Bài giảng Đại cương bệnh lý tiêu hóa - ThS. Nguyễn Phúc Học

Nội dung text: Bài giảng Đại cương bệnh lý tiêu hóa - ThS. Nguyễn Phúc Học

1. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ TIÊU HÓA Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được các đặc điểm giải phẫu-chức năng một số phần của hệ tiêu hóa. 2. Nêu được khái niệm các triệu chứng thường gặp của bệnh l{ tiêu hóa. 3. Nêu được vai trò của các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh l{ hệ tiêu hóa. Nội dung 1. Giải phẫu sinh l{ hệ tiêu hóa 2. Một số triệu chứng thường gặp của bệnh l{ tiêu hóa 2.1 Nôn và buồn nôn 2.2 Chảy máu tiêu hóa 2.3 Đau bụng 2.4 Tiêu chảy và táo bón 2.5 Vàng da 3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng 1
2. 1. Những điểm cơ bản về giải phẫu – sinh lý hệ tiêu hóa. Hệ tiêu hóa bao gồm ống tiêu hóa và các cơ quan phụ thuộc. - Ống tiêu hóa được chia làm 2 phần trên và dưới. + Ống tiêu hóa trên bao gồm: Miệng, thực quản, dạ dày + Ống tiêu hóa dưới bao gồm: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng, trực tràng và hậu môn. - Các cơ quan phụ thuộc gồm: răng, lưỡi, tuyến nước bọt, gan, túi mật và tụy. 2
3. 1.1 Vài nét về giải phẫu và chức năng của một số đoạn trong ống tiêu hóa 1.1.1 Dạ dày Dạ dày là một túi chứa thức ăn nối thực quản với tá tràng. Cấu tạo của dạ dày gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc. Niêm mạc dạ dày gồm lớp liên bào trụ bao phủ toàn bộ niêm mạc và các tuyến dạ dày. Tuyến dạ dày có các tế bào tiết: - Tế bào bia: bài tiết acid chlohydric. Acid chlohydric có nhiệm vụ hoạt hóa men tiêu hóa, kích thích bài tiết dich tụy, điều chỉnh đóng mở tâm vị. - Tế bào chính: bài tiết pepsinogen, sẽ được chuyển thành pepsin có hoạt tính, tham gia vào quá trình tiêu hóa protein. - Tế bào bài tiết nhày: chất nhày có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của dịch vị. 3
4. 1.1.2 Ruột non Ruột non là phần ống tiêu hóa nối tiếp dạ dày đến đại tràng. Cũng gồm 4 lớp giống như các ống tiêu hóa khác Lớp niêm mạc của ruột non có nhiều nếp gấp và nhung mao hình ngón tay, trên bề mặt của nó có nhiều vi nhung mao rất nhỏ nhô ra. Sự sắp xếp này tạo ra một diện tích bề mặt rất lớn cho sự hấp thu thức ăn và bài tiết enzym tiêu hóa. Mỗi nhung mao đều chứa các mạch bạch huyết, mạng lưới các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch. 4
5. Ruột non có những chức năng sau: - Tiêu hóa và hấp thu + Hấp thu nước và các chất điện giải + Tiêu hóa và hấp thu các chất: glucid, lipid, protein, + Hấp thu vitamin:vitamin tan trong dầu được hấp thu ở phần đầu của ruột non, vitamin B12 được hấp thu ở phần cuối hồi tràng, acid folic được hấp thu ở đoạn hỗng tràng. - Bài tiết: bài tiết dịch ruột và một số nội tiết tố (gastrin, recretin). - Miễn dịch: do các tế bào plasma, đại thực bào, tế bào mast, hạch lympo và mảng Payer đảm nhiệm, bài tiết ra các globulin miễn dịch. - Vạn động: nhu động ruột để vận chuyển thức ăn xuống phần thấp hơn của ống tiêu hóa. 5
6. 1.1.3 Đại tràng Lớp niêm mạc của đại tràng gồm 2 loại tế bào: tế bào cột - chủ yếu hấp thu nước và điện giải; và tế bào có chân – để bài tiết chất nhầy. Có cả những hạch lympho cô lập để hình thành những phần của hệ thống miễn dịch. Đại tràng có những chức năng sau: - Hoàn tất việc tiêu hóa những thức ăn còn dư. Đại tràng không bài tiết enzym nhưng chứa vi khuẩn lên men hydratcarbon, chuyển hóa acid amin thành idol và skatol (làm cho phân có mùi đặc biệt – thối) và bilirubin thành stercobilinogen. Vi khuẩn trong đại tràng sản xuất ra một số vitamin B và K. - Bài tiết chất nhày để bôi trơn phân và bảo vệ niêm mạc - Hấp thu nước trong phân. - Hấp thu điện giải và các loại vtamin - Tích trữ phân đến khi thích hợp để bài tiết. 6
7. 1.2 Gan và đường dẫn mật 1.2.1 Gan Gan là một tạng lớn nhất của cơ thể, nằm phía trên bân phải của ổ bụng, sát ngay dưới cơ hoành. Gan được chia làm hai thùy phải và trái, và chia nhỏ thành 8 phân thùy (nằm ở trong 2 thùy phải trái). Gan có cấu trúc phức tạp, đơn vị cấu trúc & chức năng của gan là những tiểu thùy có hình đa giác. Tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy nằm ở giữa mỗi tiểu thùy. Xen giữa các bè tế bào gan là những ống vi quản mật và lưới mao mạch nan hoa. Khoảng cửa là khoảng liên kết giữa tiểu thùy gan, trong đó có những nhánh của động mạch gan, tĩnh mạch cửa và những ống mật nhỏ. 7
8. 1.2.2 Đường dẫn mật Đường dẫn mật bao gồm: - Đường dẫn mật chính: ống gan và ống mật chủ. - Đưỡng dẫn mật phụ: túi mật và ống túi mật. 8
9. 1.2.3 Chức năng sinh l{ của gan: - Đồng hóa và tổng hợp: glucose thành glycogen và mỡ, sản xuất protein, lipoprotein, fibrinogen, năng lượng - Dự trữ: Chất khoáng (Fe, Cu), chất độc không chuyển hóa (ĐT) - Dị hóa: giáng hóa hocmon, chuyển nitrogen thừa thành ure, glycogen thành glucosse - Khử độc: Bilirubin (liên hợp acid glucoronic), thuốc, rượu, kháng nguyên. 9
10. 2. Một số triệu chứng thường gặp của bệnh lý tiêu hóa 2.1 Nôn và buồn nôn Nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày một cách mạnh mẽ ra ngoài qua đường tiêu hóa. Buồn nôn là cảm giác chủ quan muốn nôn nhưng không nôn được. Nôn và buồn nôn có thể xảy ra liên tiếp cái nọ nối tiếp cái kia, liên quan chặt chẽ nhưng có thể tách rời, độc lập với nhau. 10
11. 2.1.1 Biểu hiện lâm sàng 2.1.2 Cơ chế nôn và buồn nôn Nôn là sự kết hợp nhiều động tác Động tác nôn được kiểm của các cơ quan và bộ phận: soát bởi trung tâm nôn nằm - Dạ dày đóng vai trò thụ động, cơ ở hành tủy phối hợp với các thành bụng đóng vai trò quan trung tâm ho hấp, vận mạch, trọng trong tống chất dịch từ dạ và phân phối thần kinh của dày ra ngoài. dạ dày – ruột. - Cơ hoành và cơ thành bụng cùng co bóp, gây tăng áp lực trong ổ bụng đột ngôt, đồng thời cơ tròn dạ dày thực quản mở ra, môn vị đóng lại, nhu động thực quản đi ngược từu dưới lên. Do đó các chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài. Kèm nới nôn và buồn nôn thường có các triệu chứng xảy ra đồng thời: da xanh tái, mạch chậm, có thể sặc và ho nếu chất dịch đi vào đường hô hấp. Nôn nhiều, kéo dài sẽ dẫn đến mất nước và điện giải từ nhẹ tới nặng. 11
12. Trung tâm nôn có thể bị kích thích bởi 4 nguồn khác nhau: - Các sợi thần kinh phế vị đi vào (có nhiều thụ thể serotonin 5 HT) và các sợi thần kinh tạng từ các nội tạng dạ dày – ruột: các sợi thần kinh này bị kích thích khi có sự căng giãn của đường ruột, nhiễm khuẩn hoặc kích ứng tại niêm mạc dạ dày – ruột hoặc màng bụng - Kích thích từ hệ tiền đình - Kích thích từ các trung tâm ở vỏ não - Vùng nhận cảm hóa học trong khu vực rễ sau của hành tủy. vùng này có các thụ thể hóa học có thể bị kích thích bằng các thuốc. độc tố. giảm oxy mô, tăng ure máu, nhiễm toan, hóa trị liệu và chiếu xạ. 12
13. 2.1.3 Nguyên nhân nôn và buồn nôn a. Nguyên nhân tại bộ máy tiêu hóa - Hẹp ống tiêu hóa: + Hẹp môn vị do loét, ung thư + Tắc ruột non do dính ruột, khối u, lồng ruột, thoát vị - Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Viêm dạ dày-ruột do vi khuẩn, virus nhiễm độc - Bệnh gan, tụy: sỏi ống mật chủ, viêm tụy cấp. b. Nguyên nhân ngoài đường tiêu hóa, tại ổ bụng: - Viêm phúc mạc cấp do thủng dạ dày, nhiễm khuẩn phúc mạc - Thai nghén, chửa ngoài tử cung vỡ, u nang buồng trứng xoắn - Chấn thương ổ bụng - Nhồi máu mạc treo. 13
14. c. Bệnh l{ các cơ quan khác - Tim mạch: nhồi máu cơ tim, cơn hạ huyết áp, cơn cao huyết áp - Bệnh l{ thần kinh trung ương: u não, viêm não, chảy máu não - Bệnh tâm thần: tâm thàn phân liệt, loạn thần kinh chức năng - Bệnh nội tiết: suy thương thận cấp, cơn cường giáp - Bệnh tai mũi họng: hội chứng tiền đình, say tàu xe - Nhiễm độc ngoại sinh (thuốc, hóa chật) & nội sinh(suy gan, suy thận nặng) 14
15. 2.2 Chảy máu tiêu hóa Hay còn gọi là xuất huyết tiêu hóa – là hiện tượng máu thoát ra khỏi thành mạch, chảy vào trong lòng ống tiêu hóa. Bình thường lòng ống tiêu hóa không có máu. XHTH không phải là một bệnh mà là biểu hiện triệu chứng của nhiều nguyên nhân, triệu chứng này có thể gây đe dọa tính mạng người bệnh. A) Hình ảnh nội soi dạ dày bình thường. B) Hình ảnh nội soi xuất huyết dạ dày 15
16. 2.2.1 Biểu hiện lâm sàng Có thể biểu hiện cả nôn ra máu, đi ngoài ra máu hoặc biểu hiện riêng từng triệu chứng tùy theo nguyên nhân khác nhau. a. Nôn ra máu Khi máu trong đường tiêu hóa được tống ra ngoài theo đường miệng gọi là nôn ra máu. Nôn ra máu tươi khi máu được tống ra ngay sa khi chảy máu. Nôn ra máu đen là do sau khi máu chảy ra khỏi thành mạch, được đọng lại một thời gian trong ống tiêu hóa, nên đã tiếp xúc với dịch tiêu hóa và vi khuẩn tạo thành máu đen. 16
17. b. Đi ngoài ra máu Khi máu trong đường tiêu hóa được tống ra ngoài theo đường tiêu hóa dưới. Có thể đi ngoài ra máu đen hoặc máu tươi tùy thời gian lưu lại trong đường tiêu hóa. Hai triệu chứng trên có thể kèm theo triệu chứng của mất máu: mệt mỏi, ngất, choáng váng, hạ huyết áp Tùy theo khối lượng, tốc độ máu chảy mà có biểu hiện của mất máu nhẹ, vừa hoặc nặng. Nếu chảy máu ít mà kéo dài dẽ dẫn đến thiếu máu mạn tính. 17
18. 2.2.2 Nguyên nhân a. Chảy máu tiêu hóa cao Biểu hiện bằng nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc cả hai, do - Bệnh l{ tiêu hóa: + Viêm thực quản, lét dạ dày + Tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Chảy máu đường mật, sỏi mật - Bệnh l{ cơ quan khác: + Bệnh máu: leukemia cấp hoặc mạn, suy tủy + Suy gan: do xơ gan hoặc viêm gan + do dùng thuốc: thuốc chông đông máu, cocticoid, NSAIDs 18
19. b. Chảy máu tiêu hóa thấp Biểu hiện bằng đi ngoài ra máu tươi hoặc phân đen - Bệnh l{ tiêu hóa: + U ruột non (ít gặp) polip, lồng ruột + U đại tràng, polip hay viêm loét đại tràng + Trĩ hậu môn, táo bón, lỵ - Bệnh l{ các cơ quan khác: + Giống như chảy máu DTH cao, ngoài ra còn một số nguyên nhân hiếm gặp như dị ứng tiêu hóa (hội chứng Schonlein) 19
20. 2.3 Đau bụng Là triệu chứng hay gặp trong các bênh tiêu hóa, nhưng cũng có thể là triệu chứng của bệnh khác ngoài đường tiêu hóa. 2.3.1 Biểu hiện lâm sàng Do đau bụng là biểu hiện của nhiều nguyên nhân khác nhau, đứng trước một bệnh nhân đau bụng cần khai thác các đặc điểm sau: - Vị trí đau - Hướng lan - Thời điểm đau - Thời gian kéo dài cơn đau - Mức độ đau - Cảm giác đau - Yếu tố khởi phát - Triệu chứng đi kèm với đau 20
21. Kèm theo với các đặc điểm của đau, cần có sự thăm khám bụng, khám toàn thân, một số thủ thuật thăm dò và các xét nghiệm cận lâm sàng để phân loại và tìm nguyên nhân. Có thể định hướng nguyên nhân dựa trên vị trí đau, tuy nhiên những định hướng này chỉ là tương đối: 21
22. - Đau toàn ổ bụng không có vị trí nhất định : + Màng bụng bị viêm (lao, nhiễm trung vi khuẩn sinh mủ, thủng ruột thừa, viêm tụy cấp ) + Ruột non bị tổn thương do viêm ruột, lồng ruột, khối u ruột non + Bệnh của mạc treo: nhồi máu mạc treo, khối u, hạch mạc treo + Bệnh mạch máu: hẹp tắc động mạch mạc treo, phình tắc động mạch chủ bụng. - Đau vùng thượng vị: bệnh dạ dày (viêm, loét, ung thư); tụy (viêm, u, sỏi); viêm đại tràng ngang - Đau vùng hạ sườn phải: bệnh gan (xơ gan, viêm, ap xe); mật (sỏi, viêm tắc ) - Đau vùng hạ sườn trái: bệnh của lách (khối u, tắc tĩnh mạch lách) - Đau vùng quanh rốn: bệnh của ruột non (hay gặp nhất là do giun) - Đau vùng mạn sườn phải hoặc trái: bệnh của đại tràng lên hoặc đại tràng xuống, bệnh của hệ tiết niệu (sỏi niệu quản ) - Đau vùng dưới rốn (vùng hạ vị): bẹnh bàng quang, niệu quản, tử cung - Đau vùng hố chậu phải: viêm ruột thừa, khối u hồi manh tràng, bệnh của buồng trứng, vòi trứng . - Đau vùng hố chậu trái: bệnh của đại tràng sigma, ruột non, buồng trứng-vòi trứng trái. 22
23. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y 2.3.2 Cơ chế đau bụng - Màng bụng bị kích thích - sẽ gây đau bụng. Các chất trong ống tiêu hóa hoặc các tạng của ổ bụng khi tràn vào khoang màng bụng sẽ gây kích thích màng bụng. Mức độ đau phụ thuộc vào bản chất của chất kích thích (dịch tụy hoặc dịch dạ dày sẽ gây đau nhiều hơn máu, nước tiểu) và lưu lượng chất dịch trong ổ bụng. Đau sẽ tăng lên khi áp lực trong ổ bụng tăng (khi ho, khi sờ nắn, khi cử động). Đau do màng bụng bị kích thích cũng gây ra co cứng thành bụng. - Tắc các tạng rỗng: các tạng rỗng bị tắc sẽ gây đau với đặc điểm đau quặn từng cơn. - Đau do rối loạn vận mạch trong ổ bụng: gây đau dữ dội. 2.3.3 Phân loại - Đau bụng cấp cần can thiệp ngay bằng ngoại khoa: Đau bụng xảy ra đột ngột, dữ dội hoặc không. Diễn biến nhanh chóng bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa: thủng dạ dày, viêm ruột thừa cấp, chửa ngoài tử cung vỡ - Đau bụng cấp tính cần xử trí ngay bằng nội khoa: Đau bụng đột ngột, dữ dội và thường kéo dài, không bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa mới khỏi. Ví dụ: chảy máu tiêu hóa nhưng không có sốc, sỏi mật, sỏi thận - Đau bụng mạn tính: đau bụng kéo dài, hay tái phát. Có thể điều trị bằng can thiệp nội khoa hay ngoại khoa, nhưng không cần cấp cứu. 23
