Hướng dẫn đọc điện tim - Trần Đỗ Trinh

105 trang phuongnguyen 4442

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Hướng dẫn đọc điện tim - Trần Đỗ Trinh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

huong_dan_doc_dien_tim_tran_do_trinh.doc

Nội dung text: Hướng dẫn đọc điện tim - Trần Đỗ Trinh

HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM Giáo sư Trần Đỗ Trinh
Page | 2 MỤC LỤC CHƯƠNG MỘT 8 NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN 8 PHƯƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 ĐỊNH CHUẨN 9 CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC CỦA TIM 11 SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ 11 Mắc điện cực 12 NHĨ ĐỒ 12 THẤT ĐỒ 13 A- KHỬ CỰC 13 B- TÁI CỰC 15 TRUYỀN ĐẠT NHĨ THẤT 16 CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG 17 ĐIỆN TRƯỜNG TIM 17 KỸ THUẬT ĐẶT CÁC ĐIỆN CỰC VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 17 CÁCH ĐẶT CÁC CHUYỂN ĐẠO 18 CÁC CHUYỂN ĐẠO MẪU 18 CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CÁC CHI 20 CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM 21 CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC 23 CHƯƠNG HAI 25 HƯỚNG DẪN ĐỌC MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ 25 CÁCH PHÁT HIỆN CÁC SAI LẦM KHI GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 26 A- GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ SAI LẦM 26 B- MÁY ĐIỆN TIM KHÔNG CHÍNH XÁC 27 C- CÁC ẢNH HƯỞNG TẠP BÊN NGOÀI 28 TÍNH TẦN SỐ TIM 30 1. Dùng thước tần số 30 2 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
Page | 3 2. Dùng bảng tần số 31 3. Dùng công thức tần số 31 TRỤC ĐIỆN TIM – CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN TIM 32 TAM TRỤC KÉP BAYLEY 33 Vòng tròn đánh mốc 33 Luận thuyết hình chiếu 34 Tìm trục điện tim, góc α 34 TRỤC ĐIỆN TIM BÌNH THƯỜNG 35 TRỤC ĐIỆN TIM BỆNH LÝ 36 Trục phải 36 Trục trái 37 CÁC TƯ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM 38 Phân loại các tư thế điện học của tim 38 Tim xoay xung quanh trục ngang 40 TƯ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM TRONG TRƯỜNG HỢP BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ 41 Ở người bình thường 41 Ở người có bệnh tim 41 PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG CÁC SÓNG 42 SÓNG P 44 SÓNG P BÌNH THƯỜNG 44 Hình dạng và biên độ 44 Thời gian 45 SÓNG P BỆNH LÝ 45 1. Khi P bị biến dạng 45 2. P âm ở D1, aVL, V5, V6 45 3. P thay đổi hình dạng trên cùng một chuyển đạo 45 4. P cao > 2,5mm và nhọn 45 5. P rộng (> 0,12s) 45 6. Khi P biến mất (P đồng điện) 45 KHOẢNG PQ 46 3 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
Page | 4 Cách đo 46 Khoảng PQ bình thường 47 Khoảng PQ bệnh lý 47 1. PQ dài ra 47 2. PQ bị “đứt” 48 3. PQ ngắn hơn bình thường (< 0,12s) 48 PHỨC BỘ QRS 49 MÔ TẢ KÝ HIỆU VÀ ĐO ĐẠC CÁC SÓNG 49 PHỨC BỘ QRS BÌNH THƯỜNG 52 Ở các chuyển đạo ngoại biên 52 Ở các chuyển đạo trước tim 53 Thời gian 54 PHỨC BỘ QRS BỆNH LÍ 55 ĐOẠN ST 57 Vị trí của ST có thể là: 57 ĐOẠN ST BÌNH THƯỜNG 59 ĐOẠN ST BỆNH LÝ 59 SÓNG T 60 Biên độ 61 SÓNG T BÌNH THƯỜNG 61 SÓNG T BỆNH LÝ 62 KHOẢNG QT 65 Khoảng QT bình thường 65 Khoảng QT bệnh lý 66 SÓNG U 67 Sóng U bệnh lý 67 CHƯƠNG BA 68 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG 68 TĂNG GÁNH NHĨ TRÁI 68 TĂNG GÁNH NHĨ PHẢI 69 TĂNG GÁNH HAI NHĨ 69 4 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
Page | 5 TĂNG GÁNH THẤT TRÁI 70 Ở các chuyển đạo trước tim 70 Ở các chuyển đạo ngoại biên 71 Đoạn STT 71 TĂNG GÁNH THẤT PHẢI 72 Ở các chuyển đạo trước tim 72 Ở các chuyển đạo ngoại biên 73 Đoạn STT 73 TĂNG GÁNH HAI THẤT 73 BLỐC NHÁNH 74 Blốc nhánh trái hoàn toàn 74 QRS ở chuyển đạo trước tim 75 QRS ở chuyển đạo ngoại biên 75 Đoạn STT 75 Blốc nhánh trái không hoàn toàn 76 CÁC CHỨNG PHỐI HỢP 76 Blốc nhánh phải hoàn toàn 76 QRS ở chuyển đạo trước tim 76 QRS ở chuyển đạo ngoại biên 77 Đoạn STT 77 Blốc nhánh phải không hoàn toàn 77 Các chứng phối hợp 78 Dày thất phải 78 Dày thất trái 78 Bệnh mạch vành 78 Các hình thái blốc khác 78 HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W-P-W) 79 Triệu chứng (Hình 52) 79 BỆNH MẠCH VÀNH 80 CÁC DẤU HIỆU 80 1. Thiếu máu (Ischemia) 80 5 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
Page | 6 2. Tổn thương (Injury) 80 3. Hoại tử (necrosis) 80 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH 80 Sóng Q 80 Đoạn ST 81 Sóng T 81 NHỒI MÁU CƠ TIM 81 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NHỒI MÁU 82 CÁC LOẠI NHỒI MÁU 83 1. Nhồi máu trước vách (antero – septal infarction) 83 2. Nhồi máu trước – bên (Lateral wall infarction) 84 3. Nhồi máu sau – dưới (Posterior infarction) 84 4. Nhồi máu dưới nội tâm mạc (thất trái) (Subendocardial infarction): 84 NHỒI MÁU CÓ THÊM BLỐC NHÁNH 85 CƠN ĐAU THẮT NGỰC 85 Ngoài cơn đau 86 Trong cơn đau 86 HỘI CHỨNG TRUNG GIAN 86 NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC 87 CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM 87 Phương pháp tìm sóng P 88 NHỊP XOANG 89 CHỦ NHỊP LƯU ĐỘNG 90 BLỐC XOANG NHĨ 90 NHỊP BỘ NỐI, THOÁT BỘ NỐI, PHÂN LY NHĨ THẤT 91 NHỊP NÚT 91 PHÂN LY NHĨ – THẤT 91 THOÁT BỘ NỐI 92 NGOẠI TÂM THU 93 NGOẠI TÂM THU THẤT 93 NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT 94 6 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
Page | 7 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT 96 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 96 Triệu chứng (Hình 64): 96 Tiên lượng và điều trị 97 NHỊP NHANH THẤT 97 Triệu chứng (Hình 65) 97 Chẩn đoán phân biệt 98 Tiên lượng và điều trị 98 RUNG THẤT 99 Triệu chứng (Hình 66) 99 Nguyên nhân và tiên lượng 99 Điều trị 99 RUNG NHĨ 100 Nguyên nhân 100 Triệu chứng (Hình 67): 100 Điều trị 101 CUỒNG ĐỘNG NHĨ 101 Nguyên nhân 101 Triệu chứng (Hình 68) 101 BLỐC NHĨ THẤT 102 Nguyên nhân 103 Blốc nhĩ thất cấp 1 103 Blốc nhĩ thất cấp 2 103 1. Chu kỳ Luciani – Wenckeback (Hình 70) 103 2. Blốc một phần (Hình 71) 104 Blốc nhĩ thất cấp 3 104 7 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
Page | 8 CHƯƠNG MỘT NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN Điện tâm đồ là một đường cong ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong khi hoạt động co bóp. Điện lực đó rất nhỏ, chỉ tính bằng milivôn nên rất khó ghi. Cho đến năm 1903, Einthoven mới lần đầu tiên ghi được nó bằng một điện kế có đủ mức nhạy cảm. Ngày nay, người ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi điện tim nhạy cảm, tiện lợi. Các máy đó có bộ phận khuếch đại bằng đèn điện tử hay bán dẫn, và ghi điện tâm đồ trực tiếp lên giấy hay vẽ lên màn huỳnh quang. Ngoài ra, chúng còn có thể có một hay nhiều dòng, ghi đồng thời được nhiều chuyển đạo cùng một lúc, ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ trên băng của một máy nhỏ gắn vào người (cardiocassette type Holter). PHưƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ Phương pháp ghi điện tâm đồ cũng giống như cách ghi các đường cong biến thiên tuần hoàn khác: người ta cho dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao động qua lại và vẽ lên mặt một băng giấy, nó được một động cơ làm chuyển động đều và liên tục theo một vận tốc nào đó; như thế ta được một đường cong tuần hoàn gồm nhiều làn sóng biến thiên theo thời gian, đó là điện tâm đồ (Hình 1). 8 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
Page | 9 Như vậy, điện tâm đồ có thể coi như một đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng điện tim. Tùy thuộc điện thế này cao hay thấp, bút ghi sẽ vạch lên giấy một làn sóng có biên độ cao hay thấp. ĐỊNH CHUẨN Để đánh giá thời gian dài hay ngắn và biên độ cao hay thấp của các làn sóng điện tâm đồ, người ta đinh chuẩn như sau: Thời gian. Người ta in sẵn trên giấy những đường kẻ dọc cách nhau 1mm. Như vậy, khi cho giấy chạy theo (Hình 2): - Vận tốc 25mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,04s - Vận tốc 50mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,02s - Vận tốc 100mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,01s 9 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 10 Ngoài ra, người ta còn cho chạy các vận tốc chậm hơn như 2,5; 10mm/s tùy theo yêu cầu nghiên cứu. Tuy nhiên, lúc bình thường, ta nên ghi thống nhất một vận tốc để khi đọc điện tâm đồ quen mắt, chẩn đoán nhanh hơn. Vận tốc đó thông thường là 25mm/s. Như vậy, nếu là một làn sóng bao gồm 3 ô dọc thì thời gian của nó là: 0,04s×3 = 0,12s. Biên độ (Hình 3) Người ta in sẵn lên giấy những đường kẻ ngang cách nhau 1mm. Trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1mv và vặn nút điều chỉnh sao cho bút ghi dao động vừa đúng một biên độ 10 ô. Lúc này, giấy sẽ ghi được một đường gấp khúc có biên độ 1cm, mỗi chỗ gấp khúc tương ứng với một nhát ấn nút phóng điện 1mv và động tác này được gọi là lấy milivôn. Như vậy, khi ghi điện tâm đồ, một làn sóng có biên độ 12mm chẳng hạn, sẽ là thể hiện của một dòng điện tim có điện thế 1,2mv. Chú ý: 1. Có nhiều loại giấy kẻ ô ngang cao 2mm chứ không phải 1mm, như vậy: 5 ô ngang = 10mm = 1mv. 2. Với cách lấy mv như trên, rất nhiều khi ghi điện tâm đồ đến các chuyển đạo trước tim, hoặc ở các cas dày thất các sóng điện tâm đồ sẽ có biên độ quá cao (thí dụ sóng R cao tới 35- 40mm) và vọt ra ngoài khổ giấy ghi. Trường hợp đó, người ta lấy lại milivôn theo tiêu chuẩn N/2 nghĩa là vặn nút giao động của bút rút xuống một nửa và lọt vào khổ giấy ghi. Nhưng khi ta đọc tới chuyển đạo đó, ta phải nhân biên độ các sóng lên gấp đôi mới được con số thực của biên độ sóng. Thí dụ: khi thấy một chuyển đạo nào đó có chú thích kí hiệu N/2 mà một sóng R cao 12mm thì ta phải đọc là: biên độ R = 24mm = 2,4mm. Ngược lại, cũng có khi người ta muốn cho các làn sóng nhỏ cao lên để nghiên cứu kỹ hơn, người ta điều chỉnh cho 20mm tương ứng với 1mv và ghi chú thích kí hiệu 2N. Lúc này, ta lại 10 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 11 phải chia biên độ các sóng làm đôi để lấy con số thực, thí dụ: một sóng R cao 12mm sẽ có biên độ thực là 6mm = 0,6mv. CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC CỦA TIM Dòng điện do tim phát ra vì đâu mà có? Ngày nay, khoa điện sinh lí học hiện đại đã cho ta biết rõ: đó là do sự biến đổi hiệu thế giữa mặt trong và mặt ngoài màng tế bào cơ tim. Sự biến đổi hiệu thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các ion K+, Na+, từ ngoài vào trong tế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động. Lúc này tính thẩm thấu của màng tế bào đối với các ion luôn luôn biến đổi. Khi tế bào bắt đầu hoạt động (bị kích thích), điện thế mặt ngoài màng tế bào sẽ trở thành âm tính tương đối (bị khử mất cực dương) so với mặt trong: người ta gọi đó là hiện tượng khử cực (dépolarisation) (Hình 4). Sau đó, tế bào dần dần lập lại thế thăng bằng ion lúc nghỉ, điện thế mặt ngoài trở lại dương tính tương đối (tái lập cực dương): người ta gọi đó là hiện tượng tái cực (répolarisation). SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ Tim là một cơ rỗng, gồm 4 buồng dày mỏng không đều nhau. Cấu trúc phức tạp đó làm cho dòng điện hoạt động của tim (khử cực và tái cực) cũng biến thiên phức tạp hơn ở một số tế bào đơn giản như đã nói ở trên. Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cực trước, nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất. Sau đó, nút nhĩ thất Tawara tiếp nhận xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực. Lúc này, thất đã đầy máu sẽ bóp mạnh đẩy máu ra ngoại biên. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình thường của hệ thống tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng làm cho điện tâm đồ bao gồm hai phần: một nhĩ đồ, ghi lại dòng điện hoạt động của nhĩ đi trước và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau. 11 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 12 Mắc điện cực Để thu được dòng điện tim, người ta đặt những điện cực (xem chương “Cách mắc điện cực”) của máy ghi điện tim lên cơ thể. Tùy theo chỗ đặt các điện cực, hình dáng điện tâm đồ sẽ khác nhau. Nhưng trong các ví dụ dưới đây, để cho thống nhất và đơn giản, chúng ta quy ước (Hình 5) đặt điện cực dương (B) ở bên trái quả tim, và điện cực âm (A) ở bên phải quả tim. Như vậy (Hình 5): - Khi tim ở trạng thái nghỉ (tâm trương) không có dòng điện tim nào qua máy và bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đường thẳng ngang, ta gọi đó là đường đồng điện (Isoelectric line). - Khi tim hoạt động (tâm thu) mà điện cực B thu được một điện thế dương tính tương đối so với điện cực A thì bút sẽ vẽ lên giấy một làn sóng dương, nghĩa là ở mé trên đường đồng điện. Trái lại, khi điện cực A dương tính tương đối thì bút sẽ vẽ một làn sóng âm, nghĩa là ở mé dưới đường đồng điện. NHĨ ĐỒ Như trên đã nói, xung động đi từ nút xoang (ở nhĩ phải) sẽ tỏa ra làm khử cực cơ nhĩ như hình các đợt sóng với hướng chung là từ trên xuống dưới và từ phải sang trái (Hình 6). Như vậy, véc tơ khử cực nhĩ (nghĩa là véc tơ biểu diễn dòng điện khử cực ở nhĩ) sẽ có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái, làm với đường ngang một góc +490 (Hình 6) và còn gọi là trục điện nhĩ. Lúc này, điện cực B sẽ dương tính tương đối và máy sẽ ghi được một làn sóng dương thấp, 12 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 13 nhỏ, tầy đầu với thời gian khoảng 0,08s gọi là sóng P (Hình 6). Do đó, trục điện nhĩ còn có tên gọi là trục sóng P, kí hiệu là hay . Khi nhĩ tái cực, nó phát ra một dòng điện ghi lên máy bằng một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta (auricular T), nhưng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cực thất (QRS với điện thế mạnh hơn nhiều nên trên điện tâm đồ thông thường ta không nhìn thấy được sóng Ta. Rút cục, nhĩ đồ có nghĩa là sự hoạt động của nhĩ chỉ thể hiện lên điện tâm đồ bằng một làn sóng đơn độc: sóng P. THẤT ĐỒ A- KHỬ CỰC Ngay khi nhĩ còn đang khử cực thì xung động đã bắt vào nút nhĩ thất rồi truyền qua thân và nhánh bó His xuống khử cực thất. Việc khử cực này bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt phải vách này, tạo ra một véc tơ khử cực đầu tiên hướng từ trái sang phải: điện cực A sẽ dương tính tương đối và máy sẽ ghi được một làn sóng âm nhỏ, nhọn, gọi là sóng Q (Hình 7a). 13 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 14 Sau đó, xung động truyền xuống và tiến hành khử cực đồng thời cả hai tâm thất theo hướng xuyên qua bề dày cơ tim, từ lớp dưới nội tâm mạc ra lớp dưới thượng tâm mạc. Lúc này, khử cực hướng nhiều về bên trái hơn vì thất trái dày hơn và tim nằm nghiêng hướng trục giải phẫu về bên trái. Do đó, véc tơ khử cực lúc này hướng từ phải sang trái; điện cực B lại dương tính tương đối và máy ghi được một làn sóng dương cao, nhọn gọi là sóng R (Hình 7b). Sau cùng, khử cực nốt vùng đáy thất, lại hướng từ trái sang phải, tạo ra một véc tơ hướng từ trái sang phải: máy ghi được một làn sóng âm nhỏ, nhọn, gọi là sóng S (Hình 7c). Tóm lại, khử cực thất bao gồm ba làn sóng cao, nhọn Q, R, S biến thiên phức tạp nên được gọi là phức bộ QRS (QRS complex). Vì nó có sức điện động tương đối lớn lại biến thiên nhanh trong một thời gian ngắn, chỉ khoảng 0,07s nên còn được gọi là phức bộ nhanh. Cần chú ý là trong phức bộ nhanh, sóng chính lớn nhất là sóng R. Nếu ta đem tổng hợp 3 véc tơ khử cực Q, R, S nói trên lại, ta sẽ được một véc tơ khử cực trung bình có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái, làm với đường ngang một góc khoảng 580 (Hình 8), véc tơ đó còn được gọi là trục điện trung bình của tim, hay gọi tắt là trục điện tim, trục QRS, kí hiệu là QRS hay QRS. 14 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 15 B- TÁI CỰC Thất khử cực xong, sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm, không thể hiện trên điện tâm đồ bằng một làn sóng nào hết mà chỉ là một đoạn thẳng đồng điện gọi là đoạn ST. Sau đó đến thời kì tái cực nhanh (Sóng T). Tái cực nói chung có hướng đi xuyên qua cơ tim, từ lớp dưới thượng tâm mạc vào lớp dưới nội tâm mạc. Sở dĩ tái cực đi ngược chiều với khử cực như vậy là vì nó tiến hành đúng vào lúc tim bóp lại với cường độ mạnh nhất, làm cho lớp cơ tim dưới nội tâm mạc bị lớp ngoài nén vào quá mạnh nên tái cực muộn đi. Mặt khác, trái với khử cực, tái cực tiến hành từ vùng điện dương tới vùng điện âm. Do đó, tuy nó tiến hành ngược chiều với khử cực, nó vẫn có véc tơ tái cực hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang trái (Hình 9) làm phát sinh một làn sóng dương thấp, tầy đầu, gọi là sóng T. 15 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 16 Nếu ta kẻ một đường thẳng đứng qua đỉnh sóng T lấy làm trục đối xứng thì ta sẽ thấy sóng đó không đối xứng, nghĩa là có sườn lên thoai thoải hơn và sườn xuống dốc đứng hơn. Hơn nữa, thời gian của nó rất dài 1 làm hai chân của nó rất xa nhau nên nó còn được gọi là sóng chậm. Véc tơ tái cực như trên đã nói còn có tên là trục sóng T, kí hiệu là T hay T. Nó thường ở bên trái QRS 200, nghĩa là làm với đường ngang một góc khoảng 380. Như vậy nó gần như cùng hướng với QRS. Do đó mà sóng T và hướng chính của phức bộ QRS đều dương; người ta bảo như thế là T cùng hướng (hay cùng chiều) với QRS. Liền ngay sau khi T kết thúc, có thể còn thấy một sóng chậm nhỏ gọi là sóng U. Người ta cho sóng U là một giai đoạn muộn của tái cực (Hình 10). Tóm lại, thất đồ có thể chia làm 2 giai đoạn: - Giai đoạn khử cực, bao gồm phức bộ QRS và còn được gọi là pha đầu (Initial phase). - Giai đoạn tái cực, bao gồm ST và T (và cả U nữa) và được gọi là pha cuối (Terminal phase). Thời gian toàn bộ của thất đồ kể từ đầu sóng Q đến hết sóng T, được gọi là thời gian QT. Nó thể hiện thời kì tâm thu điện học của thất, bình thường dài khoảng 0,36s. TRUYỀN ĐẠT NHĨ THẤT Như trên đã nói, khi sóng P k ết thúc là hết nhĩ đồ, khi bắt đầu sóng Q là bắt đầu thất đồ. Nhưng nhìn vào điện tâm đồ, ta thấy giữa P và Q có một khoảng ngắn đồng điện (gọi là khúc PQ) chứng tỏ rằng sau khi nhĩ khử cực xong rồi, xung động vẫn chưa truyền đạt xuống tới thất. Nhưng khúc PQ không thể đại diện cho thời gian truyền đạt từ nhĩ xuống thất. Vì người ta biết rằng, ngay khi nhĩ còn đang khử cực (nghĩa là còn đang ghi sóng P) thì xung động đã bắt vào nút nhĩ thất và bắt đầu truyền đạt xuống phía thất rồi. Do đó, để đạt một mức chính xác cao hơn (tuy không hoàn toàn đúng), người ta thường đo từ khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q (hay khởi điểm sóng R trong trường hợp không có sóng Q) tức khoảng PQ, và gọi đó là thời gian truyền đạt nhĩ thất, bình thường dài từ 0,12s đến 0,21s. Tóm lại, điện tâm đồ bình thường của mỗi nhát bóp tim (hay chu chuyển tim) gồm 6 làn sóng nối tiếp nhau mà người ta dùng 6 chữ cái liên tiếp để đặt tên là P, Q, R, S, T, U. Trong đó, người ta phân ra một nhĩ đồ, sóng P, một thất đồ: các sóng Q, R, S, T, U với thời gian truyền đạt nhĩ thất: khoảng PQ. 1 Người ta không đo thời gian của T vì nó rất thay đổi, tùy từng người. Hơn nữa, chỗ khởi điểm của nó tiếp với ST rất thoai thoải, khó đo. 16 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 17 Với tần số tim bình thường, khoảng 75 l/phút thì sau sóng T (hoặc sóng U), tim sẽ nghỉ đập khoảng 0,28s thể hiện bằng một khoảng thẳng đồng điện (Hình 10) rồi lại tiếp sang nhát bóp sau với một loạt sóng P, Q, R, S, T, U khác. Cứ như thế tiếp diễn mãi. Thời gian nghỉ trên gọi là thời kì tâm trương toàn thể của tim. CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG ĐIỆN TRƯỜNG TIM Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện; vì thế, dòng điện do tim phát ra được dẫn truyền khắp cơ thể, ra tới da, biến cơ thể thành một điện trường của tim. Nếu ta đặt hai điện cực lên bất cứ hai điểm nào đó có điện thế khác nhau của điện trường đó, ta sẽ thu được một dòng điện thể hiện hiệu thế giữa hai điểm đó và gọi là một chuyển đạo hay đạo trình (lead). Nó hiện ra trên máy ghi bằng một đường cong điện tâm đồ có một hình dạng nào đó tùy theo địa điểm đặt các điện cực. Đường thẳng nối hai địa điểm đặt điện cực trên cơ thể gọi là trục chuyển đạo. KỸ THUẬT ĐẶT CÁC ĐIỆN CỰC VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Như trên đã nói, dòng điện tim có điện thế rất nhỏ nên trong khi ghi, điện tâm đồ rất dễ bị ảnh hưởng bởi các dòng điện tạp như: dòng điện công nghiệp thắp đèn, chạy quạt, chạy máy Xquang có dây dẫn đi qua gần đó, các dòng điện phát sinh từ cơ và da bệnh nhân. Muốn loại bỏ các dòng điện đó, cần chú ý đặt các dây “đất” nối giường bệnh, máy ghi điện tim và các máy phụ cận ra vòi máy nước hay xuống đất. Ngay dây điện của máy điện tim cũng phải thật cách điện và nếu cần, phải bọc sắt, phải bảo bệnh nhân nằm thật yên lặng, thoải mái, các bắp thịt mềm mại, mắt nhắm. Nếu có nhiều dòng điện cảm ứng xung quanh thì nên bỏ các dụng cụ bằng kim khí trong người bệnh (như đồng hồ, dao) ra. Đối với trẻ em giãy giụa hoặc bệnh nhân tinh thần quá kích động, run chân tay, phải cho thuốc an thần cho ngủ yên. Phòng ghi điện tâm đồ nên có nhiệt độ khoảng 200C không nên nóng quá (bệnh nhân ra mồ hôi) hay lạnh quá (bệnh nhân run rét). Khi đặt điện cực lên da, nên cho đệm giữa điện cực và da một miếng gạc dẫn điện tốt (thí dụ có thấm nước muối) nhưng nếu da chỗ đó bẩn hay nhờn mỡ thì phải tẩy bằng ête trước khi đặt 17 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 18 điện cực lên nhưng nhớ tránh làm xây sát da, gây sai số về điện trở da. Và cũng nên chọn chỗ thịt mềm mại mà đặt điện cực, chớ đặt lên xương. Điện cực là những mảnh kim khí tráng bạc hay thiết rộng từ 2 đến 4cm, loại nhỏ dùng đặt ở vùng trước tim (vì cần vị trí chính xác), loại lớn đặt ở các chi. Lại có loại điện cực cắm hẳn vào dưới da bệnh nhân, thường dùng khi muốn loại bỏ các dòng điện tạp và điện trở da (như khi đã tiến hành phẫu thuật tim hay làm thực nghiệm trên súc vật). Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim. Theo quy ước quốc tế, các điện cực hoặc dây nối vào các điện cực đó sẽ dùng: - Màu đỏ khi đặt ở tay phải. - Màu vàng khi đặt ở tay trái. - Màu lục (xanh lá cây) khi đặt ở chân trái. Ngoài ra, người ta còn dùng màu đen cho điện cực chống điện tạp (dây đất) đặt ở chân phải (Hình 12) và các màu xanh da trời, nâu, tím cho các điện cực lồng ngực. CÁCH ĐẶT CÁC CHUYỂN ĐẠO Với một điện trường tim như trên, ta nên đặt các điện cực, thu lấy các chuyển đạo như thế nào để có thể nghiên cứu dòng điện tim bình thường và bệnh lí một cách có ích nhất. Cho đến nay, người ta cho rằng, ở đại đa số các ca, nên đặt điện cực theo 12 cách, thu lấy 12 chuyển đạo thông dụng bao gồm 3 chuyển đạo mẫu, 3 chuyển đạo đơn cực chi và 6 chuyển đạo trước tim. Ở mỗi chuyển đạo sẽ có một hình dạng sóng điện tâm đồ khác nhau, cũng như hình ảnh ta nhìn thấy được khi đứng ở 12 góc độ khác nhau xung quanh một vật có hình dạng gồ ghề, phức tạp. CÁC CHUYỂN ĐẠO MẪU Các chuyển đạo mẫu (Standard) là những chuyển đạo được nghiên cứu sớm nhất, ngay từ thời Einthoven, chúng còn được gọi là các chuyển đạo lưỡng cực các chi (bipolar limb leads) hay các chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên (bipolar peripheral leads) vì cả hai điện cực của chúng đều là những điện cực thăm dò, được đặt như sau: - Điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái, gọi đó là chuyển đạo I, viết tắt là D1 (Hình 11). 18 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 19 Điện cực đặt ở cổ tay chỉ cốt để dễ buộc, thực ra nó phản ảnh điện thế ở vai phải và vai trái (trong điện trường tim) là những chỗ khó gắn điện cực, còn hai cánh tay chỉ làm nhiệm vụ hai dây dẫn điện. Do đó, trục chuyển đạo sẽ là một đường thẳng nối từ vai phải (R) sang vai trái (L) (Hình 12). Theo cách mắc như trên, khi điện cực tay trái dương tính tương đối thì máy điện tâm đồ sẽ ghi một làn sóng dương, còn khi điện cực tay phải dương tính tương đối thì máy sẽ ghi một làn sóng âm. Với điều kiện như thế, ta gọi chiều dương của trục chuyển đạo là chiều từ vai phải sang vai trái (từ R đến L trong hình 12). - Điện cực âm đặt ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân trái, gọi đó là chuyển đạo 2, viết tắt là D2. Như thế, trục chuyển đạo ở đây sẽ là một đường thẳng đi từ vai phải (R) xuống gốc chân trái (F) và chiều dương là chiều từ R đến F. 19 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 20 - Điện cực âm đặt ở tay trái, và điện cực dương ở chân trái gọi đó là chuyển đạo 3, viết tắt là D3. Như thế, trục chuyển đạo sẽ là đường thẳng LF và chiều dương là chiều từ L đến F. Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi như tam giác đều với mỗi góc bằng 600 gọi là “tam giác Einthoven). CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CÁC CHI Như trên đã thấy, các chuyển đạo mẫu đều có hai điện cực thăm dò để ghi hiệu thế giữa 2 điểm của điện trường tim. Nhưng khi muốn nghiên cứu điện thế riêng biệt của mỗi điểm thì ta phải biến một điện cực thành ra trung tính. Muốn như vậy, người ta nối điện cực đó (điện cực âm) ra một cực trung tâm gọi tắt là CT (central terminal) có điện thế bằng 0 (trung tính) vì nó là tâm của một mạch điện hình sao mắc vào 3 đỉnh của tam giác Einthoven (Wilson). Còn điện cực thăm dò còn lại (điện cực dương) thì đem đặt lên vùng cần thăm dò: ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cực. Khi điện cực thăm dò này được đặt ở một chi thì ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cực chi. Thường, người ta đặt nó ở 3 vị trí như sau: - Cổ tay phải: ta được chuyển đạo VR (V: voltage; R: right) (Hình 13). Nó thu được điện thế ở mé bên phải và đáy tim và từ đáy tim mà “nhìn” thẳng được vào trong buồng hai tâm thất. Trục chuyển đạo của nó là đường thẳng nối tâm điểm (O) ra vai phải. - Cổ tay trái: ta được chuyển đạo VL, nó nghiên cứu điện thế đáy thất trái. Trục chuyển đạo ở đây là đường thẳng OL. - Cổ chân trái: ta được chuyển đạo VF, nó là chuyển đạo độc nhất “nhìn” thấy được thành sau dưới của tim. Trục chuyển đạo là đường thẳng OF. 20 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 21 Năm 1947, Goldberger đem cải tiến ba chuyển đạo trên bằng cách cắt bỏ cánh sao nối với chi có đặt điện cực thăm dò, làm cho các sóng điện tim của các chuyển đạo đó tăng biên độ lên gấp rưỡi mà vẫn giữ được hình dạng như cũ: người ta gọi đó là những chuyển đạo đơn cực các chi tăng cường, kí hiệu là aVR, aVL, aVF (a: augmented = tăng thêm) (Hình 14) ngày nay thông dụng hơn các chuyển đạo VR, VL, VF. Nhìn chung, các trục chuyển đạo (OR, OL, OF) của các chuyển đạo đơn cực các chi chính là ba đường phân giác trong của tam giác Einthoven. Tất cả 6 chuyển đạo: D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF được gọi chung là các chuyển đạo ngoại biên vì đều có điện cực thăm dò đặt ở các chi. Chúng hỗ trợ cho nhau “dò xét” các rối loạn của dòng điện tim thể hiện ở bốn phía xung quanh quả tim trên mặt phẳng chắn (frontal plane). Nhưng còn các rối loạn của dòng điện tim chỉ thể hiện rõ ở mặt trước tim chẳng hạn thì các chuyển đạo đó bất lực. Do đó, người ta phải ghi thêm “các chuyển đạo trước tim” (precordial leads) bằng cách đặt các điện cực như dưới đây. CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM Người ta thường ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim thông dụng nhất, kí hiệu bằng chữ V (voltage) kèm theo các chỉ số từ 1 đến 6. Đó là những chuyển đạo đơn cực, có một điện cực trung tính nối vào cực trung tâm (CT) và một điện cực thăm dò, được đặt lần lượt trên 6 điểm ở vùng trước tim sau đây (Hình 15): 21 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 22 - V1: khoảng liên sườn 4 bên phải sát bờ xương ức. - V2: khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức. - V3: điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4. - V4: giao điểm của đường dọc đi qua điểm giữa xương đòn trái với đường ngang đi qua mỏm tim (hay nếu không xác định được vị trí mỏm tim thì lấy khoảng liên sườn 5 trái). - V5: giao điểm của đường nách trước với đường ngang đi qua V4. - V6: giao điểm đường nách giữa với đường ngang đi qua V4, V5. Như vậy, trục chuyển đạo của chúng sẽ là những đường thẳng hướng từ tâm điểm điện của tim (điểm O) tới các vị trí của điện cực tương ứng (Hình 16), các trục đó nằm trên những mặt phẳng nằm ngang hay gần ngang. 22 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 23 Đứng về mặt giải phẫu học mà nói, V1 và V2 coi như có điện cực thăm dò đặt trùng lên vùng thành ngực ở sát ngay trên mặt thất phải và gần khối tâm nhĩ, do đó chúng có khả năng chẩn đoán được các rối loạn điện học của thất phải và khối tâm nhĩ một cách rõ rệt hơn cả. Người ta gọi V1, V2 là các chuyển đạo trước tim phải. Cũng vì lẽ đó, V5, V6 ở thành ngực sát trên thất trái, được gọi là các chuyển đạo trước tim trái. Còn các chuyển đạo V3, V4 ở khu vực trung gian giữa 2 thất, ngay trên vách liên thất nên được gọi là các chuyển đạo trung gian. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp bệnh lí và tùy từng người, tư thế tim trong lồng ngực có thể khác nhau làm cho sự liên quan giữa điện cực và các tâm thất không đúng hẳn như thế nữa (xem các chương sau). CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC Sáu chuyển đạo ngoại biên và 6 chuyển đạo trước tim đã nói ở trên hợp lại thành 12 chuyển đạo thông dụng, thường là đủ đáp ứng yêu cầu chẩn đoán thông thường của lâm sàng. Nhưng trong một số trường hợp khó chẩn đoán, người ta phải đưa điện cực thăm dò tới nhiều vùng khác xung quanh tim, tạo ra rất nhiều chuyển đạo mà chúng tôi chỉ kể mấy thí dụ thông thường nhất sau đây: - V7, V8, V9: điện cực ở mé trái và sau lồng ngực dùng để thăm dò thất trái. - V3R, V4R, V5R, V6R: điện cực ở mé phải lồng ngực dùng để nghiên cứu thất phải hay tim sang phải. 23 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 24 - Chuyển đạo thực quản (Kí hiệu VOE): điện cực được nuốt vào thực quản và ghi điện tâm đồ ở nhiều vị trí cao thấp khác nhau: dùng để phát hiện sóng P ở các trường hợp mà ở các chuyển đạo thông dụng không thấy P, hoặc để chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành sau. - Chuyển đạo trong buồng tim: điện cực được ghép vào đầu một ống thông tim và đưa qua mạch máu vào trong tất cả các buồng nhĩ, thất: cũng dùng để phát hiện sóng P và chẩn đoán nhiều bệnh khác. - Điện đồ His: điện cực buồng tim được đặt sát vùng thân bó His (chỗ vách liên thất trên, tiếp nối giữa nhĩ và thất phải). Dùng chủ yếu để xác định vị trí nghẽn nhĩ – thất và chẩn đoán nhịp nhanh thất. 24 CHƯƠNG MỘT | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 25 CHƯƠNG HAI HƯỚNG DẪN ĐỌC MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ Muốn phát huy đến mức tối đa tác dụng chẩn đoán của điện tâm đồ, cần phải phân tích nó theo sơ đồ dưới đây: 1. Trước khi đọc điện tâm đồ, phải nắm vững tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân. Ngoài ra, còn nên biết thêm sơ lược bệnh án, hình ảnh X quang, các kết quả xét nghiệm khác và nhất là hai vấn đề sau đây: a) Khổ người bệnh nhân gầy béo, cao thấp ảnh hưởng rất nhiều đến tư thế tìm và biên độ sóng, nó ảnh hưởng nhiều đến chẩn đoán dày thất. b) Có đang dùng thuốc trợ tim hay thuốc chống loạn nhịp dài ngày không? Nhất là digitan và quinidin vì các thuốc này tác động rất nhiều đến hình dạng điện tâm đồ và dễ làm sai lạc chẩn đoán cơ bản. 2. Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tâm đồ, phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivôn lấy đúng 1cm hay không? Tốc độ ghi bao nhiêu? Nghĩa là các đường kẻ dọc cách nhau bao nhiêu phần trăm giây. 3. Nhịp tim: bước vào đọc điện tâm đồ trước hết bao giờ cũng phải xem nhịp xoang hay không xoang? Có những rối loạn nhịp tim gì? Đừng bao giờ quên tính tần số tim. Nếu có blốc nhĩ-thất thì phải tính riêng cả tần số nhĩ. 4. Trục điện tim với góc α, tư thế tim. 5. Hình dạng các sóng: đọc đồng thời ở cả 12 chuyển đạo thông dụng: - Sóng P: chiều cao (biên độ), chiều rộng (thời gian), hình dạng (âm, dương, hai pha, móc). - Khoảng PQ dài bao nhiêu? - Phức bộ QRS: biên độ và thời gian chung và riêng của sóng Q, hình dạng (móc ). Riêng với V1 và V5 thì tìm thêm thời gian xuất hiện nhánh nội điện. - Đoạn ST có chênh không? - Sóng T (và sóng U): dạng (dương, âm hay hai pha), biên độ. - Khoảng QT dài bao nhiêu? 6. Kết luận chẩn đoán: về tổn thương cơ tim và về rối loạn nhịp tim. 25 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 26 CÁCH PHÁT HIỆN CÁC SAI LẦM KHI GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ Phần này dành chủ yếu cho người y tá kỹ thuật viên ghi điện tâm đồ: phải biết phát hiện kịp thời các sai lầm trên đường cong điện tâm đồ để làm lại cái khác ngay cho bệnh nhân, tránh gọi bệnh nhân đến lần thứ hai để làm lại. Nhưng đối với bác sỹ đọc điện tâm đồ, đây cũng là một việc nhất thiết phải làm trong khi đọc điện tâm đồ để tránh những sai lầm đáng tiếc. Thông thường, cần phát hiện các vấn đề sau đây: A- GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ SAI LẦM Thường hay xảy ra ở các phòng thăm dò tim mạch, đó là: 1. Mắc dây sai tay: thí dụ mắc nhầm dây điện cực đỏ sang tay trái và dây điện cực vàng sang tay phải: như vậy trên điện tâm đồ, ta sẽ thấy các sóng ở D1 đều âm (nhất là P1 âm), D2 có dạng D3 và ngược lại, aVR có dạng aVL và ngược lại. Còn các chuyển đạo trước tim thì không ảnh hưởng gì và điều này giúp ta phân biệt tật bẩm sinh “tim sang phải” (xem chương này). 2. Vặn nút máy ghi nhầm thứ tự các chuyển đạo. 3. Đánh dấu và viết tên nhầm chuyển đạo này với chuyển đạo kia. 4. Dán nhầm thứ tự các chuyển đạo hoặc dán nhầm điện tâm đồ của người này sang người khác, khi dán băng điện tâm đồ vào tờ hồ sơ điện tâm đồ của từng bệnh nhân. 26 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 27 Theo kinh nghiệm của chúng tôi, muốn phát hiện các lầm lẫn này, trước hết phải luôn luôn nhớ thuộc lòng hình dạng bình thường của 12 chuyển đạo thông dụng (xem các hình 36, 27 và 37). Hơn nữa, cần chú ý mấy qui luật cơ bản sau: a) Định luật Einthoven: do cách bố trí các trục của 3 chuyển đạo mẫu, Einthoven đã tính ra được công thức sau: D1 + D3 = D2 Thí dụ: sóng R1 (sóng R ở D1) là 10mm, R3 là 8mm thì R2 phải là 18mm. Nếu đo thấy không đúng như thế thì có thể là ghi sai. Nhưng lẽ tất nhiên, đó là kể những ca sai nhiều, còn nếu chỉ sai lệch vài ba milimét thì không k ể vì có thể là do ảnh hưởng của sự thở hay độ lệch điện trở tổ chức. b) Tính chất liên tục của các chuyển đạo trước tim: do các chuyển đạo đó có điện cực thăm dò đặt liên tiếp cạnh nhau (Hình 15) nên các sóng của chúng cũng phải biến thiên liên tục (Hình 37a). Thí dụ: sóng R thấp nhất ở V1, sau đó cao dần lên qua V2, V3, V4 đến V5 rồi hơi thấp xuống ở V6. Nếu ở một ca ta thấy R ở V2 cao vọt lên hay thấp hẳn xuống, đi lệch hẳn khỏi đường cong biểu diễn trên mà không nằm trong một bảng bệnh cảnh điện tâm đồ bệnh lí nào rõ ràng thì chắc là ghi sai. Đối với sóng T cũng có quy luật tương tự (xem mục sóng T) c) Tính chất giống nhau của một số chuyển đạo: các chuyển đạo D1, aVL, V5, V6 có trục chuyển đạo gần nhau và cùng hướng nên hay có hình dạng các sóng hao hao giống nhau. D3 và aVF cũng vậy. Thí dụ khi thấy có một sóng Q ở D1 thì thường cũng phải thấy có một sóng Q tương tự ở V5, V6. Nếu không có thì có thể là ghi sai. Tuy nhiên, điều đó không tuyệt đối vì còn phải tính đến các rối loạn bệnh lí làm biến đổi các chuyển đạo một cách không đều nhau nữa. B- MÁY ĐIỆN TIM KHÔNG CHÍNH XÁC Vấn đề này phát hiện được chủ yếu là dựa vào đường milivôn. Như ở chương một đã nói, đường milivôn phải đi ngang hay chỉ hơi bốc nhẹ, với các góc vuông vắn hay gần như thế (Hình 18a). Nay nếu nó: - Có các góc tù ra (Hình 18b) thì đó là hiện tượng “đệm cản quá đáng” (overdamping) do bộ phận ghi ra giấy của máy bị đệm quá đáng nên yếu đi. Nhưng cũng có khi là do sức cản ở da quá cao như khi điện cực quá khô. Nếu ta ghi điện tâm đồ trong điều kiện máy hoạt động như thế, các sóng Q, R, S sẽ nhỏ đi, có đỉnh tày hơn, các sóng nhỏ biến mất và các đoạn, khúc bị chênh. - Có các góc nhọn lại (Hình 18c): đó là hiện tượng nẩy quá đà (overshooting) ngược với hiện tượng trên do bộ phận đệm cản vặn không chặt đủ mức. Như thế, các sóng điện tâm đồ sẽ bị phóng đại lên với biên độ cao hơn, bề rộng doãng ra hơn, nét sóng trát đậm hơn, nhất là ở phức bộ QRS. - Có một phần lệch xuống (Hình 18d): điện tâm đồ sẽ có các sóng âm gần như biến mất. 27 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 28 - Có đoạn hồi phục (trở về đồng điện) kéo dài (Hình 18đ) làm các sóng cũng hồi phục kéo dài do sự thay đổi của điện trở toàn bộ. C- CÁC ẢNH HƯỞNG TẠP BÊN NGOÀI Chủ yếu là: 1. Các đoạn gấp khúc hay rung động từng chỗ của đường đồng điện, có chỗ chênh hẳn ra khỏi đường đồng điện (Hình 19) hoặc đường đồng điện uốn lượn (nhất là khi ghi chuyển đạo thực quản) (Hình 20) đều là do bệnh nhân cử động nhẹ, hay thở, hay điện cực di động trong khi ghi. Các hiện tượng đó đều có một đặc tính chung là có hình dạng rất không đều, không giống nhau, xuất hiện không có nhịp điệu và chu kì như các sóng điện tâm đồ. 28 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 29 Trường hợp các rung động đó nhỏ lăn tăn và có suốt dọc bản điện tâm đồ (Hình 21) làm nó có dạng “tòe” hay rối bẩn, nát bét thì là do sự run rẩy của các thớ thịt ở những bệnh nhân dễ xúc cảm, sợ làm điện tâm đồ, hay cường thần kinh. Trường hợp này nên cho họ uống thuốc an thần và giải thích cho họ yên tâm trước khi ghi điện tâm đồ. 2. Các dao động rất đều với nhịp điệu rất nhanh, thí dụ với tần số 50 chu kỳ/s, nghĩa là 3000 chu kỳ/phút. Con số này có thể tính được bằng phương pháp giống như tính tần số tim (xem mục sau). Khác với các rung động loại trên, các dao động này có thể xuất hiện cả ở trên đường đồng điện và trên phức bộ nhanh làm điện tâm đồ có dạng “tòe đều”. Đây là do sự cảm ứng của dòng điện xoay chiều bên ngoài có tần số như thế và thường xảy ra khi có một mạng điện mạnh chạy qua gần máy ghi điện tim, nhất là khi dây đất bị đứt hay đặt không tốt (Hình 22). 