›
›

Triệu chứng học nội y

pdf 186 trang phuongnguyen 2141
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Triệu chứng học nội y", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdftrieu_chung_hoc_noi_y.pdf

Nội dung text: Triệu chứng học nội y

  1. CHUÛ BIEÂN: G.S. NGUYEÃN HUY DUNG. THAM GIA BIEÂN SOAÏN: B.S. Ñaøo Xuaân Laõm. B.S. Hoà Phaïm Thuïc Lan. B.S. Traàn thò Toá Quyeân. B.S. Traàn vaên Thi. B.S. Leâ Quang Anh Thö. B.S. Traàn thò Khaùnh Töôøng. B.S. Löông Quoác Vieät. B.S. Nguyeãn Tuaán Vuõ.
  2. MUÏC LUÏC Trang I. ÑAÏI CÖÔNG 1-Baøi môû ñaàu noäi khoa. 1 GS. TS. BS Nguyeãn Huy Dung. 2-Caùch khaùm vaø laøm beänh aùn. 8 ThS. BS. Hoà Phaïm Thuïc Lan. II. KHAÙM BOÄ MAÙY HOÂ HAÁP 1-Trieäu chöùng cô naêng cô quan hoâ haáp. 14 ThS. BS. Traàn vaên Thi. 2-Khaùm laâm saøng cô quan hoâ haáp. 18 ThS. BS. Traàn vaên Thi. 3-Caùc hoäi chöùng hoâ haáp. 26 ThS. BS. Traàn vaên Thi. 4-Thaêm doø chöùc naêng hoâ haáp. 37 ThS. BS. Traàn vaên Thi. III. KHAÙM TIM MAÏCH 1-Caùc trieäu chöùng cô naêng. 43 ThS. BS. Nguyeãn Tuaán Vuõ. 2-Khaùm tim. 49 ThS. BS. Nguyeãn Tuaán Vuõ. 3-Caùc tieáng tim bình thöôøng vaø baát thöôøng. 52 ThS. BS. Nguyeãn Tuaán Vuõ. 4-Caùc loaïi aâm thoåi. 55 ThS. BS. Nguyeãn Tuaán Vuõ. 5-Sô boä veà Ñeän taâm ñoà bình thöôøng. 59 ThS. BS. Löông Quoác Vieät. 5-Hoäi chöùng van tim. 62 ThS. BS. Löông Quoác Vieät. 6-Hoäi chöùng suy tim. 65 ThS. BS. Löông Quoác Vieät. 7-Beänh maøng ngoaøi tim. 66 ThS. BS. Löông Quoác Vieät. 8-Khaùm maïch maùu ngoaïi bieân. 69 ThS. BS. Löông Quoác Vieät. 9-Sô boä veà beänh maïch maùu ngoaïi bieân. 74 ThS. BS. Löông Quoác Vieät.
  3. IV. KHAÙM HEÄ TIEÂU HOAÙ – GAN MAÄT 1-Trieäu chöùng hoïc boä maùy tieâu hoaù. 78 ThS. BS. Ñaøo Xuaân Laõm. 2-Baùng buïng. 97 ThS. BS. Traàn thò Khaùnh Tuôøng. 3-Xuaát huyeát tieâu hoaù. 98 ThS. BS. Traàn thò Khaùnh Tuôøng. 4-Hoäi chöùng Taêng aùp löïc tónh maïch cöûa. 101 ThS.BS.Traàn thò Khaùnh Tuôøng. 5-Vaøng da. 105 ThS. BS. Traàn thò Khaùnh Tuôøng. V. KHAÙM THAÄN NIEÄU – SINH DUÏC 1-Khaùm laâm saøng heä thoáng tieát nieäu. 109 ThS. BS. Hoà Phaïm Thuïc Lan. VI. KHAÙM HEÄ NOÄI TIEÁT – HEÄ VAÄN ÑOÄNG 1-Khaùm heä noäi tieát. 120 ThS. BS. Löông Quoác Vieät. VII. KHAÙM CÔ QUAN TAÏO MAÙU VAØ MAÙU 1-Khaùm maùu vaø cô quan taïo maùu. 134 ThS. BS. Traàn thò Khaùnh Tuôøng. 2-Chaûy maùu. 137 ThS. BS. Traàn thò Khaùnh Tuôøng. 3-Haïch to. 139 ThS. BS. Traàn thò Khaùnh Tuôøng. 4-Laùch to. 141 ThS. BS. Traàn thò Khaùnh Tuôøng. VIII. KHAÙM THAÀN KINH TAÂM THAÀN 1-Khaùm thaàn kinh – taâm thaàn. 143 ThS. BS. Hoà Phaïm Thuïc Lan. 2-Caùc Hoäi chöùng thaàn kinh thöôøng gaëp. 150 ThS. BS. Hoà Phaïm Thuïc Lan.
  4. BAØI MÔÛ ÑAÀU NOÄI KHOA MUÏC TIEÂU BAØI HOÏC: Hieåu phaïm vi roäng vaø phöông phaùp luaän raát khoa hoïc cuûa NOÄI KHOA, bieát vaän duïng noù, töø ñoù maø hieåu traùch nhieäm trong söï nghieäp trò beänh cöùu ngöôøi, töï haøo veà ngheà y, yeâu ngheà saâu saéc, trau doài y ñöùc cuøng ngheä thuaät quan heä thaày thuoác - beänh nhaân cao ñeïp. TÖØ KHOAÙ: Phöông phaùp luaän, phoøng beänh tieân phaùt, phoøng beänh thöù phaùt, taâm lyù hoïc y hoïc, chaát löôïng soáng, söï giao löu - dung thoâng. I. CAÙC GIAI ÑOAÏN ÑAØO TAÏO NOÄI KHOA TRONG HEÄ THOÁNG ÑAØO TAÏO BAÙC SÓ Y KHOA Noäi khoa cô sôû (trieäu chöùng hoïc); Noäi khoa beänh hoïc (nghieân cöùu töøng beänh xeáp theo töøng boä maùy hoâ haáp, tim maïch, tieâu hoùa-gan maät, thaän nieäu, noäi tieát, sinh duïc, cô xöông khôùp, thaàn kinh, taïo huyeát v.v ) Noäi khoa laâm saøng (toång hôïp laâm saøng vaø ñieàu trò trong thöïc teá) Moâ hình ñoù veà sau cuõng coù maët trong ñaøo taïo caùc chuyeân khoa trong y hoïc. II. PHÖÔNG PHAÙP LUAÄN CUÛA NOÄI KHOA Laø kinh ñieån (hình thaønh töø xöa nhaát), vaãn laø maãu möïc (moâ hình) vaø neàn taûng cho caùc boä moân y hoïc khaùc: Coi troïng töø söùc khoûe ñeán beänh. Söùc khoeû khoâng chæ laø khoâng mang beänh, khoâng chæ goàm söùc khoeû thaân theå, maø coøn söùc khoeû tinh thaàn vaø söùc khoeû veà maët xaõ hoäi (töông giao, lao ñoäng). Coi troïng haøng ñaàu nhieäm vuï phoøng beänh tieân phaùt (vôùi yù thöùc ‘phoøng beänh hôn chöõa beänh’) cho töøng beänh nhaân vaø cho caû coäng ñoàng. Ñi töø Trieäu chöùng qua Chaån ñoaùn ñeán Xöû trí - Ñieàu trò vaø Phoøng beänh. 1
  5. A. Chaån ñoaùn Laø söï toång hôïp logic nhaát moïi trieäu chöùng chuû quan, daáu hieäu thaêm khaùm thöïc theå laâm saøng vaø caän laâm saøng. + Laâm saøng laø xuaát phaùt ñieåm, phaûi luoân luoân laø goác reã neàn taûng, khoâng ñeå con ngöôøi beänh nhaân bieán maát chæ coøn laïi 1 beänh nhaân tröøu töôïng, chung chung, lyù thuyeát. Khoâng sa vaøo ‘Kyõ thuaät chuû nghóa’ ñôn thuaàn. + Coi cô theå laø moät khoái toång theå thoáng nhaát. Luùc mang beänh ñaâu chæ laø caâu chuyeän cuûa moät cô quan bò beänh, cuõng chaúng phaûi chæ laø moät taäp hôïp nhöõng toån thöông thöïc theå, nhöõng chöùc naêng bò roái loaïn, nhöõng trieäu chöùng, daáu hieäu maø tröôùc heát vaãn laø moät CON NGÖÔØI vôùi bao lo laéng, bao hi voïng. + Coi troïng töø beänh caên, beänh sinh, tieán trieån ñeán bieán chöùng vaø tieân löôïng, töø chaån ñoaùn döông tính, chaån ñoaùn vò trí ñeán chaån ñoaùn phaân bieät. + Veà moät beänh ôû moãi caù theå beänh nhaân, phaân ñònh thuoäc theå laâm saøng cuï theå naøo, thuoäc giai ñoaïn beänh naøo, vaø trong boái caûnh naøo cuûa nhöõng beänh khaùc phoái hôïp vaø cuûa nhöõng ñaëc ñieåm cuûa rieâng moãi caù theå beänh nhaân. B. Ñieàu trò Töø taát caû quy trình treân môùi töøng ñieåm töøng ñieåm xaùc ñònh ñieàu trò. + Khoâng phaûi laø ñieàu trò beänh –caùi beänh noùi chung– maø ñieàu trò beänh nhaân cuï theå: ñieàu trò ‘caù theå hoaù’; ñieàu trò baèng thuoác vaø caû baèng thay ñoåi loái soáng; ñieàu trò theo sinh lyù beänh, beänh caên-beänh sinh, ñieàu trò tröôùc maét, laâu daøi, trong vieän, ngoaøi vieän) + Gaén lieàn ñieàu trò vôùi phoøng beänh thöù phaùt (baèng caùc cheá ñoä, moâi tröôøng,vaø caû baèng thuoác) Tö duy y hoïc naøo roài cuõng qua con ñöôøng cuûa phöông phaùp luaän noäi khoa aáy. III. QUAN HEÄ THAÀY THUOÁC - BEÄNH NHAÂN 1. Ñaëc ñieåm ngheà Y (Laâm Saøng) . Ñoái taùc haønh ngheà khoâng phaûi laø vaät theå, cuõng khoâng chæ laø beänh, maø laø CON NGÖÔØI luùc khoeû vaø khi mang beänh. . Suy töø ñaëc ñieåm ngheà y vöøa neâu thì ñieàu heä troïng haøng ñaàu trong ngheà y laø moái quan heä ngöôøi - ngöôøi: quan heä thaày thuoác - beänh nhaân. 2
  6. 2. Taàm quan troïng cuûa quan heä thaày thuoác- beänh nhaân . Vì chæ thoâng qua noù maø coù taùc ñoäïng cuûa ngheà y tôùi beänh nhaân vaø hieäu quaû cuûa taùc ñoäïng aáy. . Vì noù laø choã döïa quan troïng cho beänh nhaân, nhaát laø khi gaëp phaûi nhöõng hoaøn caûnh ñaày daãy stress, hoaëc deã maát ñònh höôùng thöïc teá nhö quaù nhieàu hoäi chaån, tôùi nhieàu phoøng thaêm doø chuyeân khoa,hoaëc khoâng cô hoäi choïn ñöôïc baùc só rieâng cho mình nöõa 3. Ñieàu coát loõi trong quan heä thaày thuoác - beänh nhaân . Laø caû 2 phía thaày thuoác, beänh nhaân ñeàu bieát raèng taát caû nhöõng gì höõu ích nhaát cho beänh nhaân ñaõ vaø ñang ñöôïc thöïc hieän. . Nhö vaäy noù phuï thuoäc cô baûn vaøo phaåm chaát ngöôøi baùc só. Vaäy: + Baát keå taâm traïng luùc môùi ñaàu ra sao, ñaõ hoïc y thì phaûi daàn khaúng ñònh söï töï nguyeän vôùi caùi taâm ñaõ nhaän laõnh söù meänh thieâng lieâng ‘laøm thaày thuoác baûo veä- naâng cao söùc khoeû coäng ñoàng vaø töøng ngöôøi, trò beänh cöùu ngöôøi keå caû khi taät beänh chöa hình thaønh’. + Ngöôøi baùc só phaûi thöïc söï vun boài lyù töôûng taát caû vì con ngöôøi, vì söùc khoeû con ngöôøi. Do ñoù quan taâm con ngöôøi baèng loøng traéc aån, caûm thoâng, baèng loøng thöông yeâu, nhaân ñaïo, treân neàn gaàn guïi, teá nhò, khoâng laï laãm maø am hieåu töôøng taän taát caû caùi gì thuoäc veà con ngöôøi, thöïc söï tìm ñöôïc nieàm vui trong coâng phu chaêm soùc ngöôøi beänh, bieát keâu goïi ngöôøi beänh haõy coäng taùc vôùi thaày thuoác vaø haõy chuû ñoäng, kieân trì vaø laïc quan phoøng choáng beänh. + Quaùn trieät traùch nhieäm veà “söùc khoeû vaø sinh maïng voâ giaù giao caû cho mình” neân vieäc ñieàu trò chaêm soùc beänh nhaân phaûi kòp thôøi maø thaän troïng ñeán töøng chi tieát, vôùi kieán thöùc luoân caäp nhaät coù chaát löôïng, baùc só luoân töï tìm toøi tieáp thu tinh hoa y hoïc ngöôøi xöa, theá giôùi ñöông ñaïi vaø caùc ñoàng nghieäp kinh nghieäm ñeå ñieàu trò toái öu cho töøng beänh nhaân. + Thaùi ñoä phaûi chính tröïc, thieän chí, moãi ngaøy moãi hoaøn thieän theâm maõi, luoân chaân tình giuùp ñôõ, aân caàn hoøa nhaõ vaø toân troïng, luoân saün loøng boû thôøi gian quyù baùu ñeå laéng nghe vaø ñoàng caûm vôùi moãi ngöôøi beänh, ñeå giaûng giaûi moïi thaéc maéc beänh nhaân veà beänh lyù, höôùng daãn cho beänh nhaân bieát caùch tham gia vaøo thöïc hieän keá hoaïch ñieàu trò vaø phoøng beänh. 3
  7. + Khoâng theå hoaøn thaønh nhieäm vuï nhö treân neáu khoâng naém vöõng baûn chaát cuøng quy luaät quan heä thaày thuoác- beänh nhaân: . Neàn taûng cuûa quan heä thaày thuoác - beänh nhaân laø ñaïo ñöùc (y ñöùc) . Tính chaát cuûa quan heä thaày thuoác - beänh nhaân laø raát thaân tín (thaân thieát, tin töôûng), khoâng chæ treân phöông dieän chuyeân moân-khoa hoïc vaø giao tieáp cö xöû, maø caû phöông dieän giao löu (töông giao nhieàu chieàu) ôû möùc dung thoâng taâm hoàn, laø raát saâu saéc coù theå noùi caû veà taâm linh nöõa. . Vaên hoaù cuûa quan heä thaày thuoác - beänh nhaân döïa treân taâm lyù hoïc y hoïc, taâm lyù voâ cuøng phong phuù moãi ‘con ngöôøi’ beân trong moãi beänh nhaân. Phaûi hieåu beänh nhaân (moät ‘con ngöôøi bò beänh’) thöôøng coù taâm lyù lo sôï (coù khi tôùi möùc hoaûng sôï) veà beänh, hoï hy voïng ñöôïc öùng xöû raát tình caûm, caûm thoâng, an uûi vaø ñöôïc che chôû nöõa, hoï mong chôø giaûng giaûi, khuyeán khích, hoï öùôc muoán giaûm ñöôïc taät nguyeàn, ñau ñôùn, hoï caàn ñaït tôùi söï an taâm vaø töï tin noäi taïi. Laø moät con ngöôøi vôùi nhu caàu töông giao, seû chia, ñöôïc quan taâm, ñöôïc hieåu veà nguoàn goác, xöa hoïc tröôøng naøo, ngheà nghieäp, vôï con, nhaø cöûa, nguyeän voïng, taâm tö Cuõng töø ñoù ta hieåu caû nhieàu ñieàu töôûng nhö raát nhoû nhaët nhö caùch xöng hoâ (neân goïi teân keøm töø ngöõ nhö trong xaõ hoâò, khoâng neân chæ goïi ‘beänh nhaân’ troáng khoâng, caøng chaúng neân goïi laø ‘tröôøng hôïp’, laø ‘beänh’). . Vaäy khaùi quaùt laïi, bí quyeát goác, neàn taûng, coát töû cuûa moái quan heä laâu beàn ñoù laø gì? Ñoù laø “Ñoäng cô cô baûn trong moïi haønh ñoäng moïi luùc cuûa baùc só phaûi laø nhöõng gì höõu ích cho beänh nhaân”. Bí quyeát ñoù naèm trong söï caûm nhaän vaø tin caäy cuûa beänh nhaân veà caùc ñieàu aáy, söï an taâm raèng baùc só ñaõ laøm taát caû nhöõng gì toát nhaát coù theå laøm ñöôïc, ñaït caùch ñieàu trò toái öu trong hoaøn caûnh cuûa beänh. Maø söï thöïc, baùc só ñaõ haønh ñoäng ñuùng nhö vaäy, luoân chaêm soùc ngöôøi beänh höõu hieäu, chu ñaùo, nhaân aùi. Chính sö quan taâm veà nhaân aùi naøy laø moät trong caùc phaåm chaát thieát yeáu nhaát cuûa thaày thuoác. Noäi dung chính cuûa söï giao löu dung thoâng giöõa ñoâi beân laø nhö theá. 4. Taâm lyù hoïc y hoïc giuùp hieåu caùch beänh nhaân ñaùnh giaù beänh mình + Nhieàu beänh nhaân ñaùnh giaù caùc ñau ñôùn, caùc khoù chòu, caùc taät beänh cuûa mình vaø trình baøy vôùi thaày thuoác qua laêng kính baûn thaân vôùi möùc chín muoài xuùc caûm raát khaùc nhau veà beänh, veà stress Taâm lyù beänh nhaân moãi ngöôøi moãi khaùc nhau ñoái vôùi y teá, ñoái vôùi cuoäc soáng noùi chung. + Coù theå beänh nhaân coù xu höôùng taâm lí keùo thaáp beänh mình xuoáng ñeå nhö ngaàm töï thuyeát phuïc khoâng bò ñeán caùi möùc beänh nan y noï, ñeå coá tình troán traùnh coi nhö khoâng coù caùi thöïc teá ñoù. Coù theå hieåu laø ñeàu do sôï beänh, lo laéng hoaëc hoaûng hoát, do caûm nhaän taàm nghieâm troïng cuûa beänh ñang naûy ra. 4