24. 2.3.4 Nguyên nhân • Các bệnh l{ tại ổ bụng: viêm loét ống tiêu hóa, viêm màng bụng, tắc tạng rỗng, tắc mạch trong ổ bụng • Tổn thương thành bụng: chấn thương hoặc nhiễm khuẩn cơ thành bụng • Bênh l{ ngoài ổ bụng: cảm giác đau lan vào ổ bụng (viêm phổi, xoắn tinh hoàn ) • Rối loạn chuyển hóa: tăng ure máu, nhiễm độc chì • Tổn thương thần kinh: giang mai thần kinh, viêm rễ thần kinh 24
25. 2.4 Tiêu chảy và táo bón (xem bài tiêu chảy và táo bón) 25
26. 2.5 Vàng da Vàng da là hội chứng biểu hiện da và niêm mạc có màu vàng do bilirubin trong máu tăng lên. Vàng da là triệu chứng chỉ điểm cho bệnh l{ ở hệ thống gan mật. Chẩn đoán nguyên nhân vàng da là quan trọng, giúp cho thầy thuốc quyết định điều trị. 2.5.1 Nhắc lại quá trình chuyển hóa sắc tố mật 26
27. 2.5.2 Triệu chứng - Da và niêm mạc, củng mạc mắt có màu vàng, mức độ vàng khác nhay tùy bệnh nhân. - Nước tiểu có màu vàng như nghệ hoặc vàng nâu. - Bilirubin trong máu tăng. 27
28. 2.5.3 Nguyên nhân - Vàng da trước gan: do tăng phá huye hồng cầu gây tăng bilirubin tự do trong máu (do sốt rét, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, ). - Vàng da tại gan: do tổn thương tế bào gan gây rối loạn chức năng liên hợp giữa bilirubin tự do và acid glucuronic, đồng thời mật từ các vi mật quản sẽ dễ thấm vào huyết quản trong gan. Nguyên nhân thường do bệnh l{ gan, mật như viêm gan virus, viêm gan do nhiễm độc (thuốc, hóa chất), nhiễm khuẩn huyết, xơ gan - Vàng da sau gan: do tắc mật cơ hoạc gây cản trở bài tiết bilirubin và muối mật vào ruột, mật ứ lạo trong hệ thống đường dẫn mật, trong gan và thấm vào máu. Nguyên nhân thường gặp nhất là sỏi mật, giun chui ống mật 28
29. 3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng Để chẩn đoán bệnh l{ tiêu hóa, ngoài việc thăm khám lâm sàng cẩn thận, tỉ mỷ để phát hiện triệu chứng lâm sàng, các thăm dò cận lâm sàng là rất cần thiết đối với hầu hết các bệnh l{ tiêu hóa. Bài này chỉ mô tă chung, chi tiết có trong từng bài riêng. 3.1 X quang X quang ổ bụng thường ít có giá trị chẩn đoán trong hầu hết các bênh tiêu hóa. X quang thường được dùng trong chẩn đoán sự xuất hiện của khí, dịch trong đường ống tiêu hóa hoặc trong ổ bụng, sự co thắt hoặc giãn ra của ruột. X quang có thể thấy kích thước của gan, lách, khí trong đường mật, sỏi mật cản quang 29
30. 3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) 3.3 Nội soi CT scan là một kỹ thuật x quang Nội soi cho phép nhìn các cơ qua máy tính cung cấp những quan và cáu trúc trong cơ thể hình ảnh của lát cắt mô rất mỏng, một cách trực tiếp, Nội soi dạ qua đó nhìn rõ hơn từng chi tiết. dày cho phép nhìn thấy thực Chụp CT có thể vẽ được kích quản, dạ dày, tá trang, trong khi thước của gan, tụy và phát hiện nội soi đại tràng cung cấp hình được các tổn thương bên trong. ảnh của trực tràng, toàn bộ đại Thấy được dòng chảy của máu tràng và phần cuối hồi tràng. Có động mạch, tĩnh mạch cửa, huyết loại ống soi cứng và ống soi mềm khối tĩnh mạch cửa. với các chỉ định dùng để chẩn đoán và điều trị chuyên biệt. 30
31. 3.4 Siêu âm 3.5 Xét nghiệm chức năng gan Kỹ thuật này sử dụng khả năng ‒ Điện di protein, định lượng phân tích của máy vi tính qua albumin, globulin, tỷ lệ A/G sự phản hồi của sóng siêu âm ‒ Tỷ lệ prothrombin từ các cơ quan bên trong cơ ‒ Transaminase (ALT, AST) thể. Là kỹ thuật hoàn toàn ‒ Phosphatase kiềm (ALP) không xâm nhật và không gây ‒ Bilirubin toàn phần, trực tiếp, đau. Được sử dụng để xác gián tiếp định hình dạng của gan, tổn ‒ Cholesterol ester thương trong gan (u, thoái hóa mỡ ) bất thường đường mật, 3.6 Xét nghiệm khác sỏi và các cấu trúc khác trong ‒ Xét nghiệm phân nhằm tìm ổ bụng kiếm: + Máu trong phân trong xuất huyết tiêu hóa + Mỡ thừa (phân mỡ), phân sống trong hội chứng kém hấp thu. + Tác nhân gây bênh: kí sinh trùng giun, sán, amip ‒ Các xét ngiệm khác: tùy từng bệnh 31
32. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 32
33. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 4.1.1. Chọn câu đúng nhất ~ Nêu đúng những điểm cơ bản về giải phẫu & chức năng sinh l{ của hệ tiêu hóa: A) Hệ tiêu hóa bao gồm ống tiêu hóa và gan B) Ống tiêu hóa trên bao gồm dạ dày, tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, C) Ống tiêu hóa dưới bao gồm đại tràng, trực tràng và hậu môn. D) Hệ tiêu hóa bao gồm ống tiêu hóa và các cơ quan phụ thuộc 4.1.2. Chọn câu đúng nhất ~ (Nêu đúng những điểm cơ bản về giải phẫu & chức năng sinh l{ của hệ tiêu hóa) – giải phẫu & chức năng sinh l{ gan : A) Gan là một tạng lớn nhất của cơ thể, nằm phía trên bên phải của cơ hoành, sát ngay dưới ổ bụng. B) Gan được chia làm hai thùy phải và trái, và chia nhỏ thành 6 phân thùy (nằm ở 2 thùy phải trái). C) Tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy nằm ở giữa khoảng cửa D) Gan có cấu trúc phức tạp, đơn vị cấu trúc & chức năng của gan là những tiểu thùy có hình đa giác. 4.1.3. Chọn câu đúng nhất ~ (nêu đúng những điểm cơ bản về giải phẫu & chức năng sinh l{ của hệ tiêu hóa), gan có chức năng: A) Đồng hóa: glucose thành glycogen và mỡ, sản xuất protein, lipoprotein, năng lượng B) Dự trữ và tổng hợp: Chất khoáng (Fe, Cu), chất độc không chuyển hóa (ĐT) C) Dị hóa: giáng hóa hocmon, chuyển nitrogen thừa thành ure, glycogen thành glucosse, fibrinogen thành fibrin D) Khử độc: Bilirubin (liên hợp acid glucoronic), thuốc, rượu, kháng nguyên 33
34. 4.1.4. Chọn câu sai ~ trong các triệu chứng thường gặp của bệnh l{ tiêu hóa - nôn, buồn nôn là do: A. - Buồn nôn là cảm giác chủ quan muốn nôn nhưng do không có gì trong dạ dày nên không nôn được.  B. - Nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày một cách mạnh mẽ ra ngoài qua đường tiêu hóa  C. - Động tác nôn được kiểm soát bởi trung tâm nôn nằm ở cầu não D. - Nôn là sự mất kết hợp động tác của các cơ quan và bộ phận 4.1.5.Chọn câu sai ~ Trung tâm nôn có thể bị kích thích bởi các nguồn: A. - Các sợi thần kinh phế vị đi vào (có nhiều thụ thể serotonin 5 HT) và các sợi thần kinh tạng từ các nội tạng dạ dày – ruột B. - Kích thích từ hệ tiền đình C. - Kích thích từ các trung tâm ở vỏ não D. - Vùng nhận cảm vận động trong khu vực rễ sau của hành tủy 4.1.6.Chọn câu sai ~ trong các triệu chứng thường gặp của bệnh l{ tiêu hóa, triệu chứng vàng da là do: A. - Biểu hiện da và niêm mạc có màu vàng do bilirubin trong máu tăng lên B. - Các bệnh l{ ở hệ thống tiêu hóa. C. - Bilirubin trong máu tăng lên D. - Bilirubin và sắc tố mật trong máu tăng lên 4.1.7. Chọn đúng/sai ~ Đường dẫn mật bao gồm: Đường dẫn mật chính: ống gan và ống mật chủ. Và đường dẫn mật phụ: túi mật và ống túi mật. A. - Đúng B. - Sai 34
35. 4.1.8. Chọn đúng/sai ~ Đau bụng là triệu chứng hay gặp trong các bênh tiêu hóa, không thể là triệu chứng của bệnh khác ngoài đường tiêu hóa A. - Đúng B. - Sai 4.1.9. Chọn đúng sai ~ đau bụng cấp cần can thiệp ngay bằng ngoại khoa là loại đau bụng xảy ra đột ngột, dữ dội (hoặc không), thường diễn biến nhanh chóng bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa như thủng dạ dày, viêm ruột thừa cấp A. - Đúng B. - Sai 4.1.10. Chọn câu đúng nhất ~ vai trò của X quang tiêu hóa trong chẩn đoán bệnh l{ hệ tiêu hóa, là: A. X quang ổ bụng thường ít có giá trị chẩn đoán trong hầu hết các bênh tiêu hóa B. X quang ổ bụng thường rất có giá trị chẩn đoán trong hầu hết các bênh tiêu hóa C. X quang dùng trong chẩn đoán sự co thắt hoặc giãn ra của ruột thường kém chính xác D. X quang khó có thể thấy kích thước của gan, lách, khí trong đường mật, sỏi mật cản quang 4.1.11. Chọn đúng/sai ~ CT scan là một kỹ thuật x quang qua máy tính cung cấp những hình ảnh của lát cắt mô rất mỏng, qua đó nhìn rõ hơn từng chi tiết. CT scan có thể vẽ được kích thước của gan, tụy và phát hiện được các tổn thương bên trong. CT scan có thể thấy được dòng chảy của máu động mạch, tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch cửa. A. - Đúng B. - Sai 35
36. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh loét dạ dày – tá tràng. 2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có giá trị chẩn đoán bệnh loét dạ dày – tá tràng. 3. Mô tả được bốn biến chứng chủ yếu của bệnh và chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày – tá tràng. 4. Nêu được mục đích điều trị, tên các nhóm thuốc chính và hướng điều trị loét dạ dày – tá tràng. Nội dung 1. Định nghĩa, nguyên nhân, bệnh sinh 2. Triệu chứng 2.1. Loét dạ dày 2.2 Loét hành tá tràng 3. Biến chứng 4. Điều trị 4.1 Mục đích điều trị 4.2 Chế độ ăn uống và sinh hoạt 4.3 Các thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng 4.4 Chỉ định điều trị ngoại khoa 36
37. 1. Định nghĩa, nguyên nhân và bệnh sinh 1.1 Định nghĩa Loét dạ dày tá tràng (Peptic ulcer) là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chu kz. tổn thương là những ổ loét niêm mạc dạ dày-tá tràng, ổ loét này có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc; vị trí ổ loét ở dạ dày (loét dạ dày) hoặc ở hành tá tràng (loét hành tá tràng). Có khoảng 10-15% dân chúng trên thế giới bị bệnh LDDTT. Ở Anh và ở Úc là 5, 2-9, 9%, ở Mỹ là 5-10%. 37
38. 1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh Cho đến nay cơ chế sinh bệnh của loét dạ dày-hành tá tràng vẫn chưa thật rõ ràng, có nhiều yếu tố liên quan, mọi quá trình làm yếu tố tấn công tăng lên mà không có sự củng cố đúng mức của yếu tố bảo vệ hoặc yếu tố bảo vệ giảm sút đễu có thể dẫn đến loét dạ dày-hành tá tràng. 38
39. 1.2.1 Vai trò của acid và pepsin dịch vị - Pepsine: được tiết ra dưới dạng tiền chất pepsinnogene dưới tác động của acid HCL biến thành pepsine hoạt động khi pH <3, 5 làm tiêu hủy chất nhầy và collagen. - Sự phân tán ngược của ion H+: tiến trình loét được khởi phát do tăng tiết HCL do lượng tế bào thành quá nhiều hoặc quá hoạt động - Yếu tố bảo vệ của niêm mạc dạ dày + Hàng rào niêm dịch: để chống lại sự tấn công của ion H+, yếu tố chính là lớp niêm dịch giàu bicarbonate tạo bởi glycoprotéine có chứa các phospholipides không phân cực, nằm trên bề mặt của lớp gel này có tính nhầy đàn hồi. + Lớp niêm mạc dạ dày: tiết ra glycoproteines, lipides và bicarbonate, chúng có khả năng loại bỏ sự đi vào bào tương của ion H+ bằng 2 cách: trung hòa do bicarbonate, và đẩy ion H+ vào khoảng kẽ nhờ bơm proton H+- K+ - ATPase. + Lớp lamina propria: phụ trách chức năng điều hòa. Oxy và bicarbonate được cung cấp trực tiếp cho hạ niêm mạc giúp ngăn chận sự acid hóa trong thành dạ dày gây ra bởi ion H+ xuyên qua hàng rào niêm mạc này. 39
40. LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 40
41. 1.2.2 Vai trò của Hélicobacter Pylori (HP): đã được Marshall và Warren phát hiện năm 1983, HP gây viêm dạ dày mạn tính nhất là vùng hang vị (type B), và viêm tá tràng do dị sản niêm mạc dạ dày vào ruột non, rồi từ đó gây loét. 90% trường hợp loét dạ dày, và 95% trường hợp loét tá tràng có sự hiện diện HP nơi ổ loét. 41
42. Vi Khuẩn H.P gây tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng đồng thời sản xuất ra amoniac làm môi trường tại chổ bị acid để gây ra ổ loét. HP sản xuất men urease làm tổn thương niêm mạc dạ dày; nó cũng sản xuất ra proteine bề mặt, có hoá ứng động (+) với bạch cầu đa nhân trung tính và monocyte. Nó còn tiết ra yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, các chất tiền viêm, các chất superoxyde,interleukin 1 và TNF là những chất gây viêm và hoại tử tế bào. HP còn sản xuất ra các men protease, phospholipase làm phá huỷ chất nhầy niêm mạc dạ dày. 42
43. LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 43
