›
›

Tiêu hóa - Cấp cứu bụng - Sỏi mật

pdf 64 trang phuongnguyen 1862
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tiêu hóa - Cấp cứu bụng - Sỏi mật", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdftieu_hoa_cap_cuu_bung_soi_mat.pdf

Nội dung text: Tiêu hóa - Cấp cứu bụng - Sỏi mật

  1. TIÊU HÓA - CẤP CỨU BỤNG - SỎI MẬT
  2. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 TIÊU HÓA – CẤP CỨU BỤNG – NGOẠI NHI SỎI MẬT 1) Nguyên nhân: - Nhiễm khuẩn đường mật do: + Nhiễm trùng máu từ nhiễm khuẩn trên da gây áp xe gan + Nhiễm trùng ngược dòng từ ống tiêu hóa lên do giun chui ống mật Xác giun chết trong đường mật sau 6 tháng hình thành sỏi mật Vi khuẩn phóng thích độc tố gây viêm niêm mạc đường mật;niêm mạc phù nề, khẩu kính đường mật giảm gây tắc đường mật dẫn đến ứ đọng mật hình thành nên sỏi - Do chuyển hóa:chủ yếu là tăng cholesterol gặp ở người béo nhất là ở phụ nữ mang thai do ảnh hưởng bởi nội tiết tố oestrogene,progesterol Đặc điểm của loại sỏi này là hình đa giác,mềm - Do cấu trúc giải phẫu: Bẩm sinh như teo đường mật, nang ống mật chủ dẫn đén lắng động mật không đồng đều dễ hình thành sỏi - Do chèn ép: như u đầu tụy hoặc viêm dính dây chằng do nhiều lần mổ gây tắc mật dễ hình thành sỏi 2)Chẩn đoán: a)Lâm sàng: Nghèo nàn: + Có tam chứng Charcotte:đau,sốt,vàng da + Hội chứng gan lớn - Tam chứng Charcotte phải lặp đi lặp lại nhiều lần,bị từng đợt Đau: Từng cơn,ở hạ sườn phải,kiểu quặn thắt Tư thế giảm đau: gác chân lên tường hoặc tư thế chổng mông lên trời để giảm áp lực thoáng qua trong túi mật để dịch mật thoát lên trên Sốt:nặng hay nhẹ tùy thuộc mức độ tắc do sỏi Vàng da - Hội chứng gan lớn: do ứ mật 3)Biến chứng: + Biến chứng toàn thân do trào ngược dịch mật vào máu gây nhiễm trung máu từ đó gây nhiễm trùng các tạng như:gây viêm não,viêm càu thận cấp,hội chứng gan tim:tim đâp chậm,hội chứng gan hô hấp có khó thở + Biến chứng gan đường mật:nhiễm trùng đường mật,viêm mủ chảy máu đường mật,áp xe đuường mật 109
  3. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 + Biến chứng ngoài đường mật:vỡ bao glison,vỡ túi mật,ống mật gây viêm phúc mạc mật hoặc giãn đường mật gây thấm mật phúc mạc. 4)Cận lâm sàng: + CTM:bạch cầu NEUT tăng khi có nhiễm trùng + Xét nghiệm Bilirubin toàn phần tăng,chủ yếu là BIL trực tiếp BIL toàn phần >1,5mg% gây vàng mắt ,BIL tp>2mg% gây vàng da + SGOT,SGPT:để đánh giá chức năng hoạt động và hoại tử của tế bào gan + Phosphastase kiềm:tăng + Chức năng đông máu toàn phần:thời gian Quick,tỷ Prothrombin 5)Điều trị:Mổ khi chưa có biến chứng. 110
  4. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 SỎI MẬT Thầy Hà Nguyên nhân - Phương Tây o Do chế độ ăn là chủ yếu. o Chế độ ăn nhiều Chol yếu tố nguy cơ cao. - Việt nam: o Vi khuẩn: . Đi theo ống tiêu hóa đi lên phóng thích độc tố gây thương tổn niêm mạc đường mật nhiễm trùng. . Sỏi bùn sỏi cục viên sỏi lớn di chuyển trong đường mật cọ sát vào niêm mạc đường mật bệnh nhân đau, viêm, phù nề đường mật, tắt mật. o Ký sinh trùng: . Giun: chui qua cơ Oddi lọt lên dường mật chết xác hữu cơ hóa sỏi. . Trong các viên sỏi người ta thấy nhân nó là xác giun. . Thời gian hình thành viên sỏi là khoảng 6 tháng. o Tăng cholesterol: . Sỏi mềm, từng lớp, vàng. o Nguyên nhân chuyển hóa bất thường: . Nhất là phụ nữ có thai. o Nguyên nhân khác: . Bấm sinh: Teo đường mật dịch ứ trệ cô đặc sỏi. Do phẫu thuật nhiều lần → hình thành các túi thừa hoặc teo hẹp tắc mật. Lâm sàng: - Tam chứng Charcot o Đau hạ sườn phải. o Sốt. o Vàng da. Ba triệu chứng này xuất hiện như trình tự trên, tái đi tái lại nhiều lần , mỗi đợt kéo dài 5-7 ngày. Khi lui bệnh, thứ tự sẽ là giảm sốt trước, sau đó hết đau, rồi mới hết vàng da (Lưu ý: mô tả tam chứng Charcot phải mô tả đầy đủ như trên) - Hội chứng nhiễm trùng: o Sốt 39 – 40 C. 111
  5. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 - Hội chứng tắc mật: o Vàng da, vàng mắt. o Nước tiểu vàng đậm. o Phân bạc màu. - Các triệu chứng giảm dần theo thứ tự: o Giảm sốt. o Giảm đau hạ sườn phải. o Sau đó mới giảm vàng da. - Nghiệm pháp Murphy: o Không bao giờ chẩn đoán sỏi ống mật chủ mà làm Murphy cả. o (+) khi túi mật có viêm, xơ teo. Khi tắc mật, túi mật to thì Murphy không có ý nghĩa gì cả. Biến chứng của sỏi ống mật chủ: - Viêm túi mật cấp (có sỏi hay không có sỏi) - Nhiễm trùng đường mật. - Viêm mủ đường mật. - Micro áp xe áp xe mật quản có thể thông thương mạch máu gây chảy máu đường mật có thể dẫn trến nhiễm trùng máu. - Dịch mật: o 600 – 1400 ml/24h. o Mật ứ P đường mật lớn đường mật giãn, gan lớn sẫm màu → nguy cơ xảu ra là . Nhiễm trùng máu ( . Nhiễm độc mật , cơ gan . Shock gram âm. Một số Xét nghiệm cận lâm sàng - Tình trạng tắc mật : billirubin máu, PAL, Gama-GT - Hoạt động tế bào gan: SGOT (chức năng tế bào gan), SGPT (hoại tử tế bào gan), tỷ prothrombin - Chụp nhuộm đường mật: qua da, qua Kehr, chụp mật tuỵ ngược dòng - Siêu âm, CT, MRI Sỏi mật chẩn đoán dễ (Tam chứng Charcott + Siêu âm) nhưng mà điều trị thì rất phức tạp. Chẩn đoán phân biệt: - Bệnh lý gây vàng da, tắc mật: o Viêm gan siêu vi. o Xơ gan. - Các bệnh lý khác gây tắc mật: o U đường mật. o Ung thư đầu tụy o Chit hẹp cơ Oddi. 112
  6. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Các dị tật bẩm sinh đường mật. Điều trị: - Sau khi chẩn đoán: phẩu thuật càng sớm càng tốt, mổ khi chưa có biến chứng - 7 trường hợp shock, mổ chết cả 7. - 7 trường hợp shock, điều trị nội khoa tích cực, mổ chết 4 còn 3. - 7 trường hợp mổ sớm sống cả 7 113
  7. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 VIÊM RUỘT THỪA CẤP BS.Dũng 1.Nguyên nhân : tắc nghẽn lòng ruột – 90 % 2.Lâm sàng - Toàn thân :H/C nhiễm trùng - Cơ năng Đau mơ hồ vùng thượng vị , quanh rốn , có điểm đau khu trú ở hố chậu phải Nôn : không quan trọng Bí trung đại tiện : liệt ruột ( đến muộn ) Đau âm ỉ đau liên tục , tăng dần - Thực thể Đau khu trú trại hố chậu phải , Mac-Burney ( + ) Phản ứng thành bụng tại Hố chậu phải Cảm ứng phúc mạc Dấu giảm áp Blumberg ( + ) Nắn nhẹ sâu hố chậu phải , thả tay đột ngột , BN sẽ thấy đau tại chỗ . Dấu Rovsing ( + ) Khi ta ấn sâu vào hố chậu trái , BN thấy đau tại hố chậu phải . 3.Cận lâm sàng Công thức máu ( CTM ) : bạch cầu ( BC ) tăng ( đặc biệt : Neutrophil % ) VS , CRP : Tăng Siêu âm : o Hình ảnh 1 quai ruột không có nhu động , một đầu cụt , xuất phát từ manh tràng o Dùng đầu dò đè vào ruột thừa viêm không xẹp ( ruột thừa không viêm xẹp ) o Đường kính > 6 mm o ( xem sách Ngoại bệnh lý – Y Huế - tập 1- Xuất bản 2008 . trang 99,100 để củng cố thông tin ) o Chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán 4.Chẩn đoán Xác định H/C nhiễm trùng Đau Hố chậu Phải âm ỉ , liên tục, tăng dần Mac-Burney ( + ) Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải Siêu âm , CTM . Phân biệt Viêm túi thừa Meckel (chụp x quang đồng vị phóng xạ tìm hình ảnh niêm mạc dạ dày ở vùng ruột ; vì niêm mạc của túi thừa Meckel giống với dạ dày ) Thủng dạ dày – tá tràng Viêm túi mật hoại tử 114
  8. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 Viêm manh tràng Viêm đáy phổi phải Viêm phần phụ Viêm cơ đáy chậu phải 5.Phẫu thuật - Mổ Charles MacBurney , đường mổ tách cơ chéo ngoài phúc mạc tìm ruột thừa Tìm đại tràng lên (cố định vào thành bụng sau ) lần xuống dưới dải cơ dọc . - Nội soi cắt ruột thừa Xuôi dòng : từ ngọn gốc Ngược dòng : từ gốc ngọn - Hậu phẫu: o Ngày thứ 1: chảy máu: thành bụng hoặc động mạch ruột thừa o Ngày thứ 3-5: . H/C ngày thứ 5 . Tuột gốc ruột thừa H/C viêm phúc mạc . Sốt cao trở lại . Đau bụng o Ngày thứ 5-7: Hội chứng nhiễm trùng vết mổ o Nề đỏ chân chỉ chảy dịch mở rộng vết mổ , vệ sinh khô + tổ chức hạt khâu da thì 2 . o Ngày thứ 10-14: Abscess tòn lưu ở túi cùng Douglas do ứ đọng dịch : đau + sốt . 6.Tiến triển 40% tự lành Đám quánh ruột thừa ( 2-3 ngày sau cơn đau đầu tiên ) Abscess ( 3 – 5 ngày sau cơn đau đầu tiên ) Viêm phúc mạc : khu trú 24h ; toàn thể 24-48 h 7.Các thể Ruột thừa viêm 1) Hố chậu phải 2) Dưới gan 3) Sau manh tràng 4) Trước manh tràng 5) Hố chậu trái 6) Nằm giữa 2 lá mạc treo ruột thừa 7) Tiểu khung Đau hạ vị H/C Kích thích bàng quang H/C giả lỵ 115
  9. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 ABCESS RUỘT THỪA BS.Dũng 1. Là diễn tiến cấp của Ruột thừa viêm cấp ( lành , đám quánh : 3-5 ngày , Abscess , VPM) 2. Thời gian tối thiểu : 5-7 ngày 3. Chẩn đoán xác định: Đau âm ỉ hố chậu phải >= 5 ngày Sốt nhẹ Phản ứng thành bụng ( - ) ( nếu dương tính VPM phẫu thuật ) Sờ Hố chậu phải thấy khối có ranh giới rõ , ấn đau Siêu âm: ổ dịch , lợn cợn , hồi âm ở Hố chậu phải . Hình ảnh ruột thừa hoại tử . 4. Điều trị Phẫu thuật , đặt dẫn lưu Hiện nay , điều trị nội khoa = kháng sinh đơn thuần Trường hợp ổ abscess > 6 cm hoặc bệnh nhân đau nhiều chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm Kháng sinh phối hợp Imidazole , Cephalosporin III trong 7-10 ngày ra việc 6 tháng sau đến cắt ruột thừa nguội 5. Hội chứng ngày thứ 5 sau mổ - Nguyên nhân Hoại tử vùng gốc Buộc chỉ không chắt tăng nhu động , thiếu máu nuôi dưỡng Tràn dịch , phân ra ổ bụng - Chần đoán : Đau Hạ sườn phải Sốt cao trở lại Phản ứng thành bụng dương tính Điều trị Phẫu thuật Dẫn lưu chủ động manh tràn ( Pezzer ) Nhằm giảm gáp manh tràng 10-14 ngày bít lại chỗ rò manh tràng rút sonde 116
