Luận văn Xác định tỷ lệ mắc và thực trạng sử dụng thuốc tự điều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R Măng, huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010
82 trang
4130
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Xác định tỷ lệ mắc và thực trạng sử dụng thuốc tự điều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R Măng, huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Tài liệu đính kèm:
- luan_van_xac_dinh_ty_le_mac_va_thuc_trang_su_dung_thuoc_tu_d.pdf
Nội dung text: Luận văn Xác định tỷ lệ mắc và thực trạng sử dụng thuốc tự điều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R Măng, huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010
- B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O TRƯ NG Đ I H C TÂY NGUYÊN NGUY N Đ C H O X¸c ®Þnh tû lÖ m¾c v thùc tr¹ng sö dông thuèc tù ®iÒu trÞ sèt rÐt cho ng−êi ngñ rÉy t¹i x §ak r m¨ng, huyÖn §ak glong, tØnh §ak n«ng n¨m 2010 LU N VĂN TH C SĨ Y H C Buôn Ma Thu t, năm 2010
- B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O TRƯ NG Đ I H C TÂY NGUYÊN NGUY N Đ C H O X¸c ®Þnh tû lÖ m¾c v thùc tr¹ng sö dông thuèc tù ®iÒu trÞ sèt rÐt cho ng−êi ngñ rÉy t¹i x §ak r m¨ng, huyÖn §ak glong, tØnh §ak n«ng n¨m 2010 Chuyên ngành : Ký sinh trùng – Côn trùng Mã s : 60 72 65 LU N VĂN TH C SĨ Y H C NGƯ I HƯ NG D N KHOA H C : TS. H VĂN HOÀNG Buôn Ma Thu t, năm 2010
- Nh ng ch vi t t t trong lu n văn ACT : Tr li u artemisin ph i h p (Artemisinin based combination Therapy) BNSR : B nh nhân s t rét CI 95% : Kho ng tin c y 95% (Confidence Interval 95%) DCTD : Di cư t do DHA : Dihydroartemisinin KAP : Knowlegde Attitude Practice KST : Ký sinh trùng KSTSR : Ký sinh trùng s t rét MT TN : Mi n Trung Tây Nguyên NVYT : Nhân viên y t PPQ : Piperaquin P.f : Plasmodium falciparum P.v : Plasmodium vivax PCSR : Phòng ch ng s t rét PH : Ph i h p (P.f +P.v) SL : S lư ng SR : S t rét SRLH : S t rét lưu hành SRLS : S t rét lâm sàng SRAT : S t rét ác tính TDSR : Tiêu di t s t rét TVSR : T vong s t rét WHO : T ch c y t th gi i XN : Xét nghi m YTTB : Y t thôn b n
- 1 Bi u ñ trong lu n văn Bi u ñ 3.1. T l nhi m KST SR ë c ng ñ ng d©n ngñ rÉy Bi u ñ 3.2. T l giao bào và lách sưng qua ñi u tra t i ñi m nghiên c u Bi u ñ 3.3. Cơ c u KST SR c ng ñ ng dân ng r y Bi u ñ 3.4. T l bi u hi n s t các trư ng h p nhi m KSTSR Bi u ñ 3.5. T l nhi m KSTSR theo gi i. Bi u ñ 3.6. T l ñ n nh n thu c t ñi u tr c a ngư i dân ng r y Bi u ñ 3.7. T l các lo i thu c t ñi u tr ngư i dân nh n khi ng r y Bi u ñ 3.8. T l nam và n ñ n nh n thu c t ñi u tr khi ng r y Bi u ñ 3.9. Nơi ñ n nh n thu c t ñi u tr s t rét c a ngư i dân khi ñi ng r y Bi u ñ 3.10. Nguyên nhân không u ng thu c t ñi u tr ñ li u
- LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc döõ li u và keát quaû trong Lu n văn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc coâng boá trong baát k ỳ coâng trình nghieân cöùu naøo khaùc. Kyù teân Nguy n Đ c H o
- 1 Đ T V N Đ B nh s t rét v n là m t b nh xã h i ph bi n nhi u nư c trên th gi i và nh ng vùng nhi t ñ i như Vi t Nam, nh hư ng l n ñ n s c kh e con ngư i và thi t h i to l n v kinh t , xã h i [23], [34], [36], [50], [51]. Hi n nay tình hình s t rét nhi u vùng trên th gi i gi m, nhưng nguy cơ m c s t rét m t s khu v c có nh hư ng c a xung ñ t, ñói nghèo, ñ c bi t t i các vùng có dân giao lưu v i r ng ho c có ho t ñ ng ñi r ng, ng r y là r t ñáng quan tâm [8], [12], [30], [36], [39] . Chương trình phòng ch ng s t rét Vi t Nam t 1991 ñ n nay m c dù có nh ng thành công ñáng k trong vi c kh ng ch s gia tăng cũng như gi m thi t h i do nh hư ng c a b nh s t rét ñ n s c kh e con ngư i, nhưng công tác phòng ch ng s t rét v n ti p t c ñ i m t v i m t s khó khăn và thách th c [23], [34], [36]. Trong nh ng năm qua, t l m c s t rét và t vong do s t rét Vi t Nam ñã gi m ñáng k . Tuy v y, k t qu phòng ch ng s t rét là chưa b n v ng và b nh s t rét v n còn là v n ñ y t quan tr ng và ñe do s c kh e c a ngư i dân vùng r ng núi, ñ c bi t vùng có dân di bi n ñ ng, ñi r ng, ng r y. Di bi n ñ ng dân cư k t h p v i các y u t t nhiên khác góp ph n làm cho s lan truy n s t rét v n ti p t c duy trì m t cách dai d ng nhi u nơi, ñ ng th i làm cho s t rét quay tr l i m t s ñ a phương mà trư c ñó không còn s t rét [24], [34], [36]. Theo th ng kê c a Vi n S t rét KST CT Trung ương, s b nh nhân s t rét tăng t 60.426 ca m c năm 2008 lên 60.867 ca m c năm 2009; s ch t do s t rét năm 2009 tăng 1 ca so v i năm 2008 (t 25 ca tăng lên 26 ca t vong), s ký sinh trùng s t rét ñư c xác ñ nh năm 2009 là 16.130 ca tăng 42% so v i năm 2008 (11.355). Các s li u trên cho th y tình hình s t rét có chi u hư ng
- 2 gia tăng tr l i, nguy cơ d ch s t rét có th x y ra n u không có các bi n pháp kh ng ch tích c c [36] So sánh v i khu v c khác, công tác phòng ch ng b nh s t rét c a mi n Trung Tây Nguyên v n có nhi u khó khăn hơn. T i khu v c này, năm 2009 s b nh nhân s t rét tăng 14,61%, t vong tăng 2 ca, s ký sinh trùng s t rét tăng 55,72% so v i năm 2008. Nhi u vùng khu v c mi n Trung Tây Nguyên do các khó khăn v màng lư i y t , giao lưu biên gi i, di bi n ñ ng dân s , ho t ñ ng ñi r ng, ng r y ñó làm cho tình hình s t rét m t s vùng c a khu v c không n ñ nh, có di n bi n ph c t p [32], [33], [34]. M t s nghiên c u v s t rét trong th i gian g n ñây cho th y nhóm có nguy cơ m c s t rét cao là nh ng ngư i thư ng xuyên có ho t ñ ng và ng trong r ng, trong r y. S t vong và m c b nh do s t rét s t rét nh ng ngư i ng r ng, ng r y chi m t l ñáng k trong t ng s ca t vong và b nh nhân s t rét hàng năm trên toàn qu c. Các nghiên c u m i ñây mi n Trung ñã ch ng minh r ng nh ng ngư i thư ng xuyên ng trong r ng có nguy cơ nhi m s t rét cao hơn 2 4 l n so v i nh ng ngư i khác và m c ñ ti p xúc gi a ngư i v i véc tơ s t rét trong r ng cao hơn kho ng 10 20 l n so v i trong khu dân cư [10], [13], [26], [37]. Ho t ñ ng phun t n lưu và t m màn v i hoá ch t di t mu i là các bi n pháp chính ñư c s d ng ñ phòng ch ng véc tơ s t rét Vi t Nam. C hai bi n pháp này ñ u có hi u qu cao trong phòng ch ng s t rét cho nh ng ngư i sinh s ng c ñ nh khu v c dân cư. Ngư c l i, ñ phòng ch ng s t rét cho nh ng ngư i thư ng xuyên ng r ng, r y thì c phun t n lưu và t m màn là r t khó th c hi n vì trong r ng h thư ng ng trong nh ng ngôi l u t m b ho c ng ngoài tr i. Vì v y, c n ph i tìm ki m bi n pháp phòng ch ng khác, v a ñơn gi n v a hi u qu và phù h p cho nhóm ñ i tư ng ng r ng, ng r y.
- 3 C p thu c t ñi u tr s t rét ñã ñư c chương trình Qu c gia phòng ch ng s t rét ñ xu t t năm 2003 nh m h n ch t vong do s t rét khi ngư i dân xa cơ s y t không có kh năng ti p v i h th ng ñi u tr [2], [3], [4]. Tuy nhiên, cho ñ n nay th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr như th nào thì chưa ñư c ñánh giá ñ y ñ . Đ tài : “Xác ñ nh t l m c s t rét và th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr s t rét cho ngư i ng r y t i xã Đak R Mang, huy n Đak Glong, t nh Đak Nông năm 2010” là r t c n thi t trong giai ño n hi n nay nh m 2 m c tiêu: 1. Xác ñ nh t l m c s t rét c a ngư i dân ng r y t i xã Đak R Mang, huy n Đak Glong, t nh Đak Nông năm 2010. 2. Đánh giá th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr s t rét cho ngư i ng r y t i xã Đak R Mang, huy n Đak Glong, t nh Đak Nông năm 2010.
- 4 Chương 1 T NG QUAN TÀI LI U 1.1. Tình hình s t rét và nh ng khó khăn c a công tác PCSR trên th gi i hi n nay Theo báo cáo c a T ch c y t th gi i (TCYTTG WHO 2008), hi n nay trên th gi i có kho ng 247 tri u ca m c b nh s t rét (SR) trong s 3,3 t ngư i s ng trong vùng nguy cơ m c b nh, nguyên nhân c a 1 tri u ngư i ch t, ph n l n là tr em dư i 5 tu i. Năm 2008 có 109 nư c có s t rét lưu, 45 nư c thu c khu v c Châu Phi WHO. Các bi n pháp ki m soát b nh s t rét t ng h p ñang tri n khai hi n nay bao g m t m màn v i hóa ch t t n lưu kéo dài, hóa tr li u ph i h p k t h p v i phun t n lưu trong nhà và ñi u tr d phòng cho ph n có thai [50], [51]. M c dù ñã có s h tr r t l n v màn t m, ñ c bi t cho Châu Phi, nhưng v n còn lâu n a m i ñáp ng ñư c cho toàn th gi i. Vi c cung c p thu c s t rét thông qua các d ch v y t công c ng ñã tăng ñáng k nhưng s ti p c n v i ñi u tr , ñ c bi t v i các thu c ph i h p (Artemisinin based combination Therapy ACT) v n còn khó khăn. K t qu ñi u tra h gia ñình t i 18 qu c gia Châu Phi cho th y ch 34% h có 1 màn t m hóa ch t, 23% tr em và 27% ph n có thai ng màn, 38% tr em s t ñư c ñi u tr v i thu c s t rét nhưng ch có 3% v i các thu c ACT; 18% ph n có thai ñư c ñi u tr d phòng. Ch có 5 qu c gia Châu Phi báo cáo ñ bao ph phun t n lưu b o v cho 70% dân s trong vùng nguy cơ. Ngoài Châu Phi, ñ bao ph c a can thi p khó ñánh giá ñư c b i vì các ñi u tra h gia ñình không ñư c th c hi n thư ng xuyên, các bi n pháp b o v ch nh m vào ñ i tư ng nguy cơ cao, Chương trình phòng ch ng s t rét qu c gia
- 5 không báo cáo ñ y ñ v ch n ñoán và ñi u tr các cơ s y t tư nhân [50], [51]. Trong khi m i liên k t gi a can thi p và tác ñ ng c a ki m soát s t rét không rõ ràng, ít nh t có 7/45 nư c Châu Phi nơi có giám sát t t và ñ bao ph cao ñã làm gi m 50% ho c hơn s m c và ch t vào năm 2006/2007 so v i năm 2000. Báo cáo cũng cho th y, trong 22 qu c gia khác s ca m c s t rét gi m hơn 50% trong kho ng th i gian 2000 2006. Tuy nhiên c n có các ñi u tra c th hơn n a ñ xác nh n t i 29 qu c gia này có các bi n pháp ki m soát b nh hi u qu ñ gi m gánh n ng b nh vào năm 2010 [51] M c dù chương trình tiêu di t s t rét (TDSR) trong nh ng năm ñ u có nh ng thành công ñáng k , nhưng công cu c ch ng b nh SR ñã g p nh ng thách th c và nh ng khó khăn m i c n tr chương trình này. Chi n lư c phòng ch ng s t rét (PCSR) m c dù ñó kh ng ch s m c và t vong do s t rét nhưng hi n nay v n g p nhi u khó khăn. Các khó khăn trong PCSR hi n nay là : Khó khăn v chuyên môn k thu t: P.falciparum kháng chloroquin và ña kháng v i hóa li u pháp ch ng SR [19], [20], [23], [44], [48]. Mu i Anopheles kháng hóa ch t di t, thay ñ i sinh lý sinh thái, trú n ngoài nhà, nhưng ñ t máu trong nhà. K t 1960 khi P.falciparum kháng chloroquin ñư c công b t i Nam M (Brasil), Đông Dương (Thái Lan, Vi t Nam) thì hi n tư ng kháng lan r ng ngày càng nhanh. V kháng hóa ch t c a mu i Anopheles, 1946 ch có 2 loài Anopheles kháng DDT nhưng 1991 có 55 loài kháng hóa ch t. Trong s 55 loài kháng có 53 loài kháng v i DDT, 27 loài kháng v i phospho h u cơ, 17 loài kháng carbamate và 10 loài v i
- 6 pyrethroides, 16 loài cho th y kháng v i 3 ho c 4 lo i hóa ch t. Hi n tư ng kháng c a Anopheles xu t hi n c Châu Á, Châu Phi và Châu M . Khó khăn v kinh t , xã h i, tài chính: Do thiên tai, d ch b nh, chi n tranh, và n n s n xu t ch m phát tri n nh ng qu c gia có SR, ñ c bi t là các nư c ch m phát tri n và ñang phát tri n ñã khi n thu nh p c a nhi u qu c gia còn r t th p, thi u kinh phí cho PCSR. Tình hình kinh t , xã h i b t n, thay ñ i môi trư ng sinh thái v i nh ng phương án phát tri n kinh t ph bi n kh p m i nơi nh t là các nư c ñang phát tri n. Th y l i, nông nghi p tr ng r ng làm thay ñ i môi trư ng, vi khí h u bi n ñ i nh ng vùng trư c ñây không có SR ho c ít nay l i quay tr l i. S di bi n ñ ng dân cư, chi n tranh, di dân ñi khai hoang, kinh t m i, l n chi m r ng, du canh du cư c a ñ ng bào các dân t c, khách du l ch, tìm tr m ñãi vàng khi không ñư c b o v làm cho tình hình SR càng thêm nghiêm tr ng. Nhi u nư c ph i ch u ch p nh n SR quay tr l i. Kinh t c a nhi u qu c gia còn nghèo, thu nh p bình quân c a ngư i dân còn th p, môi trư ng sinh thái thay ñ i do chi n tranh, di bi n ñ ng dân cư, du l ch, du canh, du cư c a ñ ng bào các dân t c, khai thác lâm khoáng s n ñư c ñ u tư th c hi n nhi u vùng, nh t là các nư c ñang phát tri n, nhưng vi c th c hi n các bi n pháp PCSR chưa ñư c ch ñ ng, kém hi u qu làm cho tình hình SR càng thêm nghiêm tr ng do ñó b nh SR ñã quay tr l i t i nhi u vùng, lãnh th c a nhi u qu c gia trên th gi i . H th ng y t , ñ c bi t y t cơ s còn thi u và y u, cán b làm công tác v sinh phòng d ch cũng như PCSR c a ñ a phương không ñ v s lư ng và chưa ñ t v ch t lư ng. Đ i v i b nh SR, cán b y t cơ s còn nhi u khó khăn trong ch n ñoán và ñi u tr , ch d a ch y u vào tri u ch ng lâm sàng ñ ch n ñoán, không có xét nghi m (XN) ho c XN chưa k p th i ñ phát hi n KSTSR trong máu c a b nh nhân, ñ c bi t khi g p nh ng trư ng h p b nh
- 7 SR có tri u ch ng lâm sàng không ñi n hình thì r t khó khăn trong vi c ch n ñoán và ra quy t ñ nh ñi u tr [15] . Hi n nay, m t trong nh ng khó khăn mà chương trình phòng ch ng s t rét các nư c trên th gi i trong ñó có c Vi t Nam ñang g p khó khăn ñó là các bi n pháp can thi p áp d ng cho dân di bi n ñ ng (di cư t do, ñi r ng, ng r y). Các bi n pháp thư ng quy áp d ng v i c ng ñ ng dân n ñ nh h u như không có hi u qu ñ i v i nh ng ñ i tư ng này. Hơn n a, vi c ti p c n v i nh ng ñ i tư ng này r t khó, ngư i dân khi ñi r ng ng r y l i xa cơ s y t nên vi c chăm sóc s c kh e cho h là khó th c hi n ñư c [23], [50], [51] 1.2. Tình hình s t rét và nh ng khó khăn trong chương trình PCSR t i Vi t Nam và khu v c mi n Trung Tây Nguyên: 1.2.1. Tình hình s t rét nh ng năm g n ñây. Vi t Nam trong vùng khí h u nhi t ñ i gió mùa, thu c Đông Nam Á, ña s di n tích là r ng, núi ñ i có ñi u ki n thuân l i cho b nh SR phát tri n, có nhi u ñ a phương trong vùng s t rét lưu hành (SRLH). Trong chi n lư c tiêu di t s t rét toàn c u, chương trình TDSR ñã ñư c ti n hành mi n B c và di t tr SR t i mi n Nam t 1958 1975. Sau ngày mi n Nam ñư c gi i phóng, c nư c th ng nh t ti n hành thanh toán SR t 1976 1990 và chuy n sang chi n l ơc PCSR t năm 1991 cho ñ n nay [23]. So v i các khu v c khác, mi n Trung Tây Nguyên (MT TN) là khu v c có s t rét lưu hành n ng nh t so v i các khu v c khác c a c nư c, s BNSR và TVSR c a khu v c này thư ng chi m t l r t cao. Năm 1990, th ng kê cho th y t i khu v c MT TN có 137.435 b nh nhân s t rét (BNSR), 1.334 t vong do s t rét (TVSR). S li u th ng kê cho th y m c dù BNSR, TVSR gi m t 1990 ñ n nay nhưng t l m c và ch t c a khu v c này luôn cao nh t so v i các khu v c khác [23].