44. 1.2.3 Yếu tố tinh thần: hai yếu tố cần được để { là nhân cách và sự tham gia của stress trong loét. Thể tâm thần ảnh hưởng lên kết quả điều trị, loét cũng thường xảy ra ở ngườì có nhiều san chấn tình cảm, hoặc trong giai đoạn căng thẳng tinh thần nghiêm trọng như trong chiến tranh. 1.2.4 Vai trò của hút thuốc lá: loét dạ dày tá tràng thường gặp ở người hút thuốc lá, thuốc lá cũng làm xuất hiện các ổ loét mới và làm chậm sự lành sẹo hoăc gây đề kháng với điều trị. Cơ chế gây loét của thuốc lá vẫn hoàn toàn chưa biết rõ có thể do kích thích dây X, hủy niêm dịch do trào ngược tá tràng dạ dày hoặc do giảm tiết bicarbonate. 1.2.5 Vai trò của một số thuốc - Aspirin: gây loét và chảy máu, gặp ở dạ dày nhiều hơn tá tràng, do tác dụng tại chổ và toàn thân. Trong dạ dày pH acide, làm cho nó không phân ly và hòa tan được với mỡ, nên xuyên qua lớp nhầy và ăn mòn niêm mạc gây loét. Toàn thân do Aspirin ức chế Prostaglandin, làm cản trở sự đổi mới tế bào niêm mạc và ức chế sự sản xuất nhầy ở dạ dày và tá tràng. - Nhóm kháng viêm nonsteroide: gây loét và chảy máu tương tự như Aspirin nhưng không gây ăn mòn tại chổ. - Corticoide: không gây loét trực tiếp, vì chỉ làm ngăn chận sự tổng hợp Prostaglandin, nên chỉ làm bộc phát lại các ổ loét cũ, hoặc ở người có sẳn tố tính loét. 44
45. 1.2.6 Yếu tố di truyền: Cho rằng loét tá tràng có tố tính di truyền, tần suất cao ở một số gia đình và loét đồng thời xảy ra ở 2 anh em sinh đôi đồng noãn, hơn là dị noãn. 1.2.7 Yếu tố ăn uống: Đó là sự làm vơi dạ dày và sự trào ngược của tá tràng dạ dày. Trong loét tá tràng có sự làm vơi dạ dày quá nhanh làm tăng lượng acid tới tá tràng. Ngược lại trong loét dạ dày sự làm vơi dạ dày quá chậm, gây ứ trệ acide ở dạ dày. Yếu tố tiết thực: không loại trừ loét phân bố theo địa dư là có sự đóng góp của thói quen về ăn uống. Như ở Bắc Ấn ăn nhiều lúa mì loét ít hơn ở miền Nam ăn toàn gạo. Thật vậy nước bọt chứa nhiều yếu tố tăng trưởng thượng bì làm giảm loét. Caféine và calcium là những chất gây tiết acide; rượu gây tổn thương niêm mạc dạ dày. 45
46. 2. Triệu chứng 2.1. Loét dạ dày 2.1.1. Triệu chứng: đau là triệu chứng chính có nhiều tính chất. - Đau từng đợt mỗi đợt kéo dài 2 - 8 tuần cách nhau vài tháng đến vài năm. - Đau gia tăng theo mùa nhất là vào mùa đông tạo nên tính chu kz của bệnh loét. Tuy nhiên các biểu hiện lâm sàng của viêm vùng hang vị xảy ra trước loét có thể làm mất tính chu kz này. - Đau liên hệ đến bữa ăn, sau ăn 30 phút - 2 giờ; thường đau nhiều sau bữa ăn trưa và tối hơn là bữa ăn sáng. - Đau kiểu quặn tức, đau đói hiếm hơn là đau kiểu rát bỏng. Đau được làm dịu bởi thuốc kháng toan hoặc thức ăn, nhưng khi có viêm kèm theo thì không đỡ hoặc có thể làm đau thêm. - Vị trí đau thường là vùng thượng vị. Nếu ổ loét nằm ở mặt sau thì có thể đau lan ra sau lưng. Ngoài ra có thể đau ở bất kz chổ nào trên bụng. Một số trường hợp loét không có triệu chứng và được phát hiện khi có biến chứng. 46
47. 2.1.2. Xét nghiệm: Các xét nghiệm sinh hóa ít có giá trị trong chẩn đoán: - Lưu lượng dịch vị cơ bản thấp (BAO) - Lưu lượng sau kích thích (MAO) bình thường hoặc giảm trong loét loại 1. Trong loét loại 2 và 3 sự tiết dịch vị bình thường hoặc tăng. Trong loét dạ dày kèm vô toan cần nghĩ đến ung thư. - Chụp phim dạ dày baryte và nhất là nội soi cho thấy có hình ảnh ổ loét thường nằm ở hang vị, góc bờ cong nhỏ, đôi khi thấy ở thân dạ dày hay tiền môn vị. Đồng thời có thể sinh thiết ổ loét để xét nghiệm mô bệnh học và tìm HP. 47
48. 2.2. Loét tá tràng: xảy ra ở người lớn với mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, nhìn chung nó xảy ra trước 60 tuổi. Nam = 2 nữ và thường có yếu tố gia đình. 2.2.1. Triệu chứng: Đau là đặc trưng của loét tá tràng thường rõ hơn loét dạ dày, vì ở đây không có viêm phối hợp. Các đợt bộc phát rất rõ ràng. Chu kz đau: đau xuất hiện từng đợt, mỗi đợt từ vài tuần tới vài tháng, đợt đau thường xuất hiện vào mùa rét hoặc khi thay đổi thời tiết. Giữa các kì đau, thường không có triệu chứng nào cả. - Nhịp điệu đau: Đau theo giờ nhất định trong ngày, thường xuất hiện 2 – 4 giờ sau ăn, hoặc đau vào đêm khua 1 – 2 giờ sáng. - Đau đói và đau kiểu quặn thắt nhiều hơn là đau kiểu nóng ran. - Đau ở thượng vị lan ra sau lưng về phía bên phải (1/3 trường hợp). - Có khoăng 10% trường hợp không đau, được phát hiện loét dạ dày chỉ qua nội soi hoặc do biến chứng. - Khoảng 10% trường hợp loét đã lành sẹo nhưng vẫn còn thấy đau. 48
49. 2.2.2. Xét nghiệm: -Trên 90% loét nằm ở mặt trước hoặc mặt sau của hành tá tràng cách môn vị 2 cm. Đôi khi 2 ổ loét đốí diện gọi là “Kissing ulcers”. Nội soi cho hình ảnh loét tròn, là hay gặp nhất, loét không đều, loét dọc và loét hình mặt cắt khúc dồi { “salami” ít gặp hơn. 49
50. ‒ Sự tiết acid dạ dày thường cao bất thường . ‒ Nội soi và phim baryte, cho thấy ổ đọng thuốc thường nằm theo trục của môn vị ở trên hai mặt hoặc hình ảnh hành tá tràng bị biến dạng. Nội soi có thể nhận ra dễ dàng ổ loét do đáy màu xám sẩm được phủ một lớp fibrin, đôi khi được che đậy bởi các nếp niêm mạc bị sưng phù, các loét dọc khó phân biệt với một ổ loét đang lành sẹo, trong trường hợp này bơm bleu de méthylene nó sẽ nhuộm fibrin có màu xanh. ‒ Định lượng acid và gastrin được chỉ định nếu nghi ngờ 1 sự tiết bất thường do u gastrin, một sự phì đại vùng hang vị, cường phó giáp hoặc suy thận. 50
51. 3. Biến chứng Thường gặp là chảy máu, thủng, xơ teo gây hẹp, thủng bít hay tự do, loét sâu kèm viêm quanh tạng, đặt biệt loét dạ dày lâu ngày có thể ung thư hóa. 3.1. Chảy máu: Thường gặp nhất nhưng khó đánh giá tần số chính xác. Khoảng 15-20% bệnh nhân loét có một hoặc nhiều lần chảy máu; loét tá tràng thường chảy máu (17%) so với dạ dày (12%), người già chảy máu nhiều hơn người trẻ. Biến chứng chảy máu thường xảy ra trong đợt loét tiến triển nhưng cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên. 51
52. 3.2. Thủng: Loét ăn sâu vào thành dạ dày hay tá tràng có thể gây thủng. Đây là biến chứng thứ nhì sau chảy máu (6%), đàn ông nhiều hơn phụ nữ. Loét mặt trước hoặc bờ cong nhỏ thì thủng vào khoang phúc mạc lớn, loét mặt sau thì thủng vào cơ quan kế cận hoặc hậu cung mạc nối. - Triệu chứng: thường khởi đầu bằng cơn đau dữ dội kiểu dao đâm đó là dấu viêm phúc mạc và nhiễm trùng nhiễm độc. Chụp phim bụng không sửa soạn hoặc siêu âm có liềm hơi dưới cơ hoành nhất là bên phải. 52
53. 3.3. Hẹp môn vị: Thường gặp nhất khi ổ loét nằm gần môn vị. Gây ra do loét dạ dày hoặc tá tràng hoăc phản ứng co thắt môn vị trong loét dạ dày nằm gần môn vị, hẹp có thể do viêm phù nề môn vị. - Triệu chứng: Nặng bụng sau ăn. Mữa ra thức ăn củ > 24 giờ. Dấu óc ách dạ dày lúc đói và dấu Bouveret. Gầy và dấu mất nước. - Chẩn đoán hẹp môn vị bằng: + Thông dạ dày có dịch ứ >100ml. + Phim baryte dạ dày còn tồn đọng baryte >6giờ. + Phim nhấp nháy, chậm làm vơi dạ dày >6 giờ khi thức ăn có đánh dấu đồng vị phóng xạ Technium 99. 53
54. 3.4. Loét ung thư hóa: Tỉ lệ loét ung thư hóa thấp 5-10%, và thời gian loét kéo dài >10 năm. Hiện nay người ta thấy rằng viêm mạn hang vị nhất là thể teo, thường đưa đến ung thư hóa nhiều hơn (30 %), còn loét tá tràng rất hiếm khi bị ung thư hóa. 54
55. 4. Điều trị 4.1 Mục đích điều trị - Giảm yếu tố gây loét dựa trên bệnh căn của từng bệnh nhân. - Tăng cường yếu tố bảo về và tái tạo niêm mạc - Diệt trừ H.pylory bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn. 55
56. 4.2 Chế độ ăn uống và sinh hoạt làm giảm tiết dịch vị • Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi: ‒ Nghỉ ngơi cả thể xác và nhất là tinh thần trong giai đoạn có đợt đau loét. ‒ Trong giai loét tiến triển cần ăn chế độ ăn lỏng và thức ăn kiềm tính như cháo sửa, tránh các thức ăn kích thích cay nóng như tiêu ớt. Cử bia rượu và nhất là thuốc lá vì làm chậm lành sẹo và dể gây loét tái phát. ‒ Thực tế hiện nay đã chứng minh thức ăn ít quan trọng chỉ cần ăn đều tránh nhịn đói gây tăng tiết acide. ‒ Ăn phụ ban đêm hoặc trước lúc đi ngủ gây tiết acide ban đêm, nên cần chống chỉ định. ‒ Thuốc lá đã được chứng minh có hại gây tăng tiết acide, chậm lành sẹo và làm tăng tái phát. • Tâm l{ liệu pháp: cần giải thích để bệnh nhân yên tâm và hợp tác trong điều trị. Nếu bệnh nhân quá lo lắng có thể cho thêm an thần: Diazepam, Tétrazépam, Chlodiazepate. 56
57. 4.3 Các thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng a. Thuốc trung hòa acid dịch vị: • Các biệt dược thường là Maalox, Gelox, Alusi, Mylanta có thêm Siméticon là chất chống sùi bọt làm giảm hơi trong dạ dày, • Trigel có phối hợp thêm chất làm giảm đau • Phosphalugel được trình bày dưới dạng gel nên có tính chất băng niêm mạc và giữ lại trong dạ dày lâu hơn; liều dùng 3-4g/ngày. 57
58. b. Thuốc chống bài tiết HCl: Là các thuốc làm giảm tiết acid dịch vị qua nhiều cơ chế khác nhau do kháng choline, kháng thụ thể H2, kháng bơm proton của tế bào viền thành dạ dày & kháng gastrine. - Thuốc kháng choline: Pirenzépine & pirenzépine và Kháng H2 biệt dược là Gastrozepine, Leblon. 58
59. - Thuốc kháng H2: + Thế hệ 2: Ranitidine (Raniplex, Azantac, Zantac, Histac, Lydin, Aciloc ). + Thế hệ 3: Famotidine (Pepcidine, Servipep, Pepcid, Quamatel, Pepdine). + Thế hệ thứ 4: Nizacid (Nizatidine). 59
60. - Thuốc kháng bơm proton: + Omeprazol (Mopral, Lomac, Omez, Losec). + Esomeprazole (Nexium). + Lanzorprazol (Lanzor, Ogast). + Pentoprazole (Inipomp). + Rabeprazole (Velox, Ramprazole). 60
61. - Thuốc kháng Gastrin: Proglumide (Milide). 61
62. c. Thuốc bảo vệ niêm mạc - Carbénoxolone (Caved’ s, Biogastrone). - Bismuth (Peptobismol, Trymo, Dénol). - Sucralfate (Ulcar, Kéal, venter, sulcrafar). - Prostaglandine E2 (Cytotec, Minocytol) 62
63. d. Thuốc diệt H.P: chủ yếu là các kháng sinh: - Nhóm lactamine như Pénicilline, Ampicilline, Amoxicilline, các Céphalosporines. - Nhóm cycline: Tétracycline, Doxycycline. - Nhóm macrolides: Erythromycine, Roxithromycine, Azithromycine, Clarithromycine, Levofloxacin. 63
64. - Nhóm Quinolone và nhóm imidazoles: - Nhóm Bisthmus: Như trymo, Métronidazole, Tinidazole, denol, Peptobismol. Secnidazole 64
65. Phác đồ điều trị đau dạ dày do vi khuẩn Hp mới cập nhật thống nhất bởi hội nghị Masstricht IV (2013). 65
66. 4.4 Chỉ định điều trị ngoại khoa - Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối: + loét biến chứng chảy máu cấp nặng không cầm máu được + loét thủng , hẹp môn vị, ung thư hóa. - Chỉ định tương đối: + Chảy máu ổ loét tái phát nhiều lần nghi ngờ chảy tiếp. + Bệnh nhân > 40 tuổi, đã điều trị nội khoa tích cực mà không đỡ, đau nhiều làm ảnh hưởng đến khả năng lao động và cuộc sống bình thường. 66
67. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Malfertheiner P et al, (2013)Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. 6. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 69
68. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 4.2.1. Chọn câu đúng nhất ~ Loét dạ dày tá tràng, nguyên nhân hay gặp là do: A. - Stress B. - Thuốc lá C. - Di truyền D. - H.pylori 4.2.2. Chọn câu đúng nhất ~ Omeprazol là nhóm thuốc điều trị dạ dày thuộc nhóm : A. - Ức chế bơm H+ B. - Giảm tiết dịch C. - Kích thích tiết nhầy D. - Ức chế bơm proton 4.2.3. Chọn câu sai ~ cơ chế sinh bệnh của loét dạ dày-hành tá tràng là gồm các yếu tố : A. Tiến trình loét được khởi phát do tăng tiết HCL do lượng tế bào thành quá nhiều hoặc quá hoạt động B. HP gây viêm dạ dày cấp tính nhất là vùng hang vị (type B), và viêm tiểu tràng do dị sản niêm mạc dạ dày vào ruột non, rồi từ đó gây loét. C. Vi Khuẩn H.P gây tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng đồng thời sản xuất ra amoniac làm môi trường tại chổ bị acid để gây ra ổ loét. D. Vai trò gây loét, chảy máu của một số thuốc (Aspirin, NSAIDs, Cocticoid ) 70
69. 4.2.4. Chọn đúng/sai ~ Cho đến nay cơ chế sinh bệnh của loét dạ dày-hành tá tràng vẫn chưa thật rõ ràng, có nhiều yếu tố liên quan, mọi quá trình làm yếu tố tấn công tăng lên mà không có sự củng cố đúng mức của yếu tố bảo vệ hoặc yếu tố bảo vệ giảm sút đễu có thể dẫn đến loét dạ dày-hành tá tràng A. - Đúng B. - Sai 4.2.5. Chọn câu sai ~ cơ chế sinh bệnh của loét dạ dày-hành tá tràng là gồm các yếu tố : A. - Tiến trình loét được khởi phát do giảm tiết HCL B. - HP gây viêm dạ dày mạn tính nhất là vùng hang vị (type B), và viêm tá tràng do dị sản niêm mạc dạ dày vào ruột non, rồi từ đó gây loét. C. - Vi Khuẩn H.P gây tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng đồng thời sản xuất ra amoniac làm môi trường tại chổ bị acid để gây ra ổ loét. D. - Vai trò gây loét, chảy máu của một số thuốc (Aspirin, NSAIDs, Cocticoid ) 4.2.6. Chọn câu sai ~ cơ chế sinh bệnh của loét dạ dày-hành tá tràng bao gồm các yếu tố : A. - Yếu tố ăn uống (đó là sự làm vơi dạ dày và sự trào ngược của tá tràng dạ dày.) B. - Yếu tố di truyền (loét tá tràng có tố tính di truyền, tần suất cao ở một số gia đình ) C. - Ăn kiêng cực đoan (có thể kích thích dây X, hủy niêm dịch do trào ngược tá tràng dạ dày hoặc do giảm tiết bicarbonate ) D. - Yếu tố tinh thần (hai yếu tố cần được để { là nhân cách và sự tham gia của stress trong loét). 71
