Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

Nội dung text: Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

1. PhÉu thuËt néi soi lång ngùc c¾t tuyÕn øc ®iÒu trÞ bÖnh nh−îc c¬ Mai V¨n ViÖn* Tãm t¾t Nghiªn cøu m« t¶ c¾t ngang 60 bÖnh nh©n (BN) nh−îc c¬ (37 n÷, 23 nam, tuæi trung b×nh 33,2; dao ®éng 12 - 69), ®−îc phÉu thuËt néi soi (PTNS) c¾t tuyÕn øc tõ th¸ng 9 - 2008 ®Õn 8 - 2010. KÕt qu¶: vÒ t×nh trang nh−îc c¬: nhãm I: 2 BN, IIA: 43 BN, IIB: 15 BN trong ®ã u tuyÕn øc: 30 BN, t¨ng s¶n tuyÕn: 23 BN, tån t¹i 7 BN. Thêi gian theo dâi håi søc tÝch cùc trung b×nh 24 giê (1 - 72 giê), sè ngµy ®iÒu trÞ trung b×nh sau mæ: 7 (5 - 20 ngµy). KÕt qu¶ tèt ë giai ®o¹n sím (< 1 n¨m) lµ 84,0%, sau 1 n¨m 88,9%, t−¬ng ®−¬ng tû lÖ tèt 85,7% vµ 88,7% cña ph−¬ng ph¸p c¾t tuyÕn øc b»ng mæ më ®−êng gi÷a x−¬ng øc. PTNS lång ngùc cã thÓ ¸p dông trªn BN nh−îc c¬, cã hoÆc kh«ng cã u tuyÕn øc, kh«ng cã tö vong phÉu thuËt, tai biÕn, biÕn chøng thÊp. * Tõ khãa: BÖnh nh−îc c¬; C¾t tuyÕn øc; PhÉu thuËt néi soi. thoracoscopic surgery in thymectomy for myasthenia gravis SUMMARY Cross-sectiol descriptive study of thoracoscopic thymectomy was carried out on 60 patients with myasthenia gravis, from 9 - 2008 to 8 - 2010. Result:: 60 patients with myasthenia gravis were undergone thoracoscopic thymectomy; 37 females, 23 male, mean age was 33 (ranged 12 - 69), classification of myasthenia was: stage I: 2, IIA: 43, IIB: 15. Thymoma 30, thymic hyperplasia 23, persistent 7, mean time of intensive treatment was 24h (1 - 72h), mean time of postoperative treatment 7 days (5 - 20). Early operative results show an equivalent effectiveness to the method of transternal thymectomy. Thoracoscopic sugerys can be widely indicated for patients with myasthenia gravis at stage I, IIB with or without thymoma. * Key words: Myasthenia gravis; Thoracoscopic thymectomy. §Æt vÊn ®Ò däc gi÷a x−¬ng øc, ®−êng cæ-x−¬ng øc, qua khoang mµng phæi, ®Æc biÖt gÇn ®©y là PhÉu thuËt c¾t tuyÕn øc lµ mét biÖn ph¸p PTNS lång ngùc hoÆc phÉu thuËt lång ngùc ®iÒu trÞ c¬ b¶n vµ cã hiÖu qu¶ bÖnh nh−îc cã video trî gióp. c¬ [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Tuy nhiªn, mçi ph−¬ng ph¸p ®Òu cã nh÷ng Cho tíi nay ®· cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p −u nh−îc ®iÓm riªng. PhÉu thuËt ®−êng cæ c¾t bá tuyÕn øc: qua ®−êng cæ, ®−êng më khã cã thÓ lÊy ®−îc triÖt ®Ó tuyÕn øc, ®Æc biÖt * BÖnh viÖn 103 Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. §Æng Ngäc Hïng
