Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị (Phần 2)

Nội dung text: Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị (Phần 2)

1. PHẦN II PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG MỘT SỐ CA LÂM SÀNG (Tóm tắt từ một số bệnh án điều trị ở bệnh viện) BỆNH ÁN SỐ 1 Bệnh nhân nam, 20 tuổi, cân nặng 43,5kg Chẩn đoán: Sỏi thận trái, ứ nước thận trái Xét nghiệm: Urê huyết: 10,2 mmol/l Creatinin huyết 177 μmol/l Xử trí: Mổ lấy sỏi thận, dẫn lưu. Chỉ định thuốc sau mổ: - Ampicilin 1g x 2 lọ x 10 ngày Tiêm bắp 2 lần/ngày - Gentamicin 80mg x 2 ống x 10 ngày Câu hỏi: 1. Cần bổ sung thêm kháng sinh nào khác nữa? Tại sao ? 2. Gentamicin tiêm 2 lần trong ngày so với 1 lần trong ngày có gì khác nhau về hiệu quả và tác dụng phụ? 3. Liều gentamicin cho người bệnh này hợp lý hay chưa? BỆNH ÁN SỐ 2 Bà H., 64 tuổi. Tiền sử: Mổ sỏi ống mật chủ. Hiện nay đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Xét nghiệm máu: Bilirubin trực tiếp 40,2 μmol/l Bilirubin toàn phần 55,0 μmol/l Siêu âm: Ống mật chủ giãn 1,4 cm trong có hình tăng âm kèm bóng cản. Đường mật trong gan phải có hình tăng âm kèm bóng cản rõ. Túi mật không có sỏi. Kết luận sỏi ống mật chủ, sỏi gan phải. Mạch 115 lần/phút, nhiệt độ 40oC, da vàng nhẹ Chẩn đoán: Sỏi mật tái phát, sỏi gan phải. Điều trị: Ngày đầu: - Ringer lactat 500ml Truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút - Glucose 5% 500ml - Cefadin 1g x 2 lọ Tiêm bắp 2 lần/ngày - Visceralgin x 1 ống Tĩnh mạch chậm - Efferalgan 0,5g x 2 viên Uống sáng, chiều Ngày thứ 2: Vẫn chỉ định như trên và thêm thuốc: - Gentamicin 80mg x 2 ống Tiêm bắp 2 lần/ ngày 134
2. - Vitamin K 5mg x 4 ống - Zentel x 2 viên Uống sáng, chiều - Visceralgin x 1 ống Tĩnh mạch chậm Ngày thứ 3: - Gentamicin 80mg x 2 ống Tiêm bắp 2 lần/ ngày - Vitamin K 5mg x 4 ống - Eganin x 2 viên Uống sáng, chiều Ngày 4: Điều trị như ngày thứ 3 và thêm: - Metronidazole 0,5g x 2 chai Truyền tĩnh mạch - Seduxen 5mg x 2 viên Uống buổi tối Câu hỏi: 1. Những loại vi khuẩn nào thường gây nhiễm trùng đường tiết niệu và đường gan mật? Bàn luận về chỉ định kháng sinh? 2. Nêu cách dùng thuốc nhóm aminoglycosid để có lợi về hiệu quả, giảm tác dụng phụ? Tại sao? 3. Hãy nêu đặc điểm của tế bào gan khi bị tổn thương (đặc điểm khác với các tế bào khác)? BỆNH ÁN SỐ 3 Bà C, 67 tuổi, vào viện ngày 4/4/2003 với lý do ho kéo dài. Qua hỏi bệnh, thăm khám thấy ho thúng thắng kéo dài 1 tháng, đờm đục, không có máu, không khó thở, tức ngực nhẹ, rì rào phế nang thô, không ran, nhiệt độ 36,8oC. Chẩn đoán: Viêm phế quản Điều trị các thuốc sau: - Ampicilin 1g x 1 lọ/ngày Tiêm bắp 2 lần/ngày - Tecpicor x 4 viên/ngày Uống 2 lần/ngày - Alphachymotrypsin x 4 viên/ngày Uống 2 lần/ngày - Homtamin x 1 viên/ngày Uống Sau 10 ngày điều trị, bệnh nhân không sốt, hết ho, không khó thở và xuất viện. Câu hỏi: 1. Trong trường hợp này, cần phải cho bệnh nhân làm thêm xét nghiệm chẩn đoán phân biệt gì? 2. Phân biệt viêm phế quản do virut và do vi khuẩn, khi nào chỉ định kháng sinh điều trị? 3. Liều và khoảng cách đưa ampicilin cho người bệnh này có hợp lý không? 4. Trường hợp này có cần dùng thuốc long đờm không? Dùng terpincodein hợp lý hay không? 135
3. BỆNH ÁN SỐ 4 Bệnh nhi nam, 5 tuổi, vào viện ngày 3/5/2000 với lý do đau tai phải, chảy mủ tai phải gần 1 tháng nay, đã được điều trị ở trạm y tế xã nhưng không khỏi, 4 - 5 ngày nay sưng, đau quanh tai phải, khám thấy ống tai ngoài sưng nề, đỏ, có dịch xuất tiết, nhiệt độ: 37,8oC. Chẩn đoán: Viêm tấy quanh tai phải, đã được điều trị các thuốc sau: - Penicilin G 1.000.000 ĐV x 1 lọ/ngày Tiêm bắp: sáng, chiều - Depersolon 30mg x 1 ống Tĩnh mạch - Clopheniramin 4mg x 1 viên/ngày Uống 2 lần/ngày - Paracetamol 0,10g x 4 viên/ngày Uống 2 lần/ngày Sau 9 ngày điều trị, bệnh nhân đã hết sốt, hết đau, không có mủ tai và được xuất viện. Câu hỏi: 1. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong viêm tai? 2. Bàn luận về sử dụng thuốc. BỆNH ÁN SỐ 5 Cô D. 31 tuổi, có thai 28 tuần, cách đây 3 tháng, đã được điều trị viêm bàng quang. Vào viện vào ngày 9/3 vì có ra một chút máu âm đạo, nhưng sau đó tất cả các khám nghiệm đều bình thường. Ngày 16/3 lại mệt, sốt 40oC, run, đau bụng phải và đau hố thận phải. Xét nghiệm: Định lượng Hemoglobin 104 g/l Tốc độ máu lắng (ESR - Erythrocyte Sediment Rate) 110 mm Bạch cầu 21.050/ml (N 86%), creatinin 73 μmol/l, nitrit niệu (+). Điều trị : - Ngày đầu ampicilin 2g, 3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch. - Ngày thứ 2: xét nghiệm nước tiểu và máu phát hiện thấy E. coli, bêta-lactamase (+), và kháng sinh đồ cho kết quả kháng ampicilin. - Ngày thứ 3: thay thuốc dùng cefuroxim 1,5 g x 3 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch. Hai ngày sau, bệnh nhân hết sốt. Ngày 28/3 bệnh nhân ra viện, nhưng vẫn được kê đơn nitrofurantoin 50 mg/lần x 3 lần/ngày trong 10 ngày tiếp theo. - Một tháng sau, cô D sinh con, thai nhi đã tử vong! Câu hỏi: 1. Tại sao thai nhi tử vong? Phụ nữ có thai viêm đường tiết niệu có nguy cơ gì? Có thể tránh nguy cơ này được không? 2. Liều dùng của thuốc kháng sinh cho phụ nữ mang thai có thay đổi không? Tại sao? 3. Nêu cách chọn kháng sinh điều trị cho phụ nữ mang thai nhiễm khuẩn đường tiết niệu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết? 136
4. BỆNH ÁN SỐ 6 Bệnh nhân nữ, 42 tuổi, vào viện ngày 28/4/2000, lý do vào viện: Sưng đau cẳng tay trái (sau khi tiêm 1 loại thuốc vào tay trái 3 ngày), Được chẩn đoán: Viêm tấy lan toả cẳng tay trái. Đã được điều trị các thuốc sau: - SAT 1500 ĐV x 1 ống/ngày Tiêm bắp - Gentamicin 0,08g x 1 ống/ngày Tiêm bắp 2 lần/ngày - Lincomycin 0,6g x 2 ống/ngày Tiêm bắp 2 lần/ngày - Alphachymotrypsin x 6 viên/ngày Uống 2 lần/ngày Sau 5 ngày điều trị, toàn bộ cánh, cẳng tay trái sưng nề, tấy đỏ chu vi bên viêm tấy 8cm, vận động khuỷu tay đau, hạn chế, cảm giác ngón tay bình thường, bệnh nhân xin chuyển lên bệnh viện Việt Đức điều trị. Câu hỏi: 1. Lựa chọn kháng sinh đã hợp lý chưa? Nêu cách dùng hợp lý ? 2. Tác dụng không mong muốn của lincomycin? BỆNH ÁN SỐ 7 Chị G. 37 tuổi có thai 8 tuần. Ngày 2-10-2003 người bệnh đau bụng, ra huyết đen, ri rỉ. Khớp gối sưng đau. Khám trong có huyết ra theo tay, mùi hôi. Xét nghiệm: - Xét nghiệm máu: Hồng cầu 3,6 triệu/ml; Bạch cầu 10.000/ml (trung tính 87%, Lympho 13%) - Huyết áp 110/70 mmHg, mạch: 110 lần/phút, nhiệt độ: 39,2oC - Xét nghiệm nước tiểu: Protein 0,3g/l - Siêu âm tử cung, vòi trứng, theo dõi thai chết lưu. Chẩn đoán: Thai 08 tuần chết lưu, nhiễm trùng trên sản phụ viêm khớp. Điều trị: Ngày 2/10 đến 7/10 - Ampicilin 1g x 04 lọ x 05 ngày Tiêm bắp 2 lần/ngày - Adrenoxyl 10mg x 02 viên x 03 ngày Uống 2 lần/ngày - Vitamin B1 0,01g x 10 viên x 08 ngày Uống 2 lần/ngày - Vitamin C 0,01g x 10 viên x 08 ngày Uống 2 lần/ngày Ngày 3/10 thêm: - Gentamicin 80mg x 02 ống x 04 ngày Tiêm bắp 2 lần/ngày 137
5. Ngày 4/10 đến 5/10 thêm: - Diclofenac 75 mg x 01 ống x 02 ngày Tĩnh mạch XXX giọt/phút - Metronidazol 250mg x 02 lọ x 05 ngày (lần lượt từng thuốc) - Glucose 5% x 500 ml x 01 ngày - Ringer lactat 500ml x 01 ngày Ngày 5/10 thêm: - Penicilin G 1triệu UI x 8 lọ x 06 ngày Tĩnh mạch XXX giọt/phút - Natri clorid 0,9% chai 500ml x 05 ngày Tĩnh mạch XXX giọt/phút - Prednisolon 5mg x 4viên x 03 ngày Uống vào buổi sáng Ngày 7/10 thêm: - Atropin sulfat 0,25mg x 02 ống x 02 ngày Tiêm bắp - Oxytoxin 5 UI x 03 ống x 03 ngày Tiêm bắp - Penicilin G 1 triệu UI x 02 lọ x 03 ngày Tĩnh mạch chậm Sau 6 ngày điều trị, ngày 8/10 bệnh nhân ra viện. Tình trạng ra viện: Bệnh nhân tỉnh không sốt, không ra huyết, nhưng khớp gối vẫn đau, hạn chế vận động. Câu hỏi: 1. Nhận xét về cách dùng kháng sinh cho người bệnh 2. Nếu điều trị viêm khớp như thế đã đủ chưa? BỆNH ÁN SỐ 8 Bé gái 9 tháng tuổi; cân nặng 7kg Triệu chứng: Khởi bệnh 2 ngày, sốt, nôn, mửa, đi ngoài (cầu) phân lỏng 2 - 3 lần/ngày. Lơ mơ mắt trũng, môi khô, thóp phồng (+/-), cổ cứng, đồng tử 2 bên đều 3mm, đáp ứng ánh sáng, không liệt khu trú. Mạch 144 lần/phút; nhiệt độ 39,50C; huyết áp 80/40 mmHg; thở 70 lần/phút Xét nghiệm: Hồng cầu 2.400.000/ml Bạch cầu 14800/ml (N 70%; L 30%) Xét nghiệm vi khuẩn dịch não tuỷ: Cầu khuẩn Gram (+) dạng hình nến ++++ dày đặc Test VK: Streptococcus pneumonia (+) Chẩn đoán: Viêm màng não mủ do Streptococcus pneumonia Điều trị: - Thở oxy - Lau toàn thân bằng nước ấm, cho đến khi trẻ đổ mồ hôi - Cefotaxim 1g x 1 lọ x 21 ngày Tĩnh mạch 8h - 16h 138
6. - Ampicilin 1g x 1 lọ x 21 ngày - Dexamethason 4 mg x 1 ống x 4 ngày đầu Tiêm tĩnh mạch - Paracetamol viên đạn 80 mg, đặt hậu môn khi sốt cao trên 38,50C Sau điều trị 1 ngày, xét nghiệm dịch não tuỷ phản ứng Pandy (+); protein 60 mg/dl; glucose 0,35 g/l; bạch cầu 12.000/ml; Test vi khuẩn Streptococcus pneumonia (-). Người bệnh xuất viện sau 21 ngày điều trị. Câu hỏi: 1. Có những loại vi khuẩn nào gây viêm màng não mủ? Thuốc điều trị với mỗi loại vi khuẩn (lưu ý tình hình kháng thuốc hiện nay tại Việt Nam). 2. Thứ tự dùng corticoid và kháng sinh cho người bệnh viêm màng não mủ? Khi dùng đồng thời dexamethason và cefotaxim cần lưu ý điều gì? 3. Dùng kết hợp cefotaxim và ampicilin hai kháng sinh cùng nhóm bêta-lactam cho người bệnh này có hợp lý không? Tại sao? BỆNH ÁN SỐ 9 Ông Q 45 tuổi bị tai nạn do mìn nổ, gây đa chấn thương trong đó có chấn thương não. Chức năng thận bình thường. Ông được mổ cấp cứu lấy máu tụ. Sau 10 ngày bệnh nhân bị ápxe não, vi sinh xác định do Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) kháng methicilin (MRSA). Kháng sinh đồ cho thấy vancomycin và cloramphenicol còn nhạy cảm với MRSA Điều trị: - Vancomycin 1g x 2 lọ Tĩnh mạch chậm - Cloramphenicol 1g x 2 lọ Tĩnh mạch chậm - Ringer lactat 1000 ml Truyền tĩnh mạch L giọt/phút Điều trị 1 ngày thì người bệnh bị dị ứng với vancomycin (nổi mề đay, ngứa toàn thân) do đó ngừng điều trị vancomycin và thay bằng penicilin G 24 triệu đơn vị/ ngày, dùng trong 7 ngày. Người bệnh có tiên lượng xấu. Câu hỏi: 1. Vi khuẩn gây apxe não trong trường hợp đa chấn thương ở người bệnh này? 2. Kết hợp vancomycin với cloramphenicol có hợp lý không? 3. Dùng penicilin G 24 triệu đơn vị/ngày có điều trị được MRSA không? 4. Lựa chọn kháng sinh nào cho người bệnh này? BỆNH ÁN SỐ 10 Bệnh nhân nam 33 tuổi, có tiền sử viêm gan. Hiện tại, đau bụng, bờ dưới sườn phải, sốt vừa, nước tiểu vàng sẫm, vàng da toàn thân. Xét nghiệm: Phản ứng Gross 0,5 ml Maclagan 7,2 đơn vị Hồng cầu 3.100.000/ml Bạch cầu 9.150/ml (N 70%; L 30%); Hb 10% Kết quả siêu âm: 139
7. Gan nhỏ hơn bình thường, cấu trúc đậm, âm không đều, có các nốt đậm âm kích thước to nhỏ khác nhau, có ổ đậm âm kích thước 1,7 x 1,3cm, có nhiều dịch ở xung quanh gan. Chẩn đoán: Viêm gan tái phát do tắc mật. Điều trị: Ngày thứ 1 đến ngày thứ 5: - Glucose 5% x 1000 m Truyền tĩnh mạch IV giọt/phút - Glucose 30% x 1000 ml - Cefotaxim 1g x 2 lọ Tiêm bắp ngày 2 lần - Gentamicin 80mg x 2 ống Tiêm bắp ngày 2 lần - Vitamin 3B x 10 viên Uống 2 lần/ ngày - Fortec x 6 viên Bệnh nhân xin về sau 5 ngày Câu hỏi: 1. Nêu vi khuẩn thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng đường gan mật? Lựa chọn thuốc điều trị? 2. Có tương tác khi dùng đồng thời các thuốc trên không? Nêu cách xử lý nếu có tương tác. 3. Tác dụng của Fortec đối với việc bảo vệ gan (trên cơ sở y học dựa trên bằng chứng)? 140
8. PHỤ LỤC 1 XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG VÀ NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ 1. ĐẠI CƯƠNG Xét nghiệm sinh học lâm sàng bao gồm các lĩnh vực sinh hoá, huyết học, miễn dịch, vi trùng, ký sinh trùng, virus là những công cụ ngày càng phong phú hiện đại không thể thiếu được giúp ích cho người thầy thuốc trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi tiến triển của bệnh. Làm công tác dược lâm sàng, người dược sĩ cần biết ý nghĩa và nhận định kết quả một số xét nghiệm lâm sàng thường gặp để giúp cho việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, phát hiện kịp thời những tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị người bệnh. Trong chương này đề cập chủ yếu đến một số xét nghiệm sinh hoá và huyết học. 2. HỆ THỐNG SI TRONG Y HỌC Máu, nước tiểu và một số dịch sinh học thường được sử dụng để phân tích. Các kết quả thu được ở người khoẻ mạnh nằm trong một giới hạn nhất định gọi là "trị số bình thường" hoặc "trị số quy chiếu". Những kết quả ra ngoài giới hạn trên gọi là "bất thường". Mỗi xét nghiệm có thể phân tích bằng nhiều phương pháp khác nhau, do đó có thể cho kết quả hơi khác nhau. Vì vậy người thầy thuốc nên sử dụng trị số quy chiếu làm tại cơ sở mình. Để thống nhất cách biểu thị kết quả, trong vài thập kỷ qua nhiều biến đổi đã chuyển dần sang dùng hệ thống đơn vị quốc tế SI (système international). Hệ thống SI dựa trên 7 đơn vị cơ sở: mét (độ dài), kilogam (trọng lượng), giây (thời gian), mol (lượng chất), Kelvin (nhiệt độ), ampe (cường độ dòng điện) và candela (cường độ ánh sáng). Đơn vị cơ sở SI Bảng 1 Đại lượng Tên Ký hiệu Độ dài met m Trọng lượng kilogam kg Thời gian giây s Cường độ dòng điện ampe A Nhiệt độ kelvin K Cường độ ánh sáng candela Cd Lượng chất mol mol Từ 7 đơn vị cơ sở này, mở rộng ra các đơn vị dẫn xuất khác như: m2 - diện tích, m3 - thể tích, Newton (N) - lực, Pascal (Pa) - áp suất, Joule (J) - công hoặc năng lượng, Hertz (Hz) - tần số. Như vậy áp lực khí không biểu thị bằng mmHg mà bằng Pascal. Khi những đơn vị cơ sở và đơn vị dẫn xuất có độ lớn không thích hợp trong các hằng số sinh học, người ta dùng những bội số và ước số thập phân của các đơn vị bằng cách ghép những tiếp đầu ngữ tương ứng vào tên các đơn vị đó. Những tiếp đầu ngữ thông dụng Bảng 2 141