29 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 30 Theo kinh nghiệm của chúng tôi thì dây đất không tốt hay đứt ngầm là nguyên nhân chủ yếu của đại đa số các ảnh hưởng tạp mà ta thấy xuất hiện trên đường điện tâm đồ. Nhưng ngoài nguyên nhân đó ra, còn có các nguyên nhân khác về mạch điện thông thường như các công tắc không tốt, dây điện cực đứt ngầm, chỗ nối dây và điện cực không chặt, điện cực buộc lỏng, cách điện không tốt, phòng ghi bị ẩm quá, nóng quá hay lạnh quá gây ảnh hưởng tạp hoặc sai lệch của các sóng điện tâm đồ. Tất cả các nguyên nhân đó, người kỹ thuật viên cần phải biết phát hiện để tự sửa chữa lấy máy và ghi điện tâm đồ cho chính xác và kịp thời; có khi phải hãm tất cả các dòng điện (quạt, đèn, ) trong phòng, bỏ các đồ kim khí ra, đặt các cách điện bằng sứ ở chân giường bệnh nhân nằm ghi, cho bớt người ra khỏi phòng và luôn luôn kiểm tra máy. TÍNH TẦN SỐ TIM 1. Dùng thước tần số Đó là những thước rất tiện lợi mà chúng tôi đã cho in với kích thước đúng như thật dưới đây (Hình 23), các độc giả có thể cắt ra dán lên một mảnh bìa cứng hay dán dưới một mảnh nhựa cứng trong suốt mà dùng. Thước có 2 mặt, mặt 1 dùng cho các điện tâm đồ ghi với vận tốc 25mm/s còn mặt 2 là 50mm/s. Mặt 1 có 2 bờ, bờ thứ nhất gọi là bờ 2RR, có in một hàng các vạch tần số và chữ 2RR (RR nghĩa là khoảng cách từ một sóng R đến sóng R liền sau nó). Bờ này dùng cho các ca tần số tim bình thường và chậm; còn bờ kia gọi là bờ 10RR dùng cho các ca nhịp nhanh, rung thất hay khi tính tần số riêng của các sóng f hay P’ của rung nhĩ, cuồng động nhĩ. Còn mặt hai cũng có hai hàng vạch với lối chia tương tự. Thí dụ: khi ta muốn tính tần số của một ca điện tâm đồ có nhịp bình thường hay chậm ghi với vận tốc 25mm/s, ta hãy chọn mặt một, bờ 2RR. Ta áp đặt bờ này dọc theo một chuyển đạo nào đó sao cho mũi tên của bờ chỉ đúng vào đỉnh một sóng R, rồi đọc kết quả (tần số tim) ở vạch tần số ứng với đỉnh cái sóng R cách sóng R nói trên một khoảng cách dài 2RR. Trong thí dụ ở hình 23, tần số tim là F = 76/min. Chú ý: trên thước ở mặt một, có vẽ thêm tam trục kép Bayley (xem mục sau) và các vạch đo thời gian sóng ở vận tốc 25mm/s (ở đầu thước), ở mặt hai có vẽ thêm đường cong QT sinh lí (xem mục “khoảng QT”) và các vạch đo thời gian sóng ở vận tốc 50mm/s. 30 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 31 2. Dùng bảng tần số Trước hết, tính xem một khoảng RR là bao nhiêu phần trăm giây. Thí dụ, với một bản điện tâm đồ ghi theo vận tốc 25mm/s trong mỗi khoảng RR ta đếm được 18 ô thì như vậy là RR = 0,04s × 18 = 0,72 phần trăm giây. Sau đó, tìm trong bảng tần số (bảng 1) con số F tương ứng với con số phần trăm giây của RR. Trong thí dụ trên, ở cuối cùng hàng thứ ba của bảng cho ta tần số tim F = 83/min. Chú ý: trong bảng trên, cứ cột số thứ nhất của mỗi ô là khoảng RR thì cột số thứ nhì của ô đó là tần số tim (F) tương ứng. 3. Dùng công thức tần số Khi không bảng và thước, ta làm một con tính nhỏ: đo lấy một khoảng RR tính ra giây rồi lấy 60 chia cho nó sẽ được tần số: Thí dụ: RR = 0,70s thì tần số tim sẽ là: Chú ý: 1. Trường hợp sóng R nhỏ quá hay mờ, nát, ta có thể chọn một sóng khác mà tính (như S chẳng hạn). 2. Khi nhịp tim không đều, ta phải chọn vài khoảng RR dài ngắn khác nhau mà tính lấy trung bình cộng rồi hãy tính ra tần số tim trung bình. 3. Khi có phân li nhĩ thất hay blốc nhĩ thất, các sóng P và R tách rời nhau ra, do đó, ta phải tính tần số nhĩ (P) riêng và tần số thất (R) riêng. 4. Tính tần số các sóng f hay P’ của rung nhĩ hay cuồng động nhĩ cũng làm theo các phương pháp trên. 31 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 32 BẢNG 1 RR F RR F RR F RR F RR F RR F RR F 10 600 20 300 30 200 40 150 50 120 60 100 70 86 11 545 21 286 31 193 41 146 51 117 61 98 71 84 12 500 22 273 32 187 42 143 52 115 62 97 72 83 13 461 23 261 33 182 43 139 53 113 63 95 73 82 14 429 24 250 34 176 44 133 54 111 64 94 74 81 15 400 25 240 35 171 45 133 55 109 65 92 75 80 16 375 26 230 36 166 46 130 56 107 66 91 76 79 17 353 27 222 37 162 47 127 57 105 67 89 77 78 18 333 28 214 38 158 48 125 58 103 68 88 78 77 19 310 29 207 39 154 49 122 59 101 69 87 79 78 F RR F RR F RR F RR F RR F RR F RR Độ dài một khoảng RR (tính ra phần trăm giây) với tần số tim (F) mỗi phút tương ứng (xem bài) của nó. TRỤC ĐIỆN TIM – CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN TIM Như ở phần một đã nói, trục điện tim ( QRS) là véc tơ tổng hợp mô tả quá trình khử cực của tim. Bình thường, nó có hướng gần với trục giải phẫu của tim nhưng trong một số trường hợp bệnh lí, hướng của trục đó bị lệch đi, và đó là một dấu hiệu rất quan trọng phục vụ tốt cho nhiều chẩn đoán. Vì thế, khi đọc điện tâm đồ bao giờ ta cũng phải tìm trục điện tim. Có rất nhiều cách tìm trục điện tim. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, có một phương pháp đạt mức chính xác khá cao (sai số góc α chỉ khoảng ± 50) mà lại rất tiện lợi. Đó là phương pháp ước lượng trục điện tim bằng tam trục kép Bayley như sau. 32 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 33 TAM TRỤC KÉP BAYLEY Để tìm trục điện tim, Bayley đem ghép 3 trục chuyển đạo (xem mục “Các chuyển đạo mẫu” chương một) của D1, D2, D3 lại thành một hệ thống 3 trục có gốc chung (tâm O) gọi là “Tam trục kép Bayley” (hình 24). Như vậy, tâm O sẽ chia 3 trục đó thành 3 “nửa trục dương” và 3 “nửa trục âm” tỏa ra thành 6 cái nan hoa cách đều nhau một góc 600. Sau đó, ông lại ghép thêm 3 trục chuyển đạo của aVR, aVL, aVF vào đó thành một hệ thống 6 trục, gọi là tam trục kép Bayley. Như vậy, tâm O cũng sẽ chia 3 trục này thành 3 nửa trục dương và 3 nửa trục âm. Vì trục các chuyển đạo đơn cực chi là những đường phân giác của trục các chuyển đạo mẫu (xem chương một) nên ta thấy: a) 6 chuyển đạo ngoại biên đó lập thành 12 nửa trục dương và âm cách đều nhau một góc là 30 0. b) Chúng vuông góc với nhau từng đôi một lập thành những cặp chuyển đạo như sau: - Cặp 1: D1 và aVF. - Cặp 2: D2 và aVL. - Cặp 3: D3 và aVR. Vòng tròn đánh mốc Để đánh mốc phương hướng của các nửa trục và trục điện tim, người ta vẽ xung quanh tam trục kép một vòng tròn tâm O và gọi điểm 3 giờ của vòng tròn đó là điểm 00, các điểm của nửa dưới vòng tròn được ghi độ dương và đánh mốc lần lượt theo chiều kim đồng hồ xuất phát từ 33 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 34 điểm 00 cho đến +1800. Các điểm của nửa trên vòng tròn được ghi độ âm và đánh mốc ngược chiều kim đồng hồ từ 00 đến -1800. Riêng nửa trục dương của D1 còn được gọi là trục 00 và dùng để làm gốc tính góc α của trục điện tim. Luận thuyết hình chiếu Cách tìm trục điện tim dựa trên cơ sở luận thuyết hình chiếu của Einthoven. Theo luận thuyết này thì độ dài của véc tơ hình chiếu của trục điện tim lên trục của một chuyển đạo nào đó tỷ lệ với biên độ QRS của chuyển đạo đó. Như thế, khi QRS càng gần vuông góc với chuyển đạo nào thì biên độ QRS của chuyển đạo đó càng nhỏ; ngược lại khi QRS càng gần song song (trùng) với chuyển đạo nào thì biên độ QRS của nó càng lớn tương đối so với các chuyển đạo khác tuy rằng điều này cũng còn phụ thuộc vào một vài điều kiện khác nữa. Cần chú ý là “biên độ QRS” ở đây là “biên độ tương đối” (xem mục “Phức bộ QRS”) chứ không phải biên độ tuyệt đối, cho nên khi phức bộ QRS của một chuyển đạo nào đó có hai sóng R và S với biên độ cùng lớn nhưng lại gần bằng nhau thì cũng coi như chuyển đạo đó có biên độ nhỏ (bằng 0 hay gần 0), nghĩa là QRS gần vuông góc với chuyển đạo đó. Tìm trục điện tim, góc α Gồm 3 giai đoạn: a) Nhìn trên điện tâm đồ, tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức bộ QRS ở chuyển đạo nào có biên độ nhỏ nhất và gọi nó là “chuyển đạo A” (trong hình 25, đó là chuyển đạo aVR). Như vậy, QRS mà ta định tìm sẽ gần vuông góc với chuyển đạo A, nghĩa là gần trùng với chuyển đạo “cùng cặp” với nó (xem trên) mà ta gọi là “chuyển đạo B”. trong thí dụ hình 25, QRS vuông góc với aVR và gần trùng với D3. Vậy D3 là chuyển đạo B. 34 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 35 b) Nhìn vào phức bộ QRS của chuyển đạo B xem biên độ của nó là dương hay âm. Nếu là dương thì QRS sẽ trùng với nửa trục dương của chuyển đạo B, còn nếu là âm thì QRS sẽ trùng với nửa trục âm của chuyển đạo này. Trong thí dụ trên, biên độ của D3 là dương nên QRS sẽ trùng với nửa trục dương của D3, nghĩa là có hướng +1200 hay nói cách khác góc α = +1200. Muốn chính xác hơn nữa, ta có thể làm thêm một động tác điều chỉnh: nhìn lại phức bộ QRS của chuyển đạo A, nếu có: - Hơi dương tính thì ta phải điều chỉnh mũi của QRS độ 10 – 150 (tùy theo dương nhiều hay ít) trên vòng tròn về phía nửa trục dương của chuyển đạo A. - Hơi âm tính thì phải điều chỉnh mũi của QRS cũng độ 10 – 150 về phía nửa trục âm của chuyển đạo A. - Bằng 0: ta không điều chỉnh gì. Trong thí dụ trên, QRS của aVR hơi dương do đó, ta phải điều chỉnh QRS 100 về phía nửa trục dương của nó, ta được α = +1300. TRỤC ĐIỆN TIM BÌNH THƯỜNG Bình thường, chiều hướng của trục điện tim tức là góc α bằng +580, nhưng có thể biến thiên trong khoảng từ 00 đến +900 (Hình 26). 35 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 36 Ở người Việt Nam, chúng tôi thấy α = +650 và biến thiên từ +260 tới +1000, nghĩa là hơi lêch sang phải hơn người Âu. Trục điện tim trong những điều kiện như trên được gọi là trục bình thường hay trục trung gian. Trục điện tim ở trẻ nhỏ bình thường khác hẳn người lớn do ưu thế thất phải hậu quả của tuần hoàn thai nhi. Lúc mới sinh, nó lệch sang rất mạnh ở giữa +1200 và +1800. Sau một tháng thì đã lui dần về phía trung gian ở giữa +600 và +1500. Sau một tuổi là giữa +400 và +1200 và sau 4 tuổi là giữa 00 và +900, nghĩa là đã tiến sát gần đến hình thái trục điện tim ở người lớn. TRỤC ĐIỆN TIM BỆNH LÝ Trục phải Trong nhiều trường hợp bệnh lý như tăng gánh thất phải (xem chương ba), thất phải dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía bên phải, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào xương ức mà đẩy cả khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ (xung quanh trục dọc của tim): hai biến đổi đó là trục điện tim lệch phải vượt qua +900, cho tới -1500 (Hình 26). Tình trạng này được gọi là trục phải (right axis deviation). Đây là trường hợp xảy ra ở nhiều bệnh tim: hẹp hai lá, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, tâm phế mạn, nhưng ngay trong số các bệnh này, mức độ lệch nhiều (trục phải mạnh) hay lệch ít (trục phải nhẹ) cũng rất khác nhau. Hơn nữa, lại còn phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của bệnh nữa (xem chương Ba và Bốn). Có những ca bệnh tim chưa gây được trục phải thật sự, chỉ làm góc α = +750 mà chúng ta thường gọi là trục xu hướng phải. Ngược lại, cũng có một số người không có bệnh tim là lại có 36 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 37 trục phải, thường là trục phải nhẹ, ở khoảng +100 đến +1100: đó là những người có “tim đứng” nhất là những người cao, gầy, lồng ngực hẹp, hay bị tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, xẹp phế nang bên phải, những điều đó nói lên rằng: trong sinh vật học, giới hạn giữa bình thường và bệnh lý nhiều khi xen kẽ, chồng chéo lên nhau làm cho người thầy thuốc khi đọc điện tâm đồ phải có trí xét đoán và kinh nghiệm của mình, kết hợp với lâm sàng và các phương pháp thăm dò khác. Trục trái Khi trục điện tim bị lệch sang trái vượt quá 00 cho tới – 900 thì ta gọi là trục trái (Hình 26). Đây thường là trường hợp tăng gánh thất trái do tăng huyết áp, hẹp hay hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp eo động mạch chủ, thiểu năng vành. Tăng gánh thất trái làm thất trái dày ra, kéo véc tơ khử cực về phía trái, đồng thời nó cũng giãn ra và dựa vào các cơ quan mềm phía sau mà đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ: hai biến đổi đó gây ra trục trái. Tuy nhiên, tăng gánh thất trái thường không gây ra trục trái nhiều như tăng gánh thất phải thường hay gây ra trục phải, lý do là thất trái không có chỗ dựa vững chắc để đẩy tim xoay như thất phải (thất phải có xương ức). Trục trái thường chỉ xảy ra ở những ca bệnh tim có kèm tuổi già, xơ hóa cơ tim, tăng huyết áp những ca này hay có thêm các tác nhân đưa tim xoay lên vị trí nằm ngang như: khổ người to ngang, cơ hoành nâng cao vì béo phệ, quai động mạch chủ mở rộng. Trái lại, hội chứng tăng gánh thất trái ở người trẻ thường có trục bình thường, thậm