›
›

Tài liệu Tương tác thuốc

pdf 233 trang phuongnguyen 4451
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Tài liệu Tương tác thuốc", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdftai_lieu_tuong_tac_thuoc_phan_3.pdf

Nội dung text: Tài liệu Tương tác thuốc

  1. Tài liệu Tương tác thuốc
  2. Diergo-Spray dung dịch phun mũi 4 mg / 1 mL Ikaran dung dịch uống giọt 100 mg / 50 mL Seglor lyoc viên nén 5 mg Tamik nang 3 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ mang thai: Ergotamin làm tăng trương lực cơ tử cung, tăng tần số co và rút ngắn giai đoạn duỗi cơ. Dihydroergotamin làm tăng trương lực cơ tử cung yếu hơn rõ rệt. Khả năng trợ đẻ được sử dụng trong kiểm soát chảy máu sau đẻ. Suy mạch vành: Tăng huyết áp tĩnh mạch do ergotamin làm tăng nhu cầu chuyển hoá của cơ tim, có nguy cơ dẫn đến cơn đau thắt ngực trong trường hợp có bẩm chất dễ mắc. Suy gan: Mặc dầu chuyển hoá của ergotamin còn chưa rõ, người ta biết rằng suy gan làm tăng độc tính và nguy cơ ngộ độc ergotin cấp (thiếu máu cục bộ động mạch liên quan đến tác dụng co mạch ngoại vi). Dihydroergotamin ít co mạch hơn, nên nguy cơ thấp hơn. Thận trọng: mức độ 2 Thời kỳ cho con bú: Ergotamin làm giảm tiết sữa bằng cách ức chế tiết prolactin, và qua được sữa mẹ kèm theo nguy cơ ngộ độc (tiêu chảy, nôn, rối loạn huyết áp) cho trẻ đang bú. Trẻ em: Cần tránh dùng ergotamin cho trẻ em do có độc tính với tim mạch. Tăng huyết áp: Ergotamin làm tăng huyết áp do tác dụng co mạch trực tiếp, mặc dầu lưu lượng tim giảm. Suy thận: Do chậm đào thải, suy thận tạo thuận lợi cho nguy cơ thiếu máu cục bộ động mạch. Cần theo dõi: mức độ 1 Cường giáp: Trường hợp cường giáp, tác dụng của ergotamin kéo dài và khuếch đại. TƯƠNG TÁC THUỐC 303
  3. Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Macrolid Phân tích: Nguy cơ tai biến thiếu máu cục bộ nặng các đầu chi, có thể dẫn đến hoại tử, do ức chế chuyển hoá ergotamin ở gan (hiện nay chưa được mô tả với spiramycin) Xử lý: Bắt buộc phải hết sức thận trọng, vì thông báo chính thức áp dụng cho mọi thuốc macrolid, người kê đơn phải tránh những phối hợp này. Chống chỉ định phối hợp với tất cả các macrolid, trừ spiramycin. Một số dẫn chất hydrogen hoá khác của nấm cựa gà (dihydroergocornin, dihydroergocristin, dihydroergotoxin) không liên quan đến tương tác này. Sumatriptan Phân tích: Hai thuốc này có thể được kê đơn riêng rẽ trong bối cảnh migren khó chữa. Người bị migren cũng có thể không biết nên đã trộn lẫn hai thuốc. Đó là tương tác dược lực vì phối hợp hai thuốc co mạch, nhất là khi dùng sumatriptan dạng tiêm. Xử lý: Phối hợp này chống chỉ định vì nguy cơ xuất hiện co mạch vành và / hoặc phổi. Thay đổi cách điều trị. Thông báo cho người bệnh migren không phối hợp hai thuốc (dihydroergotamin có thể có trong tủ thuốc gia đình). Thuốc ức chế protease (amprenavir, indinavir) Phân tích: Có thể tăng nguy cơ nhiễm độc nấm cựa gà (như co mạch ngoại biên, thiếu máu cục bộ đầu chi). Tương tác xảy ra chậm. Cơ chế: do thuốc ức chế protease có thể cản trở chuyển hoá ergotamin ở gan (CYP3A4). Xử lý: Chống chỉ định phối hợp thuốc ức chế protease với alkaloid nấm cựa gà. Thuốc ức chế NNRT (non-nucleoside reverse transcriptase): gồm có delavirdine, efavirenz Phân tích: Có thể tăng nguy cơ nhiễm độc nấm cựa gà (như co mạch ngoại biên, thiếu máu cục bộ đầu chi). Tương tác xảy ra chậm. Cơ chế do thuốc ức chế NNRT có thể ức chế chuyển hoá ergotamin ở gan (CYP3A4). Xử lý: Chống chỉ định phối hợp hai thuốc. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 304
  4. Bromocriptin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Phối hợp các thuốc co mạch, nguy cơ có đợt kịch phát tăng huyết áp với các alcaloid nấm cựa gà có tính chất co mạch. Xử lý: Cần tránh phối hợp. Thay đổi cách điều trị. Nitrat (amyl nitrit, nitroglycerin) Phân tích: Sinh khả dụng của dihydroergotamin dạng uống có thể tăng, làm tăng huyết áp tâm thu trung bình thế đứng. Tính đối kháng về tác dụng giữa dihydroergotamin và nitroglycerin có thể làm giảm tác dụng chống đau thắt ngực. Cơ chế: Nitroglycerin do thông qua làm tăng lưu lượng máu nội tạng, nên làm giảm chuyển hoá bước đầu của dihydroergotamin, do đó làm tăng sinh khả dụng dihydroergotamin chống lại giãn mạch của động mạch vành. Xử lý: Nồng độ trong huyết tương của dihydroergotamin tăng, nên có thể gây nhiễm độc nấm cựa gà. Liều lượng dihydroergotamin có thể phải giảm. Theo dõi người bệnh và khuyên người bệnh chú ý phát hiện những dấu hiệu thiếu máu cục bộ ngoại biên. Thuốc cường giao cảm beta Phân tích: Với ephedrin, adrenalin và dopamin, nguy cơ thiếu máu cục bộ ngoại vi, hoại thư và cả tăng huyết áp nặng (một số hiếm trường hợp tai biến mạch máu não đã đựơc mô tả) khi chúng được phối hợp với ergotamin, dihydroergotamin, methysergid. Xử lý: Tránh phối hợp này vì các hậu quả nghiêm trọng có thể xảy ra. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Thuốc chẹn beta; sotalol Phân tích: Đó là hai thuốc co mạch ngoại vi; gặp phối hợp này trong những trường hợp migren khó chữa. Có thông báo về một số hiếm trường hợp thiếu máu cục bộ ngoại vi nặng kèm với hoại thư, phải cắt cụt. Phải theo dõi rất cẩn thận các phối hợp với propranolol, oxprenolol. Methylsergid cũng có thể có liên quan. Xử lý: Có thể phối hợp được, nhưng cần theo dõi lâm sàng, nhất là khi bắt đầu và trong những tuần đầu điều trị. Ngừng điều trị ngay tức khắc nếu thấy có dấu hiệu báo 305
  5. động. Hỏi người bệnh thường xuyên về những cảm giác tuần hoàn kém ở các đầu chi, nếu có. 306
  6. ESTROGEN HOẶC THUỐC NGỪA THAI ESTROPROGESTOGEN Trong nhóm này có những thuốc ngừa thai estroprogestogen và các thuốc chứa estrogen liều cao hơn CÁC THUỐC TRONG NHÓM ESTRADIOL dung dịch tiêm 5mg; gel 0,1%; cao dán 2 mg/lá; 4 mg/lá; 8 mg/ lá Benzo-estradiol, dung dịch tiêm 5mg Benzo-Gynoestryl, dung dịch tiêm 5mg/mL Estreva, gel 0,1% Estraderm TTS 100, cao dán 8 mg/lá Estraderm TTS 25, cao dán 2 mg/lá Estraderm TTS 50, cao dán 4 mg/lá Vagifem viên nén 0,025 mg ETHINYL – ESTRADIOL viên nén 50 mcg Ethinyl – Oestradiol viên nén 50 mcg Mikrofollin forte viên nén 50 mcg ESTRIOL kem đặt âm đạo 1 mg; viên đặt âm đạo 0,5 mg; viên nén 1 mg; 2 mg Ovestin kem đặt âm đạo 1 mg Ovestin viên đặt âm đạo 0,5 mg Ovestin viên nén 1 mg; 2 mg ESTROGEL liên hợp viên nén 0,625 mg; 1,25 mg; 2,5 mg; 5 mg; 10 mg Plentiva viên nén 2,5 mg Plentiva viên nén 5mg Plentiva Cycle viên nén 10 mg Plentiva Cycle viên nén 5mg Prempak - C viên nén 0,625mg 307
  7. Prempak viên nén 1,25mg HYDROXY-ESTRON viên nén 0,1mg Colpormon viên nén 0,1mg PROMESTRIEN viên đặt âm đạo 10mg; kem bôi 1%; nang 10mg Colposeptine viên đặt âm đạo 10mg Colpotrophine kem bôi 1% Colpotrophine nang 10mg Các viên ngừa thai có ethinyl-ETRADIOL Diane-35 viên nén 35 mcg + 2 mg cyproteron Evra thuốc dán qua da 600 mcg + 6 mg norelgetromin Gynera viên bao đường 30 mcg + 75 mcg gestoden Marvelon viên nén 30 mcg + 150 mcg desogestrel Mercilon viên nén 20 mcg + 150 mcg desogestrel New-choice viên nén 30 mcg + 125 mcg levonorgestrel Novynette viên nén bao 20 mcg + 150 mcg desogestrel Regulon viên nén bao 30 mcg + 150 mcg desogestrel Rigevidon viên nén 30 mcg + 150 mcg levonorgestrel Trigegol 6 viên vàng 30 mcg + 50 mcg levonorgestrel 5 viên hồng 40 mcg + 75 mcg levonorgestrel 10 viên trắng 30 mcg + 125 mcg levonorgestrel CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Thời kỳ cho con bú: Estrogen qua được sữa mẹ có thể gây chứng to vú (có hồi phục) ở trẻ trai đang bú sữa mẹ. Ngoài ra chúng làm giảm tiết sữa. Chống chỉ định dùng trong thời kỳ cho con bú. Thời kỳ mang thai: Ít tác dụng trên sự phát triển trước khi sinh. Một vài trường hợp dị tật tim và chân tay, đã được thông báo sau khi dùng liều cao trong hai tháng 308
  8. đầu, vì vậy tránh dùng estrogen trong thời kỳ này. Dùng diethylstilboestrol nguy hiểm (nguy cơ ung thư tuyến, cổ tử cung và âm đạo) Tăng huyết áp: Các oestrogen gây giữ muối và nước nên có thể làm tăng huyết áp động mạch nặng thêm. Suy mạch vành: Các oestrogen có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch, tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim do tăng lipid máu, thay đổi chuyển hoá glucid và nhiều yếu tố đông máu. Suy gan: Có thể biến đổi một số chức năng gan. Chậm đào thải bilirubin ở tế bào gan do ức chế cạnh tranh kèm với nguy cơ vàng da. U tuyến gan đã được mô tả ở phụ nữ uống thuốc ngừa thai. Suy thận: Lưu ý đến các tác dụng không mong muốn (giữ muối và nước). Loạn chuyển hoá porphyrin: Các estrogen gây tăng tổng hợp porphyrin ở gan do cảm ứng ALA-synthetase. Chúng có thể gây cơn loạn chuyển hoá porphyrin cấp. Trường hợp khác: Chống chỉ định dùng các estroprogestogen trong những trường hợp u ác tính tuyến vú, tử cung và u tuyến yên, do có thể làm nặng thêm những bệnh này. Chống chỉ định tương đối trong tăng lipid máu. Có bệnh hoặc tiền sử huyết khối tắc mạch, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim gây huyết khối, bệnh não nguồn gốc mạch máu, bệnh mắt nguồn gốc mạch máu, chảy máu phụ khoa nguồn gốc không rõ, tăng prolactin máu, tiết nhiều sữa, xơ cứng tai, viêm mô liên kết. Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Tiểu đường: Các estrogen tự nhiên (estradiol, estron) làm giảm glucose máu, còn các estrogen tổng hợp (diethylstilboestrol, ethinylestradiol) có tác dụng gây tiểu đường. Tác dụng này phụ thuộc liều dùng. Trường hợp khác: Tăng lipid máu, béo phì, u tuyến vú lành tính, loạn dưỡng tử cung, lạc màng trong tử cung, tiền sử sỏi không mổ. Cần theo dõi: mức độ 1 Trầm cảm: Suy nhược và khuynh hướng trầm cảm. Suy hô hấp; hen: Vì nguy cơ huyết khối tắc mạch. TƯƠNG TÁC THUỐC 309
  9. Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Methyldopa Phân tích: Tăng huyết áp do uống thuốc ngừa thai gây ra thường kháng với điều trị bằng methyldopa. Cơ chế chưa rõ. Xử lý: Trong trường hợp này khống chế huyết áp rất khó, thậm chí không thể được. Thay đổi cách điều trị. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Acid chenodesoxycholic hoặc dẫn chất Phân tích: Acid ursochenodesoxycholic góp phần làm tăng tỷ số acid mật/ cholesterol. Bằng cách lập lại cân bằng những thành phần của mật, thuốc có thể góp phần thoái triển sỏi mật chứa cholesterol. Bằng cách phức hợp acid ursodesoxycholic (cholestyramin và kháng acid) hoặc bằng cách làm tăng độ bão hoà của mật (estrogen, progestogen, fibrat, neomycin uống), có sự giảm tác dụng của acid ursodesoxycholic. Xử lý: điều trị bằng acid ursodesoxycholic phải lâu dài (từ 6 tháng đến 1 năm). Nên tránh thất bại điều trị và không phối hợp với các thuốc làm giảm hiệu quả của acid chenodesoxycholic, trừ khi chỉ điều trị đồng thời trong thời gian rất ngắn. Barbituric; carbamazepin; gluthetimid hoặc thuốc tương tự; griseofulvin; phenytoin; primidon hoặc dẫn chất; rifabutin Phân tích: Tăng chuyển hoá các estroprogestogen ở gan, do cảm ứng enzym, do đó có nguy cơ thụ thai. Xử lý: Tránh dùng các thuốc ngừa thai liều thấp và nên dùng các thuốc ngừa thai liều cao hoặc khuyên dùng phương pháp ngừa thai khác, nếu điều trị bằng barbituric kéo dài. Cần nhớ cảm ứng enzym không bao giờ là một hiện tượng tức thời. Bromocriptin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Bromocriptin là chất chủ vận dopaminergic, ức chế prolactin. Phối hợp có thể dẫn đến vô kinh và / hoặc tiết ít sữa, ảnh hưởng đến tác dụng của bromocriptin. Xử lý: Không nên dùng phối hợp này, nhất là ở những người bệnh điều trị vô kinh hoặc giảm tiết sữa. 310
  10. Modafinil Phân tích: Modafinil là một sản phẩm mới, được coi có tiềm năng cảm ứng enzym. Với vai trò đó, nó có thể kích thích chuyển hoá của các thuốc ngừa thai estroprogestogen, đặc biệt là loại liều thấp. Xử lý: Chống chỉ định phối hợp. Thay đổi phương pháp ngừa thai, vì điều trị với modafinil là một điều trị dài ngày. Rifampicin Phân tích: Tăng chuyển hoá các progestogen ở gan, do cảm ứng enzym, do đó có nguy cơ thụ thai. Xử lý: Tránh dùng các thuốc ngừa thai liều thấp và nên dùng các thuốc ngừa thai liều cao hoặc khuyên dùng phương pháp ngừa thai khác, nếu điều trị bằng rifampicin kéo dài. Nên nhớ cảm ứng enzym không bao giờ là một hiện tượng tức thời Ritonavir Phân tích: Giảm diện tích dưới đường cong (AUC) của thuốc estroprogestogen. Cơ chế chưa rõ. Nguy cơ thụ thai. Xử lý: Nên dùng một phương pháp ngừa thai khác. Tacrin Phân tích: Nguy cơ tăng độc tính với gan. Xử lý: Nếu cần, tăng cường theo dõi gan. Tránh các phối hợp có nguy cơ ở người cao tuổi. Tamoxifen Phân tích: Đối kháng dược lý giữa một kháng estrogen và một estrogen. Xử lý: Thường dùng tamoxifen ở cơ sở chuyên khoa; phối hợp này tỏ ra không hợp lý về mặt điều trị. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Amineptin; carmustin hoặc dẫn chất; dantrolen; fluvoxamin; isoniazid hoặc thuốc tương tự; macrolid; methotrexat; natri valproat hoặc dẫn chất; progabid; thuốc chống nấm dẫn xuất imidazol 311
