Phương pháp khám bệnh hô hấp

Nội dung text: Phương pháp khám bệnh hô hấp

1. PHƯƠNG PHÁP KHÁM BỆNH HÔ HẤP Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là phương pháp đánh giá sự hoạt động của cơ quan hô hấp, để phát hiện tình trạng bệnh hô hấp, để có hướng làm các xét nghiệm cận lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và tiên lượng được chính xác. 1. Tư thế người bệnh. Tốt nhất là tư thế ngồi, cũng có thể khám ở tư thế đứng hoặc nằm. Người bệnh cởi áo, để lộ rõ nửa trên của cơ thể, đồng thời phải ở tư thế nghỉ ngơi, không co cứng các cơ thành ngực. Nhắc người bệnh thở đều bằng mũi, không thở bằng miệng. Nếu khám vùng trước ngực và lưng thì hai tay của bệnh nhân để buông thõng, khám vùng nách và mạn sườn, hai tay có thể ôm lên gáy. Nếu người bệnh không ngồi được thì có thể khám ở tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng.
2. Hình 6.1: Các mức độ của ngón tay dùi trống Hình 6.2 : Ngón dùi trống 2. Khám toàn thân. Khi khám cơ quan hô hấp bao giờ cũng phải kết hợp với khám toàn thân. Vì các bệnh lý của cơ quan hô hấp thường có liên quan và biểu lộ ở toàn thân (vẻ mặt, môi, mũi, mắt ). + Da và niêm mạc tím tái thường gặp trong bệnh phổi và tim có thiếu oxy. Phù và tím có thể gặp trong bệnh tâm phế mạn. Khó thở, môi hồng và phải chúm môi để thở gặp trong bệnh khí phế thũng đa tuyến nang. Tuần hoàn bàng hệ ở ngực gặp trong u trung thất. + Ngón tay và ngón chân giống hình dùi trống ở các mức độ khác nhau thường gặp trong các bệnh nung mủ mạn tính như: áp xe phổi, mủ màng phổi, hoặc bệnh tim bẩm sinh, hội chứng Pierre Maric
3. + Hạch thượng đòn cũng có thể là hạch của ung thư phổi. Hạch hai bên cổ có thể là hạch lao. 3- Phân khu lồng ngực. 3.1. Phía trước: + Thành ngực phía trước được giới hạn bởi 3 đường: - Đường giữa ức: đi chính giữa xương ức. - Đường cạnh ức: đi từ khớp ức đòn, dọc bờ ngoài xương ức. - Đường giữa đòn: đi thẳng từ điểm giữa xương đòn xuống. + Phần trước trên của ngực có: - Hõm ức, hố trên đòn, hố dưới đòn. Đây là nơi phát hiện sự rút lõm khi khó thở. - Các khoang liên sườn, đếm thứ tự từ trên xuống. Từ khớp ức sườn I lần tìm ra xương sườn I. Dưới xương sườn I là khoảng liên sườn I. Từ đó tìm ra các khoảng liên sườn khác.
4. Hình 6.3: Các đường giới hạn trên thành ngực 3.2. Phía sau: + Thành ngực phía sau được giới hạn bởi 3 đường: - Đường giữa cột sống. - Đường bên dọc bờ trong 2 xương bả vai. - Đường ngang qua gai xương bả vai và đường liên mỏm xương bả vai. + Các đường này chia lưng ra 3 vùng: - Vùng trên gai (trên vai): tương ứng với đỉnh phổi. - Vùng liên bả cột sống: tương ứng với rốn phổi. - Vùng dưới vai: tương ứng với đáy phổi.
5. Hình 6. 4: Các đường giới hạn trên thành ngực phía sau. 3.3. Phía bên: Có 3 đường giới hạn trên thành ngực bên: + Đường nách trước: chạy ở bờ trước hố nách trùng với bờ ngoài cơ ngực to. + Đường nách giữa: chạy từ đỉnh hố nách xuống. + Đường nách sau: chạy dọc bờ sau hố nách trùng với bờ ngoài cơ lưng to.