9. trong xét nghiệm lâm sàng Tiếp đầu ngữ Ký hiệu Hệ số kilo k 103 mega M 106 giga G 109 mili m 103 micro μ 106 nano n 109 pico p 1012 femto f 1015 Lý do chủ yếu thúc đẩy sự chuyển đổi sang hệ thống SI xuất phát từ cơ sở là các chất phản ứng với nhau, theo phân tử với phân tử chứ không theo gam với gam, do đó biểu thị hàm lượng các chất theo mol là hợp lý và dễ so sánh hơn là biểu thị theo gam. Mol là danh từ rút gọn của phân tử gam (molécule - gramme). Ví dụ 1 mol ôxy (O2) có một trọng lượng bằng 16 x 2 = 32g; 1 mol glucose (C6H12O6) bằng 180g (12 x 6 + 1 x 12 + 16 x 6). Người ta không dùng đơn vị mol để biểu thị nồng độ rất loãng của glucose trong máu mà dùng ước số của nó là milimol: 1mmol glucose = 0,180g. Ví dụ trong 1 lít máu người bình thường có khoảng 5mmol glucose nghĩa là 5 x 0,180g = 0,90g/l. Khái niệm về mol thường không áp dụng với những chất như protein và polyosid phức tạp mà khối lượng phân tử chưa xác định rõ. Về hoạt độ enzym, đơn vị katal (ký hiệu là kat) là lượng enzym xúc tác sự biến đổi 1 mol cơ chất trong 1 giây (s) ở những điều kiện xét nghiệm nhất định. Đơn vị này thường quá lớn, trong sinh hoá lâm sàng thường dùng các đơn vị nhỏ hơn như microkat, hoặc nanokat. Các đơn vị này dần dần thay thế cho đơn vị quốc tế cũ về enzym (ký hiệu U) là lượng enzym xúc tác sự biến đổi 1 μmol cơ chất trong 1 phút ở những điều kiện xét nghiệm nhất định. Các ion trước được biểu thị bằng đương lượng (equivalent): Na+, K+, Cl-, nay thay bằng đơn vị mol: 1mol 1mEq = Ho¸trÞ Tỷ lệ phần trăm được thay thế bằng hệ số thập phân. Ví dụ: 0,50 thay cho 50%; 1,15 thay cho 115%. 3. CÁCH CHUYỂN ĐỔI SANG HỆ THỐNG SI TRONG Y HỌC Từ năm 1977, hội nghị Y tế thế giới lần thứ 30 đã quyết định chấp nhận sử dụng hệ thống SI trong Y học, tuy nhiên nhiều tài liệu sách báo trong thời gian giao thời vẫn sử dụng cả hai cách biểu thị kết quả cũ và mới. Có những hệ số chuyển đổi từ đơn vị cũ sang đơn vị mới hoặc ngược lại (bảng3). Trị số quy chiếu về sinh hoá của máu Bảng 3 142
10. Trị số quy chiếu Hệ số Xét nghiệm chuyển đổi §ơn vị cũ Đơn vị mới Alanin amino transferase (ALAT, 0 - 35 U/l 0 - 0,58 μkat/l 0,01667 GPT) Albumin 4,0 - 5,0 g/dl 40 - 50 g/l 10 Aspartat amino transferase 0 - 35 U/l 0 - 0,58 μkat/l 0,01667 (ASAT, GOT) Bilirubin toàn phần 0,1 - 1,0 mg/dl 2 – 18 μmol/l 17,10 Bilirubin trực tiếp 0 - 0,2 mg/dl 0 – 4 μmol/l 17,10 Calci 8,8 - 10,3 mg/dl 2,20 - 2,58 mmol/l 0,2495 Cholesterol toàn phần 160 - 180 mg/dl 4,1- 4,6 mmol/l 0,02586 Cholesterol LDL 50 - 130 mg/dl 1,30 - 3,30 mmol/l 0,02586 Cholesterol HDL 30 - 70 mg/dl 0,80 - 1,80 mmol/l 0,02586 CO2 toàn phần 22 - 28 mEq/l 22 – 28 mmol/l 1 Clorua 95 - 105 mEq/l 95 - 105 mmol/l 1 Creatinin kinase (CK) 0 - 130 U/l 0 - 2,16 μkat/l 0,01667 Creatinin 0,6 - 1,2 mg/dl 50 – 110 μmol/l 88,40 Hệ số thanh thải creatinin 75 - 125 ml/phút 1,24 - 2,08 ml/s 0,01667 Globulin 2,3 - 3,5 g/dl 23 - 35 g/l 10 Glucose 70 - 110 mg/dl 3,9 - 6,1 mmol/l 0,05551 Kali 3,5 - 5,0 mEq/l 3,5 - 5,0 mmol/l 1 Lactat dehydrogenase 50 – 150 u/l 0,82 - 2,66 μkat/l 0,01667 Natri 135 - 147 135 - 147 mmol/l 1 Osmol* (áp suất thẩm thấu của mEq/l 280 - 300 mOsm/kg huyết tương) Phosphat 2,5 - 5,0 mg/dl 0,80 - 1,60 mmol/l 0,3229 Phosphatase acid 0 - 5,5 U/l 0 - 90 nkat/l 16,67 Phosphatase kiềm 30 - 120 U/l 0,5 - 2,0 μkat/l 0,01667 Protein toàn phần 6,0 - 8,0 g/dl 60 - 80 g/l 10 Transaminase (GOT) xem ASAT Transaminase (GPT) xem ALAT Triglycerid < 160 mg/dl < 1,80 mmol/l 0,01129 Ure 20 - 40 mg/dl 3,3 - 6,6 mmol/l 0,165 Acid uric 2,0 - 7,0 mg/dl 120 - 420 μmol/l 59,48 * Osmol*: osmolalité plasmatique - áp suất thẩm thấu của huyết tương do natri, glucose và ure/ máu tạo ra. 4. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM SINH HOÁ 143
11. 4.1. Creatinin huyết tương (0,6 - 1,2 mg/dl; SI = 50 - 110 μmol/l) Creatinin là sản phẩm thoái hoá của phosphocreatin, một chất dự trữ năng lượng quan trọng có trong cơ. Sự tạo thành creatinin tương đối hằng định, phụ thuộc chủ yếu vào khối lượng cơ của mỗi người. Do vậy ở nữ giới, creatinin huyết tương hơi thấp hơn so với nam giới. Hàm lượng creatinin trong huyết tương ít thay đổi, không phụ thuộc vào các yếu tố ngoại lai, ví dụ chế độ ăn. Creatinin đào thải ra ngoài nước tiểu chủ yếu do lọc ở cầu thận; phần bài tiết bởi ống thận hoặc tái hấp thu rất ít, coi như không đáng kể. Creatinin huyết tương được coi là một chỉ số về thận tốt hơn so với ure huyết. Khi chức năng lọc của cầu thận giảm, nồng độ creatinin trong huyết tương tăng. Được coi là suy thận khi creatinin huyết tương lớn hơn 130 μmol/l. Hệ số thanh thải creatinin (clearance): ở nam 75 - 125 ml/phút hoặc 1,24 - 2,08 ml/s; ở nữ bằng 85 - 90% của nam. Hệ số thanh thải của một chất là thể tích huyết tương mà thận có khả năng lọc sạch chất đó trong 1 phút. Nói cách khác, đó là tỷ số giữa lượng chất đó có trong nước tiểu đào thải ra trong một phút chia cho nồng độ chất đó trong huyết tương. U C = V Trong đó: Cl = hệ số thanh thải tính bằng ml/phút U = nồng độ chất đó trong nước tiểu P = nồng độ chất đó trong huyết tương V = thể tích nước tiểu trong một phút Trên thực tế, người ta coi là suy thận khi hệ số thanh thải creatinin dưới 80 ml/phút. Suy thận được coi là nhẹ nếu hệ số thanh thải creatinin trên 50 ml/phút, là trung bình với trị số từ 15 - 50 ml/phút và là nặng với trị số thấp dưới 15 ml/phút. Có sự tương quan giữa hệ số thanh thải creatinin và hàm lượng creatinin (bảng 4). Liên quan giữa hệ số thanh thải Bảng 4 và hàm lượng creatinin huyết tương Hệ số thanh thải Creatinin huyết creatinin (ml/phút) tương (μmol/l) 100 110 50 220 25 440 12,5 880 Mặc dù hệ số thanh thải creatinin là cách đánh giá chức năng cầu thận tốt hơn là căn cứ vào creatinin, nhược điểm của nó là khó thực hiện ở lâm sàng vì phải lấy nước tiểu 24 giờ hoặc ít ra là 8 giờ. Vì vậy, đã có nhiều công thức suy từ creatinin huyết tương sang hệ số thanh thải không cần phải hứng nước tiểu. Hay dùng nhất là công thức của Cockroft và Gault cho phép ước tính hệ số thanh thải này: (140 − Tuæi) × ThÓ träng CL ml / phót = Creatinin × 72 Trong đó tuổi tính bằng năm, thể trọng bằng kg, và nồng độ creatinin huyết tương tính bằng mg/dl. Đây là trị số của nam giới, khi áp dụng với nữ giới thì nhân kết quả với 0,85. Với bệnh nhân suy gan, không dùng công thức trên được vì sẽ cho kết quả sai lệch. Nhiều thuốc được đào thải hoàn toàn hoặc một phần bởi thận. Hệ số thanh thải creatinin là căn cứ giúp cho việc điều chỉnh liều lượng thuốc thích hợp bằng cách hoặc là giảm liều cho 144
12. mỗi lần dùng thuốc, hoặc là kéo dài khoảng cách giữa 2 lần dùng, hoặc là kết hợp cả hai phương pháp này. Ví dụ trường hợp dùng ceftazidim, một kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, liều tiêm bắp hoặc tĩnh mạch của người lớn bình thường là 3 g/ngày (1g/ 8 giờ). Trường hợp suy thận điều chỉnh như sau: Cách hiệu chỉnh liều ceftazidim khi suy thận Bảng 5 Hệ số thanh thải creatinin Liều 1 lần Số lần (ml/phút) (g) 50 đến 30 1 1 - 2 lần/ 24 giờ 30 đến 15 1 1 lầ/ 24 giờ 15 đến 5 1 1 lần/ 36 giờ 50 mg/dl) có thể do nguyên nhân trước thận, sau thận, hoặc tại thận. Nguyên nhân trước thận như mất nước, nôn mửa, ỉa chảy, giảm lưu lượng máu, sốc, suy tim. Nguyên nhân sau thận như tắc đường tiết niệu (sỏi). Nguyên nhân tại thận như viêm cầu thận cấp hoặc mạn, viêm ống thận cấp do nhiễm độc. Hệ số thanh thải urê bình thường khoảng 75 ml/phút vì sau khi lọc qua cầu thận, một phần urê được ống thận tái hấp thu. ở người suy thận, hệ số này giảm. 4.3. Glucose (lúc đói 70 - 110 mg/dl; SI = 3,9 - 6,1 mmol/l) Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu của não, cơ. Glucose huyết luôn hằng định do cơ chế điều hoà thần kinh - nội tiết. Các hormon điều hòa glucose huyết được phân thành hai nhóm đối lập: một bên là insulin làm giảm, một bên là những hormon làm tăng glucose huyết (adrenalin, glucagon, glucocorticoid, somatostatin). Hay gặp nhất là tăng đường huyết do đái tháo đường. Nồng độ glucose huyết lúc đói cao hơn 126 mg/dl (7 mmol/l) được coi là bệnh lý. Đường huyết cao tới 290 - 310 mg/dl (16 - 17 mmol) có nguy cơ gây hôn mê đái tháo đường. Tuy nhiên không thể nêu lên một giới hạn cụ thể vì trị số này thay đổi khá nhiều với từng ca bệnh. Hạ đường huyết dưới 45 mg/dl (2,5 mmol/l) cũng rất nguy hiểm. Nguyên nhân thường liên quan đến nhầm lẫn dùng quá liều insulin trong điều trị đái tháo đường. Ngoài đái tháo đường, tăng đường huyết còn do một số bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing (cường năng vỏ thượng thận), bệnh to cực, tăng năng tuyến giáp hoặc do thuốc: glucocorticoid, thuốc lợi tiểu thiazid, các chất chẹn β, phenytoin. Hạ đường huyết còn do một số nguyên nhân như u tụy tạng, suy gan, thiểu năng tuyến yên, thiểu năng tuyến giáp , thiểu năng vỏ thượng thận. 4.4. Acid uric (2 - 7 mg/dl; SI = 120 - 420 μmol/l) Acid uric là sản phẩm thoái hoá cuối cùng của nhân purin và được đào thải chủ yếu qua đường nước tiểu. Tăng acid uric trong máu có thể do tăng sản xuất (phá huỷ nucleoprotein nhiều, ăn chế độ giầu protid) hoặc do đào thải kém (viêm thận). Huyết thanh thường bão hoà acid uric (ở 7 mg/dl), nếu vượt quá ngưỡng này thì natri urat tinh thể có thể tích đọng trong sụn, khớp, thận. Đó là biểu hiện của bệnh Gút. pH nước tiểu hạ, làm giảm độ hoà tan của acid uric, có thể dẫn đến tạo sỏi. Những tác nhân có tác dụng độc tế bào có thể làm tăng acid uric huyết (các chất kháng chuyển hoá, một số thuốc điều trị ung thư như methotrexat, 145
13. busulfan, vincristin, prednison, azathioprin). Các tác nhân làm giảm bài tiết acid uric ở ống thận cũng làm tăng acid uric huyết (thuốc lợi tiểu thiazid, furosemid, acid ethacrinic). 4.5. Protein huyết thanh (6,0 - 8,0 g/dl; SI = 60 - 80 g/l) Protein huyết thanh phân tích bằng điện di chia thành albumin và globulin. - Albumin là protein chính chiếm 60% protein toàn phần. Được tổng hợp bởi gan, albumin giữ vai trò quan trọng duy trì áp suất keo và trong vận chuyển nhiều hợp chất hữu cơ và vô cơ. Nhiều thuốc không tan trong nước được gắn nhiều với albumin huyết tương, ví dụ phenytoin, salicylat, phenylbutazon, warfarin, sulfonylure thế hệ 1, acid valproic và một số sulfonamid. Vì thuốc ở dạng tự do là dạng có hoạt tính, nên khi nồng độ albumin thay đổi có thể ảnh hưởng nhiều đến sự phân bố và tác dụng dược lý của thuốc. - Globulin (2,3 - 3,5 g/dl; SI = 23 - 35 g/l). Globulin có thể tách thành nhiều phân nhóm nhỏ: globulin α1, α2, β và γ. Globulin γ còn có thể phân thành nhiều globulin miễn dịch khác nhau (IgG, IgA, IgM, IgD và IgE). Việc phân tách các globulin giúp ích trong chẩn đoán nhiều bệnh miễn dịch. Protein toàn phần có thể tăng giảm trong nhiều trạng thái bệnh lý. Trường hợp hạ (chủ yếu là albumin) gặp trong suy dinh dưỡng, rối loạn tiêu hoá, ung thư, suy gan, xơ gan. Đó là do thiếu hụt trong tổng hợp. Protein huyết hạ còn do tăng đào thải: Hội chứng thận hư, mất protein theo nước tiểu nhiều, bỏng rộp, mất qua da Tăng protein huyết gặp trong trường hợp cô đặc máu, do cơ thể mất nước và một số bệnh rối loạn globulin huyết: đa u tuỷ (bệnh Kahler), bệnh macroglobulin huyết Waldenstrom 4.6. Enzym Enzym khu trú trong các mô làm nhiệm vụ xúc tác các phản ứng chuyển hoá các chất trong tế bào. Khi tế bào bị phá huỷ, một lượng lớn enzym được giải phóng vào huyết thanh. Đo hoạt độ những enzym này giúp đánh giá tổn thương của mô: Tổn thương càng rộng và cấp tính, thì lượng enzym giải phóng vào máu càng nhiều. Tổn thương mạn tính âm ỉ thường chỉ giải phóng enzym với lượng vừa phải. Isoenzym hoặc isozym là những enzym xúc tác cùng một phản ứng hoá học nhưng chúng khác nhau về một số tính chất lý hoá. Sự phân bố isozym có khác nhau tuỳ từng mô. Do đó isoenzym cũng được sử dụng nhằm xác định vị trí tổn thương. Hoạt độ enzym được biểu thị bằng đơn vị quốc tế (U) hoặc theo hệ thống SI bằng đơn vị katal (kat). Một microkatal (µkat) bằng 60u. 4.7. Creatinkinase (CK) hoặc creatinphosphokinase (CPK) (0 - 130 u/l, SI = 0 - 2,16 µkat/l) Creatinkinase xúc tác chuyển phosphocreatin thành creatin, giải phóng phosphat giàu năng lượng chủ yếu cho cơ tim và cơ xương: CK là một dime gồm 2 tiểu đơn vị M và B. Mô não có khoảng 90% BB (CK1) và 10% MM (CK3). Mô tim có 40% MB (CK2) và 60% MM còn trong huyết thanh bình thường có 100% là MM như ở cơ xương. Các trường hợp lâm sàng gây tăng CK trong huyết thanh thường là từ cơ xương hoặc cơ tim. Còn loại BB ở não không bao giờ thấy xuất hiện trong huyết thanh, kể cả khi bị tai biến mạch máu não, vì enzym này không đi qua được hàng rào máu - não. Mọi tổn thương ở mô cơ xương đều gây tăng CK huyết thanh. Phân huỷ cơ vân cấp do chấn thương, do hôn mê kéo dài, do dùng quá liều 1 số thuốc có thể gây tăng CK. Các trường hợp tổn thương cơ xương khác như loạn dưỡng cơ, viêm nhiều cơ hoặc thiểu năng tuyến giáp cũng có thể gây tăng CK đáng kể. CK là enzym tăng sớm nhất trong nhồi máu cơ tim. Sau khi bị cơn khoảng 4 giờ CK trong huyết thanh bắt đầu tăng và đạt đỉnh cao ở khoảng 24 giờ rồi trở về bình thường sau ngày 146
