Kết quả phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh trong vô sinh do bế tắc tại mào tinh

Nội dung text: Kết quả phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh trong vô sinh do bế tắc tại mào tinh

1. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỐI ỐNG DẪN TINH – MÀO TINH TRONG VÔ SINH DO BẾ TẮC TẠI MÀO TINH
2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỐI ỐNG DẪN TINH – MÀO TINH TRONG VÔ SINH DO BẾ TẮC TẠI MÀO TINH Tóm tắt Mở đầu và mục tiêu: Vô sinh nam do bế tắc tại mào tinh là những trường hợp tinh hoàn vẫn sinh tinh bình thường nhưng do bế tắc tại ống mào tinh nên trong tinh dịch phóng ra không có tinh trùng. Với sự trợ giúp của dụng cụ vi phẫu, kẹp Babcock cải tiến của chúng tôi, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật mổ nầy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân bị vô tinh do bế tắc (VTBT) tại mào tinh đến điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến hết tháng 2 năm 2005. Nghiên cứu lâm sàng, tiền cứu, phân tích, cắt dọc nhằm đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật nối ODT- MT bên bên và nối ODT-MT tận bên kiểu lồng trên bệnh nhân bi VTBT tại mào tinh. Kết quả: Từ tháng 10 năm 2000 đến hết tháng 02 năm 2005, 39 trường hợp VTBT mắc phải đã được điều trị tại bệnh viện Bình Dân bằng vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh, trong đó có 12 bệnh nhân được phẫu thuật nối bên-bên và 27 bệnh nhân được phẫu thuật nối tận-bên cải biên. Kết
3. quả được đánh giá dựa trên tinh dịch đồ sau mổ 1-3-6 -9-12 tháng, và sự thụ thai của vợ. 2 trường hợp nối bên – bên thành công (có tinh trùng trong tinh dịch) với 1 trường hợp vợ bệnh nhân có thai. 17/27 trường hợp nối tận – bên có sự thông thương trở lại với 9 trường hợp có thai. Hiệu quả thông thương của phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng cải biên (khâu dọc ống mào tinh) là tương đương với phẫu thuật nối tận – bên không lồng và phẫu thuật nối tận – tận (63% so với 60% -78%), hơi thấp hơn phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng tam giác (85,7-92%). Phẫu thuật nối bên-bên với bao xơ mào tinh có tỉ lệ thành công thấp nhất. Kỹ thuật nối tận bên kiểu lồng cải biên, với hiệu quả có thai là 33% (9/27 trường hợp) tương đương với kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng, mà chi phí thấp hơn nhiều (khoảng 1/10). Kết luận: Nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu nên thực hiện trong điều trị vô sinh trên những bệnh nhân vô sinh do tắc mào tinh. Kỹ thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh kiểu lồng 2 mũi cải biên đem lại hiệu quả cao về sự thông thương và thích hợp về mặt kinh tế. ABSTRACT Introduction and objective: Epididymal obstructive azoospermia is the absence of sperm in the ejaculate due to an obstruction of the epididymal duct with normal spermatogenesis. By using microsurgical instruments and
4. our own modified Babcock forceps, we did this research to evaluate the effectiveness of the epididymovasostomy. Patients and methods: Azoospermic patients with epididymal obstruction received surgical treatment at Binh Dan hospital from October 2000 to February 2005. A clinical analytic prospective cohort study to evaluate the effectiveness of the laterolateral and intussupceptive terminolateral epididymovasostomy for azoospermic patients with epididymal obstruction. Results and discussions: From October 2000 to February 2005, 39 cases of acquired epididymal obstructive azoospermia received microsurgical epididymovasostomy at Binh Dan hospital, in which, 12 patients were performed the laterolateral technique and 27 patients with the modified intussupceptive terminolateral technique. The patency of the anastomosis site was evaluated by spermiogram done at 1-3-6-9-12 month post-operative time and the conception. 2 cases of the laterolateral technique were suscessful (presence of sperm in the ejaculate) with 1 couple was conceived. 17/27 cases of the terminolateral technique were suscessful with 9 cases got conceived. The patency of the modified intussupceptive terminolateral anastomosis (63%) was equal to the patency of the non- intussupceptive terminolateral and terminoterminal techniques (60-78%),
5. slightly lower than the intussupceptive terminolateral triangular technique (85,7-92%). The laterolateral technique (with epididymal capsule) had the lowest succesful rate. The modified intussupceptive terminolateral technique had a pregnancy rate of 33% (9/27 cases), equal to the invitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection microtechnique, with a much lower cost (1/10). Conclusions: Microsurgical vasoepididymostomy should be considered for epididymal obstructive male infertility treatment The modified intussupceptive terminolateral epididymovasostomy technique with 2 points had a high patency rate and an appropriate cost. ĐẶT VẤN ĐỀ Vô tinh bế tắc (VTBT) là hiện tượng không có tinh trùng và cả tế bào sinh tinh trong tinh dịch và trong nước tiểu sau xuất tinh do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh 5. VTBT chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những bệnh nhân hiếm muộn bị vô tinh nói riêng (33-35% theo Bladou 2, 43% theo Jarow 12, 19% theo Nguyễn Thành Như 20), và trong những người bị hiếm muộn nói chung (Trần Quán Anh 14% 29, Bladou 3-12% 2, Silber 8% 27). Điều quan trọng là VTBT là dạng hiếm muộn nam có thể điều trị được bằng phẫu thuật.