6. Hình 6.5: Các đường giới hạn trên thành ngực phía bên. 4. Đối chiếu của phổi lên thành ngực. 4.1. Đáy phổi: + Bên trái: giới hạn bởi một đường đi từ sụn sườn VI, dọc bờ trên xương sườn VII đi xuống, cắt xương sườn VIII ở đường nách giữa, cắt xương sườn IX ở đường nách sau, cắt xương sườn XI khi tới cột sống. + Bên phải: giới hạn của đáy phổi cũng theo con đường tương tự, nhưng vì có gan nên phía sau đáy phổi chỉ xuống đến xương sườn X.
7. Hình 6.6: Hình chiếu của các thùy và phân thùy phổi lên thành ngực. 4.2. Màng phổi: + Màng phổi lá tạng bọc sát lấy phổi. + Màng phổi lá thành bọc sát phía trong của thành ngực; 2 lá màng phổi gấp lại tạo nên các túi cùng ở vùng đáy phổi. Túi cùng lớn nhất ở đường nách sau; sâu từ 2-5cm. + Bờ trên gan tương ứng với liên sườn V đường giữa đòn phải. Vùng vang trống Traube tương ứng từ liên sườn VII trở xuống ở bên trái. + Rãnh liên thùy lớn ở bên trái, tương ứng với đốt sống thắt lưng IV-V, chạy chếch xuống phía trước và chia phổi trái ra thành 2 thùy: thùy trên chủ yếu nằm ở vùng trên phía trước ngực; thùy dưới nằm chủ yếu phía sau. Bên phải: rãnh liên thùy lớn xuất phát từ mức ngang đốt sống lưng DIII, DIV đi chếch xuống và ra
8. phía trước. Rãnh liên thùy bé tương ứng với liên sườn III phía trước chia phổi phải ra làm 3 thùy: thùy trên nằm phía trước và trên của lồng ngực; thùy giữa từ xương sườn IV đến xương sườn VI và thùy dưới nằm chủ yếu ở phía sau dưới. 5. Các thao tác khám cơ quan hô hấp. 5.1. Nhìn: Thao tác khám bằng mắt, có thể kết hợp trong khi khám toàn thân. Bảo bệnh nhân hít thở bình thường, rồi hít thở sâu, để quan sát. Thứ tự như sau: + Quan sát hình dáng lồng ngực: Chú ý về sự cân xứng giữa hai bên lồng ngực. Cột sống thẳng, không gù, không vẹo. Đường kính ngang của lồng ngực bình thường lớn hơn đường kính trước sau (tỉ lệ: 1/2). Lồng ngực biến dạng, gặp trong: - Lưng gù bẩm sinh. - Lồng ngực hình ngực gà và ngực lõm hình phễu gặp trong trẻ em còi xương. - Lồng ngực hình thùng gặp trong khí phế thũng đa tuyến nang: tăng đường kính trước sau, phần trên của lồng ngực giãn rộng bằng phần dưới.
9. - Lồng ngực giãn một bên: trong tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi. - Xẹp hoặc lép một bên lồng ngực trong dầy dính màng phổi, xơ phổi hoặc xẹp phổi. - Phù áo khoác: từ phần ngực trở lên, cổ và hai tay bị phù, giống như khoác áo (gặp trong u trung thất chèn ép tĩnh mạch chủ trên, thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ ngực). + Quan sát các phần khác: Khí quản, cơ ức-đòn-chũm, hố trên đòn, hố trên ức, các khoang liên sườn , các nhóm cơ thành ngực, tình trạng da của thành ngực (sẹo, lỗ dò, sẹo mổ, phù nề ). Các trường hợp bệnh lý: - Khí quản bị lệch vẹo: có thể do bị co kéo hoặc do bị chèn đẩy. - Cơ ức-đòn-chũm teo ở bên nào, có thể có tổn thương mạn tính ở phổi bên ấy. - Vùng liên sống-bả bên nào hẹp, các khoảng liên sườn hẹp là bên ấy lồng ngực bị co kéo. - Vồng cao ở thành ngực có thể do u ở thành ngực hoặc mủ màng phổi rò ra da, hoặc phù nề tổ chức dưới da do viêm mủ màng phổi.
