Một số xét nghiệm huyết học sử dụng trong lâm sàng

Nội dung text: Một số xét nghiệm huyết học sử dụng trong lâm sàng

1. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC SỬ DỤNG TRONG LÂM SÀNG 1. Xét nghiệm máu. 1.1. Công thức huyết đồ bình thường (công thức máu): * Số lượng hồng cầu (HC): Nam : 4,2- 4,5.1012/l Nữ : 3,8- 4,2.1012/l Trẻ em : trên 4,5.1012/l Nếu HC trên 5,5. 1012/l: là tăng HC + Số lượng HC tăng gặp trong: - Bệnh đa hồng cầu nguyên phát (bệnh Vaquez). Đây là bệnh tăng HC thực sự. - Đa hồng cầu thứ phát gặp trong: . Đa HC giả tạo do cô đặc máu(nguyên nhân do nôn, ỉa lỏng, bỏng). . Trong u tuyến thượng thận. . Trong hội chứng Cushing, viêm thận kẽ, viêm thận.
2. . Do tình trạng hoặc bệnh gây thiếu ôxy mạn tính: có thể gặp ở những người sống ở vùng cao, trong các bệnh phổi, phế quản mạn tính, lao phổi, ung thư phổi, suy tim phải, bệnh tim tiên thiên, nhiễm độc một số hoá chất hoặc thuốc (nitrit, sulfamid, arsen, coban ). . Trong u biểu mô thận. . U tuyến yên. . U nguyên bào của tiểu não. + Hồng cầu giảm trong: thiếu máu do các nguyên nhân khác nhau (chảy máu, tan máu, suy tủy, các bệnh máu ác tính, rối loạn sinh tủy, ung thư, nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng(giun móc, sốt rét), thiểu dưỡng * Số lượng bạch cầu (BC): Nam: 4-9.109/l Nữ: 4-9.109/l + Số lượng BC tăng trong: - Các bệnh bạch cầu cấp hoặc mạn (dòng tủy hoặc lymphô). - Các bệnh nhiễm khuẩn (thường gram dương). - U lymphô ác tính. - Tăng bạch cầu ái toan có thể gặp do rất nhiều nguyên nhân: bệnh tinh hồng nhiệt, sau phẫu thuật cắt lách, dạ dày, thiếu oxy máu, một số ngộ độc(muối vàng,
3. arsen, trạng thái dị ứng, hen phế quản, eczema, bệnh hệ thống (collagenose), u lymphô ác tính, một số bệnh bạch cầu, nhiễm ký sinh trùng, sán + Số lượng bạch cầu giảm gặp trong: - Suy tủy hoặc nhược sản tủy xương. - Nhiễm khuẩn (thường gram âm). - Nhiễm virut. - Cường lách. - Nhiễm độc, một số nguyên nhân gây dị ứng. * Số lượng tiểu cầu (TC). Nam : 150- 300.109/l Nữ : 150- 300.109/l Trẻ em : trên 350.109/l + Số lượng tiểu cầu tăng gặp trong: - Bệnh bạch cầu (dòng tủy thể M7). - Tăng tiểu cầu vô căn (trong hội chứng tăng sinh ác tính tủy xương). - Bệnh u lymphô ác tính giai đoạn khởi đầu. - Bệnh bạch cầu tủy mạn giai đoạn mạn tính. - Sau cắt lách.
4. + Số lượng tiểu cầu giảm gặp trong: - Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. - Suy nhược tủy xương. - Cường lách. - Bệnh sốt xuất huyết (Dengue). - Nhiễm độc một số hoá chất, thuốc (đặc biệt là các thuốc, hoá chất chống ung thư ). * Định lượng huyết sắc tố (HST): Nam : 160 2g/l Nữ : 140 2g/l Trẻ em sơ sinh: 195 5g/l Trẻ 1 tuổi : 112 g/l Trẻ 10 tuổi : 120 g/l + Huyết sắc tố tăng: gặp trong một số ít trường hợp: bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Vaquez). + Huyết sắc tố giảm gặp trong mọi trường hợp có thiếu máu. * Tỷ lệ hồng cầu mạng lưới (HCL): Nam : 0,1-1%.
5. Nữ : 0,5-1%. Trẻ em trên 1%. + Hồng cầu lưới tăng gặp trong: - Các bệnh lý huyết tán. - Cường lách. - Thiếu máu giai đọan phục hồi. + Hồng cầu lưới giảm: gặp trong: - Suy tủy xương. - Nhược sản tủy xương dòng hồng cầu. - Các bệnh bạch cầu cấp, mạn (giai đoạn cuối). - Các tình trạng ức chế tủy do nhiễm khuẩn, nhiễm virut, nhiễm độc. Xét nghiệm hồng cầu lưới để đánh giá khả năng sinh hồng cầu của tủy xương.