- 8 Trong giai ño n sau 1991 do tình hình SR quay tr l i và tăng cao trong c nư c, ñ c bi t khu v c MT TN, chi n lư c PCSR ñư c th c hi n Vi t Nam v i m c tiêu là gi m m c, gi m ch t và kh ng ch d ch SR x y ra. Trong giai ño n này vi c tích c c t ch c th c hi n các bi n pháp phát hi n, ch n ñoán và ñi u tr ñư c xem là y u t quan tr ng ñ gi m t vong, thì PCSR ñư c xem là 1 nhi m v chăm sóc s c kh e ban ñ u c a y t cơ s , vì v y xây d ng, c ng c y t cơ s , hu n luy n cho y t cơ s v SR ñư c xem là m t nhi m v r t quan tr ng ñ ñ t ñư c các m c tiêu c a chương trình PCSR [23]. Trong nh ng năm g n ñây, nh s ñ u tư kinh phí và áp d ng các bi n pháp ñ c bi t là s ra ñ i c a artemisinine và các d n xu t nên tình hình s t rét có xu hư ng gi m xu ng. Năm 2006, c nư c ch có 41 TVSR, khu v c MT TN có 25 TVSR [33], [35]. M c dù tình hình s t rét gi m nhưng các s li u th ng kê và phân tích cho th y, s TVSR khu v c MT TN luôn luôn cao so v i các khu v c khác. T năm 1997 ñ n nay s TVSR khu v c này luôn chi m t l >70% so v i t ng s TVSR c nư c, riêng năm 2002 t l này chi m ñ n 97,73%, năm 2003 chi m 73,08% [32], [33], [34]. Như v y s t rét MT TN, ñ c bi t các t nh Tây Nguyên v n là v n ñ nh hư ng ñ n s c kho c ngư i dân và s phát tri n kinh t xã h i khu v c này n u không có các gi i pháp ưu tiên. Trong giai ño n 2001 2005, m c dù có nhi u khó khăn như trên nhưng công tác phòng ch ng s t rét c a khu v c MT TN v n ñ t ñư c các m c tiêu ñ ra. So sánh v i năm 2001, s BNSR năm 2005 gi m 62,47%; s SRAT gi m 73,00%; TVSR gi m 82,89%, t l KSTSR gi m 68,74%, không có d ch s t rét x y ra t 2001 2005. Đ i chi u v i các ch s m c tiêu ñ ra năm 2001
- 9 thì cho ñ n năm 2005, các ch s m c tiêu s t rét ñ u ñ t và vư t. Đ c bi t không có d ch s t rét x y ra t 2001 2005 [33]. T năm 2006 ñ n 2007 t l m c b nh và t vong t i khu v c mi n Trung Tây Nguyên ti p t c gi m nhưng t năm 2008 2009 do tác ñ ng c a nhi u nguyên nhân khác nhau ñ c bi t là thiên tai, lũ l t h n hán kéo dài dư i nh hư ng c a bi n ñ i khí h u tình hình s t rét có di n bi n ph c t p. S b nh nhân s t rét các năm 2007 2008 2009 có xu hư ng tăng cao so v i nh ng năm trư c ñó. Th ng kê cho th y so v i năm 2008 b nh nhân s t rét toàn khu v c năm 2009 tăng 14,61%,, trong ñó mi n Trung tăng 6,18%, Tây Nguyên tăng 26,58%. S t vong năm 2009 là 16 trư ng h p so v i 14 ca năm 2008. Như v y sau nhi u năm kh ng ch s m c và ch t do b nh s t rét nh ng năm g n ñây b nh s t rét có xu hư ng gia tăng tr l i. Chương trình PCSR c n tìm các nguyên nhân và ñ xu t các gi i pháp ñ d phòng nguy cơ gia tăng m c b nh và kh năng x y d ch s t rét [32], [33], [34]. 1.2.2. Nh ng khó khăn trong PCSR cho dân di bi n ñ ng t i khu v c MT TN T i khu v c MT TN trong nh ng năm qua m c dù t l m c và t vong gi m, nhưng nguy cơ gia tăng s t rét v n ti m n t i nhi u vùng, ñ c bi t là t i các vùng s t rét lưu hành n ng, vùng có dân di bi n ñ ng (di cư t do, ng r y và ñi r ng dài ngày), vùng kinh t khó khăn. T i nh ng vùng này h th ng y t thi u v s lư ng và y u v ch t lư ng không ñ kh năng phát hi n và qu n lý b nh nhân. Trong khi ñó m m b nh và vectơ lan truy n v n t n t i, các bi n pháp b o v khó ñ m b o hi u qu tuy t ñ i b o v cho các c ng ñ ng này [7], [8], [9], [10], [11]. Đây là m t trong nh ng khó khăn mà công tác PCSR ñang ph i tìm các gi i pháp hi u qu . Nhi u c ng ñ ng ngư i dân t c c a các t nh Bình Đ nh, Khánh Hoà, Qu ng Nam, Gia Lai, Kon Tum, Đak Lak, Đak Nông v n còn
- 10 ho t ñ ng làm nương r y, làm nhà r y và ng l i ñó trong th i gian mùa v . M t s l n ngư i dân do nhi u khó khăn khác nhau nên ñi vào r ng khai thác lâm th s n, ch t cây, tìm vàng [32], [31], [32]. Ng r y là thói quen canh tác ph bi n hi n nay c a ñ ng bào dân t c thi u s các t nh Tây Nguyên và các huy n mi n núi Trung B trong các d p mùa v , trong mùa r y ñ ng bào thư ng kéo c nhà lên chòi r y ch ñư c làm t m b ñ ti n vi c làm ăn ho c thu ho ch trong th i gian t m t tu n ñ n m t tháng, nên kh năng nhi m b nh cao. V n ñ b o v cho dân ng r y h t s c khó khăn vì các bi n pháp phun hóa ch t di t mu i ch th c hi n ñư c cho nhà c ñ nh trong làng, bi n pháp t m màn cũng không phù h p vì di n tích nhà r y quá nh cho nên không th treo màn, bi n pháp qu n lý ñi u tr cũng r t khó th c hi n vì nhà r y r i rác kh p nơi trong r ng sâu nên s m c và s t vong s t rét dân ng r y chi m t l cao [10], [11], [13], [16]. Nh ng ho t ñ ng này làm gia tăng t l nhi m b i vì hi u qu b o v b ng các bi n pháp cho ñ i tư ng này r t khó khăn: Phun t n lưu hoá ch t t i nhà, nhưng h không nhà mà ñi ng trong r y và trong r ng. Thói quen không ng màn t i nhà r y càng làm tăng thêm nguy cơ nhi m b nh. Khi b SRAT v n chuy n và c p c u r t khó khăn, nên t vong r t cao. Tình hình dân di bi n ñ ng n i b t nh t t i khu v c mi n Trung Tây Nguyên, s dân di cư di n bi n r t ph c t p ñã nh hư ng r t l n ñ n công tác phòng ch ng s t rét t i khu v c này. T năm 2000 ñ n nay ñ c bi t năm 2003, tình hình dân di bi n ñ ng, r m r nh t là s DCTD c a ñ ng bào dân t c phía B c vào s ng t i các vùng r ng núi Tây Nguyên cũng như ho t ñ ng
- 11 ñi r ng ng r y c a ngư i dân làm cho tình hình s t rét càng ph c t p, ñ c bi t s t vong tăng cao ñáng k [8], [9], [32] Tình tr ng dân di cư t do ñó x y ra nhi u năm trư c nhưng r m r nh t trong nh ng năm g n ñây. Trư c ñây di bi n ñ ng dân thư ng có t ch c và ñư c qu n lý ch t ch trư c khi ñi và khi ñ n nơi , theo d ng dân ñi kinh t m i ho c dân ñi vào các công, nông, lâm trư ng. Tuy nhiên thư ng nơi ñ n ñ nh cư h u h t thu c các vùng s t rét lưu hành n ng nên nguy cơ m c và x y d ch s t rét r t cao. Theo nh ng s li u m i ñây c a T ng c c ñ a chính và B NN&PTNN, t năm 1991 ñ n nay m t s lư ng l n dân di cư t do (DCTD) sinh s ng t i 3 t nh Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum ,Đak Lak). Đ i tư ng DCTD này ch y u là ñ ng bào mi n núi phía B c (36,7%), vùng ven bi n khu IV cũ (30,9%). Trong ñó t nh có dân DCTD nhi u nh t là là Cao B ng (9.710 h , 48.700 kh u), L ng Sơn (8.500 h , 41.550 kh u), Thanh Hoá (3.500 h , 19.200 kh u), Lào Cai (3.200 h , 20.000 kh u), Hà Giang (1.900 h , 6.600 kh u), Tuyên Quang (860 h , 4.800 kh u). Chia theo dân t c: Nùng: >100.000 ngư i, Tày:>80.000 ngư i, Dao: >31.000ngư i, Thái: >26.000 ngư i, Mông: 134.000 ngư i Ngoài ra th ng kê còn có kho ng 5.000 nhân kh u DCTD qua l i gi a Vi t Nam và Lào [8], [9], [10], [11], [28]. Trong ñó Đak Lak là t nh có s DCTD l n nh t, hi n nay có 100.000 h , 463.000 ngư i. Ph n l n dân DCTD s ng trong r ng sâu, tránh s ki m soát c a chính quy n ñ a phương, và theo thông báo s 52/TB VPCP ngày 25/3/2002 c a Văn phòng Chính ph thông báo k t lu n c a nguyên Phó Th tư ng Nguy n Công T n t i H i ngh bàn bi n pháp gi i quy t tình tr ng dân DCTD ñ n các t nh Tây Nguyên n u ñ dân DCTD sau th i ñi m 13/3/2002 thì t nh ph i ñ n nh n v [8], [9], [10], [28].
- 12 V i lý do ñó h u h t dân di cư t do s ng l n tránh trong r ng sâu nơi có s t rét lưu hành n ng, không th ti p c n v i h th ng y t , nên nguy cơ m c b nh và t vong do s t rét r t cao. T i các vùng biên gi i (Vi t Lào, Vi t Campuchia) giao lưu biên gi i làm cho nguy cơ lan truy n s t rét ti p di n và ph c t p. Vi c ki m d ch biên gi i t p trung t i các c a kh u, nhưng s giao lưu và nhi m b nh l i ch y u thông qua các ñư ng ti u ng ch, nên r t khó khăn trong vi c qu n lý BNSR. Phân tích s li u BNSR nhi u năm t i huy n Hư ng Hoá (Qu ng Tr ) nơi có ho t ñ ng giao lưu gi a c ng ñ ng ngư i Vi t và Lào cho th y s m c b nh do qua Lào là r t cao. M t s b nh nhân m c b nh sau khi ñi qua Lào tr v , m t s là ngư i Lào m c b nh ñư c y t xã qu n lý, m t s nhi m t các vùng SRLH khác nhau [13], [21], [22], [34]. Tóm l i ñ i v i dân di bi n ñ ng (ñi r ng, ng r y, giao lưu biên gi i ), h th ng y t khó ti p c n ñ i v i nh ng ñ i tư ng này, giao thông ñi l i khó khăn các bi n pháp phòng ch ng hi n nay v n chưa hi u qu , nguy cơ gia tăng m c và t vong do s t rét nh ng ñ i tư ng này r t cao, c n nghiên c u nh ng bi n pháp có hi u qu hơn. 1.3. M t s nghiên c u s t rét và phòng ch ng s t rét cho dân di bi n ñ ng, ñi r ng ng r y M t s nghiên c u trong nh ng năm g n ñây cho th y s di bi n ñ ng dân s ñó làm gia tăng nguy cơ m c và lan truy n s t rét trong c ng ñ ng. Báo cáo c a Pim Martens and Lisbeth Hall năm 2000 v “S t rét ñang di chuy n: Bi n ñ ng dân cư và lan truy n s t rét “ cho th y s t rét ñang gia tăng nhi u nư c và m t s vùng dù b nh s t rét ñã h t lưu hành. M t trong nh ng y u t góp ph n vào s gia tăng tr l i này là do s di bi n ñ ng dân ñ n ñ nh cư nh ng vùng ñ t khác do nhi u lý do như: do kinh t , do
- 13 xung ñ t, do thiên tai Xác ñ nh và hi u ñư c nh hư ng c a s di dân này có th c i thi n ñư c các bi n pháp phòng ch ng s t rét. các nư c ñang phát tri n di dân liên quan ñ n nông nghi p, ñào vàng và nguy cơ m c , t vong s t rét là r t cao [39], [41]. Cũng theo phân tích này cho th y, s t rét là m t trong nh ng nguyên nhân t vong cao ñ i tư ng di bi n ñ ng dân m t s vùng c a Thailand, Sudan, Somalia, Burundi, Rwanda, C ng Hòa Congo. V d ch m i ñây nh t x y ra c ng ñ ng dân Burundi di cư ñ n Tây B c Tanzania, ch t do s t rét và thi u máu tr em dư i 5 tu i tăng g p 10 l n so v i trư c khi có d ch; ph n nh s thi u mi n d ch c a nhóm tu i này [39]. T i H i ngh Nam Phi (2003) v dân di cư tác gi Marcia Caldas de Castro, Burton Singer ñã cho th y s t rét là b nh có nguy cơ m c và t vong cao nh t c ng ñ ng dân di cư c a Cambodia ñ n Thailan, Mozambic ñ n Malawi, Ethiopi ñ n Đông Sudan [40]. Cũng như nhi u vùng trên th gi i, t i Vi t Nam, ho t ñ ng ñi r ng, ng r y cũng như tình hình di bi n ñ ng dân là m t trong nh ng thách th c cho phòng ch ng s t rét nhi u vùng. Nh ng nghiên c u c a Vũ Th Phan cho th y nguy cơ x y d ch r t cao khi dân di bi n ñ ng t các vùng không có s t rét vào vùng s t rét lưu hành, do chưa có mi n d ch ñi vào vùng s t rét ñ xây d ng kinh t m i, khai thác vàng, tr m, ñá quý Trong quá kh các v d ch x y ra: Nông trư ng LT,NM (Đ ng H , B c Thái) tháng 3/1964; H p tác xã khai hoang Quỳnh Lưu, Ngh An; H p tác xã khai hoang TĐ Kỳ Anh, Hà Tĩnh tháng 11/1964; H p tác xã HS, Hà Trung, Thanh Hóa tháng 4/1965. T ng k t 512 v d ch s t rét x y ra mi n B c t 1971 1985 thì các v d ch x y ra vùng kinh t m i chi m 46 v (9%) [23].
- 14 Nghiên c u các v d ch x y ra khu v c mi n Trung Tây Nguyên cho th y t i khu v c này t 1976 1996 có 155 v d ch, trong ñó d ch vùng kinh t m i có 28 v (17,53%), Tây Nguyên có 25/53 v , mi n Trung 3/102 v [23]. Bên c nh nguy cơ s t rét nhóm dân di cư t do, ho t ñ ng ñi r ng ng r y khó ki m soát là m t trong nh ng thách th c ñ i v i công tác phòng ch ng s t rét trong giai ño n hiên nay và th i gian ñ n. M c dù t l m c và t vong gi m, nhưng nguy cơ gia tăng s t rét v n ti m n t i nhi u vùng v n còn cao, ñ c bi t là t i các vùng có dân có ho t ñ ng ñi r ng ng r y. T i nh ng vùng này h th ng y t không th ti p c n ñư c, không ñ kh năng phát hi n và qu n lý b nh nhân. Trong khi ñó m m b nh và vectơ lan truy n v n t n t i, các bi n pháp b o v khó ñ m b o hi u qu tuy t ñ i b o v cho các c ng ñ ng này. K t qu ñi u tra c a Vi n s t rét KST CT Quy Nhơn t i m t s c ng ñ ng dân ng r y xã Đak Rin, Ng c Lây (Kon Tum); Ia O (Gia Lai); Sơn Thái, Khánh Thư ng (Khánh Hòa); xã Thanh (Qu ng Tr ) cho th y t l nhi m t trên 6,80% có nơi ñ n 29,77%. T i nh ng vùng này ñ u phát hi n có m t các vectơ chính lan truy n b nh như An.minimus, An.dirus [10], [13]. M t nghiên c u khác nh m xác ñ nh t l nhi m ký sinh trùng s t rét c ng ñ ng dân ng r y và ñánh giá t l ngư i ng r y nh n thu c và s d ng thu c t ñi u tr ñư c ti n hành t i 3 xã (Thanh Qu ng Tr , Trà Don Qu ng Nam, Ia O Gia Lai) cho th y t l nhi m ký sinh trùng s t rét ngư i dân ng r y r t cao: 9,90% (95% CI: 7,66% 12,54%). T i xã Thanh P.falciparum chi m 75%, xã Ia O loài P.falciparum chi m 86,36% và t i xã Trà Don loài P.falciparum chi m t l là 52,63% [13]. Như v y cho ñ n nay t l nhi m KSTSR nhóm dân ng r y là r t cao, hơn n a các bi n pháp hi n nay ñ b o v cho ngư i ñi r ng ng r y chưa ñư c xác ñ nh rõ và cũng chưa ñư c ñánh giá ñ y ñ .