  8. + Laïi ñoâi khi coù beänh nhaân coù xu höôùng naâng cao möùc naëng thöïc theå beänh mình do taâm lí muoán loâi cuoán söï quan taâm chaêm chuùt tôùi mình nhieàu hôn, hoaëc do taâm lí baøo chöõa hoaëc troán traùnh moät traùch nhieäm naøo ñoù, hoaëc do ñang mang moät stress naëng maø tieàm thöùc muoán giaûi toaû, queân laõng baèng caùch dìm moïi chuù yù vaøo beänh naëng naøy. + Thaùi ñoä cuûa moät soá ít beänh nhaân laïi mang saéc thaùi taâm thaàn veà beänh maø ngöôøi noäi khoa phaûi hieåu: ví duï hysteria, aùm aûnh, lo aâu, sôï haõi, chaùn naûn, suy nhöôïc taâm thaàn Thaày thuoác caàn hieåu beänh nhaân muoán gì, caàn taäp phaùn ñoaùn nhöõng ñieàu aáy qua möùc nhieät tình, neùt maët, trang phuïc, ngoân ngöõ, trí nhôù, caùch lyù leõ cuûa töøng beänh nhaân 5. Taâm lyù hoïc y hoïc cuõng laøm neàn taûng cho quan heä thaày thuoác - beänh nhaân trong thaêm khaùm vaø ñieàu trò moãi beänh nhaân. Caùc neàn y hoïc ñoâng taây kim coå ñeàu neâu roõ: söï thieát laäp moái quan heä thaày thuoác- beänh nhaân ñoùng phaàn quyeát ñònh tröïc tieáp trong chaát löôïng chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Thaêm khaùm Khoâng chæ laø ñoäng taùc kyõ thuaät ñôn thuaàn, maø coøn laø söï gaëp gôõ, giao löu vaø dung thoâng vôùi moät nhaân caùch. Noù caàn tieäm caän daàn tính chaát moät cuoäc “ñoái thoaïi thöïc söï.” a/ Ñeå thaønh thaày thuoác noäi khoa caàn hoïc caùch laéng nghe beänh nhaân. Khoâng quaù tieác thôøi gian, bieát chòu khoù nhaãn naïi, quan taâm thaéc maéc taâm tö beänh nhaân, nghe ñieàu gì ñoù chôù toû kinh hoaøng, toû öa gheùt, traùnh pheâ phaùn. Caàn nhôù traùnh pheâ phaùn leân aùn, tuy raèng vaãn kieân trì giaùo duïc söùc khoeû döïa theo nhöõng thöïc teá ñoù vaø theo kieán thöùc khoa hoïc cho beänh nhaân vaø cho caû coäng ñoàng. b/ Hoïc caùch noùi. Thaän troïng moãi lôøi noùi, moãi im laëng, moãi ñoäng taùc. Luoân coù yù thöùc vaø ruùt kinh nghieäm veà taùc ñoäng coù khi saâu saéc ñeán khoù ngôø cuûa chuùng. Treân neàn thaønh taâm toân troïng con ngöôøi, hoïc chuû ñoängï daãn daét ñoái thoaïi vì muïc tieâu söùc khoeû beänh nhaân. Vôùi muïc tieâu ñoù, khoâng sôï gaëp phaûi nhöõng caâu hoûi veà ñieàu chöa hoïc tôùi (nhöng do töø thöïc teá aáy seõ phaûi tham khaûo hoïc hoûi maõi). Caâu hoûi raát thoâng thöôøng cuûa beänh nhaân: “Coù bò gì khoâng”. Khaúng ñònh ngay raèng “coù”ù hay “khoâng” thöôøng laø caùch traû lôøi khoâng ñaït (thöôøng thöôøng bn khoâng tin, hoaëc hieåu meùo moù ñi, hoaëc söû duïng sai ñi). Khoâng giaûi thích, chæ im laëng aét taêng lo aâu. Beänh nhaân vaø thaân nhaân thöôøng chaáp nhaän toát caâu ñaùp “ñeå theo doõi theâm moät thôøi gian”. Ñieàu trò phaûi toaøn dieän, khoâng chæ baèng thuoác (cuûa ‘y hoïc döïa treân baèng chöùng’ töùc laø ñaõ caên cöù treân nhöõng thöû nghieäm laâm saøng roäng lôùn) maø bao goàm caû cheá ñoä loái soáng 5
  9. cuøng lôøi höôùng daãn khuyeân daën cuûa thaày thuoác, caû chaêm nom saên soùc, theo doõi beàn bæ, caû quan taâm ñieàu trò nhaèm toái öu hoaù ‘chaát löôïng söï soáng’ cuûa töøng beänh nhaân. Nhôø ñoù taêng hieäu öùng ñoái vôùi beänh, ñoái vôùi toaøn traïng vaø tinh thaàn beänh nhaân neân hieäu löïc cuûa ñieàu trò coù theå taêng leân nhieàu laàn. Rieâng ñieàu trò nhaèm caûi thieän ‘chaát löôïng söï soáng’ølaø ñaäm tính nhaân vaên. Ñieàu naøy beänh nhaân naøo cuõng raát coi troïng, nhöng ñaùnh giaù theo chuû quan töøng beänh nhaân vaø töøng luùc nöõa khaù khaùc nhau, caàn tinh yù xaùc ñònh ñöôïc qua trao ñoåi teá nhò nhieàu laàn, noù coù theå chuû yeáu laø mong muoán duy trì ñöôïc laøm vieäc, hoaëc thính giaùc, hoaëc baøn tay phaûi, hoaëc ñoâi maét, hoaëc tình yeâu + Rieâng ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân naøo khoâng theå giaûi thoaùt khoûi moïi trieäu chöùng vaø daáu hieäu, hoaëc beänh nhaân nan y giai ñoaïn tieàn töû vong: ‘ñieàu trò trieäu chöùng’ coù yù nghóa cao caû - duy trì phaàn naøo chaát löôïng söï soáng, lôøi noùi vaø söï laéng nghe cuûa thaày thuoác cuõng heát söùc quyù baùu. + Nhöõng beänh nhaân khoâng qua khoûi (tieân löôïng töû vong) thì gia ñình caàn ñöôïc hieåu roõ, vaøhieåu moät caùch thuyeát phuïc raèng baùc só ñaõ heát loøng laøm heát söùc mình vaø thuoác men, bieän phaùp y hoïc hieän ñaïi maø caàn thieát ñeàu ñaõ ñöôïc duøng. 6. Taâm lyù hoïc y hoïc cuõng laøm neàn taûng cho quan heä dung thoâng nhieàu chieàu giöõa thaày thuoác - beänh nhaân + Phaûi nhaèm taïo ñöôïc söï giao löu - dung thoâng aáy, khoâng nhöõng vì noù laø baûn chaát, yù nghóa, nguoàn vui, muïc ñích cuoäc soáng noùi chung, maø noù laø phöông thöùc khoâng theå thieáu ñeå thaày thuoác thöïc thi nghóa vuï ñoái vôùi moãi beänh nhaân cuï theå. + Qua noù beänh nhaân seõ thaønh taâm coäng taùc vôùi y teá, beänh nhaân môùi tin töôûng trao moïi thoâng tin soá lieäu caàn thieát ñeå chaån ñoaùn beänh vaø theo doõi hieäu quaû ñieàu trò, keå caû laâu daøi veà sau, beänh nhaân môùi töï giaùc chaáp haønh lôøi thaày thuoác khuyeân daën. + Ñeå ñaït nhö treân, quan heä thaày thuoác - beänh nhaân phaûi taïo ñöôïc caùch tieáp caän tinh teá thích öùng rieâng töøng caù theå beänh nhaân (ñeàu raát phong phuù neân raát khaùc nhau), thích öùng rieâng töøng beänh, laïi töøng theå, töøng giai ñoaïn cuûa beänh ñoù + Phía sau, caùi neàn cuûa taát caû moïi chuyeän “vaïn bieán” treân laø caùi TAÂM thaày thuoác baát bieán, ñaäm nhaân vaên bình ñaúng, nhaân haäu, bieát caûm thoâng caûnh ngoä moãi beänh nhaân, toân troïng nhaân caùch, nhaân phaåm, baûn ngaõ xaõ hoäi-vaên hoùa moãi beänh nhaân. Taát caû nhöõng ñieàu aáy gom laïi coù theå taïo moái quan heä dung thoâng nhieàu chieàu giöõa thaày thuoác - beänh nhaân khaû dó taùc ñoäïng toát leân caû tieàm thöùc beänh nhaân. Ñöôïc nhö vaäy thì töø moät vieân thuoác cuõng coù taùc duïng toái ña ôû möùc tieàm thöùc. Trình ñoä cao cöôøng aáy coù nhieàu möùc maø thaày thuoác moïi nôi, moïi thôøi ñaïi coá gaéng vöôn tôùi maõi: “duõng y”, “minh y”, “löông y” vaø ñænh cao laø “nhaân y.” 6
  10. IV. KEÁT LUAÄN Noäi khoa, coát loõi cuûa neàn Y hoïc laâm saøng coù phöông phaùp luaän khoa hoïc caàn ñöôïc vaän duïng toát. Nhöng Noäi khoa khoâng chæ laø Khoa Hoïc Kyõ Thuaät ñôn thuaàn maø coøn bao goàm Ngheä Thuaät tieáp xuùc cöùu giuùp con ngöôøi: toân troïng nhaân phaåm beänh nhaân, giöõ bí maät beänh nhaân, heát loøng vì beänh nhaân baèng caùi Taâm cuûa mình. Noäi khoa nhaèm ñaøo taïo Ngöôøi thaày thuoác GIOÛI (LÖÔNG y) vôùi nghóa gioûi Chuyeân Moân, gioûi chöõa beänh phoøng beänh cho beänh nhaân, cho coäng ñoàng, gioûi tieáp xuùc, dung thoâng, coù caùi taâm “TÖØ MAÃU”./. 7
  11. CAÙCH KHAÙM VAØ LAØM BEÄNH AÙN Beänh aùn laø moät vaên baûn ghi cheùp taát caû nhöõng gì caàn thieát cho vieäc naém tình hình beänh taät töø luùc baét ñaàu vaøo naèm beänh vieän cho ñeán luùc ra. Ngoaøi taùc duïng veà chuyeân moân, Beänh aùn coøn laø moät taøi lieäu giuùp cho coâng taùc nghieân cöùu khoa hoïc, taøi lòeâu haønh chính vaø phaùp lyù. Yeâu caàu ñoái vôùi beänh aùn laø : Phaûi laøm kòp thôøi. Laøm ngay khi beänh nhaân vaøo vieän. Sau ñoù tieáp tuïc ñöôïc ghi cheùp haøng ngaøy veà dieãn tieán beänh taät vaø caùch xöû trí Phaûi chính xaùc vaø trung thöïc Phaûi khaùm toaøn dieän, khoâng boû soùt trieäu chöùng vaø moãi trieäu chöùng caàn ñöôïc moâ taû kyõ löôõng 8
  12. Phaûi ñöôïc löu tröõ baûo quaûn ñeå coù theå ñoái chieáu nhöõng laàn sau, truy cöùu khi caàn thieát Beänh aùn goàm 2 phaàn chính : Hoûi beänh vaø khaùm beänh I. HOÛI BEÄNH : 1. Muïc ñích cuûa hoûi beänh : ñeå khai thaùc caùc trieäu chöùng cô naêng, laø nhöõng trieäu chöùng do baûn thaân ngöôøi beänh keå ra cho thaày thuoác. Do laø trieäu chöùng chæ beänh nhaân caûm nhaän vaø keå laïi neân thaày thuoác caàn phaûi ñaùnh giaù caùc trieäu chöùng naøy ñöôïc moâ taû coù ñuùng hay khoâng ? möùc ñoä naëng nheï coù phuø hôïp khoâng ? Muoán khai thaùc trieäu chöùng cô naêng chính xaùc, thaày thuoác caàn phaûi khai thaùc kyõ moät trieäu chöùng. Ví duï 1 trieäu chöùng ñau phaûi hoûi veà vò trí, tính chaát, cöôøng ñoä, nhòp ñoä xuaát hieän, caùc daáu hieäu ñi keøm, caùch laøm giaûm hoaëc laøm taêng theâm ñau Ñoàng thôøi thaày thuoác caàn phaûi ñoái chieáu vôùi trieäu chöùng thöïc theå xem coù phuø hôïp hay khoâng ? 2. Caùc phaàn cuûa hoûi beänh Phaàn haønh chính : goàm - Hoï teân - Giôùi, tuoåi - Ngheà nghieäp - Ñòc chæ Ngoaøi giuùp cho vieäc toång keát hoà sô, phaàn haønh chính naøy coøn giuùp cho thaày thuoác chaån ñoaùn chính xaùc vì beänh noäi khoa thöôøng coù xaùc xuaát phaân boá theo tuoåi, giôùi, cuõng nö moät soá beänh lyù coù lieân quan ñeán ngheà nghieäp Lyù do nhaäp vieän: laø trieäu chöùng cô naêng chính khieán ngöôøi beänh phaûi nhaäp vieän. Ngöôøi beänh thöôøng khoâng bieát trieäu chöùng naøo laø chính, trieäu chöùng naøo laø phuï, thaày thuoác coù nhieäm vuï quyeát ñònh trieäu chöùng naøo laø lyù do nhaäp vieän cuûa ngöôøi beänh trong khi khai thaùc beänh söû. Phaàn beänh söû : Muoán coù beänh söû töông ñoái ñaày ñuû, giuùp cho tieáp caän chaån ñoaùn toát hôn , caàn 9
  13. hoûi theo 1 traät töï nhaát ñònh, traùnh thieáu soùt hoaëc truøng laép : - Hoûi chi tieát lyù do nhaäp vieän: baét ñaàu khi naøo, tính chaát vaø dieãn tieán cuûa caùc trieäu chöùng naøy - Hoûi trieäu chöùng lieân quan khaùc ñi keøm cuõng nhö caùc roái loaïn toaøn theå. Caàn khai thaùc kyõ trình töï xuaát hieän cuûa caùc trieäu chöùng. Phaàn tieåu söû : + Tieåu söû baûn thaân : caàn hoûi: - Nhöõng beänh maéc phaûi luùc nhoû - Nhöõng beänh maéc phaûi khi lôùn - Dò öùng thuoác, thöùc aên ? - Thoùi quen : thuoác laù , röôïu , bia - Neáu laø nöõ caàn hoûi veà chu kyø kinh nguyeät, PARA + Tieåu söû gia ñình : - Chuù yù nhöõng beänh coù tính caùch gia ñình(cao huyeát aùp, ung thö, ) beänh di truyeàn (tieåu ñöôøng ) beänh laây nhieãm (lao, soát reùt ) - Neáu coù ngöôøi trong gia ñình cheát caàn hoûi cheát khi naøo, nguyeân nhaân töû vong Phaàn löôïc qua caùc cô quan Treân 1 beänh nhaân coù theå coù nhieàu beänh, traùnh tình traïng boû soùt caùc trieäu chöùng cuûa beänh ñi keøm, ngoaøi caùc trieäu chöùng chính ñaõ khai thaùc trong phaàn lyù do nhaäp vieän vaø beänh söû, caàn hoûi caùc trieäu chöùng cô naêng khaùc cuûa caùc heä: - Ñaàu : nhöùc ñaàu, choùng maët Maét : nhìn môø, nhìn ñoâi, xoán ñau Tai : uø tai, ñau, giaûm thính löïc, chaûy dòch baát thöôøng Hoïng, mieäng : nuoát ñau, khaøn tieáng, khaïc ñaøm, chaûy maùu nöôùu raêng Muõi : ngheït muõi, chaûy muõi - Hoâ haáp : ho, khaïc ñaøm(maøu saéc, soá löôïng, tính chaát, muøi) khaïc maùu, khoù thôû, thôû khoø kheø, ñau ngöïc Ñau caùch hoài, teâ ñaàu chi - Tieát nieäu : tieåu gaét, buoát, laét nhaét, tieåu khoù moâ taû nöôùc tieåu(maøu saéc, soá löôïng, muøi ), phuø 10
  14. - Thaàn kinh : yeáu lieät chi, co giaät, choùng maët, giaûm trí nhôù II. KHAÙM BEÄNH : Khaùm beänh laø 1 noäi dung raát quan troïng trong coâng taùc cuûa thaày thuoác, quyeát ñònh chaát löôïng cuûa chaån ñoaùn vaø töø ñoù quyeát ñònh chaát löôïng cuûa ñieàu trò Muïc ñích cuûa khaùm beänh laø phaùt hieän ñaày ñuû chính xaùc caùc trieäu chöùng thöïc theå cuûa ngöôøi beänh.Ñeå ñaït ñöôïc muïc ñích naøy, ngöôøi thaày thuoác caàn toân troïng nguyeân taéc khaùm beänh toaøn dieän, khaùm beänh coù heä thoáng: khaùm töø ñaàu ñeán chaân, töø ngoaøi vaøo trong theo ñuùng caùc böôùc nhìn, sôø, goõ, nghe Ngaøy nay maëc duø coù söï tieán ñoä vaø phaùt trieån cuûa caùc phöông phaùp caän laâm saøng, vai troø cuûa khaùm beänh laâm saøng vaãn raát quan troïng khoâng gì thay theá ñöôïc, vì noù cho höôùng chaån ñoaùn ñeå töø ñoù chæ ñònh xeùt nghieäm caän laâm saøng caàn thieát, traùnh tình traïng laøm xeùt nghieäm traøn lan hoaëc ngöôïc laïi khoâng laøm nhöõng xeùt nghieäm caàn thieát. Maët khaùc, y hoïc ngaøy caøng coù xu höôùng chia ra thaønh caùc chuyeân khoa saâu, nhöng vieäc khaùm toaøn dieän bao giôø cuõng caàn thieát vì beänh ôû 1 cô quan coù theå bieåu hieän ra baèng nhieàu trieäu chöùng ôû nhieàu vò trí khaùc nhau, vaø 1 trieäu chöùng coù theå gaëp trong nhieàu beänh lyù khaùc nhau. A. Ñieàu kieän caàn coù cho coâng taùc khaùm beänh : Nôi khaùm beänh: - Saïch seõ, thoaùng khí - Ñuû aùnh saùng - Yeân laëng - Kín ñaùo Phöông tieän khaùm - Baøn , gheá, giöôøng - OÁng nghe, maùy ño huyeát aùp - Duïng cuï ñeø löôõi, ñeøn pin - Buùa goõ phaûn xaï 11
  15. Ngöôøi beänh caàn ôû tö theá thoaûi maùi Thaày thuoác: - Trang phuïc goïn gaøng saïch seõ - Phong caùch nghieâm tuùc - Thaùi ñoä thaân maät - Taùc phong hoøa nhaõ B.Noäi dung cuûa coâng taùc khaùm beänh: 1. Daáu hieäu sinh toàn: Maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä, nhòp thôû, caân naëng, chieàu cao 2. Toång traïng: - Tö theá - Tình traïng tri giaùc - Tình traïng dinh döôõng 3. Ñaàu maët coå: - Quan saùt chung: hình daïng ñaàu, veát traày söôùt, seïo - Maét: + Mí maét: phuø, suïp mí + Keát maïc: vaøng, xuaát huyeát, xung huyeát + Nieâm maïc: hoàng, nhaït, saäm, xuaát huyeát + Ñoàng töû: kích thöôùc, hình daïng, phaûn xaï aùnh saùng - Tai: + Vaønh tai : noát tophi + Tai trong : chaát tieát (muû, maùu ) - Muõi: + Hình daïng: soùng muõi thaúng hay veïo, caùnh muõi phaäp phoàng + Quan saùt nieâm maïc muõi, xoaên muõi: maøu saéc, chaát tieát, polyp - Mieäng vaø hoïng: 12
