Loãng xương ở nam giới

Nội dung text: Loãng xương ở nam giới

1. Loãng x ươ ng ở nam gi ới Nguy n V n Tu n Ch ư ng trình nghiên c u loãng x ư ng Vi n nghiên c u y khoa Garvan, Sydney, Australia Tóm l ược Loãng x ươ ng th ường được xem là m ột b ệnh c ủa n ữ gi ới. Tuy nhiên, nhi ều nghiên cứu trong m ấy n ăm g ần đây cho th ấy đó là m ột sự ng ộ nh ận tai h ại. Trong th ực t ế, loãng xươ ng ở nam gi ới cũng là m ột v ấn đề y t ế quan tr ọng. Nghiên c ứu c ủa chúng tôi cho th ấy một đàn ông trung bình ở độ tu ổi 50, nguy c ơ b ị gãy x ươ ng trong quãng đời còn l ại là kho ảng 25%. Kho ảng 1/3 các ca gãy x ươ ng hông (hip fractures) x ảy ra ở nam gi ới. B ởi vì đàn ông có m ật độ x ươ ng (M ĐX) cao h ơn n ữ, và h ọ c ũng có t ỉ l ệ m ất x ươ ng th ấp h ơn nữ, cho nên gãy x ươ ng ở đàn ông th ường hay th ấy trong các độ tu ổi khá cao (trên 70). Hệ qu ả gãy x ươ ng ở nam gi ới th ường nghiêm tr ọng h ơn ở n ữ gi ới. Kho ảng 30% đàn ông ch ết sau 12 tháng b ị gãy x ươ ng hông, trong khi đó t ỉ l ệ này ở n ữ là 12%. Các y ếu t ố nguy c ơ có liên quan đến gãy x ươ ng ở nam gi ới bao g ồm s ử d ụng glucocorticoid lâu dài, thi ếu x ươ ng (osteopenia), ti ền s ử gãy x ươ ng, gi ảm n ăng tuy ến sinh d ục (hypogonadism), và cao tu ổi. Dù gi ảm testosterone là m ột y ếu t ố nguy c ơ cho gãy x ươ ng, ít ng ười bi ết r ằng estrogen c ũng là m ột hormone đóng vai trò quan tr ọng trong loãng x ươ ng ở nam gi ới. Có th ể s ử d ụng k ĩ thu ật DXA (dual energy X-ray absorptiometry) và X quang để ch ẩn đoán loãng x ươ ng ở nam gi ới. Bisphosphonates (alendronate và risedronate) và PTH (teriparatide, recombinant parathyhroid hormone) đã được nghiên c ứu và có hi ệu qu ả gi ảm nguy c ơ gãy x ươ ng ở nam gi ới. Ngoài ra, b ổ sung calcium và vitamin D c ũng là bi ện pháp phòng ch ống gãy x ươ ng h ữu hi ệu. Abstract Osteoporosis is often perceived as a disease of women, because of its close association with sex hormones. However, recent studies have indicated that the perception is mistaken, because osteoporosis is also a serious problem in men. Our studies suggested that from the age of 50, the residual lifetime risk of fracture in men was around 25%. Moreover, approximately 1/3 hip fracture cases occurred in men. Because bone mineral density (BMD) in men is higher than in women, and men have lower rate of bone loss than women, osteoporosis in men is often seen in those aged 70 or above. Nevertheless, the clinical consequences of osteoporosis in men are more serious than in women, with approximately 30% men died within 12 months after a hip fracture (this rate of mortality for women is 12%). Risk factors of osteoporosis in men include long-term use of glucocorticoid, osteopenia, a history of prior fracture, hypogonadism, and advancing age. Although reduced testosterone is a risk factor of fracture, few recognize that reduced estrogen is YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 1
2. also a risk factor of osteopororis and fracture in men. Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) and spinal radiography can be used to make a diagnosis of osteoporosis in men. Bisphosphonates (alendronate and risedronate) and PTH (teriparatide, recombinant parathyhroid hormone) have been shown to be effective in reducing the risk of fracture and increasing BMD in men. Furthermore, supplementation of calcium and vitamin D is also useful in the prevention of fracture in men. YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 2