6. * Công thức bạch cầu (CTBC): Bạch cầu Bạch cầu Bạch cầu Bạch cầu Lymphocyte Monocyte đũa đa nhân đa nhân đa nhân trung ái toan ái kiềm tính Nam 1- 4% 55-75% 1- 4% 0- 1% 25- 35% 2- 4% Nữ 1- 4% 55-75% 1- 4% 0- 1% 25- 35% 2- 4% Trẻ em Trên 4% 40-60% 1- 2% 0- 1% 40- 60% 2- 6% Công thức bạch cầu thay đổi rất khác nhau tùy theo loại bệnh lý. Công thức bạch cầu cho biết sự tăng giảm của từng loại bạch cầu, có giá trị nhất định trong chẩn đoán và tiên lượng nhiều bệnh lý khác nhau, đặc biệt là các bệnh bạch cầu, các tình trạng nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng Công thức bạch cầu còn là một chỉ số theo dõi tương đối có giá trị trong điều trị. * Hematocrit:
7. Hematocrit là thể tích của khối hồng cầu chiếm chỗ so với lượng máu đã biết. Đơn vị tính l/l hoặc tỷ lệ % giữa khối hồng cầu và máu toàn phần sau khi máu được chống đông và ly tâm. Nam : 0,45- 0,50 l/l (hoặc 45- 50%) Nữ : 0,40- 0,45 l/l (hoặc 40- 45%) + Hematocrit tăng: trong bệnh đa hồng cầu thực sự, khi máu bị cô(do mất nước bởi nhiều nguyên nhân khác nhau: sốc, bỏng , ỉa chảy, nôn nhiều ). + Hematocrit giảm gặp trong: các tình trạng thiếu máu. Hematocrit có ý nghĩa đặc biệt trong việc đánh giá tình trạng mất máu (đối với các trường hợp chảy máu, sốc, phẫu thuật), tình trạng cô đặc máu (đối với các trường hợp mất nước). Ngoài ra nó là một chỉ tiêu để tính toán các chỉ số hồng cầu, để so sánh với kết quả đếm số lượng hồng cầu 1.2. Tốc độ lắng hồng cầu (tốc độ máu lắng): Tốc độ máu lắng là tốc độ lắng của hồng cầu trong máu đã được chống đông và được hút vào một mao quản có đường kính nhất định, để ở một tư thế nhất định. +Tốc độ lắng bình thường: - Sau 1 giờ: 4mm.
8. - Sau 2 giờ: 7mm. - Sau 3 giờ: 12mm. - Sau 24 giờ: 45mm. Để tiện theo dõi có thể tính tốc độ lắng trung bình sau 2 giờ theo công thức sau: Tốc độ lắng giờ thứ nhất + 1/2 tốc độ lắng giờ thứ hai K = 2 Nếu K < 10: là bình thường + Tốc độ máu lắng tăng: gặp trong nhiều bệnh lý, trạng thái khác nhau: - Thay đổi sinh lý: . Trẻ sơ sinh. . Người có tuổi (giờ đầu có thể tới 20-30mm). . Phụ nữ đang hành kinh. . Có thai từ tháng thứ 4. - Bệnh lý: . Thấp khớp cấp, mạn. . Lao tiến triển.
9. . Bệnh globulin máu (ví dụ Waldenstrom), bệnh này tốc độ lắng máu rất nhanh. . Các bệnh nhiễm khuẩn cấp, các bệnh có sốt. . Các bệnh thiếu máu, xơ gan, nhồi máu cơ tim, thận hư nhiễm mỡ, ung thư, bệnh collagen. . Sau chấn thương, phẫu thuật + Tốc độ lắng máu giảm trong: - Bệnh đa hồng cầu - Dị ứng - Tăng natriclorua, muối mật, phospholipid, CO2 Tốc độ lắng máu là một yếu tố có ý nghĩa nhất định trong việc chẩn đoán, theo dõi quá trình tiến triển và tiên lượng nhiều bệnh lý khác nhau. 1.3. Sức bền hồng cầu (SBHC): Sức bền hồng cầu là sức chịu đựng của hồng cầu đối với tác dụng tan máu của các dung dịch muối khi hạ thấp dần nồng độ. Sức bền hồng cầu phụ thuộc vào tính thấm của màng hồng cầu. Nguyên lý của xét nghiệm: khi đặt hồng cầu vào dung dịch muối nhược trương, thì nước ở dung dịch muối nhược trương sẽ vào trong hồng cầu để cân bằng áp lực thấm thấu. Nước vào sẽ làm trương các hồng cầu, nếu dùng các dung
10. dịch nhược trương nhiều hơn thì hồng cầu sẽ trương to thêm, đến một dung dịch có độ nhược trương nào đó sẽ làm hồng cầu bị vỡ. Giá trị bình thường của SBHC: + Sức bền hồng cầu khi dùng máu toàn bộ: - Bắt đầu vỡ ở dung dịch NaCl: 4,6‰. - Hồng cầu vỡ hoàn toàn ở dung dịch NaCl: 3,4‰. + Sức bền hồng cầu khi dùng HC rửa: - Bắt đầu vỡ ở dung dịch NaCl: 4,8‰. - Hồng cầu vỡ hoàn toàn ở dung dịch NaCl: 3,6‰ + Sức bền hồng cầu tăng gặp trong: - Bệnh thalassemia. - Thiếu máu do thiếu sắt. - Thiếu máu có nguyên hồng cầu khổng lồ. + Sức bền hồng cầu giảm gặp trong: - Thiếu máu huyết tán tự miễn. - Một số thiếu máu huyết tán bẩm sinh. Sức bền hồng cầu là xét nghiệm thường được sử dụng trong lâm sàng góp phần tìm hiểu về nguyên nhân hoặc cơ chế của thiếu máu .
