Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận liên tục

Nội dung text: Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận liên tục

1. NHỮNG NGUYÊN LÝ CỦA LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN LIÊN TỤC (Principles of Continuous Renal Replacement Therapy_CRRT) Ngo van Tien Intensive Care Unit Hanoi Heart Hospital 92 Tran Hung Dao st Tel: +84976090186 Email: tienngo0109@gmail.com - Dựa theo Tài liệu của Bệnh viện khu vực Orlando, Hoa Kỳ 2005 - Tài liệu đào tạo dành cho điều dưỡng MỤC LỤC MỤC ĐÍCH 3 MỤC TIÊU 3 ĐÁNH GIÁ 3 GIỚI THIỆU 4 Đội ngũ Đa chuyên khoa 4 So sánh liệu pháp thay thế thận ngắt quãng với liệu pháp thay thế thận liên tục 4 Chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục 5 Chống chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục 6 Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận 7 Liệu pháp thay thế thận 7 Màng bán thấm 7 Siêu lọc 8 Đối lưu 8 Hấp phụ 9 Khuếch tán 9 Đường vào mạch máu và tuần hoàn ngoài cơ thể 10 Các loại dịch được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục 11 Dịch thẩm tách 11 Dịch thay thế 13 Các biện pháp chống đông và liệu pháp thay thế thận liên tục 14 Heparin 14 Prostacyclin 15 Citrate 15 Không chống đông 16 Các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục 17 Siêu lọc chậm liên tục 17 Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch 18 Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch 18 Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch 19 Biến chứng của liệu pháp thay thế thận liên tục 20 Chảy máu 20 Hạ thân nhiệt 21 Mất cân bằng điện giải 21 Mất thăng bằng kiềm toan 22 Nhiễm trùng 22 Liều dùng thuốc hợp lý 22
2. Đánh giá điều dưỡng đối với bệnh nhân CRRT 23 Đánh giá tâm lý xã hội 23 Hệ tim mạch 23 Hệ hô hấp 24 Hệ thần kinh 25 Hệ tiêu hoá 25 Hệ tiết niệu 25 Sự cố 26 Báo động áp lực đường máu đi ra 26 Báo động áp lực đường máu trở về 26 Áp lực quả lọc 26 Phát hiện thất thoát máu 27 Khí trong đường dây 27 Báo động bơm dịch và dịch thải 27 Kết luận 27 Phụ lục 28 Bảng từ 30 Post Test 31 BÀI KIỂM TRA 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO 37 2
3. MỤC ĐÍCH Mục đích của tài liệu này là để đào tạo về những nguyên lý cơ bản của liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cho y tá làm việc tại khoa Hồi sức Cấp cứu, đồng thời thoả mãn nhu cầu đào tạo liên tục của các nhân viên Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới. MỤC TIÊU Sau khi giải quyết xong tài liệu này, người học sẽ phải có khả năng: 1. Xác định được chỉ định và chống chỉ định của CRRT và so sánh CRRT với liệu pháp thẩm tách ngắt quãng (IHD). 2. Thảo luận về tầm quan trọng của cách tiếp cận đội ngũ đa chuyên khoa trong xử trí bệnh nhân dùng CRRT. 3. Định nghĩa khuếch tán, đối lưu và siêu lọc, đồng thời mô tả vai trò của chúng trong lọc máu. 4. Mô tả chức năng của màng bán thấm trong lọc máu. 5. Mô tả đường vào mạch máu và vòng tuần hoàn ngoài cơ thể dùng cho CRRT. 6. Thảo luận về sử dụng dịch thay thế và dịch thẩm tách trong CRRT. 7. So sánh và đối chiếu bốn phương thức điều trị hiện có khi dùng CRRT. 8. Mô tả xử trí thuốc và điều dưỡng khi bắt đầu và duy trì CRRT. 9. Thảo luận các lựa chọn chống đông trong quá trình điều trị CRRT. 10. Thảo luận các biến chứng có thể xảy ra đối với CRRT. 11. Thảo luận các thành phần thiết yếu trong chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân dùng CRRT. ĐÁNH GIÁ Cuối tài liệu này có phần đánh giá dành cho người học. Người học làm đúng 84% các câu hỏi thì coi như đạt yêu cầu. 3
4. GIỚI THIỆU Thẩm tách máu ngắt quãng truyền thống thường gây mất ổn định huyết động ở bệnh nhân nặng. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được phát triển từ những năm 1980 nhằm cố gắng đưa ra hỗ trợ thận nhân tạo cho những bệnh nhân không thể chịu được thẩm tách máu truyền thống. Những hình thức CRRT sớm nhất sử dụng đường vào động mạch và tĩnh mạch và dựa vào áp lực động mạch trung bình của bệnh nhân để đẩy máu qua quả lọc. Kỹ thuật này hiếm khi thánh công đối với bệnh nhân sốc, những người này lại cần liệu pháp liên tục này nhất. Để khắc phục tồn tại đó, các kỹ thuật CRRT tĩnh mạch-tĩnh mạch hiện nay đã ra đời. Bây giờ phần lớn CRRT sử dụng đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch với bơm máu ở bên ngoài để duy trì đủ lưu lượng qua quả lọc. Khi các kỹ thuật CRRT đã trở nên hữu hiệu hơn, nó được sử dụng ngày càng nhiều. Ở Úc 90% bệnh nhân suy thận cấp trong một ICU [intensive care unit - đơn vị chăm sóc tăng cường] được dùng CRRT, ở châu Âu khoảng 50%, còn con số ở Mỹ tiếp tục tăng hơn nữa. Khi tần suất dùng CRRT tăng lên, y tá hồi sức sẽ tự thấy mình phải xử trí các điều trị vốn trước đây được y tá khoa thận nhân tạo xử trí. Trong tài liệu này các thuật ngữ quan trọng sẽ được định nghĩa trong bảng từ ở cuối tài liệu. Nó cũng xem xét các ưu tiên chăm sóc thuốc và điều dưỡng chuyên biệt cho những bệnh nhân này. Trong suốt tài liệu này, bạn sẽ gặp các từ in nghiêng. Những từ này được định nghĩa trong bảng từ ở cuối tài liệu. Đội ngũ Đa chuyên khoa Sự thành công của liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) phụ thuộc vào sự hiện diện của đội ngũ đa chuyên khoa được đào tạo và hợp tác tốt. Đội ngũ đa chuyên khoa thường đứng đầu là một bác sĩ chuyên khoa thận hoặc một bác sĩ hồi sức và gồm có ít nhất một trong số những người sau: y tá hồi sức, y tá thận nhân tạo, dược sĩ lâm sàng, chuyên gia dinh dưỡng, phòng xét nghiệm lâm sàng và bác sĩ tư vấn. Liệu pháp thay thế thận liên tục là một biện pháp điều trị phức tạp để làm sạch máu. Vì máu trở về sẽ tiếp xúc với mọi hệ thống cơ quan nên liệu pháp thay thế thận liên tục sẽ ảnh hưởng đến mọi hệ thống cơ quan. Không có cách tiếp cận đa chuyên ngành thống nhất, nhà chuyên môn thường sẽ bó tay trước nhiều mục đích đan xen dẫn đến kết cục không được như mong muốn. So sánh liệu pháp thay thế thận ngắt quãng với liệu pháp thay thế thận liên tục Liệu pháp thay thế thận ngắt quãng (IRRT_Intermittent renal replacement therapy) hay còn gọi là thận nhân tạo ngắt quãng (IHD_Intermittent hemodialysis), bao gồm thẩm tách máu kinh điển và siêu lọc máu. Thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) được thực hiện mỗi 2 đến 3 ngày một lần và mỗi lần khoảng 3 đến 4 giờ. Trong mỗi lần thận nhân tạo ngắt quãng (IHD), một lượng lớn dịch, các điện giải và chất độc sẽ được lấy bỏ trong thời gian ngắn. Ở những bệnh nhân có huyết động ổn định, thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) vẫn có thể gây tụt huyết áp một cách có ý nghĩa. Với những bệnh nhân nặng, có chỉ định điều trị bằng liệu pháp thay thế thận, rất dễ tụt huyết áp nếu có sự thay đổi quá nhanh (lấy bỏ quá nhanh) dịch và điện giải khi tiến hành thận nhân tạo ngắt quãng (IHD). Cho dù tụt huyết áp thoáng qua cũng có thể gây tổn thương thêm cho thận hoặc tụt huyết áp phức tạp sẽ làm cho sự hồi phục của suy thận cấp chậm hơn ở bệnh nhân nặng cần hồi sức. Bệnh nhân nặng còn có thể thiếu dinh dưỡng từ nguồn năng lượng protein do tăng dị hoá. Rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc duy trì cân bằng dương protein đã làm cải thiện hơn kết quả điều trị bệnh nhân nặng. Để đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng từ nguồn năng lượng protein cho những bệnh nhân này, một lượng lớn dịch và protein phải được cung cấp có thể 4
5. bằng đường tiêu hoá hoặc đường tĩnh mạch. Với những bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) lại đòi hỏi lượng dịch và protein cung cấp trong thời gian đang được thận nhân tạo để tránh nguy cơ tăng nồng các sản phẩm độc của Nitơ trong máu và thừa thể tích dịch cơ thể. Nhiều bệnh nhân nặng cũng cần một lượng dịch lớn vì những lý do khác nhau. Thường nhu cầu cần lượng dịch này xẩy đến bất chợt, đòi hỏi liệu pháp thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) bổ sung nằm ngoài kế hoạch. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được chỉ định cho bệnh nhân nặng cần hồi sức có rối loạn chức năng thận và/hoặc thừa thể tích dịch do khả năng loại bỏ chất độc và dịch một cách từ từ và liên tục. Bằng việc loại bỏ dịch liên tục trong thời gian trên 24 giờ, liệu pháp thay thế thận liên tục đã đóng vai trò như quả thận sinh lý. Tình trạng huyết động được cải thiện và nguy cơ tụ huyết áp phức tạp giảm có ý nghĩa. Vì không có sự tích luỹ chất độc và dịch trong cơ thể nên bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được cung cấp một lượng dịch và protein đúng như nhu cầu dinh dưỡng tối ưu cần đạt được. Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được định chuẩn cho phép truyền tự do một thể tích lớn bất cư khi nào cần để đạt được mục tiêu huyết động cụ thể. Hiện nay chưa có bằng chứng khoa học cho thấy tỷ lệ tử vong được cải thiện khi sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) so với thận nhân tạo ngắt quãng (IHD). Có nhiều nhà nghiên cứu tích cực đã tập trung vào một loạt các dữ liệu kết quả dưới đây. CRRT IHD Liên tục Có Không Nhanh chóng thay đổi điện giải, pH và cân bằng dịch Không Có Phụ thuộc phương thức Cần giảm liều các thuốc điều trị Có Cần điều chỉnh số lần dùng thuốc Không Có Cần hạn chế protein, kali và dịch vào Không Có Thay đổi pH và điện giải sau điều trị Không Có Chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được chỉ định với bất cứ bệnh nhân nào có đủ tiêu chuẩn cho việc thẩm tách máu (hemodialysis) nhưng không thể tiến hành được bằng liệu pháp thay thế thận ngắt quãng (IRRT) hay thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) vì tình trạng huyết động không ổn định. Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định sẽ chịu đựng tốt hơn khi tiến hành liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) vì thể tích dịch, các chất điện giải và pH máu được điều chỉnh một cách từ từ và đều đặn qua thời gian 24 giờ hơn là qua thời gian 3 đến 4 giờ. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) là một mô hình gần giống hơn với quả thận sinh lý và hạn chế được sự thay đổi đột ngột thăng bằng dịch, điện giải và toan kiềm của cơ thể. 5
