Một số chức năng chủ yếu của gan - Lê Văn Sơn

90 trang phuongnguyen 250

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Một số chức năng chủ yếu của gan - Lê Văn Sơn", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

mot_so_chuc_nang_chu_yeu_cua_gan_le_van_son.pdf

Nội dung text: Một số chức năng chủ yếu của gan - Lê Văn Sơn

Một số chức năng chủ yếu của gan Lê Văn Sơn Gan là cơ quan quan trọng của cơ thể có tính chất sinh mạng. Gan tham gia và giữ vị trí trung tâm của nhiều quá trình chuyển hoá chất, chuyển hoá trung gian, cũng như duy trì tính hằng định của nội môi.Trong bài này chỉ đề cặp đến một số chức năng lớn của gan. I.sơ lược về cấu trúc gan. Tự xem lại tài liệu về hai vấn đề: 1.Ba quan niệm về cấu trúc của gan: -Quan niệm tiểu thuỳ gan của Kiernan (1883). -Quan niệm mê lộ của Elias (1953). -Quan niệm đơn vị gan (Hepaton) của Rappaport (1958). 2.Đặc điiểm cấu tạo tế bào gan,hệ mạch máu và hệ thống đường mật trong gan. II.Các chức năng chuyển hoá lớn của gan.1.Chuyển hoá glucid. Gan là nơi dự trữ và tân tạo glucid mạnh nhất, là cơ quan chủ chốt trong cơ thể tham gia điều hoà đường máu. Glucid hấp thu từ ống tiêu hoá dưới dạng monosaccarid (chủ yếu là glucose, một phần galactose và fructose, các ose khác có lượng rất ít ). Tới gan, các monosaccarid được biến đổi theo các đường sau:-Đưa vào máu để duy trì hàm lượng đường máu.-Tổng hợp glycogen để dự trữ.-Chuyển sang tân tạo lipid.-Oxyhoá cho năng lượng.Ngoài ra ở gan có qúa trình tân tạo glucid mạnh nhất trong cơ thể. a-Tổng hợp và phân ly glycogen gan. Chức năng dự trữ glucid của gan được xác định bởi khả năng tổng hợp và phân ly glycogen, phụ thuộc hàm lượng glucose máu. Bình thường hàm lượng glycogen gan đạt khoảng 5% trọng lượng (tức 90-110g). Khi lượng glucose máu tăng (chẳng hạn sau khi ăn), gan tăng tổng hợp glycogen; khi lượng đường máu giảm (như khi lao động,xa bữa ăn), glycogen được phân ly thành glucose và chuyển vào máu để duy trì hàm lượng đường máu, nên còn gọi là chức năng đệm glucose của gan (glucose buffer function). Quá trinh tổng hợp và phân ly glycogen ở gan như sau: Hexokinase G.6-phosphat- UDPG-pyro Glycogen Glucokinase isomerase phosphorylase synthetaseGlucose ( G.6-P ( G.1-P ( UDPG ( Glycogen UDP G.6-phos- Phosphogluco- Glycogen phosphorylase phatase mutase Cứ khoảng 10 dây nối 1-4, thì có dây nối 1-6 (nối nhánh) nhờ xúc tác của men amylo 1-4,1-6 transglucozidase.-Insulin có tác dụng hoạt hoá các men hexokinase, glycogensynthetase và ức chế các men phosphorylase, G.6-phosphatase, do đó có tác dụng gây tăng tổng hợp, giảm phân
ly glycogen, làm hạ đường máu.- Các hormon adrenalin, glucogon, glucocorticoid có tác dụng hoạt hoá các men phosphorylase, G-6-phosphatase và ức chế các men glycogen synthetase, hexokinase do đó làm tăng phân ly, giảm tổng hợp glycogen dẫn đến tăng đường máu.Rối loạn CH glycogen thường gặp do thiếu các men của quá trình phân ly, cụ thể là phosphorylase, G.6-phosphatase, dẫn đến ứ đọng glycogen có thể gây thoái hoá tế bào gan. b- Gan CH galactose và fructose . Trong cơ thể, galactose và fructose chỉ được sử dụng sau khi chuyển thành glucose hay glycogen ở gan.+ Galactose__ Galactokinase Gal-1-P __ Gal-1-phosphat uridyl transferase__ UDP-galactose Lactose_ Synthetase__ UDP-Glucose Glycogen GlucoseBệnh galaetose niệu thường do thiếu hụt men Gal-1-phosphaturidyl transferase, dẫn đến cơ thẻ không sử dụng được galactose.+ Fructose __ Fructokinase F-1-P__ 1-P-Fructo aldolase 2.Triose (D.Glyceraldehyt và_ phospho dihydroxy aceton)_ Glucose__ 2a.Pyruvic G-6-P Glycogen Bệnh Fructose niệu thường do thiếu hụt bẩm sinh men 1-phosphat fructo aldrolase dẫn đến cơ thể không thể sử dụng được fructose. c- Gan tân tạo glucid:- Từ acid amin sinh đường, qua acetyl-CoA: Ala, arg, asp, Glu, Gly, His, Met, Cys.v.v - Từ lipid (glycerol và glycero-P) qua dihydroxyaceton-p rồi ngược quá trình đường phân. Quá trình tân tạo glucid tăng mạnh khi tăng nhu cầu năng lượng cho cơ thể, như khi vận động mạnh, stress kéo dài.Các hormon glucocorticoid, glucagon, adrenalin có tác dụng kích thích quá trình tân tạo đường ở gan. d- Oxy hoá glucose. Cũng như ở tổ chức khác, glucose ở gan bị oxy hoá theo hai đường: hexose diphosphast và hexose monophosphat.+ Đường hexose diphosphat (Embden-Meyerhof).- Sau khi phosphoryl hoá glucose thành glucose 6-P, sẽ trải qua 7 giai đoạn cuối cùng tạo thành 2 acid pyruvic, giải phóng 2 ATP và 2 NADH2.- Có đủ oxy, acid piruvic được khử cacboxyl-oxy hoá thành acetyl-CoA rồi được đốt cháy trong vòng Krebs để giải phóng CO2, H2O và năng lượng (15 ATP cho một acetyl-CoA).- Thiếu O2, acid pyruvic bị oxy hoá thành acid lactic và không tạo ra năng lượng mà còn sử dụng NADH2 do giai đoạn đầu tạo nên. Tuy nhiên con đường này đảm bảo cung cấp năng lượng nhanh chóng cho cơ thể trong điều kiện thiếu oxy.Glucose- 6-P + 2ATP + 2NAD ( 4ATP + 2NADH2 + 2acid pyruvic__2acid pyruvic 2CoSH 2CO2 2acetyl-CoA vòng Krebs pyruvat decarboxylase LDH___2acid pyruvic 2acid lactic 2NADH2 2NADH+ Đường hexose monophosphat (hay đường pentose phosphat của Dicken Racket Horecker) cùng diễn ra ở gan khá mạnh mẽ.3G-6-P + 6NADP+ ( 3CO2 + 3pentose + 6NADPH + 6H+.2- Chuyển hoá lipid. Lipid chiếm 3-4% trọng lượng gan. Gan chỉ nhận một phần lipid trực tiếp từ tĩnh mạch cửa do hấp thu ở ruột, phần lớn từ tuần hoàn chung đưa tới. Song gan được xem là trung tâm CH lipid trong cơ thể. Gan là cơ quan quan trọng nhất tổng hợp lipoprotein huyết tương, cholesterol este, phospholipid và là nơi có quá trình oxy hoá acid béo rất mạnh mẽ. a- oxy hoá acid béo ở gan. Cũng như ở các tổ chức khác trong cơ thể, ở gan acid béo bị oxy
hoá theo vòng ( của Knoop. Đầu tiên acid béo được kết hợp với coenzym A dưới dạng acyl- CoA.R-COOH + HS-CoA + ATP ( R-CO( sCoA + AMP + PP. Sau đó trải qua 4 giai đoạn, acyl-CoA sẽ được cắt ra các mẫu 2cacbon là acetyl -CoA và acyl- CoA ngắn hơn 2C.CH3- CH3- CH3- CH2- CH2- CH2-CO ( sCoA (_( CH3-CH2- CH2- CH2-CO ( sCoA + CH2-CO ( sCoA. Các mẫu acetyl-CoA sẽ được oxy hoá qua vòng Krebs. Khi thiếu oxaloacetic (như khi đái tháo đường), các mẫu acetyl-CoA sẽ chuyển thành các thể xetonic (aceto acetic, aceton, (-hydroxybutyric acid). b- Gan cung cấp lipoprotien máu. Các loại lipoprotein máu gồm:- (-lipoprotein (LP nặng-High density LP: HDL) có:Tỷ trọng =1,063-1,21; Protein >50% và lipid <50%, trong đó có #18% cholesterol este (0,91-1,5mmol/l gọi là HDL-C).- (-lipoprotein nhẹ (Low density LP: LDL) có:Tỷ trọng = 1,006-1,063; protein 20% và lipid 80% trong đó cholesterol este là 40% (LDL-C: 3,1-4,4mmol/l).- (-lipoprotein rất nhẹ (Very Low density LP: VLDL) có:Tỷ trọng <1,006; protein 10% và lipid 90% (trong đó TG=50%, phospholipid 25% và cholesterol 25%).- Chylomicron là loại lipoprotein nhẹ nhất, có 1-2% protein, 99% lipid trong đó 85-90% TG.Gan tổng hợp nhiều lipoprotein nhẹ và rất nhẹ để cung cấp cho máu, đóng vai trò như là cơ quan điều động mỡ. c- Gan tổng hợp cholesteroleste và phospholipid.+ Gan là nơi tổng hợp cholesterol mạnh nhất trong cơ thể, từ acetyl-CoA: acetyl-CoA + acetoacetyl-CoA -hydroxy -metylglutaryl-CoA a.mevalonic-CoA đơn vị isoprenoic squalen cholesterol (tự do). + Gan este hoá cholesterol, đây là dạng vận chuyển acid béo trong máu. cholesterol + acyl-CoA cholesteroleste. - ở gan tỷ lệ cholesterol tự do/cholesteroleste =1/4. - ở máu tĩnh mạch trên gan tỷ lệ này là 2/3. + Gan tổng hợp phospholipid từ glycerol và glycero-p ATP ADP 2CoA-acyl Glyce orl - glycero-P acid phosphatidic Glycerol Kinase
H3PO4 1-2-DG XPD-cholin acyl-CoA XPD CoA-SH Phospholipid TG + Gan chuyển hoá cholesterol thành các tiền chất steroid, vitamin D, prostaglandin và tổng hợp acid mật. Gan có khả năng điều động mỡ mạnh vì có các yếu tố hướng mỡ (lipotrope) là những chất có nhóm metyl linh hoạt (-CH3) cần cho sinh tổng hợp phospholipid, như cholin, methionin, betain, serin, glycin.v.v Thiếu các yếu tố hướng mỡ tích mỡ ở gan xơ gan. 3. Chuyển hoá protid Gan được xem là cơ quan dự trữ protein, tổng hợp protein mạnh nhất trong cơ thể, tốc độ đổi mới protein ở gan nhanh, khả năng tái sinh tế bào gan mạnh. a. Quá trình chuyển amin và tổng hợp acid amin mới ở gan rất mạnh, đặc biệt hai quá trình sau: GPT a. glutamic + a. pyruvic cetoglutaric + alanin a.glutamic + a. oxaloacetic GOT cetoglutaric + aspartic Bình thường hàm lượng SGPT: 31- 40 U/l, SGOT: 31- 37 U/l. Hai men SGPT và SGOT tăng cao trong máu khi tổn thương tế bào gan.
b. Khử amin và tổng hợp urê Khử amin dưới sự xúc tác của enzym desaminase, giải phóng NH3 và tạo nên acid cetonic. O _ _ desaminase R CH COOH R_ C _ COOH + NH3 +O2 NH2 NH3 tạo nên ở gan cùng với NH3 ở tuần hoàn đưa tới được gan tổng hợp thành urê ít độc hơn, qua chu trình ocnitin. ở ngoài gan NH3 + cetoglutaric a. glutamic ở gan ở ngoài gan NH3 + a. glutamic glutamin ở gan
NH3 + CO2 + ATP Mg++ _ Carbamyl P H3PO4 OCT Ornitin Xitrulin ATP Ure A. aspartic AMP + PP Arginin A. arginosucinic A. fumaric - Bình thường trong máu hàm lượng NH3: 6- 30 mol/l, urê: 2,5- 7 mmol/l. Khi suy chức năng gan, hàm lượng NH3 tăng, urê giảm. c. Gan tổng hợp protein Gan tổng hợp gần 50% tổng lượng protein hàng ngày do cơ thể tổng hợp, khoảng 50g. Gần 100% albumin, hơn 80% globulin ( , ) và fibrinogen, cùng nhiều yếu tố đông máu: prothrombin (II), proconvertin (VII), proaccelerin (V) chống ưa chảy máu A (VIII), chống ưa chảy máu B (IX). Gan sản xuất nhiều men của quá trình tổng hợp (reductase, synthetase ), oxy hoá (oxydase ) Khi đói kéo dài, hàm lượng protein gan giảm nhanh và mạnh hơn các cơ quan khác. Suy chức năng gan giảm protein máu (nhất là albumin) và rối loạn đông máu.
4- Chức năng tạo mật. Mật do tố bào gan tạo ra và đổ vào vi quản mật, rồi theo hệ thống dẫn mật tập trung và cô đặc ở túi mật và được đổ xuống khúc 2 tá tràng lúc tiêu hoá. Trong dịch mật có nhiều thành phần, nhưng chất duy nhất có tác dụng tiêu hoá (và chiếm tỷ lệ cao nhất) của dịch mật là acid mật. Bilirubin như là chất chỉ thị màu nên được quan tâm nhiều nhất trong theo dõi và điều trị các trường hợp vàng da. Còn các chất khác của dịch mật được xem như là những chất đào thải theo mật. a- Acid mật. + Tế bào gan sản xuất acid mật (24C) từ cholesterol (27C) và kết hợp với glycin hoặc taurin, tồn tại (trong dịch mật) dưới dạng muối kiềm với natri hoặc kali. ở người có 4 loại acid mật khác nhau do có hay không có nhóm OH ở C3, C7 và C12. Acid C 3 C 7 C 12 A. Cholic A. OH OH OH Chenodeoxycholi OH OH H HO c OH H OH A. Deoxycholic OH H H Cholesterol A. Litocholic
OH 12 _ _ 11 CO NH _CO NH 1 9 8 2 10 CH 2 CH2 3 5 7 4 6 COO- _ - HO SO2 O OH A.Glycocholic A.Taurocholic Gan sản xuất acid cholic và acid chenodeoxycholic - gọi là các acid mật type I. Acid deoxycholic và litocholic được tạo ra ở phần cuối ruột non (do tác dụng của vi khuẩn ruột) -gọi là các acid mật type II. +Tác dụng của acid mật. -Tác dụng hướng nước (Hydrotropic effect): Acid mật liên hợp là phân tử phân cực có tính chất hoạt tính bề mặt, khi đạt nồng độ tới hạn (Critical micellar concentration) chúng sẽ tụ tập thành các tập hợp đa phân tử. Đầu không tích điện quay vào trong, đầu tích điện âm quay ra ngoài, gọi là các micell. Micell sẽ kéo các sản phẩm lipid vào phức hợp làm cho chúng tan được trong nước. -ở dịch mật, micell làm tan các chất lipid (cholesterol, phospholipid ). Khi acid mật giảm, lipid không được hoà tan hết, nhất là cholesterol có thể kết tinh lại và hình thành sỏi. -ở ruột, micell có tác dụng hoà tan các sản phẩm lipid và các vitamin tan trong dầu giúp cho việc hấp thu chúng. Khi thiếu mật, hấp thu lipid giảm 40-50%. -Nhũ tương hoá lipid,làm tăng diện tiếp xúc của lipid với men lipase. -Kích thích bài tiết các men tiêu hoá lipid , protid và glucid của dịch tuỵ và dịch ruột; hoạt hoá lipase, kích thích tái tổng hợp TG, cholesteroleste ở niêm mạc ruột -Kích thích nhu động ruột ,ức chế vi khuẩn lên men thối ở phần trên ruột non. -Kích thích tái tạo mật ở gan (Choleretic effect) theo cơ chế feedback: acid mật được tái hấp thu ở ruột theo tĩnh mạch cửa về gan. Nồng độ acid mật trong máu tĩnh mạch cửa cao sẽ gây ức chế, nồng độ acid mật trong máu tĩnh mạch cửa thấp sẽ kích thích sự tổng hợp chúng ở tế bào gan.
