Luận văn Nghiên cứu mô hình và yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tai mũi họng thông thường của dân tộc Ê Đê Tây Nguyên, đánh giá kết quả của một số biện pháp can thiệp phù hợp ở tuyến thôn bản

Nội dung text: Luận văn Nghiên cứu mô hình và yếu tố ảnh hưởng đến bệnh tai mũi họng thông thường của dân tộc Ê Đê Tây Nguyên, đánh giá kết quả của một số biện pháp can thiệp phù hợp ở tuyến thôn bản

1. B GIÁO DC VÀ ĐÀO TO B Y T TRƯNG ĐI HC Y HÀ NI PHÙNG MINH LƯƠNG NGHIÊN CU MÔ HÌNH VÀ YU T NH HƯNG ĐN BNH TAI MŨI HNG THÔNG THƯNG CA DÂN TC Ê ĐÊ TÂY NGUYÊN, ĐÁNH GIÁ KT QU CA MT S BIN PHÁP CAN THIP PHÙ HP TUYN THÔN BN Chuyên ngành: MŨI HNG Mã s: 62.72.53.05 TÓM TT LUN ÁN TIN S Y HC Hµ néi - 2011
2. Công trình ñưc hoàn thành ti TRƯNG ĐI HC Y HÀ NI Ngưi hưng dn khoa hc: PGS.TS Nguyn Tn Phong GS.TS Đng Tun Đt Phn bin 1: GS TS Trương Vit Dũng Phn bin 2: TS Trn T Dung Phn bin 3: PGSTS Nguyn Tư Th Lun án s ñưc bo v trưc hi ñng chm lun án cp nhà nưc hp ti: trưng ñi hc Y Hà Ni vào lúc 14h ngày 7 tháng 1 năm.2011 Có th tìm hiu lun án ti thư vin: Thư vin quc gia Thư vin trưng ñi hc Y Hà Ni Thư vin thông tin y hc trung ương
3. DANH MC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CU VÀ BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐN LUN ÁN 1. Phùng Minh Lương (2008), “Nghiên cu t l viêm mũi hng cng ñng dân tc Ê Đê Tây Nguyên”, Tp chí Y Hc thc hành, s 10, tr: 6466. 2. Phùng Minh Lương (2008), “Nghiên cu tình hình VTG trong mùa khô cng ñng dân tc Ê Đê Tây Nguyên”, Tp chí Y Hc thc hành, s 10, tr: 42 – 47. 3. Phùng Minh Lương, Nguyn Tn Phong, Đng Tun Đt (2009), “Nghiên cu t l bnh lý TMH vào mùa khô ca dân tc Ê Đê Tây Nguyên”, Tp chí Y Hc thc hành, s 2, tr: 87 89. 4. Phùng Minh Lương (2009), “Tìm hiu cơ cu bnh lý TMH ti bnh vin tuyn tnh Tây Nguyên”, Tp chí Y Hc thc hành, s 1, tr: 33 – 35. 5. Phùng Minh Lương, Nguyn Tn Phong, Đng Tun Đt (2009), “Ngiên cu t l viêm mũi xoang cng ñng dân tc Ê Đê Tây Nguyên”, Tp chí Y Hc thc hành, s 9, tr: 47 – 48. 6. Phùng Minh Lương, Nguyn Tn Phong, Đng Tun Đt (2009), “Nghiên cu t l viêm hng cng ñng dân tc Ê Đê Tây Nguyên”, Tp chí Y Hc thc hành, s 9, tr: 29 31. 7. Phùng Minh Lương (2009), “Nghiên cu t l viêm tai dch tr em dân tc Ê Đê Tây Nguyên”, Tp chí Y Hc thc hành, s 10, tr: 39 – 42.
4. i LI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cu ca riêng tôi. Các s liu, kt qu nêu trong lun án là trung thc và chưa tng ñưc ai công b trong bt kỳ công trình nào khác. Tác gi lun án PHÙNG MINH LƯƠNG
5. ii LI CM ƠN Tôi chân thành cm ơn ñn vi tt c các thy cô ñã dy d tôi nên ngưi. Tôi xin chân thành cm ơn ñng úy, ban giám hiu trưng Đi Hc Tây Nguyên. B môn TMH, phòng sau ñi hc trưng Đi Hc Y Hà Ni ñã to mi ñiu kin thun li cho tôi trong quá trình hc tp và hoàn thành lun án. Tôi xin bày t lòng bit ơn sâu sc nht ñi vi PGS.TS Nguyn Tn Phong, GS.TS Đng Tun Đt ñã tn tâm ch dn, giúp ñ và ñng viên tôi trong hc tp và nghiên cu hoàn thành lun án này. Tôi xin trân trng cm ơn: GS TS Trn Hu Tuân, GS TS Trương Vit Dũng, GS TS Phan Ngc Đính, PGS TS Nguyn Tư Th. PGS.TS Nguyn Đình Phúc, PGS.TS Lương Minh Hương cùng b môn TMH trưng Đi Hc Y Hà Ni. GS.TS Lương S Cn , GS.TS Dương Đình Thin, GS.TS Đào Ngc Phong, PGS.TS Nguyn Hoàng Sơn, PGS.TS Phm Khánh Hòa, TS Trn T Dung, PGS.TS Nguyn Th Hoài An, TS Võ Thanh Quang, TS Phan Văn Trng. PGS.TS Chu Văn Thăng và khoa Y T cng cng, PGS.TS Phm Thin Ngc, ThS.BS Nguyn Ngc Long, PGS.TS Nguyn Th Ngc Dung, TS Nguyn Đăng Vng. Tôi xin gi li cm ơn ti: các trm y t xã Ea Tu, Cư Ebur, Ea Pok. Nhân viên y t thôn buôn và nhân dân 3 buôn Ko Tam, Ea Sut, Dha Prong. Thm ñm trong tôi tình thương yêu nng nàn và sâu lng ca gia tc h Phùng, Ông Bà ni, Ba M, Má, v con, anh ch em tôi trong nhng năm tháng dài hc tp. Đng li trong tôi là hình nh ca ngưi thân, ñng nghip và bn bè gn xa ñã quan tâm ñng viên tôi trong hc tp và hoàn thành lun án. Cm ơn sông Hiu và nông trưng Tây Hiu nơi tôi sinh ra, ln lên và luôn tm mát tâm hn tôi. Phùng Minh Lương
6. iii CH VIT TT CSSKBĐ Chăm sóc sc khe ban ñu ĐTNC Đi tưng nghiên cu GSGC Gia súc gia cm KAP Kin thc – thái ñ – thc hành NC Nghiên cu NCCN Nghiên cu ct ngang NVYTTB Nhân viên y t thôn bn TMH Tai Mũi Hng tp Thành ph TTGDSK Truyn thông giáo dc sc kho VH Viêm hng VHMT Viêm hng mn tính VHCT Viêm hng cp tính VM Viêm mũi VMCT Viêm mũi cp tính VMMT Viêm mũi mn tính VMDU Viêm mũi d ng VMX Viêm mũi xoang VX Viêm xoang VXCT Viêm xoang cp tính VXMT Viêm xoang mn tính VTG Viêm tai gia VTGCT Viêm tai gia cp tính VTGMT Viêm tai gia mn tính VTGƯD Viêm tai gia dch WHO T chc y t th gii
7. iv MC LC LI CAM ĐOAN I LI CM ƠN II CH VIT TT III DANH MC CÁC BNG VII DANH MC CÁC HÌNH X DANH MC CÁC BIU Đ XII ĐT VN Đ 1 CHƯƠNG 1: TNG QUAN 4 1.1. Lch s nghiên cu 4 1.1.1. Nghiên cu các bnh TMH ti cng ñng trên th gii 4 1.1.2. Nghiên cu các bnh TMH ti cng ñng Vit Nam 5 1.2. Mt s ñim v gii phu và sinh lý Tai Mũi Hng 7 1.2.1. Gii phu và sinh lý Tai 9 1.2.2. Gii phu và sinh lý Mũi Xoang 13 1.2.3. Gii phu và sinh lý Hng 22 1.3. Các phương pháp thăm khám TMH 28 1.3.1. Các phương pháp thăm khám thông thưng TMH 28 1.3.2. Khám ni soi TMH 31 1.3.3. Chn ñoán hình nh Tai Mũi Hng 33 1.4. Nguyên lý chung v ñiu tr các bnh TMH thông thưng 37 1.4.1. Các bnh viêm tai xương chũm 37 1.4.2. Các bnh viêm mũi xoang và viêm hng 39 1.5. Các yu t nh hưng ti bnh TMH 41 1.6. Mt s bin pháp can thip gim t l bnh TMH cng ñng 45 1.6.1. Bin pháp can thip cng ñng 45 1.6.2. Bin pháp can thip cá th 45 1.7. Dân tc Ê Đê 46 CHƯƠNG 2: ĐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU 47 2.1. Đa ñim nghiên cu 47 2.2. Thi gian nghiên cu 48
8. v 2.3. Đi tưng nghiên cu 48 2.4. Phương pháp nghiên cu 48 2.4.1. Thit k nghiên cu 48 2.4.2. Gi thit nghiên cu 50 2.4.3. Mu nghiên cu 51 2.4.4. K thut thu thp thông tin 56 2.4.5. Các tiêu chun chn ñoán 58 2.4.6. Các bin pháp can thip phù hp tuyn thôn bn 69 2.4.7. Phân tích x lý s liu 71 2.4.8. Vn ñ ño ñc trong nghiên cu 71 CHƯƠNG 3: KT QA NGHIÊN CU 73 3.1. Mô hình bnh Tai Mũi Hng 73 3.1.1. Đc ñim ca ñi tưng nghiên cu 73 3.1.2. T l mc bnh Tai Mũi Hng 74 3.1.3. Mô hình các bnh Tai Mũi Hng ti cng ñng dân tc Ê Đê 75 3.2. Mt s yu t nh hưng ti bnh Tai Mũi Hng ti cng ñng 78 3.2.1. Mt s yu t nh hưng ñn mô hình bnh TMH 78 3.2.2. Các yu t liên quan vi bnh viêm tai gia 82 3.2.3. Các yu t liên quan vi tng bnh viêm mũi, viêm xoang 87 3.2.4. Các yu t liên quan vi viêm hng 96 3.3. Hiu qu ca mt s bin pháp can thip phù hp tuyn thôn bn 102 3.3.1. Đánh giá nhn thc thái ñ thc hành (KAP) ca NVYTTB 102 3.3.2. So sánh s khác bit gia trưc và sau tp hun ca NVYTTB 103 3.3.3. Hiu qu ca bin pháp TTGDSK ti cng ñng 104 CHƯƠNG 4: BÀN LUN 108 4.1. Mô hình bnh Tai Mũi Hng thông thưng ti cng ñng 108 4.1.1. Mt s ñc ñim dch t ca ñi tưng nghiên cu 108 4.1.2. T l bnh Tai Mũi Hng thông thưng ti cng ñng 109 4.1.3. Mô hình các bnh TMH ti cng ñng dân tc Ê Đê 112 4.2. Mt s yu t nh hưng ñn các bnh Tai Mũi Hng 124 4.2.1. Yu t kinh t 124 4.2.2. Yu t mc bnh TMH theo nh hưng ca khói thuc lá 124 4.2.3. Yu t mùa 126 4.2.4. Yu t gii 127
9. vi 4.2.5. Yu t tui 128 4.2.6. Yu t liên quan t bp nu bng ci trong nhà 130 4.2.7. Yu t chăn th GSGC dưi sàn nhà , trong sân vi bnh TMH . 130 4.2.8. Yu t ô nhim môi trưng ñn bnh TMH 131 4.2.9. Các yu t liên quan vi bnh viêm tai gia 132 4.2.10. Các yu t liên quan vi viêm mũi xoang 136 4.2.11. Các yu t liên quan vi viêm hng 139 4.3. Hiu qu ca mt s bin pháp can thip phù hp ti tuyn thôn bn 140 4.3.1. So sánh hiu qu gia trưc và sau tp hun ca NVYTTB 142 4.3.2. Đánh giá hiu qu ca TTGDSK vi ngưi dân trong cng ñng . 144 KT LUN 151 1. Mô hình bnh Tai Mũi Hng thông thưng 151 1.1. T l mc bnh Tai Mũi Hng thông thưng ti cng ñng 151 2. Các yu t liên quan ñn các bnh tai mũi hng ti cng ñng 151 3. Hiu qu ca bin pháp can thip phù hp ti thôn buôn 152 3.1. Đánh giá KAP ca nhân viên y t thôn bn 152 3.2. Hiu qu ca bin pháp TTGDSK ti cng ñng 152 Đ XUT MT S BIN PHÁP PHÒNG CHNG BNH TMH 153 NHNG ĐÓNG GÓP MI VÀ Ý NGHĨA THC TIN CA LUN ÁN 154 DANH MC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CU VÀ BÀI BÁO CÓ LIÊN QUAN ĐN LUN ÁN 155 TÀI LIU THAM KHO 156 PH LC 175
10. vii DANH MC CÁC BNG Trang Bng 2.1. Danh sách các cá th chn vào NCCN mô hình bnh TMH 52 Bng 2.2. Danh sách chn cá th NC các yu t liên quan ti bnh TMH 55 Bng 2.3. Công th c tính OR 71 Bng 3.1. T l gii tính ca ĐTNC 73 Bng 3.2. T l các nhóm tui 73 Bng 3.3. Đc ñim kinh t h gia ñ ình 73 Bng 3.4. Ngh nghip ca ĐTNC 74 Bng 3.5: T l mc bnh TMH 74 Bng 3.6. Các bnh viêm tai gia 75 Bng 3.7. T l các bnh viêm m ũi xoang 76 Bng 3.8. T l bnh Viêm hng – viêm Amiñan 77 Bng 3.9. T l viêm VA mn tính 77 Bng 3.10. T l các nhóm bnh Tai gia, Mũi Xoang và Hng 77 Bng 3.11. So sánh h nghèo và h ñ ăn vi bnh TMH 78 Bng 3.12. Yu t mc bnh TMH theo nh hưng ca khói thuc lá 78 Bng 3.13. So sánh s khác bit gia mùa khô và mùa mưa c a bnh TMH 79 Bng 3.14. So sánh s khác bit gia nam và n bnh TMH 79 Bng 3.15. So sánh s khác bit gia các nhóm tui bnh TMH 80 Bng 3.16. Yu t liên quan t bp nu bng ci trong nhà 80 Bng 3.17. Yu t chăn th GSGC dưi sàn nhà và trong sân 81 Bng 3.18. Yu t liên quan ô nhim môi trưng sng 81 Bng 3.19. So sánh bnh viêm tai gia cp theo tui 82 Bng 3.20. So sánh bnh viêm tai gi a cp tính theo gii 82 Bng 3.21. So sánh bnh VTGMT thng nhĩ theo gii 83 Bng 3.22. So sánh bnh VTGMT thng nhĩ theo tui 84
11. viii Bng 3.23. So sánh bnh VTG ƯD theo mùa 84 Bng 3.24. So sánh bnh VTGƯD theo gii 85 Bng 3.25. So sánh bnh viêm tai gi a dch theo tui 85 Bng 3.26. Yu t nguy cơ VA ti bnh VTGƯD 86 Bng 3.27. Yu t nguy cơ viêm mũi xoang vi bnh VTGƯD 86 Bng 3.28. Yu t nguy cơ viêm hng vi VTG ƯD 87 Bng 3.29. Yu t nguy cơ viêm amiñan vi VTGƯD 87 Bng 3.30. Đc ñim các bnh viêm mũi 87 Bng 3.31. So sánh bnh viêm mũi cp tính theo mùa 88 Bng 3.32. So sánh bnh viêm mũi cp tính theo tui 89 Bng 3.33. So sánh ñc ñim mc viêm mũi mn tính theo mùa 89 Bng 3.34. So sánh bnh viêm mũi mn tính theo gii 89 Bng 3.35: So sánh bnh viêm mũi mn tính theo tui 90 Bng 3.36. So sánh bnh VMDƯ theo mùa 90 Bng 3.37. So sánh viêm m ũi d ng theo nhóm tui 91 Bng 3.38. So sánh bnh VMDƯ theo gi i 91 Bng 3.39. So sánh bnh viêm xoang c p tính theo gii 92 Bng 3.40. Đc ñim các bnh viêm xoang mn tính 92 Bng 3.41. So sánh ñc ñim bnh VXMT theo mùa 93 Bng 3.42. So sánh ñc ñim bnh VXMT theo gii 93 Bng 3.43. So sánh b nh VXMT theo tui 94 Bng 3.44. So sánh bnh viêm mũi xoang theo m ùa 95 Bng 3.45. So sánh bnh viêm mũi xoang theo gi i 95 Bng 3.46. So sánh bnh viêm mũi xoang theo tui 96 Bng 3.47. So sánh bnh viêm hng cp tính theo gii 97 Bng 3.48. So sánh bnh viêm hng cp tính theo tui 97
12. ix Bng 3.49. So sánh bnh viêm hng mn tính theo gii 98 Bng 3.50. So sánh bnh viêm hng mn tính theo tui 98 Bng 3.51. So sánh bnh viêm amiñan mn tính theo mùa 98 Bng 3.52. So sánh bnh viêm amiñan mn tính theo tui 100 Bng 3.53. So sánh bnh viêm amiñan mn tính theo gii 100 Bng 3.54. So sánh bnh VA mn tính theo gii 101 Bng 3.55. So sánh theo nhóm tui 101 Bng 3.56. So sánh hiu qu ñiu tr bnh VTGUD trưc và sau can thip 102 Bng 3.57. Kho sát trình ñ ca NVYTTB 103 Bng 3.58. Đánh giá CSSKBĐ các bnh TMH ca 2 nhóm NVYTTB 103 Bng 3.59. Cn thit ñưa bnh TMH vào chương trình ñào to NVYTTB 103 Bng 3.60. So sánh trưc và sau tp hun v triu chng ca VMX 104 Bng 3.61. So sánh trưc và sau tp hun v bin chng ca VMX 104 Bng 3.62. So sánh trưc và sau tp hun v x trí vi bnh VMX 104 Bng 3.63. So sánh kin thc v bnh TMH 105 Bng 3.64. So sánh nhn thc v phòng bnh TMH 105 Bng 3.65. So sánh thái ñ vi tác hi ca bnh TMH 105 Bng 3.66. So sánh thái ñ x lý khi b bnh TMH 106 Bng 3.67. Hiu qu ñiu tr ca TTGDSK vi t l bnh TMH 106 Bng 3.68. Vi khí hu 2008 – 2009 ti ña ñim NC 106 Bng 3.69. Cht lưng môi trưng không khí ti Ea Tu và Cư Mgar 107 Bng 3.70. So sánh môi trưng không khí vi Nam Sơn (Hà Ni) 108
13. x Trang DANH MC CÁC HÌNH Hình 1.1. Vòm mũi hng 8 Hình 1.2. Hình nh tai gia 12 Hình 1.3. Sơ ñ gii phu – chc năng h mũi – niêm mc mũi 15 Hình 1.4. Cu to ca cơ quan khu giác 16 Hình 1.5. H thng t bào sàng 17 Hình 1.6. H thng xoang trưc và phc hp l ngách 17 Hình 1.7. Xoang hàm và các cu trúc liên quan 18 Hình 1.8. Sơ ñ vn chuyn niêm dch ca h thng xoang 21 Hình 1.9. Hng ming 25 Hình 1.10. Hng thanh qun 26 Hình 1.11. Soi bóng m 29 Hình 1.12. Hình nh soi mũi trưc 30 Hình 1.13. Hình nh màng nhĩ bình thưng 31 Hình 1.14. Phim Schuller 34 Hình 1.15. Tư th Blondeau 34 Hình 1.16. Tư th Hirtz 35 Hình 1.17. Tư th Axial 35 Hình 1.18. Tư th Coronal 35 Hình 1.19. Tư th Coronal 36 Hình 1.20. Phim Coronal 36 Hình 1.21. Tư th Axial 37 Hình 1.22. Phim Axial 37 Hình 1.23. Đt ng thông khí 38 Hình 1.24. Chích rch màng nhĩ 39 Hình 2.1. Sơ ñ cách chn mu ngu nhiên ñơn 50
14. xi Hình 2.2. Sơ ñ cách chn mu ngu nhiên ñơn 53 Hình 2.3. Sơ ñ ni soi mũi chn ñoán ca Stammberger 57 Hình 2.4. Hình nh màng nhĩ trong VTG ƯD 57 Hình 2.5. Hình nh thng màng nhĩ 58 Hình 2.6. Máy ño nhĩ lưng 60 Hình 2.7. Máy ño nhĩ lưng cm tay OTOflex 10 60 Hình 2.8. Máy soi tai cm tay Otoscope 61 Hình 2.9. Máy ni soi Tai Mũi Hng VH6 61 Hình 2.10. Các dng thưng gp ca nhĩ ñ 62 Hình 2.11. Phân loi nhĩ ñ ca Nguyn Tn Phong 63
15. xii Trang DANH MC CÁC BIU Đ Biu ñ 3.1. Biu ñ ñc ñim nhóm tui ca ñi tưng NC 74 Bi u ñ 3.2. Biu ñ t l mc bnh Tai Mũi Hng 75 Biu ñ 3.3. Biu ñ ñc ñim bnh viêm mũi xoang 76 Biu ñ 3.4. Biu ñ ñc ñim bnh VTGMT thng nhĩ 83 Biu ñ 3.5. Biu ñ t l mc VTGƯD theo mùa 85 Biu ñ 3.6. Biu ñ ñc ñim bnh viêm mũi mn tính 89 Biu ñ 3.7. Biu ñ ñc ñim mc bnh VXMT theo m ùa 92 Biu ñ 3.8. Biu ñ ñc ñim mc bnh VXMT theo gii mùa mưa 94 Biu ñ 3.9. Biu ñ t l mc viêm hng cp tính theo mùa 96 Biu ñ 3.10. Biu ñ t l bnh VHMT theo nhóm tui 99 Biu ñ 3.11. Biu ñ t l mc viêm amiñan mn tính theo mùa 99 Biu ñ 3.12. Biu ñ t l mc VA mn tính theo mùa 101 Biu ñ 3.13. Biu ñ vi khí hu năm 2008 ti ña ñim NC 106 Biu ñ 3.14. Biu ñ vi khí hu năm 2009 ti ña ñim NC 106
16. 1 ĐT VN Đ Tai Mũi Hng là bnh ph bin nưc ta do các yu t nh hưng ca khí hu nhit ñi nóng và m, do ô nhim môi trưng không khí và nh hưng ca bin ñi khí hu ñang gia tăng. Phong tc tp quán ca ñng bào dân tc như chăn th gia súc gia cm xung quanh nhà , nhn thc v sinh phòng bnh thp ñã làm bnh Tai Mũi Hng trong cng ñng gia tăng. Các bnh viêm mũi xoang, viêm tai gia, viêm hng là nhng bnh thưng gp cng ñng do nh hưng ca bin ñi khí hu, v sinh môi trưng kém và nht là các nưc chm phát trin. T trưc ti nay ñã có nhiu công trình nghiên cu mô hình bnh Tai Mũi Hng cng ñng: ti Đc viêm xoang mn tính cng ñng rt cao, khong 5% cng ñng dân cư. Tn xut viêm mũi xoang mn tính châu Âu ưc tính 5% và s ln khám bnh do viêm xoang cp tính gp 2 ln viêm xoang mn tính [8]. Hoa Kỳ trong thp niên gn nht, viêm mũi xoang tăng lên. Năm 1997 Hoa Kỳ viêm xoang trong cng ñng là 15%, thit hi hàng năm khong 2,4 t ñôla [11], [22], [31]. Ti Vit Nam có nhiu công trình nghiên cu bnh Tai Mũi Hng cng ñng: năm 1997, Đng Hoàng Sơn nghiên cu 3300 tr C Chi viêm tai gia mn tính 6,86%, viêm tai gia dch 7,1% [50]. Năm 2001, Trn Duy Ninh nghiên cu ti vùng dân tc min núi 7 tnh phía Bc cng ñng vi bnh Tai Mũi Hng rt cao 63,61%. Năm 2004, Nguyn Văn Thanh Bà Ra Vũng Tàu, bnh Tai Mũi Hng 91% [58]. Riêng bnh Tai Mũi Hng trong dân tc Ê Đê chưa có công trình nào. Các yu t nh hưng ti mô hình bnh Tai Mũi Hng bao gm các yu t nghèo nàn, lc hu, chm phát trin, v sinh môi trưng kém, nưc thi, rác thi không ñưc thu gom x lý. Ô nhim không khí trong nhà, lao ñng nng nhc trong ñiu kin ti tàn, lc hu, ô nhim. Nhng thay ñi v
17. 2 vi khí hu nơi , nơi làm vic có nh hưng ln ñn sc khe và năng sut lao ñng, gây các bnh theo mùa, thi tit. Ô nhim không khí nơi , nơi làm vic, x lý cht thi, thi ra khói bi, hơi khí ñc, các loi vi khun nm mc gây bnh làm gia tăng các bnh. Ch là môi trưng trc tip bo v sc khe cá nhân c ba mt th cht tinh thn và xã hi. Ngưi nghèo cht hp, ñiu kin v sinh kém, ô nhim, thiu nưc sch, không x lý phân rác, d mc các bnh Tai Mũi Hng. Bin ñng khí hu thi tit do môi trưng suy thoái, khai thác tài nguyên cn kit, làm thay ñi môi trưng sinh thái, suy gim ña dng sinh hc. S suy gim tng ôzôn, hiu ng nhà kính, thm ha thiên nhiên ngày càng nh hưng ln ti sc khe cng ñng. Mt s tc ngưi nht ñnh có nguy cơ b viêm tai gia rt cao. 8% th dân da ñ M và 12% ngưi Eskimo b viêm tai gia. Gii phu và chc năng ca vòi nhĩ có vai trò quan trng ñi vi t l viêm tai gia. Vòi nhĩ rng và có ñ m ln hơn nhng qun th này khin h d b nhim các loi vi khun thưng gp ca viêm tai gia. Vic ñưa ra các bin pháp phòng phơi nhim vi các tác nhân ñc hi như hn ch ti ña vic tip xúc vi khói, bi như ci to h thng thông gió, mang khu trang khi làm vic cũng hn ch, gim nh ñáng k t l mc và tn s mc các bnh ñưng hô hp nói chung và hn ch bnh Tai Mũi Hng nói riêng. Chuyên ngành Tai Mũi Hng nưc ta trong thp niên tr li ñây ñã có nhng bưc phát trin nhy vt c v mt trang thit b k thut cũng như phương pháp ñiu tr hin ñi làm tăng hiu qu ñiu tr bnh lý Tai Mũi Hng nói chung. Tuy nhiên cùng vi s phát trin công nghip hóa và giao thông ñã làm gia tăng mnh m các yu t nh hưng môi trưng kt hp vi các ñiu kin sng và nhng tp tc ca ñng bào dân tc ít ngưi ñã làm gia
18. 3 tăng các bnh Tai Mũi Hng cng ñng. Hin nay chưa có công trình nghiên cu v tìm các bin pháp can thip hiu qu các bnh Tai Mũi Hng tuyn thôn bn ñ gim t l các bnh Tai Mũi Hng thông thưng. Vic tìm các yu t nh hưng ti bnh Tai Mũi Hng và áp dng các bin pháp can thip ñ gim mc bnh Tai Mũi Hng cng ñng là rt cn thit. Trên thc t nưc ta Tai Mũi Hng ñang ñưc phát trin v các k thut v thăm khám và ñiu tr. Tuy nhiên nhng tin b này ña s ch có các thành ph ln như Hà Ni, thành ph H Chí Minh, Hu Tây Nguyên và nhiu vùng nông thôn ca Vit Nam vic áp dng các tin b còn hn ch do thiu nhân lc và tim lc y t ñ chăm sóc sc khe ban ñu cho cng ñng trong lĩnh vc Tai Mũi Hng. Vic chn ñoán và ñiu tr bnh Tai Mũi Hng ti tuyn thôn bn ñang là mng trng nht là ti các vùng cao, min núi. Vic xác ñnh các yu t nguy cơ nh hưng ti bnh tt ca cng ñng s là cơ s tin cy cho vic lp k hoch can thip nhm hn ch loi b các yu t nguy cơ, s góp phn gim t l bnh Tai Mũi Hng ca cng ñng. Vic áp dng ñng thi máy ni soi Tai Mũi Hng và máy ño nhĩ lưng ñ nghiên cu v mô hình bnh Tai Mũi Hng cng ñng ca nưc ta, các yu t nh hưng ti bnh Tai Mũi Hng cũng như tìm ra các bin pháp can thip phù hp tuyn thôn bn ñi vi các bnh Tai Mũi Hng hin chưa có công trình nào tin hành. Bi vy nghiên cu này ca chúng tôi nhm các mc tiêu sau ñây: 1/ Mô t mô hình bnh Tai Mũi Hng ca dân tc Ê Đê – Tây Nguyên. 2/ Mô t mt s yu t liên quan ti bnh Tai Mũi Hng. 3/ Đánh giá kt qu mt s bin pháp can thip phù hp ti tuyn thôn bn. Trên cơ s 3 mc tiêu trên, ñ xut mt s bin pháp phòng bnh Tai Mũi Hng.
19. 4 Chương 1: TNG QUAN 1.1. Lch s nghiên cu 1.1.1. Nghiên cu các bnh TMH ti cng ñng trên th gii Năm 1987, Giles M [109] nghiên cu (NC) t l mc viêm tai gia (VTG) Maori (New Zealand) tr em sng Maori. Năm 1987, Julien và Baxter [122]: 78% tr Inuit và 12% tr Cree có du hiu VTG. Năm 1991, NC VTG Hàn Quc ca Kim C.S [132]: VTG 2,85%, viêm tai gia cp tính (VTGCT) 0,02%, viêm tai gia dch (VTGUD) 0,06%, viêm tai gia mn tính (VTGMT) 2,19%, Nam 3,10%, N 2,61%. Năm 1996, Min YG [142] NC viêm mũi xoang (VMX) Hàn Quc: viêm mũi d ng (VMDU) 1,14%, viêm xoang mn tính (VXMT) 1,01%. Năm 1996, NC VTG 591 tr em Inuit (Greenland) ca Homoe P, Christensen RB [121]: VTGMT 6,8% Nuuk và 11,7% Sisimiut, viêm tai gia cp tính (VTGCT) 1.5% 0.4%, VTGƯD: 23.0% và 28.2%. Năm 1997, Saim [155] ñiu tra 1097 tr t 56 tui VTGƯD 13, 8%. Năm 1998, Marcgisio [141] NC 3413 tr t 57 tui Italia, VTGƯD 14,2%. Năm 2000, Rhuston [154] NC 6000 tr 67 tui Hongkong, VTGƯD 5,3%. Năm 2002, NC VTG ngưi cao tui (>60 tui) Thái Lan ca Bunnag Chaweewan [83]: viêm tai (VT) 16,3%, viêm tai ngoài 12,5 %, VTG 2,7 %. Năm 2004, Bluestone C.D [79] NC VTGMT Inuit (Alaska) 30 – 46%, Inuit (Canada) 7 31 %, Inuit (Greenland) 712%, th dân Úc 12 33%, th dân da ñ 4 8%. Năm 2005, Hannaford PC [117]: bnh tai mũi hng (TMH) trong cng ñng Scotland: 20% gim nghe, 20% ù tai, 13 – 18% VMDU, 31% viêm hng cp tính (VHCT).