6. Bế tắc mào tinh (MT) là nguyên nhân thường gặp nhất của VTBT, chiếm khoảng 49% 8. Bế tắc bẩm sinh MT thường biểu hiện cả hai bên thân MT và/hoặc bất sản bẩm sinh ống dẫn tinh (ODT) hai bên, và trong 65% trường hợp có phối hợp với đột biến gen CF (cystic fibrosis) của bệnh xơ nang 5. Hội chứng Young với tam chứng viêm xoang mãn tính, giãn phế quản và VTBT là một thể bẩm sinh hay gặp, chiếm 29% VTBT 7, do chất nhầy làm tắc lòng ống MT đoạn gần. Trong những thể mắc phải, những dạng thứ phát do viêm MT cấp tính (lậu) hay bán lâm sàng (Chlamydia trachomatis ở người trẻ và E coli ở người trên 35 tuổi) là hay gặp nhất 7,8,30. Chấn thương cấp hay mãn tính cũng có thể gây ra tổn thương MT 20. Vô tinh do phẫu thuật hiếm gặp (ví dụ sau cắt bỏ nang MT trên những trẻ có một tinh hoàn). Bế tắc MT thứ phát do tắc nghẽn lâu ngày đoạn xa cần phải được tính tới khi dự định phục hồi đường dẫn tinh sau triệt sản nam 6. Trên những bệnh nhân VTBT do bế tắc MT mắc phải, nối thông lại ODT và MT, bắc cầu qua chổ tắc là giải pháp hợp lý. Mục tiêu nghiên cứu Với vi phẫu thuật, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nối ODT-MT bên bên và nối ODT-MT tận bên kiểu lồng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
7. Đối tượng nghiên cứu Chọn lọc từ những bệnh nhân bị VTBT đến điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến hết tháng 2 năm 2005. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu lâm sàng, theo phương pháp tiền cứu, phân tích, cắt dọc nhằm đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật nối ODT-MT bên bên và nối ODT-MT tận bên kiểu lồng trên bệnh nhân bi VTBT tại mào tinh. Kỹ thuật nối bên-bên ODT với bao xơ MT Kỹ thuật đã được mô tả từ năm 1903 bởi Martin 3, Hendry là một trong những tác giả trung thành với kỹ thuật nầy 9, 10 (hình 1). ODT được xẻ dọc, lộ niêm mạc, đặt một kim luồn intracath trong lòng ống. Phần MT có ống MT giãn được xẻ ra, dịch MT được soi dưới kính hiển vi tìm tinh trùng. Khi có tinh trùng, dưới kính hiển vi, bao MT và thành ODT được khâu lại với nhau bằng chỉ Prolene 6-0, đi từ cực dưới trước, khâu vắt, lên cực trên, mặt sau. Rút intracath, khâu vắt mặt trước.