2. lµ nh÷ng tr−êng hîp cao tuæi, tuyÕn øc tho¸i hãa mñn n¸t, hoÆc u tuyÕn ë cùc d−íi. §−êng mæ qua x−¬ng øc th−êng lµm BN ®au ®ín nhiÒu, ¶nh h−ëng ®Õn chøc n¨ng h« hÊp cña ng−êi bÖnh sau mæ [1]. GÇn ®©y PTNS lång ngùc hoÆc phÉu thuËt lång ngùc cã video trî gióp ®−îc quan t©m nghiªn cøu. MÆc dï cßn míi víi c¾t tuyÕn øc ®iÒu trÞ bÖnh nh−îc c¬, nh−ng ph−¬ng ph¸p nµy ®· tá ra cã nhiÒu −u ®iÓm. Tuy vËy, gi¸ trÞ cña ph−¬ng ph¸p nµy còng cßn nhiÒu vÊn ®Ò cÇn tiÕp tôc nghiªn cøu. Môc tiªu cña nghiªn cøu nh»m: §¸nh gi¸ kÕt qu¶ øng dông vµ hoµn thiÖn quy tr×nh PTNS lång ngùc trong c¾t bá tuyÕn øc ®iÒu trÞ bÖnh nh−îc c¬. §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 1. §èi t−îng nghiªn cøu. 60 BN nh−îc c¬ cã chÈn ®o¸n l©m sµng, chØ ®Þnh ®iÒu trÞ phÉu thuËt t¹i BÖnh viÖn 103 tõ 9 - 2008 ®Õn 8 - 2010 2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu. * ChØ ®Þnh phÉu thu©t: BN nh−îc c¬ nhãm I, IIA, IIB, theo ph©n lo¹i cña Osserman (1979), cã u hoÆc t¨ng s¶n tuyÕn øc. * Qui tr×nh phÉu thuËt: - Tư thế BN: nằm nghiêng 300. - Vô cảm: gây mê nội khí quản, đặt ống nội khÝ quản 1 hoặc 2 nßng. - Dông cô PTNS: sö dông bé dông cô néi soi cña H·ng Karl Storz. - TiÕp cËn trung thÊt qua khoang mµng phæi ph¶i hoÆc tr¸i (tïy theo vÞ trÝ tuyÕn øc), qua c¸c trocar: + 1 cho dông cô phÉu thuËt ë khoang liªn s−ên III ®−êng n¸ch tr−íc. + 1 cho camera ë khoang liªn s−ên V ®−êng n¸ch gi÷a. + 1 cho dông cô phÉu tÝch ë khoang liªn s−ên VI ®−êng gi÷a ®ßn. - X¸c ®Þnh mµng phæi trung thÊt - n¬i tiÕp cËn béc lé vµ c¾t tuyÕn øc. - Kết thúc phẫu thuật: đặt 1 dẫn lưu khoang mµng phæi dưới hướng dẫn của camera, tiến hành nở phổi trước khi rút trocar và đóng ngực. * Sau phẫu thuật: - Theo dõi các biến chứng, chụp X quang kiểm tra và rút dẫn lưu. - §¸nh gi¸ kÕt qu¶: chia 2 nhãm: tèt (bÖnh khái, hoÆc c¶i thiÖn nhiÒu cßn dïng thuèc víi liÒu thÊp) vµ kh«ng tèt (bÖnh kh«ng khái, c¶i thiÖn Ýt, t¸i ph¸t). Thu thập và xử lý số liệu trªn phÇn mÒm Epi.info 6.0. KÕt qu¶ nghiªn cøu 1. Mét sè ®Æc ®iÓm l©m sµng. + Tuæi BN: 12 - 69, trung b×nh 33, hay gÆp løa tuæi 20 - 50 (75%). + BN n÷ chiÕm 61,6%, nhiÒu h¬n nam (38,4%). Tû lÖ n÷/nam lµ 1,6. + T×nh tr¹ng nh−îc c¬: nhãm IIA: 71,6%, nhãm IIB: 25,0%, nhãm I: 3,4%. 2. KÕt qu¶ phÉu thuËt.
