›
›

Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam 2008 về chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định

pdf 97 trang phuongnguyen 4260
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam 2008 về chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhuyen_cao_cua_hoi_tim_mach_hoc_viet_nam_2008_ve_chan_doan_v.pdf

Nội dung text: Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam 2008 về chẩn đoán và điều trị đau thắt ngực ổn định

  1. Cập nhật Khuyến cỏo của Hội Tim mạch Học Việt nam 2008 về chẩn đoỏn và điều trị Đau Thắt Ngực Ổn Định
  2. Hội đồng biên soạn  GS.TS. Phạm Gia Khải (Tr−ởng tiểu ban)  TS.BS. Phạm Mạnh Hùng (th− ký)  Vμ các thμnh viên: GS.TS. Nguyễn Lân Việt; GS.TS. Nguyễn Huy Dung; GS.TS. Đặng Vạn Phước; PGS.TS. Võ Quảng; PGS.TS. Huỳnh Văm Minh; TS. Châu Ngọc Hoa
  3. Phân độ mức khuyến cáo Nhóm I: Có chỉ định, tức lμ có các bằng chứng vμ/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị lμ có lợi vμ có hiệu quả. Nhóm II Chỉ định cần cân nhắc tới hoμn cảnh thực tế, tức lμ tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập vμ/hoặc ý kiến phải đ−ợc thảo luận về lợi ích/ hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị. II a: Nghiêng về có chỉ định II b: Nghiêng về không chỉ định Nhóm III: Không có chỉ định, tức lμ tình huống trong đó có các bằng chứng vμ/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị thì không có lợi ích vμ hiệu quả, thậm chí trong một vμi tr−ờng hợp có thể có hại.
  4. Cỏc mức độ bằng chứng • Mức bằng chứng A: Cú cỏc số liệu của nhiều nghiờn cứu lớn ngẫu nhiờn hoặc nghiờn cứu tổng hợp. • Mức B: Dựa trờn một nghiờn cứu ngẫu nghiờn hoặc nhiều nghiờn cứu khụng ngẫu nhiờn. • Mức C: Dựa trờn kinh nghiệm hoặc nghiờn cứu hồi cứu, nghiờn cứu thực tế lõm sàng.
  5. QuQuỏỏ trtrỡỡnhnh didiễễnn titiếếnn xxơơ vvữữaa đđộộngng mmạạchch Complicated Foam Fatty Intermediate Fibrous Lesion/ Cells Streak Lesion Atheroma Plaque Rupture Rối loạn chức năng nội mạc mạch mỏu Thập niờnthứ hai Từ thập niờn thứ tư Thập niờn thứ nhất Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).
  6. Bệnh Động Mạch Vành (Coronary Artery Disease) •Bệnh lý ĐMV thường gặp bao gồm: –Bệnh ĐMV thầm lặng (silent Ischemic disease) – Đau Thắt Ngực Ổn định (bệnh tim thiếu mỏu cục bộ mạn tớnh) –Hội chứng Mạch Vành cấp (Acute Coronary Syndrom): • Đau thắt ngực Khụng Ổn định và Nhồi mỏu Cơ tim Khụng súng Q (unstable angina, NQMI) • Nhồi mỏu cơ tim cấp cú ST nhờnh lờn (cú Q - acute MI)
  7. Tầmquantrọng củavấn đề N−ớc Tỷ lệ mắc /100 000 Tỷ lệ mới mắc (%) Hoa kỳ 8530 3,03 Pháp 2124 3,57 Đức 3219 3,91 Anh 2175 3,69 Italia 2352 4,12
  8. Tình hình chụp ĐMV qua các năm tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch mai Số bệnh nhân 1200 1125 1000 909 800 600 528 400 342 329 248 200 163 71 19 65 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Oct-05 Năm
  9. Tình hình can thiệp ĐMV qua các năm Số bệnh nhân 700 Nong vμ/hoặc Stent 600 591 500 461 400 300 297 200 147 190 107 100 50 12 16 0 1 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Oct-05 Năm
  10. Thăm khám lâm sμng Khuyến cáo về thăm khám lâm sμng ở bệnh nhân ĐTNÔĐ
  11. Bệnh sử vμ thăm khám thực thể • Nhóm I: Đối với bệnh nhân bị đau thắt ngực, khai thác kỹ về cơn đau ngực, thăm khám lâm sμng có tập trung vμ đánh giá các yếu tố nguy cơ lμ công việc bắt buộc. Với các thông số thu đ−ợc nμy giúp các thμy thuốc có thể đánh giá đ−ợc khả năng bệnh nhân mắc bệnh ĐMV
  12. Khám lâm sμng Đối với những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực: Khai thác bệnh sử kỹ l−ỡng Thăm khám thực thể một cách có định h−ớng Đánh giá các yếu tố nguy cơ  Ước l−ợng khả năng bị bệnh ĐMV (cao, vừa, thấp)
