Thuốc kháng vi sinh vật

Nội dung text: Thuốc kháng vi sinh vật

1. Thuốc kháng vi sinh vật Bernard C. Camins, David J. Ritchie 15 GS.TS. Ngô Quý Châu, TS. Vũ Văn Giáp Lûåa choån khaáng sinh theo kinh nghiïåm cêìn dûåa vaâo cùn nguyïn gêy bïånh thûúâng gùåp. Tònh hònh àïì khaáng khaáng sinh àang ngaây möåt gia tùng, do àoá àaánh giaá xu hûúáng nhaåy caãm khaáng sinh theo tûâng cú súã y tïë cuäng nhû theo vuâng, miïìn, quöëc gia vaâ toaân cêìu coá thïí giuáp cho viïåc àiïìu trõ khaáng sinh theo kinh nghiïåm ngaây möåt hoaân thiïån hún. Thïm vaâo àoá, tiïìn sûã dõ ûáng thuöëc, phuå nûä coá thai, àang cho con buá cuäng laâ nhûäng yïëu töë quyïët àõnh lûåa choån khaáng sinh phuâ húåp. Khi thay àöíi phaác àöì àiïìu trõ khaáng sinh, nïn dûåa trïn khaáng sinh àöì vaâ àöå nhaåy caãm vúái caác thuöëc coá phöí heåp nhêët coá thïí. Cêìn chuá yá àïën khaã nùng chuyïín thuöëc tûâ àûúâng àûúâng tônh maåch sang àûúâng uöëng do nhiïìu thuöëc àûúâng uöëng coá sinh khaã duång cao. Möåt söë khaáng sinh coá tûúng taác thuöëc nguy hiïím, möåt söë loaåi cêìn àiïìu chónh liïìu úã bïånh nhên suy gan, suy thêån, hoùåc suy gan suy thêån phöëi húåp. Àöëi vúái caác thuöëc diïåt virus vaâ diïåt kyá sinh truâng, xem Chûúng 16, Suy giaãm miïîn dõch úã ngûúâi, HIV-AIDS vaâ Chûúng 14, Àiïìu trõ bïånh truyïìn nhiïîm. THUỐC KHÁNG VI KHUẨN (ANTIBACTERIAL) Penicillin ĐẠI CƯƠNG ∙∙Penicillin (PCNs) gùæn khöng höìi phuåc vaâo receptor PBP (Penicillin binding proteins) trïn vaách tïë baâo vi khuêín, laâm thay àöíi tñnh thêëm cuãa maâng dêîn àïën vi khuêín bõ chïët. Ngaây nay, hiïåu quaã cuãa nhoám thuöëc naây àaä giaãm búãi nhiïìu loaâi vi khuêín àïì khaáng bùçng caách biïën àöíi receptor PBP hoùåc tiïët ra enzym hydrolytic. ∙∙Penicillin vêîn coân àûúåc sûã duång àïí tiïu diïåt liïn cêìu nhoám A, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida, Actinomyces, àiïìu trõ giang mai, vaâ möåt söë nhiïîm khuêín do vi khuêín kyå khñ. ĐIỀU TRỊ Thuốc ∙∙Aqueous penicillin G (àûúâng tônh maåch [IV–intravenous] 2 àïën 5 triïåu àún võ 687
2. 688 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật möîi 4 giúâ hoùåc truyïìn liïn tuåc 12 àïën 30 triïåu àún võ möîi ngaây) laâ penicillin daång tiïm truyïìn, sûã duång cho hêìu hïët caác nhiïîm khuêín do liïn cêìu nhaåy caãm vúái PCN vaâ bïånh giang mai thêìn kinh. ∙∙ Procain penecillin G laâ daång tiïm bùæp (IM–intramuscular) cuãa penicillin G, cuäng laâ möåt lûåa choån àïí àiïìu trõ giang mai thêìn kinh, tiïm bùæp vúái liïìu 2,4 triïåu àún võ möîi ngaây kïët húåp vúái probenecid, uöëng 500 mg möîi ngaây trong voâng 10 àïën 14 ngaây. ∙∙Benzathine PCN laâ möåt penicillin G giaãi phoáng chêåm, thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ giang mai giai àoaån súám (mùæc bïånh dûúái 1 nùm [1 liïìu duy nhêët, 2,4 triïåu àún võ tiïm bùæp]) vaâ giang mai giai àoaån muöån (khöng roä khoaãng thúâi gian mùæc bïånh hoùåc mùæc bïånh trïn 1 nùm [2,4 triïåu àún võ tiïm bùæp haâng tuêìn chia laâm 3 lêìn]). Thuöëc cuäng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm hoång do liïn cêìu nhoám A vaâ phoâng bïånh thêëp tim. ∙∙Penecillin V (250 mg àïën 500 mg PO [Per os, by mouth: àûúâng uöëng] möîi 6 giúâ) laâ daång baâo chïë àûúâng uöëng cuãa penecillin, chuã yïëu àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm hoång do liïn cêìu nhoám A. ∙∙Ampicillin (1 àïën 3 g IV möîi 4–6 giúâ) àûúåc duâng àïí àiïìu trõ caác nhiïîm khuêín do caác loaâi Enterococcus nhaåy caãm hoùåc L. monocytogenes. Ampicillin àûúâng uöëng (250 àïën 500 mg PO möîi 6 giúâ) coá thïí àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm xoang àún thuêìn, viïm hoång, viïm tai giûäa vaâ nhiïîm khuêín àûúâng niïåu. Tuy nhiïn, trong caác chó àõnh naây amoxicillin thûúâng àûúåc ûu tiïn hún. ∙∙Ampicillin/sulbactam (1,5 àïën 3 g IV möîi 6 giúâ) laâ cöng thûác kïët húåp giûäa ampicillin vúái chêët ûác chïë β-lactam–sulbactam, do àoá múã röång phöí cuãa thuöëc, taác duång vúái caã tuå cêìu vaâng nhaåy vúái methicillin (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus–MSSA), vi khuêín kyå khñ vaâ nhiïìu Enterobacteriaceae. Thaânh phêìn sulbactam coá taác duång chöëng laåi möåt söë chuãng Acinetobacter. Thuöëc coá hiïåu quaã àöëi vúái nhiïîm khuêín àûúâng hö hêëp trïn vaâ dûúái, àûúâng niïåu-sinh duåc, nhiïîm khuêín öí buång, vuâng chêåu vaâ nhiïîm khuêín mö mïìm, bao göìm caã nhiïîm khuêín mö mïìm do ngûúâi hay àöång vêåt cùæn. ∙∙Amoxicillin (250 àïën 1.000 mg PO möîi 8 giúâ hoùåc 775 mg giaãi phoáng keáo daâi möîi 24 giúâ) laâ khaáng sinh àûúâng uöëng tûúng tûå ampicillin, thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm xoang àún thuêìn, viïm hoång, viïm tai giûäa, viïm phöíi cöång àöìng vaâ nhiïîm khuêín àûúâng niïåu. ∙∙Amoxicillin/axit clavulanic (875 mg PO möîi 12 giúâ hoùåc 500 mg PO möîi 8 giúâ, hoùåc 90 mg/kg/ngaây möîi 12 giúâ (höîn dõch Augmentin ES-600), hoùåc 2.000 mg PO möîi 12 giúâ (Augmentin XR) laâ khaáng sinh àûúâng uöëng tûúng tûå Ampicillin/ sulbactam. Amoxicillin/axit clavulanic laâ cöng thûác kïët húåp giûäa amoxicillin vúái möåt chêët ûác chïë β-lactam–clavulanate. Thuöëc coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ viïm xoang coá biïën chûáng, viïm tai giûäa vaâ phoâng ngûâa nhiïîm truâng tûâ caác vïët cùæn cuãa ngûúâi hay àöång vêåt sau khi vïët cùæn àaä àûúåc xûã trñ thñch húåp.
3. Thuốc kháng vi khuẩn • Penicillin l 689 ∙∙Nafcillin vaâ oxacillin (1 àïën 2 g IV möîi 4–6 giúâ) laâ penicillin töíng húåp khaáng penicillinase. Hai thuöëc naây àûúåc duâng àïí àiïìu trõ caác nhiïîm truâng do MSSA. Àöëi vúái bïånh nhên xú gan mêët buâ, cêìn cên nhùæc giaãm liïìu. ∙∙Dicloxacillin vaâ cloxacillin (250 àïën 500 mg PO möîi 6 giúâ) laâ caác khaáng sinh àûúâng uöëng coá phöí khaáng khuêín tûúng tûå nafcillin vaâ oxacillin, nhûäng thuöëc thûúâng àûúåc sûã duång àiïìu trõ nhiïîm khuêín da khu truá. ∙∙Piperacillin (3 g IV möîi 4 giúâ hoùåc 4 g IV möîi 6 giúâ) laâ khaáng sinh penicillin phöí röång, caác hoaåt tñnh maånh trïn caác vi khuêín Gram êm cuäng nhû caác cêìu khuêín àûúâng ruöåt. Thuöëc naây cuäng coá taác duång lïn Pseudomonas nhûng nhòn chung cêìn phaãi kïët húåp vúái möåt aminoglycoside trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång. ∙∙Ticarcillin/axit clavulanic (3,1 g IV möîi 4–6 giúâ) laâ cöng thûác kïët húåp giûäa ticarcillin vúái möåt chêët ûác chïë β-lactamase–acid clavulanic. Viïåc kïët húåp nhû vêåy giuáp múã röång phöí lïn hêìu hïët caác Enterobacteriaceae, tuå cêìu vaâng nhaåy vúái methicillin vaâ vi khuêín kyå khñ, rêët hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín öí buång vaâ nhiïîm khuêín mö mïìm coá biïën chûáng. Ticarcillin/clavulanic acid cuäng coá vai troâ àùåc biïåt trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do Stenotrophomonas. Chïë phêím coá chûáa haâm lûúång cao muöëi Na, do àoá cêìn duång thêån troång àöëi vúái nhûäng bïånh nhên coá nguy cú thûâa dõch. ∙∙Piperacillin/tazobactam (3,375 g IV möîi 6 giúâ hoùåc liïìu àïën 4,5 g IV möîi 6 giúâ trong àiïìu trõ Pseudomonas) laâ cöng thûác kïët húåp giûäa piperacillin vúái möåt chêët ûác chïë β-lactam–tazobactam. Thuöëc coá phöí vaâ chó àõnh tûúng tûå ticarcillin/ clavulanic nhûng coá taác duång maånh hún àöëi vúái enterococci nhaåy caãm ampicillin. Nhiïîm khuêín nùång do Pseudomonas aeruginosa hoùåc viïm phöíi bïånh viïån nïn kïët húåp thïm möåt aminoglycoside. Thûåc tïë, thaânh phêìn tazobactam khöng cêìn thiïët trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do Pseudomonas, nhûng àêy laâ chïë phêím coá piperacillin duy nhêët hiïån nay. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Têët caã caác dêîn xuêët Penecillin hiïëm khi coá liïn quan túái shock phaãn vïå, viïm thêån keä, thiïëu maáu hay giaãm baåch cêìu. Phaác àöì àiïìu trõ keáo daâi liïìu cao (>2 tuêìn) àûúåc theo doäi dûåa trïn nöìng àöå creatinine maáu möîi tuêìn vaâ cöng thûác maáu. Xeát nghiïåm chûác nùng gan cuäng cêìn àûúåc thûåc hiïån khi sûã duång oxacillin/nafcillin vò caác thuöëc naây coá thïí gêy ra viïm gan. Ticarcillin/axit clavulanic coá thïí laâm trêìm troång thïm tònh traång chaãy maáu do caãn trúã receptor Adenosin diphosphat úã tiïíu cêìu. Têët caã caác bïånh nhên cêìn àûúåc hoãi kyä vïì tiïìn sûã dõ ûáng Penecillin, cephalosporin hoùåc carbapenem. Khöng nïn sûã duång thuöëc nhoám naây cho nhûäng bïånh nhên coá tiïìn sûã dõ ûáng Penecillin nghiïm troång trûúác àoá kïí caã khi bïånh nhên chûa laâm test da hoùåc gêy tï, hoùåc caã hai.
4. 690 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật Cephalosporin ĐẠI CƯƠNG ∙∙Cephalosporin gêy ra taác duång diïåt khuêín bùçng caách ûác chïë quaá trònh sinh töíng húåp vaách tïë baâo vi khuêín, tûúng tûå nhû cú chïë diïåt khuêín cuãa caác Penicillin. ∙∙Nhoám thuöëc naây rêët hûäu ñch trïn lêm saâng búãi chuáng coá àöåc tñnh thêëp vaâ phöí röång. Têët caã caác Cephalosporin àïìu khöng coá taác duång lïn enterococci vaâ cho túái gêìn àêy, chuáng àïìu khöng coá taác duång lïn S. aureus khaáng Methicillin (methicillin- resistant S. aureus - MRSA). Tuy nhiïn, hiïån nay àaä coá möåt söë Cephalosporin diïåt àûúåc MRSA. ĐIỀU TRỊ Thuốc ∙∙Cephalosporin thïë hïå 1 coá taác duång trïn staphylococci, streptococci, vaâ hêìu hïët caác loaâi Escherichia coli, Klebsiella vaâ Proteus. Thuöëc coá taác duång haån chïë àöëi vúái vi khuêín kyå khñ vaâ trûåc khuêín Gram êm úã ruöåt. Cefazolin (1–2 g IV/IM möîi 8 giúâ) laâ thuöëc àûúâng tônh maåch àûúåc sûã duång phöí biïën nhêët. Cefadroxil (500 mg túái 1 g PO möîi 12 giúâ) vaâ cephalexin (250 àïën 500 mg PO möîi 6 giúâ) àûúåc duâng àûúâng uöëng. Vúái taác duång diïåt khuêín haån chïë, caác thuöëc naây thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm, nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, caác nhiïîm khuêín nheå do MSSA vaâ àïí laâm khaáng sinh dûå phoâng phêîu thuêåt (cefazolin). ∙∙Cephalosporin thïë hïå 2 coá phöí röång hún trïn vi khuêín Gram êm àûúâng ruöåt vaâ àûúåc chia thaânh 2 nhoám thuöëc hiïåu quaã vúái nhiïîm khuêín phña trïn cú hoaânh vaâ hiïåu quaã vúái nhiïîm khuêín dûúái cú hoaânh. ∙∙Cefuroxime (1,5 g IV/IM möîi 8 giúâ) hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín úã võ trñ phña trïn cú hoaânh. Thuöëc coá taác duång àöëi vúái tuå cêìu, liïn cêìu vaâ vi khuêín kyå khñ Gram êm. Thuöëc duâng àiïìu trõ caác nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm, nhiïîm khuêín àûúâng niïåu coá biïën chûáng vaâ nhiïîm khuêín àûúâng hö hêëp úã cöång àöìng. Thuöëc khöng chùæc chùæn coá phöí vúái Bacteroides fragilis. ∙∙Cefuroxim axetil (250 àïën 500 mg PO möîi 12 giúâ), cefprozil (250 àïën 500 mg PO möîi 12 giúâ) vaâ cefaclor (250 àïën 500 mg PO möîi 12 giúâ) laâ caác Cephalosporin thïë hïå 2 àûúâng uöëng àûúåc duâng trong àiïìu trõ viïm phïë quaãn, viïm hoång, viïm tai giûäa, nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, nhiïîm khuêín mö mïìm khu truá vaâ duâng trong phaác àöì xuöëng thang àûúâng uöëng cho viïm phöíi hoùåc viïm tïë baâo àaáp ûáng vúái Cephalosporin daång àûúâng tônh maåch. ∙∙Cefoxitin (1–2 g IV möîi 4–8 giúâ) vaâ cefotetan (1–2 g IV möîi 12 giúâ) àïìu hiïåu quaã trong àiïìu trõ caác nhiïîm khuêín úã phña dûúái cú hoaânh. Caác thuöëc naây coá taác duång
5. Thuốc kháng vi khuẩn • Cephalosporin l 691 diïåt khuêín àöëi vúái vi khuêín Gram êm vaâ vi khuêín hiïëu khñ, bao göìm caã B. fragilis, thuöëc thûúâng àûúåc sûã duång trong nhiïîm khuêín öí buång, nhiïîm khuêín phuå khoa hay dûå phoâng phêîu thuêåt phuå khoa, bao göìm viïm ruöåt thûâa vaâ viïm vuâng chêåu. ∙∙Cephalosporin thïë hïå 3 bao phuã lïn caã vi khuêín ûa khñ Gram êm vaâ vêîn coân taác duång àaáng kïí lïn streptococci vaâ MSSA. Thuöëc coá taác duång trung bònh lïn vi khuêín kyå khñ nhûng nhòn chung, khöng diïåt trûâ B. fragilis àûúåc. Ceftazidim laâ cephalosporin thïë hïå 3 duy nhêët duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång do Pseudomonas aeruginosa. Möåt söë thuöëc trong nhoám coá thïí xêm nhêåp vaâo hïå thêìn kinh trung ûúng vaâ do àoá, hiïåu quaã trong àiïìu trõ viïm maâng naäo. Cephalosporin thïë hïå 3 khöng àaáng tin cêåy trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång do vi khuêín sinh AmpC β-lactamase, kïí caã khi coá kïët quaã khaáng sinh àöì. Nhûäng taác nhên gêy bïånh naây coá thïí àiïìu trõ theo kinh nghiïåm bùçng carbapenem, cefepime hoùåc flouroquinolone. ∙∙Ceftriaxone (1 àïën 2 g IV/IM möîi 12-24 giúâ) vaâ cefotaxime (1 àïën 2 g IV/IM möîi 4-12 giúâ) rêët giöëng nhau vïì phöí vaâ hiïåu quaã diïåt khuêín. Chuáng coá thïí duâng àïí àiïìu trõ theo kinh nghiïåm àöëi vúái viïm thêån, nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, viïm phöíi, nhiïîm truâng öí buång (kïët húåp vúái metronidazole), lêåu vaâ viïm maâng naäo. Ngoaâi ra, cuäng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm xûúng tuãy, viïm khúáp, viïm maâng trong tim vaâ nhiïîm khuêín mö mïìm gêy ra búãi caác chuãng nhaåy caãm vúái thuöëc. ∙∙Cefpodoxime proxetil (100 àïën 400 mg PO möîi 12 giúâ), cefdinir (300 mg PO möîi 12 giúâ), ceftibuten (400 mg PO möîi 12 giúâ) vaâ cefditoren pivoxil (200 àïën 400 mg PO möîi 12 giúâ) laâ caác cephalosporin thïë hïå 3 àûúâng uöëng, àûúåc duâng trong àiïìu trõ viïm phïë quaãn, viïm xoang coá biïën chûáng, viïm tai giûäa vaâ nhiïîm khuêín àûúâng niïåu. Caác thuöëc naây coân àûúåc sûã duång trong liïåu phaáp xuöëng thang àiïìu trõ viïm phöíi cöång àöìng. Àöëi vúái àiïìu trõ lêåu khöng coá biïën chûáng, coá thïí duâng àún àöåc Cefpodoxinme theo phaác àöì àún trõ liïåu. ∙∙Ceftazidime (1 àïën 2 g IV/IM möîi 8 giúâ) coá thïí duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín do vi khuêín P. aeruginosa nhaåy caãm vúái thuöëc. ∙∙Cephalosporin thïë hïå thûá 4, cefepime (500 mg àïën 2 g IV/IM möîi 8–12 giúâ) coá taác duång maånh lïn vi khuêín hiïëu khñ Gram êm, bao göìm caã P. aeruginosa vaâ caác vi khuêín sinh AmpC β-lactamase. Taác duång cuãa thuöëc lïn vi khuêín Gram dûúng tûúng tûå nhû ceftriaxon vaâ cefotaxime. Cefepime thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ theo kinh nghiïåm àöëi vúái bïånh nhên söët giaãm baåch cêìu. Noá cuäng coá vai troâ àaáng chuá yá trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do vi khuêín Gram êm khaáng khaáng sinh vaâ möåt söë nhiïîm khuêín liïn quan àïën caã vi khuêín Gram êm vaâ Gram dûúng hiïëu khñ úã hêìu hïët caác võ trñ trïn cú thïí, mùåc duâ kinh nghiïåm lêm saâng trong àiïìu trõ viïm maâng naäo cuãa thuöëc coân haån chïë. Thuöëc coá hiïåu lûåc maånh vúái vi khuêín kyå khñ nïn àûúåc thïm vaâo phaác àöì àiïìu trõ nïëu nghi ngúâ bïånh nhên nhiïîm khuêín do vi khuêín kyå khñ.
