Sử dụng hợp lý và an toàn Gluco-Corticoid - PGS.TS. Đoàn Văn Đệ

Nội dung text: Sử dụng hợp lý và an toàn Gluco-Corticoid - PGS.TS. Đoàn Văn Đệ

1. Sö dông hîp lý vμ an toμn gluco-corticoid PGS.TS. §oμn V¨n §Ö ViÖn 103 - Häc viÖn Qu©n Y
2. LÞch sö vμ nguån gèc gluco-corticoid • 1948 Hench dïng cortison ®iÒu trÞ VKDT • 1950 gi¶i th−ëng Nobel y häc • Ph¸t hiÖn nhiÒu t¸c dông phô • T¸c dông chèng viªm sö dông ®iÒu trÞ VKDT thËn träng h¬n • Glucorticoid do tuyÕn th−îng thËn bμi tiÕt • Vá th−îng thËn gåm 3 líp: – Líp cung: tiÕt Mineralo - corticoid – Líp bã: tiÕt glucorticoid – Líp l−íi: tiÕt Androgen
3. Methylprednisolone Ñieàu hoøa baøi tieát Stress (xuùc ñoäng, chaán thöông ) Vuøng döôùi ñoài Hydrocortison Tieàn yeân Taùc ñoäng toaøn thaân Voû thöôïng thaän ÖÙc cheá baøi tieát Kích thích baøi tieát  Hydrocortisone ñöôïc baøi tieát khoaûng 20mg/ngaøy.  Noàng ñoä Hydrocortisone huyeát cao nhaát 4 - 8 giôø saùng, sau ñoù giaûm chaäm, thaáp nhaát töø 21 - 23 giôø
4. Methylprednisolone Cô cheá taùc ñoäng Methylprednisolone + receptor noäi baøo Nhaân teá baøo Taùc ñoäng noäi baøo Taùc ñoäng leân toång hôïp ADN Thaønh laâp protein môùi
5. Methylprednisolone Phospholipid maøng Methylprednisolone (+) Taùc ñoäng khaùng vieâm Lipocortin (+) (-) Phospholipase A2 Thuoác khaùng vieâm Acid arachidonic non-steroid (+) Cyclooxygenase Serotonin Bradykinin Leucotrien Histamin Prostaglandin - Baøi tieát dòch nhaøy Hoaït - Co thaét cô trôn tính - Phuø nieâm maïc - Toån thöông bieåu moâ
6. Methylprednisolone Taùc ñoäng öùc cheá mieãn dòch Methylprednisolone öùc cheá caû 3 quaù trình Teá baøo goác tuûy xöông ñaùp öùng mieãn dòch: Pha A Tuyeán öùc  Nhaän daïng khaùng nguyeân Pha B  Khueách ñaïi vaø taùc duïng cuûa söï ñaùp öùng mieãn dòch Lympho T Pha C Do: Teá baøo trí nhôù mieãn dòch  Huûy caùc teá baøo lympho, ñaëc bieät caùc teá baøo tuyeán öùc.  Pha D vaø E Giaûm thöïc baøo, giaûm toång hôïp caùc goác töï do cuûa oxy (giöõ vai troø quan troïng trong Mieãn dòch teá baøo söï phaân huûy caùc taùc nhaân gaây beänh). Quaù trình phaùt trieån heä thoáng mieãn dòch  Hôi laøm giaûm möùc globulin mieãn dòch trong maùu nhöng khoâng laøm giaûm saûn sinh caùc khaùng theå chuyeân bieät.
7. Methylprednisolone Taùc ñoäng choáng dò öùng Phosphatidyl inositol diphosphat Methylprednisolone (+) (-) Phospholipase C Diacyl glycerol Inositol triphosphat Hoaït hoùa teá baøo giaûi phoùng histamin, serotonin,
8. Methylprednisolone Taùc ñoäng khaùc  Laøm teo taát caû caùc moâ lympho vaø giaûm soá löôïng teá baøo lympho trong maùu, coù leû do öùc cheá quaù trình taêng sinh teá baøo lympho.  Giaûm soá löôïng collagen moâ do öùc cheá toång hôïp vaø taêng thoaùi hoùa collagen.