11. 1.4. Sắt huyết thanh: + Sắt huyết thanh bình thường: Nam : 15-27mcmol/l Nữ : 15-27mcmol/l Trẻ em khi mới đẻ khoảng 30 mcmol/l, đến 6 tháng giảm xuống còn 10-14 mcmol/l, sau 2-3 tuổi tăng dần lên, đến 15-16 tuổi thì đạt mức như người lớn. + Sắt huyết thanh tăng gặp trong: - Thiếu máu huyết tán. - Thiếu máu Biermer. - Viên gan cấp. - Các bệnh Hodgkin, sarcom. - Người đựơc truyền máu nhiều lần. - Rối lọan chuyển hoá sắt. - Suy tủy. + Sắt huyết thanh giảm gặp trong: - Thiếu máu do thiếu sắt. - Mất máu do chảy máu.
12. - Các bệnh nhiễm khuẩn, ung thư, collagenose 1.5. Một số xét nghiệm để chẩn đoán các bệnh miễn dịch, di truyền: * Nghiệm pháp Coombs HC: để phát hiện kháng thể không hoàn toàn kháng hồng cầu. + Coombs trực tiếp: phát hiện kháng thể không hoàn toàn đã gắn vào bề mặt hồng cầu. + Coombs gián tiếp: phát hiện kháng thể không hoàn toàn còn tự do trong huyết thanh. + Ý nghĩa lâm sàng: Coombs dương tính gặp trong: - Thiếu máu tan máu ở trẻ sơ sinh. - Thiếu máu huyết tán tự miễn. - Tình trạng có kháng thể miễn dịch sau truyền máu nhiều lần. * Nghiệm pháp Coombs tiểu cầu: Khó khăn của phương pháp tiến hành là làm sao rửa được tiểu cầu mà không để tiểu cầu ngưng kết trước khi làm thử nghiệm. Coombs tiểu cầu: nhằm phát hiện kháng thể kháng lại tiểu cầu. Nghiệm pháp này dương tính trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. * Coombs bạch cầu:
13. Thử nghiệm Coombs khó thực hiện đối với bạch cầu vì bạch cầu rất dễ bị hư hỏng khi rửa và khi cho tiếp xúc với huyết thanh kháng globulin đến mức không đọc được kết quả. Do vậy người ta phải thay thế bằng thử nghiệm tiêu thụ kháng globulin để phát hiện kháng thể kháng bạch cầu không hoàn toàn. Đây là thử nghiệm gián tiếp mà người ta không chú ý đến mức kháng globulin còn lại trong huyết thanh. Kết quả được coi là dương tính khi mức tiêu thụ kháng globulin đạt ít nhất 20%. Coombs bạch cầu dương tính gặp trong các bệnh giảm bạch cầu do miễn dịch. Thử nghiệm này nhằm phát hiện kháng thể kháng bạch cầu. * Huyết sắc tố kháng kiềm: Dựa trên nguyên lý: huyết sắc tố bình thường của người trưởng thành kháng kiềm bị biến mất hoàn toàn khi cho tiếp xúc với NaOH. Chỉ có huyết sắc tố bào thai (HSTF), huyết sắc tố bệnh lý, đặc biệt là bệnh thalassemia mới có huyết sắc tố kháng kiềm ở tỷ lệ cao. Một người bình thường có huyết sắc tố kháng kiềm: 0- 10% Bệnh thalassemia có huyết sắc tố kháng kiềm : 80-90%. Bào thai có huyết sắc tố kháng kiềm : 90-100%. Giá trị lâm sàng của xét nghiệm này có tính quyết định chẩn đoán bệnh thalassemia. * Điện di huyết sắc tố:
14. Dựa vào nguyên tắc cấu trúc: phần globin của huyết sắc tố là protein gồm nhiều acid amin sắp xếp theo một trật tự nhất định và mang những điện lượng nhất định do đó di chuyển theo một tốc độ nhất định. Khi huyết sắc tố không bình thường do sự bố trí cấu trúc và điện lượng các acid amin thay đổi nên tốc độ di chuyển khác nhau trong một dung dịch nhất định, dưới một điện thế nhất định. Ý nghĩa lâm sàng: điện di huyết sắc tố giúp cho việc xác định các huyết sắc tố không bình thường gây ra nhiều bệnh lý như: bệnh rối loạn huyết sắc tố về số lượng (beta- thalassemia, denta-thalassemia ), bệnh rối loạn huyết sắc tố về chất lượng (bệnh huyết sắc tố S, M, E, ). Đây là những bệnh thiếu máu huyết tán bẩm sinh bất thường về huyết sắc tố . 1.6. Các xét nghiệm đông - cầm máu: * Thời gian máu chảy (MC): Thường thực hiện theo phương pháp Duke: rạch ở dái tái một vạch dài 0,5 cm và sâu 1mm. Thời gian MC là thời gian từ khi rạch vào da và máu chảy ra cho đến khi ngừng chảy máu. Ý nghĩa lâm sàng: MC thăm dò chủ yếu giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn thành mạch và tiểu cầu).
15. Bình thường thời gian máu chảy từ 2- 4 phút. Nếu 6 phút được coi như kéo dài. Thời gian MC kéo dài gặp trong một số bệnh lý sau: - Bệnh giảm số lượng hoặc chất lượng TC. - Thành mạch bị tổn thương nặng. - Giảm tiền sợi huyết nặng. * Thời gian máu đông (MĐ): Thời gian máu đông là thời gian tính từ khi lấy máu ra khỏi cơ thể (không chống đông) đến khi máu đông hoàn toàn. Thời gian máu đông bình thường 7-10 phút Ý nghĩa lâm sàng của MĐ: thăm dò tổng quát các yếu tố đông máu. + Thời gian máu đông kéo dài trong một số bệnh lý: - Thiếu hụt các yếu tố đông máu trừ proconvertin (VII) - Giảm fibrinogen - Tiêu fibrin mạnh - Xuất hiện chất kháng đông lưu hành. - Trong điều trị bằng heparin - Hạn hữu gặp khi rối loạn chất lượng TC nặng, giảm số lượng TC nhiều.
16. + Thời gian máu đông ngắn lại gặp trong. - Nhiễm khuẩn cấp tính: viêm phổi, thấp khớp cấp. - Giai đoạn tăng đông của hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch. * Thời gian Howell: Thời gian Howell là thời gian đông huyết tương đã lấy mất canxi nay canxi hoá trở lại. Ý nghĩa lâm sàng: thời gian Howell để thăm dò các yếu tố đông máu (tương tự như máu đông nhưng chính xác hơn). Giá trị bình thường của thời gian Howell: 1 phút 30 giây đến 2 phút 15 giây. Thời gian Howell kéo dài hoặc ngắn lại gặp trong các bệnh lý như đã đề cập ở thời gian đông máu. * Thời gian Quick và tỷ lệ prothrombin: Thời gian Quick là thời gian đông huyết tương đã lấy mất canxi nay canxi hoá trở lại trong môi trường dư thừa thromboblastin. Giá trị bình thường của thời gian Quick: 11-15 giây, tương đương với tỷ lệ prothrombin 80-100%. Ý nghĩa lâm sàng: thời gian Quick thăm dò phức hệ prothrombin (gồm 4 yếu tố: II,V,VII, X). + Thời gian Quick kéo dài gặp trong:
17. - Giảm một hoặc nhiều yếu tố của phức hệ prothombin ( yếu tố II,V,VII,X) bẩm sinh hoặc mắc phải, ví dụ như: trong các bệnh: xơ gan, tiêu fibrin, đông máu rải rác trong lòng mạch - Thiếu vitamin K. * Thời gian cephalin- kaolin (aPTT: activate partial thromboplastin time) đây là một test thăm dò quá trình hình thành thromboplastin nội sinh. Giá trị bình thường thời gian aPTT: 50-55 giây. Khi thời gian này kéo dài hơn 15% so với chứng được coi là bệnh lý. + Thời gian aPTT kéo dài gặp trong: - Các bệnh hemophilie. - Thiếu hụt yếu tố: XII, prekallikrein, HMWK. + Thời gian aPTT ngắn lại gặp trong: Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch giai đoạn I (giai đoạn tăng đông). * Thời gian co cục máu: + Cục máu sau khi đông, sợi huyết sẽ co lại. Sự co lại của cục máu đã đông nhờ vai trò của men retractozym (thrombostenin) do tiểu cầu tiết ra. Ý nghĩa lâm sàng: thời gian co cục máu chủ yếu để thăm dò chức năng của tiểu cầu. Bình thường: sau 1-3 giờ cục máu co hoàn toàn.