6. 692 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật ∙∙Hiïån nay àaä coá Cephalosporin phöí röång tiïu diïåt àûúåc MRSA. Ceftobiprole khöng àûúåc pheáp sûã duång úã Myä nhûng ceftaroline (Cuåc quaãn lyá dûúåc vaâ thûåc phêím [Food and Drug Administration–FDA] Hoa Kyâ àaä chêëp thuêån liïìu duâng 600 mg IV möîi 12 giúâ; 600 mg IV möîi 8 giúâ laâ liïìu trong caác nhiïîm khuêín nùång hún) àûúåc chó àõnh cho nhiïîm khuêín da cêëp tñnh, nhiïîm khuêín cêëu truác da vaâ viïm phöíi cöång àöìng. Ceftaroline coá taác duång tûúng tûå ceftriaxon àöëi vúái vi khuêín Gram êm vaâ hêìu nhû khöng coá hoaåt tñnh àöëi vúái Pseudomonas spp., Acinetobacter, AmpC β-lactamase, β-lactamase phöí röång (extended-spectrum β-lactamase–ESBL) vaâ caác chuãng Gram êm Klebsiella pneumoniae sinh carbapenem (Klebsiella pneumoniae carbapenemase–KPC). Àùåc àiïím àïí phên biïåt ceftarolin vúái caác Cephalosporin thïë hïå trûúác laâ aái lûåc cuãa thuöëc àöëi vúái PBP2a (penicillin binding protein 2a, protein gùæn penicilin 2a)–möåt receptor trïn thaânh tïë baâo vi khuêín giuáp MRSA khaáng vúái têët caã caác β-lactam khaác. Ceftarolin liïn kïët vúái receptor PBP2a, ûác chïë quaá trònh sinh töíng húåp vaách tïë baâo dêîn àïën phaá huãy tïë baâo cuãa MRSA, S. aureus nhaåy trung bònh vúái vancomycin (vancomycin intermediately S. aureus– VISA) hoùåc S. aureus khaáng vancomycin (vancomycin-resistant S. aureus–VRSA). Tuy nhiïn, giöëng nhû têët caã caác Cephalosporin khaác, Ceftaroline khöng coá taác duång àöëi vúái caác chuãng Enterococcus. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Têët caã caác dêîn xuêët Penecillin hiïëm khi coá liïn quan túái shock phaãn vïå, viïm thêån keä, thiïëu maáu hay giaãm baåch cêìu. Khoaãng 5–10% bïånh nhên dõ ûáng vúái Penecillin coá dõ ûáng cheáo vúái Cephalosporin. Cephalosporin khöng nïn duâng cho bïånh nhên àaä tûâng dõ ûáng nùång vúái Penecillin (v.d., shock phaãn vïå, nöíi mïì àay) maâ khöng laâm test thûã da hoùåc giaãi mêîn caãm, hoùåc caã hai. Phaác àöì àiïìu trõ keáo daâi liïìu cao (>2 tuêìn) cêìn àûúåc theo doäi thöng qua ào creatinine maáu möîi tuêìn vaâ cöng thûác maáu. Ceftriaxon coá thïí gêy ra soãi mêåt. Cêìn ngûâng ceftriaxon nïëu phaát hiïån bïånh nhên bõ soãi mêåt. Monobactam ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa ∙∙Aztreonam (1–2 g IV/IM möîi 6–12 giúâ) laâ khaáng sinh thuöåc nhoám monobactams, chó coá taác duång àöëi vúái vi khuêín hiïëu khñ Gram êm, trong àoá coá P. aeruginosa. ∙∙Thuöëc duâng àûúåc cho bïånh nhên dõ ûáng vúái β-lactam vò khöng coá dõ ûáng cheáo giûäa 2 nhoám.
7. Thuốc kháng vi khuẩn • Carbapenem l 693 Carbapenem ĐẠI CƯƠNG ∙∙Imipenem (500 mg àïën 1 g IV/IM möîi 6–8 giúâ), meropenem (1 àïën 2 g IV möîi 8 giúâ hoùåc 500 mg IV möîi 6 giúâ) doripenem (500 mg IV möîi 8 giúâ) vaâ ertapenem (1 g IV möîi 24 giúâ) laâ nhûäng carbapenem àang àûúåc sûã duång. ∙∙Carbapenem diïåt khuêín bùçng caách ûác chïë quaá trònh sinh töíng húåp vaách tïë baâo vi khuêín tûúng tûå nhû cú chïë cuãa Penecilin vaâ Cephalosporin. Carbapenem coá taác duång trïn hêìu hïët vi khuêín Gram êm vaâ dûúng, bao göìm caã vi khuêín kyå khñ. Laâ thuöëc khaáng sinh àûúåc lûåa choån trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín gêy ra búãi caác chuãng sinh AmpC hoùåc ESBLs. ĐIỀU TRỊ ∙∙Carbapenem laâ khaáng sinh quan troång trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do vi khuêín khaáng thuöëc úã hêìu hïët caác võ trñ trïn cú thïí. Thûúâng àûúåc duâng cho nhiïîm khuêín nùång do nhiïîm nhiïìu chuãng vi khuêín, bao göìm hoaåi thû Fournier, nhiïîm khuêín öí buång coá biïën chûáng vaâ nhiïîm truâng huyïët úã bïånh nhên suy giaãm miïîn dõch. ∙∙Caác chuãng àïì khaáng vúái carbapenem bao göìm enterococci khaáng ampicillin, MRSA, Stenotrophomonas, Burkholderia vaâ vi khuêín Gram êm sinh KPC. Thïm vaâo àoá, ertapenem khöng coá phöí àöëi vúái P. aeruginosa, Acinetobacter hoùåc enterococci; do àoá, imipenem, doripenem hoùåc meropenem àûúåc ûu tiïn àiïìu trõ nhiïîm truâng bïånh viïån theo kinh nghiïåm khi nghi ngúâ gùåp caác taác nhên gêy bïånh trïn. Meropenem àûúåc lûåa choån ûu tiïn trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín hïå thêìn kinh trung ûúng. LƯU Ý ĐẶC BIỆT ∙∙Carbapenem coá thïí gêy ra co giêåt, àùåc biïåt laâ úã ngûúâi giaâ, ngûúâi suy giaãm chûác nùng thêån vaâ nhûäng bïånh nhên coá tiïìn sûã co giêåt trûúác àoá hoùåc bõ bïånh lyá vïì thêìn kinh trung ûúng. Carbapenem nïn traánh sûã duång cho nhûäng bïånh nhên naây, trûâ khi khöng coá lûåa choån khaác thñch húåp. Tûúng tûå nhû Cephalosporin, carbapenem hiïëm khi coá liïn quan túái shock phaãn vïå, viïm thêån keä, thiïëu maáu hay giaãm baåch cêìu. ∙∙Bïånh nhên dõ ûáng vúái vúái Penecillin hoùåc Cephalosporin coá thïí xuêët hiïån dõ ûáng cheáo vúái caác carbapenems. Carbapenem khöng nïn sûã duång cho bïånh nhên àaä tûâng dõ ûáng nùång vúái Penecillin maâ khöng laâm test thûã da hoùåc gêy mï, hoùåc caã hai. Phaác àöì àiïìu trõ keáo daâi liïìu cao (>2 tuêìn) cêìn àûúåc theo doäi creatinine maáu, chûác nùng gan vaâ cöng thûác maáu möîi tuêìn.
8. 694 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật Aminoglycoside ĐẠI CƯƠNG ∙∙ Aminoglycosides diïåt khuêín bùçng caách liïn kïët vúái ribosome cuãa vi khuêín, laâm sai lïåch thöng tin di truyïìn trong quaá trònh phiïn maä RNA thaânh protein. Thuöëc nhoám naây thûúâng àûúåc kïët húåp vúái caác thuöëc huãy vaách tïë baâo (v.d., β-lactam vaâ vancomycin) trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång do vi khuêín hiïëu khñ Gram êm vaâ dûúng. ∙∙Aminoglycoside dûúâng nhû coá taác duång hiïåp àöìng vúái caác khaáng sinh huyã vaách tïë baâo nhû Penecillin, cephalosporin vaâ vancomycin. Tuy nhiïn, chuáng khöng coá taác duång àöëi vúái vi khuêín kyå khñ vaâ bõ bêët hoaåt trong möi trûúâng pH thêëp, haâm lûúång oxy thêëp cuãa öí aáp-xe. Khaáng cheáo giûäa caác aminoglycosid khaá phöí biïën, do àoá trong nhiïîm khuêín nùång, nïn thûã khaáng sinh àöì vúái tûâng aminoglycoside. Viïåc sûã duång khaáng sinh nhoám aminoglycosid bõ haån chïë do chuáng gêy àöåc vúái thêån vaâ thñnh giaác. ĐIỀU TRỊ Thuốc ∙∙Chïë àöå liïìu truyïìn thöëng cuãa aminoglycoside duâng nhiïìu lêìn trong ngaây vúái mûác liïìu cao cho àiïìu trõ nhiïîm khuêín àe doaå tñnh maång. Nöìng àöå àónh vaâ àaáy cêìn theo doäi úã liïìu thûá 3 hoùåc 4 vaâ theo doäi möîi 3 àïën 4 ngaây sau àoá. Bïn caånh àoá cêìn theo doäi caã nöìng àöå creatinin maáu. Cêìn chuá yá àùåc biïåt khi nöìng àöå creatinine maáu tùng cao vaâ nöìng àöå àónh/àaáy vûúåt ra ngoaâi khoaãng cho pheáp. ∙∙Chïë àöå liïìu giaän caách laâ caách thûác sûã duång múái cuãa aminoglycoside. Chïë àöå liïìu múái naây thuêån tiïån hún so vúái chïë àöå liïìu cuä úã hêìu hïët caác chó àõnh. Nöìng àöå thuöëc àaåt àûúåc sau 6 àïën 14 giúâ duâng liïìu àêìu tiïn. Biïíu àöì (Baãng 15–1) àûúåc tham khaão àïí xaác àõnh khoaãng thúâi gian àûa liïìu tiïëp theo. Theo doäi nöìng àöå thuöëc 6 àïën 14 giúâ sau khi duâng thuöëc ñt nhêët 1 lêìn möîi tuêìn vaâ nöìng àöå creatinin maáu ñt nhêët 3 lêìn möåt tuêìn. ÚÃ nhûäng bïånh nhên khöng àaáp ûáng vúái phaác àöì naây, nïn kiïím tra nöìng àöå thuöëc 12 giúâ sau khi tiïm. Nïëu nöìng àöå thuöëc taåi thúâi àiïím àoá khöng xaác àõnh àûúåc, nïn duâng chïë àöå liïìu truyïìn thöëng thay cho chïë àöå liïìu giaän caách. ∙∙ Àöëi vúái bïånh nhên beáo phò (troång lûúång cú thïí >20% giaá trõ troång lûúång cú thïí lyá tûúãng [ideal body weight–IBW]), cöng thûác tñnh liïìu (IBW + 0,4 X (troång lûúång cú thïí – IBW) duâng àïí xaác àõnh liïìu cho caã chïë àöå liïìu truyïìn thöëng lêîn chïë àöå liïìu giaän caách. Nïn duâng chïë àöå liïìu truyïìn thöëng hún laâ liïìu giaän caách àöëi vúái nhûäng àöëi tûúång sau: phuå nûä coá thai, bïånh nhên viïm nöåi têm maåc, boãng trïn 20%, xú nang, phuâ vaâ bïånh nhên coá àöå thanh thaãi creatinin <20 mL/phuát.
9. Thuốc kháng vi khuẩn • Aminoglycoside l 695 Gentamicin/Tobramycin 5 mg/kg 14 12 Liïìu truyïìn thöëng 10 8 möîi 48 giúâ 6 Nöìng àöå (mg/L) möîi 36 giúâ 4 2 möîi 24 giúâ 0 67 8 9 10 11 12 13 14 Giúâ sau khi kïët thuác truyïìn Amikacin 15 mg/kg 40 38 36 Liïìu truyïìn thöëng 34 32 30 28 26 mL) 24 möîi 48 giúâ 22 20 18 16 14 möîi 36 giúâ Nöìng àöå (m g/ 12 10 8 6 möîi 24 giúâ 4 2 0 67 8 9 10 11 12 13 14 Giúâ sau khi kïët thuác truyïìn Hình 15–1. Àöì thõ chïë àöå liïìu giaän caách cuãa aminoglycoside. (Theo Bailey TC, Little JR, Littenberg B, et al. Clin Infect Dis 1997;24:786–795). ∙∙Caác thuöëc àùåc biïåt ∘∘Gentamicin vaâ tobramycin liïìu truyïìn thöëng àûúåc duâng bùæt àêìu bùçng liïìu naåp 2 mg/kg IV (2 àïën 3 mg/kg trong trûúâng húåp bïånh nùång), sau àoá duâng liïìu 1 àïën 1,7 mg/kg IV möîi 8 giúâ (nöìng àöå àónh 4 àïën 10 g/mL, àaáy <1 àïën 2 μg/mL). Vúái liïìu giaän caách, khúãi àêìu vúái liïìu naåp 5 mg/kg, nhûäng liïìu tiïëp theo àûúåc xaác àõnh bùçng biïíu àöì (xem Hònh 15–1). Tobramycin coá thïí duâng böí sung àûúâng hñt cho bïånh nhên xú nang hoùåc giaän phïë quaãn coá biïën chûáng do nhiïîm phaãi P. aeruginosa (hñt 300 mg möîi 12 giúâ).
10. 696 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật ∘∘ Amikacin coá hoaåt tñnh àùåc biïåt vúái vi khuêín nöåi baâo vaâ nhiïîm khuêín do Norcardia. Chïë àöå liïìu truyïìn thöëng, khúãi àêìu vúái liïìu naåp 5 àïën 7,5 mg/kg IV (7,5 àïën 9,0 mg/kg vúái trûúâng húåp nùång). Sau àoá duy trò liïìu 5 mg/kg IV möîi 8 giúâ hoùåc 7,5 mg/kg IV möîi 12 giúâ (nöìng àöå àónh 20 àïën 35 g/mL, àaáy 2 tuêìn), cêìn phaãi kiïím tra chûác nùng thñnh giaác cuãa bïånh nhên luác múái àêìu vaâ haâng tuêìn sau àoá. Nïëu coá thïí, nïn traánh sûã duång àöìng thúâi aminoglycosid, vúái caác thuöëc gêy àöåc vúái thêån khaác (v.d., amphotericin B formulations, foscarnet, thuöëc ûác chïë miïîn dõch nonsteroidal, pentamidine, polymyxins, cidofovir vaâ cisplatin). Vancomycin ĐẠI CƯƠNG ∙∙Vancomycin (15 mg/kg IV möîi 12 giúâ; àïën 30 mg/kg IV möîi 12 giúâ cho viïm maâng naäo) laâ khaáng sinh nhoám glycopeptide. Thuöëc ûác chïë quaá trònh sinh töíng húåp vaách tïë baâo bùçng caách gùæn vúái D-alanyl-D-alanine, möåt chêët cêìn thiïët àïí taåo lûúái peptidoglycan úã vaách tïë baâo cuãa hêìu hïët caác vi khuêín Gram dûúng. Vancomycin coá taác duång diïåt khuêín vúái Staphylococci nhûng chó coá taác duång kòm khuêín àöëi vúái enterococci. ∙∙ Ngaây nay, hêìu hïët caác bïånh viïån àïìu gùåp vêën àïì nghiïm troång vúái nhiïîm truâng chuãng Enterococcus faecium khaáng vancomycin (vancomycin-resistant Enterococcus faecium–VRE). Hiïån taåi baáo caáo vïì caác mêîu S. aureus phên lêåp trïn lêm saâng khaáng thuöëc coá nhaåy trung bònh vúái vancomycin (vancomycin-intermediate S. aureus– VISA) vaâ khaáng vúái vancomycin (vancomycin-resistant S. aureus–VRSA). ĐIỀU TRỊ ∙∙Caác chó àõnh àûúåc liïåt kï trong Baãng 15–1. ∙∙Nöìng àöå àaáy tûâ 10 àïën 20 μg/mL vaâ coá thïí tùng túái 15 hoùåc túái 20 μg/mL hoùåc cao hún nûäa àöëi vúái nhiïîm khuêín nùång, Bïånh nhên coá keâm theo suy thêån nùång chó nïn duâng liïìu àún 15 mg/kg vaâ naåp laåi liïìu khi nöìng àöå thuöëc giaãm xuöëng dûúái 10 àïën 20 μg/mL.