  13. Xác định cơn đau thắt ngực • Vị trí: sau x−ơng ức, vùng, lan lên cổ, vai, tay, hμm, th−ợng vị, sau l−ng •Hoμn cảnh xuất hiện: gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc lá • Tính chất: thắt lại, nghẹt, bị đè nặng tr−ớc ngực • Cơn đau th−ờng kéo dμi khoảng vμi phút, < 20 phút
  14. Đánh giá cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMV • Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: – (1) đau thắt chẹn sau x−ơng ức với tính chất vμ thời gian điển hình,vμ – (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, vμ – (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates • Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên • Không phải đau thắt ngực do bệnh ĐMV: chỉ có một hoặc không có yếu tố nμo nói trên J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
  15. Đánh giá mức độ ĐTNÔĐ theo CCS (Canadian Cardiovascular Society ) Mức Đặc diểm Chú thích I Những hoạt động thể lực bình th−ờng Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động không gây đau thắt ngực thể lực rất mạnh II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực b/ th−ờng Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông th−ờng bằng cầu thang hoặc đi bộ dμi hơn 2 dãy nhμ III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông Đau thắt ngực khi đi bộ dμi từ 1-2 dãy nhμ th−ờng hoặc leo cao 1 tầng gác IV Các hoạt động thể lực bình th−ờng đều Đau thắt ngực khi lμm việc nhẹ, khi gắng gây đau thắt ngực sức nhẹ Circulation 1976; 54:522-523
  16. Các yếu tố lâm sμng dự đoán (tiếp cận theo Diamond vμ Forrester) • Đơn giản nhất lμ dựa vμo kiểu đau ngực, tuổi, vμ giới: – Một b.n nam 64 tuổi đau thắt ngực điển hình có khả năng bị bệnh ĐMV tới 94% – Một phụ nữ 32 tuổi, đau ngực không phải kiểu đau thắt ngực có khả năng bị bệnh ĐMV chỉ 1% •Ngoμi ra còn dựa thêm vμo một số yếu tố nguy cơ N Engl J Med 1979;300:1350-8
  17. Dự đoán khả năng bị bệnh ĐMV tr−ớc khi chụp ĐMV dựa trên kiểu đau ngực, tuổi vμ giới (phối hợp dữ liệu của Diamond/Forrester vμ CASS) Nonanginal Age Chest Pain Atypical Angina Typical Angina Years Men Women Men Women Men Women 30-394234127626 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69271472519486 *Each value represents the percent with significant CAD on catheterization
  18. Khả năng dự đoán bệnh ĐMV theo mô hình Duke vμ Stanford • Khả năng bị bệnh ĐMV ở phụ nữ < 55 tuổi vμ đau thắt ngực KĐH chỉ lμ <10%, nh−ng nếu bị ĐTĐ, hút thuốc, rối loạn lipid máu khả năng tăng tới 40% Am J Med 1983;75:771-80 ; Am J Med 1990;89:7-14 Ann Intern Med 1993;118:81-90
  19. Cận lâm sμng cơ bản Khuyến cáo về các thăm dò cơ bản ban đầu: (xét nghiệm, ĐTĐ, X quang)
  20. Cận lâm sμng – Các xét nghiệm cơ bản • Nhúm I: Các xét nghiệm cơ bản nên đ−ợc tiến hμnh ở bệnh nhân ĐTNÔĐ lμ: – Hemoglobon – Đ−ờng máu khi đói – Hệ thống lipid máu: Cholesterol toμn phần, LDL- C, HDL- C,Triglycerid
  21. Các thăm dò không chảy máu thông th−ờng (Điện tim đồ, X quang ngực) • Nhóm I: Các thăm dò không chảy máu nên đ−ợc tiến hμnh ở bệnh nhân ĐTNÔĐ lμ: – Điện tâm đồ (ĐTĐ) th−ờng quy đ−ợc lμm trong cơn cơn đau ngực –ĐTĐth−ờng quy nên đ−ợc lμm cho mọi bệnh nhân có nhiều khả năng ĐTNÔĐ mμ không có bằng chứng của nguyên nhân hiển nhiên nμo khác gây đau ngực – Chụp X quang tim phổi th−ờng quy nên đ−ợc lμm cho những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh mμng ngoμi tim, tách thμnh động mạch chủ
  22. ĐTĐ 12 chuyển đạo th−ờng quy • Nên tiến hμnh ở mọi BN ĐTN • Có thể BT ở ≥ 50% B/N • ĐTĐ b/t không loại trừ đ−ợc bệnh ĐMV trầm trọng • ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T vμ đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm)
  23. Các thăm dò không chảy máu NPGS ĐTĐ Siêu âm tim Phóng xạ đồ