20. 5 Năm 2005, Jean Paul Font và Matthew Ryan Hoa kỳ [8]: t l viêm xoang (VX) ngưi ln 14,1%, chi phí ñiu tr là 3,4 t USD/ 1 năm. Năm 2008, Harold K Simon [26], Atlanta: viêm hng (VH) ca tr em Hoa Kỳ 10%. 1.1.2. Nghiên cu các bnh TMH ti cng ñng Vit Nam Năm 1986, Lương S Cn và cng s [64] ñiu tra trên 529 tr em nhà máy dt 8/3 thy t l mc bnh TMH là 50%. Năm 1994, Phm Khánh Hoà và cng s trong mt s ñiu tra bnh TMH: T l mc bnh TMH 3 xã Vn Phúc, Vĩnh Quỳnh, Tam Hip huyn Thanh Trì, Hà Ni: tr em 59,25%, ngưi ln 62,2% [18]. Bnh TMH trong nhân dân khu công nghip Thưng Đình 52,8% [19]; bnh TMH 2 xã Nht Tân và Hoàng Tây huyn Kim Bng, Hà Nam là 34,4% [20]. Năm 1994, Nguyn Th Thoa, Nghiêm Quang Bình [41] ñiu tra 2000 tr em la tui nhà tr mu giáo Hà Ni thy t l mc bnh TMH là 23,7%. Năm 1996, Nguyn Hoàng Sơn [64] ñiu tra 25000 tr em ti 13 cơ s khác nhau t min Bc ñn min Trung thì t l mc bnh TMH là 44%. Năm 1999 theo NC ca Vũ Đc Vng [65] trong ñ tài xác ñnh các yu t nguy cơ ñc thù ca môi trưng vùng Tây Nguyên tác ñng ti sc kho cng ñng , ñ xut và áp dng các bin pháp can thip ñã kt lun môi trưng nhà và khu dân cư ca ñng bào Ê Đê (Đăk Lăk) b ô nhim nng gp 326 ln 3 (bao gm bi ht và bi trng lưng). Kt qu mt s hơi khí SO 2 mg/m 3 3 3 0,12; NO 2 mg/m 0,075; H 2S mg/m 0,18; Bi lơ lng mg/m 0,36. Năm 2001, Trn Duy Ninh [38] NC bnh TMH ti 7 tnh min núi phía bc Vit Nam, bnh TMH: 63,61%, viêm tai xương chũm 2,71%, viêm mũi (VM) 12,5%, VX 3,94%, VA 16,71%, VH và Amiñan 47,42%. Năm 2001, Nguyn Thanh Trúc [64] NC bnh TMH tr em vùng bãi rác thi Nam Sơn (Sóc Sơn) Hà Ni, bnh TMH 61,99%, Nam 50,36%, N
21. 6 49,64%. Tác gi ñã nêu rõ tình trng môi trưng không khí cách trung tâm bãi 3 3 rác thi 400m Nam Sơn (Sóc Sơn) SO 2 mg/m 0,08; NO 2 mg/m 0,039; CO 3 3 3 mg/m 2,78; H 2S mg/m 0,042; Bi lơ lng mg/m 0,42. Sng trong môi trưng không khí b ô nhim như vy nên t l bnh TMH ca tr em vùng Nam Sơn (Sóc Sơn) cao. Năm 2003, Nguyn Th Hoài An [1] NC t l VTGƯD tr em Hà Ni. Năm 2004, Phm Th Hin [17] NC ti Cà Mau, bnh TMH 34,4 %, VMX mn tính 11,8 %, viêm Amiñan mn tính 8.4 %, VTGMT 1,6%. Năm 2004, Nguyn Văn Thanh [58] NC bnh TMH ti các nhà máy ch bin thy sn tnh Bà Ra Vũng Tàu, t l mc bnh TMH 91%, VM 66,6%, VX 2.1%, VH 32,2%, viêm thanh qun 1.8%, viêm mũi teo 5.4%. Môi trưng trong lĩnh vc thy sn thì tác ñng gây hi ñưc xác ñnh, ñc ñim ca cht loi cht thi này là d lên men thi ra, vì phn ln chúng ñưc hp thành t các vt th sng nên phân hu rt nhanh dưi ñiu kin thi tit nóng m (nhit ñ thưng vào khong 27 0C và ñ m khong 80%). Vic phân hu các cht thi này tuy không ñc nhưng cũng to ra s thay ñi ln cho cht lưng môi trưng sng ca nhng ngưi lao ñng ti các cơ s ch bin thy sn nông nghip cũng như dân cư sng vùng ph cn. Đi vi các nhà máy ch bin nưc mm thì lưng khí phát tán vào khí quyn ch yu là SO 2, NO 2, H 2S. Ngoài nhng cht khí nêu trên, còn mt s cht gây mùi khó chu, làm gim cht lưng không khí cho môi sinh con ngưi như các loi cht phân hu t chưp làm nưc mm cũng như t các loi ph thi trong ch bin thy sn b phân hu trong quá trình lưu gi trong nhà máy như NH 3, Dimetylamin, Trimetylamin vi nng ñ khác nhau và cũng ch yu là t các cơ s sn xut nưc mm [39], [58]. Năm 2005, Đng Hoàng Sơn [51] NC ti Cn Giuc, thành ph (tp) HCM trên 1629 tr t 016 tui, VTGCT 1,3 1,4%, VTGMT 0,8 1,4%.
22. 7 Năm 2006, Nguyn Hu Khôi [25] NC bnh TMH tr em qun 8 tp HCM, 2072 tr 46 tui, bnh TMH 64,77%, viêm Amiñan quá phát 46,04%, viêm Amiñan quá phát có ng ngáy 7,77%, VTGƯD 5,79%, VTGCT 0,1%. Năm 2008, Lê Thanh Hi [15] NC bnh VMX ti nhà máy luyn thép Lưu Xá, Thái Nguyên (98,9%). Đây là t l mc bnh VMX cao nht ti Vit Nam, vì ô nhim môi trưng quá cao làm nh hưng ti ñưng hô hp trên. Trong nhng năm gn ñây vi tc ñ ñô th hoá và các ngành công nghip phát trin nhanh chóng, nhưng vn ñ bo v môi trưng sng nói chung ñc bit là môi trưng không khí chưa ñưc quan tâm mt cách thích ñáng nên VMX và các bnh ñưng hô hp cũng gp vi mt t l cao. Trong công nghip, VMX các ngành như ngành khai thác than, ngành luyn kim, ngành vt liu xây dng thưng gp t l cao hơn c, các công vic phi lao ñng trong môi trưng nhiu bi, ñc bit bi kt hp hơi khí ñc, hoc bi kt hp cưng ñ lao ñng nng trong môi trưng nhit ñ cao thì t l bnh càng tăng. Khu công nghip gang thép Thái Nguyên, mt khu công nghip ln ca c nưc, nơi tp trung nhiu nghìn công nhân cũng ñã ñưc nhiu tác gi quan tâm nghiên cu phát hin bnh tt cũng như sc kho ca ngưi lao ñng nơi ñây, tuy vy VMX không phi là bnh ñc thù ch có trong lao ñng mi xut hin nên chưa ñưc quan tâm NC nhiu [39]. Cho ñn nay ñã có nhiu NC bnh TMH ti cng ñng ñng bng, min núi phía bc, trong các khu công nghip, nhà máy và ñã ñưa ra nhiu t l bnh TMH phm vi s lưng mu hn ch. Chưa có NC bnh TMH thc hin ti cng ñng dân tc ít ngưi Tây Nguyên và có s lưng mu NC ln như ca chúng tôi tin hành. 1.2. Mt s ñim v gii phu và sinh lý Tai Mũi Hng TMH là nhng hc nm sâu trong vùng ñu c. Các hc này ñưc bao bc ngoài bi xương như các xoang mt, mũi, tai và xương chm, bi sn
23. 8 như Thanh qun, bi cơ màng như Hng. Các hc này ñưc bao bc ngoài bi xương như các xoang mt, mũi, tai và xương chũm, bi sn như Thanh qun, bi cơ màng như Hng. Bên trong ñưc lót mt lp niêm mc, phn ln là niêm mc tr có lông chuyn (niêm mc ñưng hô hp) như mũi xoang, tai và các t bào xương chũm, tr hng và phn tin ñình thanh qun là lát tng. Lp niêm mc này ñưc chi phi bi h thng mch máu và thn kinh rt phong phú. Do ñc ñim như vy nên bnh lý TMH ch yu là bnh lý ca niêm mc, bnh lý niêm mc là d b tái phát nht là cơ ña d ng, tr em Nhng ñc ñim gii phu ng dng, sinh bnh lý h thng lông chuyn niêm dch hòm nhĩ – vòi và nht là s ging nhau v nguyên lý ñiu tr gia VTGƯD và VX ñưa ta ñn nhn xét là hòm nhĩ hai bên cũng ging như h thng xoang ph ca mũi: h thng xoang cnh vòm . Hai h thng xoang này có cùng mt nơi ñ là vòm mũi hng (VMH) vì vy có th coi vòm hng là vùng ñi phc hp l ngách và nguyên nhân, sinh bnh hc ca hai h thng xoang này ging như nhau, s khác bit ch mc ñ, s lưng xoang b bnh và triu chng biu hin mi h thng xoang riêng bit [43]. Hình 1.1. Vòm mũi hng [11]
24. 9 1.2.1. Gii phu và sinh lý Tai 1.2.1.1. Gii phu Tai gia Hòm nhĩ Là mt hc xương nm trong xương ñá, phía trưc thông vi thành bên hng mũi bi vòi nhĩ, phía sau thông vi h thng thông bào xương chũm bi mt cng nh gi là sào ño. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như mt thu kính phân kỳ lõm 2 mt chy chch xung dưi, ra ngoài và ra trưc. Hòm nhĩ là 1 phn quan trng ca tai gia, trong hòm nhĩ cha h thng xương con. Màng nhĩ và h thng xương con có chc năng tip nhn và bin ñi âm t sóng âm chuyn thành chuyn ñng cơ hc ñ truyn vào tai trong. Là mt hc rng cha không khí, cao 15mm, sâu 2 4mm, th tích 1 2cm3, phía trên dày 5 6mm, gia mng 1,5 2mm, nm hơi chch ra ngoài, xung dưi và ra trưc. Hòm nhĩ ging cái thu kính 2 mt lõm, gm 6 thành: + Thành ngoài ca hòm nhĩ, phn dưi là màng nhĩ. + Thành trong: chia làm 2 phn bi ñon II ca ng Fallope cha dây thn kinh mt. Phn trên là thành trong ca thưng nhĩ có g ca ng bán khuyên ngoài nm ngay trên ng Fallope. Phn dưi là thành trong ca atrium, mt này có 2 l gi là ca s: ca s bu dc v phía trên và sau ngay dưi ng Fallope, ca s tròn phía dưi. Trong ca s bu dc có ñ xương bàn ñp lp vào, ca s tròn có màng mng bt kín, phân cách tai gia vi vn nhĩ. + Thành sau: phn trên ca thành sau là sào ño ni lin hòm nhĩ vi sào bào. phn dưi ca thành sau là tưng dây VII ngăn cách hòm nhĩ vi sào bào. Thành này có 2 ngách: ngách trong sát vi thành trong ca hòm nhĩ ñưc gi là ngách nhĩ, ngách ngoài gi là ngách thn kinh mt. + Thành trên (trn nhĩ) là 1 lp xương mng ngăn cách tai gia vi h não gia, c th là vi thùy thái dương bưm. + Thành trưc hay thành ñng mch cnh trong.
25. 10 + Thành dưi: thp hơn b dưi ca ng tai ngoài ñ 3 4mm, trong mt cái lõm gi là ngăn h nhĩ. Thành này có liên h vi nóc vnh cnh. Thn kinh Jacobson nhánh ca dây thn kinh s IX chui qua mt này ñ vào hòm nhĩ. H thng màng nhĩ chui xương con ñm bo s liên tc t màng nhĩ ñn ca s bu dc. Gm có: * Màng nhĩ: có 2 phn: trên là màng chùng Shrapnell liên h trc tip vi túi Prussak, dưi là màng căng ( 9/10 màng nhĩ) trc tip vi atrium. * Chui xương con: ngoài vào trong có xương búa, xương ñe, xương bàn ñp. * Dây chng. * Các cơ: cơ búa, cơ bàn ñp. Tai gia ñưc ph mt lp niêm mc biu mô hô hp vi nhng t bào tr có lông chuyn, t bào ch nhày. Lp biu mô tr ch lát trong lòng hòm nhĩ và vòi nhĩ, còn na sau thưng nhĩ, sào ño, sào bào và các hc thông bào chũm ñưc bao ph bi mt lp biu mô dt không có t bào ch nhày. Dưi niêm mc là các tuyn ch nhày, các tuyn này phát trin mnh phn trưc ca hòm nhĩ và vòi nhĩ ñc bit ñon vòi nhĩ sn. Ging như biu mô hô hp trên b mt niêm mc tai gia có mt lp dch nhày, lp dch này vn chuyn liên tc xung VMH nh hot ñng ca h thng lông chuyn. Vòi nhĩ + Vòi nhĩ là mt ng sn xương ni thông hòm nhĩ vi thành bên ca VMH. Vòi tai có hưng ñi t sau ra trưc, chch vào trong và xung dưi to vi mt phng nm ngang mt góc 45 0 ngưi ln và 10 0 tr nh. Vòi nhĩ dài 15mm < 9 tháng tui, 30mm < 4 tui và ngưi trưng thành dài t 30 ñn 38mm. + Cu to: Vòi nhĩ có hai ñon: ñon xương chim 1/3 sau và ñon sn chim 2/3 trưc. Hai ñon này có hình chóp nón ni vi nhau gia to nên mt ch tht hp gi là eo vòi. Eo này cao 2mm, rng 1mm.
26. 11 Niêm mc vòi nhĩ: phía trên liên tip vi niêm mc hòm nhĩ, dưi liên tip vi niêm mc vòm mũi. Là niêm mc ñưng hô hp trên, ñưa viêm nhim t mũi hng lên tai gia, do ñó bnh hc tai gia ñưc xp trong nhóm viêm ñưng hô hp trên [6], [28], [36]. Các xoang chũm Là các thông bào xưong chũm, thông phía trên thành sau vi hòm nhĩ. + Sào ño hay ng thông hang là mt ng nh hình tam giác mi b 4mm, thông tng trên (thưng nhĩ) vi hang chũm. + Sào bào là xoang ln nht trong xương chũm, có hình hp 6 mt. Nó thông vi hòm nhĩ và thông bào xương chũm, tip cn và liên quan vi màng não, ñi não (thùy thái dương), tiu não, xoang tĩnh mch bên và dây thn kinh VII. Sào bào, sào ño và các xoang chũm ñu ñưc lót bng niêm mc liên tip vi niêm mc hòm nhĩ, là ñm khí và cũng là ñưng lan tràn bnh tích t hòm nhĩ ti xương chũm và các cơ quan lân cn [29], [32], [77]. 1.2.1.2. Sinh lý truyn âm Cơ ch sinh lý truyn âm + Truyn sóng âm t môi trưng không khí tai ngoài sang môi trưng dch tai trong. + Bin th làm cho sóng âm có rung ñng vi biên ñ ln nhưng cưng ñ bé màng nhĩ thành rung ñng vi biên ñ bé nhưng cưng ñ ln c tai. + Có chc năng bo v cho b phn tip nhn cơ quan corti ca tai trong. Bn ñiu kin ñ tai gia thc hin tt chc năng truyn âm: + Màng nhĩ kín và rung ñng tt theo tác ñng ca sóng âm; tip nhn sóng âm và chuyn dao ñng âm (vi âm ñơn có hình sin) thành rung ñng cơ hc. + Chui xương con liên tc, chuyn rung ñng cơ hc t màng nhĩ ñn ca s bu dc và c ñng d dàng trong môi trưng không khí.
27. 12 + Chuyn ñng hòa hp gia 2 ca s bu dc và ca s tròn vi s lch pha theo tác ñng ca sóng âm và sóng thy lc trong dch ng tai. + Không khí trong hòm nhĩ ñi mi liên tc qua ñóng m t ñng vòi nhĩ. Hình 1.2. Hình nh tai gia [44] Hiu qu truyn âm và khuych ñi ca tai gia Sóng âm ñi t ngun âm ñn tai gia ñưc truyn trong môi trưng không khí và khi ñi qua ca s bu dc vào tai trong nó ñưc chuyn qua môi trưng nưc. Theo quy lut vt lý, sóng âm mt 99,9% năng lưng, tương ng 30dB. Trong quá trình truyn âm tai gia có nhim v khuych ñi âm ñ bù li s mt này. Hiu qu khuych ñi âm tai gia do: + S chênh lch din tích rung: ca màng nhĩ và bàn ñp ca s bu dc là 17 ln. Màng nhĩ có din tích 8590 mm 2 rung ñng trưc tác ñng ca sóng âm, nm 2/3 dưi. Din tích ca bàn ñp là 3,2mm 2. T l chênh lch là 55: 3,2 = 17 ln, khi ñn ca s bu dc âm ñưc khuych ñi 17 ln. + Hiu qu ñòn by: khi màng nhĩ rung, chui xương con chuyn ñng theo trc quay t mu trưc xương búa qua ngành ngn xương ñe. Tng hp 2 hiu qu khuych ñi ca h thng màng nhĩ – xương con – ca s là 17 x 1,3 = 22 ln và mc thu hi tương ng là 25dB.
28. 13 + S cng hưng t nhiên vn có ca hòm nhĩ và khoang ng tai hiu qu ti ưu di tn s 500 – 3000Hz, ñó là tn s ch yu ca ting nói, s nhy cm ca tai tn s này rt quan trng ñ nghe hiu ting nói. + S lch pha ca 2 ca s: sóng âm ti thâm nhp vào ca s bu dc, to nên trong c tai mt chuyn ñng sóng thy lc ñi t ca s bu dc dc theo vn tin ñình qua vn nhĩ ñn ca s tròn. S lch pha này rt quan trng ñi vi chc năng ca tai [6], [66], [93], [105]. Sinh lý vòi nhĩ Vòi nhĩ có 3 chc năng cơ bn: + Chc năng thông khí: vòi nhĩ có kh năng ñiu hòa và cân bng áp lc ca hòm nhĩ vi môi trưng ngoài thông qua chc năng ñóng m loa vòi. + Dn lưu và làm sch: hot ñng h thng niêm dch lông chuyn ca niêm mc hòm nhĩ và vòi mà dch tit trong tai gia dn xung VMH. + Chc năng bo v: phn x ñóng loa vòi ngăn không cho áp lc âm thanh và dch t VMH xâm nhp vào tai gia [49], [72], [130]. 1.2.2. Gii phu và sinh lý Mũi Xoang 1.2.2.1. Gii phu hc mũi Vòm mũi Là mt rãnh hp cong xung dưi ñi t trưc ra sau có ba ñon: + Đon trán mũi: ñưc cu to bi xương mũi và gai mũi ca xương trán. + Đon sàng: dưi mnh sàng, phn hp nht ca vòm mũi khong 2mm. + Đon bưm: sau cùng ñưc to nên bi mt trưc và dưi ca thân xương bưm, có l thông xoang bưm ñ vào h mũi. Nn mũi Khong 5cm, là vòm ming, ñưc to nên 2/3 trưc bi mnh khu cái ca xương hàm trên và 1/3 sau bi mnh ngang xương khu cái.