  16. + Moâi : xanh tím, nöùt moâi, Herpes + Nöôùu : söng, aùpxe + Raêng: chaûy maùu chaân raêng, hö raêng + Nieâm maïc maù : veát loeùt, taêng saéc toá, ñeïn + Löôõi: ñoùng bôïm, maát gai, phuø + Hoïng vaø amidan - Coå : + Heä thoáng haïch: döôùi haøm, döôùi caèm, doïc ô öùc ñoøn chuõm, thöôïng ñoøn, vuøng chaüm, tröôùc vaø sau tai + Tuyeán giaùp: nhìn, sôø, nghe xaùc ñònh kích thöôùc, nhaân, aâm thoåi, rung miu + Khí quaûn: vò trí chính giöõa hay bò keùo leäch + Heä maïch maùu: tónh maïch coå noåi ôû tö theá Fowler oå ñaäp baát thöôøng cuûa phình ñoäng maïch caûnh + Tuyeán nöôùc boït : tröôùc tai vaø tröôùc haøm 4. Ngöïc : - Nhìn : hình daïng caân ñoái, ñoä daõn nôû cuûa loàng ngöïc, söû duïng cô hoâ haáp phuï, tuaàn hoaøn baêng heä, oå ñaäp baát thöôøng - Sôø: rung thanh, rung mui, xaùc ñònh moõm tim - Goõ: loàng ngöïc phaùt hieän ñuïc hay vang cuûa phoåi, bôø treân cuûa gan - Nghe: aâm thôû thanh khí pheá quaûn, rì raøo pheá nang, caùc tieáng ran pheá nan, pheá quaûn. Xaùc ñònh T1 T2 , caùc aâm phoåi ôû tim, caùc tieáng tim baát thöôøng 5. Buïng - Nhìn: hình daïng, caân ñoái, seïo, khoái u, tham gia nhòp thôû,tuaàn hoaøn baêng heä, sao maïch, veát nöùt da, baàm maùu quanh roán - Sôø : töø vuøng khoâng ñau ñeán vuøng ñau, töø döôùi leân treân, töø noâng tôùi saâu. Xaùc ñònh phaûn öùng thaønh buïc, bôø gan laùch, caùc ñieåm ñau cuûa caùc cô quan, khoái u oå buïng - Goõ: vuøng ñuïc gan, laùch, caàu baøng quang, goõ ñuïc vuøng thaáp - Nghe: nhu ñoäng ruoät 6. Töù chi : - Chi treân: maøu saéc loøng baøn tay (nhôït nhaït, loøng baøn tay son) + ñaàu chi 13
  17. Caùc khôùp söng ñoû - Chi döôùi: phuø, maøu saéc nhieät ñoä baøn chaân, daãn tónh maïch - Caùc khôùp : bieán daïng, söng, moùng, ñoû - Heä thoáng maïch maùu: so saùnh 2 beân 7. Coät soáng : hình daïng (guø, veïo) aán tìm ñieåm ñau, cöû ñoäng coät soáng haïn cheá (finger to floor, Schobert test) 8. Thaàn kinh: - Vaän ñoäng - Caûm giaùc - 12 daây thaàn kinh soï 9. Thaêm khaùm tröïc traøng, aâm ñaïo khi caàn thieát NOÄI DUNG CUÛA MOÄT BEÄNH AÙN I.PHAÀN HAØNH CHÍNH: Hoï teân Tuoåi Giôùi Ngheà nghieäp Ñòa chæ Ngaøy nhaäp vieän II.LYÙ DO NHAÄP VIEÄN III.BEÄNH SÖÛ IV.TIEÅU SÖÛ 1.Baûn thaân 2.Gia ñình V.LÖÔÏC QUA CAÙC CÔ QUAN 14
  18. VI.KHAÙM THÖÏC THEÅ 1.DHTS Toång traïng 2.Ñaàu maët coå 3.Ngöïc 4.Buïng 5.Töù chi – coät soáng 6.Thaàn kinh 7.Thaêm khaùm tröïc traøng, aâm ñaïo VII. TOÙM TAÉT BEÄNH AÙN VIII. CHAÅN ÑOAÙN 15
  19. TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC CÔ QUAN HOÂ HAÁP TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG Ñoái töôïng:  Sinh vieân Y2.  Thôøi gian: 2 tieát. Muïc tieâu: 1. Neâu ñöôïc caùc trieäu chöùng cô naêng thöôøng gaëp trong beänh lyù cô quan hoâ haáp. 2. Neâu ñöôïc söï phaân khu loàng ngöïc vaø caùc ñieåm moác. 3. Neâu ñöôïc 5 nguyeân taéc chung trong khaùm laâm saøng cô quan hoâ haáp. 4. Moâ taû ñöôïc caùc kyõ thuaät khaùm laâm saøng cô quan hoâ haáp: Nhìn – Sôø – Goõ – Nghe. 5. Neâu ñöôïc caùc ñaëc ñieåm bình thöôøng vaø beänh lyù. TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG 1-Ho: Ho laø trieäu chöùng cô naêng thöôøng gaëp nhaát trong beänh lyù hoâ haáp. Ho laø cô cheá baûo veä bình thöôøng cuûa phoåi nhaèm muïc ñích toáng thoaùt caùc chaát kích thích khoûi ñöôøng hoâ haáp. Ho ñöôïc xem laø baát thöôøng khi ho dai daúng, keøm khaïc ñaøm hay ñau ngöïc. Ho goàm 3 ñoäng taùc: Hít vaøo nhanh vaø saâu. Thôû ra nhanh vaø maïnh vôùi söï tham gia cuûa caùc cô thôû ra coá vaø naép thanh moân ñoùng gaây aùp löïc trong loàng ngöïc taêng nhanh. Naép thanh moân môû ñoät ngoät, khoâng khí bò eùp trong loàng ngöïc ñöôïc toáng ra ngoaøi. Ho coù theå töï yù hay bò kòch thích bôûi caùc yeáu toá cô hoïc, hoaù hoïc hay vaät lyù taùc 16
  20. ñoäng leân cung phaûn xaï ho. Cung phaûn xaï ho goàm 5 thaønh phaàn: . Caùc thuï caûm theå ho: naèm treân ñöôøng hoâ haáp, maøng phoåi, trung thaát, oáng tai ngoaøi, cô hoaønh . Ñöôøng thaàn kinh höôùng taâm: Daây thaàn kinh sinh ba, daây löôõi haàu, daây X. . Trung taâm ho: ôû haønh tuyû. . Ñöôøng thaàn kinh lyù taâm: Daây X, thaàn kinh hoaønh, thaàn kinh quaët ngöôïc vaø caùc daây vaän ñoäng tuyû. . Cô quan ñaùp öùng: Cô hoaønh, thanh quaûn. Caàn khai thaùc caùc ñaëc ñieåm ho: o Ho töï nhieân hay thöù phaùt (sau gaéng söùc, khi thay ñoåi tö theá, sau khi aên hay sau tieáp xuùc vôùi moät taùc nhaân naøo)? o Thænh thoaûng ho hay ho thöôøng xuyeân? o Thôøi ñieåm ho trong ngaøy: buoåi saùng sau thöùc daäy, trong ngaøy hay ho veà ñeâm? o Thôøi gian ho: caáp (< 3 tuaàn) hay ho keùo daøi? o Ho khan hay ho coù ñaøm? o Ho huùng haéng hay ho töøng côn? o Caùc trieäu chöùng ñi keøm: khaøn tieáng, noân oùi, ñau ngöïc, soát o Caùc yeáu toá tieáp xuùc: moâi tröôøng oâ nhieãm, huùt thuoác laù, ngöôøi maéc beänh lao, nuoâi chim Phaân loaïi ho: Döïa treân tính chaát ho coù theå chia laøm: Ho khan: caàn chuù yù beänh nhaân coù theå nuoát ñaøm nhaát laø treû em. Ho ñaøm: ñaøm coù theå loaõng, ñaëc hay laãn maùu, muû. Ho huùng haéng: ho töøng tieáng. Ho côn: ho nhieàu laàn keá tieáp nhau trong thôøi gian ngaén. Ñieån hình laø ho gaø. Côn ho keùo daøi thöôøng laøm taêng aùp trong loàng ngöïc, beänh nhaân ñoû maët, tónh maïch coå phoàng, chaûy nöôùc maét, oùi. Thay ñoåi aâm saéc khi ho: Ho oâng oång trong vieâm thanh quaûn, noùi gioïng ñoâi trong lieät daây thanh aâm. @ Ñaëc ñieåm ho vaø nguyeân nhaân: Tính chaát ho Gôïi yù nguyeân nhaân 17
  21. Ho khan. Nhieãm sieâu vi, beänh phoåi moâ keõ, ung thö phoåi, dò öùng, traøn dòch maøng phoåi, traøn khí maøng phoåi. Vieâm pheá quaûn, vieâm phoåi, aùp xe phoåi, giaõn pheá quaûn, Ho ñaøm. lao phoåi. Co thaét pheá quaûn, hen, dò öùng, beänh phoåi taéc ngheõn maïn Ho + khoø kheø. tính. Beänh thanh quaûn. Ho oâng oång. Taéc khí quaûn. Ho + thôû rít. Do huùt thuoác laù, vieâm pheá quaûn maïn. Ho veà saùng. Vieâm xoang, suy tim sung huyeát. Ho veà ñeâm. Beänh lyù thöïc quaûn. Ho khi aên uoáng. 2-Khaïc ñaøm: Bình thöôøng, moãi ngaøy caây pheá quaûn tieát ra khoaûng 75 – 100ml chaát nhaøy vaø ñöôïc caùc loâng chuyeån vaän chuyeån ngöôïc leân hoïng roài ñöôïc nuoát xuoáng daï daøy. Trong tröôøng hôïp beänh lyù löôïng ñaøm coù theå ñöôïc tieát ra quaù möùc. Caàn khai thaùc caùc ñaëc ñieåm cuûa ñaøm: Thôøi gian xuaát hieän: môùi khaïc ñaøm hay töø laâu? Khaïc ñaøm töï nhieân hay thöù phaùt (sau gaéng söùc, thay ñoåi tö theá )? Thôøi ñieåm khaïc ñaøm trong ngaøy: saùng nguû daäy, veà ñeâm ? Tính chaát ñaøm: loûng, ñuïc nhö muû, coù boït, coù maùu, muøi thoái? Soá löôïng ñaøm? Caùc trieäu chöùng ñi keøm: ñau ngöïc, soát, khoù thôû, suït caân ? @ Tính chaát ñaøm vaø nguyeân nhaân: Tính chaát ñaøm Gôïi yù nguyeân nhaân Nhaøy. Hen, K phoåi, lao phoåi, khí pheá thuõng. Nhaøy muû. Vieâm phoåi, hen, lao phoåi, K phoåi. Ñaøm maøu vaøng. Nhieãm truøng Staphylococcus aureus. 18
  22. Ñaøm maøu ræ seùt. Nhieãm truøng Streptococcus pneumoniae. Ñaøm muøi thoái. Aùp xe phoåi. Ñaøm maøu ñoû nhö thaïch. Nhieãm truøng Klebsiella pneumoniae. Ñaøm boït hoàng. Phuø phoåi caáp. Ñaøm maøu chocolate. Entamoeba histolytica. 3-Khaùi huyeát: Laø ho khaïc ra maùu, maùu xuaát phaùt töø thanh quaûn trôû xuoáng. Maùu khaïc ra coù theå laø maùu cuïc hay ñaøm laãn maùu. Ho khaïc ra maùu cuïc thöôøng aån yù beänh traàm troïng. Caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi chaûy maùu töø vuøng haàu hoïng vaø oùi ra maùu. Bieåu hieän Khaùi huyeát Oùi ra maùu Trieäu chöùng baùo tröôùc Ho. Buoàn oùi, oùi. Tieàn caên Beänh tim, phoåi. Beänh tieâu hoaù. Hình theå Coù boït. Khoâng coù boït. Maøu saéc Ñoû töôi. Ñoû saãm, naâu hay maøu baõ caø pheâ. Bieåu hieän Laãn muû. Laãn thöùc aên. Trieäu chöùng ñi keøm Khoù thôû. Buoàn oùi. Tuy vaäy, coù nhöõng tröôøng hôïp khoù phaân bieät, nhaát laø khi beänh nhaân coù nhieàu beänh ñi keøm. Möùc ñoä khaùi huyeát: Nheï: vaøi baõi ñaøm laãn maùu. Trung bình: 300 – 500 ml moãi ngaøy. Naëng: > 600 ml/ ngaøy hay > 100ml/ giôø. Raát naëng: ho ra maùu seùt ñaùnh laøm beänh nhaân ngaït thôû, maát moät löôïng maùu lôùn. Nguyeân nhaân khaùi huyeát: 1. Beänh hoâ haáp: 19
  23. Lao phoåi laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát. Caùc beänh nhieãm khuaån: vieâm phoåi, aùp xe phoåi. Caùc nguyeân nhaân khaùc: giaõn pheá quaûn, K phoåi, naám phoåi 2. Beänh ngoaøi hoâ haáp: Tim maïch: heïp van 2 laù, suy tim, nhoài maùu phoåi, vôõ phình ÑMC. Beänh maùu: roái loaïn ñoâng maùu, suy tuyû, beänh baïch caàu. Chaán thöông ngöïc. 4-Ñau ngöïc: Caàn khai thaùc caùc tính chaát cuûa ñau ngöïc: Ñau ñoät ngoät hay töø töø? Vò trí ñau, höôùng lan ñau? Kieåu ñau: nhoùi nhö kim ñaâm, noùng raùt, nhö boù ngöïc ? Ñau noâng hay ñau saâu? Caùc yeáu toá khôûi phaùt ñau hay giaûm ñau? Caùc trieäu chöùng ñi keøm: ho, khoù thôû, soát Ñau ngöïc do vieâm maøng phoåi: maøng phoåi taïng khoâng nhaän caûm ñau, maøng phoåi thaønh nhaän caûm vôùi caûm giaùc ñau theo daây thaàn kinh lieân söôøn töông öùng. Ñau ngöïc do vieâm maøng phoåi thöôøng ñau nhoùi, ñau khu truù moät beân, ñau taêng khi ho hay hít saâu. Beänh nhaân thöôøng coù khuynh höôùng coá ñònh beân loàng ngöïc bò ñau vaø thôû nhanh noâng. Ñau ngöïc do vieâm maøng phoåi thöôøng gaëp trong vieâm phoåi, nhoài maùu phoåi, lao phoåi, traøn khí maøng phoåi, K di caên maøng phoåi, vieâm maøng phoåi. 5-Khoù thôû: Laø caûm giaùc chuû quan cuûa beänh nhaân veà hoâ haáp khoù khaên, ngheïn thôû hay huït hôi. Ngöôøi bình thöôøng khoâng coù khoù thôû khi nghæ. Do ñoù, khoù thôû luùc nghæ luoân laø daáu hieäu beänh lyù. Caàn khai thaùc caùc tính chaát cuûa khoù thôû: Khoù thôû ñoät ngoät hay töø töø? Khoù thôû khi gaéng söùc hay luùc nghæ? Kieåu khoù thôû: nhanh/ chaäm, khoù thôû khi hít vaøo hay thôû ra hoaëc caû 2 thì? Caùc yeáu toá laøm giaûm khoù thôû: nghæ ngôi, ngoài, naèm ñaàu cao, ngoài xoåm ? 20
  24. Caùc trieäu chöùng ñi keøm: ñau ngöïc, ho, khaïc ñaøm ? TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC CÔ QUAN HOÂ HAÁP KHAÙM LAÂM SAØNG CÔ QUAN HOÂ HAÁP I-NHAÉC LAÏI VEÀ GIAÛI PHAÃU VAØ PHAÂN KHU LOÀNG NGÖÏC: 1-Nhaéc laïi veà giaûi phaãu: Hai phoåi naèm trong loàng ngöïc ñöôïc caáu taïo töø khung xöông goàm 12 ñoát soáng ngöïc, 12 ñoâi xöông söôøn, xöông öùc vaø xöông ñoøn. Khí hít vaøo ñöôïc loïc, laøm aám vaø aåm ôû ñöôøng hoâ haáp treân sau ñoù ñi vaøo khí quaûn. Taïi khoaûng ñoát soáng ngöïc 4 – 5 khí quaûn phaân ñoâi thaønh pheá quaûn (P) vaø (T). pheá quaûn (P) ngaén hôn, roäng hôn vaø thaúng hôn pheá quaûn (T). pheá quaûn tieáp tuïc phaân chia thaønh caùc nhaùnh nhoû hôn vaø cuoái cuøng thaønh caùc tieåu pheá quaûn taän. Moãi tieåu pheá quaûn taän cuøng baèng oáng pheá nang. Töø ñaây cho caùc tuùi pheá nang. Hai phoåi coù khoaûng 500 trieäu pheá nang. Moãi pheá nang coù caùc sôïi elastin cho pheùp caùc pheá nang giaõn ra trong thì hít vaøo vaø coù laïi ôû thì thôû ra. Phoåi (P) chia laøm 3 thuyø: thuyø treân, thuyø giöõa vaø thuyø döôùi. Phoåi (T) chia laøm 2 thuyø: thuyø treân vaø thuyø döôùi. Phoåi ñöôïc bao boïc trong moät tuùi moûng goàm 2 lôùp maøng phoåi. Maøng phoåi taïng boïc maët ngoaøi phoåi. Maøng phoåi thaønh loùt maët trong loàng ngöïc. Giöõa 2 laù maøng phoåi laø khoang maøng phoåi. Bình thöôøng khoang maøng phoåicoù chöùa moät lôùp dòch moûng giuùp cho 2 laù maøng phoåi tröôït leân nhau deã daøng khi thôû vaø giaûm coâng hoâ haáp. 2-Phaân khu loàng ngöïc: Ñeå moâ taû chíng xaùc caùc daáu hieäu thöïc theå khi khaùm phoåi caàn bieát caùc ñieåm moác vaø söï phaân khu loàng ngöïc. ( xem hình) Caùc ñieåm moác treân loàng ngöïc: Xöông öùc. Xöông ñoøn. Hoõm treân öùc. 21
  25. Goùc Louis. Ñöôøng giöõa öùc. Ñöôøng giöõa ñoøn. Caùc ñöôùng naùch tröôùc, naùch giöõa vaø naùch sau. Ñöôøng baû vai. Ñöôøng giöõa coät soáng. 3-Ñoái chieáu vò trí phoå treân loàng ngöïc: ( hình 3 – 4) Ñænh phoåi: nhoâ treân ñaàu trong xöông ñoøn 2 – 3cm. Nôi khí quaûn phaân ñoâi (Carina): phía tröôùc töông öùng vôùi goùc Louis, phía sau töông öùng vôùi ñoát soáng ngöïc 4. Raõnh lieân thuyø lôùn (raõnh cheách): phía tröôùc ôû xöông söôøn 6 ñöôøng trung ñoøn, phía beân töông öùng vôùi xöông söôøn 5 ñöôøng naùch giöõa vaø phía sau ôû moûm gia ñoát soáng ngöïc 3. Raõnh naøy phaân chia phoåi (P) thaønh thuyø treân vaø thuyø giöõa ôû treân raõnh vôùi thuyø döôùi ôû döôùi raõnh. Beân (T), raõnh phaân chia phoåi (T) thaønh 2 thuyø: thuyø treân vaø thuyø döôùi. Raõnh lieân thuyø nhoû (raõnh ngang): chæ coù ôû phoåi (P). Raõnh naøy töông öùng vôùi xöông söôøn 4 bôø (P) öùc vaø xöông söôøn 5 ñöôøng naùch giöõa. Raõnh naøy ngaên caùch thuyø treân vôùi thuyø giöõa phoåi (P). Ñaùy phoåi chaïy töø xöông söôøn 6 ñöôøng trung ñoøn, xöông söôøn 8 ñöôøng naùch giöõa vaø phía sau töông öùng vôùi ñoát soáng ngöïc 9 ñeán 12 tuyø theo thì hoâ haáp. Beân (P) naèm cao hôn khoaûng 1 ñoát soáng ngöïc do voøm hoaønh (P) cao hôn voøm hoaønh (T). 22