+-Vòng tuần hoàn ruột- gan acid mật. Acid mật sau khi tham gia tiêu hoá hấp thu ở ruột non, đến phần hồi tràng và phần đầu đại tràng, chúng được khử liên hợp và tái hấp thu tới 90% vào tĩnh mạch cửa về gan. Tế bào gan thu nhận, tái liên hợp và đổ acid mật trở lại dịch mật, xuống ruột tạo chu trình ruột-gan acid mật. Mỗi ngày acid mật quay vòng từ 6-10 lần. Chỉ có khoảng 10% acid mật đào thải ra ngoài theo phân, và tế bào gan sẽ sản xuất bù lại lượng acid mật bị đào thải này (khoảng 200-600mg/24h). 2-biliubin. Bilirubin là sản phẩm oxy hoá của Hb, được tạo ra ở các tổ chức liên võng, nhiều nhất là lách, tuỷ xương và gan. ở các tổ chức liên võng ngoài gan tạo ra bilirubin tự do (hay bilirubin gián tiếp-BI: bilirubin indirect). BI không tan trong nước, trong máu BI phải kết hợp với albumin để vận chuyển. Phức hợp BI-albumin không qua được màng lọc cầu thận, nên bình thường trong nước tiểu không có BI. BI-albumin theo máu tới gan, được tế bào gan thu nhận và chuyển hoá qua 3 giai đoạn: thu nhận, liên hợp, giải phóng. Bilirubin liên hợp với acid glucuronic với sự xúc tác của enzym glucuronyl transferase, tạo thành bilirubin-glucuronic (bilirubin liên hợp, hay bilirubin trực tiếp- BD: bilirubin direct), tan được trong nước . Sau đó BD và phần nhỏ BI được đưa vào vi quản mật, theo đường dẫn mật xuống ruột. ở ruột BD bị vi khuẩn ruột khử hoá thành mesobilirubin, rồi urobilinogen. Một phần hai chất này được tái hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, được tế bào gan tái sử dụng, liên hợp và đổ vào dịch mật , xuống ruột tạo nên chu trình ruột-gan của bilirubin. Gan bình thường, trong nước tiểu không có mesobilirubin và urobilinogen. Phần urobilinogen còn lại trong ruột tiếp tục được biến thành stercobilinogen. Một phần chất này được tái hấp thu vào máu tĩnh mạch trực tràng trên, vào tuần hoàn chung. Một phần của số này tới gan và một phần thải qua thận, do đó trong nước tiểu bình thường có vết của stercobilinogen. Phần stercobilinogen còn lại trong ruột sẽ biến thành stercobilin và thải theo phân, tạo màu đặc trưng của phân. Bình thường trong máu có 3,5-17mol/l bilirubin toàn phàn, trong đó có < 3,5 mol/l BD. Khi tăng hàm lượng bilirubin máu sẽ gây hoàng đản. Nguyên nhân của hoàng đản có thể do: -Thiếu máu tan huyết: tăng cả BI,BD; vàng da,vàng mắt, nước tiểu và phân vàng. -Giảm khả năng thu nhận BI của tế bào gan: Tăng BI, giảm BD, nước tiểu bình thường.
-Rối loạn liên hợp bilirubin: BI tăng, BD giảm, nước tiểu bình thường. -Rối loạn giải phóng bilirubin từ tế bào gan: lúc đầu tăng BI,BD, nước tiểu vàng, phân bạc màu; sau đó BI tăng mạnh hơn. -Tắc đường đẫn mật: tuỳ vị trí tắc trong hay ngoài gan mà có tăng BI,BD, nước tiểu vàng kèm theo phân giảm màu, bạc màu. 3-Vài nét liên quan đến bệnh sỏi mật. Thường gặp sỏi mật cholesterol, sỏi bùn bilirubin, sỏi bùn acid mật và sỏi canxi. Nguyên nhân và cơ chế của sỏi còn nhiều điều chưa rõ, có thể do: -Tổn thương thành đường dẫn mật tạo điều kiện bám đọng các thành phần trong dịch mật. -Rối loạn chuyển hoá cholesterol, tăng cholesterol tự do, ứ đọng dịch mật. -Thay đổi thành phần và tính chất dịch mật: acid mật giảm, cholesterol tăng. Bình thường tỷ lệ choleserol/acid mật = 1/20 - 1/30. khi tỷ lệ này tăng tới 1/13 do cholesterol tăng, hoặc giảm acid mật, nhất là acid chenodeoxycholic làm cholesterol không được hoà tan hết sẽ kết tinh lại và tích tụ dần thành sỏi cholesterol. Trường hợp này có thể dùng acid mật để điều trị làm tan sỏi có hiệu quả. -Viêm túi mật , ống mật , men -glucuronidase của vi khuẩn sẽ khử BD ngay tại túi mật hoặc ống mật và kết hợp cới canxi tạo nên sỏi bilirubinnat canxi. chương sinh lý tiêu hoá
Bài 1. ĐạI cương sinh lý tiêu hoá, tiêu hoá ở miệng A- ĐạI cương về sinh lý tiêu hoá. Tiêu hoá là một quá trình sinh lý phức tạp biến đổi các chất thức ăn từ những dạng phức tạp, đặc hiệu và không hoà tan thành những dạng đơn giản, không đặc hiệu và hoà tan có thể hấp thu được vào máu và bạch huyết. I- ý nghiã của sự tiêu hoá. 1- ý nghĩa tạo hình. Nhờ tiêu hoá và hấp thu các chất-đặc biệt là protid, lipid, glucid, nước và muối khoáng mà cơ thể có nguyên liệu cấu tạo nên các tổ chức. 2- ý nghĩa cung cấp năng lượng. Các chất thức ăn chủ yếu là glucid và lipid hấp thu vào cơ thể, được oxy hoá để tạo năng lượng cho hoạt động sống của cơ thể. 3- ý nghĩ a điều tiết và chuyển hoá. Trong thức ăn có các sinh tố, nước và muối khoáng là những chất cần thiết cho sự điều tiết hoạt động của các cơ quan và các quá trình chuyển hoá vật chất trong cơ thể. II- Các hiện tượng của quá trình tiêu hoá. Quá trình tiêu hoá bao gồm các hiện tượng sau: 1- Hiện tượng cơ học. Do các lớp cơ của ống tiêu hoá co bóp, có tác dụng nghiền nát, nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hoá và chuyển thức ăn dọc theo ống tiêu hoá. 2- Hiện tượng bài tiết. Các tuyến của niêm mạc ống tiêu hoá hoặc các cơ quan liên quan đến tiêu hoá (gan, tuỵ) tiết ra các dịch tiêu hoá (nước bọt, dịch vị, dịch tuỵ, dịch mật, dịch ruột) trong đó có các men tiêu hoá và nước cần thiết cho quá trình thuỷ phân các chất dinh dưỡng của thức ăn.
3- Hiện tượng hoá học. Đó là phản ứng hoá học kế tiếp nhau ở trong ống tiêu hoá được xúc tác bởi các men đặc hiệu, biến đổi thức ăn từ các dạng phức tạp thành các dạng đơn giản. Các men tiêu hoá có nhiều, được gom thành ba nhóm sau: - Men tiêu hoá protid: protease. - Men tiêu hoá lipid: lipase. - Men tiêu hoá glucid: cacbohydrase. Trong những men này có nhiều men vốn ở dạng chưa hoạt động (tiền men) vì trung tâm hoạt động của chúng bị che khuất. Trong những môi trường có điều kiện phù hợp, trung tâm hoạt động của men được bộc lộ, tiền men biến hành men hoạt động và có thể tiếp xúc với cơ chất để thuỷ phân chúng. 4- Hiện tượng hấp thu. Dọc theo ống tiêu hoá các chất dinh dưỡng ở dạng đơn giản được hấp thu qua niêm mạc vào máu. Nơi hấp thu chủ yếu là ruột non. III- Sự điều tiết hoạt động tiêu hoá. Các hiện tượng tiêu hoá kể trên được điều tiết bởi hai cơ chế cơ bản là cơ chế thần kinh và cơ chế thần kinh-thể dịch. 1- Cơ chế thần kinh: a- Phản xạ không điều kiện. Thức ăn tác động trực tiếp lên các thụ cảm thể cơ học và hoá học ở niêm mạc ống tiêu hoá gây ra những phản xạ biến đổi tiết dịch và co bóp cơ trơn của ống tiêu hoá. b- Phản xạ có điều kiện. Phản xạ có điều kiện về tiêu hoá hình thành trong quá trình sống của cá thể, do tiếp xúc nhiều lần với các loại thức ăn quen thuộc và ưa thích. Do đó chỉ cần ngửi, nhìn, thậm chí chỉ nghe nói về loại thức ăn đó đã xuất hiện các phản xạ như tiết nước bọt, tiết dịch vị, co bóp dạ dày.v.v c- Phản xạ phức tạp. Thực tế khi ăn uống, thức ăn không chỉ tác động lên các thụ cảm thể đặc hiệu ở niêm mạc ống tiêu hoá và gây ra phản xạ không điều kiện, mà mùi, hình dáng, màu sắc của thức ăn tiếng va chạm bất đĩa .v.v còn tác động lên nhiều cơ quan nhận cảm khác và gây ra những phản xạ có điều kiện tiêu hoá. Sự kết hợp phản xạ không điều kiện và có điều kiện không thể tách rời nhau, Pavlov gọi là phản xạ phức tạp.
Trung khu của các phản xạ tiêu hoá là một phức hợp thần kinh từ tuỷ sống đến thể lưới, vỏ não limbic và vỏ não mới, do đó hành vi có liên quan tới tiêu hoá trở nên tinh vi và có ý thức, tức là có vỏ não điều khiển. 2- Cơ chế thể dịch. Trong quá trình tiêu hoá các chất thức ăn cùng với một số thành phần của dịch tiêu hoá kích thích tế bào nội tiết ở niêm mạc ống tiêu hoá làm tiết ra các chất tương tự hormon, gọi là các chất hormon tiêu hoá. Những chất này đổ trực tiếp vào máu, trở lại cơ quan tiêu hoá, kích thích hoặc ức chế các hoạt động bài tiết, co bóp và hấp thu của cơ quan này. b- tiêu hoá ở miệng Miệng là đoạn đầu của ống tiêu hoá, có chức năng tiếp nhận thức ăn, nghiên xé nhào trộn thức ăn với nước bọt để biến thành viên nuốt. Trong quá trình đó một phần tinh bột chín được tiêu hoá bước đầu. I- Hiện tượng cơ học khi tiêu hoá ở miệng. Hiện tượng cơ học khi tiêu hoá ở miệng gồm nhai, nuốt. 1- Nhai. Nhai là một phản xạ không điều kiện (lúc còn bé), khi lớn lên người ta đã nhai tuỳ ý. Khi nhai hai hàm răng ép vào nhau nghiền nát thức ăn, làm tăng diện tiếp xúc của thức ăn với nước bọt. Lưỡi vận động trộn thức ăn với nước bọt và đẩy các mẩu thức ăn vào mặt nhai của răng. 2- Nuốt. Nuốt là một phản xạ gồm nhiều động tác để đẩy thức ăn từ miệng xuống dạ dày. Giai đoạn đầu của các phản xạ nuốt là tuỳ ý, người ta chủ động ngậm miệng, lưỡi nâng lên để đẩy viên thức ăn (viên nuốt) ra phía sau. Giai đoạn tiếp theo là tự động: lưỡi gà đóng đường lên mũi, tiểu thiệt đóng đường vào khí quản, thanh môn khép, miệng thực quản nhô lên và mở ra, hầu khép lại đẩy viên nuốt vào thực quản. ở thực quản, thức ăn được sóng nhu động của thực quản đẩy qua tâm vị xuống dạ dày.Thời gian này chỉ mất 10-20 giây, với nước chỉ trong 1 giây. Vì phản xạ nuốt là tự động nên khi ăn phải nhai kỹ để khỏi bị nghẹn. Hơn nữa trung khu nuốt và trung khu hô hấp ở hành não hoạt động ức chế lẫn nhau, thở thì không nuốt và nuốt thì không thở. Do đó khi ăn không nên cười nói để tránh bị sặc, nghẹn. Trong lâm sàng khi bệnh nhân hôn mê, người ta dùng phản xạ nuốt để thăm dò chức năng của hành não.
II- Hiện tượng bài tiết hoá học ở miệng. Dịch tiêu hoá ở miệng là nước bọt, do các tuyến nước bọt sản xuất ra. ở người có 3 cặp tuyến nước bọt (ở hai bên) là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. 1- thành phần nước bọt. Nước bọt là dịch lỏng, không màu, hơi nhầy, có nhiều bọt, pH=6,0-7,4, chứa hơn 99% nước còn lại là một số chất hữu cơ và vô cơ. - Chất hữu cơ chủ yếu của nước bọt là men amylase (còn gọi là ptyalin), chất nhầy (mucine), men khử trùng lysozym và lượng rất ít men maltase. Nước bọt không có men tiêu hoá lipid và protid. - Các chất vô cơ của nước bọt có các muối Na, K, Ca, photphat, bicacbonat Khi độ kiềm của nước bọt tăng thì muối bicacbonat canxi và photphat tủa lại tạo nên cao răng. Lượng nước bọt ở người trong 24 giờ khoảng 1,5 lít. 2- Tác dụng của nước bọt. Nước bọt có tác dụng tiêu hoá và bảo vệ. a- Tác dụng tiêu hoá của nước bọt, gồm: - Tẩm ướt và hoà tan một số chất thức ăn. - Nhào trộn và quyện các chất thức ăn thành viên nuốt. - Men amylase nước bọt biến tinh bột chín thành đường maltose. Ơ nước bọt có ít men maltase biến maltose thành glucose. b- Vai trò bảo vệ của nước bọt, gồm: Tẩm ướt niêm mạc miệng, giúp cho khỏi khô miệng, làm dễ dàng cho động tác nuốt và phát âm. Sát trùng miệng nhờ men lysozym. Trung hoà một số chất toan, kiềm và các chất có tác dụng kích thích mạnh như cay, chua, đắng .v.v bảo vệ niêm mạc miệng. Bài tiết một số chất độc nhập vào cơ thể, như chất kim loại nặng (Pb, Hg ), vi rút dại .v.v 3- Điều hoà bài tiết nước bọt. Nước bọt được bài tiết liên tục, nhưng tăng lên trong bữa ăn, nhờ được điều hoà bởi cơ chế thần kinh và thần kinh-thể dịch.
a- Cơ chế thần kinh theo phản xạ không điều kiện (PXKĐK) và phản xạ có điều kiện (PXCĐK). - Cơ chế PXKĐK là khi ta ăn, thức ăn kích thích vào các thụ cảm thể cơ học và hoá học ở niêm mạc lưỡi miệng. Các xung động đi trong các sợi cảm giác đi trong thành phần của các dây thần kinh lưỡi, dây lưỡi hầu và dây thanh quản trên về trung khu nước bọt ở hành não và tuỷ sống. Từ trung khu nước bọt các sợi ly tâm (là các sợi thần kinh thực vật) truyền xung động tới các tuyến nước bọt. Các sợi phó giao cảm từ nhân nước bọt trên theo dây Thừng nhĩ (nhánh của dây VII) tới chi phối tuyến nước bọt dưới hàm, dưới lưỡi. Các sợi từ nhân nước bọt dưới theo dây tai (nhánh của dây IX) tới chi phối tuyến mang tai. Các sợi giao cảm xuất phát từ các hạch giao cảm cổ. Kích thích sợi phó giao cảm làm tăng tiết nước bọt nhiều chất nhầy và men, còn các sợi giao cảm làm tăng tiết nước bọt loãng. - Cơ chế PXCĐK. Nhiều khi chỉ cần trông thấy, ngửi thấy hoặc nghe nói đến các món ăn ngon và ưa thích đã tiết nước bọt, đó là nước bọt tâm lý. b- Cơ chế thần kinh- thể dịch. Có một số chất hoá học như hormon nước bọt (Kallikrein), một số sản phẩm chuyển hoá (CO2, histamin ) có tác dụng làm tăng tiết nước bọt. Ngoài ra sự bài tiết nước bọt còn phụ thuộc vào tính chất của thức ăn. Thức ăn khô, toan, kiềm, chua, cay có tác dụng làm tăng tiết nước bọt. *Kết quả tiêu hoá ở miệng. Tiêu hoá ở miệng là giai đoạn biến đổi sơ bộ ban đầu: thức ăn bị nghiền xé, nhào trộn với nước bọt quyện thành viên nuốt. Trong đó các chất protid và lipid chưa được phân giải, riêng một phần nhỏ tinh bột chín được men amylaza phân giải thành maltoza. Song thời gian thức ăn lưu ở miệng rất ngắn, 15-18 giây, nên sự phân giải đó không đáng kể và chưa có hiện tượng hấp thu. Người soạn Lê Văn Sơn
bài 2- tiêu hoá ở dạ dày Dạ dày là một túi chứa thức ăn. Tại đây thức ăn được nhào trộn với dịch vị, một số chất được dịch vị phân giải bước đầu. Cuối cùng các chất thức ăn ở dạ dày biến thành thứ hồ đặc gọi là vị trấp và được tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng. I- Hiện tượng cơ học ở dạ dày. Dạ dày có nhiều hình thức cử động gồm đóng mở tâm vị, cử động có chu kỳ, đóng mở môn vị và cử động trương lực.
