Báo cáo Nghiên cứu thực trạng truyền máu cho bệnh nhân Thalassemia tại Bệnh viện nhi Trung ương và một số yếu tố liên quan đến giảm nồng độ Hemoglobin sau truyền

69 trang phuongnguyen 2610

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Báo cáo Nghiên cứu thực trạng truyền máu cho bệnh nhân Thalassemia tại Bệnh viện nhi Trung ương và một số yếu tố liên quan đến giảm nồng độ Hemoglobin sau truyền", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

bao_cao_nghien_cuu_thuc_trang_truyen_mau_cho_benh_nhan_thala.pdf

Nội dung text: Báo cáo Nghiên cứu thực trạng truyền máu cho bệnh nhân Thalassemia tại Bệnh viện nhi Trung ương và một số yếu tố liên quan đến giảm nồng độ Hemoglobin sau truyền

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CƠ SỞ ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG TRUYỀN MÁU CHO BỆNH NHÂN THALASSEMIA TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM NỒNG ĐỘ HEMOGLOBIN SAU TRUYỀN Hà Nội, Năm 2009
BÁ O CÁ O K T QU NGHIÊN C U ð TÀ I C Ơ S Tên đ tà i: NGHIÊN C U TH C TR NG TRUY N MÁ U CHO B NH NHÂN THALASSEMIA T I B NH VI N NHI TRUNG ƯƠ NG VÀ MT S YU T LIÊN QUAN ð N GI M NNG ð HEMOGLOBIN SAU TRUY N Mã s: 301.43 Ch nhi m đ tà i: TS. Bù i V ăn Viên Cơ quan th c hi n: Tr ư ng ði h c Y Hà Ni HÀ NI 2009
NG Ư I TH C HI N Ch nhi m đ tà i: TS. Bù i V ăn Viên Tham gia nghiên c u: TS. Bù i V ăn Viên BS. Ph m Th Thu n
M C L C Trang 1. ð t v n đ 1 2. ð i t ư ng và ph ươ ng phá p nghiên c u 2 2.1. ð i t ư ng nghiên c u 2 2.2 Ph ươ ng phá p nghiên c u 2 2.2.1. Ph ươ ng phá p chung 2 2.2.2. Ni dung nghiên c u 2 2.3. Cá c tiêu chu n đánh giá và phân lo i 3 2.4. Ph ươ ng phá p tí nh tố n s li u 5 3. Kt qu nghiên c u 6 3.1. ð c đim chung c a đi t ư ng nghiên c u 6 3.1.1. Tu i và gi i 6 3.1.2. Cá c th bnh 7 3.1.3. Phân b theo dân t c 8 3.1.4. Phân b theo đa ph ươ ng c ư trú 8 3.2. Mt s đ đim lâm sà ng và cn lâm sà ng 9 3.2.1. Lá ch to 9 3.2.2. Gan to 10 3.2.3. Bi n d ng x ươ ng m t 10 3.2.4 Bi u hi n ch m t ăng tr ư ng 10 3.2.5. Tì nh tr ng nhim s t 11 3.3. Th c trang truy n má u c a cá c b nh nhân Thalassemia 11 3.3.1. Tu i kh i phá t b nh và tu i đư c truy n má u 11 3.3.2. Nng đ Hb trung bì nh tr ư c truy n má u 14 3.3.3. ða đim truy n má u 15 3.3.4. S ln truy n má u và nng đ Hb tr ư c truy n 15 3.3.5. Liên quan thi u má u v i m c đ lá ch to 17 3.3.6. Liên quan m c đ thi u má u và bi n d ng x ươ ng m t 18 3.3.7. Nng đ Hb trung bì nh sau truy n 18 3.3.8. Kho ng cá ch trung bì nh gi a 2 l n truy n má u 19 3.3.9. S ln truy n má u trung bì nh và lư ng má u truyên trong 20 năm 3.3.10. Liên quan gi a đa bà n c ư trú và kho ng cá ch truy n má u 21 3.4. Tc đ gi m n ng đ Hb sau truy n 22 3.4.1. Tc đ gi m n ng đ Hb/tu n 22 3.4.2. Liên quan t c đ gi m Hb và th bnh 22 3.4.3. Liên quan t c đ gi m Hb và mc đ lá ch to 22 3.4.4. So sá nh t c đ gi m Hb sau truy n bnh nhân c t lá ch và 23
ch ưa c t 3.4.5. Liên quan t c đ gi m Hb và mc đ gan to 23 3.4.6. Tc đ gi m Hb và cá c ph n ng b t l i sau truy n má u 23 3.4.7. Khá ng th khá ng h ng c u 24 4. Bà n lu n 25 4.1. ð c đim chung c a đi t ư ng nghiên c u 25 4.1.1. Tu i 25 4.1.2. Gi i 25 4.1.3 Các th bnh 25 4.1.4. Phân b theo dân t c 26 4.1.5. Phân b theo đa ph ươ ng c ư trú 26 4.2. Mt s đ đim lâm sà ng và cn lâm sà ng 26 4.2.1. Lá ch to 26 4.2.2. Gan to 27 4.2.3. Bi n d ng x ươ ng m t 27 4.2.4. Bi u hi n ch m t ăng tr ư ng 28 4.2.5. Tì nh tr ng nhi m s t 28 4.3. Th c trang truy n má u c a cá c b nh nhân Thalassemia 28 4.3.1. Tu i kh i phá t b nh và tu i đư c truy n má u 28 4.3.2. Nng đ Hb trung bì nh tr ư c truy n má u 29 4.3.3. ða đim truy n má 30 4.3.4. Liên quann ng đ Hb tr ư c truy n và s ln truy n má u 30 4.3.5. Nng đ Hb trung bì nh sau truy n má u 31 4.3.6 Kho ng cá ch trung bì nh gi a 2 l n truy n má u 31 4.3.7. S ln truy n má u và lư ng má u truyên trung bì nh trong 31 năm 4.3.10. H qu c a try n má u koong đy đ 32 4.4. Tc đ gi m n ng đ Hb và cá c y u t nh h ư ng 33 4.4.1. Tc đ gi m n ng đ Hb/tu n 33 4.4.2. Liên quan t c đ gi m Hb và th bnh 33 4.4.3. Liên quan t c đ gi m n ng đ Hb v i m c đ lá ch to 34 4.4.4. Liên quan t c đ gi m n ng đ Hb v i m c đ gan to 34 4.4.5. Tc đ gi m Hb và cá c ph n ng b t l i sau truy n má u 34 4.4.6. Khá ng th khá ng h ng c u 35 5. Kt lun 36 6 Ki n ngh 38 Tà i li u tham kh o
ðt v n đ Thalassemia là m t trong s nh ng b nh máu di truy n th ưng g p nh t trên th gi i. Theo s li u th ng kê c a t ch c y t th gi i (World health organization - WHO) – 1998, ưc tính cĩ khong 4,83% dân s th gi i mang gen b nh hemoglobin (Hb) di truy n, trong đĩ 300.000 - 400.000 tr m c các b nh Hb di truy n th n ng ra đ i hàng n ăm [46]. T i Vi t Nam, theo s li u nghiên c u trong th p niên 1980, cĩ kho ng 1,17 – 1,56 tri u ng ưi mang gen gây b nh beta thalassemia ( β-thal) [8]. Bnh gây ra nh ng nh h ưng sâu s c t i s t ăng tr ưng, phát tri n th ch t và ch t l ưng cu c s ng c a b nh nhân, đ ng th i c ũng t o ra nh ng gánh n ng v kinh t và y t cho gia đình b nh nhân và c ng đ ng. Tr ưc nh ng n ăm 1970, khi các bi n pháp điu tr truy n máu đ nh k ỳ ch ưa ph bi n, nh ng b nh nhân m c thalassemia th n ng th ưng ch t tr ưc tu i d y thì ho c s ng v i nh ng di ch ng n ng n c a b nh. Hi n nay, m c dù ch ưa th ch a kh i hồn tồn đưc b nh, nhưng m t s n ưc phát tri n Âu - M , n ơi các b nh nhân thalassemia đưc điu tr theo li u trình truy n máu đ nh k ỳ k t h p v i điu tr th i s t thích h p và các điu tr b tr khác (theo khuy n cáo c a Liên đồn thalassemia qu c t - Thalassemia International Federation (TIF) – 2007), các b nh nhân này cĩ th t ăng tr ưng và phát tri n bình th ưng, v i tu i th trung bình ngày càng tăng [15],[17]. Ti Vi t Nam, b nh đưc bi t đ n qua báo cáo c a tác gi B ch Qu c Tuyên t th p niên 1960, tính đn nay đã g n 50 n ăm nh ưng vi c qu n lý và theo dõi điu tr cho các b nh nhân thalasemia ch ưa th c s đưc ti n hành theo m t li u trình th ng nh t. ðiu này gây ra r t nhi u khĩ kh ăn cho các th y thu c trong vi c đánh giá hi u qu điu tr c ũng nh ư giúp ích khơng nhi u trong vi c c i thi n tiên l ưng cho các b nh nhân. Xu t phát t th c t này, chúng tơi ti n hành đ tài nghiên c u: “ðÁNH GIÁ TH C TR NG TRUY N MÁU CHO B NH NHÂN THALASSEMIA VÀ M T S Y U T LIÊN QUAN ðN GI M N NG ð HEMOGLOBIN SAU TRUY N MÁU”. Vi m c tiêu: 1. ðánh giá th c tr ng truy n máu cho các b nh nhân thalassemia điu tr truy n máu t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng (so v i khuy n cáo c a TIF – 2007). 2. Bưc đ u tìm hi u m t s y u t liên quan đn gi m n ng đ Hb sau truyn máu c a b nh nhân thalassemia.
1.Tng quan tài li u 1.1.Thalassemia: 1.1.1. ðnh ngh ĩa: Thalassemia là m t h i ch ng b nh Hb cĩ tính ch t di truy n, do thi u ht t ng h p m t hay nhi u chu i polypeptide trong globin c a Hb. Tùy theo s thi u h t t ng h p chu i alpha ( α), beta ( β) hay c chu i delta (δ) và β mà cĩ tên g i là α thalassemia, β thalassemia, hay δβ thalasemia [9]. T thalassemia là t g c Hy L p, cĩ ngh ĩa là “B nh thi u máu vùng bi n”, do b nh đưc phát hi n đ u tiên và ph bi n vùng ða Trung H i. Nh ng tr ưng h p thalassemia đưc mơ t đ u tiên là β thalassemia ( β– thal), do Thomas B.Cooley phát hi n n ăm 1925 trên nh ng tr em g c Italy, nên b nh cịn đưc bi t đ n v i tên g i “b nh thi u máu Cooley”. Sau đĩ, bnh cịn đưc phát hi n nhi u n ưc trên th gi i [45]. 1.1.2.D ch t h c: Thalasemia là m t trong s các r i lo n di truy n ph bi n nh t trên th gi i, b nh liên quan ch t ch v i ngu n g c dân t c, phân b kh p tồn cu, song cĩ tính ch t đ a d ư rõ r t, b nh th ưng g p vùng ða Trung H i, khu v c Trung ðơng, ðơng Nam Á và B c Phi. S ng ưi mang gen b nh thalassemia trên th gi i r t l n, theo s li u th ng kê c a WHO – 1998, ưc tính cĩ kho ng 4,83% dân s - 269 tri u ng ưi mang gen b nh Hb di truy n, trong đĩ 1,67% dân s th gi i là b nh nhân m c α – thalasemia ( α – thal) và β – thal. H ng n ăm, trên th gi i cĩ kho ng 2,4/1000 tr sinh ra m c b nh Hb di truy n th đ ng h p t ho c d h p t cĩ bi u hi n tri u ch ng, trong đĩ kho ng 0,44 m c thalassemia [13],[46],[47],[50]. Các s li u nghiên c u cho th y t n s mang gen b nh m t s n ưc khá cao: t n s mang gen β – thal Cyprus là 15-17% dân s , Hy L p kho ng 6-19%, Thái Lan kho ng 3-9% [9],[13],[45]. T i Vi t Nam, theo s li u nghiên c u c a tác gi Nguy n Cơng Khanh và c ng s , t n s mang gen β – thal c ng đ ng ng ưi Kinh kho ng 1,5-2%, t n s này cao h ơn dân t c ít ng ưi [5]. Ngồi các th b nh thalassemia nêu trên, Vi t Nam và m t s n ưc ðơng Nam Á khác, n ơi l ưu hành đng th i b nh β - thal và HbE(Thái Lan là 10-53%, Lào và Campuchia kho ng 30-40%, Vi t nam 1-50%)
[24],[28],[44],[45] nên HbE/ β - thalasemia (HbE/ β - thal) là r i lo n Hb ph bi n nh t [43],[44],[45]. 1.1.3.Phân lo i th b nh: Tu ỳ theo s thi u h t t ng h p chu i α, β hay chu i δ và β mà g i là α - thal, β - thal hay δβ - thal. ðn nay cĩ nhi u th b nh thalassemia đã đưc bi t đ n nh ưng ph bi n nh t v n là 2 th b nh α - thal, β - thal, do thi u h t trong t ng h p chu i globin α, β. 1.1.3.1. ααα - thal: Bnh α thalassemia gây ra do đt bi n m t đon các gen α-globin. Mi ng ưi bình th ưng cĩ t ng s 4 c m gen (gene cluster) α-globin trên nhi m s c th 16, điu hồ t ng h p chu i α-globin và gi ng α globin. Tu ỳ theo s gen α-globin b m t mà hình thành nên các th bnh α-thal khác nhau. Bng 1.1: Các th ααα - thal [28] S gen Thành ph n Hb Th b nh Bi u hi n lâm sàng ααα-globin b m t máu cu ng r n Th n 1 Khơng/ thi u máu nh 1-2% HbBarts ( γ4) Thi u máu nh Th nh 2 5-10% HbBarts ( γ4) Hng c u nh , nh ưc s c Thi u máu trung bình Bnh HbH 3 Hng c u nh , nh ưc s c 10-30% HbH ( β4) Th vùi trong HC Ch t l ưu ho c khi sinh 97% HbBarts ( γ4) Phù bào thai 4 Thi u máu n ng 3% HbH ( β4) 1.1.3.2. βββ - thal:
β - thal gây ra do s thi u h t t ng chu i β-globin, bình th ưng cĩ 2 cm gen điu hồ t ng h p chu i β-globin và gi ng β - globin, cá c c m gen nm trên c p nhi m s c th 11. Do các đ t bi n đim m t ho c c hai gen gây gi m ho c khơng t ng h p đưc chu i β-globin, t đĩ gây nên các th bnh t ươ ng ng. ð n nay đã phát hi n đưc kho ng 200 đt bi n c a gen tng h p chu i β-globin [34],[37]. V m t t bào h c theo Wintrobe M.M (1981), Weatherall D.J.(1990) và Mc Donagh (1993) cĩ th chia β - thal thành các th sau [8]: 1. β - thal d h p t hay th nh : • D h p t β°- thal. ( β°β) • D h p t β+ - thal. ( β+β) 2. β - thal đng h p t hay th n ng - b nh Cooley: • ðng h p t β° - thal. ( β°β°) • ðng h p t β+ - thal. ( β+β+) 3. δβ - thal d h p t : • D h p t ( δβ)° - thal • D h p t ( δβ)+ - thal 4. δβ - thal đng h p t : • ðng h p t ( δβ)° - thal • ðng h p t ( δβ)+ - thal 5. T n t i hemoglobin bào thai (t n t i Hemoglobin F) 6. Th ph i h p: β - thal cĩ th ph i h p v i m t b nh hemoglobin khác t o ra th ph i h p, hay g p: • β - thal/HbE • β - thal/HbS • β - thal/HbC V m t lâm sàng β - thal đưc phân thành 4 th , tu ỳ theo m c đ n ng ca b nh: β - thal th n, β - thal th d h p t – th nh , β - thal th trung gian và β - thal đng h p t – th n ng 1.1.4.Bi u hi n lâm sàng và c n lâm sàng: Thalassemia là m t h i ch ng b nh v i b nh c nh lâm sàng r t phong phú g m nhi u th b nh khác nhau, đ c tr ưng là bi u hi n thi u máu tan máu m n tính, m c đ t nh khơng cĩ tri u ch ng đ n n ng ph i truy n máu th ưng xuyên Tu ỳ thu c th b nh mà b nh nhân s cĩ các bi u hi n lâm sàng t ươ ng ng:
1.1.4.1. ααα - thal: Biu hi n c a α - thal r t thay đ i tùy thu c vi c m t m t hay nhi u gen α globin mà gây ra nh ng b nh c nh lâm sàng khác nhau, d ưi đây là 4 th b nh α - thal th ưng g p trên lâm sàng [21]: (1). ααα - thal th n – th mang gen b nh: Mt 1 gen t ng h p α globin, ki u gen - α/α α . Nĩi chung tình tr ng b nh này h u nh ư khơng cĩ nh h ưng t i s c kho c a các b nh nhân, do l ưng chu i α globin thi u h t ít nên ch c n ăng Hb g n nh ư bình th ưng. Th b nh này th ưng ch đưc ch n đốn khi b nh nhân cĩ con m c bnh Hb H ho c α - thal th nh . Nng đ Hb và h ng c u l ưi trong gi i h n bình th ưng. Th tích trung bình h ng c u (Mean Corpuscular Volume - MCV) 75- 85 fL. Hemoglobin trung bình h ng c u (Mean Corpuscular Hemoglobin - MCH) 26 pg. ðin di Hb: Hb Barts kho ng 1-2% lúc sinh, cĩ th cĩ 1-2% Hb Constant Spring (CS), l ưng Hb A 2 gi m, cịn l i ch y u là Hb A 1. (2). ααα - thal th nh : Do m t 2 gen t ng h p α globin, ki u gen - α /- α ho c - -/α α. Trong tình tr ng này s thi u h t chu i α globin nhi u h ơn, b nh nhân cĩ h ng c u nh , nh ưc s c, và th ưng cĩ bi u hi n thi u máu nh . Hb th ưng v n gi gi i h n bình th ưng. Hng c u l ưi khơng t ăng. MCV 65-75 fL, MCH 22 pg. ðin di Hb: Hb Barts 5-10% lúc sinh, cĩ th cĩ 1-2% Hb CS, cịn l i là Hb A 1. (3). B nh Hb H: Do m t 3 gen t ng h p α globin, ki u gen - -/- α. Trong th này, s thi u h t c a chu i α globin đ l n đ gây thi u máu tan máu m n tính, thi u máu cĩ th bi u hi n m c đ t nh đ n nng, tr th ưng cĩ vàng da, niêm m c nh t, gan và l ch to Th ưng ít khi c n truy n máu. Hb 7-10g/dl. MCV 55-65 fL, MCH 20 pg. Hng c u l ưi 5-10% Hng c u nh , nh ưc s c, h ng c u m nh, th vùi trong h ng c u ðin di Hb lúc sinh: Hb Barts 20-40%, Hb H 5-30% cĩ th cĩ 1-2% Hb CS, Hb A 1 th ưng d ưi 50%.