70. 4.2.7. Chọn câu sai ~ triệu chứng đau trong loét dạ dày có các tính chất : A. - Đau từng đợt mỗi đợt kéo dài 1 tuần cách nhau vài tháng đến vài năm. Đau không gia tăng theo mùa B. - Đau liên hệ đến bữa ăn, sau ăn 30 phút - 2 giờ; thường đau nhiều sau bữa ăn trưa và tối hơn là bữa ăn sáng C. - Đau kiểu quặn tức, đau đói hiếm hơn là đau kiểu rát bỏng. Đau được làm dịu bởi thuốc kháng toan hoặc thức ăn D. - Vị trí đau thường là vùng thượng vị. Nếu ổ loét nằm ở mặt sau thì có thể đau lan ra sau lưng 4.2.8. Chọn câu sai ~ mô tả được các biến chứng chủ yếu của bệnh loét dạ dày – tá tràng: A. - Biến chứng chảy máu thường xảy ra trong đợt loét tiến triển nhưng cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên. B. - Loét ăn sâu vào thành dạ dày hay tá tràng có thể gây thủng,là biến chứng thứ nhì sau chảy máu (6%), đàn ông nhiều hơn phụ nữ. C. - Hẹp môn vị thường gặp nhất khi ổ loét nằm gần thân vị, do loét dạ dày hoặc tá tràng hoăc phản ứng co thắt môn vị trong loét dạ dày D. - viêm mạn hang vị nhất là thể teo, thường đưa đến ung thư hóa nhiều hơn (30 %), còn loét tá tràng rất hiếm khi bị ung thư hóa. 4.2.9. Chọn câu sai - đánh dấu đúng tên các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng: A. - Thuốc trung hòa acid dịch vị B. - Thuốc chống bài tiết HCl C. - Thuốc bảo vệ niêm mạc D. - Thuốc kháng sinh nhóm cephalosphorin 72
71. 4.2.10. Chọn câu sai - mục đích điều trị loét dạ dày – tá tràng là : A. - Giảm yếu tố gây loét dựa trên bệnh căn của từng bệnh nhân. B. - Tăng cường yếu tố bảo về và tái tạo niêm mạc C. - Diệt trừ H.pylory bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn D. - Phẫu thuật giải quyết triệt để nguyên nhân 4.2.11. Chọn câu sai - đánh dấu đúng tên các nhóm có trong nhóm thuốc chống bài tiết HCl trong điều trị loét dạ dày – tá tràng: A. - Thuốc kháng cholinesteraza: Pirenzépine & pirenzépine và Kháng H2 biệt dược là Gastrozepine, Leblon. B. - Thuốc kháng H2: Ranitidine (Raniplex, Azantac, Zantac, Histac, Lydin, Aciloc Famotidine & Nizacid (Nizatidine). C. - Thuốc kháng bơm proton: Omeprazol (Mopral, Lomac, Omez, Losec). Esomeprazole (Nexium) & Lanzorprazol (Lanzor, Ogast). D. - Thuốc kháng Gastrin: Proglumide (Milide). 4.2.12. Chọn câu đúng nhất ~ là một trong các biến chứng chủ yếu của bệnh loét dạ dày – tá tràng, biến chứng chảy máu có đặc điểm: A. - Người trẻ chảy máu nhiều hơn người già. B. - Loét tá tràng thường chảy máu ít hơnso với loét dạ dày C. - Tần suất tái phát là 50%, tiên lượng tốt nếu chảy máu tự ngưng trong vòng 6 giờ đầu. D. - Biến chứng chảy máu thường xảy ra trong đợt loét tiến triển nhưng cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên 73
72. 4.2.13. Chọn câu đúng nhất ~ chọn đúng chỉ định phẫu thuật tuyệt đối trong điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dày – tá tràng : A. - Chảy máu ổ loét tái phát nhiều lần nghi ngờ chảy tiếp B. - Bệnh nhân > 40 tuổi, đã điều trị nội khoa tích cực mà không đỡ C. - Loét biến chứng chảy máu cấp nặng không cầm máu được, loét thủng , hẹp môn vị, ung thư hóa. D. - Đau nhiều làm ảnh hưởng đến khả năng lao động và cuộc sống bình thường 4.2.14. Chọn câu đúng nhất ~ chọn đúng thuốc trong nhóm thuốc chống bài tiết HCl trong bệnh loét dạ dày – tá tràng : A. - Pantoprazole B. - Zantac C. - Nizatidine D. - Clarithromycin 4.2.15. Chọn câu đúng nhất ~ chọn đúng thuốc trong nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc trong điều trị loét dạ dày-tá tràng: A. - Rabeprazole B. - Maalox C. - Metronidazole D. - Ulcar 74
73. 4.2.16. Chọn câu đúng nhất ~ chọn đúng thuốc trong nhóm thuốc diệt Hélicobacter Pylori (HP) – thuốc có trong phác đồ cho hiệu quả diệt H.pylory cao trên 90% (có thể dùng ngay từ đầu): A. - Levofloxacin B. - Metronidazole C. - Cytotec D. - Timidazole 75
74. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y XƠ GAN Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày nguyên nhân thường gặp gây xơ gan 2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của xơ gan 3. Giải thích được các triệu chứng này dựa vào cơ chế bệnh sinh của bệnh 4. Nêu được biến chứng chính của xơ gan và hướng điều trị xơ gan. Nội dung 1. Định nghĩa 2. Nguyên nhân 3. Triệu chứng 4. Tiên lượng & biến chứng 5. Điều trị 5.1 Chế độ ăn uống nghỉ nghơi 5.2 Thuốc điều trị 76
75. 1. Định nghĩa Định nghĩa: Xơ gan (Cirrhosis) là một quá trình tổn thương có tính lan tỏa, kéo dài ở gan, biểu hiện bằng: • Viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan. • Sự tăng sinh xơ của tổ chức liên kết tạo sẹo xơ hóa. • Sự hình thành các hạt tái tạo từ tế bào gan còn nguyên vẹn làm đảo lộn cấu trúc bình thường dẫn tới hình thành các u cục trong nhu mô gan. 77
76. 2. Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, vẫn còn 1 số nguyên nhân chưa biết rỏ. 2.2.1 Xơ gan rượu - Là nguyên nhân thường gặp ở châu Âu, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến mang tai lớn, nốt dãn mạch. SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết gan. 2.2.2 Xơ gan do nhiễm trùng - đứng hàng đầu là viêm gan B, C và hay phối hợp D gây xơ gan nốt lớn (xơ gan sau hoại tử). Đây là hậu quả của viêm gan mạn hoạt động mà không tìm thấy sự nhân lên của virus. Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, C mạn: HBsAg+, AntiHBc+, HCV(+). Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose, Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis. 78
77. 2.2.3 Xơ gan do biến dưỡng ‒ Bệnh thiết huyết tố di truyền Xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bảo hòa ferritine và transferritine máu tăng. ‒ Bệnh Wilson: (xơ gan đồng): đồng huyết thanh tăng. ‒ Các bệnh ít gặp: bệnh porphyrin niệu, bệnh tăng galactose máu, bệnh Gaucher, fructose niệu 2.2.4 Xơ gan do rối loạn miễn dịch ‒ Xơ gan mật nguyên phát - đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không nung mủ, gặp ở phụ nữ, 30t-50t, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng Gama- globulin IgM và kháng thể kháng ty lạp thể. ‒ Viêm gan tự miễn - gây hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ty lạp thể. 79
78. 2.2.5 Xơ gan cơ học ‒ Xơ gan mật thứ phát Do nghẽn đường mật chính mạn tính, do hẹp cơ oddi, do sỏi. ‒ Tắc tĩnh mạch trên gan trong hội chứng Budd-chiari, suy tim phải lâu ngày, viêm màng ngoài tim co thắt. 2.2.6 Xơ gan do thuốc: ‒ méthotrexate, ‒ maleate de perhexilene, ‒ methyl dopa, ‒ thuốc ngừa thai, ‒ oxyphenisatin, ‒ izoniazide, 2.2.7 Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh: Bệnh viêm ruột mạn tính, đái đường, sarcoidosis. 80
79. 3. Triệu chứng 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Xơ gan giai đoạn còn bù Có rất ít dấu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện nhờ khám điều tra sức khỏe, theo dỏi những người có nguy cơ cao. - Triệu chứng cơ năng: Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt. - Triệu chứng thực thể: Gan lớn bờ sắc mặt nhẳn chắc không đau, lách lớn, không có cổ trướng, có giãn mạch ở gò má, nốt giản mạch hình sao, hồng ban lòng bàn tay. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan. 81
80. 3.1.2 Xơ gan giai đoạn mất bù Đây là giai đoạn có nhiều biến chứng. Bệnh có biểu hiện qua 2 hội chứng: • Hội chứng suy gan: Với chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn kinh nguyệt, liệt dương, vú lớn, chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da, lông tóc dể rụng, móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống gặp trong xơ gan mật, mặt ngực và chi trên gầy, 2 chân phù mềm, da vàng nhẹ, thiếu máu, nốt giãn mạch hình sao ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay, môi đỏ, lưỡi bóng đỏ, vú lớn, teo tinh hòan, viêm thần kinh ngoại biên, gan nhỏ lại. • Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: Khởi đầu là dấu trướng hơi hoăc đi cầu phân sệt hoăc đi cầu ra máu, nôn máu. 82
81. Khám có: +Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạn sườn, vùng hạ vị và 2 bên hố chậu, hoặc quanh rốn(hình đầu sứa) hoặc có khi là những nối tắt giữa hệ cửa và chủ bên trong. Trong trường hợp báng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ chủ phối hợp. + Lách lớn: lúc đầu mềm, về sau xơ hóa trở nên chắc hoặc cứng, phát hiện bằng dấu chạm đá. + Cổ trướng: thể tự do. Nguyên nhân chính là do tăng áp tĩnh mạch cửa, ngoài ra còn do các yếu tố khác như giãm áp lực keo, giãm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước. + Trĩ: thường là trĩ nội do tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, biểu hiện bằng đi cầu ra máu tươi. 83
82. 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Xét nghiệm máu ngoại vi - Hội chứng viêm + Fibrinogen máu: tăng >4g/l. + LDH>250đv, CRP>20mg/l, VS: tăng.(khi có xơ tiến triển) - Hội chứng thiếu máu: Đẳng sắc, hoặc giảm 3 dòng tế bào máu khi có cường lách. 3.2.2 Xét nghiệm chức năng gan - Hội chứng suy gan + Protid máu Giảm, nhất là albumin, gama- globulin tăng, A/G đảo ngược + Tỷ prothrombin Giảm, đây là 1 yếu tố tiên lượng nặng. + Cholesterol máu: Giảm, nhất là loại ester hóa. + Các xét nghiệm chức năng gan đặc hiệu: Nghiệm pháp Galactose niệu+, thanh thải caffein (+). + Rối loạn điện giải:Natri máu tăng hoặc giảm, kaki máu giảm, natri niệu giảm (natri niệu < 25 mEq/ 24 giờ. + NH3 máu tăng - Hội chứng hủy tế bào gan Biểu hiện khi có viêm trong xơ gan tiến triển với tăng ALAT, ASAT. 84
83. 3.2.3 Siêu âm gan gan nhỏ, bờ không đều, hình răng cưa, dạng nốt, tĩnh mạch cửa tĩnh mạch lách giãn, tái lập tĩnh mạch rốn, thuyên tắc tĩnh cửa. 3.2.4 Soi ổ bụng Giản tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn, hoặc soi thực quản dạ dày thấy có trướng tĩnh mạch thực quản, dạ dày. 3.2.5 Sinh thiết gan Là xét nghiệm quyết định trong chẩn đoán xơ gan, góp phần chẩn đoán nguyên nhân và phân loại xơ gan. 85
84. 4. Tiên lượng và biến chứng 4.1 Tiên lượng Tiên lượng lâu dài là xấu, 5% sống sau 5 năm, phụ thuộc biến chứng. Tiên lượng xấu khi có vàng da kéo dài, xuất huyết, hôn mê gan, teo gan vàng cấp, nhiễm khuẩn, Child C của phân loại Child- Pugh. Bảng 1: Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child Pugh Thang điểm để đánh giá giai đoạn xơ gan theo chỉ số Child - Pugh là: Child A: Điểm 5 hay 6. Child B: điểm từ 7-9. Child C điểm từ 10-15 86
85. 4.2 Biến chứng 2.1. Nhiễm trùng Ruột, báng, tĩnh mạch cửa, phổi, thận. 2.1.1. Nhiễm trùng báng Khởi phát có thể gặp sau viêm ruột, với biểu hiện báng tăng nhanh hơn, đau bụng tự nhiên, sốt. Khám bụng đau khi ấn, chọc dò màng bụng dịch báng có tăng tế bào > 500/mm3 và trên 50% là bạch cầu trung tính, phản ứng rivalta có thể (+), cấy có thể có vi trùng gây bệnh. 2.1.2. Huyết khối tĩnh mạch cửa do nhiễm trùng: Lâm sàng có báng tăng nhanh, đau bụng tự nhiên, sốt, đại tiện ra máu. Chẩn đoán bằng siêu âm cho hình ảnh huyết khối trong tĩnh mạch cửa. 2.2.Bệnh l{ dạ dày tá tràng Loét dạ dày tá tràng, bệnh dạ dày tăng áp cửa. 2.2.1.Loét dạ dày tá tràng: Hay gặp ổ loét ở hành tá tràng hơn loét dạ dày. Đặc điểm loét thường rất ít triệu chứng, khó liền sẹo, dễ tái phát nên có nhiều biến chứng như thủng, chảy máu. 2.2.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa: Niêm mạc dạ dày đỏ rực, nhưng thực sự không phải viêm. Dần dần, niêm mạc có hình khảm và có thể kèm theo trướng tĩnh mạch dạ dày. Tổn thương này hay xảy ra ở bệnh nhân được điều trị thắt tĩnh mạch trướng thực quản. 87
86. 2.3. Chảy máu Da, niêm mạc, nội tạng, chảy máu từ tỉnh mạch trướng thực quản, từ trĩ trong tăng áp cửa. 2.3.1. Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản: Do áp lực tĩnh mạch cửa quá cao. Bệnh khởi phát đột ngột với nôn máu nhưng không có triệu chứng báo trước. Tình trạng chảy máu có khi rất nặng với biểu hiện choáng do mất máu, đe doạ tính mạng. Nội soi thực quản có trướng tĩnh mạch độ 3 có chảy máu. Ngoài ra có thể chảy máu ở các vị trí trướng tĩnh mạch khác như trĩ, trướng tĩnh mạch dạ dày vùng phình vị, trướng tĩnh mạch ở ruột non (hiếm). 2.3.2.Chảy máu do giảm yếu tố đông máu: Chảy máu não, chảy máu dưới da. 2.4. Hôn mê gan Là tiến trình của giai đoạn cuối xơ gan. Thường có các yếu tố làm dễ như nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải, sau phẫu thuật nối tắt tĩnh mạch chủ còn gọi là bệnh não gan. 2.5 Hội chứng gan thận: Là biến chứng nặng, tử vong cao. Đây là suy thận cấp rất nặng, phát khởi trên 1 gan suy, báng quá nặng, dùng lợi tiểu bừa bãi hoặc thuốc độc cho thận. Lâm sàng biểu hiện tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, có dấu hiệu suy thận, có protein niệu, hồng cầu niệu, natri máu giảm < 130 mEq/L, độ thẩm thấu nước tiểu cao hơn huyết tương. 88
