›
›

Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) - Vũ Văn Đính

pdf 114 trang phuongnguyen 5190
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) - Vũ Văn Đính", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdftap_cam_nang_dieu_tri_cua_khoa_dieu_tri_tich_cuc_dttc_vu_van.pdf

Nội dung text: Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) - Vũ Văn Đính

  1. BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Hà nội-2002 (Lưu hành nội bộ) 1
  2. Lời mở đầu Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở là cuốn ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australia (2001) nhằm hướng dẫn và giúp đỡ các bác sỹ làm việc tại khoa trong công việc hàng ngày. Đây không phải là tài liệu chuẩn áp dụng cho tất cả các khoa HSCC ở Việt nam và cũng không phải là sách giáo khoa về HSCC. Mục đích của tài liệu là chuẩn hoá về công tác chăm sóc và điều trị tại khoa ĐTTC Bv Bạch mai để đạt được hiệu quả tối ưu và an toàn cho bệnh nhân, tăng cường sự thống nhất giữa các thành viên của khoa ĐTTC và các chuyên ngành khác. Tài liệu này cũng cung cấp một nền cơ bản cho các bác sỹ về học tại khoa. Tập tài liệu này bao gồm các protocol được áp dụng tại khoa ĐTTC. Do hoàn cảnh thực tế và chi phí y tế mà các thông tin ở đây có thể khác với một số y văn và kinh nghiệm lâm sàng của một số tác giả hoặc của các đơn vị khác. Trong tập tài liệu này có hướng dẫn xử trí lâm sàng, tuy nhiên điều trị cho từng bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào từng hoàn cảnh lâm sàng. Đây là cuốn cẩm nang lần đầu tiên được xuất bản để áp dụng trong khoa ĐTTC và với thời gian chuẩn bị có hạn nên không thể tránh được những thiếu xót, chúng tôi rất mong nhận được các ý kiến quý báu của các quý đồng nghiệp. Tháng 7 năm 2002 Giáo sư Vũ Văn Đính 2
  3. CHƯƠNG I CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG A. Giới thiệu: 1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị tích cực. 2. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính. 3. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết. 4. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại. 5. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ. 6. Sự cho phép với các thủ thuật: a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật. b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU. c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có một người thứ ba. 7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết. 8. Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ. Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này. 9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn. B. Các thủ thuật: 1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui. 2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám sát chặt chẽ của họ. 3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở các phần tiếp theo. Các thủ thuật thường qui trong ICU: 1. Đặt NKQ 2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4. Đặt catheter động mạch 5. Đặt catheter động mạch phổi 6. Đặt sonde tiểu 7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng 8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước 9. Chọc khoang màng phổi 10. Chọc khoang màng bụng 11. Đặt sonde dạ dày đường mũi Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU 1. Mở khí quản qua da 2. Soi phế quản ống mềm 3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch 4. Chọc khoang màng tim 3
  4. 5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản 6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi 1. Chỉ định: a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm có truyền máu. b. Các bệnh nhân không còn cần đường truyền trung tâm nữa. 2. Qui trình tiến hành: a. Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt b. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng. c. Gây tê tại chỗ nếu bệnh nhân còn tỉnh d. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay +đeo găng - Sát trùng da e. Băng f. Thay đổi /rút bỏ tất cả các đường ngoại vi sau 48 giờ. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng b. Huyết khối c. Thoát mạch vào tổ chức xung quanh D. Đặt catheter động mạch 1. Chỉ định a. Theo dõi huyết áp động mạch b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần 2. Qui trình tiến hành: a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt b. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân. c. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay + đeo găng - Sát trùng da d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh. e. Canun: - Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn. - 20G Jelco. - Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn. f. Vị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn. g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc h. Băng: Loại opste® bít, có cố định. i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch. j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau: 4
  5. - Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng. - Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu) - Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các đường truyền trung tâm) - Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết. k. Đo huyết áp: - Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa. l. Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter: - Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow®)với tốc độ 3ml/h. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng. b. Huyết khối. c. Có thiếu máu ở vùng được đ/m đó nuôi dưỡng. d. Tổn thương mạch máu/phình mạch. e. HITS (thứ phát sau truyền heparin). E. Cathter tĩnh mạch trung tâm Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng. 1. Chỉ định: a. Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU: - Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn) - Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine, ) - Các dung dịch vận mạch b. Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP) c. Cần đường truyền tĩnh mạch để: 1. Đặt catheter động mạch phổi(PAC) 2. Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương 3. Đặt tạo nhịp tim qua da d. Hồi sức - Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp(cân nhắc một catheter đ/m phổi) 2. Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC) a. Loại: 1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook® . 2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu(như TPN) 3. Catheter Vascath® được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương 4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC) b. Vị trí: 1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong. 2. Đường bẹn được ưu tiên khi: 5
  6. • Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm) • Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ: + Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2 2.0 hoặcAPTT>50s → điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh • Tiểu cầu<50,000 → truyền 5 đơn vị tiểu cầu • Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền → tránh đường dưới đòn • Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được → dùng đường bẹn d. Đường lối về kỹ thuật: • Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh • Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt: • Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút. • Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm chắn. • Sát trùng da • Cố định các dây, ống, đường truyền. • Băng. • Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin. • Chụp phổi sau thủ thuật. e. Duy trì: • Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thường qui 5 ngày/lần. • Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm sàng để phát hiện nhiễm trùng bất kể thời gian đặt. • Catheter được để tại chỗ miễn là lâm sàng còn chỉ định và được thay khi: + Có bằng chứng của nhiễm trùng toàn thân: ∗ Mới sốt, không giải thích được. ∗ Tăng bạch cầu không giải thích được. ∗ Suy tạng. ∗ Cấy máu dương tính(chọc tĩnh mạch) cho kết quả vi sinh vật có khả năng cao.(tụ cầu da, candida), và hoặc + Có bằng chứng nhiễm trùng tại chỗ: viêm hoặc mủ ở vị trí đặt. • Không nên thay đổi catheter bằng dây dẫn. Có thể chỉ định kỹ thuật này trong các tình huống sau, sau khi thảo luận với chuyên gia tư vấn: + Có cá vấn đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn) + Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng). • Duy trì sự thông suốt của catheter: + Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha heparin 8h/lần. + Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ) ∗ Hút 2ml máu và bỏ đi. 6
  7. ∗ Tráng lòng catheter bằng 2ml dd ml muối sinh lý. ∗ Tráng 2ml dd pha (5000đv heparin/2ml). 3. Biến chứng: a. Ở vị trí chọc: − Chọc vào động mạch + Tụ máu có đè ép + Huyết khối động mạch/nghẽn mạch. − Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi. − Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi) b. Cơ học do đầu catheter, dây dẫn − Loạn nhịp tim. − Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim. c. Do sự có mặt của catheter: − Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau: + Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths) + Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn. + Số lượng nòng có trong catheter. + Bản chất của dịch được truyền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các dung dịch đường. − Huyết khối. − Ngẽn mạch do catheter/khí. − Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ/ m phổi). − Nhồi máu phổi(catheter đ/m phổi) − HITS thứ phát do heparin. F. Sonde bàng quang: 1. Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU. 2. Qui trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng khi đặt. − Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút − Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắn vô trùng. − Sát trùng da: chlorhexidine 1% b. Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân. c. Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày) d. Rút sonde ở những bệnh nhân vô niệu và đặt mỗi tuần một lần, hoặc nếu có chỉ định. G. Catheter động mạch phổi 1. Đường lối: a. Đặt catheter đ/m phổi phải do chuyên gia tư vấn có trách nhiệm quản lý. b. Phải thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, hiểu catheter đ/m phổi và các biến chứng của nó. c. Việc đặt catheter này phải không bao giờ được làm chậm việc hồi sức bệnh nhân sốc. d. Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt và hệ thống ống của bộ phận chuyển đổi. e. Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng thường qui nữa. 2. Chỉ định: 7
  8. a. Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR) − Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể tích) − Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên. b. Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) : − Tăng áp lực động mạch phổi. − Nghẽn mạch phổi − Ép tim c. Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải − Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP) − LVF − Đáp ứng với đưa dịch vào d. Đo shunt trong tim: (VSD cấp) e. Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong đơn vị này. 3. Qui trình tiến hành: a. Qui trình đặt như với CVC b. Các đặc điểm cụ thể của catheter đ/m phổi: ∗ Qui trình đặt: − Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống nhiễm bẩn bằng nhựa. − Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông đi vào đ/m phổi. − Kiểm tra khả năng của bóng và vị trí đồng tâm − Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha heparin trước khi đặt. − Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng về "0" và thước đo chính xác (0-40 mmHg) trên monitor trước khi đặt. − Đặt catheter có dùng các dạng sóng thay đổi (nhĩ trái→ thất trái→ đ/m phổi) ở trên monitor khi bóng được bơm lên và khoá lại cho tới khi catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc của động mạch phổi: Thường ở mức 50 cm trên catheter với hầu hết các bệnh nhân được dùng đường dưới đòn và cảnh trong trái; đường cảnh trong phải là 40 cm. − Tháo bóng và đảm bảo đúng là đi vào đ/m phổi. Điều chỉnh độ sâu của catheter cho tới khi dấu hiệu của PAOP xuất hiện với 1-1,5 ml khí được bơm trong bóng. − Khâu ống dẫn và gắn miếng chắn vào gốc của ống dẫn. − Băng loại không bít kín. ∗ Đảm bảo chuyển đạo của đ/m phổi luôn hiện trên monitor: − Các chuyển đạo" bít" phải được điều chỉnh càng sớm càng tốt: − Tráng lòng ống bằng 2 ml dd muối sinh lý − Rút catheter tới khi nhìn thấy dạng sóng của đ/m phổi ∗ Đo các áp lực: − Các áp lực được tính từ mốc là đường nách giữa − Đo ở cuối thì thở ra − Không được tháo máy thở khi đo − Đo PAOP: 8