11. Thuốc kháng vi khuẩn • Fluroquinolone l 697 Bảng 15–1 Chỉ định dùng Vancomycin Điều trị nhiễm khuẩn nặng với tụ cầu vàng kháng methicillin (methicillin–resistant Staphylococcus aureus [MRSA]) Điều trị nhiễm khuẩn nặng với vi khuẩn đường ruột kháng ampicillin, nhạy cảm với vancomycin Điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram âm ở các bệnh nhân bị dị ứng với các thuốc khác Điều trị đường uống viêm đại tràng nặng do Clostridium difficile Dự phòng phẫu thuật khi dùng các dụng cụ nhân tạo ở những bệnh nhân có tụ cầu vàng kháng thuốc cư trú trong các cơ sở y tế có tần suất tụ cầu kháng thuốc cao Dùng theo kinh nghiệm cho viêm màng não mủ nghi do vi khuẩn gram dương cho tới khi phân lập và xác định kháng sinh đồ Hội chứng nhiễm trùng đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân có tụ cầu vàng kháng thuốc cư trú hoặc nằm viện kéo dài cho tới khi xác định được căn nguyên gây bệnh Viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm trùng máu liên quan tới cathete do tụ cầu âm tính coagulase Dùng theo kinh nghiệm các nhiễm trùng đường máu nặng liên quan với lọc máu cho tới khi cấy máu có kết quả LƯU Ý ĐẶC BIỆT Vancomycin àûúåc sûã duång bùçng àûúâng tônh maåch chêåm ñt nhêët 1 giúâ/ 1 g thuöëc. Truyïìn töëc àöå nhanh hún coá thïí gêy ra höåi chûáng ngûúâi àoã (red man syndrome), do phaãn ûáng giaãi phoáng chêët trung gian hoaá hoåc histamine, vúái triïåu chûáng àùåc trûng höìng ban úã mùåt vaâ àoã da phêìn thên phña trïn cú thïí. Àöåc vúái thêån, thñnh giaác, giaãm tiïíu cêìu, baåch cêìu vaâ phaát ban laâ nhûäng taác duång phuå coá thïí xaãy ra. Fluoroquinolone ĐẠI CƯƠNG ∙∙Fluoroquinolone gêy ra taác duång diïåt khuêín bùçng caách ûác chïë DNA gyrase vaâ chûác nùng topoisomerase, nhûäng yïëu töë cêìn thiïët cho quaá trònh sao cheáp DNA. Nhòn chung, thuöëc hêëp thu töët qua àûúâng uöëng. Nöìng àöå thuöëc trong huyïët tûúng khi uöëng laâ gêìn bùçng so vúái khi duâng àûúâng tiïm. ∙∙Thuöëc coá hoaåt tñnh yïëu àöëi vúái enterococci mùåc duâ chuáng vêîn coá hiïåu quaã vúái enterococci trong nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, khi caác thuöëc khaác khöng hiïåu quaã hoùåc khöng àûúåc pheáp sûã duång. Duâng àöìng thúâi vúái caác antaxit chûáa nhöm vaâ magie, sucralfate, bismuth, viïn chûáa sùæt, canxi vaâ keäm laâm giaãm hêëp thu cuãa têët caã caác fluoroquinolone àûúâng uöëng.
12. 698 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật ĐIỀU TRỊ ∙∙Norfloxacin (400 mg PO möîi 12 giúâ) coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín àûúâng niïåu gêy ra búãi vi khuêín Gram êm. Tuy nhiïn, caác fluoroquinolone khaác àûúåc ûu tiïn sûã duång hún àöëi vúái chó àõnh naây. Norfloxacin khöng nïn duâng cho nhiïîm truâng toaân thên. ∙∙Ciprofloxacin (250 àïën 750 mg PO möîi 12 giúâ hoùåc 500 mg PO möîi 24 giúâ (Cipro XR) hoùåc 200 àïën 400 mg IV möîi 8 àïën 12 giúâ) vaâ ofloxacin (200 àïën 400 mg IV hoùåc PO möîi 12 giúâ) coá taác duång vúái vi khuêín hiïëu khñ Gram êm bao göìm caã chuãng sinh AmpC β-lactamase. Nhûäng thuöëc naây thûúâng àûúåc sûã duång cho nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, viïm thêån, nhiïîm khuêín àûúâng ruöåt gêy tiïu chaãy, nhiïîm khuêín tiïìn liïåt tuyïën vaâ nhiïîm khuêín öí buång (kïët húåp vúái metronidazol). Ciprofloxacin laâ quinolon hiïåu quaã nhêët àöëi vúái P. aeruginosa vaâ laâ quinolon àûúåc lûåa choån àiïìu trõ caác nhiïîm truâng do chuãng vi khuêín naây gêy ra. Tuy nhiïn, ciprofloxacin laåi coá taác duång keám trïn vi khuêín Gram dûúng vaâ vi khuêín kyå khñ. Khöng nïn choån Ciprofloxacin laâ khaáng sinh àiïìu trõ theo kinh nghiïåm trong viïm phöíi cöång àöìng, nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm hoùåc nhiïîm khuêín öí buång. Thuöëc duâng àûúâng uöëng hay tiïm àïìu coá nöìng àöå trong huyïët tûúng tûúng tûå nhau, do àoá thûúâng duâng thuöëc àûúâng uöëng trûâ khi bïånh nhên chöëng chó àõnh vúái àûúâng duâng naây. Khöng nïn uöëng flouroquinolon cuâng vúái caác saãn phêím laâm tûâ sûäa, multivitamine, antaxit, caác dung dõch dinh dûúäng böí sung hoùåc têët caã caác saãn phêím coá chûáa caác cation kim loaåi àa hoáa trõ (v.d., nhû Fe). ∙∙Levofloxacin (250 àïën 750 mg IV möîi 24 giúâ), moxifloxacin (400 mg PO/IV möîi 24 giúâ) vaâ gemifloxacin (320 mg PO möîi 24 giúâ) laâ nhûäng fluroquinolon múái. So vúái ciprofloxacin, nhûäng thuöëc naây coá hoaåt tñnh maånh hún trïn streptococci nhûng laåi keám hún trïn vi khuêín Gram êm (àùåc biïåt trïn P. aeruginosa). Nïn sûã duång moxifloxacin theo phaác àöì àún trõ liïåu cho nhiïîm khuêín öí buång coá biïën chûáng hoùåc nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm do thuöëc coá taác duång trïn vi khuêín kyå khñ. Möîi thuöëc trïn àïìu coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ viïm nöåi têm maåc, viïm hoång, viïm phöíi cöång àöìng vaâ nhiïîm khuêín àûúâng niïåu (ngoaåi trûâ moxifloxacin do bõ àaâo thaãi rêët ñt qua thêån). Möåt söë thuöëc coá taác duång trïn vi khuêín nöåi baâo vaâ coá tiïìm nùng trong àiïìu trõ lao khaáng thuöëc vaâ caác nhiïîm khuêín khöng àiïín hònh do vi khuêín nöåi baâo. Levofloxacin coá thïí àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm niïåu àaåo do Chlamydial. LƯU Ý ĐẶC BIỆT ∙∙Caác taác duång khöng mong muöën bao göìm: buöìn nön, röëi loaåi hïå thêìn kinh trung ûúng (àau àêìu, mêët nguã vaâ choáng mùåt, àùåc biïåt úã ngûúâi giaâ), phaát ban vaâ da nhaåy caãm vúái aánh nùæng. Thuöëc coá thïí laâm keáo daâi khoaãng QTc vaâ khöng nïn sûã
13. Thuốc kháng vi khuẩn • Macrolide và Lincosamide l 699 duång cho bïånh nhên àang sûã duång thuöëc chöëng loaån nhõp nhoám I hoùåc III, bïånh nhên röëi loaån àiïån giaãi hoùåc tiïìn sûã loaån nhõp tim do röëi loaån dêîn truyïìn, àang duâng caác thuöëc laâm keáo daâi khoaãng QTc hoùåc laâm giaãm nhõp tim. Nïn duâng thêån troång nhoám thuöëc naây àöëi vúái ngûúâi cao tuöíi do àöëi tûúång naây dïî gùåp caác röëi loaån khöng biïín hiïån roä raâng thaânh triïåu chûáng. Khöng nïn duâng thûúâng xuyïn · Fluoroquinolon cho ngûúâi dûúái 18 tuöíi hoùåc phuå nûä mang thai, àang cho con buá do coá nguy cú gêy bïånh khúáp cho bïånh nhên nhi. Thuöëc coá thïí gêy ra viïm hoùåc àûát gên àùåc biïåt laâ gên Achilles úã ngûúâi giaâ. Tûúng taác thuöëc phöí biïën laâ laâm tùng chó söë INR (international normalized ratio) khi sûã duång àöìng thúâi vúái warfarin. ∙∙Nhoám thuöëc naây coá tûúng taác thuöëc nguy hiïím. Do àoá cêìn xem xeát kyä caác thuöëc duâng keâm trûúác khi sûã duång fluoroquinolone. Macrolide và Lincosamide ĐẠI CƯƠNG ∙∙Marcrolide vaâ lincosamide laâ khaáng sinh kòm khuêín. Thuöëc ûác chïë quaá trònh töíng húåp protein cuãa vi khuêín bùçng caách liïn kïët vúái tiïíu àún võ 50S cuãa ribosome vi khuêín. ∙∙Nhoám thuöëc naây coá taác duång trïn cêìu khuêín Gram dûúng, bao göìm streptococci vaâ staphylococci vaâ möåt söë vi khuêín Gram êm gêy viïm àûúâng hö hêëp trïn. Tuy nhiïn, chuáng coá taác duång yïëu àöëi vúái caác trûåc khuêín que àûúâng ruöåt. ĐIỀU TRỊ ∙∙Macrolide thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm hoång, viïm tai giûäa, viïm xoang, viïm phïë quaãn, àùåc biïåt úã bïånh nhên coá dõ ûáng vúái nhoám Penicillin. Chuáng cuäng laâ lûåa choån àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín do Legionella, Chlamydia vaâ Mycoplasma. Azithromycin vaâ clarithromycin coá thïí àûúåc duâng àún àöåc àïí àiïìu trõ viïm phöíi cöång àöìng cho bïånh nhên ngoaåi truá. Ngoaâi ra coân coá vai troâ àùåc biïåt trong àiïìu trõ dûå phoâng cho bïånh nhên AIDS chöëng laåi caác nhiïîm khuêín do phûác húåp Mycobacterium avium (Mycobacterium avium complex–MAC) gêy ra. Nhiïìu mêîu pneumoccoci khaáng Penicillin cuäng khaáng luön caã macrolide. ∙∙Erythromycin (250 àïën 500 mg PO möîi 12 giúâ hoùåc 0,5 àïën 1,0 g IV möîi 6 giúâ) coá taác duång trïn cêìu khuêín Gram dûúng (trûâ enterococci) vaâ coá thïí duâng àïí àiïìu trõ viïm phïë quaãn, viïm hoång, viïm xoang, viïm tai giûäa vaâ nhiïîm khuêín mö mïìm úã bïånh nhên dõ ûáng vúái Penecillin. Thuöëc coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín àûúâng hö hêëp khöng àiïín hònh do Legionella pneumophila (1 g IV möîi 6 giúâ), Chlamydophila pneumoniae vaâ Mycoplasma pneumoniae. Tuy nhiïn, caác chuãng Haemophilus influenzae àaä khaáng nhiïìu vúái Erythromycin, do àoá hiïåu quaã
14. 700 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật cuãa thuöëc trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín hö hêëp trïn vaâ dûúái bõ haån chïë nhiïìu. Thuöëc cuäng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín do Chlamydia trachomatis (250 àïën 500 mg PO möîi 12 giúâ trong 7 ngaây), thuöëc àûúåc lûåa choån àïí àiïìu trõ giang mai cho bïånh nhên dõ ûáng vúái Penecillin. Thuöëc àûúåc sûã duång haån chïë do dung naåp keám vaâ coá nhiïìu tûúng taác thuöëc. ∙∙Clarithromycin (250 àïën 500 mg PO möîi 12 giúâ hoùåc 1.000 mg XL uöëng möîi 24 giúâ) coá phöí tûúng tûå nhû erythromycin, tuy nhiïn laåi coá phöí röång hún trïn caác chuãng gêy bïånh àûúâng hö hêëp (àùåc biïåt Haemophilus). Thuöëc cuäng thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm phïë quaãn, viïm xoang, viïm tai giûäa, viïm hoång, nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm vaâ viïm phöíi cöång àöìng. Thuöëc cuäng coá taác duång töët trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín MAC úã bïånh nhên HIV vaâ laâ thaânh phêìn quan troång trong phaác àöì tiïu diïåt Helicobacter pylori (xem Chûúng 18, Bïånh lyá àûúâng tiïu hoáa). ∙∙Azithromycin (500 mg PO trong 1 ngaây, sau àoá duâng 250 mg PO möîi 24 giúâ trong 4 ngaây sau àoá; 500 mg uöëng möîi 24 giúâ trong 3 ngaây; liïìu duy nhêët 2.000 mg microspheres uöëng; 500 mg IV möîi 24 giúâ) coá phöí tûúng tûå nhû clarithromycin vaâ cuäng thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm phïë quaãn, viïm xoang, viïm tai giûäa, viïm hoång, nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm vaâ viïm phöíi cöång àöìng. Thuöëc coá taác duång töët trong dûå phoâng nhiïîm khuêín MAC (1.200 mg uöëng möîi tuêìn) vaâ àiïìu trõ nhiïîm khuêín MAC (500 àïën 600 mg uöëng möîi 24 giúâ) úã bïånh nhên HIV. Thuöëc cuäng àûúåc sûã duång thûúâng xuyïn àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín do C. trachomatis (liïìu duy nhêët 1 g uöëng). Ûu àiïím chñnh cuãa azithromycin laâ khöng gêy ra nhiïìu tûúng taác thuöëc giöëng nhû erythromycin vaâ clarithromycin. ∙∙Clindamycin (150 àïën 450 mg PO möîi 6–8 giúâ hoùåc 600 àïën 900 mg IV möîi 8 giúâ) theo phên loaåi hoáa hoåc laâ möåt lincosamide (coá liïn quan túái macrolide). Thuöëc coá phöí chuã yïëu trïn caác chuãng Gram dûúng tûúng tûå nhû phöí cuãa erythromycin. Ngoaâi ra thuöëc coân múã röång phöí lïn vi khuêín kyå khñ, bao göìm B. fragilis. Clindamycin coá sinh khaã duång àûúâng uöëng cao (90%), phên böë töët vaâo xûúng vaâ caác öí aáp-xe. Thuöëc coân àûúåc sûã duång àïí àiïìu trõ viïm phöíi hñt sùåc vaâ aáp-xe phöíi. Clindamycin coá taác duång lïn caác chuãng MRSA ngoaâi cöång àöìng vaâ do àoá, àûúåc lûåa choån àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm do chuãng naây gêy ra. Clindamycin coá thïí àûúåc duâng laâ thuöëc thûá 2 trong phaác àöì kïët húåp àiïìu trõ nhiïîm khuêín do liïn cêìu khuêín vaâ khuêín hònh que gêy ra. Viïåc kïët húåp naây giuáp laâm giaãm àöåc tñnh cuãa caác thuöëc. Thuöëc cuäng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín nghi ngúâ do vi khuêín kyå khñ gêy ra (aáp-xe amidan, aáp-xe hêìu, viïm cên maåc hoaåi tûã), mùåc duâ metronidazol laâ khaáng sinh hay àûúåc sûã duång nhiïìu hún trong nhiïîm khuêín öí buång (clindamycin coá hoaåt tñnh ñt tin cêåy trïn B. fragalis). Clindamycin coá caác chó àõnh khaác, bao göìm àiïìu trõ kyá sinh truâng (kïët húåp vúái quinine), bïånh toxoplasma (kïët húåp vúái pyrimethamine) vaâ viïm phöíi do Pneumocystis jiroveci (kïët húåp vúái primaquine).