6. Chỉ định liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) cho nhưng bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định kèm với các chẩn đoán sau: • Quá tải dịch • Suy thận cấp • Suy thận mạn • Mất cân bằng điện giải đe doạ tính mạng • Bỏng lớn có kèm suy giảm chức năng thận • Quá liều thuốc Chưa có sự đồng thuận rõ ràng về khi nào nên bắt đầu CRRT, cho dù phần lớn các chuyên gia có xu hướng ưa bắt đầu sớm hơn là muộn. Chống chỉ định của liệu pháp thay thế thận liên tục Các chống chỉ định bao gồm: • Không có chỉ định lọc máu hoặc không còn chỉ định lọc máu để kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân. • Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân từ chối điều trị • Không thể thiết lập được đường vào mạch máu (không đặt được ống thông tĩnh mạch) 6
7. Những nguyên lý của liệu pháp thay thế thận Liệu pháp thay thế thận Liệu pháp thay thế thận là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đích thay thế chức năng bài tiết của thận. Liệu pháp thay thế thận luôn luôn sử dụng một màng bán thấm (semi-permeable membrane) để lọc sạch máu. Liệu pháp thay thế thận có thể được tiến hành ngắt quãng hoặc tiến hành liên tục và có thể liên quan tới bất cứ cơ chế nào trong 4 cơ chế vận chuyển chính sau: khuyếch tán (diffusion), đối lưu (convection), hấp phụ (adsorption) và siêu lọc (ultrafiltration). Bài này sẽ tập trung vào liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT_continuous renal replacement therapy). Màng bán thấm (Semipermeable Membranes) Màng bán thấm (Semipermeable membranes) là cơ sở cho tất cả các liệu pháp lọc máu. Chúng cho phép nước và một vài chất hoà tan đi qua màng, trong khi các thành phần tế bào máu và các chất hoà tan khác được giữ lại bên trong. Nước và các chất hoà tan đi qua màng được gọi là siêu lọc (ultrafiltrate). Quả lọc (filter) cấu tạo bởi màng bán thấm được bao bên ngoài bằng một vỏ bọc. Có hai loại màng bán thấm được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận: màng cellulose và màng tổng hợp. Các màng tổng hợp cho phép lọc bỏ các phân tử lớn hơn và là loại màng chủ yếu được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT). Quả lọc được thay khi chúng bị nhiễm bẩn, bị bít kín hoặc tắc do máu đông và khi đã tới hạn thay quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Với những quả lọc được áp dụng kỹ thuật chông đông thì khi sử dụng có thể vẫn giữ được lâu hơn mà vẫn an toàn. 7
8. Siêu lọc (Ultrafiltration) Siêu lọc (Ultrafiltration) áp chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp lực (pressure gradient). Để hiểu rõ hơn về siêu lọc, hãy liên tưởng tới bộ lọc cafe. Giấy lọc là màng qua đó dưới tác dụng của trọng lực ( gravity pressure) làm nước cafe qua màng chẩy nhỏ giọt xuống. Bã cafe vẫn bị giữ lại ở mặt trên của giấy lọc, trong khi các giọt cafe (chất siêu lọc) được chẩy nhỏ giọt xuống tách. Áp lực tạo ra sự siêu lọc có thể là áp lực dương, đây là áp lực đẩy dịch qua màng lọc. Áp lực tạo ra sự siêu lọc cũng có thể là áp lực âm, đây là áp lực hút hay lôi kéo dịch sang phía bên kia của màng lọc. Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc. Áp lực tác dụng lên màng lọc thấp hơn, dòng máu qua quả lọc chậm hơn sẽ càng làm giảm tốc độ siêu lọc. Đối lưu (Convection) Đối lưu (Convection) là sự di chuyển của chất hoà tan qua màng nhờ sự tác động của nước. Sự đối lưu đôi khi được gọi là sự lôi kéo hoà tan (solvent drag). Liên tưởng trở lại vi dụ bộ lọc caffe. Khi nước chẩy nhỏ giọt qua giấy lọc, không phải chỉ có nước tinh khiết chẩy nhỏ giọt ra phải không? Mà nước đã mang theo các phân tử hương vi, caffeine và các chất khác tạo thành dung dịch cafe. Làm thế nào mà các phân tử đó sang được phía bên kia của giấy lọc? Đối lưu. Khi nước chẩy qua màng sẽ kéo các phân tử theo. Sự đối lưu có thể làm di chuyển một lượng rất lớn các phân tử nếu tốc độ dòng nước qua màng đủ nhanh. Trong liệu pháp thay thế thận liên tục, đặc tính này được tối đa hoá bằng việc sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Dịch thay thế là dịch dạng tinh thể (crystalloid fluids) được đưa vào với tốc độ nhanh tại vị trí ngay trước hoặc sau khi máu vào quả lọc. Càng tăng tốc độ dòng dịch qua màng lọc (tốc độ siêu lọc) thì càng có nhiều phân tử được mang theo qua bên kia màng. Để hiểu hơn về hiện tượng này, lại liên tưởng tới dòng suối êm ả khi so sánh với dòng sông dữ dội. Dòng suối có thể không bao giờ làm di chuyển được tảng đá mòn, nhưng dòng sông dữ dội hùng cường có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá mòn theo dòng chẩy. Do đó có thể hiểu đối lưu là như vậy; tốc độ dòng chẩy qua màng càng tăng, các phân tử có thể được vận chuyển qua màng càng lớn. 8
9. Hấp phụ (Adsorption) Hấp phụ là sự loại bỏ chất tan trong máu do chúng bám dính vào màng lọc. Liên tưởng tới bộ lọc khí. Khi không khí đi qua bộ lọc, các chất bụi bẩn sẽ tự bám dính vào bộ lọc. Cuối cùng các chất bụi bẩn sẽ làm bít tắc bộ lọc và bộ lọc khí cần được thay đổi. Cũng như trong lọc máu. Mức độ hấp phụ cao có thể làm quả lọc bị bít tắc và không còn hiệu quả. Khuếch tán (Diffusion) Khuếch tán là sự di chuyển chất tan qua lại màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ. Để có sự khuếch tán, phải có loại dịch khác được đổ đầy ở phía bên kia của màng. Trong lọc máu, loại dịch này được gọi là dịch thẩm tách (dialysate). Khi chất tan khuếch tán qua màng chúng luôn luôn di chuyển từ vùng có nồng độ cao hơn sang vùng có nồng độ thấp hơn cho tới khi nồng độ chất tan ở cả hai bên màng cân bằng. Để hiểu hơn về sự khuếch tán, ta liên tưởng tới việc cho thêm một giọt phẩm mầu vào bồn nước. Lúc đầu phẩm mầu xuất hiện như một đám mây dầy đặc, nhưng sau một thời gian phẩm mầu lan rộng (sự khuếch tán) đồng đều khắp bồn nước. 9
10. Đường vào mạch máu và tuần hoàn ngoài cơ thể (Vascular Access and the Extracorporeal Circuit) Có hai cách thiết lập đường vào mạch máu cho liệu pháp thay thế thận liên tục: tĩnh mạch-tĩnh mạch và động mạch-tĩnh mạch. Đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất trong các khoa hồi sức tích cực hiện đại Đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch thường được hoàn tất bằng việc sử dụng ống thông lọc máu hai nòng lớn có kích thước 11,5 – 13,5 French (large-bore (11,5 – 13,5 French) dual lumen dialysis catheter) đặt vào tĩnh mạch trung tâm lớn. Chỉ cần thiết lập một đường vào tĩnh mạch. Máu của bệnh nhân sẽ đi ra qua một nòng của ống thông tới bơm máu (máy lọc máu), qua quả lọc và quay trở về bệnh nhân qua một nòng khác của ống thông. Theo quy ước, máu thường đi ra khỏi bệnh nhân qua nòng mầu đỏ (đường vào quả lọc) và trở về bệnh nhân qua nòng mầu xanh (đường ra khỏi quả lọc). Các vị trí phổ biến để thiết lập đường vào tĩnh mạch bao gồm: tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch đùi. Đường vào tĩnh mạch cho liệu pháp thay thế thận liên tục tuyệt đối không được đặt gần với các đường vào tĩnh mạch khác sử dụng cho mục đích tiêm, truyền thuốc hoặc hỗ trợ dinh dưỡng Nếu hai đường được đặt gần nhau thì thuốc, các dịch truyền và dịch dinh dưỡng được tiêm, truyền vào tĩnh mạch sẽ bị hút qua nòng mầu đỏ của ống thông lọc máu tới quả lọc và bị lọc sạch trước khi trở về bệnh nhân qua nòng mầu xanh. Ống thông lọc máu tạm thời hai nòng (Dual-lumen Temporary Dialysis Catheter) thường được dùng để thiết lập đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch, khi thiết lập đường vào tĩnh mạch-tĩnh mạch đòi hỏi phải có một bơm máu (máy lọc máu) đi kèm với qủa lọc và hệ thống ống dẫn máu. Bơm máu phải có độ chính xác và tin cậy cao để điều chỉnh dòng máu qua quả lọc cho phù hợp. Dòng máu, được tạo ra bởi bơm máu, qua hệ thống ống dẫn máu và quả lọc phải ổn định mới hạn chế được nguy cơ đông máu và tắc quả lọc. Sự điều chỉnh tốc độ dòng, thông qua việc sử dụng bơm máu, sao cho thích ứng nhất với tình trạng của bệnh nhân. Ngoài ra bơm máu phải báo động nếu có đông máu trong hệ thống, mất điện hoặc nếu có bóng khí được phát hiện trong hệ thông ống dẫn máu. Có nhiều hãng sản xuất bơm máu cho liệu pháp thay thế thận liên tục. Trong suốt bài này, chủ yếu vẫn đưa loại bơm máu Gambro PRISMATM (hoặc Gambro PRISMAFLEX) làm ví dụ. Ở mỗi khoa/viện có thể sử dụng mỗi loại bơm máu khác nhau. Về nguyên lý 10