  9. + Ở cuối thì thở ra: Lấy điểm thấp nhất với bệnh nhân thở máy, điểm cao nhất ở b/n tự thở. + Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 - 3 chu kỳ thở. ∗ Đo các thông số huyết động: − Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới thực hành cũng nên quen thuộc với các việc này. − Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi. + Lưu lượng tim: · Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng. · Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở · Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10 %. + Các thông số được suy ra: · C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ định) bảng theo dõi. · Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI được ghi lại trên bảng theo dõi huyết động. · Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời. · Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng) 4. Biến chứng a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC) b. Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC − Nhịp tim nhanh − RBBB − Thủng tim − Nghẽn mạch huyết khối − Nhồi máu phổi (bít liên tục 2°) ∼ 0-1,4 % − Thủng động mạch phổi ∼ 0,06-0,2 % (tử vong 50 %) − Nhiễm trùng do catheter − Viêm nội tâm mạc − Thiểu năng van đ/m phổi − Thắt nút catheter − Vỡ bóng / nghẽn mạch Các thông số huyết động chuẩn Thông số Công thức Giá trị bình thường CI = CO/BSA 2,5-5 Chỉ số tim L/phút/m2 MAP – 750-1500 RAP Sức cản mạch hệ thống SVR = x79,9 dyn.sec/cm5/m 2 CO 9
  10. MAP – 1400-2400 SVRI RAP x 79,9x Chỉ số sức cản mạch hệ thống dyn.sec/cm5/m = BSA 2 CO MAP – 150-250 PVR = RAP x 79,9 Chỉ số sức cản mạch phổi dyn.sec/cm5/m 2 CI CI 33-47 Chỉ số thể tích nhát bóp SVI = ml/nhịp/m2 HR Chỉ số công co bóp của thất LVSWI = (MAP - 50-120 trái PAOP)xSVIx0,0136 g/m2/nhịp Chỉ số công co bóp của thất RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx 25-55 phải 0,0136 g/m2/nhịp 17-20 Lượng oxy máu động mạch CaO2 = ml/100ml (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 12-15 Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 = ml/100ml (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 550-750 Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10 ml/phút/m2 115-160 Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10 ml/phút/m2 VO2I Chỉ số chiết xuất oxy O2ER = 0,24 – 0,4 DO2I Qs Cc’O2 – CaO2 Phương trình shunt = x 100 5 –15% Qt Cc’O2 – CvO2 80 – 100 Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2 ml/100ml =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 100 – 650 Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(760-47)- mmHg PaCO2x1,25 10
  11. H. Dẫn lưu khoang màng phổi 1. Chỉ định: - Tràn khí màng phổi - Tràn khí màng phổi áp lực có thể cần phải chọc kim ngay lập tức - Tràn máu màng phổi - Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng 2. Qui trình tiến hành a. Mở màng phổi bằng kim (TKMF áp lực) - Đặt 1 kim cỡ 16G trên đường giữa đòn, khoang LS II - Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cột nước sau khi làm thủ thuật này. b. Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF) - Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng - Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m: + Nối 1 chạc ba vào catheter t/m cỡ 12-14G, bơm tiêm và ống cao su (hệ thống kín) + Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch - Kỹ thuật Seldinger : + Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng tim có đầu xoắn (pigtail) + Đặt 1 dây dẫn đi theo lòng kim vào trong khoang màng phổi. + Đặt catheter vào khoang MF theo dây dẫn. + Ngay lập tức hút bằng hệ thống kín hoặc nối vào bộ dây truyền dịch để dẫn lưu nhờ trọng lực. - Ghi chép lại lượng dịch đã lấy ra và gửi xét nghiệm tế bào và sinh hoá. - Kiểm tra bằng chụp phim xquang sau thủ thuật c. Dẫn lưu cột nước - Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân còn tỉnh - Kỹ thuật vô trùng chặt chẽ khi đặt: chuẩn bị đầy đủ áo mổ, găng, khẩu trang và mũ, sát trùng da. - Vị trí : đường nách giữa, khoang liên sườn 3-4 - Các bệnh nhân ICU cần các dẫn lưu to : catheter cỡ 28 F hoặc hơn. - Rút Troca khỏi catheter, không dùng troca khi đặt ống dẫn lưu. - Rạch da 2-3 cm song song với xương sườn (dao mổ # 10 hoặc # 15) - Dùng kẹp Howard Kelly để tách khoang liên sườn tới khi vào trong khoang MF. 11
  12. - Đặt ống dẫn lưu vào trong màng phổi. - Nối với hệ thống kín trong nước. - Đính hai sợi chỉ vòng quanh : - Một sợi để cố định ống dẫn lưu và 1 sợi không buộc để đóng vết rạch khi rút sonde. - Băng dán : Loại dính kín (Hypafix). - Kiểm tra trên phim xquang - Duy trì : + Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng. + Để sonde dẫn lưu cho tới khi có dấu hiệu hồi phục trên xquang, không có bọt hoặc dịch chảy ra ( 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên. + Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật (trong mổ) là công việc của phẫu thuật viên. - Bơm Streptokinase: + Chỉ sau khi đã thảo luận với chuyên gia tư vấn. + Có thể làm để cải thiện dẫn lưu khi có tắc do máu. + Pha 250.000 đơn vị streptokinase vào trong 50 ml dd NaCl 9%o. + Bơm có sử dụng kỹ thuật vô trùng . + Với các ống dẫn lưu trong suốt nên kẹp trong 2 giờ, các catheter đầu xoắn cần để mở. + Cần để bệnh nhân nằm nghiêng 30 phút/lần trong 2 giờ. + Sau đó cần tháo kẹp ghi chép lại thể tích dịch. 3. Biến chứng : (giảm tối đa khi dùng kỹ thuật bóc tách tù). - Đặt sai (ngoài màng phổi, trong phổi, dưới cơ hoành). - Rách phổi (xuất huyết, dò) - Tràn khí màng phổi. - Chảy máu: + Tại vị trí rạch, các mạch máu liên sườn. + Phổi + Động mạch vú trong + Các mạch máu lớn (hiếm) - Niễm trùng : tràn mủ 12
  13. - Cơ học : (xoắn, tắc ống). I. Đặt NKQ : 1. Đường lối : a. Đặt NKQ ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống còn. - Thường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế. - Thường được chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế. - Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng nề phối hợp. - Bệnh nhân có thể có chấn thương/phẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ. - Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc. - Xếp đặt tư thế bệnh nhân khó khăn. b. Rất cần phải quen thuộc với xe đẩy phục vụ việc đặt ống, dụng cụ và thuốc. c. Đặt NKQ về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo. d. Nếu bạn làm đơn độc (nghĩa là làm sau nhiều giờ) : hãy gọi người giúp đỡ. Luôn luôn có chuyên gia về đặt ống. Hãy nhờ đến các nhân viên gây mê ESS. e. Phần lớn các bệnh nhân ICU phải cần đến khởi mê nhanh. 2. Chỉ định a. Cần phải thở máy : b. Để duy trì một đường thở - Tắc nghẽn đường hô hấp trên : + Nguy cơ : Như bỏng giai đoạn đầu + Thực sự : Viêm thanh môn, chấn thương. - Vận chuyển bệnh nhân c. Để bảo vệ đường thở - Bệnh nhân có nguy cơ sặc - Rối loạn ý thức - Mất phản xạ thanh môn d. Làm sạch khí quản 3. Kỹ thuật : a. Đặt NKQ đường miệng là một phương pháp chuẩn b. Đặt NKQ đường mũi có thể được chỉ định khi : - Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống NKQ miệng. 13
  14. - Đặt NKQ qua nội soi ống mềm được chỉ định: + Khi có phẫu thuật đầu và cổ + Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp. + Tắc nghẽn đường hô hấp trên. c. Phương pháp : - Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh - Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệnh nhân tỉnh, phương pháp mở đường mũi. 4. Ống NKQ : a. Ống NKQ chuẩn : ống “E VAC” đường miệng bằng nhựa PVC có Cuff thể tích lớn, áp lực thấp. - Nam : ống 8-9mm : cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm - Nữ : ống 7-8mm : cố định ở mức răng cửa 19 – 21 cm - Không cắt ống NKQ để chiều dài ống còn dưới 26 cm. b. Ống NKQ 2 nòng : * hiếm khi được chỉ định ở ICU - Cô lập 1 bên phổi bị rò phế quản phổi, áp xe hoặc chảy máu. - ống NKQ này được đặt tạm thời trước khi tiến hành 1 thủ thuật can thiệp có tính quyết định. - Cho phép thông khí khác biệt giữa 2 bên phổi. 5. Qui trình đặt NKQ a. Người thực hiện : Đặt NKQ là một thủ thuật 4 người; bắt buộc có người thành thạo hỗ trợ. - Người đặt đóng vai trò chỉ đạo quá trình đặt. - Một người dùng thuốc - Một người ấn sụn nhẫn khi bắt đầu khởi mê : + Động tác này được khuyến cáo làm thường qui khi đặt ống NKQ cấp cứu + Người đặt cần chỉ đạo người có nhiệm vụ ấn sụn nhẫn sao cho áp lực tạo ra thích hợp và bỏ ra khi thanh quản bị biến dạng hoặc đặt NKQ khó khăn do đè lên sụn nhẫn. + ấn sụn nhẫn được coi là an toàn khi nghi ngờ có chấn thương cột sống b. Cố định đường truyền t/m c. Dụng cụ : (xếp đặt ở trên xe đẩy) Đảm bảo có các dụng cụ sau và chúng hoạt động được: 14
  15. - Nguồn sáng đủ - Canun miệng hầu - Bộ hút đờm rãi với ống hút cứng (Yankauer ) - Bộ thông khí bằng tay và mặt nạ (bóng bóp và mask) - Oxy 100% (nghĩa là lưu tốc kế ở mức 15 lít/phút) - Hai đèn soi thanh quản - Kẹp Magill - Guide dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi . - 2 ống NKQ : + 1 ống cỡ bình thường + 1 ống cỡ nhỏ hơn + Kiểm tra Cuff - Dụng cụ mở màng nhẫn giáp. + Dao mổ cỡ # 15 + ống NKQ có cuff, cỡ 6 - Máy soi phế quản nếu có chỉ định d. Theo dõi (ở tất cả các bệnh nhân) - Oxy mạch nảy - Theo dõi CO2 máu liên tục - Huyết áp động mạch (đặt 1 đường vào động mạch trước khi đặt ống, ở hầu hết các bệnh nhân). - Theo dõi điện tim e. Thuốc : - Các thuốc khởi mê (Thiopentone, Fentanyl, Ketamine, Midazolam). - Suxamethonium (1-2 mg/kg) là thuốc giãn cơ được ưa dùng. + Chống chỉ định khi : · Bỏng >3 ngày · Tổn thương mạn tính tuỷ sống (liệt cứng) · Bệnh lý TK – cơ mạn tính (như (Guillain Barre, bệnh Neurone vận động). · Tăng kalimáu (K+ > 5,5) + Cân nhắc dùng Rocuronium (1-2mg/kg), nếu Suxamethonium có chống định. - Atropine (0,6 – 1,2mg) - Adrenalin 10ml dung dịch 1/10.000 f. Qui trình tiến hành : Khởi mê nhanh và đặt NKQ đường miệng. 15
  16. - Cung cấp oxy 100% trước trong 3-4’ - Truyền trước 250- 300 ml dung dịch keo - Thuốc khởi mê + Suxamethonium - ấn sụn nhẫn. - Quan sát dây thanh âm trực tiếp và đặt NKQ - Bơm Cuff - Kiểm tra ET CO2 và nghe phổi khi bóp bóng - Ngừng ấn sụn nhẫn - Cố định ống với độ sâu thích hợp - Lắp máy thở (xem phần đặt các thông số máy thở). - Đảm bảo an thần đầy đủ ± giãn cơ - Cân nhắc đặt sonde dạ dày đường mũi/miệng.Đa số các bệnh nhân ICU sẽ cần và việc đặt sonde sẽ tránh phải chụp lại phim phổi. - Xquang phổi - Làm kali máu và điều chỉnh FiO2 thích hợp. g. An thần sau khi đặt ống - Không dùng nếu bệnh nhân hôn mê hoặc huyết động không ổn định. - Morphin ± Midazolam, Propofol, Fentanyl, Diazepam, được chỉ định theo lâm sàng. 6. Duy trì ống NKQ a. Băng : - Cố định ống bằng băng trắng sau khi đặt. - Đảm bảo băng quấn kín quanh cổ nhưng không quá chặt làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, đủ để luồn được 2 ngón tay dưới băng. - Băng lại bằng băng dính một khi đã chụp xquang phổi kiểm tra. b. Kiểm tra Cuff - Làm test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào niêm mạc khí quản + 1ml), sau khi đặt ống NKQ và bất cứ lúc nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng kiểm tra, test này làm 1 lần cho mỗi 1 ca chăm sóc. - Đánh giá cuff áp sát n/m khí quản bằng cách nghe trên khí quản khi thông khí bình thường. - Test do áp lực không chính xác và không tương quan với áp lực lên niêm mạc. Test này là một phương tiện trợ giúp chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm bảo được chức năng của mình. 16