3. B¶ng 1: C¸c b−íc kü thuËt. Quy tr×nh kü thuËt n Tû lÖ % §Æt èng 1 nßng 3 5,0 Mª néi khÝ qu¶n §Æt èng 2 nßng 57 95,0 T− thÕ BN: nghiªng 300 60 100,0 §−êng vµo trung Ph¶i 4 6,7 th©t qua khoang mµng phæi Tr¸i 56 93,3 3 56 93,3 Sè trocar sö dông 4 4 6,6 (1) (2) (3) (4) Liªn s−ên 3-n¸ch 60 100,0 tr−íc Liªn s−ên 5-n¸ch 4 6,7 tr−íc Liªn s−ên 5-n¸ch 56 93,3 VÞ trÝ ®Æt trocar gi÷a Liªn s−ên 6-gi÷a ®ßn 50 83,3 Liªn s−ên 6-n¸ch 10 16,7 tr−íc Liªn s−ên 7-n¸ch 4 6,7 sau B¶ng 2: DiÔn biÔn phÉu thuËt. Quy tr×nh kü thuËt n Tû lÖ % B¬m khi C02, Cã (NKQ 1 nßng) 3 5,0 khoang mµng phæi Kh«ng (NKQ 2 nßng) 57 95,0 B¬m khi Cã b¬m 29 48,3 trung thÊt Kh«ng b¬m 31 51,7 DiÔn biÔn ThuËn lîi 50 83,3 phÉu thuËt Khã kh¨n 10 16,7 * KÕt qu¶ phÉu thuËt: - Ph¹m vi can thiÖp PTNS lång ngùc: 56/60 BN ®−îc can thiÖp hoµn toµn b»ng PTNS: 7 BN cã tuyÕn øc b×nh th−êng, 23 BN t¨ng s¶n tuyÕn, 30 BN u tuyÕn øc tõ giai ®o¹n I-III. 6 tr−êng hîp ph¶i chuyÓn mæ më, trong ®ã 3 tr−êng hîp u giai ®o¹n IV, 1 BN viªm dÝnh khoang mµng phæi vµ 2 BN ch¶y m¸u do tæn th−¬ng m¹ch m¸u. + Tai biến trong mổ: không có tử vong, 2 BN tổn thương mạch máu gây chảu máu. + BiÕn chøng sau mæ: kh«ng cã tö vong, suy h« hÊp 4, trµn dÞch khoang mµng phæi 2. + Thêi gian mæ: trung b×nh 65 phót (ng¾n nhÊt 40 phót, dµi nhÊt 180 phót), trong ®ã, 120 phót: 2 BN.
4. + Thêi gian håi søc sau mæ: 9 BN (15,0%) kh«ng qua håi søc, 44/60 BN (73,3%) theo dâi tõ 12 - 24 giê, 7/60 BN (11,6%%) theo dâi ®iÒu trÞ 48 - 72 giê. + Thêi gian dÉn l−u khoang mµng phæi: trung b×nh 32,6 giê (24 - 72 giê), 73,3% BN dÉn l−u trong 24 giê, 20,0% BN dÉn l−u trong 48 giê, 6,6% BN dÉn l−u trong 72 giê. + Thêi gian ®iÒu trÞ sau mæ: trung b×nh 7 ngµy (5 - 20); 15 ngµy: 4 BN. + Tû lÖ kÕt qu¶ tèt sau mæ: 6 th¸ng lµ 84,0%, sau mét n¨m 88,9% t−¬ng ®−¬ng tû lÖ tèt 85,7% vµ 87,8% cña nhãm mæ më. Bµn luËn 1. ChØ ®Þnh phÉu thuËt. Chóng t«i gÆp tÊt c¶ BN ë løa tuæi tõ 12 ®Õn 69. Tuæi trung b×nh 33, løa tuæi hay gÆp nhÊt tõ 20 - 50 tuæi. KÕt qu¶ nµy phï hîp víi nhËn xÐt ë mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu tr−íc ®ã vÒ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa c¾t bá tuyÕn øc theo ph−¬ng ph¸p mæ më kinh ®iÓn. §iÒu nµy kh¶ng ®Þnh, PTNS lång ngùc cã thÓ ¸p dông ®−îc cho BN nh−îc c¬ tõ 12 - 69 tuæi. T×nh tr¹ng nh−îc c¬: gÆp 3 nhãm: I, IIA, IIB, trong ®ã chñ yÕu lµ nhãm IIA (71,6%). Tû lÖ nµy t−¬ng ®−¬ng kÕt qu¶ cña c¸c nghiªn cứu vÒ ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh nh−îc c¬ theo ph−¬ng ph¸p mæ më tr−íc ®©y. §Æc biÖt, chóng t«i chØ ®Þnh cho 2 tr−êng hîp nh−îc c¬ nhãm IIA t¸i ph¸t sau phÉu thuËt c¾t tuyÕn øc b»ng ®−êng më x−¬ng øc, kÕt qu¶ mæ thuËn lîi vµ tèt. - Theo tæn th−¬ng m« bÖnh häc: kÕt qu¶ m« bÖnh häc sau mæ cho thÊy 30 BN cã u, t¨ng s¶n tuyÕn: 23 BN, tån t¹i tuyÕn øc: 7 BN. Trong sè 30 tr−êng hîp u, trõ 3 BN u to ë giai ®o¹n IV (cã x©m lÊn mµng tim, mµng phæi) ph¶i chuyÓn mæ më, cßn l¹i 27 BN cã u tõ giai ®o¹n I ®Õn giai ®o¹n III (theo ph©n lo¹i cña Masaoka) ®Òu cã thÓ c¾t hoµn toµn b»ng néi soi. 2. Ph−¬ng ph¸p v« c¶m. Thùc tÕ cho thÊy ¶nh h−ëng cña g©y mª kh«ng ®¸ng lo ng¹i, ®a sè BN (95,0%) ®−îc ®Æt èng néi khÝ qu¶n 2 nßng, chØ cã 5,0% ®Æt èng 1 nßng. Víi èng néi khÝ qu¶n 2 nßng, cã thÓ chñ ®éng g©y xÑp phæi, t¹o thuËn lîi cho tr−êng mæ réng r·i, kh¶ n¨ng can thiÖp dÔ dµng h¬n. NÕu cÇn mæ më, èng 2 nßng tá ra cã −u ®iÓm h¬n. Tuy nhiªn, còng cã nh÷ng h¹n chÕ: kü thuËt ®Æt èng khã h¬n, ®Æc biÖt víi nh÷ng ng−êi ch−a cã kinh nghiÖm, cã thÓ g©y t¨ng tiÕt ®êm r·i nhiÒu h¬n, ¶nh h−ëng th«ng khÝ sau mæ cho BN. Víi èng néi khÝ qu¶n 1 nßng, kü thuËt ®Æt ®¬n gi¶n, nhanh h¬n, h¹n chÕ kÝch thÝch ®−êng thë, tuy nhiªn còng cã h¹n chÕ: kh¶ n¨ng g©y xÑp phæi kh«ng tèt, v× vËy cÇn ph¶i kÕt hîp b¬m khÝ C02 vµo khoang mµng phæi, ®iÒu nµy g©y c¶n trë kh¶ n¨ng c¬ ®éng cña c¸c dông cô néi soi. Khi cã t×nh huèng, cÇn ph¶i chuyÓn mæ më, èng 1 nßng cµng thÓ hiÖn râ mÆt h¹n chÕ. 3. T− thÕ BN trong mæ.