8. Hình 1. Nối ODT-MT bên-bên cổ điển (theo Hendry, fig 77-14, Reconstrucive surgery of the lower genito-urinary tract in adults, Isis medical media, Oxford 10). Kỹ thuật mổ nối ODT-MT kiểu lồng (kỹ thuật mổ nối ODT-MT Marmar 15 cải biên). Vị trí nối được chọn nằm trên chỗ nghi tắc, gần chỗ có u hạt tinh trùng, tại đó ống MT giãn được nhìn thấy rõ bên dưới bao MT. Chọn nơi tương đối vô mạch, giữ bằng kẹp Babcock cải tiến (kẹp đã được cắt bỏ hai thang ngang ở đầu kẹp) để làm căng MT (hình 2). Một lỗ khuy áo khoảng 3- 4 mm được tạo trên bao MT bằng kéo vi phẫu để tạo một lỗ tròn tương ứng với đầu ống dẫn tinh. Chọn một đoạn ống MT dài nhất, chúng tôi bóc tách nhẹ nhàng bằng kéo sắc và kéo cùn cho tới khi đoạn ống MT giãn to được bộc lộ rõ. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật khâu dọc 2 mũi chỉ hai đầu đoạn ống MT và xẻ ngang thân ống, theo kỹ thuật Marmar cải biên. Dùng chỉ Prolene
9. 8-0, hai đầu kim, một đầu kim được khâu móc từ lòng ODT ra một nửa thành ống, kéo xuyên kim, đầu kim còn lại sẽ khâu vào ống MT sau. Thực hiện tương tự cho một sợi chỉ Prolene 8-0 khác, khâu móc vào bên đối diện của ODT. Sau đó, 2 mũi kim của hai sợi chỉ Prolene nầy sẽ được móc lần lượt vào hai đầu của ống MT giãn căng, nhưng không đâm xuyên qua (hình 3). Cắt mở ngang ống MT ở giữa 2 mũi chỉ. Hình 2. Kẹp Babcock cải tiến Dịch MT được hút bằng kim intracath 24G, nhỏ lên một lam kiếng trộn với dung dịch sinh lý, đậy bằng lam kiếng mỏng, khảo sát trên kính hiển vi bởi phẫu thuật viên dưới độ phóng đại x40. Nếu có tinh trùng (di dộng hay bất động), tiến hành nối. Trước đó, chúng tôi nhỏ tinh trùng hút được vào ống môi trường EPSS, gởi trữ lạnh. Nếu không có tinh trùng, lổ mỗ MT được đốt, khâu lại bằng chỉ Vicryl 5-0. Chúng tôi di chuyển lên phía đầu MT, cách chổ cũ
10. khoảng 0,5cm. Đầu ODT cũng được cắt rời, di chuyển theo. Quá trình được thực hiện lại cho tới khi có tinh trùng trong dịch MT. Kế đến, chúng tôi kéo xuyên hai mũi kim trên ống MT. Mỗi mũi khâu được cột lại, sẽ làm ống MT lồng vào trong lòng ống dẫn tinh. Mép lổ mở bao xơ MT được khâu với bao ngoài ODT bằng 4-6 mũi chỉ Prolene 8-0. Nếu thực hiện tốt thao tác, ODT sẽ được khâu đứng vuông góc vối thân MT, không căng (hình 4). Hình 3. Khâu lồng ống MT vào ODT
11. Hình 4. Lồng ống MT vào lòng ODT. Theo dõi kết quả phẫu thuật dựa trên tinh dịch đồ (TDĐ) sau mổ 1- 3-6 -9-12 tháng và sự thụ thai của vợ. KẾT QUẢ Từ tháng 10 năm 2000 đến hết tháng 02 năm 2005, 39 trường hợp VTBT mắc phải đã được điều trị tại bệnh viện Bình Dân bằng phẫu thuật Nối ODT-MT, trong đó có 12 bệnh nhân được phẫu thuật nối bên-bên (nhóm BB) và 27 bệnh nhân được phẫu thuật nối tận-bên (nhóm TB). Tuổi nhỏ nhất là 24, lớn nhất là 53. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là nhóm 30-39 tuổi, những người đã có gia đình ổn định. Tuổi của vợ các bệnh nhân tập trung vào thời điểm sinh sản mạnh ( 35 tuổi): 31 trường hợp (79,5%). Thời gian từ khi lập gia đình đến khi phẫu thuật trung bình là 6 năm (từ 1 đến 20 năm). Không có trường hợp nào ghi nhận có thời gian ngừa thai.