3. Tr ường h ợp. M t àn ông 66 tu i, m i ngh h ưu (tr ưc kia ông là m t th y giáo trung h c); tr ưc ây s c kh e bình th ưng, nh ưng g n ây c m th y au l ưng và m c bnh hen nên ph i s d ng glucocorticoid h n 15 n m qua. Ông cho r ng chi u cao ca ông ã b gi m n 6 cm so v i th i kho ng 10 n m tr ưc. Gia ình ông không có ai gãy x ư ng hay loãng x ư ng. Ông th ưng xuyên t p th d c, u ng 2 lon bia m i ngày, và b hút thu c kho ng 5 n m tr ưc. Khám t ng quát không phát hi n gì áng k, ngo i tr s ng l ưng b gù m t chút. i v i v này, nên iu tra hay xét nghi m hay qu n lí nh ư th nào? Dẫn nh ập Loãng x ư ng ưc nh ngh a là m t b nh v i nh ng c im sc b n c a xư ng (bone strength) b suy gi m d n n gia t ng nguy c gãy x ư ng. S c b n c a xư ng là k t hp c a hai y u t liên quan n mt ch t khoáng trong x ư ng và ch t lưng x ư ng. M t x ư ng và ch t l ưng x ư ng suy gi m theo th i gian. ph n , n tu i 60, m t x ư ng trung bình ch b ng 60% m t x ư ng lúc tu i 20-30; nam gi i, t l gi m x ư ng gi a hai nhóm tu i là 25-35%. B i vì m t x ư ng gi m và b n c a x ư ng c ng suy gi m theo th i gian, h qu là nguy c gãy x ư ng t ng theo tu i. Ph n l n (trên 60%) các tr ưng h p gãy x ư ng x y ra ng ưi cao tu i, t c sau th i kì mãn kinh ( n ) hay sau tu i 60 ( nam). H qu sau cùng c a loãng x ư ng là x ư ng b gãy khi va ch m ph i m t l c tư ng i th p. Nh ng x ư ng th ưng hay b gãy là x ư ng hông (hay c x ư ng ùi), xư ng c t s ng, c x ư ng tay, x ư ng s ưn. Gãy x ư ng làm gi m tu i th và gia t ng nguy c m c các b nh th phát. M t s th t r t ít ưc bi t n là nguy c t vong sau gãy x ư ng àn ông th ưng cao h n ph n . Loãng x ư ng lâu nay v n ưc xem là m t c n b nh c a ph n sau mãn kinh, nh ưng trong th c t , b nh này c ng hay th y nam gi i [1-3]. Th t ra, nghiên c u c a chúng tôi cho th y ng ưi da tr ng kho ng 1/3 tr ưng h p gãy x ư ng trong c ng ng xy ra àn ông [3]. Nghiên c u Thái Lan c ng cho th y t l gãy c x ư ng ùi àn ông trên 60 tu i là kho ng 99 trên 100.000 dân ( n là 202 trên 100.000 dân) [4]. D a vào s li u này và s li u dân s c a n ưc ta, có th ưc tính r ng hi n nay s ca gãy c xư ng ùi nam gi i kho ng 6.300, và con s này s t ng lên 17.000 vào n m 2030. Bi vì loãng x ư ng xy ra m t cách âm th m (cho n khi x ư ng b gãy do m t ch n th ư ng nh ), cho nên r t khó phát hi n nh ng àn ông có nguy c gãy x ư ng cao. YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 3
4. Tuy nhiên, m t khi ã phát hi n àn ông có nguy c gãy x ư ng, v n iu tr c ng không khó, và iu tr có th gi m nguy c m c b nh khác và gi m nguy c t vong cho h. Nghiên c u c a chúng tôi cho th y nguy c gãy x ư ng àn ông sau tu i 50 là 25%. Nói cách khác, xác su t mà m t ng ưi àn ông 50 tu i b gãy x ư ng trong quãng i còn li là 1/4. Ngoài ra, nguy c gãy x ư ng c t s ng àn ông t ư ng ư ng v i nguy c mc b nh ung th ư ti n li t tuy n [3]. Nam và n u có m t x ư ng cao nh t vào tu i 20s [5-6]. Trong thu t ng ti ng Anh, m t x ư ng tu i này là peak bone mass (PBM). PBM ch u nh h ưng t các y u t di truy n, dinh d ưng, hormones, l i s ng, và môi tr ưng. Do ó, khi x ư ng tr ưng thành kém do thi u dinh d ưng hay do thi u calcium trong th i niên thi u là m t trong nh ng y u t quan tr ng d n n tình tr ng m t x ư ng và phát sinh loãng x ư ng [7]. Bi vì xư ng nam gi i ln h n và dài h n x ư ng ph n , àn ông th ưng có mt x ư ng cao h n n (Bảng 1) [1,5,8]. Tuy nhiên, m t x ư ng khi o b ng n v th tích (g/cm 3) li t ư ng ư ng gi a nam và n [9-11]. C nam và n , tình tr ng m t x ư ng theo tu i b t u vào kho ng tu i 50 [1,3]. Gi m n ng tuy n sinh d c b t c tu i nào (có th do orchiectomy trong ung th ư ti n li t tuy n) có th gia t ng t l m t x ư ng t ư ng ư ng v i t l ph n sau mãn kinh. Tình tr ng m t x ư ng sau ct tinh hoàn (orchiectomy) th ưng kéo dài qua nhi u nm, và sau ó s tr l i tr ng thái bình th ưng. Bảng 1. Loãng x ươ ng và hệ qu ả: so sánh gi ữa nam và n ữ Yếu t ố nguy c ơ Nam Nữ Mt x ư ng cao nh t (Peak 10 n 12% cao bone mass) hn n Nguy c b gãy x ư ng hông 6% 17% tính t tu i 50 S ca gãy x ư ng hông 30% 70% T l gãy x ư ng hông M 4 - 5 trên 1,000 8 - 10 trên 1,000 ng ưi 65+ tu i ng ưi ng ưi Nguy c t vong sau khi gãy 31% 17% xư ng hông Hệ qu ả c ủa lão hóa YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 4