1- Đóng mở tâm vị Bình thường tâm vị đóng. Khi thức ăn từ thực quản dồn xuống sát tâm vị, đẩy mở tâm vị và viên nuốt rơi vào dạ dày, sau đó tâm vị lại đóng. 2- Cử động đói của dạ dày. Khi không có thức ăn, dạ dày có những sóng co bóp nhẹ nhàng và thưa. Sau khoảng 1 giờ các sóng tăng mạnh làm ta có cảm giác đói và hơi đau bụng. 3- Cử động có chu kỳ (hay nhu động của dạ dày). Khi đói dạ dày xẹp lại. Khi thức ăn vào dạ dày làm dạ dày giãn ra vừa đủ chứa phần thức ăn rơi vào và áp lực trong dạ dày tăng lên. Sau khi ăn xong ở dạ dày xuất hiện những sóng nhu động bắt đầu từ vùng tâm vị, lan theo bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, xuống tới môn vị. Do sự co bóp như vậy mà thức ăn được chuyển theo hai bên thành dạ dày xuống vùng môn vị. Nhưng môn vị đóng kín, nên thức ăn lại quay ngược lên theo đường giữa của dạ dày. Các sóng nhu động cứ nối tiếp, cách nhau 20-30 giây, làm thức ăn được trộn với dịch vị thành khối nhuyễn sền sệt gọi là vị trấp và được dồn xuống vùng hang-môn vị. 4- Đóng mở môn vị. Khi dạ dày không có thức ăn, môn vị hé mở. Khi bắt đầu ăn, dịch vị tâm lý tiết ra, ít dịch vị lọt qua môn vị xuống tá tràng. ở tá tràng HCl của dịch vị kích thích ngược làm đóng môn vị. Thức ăn vào dạ dày, HCl tiết ra ngày càng nhiều, đến mức nào đó HCl kết hợp với nhu động dạ dày kích thích môn vị mở ra, tống một đợt thức ăn xuống tá tràng. ở tá tràng HCl lẫn trong thức ăn lại kích thích ngược lên làm đóng môn vị. Cho đến khi HCl ở tá tràng được các chất kiềm ở đó trung hoà, các yếu tố từ dạ dày lại kích thích làm môn vị mở. Cứ như vậy vị trấp được tống từng đợt xuống tá tràng cho tới hết. Hoạt động đóng-mở ngắt quãng của môn vị như vậy giúp người ta ăn thành bữa nhưng tiêu hoá, hấp thu cả ngày. Thời gian thức ăn lưu lại ở dạ dày lâu chóng phụ thuộc vào tính chất và số lượng của nó. + Glucid qua dạ dày nhanh nhất, sau 2-3 giờ. + Protid qua sau 4-5 giờ. + Lipitd qua chậm nhất, sau 5-7 giờ. + Nước qua dạ dày ngay khi tới nó.
Tuy nhiên sự đóng mở môn vị còn phụ thuộc nhiều yếu tố và chịu sự chi phối của hệ thần kinh và thần kinh-thể dịch, đặc biệt vỏ não. Những cảm xúc âm tính (buồn rầu) làm môn vị thắt lại, những cảm xúc dương tính (vui vẻ) làm môn vị mở nhanh. 5- Sự điều tiết co bóp của dạ dày. Dạ dày có khả năng co bóp tự động, nhờ có các đám rối thần kinh nằm ngay trong thành dạ dày (Meissner và auerbach). Trong cơ thể sự co bóp của dạ dày chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật. Các sợi phó giao cảm đi trong thành phần của dây thần kinh phế vị, có tác dụng kích thích co bóp dạ dày. Còn các sợi đi trong thành phần của dây tạng thì ức chế co bóp và làm giảm trương lực cơ trơn ở thành dạ dày. Một số yếu tố thể dịch như mỡ, protid, acid có tác dụng kích thích niêm mạc tá tràng tiết ra secrectin và CCK, là chất ức chế sự vận động của dạ dày. Vỏ não có ảnh hưởng rõ rệt lên sự co bóp của dạ dày. Trong trạng thái hưng phấn thức ăn qua dạ dày nhanh hơn, còn trong trạng thái sợ hãi, lo buồn thức ăn xuống ruột chậm hơn. II- Hiện tượng bài tiết và hoá học ở dạ dày. Hiện tượng hoá học ở dạ dày là hiện tượng phân giải một số chất thức ăn từ những dạng phức tạp, thành những dạng đơn giản hơn, dưới tác dụng của men tiêu hoá dịch vị do các tuyến dạ dày tiết ra. 1- cấu trúc của các tuyến bài tiết dịch vị. Các tuyến bài tiết dịch vị được cấu tạo bởi ba loại tế bào, mỗi loại có chức năng riêng. - Tế bào chính (tế bào thân tuyến) bài tiết men tiêu hóa. - Tế bào phụ (tế bào cổ tuyến) bài tiết chất nhầy và bicacbonat. - Tế bào bìa (tế bào viền) bài tiết HCl và yếu tố nội. Do tỷ lệ phân bố của các loại tế bào ở các vùng khác nhau của dạ dày không đều nhau, nên thành phần dịch vị ở từng vùng cũng không giống nhau. Căn cứ vào đó người ta chia dạ dày ra làm ba vùng (hình 13): - Vùng I-Vùng hang-môn vị. Các tuyến của vùng này nhiều tế bào phụ, nên tiết ra nhiều chất nhầy, có ít pepsin, còn HCl thì hầu như không có.
- Vùng II-vùng thân vị và đáy vị. ở vùng này không có tế bào phụ, mà chỉ có tế bào chính và tế bào bìa, cho nên dịch tiết không có chất nhầy, chỉ có HCl và pepsin, đặc biệt là vùng bờ cong bé. - Vùng III-vùng tâm vị, chỉ có tế bào phụ, nên dịch tiết chỉ có chất nhầy và bicacbonat mà không có HCl và pepsin. Ngoài ra, toàn bộ tế bào niêm mạc bề mặt dạ dày tiết ra chất nhầy hoà tan và không hoà tan. Dịch vị là dịch hỗn hợp của các vùng nói trên. 2- Tính chất và thành phần dịch vị. Dịch vị là dịch lỏng, trong, hơi nhầy, có chứa 0,3-0,4% HCl nên rất acid. pH dịch vị tinh khiết là 0,8-0,9, khi có lẫn thức ăn dịch vị đạt 1,5-4,5 tuỳ tính chất và số lượng thức ăn. Số lượng dịch vị ở người trong 24 giờ là 2,0-2,5 lít. Thành phần dịch vị chứa 98-99% nước, còn lại là các chất hữu cơ và vô cơ. - Các chất hữu cơ gồm: các men tiêu hoá protid và lipid chất nhầy, yếu tố nội sinh, histamin, một số hormon tiêu hoá (gastrin, somatostatin ), một số protein và các chất chứa nitơ - Các chất vô cơ gồm có các muối Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl- quan trọng nhất là HCl và NaHCO3. Nồng độ HCl toàn phần của dịch vị là 160mEq%, trong đó có 40mEq ở dạng tự do. 3- Tác dụng của dịch vị. Dịch vị có nhiều tác dụng, song có thể gom thành 4 nhóm tác dụng chính như sau: a- Tác dụng của men tiêu hoá. - Men tiêu hoá protid: pepsin là men tiêu hoá protid ở dạ dày, do tế bào chính tiết ra dưới dạng tiền men (chưa hoạt động) là pepsinogen. Trong môi trường acid của dạ dày (do HCl quyết định) pepsinogen được biến thành pepsin hoạt động. Pepsin thuỷ phân cầu nối peptid bên trong phân tử protid mà nhóm NH2 thuộc acid amin có nhân thơm, biến protid thành các đoạn polypeptid ngắn hơn như albumose, pepteose, pepton) và lượng rất ít acid amin tự do. Ngày nay bằng phương pháp sắc ký và điện di người ta đã phát hiện có 5-7 loại pepsin có hoạt tính khác nhau và chia thành 2 nhóm là pepsinogen I và pepsinogen II. Có một lượng nhất định pepsinogen ngấm vào máu và thải qua nước tiểu, gọi là unopepsinogen. Mức độ thải qua nước tiểu song song với mức
bài tiết nó ở dạ dày. Do đó trong lâm sàng người ta thường định lượng pepsin nước tiểu và uropepsinogen niệu để đánh giá sự bài tiết nó ở dạ dày. Pepsin thường tăng cao trong bệnh viêm-loét dạ dày, nhất là pepsinogen I. - Renin (chymosin, presure), còn gọi là men ông sữa, có tác dụng chuyển chất caseinogen thành casein và kết hợp với Canxi tạo thành chất như váng sữa. Men này quan trọng với trẻ em, người lớn nó rất ít tác dụng. - Men lipase dạ dày là men tiêu hoá lipid. Men này hoạt động tốt ở môi trường kiềm. Vì ở dạ dày có môi trường toan, nên lipase dạ dày hoạt động yếu, chỉ có tác dụng thuỷ phân những lipid đã nhũ tương hoá (như lipid của sữa, của lòng đỏ trứng gà) biến chúng thành axit béo, monoglycerid và glycerol. Lipase dạ dày cần cho trẻ em đang bú sữa. Người lớn men này có tác dụng không đáng kể. b- Tác dụng của HCl. HCl là thành phần vô cơ có nhiều vai trò quan trọng trong tiêu hoá. - Tạo môi trường cho sự hoạt hoá pepsinogen thành pepsin. - Làm trương protid tạo điều kiện cho việc phân giải nó dễ dàng. - Kích thích nhu động dạ dày, tham gia vào cơ chế đóng tâm vị và đóng mở môn vị. - Có tác dụng sát trùng chống lên men thối ở dạ dày. - Tham gia điều hoà bài tiết dich vị, dịch tuỵ, dịch mật và dịch ruột thông qua sự kích thích bài tiết các men tiêu hoá của dạ dày-ruột. HCl được sản xuất theo một cơ chế đặc biệt, có sự tham gia của men anhydrase cacbonic và “bơm proton”. Dây X và các chất acetylcholin, đặc biệt là histamin kích thích sự bài tiết HCl rất mạnh thông qua thụ thể-H2. Hiện nay trong lâm sàng đã có thuốc ức chế “bơm proton” là omeprazol và các thuốc kháng thụ thể H2, như cimetidin (tagamet) có tác dụng giảm tiết axit rất hiệu quả. c- Tác dụng của chất nhầy và bicacbonat. Chất nhầy do các tế bào phụ và tế bào niêm mạc bề mặt dạ dày sản xuất, có hai loại chất nhầy-loại hoà tan trong dịch vị và loại không hoà tan cùng bicacbonat tạo nên một màng dai phủ kín toàn bộ niêm mạch dạ dày và hành tá tràng. Cả hai loại chất nhầy cùng bicacbonat có tác dụng trung hoà axit, che chở bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi sự phá huỷ của axit và pepsin. Khi sự bài tiết chất nhầy và bicacbonat bị rối loạn, khả năng bảo vệ niêm mạc bị giảm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm loét dạ dày-tá tràng phát triển. Đặc biệt là xoắn khuẩn Helicobacteur Pylori khu trú phá huỷ lớp chất nhầy không hoà tan, làm cho yếu tố axit tự do tác dộng phá huỷ niêm mạc dạ dày.