12. Thời gian phẫu thuật (bảng 1.) Bảng 1. Thời gian mổ (phút). Nối Nối Nối Nối BB TB 1 bên TB 2 bên BB 1 bên 2 bên 90 110 45 75 80 140 65 90 120 110 80 80 100 95 50 60 70 85 60 50 65 140 50 75 85 75 100 80 80 140
13. 75 110 60 110 50 120 55 60 70 Chúng tôi chia làm 4 nhóm: Nối TB 1 bên, nối TB 2 bên, nối BB 1 bên, nối BB 2 bên (bảng 1). Thời gian phẫu thuật trung bình cho nhóm TB 1 bên là: 77 phút Thời gian phẫu thuật trung bình cho nhóm TB 2 bên là: 110 phút Thời gian phẫu thuật trung bình cho nhóm BB 1 bên là: 60 phút Thời gian phẫu thuật trung bình cho nhóm BB 2 bên là: 69 phút Áp dụng phép kiểm t với p=0.05, thời gian phẫu thuật của 2 nhóm TB 1 bên và BB 1 bên là như nhau, trong khi đó, thời gian phẫu thuật của nhóm TB 2 bên lâu hơn hẳn của nhóm BB 2 bên. Kết quả phẫu thuật
14. Kết quả TDĐ được lấy của lần tái khám sau cùng. Bệnh nhân thường chỉ thông báo vợ có thai qua điện thoại. Có 17/27 trường hợp nối TB có sự thông thương trở lại, trong đó: 3 trường hợp có thai nhưng kết quả thử TDĐ không có do bệnh nhân ngại xét nghiệm sau khi đã có con như mong muốn. 6 trường hợp vừa có tinh trùng trở lại trong tinh dịch vừa có thai. Tuy nhiên, không có trường hợp nào TDĐ lại đạt kết quả theo hướng dẫn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (mật độ>20 triệu/ml, di động > 50%). 8 trường hợp có tinh trùng trong tinh dịch nhưng vợ chưa thụ thai. Có 2 trường hợp nối BB thành công. 1 trường hợp bệnh nhân vợ có thai nhưng không rõ TDĐ do bệnh nhân ngại xét nghiệm. 1 trường hợp có tinh trùng lại nhưng vợ chưa thụ thai (bảng 2., bảng 3.). Bảng 2. Kết quả chung của phẫu thuật nối ODT-MT Nối Nối Nối Nối TB 1 bên TB 2 bên BB 1 bên BB 2 bên Số 15 12 5 7 bệnh nhân
15. Nối Nối Nối Nối TB 1 bên TB 2 bên BB 1 bên BB 2 bên Có 4 4 1 0 tinh trùng Có tinh trùng 3 3 0 0 và có thai Có 1 2 0 1 thai Thất 7 3 4 6 bại Nhìn chung, tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối TB là 63% (17/27), phẫu thuật nối BB là 15,4% (2/13). Bảng 3. Kết quả phẫu thuật (thành công hay thất bại) Nối Nối Nối Nối TB 1 bên TB 2 bên BB 1 bên BB 2 bên
16. Thành công 8 9 1 1 Thất bại 7 3 4 6 Áp dụng Chitest với p=0,05 thì nối TB có kết quả tốt hơn là nối BB (có ý nghĩa thống kê), nối TB 2 bên có kết quả tốt hơn là nối TB 1 bên (có ý nghĩa thống kê). Không có trường hợp nào nối vào vị trí đầu MT lại thành công. Chỉ có 1 trường hợp 1 bên nối vào đầu MT, 1 bên nối thân MT thì thành công (bảng 4.). Bảng 4. Kết quả về kỹ thuật điều trị, TDĐ sau mổ và tình trạng có thai TDĐ mật độ Có ĐIỀU TRỊ (triệu/ml), di thai động (%) Nối ODT- 14T-12 c
17. TDĐ mật độ Có ĐIỀU TRỊ (triệu/ml), di thai động (%) đuôi MT TB 2 bên Nối ODT- 16T-2 c thân MT TB 2 bên Nối ODT- 5T-2 c thân MT TB T Nối ODT- 21T-6 k thân MT TB 2 bên Nối ODT- không rõ c thân MT TB 2 bên Nối ODT- không rõ c thân MT TB T Nối ODT- 6T c