  26. II-NGUYEÂN TAÉC CHUNG KHI KHAÙM LAÂM SAØNG CÔ QUAN HOÂ HAÁP: 1. Beänh nhaân neân côûi aùo ñeán vuøng thaét löng. Ñoái vôùi beänh nhaân nöõ caàn boäc loä toái thieåu vuøng caàn thaêm khaùm. 2. Khaùm theo tuaàn töï: Nhìn – sôø – goõ – nghe. So saùnh 2 beân. Töø treân xuoáng döôùi. 3. Trong quaù trình thaêm khaùm coá gaéng ñònh vò vuøng phoåi toån thöông töông öùng beân döôùi. 4. Khaùm phía sau beänh nhaân neân ôû tö theá ngoài, 2 tay choaøng ra phía tröôùc, 2 baøn tay ñeå ôû vai beân ñoái dieän ñeå taùch 2 xöông baû vai. Khaùm phía tröôùc beänh nhaân coù theå naèm, nhaát laø nhöng beänh nhaân coù vuù lôùn. Neáu beänh nhaân khoâng theå ngoài coù theå nhôø ngöôøi phuï giuùp beänh nhaân ngoài hay khaùm ôû tö theá naèm nghieâng. 5. Khaùm toaøn dieän. III-NHÌN: 1. Nhìn veû maët beänh nhaân: quan saùt caùc bieåu hieän nhö caùnh muõi phaäp phoàng, thôû chu moâi gaëp trong caùc tröôøng hôïp khoù thôû taêng coâng hoâ haáp. Tieáng thôû rít hay khoø kheø gaëp trong caùc beänh lyù coù taéc ngheõn ñöôøng daãn khí. Tìm daáu hieäu xanh tím. 2. Quan saùt tö theá beänh nhaân: beänh nhaân coù taéc ngheõn ñöôøng daãn khí thöôøng ôû tö theá ngoài choáng 2 tay leân thaønh giöôøng ñeå coá ñònh vuøng vai vaø coå, hoã trôï hoâ haáp. Beänh nhaân coù khoù thôû phaûi ngoài (Orthopnea) thöôøng ngoài hay naèm ñaàu cao ñeå giaûm khoù thôû. 3. Quan saùt vuøng coå xem coù co keùo caùc cô hoâ haáp phuï? Ñaây laø daáu hieäu sôùm 24
  27. 4. Nhìn hình daïng loàng ngöïc: bình thöôøng loàng ngöïc ñoái xöùng 2 beân, chu vi coù hình baàu duïc vôùi tyû leä ñöôøng kính ngang / ñöôøng kính tröôùc –sau # 7/ 5. loàng ngöïc bieán daïng coù theå ñoái xöùng hay khoâng ñoái xöùng. Loàng ngöïc hình thuøng: thöôøng gaëp trong beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính. Ñöôøng kính tröôùc-sau gia taêng, caùc xöông söôøn khoâng coøn nghieâng 45o maø coù khuynh höôùng naèm ngang. Guø, veïo coät soáng, loàng ngöïc hình pheãu laøm giaûm khaû naêng giaõn nôõ loàng ngöïc vaø phoåi. Loàng ngöïc caêng phoàng moät beân coù theå gaëp trong traøn dòch maøng phoåi, traøn khí maøng phoåi. Loàng ngöïc nhoû moät beân gaëp trong xeïp phoåi. 5. Ñaùnh giaù taàn soá hoâ haáp vaø kieåu hoâ haáp: Bình thöôøng, ngöôøi tröôûng thaønh thôû vôùi taàn soá 14 – 16 laàn/ phuùt. Thôû chaäm gaëp trong ureù maùu cao, hoân meâ do tieåu ñöôøng, ngoä ñoäc röôïu hay morphine vaø caùc beänh lyù taêng aùp löïc noäi soï. Thôû nhanh gaëp trong soát, gaéng söùc, suy tim, vieâm maøng phoåi, thieáu maùu, cöôøng giaùp, vieâm phoåi, traøn khí maøng phoåi Moät soá kieåu hoâ haáp baát thöôøng khaùc:  Kieåu thôû Kussmaul: thôû ñeàu, saâu, gaëp trong ñaùi thaùo ñöôøng nhieãm ceton acid, tai bieán maïch maùu naõo.  Kieåu thôû Cheyne-Stokes: ñaây laø loaïi khoù thôû coù chu kyø. Khôûi ñaàu thôû chaäm roài taêng daàn ñeán khi ñaït bieân ñoä lôùn nhaát thì thôû chaäm laïi sau ñoù ñeán giai ñoaïn ngöng thôû. Kieåu thôû naøy gaëp trong giaác nguû saâu bình thöôøng ôû treû em vaø ngöôøi giaø, suy tim (T), tai bieán maïch maùu naõo, ngoä ñoäc morphine, röôïu hay thuoác an thaàn. VI-SÔØ: Muïc ñích sôø:  Tìm caùc ñieåm ñau.  Ñaùnh giaù söï giaõn nôû cuûa loàng ngöïc.  Tìm rung thanh. 1-Tìm ñieåm ñau: nhaát laø khi beänh nhaân coù trieäu chöùng ñau ngöïc. Sôø nheï nhaøng treân thaønh ngöïc coù theå phaùt hieän ñieåm ñau do beänh lyù thaàn kinh cô, vieâm khôùp suïn 25
  28. söôøn hay gaãy xöông. 2-Ñaùnh giaù söï giaõn nôû cuûa loàng ngöïc: Phía sau löng ñaët 2 laøn tay 2 beân coät soáng löng cuûa beänh nhaân vôùi 2 ngoùn caùi töông öùng vôùi vò trí xöông söôøn 10. Cho beänh nhaân thôû ra ñoàng thôøi di chuyeån 2 ngoùn caùi veà phía ñöôøng giöõa coät soáng ñeå taïo 2 neáp da 2 beân. Yeâu caàu beänh nhaân hít saâuvaø quan saùt söï di chuyeån cuûa 2 neáp da vaø 2 ngoùn tay caùi. Beänh nhaân coù beänh lyù loàng ngöïc 1 beân coù theå giaûm söï giaõn nôû cuûa loàng ngöïc beân ñoù. 3-Tìm rung thanh: Rung thanh ñöôïc taïo ra laø do khi beänh nhaân phaùt aâm, caùc rung ñoäng cuûa daây thanh ñöôïc lan truyeàn töø thanh quaûn qua phoåi ñeán thaønh ngöïc. Rung thanh cung caáp thoâng tin veà maät ñoä cuûa nhu moâ phoåi. Caùch tìm: ñaët maët truï cuûa baøn tay leân vò trí caàn tìm vaø cho beänh nhaân phaùt aâm. Bình thöôøng rung thanh nghe roõ ôû phía tröôùc hôn phía sau, beân (P) hôi maïnh hôn beân (T), ngöôøi gaày roõ hôn ngöôøi maäp, gioïng traàm roõ hôn gioïng cao. Rung thanh taêng gaëp trong hoäi chöùng ñoâng ñaëc nhu moâ phoåi, vieâm phoåi, nhoài maùu phoåi. Rung thanh giaûm gaëp trong lieät daây thanh aâm, loàng ngöïc daày, khí pheá thuõng, traøn dòch maøng phoåi, traøn khí maøng phoåi. V-GOÕ:  Goõ giuùp xaùc ñònh caùc caáu truùc beân döôùi chöùa khí, dòch hay ñaëc.  Kyõ thuaät goõ: duoãi ngoùn giöõa cuûa baøn tay (T) vaø aùp khôùp lieân ñoát xa leân vò trí caàn goõ. Traùnh aùp toaøn boä baøn tay leân thaønh ngöïc beänh nhaân. Baøn tay (P) höôùng leân moät goùc 45o – 60o. Ngoùn giöõa baøn tay (P) hôi gaäp. Goõ leân khôùp lieân ñoát xa cuûa ngoùn giöõa baøn tay (T) baèng cöû ñoäng nhanh goïn cuûa khôùp coå tay (P). moãi vò trí neân goõ khoaûng 2 laàn, goõ ñeàu tay vaø so saùnh 2 beân. Goõ nheï cho ngöôøi coù thaønh ngöïc moûng hay thaêm doø vò trí noâng. Goõ maïnh hôn cho ngöôøi coù thaønh ngöïc daøy hay 26
  29.  Goõ vang: gaëp trong traøn khí maøng phoåi, khí pheá thuõng.  Goõ ñuïc: gaëp trong traøn dòch maøng phoåi, vieâm phoåi, xeïp phoåi. VI-NGHE: 1-Caùc tieáng thôû bình thöôøng: Tieáng thôû thanh- khí quaûn: taïo ra do khoâng khí ñi vaøo caùc ñöôøng daãn khí lôùn. Tieáng thôû thanh-khí quaûn coù cöôøng ñoä maïnh, aâm ñoä cao, nghe roõ ôû vuøng thanh-khí quaûn, caïnh öùc vaø lieân baû coät soáng. Rì raøo pheá nang: taïo ra khi khoâng khí ñi vaøo caùc pheá nang laø vuøng töông ñoái roäng hôn. Tieáng rì raøo pheá nang nghe eâm dòu nhö gioù thoåi qua laù caây. Rì raøo pheá nang giaûm trong tröôøng hôïp beänh nhaân maäp, thaønh ngöïc daøy, traøn dòch maøng phoåi, traøn khí maøng phoåi, vieâm phoåi, khí pheá thuõng. 2-Caùc tieáng thoåi: laø tieáng thôû thanh-khí quaûn ñöôïc truyeàn qua vuøng phoåi ñoâng ñaëc hay coù hang laøm thay ñoåi aâm hoïc cuûa noù. Tieáng thoåi oáng: laø tieáng thôû thanh-khí quaûn ñi quaù phaïm vi bình thöôøng cuûa noù qua nhu moâ phoåi bò ñoâng ñaëc. Tieáng thoåi oáng coù cöôøng ñoä maïnh ôû thì hít vaøo 27
  30. Tieáng thoåi hang: laø tieáng thôû thanh-khí quaûn truyeàn qua hang roãng thoâng vôùi pheá quaûn. Hang caøng to aâm thoåi caøng cao, hay gaëp trong aùp xe phoåi, lao xô hang. Tieáng thoåi maøng phoåi: laø tieáng thoåi thanh-khí quaûn bò môø ñi khi daãn truyeàn qua lôùp dòch moûng. Tieáng thoåi maøng phoåi nghe eâm dòu, xa xaêm ôû vuøng ranh giôùi treân cuûa traøn dòch maøng phoåi, thöôøng gaëp trong traøn dòch maøng phoåi do lao. 3-Caùc tieáng ran: Ran ngaùy:  Nghe caû 2 thì hoâ haáp, roõ nhaát thì thôû ra, gioáng tieáng ngaùy nguû.  Khoâng maát sau khi ho.  Thöôøng gaëp trong vieâm pheá quaûn, hen.  Cô cheá phaùt sinh: caùc pheá quaûn lôùn bò vieâm nhieãm, co thaét, cheøn eùp. Ran rít:  Nghe caû 2 thì hoâ haáp, roõ nhaát ôû thì thôû ra, gioáng tieáng gioù rít qua khe cöûa.  Khoâng maát sau khi ho.  Thöôøng gaëp trong côn hen.  Cô cheá phaùt sinh: caùc pheá quaûn nhoû bò vieâm nhieãm, coù thaét, phuø neà. Ran aåm:  Nghe ñöôïc caû 2 thì hoâ haáp, nhö tieáng nöôùc loïc soïc.  Thay ñoåi sau khi ho.  Thöôøng gaëp trong vieâm pheá quaûn thôøi kyø long ñaøm, vieâm phoåi coù tieát dòch nhieàu, sau ho ra maùu.  Cô cheá phaùt sinh: pheá quaûn vaø pheá nang coù nhieàu dòch loaõng, bò khuaát ñoäng bôûi luoàng khí löu thoâng. Ran noå: Nghe ñöôïc ôû cuoái kyø hít vaøo, nhö tieáng muoái rang, tieáng xoa toùc. Khoâng thay ñoåi sau ho. Thöôøng gaëp trong vieâm phoåi, nhoài maùu phoåi. Cô cheá phaùt sinh: pheá nang vaø tieåu pheá quaûn chöùa dòch quaùnh ñaëc, boùc taùch bôûi luoàng khí löu thoâng. 28
  31. 4-Tieáng coï maøng phoåi: Bình thöôøng, beà maët 2 laù maøng phoåi trôn laùng tröôït leân nhau deã daøng trong caùc thì hoâ haáp. Khi maøng phoåi bò vieâm, 2 laù maøng phoåi trôû neân thoâ raùp, coï vaøo nhau khi thôû. Nghe soät soaït nhö tieáng vaûi coï vaøo nhau, caû 2 thì hoâ haáp, roõ nhaát ôû thì thôû ra. Khoâng thay ñoåi sau khi ho. Thöôøng gaëp trong vieâm maøng phoåi khoâ, traøn dòch maøng phoåi giai ñoaïn sôùm hay sau khi ruùt dòch. TRIEÄU CHÖÙNG HOÏC CÔ QUAN HOÂ HAÁP CAÙC HOÄI CHÖÙNG HOÂ HAÁP Ñoái töôïng: Sinh vieân Y2. Thôøi gian: 2 tieát. HOÄI CHÖÙNG TRAØN DÒCH MAØNG PHOÅI Muïc tieâu: 1. Neâu ñöôïc ñònh nghóa Hoäi chöùng traøn dòch maøng phoåi. 2. Phaân bieät ñöôïc ñaëc ñieåm Dòch thaám vaø Dòch tieát cuûa dòch maøng phoåi. 3. Neâu ñöôïc moät soá nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa Traøn dòch maøng phoåi. 4. Moâ taû ñöôïc beänh caûnh laâm saøng ñieån hình cuûa Hoäi chöùng traøn dòch maøng phoåi. 5. Neâu ñöôïc caùc caän laâm saøng caàn thieát trong Hoäi chöùng Traøn dòch maøng phoåi. I-ÑÒNH NGHÓA: Traøn dòch maøng phoåi laø söï tích tuï dòch baát thöôøng trong khoang maøng phoåi. II-NGUYEÂN NHAÂN: 1-Bình thöôøng, khoang maøng phoåi chöùa moät ít thanh dòch giuùp cho 2 laù maøng phoåi tröôït leân nhau deã daøng trong caùc thì hoâ haáp. 2-Dòch tích tuï baát thöôøng trong khoang maøng phoåi thöôøng laø do söï maát caân baèng giöõa caùc yeáu toá taïo laäp vaø caùc yeáu toá haáp thu do caùc beänh caên nguyeân gaây taêng 29
  32. aùp löïc tónh maïch heä thoáng hay tónh maïch phoåi, giaûm aùp löïc keo huyeát töông, taêng tính thaám mao maïch hay taéc ngheõn maïch baïch huyeát. 3-Traøn dòch maøng phoåi coù theå chia laøm Dòch thaám vaø dòch tieát. Traøn dòch maøng phoåi dòch tieát khi coù ít nhaát 1 trong 3 tieâu chuaån:  Protein (DMP) > 30 g/L.  Protein (DMP) / Protein (huyeát thanh)> 0,5.  LDH (DMP) / LDH (huyeát thanh) > 0,6. Dòch thaám laø do taêng aùp löïc tónh maïch hay giaûm aùp suaát keo huyeát töông. Quaù trình beänh lyù tieân phaùt khoâng lieân quan tröïc tieáp ñeán maøng phoåi. Dòch tieát do taêng tính thaám maøng phoåi (vieâm, chaán thöông ) hay do taéc ngheõn maïch baïch huyeát. 4-Nguyeân nhaân gaây traøn dòch maøng phoåi: Dòch tieát:  Nhieãm truøng: lao, vieâm phoåi  Thuyeân taéc phoåi.  Beänh collagen.  Vieâm tuî.  Chaán thöông. Dòch thaám:  Suy tim sung huyeát.  Xô gan.  Hoäi chöùng thaän hö. III-TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: (Ñieån hình, theå töï do) Trieäu chöùng laâm saøng tuyø thuoäc nguyeân nhaân, löôïng dòch nhieàu hay ít vaø dòch taïo laäp nhanh hay chaäm. 1-Ñau ngöïc do vieâm maøng phoåi: thöôøng gaëp trong caùc beänh lyù vieâm vaø thöôøng keát hôïp vôùi tieáng coï maøng phoåi. Tính chaát ñau: ñau nhoùi, ñau nhö kim chaâm, ñau taêng khi ho hay hít thôû saâu. 2-Khoù thôû: do dòch cheøn eùp vaøo nhu moâ phoåi vaø laøm giaûm cöû ñoäng cuûa cô hoaønh. 3-Nhìn: beân loàng ngöïc coù traøn dòch hôi nhoâ, ít di ñoäng theo nhòp thôû, khoang lieân 30
  33. söôøn hôi giaõn. 4-Sôø: rung thanh giaûm hay maát haún. 5-Goõ: ñuïc. 6-Nghe: Rì raøo pheá nang giaûm hay maát haún. Coù theå nghe ñöôïc tieáng coï maøng phoåi. Neáu traøn dòch maøng phoåi löôïng ít vaø coù ñoâng ñaëc phoåi coù theå nghe ñöôïc tieáng ran noå, ran aåm hay tieáng thoåi maøng phoåi. IV-CAÄN LAÂM SAØNG: 1-Xquang ngöïc thaúng: Daáu hieäu sôùm nhaát laø môø goùc söôøn hoaønh. Coù theå khoâng phaùt hieän ñöôïc neáu löôïng dòch < 300ml. Löôïng dòch trung bình coù theå thaáy ñöôøng cong Damoiseau. Löôïng dòch nhieàu thaáy nöûa beân loàng ngöïc bò môø, khoang lieân söôøn giaõn, trung thaát coù theå bò ñaåy leäch qua beân ñoái dieän. 2-Sieâu aâm: coù theå giuùp xaùv ñònh khi löôïng dòch ít hay giuùp höôùng daãn choïc doø trong tröôøng hôïp khoù khaên. 3-Choïc doø dòch maøng phoåi: tröø khi nguyeân nhaân ñaõ ñöôïc xaùc ñònh, caùc tröôøng hôïp traøn dòch maøng phoåi neân choïc doø ñeå laáy dòch maøng phoåi phaân tích tìm nguyeân nhaân. Dòch maøng phoåi ruùt ra caàn quan saùt ñaïi theå, caùc xeùt nghieäm sinh hoaù, teá baøo hoïc, vi truøng vaø caùc xeùt nghieäm khaùc ñeå chaån ñoaùn tuyø thuoäc nguyeân nhaân. 31