- 15 Nghiên c u c a Annette Erhart (2004) v s t rét r ng Bình Thu n, Vi t Nam cho th y ho t ñ ng ñi r ng và ng trong r ng là y u t nguy cơ chính c a nhi m b nh s t rét. S d ng màn ñ ng (k c màn chưa t m hóa ch t) có th b o v 60% dân b o v m c s t rét [37]. Báo cáo c a Ron Marchand v nguy cơ c a ngư i dân ñi r ng và ng r y cho th y nhóm dân này có nguy cơ nhi m s t rét r t cao, ñ c bi t khi h ng t i nh ng vùng có An.dirus . Tuy nhiên báo cáo này cũng nêu lên nh ng khó khăn c a vi c phòng ch ng s t rét cho nhóm ñ i tư ng này và cũng ñ xu t c n nghiên c u nh ng nguyên nhân m c b nh và bi n pháp phòng ch ng có hi u qu [17], [18]. Trư c năm 2003 ñó có m t s th nghi m hi u qu bi n pháp c p thu c t ñi u tr . Trong 2 năm 2001 và 2002, m t nghiên c u can thi p có ñ i ch ng ñã ñư c ti n hành nh m so sánh hi u qu bi n pháp c p thu c t ñi u tr . K t qu cho th y ngư i ñi r ng ng r y nhi m b nh cao (13,1%) so v i nhóm không ñi r ng ng r y (8,3%). Nghiên c u ñó so sánh 2 lo i thu c s d ng c p t ñi u tr là CV8 (li u 3 ngày) và artesunat (li u 7 ngày), k t qu nghiên c u này cho th y n u c p thu c t ñi u tr có th gi m t l m c b nh, gi m s t rét n ng, h n ch s lây lan trong c ng ñ ng. Đ i v i nhóm ñư c c p artesunate, sau 5 l n ñi u tra t l nhi m KSTSR nhóm ng r y gi m t 28,4% xu ng còn 4,1%. Đ i v i nhóm s d ng CV8 t l KSTSR gi m t 14,6% xu ng còn 0,6%, nhóm ñi r ng [7]. M t nghiên c u khác nh m kh c ph c s t rét gia tăng ngư i dân ñi r ng ng r y (Lê Khánh Thu n, Lê Thành Đ ng 2002), cho th y ñi r ng ng r y là m t trong nh ng v n ñ r t khó khăn ñ i v i công tác phòng ch ng s t rét. Nghiên c u ñó cho th y 77,4% ñ i tư ng này ñã t ng b s t rét, ch có 57,1% ngư i khi vào r ng mang theo màn. Đ tái áp d ng bi n pháp u ng d
- 16 phòng b ng Fansidar, mefloquine, phát thu c t ñi u tr (artemisinine+ mefloquine) ñ u có tác d ng gi m t l nhi m b nh [6], [7], [8], [27] . T năm 2003 ñ n nay, Chương trình PCSR Vi t Nam ñ ngh bi n pháp c p thu c t ñi u tr cho ngư i ñi r ng ng r y xa cơ s y t , bi n pháp này ñó ñư c B y t ban hành trong hư ng d n phác ñ ch n ñoán và ñi u tr s t rét năm 2003 [2], [3], [4]. Sau năm 2003 ñó có m t s nghiên c u v hi u qu c a bi n pháp này. Năm 2006 2007, m t ñi u tra nh m bư c ñ u ñánh giá th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr t i m t s xã thu c khu v c mi n Trung Tây Nguyên cho th y t l nh n thu c t ñi u tr là 58,12%. Phân tích cho th y CV8 ñư c c p v i t l 61,73%, artesunat ñư c c p v i t l 25,59%, chloroquin ñư c c p v i t l 12,29% ; ngư i dân ñi ng r y ñ n nh n thu c y t thôn b n chi m t l 72,07% cao hơn so v i ñ n Tr m y t xã (27,93%). T l ngư i dân ng r y có u ng thu c t ñi u tr là 37,11%. Đ i v i CV8 và chloroquine: 25,26% u ng ñ 3 ngày, v i artesunat không có trư ng h p nào u ng thu c ñ 7 ngày. Nguyên nhân không u ng ñ li u: 50,56% không u ng ti p do h t s t, 26,97% tr v nhà u ng ti p ; 14,61% không nh và 7,87% không mu n u ng ti p [13], [14]. M t s nư c trên th gi i có s t rét lưu hành, bi n pháp t ñi u tr t i nhà cũng ñư c áp d ng nh ng ngư i khó ti p c n y t . T ñi u tr là bi n pháp quan tr ng ñ qu n lý s t rét, và r t c n thi t t i các khu v c nông thôn Ethiopia. M t ñánh giá v s d ng thu c t ñi u tr và t qu n lý b nh s t rét trên 630 h gia ñình có b nh nhân s t rét trong 6 tháng t tháng 1 9 năm 1999 ñư c ch n ng u nhiên huy n Butajira, southern Ethiopia, cho th y >97% h qu n lý s t rét nhà, 17.8% h s d ng thu c s t rét nhà, 46.7% h ñ n cơ s y t sau khi u ng thu c nhà, 33,3% h ñưa b nh nhân ñ n cơ s y t khi chưa có ñi u tr nhà. Thu c s d ng
- 17 bao g m chloroquine (457, 73.5%) and sulfadoxine–pyrimethamine (377, 60.6%). Thu c t chương trình PCSR là ch y u, trong ñó chloroquine và sulfadoxine pyrimethamine chi m 60.6% thông qua cán b y t c ng ñ ng, h p tác c a các bà m , ngư i bán thu c. Kh o sát ñó ñưa ra k t lu n t ñi u tr là bi n pháp ch y u, nhưng c n c i thi n vi c cung c p thu c ñ n các vùng nông thôn có s t rét, ñ c bi t thông qua nhân viên y t c ng ñ ng, h p tác c a các bà m , ngư i bán thu c, ch hi u thu c [38]. T ñi u tr là r t ph bi n Tây Kenya. M t báo cáo k t qu nghiên c u ki n th c ngư i dân v s t rét, s d ng thu c s t rét và thói quen tìm ñ n cơ s ñi u tr khi b b nh vùng nông thôn Tây Kenya cho th y s t rét ñư c xem như là b nh tương ñ i nh , không tr m tr ng so v i so v i AIDS, s i, khó th và a ch y, vì v y t ñi u tr s t rét là r t thông thư ng. Trong s 138 ngư i có s t ñư c kh o sát, 60% ñư c ñi u tr nhà v i th o dư c ho c y h c c truy n mua hi u thu c ñ a phương, ch 18% ñ n ñi u tr cơ s y t ho c b nh vi n; s còn l i không có ñi u tr gì. Thu c chloroquine ñư c xem là thu c có hi u qu hơn các thu c ch ng s t ho c th o dư c khác ñ ñi u tr s t rét. Choloroquin ñư c s d ng t ñi u tr cho 58% các trư ng h p s t, nhưng ch 12% s d ng li u ñi u tr 25 mg/kg [42] Như v y cho ñ n nay do nhi u khó khăn trong công tác phòng ch ng b nh s t rét cho nh ng ngư i di bi n ñ ng, ñi r ng, ng r y, ñi du l ch vào vùng s t rét lưu hành nên bi n pháp t ñi u tr ñư c xem là gi i pháp h n ch nguy cơ m c b nh cho nh ng ñ i tư ng này. 1.4. C p thu c t ñi u tr s t rét Vi c áp d ng bi n pháp c p thu c t ñi u tr s t rét cũng ñư c th c hi n m t s nư c trên th gi i, ch y u cho ñ i tư ng khách du l ch vào vùng có s t rét lưu hành.
- 18 Trong tài li u hư ng d n d phòng cho nh ng ngư i ñi du l ch c a nư c Anh ñ c p trên ngư i ta ñ ngh nên hư ng d n s d ng thu c s t rét cho nh ng ngư i ñi du l ch ñ n vùng sâu, vùng xa không th ti p c n v i cán b y t trong vòng 24 gi . Thu c t ñi u tr ñư c c p cho nh ng ngư i ñi du l ch ñ t ñi u tr khi h nghi mình b s t rét. H nên ñư c thông tin ñ y ñ ñ ñi u ch nh khi s d ng thu c t ñi u tr s t rét [43] T ch c y t th gi i cũng có hư ng d n s d ng thu c kh n c p cho nh ng ngư i ñi du l ch khi h nghi mình b nhi m s t rét. Trong hư ng d n này n u 1 ngư i có bi u hi n s t 1 tu n ho c hơn sau khi vào vùng s t rét nên ñư c bác s tư v n ho c xét nghi m máu ñ có ch n ñoán ñúng và ñi u tr an toàn, hi u qu Nhi u ngư i ñi du l ch không th ti p c n ñư c d ch v y t , ñ c bi t n u h ti p t c l i (1tu n ho c hơn sau khi vào vùng s t rét) vùng sâu, xa, trong nh ng trư ng h p như v y, nên mang theo thu c s t rét ñ t ñi u tr . S l a ch n tùy theo t ng vùng có kháng hay không [43], [47], [49]. T i Vi t Nam c p thu c t ñi u tr ñã ñư c khuy n cáo s d ng trong chương trình phòng ch ng s t rét t năm 2003 ñ gi m tác h i c a b nh s t rét ñ i tư ng ñi r ng, ng r y. Tuy nhiên hi n nay chưa có nhi u ñánh giá th c tr ng s d ng và hi u qu c a bi n pháp này cho ñ i tư ng là ngư i ñi r ng ng r y. Trong phác ñ hư ng d n năm 2003, B y t cho phép s d ng thu c t ñi u tr như là gi i pháp kh ng ch thi t h i và gi m s t vong cho ngư i ng r y khi m c b nh s t rét. Bi n pháp này là “C p thu c t ñi u tr cho ngư i vào vùng s t rét lưu hành và xa cơ s y t ñ h t ñi u tr khi b s t nghi s t rét (dân ñi r ng ng r y, cán b , b ñ i ñi công tác vào vùng s t rét lưu hành ), cán b y t hư ng d n ñi u tr khi c p thu c, theo dõi k t qu s d ng khi h tr v ”. Tuy nhiên trong hư ng d n năm 2003, chưa nêu c th
- 19 tuy n nào ñư c phép c p thu c, cũng như c p lo i thu c nào chưa ñư c nêu lên rõ ràng [2], [3], [4]. Đ n năm 2007, B y t có m r ng ñ nh nghĩa “ C p thu c cho ph n có thai vào vùng SRLH., khách du l ch, ngư i ñi vào vùng s t rét trong vòng 6 tháng. Đi r ng, ng r y, qua l i biên gi i ”. M c dù có m r ng ñ i tư ng nhưng cũng như năm 2003, hư ng d n năm 2007 chưa nêu c th tuy n nào ñư c phép c p thu c, cũng như c p lo i thu c nào cũng chưa ñư c nêu lên rõ ràng. Năm 2009, B y t hư ng d n c p thu c t ñi u c th hơn. Hư ng d n nêu r : “Cán b y t t tuy n xã tr lên m i ñư c c p thu c t ñi u tr cho các ñ i tư ng ñi vào vùng s t rét lưu hành n ng trên 1 tu n (khách du l ch, ngư i ñi r ng, ng r y, ngư i qua l i biên gi i vùng s t rét lưu hành) và ph i hư ng d n cho h bi t cách t ch n ñoán, t ñi u tr , theo dõi sau khi tr v ”. Thu c s t rét ñư c c p ñ t ñi u tr là dihydroartemisinin piperaquine, li u theo tu i trong 3 ngày [4]. 1.5. Thu c artemisinin và Arterakin ñi u tr s t rét. Artemisinin hay Qinghaosu ("ching how soo") là thành ph n chính c a th o dư c Trung Qu c có tên là Artemisia annua. Ngư i Trung Qu c s d ng th o dư c này ñ ñi u tr s t trên 1000 năm trư c. Các nhà khoa h c Trung Qu c ñó chi t xu t thành công artemisin b ng dung môi n_hecxan và l y tên thu c là Quinghaosu. Tuy nhiên, artemisinin v n chưa ñư c bi t ñ n r ng rãi cho ñ n khi nó xu t hi n trên m t t p chí khoa h c v thu c c a Trung Qu c vào g n ch c năm sau ñó. Ban ñ u, artemisinin b hoài nghi v ho t tính ñi u tr s t rét c a nó do các thí nghi m ch ng minh k t qu này chưa ñư c công nh n. Bên c nh ñó, v i lý do v c u trúc hóa h c không b n v ng (ch a vòng peroxide –O O ) nên artemisinin
- 20 không ñư c s d ng ñ s n xu t như m t lo i thu c chính th c. T ch c Y t th gi i WHO ñã xác ñ nh tính ưu tiên hàng ñ u ñ phát tri n các d n xu t có tác d ng nhanh c a artemisinin nh m ñi u tr s t rét ác tính th não cũng như ki m soát các trư ng h p s t rét P. falciparum ña kháng thu c [45], [46], [50], [51]. Đ n năm 2004, T ch c y t th gi i m i chính th c công nh n artemisinin là lo i thu c kỳ di u, thay th ñư c nhi u lo i thu c s t rét không còn tác d ng ch a b nh s t rát ác tính. Hi n nay, artemisinin ñư c s d ng trên toàn th gi i, ñ c bi t là Châu Phi, nơi hàng năm có g n 1 tri u ngư i ch t vì b nh s t rét. Hi n nay tình hình s t rét kháng thu c lan r ng v i m t s thu c s t rét v n lâu nay r t ñ c hi u (mefloquine, chloroquin, quinine, ) không nh ng m t vùng ñơn thu n mà lan r ng kh p toàn c u; ngay c thu c có hi u qu nh t hi n nay trong ñi u tr s t rét là artemisinine và các d n su t cũng ñó s m b t ñ u có hi n tư ng gi m nh y, và ñó có m t s báo cáo trên th gi i v s xu t hi n m t s ca không còn ñáp ng thu c artesunate n a. Trư c tình hình nguy cơ s t rét kháng thu c ñe d a toàn c u, T ch c y t th gi i ñ ngh không nên qu ng cáo, s n xu t thu c s t rét lo i artesunate dư i d ng ñơn tr li u n a và chuy n sang dùng phác ñ thu c ph i h p d a trên n n có g c artemisinin M t trong s các ph i h p ñó, T ch c y t th gi i ñánh giá cao ho c khuy n cáo dùng lo i thu c ACT g m thu c artemisinine + piperaquine ho c dihydroartemisinin + piperaquine v i các bi t dư c hi n ñang có m t trên th trư ng là Artequick, Artekin, Arterakine, CV artecan, [20], [44], [45], [48]. H p ch t có artemisinin là m t nhóm thu c s t rét m i có ñ c ñi m sinh ra m t ñáp ng r t nhanh trong cơ th b nh nhân, ch ng l i s t rét do ký sinh trùng P.falciparum ña kháng thu c, thu c dung n p t t và có ti m năng
- 21 gi m lan truy n s t rét thông qua bư c làm gi m qu n th ngư i mang giao bào. Artequick, m t ph i h p thu c s t rét bao g m thành ph n artemisinin và piperaquine, g n ñây ñư c xem là m t ph i h p thu c lý tư ng trong ñi u tr b nh s t rét, ñ c bi t ñi u tr và x lý ch ng kháng v i các trư ng h p P.falciparum kháng thu c. Đ ñ t ñư c m t thu c lý tư ng như v y, thu c ñó ph i h i ñ các tiêu ñi m sau: tác ñ ng lên ký sinh trùng nhanh, hi u l c và ngăn ng a kháng thu c cao, ñ c tính th p, li u trình ñi u tr ng n ngày và ñ c bi t giúp gi m lan truy n b nh [29] V ñ c ñi m tác ñ ng lên ký sinh trùng s t rét nhanh: qua nhi u k t qu nghiên c u th nghi m lâm sàng t i Trung Qu c, Vi t Nam, Cambodia, Indonesia và Thái Lan cho th y r ng thu c Artequick ki m soát hay nói ñúng hơn là kh ng ch tri u ch ng và d u ch ng s t rét do P.falciparum và P.vivax nhanh chóng. Th i gian c t s t ch t 16 30 gi và th i gian s ch ký sinh trùng t 36 60 gi . Thu c Artequick làm ng ng s phát tri n ký sinh trùng trong vòng 2 gi và hơn 95% lư ng ký sinh trùng s t rét b tiêu di t trong vòng 24 gi . T ưu ñi m tác ñ ng nhanh như th , thu c Artequick gi m t l m c b nh và ñ c bi t là gi m t l t vong do P.falciparum ñáng k [29]. Hi u l c cao và ngăn ng a kháng thu c: ho c làm ch m quá trình kháng thu c di n ra: nhi u nghiên c u lâm sàng cho th y thu c Artequick cho t l ch a kh i cao trong nh ng vùng s t rét do P.falciparum ña kháng thu c. Th nghi m INVIVO theo dõi 28 ngày cho bi t t l ch a kh i ñ n 97% và t l tái phát s m ch 3%. S ph i h p artemisinin v i piperaquine làm trì hoãn quá trình phát tri n kháng thu c, nh t là c a ký sinh trùng P.falciparum . Ph i h p này cũng có hi u l c cao trong s t rét do P.vivax, nhi u k t qu th nghi m lâm sàng ñ i v i s t rét do P.vivax này cho bi t t l tái phát ch 2% sau m t tháng theo dõi.