14. thứ hai đến ngày thứ tư. Phần CK - MB cao trên 6% tổng hoạt độ enzym CK được coi là một dấu hiệu của nhồi máu cơ tim. Nhiều thuốc dùng ở liều điều trị hoặc quá liều có biểu hiện trên cơ vân, làm tăng CK: Chế phẩm có thuốc phiện, cocain, amphetamin, theophylin, kháng histamin, các fibrat, barbiturat, một số kháng sinh, chloroquin, corticoid, vincristin. Lovastatin cũng gây tiêu cơ vân (0,5% trường hợp) nhất là khi kết hợp với gemfibrozil (5% trường hợp). 4.8. Aspartat aminotransferase (ASAT) Còn gọi là glutamat oxaloacetat transaminase = GOT, (0 - 35 u/l; SI = 0 - 0,58 µkat/l) là enzym chuyển vận nhóm amin. Nồng độ enzym này có nhiều nhất ở mô tim và gan, ở mô khác ít hơn. Sau CK, ASAT là enzym thứ hai tăng sớm trong huyết thanh sau nhồi máu cơ tim: tăng bắt đầu sau 6 - 8 giờ, đạt đỉnh cao sau 24 giờ rồi trở về bình thường sau 4 - 6 ngày. ASAT tăng trong các bệnh về gan, đặc biệt trong viêm gan siêu vi trùng hoặc do nhiễm độc. Trường hợp này ASAT và ALAT huyết thanh tăng sớm trước các biểu hiện lâm sàng gấp hàng chục lần bình thường. Trường hợp viêm gan mạn, xơ gan, hoặc ứ mật, hoạt độ ASAT tăng vừa phải tuỳ theo mức độ tiêu huỷ tế bào. Nhiều thuốc có thể gây tăng ASAT vì gây thương tổn tế bào gan, ví dụ isoniazid, đặc biệt khi phối hợp với rifampicin. Khi tiếp tục uống thuốc mà enzym vẫn tiếp tục tăng, ví dụ gấp hơn ba lần giới hạn cao của bình thường thì cần ngừng tạm thời hoặc vĩnh viễn thuốc đó. 4.9. Alanin aminotransferase (ALAT) Còn gọi là glutamat pyruvat transaminase = GPT, (0 - 35 u/l; SI = 0 - 0,58 µkat/l). Đây cũng là enzym chuyển nhóm amin. ALAT có nhiều ở gan hơn ở tim, ngược với ASAT. Mặc dù cả hai enzym này đều tăng trong các bệnh về gan nhưng ALAT được coi là enzym đặc hiệu với gan hơn vì thường ít khi tăng trong các bệnh khác ngoài nhu mô gan. 4.10. Phosphatase kiềm (30 - 120u/l; SI = 0,5 - 2,0 µkat/l) Đây là enzym xúc tác thuỷ phân este monophosphat có pH tới thích ở pH = 9. Enzym này có trong nhiều mô nhưng chủ yếu là ở gan, xương và tế bào ruột và được đào thải ra mật. Vì vậy phosphatase kiềm trong huyết thanh tăng khi có ứ mật. Một số thuốc gây vàng da ứ mật như clopromazin hoặc sulfonamid cũng làm tăng phosphatase kiềm. Trong tổn thương gan cấp mức độ nhẹ, ít khi tăng phosphatase kiềm. Ngay cả trong xơ gan, nồng độ men này thất thường tùy thuộc vào tình trạng mất bù và tắc mật. Các tạo cốt bào trong xương sản xuất nhiều phosphatase kiềm. Do đó hoạt độ enzym này tăng nhiều trong bệnh viêm xương biến dạng (bệnh Paget) có thể gấp tới 20 - 30 lần bình thường. Trong các bệnh còi xương, nhuyễn xương, ưu năng tuyến giáp, ung thư di căn vào xương, enzym này cũng tăng. Trong thời kỳ phát triển xương nhanh ở trẻ em, trong thời kỳ gẫy xương, thời kỳ có thai do sự đóng góp của rau thai và bào thai, hoạt độ phosphatase kiềm trong huyết thanh có thể tăng. Còn có loại phosphatase acid có pH tối thích ở khoảng pH = 5. Enzym này có chủ yếu ở tuyến tiền liệt, hồng cầu và tiểu cầu. Enzym thường tăng cao trong huyết thanh ở trường hợp ung thư tuyến tiền liệt có di căn. 4.11. Bilirubin Trong đó: toàn phần < 1,5 mg/dl, trực tiếp < 0,5 mg/dl, SI = toàn phần < 26 µmol/l, trực tiếp < 8,6 µmol/l. Bilirubin là sản phẩm thoái hoá của hemoglobin. Trong huyết tương, bilirubin được vận chuyển dưới dạng gắn với albumin. Tới gan nhờ glucuronyl transferase, bilirubin liên hợp với 147
15. hai phân tử acid glucuronic trở thành bilirubin diglucuronic. Loại liên hợp này rất tan trong huyết thanh và được gọi là bilirubin trực tiếp hoặc bilirubin gan. Loại bilirubin chưa liên hợp được gọi là bilirubin tự do hoặc gián tiếp hoặc bilirubin trước gan. Bilirubin liên hợp cùng với acid mật được tích ở túi mật. Khi mật đổ vào ruột trong quá trình tiêu hoá, vi khuẩn đường ruột biến bilirubin thành urobilinogen và stercobilinogen. Những sản phẩm này không màu, tiếp tục chuyển biến theo 3 con đường: - Bị oxy hoá thành urobilin và stercobilin có mầu, phần lớn được đào thải vào phân. - Qua chu trình ruột gan, tái hấp thu trở về gan rồi lại bài xuất vào mật. - Một phần nhỏ được đào thải qua nước tiểu. Các nguyên nhân gây tăng bilirubin huyết có thể phân thành 3 loại: - Trước gan (tiêu huyết) - Tại gan (bilirubin loại ra khỏi máu kém hoặc liên hợp kém) - Sau gan (tắc đường dẫn mật). Khi nồng độ bilirubin huyết thanh cao khoảng trên 34 µmol/l thì xuất hiện vàng da. Vàng da tiêu huyết là do phá huỷ hồng cầu nhiều vượt quá khả năng liên hợp của gan. Vàng da sơ sinh là do thiếu enzym liên hợp. Một số thuốc có thể gây thiếu máu tiêu huyết do cơ chế miễn dịch (methyldopa, penicilin, cephalosprin, quinidin, ibuprofen, triamteren) hoặc do cơ chế oxy hoá hemoglobin (dapson, một số thuốc sốt rét, sulfonamid ) Tổn thương tế bào gan trong viêm gan do virut hoặc do độc tố thưòng gây tăng nồng độ bilirubin huyết thanh, chủ yếu là loại trực tiếp và tăng rất cao hoạt độ transaminase, trong đó ALAT thường cao hơn ASAT. Một số thuốc có thể trực tiếp gây tổn thương tế bào gan: Acetaminophen, halothan, tetracyclin, acid valproic, isoniazid, rifampicin, methyldopa. Tổn thương gan do thuốc có thể không phân biệt được với tổn thương viêm gan cấp do virut. Trong viêm gan do rượu, hoạt độ transaminase thường chỉ bằng một phần so với trường hợp viêm gan virut, ASAT thường cao hơn ALAT. Bệnh nhân vàng da tắc mật thường có phân trắng bệch màu đất sét và nước tiểu sẫm màu vì có sự đào thải nhiều sắc tố mật ra nước tiểu còn ở phân thì không có. Thiếu acid mật trong ống tiêu hoá do tắc mật gây chứng phân mỡ - Transaminase thường chỉ tăng ít, phosphatase kiềm tăng rất cao. Nguyên nhân hay gặp nhất trong vàng da tắc mật là sỏi mật, ung thư đầu tuỵ. Một số thuốc gây vàng da ứ mật: Oestrogen, chlopromazin, erythromycin estolat Biến đổi enzym trong tăng bilirubin huyết Bảng 6 Bilirubin Bilirubin Bilirubin trực tiếp Phosphatas Nguyên nhân nước ASAT ALAT phân (% của e kiềm tiểu toàn phần) Tiêu huyết ↑ - 40 ↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑ ↑↑ (do virut hoặc độc tố) Vàng da ứ mật ↓ + > 50 ↑ ↑ ↑↑↑ Xơ gan do rượu Bình ± < 30 ↑↑ ↑↑ ↑ thường 5. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC Trong máu có ba loại huyết cầu: hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Xét nghiệm tế bào máu giúp cho chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh, mặc khác giúp cho việc theo dõi tác dụng của thuốc kể cả những tác dụng không mong muốn của thuốc. 148
16. 5.1. Số lượng hồng cầu - 1mm3 máu ở nam có 4.200.000 ± 200.000 hồng cầu; nữ 3.850.000 ± 150.000 hồng cầu. - Chức năng chính của hồng cầu là chuyển vận ôxy từ phổi đến các mô nhờ vai trò của hemoglobin (huyết sắc tố). - Nồng độ huyết sắc tố người Việt Nam bình thường là: Nam 14,6 ± 0,6 g/dl; nữ 13,2 ± 0,5 g/dl. Được coi là thiếu máu khi nồng độ huyết sắc tố thấp hơn 13 g/dl ở nam và 12 g/dl ở nữ; nhưng cũng có trường hợp thiếu máu giả tạo do máu bị hoà loãng tăng thể tích huyết tương. 5.1.1. Hematocrit - 39 - 45% hoặc 0,39 - 0,45 ở nam; 35 - 42% hoặc 0,35 - 0,42 ở nữ. - Nếu ly tâm máu toàn phần đã chống đông trong một ống mao quản, sẽ tách được 2 phần: phần trên lỏng là huyết tương, phần dưới đặc là các huyết cầu. So sánh tỷ lệ phần trăm giữa thể tích huyết cầu với máu toàn phần được gọi là hematocrit. Trên thực tế, người ta so sánh chiều cao của 2 lớp. Hematocrit giảm trong chảy máu, tiêu huyết và tăng trong mất nước do ỉa chảy, nôn mửa, sốt kéo dài. 5.1.2. Chỉ số hồng cầu Các chỉ số này được dùng để phân loại thiếu máu a. Thể tích trung bình của hồng cầu (MCV = mean cell volume) Hematocrit MCV = Sè l−îng hång cÇu Bình thường là 88 - 100μm3 (88 - 100fl); 1 fl (femtolit) = 10-15 lit = 1 μm3. 100 fl = hồng cầu to ≥ 160 fl = hồng cầu khổng lồ b. Lượng hemoglobin trung bình của hồng cầu (MCH = mean cell hemoglobin) HuyÕt s¾c tè MCV = Sè l−îng hång cÇu Bình thường là 28 - 32 pg (picogam) = 1,8 - 2 fmol (femtomol). c. Nồng độ hemoglobin trung bình của hồng cầu (MCHC = mean cell hemoglobin concentration) HuyÕt s¾c tè MCH MCH = = Sè l−îng hång cÇu MCV Bình thường là 320 - 350 g/l = 20 - 22 mmol/l. - MCV cho phép phát hiện những thay đổi kích thước của hồng cầu (hồng cầu nhỏ, hồng cầu to, hồng cầu khổng lồ). - MCHC cho phép xác định tính chất đẳng sắc, ưu sắc hoặc nhược sắc của các dạng thiếu máu. Chỉ số này có phần đúng hơn MCH. Dưới đây là các trạng thái thiếu máu hay gặp: 149
17. - Thiếu máu nhược sắc, kích thước hồng cầu nhỏ: Huyết sắc tố hạ nhiều so với số lượng hồng cầu; gặp trong thiếu máu do xuất huyết mạn tính, loét dạ dày, giun móc, trĩ, sốt rét, ăn uống thiếu chất sắt. - Thiếu máu đẳng sắc, kích thước hồng cầu bình thường: Huyết sắc tố hạ song song với số lượng hồng cầu, không có thay đổi kích thước hồng cầu; gặp trong xuất huyết cấp tính, một số trường hợp thiếu máu tiêu huyết, một số bệnh nhiễm khuẩn, thương hàn. - Thiếu máu ưu sắc, kích thước hồng cầu to: Huyết sắc tố hạ ít so với số lượng hồng cầu, trong máu thấy nhiều hồng cầu khổng lồ, hồng cầu to - gặp trong thiếu máu thể Biermer, trạng thái thiếu máu sau khi cắt bỏ dạ dày, khi có thai, xơ gan, thiếu vitamin B12 hoặc acid folic. - Một số thuốc và hoá chất (pyramidon, chloramphenicol, chì, benzen, tia Rơnghen) có thể gây thiếu máu do tuỷ xương kém hoặc không hoạt động. Trường hợp này thường là đẳng sắc hoặc nhược sắc, kích thước hồng cầu nhỏ. Một số thuốc khác có thể gây thiếu máu tan huyết theo cơ chế miễn dịch dị ứng: bêta-lactam, tetracyclin, tolbutamid, chlopropamid, quinin, rifampicin, primaquin, nitrofurantoin, sulfamethoxazol 5.1.3. Hồng cầu lưới (0,5 - 1,5% của hồng cầu; SI = 0,005 – 0,015) Là hồng cầu non mới ra máu ngoại vi, sau 24 - 48 giờ hồng cầu này trở thành hồng cầu thường. Sau chảy máu hoặc tiêu huyết, tỷ lệ này có thể lên tới 30 - 40% chứng tỏ máu đang được phục hồi nhanh. Đối với các dạng thiếu máu do thiếu sắt, vitamin B12 hoặc acid folic, nếu được điều trị thích hợp, thì cũng thấy tăng hồng cầu lưới. 5.1.4. Tốc độ lắng máu (3 - 7 mm/giờ ở nam; 5 - 10 mm/giờ ở nữ) Tốc độ lắng máu (huyết trầm) là tốc độ lắng của hồng cầu trong máu đã được chống đông và được hút vào một ống mao quản có đường kính nhất định để ở tư thế thẳng đứng. Thường lấy kết quả chiều cao của cột huyết tương sau 1 hay 2 giờ đầu. Tốc độ lắng máu tăng trong các bệnh có viêm nhiễm như thấp khớp, lao đang tiến triển, ung thư (giờ đầu có thể tới 30 - 60 mm). Xét nghiệm này tuy không đặc hiệu nhưng đơn giản nên thường được dùng để theo dõi tiến triển của bệnh. 5.1.5. Bạch cầu (3200 - 9800/ mm3) Bạch cầu giúp cơ thể chống lại tác nhân gây bệnh bằng quá trình thực bào hoặc bằng quá trình miễn dịch. Căn cứ vào hình dạng và cấu trúc, người ta chia bạch cầu thành 5 loại: bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đa nhân ưa acid, bạch cầu đa nhân ưa bazơ, bạch cầu mono và bạch cầu lympho. Cả 3 loại bạch cầu đa nhân này đều có rất nhiều hạt đặc trưng trong bào tương nên người ta còn gọi chung là bạch cầu hạt. Công thức bạch cầu có tỷ lệ % như sau: - Bạch cầu hạt trung tính 50 - 70% - Bạch cầu hạt ưa bazơ 0 - 1% - Bạch cầu hạt ưa acid 1 - 4% - Bạch cầu lympho 20 - 25% - Bạch cầu mono 5 - 7% Số lượng bạch cầu trên 10.000/mm3, được coi là tăng bạch cầu. Khi có số lượng xuống dưới 3000/mm3 coi là giảm bạch cầu. 150