  17. c. Tiếng “leak” của cuff kéo dài : - Khi ống NKQ cần ≥ 5ml không khí để cuff áp sát n/m khí quan, hoặc nếu tiếng “leak” kéo dài thì phải kiểm tra ngay càng sớm càng tốt bằng soi thanh quản trực tiếp, ngay cả khi ống tỏ ra là được cố định ở độ sâu đúng. - Đảm bảo rằng : + Cuff không bị lồi lên quá dây thanh âm + Đã không bơm cuff khi cuff ở ngay trong miệng bệnh nhân và không kéo cuff quá dây thanh âm. - Các bệnh nhân có nguy cơ “leak” kéo dài + ống bị cắt sai : không cắt ống ngắn quá 26 cm. + Sưng nề mặt (bỏng), chấn thương mặt, + Những bệnh nhân đòi hỏi áp lực đường thể cao khi thở máy. d. Hút ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh môn nhiều > 10ml/h 7. Quy trình thay ống NKQ a. Đảm bảo có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như đặt NKQ mới. b. Các bước tiến hành : - Đặt FiO2 = 1 và thay đổi mode SV sang Mode SIMV. - Đảm bảo gây mê và giãn cơ đủ (Fentanyl /propofol + phong toả cơ) - Soi thanh quản và cẩn thận đánh giá sự thông thoáng của đường hô hấp trên sau hút , giải phẫu của thanh quản, mức độ của bộc lộ và sưng nề của thanh quản. - Làm rõ hình ảnh của thanh quản và làm hết hoặc giảm thiểu sưng nề thanh quản : + ấn sụn nhẫn với sự hỗ trợ và rút ống từng nấc, cẩn thận dưới hình ảnh soi thanh quản trực tiếp. + Giữ nguyên đèn soi thanh quản và thay ống dưới sự quan sát trực tiếp. - Quan sát thanh quản kém : + Sử dụng nong hàm đàn hồi hoặc nòng dẫn có thông khí, + Đặt nòng dẫn đi trong lòng ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp và đưa tới + Độ sâu ước chừng vừa mới vượt ra khỏi đầu trong của ống NKQ (khoảng 30cm từ đầu ngoài của ống NKQ). 17
  18. + Người hỗ trợ giữ nòng dẫn sao cho nó không di lệch trong khi di chuyển ống NKQ. + Người hỗ trợ ấn sụn nhẫn và rút ống cẩn thận từng nấc một. + Giữ nguyên đèn soi thanh quản và đảm bảo nòng dẫn vẫn vượt quá dây thanh âm khi rút + Thay ống mới qua nòng dẫn và hướng qua thanh quản dưới hình ảnh quan sát đang có. - Bơm Cuff, kiểm tra ET CO2, nghe, Vte và sau đó ngừng ấn sụn nhẫn. - Cố định ống NKQ 8. Qui trình rút ống a. Đảm bảo dụng cụ, theo dõi và người hỗ trợ đầy đủ như với đặt ống b. Ưu tiên làm ban ngày và có tính trách nhiệm. c. Các tiêu chuẩn rút ống - Tình trạng ý thức trở về đủ tỉnh táo để duy trì các phản xạ bảo vệ của thanh quản và làm sạch đờm đầy đủ - Chức năng phổi đảm bảo + Nhịp thở : 15ml/kg + PaO2/FiO2 : > 200 - Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu hiện dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo. - Những bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình hoặc bệnh nhân tai mũi họng cần có sự tư vấn của Parent clinic. Những bệnh nhân có cố định hoặc buộc dây trong hàm phải có 1 người từ parent clinic quen với việc đặt dây và dụng cụ cắt dây trong rút ống. - Tất cả bệnh nhân cần được thở ô xy sau rút ống. J. Mở màng nhãn giáp 1. Đường lối : a. Mở màng nhãn giáp là 1 thủ thuật được khuyến cáo khi cần khai thông đường thở khẩn cấp bằng biện pháp ngoại khoa b. Gọi người giúp đỡ và người hỗ trợ thành thạo sau đó tiến hành ngay không chậm trễ. c. Mở khí quản qua da không phải là 1 thủ thuật cấp cứu. 2. Chỉ định a. Xem phần đặt ống NKQ thất bại trong phần các qui trình lâm sàng. 18
  19. b. Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản : như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được. 3. Dụng cụ : a. Dao mổ cỡ 15 + cán dao b. ống NKQ cỡ số 6 có cuff c. Dụng cụ cung cấp oxy : Bóng bóp 4. Các bước tiến hành : a. Sờ nắn đánh giá màng nhãn giáp b. Rạch 1 đường ngang dài 2cm qua da và qua màng nhẫn giáp. c. Đặt cán dao vào vết rạch và xoay về chiều dọc để làm rộng vết mổ. d. Đặt ống NKQ thẳng vào trong khí quản. e. Lắp hệ thống cung cấp ôxy f. Xác định vị trí đúng của NKQ bằng ETCO2 nghe và chụpphổi. g. Tiến hành hút càng sớm càng tốt sau khi đã cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân. h. Mở màng nhẫn giáp là tạo 1 đường thở tạm thời : Chuẩn bị tạo 1 đường thở quyết định bằng phương pháp phẫu thuật (phẫu thuật viên tai mũi họng) ngay càng sớm càng tốt. K. Nội soi phế quản ống mềm : 1. Đường lối : a. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi người có kỹ năng và do bác sĩ chuyên gia tư vấn uỷ thác b. Trong bất kỳ tình huống nào, không được cho khoa phòng khác mượn c. Để chuyên sâu với máy soi P4 cần có thời gian : Khuyến cáo các bác sĩ mới thực hành tới khoa ngực để học ở phòng nội soi PQ để có thể quen thuộc với giải phẫu của cây khí phế quản và việc sử dụng ống soi mềm. 2. Chỉ định : a. Đặt NKQ khó (chỉ khó với nhân viên được đào tạo) : Không dùng để trợ giúp đặt NKQ thất bại b. Xẹp thuỳ phổi kéo dài không cải thiện với lý liệu pháp. c. Dị vật đường thở d. Rửa PQ – phế nang để chẩn đoán (BAL) 3. Qui trình đặt NKQ qua nội soi : a. Chỉ định như với đặt NKQ b. Các bước tiến hành : 19
  20. - Các dụng cụ, thuốc, và theo dõi như với bất kỳ đặt NKQ nào. - Oxy phải được cung cấp qua mask - Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi. - Đặt 4-5 miếng gạc được bôi paste nhẹ nhàng vào trong khoang mũi sau. - Gây tê này bằng lignocain quánh và tê thanh quản bằng tiêm qua khí quản, thực hiện trực tiếp qua đèn soi hoặc phong bế thần kinh. - Kiểm tra cuff - Đặt 1 ống cỡ thích hợp và được làm ấm (7, -7,5 cho cả 2 giới) vào trong khoang mũi sau. - Đặt đèn soi qua ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp - Vừa quan sát vừa tiến ống vào trong khí quản theo đèn soi. - Kiểm tra vị trí của ống NKQ bằng ET CO2 , nghe và xquang phổi. - Chú ý : Hút ít nhất 500 ml nước hoặc nước muối sinh lý qua máy soi ngay sau khi đặt xong và lưu ý y tá chuẩn bị dụng cụ rằng máy đã được ASAP. 4. Qui trình rửa phế quản phế nang : a. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân nhất định. - Xác định sự cư trú của vi khuẩn hay là nhiễm trùng thực sự ở những bệnh nhân được thông khí kéo dài. - Tốt nhất là ngừng kháng sinh 24-48 h trước đó ở những bệnh nhân này. - Các thông số của bệnh nhân còn đủ để chịu đựng được thủ thuật. + Lý tưởng : PaO2 > 70 và FiO2 <0,7 + Rửa PQ – PN sẽ làm giảm 10% PaO2 trong thời gian tới 24h sau thủ thut. b. Các bước tiến hành : - Đặt oxy 100% cho bệnh nhân - Đảm bảo an thần đủ ± giãn cơ và thông khí IPPV. - Lựa chọn thuỳ phổi cần được rửa dựa trên phim Xquang phổi buổi sáng. - Chống chỉ định gây tê tại chỗ bằng gel (ảnh hưởng tới môi trường cấy) - Nếu có thể được, không hút qua máy soi trước khi rửa (nhiễm bẩn các vi khuẩn ở đường hô hấp trên. - Đưa ống soi thẳng vào thuỳ phổi được lựa chọn. - Đưa đèn soi đi càng xa càng tốt-lý tưởng là tới phế quản phân đoạn thứ 3. - Bơm rửa : 20-40ml NaCl 9%o vô trùng/lần với 4-6 lần. 20
  21. - Hút sau mỗi lần bơm rửa và đánh dấu thứ tự mẫu bệnh phẩm lấy ra sau hút. - Gửi dịch hút đi nuôi cấy đến V./ L và sàng lọc viêm phổi không điển hình khi có chỉ định. L. Mở khí quản : 1. Đường lối : a. Mở khí quản qua da là một phương pháp được NKQ ưa dùng ở những bệnh nhân nặng thích hợp . b. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi nhân viên tư vấn có kinh nghiệm hoặc người được đào tạo nâng cao được giám sát. c. Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. d. Quyết định mở khí quản qua da là do bác sĩ chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU quyết định. e. Mở KQ qua da là 1 thủ thuật có chọn lọc và không còn chỗ đứng trong các biện pháp thiết lập đường thở khẩn cấp. 2. Chỉ định : a. Chỉ định với mở KQ qua da giống như với MKQ phẫu thuật. b. Duy trì đường thở - Đặt ống NKQ dài ngày (>7-10 ngày) - Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt). - Bệnh lý thanh quản. - Hẹp dưới thanh môn. c. Bảo vệ đường thở : - Chậm hồi phục phản xạ thanh môn - Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu quả. 3. Chống chỉ định với mở KQ qua da a. Bệnh lý đông máu - Tiểu cầu 40 - I NR : > 2,0 - Suy thận cấp : chống chỉ định tương đối 21
  22. b. Phẫu thuật cổ trước đó c. Gãy cột sống cổ không ổn định d. Giải phẫu khó khăn : cổ ngắn nhiều mỡ. 4. Các bước tiến hành a. Dụng cụ, theo dõi và thuốc như với đặt NKQ b. Kiểm tra đông máu, số lượng tiểu cầu và nhóm máu và sàng lọc trước khi làm thủ thuật c. Đèn thủ thuật cạnh giường d. Gây mê toàn thể - Người kiểm sát đường thở phải được đào tạo thích hợp. - Lựa chọn thuốc mê thích hợp : Propofol, Fentanyl, Morphin, giãn cơ. e. Thông khí oxy 100% cho bệnh nhân f. Dụng cụ mở KQ : - Bộ Cook Ciaglia có sửa đổi dùng cả kẹp có dây dẫn hoặc kỹ thuật nong “Blue Rhino” là dụng cụ chuẩn - Canun MKQ : + ống hút E VAC R là chuẩn cho tất cả các trường hợp mở khí quản. + Bao gồm cả những bệnh nhân được MKQ ngoại khoa : đảm bảo ống E VAC đi theo bệnh nhân tới phòng mổ. + Những BN đang có canun MKQ không hút (nghĩa là từ CTSU hoặc các bệnh viện khác) phải thay đổi các ống này sang ống EVAC càng sớm càng an toàn và càng dễ thực hiện được. Điều này thường 4-5 ngày sau khi mở khíquản. + Các ống khác : · Các ống có Cuff xốp : chỉ định ở những BN bị nhuyễn khí quản hoặc dò khí kéo dài. · ống không có cuff (thường cỡ 6) như 1 phần của quá trình ở bệnh nhân có canun MKQ để tạo điều kiện làm sạch đờm tốt hơn. · ống có cửa sổ : có cuff hoặc không có cuff, có thêm 1 cửa sổ để BN nói. · ống với mép ngoài có thể điều chỉnh được : hữu ích ở những BN có sưng nề nhiều ở cổ hoặc tổ chức mềm. · ống Shiley dùng lâu ngày) : Các ống này có 1 ống nhỏ hơn ở bên trong có thể rút ra được dùng khi cần thay ống. 22
  23. g. Kỹ thuật đặt : - Xếp đặt tư thế bệnh nhân để tạo 1 con đường tốt nhất tới khí quản. - Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt (kính bảo hộ là thiết yếu với phẫu thuật viên và người làm vô cảm). - Gây tê thấm lớp tại chỗ (lignocain 2% + adrenalin 1/200000) lên vùng cận kề khí quản. - Kiểm tra cuff bôi trơn và đặt nong vào họng canun - Rạc ngang 1 đường rạch 1 cm lên trên vùng da của vòng sụn thứ 1-2. - Bóch tách tới lớp cận : tìm tĩnh mạch cổ ở phía trước cổ và thắt nếu thấy. - Chọc kim Jelco R 14G với nước muối sinh lý vào trong khí quản và hút qua lớp nước muối hoặc nước để khẳng định đã đặt vào trong khí quản. - Khẳng định lại việc chọc đúng vào khí quản bằng cách hút với kim Jelco R sau khi rút ghíp ra. - Đặt dây dẫn theo JelcoR. - Đặt 2 nòng nhỏ theo dây dẫn vào họng khí quản và tạo 1 lỗ đủ lớn để chứa được dụng cụ nong. - “Blue Rhino” là kỹ thuật được ưa dùng. + Đặt nong và canun dẫn theo dây dẫn + Từ từ đặt tới khi đạt được cỡ canun MKQ yêu cầu, đảm bảo dấu (đường kẻ đen) ở trên canun dẫn vẫn ở đầu xa của ống nong. - “Kẹp Grigg”. + Đặt kẹp theo dây dẫn và khẳng định dây dẫn có thể cử động tự do. + Mở kẹp song song với trục dọc của khí quản và tạo 1 lỗ đủ lớn để đủ chứa canun MKQcần dùng. - Rút nong và đặt canun MKQ theo dây dẫn vào trong khí quản. - Rút cả nong và dây dẫn, bơm Cuff và hút khí quản. - Lắp canun vào máy thở và kiểm tra ET CO2 - Cố định canun MKQ bằng dây buộc - Chụp Xquang phổi sau thủ thuật - Ghi chép lại thủ thuật lên tờ ghi chép của bệnh án, phiếu đồng ý mở KQ và tờ mô tả thủ thuật riêng. 5. Biến chứng (của mở KQ) a. Chảy máu b. Đường mở đi vào không đúng khí quản 23
  24. c. Tự nhiên không thấy khí quang : ngay lập tức đặt ống lại theo đường qua thanh môn. d. Tràn khí màng phổi e. Gẫy sụn nhẫn f. Rối loạn chức năng thanh quản g. Hẹp khí quản h. Nhiễm trùng. 6. Chăm sóc MKQ lâu dài a. Kiểm tra cuff - Test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào n/m khí quản) được làm sau khi đặt canun và bất cứ khi nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng , làm 1 lần/ 1ca chăm sóc. - Test đo áp lực không chính xác và không tương quan với áp lựng đè lên niêm mạc của cuff , test này là 1 phương tiện hỗ trợ chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm bảo được chức năng. b. Thay canun : - Thay thường qui 14 ngày/lần c. Hút qua ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh môn nhiều hơn 10ml/h M. Chọc màng ngoài tim 1. Đường lối : a. Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch. b. Khẳng định tràn dịch màng tim hoặc ép tim phải được đưa ra với điện tim trước khi làm thủ thuật. Rất cần có sự trao đổi với chuyên khoa tim mạch. 2. Chỉ định : a. Tràn dịch màng ngoài tim có triệu cứng (ép tim) b. Mặc dù được ưa dùng ở EMST Nhưng thủ thuật này được dùng hạn chế trong tràn dịch màng tim ép do chấn thương. 3. Các bước tiến hành : a. Kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt b. Gây tê lớp tại chỗ nếu bệnh nhân tỉnh 24
  25. c. Điện tim tạo điều kiện dễ dàng hơn nhiều cho thủ thuật này. d. Kỹ thuật : Kỹ thuật Seldinger và đặt 1 catheter đầu ngoài có hai cửa. - Chọc kim cùng với xi lanh tạo 1 góc 45o với trục nằm ngang và theo hướng về mỏm vai trái. - Từ từ tiến và hút cho tới khi khẳng định bằng cách hút thấy máu hoặc dịch. - Đặt Catheter có dùng kỹ thuật Seldinger theo dây dẫn. - Khẳng định đặt đúng bằng hút thấy dịch và/hoặc điện tim. - Chụp Xquang phổi (có thể tràn khí màng phổi) - Cố định và băng dính nếu để >24h 4. Các biến chứng : a. Loạn nhịp tim b. ép tim c. Rách cơ tim d. Tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim e. Rách gan . N. Bơm bóng chèn động mạch chủ: 1. Đường lối. a. Bơm bóng đèn động mạch chủ thường được làm ở ICU: Quyết định để đặt Catheter bơm bóng đèn động mạch chủ được đưa ra có vai trò của nhà tim mạch học có trách nhiệm và được chuyên gia tư vấn có trách nhiệm ICU uỷ thác. b. Bóng đèn động mạch chủ là tài sản của đơn vị tim ngực và ICU Wake field c. Nếu cathete đm chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát. d. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, cách đọc các biến chứng. 2. Chỉ định: a. Như là một cầu cơ học trước khi và sau khi tái tạo mạch cơ tim hoặc ghép cơ tim. b. Bệnh tim thiếu máu: - Lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật tim. - Sốc tim: cùng làm với chụp mạch và tái tạo mạch (PTCA, stent hoặc CAVG). - Suy van hai lá cấp (đứt cơ nhú) hoặc VSD sau nhồi máu cơ tim cấp đợi sửa chữa bằng phẫu thuật - Sốc nhiễm khuẩn có IHD kèm theo. 25