(4). Phù bào thai - ααα - thal th n ng: Mt c 4 gen t ng h p chu i α globin, ki u gen - -/- -. Do các chu i α globin bình th ưng đưc s n xu t trong su t thai k ỳ, bào thai khơng cĩ gen α s b thi u máu n ng, do đĩ b thi u O 2 máu, suy tim và phù bào thai. Chúng cĩ th s ng sĩt đ n 3 tháng cu i thai k ỳ, nh ưng th ưng ch t trong t cung ho c ngay sau khi sinh. Hb 4-10 g/dl. MCV 110-120 fL. Tiêu b n máu đàn cho th y h ng c u nh ưc s c n ng, kích th ưc khơng đng đ u và t bào h ng c u cĩ nhân. ðin di Hb: Hb Barts 80-100% lúc sinh, cĩ ít HbH, Hb Portland, khơng cịn Hb A 1.
1.1.4.2. βββ - thal: V m t lâm sàng cĩ 4 th β - thal v i các m c đ thi u máu t nh , đn n ng: β - thal th n, th nh , th trung gian và th n ng [5]. (1). βββ - thal th n (Silent βββ - thal ): - Lâm sàng: Ng ư i mang β - thal th n th ưng khơng cĩ bi u hi n lâm sàng, cho nên khĩ phát hi n, song v n di truy n gen b nh cho đ i sau theo đnh lu t Mendel. - Huy t h c: Xét nghi m huy t h c khơng phát hi n đưc b t th ưng, trên tiêu b n máu ngo i biên th y h ng c u bình th ưng, các ch s h ng c u bình th ưng , h ng c u l ưi và s c b n th m th u h ng c u c ũng bình th ưng. Trên đin di Hb th y các thành ph n c a Hb bình th ưng. - Mu n phát hi n đưc β - thal th n, ph i phân tích ADN khi nghiên cu ph h nh ng b nh nhân β - thal. (2). βββ - thal th nh – th d h p t : Lâm sàng: ng ưi mang gen β - thal d h p t nhìn chung v n bình th ưng, th ưng cĩ thi u máu nh . Ngồi bi u hi n thi u máu, khơng cĩ bi u hi n khác c a thi u máu tan máu m n tính trên lâm sàng. Huy t h c: cĩ m t s bi n đ i h ng c u, th hi n thi u máu nh , hng c u nh và nh ưc s c; Hb t 90-110g/l, MCV nh , kho ng 50-70 fl, MCH gi m, kho ng 20 - 24pg; t l h ng c u l− i t ăng nh , s c b n th m th u h ng c u t ăng. H ng c u bi n d ng, cĩ nhi u hng c u hình bia. Thành ph n Hb thay đ i, Hb A 2 t ăng trên 3,5% đn 9,5%, HbA 1 gi m nh , HbF bình th- ng ho c t ăng nh t 1-5% Hb tồn ph n. (3). βββ - thal đng h p t - th n ng: β - thal th n ng là th đ ng h p t , cịn g i là thi u máu Cooley, v i bi u hi n lâm sàng: +Tr th ưng kho m nh lúc m i sinh, bi u hi n thi u máu xu t hi n t tháng th 6 đ n 2 tu i, ho c s m h ơn. +Thi u máu tan máu m n tính: bi u hi n các tri u ch ng thi u máu, vàng da, lách to, n- c ti u s m màu, các bi u hi n này x y ra t t , tng đ t nng lên, xu t hi n r t s m t nh ng tháng tu i đu, lúc d ưi 1 tu i. Thi u máu th ưng n ng, địi h i ph i truy n máu nhi u l n. Vàng da th ưng nh , kèm theo n ưc ti u vàng s m màu. Lách th ưng m c đ to v a đ n r t to, tu i càng l n, lách càng to. + Bi n d ng và lỗng x ươ ng rõ r t, rõ nh t x ươ ng s , làm bi n d ng b m t, cĩ b m t đ c bi t g i là "b m t thalassemia", đin hình là trán dơ,
cĩ b ưu trán, m ũi t t, b ưu đ nh. Cĩ th bi n d ng c t s ng gây chèn ép th n kinh, gãy x ươ ng. + Ch p X-quang s th y t y x ươ ng giãn r ng, màng x ươ ng m ng, xươ ng m t ch t vơi, t o hình "chân tĩc". Các x ươ ng dài c ũng cĩ hi n t ưng ty x ươ ng giãn r ng, màng x ươ ng m ng, lỗng x ươ ng + Bi u hi n nhi m s t n ng do t ăng h p thu s t và quá t i s t vì truy n máu và tan máu, da cĩ màu xám x n, l i chân r ăng thâm đen. S t l ng đ ng các t ch c, s t l ng đ ng c ơ tim gây tim to và suy tim, s t l ng đ ng gan làm gan to và x ơ gan, s t l ng đ ng h th ng n i ti t làm ch m phát tri n c ơ th , ch m d y thì và cĩ th gây đái tháo đư ng. - Huy t h c: cĩ nh ng bi n đ i l n h ng c u và thay đi thành ph n Hb. + Bi n đ i h ng c u: Hng c u cùng Hb gi m n ng, th ư ng Hb dư i 60g/l, hng c u nh nh ư c s c n ng, MCV d ư i 80fl, MCH d ư i 27pg, hng c u cĩ kích th ư c to nh khơng đ u; hng c u bi n d ng cĩ nhi u h ng cu m nh, hng c u hình bia, hng c u hình gi t n ư c, hng c u b t màu khơng đu, nhi u h ng c u cĩ h t ki m. Trên tiêu b n máu ngo i vi th y t l h ng c u l ư i t ăng, cĩ nhi u nguyên h ng c u ra máu ngo i vi. Sc b n th m th u h ng c u t ăng. Trong t y cĩ hi n t ư ng t ăng sinh dịng h ng c u ty, sinh h ng c u trong t y khơng hi u qu . ðo đ i s ng h ng c u b ng Cr51 th y th i gian bán h y h ng c u ng n, trong gi i h n 7 - 15 ngày. + C ưng lách: đ i s ng h ng c u ng n, gi m b ch c u, gi m ti u c u, tăng kh i l ưng huy t t ươ ng. + Thành ph n Hb thay đ i: đây là xét nghi m cĩ ý ngh ĩa xác đ nh ch n đốn. Nĩi chung, trong β - thal đng h p t , HbF t ăng cao, HbA 1 gi m nng, HbA 2 cĩ th bình th ư ng hay t ăng nh . V i β°- thal đng h p t , HbF + chi m t l 90 - 95% Hb tồn ph n, khơng cĩ HbA 1, cịn l i là HbA 2. V i β - thal đng h p t , HbF t ăng cao 40-60% Hb tồ n ph n, HbA 1 gi m n ng cịn 40-50%, cịn l i là HbA 2 t 1-5%. (4). βββ - thal th trung gian: β - thal th trung gian x y ra th d h p t kép ho c đ ng h p t , bi u hi n lâm sàng trung gian gi a th nh và th n ng. - Lâm sàng: β - thal th trung gian cĩ bi u hi n nh h ơn th n ng (đng h p t ) và n ng h ơn th nh (d h p t ). Trong β - thal trung gian, bi u hi n thi u máu xu t hi n mu n h ơn, th ưng sau 2 tu i, thi u máu tan máu m c đ nh h ơn, thi u máu v a, khơng c n truy n máu nhi u mà v n
duy trì đư c Hb t 60-100g/lít. Bi u hi n lách to và vàng da m c đ nh , các bi u hi n bi n d ng x ươ ng và ch m phát tri n r t ít và xu t hi n mu n. - Huy t h c: H ng c u gi m v a, Hb gi m v a, s bi n đ i h ng cu t ươ ng t nh ư β - thal th n ng. Thành ph n Hb thay đ i cĩ th nh ư th đng h p t , cĩ th nh ư th d h p t . (5). Hb E/ βββ - thal: Vi b nh nhân Hb E th d h p t ho c đ ng h p t đơn thu n th ưng khơng cĩ bi u hi n thi u máu, ho c ch thi u máu nh khơng c n điu tr bng truy n máu. Khi Hb E k t h p v i β - thal t o thành th d h p t kép, kho ng 50% b nh nhân cĩ bi u hi n gi ng β - thal th n ng (HbE/ β° - thal), s cịn l i cĩ bi u hi n t ươ ng t β - thal th trung gian (HbE/ β+ - thal) [6]. -Lâm sàng: Th i gian kh i phát và m c đ n ng c a thi u máu ti n tri n d n theo th i gian. Bnh th ưng bi u hi n khi tr kho ng 5 tu i. Nh ng tr b nh th n ng th ưng cĩ tri u ch ng lách to. T ăng t l chuy n hố gây ch m l n, ch m phát tri n các đ c tính sinh d c th phát, tu x ươ ng n r ng và lỗng x ươ ng. Bi u hi n nhi m s t nh ư da x m, gan to do t ăng h p thu st t đưng tiêu hố. -Huy t h c: h ng c u nh , nh ưc s c, to nh khơng đ u, nhi u h ng cu hình bia, h ng c u l ưi t ăng. N ng đ Hb th ưng t 3-13 g/dl, trung bình kho ng 7,7 g/dl. -ðin di Hb: HbA 1 gi m n ng, HbF t ăng cao, cĩ nhi u HbE. Theo s li u c a Nguy n Cơng Khanh-1990: • Vi HbE/ β° - thal: HbA 1 0%, HbF 57±12,7%, HbE 42,7±13% + • Vi HbE/ β - thal: HbA 1 46±13 %, HbF 23±7,2%, HbE 30±12% 1.1.5.ðiu tr : Vi b nh nhân thalassemia th n và th nh th ưng khơng ph i điu tr , vi c điu tr đưc đ t ra v i các b nh nhân thalassemia (b nh Hb H, β - thal đng h p t và Hb E/ β - thal). 1.1.5.1. Truy n máu: Qua th c t lâm sàng trên 30 năm qua, đã ch ng minh thalassemia là bnh cĩ th ch a đưc. Trong đĩ, điu tr truy n máu đnh kỳ là bi n pháp điu tr ch y u cho b nh nhân thalassemia th n ng. Li u pháp điu tr truy n máu thích h p và an tồn là n i dung tr ng tâm c a ch đ điu tr này. Cho đn nay, ch đ điu tr truy n máu t i ưu cho b nh nhân thalassemia v n cịn đang đưc th o lu n [15],[31],[32].
Vi c điu tr truy n máu cho b nh nhân thalassemia g m m t s v n đ chính sau: 1. Th i đim b t đ u truy n máu và đi t ưng truy n? 2. Hi u qu và đ an tồn c a điu tr truy n máu? 3. Nng đ Hb t i ưu cho hi u qu điu tr truy n máu? 4. Nhu c u truy n máu cĩ nh h ưng đ n hi u qu c a điu tr th i st khơng? 5. Nhng ph n ng nghiêm tr ng liên quan t i truy n máu? *Th i đim b t đ u điu tr truy n máu và đi t ưng truy n: Ch đ nh điu tr truy n máu cho b nh nhân ch b t đ u khi: 1. ðưc xác đ nh ch n đốn m c thalassemia, d a vào các xét nghi m đ c hi u (các thơng s huy t h c, đin di Hb ) 2. Nng đ Hb 7g/dl, đi kèm v i các bi u hi n lâm sàng đc tr ưng c a b nh: bi n d ng m t, ch m l n, gãy x ươ ng, bi u hi n tăng t o máu ngồi tu . *Ch ph m máu s d ng: Ch ph m th ưng dùng: kh i h ng c u, h ng c u đơng l nh, h ng c u phenotyp, h ng c u gi m b ch c u ho c h ng c u r a. Máu ph i đưc ki m tra h ABO, Rhesus, Kell, E, C tr ưc truy n. *ðm b o an tồn truy n máu: Nh m ng ăn ng a s lây truy n các tác nhân gây b nh lan truy n qua máu ng ưi cho: ki m tra sàng l c HIV, virus viêm gan (B và C), giang mai Bo qu n, d tr và v n chuy n các s n ph m máu trong điu ki n tiêu chu n. *Xây d ng ch đ truy n máu: • Th tích máu c n truy n: l ưng máu truy n/ đ t điu tr ph thu c vào nng đ Hb trong máu b nh nhân và kho ng cách gi a các l n truy n. Lưng máu truy n m i l n khơng nên v ưt quá 15-20 ml/kg/ngày. • Tc đ truy n máu: tc đ truy n t i đa là 5ml/kg/gi , đ tránh gây tăng nhanh th tích máu. N u cĩ suy tim, l ưng máu truy n khơng nên quá 2ml/kg/gi , và nên dùng thu c l i ti u tr ưc truy n máu. Kho ng cách gi a các l n truy n là m i 2-6 tu n/ l n.