18. Trị số quy chiếu huyết học Bảng 7 Trị số quy chiếu Hệ số Xét nghiệm chuyển đổi §ơn vị cũ Đơn vị SI Hồng cầu 4,2 ± 0,2 x 106/ mm3 4,2 ± 0,2 x 1012/l Tốc độ lắng hồng cầu - Nam 3 - 7 mm/1 giờ 3 - 7 mm/giờ 1 - Nữ 5 - 10 mm/1 giờ 5 - 10 mm/giờ 1 Hematocrit - Nam 39 - 45% 0,39 - 0,45 0,01 - Nữ 35 – 42% 0,35 - 0,42 0,01 Hemoglobin - Nam 14,6 ± 0,6 g/dl 146 ± 6 g/l 10 - Nữ 13,2 ± 0,5 g/dl 132 ± 5 g/l 10 Bạch cầu 3.200 - 9.800/ mm3 3,2 - 9,8 x 109/l 0,001 Lượng huyết sắc tố trung bình của 28 - 32 pg 1,8 - 2,0 ρmol hồng cầu (MCHC) Nồng độ huyết sắc tố trung bình 32 - 36 g/dl 320 - 360 g/l 10 của hồng cầu (MCHC) Thể tích trung bình của hồng cầu 86 - 98 μm3/ tế bào 86 - 98 ρl (MCV) Hồng cầu lưới 0,5 - 1,5% 0,005 - 0,015 0,01 Bạch cầu hạt trung tính: (1100 - 7000/ mm3) - Bạch cầu hạt trung tính chứa nhiều enzym thuỷ phân. Vai trò của chúng là thực bào. Một bạch cầu hạt trung tính có thể thực bào từ 5 - 20 vi khuẩn. - Tăng bạch cầu đa nhân trung tính (trên 70%, có thể tới 95%) gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính: viêm phổi, viêm ruột thừa, viêm amidan, các bệnh gây mủ, apxe, nhọt Giảm bạch cầu đa nhân trung tính (< 1500/ mm3) có thể do giảm sinh sản hoặc do tăng cường phá huỷ. Gặp trong một số bệnh nhiễm khuẩn như thương hàn, cúm, sởi, HIV, sốt rét hoặc do một số thuốc tác động trên tổng hợp DNA (phenothiazin, phenytoin, kháng sinh, sulfonamid), các thuốc diệt tế bào dùng trong ung thư, do đặc ứng với thuốc (cloramphenicol, phenylbutazon, quinidin). Có thể có tăng cường phá huỷ bạch cầu đa nhân trung tính do cơ chế miễn dịch đối với bệnh nhân dùng aminopyrin, phenylbutazon, sulfapyridin. Một trạng thái nặng là chứng mất bạch cầu hạt (agranulocytosis) biểu hiện bằng sự giảm đột ngột bạch cầu hạt rất nặng (< 200/ mm3) kèm với sốt, loét, hoại tử niêm mạc miệng, họng Mất bạch cầu hạt gặp trong trường hợp tuỷ xương bị tổn thương nặng (suy tuỷ) do nhiễm trùng, nhiễm độc. Bạch cầu đa nhân ưa acid (bạch cầu ưa eosin = 0 - 400/ mm3). Cũng có khả năng thực bào nhưng yếu hơn nhiều so với bạch cầu đa nhân trung tính. Tăng trong các bệnh dị ứng, hen, eczema, các bệnh ký sinh trùng như giun, sán. Giảm trong các trường hợp: trạng thái sốc, bệnh Cushing, các trạng thái tuỷ xương bị thương tổn hoàn toàn. Bạch cầu đa nhân ưa bazơ (0 - 150/ mm3). 151
19. Rất hiếm gặp trong máu. Chúng không có khả năng vận động và thực bào. Chúng cũng có vai trò trong dị ứng: Kháng thể của các phản ứng dị ứng là IgE thường gắn trên màng của bạch cầu ưa bazơ và tế bào mastocyt của mô (mastocyt được coi là bạch cầu ưa bazơ tại mô). Khi kháng nguyên đặc hiệu phản ứng với kháng thể này sẽ làm cho những bạch cầu ưa bazơ, có gắn IgE bị vỡ và giải phóng một số lượng lớn histamin, bradinin, serotonin Chính những chất này gây ra các phản ứng tại chỗ như phù, mẩn, ngứa, đau. Bạch cầu đa nhân ưa bazơ tăng trong các trạng thái tăng mẫn cảm, thiểu năng tuyến giáp và giảm trong điều trị corticoid dài ngày. Bạch cầu mono (200 - 700/ mm3) Sau khi được sinh ra trong tuỷ xương, bạch cầu mono vào máu một thời gian ngắn rồi đi vào các mô, nhanh chóng trở thành đại thực bào. ở máu bạch cầu mono là những tế bào chưa trưởng thành nên không có khả năng tấn công và phá huỷ các tác nhân gây bệnh. Như vậy bạch cầu mono và đại thực bào là những giai đoạn khác nhau của cùng một loại tế bào và họp thành hệ thống trước đây gọi là võng nội mô nay là hệ thống đại thực bào của mô. Đại thực bào gắn với mô gọi là đại thực bào cố định, ở đấy hàng tháng, hàng năm. Chúng có thể rời khỏi mô để trở thành đại thực bào lưu động đi đến các vùng viêm nhiễm theo cơ chế hoá ứng động: Chức năng của chúng là thực bào, một đại thực bào có thể nuốt tới 100 tế bào vi khuẩn, ăn hồng cầu già, bạch cầu trung tính bị chết, ký sinh trùng, mô hoạt tử Chúng còn có vai trò trong khởi động qúa trình miễn dịch. Cụ thể là khi vi khuẩn, virus hoặc tác nhân lạ xâm nhập vào cơ thể, các đại thực bào sẽ thực bào và tiêu hoá chúng thành những sản phẩm còn giữ được khả năng hoạt hoá quá trình miễn dịch, nghĩa là kích thích tế bào lympho B sản xuất kháng thể đặc hiệu để tiêu diệt các tác nhân gây bệnh. Bạch cầu mono tăng trong nhiễm khuẩn cấp tính và mạn tính (lao, cúm, thương hàn, nấm, viêm gan, ung thư ) trường hợp giảm ít gặp. Có thể thấy sau khi tiêm cortison. Bạch cầu lympho (1500 - 3000/ mm3) Là những tế bào có khả năng miễn dịch. Có 2 loại: lympho B có chức năng miễn dịch thể dịch, sản xuất ra các kháng thể lưu động trong máu để tấn công các tác nhân gây bệnh. Lympho T có chức năng miễn dịch tế bào. Một khi bị kích thích, chúng trở thành các lympho cảm ứng, tham gia tiêu diệt các tác nhân xâm nhập. Đa số các tế bào lympho khu trú ở lách, các mô bạch huyết. Các lympho lưu động trong máu chỉ chiếm dưới 5% tổng số các tế bào này của toàn cơ thể. Sự tăng giảm của lympho thường cũng thay đổi trong một số bệnh nhiễm virut và nhiễm khuẩn (viêm khớp, phản ứng quá mẫn với thuốc (phenytoin, acid p - amino salicylic ). Khi số lượng lympho giảm nhiều, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Suy giảm miễn dịch có thể do bẩm sinh hoặc do mắc phải (như do hoá chất dùng trong ung thư, do các chất ức chế miễn dịch dùng trong ghép mô, nhiễm xạ, nhiễm HIV). Tiểu cầu (150.000 - 300.000/ mm3) Là những tế bào không nhân, tham gia vào quá trình cầm máu. Khi thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu sẽ tập kết tại đó cho đến khi hình thành nút tiểu cầu bịt kín chỗ bị tổn thương. Giảm tiểu cầu xuống dưới 100.000/mm3 dễ sinh chảy máu. Giảm tiểu cầu có thể do suy tuỷ, do ung thư, do nhiễm độc asen, benzen, nhiễm khuẩn và virut. Nhiều thuốc có thể gây giảm tiểu cầu (cloramphenicol, quinidin, heparin, nhiều thuốc ung thư). Nhiều thuốc khác có khả năng ức chế sự kết dính tiểu cầu (aspirin). 152
20. PHỤ LỤC 2 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NGOẠI KHOA 1. KHÁI NIỆM Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa là nhằm sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu tương ứng. Vì vậy người ta cần có một chiến lược riêng trong các trường hợp phẫu thuật định kỳ (có hẹn trước) còn gọi là phẫu thuật "sạch" kể cả khi đó là một phẫu thuật đường tiêu hoá hay tiết niệu. Cần dùng kháng sinh mạnh hơn trong các trường hợp chấn thương nhiễm khuẩn đặc biệt là các vết thương có bội nhiễm tại xương, khớp hay mô mềm. Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn. Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật. Các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ không liên quan trực tiếp đến phẫu thuật, như viêm phổi, viêm tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết do ống thông đặt trong tĩnh mạch, phải được phòng ngừa bằng các biện pháp nghiêm ngặt về vô khuẩn, chứ không nên ỷ lại vào kháng sinh dự phòng. 2. CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NGOẠI KHOA Kháng sinh dự phòng được dùng khi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do tính chất phẫu thuật hoặc do tình trạng của người bệnh. 2.1. Phân loại các phẫu thuật theo Altemeier (1955) Năm 1955 Altemeier phân loại các phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn trong mổ và sau mổ, các loại phẫu thuật được chia làm 4 loại: - Loại I: Phẫu thuật sạch: Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hoá, hệ thống hô hấp, hệ niệu sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và không dẫn lưu. - Loại II: Phẫu thuật sạch - nhiễm: Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp, tiết niệu nhưng chưa có nhiễm khuẩn. - Loại III: Phẫu thuật bị nhiễm: Bao gồm vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hoá có nhiễm khuẩn. - Loại IV: Phẫu thuật bẩn: Bao gồm các vết thương do chấn thương trên 4 giờ; thủng tạng rỗng; vết thương có dị vật, mô hoại tử. 2.2. Chỉ định kháng sinh dự phòng 2.2.1. Căn cứ vào phân loại phẫu thuật - Loại II là loại có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng. - Loại III, IV thuộc về điều trị kháng sinh sớm ở đây có tính dự phòng, không phải để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm. 153
21. - Loại I không nhất thiết phải dùng kháng sinh dự phòng, nếu phẫu thuật ngắn, được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơ cho người bệnh trong thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên các điều kiện này không phải lúc nào cũng thực hiện được cho nên một số trường hợp phẫu thuật loại I vẫn có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng. Ngoài tính chất phẫu thuật, phải tính đến tình hình người bệnh có nguy cơ cao hay thấp. 2.2.2. Kháng sinh dự phòng được dùng cho những người bệnh có nguy cơ gồm - Những người bệnh cao tuổi (trên 80 tuổi), béo bệu hay quá gầy, có đái tháo đường, HIV/ AIDS, đang dùng corticoitd hoặc thuốc chống miễn dịch. - Những người bệnh dễ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện, như nằm viện lâu trên vài tuần, đã dùng kháng sinh trong thời kỳ nằm viện, mổ nhiều lần. - Người bệnh phải ghép xương, ghép van tim, hoặc phải điều trị bằng phẫu thuật lớn. Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng của người bệnh, nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn cần chuyển ngay sang kháng sinh điều trị. 3. PHƯƠNG THỨC SỬ DỤNG - Chọn kháng sinh thích hợp với vi khuẩn gây bệnh dựa trên tần xuất các vi khuẩn thường gặp đối với từng loại phẫu thuật điều trị và các dạng nhạy cảm của chúng. Loại kháng sinh được dùng cần có nồng độ đủ mạnh và đủ dài ở mô trong quá trình phẫu thuật, và không gây độc hại cho cơ thể (dị ứng, suy thận ). Sau cùng cần chọn kháng sinh không quá gây tốn kém, không tương tác với thuốc gây mê. - Chọn đường đưa vào cơ thể cho thích hợp để duy trì nồng độ cần thiết lúc phẫu thuật. Đường tĩnh mạch là đường thông dụng nhất. Tuy nhiên có thể dùng tiêm bắp, nhưng tác dụng chậm. Đường uống được sử dụng trong việc diệt các vi khuẩn ái khí và kỵ khí trong phẫu thuật đại trực tràng trong phạm vi 48 - 24 giờ. - Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng rất quan trọng. Thông thường tiêm kháng sinh tĩnh mạch vào lúc khởi mê, nếu tiêm bắp thì cần tiêm trước khởi mê 1 - 2 giờ. - Thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên quá 24 giờ, nhất là khi dùng các kháng sinh mạnh, để tránh tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh. Việc dùng kháng sinh dự phòng kéo dài trong nhiều ngày không đem lại tác dụng tốt hơn khi dùng trong 24 giờ. Tóm lại kháng sinh dự phòng đưa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại khoa, đặc biệt đối với loại II theo Altemeier hoặc trong trường hợp người bệnh có nguy cơ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng phải được dùng đúng chỉ định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phương pháp mà không gây tổn hại cho chính người bệnh cũng như cho cộng đồng. 4. LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỘT SỐ PHẪU THUẬT THÔNG THƯỜNG 4.1. Phẫu thuật lồng ngực Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật lồng ngực được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hoặc ít gặp hơn E. coli, Proteus. 154
22. Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là isoxazolyl penicilin (3 - 6g), cephalothin (1 - 2g) tiêm tĩnh mạch. Nếu có dị ứng với penicilin, nên dùng clindamycin (600mg) 4.2. Phẫu thuật chỉnh hình Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật chỉnh hình được xếp là phẫu thuật sạch. Vi khuẩn thường là Staphylococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Pseudomonas, E. coli. Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là cephalothin (1-2g); cefuroxim (1,5g); cephamandol (1,5g) tiêm tĩnh mạch. 4.3. Phẫu thuật dạ dày, tá tràng Nhiễm khuẩn sau mổ có thể gặp từ 14 - 31% trường hợp, nếu không có kháng sinh dự phòng (Dipiro - 1981). Nếu dùng kháng sinh dự phòng tỷ lệ nhiễm khuẩn có thể giảm xuống dưới 5% (Lewis - 1997). Các vi khuẩn thường bị hạn chế bởi nồng độ acid trong dạ dày và sự lưu thông qua đường ruột. Tuy nhiên, do nồng độ acid giảm và sự ứ trệ tại chỗ sau cắt dạ dày, một số vi khuẩn có thể tìm thấy như E. coli, Klebsiella, Proteus. Điều này thường xẩy ra ở những người bệnh già, suy giảm miễn dịch hoặc bị ung thư (Kaiser, 1986) Đề nghị kháng sinh dự phòng: - Cephalothin (1g), tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật. - Cefuroxim (1,5g) tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật - Piperacilin (2g) tiêm tĩnh mạch 30 phút trước phẫu thuật. Có thể tiêm thêm 2g sau phẫu thuật (tiêm chậm trong 20 phút). 4.4. Phẫu thuật đường mật Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đường mật không dùng kháng sinh dự phòng là 15 - 47% (Illig, 1997). Yếu tố quan trọng là do tình trạng nhiễm khuẩn đường mật, đặc biệt trong hoàn cảnh bệnh lý đường mật của Việt Nam. Các vi khuẩn thường gặp là E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus và các vi khuẩn kỵ khí Bacteroides, Clostridium. Trên 60% người bệnh có sỏi đường mật bị nhiễm khuẩn đường mật (Dipiro, 1981). ở Việt Nam gần 100% người bệnh mổ sỏi mật có nước mật nhiễm khuẩn. Các loại kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là: - Cephalothin (1g) tiêm tĩnh mạch, 30 phút trước phẫu thuật. - Cefuroxim (1,5g) tiêm tĩnh mạch, 15 phút trước phẫu thuật. - Piperacilin (2g) tiêm tĩnh mạch, 30 phút trước phẫu thuật (tiêm chậm trong 20 phút) - Nếu có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí, cần phối hợp với metronidazol (500mg) truyền tĩnh mạch chậm trong 20 phút. 4.5. Phẫu thuật đại tràng - trực tràng Tỷ lệ nhiễm khuẩn thường cao sau phẫu thuật đại tràng - trực tràng. Nếu không dùng kháng sinh dự phòng, tỷ lệ nhiễm trùng trung bình là 40% (23 - 77%) (Polk, 1981). Nhưng nếu có kháng sinh dự phòng, tỷ lệ này giảm xuống dưới 10%. Vi khuẩn trong đại tràng có cả loại ưa khí và kỵ khí, với mật độ rất cao (1011 trong 1g phân). Vi khuẩn kỵ khí có mật độ cao gấp 1000 lần vi khuẩn ưa khí. Bacteroides là vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất; E. coli là vi khuẩn ưa khí nhiều nhất, cùng các loại trực khuẩn đường ruột 155