5. T− thÕ n»m nghiªng mét gãc 300, cã kª gèi phÝa sau l−ng, vai. Víi t− thÕ nµy, BN ®−îc tiÕn hµnh mét c¸ch thuËn lîi. Tuy nhiªn, theo mét sè t¸c gi¶: Yim A (1996) [4] ®Ò xuÊt cã thÓ ®Æt nghiªng BN 900. 4. §−êng tiÕp cËn trung thÊt. Tïy theo kinh nghiÖm, ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh tuyÕn øc mµ cã c¸ch lùa chän kh¸c nhau: Yim. A (1996), chän ®−êng tiÕp cËn trung thÊt qua khoang mµng phæi ph¶i. Mét sè t¸c gi¶ ch©u ¢u l¹i lùa chän ®−êng tiÕp cËn qua khoang mµng phæi tr¸i [6, 7]. Cßn ë nghiªn cøu nµy cã tíi 93,3% (56/60 BN) tiÕp cËn trung thÊt qua khoang mµng phæi tr¸i, chØ cã 4/60 BN (6,7%) phÉu thuËt qua khoang mµng phæi ph¶i. Sù lùa chän ®−êng tiÕp cËn trung thÊt qua khoang mµng phæi bªn ph¶i hay bªn tr¸i chñ yÕu dùa vµo ®Æc ®iÓm tæn th−¬ng gi¶i phÉu bÖnh cña tuyÕn øc trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh lång ngùc cã b¬m khÝ trung thÊt. Tuy cã 4 BN phÉu thuËt qua khoang mµng phæi ph¶i, nh−ng còng cã thÓ nhËn thÊy kh¶ n¨ng can thiÖp t−¬ng ®−¬ng. Chóng t«i ch−a nhËn thÊy sù kh¸c biÖt râ vÒ tiÕn tr×nh phÉu thuËt víi lùa chän ph¶i hay tr¸i. 5. Sè trocars sö dông vµ vÞ trÝ ®Æt. KÕt qu¶ b¶ng 1 cho thÊy: ®a sè BN (93,32%) dïng 3 trocar, chØ cã 4 tr−êng hîp sö dông ®ến 4 trocar. Víi sè l−îng trocar nh− vËy, cã thÓ thao t¸c c¾t tuyÕn; u tuyÕn øc thuËn lîi. Nh÷ng tr−êng hîp ph¶i sö dông ®Õn trocar thø t− lµ do BN bÐo, cã nh÷ng d¶i mì rÊt dµy phÝa ngoµi mµng tim g©y c¶n trë quan s¸t vµ phÉu tÝch, v× thÕ ph¶i cÇn ®Õn trocar thø t− ®Ó ®−a dông cô hç trî, béc lé râ tr−êng mæ. §iÒu nµy phï hîp víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c. Theo Yim A (1996)[4], vÞ trÝ mµ t¸c gi¶ hay dïng lµ: gian s−ên 3 ®−êng n¸ch gi÷a, gian s−ên 5 ®−êng n¸ch sau vµ gian s−ên 6 ®−êng n¸ch tr−íc. Trong nghiªn cøu nµy, 3 vÞ trÝ th−êng ®−îc sö dông lµ: liªn s−ên 3 ®−êng n¸ch tr−íc (100%), liªn s−ên 5 ®−êng n¸ch gi÷a (93,3%) vµ liªn s−ên 6 ®−êng gi÷a ®ßn (83,3%). Víi nh÷ng vÞ trÝ nh− vËy, cã thÓ thùc hiÖn cuéc mæ mét c¸ch thuËn lîi. 6. DiÔn biÔn vµ ph¹m vi can thiÖp phÉu thuËt. Trong sè 60 BN ®−îc PTNS lång ngùc, cã tíi 83,3% cuéc mæ tiÕn hµnh mét c¸ch b×nh th−êng vµ thuËn lîi. Trong ®ã cã 29/50 BN diÔn biÔn thuËn lîi, b¬m khÝ trung thÊt ngay tr−íc mæ, th× phÉu thuËt ®Òu dÔ dµng. D−íi t¸c dông cña kh«ng khÝ sÏ gióp cho phÉu thuËt viªn x¸c ®Þnh vµ phÉu thuËt vµo trung thÊt tèt h¬n, ®Æc biÖt víi nh÷ng tr−êng hîp u tuyÕn øc. KÕt qu¶ nµy phï hîp víi nhËn xÐt cña mét sè t¸c gi¶ ý (1996) [7]. Víi môc ®Ých, yªu cÇu cña phÉu thuËt lµ ph¶i lÊy triÖt ®Ó tuyÕn øc d−íi bÊt kú ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt nµo. Trong PTNS lång ngùc còng vËy, kÕt qu¶ cña nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu trong vµ ngoµi n−íc cho thÊy gi¸ trÞ cña ph−¬ng ph¸p nµy, gióp cho phÉu thuËt viªn cã kh¶ n¨ng quan s¸t réng h¬n, gióp ®¸nh gi¸ ®−îc t×nh tr¹ng t¹i chç còng nh− xung quanh, ®Æc biÖt lµ nh÷ng tr−êng hîp cã u tuyÕn øc dÝnh vµo xung quanh. KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy: víi 60 tr−êng hîp PTNS lång ngùc, cã thÓ c¾t toµn bé tuyÕn øc, u tuyÕn øc mét c¸ch thuËn lîi. §Æc biÖt, trong sè 30 tr−êng hîp u tuyÕn øc, 27 tr−êng hîp (90,0%) u ë giai ®o¹n I ®Õn giai ®o¹n III (theo Masaoka), ®· c¾t bá hoµn toµn b»ng néi soi an toµn. Cßn l¹i 3 tr−êng hîp
6. ph¶i chuyÓn mæ më, 1 BN u t¸i ph¸t, 2 BN kh¸c u ®· x©m lÊn nhiÒu vµo c¶ mµng tim (giai ®o¹n IV theo Masaoka). KÕt qu¶ nµy cho thÊy qua néi soi lång ngùc cã thÓ can thiÖp phÉu thuËt c¾t tuyÕn øc nãi chung, u tuyÕn øc nãi riªng mét c¸ch triÖt ®Ó. 7. Tai biÕn vµ biÕn chøng cña phÉu thuËt. KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy: kh«ng cã tr−êng hîp nµo tö vong trong vµ sau mæ. 2 tr−êng hîp tæn th−¬ng m¹ch m¸u, do u x©m lÊn vµo m¹ch m¸u, mÆc dï ®· tÝch cùc cÇm m¸u b»ng kÑp clip nh−ng do tæn th−¬ng phøc t¹p (1 tr−êng hîp r¸ch ®éng m¹ch phæi tr¸i, 1 tr−êng hîp r¸ch tÜnh m¹ch v« danh) nªn cÇm m¸u qua néi soi kh«ng cã hiÖu qu¶ ph¶i chuyÓn mæ më, xö trÝ tæn th−¬ng, c¾t bá tuyÕn øc vµ u tuyÕn øc. Nh− vËy, ®Ó h¹n chÕ tai biÕn nµy, cÇn x¸c ®Þnh ®−îc tÝnh chÊt x©m lÊn cña u tr−íc mæ b»ng chôp c¾t líp vi tÝnh lång ngùc cã b¬m khÝ trung thÊt vµ kh«ng nªn chØ ®Þnh mæ khi u cã x©m lÊn nhiÒu. VÒ biÕn chøng cña phÉu thuËt: 4/60 BN (6,7%) cã biÓu hiÖn suy thë sau mæ cÇn th«ng khÝ hç trî. PhÇn lín ®Òu