18. Nếu sau 3 giờ cục máu không co, hoặc không co hoàn toàn là bệnh lý và thường gặp trong: - Giảm tiểu cầu. - Suy nhược tiểu cầu ( bệnh Glanzmann). - Đa hồng cầu. - Cục máu co sần sùi gặp trong: . Nhiễm độc nặng. . Các bệnh lý về gan. - Cục máu co bị nát vụn gặp trong: . Thiếu máu nặng. . Tắc mạch sau cắt lách. * Thời gian tiêu thụ prothrombin: + Thời gian tiêu thụ prothrombin để xác định lượng prothrombin còn dư lại trong huyết thanh sau quá trình đông máu (bình thường đã được sử dụng hết hoặc chỉ dư lại khoảng 10-20%). Bình thường thời gian đông của huyết tương là 60 giây(không ngắn hơn 45 giây).
19. + Trong bệnh lý, khi lượng prothrombin còn dư lại nhiều, thì thời gian đông máu sẽ kéo dài ra (thể hiện quá trình hình thành thromboplastin nội sinh bị rối loạn) và gặp trong: - Giảm yếu tố: VIII, IX, XII, V, VII, X. - Bệnh Willebrand. - Giảm tiểu cầu. - Xuất hiện yếu tố kháng đông lưu hành. * Nghiệm pháp dung nạp heparin: Nghiệm pháp dung nạp heparin là thời gian đông huyết tương đã được chống đông bằng natrioxalat và được tiếp xúc với heparin có nồng độ tăng dần, lại được canxi hoá, so với chứng. Ý nghĩa lâm sàng: để xác định tình trạng dễ đông hoặc ít đông của máu và rất tiện lợi cho việc theo dõi trong điều trị khi dùng các thuốc chống đông. + Bình thường, huyết tương của chứng đông trong ống nghiệm: - Có 0,3 đơn vị heparin: 3-6 phút. - Có 0,7 đơn vị heparin: 5-8 phút. - Có 1 đơn vị heparin: 8-12 phút. + Bệnh lý khi: thời gian đông máu huyết tương của bệnh nhân ngắn lại hoặc dài hơn 2 phút so với chứng.
20. - Đông chậm, gặp trong: . Hemophilie . Giảm tiểu cầu . Suy nhược tiểu cầu . Giảm yếu tố: VII,V, II . Xuất hiện yếu tố kháng đông lưu hành. - Đông nhanh, gặp trong: . Tắc mạch. . Viêm tĩnh mạch. . Nhồi máu cơ tim * Nghiệm pháp rượu (ethanol test): Khi huyết thanh cho thêm cồn ethylic 700 và đặt ở nhiệt độ 40C thì phức hợp fibrinmonomer và các sản phẩm thoái biến của fibrin/fibrinogen đang ở trạng thái hoà tan sẽ trở nên không hoà tan nữa. Ý nghĩa lâm sàng: nghiệm pháp để chẩn đoán hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch(có giá trị cùng với một số xét nghiệm khác). * Fibrinogen: là một yếu tố đông máu của huyết tương. Bình thường: 2- 4 g/l. Nếu dưới 2 g/l là giảm. + Tăng fibrinogen gặp trong:
21. - Nhiễm khuẩn cấp tính. - Bệnh Hodgkin, sarcom, bệnh bạch cầu tủy mạn, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh collagenose. - Viêm thận mạn tính, trạng thái nghẽn mạch + Giảm fibrinogen, gặp trong: - Bệnh giảm fibrinogen bẩm sinh. - Xơ gan nặng. - Tiêu fibrin tiên phát, đông máu rải rác trong lòng mạch (giai đoạn II,III). * Đàn hồi đồ cục máu (TEG: thromboelastogramme): Đàn hồi đồ cục máu do Hartert đề nghị năm 1948 dùng để ghi lại trên băng giấy tất cả các giai đoạn liên tục của quá trình đông máu. Đàn hồi đồ (diễn đồ) thu được phản ánh những biến đổi liên tục của quá trình đông máu. Một diễn đồ bình thường thu được có hình một âm thoa, trong đó người ta phân tích được nhiều thành phần. Giá trị bình thường của những thành phần đó như sau: Đàn hồi đồ cục máu (TEG : thromboelastogramme) 20cm ma
22. R K R : là thời gian phản ứng, tính từ khi cóng đầy máu đến khi tách làm đôi có khoảng cách 1mm. Thông thường R = 9 - 12 phút (tốc độ di chuyển của giấy 2mm/phút) K : Là thời gian hình thành cục máu, tính từ cuối thời gian phản ứng cho đến khi 2 đường cách nhau 20mm Thông thường K = 5 - 8 phút ma : biên độ tối đa Biến đổi của TEG trong một số bệnh lý: Hemophili : R rất dài 20cm ma R K Giảm TC : ma nhỏ R K ma Nghẽn tắc mạch : R + K rất ngắn ma
23. ma tăng 1.7. Xét nghiệm hoá tế bào: * Nhuộm men oxydase và peroxydase: Men có vai trò xúc tác các phản ứng chuyển hoá của sự trưởng thành và sinh sản tế bào, trong các men người ta chú ý nhiều đến: oxydase, peroxydase và phosphatase. Nhuộm oxydase và peroxydase, người ta dùng phương pháp của Sato và Selkiya. Tất cả các bạch cầu hạt đều cho phản ứng dương tính (tế bào mang những hạt màu xanh xẫm). Loại rất trẻ như nguyên tủy bào cho phản ứng âm tính, monocyte có phản ứng dương tính nhẹ. Tế bào dòng lympho, dòng hồng cầu, tiểu cầu, monoblaste, tiền mônô cho phản ứng âm tính . Ý nghĩa lâm sàng: là một xét nghiệm có ý nghĩa chẩn đoán phân định dòng trong bệnh bạch cầu. * Nhuộm glycogen (phản ứng PAS: periodic acid schiff): Nhuộm PAS, các bạch cầu hạt bắt màu đỏ, trừ nguyên tủy bào.
