Sản phụ khoa - Bệnh án minh họa

Nội dung text: Sản phụ khoa - Bệnh án minh họa

1. SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I.HÀNH CHÁNH Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010 II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa 3.Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi. Chu kz kinh 28 ngày, đều. Số ngày hành kinh: 3-4 ngày Lượng vừa Màu đỏ sậm Không mắc bệnh phụ khoa 4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng 5.Sản khoa: Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010 Lấy chồng năm 22 tuổi Tiền thai: con so IV.BỆNH SỬ:
2. Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz. Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz. Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện. V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010 1.Khám toàn thân Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối o Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 C Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p Niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết ưới da Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim: T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p Không có tiếng thổi bệnh lý 3.Khám phổi: Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa: Tử cung hình trứng, trục dọc
3. BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g Leopold: o 1-Mông ở đáy tử cung o 2-Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng o 3-Đầu ở hạ vị o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0’28’’ – 5’00 Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ 5.Khám khung chậu ngoài: bình thường 6.Khám âm hộ, tầng sinh môn: Âm hộ không viêm Tần sinh môn chắc 7.Khám âm đạo Âm đạo trơn láng Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm Ối còn, đầu ối phồng Ngôi đầu, cao Độ lọt -2 Chỉ số Bishop 6 điểm 8.Khám tiểu khung Eo trên o Sờ không chạm mỏm nhô
4. o Sờ không quá ½ gờ vô danh Eo giữa:2 gai hông tù Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng 8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý. VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN: Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới. Qua khám lâm sàng thấy: Tổng trạng khá Sinh hiệu ổn định Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng Ước lượng trọng lượng thai 2900g 2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0’28’’ – 5’00’ Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng Độ lọt -2 Bishop 6đ Tim thai:được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ VII.CHẨ N ĐOÁN: Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn. VIII.TIÊN LƯỢ NG: Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sinh thuận lợi).
5. Mẹ: Thể trạng khá Không mắc bệnh mạn tính Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ Cổ tử cung mềm, ngả trước. Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời Thai: Trọng lượng không to Tim thai bình thường Ối chưa vỡ Ngôi đầu IX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ: 1/Xét nghiệm thường qui: CTM, Nhóm máu. HbsAg, HIV,HCV,VDRL TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin TPTNT Monitoring. 2/Theo dõi Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
6. Cơn co, tim thai, cổ tử cung Theo dõi Giai đoạn tiềm thời Giai đoạn hoạt động Cơn co tử cung 1 giờ/ lần 15-30phuút/lần Tim thai 30phút/lần 15phút/lần Xóa mở cổ tử cung 4 giờ/lần Tùy thuộc cơn co Tình trạng ối Ngôi thai Kiểu thế Độ lọt.
7. SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN HẬU SẢN I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010 II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi. Chu kz kinh 28 ngày, đều. Số ngày hành kinh: 3-4 ngày Lượng vừa Màu đỏ sậm Không mắc bệnh phụ khoa 4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp ụng 5.Sản khoa: Kinh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010 Lấy chồng năm 24 tuổi Tiền thai: con so
8. IV.BỆNH SỬ: Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz. Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz. Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện. Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn. Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007 1.Khám tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối o Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 C Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Niêm hồng Không phù Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim: T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
9. Không âm thổi 3.Khám phổi: Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa: Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g. Dài khỏang 3cm Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề 5.Khám bé: Tổng trạng trung bình Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh Tiểu được vào ngày đầu Bú và khóc tốt Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p Đầu tròn Da niêm hồng Rốn và chân rốn khô Không dị dạng
10. Phản xạ nguyên phát tốt 6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN: Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo. Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9. Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy Sản phụ: o Tổng trạng khá o Niêm hồng o Sinh hiệu ổn o Bụng mềm o Tử cung co hồi tốt o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô VII.CHẨ N ĐOÁN:
11. Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận gì bất thường. VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ: Thuốc: Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ Theo dõi: Sản phụ: Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú Bé Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn Chăm sóc: ngày 1 lần Sản phụ: Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch
12. Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương. Bé: Tắm: giữ rốn khô Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10% Tư vấn : Hướng dẫn cho sản phụ biết: Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón Vệ sinh cá nhân: răng miệng Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa. Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ. Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình: Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp. Tư vấn về sinh đẻ:
13. Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn. IX.TIÊN LƯỢ NG 1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường 2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai
14. SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN HẬU PHẪU I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010 II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 18 tuổi. Chu kz kinh 28 ngày, đều. Số ngày hành kinh: 3-4 ngày Lượng vừa Màu đỏ sậm Không mắc bệnh phụ khoa 4,Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng 5.Sản khoa:
15. Kinh cuối: quên Siêu âm 3 tháng giữa thai kz dự kiến sinh ngày 05/05/2010 Lấy chồng năm 23 tuổi Tiền thai: 1001 (năm 2007 sinh thường 1 bé trai 3100g) IV.BỆNH SỬ: Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz. Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg trong suốt thai kz. Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang nhập viện. Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn. Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn V.KHÁM LÂM SÀNG: 1.Khám tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối o Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 C
16. Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p Niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim: T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p Không âm thổi 3.Khám phổi: Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa: Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g. Dài khỏang 3cm Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề 5.Khám bé: Tổng trạng trung bình Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
17. Tiểu được vào ngày đầu Bú và khóc tốt Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p Đầu tròn Da niêm hồng Rốn và chân rốn khô Không dị dạng Phản xạ nguyên phát tốt 6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN: Sản phụ 29 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo. Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9. Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy Sản phụ: o Tổng trạng khá o Niêm mạc hồng o Sinh hiệu ổn o Bụng mềm o Tử cung co hồi tốt
18. o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô VII.CHẨ N ĐOÁN: Hậu sản ngày thứ 3- Sinh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì bất thường. VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ: Thuốc: Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ Theo dõi: Sản phụ: Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú Bé Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
19. Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn Chăm sóc: ngày 1 lần Sản phụ: Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương. Bé: Tắm: giữ rốn khô Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10% Tư vấn : Hướng dẫn cho sản phụ biết: Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón Vệ sinh cá nhân: răng miệng Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa. Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
20. Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình: Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp. Tư vấn về sinh đẻ: Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi ưỡng con tốt hơn. IX.TIÊN LƯỢ NG 1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa thấy gì bất thường 2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao Phòng bệnh: Khi có thai lần sau nên đi khám thai và siêu âm định kz để phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai Tránh lao động nặng và chấn thương, hạn chế sử dụng thuốc kích thích và các đồ uống có cồn, ăn uống đủ chất inh ưỡng, tránh stress không đáng có, dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ,