Chỉ định phẫu thuật bệnh tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh - PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh

Nội dung text: Chỉ định phẫu thuật bệnh tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh - PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh

1. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BỆNH TIM MẮC PHẢI VÀ BỆNH TIM BẨM SINH PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh Viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM1
2. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Các nhóm bệnh tim ◼ Bệnh tăng huyết áp ◼ Bệnh van tim ◼ Bệnh màng ngoài tim ◼ Bệnh cơ tim ◼ Bệnh tim bẩm sinh ◼ Thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh ĐMV) ◼ Tâm phế ◼ Một số bệnh khác (TD: bướu tim, bệnh ĐMC) 3 câu hỏi: 1. Thời điểm mổ? 2. Khi nào không mổ được ? 3. Mổ có tăng sống còn? 2
3. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Hở van 2 lá ◼ Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm sàng, siêu âm, chụp buồng tim ◼ Triệu chứng cơ năng ◼ Rối loạn chức năng thất trái ◼ Tiến triễn của hở van 3
4. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Bảng 1: Yếu tố tiên lượng sống còn và triệu chứng cơ năng sau thay van trên bệnh nhân hở van 2 lá (5) 4
5. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh 5
6. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Bảng 2: Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn Triệu chứng cơ năng + + - - Rối loạn chức năng thất trái - + + - A B C D Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội Rối loạn chức năng thất trái [khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp] LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ; Phân xuất co thắt 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9 A= Cần phẩu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân còn mổ được không? C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh? D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu 6
7. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Tóm tắt ◼ Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3: Cần phẫu thuật ngay ◼ Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ ◼ Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ NYHA: NewYork Heart Association (Phân độ suy tim theo t/c cơ năng) 7
8. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Mổ theo kỹ thuật nào? ◼ Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70 ◼ Thay van: – Van sinh học: heo, bò, người (homogreffe) – Van cơ học: Van STARR Van St Jude 8
9. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Hẹp van 2 lá - N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị (1962) nội => sống còn 62% sau 5 năm 38% sau 10 năm - N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị (1975) nội => sống còn 80% sau 5 năm 60% sau 10 năm - Phẫu thuật: sống lâu hơn • Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo • Nong van theo mổ tim hở • Nong van bằng bóng (Percutaneous balloon commissurotomy) 9
10. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Chỉ định nong van ◼ Hẹp khít van 2 lá (DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2) ◼ Hẹp van 2 lá có biến chứng rung nhĩ ◼ Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng sinh hoạt hằng ngày ◼ Có cơn thuyên tắc ◼ Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP 10
11. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở ◼ Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá) ◼ Bộ máy dưới van ◼ Hẹp đơn thuần hay kèm hở van ◼ Có cục máu đông ◼ Tổn thương phối hợp van khác 11
12. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Hở van động mạch chủ 12
13. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Bảng 5: Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn Triệu chứng cơ năng + + - - Rối loạn chức năng thất trái - + + - A B C D Triệu chứng cơ năng NYHA 3 Rối loạn chức năng thất trái (khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp) ESD> 55mm; Phân xuất phụt < 55% A= Cần phẫu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật. Còn mổ được không? C= Cần phẫu thuật D= Theo dõi mỗi 6 tháng 13
14. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Tóm tắt ◼ Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị ngoại dù chưa có rối loạn chức năng ◼ Hở van ĐMC nặng + Phân xuất phụt 50 mm: phẫu thuật ◼ Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất trái: phẫu thuật 14
15. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Hẹp van động mạch chủ 15
16. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Chỉ định phẫu thuật Hẹp Van ĐMC ◼ Hẹp van ĐMC nặng (độ chênh áp lực thất trái/ ĐMC ≥ 70 mmHg) có kèm triệu chứng cơ năng : phẫu thuật ◼ Cần can thiệp phẫu thuật trước khi có rối loạn chức năng cơ tim 16
17. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh ◼ Tần suất 8/1000 ◼ BTBS không tím TD: Thông liên thất Thông liên nhĩ Còn ống động mạch ◼ BTBS tím TD: Tứ chứng Fallot Chuyển vị đại động mạch ◼ Phẫu thuật sữa chữa tạm thời: – Làm nhẹ bớt độ nặng – Gia tăng lượng máu lên phổi hay giảm lượng máu lên phổi 17
18. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Thông liên nhĩ ◼ Qp: Lưu lượng máu ở phổi ◼ Qs: Lưu lượng máu ở mạch hệ thống ◼ TLN + Qp/Qs ≥ 2: Mổ Tuổi thích hợp : 3-5 tuổi ◼ TLN+ Qp/Qs [1,5-1,9]: Theo dõi sát có thể mổ sớm ◼ TLN lổ nhỏ: Theo dõi bằng siêu âm ◼ Áp lực động mạch phổi: cần đo mỗi khi siêu âm 18
19. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Thông liên thất ◼ TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75+ Suy tim không kiểm soát được : Mổ ngay ◼ TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75 + Suy tim kiểm soát được bằng thuốc : Chờ đến tháng 12 ◼ TLT + ALĐMP/ ALMHT < 0.75 + Không suy tim : Chờ đến 4 tuổi 19
20. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Còn ống động mạch ◼ Trẻ thiếu tháng: 75% ống động mạch tự bít trong vòng 3 tháng ◼ Trẻ đủ tháng: 40% ống động mạch tự bít trong 3 tháng =>Trong 3 tháng đầu, ống động mạch không làm suy tim : chưa mổ ◼ Nguy cơ ống động mạch nhỏ, vừa: – Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – Vôi hoá thành ống động mạch – Suy thất trái Tất cả ống động mạch: cần mổ (cắt, khâu) ◼ Biến chứng Eisenmenger (Shunt đảo) : không mổ được 20
21. Chỉ định p thuật bệnh tim mắc phải & bệnh tim bẩm sinh Tứ chứng Fallot 10% tổng số BTBS ◼ Thông liên thất ◼ Hẹp ĐMP ◼ ĐMC cưỡi ngựa ◼ Dầy thất phải • Phẫu thuật triệt để: vá TLT, sửa hẹp ĐMP • Phẫu thuật tạm thời: Blalock- Taussig (DTHC > 65%) Chỉ định tạm thời hay triệt để tuỳ thuộc siêu âm 21