87. 2.6. Ung thư gan: Thường gặp sau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan do ứ mật. 2.7. Rối loạn đường máu: Có rối loạn dung nạp glucose nhưng ít khi gây nên bệnh cảnh đái tháo đường thật sự, hoặc đường máu giảm trong suy gan nặng. 2.8.Rối loạn yếu tố đông máu. 89
88. 5. Điều trị 5.1 Chế độ ăn uống nghỉ nghơi Chế độ hạn chế muối rất quan trọn, nên dùng đạm thực vật, hạn chế hoạt động thể lực 90
89. 5.2 Thuốc điều trị 5.2.1 Điều trị triệu chứng a. Điều trị cổ trướng Khó khăn hơn so vơi cổ trướng do các nguyên nhân khác. Ăn nhạt và nghỉ ngơi nếu không giảm báng và Na+niệu 40%; Bilirubin máu 40.000/mm3; creatinin máu 10mmol/24h. Chọc tháo tuần 1 lần, mỗi lần lấy 1 đến 5 lít và phải truyền trả lại mỗi 6g albumin lạt/1ldịch (có thể dùng Dextran hoặc polygeline). - Dẫn lưu kín: Dẫn lưu màng bụng vào tĩnh mạch cổ qua 1 ống teflon. Nếu các phương pháp trên không làm giãm báng thì đặt shunt phúc mạc tĩnh mạch (peritoneovenous shunts) hoặc đặt TIPS và cuối cùng là ghép gan. 91
90. b. Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa ‒ Nối thông cửa chủ: làm giảm báng nhanh nhưng có nguy cơ gây bệnh não gan, và hiệu quả không cải thiện mấy. ‒ Thuốc chẹn giao cảm: (Propanolol, Nadolol) có tác dụng làm giảm áp lực cửa thông qua ảnh hưởng giãn mạch trên sàng mạch tạng, làm giảm kích thước tĩnh mạch trướng và hệ thống tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, tăng áp cửa trong xơ gan là không hồi phục cho nên phương pháp điều trị được chọn lựa là ghép gan. c. Điều trị suy gan. Không có điều trị đặc hiệu. ‒ Các thuốc chuyển hóa mỡ: Cholin, Methionin, Inositol không làm hồi phục đươc chức năng gan ‒ Các vitamin B, C, A, D, K, acide folic, folate, kẽm ‒ Testosteron: không dùng vì làm vú lớn hơn, tỷ lệ tử vong tăng hơn. d. Thuốc chống xơ ‒ Corticoides: Chỉ dùng trong viêm gan mạn tự miễn. ‒ Các chất ức chế prolyl hydroxylase như HOE 077 còn trong thử nghiệm ‒ Colchicin: làm ngăn quá trình xơ gan rượu, dùng 1mg/ng, 5 ngày 1 tuần trong nhiều tháng cũng chưa thuyết phục mạnh mẽ 92
91. 5.2.2. Điều trị biếnchứng a. Điều trị chảy máu tĩnh mạch trướng thực quản - Truyền máu tươi hoặc huyết tương tươi - Thuốc co mạch: (dùng giai đoạn cấp): Vasopressine hoặc Somatostatin. Truyền Vasopressin(Pitressin) 20 đv/100ml dextrose 5% IV trong 10ph áp lực của sẽ giãm sau 45- 60‘ - Cầm máu bằng sonde Blakemore hoặc sonde Minnesota. Nguy cơ sặc vào phổi và vỡ thực quản do loét, thủng. - Chích xơ: điều trị chảy máu cấp và chích lập lại duy trì cho đến khi xẹp tĩnh mạch. Thuỗc thường dùng là polidocanol. - Thắt tĩnh mạch trướng qua nội soi. - Phẫu thuật cấp cứu: Đặt TIPS. - Thiết đoạn thực quản cấp cứu bằng súng kẹp qua đường mở thông dạ dày mặt trước. - Cimetidine hoặc Ranitidine: để dự phòng loét dạdày cấp do stress. - Kháng sinh dự phòng nguy cơ cao nhiễm khuẩn dạ dày ruột: dùng Norfloxacin. - Tháo phân; Điều trị dự phòng chảy máu taí phát. 93
92. b.Điều trị bệnh dạ dày do tăng áp cửa Xác định bằng nội soi. Có chỉ định dùng thuốc chẹn ß giao cảm, trong khi kháng H2 tỏ ra ít hiệu quả. c.Điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (SBP) Kháng sinh được chon lựa là Cefotaxime 6g/24h x 5-7ngày. Chỉ cần dùng bằng đường tĩnh mạch sau 48 giờ đã thấy giảm bạch cầu trong dịch báng. Sau đó điều trị dự phòng với Norfloxacin 400mg/ng, hoặc Ciprofloxacin 750mg/tuần, hoặc Bactrim cho 5 ngày/tuần, tối thiểu là 6 tháng, có hiệu quả phòng tái phát. d. Điều trị hội chứng gan thận Hạn chế dịch, muối, protein, kali, không dùng thuốc độc cho gan, điều trị nhiễm khuẩn nếu có, không dùng Manitol.Lợi tiểu liều cao và thận nhân tạo cũng không cải thiện. Các thuốc co mạch như metaraminol, angiotensin II, ornipressin ít có hiệu quả trên thận. Chất ức chế nitric oxide còn trong thử nghiệm. TIPS thực hiện cho Child C ít hiệu quả mà nên đặt vấn đề ghép gan. 94
93. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 95
94. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 4.3.1. Chọn câu sai ~ nguyên nhân thường gặp gây xơ gan là : A. - Xơ gan rượu B. - Xơ gan do nhiễm trùng - đứng hàng đầu là viêm gan B, C C. - Xơ gan do dinh dưỡng D. - Xơ gan do rối loạn miễn dịch 4.3.2. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân xơ gan hay gặp nhất ở nước ta là : A. - Do chất độc B. - Do rượu C. - Do suy tim D. - Do viêm gan siêu vi 4.3.3. Chọn đúng / sai ~ Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa trong xơ gan với dấu hiệu tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạn sườn, lách lớn, cổ chướng, trĩ là do cơ chế tăng sinh tổ chức liên kết? A. - Đúng B. - Sai 4.3.4. Chọn câu đúng ~ các triệu chứng nào dưới đây là do cơ chế bệnh sinh tăng sinh mô liên kết của bệnh xơ gan: A. - Tuần hoàn bàng hệ B. - Gan lớn C. - Cổ trướng D. - Trĩ 96
95. 4.3.5. Chọn câu sai ~ hội chứng suy gan trong xơ gan gồm có các triệu chứng cận lâm sàng nào dưới đây : A. - Protid máu Giảm, nhất là albumin, gama- globulin tăng, A/G đảo ngược B. - Tỷ prothrombin tăng, đây là 1 yếu tố tiên lượng nặng C. - Nghiệm pháp Galactose niệu (+), thanh thải caffein (+). D. - NH3 máu tăng 4.3.6. Chọn câu đúng nhất ~ Nguyên nhân thường gặp nhất gây xơ gan ở Việt Nam là: A. - Xơ gan do rượu B. - Nhiễm sán lá gan C. - Ứ máu ở gan D. - Viêm gan virus 4.3.7. Chọn câu đúng nhất ~ Xơ gan giai đoạn còn bù có nhiều biểu hiện, ngoại trừ triệu chứng: A. - Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu B. - Có các nốt sao mạch ở da mặt, cổ, ngực, lòng bàn tay C. - Thiếu máu đẳng sắc D. - Cổ chướng toàn thể, dịch thấm, số lượng nhiều 4.3.8. Chọn câu đúng nhất ~ Biến chứng của xơ gan bao gồm: A. - Xuất huyết tiêu hóa B. - Xơ gan ung thư hóa C. - Hôn mê gan D. - Tất cả đều đúng 97
96. 4.3.9. Chọn câu đúng nhất ~ trong các triệu chứng cận lâm sàng của xơ gan – hội chứng viêm có xét nghiệm biểu hiện là: A. - Protid máu giảm, nhất là albumin B. - Cholesterol máu: Giảm, nhất là loại ester hóa C. - Thiếu máu đẳng sắc D. - Fibrinogen máu: tăng >4g/l 4.3.10. Chọn câu đúng nhất ~ trong các triệu chứng cận lâm sàng của xơ gan – hội chứng thiếu máu có xét nghiệm biểu hiện là: A. - Protid máu giảm, nhất là albumin B. - Cholesterol máu: Giảm, nhất là loại ester hóa C. - Tăng ALAT, ASAT D. - Thiếu máu đẳng sắc 4.3.11. Chọn câu đúng nhất ~ trong các triệu chứng cận lâm sàng của xơ gan – hội chứng suy gan có xét nghiệm biểu hiện là: A. - Fibrinogen máu: tăng >4g/l B. - LDH>250đv, CRP>20mg/l, VS: tăng C. - Tăng ALAT, ASAT D. - Protid máu giảm, nhất là albumin, gama - globulin tăng, A/G đảo ngược 4.3.12. Chọn câu đúng nhất ~ trong các triệu chứng cận lâm sàng của xơ gan – hội chứng hủy tế bào gan có xét nghiệm biểu hiện là: A. - Fibrinogen máu: tăng >4g/l B. - LDH>250đv, CRP>20mg/l, VS: tăng C. - Tăng ALAT, ASAT D. - Protid máu giảm, nhất là albumin, gama - globulin tăng, A/G đảo ngược 98
97. 4.3.13. Chọn câu sai ~ biến chứng chính của bệnh xơ gan, gồm có: A. - Bội nhiễm B. - Xuất huyết tiêu hóa C. - Suy thận mạn D. - Xơ gan Ung thư hóa 4.3.14. Chọn câu sai ~ biến chứng chính của bệnh xơ gan, gồm có: A. - HBV B. - Xuất huyết tiêu hóa C. - Hôn mê gan D. - Xơ gan Ung thư hóa 4.3.15. Chọn câu đúng ~ hướng điều trị bệnh xơ gan, gồm có : A. - Chế độ ăn uóng hạn chế muối B. - Điều trị cổ trướng: lợi tiểu, chọc tháo báng, dẫn lưu C. - Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa bằng cắt lách, D. - Điều trị suy gan & thuốc chống xơ 4.3.16. Chọn câu đúng ~ hướng điều trị bệnh xơ gan, gồm có : A. - Chế độ ăn uống nên dùng đạm thực vật B. - Tăng cường hoạt động thể lực C. - Điều trị cổ trướng: lợi tiểu, chọc tháo báng, dẫn lưu D. - Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa bằng nối thông cửa chủ, 99
98. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y AP XE GAN DO AMIP Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của áp xe gan do amip. 2. Mô tả được các triệu chứng xét nghiệm của áp xe gan do amip. 3. Nêu được các biến chứng thường gặp của ap xe gan do amip 4. Nêu chỉ định điều trị Nội dung 1. Định nghĩa, nguyên nhân, bệnh sinh 2. Triệu chứng 3. Biến chứng 4. Chẩn đoán 5. Điều trị 5.1. Thuốc chống Amip đơn thuần 5.2. Chọc hút mủ ổ áp xe gan Amip với thuốc diệt Amip 100
99. 1. Định nghĩa, nguyên nhân và bệnh sinh 1.1 Định nghĩa Áp xe gan do amip (Hepatic Amebiasis) là một bệnh có nhiều ổ mủ trong nhu mô gan do amip gây nên. Trong các bệnh nhiễm khuẩn gan mật thì áp xe gan do amip là một trong những bệnh hay gặp nhất ở nước ta - Tại bệnh viện Bạch Mai từ 1977-1990 gặp 158 ca Nguyễn Khánh Trạch (1991). - Tại Quân y viện 108 từ 1988-1994 gặp 82 ca Vũ Bằng Đình (1995) - Thống kê tử vong của Quân y viện 103 từ 1982-1992 tử vong do áp xe gan chiếm 3,7% các bệnh về tiêu hoá và 0,86% trong tử vong chung Hoàng Gia Lợi (1993 ). 101
100. 1.2 Nguyên nhân và bệnh sinh Amip gây bệnh Entamoeba vegetative histolytica thể này ăn hồng cầu là thể Amip gây bệnh. Sau khi chui qua niêm mạc đại tràng để đột nhập vào máu, amip theo tĩnh mạch vào tuần hoàn cửa hoặc bạch mạch đến gan (sự xâm nhập liên quan đến khả năng thực bào của chúng, sản sinh ra men collagènase và một protein gây độc tế bào), amip gây ra các vi huyết khối do tắc mạch, rồi hoại tử, nhiều ổ hoại tử hợp thành ổ apxe, 90% bên phải, kích thước trung bình 5-6 cm chứa khoảng 500-500 ml mủ. Hiếm khi vào tuần hoàn chung để tạo thành abcès phổi, não, lách do amip. Kén Amip theo phân ra ngoài, có thể tồn tại 10-15 ngày. Kén không bị tiêu hủy bởi thuốc tím và clor, trong formol 0, 5% sau 30 phút kén mới chết. 102
101. 2. Triệu chứng 1. Lâm sàng a. Thể điển hình: Áp xe gan thế điển hình là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontam (sốt, đau hạ sườn phải, gan to): - Sốt : Có thể 39 - 400C, có thể sốt nhẹ 37.5 - 380C. Thường sốt 3 - 4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó. - Đau hạ sườn phải và vùng gan : Đau mức độ cảm giác tức nặng nhoi nhói từng lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh. Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, khi ho đau tăng. Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm. - Gan to và đau : Gan to không nhiều 3-4 cm ưới sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+), dấu hiệu Iouddlow (+). 103
102. Ngoài tam chứng Fontan là chủ yếu, có thể gặp một số triệu chứng khác ít gặp hơn: - Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu giống lỵ, xảy ra đồng thời với sốt trước hoặc sau sốt vài ba ngày. - Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho chẩn đoán nhầm là ung thư gan. - Có thể có phù nhẹ ở mu chân (cắt nghĩa ấu hiệu này: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protein máu gây phù). - Cổ trướng: Đi đôi với phù hậu quả của suy inh ưỡng, không có tuần hoàn bàng hệ. - Tràn dịch màng phổi : thường do áp xe vỡ ở mặt trên gan gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, o đó tràn ịch không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với các bệnh ở phổi. - Lách to : rất hiếm gặp, lách to ít l - 2cm ưới bờ sườn trái dễ nhầm với xơ gan khoảng cửa. 104
103. b. Thể không điển hình Biểu hiện theo thể lâm sàng: - Thể không sốt - Thể sốt kéo dài - Thể vàng da - Thể không đau - Thể suy gan - Thể theo kích thước của gan. - Thể áp xe gan trái - Thể phổi màng phổi - Thể có tràn dịch màng ngoài tim - Thể giả ung thư gan. 2.2 Cận lâm sàng a. Xét nghiệm máu: - BC tăng. - Máu lắng tăng. - Các phản ứng huyết thanh - Phản ứng miễn dịch huznh quang với a mip: phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết > l/160 đối với phản ứng miễn dịch huynh quang và > l/200 đối với phản ứng ELISA. b. X quang phổi - Bóng gan to. - Vòm hoành bị đầy lên cao, di động kém. - Góc sườn hoành phải tù (do tràn dịch màng phổi ). 105