d- Tác dụng của yếu tố nội (intrinsic factor). Yếu tố nội (yếu tố Castle) do niêm mạc dạ dày vùng đáy tiết ra, là chất cần thiết cho việc hấp thu vitamin B12 ở ruột non. Vitamin B12 là chất cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu. Khi bị viêm teo dạ dày, sẽ thiếu yếu tố nội dẫn đến cơ thể không hấp thu được vitamin B12 gây ra bệnh thiếu máu ác tính. Điều trị bệnh này bằng cách tiêm vitamin B12 cho bệnh nhân (uống không có tác dụng). 4- Điều hoà bài tiết dịch vị. Ngoài lúc tiêu hoá dịch vị được bài tiết một lượng nhỏ, gọi là dịch vị cơ sở. Khi ta ăn uống dịch vị sẽ tăng cường bài tiết do cơ chế phản xạ thần kinh và thần kinh -thể dịch. Quá trình đó được Pavlov chia ra các giai đoạn sau: a- Giai đoạn thức ăn chưa tới miệng. Khi ta chưa ăn, mới ngửi, nhìn hoặc nghe nói về loại thức ăn ưa thích thì dạ dày đã bài tiết dịch vị. Đó là dịch vị tâm lý và được bài tiết theo cơ chế PXCĐK. b- Giai đoạn thức ăn tới miệng. Thức ăn trực tiếp kích thích vào niêm mạc miệng gây tiết dịch vị theo cơ chế PXKĐK. Đồng thời mùi, hình dáng thức ăn, tiếng nhai.v.v tiếp tục kích thích vào các phân tích quan gây bài tiết dịch vị theo cơ chế PXCĐK. Cả hai cơ chế này quyện vào nhau không thể tách rời và được Pavlov gọi là phản xạ phức tạp. Sự bài tiết dịch vị khi thức ăn mới đến miệng có thể được chứng minh bằng thí nghiệm lỗ dò thực quản ở chó (thí nghiệm bữa ăn giả). Trong thí nghiệm này, thức ăn nuốt qua miệng lại bị rơi ra ngoài qua lỗ dò thực quản chứ không vào được dạ dày. Tuy vậy, dịch vị vẫn tiết qua lỗ dò dạ dày (hình 14). c- Giai đoạn thức ăn tới dạ dày. Thức ăn tới dạ dày kích thích vào niêm mạc dạ dày, xung động tiết dịch nhầy và bicacbonat. Từ trung khu hành não các sợi phó giao cảm đi theo dây X đến các tuyến dạ dày làm tăng tiết dịch vị nhiều men và được truyền về trung khu tuỷ sống và hành não. Từ trung khu thần kinh giao cảm phân bố ở các đốt lưng 4-10, có các sợi giao cảm đi ra qua đám rối dương rồi theo dây tạng đến tuyến dạ dày làm tăng HCl. Đồng thời các nhánh của dây X và HCl của dịch vị còn kích thích các tế bào nội tiết của dạ dày làm chúng tiết ra chất gastrin và histamin. Các chất này sẽ kích thích dạ dày bài tiết dịch vị nhiều HCl và men. Do vậy sự bài tiết dịch vị ở giai đoạn này là theo cơ chế thần kinh-thể dịch (hình 2)
Hình 2. Sơ đồ cơ chế thần kinh-thể dịch điều hòa bài tiết dịch vị. d- Giai đoạn thức ăn tới tá tràng. Thức ăn xuống tới tá tràng kích thích niêm mạc tá tràng tiết ra chất enterogastrin. Chất này vào máu rồi quay trở lại kích thích niêm mạc dạ dày bài tiết dịch vị (giống tác dụng của chất gastrin). Niêm mạc dạ dày còn bài tiết ra chất gastron và niêm mạc tá tràng bài tiết ra chất enterogastron là các hormon ức chế bài tiết dịch vị. Như vậy dây X là dây thần kinh quan trọng trong việc điều hoà bài tiết dịch vị. Trong cơ thể, dây X lại phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng của vỏ não. Trong trạng thái stress (lo buồn, đau khổ, căng thẳng quá mức hay kéo dài ) sẽ làm tăng
trương lực dây X, gây tăng tiết dịch vị mạnh và kéo dài sẽ dẫn đến viêm- loét dạ dày. III- Kết quả tiêu hoá ở dạ dày. Thức ăn sau khi tiêu hoá ở dạ dày được biến thành một chất nhuyễn gọi là vị trấp. Trong đó chỉ có một phần nhỏ protid được phân giải thành các polypeptid ngắn hơn và rất ít acid amin tự do. Một phần lipid đã nhũ hoá được phân giải thành monoglycerid, glycerol và acid béo. Còn glucid hầu như chưa được tiêu hoá, vì ở dạ dày không có men tiêu hoá glucid. Do vậy sự tiêu hoá ở dạ dày cũng chỉ là bước chuẩn bị thêm cho các giai đoạn tiêu hoá tiếp theo ở ruột non. Bài 3 - tiêu hoá ở ruột non. Tiêu hoá ở ruột non là giai đoạn quan trọng nhất của toàn bộ quá trình tiêu
hoá, bởi vì: - ở ruột non có nhiều loại dịch tiêu hoá (dịch tuỵ, dịch mật, dịch ruột), trong đó có nhiều men tiêu hoá với hoạt tính cao có khả năng phân giải thức ăn thành các chất đơn giản có thể hấp thu được. - Niêm mạc ruột non có cấu trúc đặc biệt và những phản ứng sinh học tinh vi, phức tạp giúp cho việc hấp thu các chất dinh dưỡng một cách chủ động và chọn lọc. I- Hiện tượng bài tiết và hoá học ở ruột non. ở ruột non các chất thức ăn được phân giải tới mức đơn giản nhất nhờ tác dụng của các dịch tiêu hoá: dịch tuỵ, dịch ruột, dịch mật (hình 16) 1- Dịch tuỵ. Dịch tuỵ do các tế bào cuả tuyến tuỵ ngoại tiết sản xuất và được đổ vào khúc hai của tá tràng. a- Tính chất và thành phần của dịch tuỵ. Dịch tuỵ là một chất lỏng, nhờn, không màu có phản ứng kiềm rõ, pH là 7,8- 8,4. ở người lượng dịch tuỵ trong 24 giờ khoảng 1,5-2,0 lít. Thành phần dịch tuỵ + + ++ ++ - - có hơn 98% là nước, các muối vô cơ: Na , K , Ca . Mg , Cl , HCO3 và các chất hữu cơ chủ yếu là các men tiêu hoá protid, lipid và glucid. b- Tác dụng của dịch tuỵ. Tác dụng của dịch tuỵ chính là do các men tiêu hoá chứa trong nó quyết định. * Tiêu hoá protid. Các men tiêu hoá protid của dịch tuỵ khi mới sản xuất đều ở dạng tiền men chưa hoạt động là trypsinogen, chymotripsinogen, procarboxypeptidase. Khi tới tá tràng, nhờ sự tác động của entrokinase (một tá men của ruột) trypsinogen được biến thành trypsin hoạt động. Ngay sau đó trypsin lại tác động lên các men khác: chymotrypsinogen, procarbo-xypeptidase và kinanogen biến chúng thành các men hoạt động. - Trypsin chặt đứt liên kết peptid bên trong phân tử protid mà có nhóm CO- thuộc acid amin kiềm; còn chymotrypsin chuyên chặt đứt các liên kết peptid ở bên trong phân tử protid mà có nhóm CO-thuộc acid amin thơm. Sản phẩm của hai men này chủ yếu là các đoạn peptid ngắn. - Carcboxypeptidase tác dụng vào liên kết peptid ngoài cùng đầu C-tận, tách một acid amin ra khỏi chuỗi peptid. Nói chung các men tiêu hoá protid của dịch tuỵ có hoạt tính mạnh, chúng phân
cắt 60-80% protid thành các đoạn peptid ngắn và acid amin. * Tiêu hoá lipid. - Lipase tuỵ, hoạt tính mạnh, có thể thuỷ phân tới 95% lượng lipitd thức ăn đã nhũ hoá thành monoglycerid, glycerol và acid béo. Ơ ruột nhờ có mật tất cả lipid thức ăn đều được nhũ hoá. -Phospholipase thuỷ phân chất phospholipid thành acid phosphoric và DG. Sau đó DG được menlipase thuỷ phân tiếp thành MG và acid béo. -Cholesterolesterase thuỷ phân cholesteroleste thành cholesterol tự do và acid béo. * Tiêu hoá glucid. - Men amylase tuỵ mạnh hơn amylase nướcc bọt, nó thuỷ phân cả tinh bột chín và sống thành maltose. - Men maltase tuỵ biến matose thành glucose. - Men lactase biến đường sữa (lactose) thành glucose và galactose. Trong trường hợp bị bệnh viêm tuỵ, ung thư tuỵ amylase được tăng cường bài tiết gây tăng amylase máu. Tóm lại dịch tuỵ có vai trò rất lớn trong quá trình tiêu hoá ở ruột non. Khi thiếu dịch tuỵ sẽ gây ra rối loạn tiêu hoá nghiêm trọng, trong phân còn nhiều chất thức ăn chưa được tiêu hoá hết, đặc biệt là lipid và protid. c- Điều hoà bài tiết dịch tuỵ. Dịch tuỵ bài tiết liên tục, nhưng tăng mạnh khi tiêu hoá do cơ chế thần kinh và thần kinh-thể dịch điều hoà. * Cơ chế thần kinh điều hoà bài tiết dịch tuỵ là cơ chế PXCĐK và PXKĐK. Trung khu phản xạ bài tiết dịch tuỵ nằm ở tuỷ sống (trung khu giao cảm), hành não (trung khu phó giao cảm), cả ở vùng dưới đồi và hệ limbic. Kích thích dây phế vị (dây phó giao cảm) thì dịch tuỵ tiết ra không nhiều, nhưng giàu men. Kích thích các sợi giao cảm chi phối tuyến tuỵ làm lượng dịch tuỵ tăng lên rõ rệt, nhưng ít men, nhiều bicarbonat. * Cơ chế thần kinh-thể dịch điều hoà bài tiết dịch tuỵ được Bayliss và Starling phát hiện đầu tiên từ năm 1902. HCl và các sản phẩm thuỷ phân protid, lipid đến ruột kích thích niêm mạc tá tràng tiết ra chất secretin. Chất này đổ vào máu tới tuyến tuỵ, kích thích tiết ra dịch tuỵ nhiều nước và bicacbonat.
Hình 1. Sơ đồ cơ chế TK- TD điều hoà bài tiết dịch tuỵ Ngoài secretin, ở niêm mạc tá tràng còn tiết ra chất cholecystokinin- pancreozymin (CCK-PZ) có tác dụng kích thích tiết dịch tuỵ nhiều men. Trong cơ thể hai cơ chế thần kinh và thần kinh- thể dịch kết hợp với nhau điều hoà bài tiết dịch tuỵ và chịu ảnh hưởng rõ rệt của vỏ não. 2- Dịch mật. Mật do các tế bào gan sản xuất liên tục. Trong lúc tiêu hoá mật đổ thẳng xuống tá tràng qua phình Water, cùng một chỗ với ống tuỵ. Ngoài lúc tiêu hoá, mật được dự trữ ở túi mật, tại đó mật bị hấp thu nước và được cô đặc từ 4-10 lần.
a- Thành phần và tác dụng dịch mật. Mật là chất dịch lỏng, hơi nhầy, trong, có màu vàng tươi (mật gan) hoặc có màu cánh gián (mật ở túi mật), pH kiềm nhẹ =6,8-7,4. Số lượng mật ở người bình thường khoảng 0,8-1,0 l/24 giờ. Tỷ lệ các chất ở mật gan và mật túi mật có khác nhau, nhưng đều chứa các + + - - chất: nước, chất vô cơ (Na , K , Cl , HCO3 ), các chất hữu cơ (muối mật, sắc tố mật-bilirubin, phospholipid, cholesterol ), trong đó muối mật và bilirubin là thành phần đặc trưng của dịch mật. Dịch mật không chứa men tiêu hoá, nhưng có vai trò quan trọng đối với quá trình tiêu hoá ở ruột. - Muối mật làm nhũ hoá lipid, tăng diện tiếp xúc của lipid với lipase và tăng hoạt tính của men lipase. - Muối mật giúp hoà tan các sản phẩm thuỷ phân lipid và các vitamin tan trong dầu, giúp cho việc hấp thu chúng được dễ dàng. - Mật kích thích tăng tiết các men tiêu hoá của dịch tuỵ, dịch ruột, đồng thời hoạt hoá chúng, kích thích gan tạo mật. - Mật tạo môi trường kiềm ở ruột, kích thích nhu động ruột, ức chế hoạt động của vi khuẩn lên men thối ở ruột non. Khi tắc mật, mật không xuống ruột sẽ dẫn đến rối loạn tiêu hoá và hấp thu một loạt chất dinh dưỡng-đặc biệt là đối với lipid. b- Cơ chế điều tiết dịch mật. * cơ chế bài tiết mật do gan. - Cơ chế thần kinh. Thức ăn tới niêm mạc ống tiêu hoá kích thích các bộ phận thụ cảm ở đó gây phản xạ bài tiết mật. - Cơ chế thần kinh-thể dịch. Các muối mật xuống ruột được tái hấp thu phần lớn vào máu, theo tĩnh mạch cửa về gan, kích thích các hạch thực vật trong gan gây tăng tạo mật. HCl của dịch vị xuống ruột, kích thích niêm mạc tá tràng tiết ra secretin và CCK-PZ, các chất này theo máu tới gan, kích thích gan sản xuất mật.  * Cơ chế bài xuất mật từ túi mật. - Cơ chế thần kinh. Sự co bóp của túi mật do thần kinh thực vật chi phối. Thần kinh phó giao cảm (cụ thể là dây X) làm co cơ túi mật, giãn cơ cổ túi mật và cơ thắt Oddi, mật được đẩy xuống tá tràng. Thần kinh giao cảm, ngược lại làm giãn cơ túi mật, co cơ Oddi, khiến cho mật được giữ trong túi mật. Khi rối loạn sự phối hợp của hệ giao cảm và phó giao cảm sẽ gây ra rối loạn vận động đường mật, dẫn đến những cơn đau quặn mật.
- Cơ chế thần kinh-thể dịch. HCl của dịch vị và các sản phẩm tiêu hoá ở ruột, kích thích niêm mạc tá tràng tiết ra chất cholecystokinin-pancreozymin có tác dụng co bóp túi mật, giãn cơ Oddi tống mật xuống tá tràng. Chất mỡ, lòng đỏ trứng, sulfat Mg có tác dụng kích thích bài xuất mật khá mạnh. 3- Dịch ruột. Dịch ruột do tuyến Brunner và Liberkuhn ở niêm mạc ruột tiết ra. a- Thành phần và tác dụng của dịch ruột. Dịch ruột là dịch lỏng, nhờn, hơi đục, kiềm nhẹ pH=7,8-8,3, số lượng 1,0- 2,0lit/24 giờ. Thành phần dịch ruột có 98-99% nước, các chất vô cơ và các chất hữu cơ gồm chất nhầy, các men tiêu hoá, protein, acid amin, các tế bào bạch cầu và cả các mảnh biểu mô ruột. Dịch ruột có đủ các loại men tiêu hoá protid, lipid và glucid. Các men này thực hiện giai đoạn cuối cùng của quá trình tiêu hoá, biến các chất dinh dưỡng còn lại ở ruột non thành các phân tử đơn giản có thể hấp thu được. * Nhóm men tiêu hoá protid. - Aminopeptidase tách acid amin đầu-NH2 ra khỏi chuỗi peptid thành acid amin tự do. - Dipeptidase cắt dipeptid thành 2 acid amin. - Nuclease và nucleotidase thuỷ phân các acid nhân. - Tá men ruột enterokinase có tác dụng biến trypsinogen thành trypsin. * Men lipase tiêu hoá nốt phần lipid còn lại. * Nhóm men tiêu hoá glucid. - Amylase ruột phân giải tinh bột chín và sống thành đường maltose. - Maltase biến maltose thành glucose. - Lactase biến lactose thành glucose và galactose. - Sacarase biến sacorose thành glucose và fructose. b- Điều hoà bài tiết dịch ruột. Dịch ruột được bài tiết chủ yếu bởi các phản xạ tại chỗ dưới kích thích cơ học và hoá học của các chất thức ăn. Các chất hormon tiêu hoá như secretin, enterokrinin, duokrinin do chính
niêm mạc ruột tiết ra có tác dụng tăng cường bài tiết dịch ruột. II- Hoạt động cơ học của ruột non. 1- Các loại cử động của ruột non. Sự co bóp của cơ trơn thành ruột non tạo nên 3 loại cử động. a- Cử động lắc lư là do cơ dọc từng bên của ruột co, làm cho đoạn ruột đưa qua bên này, rồi lại qua bên kia. b- Cử động co thắt từng đoạn là do cơ vòng từng đoạn của ruột co, chia ruột ra làm nhiều khúc nhỏ. Cử động này với cử động lắc lư có tác dụng nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hoá ở ruột. c- Nhu động ruột là do sự kết hợp co cơ vòng và cơ dọc của ruột tạo nên các sóng co bóp bắt đầu từ vùng tá tràng, rồi lan dọc theo ruột. Sóng nhu động có tác dụng ép thức ăn và đẩy chúng chuyển một chiều từ trên xuống dưới dọc theo ống tiêu hoá, giúp cho việc tiêu hoá và hấp thu các chất dinh dưỡng. Khi viêm ruột, hay ăn phải chất độc-lạ ruột bị kích thích tạo ra sóng phản nhu động (ngược với sóng nhu động) sẽ gây ra nôn mửa. 2- Điều hoà hoạt động cơ học của ruột non. Sự cử động của ruột có tính chất tự động do các đám rối thần kinh nội tại ở ruột (Auerbach và Meissner) chi phối. Trong cơ thể, cử động của ruột còn chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật. Các sợi phó giao cảm (thành phần cuả dây X) làm tăng nhu động ruột, còn sợi giao cảm9thành phần của dây tạng) làm giảm nhu động ruột. Do đó khi đau bụng (đau dạ dày và co thắt ruột) người ta dùng atropin để ức chế dây X có tác dụng giảm đau. Các chất thức ăn cũng kích thích nhu động ruột, nhất là chất thức ăn thô (bánh mỳ đen, rau quả ). Ngoài ra dưới tác động của các sản phẩm tiêu hoá, niêm mạc ruột tiết ra nhiều chất hormon có tác dụng làm tăng nhu động ruột như villikinin, duokinin, gastrin, CCK-PZ ở động vật bậc cao và người, cử động của ruột còn chịu ảnh hưởng của vỏ não. III- Kết quả tiêu hoá ở ruột non. Qua quá trình tiêu hoá ở miệng, dạ dày và ruột non, thức ăn được biến thành
chất đặc sền sệt, nhuyễn đó là dưỡng chấp. Trong đó: - Protid được thuỷ phân gần hoàn toàn và thành acid amin. - Lipid gần toàn bộ biến thành acid béo, glycerol, một phần monoglycerid và một số chất khác. - Glucid hơn 90% thuỷ phân thành glucose, galactose và fuctose . Tất cả các chất này có khả năng hấp thu được. Còn một ít lõi tinh bột, chất xơ (xellulose và phần nhỏ gân, dây chằng chưa được tiêu hoá sẽ được đưa xuống ruột già. Thời gian thức ăn qua ruột non là 6-8 giờ. Bài 4 - hấp thu ở ruột non. I- ý nghĩa của sự hấp thu ở ruột non. Hấp thu ở ruột non là sự xuyên thấm của các chất dinh dưỡng từ từ hốc ruột vào máu và bạch huyết ngang qua lớp tế bào niêm mạc ruột có cấu trúc tinh vi và theo những cơ chế rất phức tạp.
Tất cả các đoạn của ống tiêu hoá đều có khả năng hấp thu, nhưng ở người và động vật bậc cao sự hấp thu ở ruột non là quan trọng nhất vì các lý do sau: - Niêm mạc ruột non có cấu trúc đặc biệt tạo nên diện tích hấp thu rất lớn. - Các chất dinh dưỡng ở ruột non, qua quá trình tiêu hoá đã sẵn sàng ở dạng hấp thu được. Chính nhờ sự hấp thu ở ruột non mà cơ thể nhận được các chất dinh dưỡng cần thiết đáp ứng cho hoạt động sống của mình. II-Sơ lược cấu trúc bộ máy hấp thu ở ruột non. Niêm mạc ruột non có nhiều nếp nhô lên là van ruột. Trên mặt van ruột có các nếp gấp nhỏ hơn gọi là nhung mao. Nhung mao được phủ một lớp liên bào hình trụ-là tế bào hấp thu, trên bề mặt có các vi nhung mao. Do cấu trúc như vậy nên diện tích của niêm mạc ruột tăng lên nhiều lần, đạt tới 500m2. Dưới lớp liên bào là tổ chức liên kết, trong đó có mạng lưới thần kinh, các mao động mạch và mao tĩnh mạch nối với nhau tạo nên mạng lưới dày đặc. ở giữa nhung mao có ống bạch mạch, các ống này đi ra ngoài nhung mao gom vào các bạch huyết ở ruột. Hấp thu các chất ở ruột non theo 3 loại cơ chế: vận chuyển thu động (khuếch tan, siêu lọc); vận chuyển tích cực và ẩm bào, thực bào trong đó vận chuyển tích cực có vai trò quan trọng hơn cả. III- Hấp thu các chất ở ruột non. 1- Hấp thu glucid. Gluxit được hấp thu dưới dạng monosacarit (đường đơn), chủ yếu theo cơ chế tích cực. Đường đơn được gắn với chất vận chuyển và cần cho ion Na. Khi thiếu ion Na, sự hấp thu đường đơn sẽ bị giảm nhiều thậm chí bị ngừng hoàn toàn. Dung dịch orezol dùng để điều trị bệnh tiêu chảy, là dung dịch muối đường
giúp cho sự hấp thu đường và muối ở ruột được tốt. 2- Hấp thu protid. Protid được hấp thu dưới dạng các axit amin, theo cơ chế vận chuyển tích cực. Quá trình này cũng cần thiết vận chuyển và ion Na. Protid động vật hấp thu tốt hơn protid thực vật. 3- Hấp thu lipid. Lipid thức ăn được thuỷ phân thành monoglycerid, axit béo và glycerol. 30% glycerol và axit béo mạch ngắn (nhỏ hơn 15 C) được khuếch tán thẳng vào máu tĩnh mạch. Còn lại axit béo mạch dài và monoglycerid được hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột nhờ sự có mặt cuả muối mật. Trong tế bào niêm mạc ruột các chất này lại được tổng hợp thành triglycerid, cholesterol este và photpholipid rồi cùng với protein tạo nên chất chylomicron, chất này được vận chuyển vào hệ bạch mạch. 4- Hấp thu các vitamin. a- Các vitamin tan trong nước: vitamin nhóm B, C, PP chủ yếu hấp thu theo cơ chế khuếch tán. Riêng vitamin B12 được hấp thu do vận chuyển tích cực, cần sự có mặt cảu yếu tố nội của dạ dày. b- các vitamin tan trong dầu gồm vitamin A, K, D, E hấp thu cùng các sản phẩm lipid, cần sự có mặt của muối mật. 5- Hấp thu các chất muối khoáng. Các chất muối khoáng khác nhau có cơ chế hấp thu khác nhau. Các ion dương hoá trị một và hoá trị hai chủ yếu hấp thu theo cơ chế tích cực, mạnh nhất là Na+, K+ sau đó đến Ca++ và Fe++. Các ion âm chủ yếu được hấp thu thụ động theo các ion dương. Một số ion âm ít được hấp thu như sulfat, photphat, citrat và một số chất không được hấp thu: oxalat, fluosur Người ta dùng các loại muối trên để làm thuốc tẩy (như sulfat Mg ). 6- Hấp thu nước.
Hàng ngày có khoảng 8-10 lít nước đựơc đưa vào ống tiêu hoá gồm 1,5-2,0 lit do ăn uống và 7-8 lit do các ống tiêu hoá bài tiết ra. ống tiêu hoá có khả năng tái hấp thu tới 99% lượng nước nói trên trong một ngày đêm, chỉ có 0,12-0,15 lit nước đào thải ra ngoài theo phân. IV- Các đường hấp thu. Từ niêm mạc ruột non, các chất được hấp thu theo hai đường: 1- Đường tĩnh mạch gánh. Các chất nước, axit amin, monosaccarit, 30% glycerol và axit béo sau khi hấp thu sẽ vào mao mạch ở nhung mao. Các mao mạch này gom lại thành các tiểu tĩnh mạch rồi tập trung lại theo tĩnh mạch gánh về gan. ở các chất được chuyển qua quá trình chuyển hoá phức tạp, rồi theo tĩnh mạch trên đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. 2- Đường bạch mạch. Khoảng 70% các sản phẩm thuỷ phân lipit và các vitamin tan trong dầu, sau khi hấp thu qua tế bào niêm mạc ruột vào mao bạch mạch ở nhung mao, rồi gom về các hạch bạch huyết ở thành ruột, rồi đổ về bể Pecquet. Từ đây chúng đi theo ống ngực, đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái vào tuần hoàn chung. V. Điều hoà hấp thu. 1.Cơ chế thần kinh. -Thần kinh phó giao cảm: làm tăng nhu động ruột, giãn mạch tăng hấp thu. -Thần kinh giao cảm làm giảm nhu động ruột, co mạch giảm hấp thu. 2. Cơ chế thể dịch. Các hormon villikrinin, duokrinin, gatrin, CCK với mức độ khác nhau làm tăng hấp thu.
G- tiêu hoá ở ruột già. Trong qua trình tiêu hoá, ruột già có vai trò không lớn, đa số các chất dinh dưỡng đã được tiêu hoá và hấp thu ở ruột non, những chất bã còn lại được chuyển xuống ruột già. 1- Hiện tượng bài tiết và hoá học. Niêm mạc ruột già không có nhung mao, các tuyến ngắn, bài tiết ít dịch-chỉ 0,5 lít/24 giờ. Thành phần dịch chỉ có nước, ít chất nhầy và muối khoáng, không có men tiêu hoá. Song ở ruột già có nhiều vi khuẩn cộng sinh, chúng phân huỷ và lên men thối các chất hữu cơ còn lại, tạo nên các chất độc như amoniac, indol, scatol và hơi thối sulfuahydro (H2S). tuy nhiên cso một số vu khuẩn có lợi, chúng tổng hợp cho cơ thể một số vitamin, như vitamin K, vitamin nhóm B. 2- Hấp thu ở ruột già. Ruột già có khả năng hấp thu một số chất: Na+, axit amin, glucoa, vitamin, đặc biệt là nước được hấp thu khá mạnh. Do đó khi phân đọng lâu ở ruột già, nước sẽ được hấp thu nhiều gây táo bón. Đồng thời trong một số trường hợp bệnh lý dạ dày-ruột, người ta áp dụng phương pháp thụt giữ để cung cấp chất dinh dưỡng cho cơ thể người bệnh. 3- Hiện tượng cơ học. Vận động của ruột già kết hợp sự co bóp từng đoạn với các sóng nhu động, dồn chất bã xuống trực tràng. Khoảng sau 20-24 giờ, chất bẫ dồn đầy trực tràng, làm tăng áp lực ở đây và gây cảm giác mót rặn, kích thích trực tràng co bóp, kích thích cơ thắt hậu môn gây phản xạ đại tiện. Song động tác đại tiện thì chịu sự chi phối của vỏ não.
Sinh lý chức năng gan Gan là một trong những cơ quan lớn nhất của cơ thể, là cơ quan có tính chất sinh mạng. Ơ gan diễn ra nhiều quá trình chuyển hóa phức tạp và rất nhạy cảm với tình trạng hoạt động chung của cơ thể. I- Các chức năng chuyển hoá lớn của gan. 1- Chuyển hoá glucid. Gan là cơ quan quan trọng dự trữ glucid và điều hoà đường máu. - So sánh nồng độ glucoza trong máu tĩnh mạch đến và đi của gan, người ta thấy rằng nồng độ glucoza ở máu tĩnh mạch cửa luôn thay đổi: tăng khi tiêu hoá, giảm lúc không tiêu hoá. Còn nồng độ glucoza trong máu tĩnh mạch trên gan luôn giữ ở mức 0,8-1,2g/lit. -Từ Thế kỷ XIX, Claurd-Berna đã làm thí nghiệm rửa gan như sau: ông cô lập gan ra khỏi cơ thể con chó, rửa gan bằng dung dịch sinh lý cho đến hết glucoza trong nước rửa. Đem gan ủ trong tủ ấm 38oC sau 2 giờ, lấy gan đem rửa lại thấy có glucoza. Còn khi cắt bỏ gan, rối loạn đầu tiên là hạ đường huyết nghiêm trọng và con vật bị tử vong nhanh chóng. -Từ những thí nghiệm trên và nhiều thí nghiệm khác người ta đã xác định, gan là cơ quan tổng hợp và dự trữ glucid của cơ thể. Khi lượng đường máu ổn định 0,8-1,2g/lit, gan tổng hợp glycogen từ glucoza và các oza khác để dự trữ.
Khi đường máu giảm, gan lại phân ly glycogen thành glucoza đưa vào máu để duy trì đường máu. -Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể chuyển hoá galactose và fructose. Khi rối loạn chuyển hoá 2 chất này ở gan sẽ gây ra bệnh galactose và Fructose niệu. -Gan còn có khả năng tân tạo glucid từ các acid amin sinh đường, acid béo, glycerol, acid lactic. -Quá trình oxy hoá glucid ở gan cũng rất mạnh mẽ, do đó nhiệt độ ở gan luôn cao hơn ở các cơ quan khác. 2- Chuyển hoá protid. Gan được xem là cơ quan dự trữ protid của cơ thể. Ơ gan có quá trình chuyển amin rất mạnh, nên tạo ra được nhiều loại acid amin. Khi nồng độ acid amin máu giảm, gan giải phóng chúng vào máu. Ơ gan có hai loại men chuyển amin quan trọng là GPT (glutamat-pyruvat- transaminaza) và GOT (glutamat-oxaloaxetat-transaminaza). Khi tổn thương tế bào gan, các men này tăng lên trong máu, đặc biệt là men GPT. Gan tổng hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp, chủ yếu là albumin, globulin, fibrinogen, các yếu tố đông máu và nhiều men quan trọng của cơ thể. Do đó khi suy CN gan sẽ làm giảm protein máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng, dẫn đến phù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hoá chất chất nghiêm trọng. 3- Chuyển hoá lipid. Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hoá lipid. Các acid béo đến gan phần lớn được tổng hợp thành tryglycerid, photpholipid, cholesterol este. Từ các chất này gan tổng hợp nên lipoprotein và đưa vào máu để vận chuyển đến các tổ chức, tế bào của khắp cơ thể.Gan là nguồn cung cấp chủ yếu Lipoprotein huyết tương. Lipid ở các kho dự trữ (tổ chức mỡ dưới da, mỡ mạc treo v.v ) khi cần chuyển hoá, phần lớn được đưa tới gan và biến đổi . Gan có các yếu tố hướng mỡ như cholin, methionin, betain, glycin , khi thiếu các chất này làm ứ mỡ trong gan lâu ngày dẫn đến xơ gan. Gan có khả năng tổng hợp các acid béo từ glucid và protid. II- Chức năng chống độc. Gan được xem là hàng rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại thâm nhập vào qua đường tiêu hoá, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ một số chất
cặn bã do chuyển hoá trong cơ thể tạo nên. Gan chống độc bằng hai cách: 1- Cố định và thải trừ: một số chất kim loại nặng như chì, thuỷ ngân, thạch tín và các chất màu như BSP (Bromo Sulpho Phtalein) đến gan, được giữ lại không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật. Dựa vào tính chất này của gan, người ta dùng chất BSP để đánh giá chức năng thải độc của gan, gọi là nghiệm pháp BSP. 2- Hình thức chống độc cơ bản của gan là bằng các phản ứng hoá học. Các chất độc từ đường tiêu hoá hấp thụ vào (như indol, scatol ) và các chất độc do ăn uống, các sản phẩm chuyển hoá chất trong cơ thể tạo nên được gan biến thành chất không độc hoặc ít độc hơn rồi đào thải ra ngoài theo đường thận hoặc đường mật. Trong các loại phản ứng hoá học khử độc của gan, thì phản ứng tạo ure từ amoniac là quan trọng nhất. Amoniac là chất độc với cơ thể, nó được tạo nên qua quá trình tạo amin, đặc biệt ở não và ống tiêu hoá. Phần lớn amoniac được gan tổng hợp thành ure-chất ít độc hơn, qua chu trình ocnitin, có sự xúc tác của men đặc hiệu là OCT (Ocnitin Carbamyl Transferaza). Men OCT chỉ có ở gan, khi huỷ hoại tế bào gan, men OCT sẽ tăng lên trong máu. Khi thiểu năng gan, amoniac không được chuyển thành ure mà ứ đọng lại trong tổ chức sẽ gây nhiễm độc, đặc biệt độc cho tổ chức não, có thể dẫn đến hôn mê do tăng amoniac máu. III- Chức năng tạo mật. Mật là dịch tiêu hoá do tế bào gan sản xuất rồi đổ vào các vi quản mật, theo hệ thống ống dẫn mật tới dự trữ và cô đặc ở túi mật. Khi tiêu hoá, mật được tống từ túi mật xuống tá tràng. Trong dịch mật có nhiều thành phần, song có hai thành phần đặc trưng là muối mật và sắc tố mật. 1- Acid mật (hay muối mật) là thnàh phần duy nhất của dịch mật có tác dụng tiêu hoá (xem phần dịch mật). Ngoài ra acid mật còn có tác dụng hoà tan các chất lipid có trong dịch mật. Khi lượng acid mật giảm hoặc lượng lipid trong dịch mật tăng, đặc biệt là cholesterol, chúng không được hoà tan hết, sẽ kết tinh lại gây ra sỏi mật. 2- Sắc tố mật (bilirubin) là sản phẩm thoái hoá của Hb, nó không có tác dụng tiêu hoá, nhưng nó tạo màu đặc trưng của mật.
Bilirubin được tạo nên ở tổ chức liên võng khắp cơ thể, nhiều nhất là lách, gan, tuỷ xương đó là bilirubin tự do. Bilirubin tự do được vận chuyển theo máu tới gan, ở gan phần lớn chất này kết hợp với acid glucuonic tạo nên bilirubin liên hợp. Sau đó cả bilirubin tự do và bilirubin liên hợp được bài tiết vào mật. Khi xuống ruột bilirubin bị vi khuẩn ruột khử thành urobilinogen rồi stercobilinogen. Một phần chất này tái hấp thu vào máu trở về gan, được gan thu nạp và tái sử dụng. Phần còn lại ở ruột biến thành chất stercobilin, tạo màu của phân và đào thải ra ngoài. Khi tắc mật, không có bilirubin xuống ruột, nên phân bạc màu (phân trắng cứt cò), đồng thời bilirubin tăng trong máu sẽ gây vàng da-vàng mắt, nước tiểu vàng. IV- chức năng đông máu và chống đông máu. Gan dự trữ vitamin K và sản xuất ra nhiều yếu tố đông máu, gồm fibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V), proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tố christmas (yếu tố IX). Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu. Gan cũng tạo nên một lượng lớn chất có tác dụng chống đông máu là heparin. V- Chức năng tạo máu và dự trữ máu. Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản xuất hồng cầu của bào thai. Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chức năng sản xuất hồng cầu cho cơ thể. Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cần thiết cho sự tổng hợp hồng cầu như globin, các lipoprotein ; dự trữ một lượng lớn vitamin B12 và sắt dưới dạng ferritin. ở gan có hệ thống xoang mạch rộng lớn, có thể chứa tới 2 lít máu. Lượng máu này có thể được huy động vào tuần hoàn khi cần thiết.
chương sinh lý tiêu hoá Đại cương về sinh lý tiêu hoá. Tiêu hoá là một quá trình sinh lý phức tạp diễn ra trong ống tiêu hoá, trong đó các chất thức ăn chịu biến đổi về mặt cơ học và hoá học, để biến từ những dạng phức tạp, đặc hiệu và không hoà tan thành những dạng đơn giản, không đặc hiệu và hoà tan có thể hấp thu vào máu và bạch huyết. Trong quá trình tiến hoá, tiêu hoá là một trong những chức năng được phát hiện sớm nhất. Đó là một mặt của sự trao đổi chất giữa cơ thể sinh vật với thế giới bên ngoài, và qua đó biểu hiện mối liên hệ thống nhất giữa cơ thể với môi trường. I - ý nghĩa của sinh lý tiêu hoá. Tiêu hoá có những ý nghĩa sinh lý quan trọng dưới đây. - ý nghĩa tạo hình: Nhờ tiêu hoá và hấp thu các chất, đặc biệt là protid, lipid, glucid, muối khoáng và nước mà cơ thể mới có nguyên liệu để cấu tạo nên các tế bào, các tổ chức và bổ sung phần vật chất của cơ thể đã bị tiêu hao do hoạt động sống. - ý nghĩa cung cấp năng lượng: các chất thức ăn chủ yếu là glucid, và lipid sau khi hấp thu vào cơ thể, sẽ được oxy hoá một phần để tạo năng lượng cho hoạt động sống của cơ thể. - ý nghĩa điều tiết và chuyển hoá: Trong thức ăn có các sinh tố, muối khoáng và nước là những chất cần thiết cho sự điều hoà hoạt động của cơ quan và các quá trình chuyển hoá vật chất trong cơ thể. Nếu thiếu các chất này trong thức ăn, sẽ gây ra những rối loạn nghiêm trọng nhiều chức năng của cơ thể. II- Chức năng của bộ máy tiêu hoá. Bộ máy tiêu hoá bao gồm hệ thống ống tiêu hoá ( miệng, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già) cùng các tuyến tiêu hoá ( tuyến nước bọt, các tuyến dạ dày, các tuyến ruột, gan, tuỵ). Bộ máy tiêu hoá có các chức năng chính sau: 1. Tiêu hoá và hấp thu các chât dinh dưỡng là chức năng cơ bản của bộ máy tiêu hoá.