15. Thuốc kháng vi khuẩn • Sulfonamide và Trimethoprim l 701 LƯU Ý ĐẶC BIỆT Macrolide vaâ clindamycin coá thïí gêy ra buöìn nön, àau buång vaâ röëi loaån chûác nùng gan (àùåc biïåt laâ erythromicin). Nïn kiïím tra chûác nùng gan trong suöët thúâi gian keáo daâi phaác àöì àiïìu trõ. Caác phaãn ûáng mêîn caãm, chuã yïëu nhû mêín ngûáa, ban da thûúâng thêëy úã clindamycin, viïm àaåi traâng giaã maåc thûá phaát do Clostridium difficile. Erythromicin vaâ clarithromycin gêy ra tûúng taác thuöëc nùång do ûác chïë Cytochrome P450. Sulfonamide và Trimethoprim ĐẠI CƯƠNG ∙∙Sulfadiazine, sulfamethoxazole vaâ trimethoprim diïåt khuêín chêåm bùçng caách ûác chïë quaá trònh chuyïín hoáa axit folic. Nhoám khaáng sinh naây thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ nhiïím khuêín tiïët niïåu, viïm xoang vaâ viïm tai giûäa. Möåt söë chïë phêím chûáa sulfonamide coân coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïím khuêîn do Nocardia, Toxoplasma, P. jiroveci vaâ stenotrophomonas. ĐIỀU TRỊ ∙∙Trimethoprim (100 mg PO möîi 12 giúâ) àöi khi àûúåc duâng àún àöåc àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín àûúâng tiïët niïåu, thöng thûúâng noá àûúåc duâng trong phaác àöì phöëi húåp. Xem phêìn tiïëp theo àïí roä hún. Trimethoprim phöëi húåp vúái dapson laâ phaác àöì thay thïë khi àiïìu trõ viïm phöíi nheå do P. Jiroveci. ∙∙Trimethoprim/sulfamethoxazole laâ möåt khaáng sinh höîn húåp (IV hoùåc PO) vúái tyã lïå Trimethoprim: sulfamethoxazole laâ 1:5. Liïìu àûúâng tônh maåch dûå phoâng laâ 5 mg/kg IV möîi 8 giúâ (dûåa trïn thaânh phêìn trimethoprim) àöëi vúái nhiïîm khuêín nùång. Dûå phoâng àûúâng uöëng (160 mg trimethoprim/800 mg sulfamethoxazole viïn haâm lûúång gêëp àöi) coá sinh khaã duång cao, àaåt nöìng àöå trong huyïët tûúng xêëp xó àûúâng àûúâng tônh maåch. Caã 2 thaânh phêìn àïìu phên böë röång raäi vaâo caác mö vaâ dõch cú thïí nhû xûúng, tuyïën tiïìn liïåt vaâ hïå thêìn kinh trung ûúng. Kïët húåp thuöëc nhû vêåy giuáp múã röång phöí hún nhûng vêîn khöng coá taác duång lïn P. aeruginosa, vi khuêín kyå khñ vaâ liïn cêìu khuêín nhoám A. Thuöëc thûúâng duâng trong àiïìu trõ viïm phöíi do P. jiroveci, nhiïîm khuêín do Stenotrophomonas maltophilia, Tropheryma whippelii vaâ Nocardia. Thuöëc cuäng coân àûúåc duâng thûúâng xuyïn àïí àiïìu trõ viïm xoang, viïm tai giûäa, viïm phïë quaãn, viïm tuyïën tiïìn liïåt vaâ nhiïîm khuêín tiïët niïåu (1 viïn haâm lûúång gêëp àöi PO möîi 12 giúâ). Trimethoprim/sulfamethoxazole coá taác duång lïn hêìu hïët caác chuãng MRSA ngoaâi cöång àöìng vaâ laâ thuöëc àûúåc duâng trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín da vaâ mö mïìm khöng biïën chûáng gêy ra búãi chuãng
16. 702 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật MRSA naây. Thuöëc àûúåc duâng àïí dûå phoâng viïm phöíi do P.jiroveci (1 viïn haâm lûúång gêëp àöi PO 2 lêìn möîi tuêìn, 3 lêìn möîi tuêìn hoùåc duâng viïn thöng thûúâng hoùåc viïn haâm lûúång gêëp àöi duâng haâng ngaây) úã bïånh nhên HIV, bïånh nhên gheáp taång, gheáp tuãy xûúng vaâ bïånh nhên àang duâng thuöëc fludarabine. Àöëi vúái bïånh nhên phaãi duâng phaác àöì àiïìu trõ daâi ngaây, nïn chuyïín tûâ àûúâng tiïm sang àûúâng uöëng, vúái mûác liïìu tûúng ûáng. ∙∙Àöëi vúái nhûäng nhiïîu khuêín nùång, nhû aáp-xe naäo do Nocardia, dïî daâng àiïìu chónh liïìu dûåa trïn nöìng àöå àónh (100 àïën 150 μg/mL) vaâ àaáy (50 àïën 100 μg/mL) trong quaá trònh àiïìu trõ vaâ thay àöíi liïìu sau àoá. Àöëi vúái bïånh nhên suy giaãm chûác nùng thêån, nïn àiïìu chónh liïìu theo nöìng àöå àónh cuãa trimethoprim (5 àïën 10 μg/mL). Phaác àöì daâi ngaây coá thïí gêy ûác chïë tuãy xûúng, coá thïí cêìn duâng thïm leucovorin (5 àïën 10 μmg PO möîi 24 giúâ) cho àïën khi söë lûúång tïë baâo trúã vïì bònh thûúâng. ∙∙Sulfadiazine (1,0 àïën 1,5 g PO möîi 6 giúâ) phöëi húåp vúái prymethamine (200 mg PO ban àêìu sau àoá duâng 50 àïën 75 mg PO möîi 24 giúâ) vaâ leucovorin (10 àïën 20 mg PO möîi 24 giúâ) duâng àïí àiïìu trõ bïånh toxoplasma. Sulfadiazine àöi khi cuäng duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín do Nocardia. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Nhûäng thuöëc trïn coá liïn quan àïën ûác chïë tuãy xûúng, vaâng da ûá mêåt, tùng kali maáu (trimethoprim/sulfamethoxazole), hoaåi tûã àûúâng ruöåt, tùng creatinin maáu giaã taåo vaâ caác phaãn ûáng quaá mêîn nghiïm troång (höåi chûáng Stevens-Johnson/höìng ban àa daång). Buöìn nön thûúâng xuêët hiïån khi duâng liïìu cao. Nïn hoãi kyä bïånh nhên xem hoå coá dõ ûáng vúái nhoám “thuöëc sulfa” hay khöng vaâ dõ ûáng cuå thïí vúái biïåt dûúåc naâo. Tetracycline ĐẠI CƯƠNG ∙∙Tetracyclin laâ möåt khaáng sinh kòm khuêín, ûác chïë sûå töíng húåp protein cuãa tïë baâo bùçng caách gùæn vaâo tiïíu àún võ 30S cuãa ribosome. ∙∙Thuöëc coá vai troâ àùåc biïåt trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do Rickettsia, Ehrlichia, Chlamydia vaâ Mycoplasma. Coân àûúåc duâng cho hêìu hïët caác nhiïîm khuêín do ve truyïìn bïånh, bïånh Lyme coá liïn quan àïën viïm khúáp, àiïìu trõ thay thïë cho bïånh nhên giang mai hay nhiïîm khuêín do P. Multocida úã bïånh nhên dõ ûáng vúái Penicilin. ĐIỀU TRỊ ∙∙Tetracycline (250 àïën 500 mg PO möîi 6 giúâ) thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ muån trûáng caá nùång vaâ möåt söë phaác àöì tiïu diïåt H. pylori. Thuöëc coân àûúåc duâng àïí àiïìu
17. Thuốc kháng vi sinh vật, hỗn hợp • Chloramphenicol l 703 trõ bïånh Lyme cêëp tñnh do xoùæn khuêín boreliosis, söët phaát ban Rocky Moutain, söët giaãm baåch cêìu do ve choá àöët (ehrlichiosis), söët veåt (psittacosis), viïm phöíi do Mycoplasma, Chlamydia, vaâ nhiïîm khuêín do chlamydial úã mùæt hoùåc àûúâng sinh duåc. Tuy nhiïn nhûäng nhiïîm khuêín naây thûúâng àûúåc àiïìu trõ bùçng doxycycline hoùåc caác khaáng sinh khaác. Antaxit chûáa Al vaâ Mg vaâ caác chïë phêím chûáa canxi, sùæt àûúâng uöëng hoùåc caác cation khaác coá thïë laâm giaãm maånh hêëp thu qua àûúâng uöëng cuãa tetracyclin. Nïn traánh duâng caác thuöëc vaâ chïë phêím trïn trong voâng 2 giúâ sau khi uöëng tetracyclin. ∙∙Doxycycline (100 mg PO/IV möîi 24 giúâ) laâ möåt tetracycline àûúåc sûã duång phöí biïën nhêët. Doxyciclin laâ phaác àöì cú baãn àïì àiïìu trõ C. trachomatis, söët phaát ban Rocky Moutain, söët giaãm baåch cêìu do ve choá àöët (ehrlichiosis), söët veåt (psittacosis). Thuöëc cuäng coá vai troâ trong dûå phoâng söët reát vaâ àiïìu trõ viïm phöíi cöång àöìng, nhiïîm khuêín da khöng biïën chûáng vaâ nhiïîm khuêín cêëu truác da do MRSA úã cöång àöìng. ∙∙Minocycline (200 mg IV/PO, sau àoá duâng 100 mg IV/PO möîi 12 giúâ) coá phöí taác duång cuäng nhû chó àõnh trïn lêm saâng tûúng tûå nhû doxycycline. Thuöëc laâ khaáng sinh haâng thûá 2 trong àiïìu trõ nhiïîm truâng phöíi do nocardia vaâ nhiïîm nêëm actinomycete vuâng mùåt-cöí. Caã minocyclin vaâ doxycyclin àïìu coá taác duång àöëi vúái caác vi khuêín àa khaáng Gram êm vaâ coá thïí àûúåc duâng kïët húåp àïí diïåt caác chuãng àa khaáng trïn dûåa trïn kïët quaã khaáng sinh àöì. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Buöìn nön vaâ nhaåy caãm vúái aánh saáng laâ nhûäng taác duång khöng mong muöën hay gùåp, do àoá nïn caãnh baáo bïånh nhên haån chïë tiïëp xuác trûåc tiïëp vúái aánh nùæng mùåt trúâi. Nhoám thuöëc naây hiïëm khi coá liïn quan àïën u giaã naäo böå. Khöng nïn duâng thuöëc thûúâng xuyïn cho treã em, phuå nûä coá thai hay àang cho con buá vò chuáng coá thïí laâm àöíi maâu men rùng úã baâo thai àang phaát triïín hoùåc treã em. Minocyclin coá liïn quan àïën röëi loaån tiïìn àònh. THUỐC KHÁNG VI SINH VẬT, HỖN HỢP (ANTIMICROBIAL, MISCELLANEOUS) Chloramphenicol ĐẠI CƯƠNG Chloramphenicol (12,5 àïën 25 mg/kg IV möîi 6 giúâ; liïìu töëi àa, 1 g IV möîi 6 giúâ) laâ möåt khaáng sinh kòm khuêín, ûác chïë sûå töíng húåp protein cuãa tïë baâo bùçng caách gùæn vaâo
18. 704 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật tiïíu àún võ 50S cuãa ribosome. Thuöëc coá phöí röång trïn caã vi khuêín hiïëu khñ, kyå khñ Gram êm vaâ Gram dûúng, bao göìm S. aureus, enterococci, vaâ khuêín que Gram êm àûúâng ruöåt. Thuöëc cuäng coá hiïåu quaã àöëi vúái spirochetes, Rickettsia, Mycoplasma vaâ Chlamydia. Choloraphenicol coá thïí àûúåc duâng cho nhiïîm chuãng Enterococcus faecium khaáng vancomycin (vancomycin-resistant Enterococcus faecium–VRE) nùång hoùåc viïm maâng naäo do Francisella tularensis hoùåc Yersinia pestis. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Caác phaãn ûáng coá haåi bao göìm thiïëu maáu bêët saãn khöng roä nguyïn nhên (vúái tyã lïå 1/30.000) vaâ ûác chïë tuãy xûúng liïn quan àïën liïìu duâng. Nöìng àöå àónh cuãa thuöëc (1 giúâ sau khi tiïìm truyïìn) nïn àûúåc kiïím tra laåi möîi 3 àïën 4 ngaây (muåc tiïu nöìng àöå àónh <25 μg/mL) vaâ liïìu seä àûúåc àiïìu chónh theo àoá. Cêìn phaãi àiïìu chónh liïìu vúái bïånh nhên suy giaãm chûác nùng gan. Nhoám khaáng sinh naây coá nhûäng tûúng taác thuöëc nghiïm troång. Colistin và Polymyxin B ĐẠI CƯƠNG ∙∙Colistinethate sodium (2,5 àïën 5 mg/kg/ngaây IV chia laâm 2 lêìn möîi 12 giúâ) vaâ polymyxin B (15.000 àïën 25.000 U/kg/ngaây IV chia laâm 2 lêìn möîi 12 giúâ) laâ khaáng sinh kòm khuêín thuöåc nhoám polypeptid. Thuöëc diïåt vi khuêín Gram êm bùçng caách phaá vúä cêëu truác maâng tïë baâo vi khuêín. Thuöëc coá taác duång trïn trûåc khuêín Gram êm àa khaáng nhûng khöng coá taác duång àöëi vúái Proteus, Providencia vaâ Serratia. ∙∙Thuöëc nhoám naây chó àûúåc pheáp sûã duång dûúái sûå hûúáng dêîn cuãa baác sô coá kinh nghiïåm do duâng thuöëc qua àûúâng tônh maåch coá thïí gêy ra taác duång khöng mong muöën trïn thêìn kinh trung ûúng vaâ àöåc vúái thêån. Colistin daång hñt (75 àïën 150 mg möîi 12 giúâ bùçng maáy xöng hñt) dung naåp töët hún vaâ chó bõ kñch ûáng nheå àûúâng hö hêëp trïn. Colistin àûúåc duâng kïët húåp vúái thuöëc khaác àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín úã phöíi do P. aeruginosa vaâ Acinetobacter. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Caác taác duång khöng mong muöën khi duâng àûúâng tiïm bao göìm: dõ caãm, noái lùæp, tï ngoaåi vi, ban da vaâ àöåc vúái thêån phuå thuöåc vaâo liïìu duâng. Cêìn theo doäi cêín thêån giaãm liïìu úã bïånh nhên suy thêån búãi vò duâng quaá liïìu coá thïí gêy ra ûác chïë thêìn kinh cú vaâ ngûâng thúã. Theo doäi nöìng àöå creatinin maáu khi bùæt àêìu phaác àöì àiïìu trõ vaâ àõnh kyâ kiïím tra trong suöët quaá trònh àiïìu trõ. Traánh sûã duång àöìng thúâi vúái aminoglycosides vaâ caác thuöëc gêy àöåc vúái thêån khaác, hoùåc thuöëc ûác chïë thêìn kinh cú nïëu coá thïí.
19. Thuốc kháng vi sinh vật, hỗn hợp • Fosfomycin l 705 Daptomycin ĐẠI CƯƠNG Daptomycin (4 mg/kg IV möîi 24 giúâ cho nhiïîm khuêín da vaâ cêëu truác da; 6 mg/ kg IV möîi 24 giúâ cho nhiïîm khuêín huyïët) laâ möåt lipopeptide voâng. Thuöëc coá taác duång kòm khuêín nhanh trïn hêìu hïët vi khuêín Gram dûúng, bao göìm enterococci, staphylococci, vaâ streptococci. Daptomycin vêîn coân coá hoaåt tñnh trïn vi khuêín khaáng thuöëc Gram dûúng. Thuöëc àûúåc FDA chêëp thuêån cho chó àõnh nhiïîm khuêín da phûác taåp, nhiïîm khuêín da vaâ phêìn mïìm cuäng nhû nhiïîm truâng maáu do S. aureus vaâ viïm nöåi têm maåc. Khöng nïn duâng thuöëc cho nhiïîm khuêín phöíi nguyïn phaát do möi trûúâng trong phöíi laâm giaãm hoaåt tñnh cuãa thuöëc. Khaáng thuöëc coá thïí phaát triïín, do àoá bùæt buöåc phaãi kiïím tra tñnh nhaåy caãm cuãa caác chuãng phên lêåp vúái thuöëc. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën göìm coá röëi loaån tiïu hoáa, mêîn caãm taåi võ trñ tiïm, tùng men gan, tùng creatinin phosphokinase. Nïn theo doäi nöìng àöå creatinin phosphokinase huyïët thanh luác bùæt àêìu àiïìu trõ vaâ haâng tuêìn sau àoá, búãi vò daptomycin coá thïí gêy ra aãnh hûúãng àïën cú xûúng, nhû tiïu cú vên; cêìn àiïìu chónh liïìu khi thêëy bïånh nhên coá dêëu hiïåu àau vaâ yïëu cú. Ngûâng thuöëc ngay nïëu caác triïåu chûáng trïn tiïëp tuåc diïîn tiïën thöng qua àõnh lûúång creatinin phosphokinase (cao hún giúái haån cêån trïn 5 àïën 10 lêìn nïëu coá triïåu chûáng; cao hún giúái haån cêån trïn 10 lêìn nïëu khöng thêëy triïåu chûáng). Nïn cên nhùæc sûã duång àöìng thúâi daptomycin vúái chêët ûác chïë 5-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase do laâm tùng nguy cú bïånh vïì cú. Fosfomycin ĐẠI CƯƠNG ∙∙Fosfomycin (hoâa goái thuöëc 3 g vaâo nûúác laånh, uöëng 1 lêìn duy nhêët) laâ khaáng sinh diïåt khuêín àûúâng uöëng. Tiïu diïåt vi khuêín bùçng caách ûác chïë giai àoaån àêìu cuãa quaá trònh sinh töíng húåp vaách tïë baâo vi khuêín. Phöí cuãa noá bao göìm hêìu hïët caác chuãng úã àûúâng tiïët niïåu, bao göìm P. aeruginosa, Enterobacter species, vaâ enterococci (bao göìm chuãng Enterococcus faecium khaáng vancomycin (vancomycin-resistant Enterococcus faecium–VRE) vaâ caã vi khuêín àa khaáng Gram êm. ∙∙Thuöëc coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín àûúâng tiïët niïåu khöng biïën chûáng úã phuå nûä vúái àöå nhaåy caãm cao vúái E.coli vaâ Enterococcus faecalis. Khöng nïn duâng thuöëc cho caác trûúâng húåp viïm bïí thêån vaâ nhiïîm khuêín toaân thên.