chí có khi trục phải nhẹ nữa (do tư thế tim). Khi trục điện tim còn ở khoảng +200, +100 thì ta gọi là xu hướng trái. Còn những người không có bệnh tim mà có trục trái (thường là trục trái nhẹ, khoảng -200, -30 0) là những người có “tim nằm”, nhất là, những người thấp, béo, to ngang, người có thai và bệnh nhân có báng nước, ứ hơi dạ dày, cắt dây thần kinh hoành trái, tràn khí màng phổi phải, xẹp phế nang phổi trái, Chú ý: 1. Khi trục điện tim ở trong khoảng từ - 900 đến -1500 (Hình 26) thì rất khó nói là trục phải hay trục trái (trục vô định); phải phối hợp thêm với chẩn đoán lâm sàng. Nói chung, hình ảnh này hay có trong các bệnh làm cho mỏm tim lệch ra phía sau như khí phế thũng chẳng hạn. 2. Để đơn giản hóa cách tìm trục điện tim, có những người không tính góc α mà chỉ nhìn hình dạng đại cương của D1 và D3 như sau: - Khi phức bộ QRS của cả D1 và D3 cùng hướng lên (dương): ta có trục trung gian. - Khi chúng chúc mũi về phía nhau (D1 âm, D3 dương): trục phải. - Khi chúng ngoảnh ra xa nhau (D1 dương, D3 âm): trục trái. 37 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 38 - Khi chúng cùng hướng xuống dưới (âm): trục vô định. Nhưng phương pháp này không chính xác, chỉ nên dùng khi đọc sơ bộ lúc đầu, còn khi xem kỹ thì cần phải tính góc α là bao nhiêu. CÁC TƯ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM Một trong những yếu tố quan trọng nhất gây những biến đổi về hình dạng và nhất là chiều hướng (âm hay dương) của các sóng điện tâm đồ là các tư thế giải phẫu khác nhau của tim trong lồng ngực. Tùy theo tim nằm ở tư thế nào, hướng mỗi buồng của nó về phía thành ngực nào và chi nào mà điện lực tim thu được ở thành ngực đó, chi đó sẽ âm hay dương tức là hướng sóng của P, T và nhất là QRS của chuyển đạo đó sẽ âm hay dương. Vì thế, khi đọc điện tâm đồ, sau khi tính trục điện tim, người ta cũng tìm cả tư thế tim. Tư thế tim mà ta tìm ra, căn cứ vào chiều hướng của các sóng điện tim, được gọi là tư thế điện học của tim. Trong đa số các trường hợp, tư thế điện học của tim nói lên được tư thế giải phẫu của tim. Nhưng trong dày thất thì có thêm ít nhiều ảnh hưởng của sự khử cực vùng thất bị dày. Còn trong blốc nhánh, nhất là blốc nhánh phải và trong nhồi máu cơ tim thì hướng khử cực của cơ tim bị hoàn toàn đảo lộn. Vì thế, trong blốc nhánh phải và nhồi máu, người ta không tìm tư thế điện học của tim nữa hay có tìm cũng chỉ để tham khảo. Mặt khác, tuy đến nay đã có nhiều phương pháp xác định tư thế điện học của tim nhưng chưa có phương pháp nào thật hoàn hảo. Xin giới thiệu một phương pháp: Phân loại các tư thế điện học của tim Tim có thể nằm trong lồng ngực theo nhiều tư thế: 1. Bình thường, tim nằm nghiêng trong lồng ngực như hình 27a, người ta gọi đó là tư thế trung gian. Ở tư thế này, các chuyển đạo aVL và aVF đều nhận được điện thế từ thất trái truyền ra nên đều dương tính với dạng Rs hay qR (xem các chương sau). 2. Tim có thể nằm ngang, với mỏm tim hướng về bên trái như hình 27b: người ta bảo, so với tư thế trung gian thì tim đã xoay ngược kim đồng hồ xung quanh trục trước – sau của nó. Nhưng điều đó ít ảnh hưởng đến các sóng điện tim. Trái lại, trong khi xoay như thế, nó còn phối hợp xoay cũng ngược chiều kim đồng hồ nhưng xung quanh trục dọc của nó (nhìn từ mỏm tim lên đáy tim, và điều đó mới ảnh hưởng nhiều đến hướng sóng: nó làm cho aVL nhận được điện thế thất trái nên dương tính và có dạng R hay qR, còn aVF thì lại nhận điện thế của thất phải nên âm tính và có dạng rS. Hình thái này được gọi là tư thế tim nằm (Hình 27b). Thường thường, ở tư thế này, ta có trục trái hay xu hướng trái. Hơn nữa, D1 sẽ có dạng R hay qR (giống aVL) hoặc qRs nhưng với q sâu hơn s, còn D3 thì có dạng rS (giống aVF) hoặc 38 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 39 qRS với S sâu hơn q; đó là hình ảnh Q1S3. Còn ở các chuyển đạo trước tim thì ta thấy dạng chuyển tiếp dịch về bên phải nghĩa là về phía V1V2 (xem các chương sau). 3. Tim có thể đứng thẳng với mỏm tim hướng xuống dưới như hình 27c: người ta gọi là nó đã xoay theo kim đồng hồ xung quanh trục trước – sau của nó. Nhưng điều đó cũng ít ảnh hưởng đến hướng sóng. Và trong khi xoay như thế, nó cũng phối hợp xoay theo kim đồng hồ xung quanh trục dọc của nó, làm cho điện thế thất phải truyền ra tay trái: aVL âm tính và có dạng rS, còn điện thế thất trái truyền xuống chân: aVF dương tính và có dạng qR, hình thái này được gọi là tư thế tim đứng (Hình 27c). Thường thường, ở tư thế này, ta có trục phải hay xu hướng phải. Hơn nữa, D1 sẽ có S sâu hơn Q, còn D3 thì có Q sâu hơn S: đó là hình ảnh S1Q3. Ở các chuyển đạo trước tim, dạng chuyển tiếp dịch về phía trái tức là về phía V5V6. 39 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 40 4. Khi tim xoay theo lối tư thế nằm nhưng không nằm hẳn “mà mới nửa chừng thì aVL cũng dương nhưng aVF thì chưa âm và “biên độ tương đối” (xem mục mô tả phức bộ QRS) chỉ giảm xuống gần 0: ta gọi là tư thế tim nửa nằm. 5. Khi tim xoay theo lối tư thế đứng nhưng xoay nửa chừng thì aVL có “biên độ tương đối” rất thấp, aVF dương tính và có dạng pR: đây là tư thế tim nửa đứng. 6. Khi tim xoay không theo một quy luật nào, làm cho aVL và aVF không có hình thái rõ rệt như trên hoặc đều có biên độ tương đối gần 0 thì coi như điện tâm đồ đành chịu bó tay không xác định được tư thế tim: người ta gọi đây là tư thế vô định. Tim xoay xung quanh trục ngang Ngoài lối xoay xung quanh trục trước – sau và trục dọc, tim còn có thể xoay xung quanh trục ngang sinh ra: - Tư thế mỏm tim ra sau: các sóng S ở D1, D2, D3 đều sâu xuống, ta gọi là hình ảnh S1, S2, S3, đồng thời biên độ của 6 chuyển đạo trước tim đều thấp xuống. - Tư thế mỏm tim ra trước: các sóng Q ở D1, D2, D3 đều sâu xuống, ta gọi là hình ảnh Q1, Q2, Q3 đồng thời biên độ của 6 chuyển đạo trước tim đều tăng lên. 40 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 41 Chú ý: Các lối xoay xung quanh ba trục tim, trục trước – sau, trục dọc và trục ngang, ngược và xuôi kim đồng hồ, không phải bao giờ cũng phối hợp với nhau, sinh ra các dạng sóng đúng như trên mà có khi phối hợp rất phức tạp và trái ngược nhau, tạo nên nhiều tư thế phối hợp mà chúng tôi sẽ nói đến trong những chương sau. TƯ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM TRONG TRƯỜNG HỢP BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ Ở người bình thường Tư thế tim tùy thuộc nhiều vào khổ người và lồng ngực: tim đứng và nửa đứng hay gặp ở người cao, gầy, lồng ngực hẹp, còn tim nằm và nửa nằm thì hay gặp ở người thấp, béo, to ngang (xem thêm mục “Trục điện tim”). Tư thế tim cũng tùy thuộc cả vào tuổi: theo tài liệu thế giới, trẻ em và thanh niên hay có tim đứng và nửa đứng; người đứng tuổi, kể từ 30 tuổi trở đi, số người có tim nửa đứng rất ít, đa số là tim trung gian hay nửa nằm. Từ 40 tuổi trở đi, phần lớn là tim nằm, nhất là những người có cơ hoành cao. Sự tiến triển của tư thế tim như thế có thể do nhiều nguyên nhân: càng lớn tuổi, khổ người và lồng ngực càng to bè ra, quai động mạch chủ ngày càng xơ cứng, duỗi ra và đưa tim nằm ngang, cơ hoành nâng cao lên nhưng theo kinh nghi ệm của chúng tôi, từ 30 – 40 tuổi, số người Việt Nam có tim nửa đứng vẫn chiếm đa số. Ở người có bệnh tim Trên cơ sở nói trên, khi có dày thất xảy ra, thất bị dày có thể đẩy tim xoay ra các tư thế khác so với tư thế nguyên thủy: 1. Dày thất phải, nhất là ở bệnh van tim bẩm sinh, hay có tim đứng hay nửa đứng. Khi thấy tim đứng, trục phải quá mạnh ở trẻ em mà nếu không có đảo phủ tạng hay blốc nhánh phải thì gần như chắc chắn là dày thất phải do tim bẩm sinh. 2. Dày thất trái hay có tim nằm. Khi tim nằm, trục trái quá mạnh, với R1 cao, S2, S3 sâu (đỉnh của R1, S2, S3 chiếu đúng vào nhau khi ghi đồng thời) thì thường là dày và tăng gánh thất trái. 3. Nhưng khi R1 thấp, S2, S3 vẫn sâu nhưng đứng muộn hơn R1. Khi ghi đồng thời thì phần nhiều là tư thế vô định, và hay gặp trong khí phế thũng, tâm phế mạn, đôi khi trong nhồi máu cơ tim thành trước, blốc vùng đáy thất trái. Các trường hợp 2 và 3 nói trên cho thấy rằng, khi biên độ tương đối của D2 là âm (S2 sâu), bất kể là với tim nằm hay đứng, thì cũng là biểu hiện của một tình trạng tim xoay phải hay xoay trái rất mạnh với tính chất bệnh lý rõ ràng. 41 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 42 Tóm lại, những phân tích trên cho thấy tư thế điện học của tim và trục điện tim thường hay song song tiến triển, tương ứng với nhau trong nhiều trường hợp. Hai yếu tố đó bổ sung, hỗ trợ cho nhau làm cho chẩn đoán càng chính xác hơn. PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG CÁC SÓNG Đây là phần quan trọng nhất, tương tự như khi khám thực thể một bệnh nhân. Theo cách phân tích hiện nay, người ta mô tả lần lượt các sóng P, khoảng PQ, phức bộ QRS, đoạn ST, sóng T, sóng U và khoảng QT (Hình 29). 42 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 43 Về mỗi sóng hay khoảng đó, người ta đều đồng thời phân tích ở tất cả các chuyển đạo đã ghi (thường là 12 chuyển đạo thông dụng) và thường chọn lọc ra những dấu hiệu và yếu tố tiêu biểu (nghĩa là đại diện cho bản điện tâm đồ đó) dùng để tổng hợp thành các hội chứng (xem chương sau) và đưa đến kết luận chẩn đoán điện tâm đồ. Chú ý: Đối với D1, D2, D3, người ta hay dùng ký hiệu viết tắt cho các sóng, thí dụ: P1 (sóng P ở D1), QRS3 (phức bộ QRS ở D3), PQ2 (khoảng PQ ở D2) 43 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 44 SÓNG P SÓNG P BÌNH THƯỜNG Hình dạng và biên độ Bình thường, sóng P ở: - D1, D2, aVF, V3, V4, V5, V6: bao giờ cũng dương. - D3, aVL, V1, V2: đa số là dương nhưng cũng có thể âm nhẹ hay hai pha, P âm ở D3 nếu có kèm QRS3 và T3 âm hay biên độ thấp thì là do tư thế tim nằm: nếu cho bệnh nhân hít vào sâu, P, QRS và T sẽ có xu hướng biến thành dương. Còn P âm ở aVL nhiều khi lại là do tư thế tim đứng. - aVR bao giờ cũng âm. Dù âm, dương hay hai pha, P cũng có thể có móc nhẹ hay chẻ đôi nhẹ. 44 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 45 Biên độ sóng P thường tiêu biểu ở D2 (nghĩa là sóng P2 thường lớn nhất). Sóng P tiêu biểu thường trung bình là 1,2mm, tối đa 2mm, tối thiểu là 0,5mm (Hình 29) Ở trẻ em, biên độ P hơi cao hơn người lớn. Ở các chuyển đạo thực quản và trong buồng nhĩ, sóng P cao gấp 10 lần P2 và có hình dạng giống như một phức bộ QRS. Thời gian Thời gian tức là bề rộng của P thường cũng tiêu biểu (lớn nhất) ở D2. P tiêu biểu có bề rộng trung bình là 0,08s, tối đa 0,11s, tối thiểu 0,05s. Ở trẻ em, thời gian P thường ngắn hơn ở người lớn. SÓNG P BỆNH LÝ 1. Khi P bị biến dạng Âm, dẹt 2,5mm và nhọn Nghĩ đến dày nhĩ phải rồi đến dày nhĩ trái, bệnh tim có tím (thiếu oxy nặng). Khi tim bị kích động hay nhịp nhanh, P cũng có thể cao nhưng thường không quá 2,5mm. 5. P rộng (> 0,12s) Là dấu hiệu chủ yếu của dày nhĩ trái. 6. Khi P biến mất (P đồng điện) Khi P đồng điện ở tất cả các chuyển đạo thì phải áp dụng các biện pháp tìm P (xem mục rối loạn nhịp tim), nhất là ở các chuyển đạo thường có P rõ nhất như: D2, V1, X1, V3R, S5, Vœ, chuyển đạo trong buồng tim , và nếu cần thì cho làm nghiệm pháp gắng sức, tiêm atropin, ấn xoang cảnh để thấy rõ P hơn. Việc xác định bản điện tâm đồ đó có P hay thật sự không có P có một tầm quan trọng rất lớn, nhất là trong việc chẩn đoán các rối loạn nhịp tim. 45 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 46 KHOẢNG PQ Cách đo Khoảng PQ là đại diện cho thời gian truyền đạt nhĩ – thất. Nó là khoảng cách đo từ khởi điểm của P tới khởi điểm của Q (hay tới khởi điểm của R nếu không có Q). Thường người ta lấy PQ tiêu biểu ở D2. Nhưng nếu đem so với các chuyển đạo khác mà thấy ở D2 thời gian P quá ngắn (làm PQ2 ngắn đi một cách giả tạo) hay thời gian Q hay QRS quá ngắn (làm cho PQ2 dài ra một cách giả tạo) thì ta phải chọn PQ tiêu biểu ở chuyển đạo khác. Nếu không có máy nhiều dòng (bút) ghi được đồng thời nhiều chuyển đạo để chọn thì ta nên chọn PQ tiêu biểu ở chuyển đạo nào có cả P và Q rộng nhất, hay nếu không có Q thì có QRS rộng nhất. 46 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 47 Khoảng PQ bình thường Ở người Việt nam, PQ bình thường trung bình là 0,15s, tối đa là 0,20s, tối thiểu là 0,11s. Ở trẻ em, PQ hơi ngắn hơn. Thí dụ ở trẻ 7 tuổi, PQ tối đa là 0,18s, tối thiểu là 0,10s. Nhưng tần số tim càng nhanh thì PQ càng bị rút ngắn. Hình 32 là một đồ thị vẽ lên mối liên hệ giữa PQ và tần số, thí dụ ở một điện tâm đồ có tần số là 100/ph thì đường cong 1 (giới hạn tối đa) của đồ thị cho ta con số giới hạn tối đa của PQ bình thường là 0,16s. Khoảng PQ bệnh lý 1. PQ dài ra Khi PQ dài ra vượt quá con số tối đa bình thường thì là bệnh lý chắc chắn và đó là blốc nhĩ – thất cấp 1. Thí dụ ở người lớn với tần số tim 68/ph mà PQ là 0,22s hoặc với tần số 100/ph mà PQ là 0,20s. Trong các trường hợp trên, khi ta chiếu các hoành độ 68 và 100 lên cho gặp các tung độ 22 và 20 trong hình trên, ta sẽ được 2 điểm nằm ở khu vực mé trên đường cong 1 là khu vực nói lên tình trạng PQ dài ra. 47 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 48 2. PQ bị “đứt” Nghĩa là P và QRS không còn liên lạc với nhau thì tùy theo hình thái và mức độ, có thể là phân ly nhĩ – thất, blốc nhĩ – thất cấp 2 hay cấp 3, nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu (xem mục rối loạn nhịp tim). 