2. Bài tiết: Trong quá trình bài tiết dịch tiêu hoá, các tuyến tiêu hoá còn bài tiết một số chất lạ và sản phẩm của chuyển hoá chất trong cơ thể như. - Nước bọt bài tiết muối kim loại nặng, virus dại. - Dạ dày bài tiết ure - Gan bài tiết các chất kim loại nặng và chất màu theo dịch mật - Ruột đào thải một số muối khoáng 3. Chuyển hoá: Hàng ngày bằng cách tiết dịch tiêu hoá, một khối lượng lớn nước ( gần 10 lít), một lượng đáng kể albumin và các chất protein, các chát điện giải được bài tiết vào ống tiêu hoá rồi lại được hấp thu trở lại. Quá trình đó, tất nhiên tham gia vào sự đổi mới vật chất của cơ thể. Ngoài ra ở ngay tế bào niêm mạc ống tiêu hoá cũng xảy ra một số phản ứng sinh tổng hợp các chất hấp thu, như triglycerid, chylomicron, chuyển amin 4. Nội tiết: ở niêm mạc ống tiêu hoá có các tế bào chuyên biệt, có chức năng nội tiết, sản xuất ra các hormon tiêu hoá. Các chất này không tác dụng tại chỗ, mà đổ vào máu rồi quay trở lại ảnh hưởng lên hoạt động chức năng của cơ quan tiêu hoá và một số cơ quan trong cơ thể như gan, tuỵ, thận, hệ tim- mạch và cả hệ thần kinh trưng ương. 5. Gần đây người ta còn nói đến chức năng miễn dịch của bộ máy tiêu hoá. - Vòng Waldeyer là tổ chức bạch huyết ở hầu, họng, có tác dụng án ngữ ở cửa ngõ hô hấp và tiêu hoá. - Mảng Payer ở ruột có tác dụng chống các vi khuẩn gây hại ở ruột, ruột thừa được coi là tổ chức bạch huyết kiểm soát đường thông giữa ruột non và ruột già. - Cấu trúc lưới cận màng ( Glycocalic) ở màng nhày niêm mạc ruột có tác dụng ngăn cản không cho vi khuẩn thâm nhập vào bề mặt tế bào niêm mạc ruột non, và trong đó có chứa globulin miễn dich ( IgA) có tác dụng chống lại vi khuẩn gây bệnh ở ruột. Người ta còn cho rằng, ở manh tràng và ruột thừa cũng là nơi huấn luyện LymphoB- một loại tế bào có thẩm quyền miễn dịch của cơ thể. Thông thường khi nói đến chức năng của bộ máy tiêu hoá là muốn nói chức năng tiêu hoá- hấp thu của chúng. Trong chương trình này chỉ đề cập đến chức năng vừa nêu trên.
III- Các hiện tưọng của quá trình tiêu hoá. Quá trình tiêu hoá bao gồm bốn hiện tượng chủ yếu sau đây: 1/ Hiện tượng cơ học: Hiện tượng cơ học là do các lớp cơ của thành ống tiêu hoá co bóp, có tác dụng nghiền xé thức ăn, trộn thức ăn với dịch tiêu hoá, tạo điều kiện cho các enzym tiêu hoá tiếp xúc tốt với các chất thức ăn, đồng thời nó còn có tác dụng vận chuyển thức ăn dọc theo ống tiêu hoá. 2/ Hiện tượng bài tiết: Các dịch tiêu hoá do các tuyến tiêu hoá nằm ngay trên thành ống tiêu hoá, hoặc nằm ngoài ống tiêu hoá đảm bảo ( như gan bài tiết dịch mật, tuỵ tiết dịch tuỵ). Hoạt động bài tiết cung cấp các enzym tiêu hoá, nước và nhiều chất khác cần thiết cho sự thuỷ phân các chất dinh dưỡng của thức ăn. 3/ Hiện tượng hoá học: Về thực chất, sự biến đổi thức ăn từ dạng phức tạp ban đầu thành dạng đơn giản, có thể hấp thu được, là một chuỗi phản ứng hoá học kế tiếp nhau trong ống tiêu hoá. Đó là những phản ứng thuỷ phân được xúc tác bởi các men đặc hiệu, trong điều kiện nhiệt độ của cơ thể, chúng diễn ra trong thời gian ngắn hơn nhiều so với ở phòng thí nghiệm, trong cùng điều kiện tương tự. Các men tiêu hoá có nhiều loại và được xếp thành ba nhóm chính: - Men tiêu hoá protid: protease. - Men tiêu hoá lipid: lipase. - Men tiêu hoá glucid: carbohydradse Trong các men này có nhiều men vốn ở dạng tiền men ( chưa hoạt động), vì trung tâm của men bị che khuất bởi các chuỗi phân tử của chúng, hoặc bị các nhóm ức chế gắn vào. Trong môi trường có những điều kiện phù hợp, các chuỗi phân tử của các men duỗi ra, hoặc các nhóm ức chế tách ra, trung tâm hoạt động của men được bộc lộ và có thể tiếp xúc với cơ chất. Như vậy tiền men được chuyển thành men hoạt động. 4.Hiện tượng hấp thu. Hấp thu là quá trính sinh lý hết sức phức tạp, có tác dụng chuyển các sản phẩm tiêu hoá từ lòng ống tiêu hoá qua lớp tế bào niêm mạc vào máu và bạch huyết. Sự hấp thu diễn ra trên toàn bộ chiều dài của ống tiêu hoá, từ miệng đến đại tràng. Song nơi hấp thu nhiều và mạnh nhất là ở ruột non IV. Sự điều tiết hoạt động tiêu hoá Các hiện tượng tiêu hoá nêu trên được điều hoà bởi hai cơ chế cơ bản, là cơ chế thần kinh và cơ chế thần kinh - thể dịch.
1/ Điều hoà theo cơ chế thần kinh. Cơ chế thần kinh điều hoà hoạt động tiêu hoá được thực hiện bởi trung khu tiêu hoá với các phản xạ không điều kiện và có điều kiện mà cung phản xạ của chúng có đường ly tâm là các sợi thần kinh thực vật: giao cảm và phó giao cảm. Cung phản xạ dài có các sợi ly tâm xuất phát từ trung khu ăn uống ở não và tuỷ sống. Cung phản xạ ngắn có các sợi ly tâm bắt đầu từ hạch thực vật ngoại vi ở ngoài cơ quan hoặc ngay trên thành cơ quan tiêu hoá. a/ Cơ chế phản xạ không điều kiện. Thức ăn trực tiếp tác động lên các thụ thể hoá học và cơ học ở niêm mạc ống tiêu hoá, gây ra các phản xạ tiết dịch tiêu hoá và co bóp cơ trơn thành ống tiêu hoá. b/ Cơ chế phản xạ có điều kiện. Phản xạ có điều kiện tiêu hoá được hình trong quá trình sống của cá thể, do tiếp xúc nhiều lần với các loại thức ăn quen thuộc và ưa thích. Do đó chỉ cần ngửi hoặc nhìn thấy thức ăn, hoặc thậm chí mới nghe nói tới loại thức ăn đó ta đã xuất hiện các hiện tượng phản xạ tiêu hoá như tiết nước bọt, tiết dịch vị hoặc co bóp ống tiêu hoá c/ Phản xạ phức tạp. Trên thực tế khi ăn uống, thức ăn không chỉ tác động lên quan nhận cảm đặc hiệu thuộc bộ máy tiêu hoá theo cơ chế phản xạ không điều kiện, mà màu sắc, hình dáng, mùi thức ăn, tiếng va chạm của bát đĩa.v.v , còn đồng thời tác động lên các giác quan khác nhau gây ra phản xạ có điều kiện về tiêu hoá. Như vậy những phản xạ không điều kiện và có điều kiện về tiêu hoá không thể tách rời nhau, được I.P. Pavlov gọi là phản xạ phức tạp. Trong cơ chế phản xạ, các trung khu điều tiết tiêu hoá là một phức hợp thần bao gồm các trung khu giao cảm ở tuỷ sống, các trung khu phó giao cảm ở hành não, các trung khu thực vật cao hơn ở vùng dưới đồi và các trung khu vận động ở khu vực dưới vỏ. Đặc biệt vai trò của thể lưới và hệ limbic đối với chức năng tiêu hoá và hành vi tiêu hoá cấp thấp đã đuợc nghiên cứu khá nhiều. Tuy nhiên, cần nhớ rằng trong cơ thể toàn vẹn, nhất là cơ thể động vật bậc cao và người, các trung khu nói trên đều chịu sự chi phối của vỏ não. Điều đó khiến cho các phản xạ điều tiết tiêu hoá, đặc biệt là những hành vi có liên quan đến tiêu hoá trở nên tinh vi và có ý thức. 2/ Điều hoà theo cơ chế thần kinh- thể dịch. Trong quá trình tiêu hoá, các chất thức ăn được vận chuyển và tiếp xúc với mạc của ống tiêu hoá, kích thích các tận cùng thần kinh của cung phản xạ ngoại vi. Xung động được truyền theo các sợi ly tâm của cung phản xạ này tới kích thích các tế bào đặc hiêụ ( tế bào nội tiết tiêu hoá) ở niêm mạc ống tiêu hoá, làm chúng tổng hợp và giải phóng ra các hormon tiêu hoá. Những chất này đổ trực tiếp vào
động của các cơ quan đó. Vấn đề hormon tiêu hoá đã được tập trung nghiên cứu nhiều. Ngày nay người đã tìm thấy hơn 30 loại hormon tiêu hoá khác nhau, nhiều chất trong chúng đã biết rõ cấu trúc hoá học, tác dụng sinh lý và nơi sản xuất. Một số chất có thể tổng hợp bằng cong đường nhân tạo. Hormon tiêu hoá được chia làm hai loại: - Loại có tác dụng kích thích, có tiếp đuôi "-in", ví dụ gastrin, secretin, cholecystokinin - Loại có tác dụng ức chế, có tiếp đuôi "-on", ví dụ gastron, antalon Các hormon tiêu hoá phần lớn có tác dụng rộng, không chỉ lên chức năng của cơ quan tiêu hoá, mà còn ảnh hưởng lên cả hoạt động của một số hệ thống khác và sự chuyển hoá chất nói chung. Tác dụng của hormon tiêu hoá có thể gom lại ở các điểm sau ( theo M.I. Grossman 1970). - Bài tiết nước và điện giải ở miệng, dạ dày, tuỵ, gan và các tuyến Brunner của ruột. - Bài tiết acid chlohydric ở dạ dày. - Bài tiết men tiêu hoá ở dạ dày, tuỵ và ruột. - Tác dụng lên cơ trơn của đoạn dưới thực quản, của dạ dày, ruột, túi mật, cơ Oddi, Ludken, cơ thắt môn vị và cả cơ trơn tử cung. - Hấp thu nước, các chất điện giải và các chất dinh dưỡng khác ở niêm mạc non và túi mật. - Phát triển niêm mạc dạ dày, ruột và các tuyến tiêu hoá khác. - Anh hưởng lên hoạt động chức năng của các tế bào nội tiết của ống tiêu hoá một số cơ quan khác. - Tăng cường hoạt tính của men histidindecarboxylase từ đó làm giải phóng histaminiêu hoá ở niêmđược mạccoi là dạ chất dày. vừa có tác dụng của một hormon, của chất truyền tin ( transmitter)- Anh hưởng và các lên chất một tương số quá tự trình như chuyểnhormon hoá (paracrin). chung và Càng sự hoạt ngày động nhiều của khía hệ kinhcạnh trungcủa chúng ương. tiếp tục được nghiên cứu và được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị trong lâm sàng. - Anh hưởng lên hoạt động của hệ tim mạch: sự vận mạch ở niêm mạc dạ dày, ruột, gan và cả truơng lực cơ tim và nhịp tim. NgàyĐiều hoànay hormon hoạt động của các cơ quan tiêu hoá có sự chênh lệch theo cơ chế thần kinh và thần kinh - thể dịch. Dọc theo ống tiêu hoá, ảnh hưởng của cơ chế thần kinh giảm dần: ảnh hưởng lên bài tiết nước bọt là mạnh nhất, ở mức độ thấp
hơn lên bài tiết dịch vị và yếu nhất lên bài tiết dịch tuỵ. Còn ảnh hưởng của cơ chế điều hoà thần kinh - thể dịch thì ngược lại, tăng dần từ miệng đến ruột non. III- Phương pháp nghiên cứu sinh lý tiêu hoá. Nghiên cứu sinh lý tiêu hoá gắn liền với tên tuổi nhà sinh lý học nổi tiếng người Nga Ivan Petrovich Pavlov. Do đó có thể chia lịch sử phát triển của phương pháp nghiên cứu sinh lý tiêu hoá làm hai thời kỳ: - Thời kỳ trước I.P. Pavlov. - Thời kỳ từ I.P. Pavlov trở về sau. 1/ Thời kỳ trước I.P. Pavlov. Để nghiên cứu sinh lý tiêu hoá người ta thường dùng phương pháp phân tích cấp diễn, nghĩa là bộc lộ cơ thể động vật, nghiên cứu và quan sát các hiện tượng riêng lẻ của một cơ quan nào đó ( thuộc hệ thống tiêu hoá), hoặc cô lập cơ quan đó ra ngoài cơ thể, quan sát hoạt động của nó trong những điều kiện khác nhau trong thời gian ngắn. Phương pháp phân tích cấp diễn đã giúp sinh lý học thu thập được khá nhiều sự kiện quan trọng và là một phương pháp cần thiết trong nghiên cứu khoa học. Nhưng do tách rời hiện tượng ra khỏi mối liên quan biện chứng của chúng, do không theo dõi được lâu dài hoạt động của cơ quan đó trong một cơ thể thống nhất, toàn vẹn và bình thường, nên phương pháp này có những hạn chế, thậm chí dẫn đến những nhận xét cục bộ, một chiều chưa phù hợp với qui luật thực sự của cơ thể. 2/ Thời kỳ từ I.P. Pavlov trở về sau I. P. Pavlov (1847 - 1936) đã ứng dụng những phương pháp phân tích tổng hợp với những thí nghiệm trường diễn, nghĩa là vừa phân tích các hiện tượng riêng lẻ, vừa tổng hợp các hiện tượng đó trong mối quan hệ biện chứng của chúng trong cơ thể thống nhất, toàn vẹn và bình thường. Muốn vậy phải tiến hành các thí nghiệm trường diễn (tạo lỗ dò nước bọt, dạ dày, ruột, tuỵ, túi mật ) với những phẫu thuật tinh vi đảm bảo điều kiện vô trùng. Con vật thí nghiệm phải được điều trị trở lại bình thường và sống lâu dài sau khi phẫu thuật để nghiên cứu. Trước I.P. Pavlov cũng đã xuất hiện một vài thí nghiệm trường diễn, như lỗ dò dạy dày của Bassov, dạ dày con của Heidenhain, nhưng mới lẻ tẻ và chưa thành một lý luận hoàn chỉnh. I.P. Pavlov đã hoàn thiện, nâng cao và đề ra các qui tắc khoa học, mà các qui tắc này không chỉ đúng với việc nghiên cứu sinh lý tiêu hoá,
mà còn đúng với việc nghiên cứu các chức năng sinh lý khác. Trên cơ sở phương pháp đúng đắn, I.P. Pavlov đã nghiên cứu hoạt động phản xạ có điều kiện về tiêu hoá, từ đó tiến lên nghiên cứu các phản xạ có điều kiện khác và xây dựng lên học thuyết " hoạt động thần kinh cấp cao" một đóng góp lớn cho sinh lý học và nhiều ngành khoa học xã hội và tự nhiên khác. Ngày nay khoa học kỹ thuật đang phát triển mạnh mẽ. Trong lĩnh vực sinh lý ngoài các phương pháp nghiên cứu kinh điển, người ta còn áp dụng nhiều kỹ thuật và phương pháp mới với các phương tiện máy móc hiện đại có độ chính xác và độ tin cậy cao, không chỉ áp dụng cho động vật mà cả trên người, như các phương pháp siêu cấu trúc- kính hiển vi điện tử, hoá tổ chức, hoá tế bào, điện sinh lý, sinh hoá phân tử, phóng xạ tự chụp.v.v và đã đạt được nhiều thành tích đáng kích lệ về sinh lý tiêu hoá nói riêng và sinh lý học noí chung. Tiêu hoá ở miệng Miệng là đoạn đầu của ống tiêu hoá, có chức năng tiếp nhận thức ăn, nghiền xé và nhào trộn thức ăn với nước bọt để tạo thành viên nuốt. Trong quá trình đó, một phần tinh bột chín được tiêu hoá bước đầu. 1-Hiện tượng bài tiết và hoá học ở miệng. Ơ miệng diễn ra một số hiện tượng hoá học do tác dụng của các men tiêu hoá trong nước bọt. Nước bọt là dịch tiêu hoá ở miệng do các tuyến nước bọt bài tiết. 1.1- Cấu tạo các tuyến nước bọt. Ơ người có 3 loại tuyến nước bọt, đều là tuyến đôi, đó là: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. -Tuyến mang tai là loại tuyến thanh dịch, trong dịch tiết có tương đối nhiều men, nhưng không có chất nhầy. -Tuyến dưới lưỡi thuộc loại tuyến nhầy, chất tiết có nhiều chất nhầy. -Tuyến dưới hàm là loại tuyến pha, chất tiết có chất nhầy và ít men.