18. TDĐ mật độ Có ĐIỀU TRỊ (triệu/ml), di thai động (%) thân MT TB T Nối ODT- không rõ c thân MT TB 2 bên Nối ODT- 10T-0 k đuôiMT TB P Nối ODT- không rõ c thân MT TB P Nối ODT- 1T-5 k thân MT TB T Nối ODT- đầu MT TB T, 4T-0 k ODT-thân MT TB P
19. TDĐ mật độ Có ĐIỀU TRỊ (triệu/ml), di thai động (%) Nối ODT- 12T-0 c thân MT TB P Nối ODT- 22T-40 k thân MT TB 2 bên Nối ODT- 42T-4 c thân MT TB 2 bên Nối ODT- thân MT TB 2 bên, 22T-5 k cột tĩnh mạch tinh T Nối ODT- 6T-2 k thân MT TB T Nối ODT- 2T-0 k thân MT BB T
20. TDĐ mật độ Có ĐIỀU TRỊ (triệu/ml), di thai động (%) Nối ODT- không rõ c thân MT BB 2 bên Mối liên hệ giữa tuổi vợ và tình trạng có thai cho những trường hợp mổ nối thành công (bảng 5.). Bảng 5. Mối liên hệ giữa tuổi vợ và tình trạng có thai. Vợ có thai Không có thai (tuổi) (tuổi) 28 38 22 32 38 27 31 27 40 34
21. Vợ có thai Không có thai (tuổi) (tuổi) 26 36 34 41 26 32 29 31 29 Dùng phép kiểm t, p=0,05, cho thấy đối với những trường hợp mổ nối thành công, không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi vợ và sự thụ thai. Mối liên quan giữa mật độ tinh trùng và tình trạng có thai cho những trường hợp mổ nối thành công (bảng 6.). Bảng 6. Mật độ tinh trùng (triệu) và tình trạng thụ thai Có 1 1 1 4 thai 4 6 5 62 2 Chư 2 1 1 4 2 2 6 2
22. a có thai 1 0 2 2 Dùng phép kiểm t, p=0,05, cho thấy mật độ tinh trùng không ảnh hưởng đến sự thụ thai. Thụ thai có thể xảy ra dù mật độ tinh trùng chỉ 5-6 triệu/ml. Kích thước ống MT và sự thông thương (bảng 7). Ống MT càng giãn to thì phẫu thuật nối càng dễ thực hiện, nên có thể ảnh hưởng tốt đến sự thành công của phẫu thuật. Bảng 7. Liên hệ giữa kích thước ống MT được đo theo cỡ của kim intracath với sự thông thương sau mổ. Kích thước 22G ống MT >20G 24G Số MT 32 5 1 BÀN LUẬN Phẫu thuật nối ODT-MT Kỹ thuật nối Sự khác biệt của các kỹ thuật nối dựa trên các yếu tố sau: Hiệu quả thông thương
23. Trên thực nghiệm, hiệu quả thông thương được đánh giá qua quan sát trực tiếp chỗ nối sau khi hy sinh động vật thí nghiệm. Trên lâm sàng, TDĐ là một bằng chứng gián tiếp của sự thông thương. Theo tiêu chuẩn đó thì phẫu thuật nối kiểu lồng là có tỉ lệ thông thương cao nhất (85,7-92%) 6, phẫu thuật tận – bên không lồng và phẫu thuật tận – tận vào khoảng 60% -78% 3. Phẫu thuật nối bên-bên với bao xơ MT có tỉ lệ thành công thấp nhất (48,7 % theo Kar 14, và 43% theo Hendry8). Thời gian mổ Thời gian mổ càng ngắn mà hiệu quả tốt là một ưu điểm của kỹ thuật nối. Phẫu thuật nối tận- bên kiểu Silber cho thời gian rất dài, khoảng 4 giờ26. Phẫu thuật tận –bên Thomas cũng có thời gian mổ tương đương28. Phẫu thuật tận – bên kiểu lồng tam giác Berger đã giảm hẳn thời gian còn 2g30ph1. Và sau cùng, phẫu thuật tận- bên 2 mũi có thời gian mổ chỉ còn 1g30ph3, nên được xem là tối ưu nhất. Thời gian mổ không được Hendry và Kar đề cập đến. U hạt tinh trùng U hạt tinh trùng tại chỗ nối sau phẫu thuật tùy thuộc việc khâu nối kín hay không. Nối càng kín thì khả năng có u hạt tinh trùng càng ít. Kiểu khâu