11. hoạt động thì không đổi, nhưng những chi tiết điều khiển có thể khác so với những gì bạn thấy được mô tả trong bài này. Hãy tham khảo tài liệu đi kèm với loại bơm máu mà bạn sử dụng để hiểu rõ hơn các chi tiết điều khiển của mỗi loại bơm máu. Đường vào động mạch-tĩnh mạch là phương pháp thiết lập đường vào mạch máu đầu tiên dành cho liệu pháp thay thế thận liên tục. Nó vẫn được sử dụng trong những điều kiện không có bơm máu (máy lọc máu). Để thực hiện được liệu pháp thay thế thận liên tục theo cách này cần phải thiết lập hai đường vào mạch máu khác nhau, một ở động mạch để lấy máu ra, một ở tĩnh mạch để trả máu về. “Bơm máu” ở đây được thiết lập bởi sự chênh lệch áp lực giữa huyết áp động mạch trung bình với huyết áp tĩnh mạch của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân nặng, huyết áp động mạch trung bình thường rất thấp, để thắng được sức cản mạch ngoại vi thì cần sử dụng các ống thông lọc máu (dialysis catheters) đủ lớn và ngắn, hệ thống ống dẫn máu ngắn và quả lọc phải ngắn. Mặc dù với những lỗ lực này đã cố gắng nhằm làm tăng hiệu quả cuộc lọc, nhưng tỷ lệ thất bại lại rất cao. Hơn nữa bệnh nhân luôn có nguy cơ xẩy ra biến chứng tại đường vào động mạch lớn và không có báo động trong hệ thống lọc máu này. Hiện tại phần lớn các bác sĩ cho rằng những nguy cơ của phương pháp thay thế thận liên tục này đã góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong. Các loại dịch được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục Dịch thẩm tách (Dialysate) Dịch thẩm tách là loại dịch được sử dụng ở bên đối diện (khoang ngoài của quả lọc) với máu qua màng lọc trong khi lọc máu. Với liệu pháp thẩm tách máu kinh điển, dịch thẩm tách chẩy ở khoang ngoài của quả lọc ngược dòng với máu bệnh nhân chẩy ở bên trong các sợi màng lọc. Dòng chẩy ngược cho phép có được độ dốc thẩm thấu lớn hơn qua toàn bộ màng lọc làm tăng hiệu quả loại bỏ các chất tan trong máu Dịch thẩm tách là dung dịch tinh thể (crystalloid solution) chứa đựng một số lượng các chất hoà tan khác nhau như các chất điện giải, glucose, các chất đệm và các chất hoà tan khác. Nồng độ các chất hoà tan trong dịch thẩm tách phổ biến vẫn giống như nồng độ trong 11
12. máu bình thường. Nồng độ các chất hoà tan trong dịch thẩm tách có thể được thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân. Áp dụng lâm sàng Nếu bệnh nhân có tăng K+ máu gây ra các triệu chứng nguy hiểm, nồng độ K+sinh lý trong dịch thẩm tách sẽ không làm giảm đủ nhanh nồng độ K+ trong máu. Trong trường hợp này cần thiết phải sử dụng dịch thẩm tách có nồng độ K+ thấp để làm giảm nhanh hơn nồng độ K+ máu. Để đảm bảo an toàn khi tiến hành liệu pháp thay thế thận liên tục trong trường hợp này, nồng độ K+ máu cần phải được theo dõi thường xuyên. Khi nồng độ K+ máu trở về bình thường, nồng độ K+ trong dịch thẩm tách lại phải tăng lên tới giá trị sinh lý ban đầu. Nếu vẫn để nồng độ K+ máu thấp trong dịch thẩm tách, nồng độ K+ máu sẽ dần cân bằng với nồng độ K+ trong dịch thẩm tách gây hạ K+ máu. Tốc độ dòng dịch thẩm tách thường trong khoảng 600 – 1800 ml/giờ. Có một vài lựa chọn dịch thẩm tách trong liệu pháp thay thế thận liên tục: ○ Dịch thẩm tách đã được pha sẵn trên thị trường như loại dịch Normocard, Prismasate. ○ Dịch thẩm tách màng bụng đã được pha sẵn trên thị trường (Dianeal). Dịch thẩm tách màng bụng có nồng độ glucose cao. Khi sử dụng loại dịch thẩm tách này phải theo dõi sát nồng độ glucose máu bệnh nhân để bổ xung insulin cho thoả đáng ○ Dịch thẩm tách được pha chế theo công thức của khoa dược ○ Dịch thẩm tách đã được pha sẵn trên thị trường có thêm chất phụ gia Chú ý: Nhiều loại dịch thẩm tách không tương hợp với một vài chất phụ gia. Hãy tham khảo ý kiến các dược sĩ lâm sàng trước khi cho thêm chất phụ gia vào túi dịch thẩm tách. 12
13. Áp dụng lâm sàng Dịch thẩm tách chứa bicarbonate có khả năng tương thích rất thấp với Ca++. Nếu cho Ca++ vào túi dịch thẩm tách chứa bicarbonate, một phản ứng hoá học có thể xẩy ra để tạo thành calcium carbonate (CaCO3) kết tủa và gây tắc quả lọc. Carbonate chính là đá vôi. Ca++ có thể được đưa vào túi dịch thẩm tách chứa bicarbonate với một lượng hạn chế, với nồng độ Ca++ trong dịch thẩm tách chứa bicarbonate nhỏ hơn 2,5 mEq/l thì thường không gây kết tủa. Dịch thay thế (Replacement Fluids) Ngay từ đầu tài liệu này đã nêu rõ, dịch thay thế được sử dụng để làm tăng khả năng loại bỏ các chất hoà tan đối lưu trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Vấn đề quan trọng phải hiểu được rằng, mặc dù tên gọi là dịch thay thế, nhưng dịch thay thế không phải là thay thế bất cứ thành phần nào của máu. Có nhiều chuyên gia khi mới tiếp cận với liệu pháp thay thế thận liên tục vẫn thường hiểu nhầm rằng nếu đưa thêm dịch thay thế vào liệu pháp thay thế thận liên tục thì tốc độ loại bỏ dịch (dịch thải) sẽ giảm hoặc không còn. Không phải như vậy. Tốc độ loại bỏ dịch được tính toán độc lập với tốc độ dịch thay thế. Dịch thay thế có thành phần chủ yếu là dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9%). Các dung dịch tinh thể khác cũng có thể được sử dụng làm dịch thay thế. Đôi khi chất phụ gia sẽ được đưa thêm vào túi dịch thay thế nhằm hiệu chỉnh sự cân băng về điện giải và toan-kiềm. Chất phụ gia không tương hợp với dung dịch thẩm tách có thể đôi lúc lại an toàn khi đưa thêm vào dịch thay thế. Cũng như với chất phụ gia khi cho vào dịch thẩm tách, hãy tham khảo ý kiến dược sĩ lâm sàng trước khi cho thêm bất cứ thứ gì vào túi dịch thay thế. Áp dụng lâm sàng Dung dịch thay thế phải được chọn lựa một cách cẩn thận khi thuốc chống đông Citrate đang được sử dụng. Nếu Ca++ có trong dịch thay thế, nó sẽ trung hoà với Citrate làm mất tác dụng chống đông của Citrate sẽ gây đông máu và tắc quả lọc. Dịch thay thế có thể được đưa vào trước quả lọc (hoà loãng trước quả) hoặc sau quả lọc (hoà loãng sau quả) tuỳ theo chỉ định của bác sĩ. Hoà loãng trước quả sẽ làm giảm nguy cơ đông tắc quả và tốc độ đưa dịch thay thế vào trước quả có thể nhanh hơn (tạo ra sự đối lưu lớn lơn) tốc độ đưa dịch thay thế vào sau quả. Mặt hạn chế của pha loãng trước quả làm ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm khi lấy mẫu sau quả; kết quả xét nghiệm sẽ cho thấy thành phần của dịch thay thế hơn là thành phần của dịch thải. Có nhiều bác sĩ đã sử dụng xét nghiệm theo cách này để đánh giá hiệu quả của quả lọc và vì vậy thích đưa dịch thay thế vào sau quả hơn. Hãy làm theo chỉ định của bác sĩ khi cài đặt vị trí dịch thay thế. Tốc độ dịch thay thế thường được đặt ở mức 1000 - 2000 ml/giờ (có nhiều nghiên cứu đặt t 3000 ml/giờ). Tốc độ thấp hơn sẽ không đạt được hiệu quả loại bỏ chất tan đối lưu. 13
14. Các biện pháp chống đông và liệu pháp thay thế thận liên tục (Anticoagulation & CRRT) Chống đông rất cần thiết trong liệu pháp thay thế thận liên tục bởi vì hệ thống đông máu sẽ được hoạt hoá khi máu tiếp xúc với bề mặt không có nội mạc của hệ thống ống dẫn máu và màng lọc. Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể được tiến hành mà không cần dùng thuốc chống đông. Tuy nhiên, quả lọc sẽ có hiệu quả lâu hơn nếu các biện pháp chống đông được sử dụng. Những thuận lợi khi tuổi thọ của quả lọc được kéo dài bao gồm làm giảm số lần phải ngừng liệu pháp thay thế thận liên tục, giảm thời gian chăm sóc khi thay quả và giảm giá thành. Bất cứ phương pháp chống đông nào cũng đều có những nguy cơ của nó. Xét riêng về khía cạnh chống đông, theo Bellomo & Ronco, nguyên tắc cơ bản khi dùng thuốc chống đông là chấp nhận mất quả lọc còn hơn là gây nguy hại cho bệnh nhân “Losing the filter is better than losing the patient”. Bác sĩ phải cân nhắc những nguy cơ liên quan tới thuốc chống đông và chọn lựa cách giải quyết an toàn nhất cho bệnh nhân. Các biện pháp chống đông có thể được sử dụng trong liệu pháp thay thế thận liên tục bao gồm: Heparin, Prostacyclin, Citrate và không dùng thuốc chống đông. Dùng chất ức chế trực tiếp thrombin trong liệu pháp thay thế thận liên tục còn đang được nghiên cứu. Heparin Phần lớn các bác sĩ vẫn có thói quen chọn heparin làm thuốc chống đông trong liệu pháp thay thế thận liên tục. Nó là thuốc chống đông dùng ngoài đường tiêu hoá phổ biến có tác dụng chống đông thông qua việc ức chế sự hình thành cục máu đông. Khi được sử dụng làm thuốc chống đông trong liệu pháp thay thế thận liên tục, heparin có thể được sử dụng theo nhiều cách. Chưa nói đến cách dùng như thế nào, khi sử dụng heparin thường có kèm những yếu tố nguy cơ như giảm tiểu cầu và huyết khối (HITT_Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis). Phải theo dõi sát công thức tiểu cầu, nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 14
15. 50% tính từ khi bắt đầu sử dụng heparin thì nên nghĩ tới HITT. Nếu nghi ngờ HITT thì phải ngừng ngay heparin. x Heparin trọng lượng phân tử cao với liều thấp trước quả : < 5 đơn vị /kg /giờ. Đây là liều phổ biến trong rất nhiều viện và với liều này sẽ có ảnh hưởng không đáng kể tới thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT). Heparin có thể được truyền bằng một bơm gắn kèm với máy CRRT hoặc một bơm định liều riêng. Không có nghiên cứu nào khẳng định tính hiệu quả và an toàn. x Heparin trọng lượng phân tử cao với liều trung bình trước quả : 8 – 10 đơn vị /kg /giờ. Với liều này sẽ làm tăng nhẹ thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT) và có thể được dùng với nguy cơ chẩy máu thấp. Heparin có thể được truyền bằng một bơm gắn kèm với máy CRRT hoặc một bơm định liều riêng. Không có nghiên cứu nào khẳng định tính hiệu quả và an toàn. x Heparin trọng lượng phân tử cao dùng đường toàn thân: được dùng đường tĩnh mạch và điều chỉnh liều để đạt được thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT) theo yêu cầu của bác sĩ. Heparin thường được truyền bằng một bơm định liều riêng. Liều này còn được dùng cho những bệnh nhân khác có chỉ định dùng heparin như tắc tĩnh mạch sâu hoặc thay van tim. x Heparin trọng lượng phân tử cao dùng đường toàn thân: Heparin được dùng trước quả với liều 1500 đơn vị/giờ phối hợp với Protamine được dùng sau quả, để trung hoà heparin, với liều 10 – 12 mg/giờ. Theo dõi sát thời gian thromboplastin hoạt hoá từng phần (aPTT), cố gắng giữ aPTT của bệnh nhân trong giới hạn bình thường. Protamine có thể gây tác dụng phụ nguy hiểm ở một vài bệnh nhân bao gồm tụt huyết áp, truỵ tim mạch và tăng áp lực động mạch phổi. Heparin và Protamine được truyền bằng bơm định liều riêng. Đã có nhiều bằng chứng khoa học ủng hộ cho phương pháp này. x Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Thuốc này có thể được sử dụng để kéo dài tuổi thọ của quả lọc. Hiệu quả chống đông trong CRRT của heparin trọng