3. PQ ngắn hơn bình thường (< 0,12s) Có thể là nhịp nút trên, nhịp nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ, hay hội chứng Wolf – Parkinson – White. 48 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 49 PHỨC BỘ QRS MÔ TẢ KÝ HIỆU VÀ ĐO ĐẠC CÁC SÓNG 1. Theo quy ước quốc tế, trong một phức bộ QRS, nếu có một sóng dương thì sóng đó gọi là sóng R (Hình 33 e, k, l, m). Nếu có hai sóng dương thì sóng thứ hai gọi là sóng R’ (Hình 33a) và cứ thế: sóng R’’, R’’’ (Hình 33i). Nếu trước sóng R có một sóng âm thì sóng này gọi là sóng Q (Hình 33 c, đ). Nếu sau sóng R có một sóng âm thì ta gọi nó là sóng S (Hình 33 a, b, c, d) Sóng âm đứng sau sóng R’ gọi là sóng S’ (Hình 33 b, i), sau sóng R’’ gọi là sóng S’’ và cứ như thế. Nếu một phức bộ QRS không có sóng dương mà chỉ có một sóng âm thì ta gọi nó là sóng QS (vì không thể phân biệt nó là Q hay là S) (Hình 33 g, h). Ngoài ra, trên mỗi sóng còn có thể có những cái móc (Hình 33 h, l, m) hay dày cộm, trát đậm (Hình 33 e, k, m). 2. Một phức bộ QRS có thể chỉ có một sóng dương: R (Hình 33 e, k, l, m) hay một sóng âm: QS hay 2 sóng, Q và R (Hình 33đ) hoặc R và S (Hình 33d) hay 3 sóng QRS hoặc R, S, R’ (Hình 33a) hay 4 sóng Q, R, S, R’ hoặc R, S, R’, S’ (Hình 33b). 49 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 50 3. Khi ghi ký hiệu dạng của một phức bộ QRS ta dùng chữ hoa để ghi sóng nào có biên độ lớn nhất và chữ con để ghi các sóng còn lại. Thí dụ một phức bộ QRS có 3 sóng Q, R, S mà R lớn nhất thì ta ký hiệu là: qRs; Q lớn nhất thì ký hiệu Qrs. Nếu chỉ có 2 sóng Q và R mà Q lớn hơn thì ký hiệu Qr (Hình 33đ). Nhưng nếu có 2 sóng cùng lớn ngang nhau thì ta phải ghi cả 2 sóng đó bằng chữ hoa. Thí dụ: qRS (Hình 33c), RS (Hình 33d). 4. Điểm mà sườn lên của S hay sườn xuống của R (nếu không có S) bắt vào đường đồng điện gọi là điểm J (từ chữ Junction = nối tiếp). Trong nhiều trường hợp, chỗ đó quá thoai thoải, không rõ bắt vào đường đồng điện ở điểm nào, ta gọi là J vô định. 5. Biên độ tươ ng đối củ a một phức bộ QRS là hiệu số của tổng biên độ các sóng dương trừ đi tổng biên độ các sóng âm. Khi con số này dương, ta nói phức bộ QRS đó dương. Còn khi nó âm thì ta nói QRS đó âm. Thí dụ hình 33a là một phức bộ QRS dương vì tổng biên độ các sóng R và R’ lớn hơn biên độ sóng S; hình 33c là một phức bộ âm vì biên độ R nhỏ hơn tổng biên độ Q và S cộng lại. 6. Biên độ tuyệt đối củ a một phức bộ QRS là tổng biên độ tất cả các sóng của phức bộ đó cộng lại, không phân biệt sóng âm hay sóng dương. 7. Thời gian QRS (tức là thời gian khử cực) còn gọi là bề rộng của QRS, được đo từ khởi điểm sóng Q (hay sóng R nếu không có Q) đến hết sóng S (hay sóng R’, S’ nếu có) tức là đến điểm J. Điểm J Trong một bản điện tâm đồ, QRS ở mỗi chuyển đạo có thể rộng hẹp khác nhau vài phần trăm giây; nhưng chỉ cần chọn đo ở chuyển đạo có QRS rộng nhất. Thông thường, trong 3 chuyển đạo mẫu, QRS2 rộng nhất. Nhưng QRS ở các chuyển đạo trước tim thường rộng hơn các 50 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 51 chuyển đạo ngoại biên, nhất là ở V2, V3, V4; do đó, người ta thường lấy QRS tiêu biểu ở các chuyển đạo này trừ khi điểm J ở các chuyển đạo này vô định. 8. Thời gian xuất hiện của nhánh nội điện2 Thời gian xuất hiện nhánh nội điện của phức bộ QRS trước tim được đo từ khởi điểm phức bộ đó đến điểm hình chiếu của đỉnh sóng R xuống đường đồng điện (Hình 34). Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương (R’, R’’ ) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng (Hình 35). Thời gian đó thường được đo ở V1, V2, V5, V6. 2 Nhánh nội điện là nhánh xuống của sóng R (hay R’, R’’ ) tức là các nhánh sóng từ chữ a đến chữ b của hình 35. Nó xuất hiện lúc xung động khử cực đi qua vùng cơ tim mà trên đó ta đã đặt điện cực thăm dò. 51 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 52 PHỨC BỘ QRS BÌNH THƯỜNG Ở các chuyển đạo ngoại biên Hình dạng và biên độ tương đối của phức bộ QRS chịu ảnh hưởng nhiều của tư thế tim (xem mục này). - Với tư thế trung gian là tư thế phổ biến nhất thì QRS của các chuyển đạo mẫu đều dương với biên độ tương đối của QRS2 lớn nhất (Hình 36). QRS1 và QRS3 xấp xỉ bằng nhau. Còn QRS của aVL và aVF cũng đều dương (Hình 27a) - Ở một số người khác, nhất là những người cao, gầy và theo nhận xét của chúng tôi thì ở một số khá lớn người Việt Nam có tim nửa đứng và như vậy, biên độ tương đối của QRS3 có thể lớn gần bằng hay bằng QRS2 còn QRS1 thì nhỏ hơn. 52 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 53 Lúc này QRS của aVL có thể rất nhỏ và của aVF thì dương. - Trái lại ở một số nhỏ người khác, nhất là người già, xơ cứng động mạch hay thấp lùn, to ngang thì lại có tim nửa nằm: QRS1 bằng hay lớn hơn QRS2 còn QRS3 thì nhỏ hẳn đi hay có khi hơi âm nữa. Lúc này QRS của aVL dương. Trong tất cả các trường hợp trên, QRS của aVR đều luôn âm. Với ảnh hưởng lớn của tư thế tim như trên, nếu ta đo biên độ tuyệt đối của từng sóng Q, R, S ở chuyển đạo ngoại biên, ta sẽ thấy chúng rất khác nhau tùy từng cá nhân. Sóng R ở D2 có người cao 28mm, có người chỉ có 0,5mm. Ở D3 có người 22mm, có người 0mm các con số này đều đã được nghiên cứu tỉ mỉ nhưng vì quá phức tạp và khác nhau quá nhiều như trên nên chỉ dùng trong nghiên cứu, ít được dùng trong thực tế lâm sàng, trừ một vài con số cá biệt chúng tôi sẽ nói ở các đề mục sau. Riêng đối với vận động viên thể thao thì biên độ QRS thường cao hơn người thường. Ở các chuyển đạo trước tim a) V1, V2: nhận điện thế của thất phải nên QRS âm, với dạng rS (tức tỉ số R/S < 1) (Hình 33a và b) hay đôi khi (người cao gầy) với dạng rSr’. Ở trẻ càng nhỏ, càng hay thấy dạng RS hoặc Rs (Hình 37c), còn ở người già có khi có dạng QS. Các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R thì có hình dạng tương tự như V1 nhưng với biên độ thấp dần đi. b) V5, V6: nhận điện thế của thất trái nên QRS dương, với dạng qR hay qRs. Ở trẻ nhỏ, đôi khi có dạng RS hay rS. c) V3, V4: nhận điện thế của vùng chuyển tiếp giữa thất phải và thất trái nên có hình dạng trung gian giữa V1, V2, V5, V6, thường gọi là dạng chuyển tiếp: đó là dạng RS hay dạng rung động. Nhưng có khi dạng RS không có ở V3, V4 mà lại thấy ở V5,V6: ta nói đó là dạng chuyển tiếp dịch sang trái do tư thế tim xoay theo kim đồng hồ Ngược lại, khi dạng RS có ở V1, V2 thì ta nói đó là dạng chuyển tiếp dịch sang phải do tim xoay ngược kim đồng hồ. Chú ý: - Hiện nay, người ta quan niệm dạng chuyển tiếp không nhất thiết phải là dạng RS mà có thể Rs hoặc rS, miễn là nó đứng liền trước chuyển đạo trước tim đầu tiên có xuất hiện sóng Q kể từ V1 tới V6. 53 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 54 Thời gian Thời gian QRS tiêu biểu bình thường là 0,07s, tối đa 0,10s và tối thiểu là 0,05s Riêng sóng Q có thời gian tối đa là 0,04s ở D3, aVF và 0,03s ở các chuyển đạo khác Thời gian xuất hiện các nhánh nội điện bình thường tối đa: ở V1, V2 là 0,035s; ở V5, V6 là 0,045s. 54 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 55 Thời gian này rất cố định, chỉ cần dài thêm ra độ 0,01s hay 0,015s là đã coi như bệnh lí. Khi thời gian này dài ra, người ta nói là nhánh nội điện muộn. PHỨC BỘ QRS BỆNH LÍ 1. Biến đổi biên độ tuyệt đối. 2. Sự tăng biên độ tuyệt đối của phức bộ QRS ở đại đa số các chuyển đạo có thể là dấu hiệu của cường thần kinh, tim kích động (tăng ít) hay của tăng gánh thất, ngoại tâm thu thất. 3. Sự giảm biên độ tuyệt đối của QRS ở tất cả các chuyển đạo là một dấu hiệu bệnh lí được gọi là “điện thế thấp” . Dấu hiệu này đòi hỏi: a) Ở chuyển đạo ngoại biên: biên độ tuyệt đối của chuyển đạo có QRS lớn nhất không được quá 5mm (Hình 38). b) Ở chuyển đạo trước tim: biên độ tuyệt đối của V2 không quá 9mm và V6 (hay V5) không quá 7mm. 55 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 56 Nếu có đủ 2 điều kiện này thì chắc chắn là bệnh lí. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi thì ở rất nhiều ca, chỉ có điện thế thấp ở chuyển đạo ngoại biên (điều kiện thứ nhất) mà xét nghiệm tử thi, chọc dò màng tim cũng đã thấy bệnh lí. Dấu điện thế thấp thường hay gặp nhất trong viêm màng ngoài tim có nước rồi đến các bệnh: - Khí phế thũng, - Phù toàn thân, - Suy tim nặng, - Xơ hóa cơ tim, - Nhồi máu cơ tim, - Viêm màng ngoài tim co thắt, - Thiểu năng giáp, - Tràn dịch màng phổi, màng bụng, - Đôi khi gặp trong các bệnh truyền nhiễm. 4. Biến đổi hình dạng: sẽ được tả nhiều hơn ở chương “Tập hợp thành những hội chứng”. Ở đây, chúng tôi chỉ nêu ra một số thí dụ quan trọng nhất: - Ở V1, V2 khi QRS có: + Dạng Rs, hoặc rS nhưng với R > 7mm: Phải nghĩ đến dày thất phải. + Dạng rsR’ hay rsR’S’: nghĩ đến blốc nhánh phải. + Dạng QR hay qR: blốc nhánh phải, giãn nhĩ phải, hay nhồi máu trước vách. + Dạng QS (ở V1, V2, V3): nhồi máu trước vách, dày thất trái rất mạnh, blốc nhánh trái hay tâm phế mạn. - Ở V5, V6, khi QRS có: + Sóng R rất cao > 25mm phải nghĩ đến dày thất phải. + Không có Q hay Q rất nhỏ: nghĩ đến blốc nhánh trái hay xơ hóa vách. Nhưng theo kinh nghiệm của chúng tôi, thì có khá nhiều người bình thường cũng thế, do biên độ Q nhỏ quá không thấy được. + Sóng S sâu, có khi đưa tới dạng rS: dày thất phải. 56 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 57 + Sóng S rộng, dày cộm: blốc nhánh phải. + Ở bất kỳ chuyển đạo nào trừ aVR, khi sóng Q rộng quá 0,03s, sâu quá 3mm và trát đậm phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim c ũ hay mới. + Nếu dấu hiệu này xuất hiện riêng ở D3 thì phải xét thêm khả năng chứng tâm phế cấp. 5. Biến đổi thời gian - Khi thời gian QRS tiêu biểu vượt quá giới hạn tối đa (≥ 0,10s ở người lớn, ≥ 0,09s ở trẻ em) thì phải nghĩ đầu tiên đến blốc nhánh rồi đến hội chứng W-P-W, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, dùng quinidin hay procainamide, blốc nhĩ – thất hoàn toàn. - Khi nhánh nội điện muộn ở V1, V2 (≥ 0,035s) thì nghĩ đến dày thất phải hay blốc nhánh phải; ở V5,V6 (≥ 0,045s) thì nghĩ đến dày thất trái hay blốc nhánh trái. ĐOẠN ST Như ở chương Một đã nói, đoạn ST không bao gồm một làn sóng nào mà chỉ là một đoạn thẳng đi từ điểm tận cùng của QRS (tức điểm J) tới khởi điểm của sóng T (Hình 29). Khởi điểm của T thường rất khó xác định vì ST tiếp vào T rất thoai thoải. Còn điểm J thì cũng nhiều khi vô định. Vì thế, thời gian của đoạn ST rất khó xác định và ít được dùng trong lâm sàng. Trái lại, người ta chú ý nhiều đến hình dạng của ST và vị trí của nó so với đường đồng điện. Vị trí của ST có thể là: - ST chênh lên trên đường đồng điện, còn gọi là ST dương (ký hiệu : ST hay ST+ (Hình 39 d, e, g). - ST chênh xuống dưới đường đồng điện, còn gọi là ST âm (ký hiệu: ST hay ST-) (Hình 39 a, b, c, đ). 57 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 58 - ST đồng điện (trùng với đường đồng điện) (ký hiệu: ST) (Hình 43). Khi chênh lên hay chênh xuống, ST có thể đi ngang (Hình 39a), đi dốc lên (Hình 39d), hay đi dốc xuống (Hình 39b). Chú ý: Khi xác định vị trí ST, cần trước hết xác định vị trí điểm J, nó là một bộ phận quan trọng hàng đầu của ST; và cả khi cần đo ST chênh lên hay chênh xuống, cách đường đồng điện bao nhiêu milimét, người ta cũng đo từ điểm J. Nhưng khi nhịp nhanh, khi làm nghiệm pháp gắng sức hay khi điểm J vô định thì, theo kinh nghiệm của chúng tôi, muốn bảo đảm chính xác ta không nên ấn định gượng ép một điểm J ở đâu đó để đo mà nên đo từ điểm giữa của ST. Hình dạng của ST có thể là: 58 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 59 - ST thẳng đuỗn (Hình 39a). - ST uốn cong xuống (Hình 39đ) hay uốn cong lên (Hình 39c, g). ĐOẠN ST BÌNH THƯỜNG – Ở đa số người bình thường, ST đồng điện hoặc hơi chênh lên (không vượt quá 0,5mm) ở chuyển đạo ngoại bỉên, và thường chênh lên ở chuyển đạo trước tim (không vượt quá 1,5mm ở V4 và 1mm ở các chuyển đạo trước tim khác). – Ở một số ít người bình thường khác, ST có thể chênh xuống ở V6 nhưng không vượt quá 0,5mm. – Nói chung, ST không uốn cong mà đi thẳng và tiếp vào T một cách mềm mại, cũng không bao giờ đi dốc xuống mà chỉ đi ngang hoặc hơi dốc lên. ĐOẠN ST BỆNH LÝ Trong trường hợp bệnh lý, các biến đổi của ST rất nhiều vẻ và thường hay phối hợp phức tạp vào các hội chứng sẽ được nói đến trong các chương sau. Dưới đây, chúng tôi chỉ nêu ra một vài biến đổi thông thường nhất: 1. Khi ST chênh lên hay chênh xuống nhẹ, mà đi dốc lên thì thường là do nhịp nhanh hay cường thần kinh (Hình 39d). 