10. - Khi khó thở có thể thấy rút lõm ở hố trên ức, các hố trên đòn và các khoảng liên sườn. + Tần số thở, nhịp thở, kiểu thở: - Bình thường tần số thở là 16-20 lần/1phút . - Nhịp thở (hay biên độ thở) bình thường là đều đặn giữa 2 thì hít vào và thở ra. Nếu thì thở nào kéo dài là khó thở thì đó. - Quan sát kiểu thở: bình thường nam giới thở kiểu bụng (kiểu hoành), nữ giới thở kiểu ngực. Nếu khám thấy có sự thay đổi tần số thở, nhịp thở và kiểu thở trên lâm sàng gọi là khó thở. + Quan sát cử động thở: Bình thường toàn bộ lồng ngực cử động theo nhịp thở, nếu thấy lồng ngực bên nào giảm cử động thở là gợi ý bên ấy bị tổn thương. Lồng ngực bị cố định ở thì thở ra, gặp trong hen phế quản; hạn chế cử động thở gặp trong khí phế thũng. 5.2 . Thao tác sờ: Dùng đầu ngón tay trỏ đặt vào hai bên khí quản, cạch khớp ức-đòn hai bên, để tìm sự di lệch của khí quản. Có thể kết hợp với sờ mỏm tim, để đánh giá sự di lệch của trung thất. Nếu thấy di lệch khí quản, có nghĩa là di lệch trung thất trên. Nếu chỉ thấy thay đổi vị trí của mỏm tim, có thể là di lệch cả trung thất dưới.
11. Dùng bàn tay áp sát vào thành ngực, lần lượt thăm dò khung xương, trương lực các cơ, các khoang liên sườn. Đồng thời tìm các điểm đau khu trú, ấn tìm các u cục trên thành ngực và sự lép bép của tràn khí dưới da. + Đánh giá độ giãn lồng ngực : - Với thùy trên: đặt hai bàn tay sát ở vùng dưới đòn hai bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở thì thở ra. Bảo bệnh nhân hít vào cố. Nhìn hai ngón cái di dộng xa nhau ra, người ta biết được độ giãn của lồng ngực. - Đo độ giãn ở thùy dưới: đặt hai bàn tay ở thành ngực phía sau hai bên bảo bệnh nhân thở ra, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở hai bên cột sống, rồi bảo bệnh nhân hít vào cố, đo khoảng cách giữa 2 ngón cái khi bị đẩy giãn ra. Bình thường độ giãn lồng ngực khoảng 3-5 cm.
12. Hình 6.7: Đo độ giãn lồng ngực phía trước và phía sau. + Sờ rung thanh: dùng một hoặc hai bàn tay đặt sát trên thành ngực (sờ rung thanh phía trước ngực thì dùng một bàn tay) rồi bảo bệnh nhân đếm 1-2-3 (đếm chậm và to) sẽ thấy cảm giác rung ở lòng bàn tay, đó là rung thanh của phổi. Phải đếm mẫu cho bệnh nhân bắt chước. - Chú ý tìm rung thanh đối xứng và so sánh giữa hai bên phổi ở phía trước, phía bên và phía sau của lồng ngực.