9. Methylprednisolone Taùc duïng ñieàu trò  ÖÙc cheá caùc teá baøo coù thaåm quyeàn mieãn dòch  Giaûm söï giaõn maïch  OÅn ñònh maøng ty theå  ÖÙc cheá hieän töôïng thöïc baøo  Giaûm saûn xuaát prostaglandin  Giaûm soá löôïng collagen moâ do öùc cheá toång hôïp vaø taêng thoaùi hoùa collagen.
10. Methylprednisolone Döôïc ñoäng hoïc z Men cholinesterase thuûy phaân nhanh choùng methylprednisolone natri succinat thaønh metylprednisolone töï do. z Caùc thoâng soá döôïc ñoäng: Ñöôøng duøng Lieàu Tmax (phuùt) Cmax (μg/ml) t1/2 (giôø) Truyeàn IV 30 mg/kg 15 20 IV 40 25 0,42 – 0,47 12 – 36 IM 40 120 0,34 z Taùc ñoäng döôïc lyù vaãn coøn sau khi noàng ñoä thuoác trong huyeát töông baèng 0. z Thôøi gian baùn huûy sinh hoïc (thôøi gian gaây taùc ñoäng khaùng vieâm trung bình) töông ñöông vôùi thôøi gian ñieàu hoøa baøi tieát sinh lyù truïc haï ñoài – tuyeán yeân – thöôïng thaän (HPA). z Chuyeån hoùa qua gan. z Baøi tieát qua nöôùc tieåu .
11. Methylprednisolone C¸c ph−¬ng ph¸p sö dông corticoid • LiÒu cao dïng 1 lÇn vμo buæi s¸ng • LiÒu nhá dïng hμng ngμy • LiÒu nhá dïng c¸ch ngμy • LiÒu cao dïng ng¾n ngμy (Pulse therapy) – LiÒu 500 - 1000mg Methylpesdnisolon – TruyÒn tÜnh m¹ch 3 ngμy kÕ tiÕp hoÆc c¸ch ngμy
12. Methylprednisolone Hen pheá quaûn, COPD Shock ñe doïa tính maïng Beänh veà maét Chæ ñònh Öùc cheá mieãn dòch Methylprednisolone Ña chaán thöông Phuø naõo Ung thö Chæ ñònh khaùc
13. Methylprednisolone Beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính (COPD) ˆ Ñieàu trò: • Chæ ñieàu trò trieäu chöùng nhaèm laøm giaûm chöùng khoù thôû vaø caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng.  Ñieàu trò khoâng thuoác: ngöng thuoác laù, phuïc hoài theå löïc baèng theå duïc.  Ñieàu trò baèng thuoác: thuoác giaõn pheá quaûn nhoùm cholinergic phoå bieán laø ipratropium (ATROVENT, COMBIVENT daïng xòt)). Beänh naëng duøng phoái hôïp fenoterol vaø ipratropium (BERODUAL).  Ñôït caáp: Theophylline, thôû oxy, thuoác choáng traàm caûm, corticoid duøng trong thôøi gian ngaén (14 ngaøy). ˆ Töông lai: • Duøng thuoác khaùng cholinergic keùo daøi Tiotropium bromide ngaøy 1 laàn.
14. Methylprednisolone Methylprednisolone:  Taêng cöôøng taùc ñoäng cuûa chaát chuû vaän β2 – adrenergic (chaát laøm daõn cô trôn pheá quaûn nhö Salbutamol, Ventolin, .).  ÖÙc cheá ñaùp öùng vieâm ôû ñöôøng daãn khí baèng nhieàu caùch nhö:  Giaûm toång hôïp chaát trung gian prostaglandin, leukotrien,  Giaûm saûn xuaát dòch nhaày.  Ngaên söï taêng tính thaám thaønh maïch.  Ngaên chaën tröïc tieáp söï di chuyeån vaø hoaït hoùa caùc teá baøo vieâm.
15. Methylprednisolone Tröôøng hôïp ñe doïa tôùi tính maïng  Boûng  Soác do maát maùu, chaán thöông hoaëc phaãu thuaät  Dò öùng naëng  Phaûnöùngquaùmaãnvôùithuoác  Phuø thanh quaûn caáp khoâng do nhieãm truøng Lieàu duøng: Solu-Medrol: 30 mg/kg tieâm truyeàn IV toái thieåu trong 30 phuùt. Coù theå laëp laïi moãi 4 – 6 giôø trong 48 giôø. Solu-Medrol:  Taêng ñaùp öùng cuûa receptor adrenergic ôû tim vaø maïch  ÖÙc cheá söï toång hôïp vaø phoùng thích caùc chaát trung gian hoùa hoïc, goác töï do
16. Methylprednisolone Caùc tình traïng dò öùng khaùc  Vieâm da do tieáp xuùc  Vieâm da dò öùng  Beänh huyeát thanh  Vieâm muõi dò öùng theo muøa vaø caû naêm  Meà ñay  Vieâm loeùt keát maïc do dò öùng  Vieâm vaø dò öùng caáp vaø maõn lieân quan ñeán maét nhö vieâm daây thaàn kinh thò giaùc, vieâm moáng maét Lieàu duøng:  Tieâm: 40 - 120 mg/ngaøy x 3 - 7 ngaøy Hoaëc  Uoáng: 16 - 48 mg/ngaøy x 7 ngaøy 1 - 2 mg/kg/ngaøy giaûm nöõa lieàu daàn sau ñoù giaûm lieàu daàn
17. Methylprednisolone Choáng phuø naõo Lieàu duøng 40 - 125 mg/4 - 6 giôø (IV/IM), 4 - 7 ngaøy Solu-Medrol ˆ Giaûm toång hôïp prostaglandin, leukotrien, . ˆ Giaûm saûn xuaát dòch nhaøy ˆ Ngaên söï taêng tính thaám thaønh maïch
18. Methylprednisolone Chaán thöông tuûy soáng ˆ Cuù ñaùnh cô hoïc vaøo caùc xöông bao quanh tuûy. ˆ Xöông ñeø hoaëc chaïm vaøo tuûy soáng vaø coù theå cheøn eùp tuûy soáng trong nhöõng thôøi gian khaùc nhau. ˆ Maøng teá baøo thaàn kinh töï huûy hoaïi do thaønh phaàn lipid cuûa maøng bò tieâu huûy bôûi söï peroxy hoùa lipid. Ñieàu trò sôùm laøm giaûm phuø neà, coù theå phuïc hoài moät soá chöùc naêng Solu-Medrol:  Laøm giaûm hieän töôïng peroxi hoùa lipid  Öùc cheá thuûy giaûi lipid maøng teá baøo  Duy trì doøng maùu ñeán moâ  Duy trì quaù trình chuyeån hoùa taïo naêng löôïng theo con ñöôøng yeám khí  Phuïc hoài söï tích luûy Calci noäi baøo  Ngaên chaën phaân huûy sôïi thaàn kinh
19. Methylprednisolone Chaán thöông tuûy soáng Lieàu duøng: ˆ Ñieàu trò trong voøng 3 giôø sau khi bò chaán thöông: 30 mg/kg (IV) trong 15 phuùt 5,4 mg/kg/giôø (IV) trong 23 giôø. ˆ Ñieàu trò trong voøng 3 tôùi 8 giôø sau khi chaán thöông: 30 mg/kg (IV) trong 15 phuùt 5,4 mg/kg/giôø (IV) trong 48 giôø.
