Bài giảng Hóa dược - Đặng Hoàng Hải

Nội dung text: Bài giảng Hóa dược - Đặng Hoàng Hải

1. HÓA DƯỢC
2. HOAÙ DÖÔÏC T.S B.S Ñaëng Hoaøng Haûi MUÏC TIEÂU: 1. Moâ taû ñöôïc cô cheá taùc duïng cuûa thuoác höôùng thaàn. 2. Phaân tích ñöôïc caùc coâng trình thöû thuoác. 3. Lieät keâ ñöôïc caùc ñaëc ñieåm trong ñieàu trò cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. 4. Bieát löïa choïn thuoác. 1. KHAÙI NIEÄM. Khi phaân tích tình traïng beänh lyù cuûa roái loaïn taâm thaàn, nhaø ñieàu trò caàn phaân tích töông taùc cuûa caùc truïc, caùc truïc naøy lieân quan ñeán moâi tröôøng, sinh hoïc vaø taâm lyù; döïa vaøo moái töông taùc naøy, nhaø ñieàu trò löïa choïn keá hoaïch ñieàu trò thích hôïp. Töông öùng vôùi töøng truïc keå treân, coù caùc lieäu phaùp thích hôïp; ñoái vôùi sinh hoïc, coù sinh hoïc lieäu phaùp (biological therapies) Lieäu phaùp naøy bao goàm caùc hình thöùc ñieàu trò tröïc tieáp treân heä thaàn kinh; caùc bieän phaùp naøy coù theå can thieäp ôû möùc ñoä khaùc nhau nhö nhaân thaàn kinh, hoaëc ôû möùc ñoä phaân töû nhö thuoác höôùng thaàn; vì caùc thuoác höôùng thaàn laø caùc hoùa chaát, neân coù taùc giaû goïi phöông phaùp ñieàu trò naøy laø hoùa döôïc. Caùc thuoác höôùng thaàn thöôøng taùc duïng treân caùc heä thoáng daãn truyeàn thaàn kinh nhö heä thoáng Dopamine, Serotonine, Adrenaline, v.v 1.1. CAÙC CHAÁT DAÃN TRUYEÀN THAÀN KINH. 1.1.1. CAÙC HEÄ THOÁNG DAÃN TRUYEÀN THAÀN KINH: Treân phöông dieän hoaù hoïc, caùc chaát daãn truyeàn cuûa heä thaàn kinh coù theå chia laøm boán nhoùm: monoamine, acide amine, peptide, gaàn ñaây ngöôøi ta phaùt hieän theâm neurotrophin. Ñoái vôùi monoamine, coù 5 chaát: seùrotonine, eùpineùphrine, nor-eùpineùphrine, dopamine, aceùtylcholine vaø histamine. Ñoái vôùi acide amine, coù chaát GABA. Moãi heä thoáng daãn truyeàn thaàn kinh coù lieân quan ñeán moät soá trieäu chöùng taâm thaàn. - Loaïn thaàn: D2, D4, 5HT2A, 5HT2C, 5HT6. - Traàm caûm: 5HT1A. - Lo aâu: 5HT1A, 5HT2C, 5HT3 1.1.2. CAÁU TRUÙC CUÛA HEÄ THOÁNG DAÃN TRUYEÀN THAÀN KINH: 1.1.2.1. Caáu truùc cuûa heä thoáng daãn truyeàn: Moãi heä thoáng coù moät soá nhaân thaàn kinh vaø caùc nhaùnh ñeán caùc trung khu thaàn kinh khaùc. - Heä thoáng seùrotonine: nhaân chính laø ñöôøng ñan caàu (raphe nuclei). - Heä thoáng Dopamine: nhaân chính laø Ventral tegmental area - Heä thoâng Nor-eùpineùphrine vaø eùpineùphrine: nhaân chính laø nhaân xanh (Locus ceruleus) 1.1.2.2. Hoaït ñoäng cuûa heä thoáng daãn truyeàn thaàn kinh: Hoaït ñoäng cuûa chaát daãn truyeàn thaàn kinh thoâng qua heä thoáng tieáp hôïp giöõa caùc teá baøo thaàn kinh. 1
3. - Teá baøo thaàn kinh tieàn tieáp hôïp: caùc chaát daãn truyeàn thaàn kinh ñöôïc toång hôïp vaø chöùa trong caùc nang, khi coù luoàng thaàn kinh ñi qua, caùc nang naøy phoøng thích caùc chaát daãn truyeàn vaøo khe tieáp hôïp. - Khe tieát hôïp: caùc chaát daãn truyeàn khi vaøo khe tieáp hôïp: 1. Moät soá bò caùc men ôû khe phaân huûy. 2. Moät soá ñöôïc caùc chaát chuyeân chôû ôû maøng teá baøo thaàn kinh tieàn tieáp hôïp ñöa trôû laïi teá baøo thaàn kinh tieàn tieáp hôïp vaø vaøo caùc nang. 3. Moät soá khaùc baùm vaøo thuï theå haäu tieáp hôïp ôû maøng teá baøo thaàn kinh haäu tieáp hôïp. - Teá baøo thaàn kinh haäu tieáp hôïp: phöùc hôïp chaát daãn truyeàn- thuï theå khôûi ñoäng quaù trình phaân cöïc ôû maøng teá baøo thaàn kinh vaø taïo ra moät luoàng thaàn kinh ôû teá baøo thaàn kinh haäu tieáp hôïp. 1.2. THUOÁC HÖÔÙNG THAÀN VAØ CHAÁT DAÃN TRUYEÀN THAÀN KINH. Thuoác höôùng thaàn coù theå taùc duïng treân: 1. Teá baøo tieàn tieáp hôïp: thí duï: thuoác choáng traàm caûm IMAO öùc cheá men phaân huûy mono amine, laøm taêng löôïng caùc mono amine nhö serotonine, Nor-adrenaline trong caùc nang, hoaëc nhoùm thuoác choáng traàm caûm SSRI öùc cheá hoaït ñoäng cuûa chaát chuyeân chôû Serotonine vaøo teá baøo thaàn kinh tieàn tieáp hôïp. 2. Teá baøo haäu tieáp hôïp: thí duï: caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ baùm vaøo thuï theå Dopamine, öùc cheá chaát daãn truyeàn thaàn kinh Dopamine baùm vaøo thuï theå haäu tieáp hôïp, laøm giaûm soá löôïng phöùc hôïp Dopamine- thuï theå haäu tieáp hôïp, laøm giaûm hoaït ñoäng cuûa heä thoáng Dopamine. 2. CAÙC COÂNG TRÌNH THÖÛ THUOÁC. Treân laâm saøng, khi löïa choïn thuoác höôùng thaàn, caùc nhaø ñieàu trò thöôøng döïa treân hieäu quaû ñieàu trò, taùc duïng phuï cuõng nhö aûnh höôûng cuûa thuoác treân sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh, 2.1. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ: Hieäu quaû ñieàu trò cho thaáy khaû naêng ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn, thí duï: tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác Fluoxeùtine laø 64%; hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxeùtine laø 64%, nhö vaäy, neáu beänh nhaân uoáng thuoác Fluoxeùtine theo nhö quy ñònh, coù 64% beänh nhaân seõ thuyeân giaûm. Heän nay, hieäu quaû ñieàu trò coù nhieàu hình thöùc ñaùnh giaù nhö thuyeân giaûm vaø thuyeân giaûm trieäu chöùng; thuyeân giaûm coù tính chaát toaøn dieän bao goàm nhieàu trieäu chöùng taâm thaàn khaùc nhau, vaø thuyeân giaûm trieäu chöùng chæ bao goàm moät trieäu chöùng, thí duï: trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc fluoxetine vôùi giaû döôïc trong ñieàu trò trieäu chöùng töï töû; fluoxetine coù hieäu quaû hôn giaû döôïc trong ñieàu trò beänh nhaân coù yù töôûng töï töû. Ngoaøi hieäu quaû ñieàu trò treân beänh vaø trieäu chöùng, hieäu quaû treân nhöõng tröôøng hôïp khaùng thuoác cuõng ñöôïc ñeá caäp ñeán, thí duï: Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Mirtazapine (lieàu 15-30 mg/ngaøy) vaø giaû döôïc treân beänh nhaân traàm caûm khoâng ñaùp öùng vôùi caùc thuoác choáng traàm caûm ( 5 loaïi SSRI, venlafaxine vaø bupropion), tyû leä ñaùp öùng vôùi thuoác Mirtazapine laø 64% 2.1.1. THUYEÂN GIAÛM: Trong ñaùnh giaù khaû naêng ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn, hai hình thöùc ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát laø hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn vaø so saùnh hieäu quaû naøy giöõa caùc loaïi thuoác. 2.1.1.1.Hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. Trong nghieân cöùu naøy, ngöôøi beänh thöôøng ñöôïc chia laøm hai nhoùm, nhoùm ñieàu trò baèng giaû döôïc vaø nhoùm ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác nghieân cöùu. Thí duï: nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû 2
4. ñieàu trò cuûa Fluoxetine vôùi lieàu 20mg/ ngaøy vôùi giaû döôïc; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng Fluoxetine laø 64% cao hôn tyû leä 33% ôû nhoùm giaû döôïc. Trong nghieân cöùu treân, hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác Fluoxeùtine ñöôïc tính theo tyû leä thuyeân giaûm, tieâu chuaån cuûa thuyeân giaûm naøy thay ñoåi tuøy theo phöông phaùp ñaùnh giaù; phöông phaùp ñaùnh giaù coù theå laø döïa treân laâm saøng (nhö tieâu chuaån cuûa STCÑTKBTT), hoaëc döïa vaøo caùc thang löôïng giaù. - Theo tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa STCÑTKBTT, thuyeân giaûm coù hai hình thöùc: thuyeân giaûm moät phaàn vaø hoaøn toaøn, Thí duï: trong thuyeân giaûm moät phaàn cuûa giai ñoaïn traàm caûm chuû yeáu, ngöôøi beänh khoâng hoäi ñuû caùc trieäu chöùng caàn thieát ñeå chaån ñoaùn hoaëc coù moät thôøi kyø khoâng coøn trieäu chöùng traàm caûm, nhöng thôøi gian cuûa giai ñoaïn naøy phaûi ngaén hôn hôn 2 thaùng; hoaëc trong thuyeân giaûm toaøn phaàn, thôøi gian khoâng coù trieäu chöùng traàm caûm phaûi treân 2 thaùng. - Ñaùnh giaù döïa treân caùc thang löông giaù nhö caùc thang HAMD, BDI, BPRS; khi baét ñaàu ñieàu trò, ngöôøi beänh ñöôïc ñaùnh giaù theo caùc thang löôïng giaù, vaø ngöôøi beänh coù moät soá ñieåm nhaát ñònh, caùc thang naøy ñöôïc ñaùnh giaù trong suoát quaù trình ñieàu trò , sau khi chaám döùt coâng trình nghieân cöùu, caùc ñieåm soá ñöôïc so saùnh vôùi nhau; neáu ñieåm soá giaûm quaù moät ngöôõng quy ñònh, ngöôøi beänh ñöôïc keát luaän laø thuyeân giaûm hoaëc ñaùp öùng vôùi thuoác. thí duï ñieåm soá ban ñaàu cuûa thang BDI ôû ngöôøi beänh laø 30, sau khi ñieàu trò, ñieåm soá laø 10, nhö vaäy, coù hieäu soá ñieåm laø 20 ñieåm, ñieåm soá naøy lôùn hôn hôn ngöôõng 15, nhö vaäy, ngöôøi beänh ñöôïc keát luaän laø coù ñaùp öùng vôùi thuoác. Ngoaøi caùc thöû nghieäm so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn vaø giaû döôïc, moät soá hình thöùc nghieân cöùu khaùc nhö meùta-analysis cuõng thöôøng ñöôïc söû duïng, nhö baùo caùo cuûa PORT, tyû leä thuyeân giaûm ñoái vôùi trieäu chöùng döông tính ôû beänh nhaân Taâm thaàn phaân lieät cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ laø 70%. Trong nghieân cöùu hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxeùtine, caàn ñeå yù caùc soá lieäu sau; trong nhoùm giaû döôïc, tyû leä thuyeân giaûm cuûa traàm caûm laø 33%, nhö vaäy, coù khoaûng 33% beänh nhaân traàm caûm khoâng caàn ñieàu trò baèng thuoác cuõng thuyeân giaûm; trong nhoùm ñieàu trò baèng Citalopram, khoaûng 64% beänh nhaân traàm caûm ñaùp öùng vôùi thuoác, tyû leä naøy ñöôïc goïi laø hieäu quaû ñieàu trò; 36% beänh nhaân khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác, tyû leä naøy ñöôïc coi laø tyû leä khaùng thuoác. 2.1.1.2. So saùnh hieäu quaû ñieàu trò giöõa caùc thuoác höôùng thaàn. Trong tröôøng hôïp, coù nhieàu thuoác höôùng thaàn cuøng ñieàu trò moät loaïi roái loaïn, ñeå so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc loaïi thuoác, coù theå duøng phöông phaùp so saùnh hieäu quaû ñieàu trò. Trong phöông phaùp naøy, ngöôøi beänh thöôøng ñöôïc chia laøm hai nhoùm: nhoùm duøng thuoác höôùng thaàn ñang nghieân cöùu vaø nhoùm duøng thuoác höôùng thaàn ñoái chöùng. Ñaùnh giaù töông töï nhö trong nghieân cöùu xaùc ñònh hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn. Thí duï: thuoác choáng traàm caûm nhoùm SSRI bao goàm: Citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline; trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxetine vaø paroxetine treân ngöôøi beänh traàm caûm, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä thuyeân giaûm cuûa hai loaïi thuoác naøy töông ñöông nhau. 2.1.2. THUYEÂN GIAÛM CUÛA CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG. 3
5. 2.1.2.1. Hieäu quaû cuûa thuoác höôùng thaàn treân trieäu chöùng. Moät soá coâng trình thöû thuoác coøn ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn treân caùc trieäu chöùng, moät nghieân cöùu muø ñoâi so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa risperidone vôùi perphenazine, tyû leä thuyeân giaûm ñoái vôùi trieäu chöùng döông tính cuûa perphenazine laø 73%, vaø trieäu chöùng aâm tính laø 53%. Baûng 1: Hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ. CLT cuõ Thuyeân giaûm 40% Tr/c döông tính 73% Tr/c aâm tính 53% Khaùng thuoác 4-10% Côn loaïn thaàn ñaàu 56% tieân 2.1.2.2. So saùnh hieäu quaû cuûa caùc thuoác höôùng thaàn treân caùc trieäu chöùng. Caùc nghieân cöùu thöû thuoác coøn so saùnh hieäu quaû cuûa caùc thuoác höôùng thaàn treân moät soá trieäu chöùng, moät coâng trình so saùnh hieäu quaû ñieàu trò treân trieäu chöùng töï töû cuûa Clozapine vaø olanzapine treân 980 beänh nhaân coù nguy cô töï töû, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy Clozapine coù hieäu quaû hôn Olanzapine trong ñieàu trò töï töû. Baûng2: Hieäu quaû ñieàu trò cuûa moät soá thuoác choáng loaïn thaàn. CLT cuõ Rispeùridone Clozapine Olanzapine Thuyeân giaûm 40% 53% Tr/c döông tính 73% 69% 1 1 Tr/c aâm tính 53% 76% 1 1 Töï töû 1 2 2.1.3. KHAÙNG THUOÁC: 2.1.3.1. Hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn treân khaùng thuoác. Khaùng thuoác laø moät vaán ñeà quan troïng trong ñieàu trò; thí duï: theo caùc thöû nghieäm laâm saøng, tyû leä thuyeân giaûm cuûa paroxeùtine ñöôïc öôùc tính laø 50-60%; nhö vaäy, coøn 40-50% ngöôøi beänh khoâng ñaùp öùng vôùi vôùi thuoác Paroxeùtine, soá beänh nhaân naøy ñöôïc coi laø khaùng thuoác. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Mirtazapine (lieàu 15-30 mg/ngaøy) vaø giaû döôïc treân beänh nhaân traàm caûm khoâng ñaùp öùng vôùi caùc thuoác choáng traàm caûm ( 5 loaïi SSRI, venlafaxine vaø bupropion), tyû leä ñaùp öùng vôùi thuoác Mirtazapine laø 64% cao hôn tyû leä 20% cuûa giaû döôïc. 2.1.3.2. So saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn treân khaùng thuoác. Moät soá thöû nghieäm duøng ñeå so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác höôùng thaàn treân beänh nhaân khaùng thuoác; thí duï: moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa 4