5. àn ông ng ưi da tr ng, kho ng 6 n 10% àn ông trên 50 tu i có tri u ch ng loãng x ư ng, và 33 n 47% có ch ng thi u x ư ng (osteopenia) [1]. Tuy nhiên àn ông ng ưi châu Á, t l loãng x ư ng ng ưi trên 50 tu i khá cao: 12,6% [4]. Bi vì nam gi i có x ư ng l n h n, m t x ư ng cao h n ph n , ch ng loãng xư ng àn ông th ưng bi u hi n kho ng 10 n m sau ph n ( Bi ểu đồ 1 ) [10]. Do ó, bt u t tui 75, t l [phát sinh] gãy x ư ng hông t ng r t nhanh theo c p s nhân. B i vì dân s nam trong t ư ng lai n ưc ta gia t ng nhanh, cho nên s àn ông v i ch ng loãng x ư ng và gãy x ư ng d oán s t ng r t nhanh. Bi ểu đồ 1. Tỉ l ệ phát sinh (incidence) về gãy x ươ ng hông, x ươ ng c ột s ống, và xươ ng cổ tay ở nam và n ữ gi ới. S li u ưc ưc tính t nghiên c u Dubbo c a chúng tôi. Mt khi x ư ng hông b gãy, nam gi i có nguy c m c các b nh th phát và nguy c t vong cao h n n gi i. Ch ng h n nh ư àn ông có t l ch t trong b nh vi n (sau khi b gãy x ư ng hông) cao g p hai l n so v i ph n [13]. T ư ng t , t l àn ông s ng sót sau 1 n m gãy x ư ng hông là 67%, trong khi ó n t l này là 83% [14]. Hi n nay, chúng ta v n ch ưa bi t t i sao có s gia t ng nguy c t vong rt áng lo ng i này, nh ưng có th nói r ng ây là h qu c a các b nh th phát sau khi nam gi i b gãy x ư ng hông [15]. nh ng ng ưi sng sót sau khi b gãy x ư ng hông, trên 50% b c n au hành h và c n có s h tr i l i trong nhà [16]. Kho ng 1 ph n 3 nh ng ng ưi s ng sót này ph i trong nhà d ưng lão hay nhà c a thân nhân [17]. Nh ng tri u ch ng th phát bao gm m t t tin (do m t c lp trong vi c i l i và t lo cho mình) và nh ng thay i nh ư vo c t s ng (kyphosis). YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 5
6. Yếu t ố nguy c ơ loãng x ươ ng Mc dù loãng x ư ng nam gi i phát sinh ch y u là do liên quan n lão hóa và di truy n, kho ng 30 n 60% tr ưng h p loãng x ư ng có liên quan n m t trong nh ng yu t nguy c trình bày trong Bảng 2 sau ây [1,12,18] Bảng 2. Yếu t ố nguy c ơ loãng x ươ ng ở nam gi ới Nh ững y ếu t ố quan tr ọng • Ti n s gãy x ư ng (hông, ct s ng, hay c tay) • Thi u x ư ng qua xét nghi m X quang • S d ng glucocorticoid vi li u l ưng >5mg/ngày h n 6 tháng • Gi m n ng tuy n sinh d c do glucocorticoid hay ct tinh hoàn • Tng n ng c n tuy n giáp (hyperparathyroidism) Nh ững y ếu t ố t ươ ng đối quan tr ọng • S d ng thu c ch ng co gi t (anticonvulsants) nh ư phenytoin hay phenobarbital) • Dùng r ưu bia thái quá • Hút thu c lá • Viêm kh p x ư ng • Ung th ư a t y (mutiple myeloma/lymphoma) • Gi m n ng tuy n giáp (hypothyroidism) hay tng n ng tuy n giáp (hyperthyroidism) • Các y u t làm t ng nguy c b té nh ư m t cân b ng, m t trí nh , th l c y u, v.v • Ti n s gãy x ư ng trong gia ình Vài nguyên nhân không m ấy ph ổ bi ến • Bnh Cushing • Bnh th n và gan mãn tính • Tr ng l ưng th p • Pernicious anemia • Gi i ph u d dày (gastric resection) Sử d ụng glucocorticoid Trong t t c các tr ưng h p loãng x ư ng àn ông, h n phân n a x y ra nh ng ng ưi s d ng glucocorticoid lâu dài (trên 6 tháng) [19]. Tình tr ng m t x ư ng có liên h tr c ti p n th i gian và li u lưng s d ng glucocorticoid. B i vì tình tr ng m t xư ng gia t ng sau khi s d ng thu c glucocorticoid, iu tr ch ng loãng x ư ng ưc YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 6