  34. HOÄI CHÖÙNG TRAØN KHÍ MAØNG PHOÅI Muïc tieâu: 1. Neâu ñöôïc ñònh nghóa hoäi chöùng traøn khí maøng phoåi. 2. Neâu ñöôïc nguyeân nhaân gaây traøn khí maøng phoåi. 3. Moâ taû ñöôïc beänh caûnh laâm saøng ñieån hình cuûa Hoäi chöùng traøn khí maøng phoåi. 4. Moâ taû ñöôïc hình aûnh Xquang ñieån hình cuûa Hoäi chöùng traøn khí maøng phoåi. I-ÑÒNH NGHÓA: Bình thöôøng khoâng coù khí trong khoang maøng phoåi. Traøn khí maøng phoåi laø söï hieän dieän khí trong khoang maøng phoåi. Khi söï tích tuï khí trong khoang maøng phoåi ñuû nhieàu seõ gaây xeïp nhu moâ phoåi. II-NGUYEÂN NHAÂN: 1. Chaán thöông. 2. Traøn khí maøng phoåi töï phaùt thöôøng do vôõ boùng khí ôû thuyø treân, hay gaëp ôû nam nhieàu hôn nöõ vaø tuoåi thöôøng gaëp töø 20 – 40 tuoåi. 3. Traøn khí maøng phoåi thöù phaùt do caùc beänh phoåi nhö lao phoåi, ung thö, khí pheá thuõng, nhoài maùu phoåi III-TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: 1-Cô naêng: Trieäu chöùng chính laø ñau ngöïc vaø khoù thôû. Ñau ngöïc: beänh nhaân ñoät ngoät ñau nhö xeù ngöïc, nhö dao ñaâm, coù theå gaây soác, maët taùi xanh, vaõ moà hoâi, maïch nhanh, huyeát aùp haï. Khoù thôû: xaåy ra ngay sau ñau ngöïc. Beänh nhaân thöôøng thôû nhanh noâng. 32
  35. 2-Thöïc theå: Nhìn: beân loàng ngöïc beänh giaûm di ñoäng theo nhòp thôû, loàng ngöïc phoàng, khoang lieân söôøn giaõn. Sôø: rung thanh maát. Goõ: vang troáng. Tam chöùng Galliard. Nghe: maát rì raøo pheá nang. IV-XQUANG: Coù caùc daáu hieäu sau:  Moät beân phoåi quaù saùng.  Khoang lieân söôøn giaõn, caùc xöông söôøn naèm ngang.  Phoåi co cuïm laïi.  Cô hoaønh bò ñaåy xuoáng döôùi, trung thaát bò ñaåy qua beân ñoái dieän. HOÄI CHÖÙNG ÑOÂNG ÑAËC PHOÅI Muïc tieâu: 1. Neâu ñöôïc ñònh nghóa Hoäi chöùng ñoâng ñaëc phoåi. 2. Neâu ñöôïc nguyeân nhaân vaø laâm saøng cuûa Hoäi chöùng ñoâng ñaëc phoåi. 3. Moâ taû ñöôïc hình aûnh Xquang cuûa Hoäi chöùng ñoâng ñaëc phoåi. I-ÑÒNH NGHÓA: 33
  36. Bình thöôøng nhu moâ phoåi xoáp. Khi nhu moâ phoåi bò vieâm, caùc pheá nang sung huyeát chöùa ñaày dòch tieát, tyû troïng nhu moâ phoåi taêng ñöôïc bieåu hieän laâm saøng baèng hoäi chöùng ñoâng ñaëc. II-NGUYEÂN NHAÂN VAØ TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: 1-Nguyeân nhaân: Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa hoäi chöùng ñoâng ñaëc phoåi laø: Vieâm phoåi: Vieâm phoåi thuyø thöôøng do pheá caàu thöôøng cho hoäi chöùng ñoâng ñaëc ñieån hình vôùi caùc ñaëc ñieåm sau:  Soát cao ñoät ngoät, coù côn reùt run.  Coù theå ñau ngöïc moät beân.  Ho khaïc ñaøm coù maøu ræ saét. Aùp xe phoåi: laø tình traïng nung muû cuûa nhu moâ phoåi. Khôûi ñaàu baèng caùc trieäu chöùng gioáng vieâm phoåi thuyø hay vieâm phoåi ñoám. Sau 1 – 2 tuaàn, beänh nhaân ho oäc muû coù theå laãn maùu. Lao phoåi: dieãn tieán laâm saøng thöôøng baùn caáp hay maïn tính. Beänh nhaân thöôøng ho keùo daøi, soát veà chieàu, suy nhöôïc daàn. Nhoài maùu phoåi: hay gaëp trong caùc tröôøng hôïp sau moå, nhaát laø caùc phaãu thuaät vuøng tieåu khung, sau sanh, heïp van 2 laù Laâm saøng beänh nhaân ñoät ngoät ñau ngöïc, khoù thôû, ho khaïc ra maùu, coù khi soác. 2-Khaùm thöïc theå: Sôø: rung thanh taêng. Goõ: ñuïc. Nghe: rì raøo pheá nang giaûm hay maát. Coù theå nghe ñöôïc tieáng ran noå, aâm thoåi oáng. III-XQUANG NGÖÏC THAÚNG: Hình môø chieám moät vuøng, moät phaân thuyø hay raûi raùc 2 pheá tröôøng. Toån thöông coù theå coù maät ñoä ñoàng nhaát hay khoâng, ranh giôùi roõ hay khoâng roõ. 34
  37. CAÙC HOÄI CHÖÙNG PHEÁ QUAÛN: VIEÂM – HEN – GIAÕN – TAÉC PHEÁ QUAÛN MUÏC TIEÂU: 1. Neâu ñöôïc ñònh nghóa cuûa: Vieâm pheá quaûn caáp, vieâm pheá quaûn maïn, hen, giaõn pheá quaûn. 2. Moâ taû ñöôïc beänh caûnh laâm saøng vaø ñaëc ñieåm caän laâm saøng cuûa Hoäi chöùng. VIEÂM PHEÁ QUAÛN CAÁP I-ÑÒNH NGHÓA: Laø tình traïng vieâm caáp tính cuûa nieâm maïc pheá quaûn lôùn vaø trung bình, coù khi toån thöông xaåy ra ôû caû khí quaûn. II-NGUYEÂN NHAÂN: Coù nhieàu nguyeân nhaân gaây vieâm pheá quaûn caáp:  Thöôøng gaëp trong caùc beänh cuùm, sôûi, ho gaø.  Thôøi tieát laïnh ñoät ngoät.  Dò öùng, hít phaûi hoaù chaát ñoäc. III-LAÂM SAØNG: 1. Thôøi kyø khôûi phaùt: beänh nhaân thöôøng soát vaø caùc trieäu chöùng cuûa ñöôøng hoâ 35
  38. 2. Thôøi kyø toaøn phaùt: Ho laø trieäu chöùng chuû yeáu. Khôûi ñaàu, beänh nhaân ho khan vaø coù theå ñau raùt vuøng sau xöông öùc. Sau ñoù ho khaïc ñaøm nhaøy muû, caùc trieäu chöùng soát vaø ñau raùt sau xöông öùc baét ñaàu giaûm. Khaùm laâm saøng: trong giai ñoaïn ho khan coù theå nghe ñöôïc ran ngaùy, ñoâi khi ran rít ôû 2 pheá tröôøng. Ñeán giai ñoaïn ho khaïc ñaøm coù theå nghe ñöôïc ran aåm. IV-CAÄN LAÂM SAØNG: 1. Xquang ngöïc thaúng: khoâng thaáy toån thöông ñaëc hieäu. 2. Xeùt nghieäm ñaøm: coù nhieàu chaát nhaøy vaø teá baøo baïch caàu thoaùi hoaù, coù theå coù vi khuaån. V-TIEÁN TRIEÅN: Beänh thöôøng khoûi trong voøng 1 tuaàn. Tuy nhieân, coù theå keùo daøi nhieàu tuaàn. VIEÂM PHEÁ QUAÛN MAÏN I-ÑÒNH NGHÓA: VPQM laø tình traïng taêng tieát dòch nhaøy cuûa nieâm maïc pheá quaûn gaây ho vaø khaïc ñaøm lieân tuïc hoaëc taùi phaùt töøng ñôït ít nhaát 3 thaùng trong moät naêm trong 2 naêm lieân tieáp. II-NGUYEÂN NHAÂN: 1. Huùt thuoác laù: laø nguyeân nhaân quan troïng nhaát, chieám > 90% tröôøng hôïp. 2. Oâ nhieãm moâi tröôøng vaø ngheà nghieäp. 3. Nhieãm khuaån. III-PHAÂN LOAÏI: 1. Vieâm pheá quaûn maïn ñôn thuaàn: chæ ho vaø khaïc ñaøm nhaøy. 2. Vieâm pheá quaûn maïn nhaøy muû: ho vaø khaïc ñaøm nhaøy muû lieân tuïc hoaëc taùi phaùt töøng ñôït. Boäi nhieãm pheá quaûn taùi dieãn nhieàu laàn. 3. Vieâm pheá quaûn maïn taéc ngheõn: theå naøy naëng nhaát. Trieäu chöùng chính laø khoù thôû do taéc ngheõn lan roäng vaø thöôøng xuyeân cuûa caây pheá quaûn laøm giaûm khaû 36
  39. IV-TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: Beänh thöôøng gaëp ôû nhöõng beänh nhaân nam lôùn tuoåi, coù tieàn caên nghieän thuoác laù. Beänh khôûi phaùt ñaõ laâu, khi beänh roõ coù caùc trieäu chöùng sau: 1. Ho: thöôøng xuyeân hay töøng ñôït, thöôøng vaøo buoåi saùng. 2. Khaïc ñaøm: khôûi ñaàu ñaøm coù theå ít, sau nhieàu daàn. Ñaøm coù theå trong, dính hay coù maøu xanh, maøu vaøng hoaëc ñuïc nhö muû. 3. Khaùm laâm saøng: Giai ñoaïn ñaàu khaùm phoåi coù theå bình thöôøng. Giai ñoaïn sau: loàng ngöïc caêng, bieân ñoä hoâ haáp giaûm, goõ trong hay goõ vang, rì raøo pheá nang giaûm, coù theå nghe ñöôïc tieáng ran pheá quaûn. Khaùm tim maïch coù theå coù tieáng T2 maïnh, ngöïa phi tim (P) vaø caùc daáu hieäu suy tim (P). V-CAÄN LAÂM SAØNG: 1. Xquang ngöïc: Caàn thieát ñeå loaïi tröø caùc nguyeân nhaân khaùc gaây ho khaïc ñaøm keùo daøi nhö lao phoåi, giaõn pheá quaûn, hen, K pheá quaûn vaø giuùp tìm caùc bieán chöùng nhö nhieãm truøng hoâ haáp, traøn khí maøng phoåi, xeïp phoåi Daáu hieäu Xquang cuûa vieâm pheá quaûn maïn khoâng ñaëc hieäu. Coù theå thaáy 2 roán phoåi ñaäm, ñoäng maïch phoåi lôùn, khí pheá thuõng. 2. Soi pheá quaûn: Vaùch pheá quaûn daøy, nieâm maïc nhaït maøu coù choã sung huyeát. Soi pheá quaûn giuùp loaïi tröø khoái u. 3. Thaêm doø chöùc naêng hoâ haáp: Giuùp phaùt hieän vaø ñaùnh giaù möïc ñoä naëng cuûa taéc ngheõn ñöôøng thôû. Taêng dung tích khí caën. Giaûm theå tích khí thôû ra coá trong 1 giaây ñaàu (FEV1). Giaûm PaO2 vaø SaO2, taêng PaCO2 trong maùu vaø nhieãm toan hoâ haáp. IV-DIEÃN BIEÁN VAØ BIEÁN CHÖÙNG: 1. Dieãn bieán: Beänh tieán trieån keùo daøi, thænh thoaûng coù ñôït kòch phaùt vaø cuoái cuøng daãn ñeán suy hoâ haáp. 2. Bieán chöùng: 37
  40. Boäi nhieãm phoåi. Suy hoâ haáp. Suy tim (P). V-ÑIEÀU TRÒ: 1. Döï phoøng vaø ngaên chaän dieãn tieán cuûa beänh: Boû huùt thuoác laù. Thay ñoåi moâi tröôøng oâ nhieãm. Taäp thôû. 2. Thôû oxy lieàu thaáp. 3. Buø hoaøn nöôùc vaø ñieän giaûi. 4. Thuoác giaõn pheá quaûn. 5. Khaùng sinh. 6. Thoâng khí hoã trôï. HEN I-ÑÒNH NGHÓA: Hen laø tình traïng vieâm maïn tính cuûa ñöôøng daãn khí coù söï tham gia cuûa nhieàu loaïi teá baøo nhö döôõng baøo, baïch caàu aùi toan. Caùc trieäu chöùng gaây ra do söï heïp lan toaû vôùi nhöõng möùc ñoä khaùc nhau cuûa ñöôøng daãn khí vaø coù theå hoài phuïc hoaøn toaøn hoaëc töï phaùt hoaëc vôùi ñieàu trò II-PHAÂN LOAÏI: Hen noäi sinh vaø hen ngoaïi sinh 1.Hen ngoaïi sinh (Extrinsic Asthma) coù ñaëc ñieåm sau: . Tieàn caên dò öùng trong gia ñình. . Khôûi phaùt tröôùc 30 tuoåi . Caùc trieäu chöùng xaåy ra theo muøa . Taêng IgE trong maùu . Test da vaø test kích thích pheá quaûn (+) vôùi taùc nhaân ñaëc hieäu 38
  41. 2.Hen noäi sinh (Intrinsic Asthma) coù caùc ñaëc ñieåm sau  Tuoåi khôûi phaùt lôùn hôn hen ngoaïi sinh  Khoâng coù tieàn caên hen hay dò öùng trong gia ñình  Khoâng taêng IgE trong maùu  Test da vaø test kích thích pheá quaûn (-)  Keùm ñaùp öùng vôùi ñieàu trò  Beänh coù khuynh höôùng tieán trieån III-LAÂM SAØNG: Côn hen ñieån hình ôû ngöôøi lôùn -Côn thöôøng xaåy ra veà ñeâm. Coù khi côn xaåy ra sau khi tieáp xuùc vôùi caùc chaát gaây dò öùng. Coù theå coù trieäu chöùng baùo tröôùc nhö ho, haét hôi, ngöùa maét, ngöùa muõi -Beänh nhaân khoù thôû phaûi ngoài, haù mieäng ñeå thôû, vaõ moà hoâi, tieáng noùi ngaét ñoaïn. Khoù thôû chuû yeáu ôû thì thôû ra gaây ra nhöõng tieáng khoø kheø. -Khaùm laâm saøng: Goõ trong, rung thanh bình thöôøng, rì raøo pheá nang giaûm, ran rít, ran ngaùy raûi raùc hai pheá tröôøng. -Côn hen coù theå chaám döùt sau vaøi phuùt hay keùo daøi nhieàu giôø. Côn hen naëng hay nheï coøn tuyø thuoäc vaøo tình traïng toång quaùt cuûa beänh nhaân, beänh môùi maéc hay maéc ñaõ laâu. Cuoái côn hen, beänh nhaân thöôøng hay khaïc nhieàu ñaøm traéng trong. IV-CAÄN LAÂM SAØNG: 1-X-quang ngöïc: chuû yeáu ñeå phaân bieät vôùi caùc beänh lyù khaùc vaø phaùt hieän caùc bieán chöùng 2-Maùu: Baïch caàu aùi toan taêng 3-Ñaøm: coù caùc teá baøo neâm maïc pheá quaûn bò bong troùc vaø nhieàu baïch caàu aùi toan 4-Thaêm doø chöùc naêng hoâ haáp: ño pheá quaûn dung kyù giuùp xaùc ñònh tình traïng taéc ngheõn pheá quaûn, ñaùnh giaù möùc ñoä naëng- nheï vaø söï ñaùp öùng vôùi thuoác giaõn pheá quaûn. V-CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT: 1-Suy tim sung huyeát 2-Vieâm pheá quaûn maïn/ khí pheá thuõng 3-Taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp treân do dò vaät, khoái u, phuø thanh quaûn 39
  42. GIAÕN PHEÁ QUAÛN I-ÑÒNH NGHÓA: Ñaây laø moät beänh maõn tính, baåm sinh hay maéc phaûi, trong ñoù caùc pheá quaûn nhoû vaø trung bình giaõn roäng vaø thöôøng coù nhöõng ñôït boäi nhieãm. II-NGUYEÂN NHAÂN: 1-Baåm sinh: roái loaïn trong caáu taïo thaønh pheá quaûn 2-Maéc phaûi: sau caùc beänh nhö lao phoåi, vieâm pheá quaûn maïn tính, dò vaät pheá quaûn III- LAÂM SAØNG: 1-Ho:keùo daøi, töøng côn, khacï nhieàu ñaøm, thöôøng vaøo buoåi saùng. 2-Khaïc ñaøm: ñaøm nhieàu, coù theå 400-500ml moãi ngaøy. Ñaøm laéng thaønh ba lôùp: Lôùp döôùi ñaùy: muû ñaëc Lôùp giöõa: dòch nhaøy Lôùp treân cuøng: boït laãn dòch ngaøy vaø muû 3-Khaùm laâm saøng coù theå nghe ñöôïc tieâng ran pheá quaûn. Caùc tieáng ran pheá quaûn thay ñoåi tuyø tình traïng pheá quaûn öù ñoïng nhieàu hay ít ñaøm. IV-CAÄN LAÂM SAØNG: 1-X-quang: Chuïp pheá quaûn vôùi bôm thuoác Lipiodol: giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh, ñònh vò trí pheá quaûn bò giaõn vaø loaïi giaõn -Giaõn hình oáng -Giaõn hình tuùi -Giaõn hình traøng haït 2-Soi pheá quaûn: Tìm vò trí giaõn vaø ñaùnh giaù tình traïng nieâm maïc pheá quaûn. HOÄI CHÖÙNG TAÉC PHEÁ QUAÛN 40
  43. I-NGUYEÂN NHAÂN: 1-Cheøn eùp pheá quaûn töø beân ngoaøi: haïch khí- pheá quaûn to, u trung thaát 2-Cheøn eùp töø beân trong caây pheá quaûn: dò vaät ñöôøng thôû, u laønh hay aùc tính cuûa pheá quaûn 3-ÖÙ ñoïng chaát tieát trong pheá quaûn: maùu cuïc, ñaøm II-LAÂM SAØNG: 1-Ho 2-Khoù thôû: khoù thôû caû hai thì hoâ haáp, tieáng thôû rít. Beänh nhaân tím taùi, vaõ moà hoâi, thôû co keùo caùc cô hoâ haáp phuï, vaõ moà hoâi. 3-Nghe: Neáu taéc hoaøn toaøn, nghe maát rì raøo pheá nang ôû moät vuøng. Neáu taéc khoâng hoaøn toaøn nghe ñöôïc tieáng thôû rít. Tröôøng hôïp dò vaät ñöôøng thôû coù theå nghe ñöôïc tieáng laät phaät nhòp nhaøng theo nhòp thôû cuûa dò vaät di chuyeån khi hoâ haáp III-X-QUANG NGÖÏC: -Taéc hoaøn toaøn coù theå thaáy hình aûnh xeïp phoåi -Taéc khoâng hoaøn toaøn coù theå thaáy hình aûnh giaõn pheá nang khu truù. 41
  44. THAÊM DOØ CHÖÙC NAÊNG HOÂ HAÁP Muïc tieâu: 1. Neâu ñöôïc 4 giai ñoaïn cuõa quaù trình hoâ haáp. 2. Neâu ñöôïc caùc theå tích vaø Dung tích phoåi. 3. Moâ taû vaø giaûi thích ñöôïc caùc thoâng soá thöôøng duøng cuûa keát quaû ño pheá dung kyù. 4. Neâu ñöôïc caùc keåu baát thöôøng cuûa keát quaû ño pheá dung kyù vaø nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa caùc kieåu baát thöôøng naøy. Chöùc naêng chính cuûa phoåi laø nhaän oxy töø khí trôøi vaø thaûi CO2, laø saûn phaåm cuûa quaù trình trao ñoåi chaát trong cô theå, ra ngoaøi. Quaù trình hoâ haáp coù theå chia laøm 4 giai ñoaïn: 1. Giai ñoaïn thoâng khí pheá nang: Söï trao ñoåi oxy vaø CO2 giöõa pheá nang vaø khí trôøi. 2. Giai ñoaïn khuyeách taùn: Söï trao ñoåi oxy vaø CO2 qua maøng pheá nang – mao maïch. 3. Giai ñoaïn vaän chuyeån caùc khí trong maùu. 4. Giai ñoaïn hoâ haáp noäi: Söï trao ñoåi oxy vaø CO2 giöõa teá baøo vaø maùu mao maïch. Do ñoù, coù raát nhieàu xeùt nghieäm ñeå thaêm doø chöùc naêng cuûa cô quan hoâ haáp nhö Thaêm doø chöùc naêng thoâng khí baèng maùy Pheá dung kyù, Khaû naêng khuyeách taùn CO qua maøng pheá nang-mao maïch (DlCO), Ño pH – PaO2 – PaO2 trong maùu ñoäng maïch 42