  10. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 THỦNG TẠNG RỖNG (THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG) BS.Dũng 1.Cấp cứu ngoại khoa 2.Yếu tố thuận lợi Nam : Nữ = 10 : 1 Thời tiết : mùa lạnh 3.Lâm sàng - Toàn thân 30% có shock do đau thoáng qua Giai đoạn muộn (sau 6h) Viêm phúc mạc ( VPM ) toàn thể nhiễm trùng nhiễm độc. - Cơ năng Đau đột ngột , dữ dội vùng thượng vị như dao đâm lan ra toàn ổ bụng Nôn: ít gặp , buồn nôn Bí trung đại tiện: tắc ruột cơ năng do VPM - Thực thể o Nhìn : Co cứng thành bụng ( BN trẻ tuổi , đến sớm < 12-18 h ) Thớ cơ nổi rõ , không nhìn thấy bụng di động theo nhịp thở hoặc di động với biên độ nhỏ o Sờ: Phản ứng thành bụng ( BN lớn tuổi , đến muộn ) . (Mất dấu có cứng thành bụng phản ứng thành bụng xuất hiện toàn ổ bụng → bụng cứng như gỗ) Đè 1-2 cm cảm giác có lực đề kháng lại ở đầu ngón tay Cảm ứng phúc mạc o Gõ: Mất vùng đục trước gan ( bên Trái có thẻ lầm với Đáy Vị , Đại Tràng Góc Lách ) Có hơi trong ổ bụng : độ đặc hiệu cao , độ nhạy thấp do hơi ít , không gõ vang . Gõ đục vùng thấp o Thăm trực tràng – âm đạo : Bóng trực tràng rỗng; túi cùng Douglas căng đau . 4.Cận Lâm Sàng - X quang bụng không chuẩn bị Phim chuẩn: thấy cơ hoành , khớp mu Liềm hơi bên Phải chắc chắn có hơi tự do Cho BN nằm ở tư thế Fowler từ 10 – 15 phút hơi lên được dưới vòm hoành o 80% : Liềm hơi dưới cơ hoành gặp 117
  11. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o 20% : . Mạc nối lớn khu trú lỗ thủng : thủng bít dạ dày . Lâm sàng giai đoạn đầu có triệu chứng thủng tạng rỗng giảm dần . Thủng dạ dày ở mặt sau hơi vào hậu cung mạc nối , do khe Winslow nhỏ , nên hơi không ra ổ bụng nhiều . o Hơi tự do ở thành bụng bên khi bệnh nhân nằm nghiêng Thấp do dịch ứ đọng - Siêu âm : có giá trị gợi ý Phát hiện hơi tự do Mất cấu trúc lớp thành dạ dày ( thủng nền khối u ) 5.Chẩn đoán xác định Đau đột ngột Co cứng thành bụng ( phản ứng thành bụng ) Túi cùng Douglas căng đau Xquang : Liềm hơi dưới cơ hoành H/C thủng tạng rỗng Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng o Đau thượng vị o ợ hơi , ợ chua o Đau sau bữa ăn 80% thủng do loét dạ dày tá tràng . Chẩn đoán trước mổ : VPM do thủng tạng rỗng nghi từ dạ dày tá tràng 6.Xử trí - Nội khoa: Chẩn đoán chắc chắn có thủng Thủng xa bữa ăn (tối thiểu > 6 h) Điều trị : . Đặt sonde dạ dày hút liên tục theo phương pháp Taylor . nd ? Tĩnh mạc ( TM ) . Kháng sinh dự phòng . Kháng tiết . Theo dõi liên tục trong vòng mt ngoại ? trong 24 – 48 h - Ngoại khoa o Mổ hở : Khâu lỗ thủng đơn thuần khâu dọc theo ống tiêu hóa ( không căng , mạch máu nuôi dưỡng tốt , không tắc ) Loét non : khâu Loét xơ chai : làm giải phẫu bệnh , khâu . - Mổ nội soi Trocar 10 mm rốn bơm CO2 với p= 10-12 mmHg 2 trocar 5 mm 2 bên + súc rửa Cắt ruột thừa: xuôi dòng ( từ ngọn gốc ) ; ngược dòn ( từ gốc ngọn ) - Dẫn lưu Newmann :Đặt dẫn lưu qua lỗ thủng , đưa ra ngoài thành bụng Thủng trên nền ổ loét xơ chai hoặc nền K. 118
  12. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 Cơ địa BN yếu - Cắt bán phần dạ dày Loét xơ chai K giai đoạn sớm BN trẻ 20-40 tuổi Thủng đến sớm < 6 h chưa có viêm phúc mạc toàn thể ??? - Thủng tá tràng (thường do nguyên nhân thần kinh và thể dịch) nếu khâu lỗ thủng đơn thuần nguy cơ tái phát cao Cắt dây X Chỉ định :Bệnh nhân lớn tuổi Phải tạo môn vị lại bằng cách xẻ dọc khâu ngang loại bỏ cơ thắt môn vị nguy cơ trào ngược dịch tá tràng lên dạ dày ??? - Theo dõi sau mổ Kháng tiết , sonde dạ dày lưu 3-4 ngày giảm áp lực dạ dày Cho ăn ngày thứ 4 Kháng sinh 7 ngày - Biến chứng Chảy máu : vết mổ , vị trí khâu theo dõi qua sonde dạ dày ( ít ) Viêm phúc mạc trở lại : do tuột chỉ , hoặc khâu không đảm bảo kĩ thuật Nhiễm trùng vết mổ , thường gặp ở ngày thứ 5 : nề đỏ chân chỉ , dò dịch vết mổ cắt chỉ , banh rộng vết mổ ; vệ sinh khô ; khâu da thì 2 Ngày thứ 7-10 , bệnh nhân nấc cụt : abscess dưới cơ hoành.Nếu ổ nhỏ Kháng sinh phối hợp; Nếu ổ lớn chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm Ổ abscess tồn lưu gặp hạ vị H/C kích thích bàng quang hoặc mót rặn, giả lỵ Cần thăm khám trực tràng + siêu âm Tắc ruột Kháng sinh + sonde dạ dày + nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 7 ngày hoặc Ngoại khoa . Nếu thủng trở lại , đặt Dẫn lưu Newmann . 119
  13. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 VIÊM RUỘT THỪA Thầy Lượng  Viêm ruột thừa là 1 bệnh lý tuy đơn giản nhưng nếu chẩn đoán không ra gây ra những biến chứng rất nguy hiểm. - Sách gọi là ruột thừa viêm gấp nhưng nên đổi tên thành “những bệnh lý viêm ruột thừa” vì: o Tiên lượng khác nhau phụ thuộc cơ địa bệnh nhân. o Do các tác nhân khác nhau. o 1 số bệnh nhân chỉ khoảng 5h thì đã nung mủ rồi, một số khác thì sau 20h cũng chỉ mới ở giai đoạn xuất huyết nhẹ. . diễn tiến khác nhau. o Do vậy, cần chẩn đoán sớm để có thái độ điều trị thích hợp. - 1 số thông tin khác về ruột thừa: o Ruột thừa là amydal của cơ thể - là cơ quan để làm tăng đáp ứng miễn dịch của cơ thể. o Cho nên, 10 năm nay, việc cắt ruột thừa dự phòng không còn được chỉ định nữa trừ những trường hợp quá bắt buộc như các nhà du hành vũ trụ, hoặc những người có công tác lâu ngày tới nơi không có điều kiện y tế (ví dụ trước đây, mổ bụng ra thấy ruột thừa không viêm thì cũng cắt luôn để dự phòng). - Ruột thừa có 4 lớp: o Thanh mạc. o Cơ. o Dưới niêm mạc o Niêm mạc. - Ruột thừa cũng có valve – valve Gerlach o Giảm thiểu nguy cơ ruột thừa viêm. (ngăn không cho dịch bẩn hay vật lạ từ đường tiêu hoá bên trên di chuyển xuống gây VRT) Nguyên nhân gây viêm ruột thừa: o Vật lạ trong lòng ruột thừa. . Sỏi. . Phân . Thức ăn. o Tắc nghẽn lòng ruột thừa. Lâm sàng rất khác nhau tuỳ vào vị trí của ruột thừa viêm - Nếu ruột thừa ở chậu hông (pelvis) có thể chẩn đoán nhầm với: o Lỵ . Do ruột thừa kích thích vào trực tràng gây đi cầu phân máu o Viêm bàng quang cấp. 120
  14. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 . Do ruột thừa kích thích vào bang quang gây hội chứng kích thích bang quang. o Vì thế, phải tuyệt đối cẩn thận. - Ruột thừa ở vị trí ụ nhô: o Chỉ đau lâm râm. o Rất dễ nhầm lẫn với giun sán. - Ruột thừa viêm ở hố chậu trái: o Phải nghe tim. o Coi chừng tim ở phía phải trong đảo ngược phủ tạng. - Mỗi đối tượng, viêm ruột thừa đều khác nhau về triệu chứng. Sinh lý bệnh: - Nguyên nhân gây viêm ruột thừa cấp tắc nghẽn lòng ruột thừa. - Sự căng to của ruột thừa kích thích các đầu mút thần kinh hướng tâm cảm giác đau tạng. - Lâm sàng: o Toàn thân . Dấu hiệu nhiễm trùng. o Cơ năng: . Đau bụng lúc nào cũng có. . Nôn hoặc buồn nôn. . Chán ăn. . Rối loạn đại tiện. o Thực thể: . Mc Burney (+) . Phản ứng thành bụng hố chậu phải.(rất khó khám ở người già) . Blumberg (có khi ruột thừa đến muộn). . Tăng cảm giác da hố chậu phải.(thể hiện rõ ở trẻ em) . Dấu Rovsing. . Thăm trực tràng hay thăm âm đạo. o Lưu ý: . Ruột thừa viêm luôn có đau bụng – nếu đau bụng từng cơn gặp trong viêm ruột thừa do giun. . Ruột thừa viêm có chỉ sốt vừa phải.Nếu sốt cao , rét run thì có thể do nhiễm khuẩn huyết . Nếu ruột thừa viêm sau manh tràng: triệu chứng đau sẽ không điển hình. → Bệnh nhân nằm nghiêng trái, ấn vào gai chậu sau trên rất đau - Cận lâm sàng: o XQ: bóng hơi đơn độc ở vùng manh tràng, xung quanh đục mờ (phản ứng viêm), hiếm khi tìm thấy sỏi trong ruột thừa o Siêu âm: 121
  15. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 . Bình thường: dễ dàng ép ruột thừa (cấu trúc đầu cụt, xuất phát từ manh tràng) theo chiều trước sau.Đường kính ngang >5mm. . (+)? Đường kính ngang > 6mm, không thể ép được ruột thừa theo chiều trước sau, hoặc có sỏi trong ruột thừa. Tiến triển: - Thuận lợi : Đám quánh ruột thừa: không can thiệp ngoaig khoa.Lâm sàng khám phát hiện thấy một khối U cứng chắc, giống “mo cau”, không có giới hạn rõ, ấn ít đau. - Xấu: Áp xe ruột thừa – là áp xe nóng . Tiến triển khó lường – có thể diễn tiến mạnh mẽ, áp xe vỡ mủ gây viêm phúc mạc thì 2, hoặc tốt hơn là trở thành đám quánh ruột thừa. - Điều trị apxe ruột thừa: điển hình – o Điều trị kháng sinh, o Chọc hút ổ áp xe dưới sự hướng dẫn của siêu âm, o Chọc hút mủ dẫn lưu. 122
  16. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 HỘI CHỨNG TẮC RUỘT Thầy Lượng. Gọi là hội chứng: - Vì nó là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau. Nhắc lại giải phẩu: - Ruột non: dài từ 5 – 6m (người Việt Nam khoảng 4 – 4,5m) từ dây chằng Treitz tới góc hồi manh tràng. - Động mạch mạc treo tràng trên (từ động mạch chủ) cấp máu cho hỗng tràng và hồi tràng, đại tràng phải, 2/3 trái của đại tràng ngang - Động mạch mạc treo tràng dưới (từ động mạch chủ) cấp máu cho 1/3 phải của đại tràng ngang, đại tràng phải và đại tràng xích ma. - Thần kinh phó giao cảm của ruột non xuất phát từ dây X và giao cảm xuất phát từ thần kinh tạng của bờ cong nhỏ và bờ cong lớn của dạ dày. Cả 2 loại dây thần kinh tự động đều có sợi hướng tâm và ly tâm. Nhưng hiện tượng “đau” của ruột non chỉ do hướng tâm của thần kinh giao cảm cảmthôi. 1 SỐ THÔNG TIN HAY - Bệnh nhân già tới viện vì bị tắt ruột, nghĩ tới đầu tiên: o U phân. o U đại tràng. - Phụ nữ trẻ vào viện vì bị tắt ruột chưa rõ nguyên nhân, cần phải để ý thoái vị đùi loại thoát vị nghẹt. o Thoát vị đùi: hay gặp ở phụ nữ. o Thoát bị bẹn: nam giới. - Trẻ sơ sinh : tắc ruột do teo ruột - Trẻ 3-5 tuổi : thường do bã thức ăn → tuổi đi hoc thương TR do giun - Người trường thành: thường tắc ruột do dính, do thoát vị, - U phân ở người già: o Mỗi ngày ruột tiết ra từ 6 – 8 lít dịch. o Đại tràng hấp thu nước làm cho phân rắn lại. o Do 1 nguyên nhân nào đó như ít uống nước, lười vận động phân ít di chuyển đại trang hấp thu nhiều nước hơn phân rắn hơn. o Chú ý u phân ở những bệnh nhân nằm bất động lâu ngày. - Phân biệt đau do tắc ruột cơ học, cơ năng, và xoắn ruột: o Tắc cơ học: đau từng cơn. o Xoắn: đau ghê gớm, liên tục, có điểm đau chói o Tắc cơ năng: đau lâm râm. - Triệu chứng nôn: o Tắc cao: dễ nôn. 123