104. c. Soi ổ bụng - Hoặc thấy trực tiếp ổ áp xe: là một khối lồi lên trên mặt gan với những biểu hiện của viêm nhiễm như xung huyết, phù, dầy dính, hạt Fibrin. - Hoặc thấy hình ảnh gián tiếp của áp xe gan như: gan to và những biểu hiện viêm nhiễm trên. Cần chú { những biểu hiện của viêm nhiễm chỉ chiếm từng phần của gan mà không chiếm toàn bộ gan, vì áp xe gan là một bệnh khu trú ở gan. 106
105. d. Siêu âm gan Áp xe gan a mip ở giai đoạn viêm và hoại tử thể hiện thành một khối đặc tăng âm hoặc giảm âm, sang giai đoạn áp xe đã có mủ sẽ thấy một hình hốc rỗng âm, ở giữa có một số âm đậm rải rác (do những mảnh mô hoại tử tạo ra) hoặc 2, 3 ổ áp xe rời nhau ở cùng một phân thuz hoặc ở nhiều phân thùy khác nhau. Kích thước ổ áp xe gan o a mip tương đối lớn thường từ 5 -10cm. 107
106. 3. Biến chứng 3.1 Vỡ ổ ap xe Vỡ vào phổi : bệnh nhân khạc ra mủ hoặc ộc ra mủ, mủ có màu socola, không thối. Vỡ vào màng phổi : gây tràn dịch màng phổi phải. Tràn dịch thường nhiều. Vỡ vào màng ngoài tim : hay xảy ra với áp xe gan nằm ở phân thuz 7 - 8 hoặc ổ áp xe ở gan trái. Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim thấy các dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim. Vỡ vào màng bụng gây viêm phúc mạc toàn thể : đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên, bụng cứng, đau toàn bụng, khám thấy bụng có dịch, chọc hút ra mủ. Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng nếu không bệnh nhân chết vì choáng nhiễm khuẩn. Vỡ vào ống tiêu hoá như : vỡ vào dạ dày ( nôn ra mủ ), vỡ vào đại tràng (ỉa ra mủ ). 3.2 Bệnh nhân suy kiệt vì nhiễm trùng nặng kéo dài Biến chứng này dẫn tới cơ thể ngày càng suy kiệt và bệnh nhân sẽ tử vong. 3.3 Bội nhiễm ổ ap xe Ổ áp xe gan o a mip để lâu có thể bị nhiễm khuẩn thêm vào, thường là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram âm. Biến chứng này gặp l% trường hợp. 108
107. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định áp xe gan a. Dựa vào lâm sàng: Có tam chứng Fontam. b.Dựa vào xét nghiệm - Xét nghiệm máu: BC tăng, ML tăng. - X quang phổi: vòm hoành phải lên cao, di động kém. - Soi ổ bụng: nhìn thấy ổ áp xe trên mặt gan. - Siêu âm: thấy ổ loãng siêu âm. c. Chọc hút ổ áp xe Hút ra mủ ( tiêu chuẩn này là chắc chắn ). 4.2. Chẩn đoán nguyên nhân Amip a. Tìm Amip trong dịch mủ của ổ áp xe : Đây là phương pháp tốt nhất nhưng rất khó, tỉ lệ thấy được Amip chỉ đạt l - 5% trường hợp. b. Nếu không có điều kiện tìm thấy Amip trong mủ Phải dựa vào các phản ứng huyết thanh như: phản ứng miễn dịch huznh quang với Amip và phản ứng ELISA. c. Dựa vào các dấu hiệu gián tiếp Lâm sàng áp xe gan do Amip; Chụp ổ áp xe gan o Amip sau khi bơm thuốc cản quang vào ổ áp xe ; Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu 109
108. 5. Điều trị Điều trị abces gan amip là một điều trị nội ngoại khoa hoặc kết hợp với thủ thuật thuật chọc hút có hướng dẫn siêu âm hoặc CT scanner. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng chung của bệnh nhân, giai đoạn phát triển và chẩn đoán bệnh, tình trạng tổn thương gan giai đoạn viêm, abces giai đoạn sớm, kích thước còn nhỏ (<6 cm), chưa hóa mủ hết, số lượng, kích thước và vị trí của các ổ abces. 5.1. Dùng thuốc chống Amip đơn thuần a. Chỉ định: - Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần với các áp xe gan do Amip thể nhẹ hoặc thể vừa. - Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần với loại áp xe gan Amip có kích thước không lớn quá (đường kính khoảng 6cm ). - Dùng thuốc diệt Amip đơn thuần cho những bệnh nhân bị áp xe gan do Amip đến sớm ( trước 1 tháng ). 110
109. b. Các nhóm thuốc diệt Amip - Emetine : Biệt dược: Dametine, Mebadin. - Nhóm 5-Metronidazol (tìm ra: Nakamura 1955, áp dụng lâm sàng 1996). Biệt dược: Delagyl, Nivaquin, Quinogal, Reschine. - Sau khi đã diệt hết Amip ở gan, phải tiêu diệt Amip ở ruột nhất là dạng kén Amip để tránh tái phát ta dùng dẫn chất Idooxquinoléin: Direxiod; Bénarsal (diphétarsone); Aminarsone (carbarsone ) 111
110. Các thuốc diệt Amip mới * Thuốc mới : Sernidazole ( biệt dược Flagentyl ) do hãng Rhone Poulene Rore giới thiệu vào thị trường Việt nam 1995. Là thuốc thuộc thế hệ thứ 3 diệt Amip sau Emetine và Métromdzole. Nó là chất dẫn xuất tổng hợp nhóm 6 - Nitronidozole có hoạt tính diệt k{ sinh trùng ( Entamoeba vegétative histolytica, Glandia intestinale, Trichomonas vaginalis và vi khuẩn kỵ khí ). Liều điều trị : 500mg x 3viên/ 24h dùng một đợt trong 5 ngày, với ổ áp xe có kích thước dưới 6cm. Nếu ổ áp xe trên 6cm cần chọc hút kếp hợp với thuốc Flagentyl liều như trên. 113
111. 5.2. Chọc hút mủ ổ áp xe gan Amip với thuốc diệt Amip a. Chỉ định: - Ổ áp xe gan quá to đường kính > 6cm. - Bệnh nhân bị áp xe gan o Amip đến muộn trên 1 tháng. b. Phương pháp chọc hút mủ: Chọc hút mủ dưới hướng dẫn của soi ổ bụng hoặc của siêu âm. Số lần chọc hút có thể 1,2 thậm chí 3 lần. Thực tiễn cho thấy có trường họp chọc hút tới 2,5 lít mủ phối hợp với thuốc diệt Amip khỏi hoàn toàn. 5.3. Phẫu thuật kết hợp với dùng thuốc diệt Amip - Chỉ định : ngày càng thu hẹp, chỉ giới hạn trong một số trường hợp sau: + Khi áp xe gan đã biến chứng nguy hiểm. + Ở bệnh nhân áp xe gan có đe ọa biến chứng nhưng vì một l{ do nào đó không chọc hút mủ ổ áp xe được thì phải phẫu thuật. + Bệnh nhân bị áp xe gan Amip đến quá muộn (khi bệnh kéo dài trên 4 tháng) điều trị nội khoa bằng chọc hút mủ và thuốc diệt Amip không có kết quả. + Ổ áp xe quá to, gan to quá rốn tới hố chậu và nổi phồng lên, sờ vào thấy căng như một bọc nước. 114
112. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 115
113. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 4.4.1. Chọn câu đúng nhất ~ Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm bệnh Amíp cao nhất là A) 10% B) 15% C) 20% D) 30% 4.4.2. Chọn câu đúng nhất ~ Tỷ lệ nhiễm Amíp cao là do: A) Không tiêm ngừa B) Uống nhiều rượu bia C) khí hậu nóng và ẩm D) Ăn rau sống, uống nước lã 4.4.3. Chọn câu đúng nhất ~ Amíp thể hoạt động sẽ chết ngay khi rời k{ chủ sau : A) 3 giờ B) 4 giờ C) 5 giờ D) 2 giờ 4.4.4. Chọn câu đúng nhất ~ Thể lây nhiễm chính của k{ sinh trùng Amíp là : A) Thể minuta B) Thể hoạt động C) Thể ăn hồng cầu D) Thể kén 116
114. 4.4.5. Chọn câu đúng nhất ~ Bào nang có thể sống trong nước 10 0 C trong :: A) 40 ngày B) 50 ngày C) 70 ngày D) 60 ngày 4.4.6. Chọn câu đúng nhất ~ Trong phân ẩm ở nhiệt độ 40 C bào nang có thể sống được : A) 8 ngày B) 14 ngày C) 10 ngày D) 12 ngày 4.4.7. Chọn câu đúng nhất ~ Amíp gây bệnh chủ yếu là thể :: A) Thể Minuta B) Thể kén C) Thể Végétale D) Entamoeba Hystolytica 4.4.8. Chọn câu đúng nhất ~ Triệu chứng lâm sàng thường gặp của áp xe gan amíp là : A) Tam chứng Charcot B) Tam chứng Fontan + Lách lớn C) Tam chứng Fontan + cổ trướng D) Tam chứng Fontan 117
115. 4.4.9. Chọn câu đúng nhất ~ Các biến chứng của áp xe gan do amip: A) Vỡ ổ áp xe B) Suy kiệt vì nhiễm trùng nặng kéo dài C) Bội nhiễm ổ áp xe D) Tất cả đều đúng 4.4.10. Chọn câu đúng nhất ~ Trong điều trị áp xe gan do amip, chỉ định chọc hút mủ phối hợp dùng thuốc chống amip khi: A) Có nguy cơ biến chứng hoặc đã có biến chứng vỡ B) Bệnh nhân đến quá muộn C) Đã dùng đầy đủ, phối hợp các cách mà không hiệu quả D) Ổ áp xe to, đường kính > 10cm 4.4.11. Chọn câu sai ~ Áp xe gan thế điển hình có 3 triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontam, đó là : A) Sốt có thể 39 – 40 độ C, có thể sốt nhẹ 37.5 – 38 độ C. Thường sốt 3 - 4 ngày B) Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, khi ho đau tăng. Đau triền miên kéo dài suốt ngày đêm C) Gan to không nhiều 3-4 cm ưới sườn phải mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+), dấu hiệu Iouddlow (+). D) Vàng da: có đặc điểm là vàng da từng đợt, 118
116. 4.4.12. Chọn câu sai ~ Nêu các biến chứng thường gặp của ap xe gan amip: A) Vỡ ổ ap xe vào phổi, màng phổi, màng tim, màng bụng hoặc vỡ vào ống tiêu hóa B) Suy kiệt vì nhiễm trùng nặng kéo dài C) Ổ áp xe gan do a mip để lâu có thể bị nhiễm khuẩn thêm vào, thường là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram âm D) Xơ gan, ung thư gan 4.4.13. Chọn câu đúng (nêu chỉ định điều trị apxe gan amip), điều trị apxe gan amip gồm có các phương pháp : A) Dùng thuốc chống Amip đơn thuần B) Chọc hút mủ ổ áp xe gan Amip với thuốc diệt Amip C) Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ D) Phẫu thuật kết hợp với dùng thuốc diệt Amip 119
117. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y SỎI MẬT Mục tiêu học tập ~ Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nêu được cơ chế tạo thành các loại sỏi mật thường gặp. 2. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và phương pháp điều trị sỏi mật Nội dung 1. Định nghĩa, nguyên nhân và bệnh sinh 2. Triệu chứng 3. Biến chứng 4. Điều trị 4.1 Điều trị triệu chứng 4.2 Thuốc làm tan sỏi 4.3 Nội soi 4.4 Phá sỏi bằng siêu âm Lase, Cơ học 4.5 Phẫu thuật 120
118. 1. Định nghĩa, nguyên nhân và bệnh sinh 1.1 Định nghĩa Sỏi mật (Gallstones Cholelithiasis) là bệnh gây ra do có sự hình thành và hiện diện của những viên sỏi (nhỏ, to hoặc sỏi bùn) nằm trong lòng đường mật (trong gan, ngoài gan hoặc túi mật). Phân loại Sỏi đường mật: sỏi nằm trong đường Sỏi túi mật: mật trong gan, ống gan chung và ống sỏi nằm trong túi mật. mật chủ 121
119. 1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.2.1. Phân loại sỏi: -Sỏi cholesterol: khi cholesterol lớn hơn 50% - Sỏi sắc tố: khi nồng độ bilirubin lớn hơn 50%, sỏi sắc tố chia làm 2 loại: sắc tố đen, sắc tố nâu 122
120. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh: a. Sỏi cholesterol: có nhiều giả thuyết: - Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ trệ túi mật - Vai trò của canxi, prostaglandin -Sỏi cholesterol docholesterol kết tinh trong dịch mật, khi nồng độ cholesterol trong mật cao, nồng đọ muối mật thấp, có sự ứ đọng dịch mật và một số nguyên nhân khác. -Nguyên nhân: do tuổi tác, ăn nhiều thức ăn có hàm lượng cholesterol cao, nhiều chất béo động vật, do sinh đẻ nhiều (phụ nữ), biến chứng từ một số bệnh tiêu hoá như bệnh Crohn, cắt đoạn hồi tràng, do dùng nhiều một số dược phẩm clofibrate, estrogen Sỏi cholesterol thường đơn độc, không cản tia X và có màu nhạt. b. Sỏi sắc tố: Sỏi sắc tố mật chủ yếu là calcium bilirubinate, có màu sậm, thường hình thành đám sỏi, cản tia X nhiều, hình thành khi bilirubine tăng, không liên hợp hoặc nhiễm vi trùng, nhiễm k{ sinh trùng đường mật. Nguyên nhân: tuổi tác, ăn thiếu chất béo và protein, ứ đọng dịch mật, mật nhiễm trùng hoặc nhiễm k{ sinh trùng, xơ gan, bệnh tán huyết, thiếu máu Địa Trung Hải, thiếu máu hồng cầu liềm 123
121. 2. Triệu chứng 2.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của sỏi ống mật chủ rất thay đổi. Sỏi ống mật chủ có thể không có triệu chứng, hay có cơn đau kiểu gan mật do tắc mật, triệu chứng của viêm đường mật hay viêm tụy với mức độ từ nhẹ đến rất nặng kèm những biến chứng nguy hiểm. Thông thường triệu chứng lâm sàng biểu hiện: - Đau bụng: có đặc điểm là đau hạ sườn phải mức độ vừa hay nặng, khó phân biệt với cơn đau viêm túi mật cấp, cơn đau thường khởi phát đột ngột, kéo dài trong nhiều giờ, cơn đau có thể lan lên vai phải, ra sau lưng. - Sốt rét run: sốt là do nhiễm trùng đường mật, đặc điểm quan trọng của sốt trong nhiễm trùng đường mật là sốt rét run nên có thể nhẫm lẫn với bệnh sốt rét. 124
122. - Vàng da: có đặc điểm là vàng da từng đợt, tái đi tái lại, vàng da có thể rất nhẹ hoặc không có vàng da. Có khoảng 30% bệnh nhân có sỏi ống mật chủ không có vàng da. Vàng da nhẹ chỉ thấy rõ là kết mạc mắt vàng, tuy nhiên có nhiều trường hợp tắc mật hoàn toàn kéo dài thì vàng da rất sậm màu. * Ba triệu chứng: Đau hạ sườn phải, sốt rét run và vàng da gọi là tam chứng Charcot. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể không có bất cứ triệu chứng nào trong 3 triệu chứng trên. Ngoài tam chứng Charcot, bệnh nhân còn có một số triệu chứng khác như buồn nôn, nước tiểu sậm màu, ngứa và phân bạc màu (phân cò). 125
123. - Khám thực thể: ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ, khám thực thể sẽ thấy: Ấn chẩn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải và nhiều nhất là vùng tam giác Chauffard – Rivet, tùy mức độ nặng nhẹ có thể có đề kháng thành bụng. Nếu viêm phúc mạc sẽ có phản ứng thành bụng. Tam giác Chauffard – Rivet hợp bởi đường rốn-mũi ức, đường phân giác của góc vuông khu bên phải và bờ sườn phải. Sốt: nếu đo nhiệt độ có thể thấy sốt nhẹ từ 38oC đến 39oC, nhưng nếu nặng có thể 40oC. Vàng da: mức độ nhẹ chỉ thấy vàng mắt và nặng thì có vàng da sậm màu. 126