6. Clozapine vôùiø Chlorpromazine treân 248 ngöôøi beänh taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác, trong 6 tuaàn leã; keát quaû cho thaáy tyû leä thuyeân giaûm cuûa Clozapine laø 30% cao hôn tyû leä 4% cuûa chlorpromazine. 2.1.4. GIAI ÑOAÏN ÑIEÀU TRÒ PHOØNG NGÖØA: 2.1.4.1. Hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn. Trong giai ñoaïn ñieàu trò phoøng ngöøa, hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác ñöôïc tính theo tyû leä taùi phaùt, thí duï: so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ vôùi giaû döôïc treân beänh nhaân Taâm thaàn phaân lieät, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä taùi phaùt trong 1 naêm cuûa nhoùm ñieàu trò baèng thuoác choáng loaïn thaàn cuõ laø 23% thaáp hôn tyû leä 72% ôû nhoùm giaû döôïc. 2.1.4.2. So saùnh hieäu quaû cuûa thuoác höôùng thaàn. Moät soá thöû nghieäm duøng trong so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác höôùng thaàn trong giai ñoaïn ñieàu trò phoøng ngöøa, thí duï: trong moät baùo caùo cuûa Rene-Henry Bouchard veà hieäu quaû ñieàu trò phoøng ngöøa cuûa Risperidol vaø Haloperidol trong 1 naêm, keát quaû cho thaáy, tyû leä taùi phaùt ôû nhoùm duøng Risperidol cuõng thaáp hôn ôû nhoùm Haloperidol (P = .03). 2.1.5. KEÁT LUAÄN. Baûng hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác höôùng thaàn cho thaáy hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác höôùng thaàn ñoái vôùi beänh, trieäu chöùng taâm thaàn cuõng nhö tình traïng khaùng thuoác, Baûng 3 : Hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác choáng loaïn thaàn. CLT cuõ Rispeùridone Clozapine Olanzapine Côn loaïn thaàn ñaàu tieân 56% 63% 65% Thuyeân giaûm 40% 53% Tr/c döông tính 73% 69% 1 1 Tr/c aâm tính 53% 76% 1 1 Töï töû 1 2 Khaùng thuoác 4-10% 25-60% 35-60% 1 Baûng naøy höôùng daãn löïa choïn thuoác höôùng thaàn phuø hôïp vôùi tình traïng beänh lyù, thí duï: moät beänh nhaân taâm thaàn phaân lieät nhaäp vieän vì töï töû (ñieåm soá 1-20), khaùm beänh cho thaáy ngöôøi beänh coù hoang töôûng bò toäi (ñieåm soá 21-40), aûo thanh bình phaåm (ñieåm soá 21-40); trong tröôøng hôïp naøy, coù theå löïa choïn thuoác theo nhieàu phöông phaùp khaùc nhau. Khi phaân tích tröôøng hôïp naøy, ngöôøi beänh coù truïc I laø beänh taâm thaàn phaân lieät theå hoang töôûng, truïc V coù caùc trieäu chöùng: töï töû (ñieåm soá 1-20), hoang töôûng (ñieåm soá 21-40) vaø aûo giaùc (ñieåm soá 21-40) Theo baûng hieäu quaû ñieàu trò, coù theå löïa choïn thuoác Rispeùridone vaø Olanzapine; vì hai loaïi thuoác naøy coù tyû leä thuyeân giaûm cao nhaát, laàn löôït laø 63% vaø 65%. Neáu löïa choïn thuoác theo trieäu chöùng beänh; ôû beänh nhaân naøy, coù caùc trieäu chöùng töï töû (1-20), hoang töôûng (1-20) vaø aûo thanh (21-40), neân löïa choïn Clozapine vì thuoác coù taùc duïng treân trieäu chöùng töï töû (thöù 1), hoang töôûng vaø aûo giaùc (thöù 1), hoaëc thuoác Olanzapine coù hieäu quaû treân töï töû (thöù 1) vaø hoang töôûng, aûo giaùc (thöù 1). Neáu ngöôøi beänh naøy khaùng vôùi thuoác Clozapine, coù theå duøng thuoác Olanzapine. 5
7. Nhö vaäy, vieäc söû duïng baûng hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác höôùng thaàn giuùp cho vieäc löïa choïn thuoác ñöôïc linh hoaït hôn; khi söû duïng baûng naøy, caàn löu yù caùc yeáu toá öu tieân nhö: khaùng thuoác, hieäu quaû ñieàu trò caùc trieäu chöùng vaø thuyeân giaûm 2.2. TAÙC DUÏNG PHUÏ. Thuoác höôùng thaàn coøn taùc duïng treân caùc cô quan khaùc gaây ra caùc taùc duïng phuï, moät soá taùc duïng phuï coù theå gaây ra töû vong; thí duï, maát baïch caàu haït ña nhaân cuûa thuoác Clozapine; ñeå ñaùnh giaù taùc duïng naøy, moät soá taùc giaû söû duïng tyû leä töû vong 2.2.1. TÖÛ VONG. Ñoái vôùi töû vong, coù theå duøng caùc baùo caùo töøng ca, haøng loaït ca, baùo caùo naøy laø kieåu cô baûn nhaát trong nghieân cöùu moâ taû, töøng ngöôøi beänh ñöôïc khaûo saùt thaän troïng, baùo caùo chi tieát bôûi moät hay nhieàu nhaø laâm saøng, nghieân cöùu töøng ca coù theå môû roäng ra trôû thaønh nghieân cöùu haøng loaït ca, thí duï: taïi Nhaät baûn, sau hai tröôøng hôïp taâm thaàn phaân lieät bò ñaùi thaùo ñöôøng cheát do söû duïng Olanzapine; taïi nöôùc naøy, ñaùi thaùo ñöôøng laø moät choáng chæ ñònh cuûa vieäc söû duïng thuoác Olanzapine; moät thí duï khaùc laø thuoác Clozapine, naêm 1975 taïi Phaàn lan trong soá 1.600 ngöôøi ñieàu trò baèng Clozapine, coù 8 beänh nhaân bò maát baïch caàu haït vaø cheát vì beänh nhieãm truøng, vaø sau khi 50 beänh nhaân khaùc bò cheát taïi nhieàu quoác gia khaùc nhau, thuoác naøy khoâng ñöôïc söû duïng taïi nhieàu quoác gia khaùc nhau. 2.2.2. TAÙC DUÏNG PHUÏ TREÂN HEÄ THAÀN KINH. 2.2.2.1. Taùc duïng phuï treân heä thaàn kinh cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. Khi phaân tích taùc duïng phuï cuûa thuoác choáng loaïn thaàn treân heä thaàn kinh, khoaûng 30% beänh nhaân ñieàu trò baèng thuoác choáng loaïn thaàn cuõ bò Parkinson. 2.2.2.2. So saùnh taùc duïng phuï treân heä thaàn kinh cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. Moät soá nghieân cöùu so saùnh taùc duïng phuï cuûa thuoác höôùng thaàn treân heä thaàn kinh, thí duï: trong caùc nghieân cöùu so saùnh taùc duïng phuï cuûa Risperidol vôùi haloperidol, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, Risperidol ít gaây ra taùc duïng ngoaïi thaùp so vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ (P <.05), hoaëc theo baùo caùo cuûa Janssen Pharmaceutica, treân 1.156 beänh nhaân taâm thaàn phaân lieät, vôùi lieàu ñieàu trò thoâng thöôøng, trong 1 naêm, chæ coù 0,4% bò roái loaïn vaän ñoäng muoän, thaáp hôn 5% ôû caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ 2.2.3. TAÙC DUÏNG PHUÏ TREÂN HEÄ NOÄI TIEÁT. Moät soá thuoác choáng loaïn thaàn môùi coù theå gaây ra ñaùi thaùo ñöôøng, theo David Henderson, khi theo doõi 81 beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác Clozapine trong 5 naêm, oâng nhaän thaáy coù 36.6% beänh nhaân bò ñaùi thaùo ñöôøng; theo Donna Wirshing, khi theo doõi 590 beänh nhaân, nhaän thaáy, clozapine vaø olanzapine laøm taêng ñöôøng huyeát, töông töï, Michael Sernyak nhaän thaáy trong 30,000, tyû leä ñaùi thaùo ñöôøng trong nhoùm ñöôïc ñieàu trò baèng clozapine, olanzapine, hoaëc quetiapine cao hôn so vôùi nhöõng ngöôøi khoâng duøng caùc thuoác naøy, tyû leä töû vong cuûa ñaùi thaùo ñöôøng laø 0,24/10.000. Ñoái vôùi ngöôøi beänh traàm caûm bò ñaùi thaùo ñöôøng, tyû leä töû vong cao gaáp 5 laàn tyû leä töû vong cuûa beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng khoâng bò traàm caûm, caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng laøm taêng ñöôøng huyeát, vaø laøm taêng tyû leä töû vong cuûa ngöôøi beänh traàm caûm vaø ñaùi thaùo ñöôøng. 6
8. 2.2.4. TAÙC DUÏNG PHUÏ TREÂN HEÄ TIM MAÏCH. 2.2.4.1. Taùc duïng phuï treân tim maïch cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. Moät soá thuoác choáng traàm caûm coù theå gaây ra taùc duïng phuï treân heä tim maïch, thí duï: theo baùo caùo cuûa coâng trình nghieân cöùu ña trung taâm “Cardiac Arrhythmia Suppression Trial” (CAST), thuoác CTC 3 voøng coù taùc duïng choáng loaïn nhòp tim 1A nhö quinidine vaø procainamide, laøm taêng tyû leä töû vong cuûa ngöôøi bò loaïn nhòp tim. 2.2.4.2. So saùnh taùc duïng phuï treân tim maïch cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. Moät soá thöû nghieäm laâm saøng so saùnh taùc duïng treân heä tim maïch cuûa caùc thuoác choáng traàm caûm, thí duï: trong moät nghieân cöùu so saùnh taùc duïng cuûa fluoxetine vôùi doxepin treân ngöôøi beänh khoâng bò beänh tim maïch; fluoxetine khoâng gaây ra caùc baát thöôøng treân ECG, nhöng doxepin laøm taêng nhòp tim vaø gaây ra loaïn nhòp tim; moät nghieân cöùu khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa venlafaxine vôùi paroxeùtine, venlafaxine laøm giaûm HRV töông töï nhö CTC 3 voøng; ôû Anh, ñaõ haïn cheá vieäc duøng Venlafaxine trong ñieàu trò traàm caûm naëng 2.2.5. TAÙC DUÏNG PHUÏ TREÂN CAÙC CÔ QUAN KHAÙC. Moät soá thuoác höôùng thaàn coù theå taùc duïng treân caùc cô quan khaùc nhö cô quan taïo maùu, thí duï; tyû leä maát baïch caàu haït khi duøng Clozapine trong naêm ñaàu laø 0.73%, trong naêm thöù hai laø 0.07%. baùo caùo gaàn ñaây nhaát, tyû leä naøy laø 0,0038%. 2.2.6. KEÁT LUAÄN Baûng taùc duïng phuï cuûa thuoác höôùng thaàn cho thaáy taùc duïng phuï cuûa caùc thuoác höôùng thaàn treân caùc cô quan khaùc nhau. Baûng naøy giuùp cho vieäc choïn löïa thuoác phuø hôïp vôùi tình traïng beänh taät cuûa ngöôøi beänh. Thí duï: ñoái vôùi ngöôøi beänh Taâm thaàn phaân lieät ñaõ moâ taû ôû treân neáu beänh söû cho bieát theâm chi tieát laø ngöôøi naøy bò ñaùi thaùo ñöôøng. Khi phaân tích tröôøng hôïp keå treân, ngöôøi beänh coù truïc I laø beänh taâm thaàn phaân lieät, theå hoang töôûng, truïc III laø beänh ñaùi thaùo ñöôøng Theo baûng taùc duïng phuï keå treân, coù theå löïa choïn thuoác Rispeùridone vaø Olanzapine, hai loaïi thuoác naøy coù tyû leä töû vong thaáp nhaát. Neáu löïa choïn thuoác theo beänh cô theå cuûa ngöôøi beänh, caû hai loaïi thuoác Clozapine vaø Olanzapine laøm taêng tyû leä ñaùi thaùo ñöôøng vaø tyû leä töû vong; neân caû hai loaïi thuoác keå treân khoâng ñöôïc söû duïng; trong tröôøng hôïp naøy, neân duøng Rispeùridone. Baûng 4: Taùc duïng phuï cuûa caùc thuoác choáng loaïn thaàn. Tyû leä töû vong CLT cuõ Clozapine Risperidone Olanzapine Töû vong 2 3 1 1 Parkinson 30% 6% ? ? Co giaät 2 5-10% 1 2 Ñaùi thaùo ñöôøng 0,24/10.000 1 36,6% / 5 naêm 1 2 Haï HA tö theá 3 2 1 1 Roái loaïn nhòp tim 2 1 1 1 Agranulocytosis 1 0,73%/ naêm ñaàu 1 1 7
9. 2.3. AÛNH HÖÔÛNG TREÂN SINH HOAÏT CUÛA NGÖÔØI BEÄNH. Caùc thuoác höôùng thaàn coøn taùc duïng treân sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh, sinh hoaït naøy bao goàm vieäc töï chaêm soùc baûn thaân (aên, nguû, veä sinh, sinh hoaït tình duïc, v,v,,,), quan heä trong gia ñình, vieäc laøm (hoïc taäp, coâng vieäc, v.v ), thí duï: treân laâm saøng, Olanzapine coù theå gaây ra tình traïng leân caân, vaø taêng löôïng môõ trong maùu hoaëc caùc thuoác choáng loaïn thaàn môùi nhö Rispeùridone, Clozapine, Olanzapine coù taùc duïng phuï laø eâm dòu thaàn kinh, neân thaän troïng cho taøi xeá. Aûnh höôûng cuûa thuoác treân sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân chính gaây ra tình traïng boû thuoác. 2.3.1. TYÛ LEÄ BOÛ THUOÁC (DROP OUT). Tyû leä boû thuoác laø moät yeáu toá quan troïng lieân quan ñeán hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn, thí duï: tyû leä boû thuoác cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ laø 50%, cuûa thuoác choáng loaïn thaàn môùi ñöôïc öôùc tính laø 20-30%, nhö trong tröôøng hôïp ngöôøi beänh Taâm thaàn phaân lieät coù hoang töôûng bò toäi keå treân, vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ, coù 50% uoáng thuoác ñaày ñuû, tyû leä thuyeân giaûm khi uoáng thuoác ñaày ñuû laø 40%, vaø 50% uoáng thuoác khoâng ñaày, tyû leä thuyeân giaûm laø 25%; nhö vaäy, tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ laø: 0,5*0,4+0,5*0,25=0,32; ñoái vôùi thuoác Rispeùridone, vôùi tyû leä boû thuoác 20%, 80% uoáng thuoác ñaày ñuû, tyû leä thuyeân giaûm laø 63%, vaø 20% khoâng uoáng thuoác ñaày ñuû, tyû leä thuyeân giaûm laø 25%; nhö vaäy, tyû leä thuyeân giaûm cuûa Rispeùridol laø: 0,8*0,6+0,2*0,25=0,53; nhö vaäy, treân thöïc teá tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác Rispeùridol cao gaàn gaáp 2 laàn cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ; nhö vaäy, tyû leä boû thuoác laø yeáu toá haïn cheá hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác höôùng thaàn. 2.3.1.1. Tyû leä boû thuoác cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. Thí duï; theo baùo caùo cuûa PORT: 50% beänh nhaân khi duøng thuoác choáng loaïn thaàn cuõ boû thuoác vì taùc duïng phuï. 2.3.1.2. So saùnh tyû leä boû thuoác cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. Moät soá thöû nghieäm laâm saøng so saùnh tyû leä boû thuoác cuûa caùc thuoác höôùng thaàn, thí duï: trong nghieân cöùu so saùnh tyû leä boû thuoác cuûa Risperidol vôùi haloperidol, tyû leä boû thuoác cuûa Risperidol thaáp hôn cuûa Haloperidol (P 30 kg/m 2). Tình traïng 8
10. beùo phì ñaõ gia taêng töø 22.9% leân 30.5%, trong 6 naêm töø 1988 ñeán 1994. ( BMI ñöôïc tính theo troïng löôïng theo kg chia cho chieàu cao tính theo meùt bình phöông); nhöõng thuoác Olanzapine vaø Clozapine thöôøng bò haïn cheá trong ñieàu trò ngöôøi bò beùo phì. 2.3.3.2. So saùnh taùc duïng cuûa caùc thuoác höôùng thaàn treân aên uoáng. Caùc coâng trình so saùnh taùc duïng cuûa caùc thuoác höôùng thaàn chöa coù nhieàu. 2.3.4. NGUÛ. 2.3.4.1. Taùc duïng cuûa thuoác höôùng thaàn treân giaác nguû. Caùc coâng trình thöû thuoác cuûa caùc thuoác choáng loaïn thaàn môùi nhö Rispeùridone, Clozapine, Olanzapine; caùc thuoác naøy coù taùc duïng phuï laø eâm dòu thaàn kinh thöôøng ñöôïc duøng trong tröôøng hôïp maát nguû. 2.3.4.2. So saùnh taùc duïng cuûa caùc thuoác höôùng thaàn treân giaác nguû. So saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Mirtazapine vôùi Venlafaxine, Mirtazapine coù hieäu quaû hôn Venlafaxine trong ñieàu trò maát nguû. 2.3.5. LAØM VIEÄC 2.3.5.1. Taùc duïng treân vieäc laøm cuûa thuoác höôùng thaàn. Caùc thuoác choáng loaïn thaàn môùi nhö Rispeùridone, Clozapine, Olanzapine coù taùc duïng phuï laø eâm dòu thaàn kinh, neân thaän troïng cho taøi xeá. 2.3.5.2. So saùnh taùc duïng treân vieäc laøm cuûa caùc thuoác höôùng thaàn. Caùc coâng trình so saùnh taùc duïng cuûa caùc thuoác höôùng thaàn chöa coù nhieàu. 2.3.6. KEÁT LUAÄN Baûng taùc duïng cuûa thuoác höôùng thaàn treân sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh cho thaáytaùc duïng cuûa caùc thuoác höôùng thaàn treân sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh. Baûng naøy giuùp cho vieäc choïn löïa thuoác phuø hôïp vôùi sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh. Thí duï: ñoái vôùi ngöôøi beänh Taâm thaàn phaân lieät ñã moâ taû ôû treân, vaø beänh nhaân bò beùo phì. Baûng 5 : Taùc duïng cuûa thuoác treân sinh hoaït. CLT cuõ Rispeùridone Clozapine Olanzapine Dung naïp 50% 1 1 1 AÊn 1 1 2 2 Nguû 2 1 3 2 Roái loaïn hoaït ñoäng tình duïc 2 ? 1 1 Kinh nguyeät 3 1 2 1 Khi phaân tích tröôøng hôïp keå treân, ngöôøi beänh coù truïc I laø taâm thaàn phaân lieät, theå hoang töôûng, truïc V laø beùo phì. Theo baûng taùc duïng cuûa thuoác treân sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh, caùc loaïi thuoác choáng loaïn thaàn môùi ñeàu coù theå duøng trong ñieàu trò ngöôøi beänh, vì tyû leä boû thuoác cuûa caùc loaïi thuoác naøy thaáp. Neáu löïa choïn thuoác theo sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh, vì ngöôøi beänh Taâm thaàn phaân lieät bò beùo phì, khoâng neân söû duïng caùc thuoác Clozapine vaø Olanzapine, vì caû hai loaïi thuoác naøy laøm cho ngöôøi beänh taêng caân; chæ neân söû duïng Rispeùridone trong ñieàu trò. 9