24. Ở máu ngoại vi: 13% bạch cầu đa nhân trung tính cho phản ứng dương tính nhẹ, 79% dương tính vừa và 8% dương tính mạnh. Glycogen cũng có trong lymphocyte, monocyte, tiểu cầu mẹ và tiểu cầu, riêng nguyên hồng cầu, tương bào cho phản ứng âm tính. + Thay đổi trong bệnh lý: - Bệnh bạch cầu tủy mạn lượng glycogen trong bạch cầu hạt giảm nhiều. - Bệnh giảm tiểu cầu lượng glycogen trong tiểu cầu mẹ giảm rất mạnh. - Bệnh tăng hồng cầu lượng glycogen tăng cao trong các bạch cầu hạt * Nhuộm phosphatase kiềm: + Bạch cầu đa nhân trung tính cho phản ứng dương tính (mầu nâu đen) có tới 25-51% bạch cầu này cho phản ứng dương tính (ở máu ngoại vi), ở trong tủy tỷ lệ dương tính thấp hơn. + Phosphatase kiềm trong bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong: - Đái tháo đường. - Xơ gan. - Nhiễm độc. - Nhiễm khuẩn. - U lymphô. - U tương bào.
25. - Đa hồng cầu + Phosphatase kiềm trong bạch cầu đa nhân trung tính giảm trong: bạch cầu tủy mạn. Ý nghĩa lâm sàng: dùng để phân biệt bạch cầu tủy mạn với các phản ứng tăng bạch cầu, phản ứng dạng leucemi, bệnh xơ xương tủy. 2. Xét nghiệm tế bào tủy xương (tủy đồ): Đây là một xét nghiệm có giá trị thường xuyên được sử dụng với mục đích để chẩn đoán bệnh, theo dõi kết quả điều trị đối với các bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu. Chỉ định tủy đồ rất rộng rãi và không chỉ giới hạn trong các bệnh lý của máu và cơ quan tạo máu. 2.1. Giới thiệu tủy đồ bình thường người Việt Nam: + Tủy đồ bình thường ở người Việt Nam: - Số lượng tế bào tủy : 30 - 100 .109/l. - HC lưới tủy : 0,5 - 1%. - Mẫu tiểu cầu : 50 - 80 cái/mm3. + Công thức tế bào có nhân trong tủy xương ( tỷ lệ %): - Nguyên tủy bào (myeloblaste) : 0,5 - 1,5 - Tiền tủy bào (promyelocyte) : 1 - 3 - Tủy bào (myelocyte) trung tính : 7 - 15
26. - Tủy bào (myelocyte) toan tính : 0,5 - 3 - Hậu tủy bào (metamyelocyte) trung tính : 6 - 15 - Hậu tủy bào (metamyelocyte) toan tính : 0,5 - 1 - BC đũa (stab) trung tính : 5 - 15 - BC đũa (stab) toan tính : 0 - 0,3 - BC đa nhân(segment) trung tính : 10 - 30 - BC đa nhân(segment) toan tính : 1 - 4 - BC đa nhân(segment) kiềm tính : 0,5 - 1 - Nguyên bào lymphô(lymphoblaste) : 0 - 0,1 - Tiền lymphô(prolymphocyte) : 0 - 0,1 - Lymphô(lymphocyte) : 5 - 12 - Tế bào đơn nhân lớn (monocyte) : 0 - 2 - Tương bào (plasmocyte) : 0 - 1 - Tiền nguyên HC(proerythroblaste) : 0 - 0,5 - Nguyên HC ưa kiềm (erythroblaste basophile): 1 - 7 - Nguyên HC đa sắc (erythroblaste polychromatique):3 - 14 - Nguyên HC toan (erythroblaste eosinophile): 10 - 26 + Công thức mẫu tiểu cầu (tỷ lệ%)
27. - Nguyên mẫu tiểu cầu : 0 - 0,5 - Mẫu tiểu cầu ưa kiềm : 5 - 20 - Mẫu tiểu cầu ái toan : 40 - 50 - Mẫu tiểu cầu có hạt sinh TC : 10 - 30 2.2. Cách nhận xét 1 tủy đồ: * Nhận định chung: + Tủy giàu hay nghèo dựa vào số lượng tế bào có nhân trong tủy, vào mật độ tế bào trên phiến đồ. + Các loại tế bào đồng nhất hay đa dạng. Bình thường hình thái tế bào tủy rất đa dạng vì nó chứa rất nhiều các loại tế bào máu khác nhau (như ở trên) và có một tỷ lệ tương đối cân đối. Một