• Kho ng cách gi a các l n truy n và l ưng Hb [14]: B ng 1.2.Liên quan gi a kho ng cá ch truy n má u và nng đ Hb Kho ng cách truy n Hb tr ưc Hb sau truy n Hb trung (tu n) truy n (g/dl) (g/dl) bình(g/dl) 2 11,0 13,0 12,0 3 10,5 13,5 12,0 4 10,0 14,0 12,0 5 9,5 14,5 12,0 6 9,0 15,0 12,0 Mc tiêu c a ch đ truy n máu đ nh k ỳ này là duy trì n ng đ Hb tr ưc truy n m c 9 – 10,5g/dl. V i các b nh nhân m c m t s tình tr ng bnh lý khác (b nh tim, suy hơ h p ) c n ph i duy trì n ng đ Hb tr ưc truy n m c 11 – 12g/dl. N ng đ Hb sau truy n máu khơng nên v ưt quá 15g/dl. Vi c truy n máu đ nh k ỳ cho các b nh nhân thalassemia nh m đ t đưc các m c tiêu chính d ưi đây: 1. Tăng tr ưng và phát tri n t t nh t. 2. Hn ch t i m c t i thi u quá trình t o máu ngồi tu và gi m bi n d ng mt và x ươ ng. 3. Gi m h p thu quá m c s t t ru t. 4. Làm ch m s t ăng kích th ưc c a lách và c ưng lách b ng cách gi m l ưng h ng c u cĩ ch a các chu i α globin k t t a ti lách. 5. Gi m thi u ho c làm ch m s xu t hi n các bi n ch ng. Nu khơng đưc truy n máu th ưng xuyên, b nh nhân thalassemia s ph i ch u nhi u h u qu : Thi u máu, do h ng c u v s m, t o máu khơng hi u qu tu . Bi n d ng x ươ ng, v x ươ ng m ng, lỗng x ươ ng, do tu t ăng sinh, khoang tu n r ng. Cĩ th bi n d ng x ươ ng s , bi n d ng ct s ng làm chèn ép th n kinh và g y x ươ ng. Nhi m s t n ng n do t ăng h p thu s t và quá t i s t vì truy n máu và tan máu, h u qu là: Da x m, t ăng s c t da.
Nhi m s t c ơ quan: nhi m s t c ơ tim làm tim to, suy tim, r i lo n nh p, viêm màng ngồi tim, gan gây x ơ gan Ri lo n n i ti t: ti u đưng, suy tuy n yên, thi u n ăng giáp làm ch m phát tri n c ơ th , ch m d y thì, suy th ưng th n, thi u n ăng c n giáp. Cưng lách: ði s ng h ng c u ng n. Gi m b ch c u, gi m ti u c u. Tăng kh i l ưng huy t t ươ ng. 1.1.5.2. Th i s t: Mc dù điu tr truy n máu giúp ki m sốt thi u máu và các bi n ch ng c a nĩ, nh ưng đng th i c ũng d n t i tích lu t ăng d n s t trong các mơ c ơ th , gây ra nguy c ơ bi n ch ng n ng n v tim m ch, n i ti t, x ơ gan , gây nguy hi m đ n tính m ng b nh nhân n u khơng đưc phịng ch ng và điu tr [[16],[18],[33]. Nh ư v y, quá t i s t do t ăng h p thu đáp ng s t ăng t o h ng c u hay do truy n máu gây ra nh ng bi n ch ng quan tr ng nh t là v i các b nh nhân thalassemia th n ng. ðiu này địi h i ph i đưc qu n lý điu tr b ng các bi n pháp điu tr th i s t. • Thu c th ưng dùng là desferrioxamine, th i s t nên b t đ u khi n ng đ ferritin huy t thanh đ t 1000ng/ml, ho c sau 10-20 l n truy n máu. • Li u 40-60 mg/kg/ngày, truy n d ưi da trong 8-10 gi , b ng m t bơm tiêm đin mang theo ng ưi đưc, 5 l n/ tu n. • Mc đích th i s t là đ duy trì ferritin huy t thanh g n 100 ng/ml. Ph i theo dõi ferritin huy t thanh m i 3-6 tháng. 1.1.5.3. Các điu tr khác: • Ph u thu t c t lách: ph u thu t này đưc đ t ra khi lâm sàng cĩ c ưng lách (t ăng nhu c u truy n máu h ơn ban đu ≥ 50% trong 6 tháng, lưng máu truy n trong n ăm t ăng quá 250 ml/kg/n ăm, gi m b ch c u hay ti u c u n ng. Ph u thu t này làm gi m nhu c u truy n máu do cu ng lách, song d cĩ nguy c ơ t ăng nhi m khu n. Do đĩ, ch nên th c hi n ph u thu t này tr trên 5 tu i, nên tiêm vaccine (phịng ph c u, não mơ c u, HI ) cho b nh nhân tr ưc c t lách 2 tu n và dùng kháng sinh d phịng tr ưc và sau c t lách [14],[17]. • ðiu tr h tr : acid folic, điu tr lỗng x ươ ng, các hormon n i ti t- thyroxin, hormone t ăng tr ưng, estrogen
• Các thu c t ăng t ng h p Hb bào thai (hydroxyurea, cytosine arabinosid, busulfan .): v i b nh nhân β - thal h u qu b nh sinh c ơ bn là thi u m ch β, gây d ư th a m ch α k t t a trong t bào. Dùng các thu c làm t ăng t ng h p Hb bào thai - HbF làm gi m s tích t mch α, c i thi n tri u ch ng c a b nh, gi m tình tr ng tan máu và gi m sinh h ng c u khơng hi u qu [9]. • Ghép tu x ươ ng: bi n pháp này hi n nay đã đưc th c hi n n ưc ta. Sau ghép tu các tình tr ng gan to, nhi m s t, x ơ gan đu gi m. K t qu ghép tu t t h ơn tr d ưi 3 tu i, m i truy n máu ít và khơng cĩ bi n ch ng n ng [28]. • Li u pháp gen: đây là bi n pháp điu tr trong t ươ ng lai. M c dích là gn gen β – globin ho c α – globin vào t bào ngu n và s d ng t bào ngu n này đ ghép tu x ươ ng. • Tư v n di truy n và ch n đốn tr ưc sinh.
1.2.Các nghiên c u v truy n máu c a b nh nhân Thalassemia: Mc dù b nh thalassemia đã đưc phát hi n t n ăm 1925, nh ưng đn nh ng n ăm 1940 b nh m i đưc phát hi n là b nh di truy n theo lu t Mendel. T nh ng n ăm 1950-1970, cĩ r t nhi u nghiên c u làm sáng t v sinh lý b nh h c và b nh h c phân t c a b nh, điu này giúp c i thi n đáng k vi c ki m sốt và điu tr bnh. Tr ưc nh ng n ăm 1970, tiên l ưng c a các b nh nhân thalassemia r t m đ m, b nh nhân th ưng ch t tr ưc tu i d y thì do h u qu c a quá trình sinh b nh h c c a b nh. Các b nh nhân thalassemia th n ng n u khơng đưc điu tr , s t o h ng c u t ăng lên m t cách nghiêm tr ng, trong đĩ trên 95% s h ng c u này khơng hi u qu và gây đc t bào, do s t ăng quá m c ca chu i α globin trong h ng c u gây c n tr h u h t các giai đon tr ưng thành c a dịng h ng c u. S t o h ng c u khơng hi u qu này d n đ n s tăng sinh h ng c u đáng k trong tu x ươ ng, là nguyên nhân c a bi n d ng đc tr ưng c a b nh x ươ ng s và m t. S t ăng sinh h ng c u trong t y xươ ng c ũng d n đ n t ăng h p thu và l ng đ ng s t trong các mơ c ơ th [11,17,18]. 1.2.1.N ng đ Hb t i ưu tr ưc truy n: Cu i th p niên 1960, quan đim điu tr là truy n máu gi i h n đ điu ch nh các tri u ch ng thi u máu, gi Hb m c 6-7g/dl. Trong hồn cnh đĩ, s t ăng sinh m nh c a dịng h ng c u làm cho tu x ươ ng giãn to hu qu t t y u là s bi n d ng x ươ ng, v i đ c tr ưng đin hình c a thalassemia, và làm t ăng kích th ưc gan và lách. Trong nh ng n ăm 1970, mc Hb n n cao h ơn đưc khuy n cáo, đ lo i b s thi u oxy má u và các h u qu c a nĩ. Ch đ điu tr này, duy trì mc Hb tr ưc truy n là 10,5 - 11g/dl, đưc g i là “hypertransfusion”. Sau này đn nh ng n ăm 1980, thu t ng “Supertransfusion” ra đ i, điu tr truy n máu đ duy trì Hct tr ưc truy n m c ≥ 35%, vi m c đích lo i tr hồn tồn s t o má u khơng hi u qu ca tu x ươ ng và gi m th tích máu. Tuy nhiên, đ gi m c Hb cao h ơn địi h i m t l ưng máu truy n l n hơn và gây tích l ũy nhi u s t h ơn. Hi n nay n ng đ Hb tr ưc truy n c a b nh nhân thalassemia đưc khuy n cáo gi m c 9-10,5g/dl, n ng đ này, t ăng sinh h ng c u trong tu x ươ ng g p 2-3 l n bình th ưng, nh ưng v n đ m b o cho b nh nhân cĩ
th t ăng tr ưng bình th ưng, cho phép tr ho t đ ng th l c bình th ưng, gi m thi u đưc s tích lu s t t ăng do truy n máu. N ng đ Hb tr ưc truy n cao h ơn, 11 -12g/dl, đưc khuy n cáo áp d ng cho b nh nhân m c bnh tim ho c m t s tình tr ng bnh lý khác, và nh ng b nh nhân cĩ s tăng sinh tu x ươ ng m nh n ng đ Hb th p h ơn [11]. 1.2.2. ðánh giá hi u qu truy n máu: Hi u qu c a ch đ điu tr truy n máu c a b nh nhân thalassemia đưc đánh giá thơng qua m c đ gi m n ng đ n ng đ Hb sau truy n máu. Trung bình n ng đ Hb c a các b nh nhân thalassemia gi m kho ng 1g/dl/tu n. Do đĩ, n u đưc truy n máu m i 4 tu n/ l n, thì n ng đ Hb ln truy n sau s gi m kho ng 4g/dl. Nh ư v y, ta ph i truy n m t l ưng máu sao cho đm b o nâng đưc n ng đ Hb sau truy n lên 4g/dl so v i tr ưc truy n máu. Tu ỳ thu c vào hematocrit máu ng ưi cho và l ưng máu truy n, chúng ta s cĩ n ng đ Hb sau truy n t ươ ng ng theo b ng ch d n sau: Bng 1.3: Ch d n l a ch n th tích máu truy n thích h p Hematocrit máu ng ưi cho (kh i h ng c u) Lưng Hb nâng lên sau truy n máu 50% 60% 75% 80% 1g/dl 4,2 ml/kg 3,5 ml/kg 2,8 ml/kg 2,6 ml/kg 2g/dl 8,4 ml/kg 7,0 ml/kg 5,6 ml/kg 5,2 ml/kg 3g/dl 12,6 ml/kg 10,5 ml/kg 8,4 ml/kg 7,8 ml/kg 4g/dl 16,8 ml/kg 14,0 ml/kg 11,2 ml/kg 10,4 ml/kg Ví d : đ nâng n ng đ Hb lên 4g/dl m t b nh nhân n ng 20kg, nh n đưc túi máu truy n cĩ hematocrit là 60%, l ưng máu c n ch đ nh là 280ml. Nu m c gi m n ng đ Hb > 1g/dl/tu n, các nguyên nhân sau c n đưc ki m tra: • Kháng th kháng h ng c u. • Bi u hi n gan to ho c c ưng lách: l ưng máu truy n > 200ml/kg/n ăm (kh i h ng c u), lách to > 6cm d ưi b s ưn, gi m b ch c u và ti u c u • Xu t huy t ( đưng tiêu hố, ). • Tăng hu h ng c u do thu c (ribavirin, ).
• Tăng hu h ng c u do nhi m khu n (s t rét, ). • Ch t l ưng máu khơng t t, ngh ĩa là h ng c u cĩ tu i th t i đa gi m và ho t đ ng khơng hi u qu . 1.2.3.Kháng th kháng h ng c u: nh ng b nh nhân ph i điu tr truy n máu đ nh k ỳ nh ư các b nh nhân thalassemia, sau m t th i gian truy n máu, m t s b nh nhân xu t hi n kháng th kháng h ng c u. ðây là hi n t ưng đ ng mi n d ch (alloimmunization), ch ng kháng nguyên h ng c u trong truy n máu. Quá trình sinh kháng th mi n d ch ch ng kháng nguyên h ng c u trong truy n máu ph thu c vào các điu ki n: a. S khơng hồ h p kháng nguyên h h ng c u gi a ng ưi cho và ng ưi nh n: B m t h ng c u cĩ r t nhi u kháng nguyên khác nhau, ưc tính trong kho ng 150.000 – 200.000 ng ưi m i cĩ th cĩ hai ng ưi cĩ ki u gen gi ng nhau, vì v y khĩ cĩ th tìm đưc hai c ơ th gi ng nhau hồn tồn v các kháng nguyên h ng c u. Do đĩ, m i l n truy n máu là m t l n ti p xúc v i nguy c ơ gây mi n d ch ch ng kháng nguyên h ng c u ng ưi nh n máu. b. Kh n ăng kích thích sinh kháng th c a kháng nguyên: Khơng ph i b t c kháng nguyên nào c ũng t o đưc hi n t ưng mi n dch v i c ưng đ nh ư nhau. Nh ng nghiên c u v kháng th mi n d ch cho th y kh n ăng sinh kháng th r t khác nhau gi a các kháng nguyên c a các h nhĩm máu và gi a cách kháng nguyên trong cùng m t h nhĩm máu. M t s nhĩm máu cĩ kh n ăng kích thích sinh kháng th m nh là: h ABO, Rhesus, Kell, Duffy, Kidd c. S l n truy n máu và l ưng máu truy n: S l n truy n máu càng nhi u, và kho ng cách gi a các l n truy n máu là dài v a đ đ sinh kháng th , thì l ưng kháng th min d ch t o ra càng nhi u. L ưng máu truy n khơng cĩ vai trị ch y u trong quá trình này. d.M c đ đáp ng mi n d ch ng ưi nh n máu: Mi cá th khác nhau cĩ đáp ng mi n d ch khác nhau v i cùng m t kháng nguyên. Do đĩ v i cùng m t kháng nguyên, cĩ ng ưi đáp ng mi n dch r t m nh, cĩ ng ưi đáp ng y u, cĩ ng ưi khơng đáp ng. Hi n t ưng đ ng mi n d ch ch ng kháng nguyên h ng c u gây ra bi u hi n tan máu các m c đ khác nhau, t bi u hi n tan máu c p t i bi u hi n tan máu mu n. Nh ư v y, s xu t hi n các kháng th kháng h ng c u này làm tr m tr ng thêm tình tr ng thi u máu c a các b nh nhân thalassemia.
1.2.4. M t s v n đ khác trong ch đ điu tr : Trong kho ng 20 n ăm tr l i đây, vi c điu tr cho các b nh nhân thalassemia th n ng đã đưc c i thi n nhi u. V i vi c h tr thích h p và an tồn b ng truy n máu và điu tr th i s t b ng desferrioxamine, tu i th ca các b nh nhân thalassemia th n ng t ăng lên m t cách đáng k . Theo mt s nghiên c u: Anh, 50% b nh nhân cịn s ng 35 tu i, Italy tui này trên 65% b nh nhân cịn s ng [17]. Cùng v i nh ng ti n b c a y h c và sinh h c phân t , vi c điu tr ghép tu đã mang l i thành cơng trong h u h t các ca b nh Thalassemia trên th gi i, nh ưng t i Vi t Nam c ũng nh ư các n ưc đang phát tri n khác, n ơi vn cịn nhi u tr em ch t t nh ng n ăm đ u đ i do các bi n ch ng n ng n ca b nh (ch y u là b nh lý c ơ tim th phát do quá t i s t c ơ tim và các bnh lý nhi m khu n), thì vi c truy n máu thích h p và tuân th ch đ điu tr v n cịn g p nhi u khĩ kh ăn. V n đ đưc đ t ra là vi c l a ch n th i đim b t đ u truy n máu, m c Hb c n duy trì tr ưc truy n và kho ng cách gi a các l n truy n. Kho ng cách gi a các l n truy n máu nên đưc duy trì trong vịng 2-6 tu n đ gi n ng đ Hb tr ưc truy n m c thích h p [14].