  17. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Tắc thấp: ít nôn. - Bệnh nhân tắc rụôt cơ học đến muộn: o Rất dễ nhầm lẫn với tắc ruột cơ năng vì triệu chứng giống nhau. o Bệnh cảnh lâm sàng nặng nề hơn: . Shock nhiễm trùng. . Shock nhiễm độc. o Muốn chẩn đoán phân biệt thì cần khai thác kỹ bệnh sử, tính chất và diễn tiến cơn đau - X quang trong tắt ruột: o Tắt ruột cao: đáy rộng, vòm thấp, nằm ở trung tâm ổ bụng o Tắt ruột thấp: đáy hẹp, vòm cao, đóng khung xun quanh ổ bụng o Tắc ruột cơ năng thì mức hơi dịch rõ, ngược lại tắc ruột cơ học mức hơi dịch không rõ. - Phân biệt tắc ruột cao và thấp: Tắc ruột c ao Tắt ruột thấp - Chướng bụng nhiều - Chướng bụng ít - Nôn muộn hoặc không nôn - Nôn sớm - Bí đại tiện sớm - Có thể đại tiện trong những giờ đầu - Phân biệt tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học o Đau – nói ở trên o Âm ruột o Dấu rắn bò o Siêu âm: cơ năng- các quai ruột giãn; cơ học- các quai ruột giãn, tăng hoặc giảm nhu động - Tam chứng tắc ruột: o Đau bụng o Nôn o Bí trung đại tiện - Tứ chứng tăc ruột : đau – nôn- bí- chướng - Nguyên nhân tắc ruột cơ năng: o Nguyên nhân toàn thân Nhiễm độc Rối loạn điện giải o Nguyên nhân tại chổ Bệnh thần kinh ruột 124
  18. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 Bệnh cơ ruột - Nguyên nhân tắc ruột cơ học: o Từ lòng ruột Bã thức ăn Sỏi mật o Từ thành ruột Ung thư Sau mổ o Từ bên ngoài chèn Dây chằng Thoát vị nghẹt, thoát vị bên trong (thoát vị bịt – bệnh nhân sinh đẻ nhiều lần, thoát vị hoành, thoát vị qua khe Wislow) Xoắn ruột (xoắn ruột non quanh mạc treo, xoắn đại tràng xích ma ) - XQ đại tràng cản quang, chỉ định và kết quả : o Chỉ định tắc ruột thấp nghi do ung thư đại tràng (lòng đại tràng hẹp không đồng đều) Tắc ruột nghi do xoắn ruột: xoắn đại tràng xích ma – hình ảnh mỏ chim ở chỗ nối trực tràng và đại tràng xích ma Tắc ruột nghi do phân su Tắc ruột cơ năng ở trẻ SS : bệnh Hirshprung ( đại tràng giãn hình phễu) o Chống chỉ định : nghi ngờ thủng đại tràng o Kết quả Hình ảnh ngưng thuốc cản quang Hình ảnh nguyên nhân gây tắc ruột - Sơ đồ rối loạn tại chỗ và toàn thân của tắc rụôt 125
  19. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 126
  20. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 ÁP XE GAN Thầy Hà Nguyên nhân - Lỵ amip. - Vi khuẩn. - Sau 1chấn thương gan vỡ gan chảy máu dưới bao (bội nhiễm gây áp xe hoá) - Do nấm, virus. Cơ chế gây bệnh - Amip phóng thích độc tố gây tổn thương niêm mạc ruột (chủ yếu là lớp dưới niêm mạc nhiều máu tha hồ ăn: khu vực cuối ruột non, đầu ruột già) về theo tĩnh mạch cửa gây thuyên tắc TMC → thiếu máu nuôi dưỡng gây hoại tử tế bào gan  Hay gặp áp xe gan ở bên phải? - Đường đi của tĩnh mạch cửa bên trái gấp khúc, khẩu kính nhỏ. Tĩnh mạch cửa bên phải lớn, chi phối nhiều hạ phân thùy hơn - Hệ bạch huyết từ ruột đổ vào rốn gan và tham gia vào tam giác Bugde: . Bờ dưới gan. . Túi mật. . Ông gan phải. Mà amip có thể xâm nhập vào đường bạch huyết - Amip có thể gây thủng ruột qua tổn thương bơi vào trong phúc mạc gây Chẩn đoán áp xe gan do amíp: - Thường 1 ổ. - Đa số ở bên phải. Vi thể: - Amip gan phóng thích độc tố tắc mạch máu tại chỗ hoại tử tế bào gan. - Lúc đầu là những ổ nhỏ hình thành ổ lớn do vỡ các vách ngăn. - Trên siêu âm, echo không đồng nhất. Cơ năng: - Tam chứng Fontan: o Sốt. o Đau hạ sườn phải. o Gan lớn. Diễn biến sốt do amip lỵ: - Có thể sốt nhẹ: 37,5 – 38 là đa phần. - Có thể sốt rất cao. - “Lỵ amip là lỵ chơi, lỵ trực trùng là lỵ nằm”. 127
  21. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 Đau: - Đa phần đau ở gan phải đau hạ sườn phải. - Lan: o Đa phần lan lên vai phải hay lan ra sau lưng phụ thuộc vào vị trí của ổ áp xe. o Cũng có thể lan lên vai trái. - Triệu chứng kèm theo o Bệnh nhân không thở được. o Cơ hoành không thể nâng lên cao được vì nó sẽ làm căng các dây chằng kéo gan thay đổi thể tích gan đau bệnh nhân chỉ thở nông cảm giác đau tức, khó thở. o Đau tức dữ dội khi cử động mạnh hoặc thở mạnh là áp xe gan. Thực thể: - Sờ thấy bờ dưới gan. - Gan bình thường: 2500 – 2800g. o Dọc vú: gian sườn 7. o Nách giữa: gian sườn 9. o Nách sau: gian sườn 11. - Chỉ có trẻ em mới sờ thấy bờ dưới gan, còn lại nếu người lớn sờ thấy bờ dưới gan bệnh lý . - Bờ cao của gan: o Bình thường: 8 – 12 cm. o Truớc sau: 16 – 18cm. o Dưới: 25 – 28cm. Nhớ 3 con số 8 - Gan lớn trong xơ gan và trong áp xe gan: o Xơ gan: gan to đều rắn chắc, không đau, không sốt.kèm lách to, cổ trướng , suy gan o Áp xe gan: gan to – bờ sắc mặt nhẵn, ấn đau tức , có đau, có sốt. - Ấn đau kẽ sườn: o Sách ghi là gian sườn 8 – 9 nách trước. o Sửa lại là ấn vào chỗ nào đau nhất thì chỗ đó có ổ áp xe.vì nếu chỉ ấn vào gian sườn 8-9 trên đường nách trước thì chỉ nói đến gan phải mà không nói đến gan trái o Hồi xưa người ta phải dựa vào dấu hiệu này để chọc hút thăm dò, nếu có mủ chẩn đoán áp xe gan. o Ngày nay chỉ cần sử dụng siêu âm là ok. o Và có thể chọc hút ổ áp xe ngay dưới siêu âm - Rung gan: Điểm đặc trưng của áp xe gan là rung gan bệnh nhân đau dữ dội, đau ghê gớm. 128
  22. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 Cận lâm sàng: - Trước đây sử dụng X quang để rọi, nhược điểm là cả thầy thuốc và bệnh nhân đều bị dính tia. o Thấy gan lớn. o Thấy cơ hoành nâng cao, di động kém. o Dịch xuất tiết góc sườn hoành phải do phản ứng mạnh của màng phổi. - Còn chụp X quang thì chỉ thấy: o Bóng gan lớn. o Cơ hoành nâng cao. o Không thấy cơ hoành kém di động. Các giai đoạn: - Giai đoạn kén: đã có thể thấy trên siêu âm. - Giai đoạn mủ (7-10 ngày): đau, sốt. - Chụp CT: Không tốt bằng MRI: vì đây là tổ chức mềm. Các phương pháp khác: - Soi phân tươi. - Chỉ khi amip còn sống thì mới thấy. - Chọc mủ amip soi tươi: o Chỉ thấy amip trong khoảng 1 – 3%. o Vì amip bám vào thành ổ áp xe mới có hồng cầu mà ăn. o Nếu chọc mà soi tại chỗ thì tỉ lệ là 17%. - ELISA: o Hiệu giá 1/150 thì gọi là dương tính. o Tuy nhiên chỉ khẳng định là bệnh nhân có bị nhiễm amip mà thôi, chứ không khẳng định là áp xe do amip. o Chẩn đoán xác định : chọc ổ áp xe có mủ Vị trí chọc: dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT hoặc lâm sàng (vị trí đau nhất trên thành ngực) Dịch chọc ra màu “chocolate” hay lờ lờ máu cá, soi tươi có te Tiến triển: - Giai đoạn viêm: cho dù chưa có ổ amip nhưng vẫn có thể khẳng định nếu: o Soi phân có amip. o ELISA. o Điều trị thử thành công - Giai đoạn hoại tử: o Các ổ áp xe nhỏ phá vỡ vách ngăn ổ áp xe lớn. - Giai đoạn nung mủ: 129
  23. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Hoại tử nhiều. o Lan ra bề mặt gan. o Có ổ áp xe lên tới 2 lít mủ. - Khi nó lớn quá, chịu không nỗi nữa, sẽ vỡ ra: o Vỡ vào các tạng: dạ dày, ruột non, đại tràng. o Vỡ vào phúc mạc: . Dịch >220ml có thể gây viêm phúc mạc. o Vỡ vào các tạng khu trú: . Áp xe dưới cơ hoành. Tràn dịch màng phổi. Thương tổn phế mạc Thương tổn nhu mô phổi. Áp xe phổi → vỡ vào phế quản – trở thành đường dẫn lưu tự nhiên → khạc ra mủ . Áp xe gan trái: Áp xe trung thất Tràn mủ màng ngoài tim. Viêm cơ tim do amip o Vùng trần của gan: . Hạ phân thùy I . Vỡ vào khoang sau phúc mạc: Viêm tấy quanh thận. Viêm tiểu khung. o Biến chứng dò ra da: tiên lượng nặng và khó lành Chẩn đóan xác định: o Chỉ cần tam chứng fontan và siêu âm là đủ. o Còn muốn khẳng định amip: . 1 ổ. . Chọc ra mủ sochola Điều trị: - Mổ áp xe gan: tỉ lệ tử vong 1- 3%. - Hồi trước áp xe gan phải mổ, ngày nay chỉ cần chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm. - Nội khoa chỉ định khi: o Ổ áp xe chưa tròn đều. o Kích thước <6cm vỏ mỏng. o Echo chưa đồng nhất. o Metronidazol, tinidazol, ornidazole. - Điều trị chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm: 130
  24. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Tròn, vỏ dày, đều. o Kích thứơc >6cm. o Trên echo thấy hình ảnh nghèo nhưng đồng nhất o Có thể chọc nhiều vị trí cùng một lúc Một số biến chứng có thể xảy ra - Ổ áp xe lớn thành mỏng, nằm sát bao gan, khi chọc chạm phải bao gan làm bệnh nhân thực hành khiến lỗ chọc tộng ra → trào máu vào phúc mạc gây viêm phúc mạc. - Áp xe gan đến muôn → vỡ → viêm phúc mạc → mổ - Chọc không được đụng vào nhu mô lành của gan gây chảy máu. 131
  25. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 K DẠ DÀY Thầy Hà  1 số thông tin hay: - Là loại ung thư hay gặp nhất trong các ung thư đường tiêu hóa. - Hay gặp ở tuổi 45 -50, nam = 2 nữ. - 1 số yếu tổ thuận lợi: o Thức ăn giàu nitrat, nitrozamin o Thương tổn tiền ung thư: viêm teo dạ dày, polype, bệnh biermer o Vi khuẩn HP. - 2 loại: o Carcinoma : 90 – 95%. o Sarcoma : 5 – 10%.(sau phẫu thuật thì sống lâu hơn) - Triệu chứng lâm sàng của ung thư dạ dày rất mơ hồ, nên thường chẩn đoán được trong giai đoạn muộn. - Thủng dạ dày thường ở mặt sau dạ dày → nguy cơ chảy máu rất nhiều  Nhắc lại giải phẩu: - Mạch máu đến nuôi dạ dày: o Động mạch thân tạng. o Động mạch lách. - Hạch bạch huyết, 3 nhóm chính, cần biết vì nó quyết định mức độ rộng cần thiết trong cắt bỏ ung thư dạ dày: o Nhóm vành vị. o Nhóm gan. o Nhóm lách. - Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản phân chia các hạch bạch huyết thành 3 chặng và bao gồm 16 nhóm hạch, đánh số từ 1- 16, hồi trước người ta chia thành 20 nhóm. - Có 3 phương pháp di căn ung thư: o Phương pháp xuyên hạch o Phương pháp nhảy cóc. o Phương pháp quay ngược lại tức là ung thư trở lại di căn từng nhóm hạch. 1) Chẩn đoán: a. Yếu tố thuận lợi: + Nam>nữ + Tuổi 40-60 + Tiền sử loét dạ dày tá tràng + Sụt cân + Có vi khuẩn HP 132