  26. c. Bệnh cơ tim: - Đụng dập cơ tim nặng - Viêm cơ tim nặng - Bệnh cơ tim - Quá liều β blocker nặng. 3. Chống chỉ định: a. Tuyệt đối: - Hở van động mạch chủ - Phình lách động mạch chủ/ phình động mạch chủ không ổn định. - Bệnh cơ tim thiếu máu giai đoạn cuối b. Tương đối: - Bệnh lý mạch ngoại vi nặng nề - Loạn nhịp nhanh - Bệnh lý đông máu 4. Quy trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt b. Kiểm tra chức năng của bóng chèn trước khi đặt: - Thể tích hình trụ heli còn đủ. - Hệ thống ống dẫn áp lực động mạch so với đường nách giữa và điều chỉnh đúng về 0. - Điện tim 5 chuyển đạo chuyên dụng được nối với bóng đèn động mạch chủ. - Bật lên và để ở mode Stand by. - Chế độ đặt ban đầu: Độ nhậy ECG, tỷ lệ 1: 2, khuyếch đại tối đa, thời gian bơm và tháo bóng ở O c. Các bước đặt: - Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân tỉnh - Sát trùng - Lựa chọn cỡ theo chiều cao của bệnh nhân + 165cm : bóng 40ml - Đường vào động mạch bẹn cho dùng kỹ thuật Seldinger - Có thể đặt bóng chèn thẳng theo dây dẫn Seldinger (Phương pháp không dùng bao) hoặc qua 1 dụng cụ hướng dẫn nòng lớn. 26
  27. - Đặt bóng về mức T4 (góc Louis) mức này thường tương ứng với dấu đen thứ hai ở bên bóng chèn. - Hút máu từ cửa động mạch để xác đinh đặt vào IA. - Hối bộ chuyển đổi áp lực và bơm, sau đó bật bóng chèn lên. - Khâu cố định tại chỗ và phủ bằng băng kín. - Đặt bấm giờ. + Kiểm tra việc bơm bóng với sóng áp lực đặt về đỉnh của khuyết mạch dội đôi + Kiểm tra việc bơm bóng với ECG: Trước phức hợp QRS và quan sát sự sụt giảm áp lực cuối tâm trương trong nhát bóp tiếp theo. + Kiểm tra việc khuyếch đại tâm trương trên sóng áp lực + Lựa chọn tỷ lệ khuyếch đại: 1 : 1 ; 1 : 2; 1: 3. d. Duy trì - Dùng Heparin toàn thân (đảm bảo APTT = 40 - 60s) - Kiểm tra phim Xquang ngực sau đặt: đầu của bóng chèn ở T4 (Carina) = dưới điểm khởi đầu của động mạch dưới đòn (T). - Quan sát tình trạng mạch thần kinh ở vị trí đặt, chi dưới và tay trái hàng giờ. Chăm sóc khi nâng cao 300. - Ghi chép lại việc đặt giờ bơm (tỷ lệ) và tính đầy đủ của khuyếch đại. - Đánh giá đáp ứng huyết động: CI, MAP, SVR, áp lực đổ đầy, Xquang ngực. - Đảm bảo phần ống trong suốt của bóng lộ ra, để theo dõi sự ngưng tụ (do sự qua lại nhanh chóng của heli) hoặc có máu ở trong ống (do vỡ bóng). e. Hẹn thời gian khi có loạn nhịp. - Lưu ý: Điều trị thật tích cực loạn nhịp tim vì các loạn nhịp làm giảm đáng kể hiệu quả của bơm. - Ngoại tâm thu: Tiếp tục để trigger ECG, hệ thống sẽ tự động tháo hơi bóng ở nhịp ngoại tâm thu. - Loạn nhịp nhanh > 160 l/phút: + Giảm độ khuyếch đại (ngang với tâm thu của bệnh nhân) + Giảm tỷ lệ về 1: 2 nếu giảm độ khuyếch đại không đủ. - Rung nhĩ: Dịch chuyển cần xả về cực phải để huỷ bỏ việc bơm sóng R tự động. - Nhịp nhanh nhất hoặc rung thất: Chống rung hoặc khử rung như chỉ định, cách ly bóng chèn. - Ngừng tim (không có lưu động : bắt đầu ECM: 27
  28. + Lưu lượng có hiệu quả: Đặt trigger áp lực để làm cho việc bơm bóng đồng bộ với ECM. + Không có lưu lượng: Đặt mode bên trong để có tần số cố định 40l/ph + độ khuyếch đại 20ml. f. Cai - Bắt đầu khi huyết động ổn định - Nói chung là rút bóng trong vòng 72h - Phương pháp. + Giảm tốc độ từ 1: 1 → 1 :2 → 1:3 và /hoặc. + Giảm độ khuyếch đại (thể tích bóng). g. Rút Catheter. - Báo phẫu thuật viên tim/ mạch - Ngừng heparin 3h trước khi rút, đặt máy ở chế độ “Stand - by”. - Tháo ống bóng chèn: Không hút bóng. - Dùng dụng cụ tạo áp lực tại chỗ “femStop” ngay lập tức khi rút Catheter. + Bơm Cuff vượt quá áp lực tâm thu 50 mmHg trng 20 phút. + Giảm áp lực về áp lực tâm thu của bệnh nhân trng 20 phút. + Tiếp tục giảm thêm 20 mmHg trong 20 phút + Rút "fem stop" và đặt băng cứng( băng cuộn) 5. Biến chứng: a. Thiếu máu chi- Huyết khối hoặc ngẽn mạch b. Chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân c. Nhiễm trùng d. Phình tách đm chủ e. Tắc nguyên uỷ của các mạch máu từ quai đm chủ nếu quá cao f. Tắc các mạch máu thận/lách nếu quá thấp g. Giảm tiểu cầu h. Vỡ bóng: Ngẽn mạch hơi O. Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch: 1. Đường lối: a. Tạo nhịp đường tĩnh mạch(TVP) ít khi được dùng trong ICU: Quyết định để đặt dây tạo nhịp cần có sự tham gia của nhà tim mạch học có trách nhiệm và được chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác. b. Nếu do nhân viên của ICU đặt thì người đặt chỉ là nhân viên tư vấn hoặc người tập sự làm dưới sự giám sát. 28
  29. c. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, việc đọc và các biến chứng. 2. Chỉ định : a. Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục. b. Các nhịp chậm có triệu chứng : - Block tim hoàn toàn - Block 2 bó cùng với nhồi máu cơ tim tiến triển (đặc biệt phía trước). - Ngộ độc β bloker nặng nề - Block 3 nhánh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. c. Sau phẫu thuật tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. - Thay van, sửa van , đặc biệt van 2 lá - Sửa chữa VSD/ đứt cơ nhú - Nhồi máu cơ tim cấp. d. Block A-V kéo dài có thể có lợi khi tạo nhịp chờ : do chuyên khoa tim mạch làm e. Loạn nhịp nhanh : Nhanh thất (đặc biệt đa hình thái) có thể đáp ứng với tạo nhịp bắt buộc bằng cường độ cao. 3. Loại : a. Chuyển đạo tạo nhịp hai cực VVI : đặt dưới màn tăng sáng (tạo nhịp t/m chuẩn với RAH) b. Các chuyển đạo theo bóng : Có thể được đặt dưới hướng dẫn của ECG. c. Các catheter tim phổi có cửa tạo nhịp : ít được dùng. d. Các chuyển đạo ngoài tim : - Được đặt trong phẫu thuật tim ở những bệnh nhân nguy cơ cao. - Các chuyển đạo này thường đến cực thất, nhưng có thể 2 cực, tâm nhĩ hoặc tâm thất : kiểm tra tờ giấy mổ và tham khảo ý kiến của phẫu thuật viên. 4. Qui trình thủ thuật : (chuyển đạo tạo nhịp hai cực) a. Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt b. Hình ảnh tăng sáng c. Gây tê tại chỗ khi cần d. Qui trình đặt : - Bao ngoài cỡ 6F có thể rút ra được hoặc dụng cụ dẫn catheter đ/m phổi. - T/m cảnh trong phải là đường ưa dùng, sau đó là t/m dưới đòn trái. 29
  30. - Dưới hình ảnh màu tăng sáng, luồn dây qua nhĩ phải tới khi đầu dây vừa kịp dừng lại ở thành tâm thất phải. + Dừng lại nếu thấy có cản trở + Catheter cần vượt qua đường giữa, - Nối với máy phát nhịp (đang tắt) - Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất và nhịp cao hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp/ph. - Mở máy phát và dần dần tăng output đồng thời theo dõi điện tim để tìm xem máy dẫn hay không. - Nếu máy không dẫn, cần để output cao. + Để ở mode demand + Giảm output, đẩy thêm hoặc nhẹ nhàng sửa lại vị trí của dây + Cố gắng làm cho dẫn, chế độ đặt lý tưởng là 2 mA. + Đảm bảo dây không bị trở ra bằng cả hai bên. - Khâu cố định dây và đặt băng kín - Chụp Xquang phổi sau đặt. e. Kiểm tra hàng ngày : - Nguồn điện ắc qui - Ngưỡng để dẫn được, đặt output cao hơn 2-3mA cho an toàn. 5. Đặt Catheter có bóng : a. Có thể đặt “mò” dưới hướng dẫn của ECG (khuyến cáo chuẩn) hoặc qua hướng dẫn áp lực với các catheter có đường truyền dịch (giống như catheter đ/m phổi). b. Kỹ thuật vô trùng và gây tê tại chỗ nếu cần. c. Qui trình đặt : - Bao ngoài có thể rút được cỡ 6F, không dùng dụng cụ hướng dẫn của catheter đ/m phổi vì bóng có thể sẽ dò. - Gắn chuyển đạo VS của ECG với điện cực xa của catheter và monitor - Để ý sóng sau khi dạng sóng QRS thay đổi khi catheter tiến vào thất phải. - Tiến catheter thêm 2cm , tháo bóng và tiếp tục tiến 1cm - Nối với máy phát nhịp (đang tắt) - Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất, và nhịp lớn hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp. - Bật máy phát và chờ từ tăng ontput đồng thời theo dõi hiện tượng dẫn nhịp ở ECG - Nếu không dẫn hoặc cần phải để ontput cao (xem phần đặt tạo nhịp 2 cực) 30
  31. - Khâu cố định dây và áp băng kín - Xquang phổi sau đặt P. Bóng chèn thực quản : 1. Đường lối : a. Tất cả các bn cần ống chèn cần được đặt ống trước khi đặt ống chèn và điều trị ở ICU b. Do vậy, nhân viên ICU có thể được yêu cầu đặt bóng chèn thực quản trong chảy máu tiêu hoá trên cấp tính c. Quyết định để đặt ống được đưa ra cần có ý kiến của chuyên gia tiêu hoá. Có một số ống chèn: Đảm bảo rằng việc thực hiện , bơm bóng cần được thảo luận với chuyên gia tiêu hoá d. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định và các biến chứng của ống này 2. Chỉ định: a. Xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản: - Khi không thể tiến hành nội soi do chảy máu - Tiêm xơ, thắt vòng hoặc octreotide thất bại 3. Loại ống: a. Minnesota: Bóng thực quản , bóng dạ dày và các catheter hút b. Sengstaken: Bóng thực quản và dạ dày và catheter dạ dày c. Linton: Bóng và catheter dạ dày 4. Các bước tiến hành: a. Kiểm tra cả hai bóng trước khi đặt b. Bơm bóng dạ dày với 300ml khí và kiểm tra việc đọc áp lực. c. Tháo hơi tất cả các bóng hoàn toàn và bôi trơn ống. d. Đặt đúng dưới hình ảnh hình trực tiếp có dùng đèn soi thanh quản sau đó là X quang để đảm bảo ống không gập ở trong thực quản (bơm bóng dạ dày ở trong thực quản chắc chắn tử vong 100%). e. Kiểm tra áp lực dạ dày với 300ml khí, sau đó rút tới khi cảm thấy chạm vào đáy dạ dày. f. Kiểm tra áp lực trong bóng dạ dày. Áp lực này không được vượt quá 5 mmHg áp lực được đặt từ trước, nếu bóng dạ dày đặt đúng ở trong dạ dày thì áp lực cao chứng tỏ đặt sai (nghĩa là ở thực quản). Nếu rõ ràng có áp lực cao, tháo bóng, đặt lại và kiểm tra trên X quang. g. Lưu ý đo lường ở mức ngang môi và cố định an toàn bằng lực kéo nhẹ. 31
  32. - Buộc và nâng nhẹ hệ thống với 1 túi dịch 1000ml - Cố đinh bằng băng dính hoặc dính lên mặt. h. Nối dụng cụ đo áp lực với bóng thực quản, và bơm áp lực 40mm Hg có thể không cần phải bơm bóng thực quản. i. Kiểm tra lại trên X quang j. Sau 12 – 24h cần tháo hơi bóng và nếu chảy máu không tái phát có thể rút ống (trao đổi với chuyên gia tiêu hoá). k. Thường tiến hành gây xơ (nếu không thì 50% bệnh nhân chảy máu lại). CHƯƠNG II THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN A. CHIẾN LƯỢC 1. Khi một bệnh nhân vào điều trị tại khoa ĐTTC tất cả những thuốc đang dùng và đã dùng đều phải xem xét. Chỉ những thuốc được dùng trong đợt vào viện này mới được ghi vào bệnh án của khoa ĐTTC. 32
  33. 2. Tất cả các thuốc và dịch truyền đều được xem xét lại và viết lại vào tờ theo dõi bệnh nhân hàng ngày sau buổi đi buồng 11 giờ trưa. Dán nhãn tên thuốc và cách dùng cho tất cả những thuốc quan trọng. 3. Tất cả những thay đổi hay bổ xung về thuốc phải được ghi vào bảng theo dõi và ký tên bác sỹ, thông báo cho y tá theo dõi bệnh nhân ngay sau khi ghi. Y lệnh mồm không bao giờ là hợp pháp. 4. Thuốc vận mạch và dung dịch ưu trương (TPN) phải truyền qua tĩnh mạch trung tâm. Thuốc vận mạch không được dùng ngoài khoa HSCC. 5. Nồng độ dịch truyền không được phép thay đổi so với protocol của khoa tránh những sai sót về liều, tác dụng phụ. 6. Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc. ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức. 7. Thuốc và dịch truyền cần thiết phải được viết đầy đủ để bàn giao cho khoa khác khi bệnh nhân ra khỏi khoa ĐTTC. Nếu cần, quá trình dùng thuốc trong khoa ĐTTC phải được tóm tắt lại. 8. Bệnh nhân ra viện vẫn còn dùng TPN phải được bàn giao đầy đủ. 9. Thông báo cho đơn vị giảm đau khi bệnh nhân của họ ra khỏi khoa ĐTTC. B. NGUYÊN TẮC KÊ THUỐC TRONG KHOA ĐTTC 1. Một cách lý tưởng, thuốc chỉ nên dùng khi đã được chứng minh là có lợi. 2. Thuốc phải được dùng theo hướng dẫn và protocol của khoa. 3. Phải đảm bảo là thuốc được dùng đúng liều: nếu không chắc chắn phải hỏi lại. 4. Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao. 5. Nếu có thể: a. Dùng thuốc có thể dễ dàng đánh giá về động lực học. b. Dùng thuốc có thể dễ dàng định lượng để đạt được nồng độ điều trị. c. Tránh những thuốc có cửa sổ nồng độ điều trị hẹp (theophylline, digoxin) đặc biệt trên các bệnh nhân có rối loạn chức năng gan, thận. d. Dừng thuốc nếu không thấy có lợi. e. Nếu hai thuốc có hiệu quả như nhau, chọn thuốc rẻ hơn vì giá thành thuốc điều trị trong khoa ĐTTC là rất cao. C. THUỐC TIM MẠCH 1. Thuốc trợ tim Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau. a. Nguyên tắc chung: - Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim trong khoa ĐTTC. Do vậy phải được phát hiện và điều trị thoả đáng. - Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim. - Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại. 33