  45. THAÊM DOØ CHÖÙC NAÊNG THOÂNG KHÍ Thoâng khí phoåi laø quaù trình ñoåi môùi khí trong pheá nang. Thaêm doø chöùc naêng thoâng khí laø ño löôïng khí trong 2 phoåi. I-CAÙC THEÅ TÍCH VAØ DUNG TÍCH PHOÅI: 1-Caùc theå tích phoåi: a. Theå tích khí löu chuyeån (TV: Tidal Volume): laø theå tích khí trong moät laàn hít vaøo vaø thôû ra bình thöôøng. b. Theå tích khí döï tröõ hít vaøo (IRV: Inspiratory Reserve Volume): laø theå tích hít vaøo coá sau khi hít vaøo bình thöôøng. c. Theå tích khí döï tröõ thôû ra (ERV: Expiratory Reserve Volume): laø theå tích khí thôû ra coá sau khi thôû ra bình thöôøng. d. Theå tích khí caën (RV: Residual Volume): laø theå tích khí coøn laïi trong phoåi sau khi thôû ra coá. 2-Caùc dung tích phoåi: Dung tích laø toång cuûa 2 hay nhieàu theå tích khí. a) Dung tích soáng (VC: Vital Capacity): laø toång cuûa 3 theå tích khí: Theå tích khí löu chuyeån, Theå tích khí döï tröõ hít vaøo vaø Theå tích khí döï tröõ thôû ra. VC = TV + IRV + ERV. b) Dung tích khí hít vaøo (IC: Inspiratory Capacity): goàm Theå tích khí löu chuyeån vaø Theå tích khí döï tröõ hít vaøo. IC = TV + IRV. c) Dung tích khí caën chöùc naêng (FRC: Functional Residual Capacity): baèng toång Theå tích khí döï tröõ thôû ra vaø Theå tích khí caën. FRC = ERV + RV. d) Toång dung tích phoåi (TLC: Total Lung Capacity): goàm Dung tích soáng vaø Theå tích khí caën. TLC = VC + RV. 43
  46. Hình 1: Sô ñoà caùc theå tích phoåi. II-THAÊM DOØ CHÖÙC NAÊNG THOÂNG KHÍ BAÈNG MAÙY PHEÁ DUNG KYÙ: 1-Dung tích soáng vaø caùc theå tích thaønh phaàn: Beänh nhaân ñöôïc keïp muõi vaø thôû qua mieäng gaén vôùi maùy ño. Sau vaøi chu kyø thôû bình thöôøng nhö luùc nghæ ngôi, beänh nhaân ñöôïc yeâu caàu hít vaøo coá, sau ñoù thôû ra coá. Keát quaû ñöôïc minh hoaï theo hình 2. Qua bieåu ñoà coù theå ñaùnh giaù ñöôïc haàu heát caùc theå tích khí phoåi laø Theå tích khí löu chuyeån (TV), Theå tích khí döï tröõ hít vaøo (IRV), Theå tích khí döï tröõ thôû ra (ERV) vaø tính ñöôïc Dung tích soáng (VC). Theå tích khí caën vaø Dung tích khí caën chöùc naêng khoâng ño ñöôïc. 2-Dung tích soáng gaéng söùc: Cuõng vôùi nghieäm phaùp treân nhöng sau khi beänh nhaân hít vaøo toái ña thì thôû ra thaät nhanh vaø maïnh, thu ñöôïc keát quaû nhö hình 3. Caùc thoâng soá thu ñöôïc: a. Dung tích soáng gaéng söùc: FVC (Forced vital capacity). Bình thöôøng FVC töông ñöông VC. b. Theå tích khí thôû ra coá trong 1 giaây ñaàu: FEV1 c. Theå tích khí thôû ra trong 3 giaây ñaàu: FEV3. d. Löu löôïng khí giöõa kyø thôû ra coá: FEF25-75%. e. Chæ soá Tiffeneau = FEV1 / VC. Chæ soá Gaensler = FEV1 / FVC. 3-Ñöôøng cong löu löôïng – theå tích: (hình 4) Ñöôøng bieåu dieãn laø moät voøng kheùp kín. Truïc tung laø löu löôïng. Truïc hoaønh 44
  47. laø theå tích. Phaàn treân truïc hoaønh laø thôû ra. Phaàn döôùi truïc hoaønh laø hít vaøo. Ñöôøng cong löu löôïng theå tích cung caáp: Löu löôïng ñænh thôû ra (PEF: Peak Expiratory Flow): tuyø thuoäc vaøo söï gaéng söùc cuûa beänh nhaân vaø khaùng löïc cuûa ñöôøng daãn khí trung taâm. Löu löôïng ñænh hít vaøo (PIF: Peak Inspiratory Flow). FEF25%, FEF50%, FEF75%: löu löôïng khí thôû ra coá ôû caùc thôøi ñieåm 25%, 50% vaø 75% cuûa dung tích soáng gaéng söùc. PIF50%: löu löôïng khí hít vaøo coá ôû thôøi ñieåm 50% cuûa dung tích soáng gaéng söùc. 45
  48. Hình : Ñöôøng cong löu löôïng theå tích. III-KEÁT QUAÛ THAÊM DOØ CHÖÙC NAÊNG THOÂNG KHÍ BÌNH THÖÔØNG: Ñaùnh giaù keát quaû thaêm doø chöùc naêng thoâng khí caàn phoái hôïp: 46
  49. 1-Ñaùnh giaù veà soá hoïc (Numeric assessment): Giaù trò caùc thoâng soá bình thöôøng tuyø thuoäc vaøo tuoåi, giôùi tính, chieàu cao, caân naëng vaø chuûng toäc. 2-Ñaùnh giaù hình aûnh (Graphic assessment). Keát quaû bình thöôøng: Ñaùnh giaù veà soá hoïc. Ñaùnh giaù hình aûnh Caùc giaù trò naèm trong trò soá döï ñoaùn. PEF nhoïn. PEF = 1,8 FVC. Löu löôïng giaûm theo ñöôøng thaúng. FET = 5 -6s. PIF = 0,6 – 0,75PEF. IV-CAÙC KIEÅU ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG THOÂNG KHÍ:  Roái loaïn thoâng khí taéc ngheõn.  Roái loaïn thoâng khí haïn cheá.  Phoái hôïp. 1-Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaëp: a. Roái loaïn thoâng khí taéc ngheõn: Hen. Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính. Giaõn pheá quaûn. Vieâm tieåu pheá quaûn. b. Roái loaïn thoâng khí haïn cheá do beänh nhu moâ phoåi: Xô phoåi. Beänh phoåi moâ keõ do thuoác hay do xaï. c. Roái loaïn thoâng khí haïn cheá do beänh ngoaøi nhu moâ phoåi: Roái loaïn thaàn kinh-cô: yeáu/ lieät cô hoaønh, beänh nhöôïc cô, hoäi chöùng Guillain-Barreù, loaïn döôõng cô. Beänh thaønh ngöïc: guø, vieâm coät soáng cöùng khôùp, beùo phì. 2-Caùc roái loaïn chöùc naêng thoâng khí: 47
  50. Hoäi chöùng Baát thöôøng chính Caùc ñaëc ñieåm khaùc Taéc ngheõn. FEV1 /FVC giaûm. RV taêng. FRC taêng. TLC taêng. Haïn cheá. TLC giaûm.  VC giaûm.  FEV1 /FVC bình thöôøng. Bình thöôøng Taéc ngheõn Haïn cheá 48
  51. NHAÉC LAÏI HEÄ TIM MAÏCH Tim laø moät cô quan naèm trong trung thaát giöõa, truïc doïc tim höôùng töø vai phaûi sang moät phaàn tö buïng treân traùi. Ñaùy tim hôïp bôûi caùc nhó vaø caùc maïch maùu lôùn, moûm tim laø nôi giao nhau cuûa caùc thaát vaø vaùch lieân thaát. Phía tröôùc tim laø xöông öùc vaø caùc suïn söôøn III, IV, V. Khoaûng 2/3 tim naèm beân phaûi ñöôøng giöõa. Phía döôùi tim laø cô hoaønh. Moûm tim bình thöôøng coù theå sôø ñöôïc ôû khoang LS IV, V trung ñoøn traùi. Troïng löôïng trung bình cuûa tim ôû ngöôøi lôùn laø 325 ± 75g ôû nam vaø 275 ± 75g ôû nöõ. Tim caáu taïo bôûi moät khung xô treân ñoù coù caùc sôïi cô tim vaø heä thoáng daãn truyeàn. Caùc buoàng tim: Nhó phaûi: nhaän maùu veà töø caùc TM chuû treân vaø döôùi, nuùt xoang khu truù ôû choã ñoå 49
  52. cuûa TMC treân vaøo nhó phaûi, thaønh cuûa nhó phaûi daày khoaûng 2mm, nhó phaûi coù moät phaàn gaäp goùc laïi taïo tieåu nhó phaûi. Thaát phaûi: nhaän maùu töø nhó phaûi veà, thaønh töï do thaát phaûi 4mm- 5mm. Thaát phaûi goàm buoàng nhaän, buoàng toáng vaø thaønh phaàn cô beø ôû moûm. Buoàng toáng taïo bôûi cô, hay pheåu ÑMP noái vôùi voøng van vaø thaân ÑMP. Nhó traùi: nhaän maùu töø caùc TM phoåi, thaønh töï do nhó traùi khoaûng 3mm, thöïc quaûn khu truù ngay phía sau nhó traùi, coøn goác ÑMC ôû ngay tröôùc nhó traùi, nhó traùi coù moät phaàn gaäp goùc laïi goïi laø tieåu nhó traùi.trong ñoù coù cô löôïc. Thaát traùi: nhaän maùu töø nhó traùi veà vaø toáng maùu ra ÑMC, thaønh töï do thaát traùi daày khoaûng gaáp 2 ñeán 3 laàn thaønh thaát phaûi.Thaát traùi cuõng bao goàm buoàng nhaän vaø buoàng toáng. Van tim: Van 2 laù caáu taïo goàm 6 thaønh phaàn: voøng van, caùc laù van , daây chaèng, cô nhuù, thaønh sau nhó traùi vaø thaønh töï do thaát traùi. Caùc laù van bao goàm laù tröôùc hay laù lôùn vaø laù sau hay laù beù. Coù 2 cô nhuù laø cô nhuù tröôùc beân vaø sau trong.Choã caùc laù van gaëp vaø lieân keát nhau goïi laø caùc meùp van. Van 3 laù goàm 3 laù van coù teân laø laù tröôùc , laù sau vaø laù vaùch. Van Ñoäng maïch chuû goàm 3 maûnh: laù vaønh traùi, laù vaønh phaûi vaø laù khoâng vaønh. Choã phình ra cuûa thaønh ÑMC sau caùc laù van goïi laø caùc xoang Valsalva töông öùng. Giöõa van ÑMC vaø van 2 laù coù söï lieân tuïc. Van Ñoäng maïch phoåi cuõng goàm 3 maûnh, van ÑMP khoâng coù söï lieân tuïc vôùi van 3 laù do caáu truùc cô beø cuûa thaát phaûi. Maøng ngoaøi tim: Goàm laù taïng baûn chaát thanh maïc vaø laù thaønh baûn chaát moâ lieân keát, giöõa 2 laù laø khoang maøng ngoaøi tim trong ñoù coù chöùa 10- 59ml dòch coù phospholipids giuùp 2 laù tröôït deã daøng hôn. Nhieäm vuï chính cuûa maøng ngoaøi tim laø taïo moät aùp suaát aâm ñeå giuùp maùu töø nhó veà thaát deã daøng hôn. Ñoäng maïch vaønh: Töø loã ÑMV traùi ôû xoang Valsalva traùi, xuaát phaát thaân ÑMV traùi chính ( LM:Left Main) , sau ñoù chia ra ÑMV xuoáng tröôùc traùi ( LAD: Left Anterior Descending ) vaø nhaùnh muû ( Circum flex ), ÑMV xuoáng tröôùc traùi coù caùc phaân nhaùnh nhoû hôn goàm nhaùnh Diagonal 1 vaø 2, caùc nhaùnh vaøo vaùch lieân thaát. Töø loã ÑMV phaûi ôû xoang Valsalva phaûi coù ÑMV phaûi ( RCA: Right coronary artery ), chaïy theo raõnh lieân nhó thaát phaûi voøng ra sau cho nhaùnh lieân thaát sau. Heä thoáng daãn truyeàn: 50
  53. Bao goàm nuùt xoang coøn goïi laø nuùt Keith- Flack, sau ñoù laø caùc ñöôøng daãn truyeàn trong nhó, ñeán nuùt nhó thaát, töø ñoù cho ra caùc boù His phaûi vaø traùi, cuoái cuøng laø maïng Purkinje trong cô thaát. Caùc ñaïi ñoäng maïch: ÑMC xuaát phaùt töø thaát traùi: ÑMC ngöïc leân, Quai ÑMC cho caùc nhaùnh thaân ñoäng maïch caùnh tay ñaàu, caûnh chung traùi vaø nhaùnh döôùi ñoøn traùi, ÑMC ngöïc xuoáng coù caùc nhaùnh nuoâi tuûy soáng. Qua khoûi cô hoaønh laø ÑMC buïng cho caùc nhaùnh thaân taïng, maïc treo traøng treân, traøng döôùi, ñoäng maïch thaän, roài chia ra thaønh 2 ñoäng maïch chaäu. ÑMP xuaát phaùt töø thaát phaûi goàm voøng van, thaân ÑMP sau ñoù chia 2 nhaùnh ÑMP phaûi vaø ÑMP traùi. CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG TIM MAÏCH I. KHOÙ THÔÛ: - Nguoàn goác : coù theå xuaát phaùt töø beänh lyù cuûa nhieàu cô quan: tim maïch, hoâ haáp, thaàn kinh cô Khoù thôû trong beänh lyù thöôøng do suy tim. - Suy tim aùp löïc mao maïch phoåi taêng , dòch thoaùt ra moâ keõ, ñoâi khi gaây 51
  54. phuø pheá nang, haïn cheá thoâng khí phoåi, cheøn eùp pheá nang, gaây co thaét caùc ñöôøng thoâng khí, kích thích caùc ñaàu taän cuøng TK gaây caûm giaùc khoù thôû. - Tính chaát: khoù thôû khi naèm ñaàu thaáp, coù tính kòch phaùt töøng côn. - Chia nhieàu möùc ñoä: Khoù thôû khi gaéng söùc ( Dyspnea on exertion ): chæ xuaát hieän khi BN laøm vieäc naëng. Khoù thôû khi naèm ñaàu thaáp ( Orthopnea ): ñeâm nguû phaûi keâ goái cao, neáu tuoät ñaàu khoûi goái BN giaät mình tænh daäy vaø phaûi ngoài nghæ 1 laùt môùi tieáp tuïc nguû ñöôïc. Khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm ( Paroxysmal nocturnal dyspnea ): naëng hôn, keùo daøi hôn khoù thôû khi naèm ñaàu thaáp, ñoâi khi BN phaûi nguû ngoài suoát ñeâm. Ñeâm khoù thôû kòch phaùt vì: o Maùu veà tim nhieàu, taêng gaùnh cho tim. o Trung khu hoâ haáp bò öùc cheá. o Heä giao caûm giaûm hoaït ñoäng. - Côn hen tim ( Cardiac asthma ): khoù thôû do suy tim keøm theo raâle rít ôû phoåi, do co thaét PQ. - Phuø phoåi caáp (Acute pulmonary edema): tình traïng suy tim naëng, phuø pheá nangø. BN khoù thôû döõ doäi, raâle aåm daâng leân nhanh 2 beân phoåi nhö nöôùc thuyû trieàu leân, töû vong nhanh neáu khoâng xöû lyù kòp. - Ñeå phaân bieät khoù thôû do suy tim vôùi khoù thôû do caùc cô quan khaùc, caàn khai thaùc caùc tính chaát: o Thôøi gian xuaát hieän. o Hoaøn caûnh khôûi phaùt. o Khoù thôû khi hít vaøo hay thôû ra. o Möùc ñoä khoù thôû (4 möùc ñoä). o Trieäu chöùng ñi keøm (ho, ñau ngöïc, soát, ho ra maùu). o Caùc yeáu toá laøm taêng khoù thôû. o Caùc yeáu toá laøm giaûm khoù thôû. II. ÑAU NGÖÏC: Khai thaùc caùc tính chaát sau: - Thôøi gian khôûi phaùt. 52
  55. - Hoaøn caûnh khôûi phaùt. - Vò trí ñau. - Tính chaát caûm giaùc ñau naëng hay nhoùi. - Cöôøng ñoä ñau. - Thôøi gian côn ñau keùo daøi. Côn ñau thaéy thaét ngöïc thöôøng döôùi 15; nhoài maùu cô tim keùo daøi treân 30 phuùt, coù khi haøng giôø, haøng ngaøy. - Trieäu chöùng ñi keøm (khoù thôû,vaõ moà hoâi, buoàn noân, noân). - Yeáu toá laøm taêng côn ñau. - Yeáu toá laøm giaûm côn ñau. Nguyeân nhaân: 1 Beänh lyù tim maïch: a Ñau thaét ngöïc ( Angina pectoris ): - Tình traïng ñau ngöïc gaây ra do thieáu maùu cô tim, heïp ÑM vaønh do xô vöõa. - Tính chaát: o Khôû phaùy khi gaéng söùc, xuùc ñoäng, o Vò trí: giöõa ngöïc hoaëc ngöïc traùi. o Caûm giaùc naëng ñeø, boùp ngheït. o Höôùng lan: bôø trong caùnh tay traùi ñeán ngoùn tay thöù 4, 5. o Trieäu chöùng ñi keøm vaõ moà hoâi, khoù thôû, buoàn noân, noân o Thôøi gian khoâng quaù 30’ Thöïc teá coù theå coù caùc trieäu chöùng khaùc: o Coù theå ñau ôû thöôïng vò, haøm, caùnh tay. o Ñau nhoùi nhö dao ñaâm. o Höôùng lan: leân haøm. Neáu xuaát hieän khi gaéng söùc: côn ñau thaét ngöïc oån ñònh. Neáu xuaát hieän khi nghæ ngôi: côn ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh. b Nhoài maùu cô tim caáp: - Do taét hoaøn toaøn 1 nhaùnh ÑM vaønh thöôøng do huyeát khoái treân neàn xô vöõa. - Tính chaát: töông töï nhö ñau thaét ngöïc nhöng cöôøng ñoä döõ doäi hôn vaø thôøi 53