- 22 Đ c tính th p: thu c artemisinin và d n su t t lâu ñư c bi t ñ n là thu c ñi u tr s t rét có hi u l c cao và an toàn cao, ngay c ph n mang thai và tr em nh . Hi n nay các thu c ph i h p d a trên s ph i h p v i artemisinine ho c dihydroartemisinin cũng ñó ñư c ch ng minh r t an toàn trong ñi u tr : tác d ng ph trên lâm sàng ch g p m t s trư ng h p như bu n nôn, nôn, chóng m t, ñau b ng nh , tiêu ch y x y ra 0 3%, không th y b t thư ng nào v k t qu c n lâm sàng huy t h c và sinh hóa ho c ñi n tâm ñ trong khi theo d i ñi u tr li u cho phép. Li u trình ñi u tr ng n ngày: thu c Artequick ch c n 2 li u, li u ñ u vào th i ñi m 0 gi và li u th 2 th i ñi m 24 gi sau ñó v i hi u qu ñi u tr r t cao. V kh năng ngăn lan truy n b nh: ñây ch là tác ñ ng gián ti p, tr c ti p thu c không th di t giao bào. Artemisinin, thành ph n chính c a thu c viên Artequick, có tác d ng c ch phát tri n hình thành giao bào c a P.falciparum. M t ph i h p g m artemisinin và primaquine li u th p cho m t hi u ng c ng l c nh m làm gi m tính nhi m c a giao bào và làm s ch giao bào r t s m; do v y gián ti p tác ñ ng làm gi m s lan truy n b nh [45], [47], [49]. N u t t c b nh nhân nhi m s t rét ñ u ñư c ñi u tr b ng thu c này s m s giúp phá h y ký sinh trùng s t rét, gi m ñáng k lư ng ký sinh trùng sinh ra ñ i v i c ng ñ ng dân t i các vùng s t rét lưu hành, t l b nh cũng như t l ngư i mang giao bào s gi m ñi r t có ý nghĩa, s giúp ñ y lùi s t rét nhanh chóng và lo i tr s t rét trong m t th i gian ng n. D ng thu c th 2 trong th h thu c ph i h p hi n ñang dùng r t ph bi n t i các qu c gia có s t rét, ñ c bi t châu Phi và khu v c Đông Nam Á, trong ñó có Vi t Nam ñó là ph i h p g m dihydroartemisinin và piperaquine, v i các bi t dư c khác nhau như Artekin, Arterakin, CV Artecan, và thu c
- 23 này cũng là m t trong nh ng ph i h p ñư c T ch c y t th gi i khuy n cáo s n xu t và s d ng nhi u nh t hi n nay. Đây là m t thu c lý tư ng, ñ t ñư c các ñ c ñi m như thu c Artequick ñư c ñ c p trên: Tác ñ ng lên KSTSR nhanh hi u l c và ngăn ng a kháng thu c cao, ñ c tính th p, li u trình ñi u tr ng n ngày và gián ti p làm gi m lan truy n b nh, tuy nhiên li u trình dùng là trong th i gian 3 ngày, khác so v i thu c Artequick (ch 2 ngày). Dihydroartemisinin (DHA) là d n xu t c a artemisinin, là m t sesquiterpen lacton v i c u n i endoperoxid, có tác d ng r t quan tr ng ñ i v i ký sinh trùng s t rét. Dihydroartemisinin có tác d ng m nh di t th phân li t, nhưng th c t không có tác d ng trên th ngo i h ng c u, th thoa trùng và th giao t . DHA, v i vai trò là m t thu c ñ ng th i là m t ch t chuy n hoá chính có ho t tính sinh h c c a artesunat và artemether, ñó ñư c s d ng r t lâu ñ i trên b nh s t rét c a hàng tri u b nh nhân trên kh p th gi i. Cơ ch tác d ng c a DHA hi n chưa ñư c bi t th u ñáo.M t vài nghiên c u cho r ng thu c t p trung ch n l c vào t bào nhi m KSTSR và ph n ng v i hemozoin d n ñ n tiêu di t ký sinh trùng. Trên In vitro, ph n ng này sinh ra các g c t do ñ c h i có th phá hu các màng c a KSTSR. Khác v i DHA, thì piperaquine (PPQ) là d n xu t thu c nhóm 4 aminoquinoline, là m t thu c s t rét lo i biquinoline có cơ ch tác d ng tương t như các thu c s t rét nhóm quinoline khác, ñư c Trung Qu c dùng thay cho chloroquine và ñóng vai trò quan tr ng trong vi c phòng ch ng s t rét trên th gi i trong nh ng năm c a th p k 80. Piperaquine có tác d ng t t trên các th h ng c u c a P.vivax và P.malariae và h u h t các ch ng P.falciparum (ngo i tr giao bào). Li u LD 50 c a piperaquine là 10.98,5 ± 78,2mg/kg so v i chloroquin là 437,9 ± 50,4mg/kg. Thu c s t rét piperaquin an toàn và ít ñ c [29]
- 24 M t trong nh ng v n ñ ch y u c a 2 thu c trên khi dùng ñơn tr li u là t l tái phát cao sau khi ng ng ñi u tr ñ i v i DHA và hi n tư ng kháng thu c ñó xu t hi n khi s d ng PPQ trong d phòng P.falciparum kháng chloroquin. Nhi u nghiên c u g n ñây kh ng ñ nh s ph i h p DHA và PPQ là m t ph i h p ACT có hi u qu cao và an toàn ñ i v i các th s t rét k c s t rét do P.falciparum ña kháng t i Vi t Nam. Phác ñ ph i h p DHA+PPQ này kh c ph c như c ñi m c a c 2 thu c khi dùng ñơn tr li u. Ph i h p v i DHA có kh năng làm ch m s kháng thu c c a piperaquine d a trên kinh nghi m khi s d ng mefloquin (t l th t b i 50% khi dùng ñơn ñ c, nhưng khi ph i h p v i 1 d n xu t c a artemisinin sau 8 năm s d ng v n còn hi u qu > 95%). Trên nghiên c u lâm sàng d ng ph i h p DHA và PPQ mang l i l i ñi m r ng t l tái phát x y ra tương ñ i ít hơn và ch m hơn, có l do PPQ có th i gian bán hu pha cu i dài. Nghiên c u hi u l c ñi u tr c a DHA và PPQ B nh vi n b nh nhi t ñ i thành ph H Chí Minh t 2001 2004 cho th y s ph i h p này có hi u l c cao trong c t s t và làm s ch ký sinh trùng s t rét. Nghiên c u ñi u tr 520 ca nhi m s t rét (g m 448 nhi m P.falciparum và P.vivax t i B nh vi n này cho th y t l kh i b nh t 98% ñ n 100%, c t s t và s ch ký sinh trùng nhanh trong vòng 2 ngày, t l tái phát th p ch 1,9%. Nghiên c u ñi u tr cho 3458 b nh nhân t i th c ñ a cho k t qu t l kh i b nh t 98,7% 100%; h t s t và s ch ký sinh trùng s t rét trong vòng 1 2 ngày. M t s phác ñ nghiên c u th nghi m lâm sàng t i Vi t Nam trên nh ng vùng s t rét lưu hành n ng, ña kháng thu c ñ u cho k t qu t l ñáp ng lâm sàng và ký sinh trùng ñ y ñ r t cao. M t nghiên c u ñánh giá hi u l c ñi u tr c a CV artecan (dihydroartemisinin và piperaquine) b nh nhân s t rét chưa bi n ch ng t i Đak Nông và Qu ng Tr cho th y thu c có tác
- 25 d ng di t KSTSR và c t s t nhanh trong vòng 1 2 ngày, t l kh i b nh 100% c b nh nhân nhi m P.falciparum và P.vivax. Thu c còn có ưu ñi m là ít tác d ng ph , ch có 1 trư ng h p m n ng a liên quan ñ n thu c trong s 137 trư ng h p theo dõi [20]. Vi c áp d ng thu c ph i h p DHA và PPQ trong ñi u tr b nh nhân s t rét r t có hi u qu , t l kh i b nh cao, ít tác d ng ph , th i gian s d ng thu c ch có 3 ngày r t d s d ng cho ngư i ñi r ng, ng r y xa cơ s y t . Tuy nhiên cho ñ n nay vi c ng d ng thu c này ñ c p t ñi u tr chưa ñư c nghiên c u và ñánh giá hi u qu m t cách ñ y ñ . Th c t cho ñ n nay r t ít ñ tài nghiên c u th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr hi n nay như th nào. Hơn n a các phác ñ t 2007 tr v trư c, vi c c p thu c t ñi u tr chưa ñư c hư ng d n c th : c p thu c nào, c p như th nào, ai hư ng d n, ai theo dõi v n cũng chưa rõ. Nghiên c u này nh m mô t th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr s t rét hi n nay c a ngư i dân ñi r ng ng r y và ñánh giá hi u qu c a bi n pháp c p thu c t ñi u tr ñang áp d ng, hoàn ch nh mô hình qu n lý ngư i ñi r ng, ng r y t i c ng ñ ng cũng như bi n pháp truy n thông giáo d c tăng cư ng cho vi c s d ng thu c t ñi u tr khi thu c ñư c ñóng gói có hư ng d n. Hi u qu bi n pháp này nh m m c tiêu gi m m c và t vong ngư i ñi r ng ng r y, gi m thi t h i do b nh s t rét gây ra t i các vùng s t rét lưu hành trong th i gian t i.
- 26 CHƯƠNG 2 Đ I TƯ NG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1. Đ a ñi m nghiên c u Nghiên c u ñư c ti n hành t i xã Đak R Mang, thu c huy n Đak Glong, v i dân s 5.306 n m trong vùng s t rét lưu hành n ng. Toàn xã có 5 thôn buôn, chi m ña s ngư i dân t c thi u s t i ch Mnông, Ê ñê ngoài ra còn có m t s ñ ng bào khác và 1616 c m dân di cư t do. Đây là xã có nhi u dân ñi r ng ng r y, ngoài ra dân di cư t do v i s dân 2.800 t các t nh phía B c vào (B c C n, Cao B ng, Tuyên Quang, Lào Cai, Hà Giang ) càng làm cho tình hình s t rét ph c t p Tr m Y t xã có 5 nhân viên trong ñó 1 y s , 2 y tá, 1 n h sinh, 1 ñi u dư ng. Tr m có ñi m kính hi n vi ch y u là phát hi n b nh th ñ ng cho nh ng b nh nhân ñ n tr m y t Hi n nay ho t ñ ng ng trong r ng, trong r y khá ph bi n ngư i dân ñ a phương.và ph n l n nh ng ngư i m c s t rét trong xã là ngư i thu c nhóm ñ i tư ng thư ng xuyên ng r ng, ng r y. 2.2. Đ i tư ng nghiên c u: 2.2.1. Tiêu chu n l a ch n: 2 tiêu chu n l a ch n Có ho t ñ ng ng trong r y là tiêu chu n b t bu c ñ ch n ñ i tư ng cho nghiên c u này. Tu i: t 15 tu i tr lên, ñ ng ý tham gia nghiên c u. Nh ng ngư i ñư c coi là thư ng xuyên ng r y n u h ng trong r y ít nh t m t l n trong vòng 2 tháng. Tuy v y, ưu tiên ch n nh ng ngư i ng trong r ng, trong r y ít nh t m t tháng m t l n. S ngư i này s ñư c theo dõi trong quá trình nghiên c u
- 27 2.2.2. Tiêu chu n lo i tr : Nh ng ngư i không h p tác nghiên c u. Không thư ng xuyên có ho t ñ ng ng ng r y. 2.3. Phương pháp nghiên c u. 2.3.1.Phương pháp mô t d ch t h c . Thi t k nghiên c u c t ngang mô t : Đi u tra c t ngang xác ñ nh t l nh n thu c và th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr s t rét t i nhóm ñ i tư ng có ho t ñ ng ng r y. . C m u: C m u: Theo công th c nghiên c u c t ngang [31]: 2 Z (1 α/2) pq n = d2 Trong ñó : Z (1 α/2) là giá tr Z t b ng Z ng v i α=0,05, thì Z(1 α/2) = 1,96 p : D a vào k t qu m t s nghiên c u trư c ñây cho th y t l ký sinh trùng s t rét ngư i dân ng r y mi n Trung Tây Nguyên kho ng 10%, và t l ngư i dân ñ n nh n thu c t ñi u tr kho ng 58%. Đ ñ m b o cho c 2 ñi u ki n này, nghiên c u tính toán c m u d a vào p=0,50 ñ ñ t c m u ñ m b o cho c 2 ñi u ki n trên q = (1 p)=1 0,50= 0,50 d : Đ chính xác là kho ng sai l ch mong mu n gi a t l thu ñư c t m u (p) và t t l qu n th (P). Ch n d=0,05,
- 28 1,96 2. 0,50.0,50 n1=n 2 = = 385 0,05 2 Đ b sung cho các trư ng h p không thu th p ñư c s li u, c ng thêm 5% vào m u, vì v y ta c n ñi u tra kho ng 400 ngư i. + Phương pháp ch n m u: Nh ng ngư i thư ng xuyên ng r ng, ng r y s ng rãi rác trong c ng ñ ng dân cư, s ngư i này thay ñ i theo t ng gia ñình và gi a các thôn b n, ñ tài l a ch n ñ i tư ng nghiên c u theo phương pháp l p danh sách t i 3 thôn b n có nhi u ngư i ng r y c a xã ñ ñ m b o ñi u tra 400 ngư i, ñáp ng c m u nghiên c u như ñã tính toán trên. Khung m u: Danh sách ngư i ng r y trong các thôn c a xã Đơn v l y m u: cá nhân ngư i có ng r y Đơn v quan sát: cá nhân ngư i có ng r y 2.3.2. Các k thu t nghiên c u: Xét nghi m tìm KSTSR: l y lam máu (gi t ñ c và ñàn), nhu m giêm sa soi và ñ m m t ñ KSTSR (theo phương pháp ñ nh lư ng và ñ nh tính). M t ñ KST s ñư c tính toán d a trên s lư ng th vô tính và giao bào trên 200 t bào b ch c u, v i gi ñ nh s lư ng b ch c u trung bình là 8000/ l máu. K thu t l y máu ñư c th c hi n b ng cách l y máu ngo i vi ñ u ngón tay áp út ñ làm gi t m ng và gi t dày trên cùng m t lam kính s ch. Sau khi gi t máu khô, s d ng dung d ch giemsa 3% ñư c pha v i dung d ch ñ m (pH=7,2) ñ nhu m gi t máu trong th i gian 30 45 phút. Soi lam và ñ c k t qu dư i v t kính d u c a kính hi n vi quang h c. K t qu có th bi u th b ng h th ng d u
- 29 (+) (ñ nh tính) và ñ m m t ñ KSTSR/ l máu (ñ nh lư ng). Khi k t lu n m t lam có k t qu âm tính c n ph i soi ít nh t 100 vi trư ng (m i vi trư ng chu n có 15 20 b ch c u) mà không tìm th y KSTSR [23], [47], [49]. Khám lâm sàng phát hi n s t, b nh nhân s t rét, lách sưng: C p nhi t ñ h nách, n u nhi t ñ cơ th ñ i tư ng nghiên c u ≥ 37,5 oC ñư c ch n ñoán là có s t. Ph ng v n tr c ti p : Ph ng v n ngư i có ho t ñ ng ng r y theo các ch s ñi u tra. Ghi nh n thông tin vào các phi u ñi u tra. Ph ng v n nhân viên y t (xã, thôn b n) v c p thu c t ñi u tr . 2.3.3. V t li u và công c thu th p s li u: Kính hi n vi, lam, kim, v t tư và các d ng c xét nghi m c n thi t. Nhi t k , ng nghe Thu c : s t rét và các thu c h tr ñi u tra. Phi u ñi u tra, phi u xét nghi m. 2.3.4. Các thu t ng và ch s trong nghiên c u: + Các thu t ng trong nghiên c u Ca b nh s t rét : theo Tài li u Hư ng d n Ch n ñoán và ñi u tr s t rét c a B Y t [2], [3]: B nh nhân xác ñ nh là s t rét: . B nh nhân ñư c xác ñ nh là s t rét là b nh nhân có KSTSR trong máu b ng các phương pháp: Xét nghi m b ng phương pháp giêm sa phát hi n KSTSR dương tính .