lượng phân tử thấp không tốt hơn heparin trọng lượng phân tử cao, nhưng lại gây ra ít biến chứng hơn như biến chứng HITT (Heparin-induced thrombocytopenia). Mặc dù heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây HITT nhưng nó vẫn được chống chỉ định cho những bệnh nhân đã xuất hiện HITT bởi vì có phản ứng chéo (cross-reactivity). Heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dụng tiêm dưới da. Cần theo dõi nồng độ yếu tố Xa khi sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp tuy nhiên rất khó vì không phải bệnh viện nào cũng có, và Protamine chỉ gây đảo ngược một phần tác dụng của LMWH. Prostacyclin Prostacyclin là một chất đối kháng tiểu cầu rất hiệu quả và có bằng chứng cho thấy nó có thể kéo dài tuổi thọ quả lọc. Không rõ là liệu Prostacyclin có hơn được Heparin về mặt này không. Do Prostacyclin cực đắt và có thể gây hạ huyết áp nên việc sử dụng còn hiếm. Citrate Có thể đạt được chống đông vùng cho quả lọc qua việc dùng Citrate. Citrate ức chế tạo cục máu đông bằng cách gắn Calci, một đồng yếu tố quan trọng trong nhiều bước của quá trình đông máu. Citrate được truyền trước quả lọc với bơm tiêm điện. Bệnh nhân được truyền Calci clorua để thay thế cho Calci đã gắn citrate. Theo dõi chống đông bằng sử dụng nồng độ calci ion hoá. Sử dụng theo cách này thì Citrate có thể so sánh được với Heparin về hiệu lực duy trì quả lọc. Dùng Citrate loại trừ được nguy cơ HITT, và không gây chống đông toàn thân. Các biến cố bất lợi liên quan citrate xảy ra với tỷ lệ bằng khoảng một nửa tỷ lệ gặp với Heparin trọng lượng phân tử cao. Các nguy cơ bao gồm hạ calci huyết và nhiễm kiềm chuyển hoá. Hiện Citrate có ở dạng Trisodium Citrate (TSC) và ACD-A Citrate. Cả hai loại này đều 15
16. đã đuợc dùng thành công trong các quy trình Citrate. Khi dùng chống đông Citrate thì không đuợc có calci trong dịch thẩm tách và dịch thay thế. Áp dụng Lâm sàng Khi kiểm tra nồng độ calci ion hoá để điều chỉnh chống đông citrate, phải tập trung chú ý việc dán nhãn mẫu bệnh phẩm cho chính xác. Nếu mẫu huyết thanh bệnh nhân bị dán nhãn nhầm thành mẫu sau quả lọc thì citrate sẽ bị điều chỉnh sai. Tham vấn phòng xét nghiệm lâm sàng ở chỗ của bạn để xác định cách xử lý an toàn nhất các mẫu bệnh phẩm này. Không chống đông Nhiều bệnh nhân nặng tăng nguy cơ chảy máu. Ở những bệnh nhân này có thể không cần chống đông để giữ được tuổi thọ quả lọc thoả đáng và tránh dùng chống đông thì an toàn hơn cho bệnh nhân. Những bệnh nhân sau đây có thể không cần chống đông: • Số lượng tiểu cầu 2,0 • aPTT > 60 giây • đang chảy máu hoặc có một đợt chảy máu trong 24 giờ qua • rối loạn chức năng gan nặng hoặc mới ghép gan • trong vòng 24 giờ sau nối tắt tim phổi hoặc oxy hoá màng ngoài cơ thể (ECMO) Có thể làm thử nghiệm về CRRT không chống đông nếu có quan ngại về nguy cơ chảy máu vì những lý do này hay lý do khác. 16
17. Các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục Liệu pháp thay thế thận liên tục bao gồm các phương thức điều trị sau: • Siêu lọc chậm liên tục (SCUF_Slow Continuous Ultrafiltration) • Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH_Continuous VenoVenous Hemofiltration) • Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH _ Continuous VenoVenous HemoDialysis) • Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHDF_Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration) Mỗi phương thức điều trị sẽ được đề cập rõ hơn ở phần dưới. Tất cả các máy thay thế thận liên tục đều có khả năng thực hiện được bất cứ phương thức điều trị nào. Phương thức điều trị nào được lựa chọn sẽ tuỳ thuộc vào chỉ định ở từng bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ. Siêu lọc chậm liên tục (SCUF_Slow Continuous Ultrafiltration) Trong siêu lọc chậm liên tục, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc. Không dùng dịch thẩm tách và dịch thay thế. Chỉ định chủ yếu của siêu lọc chậm liên tục là thừa thể tích dịch không có tăng ure máu hoặc rối loạn điện giải. Phương thức siêu lọc chậm liên tục chủ yếu là để loại bỏ nước. Cơ chế chính của sự vận chuyển nước là siêu lọc (ultrafiltration). Các chất hoà tan khác cũng được kéo mất theo với một lượng nhỏ nhưng thường không đủ ý nghĩa để gây ra các triệu chứng lâm sàng. Trong siêu lọc chậm liên tục, lượng dịch trong túi thải cũng chính bằng lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân. Trong siêu lọc chậm liên tục, tốc độ loại bỏ dịch (tốc độ siêu lọc) có thể đạt 2 lit/giờ, nhưng với tốc độ loại bỏ dịch này sẽ làm đổ vỡ mục đích điều trị liên tục. Cho nên tốc độ loại bỏ dịch thường ở khoảng 100 ml/giờ. 17
18. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH_Continuous Veno-venous Hemofiltration) Trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, đồng thời dịch thay thế được đưa vào trước hoặc sau quả lọc. Không dùng dịch thẩm tách. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch có thể là một phương pháp loại bỏ chất tan rất hiệu quả được chỉ định trong tăng ure máu hoặc rối loạn thăng bằng điện giải và toan kiềm nặng có hoặc không kèm thừa thể tích. Bởi vì lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch loại bỏ chất tan qua đối lưu nên nó rất có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử lớn. Có nhiều giả thuyết cho rằng lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch có khả năng loại bỏ các yếu tố trung gian tiền viêm. Các nhà khoa học đang cố gắng nghiên cứu việc loại bỏ các yếu tố trung gian này có thể làm cải thiện tiên lượng cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hay không. Cho tới bây giờ, không có tài liệu nào ủng hộ việc sử dụng lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch cho những bệnh nhân này khi không có các chỉ định khác. Một lợi thế lớn của lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch là các chất tan có thể được loại bỏ với một lượng lớn trong khi vẫn dễ dàng duy trì được một sự cần bằng 0 hoặc thậm chí cân bằng dương về dịch cho bệnh nhân. Sự linh hoạt này đã tạo cho phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch là một biện pháp điều trị lý tưởng cho bệnh nhân suy thận nặng có nhu cầu phải duy trì hoặc tăng thêm thể tích dịch cơ thể. Trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch, lượng dịch trong túi thải tương đương với lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với thể tích dịch thay thế đưa vào. Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHD_Continuous Veno- venous Hemodialysis) Trong thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, tại quả lọc máu chẩy bên trong các sợi màng lọc, dịch thẩm tách (dialysate) chẩy ở phía đối diện với máu qua màng lọc (bên ngoài các sợi màng lọc hay khoang ngoài của quả lọc). Không dùng dịch thay thế. Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch rất giống với thẩm tách máu kinh điển (IHD_Intermittent HemoDialysis) và có hiệu quả trong việc loại bỏ các phân tử có kích thước từ nhỏ tới trung bình. Sự loại bỏ chất tan xẩy ra cơ bản là do sự khuếch tán (diffusion) và dịch thay thế có thể thích hợp để thúc đẩy sự 18
19. khuếch tán của các phân tử. Trong khi phương thức thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch có thể kiểm soát được sự cân bằng 0 hoặc cân bằng dương về dịch thì phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch lại khó hơn bởi vì tốc độ loại bỏ chất tan phụ thuộc vào tốc độ loại bỏ dịch. Khi tiến hành thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, khối lượng dịch trong túi thải chính bằng khối lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thẩm tách. Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHDF_Continuous Veno-venous Hemodiafiltration) Trong lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, nhờ một bơm, máu được rút ra khỏi bệnh nhân đi tới quả lọc, dịch thẩm tách chẩy ở bên đối diện với máu qua màng lọc và dịch thay thế được đổ thẳng vào máu tại vị trí trước hoặc sau quả lọc. Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch là phương thức linh động nhất trong các phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục, nó phối hợp cả hai cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ chất tan. Sử dụng dịch thay thế cho phép loại bỏ được nhiều chất tan ngay cả khi để cân bằng về dịch bằng 0 hoặc dương. Tốc độ dịch thay thế và dịch thẩm tách đã được nói tới trong phần lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch. Trong phương thức lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, khối lượng dịch trong túi dịch thải chính bằng khối lượng dịch được lấy bỏ từ bệnh nhân cộng với khối lượng dịch thẩm tách và dịch thay thế. 19
20. Biến chứng của liệu pháp thay thế thận liên tục Liệu pháp thay thế thận liên tục là một biện pháp điều trị can thiệp phức tạp và có thể gây ra nhiều biến chứng. Những biến chứng phổ biến nhất thường gặp là chẩy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn thăng bằng dịch và điện giải, hạ thân nhiệt và tụt huyết áp. Chảy máu Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể có biến chứng chẩy máu cục bộ hoặc toàn thân. Chẩy máu cục bộ có thể nhìn thấy được hoặc không nhìn thấy được tại vị trí đường vào mạch máu. Chẩy máu nhìn thấy được bao gồm chẩy máu bên ngoài, tụ máu và bầm máu. Cần theo dõi sự biến đổi của vị trí chẩy máu theo giờ. Tại vị trí đường vào mạch máu có thể còn xẩy ra chẩy máu ở những vùng không nhìn thấy được. Đặc biệt với đường vào ở vị trí tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch đùi có thể gây chẩy máu trong không phát hiện được. Cần theo dõi nồng độ hemoglobin và hematocrit để phát hiện chẩy máu tiềm ẩn. Liệu pháp thay thế thận liên tục còn có thế có biến chứng mất máu do sơ ý làm ngắt quãng đường dây chứa máu. Các máy thay thế thận liên tục hiện đại được trang bị hệ thống báo động tinh vi để giảm thiểu tối đa nguy cơ này. Đừng bao giờ tắt hệ thống báo động an toàn này. Xem các báo động áp lực đường máu vào và đường máu ra có thấp không vì chúng có thể chỉ điểm sự ngắt quãng này. Giữ đường dây và các mối nối ở trên mặt vải để có thể nhanh chóng nhận biết và chỉnh lại sự ngắt quãng đó. Dùng mối nối có khoá cho tất cả các chỗ nối để đảm bảo các đầu thông không sử dụng đến được đậy kín bằng các nắp đậy đầu tận. Các biến chứng chảy máu toàn thân có thể xuất hiện như tác dụng phụ của thuốc chống đông hoặc là kết quả của bản thân bệnh nặng. Theo dõi số lượng tiểu cầu để phát hiện giảm tiểu cầu. Theo dõi bệnh nhân và các xét nghiệm để phát hiện các dấu hiệu của đông máu nội mạch rải rác (DIC). 20