29. 14 Hai thành ngoài Bên phi và bên trái ñưc to nên bi khi bên xương sàng, xương hàm trên, xương l, xương khu cái và chân bưm (cánh trong). Cun mũi còn gi là xoăn mũi. Thành ngoài luôn có ba cun mũi: dưi, gia và cun trên. Ngách mũi còn gi là khe mũi, là phn thành bên nm dưi cun mũi. Thành bên có ba ngách mũi: dưi, gia và trên. Ngách mũi dưi ñưc to nên bi thành trong xoang hàm trên và cun dưi. L thông ca ng l t m ra ngách mũi dưi. Ngách mũi gia gii hn bi cun gia trong và khi bên xương sàng ngoài. Ngách mũi gia có ba phn li lên ln lưt t trưc ra sau là ñê mũi (Agger Nasi), mm móc (Processus Uncinatus) và bóng sàng (Bulla Ethmoidalis) và gia là các ch lõm, các khe, phu , xoang hàm, xoang trán và các t bào xoang sàng trưc thông vào ñây, to nên ñơn v l thông ngách. Ngách mũi trên là khe hp gia xoang sàng sau và cun trên. Các l thông ca sàng sau và xoang bưm ñ vào khe trên. Tn cùng phía sau ca ngách mũi trên có l bưm khu cái ñ cho ñng mch – thn kinh bưm khu cái ñi ra [68], [86]. Vách ngăn mũi Chia h mũi thành hai: phi và trái và là thành trong ca hai h mũi. Cu to gm phn trưc là sn vách mũi và phn sau gm xương lá mía (Vomer) dưi và mnh thng ñng xương sàng trên [56]. Niêm mc mũi Niêm mc ph lên toàn b h mũi, các ch li lõm ngách mũi và các l thông xoang và liên tip vi niêm mc xoang. V gii phu chc năng mũi có hai tng vi hai chc năng khác nhau có hai loi niêm mc tương ng.
30. 15 Hình 1.3. Sơ ñ gii phu – chc năng h mũi – niêm mc mũi [24] + Tng mũi trên (Tng ngi): Tính t ch bám ca cun trên ñi lên ñn vòm mũi là vùng khu giác (Regio Olfactoria) vi niêm mc khu giác màu vàng hoc nâu xám có các t bào khu và các si thn kinh khu giác. + Tng mũi dưi (Tng hô hp) : Vùng hô hp t dưi cun mũi trên tr xung, là vùng rng ln vi niêm mc hô hp màu ñ hng, biu mô lông chuyn, có nhiu tuyn ch tit nhy, nhiu t bào bch huyt và mng mch máu thn kinh rt phong phú [33], [37], [46], [47]. 1.1.2.2. Gii phu các xoang cnh mũi Đc ñim chung: Là các hc xương rng nm trong khi xương s mt bao quanh h mũi. Thông ra ngách mũi gia và ngách mũi trên bi các l thông xoang. Thành xoang ñưc lót bi niêm mc hô hp và liên tc vi niêm mc hô hp ca mũi cùng cu trúc chung, gi chung là niêm mc mũi xoang. Xoang cha không khí, thông vi h mũi và có kh năng t dn lưu – làm sch qua các l thông mũi xoang [9], [33], [82], [99], [102], [134].
31. 16 Hình 1.4. Cu to ca cơ quan khu giác [24] H thng Sàng, các t bào Sàng H thng sàng rt phc tp gm 2 khi bên xương sàng, bên trong cha các t bào sàng. Các t bào sàng trung bình có t 7 9 xoang và nhiu nht là 14 xoang. Các t bào sàng rt nh và ñưng dn rt hp, là h thng xoang có trưc trong quá trình phát trin ca cơ th. Nó cũng là h thng xoang b viêm sm nht. Mouret phân chia h thng sàng da vào l ñ ca xoang sàng vào khe gia hay khe trên và v trí ca các l thông này so vi chân bám ca cun gia: nhóm sàng trưc bao gm các t bào sàng nm phía trưc và phía dưi ca chân bám cun gia có l ñ vào khe gia, vùng này còn gi là phc hp l ngách (complexus ostiomeatus) vì ngoài l ca xoang sàng còn có các ñưng thông ra ca xoang trán và xoang hàm. Ngưi ta vn thưng coi bnh lý xoang sàng là khi thy s lan ti xoang hàm và xoang trán [113]. Nhóm sàng sau gm các t bào sàng nm phía sau và phía trên ca chân bám cun mũi gia có l ñ vào khe trên hay cc trên ca Santorini. Chính nh s phân chia này mà thy thuc khám ni soi mũi có th xác ñnh ñưc nhóm xoang nào b viêm. Nhóm xoang trưc b viêm thì m ñng khe gia, nhóm xoang sau b viêm thì m ñng khe trên và khe sàng bưm.
32. 17 H thng xoang trưc ngoài các t bào sàng trưc va mô t trên còn có 2 xoang quan trng là xoang hàm và xoang trán. Hình 1.5. H thng t bào sàng [24] Hình 1.6. H thng xoang trưc và phc hp l ngách [24] H thng xoang trưc ngoài các t bào sàng trưc còn có xoang trán và xoang hàm. Đc ñim chung là ñu có l ñ vào khe gia và ñc ñim này cn ñưc lưu ý khi thăm khám ni soi ñánh giá VX ca h thng xoang trưc, ñng
33. 18 thi h thng phc hp l ngách này ñưc Messerklinger coi là chìa khóa trong chn ñoán và ñiu tr bng phu thut ni soi ñi vi viêm xoang trưc. Xoang Hàm (xoang Highmore) Là 1 t bào sàng phát trin vào trong xương hàm trên. Có hình tháp tam giác nm nghiêng ngay dưi mt. Đáy hình tháp chính là vách mũi xoang nơi có l thông xoang ñ ra. Chính l ñ chung vào phc hp l ngách khe gia làm cho xoang hàm có liên quan mt thit vi xoang sàng. Hình 1.7. Xoang hàm và các cu trúc liên quan [24] Xoang Trán Là mt t bào sàng phát trin vào trong b dy ca xương trán, xoang trán nm ngang phía trên và trong ca mt. Thưng xoang trán có 2 xoang nm cách nhau bi 1 vách liên xoang trán. Ging xoang hàm, xoang trán có hình tháp ñ nm, ñáy xoang chính là vách liên xoang. L thông xoang trán và ñưng dn lưu xoang trán vào khe gia (phc hp l ngách). Có 2 ñim ñc bit: Đưng dn lưu dài nht so vi các xoang.
34. 19 Đ chung vào ñưng dn lưu ca xoang hàm vào phc hp l ngách. Chính vì vy viêm xoang hàm là th phm gây nên viêm xoang trán do tc ñưng dn lưu ca xoang trán. Xoang Bưm Là do phát trin ca 1 t bào sàng vào trong xương Bưm và hình thành. Nm trong thân xương bưm và có l ñ vào khe sàng bưm (nơi hi lưu ca các t bào sàng sau và xoang bưm). Chính vì lý do này mà viêm xoang bưm liên quan mt thit vi viêm xoang sàng sau [103]. 1.2.2.2. Sinh lý Mũi Xoang Chc năng hô hp Không khí hít vào trong mũi to mt góc 60 0 so vi sàn mũi và chia làm nhiu lung qua các khe mũi (dưi mi cun mũi). Theo Masing lung không khí xoáy là ñn các l thông xoang. Vn tc di chuyn ca lung không khí này khong 2 –3 m/giây. Sau khi qua van mũi, tr thành nm ngang vì ñây là vùng hp nht, vn tc di chuyn là 12 –18 m/giây. vùng các cun mũi, vn tc gim xung còn 2 –3 m/giây. Th tích không khí qua mũi mi ln hít vào là 382 ± 50m/s ngưòi ln, tr em th tích này tăng gia theo s tui ca bnh nhân [34], [152], [159]. Mt yu t khác nh hưng ñn s cương t ca các mch máu dưi niêm mc cun mũi là chu kỳ mũi ñã ñưc Kayser mô t năm 1895 ñ mô t s luân phiên xung huyt và tr li kích thưc bình thưng ca các h máu trong các cun mũi trong khong thi gian khong 4 gi. Năm 1967 ch có Guillerm dùng máy ño tr kháng mũi chng minh rng cho dù có thay ñi các thông s trong mũi, tr kháng mũi hu như không thay ñi gia 2 bên hc mũi. Điu này có th thy 80% ngưi bình thưng. Đo tr kháng th ñng tr em t 3 – 6 tháng tui không có chu kỳ mũi. Chu kỳ mũi rõ rt trong tui dy thì và gim dn tui trưng thành [147].
35. 20 Chc năng lc sch Chc năng ca mũi chính là chc năng lc bi. Lc thô tin ñình mũi. Lc tinh niêm mc lông chuyn. Hiu qu ca chc năng này ph thuc vào kích thưc ca vt l. Trong ñng tác hô hp bình thưng, ch mt vài ht bi có kích thưc nh hơn 5m có th xâm nhp vào ñưng hô hp dưi sau khi qua lp niêm mc nhày ca mũi. Nhng cht kích thích ñưng kính 1m khó b bt gi bi niêm mc mũi. Chc năng làm m không khí Năm 1956, Ingelstedt NC v s thay ñi nhit ñ và ñ m tương ñi ñã cho thy hiu qu ca niêm mc mũi ñi vi ñiu hoà nhit ñ ca không khí hít vào. nhit ñ môi trưng là 23 0C và ñ m tương ñi là 40% trong ñiu kin bình thưng, lung không khí s ñưc làm m lên 30 0 và ñ m tương ñi là 98%. Sau khi hít không khí có nhit ñ ( 40 – 00C) khi ñn hng nhit ñ vn là 31 0C và m ñ là 98%. Khi th bng ming chc năng này s kém hơn [30]. Khu giác Biu mô khu giác ph trên xương cun trên và mt phn vách ngăn. Vùng niêm mc khu giác có màu vàng do phosphorlipid. Lp biu mô gi tng cha các t bào khu giác. T bào nâng ñ, t bào ñáy và các tuyn Bowman, nhng t bào tip nhn khu giác lưng cc ñóng vai trò như mt th th ngoi vi và hch ñu tiên. Thn kinh khu giác s ñưc truyn ñn h vin, t chc lưi góp phn giúp cung não nhn bit mùi, thông tin mùi này ñưc chuyn ñn hi hi mã, Thalamus và vùng h ñi cui cùng thùy trán [71], [87], [136]. Tm quan trng ca các xoang cnh mũi Có 2 con ñưng vn chuyn niêm dch ca xoang:
36. 21 Vn chuyn niêm dch trên vách mũi xoang và vn chuyn niêm dch trên vách ngăn, trong ñó quan trng hơn c là con ñưng vn chuyn niêm dch trên vách mũi xoang. Vn chuyn niêm dch ca h thng xoang trưc khi ngun t xoang hàm, xoang trán và các xoang sàng trưc. Niêm dch t trong các xoang này ñ v phc hp l ngách khe gia và t ñây ñi dc theo khe gia t trưc ra sau ñn ñuôi cun gia ñ vào vùng VMH dc theo np trưc loa vòi. Vn chuyn niêm dch ca h thng xoang sau: bt ñu t các xoang sàng sau ñ qua 2 khe trên và khe cc trên và ñ xung khe sàng bưm là nơi hi t ca 2 dòng dch t xoang bưm và xoang sàng sau gp nhau. T ñây dòng dch ñi phía sau ca ñuôi cun gia và ñ vào VMH dc theo np sau loa vòi. S vn chuyn niêm dch ca 2 ñưng này liên quan mt thit ñi vi sinh lý và bnh lý xoang. Chính s vn chuyn niêm dch ca 2 ñưng này gii thích mi liên quan mt thit ca bnh lý VMH vi bnh lý mũi xoang. Hình 1.8. Sơ ñ vn chuyn niêm dch ca h thng xoang [24] Các xoang cnh mũi cũng có chc năng bo v khuôn mt, làm m, làm m không khí vào mũi do s trao ñi nhit và ñ m gia niêm mc mũi và không khí hít vào, là hòm cng hưng trong chc năng phát âm và chc năng khu giác. Tham gia ñiu áp mũi, hp thu chn ñng, nhà máy sn xut khí
37. 22 NO, dit nm, vi khun, virus, tăng hot ñng lông chuyn. Hot ñng sinh lý bình thưng ca h thng các xoang cnh mũi thc hin 3 chc năng chính: Thông khí : giúp cân bng áp lc gia môi trưng trong xoang và hc mũi. Dn lưu: lưu thông dch tit t trong xoang ra hc mũi. Bo v h thng niêm mc khi các tác nhân gây bnh [96], [133]. 1.2.3. Gii phu và sinh lý Hng Hng là ngã tư ñu vào ca ñưng ăn và ñưng th: thc ăn t ming qua hng thc qun xung d dày và khí th t mũi qua hng, thanh khí ph qun ñn nhu mô phi. Hng là cơ quan hình ng, ng hng. Đó là ng xơ cơ và niêm mc nm trưc ct sng c ñi t nn s ñn ngang mc ñt sng c (C6), tương ñương vi b dưi sn nhn phía trưc. Hng ñưc chia làm 3 tng, nhưng ch là s phân chia o, không có mô hoc màng ngăn cách thc s. T trên xung dưi 3 tng ca hng là: 1.2.3.1. Hng mũi Gii phu: Là phn mũi ca hng nm sau h mũi và trên màn hu bao gm: Hình 1.9. Hng ming [11]
38. 23 + Vòm hng: tn trên cùng, kín, trông ta như nóc nhà vòm nên ñưc gi là vòm hng. Nm ngay dưi thân xương bưm và dưi nn ca xương chm. + Thành trưc l mũi sau: Thành trưc ca hng mũi là 2 l mũi sau, qua ñây hng thông qua mũi. + Thành bên l hu ca vòi nhĩ (l vòi). T ñuôi cun dưi ñi ra phía bên sau khong 1 cm ngang mc khu cái cng là l hu ca vòi nhĩ và gi tt là l vòi. L vòi là ch ñ thông ra hng ca vòi nhĩ. Qua l vòi, vòi nhĩ ñưa không khí t hng mũi lên tai gia và dn lưu t hòm nhĩ xung hng mũi. tr nh, quanh l vòi có nhiu mô bch huyt gi là amiñan vòi. Tn cùng thành bên có ngách hu gi là h Rosenmuller. + Thành sau: là phn niêm mc tri dc t nn xương chm xung ñn cung trưc ñt ñôi. ñưng gia trên cùng ngang ch bám ca cơ khít hu trên hưng v phía xương chm có túi cùng nh gi là túi hng mà t ñây túi có th phát trin thành nang gi là nang Thornwald. Amiñan hng còn gi là hnh nhân hu hoc amiñan Luschka. tr nh có mô Lympho khá ln nm vòm hng, phát trin dn v thành sau có th ñn h Rosenmuller và gi là amiñan hng. Tr ln dn lên khi amiñan này teo nh li. Quá trình nhim khun, viêm kéo dài và quá phát mô lympho làm cho amiñan hng to và sùi lên gây cn tr th mũi và viêm hng mũi kéo dài và tái phát. Đó là bnh lý thưng gp tr nh mà gi là sùi vòm hng hoc viêm quá phát VA. + Thành dưi Màn hu mm Thành dưi không phi là mt thành ngăn cách thc s, mà là mt thành quy ưc (o). Ch có phía trưc mt trên màn hu mm to nên phn trưc sàn hng mũi và ch ñây có s ngăn cách thc s hng mũi và hng ming. Ch khi nut, màn hu nâng lên to nên toàn b sàn hng mũi, xut hin s ngăn cách hoàn toàn và tm thi gia hng mũi và hng ming.