  26. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 b. Lâm sàng: - Thông thường bệnh nhân đến muộn với triêụ chứng gầy nhanh.đau bụng vùng thượng vị,thiếu máu,xuất hiện u thượng vị - U thượng vị: lúc đầu gọi là u ma do khi nổi lên ta đè vào thì khối u chạy sang phải hoặc sang trái đay là biểu hiện của u hẹp môn vị dẫn đến ứ hơi và dịch trong dạ dày đẻ khẳng định thêm ta làm nghiệm pháp kích thích thành bụng đẻ dạ dày co bóp và đẩy hơi qua môn vị nên u xẹp - U thượng vị giai đoạn muộn là u thật c. Cận lâm sàng: + Nội soi:thấy thương tổn thể loét sùi hoặc thể thâm nhiễm hoặc thể teo đét + Siêu âm:thành dày ,mất tổ chức lớp,cấu trúc đoạn + CT SCAN:thương tổn thành dạ dày và nổi hạch vùng,di căn các cơ quan 2. Nguyên tắc điều trị: Có 4 phương pháp: + Phẫu thuật + Hóa trị liệu + Xạ trị + Vaccin - Phương pháp hóa trị liệu:dùng thuốc 5FU truyền tĩnh mạch hoặc Selodase uống - Phương pháp phẫu thuật:triệt để hoàn toàn gồm cắt toàn bộ dạ dày và vét hết hạch hoặc bao gồm 2 kĩ thuật trên và cắt các tạng bị thâm nhiễm lân cận - Phẫu thuật cắt dạ dày rộng rãi :cắt lên phần trên dạ dày 6 cm đẻ không còn tế bào ung thư (u cơ trơn là u lành tính) 133
  27. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Thầy Hà  Các dạng của ung thư gan - HCC. - Cholangio – carcinoma. - Phối hợp.  Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: - Nam = nữ, ngay cả trẻ nhỏ cũng có thể bị ung thư gan. - Tuổi càng nhỏ mức độ ác tính càng cao - Các bệnh lý gan có sẵn: o Xơ gan: rượu o Viêm gan B. . 100 trường hợp xơ gan 80 ung thư. . 100 ung thư có 80 là do xơ gan. o Viêm gan mạn (do tắc mật tăng áp lực đường mật (ALĐM = AL Mao mạch mật trào vào máu nhiễm độc mật + viêm gan mật → xơ gan → K gan ) o Nấm mốc: Aspergilus Flavus vỏ đậu lạc o Yếu tố nội tiết (liên quan nhiều với phụ nữ sử dung các loại thuốc tránh thai) o Chất độc hóa học: digoxin (tiền ung thư). Đại thể, vi thể: - Đại thể: o Từ các nhân nhỏ → nhân lớn → đứng riêng biệt hoặc liên kết thành các khối cứng chắc. - Vi thể: o Các tế bào nhuộm màu Acid. Lâm sàng: 1. Cơ năng: - Khi ung thư gan phát hiện được trên lâm sàng: bệnh nhân chỉ còn 3 – 6 tháng. o Chán ăn. o Đau tức hạ sườn phải. o Sút cân. 2. Toàn thân: - Gầy sút. - Suy kiệt. 3. Thực thể: - Giai đoạn sớm: 134
  28. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Gan lớn: . Bề mặt, giới hạn, kích thước, mật độ. . Vùng đục đi lên phía trên . Ấn ít đau. Nếu ấn đau la do U gan vỡi hoại tử rồi áp xe hoá - Giai đoạn muộn: o Đau hạ sườn phải : không đau dữ dội, không rầm rộ ( khác với gan lớn và vàng da trong Viêm đườg mật, Áp xe gan đó là đau dữ dội, kèm theo hội chứng nhiễm trùng rõ o Vàng da: tiến triển không bao giờ ngừng ( chẩn đoán phân biệt giữa Ung thư đường mật và viêm đường mật. Khi U gây rối loạn chèn ép đường mật thì chức năng gan đã giảm nhiều và có nguy cơ xảy ra những biến chứng nặng o Bụng báng. o Tuần hòan bàng hệ. o U lan tỏa. - Vàng da, vàng mắt?? o Vàng mắt trước, sau đó mới vàng da. Cận lâm sàng: - Phải làm alpha fetoprotein (AFP), tăng gặp trong: o Ung thư gan. o Không phải ung thư gan: . Phụ nữ mang thai 6tháng đầu, cả mẹ lẫn con đều tăng AFP >15ng . Bệnh lý U quái (75 – 80% ở vùng cùng cụt) o Giá trị: . Bình thường: 0-15ng/l . >200: nghi ngờ. . >500: chắc chắn. o Nếu loại trừ được 2 trường hợp trên, khi alpha fetoprotein tăng cao khẳng định. o Nhưng nếu AFP(-), không cao: cũng không được loại trừ ( vì có tới 70% là âm tính giả). - Arginase của tổ chức gan: o Ung thư gan: 500-1000ng (0 – 8 ng) - LDH: o Ung thư gan >1. - Chọc dò sinh thiết: o Chẩn đoán chắc chắn nhất. - Hình ảnh: 135
  29. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Bóng gan sa: . Gan lớn. . Bờ lỗm nhỗm. o Giá trị bình thường của gan: . Cao: 8 – 12cm. . Trước sau: 16 -18 cm. . Dưới: 25 -28cm. - Siêu âm: o Tăng cản âm. - Chụp mạch gan. - CT scan cũng có thể được: o Nhưng MRI tốt hơn, vì khảo sát mô mềm. o CT và MRI giúp tiên lượng mổ được hay là không? - XQ: chụp bóng gan xa - Siêu âm trong áp xe gan và ung thư gan: o Ung thư gan, các khối u làm tắc các mạch máu ứ đọng hồng cầu chứa nhiều oxy giàu Echo. o Siêu âm có thấy Áp lực tĩnh mạch cửa tăng (>!5mmHg), hoặc huyết khối TMC o Áp xe gan nghèo Echo. Các thể lâm sàng: - Thể tăng áp tĩnh mạch cửa: o Gây biến chứng xuất huyết tiêu hóa, vỡ tĩnh mạch trướng, trĩ, báng - Thể hạ đường huyết: o Do Glucagon tiết ra từ tế bào ung thư. - Thể có biến chứng: o Do khối u lớn lên rồi vỡ tràn máu ở trong ổ bụng. Diễn tiến: - Đa số chết trong 3 – 6 tháng. o Do tăng áp tĩnh mạch cửa xuât huyết dạ dày, ruột. o Do suy kiệt. o Do suy gan. o Do di căn. Điều trị: - Tốt nhất: Phẩu thuật. o Phải làm đông lạnh khối u khi mổ để khỏi bị di căn khi mổ. - Tốt nhì: Đưa Catheter lên ống gan riêng → đến phân thuỳ chứa khối U mang theo chất hoá học, phong bế mạch máu nuôi dưỡng khối U → hiện nay vẫn chưa thấy hiệu quả cao, khả năng tái phát cao 136
  30. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Hóa chất: 5 –FU: dùng đường mạch máu, pha chế trong 1 thùng kín. Có thể dùng đường uống, thuốc được hấp thu ở niêm mạc ruột và theo các mạch máu sau đó không vào khôi U mà chỉ hạn chế dòng máu tới nuôi dưỡng khối U. Dùng 5FU có biến chứng rụng tóc nhiều - Thứ 3: Tia xạ: ít làm đối với các cơ quan trong ổ bụng - Thứ 4: miễn dịch. - Thứ 5: vắc xin. - Ghép gan. 137
  31. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 XỬ TRÍ TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA Thầy Hà - Gọi là tăng áp tĩnh mạch cửa > 12mmHg. - Chênh lệch áp lực tĩnh mạch cửa chủ: >5mmHg. Cơ chế: - Tăng sức cản ngoại vi. - Tăng cung lượng máu trong hệ cửa. - Tắc nghẽn ở tĩnh mạch cửa, trong gan, tĩnh mạch trên gan. Giải phẩu mạch máu cấp máu cho ruột non: - Động mạch mạc treo tràng trên: ruột non, đại tràng phải và 2/3 đại tràng ngang. - Động mạch mạc treo tràng dưới: 1/3 đại tràng ngang và đại tràng phải. Chẩn đoán: - Lâm sàng: o Lách to. o Tĩnh mạch trướng thực quản. o Báng. o Xuất huyết tiêu hóa. o Trĩ. - Cận lâm sàng: o Nội soi thực quản. o Siêu âm. o Đo áp lực chênh lệch cửa chủ (khó làm, vì khó đưa catheter vào tĩnh mạch cửa). Thái độ xử trí: o Thiết lập các đường truyền. o Hồi sức chống choáng. o Xét nghiệm cơ bản. o Cầm máu tạm thời: Sonde Blackemore . Loét chảy máu. . Vỡ tĩnh mạch trướng thực quản. - Giải quyết triệt để: o Tìm nguyên nhân. o Giải quyết nguyên nhân. 138
  32. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Phòng chảy máu tái phát. - Điều trị triệu chứng: o Bồi phụ thể tích tuần hoàn. o Thể tích và tốc độ truyền phụ thuộc vào tốc độ mất máu. o Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương. - Cấp cứu vỡ tĩnh mạch trướng thực quản: o Sonde Blackmore. o Tiêm xơ điều trị chảy máu cấp cứu. o Thắt búi tĩnh mạch trướng thực quản qua nội soi o Phẩu thuật phân lưu bằng cách tạo các đường thông thương giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. . Nối tận bên. . Nối bên bên. . 1 đoạn mạch nhân tạo. o Phương pháp Sigiura: phẩu thuật cắt nối thực quản và loại trừ các mạch máu đến thực quản. 139
  33. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 CÁC CƠN ĐAU THỦNG DẠ DÀY: - Đau dữ dội đột ngột như dao đâm ở vùng thượng vị. - Kèm hốt hoảng, shock, mạch nhanh, môn mữa, bí trung đại tiện. - Bụng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở. - Vùng đục trước gan mất. XQ: thấy liềm hơi dưới cơ hoành. Tiền sử: đau loét. VIÊM TỤY CẤP CHẢY MÁU: - Đau đột ngột vùng thựợng vị + điểm sườn lưng ( T) - Amylase trong máu và trong nước tiểu tăng. - Chẩn đoán bằng siêu âm, CT scan. ĐỢT CẤP CỦA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG. - Đau thượng vị có chu kỳ. - Liên quan đến bữa ăn. - Chẩn đoán bằng Nội soi. ÁP XE GAN. - Đau hạ sườn phải ngực vai phải. - Đau tăng lên khi cử động mạnh hoặc thở sâu. - Gan to, đau. - Hội chứng nhiễm trùng. - Chẩn đoán bằng siêu âm. GIUN CHUI ỐNG MẬT: - Đau đột ngột, lăn lộn ở vùng thượng vị. - Tư thế giảm đau gối ngực. - Điểm đau cạnh ức phải. - Thường tái phát. - Đáp ứng với thuốc diệt giun. SỎI MẬT: - Cơn đau quặng gan điển hình hoặc không. - Sốt - Vàng da. Có thể biến chứng: Áp xe mật quản,. thấm mật qua phúc mạc, viêm phúc mạc mật. - Chẩn đoán bằng siêu âm, chụp mật cản quang ngược docngf. NHỒI MÁU MẠC TREO. - Gặp ở người già. - Xơ vữa động mạch. - Bệnh tim gây tắc mạch. - Đau dữ dội, co rút hoặc đau quặn, nôn mữa, tiêu chảy. - Giai đoạn sau đi cầu ra máu, bán tắt ruột, shock. - XQ bụng thấy có mức hơi nước. Chẩn đoán bằng chụp động mạch. VIÊM RUỘT THỪA CẤP: 140
  34. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 - Đau âm ỉ ở HCP, đau thượng vị trước rồi lan xuống hố chậu. - Mac-burney (+): phản ứng thành bụng vùng HCP. - Sốt, BC tăng. - Thăm trực tràng hoặc âm đạo thấy đau túi cùng phải ( đau ở manh tràng). U NANG BUỒNG TRỨNG XOẮN: - Đau đột ngột dữ dội vùng hố chậu kèm theo shock. - Khám bụng và thăm âm đạo thấy u ở 1 bên hố chậu, kích thước lớn dần. THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ: - Đau đột ngột ở hố chậu hoặc hạ vị kèm ra máu âm ậo ở phụ nữ tắt kinh 2-3 tháng. - Da xanh, nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt. - Tiếng kêu Douglas, có máu dính găng. TẮC RUỘT: - Đau bụng từng cơn. - Nôn nhiều. - Bí trung đại tiện. - Bụng chướng. - Các quai ruột nổi. - Hình ảnh mức hơi nước. VIÊM RUỘT CẤP: - Cơn đau quặng bụng kèm nôn mữa và đi chảy nhiều lần. - Hội chứng nhiễm trùng, mất nước. CƠN ĐAU QUẶNG THẬN: - Sau hoạt động nặng. - Đau đột ngột, dữ dội. - Không có tư thế giảm đau. THỦNG RUỘT THƯƠNG HÀN: - Đau đột ngột, dữ dội toàn bụng kèm triệu chứng shock. - Phản ứng thành bụng hoặc co cứng. - Gõ đục trước gan mất. - Liềm hơi dưới cơ hoành. ĐAU BỤNG SCHOLEIN- HENOCH: - Thường gặp ở thiếu niên. - Đau đột ngột dữ dội kèm phản ứng thành bụng. - Ỉa chảy, đi cầu phân đen. - Sưng các khớp, nốt xuất huyết dạng bít tất ở cổ chân, đầu gối HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC: Cơ năng: - Đau toàn bụng. - Bí trung đại tiện. - Có thể nôn mữa. Biểu hiện triệu chứng của 1 hội chứng tắt ruột. Toàn thân: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, môi khô ,lưỡi bẩn. - Hội chứng nhiễm độc: hốt hoảng, tím tái, vật vã, chân tay lạnh. 141