- 30 . Phân lo i ca b nh s t rét: S t rét th thông thư ng S t rét th ác tính Ký sinh trùng l nh: hi n t i không s t và không s t trong 7 ngày g n ñây. B nh nhân s t rét lâm sàng: . B nh nhân ñư c xác ñ nh là s t rét lâm sàng trong các trư ng h p không ñư c xét nghi m máu ho c xét nghi m máu âm tính ho c chưa có k t qu xét nghi m. . Đ ch n ñoán 1 b nh nhân SRLS c n căn c vào 4 ñ c ñi m sau ñây: Hi n ñang s t ( ≥ 37,5 0C) ho c có s t trong 3 ngày g n ñây Không gi i thích ñư c các nguyên nhân gây s t khác Đang ho c qua l i vùng s t rét trong vòng 9 tháng g n ñây Đi u tr b ng thu c s t rét có ñáp ng t t trong vòng 3 ngày. Th ng kê b nh nhân s t rét: bao g m các b nh nhân ñư c xác ñ nh là s t rét và b nh nhân s t rét lâm sàng. R y nhà r y và ng r y: R y: là m nh ñ t trong r ng ho c bìa r ng cách xa buôn làng ñư c dùng ñ tr ng lúa và các hoa màu khác. Nhà r y: ñư c làm t i r y, có c u trúc sơ sài t m b b ng các nguyên li u như l ô, tre, n a ho c g , di n tích thư ng r t nh . Ng r y: ngư i dân làm r y và ng l i t i nhà r y qua ñêm ho c nhi u ñêm ñ trông coi và b o v cây tr ng.
- 31 C p thu c t ñi u tr [2], [3]. C p thu c t ñi u tr cho ngư i vào vùng s t rét lưu hành và xa cơ s y t ñ h t ñi u tr khi b s t nghi s t rét (dân ñi r ng ng r y, cán b , b ñ i ñi công tác vào vùng s t rét lưu hành ), cán b y t hư ng d n ñi u tr khi c p thu c, theo dõi k t qu s d ng khi h tr v . + Các ch s trong nghiên c u [5], [31]: T l lam dương tính ( Slide Positive Rate SPR) : Là t l % lam có KSTSR(+) trên t ng s lam xét nghi m. T ng s lam dương tính T l lam dương tính (SPR) (+) = x 100 T ng s lam xét nghi m Cơ c u ký sinh trùng : Là % t ng lo i KST trên t ng s KST. S lư ng t ng lo i KST % lo i KST = x 100 T ng s KST T l giao bào : Là t l % s giao bào trên t ng s ngư i ñư c xét nghi m. T ng s giao bào T l giao bào = x 100 T ng s ngư i xét nghi m
- 32 T l nh n thu c t ñi u tr : Là t l % s ngư i ñ n nh n thu c t ñi u tr ñ mang vào r y s d ng khi nghi m c s t rét . T ng s ngư i ñ n nh n thu c T l nh n thu c = x 100 T ng s ngư i ng r y T l s d ng thu c: T l ngư i ñi vào r y s d ng thu c t ñi u tr khi nghi m c s t rét T ng s ngư i có s d ng thu c T l s d ng thu c = x 100 T ng s ngư i ng r y theo dõi Cơ c u các lo i thu c ñư c c p: T l % các lo i thu c t ñi u tr ñư c c p Đ i tư ng ñ n nh n thu c: T l nam, n ñ n nh n thu c T l ngư i dân ñ n báo cáo sau khi tr v l i nhà 2.3.5. Đ o ñ c trong nghiên c u Nghiên c u d ch t h c mô t v i thi t k nghiên c u c t ngang ñi u tra t l m c s t rét và ph ng v n nh m kh o sát th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr b nh s t rét nên không có các bi n pháp can thi p nào trên con ngư i. K thu t nghiên c u g m l y máu xét nghi m và ph ng v n ñư c gi i thích trư c ñ có ñư c s ñ ng ý c a ngư i dân. T t c nh ng ngư i nghi m c s t rét trong quá trình ñi u tra ñư c khám, xét nghi m và ñi u tr ñúng theo phác ñ c a B Y t .
- 33 C p thu c t ñi u tr ñó ñư c B y t Vi t Nam ñ ng ý trong chính sách s d ng thu c s t rét, có vai trò gi m m c, gi m tri u ch ng b nh và t vong do s t rét [2], [3], [4], [31]. 2.3.6. Th i gian ti n hành nghiên c u : t tháng 3/2010 ñ n tháng 6/2010. 2.3.7. Phân tích s li u: theo các thu t toán th ng kê y sinh h c [31] . XÃ ĐAK R MANG, HUY N ĐAK GLONG, T NH ĐAK NONG Dak R mang, Dak Glong, Dak Nong
- 34 Quang Hoa Quang Son Dak Ha Dak R'mang Quang Khe Dak Plao Dak Som B n ñ Huy n Đak Glong T nh Đak Nông
- 35 N I DUNG NGHIÊN C U Nghiên c u g m các n i dung chính sau ñây: T l m c b nh s t rét c a ngư i ng r y nhóm nghiên c u (Phân b theo tu i, gi i, dân t c, thói quen ) . T l nhi m ký sinh trùng s t rét ngư i có ho t ñ ng ng r y (ký sinh trùng, giao bào), phân b theo tu i, gi i, dân t c, thói quen . T l ngư i dân ñ n nh n thu c t ñi u tr trư c khi ñi ng r y. Các tri u ch ng nghi s t rét xu t hi n trong khi ngư i dân ng r y Các lo i thu c t ñi u tr ngư i dân ñ n nh n thu c t i cơ s y t khi ñi ng r y. Đ i tư ng ñ n nh n thu c khi ñi ng r y Nơi ñ n nh n thu c c a ngư i ng r y T l ngư i ng r y s d ng thu c trong th i gian ng r y. Nguyên nhân không s d ng thu c ñ ngày trong quá trình ng r y.
- 36 CHƯƠNG 3 K T QU NGHIÊN C U 3.1. T l m c s t rét c a ngư i dân ng r y t i xã Đak R Mang, huy n Đak Glong, t nh Đak Nông năm 2010. Trong th i gian nghiên c u ñã ti n hành thu th p m u xét nghi m máu tìm KSTSR ñ xác ñ nh t l hi n m c KSTSR, cơ c u thành ph n loài và phân b nhi m KSTSR ngư i ng r y t i 3 thôn thu c xã Đak R Mang, huy n Đak Glong, t nh Đak Nông v i k t qu thu ñư c như sau: T ng s ngư i ñư c khám và xét nghi m KSTSR: 409 ngư i. T ng s ngư i ñư c ph ng v n KAP: 409 ngư i 3.1.1. M t s ñ c ñi m ñ i tư ng nghiên c u B ng 3.1. Đ c ñi m v tu i, gi i, dân t c, trình ñ văn hóa nhóm nghiên c u Đ c ñi m Thôn 1 Thôn 2 Thôn 3 T ng 1.S ñi u tra 129 148 132 409 2.Tu i >15 >15 >15 >15 Nam 76 58,91 81 54,73 81 61,36 238 58,19 3. Gi i N 53 41,09 67 45,27 51 38,64 171 41,81 Kinh 45 34,88 52 35,14 48 36,36 145 35,45 4. Dân t c H’Mông 34 26,36 47 31,76 51 38,64 132 32,27 Mơ Nông 50 38,76 49 33,11 33 25,00 132 32,27 Mù ch 24 18,60 19 12,84 21 15,91 64 15,65 C p I 57 44,19 62 41,89 47 35,61 166 40,59 5. Trình ñ C p II 48 37,21 67 45,27 64 48,48 179 43,77 C p III 0 0 0 0 0 0 0 0
- 37 Đi u tra 409 ngư i có ho t ñ ng ng r y g m 129 ngư i ng r y thôn 1, 148 ngư i thôn 2 và 132 ngư i thôn 3; trong ñó nam chi m t l 58,19%, n chi m 41,81%. V thành ph n dân t c ngư i kinh chi m 35,45%, ngư i H’Mông chi m 32,27%, ngư i Mơ Nông chi m 32,27%. T l mù ch chi m 15,65%, c p I chi m 40,59%, c p II chi m 43,77%, không có c p III. 3.1.2 T l nhi m KSTSR c ng ñ ng dân ng r y: B ng 3.2. T l nhi m KSTSR c ng ñ ng dân ng r y xã Đak R Mang TT Thôn S ñi u tra KSTSR (+) T l % CI 95% 1 Thôn 1 129 8 6,20 2,72 11,85 2 Thôn 2 148 10 6,76 3,29 12,07 3 Thôn 3 132 9 6,82 3,16 12,55 T ng c ng 409 27 6,60 4,40 9,46 K t qu ñi u tra 409 ngư i ng r y trên 15 tu i t i 3 thôn c a xã nghiên c u cho th y t l KSTSR là 6,60% (CI 95%: 4,40 9,46.) T l nhi m thôn 1 là 6,20%, CI 95%: 2,72 11,85) ; thôn 2 là 6,76% (CI 95%: 3,29 12,07) và thôn 3 là 6,82% (CI 95%: 3,16 12,55). %KSTSR 6.76 6.82 7.00 6.60 6.20 6.50 6.00 5.50 5.00 Th«n 1 Th«n 2 Th«n 3 Tæng Bi u ñ 3.1: T l nhi m KST SR ë c ng ñ ng d©n ngñ rÉy
- 38 3.1.3. T l giao bào và lách sưng c ng ñ ng dân ng r y B ng 3.3. T l giao bào và lách sưng qua ñi u tra t i xã Đak R Mang S ñi u Giao bào Lách sưng TT Thôn tra SL % SL % 1 Thôn 1 129 3 2,33 2 1,55 2 Thôn 2 148 5 3,38 2 1,35 3 Thôn 3 132 4 3,03 3 2,27 T ng c ng 409 12 2,93 7 1,71 K t qu ñi u tra cho th y t l nhi m giao bào ngư i dân ng r y t i xã Đak R Mang là 2,93%. T l này t i thôn 1 là 2,33%, t i thôn 2 là 3,38%, t i thôn 3 là 3,03%. T l lách sưng c a ngư i dân ng r y t i xã Đak R Mang là 1,71%. Lách sưng thôn 1 là 1,55%, thôn 2 là 1,35%, thôn 3 là 2,27%. 3.38 3.50 3.03 2.93 3.00 2.33 2.27 2.50 1.71 2.00 1.55 1.35 1.50 1.00 0.50 0.00 Th«n 1 Th«n 2 Th«n 3 Tæng Bi u ñ 3.2: T l giao bào và lách sưng qua ñi u tra t i ñi m nghiên c u
- 39 3.1.4. Cơ c u KSTSR t i c ng ñ ng dân ng r y B ng 3.4. Cơ c u KST SR trong c ng ñ ng P.falciparum P.vivax Ph i h p S TT Th«n (P.f) (P.v) (P.f+P.v) KSTSR SL % SL % SL % 1 Thôn 1 8 6 75,00 2 25,00 0 0.00 2 Thôn 2 10 8 80,00 1 10,00 1 10,00 3 Thôn 3 9 7 77,78 2 22,22 0 0.00 T ng c ng 27 21 77,78 5 18,52 1 3,70 Loài P.falciparum chi m t l cao nh t 77,78%, P.vivax chi m 18,52% và 3,70% nhi m ph i h p (P.f+P.v). T i c 3 thôn P.falciparum cũng chi m ưu th v i 75% t i thôn 1; 80% t i thôn 2 và 77,78% t i thôn 3. PH (P.f+P.v), 3.70 P.vivax, 18.52 P.falciparum, 77.78 Bi u ñ 3.3: Cơ c u KST SR c ng ñ ng dân ng r y
- 40 3.1.5. Tri u ch ng s t b nh nhân nhi m KSTSR ngư i dân ng r y B ng 3.5. Phân tích bi u hi n s t các trư ng h p nhi m KSTSR T ng s Bi u hi n tri u ch ng s t TT Thôn KSTSR KSTSR (+), không s t KSTSR(+), có s t 1 Thôn 1 8 2 25,00 6 75,00 2 Thôn 2 10 3 30,00 7 70,00 3 Thôn 3 9 1 11,11 8 88,89 T ng c ng 27 6 22,22 21 77,78 K t qu phân tích v tri u ch ng s t ngư i nhi m KSTSR cho th y t l ngư i có KSTSR(+) nhưng không s t là 22,22%; t l ngư i nhi m KSTSR(+) có s t là 77,78%. 88.89 90 75.00 77.78 70.00 80 70 60 50 30.00 40 25.00 22.22 30 11.11 20 10 0 Thôn 1 Thôn 2 Thôn 3 T ng Bi u ñ 3.4: T l bi u hi n s t các trư ng h p nhi m KSTSR
- 41 3.1.6. Phân tích m t ñ KSTSR trong máu. B ng 3.6. M t ñ nhi m KSTSR b nh nhân (theo s lư ng/ l máu) Trung bình ± Đ TT Thôn T ng s KSTSR T i thi u T i ña l ch chu n 1 Thôn 1 8 9.677±2,564 6.784 12.800 2 Thôn 2 10 9.138±3,243 2.452 12.870 3 Thôn 3 9 7.806±2947 3.200 12.450 T ng 27 8.854 ±2.950 2.452 12.870 Phân tích m t ñ nhi m KSTSR cho th y, trung bình nhi m KSTSR trong máu là 8.854 ±2.950, t i thi u là 2.452, t i ña là 12.870. 3.1.7. Phân b nhi m KSTSR theo gi i tính B ng 3.7. T l nhi m KSTSR theo gi i ngư i dân ng r y Nam N TT Thôn KSTSR KSTSR Đi u tra % Đi u tra % (+) (+) 1 Thôn 1 76 5 6,58 53 3 5,66 2 81 6 7,41 67 4 5,97 Thôn 2 3 81 6 7,41 51 3 5,88 Thôn 3 T ng c ng 238 17 7,14 171 10 5,85 K t qu b ng trên cho th y t l nhi m KSTSR nam là 7,14%, t l nhi m KSTSR n là 5,85%. T i thôn 1 t l nhi m KSTSR nam là 6,58%,
- 42 t l nhi m KSTSR n là 5,66%. T i thôn 2 t l nhi m KSTSR nam là 7,41%, t l nhi m KSTSR n là 5,97%. T i thôn 3 t l nhi m KSTSR nam là 7,41%, t l nhi m KSTSR n là 5,88% %KSTSR 7.14 5.85 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Nam N Bi u ñ 3.5: T l nhi m KSTSR theo gi i. 3.1.8. Phân b nhi m KSTSR theo dân t c B ng 3.8. T l nhi m KSTSR theo dân t c ngư i dân ng r y Kinh H’Mông Mơ Nông TT Thôn Đi u KSTSR Đi u KSTSR Đi u KSTSR % % % tra (+) tra (+) tra (+) 1 Thôn 1 45 2 4,44 34 3 8,82 50 3 6,00 2 52 3 5,77 47 3 6,38 49 4 8,16 Thôn 2 3 48 3 6,25 51 4 7,84 33 2 6,06 Thôn 3 T ng c ng 145 8 5,52 132 10 7,58 132 9 6,82 K t qu trên cho th y t l nhi m KSTSR ngư i kinh là 5,52%, ngư i H'Mông là 7,58% và t l nhi m KSTSR ngư i Mơ Nông là 6,82%
- 43 3.2. Th c tr ng s d ng thu c s t rét t ñi u tr cho ngư i ng r y t i xã Đak R Mang, huy n Đak Glong năm 2010. 3.2.1. Các bi n pháp b o v ngư i dân khi ñi ng r y B ng 3.9. Bi n pháp t b o v c a ngư i dân khi ñi ng r y Không có bi n Màn Võng TT Thôn S ñi u tra pháp SL % SL % SL % 1 Thôn 1 129 25 19,38 6 4,65 70 54,26 2 Thôn 2 148 32 21,62 5 3,38 76 51,35 3 Thôn 3 132 29 21,97 8 6,06 64 48,48 T ng c ng 409 86 21,03 19 4,65 210 51,34 K t qu phân tích 409 ngư i có ho t ñ ng ng r y cho th y có 21,03% ngư i dân mang màn theo khi ñi r y; 4,65% mang võng và 51,34% ngư i không có bi n pháp nào t b o v trong th i gian ng r y. 3.2.2. Ki n th c ngư i dân v c p thu c t ñi u tr B ng 3.10. Thông tin chính sách c p thu c t ñi u tr ñ n ngư i dân Bi t Không bi t TT Thôn Đi u tra SL % SL % 1 Thôn 1 129 36 27,91 93 72,09 2 Thôn 2 148 41 27,70 107 72,30 3 Thôn 3 132 38 28,79 94 71,21 T ng c ng 409 115 28,12 294 71,88
- 44 K t qu b ng trên cho th y có 28,12% ngư i dân bi t chương trình phòng ch ng s t rét có bi n pháp c p thu c t ñi u tr ; 71,88% ngư i dân không bi t v chính sách s d ng thu c t ñi u tr . 3.2.3. T l ngư i dân ng r y ñ n nh n thu c t ñi u tr khi ñi ng r y B ng 3.11.T l ngư i dân ng r y ñ n nh n thu c t ñi u tr TT Thôn Đi u tra Nh n thu c %, CI 95% 1 Thôn 1 129 45 34,88 26,71 43,77 2 Thôn 2 148 51 34,46 26,85 42,71 3 Thôn 3 132 47 35,61 27,47 44,41 T ng c ng 409 143 34,96 30,34 39,80 Đi u tra cơ b n 409 ngư i có ho t ñ ng ng r y cho th y có 143 ngư i ñ n nh n thu c s t rét mang theo t ñi u tr trong th i gian ng r y chi m 34,96% (CI 95% t 30,34 39,80). T i thôn 1 t l ngư i ng r y nh n thu c t ñi u tr là 34,88% (CI95% t 26,71 43,77%), t l này t i thôn 2 là 34,46% (CI95% t 26,85 42,71%), t i thôn 3 là 35,61% (CI95% t 27,47 44,41). % nh n thu c 50.00 35.61 34.96 34.88 34.46 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 Th«n 1 Th«n 2 Th«n 3 Tæng Bi u ñ 3.6. T l ñ n nh n thu c t ñi u tr c a ngư i dân ng r y
- 45 3.2.4. Lo i thu c s t rét ngư i dân nh n khi ñi r ng ng r y B ng 3.12. T l các lo i thu c s t rét ngư i dân ñ n nh n thu c t ñi u tr Lo i thu c Nh n TT Thôn artesunat Arterakin chloroquin thu c SL % SL % SL % 1 Thôn 1 45 1 2,22 29 64,44 15 33,33 2 Thôn 2 51 4 7,84 31 60,78 16 31,37 3 Thôn 3 47 1 2,13 34 72,34 12 25,53 T ng c ng 143 6 4,20 94 65,73 43 30,07 Phân tích k t qu ñi u tra 143 ñ i tư ng ng r y có ñ n nh n thu c t ñi u tr cho th y có 4,20% nh n thu c artesunat; 30,07% ngư i nh n thu c chloroquin và 65,73% nh n thu c Arterakin mang theo t ñi u tr trong th i gian ñi ng r y Chloroquin, 30.07 Artesunat, 4.2 Arterakin, 65.73 Bi u ñ 3.7. T l các lo i thu c t ñi u tr ngư i dân nh n khi ng r y
- 46 3.2.5. Phân tích t l nh n thu c t ñi u tr theo gi i tính: B ng 3.13. So sánh t l nam và n ñ n nh n thu c khi ñi ng r y Nh n thu c Không nh n TT Gi i Đi u tra S ngư i % S ngư i % p 1 Nam 238 68 28,57 170 71,43 2 N 171 75 43,86 96 56,14 <0,05 T ng c ng 409 143 34,96 95 65,04 K t qu phân tích cho th y t l nam gi i ñ n nh n thu c t ñi u tr là 28,57% th p hơn so v i 43,86% n gi i ñ n nh n thu c khi ñi ng r y, s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05. 43.86 50 28.57 40 30 20 10 0 Nam N Bi u ñ 3.8. T l nam và n ñ n nh n thu c t ñi u tr khi ng r y
- 47 3.2.6. Phân tích t l nh n thu c ngư i dân t c và ngư i kinh: B ng 3.14. So sánh t l ngư i dân t c và ngư i kinh nh n thu c khi ng r y Nh n thu c Không nh n TT Dân t c Đi u tra p S ngư i % S ngư i % 1 Kinh 145 77 53,10 68 46,90 2 Dân t c * 264 66 25,00 198 75,00 <0,001 T ng c ng 409 143 34,96 266 65,04 * Ghi chú: (H Mông và Mơ Nông) K t qu phân tích cho th y ngư i kinh ñ n nh n thu c là 53,10% cao hơn so v i 25% ngư i dân t c H’Mông và Mơ Nông ñ n nh n thu c t ñi u tr khi ñi ng r y, s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p<0,001. 3.2.7. Nơi ñ n nh n thu c t ñi u tr c a ngư i ng r y: B ng 3.15. Nơi ñ n nh n thu c t ñi u tr c a ngư i ñi ng r y S có nh n Y t xã Y t thôn b n TT Thôn thu c S ngư i % S ngư i % 1 Thôn 1 45 21 46.67 24 53.33 2 Thôn 2 51 25 49.02 26 50.98 3 Thôn 3 47 20 42.55 27 57.45 T ng 143 66 46.15 77 53.85 Phân tích nơi ñ n nh n thu c t ñi u tr cho th y t l ngư i dân ñ n nh n thu c t ñi u tr y t thôn b n là 53,85% cao hơn so v i t l ngư i dân ñ n nh n thu c y t xã là 46,15%.