7. ngh cho t t c b nh nhân nào s d ng glucocorticoid vi li u l ưng 5 mg / ngày tr lên trong 6 tháng hay lâu h n [20]. Thu c iu tr ưc ngh là bisphosphonate vi b sung b ng calcium và vitamin D [10]. Thu ốc ch ống co gi ật (anticonvulsants) àn ông b gãy x ư ng c t s ng không tri u ch ng (asymptomatic vertebral Thu c ch ng co gi t, c bi t là fractures) có th phát hi n qua so sánh s phenytoin (Dilantin) và phenobarbital, có thay i chi u cao theo th i gian. N u th gây loãng x ư ng qua nh h ưng n chi u cao gi m trên 3 cm hay khi xư ng s chuy n hóa c a x ư ng [21]. Các thu c sưn ngo i biên (distal rib) ch m vành này làm gia t ng s chuy n hóa c a xư ng ch u (pelvic brim) thì có th xem là vitamin D và 25-hydroxyvitamin D trong loãng x ư ng. gan, và d n n h qu là suy gi m s h p thu c a calcium. àn ông dùng phenytoin hay phenobarbital nên ưc b sung b ng calcium và vitamin D, và n u m t x ư ng c a b nh nhân th p h nên ưc iu tr bng bisphosphonate hay PTH. Gi ảm n ồng độ kích thích t ố nam (androgen) nam gi i, androgens là nh ng hormone c n thi t cho vi c t ng tr ưng c a xư ng và duy trì x ư ng trong tu i v già. Thanh niên v i ch ng gi m n ng tuy n sinh dc hay có n ng testosterone xu ng th p th ưng có m t x ư ng th p, và nh ng tr ưng h p này, iu tr b ng li u pháp thay th testosterone (hay testosterone replacement therapy) có hi u qu làm t ng m t x ư ng [22]. N ng testosterone suy gi m d n d n theo tu i, nh ưng ng ưi cao tu i nghiên c u c a chúng tôi không phát hi n m t m i liên h nào gi a n ng testosterone và m t x ư ng [23]. Tuy nhiên, nghiên c u c a chúng tôi cho th y àn ông cao tu i có n ng testosterone th p c ng có nguy c gãy x ư ng cao. Ngoài ra, có b ng ch ng cho th y vi c s d ng testosterone ng ưi cao tu i có th gây ra nh ng ph n ng tiêu c c liên quan n gia t ng kích th ưc ca tuy n ti n li t và th m chí gia t ng nguy c ung th ư tuy n ti n li t. Gi ảm n ồng độ estrogen Rt ít bác s bi t r ng estrogen (hormone ch y u tìm th y n ) óng vai trò khá quan tr ng trong vi c duy trì x ư ng àn ông! àn ông, n ng estrogen th ưng th p (so v i n ), nh ưng khi estrogen suy gi m theo tu i ã ưc ch ng minh là có quan h mt thi t n s suy gi m m t x ư ng. Th t v y, nh h ưng c a estrogen n x ư ng trong nam gi i còn m nh h n nh h ưng c a testosterone [24-25]. Tuy nhiên, hin nay chúng ta v n ch ưa có b ng ch ng s d ng estrogen nh ư là m t li u pháp iu tr loãng xư ng nam gi i. Hút thu ốc lá và bia r ượu YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 7
8. Trong t t c xã hi, àn ông th ưng hút thu c lá và dùng bia r ưu nhi u h n n . Xu h ưng này còn r t th t Vi t Nam, n i mà có n 73 àn ông trên 18 tu i hút thu c lá. Hút thu c lá và s d ng bia r ưu nhi u làm t ng nguy c m c b nh loãng x ư ng và gãy x ư ng [26]. Hút thu c lá làm t ng m c m t x ư ng, ngay c sau khi ng ưng hút thu c. C ch nh h ưng c a hút thu c lá n x ư ng th ưng qua nh h ưng n cân nng, gi m s h p thu calcium, gi m n ng estradiol, và nh h ưng tr c ti p n quá trình chuy n hóa c a x ư ng. Bia r ưu m c trung bình hay d ưi trung bình có xu h ưng nh h ưng tích c c n x ư ng (nh ư t ng m t x ư ng), nh ưng s d ng bia r ưu nhi u thái quá s d n n tình tr ng m t x ư ng [1, 27]. Ch ưa ai bi t rõ t i sao nh h ưng c a bia r ưu (hay alcohol nói chung) n x ư ng, nh ưng có b ng ch ng nghiên c u c b n cho th y alcohol có nh hưng tiêu c c n chu trình t o x ư ng. S d ng alcohol thái quá th ưng liên quan n tình tr ng thi u dinh d ưng (vì n u ng b t th ưng) và gi m v n ng c th , c hai y u t có liên quan n tình tr ng m t x ư ng. Các y ếu t ố khác Bảng 2 li t kê m t s y u t nguy c loãng x ư ng àn ông. Ng ưi càng có nhi u y u t nguy c càng d m c b nh loãng x ư ng và gãy x ư ng. Tuy nhiên, vì nghiên cu loãng x ư ng nam gi i v n còn r t h n ch , cho nên các y u t trong B ng 2 v n ch ưa y . Th t