  34. - Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt CVC, AL, nếu cần PAC. - Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại. - Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu. - Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng: + Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liều cao. + Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp. + Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tác dụng mong muốn: · Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim. · Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp. · Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu. · Hết toan chuyển hoá. + Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn (>50cmg/phút). - Thuốc ức chế phosphodiesterase (milrinone) + Thuốc làm tăng nồng độ AMPc trong tế bào dẫn đến tăng Ca trong tế bào, tăng cung lượng tim do: · Tăng co bóp cơ tim. · Giãn mạch toàn thân và mạch phổi. · Cải thiện chức năng tâm trương. + Trong một số tình huống cần phải dùng thêm noradrenaline để khắc phục tác dụng giãn mạch. + Thời gian bán huỷ khá dài, do vậy khó điều chỉnh tác dụng. + Phải giảm liều khi suy thận. + b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính Thuốc β1 β2 α1 α2 ↑ Tần số ↑Co bóp ↑Co bóp ↑ Co bóp ↑Dẫn truyền Giãn mạch Co mạch Co mạch PQ ↑Co bóp ↑Glucose/lact ate Adrenaline Noradrenalin Liều thấp Liều cao e 34
  35. Dopamine Dobutamine + + (+) - Isoprenaline + (+) - - + Mạnh (+) Nhẹ - không c. Các thuốc hay dùng Thuốc Liều chuẩn Chỉ định Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Hồi sinh tim phổi ml/giờ = mcg/phút 2.Sốc nhiễm khuẩn Thuốc dùng hàng đầu 3.Số tim 4.Hen PQ nặng 5.Sốc phản vệ 6.Duy trì áp lực tưới máu não. 7.Tạo nhịp tim. Noradrenal 6 mg/100 ml G 5% 1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm khuẩn. ine ml/giờ = mcg/phút Dopamine 400 mg/100 ml G 5% adrenaline/noradrenaline1.Không ưu việt hơn ml/giờ = mcg/kg/phút 2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline 3.Không dùng liều thận. Dobutamin 500 mg/100 ml G 5% 1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu. e ml/giờ = mcg/kg/phút 2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc có cung lượng tim thấp, tăng hậu gánh. eIsoprenalin 6 mg/100 ml G 5% 1.Giãn mạch, tăng nhịp tim ml/giờ = mcg/phút 2.Tạo nhịp (sau adrenaline). Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5% 1.Sốc tim do suy chức năng tâm trương. 2050 phútmcg/kg liều tấn công trong van.2.Tă ng áp lực động mạch phổi sau thay Duy trì 0,5 mcg/kg/phút. 3.Trơ thụ thể giao cảm. *Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút duy trì 20 ml/giờ 2. Thuốc co mạch a. Nguyên tắc chung: - Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các thuốc vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính. 35
  36. - Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm thể tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch. b. Chỉ định: - Tụt huyết áp sau block giao cảm. - Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ - Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống này, vasopressin có thể có tác dụng. c. Biến chứng - Tăng huyết áp phản ứng - Cường phó giao cảm - Quen thuốc. liều Chỉ định Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn. Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp. 2.Hay dùng trong gây mê Vasopressin 20 UI/20 ml G 5% 1.Tụt huyết áp trơ với catecholamine. 2,4 ml/giờ (0,04 ui/phút). 2.Cần có chỉ định của bác sỹ chính. 3. Thuốc hạ huyết áp a. Nguyên tắc chung - Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an thần và giảm đau. - Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp. Điều này xảy ra do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, thường không cần điều trị. - Tương tự như vậy, tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp. Dùng thuốc giãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối. - Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp premorbid. 36
  37. b. Chỉ định - Cấp tính + Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu cơ tim cấp. + Cơn tăng huyết áp ác tính + Sản giật, tiền sản giật. + U tuỷ thượng thận - Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch: + Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim + Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt. - Mạn tính + Tăng huyết áp kéo dài > 150/100 + Thiếu máu cơ tim + Bệnh lý mạch máu não. c. Biến chứng - Mạch nhanh phản xạ - Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích) - Quen thuốc - Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu. - Ngộ độc cyanua Thuốc Cách pha liều Chỉ định Glyceryl 30 mg/100 ml G 5% 1.Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim trinitrate (Không dùng chai 2.Hạ huyết áp nhẹ nhựa, dây truyền (GNT) riêng) 3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi đó cần dùng thêm thuốc giảm huyết áp 2-25 ml/giờ khác. Natri 50 mg/250 ml G 5% 1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng nitroprusside huyết áp. 3-40 ml/giờ (SNP) 2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do nhiễm độc cyanua Phentolamine 10 mg/10 ml G 5% 1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn. Hydralazine Tấn công 10-20 mg 1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình Duy trì 20-40 mg/8 2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh giờ phản ứng mạch nhanh. 3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do mạch thận. Amlodipine 5-10 mg uống 1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài. 37
  38. 2 lần/ngày 2.Thận trọng trong suy thận Captopril Liều ban đầu 6,25- 1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền 50 mg/8 giờ uống tĩnh mạch, hạ huyết áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu. Tăng huyết áp cấp 6,25-25 mg dưới 2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong lưỡi khống chế cơn tăng huyết áp cấp. 3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận. Enalapril liêù ban đầu 5 mg/ngày Tăng đến 20 mg/8giờ. Phenoxybenzami Uống: 10 mg/ngày 1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài. ne đến khi tụt huyết áp tư thế. 2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận. Tĩnh mạch: 3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều. 1mg/kg/ngày (trong 200-500 G5%): 1/3 trong 1/24, 2/3 trong 1/24. Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch 1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm. (đến 10 mg) 2.cơn cường giáp. 25-100 mg uống 2 lần/ngày 3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc giãn mạch. 4.Thận trọng khi có giảm chức năng thất trái, hen phế quản. 5.Tăng tác dụng trong suy thận. Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận Thuốc Cách pha liều Chỉ định Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg 1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn Pha truyền 100 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp mg/10 ml cần thử tác dụng khi có giảm chức năng 38
  39. thất trái. 3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu thuật tim mạch. Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương. 150 cmg 2.Sau phẫu thuật tim. 3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng thuốc ở người dùng kéo dài. Methyldopa 250 mg-2g/ngày, 1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng uống chia 2 lần huyết áp mạn tính, sau khi ức chế men chuyển thất bại. 125-250 mg tiêm tĩnh mạch 2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai. 3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển. 4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác dụng trong tăng huyết áp do cơ chế trung tâm. MgSO4 Tấn công 40-60 1.Sản giật, tiền sản giật. mg/kg (4 g), duy trì 2-4 g/giờ, giữ nồng 2.U tuỷ thượng thận. độ Mg >1,5-2 mmol/l 3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván. 4. Thuốc chống loạn nhịp tim a. Nguyên tắc chung - Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn: + Giảm thể tích + Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm). + Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim. + Nhiễm khuẩn + Đau, vật vã. - Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim. - Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim. - Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp, mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim). - Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ. b. Chỉ định - Xoá loạn nhịp tim. 39
  40. - Chống tái phát. Cách pha Chỉ định Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5% 1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng: rung, Tấn công 100 ml/giờ (5 cuồng nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, mg/kg) nhịp nhanh thất đơn dạng. Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15 mg/kg/ngày). 2.Nói chung ít ức chế co bóp cơ tim. 3.ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc chống Mạn: 200-400 mg/ngày, uống loạn nhịp tim. 4.Gây QT dài, tuy nhiên hiếm khi gây xoắn đỉnh. 5.Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng trong thời gian ngắn. 6.ảnh hưởng đến kết quả định lượng digoxin 7.ảnh hưởng đến xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp. MgSO4 Tấn công:5-10 mmol tiêm tĩnh mạch chậm Duy trì: 2-5 mmol/giờ Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1.Tác dụng như thuốc chẹn can xi Digoxin Tấn công 1 mg đị1.Rungnh. nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy tim ổn Duy trì 1/4 mg tĩnh mạch hay 2.Nguy cơ ngộ độc cao. uống/ngày. 3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức. (nồng độ huyết tương 0,6-2,3 4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn chế. nmol/l) Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch 1.Tăng hoạt tính giao cảm. 2.Mạch nhanh phản ứng khi dùng thuốc giãn 25-100 mg uống/2lần/ngày mạch. 3.Thận trọng khi suy thất, hen phế quản. 4.Tăng tác dụng trong suy thận. Sotalol 10-80 mg tĩnh mạch chậm 1.Tác dụng nhóm III và II trong 10-15 phút 2.ít gây loạn nhịp tim. 3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ. Phòng taí phát. Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất 40
  41. nhanh (làm chậm dẫn truyền nhĩ thất). Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ hai sau amiodarone). 60 ml/giờ (4 mg/phút) trong 1-2 giờ th2.Khôngất. còn được dùng để phòng nhịp nhanh 45 ml/giờ trong 2-4 giờ 3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện. 30 ml/giờ trong 2-4 giờ 4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật. Phenytoin giTấờn. công 15 mg/kg trong 1 1.Ngộ độc digoxin 300 mg/ngày 2.Locảm ạlonạ inh baịp vòng do ngộ độc thuốc chống trầm mmol/l)(Nồng độ huyết tương 40-80 5. Thuốc tiêu sợi huyết a. Chỉ định - Nhồi máu cơ tim cấp + Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc. + Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc. + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân · Tuổi: Không có giới hạn tuổi với Streptokinase t-PA: 1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại biên, V4-6 ST chênh > 2mm ở V1-3. Block nhánh trái mới xuất hiện. Nhồi máu sau (R cao ở V1 +/- ST chênh xuống ở V2). Nhồi máu thất phải (R cao ở V1 + ST chênh lên ở V4R). - Nhồi máu phổi có rối loạn huyết động + Xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn (như CT xoắn lồng ngực, chụp động mạch phổi ) cần thiết phải có trước khi dùng thuốc. + tPA được lựa chọn trong nhồi máu phổi nặng. b. Chống chỉ định - Tuyệt đối + Cơ địa chảy máu + Loét tiêu hoá cấp hoặc chảy máu tiêu hoá trong vòng 3 tuần. + Chấn thương sọ não, đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần. 41