11. 2.4. KEÁT LUAÄN. Baûng taùc duïng cuûa thuoác höôùng thaàn cho thaáy taùc duïng cuûa thuoác treân tình traïng beänh taâm thaàn, cô theå vaø sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh. Baûng naøy giuùp cho vieäc löïa choïn thuoác coù tính chaát toaøn dieän hôn. Thí duï: moät beänh nhaân taâm thaàn phaân lieät coù caùc trieäu chöùng töï töû (ñieåm soá 1-20), hoang töôûng bò toäi (ñieåm soá 1-20), aûo thanh bình phaåm (ñieåm soá 21-40), ñaõ ñieàu trò baèng Clozapine, nhöng khoâng hieäu quaû; ngöôøi beänh naøy bò beùo phì vaø ñaùi thaùo ñöôøng; ngöôøi beänh bò ñaùi thaùo ñöôøng, Khi phaân tích tình traïng cuûa ngöôøi beänh, ngöôøi beänh naøy coù truïc I laø beänh taâm thaàn phaân lieät theå hoang töôûng, truïc III laø ñaùi thaùo ñöôøng, truïc V laø trieäu chöùng taâm thaàn nhö töï töû, hoang töôûng, aûo thanh vaø sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh nhö beùo phì. Neáu choïn löïa thuoác theo trieäu chöùng (truïc V) nhö töï töû, hoang töôûng vaø aûo thanh, thuoác ñöôïc löïa choïn laø Olanzapine. Neáu löïa choïn thuoác theo beänh cô theå (truïc III) laø beänh ñaùi thaùo ñöôøng, thuoác ñöôïc löïa choïn laø Rispeùridone. Neáu löïa choïn theo sinh hoaït cuûa ngöôøi beänh (truïc V) laø beùo phì, thuoác ñöôïc löïa choïn laø Rispeùridol. Nhö vaäy, trong tröôøng hôïp keå treân, neáu löïa choïn thuoác theo caùc truïc III vaø V, coù 3 loaïi thuoác ñöôïc löïa choïn, Clozapine, Olanzapine vaø Rispeùridone, tuy nhieân, khi so saùnh thieät haïi do beänh cô theå (truïc III) vaø trieäu chöùng töï töû (truïc V); theo soá lieäu thoáng keâ cuûa Hoa kyø, tyû leä töû vong cuûa ñaùi thaùo ñöôøng laø 0,24/10.000 ngöôøi trong 1 naêm, tyû leä töû vong do töï töû laø 0,1/10.000; khoaûng 10-20% soá ngöôøi cheát do töï töû laø beänh nhaân taâm thaàn phaân lieät; nhö vaäy, trong löïa choïn thuoác, caàn phaûi löu yù ñeán truïc III. Trong tröôøng hôïp keå treân, caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ khoâng ñöôïc löïa choïn, tyû leä boû thuoác cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ laø 50%, cuûa caùc thuoác choáng loaïn thaàn môùi laø 20%, tyû leä boû thuoác cuõng laøm haïn cheá hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ; nhö vaäy, taùc duïng cuûa thuoác treân sinh hoaït laøm giaûm hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác; khi löïa choïn thuoác, caàn phaûi löu yù ñeán tyû leä boû thuoác vaø caùc yeáu toá sinh hoaït aûnh höôûng treân boû thuoác, nhö beùo phí seõ laøm taêng tyû leä boû thuoác ñoái vôùi caùc thuoác gaây ra tình traïng leân caân. Baûng 6: Taùc duïng cuûa thuoác choáng loaïn thaàn treân trieäu chöùng beänh, beänh cô theå vaø sinh hoaït. CLT cuõ Rispeùridol Clozapine Olanzapine Côn loaïn thaàn ñaàu tieân 56% 63% 65% Khaùng thuoác 4-10% 25-60% 35-60% 1 Töï töû 1 2 Tr/c döông tính 40% 53% Tr/c aâm tính 73% 69% 1 1 Töû vong 2 3 1 1 Parkinson 30% 6% ? ? Ñoäng kinh 2 5-10% 1 2 Ñaùi thaùo ñöôøng 1 36,6% / 5 naêm 1 2 Haï HA tö theá 3 2 1 1 Roái loaïn nhòp tim 2 1 1 1 10
12. Maát baïch caàu haït ña 1 0,73%/ naêm 1 1 nhaân. ñaàu Dung naïp 50% 1 1 1 AÊn 1 1 2 2 Nguû 2 1 3 1 Sinh hoaït tình duïc 2 ? 1 1 Kinh nguyeät 3 1 2 1 THUOÁC CHOÁNG LOAÏN THAÀN. Nhoùm thuoác naøy thöôøng ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò caùc trieäu chöùng loaïn thaàn, neân coù teân laø thuoác choáng loaïn thaàn. Trong cuoán STCÑTKBTT laàn IV, caùc trieäu chöùng loaïn thaàn goàm coù 5 nhoùm trieäu chöùng nhö aûo giaùc, hoang töôûng, voâ toå chöùc, caêng tröông löïc vaø aâm tính. Caùc trieäu chöùng loaïn thaàn coù theå gaëp trong nhieàu loaïi roái loaïn taâm thaàn khaùc nhau, nhö trong nhoùm “Roái loaïn taâm thaàn thöïc theå” (nhoùm F0) vôùi theå beänh aûo giaùc thöïc theå vaø hoang töôûng thöïc theå; nhoùm “Roái loaïn taâm thaàn vaø haønh vi do söû duïng caùc chaát taùc ñoäng taâm thaàn” (nhoùm F1), nhoùm “Beänh taâm thaàn phaân lieät, caùc roái loaïn phaân lieät vaø caùc roái loaïn hoang töôûng” vaø nhoùm “Roái loaïn khí saéc” (nhoùm F3) Caùc thuoác choáng loaïn thaàn ñöôïc chia laøm hai nhoùm: thuoác choáng loaïn thaàn cuõ vaø môùi. THUOÁC CHOÁNG LOAÏN THAÀN CUÕ. Thuoác choáng loaïn thaàn cuõ bao goàm caùc nhoùm sau: phenothiazines, butyrophenones, thioxanthenes, dibenzoxazepines, dihydroindoles, vaø diphenylbutylpiperidines. Baûng 1: Moät soá thuoác choáng loaïn thaàn cuõ Lieàu töông Taùc duïng phuï Teân thuoác Nhoùm ñöông Eâm dòu TK TV Ngoaïi thaùp Pimozide c Diphenylbutylpiperidine 1.5 + + +++ Orap Fluphenazine Phenothiazine: 2 + + +++ piperazine compound Permitil Prolixin Haloperidol Butyrophenone 2 + + +++ Haldol Thiothixene Thioxanthene 4 + + +++ Navane Trifluoperazine Phenothiazine: 5 ++ + +++ piperazine compound 11
13. Stelazine Perphenazine Phenothiazine: 8 ++ + ++/+++ piperazine compound Trilafon Molindone Dihydroindolone 10 ++ + + Moban Loxapine Dibenzoxazepine 10 ++ +/++ ++/+++ Loxitane Prochlorperazine c Phenothiazine: 15 ++ + +++ piperazine compound Compazine Acetophenazine Phenothiazine: 20 ++ + ++/+++ piperazine compound Tindal Triflupromazine Phenothiazine: aliphatic 25 +++ ++/+++ ++ compound Vesprin Mesoridazine Phenothiazine: piperidine 50 +++ ++ + compound Serentil Chlorpromazine Phenothiazine: aliphatic 100 +++ +++ ++ compound Thorazine Chlorprothixene Thioxanthene 100 +++ +++ +/++ Taractan Thioridazine Phenothiazine: piperidine 100 +++ +++ + compound Mellaril Caùc loaïi thuoác naøy giöõ moät vai troø quan troïng trong ñieàu trò Taâm thaàn phaân lieät. Taïi Hoa kyø, tröôùc khi söû duïng thuoác chlorpromazine (ñaàu naêm 1950), soá giöôøng beänh taâm thaàn ôû caùc beänh vieän lieân bang vaø tieåu bang coù chieàu höôùng gia taêng, nhöng sau khi duøng thuoác, soá giöôøng beänh giaûm xuoáng; nhieàu ngöôøi beänh xuaát vieän hôn. taïo ñieàu kieän cho söï phaùt trieån cuûa caùc lieäu phaùp khaùc nhö lieäu phaùp taùi thích öùng xaõ hoäi. Caùc nghieân cöùu veà thuoác cho thaáy thuoác choáng loaïn thaàn cuõ öùc cheá hoaït ñoäng thuï theå Dopamine D 2 haäu tieáp hôïp ôû treân nhaân haïnh nhaân, laøm giaûm trieäu chöùng aûo giaùc, hoang töôûng. Nhaéc laïi giaûi ph u thaàn kinh cuûa heä thoáng daãn truyeàn thaàn kinh Dopamine, heä thoáng naøy coù 3 thaønh phaàn. 1. Nigrostriatal: coù nhaân laø substantia nigra cho nhaùnh ñeán caudate putamen, heä thoáng naøy lieân quan ñeán roái loaïn vaän ñoäng nhö trong beänh Parkinson. 2. Mesocorticolimbic: coù nhaân laø ventral tegmental, heä thoáng naøy cuõng goàm coù hai heä thoáng mesolimbic vaø mesocortical. 12
14. - Heä thoáng meso limbic: töø nhaân ventral tegmental cho nhaùnh ñeán nhaân haïnh nhaân, coù lieân quan ñeán trieäu chöùng döông tính cuûa TTPL nhö hoang töôûng, aûo giaùc. - Heä thoáng mesocortical: töø nhaân ventral tegmental cho nhaùnh ñeán vuøng voõ naõo tieàn traùn coù lieân quan ñeán trieäu chöùng aâm tính, nhö caûm xuùc thôø ô, tö duy ngheøo naøn. 3. Tuberohypophyseal: nhaân naèm trong vuøng döôùi ñoài thò cho nhaùnh ñeán tuyeán yeân, öùc cheá söï tieát Prolactin. 1. COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : Thay ñoåi theo töøng loaïi thuoác, treân laâm saøng, caùc thuoác thöôøng ñöôïc söû duïng laø Chlorpromazine vaø Halopeùridol. Chorpromazine Haloperidol Baûng 1: Coâng thöùc hoùa hoïc cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ. 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT. 2.1.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN LOAÏN THAÀN. • Nghieân cöùu cuûa NIMH: caùc thöû nghieäm laâm saøng cho thaáy thuoác choáng loaïn thaàn cuõ coù theå ñieàu trò caùc trieäu chöùng döông tính, tyû leä thuyeân giaûm laø 60%. • Baùc caùo cuûa PORT döïa treân nhieàu thöû nghieäm laâm saøng, tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ laø 70%. Tuy nhieân ñoái vôùi nhöõng trieäu chöùng khaùc nhö trieäu chöùng aâm tính, voâ toå chöùc, caêng tröông löïc vaø traàm caûm, thuoác choáng loaïn thaàn cuõ khoâng coù hieäu quaû. 2.1.2. ÑIEÀU TRÒ CUÕNG COÁ. • Baùc caùo cuûa PORT, khi so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa thuoác choáng loaïn thaàn vôùi giaû döôïc trong taâm thaàn phaân lieät. tyû leä taùi phaùt cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ laø 23% thaáp hôn tyû leä taùi phaùt cuûa giaû döôïc laø 72%. • Nghieân cöùu cuûa NIMH ñaùnh giaù tình traïng taùi phaùt treân ngöôøi beänh khoâng tuaân thuû ñieàu trò ñoái vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ, tyû leä taùi phaùt cuûa nhoùm khoâng tuaân thuû laø 53% cao hôn tyû leä taùi phaùt cuûa nhoùm tuaân thuû ñieàu trò laø 16% 2.2. ROÁI LOAÏN KHÍ SAÉC VÔÙI TRIEÄU CHÖÙNG LOAÏN THAÀN. 2.2.1. HÖNG CAÛM LOAÏN THAÀN: Caùc thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa phoái hôïp thuoác ñieàu hoøa khí saéc vaø thuoác choáng loaïn thaàn cuõ vôùi thuoác ñieàu hoøa khí saéc trong ñieàu trò côn höng caûm loaïn thaàn, tyû leä thuyeân giaûm cuûa phoái hôïp cao hôn tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác ñieàu hoøa khí saéc 13
15. 2.2.2. TRAÀM CAÛM LOAÏN THAÀN: Caùc thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa phoái hôïp thuoác choáng traàm caûm vaø thuoác choáng loaïn thaàn cuõ vôùi thuoác choáng traàm caûm trong ñieàu trò traàm caûm loaïn thaàn, tyû leä thuyeân giaûm cuûa phoái hôïp cao hôn tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác choáng traàm caûm. 2.3. ROÁI LOAÏN TAÂM THAÀN THÖÏC THEÅ. 2.3.1. MEÂ SAÛNG: Moät soá caùc thuoác choáng loaïn thaàn coù theå ñieàu trò caùc trieäu chöùng loaïn thaàn vaø kích ñoäng trong traïng thaùi meâ saûng cuûa loaïn taâm thaàn thöïc theå. 2.3.2. LOAÏN THAÀN THÖÏC THEÅ: Trong moät thöû nghieäm laâm saøng cuûa Philip Janicak, so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ vôùi giaû döôïc treân loaïn thaàn thöïc theå ôû ngöôøi lôùn tuoåi, tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ laø 66% cao hôn tyû leä thuyeân giaûm cuûa giaû döôïc laø 35%. Caùc nghieân cöùu cho thaáy thuoác choáng loaïn thaàn cuõ coù hieäu quaû ñoái vôùi caùc trieäu chöùng loaïn thaàn cuûa beänh lyù noäi tieát, ñoäng kinh thaùi döông hoaëc do duøng caùc thuoác coù corticosteùroide. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. CHEÁT ÑOÄT NGOÄT. Coù nhieàu baùo caùo cho thaáy thuoác choáng loaïn thaàn cuõ coù theå gaây ra tình traïng cheát ñoät ngoät. Nguyeân nhaân coù theå laø tim ñaäp loaïn nhòp, co giaät, ngheït thôû, hoäi chöùng aùc tính; hieän nay, vaãn chöa coù soá lieäu chính thöùc veà töû vong do quaù lieàu. 3.2. TREÂN HEÄ THAÀN KINH. Haàu heát caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ ñeàu gaây ra hoäi chöùng ngoaïi thaùp. Cô cheá beänh lyù coù theå laø do thuoác öùc cheá thuï theå Dopamine haäu tieáp hôïp ôû basal ganglia, laøm giaûm hoaït ñoäng cuûa heä thoáng naøy, gaây ra caùc roái loaïn ngoaïi thaùp. Hoäi chöùng ngoaïi thaùp ñöôïc chia laøm hai nhoùm. Hoäi chöùng ngoaïi thaùp caáp: coù ñaëc ñieåm xaûy ra raát sôùm sau khi ñieàu trò baèng thuoác, vaø thuyeân giaûm sau khi giaûm lieàu hoaëc ngöng thuoác. Hoäi chöùng ngoaïi thaùp maïn tính: thöôøng xaûy ra raát treã, nhieàu thaùng sau khi ñieàu trò baèng thuoác, vaø moät soá tröôøng hôïp khoâng thuyeân giaûm sau khi ngöng thuoác. 3.2.1. HOÄI CHÖÙNG NGOAÏI THAÙP CAÁP. Hoäi chöùng naøy bao goàm: traïng thaùi boàn choàn, loaïn tröông löïc cô caáp vaø hoäi chöùng parkinson. • Traïng thaùi boàn choàn: ngöôøi beänh ñöùng ngoài khoâng yeân, lo laéng, deã böïc töùc; moät nghieân cöùu cho thaáy vôùi lieàu ñieàu trò, coù 41% beänh nhaân bò boàn choàn nheï, 21% bò boàn choàn töø vöøa ñeán naëng. • Loaïn tröông löïc cô caáp: ngöôøi beänh coù nhöõng côn co cöùng ôû vuøng ñaàu, coå, thaân, nhö nieång coå, veïo coå, ñöùng troøng maét, le lö i, veïo ngöôøi; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy 40% beänh nhaân bò loaïn tröông löïc cô caáp. • Hoäi chöùng Parkinson: ngöôøi beänh söõng sôø ñôø ñn, ñi ñöùng chaäm chaïp, run tay chaân, chaûy nöôùc mieáng, taêng tröông löïc cô, nhai khoù, khoaûng 30% beänh nhaân bò hoäi chöùng Parkinson. 14