  11. Phân tích: Phối hợp những thuốc có tiềm năng độc với gan (cộng hợp các tác dụng không mong muốn). Xử lý: Khi phối hợp hai thuốc độc với gan, theo dõi chặt chẽ chức năng gan (ASAT, ALAT, phosphatase kiềm, bilirubin) hoặc nếu có thể, hoãn một trong hai liệu trình. Xác minh là người bệnh không uống rượu thường xuyên và không có tiền sử viêm gan do virus. Các triệu chứng lâm sàng chính không đặc hiệu: buồn nôn, sốt, vàng da. Nếu có phối hợp ban da, ngứa và hạch to, thì có khả năng do thuốc. Nên phân biệt tuỳ theo kết quả xét nghiệm sinh học, nguy cơ xuất hiện viêm gan tiêu tế bào không hồi phục với viêm gan ứ mật hồi phục được khi ngừng điều trị. Benzodiazepin Phân tích: Các estrogen có thể ức chế các enzym tham gia oxy hoá các benzodiazepin ở gan (chlorazepat, flurazepam, diazepam, triazolam), do đó kéo dài nửa đời của chúng. Điều này còn bàn cãi đối với các benzodiazepin chịu quá trình liên hợp glucuronic. Nguy cơ tăng tác dụng của benzodiazepin lâu dài. Xử lý: Có thể phải giảm liều benzodizepin ở những phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai dài hạn. Chú ý khi lái xe, vận hành máy móc hoặc cần phải tỉnh táo. Thuốc chẹn beta Phân tích: Có thể có sự ức chế của estrogen đối với các enzym ở microsom gan làm nhiệm vụ xúc tác cho chuyển hoá một số thuốc chẹn beta khi qua gan lần đầu (acebutolol, alprenolol, betaxolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, propranolol, timolol). Các thuốc chẹn beta khác có tương tác ít hơn. Xử lý: Nguy cơ tăng tác dụng của một số thuốc chẹn beta. Phối hợp cần được theo dõi lâm sàng. Cholestyramin Phân tích: Giảm hấp thu các estrogen và thuốc ngừa thai estroprogestogen qua đường tiêu hoá do có thể bị gắn bởi cholestyramin. Xử lý: Nếu kê đơn hai thuốc, khuyên dùng các estrogen và thuốc ngừa thai estroprogestogen trước hai giờ hoặc sau 4 giờ khi dùng cholestyramin. Didanosin 312
  12. Phân tích: Hiệp đồng các tác dụng không mong muốn. Tăng nguy cơ xuất hiện viêm tuỵ do thuốc Xử lý: Theo dõi lâm sàng và nếu cần, khi bị đau bụng, khuyên theo dõi sinh học chức năng tuỵ (amylase máu và amylase nước tiểu) Glucocorticoid Phân tích: Tăng tác dụng và độc tính của một số glucocorticoid (prednison và prednisolon) do chậm chuyển hoá, khi chúng được dùng cùng với các thuốc ngừa thai uống. Xử lý: Phải theo dõi bệnh nhân về tác dụng và độc tính của corticoid để tránh quá liều. Nên giảm liều nếu cần thiết. Guanethidin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Tăng huyết áp do các thuốc ngừa thai uống gây ra thường kháng với điều trị bằng guanethidin. Cơ chế chưa biết rõ. Xử lý: Khống chế huyết áp trong trường hợp này rất khó, thậm chí không thể được. Thay đổi cách điều trị. Tránh methyldopa cũng vì lý do như vậy. Hormon tuyến giáp Phân tích: Nồng độ trong huyết thanh của thyroxin tự do có thể bị giảm, làm tăng nồng độ huyết thanh thyrotropin và làm tăng nhu cầu hormon giáp. Tương tác xảy ra chậm. Cơ chế: Thay đổi nồng độ huyết thanh của thyroxin và thyrotropin do dùng estrogen có thể do tăng nồng độ huyết thanh của globulin gắn vào thyroxin ở phụ nữ bị suy tuyến giáp. Xử lý: ở nữ bị suy tuyến giáp, định lượng nồng độ trong huyết thanh của thyrotropin khoảng 12 tuần sau khi bắt đầu dùng estrogen và điều chỉnh liều hormon giáp nếu cần. Insulin; sulfamid hạ glucose máu Phân tích: Có thể có những biến đổi không hằng định của glucose máu vì tính chất gây tăng nhẹ glucose máu của estroprogestogen; có thể thấy giảm tác dụng của insulin. 313
  13. Xử lý: Thông tin cho người bệnh về khả năng biến đổi glucose máu này. Điều chỉnh liều insulin theo đáp ứng sinh học. Kháng histamin kháng H1 an thần Phân tích: Nguy cơ tiết nhiều sữa (chỉ thông báo với flunarizin, Sibelium) Xử lý: Theo dõi lâm sàng. Thông tin cho người bệnh. Nelfinavir Phân tích: Giảm diện tích dưới đường cong (AUC) của estroprogestogen, cơ chế chưa rõ. Nguy cơ thụ thai. Xử lý: Đề xuất cách ngừa thai khác Penicilin; tetracyclin Phân tích: Do làm giảm hệ vi khuẩn đường ruột, điều trị kháng sinh có thể làm giảm tái hấp thu các steroid trong chu trình ruột-gan. Nguy cơ giảm tác dụng estroprogestogen. Không tiên đoán được. Xử lý: Nguy cơ này tuỳ thuộc vào thời gian điều trị và những tổn hại đến hệ vi khuẩn đường ruột. Tuy nhiên cần phải xem xét nguy cơ này, nếu xuất hiện tiêu chảy ở phụ nữ đang dùng estroprogestogen cùng thời gian. Tetracosactid Phân tích: Các estrogen có thể gây cản trở chuyển hoá và liên kết protein của các glucocorticoid, làm tăng nửa đời đào thải kèm với nguy cơ tăng tác dụng điều trị và độc tính của các glucocorticoid. Xử lý: Vẫn cần phải xác nhận tương tác dược động học này bằng cách nhận xét lâm sàng. Người kê đơn vẫn phải chú ý liều lượng của glucocorticoid và cân nhắc nguy cơ tuỳ theo các liều estrogen đã dùng. Thuốc nhuận tràng làm trơn Phân tích: Sử dụng các dầu vô cơ cùng với các estroprogestogen làm giảm hấp thu và giảm tác dụng của estroprogestogen. Xử lý: Hậu quả của tương tác này có thể tránh bằng cách khuyên người bệnh dùng những thuốc này xa nhau nhiều giờ (2 giờ trước hoặc 4 giờ sau khi dùng dầu vô cơ). 314
  14. Tương tác cần theo dõi: mức độ 1 Ciclosporin Phân tích: Nồng độ của ciclosporin trong tuần hoàn có thể tăng, do giảm đào thải ở gan và tăng creatinin và transaminase trong máu. Xử lý: Lưu ý các nguy cơ này và tiến hành định lượng ciclosporin máu thường xuyên (do có sự biến động nhiều giữa các cá thể), đặc biệt ở phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai uống. Việc kê đơn ciclosporin do thầy thuốc chuyên khoa đảm nhiệm. 315
  15. Lansoprazol Phân tích: Tương tác dược động học. Phải thận trọng với các thuốc được chuyển hoá bởi cytochrom P450, vì có nguy cơ giảm tác dụng của những sản phẩm này do cảm ứng enzym, nên có thể dẫn đến thất bại điều trị. Xử lý: Lansoprazol là thuốc tương đối mới, nên còn thiếu các nhận xét lâm sàng. Xem xét nguy cơ trong bối cảnh điều trị vì thất bại trong việc dùng estroprogestogen liều thấp có thể gây tác hại cho phụ nữ dùng thuốc. Do thận trọng, nên cần thay đổi chất ức chế bơm proton hoặc thuốc chống loét. Pyzazol Phân tích: Phenylbutazon là chất cảm ứng enzym. Dùng dài ngày, có thể có giảm tác dụng của các estrogen và các thuốc ngừa thai estroprogestogen do cảm ứng enzym, làm tăng dị hoá các thuốc này ở gan. Xử lý: Tuỳ theo thời gian điều trị ở phụ nữ đang dùng thuốc estroprogestogen liều thấp, thay đổi thuốc chống viêm. ETHAMBUTOL Thuốc chống lao CÁC THUỐC TRONG NHÓM ETHAMBUTOL viên nén 400 mg; viên nén bao phim 400 mg Combutol viên nén 400 mg Dexambutol viên nén 400 mg + 150 mg INH Lybutol viên nén 400 mg Mycobutol viên nén 400 mg Servambutol viên nén bao phim 400 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC 316
  16. Chống chỉ định: mức độ 4 Thời kỳ mang thai: Tác dụng gây quái thai ở súc vật. Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Suy thận: Trường hợp suy thận, thuốc có thể bị giữ lại và tăng nguy cơ viêm dây thần kinh thị giác. Trường hợp khác: Viêm dây thần kinh thị giác: cần khám mắt trước, rồi đều đặn sau đó trong quá trình điều trị. Ngừng thuốc ngay nếu có bất kỳ dấu hiệu viêm dây thần kinh thị giác nào. Quá mẫn với thuốc. TƯƠNG TÁC THUỐC Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Thuốc kháng acid uống hoặc than hoạt Phân tích: Giảm hấp thu ethambutol qua đường tiêu hoá bởi chất kháng acid. Xử lý: Cần uống hai thuốc cách nhau ít nhất hai giờ. Nên nhớ rằng các kháng acid thường uống 1 giờ 30 phút sau các bữa ăn, vì ăn uống là nguồn gốc tăng tiết dịch dạ dày. 317
  17. ETHOSUXIMID Thuốc dùng chủ yếu để kiểm soát cơn động kinh nhỏ CÁC THUỐC TRONG NHÓM ETHOSUXIMID nang mềm 250 mg Zarontin nang mềm 250mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Thời kì cho con bú: Không có dữ liệu. Thời kì mang thai: Vì có đặc tính sinh quái thai ở động vật, nên kê thuốc khác cho phụ nữ đang tuổi sinh đẻ hoặc đang mang thai. Các trường hợp khác: Mẫn cảm với thuốc trong họ. Cần theo dõi: mức độ 1 Suy gan/ suy thận: Vì đã có thông báo về tổn thương gan và thận, nên cần giám sát các chức năng gan và thận, khi có suy một trong hai cơ quan đó. TƯƠNG TÁC THUỐC Cân nhắc nguy cơ/lợi ích: mức độ 3 Rượu Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần gây buồn ngủ. Một số thuốc trong họ có thể gây một số tác dụng tâm thần - vận động, nhất là trong tuần điều trị đầu tiên. Tương tác dược lực học. Xử lý: Không nên uống rượu (hoặc chế phẩm có rượu) khi dùng thuốc này. Nguy cơ gây an thần buồn ngủ, đặc biệt nguy hiểm ở người lái xe hoặc vận hành máy. Tacrin Phân tích: Nguy cơ tăng độc với gan. Xử lý: Nếu cần kết hợp, tăng cường giám sát chức năng gan. Tránh những phối hợp có nguy cơ ở người cao tuổi. 318
  18. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Baclofen; benzamid; carbamat hoặc thuốc tương tự; dextropropoxyphen; thuốc ức chế thần kinh trung ương các loại; reserpin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần gây buồn ngủ. Tương tác kiểu dược lực. Xử lý: Điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu cần phối hợp thuốc. Chú ý tới giảm tỉnh táo ở người lái xe hoặc vận hành máy. Khuyên không uống rượu và không dùng các chế phẩm có rượu. Benzodiazepin; gluthetimid hoặc thuốc tương tự; interferon alpha tái tổ hợp; medifoxamin; paroxetin; phenothiazin; primidon hoặc dẫn chất; pocarbazin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác kiểu dược lực. Xử lý: Chú ý tới giảm tỉnh táo ở người lái xe hoặc vận hành máy. Khuyên không uống rượu và không dùng các chế phẩm có rượu. Carbamazepin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Hơn nữa, nồng độ ethosuximid bị giảm trong huyết tương, có thể do cảm ứng enzym. Xử lý: Điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu cần phối hợp. Chú ý tới giảm tỉnh táo ở người lái xe hoặc vận hành máy. Khuyên không uống rượu, không dùng chế phẩm có rượu. Giám sát lâm sàng hiệu quả của điều trị động kinh ; điều chỉnh liều, nếu cần, tuỳ thuộc các nồng độ trong huyết tương. Clonidin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác kiểu dược lực. Cần nhớ rằng, với liều thông thường, rilmenidin không làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương của các thuốc đó. Xử lý: Phải chú ý tới giảm tỉnh táo ở người lái xe hoặc vận hành máy. Khuyên không uống rượu, không dùng các chế phẩm có rượu. Isoniazid 319
  19. Phân tích: Làm tăng nồng độ trong huyết tương của ethosuximid (tăng nguy cơ độc tính). Isoniazid có thể ức chế chuyển hoá của ethosuximid, làm cho thuốc này tích luỹ lại và gây nhiễm độc. Tương tác xảy ra chậm, có thể do isoniazid đã ức chế chuyển hoá của ethosuximid. Xử lý: nên thận trọng giám sát lâm sàng khi phối hợp, vì tầm quan trọng của tương tác này chưa rõ ràng. Lamotrigin Phân tích: Nồng độ trong huyết thanh của lamotrigin có thể bị giảm, làm giảm tác dụng điều trị. Ethosuximid có thể gây cảm ứng enzym, làm tăng nhanh chuyển hóa của lamotrigin. Tương tác xảy ra muộn. Xử lý: Có thể cần phải điều chỉnh liều lamotrigin khi bắt đầu điều trị, lúc ngừng hoặc thay đổi liều ethosuximid. Theo dõi đáp ứng lâm sàng và điều chỉnh liều lamotrigin nếu cần. Natri valproat hoặc dẫn chất Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Hơn nữa, còn thấy biến đổi nồng độ trong huyết tương (tăng hoặc giảm). Xử lý: Điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu cần phối hợp. Chú ý tới giảm tỉnh táo ở người lái xe hoặc vận hành máy. Khuyên không uống rượu và không dùng các chế phẩm có rượu. Nếu cần, phải giám sát nồng độ của hai thuốc trong huyết thanh. Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc tương tự Phân tích: Thuốc chống trầm cảm ba vòng làm hạ thấp ngưỡng gây động kinh, vì vậy có nguy cơ xuất hiện cơn co giật ở người bệnh được điều trị bằng thuốc chống động kinh này. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này và điều chỉnh liều lượng, nếu cần. Thuốc chủ vận của morphin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, tăng ức chế hô hấp và làm hạ huyết áp. Hơn nữa, nếu đã bị phụ thuộc thuốc, phối hợp hai thứ thuốc có thể tăng thêm nguy cơ nghiện thuốc. 320