21. Các Bất Thường Xét Nghiệm Có Thể Chỉ Điểm Tăng Nguy Cơ Chảy Máu PT, PTT, aPTT TĂNG Fibrinogen, Số lượng Tiểu cầu GIẢM Thời gian chảy máu KÉO DÀI Tìm trên toàn bộ bề mặt da xem có chấm hoặc mảng xuất huyết không và theo dõi các vết thương, vết chọc xem có rỉ máu không. Nên nhớ là không phải tất cả các chảy máu đều có thể nhìn thấy. Chảy máu không nhìn thấy được ở ngoài gọi là chảy máu ẩn với các triệu chứng có thể tinh tế và đa dạng. Hạ huyết áp thường là dấu hiệu muộn của chảy máu. Nếu xuất hiện hạ huyết áp đột ngột thì xem xét khả năng đường máu trở về tuột khỏi lòng mạch. Cho dù hiếm, biến cố này vẫn dẫn đến thể tích máu bị bơm ra ngoài lòng mạch. Sẽ ghi nhận được tất cả các triệu chứng của giảm thể tích máu. Các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào vị trí của đường máu trở về. Triệu chứng xuất huyết ẩn • Xét nghiệm o Giảm hồng cầu, hemoglobin và hematocrit; có thể chưa thấy được sự giảm này cho tới khi bồi phụ dịch • Huyết động o Nhịp tim nhanh, các dấu hiệu của giảm tiền gánh, huyết áp không ổn định (muộn), mạch nhỏ, giảm SvO2 • Chẩy máu tiêu hoá o Nôn máu, ỉa phân đen • Chẩy máu nội sọ o Giảm LOC, đau đầu, cứng gáy, thay đổi đồng tử (muộn) Hạ thân nhiệt: Bệnh nhân đang được điều trị thay thế thận liên tục có nguy cơ hạ thân nhiệt vì máu tuần hoàn ngoài cơ thể và tiếp xúc với dịch ở nhiệt độ phòng. Nên giữ thân nhiệt > 36 C để duy trì ổn định huyết động và cân bằng nội môi. Theo dõi thân nhiệt ít nhất 2 giờ/lần và thực hiện điều trị hạ thân nhiệt khi thấy thích hợp. Hiện có một số kỹ thuật điều trị hạ thân nhiệt. Can thiệp đơn giản nhất là ủ ấm bệnh nhân và làm ấm nhiệt độ phòng. Có thể dùng chăn điện. Một số máy thay thế thận liên tục có bộ làm ấm máu gắn trên máy hoặc để ngoài. Dịch và máu trong đường dây được làm ấm trước khi trở về bệnh nhân. Chú ý: Không làm ấm dịch chứa bicarbonate vì sẽ sinh khí carbonic trong đường dây. Mất cân bằng điện giải: Phần lớn bệnh nhân điều trị thay thế thận liên tục đã có bất thường điện giải ban đầu. Những rối loạn này không phải là biến chứng của điều trị. Mặc dù vậy, đôi khi mặc dù điều trị thay thế thận liên tục đã điều chỉnh quá mức sự mất cân bằng này dẫn tới biến chứng của điều trị. Đặc biệt cảnh giác sự điều chỉnh quá mức điện giải khi dùng các dung dịch không sinh lý 21
22. làm dịch thẩm tách hoặc dịch thay thế, hoặc khi cho thêm điện giải vào các dịch này. Dịch thẩm tách phúc mạc có chứa nhiều glucose khi dùng trong điều trị thay thế thận liên tục có thể gây tăng glucose máu. Nếu glucose máu rất cao thì cũng có thể ảnh hưởng tới cân bằng điện giải. Mặc dù tất cả các điện giải đều có thể bị ảnh hưởng, cần chú ý nhiều vào nồng độ K+ vì K+ được vận chuyển vào trong tế bào cùng với glucose. Phần lớn các quy trình điều trị thay thế thận liên tục đòi hỏi theo dõi điện giải đồ 4 đến 6 giờ/lần trong vòng 24 giờ điều trị đầu tiên và bất cứ khi nào thay dịch thẩm tách hoặc dịch thay thế. Sau khi nồng độ điện giải đã ổn định và không có thay đổi thành phần các dung dịch thì có thể giảm một cách an toàn tần xuất xét nghiệm. Mất thăng bằng kiềm toan Các biến chứng của liệu pháp thay thế thận liên tục gây bất thường toan kiềm thường do điều chỉnh quá mức toan chuyển hoá. Nếu dùng bicarbonate nhiều hơn mức sinh lý pH máu sẽ bị thay đổi nhiều. Phải theo dõi xu hướng biến đổi của pH để điều chỉnh thành phần các dung dịch cho sinh lý hơn khi pH máu về gần bình thường. Phần lớn các sách tham khảo về hồi sức cấp cứu khuyến cáo không điều trị nhiễm toan chuyển hoá bằng bicarbonate cho tới khi pH máu xuống dưới 7,1. Nhớ rằng, điều trị thay thế thận liên tục sẽ điều chỉnh một cách hiệu quả nhiễm toan chuyển hoá do suy thận chứ không phải nhiễm toan do giảm tưới máu mô hay nhiễm toan hô hấp. Cân bằng điện giải và cân bằng pH có liên quan chặt chẽ với nhau nên phải theo dõi sát điện giải khi pH đã được điều chỉnh. Kế hoạch theo dõi pH cũng giống như theo dõi điện giải, ít ra là vào lúc bắt đầu. Nhiễm trùng Điều trị thay thế thận liên tục là một quá trình xâm nhập nên làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Bệnh nhân được điều trị thay thế thận liên tục vốn đã dễ bị nhiễm trùng do bản thân suy thận, bị bệnh nặng và các đường thông xâm nhập cũng như các thủ thuật khác. Những bệnh nhân này phải được theo dõi sát đẻ phát hiện các triệu chứng nhiễm trùng, từ đó có thể nhanh chóng điều trị khi nhiễm trùng xuất hiện. Nhiễm trùng do liệupháp thay thé thận liên tục gây ra có thể khu trú ở vị trí đường vào mạch máu hoặc toàn thân (nhiễm trùng huyết). Khi đang điều trị thay thế thận liên tục thì triệu chứng sốt có thể bị lu mờ do tác dụng làm mát của tuần hoàn ngoài cơ thể. Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng khác như tăng bạch cầu, tăng bạch cầu non và các triệu chứng tại chỗ như đỏ, sưng, chẩy mủ. Phải xử lý tất cả các mối nối và vị trí đường vào mạch máu bằng kỹ thuật vô khuẩn kỹ lưỡng để tránh nhiễm trùng. Các can thiệp điều dưỡng chuẩn để giảm nguy cơ nhiễm trùng cũng áp dụng cho các bệnh nhân điều trị thay thế thận liên tục. Các kỹ thuật này bao gồm, nhưng không giới hạn ở rửa tay, chăm sóc hô hấp tích cực, chăm sóc miệng kỹ lưỡng và thường xuyên, vận động nhiều khi tình trạng huyết động cho phép, thay đổi tư thế thường xuyên và chăm sóc da kỹ lưỡng. Liều dùng thuốc hợp lý Bệnh nhân đang được điều trị bằng CVVH, CVVHD và CVVHDF, phần lớn các thuốc được bài tiết qua thận sẽ bị thải trừ như những bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Không giảm liều thuốc theo chức năng thận khi đang điều trị trừ khi có chỉ định giảm liều do nồng độ thuốc hoặc đáp ứng của bệnh nhân. Sau khi bắt đầu CRRT, có thể cần phải định lượng nồng độ thuốc để đảm bảo nồng độ thuốc trong huyết tương là thoả đáng. Điều này đặc biệt đúng đối với các thuốc kháng sinh và các thuốc chống co giật. Tham khảo các dược sĩ lâm sàng để xác định liều thuốc tối ưu nhất cho những bệnh nhân này. 22
23. Những bệnh nhân nặng thường được truyền nhiều và liên tục. Chuẩn bị sẵn sàng để điều chỉnh tăng khối lượng truyền vốn được thải trừ qua thận khi bắt đầu CRRT. Đồng thời cũng cần phải điều chỉnh giảm khối lượng này khi ngừng CRRT. Phải chăm sóc đặc biệt khi ngừng CRRT. Để đảm bảo rằng thuốc không tích luỹ đến nồng độ gây độc thì phải theo dõi phát hiện sớm và tham vấn dược sĩ lâm sàng. Bệnh nhân có thể cần hoặc không cần điều chỉnh liều sau khi ngừng CRRT, điều này tuỳ thuộc vào hiện trạng chức năng thận sau khi ngừng điều trị Đánh giá điều dưỡng đối với bệnh nhân CRRT CRRT là một liệu pháp thanh lọc máu. Vì máu trở về tiếp xúc với mọi hệ thống cơ quan nên mọi hệ thống cơ quan sẽ bị ảnh hưởng bởi CRRT. Thường xuyên thăm khám toàn diện là cần thiết để đánh giá hiệu quả và phát hiện các biến chứng của CRRT. Trước khi bắt đầu điều trị, nên ghi nhận đầy đủ các thăm khám. Những thay đổi điển hình quan sát được do CRRT liên quan tới ảnh hưởng của tăng urê máu, cân bằng dịch, cân bằng điện giải và cân bằng pH trên nhiều hệ cơ quan khác nhau. Đánh giá tâm lý xã hội Nên tiến hành đánh giá tâm lý xã hội quan trọng nhất đối với bệnh nhân CRRT trước khi bắt đầu điều trị. Phải hỏi bệnh nhân và gia đình xem họ có muốn điều trị này hay không. Nhiều bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để CRRT không thể tự mình nói được. Nếu họ có ý nguyện từ trước thì có thể dựa vào đó để định hướng quyết định xem có nên tiến hành CRRT hay không. Nếu không thì người đại diện về phía y tế hoặc đại diện khác về mặt pháp luật sẽ quyết định có tiến hành CRRT hay không CRRT là một liệu pháp hỗ trợ thay thế chức năng bài tiết của thận. Nó được xem như một liệu pháp kéo dài cuộc sống đối với một số bệnh nhân nhất định. Ngừng CRRT ở một bệnh nhân không hồi phục được chức năng thận nhưng đồng thời cũng không thể chạy thận nhân tạo ngắt quãng thì có thể được coi như là ngừng hỗ trợ chức năng sống. Bệnh nhân hoặc gia đình họ cần phải biết về điều này và phải có cơ hội thảo luận về tình hình và các lựa chọn điều trị hiện có với thầy thuốc và các thành viên khác trong đội lọc máu. Tham vấn bộ phận quản lý rủi ro nếu bạn không chắc về từng tình huống cụ thể. Đội ngũ đa chuyên khoa phải thông tin rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình rằng bản chất của CRRT là hôc trợ. Nó không chữa khỏi được bất kỳ quá trình bệnh lý nền nào, nó không phải là phép mầu do máy móc đem lại. CRRT “mua thời gian” để thực hiện được các biện pháp điều trị khác bằng cách làm sạch các độc tố, cải thiện dinh dưỡng, cân bằng dịch và cải thiện được tính ổn định huyết động. Đặt ra các mục tiêu thực tế và thường xuyên củng cố các mục tiêu này. Giải thích cho gia đình bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc không sờ mó vào máy CRRT và làm thế nào để di chuyển một cách an toàn và quanh bệnh nhân. Cũng giải thích cho họ rằng tất cả các báo động sẽ được xủ trí ngay và được xử trí thích đáng. Sự có mặt của điều dưỡng viên sẽ giúp gia đình bệnh nhân giảm bớt nhiều lo lắng và sợ hãi. Khi mới làm quen thì các điều dưỡng viên hồi sức có xu hướng e sợ CRRT. Hãy tưởng tượng xem bệnh nhân và người nhà bệnh nhân còn lo sợ đến mức độ nào. Hệ tim mạch Việc đánh giá và theo dõi hệ tim mạch đối với bệnh nhân dùng CRRT nên bao gồm các dấu hiệu sinh tồn, các chỉ điểm tình trạng huyết động và nhịp tim. Phải theo dõi nhịp tim và huyết áp ít nhất 1 giờ/lần trong những giờ đầu tiên điều trị, ngay sau khi bệnh nhân đã ổn định thì tần suất theo dõi tuỳ thuộc vào quy định của mỗi bệnh viện. Như đối với bất cứ bệnh nhân nặng nào, xu hướng nhịp tim và huyết áp là quan trọng hơn nhiều so với nhịp tim huyết áp đo đếm riêng lẻ. 23