  24. Nghiệm Pháp Gắng Sức ĐTĐ • Nhóm I: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên đ−ợc chỉ định cho những bệnh nhân ĐTNÔĐ sau: – Cho bệnh nhân ĐTNÔĐ mμ dự đoán khả năng vừa bị bệnh ĐMV dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống 1mm lúc nghỉ – Bloc nhánh trái hoμn toμn
  25. Vấn đề giá thμnh của các thăm dò • NPGS ĐTĐ 1X • Siêu âm tim gắng sức 2X • Phóng xạ đồ (SPECT) gắng sức 5X • Chụp ĐMV 20X
  26. Giá trị của NPGS ĐTĐ, Siêu âm, SPECT • Nghiên cứu tổng hợp (meta-analysis) trên 44 nghiên cứu (1990 - 1997) Sensitivity Specificity ECG 52% 71% Echocardiography 85% 77% Scintigraphy 87% 64% JAMA 1998;280:913-20
  27. Yếu tố tiên l−ợng trên NPGS (Theo tiêu chuẩn Duke Treadmill Score) Duke treadmill score = – Thời gian gắng sức (phút) theo phác đồ Bruce – Trừ đi 5 x chênh xuống ST (mm, trong hoặc sau GS) – 4x chỉ số đau thắt ngực (angina index) (“0” nếu không đau ngực, “1” nếu có đau ngực xảy ra, vμ "2" nếu đau ngực phải dừng nghiệm pháp) N Engl J Med 1991;325:849-53
  28. Dự đoán tiên l−ợng theo Duke Treadmill Score 4 -Year Annual Risk Group (Score) Total Survival Mortality Low (≥ +5) 62% 99% 0.25% Moderate (-10 to +4) 34% 95% 1.25% High (< -10) 4% 79% 5.00% N Engl J Med 1991;325:849-53
  29. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vμnh trên Điện tâm đồ gắng sức • Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce. • Nghiệm pháp d−ơng tính sớm (≤ 3 phút). • Kết quả gắng sức d−ơng tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2 mm). • ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức. • ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping). • Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn t−ơng đối thấp (≤ 120 ck/phút). • Huyết áp không tăng hoặc tụt đi. • Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120ck/phút. N Engl J Med 1991;325:849-53
  30. Dự báo nguy cơ cao trên NPGS
  31. Dự báo nguy cơ cao trên NPGS
  32. Siêu âm tim th−ờng quy • Nhóm I: Chỉ định lμm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ: – Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mμ nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn – Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim có thể tiến hμnh trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực – Khi có tiếng thổi ở tim mμ nghi ngờ có sa van hai lá • Nhóm III: Không nên chỉ định th−ờng quy – Bệnh nhân có ĐTĐ bình th−ờng, không có tiền sử NMCT, không có dấu hiệu gợi ý suy tim, bệnh van tim, hoặc bệnh cơ tim
  33. Mới Chụp MSCT động mạch vμnh • Nhóm IIa: Chỉ định chụp MSCT ở bệnh nhân ĐTNÔĐ: – Dự đoán nghi ngờ bệnh lý động mạch vμnh (khả năng trung bình) – Điện tâm đồ không phiên dịch đ−ợc – Bệnh nhân không lμm đ−ợc các NFGS – Khi có nghi ngờ bất th−ờng cấu trúc ĐMV đI kèm • Nhóm IIb: Ch−a rõ chỉ định hoặc không nên • Khả năng bệnh ĐMV cao tr−ớc test • Có chỉ định can thiệp cấp
  34. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ t−ới máu cơ tim) Đối với bệnh nhân có khả năng để tiến hμnh đ−ợc gắng sức thể lực • Nhóm I: Có chỉ định lμm NPGS hình ảnh: – Bệnh nhân có khả năng vừa bị bệnh ĐMV mμ có kèm theo hội chứng WPW – Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ – Bệnh nhân có tiền sử đã đ−ợc canthiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối – Dùng ph−ơng pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các tr−ờng hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ mμ có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoμn toμn
  35. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ t−ới máu cơ tim) Đối với bệnh nhân có khả năng để tiến hμnh đ−ợc gắng sức thể lực • Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc – NPGS thể lực với siêu âm hoặc phóng xạ đối với bệnh nhân khả năng cao hoặc thấp bị bệnh ĐMV mμ có hội chứng WPW hoặc đã có ST chênh xuống > 1mm khi nghỉ – Dùng ph−ơng pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các tr−ờng hợp có nguy cơ cao hoặc thấp bị ĐTNÔĐ mμ có máy tạo nhịp hoặc bloc nhánh trái hoμn toμn – Bệnh nhân có dùng digoxin mμ có ST chênh xuống < 1 mm hoặc bị phì đại thất trái với ST chênh xuống < 1 mm. – Đối với các bệnh nhân có ĐTĐ bình th−ờng vμ không dùng digoxin – Bệnh nhân có bloc nhánh trái hoμn toμn