20. 706 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën: tiïu chaãy. Khöng nïn duâng thuöëc cuâng vúái metoclopramide vò noá laâm caãn trúã hêëp thu cuãa fosfomycin. Linezolid ĐẠI CƯƠNG ∙∙Oxazolidinone laâ nhoám khaáng sinh múái, diïåt khuêín bùçng caách chùån ribosome vaâ ûác chïë quaá trònh sinh töíng húåp protein cuãa vi khuêín. Linezolid (600 mg IV/ PO möîi 12 giúâ) laâ thuöëc àêìu tiïn trong nhoám àûúåc FDA chêëp thuêån cho sûã duång. Nöìng àöå thuöëc trong huyïët thanh khi duâng caác chïë phêím àûúâng uöëng vaâ àûúâng tiïm truyïìn laâ gêìn nhû nhau. Oxazolidinone coá taác duång maånh trïn vi khuêín Gram dûúng, bao göìm caã enterococci, staphylococci, vaâ streptococci khaáng thuöëc. Tuy nhiïn, thuöëc khöng coá taác duång coá yá nghôa trïn Enterobacteriaceae vaâ khöng coá hiïåu quaã roä raâng trïn Moraxella vaâ H. influenzae. ∙∙Linezolid hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång do chuãng Enterococcus faecium khaáng vancomycin (vancomycin-resistant Enterococcus faecium–VRE). Noá coân àûúåc duâng thay thïë vancomycin trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do MRSA, duâng thay thïë àöëi vúái bïånh nhên khöng duång naåp vancomycin, vaâ laâ liïåu phaáp àûúâng uöëng cho nhiïîm khuêín do MRSA khi khöng thïí sûã duång àûúåc àûúâng tiïm truyïìn. Caác thöng tin thuöëc liïn quan àïën àiïìu trõ viïm tuãy xûúng, viïm nöåi têm maåc, viïm maâng naäo vêîn coân haån chïë. Cêìn àûúåc giaám saát chùåt cheä khi sûã duång thuöëc cho caác chó àõnh trïn. Thïm vaâo àoá, FDA khöng chêëp thuêån duâng linezolide cho nhiïîm khuêín huyïët liïn quan àïën catheter vaâ nhiïîm khuêín taåi võ trñ àùåt catheter. Thuöëc coá thïí bõ khaáng dêìn, do àoá cêìn phaãi thûã àöå nhaåy bùçng khaáng sinh àöì. LƯU Ý ĐẶC BIỆT ∙∙Taác duång khöng mong muöën bao göìm tiïu chaãy, buöìn nön vaâ àau àêìu. Giaãm tiïíu cêìu xaãy ra thûúâng xuyïn vúái bïånh nhên duâng thuöëc trïn 2 tuêìn, do àoá cêìn theo doäi liïn tuåc söë lûúång tiïíu cêìu. Kiïím tra cöng thûác maáu möîi tuêìn trong suöët quaá trònh trõ liïåu daâi ngaây vúái linezolide. Phaác àöì daâi ngaây (àùåc biïåt keáo daâi trïn 6 thaáng) coá liïn quan àïën thêìn kinh ngoaåi vi vaâ thêìn kinh thõ giaác. Nhiïîm toan lactic maáu hiïëm khi xaãy ra. ∙∙Linezolid coá nhûäng tûúng taác thuöëc nghiïm troång. Thuöëc laâ 1 chêët ûác chïë monoamine oxidase nheå do àoá cêìn tû vêën cho bïånh nhên khöng sûã duång linezolid àöìng thúâi vúái chêët ûác chïë choån loåc serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors–SSRIs), triptant vaâ meperidine àïí traánh höåi chûáng serotonin. Lyá tûúãng
21. Thuốc kháng vi sinh vật, hỗn hợp • Metronidazole l 707 nhêët laâ bïånh nhên nïn dûâng SSRI ñt nhêët 1 tuêìn trûúác khi bùæt àêìu duâng linezolid. Traánh sûã duång thuöëc cuâng vúái caác thuöëc chûäa caãm laånh khöng cêìn kï àún chûáa pseudoephedrin hoùåc phenylpropanolamine do coá thïí gêy tùng huyïët aáp. Khöng cêìn àiïìu chónh liïìu àöëi vúái bïånh nhên suy giaãm chûác nùng gan vaâ thêån. Methenamine ĐẠI CƯƠNG ∙∙Methenamine hippurate hoùåc methenamine mandelate (möåt hoùåc hai viïn [tuây theo tûâng chïë phêím cuå thïí] PO möîi 6 àïën 12 giúâ) laâ möåt chêët saát truâng àûúâng niïåu/baâng quang. Thuöëc àûúåc chuyïín hoáa thaânh formaldehyde trong àûúâng niïåu khi pH <6,0. ∙∙Thuöëc coá vai troâ haån chïë trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín tiïët niïåu khöng biïën chûáng do caác chuãng vi khuêín àa khaáng thuöëc hoùåc nêëm men gêy ra. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën bao göìm kñch thñch baâng quang, bñ tiïíu, tiïíu ra maáu khi duâng daâi ngaây. Nïn giúái haån thúâi gian töëi àa laâ 3 tuêìn cho möåt lêìn àiïìu trõ vaâ pH nûúác tiïíu nïn àûúåc kiïím tra vaâo giai àoaån àêìu cuãa quaá trònh àiïìu trõ àïí àaãm baão coá àöå pH axit phuâ húåp. Coá thïí duâng vitamin C àïí höî trúå quaá trònh axit hoáa nûúác tiïíu. Chöëng chó àõnh duâng thuöëc vúái ngûúâi mùæc glaucoma, suy giaãm chûác nùng thêån nghiïm troång vaâ nhiïîm toan. Khöng nïn duâng àöìng thúâi thuöëc vúái caác sulfonamide vò nhûäng thuöëc naây taåo thaânh chêët kïët tuãa khöng tan trong nûúác tiïíu. Metronidazole ĐẠI CƯƠNG ∙∙Metronidazole (250 àïën 750 mg PO/IV möîi 6–12 giúâ) chó coá taác duång vúái vi khuêín hiïëu khñ vaâ möåt söë sinh vêåt àún baâo. Thuöëc diïåt khuêín bùçng caách tñch luäy chêët àöåc chuyïín hoáa, gêy caãn trúã caác quaá trònh sinh hoåc cuãa vi khuêín. Thuöëc thêëm töët vaâo mö, àùåc biïåt laâ öí aáp-xe rùng, vaâo xûúng vaâ hïå thêìn kinh trung ûúng. ∙∙Coá taác duång trïn vi khuêín Gram êm hiïëu khñ töët hún laâ Gram dûúng hiïëu khñ nhûng laåi coá taác duång töët àöëi vúái Clostridium perfringens vaâ C. dificile. Metronidazole laâ lûåa choån trong phaác àöì àún trõ liïåu cho viïm àaåi traâng vaâ viïm êm àaåo tûâ nheå cho túái trung bònh. Thuöëc coá thïí kïët húåp vúái caác khaáng sinh khaác àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín öí buång vaâ aáp-xe naäo. Thuöëc thûúâng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín do sinh vêåt àún baâo nhû Giardia, Entamoeba histolytica, vaâ Trichomonas vaginalis. Khuyïën caáo giaãm liïìu cho bïånh nhên suy gan mêët buâ.
22. 708 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën göìm coá buöìn nön, phaãn ûáng vúái alcohol giöëng nhû thuöëc chûäa chûáng nghiïån rûúåu, röëi loaån thêìn kinh trung ûúng mûác àöå nheå (àau àêìu, böìn chöìn). Metronidazole hiïëm khi gêy bïånh thêìn kinh ngoaåi vi vaâ co giêåt. Nitrofurantoin ĐẠI CƯƠNG ∙∙Nitrofurantoin (50 àïën 100 mg PO macrocrystals möîi 6 giúâ hoùåc 100 mg PO vúái cöng thûác giaãi phoáng keáp möîi 12 giúâ trong voâng 5 àïën 7 ngaây) laâ khaáng sinh diïåt khuêín àûúâng uöëng, hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín niïåu khöng biïën chûáng khöng phaãi do Proteus, P. aeruginosa hoùåc Serratia gêy ra. Vi khuêín chuyïín hoáa thuöëc thaânh chêët àöåc vaâ chêët naây ûác chïë nhiïìu quaá trònh cuãa vi khuêín. Nitrofurantoin hiïån nay ñt duâng, trïn lêm saâng àûúåc sûã duång àöëi vúái nhiïîm truâng àûúâng tiïët niïåu khöng biïën chûáng do chuãng Enterococcus faecium khaáng vancomycin (vancomycin-resistant Enterococcus faecium–VRE). ∙∙Trûúác àêy thuöëc àûúåc sûã duång thûúâng xuyïn àïí dûå phoâng nhiïîm khuêín àûúâng niïåu, tuy nhiïn ngaây nay nïn traánh duâng nhû vêåy do phaác àöì àiïìu trõ daâi ngaây coá liïn quan àïën höåi chûáng phöíi maån tñnh, coá thïí dêîn àïën tûã vong. Àöëi vúái ngûúâi suy giaãm chûác nùng thêån, traánh duâng nitrofuratoin àïí àiïìu trõ viïm bïí thêån hay bêët cûá nhiïîm khuêín toaân thên naâo khaác. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën. Buöìn nön laâ taác duång khöng mong muöën thûúâng gùåp nhêët. Nïn uöëng thuöëc trong luác ùn àïí giaãm töëi àa taác duång khöng mong muöën naây. Bïånh nhên cêìn àûúåc caãnh baáo rùçng nûúác tiïíu coá thïí chuyïín sang maâu nêu sau khi duâng thuöëc. Àöåc tñnh trïn thêìn kinh, gan vaâ chûáng xú hoáa phöíi hiïëm khi xaãy ra. Thïm vaâo àoá, khöng nïn duâng thuöëc cho bïånh nhên coá CrCl <60 mL/phuát vò laâm tùng nguy cú gêy ra taác duång khöng mong muöën liïn quan àïën àiïìu trõ. Khöng nïn duâng thuöëc cuâng vúái probenecid vò duâng àöìng thúâi nhû vêåy laâm giaãm nöìng àöåå nitrofurantoin trong nûúác tiïíu. Quinupristin/Dalfopristin ĐẠI CƯƠNG ∙∙Quinupristin/Dalfopristin (7,5 mg/kg IV möîi 8 giúâ) laâ thuöëc àêìu tiïn àûúåc FDA chêëp thuêån trong nhoám Streptogramin.
23. Thuốc kháng vi sinh vật, hỗn hợp • Televancin l 709 ∙∙Thuöëc coá taác duång trïn vi khuêín khaáng khaáng sinh Gram dûúng, àùåc biïåt laâ chuãng Enterococcus faecium khaáng vancomycin (vancomycin-resistant Enterococcus faecium–VRE), tuå cêìu vaâng khaáng methicillin (MRSA), tuå cêìu nhaåy trung gian vúái vancomycine (vancomycin-intermediate S. aureus–VISA), tuå cêìu khaáng vúái vancomycine (vancomycin- resistant S.aureus–VRSA) vaâ caác chuãng Streptococcus pneumoniae khaáng khaáng sinh. Thuöëc coá taác duång yïëu trïn caác chuãng vi khuêín Gram êm úã àûúâng hö hêëp trïn (Haemophilus vaâ Moraxella) vaâ vi khuêín kyå khñ, nhûng caác khaáng sinh khaác phöí röång hún àïí àiïìu trõ caác nhiïîm truâng naây. Quinupristin/Dalfopristin kòm khuêín àöëi vúái enterococci vaâ coá thïí duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín nùång do VRE (chó coá taác duång vúái E. faecium vò noá bõ bêët hoaåt trïn têët caã caác chuãng E. faecalis phên lêåp àûúåc). Coá thïí duâng thuöëc cho caác nhiïîm khuêín nùång do MRSA hoùåc S. pneumoniae khi caác thuöëc khaác khöng khaã thi. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën göìm coá àau cú vaâ àau khúáp. Taác duång khöng mong muöën naây xaãy ra thûúâng xuyïn vaâ coá thïí phaãi ngûng thuöëc. Àau taåi núi tiïm truyïìn vaâ viïm tùæc tônh maåch thûúâng xaãy ra khi àûa thuöëc qua tônh maåch ngoaåi biïn. Thuöëc coá thïí gêy tùng men gan. Thuöëc àûúåc chuyïín hoáa chuã yïëu qua gan, do àoá bïånh nhên suy giaãm chûác nùng gan nghiïm troång cêìn phaãi chónh liïìu. Quinupristin/ Dalfopristin coá nhûäng tûúng taác thuöëc tûúng tûå nhû erythromycin. Televancin ĐẠI CƯƠNG Televancin (7,5 àïën 10 mg/kg möîi 24 àïën 48 giúâ, dûåa vaâo CrCl) laâ khaáng sinh múái thuöåc nhoám lipoglycopeptid. Thuöëc àûúåc FDA phï duyïåt cho chó àõnh nhiïîm khuêín da vaâ cêëu truác da coá biïën chûáng. Televancin coá hoaåt tñnh maånh trïn vi khuêín Gram dûúng, bao göìm tuå cêìu vaâng khaáng methicillin (MRSA), tuå cêìu nhaåy trung gian vúái vancomycine (vancomycin-intermediate S. aureus–VISA), tuå cêìu khaáng trung gian vúái vancomycine (heteroresistant vancomycin-intermediate S. aureus –hVISA), S. aureus khaáng daptomycin vaâ linezolid, streptococci, enterococci nhaåy vúái vancomycin vaâ möåt söë vi khuêín kyå khñ Gram dûúng. Thuöëc khöng coá taác duång trïn vi khuêín Gram êm, tuå cêìu khaáng vancomycine (vancomycin-resistant S. aureus–VRSA) vaâ chuãng Enterococcus faecium khaáng vancomycin (vancomycin- resistant Enterococcus faecium–VRE). Taác duång khöng mong muöën bao göìm buöìn nön, nön, miïång coá võ kim loaåi vaâ xaâ phoâng, nûúác tiïíu coá boåt vaâ àöåc vúái thêån (cêìn phaãi theo doäi liïn tuåc nöìng àöå creatinin huyïët thanh). Buâ dõch trûúác bùçng truyïìn nûúác muöëi sinh lyá coá thïë laâm giaãm àöåc vúái
24. 710 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật thêån. Telavancin coá thïí laâm keáo daâi khoaãng thúâi gian QTc (tûâ 4,1 àïën 4,6 ms) vaâ nïn traánh sûã duång cho bïånh nhên coá vêën àïì vïì tim maåch liïn quan àïën keáo daâi khoaãng thúâi gian QTc. Phuå nûä sùæp mang thai cêìn laâm test xaác àõnh roä coá thai hay chûa trûúác khi duâng telavancin do coá ghi nhêån quaái thai úã àöång vêåt khi duâng thuöëc. Tigecygline ĐẠI CƯƠNG Tigecycline (liïìu naåp 100 mg IV, sau àoá duâng 50 mg IV möîi 12 giúâ) laâ khaáng sinh duy nhêët trong nhoám glycylcyclines àûúåc FDA cêëp pheáp sûã duång. Cú chïë hoaåt àöång tûúng tûå nhû tetracycline, thuöëc gùæn vaâo tiïíu àún võ 30S cuãa ribosim, ûác chïë quaá trònh phiïn maä thaânh protein cuãa vi khuêín. Nhaánh glycyl thïm vaâo úã cöng thûác hoáa hoåc laâm tùng taác duång cuãa thuöëc lïn caác chuãng vi khuêín gêy bïånh thûúâng khaáng vúái tetracyclin vaâ minocycline. Thuöëc coá phöí diïåt khuêín trïn vi khuêín Gram êm, Gram dûúng vaâ vi khuêín kyå khñ trûâ P. aeruginosa vaâ möåt söë chuãng Proteus. Hiïån nay, tigecycline àaä àûúåc FDA chêëp thuêån cho chó àõnh nhiïîm khuêín da vaâ cêëu truác da coá biïën chûáng, nhiïîm khuêín öí buång coá biïën chûáng vaâ viïm phöíi cöång àöìng. Thïm vaâo àoá, thuöëc coân àûúåc duâng cho nhiïîm khuêín úã mö do chuãng Enterococus faecium khaáng vancomycin (VRE) coân nhaåy caãm vaâ vi khuêín Gram êm àa khaáng thuöëc. Cho àïën khi coá àuã dûä liïåu, khöng nïn duâng thuöëc àïì àiïìu trõ nhiïîm truâng huyïët nguyïn phaát. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën. Nön vaâ buöìn nön laâ nhûäng taác duång khöng mong muöën thûúâng gùåp nhêët. Tigecycline vêîn chûa àûúåc nghiïn cûáu cho bïånh nhên dûúái 18 tuöíi. Chöëng chó àõnh vúái phuå nûä mang thai vaâ àang cho con buá. Do coá cêëu truác hoáa hoåc tûúng tûå tetracyclin, tigecyclin coá thïí laâm cho bïånh nhên nhaåy caãm vúái aánh saáng, àöíi maâu men rùng vaâ u giaã naäo böå (hiïëm xaãy ra). THUỐC CHỐNG VI KHUẨN NỘI BÀO Phaác àöì hiïåu quaã àïí àiïìu trõ lao (Mycobacterium tuberculosis–MTB) cêìn phaãi kïët húåp nhiïìu thuöëc àïí ngùn chùån hiïån tûúång khaáng thuöëc vaâ töëi àa hoáa hiïåu quaã àiïìu trõ. Vi khuêín ngaây caâng àïì khaáng vúái caác thuöëc trõ lao thöng thûúâng do àoá phaãi duâng möåt phaác àöì phûác taåp hún. Xeát nghiïåm àöå nhaåy caãm cuãa vi khuêín vúái thuöëc laâ phêìn khöng thïí thiïëu trong xûã trñ bïånh lao (xem Chûúng 14, Àiïìu trõ bïånh truyïìn nhiïîm).
25. Thuốc chống vi khuẩn nội bào • Rifamycin l 711 Isoniazid ĐẠI CƯƠNG Isoniazide (INH, 300 mg PO möîi 24 giúâ) tiïu diïåt vi khuêín nöåi baâo nhaåy caãm bùçng caách ûác chïë quaá trònh töíng húåp lipid cuãa vaách tïë baâo vi khuêín. INH coá úã hêìu hïët caác phaác àöì àiïìu trõ lao vaâ coá thïí àûúåc duâng 2 lêìn möîi tuêìn trong liïåu phaáp giaám saát trûåc tiïëp (15 mg/kg/liïìu; töëi àa laâ 900 mg). INH vêîn laâ thuöëc àûúåc lûåa choån àïí àiïìu trõ lao tiïìm taâng (300 mg PO möîi 24 giúâ trong 9 thaáng). LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën bao göìm tùng lûúång transaminase gan (20%). Taác àöång naây khöng roä nguyïn nhên nhûng àûúåc thêëy úã bïånh nhên cao tuöíi, mùæc bïånh vïì gan hoùåc duâng cuâng vúái rûúåu vaâ coá thïí tùng cûúâng khi duâng rifampin. Nïëu chó söë transaminase cao hún 3 lêìn giúái haån cêån trïn cuãa mûác bònh thûúâng thò cêìn ngûâng àiïìu trõ. Bïånh nhên suy giaãm chûác nùng gan cêìn phaãi kiïím tra chûác nùng gan haâng tuêìn trong suöët giai àoaån àêìu cuãa quaá trònh àiïìu trõ, INH coá thïí àöëi khaáng vúái quaá trònh chuyïín hoáa vitamin B6 vaâ coá khaã nùng gêy ra bïånh lyá thêìn kinh ngoaåi vi. Traánh duâng hoùåc haån chïë duâng cuâng vúái pyridoxine, 25 àïën 50 mg PO möîi ngaây, àùåc biïåt úã ngûúâi giaâ, phuå nûä mang thai hoùåc ngûúâi bõ àaái thaáo àûúâng, suy thêån, nghiïån rûúåu vaâ röëi loaån co giêåt. Rifamycin ĐẠI CƯƠNG Rifamycin tiïu diïåt caác chuãng mycobacteria nhaåy caãm bùçng caách ûác chïë RNA polymerase phuå thuöåc DNA, do àoá ngùn caãn quaá trònh dõch maä. ∙∙Rifampin (600 mg PO möîi 24 giúâ hoùåc 2 lêìn möåt tuêìn) laâ khaáng sinh cêìn thiïët trong hêìu hïët caác phaác àöì àiïìu trõ lao. Thuöëc coá taác duång trïn trïn vi khuêín Gram êm vaâ dûúng. Rifampin àûúåc duâng àïí höî trúå àiïìu trõ viïm nöåi têm maåc do tuå cêìu vaâng trïn van tim nhên taåo (300 mg PO möîi 8 giúâ), àiïìu trõ dûå phoâng cho nhûäng ngûúâi tiïëp xuác vúái bïånh nhên bõ nhiïîm khuêín do Neisseria meningitidis (600 mg PO möîi 12 giúâ), vaâ àiïìu trõ höî trúå nhiïîm khuêín xûúng khúáp coá liïn quan àïën caác chi tiïët giaã hay thiïët bõ. Thuöëc hêëp thu töët qua àûúâng uöëng vaâ phên böë röång raäi vaâo cú thïí, kïí caã dõch naäo tuãy. ∙∙Rifabutin (300 mg PO möîi 24 giúâ) chuã yïëu àïí àiïìu trõ lao vaâ nhiïîm khuêín MAC úã bïånh nhên dûúng tñnh vúái HIV. Nhûäng bïånh nhên naây àaä sûã duång thuöëc khaáng
26. 712 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật virus hoaåt tñnh cao, do àoá thuöëc ñt gêy aãnh hûúãng coá haåi lïn qua trònh chuyïín hoáa chêët ûác chïë protease hún rifampin (xem Chûúng 16, Suy giaãm miïîn dõch úã ngûúâi, HIV–AIDS). LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën. Bïånh nhên nïn àûúåc caãnh baáo dõch cú thïí chuyïín sang maâu àoã cam sau khi duâng thuöëc vaâ khöng nïn àeo kñnh aáp troâng trong suöët quaá trònh àiïìu trõ. Mêín ngûáa, röëi loaån àûúâng tiïu hoáa, röëi loaån huyïët hoåc, viïm gan vaâ viïm thêån keä coá thïí xaãy ra. Sûã duång rifabutin coá thïí gêy viïm maâng böì àaâo. Nhoám khaáng sinh naây coá nhûäng tûúng taác thuöëc nghiïm troång. Pyrazinamide ĐẠI CƯƠNG ∙∙Pyrazinamide (15 àïën 30 mg/kg PO möîi 24 giúâ; töëi àa, 2 g hoùåc 50 àïën 75 mg/kg PO 2 lêìn möîi tuêìn; töëi àa 4 g möåt liïìu) tiïu diïåt vi khuêín nöåi baâo nhên baãn trong àaåi thûåc baâo theo möåt cú chïë chûa roä. ∙∙Thuöëc hêëp thu qua àûúâng uöëng töët, phên böë röång raäi trong cú thïí, kïí caã dõch naäo tuãy. Thuöëc àûúåc sûã duång chuã yïëu trong 2 thaáng àêìu cuãa phaác àöì àiïìu trõ. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën göìm tùng uric maáu vaâ viïm gan. Ethambutol ĐẠI CƯƠNG ∙∙Ethambutol (15 àïën 25 mg/kg PO möîi 24 giúâ hoùåc 50 àïën 75 mg/kg PO 2 lêìn möîi tuêìn; töëi àa 2,4 g möåt liïìu) laâ möåt khaáng sinh kòm khuêín, cú chïë taác duång cuãa thuöëc hiïån chûa roä. ∙∙Nïn giaãm liïìu úã bïånh nhên suy giaãm chûác nùng thêån. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Taác duång khöng mong muöën. Thuöëc coá thïí gêy viïm thêìn kinh thõ giaác, biïíu hiïån röëi loaån sùæc giaác maâu àoã, xanh, giaãm thõ lûåc, thõ trûúâng. Thuöëc tñch luäy úã bïånh nhên suy giaãm chûác nùng thêån laâm tùng nguy cú gùåp caác vêën àïì vïì thõ giaác, do àoá cêìn theo doäi cêín thêån chûác nùng thêån trong trûúâng húåp naây.