39. 24 Niêm mc hng mũi: là mt phn ca niêm mc ñưng th có biu mô lông chuyn tr gi tng. Biu mô lót che ph sut b mt hng mũi cho ñn ngang mc b dưi màn hu. Biu mô hô hp hng mũi cha nhiu t bào Goblet tit nhy. Các tuyn tit nm sâu dưi niêm mc có các ng tit xuyên qua biu mô ra b mt và ch tit cht nhy, thanh dch hoc hn hp c hai. Sinh lý + Tham gia các chc năng nut, th, nói và nghe vi mc ñ và vai trò khác nhau. H thng lympho vòng Waldeyer tham gia vào quá trình min dch ca cơ th như ngưi bo v tuyn ñu ñi vi các tác nhân gây bnh xâm nhp vào cơ th qua cng vào ca ñưng ăn và ñưng th, theo thc ăn, ung và khí th. + Nghe: mt ñiu kin ñ tai gia hot ñng tt là hòm nhĩ thông thoáng, không dch cân bng áp lc không khí hai bên màng nhĩ. Đó là ñiu kin tiên quyt ñ h thng màng nhĩ xương con dao ñng bình thưng ñm nhn s dn truyn và khuych ñi âm t môi trưng xung quanh con ngưi (môi trưng khí) qua tai gia vào tai trong ñn các t bào lông thính giác c tai. 1.2.3.2. Hng ming Gii phu: là phn ming ca hng, nm sau ming, t b dưi màn hu ñn phn sau lưi ngang mc thung lũng thanh thit, bao gm thành trưc, thành sau và 2 thành bên. + Thành trưc: có màn hu, eo hng và thung lũng thanh thit. Màn hu: trng thái ngh mt sau màn hu to nên thành trưc hng ming và dưi nó là eo hng. Còn khi nut, màn hu ñưc nâng lên trên và sau, ñ ngăn cách hoàn toàn hng ming vi hng mũi. Eo hng có gii hn như sau: trên là lưi gà và b t do ca màn hu, 2 bên là cung khu cái lưi thưng gi là trc trưc amiñan khu cái và dưi là mt lưng ca phn sau lưi.
40. 25 Thung lũng thanh thit: là vùng lõm gia r lưi và thanh thit nm hai bên nép lưi thanh thit mà phía trưc có ñám mô lympho gi là amiñan lưi. + Thành sau: là lp có niêm mc tip ni vi thành sau hng mũi phía trên và nm trưc ñt sng c C2 – C4. + Hai thành bên: Mi bên có 2 np niêm mc ñi t màn hu xung thành bên gi là tr trưc và tr sau amiñan. Hai tr gii hn mt khong tam giác gi là h amiñan cha khi mô lympho amiñan khu cái [89], [90], [112]. Các khi mô lympho trong hng mũi và hng ming gi chung là amiñan kt ni vi nhau thành vòng khép kín gi là vòng amiñan Waldeyer, bao gm: amiñan vòm + 2 amiñan vòi + 2 amiñan khu cái + amiñan lưi. Màn hu có 2 mt: mt trưc thuc v ming và mt sau thuc v hng. Màn hu phía trên dính cht vào khu cái cng, hai bên dính vào thành bên hng, ch t do b dưi và chính gia có lưi gà dài thõng xung. Cu to và cách bám như vy giúp cho màn hu di ñng ñưc trong ñng tác nut ñ ñóng kín hng mũi và tham gia cu âm trong cơ ch phát âm. Mô lympho hng: nhiu ñám mô lympho nm dưi niêm mc hoc ln vào niêm mc và tp trung li vào ñưng th hoc ñưng ăn ca hng, to thành vòng Waldeyer [48]. Cân hng: còn gi là mc nn hu. Cân hng là lp si nm gia niêm mc và cơ. Nó dy lên phía trên cùng ñ bám cht vào nn s nn xương chm và mt dưi xương ñá. Ch chc và dai nht ca cân hng là h amiñan khu cái. Các cơ hng: sp xp thành 2 lp: cơ vòng ngoài, lp cơ dc trong. Lp cân ngoài: là lp si mng ging như cái áo khoác ngoài ca hng bao ly các cơ khít hu và ñám ri thn kinh, mch máu [31]. Sinh lý vòng Waldeyer
41. 26 H thng các khi mô lympho thành sau hng mũi và hng ming: Amiñan hng, amiñan khu cái, amiñan lưi, vi mt s khi lympho nh khác liên kt vi nhau to nên vòng lympho. Min dch ca Amiñan: hot ñng min dch mnh nht ñ tui 310 tui, Đn tui 60 gim ñáng k các lympho B có Ig trong tt c các nang Amiñan, ñng thi các t bào nhánh gim dn theo tui. 1.2.3.3. Hng thanh qun Gii phu: là phn thanh qun ca hng nm sau thanh qun, Hng thanh qun là phn thp nht ca hng tip ni vi thc qun nên gi là h hng, nm trưc ñt sng c C3C6, ñi t xương móng ñn sn nhn. Hng thanh qun bao gm: thành trưc, thành sau và 2 thành bên. Hình 1.10. Hng thanh qun [11] + Thành trưc Li vào thanh qun Thành trưc hng thanh qun chính là mt sau thanh qun và là nơi hng m thông vào thanh qun. Li vào thanh qun nm chch có ranh gii trưc và trên là phn trên thanh thit, sau là sn nhn và bên là np phu thanh thit. + Thành sau: là lp mang niêm mc liên tc t hng ming xung, nm trưc ñt sng c C3C4C5C6 cách bit vi ct sng c bi lp mô liên kt lng lo gi là khong sau hng. + Hai thành bên xoang lê:
42. 27 Thành bên h hng cùng vi thanh qun gia to nên máng hng – thanh qun ñưc gi là xoang lê. Cơ nhn hng bao quanh, to nên cơ tht trên thc qun (ñ ñóng kín ming thc qun). 3 phn này thông thương vi nhau, niêm mc ñng nht có h thng bch huyt liên quan vi nhau (vòng Waldeyer) to thành phc hp lò viêm cũng như s lan tràn các yu t viêm nhim. Điu này gii thích các nhim trùng hô hp dưi (viêm ph qun, viêm phi ) bt ñu t hng. Niêm mc hng ming và hng thanh qun: thuc niêm mc ñưng ăn, chu s ñè ép, c sát ca thc ăn ñi qua, là biu mô vy lát sng không sng hóa. Mt cu trúc ñc bit nm dưi biu mô là tm mô liên kt cha nhiu si ñàn hi [26], [114]. Sinh lý + Nut Chc năng ch yu ca hng ñưa thc ăn ung t ming xung thc qun d dày ñ quá trình tiêu hóa tip tc bình thưng. Có 3 thì: ming – hng – thc qun [26]. + Th Hng tham gia th ñng, ch là ng dn ñơn thun cho khí th vào, ra. Khi th vào bình thưng, màn hu buông thõng xung cho không khí t mũi d dàng qua hng vào thanh qun và ngưc li. Nhưng khi há ming to, th tht mnh thì màn hu b kéo lên ngăn cách hng mũi và lúc này không khí qua hng ming và thoát ra ngoài. + Phát âm Gm 2 phn: thanh qun to ra âm cơ bn, hng và ming va là hp cng hưng va b phn cu âm. Âm cơ bn do thanh qun to ra ñưc các b phn trong hng và ming khuych ñi, ñiu chnh và to thành các âm v, âm tit, thành ting nói. Phát âm nghe – ngôn ng là quá trình liên h hu cơ.
43. 28 1.3. Các phương pháp thăm khám TMH 1.3.1. Các phương pháp thăm khám thông thưng TMH 1.3.1.1. Tai gia Hi bnh: ch yu là 5 triu chng chính: ñau tai, chy m, nghe kém, ù tai và chóng mt; Thi gian xut hin, din bin liên quan ca các triu chng vi nhau, toàn thân và các cơ quan khác. Thăm khám thc th: + Khám ngoài: Nhìn tai, xương chũm và vùng k cn, quan sát, phát hin các bin ñi v màu sc ca da, các bin dng vành tai, các bin dng do n, ty sưng vùng chũm và k cn. S nn vùng chũm, vành tai ñ xác ñnh các bin dng, ñc bit lưu ý tìm các ñim ñau vùng chũm, vành tai và np tai vì rt có giá tr trong chn ñoán [73], [150], [151]. 1.3.1.2. Mũi Xoang Khám mũi xoang gm có hai phn: khám bên ngoài và khám bên trong. Khám bên ngoài Nhìn sng mũi xem có b vo không. Nu sng mũi b vo nên nghĩ ñn chn thương mũi làm lch sn vách ngăn. Nu mũi hình chân king hoc hình yên nga thì nên nghĩ ñn hy hoi vách ngăn (thưng là do giang mai). Nu mũi tt là do trĩ mũi. Nu mũi ñ nên nghĩ ñn ri lon tun hoàn. Nu r mũi b bp và bè ra, hai núm l cách nhau xa có th nghĩ ñn khi u xoang sàng. S nn mũi giúp ta thêm mt s triu chng, thí d trong viêm xơ mũi, cánh mũi b xơ cng, trong v tháp mũi các xương chính b gãy và nm lch. Khám bên trong Khám bên trong ca mũi rt cn thit. Nó cho chúng ta bit mt s triu chng quan trng v mũi, v các xoang.
44. 29 + Khám mũi trưc: Khám tin ñình: là phn trưc ca h mũi, ch có nhiu lông. Mun xem tin ñình phi dùng ngón tay cái vén ñu mũi lên. Xem tin ñình còn lông hay không, tin ñình khô hay ưt, phía trưc vách ngăn có vo hay không. Xong ri dùng spêculum mũi ñ khám trong sâu. Đ ngưi bnh ngi thng lưng, nhìn thng vào mt thy thuc. Tp trung ánh sáng ñèn vào mũi bnh nhân. Khong cách gia cun gia và vách ngăn là ñưng lên khe khu giác. Vách ngăn ca vùng này thưng hay b vo và ñè vào cun gia, gây ra nhc ñu. Khi dùng que tràm ñ thăm dò vùng này, không nên chc quá sâu vì có th ñâm vào mnh thng ca xương sàng . Nhìn mt trưc ca xoang, h nanh, rãnh mũi má, rãnh mũi mt, gc mũi, góc trong hc mt xem có b n, phng, bin ñi không. Tìm ñim ñau: + Đim ñau h nanh: vùng má, tương ng vi xoang hàm. + Đim Grunwald b trong và trên ca h mt: nghĩ ñn viêm xoang sàng. + Đim Ewing mt trưc ca xoang trán [56], [57], [87]. Soi bóng m (Transllumination): Là mt phương pháp thưng dùng trong chn ñoán viêm xoang nhưng ngày nay ít dùng vì li ích rt hn ch. Hình 1.11. Soi bóng m [43]
45. 30 Hình 1.12. hình nh soi mũi trưc [11] 1.3.1.3. Hng Khám lâm sàng Khám hng bao gm 2 thao tác ch yu: nhìn và s. Nhìn trc tip và nhìn gián tip qua gương soi trng hng. Khám hng ñưc thc hin theo trình t. + Hi bnh t m và chi tit. Trong bnh hng thưng là: ñau hng, khc ñàm, khó nut, ng ngáy, ho kéo dài, hơi th hôi + Nhìn trc tip t ming ñn thành sau hng có chiu sáng t ngoài vào. Quan sát, ñánh giá mt cách h thng: môi răng li, ming, lưi, hng. + Nhìn gián tip qua gương soi ñưa vào trong hng ñ thu hình nh gián tip nhng vùng hng b che khut không th nhìn trc tip ñưc, ñó là hng mũi và h hng thanh qun. + S vùng ming hng khi nghi ng khi u, sùi, loét, thâm nhim Dùng que thăm dò chm vào màn hu và thành sau hng ñ ñánh giá phn x, cm giác và vn ñng ca hng. + S nn vùng c, ñc bit tìm các hch c và s nn vùng góc hàm và c trưc bên, nhng vùng liên quan gn nht vi hng. Đ khám hng ñt hiu qu cao, cn có dng c thích hp và tư th bnh nhân ñúng. Dng c thit yu khám hng gm có:
46. 31 Đèn Clar hoc gương trán, ñè lưi thng hoc gp khuu ( ≥ 30 0). Que thăm dò và que bông ñ có th chm ñn các vùng trong hng, nht là khi kim tra cm giác, vn ñng và phn x. Móc ñ vén tr, vén lưi gà, gương soi hng mũi và soi h hng thanh qun. Đèn cn ñưc dùng ñ hơ nóng gương soi trưc khi soi hng ñ chng m do hơi nưc ln trong hơi th ra. Găng tay, mt ít bông, gc vô trùng. Bình xt có cha thuc tê Lidocain (5%). 1.3.2. Khám ni soi TMH 1.3.2.1. Tai: chn ñúng ng soi tai thích hp. Bnh nhân quay ñu, hưng tai ñưc khám ñi din vi thy thuc Thy thuc: mt tay cm phía trên vành tai kéo nh lên trên và ra sau. Tay kia cm soi tai bng 2 ngón tay cái và tr, ñưa nh hơi xoay ng soi tai vào trong 4 1 2 5 3 6 7 Hình 1.13. Hình nh màng nhĩ bình thưng [43] 1. Màng chùng. 2. Dây chng nhĩ búa sau. 3. Mu ngoài xương búa. 4. Dây chng nhĩ búa trưc. 5. Rn nhĩ. 6. Vòng sn si. 7. Nón sáng. 1.3.2.2. Mũi xoang Đóng vai trò quan trng, bi vì vic chn ñoán ñúng v trí tn thương, nguyên nhân sinh bnh giúp ta có chn ñoán chính xác và ñem li hiu qu cho phu
47. 32 thut sau này. Ni soi mũi xoang phi bt ñu bng vic khám ni soi mũi xoang thưng xuyên nhm giúp cho ngưi mi bưc vào chuyên ngành phu thut ni soi nm ñưc các mc gii phu quan trng qua ni soi ñng thi có th phát hin ra nhng bin ñi bt thưng v bnh lý cũng như gii phu vùng khe mũi gia. Trưc ht dùng ng hút làm sch tin ñình hc mũi hai bên, sau ñó ñt nhng ñon bc có tm thuc tê (cocain hoc xylocain) vào hc mũi trong 20' ñ cho hc mũi ñưc thoáng và gây tê lit niêm mc mũi. Sau khi ñã làm sch và thông thoáng hc mũi, ta s dng ng ni soi 30 0, ñưng kính 4mm ñưa vào hc mũi. Quy trình khám ni soi mũi gm hai phn như sau: Quan sát chung toàn b hc mũi Bt ñu ñưa ng ni soi vào hc mũi t t ñi dc theo sàn mũi ta có th quan sát toàn b chiu dài và b t do cun mũi dưi ñng thi ñánh giá nhng bin ñi v mt hình thái bt thưng ca phn này. Sau ñó ta hưng ng soi thng lên trên quan sát b t do ca cun mũi gia và t ñó tin thng lên quan sát cun mũi trên và lên ñn trn hc mũi. Tip tc ñưa ng ni soi xung phía sau và dưi ñ có th quan sát ln lưt phn ñuôi cun sàng, khe sàng bưm, b trên ca mũi sau. Đi qua l mũi sau ñ tìm ra vòi và h Rosenmuller và toàn b hng mũi. Khi rút ng ni soi c gng quan sát khe, vùng dưi cun mũi dưi. Trong mt s trưng hp ta có th phát hin ñưc l thông ca ng l t, mà l này thưng nm v trí 1/3 trưc cun mũi dưi gp 1/3 gia. Đ có th nhìn rõ ng l ty cn dùng bay ñy nh cun mũi dưi v phía vách ngăn mũi. Quan sát chi tit Đưa ng ni soi vào mũi và bt ñu quan sát khe mũi gia. Trưc ht là quan sát phn ñu cun mũi gia: chân bám ca phn này vào vách mũi xoang, t bào ñê mũi, g ng l t. Tip ñn là quan sát nhng cu trúc bên trong ca
48. 33 khe mũi gia bt ñu bng vic tìm và xác ñnh mm móc, thưng nó nm phn sau ca ng l t, thông thưng ta khó có th ñưa ng ni soi vào khe mũi gia t phía trưc, do vy thì này nên ñi dc theo b cun mũi gia t trên xung dưi và ra sau, ta s thy b t do ca mm móc (phn nm ngang) ngay phía trên b t do cun mũi gia. Tip tc theo phía sau ta s thy vùng fontanell sau và l thông xoang hàm ph nm trong khe mũi gia. mm móc và bóng sàng. Đôi khi có th thy ñưng thông vào xoang hàm và l thông xoang hàm. Khi ñi ñn phn sau cun mũi gia nên hưng ng ni soi vào mt ngoài cun mũi gia và ñưa tht t t ng ni soi v phía sau. Khi ñi ht phn ñuôi cun mũi gia ta hưng ng ni soi lên trên ñ quan sát l thông xoang bưm nm phía sau và trên ñuôi cun gia. L thông này thưng nm trong mt khe hp có tên là khe sàng bưm, L thông xoang bưm thưng có nhiu hình dng khác nhau: hình tròn, hình bu dc, hoc ñôi khi ch là mt khe hp nm rt gn vách ngăn mũi. Hin nay có loi dng c ni soi xách tay (ni soi dùng pin) thích hp cho công vic thăm khám cng ñng [118]. 1.3.2.3. Hng : ng ni soi mm thanh qun thích hp cho soi chn ñoán các bnh hng mũi và h hng. ng ni soi cng thích hp cho các phu thut hng mũi. ng ni soi cng kt hp vi soi thanh qun treo thích hp cho các phu thut vùng h hng và thanh qun [54], [55], [91]. 1.3.3. Chn ñoán hình nh Tai Mũi Hng 1.3.3.1. XQ kinh ñin Thun tin trong thăm khám và chn ñoán cng ñng. Chp XQ Tai: phim Schuller còn gi là tư th thái dương nhĩ vì tia quang tuyn ñi t b trai – thái dương ñn hòm nhĩ bên ñi din và ra ng tai ngoài. Phim Schuller bnh lý có 3 hình nh:
49. 34 Hình 1.14. Phim Schuller [42] + Mt ht cu trúc thông bào. + Xương chm lng ñng cht vôi, tăng ñm b trên xương ñá, b trưc tĩnh mch bên và góc Citelli. + Xương chũm có 1 tiêu xương b hình ña vòng nm trong tam giác xương chm [123]. XQ Mũi Xoang + Tư th Blondeau: (cm mũi phim) Hình 1.15. Tư th Blondeau [52]
50. 35 + Tư th Hirtz (cm ñnh phim) Hình 1.16. Tư th Hirtz [52] 1.3.3.2. Hình nh C.T Scan Xương Thái Dương Nhng tin b k thut C.T Scan vi coupe ct mng hơn cho phép ta phát hin các khi u kích thưc nh mà ñ tương phn li rõ rt so vi t chc xung quanh. K c các cu trúc xương rt nh ta cũng có th phát hin ñưc chng hn như xương bàn ñp, cng tin ñình. Nhng hình nh mà ta nhn ñưc chp vi ca s xương m rng và ñt mc 4000HU [53]. + Coupe ct ngang (Axial) Hình 1.17. Tư th Axial [27]
51. 36 + Coupe ct ñng (Coronal) Hình 1.18. Tư th Coronal [53] C.T Scan Mũi Xoang + Tư th Coronal: (bình din trán) Hình 1.19. Tư th Coronal [30] Hình 1.20. Phim Coronal [42]
52. 37 + Tư th Axial: (bình din trc) Hình 1.21. Tư th Axial [42] Hình 1.22. Phim Axial [30] Mc tiêu cơ bn ca phim CT ca các bnh nhân nghi ng có bnh lý viêm xoang là: phi giúp cho thy thuc nhn ra ñưc mc gii phu bình thưng và bin ñi hình thái, giúp chn ñoán các bin ñi bnh lý và giúp phu thut viên hoch ñnh các bưc phu thut [80], [135], [160]. 1.4. Nguyên lý chung v ñiu tr các bnh TMH thông thưng 1.4.1. Các bnh viêm tai xương chũm 1.4.1.1. Điu tr ni khoa Ch ñnh: + VTGMT không nguy him. + VTGƯD giai ñon ñu. Nguyên tc ñiu tr: Điu tr triu chng và ñiu tr nguyên nhân.