  56. - Ñoâi khi BN khoâng ñau ngöïc. VD: ngöôøi giaø, tieåu ñöôøng c Boùc taùch ÑM chuû: - Lôùp noäi maïc bò toån thöông, maùu luoàn vaøo huûy lôùp trung maïc, taùch lôùp noäi maïc vaø ngoaïi maïc ra, taïo neân hình aûng 2 loøng. - Ñau ngöïc döõ doäi vaø keùo daøi, lan sau long, ñoâi khi bò hôû van ÑM chuû (aâm thoåi taâm tröông keøm), maát maïch beïn, maát maïch caùnh tay 1 beân. - Cho BN sieâu aâm tim, sieâu aâm tim qua thöïc quaûn, chuïp caét lôùp. d Thuyeân taét ÑM phoåi: - Do huyeát khoái laøm taét hoaøn toaøn 1 nhaùnh ÑM phoåi. VD: beùo phì, naèm laâu laøm vieâm TM saâu caúng ch6an, huyeát khoái theo doøng maùu veà tim phaûi roài leân ÑMP. - Ñau ngöïc döõ doäi, ho ra maùu. - Cho BN thöû khí maùu ÑM thaáy giaûm O 2 vaø giaûm CO 2, Chuïp X quang ngöïc, sieâu aâm tim, chuïp caét lôùp. e Vieâm maøng ngoaøi tim caáp: - Do maøng ngoaøi tim vieâm caáp tính do: sieâu vi, vi truøng - Ñau ngöïc lan ra sau vai, ñau nhoùi. - Lieân quan ñeán cöû ñoäng thôû maïnh, ñau khi trôû mình, naèm ngöõa ñau hôn. - Keøm theo soát, khoù thôû 2 Beänh lyù veà ñöôøng hoâ haáp: Vieâm phoåi, vieâm maøng phoåi 3 Beänh lyù ñöôøng tieâu hoaù: - Traøo ngöôïc daï daøy thöïc quaûn gaây vieâm thöïc quaûn. - Sau khi aên noùng raùt sau xöông öùc, BN khoâng daùm naèm. - Co thaét cô thöïc quaûn: ñau ngöïc boùp ngheït nhöng ñieän taâm ñoà bình thöôøng, ngaäm thuoác cuõng bôùt. - Vieâm loeùt daï daøy. - Soûi maät: ñau HSP, ñau quaën töøng côn 4 Beänh lyù veà heä TK cô: - Vieâm khôùp suïn söôøn: hoäi chöùng Tietze. - Nhieãm virus Herpes Zoster ( Zona, dôøi leo ): ñau moät beân, hoàng ban boùng nöôùc. 54
  57. 5 Do taâm lyù: ôû ngöôøi heä TK bò kích thích, stress. III. ÑAÙNH TROÁNG NGÖÏC: - Laø caûm giaùc tim ñaäp maïnh. - Do nhòp nhanh (rung nhó, nhòp xoang nhanh, nhòp nhanh kòch phaùt ) - Ngoaïi taâm thu: thænh thoaûng coù 1 nhaùt boùp sôùm sau ñoù nghæ buø. - Do nhòp tim quaù chaäm: taâm tröông daøi, maùu veà tim nhieàu tim phaûi boùp maïnh. IV. NGAÁT: - Laø maát tri giaùc hoaøn toaøn, thöôøng do maùu leân naõo thieáu. - Nguyeân nhaân: beänh lyù tim maïch. o Heïp van ÑM chuû: thöôøng khi gaéng söùc. o Cô tim phì ñaïi taét ngheõn: vaùch lieân thaát daøy laøm ngheûn ñöôøng ra thaát traùi. o Roái loaïn nhòp tim: nhanh / chaäm quaù möùc ( côn Adams - Stockes ). o U nhaày nhó traùi: BN ñang ñi caûm thaáy toái saàm ngaát ñi trong thôøi gian ngaén do u nhaày laáp kín loã van 2 laù. BN coù theå töï tænh daäy do u nhaày di ñoäng rôøi khoûi loã van hoaëc töû vong . o Hoäi chöùng nhaïy caûm xoang caûnh: chæ caàn xoay coå maïnh taùc ñoäng ñeán xoang caûnh phaûn xaï chaäm nhòp tim, huyeát aùp tuït ngaát. o Tuït aùp tö theá: coù theå do beänh heä TK töï trò, uoáng thuoác haï huyeát aùp quaù lieàu. o Beänh lyù do chuyeån hoaù : u tieát insulin , tieâm insulin quaù lieàu haï ñöôøng huyeát. V. HO: - Gaëp trong nhieàu beänh lyù: - Beänh lyù tim maïch: o Do suy tim: ho khan, ho khi naèm, ngoài daäy bôùt ho. Neáu BN bò boäi nhieãm phoåi coù ñaøm, heïp van 2 laù laâu ngaøy gay vieâm pheá quaûn maõn, ho coù ñaøm. VI. HO RA MAÙU: nguyeân nhaân do: 55
  58. - Taêng aùp löïc trong maùu Tm phoåi vôõ: nhö heïp van 2 laù khít. - Vôõ maïch maùu trong thaønhPQ: beänh heïp van 2 laù khít. - Lôùp noäi maïc PQ bò baøo moøn: lao. - Nhu moâ phoåi bò hoaïi töû trong thuyeân taét ÑM phoåi - Caùc u aùc tính xaâm laán maïch maùu. 56
  59. KHAÙM TIM I. NGHE TIM: 1 Duïng cuï: - OÁng nghe. - Caùn oáng nghe phaûi beû gaäp höôùng ra tröôùc cho song song oáng tai. - Maøng ñeå nghe tieáng tim vaø aâm thoåi coù TS cao, chuoâng ñeå nghe tieáng tim vaø aâm thoåi coù TS thaáp. - Khoâng aán maïnh chuoâng vì khi aán maïnh, da caêng taïo ra maøng. 2 Ñieàu kieän nghe: - Phaûi giaûi thích tröôùc ñeå cho BN yeân taâm. - Phoøng nghe yeân tónh, thoaùng. - BN naèm ngöõa, thaày thuoác ñöùng beân phaûi, 1 tay caàm oáng nghe, tay kia baét maïch. 3 Caùch xaùc ñònh T1, T2: - T1 T2: taâm thu. - T2 T1: taâm tröông. Bình thöôøng, ôû moûmT1 maïnh hôn T2. Khi BN bò loaïn nhòp, hoaëc tim nhanh raât khoù bieát T1 vaø T2, ñeå phaân bieät T1 vaø T2, ta baét maïch caûnh , khi Ñoäng maïch caûnh naåy cao nhaát töông öùng vôùi T1. 4 Vò trí caùc oå van: - Moûm tim: oå van 2 laù. - Lieân söôøn 4, bôø traùi xöông öùc: oå van 3 laù. - Lieân söôøn 3, bôø traùi xöông öùc: oå van ÑM chuû( oå Erb ). - Lieân söôøn 2, bôø traùi xöông öùc: oå van ÑM phoåi. - Lieân söôøn 2, bôø phaûi xöông öùc: oå van ÑM chuû. Ngoaøi ra caàn phaûi nghe theâm caùc vò trí khaùc: - Naùch. - Sau löng. 57
  60. - Vuøng döôùi ñoøn. - Hoá treân ñoøn - ÑM caûnh. - Thöôïng vò vì 1 soá aâm thoåi lan ñeán ñoù. VD: Hôû van 2 laù: aâm thoåi lan tôùi naùch vaø sau löng. Heïp ÑM chuû: aâm thoåi lan tôùi ÑM caûnh. Coøn oáng ñoäng maïch : aâm thoåi lieân tuïc vuøng döôùi ñoøn traùi. Heïp van ÑM phoåi: aâm thoåi lan ñeán löng. 5 Phöông phaùp nghe: - Nghe ñaày ñuû tö theá: o Naèm ngöõa. o Nghieâng traùi. o Ngoài daäy cuoái ra tröôùc. Vì khi thay ñoåi tö theá, 1 soá aâm nghe roõ hôn. VD: khi cuùi ra tröôùc aâm thoåi hôû ÑM chuû nghe roõ hôn. - Ñaàu tieân nghe ôû moûm tim, sau nhích daàn oáng nghe leân ñaùy tim, nghe baèng maøng, nghe ñaày ñuû vò trí caùc oå van vaø caùc vò trí khaùc (naùch, sau löng, muõi öùc, hoõm öùc treân, döôùi ñoøn, ÑM caûnh). - Coù theå caàn phaûi laøm 1 soá nghieäm phaùp ñoäng (thay ñoåi tö theá, hít thôû). 6 Moâ taû: - Nhòp tim: taàn soá, ñeàu hay khoâng. - T1, T2: cöôøng ñoä (môø, roõ, maïnh, ñanh), söï taùch ñoâi. - Caùc tieáng baát thöôøng nhö Clic, Clac, T3, T4 - AÂm thoåi: vò trí, thôøi gian, cöôøng ñoä, aâm saéc, höôùng lan, thay ñoåi theo caùc nghieâm phaùp. - Coï maøng tim. - Cöôøng ñoä ñöôïc chia laøm 6 möùc töø 1/6 6/6 ( Levine ). o 1/6: aâm thoåi raát nhoû, ghi nhaän treân taâm thanh ñoà. o 2/6: aâm thoåi nhoû, taäp trung chuù yù môùi nghe ñöôïc 58
  61. o 3/6: aâm thoåi lôùn, phoøng oàn aøo vaãn nghe roõ o 4/6: aâm thoåi lôùn, coù keøm rung miu. o 5/6: nghieâng oáng nghe , cheách maët da, vaãn nghe aâm thoåi o 6/6: oáng nghe taùch khoûi loàng ngöïc vaãn nghe ñöôïc aâm thoåi. 7 Caùc nghieäm phaùp ñoäng: - Daáu hieäu CARVALLO :ñeå phaân bieät aâm thoåi xuaát phaùt töø tim phaûi hay traùi, nghe tim khi hít thôû bình thöôøng, sau ñoù keäu Bn hít thôû chaäm vaø saâu, nghe cuoái thì hít vaøo, maùu veà tim phaûi nhieàu, aâm thoåi ôû tim phaûi taêng, coù daáu hieäu Carvallo. - Nghieäm phaùp Valsalva: cuõng ñeå phaân bieät aâm thoåi xuaát phaùt töø tim phaûi hay tim traùi. o Nghe tim khi BN hít thôû bình thöôøng. o Cho BN nín thôû, raën maïnh hoaëc thoåi vaøo aùp löïc keá ñeå laøm taêng aùp löïc loàng ngöïc , aâm thoåi ôû tim phaûi vaø traùi ñeàu giaûm. o Cho BN thôû bình thöôøng trôû laïi. o AÙp löïc döông trong loàng ngöïc ñöôïc giaûi phoùng, maùu veà tim bình thöôøng, maùu veà tim phaûi tröôùc, veà tim traùi sau. Do ñoù, caùc aâm thoåi beân phaûi trôû veà bình thöôøng sau 1 – 2 nhòp tim, coøn caùc aâm thoåi beân traùi bình thöông sau 7 – 8 nhòp tim. - Daáu hieäu Handgrip (Isometric Exercice): o Cho 2 tay BN naém chaët vaø boùp 1 vaät cöùng vaø ñaøn hoài. o AÙp löïc ÑM chuû taêng. Haäu quaû: Neáu BN hôû van ÑM chuû: maùu veà thaát traùi nhieàu, aâm thoåi taêng. Neáu BN heïp van ÑM chuû: aâm thoåi giaûm. 59
  62. CAÙC TIEÁNG TIM BÌNH THÖÔØNGVAØ BAÁT THÖÔØNG T1 vaø T2 T1: Bình thöôøng, T1 ñöôïc taïo bôûi 2 phaàn: - Van 2 laù ñoùng tröôùc: M1 ( Mitral ). - Van 3 laù doùng sau: T1 ( Tricuspid ). Bình thöôøng chuùng ôû gaàn nhau khoâng nghe T1 taùch ñoâi, T1 coù taàn soá cao nghe roõ baèng maøng, ôû moûm tim nghe roõ hôn ñaùy tim. Thay ñoåi cöôøng ñoä T1: cöôøng ñoä T1 phuï thuoäc vaøo: - Söùc co boùp tim. - Ñoä deûo laù van. - Ñoä môû roäng laù van: nhòp tim cheânh aùp nhó thaát T1 taêng: - nhòp nhanh. - Cheânh aùp nhó thaát (beänh heïp van 2 laù T1 ñanh: maïnh + goïn do M1 gaàn T1). - PR ngaén. T1 giaûm: - Suy tim naëng. - Van bò voâi hoaù naëng. - Hôû van ÑM chuû naëng, hôû van 2 laù naëng. - PR keùo daøi. - Traøn dòch maøng tim. - Khí pheá thuûng. - Beùo phì, thaønh ngöïc daøy. T2: 60
  63. Bình thöôøng, T2 ñöôïc taïo bôûi 2 thaønh phaàn: - Van ÑM chuû ñoùng tröôùc: A2. - Van ÑM phoåi ñoùng sau: P2. Thay ñoåi cöôøng ñoä T2: T2 taêng: - A2 taêng: o AÙp löïc ÑM chuû lôùn (cao HA). o Chuyeån vò ÑM. - P2 taêng: taêng aùp ÑM phoåi. T2 giaûm: - A2 giaûm: voâi hoaù naëng. - P2 giaûm: heïp ÑM phoåi. Söï taùch ñoâi : caùch nhau töø 0.03s trôû leân nghe ñöôïc treân laâm saøng. - Taùch ñoâi khoâng nghòch ñaûo: hít vaøo roäng ra hôn o A2 bình thöôøng nhöng P2 chaïy ra sau. o P2 bình thöôøng nhöng A2 chaïy ra tröôùc. - Taùch ñoâi nghòch ñaûo: o P2 ñöùng yeân nhöng A2 chaïy ra sau. o A2 ñöùng yeân nhöng P2 chaïy ra tröôùc. Nguyeân nhaân: o A2 bình thöôøng nhöng P2 chaïy ra sau: + RBBB (Block nhaùnh phaûi): + Heïp van ÑM phoåi. + ASD (thoâng lieân nhó ): maùu qua phoåi nhieàu quaù, bôm laâu van ÑM phoåi ñoùng muoän. + Roái loaïn chöùc naêng thaát phaûi. o P2 bình thöôøng nhöng A2 chaïy ra tröôùc. +Hôû van 2 laù 61
  64. +Thoâng lieân thaát (VSD). o P2 ñöùng yeân nhöng A2 chaïy ra sau. +LBBB (Block nhó traùi): +Heïp van ÑM chuû +Roái loaïn chöùc naêng thaát traùi (suy tim traùi, thieáu maùu cô tim, nhoài maùu cô tim) o A2 ñöùng yeân nhöng P2 chaïy ra tröôùc. + Hoäi chöùng WPW (Hoäi chöùng kích thích sôùm) coù ñöôøng daãn truyeàn phuï naèm beân phaûi. T3 vaø T4 T3:( Ngöïa phi ñaàu taâm tröông ) Ñaàu taâm tröông, thôøi gian maùu veà nhanh, maùu töø nhó veà thaát va chaïm vaøo caùc caáu truùc ôû taâm thaát gaây ra tieáng T3. T3 nghe ñöôïc trong tröôøng hôïp: - T3 sinh lyù ôû treû em vaø ngöôøi treû tuoåi <30 tuoåi. - Traïng thaùi laøm taêng löôïng maùu qua van 2 laù: o Tim taêng ñoäng do: soát cao, cöôøng giaùp, thieáu maùu, coù thai. o Hôû van 2 laù naëng. o Coøn oáng ÑM, thoâng lieân thaát. - Suy thaát traùi naëng. - T3 coù TS thaáp nghe baèng chuoâng - Phaân bieät tieáng T2 taùch ñoâi: nghe chuoâng, nhaán maïnh, T3 giaûm, T2 roõ hôn. T4: ( Ngöïa phi tieàn taâm thu ) Cuoái taâm tröông, nhó co ñeå ñaåy 30% maùu coøn laïi xuoáng thaát gaây T4. T4 nghe ñöôïc trong caùc tröôøng hôïp: - Ngöôøi lôùn tuoåi bình thöôøng coù theå coù T4, T4 ôû ngöôøi treû laø tröôøng hôïp beänh lyù. - Beänh laøm taêng beà daøy thaønh taâm thaát: cao HA, heïp van ÑM chuû, beänh cô 62
  65. - Coù theå gaëp trong thieáu maùu cô tim, nhoài maùu cô tim, suy tim. - T4 caàn phaân bieät vôùi T1 taùch ñoâi, nghe baèng chuoâng. Tieáng Clic (Click, Clic ): Coù 2 loaïi tieáng click: Clic ñaàu taâm thu ( clic toáng maùu) gaëp trong: - Beân traùi: heïp van ÑM chuû baåm sinh nhö: van ÑM chuû 2 maûnh, caùc tröôøng hôïp giaõn goác ÑM chuû nguyeân phaùt, cao HA, hôû van ÑM chuû . - Beân phaûi: heïp van ÑM phoåi, giaõn goác ÑM phoåi do taêng aùp phoåi. - Coù TS cao nghe baèng maøng. Click ñaàu taâm thu cuûa ÑM chuû nghe ôû van ÑM chuû (doïc bôø traùi öùc, moûm tim). Click Ñm phoåi chæ nghe ôû van ÑM phoåi. Click giöõa taâm thu: gaëp trong beänh sa van 2 laù, do taêng sinh nhaày. TS cao, goïn, saéc vaø nghe baèng maøng, nghe giöõa taâm thu keøm aâm thoåi cuoái taâm thu. Tieáng Clac môû van 2 laù ( Opening Snap ): - Heïp van 2 laù: ñaàu taâm tröông, van 2 laù môû, döøng ñoät ngoät, laù tröôùc phình goái taïo tieáng clac môû van 2 laù. - Clack xuaát hieän ñaàu taâm tröông, gaàn T2, cao, goïn, saéc nhö tieáng buùng moùng tay, nghe roõ baèng maøng, ôû moûm tim hoaëc dòch oáng nghe vaøo trong 1 chuùt. 63
  66. CAÙC LOAÏI AÂM THOÅI I. AÂM THOÅI TAÂM THU: 1 AÂm thoåi taâm thu giöõa taâm thu ( Mid systolic murmurs ): - Baét ñaàu sau T1 khoaûng, daïng quaû traùm, chaám döùt ngay tröôùc T2, khoâng che laáp T2. - Coù TS cao, nghe baèng maøng. Nguyeân nhaân: - Beân traùi: o Heïp van ÑM chuû, heïp taïi döôùi hoaëc treân van. o Taêng löu löôïng maùu qua van ÑM chuû (soát, cöôøng giaùp, thieáu maùu ) o Hôû van ÑM chuû gaây taêng löu löôïng maùu qua van ( heïp cô naêng ). o Van ÑM chuû xô vöõa, voâi hoaù. o Daõn goác ÑMC: hieäu öùng Venturi - Beân phaûi: o Heïp van ÑM phoåi. o Shunt T-P laøm taêng löu löôïng maùu qua van ÑM phoåi: beänh Thoâng lieân nhó. o Giaõn goác ÑM phoåi. 2 AÂm thoåi taâm thu toaøn taâm thu (Holo systolic murmurs ): - AÂm thoåi taâm thu daïng traøn. - Baét ñaàu ngay sau T1, keùo daøi suoát taâm thu, chaám döùt sau T2 - TS cao, nghe baèng maøng. - Nguyeân nhaân: o Hôû van 2 laù o Hôû van 3 laù o Thoâng lieân thaát o Coøn oáng ÑM giai ñoaïn taêng aùp phoåi naëng. 3 AÂm thoåi taâm thu ñaàu taâm thu _(Early systolic murmurs ): 64