  35. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 - Mất nước, điện giải: mắt trũng, môi khô, mặt hốc hác, đái ít, dấu Casper( +). Thực thể: - Bụng có thể di động hoặc kém di động theo nhịp thở. - Bụng chướng. - Có phản ứng thành bụng có khi co cứng. - Thủng tạng rỗng: mất vùng đục trước gan. - Bụng có dịch: gõ đục vùng thấp. Thăm trực tràng: có khi rỗng hoặc túi cùng căng đau. CLS: Xquang: có thể thấy liềm hơi, mức hơi nước hay bụng mờ do có nhiều dịch. XN máu: BC tăng cao, thường tăng bạch cầu đa nhân trung tinh. 142
  36. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 ỐNG SONDE - ỐNG DẪN LƯU: Ống sonde: - Cứng hoặc mềm. - Đặc hoặc rỗng. - Dùng đưa vào các đường, các khoang bệnh lý hoặc các đường tự nhiên trong cơ thể với mục đích chẩn đoán và điều trị. - Có thể dẫn lưu cũng có thể bơm các chất vào bên trong cơ thể với mục đích chẩn đoán và điều trị. - Dùng để nóng các đường tự nhiên của cơ thể Vd: Ống hegar trong nong cổ tử cung, ống benique nong niệu đạo ( ống thông đặc). Ống thông rỗng: - Hút dịch hoặc bơm các chất vào cơ thể: bơm thuốc cản quang, ống thông vào tim để chụp buồng tim, ống thông đầu có rọ ( ống Dormia) dùng để lấy sỏi mật, ống thông có bóng ở đầu để lấy máu trong lòng mạch ( Forgaty). - Ví dụ như: + Sonde foley có thể làm ống sonde khi thông đái, có thể dẫn lưu nước tiểu, có thể vừa bơm thuốc cản quang khi cần. Nhưng cũng có thể dẫn lưu đặt trong bàng quang khi làm thủ thuật mở bàng quang. Các loại ống sonde thường dùng: Sonde tiểu: - Sonde nelaton: thường để dẫn lưu nước tiểu tạm thời: rút ngay sau đó. - Sonde Bequille: đầu ống sonde thon lại và vếch lên dùng đặt sonde tiểu trong u xơ tiền liệt tuyến. - Sonde Malicot: đầu có 3 ngạch. - Sonde Pezzer: đầu phình có 3 lỗ dùng mở thông bàng quang. - Folley 2 nòng: có bóng, có tác dụng cố định sonde. - Folley 3 nòng:1 đường ra của nước tiểu – 1 đường để xúc rửa bàng quang. Ống thông đường mật: - Ống dẫn lưu Kehr: hình chữ T – mềm mại, không lão hóa, với 2 ngành ngắn được đặt trong ống mật chủ. Ngành dài được đưa ra ngoài qua da, cố định vào thành bụng. Tác dụng: - Dẫn lưu 1 phần mật ra ngoài. - 1 phần xuống tá tràng giảm áp lực đường mật tránh bục chỗ khâu ống mật chủ. - Theo dõi sự thông thương đường mật ruột bằng cách bơm thuốc cản quang vào ống thông. - Bơm rữa, làm sạch đường mật khi có cặn bẩn. - Phản hiện sỏi, chít hẹp đưongwf mật. 143
  37. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 Vị trí đặt sonde Kehr. Ống thông dạ dày: - Ống Faucher dùng để rửa dạ dày. Tác dụng hút dịch trong dạ dày, giảm áp lực, để miệng nối dễ liền trong cắt dạ dày hoặc nối vị tràng. - Sonde Pezzer ( dẫn lưu chủ động manh tràng). Đặt dẫn lưu manh trang ra ngoài thành bụng 3 tuần dễ bị dò thành manh tràng: + RT hoại tử. + Bục miệng nối. ỐNG DẪN LƯU: Chỉ cho dịch, khí sinh lý hoặc bệnh lý đọng lại trong các khoang cơ thể chảy theo 1 chiều từ cơ thể ra ngòai. - Để làm sạch ổ đọng dịch. Gồm 2 loại dẫn lưu: - Dẫn lưu không hút ( dẫn lưu thụ động). - Dẫn lưu có hút ( dẫn lưu chủ động) tạo 1 lực hút liên tục cho hệ thống ( ống dẫn lưu được nối với 1 chai vô trùng đã hút không khí tạo áp lực âm) điển hình là dẫn lưu màng phổi. Hoặc phân loại thành: - Dẫn lưu ra ngoài: dịch hoàn toàn chảy ra ngoài. - Dẫn lưu vào trong: dịch vẫn còn ở trong cơ thể: não thất, ổ bụng. - Hỗn hợp: vừa ngoài, vừa trong ( dẫn lưu Kehr). Mục đích dẫn lưu: - Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng sau mổ. - Dẫn lưu dịch đọng. - Dẫn lưu mủ. 144
  38. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 - Dẫn lưu khoang màng phổi: khi có khí và dịch khoang màng phổi sẽ mất áp lực âm. - Dẫn lưu bảo vệ: giảm áp, miệng nối sẽ liền nhanh. Biến chứng dẫn lưu: - Nhiễm trùng ngược dòng. - Loét chân ống dẫn lưu ( để lâu ngày). - Tắt ống dẫn lưu. - Đứt ống dẫn lưu khi hút. Thời gian để ống dẫn lưu: - Phụ thuộc và mục đích của việc dẫn lưu: không còn tác dụng thì rút. - Thời gian chảy máu, dịch rỉ viêm sau mổ: 24-48h. - Bảo vệ miệng nối ( ví dụ ống Kehr có thể để 15ngày). - Dẫn lưu màng phổi: hết dịch, hết khí thì rút ngay để tránh nhiễm trùng ngược dòng. Nguyên tắc đặt: - Vô trùng. - Đường đi ngắn nhất. - Không đi qua vết mổ. - Vị trí thấp nhất vì dịch chảy ra từ cao xuống thấp. - Hệ thống theo dõi phải trong suốt, dễ quan sát, không bị đè ép. - Cố định tốt ống dẫn lưu. 145
  39. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 TẮC RUỘT SAU MỔ Thầy Vũ - Câu nói rất hay của thầy Vũ để chẩn đoán tắc ruột: o ĐAU NÔN BÍ CHƯỚNG - Tất cả bệnh nhân đã từng mổ vào ổ phúc mạc đều có nguy cơ dính ruột. - Cần lưu ý khi ghi chẩn đoán o Mặc dù biết rằng tắc ruột sau mổ thường do dính ruột, nhưng không ghi chẩn đoán là dính ruột sau mổ, cũng không ghi là tắt ruột do dính sau mổ. o Chỉ cần ghi Tắt ruột sau mổ. - Không phải dính nhiều là tắc nhiều, đôi khi chỉ cần dính 1,2 chỗ cũng gây ra tắt (do dây chằng lôi kéo hay gập góc) - Để giảm nguy cơ tắt ruột do dính, khi mổ vào ổ phúc mạc cần lưu ý những điều sau: o Giảm việc làm trầy sướt phúc mạc thành. Mổ nội soi làm hạn chế tối đa sự trầy sướt của phúc mạc thành. o Giảm trầy sướt phúc mạc tạng: Hạn chế việc cầm nắm, lôi kéo ruột, cũng như hạn chế việc sử dụng gạc để lau. o Hạn chế những dị vật sót lại bằng cách súc rửa: Nghiên cứu cũng cho thấy, việc để lại ống sonde sau mổ làm tăng nguy cơ dính ruột ở bệnh nhân sau này. - Về phía bệnh nhân: o Động viên bệnh nhân vận động sớm. o Ăn sớm. - Chỉ định điều trị trong tắc ruột sau mổ: o Ngoại khoa: áp dụng 100% cho tắc ruột quai đóng (dạng tắc ruột do xoắn ruột, hay thoát vị nghẹt). Chẩn đoán tắc ruột quai đóng: . Tam chứng Vol Wahl trong xoắn ruột (điển hình là xoắn đại tràng xích ma) - Đau - Dữ dội, liên tục (khác với đau tắc ruột do bít là đau từng cơn) – do hiện tượng thiếu máu. - Chướng lệch điểm đau chói tại vị trí chướng lệch đó. - Sờ thấy một quai ruột giãn căng, không di động, gõ vang, ấn vào đâu. Đây gọi là tam chứng Vol Wahl trong xoắn ruột. 146
  40. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 - Trên phim bụng: 1 mức hơi dịch tại vị trí chướng lệch có điểm đau chói đó. Cần chỉ định mổ trong 6 – 12h, không thì đoạn ruột sẽ hoại tử và gây nhiễm trùng, nhiễm độc. o Nội khoa: áp dụng trong tắc ruột quai mở, nhưng cần chú ý như sau: Bệnh nhân tắc ruột quai mở được theo dõi bằng sonde dạ dày, điều trị bằng truyền dịch và kháng sinh phổ rộng (thường kết hợp cephalosporin 3 và metronidazol)/ Nhưng nếu thất bại, tức là: - Triệu chứng đau không cải thiện. - Bệnh nhân vẫn không trung tiện được. - Bụng không bớt chướng. Chỉ định sang ngoại khoa. Tuy nhiên nếu tắc ruột đang điều trị nội khoa, mà chuyển sang mổ ngay thì nguy cơ dính rất cao Câu hỏi là, đặt sonde dạ dày thì làm sao biết bệnh nhân có còn nôn hay không? - Theo dõi lượng dịch thoát ra từ sonde dạ dày: - Nếu nhiều lên: tức điều trị không đáp ứng chuyển ngoại khoa. - Nếu ít lại: đáp ứng. - Theo dõi màu sắc của dịch thoát ra từ sonde dạ dày: - Nếu dịch trong dần: đáp ứng. - Nếu dịch đục lên, có mùi hôi thối: không đáp ứng Nếu triệu chứng không nặng, cũng không giảm: - Vẫn có thể điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa. o Lưu ý khi giải quyết tắc ruột: Tắc ruột sau mổ chỉ tắc 1 chỗ, nhưng dính ruột sau mổ thì có thể có nhiều vị trí khác nhau, cần giải quyết hết những vị trí đó. Nếu sau khi mổ có hiện tượng tắc ruột, thì không cần mổ chỉ cần điều trị nội khoa. → Can thiệp mổ khi tái lại nhiều lần, gây cản trở sinh hoạt.  1 số thông tin khác: o Tắc ruột do xạ trị: Trong 1 số trường hợp bệnh nhân xạ trị ung thư, gây phỏng phúc mạc thành dính ruột. o 1 số nghiên cứu mới đây cho thấy, để hạn chế nguy cơ tắc ruột ở bệnh nhân sau mổ: nên cho bệnh nhân nhai kẹo cao su nhiều. o Viêm tuỵ cấp do sỏi túi mật xử trí? Cắt túi mật. o Hội chứng Misozori: Tắc tĩnh mạch trên gan. 147
  41. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 PHẪU THUẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Thầy Vũ Các phương pháp phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng: - Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ vùng hậu môn trực tràng (phẫu thuật cắt cụt) → phải làm hậu môn nhân tạo - Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt→để họ có thể đi cầu lại được Khác biệt về hiệu quả - Cắt bỏ là phương pháp điều trị triệt để duy nhất được công nhận - Chất lương cuộc sống: rất tệ đối với cắt bỏ vì phải cắt bỏ toàn bộ cơ thắt trong và cơ thắt ngoài b/n không còn hậu môn do đó phải tạo hậu môn nhân tạo Chỉ định - K giai đoạn sớm từ T1 trở về trước không cắt bỏ → phẫu thuật giữ lại cơ thắt ngoài và cơ thắt trong - U đã thâm nhiễm (từ T2 trở đi) có thể điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn - Cơ thắt ngoài - Bảo tồn cơ thắt trong → cắt bỏ phần niêm mạc và dưới niêm mạc (vì cơ thắt trong là sự dày lên của cơ thành ống tiêu hóa). Do vậy không có bảo tồn đơn thuần cơ thắt trong - Cả cơ thắt ngoài và cơ thắt trong → Giữ lại ống hậu môn - Nhược điểm: phương pháp bảo tồn để sót tổ chức ung thư→Tốt nhất nên sinh thiết lại. - Ưu điểm:bảo tồn cơ thắt đảm bảo chất lượng cuộc sống - Chỉ định: K trực tràng thấp : có thể bảo tồn cơ thắt ngoài hoặc bảo tồn cơ thắt trong hoặc cả 2 Điều trị K ở ống tiêu hóa: Triệt để: phẫu thuật Hỗ trợ : hóa trị liệu và xạ trị liệu Notes: Điều trị K dạ dày bằng hóa chất chỉ làm kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân,mang tính chất hỗ trợ mà thôi. 148