- 48 100 80 60 53.85 46.15 40 20 0 Y t xã Y t thôn b n T l ñ n nh n thu c Bi u ñ 3.9. Nơi ñ n nh n thu c t ñi u tr s t rét c a ngư i dân khi ng r y 3.2.8. S d ng thu c t ñi u tr s t rét c a ngư i dân ng r y B ng 3.16. T l u ng thu c, s ngày s d ng thu c t ñi u tr c a ngư i dân T S U ng thu c 1 ngày 2 ngày 3 ngày 4 7 ngày Lo i thu c T nh n thu c SL % SL % SL % SL % SL % 1 Arterakin 94 41 43,62 14 34,15 16 39,02 11 26,83 0 0 2 Chloroquin 43 21 48,84 5 23,81 7 33,33 9 42,86 0 0 3 Artesunate 6 3 50,00 2 66,67 1 33,33 0 0.00 0 0 T ng 143 65 45,45 21 32,31 24 36,92 20 30,77 0 0 K t qu b ng trên cho th y t l có u ng thu c t ñi u tr trong th i gian ng r y là 45,45%. T l s d ng ñ 3 ngày ñ i v i Arterakin là 26,83%, ñ i v i chloroquin là 42,86%. Đ i v i artesunat không có trư ng h p nào u ng ñ ngày.
- 49 3.2.9. T l u ng thu c ñ ngày c a ngư i kinh và ngư i ñ ng bào dân t c. B ng 3.17. So sánh t l u ng thu c ñ ngày c a ngư i kinh và ngư i dân t c S ngư i ng r y có S ngư i u ng T l TT Đ ng bào P u ng thu c do nghi SR thu c ñ ngày % 1 Kinh 38 16 42,11 2 Đ ng bào 27 4 14,81 <0,05 T ng 65 20 30,77 T l u ng ñ ngày thu c t ñi u tr c a ngư i ng r y chi m t l 30,77% s ngư i có u ng thu c. So sánh t l u ng ñ ngày cho th y t l s d ng thu c ñ ngày c a ngư i kinh là 42,11% cao hơn so v i 14,81% ngư i ñ ng bào dân t c s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05. 3.2.10. Nguyên nhân không u ng thu c ñ ngày khi ng r y B ng 3.18. Phân tích nguyên nhân không u ng ñ ngày thu c t di u tr Không mu n U ng không H t s t Không nh TT Thôn u ng ti p ñ ngày SL % SL % SL % 1 Thôn 1 15 7 46,67 6 40,00 2 13,33 2 Thôn 2 14 8 57,14 4 28,57 2 14,29 3 Thôn 3 16 5 31,25 7 43,75 4 25,00 T ng 45 20 44,44 17 37,78 8 17,78 Phân tích nguyên nhân không u ng thu c ñ ngày cho th y có 44,44% h t s t, 37,78% không nh và 17,78% không mu n u ng ti p.
- 50 Không mu n u ng ti p, 17.78 H t s t, 44.44 Không nh , 37.78 Bi u ñ 3.10. Nguyên nhân không u ng thu c t ñi u tr ñ li u 3.2.11. Các tri u ch ng nghi m c s t rét khi ñi r y: B ng 3.19. Các tri u ch ng ngư i dân nghi m c s t rét trong quá trình ng r y TT Tri u ch ng Đi u tra % 1 Rét, s t, ñau ñ u, ñau cơ 14 21,54 2 Rét, s t, ñau ñ u 12 18,46 3 S t , nôn m a 12 18,46 4 S t, tiêu ch y 10 15,38 5 S t, ñâu ñ u 8 12,31 6 S t, ñau vùng gan 6 9,23 7 M t m i, ñau lưng 3 4,62 T ng 65 100.00
- 51 K t qu b ng trên cho th y, ngư i dân t nh n bi t các tri u ch ng nghi m c b nh s t rét trong th i gian ng r y, trong ñó các tri u ch ng s t, ñau ñ u, ñau cơ xu t hi n v i t l 21,54% cao hơn so v i các tri u ch ng khác. Tri u ch ng s t và ñau ñ u chi m 18,46%; tri u ch ng s t và nôn m a chi m 18,46%; tri u ch ng rét kèm a ch y chi m 15,38%. 3.2.12. S d ng l i thu c s t rét t ñi u tr l i cho ng r y l n sau B ng 3.20. T l s d ng l i thu c còn l i cho l n ñi r y ti p theo S d ng thu c còn l i Xin l i thu c s t rét S ngư i TT Thôn cho ñi r y vào l n sau cho l n sau nh n thu c SL % SL % 1 Thôn 1 45 28 62,22 17 37,78 2 Thôn 2 51 31 60,78 20 39,22 3 Thôn 3 47 24 51,06 23 48,94 T ng 143 83 58,04 60 41,96 K t qu b ng trên cho th y t l s d ng thu c còn l i c a ngư i dân cho l n ng r y l n sau là 58,04%, s còn l i 41,96% không s d ng l i thu c mà ñ n xin l i thu c s t rét t i các cơ s y t .
- 52 3.2.13. T l ngư i ng r y ñ n cơ s y t khám b nh sau khi ñi r y v B ng 3.20. T l ngư i ng r y ñ n khám b nh t i cơ s y t sau khi ñi r y tr v S ngư i ng r y Đ n cơ s y t khám TT Thôn T l % ñư c theo dõi và xét nghi m 1 Thôn 1 129 58 44,96 2 Thôn 2 148 69 46,62 3 Thôn 3 132 67 50,76 T ng 409 194 47,43 Theo dõi s ngư i tr v sau khi ñi r y cho th y t l ngư i dân ñ n các cơ s y t khám b nh và xét nghi m chi m 47,43%. T l ñ n khám và xét nghi m l i t i thôn 1 là 44,96%, thôn 2 là 46,62% và thôn 3 là 50,76%.
- 53 CHƯƠNG 4 BÀN LU N 4.1. T l m c s t rét c a ngư i dân ng r y t i xã Đak R Mang, huy n Đak Glong, t nh Đak Nông năm 2010. Đak R Mang là 1 xã thu c huy n Đak Glong, t nh Đak Nông. Đây là xã có nhi u ngư i ñ ng bào Mơ Nông sinh s ng. Trong nh ng năm v a qua m t s l n dân di cư t do là ngư i H’ Mông t phía B c vào sinh s ng trong vùng núi r ng c a xã này. Do là dân di cư b t h p pháp nên h s ng trong r ng nơi có s t rét lưu hành cao, l n tránh chính quy n, h th ng y t khó ti p c n nên nguy cơ m c b nh r t cao. K t qu ñi u tra 409 ñ i tư ng có ho t ñ ng ng r y trên 15 tu i Đak R Mang cho th y t l nhi m ký sinh trùng s t rét là 6,60%. K t qu ñi u tra cho th y t l mang giao bào t i ñi m nghiên c u là 2,93%; t l giao bào t i thôn 1 là 2,33%, cao nh t t i thôn 2 là 3,38% và thôn 3 là 2,27%. Giao bào là th KSTSR m c dù không gây s t nhưng là th làm lan truy n b nh trong c ng ñ ng khi có s hi n di n c a các loài mu i s t rét. T l lách sưng qua ñi u tra ngư i dân ng r y là 1,71%. Lách sưng thôn 1 là 1,55%, thôn 2 là 1,35%, thôn 3 là 2,27%. Lách sưng là d u hi u thư ng ñi kèm v i b nh s t rét. T i xã Đak R Mang này, cho ñ n hi n nay giao thông ñi l i không thu n l i, nh t là t i các c m dân di cư t do, ñi u ki n kinh t c a ngư i dân còn nhi u khó khăn, ngư i dân ph i ñi vào r ng, r y ñ khai thác lâm th s n, làm nương r y. Khi vào r ng, r y ngư i dân ph i ng l i nên nguy có nhi m s t rét là r t cao. Ph n l n ngư i dân xã này ñi vào r y ñ làm nương r y. M t s ít vào sâu trong r ng khai thác g . Trong khi ñi r y ngư i dân thư ng không có
- 54 bi n pháp b o v nào khi b o v cá nhân phòng ch ng b nh s t rét. Ngư i ñi r ng ng r y vào vùng có nguy cơ cao m c s t rét l i không có bi n pháp b o v nào nhi u ngày nên t l m c b nh r t cao. Phân tích 409 ngư i có ho t ñ ng ng r y cho th y có 21,03% ngư i dân mang màn theo khi ñi r y; 4,65% mang võng và có ñ n 51,34% ngư i không có bi n pháp nào t b o v trong th i gian ng r y. Th c tr ng này cũng x y ra t i nhi u c ng ñ ng khác c a các t nh trong khu v c mi n Trung Tây Nguyên. Nhi u nghiên c u khác t i mi n Trung Tây Nguyên cũng cho th y m i liên quan c a t l m c b nh s t rét cao v i ho t ñ ng ñi r ng, ng r y. K t qu phân tích b nh nhân s t rét t i 1 s nơi như xã Thanh (Qu ng Tr ) có 59,10%, xã Trà Don (Qu ng Nam) có 40,08% và xã Ia O (Gia Lai) có 55,64% t ng s b nh nhân s t rét có liên quan ñ n ng l i qua ñêm trong r ng, r y. Ngoài ra t i xã Thanh có ñ n 23,61% và xã Ia O có 7,46% t ng s b nh nhân có giao lưu biên gi i [13]. Đi u tra c a Đoàn H nh Nhân t i 2 huy n Hư ng Hóa, Đak Rông t nh Qu ng Tr cũng cho th y 57% thư ng ñi làm nương r y và có ñ n 10% s dân có ng qua ñêm trong r y, r ng mà không có màn. Cũng t i các huy n này 40% ngư i có ho t ñ ng ñi l i qua biên gi i Vi t Lào [21], [22]. Trong nh ng năm qua, v i nh ng n l c c a chương trình PCSR, vi c áp d ng các bi n pháp phòng ch ng s t rét thích h p t i các vùng s t rét lưu hành ñã góp ph n làm tình hình s t rét Vi t Nam n ñ nh, có chi u hư ng gi m d n qua các năm, ñ c bi t s t vong s t rét ngày càng gi m. Theo th ng kê c a Vi n S t rét KST CT trung ương, năm 2009 c nư c Vi t Nam s m c b nh s t rét là 60.867 ca gi m th p so v i năm 2000 (293.016 ca), s t vong s t rét năm 2009 là 26 trư ng h p so v i 148 ca t vong vào năm
- 55 2000. Tuy nhiên các bi n pháp áp d ng cho ngư i có ho t ñ ng ñi r ng, ng r y cũng như ñ i tư ng di bi n ñ ng dân là m t trong nh ng thách th c cho phòng ch ng s t rét m t s vùng [36]. Đ i v i nh ng ñ i tư ng này nguy cơ gia tăng s t rét v n ti m n t i các vùng có s t rét lưu hành và c ngư i vùng không có s t rét lưu hành. Do ho t ñ ng ñi vào r ng, ng r y dài ngày, h th ng y t không th ti p c n ñư c, không ñ kh năng phát hi n và qu n lý b nh nhân, trong khi ñó m m b nh và vectơ lan truy n v n t n t i, nên các bi n pháp b o v khó ñ m b o hi u qu tuy t ñ i b o v cho các c ng ñ ng này [28]. Đây là m t trong nh ng khó khăn mà công tác phòng ch ng s t rét ñang ph i tìm các gi i pháp hi u qu . Nhi u c ng ñ ng ngư i dân t c c a các t nh Khánh Hoà, Qu ng Nam, Bình Đ nh, Gia Lai, Kon Tum, Đak Lak, Đak Nông v n còn ho t ñ ng nương r y, làm nhà r y và ng l i ñó trong th i gian mùa v . M t s l n ngư i dân do nhi u khó khăn khác nhau nên ñi vào r ng khai thác lâm th s n, ch t cây, tìm vàng [10], [28] T i các vùng thu c mi n Trung Tây Nguyên, ng r y là m t thói quen canh tác ph bi n hi n nay c a ñ ng bào dân t c thi u s trong các d p mùa v , trong mùa r y ñ ng bào thư ng kéo c nhà lên chòi r y ch ñư c làm t m b ñ ti n vi c làm ăn ho c thu ho ch trong th i gian t m t tu n ñ n m t tháng, nên kh năng nhi m b nh cao. Các bi n pháp b o v cho dân ng r y h t s c khó khăn vì các bi n pháp phun hóa ch t di t mu i ch th c hi n ñư c cho nhà c ñ nh trong làng, bi n pháp t m màn cũng không phù h p vì di n tích nhà r y quá nh cho không th treo màn, bi n pháp qu n lý ñi u tr cũng r t khó th c hi n vì nhà r y r i rác kh p nơi trong r ng sâu nên s m c và s t vong s t rét dân ng r y chi m t l cao. Các k t qu ñi u tra trong nhi u năm qua cho th y m c dù b nh s t rét gi m nhưng t l m c s t rét c ng ñ ng ñi r ng ng r y v n cao. M t s
- 56 ñi u tra t 2003 2004 t i các ñi m có dân ñi r ng, ng r y cho th y t l nhi m r t cao: ñi u tra t i c ng ñ ng dân ng r y c a xã Ng c Lây (Kon Tum) t l nhi m là 8,85%, t i Dak Rin (Kon Tum) là 6,80%, Ia O (Gia Lai) là 7,08%, Sơn Thái (Khánh Hoà) là 29,77%, Khánh Thư ng (Khánh Hòa) là 8,16%, Thanh (Qu ng Tr ) là 6,77% [13], [14], [28]. M t t nh thu c mi n Trung là Bình Đ nh, nơi ho t ñ ng phòng ch ng s t rét trong nhi u năm qua ñã làm gi m s b nh nhân s t rét, nhi u năm không có t vong do s t rét, nhưng t l m c b nh c a ñ i tư ng ñi r ng, ng r y không gi m. K t qu ñi u tra ngư i dân ng r y t i huy n Vĩnh Th nh năm 2009 cho th y t l nhi m KSTSR là 7,29% (5,11% 10,24%). T l giao bào chi m 2,96% [16]. So sánh v i các ñ i tư ng khác thì ngư i ñi r ng ng r y nguy cơ m c b nh cao hơn nhi u. M t ñi u tra v t l nhi m s t rét c a ñ i tư ng này t i Khánh Vĩnh, nơi có s t rét lưu hành n ng, cho th y t l nhi m c a ngư i ñi r ng ng r y lên ñ n 13,1% cao hơn so v i nhóm không ñi r ng (8,3%) [17], [28]. T l này cao hơn nhi u so v i nghiên c u c a chúng tôi có l do Khánh Vĩnh là vùng s t rét lưu hành n ng, cho ñ n nay lan truy n t i ch v n còn cao. Trong khi t i các xã theo dõi t i Vĩnh Linh, s t rét lưu hành n i ñ a không cao, ngư i dân ch y u nhi m s t rét do ñi r ng, ng r y và l i trong r ng, r y. V cơ c u KSTSR, k t qu phân tích cho th y t i các ñi m ñi u tra này ch y u v n là P.falciparum chi m ưu th 77,78%, sau ñó ñ n P.vivax chi m 18,52% và 3,70% nhi m ph i h p. V i t l P.falciparum ưu th cũng phù h p v i cơ c u loài các vùng khác c a khu v c mi n Trung Tây Nguyên. P.falciparum ưu th là y u t gây nên s t rét ác tính và t vong cao nh ng ngư i ñi r ng ng r y khi b nhi m s t rét.