53. 38 Phương pháp ñiu tr: + Điu tr triu chng vi 2 nguyên tc: dn lưu m và làm ngng chy m . Có hiu qu gm: chn loi thuc kháng sinh nh tai phù hp, làm v sinh tai thưng xuyên và k lưng, khng ch mô ht granulation. + Điu tr nguyên nhân: các bnh lý vùng mũi hng (viêm VA, VMX ) tùy theo nguyên nhân mà s dng phương pháp ñiu tr thích hp [52], [74]. Vic ñiu tr ni khoa mang li hiu qu cho tuyn thôn bn. 1.4.1.2. Điu tr ngoi khoa Ch ñnh: + Viêm tai gia mn tính nguy him. + Viêm tai xương chm mn tính hi viêm bin chng xut ngoi và ni s. Nguyên tc ñiu tr: + Phu thut bo tn: dành cho các bnh viêm tai màng nhĩ ñóng kín như VTGCT m. Điu tr nguyên nhân gây viêm tai gia như no VA [76]. + Phu thut tit căn xương chũm dành cho bnh viêm tai gia nguy him như viêm tai xương chũm cp tính [106], [157]. Các phương pháp ñiu tr: + Điu tr bo tn: Hình 1.23. Đt ng thông khí [41]
54. 39 Hình 1.24. Trích rch màng nhĩ [78], [115]. Phu thut ñt ng thông khí cho VTGƯD, trích rch màng nhĩ. Tn xut và ñ trm trng ca VTG gim hn khi ng thông này còn hot ñng, ngoài ra ng thông khí còn là phương pháp thích hp trong trưng hp kháng sinh d phòng không mang li hiu qu. Vi tr em b nhiu ñt VTG nng, cn phi hp c 2 phương pháp trên. Cũng lưu ý rng ng dn lưu có th mang li mt s bin chng: chy tai, l thng tn ti trên màng nhĩ, so – nght – rơi ra ngoài hoc vào trong hòm nhĩ – viêm nhim quanh ng. Phương pháp này có th áp dng tuyn cơ s. + Các phương pháp phu thut tit căn có ch ñnh làm tuyn chuyên khoa cn có h tr ca thăm khám thính lc và chn ñoán hình nh [108], [146]. 1.4.2. Các bnh viêm mũi xoang và viêm hng 1.4.2.1. Điu tr ni khoa Là ch yu phù hp tuyn thôn bn. Điu tr bng ni khoa thưng phi xem xét, cân nhc kt hp vi ñiu tr bng phu thut ñ gii quyt trc tip nhng yu t nguyên nhân gây bnh, ñiu tr nhim trùng, làm gim phù n, to thut li cho dn lưu cht xut tit ca xoang. Vai trò ca vi trùng trong cơ ch bnh sinh VMX thì vn còn bàn cãi. Dù sao chăng na, khi chn ñoán sm và ñiu tr tích cc vi kháng sinh ung, corticosteroid ti ch, chng phù n, sung huyt và xt mũi bng Salin, thì ña s nhng bnh nhân các triu chng gim ñáng k và t ra ñáp ng tt vi
55. 40 ñiu tr. Khi ñiu tr ni khoa tht bi, bnh nhân cn ñưc chuyn ñánh giá ñiu tr bng phu thut [30]. Ch ñnh: áp dng cho tt c trưng hp viêm cp tính và mn tính. Có th áp dng cho ñiu tr ngoi khoa (ñiu tr ni trưc phu thut). Nguyên tc: ñiu tr toàn thân và ñiu tr ti ch. + Điu tr toàn thân: Gii quyt tình trng nhim trùng, làm gim tình trng phù n niêm mc. Tái lp hot ñng sinh lý (dn lưu và thông khí) các xoang. Phá v vòng xoang bnh lý: tc nghn, ñng, phù n niêm mc, nhim trùng, tc nghn hơn na. • Các thuc dit khun. • Các thuc làm loãng ñm. • Các thuc kháng viêm. • Các thuc gim phù n, co mch, phc hi niêm mc. + Điu tr ti ch: Có 2 nguyên tc: • Dn lưu và làm sch dch tit. • Ngng gim tit dch [45], [88], [97], [98]. Phương pháp ñiu tr ti ch: + Xì mũi, nh thuc vào mũi. + Xông hơi nưc nóng, phun hơi thuc, ra mũi. + Khí dung (aérosol); Phương pháp di chuyn Proetz. + Phn x liu pháp. + Ra hng, tưi nưc nóng vùng hng. + Súc hng. + Bôi thuc vào hng. + Phun thuc vào hng – xông hng [157].
56. 41 Điu tr ti ch hng thông dng hin nay khác vi cách truyn thng trưc ñây, ch yu là dùng thuc viên ngm hoc xt hng thun tin cho ngưi s dng [81], [92]. 1.4.2.2. Điu tr ngoi khoa Ch ñnh: ñiu tr ni khoa tht bi. Nguyên tc ñiu tr: khôi phc chc năng ca mũi xoang, ñc bit là chc năng th, bo tn phc hi h thng niêm mc mũi xoang và con ñưng vn chuyn niêm dch ñi t xoang ti mũi. Quan ñim này khác vi phu thut kinh ñin trưc ñây. Phương pháp ñiu tr: + Phu thut ct Amiñan, no VA. + Phu thut ni soi chc năng mũi xoang tùy theo các mc ñ tn thương chia làm 5 loi. + Phu thut chnh hình vách ngăn, phu thut cun mũi. 1.5. Các yu t nh hưng ti bnh TMH Các yu t môi trưng nh hưng ti bnh TMH Bao gm các yu t môi trưng t nhiên và các yu t môi trưng xã hi. * Các yu t môi trưng t nhiên Bao gm các yu t vt lý, hóa hc, sinh hc ca không khí, ñt, nưc. Nhng thay ñi v vi khí hu: vi khí hu nơi , nơi làm vic có nh hưng ln ñn sc khe và năng sut lao ñng, môi trưng quá nóng, quá lnh, quá m, quá khô làm căng thng quá trình ñiu nhit, suy gim sc ñ kháng, gây các bnh theo mùa, tăng các bnh liên quan ñn thi tit. Ô nhim không khí nơi , nơi làm vic: do sinh hot, ñun nu, ngh ph, công trình v sinh, do ô nhim ti các khu công nghip, giao thông, x lý cht thi, thi ra khói bi, hơi khí ñc, các loi vi khun nm mc gây bnh làm gia tăng các bnh liên quan ñn ô nhim.
57. 42 Ô nhim các ngun nưc: do khí thi, nưc thi, rác thi t khu dân cư, khu công nghip, làm ô nhim các ngun nưc mt, ngm, làm cho ngun nưc b ô nhim các cht ñc hi. Ô nhim môi trưng ñt: do khí thi, rác thi t khu dân cư, công nghip, do phân bón, các hóa cht tr sâu dit c, gây ô nhim ngun nưc, tích lũy trong sn phm nông nghip, qua thc ăn vào cơ th, nh hưng xu cho sc kho. * Các yu t môi trưng xã hi – Vic không n ñnh, ri ro, thu nhp thp làm gim sc khe. – Ô nhim không khí trong nhà : yu t nguy hi cho các nưc ñang phát trin và là vn ñ ln ti các vùng nông thôn. Nguyên nhân chính là do ñun nu bp bng than ci không ñưc thông khí tt, nhà ca không thông thoáng, m thp, gn chung gia súc. Theo WHO năm 2001 ô nhim không khí trong nhà là nguyên nhân ca 35,7% trưng hp viêm ñưng hô hp dưi. – Các yu t văn hóa: + Trình ñ văn hóa: nh hưng ñn hiu bit, thái ñ, thc hành ñi vi sc khe và vic bo v sc khe ca cá nhân và công cng. + Phong tc tp quán: nh hưng ñn kh năng ñi phó vi các vn ñ sc khe: có thói quen nh hưng xu ñn sc khe [59]. Có nhiu công trình NC ñã tìm ra 15 yu t nh hưng ti bnh VTGMT: Viêm tai gia dch. Viêm tai gia cp tính. Điu tr không thích hp: kháng sinh không ñúng, hoàn cnh kinh t nghèo không ñ chi tr dch v y t. Điu kin kinh t xã hi thp kém. Do thay ñi thi tit mùa nóng mùa lnh. Khói thuc lá.
58. 43 Tp trung quá ñông ngưi. Thi gian lưu trú ti nhà tr mu giáo quá lâu trong mt ngày. Thiu bú sa m ch dùng sa bò. Suy dinh dưng. Điu kin v sinh thp kém. Thay ñi min dch. Thiu ht gii phu: h hàm ch, st môi, hi chng Down. Bnh HIV. Nhim trùng ñưng hô hp trên tái din [49], [79]. Trưc ñây do quan nim cơ ch bnh sinh ca viêm mũi xoang ch yu do nhim khun nhưng sau này bng kt qu NC ca Messerklinger, Wigan ñưc công b năm 1967 và sau ñó là NC ca Stammbeger, Kennedy hiu bit v sinh lý, chc năng mũi xoang và cơ ch bnh sinh ca VMX ñã hoàn toàn thay ñi. Yu t nguy him th nht gây VMX: ngưi ta thy nhng ngưi nghin thuc lá thuc lào hay nhng tr em có cha m nghin thuc lá thuc lào ñu có nguy cơ b VMX cp và tin trin thành VMX mn tính cao hơn rt nhiu. Ngay c nhng ngưi nghin thuc lá thuc lào và mc VMX nhưng sau khi cai thuc chc năng hô hp ca h cũng ñưc ci thin nhiu. Vai trò ca thuc lá ñi vi VMX ñã ñưc c th gii công nhn. Yu t nguy him th hai gây VMX: phi k ñn là hít th không khí b ô nhim, có th là ô nhim bi hay ô nhim hơi khí ñc như SO 2, CO, CO 2, hoc ô nhim c hai. Khi cơ th phi th hít không khí có nng ñ bi cao, bi s ngưng ñng li trong niêm mc mũi xoang làm khô lp nhày ca niêm mc, làm cho các t bào nhày ñây tăng tit dch, ngoài ra các ht bi còn có th gây tn thương niêm mc to ñiu kin cho các vi khun d dàng xâm nhp vào lp dưi gây nên các ñt VMX cp bùng phát.
59. 44 Đi vi các cht khí như SO 2, CO, CO 2, khi vào ñưng hô hp gp nưc trong dch nhày niêm mc mũi xoang nó s chuyn thành các dng axit kích thích gây tn thương niêm mc. Điu kin phi làm vic trong mt môi trưng nhit ñ quá nóng, khô cũng gây nh hưng trc tip ñn chc năng sinh lý ca mũi xoang, khin cho s quá ti chc năng ca niêm mc mũi xoang. Làm niêm mc phù n, tăng xut tit ñ ñm bo ñ m cn thit ca khí th cho cơ th, quá trình tip xúc lâu dài trong thi gian làm vic khin cho quá ngưng sinh lý t bào tit nhày và lông chuyn là yu t gây nên VMX. Mt khác s thay ñi ñt ngt ca vi khí hu trong và sau khi tip xúc vi nhit ñ cao cũng làm cho hot ñng sinh lý niêm mc mũi xoang b nh hưng. Các yu t bn thân và gia ñình như cơ ña d ng, tui cao trên 40 hay b m hút thuc lá cũng nh hưng gián tip ti t l mc VMX. Ngoài ra các yu t xã hi như ngưi nghèo kh, nhà m thp hay vào mùa m lnh nhiu sương mù thì t l bnh cũng tăng cao hơn [43]. Quá trình viêm hng (VH) mn không ñc hiu là s phi hp gia 2 yu t: bn thân niêm mc hng và nhng tác nhân, nhng kích thích nhng nơi khác tác ñng lên niêm mc. Trưc tiên niêm mc hng yu v chc năng và s thích nghi, tình trng bnh lý mn tính các vùng lân cn làm cho niêm mc b viêm mn tính như tc nght mũi thưng xuyên do quá phát VA, do polype mũi, chy nhy m liên tc tit ra t mũi xoang xung hng. Nhng kích thích ñn t môi trưng như bi, khói, hóa cht làm vic môi trưng nóng, thay ñi v thi tit và nhit ñ không khí, lâu trong phòng ñiu hòa không khí quá khô lnh và lm dung rưu hút thuc lá ñu là tác nhân gây nên viêm hng mn tính [37], [48].