16. 3.2.2. HOÄI CHÖÙNG AÙC TÍNH. Treân laàm saøng, ngöôøi beänh coù caùc roái loaïn tröông löïc cô nhö co cöùng cô, maát vaän ñoäng, khoâng noùi, kích ñoäng vaät vaõ caùc roái loaïn thaàn kinh thöïc vaät, nhö soát cao, ra moà hoâi, maïch nhanh, huyeát aùp taêng. Caän laâm saøng cho thaáy baïch caàu taêng, creùatinine phosphokinase, transaminage, myoglobin taêng. Tyû leä töû vong cuûa nhöõng tröôøng hôïp bò hoäi chöùng aùc tính laø 20-30% 3.2.3. HOÄI CHÖÙNG NGOAÏI THAÙP MAÏN TÍNH: Ñoái vôùi nhöõng ngöôøi ñieàu trò thuoác choáng loaïn thaàn cuõ treân moät naêm, tyû leä bò hoäi chöùng ngoaïi thaùp maïn tính laø 10-20%; ñoái vôùi beänh nhaân noäi truù, tyû leä naøy laø 15-20%. 3.3. TREÂN TUYEÁN NOÄI TIEÁT. Caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ öùc cheá thuï theå dopamine haäu tieáp hôïp cuûa tuyeán yeân. - Laøm taêng löôïng prolactine trong maùu, gaây ra tình traïng tieát s a. - Laøm giaûm caùc noäi tieát toá nhö luteinizing vaø follicle-stimulating gaây ra roái loaïn kinh nguyeät, nhö khoâng coù kinh vaø öùc cheá khoaùi caûm ôû ngöôøi nöõ. - Coù nhieàu baùo caùo cho thaáy, thuoác coøn öùc cheá noäi tieát toá taêng tröôûng. 3.4. TREÂN CAÙC HEÄ THOÁNG KHAÙC. 3.4.1. HEÄ TIM MAÏCH. Caùc thöû nghieäm treân chuoät cho thaáy thuoác laøm taêng löôïng catecholamines trong maùu. Nhöõng thuoác coù hoaït löïc thaáp nhö chlorpromazine vaø thioridazinecan coù theå gaây nhöõng baát thöôøng treân ñieän taâm ñoà nhö soùng QT vaø khoaûng caùch PR daøi ra. Theo FDA, caùc thuoác naøy chæ duøng trong nhöõng tröôøng hôïp ngöôøi beänh khaùng vôùi caùc thuoác choáng loaïn thaàn khaùc. Caùc thuoác coù hoaït löïc thaáp nhö chlorpromazine vaø thioridazine coù theå gaây haï huyeát aùp tö theá, ngöôøi beänh lôùn tuoåi coù theå bò ng ã vaø gãy xöông ñuøi. 3.4.2. HEÄ TIEÂU HOA. Caùc trieäu chöùng tieâu hoaù coù lieân quan ñeán taùc duïng khaùng cholinergic cuûa thuoác. Caùc trieäu chöùng naøy bao goàm: khoâ mieäng, taùo boùn, ñôi khi bí tieåu. Taùc duïng naøy thöôøng gaëp ôû nhöõng thuoác choáng loaïn thaàn coù hoaït l c thaáp nhö chlorpromazine hoaëc thioridazine 3.4.3. HEÄ TAÏO MAÙU. Caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ cuõng coù theå laøm giaûm hoaït ñoäng taïo maùu; maát baïch caàu haït thöôøng raát hieám, tyû leä khoaûng 1/10.000 tröôøng hôïp 4. DUNG NAÏP THUOÁC. Theo baùo caùo cuûa PORT: 50% beänh nhaân khi duøng thuoác choáng loaïn thaàn cuõ boû thuoác do taùc duïng phuï cuûa thuoác. 15
17. 5. LIEÀU LÖÔÏNG. Baûng 2: Lieàu löôïng cuûa moät soá thuoác choáng loaïn thaàn cuõ. Côn loaïn thaàn Ñieàu trò c ng coá Teân thuoác. Uoáng Tieâm Uoáng Tieâm Chlorpromazine 100-1600 25-400 50-400 Thioridazine 200-800 100-300 Haloperidol 5-20.0 5-20.0 15 25-200 Sulpiride 600-1800 THUOÁC CHOÁNG LOAÏN THAÀN MÔÙI Maëc daàu thuoác choáng loaïn thaàn cuõ coù hieäu quaû trong ñieàu trò caùc roái loaïn taâm thaàn; nhöng thuoác naøy coøn nhieàu haïn cheá nhö chæ ñieàu trò ñöôïc moät soá trieäu chöùng loaïn thaàn nhö trieäu chöùng döông tính, ñoái vôùi trieäu chöùng aâm tính, voâ toå chöùc vaø caêng tröông löïc, thuoác khoâng coù hieäu quaû, vaø coù nhieàu taùc duïng phuï nhö roái loaïn ngoaïi thaùp vì vaäy, thuoác bò thay theá daàn bôûi nhöõng thuoác choáng loaïn thaàn môùi, Caùc thöû nghieäm laâm saøng cuûa caùc thuoác choáng loaïn thaàn môùi cho thaáy, thuoác choáng loaïn thaàn môùi coù hieäu quaû trong ñieàu trò caùc trieäu chöùng döông tính, trieäu chöùng aâm tính, ít gaây ra bieán chöùng ngoaïi thaùp, caûi thieän roái loaïn nhaän thöùc ôû ngöôøi beänh loaïn thaàn. Khi phaân tích hoaït ñoäng cuûa thuoác choáng loaïn thaàn môùi treân caùc heä thoáng daãn truyeàn thaàn kinh dopamine vaø serotonine, keát quaû phaân tích cho thaáy. 1. Heä thoáng dopamine: thuoác ñieàu trò caùc trieäu chöùng duông tính, nhö vaäy thuoác coù taùc duïng treân nhaùnh mesolimbic; ñieàu trò caùc trieäu chöùng aâm tính, thuoác taùc duïng treân nhaùnh meso cortical trong; coù ít bò bieán chöùng ngoaïi thaùp, nhö vaäy thuoác ít aûnh höôûng treân nhaùnh nigro-striatal. Keát quaû nghieân cöùu treân cho thaáy caùc thuoác choáng loaïn thaàn môùi baùm keát coù choïn loïc ñoái vôùi thuï theå D 2 ôû heä thoáng mesolimbic, vaø thuï theå D 4 ôû voõ naõo. Caùc nghieân cöùu veà khaû naêng baùm keát cuûa thuoác choáng loaïn thaàn môùi treân thuï theå D 2 nhö caùc hình aûnh treân PET (positron emission tomography) cho thaáy, vôùi 10mg haloperidol, treân 80% thuï theå D 2 ôû striatal bò baùm keát, nhöng ñoái vôùi lieàu ñieàu trò cuûa clozapine, chæ coù 40-50% thuï theå D 2 bò baùm keát. 2. Heä thoáng serotonine: Heä thoáng naøy coù nhaân thaàn kinh laø n haân ñaàu ñöôøng ñan caàu ( rostral raphe nuclei), nhaân naøy cho nhaùnh ñeán voõ naõo (lieân quan ñeán roái loaïn nhaän thöùc trong caùc beänh loaïn thaàn), nhaân haïnh nhaân, thuøy haûi maû (lieân quan ñeán roái loaïn trí nhôù), döôùi ñoài thò (lieân quan ñeán hoaït ñoäng noäi tieát), nhaân xanh. Caùc nghieân cöùu cho thaáy ôû v naõo, coù nhieàu thuï theå 5-HT 2A, nghieân cöùu cho thaáy, caùc thuoác choáng loaïn thaàn môùi nhö clozapine, risperidone (Risperdal), vaø olanzapine (Zyprexa) taùc duïng treân v naõo, caùc vuøng v naõo naøy coù lieân quan ñeán hoaït ñoäng nhaän thöùc, ñaây laø roái loaïn quan troïng trong Taâm thaàn phaân lieät. 16
18. Theo Herbert Meltzer, hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác choáng loaïn thaàn môùi coù lieân quan ñeán tyû leä baùm keát giöõa D 2 vaø 5-HT 2 CLOZAPINE 1. COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : Coâng thöùc hoùa hoïc laø C 18 H19 N4Cl, troïng löôïng phaân töû laø 326.8. Clozapine 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT. 2.1.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN LOAÏN THAÀN. • Naêm 1970, trong moät nghieân cöùu môû, xaùc ñònh hieäu quaû ñieàu trò cuûa clozapin, khoâng coù nhoùm giaû döôïc, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy clozapin coù theå ñieàu trò caùc trieäu chöùng loaïn thaàn vaø khoâng coù taùc duïng ngoaïi thaùp. • Moät thöû nghieäm laâm saøng taïi New york, so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Clozapin vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ, tyû leä thuyeân giaûm cuûa nhoùm ñieàu trò baèng clozapin cao hôn tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm choáng loaïn thaàn cuõ. • Nhieàu thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa clozapin vôùi caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ trong ñieàu trò côn loaïn thaàn cuûa taâm thaàn phaân lieät; thuoác clozapine coù hieäu quaû hôn caùc thuoác khaùc; tuy nhieân, theo Ross Baldessarini, söï khaùc bieät trong hieäu quaû ñieàu trò naøy khoâng nhieàu. Maëc daàu coù nhieàu coâng trình nghieân cöùu so saùnh vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ, vaø môùi, nhöng vaãn chöa coù coâng trình nghieân cöùu so saùnh clozapine vaø giaû döôïc 2.1.2. ÑIEÀU TRÒ C ỦNG COÁ Trong moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò phoøng ngöøa cuûa Clozapin vôùi caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ treân beänh nhaân taâm thaàn phaân lieät, ñieàu trò taïi beänh vieän Taâm thaàn cuûa bang Connecticut, tyû leä taùi nhaäp vieän cuûa Clozapine thaáp hôn tyû leä ôû caùc nhoùm thuoác khaùc. 17
19. 2.1.3. TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT VÔÙI TRIEÄU CHÖÙNG TÖÏ TÖÛ. Töï töû laø moät vaán ñeà nghieâm troïng trong taâm thaàn phaân lieät, caùc soá lieäu nghieân cöùu cho thaáy coù khoaûng 10-15% beänh nhaân taâm thaàn phaân lieät cheát vì töï töû. Trong moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Clozapin vôùi Olanzapin, treân 980 beänh nhaân Taâm thaàn phaân lieät, keát quaû cho thaáy tyû leä töï töû cuûa Clozapine thaáp hôn tyû leä cuûa Olanzapine. 2.1.4. TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT KHAÙNG THUOÁC, DEÃ BÒ HOÄI CHÖÙNG NGOAÏI THAÙP, ROÁI LOAÏN VAÄN ÑOÄNG MUOÄN. Taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác, deã bò hoäi chöùng ngoaïi thaùp, roái loaïn vaän ñoäng muoän cuõng laø moät vaán ñeà quan troïng, ñoái vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ, caùc soá lieäu cho thaáy, tyû leä naøy coù theå laø 50%. 2.1.4.1. So saùnh vôùi caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ. • Chlorpromazine: Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Clozapine vôùiø Chlorpromazine treân 248 ngöôøi beänh taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác, trong 6 tuaàn leã; keát quaû cho thaáy tyû leä thuyeân giaûm cuûa Clozapine laø 30% cao hôn tyû leä 4% cuûa chlorpromazine; tuy nhieân, ñeán thaùng thöù saùu, tyû leä naøy thuyeân giaûm cuûa clozapin laø 60%. Trong moät thöû nghieâm khaùc ôû Hoa kyø, so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Clozapine vôùi chlorpromazine treân beänh nhaân Taâm thaàn lieät bò roái loaïn vaän ñoäng muoän, hoaëc deã bò taùc duïng phuï ngoaïi thaùp; tyû leä thuyeân giaûm cuûa Clozapine cao hôn tyû leä thuyeân giaûm cuûa Clorpromazine. • Halopeùridol: trong moät thöû nghieäm laâm saøng khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Clozapine vaø halopeùridol treân beänh nhaân Taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác, trong 29 tuaàn leã; thaáy tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng Clozapine laø 60% cao hôn tyû leä 12% ôû nhoùm Halopeùridol 2.1.4.2. So saùnh vôùi caùc thuoác choáng loaïn thaàn môùi khaùc. Trong moät thöû nghieâm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Clozapine vôùi Rispeùridone, treân beänh nhaân taâm thaàn phaân lieät trong 6 tuaàn, keát quaû cho thaáy tyû leä thuyeân giaûm giöõa hai nhoùm khoâng khaùc bieät, nhöng taùc duïng ngoaïi thaùp cuûa Rispeùridone cao hôn cuûa Clozapine. 2.2. ROÁI LOAÏN KHÍ SAÉC VÔÙI TRIEÄU CHÖÙNG LOAÏN THAÀN. 2.2.1. HÖNG CAÛM KHAÙNG THUOÁC. Coù nhöõng baùo caùo cho thaáy Clozapine coù theå duøng trong ñieàu trò ñöôïc höng caûm khaùng thuoác, hoaëc phoái hôïp vôùi caùc thuoác ñieàu hoøa khí saéc. Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Clozapine vôùi chlorpromazine trong ñieàu trò höng caûm, tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng Clozapine cao hôn tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm chlorpromazine. 2.2.2. TRAÀM CAÛM LOAÏN THAÀN. Moät soá baùo caùo cho thaáy, thuoác Clozapine coù theå ñieàu trò traàm caûm. 2.3. ROÁI LOAÏN PHAÂN LIEÄT CAÛM XUÙC. Trong moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Clozapine vôùi ñieàu trò thoâng thöôøng, tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác Clozapine cao hôn so vôùi ñieàu trò thoâng thöôøng. 18
20. 2.4. ROÁI LOAÏN TAÂM THAÀN THÖÏC THEÅ. Hai thöû nghieäm laâm saøng, xaùc ñònh hieäu quaû ñieàu trò cuûa thuoác Clozapine treân beänh nhaân bò Parkinson, coù trieäu chöùng loaïn thaàn do duøng thuoác choáng parkinson, Clozapine coù theå ñieàu trò ñöôïc trieäu chöùng loaïn thaàn, vôùi lieàu thaáp 25-75mg. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. TREÂN HEÄ THAÀN KINH. 3.1.1. HOÄI CHÖÙNG NGOAÏI THAÙP: Vôùi lieàu ñieàu trò thoâng thöôøng, beänh nhaân coù theå bò boàn choàn (6%), cöùng tay chaân (3%), chöa coù baùo caùo veà roái loaïn vaän ñoäng muoän, hoäi chöùng aùc tính, 3.1.2. ÑOÄNG KINH: 5-10% beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò baèng Clozapine coù theå bò ñoäng kinh, taùc duïng phuï naøy coù lieân quan ñeán lieàu löôïng, vôùi lieàu treân 600mg/ngaøy, coù theå gaây ra ñoäng kinh 3.2. TREÂN TUYEÁN NOÄI TIEÁT. Clozapinevaø moät soá thuoác SDA khaùc coù theå laøm taêng nguy cô ñaùi thaùo ñöôøng loaïi II, theo David Henderson, khi theo doõi 81 beänh nhaân trong 5 naêm, 36.6% beänh nhaân bò ñaùi thaùo ñöôøng, theo Donna Wirshing khi theo doõi 590 beänh nhaân, nhaän thaáy, clozapine vaø olanzapine laøm taêng ñöôøng huyeát. Töông töï, Michael Sernyak nhaän thaáy trong 30,000, tyû leä ñaùi thaùo ñöôøng trong nhoùm ñöôïc ñieàu trò baèng clozapine, olanzapine, hoaëc quetiapine cao hôn so vôùi nhöõng ngöôøi khoâng duøng caùc thuoác naøy. 3.3. TREÂN CAÙC HEÄ THOÁNG KHAÙC. 3.3.1. HEÄ TIM MAÏCH. Haï huyeát aùp tö theá coù theå chuyeån thaønh haï huyeát aùp, moät soá tröôøng hôïp laïi bò cao huyeát aùp; tyû leä < 4%, caàn löu yù ñoái vôùi beänh nhaân coù vaán ñeà tim maïch nhö thieáu maùu cô tim, loaïn nhòp tim, vieâm cô tim; 40% tröôøng hôïp vieâm cô tim bò töû vong, vieäc khaùm phaù sôùm vaø ñieàu trò vieâm cô tim raát quan troïng 3.3.2. HEÄ TAÏO MAÙU. Tyû leä maát baïch caàu haït khi duøng Clozapine trong naêm ñaàu laø 0.73%, trong naêm thöù hai laø 0.07%. baùo caùo gaàn ñaây nhaát, tyû leä trong naêm thöù hai laø 0,0038%. Ñoái vôùi giaûm baïch caàu, trong naêm ñaàu, tyû leä laø 2.32%, trong naêm thöù hai 0.69 % (Baïch caàu ña nhaân trung tính laø <500/ mm 3 hoaëc WBC <1,000 cells/mm 3) Maát baïch caàu haït coù theå gaây ra töû vong, caàn ñöôïc löu yù; taùc duïng phuï naøy thöôøng gaëp ôû phuï nöõ vaø ngöôøi cao tuoåi. Taïi moät soá quoác gia, khi ñieàu trò baèng Clozapine, caàn ñaêng kyù taïi toå chöùc theo doõi. Taïi Anh vaø Uùc, coâng thöùc maùu phaûi laø 3,500 WBC/mm 3, vaø baïch caàu haït laø 2,000 / mm 3 . Taïi Hoa kyø, trong 6 thaùng ñaàu tieân, ngöôøi beänh phaûi laøm coâng thöùc maùu 1 laàn/tuaàn, neáu löôïng baïch caàn vaãn bình thöôøng, xeùt nghieäm maùu 2 tuaàn/laàn, cho ñeán khi naøo beänh nhaân ngöng uoáng thuoác, vaãn tieáp tuïc trong 1 thaùng sau khi ngöng. Neáu WBC < 2,000/ mm 3 hoaëc baïch caàu haït <1,000/ mm 3, phaûi ngöng clozapine; khoâng neân duøng tieáp Clozapine, maëc daàu coâng thöùc maùu trôû laïi bình thöôøng. carbamazepine khoâng neân cho phoái hôïp vôùi clozapine 19