2. ði t ưng và ph ươ ng pháp nghiên c u 2.1. ði t ưng nghiên c u: ði t ưng nghiên c u g m 345 b nh nhân Thalassemia th n ng và th trung gian điu tr t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng, trong th i gian t 01/11/2007 đ n 31/10/2008. Tiêu chu n ch n đốn Thalassemia [17],[20],[28]: *Lâm sàng: o Cĩ đy đ các tri u ch ng thi u máu tan máu m n tính. *Xét nghi m: Thay đi thành ph n Hb đ c thù theo t ng th b nh: o ðin di Hb cĩ b t th ưng: • β-thal th n ng : HbF t ăng > 10%, HbA 1 gi m ho c b ng khơng, HbA 2 bình th ưng ho c t ăng. 0 β -thal: HbA 1 b ng khơng, HbF t ăng r t cao > 90%, HbA 2 4%, HbA 1 x p x 30% • Bnh HbE/ β-thal: HbF t ăng trên 10%, HbE t ăng, HbA 1 gi m ho c bình thưng. 0 HbE/ β -thal: HbA 1 b ng khơng, đin di Hb ch cĩ HbF và HbE + HbE/ β -thal: HbF t ăng > 10%, HbA 1 x p x 50% • Bnh HbH: trên đin di hemoglobin cĩ HbH, HbA 1 th ưng gi m, Hb A 2 gi m. 2.2.Ph ươ ng pháp nghiên c u: 2.2.1.Ph ươ ng pháp chung:
Nghiên c u mơ t , ti n c u, theo dõi các b nh nhân thalassemia trong th i gian t tháng 11/2007 đ n 10/2008. Các b nh nhân đưc thu th p thơng tin theo m t m u b nh án nghiên cu th ng nh t. 2.2.2.N i dung nghiên c u: ðc đim chung c a đ i t ưng nghiên c u: - Tu i. - Gi i. - ða ph ươ ng. - Dân t c. - Các bi u hi n lâm sàng: +Bi u hi n thi u máu. +Bi u hi n lách to. +Bi u hi n bi n d ng x ươ ng +Cân n ng và chi u cao theo tu i. +Bi u hi n gan to. +Bi u hi n x m da. +Nng đ ferritin huy t thanh, ng/ml. Th c tr ng truy n máu và m t s y u t nh h ưng đ n t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu: - Tu i kh i phát b nh. - Tu i đưc truy n máu l n đ u. - Th b nh thalassemia. - Kho ng cách trung bình gi a hai l n truy n máu (tu n). - S l n truy n máu/ n ăm - T ng l ưng kh i h ng c u (ml)/kg/n ăm - N ng đ Hb tr ưc truy n trung bình (g/dl). - N ng đ Hb sau truy n trung bình (30-120’ sau truy n máu), g/dl. - Kháng th kháng h ng c u. 2.3. Các tiêu chu n đánh giá và phân lo i: * ðánh giá th c tr ng truy n máu ngo i trú c a b nh nhân thalassemia ti khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng thơng qua các ch s sau đây so v i khuy n cáo c a TIF: - Tu i kh i phát b nh (qua h i b m b nh nhân). - Tu i đưc truy n máu l n đ u (qua h i b m b nh nhân ho c qua h s ơ truy n máu ngo i trú). - Kho ng cách trung bình gi a hai l n truy n máu (tu n).
- S l n truy n máu/ n ăm - T ng l ưng kh i h ng c u (ml)/kg/n ăm - N ng đ Hb tr ưc truy n trung bình (g/dl). - N ng đ Hb sau truy n trung bình (30-120’ sau truy n máu), g/dl. * M t s y u t liên quan đn t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu đưc đánh giá d a vào các ch s sau [14]: • Tc đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu theo th b nh. • Liên quan gi a t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu và m t s bi u hi n lâm sàng (lách to, gan to) và các bi u hi n ph n ng sau truy n máu. • Tìm kháng th kháng h ng c u trong máu b nh nhân thalassemia t i th i đim tr ưc truy n máu. * ðánh giá thi u máu: d a vào ch s n ng đ Hb, g i là thi u máu khi n ng đ Hb máu 6 cm.
* ðánh giá bi n d ng x ươ ng s d a vào [6]: • Th ăm khám lâm sàng th y: vịng đu to h ơn bình th ưng, trán dơ, m ũi t t, bi n d ng x ươ ng hàm, cĩ b ưu trán, b ưu đ nh. • Mc đ bi n d ng x ươ ng s chia thành 2 m c đ : Nh : ch cĩ m ũi t t. Nng: ngồi m ũi t t cịn cĩ b ưu trán, b ưu đ nh và hàm vu. * ðánh giá s phát tri n th ch t: • Chi u cao theo tu i: theo bi u đ t ăng tr ưng, áp d ng cho tr dưi 5 tu i. • Cân n ng theo tu i: theo bi u đ t ăng tr ưng, áp d ng cho tr dưi 5 tu i. • Ch s kh i c ơ th – Body mass index (BMI), áp d ng cho tr trên 5 tu i: BMI = Cân n ng (kg) Chi u cao 2(m) ðánh giá s phát tri n th ch t d a vào ch s z – scores, d a vào ch s chi u cao theo tu i, cân n ng theo tu i ho c ch s BMI, theo tiêu chu n ca WHO - 2005[51],[52]. *Kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu: trung bình c ng kho ng cách gi a các đ t truy n máu trong n ăm, tính b ng tu n. *N ng đ Hb trung bình tr ưc truy n = trung bình c ng n ng đ Hb tr ưc truy n c a các l n truy n máu trong n ăm (g/dl). *N ng đ Hb trung bình sau truy n = trung bình c ng n ng đ Hb sau truy n c a các l n truy n máu trong n ăm (g/dl). *S gi m n ng đ Hb gi a các l n truy n máu, g/dl/tu n: Da vào chênh l ch n ng đ Hb sau truy n máu c a đ t truy n tr ưc và n ng đ Hb tr ưc truy n máu c a đ t truy n máu k ti p, và kho ng cách gi a 2 l n truy n máu. Tc đ gi m Hb = Chênh l ch n ng đ Hb gi a 2 l n truy n máu liên ti p (g/dl) Kho ng cách truy n (tu n) *ðin di Hb b ng ph ươ ng pháp s c ký l ng cao áp.
*Tìm kháng th kháng h ng c u theo ph ươ ng pháp Antibody Screening - nghi m pháp Coombs gián ti p: dùng huy t thanh th cĩ kháng th mi n d ch ch ng globulin ng ưi nh ư m t c u n i đ n i các kháng th thi u đã đưc g n lên màng h ng c u, gây hi n t ưng ng ưng k t mà m t th ưng cĩ th th y đưc [3],[26]. * ðt nhi m khu n gi a 2 l n truy n máu : Các xét nghi m đưc th c hi n t i khoa xét nghi m huy t h c, Ngân hàng máu và sinh hố b nh vi n Nhi trung ươ ng. 2.4.Ph ươ ng pháp tính tốn s li u: Tt c các s li u thu đưc t nghiên c u đưc x lý trên máy tính theo ch ươ ng trình SPSS 16.0 áp d ng trong y h c. 3. K t qu nghiên c u 3.1. ðc đim chung c a đ i t ưng nghiên c u: Trong th i gian nghiên c u t 01/11/2007 đn 31/10/2008, chúng tơi ghi nh n đưc 345 b nh nhân thalassemia t i điu tr t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng. D ưi đây là m t s đc đim chung c a các đi t ưng trong nghiên c u: 3.1.1.Tu i và gi i: • Tu i trung bình: 7,54 ± 4,462 Nh nh t là 4 tháng tu i, l n nh t là 18 tu i
40% 35% 30% 38% 25% % 35.4% l 20% T 15% 22% 10% 5% 4.6% 0% 0 - 5 > 5 - 10 > 10 - 15 > 15 Tu i Bi u đ 3.1. Phân b tu i b nh nhân trong nghiên c u Nh n xét: S l ưng b nh nhân thalassemia đn truy n máu t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng gi m d n theo tu i: nhĩm t 0 - 5 tu i chi m t l nhi u nh t (38%), r i đn nhĩm >5 – 10 tu i (35,4%), ti p theo là nhĩm >10 – 15 tu i (22%), ít nh t là nhĩm tu i >15 – chi m 4,6%. • Phân b b nh nhân theo gi i:
Nh n xét: trong 345 b nh nhân nghiên c u cĩ • 208 tr nam, chi m 60,3% • 137 tr n , chi m 39,7% • T l nam : n là 1,5 : 1 3.1.2.Các th b nh: Bnh nhân thalassemia trong nghiên c u c a chúng tơi g m nhi u th bnh khác nhau, phân b b nh nhân theo th b nh đưc th hi n trong b ng 3.1 d ưi đây: Bng 3.1. Các th b nh thalassemia c a b nh nhân nghiên c u Th b nh S b nh nhân T l (%) HbE/ β-thal 192 56,7 HbE/ β+-thal 140 41,3 HbE/ β0-thal 52 15,4 β-thal 102 29,6 β0-thal 53 15,4 β+-thal 49 14,2 HbH 51 14,7 Tng s 345 100
Nh n xét: • Bnh nhân HbE/ β-thal đn truy n máu nhi u nh t chi m 56,7%, r i đn β-thal th năng (29,6%), b nh nhân HbH ít nh t (14,7%). 3.1.3.Phân b b nh nhân theo dân t c: Bng 3.2. Phân b b nh nhân theo dân t c Dân t c S b nh nhân T l % Kinh 163 76,2 Mưng 39 11,3 Tày 19 5,5 Thái 12 3,5 Nùng 9 2,6 Dáy 1 0,3 Sán Ch 1 0,3 Sán Dìu 1 0,3 Nh n xét: kho ng 3/4 b nh nhân trong m u nghiên c u là ng ưi dân t c Kinh, ch cĩ 1/4 b nh nhân là ng ưi dân t c thi u s , trong đĩ b nh nhân ng ưi M ưng chi m 11,3%, Tày 5,5%, các dân t c khác r t ít (Thái, Nùng ) 3.1.4.Phân b b nh nhân theo đa bàn c ư trú: Bng 3.3. Phân b b nh nhân theo đa ph ươ ng ða ph ươ ng S b nh nhân T l % Hà N i 71 20,6 Hồ Bình 33 9,6 Bc Giang 22 6,4 Hi D ươ ng 22 6,4 Nam ðnh 18 5,2 Bc Ninh 16 4,6 Lng S ơn 16 4,6
Phú Th 15 4,3 Thanh Hố 15 4,3 Hưng Yên 13 3,8 Sơn La 13 3,8 Yên Bái 9 2,6 Hà Nam 8 2,3 Qu ng Ninh 8 2,3 Ngh An 8 2,3 Thái Bình 8 2,3 Hà T ĩnh 7 2 Ninh Bình 7 2 Thái Nguyên 6 1,7 Hà Giang 5 1,4 Hi Phịng 5 1,4 Vĩnh Phúc 5 1,4 Lào Cai 5 1,4 Cao B ng 3 0,9 Tuyên Quang 3 0,9 Bc C n 2 0,6 Lai Châu 2 0,6 Nh n xét: H u h t b nh nhân trong nghiên c u c ư trú t i khu v c Hà N i và mt s t nh thành lân c n. 3.2.M t s đc đim lâm sàng và c n lâm sàng c a đi t ưng nghiên cu: 3.2.1.Lách to: Trong 345 b nh nhân nghiên c u cĩ 112 b nh nhân đã đưc c t lách, chi m 32,46%, cịn l i 233 b nh nhân ch ưa c t lách chi m 67,54%. M c đ lách to c a các b nh nhân ch ưa c t lách đưc th hi n trong b ng 3.4: Bng 3.4. Bi u hi n lách to c a b nh nhân nghiên c u Bi u hi n lách to S b nh nhân T l % Khơng to 37 15,9 Lách to đ I 49 21
Lách to đ II 91 39,1 Lách to đ III 35 15 Lách to đ IV 21 9 Tng s 233 100 Nh n xét: trong s b nh nhân ch ưa đưc c t lách • Cĩ 15,9% b nh nhân khơng cĩ bi u hi n lách to. • 84,1% b nh nhân cĩ bi u hi n lách to, trong đĩ nhĩm lách to đ I và II chi m t l ch y u (60,1%). 3.2.3.Gan to: Gan to là tri u ch ng r t th ưng g p các b nh nhân thalassemia, bi u hi n và m c đ gan to c a các b nh nhân trong m u nghiên c u đưc th hi n trong b ng 3.5: Bng 3.5. Bi u hi n gan to c a b nh nhân nghiên c u Gan to d ưi b su n S b nh nhân T l % 0 86 24,9 1 – 2 cm 117 31 >2 – 4 cm 122 35,4 >4 – 6 cm 27 7,8 >6cm 3 0,9 Tng s 345 100 Nh n xét: • Cĩ 75,1% b nh nhân cĩ bi u hi n gan to các m c đ khác nhau. Trong đĩ ch y u gan to ít đn v a ( ≤ 4cm d ưi b s ưn), 66,4%. • S b nh nhân cĩ gan to nhi u (>4 cm d ưi b s ưn) ch cĩ 8,7%. 3.2.4.Bi n d ng x ươ ng m t: Bng 3.6. Bi u hi n bi n d ng x ươ ng m t c a b nh nhân nghiên c u Bi n d ng x ươ ng m t S b nh nhân T l % Khơng bi n d ng 9 2,6 Bi n d ng nh 132 38,3
Bi n d ng n ng 204 59,1 Tng s 345 100 Nh n xét: Ph n l n b nh nhân trong nghiên c u đã cĩ bi u hi n bi n d ng xươ ng m t – 97,4%, trong đĩ s cĩ bi n d ng n ng chi m t l cao nh t (59,1%). 3.2.5.Bi u hi n ch m t ăng tr ưng: Căn c vào ch s z-scores c a WHO, chi u cao cân n ng ho c BMI theo tu i, s ơ b đánh giá tình tr ng phát tri n th ch t c a các đ i t ưng nghiên c u theo b ng 3.7: Bng 3.7. ðánh giá s phát tri n th ch t c a b nh nhân thalassemia z-scores S b nh nhân T l % ≥ trung v 19 5,5 -1SD ÷ trung v 66 19,1 -2SD ÷ - 1SD 92 26,7 -3SD ÷ -2SD 88 25,5 < -3SD 80 23,2 Tng s 345 100 Nh n xét: • 94,5 tr cĩ ch m phát tri n th ch t. Trong đĩ t l tr cĩ bi u hi n ch m phát tri n th ch t n ng và r t n ng khá cao (z-scores -3 ÷ -2SD và < -3SD), 48,7%. 3.2.6.Tình tr ng nhi m s t: Tình tr ng nhi m s t c a các b nh nhân thalassemia đưc đánh giá thơng qua bi u hi n x m da và n ng đ ferritin huy t thanh. • Trong s 345 b nh nhân nghiên c u, cĩ 195 b nh nhân cĩ bi u hi n x m da, chi m t l 56,5%. • Cĩ 121 b nh nhân đã đưc làm xét nghi m đnh l ưng ferritin huy t thanh, k t qu cho th y n ng đ ferritin huy t thanh trung bình là: 1921,4 ± 644,15ng/ml (gi i h n t 109 – 13902 ng/ml).