  20. Xử lý: Điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu cần phối hợp thuốc. Chú ý tới giảm tỉnh táo ở người lái xe hoặc vận hành máy. Khuyên không uống rượu, và không dùng các chế phẩm có rượu. Thuốc điều trị sốt rét Mefloquin: Đối kháng tác dụng chống co giật Cloroquin, hydroxycloroquin: Đôi khi làm giảm ngưỡng gây co giật. Nhà sản xuất mefloquin khuyến cáo không dùng thuốc này để dự phòng cho người bị động kinh, vì chỉ dùng khi thật cần để điều trị sốt rét. 321
  21. Thuốc uống ngừa thai Phân tích: Làm giảm tác dụng ngừa thai, có thể dẫn đến vỡ kế hoạch. Các thuốc chống động kinh có thể gây cảm ứng enzym, làm tăng chuyển hoá và độ thanh lọc của các steroid ngừa thai, do đó làm giảm tác dụng ngừa thai. Xử lý: Dùng biện pháp ngừa thai khác thay thế. Tương tác cần theo dõi: mức độ 1 Amphetamin hoặc dẫn chất Phân tích: Đối kháng tác dụng. Có thể tăng tính hung hãn ở người nghiện amphetamin. Xử lý: Lưu ý tương tác dược lực này để xác định mục tiêu điều trị chính. Khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc, nếu thấy hiệu quả điều trị không rõ rệt. Barbituric; dantrolen; kháng histamin kháng H1 có tính an thần buồn ngủ; oxaflozan; thuốc chống trầm cảm: fluvoxamin; fluoxetin; viloxazin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác kiểu dược lực. Xử lý: Phải chú ý tới giảm tỉnh táo ở người lái xe hoặc vận hành máy. Khuyên không uống rượu và không dùng các chế phẩm có rượu. Methadon Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương gây an thần buồn ngủ mạnh, đặc biệt nguy hiểm cho người lái xe hoặc vận hành máy. Xử lý: Phải lưu ý đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ và khuyên không được lái xe, không được vận hành máy. ETRETINAT (dẫn chất) 322
  22. Dẫn chất của vitamin A, dùng trong một vài bệnh da (bệnh vảy nến và trứng cá nặng) để tróc lớp sừng da. Các tương tác khi dùng những dạng thuốc tại chỗ chỉ đáng lưu ý khi chúng được bôi với lượng lớn (tác dụng toàn thân) CÁC THUỐC TRONG NHÓM ACITRETIN nang 10 mg, 25 mg Soriatane nang 10 mg, 25 mg ISOTRETINOIN gel bôi da 0,05%; nang mềm 5 mg, 10 mg, 20 mg Isotrex gel bôi da 0,05% Roaccutane nang mềm 5 mg; 10 mg; 20 mg TRETINOIN kem bôi da 0,05%; 0,025%; 0,1%; dung dịch dùng ngoài 0,1% Alten kem bôi da 0,05% Effederm kem bôi da 0,05% Locacid kem bôi da 0,05% Locacid dung dịch dùng ngoài 0,1% Retacnyl 0,05 kem bôi da 0,025% Renova kem bôi da 0,05% Stieva A kem bôi da 0,1% Stieva A kem bôi da 0,025% Stieva A kem bôi da 0,025% CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ THẬN TRỌNG KHI SỬ DỤNG Chống chỉ định: mức độ 4 Thời kỳ cho con bú: Do thuốc qua được sữa mẹ 323
  23. Thời kỳ mang thai: Sản phẩm này gây quái thai. ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, thuốc cần được phối hợp với một liệu trình ngừa thai hiệu lực. Liệu trình này phải tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngừng điều trị bệnh da. Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Trẻ em; trẻ đang bú: Do nguy cơ ảnh hưởng đến sự tăng trưởng, người kê đơn phải cân nhắc tương quan lợi ích/ nguy cơ. Suy gan: Do độc với gan Suy thận: Do độc với thận. Trường hợp khác: Quá liều vitamin A. Rối loạn chuyển hoá lipid. Cần theo dõi: mức độ 1 Tiểu đường/ suy mạch vành: Theo dõi cholesterol và triglycerid máu. TƯƠNG TÁC THUỐC Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Progestogen hoặc dẫn chất Phân tích: Giảm tác dụng của các thuốc ngừa thai progestogen liều thấp kèm với nguy cơ thất bại ngừa thai chừng nào điều trị càng kéo dài. Xử lý: Chống chỉ định dùng phối hợp này. Nên nhớ rằng do tác dụng gây quái thai của thuốc ở người, khi kê đơn etretinat hoặc dẫn chất, cần có biện pháp ngừa thai đặc biệt hiệu lực. Trong trường hợp này, nên thay thuốc ngừa thai progestogen liều thấp bằng một thuốc estroprogestogen hoặc chọn một phương pháp ngừa thai khác trong thời gian điều trị etretinat. Tetracyclin Phân tích: Phối hợp hai thuốc có thể dẫn đến xuất hiện nhức đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác do tăng áp lực trong sọ (hiệp đồng tác dụng tăng áp lực trong sọ của từng thuốc). Xử lý: Chống chỉ định phối hợp này và cần tìm một giải pháp điều trị kháng sinh khác (hướng về một số macrolid). Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Vitamin A 324
  24. Phân tích: Nguy cơ quá liều vitamin A do tác dụng cộng hợp, có thể dẫn đến rối loạn phát triển xương nhất là ở trẻ em. Xử lý: Phối hợp này bất hợp lý, nguy cơ quá liều vitamin A. Nếu xét thấy cần phối hợp, theo dõi chặt chẽ hàm lượng vitamin A trong huyết tương và theo dõi các tác dụng không mong muốn (rối loạn thị giác khi bắt đầu). Báo cho người bệnh biết để tự theo dõi các tác dụng không mong muốn (rối loạn thị giác khi bắt đầu). Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Methotrexat Phân tích: Phối hợp các thuốc có tiềm năng độc với gan (cộng hợp các tác dụng không mong muốn) Xử lý: Khi phối hợp hai thuốc độc với gan, cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan (ASAT, ALAT, phosphatase kiềm, bilirubin), hoặc nếu có thể, hoãn một trong hai liệu trình. Xác minh là người bệnh không uống rượu thường xuyên và không có tiền sử viêm gan do virus. Các triệu chứng lâm sàng chính không đặc hiệu: buồn nôn, sốt, vàng da. Nếu có phối hợp ban da, ngứa và hạch to, thì có khả năng do thuốc. Phân biệt rõ, tuỳ theo kết quả xét nghiệm sinh học, nguy cơ xuất hiện viêm gan tiêu tế bào không hồi phục với viêm gan ứ mật hồi phục được khi ngừng điều trị. Rượu Phân tích: Riêng từng sản phẩm này đều làm tăng triglycerid máu. Xử lý: Xác minh là người bệnh không uống rượu trong suốt qúa trình điều trị. Theo dõi chặt chẽ nồng độ triglycerid nếu vẫn còn nghi ngờ. EUCALYPTOL Thuốc (làm mất sung huyết) đường thông khí trên, chiết từ Eucalyptus CÁC THUỐC TRONG NHÓM 325
  25. EUCALYPTOL Bạch hổ hoạt lạc, cao xoa Cao Ông thọ, cao xoa Dầu cù là Bảo Long, dầu nước xoa Dầu cù là Hiệu Con khỉ, dầu nước xoa Dầu gió Bảo Long, dầu nước xoa Dầu gió Con Rồng, dầu nước xoa Dầu gió Hướng Dương, dầu nước xoa Dầu gió Hoàng Đế, dầu nước xoa Dầu gió Hoành Sơn, dầu nước xoa Dầu gió Loan, dầu nước xoa Dầu gió nâu Thiên Lý, dầu nước xoa Dầu gió Nhân Hoà, dầu nước xoa Dầu gió P, dầu nước xoa Dầu gió Song Yến, dầu nước xoa Dầu gió Thiên Thảo, dầu nước xoa Dầu gió Trường Sơn, dầu nước xoa Dầu gió Trường Sa, dầu nước xoa Dầu gió VIM 1, dầu nước xoa Dầu gió xanh Kỳ Lân, dầu nước xoa Dầu Hoà An, dầu nước xoa Dầu khu phong song lân, dầu nước xoa Dầu khuynh diệp OPC, dầu nước xoa Dầu nóng Bình Quan, dầu nước xoa Dầu nóng Cửu Long, dầu nước xoa Dầu nóng Gió Kim, dầu nước xoa Dầu nóng Hiệu Khang Ninh, dầu nước xoa 326
  26. Dầu nóng Kim Long, dầu nước xoa Dầu nóng khuynh diệp, dầu nước xoa Dầu nóng Lạc Đà, dầu nước xoa Dầu nóng Quảng Đà, dầu nước xoa Dầu nóng Rồng Vàng, dầu nước xoa Dầu nóng Thiên Phật, dầu nước xoa Dầu nóng Trường Thọ, dầu nước xoa Dầu Thiên An, dầu nước xoa ống hít Hải âu ống hít hiệu Con Voi ống hít Mentha Eucalyptil ống tiêm 2mL; 0,34 mL Eucalyptine Ie Brun nang mềm Eucalyptol nang mềm Eucarose nang mềm Mentholatum thuốc mỡ Orafar dầu nước xoa Patitussin dầu nước xoa Solclean dầu nước xoa Thuốc ho người lớn dung dịch thuốc uống Thuốc ho trẻ em dung dịch thuốc uống Traguton nang mềm Viên xông Hương Tràm CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Trẻ em: ở trẻ em dưới 20 tháng tuổi, có nguy cơ xuất hiện co giật. 327
  27. FENOVERIN Phenothiazin có tác dụng làm giảm co cứng nhu động trên hệ cơ trơn ống tiêu hoá, đường dẫn mật và cơ tử cung CÁC THUỐC TRONG NHÓM FENOVERIN nang 100 mg Spasmopriv nang 100 mg MEBEVERIN viên nén bao đường 135 mg Duspatalin viên nén bao đường 135 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Quá mẫn với thuốc: Theo dõi lâm sàng người bệnh ở lần dùng đầu tiên Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ cho con bú: Vì thiếu dữ liệu, tránh kê đơn trong thời kỳ cho con bú. Thận trọng: mức độ 2 Thời kỳ mang thai: Do thận trọng, vì thiếu dữ liệu. FIBRAT Thuốc chống rối loạn lipid máu CÁC THUỐC TRONG NHÓM BENZAFIBRAT viên nén 200 mg, 400 mg Befizal viên nén 200 mg, 400 mg CIPROFIBRAT nang 100 mg 328
  28. Lipanor nang 100 mg CLOFIBRAT nang 500 mg Lipavlon nang 500 mg, 250mg GEMFIBROZIL viên 450 mg Lipur viên 450 mg FENOFIBRAT nang 100 mg, 300 mg Fenofibrat Bayer nang 100 mg, 300 mg Fenofibrate MSD nang 100 mg, 300 mg Lipanthyl nang 100 mg, 200mg Lipanthyl Sapra viên nén bao 160mg Secalip nang 100 mg, 300 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ cho con bú: Do thận trọng, vì thiếu dữ liệu. Thời kỳ mang thai: Nên tránh dùng thuốc này, mặc dầu không thấy gây quái thai sau khi điều trị trong những tháng đầu của thai kỳ. Suy gan: Các rối loạn gan (tăng transaminase, gan hơi to) ở thời kỳ đầu điều trị đã được thông báo, nhưng dung nạp của gan nói chung tốt, trừ trường hợp suy gan nặng. Suy thận: Clofibrat hoàn toàn đào thải qua thận sau khi glucuronic liên hợp tại chỗ. Trường hợp suy thận, nửa đời của thuốc kéo dài nhiều, độc tính, đặc biệt ở cơ tăng (đau cơ) và nguy cơ sỏi mật cũng tăng. Thận trọng: mức độ 2 Trẻ em: An toàn sử dụng không được chứng minh. TƯƠNG TÁC THUỐC Tương tác cần tránh: mức độ 3 Acid chenodesoxycholic hoặc dẫn chất 329
  29. Phân tích: Acid ursochenodesoxycholic góp phần làm tăng tỷ số acid mật/ cholesterol. Nên lập lại cân bằng các thành phần trong mật, và như vậy thuốc có thể góp phần làm thoái triển sỏi mật cholesterol. Phức hợp acid ursodesoxycholic (cholestyramin và các kháng acid), hoặc làm tăng độ bão hoà của mật (estrogen, progestogen, fibrat, neomycin uống) có sự giảm hoạt tính của acid ursodesoxycholic. Xử lý: Điều trị với acid ursodesoxycholic phải lâu dài (từ 6 tháng đến 1 năm). Nên tránh thất bại điều trị và không phối hợp với các thuốc làm giảm hiệu lực của thuốc acid chenodesoxycholic, trừ khi việc phối hợp chỉ tiến hành trong một thời gian rất ngắn. Chất ức chế HMG - CoA reductase Phân tích: Tăng nguy cơ viêm cơ, đặc biệt với gemfibrozil. Theo dõi nồng độ creatin phosphokinase huyết thanh. Xử lý: Tránh phối hợp các thuốc có thể có cùng những tính chất điều trị và sinh học. Các tác dụng không mong muốn sẽ hiệp đồng với nhau và vì nguy cơ tiêu cơ vân, thầy thuốc kê đơn cần hướng theo cách điều trị khác. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Furosemid hoặc thuốc tương tự Phân tích: Cạnh tranh ở các vị trí gắn trên protein huyết tương kèm với khả năng tăng tác dụng lợi niệu và tăng mất kali. Tương tác này được nêu trong y văn với furosemid cần được xác nhận. Xử lý: Theo dõi phối hợp này và thông báo cho Trung tâm cảnh giác thuốc của vùng mọi bất thường sinh học hoặc lâm sàng. Tăng cường theo dõi ở người suy thận. Sulfamid hạ glucose máu Phân tích: Nguy cơ tăng tác dụng hạ glucose máu do đẩy thuốc ra khỏi các liên kết protein. Nửa đời của thuốc chống tiểu đường có thể tăng (được nêu với clorpropamid) và kháng insulin có thể giảm. Xử lý: Khi dùng phối hợp này, cần định lượng đều đặn glucose máu khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống tiểu đường hoặc fibrat, trong và sau khi ngừng điều trị fibrat. Thực hiện đúng giờ giấc uống thuốc là quan trọng để nắm được những thay đổi 330
  30. glucose máu và điều chỉnh liều của thuốc chống tiểu đường. Thông tin cho người bệnh để tăng cường tự theo dõi. Thuốc lợi tiểu thải kali Phân tích: Cạnh tranh ở các vị trí gắn trên protein huyết tương kèm với khả năng tăng tác dụng lợi tiểu và mất kali. Tương tác này được nêu trong y văn chỉ riêng với furosemid (lợi tiểu thải kali), cần được xác nhận với các thiazid lợi tiểu. Xử lý: Theo dõi phối hợp này và tuỳ trường hợp thông báo cho Trung tâm cảnh giác thuốc mọi bất thường sinh học hoặc lâm sàng. Tăng cường theo dõi ở người bệnh suy thận. 331
  31. Thuốc uống chống đông kháng vitamin K Phân tích: Nguy cơ giảm prothrombin máu do thuốc kháng vitamin K bị đẩy ra khỏi các vị trí gắn với protein huyết tương. Phần tự do của thuốc kháng vitamin K tăng, chảy máu và tử vong đã từng xảy ra. Tương tác dược động học. Xử lý: Nếu cần phối hợp, theo dõi tỷ lệ prothrombin và / hoặc INR (tỷ lệ chuẩn quốc tế) khi bắt đầu, khi đang và sau khi điều trị bằng fibrat. Điều chỉnh liều lượng hay không tuỳ theo kết quả sinh học. Thông báo cho người bệnh lưu ý đến sự điều chỉnh liều lượng này. Tương tác cần theo dõi: mức độ 1 Desmopressin Phân tích: Tăng tác dụng chống lợi tiểu. Xử lý: Theo dõi lâm sàng và điều chỉnh liều của desmopressin tuỳ theo kết quả sinh học và lâm sàng. FINASTERID Thuốc chống phì đại lành tính tuyến tiền liệt, do ức chế 5 - alpha reductase CÁC THUỐC TRONG NHÓM FINASTERIX viên nén 5 mg Finast viên nén 5 mg Proscar viên nén 5 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Trẻ em: Kê đơn không hợp lý. 332