21. 5. DUNG NAÏP THUOÁC. 5.1. Dung naïp: chöa coù soá lieäu baùo caùo veà vaán ñeà naøy. 5.2. Thai kyø. Chöa coù baùo caùo veà dò taät baåm sinh. 5.3. Leân caân. Clozapine coù theå laøm beänh nhaân leân caân, 4.45 kg/ 10 tuaàn, coù nguy cô cao bò beänh tim maïch, ñaùi thaùo ñöôøng, caàn theo doõi caân naëng cuûa ngöôøi beänh. 6. LIEÀU LÖÔÏNG Lieàu khôûi ñaàu laø 12.5 - 25.0 mg/ ngaøy, trong ngaøy thöù hai, lieàu 25 or 50 mg/ngaøy, lieàu ñieàu trò laø 150 - 300 mg/ ngaøy. RISPERIDONE. 1. COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : benzisoxizole. Risperidone 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT. 2.1.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN LOAÏN THAÀN. • So saùnh vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ: Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa risperidone vôùi caùc lieàu coá ñònh 1, 4, 8, 12, vaø 16 mg/ ngaøy vôùi haloperidol, vôùi lieàu 10mg/ngaøy, treân 1.362 beänh nhaân taïi 15 quoác gia, ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang PANSS, keát quaû cho thaáy, tyû leä thuyeân giaûm cuûa caùc nhoùm töông ñöông nhau, ngoaïi tröø lieàu 1mg/ngaøy cuûa risperidone, tuy nhieân tyû leä cuûa taùc duïng ngoaïi thaùp cuûa risperidone thaáp hôn cuûa haloperidol, ngoaïi tröø ôû lieàu 16mg/ngaøy. Hai thöû nghieäm laâm saøng khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Rispeùridone (lieàu 2, 6, 12, vaø 16 mg/ngaøy) vaø Halopeùridol ( lieàu 20 mg) vaø giaû döôïc, treân 523 beänh nhaân taïi Hoa kyø vaø Canada, ñöôïc ñaùnh giaù theo thang PANSS, tyû leä thuyeân giaûm cuûa caùc nhoùm treân ñeàu cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc; rispeùridone vôùi lieàu 6mg/ngaøy laø lieàu coù hieäu quaû nhaát, toát hôn cuûa Halopeùridol, ôû hai nhoùm beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò vôùi lieàu 2 vaø 4mg/ngaøy coù tyû leä taùc duïng phuï thaáp; vì vaäy, lieàu ñieàu trò thöôøng ñöôïc duøng laø 2-4mg/ngaøy. 20
22. Moät coâng trình muø ñoâi khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa risperidone vôùi perphenazine (Trilafon), trong 8 tuaàn, treân 107 beänh nhaân Taâm thaàn phaân lieät, nhöng hieäu quaû ñieàu trò cuûa hai thuoác naøy khoâng khaùc bieät. • So saùnh vôùi thuoác choáng loaïn thaàn môùi: Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Rispeùridone (lieàu 4 vaø 8mg/ngaøy) vaø Clozapine (lieàu 400mg/ngaøy) trong ñieàu trò côn loaïn thaàn cuûa taâm thaàn phaân lieät, treân 59 beänh nhaân trong 28 ngaøy, taïi Ñöùc, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä thuyeân giaûm giöõa ba nhoùm keå treân khoâng khaùc bieät 2.1.2. TRIEÄU CHÖÙNG DÖÔNG TÍNH. Trong moät nghieân cöùu muø ñoâi so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa risperidone vôùi perphenazine, tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng Risperidone laø 74% cao hôn tyû leä 59% cuûa nhoùm ñieàu trò baèng perphenazine, nhöng söï khaùc bieät naøy khoâng coù yù nghĩa thoáng keâ, ñoái voái trieäu chöùng döông tính, tyû leä thuyeân giaûm cuûa nhoùm risperidone laø 69% töông ñöông vôùi tyû leä 73% cuûa nhoùm perphenazine. 2.1.3. TRIEÄU CHÖÙNG AÂM TÍNH. Trong nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa risperidone vôùi perphenazine, tyû leä thuyeân giaûm ñoái vôùi trieäu chöùng aâm tính cuûa nhoùm ñieàu trò baèng Risperidol laø 76% cao hôn tyû leä 53% cuûa nhoùm Perphenazine ( P <.05), moät nghieân cöùu khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa risperidone vôùi haloperidol treân trieäu chöùng aâm tính, tyû leä thuyeân giaûm cuûa risperidone cao hôn ôû nhoùm ñieàu trò baèng haloperidol 2.1.4. ÑIEÀU TRÒ CUÕNG COÁ. Trong moät thöû nghieäm laâm saøng, so saùnh hieäu quaû cuûa thuoác Rispeùridone (lieàu 5,5mg/ngaøy) vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ treân beänh nhaân Taâm thaàn phaân lieät trong 12 thaùng, ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang PANSS, cuûa Rene-Henry Bouchard, tyû leä ñaùp öùng vôùi thuoác rispeùridone cao hôn ôû thuoác choáng loaïn thaàn cuõ (P=0,006). 30% beänh nhaân vaãn ñaùp öùng vôùi thuoác Rispeùridone cao hôn tyû leä 15% cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ (P=0,03). Gaàn ñaây nhaát, moät coâng trình muø ñoâi so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa risperidone vaø haloperidol treân 397 beänh nhaân Taâm thaàn phaân lieät ñieàu trò ngoaïi truù, trong 1 naêm, tyû leä taùi phaùt ôû nhoùm Rispeùridone (lieàu 2-8mg/ngaøy) thaáp hôn tyû leä taùi phaùt ôû nhoùm Halopeùridol (lieàu 5- 20mg/ngaøy). Caùc nghieân cöùu keå treân cho thaáy risperidone coù theå laøm giaûm tyû leä taùi phaùt so vôùi halopeùridol 2.1.5. TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT KHAÙNG THUOÁC. • So saùnh vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ: trong moät thöû nghieäm laâm saøng cuûa caùc taùc giaû Bæ khi so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Rispeùridone vaø Halopeùridol treân 44 beänh nhaân Taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác, tyû leä thuyeân giaûm cuûa hai nhoùm thuoác naøy töông ñöông nhau, nhöng beänh nhaân duøng Rispeùridone ít duøng thuoác khaùng parkinson hôn. Moät coâng trình muø ñoâi khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa risperidone vôùi haloperidol trong 6 tuaàn, tyû leä thuyeân giaûm cuûa hai thuoác naøy töông ñöông nhau, nhöng tyû leä roái loaïn ngoaïi thaùp ôû Rispeùridone thaáp hôn ôû ngöôøi duøng halopeùridol (p<0,05) vaø ít ngöôøi boû thuoác do taùc duïng phuï hôn (p<0,001). • So saùnh vôùi thuoác choáng loaïn thaàn môùi: Moät coâng trình nghieân cöùu muø ñoâi veà hieäu quaû ñieàu trò cuûa Rispeùridone (lieàu 4, 6 vaø 8mg/ngaøy) vaø Clozapine (lieàu 300-400mg/ngaøy) ñoái vôùi beänh Taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác taïi Chaâu Aâu, tyû leä thuyeân giaûm cuûa caùc nhoùm ngang nhau. Moät coâng trình nghieân cöùu muø ñoâi veà hieäu quaû ñieàu trò cuûa Rispeùridone 21
23. (lieàu trung bình 6,4mg/ngaøy) vaø Clozapine (lieàu trung bình 291,2mg/ngaøy) ñoái vôùi beänh Taâm thaàn phaân lieät khaùng thuoác, ñaùnh giaù baèng thang PANSS vaø CGI trong 8 tuaàn, hieäu quaû ñieàu trò cuûa hai nhoùm naøy töông töï nhau, tyû leä caùc taùc duïng phuï cuûa hai nhoùm khoâng khaùc bieät, Moät coâng trình muø ñoâi so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Rispeùridone (lieàu 10mgmg/ngaøy) vaø Clozapine (lieàu 600mg/ngaøy) , tyû leä thuyeân giaûm cuûa Rispeùridone laø 60%, cuûa Clozapine laø 56%, khoâng khaùc bieät 2.2. ROÁI LOAÏN KHÍ SAÉC. 2.2.1. HÖNG CAÛM. • Ñôn trò lieäu: Trong moät nghieân cöùu muø ñoâi so saùnh hieäu quaû cuûa risperidone vaø thuoác ñieàu hoøa khí saéc treân 262 bò löôõng cöïc, thang ñaùnh giaù laø Young Mania Rating Scale (YMRS), keát quaû cho thaáy Risperidone vôùi lieàu 1-6mg/ngaøy coù theå ñieàu trò ñöôïc côn höng caûm • Ña trò lieäu: Moät nghieân cöùu muø ñoâi, ngaãu nhieân, so saùnh phoái hôïp thuoác risperidone vaø thuoác ñieàu hoøa khí saéc, phoái hôïp naøy coù hieäu quaû vaø dung naïp toát hôn so vôùi thuoác ñieàu hoøa khí saéc. 2.2.2. TRAÀM CAÛM. Trong moät soá coâng trình coù côõ maãu nhoû, Risperidone coù theå ñieàu trò traàm caûm loaïn thaàn, hoaëc traàm caûm khaùng thuoác. 2.3. LOAÏN THAÀN THÖÏC THEÅ. Risperidone coøn ñöôïc duøng trong ñieàu trò trieäu chöùng loaïn thaàn do chaán thöông soï naõo, do caùc thuoác taùc ñoäng treân taâm thaàn, AIDS, sa suùt, hoaëc do beänh Parkinson. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. QUAÙ LIEÀU. Chöa coù moät baùo caùo naøo veà tyû leä töû vong khi duøng thuoác Risperidone quaù lieàu, chæ coù moät tröôøng hôïp töû vong ôû ngöôøi ñaøn oâng treân 45 tuoåi, uoáng haøng traêm vieân Risperidol lieàu 1mg, khi phaåu thuaät töû thi, noàng ñoä thuoác trong maùu cao gaáp 500 laàn ôû ngöôøi ñieàu trò vôùi lieàu thoâng thöôøng. 3.2. THAÀN KINH. Theo baùo caùo cuûa Janssen, trong 1.156 beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò baèng Rispeùridone, coù 2 tröôøng hôïp bò roái loaïn vaän ñoäng muoän, tyû leä 0,2% 3.3. NOÄI TIEÁT. Risperidone laøm taêng noàng ñoä prolactin trong huyeát töông, nhöng treân laâm saøng, caùc taùc duïng phuï nhö roái loaïn kinh nguyeät, tieát söõa, giaûm hoaït ñoäng tình duïc ít ñöôïc phaùt hieän 4. DUNG NAÏP. Trong nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Risperidone vôùi Haloperidol, tyû leä tuaân thuû cuûa Risperidone cao hôn cuûa Haloperidol (P <.001). 5. LIEÀU LÖÔÏNG Lieàu khôûi ñaàu laø 2mg/ngaøy, coù theå leân ñeán lieàu 4-6mg/ ngaøy trong 2-3 tuaàn, lieàu ñieàu trò toái öu laø 4mg/ngaøy. 22
24. OLANZAPINE. 1. COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : thienobenzodiazepine Olanzapine 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT. 2.1.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN LOAÏN THAÀN. • So saùnh vôùi giaû döôïc: caùc coâng trình muø ñoâi so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa olanzapine (2,5-17,5mg/ngaøy) vôùi giaû döôïc ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang CGI, BPRS, PANSS, thuoác coù hieäu quaû hôn thuoác giaû döôïc • So saùnh vôùi haloperidol: caùc coâng trình muø ñoâi, so saùnh hieäu quaû cuûa olanzapine (lieàu 2,5-17,5mg/ngaøy) vôùi haloperidol (lieàu 10-20mg/ngaøy) ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang CGI, BPRS, PANSS, thuoác olanzapine hieäu quaû hôn thuoác haloperidol. Trong coâng trình khaùc ôû Hoa kyø vaø Chaâu Aâu, nghieân cöùu muø ñoâi, lieàu coá ñònh, so saùnh hieäu quaû cuûa olanzapine vaø haloperidol treân 1966 beänh nhaân, ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang BPRS; olanzapine ñieàu trò taâm thaàn phaân lieät hieäu quaû hôn haloperidol (P<0,02) cuõng nhö ñoái vôùi trieäu chöùng traàm caûm (P=0,001). Trong hai coâng trình nghieân cöùu khaùc vôùi lieàu coá ñònh, olanzapine vaãn coù hieäu quaû ñieàu trò hôn haún haloperidol vaø ít gaây ra caùc taùc duïng phuï ngoaïi thaùp hôn 2.1.2. TRIEÄU CHÖÙNG DÖÔNG TÍNH. Trong coâng trình muø ñoâi, so saùnh hieäu quaû cuûa olanzapine (lieàu 2,5-17,5mg/ngaøy) vôùi haloperidol (lieàu 10-20mg/ngaøy) ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang CGI, BPRS, PANSS, thuoác olanzapine hieäu quaû hôn thuoác haloperidol treân trieäu chöùng döông tính. Trong coâng trình khaùc ôû Hoa kyø vaø Chaâu Aâu, nghieân cöùu muø ñoâi, lieàu coá ñònh, so saùnh hieäu quaû cuûa olanzapine vaø haloperidol treân 1966 beänh nhaân, ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang BPRS, olanzapine hieäu quaû hôn haloperidol ñoái vôùi caùc trieäu chöùng döông tính (P=0,03) 2.1.3. TRIEÄU CHÖÙNG AÂM TÍNH. Keát quaû caùc nghieân cöùu keå treân cho thaáy Olanzapine hieäu quaû hôn haloperidol trong ñieàu trò trieäu chöùng aâm tính 2.1.4. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ. • So vôùi giaû döôïc: trong moät nghieân cöùu hieäu quaû ñieàu trò cuûa olanzapine vaø giaû döôïc trong 1 naêm, tyû leä taùi phaùt cuûa olanzapine thaáp hôn cuûa giaû döôïc. 23
25. • So vôùi haloperidol: trong moät nghieân cöùu hieäu quaû ñieàu trò cuûa olanzapine vaø giaû döôïc trong 1 naêm, tyû leä taùi phaùt cuûa olanzapine thaáp hôn cuûa haloperidol; tyû leä boû thuoác cuûa olanzapine, cuõng thaáp hôn tyû leä cuûa haloperidol. 2.1.5. CÔN LOAÏN THAÀN ÑAÀU TIEÂN. Trong caùc nghieân cöùu môû, so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Olanzapine treân nhöõng côn loaïn thaàn ñaàu tieân vaø côn loaïn thaàn sau; Olanzapine coù hieäu quaû trong ñieàu trò côn loaïn thaàn ñaàu tieân so vôùi caùc côn loaïn thaàn sau (65% so vôùi 40%). Moät nghieân cöùu khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Olanzapine vôùi haloperidol treân nhöõng ngöôøi bò côn loaïn thaàn ñaàu tieân; tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng Olanzapine cao hôn ôû nhoùm ñieàu trò baèng haloperidol 2.1.6. TAÂM THAÀN PHAÂN LIEÄT KHAÙNG THUOÁC • So vôùi thuoác choáng loaïn thaàn cuõ: moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa olanzapine vôùi chlorpromazine trong ñieàu trò beänh nhaân khaùng thuoác, hieäu quaû cuûa hai thuoác khoâng khaùc bieät; nhöng theo moät coâng trình nghieân cöùu cuûa Alan Breier, olanzapine coù hieäu quaû hôn haloperidol (PANSS) vaø ít taùc duïng phuï ngoaïi thaùp hôn trong ñieàu trò beänh nhaân khaùng thuoác • So vôùi thuoác choáng loaïn thaàn môùi: moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa olanzapine (lieàu 10-25mg/ngaøy) vaø clozapine (lieàu 200-600mg/ngaøy) treân 180 beänh taâm thaân phaân lieät maïn tính vaø khaùng thuoác, trong 18 tuaàn; hieäu quaû ñieàu trò cuûa hai thuoác ngang nhau 2.2. ROÁI LOAÏN PHAÂN LIEÄT CAÛM XUÙC. Trong nghieân cöùu muø ñoâi, so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa olanzapine vôùi haloperidol trong ñieàu trò ngöôøi beänh roái loaïn phaân lieät caûm xuùc; olanzapine coù hieäu quaû hôn haloperidol 2.3. ROÁI LOAÏN KHÍ SAÉC. Coù hai coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa olanzapine vôùi giaû döôïc, treân beänh nhaân höng caûm hoaëc theå hoãn hôïp, theo tieâu chuaån DSM-IV-TR, ñaùnh giaù theo thang YMRS, trong 3 tuaàn; olanzapine laøm giaûm ñieåm soá cuûa thang nhieàu hôn cuûa giaû döôïc; trong coâng trình nghieân cöùu khaùc so saùnh hieäu quaû cuûa olanzapine vôùi giaû döôïc trong 4 tuaàn, cuõng coù keát quaû töông töï. 2.4. LOAÏN THAÀN THÖÏC THEÅ. Trong moät nghieân cöùu muø ñoâi, so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa olanzapine vôùi giaû döôïc treân beänh nhaân bò loaïn thaàn thöïc theå; olanzapine coù hieäu quaû hôn giaû döôïc. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. QUAÙ LIEÀU : chöa coù baùo caùo veà töû vong do duøng Olanzapine quaù lieàu. 3.2. HEÄ THAÀN KINH. Moät nghieân cöùu so saùnh taùc duïng phuï cuûa Olanzapine vôùi caùc thuoác choáng loaïn thaàn cuõ, tyû leä roái loaïn vaän ñoäng muoän cuûa Olanzapine chæ baèng 10% cuûa thuoác choáng loaïn thaàn cuõ. 3.3. HEÄ NOÄI TIEÁT. Ñaùi thaùo ñöôøng: trong moät nghieân cöùu hoài cöùu soá lieäu dòch teã hoïc, 73% beänh nhaân ñieàu trò baèng olanzapine bò ñaùi thaùo ñöôøng sau 6 thaùng ñieàu trò; vaø trong 237 ngöôøi naøy coù 80 beänh nhaân bò metabolic acidosis hoaëc ketosis, 15 beänh nhaân töû vong. Sau khi giaûm lieàu hoaëc ngöng thuoác, chæ coù 78% cuûa soá naøy coù giaûm ñöôøng huyeát; gaàn ñaây, trong moät nghieân cöùu beänh chöùng trong daân 24