2. Khi ST chênh xuống quá 0,5mm nhưng đi ngang hay đi dốc xuống, nhất là ở V5, V6 thì phải nghĩ đến thiểu năng vành. 3. Khi ST chênh lên và uốn cong lên (Hình 39g) thì nên nghĩ đ ến nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp. 59 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 60 4. Khi ST chênh và uốn cong trái chiều với QRS (nghĩa là ở chuyển đạo có ST– và uốn cong xuống thì QRS+ mà ở chuyển đạo có ST+ và uốn cong lên thì QRS–) (Hình 39đ) thì nên nghĩ đến tác dụng của glucozit trợ tim. 5. Khi ST chênh cùng chiều với T và trái chiều với QRS (nghĩa là ST+ ở chuyển đạo có T+ và QRS–, và ST – ở chuyển đạo có T – và QRS +) (Hình 39c): nghĩ đến dày thất, blốc nhánh, W–P–W, ngoại tâm thu thất. 6. Cũng có khi ST chênh hay đồng điện do tác động của nhiều bệnh phối hợp vào nhau (Hình 42), trường hợp này gọi là ST hỗn hợp. SÓNG T Trong lâm sàng, thường người ta chỉ chú trọng hình dạng và biên độ sóng T mà không cần tính thời gian tức bề rộng củ a T. Các hình dạng hay gặp của sóng T như sau: (Hình 40) 60 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 61 Biên độ – Khi T dương, người ta hay tả biên độ của nó bằng các từ ngữ T cao, T bình thường, T thấp ,T dẹt (Hình 40c), T đồng điện và người ta cũng hay tính biên độ tương đối của T so với R cùng chuyển đạo đó (nhất là V5, V6), thí dụ: T/R = 1/3 – Khi T âm, người ta tả biên độ nó bằng các từ ngữ T âm nhẹ, T âm sâu và cũng có tính biên độ tuyệt đối của nó ra milimét, thí dụ T = – 4mm – T hai pha thường chỉ là dạng trung gian hay chuyển tiếp giữa T dương và T âm. SÓNG T BÌNH THƯỜNG Bình thường, sóng T rộng và đậm nét, đỉnh tầy, hai sườn không đối xứng, với sườn xuống dốc đứng hơn còn sườn lên tiếp thoai thoải với đoạn ST. Sóng T: – Bao giờ cũng dương ở D1, aVF, V3, V4, V5, V6 với biên độ lớn nhất ở V3, V4; ở đây, biên độ trung bình là 6mm và tối đa là 12mm. Biên độ tương đối T/R ở V5, V6 trung bình là 1/3 và tối thiểu là 1/10. – Bao giờ cũng âm ở aVR. – Ở D2: đa số là dương, một số nhỏ 2 pha. – Ở D3, aVL, V2: đa số là dương, một số nhỏ hai pha hay âm. – Ở V4: đa số là âm (tối đa sâu 4mm) một số nhỏ là hai pha hay dương. Như vậy, quy luật chung ở các chuyển đạo trước tim là: nếu xem xét sóng T lần lượt từ V1 đến V6 (nghĩa là từ phải sang trái bệnh nhân) thì sóng T phải chuyển dần từ âm tính sang dương tính (Hình 41). 61 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 62 Tuy nhiên, đến V5, V6, T có thể hơi thấp xuống do điện cực đã xa tim hơn. Ở các chuyển đạo thực quản cao và trong buồng tim, sóng T đều âm. SÓNG T BỆNH LÝ Khi T âm ở một chuyển đạo mà bình thường nó phả i dương (hoặc dương ở một chuyển đạo mà bình thường nó phải âm như ở aVR chẳng hạn) thì là một dấu hiệu bệnh lý chắ c chắn, nhưng là củ a rất nhiều bệnh chứ không đặc hiệu cho bệnh nào. Muốn biết T âm do bệnh gì thì việc đầu tiên là phải xét mối tương quan của nó với QRS: 1. Nếu QRS bị giãn rộng hay có biên độ cao nghĩa là có những biến đổi bệnh lý của blốc nhánh, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, hội chứng W-P-W, dày thất trái hay một số ít ca dày thất phải thì có thể T âm chỉ là triệu chứng của các bệnh đó. Người ta gọi là T thứ phát. Trong trường hợp này, T vẫn giữ được hình dạng không đối xứng, cong, mềm mại 2. Nếu QRS không giãn r ộng hay quá cao, nghĩa là không có triệu chứng của các bệnh nêu trên thì T âm (hay dẹt) thường là triệu chứng của bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, cơn nghẹn tim), của viêm màng ngoài tim, của tình trạng cơ tim thiếu oxy (với dày thất phải) trong tim bẩm sinh tím hay tâm phế mạn. Người ta gọi là T tiên phát. – Ngoài ra, T âm tiên phát còn gặp trong suy tim, tê phù, thiếu máu, thiếu oxy trong máu nói chung, các rối loạn chuyển hóa trong viêm họng cấp, hạ canxi máu, tăng kali máu, nhiễm toan, nhiễm kiềm, hoại tử gan, 62 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 63 3. T thứ phát thường biến đổi, tỉ lệ với mức độ biến đổi của QRS, thí dụ QRS càng giãn rộng hay càng cao thì T càng âm sâu hơn. Nhưng có những ca, với một mức độ rộng hay cao nhất định nào đó của QRS mà T âm không đủ sâu hay lại sâu quá, hay có khi lại dương thì phải nghĩ là có cả một T tiên phát phối hợp vào nó gây cho nó hình dạng “nửa dơi, nửa chuột” như vậy. Trường hợp này ta gọi là T hỗn hợp thường là do các bệnh phối hợp nhau sinh ra. Thí dụ: trong dày thất trái (T thứ phát) phối hợp với bệnh mạch vành (T tiên phát) và có thể cho một sóng T hỗn hợp âm rất sâu, đối xứng và nhọn. Cần chú ý rằng ST chênh thường cũng hay hỗn hợp tương tự và đi kèm với T hỗn hợp để lập thành STT hỗn hợp (Hình 42). Tất cả các mức độ âm sâu, nông của T so với QRS như đã nói ở trên thường có thể đánh giá được qua kinh nghiệm đọc và chẩn đoán điện tâm đồ. – Ở các chuyển đạo trước tim, một sóng T âm sẽ chắc chắn là bệnh lý (thiểu năng vành ) nếu nó đứng trái quy luật (xem trên) nghĩa là có kèm một sóng T dương ở các chuyển đạo nằm ở mé bên phải của nó. Thí dụ T ở V1 bình thường có thể âm nhưng nếu T ở V1 dương thì T ở V2 âm chắc chắn là bệnh lý. – Nói chung, T càng âm sâu thì càng bệnh lý hơn. T hai pha kiểu –/+ có giá trị bệnh lý như T âm nhẹ, còn T hai pha kiểu +/– và T dẹt thì có giá trị bệnh lý thấp hơn. 63 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 64 – Khi T trở thành đối xứng với hai sườn có độ dốc bằng nhau, chỗ nối tiếp với ST không thoai thoải mà gấp khúc thành một góc rõ rệt, T có đỉnh nhọn hoặc có dạng chẻ đôi, nhất là ở V5, V6 thì đầu tiên phải nghĩ đến bệnh mạch vành, rồi đến các nguyên nhân tiên phát khác (xem trên). – Khi T có dạng quá tròn trĩnh thì nên nghĩ đ ến một rối loạn điện giải. Tất cả các hình dạng đó đều có thể đi một mình hoặc phối hợp với T âm, như thế nó càng có giá trị bệnh lý hơn. – Khi T dương và cao (và do cao quá nên đỉnh hơi nhọn) ở nhiều chuyển đạo thì thường là do nhịp nhanh hay cường thần kinh ở người trẻ, do gắng sức hay ở “tim vận động viên”. Nếu T cao nhọn xảy ra đột xuất ở một vài chuyển đạo thì đôi khi đó là “hình ảnh gián tiếp” của bệnh mạch vành. – Khi T dẹt ở hầu hết các chuyển đạo thì phần lớn là do phối hợp với sự giảm biên độ của QRS, tạo nên hình ảnh điện thế thấp (xem mục này). 64 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 65 KHOẢNG QT Như ở chương Một đã nói, khoảng QT thể hiện thời kỳ tâm thu điện học của thất và được đo từ khởi điểm sóng Q (hay sóng R nếu không có Q) tới điểm cuối sóng T (Hình 29) – Người ta lấy QT tiêu biểu ở V2 hay V4 nhưng nếu có gì khó khăn (như T dẹt, khó đọc) thì lấy ở D2. – Khi có sóng U quá cao chồng tiếp vào sườn của T, người ta dễ lầm U là phần đuôi của T và đo QT lầm sang QU nghĩa là xác định QT dài ra một cách sai lầm. Trường hợp này phải so sánh QT ở nhiều chuyển đạo và đo QT theo phương pháp chỉ dẫn trong hình 43. Khoảng QT bình thường Với nhịp tim bình thường, khoảng 70/min, thì khoảng QT ở đàn ông trung bình là 0,36s, tối đa 0,40s, tối thiểu là 0,31s. Ở phụ nữ, QT hơi dài hơn, trung bình là 0,37s, tối đa 0,41s và tối thiểu là 0,32s. Ở trẻ nhỏ từ 3 đến 5 tuổi, nhịp tim thường nhanh hơn (trung bình 100/min), QT trung bình là 0,30s. 65 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 66 Khoảng QT bệnh lý 1. QT dài ra: – Đầu tiên là nghĩ đến các bệnh nội tiết, rối loạn thể dịch: giảm canxi máu, thiểu năng cận giáp, giảm kali máu, thiểu năng giáp, nhiễm kiềm, urê máu cao. – Các bệnh tim: dày thất, blốc nhánh ,thiểu năng vành, thấp tim, bạch hầu biến chứng tim, – Tác dụng của các thuốc: quinidin, procainamide. 2. QT ngắn lại: – Các rối loạn ngược lại các rối loạn nêu trên. – Tác dụng của Digitalis. 66 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 67 SÓNG U Sóng U (Hình 45) là một sóng nhỏ thường chỉ có mặt ở một số chuyển đạo, nhất là ở V2, V3, và bao giờ cũng tách rời hẳn khỏi T, đứng sau T từ 0,01s đến 0,04s. Sóng U bao giờ cũng dương với biên độ rất thấp. Ở V2 là chuyển đạo có U cao nhất trung bình là 1mm và tối đa là 2mm. Nhưng biên đ ộ này còn tùy thuộc biên độ sóng T đi trước nó, khi T cao thì U cũng cao và ngược lại. Tỉ lệ U/T ở V1 trung bình là 1/5, tối đa ½; ở V5 trung bình là 1/10, tối đa là 1/5. Rộng từ 0,16s đến 0,25s. Sóng U bệnh lý – U cao ở nhiều chuyển đạo và dính liền vào T, có khi cao hơn T: nghĩ đến giảm K+ máu. – Trong chảy máu não, u não, bệnh tim tê phù, người ta cũng có thể thấy U rất cao. Nhưng: + Khi U chỉ cao riêng ở V1, V2 thì đó là dấu hiệu của dày thất trái. + Khi U chỉ cao riêng ở V5, V6 thì đó là dấu hiệu của dày thất phải. + U âm ở D1 (và có thể cả V5, V6): có giá trị bệnh lý cao, gặp trong dày thất trái với bệnh động mạch chủ hay tăng huyết áp, bệnh mạch vành. 67 CHƯƠNG HAI | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 68 CHƯƠNG BA TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG TĂNG GÁNH NHĨ TRÁI Hay gặp trong: – Hẹp hai lá (P hai lá). – Hở hai lá. – Hở động mạch chủ. – Tăng huyết áp. Tăng gánh nhĩ trái gồm các triệu chứng sau đây (Hình 46): – P (tiêu biểu) rộng ra > 0,12s, có khi tới 0,16s. Đây là triệu chứng quan trọng nhất. – P 2 đỉnh hay có móc ở đỉnh. – Ở D3, aVF, V1, P hai pha +/– hay âm hẳn. Riêng ở V1, dạng hai pha +/– có pha âm rất rộng và có móc. – Trục P lệch sang trái, giữa 400 và 00. 68 CHƯƠNG BA | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 69 TĂNG GÁNH NHĨ PHẢI Hay gặp nhất trong tâm phế mạn (P phế) rồi đến các bệnh tim bẩm sinh: bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ và hẹp hay hở ba lá. Triệu chứng: – P cao: đây là triệu chứng quan trọng nhất, P cao, nhọn, đối xứng, P tiêu biểu (thường là P 2) vượt quá 3mm, có khi tới 100mm. – Ở V1, P cũng cao, thường vượt quá 2,5mm nhưng có thể hai pha +/– hay âm hẳn. Dù sao, pha âm ở đây cũng rất hẹp còn pha dương thì rộng hơn nhiều. – Trục P hơi lêch sang phải, giữa +600 và 900. – Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR (dấu hiệu Sodi Pallares). TĂNG GÁNH HAI NHĨ Hay gặp nhất trong bệnh van hai lá, ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày nhĩ trái và dày nhĩ phải phối hợp thành rất nhiều hình thái, thí dụ: – P tiêu biểu vừa rộng (> 0,12s) vừa cao (> 3mm) và có hai đỉnh hay có móc. – Ở V1, P hai pha +/– hay âm sâu. Cả hai pha + và – đều rộng và dày cộm. – Phức bộ thất bao giờ cũng có dấu dày thất phối hợp vào. 69 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 70 TĂNG GÁNH THẤT TRÁI Thường gặp trong: – Tăng huyết áp. – Hở hay hẹp động mạch chủ. – Hẹp eo động mạch chủ. – Hở hai lá – Còn ống động mạch – Phồng động tĩnh mạch – Thiểu năng vành Tăng gánh thất trái gồm các triệu chứng xếp theo thứ tự quan trọng sau đây (Hình 48): Ở các chuyển đạo trước tim Ở V5, V6: – Biên độ R cao lên và nhiều khi vượt quá 25mm ở người có thành ngực dày và quá 30mm ở người có thành ngực mỏng. – Sóng Q hơi sâu nhưng không rộng. 70 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 71 – Sóng S không có hoặc rất nhỏ. – Nhánh nội điện muộn tới > 0,045s. Ở V1, V2: – Sóng R bé đi, có khi biến hẳn. – Sóng S dài ra. Vùng chuyển tiếp: dịch sang phải. Các chỉ số: – Sokolov – Lyon: RV5 + SV2 ≥ 35mm. – Du Shane: Q ở V5 hay V6 sâu hơn 4mm. Ở các chuyển đạo ngoại biên – Ở đa số các ca, tim ở tư thế nằm, trục điện tim lệch trái và như thế D1 và aVL sẽ dương với R ở aVL vượt quá 12mm, D3 và aVF sẽ âm. – Ở một số ca khác, có tư thế tim đứng hay nửa đứng, trục điện tim có thể bình thường hay xu hướng phải, và như vậy D3 và aVF sẽ dương với R ở aVF vượt quá 20mm, D1 và aVL sẽ âm. – Ở một số ca có tư thế trung gian, trục điện tim bình thường và cả ba chuyển đạo mẫu đều dương. – Riêng aVR nói chung vẫn âm, đôi khi có dạng QR. Đoạn STT – Ở nhiều ca, tất cả các chuyển đạo đều có STT trái hướng với QRS, thí dụ ở V5, V6 có QRS dương, ta thấy ST chênh xuống và T âm. Còn ở V1, V2 thì ngược lại. – Ở một số ca khác, T nói chung lại dương và nhọn với ST bình thường hay hơi chênh xuống: đây là hình ảnh tăng gánh tâm trương, hậu quả của các bệnh có lưu lượng máu và thất trái quá nhiều lúc tâm trương như hở động mạch chủ, hở hai lá, ống động mạch. – QT dài ra. – Đôi khi, ta thấy U âm ở D1, V5, V6, và dương ở V1, V2. 