24. Điều dưỡng viên nên cộng tác với thầy thuốc để xác định mục tiêu huyết động riêng cho mỗi bệnh nhân. Khi các mất cân bằng dịch, điện giải và pH dần được điều chỉnh thì nên tối ưu hoá huyết động và nên ổn định nhịp tim và huyết áp. Mục tiêu cân bằng dịch nói chung được điều chỉnh theo các thước đo tiền gánh và liên quan tới cung lượng tim. Các rối loạn nhịp có thể liên quan tới các vấn đề cân bằng dịch hoặc các vấn đề cân bằng điện giải và kiềm toan. Cần đặc biệt chú ý đến nồng độ K , Ca và Mg nếu có rối loạn nhịp thất hoặc nhĩ. Nhịp tim nhanh có thể liên quan đến tình trạng mất nước hoặc quá tải dịch và phải thăm dò xem rối loạn mới xuất hiện hay đã xuất hiện mà nặng lên. Nếu CRRT diễn ra thuận lợi thì các phát hiện qua đánh giá tim mạch sẽ dần bình thường theo thời gian. Nên nhớ rằng CRRT không phải tác dụng nhanh chóng một cách máy móc. Hãy chờ đợi để thấy xu hướng dần dần cải thiện qua khoảng thời gian 12 đến 24 giờ. Đánh giá tiền gánh: Các biện pháp đo tiền gánh có thể được dùng để đánh giá hiệu quả của CRRT bao gồm: Các phát hiện đánh giá thực thể tình trạng thể tích bao gồm: tĩnh mạch cổ nổi, nếp véo da và ướt niêm mạc Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) Áp lực động mạch phổi bít (PAOP) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) Chỉ số thể tích thất phải cuối kỳ tâm trương (RVEDVI), đây là một chỉ số có sẵn với catheter động mạch phổi đo thể tích Đánh giá cung lượng tim: Cung lượng tim được đánh giá tốt nhất khi dùng các chỉ điểm về sự tưới máu mô. Các đánh giá thường dùng bao gồm: Các phát hiện đánh giá thực thể sự tưới máu mô bao gồm mức độ ý thức, tái hồi mao mạch và chức năng cơ quan đích. Chỉ điểm lượng nước tiểu bài xuất bình thường là nhậy nhưng ở những bệnh nhân suy thận và đang dùng CRRT thì không phải là một biện pháp có giá trị Chỉ số tim (CI) Phân số tống máu thất phải (RVEF) Độ bão hoà oxy tĩnh mạch pha trộn (SvO ) Nồng độ lactat và/hoặc khoảng trống anion định kỳ Hệ hô hấp: Những thay đổi khi đánh giá hệ hô hấp liên quan tới tác dụng của CRRT trên phù phổi và cân bằng kiềm toan. hững thay đổi này sẽ tiến triển chậm theo thời gian. CRRT không phải là một biện pháp điều trị hữu hiệu đối với nhiễm toan hô hấp, nhiễm toan chuyển hoá liên quan tới giảm tưới máu mô hoặc phù phổi liên quan tới thoát quản mao mạch hoặc giảm protein máu. Đánh giá phổi trong tình trạng quá tải dịch Các phát hiện khi đánh giá có thể chỉ điểm sự cải thiện tình trạng quá tải dịch bao gồm: xGiảm tiếng bất thường khi nghe phổi, nhất là ran xGiảm hình ảnh ứ huyết phổi trên phim XQ xGiảm thở nhanh, liên quan tới cải độ giãn nở của phổi và giảm công thở 24
25. xCải thiện độ bão hoà oxy và/hoặc giảm nhu cầu cung cấp oxy x Ở bệnh nhân thở máy, giảm áp lực đỉnh thở vào, giảm nhu cầu oxy (giảm được 2 ) và giảm nhuFiO cầu áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) x Ở bệnh nhân có catheter động mạch phổi thấy giảm áp lực động mạch phổi (PA) và giảm sức cản mạch phổi (PVR) Đánh giá tình trạng phổi trong nhiễm toan chuyển hoá Các phát hiện khi đánh giá có thể chỉ điểm sự cải thiện tình trạng nhiễm toan chuyển hoá bao gồm: x Giảm dần mức độ thở nhanh sâu. x Các thay đổi của khí máu động mạch bao gồm: o Tăng pH, bicarbonate và PaCO2 o Giảm mức độ thiếu hụt kiềm. Hệ thần kinh: Theo dõi tình trạng thần kinh của bệnh nhân ít nhất 1 giờ/lần để phát hiện các thay đổi mức độ ý thức, mức độ co giật và chức năng thần kinh cơ phù hợp với chẩn đoán và các tình trạng đồng tồn của bệnh nhân. Sự cải thiện về cân bằng pH, cân bằng điện giải và tăng urê máu sẽ làm cải thiện từ từ các tình trạng này. Đặc biệt chú ý cân bằng Na ở bệnh nhân phù não. Hệ tiêu hoá: Cũng như với các hệ cơ quan khác, sự thay đổi ở hệ tiêu hoá liên quan đến tăng urê máu, cân bằng pH và điện giải và tình trạng thể tích dịch. Bệnh nhân CRRT không cần hạn chế dịch, protein hay điện giải đưa vào. Nên cung cấp dinh dưỡng dựa theo nhu cầu chuyển hoá mà không giới hạn theo chức năng thận. Cho ăn qua đường ruột được ưu tiên trừ khi có chống chỉ định. Tham vấn nhà dinh dưỡng lâm sàng có kinh nghiệm với CRRT sẽ giúp đảm bảo đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân. Hệ tiết niệu: Chức năng bài tiết của hệ tiết niệu được thay thế bằng CRRT. Hãy chờ đợi để thấy các dấu hiệu tăng urê máu từ từ qua đi khi máu tiếp tục được thanh lọc. Mất cân bằng điện giải do suy thận cũng sẽ từ từ được giải quyết. Theo dõi sự điều chỉnh quá mức các mất cân bằng điện giải nếu dùng dịch thẩm tách không sinh lý. Đo chính xác lượng dịch vào và ra là rất cần thiết cho những bệnh nhân này. Ghi lại lượng dịch vào & ra mỗi giờ theo quy định của mỗi bệnh viện. Người điều dưỡng phải biết lượng dịch vào & ra nào được máy CRRT tính và lượng nào phải tính tay. Nếu dịch thêm vào hoặc lấy bớt đi nhiều hơn một chút thì tổng lượng dịch sẽ không chính xác và có thể gây hại cho bệnh nhân. Máy Prisma™ của Gambro tính tổng lượng dịch rút ra chung cho tổng các lượng dịch siêu lọc, thẩm tách và thay thế. Người điều dưỡng chỉ dùng con số tổng dịch rút ra khi tính toàn lượng dịch vào & ra. Máy CRRT không thể tính dịch đường tĩnh mạch cũng như tính lượng dịch qua đường tiêu hoá, dẫn lưu, mất qua đường tiêu hoá hoặc mất mát không thấy được. Nói một cách đơn giản nếu dịch không qua máy thì phải tính riêng ra. Xem lại các sách 25 hướng dẫn sử dụng kèm theo máy của bạn để xác định cách tính chính xác lượng dịch vào & ra cho bệnh nhân.
26. Triệu chứng Tăng urê huyết x Giảm khả năng chú ý, lơ mơ, bệnh lý thần kinh ngoại biên x Buồn nôn, nôn, viêm miệng, viêm dạ dày, táo bón, không dung nạp carbohydrat x Sút cân, gầy mòn x Ngứa, khô da, mảng xuất huyết, phù x Viêm màng ngoài tim, nghe có tiếng cọ x Loạn chức năng tiểu cầu, thiếu máu, giảm đáp ứng miễn dịch x Tăng + máu, giảm + máu, giảm Ca ++ máu, tăng phosphat máu K Na x Viêm màng phổi, phù phổi Sự cố: Cho dù hiện có nhiều nhãn hiệu máy CRRT nhưng một số khía cạnh sự cố lại giống nhau. Những khía cạnh chung này được đề cập đến ở đây. Luôn luôn tham khảo tài liệu hướng dẫn sử dụng kèm theo máy của bạn để có được thông tin cụ thể. Báo động đường máu ra: Bình thường thì áp lực đường máu đi ra là âm tính. Áp lực quá âm tính thường chỉ điểm bít tắc đâu đó trong phần đường ra của dây máu. Kiểm tra tất cả các khoá xem đúng vị trí chưa và lần đường dây xem có xoắn gập không. Kiểm tra vị trí đường vào mạch máu xem catheter có sai vị trí hay sưng tại chỗ không. Nếu không có vấn đề gì ở bên ngoài thì có thể có xoắn gập hoặc bít tắc bên trong. Đặt bệnh nhân ở tư thế gấp tối thiểu nơi đặt catheter và xem xét việc dùng tay hút và đẩy đường máu đi ra (màu đỏ) của catheter. Báo động đường máu trở về: Áp lực trở về bình thường là dương. Áp lực trở về thấp có thể chỉ điểm sự mất liên tục đường dây; kiểm tra tất cả các đường dây trở về để xem mối nối đã chặt chưa. Thường gặp áp lực trở về thấp khi bệnh nhân xoay sang bên do thay đổi áp lực tĩnh mạch theo tư thế. Báo động xuất hiện do thay đổi tư thế sẽ hết trong vòng một hai phút. Áp lực trở về quá cao gặp khi có bít tắc. Kiểm tra tất cả các khoá xem đúng vị trí chưa và lần đường dây xem có xoắn gập không. Kiểm tra vị trí đường vào mạch máu xem catheter có sai vị trí hay sưng tại chỗ không. Nếu không có vấn đề gì ở bên ngoài thì có thể có xoắn gập hoặc bít tắc bên trong. Đặt bệnh nhân ở tư thế gấp tối thiểu nơi đặt catheter và xem xét việc dùng tay hút và đẩy đường máu trở về (màu xanh) của catheter. Áp lực quả lọc tăng: Báo động áp lực quả lọc thường chỉ kêu khi quả lọc bị bít lấp hoặc có cục đông. Tuy nhiên, xu hướng của áp lực quả lọc có ích trong việc tiên đoán cục đông hay bít lấp. Ghi nhận áp lực quả lọc ban đầu mỗi khi lắp đặt quả lọc mới. Áp lực quả lọc thường vẫn ổn định trong suốt quá trình điều trị. Đột ngột tăng cao áp lực quả lọc thường chỉ điểm rằng quả lọc sẽ không chạy được trong một vài giờ nữa. Phải chuẩn bị để sắp thay quả lọc. 26