v y, ngay c s d ng t t c các y u t trong B ng 2, chúng ta ch có th phát hi n ưc kho ng 40% àn ông loãng x ư ng [1,19]. Nói cách khác, kho ng 60 tr ưng h p loãng x ư ng nam gi i v n còn là m t “bí m t”. Có l các y u t gien có th cung c p cho chúng ta m t vài thông tin t t h n, nh ưng hi n nay, chúng ta ch ưa bi t gien nào có liên quan n loãng x ư ng àn ông! Phòng ng ừa và điều tr ị Loãng x ư ng àn ông th ưng bi u hi n qua gãy x ư ng t s ng (vertebral fracture) hay gãy c x ư ng ùi, trong khi ó n th ưng bi u hi n (hay ch n oán) b ng mt x ư ng o b ng k thu t DXA. Tuy nhiên, chúng ta có th tiên l ưng nguy c gãy xư ng àn ông b ng m t x ư ng. Hi n nay, ch ưa có t ch c nào khuy n khích vi c truy t m loãng x ư ng àn ông, mc dù các chuyên gia trong ngành loãng x ư ng t ng có m t s ý ki n và khuy n cáo mang tính cá nhân [10, 28]. Tr ưc h t, àn ông v i b t c b nh nào sau ây nên ưc gi i thi u cho o m t x ư ng b ng DXA: • Ti n s gãy x ư ng, c bi t là gãy x ư ng hông, xư ng c t s ng, và x ư ng tay; • Có b ng ch ng thi u x ư ng qua X quang (kho ng 30 n 50% x ư ng b m t tr ưc khi có X quang có d u hi u xư ng m ng (osteopenia)); • Nh ng ng ưi s d ng glucocorticoid trong m t th i gian lâu (trên 6 tháng); YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 8
9. • àn ông v i ch ng suy gi m kh n ng tuy n sinh d c, t ng n ng tuy n c n giáp (hyperparathyroidism); • àn ông v i các y u t nguy c nh ư s d ng thu c có nh h ưng n s chuy n hóa c a x ư ng và calcium. Mt s n ưc, các chuyên gia ngh nên o m t x ư ng àn ông trên 70 tu i, vì ây là tu i mà nguy c gãy x ư ng t ng r t cao và r t nhanh [28]. àn ông v i ch ng gãy x ư ng c t s ng “âm th m” (asymptomatic vertebral fractures) th ưng có nguy c b gãy các x ư ng khác r t cao. Gãy x ư ng c t s ng âm th m có th th m nh b ng cách xem xét s thay i v chi u cao. N u chi u cao c a mt cá nhân gi m h n 3 cm hay ph n xư ng s ưn ngo i biên (distal rib) ch m vành xư ng ch u (pelvic brim) cng c n nên ưc xét nghi m X quang truy tìm d u hi u gãy x ư ng c t s ng. Mt s bi n pháp truy t m loãng x ư ng nam gi i bao g m o m t x ư ng bng k thu t DXA. M t x ư ng nên o c x ư ng ùi (femoral neck) và x ư ng c t sng (spine). Tuy vài n m g n ây có ng ưi s d ng siêu âm th m nh loãng x ư ng nh ưng giá tr c a k thu t này v n còn trong vòng tranh cãi và ch ưa th ng nh t ( Bảng 3 ) [29]. Bảng 3. Ch ẩn đoán loãng x ươ ng ở đàn ông b ằng quang tuy ến Sử d ụng để theo dõi Kĩ thu ật Độ phóng x ạ Chi phí điều tr ị DXA Th p Trung Ch p nh n bình Siêu âm Không có phóng Th p Ch ưa ch p nh n x Quantitative Cao Cao Ch ưa ch p nh n CT DXA = dual-energy x-ray absorptiometry; Siêu âm = ultrasonography; CT = computed tomography. Hi n nay, ch ưa ai nh t trí v i ch s T (T score) ch n oán loãng x ư ng àn ông. Tuy nhiên, T ch c y t th gi i (World Health Organization) ngh m t s tiêu chu n m t x ư ng ch n oán loãng x ư ng cho àn ông. Theo tiêu chu n này, cá YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 9
10. nhân nào có ch s T -2.5 hay th p h n (t c m t x ư ng th p h n m c 20-30 tu i 2,5 l ch chu n hay th p h n) có th xem là loãng x ư ng và c n ưc iu tr [28]. Tt nhiên, quy t nh iu tr không ch tùy thu c vào ch s T mà còn ph i xem xét n các y u t nguy c gãy x ư ng nh ư li t kê trong Bảng 2 . Khi loãng x ư ng ã ưc ch n oán, nu có th , c n ph i xác nh nguyên nhân ca b nh nh n ra nh ng y u t nguy c s m h n. Xem xét các y u t nguy c nên bao g m ki m tra ti n s gãy x ư ng, khám t ng quát, và n u c n, xét nghi m sinh hóa. Mt s xét nghi m sinh hóa nh ư m t bào trong máu (blood cell counts), các ch s sinh hóa liên quan n gan và th n, và o l ưng n ng calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, thyroid-stimulating