23. khác như Klebsiella, Enterobacter. ở những người bệnh nằm bệnh viện lâu hoặc bị ung thư có thể gặp Pseudomonas và Staphylococcus, dễ gây nhiễm khuẩn kéo dài sau mổ. Kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật đại trực tràng cần thoả mãn ba điều kiện sau: - Hạn chế mật độ vi khuẩn ở đại tràng bằng thụt tháo, kèm theo sử dụng kháng sinh đường uống như neomycin - metronidazol hoặc neomycin - erythromycin. - Kháng sinh có nồng độ cao trong huyết thanh cũng như trong thành đại tràng (erythromycin, metronidazol, tetracyclin ) - Kháng sinh phối hợp để có phổ rộng, diệt được vi khuẩn ưa khí và kỵ khí. Vì vậy thụt tháo cho người bệnh 2 ngày trước và uống metronidazol 750mg chia làm 3 lần kết hợp với 3g neomycin chia làm 3 lần mỗi ngày, trong 2 ngày. Trước phẫu thuật 30 phút, tiêm tĩnh mạch cefuroxim (1,5g) hoặc piperacilin (2g) hoặc cefoxitin (1g). Trong trường hợp mổ cấp cứu, không thụt tháo được, nên dùng gentamicin 1,5 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch kết hợp với metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch chậm (20 phút) Chú ý: - Không nên dùng đồng thời neomycin và cephalothin, vì có thể gây độc cho thận. - Trong viêm ruột thừa, có thể dùng cefoxitin (2g) tiêm tĩnh mạch 30 phút trước mổ. - Nếu viêm ruột thừa đã thủng, phải điều trị bằng cefoxitin cùng với tiêm metronidazol 500mg, truyền tĩnh mạch chậm (20 phút) 8 giờ một lần. 4.6. Phẫu thuật sản phụ khoa Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật nếu không có kháng sinh dự phòng là 10 - 78% trong cắt tử cung qua âm đạo, 9 - 50% trong cắt tử cung đường bụng, 18 - 83% trong mổ đẻ. Các vi khuẩn thường gặp là các vi khuẩn kị khí (Bacteroides) các vi khuẩn ưa khí Gram - âm và các liên cầu. Nên dùng cefoxitin (1g) tiêm tĩnh mạch, có thể kết hợp với tiêm metronidazol 500mg, truyền tĩnh mạch chậm (20 phút). 4.7. Phẫu thuật tiết niệu Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ tiết niệu không dùng kháng sinh dự phòng là 40% (Niclsen, 1981). Các phẫu thuật trên người bệnh già, bị đái tháo đường, ung thư, các phẫu thuật nội soi cần phải được sử dụng kháng sinh dự phòng. Các vi khuẩn thường gặp là E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, ở môi trường bệnh viện còn có thể gặp Pseudomonas, Streptococcus faecalis và tụ cầu vàng. Các kháng sinh dự phòng nên dùng là cotrimoxazol (160/80 mg), cephalothin (1g), cefuroxim (1,5g), ofloxacin (400mg uống). Chú ý: Trong trường hợp thận ứ nước nhiễm khuẩn, viêm tuyến tiền liệt, cần phải điều trị kháng sinh sớm và dùng kết hợp hai loại kháng sinh (cephalothin + ofloxacin hoặc cefuroxim + gentamicin) PHỤ LỤC 3 156
24. SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP CHÚ Ý - Khi sử dụng thông tin của bảng 1 và 2 dưới đây để lựa chọn kháng sinh điều trị còn phải căn cứ đáp ứng lâm sàng của người bệnh và căn cứ vào tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh tại địa phương. Nếu có điều kiện nên làm kháng sinh đồ và lựa chọn thuốc theo kết quả của kháng sinh đồ. - Luôn nhớ rằng thuốc nhóm aminoglycosid (amikacin, gentamicin ) không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp mà chỉ tiêm bắp và truyền tĩnh mạch, dung dịch tiêm truyền cần được hoà tan đều trong một lượng lớn dung dịch natri clorid (NaCl) 0,9%, hoặc glucose 5%, sau đó truyền với thời gian kéo dài trong 30 - 60 phút. Kháng sinh điều trị các bệnh thông thường Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất Tim: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1. Điều trị theo kinh Streptococcus spp. Benzylpenicillin 1,2 - 1,8g, đường tĩnh mạch nghiệm hoặc khoảng cách 4 giờ 1 lần. Staphylococcus spp. Phối hợp với gentamicin 3 - 5mg/kg trọng lượng cơ thể, đường tĩnh mạch khoảng cách 24 giờ 1 lần Phối hợp với cloxacilin hoặc oxacilin 3g, đường tĩnh mạch. Cần cấy máu trước khi bắt đầu điều trị. 2. Viêm nội tâm mạc Streptococcus Điều trị như trên. 3. Viêm nội tâm mạc Enterococcus và Benzylpenicilin 1,8 - 2,4g, đường tĩnh mạch Streptococcus, khi các khoảng cách 4 giờ 1 lần trong 6 tuần hoặc vi khuẩn này kháng Amoxicilin 2g đường tĩnh mạch khoảng cách 4 benzylpenicilin ở mức giờ 1 lần trong 6 tuần, độ tương đối cao (MIC Phối hợp với gentamicin 1 mg/kg đường tĩnh penicilin G > mạch trong 6 tuần. Thời gian điều trị kéo dài là rất 0,25mg/liter) cần thiết! 4. Viêm nội tâm mạc Staphylococcus Cloxacilin/Oxacilin, và gentamicin, hoặc nếu viridans Staph spp. bị nghi ngờ là kháng methicilin (oxacilin), thì dùng Vancomycin 1g truyền tĩnh mạch chậm trên 2 giờ, khoảng cách 12 giờ 1 lần, trong 6 tuần 157
25. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất Nhiễm trùng phổi, mũi, tai nhiễm khuẩn đường hô hấp 1. Viêm họng cấp/ Nhiễm khuẩn này Viêm Amidan do Streptococcus cần được điều viêm Amidan thường do vi rút gây trị với phenoxymethyl penicilin (Penicilin V), vì ra. chúng ta muốn phòng ngừa nguy cơ bệnh thấp sau nhiễm khuẩn này. Người bệnh thường có mẩn đỏ ở da đối Streptococcus ở Việt Nam vẫn còn rất nhạy với ampicilin hoặc cảm với điều trị bằng penicilin, nhưng thường amoxicilin, nhưng kháng lại với tetracycline và macrolide. Cần penicilin V thường tránh dùng các kháng sinh này! không gây tình trạng Điều trị với Phenoxymethylpenicilin 500mg (trẻ này. em 10mg/kg cho đến 500g) đường uống khoảng Viêm amidan thường cách 8 hoặc 12 giờ 1 lần trong 5 - 10 ngày. do Streptococcus Trong trường hợp người bệnh không dùng pyogenes. thuốc theo đơn cần điều trị bằng benzathine penicilin 900mg tiêm bắp 1 liều duy nhất, (liều này cần lặp lại sau 3 - 4 tuần khi cần phòng thấp tim). Khi cần tiêu diệt Streptococcus pyogene ở người mang vi khuẩn này (để phòng tránh bệnh thấp) 10 ngày điều trị được coi là phù hợp. Các thành viên gia đình và những người khác có tiếp xúc gần gũi với người bệnh và có khả năng mang vi khuẩn Streptococcus cũng cần được điều trị để tránh nhiễm khuẩn trở lại theo hiệu ứng "bóng bàn". 2. Viêm amidan tái Streptococcus Điều trị phòng ngừa kéo dài bằng penicillin V, phát nếu người bệnh có trên 3 lần viêm nhiễm hàng năm. 3. Viêm xoang cấp do Streptococcus Amoxicilin 500mg khoảng cách 8 giờ 1 lần vi khuẩn pneumoniae đường uống trong 10 ngày, hoặc liều cao hơn phenoxymethyl - penicilin (xem bài báo PcV). Haemophilus influenzae Người ta thấy rằng kháng histamin, thuốc long đờm và corticoid không có tác dụng trong điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn 4. Viêm thanh - khí - Parainfluenza virus Không dùng kháng sinh trong các trường hợp phế quản cấp nhẹ và vừa không có triệu chứng rõ về khó thở. Cần bắt đầu điều trị với dexamethason 0,15 - 0,25mg/kg. Trong các trường hợp vừa đến nặng với triệu chứng tắc nghẽn đường dẫn khí rõ rệt, cần bắt đầu bằng dexamethason (0,5 - 20mg) tĩnh mạch cộng với khí dung salbutamol hoặc terbutalin, budesonid hoặc beclomethason. 5. Viêm tai ngoài Pseudomonas Glucocorticoid dùng tại chỗ và kháng sinh nhỏ aeruginosa và đôi khi vào tai: dexamethason, framycetin + gramicidin Staph. aureus 158
26. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất 6. Viêm tai giữa nhiễm Streptococcus Amoxicilin 500mg uống khoảng cách 8 giờ 1 lần khuẩn cấp có mủ. pneumoniae trong ít nhất 7 - 10 ngày. hoặc Nếu bệnh ít đáp ứng với thuốc có thể nghĩ đến nhiễm khuẩn do Streptococcus pneumonia ít Haemophilus nhạy cảm với penicilin, hoặc Haemophilus influenzae influenzae có sản xuất bêta-lactamases. Liều cao Amoxicilin + clavulanic acid cần được chỉ định: Amoxicilin 500mg khoảng cách 8 giờ 1 lần (trẻ em 15mg/kg cho đến 500mg) + clavulanic acid đường uống. Cần nhớ rằng thuốc uống khoảng cách 8 giờ 1 lần trong ít nhất 10 ngày. Hoặc cefaclor viên 375mg khoảng cách 8 giờ 1 lần dùng trong 10 - 14 ngày. 7. Viêm nắp thanh Haemophilus Cefotaxim 2g tĩnh mạch khoảng cách 8 giờ 1 lần, quản cấp influenzae loại B hoặc ceftriaxone 2g tĩnh mạch 1 lần/ ngày. Trước kia cloramphenicol có thể được sử dụng trong trường hợp người bệnh có dị ứng với penicilin. Tuy nhiên vì hiện nay H. influenzae kháng cloramphenicol khá phổ biến nên cloramphenicol không còn được dùng nữa. Cần điều trị trong ít nhất 5 ngày. Cần tránh khám hầu họng nhiều vì có thể gây biến chứng tắc nghẽn đường hô hấp gây tử vong, cần chuẩn bị sẵn sàng để đặt nội khí quản. 8. Ho gà Bordetella pertussis Điều trị kháng sinh trong giai đoạn xuất tiết và giai đoạn sớm sẽ chữa khỏi bệnh nhanh chóng. Điều trị với erythromycin 250mg (trẻ em 10mg/kg cho đến 250mg) đường uống khoảng cách 6 giờ 1 lần trong 10 ngày hoặc với trimethoprim/sulphamethoxazol 160/800mg (trẻ em 4/20mg/kg cho đến 160/800mg) đường uống khoảng cách 12 giờ 1 lần, trong 1 - 2 tuần 9. Viêm phế quản cấp Thường do virus Không khuyến cáo điều trị kháng sinh do không phải do vi nguyên nhân viêm phế quản cấp thường do khuẩn virus. ở trẻ nhỏ hít khí dung salbutamol có thể là cần thiết để chữa viêm tiểu phế quản do Synovial virus! 10. Viêm phế quản Strep. pneumoniae Amoxicilin 500mg viên khoảng cách 8 giờ 1 lần nặng có sốt trong 14 ngày, hoặc co-trimoxazol 1 viên H. influenzae (Trim/sulpha: 160/800mg) khoảng cách 12 giờ 1 Moraxella catarrhalis lần, trong 14 ngày. (Có 1 cách khác khá hiệu quả và an toàn là dùng Trimethoprim với liều 1 viên 300mg, 1 lần trong ngày). Nhớ giảm liều nếu chức năng thận của người bệnh bị giảm. 159
27. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất 11. Viêm mũi nhiễm Staphylococcus hoặc Amoxicilin 500mg 1 viên khoảng cách 8 giờ 1 khuẩn (với nước lần trong 14 ngày, hoặc co-trimoxazol 1 viên Streptococcus và/hoặc mũi màu vàng) (Trim/sulpha: 160/800mg) khoảng cách 12 giờ 1 Pneumococcus lần, trong 14 ngày. (Có 1 cách khác khá hiệu và Brahamella quả và an toàn là dùng trimethoprim với liều 1 catarrhalis viên 300mg, 1 lần trong ngày). Nhớ giảm liều nếu chức năng thận của người bệnh bị giảm. Phổi: Viêm phổi 1. Viêm phế quản Strep. pneumoniae Bệnh trung bình: Bắt đầu điều trị với amoxicilin mắc phải từ cộng 500mg đường uống khoảng cách 8 giờ 1 lần, H. influenzae đồng loại "cổ điển" trong 10 ngày, hoặc dùng liều cao hơn thường khởi phát phenoxymethyl penicilin 500mg (trẻ em bệnh nhanh, có sốt 10mg/kg cho đến 500mg) khoảng cách 8 hoặc cao nhưng không 12 giờ 1 lần trong 7 - 10 ngày. có nhiều triệu Cotrimoxazol với liều phù hợp (Trim/sulpha: chứng của đường 160/800mg) khoảng cách 12 giờ 1 lần, trong 7 - hô hấp trên. 10 ngày cũng có tác dụng điều trị tốt. Thường gặp sốt Bệnh nặng: bắt đầu với kháng sinh đường tĩnh cao! đau ngực khi mạch, benzylpenicilin (penicillin G) liều 600mg thở. tĩnh mạch, lặp lại khoảng cách 4 giờ 1 lần. Cần nhớ rằng Nếu người bệnh dị ứng với penicilin thì thay thế người bệnh có bằng cephalothin 1g khoảng cách 6 giờ 1 lần. bệnh khác kèm Điều trị cần kéo dài ít nhất 7 - 10 ngày. theo viêm phổi sẽ có nhiều nguy cơ hơn. Vì thế đối với các người bệnh này cần chăm sóc và theo dõi kỹ hơn. 2. Viêm phổi nặng, Cefotaxim 1g, tĩnh mạch, khoảng cách 8 giờ 1 lần tổn thương phổi Ceftriaxon 1g, tĩnh mạch hàng ngày, phối hợp rộng mắc phải từ với: cộng đồng. Erythromycin 500mg, tĩnh mạch chậm, 6 giờ tiêm 1 lần. (Erythromycin được cho là không có tác dụng chống lại Pneumococcus hoặc Haemophilus, nhưng cần thêm vào để phòng chống Legionella, Mycoplasma, Chlamydia nếu có nhiễm cùng các vi khuẩn đó). 3. Viêm phổi không Mycoplasma Đối vớí trẻ em cần rất thận trọng và nhớ là điển hình thường pneumoniae triệu chứng có thể khác người lớn rất xa. Với có mức độ tăng trẻ 2 tuần đến 3 tháng tuổi cần cho erythromycin Legionella dần kèm theo ho và 10mg/kg, uống khoảng cách 6 giờ 1 lần trong phneumophilia các triệu chứng 7 - 10 ngày là ít nhất. đường tiêu hoá Chlamydia Với người lớn và trẻ lớn hơn (trên 3 tháng) có thể trên khác. pneumoniae cho roxithromycin 300mg viên 1 lần/ngày (4mg/kg cho đến 150mg khoảng cách 12 giờ 1 lần). 160
28. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất 4. Viêm phổi do hít Vi khuẩn hỗn hợp bao Amoxicilin/ ampicilin 1g đường tĩnh mạch gồm cả vi khuẩn kỵ khí khoảng cách 6 giờ 1 lần. Ngoài ra cho thêm gentamicin 3 - 5mg/kg 1 lần khoảng cách 24 giờ 1 lần truyền trong 60 phút (nhớ pha loãng gentamicin trước truyền) phối hợp với metronidazol 500mg tĩnh mạch khoảng cách 12 giờ 1 lần, để bảo vệ chống lại nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa 1. Viêm túi mật cấp E.coli, Klebsiella spp., Lựa chọn thứ nhất: Ampicilin 1g đường tĩnh Enterococcus faecalis, mạch 4 lần trong ngày khoảng cách 6 giờ 1 lần, Bacteroides spp. phối hợp với: Gentamicin 3 - 5mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong dung dịch pha loãng NaCl 0,9% (30 - 60 phút/ 1 lần truyền khoảng cách 24 giờ 1 lần). Nếu có chống chỉ định với Gentamicin hoặc ampicilin thì lựa chọn thứ hai là cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 4 lần/ngày (khoảng cách 8 giờ 1 lần) Hoặc ceftriaxon 1g tĩnh mạch 1 liều trong 24 giờ. Chú ý giảm liều trên người bệnh có suy giảm chức năng thận. Chú ý: Cephalosporin không có tác dụng chống Enterococcus faecalis!! 2. Viêm ống mật Các trực khuẩn Gram- Gentamicin 3 - 5mg/kg, trong dung dịch pha ngược dòng âm, Enterobacter, loãng tiêm tĩnh mạch, truyền chậm trong 30 - 60 Enterococcus faecalis. phút 1 lần trong 24 giờ. phối hợp với: Metronidazol 500mg khoảng cách 12 giờ 1 lần, ampicilin 2g tĩnh mạch khoảng cách 6 giờ 1 lần. Nếu có chống chỉ định với gentamicin do bệnh thận nặng thì dùng cefotaxim hoặc ceftriaxon, nhớ giảm liều trên các người bệnh có bệnh thận. Cần nhớ rằng cephalosporin không có tác dụng chống lại Enterococcus faecalis! 3. Viêm phúc mạc do Nhiều loại vi khuẩn Ampicilin 2g tĩnh mạch khoảng cách 6 giờ 1 lần thủng tạng rỗng trong đó có các vi Phối hợp với gentamicin 3 - 5mg/kg tĩnh mạch khuẩn đường ruột ưa 1 lần trong ngày, khí và kỵ khí Metronidazol 500mg tĩnh mạch khoảng cách 12 giờ 1 lần 4. Viêm phúc mạc do Các trực khuẩn Gram Ampicilin phối hợp với gentamicin, liều như trên. vi khuẩn vãng lai - âm, E.coli, Strep. Cách thứ hai: Cefotaxim pneumoniae, Enterococcus spp. hoặc Ceftriaxon, liều như trên. Cần nhớ rằng Cephalosporin không có tác dụng chống lại Enterococcus faecalis 161
29. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất 5. Viêm phúc mạc do Staph. epidermidis, Vancomycin 2g tiêm vào khoang màng bụng 1 biến chứng thẩm Các trực khuẩn Gram liều duy nhất và giữ trong khoang màng bụng 6 - tách màng bụng - âm (E.coli, Klebsiella, 8 giờ phối hợp với gentamicin 80mg vào Pseudomonas ), hoặc khoang màng bụng nhiễm nấm mặc dù ít (Dùng gentamicin kéo dài trên người bệnh chạy gặp nhưng rất khó thận nhân tạo cần tránh do nguy cơ độc thần điều trị khỏi. kinh số VIII). 6. Viêm túi thừa thể Các trực khuẩn Gram Augmentin (amoxicilin + clavulanic acid) liều nhẹ âm, các vi khuẩn kỵ tương đương với 500mg amoxicilin, khoảng khí cách 8 giờ 1 lần, hoặc metronidazol 250mg đường uống khoảng cách 8 giờ 1 lần + cephalexin 500mg đường uống khoảng cách 6 giờ 1 lần. Nhiễm khuẩn nặng điều trị như viêm phúc mạc ở trên. 7. Tiêu chảy nặng sau Clostridium difficile Metronidazol 250 - 500mg đường uống khoảng khi dùng kháng cách 8 giờ 1 lần trong 7 - 10 ngày. sinh và viêm đại Tránh dùng vancomycin đường uống tràng do Pseudomembrane- ous có thể xảy ra do biến chứng của sự quá sản Clostridium difficile sau khi dùng kháng sinh phổ rộng. 8. Viêm tụy cấp Kháng sinh không được chỉ định để điều trị ban đầu. Nếu có áp xe tụy thì điều trị như viêm phúc mạc (ở trên) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 1. Viêm bàng quang E. coli, Proteus Trimethoprim 300mg uống hàng ngày trong 3 cấp mirabilis, Klebsiella ngày, hoặc cephalexin 500mg uống khoảng spp Coliforms cách 12 giờ 1 lần trong 5 ngày, hoặc amoxicilin. phối hợp với clavulanic acid khoảng cách 8 giờ 1 lần hoặc nitrofurantoin 50mg, khoảng cách 6 giờ 1 lần trong 5 ngày. 2. Viêm thận - bể thận E. coli Ampicilin 2g khoảng cách 6 giờ 1 lần tĩnh mạch cấp phối hợp với gentamicin 3 - 5mg/kg 1 lần hàng ngày, cho đến khi kháng sinh đồ cho kết quả để chọn kháng sinh tối ưu 3. Nhiễm khuẩn âm Candida albicans Clotrimazol 500mg dùng đường âm đạo hoặc đạo Trichomonas vaginalis nystatin 100.000 đơn vị đặt âm đạo hàng ngày trong 7 ngày. Gardenerella vaginalis Trinidazol hoặc metronidazol 2g uống 1 liều duy nhất và điều trị cho cả bạn tình. Metronidazol 400mg đường uống khoảng cách 12 giờ 1 lần (hoặc 1 liều duy nhất) hoặc tinidazol 2 g đường uống 1 liều duy nhất 162
30. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất 4. Viêm tử cung Chlamydia trachomatis Doxycylin 100mg uống khoảng cách 12 giờ 1 lần dùng trong 10 ngày Neisseria gonorrhoea Chú ý: Hoặc azithromycin 1g uống, 1 liều duy nhất Nhiễm khuẩn có thể do nhiều vi khuẩn gây Hoặc ceftriaxon 250mg tiêm bắp, một liều duy ra nhất. 5. Viêm hố chậu Truyền theo đường Nhiễm khuẩn nhẹ: Ceftriaxon 250mg tiêm bắp tình dục: 1 liều duy nhất, phối hợp với: Chlamydia trachomatis - Metronidazol 400mg uống khoảng cách 12 giờ 1 lần trong 14 ngày Neisseria gonorrhoea - Doxycyclin 100mg đường uống khoảng Không truyền theo cách 12 giờ 1 lần trong 14 ngày. đường tình dục: Nhiễm khuẩn nặng: Ceftriaxon 1g tĩnh mạch Vi khuẩn hỗn hợp (vi hàng ngày, hoặc cefotaxim 1g tĩnh mạch khuẩn kỵ khí, khoảng cách 8 giờ 1 lần phối hợp với: mycoplasma spp.) - Metronidazol 500mg tĩnh mạch khoảng cách 12 giờ 1 lần, - Doxycyclin 100mg uống khoảng cách 12 giờ 1 lần. Trên phụ nữ có thai không dùng doxycyclin mà dùng erythromycin 500 mg tĩnh mạch hoặc uống khoảng cách 6 giờ 1 lần Nhiễm khuẩn da, cơ và xương 1. Viêm mô liên kết và Strep. pyogenes, Cephalexin 500mg khoảng cách 6 giờ 1 lần đường viêm quầng da và uống. Hoặc uống cloxacilin/oxacilin 500mg, các mô phía dưới khoảng cách 6 giờ 1 lần Đối với nhiễm khuẩn nặng: Benzylpenicilin 600mg đến 1g tĩnh mạch, khoảng cách 6 giờ 1 lần, phối hợp với cloxacilin/oxacilin 2g, tĩnh mạch khoảng cách 6 giờ 1 lần. 2. Vết thương cơ và Staph. aureus, Cloxacilin/oxacilin 1 - 2g tĩnh mạch, khoảng mô mềm cách 6 giờ 1 lần, phối hợp với: Strep. pyogenes, Clostridium - Gentamicin 5mg/kg 24 giờ 1 lần trong 5-10 perfringens, trực ngày, khuẩn Gram - âm - Metronidazol 500mg tĩnh mạch khoảng cách 12 giờ 1 lần. 3. Các vết cắn Vết cắn của người: Procaine penicilin 1 g tiêm bắp liều đầu tiên sau Staph. aureus, đó dùng Amoxicilin + clavulanic acid Eikenella corrodens, (Augmentin) khoảng cách 8 giờ 1 lần trong 5 - Streptococcus spp., vi 10 ngày, phối hợp với tiêm phòng uốn ván. khuẩn kỵ khí sản xuất Metronidazol phối hợp với doxycyclin bêta-lactamase. hoặc trimethoprim - sulphamethoxazol đối với Vết cắn của động các người bệnh dị ứng penicilin. vật: Pasteurella multocida, Staph aureus, Streptococcus spp., vi khuẩn kỵ khí. 163
31. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất 4. Viêm xương tuỷ và Staph. aureus Cloxacilin/ oxacilin 2g tĩnh mạch, khoảng cách 6 viêm khớp nhiễm giờ 1 lần dùng 2 - 4 tuần trong trường hợp viêm khuẩn xương tuỷ và viêm khớp nhiễm khuẩn cấp, hoặc 2 - 6 tuần với nhiễm khuẩn mạn tính Tiếp theo dùng: Cloxacilin/oxacilin 1g, uống khoảng cách 6 giờ 1 lần, dùng ít nhất 6 tuần với nhiễm khuẩn cấp và trong nhiều tháng với nhiễm khuẩn mạn tính. 5. Viêm xương tuỷ Tụ cầu vàng kháng Vancomycin 1g truyền tĩnh mạch chậm, khoảng Methicilin (MRSA) cách 12 giờ 1 lần, Tiếp theo dùng: Rifampicin 600mg uống hàng ngày phối hợp với Fucidic acid 500mg uống khoảng cách 12 giờ 1 lần. Thời gian điều trị tuỳ theo mức độ đáp ứng với thuốc 6. Vết thương trên Acinetobacter, là vi Thường không điều trị kháng sinh gì. Nếu cần người bệnh bất khuẩn hoại thư xâm điều trị nên bắt đầu với co-trimoxazol. động trong thời nhập vào vết thương. gian dài trong bệnh viện. Nhiễm khuẩn hệ thần kinh 1. Viêm màng não N. meningitidis, Điều trị cần chống lại 3 tác nhân gây bệnh điều trị theo kinh Streptococcus thường gặp nhất. Phải lấy mẫu bệnh phẩm để nghiệm pneumoniae, nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Listeria Điều trị kinh nghiệm: Cefotaxim monocytogenes, 100mg/kg/ngày, liều tối đa 6g/ngày tiêm tĩnh mạch, chia 3 lần hoặc Ceftriaxone và Haemophilus 50mg/kg/ngày liều tối đa 4g ngày, chia ra 1 - 2 influenzae ở trẻ em lần Phối hợp với: Benzylpenicilin 180mg/kg/ngày liều tối đa 12g/ngày tiêm tĩnh mạch, chia 6 lần. Ở nơi có nguy cơ lan thành dịch viêm màng não Neisseria meningitis nên điều trị dự phòng cho mọi người có tiếp xúc với bệnh nhân. Điều trị dự phòng bằng: Rifampicin 600mg uống, khoảng cách 12 giờ 1 lần trong ít nhất 2 ngày hoặc ceftriaxon 2g tiêm bắp 1 liều duy nhất hoặc ciprofloxacin 500mg uống 1 liều duy nhất. Chú ý: Ciprofloxacin mặc dù có thể có tác dụng trong phòng ngừa nhưng không có tác dụng trong điều trị nhiễm khuẩn! 164
32. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất 2. Viêm màng não Thường gặp các Có thể bắt đầu trị liệu bằng vancomycin 1g tĩnh mắc phải trong chủng vi khuẩn kháng mạch, khoảng cách 12 giờ 1 lần (trẻ em bệnh viện kháng sinh 50mg/kg, liều tối đa 2g, khoảng cách 6 giờ 1 lần). Phối hợp với: Cefotaxim 2g tĩnh mạch, khoảng cách 6 giờ 1 lần hoặc ceftriaxon 2g, khoảng cách 12 giờ 1 lần. Hoặc meropenem 1g (trẻ em 40mg/kg tối đa 1g) tĩnh mạch, khoảng cách 8 giờ 1 lần (nên dùng meropenem hơn là imipenem, do nguy cơ động kinh thấp hơn). 3. Áp xe não hoặc áp Nhiều vi khuẩn bao Xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ tìm xe dưới màng cứng gồm Streptococcus phổ nhạy cảm của vi khuẩn là rất quan trọng; milleri, và vi khuẩn kỵ Điều trị: benzylpenicilin 1,8g ( trẻ em 60mg/kg khí. tối đa 1,8g) tĩnh mạch, khoảng cách 4 giờ 1 lần. Nhiễm Nocardia Phối hợp với metronidazol 500mg (trẻ em và Actinomyces cũng 12,5mg/kg, tối đa 500mg) tĩnh mạch, khoảng thường xảy ra cách 8 giờ 1 lần Sau nhiễm khuẩn tai Phối hợp với cefotaxim 2g (trẻ em 50mg/kg tối thì thường là do trực đa 2g) đường tĩnh mạch, khoảng cách 6 giờ 1 khuẩn Gram - âm lần hoặc ceftriaxon 2g (trẻ em 50mg/kg tối đa đường ruột gây ra. 2g) tĩnh mạch, khoảng cách 12 giờ 1 lần. Sau chấn thương hậu Trong trường hợp áp xe não sau phẫu thuật phẫu thuật thì có thể là thần kinh: vancomycin 1g tĩnh mạch, khoảng do Staph. aureus cách 12 giờ 1 lần (trẻ em 15mg/kg tối đa 500mg tĩnh mạch, khoảng cách 6 giờ 1 lần). 4. Áp xe ngoài màng Staph. aureus Áp xe ngoài màng cứng thường do viêm xương cứng tuỷ tại vùng đó. Phẫu thuật cấp là rất quan trọng và điều trị cần được tiến hành ngay trên cơ sở nhuộm Gram và nuôi cấy bệnh phẩm thu được từ ca mổ. Trước phẫu thuật điều trị kinh nghiệm cần được bắt đầu với flucloxacilin/ dicloxacilin 2g (có thể thay bằng oxacilin), trẻ em 50mg/kg tối đa 2g tĩnh mạch, khoảng cách 6 giờ 1 lần. Phối hợp với gentamicin 3 - 5mg/kg tĩnh mạch 1 lần/ngày (trẻ em 7,5mg/kg/ngày tĩnh mạch, chia từ 1 đến 3 lần). 5. Viêm não do Herpes simplex virus Aciclovir 10mg/kg tĩnh mạch, khoảng cách 8 giờ Herpes simplex 1 lần, trong 14 ngày 6. Áp xe hoặc viêm Toxoplasma gondii Sulphadiazin 1g uống kết hợp với pyrimethamin não do 25mg, khoảng cách 8 giờ 1 lần. Toxoplasma Phối hợp với folinic acid 7,5mg uống hàng ngày. Thời gian điều trị từ 3 đến 6 tuần. Tái phát khá thường gặp nên cần điều trị duy trì với liều 1/2 trên các người bệnh suy giảm miễn dịch. Người bệnh dị ứng với sulfonamid được điều trị với clindamycin uống 600mg, khoảng cách 6 giờ 1 lần. 165
33. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất Nhiễm khuẩn mắt 1. Nhiễm khuẩn mí Staphylococcus spp. Flucloxacilin/dicloxacilin 500mg uống, khoảng mắt, viêm mí mắt cách 6 giờ 1 lần (hoặc oxacilin). Nếu viêm mí mắt kèm theo trứng cá đỏ thì điều trị bằng doxycyclin 100mg uống, khoảng cách 12 giờ 1 lần, trong 2 tuần 2. Viêm tuyến lệ Staphylococcus spp. Nhiễm khuẩn túi lệ thường kèm theo tắc nghẽn và trong các trường hợp nhẹ có thể điều trị với các thuốc nhỏ mắt có chứa sulfat kẽm 0,25%, phenylephrin 0,12%, 1 hoặc 2 giọt x 3 lần/ ngày. Viêm túi lệ cấp nặng thường do S. aureus hoặc S. pyogenes, và cần điều trị bằng flucloxacilin/ dicloxacilin/ oxacilin 500mg uống, khoảng cách 6 giờ 1 lần 3. Viêm quanh hốc Streptococcus Trẻ em dưới 5 tuổi không có chấn thương, mắt pneumoniae hoặc nguyên nhân thường gặp nhất là S. pneumonia Haemophilus hoặc Hib, điều trị với cefotaxim 50mg/kg tối đa influenzae 2g tĩnh mạch, khoảng cách 8 giờ 1 lần hoặc ceftriaxon 50mg/kg tối đa 2g tĩnh mạch hàng type b (Hib) ngày và amoxicilin + clavulanic acid (Augmentin) 15mg/kg tối đa 500mg uống, khoảng cách 8 giờ 1 lần, ít nhất điều trị 1 tuần cho đến khi khỏi bệnh. Đối với trẻ lớn hơn và người lớn thường do Staphylococci hoặc Streptococcus do đó điều trị thêm flucloxacilin/ oxacilin 500mg đến 2g, khoảng cách 6 giờ 1 lần. 4. Viêm kết mạc Adenovirus Đa số trường hợp do dị ứng hoặc kích thích. Nhiễm Adenovirus tương đối thường gặp. H. influenzae (nhất là Thường được khuyến cáo điều trị triệu chứng ở trẻ em nhỏ), bằng chườm lạnh và các thuốc co mạch tại chỗ Strep. pneumoniae, như phenylephrine 0,12%. Strep. pyogenes, Trường hợp nhẹ nhỏ mắt bằng propamidin 0,1%, 1 – 2 giọt/ lần x 3 – 4 lần/ ngày. Staph. aureus Nhiễm khuẩn nặng polymyxin B 5000 UI/ml và đôi khi là Neisseria neomycin 2,5mg/ml và thuốc nhỏ mắt gramicidin gonorrhoea. 25microgram/ml, nhỏ mắt 1 - 2 giọt, khoảng cách Herpes simplex virus giờ 1 lần nếu là viêm nang kết mạc 5. Viêm kết mạc do N. gonorrhoea Kháng sinh tại chỗ là không đủ và chú ý lậu cầu Gonococcus kháng penicilin là tương đối thường gặp. Cefotaxim 50mg/kg tĩnh mạch, khoảng cách 8 giờ 1 lần hoặc ceftriaxon 50mg/kg tĩnh mạch hàng ngày, trong 1 tuần. Đồng nhiễm Chlamydia trachomatis thường gặp ở một số vùng, vì thế cần uống thêm erythromycin. 166