trë l¹i b×nh th−êng trong vßng 24 giê ®Çu sau mæ. Suy thë sau mæ 6,7%, thÊp h¬n râ rÖt so víi tû lÖ suy h« hÊp cña mæ më (20 - 30%). Chóng t«i gÆp 1 tr−êng hîp trµn dÞch khoang mµng phæi sau mæ (tr−êng hîp PTNS lång ngùc cã tai biÕn tæn th−¬ng m¹ch m¸u ph¶i chuyÓn mæ më), ®· ®−îc chäc hót, sau ®ã æn ®Þnh. 2 tr−êng hîp ®au thÇn kinh liªn s−ên xuÊt hiÖn sau mæ vµ th¸ng ®Çu, sau ®ã æn ®Þnh. 2 tr−êng hîp cã rß dÞch qua 1 trong 3 lç më thµnh ngùc ®Æt trocar. Kh«ng cã tr−êng hîp nµo liÖt thÇn kinh hoµnh nh− th«ng b¸o cña mét sè t¸c gi¶. 8. VÒ thêi gian phÉu thuËt. Cã thÓ kÐo dµi tõ 40 - 180 phót, trung b×nh 65 phót, trong ®ã chñ yÕu (80,0%) tõ 60 - 120 phót, kho¶ng 20% BN cã thêi gian mæ < 1 giê. Duy nhÊt 1 tr−êng hîp kÐo dµi ®Õn 3 giê, ®©y lµ tr−êng hîp mæ ®Çu tiªn nªn ch−a cã kinh nghiÖm tõ viÖc ®Æt t− thÕ BN, ®−êng tiÕp cËn khoang mµng phæi, mèc x¸c ®Þnh ®Ó ®i vµo trung thÊt, nªn thêi gian mæ ph¶i kÐo dµi. 9. Thêi gian ®iÒu trÞ håi søc tÝch cùc. Tr−íc ®©y víi phÉu thuËt c¾t tuyÕn øc qua ®−êng më däc gi÷a x−¬ng øc, hÇu nh− tÊt c¶ ®Òu ®−îc ®iÒu trÞ hËu phÉu t¹i khoa håi søc tÝch cùc. Trong ®ã cã nhiÒu tr−êng hîp ph¶i ®iÒu trÞ dµi ngµy v× biÕn chøng suy h« hÊp sau mæ, cã tr−êng hîp kÐo dµi hµng th¸ng, ®Õn hµng n¨m, t¹o ra mét t©m lý nÆng nÒ cho BN vµ ng−êi nhµ. Víi 60 BN ®−îc PTNS, 9 BN chuyÓn vÒ hËu phÉu t¹i khoa ngay sau mæ, kh«ng qua håi søc. Sè cßn l¹i ph¶i qua håi søc, phÇn lín ®−îc theo dâi håi søc trong vßng 24 giê ®Çu sau mæ, 11,6% l−u l¹i cÇn ®iÒu trÞ tÝch cùc tõ 48 - 72 giê. §©y lµ −u ®iÓm cña PTNS lång ngùc c¾t bá tuyÕn øc ®iÒu trÞ bÖnh nh−îc c¬. Nhê tr¸nh ph¶i ®ôc x−¬ng øc, BN Ýt ®au, gióp cho kh¶ n¨ng tù thë cña BN sau mæ tèt h¬n, h¹n chÕ ®−îc biÕn chøng suy h« hÊp sau mæ. 10. Thêi gian ®iÒu trÞ sau mæ. KÕt qu¶ nghiªn cøu cho thÊy, thêi gian ®iÒu trÞ trung b×nh sau mæ 7 ngµy (dao ®éng 5 - 20 ngµy), cao h¬n so víi kÕt qu¶ cña mét sè t¸c gi¶. Gi¶i thÝch cho sù kh¸c nhau nµy ph¶i ch¨ng lµ liªn quan ®Õn chØ ®Þnh: nÕu BN nh−îc c¬ nhÑ, thêi gian sau mæ sÏ ng¾n h¬n. Tuy nhiªn, so víi tr−íc ®©y, thêi gian trung b×nh nh− vËy ®· ®−îc rót ng¾n mét c¸ch râ rÖt. 11. Tû lÖ kÕt qu¶ tèt ë giai ®o¹n sím sau mæ.