27. Phát hiện thất thoát máu Các máy CRRT phát hiện các sợi vỡ trong quả lọc bằng cách xem có máu trong dịch thải hay không. Đầu phát hiện dùng cho mục đích này có thể báo động nếu có myoglobin hoặc một lượng lớn bilirubin trong dịch thải. Nếu đầu phát hiện máu thất thoát báo động, phần lớn các tài liệu tham khảo đều gợi ý nên gửi một mẫu dịch thải đến phòng xét nghiệm để xem có hồng cầu hay không. Nếu thấy hồng cầu thì có sự thất thoát trong quả lọc và phải đổi quả lọc. Nếu không có hồng cầu thì báo động là dương tính giả và có thể tiếp tục điều trị một cách an toàn với sự chấp thuận của thầy thuốc. Tiếp tục điều trị trong khi bỏ qua báo động dương tính giả làm tăng nguy cơ có thể xuất hiện thất thoát máu mà sau đó không phát hiện ra. Khí trong đường dây Đầu phát hiện bọt khí trong máy CRRT được thiết kế để ngừng bơm nếu có khí trong đường dây. Nếu đầu phát hiện khí trong đường dây báo động thì phải kiểm tra kỹ tất cả các đường dây xem có bọt khí không. Nếu thấy các bọt khí lớn thì theo quy trình của bệnh viện mà mồi lại hoặc thay bộ quả lọc. Nếu không nhìn thấy bọt khí thì có thể có các vi bọt khí. Theo những chỉ dẫn kèm theo máy để làm sạch vi bọt khí khỏi hệ thống. Cách tốt nhất để xử lý khí trong đường dây là đề phòng chúng. Đảm bảo rằng tất cả khí đã được làm sạch khỏi hệ thống trong khi mồi, gắn chặt tất cả các mối nối và dùng mối nối kiểu có khoá. Báo động bơm dịch và dịch thải Bơm dịch và dịch thải báo động khi túi rỗng (đối với dịch) hoặc đầy (đối với dịch thải). Các báo động cũng kêu khi kẹp vẫn còn đóng hoặc túi treo không đúng. Thay túi theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Ở máy Prisma™ của Gambro, thay túi trước khi có chỉ dẫn sẽ dẫn đến tính các thể tích không chính xác. Xem chỉ dẫn trong sách hướng dẫn sử dụng kèm theo máy mà bạn dùng. Kết luận CRRT có thể thay thế chức năng bài tiết của thận với sự bất ổn định huyết động tối thiểu ở các bệnh nhân nặng. CRRT cho phép dinh duỡng cùng với dùng các dịch và thuốc tối ưu, những điều này sẽ bị hạn chế nếu dùng các liệu pháp ngắt quãng. Các kết cục tối ưu phụ thuộc vào đội ngũ đa chuyên khoa được đào tạo tốt và hợp tác chặt chẽ. Điều dưỡng viên hồi sức là một phần tích hợp của đội ngũ đa chuyên khoa này, chuyên trách cho dùng CRRT và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị. Người điều dưỡng cũng là một thông tín viên quan trọng trong quá trình này, đảm bảo rằng tất cả các thành viên của đội lọc thận đều được thông báo về các phát hiện đánh giá. Tài liệu này cung cấp cho các bạn điểm khởi đầu để xử trí bệnh nhân CRRT. Các bạn có thể xem thêm các tài liệu khác liệt kê trong phần tài liệu tham khảo của tài liệu này. 27
28. Ph ụ lụ c Giá trị bình Triệu chứng thấp bất Điện giải thường Triệu chứng cao bất thường thường Can-xi ion 4.65-5.28 Thần kinh cơ: mệt, lơ mơ, Thần kinh cơ: bứt rứt, chuột hoá mg/dL yếu cơ, lú lẫn, hôn mê, thay rút cơ và bụng, tê-ta-ni, co đổi nhân cách giật Tiêu hoá: Chán ăn, buồn nôn Hô hấp: thở nhọc và nông, & nôn, táo bón thở rít, co thắt phế quản Thận: đái nhiều, mất nước, Tim mạch: giảm co bóp cơ đau hông & đùi liên quan sỏi tim thận Tiêu hoá: chướng bụng, táo Xương: đau xương, vôi hoá bón hoặc ỉa chảy di căn Huyết học: chảy máu, bầm Điện tâm đồ: kéo dài đoạn tím PR và QRS, rút ngắn đoạn QT Điện tâm đồ: loạn nhịp, đoạn ST phẳng kéo dài và sóng T cao Magiê 1.6-2.6 Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt, Thần kinh cơ: yếu cơ, run, mEq/L lơ mơ đến hôn mê, mất phản thất điều, chóng mặt, lơ mơ, xạ gân xương sâu, co giật lú lẫn, hôn mê Hô hấp: ức chế hô hấp cho Tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn đến ngừng thở Điện tâm đồ: loạn nhịp, sóng Tim mạch: nhịp tim chậm, hạ P nhỏ, phức hợp QRS nhỏ và huyết áp, ngừng tim hơi rộng, sóng T dẹt Điện tâm đồ: nhịp tim chậm, PR kéo dài, QRS kéo dài và sóng T nhọn Phospho 2.5-4.5 Thần kinh cơ: chuột rút cơ, Thần kinh cơ: yếu cơ, mệt, lú mg/dL co giật, đau khớp (triệu chứng lẫn chủ yếu liên quan hạ calci máu) Hô hấp: khó thở Tim mạch: suy tim, nhịp tim nhanh Tiêu hoá: chán ăn Kali 3.5-5.0 Thần kinh cơ: lơ mơ & yếu Thần kinh cơ: uể oải, yếu mEq/L tiến triển đến liệt mềm và tê tiến triển đến liệt, nắn cơ bì các chi chuđau,ộ t rút cơ Tiêu hoá: đau quặn bụng, ỉa Tiêu hoá: buồn nôn, nôn và chảy táo bón (liệt ruột) Điện tâm đồ: (theo thứ tự Điện tâm đồ: Loạn nhịp, ST xuất hiện) chênh xuống, sóng T dẹt và sóng T cao nhọn, QRS rộng, đảo ngược, sóng U 28
29. sóng P dẹt, vô tâm thu Natri 135-145 Liên quan đến quá tải dịch: Liên quan đến quá tải dịch: mEq/L tăng cân quá mức và có thể phù & yếu cơ SOB Liên quan đến thiếu hụt Liên quan đến thiếu hụt dịch: khát và yếu cơ dịch: khát, sốt, khô niêm mạc Thần kinh cơ: khó chịu, lú Thần kinh cơ: bồn chồn, bứt lẫn cho đến hôn mê, đau đầu. rứt, lơ mơ, lú lẫn cho đến hôn Tiêu hoá: đau quặn bụng, mê, xoắn vặn và co giật, yếu buồn nôn cơ Tiêu hoá: chán ăn Da: da khô đỏ, phù lưỡi, phù ấn lõm Các tốc độ dòng chuẩn trong CRRT với máy Prisma™ của Gambro Tốc độ dòng dịch thẩm tách 1 – 3 L/giờ Tốc độ dòng dịch thay thế 1 – 3 L/giờ Tốc độ dòng máu 80 – 120 mL/phút Tốc độ dịch thải (máy Prisma tự động đặt) Bằng tốc độ dịch rút ra + tốc độ dịch thay thế + tốc độ dịch thẩm tách 29
30. Bảng từ Động mạch-tĩnh mạch: đề cập đến đường vào mạch máu, khi máu được lấy ra từ động mạch và trở về tĩnh mạch. Cung lượng tim: lượng máu tim bơm trong một phút. Đối lưu: chất hoà tan vận chuyển xuyên qua màng cùng với dung môi (thường là nước) theo chênh lệch áp lực qua màng. CRRT: liệu pháp thay thế thận liên tục. Dịch dạng tinh thể: dịch chứa nước và một hay nhiều chất muối hoà tan (như dịch muối, dịch Ringer lactat). CVVH: lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục. CVVHD: thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục. CVVHDF: lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục. Dịch thẩm tách: dung dịch được đưa vào khoang ở phía đối diện với máu trong quả lọc để làm sạch bằng cách khuếch tán chất hoà tan. Khuếch tán: chất hoà tan vận chuyển từ một khoang có nồng độ cao đến một khoang có nồng độ thấp. Dịch thải: dịch đi ra khỏi quả lọc; sự kết hợp của nước huyết tương, các chất hoà tan bị loại bỏ, thể tích dịch thẩm tách và dịch thay thế đã dùng. Thể tích dịch thải chỉ bằng thể tích dịch rút ra trong SCUF. Cân bằng dịch: lượng dịch thực mà bệnh nhân thu được hoặc mất đi trong một khoảng thời gian nhất định. Cân bằng dịch âm xảy ra khi lượng dịch mất nhiều hơn lượng dịch thu được còn cân bằng dịch dương khi lượng dịch thu được nhiều hơn lượng dịch mất. IHD: thận nhân tạo ngắt quãng. Tiền gánh: lượng máu trong taâ thất ngay trước thì tống máu tâm thu. Dịch thay thế: dịch được dùng trong khoang máu để làm chậm sự mất các chất hoà tan qua đối lưu. Tất cả thể tích dịch thay thế được rút ra hết trong quá trình CRRT. SCUF: siêu lọc chậm liên tục. Màng bán thấm: một hàng rào hoặc bằng cellulose hoặc tổng hợp cho phép nước, các chất điện giải và các phân tử khác qua trong khi các thành phần tế bào và các phân tử lớn hơn bị giữ lại ở phía bên kia. Chất hoà tan: một chất hoà tan trong nước hoặc trong huyết tương (như natri clorua). Dịch siêu lọc: nước huyết tương và các chất hoà tan đi qua màng bán thấm. Siêu lọc: vận chuyển nước qua màng nhờ chênh lệch áp lực. Trong lọc máu, là quá trình mà nuớc huyết tương và các chất hoà tan qua được lọc được tách ra khỏi máu toàn phần. Tĩnh mạch-tĩnh mạch: lấy ra từ một tĩnh mạch và quay về một tĩnh mạch 30
31. Sau khi đọc xong, học viên nên tự đánh giá bằng bài “post test” sau. Làm đúng được từ 84% các câu trở lên là đạt yêu cầu. Post Test Chỉ dẫn: Không viết lên bài trắc nghiệm. Hoàn thành bài trắc nghiệm bằng việc khoanh tròn vào ý đúng. 1. Đội đa chuyên khoa tham gia kíp liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT_Continuous Renal Replacement Therapy) thường bao gồm một bác sĩ chuyên khoa thận hoặc một bác sĩ hồi sức, một y tá hồi sức, một y tá thận nhân tạo và: A. Dược sĩ, bác sĩ tham vấn, chuyên gia dinh dưỡng và phòng xét nghiệm lâm sàng B. Dược sĩ và bác sĩ điều trị C. Bác sĩ tham vấn, phòng xét nghiệm lâm sàng và người làm công tác xã hội D. Không có thành viên nào khác 2. Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) là phương pháp điều trị lọc máu ưu tiên cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định vì: A. Đạt được hiệu quả lọc máu nhanh hơn B. Ít gây tụt huyết áp hơn C. Lấy được thể tích dịch lớn hơn D. Là phương pháp điều trị không can thiệp 3. Ưu điểm của liệu pháp thay thế thận liên tục so với liệu pháp thẩm tách máu ngắt quãng (IHD_Intermittent Hemodialysis) kinh điển là: A. Cần hạn chế hoàn toàn protein đưa vào B. Cho phép hỗ trợ dinh dưỡng hoàn toàn C. Loại bỏ độc tố ngắt quãng D. Loại bỏ nhu cầu cần truyền dịch với thể tích lớn 4. Đường vào tĩnh mạch trung tâm cho liệu pháp thay thế thận liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch phải cách xa các vị trí đường vào tĩnh mạch trung tâm cho mục đích khác bởi vì: A. Hai đường vào tĩnh mạch trung tâm này có thể vướng vào nhau B. Hai đường vào tĩnh mạch trung tâm này gần nhau làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn C. Thuốc được đưa vào qua đường tĩnh mạch trung tâm này sẽ bị hút ra qua đường tĩnh mạch trung tâm kia và bị lọc bỏ bởi quả lọc (màng lọc) D. Hai đường vào tĩnh mạch trung tâm này gần nhau làm tăng nguy cơ chẩy máu Ghép cặp 4 thuật ngữ sau với định nghĩa của chúng (các định nghĩa được đánh dấu theo thứ tự A, B, C và D phía dưới): 5. ___ Siêu lọc 6. ___ Khuếch tán 7. ___ Đối lưu 8. ___ Hấp phụ 31
32. A. Sự di chuyển chất hoà tan theo sự di chuyển của dòng nước. Hay còn gọi là sự kéo theo chất hoà tan B. Loại bỏ chất hoà tan do sự bám chặt của chất hoà tan vào màng lọc C. Loại bỏ nước bởi một áp lực dương, chẳng hạn như trọng lực (gravity), hoặc qua một áp lực âm đối với phía bên kia của màng lọc D. Sự di chuyển của chất hoà tan từ vùng có nồng độ cao tới vùng có nồng độ thấp hơn Ghép cặp 4 phương thức trong liệu pháp thay thế thận liên tục với những loại dịch được sử dụng (các loại dịch được đánh dấu theo thứ tự A, B, C và D phía dưới): 9. ___ SCUF (Siêu lọc chậm liên tục) 10. ___ CVVH (Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch) 11. ___ CVVHD (Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch) 12. ___ CVVHDF (Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch) A. Chỉ sử dụng dịch thẩm tách B. Chỉ sử dụng dịch thay thế C. Sử dụng cả dịch thẩm tách và dịch thay thế D. Không sử dụng cả hai loại dịch thẩm tách và thay thế 13. Chọn lựa chỉ định tốt nhất cho liệu pháp thay thế thận liên tục A. Bệnh nhân suy thận mạn; không thể thiết lập được đường vào mạch máu B. Bệnh nhân chấn thương có suy thận cấp và sốc nhiễm khuẩn C. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo kéo dài và có huyết động ổn định D. Suy thận cấp với tiên lượng không phải chạy thận nhân tạo 14. Bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục có nguy cơ tụt huyết áp liên quan tới: A. Sự ức chế chuyển hoá B. Tuần hoàn máu ngoài cơ thể C. Thể tích lớn dịch ở nhiệt độ phòng D. Cả B và C 15. Lựa chọn câu đúng về liệu pháp thay thế thận liên tục A. Liệu pháp thay thế thận liên tục có thể chỉ được sử dụng cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo kéo dài B. Liệu pháp thay thế thận liên tục chỉ nên được sử dụng nếu nồng độ K+ máu ≥ 6 mmol/l C. Liệu pháp thay thế thận liên tục được sử dụng cho bệnh nhân suy thận có huyết động không ổn định D. Liệu pháp thay thế thận liên tục là một biện pháp điều trị đơn giản và ít nguy cơ 16. Trong quả lọc thẩm tách: 32