34. Bệnh/Tình trạng Vi khuẩn có nhiều Khuyến cáo điều trị khả năng gây bệnh nhất 6. Bệnh mắt hột Chlamydia trachomatis Nhiễm khuẩn cấp và viêm kết mạc tái phát có thể dẫn đến mù. Trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 6 kg dùng erythromycin 10mg/kg uống, cách 6 giờ 1 lần, trong 3 tuần. Người lớn và trẻ em trên 6 kg dùng azithromycin 1g (trẻ em 20mg/kg cho đến 1g) uống, 1 liều duy nhất 7. Vết thương mắt Nhiều vi khuẩn Vancomycin 1g (trẻ em; 15mg/kg tối đa 1g) tĩnh mạch. Phối hợp với ciprofloxacin 750mg (trẻ em 15mg/kg tối đa 750mg đường uống). Có thể cho 1 liều duy nhất gentamicin 3 - 5mg/kg (cho mọi lứa tuổi) phối hợp với cefotaxim 1g (trẻ em 50mg/kg cho đến 1g), hoặc ceftriaxon 1g (trẻ em 50mg/kg cho đến 1g), đường tĩnh mạch. 8. Viêm võng mạc do Thường thấy trên các người bệnh AIDS, người Cytomegalo virus bệnh ung thư, người bệnh giảm miễn dịch do nguyên nhân khác. Điều trị bằng ganciclovir 5mg/kg cho mọi lứa tuổi, khoảng cách 12 giờ 1 lần tiêm tĩnh mạch trong 2 - 3 tuần 9. Herpes zoster mắt Aciclovir 800mg (trẻ em 20mg/kg tối đa 800mg) (zona mắt) uống 5 lần hàng ngày, khoảng cách 4 giờ 1 lần, trong ít nhất 10 ngày. Hoặc famciclovir 250mg hoặc valaciclovir 1g uống, khoảng cách 8 giờ 1 lần, trong 10 ngày Hoặc aciclovir 10mg/kg (cho mọi lứa tuổi) tĩnh mạch, khoảng cách 8 giờ 1 lần, trong 10 ngày. 167
35. PHỤ LỤC 4 LIỀU DÙNG CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH Tên thuốc Dạng thuốc Liều dùng Cho người lớn Cho trẻ em Nhóm aminoglycosid Amikacin sulfat Thuốc tiêm 250mg TB, truyền TM 15 - - 1 tuần tuổi 12mg/kg/ngày - Trẻ em: liều như người lớn Gentamicin sulfat Thuốc tiêm 40mg; - TB, truyền TM chậm 30 - 1 tuần tuổi glucose 5%, 6 4mg/kg/ngày mg/kg/ngày dùng 1 lần duy nhất. - Trẻ em liều như người lớn - Nhiễm khuẩn nhẹ hơn có thể dùng 3 - 5mg/kg/ngày, dùng 1 lần duy nhất Neltimicin Thuốc tiêm 100mg TB, truyền TM 3 - 6,5 Như liều gentamicin mg/kg/ngày, chia 3 lần hoặc 1 lần duy nhất Tobramycin Thuốc tiêm 80mg - TB, truyền TM 5 - Như liều gentamicin 6mg/kg/ngày, chia 3 lần hoặc 1 lần duy nhất. - Nhiễm khuẩn nhẹ hơn có thể dùng 3 - 5mg/kg/ngày chia 3 lần hoặc 1 lần duy nhất Nhóm penicilin Penicilin G Thuốc tiêm TM 1 - 5 triệu UI, cứ 4 - 6 - Sơ sinh 25.000 - 50.000 giờ tiêm thuốc 1 lần. UI/kg, 6 - 12 giờ/lần 5 triệu UI; - > 1 tháng 100.000 10 triệu UI; - 300 000 UI/kg/ngày, 20 triệu UI chia 4 - 6 lần Penicilin V - Viên 125mg; Uống 250 - 500mg, Uống 15 - 50mg/kg/ngày, 250mg; 500 mg chia 3 - 4 lần 6 giờ/lần - Hỗn dịch 25mg/ml; 50mg/ml Cloxacilin - Viên 250mg; Uống 250 - 500mg , - Trẻ 20 kg như liều người lớn 168
36. Tên thuốc Dạng thuốc Liều dùng Cho người lớn Cho trẻ em Methicilin Thuốc tiêm 1g; 4g; TM 100 - 200mg/kg/ngày, - 2 tuần - 1 tháng 25mg/kg, 6 giờ/lần - Trẻ em liều như người lớn Oxacilin - Viên 250mg; - TM 50 - 200mg/kg/ngày Như liều methicilin 500mg chia 4 - 6 lần - Hỗn dịch - Uống 250mg - 500mg 50mg/ml 6 giờ/lần - Thuốc tiêm 0,5g; 1g Amoxicilin - Viên 250 - 500mg Uống 250 - 500mg x 3 Uống 20 - 40mg/kg/ngày, lần, tối đa 6 g/ngày chia 3 lần - Hỗn dịch 25 - 50mg/ml Ampicilin Thuốc tiêm 1g TB hoặc TM - Tĩnh mạch (Trẻ > 20kg) 100 - 400mg/kg/ngày, 100 - 200mg/kg/ngày, chia 4 - 6 lần chia 4 - 6 lần Ampicilin Thuốc tiêm 1,5g TB hoặc TM 1,5 - 3g - Cho trẻ 1 tháng tuổi mổ 50 - 100mg/kg/ngày, chia 3 lần 169
37. Tên thuốc Dạng thuốc Liều dùng Cho người lớn Cho trẻ em Cephalexin - Viên 250mg; Uống 250mg - 1g Uống 25 - 50mg/kg/ngày, 500mg chia 4 lần 6 giờ/lần - Hỗn dịch 25 - 50mg/ml Thế hệ 2 Cefaclor - Viên 250mg; Uống 250mg - 1g Uống 40mg/kg/ngày 500mg chia 3 lần 6 - 8 giờ/lần - Hỗn dịch 25mg/ml; 50mg/ml; 75mg/ml Cefuroxim Thuốc tiêm TB hoặc TM 750mg - 1g, - Sơ sinh TB hoặc TM 750 mg; 1g; 5g 10 - 25mg/kg; 12 6 - 8 giờ/lần giờ/lần - Trẻ em 50 - 100mg/kg/ngày, chia 3 - 4 lần Cefuroxim axetil - Viên 125mg; Uống 125mg - 250mg Uống 15 - 40mg/kg/ngày, 250mg; 500mg chia 2 lần 2 lần/ngày - Hỗn dịch 25mg/ml Cefamandol Thuốc tiêm TB hoặc TM 500mg - 1g, TB hoặc TM 500mg; 1g; 2g 4 - 8 giờ/lần 50 - 150mg/kg/ngày, chia 4 - 6 lần Thế hệ 3 Cefoperazon Thuốc tiêm 1g; 2g TB hoặc TM 2 - 8g/ngày, - Sơ sinh 50mg/kg chia 2 - 4 lần 12 giờ/lần - Trẻ em 50 - 75mg/kg, 8 - 12 giờ/lần Cefotaxim Thuốc tiêm 1g; 2g TB hoặc TM 1g - 2g - 4 tuần 50 - 200mg/kg/ngày, chia 3 - 4 lần Ceftazidim Thuốc tiêm TB hoặc TM 500mg - 2g, - * 1 tháng:30 - 50mg/kg, 8 - 12 giờ/lần Ceftriaxon Thuốc tiêm TB hoặc TM 500mg - 2g/ TB hoặc TM 250mg; 500mg; 1lần/ngày 50 - 100mg/kg 1g; 2g chia 2 lần Thế hệ 4 Cefepim Thuốc tiêm TB hoặc TM 500mg - 2g; Tính hiệu quả và an toàn 500mg; 12 giờ/lần cho trẻ dưới 12 tuổi chưa 170
38. Tên thuốc Dạng thuốc Liều dùng Cho người lớn Cho trẻ em 1g ; 2g được xác định Tên thuốc Dạng thuốc Liều dùng Cho người lớn Cho trẻ em Nhóm quinolon Ciprofloxacin - Viên 250mg; - Uống 250 - 750mg; 500mg; 750mg 12 giờ/lần - Thuốc tiêm - TM 200 - 400mg; 200mg; 400mg 12 giờ/lần Norfloxacin - Viên 400mg - Uống 200 - 400mg; 12 giờ/ lần Ofloxacin - Viên 200mg; - Uống hoặc TM 200 - 300mg; 400mg 400mg, 12 giờ/lần - Thuốc tiêm 200mg; 400mg Lomefloxacin - Viên 400mg Uống 400mg/ngày Levofloxacin - Viên 250mg; Uống hoặc TM 250mg - 500mg 500mg/ 24 giờ - Thuốc tiêm 25mg/ml Nhóm tetracyclin Doxycyclin Viên 100 mg Uống 100mg 12 giờ/lần cho 2 liều đầu, sau đó 50 - 100mg/ngày, chia 1 - 2 lần Tetracyclin Viên 100mg; Uống 1 - 2g/ngày, 250mg; 500mg chia 2 - 4 lần Nhóm macrolid Azithromycin - Viên 250mg; - Liều đầu 500mg sau đó - Viêm tai giữa hoặc viêm 600mg 250mg/ngày trong 4 phổi uống 1 lần ngày ngày đầu 10mg/kg, sau đó - Hỗn dịch 5mg/kg, trong 4 ngày 20 mg/ml; - TM 500mg/ngày 40mg/ml - Viêm hầu họng 12mg/kg, uống trong 5 - Thuốc tiêm ngày 500mg Clarithromycin - Viên 250mg; Uống 250mg - 500mg - Viêm phổi 15mg/kg, 500mg 12 giờ/lần trong 10 2 lần/ngày ngày - Hỗn dịch 25 - 50mg/ml - Cho các nhiễm khuẩn khác 7,5mg x 2 lần/ngày Erythromycin base Viên 250mg; Uống 1g/ngày, chia 4 lần 30 - 50mg/kg/ngày, chia 4 500mg Tối đa 4g/ngày lần. Có thể tăng liều gấp đôi trong các nhiễm khuẩn nặng Erythromycin Thuốc chỉ tiêm TM TM 15 - 20mg/kg/ngày TM như liều người lớn chia gluceptat 1g chia 3 - 4 lần. Tối đa 2 - 4 lần. Có thể gấp đôi 171
39. Tên thuốc Dạng thuốc Liều dùng Cho người lớn Cho trẻ em 4g/ngày liều nếu nhiễm khuẩn nặng PHỤ LỤC 5 TƯƠNG TÁC CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG HƯỚNG DẪN TRA CỨU: Cần tra tương tác của một kháng sinh nào đó ta tìm tên thuốc tại các số thứ tự, phần chữ đậm. Các gạch đầu dòng phía dưới là tương tác của kháng sinh phía trên với thuốc, sau hai chấm (:) là hậu quả của tương tác. Ví dụ: Tra tương tác của amoxicilin với các thuốc ta tìm amoxicilin sau đó tìm các thuốc có tương tác tại các gạch đầu dòng phía dưới, ví dụ với allopurinol: Tăng nguy cơ bị ngứa có nghĩa là khi dùng đồng thời amoxicilin với allopurinol có tương tác và hậu quả là tăng nguy cơ ngứa. (Dấu * trước một tên thuốc là biểu thị cho những tương tác nên tránh hoặc khi bắt buộc phải phối hợp cần theo dõi chặt chẽ) 1. Amoxicilin - Allopurinol: Tăng nguy cơ bị ngứa - Thuốc tránh thai đường uống: Có thể có nguy cơ giảm tác dụng của thuốc tránh thai - Methotrexat: Giảm thải trừ methotrexat (tăng nguy cơ gây độc tính) - Warfarin: Các nghiên cứu không chứng minh được tương tác này nhưng kinh nghiệm cho thấy tác dụng chống đông có ảnh hưởng khi dùng đồng thời với amoxicilin - Amoxicilin + clavulanic acid: xem amoxicilin 2. Ampicilin - Allopurinol: Tăng nguy cơ bị ngứa - Thuốc tránh thai đường uống: Có thể có nguy cơ giảm tác dụng của thuốc tránh thai - Methotrexat: Giảm thải trừ methotrexat (nguy cơ tăng độc tính). - Warfarin: Các nghiên cứu không chứng minh được tương tác này nhưng kinh nghiệm cho thấy tác dụng chống đông có ảnh hưởng khi dùng đồng thời với ampicilin. 3. Benzathin benzylpenicilin: xem benzylpenicilin 4. Benzylpenicilin 172
40. - Methotrexat: Giảm thải trừ methotrexat (tăng nguy cơ gây độc tính) 5. Ceftazidim - Thuốc tránh thai dạng uống: Có thể giảm tác dụng của thuốc tránh thai - Furosemid: Độc tính trên thận của ceftazidim có thể tăng - Warfarin: Có thể ảnh hưởng tới tác dụng chống đông 6. Ceftriaxon - Thuốc tránh thai dạng uống: Có thể ảnh hưởng tới tác dụng tránh thai - Furosemid: Độc tính trên thận của ceftriaxon có thể tăng - * Warfarin: Có thể ảnh hưởng tới tác dụng chống đông 7. Cloramphenicol - * Ciclosporin: Nồng độ trong huyết tương của ciclosporin có thể tăng - * Glibenclamid: Tăng tác dụng của glibenclamid - * Phenobarbital: Chuyển hoá của cloramphenicol tăng (giảm nồng độ cloramphenicol). - * Phenytoin: Nồng độ phenytoin trong huyết tương tăng (nguy cơ ngộ độc) - Rifampicin: Tăng chuyển hoá cloramphenicol (giảm nồng độ cloramphenicol trong huyết tương) - * Warfarin: Tăng tác dụng chống đông 8. Ciprofloxacin - Antacid (aluminium hydroxid; magnesi hydroxid): Giảm hấp thu ciprofloxacin. - * Ciclosporin: Tăng nguy cơ độc thận - Muối sắt: Muối sắt dùng đường uống làm giảm hấp thu ciprofloxacin - * Ibuprofen: Có thể tăng nguy cơ gây co giật - Phenytoin: Nồng độ trong huyết tương của phenytoin có thể thay đổi - * Theophylin: Tăng nồng độ theophylin trong huyết thanh và tăng nguy cơ gây co giật - * Warfarin: Tăng tác dụng chống đông 9. Doxycyclin - Antacid (aluminium hydroxid; magnesi hydroxid): Giảm hấp thu doxycyclin - Carbamazepin: Tăng chuyển hoá doxycyclin (giảm tác dụng của doxycyclin) - * Ciclosporin: Có thể tăng nồng độ ciclosporin trong huyết tương - * Thuốc tránh thai dạng uống: Có thể giảm tác dụng tránh thai - Muối sắt: Giảm hấp thu muối sắt, giảm hấp thu doxycyclin. - * Phenobarbital: Tăng chuyển hoá doxycyclin (giảm nồng độ doxycyclin trong huyết tương). 173
41. - Phenytoin: Tăng chuyển hoá doxycyclin (giảm nồng độ doxycyclin trong huyết tương) - Rifampicin: Nồng độ trong huyết tương của doxycyclin có thể giảm - * Warfarin: Có thể tăng tác dụng chống đông 10. Erythromycin - Astemisol: Erythromycin ức chế chuyển hóa astemisol, tăng nguy cơ gây xoắn đỉnh - * Carbamazepin: Tăng nồng độ carbamazepin trong huyết tương - * Ciclosporin: Tăng nồng độ ciclosporin trong huyết tương do ức chế chuyển hoá. - Cimetidin: Tăng nồng độ erythromycin trong huyết tương (tăng độc tính) - Dexamethason: Erythromycin có thể ức chế chuyển hoá dexamethason - Digoxin: Tăng tác dụng của digoxin - * Ergotamin: Nguy cơ ngộ độc nấm cựa gà (tăng tác dụng co mạch gây thiếu máu chi). Tránh phối hợp. - Fludrocortison: Erythromycin có thể ức chế chuyển hoá fludrocortison - Hydrocortison: Erythromycin có thể ức chế chuyển hoá hydrocortison - Prednisolon: Erythromycin có thể ức chế chuyển hoá prednisolon - Ritonavir: Nồng độ erythromycin có thể tăng do ritonavir - * Theophylin: ức chế chuyển hoá theophylin (tăng nồng độ theophylin). Với erythromycin đường uống thì nồng độ erythromycin trong huyết tương giảm - * Warfarin: Có thể tăng tác dụng chống đông 11. Gentamicin - * Alcuronium: Tăng tác dụng giãn cơ - Amphotericin: Tăng nguy cơ độc thận - * Ciclosporin: Tăng nguy cơ độc thận - * Furosemid: Tăng nguy cơ độc cho trên thính giác - * Neostigmin: Đối kháng tác dụng neostigmin. - * Suxamethonium: Tăng tác dụng giãn cơ - Vancomycin: Tăng nguy cơ độc trên tai và thận 12. Isoniazid - Antacid (aluminium hydroxid; magnesi hydroxid): giảm hấp thu isoniazid - * Carbamazepin: Tăng nồng độ huyết tương carbamazepin, độc tính isoniazid trên gan có thể tăng - Diazepam: Chuyển hoá diazepam bị ức chế - Halothan: Tăng nguy cơ tiềm tàng của isoniazid gây độc gan 174