60. 45 1.6. Mt s bin pháp can thip gim t l bnh TMH cng ñng Vic ñưa ra các bin pháp phòng phơi nhim vi các tác nhân ñc hi trong công nghip như hn ch ti ña vic tip xúc vi khói, bi như ci to h thng thông gió, mang khu trang thưng xuyên trong khi làm vic cũng hn ch ñưc khá nhiu, làm gim nh ñáng k t l mc và tn s mc các bnh ñưng hô hp nói chung và hn ch bnh TMH nói riêng. Các NC trên th gii v các bnh TMH do tip xúc vi khói bi còn ít ñưc ñ cp ti các phương pháp thi loi giúp h thng tit nhày lông chuyn ca niêm mc mũi xoang trong trưng hp quá ti chc năng ca h thng này. Trong các trưng hp quá ti ñó thì vic can thip giúp thi loi các tác nhân bi, khói còn nm trên b mt h thng nhày lông chuyn là hoàn toàn cn thit và giúp cho quá trình phc hi chc năng ca h thng, làm gim nguy cơ mc bnh TMH. 1.6.1. Bin pháp can thip cng ñng Các bin pháp làm thông thoáng nhà . Bin pháp truyn thông v tác hi ca bnh tt tip xúc vi khói bi. Mang khu trang khi làm vic. 1.6.2. Bin pháp can thip cá th Ra mũi phòng tránh bnh TMH Thi tit mùa hè nóng, bi, môi trưng ô nhim là nguy cơ gây ra các bnh v TMH nu không bit cách bo v. S dng khăn che mt có th hn ch ñưc tác hi ca môi trưng ñn cơ th nhưng ch ñưc mt phn, phn ln là s dng các bin pháp khác trong ñó ra mũi ñưc coi là hình thc ñơn gin, hiu qu. Khu trang thc ra ch hn ch ñưc mt phn; ñó là chưa k nhiu khi phi ñeo khu trang c bui mi thay. Do vy ra sch mũi là cách ñ bo v sc
61. 46 khe bn thân và nhng ngưi xung quanh. Cn dùng nưc ra mũi vào bui sáng, bui ti trưc khi ng. Khi thi tit khí hu khô hanh, sau khi tip xúc vi môi trưng ô nhim Khi có bnh ñưng hô hp [48]. 1.7. Dân tc Ê Đê Dân tc Ê Đê khong 330.348 ngưi, có ngun gc t chng tc Indonesien t các hi ño Thái Bình Dương ñã có mt lâu ñi Đông Dương; truyn thng dân tc vn mang ñm nét mu h th hin du vt hi ño ca nhóm tc ngưi nói ting MaLay. Ngưi Ê Đê làm ry là chính. Ngoài trng trt còn chăn nuôi, săn bn, hái lưm, ñánh cá, ñan lát, dt vi. Ngày nay ngưi Êñê gn mình vi sn xut nông sn cây công nghip: cà phê, cao su, h tiêu, ca cao Ngh trng trt ñây có nuôi trâu, bò, voi. Trong gia ñình ngưi Ê Đê, ch nhà là ph n, theo ch ñ mu h, con cái mang h m. Nhà ngưi Ê Đê thuc loi hình nhà dài sàn thp, thưng dài t 15 ñn hơn 100 m tùy theo gia ñình nhiu ngưi hay ít ngưi. Là nhà ca gia ñình ln theo ch ñ mu h. B khung kt cu ñơn gin. Cái ñưc coi là ñt trưng ca nhà Ê Đê là: hình thc ca cu thang, ct sàn và cách b trí trên mt bng sinh hot. Đc bit là hai phn. Na ñng ca chính gi là Gah là nơi tip khách, sinh hot chung ca c nhà dài, bp ch, gh khách, gh ch, gh dài (Kpan) (ti 20 m), ching ché na còn li gi là Ôk là bp ñt ch nu ăn chung và là ch ca các ñôi v chng, chia ñôi theo chiu dc, phn v bên trái ñưc coi là "trên" chia thành nhiu gian nh. Phn v bên phi là hàng lang ñ ñi li, v phía cui là nơi ñt bp [65].
62. 47 Chương 2: ĐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CU 2.1. Đa ñim nghiên cu Da trên các ñiu kin ña lý t nhiên, cư trú tp trung ca dân tc Ê Đê tnh Đăk Lăk, chúng tôi tin hành chn 3 ñim NC ti buôn Ea Sut xã Ea Pok huyn Cư Mgar, buôn Ko Tam xã Ea Tu, buôn Dha Prong xã Cư Ebur thuc thành ph Buôn Ma Thut, tnh Đăk Lăk, Tây Nguyên. Tây Nguyên có tng din tích 54.460 km2, gm 5 tnh: Kon Tum, Gia Lai, Đk Lk, Đk Nông, Lâm Đng, có 58 ñơn v hành chính cp huyn, 691 ñơn v hành chính cp xã, hơn 6900 thôn, buôn, bon, làng, t dân ph. Tây Nguyên bao gm 4 tnh có ñưng biên gii giáp vi hai nưc Lào và Campuchia dài 590 km. Theo kt qu ñiu tra dân s 01/04/2009 dân s Tây Nguyên là 5.107.437, trong ñó có 12 dân tc thiu s ti ch, ñông nht là ngưi Gia rai, Êñê, Bana, Cơho Ngoài ra còn các dân tc thiu s t nơi khác ñn, ñc bit là t vùng núi phía bc: Nùng, Tày, Mông Các dân tc ti ch Tây Nguyên mc dù thuc hai nhóm ngôn ng ch yu là Nam Đo, Nam Á, nhưng có nhiu ñim tương ñng: ñơn v t chc xã hi cao nht là buôn, làng (buôn, bon, plây ) theo kiu truyn thng mang du n ca công xã mu h, vi sinh hot cng ñng bn cht, ý thc cng ñng rt cao. Nhiu buôn, bon, làng, plây c truyn ca ñng bào các dân tc thiu s ñn nay vn gi ñưc nhng ñc ñim cu trúc, sinh hot văn hóa truyn thng ñc trưng và ht sc ña dng. Đc thù t nhiên quan trng là mt sơn nguyên nhiu dãy núi trung bình cao trên 800m, nhiu cao nguyên ñ cao 300m, ch ñ khí hu nhit ñi gió mùa mùa khô và mùa mưa kéo dài . Đk Lk (theo ting Ê Đê: Đăk = nưc; Lăk = h) là mt tnh nm trung tâm Tây Nguyên, phía Bc giáp Gia Lai, phía Nam giáp Lâm Đng, phía Tây Nam giáp Đăk Nông, phía Đông giáp Phú Yên và Khánh Hòa, phía Tây giáp Campuchia. Tnh l ca Đk Lk là Buôn Ma Thut, cao nguyên
63. 48 Đk Lk hay cao nguyên Buôn Ma Thut là mt trong nhng cao nguyên thuc Tây Nguyên. V trí: nm trung tâm tnh, cao nguyên rng ln chy dài t Bc xung Nam trên 90 km, t Đông sang Tây 70 km. Phía Bc cao gn 800 m, phía Nam 400 m, thoi dn v phía Tây còn 300 m, ña hình khá bng phng. Đk Lk có 44 dân tc, ngưi Ê Đê là dân tc bn ña chính. Theo thng kê ñiu tra dân s năm 2009 ti Đăk Lăk: dân s là 1.731.639 ngưi trong ñó dân tc Kinh 1. 154.942 ngưi, dân tc Ê Đê ñng th 2 vi 304.085 ngưi, chim 17,56%. 2.2. Thi gian nghiên cu T tháng 7 / 2007 ti tháng 3/ 2010. 2.3. Đi tưng nghiên cu + Cng ñng ngưi dân tc Ê Đê ti 3 buôn: Ko Tam, Ea Sut, Dha Prong ca huyn Cư Mgar và tp Buôn Ma Thut tnh Đăk Lăk. + Các yu t nguy cơ nh hưng ti mc ñ mc bnh TMH. + Các nhân viên y t thôn buôn (NVYTTB) trên ña bàn tnh Đăk Lăk. 2.4. Phương pháp nghiên cu 2.4.1. Thit k nghiên cu 2.4.1.1. Thit k nghiên cu cho mc tiêu 1 NC ngang mô t: ñ xác ñnh mô hình bnh TMH chúng tôi NC ct ngang (NCCN) ñ mô t t l hin mc các bnh TMH. Tin hành 2 ñt NC ct ngang mô t vào mùa khô và mùa mưa. Tìm triu chng cơ năng bnh TMH bng cách hi bnh (ñưc thc hin trên toàn b qun th NC), tr nh thì hi b m theo b câu hi. Khám triu chng thc th các bnh TMH cho toàn b qun th NC . 2.4.1.2. Thit k nghiên cu cho mc tiêu 2 Đ ñánh giá mi liên quan gia bnh TMH vi mt s yu t liên quan như mùa, nhóm tui, gii, ñiu kin kinh t, nh hưng ca khói thuc lá, yu t
64. 49 liên quan t bp nu bng ci trong nhà , yu t liên quan chăn th GSGC dưi sàn nhà trong sân vi bnh TMH và liên quan gia các bnh ca TMH. Chúng tôi tin hành NC mô t bng 2 NC ct ngang theo mùa là mùa khô và mùa mưa. + NC ct ngang th nht tin hành vào mùa khô ñ xác ñnh t l hin mc các bnh TMH và các yu t liên quan. + NC ct ngang th hai tin hành vào mùa mưa ñ xác ñnh t l hin mc các bnh TMH và các yu t liên quan. So sánh t l hin mc gia 2 mùa. Hi v các yu t liên quan ca bnh theo b câu hi. + Đo chiu cao, cân nng ñ phân loi sc kho theo tiêu chun ca WHO. + Đo ñ m, tc ñ gió và nhit ñ trong tt c nhng ngày khám do cán b k thut trung tâm khí tưng thy văn tnh Đăk Lăk thc hin. + Đo nng ñ các cht khí do vin v sinh dch t Tây Nguyên thc hin. Phương pháp xác ñnh: xác ñnh các thông s cht lưng không khí thc hin theo hưng dn ca các tiêu chun quc gia. Tiêu chun Vit Nam (TCVN) 5972:1995 xác ñnh nng ñ khi lưng ca carbon monoxit (CO), phương pháp sc ký khí; TCVN 5067:1995 cht lưng không khí. Phương pháp khi lưng xác ñnh hàm lưng bi; TCVN 6138:1996 (ISO 7996:1985) Xác ñnh nng ñ khi lưng ca các nitơ ôxit. Phương pháp quang hóa hc. 2.4.1.3. Thit k nghiên cu cho mc tiêu 3 Nghiên cu bin pháp can thip cng ñng Chn bnh có t l hin mc cao là bnh VTGƯD ñ can thip, dùng phương pháp ñiu tr ni khoa. Đánh giá hiu qu trưc và sau can thiêp. NC bin pháp can thip trên các nhân viên y t thôn bn (NVYTTB) + Điu tra NVYTTB v KAP các bnh TMH trưc khi tp hun. + Tp hun cho NVYTTB v CSSKBĐ các bnh TMH. + Hiu qu nhn thc thông qua vic ñánh giá b KAP trưc và sau can thip.
65. 50 Nghiên cu bin pháp can thip trên ngưi dân ti cng ñng + Truyn thông giáo dc sc kho (TTGDSK) cho cng ñng, ñánh giá hiu qu ca bin pháp can thip ti cng ñng thông qua TTGDSK cho các cá th NC. Phng vn 730 ĐTNC có tui t 13 tr lên trưc và sau TTGDSK. S mu 730 ñưc chn theo phương pháp nhu nhiên ñơn bng chn t khung mu là danh sách ca 3 buôn NC có ñ tui t 13 tr lên. Chúng tôi tin hành TTGDSK ti ln khám ln 1 sau ñó 6 tháng khám li ln 2 ñ ñánh giá t l mc bnh TMH ca ñt khám ln 2 so vi ln 1 (không theo mùa). Tnh Dăk Lăk BMT Cư Mgar Xã Ea Tu Xã Cư Ebur Xã Ea Pok Buôn Buôn Buôn Ko Tam Dha Prong Ea Sut Hình 2.1. Sơ ñ cách chn mu ngu nhiên ñơn 2.4.2. Gi thit nghiên cu “ Nu mt cng ñng dân cư sng trong vùng dch t mà phơi nhim vi các yu t nguy cơ mc bnh TMH thì t l mc bnh TMH s cao và cưng ñ mc bnh TMH s cao cng ñng ñó”. “ Nu tin hành can thip bng các bin pháp phù hp tuyn thôn buôn cho nhng cng ñng dân cư có nguy cơ mc bnh TMH cao thì t l mc bnh TMH ngưi dân trong cng ñng ñó s gim thp”.
66. 51 2.4.3. Mu nghiên cu 2.4.3.1. Mô t mô hình bnh TMH C mu [4], [40], [63]: áp dng công thc tính c mu ưc tính mt t l p trong qun th NC. C mu (n) ñưc tính theo công thc sau: 2 pq n = Ζ α 2 1− ε 2 Trong ñó: n: c mu ti thiu cn phi có. p: ưc tính t l mc bnh TMH trong cng ñng tương t là 0,60 (ưc tính t NC th trưc ñó ca chúng tôi ti buôn Ea Bong xã Cư EaBur). q: t l dân không mc: 1 p; ε: ñ chính xác tương ñi = 0,05. Z α/2 : giá tr Z thu ñưc t bng Z ng vi giá tr α ñưc chn. α: mc ý nghĩa thng kê (ñưc quy ưc bi ngưi NC). T NC th v t l hin mc các bnh TMH ca cng ñng dân tc Ê Đê ti buôn Ea Bong, Đăk Lăk năm 2007 ca Phùng Minh Lương là 60%, có: p = 0,60 => 1 p = 0,40; α = 0,05 ng vi ñ tin cy 95%. Z α/2 = 1,96 thu ñưc t bng Z ng vi α = 0,05; Thay các giá tr p, (1p), Z 1 α/2 và e vào công thc trên ta tính ñưc c mu cn thit ti thiu cho NC ngang mô t t l này là: ,0 60 × ,0 40 n = ().1 96 2 = 1600 ()0,04 ×0,60 2 Vì là mu chùm nên Deff (design effect) = 2; Như vy tng s mu c 1 ñt NC ngang mô t chúng tôi là 1600 × 2 = 3200. Đ tránh sai s h thng và
67. 52 s b cuc ca các cá th chúng tôi gia tăng 5% = 3360, thc t ñã khám ñưc 3380 × 2= 6760 ngưi. Chn mu: [4], [40], [63]: NC ngang mô t. Chn ĐTNC: chn các cá th ñang sinh sng ti 3 ñim NC, t 1 > 100 tui. Cách chn ĐTNC: sau khi ñnh hình ñưc cách chn ñim NC, chn 3 ñim c th theo phương pháp chn mu ngu nhiên ñơn. Cách tin hành như sau: + Giai ñon 1: chúng tôi xác ñnh tin hành bt thăm chn ñưc 2 ñim là BMT và Cư Mgar trong tng s 8 huyn th ca Đăk Lăk (Đăk Lăk có 14 huyn th nhưng trong ñó có 6 huyn không có dân tc Ê Đê cư trú hoc sinh sng xen k vi các dân tc ít ngưi khác nên không ñưc chn). + Giai ñon 2: t danh sách 33 xã có các buôn Ê Đê cư trú ca Buôn Ma Thut và Cư Mgar, tin hành bt thăm và chn ñưc 3 xã: Ea tu , Cư Ebur và Ea Pok. + Giai ñon 3: ti tng xã chúng tôi li bt thăm và chn ra 3 buôn: Dha Prong , Ko Tam và Ea Sut . + Giai ñon 4: chn mu theo phương pháp chn mu chùm (mu cm) mt giai ñon (còn gi là mu chùm mt bc) là cách ly mu ch tin hành qua mt bưc, nghĩa là toàn b cá th cư trú trong buôn có tên trong danh sách khung mu (tuy nhiên vì mt s ĐTNC b cuc nên s khám 2 mùa không ging nhau 100%), NC tin hành qua mùa khô và mùa mưa. Bng 2.1. Danh sách các cá th chn vào NC mô hình bnh TMH. Tên Buôn S ĐTNC mùa khô S ĐTNC mùa mưa Ko Tam 1100 1100 Ea Sut 1015 1015 Dha Prong 1265 1265 Tng s 6760 ngưi
68. 53 Buôn Ko Tam Buôn Jù Xã Ea Tu Buôn KrongA Buôn Ko Tam Buôn Krong B Buôn Ea Nao Buôn Ea Nao B Buôn Port A Xã Ea Buôn Port B Pok Buôn Ea Sut Buôn Ea Sut Buôn Ea Map Buôn Lang Buôn Dung Buôn Ea Bong Buôn. Dha Prong Xã C ư Ebur B. Dha Prong Buôn Ktun Hình 2.2. Sơ ñ cách chn mu ngu nhiên ñơn
69. 54 2.4.3.2. Mô t các yu t nh hưng ti bnh TMH C mu NC (n) ñưc tính theo công thc sau [4], [40], [63]: 2 P1Q1 + P2 Q 2 n = Z α 2 1− e 2 P1 t l các cá th mc bnh mùa khô. Q1 t l các cá th không mc bnh mùa khô. P2 t l các cá th mc bnh mùa mưa. Q2 t l các cá th không mc bnh mùa mưa. (Giá tr p 1 và p 2 ly t mt NC th ti buôn Ea Bông ca chúng tôi). α = 0,05 ng vi ñ tin cy 95%. Z α/2 = 1,96 thu ñưc t bng Z ng vi α = 0,05; e = 0,05. Thay các giá tr p, (1p), Z 1 α/2 và e vào công thc trên ta tính ñưc c mu cn thit ti thiu: 2 ( .0 70 × .0 30 )+ ( .0 50 × .0 50 ) n = Z α 2 = 707 1− ()0.05 2 Đ tránh sai s h thng và s b cuc ca các cá th, chúng tôi tăng gp 2 ln c mu ti thiu. Như vy tng s mu c 1 ñt NC ngang mô t chúng tôi ñã khám 1425 ngưi. S mu này ñưc khám ñ c 2 ln NC mùa khô và mùa mưa. Chn mu mô t các yu t nh hưng ti bnh TMH Chúng tôi tin hành tip theo giai ñon 4 ca cách chn mu mô t mô hình bnh TMH nêu trên: + Giai ñon 5: t danh sách ca tng buôn ñưc khám, chúng tôi tin hành chn ngưi vào danh sách NC theo phương pháp ngu nhiên ñơn là bt thăm chn s l. Nhng ngưi nhn ñưc s chn vn ñưc khám bnh và cp thuc, ñưng sa nhưng không thuc danh sách NC này. Nhng cá th có tên trong danh sách này ñưc khám li ln th 2 trong NC ln sau.