20. Methylprednisolone Hoäi chöùng thaän hö Toån thöông Lieàu duøng  Ñôn thuaàn Ngöôøi lôùn: - Taán coâng: 1,6 mg/kg/ngaøy,  Maøng neàn toái thieåu 12 tuaàn  Sô hoaù caàu thaän khu truù - Cuõng coá: 0,8mg/kg/ngaøy  Taêng sinh gian maïch trong 6 tuaàn giaûm daàn lieàu trong 9 - 12 thaùng  Taêng sinh khoaûng keõ
21. Methylprednisolone Ung thö giai ñoaïn cuoái Methylprednisolone: Öùc cheá toång hôïp prostaglandin neân ngaên caûn phaùt sinh xung löïc gaây ñau Lieàu duøng: 125mg/ngaøy (IV) Methylprednisolone giuùp caûi thieän tình traïng beänh nhaân Ñöôøng daãn truyeàn caûm giaùc ñau
22. Methylprednisolone Solu-Medrol 500 mg - Pulse Therapy Pulse therapy ˆ Trò lieäu vôùi lieàu cao giaùn ñoaïn ˆ Lieàu duy nhaát 1000 mg Solu-Medrol ˆ Laäp laïi 3 ngaøy lieân tieáp hoaëc caùch ngaøy
23. Methylprednisolone Caùc chæ ñònh öùc cheá mieãn dòch ˆ Vieâm khôùp daïng thaáp: 1g/ngaøy, tieâm IV trong 3 ngaøy, sau ñoù tieâm IV 1g/thaùng, trong 6 thaùng. ˆ Lupus ban ñoû heä thoáng: 1g/ngaøy trong 3 ngaøy, tieâm IV. ˆ Xô cöùng raûi raùc: 1g/ngaøy trong 3 ngaøy tieâm IV hoaëc 1g/ngaøy trong 5 ngaøy tieâm IV. ˆ Tình traïng phuø do vieâm caàu thaän/vieâm thaän do lupus: 30 mg/kg/ngaøy trong 4 ngaøy tieâm IV hoaëc 30mg/kg/ngaøy thöù 1 vaø sau ñoù 1g/ngaøy vaøo ngaøy thöù 3, 5, 7. ˆ Loaïi boû maûnh gheùp thaän: tieâm IV 1g/laàn, 1 hoaëc 2 laàn moãi ngaøy trong 3 ngaøy.
24. Methylprednisolone Caùc chæ ñònh öùc cheá mieãn dòch Solu-Medrol laø thuoác ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân do:  Thôøi gian öùc cheá tuyeán thöôïng thaän ngaén neân ít gaây nguy cô teo voû thöôïng thaän.  Hoøa tan toát cho pheùp ñaït noàng ñoä thuoác cao ñeå kieåm soaùt nhanh caùc trieäu chöùng.  Thôøi gian baùn huûy ngaén nhôø vaäy thuoác khoâng tích luõy laïi.  Coù taùc ñoäng mineralocorticoid raát thaáp nhôø vaäy ñaûm baûo an toaøn.
25. Methylprednisolone Thaän troïng ° Soác nhieãm truøng, ñaùi thaùo ñöôøng ° Nhieãm Herpex simplex ôû maét ° Lao tieán trieån hay tieàm aån ° Ñuïc nhaân maét vaø glaucom ° Phuï nöõ mang thai vaø cho con buù: Thuoác qua ñöôïc nhau thai vaø baøi tieát qua söõa Chæ söû duïng khi thaät caàn thieát Taùc duïng phuï ° Loeùt ñöôøng tieâu hoùa ° Roái loaïn nöôùc vaø ñieän giaûi ° Taêng huyeát aùp, loaõng xöông
26. Methylprednisolone Moät soá ñieåm löu yù ˆ Trong nhöõng chæ ñònh duøng pulse therapy, lieàu duøng sau ñoù thöôøng giaûm 50% ˆ Khoâng nhaát thieát phaûi giaûm lieàu ôû ngöôøi suy thaän do söï thanh thaûi methylprednisolone khoâng bò aûnh höôûng ôû ngöôøi suy thaän vaø söï thanh thaûi khoâng leä thuoäc vaøo lieàu duøng ˆ Lieàu duøng 5 mg prednisone coù theå chuyeån sang lieàu 4 mg methylprednisolone ˆ Trong suy gan maõn, söï thanh thaûi vaø theå tích phaân boá methylprednisolone khoâng thay ñoåi so vôùi ngöôøi bình thöôøng