  36. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ t−ới máu cơ tim) Đối với bệnh nhân không có khả năng để tiến hμnh đ−ợc gắng sức thể lực • Nhóm I: Có chỉ định: – Dùng ph−ơng pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các tr−ờng hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ – Dùng ph−ơng pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các tr−ờng hợp có tiền sử đ−ợc can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối
  37. Chụp Động Mạch Vμnh
  38. Chụp động mạch vμnh •Lμ ph−ơng pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không về mức độ cũng nh− vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV • Chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vμnh lμ nhằm mục đích can thiệp nếu có thể • Vì đây lμ một thăm dò chảy máu vμ khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân •Tr−ớc khi có chỉ định chụp ĐMV cần có kế hoạch phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNÔĐ để từ đó có kế hoạch chụp ĐMV khi cần thiết • Chụp ĐMV cũng có những hạn chế nhất định: không thể cho phép đánh giá đúng mức độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối cũng nh− bản chất của mảng xơ vữa (có bất ổn hay không)
  39. Phân tầng nguy cơ Nhóm nguy cơ cao: (tỷ lệ tử vong > 3%/năm) • Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên l−ợng nặng đi kèm nh−: tiền sử NMCT, đái tháo đ−ờng, tuổi cao, giới nữ • Có rối loạn chức năng thất trái trầm trọng đ−ợc đánh giá khi nghỉ (EF<35%) • Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức (điểm Duke <= -11) • Có suy giảm chức năng thất trái khi gắng sức •Có giảm t−ới máu vùng rộng lớn khi lμm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò t−ới máu cơ tim trên phóng xạ đồ • Siêu âm tress có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp <120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng
  40. Phân tầng nguy cơ Nhóm nguy cơ vừa • Đau ngực mức độ vừa (CCS 3), có không quá 2 yếu tố tiên l−ợng nặng đi kèm • Có rối loạn mức độ vừa (EF 35 – 49%) trên siêu âm khi nghỉ • Nguy cơ vừa trên nghiệm pháp gắng sức (điểm Duke - 11<score<5) • Có giảm t−ới máu vừa khi lμm các nghiệm pháp gắng sức thăm dò t−ới máu cơ tim trên phóng xạ đồ • Siêu âm tress có rối loạn vận động khi liều Dobutamine cao vμ không không quá 2 vùng cơ tim
  41. Phân tầng nguy cơ Nhóm nguy cơ thấp • Đau ngực nhẹ (CCS1-2), không có yếu tố tiên l−ợng nặng bệnh • Điểm nguy cơ trên NPGS thấp (>=5) • Vận động các vùng cơ tim bình th−ờng hoặc chỉ giảm vận động nhẹ khi lμm các NPGS hình ảnh
  42. Phân tầng nguy cơ để chụp ĐMV Vấn đề mức độ tổn th−ơng của ĐMV vμ rối loạn chức năng thất trái lμ 2 yếu tố tiên l−ợng khá mạnh về kết quả lâm sμng theo dõi lâu dμi – Tổn th−ơng đoạn gần của ĐMLTT (LAD) – Tổn th−ơng thân chung ĐMV trái • Nghiên cứu CASS (tỷ lệ sống sau 12 năm theo dõi) Coronary arteries Ejection fraction normal coronary arteries 91% > 50% 73% one-vessel disease 74% 35% to 49% 54% two-vessel disease 59% <35% 21% three-vessel disease 40% Circulation 1994;90:2645-57
  43. Chỉ định chụp ĐMV • Nhóm I: Có chỉ định chụp ĐMV – Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III – IV) vμ không khống chế đ−ợc triệu chứng với điều trị nội khoa tối −u – Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các thăm dò không chảy máu (nói trên) – Bệnh nhân có đau thắt ngực mμ sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoμn hoặc đ−ợc biết có rối loạn nhịp trầm trọng – Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim – Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn – Bệnh nhân đau thắt ngực mμ nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất th−ờng (phi công, diễn viên xiếc )