  32. Thời kỳ mang thai: Thuốc này không có chỉ định nào cho phụ nữ, nếu vô ý dùng có thể gây dị tật thai. Suy gan: Cần theo dõi, do thiếu thông tin và nghiên cứu chính xác ở người suy gan. Trường hợp khác: Quá mẫn với một trong những thành phần của sản phẩm (hoạt chất hoặc tá dược) 333
  33. FLAVOXAT Thuốc chống đau co thắt đườngtiết niệu CÁC THUỐC TRONG NHÓM FLAVOXAT viên nén 100 mg; 200 mg Urim viên nén 200 mg Flavoxat viên nén 100 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Thời kỳ cho con bú: Vì thận trọng, do thiếu dữ liệu. Trường hợp khác: Tắc môn vị và tá tràng, thương tổn tắc ruột, chảy máu dạ dày tá tràng. FLECAINID HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ Thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm 1C của Vaughan - Williams. Như tất cả các thuốc chống loạn nhịp nhóm 1, những thuốc này tác dụng bằng cách ổn định màng; ngoài ra chúng làm giảm dẫn truyền ở mọi khâu (nhĩ, bộ nối và thất) mà không biến đổi thời gian điện thế hoạt động CÁC THUỐC TRONG NHÓM CIBENZOLIN viên nén 130 mg Cipralan viên nén130 mg APRINDIN nang 50 mg Fiboran nang 50 mg 334
  34. FLECAINID viên nén 100 mg Flecaine viên nén 100 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Suy tim: Vì có tác dụng giảm lực co cơ, theo dõi chặt chẽ chức năng tim. Các trường hợp: Bloc nhĩ-thất, bloc nhánh trái, nhồi máu cơ tim. Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ mang thai: Do thận trọng, đặc biệt trong ba tháng đầu TƯƠNG TÁC THUỐC Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Benzamid Phân tích: Duy nhất sultoprid (Barnetil) trong nhóm benzamid, có thể gây nguy cơ. Tất cả các thuốc giảm lực co cơ tim (gây chậm nhịp tim) có thể dẫn đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất, nhất là xoắn đỉnh, do thêm các tính chất điện sinh lý của sultoprid. Xử lý: Chống chỉ định và cấm dùng phối hợp này. Cisaprid Phân tích: Có thể tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim đe doạ tính mạng, bao gồm xoắn đỉnh. Cơ chế do kéo dài thêm khoảng QT. Xử lý: Chống chỉ định dùng cisaprid cho bệnh nhân đang dùng các thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia và nhóm III. Lidocain hoặc thuốc tương tự Phân tích: Phối hợp hai thuốc chống loạn nhịp, một thuộc nhóm Ib của Vaughan - Williams, một thuộc nhóm Ic (ức chế dẫn truyền trong thất). Phối hợp cần có sự dõi điện tâm đồ đều đặn, vì có nguy cơ tăng các tác dụng không mong muốn về tim. Xử lý: Sự phối hợp hai thuốc chống loạn nhịp này thuộc thẩm quyền của thầy thuốc chuyên khoa và chỉ có thể thực hiện kèm với theo dõi điện tâm đồ. Quinidin hoặc dẫn chất 335
  35. Phân tích: Phối hợp hai thuốc chống loạn nhịp, một thuộc nhóm Ia của Vaughan- Williams, một thuộc nhóm Ic (ức chế dẫn truyền trong thất). Nồng độ flecainid trong huyết tương có thể tăng, làm tăng tác dụng dược lý và độc tính của flecainid. Cơ chế chưa rõ, có thể do chuyển hoá của flecainid bị ức chế. Phối hợp cần có sự theo dõi điện tâm đồ đều đặn, vì có nguy cơ tăng các tác dụng không mong muốn về tim. Xử lý: Sự phối hợp hai thuốc loạn nhịp này thuộc thẩm quyền của thầy thuốc chuyên khoa và chỉ có thể thực hiện kèm với sự theo dõi điện tâm đồ. Điều chỉnh liều của flecainid cho phù hợp. Ritonavir Phân tích: Nồng độ flecainid trong huyết thanh có thể tăng cao, làm tăng nguy cơ độc tính của flecainid. Cơ chế do ritonavir ức chế chuyển hoá của flecainid (cytochrom P450 2D6). Xử lý: Chống chỉ định ritonavir cho bệnh nhân đang dùng flecainid. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Amiodaron Phân tích: Hàm lượng flecainid trong huyết tương có thể tăng. Cơ chế do amiodaron có thể làm giảm chuyển hoá của flecainid. Xử lý: Theo dõi chặt chẽ người bệnh khi dùng phối hợp này. Có thể cần phải điều chỉnh liều của flecainid, giảm 33% đến 50%. Dihydropyridin Phân tích: Dùng các dihydropyridin có tính chất giảm lực co cơ (làm chậm nhịp tim) phối hợp với một số thuốc chống loạn nhịp có thể dẫn đến nhịp tim chậm quá mức. Xử lý: Khuyên không dùng những thuốc này trong vòng 48 giờ trước hoặc trong vòng 24 giờ sau khi dùng các thuốc đối kháng calci có tính chất giảm lực co cơ. Nếu phải phối hợp, cần theo dõi điện tâm đồ. Cần biết rằng một số dihydropyridin giảm lực co cơ ít hay nhiều. Propafenon; sotalol 336
  36. Phân tích: Phối hợp các thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm khác nhau có thể dẫn đến tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn về tim (ở các khâu: tự động, dẫn truyền, nhịp, hướng lực co cơ ) Xử lý: Theo dõi lâm sàng và điện tâm đồ chặt chẽ Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Cimetidin Phân tích: Cimetidin có thể làm tăng diện tích dưới đường cong (AUC) và sự đào thải toàn phần ở thận của flecainid. Cơ chế do cimetidin có thể làm tăng sinh khả dụng hoặc ức chế chuyển hoá của flecainid. Xử lý: Khi dùng đồng thời cimetidin và flecainid nên thận trọng. Bệnh nhân suy thận có thể có nguy cơ cao và cần điều chỉnh liều. Digoxin Phân tích: Tác dụng dược lý của digoxin có thể tăng. Tương tác xảy ra chậm. Cơ chế chưa rõ. Xử lý: Nếu có dấu hiệu nhiễm độc digoxin và nghi có tương tác, cần giảm liều digoxin. Theo dõi nồng độ huyết thanh của digoxin. Disopyramid Phân tích: Khi phối hợp các thuốc chống loạn nhịp thuộc các nhóm khác nhau trong phân loại Vaughan - Williams, cần phải tăng cường theo dõi (điện tâm đồ) nhất là với disopyramid. Xử lý: Phối hợp các thuốc chống loạn nhịp với nhau cần có chuyên khoa, ngay cả trong khoa tim và có phương tiện theo dõi (khoa hồi sức tim). Thuốc chẹn beta Phân tích: Tác dụng dược lý của propranolol (và có thể của các thuốc chẹn beta khác) và của flecainid có thể tăng. Cơ chế chưa rõ, có thể có sự ức chế chuyển hoá của cả hai thuốc và có hiệp đồng tác dụng dược lý. Xử lý: Theo dõi lâm sàng và điện tâm đồ phải được tăng cường. 337
  37. FLOCTAFENIN Thuốc giảm đau ngoại vi, dẫn chất của acid anthranilic CÁC THUỐC TRONG NHÓM FLOCTAFENIN viên nén 200 mg Idarac viên nén 200 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Rượu: Tránh uống rượu đồng thời. Thời kỳ cho con bú: Vì thuốc qua được sữa mẹ Suy tim: Suy tim nặng, bệnh tim thiếu máu cục bộ Suy gan: Do độc tính với gan (nguy cơ viêm gan nặng) Trường hợp khác: Nguy cơ sốc phản vệ. Cần theo dõi: mức độ 1 Thời kỳ mang thai: Thận trọng, vì thiếu dữ liệu Sỏi thận: Nguy cơ tinh thể niệu. Uống nhiều nước trong khi điều trị. TƯƠNG TÁC THUỐC Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Sotalol Phân tích: Nếu gặp phản ứng dị ứng, các thuốc chẹn beta làm giảm bù chỉnh tim mạch, đặc biệt trong trường hợp hạ huyết áp hoặc sốc. Xử lý: Hỏi người bệnh về tiền sử. Họ có dùng floctafenin lần đầu không? Nếu bị sốc, sự giảm các cơ chế bù chỉnh có thể nguy hiểm và chống chỉ định dùng phối hợp này. Không kê đơn cho người có tiền sử dị ứng. Thuốc chẹn beta 338
  38. Phân tích: Floctafenin có thể gây phản ứng quá mẫn, dẫn đến sốc phản vệ nặng. Khi đó, các thuốc chẹn beta (kể cả dưới dạng thuốc nhỏ mắt), làm nặng thêm bệnh cảnh lâm sàng vì làm giảm bù chỉnh tim mạch (do adrenalin và noradrenalin), đặc biệt trong trường hợp hạ huyết áp hoặc sốc. Xử lý: Hỏi người bệnh về tiền sử dùng thuốc. Họ có dùng floctafenin lần đầu không? Nếu bị sốc, sự giảm cơ chế bù chỉnh có thể nguy hiểm và chống chỉ định dùng phối hợp này. Không kê đơn thuốc giảm đau này cho người bệnh có tiền sử dị ứng. Dễ thay đổi thuốc giảm đau hơn là thuốc chẹn beta FLUCYTOSIN Thuốc chống nấm phổ hẹp [Candida, Cryptococcus, các tác nhân gây bệnh nấm màu (chromomycose) và Aspergillus ở mức độ thấp hơn] CÁC THUỐC TRONG NHÓM FLUCYTOSIN viên nén 500 mg; lọ thuốc tiêm 2,5 g/250 mL Ancotil viên nén 500 mg Ancotil lọ thuốc tiêm 2,5 g/250 mL CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Thời kỳ mang thai: Tránh dùng. Thuốc gây quái thai ở chuột. Thời kỳ cho con bú: Tránh dùng. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Suy thận Bệnh về máu 339
  39. TƯƠNG TÁC THUỐC Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Zidovudin Phân tích: Tăng độc tính với tủy xương Xử lý: Cho làm huyết đồ thường xuyên hơn 340
  40. FLUMAZENIL Imidazobenzodiazepin là chất đối kháng benzodiazepin, do ức chế cạnh tranh ở thụ thể CÁC THUỐC TRONG NHÓM IMIDAZOBENZODIAZEPIN ống tiêm 0,5 mg; 1 mg Anexat ống tiêm 0,5 mg; 1 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Các trường hợp quá mẫn với thuốc hoặc với các benzodiazepin khác. Thận trọng: mức độ 2 Trẻ em: Do thận trọng, vì thiếu dữ liệu chính xác. Cần theo dõi: mức độ 1 Động kinh: Mặc dầu flumazenil có tính chất chống co giật yếu, sử dụng thuốc này ở ngưòi bệnh điều trị bằng benzodiazepin có thể dẫn đến co giật. TƯƠNG TÁC THUỐC Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Benzodiazepin Phân tích: Đó là sự đối kháng dược lý tác dụng trên cùng thụ thể và được dùng trong điều trị. Xử lý: Chủ yếu được các chuyên gia gây mê dùng và trong những đơn vị chăm sóc tăng cường để điều trị quá liều hoặc để ngừng an thần hoặc gây mê. Việc sử dụng phải do thầy thuốc có kinh nghiệm. 341
  41. FLUOR (Dẫn chất) Nguyên tố kích thích tạo xương và tạo thuận lợi cho giữ calci trong xương CÁC THUỐC TRONG NHÓM CALCI FLUORID viên nén Fluorure calcium viên nén 153 mg MONOFLUOROPHOSPHAT DISODIC viên sủi bọt Fluocalcic viên sủi bọt NATRI FLUORID viên nén bọc 20 mg; 25 mg; 40 mg Naf viên nén Osteofluor viên nén Zymafluor viên nén FLUORESCEIN natri ống tiêm 0,5 g/5 mL; thuốc nhỏ mắt 2 % Fluoresceinat natri thuốc tiêm 10 % Fluorescein thuốc tiêm 20 % CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ cho con bú/ thời kỳ mang thai: Thiếu dữ liệu Trẻ em: ở trẻ em dưới 15 tuổi trong thời kỳ phát triển xương khi liều lượng cao hơn liều dự phòng sâu răng. Suy thận: Nguy cơ quá liều fluor và tình trạng suy thận nặng lên Thận trọng: mức độ 2 Nhuyễn xương, thời kỳ phát triển xương: Chống chỉ định cung cấp fluor khi có nguy cơ quá liều, nhất là khi nước sạch tiêu dùng đã có đủ fluor. Cần theo dõi: mức độ 1 342
  42. Người cao tuổi: Kiểm tra chức năng thận, vì dùng fluor có thể làm hư hại chức năng thận. FLUORO-5-URACIL Thuốc kìm tế bào, kháng pyrimidin CÁC THUỐC TRONG NHÓM FLUORO-5-URACIL thuốc tiêm 250 mg; 500 mg; 1000 mg. Fluorouracil thuốc tiêm 250 mg; 500 mg; 1000 mg. CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Thuốc này phải do thầy thuốc chuyên khoa kê đơn. Vì vậy, các chống chỉ định phải được cân nhắc tuỳ theo tình trạng người bệnh và phải được nhà chuyên khoa đánh giá. TƯƠNG TÁC THUỐC Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Thuốc ức chế HMG - CoA reductase Phân tích: Dùng đồng thời với các thuốc ức chế miễn dịch làm tăng nguy cơ xuất hiện tiêu cơ vân và suy thận. Xử lý: Mặc dầu các trường hợp thông báo chỉ liên quan đến lovastatin, có nguy cơ tiềm ẩn với simvastatin và pravastatin. Cần tránh phối hợp. Vaccin sống giảm độc lực Phân tích: Nguy cơ mắc nhiễm khuẩn tương ứng với vaccin, do tác dụng ức chế miễn dịch của thuốc phối hợp. Xử lý: Cần tôn trọng khoảng cách giữa hai thuốc là từ 3 tháng đến 1 năm và tuỳ thuộc vào mức độ ức chế miễn dịch. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 343
  43. Amphotericin B Phân tích: Phối hợp amphotericin B bằng đường tiêm với các chất độc với tuỷ xương khác bắt buộc phải thận trọng. Nguy cơ thiếu máu hoặc rối loạn huyết học khác. Xử lý: Khi cần phối hợp, theo dõi cẩn thận huyết đồ và giảm liều, nếu cần. Azathioprin; carmustin hoặc dẫn chất; cisplatin hoặc dẫn chất; cyclophosphamid hoặc thuốc tương tự; dactinomycin; doxorubicin hoặc dẫn chất; ganciclovir; levamisol; melphalan; mercaptopurin; methotrexat; penicilamin hoặc thuốc tương tự; procarbazin; thiothepa; thuốc chống ung thư các loại; vincristin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Nguy cơ tăng độc tính về máu do tác dụng hiệp đồng ức chế tuỷ xương, có thể dẫn đến mất bạch cầu hạt. Xử lý: Nếu có thể, nên tránh phối hợp. Nếu cần phối hợp, dùng liều thấp cho mỗi thuốc và theo dõi cẩn thận huyết đồ. Phối hợp này do các thầy thuốc chuyên khoa thực hiện và các sơ đồ điều trị thường đã được định rõ. Ciclosporin Phân tích: Phối hợp hai thuốc có tính chất ức chế miễn dịch. Do ức chế miễn dịch này quá mạnh, có thể có nguy cơ phát triển u lympho giả. Xử lý: Sự phối hợp của hai chất ức chế miễn dịch này phải được suy xét cân nhắc tương quan nguy cơ / lợi ích tuỳ theo mục tiêu điều trị. Sự phối hợp chỉ được tiến hành tại cơ sở chuyên khoa có sự theo dõi chặt chẽ người bệnh. Clozapin Phân tích: Nguy cơ tăng độc tính về máu do tác dụng hiệp đồng ức chế tuỷ xương, có thể dẫn đến mất bạch cầu hạt. Chỉ dùng đơn độc clozapin cũng có thể mất bạch cầu hạt nặng, thậm chí chết người (độc tính miễn dịch). Xử lý: Tránh phối hợp. Nếu cần phối hợp, dùng các liều thấp cho mỗi thuốc. Không gì cho phép tiên đoán sự xuất hiện mất bạch cầu hạt với clozapin. Sự theo dõi cẩn thận huyết đồ thường được thực hiện khi dùng một thuốc kìm tế bào, vẫn có giá trị. Tuy nhiên người bệnh phải được thông báo là nếu có sốt nhẹ, viêm họng và loét miệng phải ngừng điều trị. Colchicin hoặc dẫn chất 344