  42. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 ỐNG DẪN LƯU KEHR Thầy Vũ Có thể đặt bên cạnh đường mật hoặc trong đường mật (dẫn lưu Kerh) Mục đích của việc dẫn lưu Kerh? - Theo dõi hiện tượng dò bục ở đường mật chỗ khâu nối, tình trạng lưu thông đường mật (nguy cơ sót sỏi, chit hẹp cơ vòng gây tắc nghẽn ), qua đó lợi dụng đường vào qua dẫn lưu Kehr để can thiệp sau mổ (chụp đường mật kiểm tra, lấy sỏi qua nội soi bằng đường hầm do Kehr tạo ra ) - Theo dõi lượng dịch mật bình thường. 500-700ml dịch mật. - Lượng dịch mật qua Kehr giảm trong trường hợp: - Đường mật lưu thông tốt , dịch mật chảy xuống ruột - mật chảy vào phúc mạc gây viêm phúc mạc mật → bệnh nhân đau bụng nhiều - Tắc nghẽn một nhánh của dẫn lưu Kehr → biểu hiện triệu chứng của hội chứng tắc mật - Sau 14 ngày thì có thể rút dẫn lưu vì cần phải có đủ thời gian dể tạo đường hầm - Trước khi rút vài giờ phải kẹp thử dẫn lưu, chỉ định rút khi kẹp Kehr bệnh nhân không đau bụng (chứng tỏ có lưu thông tốt phía dưới) và lượng dịch qua sonde giảm xuống còn 300-400ml. Trong trường hợp Kẹp sonde bệnh nhân thấy đau bụng thì chụp đường mật cản quang qua Kehr để xác định vị trí tắc nghẽn trong đường mật Lưu ý: sau khi rút sonde vẫn có nguy cơ xảy ra tai biến (vàng da, viêm đường mật, có thể do sỏi từ trên những hạ phân thuỳ cao rơi xuống hoặc do máu không đông rơi 149
  43. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 xuống cơ vòng Oddi gây tắc do vậy cần để bệnh nhân ở lại trong bệnh viện theo dõi trong vòng 12- 24h. Khi bệnh nhân tái lập lưu thông ruột, ăn trở lại thì dịch mật bình thường trở lại .Và sau 10-14 ngày, nếu đường hầm hết dò thì nó tự bít lại . Khi tiến hành mổ gan thì hai biến chứng thường gặp nhất xảy ra là dò mật và chảy máu Không đặt sonde trong trường hợp nào? - Mổ lần đầu - Sỏi đơn giản - Cơ vòng oddi có chit hẹp - Thành mật trơn láng 150
  44. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 TIÊN LƯỢNG VIÊM TUỴ CẤP Thầy Vũ.  Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm hóa sinh. - Tuổi: o Lớn hơn 60 tuổi thì tiên lượng sẽ nặng,vì khả năng đáp ứng với stress và choáng trong trường hợp viêm phúc mạc nhiễm trùng, nhiễm độc kém. - Cơ địa: o Nếu viêm tụy cấp có nguyên nhân thực thể như sỏi tụy sỏi mật, tiên lượng sẽ nặng, đòi hỏi phải mổ để giải quyêt nguyên nhân. o Cơ địa đái đường, khi bị viêm tụy, nguy cơ khởi phát các biến chứng của đái đường đo đường máu cũng là 1 yếu tố tiên lượng bệnh o Tăng lipid máu: nghiên cứu cho thấy, những bệnh nhân bị béo phì khi bị viêm tụy cấp thì tiên lượng sẽ nặng. o Ca2+ máu: hoại tử tụy càng nhiều, Ca2+ càng giảm, do tình trạng Calci hóa. o Phần lớn bệnh nhân bị viêm tụy sẽ chết trong nhiễm trùng, nhiễm độc: xét nghiệm BC tăng cũng là yếu tố tiên lượng nặng. o Ure, Cre: cũng là yếu tố tiên lượng, ảnh hưởng của viêm tụy lên thận (do tràn dịch nhiều vào ổ phúc mạc, gây giảm thể tích). o Bệnh nhân nghiện rượu. o LDH và triglylcerid: ít dung, nhưng nên làm 1 biland lipid, do bệnh nhân béo phì thường tiên lượng nặng.  Khi bệnh nhân có từ 50%- 75% các yếu tố tiên lượng thì được xem là nặng TABLE 54.6 RANSON CRITERIA FOR ASSESSING SEVERITY OF PANCREATITIS Lúc nhập viện 1.Tuổi >55 yr 2.WBC >16,000/mm3 3.Glucose >200 mg/dL 4.LDH >350 IU/L 5.AST >250 IU/L Trong vòng 48 giờ >10 % Hematocrit giảm >5 mg/dL BUN tăng sau khi truyền dịch 4 mEq/L Lượng dịch cần truyền >6 L 151
  45. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12  Điều trị: - Nguyên tắc: o Hỗ trợ là chính vì 80 – 90% VTC sẽ tự lành. - Hỗ trợ gì? o Viêm tụy là do sự tự hoạt hóa của men tụy: hạn chế ăn uống. o Nếu viêm tụy không nặng, vẫn cho ăn, nhưng không qua đường dạ dày, mà đặt sonde trực tiếp vào hỗng tràng. . Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân có cho ăn bằng hỗng tràng thì bình phục nhanh hơn, ra viện sớm và ít để lại biến chứng sau này. . Nếu để nhịn đói và cho ăn bằng tĩnh mạch: hệ thống tiêu hóa không hoạt động thoái triển các nhung mao ruột ruột kém nhu động chứơng bụng (Not good ). o Điều chỉnh nứơc và điện giải: o Sử dụng kháng sinh: . “Có nên sử dụng kháng sinh 1 cách thường xuyên trong viêm tụy hay không?” . Không, chỉ sử dụng kháng sinh cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao hoặc đã có nhiễm trùng (sốt, bạch cầu cao) nhất là những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, mở bụng Còn lại thì không sử dụng kháng sinh. o Sử dụng hỗ trợ thuốc kháng tiết: . Có thể sử dụng kháng H2: cimetidine. . KHáng tiết loại omeprazol. . Hoặc 1 loại thuốc kháng tiết cực kỳ mạnh là sandostatin: tuy nhiên, loại này đắt tiền, và các nghiên cứu chưa chỉ rõ là có hiệu quả. Chỉ định ngoại khoa trong Viêm tụy cấp: o Viêm tụy cấp do nguyên nhân thực thể: Sỏi tụy, sỏi mật phải giải quyết nguyên nhân thực thể. o Viêm tụy cấp có biến chứng ngoại khoa: . Viêm phúc mạc (do tụy hoại tử, gây chảy dịch tụy gây thủng phúc mạc thành sau, đổ dịch tụy vào ổ bụng). . Áp xe tụy phải dẫn lưu. . Nang giả tụy không đáp ứng với điều trị nội khoa cũng phải dẫn lưu. . Hoại tử các nhánh của động mạch lách nguy cơ choáng (hiếm) - Mổ làm gì? o Mổ lấy bớt dịch tụy trong ổ phúc mạc. o Lấy bớt các tổ chức hoại tử để hạn chế sự hình thành các ổ áp xe sau này. o Người ta ví mổ viêm tụy cấp ở ổ phúc mạc như đi dọn bùn sau lụt. - Kết luận: 152
  46. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Bệnh nhân viêm tụy cấp không mổ thì thôi, chứ đã chỉ định mổ thì bệnh nhân rất nặng (thời gian hậu phẩu kéo dài, sút cân 8 -10kg, tốn ít nhất cũng 30 triệu) 153
  47. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ GAN MẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DÒ MẬT SAU MỔ Thầy Vũ Dò mật có 2 dạng? 1) Dò chủ động: - Dẫn lưu kehr - Chảy trong vòng 24h sau hết chảy chảy 2) Dò bệnh lý: - Dò mật kéo dài sau dẫn lưu Kehr: tắc nghẽn đường mật (có thể do sót sỏi, chit hẹp cơ vòng oddi, )  Xử trí: giảm áp lực trong đường mật chính các đường dò lành dần bằng cách 1- Cắt cơ vòng 2- Đặt nòng(cỡ rộng nhất có thể)→toàn bộ dịch mật→ vào nòng→ tá tràng 3- Dùng sonde dài qua mũi →tá tràng →OMC dẫn lưu mật ra ngoài 4- Đối với trường hợp nội soi được: - Đường qua ngả oddi (ngược dòng) - Dẫn lưu đường mật qua da cố gắng luồn đến ống gan chung (xuôi dòng) Nếu 3&4 thất bại mổ lại và đóng đường dò Điều trị: - Nguyên lý :làm giảm áp lực đường mật→đường dò tự lành - Xử trí: o Tìm đường dò→cắt đường dò+đóng đường dò o Dẫn lưu:có thể từ miệng→ hầu →thực quản →dạ dày→ ống gan →dẫn lưu mật ra ngoài : Hoại tử ruột thừa→dẫn lưu manh tràng 154
  48. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 Có 1 trường hợp tại khoa cấp cứu bụng nhi mổ sỏi mật dẫn lưu 1/2l trên 24h có cắt dạ dày không nội soi ngược dòng Hiện tại điều trị nội; qua da ko được vì toàn bộ đường mật trong gan không chảy Thủng tạng rỗng:sau 6h biểu hiên nhiễm trùng,đặc biệt sốt,phản ứng thành bụng Nang giả tụy:nang không có vỏ Áp xe túi cùng douglas =>Xử trí: Dẫn lưu mủ qua nội soi Tạo đường thông qua âm đạo &túi cùng→dẫn lưu qua âm đạo Rạch trực tràng tạo đường thông giữa túi cùng và trực tràng=>dẫn lưu qua đường tự nhiên Trẻ sơ sinh uống rượu:gây hạ đường huyết và bỏng 155
  49. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 NHỮNG BÀI NGOẠI NHI CỦA THẦY PHẠM ANH VŨ TẮC RUỘT SƠ SINH. - Xảy ra trong 28 ngày đầu sau sinh. Tuy nhiên nếu bệnh đến muộn hơn (khoảng 1 tháng cũng có thể xem là TRSS) - Nguyên nhân: hay gặp nhất là do teo ruột. Có 2 giả thuyết được đưa ra để l ý giải: o Thuyết rỗng hóa (Tandler 1960): khi phôi còn non, ống tiêu hóa là 1 ống phẳng, sau đó ống phẳng này rỗng từ trong lòng đi ra.Tuy nhiên 1 số đoạn không rỗng hóa được teo ruột kiểu màng ngăn.  Thuyết này không giải thích được hiện tượng mất đoạn hay teo ruột o Thuyết mạch máu của Bernard: do mất mạch máu nuôi dưỡng, giải thích được dị dạng mất đoạn ruột. - Chẩn đoán: o Trước sinh: siêu âm trước sinh. . Mẹ đa ối do con không nuốt nước ối (dị dạng đường tiêu hoá) . Đoạn ruột và dạ dày giãn trên siêu âm bào thai → hình ảnh “2 bóng hơi” trong trường hợp teo tá tràng o Chẩn đoán sau sinh: . Chậm đi phân su >24h. . Nôn (không hằng định, chỉ có ở tắc cao hoặc nôn rất muộn trong trường hợp tắc thấp). . Bụng chướng (tắc cao thì không chướng). . Thăm dò ống hậu môn – trực tràng bằng ống sonde mềm: ra phân vàng vàng không phải phân su. . Lưu ý: thăm dò hậu môn – trực tràng là thủ thuật bắt buộc phải làm cho dù lâm sàng như thế nào (“chắc chắn có kẻ ghét mình”). - Hình ảnh trên phim: + Nếu tắc ruột do teo ruột: hình ảnh mức hơi dịch rõ còn tắc ruột do phân su thì mức hơi dịch không rõ. o Tắc tá tràng: . 2 mức hơi dịch o Tắc ruột do nút nhầy phân su : do phân su bị cô đặc ở những trẻ bị xơ nang tuỵ nên trở nên dẻo, dai gây tắc ở trực tràng. . Là 1 dạng tắc cơ năng – không cần mổ - chỉ cần điều trị nội khoa( thăm trực tràng bằng sonde Nelaton, tháo phân ra cho trẻ, trẻ đi cầu được hết bệnh o Tắc ruột phân su . Tắc ở hỗng tràng- là tắc ruột cơ học . Điều trị ngoại khoa 156
  50. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 - Nếu tắc ruột sơ sinh được chẩn đoán trước sinh: không nên can thiệp sớm làm gì, dặn họ vào những nơi có điều kiện để mổ đẻ - mổ trong ngày hoặc sau 1 ngày là tốt nhất. - Hội chứng cây thông giáng sinh (hội chứng ruột đuôi lợn) o Không có động mạch mạc treo tràng trên Chậm đi phân su Nôn mữa Bụng chýớng TẮC RUỘT SƠ SINH Thăm trực tràng Tháo cống Kết thể nhầy Phân su xanh trắng XQ bụng không chuẩn bị Dãn các quai Mức hõi- dịch TR không điển ruột lẫn đại tràng điển hình hình. Hình bọt xà Hirschsprung Teo Tắc ruột phân H/c nút phân su ruột su XQ đại tràng cản Thụt tháo đại Thụt tháo đại quang Thụt tháo đại Phẫu thuật 157