- 57 M t trong nh ng y u t khác làm cho vi c phát hi n và qu n lý ca b nh khó khăn thêm c ng ñ ng dân ñi r ng, ng r y ñó là nhi m ký sinh trùng nhưng không có bi u hi n tri u ch ng. Trong t ng s 27 KSTSR qua ñi u tra ban ñ u cho th y t l không có bi u hi n s t chi m 22,22%. Đây là nh ng trư ng h p không có bi u hi n lâm sàng nhưng v n có kh năng làm lây lan b nh trong c ng ñ ng. Theo nghiên c u t i m t s c ng ñ ng dân ng r y c a khu v c mi n Trung Tây Nguyên t l nhi m KSTSR nhưng không có bi u hi n lâm sàng: xã Thanh là 14,29%, xã Trà Don là 19,35% và xã Ia O là 15,79%. Đây là nh ng trư ng h p m c dù có nhi m KSTSR nhưng không có tri u ch ng, nhưng khi có ñi u ki n như cơ th suy y u, mi n d ch suy gi m thì b nh s phát tri n và xu t hi n tri u ch ng s t [13]. Hi n nay, Chương trình PCSR Vi t Nam xem ñây là trư ng h p c n phát hi n và ñi u tr như là m t ca b nh s t rét. Nh ng k t qu ñi u tra này cho th y, ngư i dân ñi r ng ng r y có nguy cơ m c s t rét cao hơn nh ng ñ i tư ng khác và các bi n pháp PCSR thư ng quy cho th y chưa có hi u qu cũng như ngư i dân chưa có ý th c cao v t b o v khi ñi vào r ng, r y. Vi c t l ng màn th p cũng ch ng minh thêm cho ý ki n này. T l nhi m KSTSR các ñi u tra t i c ng ñ ng dân ng r y cao hơn nhi u so v i t l nhi m chung c a khu v c MT TN ch 0,93% (năm 2007) và 0,69% (năm 2008) cũng như t i các c ng ñ ng dân s ng c ñ nh trong vùng s t rét lưu hành [36] Như v y ñ i tư ng có ho t ñ ng ñi r ng ng r y, kèm theo các bi n pháp b o v cá nhân không ñ y ñ , bi n pháp áp d ng phòng ch ng s t rét chưa th t s thích h p thì nguy cơ m c b nh và t vong cao.
- 58 4.2. Th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr s t rét cho ngư i ng r y t i xã Đak R Mang, huy n Đak Glong, t nh Đak Nông Hi n nay t i Vi t Nam cũng như nhi u vùng s t rét lưu hành trên th gi i s di bi n ñ ng dân s trong ñó có ho t ñ ng ñi r ng, ng r y là m t trong nh ng thách th c cho phòng ch ng s t rét. M c dù t l m c b nh s t rét cũng như s t vong do s t rét ngày càng gi m nh áp d ng các bi n pháp PCSR có hi u qu nhưng s m c và t vong s t rét nh ng ñ i tư ng di bi n ñ ng, ñi r ng ng r y v n có t l m c và ch t cao hơn nh ng ñ i tư ng khác. T i nh ng vùng có ngư i dân giao lưu v i vùng s t rét lưu hành này h th ng y t không th ti p c n ñư c, không ñ kh năng phát hi n và qu n lý b nh nhân. Trong khi ñó m m b nh là ký sinh trùng s t rét và vectơ lan truy n v n t n t i, các bi n pháp phòng ch ng s t rét thư ng quy khó ñ m b o hi u qu tuy t ñ i b o v cho các c ng ñ ng này. Đây là m t trong nh ng khó khăn mà công tác PCSR ñang ph i tìm các gi i pháp hi u qu . M t trong nh ng gi i pháp ñư c D án Qu c gia PCSR Vi t Nam ñ xu t t nh ng năm 2003 là c p thu c t ñi u tr cho ngư i có ho t ñ ng ng r y. Trong phác ñ hư ng d n năm 2003, B y t ñó cho phép s d ng thu c t ñi u tr như là gi i pháp kh ng ch thi t h i và gi m s t vong cho ngư i ng r y khi m c b nh s t rét. Bi n pháp này là “ C p thu c t ñi u tr cho ngư i vào vùng s t rét lưu hành và xa cơ s y t ñ h t ñi u tr khi b s t nghi s t rét (dân ñi r ng ng r y, cán b , b ñ i ñi công tác vào vùng s t rét lưu hành ), cán b y t hư ng d n ñi u tr khi c p thu c, theo dõi k t qu s d ng khi h tr v ” [2]. m t s nư c trên th gi i cũng có nh ng hư ng d n s d ng thu c t ñi u tr cho nhưng ngư i ñi du l ch vào các vùng có s t rét lưu hành.
- 59 Tài li u khuy n cáo d phòng cho nh ng ngư i ñi du l ch c a nư c Anh ñ ngh nên hư ng d n s d ng thu c s t rét cho nh ng ngư i ñi du l ch ñ n nh ng vùng sâu, vùng xa không th ti p c n v i cán b y t trong vòng 24 gi . Thu c t ñi u tr ñư c c p cho nh ng ngư i ñi du l ch ñ t ñi u tr khi h nghi mình b s t rét. Nh ng ngư i ñi du l ch này nên ñư c thông tin ñ y ñ ñ ñi u ch nh vi c s d ng thu c t ñi u tr s t rét. T ch c y t th gi i cũng có hư ng d n s d ng thu c kh n c p cho nh ng ngư i ñi du l ch vào vùng có s t rét lan truy n khi h nghi mình b nhi m s t rét Trong hư ng d n này n u 1 ngư i có bi u hi n s t 1 tu n ho c hơn sau khi vào vùng s t rét nên ñư c bác s tư v n ho c xét nghi m máu ñ có ch n ñoán ñúng và ñi u tr an toàn, hi u qu Nhi u ngư i ñi du l ch không th ti p c n ñư c d ch v y t , ñ c bi t n u h ti p t c l i (1 tu n ho c hơn sau khi vào vùng s t rét) vùng sâu, xa, trong nh ng trư ng h p như v y, nên mang theo thu c s t rét ñ t ñi u tr . S l a ch n tùy theo t ng vùng có kháng hay không. T ñi u tr trong trư ng h p này khác v i nh ng ngư i ñư c khám ñi u tr b i các chuyên viên y t . T ñi u tr khi: (1) B m vùng sâu, xa không th ñ n b nh vi n ho c chuyên viên y t , (2) Có th t ch n ñoán d a trên nh ng tri u ch ng, d u hi u không ñ c hi u như s t. Tuy nhiên c n ph i có bi n pháp ch ng mu i ñ t ñ bi n pháp phòng b nh có hi u qu hơn . Nh ng ngư i ñi du l ch vào vùng có s t rét lan truy n cũng nên ti p c n v i y t trong vòng 24 gi . Các nghiên c u v test ch n ñoán nhanh cũng cho th y nh ng ngư i ñi du l ch không ñư c hư ng d n th c hi n các test v i sai s t l âm tính gi quá cao. Hơn n a test ch n ñoán nhanh b nh hư ng r t l n b i s c nóng, ñ m và tr nên kém nh y c m. Nh ng ngư i này cũng c n ñư c cung c p m t hư ng d n r ràng, chính xác
- 60 ñ nh n bi t tri u ch ng, khi nào và làm th nào ñ t ñi u tr , tác d ng ph có th và th t b i có th c a ñi u tr . Th c t cho ñ n nay r t ít ñ tài nghiên c u th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr hi n nay như th nào. Các ñ i tư ng ñi ng r y trong nghiên c u này ph n l n không chú tr ng các bi n pháp b o v các nhân khi ñi r y, phân tích cho th y cho th y ch có 16,47% ngư i dân mang màn theo khi ñi r y, 6,64% mang võng, 43,56% ngư i mang theo thu c t ñi u tr và 33,33% không có bi n pháp nào t b o v trong th i gian ng r y. Trong khi ñó nguy cơ m c b nh c a nh ng ngư i có ho t ñ ng ng r y là r t cao. Dù m t s ngư i ñi ng r y (16,47%) có mang theo màn, nhưng th c s r t khó s d ng màn như là bi n pháp phòng ch ng mu i ñ t b i vì nhà r y r t nh nên không th treo màn ñư c. K t qu ñi u tra c a Vi n s t rét KST CT Quy Nhơn t i m t s c ng ñ ng ng r y cho th y t l nhi m t trên 6,80% có nơi ñ n 29,77%. T i nh ng vùng này ñ u phát hi n có m t các vectơ chính lan truy n b nh như An.minimus, An.dirus. Nghiên c u b nh ch ng v ng r y ñi r ng và s t rét th c hi n t i các c ng ñ ng dân t c vùng s t rét lưu hành t nh Bình Đ nh cho th y ngư i Ba Na thư ng có ho t ñ ng ng r y, nguy cơ nhi m KSTSR ngư i có ng r y cao g p 3,2 l n so v i ngư i không ng r y [16], [28]. Các báo cáo c a Ron Marchand v nguy cơ c a ngư i dân ñi r ng và ng r y cho th y nhóm dân này có nguy cơ nhi m s t rét r t cao, ñ c bi t khi h ng t i nh ng vùng có An.dirus . Tuy nhiên báo cáo này cũng nêu lên nh ng khó khăn c a vi c phòng ch ng s t rét cho nhóm ñ i tư ng này và cũng ñ xu t c n nghiên c u nh ng nguyên nhân m c b nh và bi n pháp phòng ch ng có hi u qu [17], [18]. Nghiên c u c a Annette Erhart (2004) v s t rét r ng Bình Thu n, Vi t Nam cũng cho th y ho t ñ ng ñi r ng và ng
- 61 trong r ng là y u t nguy cơ chính c a nhi m b nh s t rét. S d ng màn k c màn chưa t m có th b o v 60% ngư i phòng ch ng ñư c b nh s t rét [37]. Đ i v i bi n pháp c p thu c t ñi u tr , m c dù ñã có hư ng d n t năm 2003 nh ng trong nghiên c u này cho th y ch có 46,08% ngư i dân bi t chương trình PCSR có bi n pháp c p thu c t ñi u tr , 53,92% ngư i dân không bi t v chính sách s d ng thu c t ñi u tr . Vì lý do ñó nên s ngư i có ho t ñ ng ng r y ñ n nh n thu c t ñi u tr t i các cơ s y t (xã, thôn b n) trong k t qu ñi u tra nghiên c u này ch chi m 55,64%. S còn l i không có thu c s d ng trong quá trình ng l i trong r y. Cho ñ n nay r t ít báo cáo ñi u tra v t l ngư i dân ñ n nh n thu c là bao nhiêu khi h ñi r ng, ng r y m c dù có hư ng d n t năm 2003. Trên th c t v n có ngư i dân ñ n nh n thu c t ñi u tr , trong nh ng trư ng h p này cán b y t xã ho c y t thôn b n c p 1 li u thu c s t rét. Tuy nhiên m i nơi c p m t lo i thu c, sau khi tr v ít khi ngư i dân ñ n báo cáo l i có s d ng thu c hay không. K t qu ñi u tra nh ng ngư i ñi r ng ng r y và giao lưu biên gi i t i 3 huy n Hư ng Hóa (Qu ng Tr ), Nam Trà My (Qu ng Nam) và Ia Grai (Gia Lai) vào năm 2007 cho th y t l ngư i dân ñi r ng ng r y ñ n nh n thu c t ñi u tr là 58,12% (xã Thanh là 60,19%, xã Trà Don là 51,52%, xã Ia O là 62,26%). Đây là nh ng s li u ch ng minh v n còn t l r t cao trên 40% không ñ n nh n thu c m c dù chính sách thu c t ñi u tr ñó ñư c ban hành t năm 2003. Nh ng ñ i tư ng không nh n thu c, qua ph ng v n h cũng không mang theo thu c s t rét và n u m c b nh có nguy cơ s t rét ác tính cũng như t vong r t cao [13]. Tình tr ng v n còn t l cao ngư i dân không nh n thu c có th do b nh s t rét gi m, ngư i dân ch quan; ho c do không th ti p c n ñư c v i y t , cũng có th do công tác truy n thông chưa ñ t hi u qu cao nên không thay ñ i ñư c thái ñ và hành vi c a ngư i dân.
- 62 V ñ i tư ng ñ n nh n thu c, theo k t qu phân tích trong ñi u tra này thì 25,87% là nam gi i ñ n nh n thu c, n gi i ñ n nh n thu c v i t l 43,86% cao hơn so v i nam gi i . Ngư i kinh ñ n nh n thu c là 53,10% cao hơn so v i ngư i dân t c (25%). Phân tích s ngư i có nh n thu c t ñi u tr cho th y cơ s y t c p 4,20% là thu c artesunat, 30,07% là thu c chloroquin và 65,73% là thu c Arterakin s d ng trong th i gian ng r y n u h nghi m c b nh s t rét. Trong nghiên c u vào năm 2007 c a Vi n S t rét KST CT Quy Nhơn nói trên, t l n ñ n nh n thu c t ñi u tr khi ñi ng r y cao hơn nam như ñi u tra c u này. T l ngư i n ñ n nh n thu c t ñi u tr là 65,92% cao hơn so v i nam (34,08%). Đây là m t k t qu cho th y s khác bi t v thái ñ và hành vi v b nh s t rét gi a 2 gi i. Nguyên nhân có th là do ph n khi ñi r y thư ng ñưa con nh cùng ñi ñ chăm sóc và quan tâm ñ n s c kh e c a con nhi u hơn nam gi i [13]. V thu c s d ng trong nghiên c u năm 2007 ñư c cán b y t c p nhi u nh t là CV8, chi m t l ñ n 61,73%, cao hơn nhi u so v i 2 lo i thu c khác là artesunat ñư c c p v i t l 25,59%; chloroquin ñư c c p v i t l 12,29% [13]. Như v y trong nghiên c u t i Đak R Mang c a chúng tôi s thu c artesunat ñư c c p v i t l th p hơn (4,20%), tuy nhiên có ñ n 65,73% ñư c c p Arterakin m t thu c d ng ph i h p r t có hi u qu trong ñi u tr b nh s t rét, m t lo i thu c ñư c ñưa vào phác ñ ñi u tr năm 2007. Trong phác ñ ñi u tr năm 2003 và 2007 không hư ng d n c th c p thu c t ñi u tr s t rét lo i nào nên cán b y t có th c p các lo i thu c khác nhau tùy theo th c t thu c hi n có. Tuy nhiên CV8 là lo i thu c dùng ng n ngày (3 ngày), hi u qu cao nên cán b y t xã thư ng ch n thu c này, các trư ng h p c p Artesunat ho c Chloroquin là do ch ng ch ñ nh c a CV8. Sau
- 63 năm 2007, hư ng d n c a B Y t có thêm Arterakin trong phác ñ và cung c p cho c y t thôn b n nên nhi u b nh nhân ñư c c p thu c. Nghiên c u t ñi u tr Ethiopia, Châu Phi v i m c tiêu nh m ñánh giá s d ng thu c t ñi u tr và t qu n lý b nh s t rét ñó ñi u tra 630 h gia ñình có b nh nhân s t rét trong 6 tháng qua ñư c ch n ng u nhiên huy n Butajira, Nam Ethiopia, t tháng 1 9 năm 1999 có (17.8%) s d ng thu c s t rét nhà, ñ n cơ s y t sau khi u ng thu c nhà (46.7%), ñưa b nh nhân ñ n cơ s y t chưa có ñi u tr nhà (33.3%). Thu c s d ng bao g m chloroquine 457 chi m 73.5% and sulfadoxine–pyrimethamine 377 chi m 60.6%. Thu c ch y u ñư c c p t chương trình PCSR [38]. Ngoài Ethiopia, s d ng thu c t ñi u tr cũng r t thông thư ng Kenya. T i khu v c Tây Tenya b nh s t rét ñư c xem như là b nh tương ñ i nh , không tr m tr ng so v i so v i AIDS, s i, khó th ho c a ch y. T ñi u tr s t rét r t thông thư ng, trong ñi u tra 138 ngư i có s t, 60% s d ng thu c t ñi u tr nhà v i th o dư c ho c y h c c truy n mua hi u thu c ñ a phương, ch 18% nh n ñi u tr cơ s y t ho c b nh vi n; s còn l i không có ñi u tr gì. chloroquine ñư c xem có hi u qu hơn các thu c ch ng s t ho c th o dư c khác ñ ñi u tr s t rét. Choloroquin ñư c s d ng t ñi u tr 58% các trư ng h p s t, nhưng ch 12% s d ng li u ñi u tr 25 mg/kg. Đi u tr t i nhà c n có vai trò hơn ñ phát tri n bi n pháp qu n lý s t rét t i nhà sa m c Sahara Châu Phi [42]. Hi n nay ph n l n t i các thôn b n ñ u ñó có nhân viên y t thôn b n ho c c ng tác viên y t . Ho t ñ ng c a y t thôn b n g n v i c ng ñ ng hơn, ngư i dân d dàng ti p c n so v i y t xã nh t là t i các vùng núi r ng, biên gi i có giao thông khó khăn. Vì v y t l ngư i dân ñ n nh n thu c t ñi u tr y t thôn b n là 53,85% cao hơn so v i t l ngư i dân ñ n nh n thu c y t xã (46,15%).