  44. Phân tích: Dùng đồng thời một thuốc kìm tế bào và một thuốc chống gút làm tăng hàm lượng acid uric. Ngoài ra, có sự tăng nguy cơ giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu do cộng hợp các tác dụng không mong muốn của hai thuốc. Xử lý: Tốt nhất, nên tránh dùng hai thuốc trong cùng thời gian, nếu không, sẽ thấy thất bại điều trị chống gút. Nên dùng alopurinol (ức chế tổng hợp acid uric) hơn là dùng các thuốc đào thải acid uric, để tránh các bệnh thận. Glycosid trợ tim Phân tích: Phối hợp với một chất kìm tế bào dẫn đến kém hấp thu các thuốc digitalis khoảng 50%, do thương tổn niêm mạc ruột có hồi phục. Xử lý: Theo dõi chặt chẽ hàm lượng các thuốc digitalis trong huyết thanh trong suốt quá trình điều trị. Interleukin 2 tái tổ hợp Phân tích: Phối hợp hai thuốc ức chế tuỷ xương. Xử lý: Interleukin là một thuốc chỉ được dùng trong cơ sở chuyên khoa do mức độ nặng của bệnh. Các tương tác phải được cân nhắc vì tất cả các chức năng của cơ thể phải được theo dõi thường xuyên. Theo dõi huyết đồ là bắt buộc. Pentostatin Phân tích: Dùng đồng thời hai thuốc ức chế tuỷ xương có thể dẫn đến rối loạn huyết học nặng tuỳ theo thời gian điều trị. Xử lý: Phối hợp cần theo dõi về mặt huyết học. Phenicol Phân tích: Nguy cơ tăng độc tính về máu do tác dụng hiệp đồng ức chế tủy xương, có thể dẫn đến mất bạch cầu hạt. Chỉ dùng đơn độc phenicol cũng có thể mất bạch cầu hạt nặng, thậm chí chết người (độc tính miễn dịch). Xử lý: Nếu cần phối hợp, dùng liều thấp cho mỗi thuốc. Không gì cho phép tiên đoán sự xuất hiện mất bạch cầu hạt với các phenicol. Việc theo dõi cẩn thận huyết đồ thường thực hiện khi dùng thuốc kìm tế bào, vẫn có giá trị. Tuy nhiên người bệnh phải được thông báo là nếu có sốt nhẹ, viêm họng và loét miệng phải ngừng điều trị với phenicol. 345
  45. Natri valproat hoặc dẫn chất Phân tích: Phối hợp hai thuốc có tiềm năng độc với gan (cộng hợp các tác dụng không mong muốn). Xử lý: Khi phối hợp hai thuốc độc với gan, cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan (ASAT, ALAT, phosphatase kiềm, bilirubin), hoặc hoãn một trong hai liệu trình, nếu có thể. Xác minh là người bệnh không uống rượu thường xuyên và không có tiền sử viêm gan do virus. Các triệu chứng lâm sàng chính không đặc hiệu: buồn nôn, sốt, vàng da. Nếu có phối hợp ban da, ngứa và hạch to, thì có khả năng bệnh căn do thuốc. Phân biệt rõ, tuỳ theo kết quả xét nghiệm sinh học, nguy cơ xuất hiện viêm gan tiêu tế bào không hồi phục với viêm gan ứ mật hồi phục được khi ngừng điều trị. Thuốc uống chống đông máu kháng vitamin K Phân tích: Tác dụng chống đông của warfarin có thể tăng. Cơ chế có thể do chuyển dịch protein, ức chế chuyển hoá của warfarin hoặc ức chế tổng hợp yếu tố đông máu. Xử lý: Theo dõi cẩn thận các thông số đông máu trong và sau hoá trị liệu. Điều chỉnh liều của warfarin nếu cần thiết. Vàng Phân tích: Hư hại các dòng tế bào máu có nguy cơ nặng thêm (bất sản tuỷ). Xử lý: Phối hợp cần được theo dõi sinh học ở người bệnh có nguy cơ (huyết đồ) Zidovudin Phân tích: Phối hợp zidovudin cùng các chất độc tuỷ xương khác bắt buộc phải hết sức thận trọng. Nguy cơ thiếu máu hoặc rối loạn huyết học khác. Xử lý: Khi cần phối hợp, theo dõi cẩn thận huyết đồ và giảm liều, nếu cần. Tương tác cần theo dõi: mức độ 1 Acid folic hoặc dẫn chất Phân tích: Dùng đồng thời với acid folinic dưới dạng calci folinat có thể làm tăng tác dụng điều trị và độc tính của fluoro 5 uracil. 346
  46. Xử lý: Có thể dùng hai thuốc cùng thời gian, nhưng có thể cần phải điều chỉnh liều. Việc kê đơn chỉ có thể tiến hành tại cơ sở chuyên khoa với sự theo dõi huyết đồ đều đặn. Cimetidin Phân tích: Sinh khả dụng của fluoro-5-uracil có thể tăng do cimetidin. Cơ chế chưa rõ. Xử lý: Nếu phối hợp này được sử dụng, theo dõi bệnh nhân về các triệu chứng độc của fluoro-5-uracil. Ngừng cimetidin nếu cần thiết. Interferon alpha tái tổ hợp Phân tích: Nguy cơ tăng độc tính về máu do tác dụng hiệp đồng ức chế tuỷ xương, có thể dẫn đến mất bạch cầu hạt. Ngoài ra có sự tăng độc tính của fluoro-5 uracil ở đường tiêu hoá. Xử lý: Nếu cần phối hợp, dùng liều thấp cho mỗi thuốc, và theo dõi cẩn thận huyết đồ. Sự phối hợp các thuốc kìm tế bào do các thầy thuốc chuyên khoa thực hiện và các sơ đồ điều trị thường đã được định rõ. Nitroimidazol Phân tích: Tăng độc tính của fluoro-5-uracil, do giảm thanh lọc. Xử lý: Phối hợp được kê đơn ở cơ sở bệnh viện; nếu cần phối hợp, tăng cường theo dõi lâm sàng và huyết học về nguy cơ độc tính của fluoro-5-uracil. Thuốc lợi tiểu thiazid Phân tích: Các thiazid có thể kéo dài sự giảm bạch cầu do thuốc chống ung thư gây ra. Cơ chế chưa rõ. Xử lý: Nên xem xét thay thế thuốc chống tăng huyết áp khác ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống ung thư. FLUOXETIN 347
  47. Thuốc chống trầm cảm, thuộc nhóm các chất ức chế tái nhập serotonin CÁC THUỐC TRONG NHÓM FLUOXETIN nang 20 mg Prozac nang 20 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Trẻ em: Vì thiếu dữ liệu chính xác Trường hợp khác: Quá mẫn với thuốc. Thông tin cho người bệnh và nếu có thể, theo dõi lâm sàng người bệnh ở lần dùng thuốc đầu tiên. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ cho con bú: Do thuốc qua sữa. Thời kỳ mang thai: Chưa xác định được tính vô hại Cần theo dõi: mức độ 1 Suy gan: Nguy cơ giảm chuyển hoá ở gan. Điều chỉnh liều. Suy thận: Giảm đào thải. Điều chỉnh liều. TƯƠNG TÁC THUỐC Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Phenylpropanolamin Phân tích: Tăng nhạy cảm với tác dụng của phenylpropanolamin và tăng nguy cơ bị hội chứng tăng tiết serotonin. Cơ chế chưa rõ. Xử lý: Nếu phải dùng phối hợp các thuốc này với nhau, cần theo dõi người bệnh về tăng các triệu chứng hệ thần kinh trung ương. Điều chỉnh liều nếu cần. Procarbazin 348
  48. Phân tích: Procarbazin có tính chất ức chế MAO. Như vậy nguy cơ giống như đã nói ở mục trên: Tăng tái nhập serotonin, nên có thể cải thiện đáp ứng với điều trị, nhưng ở thời gian sau cũng làm tăng tác dụng độc nặng (hạ nhiệt, co giật) Xử lý: Tôn trọng thời gian ít nhất 2 tuần từ khi ngừng thuốc ức chế MAO đến khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống trầm cảm serotoninergic. Khi ngừng điều trị bằng thuốc chống trầm cảm serotoninergic, chờ 5 tuần rồi mới dùng thuốc ức chế MAO. Sumatriptan Phân tích: Tương tác dược lý do hiệp đồng các tác dụng serotoninergic, có thể dẫn đến tăng huyết áp động mạch và co thắt động mạch vành. Cơ chế có lẽ do có sự tích luỹ nhanh chóng serotonin ở hệ thần kinh trung ương. Kê đơn: Tránh phối hợp. Nếu cần phối hợp, tôn trọng thời hạn 5 tuần từ khi ngừng thuốc chống trầm cảm đến khi đưa sumatriptan vào sử dụng. Thuốc ức chế MAO không chọn lọc Phân tích: Tăng tái nhập serotonin, nên có thể cải thiện đáp ứng với điều trị, nhưng thời gian sau cũng làm tăng mạnh độc tính (hạ nhiệt, co giật). Xử lý: Tôn trọng thời gian ít nhất 2 tuần từ khi ngừng thuốc ức chế MAO đến khi bắt đầu điều trị bằng thuốc chống trầm cảm serotoninergic. Khi ngừng điều trị bằng thuốc chống trầm cảm serotoninergic (fluoxetin), chờ 5 tuần rồi mới dùng thuốc ức chế MAO. Thuốc ức chế MAO typ B Phân tích: Gặp hội chứng tăng tiết serotonin, khi phối hợp một hoạt chất gây tiết serotonin và một thuốc ức chế MAO. Do phối hợp một thuốc chống trầm cảm gây tiết serotonin thuần tuý với một thuốc ức chế MAO, ngay cả với thuốc ức chế MAO đặc hiệu, có nguy cơ dẫn đến lú lẫn, kích động, sốt cao, co giật, co mạch ngoại vi và tăng huyết áp nặng. Cơ chế có lẽ do có sự tích tụ serotonin nhanh và quá mức ở hệ thần kinh trung ương. Xử lý: Không dùng cùng lúc. Ngừng dùng thuốc ức chế MAO typ B hai tuần rồi mới bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm serotoninergic và ngược lại, ngừng thuốc chống trầm cảm ít nhất một tuần rồi mới bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế MAO typ B. Do nửa đời của fluoxetin dài, nên cần tôn trọng khoảng thời gian 5 tuần giữa lúc 349
  49. ngừng dùng fluoxetin và lúc bắt đầu dùng thuốc ức chế MAO typ B (tương đương 5 lần nửa đời của fluoxetin). Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Dextropropoxyphen Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực học. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều lượng của hai thuốc. Nghĩ đến giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy móc. Khuyên không nên uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Thuốc ức chế MAO typ A Phân tích: Quá liều serotoninergic, do cộng hợp các tác dụng dược lý của các thuốc. Có thể xuất hiện hội chứng serotonin, mức độ nặng nhẹ thay đổi nhưng có thể dẫn đến tử vong. Xử lý: Hội chứng serotonin có nhiều sắc thái khác nhau, kèm với những triệu chứng kiểu tâm thần (lú lẫn, kích động, thậm chí hôn mê), kiểu vận động (giật rung cơ, run, tăng hoạt động, cứng đơ ), kiểu thực vật (tăng hoặc hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, cơn rét run, ra mồ hôi ), kiểu tiêu hoá (tiêu chảy ). Cần tránh phối hợp này. Rượu Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Một số tác dụng tâm thần vận động có thể được ghi nhận với một số sản phẩm, nhất là trong tuần đầu điều trị. Tương tác dược lý. Xử lý: Tốt nhất, không nên phối hợp fluoxetin với rượu, vì người kê đơn không thể khống chế việc uống rượu của bệnh nhân. Nguy cơ an thần buồn ngủ đặc biệt nguy hiểm ở người lái xe và người sử dụng máy móc. Khuyên người bệnh không uống rượu, và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Amineptin 350
  50. Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, ức chế hô hấp, hạ huyết áp. Chú ý, phối hợp hai thuốc có thể làm tăng nguy cơ nghiện. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu cần phối hợp. Nghĩ đến giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy móc. Khuyên không nên uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Buspiron Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc. Nghĩ đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy. Khuyên không uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc các chế phẩm có rượu. Butyrophenon Phân tích: Nguy cơ tăng hội chứng ngoại tháp, do thuốc an thần kinh gây nên, và tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu phối hợp này cần thiết. Nghĩ đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy móc. Khuyên không uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc các chế phẩm có rượu. Carbamazepin Phân tích: Nguy cơ tăng hàm lượng carbamazepin trong huyết thanh có thể gây độc. Xử lý: Theo dõi lâm sàng và sinh học. Kiểm tra nồng độ carbamazepin trong huyết tương khi bắt đầu, khi đang và khi ngừng điều trị fluoxetin. Điều chỉnh liều của carbamazepin cho phù hợp. Glycosid trợ tim Phân tích: Nguy cơ chuyển dịch glycosid trợ tim ra khỏi vị trí gắn với protein, dẫn đến tăng các phần thuốc tự do và làm tăng tác dụng không mong muốn của digitalis. Xử lý: Theo dõi lâm sàng người bệnh và những triệu chứng ngộ độc nếu có (buồn nôn, nôn, nhịp tim chậm, rối loạn nhìn màu sắc ) Yêu cầu xác định hàm lượng 351