  51. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 HIRSCHPRUNG (Nên học kỹ).  Bệnh sinh: o Biểu hiện: 1 đoạn ruột không có sự chi phối của thần kinh - ruột không co bóp. o Tổn thương đám rối thần kinh Meissner (dưới niêm mạc), và Auerbach (dưới cơ) o Trong quá trình phát triển của bào thai, thần kinh phát triển từ trên xuống, nên nếu thiếu hạch thần kinh giao cảm thì thiếu từ dưới lên, cho nên nếu vô hạch thì không có hạch 1 đoạn liên tục từ ống trực tràng đi lên. o Đây là tắc ruột cơ năng do ruột không co bóp. o Bệnh có tính chất di truyền. - Hiện nay, không sử dụng tên gọi là bệnh phình đại tràng bẩm sinh nữa vì đó chỉ là hậu quả của tình trạng tắc ruột cơ năng ở bên dưới (trước đây gọi là megacolon – Megacolon có thể là nguyên phát). - Vị trí vô hạch: (hình bên) có 1 tỉ lệ nhỏ là vô hạch toàn bộ ruột non. - Lâm sàng: o Sơ sinh: . Đi cầu phân su rồi phân vàng, sau đó không đi nữa. . Bụng chướng – nghi ngờ Hirschprung. Đoạn vô hạch dài (kéo dài tới tận đại tràng xích ma) thông thường biểu hiện bệnh ngay từ nhỏ. o Lớn lên: . Thường gặp là những đoạn vô hạch ngắn, bệnh có biểu hiện là táo bón trường diễn, viêm ruột nhiều lần và hiện tượng tháo cống (trẻ không đi cầu trong 10ngày sau đó đi cầu 1 lần, phân đen, lỏng, rất thối; sau khi đi trẻ ăn rất nhiều và lại táo bón lại) - Hình ảnh X quang: o Tắc ruột cơ năng: chỉ thấy các quai ruột giãn. o X quang đại tràng cản quang: đại tràng hình phễu - Lâm sàng: o Cần sinh thiết trực tràng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. o Phẩu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất. - Phẩu thuật Pull – through. o Cắt đoạn vô hạch đem nối đoạn có hạch xuống nối đoạn hậu môn (tức là giữ lại ống hậu môn)- hiện tại chỉ có phương pháp đó mà thôi. - Phẩu thuật 3 thì: 158
  52. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 o Hậu môn nhân tạo. o Pull – through. o Đóng HMNT. - Phương pháp 2 thì: o HMNT pull through + đóng HMNT o HNMT+ Pull through đóng HMNT. - Phương pháp 1 thì: o Pull through. - Làm HMNT: o Nên làm ở đoạn trung gian (nằm giữa phần vô hạch và phần đại tràng giãn) có rất ít hạch - Phẩu thuật hạ bóng trực tràng: o Swenson: . Là phẩu thuật triệt để nhất vì cắt triệt để cả đoạn trung gian. . Tuy nhiên, nguy cơ đụng vào hệ niệu dục – biến chứng sau này về hoạt động tiểu tiện, sinh sản. o Phương pháp Duhamel: . Không đụng vào hệ niệu dục. . Tuy nhiên nhược điểm là vẫn còn trừa lại phần bệnh lý nên bệnh nhân vẫn có nguy cơ bị táo bón trường diễn. o Phương pháp SOAVE: . Lột phần niêm mạc, dưới niêm mạc, để lại phần thanh cơ sau đó đem đoạn có hạch xuống nối . Không tổn thương hệ niệu dục. . Không để táo bón trường diễn. o 1996: làm theo SOAVE nhưng đi từ đường hậu môn lên, chỉ áp dụng cho cắt ngang đại tràng xích ma mà thôi. - Biến chứng: o Hẹp. o Còn đoạn vô hạch → Biểu hiện táo bón và trướng bụng từng đợt . Khi đó tiến hành chụp phim đại tràng cản quang can thiệp lại (Do làm PT Soave hậu môn đường vào để can thiệp rất dễ) 159
  53. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 DỊ TẬT BẨM SINH VÙNG RỐN: - Phân loại: o Khiếm khuyết thành bụng bẩm sinh: . Di tật sổ thành bụng bẩm sinh (omphalocele). . Dị tật sổ tạng bẩm sinh (gastroschitis). . Rốn lồi: vòng gân rốn không đóng kín, trẻ mới sinh thiếu tháng lại thường khóc nhiều → nguy cơ thoát vị rốn. o Tồn tại ống niệu rốn (tức là dây chằng treo bàng quang – Orachus) . Bình thường ống này tắc trước khi sinh. Nhưng do bất thường (tắc nghẽn đường niệu), không tắc ống niệu rốn được . . Khi tồn tại ống này: vì biểu mô của nó giống biểu mô đường mật cũng như đường bài niệu nên khi có điều kiện thuận lợi là viêm nhiễm, tắc nghẽn thì nguy cơ tạo sỏi rất cao. . Điều trị bằng phẫu thuật thắt ống niệu rốn trên đáy bàng quang. o Tồn tại ống rốn tràng: bình thường vào khoảng tháng thứ 9 của thai kì, ruột vào trong lại, và đóng thành bụng.Do khiếm khuyết nên tạo ống thông giữa ruột và rốn.  Túi thừa Merkel là di tích của ống rốn tràng.  Các biểu hiện khác của ống rốn tràng: - - Chú ý: đối với omphalocele không nên ghi là thoát vị rốn vì không có da che phủ da phát triển theo cân cơ, cân cơ không có thì da cũng không có. - Gastroschitis: trong quá trình đóng kín ổ bụng, đường trắng giữa bên (P) bị khiếm khuyết nên ruột lòi ra ngoài. Thường gặp ở những bà mẹ trẻ (20 – 21 tuổi) – nhất là hút nhiều thuốc. 160
  54. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 TEO THỰC QUẢN BẨM SINH: - Thường kèm theo dò khí – thực quản: thức ăn từ thực quản dò vào khí quản – nguy cơ viêm phổi cao. - 80% teo là có dò khí thực quản và chỉ liên quan đến khí quản hoặc phế quản gốc, ít khi ảnh hưởng đến phế quản phải hoặc trái. - Nếu không có dò: chụp phim trẻ hoàn toàn không có hơi trong ổ bụng. - Nếu có hơi: chứng tỏ có dò khí quản – thực quản.Vị trí dò cao nhất là phế quản gốc. Không dò vào phế quản trái phải Chẩn đoán lâm sàng: - Dấu hiệu “sùi bọt cua” xuất hiện khoảng 2 – 3h sau khi trẻ sinh – do trẻ không nuốt được nước bọt - Nếu cho trẻ bú – trẻ sặc sữa và suy hô hấp. - Chụp phim: o Nếu không có hơi trong ổ bụng: I, II. . Ho và sặc liên tục: II. . Bú thì mới sặc: Type I. o Nếu có hơi trong ổ bụng: III, IV, V. o Dùng sonde để thăm dò: khi luồng sonde vào, xuống được một đoạn thì mắc lại, không xuống nữa.Chụp XQ để xác định vị trí. Hoặc dùng ống sonde mềm, luồng ống sonde qua mũi thì thấy đầu kia của sonde chui ra ở lỗ mũi bên cạnh hoặc qua miệng. - Chẩn đóan trước sinh: o Mẹ đa ối (thai nhi không nuốt được nước ối) o Không thấy hình ảnh của dạ dày trước sinh. o Thấy hình ảnh của túi bịt (nếu bs siêu âm giỏi): hình túi bịt trên giãn. Chẩn đoán trước sinh: - Teo thực quản là 1 cấp cứu nhưng không tuyệt đối ( ví dụ nếu thể trạng của trẻ không ổn định, viêm phổi thì phải hỗ trợ trước cho trẻ trước khi mổ bằng cách dẫn lưu tư thế (trẻ nằm đầu thấp) hoặc đặt sonde dẫn lưu từ phần màng (túi bịt của đầu TQ bị teo) - 85% các trường hợp 2 đoạn thực quản gần nhau chỉ cần cắt ra và nối lại mà thôi. - Nếu 2 đoạn thực quản cách xa nhau – kéo 161
  55. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 THOÁT VỊ CƠ HOÀNH BẨM SINH: (Khác với mắc phải là do chấn thương vỡ cơ hoành). - Bào thai: o Cơ hoành phát triển từ trung tâm ra xung quanh, từ truớc ra sau. o Thoát vị cơ hoành thường do sự chậm phát triển của cơ hoành nên nếu có thoát vị thì phải thoát vị phía sau hoặc 2 bên mà thôi (và bên phải ít gặp vì có gan dưới, phổi trên, cho nên cơ hoành tựa vào đó mà phát triển). . 98% là sau bên. . 80% là ở bên trái. - Lâm sàng: o Mẹ đa ối. o Lưu ý: trước đây người ta nói do cơ hoành không phát triển, ruột tràn lên ổ bụng, từ dó gây nên thiểu sản phổi, tuy nhiên ngày nay người ta thừa nhận rằng, do thiểu sản phổi mới làm cho cơ hoành không phát triển. o Lưu ý khác nữa: . Nếu mẹ đa ối: nghi ngờ trẻ có rối loạn nào đó về hệ tiêu hóa. . Nếu mẹ thiểu ối: nghi ngờ hệ thận tiết niệu, như thận đa nang o Trẻ suy hô hấp, tím tái sau sinh. Chỉ số APGAR sau 1’ 1,5: có thể sống. 1 – 1,5: 50 -50. - Sinh lý bệnh: o Mổ đóng lại cơ hoành không phải để phổi trái trở lại bình thường mà để cho bệnh nhân khỏi bị chèn ép phổi bên đối diện (vì phổi trái đã bị thiểu sản rồi). o Đưa ruột xuống để khỏi thoát vị nghẹt. - Điều trị: o Hiện tại đối với thóat vị cơ hoành là cấp cứu nhi khoa (tức là cho trẻ thích nghi với việc thở 1 phổi, điều chỉnh rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm trong 48h, sau đó mới mổ 98% sống. o Mổ không khó, nhưng gây mê hồi sức khó vì trẻ đã bị mất 1 phổi rồi. o Nếu lỗ nhỏ, chỉ cần khâu lại, nhưng nếu lỗ lớn thì cần sử dụng miếng vá. 162
  56. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ  Môn vị bị hẹp lại do lớp cơ trơn phì đại (niêm mạc bình thường khác với hẹp môn vị ở người lớn thường liên quan đến U, loét mạn, xơ hoá )  Lâm sàng: - Sau khi sinh trẻ có một thời gian hoàn toàn bình thường gọi là Honeymoon weeks ( thường 3-4 tuần): cần thời gian để lớp cơ phì đại đủ gây hẹp - Nôn : nôn ra sửa cũ , không có dịch mật, nôn vọt (giống như nôn trong tăng áp lực nội sọ), có khoảng trống sau khi bú  Chẩn đoán phân biệt - Trớ sinh l ý: do cơ thắt dưới thực quản chưa phát triển hoàn thiện - Hẹp tá tràng bẩm sinh : nôn ra dịch mật (đa số hẹp đại tràng bẩm sinh là hẹp dưới bóng Vater) - Hẹp môn vị bẩm sinh do màng: nôn ra sữa cũ ngay trong tuần đầu tiên. o Sờ được khối U môn vị : nằm ở vùng thượng vị chếch phải, khối tròn giống hạt Oliu, chắc o Dấu Bouveret o Tiêu chuẩn vàng: đo bề dày thành môn vị trên siêu âm (>3cm)  Điều trị - Phẫu thuật là phương pháp duy nhất - Đường mổ: khoảng 1cm , ½ chu vi trên đường quanh rốn → xẻ thanh cơ, để lòi niêm mạc * Biến chứng: - Chọc vào niêm mạc - Không xẻ hết lớp thanh cơ : trẻ có nguy cơ tái phát về sau (nôn, trào ngược dạ dày thực quản) → theo dõi điều trị nội khoa.Ít khi phải mổ lại. 163