- 64 T l ñ n nh n thu c này cũng tương t như trong nghiên c u vào năm 2007. T l ngư i dân ñi ng r y ñ n nh n thu c y t thôn b n chi m t l 72,07% cũng cao hơn so v i ñ n Tr m y t xã (27,93%). Đi u này là do ngư i dân các xã này có thôn r t xa tr m y t nhưng g n v i y t thôn b n hơn. Vi c s d ng thu c ñ li u là r t quan tr ng, giúp h n ch di n bi n n ng tình tr ng b nh ngư i có ho t ñ ng nhi u ngày trong nhà r y. Tuy nhiên ñ i v i nh ng ngư i vùng có s t rét lưu hành nh t là v i ngư i ñ ng bào thi u s thì r t khó ñ ñ t t l cao u ng thu c t ñi u tr ñ li u. K t qu nghiên c u cho th y t l có u ng thu c t ñi u tr trong th i gian ng r y là 45,45%. T l s d ng ñ 3 ngày ñ i v i Arterakin là 26,83%, ñ i v i chloroquin là 42,86%. Đ i v i artesunat không có trư ng h p nào u ng ñ ngày. So v i các thu c s t rét khác, thu c Arterakin và chloroquin có li u trình u ng 3 ngày nhưng trong ñi u tra cho th y t l u ng ñ 3 ngày cũng r t th p. Trong m t nghiên c u khác t i khu v c mi n Trung Tây Nguyên, ñ i v i thu c có li u trình 3 ngày (CV8, chloroquin) cho th y ch có 25,26% u ng ñ 3 ngày; 58,95% có u ng thu c 2 ngày chi m t l cao nh t; và 15,79% ch dùng 1 ngày [14], [16]. Nhi u nguyên nhân làm cho ngư i ñi ng r y không u ng thu c ñ li u, trong ñó có 44,44% h t s t, 37,78% không nh và 17,78% không mu n u ng ti p. Đây cũng là nh ng nguyên nhân làm ngư i dân u ng thu c không ñúng theo hư ng d n. Trong s 89 trư ng h p không u ng ñ li u trong nghiên c u t i 3 huy n Hư ng Hóa, Nam Trà My và Ia Grai có ñ n 50,56% không u ng
- 65 ti p do h t s t, 26,97% tr v nhà u ng ti p, 14,61% không nh ñ u ng ti p và 7,87% không mu n u ng ti p [13]. M t s nghiên c u khác trên th gi i v s d ng thu c t ñi u tr cũng cho th y vi c u ng thu c không ñ li u trình v i t l r t cao. Nghiên c u s d ng thu c s t rét t ñi u tr t i Kenya cho th y ch có 12% s d ng li u ñi u tr chloroquin 25 mg/kg, s còn l i 88% không u ng thu c ñ li u. Nghiên c u này cũng ñ xu t c n có bi n pháp truy n thông giáo d c s c kh e có hi u qu hơn, ñ t ñi u tr t i nhà phát huy ñư c vai trò hơn n a khi tri n khai bi n pháp qu n lý s t rét t i nhà sa m c Sahara châu Phi [42]. Các nghiên c u s d ng thu c t ñi u tr cho nh ng ngư i ñi du l ch Anh ñi vào các vùng có s t rét lưu hành trên th gi i cũng cho th y thu c t ñi u tr s t rét thư ng ñư c s dung sai li u m c dù h cũng ñó ñư c hư ng d n trư c ñó. Như v y dù có nh n thu c t ñi u tr , nhưng t l u ng thu c không ñ li u còn cao thì hi u qu c a bi n pháp c p thu c t ñi u tr s có nhi u h n ch Nh ng k t qu và bàn lu n trên cho th y bi n pháp c p thu c t ñi u tr v n còn nhi u khó khăn trong tri n khai th c hi n, t l ngư i dân ng r y nh n thu c chưa cao, s ngư i dùng thu c ñ li u còn th p nh hư ng r t l n ñ n hi u qu công tác phòng ch ng s t rét cho nh ng ñ i tư ng ng r y xa cơ s y t .
- 66 K T LU N D a vào k t qu phân tích, ñ tài có các k t lu n sau: 1. T l nhi m s t rét t i c ng ñ ng dân ng r y T l nhi m ký sinh trùng s t rét t i c ng ñ ng dân ng r y t i xã Đak R Mang huy n Đak Glong là 6,60% (CI 95% t 4,40 9,46). T l nhi m thôn 1 là 6,20%; thôn 2 là 6,76%, thôn 3 là 6,82%. T l nhi m KSTSR nam là 7,14%, t l nhi m KSTSR n là 5,85%. T l nhi m KSTSR ngư i kinh là 5,52%, ngư i H Mông là 7,58% và nhi m KSTSR ngư i Mơ Nông là 6,82% T l nhi m giao bào ngư i dân ng r y t i xã Đak R Mang là 2,93%. T l này t i thôn 1 là 2,33%, t i thôn 2 là 3,38%, t i thôn 3 là 3,03%. T l lách sưng ngư i dân ng r y t i xã Đak R Mang là 1,71%. Lách sưng thôn 1 là 1,55%, thôn 2 là 1,35%, thôn 3 là 2,27%. P.falciparum là loài chi m ưu th c 3 thôn v i t l 77,78% trong t ng s ký sinh trùng s t rét . M t ñ ký sinh trùng s t rét trung bình t 8,854 ±2.950, t i thi u là 2452, t i ña là 12.870. T l nhi m ký sinh trùng s t rét không có tri u ch ng s t chi m 22,22% 2. Th c tr ng s d ng thu c t ñi u tr s t rét cho ngư i ng r y t i xã Đak R Mang, huy n Đak Glong, t nh Đak Nông. T l ñ n nh n thu c t ñi u tr s t rét c a ngư i dân mang theo trong th i gian ng r y chi m 34,96% (CI95% t 30,34 39,80). T i thôn 1 t l ngư i ng r y nh n thu c t ñi u tr là 34,88%, t l này t i thôn 2 là 34,46% , t i thôn 3 là 35,61%.
- 67 Thu c c p t ñi u tr s t rét g m 4,20% là artesunat, 30,07% ngư i nh n thu c chloroquin và 65,73% ngư i nh n thu c Arterakin mang theo t ñi u tr trong th i gian ñi ng r y. T l n gi i có ho t ñ ng ng r y ñ n nh n thu c là 43,86% cao hơn so v i 28,57% nam gi i ( p<0,001); t l ngư i kinh ñ n nh n thu c là 53,10% cao hơn so v i 25% ngư i H’Mông và Mơ Nông (p<0,001) Ngư i dân ñ n nh n thu c t ñi u tr y t thôn b n là 53,85% cao hơn so v i t l 46,15% .nh n thu c y t xã. T l s d ng ñ 3 ngày ñ i v i Arterakin là 26,83%, ñ i v i chloroquin là 42,86%. Đ i v i artesunat không có trư ng h p nào u ng ñ 7 ngày. T l s d ng thu c t ñi u tr s t rét ñ ngày theo hư ng d n chi m t l 30,77%. T l s d ng thu c ñ ngày c a ngư i kinh là 42,11% cao hơn so v i 14,81% ngư i H’Mông và Mơ Nông (p<0,05) Nguyên nhân không u ng thu c ñ ngày cho th y có 44,44% h t s t, 37,78% không nh và 17,78% không mu n u ng ti p.
- 68 KHUY N NGH Truy n thông giáo d c s c kh e v bi n pháp c p thu c t ñi u tr ñ ngư i dân ñ n nh n thu c khi ñi r ng, ng r y, chú ý ñ i tư ng là nam gi i có ho t ñ ng ñi r ng ng r y dài ngày xa cơ s y t . Y t xã và y t thôn b n theo dõi tình tr ng b nh và vi c s d ng thu c t ñi u tr s t rét sau khi ñi r y tr v . Y t xã và thôn b n khi c p thu c t ñi u tr c n hư ng d n ngư i nh n thu c t ñi u tr u ng ñ li u khi ñí r ng, ng r y. Chương trình Qu c gia phòng ch ng s t rét nên nghiên c u và cung c p các thu c t ñi u tr ng n ngày, d s d ng. Đào t o l i nâng cao năng l c y t thôn b n, giao nhi m v phát hi n b nh và c p túi thu c ñ sơ c u ban ñ u các trư ng h p m c s t rét gi m nguy cơ d n ñ n s t rét ác tính và t vong do s t rét.
- Theo dâi ng−êi ®i rõng ngñ rÉy th¸ng , n¨m Tªn x· : . Tªn th«n Phô Sè viªn n÷ cã Ngµy §Þa D©n NghÒ XN lam ChÈn Thuèc SR tù thuèc SR sö TT Hä tªn Tuæi thai th¸ng chØ téc nghiÖp m¸u (8) ®o¸n ®iÒu trÞ dông tù ®iÒu (ghi trÞ th¸ng) Sè KÕt 1 2 Nam N÷ 4 5 6 7 10 11 12 lam qu¶ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
- phßng chèng sèt rÐt cho ng−êi ngñ rÉy phiÕu pháng vÊn ®iÒu tra S D NG THU C T ĐI U TR A. Th«ng tin chung 1. Ng y/th¸ng/n¨m ®iÒu tra : / / 2. Th«n, x , huyÖn, tØnh: 3. Hä v tªn ng−êi ®−îc pháng vÊn : Nam N÷ 4. Tuæi : 5. D©n téc: 6. Tªn chñ hé: 7. ë nh anh (chÞ) ngñ ë ®©u: Trªn gi−êng Trªn vâng 8. Khi ngñ ë nh anh (chÞ) cã th−êng xuyªn ngñ m n kh«ng? Cã Kh«ng 9. Lo¹i m n anh (chÞ) sö dông: M n ®«i M n ®¬n 10. LÇn tÈm m n víi ho¸ chÊt diÖt muçi gÇn ®©y nhÊt: Th¸ng n¨m 11. LÇn phun ho¸ chÊt diÖt muçi gÇn ®©y nhÊt: Th¸ng n¨m 12. Anh (chÞ) ® bao giê m¾c sèt rÐt ch−a? Cã Kh«ng 13. LÇn anh (chÞ) m¾c sèt rÐt gÇn ®©y nhÊt l lóc n o ? Ng y th¸ng n¨m 14. Khi bÞ sèt rÐt anh (chÞ) cã sö dông thuèc sèt rÐt kh«ng? Cã Kh«ng 15. Anh (chÞ) cã bao giê ngñ l¹i qua ®ªm trong rõng, trong rÉy kh«ng? Cã Kh«ng (NÕu tr¶ lêi Cã trong c©u 15 th× tiÕp tôc chuyÓn sang c©u 16) B. Ngñ qua ®ªm trong rõng, trong rÉy 16. LÇn anh (chÞ) ngñ l¹i qua ®ªm trong rõng (rÉy) gÇn ®©y nhÊt l lóc n o? Th¸ng n¨m 17. Mçi lÇn v o rõng (rÉy) anh (chÞ) th−êng ngñ l¹i trong rõng (rÉy) mÊy ®ªm? ®ªm . 18. Anh (chÞ) ngñ trong rõng hay trong nh rÉy? Trong rõng Trong nh rÉy 19. ë trong rõng, anh (chÞ) ngñ trong l¸n hay ngo i trêi? Trong l¸n Ngo i trêi 20. Chu kú Anh (chÞ) ngñ rõng, ngñ rÉy : 1 th¸ng/ ngñ 1 lÇn 2 th¸ng/ngñ 1 lÇn > 2 th¸ng/ngñ 1 lÇn 21. Khi ngñ trong rõng, trong rÉy anh (chÞ) cã ngñ m n kh«ng? Cã Kh«ng 22. Khi ®i rõng, ®i rÉy anh (chÞ) cã mang theo vâng kh«ng? Cã Kh«ng 23. Kho¶ng c¸ch tõ nh anh (chÞ) tíi ®iÓm anh (chÞ) th−êng ngñ qua ®ªm trong rõng, trong rÉy l bao nhiªu Km? km. 24. Anh (chÞ) cã uèng thuèc phßng sèt rÐt tr−íc khi v o rõng, rÉy kh«ng? Cã Kh«ng 25. Anh (chÞ) cã mang theo thuèc sèt rÐt ®Ó uèng trong thêi gian l m viÖc trong rõng, trong rÉy kh«ng? Cã Kh«ng Ng−êi pháng vÊn
- TÀI LI U THAM KH O 1. B Y t (1998), Quy ñ nh v giám sát d ch t s t rét, Nhà xu t b n y h c, Hà N i, tr.9 17. 2. B Y t (2003), Hư ng d n ch n ñoán và ñi u tr s t rét. QĐ 2446/2003/QĐ BYT , 27/6/2003, Hà N i, tr.1 10. 3. B Y t (2007), Hư ng d n ch n ñoán và ñi u tr b nh s t rét. D án PCSR Qu toàn c u , 2007, Hà N i, tr.1 10. 4. B Y t (2009), Hư ng d n ch n ñoán và ñi u tr s t rét. QĐ 4605/QĐ BYT , 24/11/2009, Hà N i, tr.1 10 5. Lê Đình Công (1992), “Các ch s ñánh giá trong chương trình qu c gia PCSR" , Thông tin phòng ch ng b nh s t rét và các b nh ký sinh trùng , Vi n s t rét KST CT Hà N i, (1), tr. 13 22. 6. Lê Thành Đ ng, Nguy n Tân ( 2002), “Nghiên c u b nh ch ng v ng r y, ñi r ng qua ñêm và s t rét”, K y u công trình nghiên c u khoa h c 1997 2002 , Vi n S t rét KST CT Quy Nhơn, 2002, tr. 91 96. 7. Lê Thành Đ ng, Lê Khánh Thu n ( 2002), “Nghiên c u hi u qu bi n pháp cá nhân t ñi u tr s t rét b ng li u ph i h p Artemisinin+Mefloquin các ñ i tư ng ng r y, ñi r ng”, K y u công trình nghiên c u khoa h c 1997 2002 , Vi n S t rét KST CT Quy Nhơn, 2002, tr. 82 90. 8. H Văn Hoàng (2004), “Th c tr ng và nguy cơ gia tăng s t rét c ng ñ ng dân di cư t do t nh Đak Lak năm 2003” , T p chí y h c th c hành , s 477/2004, tr.11 15.
- 9. H Văn Hoàng (2004 ), “Đ c ñi m d ch t h c t vong do s t rét t i khu v c mi n Trung Tây Nguyên năm 2003”, T p chí y h c th c hành , s 477/2004, tr. 133 136. 10. H Văn Hoàng (2006), “Di cư t do, ng r y và nguy cơ gia tăng s t rét các t nh mi n Trung Tây Nguyên”, T p chí y h c th c hành , s 3 (537)/2006, tr.23 27. 11. H Văn Hoàng (2006), “Di cư t do và nguy cơ gia tăng s t rét Đak Lak và Đak Nông”. Y h c thành ph H Chí Minh , t p 10, s 4/2006, tr.348 352 . 12. H Văn Hoàng, Tri u Nguyên Trung (2009), Nghiên c u th c tr ng nhi m s t rét và bi n pháp phòng ch ng s t rét thích h p cho c ng ñ ng dân di cư t do t i huy n Đak Glong t nh Đak nông . Đ tài NCKH c p B y t , nghi m thu 2009. 13. H Văn Hoàng, Tri u Nguyên Trung (2009), Nghiên c u y u t nguy cơ m t s xã có s t rét dai d ng t i các t nh Qu ng Tr , Qu ng Nam, Gia Lai và áp d ng m t s bi n pháp nâng cao hi u qu phòng ch ng b nh s t rét Đ tài NCKH c p B y t , nghi m thu 2009. 14. H Văn Hoàng (2009), “Nghiên c u tình tr ng nhi m ký sinh trùng s t rét và s d ng thu c t ñi u tr s t rét c a c ng ñ ng dân ng r y” . T p chí y h c Quân s , s CĐ1/2009, tr.42 47. 15. H Văn Hoàng (2010), “Đánh giá th c tr ng ho t ñ ng các ñi m kính hi n vi ph c v t i khu v c mi n Trung Tây Nguyên năm 2009.”. T p chí y dư c h c Quân s , vol 35, s 4/2010, tr.73 79