24. lồng ống MT vào trong lòng ODT và nhờ dòng tinh dịch chảy từ MT để ép kín chỗ nối, có lẽ là kiểu khâu kín lý tưởng nhất 4, cho tới hiện nay. Vấn đề áp dụng trên lâm sàng và chi phí điều trị Phẫu thuật nối ODT-MT vi phẫu là phẫu thuật khó thực hiện, tinh vi. Vì vậy việc có thể áp dụng trên lâm sàng và áp dụng rộng rãi là một vấn đề đáng lưu tâm. Với sự cải tiến của kỹ thuật nối, từ tận-tận sang tận-bên và từ không lồng sang lồng đã giúp thao tác giảm nhẹ rất nhiều, nhờ đó giảm thời gian mổ. Kỹ thuật nối cải biên của chúng tôi Hiệu quả thông thương của nhóm bệnh nhân nối bên-bên của chúng tôi là 15,4%, khá thấp. Hiệu quả thông thương của nhóm tận- bên là 63%, tuy rằng thấp hơn các tác giả khác với kiễu khâu lồng bằng chỉ nhỏ 9-0, 10-0, nhưng đây là kết quả chấp nhận được, nếu so giữa bài toán hiệu quả điều trị và chi phí điều trị. Ngay cả tại nước giàu, phát triển như Mỹ, vấn đề hiệu quả và chi phí cũng luôn được cân nhắc. Feber, năm 1999, sử dụng 7-0, 8-0 trong khâu nối ODT để có thể sử dụng kính lúp phóng đại hoặc kính hiển vi, với kết quả khả quan mà lại giảm chi phí mổ, thời gian mổ. Kỹ thuật khâu nối tận-tận của Silber 1978 26 hay kỹ thuật nối tận-bên vi phẫu, theo Thomas 28, đều khó thực hiện và mất nhiều thời gian (khoảng 4 giờ).
25. Với kỹ thuật tận-bên kiểu lồng tam giác, được thực hiện đầu tiên bởi Berger (1998) 1, giúp giảm thời gian phẫu thuật còn khoảng 3 giờ, nhưng đây vẫn còn là một kỹ thuật khó thực hiện. Kỹ thuật khâu 2 mũi của Marmar dễ thực hiện hơn, có thể sử dụng kính lúp vi phẫu để khâu nối với chỉ 8-0 15. Với kỹ thuật của Marmar, chúng tôi dùng chỉ 8-0, và khâu dọc ống MT chứ không khâu ngang, mang lại hiệu quả có thai là 33% (9/27 trường hợp) tương các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện đại (IVF hay ICSI), mà chi phí chỉ bằng 1/10 (3-4 triệu đồng Việt nam so với 30-40 triệu đồng). Kỹ thuật nối ODT-MT 2 mũi cải biên dễ thực hiện nên có thể thực hiện đựơc ở tuyến địa phương, nơi mà kính lúp vi phẫu phổ biến hơn là kính hiển vi phẫu thuật. Kỹ thuật khâu bên - bên bao ngoài ODT với bao xơ MT nên được thay thế bằng các kỹ thuật khâu kiểu lồng do hiệu quả thấp. Thời gian đầu của nghiên cứu chúng tôi thực hiện kiểu khâu bên-bên nầy nhều hơn do dễ thực hiện, đó cũng là một điểm mạnh của nó, mà cho tới năm 1995, Hendry vẫn còn thực hiện với kết quả không tồi (43%)8. Ngoài ra, việc sử dụng kẹp Babcock cải tiến đã giúp chúng tôi định vị chỗ nối và khâu nối hai mặt trước và sau dễ dàng. Kết quả nối: sự thông thương và có thai Trên lâm sàng, đánh giá kết quả nối thành công (có thông thương) hay thất bại dựa trên TDĐ vì không thể chụp ODT qua chỗ nối. Số lượng tinh trùng tối thiểu để được xem là bảo đảm có thông thương là 10.000/ml 4,6.