124. - Một đặc điểm của bệnh sỏi ống mật chủ là bệnh diễn tiến từng đợt nên bệnh nhân thường có tiền sử đau, sốt vàng da nhiều lần, đặc điểm này giúp phân biệt với các bệnh l{ ác tính khác như ung thư quanh bóng Vater, ung thư đầu tụy. - Diễn tiến nặng của sỏi ống mật chủ là nhiễm trùng nặng gây viêm mủ đường mật, nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc mật, khi đó bệnh nhân thường bị sốc nhiễm trùng nhiễm độc với triệu chứng lâm sàng sẽ có triệu chứng của viêm đường mật kèm với triệu chứng sốc như: mạch nhanh, huyết áp thấp, sốt cao, thở nhanh nông, dấu hiệu thần kinh như hôn mê hay vật vã, kèm theo là tình trạng suy chức năng gan, suy thận và rối loạn đông máu, cần được điều trị tích cực kịp thời, nếu không bệnh sẽ nguy kịch. 127
125. 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm cận lâm sàng: - Bilirubin huyết thanh tăng, thường tăng bilirubin trực tiếp và bilirubin kết hợp. Bilirubin tăng > 3mg/dl, trung bình từ 9mg/dl – 15mg/dl, nhưng hiếm khi lên đến 15mg/dl. - Phosphatase kiềm cũng tăng trong sỏi ống mật chủ. - Bạch cầu tăng cao tùy theo mức độ nhiễm trùng. Nếu bạch cầu tăng cao có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng nặng cần cấy máy để xác định vi trùng trong máu. - Amylase huyết thanh nên làm để phát hiện có viêm tụy kèm theo do sỏi kẹt ở đoạn cuối ống mật chủ. - Men gan cũng tăng nhẹ trong nhiễm trùng đường mật do sỏi nhưng không đặc hiệu. - Có khoảng 1/3 trường hợp có sỏi ống mật chủ nhưng xét nghiệm cận lâm sàng có thể bình thường. 128
126. 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh: A - Siêu âm: Là phương tiện chẩn đoán rất tốt, và rất kinh tế trong bệnh l{ gan mật và cụ thể là rất tốt trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ. Do đó cần dùng siêu âm cho tất cả các bệnh nhân nghi có sỏi ống mật chủ. Siêu âm sẽ giúp thấy được sỏi, xác định được kích thước và vị trí của sỏi. Siêu âm cũng cho thấy hình ảnh dãn đường mật ngoài gan và trong gan, đây là một dấu hiệu gián tiếp nhưng có thể xác định được chính xác. Nếu ống mật chủ dãn với đường kính 1cm hay lớn hơn là dấu hiệu của nghẹt mật. Siêu âm còn cho thấy tình trạng viêm dày của thành ống mật chủ và tình trạng thấm mật phúc mạc. Tuy nhiên, vì sỏi đoạn cuối ống mật chủ nằm sau tá tràng nên thường có hơi che, do đó siêu âm chỉ xác định được sỏi 60-70% các trường hợp. 129
127. B - ERCP: chụp mật tụy ngược dòng qua ERCP còn cho phép quan sát các nội soi được xem là tiêu chuẩn vàng cho phần khác của ống tiêu hóa. Nội soi sỏi ống mật chủ. Do đó, nên chỉ định mật tụy ngược dòng còn có ưu điểm thực hiện cho hầu hết bệnh nhân có là có thể chụp được ống tụy và quan nghẹt đường mật. trọng nhất là có thể cắt cơ vòng để lấy sỏi khi có chỉ định. 130
128. C - CT scan và MRI là chụp điện toán cắt lớp và cộng hưởng từ là phương tiện rất tốt vì cho hình ảnh giống như siêu âm nhưng với độ chính xác cao hơn. Tuy nhiên giá thực hiện CT scan và MRI còn cao. D - MRC (Magnetic Resonance Cholangiography) là chụp đường mật cộng hưởng từ được áp dụng từ năm 1990 đã cho thấy được hình ảnh giải phẫu chi tiết của đường mật và có độ nhạy để chẩn đoán 95% và độ đặc hiệu 89%, đặc biệt là giúp phát hiện được sỏi ống mật chủ. 131
129. E - PTC hay PTHC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) là chụp đường mật xuyên gan qua da để phát hiện tình trạng nghẹt mật, thấy được sỏi ở trong gan, trong ống gan chung, ống mật chủ và sỏi túi mật. Chụp đường mật xuyên gan qua da giúp chẩn đoán phân biệt sỏi đường mật với tắc mật do ung thư. Phương pháp này cũng được áp dụng để dẫn lưu tạm thời, giải áp đường mật, làm giảm tình trạng nhiễm trùng cấp. Tuy nhiên, phương pháp này có chỉ định khi đường mật trong gan dãn, không có rối loạn đông máu. Biến chứng của PTC là viêm phúc mạc mật với tỷ lệ 2-10%. 132
130. F - Siêu âm qua nội soi: là phương pháp được áp dụng gần đây. Phương pháp này không tốt bằng chụp mật tụy ngược dòng nhưng tránh được nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp. 133
131. 3. Biến chứng 3.2.1. Viêm đường mật, viêm túi mật cấp: Sỏi mật thường gây nhiễm trùng đường mật với biểu hiện lâm sàng là đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt rét run và vàng da. Sỏi mật gây nhiễm trùng đường mật nhưng khi đã nhiễm trùng làm cho thành đường mật phù nề tạo nên tắc nghẽn đường mật và khi tắc nghẽn đường mật gây ứ đọng mật làm cho hiện tượng nhiễm trùng càng gia tăng, do đó nếu không được điều trị hiệu quả, sỏi ống mật chủ dễ có những biến chứng nặng 134
132. 3.2.2. Viêm mủ đường mật, áp xe đường mật và áp xe gan: - Nhiễm trùng đường mật gây tắc mật, tắc mật gây nhiễm trùng đường mật nặng hơn. Dịch mật trong đường mật thành dịch mủ màu trắng đục, lúc đó thể hiện lâm sàng với sốt cao, mạch nhanh, đau rất nhiều ở vùng hạ sườn phải. Công thức bạch cầu với lượng bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với tỷ lệ đa nhân trung tính cao. (ap xe rả rác ở nhu mô gan do ap xe đường mật) - Đặc biệt nhiễm trùng đường mật ngoài gan diễn tiến nặng đến áp xe đường mật, mủ sẽ đi ngược lên đường mật trong gan tạo thành áp xe gan. Áp xe gan đường mật được thể hiện lâm sàng với triệu chứng nhiễm trùng nặng, đau hạ sườn phải, gan lớn đau với dấu rung gan dương tính, ấn kẽ sườn dương tính. 135
133. 3.2.3. Viêm phúc mạc mật: Khi dấu hiệu tắc mật nhiễm trùng đường mật nặng. Áp lực trong đường mật lớn gây đường mật và túi mật dãn lớn, áp lực trong đường mật lớn và thành đường mật nhiễm trùng gây nên thấm mật phúc mạc, dịch mật nhiễm trùng sẽ vào ổ bụng khu trú vùng hạ sườn phải hay nặng hơn là dịch mật nhiễm trùng lan ra khắp ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú hay viêm phúc mạc toàn thể là một bệnh cảnh rất nặng, cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu. 136
134. 3.2.4. Sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết: Diễn tiến nặng của bệnh nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ là sốc nhiễm trùng, bệnh thể hiện trên lâm sàng với dấu hiệu sinh tồn rất xấu như mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp thấp với huyết áp tối đa thường thấp hơn nhịp mạch, sốt cao trên 39OC, thở nhanh nông, rối loạn tri giác. Cấy máu tìm được vi trùng trong máu là nhiễm trùng huyết. Khi bị sốc, nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết là biến chứng rất nặng của sỏi ống mật chủ, cần phải được điều trị tích cực nếu không tỷ lệ tử vong sẽ rất cao. 3.2.5. Rối loạn đông máu và chảy máu đường mật: Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ sẽ gây ứ mật trong gan làm gan to, chức năng gan sẽ giảm vì suy tế bào gan do giảm tổng hợp Prothrombin và các yếu tố đông máu khác. Thiếu vitamin K vì thiếu mật trong ruột, chất béo không thể nhũ tương hóa để hấp thu vitamin K. Chảy máu đường mật là do thiếu vitamin K và thiếu các yếu tố đông máu, ngoài ra khi nhiễm trùng đường mật gây tổn thương thành ống dẫn mật, các mạch máu ở các thành đường mật gây chảy máu đường mật. 137
135. 3.2.6. Viêm tụy cấp: Sỏi ống mật chủ và đặc biệt là sỏi đoạn cuối ống mật chủ nếu có kênh chung mật tụy sẽ gây tắc ống tụy hoặc gây trào ngược dịch mật vào tụy gây viêm tụy cấp. Bệnh thể hiện vừa có hội chứng nhiễm trùng đường mật vừa có triệu chứng viêm tụy cấp. Siêu âm, CT scan hoặc nội soi mật tụy ngược dòng sẽ phát hiện được sỏi kẹt ở cơ vòng Oddi. Lấy sỏi kẹt ở bóng Vater qua nội soi hay qua phẫu thuật sẽ giải quyết cùng lúc nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp. 3.2.7. Hội chứng gan thận: Hội chứng gan thận là một biến chứng nặng của nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ. Bệnh nhân sẽ biểu hiện với suy chức năng gan và suy thận. Biến chứng rất nặng với tỷ lệ tử vong rất cao, cần được điều trị tại đơn vị săn sóc đặc biệt, nâng đỡ chức năng gan, chạy thận nhân tạo, giải áp đường mật và điều trị nhiễm trùng. 138
136. 4. Điều trị 4.1 Điều trị triệu chứng - Chế độ ăn: Kiêng mỡ, Ăn giảm calo, Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso - Kháng sinh Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ + Colistin (Viên nén: 500.000 ui) liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều cao có thể 12.000.000 đv/ 24 giờ. + Cephalosporin (Viên nhộng 500mg) liều 2g/24 giờ, nặng 2-3g4g/24 giờ + Aminocid (Nang trụ 0,25) liều 2 - 4 lần x 125 - 250 mg/24giờ Ampixillin (Viên 0,25) liều 4 - 8 viên/ 24 giờ x 7- 1 0 ngày + Gentamyxin (ống 80 mg) liều 1 - 2 ống/ 24 giờ tiêm bắp. 139
137. - Giãn cơ, giảm co thắt - Thuốc lợi mật: + Atropin (ống: 1/ 2mg) liều 1 ống/ 24 + Sulphatmagnesie 3 -5 g/ 24 giờ giờ tiêm dưới da + Actiso: 30 ml/ 24 giờ + Papaverin (Viên 0,04) liều 4 viên/ 24 + Socbitol 5gx 2 gói/ 24 giờ giờ x 5 - 10 ngày 4. 140
138. 4.2 Thuốc làm tan sỏi Chỉ định + Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi Urodesoxycholic (BD Delursan 250 hoá, túi mật còn tốt. mg, Usolvan 200 mg Destolit: 150 mg). Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho + Bệnh nhân không thể mổ được trong 6 tháng đến 3 năm Kết quả + Đề phòng tái phát sau mổ tan sỏi 70 - 80%ít biến chứng Các Thuốc: thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa Chenodesoxychohc acid (BD Chenodex chảy, enzym transaminaza tăng. viên 250 mg, Chenar viên 200 mg, chenofalkchenolite viên 250 mg 141
139. 4.3 Nội soi - Phẩu thuật nội soi lấy sỏi làm lần đầu tiên bởi Stoker năm 1991 tại Hoa Kz - Chỉ định: + Sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ, sỏi OMC có thể đẩy xuống tá tràng lấy qua ống túi mật hay lấy qua đường mổ ống mật chủ. + Sỏi OMC có khi không lấy được qua nội soi mộc tụy ngược dòng do túi thừa tá tràng, có nhiều sỏi, sỏi to trên 30mm, hẹp đường mật + Sỏi OMC có kèm sỏi trong gan - Ưu điểm + Bệnh nhân hồi phục sớm + Ít đau, ít dính sau mổ + Giảm tỷ lệ biến chứng nơi vết mổ 142
140. 4.4 Phá sỏi bằng siêu âm Lase, Cơ học Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng - Đầu tiên 1968 bởi Cunt tại Hoa Kz; Nội soi cắt cơ vòng Oddi đầu tiên 1973 bởi Classen tại Đức - Chỉ định: Sỏi ống mật chủ, ống gan chung đường kính không quá 20 - 30mm không quá nhiều sỏi. - Biến chứng sớm: Chảy máu Thủng ống mật, thủng ruột Nhiễm trùng, viêm tụy cấp - Biến chứng muộn: Trào dịch tá tràng lên đường mật Trít hẹp cơ vòng oddi 143
141. Tán sỏi điện thủy lực: - Thực hiện: Với ống soi mềm - Ống soi tiếp cận với sỏi bằng: Đường ống kehr; Xuyên gan qua da - Nguyên l{: Máy tán sỏi tạo điện thế cao 1000 - 4500 volts làm phát ra tia lửa điện ở đầu dây làm sỏi vỡ 144
142. 4.5 Phẫu thuật Phẩu thuật mở lấy sỏi, tạo lưu thông mật, dẫn lưu để giải quyết tình trạng nhiễm trùng: - Robert Abbe thực hiện đầu tiên 1889 - Nguyên tắc: lấy sỏi, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ± dẫn lưu kehr - Mục đích dẫn lưu: Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sót -Biến chứng dẫn lưu: Chảy máu đường mật Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng chân ống Nhiễm trùng mật do nhiễm lưu hai chiều Tuộc, tắc, đứt, ống dẫn lưu Rối loạn hấp thụ thức ăn Mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kehr: 145
143. Tài liệu tham khảo chính 1. Đại học Duy Tân, (2016) Tập bài giảng Bệnh l{ học. 2. Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất bản Y học. 3. Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng những nguyên l{ cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị. Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 4. Giáo trình Bệnh l{ & Thuốc PTH 350 ( 350). 5. Các giáo trình về Bệnh học, Dược l{, Dược lâm sàng, 146
144. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 4.5.1 Chọn câu đúng nhất ~ Sỏi mật là sự hình thành và hiện diện của sỏi ở A) Đường dẫn mật trong gan B) Đường dẫn mật ngoài gan C) Túi mật D) Đường dẫn mật trong và ngoài gan 4.5.2. Chọn câu đúng nhất ~ Ba triệu chứng điển hình trong sỏi mật theo thứ tự xuất hiện trên bệnh nhân: A) Phá sỏi bằng siêu âm, lazer B) Thuốc làm tan sỏi C) Nội soi D) Tất cả đều đúng 4.5.3. Chọn câu đúng nhất ~ Phương pháp điều trị sỏi mật gồm có: A) Thuốc nhuận tràng kích thích B) Thuốc nhuận tràng thẩm thấu C) Thuốc làm mềm phân D) Tất cả đều đúng 4.5.4. Chọn câu đúng nhất ~ Mổ cấp cứu trong sỏi mật được chỉ định khi, ngoại trừ: A) Viêm phúc mạc mật B) Chảy máu đường mật C) Áp xe đường mật dọa vỡ D) Viêm túi mật chưa có hoại tử 147