13. Hình 6.8: Dấu hiệu lắc Hippocrat Và dấu hiệu lắc Chauffard - Các trường hợp thay đổi bệnh lý: . Rung thanh giảm: trong tràn dịch màng phổi, dầy dính màng phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi . Rung thanh tăng: trong hội chứng đông đặc phổi. . Khi có tràn dịch + tràn khí màng phổi phối hợp, nên tìm dấu hiệu lắc Hippocrat (cho bệnh nhân ngồi, đặt ống nghe trên thành ngực, giữa vùng gõ đục và gõ vang; rồi dùng bàn tay kia cầm lấy vai bệnh nhân và lắc ở bên phổi bị bệnh, sẽ nghe thấy tiếng óc ách của dịch và khí va trộn vào nhau). Dấu hiệu lắc Chauffard (nguyên lý cũng như vậy, nhưng cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên lành). Khi lắc sẽ nghe tiếng óc ách rõ hơn, vì dịch và khí được va trộn với nhau ở diện tiếp xúc lớn hơn. 5.3. Gõ phổi:
14. Nhằm đánh giá độ vang của phổi để biết những thay đổi của nó trong các trường hợp bệnh lý. + Có 2 cách gõ: - Cách gõ trực tiếp: là dùng các đầu ngón tay cong lại và sát vào nhau, rồi gõ trên thành ngực bệnh nhân. Như vậy sẽ biết khái quát độ trong hoặc đục của lồng ngực. - Gõ gián tiếp: dùng một tay áp chặt vào thành ngực, các ngón tay cách đều nhau, nằm dọc trên các khoảng liên sườn (riêng ngón giữa ấn mạnh hơn lên thành ngực). Ở những vùng ngực thấy rõ được các khoảng liên sườn, thì ngón giữa phải đặt dọc theo các khoảng liên sườn đó. Rồi dùng ngón tay giữa của bàn tay kia gõ thẳng góc lên đốt II của ngón tay này, gõ bằng trọng lực của bàn tay. Đồng thời phải gõ đều tay và so sánh đối xứng hai bên phổi. + Kết quả: - Tiếng gõ trong: gặp ở phổi người bình thường. - Tiếng gõ đục: ở phổi bị đông đặc, hoặc tràn dịch màng phổi, hoặc u phổi nằm sát thành ngực.
15. - Tiếng gõ vang: vang nhẹ và trầm gặp trong khí phế thũng, hen phế quản thì gõ vang trong; vang trống gặp trong tràn khí màng phổi hoặc hang lớn nằm sát thành ngực. - Trong tràn dịch màng phổi ít và trung bình hoặc tràn dịch + tràn khí màng phổi khu trú, hay u phổi nằm sát thành ngực, cần gõ tìm giới hạn của vùng đục hoặc vang để phát hiện các tổn thương. Dùng tay gõ từ vùng tổn thương ra xung quanh, hoặc gõ từ vùng lành vào vùng tổn thương, theo chiều thẳng đứng và ngang sẽ tìm được giới hạn của tổn thương (đục hoặc vang). 5.4. Nghe phổi: Là phương pháp cho ta nhiều tài liệu nhất khi khám thực thể cơ quan hô hấp. Có nhiều tổn thương phổi mà chỉ có nghe phổi mới phát hiện được. + Dùng ống nghe đặt sát lên thành ngực và nghe tất cả những vùng phổi, nghe đối xứng hai bên lồng ngực. Ở những người bệnh gầy yếu, thành ngực lộ rõ xương sườn và các khoang gian sườn lõm vào. Nếu đặt màng ống nghe vào đó sẽ bị kênh, không nghe được. Cần phải day ống nghe chệch đi, sao cho phần da của bệnh nhân bịt kín màng ống nghe thì sẽ nghe được. Khi nghe cần chú ý: - Tính chất của tiếng thở thanh-khí-phế quản và tiếng rì rào phế nang ở hai thì hô hấp. - Phát hiện tiếng bất thường: tiếng ran, tiếng thổi, tiếng cọ.
16. - Sự thay đổi của các tiếng này sau khi ho, khi nói và hít sâu. + Khám thùy giữa phải, thì nghe phổi ở vùng dưới vú phải. Đây là điều quan trọng nhằm phát hiện viêm phổi thùy giữa hoặc tổn thương thùy giữa.