Nước bọt trong miệng là dịch hỗn hợp của các tuyến nước bọt nói trên. Ngoài ra, nước bọt cũng còn được một số tuyến nhầy nằm rải rác ở miêm mạc miệng bài tiết. Nghiên cứu bài tiết nước bọt trên động vật, người ta thường dùng phương pháp tạo lỗ dò cấp diễn hoặc trường diễn; còn trên người thường được dùng ống hút nước bọt đặc biệt gọi là capsule Krasnogorxki. 1.2.Tính chất và thành phần nước bọt Nước bọt là chất lỏng, không màu, hơi nhầy, có nhiều bọt, pH: 5,8 - 7,4. Nước bọt chứa hơn 99% là nước, gần 1,0% còn lại là các chất hữu cơ và vô cơ. -Thành phần hữu cơ của nước bọt chủ yếu là men amylase (còn gọi là ptyalin), chất nhầy (mucine) và men khử trùng lysozym. Men maltase có một lượng rất nhỏ trong nước bọt. -Các chất vô cơ gồm các muối Na+, K+, Ca++ và đặc biệt là các muối phosphat, bicarbonat. Khi độ kiềm của nước bọt tăng, thì các muối bicarbonat canxi và phosphat sẽ kết tủa tạo nên cao răng. Ngoài ra, trong thành phần vô cơ của nước bọt còn có ít iod và kalithiocyanat. Ơ một số người còn bài tiết kháng nguyên của hồng cầu qua nước bọt. Ơ người lượng nước bọt tiết ra trong 24 giờ khoảng 500ml- 2000ml. 1.3-Vai trò của nước bọt. Vai trò của nước bọt được chia là 2 loại 1.3.1- Vai trò tiêu hoá. Với tiêu hoá, nước bọt có các tác dụng sau: -Tẩm ướt và hoà tan một số chất thức ăn. -Nhào trộn và quện các chất thức ăn thành viên nuốt. -Men amylase nước bọt hoạt động trong môi trường trung tính, pH tối thích bằng 6,7. Nó phân cắt liên kết -1,4 glucozid của tinh bột chín tạo thành maltose, maltrisoe và dextrin. Một phần maltose và maltriose được chuyển thành glucose dưới tác dụng của men maltase. 1.3.2- Vai trò bảo vệ. -Nước bọt tẩm ướt niêm mạc miệng, giúp khỏi khô miệng làm dễ nuốt , dễ phát âm và bảo vệ niêm mạc. -Nước bọt sát trùng niêm mạc miệng nhờ men lysozym. -Trung hoà một số chất toan, kiềm và một số chất có tác dụng kích thích mạnh
như cay, chua, đắng.v.v , do đó góp phần vào việc bảo vệ niêm mạc miệng. Nước bọt còn bài tiết một số chất lạ từ ngoài thâm nhập vào cơ thể, như kim loại nặng (Pb, Hg ), virus dại 1.4.Anh hưởng của thức ăn lên bài tiết nước bọt. Số lượng và chất lượng nước bọt phụ thuộc vào tính chất lý hoá của thức ăn. Thức ăn càng khô thì lượng nước bọt tiết ra càng nhiều, do kích thích niêm mạc miệng càng mạnh. Các chất thức ăn chua, cay, toan, kiềm cũng làm tăng lượng nước bọt bài tiết (nhằm trung hoà các chất đó). Chất lượng nước bọt phụ thuộc vào tính chất thức ăn. Thức ăn có thể ăn được và giàu chất dinh dưỡng thì nước bọt tiết ra chứa nhiều men và các chất hữu cơ. Còn đối với các chất không ăn được, thì nước bọt tiết ra ít và chứa ít men. 1.5.Điều hoà bài tiết nước bọt. Nước bọt bài tiết liên tục, tăng mạnh trong bữa ăn nhờ cơ chế điều hoà chủ yếu bằng đường thần kinh và một phần theo cơ chế thể dịch. 1.5.1-Cơ chế thần kinh. *Phản xạ không điều kiện. Thức ăn tác động vào các thụ cảm thể ở niêm mạc lưỡi, miệng , răng. Các xung động từ đây truyền về trung khu theo các sợi cảm giác hướng tâm trong thành phần của các dây sau: -Dây lưỡi (n. lingualis) nhận cảm giác 2/3 trước của lưỡi. -Dây lưỡi hầu (n. glossopharyngeus) nhận cảm giác 1/3 sau lưỡi. -Dây thanh quản trên (n. laryngeussuperior) nhận cảm giác vùng hầu. Trung khu phản xạ thuộc thần kinh phó giao cảm phân bố ở phần đầu của hành não, gồm nhân nước bọt trên (nucleus salvatorius superior), nhân nước bọt dưới (nucleus salvatorius inferior) và các trung khu giao cảm nằm ở sừng bên chất xám tuỷ sống thuộc đốt cổ VIII và L1 (hạch giao cảm cổ trên). -Đường ly tâm là các sợi phó giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt trên, theo dây thừng nhĩ (nhánh của dây VII), đi tới tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi. Từ nhân nước bọt dưới, các sợi phó giao cảm đi theo dây IX tới hạch tai, từ đây có các sợi tới chi phối tuyến nước bọt mang tai.
Các sợi giao cảm trước hạch chi phối các tuyến nước bọt, xuất phát từ sừng bên chất xám tuỷ sống đốt cổ VIII và L1, đi tới hạch giao cảm cổ trên; từ đây có các sợi hậu hạch tới các tuyến mang tai (hình 45). Các sợi phó giao cảm làm tăng tiết dịch nhiều nước và chất nhầy, nhưng ít men. Các sợi giao cảm thì lại làm tiết nước bọt số lượng ít nhưng nhiều men. Các sợi thần kinh thực vật vừa chi phối trực tiếp lên các tế bào tuyến nước bọt, vừa tác dụng lên sự vận mạch ở các tuyến đó thông qua sự bài tiết các chất trung gian hoá học. Các sợi giao cảm bài tiết noradrenalin, các sợi phó giao cảm bài tiết acetylcholin. Do mối liên quan trên, nên các thuốc có ảnh hưởng tới thần kinh thực vật cũng ảnh hưởng tới bài tiết nước bọt. Chẳng hạn, các thuốc gây co mạch hoặc phong bế tác dụng của acetylcholin (như atropin) đều gây khô miệng, do làm giảm tiết nước bọt. Ngược lại, các chất cường cholin như eserin làm tăng tiết nước bọt; nicotin liều nhỏ kích thích bài tiết, liều cao làm giảm bài tiết nước bọt. *Phản xạ có điều kiện gây tiết nước bọt được phát động bởi những kích thích có liên quan tới ăn uống, như hình thể, mùi, màu của thức ăn quen thuộc, tiếng va chạm của bát đĩa, thậm chí chỉ nghĩ đến ăn uống, nghe nói đến các loại thức ăn ưa thích đã gây bài tiết nước bọt. Đó là nước bọt tâm lý, được bài tiết theo cơ chế phẩn xạ có điều kiện. 1.5.2-Cơ chế thể dịch. Các tuyến nước bọt khi hoạt động tiết ra chất kallikrein, là một tá men (tuyến tuỵ ngoại tiết cũng tiết ra một lượng nhỏ chất này), đổ vào máu và làm biến đổi chất kininogen ( bản chất là 2 globulin) có sẵn trong máu dạng không hoạt động, thành chất bradykinin (dạng hoạt động). Chất này gây giãn mạch và làm tăng tiết nước bọt (hình 46). 2.Hoạt động cơ học ở miệng. Hoạt động cơ học ở miệng có hai động tác: nhai và nuốt. 2.1.Nhai Nhai là sự chuyển động tương đối của hàm dưới rời xa rồi lại ép vào hàm trên, nhờ sự hoạt động của các cơ nhai. Nhai có tác dụng nghiền xé thức ăn, tạo nên các mảnh nhỏ dễ ngấm nước bọt và dễ nuốt. Trong quá trình nhai, lưỡi vận động để vừa trộn thức ăn với nước bọt, vừa đẩy những mảnh thức ăn lớn vào mặt nhai của răng.
Nhai là phản xạ không điều kiện, được phát động bởi những kích thích vào niêm mạc miệng và vào răng. Song người ta cũng nhai tuỳ ý. kết quả của nhai là tạo nên viên nuốt. 2.2.Nuốt. Nuốt là một phản xạ gồm nhiều động tác để đưa viên nuốt từ miệng qua thực quản vào dạ dày. Có thể chia phản xạ nuốt thành 3 giai đoạn, được thực hiện nhờ những cơ chế khác nhau. 2.2.1-Giai đoạn miệng (giai đoạn tuỳ ý). Miệng ngậm lại, lưỡi nâng lên đẩy viên nuốt từ trước ra sau. 2.2.2- Giai đoạn họng (giai đoạn không tuỳ ý). -Đóng đường lên mũi: màng khẩu cái nâng lên che kín lỗ mũi sau, họng co lại dồn viên nuốt xuống thực quản. -Đóng đường xuống thanh quản: thanh quản nhô lên, tiểu thiệt ngả ra sau đậy kín thanh quản, thanh môn khép, thức ăn không lọt được vào khí quản -Mở đường xuống thực quản: miệng thực quản nhô lên và mở ra, cơ thành họng co lại đẩy viên nuốt từ hầu xuống thực quản. Toàn bộ quá trình này diễn ra trong vòng 1-2 giây, đây là một phản xạ không điều kiện. Thức ăn kích thích vào niêm mạc hầu - họng, xung động theo các sợi cảm giác của dây V, dây IX truyền về trung khu nuốt ở hành- cầu não. Từ đây các xung ly tâm theo dây V, dây IX, dây X, dây XII đến làm co các cơ ở hầu- họng, lưỡi và tiểu thiệt. Nếu gây tê niêm mạc vùng hầu- họng, vòm khấu cái, phản xạ nuốt sẽ không thực hiện được. Còn khi bị cảm xúc mạnh, hoặc rối loạn thần kinh thực vật có thể gây nghẹn. Trung khu của phản xạ nuốt và trung khu hô hấp hoạt động ức chế lẫn nhau. Khi trung khu nuốt hưng phấn sẽ làm ức chế trung khu hô hấp, ngược lại khi trung khu hô hấp hưng phấn sẽ làm ức chế trung khu nuốt. Do đó khi nuốt thì ngừng thở, thức ăn không lọt vào đường hô hấp. Trong lâm sàng, người ta hay dùng phản xạ nuốt để thăm dò chức năng của não bộ khi bị hôn mê. 2.2.3- Giai đoạn thực quản: Thức ăn được chuyển qua thực quản nhờ sóng nhu động của thực quản. Thức ăn kích thích đoạn nào thì cơ thực quản phía dưới giãn ra, phía trên co lại ( qui luật Beyliss - Starling) đẩy thức ăn xuống dạ dày. Lúc đó cơ tâm vị giãn ra, thức ăn được chuyển xuống dạ dày. Bình thường cơ thắt tâm vị co trương lực để ngăn thức ăn từ dạ dày không trào
ngược lên thực quản. Thời gian chuyển thức ăn qua thực quản hết 10- 15 giây. Nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dây IX, dây X và đám rối Auerbach ở thực quản. 3. Kết quả tiêu hoá ở miệng. Dưới tác dụng của động tác nhai và nước bọt, thức ăn được nghiền xé thành các mảnh nhỏ, thấm ướt, mềm và trơn. Một phần rất nhỏ tinh bột chín được men ptyalin phân giải thành đường maltose, do đó nhai tinh bột lâu sẽ có vị ngọt. Tuy nhiên thời gian thức ăn lưu ở miệng chỉ 15-18 giây, do đó sự biến đổi trên không đáng kể. Các chất protid và lipid hoàn toàn chưa được phân giải. Tiêu hoá ở dạ dày Dạ dày là một túi chứa thức ăn. Ơ người dạ dày có thể chứa được vài kilogram thức ăn và nước. Thức ăn từ thực quản qua tâm vị xuống dạ dày, được lưu lại ở đó một thời gian. Tại đây thức ăn được nhào trộn với dịch vị, một số chất trong thức ăn được phân giải bước đầu. Cuối cùng các chất thức ăn được biến thành một thứ bột nhão, quánh, gọi là vị trấp và được tống qua môn vị từng đợt xuống tá tràng phù hợp với sự tiêu hoá và hấp thu ở ruột non. 1. hiện tượng bài tiết và hoá học ở dạ dày.
Hiện tượng hoá học ở dạ dày là hiện tượng phân giải một số chất thức ăn thành các dạng đơn giản hơn, dưới tác dụng của các men tiêu hoá và HCl của dịch vị, do các tuyến dạ dày tiết ra. 1.1.Phân vùng bài tiết của dạ dày. Các tuyến dạ dày nằm rải rác ở niêm mạc dạ dày từ đáy vị đến môn vị. Cấu trúc các tuyến gồm 3 loại tế bào: -Tế bào chính (tế bào thân tuyến) bài tiết các men tiêu hoá. -Tế bào bìa (tế bào viền) bài tiết HCl và yếu tố nội. -Tế bào phụ (tế bào cổ tuyến) bài tiết chất nhầy và bicarbonat. Sự phân bố các loại tế bào này ở các vùng của dạ dày không đều nhau, do đó các dịch được bài tiết ra ở các vùng của dạ dày cũng có tính chất và thành phần không giống nhau. Căn cứ vào thành phần dịch tiết của các tuyến dạ dày, người ta chia dạ dày ra 3 vùng (hình 47). Vùng hang -môn vị: các tuyến dạ dày có nhiều tế bào phụ, không có tế bào bìa , ít tế bào chính. Do đó dịch tiết ở vùng này có nhiều chất nhầy và bicarbonat, không có HCl và rất ít pepsinogen. Vùng này còn có các tế bào nội tiết (tế bào G ) tiết ra chất gastrin. Vùng thân và đáy vị: các tuyến ở đây hầu như không có tế bào phụ, mà chủ yếu là tế bào chính và tế bào bìa, đặc biệt là vùng bờ cong bé. Do đó dịch tiết ở đây rất nhiều HCl và pepsinogen, hầu như không có chất nhầy và bicarbonat. Tế bào bìa ở vùng đáy vị còn bài tiết yếu tố nội (intrinsic factor) có vai trò trong hấp thu vitamin B12. Vùng tâm vị: các tuyến được cấu tạo giống như ở vùng hang- môn vị, chủ yếu có tế bào phụ, nên dịch tiết ở đây chủ yếu có chất nhầy và bicarbonat, mà không có HCl và pepsinogen. Ngoài ra, toàn bộ tế bào niêm mạc bề mặt dạ dày tiết ra chất nhầy hoà tan và không hoà tan. Dịch vị là dịch hỗn hợp của các vùng bài tiết nêu trên. 1.2. Phương pháp nghiên cứu sự bài tiết dịch vị. Nghiên cứu hoạt động bài tiết của dạ dày trên động vật thường dùng phương pháp tạo lỗ dò dạ dày và thí nghiệm bữa ăn giả.