70. 55 Bng 2.2. Danh sách các cá th ñưc chn vào NCCN mô t các yu t liên quan ti bnh TMH. Tên Buôn S cá th NC S cá th NC ct ngang ct ngang mùa khô mùa mưa Ko Tam 462 462 Ea Sut 447 447 Dha Prong 516 516 Tng s 1425 1425 2.4.3.3. Chn c mu nghiên cu can thip cng ñng Mu nghiên cu can thip ñiu tra KAP ca NVYTTB + C mu: [4], [63]: chúng tôi chn theo phương pháp chn mu ngu nhiên ñơn và chn ñưc 760 cá th NVYTTB thuc tnh Đăk Lăk. + Chn ñi tưng vào NC: chn các cá th là NVYTTB ñang trc tip công tác ti các thôn buôn ca tnh Đăk Lăk. + Cách ñiu tra: lp phiu ñiu tra và phng vn NVYTTB theo b KAP. Mu nghiên cu can thip ca NVYTTB trưc và sau khi tp hun CSSKBĐ các bnh TMH + Chn các NVYTTB ñang làm vic ti các buôn thuc các trm y t xã. + Tp hun v CSSKBĐ các bnh TMH cho NVYTTB. + Tin hành phng vn KAP ca bnh TMH trưc và sau khi tp hun ñ ñánh giá hiu qu ca bin pháp can thip. Chn c mu nghiên cu can thip bng TTGDSK ti cng ñng + C mu [40],[63]: áp dng công thc tính c mu ưc tính mt t l p trong qun th NC. + Cách thc chn mu: lp danh sách khung mu tham gia TTGDSK t mu mô t mô hình bnh TMH, danh sách khung mu t 13 tui tr lên là
71. 56 chn mu ch ñích, sau ñó chn theo mu ngu nhiên ñơn là bc thăm chn ra 730 cá th. + TTGDSK cho ngưi dân v bnh TMH và cách phòng chng bnh TMH cng ñng, phng vn KAP bnh TMH trưc và sau khi TTGDSK ñ ñánh giá hiu qu ca TTGDSK. + Đánh giá hiu qu bin pháp can thip TTGDSK bng so sánh t l mc bnh TMH trong 730 ĐTNC ca 2 ln NC ct ngang ñt 1 và ñt 2. 2.4.4. K thut thu thp thông tin 2.4.4.1. Lp phiu khám bnh TMH Cho toàn b s ngưi ñưc chn trong 2 NC ct ngang mùa khô và mùa mưa ñ phát hin t l hin mc các bnh TMH trong cng ñng ti thi ñim NC, tìm các yu t liên quan. 2.4.4.2. Phiu ñiu tra Phng vn b m và bn thân ngưi ñưc khám: + V các yu t nguy cơ vi các bnh TMH. + Nhn thc, thái ñ và thc hành ca ngưi dân v bnh TMH. KAP ca NVYTTB v CSSKBĐ bnh TMH [13], [16]. 2.4.4.3. Phương tin thăm khám B dng c khám Tai Mũi Hng: + Máy ni soi TMH VH6 có 3 ng ni soi cng 00, 30 0, 70 0. Máy ni soi tai cm tay Otoscope. + Máy ño nhĩ lưng TM 262 ca Welch Allyn (Hoa Kỳ). Máy ño nhĩ lưng cm tay Otoflex 10. Đèn Clar. Chp XQ kinh ñin: Blondeau, Hirtz, Schuller. 2.4.4.4. Quy trình thăm khám Khám bng máy ni soi TMH và ño nhĩ lưng cho toàn b qun th NC. Ni soi tai.
72. 57 Đo nhĩ lưng: trưc khi ño khám màng nhĩ còn nguyên vn hay bin ñi màu sc, có ráy tai phi ly sch. Màng nhĩ b thng thì không ño nhĩ lưng. Ni soi mũi xoang chn ñoán theo hưng dn ca Stammberger: Hình 2.3. Sơ ñ ni soi mũi chn ñoán ca Stammberger [43] Bưc 1: nhìn tng quát ñnh hưng và ñưa ng soi ñi dc theo sàn mũi t mũi trưc ñn mũi sau. Bưc 2: ñưa ng soi lên dn phía sau trên ñ quan sát vùng gia cun gia và cun dưi. Bưc 3: tp trung vào vùng ngách mũi gia. * Khám Hng: ni soi hng mũi và h hng, hi các triu chng cơ năng và khám lâm sàng tìm triu chng thc th [111]. Hình 2.4. Hình nh màng nhĩ trong VTGƯD [44]
73. 58 Hình 2.5. Hình nh thng màng nhĩ [44] 2.4.5. Các tiêu chun chn ñoán 2.4.5.1. Viêm tai gia cp tính Màng nhĩ chưa v * Triu chng cơ năng + Đau tai mi ngày mt tăng, ñau sâu trong tai, ñau theo nhp ñiu ca mch. + Đic là triu chng quan trng thưng xuyên có, theo kiu dn truyn. + Triu chng ù tai, cm giác ñy tai. * Triu chng thc th + Toàn b màng nhĩ n ñ hơi tím, phng lên, mt các ch li lõm, khi soi không thy tam giác sáng, cán xương búa, mu ngn. + Màu sc màng nhĩ hoà ln màu sc ca da ng tai. + Hoc màng nhĩ phng lên, phng nht thưng phía sau trên. + Nhit ñ có th tăng cao, tr nh có th có co git [148]. Màng nhĩ v * Triu chng cơ năng + Bnh nhân không còn ñau tai, nhit ñ bình thưng, ăn ng ñưc.
74. 59 * Triu chng thc th + ng tai ñy m, không mùi, lúc ñu m loãng vàng, sau ñc quánh. + L thng b dy ñ, nham nh, l thng to nh khác nhau. + Nu m dn lưu tt thì triu chng st không tái phát [128]. 2.4.5.2. Viêm tai gia mn tính thng nhĩ Triu chng cơ năng + Chy m tai ñc sánh, màu vàng hoc xám xanh có khi ln máu. M nhim trùng thi khm. Làm kháng sinh ñ: có nhiu vi trùng + Nghe kém, ù tai. Triu chng thc th: + Chy m tai. + L thng màng nhĩ: * L thng thưng ñơn ñc và hay góc trên và sau. * B l thng rõ rt có khi thành so hay ngom vào khung nhĩ. * Nu tai có cht cholesteatome soi tai có th thy ñưc [101]. 2.4.5.3. Viêm tai gia dch Triu chng lâm sàng Đic và nhim trùng tái phát tai gia. Triu chng thc th + Soi tai: màng nhĩ không bình thưng, ña s ñc, dy hơn, mt bóng. + Luôn thy s giãn ca mch máu vùng rìa màng nhĩ. + Khi mi tràn dch, thưng gp nht tr em, màng nhĩ phng. Trái li nu tràn dch tn li trong mt thi gian dài hoc tái phát nhiu ln, màng nhĩ mng, teo, b co kéo thưng phn sau. Co kéo màng nhĩ này thưng kèm theo mt dng u ht phn tư sau trên [35], [41].
75. 60 Đo nhĩ lưng Hình 2.6. Máy ño nhĩ lưng Welch Allyn TM 26 (Hãng Welch Allyn) Hình 2.7. Máy ño nhĩ lưng cm tay OTOflex 10 (Hãng Madsen)
76. 61 Hình 2.8. Máy soi tai cm tay Otoscope (Hãng Provix, Koria) Hình 2.9. Máy ni soi Tai Mũi Hng (Hãng VH)
77. 62 1.Nhĩ ñ bình thưng 4. Tai gia viêm dính 2.Gim áp lc trong hòm nhĩ , tràn dch 5 Tăng ñ cng ca xương con 3.Tràn dch 6. Gián ñon chui tiu ct Hình 2.10. Các dng thưng gp ca nhĩ ñ [49], [126]. Nhĩ ñ bình thưng Có hình dáng chóp nón loe, không cân xng, ñnh nón trùng vi mc áp lc O (tc là không chênh lch so vi áp lc khí tri 1 atmosphère). Theo nhiu tác gi ñnh nhĩ ñ trong phm vi −50mm H 2O ñn +50mm H 2O ñu ñưc coi là bình thưng, ñ cao ca ñnh tùy thuc vào máy và tùy thuc vào tng tai ño, không có ý nghĩa ñc thù, cn kt hp vi các kt qu thăm khám khác ñ ñoán ñnh. Nhĩ ñ bình thưng xác nhn ñnh lut Gellé: “S thay ñi áp lc trong ng tai ngoài nh hưng ñn sc nghe” [7], [145]. Jerger ñã ñ ngh phân ra 6 dng nhĩ ñ cơ bn như sau [126]:
78. 63 + Nhĩ ñ dng 1 là nhĩ ñ bình thưng. + Nhĩ ñ dng 2 là nhĩ ñ có ñnh bình thưng, biên ñ bình thưng, tuy vy ñnh này li chuyn dch mnh v phía áp lc âm ( ngưi ln ñnh áp lc nh hơn 100+200mm H 2O, tr em nh hơn 150+200mm H 2O). Nó ch ra 1 áp lc âm trong hòm tai. + Dng 3 là nhĩ ñ có dng hình ñi không có ñnh, chuyn dch v phía áp lc âm, biên ñ thp. Nó ch ra s có mt ca dch trong hòm tai. + Nhĩ ñ dng 4 là nhĩ ñ ñưng thng chch lên v phía trái, nó có th hin tai gia b viêm dính hoc b xp nhĩ. + Nhĩ ñ dng 5 là nhĩ ñ có ñnh 0 nhưng biên ñ ca nó rt thp (dưi 4 UR), ch ra s cng ca h thng màng nhĩ xương con, ví d như xơ nhĩ. + Nhĩ ñ dng 6 có dng “tour Eiffel” nó có biên ñ rt cao, biu ñ này ch ra gián ñon chui tiu ct hoc màng nhĩ quá mng [124], [140]. Cũng da vào hình dáng ca nhĩ ñ bình thưng, Nguyn Tn Phong ñã b sung: phân loi nhĩ ñ làm 2 nhóm tung ñ nhĩ lưng và hoành ñ nhĩ lưng mt cách d dàng và thun li trong vic ñánh giá tn thương tai gia [44]. Tung ®å nh Ü l−î ng Ho nh ®å nh Ü l−î ng Hình 2.11. Phân loi nhĩ ñ ca Nguyn Tn Phong [44]
79. 64 2.4.5.4. Viêm mũi cp tính Triu chng toàn thân: st nh, ngưi mt mi, kém ăn, nhc ñu. Triu chng cơ năng: nght mũi, chy mũi, ñu trong, sau ñc như m nhy, cht mũi làm hoen khăn tay. Ngi kém do cn tr hô hp, chy máu mũi ít. Triu chng thc th: niêm mc mũi xung huyt ñ, cun mũi n, sàn mũi và các khe mũi xut tit nhy. 2.4.5.5. Viêm mũi mn tính Viêm mũi xut tit Triu chng: bnh nhân luôn luôn b ngt mũi hoc kht mũi và mũi lúc nào cũng chy ra tit nhn trong hoc ñc nhưng không thi. Bnh nhân b ho dai dng vì tit nhn rơi xung thanh qun gây ra viêm khí ph qun. Khám mũi thy niêm mc sung huyt chìm ñm trong tit nhy ñc. Ca mũi trưc thưng b ñ và n. Nu không ñưc ñiu tr, bnh này s kéo dài lâu và ñưa ñn viêm mũi quá phát, VXMT, VTGƯD. Viêm mũi quá phát + Triu chng chính là ngt mũi. Đu tiên bnh nhân ch ngt mũi v ban ñêm khi nm. H nm nghiêng bên nào thì tc mũi bên y. Khí hu có nh hưng ln ñn bnh: lúc nào tri lnh hoc m ưt thì ngt mũi tăng. Ban ngày thì hin tưng ngt mũi xy ra mt cách bt thưng tùy theo không khí nóng hay lnh có bi bm hay có mùi cay nng, tùy theo trưc hay sau ba cơm, tùy theo có b xúc ñng mnh hay không. Ban ñêm xuyên b ngt mũi, th ñng ming, ngáy to và sáng dy khô hng. Bnh nhân thưng hay kht mũi và ñng hng ñ khc ra nhng cc nhy khô quánh trong hng. Dn dn hin tưng xut tit nhy lan rng xung thanh qun gây ra ho húng hng. Ngoài ra bnh nhân còn ngi kém và nghe kém vì khe khu giác và vòi nhĩ b tc [138].
80. 65 2.4.5.6. Viêm mũi d ng Triu chng thưng thành tng cơn. Nga mũi, nhy mũi, nght mũi, chy mũi trong. niêm mc mũi nht nht. Chn ñoán: da vào tin s gia ñình, da vào triu chng lâm sàng. Cn lâm sàng: chúng tôi không có ñiu kin tin hành làm xét nghim nưc mũi có nhiu t bào ái toan hoc xác ñnh kháng nguyên. 2.4.5.7. Viêm xoang cp tính Triu chng: bnh nhân b cm mo hoc cúm t my ngày trưc, ñt nhiên b ñau mt cách d di trán, má, hoc thái dương. Đau lan xung răng, ta ra na bên ñu. Đau có gi nht ñnh: thưng ñau v bui sáng t 8 gi ñn 11 gi. Nhng cơn ñau có gi gic rõ rt như vy thưng là do viêm xoang trán. + Xì mũi nhiu, xì ra tit nhy và m ñc. Bnh nhân chy mũi c hai bên, bên ñau thì có m rõ rt hơn bên kia. XQ tư th Blondeau xoang viêm s m ñc hơn xoang bình thưng. Khi các xoang sau b viêm, bnh nhân có nhng triu chng sau: Nhc ñu vùng chm hoc ñau sau xương chũm kèm theo mi gáy. Cm giác căng trong mt làm cho ngưi m nhìn chóng mi mt. Soi mũi sau: m t ngách trên lan ra vòm và xung thành sau ca hng. Chp Hirtz thy xoang sàng sau hoc xoang bưm b m [152], [166]. 2.4.5.8. Viêm xoang mn tính Tiêu chun bnh s và triu chng cơ năng Xut hin trong 6 tháng, ngt, tc mũi tng ñt hay liên tc. Xì mũi nhy hay m ñc. Đau tng ñt các vùng xoang trán, r mũi, má, chm. Tiêu chun thc th ni soi Hc mũi:
81. 66 + ñng xut tit nhy loãng, m nhy hoc m ñc, bn. + Niêm mc hc mũi viêm phù n mng hoc thoái hoá thành polype. Cun gia: + Niêm mc phù n hoc thoái hoá thành polype. + Cun gia có t bào khí ln (concha bullosa). + Cun gia cong ngưc ra ngoài. Ngách gia: + Ngách gia hp do b chèn ép (vo vách ngăn), concha bullosa, polype, d hình mm móc gây cn tr dn lưu ca phc hp l ngách. + ñng xut tit nhy, m nhy hoc m ñc, bn. + Niêm mc phù n hoc thoái hoá mng thành polyp. Mm móc: + Niêm mc phù n, thoái hoá thành g Kauffman hoc polype. + D hình gây nh hưng ñn dn lưu ca phc hp l ngách: Mm móc quá phát to thành 1 cun gia gi. Mm móc ño chiu, bt vào vùng rãnh bán nguyt. Mũi sau: + ñng xut tit nhy, m nhy hay m ñc bn. + Polype to, phát trin ra tn ca mũi sau [70], [94], [107]. Tiêu chun chn ñoán hình nh Phim XQ kinh ñin (Blondeau, Hirtz): + Hình m ñu hoc không ñu các xoang. Mt vách ngăn các xoang sàng. + Hình dày niêm mc xoang, có mc dch, hình nh polype trong xoang [149], [153]. Phim ct lp vi tính: vì NC cng ñng nên không th chp ñưc vì ñiu kin kinh phí và máy móc. Tiêu chun chia ñ polype mũi