3.3. Th c tr ng truy n máu c a các b nh nhân Thalassemia: 3.3.1.Tu i kh i phát b nh và tu i đưc điu tr l n đu: Qua phân tích m u nghiên c u cho th y: Tu i kh i phát b nh trung bình: 1,44 ± 1,425, b nh nhân bi u hi n sm nh t 2 tháng tu i, mu n nh t lúc 6 tu i. Tu i đưc điu tr ln đu trung bình: 2,71 ± 2,668, b nh nhân đưc b t đu điu tr s m nh t lúc 2 tháng tu i, mu n nh t lúc 15 tu i. Tu i phát hi n b nh và tu i đưc điu tr l n đu c a các b nh nhân nghiên c u cĩ s khác bi t đáng k , phân b các đ tu i này đưc th hi n trong b ng 3.8: Bng 3.8. Phân b b nh nhân theo l a tu i phát b nh và b t đu điu tr ð tu i Tu i phát b nh % Tu i b t đu điu tr % Dưi 6 tháng 145 42,0 70 20,3 6 tháng – 2 tu i 131 80,0 136 59,7 2 tu i – 5 tu i 61 97,7 94 96,9 >5 tu i 8 100,0 45 100,0 Tng s 345 100 345 100 P < 0,01 Nh n xét: 97,7% b nh nhân cĩ bi u hi n b nh tr ưc 5 tu i, ch y u t p trung nhĩm d ưi 6 tháng (42%) và t 6 tháng – 2 tu i (38%). ð tu i các b nh nhân đưc điu tr mu n h ơn so v i đ tu i phát hi n b nh mt cách cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,01. • Tu i phát b nh và b t đu điu tr theo th b nh: Tu ỳ theo t ng th b nh thalassemia mà tu i kh i phát b nh và tu i đưc điu tr l n đu cĩ s khác bi t. Bng 3.9. Phân b l a tu i phát b nh và b t đu điu tr b nh HbE/ β-thal
ð tu i Tu i phát b nh % Tu i b t đu điu tr % Dưi 6 tháng 72 37,5 23 12,0 6 tháng – 2 tu i 82 80,2 77 52,1 2 tu i – 5 tu i 35 98,4 69 88,0 >5 tu i 3 100,0 23 100,0 Tng s 192 100 192 100 X ± SD 1,46 ± 1,334 2,97 ± 2,619 p 5 tu i 1 100,0 6 100,0 Tng s 102 100 102 100 X ± SD 0,94 ± 0,612 1,57 ± 1,29 p < 0,01 Nh n xét: Cĩ 60,8% b nh nhân β-thal cĩ bi u hi n b nh t tr ưc 6 tháng tu i. Ch cĩ 42,2% b nh nhân đưc điu tr t tr ưc 6 tháng tu i. S khác bi t gi a tu i phát hi n b nh và tu i điu tr cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,01. Bng 3.11. Phân b l a tu i phát b nh và b t đu điu tr b nh HbH
ð tu i Tu i phát b nh % Tu i b t đu điu tr % Dưi 6 tháng 11 21,6 4 7,8 6 tháng – 2 tu i 18 56,9 17 41,2 2 tu i – 5 tu i 18 92,2 14 68,4 >5 tu i 4 100,0 16 100,0 Tng s 51 100 51 100 X ± SD 2,39 ± 1,816 3,97 ± 2,893 p < 0,01 Nh n xét: 92,2% b nh nhân HbH đưc phát hi n b nh tr ưc 5 tu i. Ch cĩ 68,4% b nh nhân HbH đưc điu tr b nh tr ưc 5 tu i. S khác bi t v tu i phát hi n b nh và tu i đưc điu tr c a b nh nhân HbH cĩ ý ngh ĩa th ng kê (p < 0,01). 3.3.2.N ng đ Hb trung bình tr ưc truy n: Trong th i gian nghiên c u 1 n ăm, cĩ 1243 l ưt b nh nhân thalassemia đn khoa Huyt h c lâm sàng điu tr truy n máu. Xét nghi m CTM tr ưc truy n cho th y n ng đ Hb tr ưc truy n trung bình: 6,4 ± 1,345 g/dl (gi i h n t 1,7 – 9,8 g/dl). Bng 3.12 th hi n n ng đ Hb trung bình trưc truy n máu c a b nh nhân thalassemia theo th b nh, c ăn c k t qu xét nghi m CTM tr ưc truy n. Bng 3.12. N ng đ Hb tr ưc truy n trung bình theo th b nh Th b nh HbH(n=51) β-thal(n=102) HbE/ β-thal(n=192) Nng đ Hb tr ưc 6,8 ± 1,58 5,9 ± 3,21 6,5 ± 2,15 truy n trung bình g/dl p < 0,05 Nh n xét:
Nng đ Hb tr ưc truy n c a b nh nhân HbH là cao nh t, ti p đn là bnh nhân HbE/ β-thal và th p nh t là c a b nh nhân β-thal. Chênh l ch gi a n ng đ Hb tr ưc truy n trung bình c a các th b nh thalassemia cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,05 *Phân b n ng đ Hb tr ưc truy n máu theo th b nh: Bng 3.13. Phân b n ng đ Hb tr ưc truy n máu theo th b nh Nng đ Hb g/dl HbH β-thal HbE/ β-thal T l chung (%) (%) (%) (%) ≥ 12 0 0 0 0 ≥ 9 – 12 5,9 2,9 0,1 1,5 ≥ 6 – 9 72,3 40,4 53,8 54,9 ≥3 – 6 20,9 40,6 39,3 36,9 < 3 0,9 16,1 5,9 6,7 Tng s 100 100 100 100 p < 0,01 Nh n xét: • 100% b nh nhân cĩ bi u hi n thi u máu các m c đ khác nhau. • 43,6% cĩ bi u hi n thi u máu n ng đn r t n ng, 54,9% cĩ bi u hi n thi u máu v a, ch cĩ 1,5% cĩ bi u hi n thi u máu nh . • Phân b m c đ thi u máu theo th b nh: các b nh nhân β-thal cĩ t l thi u máu n ng cao nh t (64,7%); ti p đn là b nh nhân th HbE/ β- thal và HbH cĩ t l thi u máu n ng th p h ơn. S khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p< 0,01. 3.3.3. ða đim truy n máu: Bng 3.14. ða đim truy n máu c a b nh nhân thalasssemia ða đim S b nh nhân T l % Bnh vi n Nhi trung ươ ng 264 76,5 Bnh vi n Nhi trung ươ ng và 81 23,5 bnh vi n t nh Bnh vi n huy n 0 0 Tng s 345 100
Nh n xét: • 76,5% b nh nhân trong nghiên c u đưc theo dõi và điu tr th ưng xuyên t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng. • 23,5% b nh nhân đưc theo dõi và điu tr ch y u t i b nh vi n t nh, kt h p v i điu tr t i b nh vi n Nhi trung ươ ng. • Khơng cĩ b nh nhi nào đưc theo dõi điu tr t i b nh vi n huy n. 3.3.4. S l n truy n máu và n ng đ Hb tr ưc truy n máu: b nh nhân thalassemia cĩ tình tr ng tan máu m n tính, ph thu c truy n máu, khi b nh nhân t i truy n máu th ưng xuyên thì tình tr ng thi u máu c ũng đưc c i thi n. Căn c theo khuy n cáo c a TIF v kho ng cách gi a 2 l n truy n máu trung bình là t 2 – 6 tu n, chúng tơi l y m c truy n 6 tu n đ so sánh. Khi b nh nhân đn truy n máu m i 6 tu n thì s l n truy n trung bình c a bnh nhân h ng n ăm là 8,66. So sánh n ng đ Hb tr ưc truy n máu 264 bnh nhân ch điu tr truy n máu t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng, đưc chia thành hai nhĩm b nh nhân t i truy n máu d ưi 8 ln/ n ăm g i là nhĩm 1, và ≥ 8 l n/ n ăm g i là nhĩm 2. Bng 3.15. N ng đ Hb tr ưc truy n và s l n truy n máu Thi u máu Nhĩm 1 (%) Nhĩm 2 (%) ≥ 12 0,0 0,0 ≥ 9 – 12 0,0 2,1 ≥ 6 – 9 61,3 69,7 ≥ 3 – 6 32,9 28,2 < 3 5,8 0,0 p < 0,01 Nh n xét: • Bi u hi n thi u máu n ng và r t n ng nhĩm b nh nhân đưc truy n máu th ưng xuyên h ơn (nhĩm 2) ít h ơn so v i nhĩm 1. Khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,01. *Phân b n ng đ Hb tr ưc truy n và s l n truy n máu theo th b nh: Dưi đây là các b ng th hi n liên quan bi u thi u máu hai nhĩm bnh nhân t i truy n máu d ưi 8 l n/ n ăm – nhĩm 1, và ≥ 8 l n/ n ăm – nhĩm 2, theo t ng th b nh thalassemia: Bng 3.16. Phân b thi u máu và s l n truy n máu c a b nh HbH
Thi u máu Nhĩm 1 (%) Nhĩm 2 (%) ≥ 12 0,0 0,0 ≥ 9 – 12 0,0 4,3 ≥ 6 – 9 73,1 80,4 ≥ 3 – 6 25,5 15,3 < 3 1,4 0,0 p 0,058 Nh n xét: • Nng đ Hb tr ưc truy n máu khơng cĩ s khác bi t gi a 2 nhĩm. Bng 3.17. Phân b thi u máu và s l n truy n máu, β-thal th n ng Thi u máu Nhĩm 1 (%) Nhĩm 2 (%) ≥ 12 0,0 0,0 ≥ 9 – 12 0,0 3,4 ≥ 6 – 9 53,2 62,1 ≥ 3 – 6 41,1 33,6 < 3 5,7 0,9 p < 0,01 Nh n xét: • Bnh nhân β-thal cĩ s l n truy n máu ≥ 8 l n/ n ăm cĩ t l thi u máu nng và r t n ng ít h ơn. • Nng đ Hb tr ưc truy n gi a 2 nhĩm khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê vi p< 0,01. Bng 3.18. Thi u máu và s l n truy n máu c a b nh HbE/ β-thal Thi u máu Nhĩm 1 (%) Nhĩm 2 (%) ≥ 12 0,0 0,0 ≥ 9 – 12 0,0 1,2 ≥ 6 – 9 66,2 79,7
≥ 3 – 6 32,7 19,1 < 3 1,2 0,0 p < 0,01 Nh n xét: • Bnh nhân HbE/ β-thal cĩ s l n truy n máu ≥ 8 l n/ n ăm cĩ t l thi u máu n ng ít h ơn. • Nng đ Hb tr ưc truy n gi a 2 nhĩm khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê vi p< 0,01. 3.3.5. Liên quan m c đ thi u máu và tình tr ng lách to: b nh nhân thalassemia bi u hi n lách to liên quan nhi u t i bi u hi n tan máu m n tính và tình tr ng t ăng t o máu ngồi tu , d ưi đây là bng n ng đ Hb trung bình tr ưc truy n máu theo m c đ lách to c a các bnh nhân trong nghiên c u: Bng 3.19. Phân b n ng đ Hb tr ưc truy n máu và m c đ lách to Lách to Nng đ Hb trung bình tr ưc truy n máu (g/dl) Khơng to 7,31 ± 1,274 ð I 7,01 ± 1,213 ð II 6,42 ± 1,351 ð III 6,07 ± 1,235 ð IV 5,33 ± 1,391 p < 0,01 Nh n xét: • b nh nhân cĩ lách càng to thì n ng đ Hb trung bình tr ưc truy n máu càng th p. Khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,01. 3.3.6. Liên quan m c đ thi u máu và tình trng bi n d ng x ươ ng m t: Bng 3.20. Phân b thi u máu và bi u hi n bi n d ng m t Nng đ Hb tr ưc truy n trung bình Bi n d ng m t S b nh nhân (g/dl) Khơng bi n d ng 9 7,91 ± 1,069 Bi n d ng nh 132 6,89 ± 1,335
Bi n d ng n ng 204 6,12 ± 1,252 Tng s 345 P < 0,01 Nh n xét: • Nng đ Hb tr ưc truy n càng th p thì m c bi n d ng x ươ ng m t c a bnh nhân càng n ng, khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,01. 3.3.7.N ng đ Hb trung bình sau truy n: Trong th i gian nghiên c u, chúng tơi thu th p đưc 661 m u xét nghi m (661 l ưt truy n máu) đ nh l ưng đưc n ng đ Hb sau truy n máu ca b nh nhân thalassemia. N ng đ Hb trung bình sau truy n máu c a các bnh nhân thalassemia là: 9,29 ± 1,419 g/dl (gi i h n t 5,7 – 14,4 g/dl). Nng đ Hb sau truy n trung bình sau truy n thay đi theo th b nh thalassemia: Bng 3.21. N ng đ Hb sau truy n trung bình theo th b nh Th b nh HbH β-thal HbE/ β-thal Nng đ Hb sau truy n 9,67 ± 1,285 9,13 ± 1,451 9,35 ± 1,402 trung bình g/dl p 0,02 Nh n xét: Nng đ Hb sau truy n c a b nh nhân HbH là cao nh t, ti p đn là bnh nhân HbE/ β-thal, th p nh t là c a b nh nhân β-thal. Khác bi t cĩ cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,05. *Phân b n ng đ Hb sau truy n máu theo th b nh: Bng 3.22. Phân b n ng đ Hb sau truy n máu theo th b nh Nng đ Hb g/dl HbH (%) β-thal (%) HbE/ β-thal (%) T l chung (%)
≥12 3,9 3,2 5,3 4,4 ≥ 9 – 12 70,6 55,2 55,0 56,3 ≥ 6 – 9 25,5 39,7 39,4 38,4 ≥ 3 – 6 0,0 2,0 0,3 0,9 90% b nh nhân thalassemia t t c các th b nh cĩ n ng đ Hb d ưi m c 12 g/dl. • Trong đĩ 56,3% cịn thi u máu nh , 38,4% thi u máu v a, đc bi t cịn 0,9% thi u máu n ng. 3.3.8.Kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu: Qua phân tích th i gian đ n truy n máu t i khoa Huy t h c lâm sàng ca 264 b nh nhân ch điu tr truy n máu t i b nh vi n Nhi trung ươ ng cho th y kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu c a các b nh nhân thalassemia là: 80,14 ± 35,58 ngày. Nu tính theo tu n, kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu là: 11,65 ± 7,169 tu n (gi i h n 2,29 – 50,71 tu n). Bng 3.23. Kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n S tu n S l ưt T l % ≤ 2 0 0 2 – 3 4 0,4 3 – 4 31 3,1 4 – 5 168 16,8 5 – 6 148 14,8 >6 651 65 Tng s 1002 100 Nh n xét:
• Ch cĩ 35% b nh nhân cĩ kho ng cách gi a 2 đt truy n máu t 2 - 6 tu n. 3.3.9. S l n truy n máu trung bình và l ưng máu truy n trong 1 n ăm: Qua phân tích s li u v truy n máu c a 264 b nh nhân thalassemia đưc theo dõi điu tr t i b nh vi n Nhi trung ươ ng cho th y: • S l n truy n máu trung bình/ n ăm: 4.38 ± 2,933 l n/n ăm. • Lưng kh i h ng c u truy n trung bình/ n ăm: 42,7 ± 15,632 ml/kg/n ăm. Bng 3.24.S l n truy n máu/n ăm và n ng đ Hb tr ưc truy n trung bình Ln truy n máu/n ăm T l % Nng đ Hb tr ưc truy n trung bình (g/dl) 1 28,0 6,21 ± 1,560 2 10,2 6,45 ± 1,376 3 11,0 6,13 ± 1,215 4 9,8 6,17 ± 1,086 5 9,1 6,49 ± 1,298 6 8,0 7,02 ± 0,775 7 8,3 6,34 ± 1,061 8 5,3 6,48 ± 0,895 9 3,8 6,37 ± 1,177 10 2,7 6,84 ± 0,896 11 1,1 6,57 ± 0,463 12 1,9 6,78 ± 0,352 13 0,4 6,57 ± 0,564 15 0,4 5,87 ± 0,796 Tng s 100 6,44 ± 1,306 Nh n xét: • ða s b nh nhân (84,4%) cĩ s l n truy n máu trung bình < 8 l n /n ăm. • Cĩ t i 28% b nh nhân ch t i truy n máu 1 l n trong n ăm. • T l b nh nhân đn truy n máu t l ngh ch v i s l n truy n/ n ăm.