26. soá chung, ngöôøi duøng olanzapine deã bò ñaùi thaùo ñöôøng hôn ôû ngöôøi khoâng duøng thuoác choáng loaïn thaàn. Taïi Nhaät, sau 2 tröôøng hôïp ngöôøi beänh taâm thaàn phaân lieät bò ñaùi thaùo ñöôøng ñöôïc ñieàu trò vôùi olanzapine bò töû vong, ñaùi thaùo ñöôøng ñöôïc coi laø moät choáng chæ ñònh trong ñieàu trò vôùi olanzapine. 4. LIEÀU LÖÔÏNG. Lieàu löôïng: lieàu khôûi ñaàu laø 10 mg/ngaøy, lieàu ñieàu trò laø 5 - 20 mg/ngaøy, coù theå leân ñeán lieàu 30 -40 mg/ngaøy. THUOÁC CHOÁNG TRAÀM CAÛM. Nhoùm thuoác naøy thöôøng ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò caùc trieäu chöùng traàm caûm, neân coù teân laø thuoác choáng traàm caûm; tuy nhieân, treân laâm saøng, thuoác coøn ñieàu trò caû roái loaïn lo aâu Caùc trieäu chöùng traàm caûm coù theå gaëp trong nhieàu loaïi roái loaïn taâm thaàn khaùc nhau, nhö trong nhoùm “Roái loaïn taâm thaàn thöïc theå” (nhoùm F0) vôùi theå beänh caûm xuùc thöïc theå; nhoùm “Roái loaïn taâm thaàn vaø haønh vi do söû duïng caùc chaát taùc ñoäng taâm thaàn” (nhoùm F1), nhoùm “Beänh taâm thaàn phaân lieät, caùc roái loaïn phaân lieät vaø caùc roái loaïn hoang töôûng” vaø nhoùm “Roái loaïn khí saéc” (nhoùm F3) Caùc thuoác choáng traàm caûm ñöôïc chia thaønh nhieàu nhoùm: thuoác choáng traàm caûm 3 voøng, nhoùm IMAO, nhoùm SSRI, nhoùm SNRI ÔÛ ñaây chæ trình baøy caùc nhoùm choáng traàm caûm 3 voøng, nhoùm SSRI, nhoùm SNRI vaø Mirtazapine. THUOÁC CHOÁNG TRAÀM CAÛM 3 VOØNG. Thuoác choáng traàm caûm 3 voøng öùc cheá taùi haáp thu caùc chaát nor-adrenaline vaø serotonine vaøo teá baøo thaán kinh tieàn tieáp hôïp. Caùc nghieân cöùu cho thaáy, caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng taùc ñoäng treân chaát chuyeân chôû ôû maøng teá baøo cuûa nhaân xanh, laøm giaûm khaû naêng taùi haáp thu nor-adrenaline. 1. COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC: Thuoác choáng traàm caûm 3 vaø 4 voøng khaùc nhau ôû caáu truùc hoùa hoïc. Choáng traàm caûm 3 voøng Choáng traàm caûm 4 voøng 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN TRAÀM CAÛM . 2.1.1. TÖÏ TÖÛ 25
27. • So saùnh vôùi giaû döôïc: Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng vôùi giaû döôïc trong ñieàu trò trieäu chöùng töï töû; keát quaû cho thaáy, tyû leä ngöôøi coù yù töôûng töï töû ôû nhoùm ñieàu trò baèng thuoác choáng traàm caûm 3 voøng thaáp hôn ôû nhoùm giaû döôïc. • So vôùi thuoác khaùc nhoùm: trong nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Amitriptyline vôùi Fluoxetine treân beänh nhaân traàm caûm töï töû; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, hieäu quaû cuûa hai thuoác naøy töông ñöông nhau. 2.1.2. NGUÛ ÍT. Caùc thöû nghieäm laâm saøng cuõng nhö kinh nghieäm treân laâm saøng cho thaáy caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng ñeàu ñieàu trò ñöôïc chöùng maát nguû hoaëc nguû ít 2.1.3. AÊN ÍT: • Nghieân cöùu môû: caùc nghieân cöùu cho thaáy, caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng coù hieäu quaû treân trieäu chöùng aên ít. • So saùnh vôùi thuoác khaùc nhoùm: trong caùc coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa amitriptyline vôùi Mirtazapine; trong nhoùm ñieàu trò baèng Mirtazapine, tyû leä ngöôøi leân caân vaøo khoaûng 15-25%; cao gaáp 2 laàn tyû leä naøy ôû nhoùm ñieàu trò baèng Amitriptyline. 2.1.4. THUYEÂN GIAÛM. • So vôùi giaû döôïc. Trong caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng, imipramine laø thuoác ñöôïc nghieân cöùu nhieàu nhaát, coù 44 coâng trình so saùnh hieäu quaû cuûa thuoác vôùi giaû döôïc; trong ñoù 30 coâng trình cho thaáy thuoác coù hieäu quaû hôn giaû döôïc. Trong moät baùo caùo keát quaû nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa imipramine vôùi giaû döôïc treân 1.334 beänh nhaân; tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng imipramine laø 65 % cao hôn tyû leä 30% cuûa giaû döôïc. Trong coâng trình phaân tích caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng khaùc vôùi giaû döôïc; tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác choáng traàm caûm 3 voøng laø 51% cao hôn tyû leä 30% cuûa giaû döôïc • So vôùi caùc thuoác cuøng nhoùm. Trong haàu heát caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng khaùc nhau, hieäu quaû cuûa caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng töông ñöông vôùi nhau. 2.2. ÑIEÀU TRÒ CUÕNG COÁ. Trong moät nghieân cöùu cuûa nhoùm Pittsburgh, khoaûng 80 % beänh nhaân ñieàu trò phoøng ngöøa vôùi imipramine vaãn ñaùp öùng ñieàu trò sau 3 naêm cao hôn tyû leä 10 % cuûa giaû döôïc. Caùc keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng ñeàu coù theå duøng trong giai ñoaïn ñieàu trò phoøng ngöøa, vaø hieäu quaû cuûa caùc thuoác thuoäc nhoùm naøy töông ñöông nhau 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. TYÛ LEÄ TÖÛ VONG. Taïi Hoa kyø, trong naêm 2000, trong caùc thuoác coù tyû leä töû vong cao nhaát, amitriptyline chieám vò trí thöù hai (sau acetaminophen), vöôït qua toång soá cheát cuûa caùc loaïi thuoác nhoùm SSRI, maëc duø soá beänh nhaân duøng SSRI cao gaáp 4,5 laàn so vôùi amitriptyline, öôùc tính, tyû leä töû vong do quaù lieàu cuûa amitriptyline laø 8,5/1.000, cuûa SSRI laø 1.5/ 1.000; trong caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng, Desipramine ñöôïc coi laø coù tyû leä töû vong cao nhaát. 26
28. 3.2. BEÄNH THAÀN KINH. Thuoác choáng traàm caûm 3 voøng coù tính chaát khaùng acetylcholine neân coù theå gaây ra tình traïng meâ saûng, co giaät vaø run tay chaân 3.3. BEÄNH TIM MAÏCH Haï huyeát aùp tö theá: thöôøng xaûy ra, coù theå bò teù ngaõ, gaõy coå xöông ñuøi. Tim ñaäp nhamh, loaïn nhòp tim: thöôøng laø nguyeân nhaân gaây töû vong khi quaù lieàu, neân thuoác choáng traàm caûm 3 voøng caàn haïn cheá duøng cho ngöôøi beänh tim maïch, nhö ngöôøi bò bloc nhaùnh tim Ngaïnh taéc cô tim, caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng coù theå laøm taêng tyû leä töû vong cuûa caùc beänh nhaân naøy. 4. DUNG NAÏP. 4.1. TYÛ LEÄ BOÛ THUOÁC. Trong moät coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Mirtazapine, Venlafaxine, Amitriptyline vaø nhoùm SSRI; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy tyû leä boû thuoác trong nhoùm ñieàu trò baèng mirtazapine thaáp hôn cuûa nhoùm ñieàu trò baèng amitriptyline, vaø venlafaxine, töông ñöông vôùi nhoùm SSRI. 4.2. THAI KYØ. Treân laâm saøng, ñaõ coù moät soá baùo caùo veà dò taät baåm sinh khi ngöôøi meï duøng thuoác choáng traàm caûm 3 voøng; tuy nhieân, cho ñeán nay, vaãn chöa coù coâng trình nghieân cöùu naøo ñaùnh giaù taùc duïng phuï cuûa thuoác choáng traàm caûm trong thai kyø, vaø caùc thuoác naøy vaãn ñöôc coi laø an toaøn trong thai kyø. 4.3. HEÄ TIEÂU HOAÙ, Thuoác choáng traàm caûm thöôøng gaây ra caùc bieán chöùng nhö khoâ moâi, khoâ mieäng, taùo boùn; caùc bieán chöùng naøy thöôøng gaây khoù chòu cho ngöôøi beänh. 5. LIEÀU LÖÔÏNG. Lieàu löôïng cuûa moät soá thuoác choáng traàm caûm 3 voøng. Thuoác Lieàu (mg/ngaøy) Tertiary tricyclics Amitriptyline (Elavil) 150- 300 Clomipramine (Anafranil) 150- 300 Doxepin (Sinequan) 150- 300 Imipramine (Tofranil) 150- 300 Trimipramine (Surmontil) Secondary tricyclics Desipramine (Norpramin, Pertofrane) 75- 300 Nortriptyline (Aventyl, Pamelor) 50- 150 Protriptyline (Vivactil) 15- 60 Tetracyclics Amoxapine (Asendin) 150- 300 Maprotiline (Ludiomil) 100- 225 27
29. NHOÙM SSRI. Nhoùm thuoác choáng traàm caûm 3 voøng coù hieäu quaû trong ñieàu trò côn traàm caûm vaø ñieàu trò cuûng coá laøm giaûm tyû leä taùi phaùt cuûa traàm caûm; nhöng thuoác cuõng coù nhieàu taùc duïng phuï, tyû leä töû vong cao, moät soá caùc taùc duïng phuï naøy coù lieân quan ñeán hoaït ñoäng cuûa heä thoáng nor-adrenaline. Nhoùm thuoác SSRI cuõng laø thuoác choáng traàm caûm töông töï nhö nhoùm choáng traàm caûm 3 voøng; tuy nhieân nhoùm naøy chæ taùc duïng treân chaát chuyeân chôû serotonine, neân nhoùm naøy coù teân laø öùc cheá chuyeân bieät taùi haáp thu chaát serotonine (Serotonine specified reuptake inhibitor). Maëc duø nhoùm SSRI chæ taùc duïng treân heä thoáng serotonine, nhöng nhoùm naøy ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò traàm caûm vaø roái loaïn lo aâu. Nhoùm naøy coù nhieàu loaïi thuoác khaùc nhau nhö: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline. CITALOPRAM. 1, COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : C 20 H22 BrFN 2O, troïng löôïng phaân töû laø 405.35. Citalopram. 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN TRAÀM CAÛM. 2.1.1. THUYEÂN GIAÛM. • So vôùi giaû döôïc. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Citalopram vôùi caùc lieàu 10, 20, 40 vaø 60 mg/ngaøy vôùi giaû döôïc, trong thôøi gian 6 tuaàn, lieàu 40 vaø 60 mg/ngaøy coù tyû leä ñaùp öùng cao hôn ñoái vôùi giaû döôïc; rieâng lieàu 10 vaø 20 mg/ngaøy, tyû leä ñaùp öùng khoâng khaùc bieät so vôùi tyû leä ôû giaû döôïc. Moät coâng trình khaùc, so saùnh hieäu quaû cuûa Citalopram vôùi lieàu thay ñoåi töø 20-80 mg/ngaøy vôùi giaû döôïc, trong 4 tuaàn; tyû leä ñaùp öùng ñoái vôùi Citalopram cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. Trong moät phaân tích caùc coâng trình nghieân cöùu ña trung taâm so saùnh hieäu quaû cuûa escitalopram (lieàu 10 - 20 mg/ ngaøy), citalopram (lieàu 20 - 40 mg/ ngaøy), vôùi giaû döôïc, tyû leä ñaùp öùng vôùi caùc nhoùm töông öùng ôû treân laø 59.3%, 53.4%, vaø 41.2%. • So vôùi caùc thuoác cuøng nhoùm. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa citalopram ( lieàu 20 - 60 mg/ ngaøy) vôùi sertraline (lieàu 50 - 150 mg/ ngaøy), hieäu quaû ñieàu trò cuûa hai loaïi thuoác treân töông ñöông nhau. 28
30. • So vôùi caùc thuoác khaùc nhoùm. Trong nhöõng coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Citalopram vôùi thuoác choáng traàm caûm 3 voøng, hieäu quaû cuûa caùc thuoác naøy töông ñöông nhau; tuy nhieân coù moät coâng trình so saùnh Citalopram vôùi nortriptyline (Pamelor) ôû ngöôøi lôùn tuoåi, keát quaû cho thaáy hieäu quaû ñieàu trò cuûa nortriptyline toát hôn cuûa Citalopram. 2.1.2. NGUÛ ÍT. Moät trong nhöõng taùc duïng phuï cuûa nhoùm SSRI laø maát nguû; caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác nhoùm SSRI cho thaáy caùc thuoác naøy töông töï nhau trong ñieàu trò roái loaïn giaác nguû. 2.1.3. KHAÙNG THUOÁC. Trong moät nghieân cöùu môû ñaùnh giaù hieäu quaû ñieàu trò cuûa Citalopram (lieàu 20-40 mg/ngaøy) treân 61 beänh nhaân khaùng thuoác paroxetine (lieàu trung bình 26.7 mg/ ngaøy; N = 61) trong 6 tuaàn, treân 53 beänh nhaân hoaøn taát nghieân cöùu, coù 56% beänh nhaân ñaùp öùng vôùi thuoác. 2.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa Citalopram (lieàu 20, 40 vaø 60mg/ngaøy), vôùi giaû döôïc, tyû leä taùi phaùt cuûa nhoùm duøng Citalopram laø 31.7% thaáp hôn tyû leä 68,3% cuûa giaû döôïc. 2.3. ROÁI LOAÏN AÙM AÛNH NGHI THÖÙC. Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa citalopram vôùi caùc lieàu 20, 40, vaø 60 mg/ngaøy vôùi giaû döôïc trong ñieàu trò 401 beänh nhaân roái loaïn aùm aûnh nghi thöùc trong 12 tuaàn, ñöôïc ñaùnh giaù theo thang Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), tyû leä ñaùp öùng vôùi thuoác Citalopram ôû caùc lieàu 60, 40, vaø 20 mg/ ngaøy laø 65%, 52%, vaø 57.4% cao hôn tyû leä 36,6% cuûa giaû döôïc. 2.4. ROÁI LOAÏN HOAÛNG LOAÏN. Trong moät thöû nghieäm laâm saøng khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Citalopram vôùi lieàu thay ñoåi trong khoaûng 10 ñeán 60 mg/ ngaøy vôùi giaû döôïc treân 475 beänh nhaân bò roái loaïn hoaûng sôï trong 12 tuaàn leã, tyû leä ñaùp öùng vôùi thuoác Citalopram vôùi caùc lieàu keå treân cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc; tuy nhieân, lieàu 20-30 mg/ngaøy coù tyû leä ñaùp öùng cao nhaát. 2.5. AÙM AÛNH SÔÏ XAÕ HOÄI. Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Citalopram vôùi moclobemide (Manerix) treân beänh nhaân bò aùm aûnh sôï xaõ hoäi trong 8 tuaàn leã, tyû leä ñaùp öùng vôùi thuoác citalopram laø 75% töông ñöông vôùi tyû leä 74.3% cuûa moclobemide. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. TYÛ LEÄ TÖÛ VONG. Taïi Hoa kyø, trong naêm 2000, tyû leä töû vong do quaù lieàu cuûa SSRI ñöôïc öôùc tính laø 1.5/ 1.000. Trong moät nghieân cöùu tyû leä töû vong do duøng quaù lieàu taïi Anh töø naêm 1993-1999, taùc giaû Nicholas A. Buckley vaø Peter R. McManus nhaän thaáy tyû leä töû vong khi quaù lieàu cuûa nhoùm SSRIs laø 0.7 - 3.0/1.000. 3.2. HEÄ THAÀN KINH. Trieäu chöùng thaàn kinh thöôøng gaëp cuûa Citalopram laø buoàn nguû (18%), maát nguû (15%) vaø run tay chaân (8%) so vôùi tyû leä 10%, 14% vaø 9% cuûa nhoùm giaû döôïc, cuûa escitalopram laø maát nguû (9 %), buoàn nguû (6 %), vaø choùng maët (5 %), so vôùi tyû leä 4%, 2%, vaø 3% ôû nhoùm giaû döôïc. 29