  44. Chỉ định chụp ĐMV • Nhóm II: Chỉ định cần phải cân nhắc – Bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái vừa, đau ngực nhẹ (CCS I-II), nguy cơ vừa trên các thăm dò không chảy máu – Bệnh nhân đau ngực nặng CCS III – IV nh−ng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa vμ đã đ−a về mức độ đau ngực nhẹ – Bệnh nhân đau ngực nhẹ CCS I – II nh−ng đáp ứng kém với điều trị nội khoa tối −u • Nhóm III: Th−ờng không có chỉ định – Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, đáp ứng tôt với điều trị nội, không có rối loạn chức năng thất trái vμ không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu
  45. Điều trị ĐTNÔĐ
  46. Mục tiêu của điều trị trong ĐTNÔĐ • Giảm tỷ lệ tử vong vμ các biến cố khác • Cải thiện triệu chứng
  47. Điều trị ban đầu A = Aspirin and Antianginal therapy B = Beta-blocker and Blood pressure C = Cigarette smoking and Cholesterol D = Diet and Diabetes E = Education and Exercise
  48. Điều trị nội khoa (1) • Nhóm I: Có chỉ định điều trị – Aspirin cho th−ờng quy nếu không có chống chỉ định – Chẹn beta giao cảm lμ thuốc hμng đầu nếu không có chống chỉ định – Thuốc ức chế men chuyển dạng cho mọi bệnh nhân bị bệnh ĐMV có kèm theo tiểu đ−ờng vμ/hoặc rối loạn chức năng thất trái – Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mμ có LDL –C tăng cao > 130mg/dl, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl. – Thuốc Nitroglycerin ngậm d−ới l−ỡi hoặc dạng xịt d−ới l−ỡi để giảm các cơn đau – Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dμi hoặc phối hợp cả hai loại cho những bệnh nhân mμ có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm – Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dμi phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân mμ đáp ứng kém với với chẹn beta giao cảm – Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dμi hoặc phối hợp cả hai loại thay thế cho những bệnh nhân mμ do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng vì các tác dụng phụ
  49. Điều trị nội khoa (2) • Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc – Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin – Chẹn kênh calci đ−ợc lựa chọn nh− thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm – Thuốc ức chế men chuyển lμ lựa chọn hμng đầu – Thuốc hạ lipid mμu khi mức LDL-C trong giới hạn 100 –129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống – Thuốc chống đông đ−ờng uống kháng vitamin K • Nhóm III: Không có chỉ định – Dipyridamol – Điều trị vật lý trị liệu
  50. Các thuốc chống ng−ng kết tiểu cầu
  51. Aspirin (Mới) • Liều: Aspirin từ 75 – 162 mg (325 mg)/ngμy, dùng lâu dμi nếu không có chống chỉ định –Aspirin lμ thuốc ức chế men cyclooxygenase vμ sự sinh tổng hợp chất thromboxane A2 tiểu cầu do đó có tác dụng chống ng−ng kết tiểu cầu – Trên >3000 b/n ĐTNÔĐ, aspirin lμm giảm các biến cố tim mạch tới 33% (SAPAT) BMJ 1995;308:81-106
  52. Khuyến cáo mới về các thuốc chống đông • Aspirin từ 75 – 162 mg (325 mg)/ngμy, dùng lâu dμi nếu không có chống chỉ định • Khi cần phảI dùng vWarfarin phối hợp với aspirin cần theo dõi chặt chẽ tình trạng chảy máu
  53. Thuốc chống ng−ng kết tiểu cầu dẫn xuất nhóm thienopyridine • Ticlopidine (Ticlid): – viên 250mg, dùng 2 viên/ngμy, nhiều tác dụng phụ • Clopidogrel (Plavix): – chống ng−ng kết tiểu cầu mạnh hơn ticlopidine vμ ít tác dụng phụ hơn – Viên 75mg, liều 75mg/ngμy. • Các thuốc nμy chỉ có chỉ định dùng một cách thay thế cho aspirin cho bệnh nhân bị ĐTNÔĐ khi bệnh nhân không thể dung nạp với Aspirin • Dùng phối hợp với aspirin trong can thiệp ĐMV