hormone, và testosterone (Bảng 4 ) [3, 18]. Nu nguyên nhân v n còn trong vòng nghi ng , c n xét nghi m ti p, nh t là n ng electrophoresis trong máu lo i tr kh n ng ung th ư a t y. Bảng 4. Một s ố xét nghi ệm sinh hóa để tìm nguyên nhân loãng xươ ng ở đàn ông Xét nghi ệm chính Xét nghi ệm ph ụ† T bào máu Protein electrophoresis Calcium Gim (hypocalciuria) hay t ng Phosphorus (hypercalciuria) calcium trong Alkaline phosphatase nưc ti u Các xét nghi m gan và th n Estradiol ‡ Vitamin D (25-hydroxyvitamin Parathyroid hormone ( xem D) kh n ng hyperparathyroidism) Thyroid-stimulating hormone Testosterone † Ch ỉ ti ến hành xét nghi ệm khi các xét nghi ệm chính không cho ra k ết qu ả rõ ràng. ‡ N ếu n ồng độ th ấp, r ất có th ể là nguyên nhân d ẫn đế n loãng x ươ ng, nh ưng ch ưa có điều tr ị cho tr ường h ợp này. Điều tr ị iu tr loãng x ư ng bao g m th o lu n các bi n pháp gi m thi u nguy c v lâu v dài và khuy n khích s d ng calcium và vitamin D. Li u l ưng calcium nên 1.000 n 1.500 mg/ngày, và vitamin D nên li u l ưng 400 n 800 IU/ngày ( Bảng 5 ) [7,10]. B sung calcium óng vai trò quan tr ng nh ng ng ưi trong tu i trên 60 vì kho ng 50 n 60% nh ng ng ưi trong tu i này có calcium và vitamin D [7]. YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 10
11. Bảng 5. Điều tr ị loãng x ươ ng ở nam gi ới Thu ốc và b ổ sung Calcium: 1.000 n 1,500 mg/ngày Vitamin D: 400 n 800 IU/ngày Bisphosphonates Alendronate (Fosamax), 10 mg/ngày hay 70 mg/tu n. Risedronate (Actonel), 5 mg/ngày. Teriparatide (Forteo), 20 mcg/ngày. Li ệu pháp khác Th d c th ưng xuyên t ng c b p, gi m té. B hút thu c lá, tránh dùng alcohol thái quá Tránh dùng hay gi m các thu c ch ng co gi t và các thu c iu tr cao huy t áp. Ng ưi cao tu i th ưng thi u vitamin D vì kh n ng h p thu b suy gi m theo tu i. Ngoài ra, ng ưi cao tu i th ưng trong nhà nhi u, không ti p xúc v i ánh sáng m t tr i th ưng xuyên, nên vi c h p th vitamin D c ng gi m. Mt s bi n pháp khác nh ư luy n t p th d c th ưng xuyên, b hút thu c lá, tránh alcohol c ng có th em l i hi u qu gi m nguy c gãy x ư ng và loãng x ư ng. M t s nghiên c u lâm sàng i ch ng ng u nhiên (randomized clinical trials), tp th d c th ưng xuyên ã ưc ch ng minh là gi m nguy c b té kho ng 25%, nh ưng vì nghiên cu không xem xét n tiêu chí gãy x ư ng, nên chúng ta v n ch ưa bi t gi m té có gi m gãy x ư ng hay không [7]. Bisphosphonates Các nghiên c u lâm sàng (Randomized Clinical Trials) cho th y t p th d c Bisphosphonates ưc ch nh ch th ưng xuyên có th gi m nguy c té khi nào ch n oán loãng x ư ng ưc xác kho ng 25%, mc dù ch ưa có b ng ch ng nh. M và m t s n ưc ph ư ng Tây cho th y m c gi m này có hi u qu khác, Alendronate (Fosamax) ã ưc phê gi m nguy c gãy x ư ng. chu n cho vi c iu tr loãng x ư ng àn ông, vì thu c có hi u qu t ng m t xư ng [30]. B ng ch ng t nghiên c u RCT cho th y b nh nhân nam ưc iu tr b ng alendronate có t l gãy x ư ng th p h n YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 11
12. nhóm không ưc iu tr . Ngoài alendronate, risedronate (Actonel) là m t l a ch n th hai cho vi c iu tr loãng x ư ng, nh t là b nh nhân s d ng glucocorticoid lâu. C ng nh ư alendronate, risedronate c ng có hi u qu t ng m t x ư ng àn ông loãng x ư ng [31]. Một s ố li ệu pháp khác Parathyroid hormone, teriparatide (Forteo) là m t lo i thu c trong nhóm t ng t bào t o x ư ng (anabolic agent), và ã ưc phê chu n cho vi c iu tr loãng x ư ng àn ông (và ph n sau mãn kinh) nh ưng có nguy c gãy x ư ng cao hay loãng x ư ng nng. “Loãng x ư ng n ng” ây ph i ưc hi u là ch s T c a m t x ư ng th p h n -3 c ng v i b ng ch ng gãy x ư ng c t s ng. àn ông loãng x ư ng, teriparatide vi li u l ưng 20 mcg/ngày t ng m t xư ng c t s ng kho