26. Vấn đề là có cần mật độ tinh trùng đạt số tối thiểu là 20 triệu/ml để bảo đảm sự có thai hay không. Silber theo dõi các bệnh nhân nối ODT-ODT thì ghi nhận, trong số các bệnh nhân có mật độ tinh trùng sau mổ <10triệu/ml thì khả năng thụ thai là 78% 27. Shoysman cũng ghi nhận, khi mật độ tinh trùng < 1 triệu/ml thì trong vòng 5 năm có 4% có con tự nhiên, 12 năm là 9% 25. Vì vậy, nếu nối thông thương thì dù số lượng tinh trùng có ít, bệnh nhân vẫn có khả năng thụ thai chứ không nhất thiết phải điều trị cho đạt số 20 triệu/ml. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 5/6 trường hợp thụ thai mà mật độ tinh trùng < 20 triệu/ml. Tỉ lệ tái phát Kar thông báo tỉ lệ lại trong những bệnh nhân nối bên – bên là 7,11% 14. Còn trong kỹ thuật nối tận – tận và tận – bên kinh điển thì tỉ lệ tái phát là 13-25 % 6 sau 14 tháng. Chúng tôi chưa đánh giá được sự tắc chỗ nối sau thông thương của các bệnh nhân của chúng tôi vì xét nghiệm TDĐ là một xét nghiệm rất tinh tế, không như xét nghiệm máu, phân, nước tiểu hay chụp X quang, bệnh nhân thường rất ngại ngùng khi thực hiện xét nghiệm nầy; và một khi vợ đã có thai thì bệnh nhân thường không quay lại để xét nghiệm TDĐ nữa. Những trường hợp chưa có thai tự nhiên, bệnh nhân cũng đến các trung tâm hỗ trợ sinh sản hơn là quay lại bệnh viện đã mổ. Ngoài ra, thời
27. gian nghiên cứu không dài, 4 năm, những trường hợp thành công thì con vẫn còn nhỏ, bệnh nhân chưa có ý định có con thứ hai, nên có thể chưa phát hiện ra họ bị vô tinh trở lại, nếu có. Sự thông thương trễ. Một mặt, sự tắc tái phát chỗ nối có thể xảy ra, thì sự thông thương trễ sau nối ODT-MT (sau 6 tháng) có thể gặp trong 41% trường hợp (Jarow13). Sự xuất hiện trễ của tinh trùng có thể đưa tới đánh giá nhầm là phẫu thuật nối thất bại. Chúng tôi có 2 bệnh nhân có tinh trùng trễ, cả hai đựơc đánh gía là thất bại và chuyển sang thụ tinh trong ống nghiệm. Tới ngày thụ tinh trong ống nghiệm, 1 trường hợp có tinh trùng lại, 1 trường hợp vẫn không có. Trường hợp nầy sau 6 tháng sau đã có tinh trùng trở lại và vợ thụ thai tự nhiên. Do vậy, theo Matthews17, đối với phẫu thuật nối ODT-MT thì thời gian để kết luận là phẫu thuật thất bại là 12 tháng, nếu có can thiệp phẫu thuật nối lại thì chỉ nên thực hiện sau thời gian nầy. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật18 Các yếu tố tiền phẫu Tiền sử có thai là một yếu tố tiên lượng tốt 19. Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đã từng có con trước đều không may, phẫu thuật thất bại.
28. Thời gian tắc Có nhiều ý nghĩa trong VTBT sau triệt sản, nhưng trong VTBT mắc phải không do triệt sản thì khó khảo sát vì trong nhiều trường hợp tắc không rõ nguyên nhân. Chúng tôi có 33 trường hợp không rõ nguyên nhân và 37 trường hợp không xác định được thời gian tắc, chỉ có 2 trường hợp có tiền sử viêm tinh hoàn – MT rõ ràng. Nếu có thể tính được thời gian bị tắc thì, theo Schoor24, trên 15 năm thì hiệu quả thành công rất kém (15% so với nhóm dưới 15 năm là 58%). Tuổi vợ là một yếu tố quan trọng cho sự thụ thai sau phẫu thuật chứ không phải là mật độ tinh trùng 4. 35 tuổi được các tác giả xem là mốc quan trọng về sinh sản đối với nguời vợ. Sau tuổi nầy khả năng sinh sản giảm nhanh. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi vợ không phải là yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với sự thụ thai tự nhiên. KTKTT có thật sự ảnh hưởng lên kết quả điều trị hay không vẫn còn là vấn đề còn bàn cãi. Nhiều tác giả, trong đó có Nagler và Rotman, Matsuda không cho rằng KTKTT có ý nghĩa trong sự thụ thai sau mổ, và do đó các tác giả không cho bệnh nhân thực hiện thường qui xét nghiệm nầy trước mổ16,19. Các yếu tố trong lúc mổ