7. Theo dâi, kiÓm tra ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ sím ë 45 BN sau mæ > 6 th¸ng nhËn thÊy: kÕt qu¶ tèt 84,0%, 35 BN sau 1 n¨m lµ 88,9%, t−¬ng ®−¬ng víi kÕt qu¶ tèt 85,7% vµ 87,8% cña ph−¬ng ph¸p c¾t tuyÕn øc qua ®−êng më gi÷a x−¬ng øc. Tuy sè l−îng BN ch−a nhiÒu, nh−ng kÕt qu¶ b−íc ®Çu ®· gîi më mét h−íng ®i míi cho ®iÒu trÞ ngo¹i khoa bÖnh nh−îc c¬. KÕt luËn Víi kÕt qu¶ nghiªn cøu øng dông néi soi lång ngùc trong phÉu thuËt c¾t bá tuyÕn øc ®iÒu trÞ bÖnh nh−îc c¬ cho 60 BN t¹i BÖnh viÖn 103 trong thêi gian 2 n¨m, chóng t«i b−íc ®Çu rót ra mét sè kÕt luËn sau: 1. KÕt qu¶ øng dông PTNS lång ngùc c¾t tuyÕn øc. - Cã thÓ tiÕn hµnh trªn BN nh−îc c¬ tõ nhãm I-IIB, cã hoÆc kh«ng cã u tuyÕn øc, tuæi: 12 - 69, cho c¶ 2 giíi nam vµ n÷, - Kh«ng cã tö vong phÉu thuËt, tai biÕn, biÕn chøng thÊp. - ¦u ®iÓm: tæn th−¬ng thµnh ngùc Ýt, Ýt ®au, thêi gian ch¨m sãc hËu phÉu vµ ®iÒu trÞ sau mæ ng¾n, thÈm mü. - KÕt qu¶ tèt ë giai ®o¹n sím sau mæ 84,0%, sau 1n¨m lµ 88,9% t−¬ng ®−¬ng víi 85,7% vµ 87,8% cña phÉu thu©t mæ më qua x−¬ng øc. 2. Quy tr×nh kü thuËt c¾t tuyÕn øc cña PTNS lång ngùc. - ChØ ®Þnh: BN nh−îc c¬ nhãm I, IIA, IIB, cã u hoÆc t¨ng s¶n tuyÕn øc trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh cã b¬m khÝ trung thÊt. Nh−îc c¬ t¸i ph¸t sau mæ ®−êng gi÷a x−¬ng øc. - Ph−¬ng ph¸p v« c¶m: mª néi khÝ qu¶n 2 nßng. - T− thÕ BN: n»m nghiªng vÒ bªn ®èi diÖn víi bªn can thiÖp mét gãc 300. - Dông cô PTNS: bé dông cô cña h·ng Kart Storz. - §−êng tiÕp cËn trung thÊt: qua khoang mµng phæi ph¶i hay tr¸i, tïy theo vÞ trÝ cña tuyÕn øc trªn phim chôp c¾t líp vi tÝnh lång ngùc cã b¬m khÝ trung thÊt. - Sè cöa vµo (sè trocar): 3 - 4 trocar. - VÞ trÝ ®Æt trocar t¹i c¸c gian s−ên III ®−êng n¸ch tr−íc, V ®−êng n¸ch gi÷a, VI ®−êng gi÷a ®ßn, VII ®−êng n¸ch sau. Tµi liÖu tham kh¶o 1. NguyÔn Ngäc BÝch vµ CS. PTNS lång ngùc t¹i BÖnh viÖn B¹ch Mai. Y häc ViÖt Nam. Tæng héi Y häc ViÖt Nam. 2006, tr.11-328, 306-316. 2. NguyÔn C«ng Minh. PTNS c¾t tuyÕn ức ®iÒu trÞ bÖnh nh−îc c¬. Th«ng tin khoa häc. BÖnh viÖn Chî RÉy. 2008. 3. NguyÔn Hoµi Nam. Nh÷ng c¶i tiÕn kü thuËt trong PTNS lång ngùc. Ngo¹i khoa. 2003, 6, tr.12-23. 4. Mack M, Landreneau R.J, Yim A.P, Hazelrigg S.R, Scruggs G. Results of video-assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996, 112 (5), pp.1352- 1360.
8. 5. Mack M, Scruggs G. Video-assited thoracic surgery thymecthomy for myasthenia gravis. Chest Surg Clin North America. 1998, 8 (4), pp.809-825. 6. Mineo TC, Pompeo E, Ambrogi V, Sabato AF, Bernardi G. Adjuvant pneumomediastinum in thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. 1996, 62, pp.853-839. 7. Rea F, Bortolottti.L, FirardiR, et al. Thoracoscopic thymectomy with the “da Vinci” surgical system in patient with myasthenia gravis. Interact Cardio Vasc Thorac Surg. 2003, pp.70-72. 8. Yoshino I, Hashizume M, Shimada M, Tomikawa M, Tomiyasu M, Suemitsu R, Sugimachi K. Thoracoscopic thymectomy with the da Vinci computer- enhanced surgical system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001, 122 (4), pp.783-785.