  42. + U nội sọ. + Tai biến mạch não (xuất huyết hoặc không rõ loại) trong vòng 6 tháng + Nghi ngờ hay chắc chắn phình tách động mạch chủ. - Tương đối + Tăng huyết áp không khống chế được (>180 mmHg) + Tiền sử tai biến mạch não. + Đang dùng chống đông + Chảy máu võng mạc hay điều trị laser võng mạc gần đây. + Có thai. + Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài. + Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng. c. Biến chứng - Chảy máu (chảy máu não 0,5%) - Phản vệ - Loạn nhịp do tái tưới máu Thuốc Liều Protocol Streptokinas 1,5 triệu UI/50 ml dung 1. 300 mg aspirin trước khi truyền, sau e dịch muối sinh lý truyền đó cho hàng ngày. trong 45 phút bằng bơm tiêm điện. 2. Không truyền heparin tĩnh mạch 3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2 lần/ngày trong 7 ngày. t-PA trong Tấn công 15 mg tiêm tĩnh 1. 150 mg aspirin uống trước khi dùng nhồi máu cơ mạch tPA, sau đó dùng hàng ngày. tim cấp Duy trì 0,75 mg/kg trong 2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước 30 phút ( < 50 mg). khi dùng tPA. Sau đó 0,5 mg trong 60 3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 phút (< 35 mg). giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. Tổng liều không quá 100 mg. tPA trong Như trên 1. 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước nhồi máu khi dùng tPA. phổi 2. Truyền tĩnh mạch heparin tiếp tục duy trì APTT 40 -60 giây. Repteplase Tiêm tấn công 2 lần 1. 300 mg aspirin trước khi dùng repteplase, sau đó dùng hàng ngày. 42
  43. 10 mega U 2. 5000 UI heparin tiêm tấn công trước khi dùng repteplase Sau 30 phút tiêm nhắc lại lần 2 3. Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. Điều trị biến Kiểm tra 1.Băng ép tại chỗ. chứng chảy máu APTT 2.Dùng protamine để trung hoà heparin (kiểm tra APTT). PT 3.Truyền huyết tương tươi 2 đơn vị + 10 Fibrinogen UI cryoprecipitate Thời gian tiêu sợi 4. Thuốc kháng plasmin: huyết EACA 5 g/ 1 giờ Sau đó 1 g/giờ. D. THUỐC HÔ HẤP. 1. Khí dung a. Nguyên tắc chung - Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC - Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy. - Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở phổi, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu. b. Chỉ định - Tiền sử hen phế quản, COPD - Cơn HPQ - Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy. - Đợt cấp COPD - Cần hỗ trợ khạc đờm. 2. Truyền tĩnh mạch a. Chỉ định - Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD. b. Biến chứng - Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá. - Loạn nhịp tim (xanthine). - Nhiễm khuẩn (steroids). - Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids). Thuốc Truyền/Liều Cách dùng Salbutamol (Khí dung) giKhíờ/l dungần. liên tục 2-4 1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu trong HPQ và COPD. 1 ml thuốc pha với 1 ml muối sinh lý. 2.Cóthời. thể dùng để hạ kali máu tạm 43
  44. Itratropium bromide Khí dung phối hợp với 1.COPD salbutamol 1 ml: 1 ml 2.Tăng tiết đờm rãi. lNgàyần. 4 lần hoặc có thể 6 Budesonide (Steroids Khí dung ngày 2 lần. 1.COPD phụ thuộc corticoids khí dung) 2.Đợt cấp COPD. Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Cơn HPQ 2.Tác dụng nhanh, ngắn (ml/giờ = cmg/phút). 3.Tăng liều đến khi có tăng huyết áp (có thể lên đến 100 cmg/phút). Salbutamol 6 mg/100 ml G 5% 1.Cơn HPQ nặng. (ml/giờ = cmg/phút). 2.Tác dụng kéo dài hơn Hydrocortisone 100 mg TM/4-8 giờ 1.Tất cả các bệnh nhân HPQ, giảm liều trong 48-72 giờ kể từ khi cắt cơn. 2.COPD phụ thuộc corticoids Theophylline 1000 mg/100 ml G 5% 1.Không còn là thuốc đầu tay. Tấn công: 5-7 mg/kg, duy trì truyền tĩnh mạch 2-4 2.Có thể có tác dụng kích thích hô ml/giờ (1 g/ngày) hấp. Nồng độ huyết tương 55- 3.Nguy cơ ngộ độc cao, cửa sổ điều 110 cmg/l. trị hẹp. Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch pha 1.Một số bệnh nhân ARDS có tăng (50 cmg/ml), pha thêm 40 áp lực động mạch phổi hoặc giảm o ml muối sinh lý. Truyền xy máu trơ. vào phần khí dung của máy thở (đặt 8 l/phút) 2-4 2.Bắt buộc phải có chỉ định của bác ml/giờ sỹ chính. E. THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ. 1. Thuốc an thần-giảm đau a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa ĐTTC. b. Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại - Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim. - Loét dạ dày. - Tăng áp lực nội sọ. - Tăng dị hoá. c. Luôn kèm theo những tác dụng phụ - ức chế hô hấp - Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy. - Sảng và tình trạng cường giao cảm. - Tụt huyết áp. - Giảm nhu động ruột. - Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định). 44
  45. d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC - Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu. - Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định. - Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khác nhau về đáp ứng với thuốc. - Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý. Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần. - Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam. + Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ bằng máy trong đêm. + Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợ hoặc điều khiển hoàn toàn. + Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm. - Protocol dùng an thần của y tá. + Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng. + Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc. + Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn. + Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung. + Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để đánh giá ý thức và các phản xạ + Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên tục không được tiến hành trong khi BN đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus TM thuốc an thần. - Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh. - PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này. Thuốc Liều Cách dùng Morphine và Morphine 60 mg + 1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn. midazolam midazolam 30 mg trong 50 ml G 5% 2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày. Tốc độ 1-30 ml/giờ 3.Tác dụng kéo dài trong suy thận. Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu. 2.Dùng trong phù phổi cấp. Fentanyl 100-200 cmg TM bolus 1.Không rối loạn huyết động Duy trì 50-200 cmg/giờ 2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình. 45
  46. 3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy. Diazepam 5-20 mg TM, theo đáp 1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu. ứng lâm sàng. 2.Thuốc chống co giật hàng đầu. Propofol 10 mg/ml 1.Dùng an thần trong thời gian ngắn như đặt NKQ, 24-48 giờ chuẩn bị rút NKQ. Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều theo tác dụng 2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài, trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng xuyên. 3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt catheter TMTT. 4.ức chế co bóp cơ tim mạch. 5.Không có tác dụng giảm đau. Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng theo 1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho các đáp ứng lâm sàng. bệnh nhân vật vã, hội chứng thiếu thuốc. 2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp. Chlorpromazine 5-10 mg TM 1.Chỉ định giống haloperidol. Hoặc pha truyền 50 2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo dài, khó mg/50 ml, truyền 1-10 điều chỉnh. ml/giờ. 3.Gây tụt huyết áp mạnh. 2. Thuốc giãn cơ a. Nguyên tắc chung - Dùng thuốc giãn cơ trong khoa ĐTTC khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê. - Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ. b. Chỉ định - Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu. - Loại không khử cực + Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ. + Vận chuyển bệnh nhân. + Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực. + Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản. c. Biến chứng - Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium) - Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids) - Cường giao cảm - Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú 100-200 mg Suxamethonium 1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có hoặc nguy cơ mạch chậm. 46
  47. 1-2 mg/kg 2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu. 1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm đầu. sàng 2.Có thể gây mạch nhanh. 1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm hai. sàng 2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn. 1.Rẻ hơn Veruconium Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 2.Gây giải phóng histamine. 1.Tác dụng nhanh (60 giây). Rocuronium 0,6 mg/kg 2.Thời gian tác dụng ngắn 30-40 phút. 3.Dùng thay thế Suxamethonium trong đặt NKQ cấp cứu. F. THUỐC CHỐNG ĐÔNG 1. Nguyên tắc chung a. Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm b. Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP hàng ngày 2. Chỉ định a. Chống đông toàn thân - Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng chảy máu. - Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong ĐTTC vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra. - Chỉ định + Huyết khối động tĩnh mạch. + Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA. + Van tim nhân tạo: · Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống · Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định. + Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi. + Tuần hoàn ngoài cơ thể. + IABP b. Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin TM): trong CVVHDF. c. Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong ĐTTC). - Van nhân tạo - Tiền sử huyết khối. - Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ xương chậu). 47
  48. 3. Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da a. Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu. b. Chỉ định - Bệnh nhân có nguy cơ cao: + Tiền sử huyết khối DVT + Thay khớp + Gẫy xương chậu, chi dưới. + Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì. + Bất động kéo dài, teo cơ. c. Chống chỉ định - Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn ( 36,5 -1000 UI - Kiểm tra APTT hàng ngày vào lúc 12 giờ đến khi ổn định, sau đó 48 giờ/lần. b. Warfarin: INR 2,0-2,5. Ngày INR 9AM Liều WarfarinPM 21 1 1,4 3 mg 2 1,8 1 mg 3 2,5 Không 4 <1,5 7 mg 1,5-2,0 6 mg 48
  49. 2,1-2,5 5 mg >2,5 Không Từ ngày thứ 5 Điều chỉnhg theoần nh INRất của liều 5. Chống đông hậu phẫu và chuẩn bị mổ ở bệnh nhân dùng Warfarin mạn tính a. Truyền heparin - Huyết khối động, tĩnh mạch cấp: + Tháng đầu tiên trước và sau mổ. + Tháng thứ 2 + 3 trước và sau mổ b. Enoxaparin: - Huyết khối tĩnh mạch - Bệnh nhân thay van tim. - Rung nhĩ mạn. 6. Protocol đối với hội chứng giảm tiểu cầu do heparin:( HITS ) a. Các nguyên tắc chung: - Xuất hiện ở 1 - 5% bệnh nhân: tỉ lệ này có thể tăng lên đối với bệnh nhân được lọc máu bằng phương pháp CCVHDF. - Thể nặng: + Xảy ra ở ngày thứ 7 - 10 sau khi dùng heparin. + Yếu tố tự miễn gây ngưng tập tiểu cầu và tắc mạch. + Không liên quan đến liều: cả với liều cao ( ở bệnh nhân nhạy cảm ) và liều thấp của heprin ( bao gồm việc tráng catheter) - Thể nhẹ: xuất hiện sớm, thường không nặng, và liên quan đến liều dùng. b. Nghi ngờ HITS: tình trạng giảm tiểu cầu hoặc tắc mạch không giải thích được ở bệnh nhân dùng heparin. - Xem xét các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu. - Ngừng heparin và liên hệ với bác sĩ Khánh ( chuyên gia huyết học ). báo cọc I - Các thăm dò về HITS: lấy 10 ml máu vào ống nghiệm màu xanh ( bao gồm phản ứng chéo LMWH ) c. Chẩn đoán xác định HIST: - Dừng tất cả các loại heparin - Xem xét chỉ định dùng các sản phẩm của heparin hoặc sử dụng các thuốc khác. ví dụ như danaparoid - Test phản ứng chéo với heparin trọng lượng phân tử thấp: + Âm tính: · Bắt đầu dùng enoxaparin · Theo dõi số lượng tiểu cầu ( * test này không đạt được độ nhạy 100%) + Dương tính: có chỉ định dùng chống đông · Huyết khối hoặc tắc mạch phổi đe doạ đến tính mạng. Dùng danaparoid Xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ 49