3.3.10.Liên quan gi a đa bàn c ư trú và kho ng cách truy n máu: Bng 3.25. Kho ng cách truy n máu và đa bàn c ư trú ða ph ươ ng Kho ng cách truy n (tu n) Cao B ng 15,71 ± 8,167 Hà T ĩnh 14,36 ± 5,152 Bc C n 12,43 ± 5,051 Ngh An 10,36 ± 5,392 Lào Cai 9,86 ± 5,368 Qu ng Ninh 9,57 ± 6,074 Thái Bình 9,43 ± 5,225 Hi D ươ ng 7,36 ± 4,756 Tuyên Quang 6,86 ± 3,904 Yên Bái 6,71 ± 4,073 Hà Giang 6,57 ± 3,863 Lng S ơn 6,57 ± 4,204 Ninh Bình 6,36 ± 4,923 Bc Giang 6,07 ± 4,904 Phú Th 6,00 ± 4,394 Hưng Yên 6,00 ± 3,919 Thanh Hố 5,86 ± 3,288 Lai Châu 5,71 ± 3,600 Hi Phịng 5,29 ± 3,625 Nam ðnh 5,36 ± 3,802 Hà Nam 5,21 ± 3,084 Hà N i 5,00 ± 3,957 Vĩnh Phúc 4,79 ± 3,096 Hồ Bình 4,57 ± 3,008 Sơn La 4,43 ± 6,050
Thái Nguyên 3,50 ± 5,314 Bc Ninh 3,00 ± 4,713 Nh n xét: Nh ng b nh nhân c ư trú đa bàn càng xa Hà N i thì kho ng cách gi a các đt truy n máu càng kéo dài. 3.4.T c đ gi m n ng đ Hb và các y u t nh h ưng: 3.4.1.T c đ gi m n ng đ Hb/ tu n: Qua phân tích s li u n ng đ Hb tr ưc và sau truy n máu c a 264 bnh nhân thalassemia ch điu tr truy n máu t i khoa Huy t h c lâm sàng bnh vi n Nhi trung ươ ng cho th y: Tc đ gi m = 0,51 ± 0,338 g/dl/tu n (gi i h n 0,04 – 2,99 g/dl/tu n). 3.4.2.Liên quan t c đ gi m n ng đ Hb và th b nh: Bng 3.26. T c đ gi m Hb và th b nh thalassemia Th b nh Tc đ gi m Hb trung bình/tu n (g/dl) HbH 0.43 ± 0,281 β-Thalassemia 0,64 ± 0,344 HbE/ β-Thalassemia 0,45 ± 0,338 P < 0,05 Nh n xét: • Tc đ gi m n ng đ Hb sau truy n c a b nh nhân thalassemia thay đi theo th b nh. T c đ gi m Hb nhanh nh t là nhĩm b nh nhân β-thal th n ng , ti p theo là nhĩm bnh HbE/ β-thal , nhĩm bnh HbH cĩ t c đ gi m Hb sau truy n th p nh t. • Khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,005. 3.4.3.Liên quan t c đ gi m n ng đ Hb và m c đ lách to: Mc đ lách to nh h ưng ti nhu c u truy n máu c a b nh nhân thalassemia, b ng 3.27 th hi n liên quan gi a m c đ lách to và s gi m nng đ Hb trung bình/ tu n theo c a các b nh nhân nghiên c u: Bng 3.27. T c đ gi m Hb và bi u hi n lách to Lách to Tc đ gi m Hb trung bình/tu n (g/dl) Khơng to 0,46 ± 0,257
ð I 0,57 ± 0,436 ð II 0,54 ± 0,286 ð III 0,59 ± 0,340 ð IV 0,63 ± 0,318 p < 0,01
Nh n xét: • Bnh nhân thalassemia cĩ lách càng to thì t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n càng m nh, khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p 6 0,59 ± 0,173 p 0,06 Nh n xét: • Nh ng b nh nhân cĩ gan càng to thì t c đ gi m Hb càng cao, tuy nhiên s khác bi t này ch ưa th c s cĩ ý ngh ĩa, p > 0,05. 3.4.6.T c đ gi m n ng đ Hb và các ph n ng b t l i sau truy n máu:
S gi m n ng đ Hb sau truy n máu c a b nh nhân thalassemia liên quan nhi u t i các ph n ng b t l i sau truy n máu c a các b nh nhân này nh ư: bi u hi n nhi m trùng gi a các đ t truy n máu, bi u hi n s t rét run khi truy n máu, các ph n ng truy n máu b ng 3.29 th hi n liên quan này: Bng 3.30. T c đ gi m Hb và bi u hi n b t l i sau truy n máu Bi u hi n b t l i T l % Tc đ gi m Hb trung bình/tu n (g/dl) Khơng 73,6 0,45 ± 0,276 Nhi m trùng 12,2 0,64 ± 0,421 St, rét run 14,2 0,72 ± 0,434 Tng s 100 p < 0,01 Nh n xét: • Nng đ Hb sau truy n máu gi m đáng k nh ng b nh nhân thalassemia cĩ nh ng bi u hi n b t l i cho truy n máu nh ư m c các bnh nhi m trùng gi a 2 đt truy n máu, ho c b s t rét run trong khi truy n máu. Khác bi t cĩ ý ngh ĩa th ng kê v i p < 0,01. 3.4.7.Kháng th kháng h ng c u: Trong s 345 b nh nhân đn điu tr truy n máu t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng trong thi gian nghiên c u, chúng tơi ti n hành sàng l c tìm kháng th kháng h ng c u đưc cho 33 b nh nhân, trong s đĩ ch cĩ 1 m u xét nghi m d ươ ng tính, chi m t l 3,03%. Tr ưng h p cĩ xét nghi m kháng th kháng h ng c u d ươ ng tính (khơng xác đnh đưc lo i kháng th ) là b nh nhân n , 10 tu i, m c th b nh HbE/ β-thal. Tr đưc ch n đốn và điu tr b nh đưc 8 n ăm, v i s l n truy n máu trung bình h ng n ăm là 6 l n/ n ăm.
4. BÀN LU N 4.1. ðc đim chung c a đ i t ưng nghiên c u: 4.1.1.Tu i: Thalassemia là m t h i ch ng b nh Hb di truy n, địi h i ph i điu tr truy n máu đ nh k ỳ su t đ i, do đĩ ta cĩ th g p b nh nhân nhi u đ tu i khác nhau đn điu tr truy n máu. Bi u đ 3.1 cho th y đ tu i trung bình c a các b nh nhân là 7,54 ± 4,46 (gi i h n t 4 tháng đ n 18 tu i). ð tu i th ưng g p là các b nh nhân dưi 5 tu i (38%) và t 5 – 10 tu i (35,4%), nhĩm t 10 – 15 tu i chi m 22%, và ch cĩ 4,6 % s b nh nhân trên 15 tu i. Theo m t nghiên c u theo dõi điu tr các b nh nhân thalassemia t i 12 trung tâm y t khu v c B c M (TCRN – Thalassemia Clinical Research Network), trong th i gian t 1973 – 2002, trên 721 b nh nhân cho th y đ tu i trung bình c a các b nh nhân n ăm 1973 là 11,4 ± 6,7, n ăm 2002 là 21,1 ± 11,2, trong đĩ b nh nhân ch y u t p trung nhĩm d ưi 15 tu i [35],[42]. Theo Bahador A nghiên c u t i b nh vi n Nemazee - Iran trong th i gian t 1991 – 1999, trên 143 b nh nhân thalassemia th n ng, đ tu i trung bình c a các b nh nhân trong nghiên c u này là 5,8 (gi i h n t 2 – 12 tu i) [14]. Tu i b nh nhân thalassemia đang điu tr t i khoa Huy t h c lâm sàng bnh vi n Nhi trung ươ ng t ươ ng t nh ư nghiên c u c a Bahador A, Iran nh ưng th p h ơn so v i nhĩm nghiên c u khu v c B c M . Cĩ s khác bi t này là do b nh vi n Nhi trung ươ ng ch điu tr cho các b nh nhân d ưi 18 tu i, và th i gian nghiên c u c a chúng tơi cịn ng n (1 n ăm). 4.1.2.Gi i: Thalassemia là r i lo n di truy n khơng liên k t v i gi i tính, v m t lý thuy t là khơng cĩ s khác bi t v gi i c a các b nh nhân. Tuy nhiên trong nghiên c u c a chúng tơi, t l các b nh nhân nam (60,3%) chi m ưu th h ơn n (39,7%), t l nam : n là 1,5 : 1. Cĩ s khác bi t v gi i này là do nh ng b nh nhân trong nghiên c u ch y u đ n t Hà N i và các t nh lân c n, khơng đi di n cho qu n th thalassemia Vi t Nam nĩi chung.
4.1.3.Các th b nh: Trong nghiên c u c a chúng tơi b nh HbE/ β-thal chi m t l cao nh t (56,7 %), ti p đ n là β-thal th n ng chi m 29,6 %, cịn b nh nhân b b nh HbH là 14,7%. S phân b các th thalassemia n ng và trung gian trong nghiên c u này phù h p v i các nghiên c u tr ưc đây c a các tác gi trong nưc. Theo Nguy n Cơng Khanh (1985), t l b nh nhân HbE/ β-thal chi m kho ng 2/3 s b nh nhân β thalassemia, g n 1/3 m c β-thal th n ng. Theo Dươ ng Bá Tr c (1986 – 1993), t l b nh nhân thalassemia các th điu tr ti khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng trong th i gian này tươ ng ng là α – thal (HbH) chi m 13,75%, β-thal th n ng và B nh HbE/ β- thal chi m 86,25% [4],[11]. S phân b các th b nh thalassemia trong nghiên c u c a chúng tơi phù h p v i các nghiên c u v tình hình l ưu hành b nh thalassemia t i Vi t Nam, ðơng Nam Á là khu v c l ưu hành cao c a thalassemia và HbE [20],[24],[46]. 4.1.4.Phân b b nh nhân theo dân t c: Trong 345 b nh nhân nghiên c u, dân t c Kinh chi m 76,2%, cịn l i các dân t c ít ng ưi chi m 23,8% , trong đĩ cĩ t i 11,3% là dân t c M ưng, cịn các dân t c khác ít h ơn (0,3 – 5,5%) - b ng 3.2. Tuy thalassemia và HbE phân b ch y u khu v c mi n núi và các dân t c ít ng ưi [44],[45], nh ưng nh ng b nh nhân thalassemia trong nghiên cu ch y u s ng Hà N i và các t nh lân c n (b ng 3.3) cĩ điu ki n thu n li khi đ n b nh vi n Nhi trung ươ ng đ truy n máu nên t l b nh nhân dân tc Kinh chi m đa s . 4.1.5.Phân b b nh nhân theo đa bàn c ư trú: Qua b ng 3.3 cho th y, b nh nhân thalassemia đ n truy n máu t p trung ch y u t i Hà N i và m t s t nh thành lân c n nh ư: Hồ Bình, B c Ninh, B c Giang, H i D ươ ng B nh nhân các t nh mi n núi phía B c nh ư Hà Giang, Cao B ng, B c C n, Lai Châu n ơi cĩ s l ưu hành cao c a b nh thalassemia và HbE, thì đn b nh vi n Nhi trung ươ ng truy n máu ít h ơn. Cĩ tình tr ng này là do kho ng cách đ a lý xa làm cho b nh nhân g p nhi u khĩ kh ăn khi xu ng b nh vi n Nhi trung ươ ng điu tr truy n máu, ngồi ra m t ph n cĩ th do s hi u bi t c a cha m b nh nhân v b nh này ch ưa nhi u. 4.2.M t s đ c đim lâm sàng và c n lâm sàng: Nh ng b nh nhân thalassemia trong nghiên c u cĩ đ y đ các bi u hi n c a tình tr ng thi u máu tan máu m n tính n ng: thi u máu, lách to,
bi n d ng x ươ ng và nhi m s t (da x m, gan to, n ng đ ferritin huy t thanh tăng). 4.2.1. Bi u hi n lách to: Trong nghiên c u này, cĩ 112 b nh nhân đã đưc c t lách, chi m 32,46%, cịn l i 233 b nh nhân ch ưa đưc c t lách, chi m 67,54%. Trong s nh ng b nh nhân ch ưa đưc c t lách cĩ 196 b nh nhân (84,1%) cĩ bi u hi n lách to các m c đ khác nhau (b ng 3.4). Trong b nh thalassemia h ng c u c a b nh nhân m t tính đàn h i, cĩ ht bám màng và t a trong nguyên sinh ch t. M t khác s bi n đ i màng h ng c u làm b c l các trình di n kháng nguyên trên b m t màng hng c u thúc đ y vi c g n b th và t kháng th lên màng h ng c u. Hai quá trình này làm cho h ng c u b gi l i và th c bào lách nhi u h ơn [36]. Mt khác, khi b nh nhân thalassemia khơng đưc truy n máu đ y đ s cĩ bi u hi n t ăng t o máu ngồi tu , làm cho lách to ra [36]. Bi u hi n lách to trong nghiên c u này phù h p v i các tác gi trong nưc: theo D ươ ng Bá Tr c – 1986 -1993, theo dõi các b nh nhân HbH th y 89,1% b nh nhân cĩ bi u hin lách to. Theo Bùi V ăn Viên – 1999, cĩ t i 96,1% b nh nhân HbE/ β-thal cĩ bi u hi n lách to [11],[12]. 4.2.2.Bi u hi n gan to: Bng 3.5 cho th y: cĩ 259/345 b nh nhân (75,1%) cĩ bi u hi n gan to. Trong thalassemia gan to là bi u hi n c a tình tr ng nhim s t. b nh nhân thalassemia luơn cĩ tình tr ng quá t i s t do quá trình tan máu, truy n máu và tình tr ng t ăng h p thu s t. Ngồi ra tình tr ng t ăng t o máu ngồi ty c a các b nh nhân này c ũng khi n cho gan to ra [16],[33]. Bi u hi n gan to trong nghiên c u c a chúng tơi phù h p v i nghiên cu c a các tác gi trong n ưc: theo Nguy n Cơng Khanh (1985), cĩ t i 48,6% b nh nhân β-thal th n ng và 58,7% b nh nhân HbE/ β-thal cĩ bi u hi n gan to; theo D ươ ng Bá Tr c (1986-1993), cĩ 69,6% b nh nhân cĩ bi u hi n gan to; theo Bùi V ăn Viên (1999), cĩ 79,2% b nh nhân HbE/ β- Thalassemia cĩ bi u hi n này[4],[11],[12]. Trong nghiên c u c a Shahana AR trên 126 b nh nhân thalassemia t i bnh vi n tr em Dhaka-Bangladesh (1996), t l b nh nhân cĩ bi u hi n gan to là 100% [40]. Theo Galanello R nghiên c u trên 153 b nh nhân HbH ti Sardinia (1988), t l b nh nhân cĩ bi u hi n gan to là 60% [26]. 4.2.3.Bi u hi n bi n d ng x ươ ng m t:
Tình tr ng thi u máu tan máu m n tính b nh nhân thalassemia làm cho tu x ươ ng ph i t ăng ho t đ ng lên nhi u l n đ t ăng t o h ng c u. Khi bnh nhân đưc duy trì truy n máu phù h p, đ m b o m c Hb tr ưc truy n máu kho ng 9 -10,5 g/dl, b nh nhân s khơng cĩ bi u hi n bi n d ng x ươ ng trên lâm sàng. Khi b nh nhân đưc truy n máu khơng đ y đ s gây hi n tưng t ăng sinh h ng c u m nh trong tu x ươ ng, do đĩ t t c các x ươ ng c a bnh nhân đ u cĩ bi u hi n t n th ươ ng, nh ưng rõ nh t v n là x ươ ng s [17]. Trong nghiên c u c a chúng tơi, h u h t b nh nhân đ u cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n máu th p h ơn so v i m c Hb theo khuy n cáo trên, do đĩ bi u hi n bi n d ng x ươ ng m t là khơng th tránh kh i. Cĩ t i 97,4% b nh nhân thalassemia trong nghiên c u cĩ bi u hi n bi n d ng x ươ ng m t: các bi u hi n th ưng g p là m ũi t t, b ưu trán, b ưu đ nh, hàm v u to nên b mt thalassemia đin hình. Bi u hi n bi n d ng x ươ ng m t c a b nh nhân trong nghiên c u này phù h p v i các nghiên c u trong n ưc và trên th gi i: theo D ươ ng Bá Tr c (1986-1993), nghiên c u trên 46 b nh nhân HbH thì cĩ 60,8% b nh nhân cĩ bi u hi n bi n d ng x ươ ng m t [11]. Theo Mc Donagh KT và Nienhuis AW – 1993, t t c các b nh nhân β-thal th n ng khơng đưc truy n máu đ y đ đ u cĩ bi n d ng x ươ ng [29]. 4.2.4.Bi u hi n ch m t ăng tr ưng: Tình tr ng thi u máu m n tính do khơng đưc truy n máu đy đ và tình tr ng quá t i s t gây l ng đ ng lên các tuy n n i ti t s gây ra nh hưng nghiêm tr ng lên s phát tri n th ch t c a b nh nhân, gây ra ch m tăng tr ưng v chi u cao, cân n ng, ch m d y thì, nh h ưng l n đ n kh năng h c t p c ũng nh ư sinh ho t hàng ngày c a b nh nhân [30], [32], [47]. Bng 3.7 cho th y cĩ t i 94,5% b nh nhân cĩ bi u hi n ch m t ăng tr ưng chi u cao, cân n ng các m c đ khác nhau. B nh nhân cĩ bi u hi n ch m t ăng tr ưng n ng và r t n ng chi m t l cao (48,7%). Bi u hi n chm t ăng tr ưng th ch t trong nghiên c u phù h p v i nghiên c u c a Bùi Ng c Lan (1995), cĩ 87,5% b nh nhân β-thal th n ng và 86,79% b nh nhân HbE/ β-thal cĩ bi u hi n ch m t ăng tr ưng chi u cao; 91,67% b nh nhân β-thal và 90,57% b nh nhân HbE/ β-thal cĩ chm phát tri n cân n ng [10]. 4.2.5.Tình tr ng nhi m s t:
Tình tr ng nhi m s t c a b nh nhân thalassemia là h u qu t t y u do s t ăng h p thu s t t ru t và quá t i s t do truy n máu và tình tr ng tan máu mn tính [16],[33]. Tình tr ng nhi m s t c a b nh nhân trên lâm sàng cĩ th đánh giá s ơ b qua bi u hi n da x m và n ng đ ferritin huy t thanh. Nghiên c u c a chúng tơi cho th y cĩ 56,5% b nh nhân cĩ bi u hi n x m da, và n ng đ ferritin huy t thanh trung bình r t cao 1921,4 ± 644,15ng/ml (gi i h n t 109 – 13902 ng/ml). Bi u hi n nhi m s t trong nghiên c u này phù h p v i nghiên c u c a các tác gi trong n ưc: theo Nguy n Cơng Khanh (1985), t l x m da bnh nhân β-thal th n ng và HbE/ β-thal t ươ ng ng là 34,3% và 64%. Theo Bùi V ăn Viên (1999), t l b nh nhân HbE/ β-thal cĩ bi u hi n x m da là 73,1% [4], [12]. 4.3.Th c tr ng truy n máu c a các b nh nhân thalassemia: 4.3.1.Tu i kh i phát b nh và tu i đưc truy n máu l n đ u: Thalassemia là m t h i ch ng b nh di truy n, bi u hi n tan máu x y ra r t s m. Tuy nhiên tu ỳ thu c vào th b nh và m c đ n ng c a b nh, tu i kh i phát b nh c a các b nh nhân khác nhau. Tu i kh i phát b nh trung bình c a các b nh nhân trong nghiên c u là 1,44 ± 1,425 tu i. Khi phân tích theo th b nh (bng 3.10, 3.9, 3.11) cĩ th th y tu i kh i phát b nh cĩ khác nhau gi a các th thalassemia: các b nh nhân β-thal cĩ tu i kh i phát b nh sm nh t (0,94 ± 0,62), ti p đ n là các b nh nhân HbE/ β-thal (1,46 ± 1,33), đ tu i phát hi n b nh mu n nh t là c a các b nh nhân HbH (2,39 ± 1,81). Tu i phát b nh c a b nh nhân thalassemia trong nghiên c u này tươ ng t v i nghiên c u c a các tác gi trong n ưc: theo Nguy n Cơng Khanh (1985), cĩ t i 73,7 % b nh nhân β-thal th n ng phát b nh t n ăm đu đ i, 92% b nh nhân HbE/ β-thal cĩ bi u hi n bnh tr ưc 5 tu i. Theo Dươ ng Bá Tr c (1986-1993), 56,5% b nh nhân HbH đưc phát hi n b nh tr ưc 1 n ăm tu i, 90% b nh nhân HbH đưc phát hi n b nh tr ưc 5 tu i[4],[11]. So sánh tu i phát b nh c a b nh nhân v i tu i đưc truy n máu l n đu c a các b nh nhân thalassemia th y cĩ khác bi t đáng k (p < 0,01). Tu i đưc truy n máu l n đ u c a các b nh nhân trong nghiên c u là 2,71 ± 2,67 mu n h ơn h n so v i tu i phát hi n b nh (1,44 ± 1,425). Khác bi t rõ nh t cĩ th th y nhĩm tu i d ưi 6 tháng (b ng 3.8), cĩ 42% b nh nhân cĩ bi u hi n b nh, nh ưng ch cĩ 20,3% đưc điu tr . Khi so sánh theo t ng th bnh thalassemia th y tu i đưc truy n máu l n đ u mu n h ơn h n v i tu i phát b nh (b ng 3.9, 3.10, 3.11).
Nh ư v y, các b nh nhân thalassemia trong nghiên c u c a chúng tơi đưc truy n máu khá mu n sau khi kh i phát b nh. 4.3.2.N ng đ Hb trung bình tr ưc truy n máu: Nng đ Hb trung bình tr ưc truy n máu c a b nh nhân thalassemia nên duy trì m c nào cho đn t n bây gi v n là v n đ cịn gây nhi u tranh cãi v i các bác s Huy t h c. Tuy nhiên TIF (2007) khuy n cáo b nh nhân thalassemia ph i duy trì n ng đ Hb tr ưc truy n máu kho ng 9 – 10,5g/dl đ đ m b o cho s phát tri n th ch t bình th ưng và khơng nh h ưng đ n kh n ăng ho t đ ng th l c [17]. Nghiên c u trên 345 b nh nhân thalassemia cho th y n ng đ Hb trung bình tr ưc truy n c a các b nh nhân là 6,4 ± 1,35 g/dl. Phân tích n ng đ Hb trung bình tr ưc truy n theo th b nh (b ng 3.12) cho th y, các b nh nhân β-thal cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n th p nh t, ti p đn là b nh nhân HbE/ β-thal, b nh nhân HbH cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n cao nh t. ðánh giá k t qu n ng đ Hb tr ưc truy n (b ng 3.13) cho th y: 100% b nh nhân cĩ bi u hi n thi u máu các m c đ khác nhau, trong đĩ cĩ 98,5% b nh nhân cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n máu < 9 g/dl, đ c bi t cĩ ti 43,6% b nh nhân cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n < 6 g/dl, th m chí cĩ 6,7% bnh nhân cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n < 3 g/dl. Nh ư v y, ch cĩ 1,5% b nh nhân thalassemia trong nghiên c u này cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n đ t đưc khuy n cáo c a TIF (2007). Tình tr ng thi u máu trong thalassemia, th hi n qua n ng đ Hb tr ưc truy n, thay đ i theo th b nh. Khi phân tích phân b n ng đ Hb tr ưc truy n theo th b nh thalassemia, chúng tơi th y các b nh nhân β-thal cĩ m c đ thi u máu n ng nh t (56,7% cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n d ưi 6 g/dl) , ti p đ n là b nh nhân HbE/ β-thal (45,2% cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n dưi 6 g/dl) và b nh nhân HbH cĩ m c đ thi u máu n ng th p nh t (21,8% cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n < 6 g/dl). Nng đ Hb tr ưc truy n máu trong nhĩm nghiên c u c a chúng tơi th p đ ng ngh ĩa v i vi c b nh nhân khơng đưc truy n máu đ y đ , đưc th hi n qua s l n truy n máu/ n ăm ít, kho ng cách gi a 2 l n truy n máu kéo dài, chúng tơi s bàn lu n k h ơn v v n đ này trong các ph n sau c a lu n v ăn. 4.3.3. ða đim truy n máu: Bng 3.14 cho th y đa s b nh nhân thalassemia trong nghiên c u đưc theo dõi và điu tr th ưng xuyên t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng (76,5%), ch cĩ kho ng 1/4 s b nh nhân trong nghiên
cu (23,5%) đưc theo dõi truy n máu c t i b nh vi n Nhi và c ơ s y t đ a ph ươ ng. Ch cĩ m t s ít b nh nhân thalassemia đưc qu n lý và điu tr truy n máu t i tuy n t nh, ch y u do tuy n d ưi khơng cĩ đ ch ph m máu đ truy n, th i gian ch đ i truy n máu quá lâu (trung bình kho ng 1 tu n), ch ph m máu dùng cho điu tr là máu tồn ph n. 4.3.4.Liên quan n ng đ Hb tr ưc truy n và s l n truy n máu: Tình tr ng thi u máu tan máu m n tính c a các b nh nhân luơn th ưng tr c, h u h t các b nh nhân khơng đn điu tr đưc nh ư theo khuy n cáo c a TIF (2007). Qua b ng 3.15, khi so sánh n ng đ Hb tr ưc truy n máu c a các bnh nhân thalassemia đ n truy n d ưi 8 l n/ n ăm (nhĩm 1) và nhĩm truy n máu ≥ 8 l n/ n ăm (nhĩm 2) cĩ th th y n ng đ Hb tr ưc truy n các b nh nhân nhĩm 1 th p h ơn h n so v i nhĩm 2 (p< 0,01). M c dù v y, k c v i nhĩm đi t ưng đ n truy n th ưng xuyên (nhĩm 2), ch cĩ 2,1 % b nh nhân cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n máu đ t đưc theo khuy n cáo c a TIF (2007). Khi phân tích theo th b nh, chúng tơi thu đưc k t qu t ươ ng t trong nhĩm b nh nhân β- thal th n ng, và b nh HbE/ β – thal (b ng 3.17, 3.18). V i các b nh nhân HbH khơng th y cĩ s khác bi t v n ng đ Hb tr ưc truy n 2 nhĩm (b ng 3.16). S khác bi t này cĩ th do, các b nh nhân β – thal, và HbE/ β – thal tình tr ng thi u máu n ng h ơn, nên s ph thu c truy n máu c a các b nh nhân này nhi u h ơn, do đĩ khi đưc truy n máu th ưng xuyên h ơn tình tr ng thi u máu c a b nh nhân c i thi n nhi u hơn. ði v i nhĩm b nh nhân HbH tình tr ng thi u máu th ưng nh h ơn nên mc đ ph thu c truy n máu c ũng ít h ơn. Nhi u nghiên c u trên th gi i đã ch ng minh, vi c đ m b o ch đ truy n máu th ưng xuyên đnh k ỳ là r t quan tr ng trong điu tr b nh thalassemia, WHO và TIF c ũng đã đư a ra nh ng khuyn cáo điu tr cho các bnh nhân thalassemia đ đ m b o t o điu ki n t i ưu cho b nh nhân[17],[48],[49]. Qua nh ng phân tích trên, đ c i thi n hi u qu điu tr truy n máu, gi m thi u các tác đ ng b t l i c a b nh cho b nh nhân, các b nh nhân thalassemia th n ng nên đn truy n máu ít nh t là trên 8 l n m i n ăm. 4.3.5.N ng đ Hb trung bình sau truy n máu: Mt ch s đưc chúng tơi quan tâm theo dõi là n ng đ Hb trung bình sau truy n máu c a b nh nhân thalassemia. Theo khuy n cáo c a TIF nng đ Hb sau truy n máu c a b nh nhân thalassemia ph i đ t 12 -15 g/dl [17],[20]. Các b ng 3.21, 3.22 cho th y, m c dù đã đưc truy n máu nh ưng
hu h t b nh nhân khơng đ t đưc n ng đ Hb > 12 g/dl. Cĩ t i 39,3% b nh nhân th m chí khơng đ t đưc n ng đ Hb sau truy n nh ư m c khuy n cáo ca TIF dành cho Hb tr ưc truy n máu ( 12 g/dl. ðiu này nĩi lên tình tr ng thi u khá tr m tr ng ngu n cung c p máu cho bnh nhân thalassemia t i khoa Huy t h c lâm sàng , b nh vi n Nhi trung ươ ng. 4.3.6. Kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu: Theo khuy n cáo c a TIF (2007), đ duy trì đưc n ng đ Hb tr ưc truy n máu t 9 – 10,5 g/dl, các b nh nhân thalassemia c n đưc truy n máu đnh k ỳ v i kho ng cách gi a 2 l n truy n là t 2 – 6 tu n [17],[20]. Kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu c a các b nh nhân trong nghiên c u là 11,65 ± 7,169 tu n, trong đĩ cĩ t i 65% b nh nhân cĩ kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu > 6 tu n. Nh ư v y, kho ng cách gi a 2 l n truy n máu c a đa s b nh nhân trong nghiên c u khơng đ t đưc nh ư m c khuy n cáo c a TIF(2007). S k t h p gi a n ng đ Hb sau truy n th p v i kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu quá dài làm cho n ng đ Hb tr ưc truy n c a bnh nhân thalassemia th p nh ư đã trình bày ph n trên. 4.3.7. S l n truy n máu và l ưng máu truy n trung bình hàng n ăm: Cũng t khuy n cáo c a TIF (2007), đ duy trì đưc n ng đ Hb tr ưc truy n máu t 9 – 10,5 g/dl, các b nh nhân thalassemia c n đưc truy n máu đ nh k ỳ v i kho ng cách gi a 2 l n truy n là t 2 – 6 tu n [17],[20]. Nh ư v y, m i b nh nhân thalassemia đ duy trì đưc n ng đ Hb tr ưc truy n c a TIF ph i cĩ s l n truy n máu trung bình h ng n ăm ít nh t là 52/6 (8,67) l n. Trong nghiên c u c a chúng tơi s l n truy n máu trung bình hàng năm th p: 4.38 ± 2,933 l n/n ăm, trong đĩ 84,4% bnh nhân cĩ s l n truy n máu < 8 l n/năm, th m chí cĩ t i 28,0% ch t i truy n máu duy nh t 1 ln/n ăm (b ng 3.24). Kho ng cách gi a 2 l n truy n máu kéo dài c ũng làm cho l ưng kh i hng c u truy n trung bình hàng n ăm r t th p: 42,6 ± 15,63 ml/kg/n ăm.
Theo TIF (2007), l ưng truy n hàng n ăm cho m t b nh nhân thalassemia ch ưa c t lách kho ng 180 ml kh i h ng c u/kg/n ăm, cịn đi v i b nh nhân thalassemia đã c t lách là 133 ml kh i h ng c u/kg/n ăm [20]. Nh ng con s v s l n truy n máu trung bình/n ăm và l ưng kh i hng c u trung bình/n ăm c a nghiên c u này khơng ph n ánh đúng nhu c u truy n máu th c s c a b nh nhân. N u b nh nhân tuân th theo khuy n cáo ca TIF (2007) thì s l n truy n máu s ph i cao h ơn con s trung bình trên kho ng 4 l n, con s v l ưng máu truy n trung bình hàng n ăm c ũng s t ăng lên. S li u th hi n trong b ng 3.25 cho th y kho ng cách gi a các l n truy n máu c a các b nh nhân phân b theo đ a bàn c ư trú r t thay đ i, t hơn 3 tu n đ n h ơn 15 tu n/ l n truy n máu. Nh ng b nh nhân càng g n Hà N i thì kho ng cách gi a các l n truy n máu càng ng n. ðiu này gi i thích t i sao s l n truy n máu trung bình/n ăm c a b nh nhân thalassemia đưc truy n máu ngo i trú t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng l i th p nh ư v y. M t khác, do điu ki n kinh t khĩ kh ăn, giao thơng khơng thu n l i, và hi u bi t c a b m b nh nhân thalassemia v vai trị truy n máu khơng đ y đ nên các b nh nhân đ a bàn càng xa Hà N i thì kho ng cách truy n càng kéo dài. T nh ng phân tích trên cho th y nhu c u c p thi t là các b nh nhân thalassemia c n ph i đưc theo dõi và truy n máu ngo i trú đ nh k ỳ t i các bnh vi n tuy n d ưi. 4.3 H qu c a truy n máu khơng đ y đ : Ch cĩ r t ít b nh nhân thalassemia (1,5%) cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n đ t đưc nh ư khuy n cáo c a TIF – 2007 ( ≥ 9 g/dl). Theo TIF và các tác gi trên th gi i n u b nh nhân thalassemia khơng đưc truy n máu đ y đ nh ư khuy n cáo trên s gây ra các h u qu : lách to, bi n d ng x ươ ng, ch m phát tri n th ch t và t ăng h p thu s t ru t Ph n đ c đim chung c a b nh nhân đã minh ho đ y đ nh ng c nh báo này c a TIF: 84,1% b nh nhân cĩ lách to, 75,1% b nh nhân cĩ gan to, 97,4% cĩ bi n d ng x ươ ng m t các m c đ khác nhau, 94,5% cĩ bi u hi n ch m t ăng tr ưng các m c đ , 56,5% cĩ bi u hi n x m da, và n ng đ ferritin huy t thanh trung bình r t cao (các b ng 3.4, 3.5, 3.6, 3.7). Tuy nhiên, ch v i m c đ truy n máu nh ư hi n nay thì nh ng b nh nhân thalassemia đang truy n máu ngo i trú t i khoa Huy t h c lâm sàng bnh vi n Nhi trung ươ ng ch c n duy trì đưc n ng đ Hb trung bình trưc
truy n ≥ 7g/dl thì lách ch to ít ho c khơng to và bi n d ng x ươ ng s c ũng ít ho c khơng cĩ (b ng 3.19, 3.20). 4.4.T c đ gi m n ng đ Hb và các y u t nh h ưng: Theo TIF, đ đ m b o vi c truy n máu cĩ hi u qu cho b nh nhân thalassemia, ngồi vi c duy trì n ng đ Hb trung bình tr ưc truy n và sau truy n nh ư trên, t c đ gi m n ng đ Hb khơng đưc vưt quá 1 g/dl/tu n đi v i b nh nhân đã c t lách và khơng quá 1,5 g/dl/tu n đ i v i nh ng b nh nhân ch ưa c t lách. Cĩ m t s y u t làm t ăng t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n c a b nh nhân thalassemia là: Kháng th kháng th h ng c u, lách và gan to, ch t l ưng máu truy n th p, ch y máu, t ăng phá hu h ng c u do dùng thu c và nhi m khu n. Do v y, chúng tơi b ưc đ u tìm hi u m t s yu t nh h ưng đ n t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n qua 264 b nh nhân thalassemia ch truy n máu t i khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng. 4.4.1.T c đ gi m n ng đ Hb/ tu n: Qua phân tích v n ng đ Hb sau truy n máu c a l n truy n tr ưc và nng đ Hb tr ưc truy n máu c a l n truy n k ti p chúng tơi thu đưc t c đ gi m n ng đ Hb trung bình/ tu n = 0,51 ± 0,338 g/dl/tu n. Tc đ gi m n ng đ Hb trung bình/tu n c a chúng tơi th p h ơn đáng k so v i s li u c a TIF, điu này là do đa s b nh nhân trong nghiên c u đu đn truy n máu v i m c đ thi u máu m c đ n ng và l ưng Hb đưc nâng lên sau truy n khơng đ t đưc con s khuy n cáo, kho ng cách truy n máu kéo dài, nên khi đánh giá con s này khơng ph n ánh đưc m t cách chính xác t c đ gi m Hb th c s c a các b nh nhân. 4.4.2.Liên quan t c đ gi m Hb và th b nh thalassemia: Bng 3.26 cho th y t c đ gi m n ng đ Hb c a thalassemia thay đ i theo th b nh: b nh nhân β – thal th n ng là nh ng b nh nhân cĩ t c đ gi m Hb nhanh nh t, ti p đ n là các b nh HbE/ β – thal và b nh HbH v i t c đ gi m Hb trung bình th p nh t. Cĩ s khác bi t trên là do s m t cân b ng gi a chu i α/khơng ph i α ca các th thalassemia khác nhau, trong đĩ các b nh nhân β – thal th n ng mt cân b ng nhi u nh t r i đ n các b nh nhân HbE/ β – thal, các b nh nhân bnh HbH cĩ s m t cân b ng gi a chu i α/khơng ph i α th p nh t[20]. 4.4.3.Liên quan t c đ gi m n ng đ Hb và m c đ lách to:
Kt qu b ng 3.27 cho th y m c đ lách to c a b nh nhân thalassemia t l thu n v i t c đ gi m n ng đ Hb trung bình sau truy n máu c a các bnh nhân này. Bình th ưng h ng c u b b t gi và phá hu lách vào giai đon cu i ca đ i s ng h ng c u. ð i v i b nh nhân thalassemia, h ng c u l ưu hành trong máu cĩ hình thái b t th ưng nên d b b t gi và phá hu t i lách, lách tăng ho t đ ng quá m c đ phá hu nh ng h ng c u này t o ra tình tr ng tăng ho t lách. Tình tr ng này đng ngh ĩa v i vi c ngồi phá hu nh ng hng c u già ho c b t th ưng, lách c ũng phá hu c b ch c u, ti u c u và hng c u non, làm cho tình tr ng thi u máu thêm tr m tr ng. M t khác, s to h ng c u khơng hi u qu trong tu x ươ ng b nh nhân thalassemia c ũng kích thích lách t ăng ho t đ ng t o máu (sinh h ng c u ngồi tu ), làm cho lách càng to. Nh ư v y, m c đ thi u máu và tình tr ng lách to cĩ m i tác đng qua l i, quá trình này ch đưc gi i quy t khi tình tr ng thi u máu c a bnh nhân đưc c i thi n []. Theo Nguy n Cơng Khanh (1985), nghiên c u đi s ng h ng c u b ng Cr51 cho th y 56,2% h ng c u c a b nh nhân β – thal th n ng và b nh HbE/ β – thal ch t lách [4] Khi chúng tơi ti n hành so sánh t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu c a các b nh nhân đã đưc c t lách và ch ưa c t lách th y t c đ gi m nng đ Hb sau truy n máu c a b nh nhân thalassemia sau c t lách th p h ơn hn nh ng b nh nhân ch ưa đưc c t lách. ðiu này đã đưc tác gi T Thu Hồ và c ng s (1993) nghiên c u trên 52 b nh nhân thalassemia, theo dõi sau c t lách 6 tháng đ n 6 n ăm: 69,3% b nh nhân thalassemia sau c t lách gi m đưc nhu c u truy n máu[7]. 4.4.4.Liên quan t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n và m c đ gan to: Bng 3.29 cho th y, b nh nhân cĩ gan càng to t c đ gi m Hb càng nhi u, m c dù s khác bi t khơng l n. Bi u hi n gan to th ưng đưc nh c đn nhi u khi nĩi đ n tri u ch ng nhi m s t b nh nhân thalassemia, điu này đng ngh ĩa v i vi c khi b nh nhân b nhi m s t càng n ng thì gan càng to, ch c n ăng gan càng r i lo n n ng, cĩ th điu đĩ đã c n tr ho t đ ng t o máu c a gan làm cho t c đ gi m Hb sau truy n máu nhanh h ơn nh ng bnh nhân cĩ gan to nhi u[]. 4.4.5.T c đ gi m n ng đ Hb và các bi u hi n b t l i sau truy n máu: S gi m n ng đ Hb sau truy n máu liên quan nhi u t i các bi u hi n bt l i x y ra sau truy n máu. B ng 3.30 cho th y nh ng b nh nhân cĩ bi u hi n s t, rét run khi truy n máu cĩ t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n m nh nh t ti p đ n là b nh nhân m c các b nh nhi m trùng trong th i gian gi a 2 đt truy n máu.
Các ph n ng s t rét run cĩ th là d u hi u g i ý c a c ơn tan máu c p nh ưng nh , điu này s làm gi m l ưng h ng c u trong máu b nh nhân, và h qu là làm cho t c đ gi m Hb nhanh h ơn so v i lúc bình th ưng. ðiu này cĩ th liên quan t i m t s b t th ưng v mi n d ch ch ng kháng nguyên h ng c u, do t i b nh vi n Nhi trung ươ ng ch ti n hành xét nghi m tr ưc truy n máu đưc kháng nguyên h ng c u h ABO và Rhesus cịn các nhĩm kháng nguyên khác ch ưa xét nghi m đưc. 4.4.6. Kháng th kháng h ng c u: Mt trong s nh ng nguyên nhân c a các tai bi n truy n máu là s b t đng mi n d ch gi a ng ưi cho và ng ưi nh n máu, trong đĩ cĩ s khơng hồ h p các kháng nguyên h ng c u ngồi h ABO. Các kháng nguyên h ng cu khơng hồ h p này khi vào c ơ th ng ưi nh n s kích thích các t bào cĩ th m quy n mi n d ch sinh kháng th ch ng l i đ c hi u các kháng nguyên tươ ng ng c a h ng c u ng ưi cho, gây ra bi u hi n tan máu các m c đ khác nhau. ðây là hi n t ưng đ ng mi n d ch (alloimmunization), ch ng kháng nguyên h ng c u trong truy n máu[27],[39]. Theo Sepulveda JL cĩ kho ng 0,1 – 2% các b nh nhân đưc truy n máu s hình thành các kháng th kháng h ng c u. nh ng b nh nhân ph i truy n máu th ưng xuyên nh ư b nh nhân thalassemia, hi n t ưng này xu t hi n v i t l cao h ơn nhi u, trung bình kho ng 10 – 38%[39]. Theo Tr n Thu Hà (1999), t l xu t hi n kháng th kháng h ng c u ca nh ng b nh nhân thalassemia đưc truy n máu đ nh k ỳ là kho ng 40% (12/30 b nh nhân)[3]. Trong nghiên c u c a chúng tơi cĩ 33 b nh nhân đưc xét nghi m sàng l c tìm kháng th kháng h ng c u, trong s đĩ ch cĩ 1 b nh nhân dươ ng tính, chi m t l 3,03%. S li u c a chúng tơi cĩ s khác bi t v i các tác gi trên, điu này cĩ th do s l ưng b nh nhân đưc nghiên c u ch ưa nhi u và đi t ưng là tr em, nh ng b nh nhân ch ưa ph i tr i qua s l n truy n máu nhi u nh ư các đi t ưng trong các nghiên c u trên. ð gi m thi u nh ng tác đ ng b t l i c a hin t ưng đ ng mi n d ch trên, vi c đ nh type các h nhĩm máu ph c a ng ưi cho và ng ưi nh n máu, c ũng nh ư vi c phát hi n kháng th kháng h ng c u trong máu b nh nhân thalassemia là c n thi t đ giúp cho vi c l a ch n đơn v máu thích hp, nh m nâng cao hiu qu điu tr cho nh ng b nh nhân này.
4. Kt lu n Qua nghiên c u trên 345 b nh nhân thalassemia truy n máu ngo i trú ti khoa Huy t h c lâm sàng b nh vi n Nhi trung ươ ng trong th i gian t 01/11/2007 đn 31/10/2008, chúng tơi rút ra m t s k t lu n sau: 1. Mt s đ c đim chung: • Phân b các b nh nhân thalassemia khác nhau theo th b nh: Bnh HbE/ β – thal chi m t l cao nh t (56,7%). β – thal th n ng chi m 29,6%. Cịn b nh HbH chi m t l ít nh t (14,7%). • Bi u hi n lâm sàng cĩ đy đ các tri u ch ng c a tình tr ng thi u máu tan máu m n tính n ng: thi u máu (100%), lách to (84,1%), bi n d ng xươ ng s (97,4%), ch m t ăng tr ưng chi u cao và cân n ng (94,5%), gan to (75,1%), x m da (56,5%). 2. Các bnh nhân thalassemia đưc truy n máu khơng đy đ theo khuy n cáo c a TIF : Nng đ Hb trung bình tr ưc truy n máu th p: 6,4 ± 1,34 g/dl, trong đĩ 98,5% b nh nhân cĩ n ng đ Hb tr ưc truy n máu < 9 g/dl. Nng đ Hb trung bình sau truy n máu ch đ t: 9,3 ± 1,42 g/dl, trong đĩ 95,6% b nh nhân cĩ n ng đ Hb sau truy n máu < 12 g/dl. Kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu dài: 11,6 ± 7,12 tu n. S l n truy n máu trung bình/ n ăm ít: 4,38 ± 2,933 l n/n ăm. Lưng kh i h ng c u truy n trung bình/kg/n ăm ít: 42,5 ± 15,63 ml/kg/n ăm. 3. Mt s y u t liên quan đn gi m n ng đ Hb sau truy n máu: • Tc đ gi m n ng đ Hb trung bình sau truy n máu: 0,51 ± 0,338 g/dl/tu n. • Th b nh thalassemia:
Tc đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu nhanh nh t β – thal th nng, ti p theo là b nh HbE/ β – thal, b nh HbH cĩ t c đ gi m nng đ Hb sau truy n máu th p nh t. • Bnh nhân thalassemia cĩ lách càng to thì t c đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu càng nhanh. • Tc đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu b nh nhân thalassemia đã ct lách th p h ơn b nh nhân ch ưa đưc c t lách. • Các bi u hi n b t l i sau truy n máu (s t, rét run trong ho c ngay sau truy n, m c các b nh nhi m trùng gi a 2 đ t truy n máu ) làm t ăng tc đ gi m n ng đ Hb sau truy n máu b nh nhân thalassemia. • T l cĩ kháng th kháng h ng c u 3,03% (1/33 m u xét nghi m sàng lc).
KhuyKi nn ngh ngh Qua nghiên c u này, chúng tơi đ xu t m t s khuy n ngh sau: 1. Cn duy trì kho ng cách trung bình gi a 2 l n truy n máu c a b nh nhân thalassemia ng n nh t là 6 tu n, đ duy trì n ng đ Hb trung bình tr ưc truy n máu kho ng 9 g/dl, đ m b o cho b nh nhân thalassemia cĩ th phát tri n bình th ưng và gi m thi u các bi n ch ng. 2. ð ngh ngành Nhi khoa và Huy t h c truy n máu t o điu ki n cho các bnh nhi thalassemia đưc truy n máu đ nh k ỳ t i b nh vi n tuy n t nh. 3. Cn ti n hành th ư ng qui các xét nghi m xác đ nh kháng nguyên các h nhĩm máu ph c a ng ưi cho và ng ưi nh n máu, và sàng l c tìm kháng th kháng h ng c u cho b nh nhân thalassemia giúp l a ch n đơ n v máu thích hp nh m nâng cao hi u qu điu tr .