29. Vị trí nối càng gần đuôi MT thì tiên lượng càng tốt 16. Tuy nhiên, nối ở vị trí nào trên thân MT thì tiên lượng cũng như nhau, theo Silber27. Nối ở đầu MT có thành công thấp hơn vì ống MT nhỏ, khó nối và vì tinh trùng tại đó có độ di động kém, khả năng thụ thai giảm. Tuy nhiên, Silber ghi nhận, sau khi nối ODT- đầu MT từ 1,5 – 2 năm thì tinh trùng sẽ thích ứng để có độ di động tăng lên, tăng khả năng thụ thai tự nhiên27. Chúng tôi chỉ thực hiện nối ODT- đầu MT trong 1 trường hợp mà khả năng thành công không chắc chắn, tuy bệnh nhân có tinh trùng sau mổ vì bên MT bên kia chúng tôi nối ODT- thân MT. Nói chung, chúng tôi không thực hiện phẫu thuật nối ODT- đầu MT do hạn chế dụng cụ. Chúng tôi mong muốn trong tương lai gần, chúng tôi sẽ có những dụng cụ thích hợp để thực hiện phẫu thuật tại vị trí khó khăn nầy. Kích thước ống MT chỉ có 0,15-0,20 mm mà nối vào ODT có kích thước 0,3 mm nên kỹ thuật nối rất khó khăn. Chúng tôi ghi nhận, do có sự bế tắc, nên ống MT giãn căng, thường đạt kích thước bằng hay thậm chí hơn đường kính trong của ODT không giãn. Nhờ đó kỹ thuật nối được thuận tiện hơn và tiên lượng cũng tốt hơn. Để dễ đánh giá kích thước của ống MT, chúng tôi dùng kim intracath để làm cỡ chuẩn để đo, với các mốc 20G. Cỡ 24G tương đương với lòng ODT, nên MT chỉ giãn nhẹ. Dưới cỡ đó MT được xem là xẹp, không giãn.
30. Các yếu tố sau mổ KTKTT đã được đề cập bên trên. Nối lại lần hai sau phẫu thuật nối lần trước thất bại Thất bại sau phẫu thuật nối ODT-MT ngay từ đầu hay do tắc trở lại chỗ nối (18% theo Matthews17) lần trước đặt ra vấn đề có nên phẫu thuật nối lại hay không. Trong thời điểm hiện nay, với sự thành công của thụ tinh trong ống nghiệm (khoảng 30%) thì vấn đề nầy còn được bàn cãi nhiều hơn. Matthews cho rằng (1997), phẫu thuật nối lại nên thực hiện, dù rằng phẫu thuật sẽ gặp nhiều khó khăn hơn do dính và thành công thấp hơn. Hernandez11 và Pasqualotto22, vào năm1999, với hai công trình khác nhau cũng khuyên nên nối lại cho những trường hợp thất bại, nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ phẫu thuật cao hơn. Tuy nhiên, Nigam và Hendry (Anh) 21, cũng cùng năm 1999, thì khuyên không nên nối lại mà nên điều trị bằng các phương pháp thụ tinh nhân tạo. Những trường hợp thất bại của chúng tôi, chúng tôi nghiêng về phía các tác giả Mỹ, thực hiện nối lại, nhất là những trường hợp thất bại với kỹ thuật nối bên – bên. Đây là một nghiên cứu trong tương lai gần. KẾT LUẬN
31. Vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh-MT nên là chọn lựa hàng đầu trong điều trị VTBT tại MT. Các kỹ thuật nối vi phẫu đã làm tăng đáng kể tỉ lệ thông thương sau nối. Kỹ thuật nối tận-bên kiểu lồng hai mũi với sự trợ giúp của kẹp Babcock cải tiến, đã giúp đơn giản hoá kỹ thuật nối, giảm thời gian phẫu thuật và tỉ lệ thông thương còn có phần cao hơn các kỹ thuật trước đó. Kỹ thuật nầy cũng có thể áp dụng được với kính lúp phẫu thuật. Sự thông thương sau nối thường xảy ra trước 12 tháng, nhưng cũng có thể trễ hơn. Trong trường hợp cần trích tinh trùng để thực hiện ICSI, cần cố gắng tránh tổn thương ống MT vì sự thông thương MT có thể xuất hiện trễ. Với kỹ thuật nối ống dẫn tinh – MT kiểu lồng 2 mũi cải biên, chúng tôi tin rằng nó có thể được áp dụng rộng rãi trong điều kiện hiện tại của nước ta. Khi phẫu thuật thành công, sẽ giúp gia đình và xã hội tránh được những chi phí rất tốn kém của thụ tinh trong ống nghiệm.