số trường hợp bệnh lý như bệnh bạch cầu cấp chẳng hạn thì hình thái tế bào đơn dạng (dạng blaste chiếm đa số). + Có tế bào hoặc nhóm tế bào bất thường ngoài tủy xâm nhập vào không? Thí dụ trong bệnh Hodgkin giai đoạn IV có thể gặp tế bào Sternberg trong tủy xương (tế bào rất to, bào tương xanh có không bào, nhân chia nhiều múi hoặc nhiều nhân, hạt nhân to). * Nhận định sự phát triển của từng dòng tế bào trong tủy: Dòng bạch cầu hạt, dòng mẫu tiểu cầu, dòng hồng cầu non và dòng bạch cầu đơn nhân.
28. Cần chú ý: Các giai đoạn phát triển có cân đối không ? Có hiện tượng tăng sinh bất thường ở một giai đoạn nào hoặc ức chế trưởng thành ở một giai đoạn nào không ? Có hiện tượng giảm sinh ở giai đoạn non không ? * Nhận định mối tương quan phát triển của các dòng tế bào trong tủy: Bình thường tỷ lệ: BC hạt/HC non = 3/1 - 4/1 BC hạt/BC đơn nhân = 4/1 - 5/1 HC non/BC đơn nhân = 1,5/1 - 2/1 Mối tương quan này thay đổi trong một số bệnh, thí dụ trong thiếu máu huyết tán tỷ lệ bạch cầu hạt/hồng cầu non có thể là 1/1 hoặc đảo ngược. * Nhận định chất lượng các loại tế bào tủy: + Hình thái tế bào có thể thay đổi khá đặc biệt trong một số bệnh lý như : gặp các nguyên HC rất to hình oval, bào tương bắt màu kiềm đậm, đó là những megaloblaste trong bệnh thiếu máu do thiếu B12, hoặc gặp các mẫu tiểu cầu nhỏ, HC non có 2, 3 nhân, chia đoạn trong hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS). Số lượng tế bào tủy: 30-150.109/l Hồng cầu lưới : 0,5-1% Mẫu TC : 50-80 cái/ mm3 + Công thức tế bào có nhân trong tủy (tính tỷ lệ %).
29. Những số liệu đưa ra của nhiều tác giả về tủy đồ người bình thường có sự khác nhau đáng kể nên khó nhớ, vì vậy giới thiệu một tủy đồ bình thường theo đề nghị của Lavergne đơn giản, tiện dụng trong thực tế lâm sàng. Công thức tủy đồ như sau: Dòng BC hạt Nguyên tủy bào 1-2% Tiền tủy bào 1-2% Tủy bào 16% (trong đó ái toan 2%) Hậu tủy bào 16% (trong đó ái toan 2%) BC đa nhân 32% (trong đó ái toan 2%) Dòng HC Nguyên HC (có nhân) 16% (trong đó ái kiềm 2%) Dòng đơn nhân Đơn nhân 16% (lymphocyte 14 % + monocyte 2%) Tỷ lệ nêu trên bảng này là những giá trị trung bình, không phải là giá trị tuyệt đối. Khi nhận định, giá trị nào cận kề những số liệu trên thì vẫn được xem là bình
30. thường, ví dụ: hậu tủy bào của một bệnh nhân 13% hoặc 18% vẫn được coi là bình thường (vì dao động quanh số 16%). 3. Xét nghiệm tế bào hạch. 3.1. Hạch đồ: Hạch đồ là một xét nghiệm thường được sử dụng trong lâm sàng, dễ làm, cho kết quả nhanh và tương đối chính xác. Hạn chế của hạch đồ là không thấy được toàn bộ cấu trúc của hạch mà chỉ thấy được hình thái của những tế bào đứng riêng rẽ, vì vậy trong một số trường hợp, khi không thấy tế bào bệnh lý, cần thiết phải tiến hành sinh thiết hạch để xác định. * Công thức tế bào hạch bình thường: Một số tác giả đề nghị công thức tế bào hạch bình thường như sau: + Tế bào lưới (reticulocyte) : 0,2-1,0% + Tế bào dòng lymphô : 90-99% - Nguyên bào lymphô (lymphoblaste): 0,5-3% - Lymphô (lymphocyte) : 90-98% + Tế bào đơn nhân (monocyte ): 0,5 - 2% + Tương bào (plasmocyte) : 0,2 - 0,5% + Đại thực bào : 0,5 - 1% * Kết quả hạch đồ trong một số bệnh lý:
31. + Hạch viêm cấp do nhiễm khuẩn: xuất hiện nhiều bạch cầu đa nhân trung tính xen lẫn với lymphocyte và đại thực bào. Bạch cầu đa nhân thường là dạng thoái hoá (người ta gọi là tế bào mủ). + Bệnh bạch cầu dòng lymphô: Hạch đồ giàu tế bào, tăng sinh dòng lymphô, đơn dạng tế bào: hầu hết các tế bào giống nhau; phần lớn là lymphocyte, một ít là lymphoblaste (nếu là bạch cầu lymphô mạn), ngược lại trong bệnh bạch cầu lymphô cấp thì tỷ lệ lymphoblaste chiếm ưu thế, lymphocyte chiếm tỷ lệ thấp. + Bệnh Hodgkin: Hình ảnh hạch đồ: đa dạng tế bào bao gồm: lymphoblaste và lymphocyte, bạch cầu đa nhân trung tính, ái toan, tương bào đặc biệt có tế bào đặc hiệu của bệnh Hodgkin đó là tế bào Sternberg. Tế bào Sternberg là tế bào có kích thước lớn, đường kính từ 30-100, nhân to, méo mó và chia múi, trong nhân có hạt nhân, có thể có khoảng sáng quanh nhân; nguyên sinh chất rộng bắt mầu kiềm + U Lymphô ác tính non- Hodgkin: - Tăng sinh mạnh tế bào dòng lymphô, hầu hết tế bào cùng tuổi hoặc là lymphoblaste hoặc lymphocyte tùy theo thể bệnh. - Hình thái tế bào có thay đổi rõ rệt mang đặc điểm của tế bào ung thư (tế bào kích thước không đều, chất nhiễm sắc thô, nhiều tế bào nhân chia, có hạt nhân hoặc không bào trong nhân)
32. + Di căn ung thư: Trên tiêu bản thấy nhiều tế bào ung thư, đứng thành từng đám, kích thước khổng lồ; nhiều tế bào nhân quái, nhân chia. Đây là những tế bào không thuộc hạch mà từ nơi khác di căn đến hạch. + Lao hạch: - Nhiều chất bẩn (chất bã đậu). - Thấy nhiều tế bào dạng biểu mô(tế bào bán liên). Đây là tế bào có hình bánh mỳ, hình đế giày, có khi hình tròn, nhân cấu tạo xốp. - Có thể thấy tế bào Langhangs: nhiều tế bào bán liên liên kết lại, bào tương hoà vào nhau rộng. - Có thể thấy trực khuẩn lao. - Tăng sản hạch lành tính, trong các bệnh nhiễm vius: Trên hạch đồ thấy tăng sinh mạnh các lymphoblaste và lymphocyte các tế bào này có hình thái bình thường . 3.2. Sinh thiết hạch: Sinh thiết hạch là một xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán các bệnh lý của hạch. Sinh thiết hạch cho biết được toàn bộ sự biến đổi cấu trúc cũng như hình thái tế bào của hạch, vì vậy có ý nghĩa quyết định chẩn đoán. 4. Lách đồ.
33. Trong một số bệnh có lách to, khi cần có thể chọc hút lách để làm lách đồ. Tuy nhiên lách đồ ít làm vì có thể xẩy ra chảy máu nguy hiểm. + Lách đồ bình thường: - Khoảng 60% tế bào dòng lymphô - 30% tế bào dòng mônô. - 20% tế bào dòng bạch cầu hạt . + Trong thực tế, giá trị của lách đồ không phải dựa vào công thức đã nêu trên mà chủ yếu đánh giá có hay không có tình trạng sau: - Dị sản tế bào: . Dòng hồng cầu (trong bệnh tăng nguyên HC). . Dòng bạch cầu hạt (trong bệnh BC dòng tủy). . Dòng lymphô (trong bệnh BC lymphô). - Xuất hiện các tế bào bất thường: . Tế bào Sternberg (bệnh Hodgkin). . Tế bào Gaucher (trong bệnh Gaucher). . Tế bào ung thư (trong bệnh sarcom lách). . Vi khuẩn. . Ký sinh trùng sốt rét (trong bệnh sốt rét).