31. 3.3. TIM MAÏCH. Treân laâm saøng, caû hai loaïi thuoác citalopram vaø escitalopram coù theå gaây ra nhöõng baát thöôøng treân nhòp tim vaø huyeát aùp; tuy nhieân treân ECG khoâng thaáy coù nhöõng baát thöôøng. 4. DUNG NAÏP. 4.1. TYÛ LEÄ BOÛ THUOÁC. Chöa coù baùo caùo cuï theå veà tyû leä boû thuoác cuûa citalopram. 4.2. SINH HOAÏT TÌNH DUÏC. Trong caùc nghieân cöùu veà thuoác Citalopram vaø Escitalopram, 6 vaø 9% beänh nhaân bò roái loaïn xuaát tinh, cao hôn tyû leä 1% cuûa nhoùm giaû döôïc, 4 vaø 3% giaûm ham thích, cao hôn tyû leä 2% vaø 1% cuûa giaû döôïc; ôû nöõ, 1,3% vaø 1% giaûm ham thích, khoâng coù soá lieäu cuûa nhoùm giaû döôïc. 4.3. HEÄ TIEÂU HOÙA. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa citalopram vôùi giaû döôïc; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy ôû nhoùm ñieàu trò baèng Citalopram coù tyû leä noân cao hôn tyû leä 14% ôû nhoùm giaû döôïc, ñoái vôùi escitalopram, tyû leä noân möûa laø 15% cao hôn tyû leä 7% ôû nhoùm giaû döôïc, ñoái vôùi tieâu chaûy, tyû leä ôû hai nhoùm beänh duøng citalopram vaø escitalopram laø 8% cao hôn tyû leä 5% cuûa giaû döôïc 5. LIEÀU LÖÔÏNG : Lieàu khôûi ñaàu laø 20 mg/ ngaøy, lieàu ñieàu trò coù theå laø 40mg/ngaøy FLUOXETINE. 1, COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : C 17 H18 F3NOHCl, troïng löôïng phaân töû laø 345.79. Fluoxetine 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN TRAÀM CAÛM. 2.1.1. THUYEÂN GIAÛM. • So vôùi giaû döôïc. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxetine ( lieàu 20, 40, vaø 60 mg/ngaøy ) vôùi giaû döôïc, treân 363 beänh nhaân, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä ñaùp öùng vôùi caùc lieàu keå treân laø 72%, 71%, vaø 64% cao hôn tyû leä 33% ôû giaû döôïc. Moät nghieân cöùu khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxetine (lieàu 5, 20, vaø 40 mg / ngaøy), keát quaû cho thaáy, tyû leä ñaùp öùng vôùi caùc lieàu keå treân cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. • So vôùi thuoác cuøng nhoùm. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxetine vaø Paroxetine, hieäu quaû cuûa hai loaïi thuoác naøy töông ñöông nhau. 30
32. • So vôùi thuoác khaùc nhoùm. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû cuûa fluoxetine (lieàu 20 - 80 mg /ngaøy) vôùi doxepin (lieàu 50 - 200 mg/ ngaøy), hieäu quaû cuûa hai thuoác naøy töông ñöông nhau. Theo caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxetine (lieàu trung bình 80 mg/ ngaøy) vôùi amitriptyline vaø imipramine (lieàu trung bình 200 mg/ngaøy); hieäu quaû cuûa caùc thuoác naøy töông ñöông nhau; tuy nhieân, fluoxetine ít coù taùc duïng phuï hôn. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluoxetine vaø venlafaxine treân beänh nhaân ñieàu trò noäi truù, taïi Phaùp; hieäu quaû ñieàu trò cuûa Venlafaxine toát hôn cuûa Fluoxetine. 2.1.2. NGUÛ ÍT. Moät trong nhöõng taùc duïng phuï cuûa nhoùm SSRI laø maát nguû, caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác nhoùm SSRI cho thaáy hieäu quaû cuûa caùc thuoác naøy töông töï nhau trong ñieàu trò roái loaïn giaác nguû. 2.1.3. AÊN ÍT. Trong moät soá nghieân cöùu, Fluoxetine coù theå gaây ra tình traïng suït caân, tuy nhieân cuõng coù soá khaùc ghi nhaän coù tình traïng leân caân. 2.1.4. TÖÏ TÖÛ. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc fluoxetine vôùi giaû döôïc trong ñieàu trò trieäu chöùng töï töû, fluoxetine coù hieäu quaû hôn giaû döôïc trong ñieàu trò beänh nhaân coù yù töôûng töï töû. 2.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa Fluoxetine vôùi giaû döôïc trong 38 tuaàn leã, tyû leä taùi phaùt cuaû nhoùm duøng thuoác Fluoxetine thaáp hôn ôû nhoùm giaû döôïc. 2.3. TRAÀM CAÛM CUÛA LÖÔÕNG CÖÏC. Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluoxetine, imipramine, vaø giaû döôïc treân beänh nhaân traàm caûm cuûa löôõng cöïc, trong 6 tuaàn leã; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä ñaùp öùng vôùi fluoxetine, imipramine, vaø giaû döôïc laø 86%, 57% vaø 38% vaø khoâng coù tröôøng hôïp naøo chuyeån töø traàm caûm sang höng caûm. 2.4. ROÁI LOAÏN AÙM AÛNH NGHI THÖÙC. Hai coâng trình thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluoxetine ôû caùc lieàu 20, 40 vaø 60 mg/ngaøy vôùi giaû döôïc, ñöôïc ñaùnh giaù vôùi thang Y-BOCS; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä ñaùp öùng cuûa caû 3 lieàu cuûa thuoác Fluoxetine ñeàu cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. Trong moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxetine vôùi clomipramine treân 55 beänh nhaân bò roái loaïn aùm aûnh nghi thöùc, hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluoxetine (40 mg/ngaøy) töông ñöông vôùi clomipramine (lieàu 150 mg/ngaøy) 2.5. ROÁI LOAÏN HOAÛNG LOAÏN Hai coâng trình thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluoxetine (lieàu thay ñoåi trong khoaûng 20-60 mg/ngaøy) vôùi giaû döôïc, tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng fluoxetine cao hôn ôû nhoùm giaù döôïc; trong nghieân cöùu ñaàu tieân, tyû leä thuyeân giaûm cuûa nhoùm ñieàu trò baèng Fluoxetine laø 42% cao hôn tyû leä 28% ôû nhoùm giaû döôïc; trong coâng trình thöù hai, tyû leä ôû nhoùm Fluoxetine laø 62% cao hôn tyû leä 44% ôû nhoùm giaû döôïc 31
33. 2.6. ROÁI LOAÏN AÙM AÛNH SÔÏ XAÕ HOÄI. Chæ coù nhöõng baùo caùo cho thaáy Fluoxetine coù hieäu quaû trong ñieàu trò roái loaïn aùm aûnh sôï xaõ hoäi. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. HEÄ THAÀN KINH. Khoaûng 0,2% beänh nhaân duøng Fluoxetine bò côn co giaät, töông ñöông vôùi tyû leä co giaät cuûa caùc thuoác choáng traàm caûm khaùc. 3.2. TIM MAÏCH Trong moät nghieân cöùu so saùnh taùc duïng cuûa fluoxetine vôùi doxepin treân ngöôøi beänh khoâng bò beänh tim maïch; fluoxetine khoâng gaây ra caùc baát thöôøng treân ECG, nhöng doxepin laøm taêng nhòp tim vaø gaây ra loaïn nhòp tim; trong moät nghieân cöùu khaùc, khoaûng 1% beänh nhaân ñieàu trò vôùi Fluoxetine bò cao huyeát aùp, huyeát aùp tuït, nhòp tim nhanh. 4. DUNG NAÏP. 4.1. TYÛ LEÄ BOÛ THUOÁC. Theo soá lieäu cuûa Hoa kyø, khoaûng 7% beänh nhaân duøng thuoác Fluoxetine boû thuoác vì caùc taùc duïng phuï cuûa heä thaàn kinh nhö caêng thaúng, lo aâu, nguû keùm. 4.2. SINH HOAÏT TÌNH DUÏC. Keát quaû nghieân cöùu hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluoxetine cho thaáy tyû leä giaûm ham thích, roái loaïn xuaát tinh ñeàu cao hôn bình thöôøng. 4.3. HEÄ TIEÂU HOÙA. Trong coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluoxetine vôùi giaû döôïc, keát quaû cho thaáy, tyû leä tieâu chaûy ôû nhoùm duøng Fluoxetine laø 5% töông ñöông vôùi tyû leä 3% cuûa giaû döôïc. 5. LIEÀU LÖÔÏNG : Lieàu khôûi ñaàu laø 20 mg/ ngaøy, lieàu ñieàu trò laø 5 - 80 mg/ ngaøy. FLUVOXAMINE. 1, COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : C 15 H21 O2N2F3C4H4O4, troïng löôïng phaân töû laø 434.4. 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN TRAÀM CAÛM. 2.1.1. THUYEÂN GIAÛM. • So vôùi giaû döôïc. Trong moät nghieân cöùu so saùnh fluvoxamine (lieàu 150 mg/ ngaøy) vôùi giaû döôïc treân 150 beänh nhaân traàm caûm, hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluvoxamine toát hôn cuûa giaû döôïc. • So vôùi thuoác cuøng nhoùm. Trong moät nghieân cöùu so saùnh Fluvoxamine (lieàu 100 – 150 mg/ ngaøy) vôùi fluoxetine (lieàu 20-80 mg/ ngaøy) treân 100 beänh nhaân ñieàu trò ngoaïi truù, hieäu quaû ñieàu trò cuûa hai nhoùm naøy töông ñöông nhau, tyû leä ñaùp öùng khoaûng 60%. 2.1.2. NGUÛ ÍT. Caùc nghieân cöùu hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác nhoùm SSRI treân nguû ít cho thaáy hieäu quaû cuûa caùc thuoác naøy töông töï nhau. 2.1.3. AÊN ÍT. 32
34. Caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác nhoùm SSRI vôùi giaû döôïc hoaëc cuøng nhoùm cho thaáy hieäu quaû ñieàu trò cuûa nhoùm naøy treân aên ít töông töï nhö trong giaû döôïc. 2.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa sertraline vôùi fluvoxamine treân 64 beänh nhaân trong 24 thaùng; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä taùi phaùt cuûa sertraline laø 21,9% khoâng khaùc bieät vôùi tyû leä 18,8% cuûa fluvoxamine. 2.3. ROÁI LOAÏN AÙM AÛNH CÖÔÕNG CHEÁ. Trong moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluvoxamine vôùi giaû döôïc treân 169 beänh nhaân bò roái loaïn aùm aûnh cöôõng cheá, ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang Y-BOCS, National Institute of Mental Health Obsessive-Compulsive scale, vaø CGI; tyû leä thuyeân giaûm cuûa nhoùm ñieàu trò baèng fluvoxamine laø 33,3% cao hôn tyû leä 9% cuûa nhoùm ñieàu trò baèng giaû döôïc. Moät thöû nghieäm laâm saøng khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluvoxamine vôùi clomipramine trong ñieàu trò beänh nhaân roái loaïn aùm aûnh cöôõng cheá trong 10 tuaàn leã, tyû leä thuyeân giaûm ôû caû hai nhoùm töông ñöông nhau. 2.4. ROÁI LOAÏN HOAÛNG LOAÏN. Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluvoxamine vôùi giaû döôïc treân 188 beänh nhaân roái loaïn hoaûng loaïn, tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng fluvoxamine cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc 2.5. AÙM AÛNH SÔÏ XAÕ HOÄI. Moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Fluvoxamine( lieàu 150mg/ngaøy) vôùi giaû döôïc trong 12 tuaàn leã, tyû leä ñaùp öùng ñoái vôùi fluvoxamine laø 46,7% cao hôn tyû leä 6,7% ôû nhoùm giaû döôïc. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. TYÛ LEÄ TÖÛ VONG vaø bieán chöùng treân tim maïch töông töï nhö nhöõng thuoác nhoùm SSRI khaùc. 3.2. HEÄ THAÀN KINH. Khoaûng 22 % beänh nhaân duøng Fluvoxamine bò ñau ñaàu so vôùi tyû leä 20 % ôû nhoùm giaû döôïc. 4. DUNG NAÏP. 4.1. TYÛ LEÄ BOÛ THUOÁC VAØ SINH HOAÏT TÌNH DUÏC : töông töï nhö trong caùc thuoác nhoùm SSRI khaùc. 4.3. HEÄ TIEÂU HOÙA. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa fluvoxamine vôùi giaû döôïc; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy coù 40% beänh nhaân ñieàu trò baèng Fluvoxamine cao hôn tyû leä 14% cuûa nhoùm giaû döôïc 5, LIEÀU LÖÔÏNG Ñoái vôùi roái loaïn aùm aûnh nghi thöùc, lieàu khôûi ñaàu laø 50 mg/ ngaøy, coù theå taêng moãi 50mg/ngaøy trong 4-7 ngaøy; lieàu ñieàu trò laø 100 - 300 mg/ngaøy. Ñoái vôùi traàm caûm, lieàu ñieàu trò laø 100- 300mg/ngaøy. Trong roái loaïn hoaûng loaïn: lieàu khôûi ñaàu laø 25 mg/ ngaøy. 33
35. PAROXETINE. 1, COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : C 19 H20 FNO 3HCl1/2H 2O, troïng löôïng phaân töû laø 374.8. 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN TRAÀM CAÛM. • So vôùi giaû döôïc. Khi phaân tích 4 nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine vôùi giaû döôïc treân 273 beänh nhaân traàm caûm trong 6 tuaàn; hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine cao hôn cuûa giaû döôïc. Hai coâng trình nghòeân cöùu khaùc, ña trung taâm, trong thôøi gian 12 tuaàn, lieàu thay ñoåi, tyû leä ñaùp öùng ñoái vôùi paroxetine cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. • So vôùi thuoác cuøng nhoùm. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Paroxetine vôùi fluoxetine treân 178 beänh nhaân ñieàu trò noäi truù, tyû leä ñaùp öùng vôùi thuoác paroxetine laø 67 % töông ñöông vôùi tyû leä 64 % cuûa fluoxetine. • So vôùi thuoác khaùc nhoùm. Coù 6 coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine (lieàu 10 – 50 mg/ ngaøy) vôùi imipramine (lieàu 65 – 275 mg/ ngaøy), tyû leä ñaùp öùng vôùi hai loaïi thuoác naøy töông ñöông nhau, nhöng paroxetine ít bò taùc duïng phuï hôn. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû cuûa paroxetine (lieàu 20-40 mg/ngaøy) vôùi clomipramine (lieàu 75-150 mg/ngaøy), taïi nhieàu quoác gia khaùc nhau, treân 1,019 beänh nhaân traàm caûm, tyû leä ñaùp öùng vôùi paroxetine laø 41% töông ñöông vôùi tyû leä 33% cuûa clomipramine. Moät coâng trình nghieân cöùu khaùc taïi Ñan Maïch, so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine (lieàu 40 mg/ngaøy) vôùi clomipramine (lieàu 150 mg/ngaøy), tyû leä ñaùp öùng ñoái vôùi thuoác clomipramine laïi cao hôn cuûa paroxetine.Trong moät nghieân cöùu khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò taïi Uùc vaø Ñöùc, treân 153 beänh nhaân ñieàu trò noäi truù, hieäu quaû cuûa hai thuoác naøy töông ñöông nhau. 2.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa taùi phaùt cuûa thuoác paroxetine vaø imipramine, tyû leä taùi phaùt cuûa hai nhoùm thuoác treân töông ñöông nhau. 2.3. TRAÀM CAÛM CUÛA LÖÔÕNG CÖÏC. Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine, imipramine, lithium, divalproex ; hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc nhoùm töông ñöông nhau. 2.4. ROÁI LOAÏN AÙM AÛNH CÖÔÕNG CHEÁ. Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine vôùi clomipramine vaø giaû döôïc treân 406 beänh nhaân bò roái loaïn aùm aûnh cöôõng cheá trong 6 thaùng, ñöôïc ñaùnh giaù baèng Y- BOCS, hieäu quaû cuûa hai loaïi thuoác treân töông ñöông nhau vaø cao hôn hieäu quaû cuûa giaû döôïc. 2.5. ROÁI LOAÏN HOAÛNG LOAÏN. Moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine vôùi giaû döôïc treân beänh nhaân bò roái loaïn hoûang loaïn, trong 10 tuaàn leã; keát quaû cho thaáy, tyû leä thuyeân giaûm cuûa thuoác paroxetine laø 76% cao hôn tyû leä 44% ôû nhoùm giaû döôïc. Moät coâng trình ngieân cöùu khaùc trong 3 thaùng cho thaáy tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng paroxetine laø 51% cao hôn tyû leä 32% ôû nhoùm giaû döôïc 34