  54. Dipyridamol • Có tác dụng giãn ĐMV vμ chống đông máu. Nó còn có tác dụng lμm tăng AMP vòng trong tiểu cầu vμ ngăn ngừa ng−ng kết tiểu cầu. • Thuốc nμy không đ−ợc chỉ định th−ờng quy cho bệnh nhân ĐTNÔĐ vì lμm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở bệnh nhân ĐTNÔĐ Am J Cardiol 1990;66:275-8
  55. Mục tiêu của điều trị hạ Lipid máu theo các yếu tố nguy cơ ĐMV YTNC Mục tiêu hạ LDL-C Không bị bệnh ĐMV vμ =2 YTNC <130 mg/dL Đã bị bệnh ĐMV ≤100 mg/dL (The NCEP recommends lowering LDL-C) NHLBI; September 1993
  56. Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta giao cảm
  57. Các thuốc chẹn beta giao cảm • Các loại: – Chẹn không chọn lọc – Chọn lọc •Chúý: Lμ thuốc lựa chọn hμng đầu trong điều trị ĐTNÔĐ (nếu không có CCĐ) •L−u ý các chống chỉ định
  58. Một số loại Beta-Blockers th−ờng dùng Thuốc Chọn lọc HTGC LIều th−ờng dùng nội tại cho ĐTNÔĐ Propranolol None No 20-80 mg bid Metoprolole β1 No 50-200 mg bid Atenolol β1 No 50-200 mg /day Nadolol None No 40-80 mg / day Timolol None No 10 mg bid Acebutolol β1 Yes 200-600 mg bid Betaxolol β1 No 10-20 mg / day Bisoprolol β1 No 10 mg / day Esmolol (iv) β1 No 50-300 ug/kg/min Labetalol None Yes 200-600 mg bid Pindolol None Yes 2.5-7.5 mg tid
  59. Cơ chế tác dụng của Nitrates
  60. Các thuốc Nitrates •Lμ một thuốc điều trị giảm triệu chứng đau ngực khá hữu hiệu • Tác dụng phụ th−ờng gặp lμ: Đau đầu lμ Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng nμy. Ngoμi ra có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA. Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn mạch khác. Chống chỉ định dùng cùng với Sildenafil (Viagra). •Chúý lμ th−ờng có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dμi, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục
  61. Các thuốc chẹn kênh calci •Nhóm: – Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine ) – Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) – Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine) •Lμ sự lựa chọn thay thế hoặc phối hợp
  62. Nghiên cứu HOPE với thuốc ƯCMC Reductions in MI, Stroke, or Cardiovascular Death 0.20 22% Placebo Reduction 0.15 in Events P=.0001* đ ALTACE 0.10 (ramipril) 15% 0.05 Reduction % of Patients % of Patients in Events at 1 year Reaching Endpoints Reaching Endpoints 0 0 500 1000 1500 Days of Follow-up Note: Trial halted early due to the highly significant risk reductions seen with ALTACE
  63. Các thuốc tác động lên hệ thống Renin - Agiotensin – Aldosteron (mới) • Nên cho th−ơng quy ƯCMC bệnh nhân sau NMCT, chức năng thất tráI giảm, ĐT Đ, suy tim • Nên cho cả ƯCMC cho những bệnh nhân có chức năng thất trái bình th−ờng, có can thiệp ĐMV, • Thuốc ARB cho thay thế ƯCMC, khi bệnh nhân có THA, Giảm chức năng thất tráI, suy thận, ĐT Đ • Thuốc ức chế Aldosteron nên cho bệnh nhân sau NMCT, suy tim,
  64. Định nghĩa về đáp ứng tốt với điều trị nội khoa • Hết đau ngực • Trở về sinh hoạt bình th−ờng • Trở về mức CCS I • Bệnh nhân dung nạp thuốc tốt • Mục tiêu điều trị lμ tuỳ thuộc từng ng−ời bệnh
  65. Điều trị tái tạo mạch (can thiệp động mạch vμnh qua da hoặc phẫu thuật lμm cầu nối ĐMV)
  66. Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ • Nhóm I: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ – Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn th−ơng đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái –Mổlμm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn th−ơng 3 nhánh ĐMV –Mổlμm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn th−ơng 2 nhánh ĐMV nh−ng có tổn th−ơng đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF< 50%) – Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn th−ơng đáng kể 2 hoặc 3 nhánh ĐMV nh−ng hình thái phù hợp cho can thiệp, chức năng thất trái bình th−ờng vμ không có tiểu đ−ờng đang điều trị