  67. Hôû van 2 laù caáp: do ñöùt daây chaèng nhuù cô, do vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng, nhoài maùu cô tim caáp. Do söï gia taêng aùp suaát nhó traùi nhanh vaø cao, aùp suaát thaát chæ coøn cao hôn aùp suaát nhó vaøo ñaàu taâm thu, do ñoù chæ nghe ñöôïc aâm thoåi vaøo ñaàu taâm thu. 4 AÂm thoåi cuoái taâm thu ( End systolic murmurs ): Gaëp trong beänh sa van 2 laù, giöõa taâm thu laù van sa taïo clic, cuoái taâm thus a haún veø nhó traùi , gay hôû 2 laù vaø taïo aâm thoåi cuoái taâm thu. MOÄT SOÁ AÂM THOÅI THÖÔØNG GAËP 1/AÂm thoåi hôû van 2 laù: - ÔÛ moûm tim. - Toaøn taâm thu. - TS >= 2/6. - AÂm saéc eâm dòu, tröø tröôøng hôïp van bi raùch, thuûng do vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng, aâm coù TS cao, rít vaø thoâ. - Neáu doøng maùu höôùng ra sau: aâm thoåi lan ra tôùi naùch vaø löng. Neáu doøng maùu höôùng ra tröôùc: aâm thoåi lan theo doïc theo bôø traùi xöông öùc. - Naèm nghieâng traùi nghe roõ hôn, Carvallo sign (-). 2/AÂm thoåi hôû van 3 laù: - ÔÛ oå van 3 laù, lieân söôøn 4, bôø traùi öùc. - Toaøn taâm thu. - Cöôøng ñoä >=2/6 - AÂm saéc eâm dòu, neáu hôû naëng thì coù theå thoâ raùp. - Lan doïc bôø traùi öùc höôùng leân treân - Carvallo sign (+): hít vaøo aâm thoåi taêng leân. 3/AÂm thoåi cuûa heïp van ÑM chuû: - ÔÛ lieân söôøn II, bôø phaûi xöông öùc. - Giöõa taâm thu. - Cöôøng ñoä >= 2/6. - AÂm saéc thoâ raùp. - Lan ra ÑM caûnh 2 beân. 65
  68. - Laøm nghieäm phaùp Handgrip thaáy aâm thoåi giaûm. 4/AÂm thoåi cuûa heïp van ÑM phoåi: - ÔÛ oå van ÑM phoåi, lieân söôøn II, bôø traùi öùc. - Giöõa taâm thu - Cöôøng ñoä > = 2/6 - AÂm saéc thoâ raùp - Lan sau löng - Coù theå keøm theo click ñaàu taâm thu. - Carvallo sign (+). 8 AÂm thoåi cuûa Thoâng lieân nhó: - Lieân söôøn II, bôø traùi öùc. - Giöõa taâm thu. - Cöôøng ñoä nhoû: 2/6 ñeán 3/6. - AÂm saéc eâm dòu. - Ít lan. - Cavallo sign (+). - Keøm T 2 taùch ñoâi roäng vaø coá ñònh. II. AÂM THOÅI TAÂM TRÖÔNG: 1 AÂm thoåi taâm tröông ñaàu taâm tröông ( Early diastolic murmurs ): - Baét ñaàu ngay sau T2, cöôøng ñoä giaûm daàn, TS cao nghe roõ baèng maøng, nghe nhö tieáng gioù thoåi hoaëc haø hôi. - Nguyeân nhaân: o Hôû van ÑM chuû. o Hôû van ÑM phoåi. 2 AÂm thoåi taâm tröông giöõa taâm tröông ( Mid diastolic murmurs ): - Coøn goïi laø ruø taâm tröông - Baét ñaàu sau khi van 2 laù môû. - TS thaáp. - Nghe roõ baèng chuoâng. 66
  69. - Cuoái taâm tröông: aâm thoåi coù theå maïnh leân do nhó boùp, goïi laø nhaán maïnh tieàn taâm thu (Heïp van 2 laù). Nguyeân nhaân: o Heïp van 2 laù: coù theå do van tim haäu thaáp (90%), coøn 10% coøn laïi do caùc nguyeân nhaân khaùc: heïp 2 laø baåm sinh (van 2 laù hình caùnh duø, tim 3 nhó), do u nhaày nhó traùi, do thaùi hoaù o Taêng löu löôïng maùu qua van 2 laù: traïng thaùi tim taêng ñoäng, hôû 2 laù naëng, thoâng lieân thaát, coøn oáng ÑM. o Ruø Austin_Flint: hôû van ÑM chuû: maùu töø ÑM chuû phuït ngöôïc veà thaát traùi caûn trôû môû roäng cuûa van 2 laù. o Block nhó thaát ñoä 3_ hoaøn toaøn (block A_V): ruø taâm tröông caùch quaõng. MOÄT SOÁ AÂM THOÅI THÖÔØNG GAËP 1/ AÂm thoåi hôû van ÑM chuû: - Lieân söôøn III, bôø traùi öùc neáu laø toån thöông laù van. Lieân söôøn II, bôø phaûi öùc neáu laø toån thöông goác van. - Ñaàu taâm tröông. - >= 2/6 - AÂm saéc eâm dòu nhö tieáng gioù thoåi, haø hôi, tröø tröôøng hôïp van thuûng do vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng, taàn soá cao thoâ raùp ( aâm thoåi aâm nhaïc ) - Lan doïc bôø traùi xöông öùc ñeán moûm tim. - Thay ñoåi theo nghieäm phaùp: ngoài daäy cuùi ra tröôùc nghe roõ hôn, nghieäm phaùp Handgrip nghe roõ hôn. 2/AÂm thoåi hôû van ÑM phoåi: - Thöôøng laø hôû cô naêng do giaõn goác van, do taêng aùp phoåi naëng laâu ngaøy (Graham Steell). - OÅ van ÑM phoåi lieân söôøn II, bôø traùi xöông öùc. - Cöôøng ñoä 2/6 ñeán 3/6. - AÂm saéc eâm. - Ít lan. - Cavallo sign (+) - Coù theå keøm P2 maïnh, clic ñaàu taâm thu. 67
  70. 3/AÂm thoåi heïp van 2 laù: - Vò trí ôû moûm tim - Cöôøng ñoä >-2/6 - Taàn soá thaáp - Ít lan, coù theå lan ra naùch - Nghe roõ hôn khi Bn naèm nghieâng traùi - Carvallo sign ( - ) - Coù theå keøm T1 ñanh, Clac môû van 2 laù. 68
  71. SÔ BOÄ VEÀ ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ BÌNH THÖÔØNG Ñieän taâm doà laø bieåu hieän beà maët hoaït ñoäng ñieän cuûa tim . 1 . Soùng P : - Soùng khöû cöïc nhó - Thôøi gian soùng P laø thôøi gian ñeå söï khöû cöïc lan töø nhó ñeán nuùt nhó thaát * Thôøi gian soùng P : 0,08 – 0,11 giaây . * Bieân ñoä soùng P : 0,5 – 2,5 mm - Soùng P döông ôû I, IIù , aVF ,V3 – V6 Soùng P aâm ôû aVR , Soùng P thay ñoåi ôû III ,aVL, V1 – V2 . Soùng P coù theå hai pha ôû V1 . 2 . Khoaûng PR : Bieåu hieän thôøi gian caàn ñeå xung ñoäng treân thaát khöû cöïc nhó, ngang qua nuùt nhó thaát vaø vaøo heä thoáng daãn truyeàn cuûa thaát . - Ño töø ñaàu soùng P ñeán phaàn ñaàu cuûa phöùc boä QRS ( Q Hoaëc R ) ôû nhöõng chuyeån ñaïo maët phaúng traùn coù khoaûng PR daøi nhaát . - Khoaûng PR bình thöôøng töø 0,12 – 0,20 s - KhoaûngPR thöôøng ngaén hôn khi nhòp tim taêng vaø daøi hôn khi nhòp tim chaäm - PR > 0,20s :Bloác A – V ñoä 1 - PR < 0,12s : gaëp ôû moät soá ngöôøi bình thöôøng , haï canxi maùu , kích thích 69
  72. 3 .Phöùc boä QRS : Bieåu hieän söï khöû cöïc thaát Soùng Q : Soùng aâm ñaàu tieân sau soùng P vaø ñi tröôùc moät soùng döông ñaàu tieân. Soùng R : Soùng döông ñaàu tieân sau soùng P Soùng S : Soùng aâm sau soùng R . Soùng QS :Soùng aâm ñôn ñoäc khoâng coù soùng döông ñi tröôùc hoaëc ñi sau Soùng R’ : Soùng döông thöù hai sau soùng R . Chöõ thöôøng hoaëc chöõ in cho bieát moái töông quan veà bieân ñoä Thôøi gian phöùc boä QRS cho bieát thôøi gian daãn truyeàn trong thaát ,neân ñöôïc ño ôû chuyeån ñaïo maët phaúng traùn coù QRS roäng nhaát . Thôøi gian bình thöôøng < 0,10s Truïc QRS : - 300 + 900 Hình daùng :Soùng Q khôûi ñaàu bieåu hieän söï khöû cöïc vaùch nhìn thaáy ôû V5 ,V6 vaø I, aVL hoaëc III, aVF Thôøi gian hoaït ñoäng ñieän cuûa thaát ( VAT ) ñöôïc ño töø ñaàu cuûa phöùc boä QRS ñeán ñænh cuûa soùng R cuoái cuøng ôû nhöõng chuyeån ñaïo tröôùc tim : < 0,035s ôû beân phaûi : V1 , V2 < 0,045s ôû beân traùi : V5, V6 Hình daùng seõ thay ñoåi trong Bloác nhaùnh vaø phì ñaïi thaát . Bieân ñoä : Soùng S chieám öö theá ôû V1 nhöng soùng R taêng daàn veà bieân ñoä ñeå trôû neân chieám öu theá ôû V6 . Vuøng chuyeån tieáp thöôøng naèm ôû V3, V4. Chæ soá : Sokolow – Lyon : (SV1 + RV5,V6 ) 35mm 4- Ñoaïn ST: - Ñoaïn ñaúng ñieän sau khi khöû cöïc thaát vaø tröôùc khi taùi cöïc thaát . - Ñöôïc ño töø cuoái phöùc boä QRS ñeán ñaàu soùng T . - Traùi vôùi khoaûng PR vaø khoaûng QRS , söï thay ñoåi chieàu daøi ñoaïn ST khoâng quan troïng baèng söï cheânh cuûa ñoaïn ST so vôùi ñöôøng ñaúng ñieän .Söï cheânh leân hoaëc cheânh xuoáng cuûa ñoaïn ST 1mm ñöôïc xem laø baát thöôøng . 5. Soùng T : 70
  73. - Bieåu hieän söï taùi cöïc thaát - Hình daùng soùng T thöôøng khoâng ñoái xöùng , chieàu cuûa soùng T thöôøng cuøng chieàu vôùi chieàu phöùc boä QRS .Neáu QRS chieám öu theá aâm ôû chuyeån ñaïo ngoaïi bieân , soùng T ñaûo thöôøng gaëp vaø khoâng nhaát thieát laø baát thöôøng . - Soùng T ñaûo ( aâm ) ôû V1 ñöôïc xem laø bình thöôøng ,soùng T ñaûo ôû V2, V3 coù theå laø bình thöôøng ôû beänh nhaân treû hôn 30 tuoåi vaø beänh nhaân coù loàng ngöïc hình pheãu , hoaëc coù löng thaúng . - Khoaûng caùch töø cuoái soùng T vaø ñaàu cuûa soùng P keá tieáp ( ñoaïn TP ) ñöôïc xem laø ñöôøng ñaúng ñieän . 6. Khoaûng QT : - Ñöôïc ño töø ñaàu phöùc boä QRS ñeán cuoái soùng T vaø theå hieän thôøi gian taâm thu ñieän hoïc . - Khoaûng QT thay ñoåi theo nhòp tim . Khoaûng QTc ( QT ñieàu chænh theo QTc QT/() R R nhòp tim ) bình thöôøng < 0,425s . Khoaûng QT neân ño ôû chuyeån ñaïo coù soùng T roõ raøng nhaát . 7. Soùng U : - Soùng ñi sau soùng T coù nguoàn goác ñieän sinh lyù khoâng roõ , coù leõ do taùi cöïc muoän cuûa cô nhuù vaø boù purkinje - Chieàu cuûa soùng U cuøng chieàu vôùi soùng T - Bieân ñoä lôùn nhaát ôû chuyeån ñaïo tröôùc tim V2 – V4 . 71
  74. HOÄI CHÖÙNG VAN TIM I- AÂM THOÅI TAÂM THU : (ATTT) AÂm thoåi taâm thu bieán ñoåi nhieàu hôn AÂm thoâi taâm tröông vaø xaûy ra ôû ñaàu, giöõa, cuoái vaø toaøn taâm thu. ATTT thöôøng xeáp vaøo hai nhoùm chính : - AÂm thoåi giöõa taâm thu daïng phuït - AÂm thoåi toaøn taâm thu daïng traøn 1- AÂm thoåi giöõa taâm thu daïng phuït : AÂm thoåi ñöôïc taïo ra bôûi söï toáng maùu veà phía tröôùc qua van ñoäng maïch phoåi hoaëc van ñoäng maïch chuû. AÂm thoåi xaûy ra giöõa thì taâm thu, aâm saéc trung bình, taêng leân vaø giaûm xuoáng nhö hình quaû traùm, keát thuùc tröôùc tieáng T2. Nguyeân nhaân bao goàm : heïp van hoaëc döôùi van, taêng theå tích nhaùt boùp, giaõn maïch maùu phía sau van hoaëc söï keát hôïp cuûa nhöõng yeáu toá naøy. 1.1- ATTT daïng phuït cuûa ñoäng maïch chuû : Xaûy ra do heïp van hoaëc döôùi van, söï giaõn nguyeân phaùt cuûa ñoäng maïch chuû leân, taêng theå tích nhaùp boùp thaát traùi. AÂm thoåi ñöôïc nghe toát nhaát ôû oå ñoäng maïch chuû, nhöng thöôøng lan tôùi toaøn boä vuøng tröôùc tim. ATTT cuûa ñoäng maïch chuû thöôøng lan ñeán ñoäng maïch caûnh. 1.2- ATTT daïng phuït cuûa ñoäng maïch phoåi : Xaûy ra do heïp van ñoäng maïch phoåi, heïp döôùi van, giaõn ñoäng maïch phoåi, taêng doøng maùu qua van ñoäng maïch phoåi nhö trong thoâng lieân nhó. AÂm thoåi khu truù ôû khoaûng lieân söôøn 2,3 bôø öùc traùi. 1.3- ATTT cô naêng : Xaûy ra khi doøng xoaùy xuaát hieän maø khoâng coù baát thöôøng veà caáu truùc. ATTT nghe ôû beänh nhaân thieáu maùu , cöôøng giaùp ,soát hoaëc gaéng söùc . Beänh nhaân lôùn tuoåi thöôøng coù ATTT cô naêng do söï cöùng cuûa ñoäng maïch chuû . 2 - AÂm thoåi toaøn taâm thu daïng traøn : Xaûy ra do söï thoaùt cuûa maùu töø moät buoàng aùp suaát töông ñoái cao ( thaát ) vaøo 1 buoàng coù aùp suoát töông ñoái thaáp ( nhó ) qua moät van hai laù hoaëc ba laù bò hôû, hoaëc do doøng maùu ñi qua loã thoâng lieân thaát. AÂm thoåi daïng traøn daøi hôn veà thôøi gian vaø toaøn taâm thu, coù theå laán qua khoûi tieáng T2 . AÂm thoåi coù daïng bình nguyeân vaø cöôøng ñoä khoâng ñoåi. 2.1- Hôû van hai laù : 73
  75. ATTT thay ñoåi phuï thuoäc vaøo baát thöôøng sinh lyù beänh . 2 .2- Hôû van ba laù : Gioáng nhö aâm thoåi cuûa van hai laù vaø nghe roõ nhaát treân oå van ba laù , AÂm thoåi seõ lôùn hôn khi hít saâu ( Daáu carvallo ) 2.3 Thoâng lieân thaát . AÂm thoåi lôùn ,thoâ raùp nghe ôû khoaûng gian söôøn 3 – 4 bôø öùc traùi , lan hình nan hoa , aâm thoåi thöôøng gaây ra rung mieâu . II- AÂM THOÅI TAÂM TRÖÔNG : ( ATTTr ) 1. Hôû van ñoäng maïch chuû vaø van ñoäng maïch phoåi : AT daïng giaûm daàn, aâm saéc cao . 1.1- Hôû van ñoäng maïch chuû : aâm thoåi aâm saéc cao, baét ñaàu ngay khi van ñoäng maïch chuû ñoùng vaø giaûm daàn trong thì taâm tröông . AT ñöôïc nghe roõ nhaát ôû oå van ñoäng maïch chuû vaø lan doïc theo bôø öùc traùi , nghe baèng maøng , beänh nhaân ngoài vaø giöõ hôi thôû ôû thì thôû ra . ( Beänh nhaân bò hôû van ñoäng maïch chuû coù theå coù aâm thoåi taâm tröông aâm saéc traàm ôû moõm tim , aâm thoåi naøy gioáng nhö aâm thoåi cuûa heïp van hai laù , ñaây laø aâm thoåi Austin – Flint ). 1.2- Hôû van ñoäng maïch phoåi : Töôïng töï veà aâm saéc , hình daïng thôøi gian vaø vò trí nhö aâm thoåi cuûa hôû van ñoäng maïch chuû , nhöng khu truù hôn ôû oå van ñoäng maïch phoåi . AÂm thoåi naøy thöôøng khoâng theå phaân bieät vôùi hôû van ñoäng maïch chuû baèng caùch nghe . - Hôû van ñoäng maïch phoåi do taêng aùp ñoäng maïch phoåi naëng gaây ra aâm phoåi Graham – Steell . - Hôû van doäng maïch phoåi baåm sinh xaûy ra vôùi aùp suaát ñoäng maïch phoåi bình thöôøng vaø coù aâm thoåi aâm saéc thaáp ñeán trung bình , baét ñaàu moät khoaûng sau tieáng T2 . 2. Heïp van hai laù vaø heïp van ba laù :AÂm thoåi coù aâm saéc traàm : 2.1- Heïp van hai laù : ruø taâm tröông ôû moõm .aâm saéc traàm , khu truù , aâm thoåi naøy thöôøng chæ nghe ñöôïc baèng chuoâng vaø beänh nhaân nghieâng ngöôøi sang traùi . AÂm thoåi chæ nghe ñöôïc ngay treân moõm tim ñaäp ,lôùn nhaát ôû ñaàu vaø cuoái taâm tröông khi ñoä cheânh aùp löïc lôùn nhaát qua van hai laù bò heïp . AÂm thoåi thöôøng ñöôïc khôûi ñaàu baèng tieáng clíc ñaàu taâm tröông saéc goïn – claéc môû van hai laù - nghe ôû moõm , phía trong moõm , hoaëc doïc bôø öùc traùi . AÙp suaát nhó traùi caøng cao , claéc môû va hai laù caøng gaàn tieáng T2 vaø ngöôïc laïi. Khoaûng caùch T2 – claéc môû van (T2 – OS ) ñöôïc duøng ñeå ñanùh giaù möùc ñoä naëng cuûa heïp. AÂm thoåi coù dang giaûm daàn ôû ñaàu vaø giöõa taâm tröông , söï cheânh aùp taêng nhanh ôû 1/3 sau cuûa thì 74