  51. digoxin nếu phối hợp tỏ ra cần thiết. Tăng cường sự theo dõi này, nhất là ở người cao tuổi. Lithi Phân tích: Cộng hợp tác dụng không mong muốn: Tăng độc tính thần kinh của các muối lithi, kèm với nguy cơ xuất hiện hội chứng serotonin (kích động, run, cứng đờ, giảm hoặc tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, ra mồ hôi, rùng mình. Xử lý: Theo dõi lâm sàng đều đặn nếu phối hợp cần thiết tuỳ trường hợp, điều chỉnh liều trong và sau điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và kiểm soát nồng độ lithi trong huyết thanh. Natri valproat hoặc dẫn chất Phân tích: Nồng độ valproat trong huyết thanh có thể tăng, làm tăng tác dụng phụ. Cơ chế do fluoxetin có thể ức chế chuyển hoá của valproat ở gan. Xử lý: Theo dõi nồng độ của valproat và nhận xét đáp ứng lâm sàng của người bệnh khi bắt đầu, khi ngừng hoặc thay đổi liều của fluoxetin. Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc tương tự Phân tích: Tác dụng dược lý và độc tính của các thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể tăng. Cơ chế do fluoxetin ức chế chuyển hoá của các thuốc chống trầm cảm ba vòng ở gan. Xử lý: Theo dõi bệnh nhân về các dấu hiệu độc tính của thuốc chống trầm cảm ba vòng. Điều chỉnh liều nếu cần thiết. Khi thêm fluoxetin, có thể cần phải giảm nhiều đến 75% liều của thuốc chống trầm cảm ba vòng. Khi dùng hai thuốc cùng với nhau hoặc ngay cả khi ngừng fluoxetin vài tuần, nên bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng với liều thấp hơn thường lệ. Thuốc uống chống đông máu kháng vitamin K Phân tích: Do liên kết mạnh với protein, thuốc phối hợp có thể đẩy các kháng vitamin K, đăc biệt là acenocoumarol (Sintrom) ra khỏi liên kết với protein huyết tương. Nguy cơ chảy máu. 352
  52. Xử lý: Theo dõi thời gian prothrombin hoặc INR (tỷ lệ chuẩn quốc tế) và điều chỉnh liều khi bắt đầu, khi đang điều trị và trong 8 ngày sau khi ngừng điều trị. Viloxazin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu phối hợp này tỏ ra cần thiết. Nghĩ đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy móc. Khuyên không uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Tương tác cần theo dõi: mức độ 1 Amphetamin hoặc dẫn chất Phân tích: Đối kháng tác dụng. Có thể tăng tính hung hăng ở người nghiện amphetamin. Xử lý: Lưu ý tương tác dược lực này để xác định mục tiêu điều trị chính. Khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc nếu thấy kết quả điều trị không ổn định. Baclofen; barbituric; benzamid; benzodiazepin; carbamat hoặc thuốc tương tự; mianserin; phenothiazin; thuốc an thần kinh các loại; thuốc chống động kinh không barbituric; thuốc kháng histamin kháng H1 an thần; thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương các loại Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc. Nghĩ đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy. Khuyên không uống rượu và tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Clonidin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực. Nên nhớ rằng rilmenidin, ở liều thường dùng không làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương của fluoxetin. 353
  53. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu phối hợp là cần thiết. Nghĩ đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy. Khuyên không uống rượu và không tự ý dùng thuốc và các chế phẩm có rượu. Methadon Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, kèm an thần buồn ngủ mạnh, có hại đặc biệt cho người lái xe và sử dụng máy. Xử lý: Người kê đơn phải lưu ý sự tăng tác dụng an thần buồn ngủ này để cho lời khuyên thích hợp (tránh lái xe hoặc vận hành máy móc, thông báo cho người xung quanh biết mối nguy hiểm) Phenytoin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Cũng tăng cả hàm lượng phenytoin kèm với dấu hiệu quá liều (do ức chế chuyển hoá) Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc trong và sau khi điều trị bằng fluoxetin, nếu cần phối hợp này. Nghĩ đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy. Khuyên không uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc các chế phẩm có rượu. Primidon hoặc dẫn chất; thuốc chủ vận morphin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu cần phối hợp. Nghĩ đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy móc. Khuyên không uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc các chế phẩm có rượu. Thuốc gây mê barbituric Phân tích: Nguy cơ tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương. Xử lý: Nếu cần phối hợp hai sản phẩm, lưu ý nguy cơ này khi gây mê và chọn liều. 354
  54. FLUVOXAMIN Thuốc chống trầm cảm, thuộc nhóm các chất ức chế tái thu nhập serotonin CÁC THUỐC TRONG NHÓM FLUVOXAMIN viên nén 50 mg; 100 mg Floxyfral viên nén 50 mg; 100 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Chống chỉ định: mức độ 4 Rượu: Nhất thiết phải tránh uống rượu. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ cho con bú / thời kỳ mang thai: Thiếu dữ liệu chính xác Trẻ em / trẻ đang bú: Thiếu dữ liệu chính xác. Cần theo dõi: mức độ 1 Suy gan: Nguy cơ tăng các enzym gan. TƯƠNG TÁC THUỐC Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Procarbazin Phân tích: Procarbazin có tính chất ức chế IMAO. Nguy cơ là tăng tái nhập serotonin, có thể cải thiện đáp ứng với điều trị, nhưng thời gian sau cũng có thể làm tăng tác dụng độc nặng (hạ nhiệt, co giật). Xử lý: Ngừng dùng thuốc ức chế MAO ít nhất hai tuần rồi mới bắt đầu điều trị bằng chất chống trầm cảm serotoninergic. Ngược lại, ngừng điều trị bằng thuốc chống trầm cảm serotoninergic một tuần trước khi dùng thuốc ức chế MAO. 355
  55. Sumatriptan Phân tích: Tương tác dược lực do hiệp đồng các tác dụng tăng tiết serotonin, có thể dẫn đến tăng huyết áp động mạch và co thắt động mạch vành. Cơ chế có thể do có sự tích luỹ nhanh chóng serotonin ở hệ thần kinh trung ương. Xử lý: Tránh phối hợp. Nếu xét thấy cần thiết, bắt đầu với liều thấp và theo dõi chặt chẽ người bệnh. Tôn trọng thời hạn một tuần từ khi ngừng thuốc chống trầm cảm đến khi bắt đầu dùng sumatriptan. Thuốc kháng histamin không an thần, không gây buồn ngủ Phân tích: Tăng nồng độ huyết thanh của thuốc kháng histamin không an thần, không gây buồn ngủ (như astemisol và terfenadin) kèm theo độc tính với tim. Cơ chế: Fluvoxamin có thể ức chế chuyển hoá của astemisol với terfenadin ở gan. Terfenadin thể hiện tác dụng với tim tương tự như của quinidin. Xử lý: Chống chỉ định astemisol và terfenadin cho bệnh nhân đang dùng fluvoxamin. Cetirizin (Zyrtec) hoặc loratadin (Claritin) có thể là thuốc thay thế an toàn. Thuốc ức chế MAO không chọn lọc Phân tích: Tăng tái nhập serotonin, có thể cải thiện đáp ứng với điều trị, nhưng ở thời gian sau, cũng làm tăng mạnh các tác dụng độc (hạ nhiệt, co giật). Xử lý: Ngừng dùng thuốc ức chế MAO ít nhất 2 tuần rồi mới bắt đầu điều trị bằng chất chống trầm cảm serotoninergic và ngược lại, ngừng thuốc chống trầm cảm ít nhất 1 tuần rồi mới bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế MAO. Thuốc ức chế MAO typ B Phân tích: Hội chứng tăng tiết serotonin khi phối hợp một hoạt chất tăng tiết serotonin và một thuốc ức chế MAO. Nếu phối hợp một thuốc chống trầm cảm serotoninergic thuần tuý với một thuốc ức chế MAO, ngay cả với thuốc ức chế MAO đặc hiệu, có nguy cơ dẫn đến lú lẫn, kích động, sốt cao, co giật, co thắt mạch ngoại vi và tăng huyết áp nặng. Cơ chế có lẽ có sự tích tụ serotonin nhanh và quá mức ở hệ thần kinh trung ương. 356
  56. Xử lý: Không dùng cùng lúc. Ngừng dùng thuốc ức chế MAO hai tuần rồi mới bắt đầu điều trị bằng chất chống trầm cảm tăng tiết serotonin và ngược lại ngừng thuốc chống trầm cảm ít nhất 1 tuần rồi mới bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế MAO. Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Rượu Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Một số tác dụng tâm thần vận động có thể được ghi nhận với một số sản phẩm, nhất là trong tuần đầu điều trị. Tương tác dược lực học. Xử lý: Tốt nhất, không nên dùng fluvoxamin cùng với rượu, vì người kê đơn không thể khống chế được việc uống rượu của người bệnh. Nguy cơ an thần buồn ngủ đặc biệt nguy hiểm ở người lái xe và người sử dụng máy. Khuyên người bệnh không uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Thuốc ức chế MAO typ A Phân tích: Quá liều serotonin, do hiệp đồng các tác dụng dược lý của các thuốc. Có thể xuất hiện hội chứng serotonin, mức độ nặng nhẹ thay đổi, nhưng có thể dẫn đến tử vong. Xử lý: Hội chứng serotonin có nhiều sắc thái khác nhau, với những triệu chứng kiểu tâm thần (lú lẫn, kích động, thậm chí hôn mê ), kiểu vận động (giật rung cơ, run, tăng hoạt động, cứng đơ ), kiểu thực vật (tăng hoặc hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, rét run, ra mồ hôi ), kiểu tiêu hoá (tiêu chảy ). Nên tránh phối hợp. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Amphetamin hoặc dẫn chất Phân tích: Đối kháng tác dụng, có thể tăng tính hung hãn ở người nghiện amphetamin. Xử lý: Lưu ý tương tác dược lực này để xác định mục tiêu điều trị chính. Khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc nếu thấy kết quả điều trị không ổn định. 357
  57. Baclofen; barbituric; benzamid; benzodiazepin; butyrophenon; carbamat hoặc thuốc tương tự; dextropropoxyphen; phenothiazin; phenytoin; thuốc an thần kinh các loại; thuốc chống động kinh không barbituric; thuốc kháng histamin kháng H1 an thần; thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương các loại Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều lượng của hai thuốc. Nghĩ đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy. Khuyên không nên uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Buspiron; mianserin; viloxazin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều lượng của hai thuốc. Chú ý đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy. Khuyên không uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Carbamazepin Phân tích: Nồng độ carbamazepin trong huyết thanh có thể tăng, dẫn đến tăng tác dụng dược lực và tác dụng độc. Cơ chế chưa rõ. Xử lý: Khi bắt đầu điều trị với carbamazepin ở bệnh nhân đang dùng fluvoxamin, nên dùng carbamazepin với liều dè dặt rồi điều chỉnh dần. ở những người bệnh ổn định với carbamazepin thì có thể cần phải thay đổi liều khi bắt đầu dùng, hoặc khi ngừng fluvoxamin. Theo dõi nồng độ carbamazepin trong huyết thanh và quan sát người bệnh về các dấu hiệu độc tính. Carmustin hoặc dẫn chất; dantrolen; estrogen hoặc thuốc ngừa thai; estroprogestogen; griseofulvin; isoniazid hoặc thuốc tương tự; macrolid; methotrexat; natri valpoat hoặc dẫn chất; progabid; rifampicin; thuốc chống nấm; dẫn chất imidazol Phân tích: Phối hợp các thuốc có tiềm năng độc với gan (cộng hợp các tác dụng không mong muốn). 358
  58. Xử lý: Khi phối hợp hai thuốc độc với gan, theo dõi chặt chẽ chức năng gan (ASAT, ALAT, phosphatase kiềm, bilirubin), hoặc hoãn một trong hai liệu trình nếu có thể. Xác minh là người bệnh không uống rượu thường xuyên và không có tiền sử viêm gan virus. Các triệu chứng lâm sàng chính không đặc hiệu: buồn nôn, sốt, vàng da. Nếu có phối hợp ban da, ngứa và hạch to, thì có khả năng bệnh căn do thuốc. Phân biệt rõ, tuỳ theo kết quả xét nghiệm sinh học, nguy cơ xuất hiện viêm gan tiêu tế bào không hồi phục với viêm gan ứ mật hồi phục được khi ngừng thuốc. Clonidin hoặc các thuốc tương tự Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực. Nên nhớ rằng rilmenidin, ở liều thường dùng, không làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương của fluvoxamin. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu cần phối hợp này. Chú ý đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy. Nên tránh uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Lithi Phân tích: Sử dụng đồng thời lithi với fluvoxamin có thể gây ngủ gà trầm trọng. Cơ chế có lẽ do tăng nồng độ serotonin trong não. Xử lý: Nhắc nhở bệnh nhân về tác dụng an thần buồn ngủ có thể gặp và nhận xét chặt chẽ cho người bệnh trong quá trình điều trị ban đầu. Nếu tương tác xảy ra, có thể phải ngừng một trong hai thuốc. 359
  59. Methadon Phân tích: Tăng nồng độ methadon trong huyết thanh và tăng độc tính; tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương kèm an thần buồn ngủ mạnh, có hại đặc biệt cho người lái xe và sử dụng máy. Cơ chế do fluvoxamin có thể ức chế chuyển hoá của methadon ở gan. Xử lý: Bắt đầu và ngừng điều trị fluvoxamin một cách thận trọng ở bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng methadon. Người kê đơn phải lưu ý sự tăng tác dụng an thần để cho lời khuyên thích hợp (tránh lái xe hoặc vận hành máy, thông báo cho người xung quanh biết mối nguy hiểm). Theophylin Phân tích: Tăng nồng độ của theophylin trong huyết thanh. Cơ chế: do fluvoxamin ức chế chuyển hoá theophylin ở gan, có thể dẫn đến nguy cơ quá liều. Tương tác dược động học về chuyển hoá thuốc. Xử lý: Theo dõi lâm sàng, nếu cần, kiểm tra nồng độ theophylin trong máu và điều chỉnh liều trong và sau khi điều trị bằng fluvoxamin. Có khuyến cáo giảm 33% liều của theophylin khi bắt đầu dùng thuốc này cho một bệnh nhân đang dùng fluvoxamin. Primidon hoặc dẫn chất; thuốc chủ vận morphin Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần buồn ngủ. Tương tác dược lực. Xử lý: Lưu ý nguy cơ này để điều chỉnh liều của hai thuốc, nếu cần phối hợp này. Chú ý đến sự giảm tỉnh táo ở người lái xe và người sử dụng máy. Nên tránh uống rượu và không tự ý dùng thuốc hoặc chế phẩm có rượu. Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc tương tự Phân tích: Các tác dụng dược lý và độc tính của thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể tăng. Cơ chế: do fluvoxamin có thể ức chế chuyển hoá oxy hoá của thuốc chống trầm cảm ba vòng (cytochrom P450 2D6). Xử lý: Nếu không tránh được phối hợp này, phải giảm liều của thuốc chống trầm cảm ba vòng trong khi dùng cùng với fluvoxamin. Theo dõi cẩn thận sự đáp ứng lâm sàng của người bệnh và nồng độ của thuốc chống trầm cảm ba vòng trong huyết thanh 360