ng 6% sau m t n m iu tr [32]. Ch ng ch nh PTH bao g m tng n ng tuy n c n giáp (hyperparathyroidism), hi ch ng Paget's, nhuy n x ư ng (osteomalacia), bnh th n vào giai on cu i, ung th ư di c n sang x ư ng, si th n, hay gia t ng calcium hay alkaline phosphatase m t cách vô c tr ưc khi iu tr . B i vì lí do an toàn và hi u qu c a teriparatide ch ưa ưc nghiên c u nghiêm ch nh, cho nên iu tr bng PTH không nên kéo dài quá 2 n m. Mt s l a ch n khác c ng có th xem xét nh ư thiazides ( b nh nhân c n diuretics). Thiazides gi m s th t thoát c a calcium, và do ó có kh n ng duy trì m t xư ng, và n u s d ng trên 10 nm, có th gi m nguy c gãy x ư ng hông [33]. Phòng ng a té và gãy x ư ng sau khi ã b gãy x ư ng là m t v n quan tr ng. Tt c b nh nhân u c n ưc khuy n cáo nên có bi n pháp thích h p t ng ho t ng c b p, cân b ng (tránh té) và thay i l i s ng (gi m hút thu c lá và bia r ưu). Loãng x ư ng và gãy x ư ng nam gi i là m t v n y t có qui mô l n trong cng ng nh ưng ít ưc chú ý hay quan tâm úng m c. Ít ai bi t r ng àn ông khi b gãy x ư ng hông có nguy c t vong cao h n n . Hi n nay, có r t nhi u àn ông b gãy xư ng nh ưng không ưc iu tr . Tuy nhiên, v i xét nghi m c n thi t và ch n oán chính xác, loãng x ư ng nam gi i có th qu n lí và qua ó gi m qui mô gãy x ư ng trong cng ng. YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 12
13. Tr ở l ại tr ường h ợp. Bi vì chi u cao c a bnh nhân gi m n 6 cm và có m t s y u t nguy c (cao tu i, s d ng glucocorticoid khá lâu), nên ưc ngh cho xét nghi m thêm b ng X quang và o m t x ư ng. K t qu X quang cho thy b nh nhân b gãy x ư ng T8 và T10. K t qu o m t x ư ng v i ch s T = -2.5. V i các k t qu này, có th nói b nh nhân thu c vào nhóm có nguy c b gãy x ư ng cao (xác su t gãy x ư ng trên 20% trong vòng 10 n m). B nh nhân nên ưc iu tr b ng bisphosphonate và b sung calcium và vitamin D. Vì b nh nhân s d ng glucocorticoid nên m t x ư ng c n ph i ưc o l i vào n m th hai bi t ch c xư ng không b m t. Tài li ệu tham kh ảo 1. Nguyen TV, Eisman JA, Kelly PJ, Sambrook PN. Risk factors for osteoporotic fractures in elderly men. Am J Epidemiol. 1996 Aug 1;144(3):255-63. 2. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Identification of high-risk individuals for hip fracture: a 14-year prospective study. J Bone Miner Res. 2005 Nov;20(11):1921-8. 3. Nguyen ND, Ahlborg HG, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Residual lifetime risk of fractures in women and men. J Bone Miner Res. 2007 Jun;22(6):781-8. 4. Pongchaiyakul C, Apinyanurag C, Soontrapa S, Soontrapa S, Pongchaiyakul C, Nguyen TV, Rajatanavin R. Prevalence of osteoporosis in Thai men. J Med Assoc Thai. 2006 Feb;89(2):160-9. 5. Nguyen TV, Maynard LM, Towne B, Roche AF, Wisemandle W, Li J, Guo SS, Chumlea WC, Siervogel RM. Sex differences in bone mass acquisition during growth: the Fels Longitudinal Study. J Clin Densitom. 2001 Summer;4(2):147-57. 6. Gilsanz V. Accumulation of bone mass during childhood and adolescence. In: Orwoll ES, ed. Osteoporosis in men. San Diego, Calif.: Academic, 1999:65-85. 7. Klibanski A, Campbell-Adams L, Bassford T, Blair SN, Boden SD, Dickersin K, et al. NIH consensus development conference statement: osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. March 27-29, 2000. Accessed December 11, 2002 at: www.consensus.nih. gov/cons/111/111_statement.htm. 8. Nguyen ND, Eisman JA, Center JR, Nguyen TV. Risk factors for fracture in nonosteoporotic men and women. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Mar;92(3):955- 62. 9. Center JR, Nguyen TV, Pocock NA, Eisman JA. Volumetric bone density at the femoral neck as a common measure of hip fracture risk for men and women. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;89(6):2776-82. 10. Amin S, Felson DT. Osteoporosis in men. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:19-47. YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 13