42. - Ketamin: Tăng nguy cơ tiềm tàng của isoniazid gây độc gan - * Phenytoin: ức chế chuyển hoá phenytoin (tăng tác dụng phenytoin) - Theophylin: Nồng độ theophylin có thể tăng - Thiopental: Tăng nguy cơ tiềm tàng của isoniazid gây độc gan 13. Metronidazol - Rượu: Gây hội chứng sợ rượu - Cimetidin: ức chế chuyển hoá metronidazol nên làm tăng nồng độ metronidazol trong huyết tương - Fluorouracil: Chuyển hoá fluorouracil bị ức chế (tăng độc tính) - Phenobarbital: Chuyển hoá metronidazol tăng (giảm nồng độ metronidazol trong máu). - * Phenytoin: Chuyển hoá phenytoin bị ức chế (tăng nồng độ phenytoin trong máu). - * Warfarin: Có thể tăng tác dụng chống đông 14. Minocyclin - Thuốc kháng acid (aluminium hydroxid; magnesi hydroxid): Giảm hấp thu minocyclin - * Thuốc tránh thai dạng uống: Tác dụng tránh thai có thể giảm - Muối sắt: Đều giảm hấp thu minocyclin và muối sắt - * Warfarin: Có thể tăng tác dụng chống đông 15. Nalidixic acid - * Ciclosporin: Tăng nguy cơ độc thận - * Ibuprofen: Có thể tăng nguy cơ bị co giật - * Theophylin: Có thể tăng nguy cơ bị co giật - * Warfarin: Có thể tăng tác dụng chống đông 16. Ofloxacin - Antacid (aluminium hydroxid; magnesi hydroxid): Giảm hấp thu ofloxacin - * Ciclosporin: Tăng nguy cơ độc thận - Muối sắt: Muối sắt làm giảm hấp thu ofloxacin - * Ibuprofen: Có thể tăng nguy cơ bị co giật - * Theophylin: Có thể tăng nguy cơ bị co giật - * Warfarin: Tăng tác dụng chống đông 17. Phenoxymethylpenicilin Methotrexat: Giảm thải trừ methotrexat (tăng độc tính) 175
43. 18. Rifampicin - Amitriptylin: Nồng độ amitriptylin có thể giảm (giảm tác dụng chống trầm cảm) - Antacid (aluminium hydroxid; magnesi hydroxid): Giảm hấp thu rifampicin - * Azathioprin: Có thể xảy ra thải ghép - Cloramphenicol: Tăng chuyển hoá cloramphenicol (giảm nồng độ cloramphenicol trong máu). - * Ciclosporin: Tăng chuyển hoá ciclosporin nên làm giảm nồng độ ciclosporin trong huyết tương - Cimetidin: Tăng chuyển hoá cimetidin (giảm nồng độ cimetidin trong huyết tương) - * Thuốc tránh thai đường uống: Tăng chuyển hoá thuốc thánh thai nên làm giảm tác dụng tránh thai. - * Dexamethason: Tăng chuyển hoá dexamethason (giảm tác dụng) - Diazepam: Tăng chuyển hoá diazepam (giảm nồng độ trong máu) - Doxycyclin: Nồng độ doxycyclin có thể giảm - * Fluconazol: Tăng chuyển hoá fluconazol (giảm nồng độ trong máu) - * Fludrocortison: Tăng chuyển hoá fludrocortison (giảm tác dụng) - * Glibenclamid: Có thể tăng chuyển hoá (giảm tác dụng của glibenclamid) - * Haloperidol: Tăng chuyển hoá haloperidol (giảm nồng độ haloperidol trong máu) - * Hydrocortison: Tăng chuyển hoá hydrocortison (giảm tác dụng) - * Indinavir: Rifampicin làm tăng chuyển hoá indinavir (nồng độ trong indinavir trong máu giảm rõ rệt tránh phối hợp) - Levothyroxin: Tăng chuyển hoá levothyroxin (có thể cần tăng liều levothyroxin trong giảm năng tuyến giáp) - * Lopinavir: Giảm nồng độ lopinavir, tránh phối hợp - * Medroxyprogesteron: Tăng chuyển hoá medroxyprogesteron (giảm tác dụng tránh thai) - * Nelfinavir: Nồng độ nelfinavir giảm rõ rệt tránh phối hợp - * Nifedipin: Tăng chuyển hoá nifedipin (giảm nồng độ trong máu) - * Phenytoin: Tăng chuyển hoá phenytoin (giảm nồng độ trong máu) - * Prednisolon: Tăng chuyển hoá prednisolon (giảm tác dụng) - Propranolol: Tăng chuyển hoá propranolol, làm giảm nồng độ trong máu rõ - * Quinidin: Tăng chuyển hoá quinidin (giảm nồng độ trong máu) - * Saquinavir: Tăng chuyển hoá saquinavir (giảm nồng độ trong máu, tránh phối hợp) - Theophylin: Tăng chuyển hoá theophylin (giảm nồng độ theophylin trong máu) - * Verapamil: Tăng chuyển hoá verapamil (giảm nồng độ trong máu rõ rệt) - * Warfarin: Tăng chuyển hoá warfarin (giảm tác dụng chống đông) 176
44. 19. Streptomycin - *Alcuronium: Tăng tác dụng giãn cơ - Amphotericin: Tăng độc tính trên thận - * Ciclosporin: Tăng độc tính trên thận - * Cisplatin: Tăng độc tính trên thận và có thể cả trên thính giác - * Furosemid: Tăng độc tính trên tai - * Neostigmin: Đối kháng tác dụng của neostigmin - * Pyridostigmin: Đối kháng tác dụng pyridostigmin - * Suxamethonium: Tăng tác dụng giãn cơ - Vancomycin: Tăng độc tính trên thận và trên thính giác - * Vecuronium: Tăng tác dụng giãn cơ 20. Sulfamethoxazol + trimethoprim - * Azathioprin: Tăng độc tính trên máu - * Ciclosporin: Tăng độ tính trên thận; nồng độ ciclosporin trong máu có thể giảm bởi trimethoprim dùng đường tiêm - Digoxin: Nồng độ digoxin trong máu có thể tăng - * Glibenclamid: Tăng tác dụng của glibenclamid - Lamivudin: Tăng nồng độ trong máu của lamivudin (tránh phối hợp với sulfamethoxazol + trimethoprim liều cao) - * Mercaptopurin: Tăng độc tính trên máu - * Methotrexat: Hiệu ứng chống folat tăng, nguy cơ tăng độc tính của methotrexat - * Phenytoin: Hiệu ứng chống folat tăng, nồng độ phenytoin trong huyết tương tăng. - Procainamid: Tăng nồng độ procainamid - * Sulfadoxin + pyrimethamin: Hiệu ứng chống folat tăng - Thiopental: Tăng tác dụng của thiopental - * Warfarin: Tăng tác dụng chống đông 21. Vancomycin - * Furosemid: Tăng độc tính trên thính giác - Gentamicin: Tăng độc tính trên thính giác và thận - Streptomycin: Tăng độc tính trên tai và thận. 22. Không dùng kết hợp các thuốc có tương tác tăng độc tính - Các thuốc nhóm aminoglycosid (gentamicin, amikacin, kanamicin) dùng cùng với furosemid gây độc thính giác - Verapamil dùng cùng với digitalis gây rối loạn nhịp tim 177
45. - Magnesi sulfat dùng cùng với các aminoglycosid gây tác nghẽn thần kinh cơ (Neuromuscular Block) - Cimetidin dùng cùng với các thuốc chuyển hoá (warfarin, diazepam, lidocain, thuốc chẹn bêta) gây kìm hãm chuyển hoá của thuốc. PHỤ LỤC 6 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 1. Khuyến cáo về lạm dụng glucocorticoid, lạm dụng kháng sinh điều trị virus Một số bác sĩ luôn sử dụng depersolon khi truyền dịch. Việc lạm dụng glucocorticoid để chống lại tỷ lệ choáng phản vệ trong phạm vi 1/50.000 là bất hợp lý và không an toàn. Thường xuyên điều trị glucocorticoid sẽ tạo nên một yếu tố nguy cơ ở những bệnh lao trong thời kỳ ủ bệnh và những nhiễm trùng tiềm tàng sẽ bột phát và nguy cơ lan truyền toàn thân. Trong các nghiên cứu dịch tễ học quốc tế, đã chỉ ra khi bệnh nhân được điều trị penicilin tỷ lệ xảy ra một số loại phản ứng có hại là 1 - 10%. Khi dùng kháng sinh phổ rộng đường uống thông thường hay gặp nhất là những phản ứng dạ dày - ruột. Phản ứng đó là do kháng sinh tiêu diệt những vi khuẩn đường ruột bình thường. Điều đó giống như các dạng phản ứng có hại của thuốc đối với da, đặc biệt sau khi sử dụng ampicilin hoặc amoxicilin với những bệnh nhân nhiễm virus (đây là sử dụng không hợp lý). Hiện nay có tình trạng lạm dụng ampicilin và amoxicilin điều trị đau họng gây nên xuất hiện những phản ứng da (trong trường hợp này) với tỷ lệ rất cao (ở đây nếu có xuất hiện phản ứng da thì đó không phải là dị ứng, mà là các biểu hiện của các triệu chứng phụ). Việc sử dụng glucocorticoid để điều trị tình trạng có phản ứng da này là không cần thiết, nên thay thế bằng penicilin V. Penicilin V cho phép điều trị một nhóm lớn bệnh nhân khá an toàn, không có nguy cơ gây phát ban ở da, thậm trí tốt cả khi điều trị trong những trường hợp chẩn đoán chưa rõ. 2. Khuyến cáo về sử dụng methionin Methionin gây bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ và thiếu acid folic cấp. Nguy cơ gây ra những tác dụng có hại này là do bệnh gan làm trầm trọng hơn. Những tác dụng có hại cấp và mạn do sử dụng quá liều methionin đã được chứng minh bằng tư liệu. Một nhóm bệnh nhân được điều trị với thuốc bổ sung là methionin trong tình trạng nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá nhưng với liều methionin sinh lý rất có khả năng gây ra thiếu acid folic cấp (Wardrop CAJ et al. Thiếu folat cấp tính cùng với tình trạng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch với amino acid - sorbitol - ethanol: dùng acid folic đường tĩnh mạch để phòng bệnh. Br. J. Haematol. 1977; 33: 521 - 525 và Tennant GB. Tiêm amino acid làm giảm folat huyết thanh sau khi cắt bỏ túi mật Scand J. Haematol 1981; 27: 333 - 337). ở những bệnh nhân này, methionin, amino acid gây ra thiếu hụt acid folic trong huyết thanh trầm trọng và nguy hiểm trên lâm sàng (Connor H. et al. Methionin đường uống gây ra thiếu hụt acid folic huyết thanh: sự liên quan của nó đối với tình trạng nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá. Nghiên cứu sinh J. 1978; 54: 318 - 322). Đối với việc dùng methionin ở những bệnh gan như xơ gan, sự thiếu hụt acid folic đáng kể trên lâm sàng luôn luôn được thấy rõ, ví dụ ở những bệnh nhân xơ gan do uống rượu. Tình trạng này là do giảm chức năng chuyển hoá của gan và giảm chu trình acid folic gan - ruột (Halsted C. H. thiếu hụt folate ở người nghiện rượu. Am. J. Clin. Nutr. 1980; 33: 2736 - 2714). Dùng methionin cho những bệnh nhân như vậy càng làm giảm acid 178
46. folic, trên cả tình trạng thiếu hụt acid folic hiện tại. Các bệnh gan khác cũng làm giảm sự chuyển hoá của gan đối với acid folic. Dùng methionin theo kinh nghiệm, hàng ngày, bừa bãi cho những người bệnh gan là cực kỳ không an toàn và không hợp lý, làm tăng nguy cơ thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ nghiêm trọng. Dùng quá liều methionin cũng có nguy cơ gây ra xu hướng tăng huyết khối trầm trọng. Những bệnh nhân bị tắc động mạch não hoặc ngoại biên thường có lượng homocystein máu quá mức. Trong một số trường hợp, người bệnh có thể có homocystein nồng độ cao, không điển hình sau khi dùng liều test methionin chuẩn. ở một số bệnh nhân, tình trạng này có thể do thiếu hụt enzym, dẫn tới không có khả năng để methyl hoá homocystein trở thành methionin. Những bệnh nhân này có thể xuất hiện homocystein niệu. Tình trạng tương tự có thể do quá liều methionin gây ra. Một bệnh khác dẫn tới homocystein niệu là do giảm enzym tổng hợp bêta glutathion/ cystathion, dẫn tới chậm phát triển tinh thần, loãng xương và nguy cơ cao bị tắc mạch huyết khối, kết quả cuối cùng là homocystein máu tăng cao. Sự thiếu hụt enzym này dẫn đến mất khả năng của homocystein phản ứng với serin (serin rất cần thiết cho tổng hợp cystathion thành cystein). ở trạng thái này, 50% bệnh nhân được điều trị với vitamin B6 liều cao có kết quả. Xu hướng huyết khối tăng cao đáng kể trên lâm sàng có liên quan tới mức độ homocystin cao trong huyết tương (sản phẩm oxy hoá disunfua được hình thành từ 2 phân tử homocystein). Yếu tố nguy cơ này là một lý do quan trọng để tránh dùng methionin cũng như là nguy cơ gây ra thiếu hụt acid folic cấp tính, đây là một lý do quan trọng để không dùng methionin kéo dài hơn, nhưng dùng acetylcystein để thay thế đối với những bệnh nhân ngộ độc paracetamol. Theo dõi các biểu hiện tim mạch do tăng homocystein trong máu gồm có nhồi máu não, tắc mạch vành, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, nhồi máu thận, viêm tắc tĩnh mạch huyết khối với tắc mạch phổi Để điều trị, dùng liều hạn chế chuẩn xác của methionin; vitamin B6 có tác dụng làm giảm methionin do tăng methyl hoá methionin. Dẫn chứng bằng tư liệu về nguy cơ của methionin đối với bệnh gan Methionin là amino acid có nguy cơ gây bệnh não ở những bệnh nhân suy giảm chức năng gan đã được chứng minh bằng tư liệu. Vai trò điều trị của methionin chỉ là thay thế acetylcystein trong điều trị ngộ độc paracetamol cấp tính. Sau đó methionin phản ứng liên kết với chất chuyển hoá của paracetamol (Martindale, dược thư đặc biệt, 1996; ấn bản lần thứ 31, Goodman và Dilman, 1996, Young, Koda - Kimble, ứng dụng điều trị, 1996, đánh giá sử dụng thuốc - xuất bản hàng năm 1995). Sự rối loạn chuyển hoá acid folic cũng như vitamin B12 dẫn tới ức chế methyltransferase 5-methyl - tetrahydrofolate (Kano Y, Sakamoto S, Sakuraya K, Kubota T, Hida K, Suda K, Takaku F: Tác dụng của oxit nitơ đối với tế bào tuỷ xương và tác dụng hiệp đồng của nó với methionin và methotrexat đối với suy giảm nhóm chức folat. Cancer Res 1981; 41: 4698 - 4701, và Deacon R, Lumb M, Derry J, Chanavin I, Barbara M, Halsey M, Nunn J: Khử hoạt tính của methionin bằng oxit nitơ. Eur J Biochem 1980; 104: 419 - 422). Câu hỏi chính là nguy cơ của amino acid có sylfohydryl ở những bệnh nhân bệnh gan, xơ gan, viêm gan, suy giảm chức năng gan. Prescott đã chỉ ra rõ ràng là một người không dùng liều ban đầu methionin muộn hơn 15 giờ sau khi nhiễm độc paracetamol (Prescott LF: quá liều paracetamol. Nghiên cứu dược lý và quản lý về lâm sàng. Các thuốc 1983; 25: 290 - 314). Theo như hướng dẫn chung, mọi người phải luôn cân nhắc đến bệnh ở gan ảnh hưởng đến khả năng chuyển hoá của gan đối với protein và amino acid. Cẩm nang nhi khoa (Nelson, sách giáo khoa về nhi khoa, WB Saunders Co, Philadelphia 1979, ấn bản lần thứ 11, trang 1125) đã khuyến cáo rằng, đối với những bệnh nhân suy giảm chức năng gan cấp tính và có nguy cơ đối với bệnh não, dùng liều protein dưới 1g protein/kg cân nặng/ngày. Đối với người lớn, có biểu hiện hôn mê gan rõ ràng, liều protein nên giảm dưới 30 - 40 g/ngày. (Nguyên tắc của nội khoa, 1980, ấn bản lần thứ 9). 3. Khuyến cáo về sử dụng vitamin C 179