  50. · Dùng chống đông có tác dụng ngắn để làm thông thoáng hệ thốngtuần hoàn trong lọc máu CCVHDF: xem xét không dùng chống đông hoặc tiêm TM prostacyclin. · Dự phòng: xem xét sử dụng tất bao chân ( TED stocking) hoặc tiêm dưới da danaparoid. 7. Các thuốc chống đông: Thuốc Truyền/ Liều Warfarin 1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR hàng ngày. Heparin ( truyền ) 1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml 2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s Enoxaparin ( 1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày. clexane®) tiêm dưới da 2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày Heparin ( tiêm dưới 1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân 70 kg, có nguy cơ cao DVT. Prostacyclin ( truyền) 1. Liều: 0,2 - 0,6 μg/kg/h 2. 500μg ( + 10ml pha loãng): thêm 40 ml muối sinh lý = 10μg/ml dung dịch 3. Bắt đầu với liều 2ml/h và theo dõi số lượng tiểu cầu 4. Có thể gây ra tụt huyết áp 1. Liều truyền tấn công: Danaparoid sodium truyền 90 kg : 3750đv 2. Truyền: 2250đv danaparoid trong 250 ml 5% dextrose 44ml/h ( 400đv/h ) x 4 giờ. 33ml/h ( 300đv/h ) x 4 giờ. 22ml/h ( 200đv/h ) 3. Điều chỉnh liều theo anti - Xa ( mục tiêu 0,5 - 0,8 đơn vị anti- 50
  51. Xa /ml ) 4.ch ốThngờ đi ônggian đườ bánng hu uỷố ngdài ( 25h ) dừng sớm nếu thay đổi thuốc G. THUỐC NỘI TIẾT 1. Insulin a. Chỉ định - Cấp cứu đái tháo đường - Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường - Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính: + Nhiễm trùng + Chấn thương sọ não + Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ + Truyền catecholamine - Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid b. Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch - Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân - Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm insulin nếu khả năng dung nạp đường kém. Bắt đầu bằng 40 UI + tiêm dưới da. - Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường hợp đường dưới da kiểm soat đường máu kém. + Kiểm tra đường máu hàng giờ và chuyển sang tiêm dưới da nếu đường máu đã đượckiểm soát tốt. + Chú ý: dùng in sulin truyền tĩnh mạch có thể gây hạ đường máu nặng ở bệnh nhân hôn mê khi máy bơm trục trặc hay pha thuốc nhầm. Đường máu Tiêm dưới da Truyền tĩnh mạch 20 15 UI 8 UI/giờ 2. Đái tháo nhạt: quy trình dùng DDAVP a. Đái tháo nhạt có thể xảy ra trong các tình huống sau: - Sau phẫu thuật tuyến yên - Chấn thương sọ não - Chết não b. Chỉ định - Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết. 51
  52. - DDAVP khi: + Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu + Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được + ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao. + Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước. c. Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và ALTT. d. Cách dùng - Liều 1-2 cmg TM/12 giờ - Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng. 3. Steroids a. Chỉ định - Rõ ràng trong khoa ĐTTC 1.Suy thượng thận 2.Cơn HPQ 3.Chấn thương tuỷ cấp 4.Suy tuyến yên 5.Viêm màng não do H. influenza 6.Bệnh tạo keo 7.Viêm phổi do P. carrini 8.Cần ức chế miễn dịch trong ghép tạng 9. Nhược cơ - Chưa rõ ràng 1.ARDS giai đoạn xơ phổi 2.Viêm cơ tim 3.COPD 4.Viêm phế quản tắc nghẽn. 5.Phù não quanh u hay áp xe não. 6.Sốc phản vệ b. Chống chỉ định hoặc không có chỉ định - Nhiễm khuẩn cấp - Sốc nhiễm khuẩn - ARDS trừ giai đoạn xơ phổi đã loại trừ nhiễm khuẩn. - Chấn thương sọ não - Hội chứng Guillain Barre - Tắc mạch do mỡ c. Hiệu lực của các thuốc Thuốc Liều tương Hoạt tính đường Hoạt tính muối đương Hydrocortisone 100 mg 1 1 Prednisone 25 mg 4 0,3 Methylprednisolone 20 mg 4 0 Dexamethasone 4 mg 30 0 Cortisone acetate 125 mg 0,8 0,8 52
  53. Fludrocortisone 1 mg 10 250 d. Test synacthen ngắn - Chỉ định + Bán định lượng đáp ứng của vỏ thượng thận với ACTH + Nghi ngờ suy thượng thận cấp trong bệnh cảnh suy sụp đa phủ tạng (khoảng 8%). · Huyết áp thấp mặc dù đã bù đủ dịch và dùng vận mạch. · Hạ thân nhiệt rương đối. · Tăng Kali, hạ Na máu, toan chuyển hoá trơ. · Hạ đường máu. - Test + Định lượng cortisol nền. + Tiêm TM 250 cmg synacthen. + Định lượng cortisol máu sau 30 và 60 phút. - Nhận định kết quả + Bình thường: nền >500 nmol/l, tăng x hai lần nền + Suy thượng thận: nền <200 nmol/l, không đáp ứng với ACTH + Trung gian: nền 200-500 nmol/l · Tăng cortisol gấp đôi: thượng thận bình thường. · Không đáp ứng ACTH: có thể suy thượng thận. - Điều trị suy thượng thận cấp: 50-100 mg hydrocortisone x 2/ngày. e. Quy trình dùng steroids trong chấn thương tuỷ cấp - Chỉ định:Chấn thương tuỷ cấp có mất chức năng thần kinh trong vòng 8 giờ đầu. - Liều tấn công 30 mg methylprednisolone trong 15 phút. - 45 phút sau tấn công, truyền: 5,4 mg/kg/giờ trong + 23 giờ nếu điều trị sớm trong 3 giờ đầu sau chấn thương + 47 giờ nếu điều trị sau chấn thương 3-8 giờ. H. THẬN. 1. Nguyên tắc chung của dùng lợi tiểu trong khoa ĐTTC a. Thiểu niệu ở bệnh nhân ĐTTC là biểu hiện hay gặp nhất của giảm thể tích, giảm cung lượng tim, độc thận hoặc phối hợp của các yếu tố này. Cần xác định và điều trị nguyên nhân trước khi dùng thuốc lơị tiểu cho bệnh nhân. b. Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị. 2. Chỉ định a. Có triệu chứng của ứ dịch - Phù phổi - Suy tim ứ huyết - Hoại tử ống thận giai đoạn phục hồi. b. Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu c. Tình trạng cường aldosterone: cổ chướng 3. Chống chỉ định a. Giảm thể tích hay mất Na máu. 53
  54. b. Dị ứng thuốc lợi tiểu. c. Vô niệu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu liều thăm dò. 4. Biến chứng a. Giảm thể tích. b. Tình trạng tăng thẩm thấu do dùng không đúng. c. Suy thận do giảm thể tích. d. Rối loạn điện giải: K, Mg, PO4, kiềm chuyển hoá. e. Tăng thải Na và Kali sẽ gây biến đổi điện giải và ALTT trong 24-48 giờ sau khi dùng. Thuốc Liều Cách dùng Lasix 40-250 mg 1. Thuốc đầu tay, lợi tiểu quai. Tĩnh mạch/Uống thu2. ộTcă nglợi tiliểều.u trong tình trạng phụ hoá.3. Gi ảm K, Mg, PO4, kiềm chuyển Acetazolamide 250-500 mg 1.Thuốc ức chế men CA: lợi tiểu kiềm thải HCO3. Tĩnh mạch 2.Chỉ định trong kiềm chuyển hoá nặng sau khi đã điều chỉnh giảm thể tích: K, Mg, PO4. 3.Cần trong cai máy sau tình trạng kiềm chuyển hoá do tăng C02. Mannitol Dungmg/ml dịch 20%/200 1.Lợi niệu thẩm thấu mạch. 2.Có thể gây giảm thể tích hay tăng cLiầnều 100 ml (20 g) khi ALTT. (0,5 g/kg quá nhiều) 3.Gây khoảng trống ALTT. 4.Duy trì ALTT <300 mosmol/l s5.Vaiọ não. trò hạn chế trong chấn thương 6.ít có giá trị trong tiêu cơ vân, phản ứng truyền máu, myoglobin niệu. I. TIÊU HOÁ 1. Dự phòng loét dạ dày do stress: a. Nguyên tắc chung: - Chảy máu tiêu hoá nặng ở bệnh nhân ICU tương đối hiếm gặp ( 2%). Điều này do: + Chú ý nhiều đến việc điều chỉnh tim phổi. + Tăng cường việc sử dụng thuốc giảm đau, gây mê và tránh sử dụng thuốc giãn cơ. + Tăng cường việc nuôi dưỡng đường dạ dày. + Tích cực điều trị nhiễm trùng. b. Các chỉ định điều trị dự phòng loét dạ dày do stress: - Tuyệt đối: + Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICUvà tiếp tục sau khi ra viện. 54
  55. + Bệnh nhân dùng omeprazole nên được tiếp tục 40mg/ngày, cf ranitidine. - Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao ( nguy cơ chảy máu 5% ) + Bệnh nhân trước đó hoặc hiện tại đang được dùng chống đông + Bệnh nhân thở máy > 48 giờ c. Protocol: - Xem xét nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng tốt + Nếu là đợc điều này thì không cần điều trị dự phòng + Trước khi nuôi dỡng đờng tiêu hoá, hoặc nếu nh không thể nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá: ranitidine tiêm TM 50mg mỗi 8h ( điều chỉnh liều nếu có suy thận ). 2. Chảy máu tiêu hoá cấp a. Định nghĩa: - Chảy máu rõ ràng: + Thấy máu trong sonde dạ dày. + Nôn ra máu hoặc malaena. - Cộng thêm triệu chứng sau; + HATB giảm > 20 mmHg + Cần phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu, giảm Hb ≥ 2g/100ml trong 24h. b. Có máu trong sonde dạ dày thường do loét chợt một vùng và thường không có dấu hiệu lâm sàng của chảy máu tiêu hoá. c. Giải quyết: - ABC/ hồi sức. - Giải quyết vấn đề rối loạn đông máu, dừng heparin. - Nội soi ± tiêm xơ. - Cân nhắc chụp Scan đánh dấu hồng cầu, chụp động mạch hoặc soi trực tràng nếu không rõ vị trí chảy máu hoặc tình trạng giảm Hb vẫn tiếp tục. - Điều trị bằng thuốc đối với những trờng hợp chảy máu tiêu hoá có biểu hiện lâm sàng: omeprazole 40mg/ngày hoặc tiêm TM 2 lần/ngày. 3. Thuốc đường tiêu hoá: Thuốc Liều Sử dụng trên lâm sàng Metoclopromid 10mg TM mỗi 6h, 1. Nôn hoăc buồn nôn dai dẳng e pnr 2. Có thể làm giảm cân bằng dịch tiêu hóa Cisapride 10 mg mỗi 6h, uống 1. Gây liệt tiêu hoá. hoặc bơm sonde dạ 2.Có thể cải thiện việc nuôi dỡng bằng đờng dày ruột. 3. đắt Erythromycin 200mg TM 2 Là thuốc lựa chọn thứ 3 sau motoclopramide lần/ngày và cisapride Droperidol 0,625mg TM prn 1. Có hiệu quả, tác dụng chống nôn tốt. 2. ít tác dụng phụ Tropisetron 2mg TM/uống hàng 1. Là thuốc chống nôn hàng thứ 3 sau ngày motoclopramide và droperidol 2. Đợc dùng nếu tác phụ kháng cholinergic cần đợc tránh Ondansetron 4mgTM prn/ 12h Là sự lựa chọn thứ 2, tác dụng chống nôn. Ranitidine 50mg TM mỗi 8h, 1. Loét đờng tiêu hoá. 55
  56. 150 – 300mg uống 2. Là thuốc lựa chọn đầu tiên để dự phòng hàng ngày loét dạ dày do stress. 3. First line Rx for peptic ulceration. 4. Không phòng ngừa đợc chảy máu tiêu hoá tái phát. 5. Giảm liều trong trờng hợp suy thận Omeprazole Cấp: 1. Chống loét đờng tiêu hoá, loét thực quản. 40mg TM, 2lần/ngày 2. Hội chứng Z – E. Duy trì: 3. Không đợc chứng minh có vai trò trong 40 mg hàng ngày chảy máu tiêu hoá cấp. Octreotide Bolus 50μg TM 1. Chảy máu varice Giãn TMTQ: 50μg/h ( có hiệu quả tơng tự điều trị tiêm xơ) Dò: 100- 200 TM dới 2. Dò ruột, dò tuỵ da mỗi 8h J. KHÁNG SINH 1. Chiến lược: a. Kê đơn sai và sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi sẽ kết hợp với tăng vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng bệnh viện và tỉ lệ tử vong liên quan đến thuốc. b. Tất cả các kháng sinh phải đợc xem xét hàng ngày và khi cần nên thảo luận với khoa truyền nhiễm hoặc khoa vi sinh. c. Ghi lại ngày sử dụng và diễn biến trong quá trình sử dụng kháng sinh d. Ghi lại ngày, loại kháng sinh và kết quả ( bao gồm độ nhạy cảm của vi khuẩn ). 2. Các nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh: a. Điều trị nhiễm trùng bao gồm ( theo thứ tự u tiên ) - Hồi sức đầy đủ. - Dẫn lu ổ nhiễm trùng nếu có chỉ định. - Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý. b. Chỉ định chung của việc điều trị kháng sinh: - Dự phòng cho các thủ thuật xâm nhập hoặc phẫu thuật: + Những chỉ định rõ ràng: · Những phẫu thuật ổ bụng có thủng đại tràng ( chấn thơng hoặc do phẫu thuật) hoặc dẫn lu ổ nhiễm trùng. · Trong một số thủ thuật sản phụ khoa: Thủ thuật cesa khi màng ối vỡ Cắt bỏ tử cung âm đạo. · Đặt các dụng cụ tạo hình. · Gãy xơng phức tạp · Cắt cụt đầu chi hoại th. + Những chỉ định không không rõ ràng nhng đợc khuyến cáo: · Các vết thương có rách thủng màng xương hoặc thấu khớp. · Chấn thơng đụng dập. · Đặt các dẫn lu trong phẫu thuật thần kinh · Thay van tim. · Tạo hình động mạch. - Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là phù hợp trớc khi chẩn đoán xác định đợc vi khuẩn gây bệnh; 56
  57. + Nuôi cấy bất cứ bệnh phẩm gì có thể ( máu, dịch, nước tiểu trước khi sử dụng kháng sinh. + Những bệnh nhân nặng điều trị kháng sinh bằng phỏng đoán nên được bắt đầu trước khi có kết quả nuôi cấy. + Khi có kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy, kháng sinh phù hợp được điều chỉnh để điều trị đặc hiệu đối với vi sinh vật phân lập được. - Nhiễm trùng rõ ràng khi vi sinh vật gây bệnh được tìm thấy c. Biến chứng của sử dụng kháng sinh: - Phản ứng toàn thân; + Ban đỏ trên da + Phản vệ hoặc dạng phản vệ - Độc cơ quan. - Nhiễm trùng bệnh viện. - Vi khuẩn kháng thuốc. - Viêm đại tràng giả mạc. - Chi phí. d. Theo dõi nồng độ thuốc: - Gentamicin và vancomycin là các kháng sinh hay đợc sử dụng và chúng có nguy cơ gây độc cho thận và cho tai - Tác dụng gây độc có liên quan đến nồng độ giữa hai đỉnh ( trough level ), nồng độ đó phải đợc xác định ở tất cả các bệnh nhân sử các thuốc này. - Nồng độ đỉnh rất có ý nghĩa để đánh giá hiệu quả và tính toán độ thanh thải. - Bệnh nhân có chức năng thận bất thờng, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đợc điêù chỉnh cho phù hợp. e. Protocol dùng gentamicin: - Ghi liều và thời gian dùng trên nhãn băng dính. - Ước tính trọng lợng cơ thể: + Nam: 50kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm + Nữ: 45kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm iii. - Tất cả các bệnh nhân ( bất kể chức năng thận) + Liều ban đầu: 5mg/kg + Đo nồng độ đỉnh tại thời điểm 1 giờ sau khi dùng liều này. + Đo nồng độ thấp nhất tại thời điềm 16 post – dose + Trao đổi với dược sĩ để biết thêm về điều chỉnh liều f. Protocol sử dụng Vancomycin: - Chức năng thận bình thờng: creatinine 15mg/l - Chức năng thận không bình thờng creatinin > 0,12 + Liều: 1g tiêm TM hàng ngày, hoặc 0,5g tiêm TM 2 lần/ ngày. + Đo nồng độ “trough” hàng ngày. 57