  67. Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp) • Nhóm II: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ – Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn th−ơng đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV vμ có dấu hiệu thiếu máu cơ tim với ng−y cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim sống còn rộng – Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn th−ơng đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV mμ không phải đoạn gần LAD nh−ng có tiền ngừng tuầnhoμn đã đ−ợc cứu sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm – Chỉ định cho bệnh nhân đã từng đ−ợc can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV hoặc can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp tại vị trí can thiệp vμ có thiếu máu cơ tim rõ với nguy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim chi phối rộng lớn – Can thiệp ĐMV hoặc mổ lμm cầu nối cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa vμ chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp
  68. Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp) • Nhóm II: Chỉ định cân nhắc –Mổlμm cầu nối ĐMV lại cho bệnh nhân có nhiều nhánh nối ĐMV bằng tĩnh mạch, đặc biệt hẹp đáng kể nhánh nối tới LAD – Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn th−ơng đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV nh−ng vùng cơ tim chi phối lớn vừa vμ các thăm dò không chảy máu có nguy cơ vừa – Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn th−ơng đáng kể 1 nhánh ĐMV đoạn gần LAD, nguy cơ vừa – Can thiệp ĐMV cho bệnh nhân có tổn th−ơng đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái mμ không muốn phẫu thuật hoặc nguy cơ cao khi phẫu thuật
  69. Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (tiếp) • Nhóm III: Th−ờng không chỉ định – Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn th−ơng 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không kèm theo tổn th−ơng đáng kể đoạn gần LAD hoặc thân chung vμ có triệu chứng nhẹ, ch−a đ−ợc điều trị nội khoa tối −u, các thăm dò chảy máu không có bằng chứng thiếu máu cơ tim, vùng cơ tim chi phối nhỏ – Mổ hoặc Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn th−ơng mức độ vừa (hẹp 50 – 60%) không phải ở thân chung ĐMV trái vμ không có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên các thăm dò không chảy máu
  70. Can thiệp hay điều trị nội khoa? Can thiệp Khụng can thiệp
  71. Stable CAD: PCI vs Conservative Medical Management Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2,950 Favors PCI Favors Medical Management P Death 0.68 Cardiac death or MI 0.28 Nonfatal MI 0.12 CABG 0.82 PCI 0.34 012 Risk ratio Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12. (95% Cl)
  72. Nghiờn cứu COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation
  73. AA NorthNorth AmericanAmerican TrialTrial 19 US Non-VA Hospitals 50 Hospitals 15 VA Hospitals 2,287 patients enrolled between 6/99-1/04 16 Canadian Hospitals
  74. Hypothesis PCI + Optimal Medical Therapy will be Superior to Optimal Medical Therapy Alone
  75. Survival Free of Death from Any Cause and Myocardial Infarction 1.0 Optimal Medical Therapy (OMT) 0.9 0.8 PCI + OMT 0.7 Hazard ratio: 1.05 0.6 95% CI (0.87-1.27) 0.5 P = 0.62 0.0 0 1234567 Years Number at Risk Medical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30 PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35
  76. Overall Survival PCI + OMT 1.0 0.9 OMT 0.8 0.7 Hazard ratio: 0.87 95% CI (0.65-1.16) 0.6 P = 0.38 0.5 0.0 0 1234567 Years Number at Risk Medical Therapy 1138 1073 1029 917 717 468 302 38 PCI 1149 1094 1051 929 733 488 312 44