  60. khi bắt đầu hoặc khi ngừng fluvoxamin. Dùng một thuốc chống trầm cảm ba vòng mà không bị oxy hoá, thí dụ desipramin có thể tránh được tương tác này. Thuốc gây mê các loại Phân tích: Tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, dẫn đến tăng tác dụng an thần. Tương tác dược lực. Xử lý: Khuyên người bệnh phải can thiệp ngoại khoa thông tin cho bác sĩ gây mê những thuốc họ dùng. Thuốc uống chống đông máu kháng vitamin K Phân tích: Do liên kết mạnh với protein, thuốc phối hợp có thể đẩy các kháng vitamin K, đặc biệt là acenocoumarol (Sintrom) ra khỏi liên kết với protein huyết tương. Nguy cơ chảy máu. Xử lý: Theo dõi tỷ lệ prothrombin hoặc tỷ lệ chuẩn quốc tế (INR) và điều chỉnh liều khi bắt đầu, khi đang điều trị và trong vòng 8 ngày sau khi ngừng thuốc. 361
  61. FOSCARNET Thuốc kìm virus phổ rộng, có tác dụng chọn lọc chống các virus nhóm herpes (virus Herpes typ I và II, virus varicella zona, Epstein Barr và cytomegalovirus) CÁC THUỐC TROG NHÓM FOSCARNET dung dịch tiêm truyền 24 mg/mL (lọ 500 mL) Foscavir dung dịch tiêm truyền 24 mg/mL (lọ 500 mL) CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Cân nhắc nguy cơ/ lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ cho con bú: Do thiếu dữ liệu, không nên cho con bú trong khi điều trị với foscanet. Thời kỳ mang thai: Do thận trọng, nên tránh dùng cho người mang thai. Trường hợp khác: Quá mẫn với thuốc. Cần theo dõi: mức độ 1 Suy thận: Duy trì tiếp nước đúng và điều chỉnh liều tuỳ theo độ thanh lọc creatinin. Theo dõi cả calci máu và ion đồ. Trường hợp khác: Trường hợp calci máu thấp, nên theo dõi. TƯƠNG TÁC THUỐC Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Aminosid dùng ngoài đường tiêu hoá hoặc tại chỗ; ciclosporin; penicilamin hoặc thuốc tương tự; lincosanid; methotrexat; vàng Phân tích: Tăng nguy cơ độc với thận, do phối hợp hai thuốc có tiềm năng độc với thận. Cộng hợp các tác dụng không mong muốn. Xử lý: Những phối hợp này có thể hay gặp, nhất là ở bệnh viện. Khi cần phối hợp, nên điều chỉnh liều tuỳ theo độ thanh lọc creatinin (công thức Cockroft). Nếu độc tính xảy ra, cần phải ngừng foscarnet. Theo dõi đặc biệt ở người cao tuổi. Cephalosporin hoặc thuốc tương tự 362
  62. Phân tích: Đây là nói về cefalotin và cefaloridin trong phối hợp các thuốc độc với thận. Xử lý: Theo dõi cẩn thận và đều đặn chức năng thận, nếu cần phối hợp, nhất là ở người suy thận và người bệnh cao tuổi. Điều chỉnh liều theo độ thanh lọc creatinin. Cisplatin hoặc dẫn chất Phân tích: Phối hợp các thuốc độc với thận. Xử lý: Cisplatin đặc biệt độc với thận. Theo dõi cẩn thận và đều đặn chức năng thận, nếu cần phối hợp, nhất là ở người suy thận và người bệnh cao tuổi. Điều chỉnh liều theo độ thanh lọc creatinin. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Amphotericin B Phân tích: Nguy cơ tăng tác dụng độc với thận. Xử lý: Nếu không hoãn được một trong hai liệu trình, phải theo dõi cẩn thận ion đồ và độ thanh lọc creatinin. Carmustin hoặc dẫn chất Phân tích: Phối hợp hai thuốc độc với thận, dẫn đến nguy cơ xuất hiện suy thận không hồi phục. Xử lý: Thường được điều trị ở bệnh viện. Theo dõi đều đặn ion đồ và độ thanh lọc creatinin và từ đó điều chỉnh liều. Interleukin 2 tái tổ hợp Phân tích: Interleukin chỉ có thể dùng ở cơ sở chuyên khoa. Nguy cơ tăng tác dụng độc với thận của hai thuốc. Xử lý: Điều trị bằng interleukin chỉ có thể thực hiện ở cơ sở chuyên khoa, do mức độ nghiêm trọng của chỉ định. Do đó, các tương tác cần phải được cân nhắc tuỳ theo tình trạng chung của người bệnh. Nếu không thể hoãn đựơc một trong hai liệu trình, theo dõi cẩn thận ion đồ và độ thanh lọc creatinin. Kháng sinh polypeptid Phân tích: Phối hợp hai thuốc có tiềm năng độc với thận, do đó tăng nguy cơ xuất hiện suy thận. 363
  63. Xử lý: Đó là hai thuốc dùng trong bệnh viện và được sự theo dõi cần thiết. Theo dõi chặt chẽ ion đồ và độ thanh lọc creatinin và từ đó điều chỉnh liều. Pentamidin Phân tích: Nguy cơ hạ calci máu nặng. Theo dõi cẩn thận ion đồ và độ thanh lọc creatinin. Không dùng foscarnet với pentamidin tiêm tĩnh mạch. Xử lý: Theo dõi calci máu và bổ sung calci theo nhu cầu. Quinolon Phân tích: Có thể tăng nguy cơ co giật. Cơ chế có thể do hiệp đồng tác dụng gây động kinh. Xử lý: Theo dõi người bệnh có tiền sử gia đình về co giật khi dùng hai thuốc cùng với nhau. Zalcitabin Phân tích: Tăng nồng độ zalcitabin trong huyết tương, kèm tăng nguy cơ gây độc. Xử lý: Theo dõi các tác dụng không mong muốn liên quan đến zalcitabin và giảm liều, nếu cần. FOSFOMYCIN Kháng sinh diệt khuẩn tác dụng chủ yếu với Staphylococcus, Pneumococcus, Meningococcus, và vi khuẩn đường ruột CÁC THUỐC TRONG NHÓM FOSFOMYCIN bột pha tiêm 1g; cốm pha hỗn dịch uống 2g/6g và 3g/8g Fosfocina bột pha tiêm 1g Monurol cốm pha hỗn dịch uống 2g/6g và 3g/8g CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC 364
  64. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Không dùng đơn trị liệu: Chỉ dùng thuốc này phối hợp với một kháng sinh khác có tác dụng hiệp đồng. Chống chỉ định ở người mẫn cảm với thuốc. Cần thận trọng: mức độ 2 Thời kỳ cho con bú: Qua được sữa mẹ với lượng nhỏ. Thời kỳ mang thai: Do thận trọng, trong ba tháng đầu của thai kỳ. FUROSEMID HOẶC THUỐC TƯƠNG TỰ Sulfamid lợi niệu thải kali, tác dụng ở quai Henlé CÁC THUỐC TRONG NHÓM BUMETANID viên nén 1 mg; 2 mg; 5 mg; ống tiêm 0,5 mg/mL Burinex viên nén 1 mg;2 mg; 5 mg Burinex ống tiêm 0,5 mg/1mL FUROSEMID viên nén 20 mg; 40 mg; ống tiêm 20 mg/2 mL Furosemid Dakota viên nén 20 mg Furosemid thuốc tiêm 20 mg Lasix viên nén 20 mg Lasilix thuốc tiêm 20 mg CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH THUỐC Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Thời kỳ cho con bú: Cần tránh cho bú, vì furosemid qua được sữa mẹ và làm giảm tiết sữa. 365
  65. Thận trọng khi dùng: mức độ 2 Bệnh gút: Nguy cơ tăng acid uric máu, buộc phải theo dõi chặt chẽ ở người bệnh gút, nếu cần phối hợp. Suy gan: Các thuốc lợi niệu thải kali có thể khởi phát hôn mê gan. Chúng làm tăng nguy cơ nhiễm kiềm chuyển hoá, trạng thái này làm tăng amoniac bởi thận và làm chất này dễ dàng chuyển vào não. Cần theo dõi: mức độ 1 Tiểu đường: Các thiazid lợi tiểu hoặc thuốc tương tự và cả acid etacrynic có thể có tác dụng gây tiểu đường: Dung nạp glucose giảm và glucose máu lúc đói thường tăng. Việc sử dụng chúng có thể làm glucose máu mất cân bằng và dễ xuất hiện hôn mê hạ glucose máu. Thời kỳ mang thai: Nguy cơ thiếu máu cục bộ thai - nhau thai, kèm theo suy dinh dưỡng thai không chứng minh cho việc sử dụng các thuốc lợi tiểu trong phù và tăng huyết áp ở người mang thai, nhưng là yếu tố cần thiết của điều trị phù tim, thận và ở gan ở người mang thai. Suy thận: Bất kỳ thuốc lợi tiểu nào đều gây suy thận chức năng, liên quan đến mất muối kèm giảm lọc cầu thận và tăng urê máu. Sự thương tổn chức năng này có thể làm nặng thêm suy thận có trước. TƯƠNG TÁC THUỐC Phối hợp nguy hiểm: mức độ 4 Cisaprid Phân tích: Tăng nguy cơ loạn nhịp tim đe dọa tính mạng bao gồm xoắn đỉnh. Cơ chế có thể kéo dài thêm khoảng QT do mất chất điện giải. Xử lý: Chống chỉ định dùng cisaprid cho bệnh nhân bị giảm nhanh kali, thí dụ người đang dùng các thuốc lợi tiểu quai. Cân nhắc nguy cơ / lợi ích: mức độ 3 Benzamid Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh khi dùng phối hợp này. Chú ý, tương tác chỉ mô tả với riêng sultoprid (Barnetil) trong nhóm benzamid. Hạ kali máu, nhịp tim 366
  66. chậm và khoảng QT dài có từ trước (chỉ nhìn được trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt, có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Các thuốc dẫn đến hạ kali máu tạo thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh với các sản phẩm không chống loạn nhịp. Xử lý: Nên tránh phối hợp. Dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, nên theo dõi thường xuyên khoảng QT và kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý các dấu hiệu lâm sàng có thể báo hiệu hạ kali máu như mệt nhọc, yếu cơ, co cứng cơ. Bepridil; halofantrin Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh, khi dùng phối hợp này. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (chỉ thấy được trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt, có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức) đôi khi tiến triển thành rung thất. Xử lý: Nên tránh phối hợp. Dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, nên theo dõi thường xuyên khoảng QT và kiểm tra đều đặn kali máu. Lithi Phân tích: Tăng nồng độ lithi trong huyết tương và có thể tăng nguy cơ gây độc. Cơ chế chưa rõ. Xử lý: Theo dõi bệnh nhân về độc tính lithi, theo dõi hàm lượng lithi và điều chỉnh liều nếu cần thiết. Macrolid Phân tích: Tăng nguy cơ xoắn đỉnh do tác dụng hiệp đồng được mô tả duy nhất với erythromycin tiêm tĩnh mạch. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (chỉ nhìn được trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất và không mát ý thức). Trong nhóm macrolid, riêng erythromycin, đặc biệt dạng tiêm tĩnh mạch, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim (kéo dài khoảng QT, ngoại tâm thu thất, xoắn đỉnh, bloc nhĩ - thất) 367
  67. Xử lý: Chống chỉ định và không được kê đơn phối hợp có tiềm năng gây tử vong này. Ngay cả khi dùng một mình, erythromycin tiêm tĩnh mạch có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim. Khuyên không tiêm nhanh cả liều mà phải truyền tĩnh mạch liên tục hoặc chia nhỏ, thời gian truyền mỗi lần phải ít nhất 60 phút. Methenamin Phân tích: Trong nước tiểu acid, methenamin phân giải thành formol, có nguy cơ gây tủa với sulfamid kém hoà tan (furosemid có cấu trúc sulfamid), có thể dẫn đến tinh thể niệu và sỏi thận. Xử lý: Tốt nhất, nên thay thuốc. Pentamidin Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh, khi dùng phối hợp này. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (chỉ nhìn được trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất và không mất ý thức) đôi khi dẫn đến rung thất. Xử lý: Cần tránh phối hợp này. Dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, nên theo dõi thường xuyên khoảng QT và kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý các dấu hiệu lâm sàng có thể báo trước hạ kali máu như mệt nhọc, yếu cơ, co cứng cơ. Sparfloxacin Phân tích: Tương tác này chỉ có giá trị với sparfloxacin (Zagam). Có sự gia tăng nguy cơ xoắn đỉnh do cộng hợp các tác dụng điện sinh lý. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (chỉ nhìn thấy trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất và không mất ý thức). Xử lý: Cần tránh phối hợp này. Dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, nên theo dõi thường xuyên khoảng QT và kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý các dấu hiệu lâm sàng có thể báo trước hạ kali máu như mệt nhọc, yếu cơ, co cứng cơ. Tacrin 368
  68. Phân tích: Nguy cơ tăng độc tính gan Xử lý: Nếu cần thiết, tăng cường theo dõi chức năng gan. Tránh các phối hợp có nguy cơ ở người bệnh cao tuổi. Thuốc kháng histamin kháng H1 không an thần Phân tích: Tương tác chỉ được ghi nhận duy nhất với thuốc kháng histamin không an thần: astemizol (Hismanal). Hạ kali máu (cả tiêu chảy kéo dài cũng có thể gây mất nước - điện giải) là một yếu tố thuận lợi cho xoắn đỉnh. Nguy cơ tăng khi các thuốc hạ kali máu được phối hợp với các chất khác có thể gây xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt, có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Xử lý: Nên tránh phối hợp. Thay đổi chiến lược điều trị và lựa chọn những thuốc không gây xoắn đỉnh. Nếu cần duy trì phối hợp, theo dõi kali máu và bổ sung kali nếu cần. Thuốc lợi tiểu thải kali Phân tích: Phối hợp không hợp lý các thuốc cùng một nhóm dược lý. Đơn thuốc trùng lặp vô ích. Xử lý: Kê đơn thừa vô ích. Vincamin Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh, khi dùng phối hợp hai thuốc này. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất và không mất ý thức) đôi khi tiến triển đến rung thất chết người. Xử lý: Cần tránh phối hợp này. Dùng các thuốc không dẫn đến xoắn đỉnh. Nếu cần phối hợp, nên theo dõi thường xuyên khoảng QT và kiểm tra đều đặn kali máu. Chú ý các dấu hiệu lâm sàng có thể báo trước hạ kali máu như mệt nhọc, yếu cơ, co cứng cơ. Tương tác cần thận trọng: mức độ 2 Aminosid dùng ngoài đường tiêu hoá hoặc tại chỗ 369