27. Thuốc kháng virus • Thuốc chống cúm l 713 Streptomycin ĐẠI CƯƠNG Streptomycin laâ khaáng sinh aminoglycoside coá thïí àûúåc duâng thay thïë cho ethambutol vaâ caác thuöëc àaä bõ trûåc khuêín lao khaáng. Thuöëc khöng xêm nhêåp vaâo hïå thêìn kinh trung ûúng do àoá khöng àûúåc duâng àïí àiïìu trõ lao maâng naäo. THUỐC KHÁNG VIRUS Caác thuöëc khaáng virus hiïån nay chó ûác chïë sûå sao cheáp cuãa virus. ÛÁc chïë hoùåc tiïu diïåt virus cêìn möåt hïå thöëng miïîn dõch nguyïn veån. (Caác thuöëc khaáng HIV seä àûúåc baân luêån úã Chûúng 16, Suy giaãm miïîn dõch úã ngûúâi, HIV–AIDS). Thuốc chống cúm ĐẠI CƯƠNG Thuöëc chöëng cuám khöng chó coá amantadine va â rimantadine maâ coân coá 2 thuöëc múái: zanamivir vaâ oseltamivir. Thuöëc diïåt cuám ûác chïë men neuraminidase cuãa cuám A vaâ B, möåt loaåi men cêìn thiïët cho vi khuêín cuám thoaát ra vaâ giaãi phoáng khoãi tïë baâo. Trong caác thûã nghiïåm lêm saâng, thuöëc cho taác duång khiïm töën, chó giuáp caãi thiïån triïåu chûáng tûâ 1 àïën 2 ngaây úã bïånh nhên àiïìu trõ trong voâng 48 giúâ sau khi khúãi phaát triïåu chûáng cuám. Vaâo giai àoaån àêìu cuãa muâa cuám, cêìn phaãi tham khaão yá kiïën cuãa cú quan y tïë àõa phûúng xem thuöëc trõ cuám naâo laâ hiïåu quaã nhêët. Mùåc duâ caác dûä liïåu cho thêëy caác thuöëc àïìu coá hiïåu quaã trong dûå phoâng cuám, vùæc–xin vêîn àûúåc xem laâ phûúng phaáp coá hiïåu quaã töët nhêët àïí dûå phoâng cuám cho caán böå y tïë vaâ bïånh nhên coá nguy cú cao. ∙∙Amantadine vaâ rimantadine (möîi thuöëc duâng 100 mg PO möîi 12 giúâ; 100 mg PO möîi 24 giúâ àöëi vúái ngûúâi giaâ, ngûúâi loåc maáu hoùåc ngûúâi bõ suy gan mêët buâ) ngùn caãn virus cuám A xêm nhêåp vaâo tïë baâo bùçng caách ngùn chùån quaá trònh axit hoáa nöåi mö, quaá trònh cêìn thiïët cho phaãn ûáng gùæn voã virus vaâo tïë baâo vêåt chuã. Caác thuöëc trïn khöng coá taác duång àöëi vúái virus cuám B. Thuöëc coá hiïåu quaã khi àûúåc àiïìu trõ trong voâng 48 giúâ kïí tûâ khi bùæt àêìu xuêët hiïån triïåu chûáng vaâ tiïëp tuåc duâng trong 7 àïën 10 ngaây. Coá thïí duâng thuöëc àïí dûå phoâng cuám úã bïånh nhên khöng coá khaã nùng miïîn dõch do àaä tûâng phúi nhiïîm vúái virus hoùåc bïånh nhên vaâ nhên viïn y tïë cuãa traåi dûúäng laäo, bïånh viïån trong thúâi gian coá dõch cuám. ∘∘Taác duång khöng mong muöën coá thïí gùåp. Röëi loaån tiïu hoáa vaâ suy giaãm chûác nùng thêìn kinh, bao göìm choáng mùåt, cùng thùèng, noái lùæp, múâ mùæt vaâ röëi loaån giêëc nguã. Rimantadin ñt taác duång ngoaåi yá hún amantadine.
28. 714 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật ∙∙Zanamivir (10 mg [2 lêìn hñt] möîi 12 giúâ trong 5 ngaây, bùæt àêìu trong voâng 48 giúâ tûâ khi khúãi phaát triïåu chûáng) laâ thuöëc ûác chïë neuraminidase daång hñt, coá taác duång trïn virus cuám A vaâ B. Thuöëc àûúåc chó àõnh cho àiïìu trõ nhiïîm khuêín cêëp tñnh khöng biïën chûáng do virus úã ngûúâi lúán vaâ treã em tûâ 7 tuöíi trúã lïn coá triïåu chûáng trong voâng 48 giúâ. Thuöëc coân duâng àïí dûå phoâng caãm cuám cho treã em tûâ 5 tuöíi trúã lïn. ∘∘Taác duång khöng mong muöën thónh thoaãng gùåp: àau àêìu, röëi loaån tiïu hoáa, choáng mùåt vaâ caác triïåu chûáng úã àûúâng hö hêëp trïn. ÚÃ bïånh nhên röëi loaån àûúâng hö hêëp, thuöëc coá thïí gêy co thùæt phïë quaãn hoùåc suy giaãm chûác nùng phöíi hoùåc caã hai. Do àoá, cêìn phaãi kiïím soaát bùçng thuöëc giaän phïë quaãn taác duång nhanh. ∙∙Oseltamivir (75 mg PO möîi 12 giúâ trong 5 ngaây) laâ thuöëc ûác chïë neuramidase àûúâng uöëng, coá taác duång àöëi vúái virus cuám A vaâ B. ∘∘Thuöëc àûúåc chó àõnh cho àiïìu trõ viïm nhiïîm cêëp tñnh khöng biïën chûáng do cuám úã ngûúâi lúán vaâ treã em tûâ 1 tuöíi trúã lïn, coá triïåu chûáng trong voâng 2 ngaây. Thuöëc coân àûúåc chó àõnh àïí dûå phoâng cuám A vaâ B úã ngûúâi lúán vaâ treã em tûâ 1 tuöíi trúã lïn. ∘∘Taác duång khöng mong muöën bao göìm buöìn nön, nön vaâ tiïu chaãy. Coá thïí xaãy ra choáng mùåt vaâ àau àêìu. Thuốc trị herpes ĐẠI CƯƠNG Caác thuöëc trõ herpes laâ caác chêët coá cêëu truác tûúng tûå nucleotid, coá taác duång ûác chïë quaá trònh töíng húåp DNA cuãa virus. ∙∙Acyclovir coá taác duång trïn virus herpes simplex (herpes simplex virus–HSV) vaâ thuãy àêåu-zona (varicella-zoster virus–VZV) (400 mg PO möîi 8 giúâ àöëi vúái HSV, 800 mg PO 5 lêìn möîi ngaây àöëi vúái viïm nhiïîm khu truá do VZV, 5 mg/kg IV möîi 8 giúâ àöëi vúáiviïm khuêín nùång do HSV vaâ 10 mg/kg IV möîi 8 giúâ àöëi vúái nhiïîm khuêín nùång do VZV). ∘∘Thuöëc àûúåc chó àõnh cho àiïìu trõ herpes sinh duåc nguyïn phaát vaâ taái phaát, viïm miïång nùång do herpes vaâ viïm maâng naäo do herpes simplex gêy ra. Thuöëc coân duâng àïí dûå phoâng cho bïånh nhên hay bõ taái phaát HSV (400 mg PO möîi 12 giúâ). Thuöëc coân àûúåc duâng cho bïånh nhên bõ zona mùæt (herpes zoster ophthalmicus), töín thûúng do nhiïîm thuãy àêåu-zona nguyïn phaát úã ngûúâi lúán (di chûáng nùång hún so vúái úã treã em) vaâ töín thûúng nùång do nhiïîm VZV nguyïn phaát úã treã em. ∘∘Taác duång khöng mong muöën. Coá thïí gêy bïånh cêìu thêån tinh thïí coá höìi phuåc. Ngûúâi suy thêån, mêët nûúác hoùåc bolus liïìu duâng laâm tùng nguy cú gêy ra taác duång ngoaåi yá. Hiïëm xaãy ra röëi loaån thêìn kinh trung ûúng nhû mï saãng, run vaâ co giêåt, Röëi loaån thêìn kinh trung ûúng coá thïí xaãy ra àùåc biïåt khi duâng liïìu cao, khi duâng cho ngûúâi giaâ hoùåc ngûúâi suy thêån.
29. Thuốc kháng virus • Thuốc kháng cytomegalovirus l 715 ∙∙Valacyclovir (1.000 mg uöëng möëi 8 giúâ cho herpes gêy bïånh giúâi leo; 1.000 mg uöëng möîi 12 giúâ cho àiïìu trõ ban àêìu úã bïånh nhên nhiïîm khuêín sinh duåc do HSV) laâ tiïìn chêët cuãa acyclovir, duâng àûúâng uöëng. Thuöëc àûúåc duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín herpes zoster cêëp tñnh hoùåc nhiïîm khuêín àûúâng sinh duåc do HSV. ∘∘Taác duång khöng mong muöën phöí biïën nhêët laâ buöìn nön. Valacyclovir hiïëm khi gêy röëi loaån hïå thêìn kinh trung ûúng. Duâng thuöëc liïìu cao (8 g/ngaây) coá thïí laâm tùng höåi chûáng ure huyïët taán huyïët/xuêët huyïët giaãm tiïíu cêìu úã bïånh nhên suy giaãm miïîn dõch nhû bïånh nhên nhiïîm HIV hoùåc cêëy gheáp tuãy xûúng, gheáp taång. ∙∙Famciclovir (500 mg PO möîi 8 giúâ cho àiïìu trõ herpes zoster, 250 mg PO möîi 8 giúâ àïí àiïìu trõ ban àêìu cho nhiïîm khuêín àûúâng sinh duåc vaâ 125 mg PO möîi 12 giúâ cho nhiïîm khuêín àûúâng sinh duåc taái phaát) laâ thuöëc khaáng virus àûúâng uöëng. Thuöëc duâng àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín herpes zoster cêëp tñnh hoùåc àiïìu trõ hoùåc ûác chïë nhiïîm khuêín àûúâng sinh duåc do HSV. ∘∘Taác duång khöng mong muöën göìm coá àau àêìu, buöìn nön vaâ tiïu chaãy. Thuốc kháng cytomegalovirus ∙∙Ganciclovir (5 mg/kg IV möîi 12 giúâ tûâ 14 àïën 21 ngaây àiïìu trõ khúãi àêìu viïm voäng maåc do cytomegalovirus (CMV), sau àoá duâng liïìu 6 mg/kg IV 5 ngaây möîi tuêìn hoùåc 5 mg/kg IV möîi 24 giúâ; liïìu uöëng laâ 1.000 mg uöëng möîi 8 giúâ, uöëng cuâng thûác ùn) duâng àïí àiïìu trõ CMV. ∘∘Thuöëc coá taác duång àöëi vúái HSV vaâ VZV nhûng hiïån coá nhûäng thuöëc an toaân hún àïí diïåt trûâ nhûäng chuãng virus naây. Thuöëc phên böë röång raäi trong cú thïí, kïí caã dõch naäo tuãy. ∘∘Thuöëc àûúåc chó àõnh cho àiïìu trõ viïm voäng maåc do CMV vaâ caác nhiïîm khuêín nùång khaác do CMV úã bïånh nhên suy giaãm miïîn dõch (bïånh nhên gheáp taång hay mùæc AIDS). Nhòn chung àiïìu trõ duy trò lêu daâi laâ cêìn thiïët àïí ngùn chùån caác bïånh do CMV gêy ra úã bïånh nhên AIDS. ∘∘Taác duång khöng mong muöën. Söët giaãm baåch cêìu, coá thïí phaãi duâng àïën thuöëc kñch taåo baåch cêìu àïí giaãi quyïët tònh traång naây (300 μg SC möîi ngaây àïën möîi tuêìn), laâ taác duång khöng mong muöën chñnh cuãa thuöëc. Giaãm tiïíu cêìu, mêín ngûáa, luá lêîn, àau àêìu, àöåc thêån vaâ röëi loaån tiïu hoáa coá thïí xaãy ra. Cêìn theo doäi cöng thûác maáu vaâ chêët àiïån giaãi möîi tuêìn trong thúâi gian bïånh nhên duâng thuöëc. Caác thuöëc gêy àöåc vúái thêån hoùåc ûác chïë tuãy xûúng khaác coá thïí laâm tùng àöåc tñnh cuãa ganciclovir. ∙∙Valganciclovir (900 mg uöëng trong 12–24 giúâ) laâ tiïìn chêët àûúâng uöëng cuãa ganciclovir. Thuöëc coá sinh khaã duång cao, àûúåc duâng àïí àiïìu trõ viïm voäng maåc do CMV. Do àoá, coá thïí duâng thay thïë ganciclovir àûúâng uöëng. Taác duång khöng mong muöën tûúng tûå ganciclovir.
30. 716 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật ∙∙Foscarnet (60 mg/kg IV möîi 8 giúâ hoùåc 90 mg/kg IV möîi 12 giúâ tûâ 14 àïën 21 ngaây cho phaác àöì àiïìu trõ khúãi àêìu, sau àoá duy trò liïìu 90 àïën 120 mg/ kg IV möîi 24 giúâ àïí àiïìu trõ CMV; 40 mg/kg IV möîi 8 giúâ vúái HSV vaâ VZV khaáng acyclovir) laâ thuöëc àiïìu trõ viïm voäng maåc do CMV úã bïånh nhên AIDS. Thuöëc chuã yïëu àûúåc duâng cho bïånh nhên khöng dung naåp hoùåc àaáp ûáng vúái ganciclovir. ∘∘Thûúâng duâng thuöëc àïí àiïìu trõ nhiïîm khuêín do CMV úã bïånh nhên gheáp tuãy àïí traánh taác duång phuå suy tuãy cuãa ganciclovir. Thuöëc coân àûúåc duâng trong àiïìu trõ nhiïîm khuêín do HSV/VZV khaáng acyclovir hoùåc CMV khaáng gancilovir. ∘∘Taác duång khöng mong muöën. Àöåc vúái thêån laâ taác duång khöng mong muöën chuã yïëu. Nïn kiïím tra àöå thanh thaãi creatinine ban àêìu vaâ kiïím tra àiïån giaãi, creatinine maáu ñt nhêët 2 lêìn möîi tuêìn. Cêìn truyïìn nûúác muöëi sinh lyá (500 àïën 1.000 mL) trûúác vaâ trong quaá trònh truyïìn foscarnet àïí giaãm thiïíu töëi àa àöå àöåc thêån. Traánh duâng foscarnet cho bïånh nhên coá nöìng àöå creatinine maáu >2,8 mg/ dL hoùåc coá àöå thanh thaãi creatinine ban àêìu 55 mL/phuát, Creatinin maáu >1,5 mg/dL, protein niïåu cao hoùåc gêìn àêy coá duâng caác thuöëc gêy àöåc vúái thêån khaác. ∘∘Nïn duâng möîi liïìu cidofovir cuâng probenecid (2 g PO möîi 3 giúâ trûúác khi truyïìn cidofovir hoùåc 1 g vaâo thúâi àiïím 2 giúâ vaâ 8 giúâ sau khi truyïìn cidofovir) àöìng thúâi truyïìn tônh maåch 1 lñt nûúác muöëi sinh lyá 1 àïën 2 giúâ trûúác khi truyïìn cidofovir àïí giaãm àöåc tñnh vúái thêån. Bïånh nhên nïn kiïím tra nöìng àöå creatinine huyïët thanh vaâ protein niïåu trûúác khi duâng cidofovir. Bïånh nhên cêìn thûåc hiïån theo àuáng chó àõnh cuãa baác sô do thuöëc naây cêìn àûúåc theo doäi kiïím tra hïå thöëng.