36. 2.6. AÙM AÛNH SÔÏ XAÕ HOÄI. 2.6.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN AÙM AÛNH SÔÏ XAÕ HOÄI : Coù ba coâng trình so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine vaø giaû döôïc treân beänh nhaân bò aùm aûnh sôï xaõ hoäi trong 12 tuaàn leã; hai coâng trình coù lieàu thay ñoãi trong khoaûng 20-50 mg/ngaøy vaø moät coâng trình coù lieàu coá ñònh 20, 40, vaø 60 mg/ngaøy, tyû leä thuyeân giaûm cuûa caùc nhoùm ñieàu trò baèng paroxetine cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. 2.6.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ: Moät coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa paroxetine vôùi giaû döôïc treân 323 beänh nhaân bò aùm aûnh sôï xaõ hoäi trong 24 tuaàn leã; tyû leä taùi phaùt ôû nhoùm ñieàu trò baèng paroxetine laø 14% thaáp hôn tyû leä 39% ôû nhoùm giaû döôïc. 2.7. ROÁI LOAÏN LO AÂU LAN TOAÛ. 2.7.1. ÑIEÀU TRÒ ROÁI LOAÏN LO AÂU LAN TOÛA : trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine vôùi caùc lieàu 20mg/ngaøy (N=188), lieàu 40mg/ngaøy(N=197) vôùi giaû döôïc (N=180), ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang Hamilton Anxiety Rating Scale, trong 8 tuaàn leã, hieäu quaû ñieàu trò cuûa hai nhoùm duøng paroxetine töông ñöông nhau vaø cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. Moät thöû nghieäm laâm saøng khaùc so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine vôùi lieàu thay ñoåi vôùi giaû döôïc, trong 8 tuaàn leã; tyû leä thuyeân giaûm ôû nhoùm ñieàu trò baèng paroxetine cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. 2.7.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ: Moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa paroxetine vôùi giaû döôïc treân 559 beänh nhaân trong 6 thaùng; tyû leä taùi phaùt ôû nhoùm ñieàu trò baèng paroxetine laø 10,9% thaáp hôn tyû leä 39,9% ôû nhoùm ñieàu trò baèng giaû döôïc. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. TYÛ LEÄ TÖÛ VONG : töông töï nhö tyû leä töû vong cuûa caùc thuoác nhoùm SSRI. 3.2. HEÄ THAÀN KINH. Paroxetine vaø Sertraline coù taùc duïng phuï töông töï nhö caùc thuoác nhoùm SSRI khaùc. 4. DUNG NAÏP. 4.1. TYÛ LEÄ BOÛ THUOÁC VAØ SINH HOAÏT TÌNH DUÏC : töông töï nhö cuûa caùc thuoác SSRI khaùc. 4.2. HEÄ TIEÂU HOAÙ. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa paroxetine vôùi giaû döôïc, tyû leä ngöôøi duøng paroxetine bò noân möûa laø 25% cao hôn tyû leä 9-17% cuûa nhoùm giaû döôïc. 5, LIEÀU LÖÔÏNG : lieàu khôûi ñaàu laø 20 mg/ngaøy; ngoaïi tröø roái loaïn hoaûng sôï, lieàu khôûi ñaàu laø 10mg/ ngaøy. Lieàu toái ña laø 60 mg/ ngaøy; lieàu ñieàu trò cuûng coá ñoái vôùi traàm caûm laø 30 mg/ngaøy. 35
37. SERTRALINE. 1, COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : C 17 H17 NCl 2HCl; troïng löôïng phaân töû laø 342.7. Sertraline 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN TRAÀM CAÛM. • So vôùi giaû döôïc. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa sertraline ( lieàu 50, 100, vaø 200 mg / ngaøy) vôùi giaû döôïc treân 369 beänh nhaân traàm caûm ñieàu trò ngoaïi truù; hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc lieàu keå treân ñeàu cao hôn ôû giaû döôïc. • So vôùi thuoác cuøng nhoùm. Trong nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Sertraline vôùi Fluoxetine, fluvoxamine, citalopram, paroxetine; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy hieäu quaû ñieàu trò cuûa Sertraline töông ñöông vôùi caùc thuoác cuøng nhoùm. • So vôùi thuoác khaùc nhoùm. Trong caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Sertraline vôùi caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng nhö amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline; hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc loaïi thuoác naøy töông töï nhau. 2.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa sertraline vôùi fluvoxamine treân 64 beänh nhaân trong 24 thaùng, tyû leä taùi phaùt cuûa sertraline laø 21,9% khoâng khaùc bieät vôùi tyû leä 18,8% cuûa fluvoxamine. 2.3. ROÁI LOAÏN AÙM AÛNH NGHI THÖÙC. 2.3.1. ÑIEÀU TRÒ ROÁI LOAÏN AÙM AÛNH NGHI THÖÙC : moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa sertraline vôùi caùc lieàu 50, 100, vaø 200 mg/ ngaøy vôùi giaû döôïc treân 324 beänh nhaân bò roái loaïn aùm aûnh cöôõng cheá, trong 12 tuaàn, ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale, tyû leä thuyeân giaûm ôû lieàu treân 100mg/ ngaøy cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. 2.3.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ: moät thöû nghieäm laâm saøng khaùc so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa taùi phaùt cuûa sertraline vôùi giaû döôïc treân beänh nhaân bò roái loaïn aùm aûnh nghi thöùc trong 52 tuaàn leã, tyû leä taùi phaùt cuûa sertraline laø 12% thaáp hôn tyû leä 35% cuûa giaû döôïc. 2.4. ROÁI LOAÏN HOAÛNG LOAÏNÏ. 36
38. Trong hai coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa sertraline (lieàu thay ñoåi) vôùi giaû döôïc treân beänh nhaân bò roái loaïn hoaûng loaïn, ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang CGI, tyû leä thuyeân giaûm cuûa caùc nhoùm duøng thuoác sertraline cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. 2.5. AÙM AÛNH SÔÏ XAÕ HOÄI. 2.5.1. ÑIEÀU TRÒ AÙM AÛNH SÔÏ XAÕ HOÄI : moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa sertraline (N=134) vôùi giaû döôïc (N=69), ñöôïc ñaùnh giaù baèng thang CGI, trong 20 tuaàn leã, tyû leä ñaùp öùng vôùi sertraline laø 53% cao hôn tyû leä 29% ôû nhoùm giaû döôïc. 2.5.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ: trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû phoøng ngöøa cuûa Sertraline vôùi giaû döôïc, trong 20 tuaàn leã, tyû leä taùi phaùt ôû nhoùm ñieàu trò baèng sertraline laø 4% thaáp hôn tyû leä 36% ôû nhoùm giaû döôïc. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. HEÄ THAÀN KINH. Paroxetine vaø Sertraline coù taùc duïng phuï töông töï nhö caùc thuoác nhoùm SSRI khaùc. 3.2. TIM MAÏCH. Nhieàu nghieân cöùu taùc duïng ñieàu trò cuûa Sertraline treân ngöôøi bò beänh tim maïch, keát quaû cho thaáy, thuoác naøy khoâng gaây ra bieán chöùng veà tim maïch; ñoái vôùi beänh nhaân thieáu maùu cô tim hoaëc bò ñau thaét ngöïc, Sertraline khoâng gaây bieán chöùng tim maïch. 4. DUNG NAÏP. 4.1. SINH HOAÏT TÌNH DUÏC. Trong nhoùm ñieàu trò baèng Sertraline, ôû nam, 14% coù roái loaïn tình duïc cao hôn tyû leä 1% cuûa nhoùm giaû döôïc; ôû nöõ, tyû leä naøy laø 1,7% cao hôn tyû leä 0,5% cuûa giaû döôïc; trong ñoù coù 6% giaûm ham thích cao hôn tyû leä 1% ôû nhoùm giaû döôïc. 4.2. HEÄ TIEÂU HOAÙ. Ñoái vôùi Sertraline, tyû leä noân möûa vaøo khoaûng 13-30% cao hôn tyû leä 3-18% ôû nhoùm giaû döôïc; tyû leä tieâu chaûy ôû nhoùm ñieàu trò baèng Sertraline laø 13-21% cao hôn tyû leä 3-15% cuûa giaû döôïc. 5. LIEÀU LÖÔÏNG : Lieàu khôûi ñaàu laø 50mg/ngaøy, sau 1 tuaàn, coù theå leân lieàu 100mg/ngaøy NHOÙM SNRI Keát quaû nghieân cöùu cuõng nhö hieäu quaû ñieàu trò treân laâm saøng cho thaáy nhoùm SSRI coù hieäu quaû trong ñieàu trò côn traàm caûm, ñieàu trò phoøng ngöøa taùi phaùt, tyû leä bieán chöùng thaáp; tuy nhieân coù theå do thuoác khoâng taùc duïng treân heä thoáng nor-adrenaline neân hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác naøy coøn haïn cheá treân moät soá trieäu chöùng cuûa traàm caûm nhö nguû ít, aên ít, Nhoùm SNRI laø nhoùm thuoác choáng traàm caûm öùc cheá chuyeân bieät ñoái vôùi chaát chuyeân chôû serotonine vaø nor-adrenaline ôû teá baøo thaàn kinh tieàn tieáp hôïp (serotoninnorepinephrine reuptake inhibitor: SNRI) khaùc vôùi thuoác choáng traàm caûm 3 voøng cuõng öùc cheá chaát chuyeân chôû serotonine vaø nor-adrenaline vaø moät soá caùc chaát daãn truyeàn khaùc. Nhoùm SNRI bao goàm: venlafaxine (Effexor), duloxetine (Cymbalta), vaø milnacipran, ôû ñaây chæ trình baøy venlafaxine. 37
39. 1. COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : bicyclic phenylethylamine Venlafaxine 2. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 2.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN TRAÀM CAÛM. • So vôùi thuoác cuøng nhoùm. Hai coâng trình nghieân cöùu so saùnh Venlafaxine vôùi reboxetine, ôû Chaâu aâu, hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác keå treân töông ñöông nhau. • So vôùi caùc thuoác khaùc nhoùm. Theo keát quaû cuûa caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa venlafaxine vaø caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng nhö imipramine, clomipramine, dothiepin, and amitriptyline (7 coâng trình nghieân cöùu). hieäu quaû cuûa caùc thuoác naøy töông ñöông nhau. Caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû cuûa Venlafaxine vaø caùc thuoác cuûa nhoùm SSRI cho thaáy, thuoác Venlafaxine coù hieäu quaû hôn cuûa nhoùm SSRI; tuy nhieân söï khaùc bieät naøy khoâng coù yù nghæa thoáng keâ. Hai coâng trình nghieân cöùu so saùnh Venlafaxine vôùi mirtazapine (Remeron), ôû Chaâu aâu, hieäu quaû ñieàu trò cuûa caùc thuoác keå treân töông ñöông nhau. 2.2. ÑIEÀU TRÒ CUÛNG COÁ. Hai coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò phoøng ngöøa cuûa Venlafaxine vaø giaû döôïc, tyû leä taùi phaùt cuûa Venlafaxine thaáp hôn cuûa giaû döôïc. 2.3. ROÁI LOAÏN LO AÂU LAN TOÛA. Trong moät thöû nghieäm laâm saøng so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa venlafaxine vôùi buspirone, giaû döôïc; tyû leä thuyeân giaûm cuûa venlafaxine cao hôn cuûa buspirone vaø giaû döôïc. 2.4. AÙM AÛNH SÔÏ XAÕ HOÄI. Coù 3 coâng trình nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa venlafaxine vôùi paroxetine, giaû döôïc; tyû leä thuyeân giaûm cuûa venlafaxine töông ñöông vôùi paroxetine vaø cao hôn ôû nhoùm giaû döôïc. 3. TAÙC DUÏNG PHUÏ. 3.1. TYÛ LEÄ TÖÛ VONG. Trong moät nghieân cöùu tyû leä töû vong do duøng quaù lieàu taïi Anh töø naêm 1993-1999, taùc giaû Nicholas A. Buckley vaø Peter R. McManus nhaän thaáy tyû leä töû vong khi quaù lieàu cuûa venlafaxine laø13.2/1.000. 3.2. TIM MAÏCH Trong nghieân cöùu veà taùc duïng ñieàu trò cuûa venlafaxine; khoaûng 1% beänh nhaân bò cao huyeát aùp, khi duøng lieàu cao, neân theo doõi huyeát aùp. 38
40. 4. DUNG NAÏP. 4.1. TYÛ LEÄ BOÛ THUOÁC. Trong moät baùo caùo cuûa Thase vaø coäng söï veà tyû leä boû ñieàu trò ôû beänh nhaân ñieàu trò baèng Venlafaxine vaø nhoùm SSRI; khoaûng 9 % beänh nhaân ñieàu trò baèng venlafaxine boû thuoác 4.2. SINH HOAÏT TÌNH DUÏC. Treân laâm saøng, coù khoaûng 30 ñeán 40% beänh nhaân duøng thuoác Venlafaxine bò roái loaïn tình duïc. 4.3. HEÄ TIEÂU HOAÙ. Trong moät nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Venlafaxine vôùi nhoùm SSRI vaø giaû döôïc; keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, tyû leä noân möûa ôû nhoùm ñieàu trò baèng Venlafaxine cao hôn ôû nhoùm SSRI vaø giaû döôïc. 5. LIEÀU LÖÔÏNG : Lieàu khôûi ñaàu laø 75 mg/ ngaøy, lieàu ñieàu trò laø 225mg/ ngaøy, lieàu toái ña coù theå laø 375 mg/ ngaøy MIRTAZAPINE 1, COÂNG THÖÙC HOAÙ HOÏC : tetracyclic piperazinoazepine. Mirtazapine 2. CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG. Mirtazapine öùc cheá thuï theå α2-adrenergic ôû teá baøo thaàn kinh tieàn tieáp hôïp, laøm taêng löôïng nor- adrenaline ñöôïc phoùng thích vaøo khe tieáp hôïp; öùc cheá thuï theå serotonin type 2 (5-HT 2) vaø type 3 (5- HT 3 A¬ teá baøo thaàn kinh haäu tieáp hôïp. Caû hai cô cheá treân ñeàu giuùp cho hoaït ñoäng cuûa hai heä thoáng serotonine vaø nor-adrenaline gia taêng hoaït ñoäng. 3. HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ. 3.1. ÑIEÀU TRÒ CÔN TRAÀM CAÛM. 3.1.1. THUYEÂN GIAÛM. Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy, hieäu quaû ñieàu trò cuûa Mirtazapine töông ñöông vôùi hieäu quaû cuûa caùc thuoác choáng traàm caûm 3 voøng nhö amitriptyline (Elavil), doxepin, vaø clomipramine (Anafranil). Caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû ñieàu trò cuûa Mirtazapine vaø caùc thuoác choáng traàm caûm SSRI cho thaáy thuoác Mirtazapine coù hieäu quaû hôn; tuy nhieân, söï khaùc bieät khoâng coù yù nghæa thoáng keâ. 39