  77. Survival Free of Hospitalization for ACS 1.0 OMT 0.9 0.8 PCI + OMT 0.7 Hazard ratio: 1.07 0.6 95% CI (0.84-1.37) P = 0.56 0.5 0.0 0 1234567 Years Number at Risk Medical Therapy 1138 1025 956 833 662 418 236 127 PCI 1149 1027 957 835 667 431 246 134
  78. Survival Free of Myocardial Infarction 1.0 OMT 0.9 PCI + OMT 0.8 0.7 Hazard ratio: 1.13 0.6 95% CI (0.89-1.43) P = 0.33 0.5 0.0 0 1234567 Years Number at Risk Medical Therapy 1138 1019 962 834 638 409 192 120 PCI 1149 1015 954 833 637 418 200 134
  79. Kết quả lâu dμi của PTCA
  80. So sánh với điều trị nội khoa
  81. So sánh CABG với điều trị nội khoa ở bệnh nhân bệnh 3 ĐMV (nghiên cứu CASS)
  82. Nghiên cứu CASS
  83. Vai trò của phẫu thuật lμm cầu nối (CABG) trong điều trị bệnh ĐMV so với PTCA (nghiên cứu BARI)
  84. Nghiên cứu BARI
  85. CABG ở bệnh nhân ĐTĐ
  86. ảnh h−ởng của EF đến tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân CABG
  87. Can thiệp ĐMV qua đuờng ống thông (qua da  nong, đặt stent ĐMV hoặc các biện pháp khác qua đ−ờng ống thông) • Hiệu quả • So sánh với điều trị nội khoa vμ phẫu thuật • Các biện pháp: nong, stent, stent bọc thuốc, khoan cắt •L−u ý dùng thuốc phối hợp • Vấn đề tái hẹp vμ các vấn đề tồn tại khác
  88. Mổ lμm cầu nối chủ - vμnh • Mổ cầu nối ĐMV (CABG) có một lịch sử khá lâu dμi, hiệu quả đáng kể • So sánh với điều trị nội khoa: lμm giảm triệu chứng vμ cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS). • So với can thiệp ĐMV: • Kỹ thuật mổ lμm cầu nối động mạch vμnh hiện nay đã có nhiều tiến bộ
  89. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ
  90. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ • Nhóm I: Chỉ định đã rõ rμng – Điều trị, khống chế tốt tăng huyết áp (theo khuyến cáo) – Bỏ hút thuốc lá – Điều trị tốt đái tháo đ−ờng (theo khuyến cáo) – Điều trị rối loạn lipid máu khi có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mμ có mức LDL-C >= 100 mg/dl, đ−a mức LDL-C về mức ổn định (< 70 mg/dl) – Giảm cân ở bệnh nhân có THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đ−ờng
  91. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ • Nhóm II: Chỉ định có cân nhắc – Bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mμ có mức LDL-C từ 70 - 100 mg/dl – Bệnh nhân có rối loạn triglycerid – Giảm cân ở bệnh nhân không kèm theo THA, tiểu đ−ờng, tăng lipid máu – Điều trị bằng folatecho bệnh nhân có tăng homocysteine – Điều trị rối loạn tâm lý
  92. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ • Nhóm III: Th−ờng không chỉ định – Điều trị hormon thay thế nh− lμ thuốc hμng đầu để điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân nữ sau mạn kinh – Vitamine C, E th−ờng quy – Coenzyme Q –Tỏi – Châm cứu – Vật lý trị liệu
  93. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (mới) • Nhóm I: – Điều trị khi TG tăng > 500 mg/dl, điều trị cho LDL-C về < 130 mmg/dl – Có thể kết hợp thuốc điều trị hạ lipid máu nếu một loại không khống chế đ−ợc – Tập thể dục 30 -60 phút/ngμy, hμng ngμy
  94. Vấn đề giáo dục sức khoẻ cho ng−ời bệnh
  95. Giáo dục sức khoẻ • Biện pháp rất hiệu quả: – Bệnh nhân hiểu biết, chủ động phòng ngừa, thay đổi lối sống – ý thức sức khoẻ, mức độ bệnh – Tránh lo lắng hoặc coi th−ờng quá mức – Bệnh nhân tin t−ởng vμ theo đuổi điều trị lâu dμi •Th−ờng bị bỏ qua MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:91-5
  96. Các nguyên tắc Giáo dục sức khoẻ • Tiếp cận đánh giá tình trạng ban đầu của bệnh nhân, mức độ hiểu biết • Cung cấp các thông tin về bệnh tật cho bệnh nhân • Dùng các bằng chứng về dịch tễ vμ nghiên cứu • Sử dụng các thuật ngữ đơn giản dễ hiểu • Chuẩn bị các ph−ơng tiện cần thiết • Xây dựng một kế hoạch lâu dμi cho mỗi bệnh nhân •L−u ý sự tham gia của các thμnh viên khác trong gia đình bệnh nhân • Luôn nhắc lại, kiên nhẫn, thôi thúc