14. 11. Beck TJ, Ruff CB, Scott WW Jr, Plato CC, Tobin JD, Quan CA. Sex differences in geometry of the femoral neck with aging: a structural analysis of bone mineral data. Calcif Tissue Int 1992;50:24-9. 12. Orwoll ES. Osteoporosis in men. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:349- 67. 13. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet. 1999 Mar 13;353(9156):878-82. 14. Forsen L, Sogaard AJ, Meyer HE, Edna T, Kopjar B. Survival after hip fracture: short- and long-term excess mortality according to age and gender. Osteoporos Int 1999;10:73-8. 15. Poor G, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Melton JL 3d. Determinants of reduced survival following hip fractures in men. Clin Orthop 1995; 319:260-5. 16. Sernbo I, Johnell O. Consequences of a hip fracture: a prospective study over 1 year. Osteoporos Int 1993;3:148-53. 17. Jensen JS, Bagger J. Long-term social prognosis after hip fractures. Acta Orthop Scand 1982;53:97-101. 18. Harper KD, Weber TJ. Secondary osteoporosis: diagnostic considerations. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:325-48. 19. Seeman E, Melton LJ 3d, O'Fallon WM, Riggs BL. Risk factors for spinal osteoporosis in men. Am J Med 1983;75:977-83. 20. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. 2001 Update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44:1496-503. 21. Orwoll ES, Klein RF. Osteoporosis in men. Endocr Rev 1995;16:87-116. 22. Finkelstein JS, Klibanski A, Neer RM, Doppelt SH, Rosenthal DI, Segre GV, et al. Increases in bone density during treatment of men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1989;69:776-83. 23. Meier C, Nguyen TV, Handelsman DJ, Schindler C, Kushnir MM, Rockwood AL, Meikle AW, Center JR, Eisman JA, Seibel MJ. Endogenous sex hormones and incident fracture risk in older men: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Arch Intern Med. 2008;168(1):47-54. 24. Riggs BL, Khosla S, Melton LJ 3d. A unitary model for involutional osteoporosis: estrogen deficiency causes both type I and type II osteoporosis in postmenopausal women and contributes to bone loss in aging men. J Bone Miner Res 1998;13:763-73. 25. Greendale GA, Edelstein S, Barrett-Connor E. Endogenous sex steroids and bone mineral density in older women and men: the Rancho Bernardo Study. J Bone Miner Res 1997;12:1833-43. 26. Anderson FH, Cooper C. Hip and vertebral fractures. In: Orwoll ES, ed. Osteoporosis in men. San Diego, Calif.: Academic, 1999: 29-49. 27. Klein RF. Alcohol. In: Orwoll ES, ed. Osteoporosis in men. San Diego, Calif.: Academic, 1999:437-61. 28. Orwoll E. Assessing bone density in men. J Bone Miner Res 2000;15:1867-70. YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 14
15. 29. Bonnick SL. Bone densitometry in clinical practice: application and interpretation. Totowa, N.J.: Humana, 1998. 30. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000;343:604-10. 31. Wallach S, Cohen S, Reid DM, Hughes RA, Hosking DJ, Laan RF, et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000;67:277-85. 32. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A, et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003;18:9-17. 33. LaCroix AZ, Ott SM, Ichikawa L, Scholes D, Barlow WE. Low-dose hydrochlorothiazide and preservation of bone mineral density in older adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2000;133:516-26. YKHOA.NET – Nghiên c u khoa h c - Nguy n V n Tu n 15