  58. + Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ thấp nhất > 15mg/l - Chú ý: việc đánh giá chức năng thận bằng nồng độ creatinin là không tối ưu. Bệnh nhân già và những bệnh nhân có lượng cơ ít có thể giảm một cách đáng kể mức lọc cầu thận trong trờng hợp nồng độ creatinin ở mức bình thư- ờng cao. 3. Kháng sinh dự phòng: a. Đòi hỏi đối với một số chọn lọc bệnh nhân sau phẫu thuật ở ICU/HDU. b. Không bao gồm trớc phẫu thuật. c. Bảng Chuyên Thủ thuật Kháng sinh khoa Chỉnh hình 1. các trường hợp chọn lọc. 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều 2. Các vết thương do chấn 2. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 2 ngày thương: bao gồm gãy xương 3. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày và khớp phức tạp. + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 3. + tổn thương tổ chức nặng 1,2g TM mỗi 6 giờ + hoại tử cơ/ tổn thương mạch Phẫu thuật 1. Đại trực tràng 1. Gentamicin 3mg/kg TM hoặc ổ bụng 2. Phẫu thuật đường mật Cefazolin 1g TM + 500mg Metronidazol TM liều duy nhất. 2. Gentamicin 3mg/kg TM liều duy nhất, hoặc Cefazolin 1g TM Phẫu thuật 1. Các trường hợp chọn lọc 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều mạch máu 2 + Chấn thương ruột nặng 2. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày 3. + hoại tử cơ hoặc chấn + 500mg Metronidazol TM thương mạch 3. + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 4. Thủ thuật cắt cụt 1,2g TM mỗi 6 giờ 4. (1) + MZ 500mg x 24h Phẫu thuật 1. Dò dịch não tuỷ 1. Không: chỉ điều trị khi có dấu hiệu của thần kinh viêm màng não. 2. Cefazolin 1g khi bắt đầu thủ thuật Đầu, cổ và 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều ngực + 500mg Metronidazol TM x 2 liều Phẫu thuật 1. Phẫu thuật nối tắt động 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều tim mạch mạch vành Dị ứng Penicilline: Vancomycin 1g ( trong > 1h ) + Gentamycin 240mg chỉ khi bắt đầu thủ 2. Phẫu thuật van tim thuật. 2. Vancomycin 1g + 500mg uống ngày 2 lần sau 12h + 240 mg gentamycin tại lúc bắt đầu. 58
  59. CHƯƠNG III NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI A. QUI ĐỊNH CỦA KHOA ĐTTC TRONG VIỆC ĐIỀU CHỈNH NƯƠC VÀ ĐIỆN GIẢI 1. Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi 2. Đánh giá tình trạng thể tích dịch và cân bằng nước dịch được dựa và các dấu hiệu sau a. Lâm sàng - Véo da, niêm mạc - Mạch, HA, - Tưới máu ngoại vi, hồng móng tay, - CVP, PAOP - Xquang phổi b. Sinh hoá - Natri máu, Cl máu, áp lực thẩm thấu máu - Urê , Creatinine ( ± tỷ lệ) - Bicarbonate - Haematocrite c. Ghi lại cân bằng dịch (nói chung là không chính xác) - Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc - Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch hút dạ dầy, máu mất - Dich mất không nhìn thấy do sốt, chuyển qua màng tế bào (transcellular shift) (NB thường là không thể tính chính xác) 3. Dịch truyền có thể được chia thành 2 nhóm a. Dịch duy trì - Dịch tinh thể, chia theo nồng độ Na+ + Glucose 5% + Natrichlorua 0,9% - Thể tích thường 30-40 ml/kg/ngày -> 80-120 ml/h - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (xin xem guidelines) b. Dich thay thế hồi sức - Dịch keo + Albuminex 4%, hoặc 59
  60. + Haemaccel - Máu và các chế phẩm của máu (khi có chỉ định) - Dịch tinh thể được sử dụng khi có mất quá nhiều do thận, ruột, bỏng (xem phía dưới) 4. Thành phần của các dịch thường dùng (tính trong 1 lít) Dung dịch Na K Cl Ca Lact Glu ALT Protein T Natrichlorua 150 150 300 0,9% Natrichlorua 75 75 150 0,45% Natrichlorua 30 30 40g 282 0,18% + Glucose 4% Glucose 5% 50g 278 Hartmanns 129 5 109 2 29 274 Haemaccel 72. 2.5 72.5 3.12 293 17.5g 500ml 5 Albuminex 4% 70 62.5 25g (500ml) 5. Điều chỉnh dịch ở bệnh nhân bỏng - Nguyên tắc: Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, ALTT máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa. - Dich truyền cần được điều chỉnh để duy trì các thông số ở mục 5b ở trong giới hạn bình thường - Protocol + Đánh giá diện tích bỏng của bệnh nhân sử dụng bảng chuẩn tính theo % diện tích da (BSA) + Cân bệnh nhân + Công thức · Tổng lượng dịch trong 24h 4ml x (P cơ thể) x (% BSA bị bỏng) · Trong 8 giờ đầu sau khi bị bỏng truyền 1/2 tổng lượng dịch cần truyền bằng dung dịch hartmann · Trong 16 giờ tiếp truyền tiếp 1/2 còn lại bằng dung dịch hartmann · Trong 24 giờ tiếp theo ta dùng Albuminex 4% theo công thức 0,5ml x (P cở thể) x (%BSA bị bỏng) · Các dịch duy trì khác được truyền để duy trì các thông số ở mục 5b trong mức giới hạn bình thường · Kết quả bước đầu của hồi sức dịch truyền là duy trì mức nước tiểu từ 0,5- 1ml/kg/giờ · Catecholamines chỉ được sử dụng nếu như đã bù đủ dịch mà không đảm bảo được lưu lượng nước tiểu hoạc có suy cơ tim kèm theo + Cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hoá ngay khi có thể (xem protocol phần nuôi dưỡng đường ruột) 60
  61. B. NUÔI DƯỠNG 1. Nuôi đường ruột a. Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU b. Ưu điểm - Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả điều trị - Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết - Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress - Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch - Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm trùng) c. Nhược điểm - Trào ngược / hít phải (sặc) - Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường ruột) d. Chỉ định - Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ khi tiên lượng thấy bệnh nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h - Ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng đường ruột sớm trong vòng 6 giờ sau khi mở thông. Liên hệ với phẫu thuật viên trước. - Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá) e. Chống chỉ định - Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn. - Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn - Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định f. Protocol - Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc đi buồng về nước dịch vào ban trưa - Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT - Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch dạ dày) - Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa (anterior and middle cranial fossa #) - Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho ăn - Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - 20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến. - Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn. - Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol. - Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs) Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs 61
  62. + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ 250ml · Bỏ lượng dịch vừa được hút ra · Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2 · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và + Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể · Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thể dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày · Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể · Sonde cho ăn đặt sau môn vị · Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc · Mở thông hỗng tràng để cho ăn · Cho ăn bằng đường tĩnh mạch + Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng (Guillain Barre, chấn thương sọ não nặng) - Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi mổ. 2. Protocol nuôi dưỡng đường ruột Bắt đầu cho ăn với tốc độ 40ml/h đầu bệnh nhân để cao 30 độ Hút sau 6 giờ Dịch hút 250ml 250ml Bơm trả lại dạ dày Hủy lượng dịch Tăng tốc độ thêm Giảm tốc độ cồn một nửa (tối thiểu 20 ml/h hoặc 20ml/h) truyền với tốc độ Không được dừng cho ăn bắt đầu dùng tối đa thuốc tăng nhu động 3. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch a. Nguyên tắc chung - Đã có bằng chứng đáng chú ý nêu rằng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch có thể gây hại cho bệnh nhân hồi sức. Phương pháp cho ăn bằng đường tiêu hoá là 62
  63. lựa chọn số một và chỉ tiến hành cho ăn bằng đường tĩnh mạch khi việc cho ăn bằng đường tiêu hoá là không thể thực hiện được - Đường vào tĩnh mạch thường là TMTƯ (CVC) hoặc TMNV (PICC) (thường dùng là PICC) - Dung dich nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cần được giữ tại khoa ICU, y tá có trách nhiệm pha thêm các thuốc và các chế phẩm khác với dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch b. Chỉ định cho nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở bệnh nhân không thể nuôi dưỡng bằng đường ruột - Đường tiêu hoá bị suy lớn hơn 7-10 ngày và để đường tiêu hoá nghỉ được tiên lượng lớn hơn 5-7 ngày + Liệt ruột sau mổ kéo dài + Thủng đường tiêu hoá (thông) + Viêm tuỵ (tương đối) c. Biến chứng - Giảm chức năng miễn dịch đặc biệt ở bệnh nhân ung thư - Thoái triển vi nhung mao của ruột - Mất cân bằng chuyển hoá + Rối loạn điện giải (giảm K, HPO4 , Mg++) + Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu) + Hội chứng mất nước, tăng ALTT + Hiện tượng giảm K khi dừng nuôI dưỡng bằng đường tĩnh mạch + Tăng bilirubin máu + Tăng CO2 + Mất cân bằng nước dịch - Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng - Biến chứng của TMTƯ d. Protocol - Khi bắt đầu + Kiểm tra catheter tĩnh mạchTW và tĩnh mạch ngoại vi bằng X quang. + Cho thêm các y lệnh về thuốc (vào cặp thuốc) · Vitamine nhóm B (sticker) · Insulin (Insulin sliding scale - sticker), kiểm tra đường máu + Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/h + Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ 20-40 ml/h. - Hàng ngày + Xem lại bệnh nhân vị trí CVC (catheter TMTW), hoá sinh, đường máu, cân bằng dịch + Thêm K+, PO4 khi cần + Cho thêm Insulin nhanh (actrapid) nếu đường máu > 15mmol/L hoặc có Glucose niệu. Bắt đầu bằng 40 đơn vị + Có thể cân nhắc tăng tốc độ (60ml/h) theo nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân. - Intralipid 10% + Chỉ định nếu suy dinh dưỡng > 4 tuần hoặc có tăng giáng hoá + Cho 500ml/ngày tốc độ 20ml/h - Yếu tố vi lượng: 5ml/ngày sau 4 tuần suy dinh dưỡng hoặc suy hệ tiêu hoá 63
  64. e. Nhu cầu bình thường hàng ngày - Nước 30-40 ml/kg/ngày - Năng lượng 30-40 kcal/kg/ngày, trong đó đường 2g/kg/ngày với 4,1 kcal/g; chất béo 2g/kg/ngày với 9 kcal/g - Protein 0,5 - 1,0 g/kg/ngày trong đó tỷ lệ aa thiết yếu/ tổng aa là 2/5 và tỷ lệ kcal/g N2 (non nitrogen kcal) là 150/1 - Muối 1 mmol/kg/ngày - Kali 1 mmol/kg/ngày - Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày - Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần Yếu tố vi lượng hàng tuần - Dich thay thế + Nước tiểu 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Dịch hút dạ dầy/ mở thông ruột 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Mở thông mật tuỵ dung dịch Hartmanns C. MÁU 1. Truyền máu a. Hồi sức - Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa - Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể tích máu. Ví dụ 1000-1500ml ở người lớn - Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo. - Nếu cần máu gấp hơn thế + Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút) + Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay. + Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh. - Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được truyền máu ồ ạt. Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu (xem phía dưới) b. Chọn lọc - Truyền chọn lọc để duy trì Hb > 100 g/L đang đặt câu hỏi về tính hiệu quả, chức năng miễn dịch - Chỉ định + ở bệnh nhân ổn định và oxy hoá máu đầy đủhoặc có suy thận không truyền cho tới khi Hb < 70g/L + ở bệnh nhân nặng, có oxy hoá máu tồi, thiếu máu cơ tim, chấn thương sọ não cấp, mất máu cấp có thể được truyền máu rộng rãi hơn - Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có giá trị tương thích trong 10 ngày. Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét nghiệm chéo mỗi 72 giờ. 2. Truyền tiểu cầu 64