31. Thuốc chống nấm • Amphotericin B l 717 THUỐC CHỐNG NẤM Amphotericin B ĐẠI CƯƠNG Amphotericin B diïåt nêëm bùçng caách tûúng taác vúái ergosterol vaâ phaá vúä maâng tïë baâo nêëm. Cöng thûác baâo chïë múái cuãa thuöëc dûúái daång phûác húåp vúái lipid laâm giaãm möåt söë taác duång khöng mong muöën cuãa thuöëc. ∙∙Amphotericin B deoxycholate (truyïìn möåt lêìn 0,3 àïën 1,5 mg/kg möîi 24 giúâ vúái thúâi gian truyïìn tûâ 2 àïën 6 giúâ) laâ thuöëc chñnh trong phaác àöì àiïìu trõ nêëm. Hiïån nay àaä àûúåc thay thïë bùçng daång baâo chïë taåo phûác húåp vúái lipid, coá àöå dung naåp cao hún. Thuöëc khöng coá taác duång vúái nhiïîm khuêín do Pseudallescheria boydii vaâ Candida lusitaniae. ∙∙Chïë phêím chûáa lipid cuãa amphotericin B, bao göìm amphotericin B taåo phûác húåp vúái lipid (5 mg/kg IV möîi 24 giúâ), amphotericin B dûúái daång liposome (3 àïën 6 mg/kg IV möîi 24 giúâ), vaâ amphotericin B daång keo phên taán (3 àïën 4 mg/ kg IV möîi 24 giúâ), laâm giaãm àöåc tñnh vúái thêån vaâ nhòn chung, ñt liïn quan àïën caác phaãn ûáng trong truyïìn dõch hún laâ amphotericin B deoxycholate. Amphotericin B baâo chïë dûúái daång liposome àaä àûúåc Cuåc quaãn lyá dûúåc vaâ thûåc phêím phï duyïåt (FDA). Àêy laâ daång baâo chïë àûúåc duâng phöí biïën nhêët, cuäng laâ cöng thûác lipid àûúåc hêëp thu töët nhêët. LƯU Ý ĐẶC BIỆT ∙∙Taác duång khöng mong muöën chuã yïëu cuãa têët caã caác chïë phêím amphotericin B, kïí caã daång baâo chïë lipid gêy àöåc vúái thêån. Nïn truyïìn 500 mL nûúác muöëi sinh lyá vúái trûúác hoùåc trong suöët quaá trònh truyïìn thuöëc àïí giaãm thiïíu töëi àa nguy cú àöåc thêån. Liïìu tñch luäy coá thïí gêy ra suy thêån khöng höìi phuåc. Do àoá, nïëu coá thïí nïn traánh duâng àöìng thúâi vúái caác thuöëc gêy àöåc vúái thêån khaác. ∙∙Caác aãnh hûúãng thöng thûúâng liïn quan àïën truyïìn thuöëc göìm coá söët/úán laånh, buöìn nön, àau àêìu vaâ àau cú. Duâng trûúác 500 àïën 1.000 mg acetaminophen vaâ 50 mg diphenhydramine giuáp kiïím soaát caác triïåu chûáng trïn. Caác phaãn ûáng phuå nghiïm troång hún coá thïí àûúåc ngùn ngûâa trûúác bùçng hydorocortison, 25 àïën 50 mg IV. ∙∙Amphotericin B coá liïn quan àïën àaâo thaãi kali vaâ magie, cêìn phaãi cung cêëp caác khoaáng chêët naây böí sung, Cêìn theo doäi nöìng àöå creatinin vaâ àiïån giaãi (göìm coá Mg2+ vaâ K+) ñt nhêët 2 àïën 3 lêìn möîi tuêìn.
32. 718 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật Azole ĐẠI CƯƠNG Azole diïåt nêëm bùçng caách ûác chïë quaá trònh töíng húåp ergosterol. ∙∙Fluconazole (100 àïën 800 mg PO/IV möîi 24 giúâ) duâng cho àiïìu trõ nêëm taåi chöî nhû nêëm àûúâng niïåu, nêëm Candida êm àaåo (150 mg liïìu duy nhêët), nêëm thûåc quaãn, viïm phuác maåc do nêëm vaâ nhiïîm nêëm gan laách, Thuöëc cuäng hiïåu quaã àöëi vúái nhiïîm truâng nghiïm troång phöí biïën do candical (v.d., nhiïîm candida huyïët). Ngoaâi ra coân phöëi húåp vúái amphoterin B àïí àiïìu trõ viïm maâng naäo do nêëm cryptococus, duâng amphoterin B 14 ngaây àêìu, sau àoá múái duâng àïën fluconazole hoùåc nhû möåt thuöëc chöëng nêëm haâng thûá 2 àïì àiïìu trõ viïm maâng naäo nguyïn phaát do nêëm cryptococus (400 àïën 800 mg PO möîi 24 giúâ trong voâng 8 tuêìn, sau àoá àiïìu trõ duy trò vúái liïìu 200 mg PO möîi 24 giúâ). ∘∘Fluconazole khöng coá taác duång trïn Aspergillus species Candida krusei, do àoá khöng àiïìu trõ nhiïîm truâng do caác chuãng nêëm trïn gêy ra. Candida glabrata coá thïí khaáng vúái fluconazole. Hêëp thu cuãa thuöëc khöng phuå thuöåc vaâo axit gastric trong daå daây. ∙∙ Itraconazole (200–400 mg PO möîi 24 giúâ) laâ möåt triazole coá phöí khaáng nêëm röång. ∘∘Thûúâng àûúåc duâng trong àiïìu trõ nêëm àõa phûúng nhû coccidioidomycosis, histoplasmosis, blastomycosis, vaâ sporotrichosis. ∘∘Thuöëc laâ liïåu phaáp thay thïë cho àiïìu trõ Aspergillus vaâ coân àûúåc duâng àïí àiïìu trõ nêëm ngoaâi da, bao göìm nêëm moáng chên vaâ nêëm moáng tay (200 mg PO möîi 24 giúâ trong 12 tuêìn nghó 3 tuêìn röìi sûã duång 200 mg PO möîi 12 giúâ trong 1 tuêìn). ∘∘Àöëi vúái daång baâo chïë viïn nang, àïí hêëp thu àûúåc, cêìn coá àuã lûúång axit daå daây, do àoá nïn duâng thuöëc cuâng vúái thûác ùn hoùåc àöì uöëng coá ga. Daång dung dõch ñt bõ aãnh hûúng búãi axit daå daây, hêëp thu töët khi daå daây röîng. ∙∙Posaconazole (dûå phoâng uöëng 200 mg möîi 8 giúâ; 100 àïën 400 mg möîi 12–24 giúâ cho àiïìu trõ nêëm candida hêìu hoång, 200 mg PO möîi 6 giúâ hoùåc 400 mg möîi 12 giúâ cho àiïìu trõ mucomycosis) laâ möåt azole àûúâng uöëng àûúåc FDA chêëp thuêån duâng àïí dûå phoâng xêm lêën búãi aspergillus vaâ candida úã bïånh nhên mùæc bïånh maáu coá gheáp tïë baâo göëc cêìn duâng thuöëc chöëng thaãi gheáp vaâ úã bïånh nhên ung thû maáu bõ giaãm baåch cêìu keáo daâi do hoáa trõ liïåu hay do nhiïîm nêëm candida hêìu hoång. ∘∘Nïn uöëng cuâng vúái thûác ùn, böí sung thïm chêët loãng hoùåc àöì uöëng coá ga. ∘∘Rifabutin, phenytoin, vaâ cimetidin laâm giaãm àaáng kïí nöìng àöå posaconazole, do àoá khöng nïn duâng àöìng thúâi posaconazole vúái caác thuöëc trïn. ∘∘Posaconazole laâm tùng àaáng kïí sinh khaã duång cuãa cyclosporine, tacrolimus, vaâ midazolam. Cêìn giaãm liïìu cuãa nhûäng thuöëc trïn khi duâng cuâng vúái posaconazole. Ngoaâi ra cêìn cên nhùæc giaãm liïìu cuãa vinca alkaloid, caác statin vaâ thuöëc cheån kïnh canxi.
33. Thuốc chống nấm • Echinocandin l 719 ∘∘Chöëng chó àõnh duâng Terfenadine, astemizole, pimozide, cisapride, quinidine, and ergot alkaloids cuâng vúái posaconazole. ∙∙Voriconazole (liïìu naåp 6 mg/kg IV [2 liïìu möîi 12 giúâ], sau àoá duy trò vúái liïìu 4 mg/kg IV möîi 12 giúâ hoùåc 200 mg PO möîi 12 giúâ (100 mg PI möîi 12 giúâ nïëu <40 kg) laâ thuöëc chöëng nêëm phöí röång nhoám azole. Thuöëc laâm tùng hoaåt tñnh invitro trïn caác chuãng quan troång trïn lêm saâng nhû Aspergillus, Candida (bao göìm hêìu hïët nêëm nonalbicans), Scedosporium apiospermum vaâ caác chuãng Fusarium. ∘∘Thuöëc àûúåc duâng cho hêìu hïët caác trûúâng húåp Aspergillosis xêm lêën vúái tyã lïå àaáp ûáng khoaãng 40 àïën 50%, vûúåt tröåi hún so vúái phaác àöì truyïìn thöëng duâng amphotericin B. Thuöëc cuäng coá taác duång töët àöëi vúái trûúâng húåp nhiïîm candida huyïët vaâ thûåc quaãn, nhiïîm truâng do Scedosporium vaâ Fusarium. ∘∘Möåt ûu àiïím cuãa voriconazole laâ dïî daâng chuyïín tûâ phaác àöì àûúâng tiïm truyïìn sang àûúâng uöëng vò coá sinh khaã duång cao. Àöëi vúái nhiïîm nêëm dai dùèng, liïìu tùng lïn 50% laâ hiïåu quaã. Cêìn giaãm liïìu duy trò ài 50% àöëi vúái bïånh nhên suy gan nùång. ∘∘Thuöëc chuyïín hoáa qua cytochrome P450 (enzyme 2C19, 2C9 vaâ 3A4), do àoá coá nhiïìu tûúng taác thuöëc nghiïm troång trïn lêm saâng. Caác thuöëc chöëng chó àõnh vúái voriconazole bao göìm rifampin, rifabutin, carbamazepine (giaãm roä rïåt nöìng àöå voriconazole), sirolimus (laâm tùng nöìng àöå voriconazole), astemizole (keáo daâi khoaãng QTc). Cêìn theo doäi cêín thêån khi duâng cuâng vúái cyclosporin, tacrolimus vaâ warfarin. LƯU Ý ĐẶC BIỆT Buöìn nön, tiïu chaãy vaâ ban da laâ nhûäng taác duång phuå nheå cuãa cuãa azole. Viïm gan tuy hiïëm gùåp nhûng laâ möåt biïën chûáng nghiïm troång nïëu gùåp phaãi. Khi duâng thuöëc, cêìn phaãi theo doäi chùåt cheä chûác nùng gan. Chûác nùng gan cêìn theo doäi thûúâng xuyïn nïëu duâng thuöëc lêu daâi. Cêìn kiïím tra nöìng àöå itraconazole sau 1 tuêìn sûã duång àïí xaác nhêån mûác àöå hêëp thu cuãa thuöëc. Cöng thûác daång tiïm truyïìn cuãa voricionazole nïn duâng nïëu bïånh nhên coá àöå thanh thaãi creatinine <50 mL do nguy cú tñch luäy vaâ laâm tùng àöåc tñnh chêët cyclodextrin. Röëi loaån thõ giaác thoaáng qua laâ möåt taác duång phuå phöí biïën cuãa voriconazole (chiïëm 30%). Nhoám khaáng sinh naây coá nhûäng tûúng taác thuöëc nghiïm troång. Echinocandin Nhoám khaáng nêëm naây ûác chïë töíng húåp enzym (1,3)-β-D-glucan, möåt enzym cêìn thiïët cho töíng húåp vaách tïë baâo nêëm. ∙∙Caspofungin acetate (liïìu naåp 70 mg IV, sau àoá duy trò vúái liïìu 50 mg IV möîi 24 giúâ) coá taác duång trïn caác chuãng nêëm Aspergillus vaâ Candida, kïí caã Candida
34. 720 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật khaáng azole. Tuy nhiïn, Candida guilliermondii vaâ Candida parapsilosis coá thïí khaáng laåi Caspofungin acetate. Thuöëc khöng coá taác duång àaáng kïí naâo trïn caác chuãng Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, hoùåc Mucor. Thuöëc àûúåc FDA phï duyïåt cho chó àõnh nhiïîm nêëm huyïët, nhiïîm aspergillosis dai dùèng vaâ àiïìu trõ kinh nghiïåm cho bïånh nhên söët giaãm baåch cêìu. ∘∘Thuöëc chuyïín hoáa chuã yïëu qua gan mùåc duâ cyptochrome P450 khöng coá aãnh hûúãng mêëy. Cêìn tùng liïìu duy trò Caspofungin acetate khi sûã duång cuâng vúái caác thuöëc laâm giaãm chuyïín hoáa qua gan (v.d., efavirenz, nelfinavir, phenytoin, rifampin, carbamazepine, dexamethasone). Bïånh nhên suy gan nùång, nïn giaãm liïìu duy trò xuöëng coân 35 mg/kg. Khöng cêìn chónh liïìu àöëi vúái bïånh nhên suy thêån. ∘∘Dûä liïåu trïn invitro vaâ dûä liïåu haån chïë trïn lêm saâng cho thêëy taác duång hiïåp àöìng cuãa caspofungin khi duâng kïët húåp vúái itraconazole, voriconazole, hoùåc amphotericin B àïí àiïìu tõ nhiïîm nêëm Aspergillus. ∘∘Taác duång khöng mong muöën nhû söët, mêín ngûáa, buöìn nön vaâ viïm tônh maåch taåi núi tiïm thûúâng ñt gùåp. ∙∙Micafungin sodium àûúåc duâng khi nhiïîm nêëm candida huyïët (100 mg IV möîi ngaây), nhiïîm nêëm candida thûåc quaãn (150 mg IV möîi 24 giúâ) vaâ dûå phoâng nêëm cho bïånh nhên cêëy gheáp tïë baâo maáu, (50 mg IV möîi 24 giúâ). Phöí khaáng nêëm cuãa thuöëc tûúng tûå nhû anidulafungi vaâ caspofungi. Micafungin laâm tùng nöìng àöå sirolimus vaâ nifedipin huyïët thanh, tuy nhiïn khöng coá yá nghôa lêm saâng. Micafungin coá thïí laâm tùng lnöìng àöå cyclosporin úã khoaãng 20% bïånh nhên. Khöng cêìn chónh liïìu úã bïånh nhên suy giaãm chûác nùng gan vaâ thêån. ∘∘Taác duång khöng mong muöën göìm coá phaát ban vaâ mï saãng. Möåt söë bïånh nhên cêìn àaánh giaá chûác nùng gan trong thúâi gian àiïìu trõ. ∙∙Anidulafungin (liïìu naåp 200 mg IV, liïìu duy trò 100 mg IV möîi 24 giúâ) coá hiïåu quaã trong àiïìu trõ nhiïîm candida huyïët, caác nhiïîm truâng hïå thöëng khaác do Candida (aáp-xe öí buång vaâ viïm phuác maåc) vaâ nhiïîm candida thûåc quaãn (liïìu naåp 100 mg, liïìu duy trò 50 mg möîi ngaây). Phöí khaáng nêëm cuãa thuöëc tûúng tûå vúái caspofungi vaâ micafungi. Anidulafungi khöng phaãi laâ chêët ûác chïë hoùåc caãm ûáng isoenzym P450 vaâ khöng coá caác tûúng taác thuöëc trïn lêm saâng. Khöng cêìn chónh liïìu úã bïånh nhên suy giaãm chûác nùng gan vaâ thêån. ∘∘Taác duång khöng mong muöën göìm coá phaãn ûáng vúái chêët trung gian histamin, tùng men gan vaâ hiïëm khi gùåp haå kali maáu. Hỗn hợp ∙∙Flucytosine (25 mg/kg PO möîi 6 giúâ) tiïu diïåt caác chuãng Candida vaâ Cryptococus nhaåy caãm vúái thuöëc bùçng caách ûác chïë quaá trònh töíng húåp DNA.
35. Thuốc chống nấm • Hỗn hợp l 721 ∘∘Trïn lêm saâng, chuã yïëu kïët húåp vúái amphotericin B àïí àiïìu trõ viïm maâng naäo do Cryptococcus vaâ nhiïîm khuêín nùång do Candida. ∘∘Taác duång khöng mong muöën bao göìm suy tuãy liïn quan àïën liïìu, vaâ ài ngoaâi phên maáu do hïå vi sinh àûúâng ruöåt chuyïín flucytosine thaânh 5-flourouracil. ∘∘Nöìng àöå àónh cuãa thuöëc nïn giûä úã mûác 50 àïën 100 g/mL. Àöëi vúái bïånh nhên suy thêån, cêìn phaãi theo doäi chùåt cheä nöìng àöå thuöëc trong huyïët thanh vaâ àiïìu chónh liïìu cho phuâ húåp. Chûác nùng gan nïn àûúåc kiïím tra ñt nhêët 1 lêìn möîi tuêìn. ∙∙Terbinafine (250 mg PO möîi 24 giúâ trong 6 àïën 12 tuêìn) laâ thuöëc khaáng nêëm nhoám allylamine, tiïu diïåt nêëm bùçng caách ûác chïë töíng húåp ergosterol. Thuöëc àûúåc FDA chêëp thuêån cho chó àõnh nhiïîm nêëm ngoán tay (àiïìu trõ trong 6 tuêìn) vaâ ngoán chên (àiïìu trõ trong 12 tuêìn). Thuöëc khöng àûúåc sûã duång phöí biïën khi bõ nhiïîm truâng hïå thöëng. ∘∘Taác duång khöng mong muöën bao göìm àau àêìu, röëi loaån tiïu hoáa, phaát ban, röëi loaån chûác nùng gan vaâ röëi loaån võ giaác. Khöng duâng thuöëc cho bïånh nhên xú gan hoùåc coá àöå thanh thaãi creatine dûúái 50 mL/phuát do chûa coá dûä liïåu àêìy àuã vïì duâng thuöëc trong caác trûúâng húåp naây. Thuöëc coá aái lûåc cao vúái cytochrome P450 úã gan vaâ ûác chïë khöng àaáng kïí chuyïín hoáa cyclosporine (giaãm 15%) hoùåc warfarin.