  69. Phân tích: Độc tính với tai của các aminosid và các thuốc lợi niệu quai có thể tăng khi hai họ thuốc này được dùng phối hợp. Có thể xuất hiện mất thính lực ở mức độ khác nhau và đôi khi không hồi phục. Cơ chế không rõ, có lẽ hiệp đồng ở khâu độc với tai. Tiêm tĩnh mạch và suy thận là các yếu tố tăng nguy cơ tai biến. Xử lý: Nếu cần phối hợp, phải theo dõi đều đặn chức năng thính giác. Giảm liều của một trong hai thuốc hoặc cả hai thuốc ở người suy thận là cần thiết. Amiodaron Phân tích: Nguy cơ xoắn đỉnh được tạo thuận lợi bởi hạ kali máu. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (trên điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất và không mất ý thức). Xử lý: Nếu sự phối hợp các thuốc hạ kali máu với amiodaron là cần thiết, ngăn ngừa hạ kali máu bằng tăng cường giám sát và theo dõi điện tâm đồ. Trường hợp xuất hiện xoắn đỉnh, không dùng thuốc chống loạn nhịp. Khuyên người bệnh theo dõi kali máu. Cần nhắc nhở bệnh nhân là hạ kali máu được biểu hiện bằng tình trạng mệt nhọc, yếu cơ, thậm chí co cứng cơ. Nếu những triệu chứng này xuất hiện, khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc điều trị. Alopurinol hoặc dẫn chất; colchicin hoặc dẫn chất Phân tích: Furosemid và các thuốc tương tự làm tăng acid uric máu và giảm tác dụng điều trị gút. Xử lý: Nên tránh dùng hai thuốc này cùng lúc, nếu không sẽ thấy điều trị gút thất bại. Amphotericin B Phân tích: Tác dụng hạ kali máu tăng lên với dạng tiêm. Amphotericin B rất ít được hấp thu khi dùng theo đường uống hoặc tại chỗ trong các hoàn cảnh bình thường. Xử lý: Theo dõi kali máu. Đánh giá các nguy cơ của tương tác, tuỳ theo con đường dùng thuốc amphotericin B. Baclofen; butyrophenon Phân tích: Tăng tác dụng hạ huyết áp của những thuốc này. 370
  70. Xử lý: Nếu cần phối hợp, tăng cường theo dõi huyết áp, trong và khi ngừng điều trị bằng một trong hai thuốc. Điều chỉnh liều tuỳ trường hợp. Nhấn mạnh về kế hoạch dùng thuốc và sự tuân thủ. Đặc biệt cảnh giác ở người bệnh cao tuổi. Biguanid Phân tích: Trường hợp suy thận chức năng, sinh lý và / hoặc liên quan đến thuốc lợi tiểu, tăng nguy cơ nhiễm acid lactic do metformin (Stagid, Glucophage, Glucinan). Xử lý: Lưu ý tương tác này và tránh kê đơn metformin nếu người bệnh bị suy thận có creatinin máu lớn hơn 15 mg/ lít (135micromol / lít) ở nam, và 12 mg / lít (110 micromol / lít) ở nữ. Đặc biệt chú ý đến sự kê đơn đồng thời metformin và thuốc lợi tiểu ở người bệnh cao tuổi. Nên nhớ những dấu hiệu báo trước chứng nhiễm acid lactic là buồn nôn, nôn, co cứng cơ, tăng thông khí, cảm giác khó ở, đau bụng. Ciclosporin Phân tích: Nguy cơ tăng creatinin máu, nhất là với các thuốc lợi tiểu thiazid. Tương tác này cần có thêm tư liệu. Các công bố còn hiếm. Xử lý: Theo dõi chức năng thận trong trường hợp phối hợp các thuốc này. Nếu nhận thấy có bất thường, có thể trao đổi các nhận xét cho Trung tâm cảnh giác thuốc, vì tương tác này cần được thừa nhận. Cephalosporin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Tương tác này được mô tả duy nhất với furosemid và cefaloridin (là cephalosporin hiện nay ít dùng.) Cefaloridin riêng lẻ cũng độc với thận, nhưng độc tính với thận này nặng thêm do furosemid thì chưa hiểu rõ. Nhiều cephalosporin khác có vẻ không tương tác với furosemid. Xử lý: Còn có sự nghi ngờ về độc tính với thận của sự phối hợp một vài cephalosporin với furosemid. Nên cảnh giác và theo dõi sát chức năng thận nếu cần phối hợp hai thuốc này. Cholestyramin Phân tích: Giảm hấp thu furosemid ở đường tiêu hoá. Xử lý: Nếu hai thuốc được kê đơn, khuyên dùng furosemid trước 2 giờ hoặc 4 giờ sau khi dùng cholestyramin. 371
  71. Clonidin hoặc thuốc tương tự; levodopa; methyldopa; phenothiazin; spironolacton; thuốc chống tăng huyết áp giãn mạch Phân tích: Tăng tác dụng hạ huyết áp. Xử lý: Cần thiết phải điều chỉnh liều, xác định kế hoạch dùng thuốc và nhấn mạnh cho người bệnh tuân thủ. Lúc đầu điều trị, khuyên người bệnh đo đều đặn huyết áp động mạch cho tới khi đạt cân bằng điều trị. Clozapin Phân tích: Nguy cơ tăng tác dụng làm hạ huyết áp Xử lý: Theo dõi huyết áp động mạch và điều chỉnh liều của thuốc chống tăng huyết áp được kê đơn ban đầu, trong và sau khi ngừng điều trị clozapin. Thận trọng ở người bệnh cao tuổi. Corticoid-khoáng; tetracosactid; thuốc nhuận tràng làm trơn Phân tích: Phối hợp hai thuốc gây hạ kali máu dẫn đến tăng nguy cơ hạ kali máu, và nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh. Xử lý: Theo dõi kali máu và hiệu chỉnh bằng muối kali nếu cần. Hạ kali máu thể hiện lâm sàng bằng mệt nhọc, thậm chí co cứng cơ và đôi khi rối loạn nhịp tim. Chú ý đến sự mất nước quá mức (khi hoạt động thể lực hoặc nóng nhiều hoặc tiêu chảy khó chữa) làm tăng mất kali hơn nữa. Khi cần, có thể khuyên bổ sung kali (chuối, mận, hoặc muối kali). Cura các loại Phân tích: Nguy cơ tăng chẹn thần kinh - cơ do hạ kali máu, nhất là với các loại cura không khử cực. Xử lý: Có thể cần định lượng kali máu, trước khi dùng loại cura không khử cực. Diazoxyd Phân tích: Tương tác ở ba khâu: Tăng tác dụng gây tăng glucose máu. Tăng tác dụng gây tăng acid uric máu. Tăng tác dụng hạ huyết áp. 372
  72. Xử lý: Phối hợp chỉ có thể thực hiện tại cơ sở bệnh viện. Tuỳ theo mục tiêu điều trị và sinh lý bệnh của người bệnh, lưu ý ba tác dụng này để theo dõi lâm sàng và sinh học cho thích hợp. Didanosin Phân tích: Hiệp đồng các tác dụng không mong muốn: Tăng nguy cơ viêm tuỵ do thuốc Xử lý: Theo dõi lâm sàng và nếu cần thiết, khi bị đau bụng phải theo dõi sinh học chức năng tuỵ (amylase máu và amylase nước tiểu). Disopyramid; sotalol Phân tích: Nguy cơ xoắn đỉnh, khi phối hợp một trong hai thuốc này với furosemid. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất dặc biệt, có thể xuất hiện từng cơ rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất mà không mất ý thức). Xử lý: Nếu cần phối hợp, ngăn ngừa hạ kali máu bằng cách tăng cường theo dõi người bệnh và điện tâm đồ. Trường hợp xuất hiện xoắn đỉnh, không dùng thuốc chống loạn nhịp. Nhớ rằng hạ kali máu thể hiện bằng mệt nhọc, yếu cơ, thậm chí co cứng cơ. Nếu những triệu chứng này xuất hiện, khuyên khích người bệnh gặp lại thầy thuốc. Fibrat Phân tích: Cạnh tranh ở các vị trí gắn với protein huyết tương kèm với khả năng tăng lợi tiểu và tăng mất kali. Tương tác này được nêu trong y văn với furosemid, cần được xác nhận. Xử lý: Theo dõi phối hợp này và thông báo cho Trung tâm cảnh giác thuốc mọi bất thường sinh học hoặc lâm sàng, nếu có. Tăng cường theo dõi ở người suy thận. Glycosid trợ tim 373
  73. Phân tích: Rối loạn điện giải do thuốc lợi tiểu dễ dẫn đến loạn nhịp tim do digitalis. Cơ chế: Tăng bài xuất kali và magnesi ra nước tiểu ảnh hưởng đến hoạt động của cơ tim. Một số yếu tố khác cũng có thể tham gia. Xử lý: Đo hàm lượng của kali và magnesi trong huyết tương khi phối hợp digitalis với furosemid. Bổ sung thêm kali và magnesi cho người bệnh. Phòng mất thêm bằng chế độ ăn hạn chế natri hoặc dùng thêm thuốc lợi niệu giữ kali. Guanethidin hoặc thuốc tương tự Phân tích: Tăng tác dụng hạ huyết áp, thường sử dụng trong điều trị và cần liều lượng thích hợp. Xử lý: Tăng cường theo dõi huyết áp. Nhấn mạnh về sự tuân thủ dùng thuốc đúng giờ, khi phối hợp hai thuốc. Cảnh giác ở người bệnh cao tuổi. Insulin Phân tích: Trong nhóm thuốc lợi tiểu quai, đã mô tả các tính chất gây tăng glucose máu của furosemid, có thể dẫn đến giảm tác dụng của các thuốc chống tiểu đường. Cơ chế chưa sáng tỏ. Xử lý: Có thể kê đơn các thuốc lợi tiểu quai cho người tiểu đường, nhưng phải chú ý đến những biến động về glucose máu và điều chỉnh liều tuỳ theo kết quả sinh học. Lidocain hoặc thuốc tương tự; thuốc chủ vận morphin Phân tích: Tăng tác dụng hạ huyết áp và tăng nguy cơ hạ huyết áp thế đứng. Xử lý: Theo dõi huyết áp trong khi phối hợp. Tuỳ theo thuốc dùng, hạ huyết áp có thể nặng ít hay nhiều. Điều chỉnh liều của một hay hai thuốc, tuỳ theo trường hợp. Xây dựng kế hoạch dùng thuốc đều đặn. Khuyên người bệnh, nếu bị chóng mặt lúc đầu điều trị, nên gặp lại thầy thuốc để điều chỉnh liều của một hoặc hai thuốc, tuỳ trường hợp. Tăng cường theo dõi ở người bệnh cao tuổi (nguy cơ ngã) và khuyên họ khi ở tư thế nằm hoặc ngồi mà chuyển sang tư thế đứng phải từ từ. Nitrat chống đau thắt ngực; nicorandil Phân tích: Phối hợp với bất kỳ thuốc nào có tính chất chống tăng huyết áp có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp đôi khi dẫn đến sốc. 374
  74. Xử lý: Theo dõi huyết áp động mạch trong khi điều trị và sau khi ngừng một trong hai liệu trình. Thận trọng đặc biệt ở người bệnh cao tuổi. Phenytoin Phân tích: Phenytoin có thể làm giảm tác dụng lợi tiểu của furosemid có thể tới 50% do cơ chế chưa sáng tỏ hoàn toàn. Có thể do giảm hấp thu furosemid dùng đường uống. Xử lý: Tăng liều furosemid nếu cần thiết, ở người bệnh dùng phenytoin, trong và sau khi ngừng điều trị bằng phenytoin. Theo dõi sự bài tiết. Probenecid Phân tích: Tác dụng của furosemid có thể giảm. Cơ chế do probenecid có thể làm giảm sự phân bố của furosemid đến các vị trí tác dụng trong lòng ống thận. Xử lý: Có lẽ không cần phải có can thiệp lâm sàng nào. Quinidin hoặc dẫn chất Phân tích: Nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh khi phối hợp một thuốc lợi tiểu thải kali với một thuốc chống loạn nhịp nhóm một Vaughan - Williams. Hạ kali máu, nhịp tim chậm và khoảng QT dài có từ trước (điện tâm đồ) là những yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện xoắn đỉnh. Xoắn đỉnh là một kiểu nhịp thất đặc biệt có thể xuất hiện từng cơn rất ngắn (vài giây, mệt thỉu: cảm giác ngất và không mất ý thức). Có thể tiến triển đến rung thất chết người. Xử lý: Nếu cần phải phối hợp furosemid với thuốc này, ngăn ngừa hạ kali máu bằng bổ sung kali có tính toán và theo dõi điện tâm đồ. Trong trường hợp xoắn đỉnh, không dùng thuốc chống loạn nhịp. Nên nhớ rằng, hạ kali máu biểu hiện bằng trạng thái mệt nhọc, yếu cơ, thậm chí co cứng cơ. Nếu các triệu chứng này xuất hiện, khuyên người bệnh gặp lại thầy thuốc điều trị. Reserpin Phân tích: Nguy cơ tăng tác dụng hạ huyết áp, có thể được sử dụng trong điều trị. Xử lý: Theo dõi huyết áp động mạch và điều chỉnh liều của thuốc chống tăng huyết áp được lựa chọn ban đầu, trong và sau khi ngừng điều trị bằng reserpin. 375
  75. Reserpin hiện nay rất hiếm được kê đơn làm thuốc điều trị chống tăng huyết áp, trừ ở một số nước. Sản phẩm cản quang có iod Phân tích: Tăng nguy cơ suy thận cấp, nếu bị mất nước do thuốc lợi tiểu (đặc biệt với các sản phẩm có ba iod ion hoá và các sản phẩm có 6 iod). Xử lý: Nên tiếp nước cho người bệnh trước khi dùng sản phẩm cản quang có iod. Khuyên người bệnh thông tin cho thầy thuốc X quang là đang điều trị thuốc lợi tiểu để có những biện pháp cần thiết. Sulfamid hạ glucose máu Phân tích: Các thuốc lợi tiểu quai có thể trong một số hiếm trường hợp làm tăng glucose máu hoặc ảnh hưởng đến tác dụng hạ glucose máu của các thuốc chống tiểu đường. Xử lý: Trường hợp khó cân bằng trong điều trị chống tiểu đường, lưu ý đến khả năng tương tác này. Thông tin cho người bệnh để tăng cường tự theo dõi và điều chỉnh liều khi đang và khi ngừng điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai. Tetracyclin Phân tích: Nguy cơ tăng urê máu ở người suy thận do cơ chế chưa rõ: một mình tetracyclin đã có thể gây tăng urê. Ý nghĩa lâm sàng của tương tác này hình như không rõ. Xử lý: Nếu urê tăng ở người bệnh, bắt đầu chứng tỏ rối loạn chức năng, thì nên xem xét ngừng một hoặc có thể cả hai thuốc. Thuốc cường giao cảm alpha - beta Phân tích: Tác dụng chống tăng huyết áp của furosemid có thể giảm khi dùng đồng thời với các thuốc cường giao cảm. Xử lý: Theo dõi huyết áp phải thường xuyên. Tất cả đều phụ thuộc vào bối cảnh điều trị và dạng bào chế sử dụng. Nếu có thể, phải tránh phối hợp để ngăn các nguy cơ quan trọng về biến động huyết áp. Thuốc gây mê bay hơi chứa halogen Phân tích: Nguy cơ hạ huyết áp do giảm thể tích máu. 376