27. Methylprednisolone Hieäu löïc vaø lieàu töông ñöông cuûa moät soá glucocorticoid Thuoác Thôøi gian baùn Hieäu löïc Hieäu löïc Aùi löïc vôùi Lieàu töông huûy sinh hoïc khaùng giöõ Na+ receptor ñöông (giôø) vieâm glucocorticoid (mg) Thôøi gian taùc ñoäng ngaén (8 – 12 giôø) Cortisol 8 – 12 1 1 100 20 Cortison 8 – 12 0,8 0,8 1 25 Fluorocortison 10 125 - Thôøi gian taùc ñoäng trung bình (12 – 36 giôø) Prednison 12 – 36 4 0,8 5 5 Prednisolon 12 – 36 4 0,8 220 5 Metyl prednisolon 12 – 36 5 0,5 1190 4 Triamcinolon 12 – 36 5 0 190 4 Thôøi gian taùc ñoäng daøi (36 – 72 giôø) Betamethason 36 – 72 25 0 740 0,75 Dexamethason 36 – 72 25 0 540 0,75 * Lieàu töông ñöông chæ aùp duïng cho ñöôøng uoáng vaø ñöôøng tieâm tónh maïch
28. Methylprednisolone METHYLPREDNISOLONE: Nhöõng öu ñieåm hôn DEXAMETHASONE  Khoâng nhö dexamethasone, Solu-Medrol khoâng töông taùc vôùi caùc thuoác choáng co giaät nhö phenobarbital vaø phenytoin  Solu-Medrol thaám qua maøng teá baøo nhanh hôn dexamethasone neân khôûi phaùt taùc ñoäng nhanh hôn  Solu-Medrol coù thôøi gian baùn huûy sinh hoïc ngaén hôn dexamethasone neân nguy cô laøm teo voõ thöôïng thaän ít hôn  An toaøn, nhanh choùng, tieän lôïi vôùi Act-O-Vial  Dexamethasone bò fluor hoùa taïi gan, gaây yeáu cô, buoàn noân, nguû gaät, chaùn aên 21 CH2OH CH2OH CO 20CO CH CH 3 3 HO HO 19 OH Methylprednisolone OH CH 12 17 CH3 3 CH3 11 13 16 18 14 15 (SOLU-MEDROL) 9 2 1 10 8 5 F 3 4 6 7 O O Dexamethasone CH3
29. Methylprednisolone Methylprednisolone: Nhöõng öu ñieåm hôn HYDROCORTISONE  Solu-Medrol coù taùc ñoäng khaùng vieâm maïnh hôn hydrocortisone  Solu-Medrol thaám qua maøng teá baøo nhanh hôn hydrocortisone neân khôûi phaùt taùc ñoäng nhanh hôn  Solu-Medrol thöïc söï khoâng coù hoaït tính mineralocorticoid (gaây phuø, cao huyeát aùp, nhieãm kieàm, giaûm kali huyeát) neân ít taùc duïng phuï hôn khi duøng laâu daøi.  An toaøn, nhanh choùng, tieän lôïi vôùi Act-O-Vial 21 21 CH2OH CH2OH 20CO 20CO CH3 CH3 19 19 HO OH HO OH 12 17 12 17 CH3 11 13 16 CH3 11 13 16 Methylprednisolone 18 14 15 18 14 15 9 9 2 1 10 8 2 1 10 8 (SOLU-MEDROL) 5 5 3 4 6 7 3 4 6 7 O O CH3 Hydrocortisone
30. Methylprednisolone METHYLPREDNISOLONE: Nhöõng öu ñieåm hôn DEPERSOLON  Taùc ñoäng khaùng vieâm maïnh hôn Depersolon  An toaøn  Solu-Medrol thaám qua maøng teá baøo nhanh hôn Depersolon neân khôûi phaùc taùc ñoäng nhanh hôn 21 CH2OH O C N 20CO CH3 N CH3 HO OH 19 CH HO OH CH 3 12 17 3 CH3 11 13 16 18 14 15 9 2 1 10 8 5 3 4 6 7 O O CH3 Methylprednisolone Mazipredone (SOLU-MEDROL) (DEPERSOLON)
31. Methylprednisolone T¸c dông phô • Suy tuyÕn th−îng thËn • §ôc nh©n m¾t • NhiÔm khuÈn (lao phæi) • VÕt th−¬ng l©u liÒn • Lo·ng x−¬ng • Teo c¬ v©n • Ho¹i tö chám • ChËm ph¸t triÓn ë trÎ em • Rèi lo¹n ®iÖn gi¶i • Héi chøng Cushing • T¨ng ure m¸u • LoÐt ch¶y m¸u tiªu ho¸ • Rèi lo¹n t©m thÇn • T¨ng ®−êng m¸u
32. Methylprednisolone c¸c ph−¬ng ph¸p sö dông thuèc an toμn • X¸c ®Þnh chÈn ®o¸n • Chän chØ ®Þnh • X¸c ®Þnh liÒu • Chän thuèc • Chän c¸ch dïng
33. XinXin cacaûmûm ônôn ssöïöï theotheo doõidoõi cucuûaûa QuyQuyùù BaBaùcùc SSóó