145. 4.5.5. Chọn câu đúng ~ cơ chế tạo thành sỏi sắc tố mật, là do: A) Bảo hòa cholesterol trong dịch mật, ứ trệ túi mật B) khi nồng độ cholesterol trong mật cao, nồng đọ muối mật thấp, có sự ứ đọng dịch mật C) bilirubine giảm, không liên hợp D) nhiễm vi trùng, nhiễm k{ sinh trùng đường mật 4.5.6. Chọn câu sai ~ (Triệu chứng lâm sàng của sỏi mật) Ba triệu chứng được gọi là tam chứng Charcot, đó là: A) Đau bụng: có đặc điểm là đau hạ sườn phải mức độ vừa hay nặng,cơn đau thường khởi phát đột ngột, kéo dài trong nhiều giờ, cơn đau có thể lan lên vai phải, ra sau lưng B) Sốt rét run: đặc điểm quan trọng của sốt trong nhiễm trùng đường mật là sốt rét run nên có thể nhẫm lẫn với bệnh sốt rét C) Vàng da: có đặc điểm là vàng da từng đợt, tái đi tái lại, vàng da có thể rất nhẹ hoặc không có vàng da. D) Ấn chẩn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải và nhiều nhất là vùng tam giác Chauffard – Rivet 4.5.7. Chọn câu sai (trình bày được các phương pháp điều trị sỏi mật), điều trị sỏi mật gồm có các phương pháp: A) Tiêm thuốc làm tan sỏi B) Phẩu thuật nội soi lấy sỏi C) Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, Tán sỏi điện thủy lực D) Phẩu thuật mở lấy sỏi, tạo lưu thông mật, dẫn lưu để giải quyết tình trạng nhiễm trùng 148
146. 4.5.8. Điều trị triệu chứng sỏi mật gồm có các biện pháp: - Chế độ ăn kiêng mỡ, giảm calo, uống các nước khoáng - Kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ - Giãn cơ, giảm co thắt - Thuốc lợi mật. A) Đúng B) Sai 4.5.9 Chọn đúng/sai - Nguyên tắc phẫu thuật trong sỏi mật là mổ lấy sỏi mật, bơm rửa để làm sạch sỏi, kiểm tra ± dẫn lưu kehr A) Đúng B) Sai 4.5.10 Chọn đúng/sai - Mục đích dẫn lưu trong mổ sỏi mật: Giảm áp lực trong đường mật tránh xì dò Dẫn lưu mật ra ngoài để giảm nhiễm trùng X quang kiểm tra hệ mật sau mổ tránh sỏi sót A) Đúng B) Sai 149
147. BỘ GIÁO DỤC – Đ À O T Ạ O TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - K H O A Y TIÊU CHẢY & TÁO BÓN Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và hướng xử trí tiêu chảy cấp 2. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và hướng xử trí táo bón. Nội dung 1.1 Định nghĩa tiêu chảy 1.2 Nguyên nhân 1.3 Sinh l{ sự hấp thu dịch 1.4 Cơ chế bệnh sinh 1.5 Triệu chứng tiêu chảy 1.6 Điều trị tiêu chảy 2.1 Định nghĩa táo bón 2.2 Triệu chứng táo bón 2.3 Điều trị táo bón 150
148. 1. TIÊU CHẢY 1.1 Định nghĩa Bệnh tiêu chảy được định nghĩa bởi Tổ chức Y tế Thế giới khi bệnh nhân có số lần đi phân lỏng nhiều hơn ba lần mỗi ngày hoặc bệnh nhân ấy đi tiêu nhiều phân hơn lúc khỏe mạnh. Tiêu chảy cấp tính được Tổ chức Vị tràng học Thế giới (World Gastroenterology Organisation) định nghĩa là đi tiêu phân lợn cợn hoặc phân lỏng liên tục một cách bất thường kéo dài gần 14 ngày. 151
149. 1.2 Nguyên nhân – chia làm 2 loại cấp & mãn 1.2.1 Tiêu chảy cấp Nhiễm vi khuẩn: do các loại vi khuẩn đường ruột xâm nhập tế bào niêm mạc ruột (Shigella Salmonella, E. coli thể xâm nhập ); còn do các loại vi khuẩn tuy không xâm nhập nhưng tiết ra nội độc tố kích thích ruột tăng bài tiết (Vibrio cholerae, E.coli, S.aureus ). Nhiễm virus: một số virus đường ruột gây tiêu chảy kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn (Rotavius, Norwalkvirus) Các loại KST đường ruột: amip và Giardia lamblia. Các nguyên nhân khác Nhiễm độc kim loại nặng như Hg, As, Ag, thuốc bảo vệ thực vật, nấm Dị ứng dạ dày ruột Lạm dụng thuốc nhuận tràng Dùng kháng sinh kéo dài, ngyên nhân này là do mất cân bằng giữa vi khuẩn có lợi và vi khuẩn có hại trong đường ruột (do vệ sinh ăn uống kém). 152
150. Tiêu chảy trẻ em thường mắc nhiều nhất là do nhiễm virut Rotavirus, chiếm đến 40% trường hợp tiêu chảy ở trẻ dưới năm tuổi. Tuy nhiên, tiêu chảy ở những khách du lịch phần lớn là do nhiễm khuẩn. Các loại độc chất như ngộ độc do nấm và thuốc cũng có thể gây tiêu chảy cấp. 1.2.2 Tiêu chảy mạn Tiêu chảy mãn tính có thể là do mắc các bệnh mãn tính ảnh hưởng đến đường ruột. Các nguyên nhân phổ biến gồm có: viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, viêm ruột, hội chứng ruột kích thích, không dung nạp axít mật, Chứng tiêu chảy nhẹ mãn tính ở trẻ dưới ba tuổi có thể xảy ra mà không có nguyên nhân rõ ràng và không do bệnh nào khác gây ra; tiêu chảy này gọi là tiêu chảy trẻ con. 153
151. 1.3 Sinh lý sự hấp thu dịch trong ống tiêu hóa Lượng dịch được đưa vào ống tiêu hóa hàng ngày gồm: Dịch vào (tổng lượng dịch vào đến tá tràng là 9 lít) Ăn, uống & nước bọt: 3,5 lít Dịch dạ dày 2,5 lít Dịch mật 1 lít Dịch tụy 2 lít Dịch hấp thu (tổng lượng 8,8 lít) Hỗng tràng 4 lít Hồi tràng 4 lít Đại tràng 0,8 lít Bài tiết ra phân: 100-200 ml Bình thường khoảng 99% lương nước được hấp thu. Các chất điện giải (và nước) được hấp thu thụ động vào tế bào niêm mạc ruột theo sự chênh lệch về áp suất thẩm thấu hay thông qua kênh trao đổi ion Tiêu chảy làm mất dịch và điện giải 154
152. 1.4 Cơ chế bệnh sinh – có 4 cơ chế chính 1.4.1 Tiêu chảy do tăng thẩm thấu trong lòng ruột Có một số chất trong lòng ruột không thể hấp thu qua niêm mạc được do đó làm giảm hấp thu nước của ruột đồng thời gây tăng khả năng thẩm thấu, kéo thêm nước vào trong lòng ruột gây tiêu chảy. Thường gặp nhất là thiếu men lactase, lạm dụng chất nhuậntràng, dùng thuốc chứa magnesiun, PEG 1.4.2 Tiêu chảy do tăng tiết dịch Tăng tiết dịch nhiều vượt qua khả năng hấp thu của cơ thể sẽ gây tiêu chảy. Các yếu tố kích thích như nhiễm khuẩn, nhiễm độc thường gây tăng tiết dịch, đó cũng là phản xạ tự vệ của cơ thể nhằm loại trừ kích thích ra ngoài. 155
153. 1.4.3 Tiêu chảy do rối loạn nhu động ruột Tăng nhu động ruột làm cho thức ăn qua ruột nhanh quá, không kịp tiêu hóa và hấp thu. Sự tăng nhu động ruột chính là yếu tố tự vệ nhằm tống tắc nhân gây bệnh ra ngoài khi gặp các chất lạ mà cơ thể không chấp nhận hoặc khi độc tố của vi khuẩn tác động lên niêm mạc ruột. Nếu nhu động ruột giảm kéo dài sẽ dẫn đến phát triển mạnh những vi khuẩn gây tiêu chảy mạn tính. 1.4.4 Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột Tiêu chảy có thể là hậu quả của thức ăn được hấp thụ ít hoặc không được hấp thụ. Khi tác dụng của các dịch tiêu hóa, của các men tiêu hóa và của vi khuẩn đại tràng bị giảm, sự hấp thụ thức ăn kém đi dẫn đến tiêu chảy. Hấp thu kém có thể do thành ruột bị tổn tương (viêm, ung thư ) hoặc là hậu quả của quá trình trên (tăng tiết dịch, tăng nhu động). 156
154. 1.5 Triệu chứng - Tiêu chảy liên tục, ngay từ lần đầu tiên đi ngoài đã là dạng “tháo cống”, toàn nước trắng đục. - Ít khi đau bụng - Thường không sốt, thậm chí tay chân và người có thể lạnh. - Hầu hết các ca bệnh đều nôn mửa. 157
155. Các mức độ mất nước Các dấu hiệu Mất nước độ 1 Mất nước độ 2 Mất nước độ 3 Khát nước Ít Vừa Nhiều Tình trạng da Bình thường Khô Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trũng Mạch 120 lần/phút) Huyết áp Bình thường < 90 mmHg Rất thấp, có khi không đo được Nước tiểu Ít Thiểu niệu Vô niệu Tay chân lạnh Bình thường Tay chân lạnh Lạnh toàn thân Lượng nước mất 5-6% trọng lượng 7-9% trọng lượng Từ 10% trọng cơ thể cơ thể lượng cơ thể trở lên 158
156. 1.6 Điều trị 1.6.1 Bù nước điện giải Các dung dịch làm ở nhà như nước cơm pha muối, nước ya-ua pha muối, súp gà và rau củ với muối cũng có thể được cho bệnh nhân dùng. Với mỗi lít nước dung dịch gạo rang hoặc ngũ cốc nấu nước cho vào từ ½ đến một thìa cà phê muối. Một ấn phẩm của Tổ chức y tế thế giới dành cho y bác sỹ hướng dẫn làm dung dịch bù nước đường uống tại nhà gồm 1 lít nước pha với 1,5-3gr (từ ½ - 1 thìa cà phê) muối và 18gr (hai thìa súp) đường (vị gần giống nước mắt). Nếu có thì nên cho vào một lượng phù hợp kẽm và kali. Dù có hay không có sẵn hai chất này thì cũng không nên trì hoãn việc bù nước. Như WHO khuyến cáo, điều quan trọng nhất là bắt đầu ngăn chặn việc mất nước càng sớm càng tốt. Trong khoảng một hay hai giờ đầu uống dung dịch bù muối, bệnh nhân thường hay nôn ói, đặc biệt là nếu một trẻ uống dung dịch này quá nhanh. Nếu trường hợp này xảy ra, chờ 5 – 10 phút sau hãy cho trẻ từ từ uống dung dịch lại. 159
157. Trẻ dưới năm tuổi không nên uống lượng lớn đường đơn, như nước ngọt và nước trái cây, vì những thứ này có thể làm tăng việc mất nước. Oresol là thuốc thường được sử dụng chủ yếu. Nước và chất điện giải đóng góp một vai trò quan trọng trong cơ thể con người trong việc tạo ra sự cân bằng về sinh hoá vì vậy nếu thiếu hụt chúng, cơ thể sẽ có những rối loạn nhất định. 160
158. 1.6.2 Các loại thuốc cầm tiêu chảy Hoạt chất bismuth (Pepto- Bismol) làm giảm số lần đi đại tiện ở những khách du lịch mắc tiêu chảy, nhưng lại không làm giảm thời gian mắc bệnh. Lactobacillus reuteri DSM 17938 đây là các vi khuẩn sống được đông khô, khi vào trong ruột chúng sinh sôi rất nhanh tạo ra một đội quân hùng hậu trấn áp các vi khuẩn có hại như ecoli, virus rota để lập lại trạng thái cân bằng. Chất hấp thụ Attapulgit, hay than hoạt tính. Nhóm này có công dụng hấp thụ các độc tố, khí hơi trong đường ruột. 161
159. Tiêu chảy mãn tính Thường có liên quan đến một bệnh nào đó trên cơ thể, nên việc chữa triệu chứng tiêu chảy không thích hợp bằng chữa nguyên nhân gây bệnh, ví dụ như dùng cholestyramin chữa tiêu chảy liên quan đến sự hấp thu các acid mật kém. 1.6.3 Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy Ở một vài trường hợp tiêu chảy cấp tính, các thuốc kháng sinh hữu ích, tuy nhiên thường thì kháng sinh không được sử dụng. Một số quan ngại rằng kháng sinh có thể làm tăng nguy cơ bị hội chứng tan huyết urê ở những người bị nhiễm Escherichia coli O157:H7. Ở những nước nghèo, việc điều trị bằng kháng sinh có thể hiệu quả. Tuy nhiên, một số vi khuẩn có thể kháng thuốc, đặc biệt là khuẩn Shigella. Kháng sinh cũng có thể là nguyên nhân gây tiêu chảy, và tiêu chảy do kháng sinh là tác dụng phụ phổ biến nhất của việc điều trị bằng kháng sinh. 162
160. 2. TÁO BÓN 2.1 Định nghĩa Táo bón (conetipation) được định nghĩa theo y khoa là có dưới 3 lần đi ngoài mỗi tuần và táo bón nặng là khi có dưới một lần đi ngaoì mỗi tuần, phân khô hoặc cứng lổn nhổn, lượng phân ít (35g/ngày). Táo bón thường là do sự di chuyển phân trong đại tràng chậm. 2.1.1 Cơ chế gây táo bón Táo bón được gây ra bởi cơ chế sau: Rối loạn vận động ở đại tràng: đại tràng có nhiệm vụ đẩy phân từ trên xuống, nếu nhu động của đại tàng giảm hoặc bị cản trở bởi một khối u đều giữ phân lâu ở đại tràng gây táo bón. Rối loạn vận động ở đại tràng và hậu môn: giảm vận đônhj ở trực tràng và tăng vận động ở hậu môn. 163
161. 2.2.1 Nguyên nhân - Do dinh dưỡng: Những người bị táo bón thường có chế độ ăn không hợp l{. Đặc biệt với những người ăn ít chất xơ, vì chất xơ hỗ trợ hiệu quả cho quá trình tiêu hóa và co bóp của dạ dày. Những người có chế độ ăn kiêng khắt khe cũng dễ bị táo bón. - Uống ít nước: Nước đóng vai trò quan trọng trong quá trình vận chuyển chất trong cơ thể và giúp thức ăn dễ tiêu hóa. Khi lượng nước không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể, rất dễ gây táo bón. - Do tâm l{: Thói quen nhịn đi cầu, đặc biệt là vừa đi vừa đọc sách, báo làm kéo dài thời gian đại tiện cũng là một trong những nguyên nhân gây ra táo bón. - Một số nguyên nhân khác: Do bệnh l{ ở đại tràng, các bệnh nội tiết như suy giáp trạng, cường giáp trạng Sử dụng thuốc làm giảm chức năng vận chuyển đại tràng như: Thuốc giảm đau, thuốc điều trị tăng huyết áp. Nghề nghiệp phải ngồi lâu, ít vận động cũng là một nguyên nhân của táo bón. 164
162. 2.2 Triệu chứng Người mắc bệnh táo bón sẽ có các triệu chứng sau: - Đi ngoài phân rắn, màu đen hay vón cục, 3-4 ngày đi đại tiện một lần hoặc đi đại tiện dưới 3 lần/tuần. - Hay đau quặn bụng, nhất là vùng hố chậu trái (vùng đại tràng xichma, nơi chứa phân trước khi tống ra ngoài qua trực tràng hậu môn). - Khi đi đại tiện được thì phải rặn mạnh đến nỗi có lúc bật cả máu tươi, ngồi lâu mới đi được hết, ở một số người có biểu hiện là khi đại tiện rồi mà vẫn cứ cảm giác vẫn còn phân trong ruột. - Lâu ngày không đại tiện được sẽ thấy cảm giác đắng miệng, chán ăn, chướng bụng, đầy hơi - Các triệu chứng của bệnh táo bón có thể không đầy đủ hoặc rõ nét ở những người mới mắc, nhưng khi bệnh táo bón chuyển sang mạn tính sau từ 3-6 tháng không điều trị hoặc điều trị chưa đúng các triệu chứng sẽ rất điển hình và có phần nặng hơn. 165