36. 722 l Ch. 15 • Thuốc kháng vi sinh vật
37. Suy giảm miễn dịch ở người, HIV-AIDS Sara L. Cross, E. Turner Overton 16 TS. Đỗ Duy Cường, ThS. Vũ Thị Thu Trang HIV type 1 ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Virus gêy suy giaãm miïîn dõch úã ngûúâi (Human Immunodeficiency Virus–HIV) type 1 laâ loaåi retrovirus chuã yïëu têën cöng baåch cêìu lympho coá protein bïì mùåt CD4, cuäng nhû caác àöìng thuå thïí chemokin (CCR5 hoùåc CXCR4), gêy höåi chûáng suy giaãm miïîn dõch mùæc phaãi (Acquired Immunodeficiency Syndrome–AIDS). Phân loại Phên loaåi cuãa Trung têm kiïím soaát bïånh têåt (The Center for Disease Control–CDC) dûåa vaâo söë lûúång tïë baâo CD4 vaâ sûå xuêët hiïån caác bïånh lyá liïn quan àïën AIDS. Chêín àoaán xaác àõnh AIDS dûåa vaâo söë lûúång tïë baâo CD4 <200, tyã lïå CD4 <14%, hoùåc xuêët hiïån möåt trong söë 25 bïånh lyá AIDS (MMWR 1992;41(RR-17). Dịch tễ học ∙∙HIV type 1 phöí biïën trïn toaân thïë giúái. Theo ûúác tñnh múái nhêët, coá khoaãng 34 triïåu ngûúâi trïn thïë giúái àang chung söëng vúái HIV hoùåc AIDS gêy ra gaánh nùång bïånh têåt lúán (àùåc biïåt laâ úã khu vûåc chêu Phi cêån Sahara) ( data/en/index.html). ∙∙ÚÃ Myä, coá khoaãng 1,3 triïåu ngûúâi nhiïîm HIV trong àoá 1/4 söë naây khöng biïët mònh bõ nhiïîm bïånh. CDC ûúác tñnh 70% trong söë 50.000 ca nhiïîm múái möîi nùm úã Myä laâ do lêy tûâ nhûäng ngûúâi khöng biïët mònh bõ nhiïîm HIV. ∙∙Mùåc duâ chó chiïëm 14% dên söë Myä, nhûng ngûúâi Myä göëc Phi laåi chiïëm tyã lïå cao trong nhiïîm HIV, túái 44% söë ca múái mùæc úã Myä. Nhûäng ngûúâi göëc Têy Ban Nha cuäng nhiïîm HIV vúái tyã lïå cao. Phuå nûä chiïëm khoaãng 24% söë ngûúâi nhiïîm úã Myä ( ∙∙Ngûúâi quan hïå tònh duåc àöìng tñnh nam vêîn laâ nhoám ngûúâi bõ aãnh hûúãng nùång nïì nhêët do HIV úã Myä. Trong töíng söë ca múái mùæc nùm 2009, 61% laâ ngûúâi quan hïå tònh duåc àöìng tñnh nam ( Infections-2006-2009.pdf). 723
38. 724 l Ch. 16 • Suy giảm miễn dịch ở người, HIV–AIDS ∙∙HIV type 2 gêy dõch úã vuâng Têy Phi, àùåc trûng laâ tiïën triïín chêåm àïën AIDS vaâ khaáng vúái thuöëc ûác chïë men sao cheáp ngûúåc nonnucleoside (Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors–NNRTIs). Nguyên nhân Sau khi xêm nhêåp vaâo tïë baâo chuã, HIV sûã duång men sao cheáp ngûúåc àïí sao cheáp tûâ RNA cuãa virus thaânh DNA, sau àoá gùæn vaâo DNA cuãa tïë baâo chuã. Böå maáy cuãa tïë baâo chuã seä saãn xuêët protein àûúåc cùæt àoaån phuâ húåp búãi protease cuãa virus. Caác tiïu thïí virus seä naãy chöìi taåo caác virus múái röìi ài xêm nhêåp caác tïë baâo CD4 khaác trûúác khi tïë baâo nhiïîm bõ hïå miïîn dõch tiïu diïåt. Quaá trònh nhiïîm virus seä dêîn àïën giaãm söë lûúång tïë baâo T–CD4 qua cú chïë miïîn dõch qua trung gian tïë baâo. Sinh lý bệnh Nïëu khöng àûúåc trõ liïåu bùçng thuöëc khaáng retrovirus hoaåt lûåc cao (Highly active antiretroviral therapy–HAART), sûå suy giaãm chûác nùng miïîn dõch seä dêîn àïën AIDS àùåc trûng búãi sûå phaát triïín caác nhiïîm truâng cú höåi, ung thû vaâ höåi chûáng suy moân. Thúâi gian tiïën triïín tûâ nhiïîm HIV cêëp àïën AIDS keáo daâi tûâ vaâi thaáng àïën vaâi nùm (phuå thuöåc vaâo vêåt chuã vaâ virus), trung bònh laâ 10 nùm. Yếu tố nguy cơ Virus àûúåc lêy truyïìn qua àûúâng tònh duåc nhûng cuäng coá thïí qua àûúâng maáu hoùåc tûâ meå sang con trong thúâi kyâ chu sinh. CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng ∙∙Höåi chûáng nhiïîm retrovirus cêëp gùåp úã 75% söë bïånh nhên vaâ tûúng tûå nhû caác höåi chûáng nhiïîm virus cêëp tñnh khaác nhû nhiïîm Epstein-Barr virus (EBV) hoùåc cytomegalovirus (CMV). Vò biïíu hiïån bïånh cêëp tñnh naây tûå hïët nïn thûúâng bõ boã qua trûâ khi àûúåc chêín àoaán búãi saâng loåc thûúâng quy. Phêìn lúán bïånh nhên àûúåc phaát hiïån khi bïånh àaä úã giai àoaån muöån (khi söë lûúång CD4 <200 tïë baâo/mm3). ∙∙Caác triïåu chûáng thûúâng gùåp cuãa höåi chûáng nhiïîm retrovirus cêëp göìm àau hoång, phaát ban khöng thûúâng gùåp, àau cú, àau àêìu vaâ moãi mïåt. Bệnh sử Àaánh giaá ban àêìu àöëi vúái bïånh nhên àûúåc khùèng àõnh nhiïîm HIV bao göìm nhûäng muåc sau: ∙∙Hoãi tiïìn sûã, bïånh sûã kyä lûúäng, nhêën maånh vaâo tiïìn sûã caác nhiïîm truâng cú höåi trûúác àoá, àöìng nhiïîm virus vaâ caác biïën chûáng khaác. ∙∙Tiïìn sûã têm lyá vaâ têm thêìn. Cêìn phaát hiïån vaâ àiïìu trõ nïëu coá biïíu hiïån trêìm caãm vaâ tiïìn sûã sûã duång caác chêët gêy nghiïån.
39. HIV type 1 l 725 ∙∙Àaánh giaá höî trúå tûâ xaä höåi vaâ gia àònh. ∙∙Àaánh giaá hiïíu biïët vaâ nhêån thûác cuãa bïånh nhên vïì HIV laâ rêët quan troång àïí aáp duång caác biïån phaáp hûúáng dêîn cêìn thiïët liïn quan àïën diïîn biïën tûå nhiïn cuãa HIV. Khám thực thể Khaám thûåc thïí tó mó rêët quan troång àïí àaánh giaá caác biïíu hiïån cuãa suy giaãm miïîn dõch. Caác phaát hiïån ban àêìu bao göìm: ∙∙Khaám miïång hoång: baåch saãn löng, loeát aáp-tú, tûa (nêëm candida miïång) ∙∙Hïå thöëng haåch: phaát hiïån haåch ngoaåi vi to ∙∙Da: u mïìm lêy, Cryptococcus, vaãy nïën, viïm nang löng tùng baåch cêìu aái toan, ung thû Kaposi ∙∙Khaám buång: gan to, laách to ∙∙Khaám böå phêån sinh duåc: loeát, muån coác böå phêån sinh duåc, dõch tiïët tûâ böå phêån sinh duåc, hêåu mön ∙∙Khaám hïå thêìn kinh: Giaãm caãm giaác, àaánh giaá khaã nùng nhêån thûác. Tiêu chuẩn chẩn đoán CDC khuyïën caáo têët caã bïånh nhên tûâ 13 àïën 64 tuöíi cêìn àûúåc laâm xeát nghiïåm HIV úã caác cú súã y tïë sûã duång mö hònh opt-out* (MMWR Recomm Rep 2006;55:1 –17). Khuyïën caáo naây dûåa trïn caác khña caånh sau: lúåi ñch mang laåi cho sûác khoãe ngûúâi bïånh nïëu àiïìu trõ ARV àûúåc bùæt àêìu tûâ giai àoaån súám cuãa bïånh, lúåi ñch mang laåi vïì mùåt y tïë cöång àöìng khi nhêån thûác vïì tònh traång nhiïîm HIV giuáp thay àöíi caác haânh vi nguy cú, tñnh sùén coá cuãa caác phûúng phaáp xeát nghiïåm nhanh, reã tiïìn vaâ àöå tin cêåy cao. Tuy nhiïn, caác raâo caãn vêîn coân nhêån thêëy úã möåt söë cú súã y tïë, nhû cú súã haå têìng khöng àêìy àuã àïí cung cêëp caác dõch vuå xeát nghiïåm gùæn kïët vúái dõch vuå chùm soác sûác khoãe, tû vêën uãy quyïìn húåp phaáp, vaâ yïu cêìu cêìn coá baãn kyá cam kïët riïng biïåt. Test chẩn đoán Huyïët thanh hoåc: Caác hûúáng dêîn hiïån nay khuyïën caáo laâm xeát nghiïåm huyïët thanh hoåc HIV möåt caách thûúâng quy úã têët caã caác bïånh nhên coá nguy cú, sûã duång mö hònh opt-out (trûâ khi bïånh nhên tûâ chöëi laâm xeát nghiïåm). ∙∙Nhûäng ngûúâi coá nguy cú cao nïn àûúåc têìm soaát HIV ñt nhêët 1 nùm 1 lêìn. Caác nhoám àöëi tûúång nguy cú cao bao göìm nhûäng ngûúâi tiïm chñch ma tuáy, àöìng tñnh nam, quan hïå tònh duåc lûúäng giúái, bïånh röëi loaån àöng maáu, baån tònh cuãa caác àöëi tûúång noái trïn, baån tònh cuãa bïånh nhên HIV, ngûúâi haânh nghïì maåi dêm vaâ baån tònh cuãa hoå, ngûúâi mùæc caác bïånh lêy qua àûúâng tònh duåc, ngûúâi àûúåc truyïìn maáu trong khoaãng nùm 1977 àïën 1985, ngûúâi coá quan hïå tònh duåc vúái nhiïìu ngûúâi hoùåc quan * Mö hònh opt-out (trong y tïë): Mùåc nhiïn thûåc hiïån trûâ khi bïånh nhên tûâ chöëi. Ngûúåc laåi mö hònh opt-in: chó thûåc hiïån khi bïånh nhên yïu cêìu.
40. 726 l Ch. 16 • Suy giảm miễn dịch ở người, HIV–AIDS hïå tònh duåc khöng an toaân, nhûäng ngûúâi tûå cho rùçng mònh laâ àöëi tûúång coá nguy cú cao vaâ nhûäng ngûúâi coá caác biïíu hiïån gúåi yá nhiïîm HIV. ∙∙Caác nhoám àöëi tûúång khaác cêìn chó àõnh xeát nghiïåm HIV: ∘∘Phuå nûä mang thai (saâng loåc opt-out) ∘∘Bïånh nhên lao tiïën triïín ∘∘Ngûúâi hiïën maáu, hiïën tinh dõch, hiïën taång ∘∘ Nhên viïn y tïë laâm caác thuã thuêåt xêm lêën (phuå thuöåc vaâo quy àõnh cuãa núi laâm viïåc) ∘∘Nhûäng ngûúâi phúi nhiïîm nghïì nghiïåp (v.d., kim tiïm) vaâ nhûäng bïånh nhên laâ nguöìn phúi nhiïîm ∙∙Saâng loåc bùçng xeát nghiïåm ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) hoùåc xeát nghiïåm HIV nhanh. Xeát nghiïåm ELISA tòm HIV hiïån nay sûã duång úã Myä laâ kit göìm caã HIV-1/HIV-2, nhaåy caã vúái khaáng nguyïn HIV-2. ∙∙Xeát nghiïåm saâng loåc HIV dûúng tñnh cêìn àûúåc khùèng àõnh laåi bùçng möåt xeát nghiïåm ELISA dûúng tñnh vaâ bùçng möåt xeát nghiïåm Western blot dûúng tñnh (coá ñt nhêët 2 trong söë caác daãi bùng: p24, gp41, gp120/160). ∙∙Möåt kïët quaã ELISA dûúng tñnh àún àöåc khöng nïn thöng baáo cho bïånh nhên biïët cho àïën khi àûúåc khùèng àõnh bùçng xeát nghiïåm Western blot. ÚÃ nhûäng cú súã sûã duång xeát nghiïåm HIV nhanh àïí saâng loåc, kïët quaã dûúng tñnh sú böå coá thïí àûúåc thöng baáo cho bïånh nhên keâm theo lõch heån àïën lêëy kïët quaã xeát nghiïåm Western blot àïí khùèng àõnh. Möåt kïët quaã xeát nghiïåm nghi ngúâ khi xeát nghiïåm ELISA dûúng tñnh nhûng xeát nghiïåm Western blot khöng àuã tiïu chuêín kïët luêån dûúng tñnh. Cêìn laâm laåi xeát nghiïåm àïí khùèng àõnh coá phaãi laâ ELISA dûúng tñnh giaã hay àang nhiïîm HIV cêëp tñnh hoùåc múái nhiïîm. ∙∙Khi nghi ngúâ höåi chûáng nhiïîm retrovirus cêëp, nïn laâm xeát nghiïåm acid nucleic nhû RNA HIV huyïët thanh kïët húåp vúái xeát nghiïåm ELISA HIV. Kïët quaã xeát nghiïåm phaãn ûáng khuïëch àaåi chuöîi (polymerase chain reaction–PCR) úã mûác thêëp (<5.000 baãn sao/mL) khöng cho pheáp chêín àoaán laâ nhiïîm HIV cêëp. Xeát nghiïåm HIV RNA huyïët thanh coá thïí laâm laåi àïí loaåi trûâ kïët quaã dûúng tñnh giaã ( Xét nghiệm ∙∙Xeát nghiïåm cöng thûác maáu toaân böå (complete blood cell–CBC) vaâ bilan chuyïín hoáa àêìy àuã vúái chûác nùng gan, thêån bao göìm caã nûúác tiïíu àïí àaánh giaá protein niïåu vaâ glucose niïåu. ∙∙Söë lûúång tïë baâo CD4 (giaá trõ bònh thûúâng tûâ 600 àïën 1.500 tïë baâo/mm3) vaâ tyã lïå phêìn trùm CD4. Àïëm tïë baâo CD4 cêìn laâm àõnh kyâ (3 àïën 4 lêìn/nùm) àïí àaánh giaá tònh traång miïîn dõch cuãa bïånh nhên vaâ xaác àõnh nhu cêìu àiïìu trõ dûå phoâng nhiïîm truâng cú höåi. ∙∙Xeát nghiïåm dêëu êën virus: HIV RNA huyïët tûúng àûúåc duâng àïí theo doäi hiïåu quaã àiïìu trõ ARV. Muåc tiïu laâ àaåt àûúåc ûác chïë virus töëi àa, nghôa laâ giaãm taãi lûúång
41. HIV type 1 l 727 virus xuöëng mûác dûúái ngûúäng phaát hiïån. Möåt vaâi kyä thuêåt ào taãi lûúång virus hiïån nay àang àûúåc sûã duång, bao göìm xeát nghiïåm DNA phên nhaánh (branched DNA) vaâ xeát nghiïåm khuïëch àaåi trònh tûå acid nucleic. Xeát nghiïåm PCR enzyme sao cheáp ngûúåc hiïån àang àûúåc sûã duång röång raäi nhêët vúái ngûúäng phaát hiïån thêëp hún (40 àïën 50 baãn sao/mL). ∙∙Bilan lipid maáu luác àoái. ∙∙Phaãn ûáng tuberculin (Mantoux). ∙∙Xeát nghiïåm nhanh chêín àoaán giang mai (Rapid plasma reagin–RPR). ∙∙ Xeát nghiïåm Toxoplasma (Ig)G, Viïm gan A, B (HBsAg, HBsAb, HBcAb) vaâ C. ∙∙Xeát nghiïåm Chlamydia, vi khuêín lêåu trong nûúác tiïíu, thùm doâ cöí tûã cung cho têët caã caác bïånh nhên. Bïånh nhên coá quan hïå tònh duåc àûúâng hêåu mön, cêìn ngoaáy hêåu mön trûåc traâng tòm lêåu cêìu vaâ Chlamydia. Nïëu bïånh nhên coá quan hïå tònh duåc àûúâng miïång, cêìn ngoaáy hoång tòm lêåu cêìu (Clin Infect Dis 2009;49:651). ∙∙Phiïën àöì cöí tûã cung bùçng phûúng phaáp nhuöåm moãng (papanicolaou) àïí saâng loåc ung thû cöí tûã cung ∙∙Xeát nghiïåm khaáng thuöëc HIV trûúác khi bùæt àêìu àiïìu trõ, khi àiïìu trõ thêët baåi vaâ àùåc biïåt úã phuå nûä mang thai. ∙∙HLA B5701 cho bïånh nhên sûã duång abacavir. ∙∙Xeát nghiïåm hûúáng tñnh (tropism) vúái CCR5 úã bïånh nhên sûã duång maraviroc. ∙∙Àõnh lûúång Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) khi bùæt àêìu àiïìu trõ hoùåc trûúác khi bùæt àêìu liïåu phaáp coá thuöëc oxy hoáa úã nhûäng bïånh nhên coá yïëu töë khaác biïåt vïì chuãng töåc. ĐIỀU TRỊ Miễn dịch ∙∙Tiïm vùæc xin phïë cêìu: Ngûúâi nhiïîm HIV àûúåc chó àõnh tiïm vùæc xin phïë cêìu. Khuyïën caáo tiïm vùæc xin khi söë lûúång CD4 >200 tïë baâo/mm3, búãi vò àaáp ûáng keám nïëu tiïm vùæc xin úã ngûúâi coá CD4 thêëp. Tiïm nhùæc laåi sau 5 nùm ( gov/vaccines/recs/schedules/downloads/adult/06–07/adult-schedule.pdf). ∙∙Viïm gan virus A vaâ B (Hepatitis A vaâ B virus [HAV vaâ HBV]): Khuyïën caáo tiïm vùæc xin HAV cho nhûäng àöëi tûúång nguy cú cao nhiïîm HIV maâ chûa coá khaáng thïí HAV. Bïånh nhên HIV dûúng tñnh coá nguy cú cao trúã thaânh ngûúâi mang HBV maån tñnh sau khi nhiïîm HBV cêëp. Vò vêåy, nïëu xeát nghiïåm huyïët thanh HBV êm tñnh, cêìn chó àõnh tiïm vùæc xin HBV. Hiïån nay khöng coá vùæc xin viïm gan virus C, nïn nguy cú àöìng nhiïîm viïm gan C vúái HIV laâ rêët cao (àùåc biïåt laâ àöëi tûúång nghiïån chñch ma tuáy). Cêìn chó àõnh tiïm vùæc xin viïm gan A vaâ B vò khaáng thïí vúái caác vùæc xin naây töët hún khi taãi lûúång HIV thêëp dûúái ngûúäng phaát hiïån vaâ söë lûúång CD4 cao. ∙∙Cuám: Tiïm vùæc xin cuám bêët hoaåt haâng nùm àûúåc khuyïën caáo cho têët caã caác bïånh