  57. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 ỐNG PHÚC TINH MẠC. 1. Đại cương: - Ống phúc tinh mạc hình thành trong thời kỳ bào thai do sự di chuyển của tinh hoàn ở trẻ nam hoặc dây chằng tròn ở trẻ gái. - Sau khi sinh ra: o Bé trai ống phúc tinh mạc biến thành dây chằng Cloquet. o Bé gái ống phúc tinh mạc biến thành ống Nuck. - Trẻ sinh ra đủ tháng đủ ngày hiếm khi thấy tắc. Còn hầu như tất cả những bé đẻ non đều có nguy cơ bị dị tật còn ống phúc tinh mạc. 2. Hỏi bệnh: a. Tuổi thai khi sinh: i. Nếu trẻ đẻ non, nếu tồn tại ống phúc tinh mạc thì thường tồn tại cả 2 bên. ii. Những trẻ đủ tháng đủ ngày nếu có 1 lý do nào đó ống phúc tinh mạc mở ra thì thường chỉ tồn tại 1 bên mà thôi. iii. Hơn nữa, những đứa đẻ non thì có thể có kèm theo dị tật thoát vị rốn. b. Tuổi phát hiện i. Trẻ sinh ra đã bị rồi: trẻ có thể bị 2 bên, và coi chừng có thêm thoát vị rốn, cần chú ý để điều trị triệt để cho bé. ii. Phải 3- 4 tuổi mới bị có ống này: thường chỉ bị 1 bên. c. Lý do vào viện: i. Trẻ nhỏ: có thể bố mẹ tắm cho trẻ và phát hiện ra. ii. Trẻ lớn hơn: nhân 1 đợt khám sức khỏe. 164
  58. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 iii. Hoặc có thể vào viện vì 1 biến chứng của thoát vị. 3. Khám thực thể: a. Bìu. b. Bẹn. c. Soi đèn: i. Nếu có hiện tượng thấu quan: chứng tỏ bên trong là nước, đây là 1 tràn dịch màng tinh hoàn. ii. Nếu không có hiện tượng thấu quang: chứng tỏ bên trong là tạng, đó là thoát vị bẹn. d. Chú ý nghiệm pháp lăn thừng tinh (chú ý nghiệm pháp này chỉ làm ở trẻ con, còn nghiệm pháp đút tay lọt qua lỗ bẹn nông thì chỉ áp dụng được cho người lớn). i. Nghiệm pháp dương tính khi thấy tiếng sột soạt dưới tay. ii. Chứng tỏ còn tồn tại ống phúc tinh mạc giãn ra. e. 1 cách để phân biệt thoát vị bẹn và tràn dịch màng tinh hoàn: i. Thoát vị bẹn: tạng xa xuống đẩy tinh hoàn xuống phía dưới, cho nên có thể sờ được tinh hoàn ở cực dưới. ii. Tràn dịch màng tinh hoàn: Tinh hoàn như 1 hòn đá lơ lững trong nước, nên không sờ được tinh hoàn ở cực dưới. 4. Cận lâm sàng: a. Siêu âm: i. Nếu thoát vị bẹn: thì siêu âm thấy tinh hoàn bị đẩy lệch xuống phía dưới. ii. Nếu là tràn dịch màng tinh hoàn: siêu âm thấy tinh hoàn trôi lơ lững trong ổ dịch. 5. Thái độ sử trí: a. Trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn hoặc nang thừng tinh: i. Trẻ <2 tuổi: 1. Không mổ. 2. Theo dõi cái đã. ii. Trẻ ≥2 tuổi: 1. Phẩu thuật. iii. Nếu không mổ thì sao: 1. Không gây ra biến chứng gì cả, chỉ gây triệu chứng nhẹ nhàng là cảm thấy nặng tức ở khu vực bìu dái mà thôi. 2. Nang thừng tinh, dân gian gọi là dái 3 hòn: ngừơi ta thường đi mổ vì lý do tâm lý. iv. Đây không phải là 1 cấp cứu. b. Trường hợp thoát vị bẹn: 165
  59. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 i. Nếu đã có chẩn đoán rồi thì mổ sớm nhất có thể, vì trong thời gian đó, biến chứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào. ii. Có thể trì hoãn 1- 2 tuần, nhưng phải dặn bố mẹ của trẻ theo dõi kỹ các triệu chứng của 1 thoát vị bẹn: 1. Bìu sưng to không giảm. 2. Trẻ khóc dữ dội. 3. Đau, nôn, bí, chướng. iii. “Trong trường hợp chưa thể mổ được vì 1 lý do nào đó, có nên cho trẻ mặc quần lót chật, hoặc băng hình chữ T để tạo 1 áp lực vào lỗ bẹn và tinh hoàn để hạn chế sự sa xuống của các tạng trong ổ bụng, tránh thoát vị không?” Trả lời: Không 1. Nó sẽ hạn chế sự tự bình chỉnh của tinh hoàn theo nhiệt độ của môi trường bên ngòai để đảm bảo nhiệt độ tinh hoàn luôn nhỏ hơn 0.5 – 1o so với cơ thể. 2. Khi trẻ chạy nhảy, vì 1 lý do nào đó, ruột sa xuống lỗ thoát vị, khi đó quần lót chật, băng chữ T sẽ là lý do gây ra thoát vị nghẹt, khi đó càng nguy hiểm hơn. iv. Nếu bố mẹ trẻ khai là khi trẻ chạy nhảy hoặc khóc thì bìu to hơn, khi nó nghỉ ngơi thì bìu nhỏ lại, vậy có nên khuyên họ là hạn chế trẻ chạy nhảy không? 1. Có nên, nhưng có điều là mình không thể hạn chế bọn nó. 2. Người lớn chỉ có vai trò theo dõi. 6. Nguyên tắc điều trị: a. Thắt cao ống phúc tinh mạc, ngay vị trí lỗ bẹn sâu. b. Lưu ý: i. Đây là 1 phẩu thuật đơn giản, nhưng biến chứng rất dễ xảy ra, cho nên phẩu thuật này chỉ dành cho những phẩu thuật viên có kinh nghiệm. ii. Biến chứng quan trọng là tắt ống dẫn tinh, mổ càng nhỏ thì nguy cơ tắc ống dẫn tinh càng cao (nghiên cứu cho thấy chỉ cần kẹp Kocher 2 lần vào thì tỉ lệ tắc ống dẫn tinh là 50%). c. 1 số trường hợp triệu chứng chỉ rõ 1 bên thôi, nhưng nếu trẻ đẻ non thì khi mổ bên đó, phải đút ống nội soi qua lỗ bẹn bên đối diện kiểm tra, nếu có tồn tại ống đó nữa thì mổ tiếp bên đó, nếu không thì thôi, mổ và đóng vết thương. 166
  60. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 DỊ DẠNG ĐỪƠNG MẬT BẨM SINH Tần xuất: - Teo đường mật bẩm sinh: 1/10.000 – 1/12000. - Giãn đường mật bẩm sinh: phổ biến hơn. - Nữ : Nam = 3:1, 4:1. TEO ĐƯỜNG MẬT Phôi thai học: - Đường mật trong gan: phát triển từ trung bì. - Đường mật ngoài gan: phát triển từ nụ tụy, nguồn gốc nội bì. - Như vậy, sẽ xảy ra 3 trường hợp: trẻ có thể bi teo đường mật trong gan, teo đường mật ngoài gan, hoặc teo đường mật cả trong lẫn ngoài gan. Các thể teo đường mật: - Teo đường mật trong lẫn ngoài gan, tức là rối loạn sự phát triển của cả trung bì lẫn nội bì (88%). - Chỉ teo đường mật trong gan, tức là rối loạn sự phát triển của trung bì (2%). - Chỉ teo đường mật ngoài gan, tức là rối loạn sự phát triển của nội bì (10%). Về ý nghĩa ngoại khoa: - Chỉ có teo đường mật ngoài gan thì mới có thể chữa lành được – teo ngoài gan được tính teo từ ống gan chung trở xuống, hiếm khi teo đường mật ngoài gan mà teo ống gan phải và ống gan trái - Teo đường mật trong gan, thì không thể chữa lành được (trước đây), nghĩa là 90% các trường hợp teo đường mật bẩm sinh là không chữa lành được 1 số thông tin - Tất cả trẻ teo trong hay ngoài gan thì trong thời kỳ bào thai đều có tình trạng ứ mật, khi sinh ra đều bị xơ gan ít nhiều. Mổ chỉ là để giải quyết tình trạng ứ mật và hạn chế sự tiến triển của xơ gan. - Cho nên nếu mổ sớm, tình trạng xơ gan có thể bù trừ được, nhưng mổ muộn, khi đó toàn bộ gan bị xơ mất bù rồi thì chỉ có ghép gan trẻ mới sống. - 90% teo trong gan: muốn có sự thông thương đường mật ta phải tìm 1 vài đường mật còn thông, nối lại thì trẻ sống được, nếu không thì trẻ chết. - Như vậy kết quả thành công hay không phụ thuộc 2 yếu tố: o Mổ sớm hay muộn: xơ gan hay không. o Thể giải phẩu: . Teo đường mật ngoài gan: mổ dễ. . Teo trong gan: 70% trẻ sẽ sống. 167
  61. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 30% chết hoặc phải ghép gan. Lâm sàng: - Vàng da sơ sinh kéo dài trên 2 tuần (vàng da sinh lý chỉ kéo dài vài ngày mà nhiều lắm cũng không quá 2 tuần). - Phân bạc màu (triệu chứng hằng định cần phải có). - Gan lớn. Cận lâm sàng: - Tắc mật: o Billirubin trực tiếp tăng + phosphatase kiềm tăng. o STM – MM nước tiểu. o Test dịch tá tràng xem có mật hay không. o Các xét nghiệm sinh hóa chỉ có ý nghĩa chỉ ra có tắc mật hay không mà thôi, chẩn đoán xác định phải dựa vào xét nghiệm hình ảnh - Xét nghiệm hình ảnh: o Siêu âm là xét nghiệm đầu tay. o Chụp nhấp nháy: mình chưa có. o CT scan: phải là loại 64 nhát cắt mới có thể phát hiện được. o MRI: phải là loại 1,5 – 2 Tesla. - Siêu âm: o Không nhìn thấy túi mật + sinh hóa chỉ ra tình trạng tắc mật bệnh teo đường mật bẩm sinh được chẩn đoán. o Nếu có túi mật: xem nó còn hoạt động hay không, hay chẳng qua nó chỉ là 1 vết tích? Khi đó cho trẻ bú 1 xí, siêu âm lại thấy túi mật nếu xẹp đi, hoặc thay đổi kích thước, chứng tỏ nó còn hoạt động chưa phải là teo đường mật bẩm sinh. o Nếu thấy hình anh túi mật bờ nham nhở, không chứa dịch teo đường mật bẩm sinh rồi. 1 lưu ý quan trọng: - Có 1 bệnh lý là viêm gan sơ sinh có các triệu chứng cực kỳ giống với teo đường mật bẩm sinh với vàng da, gan lớn, tắc mật. Lưu ý rằng viêm gan ở trẻ em khác với người lớn, viêm ở trẻ em có sự phù nề các tế bào gan, gây ra tình trạng tắc mật, vì thế bệnh cảnh mới giống teo đường mật bẩm sinh. Cần loại trừ nguyên nhân này trước khi nghĩ đến teo đường mật bẩm sinh. - Viêm gan này là vô căn, không tìm thấy nguyên nhân. o Nhưng nói như thế 90% phải mổ bụng thăm dò. Điều trị: - Đối với 10% teo đường mật ngoài gan: o Phẩu thuật đem tá tràng lên nối vào trên chỗ teo dễ. 168
  62. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 - Đối với 90% teo đường mật trong gan: o Phẩu thuật Kasai: nối cửa gan với ruột, tức là chỉ khâu ruột vào bao Glison của gan. o Sau đó sử dụng kháng sinh, kháng viêm kéo dài. o 70% các trường hợp mổ bằng phương pháp Kasai thành công. 169
  63. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 GIÃN ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH Đại cương: - Thông thường: áp lực trong ống tụy cao hơn nhiều so với trong đừơng mật vì thế không có sự trào ngược dịch mật vào trong ống tụy. - Tuy nhiên, vì 1 lý do nào đó, dịch tụy trào ngược vào trong ống mật mặc dù ở cực dưới không có tắc nghẽn, dịch tụy là dịch tiêu hóa có tác dụng bào mòn làm cho ống gan mỏng dần giãn ra. - Tối đa nó có thể giãn lên tới >70mm. Ống gan bình thường ở trẻ em có đường kính khoảng 1 – 1.5mm. Lâm sàng: - Đau bụng. - Sốt. - Vàng da (90% bệnh nhân không có vàng da). - Khối gồ vùng hạ sườn phải. Điều trị: - Phẩu thuật cắt hoàn toàn phần ngoài gan giãn nối lưu thông. - Nếu để lâu có thể gây gập góc vỡ ra nguy hiểm. - 1 nguy cơ khác là có thể chuyển sang ung thư. - Cho nên, nếu chẩn đoán khi nào thì cần mổ khi đó, mới đẻ 5 tháng thôi cũng phải mổ. - Nhìn chung, phẩu thuật giãn đường mật bẩm sinh không khó kết quả rất khả quan. 170
  64. CÁC BÀI GIẢNG NGOẠI KHOA Y3C: 06 - 12 Cảm ơn các bạn đã tham gia đánh máy lại những bài giảng của các thầy cô trên lớp cũng như tại bệnh viện để tập tài liệu được hoàn thành! (T.Khánh, N.Đ.Tâm, T. Uyên, Đ.Long, T.Nguyên, B.Thủy, H.Giang, V.Hòa, T.T.T.Trang, P.Nguyên, D.Thanh, T.Trâm, T.Liêm, M. Ân, Đ. Hùng ) Và 1 số bạn khác đã tham gia cung cấp tài liệu! Hãy gửi những bài giảng hay của thầy cô về cho chúng tôi để tập tài liệu tiếp tục được mở rộng, phong phú hơn. Email: khanhduong88@gmail.com Y4C Năm học 2009 – 2010 (2006 - 2012) 171