33. A. Máu và dịch thẩm tách pha trộn tự do B. Máu được cách biệt với dịch thẩm tách bởi một màng lọc bán thấm C. Các thành phần tế bào máu qua màng lọc một cách dễ dàng D. Các phân tử chẳng hạn như các chất điện giải và các cytokine không thể qua được màng lọc 17. Mục đích của việc sử dụng dịch thay thế là: A. Loại bỏ lượng dịch bị mất B. Loại bỏ chất tan đối lưu bị mất C. Thay thế các chất điện giải D. Hoàn trả lại lượng dịch bị mất 18. Bà T đang được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục vì suy thận cấp kết hợp với sốc nhiễm khuẩn. Bác sĩ chuyên khoa thận đã sử dụng dịch thẩm tách có nồng độ K+ rất thấp để giúp hiệu chỉnh nồng độ K+ máu cao (>6mmol/l) của bà T. Việc dùng an toàn dịch thẩm tách không sinh lý này yêu cầu A. Theo dõi nồng độ K+ máu mỗi giờ một lần B. Thông báo để thay đổi công thức dịch thẩm tách đang sử dụng khi nồng độ K+ máu gần trở lại bình thường C. Sử dụng thuốc chống đông Citrate thích hơn Heparin D. Giảm khoảng cách theo dõi nồng độ K+ máu 19. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch viết yêu cầu thêm 40 mmol KCl vào dịch thẩm tách. Trước khi thực hiện yêu cầu cho thêm KCl vào túi dịch thẩm tách y tá nên: A. Kiểm tra nồng độ K+ máu B. Vứt bỏ tất cả các túi dịch thay thế đang treo C. Yêu cầu phòng xét nghiệm kiểm tra lại các xét nghiệm nồng độ K+ máu trước đó D. Tham khảo bác sĩ chuyên khoa thận và dược sĩ lâm sàng 20. Các nguy cơ kết hợp với thuốc chống đông Heparin bao gồm: A. Hạ Calci máu B. Huyết khối tĩnh mạch sâu C. HITT D. Tụt huyết áp 21. Hiệu quả của thuốc chống đông Citrate được đánh giá bởi: A. APTT B. Nồng độ Citrate máu C. Số lượng tiểu cầu D. Nồng độ Ca++ máu 22. Bệnh nhân của bạn trở về từ phòng mổ sau cuộc phẫu thuật thay van động mạch chủ và tái tưới máu động mạch vành. Trong phòng mổ, bệnh nhân của bạn đã được truyền 5 lít dịch và các chế phẩm máu. Hiện tại bệnh nhân có các dấu hiệu của thừa dịch và huyết động không ổn định. Bệnh nhân có kết quả các xét nghiệm BUN và creatinine bình thường, lượng nước tiểu bài xuất đạt 45 ml/giờ. 33
34. Bệnh nhân này được chỉ định điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục. Phương thức điều trị của liệu pháp thay thế thận liên tục phù hợp nhất cho bệnh nhân này là: A. SCUF (Siêu lọc chậm liên tục) B. CVVHD (Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch) C. CVVHDF (Lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch) D. CVVH (Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch) 23. Phương thức của liệu pháp thay thế thận liên tục có khả năng loại bỏ tốt nhất các phan tử lớn như các cytokin là: A. CVVHD (Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch) B. SCUF (Siêu lọc chậm liên tục) C. CVVH (Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch) D. IHD (Thẩm tách máu ngắt quãng) 24. Các biện pháp an toàn để hạn chế khả năng mất máu trong liệu pháp thay thế thận liên tục bao gồm: A. Theo dõi tình trạng tim mạch liên tục B. Bật tất cả các báo động trên máy thay thế thận liên tục với ngưỡng âm lượng thấp nhất C. Giữ gìn các đường ống dễ thấy và nắp tất cả các cổng hở với các đầu nối tận cùng D. Sử dụng thuốc chống đông Citrate 25. Những loại dịch nào không thể được làm ấm? A. Dung dịch có chứa Glucose B. Dung dịch có chứa Citrate C. Dung dịch có chứa Natrichlorua D. Dung dịch có chứa Bicarbonate 26. Bệnh nhân của bạn bắt đầu được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục với phương thức CVVHDF (lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch). Bệnh nhân này bị nhiễm khuẩn và đang được sử dụng nhiều loại kháng sinh được thải trừ qua thận. Bạn chuẩn bị làm gì trước: A. Giảm xuống một nửa liều đối với tất cả các loại thuốc kháng sinh được sử dụng do sự tích tụ trong máu B. Tăng liều tất cả các loại thuốc kháng sinh vì nó sẽ bị thẩm tách ra ngoài C. Kiểm tra nồng độ cao nhất và thấp nhất của thuốc kháng sinh trong máu để xác định liều phù hợp D. Cắt hết thuốc kháng sinh vì liệu pháp lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVHDF) sẽ điều trị được nhiễm khuẩn 27. Chọn câu hợp lý nhất về việc tính toán lượng dịch vào và lượng dịch ra ở bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục A. Việc tính toán tất cả lượng dịch vào và lượng dịch ra được thực hiện trên máy thay thế thận liên tục B. Y tá phải luôn luôn tính toán bằng tay lượng dịch thẩm tách và thay thế được sử dụng 34
35. C. Lượng dịch vào và lượng dịch ra không cần thiết cho những bệnh nhân này D. Y tá phải có kiến thức về các cách tính toán lượng dịch vào và lượng dịch ra được thực hiện trên máy thay thế thận liên tục 28. Các biện pháp đo tiền gánh được sử dụng để đánh giá thể tích dịch có đủ không ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp thay thế thận liên tục. Bộ biện pháp đo nào phản ánh chính xác nhất tiền gánh? A. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), RVEDVI và áp lực mao mạch phổi bít (PAOP) B. Áp lực động mạch phổi (PA pressure) và sức cản mạch hệ thống (systemic vascular resistance) C. Cung lượng tim (Cardiac output) và nhịp tim (heart rate) D. Nồng độ oxy máu tĩnh mạch hỗn hợp (Mixed venous oxygen) và nồng độ lactate máu 29. Nếu bệnh nhân đang đáp ứng tốt với liệu pháp thay thế thận liên tục, y tá sẽ thấy các thông số về huyết động: A. Dao động nhiều trong từng giờ B. Nhanh chóng chuyển về các giá trị bình thường C. Chậm chuyển về các giá trị bình thường D. Xấu đi trước khi tốt lên BÀI KIỂM TRA Họ và tên: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Đơn vị: A B C D E A B C D E 1 26 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 ○ ○ ○ ○ ○ 27 ○ ○ ○ ○ ○ 35
36. Khoa HSCC Lây 8-9, Viện YHLSCBNĐ, Bệnh viện Bạch Mai; 2006 3 28 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 4 29 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 5 30 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6 31 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7 32 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 8 33 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 9 34 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10 35 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 11 36 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 12 37 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 13 38 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 14 39 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 15 40 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 16 41 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 17 42 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 18 43 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 19 44 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 20 45 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 21 46 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 22 47 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 23 48 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 24 49 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 25 ○ ○ ○ ○ ○ 50 ○ ○ ○ ○ ○ Hà Nội, ngày tháng năm Chữ ký và ghi rõ họ và tên 36
37. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angus, D. C., Griffin, M., Johnson, J. P., Kellum, J. A., LeBlanc, M., Linde-Zwirble, W. T., & Ramakrishnan, N. (2002). Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Medicine, 28, 29-37. 2. Baldwin, I., Bellomo, R., Golper, T., & Ronco, C. (2002). Atlas of Hemofiltration. London: W.B. Saunders Company. 3. Bellomo, R., & Ronco, C. (2001). Dialysis: Continuous versus Intermittent Renal Replacement Therapy in the Treatment of Acute Renal Failure. In Acute Renal Failure: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney (pp. 497-506). Philadelphia: W. B. Saunders Company. 4. Bellomo, R., Ricci, Z., & Ronco, C. (2001). Continuous renal replacement therapy in critically ill patients. Nephrology, Dialysis, Transplantation, 16, 67-72. 5. Burr, R., Greenberg, A., Gupta, B., Lesko, J. M., Palevsky, P. M., & Ramesh-Prasad, G. V. (2000). Factors affecting filter clotting in continuous renal replacement therapy: results of a randomized,controlled trial. Clinical Nephrology, 53, 55-60. 6. Canulla, M. V., Caruso, D. M., Foster, K. N., Gilbert, E. A., Gilbert, R. W., & Nelson, M. L. (2002). Development of a continuous renal replacement program in critically ill patients. The American Journal of Surgery, 184, 526-32. 7. Druml, W. (1999). Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney International, 56, S-56-S-61. 8. Finn, W. F. (2001). Recovery from Acute Renal Failure. In Acute Renal Failure: A Companion to Benner's & Rector's The Kidney (pp. 425-446). Philadelphia: W. B. Saunders Company. 37