Thí nghiệm bữa ăn giả do I.P.Pavlov và Sumova Ximonovxkaia đưa ra (1889). Các tác giả tạo ra đồng thời trên con chó một lỗ dò thực quản và một lỗ dò dạ dày kiểu lỗ dò Bassov. Khi con vật ăn, thức ăn nuốt vào bị rơi ra ngoài theo lỗ dò thực quản không vào được dạ dày, do vậy mà ta thu được dịch vị tinh khiết (hình 48). Để nghiên cứu quá trình bài tiết dịch vị khi thức ăn đã tới dạ dày và ruột, người ta tạo ra các dạ dày con tách biệt với dạ dày lớn. Có hai kiểu dạ dày con kinh điển của Heidenhain và Pavlov đưa ra (hình 49). Dạ dày con Heidenhain (1879) còn liên hệ với dạ dày lớn bằng đường mạch máu, mất đường liên hệ thần kinh, do đó không nghiên cứu được sự tiết dịch vị theo cơ chế thần kinh. Để khắc phục nhược điểm này, Pavlov (1894) đã tạo ra dạ dày con còn liên hệ với dạ dày lớn bằng cả đường thần kinh và mạch máu. Do đó có thể nghiên cứu bài tiết dịch vị theo cả cơ chế thần kinh và thể dịch. Ngoài ra, theo yêu cầu của nghiên cứu người ta có thể tạo nên vài dạ dày con ở những vùng dạ dày khác nhau, để phân tích hoạt động của từng vùng. Trên người, nghiên cứu sự bài tiết của dạ dày được áp dụng phương pháp hút dịch vị trong nghiệm pháp cafein, histamin.v.v , bằng ống hút đặc biệt Einhorn, Foucher , hoặc bằng phương pháp điện dạ dày (electrogastrography), chụp X quang, hoặc nội soi (endoscope). 1.3.Tính chất và thành phần dịch vị. Dịch vị là dịch lỏng, trong suốt, không màu, hơi quánh và thường chứa 0,3 - 0,4% HCl, nên rất acid. Dịch vị tinh khiết có pH 0,8- 1,0. Ơ pH này nồng độ H+ trong dịch vị lớn gấp 3 triệu lần nồng độ H+ trong máu động mạch. khi có lẫn thức ăn, pH dịch vị đạt 1,5- 3,5 (hoặc cao hơn) tuỳ tính chất và số lượng thức ăn. Số lượng dịch vị ở người trong 24 giờ khoảng 2000 - 2500 ml. Thành phần dịch vị có 98- 99% là nước. Các chất hữu cơ chiếm khoảng 0,4- 0,6%, gồm các men tiêu hoá protein, và lipid, một số hormon như gastrin histamin, chất nhầy, yếu tố nội cùng một số protein của huyết tương như albumin, globulin Trong dịch vị còn có nhiều chất chứa nitơ như urê, acid uric, một số acid amin, polypeptid, đôi khi có cả kháng nguyên của hồng cầu. Các chất vô cơ chiếm khoảng 0,6- 0,8%, gồm các muối Na+, K+, Ca++, Cl-, phosphat, sulphat , quan trọng nhất trong nhóm các chất này là HCl và bicarbonat. Nồng độ HCl toàn phần của dịch vị là 160mmol/l. 1.4.tác dụng của dịch vị. Dịch vị có nhiều tác dụng, nhưng có thể gom thành 4 nhóm tác dụng chính.
1.4.1-Tác dụng của men tiêu hoá. -Pepsin. Pepsin là men tiêu hoá protein của dịch vị, do tế bào chính tiết ra dưới dạng tiền men chưa hoạt động là pepsinogen. Pepsinogen có trọng lượng phân tử 42 000. Trong môi trường acid pH 5, pepsin sẽ không hoạt động được. Trong đa số trường hợp bị viêm -loét dạ dày -hành tá tràng, sự bài tiết men pepsin tăng lên. Một phần pepsinogen ngấm vào máu và đào thải ra ngoài theo nước tiểu, gọi là uropepsinogen. Nồng độ chất này trong máu và đào thải qua nước tiểu thường thay đổi song song với mức độ bài tiết pepsinogen ở dạ dày. Do đó khi bị bệnh viêm, loét dạ dày -tá tràng, người ta thường định lượng uropepsinogen để giúp chẩn đoán thể bệnh. -Men đông sữa. Men đông sữa (còn gọi lab fermen, rennin, chymosin) có pH tối ưu là 4,0. Men có tác dụng biến một loại protein của sữa là caseinogen thành 2 phân tử casein. Sau đó chất này kết hợp với canxi tạo thành caseinat canxi (đông đặc như váng sữa) rồi chuyển xuống ruột và sẽ được phân giải tiếp. -Gellatinase tiêu hoá các phân tử proteoglycan có trong thịt. -Men lipase dạ dày có pH tối ưu là 6,0 nên ở dạ dày men này hoạt động yếu. Nó phân cắt liên kết este giữa glycerol và acid béo của mỡ đã nhũ tương hoá (mỡ của bơ, sữa) tạo thành các phân tử monoglycerid và acid béo. Tuy nhiên chỉ một lượng rất nhỏ phần lipid bị phân giải ở dạ dày. Men này quan trọng đối với trẻ đang trong giai đọan bú mẹ. Trong dịch vị không có men tiêu hoá glucid. Men amylase của nước bọt thấm vào thức ăn , xuống dạ dày, phần thức ăn nằm trong giữa khối chưa bị dịch vị tác
động vào, amylase vẫn còn hoạt động trong một thời gian ngắn. 1.4.2-Vai trò của HCl. HCl là thành phần vô cơ quan trọng nhất của dịch vị, có rất nhiều tác dụng đối với tiêu hoá, như sau: Tạo môi trường acid cho sự hoạt hoá pepsinogen thành pepsin. Làm trương protein, phá vỡ mô liên kết trong các thớ thịt, tạo điều kiện cho pepsin và các men khác ngấm vào phân giải chúng. Có tác dụng sát khuẩn, chống các vi khuẩn lên men thối ở dạ dày. Kích thích nhu động dạ dày, tham gia vào cơ chế đóng tâm vị, đóng- mở môn vị. Phá vỡ cấu trúc của cellulose của thực vật non. Tham gia vào cơ chế điều hòa bài tiết dịch vị, dịch tuỵ, dịch mật, dịch ruột thông qua kích thích giải phóng các hormon tiêu hoá của dạ dày- ruột. Về cơ chế bài tiết của HCl ở dạ dày là vấn đề đã được nghiên cứu từ lâu, gần đây đã phát hiện được nhiều điểm mới đưa đến những ứng dụng rất hiệu quả trong lâm sàng điều trị bệnh viêm léot dạ dày- hành tá tràng đa toan. HCl được bài tiết ở tế bào bìa theo cơ chế tích cực, có sự tham gia của CO2, + + H2O, NaCl, men carbonic anhydrase (AC) và men H , K -ATP ase (cũng gọi là bơm proton). Phương trình tổng quát của quá trình tạo HCl được biểu diễn như sau (theo Davenport, 1962): AC CO2 + H2O + NaCl > HCl + NaHCO3 Tế bào bìa có nhiều tiểu quản nội bào (intracellular canaliculi), các tiểu quản này đổ vào lòng ống tuyến dạ dày. HCl được tạo nên và dự trữ ở trong các tiểu quản, rồi đổ vào lòng ống tuyến mỗi khi có kích thích. Quá trình tạo HCl diễn ra như sau: Nước trong tế bào bìa phân ly thành ion H+ và ion OH-. Ion H+ được vận chuyển tích cực vào lòng tiểu quản nội bào, đồng thời ion K+ được chuyển từ tiểu quản vào bào tương nhờ bơm proton (hay men H+-K+ ATP-ase ). - Ion OH được kết hợp với CO2 tạo ra từ chuyển hoá tế bào hoặc từ gian bào đi - vào tế bào nhờ tác dụng của men carbonic anhydrase (AC), tạo nên HCO3 . - Ion HCO3 thường xuyên được tạo ra trong tế bào bìa sẽ khuyết tán ra dịch gian bào, rồi ngấm vào máu. Để giữ cân bằng điện tích, ion Cl- từ dịch gian bào khuyết
tán vào trong tế bào bìa. Tiếp đó ion Cl- được vận chuyển tích cực vào tiểu quản nội bào. Đồng thời ion Na+ cũng được vận chuyển tích cực từ lòng tiểu quản vào bào tương. Cả hai quá trình này tạo ra điện thế âm ở phía lòng tiểu quản, vào khoảng - 40 đến -70mV. Điện thế âm này gây ra sự khuếch tán của Na+ và K+ từ bào tương vào lòng tiểu quản. Trong tiểu quản, ion Cl- kết hợp với ion H+ tạo nên HCl và phần nhỏ kết hợp với Na+ hoặc K+ tạo nên NaCl và KCl. Chất acetazolamid ức chế men AC, chất dinitrophenol ngăn cản quá trình phosphoryl hoá ái khí, nên chúng có tác dụng làm giảm tiết HCl ở dịch vị. Nước từ gian bào đi qua tế bào vào tiểu quản nội bào theo tác dụng thẩm thấu (hình 50). Dịch bài tiết từ tiểu quản nội bào chứa 155mEq/l HCl, 15 mEq/l KCl, và lượng nhỏ NaCl. Gastrin và histamin là những chất hoá học kích thích mạnh sự bài tiết HCl. Trong hội chứng Zollinger - Ellison (u đầu tuỵ, còn gọi là gastrinomas ) làm phát triển một loại tế bào delta ở tuỵ. Các tế bào này bài tiết ra chất có tác dụng tương tự gastrin, gọi là gastrin- like, đổ vào máu đến kích thích dạ dày tăng tiết dịch vị nhiều HCl và pepsin. Đáng chú ý là, histamin tác động lên tế bào bìa qua thụ thể đặc hiệu là H2- receptor, làm xúc tiến quá trình tạo AMP vòng trong tế bào; từ đó làm hoạt hoá một loạt quá trình biến đổi phức tạp tiếp theo, dẫn đến tăng tạo HCl trong tiểu quản. Ngày nay người ta đã tìm được các thuốc ức chế hoạt động của bơm proton và phóng bế H2-receptor có tác dụng giảm bài tiết HCl rất hiệu quả. 1.4.3-Vai trò của chất nhầy và bicarbonat. Chất nhầy có bản chất là glycoprotein và mucopolysaccarid do các tế bào phụ (tế bào cổ tuyến) của tuyến dạ dày và lớp tế bào niêm mạc bề mặt dạ dày tiết ra. Chất nhầy có hai loại: Chất nhầy hoà tan, gọi là mucine, có tác dụng trung hoà một phần HCl và pepsin ở trong lòng dạ dày. Chất nhầy không hoà tan, gọi là mucus cùng với bicarbonat tạo thàng một lớp màng dày chừng 1- 1,5mm, phủ toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày- hành tá tràng. Đây là một thành phần quan trọng của hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày. Lớp
màng nhầy không hoà tan có độ dai, kiềm và khả năng trung hoà, ngăn chặn sự khuyếch tán ngược của ion H+, do đó nó có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi sự phá huỷ của HCl và pepsin. HCl và pepsin được gọi là "yếu tố phá huỷ", còn chất nhầy và bicarbonat là "yếu tố bảo vệ". Bình thường sự bài tiết chất nhầy - bicarbinat và HCl- pepsin tương đương nhau, nên niêm mạc dạ dày bình thường. Khi có một nguyên nhân nào đó làm giảm các yếu tố bảo vệ, hoặc tăng tiết các yếu tố phá huỷ, niêm mạc dạ dày sẽ bị HCl- pepsin tác động, dẫn đến viêm- loét. Gần đây các nhà khoa học đã phát hiện thấy loại xoắn khuẩn Helicobacter pylori khu trú ở niêm mạc dạ dày, chúng phá huỷ lớp chất nhầy-bicarbonat không hoà tan, mở đường cho HCl-pepsin tác động và phá huỷ niêm mạc dạ dày- hành tá tràng , dẫn đến viêm- loét. 1.4.4-Vai trò của yếu tố nội (intrinsic factor). Yếu tố nội hay yếu tố Castle, là một mucoprotein, có trọng lượng phân tử 53 000, do tế bào bìa thuộc vùng đáy vị bài tiết. Yếu tố nội có vai trò quan trọng trong hấp thu vitamin B12 ở hồi tràng. Ơ ruột non, yếu tố nội gắn với vitamin B12 tạo thành phức hợp "yếu tố nội-B12". Phức hợp này tới hồi tràng gắn với thụ cảm thể đặc hiệu ở màng tế bào niêm mạc hồi tràng ,và vitamin B12 được hấp thu vào máu theo cơ chế ẩm bào. Trong điều kiện chế độ ăn bình thường, khoảng 80% vitamin B12 được hấp thu theo cơ chế tích cực thông qua tạo phức hợp với yếu tố nội. Chỉ có khoảng 20% vitamin B12 hấp thu theo cơ chế thụ động. Khi viêm niêm mạc dạ dày, đặc biệt viêm teo niêm mạc vùng đáy vị, sẽ thiếu yếu tố nội; hoặc do niêm mạc vùng hồi tràng có rối loạn điểm nhận cảm đặc hiệu với phức hợp "yếu tố nội-B12", sẽ dẫn đến cơ thể bị thiếu vitamin B12, gây ra bệnh thiếu máu ác tính (bệnh Biermer) trong máu ngoại vi có hồng cầu non megaloblaste. 5.Điều hoà bài tiết dịch vị. Ngoài lúc tiêu hoá dịch vị được bài tiết một lượng nhỏ, gọi là dịch vị cơ sở do sự điều hoà của các đám rối thần kinh nội tại ở thành dạ dày (các hạch Meissner). Trong dịch vị cơ sở chủ yếu có nước và bicarbonat, rất ít pepsinogen và hầu như không có HCl. Khi ăn uống, dịch vị sẽ tăng cường bài tiết do cơ chế phản xạ thần kinh và thần kinh- thể dịch, thông qua các chất hoá học và dây thần kinh X phân nhánh vào các đám rối thần kinh nội tại Meissner. Cơ chế điều hoà bài tiết dịch vị trong bữa ăn, trước đây được I.P.Pavlov chia
thành 4 giai đoạn theo vị trí của thức ăn trong ống tiêu hoá. Ngày nay, đa số các nhà nghiên cứu chia sự điều hoà bài tiết dịch vị làm 3 giai đoạn. 1.5.1-Giai đoạn 1 (pha đầu). Pha đầu còn được gọi là pha thần kinh của bài tiết dịch vị. Khi ta chưa ăn, mới nhìn thấy, ngửi thấy mùi thức ăn quen thuộc hoặc chỉ nghe thấy tiếng va chạm của bát đĩa, thậm chí chỉ nghĩ đến ăn uống, thì dạ dày đã bài tiết dịch vị theo cơ chế phản xạ có điều kiện. Dịch vị được bài tiết lúc này gọi là dịch vị tâm lý. Khi ta ăn, một mặt thức ăn tác động vào niêm mạc lưỡi miệng, gây tiết dịch vị theo cơ chế phản xạ không điều kiện. Đồng thời mùi, hình dáng thức ăn.v.v tiếp tục tác động lên các giác quan gây bài tiết dịch vị theo cơ chế phản xạ có điều kiện. Cả hai cơ chế phản xạ này đồng thời diễn ra, được Pavlov gọi là phản xạ phức tạp. Đường ly tâm của cả hai loại phản xạ trên là dây thần kinh X. Khi cắt dây X ở chó, thì sẽ không có dịch vị ở pha này. Do đó pha này được gọi là pha thần kinh điều hoà bài tiết dịch vị. 1.5.2-Giai đoạn 2 (pha dạ dày). Pha dạ dày bài tiết dịch vị được điều hoà theo cơ chế thần kinh- thể dịch. - Cơ chế thần kinh. Khi thức ăn tới dạ dày, thức ăn kích thích vào các thụ cảm thể cơ học và hoá học ở niêm mạc dạ dày. Xung động được truyền theo các sợi cảm giác nội tạng về sừng sau chất xám tuỷ sống và về hành naõ. Từ đây xung động có thể được truyền tiếp lên tới vùng dưới thị và hệ Limbic. Từ sừng bên chất xám tuỷ sống D4- D10, xung động ly tâm đi theo các sợi giao cảm tiền hạch tới đám rối dương. Tiếp đó các sợi hậu hạch giao cảm đi theo dây thần kinh tạng đến các tuyến dạ dày, làm tăng tiết dịch nhầy và bicarbonat. Từ hành não, xung động đi theo dây thần kinh X đến chi phối các tuyến dạ dày, thông qua các hạch thần kinh nội tại, làm tăng tiết dịch vị giàu men và HCl. Cơ chế truyền xung động của dây thần kinh X lên các tế bào tuyến và tế bào nội tiết của dạ dày, là thông qua sự giải phóng ra chất trung gian hoá học M.axetylcholin ( hình 53). -Cơ chế thần kinh- thể dịch. Người đầu tiên phát hiện ra yếu tố thể dịch điều hoà bài tiết dịch vị là Edkins. Năm 1905, khi nghiên cứu sự bài tiết dịch vị, Edkins cho rằng niêm mạc môn vị có tiết ra một chất chưa hoạt động, gọi là progastrin. Dưới tác dụng của HCl,