71 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 72 TĂNG GÁNH THẤT PHẢI Thường gặp trong hẹp hai lá, tâm phế mạn và nhiều bệnh tim bẩm sinh có tím (Fallot, đảo gốc động mạch, thân động mạch chung) và không tím (hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch đã có tăng áp phổi). Triệu chứng: Ở các chuyển đạo trước tim Ở V3, V1: – R ≥ 7mm và có thể bằng S (dạng RS) hay hơn S (dạng Rs) hay mất hẳn S (dạng “R” thường gặp trong Fallot). – Nói chung, Q không có mặt: nếu nó có mặt thì phần lớn là một dạng của blốc nhánh phải (gây ra bởi dày thất phải), đôi khi là do có thêm giãn nhĩ phải, cũng có khi là nhồi máu trước vách. – Khá nhiều trường hợp R không cao mà có dạng blốc nhánh phải (rS với S có móc, rsr’S’, rsR’S’, rsR’, rR’ ): một số lớn các ca này là do tăng gánh tâm trương, hậu quả của các bệnh có lưu lượng máu vào thất phải quá nhiều lúc tâm trương như: thông liên nhĩ, hở động mạch phổi, hở ba lá. – Ở nhiều ca tâm phế mạn có khí phế thũng, R không cao mà có dạng rS hay QS: một số lớn các ca này có dạng rS suốt từ V1 đến V6. – Nhánh nội điện tới trên 0,03s hay 0,035s. Ở V5, V6: sóng S sâu hơn bình thường. Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp dịch sang trái. 72 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 73 Chỉ số: RV1 + SV5 > 11mm. Ở các chuyển đạo ngoại biên – Ở hầu hết các ca, tim ở tư thế đứng, với trục phải (≥ 1100) và như thế D1, aVL sẽ âm, D2, aVF sẽ dương với dạng S1Q3. – Ở một số ít ca, nhất là khi dày thất phải rất mạnh do Fallot hay tâm phế mạn, tim ở tư thế nằm hay vô định và mỏm tim ra sau, ta có: trục phải rất mạnh hay vô định (+ 1500 tới – 900); D1, D2, D3, aVF đều âm và dạng S1, S2, S3. – Riêng aVF, bất kỳ là tư thế nào, cũng có một sóng dương kết thúc phức bộ QRS (thí dụ: dạng Qr, QR hay rSr’ ). Sóng dương này vư ợt quá 5mm. Đoạn STT – Nói chung, ở nhiều chuyển đạo, ta thấy STT trái hướng với QRS nghĩa là khi QRS dương thì T âm và ngược lại. Trường hợp ở V3R, V1 có QRS dương (dạng Rs) và STT trái hướng với nó (nghĩa là ST , T âm) thì ta gọi là tăng gánh tâm thu, hậu quả của các bệnh gây cản dòng máu ra khỏi thất phải lúc tâm thu như: hẹp động mạch phổi, Fallot, tâm phế mạn, hẹp hai lá – QT dài ra. – Đôi khi ta thấy U âm ở V1, V2 và dương cao ở V5,V6. TĂNG GÁNH HAI THẤT Thường gặp trong các bệnh có hai tổn thương đồng thời tác độn lên hai thất, thí dụ: bệnh hai lá – động mạch chủ, tâm phế mạn kèm tăng huyết áp. Tăng gánh hai thất gồm những triệu chứng của dày thất phải và dày thất trái phối hợp lại, thí dụ: – R cao và STT âm ở cả V1 lẫn V5, V6. – Hoặc R cao và STT âm ở V5, V6 nhưng lại có trục phải mạnh (> +1000). – Hoặc có dạng hai pha RS với biên độ rất cao (khoảng 50mm) ở V3, V4. 73 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 74 BLỐC NHÁNH Blốc nhánh là một danh từ để chỉ hình ảnh điện tâm đồ khi có những rối loạn về dẫn truyền xung động trong một nhánh của bó His. Người ta còn gọi nó là rối loạn dẫn truyền trong thất. Rối loạn dẫn truyền trong một nhánh có thể do nhánh đó bị cắ t đứt hay thương tổn, xung động từ nhĩ truyền xuống sẽ phải đi vào nhánh bên kia và khử cực thất bên đó trước rồi mới truyền đạt sang khử cực thất bị blốc sau. Việc khử cực đi quanh co, chậm chạp như thế sẽ làm cho QRS giãn rộng, có móc với nhánh nội điệ n muộn, trụ c QRS lệch về phía thất bị blốc. Đồng thời STT c ũng bị biến đổi thứ phát (xem Chương hai) và có hướng trái với QRS. Khi nhánh bó His chỉ bị đứt một phần, thì gọi là blốc nhánh không hoàn toàn với các triệu chứng nói trên ở mức độ nhẹ hơn. Chú ý: Trước khi chẩn đoán là blốc nhánh, ta phải xác nhận là điện tâm đồ có xung động từ nhĩ truyền xuống, thí dụ có nhịp xoang, nhịp nút, cuồng động nhĩ, rung nhĩ, Tùy theo nhánh trái hay phải của bó His bị tổn thương mà ta có hội chứng blốc nhánh trái hay phải. Blốc nhánh trái hoàn toàn Hơn 90% các ca blốc nhánh trái là do bệnh tim thực thể có dày thất trái: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hẹp hay hở động mạch chủ vì thế, tiên lượng của nó không tốt. Triệu chứng quan trọng nhất không thể thiếu được là QRS tiêu biểu giãn rộng ≥ 0,12s. Còn về hình dạng sóng thì như sau (Hình 50): 74 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 75 QRS ở chuyển đạo trước tim V5, V6: 1. Chỉ có một sóng R giãn rộng, có móc ở đỉnh. Sóng Q và sóng S biến mất. 2. Nhánh nội điện muộn quá 0,055s và rất nhiều khi vượt xa con số này. Hai loại dấu hiệu đó gộp lại gọi là hình ảnh trực tiếp vì ghi được bằng những điện cực (V5, V6) đặt trực tiếp trên thất bị blốc. Nhưng khi tư thế tim thay đổi, hình ảnh này có thể chỉ có ở aVL và V5, V6 đặt cao lên một khoảng liên sườn. V1, V2: dạng rS có móc, đôi khi là dạng QS: ta gọi đây là hình ảnh gián tiếp. V3, V4: dạng trung gian (RS). QRS ở chuyển đạo ngoại biên Tùy thuộc nhiều vào tư thế tim: – Ở đại đa số các ca, ta có tim nằm với góc α < +300 và hình ảnh trực tiếp ở D1, aVL, hình ảnh gián tiếp ở D3, aVF, dạng trung gian ở D2. – Ở một số ít các ca khác (11%), ta có tư thế tim bình thường với góc α từ +300 đến 600 và hình ảnh trực tiếp ở D1, D2, aVL và nhiều khi cả D3, aVF nữa. Cũng có khi D3, aVF có dạng trung gian. – Còn aVR thì luôn luôn có hình ảnh gián tiếp. Đoạn STT Có những biến đổi thứ phát: ở các chuyển đạo có hình ảnh trực tiếp thì STT âm, ở các chuyển đạo có hình ảnh gián tiếp thì STT dương. 75 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 76 Blốc nhánh trái không hoàn toàn Có các triệu chứng sau: – QRS giãn ít hơn: 0,09 đến 0,11s. – Ở các chuyển đạo có hình ảnh trực tiếp: R có móc nhẹ, có thể có Q nhỏ hay không; nhánh nội điện muộn ít (0,04 – 0,055s). STT có thể dương. CÁC CHỨNG PHỐI HỢP – Dày thất trái: ta thấy ghép thêm vào các triệu chứng của blốc nhánh trái: biên độ QRS và T đều tăng rõ rệt. – Bệnh mạch vành: ta thấy STT hỗn hợp. Khi là nhồi máu trước – bên, ta có thể thấy trên hình ảnh blốc nhánh trái (không có Q) nay có xuất hiện một sóng Q bệnh lý. Nhưng cũng có khi không thấy do sóng R giãn quá rộng che khuất đi. Blốc nhánh phải hoàn toàn Có một số lớn ca blốc nhánh phải không có kèm một bệnh tim thực tổn nào khác, do đó tiên lượng tương đối tốt, còn một số khác có kèm bệnh tim thì chủ yếu là bệnh mạch vành, bệnh có tăng gánh thất trái như tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ Riêng blốc nhánh phải không hoàn toàn thì hay gặp trong các bệnh có tăng gánh tâm trương thất phải như thông liên nhĩ và các bệnh hẹp van hai lá, tâm phế cấp hay mạn, bệnh Ebstein. Triệu chứng quan trọng nhất c ũng vẫn là QRS giãn rộng ≥ 0,11s. Còn hình dạng sóng thì như sau: QRS ở chuyển đạo trước tim V3R, V1: – Dạng rsR’ với R’ giãn rộng, trát đậm hay có móc. Đôi khi là dạng QR cũng với R giãn rộng như thế. – Nhánh nội điện muộn quá 0,055s, có khi quá 0,10s. Hai loại dấu hiệu này gộp lại gọi là hình ảnh trực tiếp. V5, V6: dạng QRS với S giãn rộng, có móc: hình ảnh gián tiếp. V2, V3, V4: dạng trung gian giữa hai hình ảnh trên. 76 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 77 QRS ở chuyển đạo ngoại biên Thường có hình ảnh rất khác nhau và phức tạp tùy từng ca do tư thế tim khác nhau hay do dày thất phối hợp. Chỉ riêng có chuyển đạo aVR là luôn giữ được một hình thái gần như thống nhất ở tất cả các ca: hình thái đó là hình ảnh trực tiếp đã tả ở trên. Còn đối với các chuyển đạo khác thì hình ảnh thường gặp nhất như sau: – D1, aVL có hình ảnh gián tiếp. – D3, aVF, D2 có hình ảnh trực tiếp hay dạng rR’. Khi ở D1 biên độ tuyệt đối của R lớn hơn S thì người ta gọi đây là blốc Wilson. Blốc Wilson thường có tiên lượng tốt, chừng nào QRS không giãn quá 0,14s và sóng S không rộng quá 0,08s. Đoạn STT Có những biến đổi thứ phát: STT luôn trái chiều với sóng cuối cùng (giãn rộng, trát đậm) của QRS. Thí dụ: ở V1, aVR (có R’ giãn rộng) thì ST chênh xuống, T âm; ở V6, D1 (có S giãn rộng) thì ST chênh lên, T dương. Blốc nhánh phải không hoàn toàn Nói chung, cũng giống như blốc nhánh phải hoàn toàn, nghĩa là V3R, V1, aVR có dạng rsR’ với R’ rộng, và nhánh nội điện muộn quá 0,03s; V5, V6 có S rộng. Chỉ khác blốc nhánh phải hoàn toàn ở chỗ QRS giãn rộng ít hơn, từ 0,08s đến 0,10s. Có người gọi blốc nhánh phải không hoàn toàn là blốc nhánh phải cấp 2, và blốc nhánh phải hoàn toàn là blốc nhánh phải cấp 3. Còn khi QRS không giãn rộng tí nào (0,07s) mà chỉ có những cái móc ở V3R, V1, V2, aVR thì gọi là blốc nhánh phải cấp 1 hay có người còn gọi bằng một danh từ rất chung chúng là “rối loạn dẫn truyền trong thất”. 77 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 78 Các chứng phối hợp Thường là dày thất phải, dày thất trái hay thiểu năng vành. Chúng làm hình dạng blốc nhánh phải khác đi và rất phức tạp, đồng thời cũng làm tiên lượng nặng lên rất rõ rệt. Dày thất phải Phối hợp vào blốc nhánh phải thường làm: – Ở V1: sóng R’ (của dạng rsR’) cao lên có thể vượt quá 15mm, thậm chí làm triệt tiêu cả sóng S và biến sang dạng rR’. Và hậu quả là STT âm rất sâu. – Ở D1, V5, V6: sóng S sâu và nhọn hơn. – Trục phải rất mạnh, có thể tới +1700: trường hợp này được gọi là blốc hiếm (vì ít gặp), nó có thể gặp trong tim bẩm sinh hay thấp tim, đôi khi ở tâm phế mạn. Dày thất trái Phối hợp này thường làm: – Ở D1, V5, V6: sóng R cao lên, riêng RV5 có thể quá 25mm với S ngắn lại. – Ở V3R, V1, V2: sóng S (của dạng rsR’) sâu xuống rõ rệt. Có khi ở V1, V2, S sâu làm triệt tiêu cả sóng R’ và biến sang dạng rS với S giãn rộng: đây thường là trường hợp blốc đồng hướng ngược (xem dưới) và nguyên nhân là tim xoay ngược kim đồng hồ quá mạnh. Do đó, phải ghi thêm V3R, V4R hay V1 cao lên 1 hay 2 khoảng liên sườn mới “chộp” được dạng điển hình rsR’ và chẩn đoán chắc chắn được blốc nhánh phải. – Trục điện tim lệch sang trái. Những cũng có khi trục trái quá mạnh đến nỗi QRS ở cả 3 chuyển đạo mẫu đều âm, với S sâu, rộng: Katz gọi đây là blốc đồng hướng ngược, nó thường gặp trong bệnh mạch vành có dày thất trái, thông nhĩ – thất, nhưng cũng có người gặp ở cả tim bẩm sinh có dày thất phải quá mạnh. Bệnh mạch vành Phối hợp với blốc nhánh phải thường gây ra STT hỗn hợp (Hình 42): ST kéo dài ra, thẳng đuỗn hay cong vòm, T đối xứng. cả QRS cũng có thể hỗn hợp (xem mục “Nhồi máu cơ tim”). Các hình thái blốc khác – Blốc nhánh tạm thời: là những phức bộ blốc nhánh đi từng đợt hay xen kẽ với những phức bộ bình thường. – Blốc hai nhánh luân phiên, còn gọi là blốc đu đưa, luân phiên lúc thì blốc nhánh phải, lúc thì blốc nhánh trái. – Blốc hai nhánh đồng thời: đa số gây ra hình ảnh blốc nhĩ – thất hoàn toàn. 78 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 79 HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W-P-W) Hội chứng W-P-W, là một hội chứng điện tâm đồ bao gồ m một phức bộ QRS giãn rộng + khoảng PQ ngắ n lại. Hội chứng này có thể gặp ở người bình thường ở một số bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa hay ở các bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh, nhất là bệnh Ebstein. Đặc biệt W-P-W rất hay phối hợp với chứng nhịp nhanh kịch phát trên thất. Đa số tác giả cho rằng hội chứng này sinh ra do một cái cầu giải phẫu học nối liền nhĩ với thất gọi là cầu Kent. Cầu này truyền tắt xung động từ nhĩ xuống (tiền xung động), khử cực sớm một phần của thất, làm rút ngắn thời gian PQ và sinh ra sóng delta (δ, ∆). Sau đó, xung động chính thống theo đường bình thường qua bó His mới xuống tới nơi và khử cực phần thất còn lại. Cầu Kent là bẩm sinh, nhưng có thể chỉ hoạt động khi có tác động thêm của một tổn thương hậu sinh. Triệu chứng (Hình 52) – Khoảng PQ ngắn lại (< 0,12s). – Xuất hiện sóng ∆, nó là một đoạn trát đậm ở phần đầu phức bộ QRS. – QRS (bao gồm cả sóng ∆) có thời gian quá dài (0,10s – 0,12s hay hơn nữa) bù trừ cho PQ bị rút ngắn; do đó khoảng PJ dài bình thường (< 0,26s). – Đoạn STT biến đổi thứ phát, nghĩa là trái chiều với sóng ∆. Người ta chia hội chứng W-P-W ra hai kiểu: – Kiểu A: sóng ∆ dương ở tất cả các chuyển đạo trước tim. – Kiểu B: sóng ∆ âm ở các chuyển đạo trước tim phải và dương ở các chuyển đạo trước tim trái. 79 TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY
P a g e | 80 BỆNH MẠCH VÀNH Điện tâm đồ có giá trị rất lớn trong chẩn đoán các bệnh mạch vành. Một động mạch vành bị xơ hóa có nòng hẹp hay tắc lại sẽ làm cho vùng cơ tim mà nó phụ trách bị kém nuôi dưỡng; người ta gọi đó là thiểu năng vành (thiếu máu → thiếu oxy →tổn thương hoặc chết hẳn – hoại tử). CÁC DẤU HIỆU Các dấu hiệu thấy được trên điện tâm đồ thường gồm có ba loại, quy ước gọi bằng các danh từ sau đây: 1. Thiếu máu (Ischemia) – T âm, nhọn, đối xứng, nếu là thiếu máu ở một vùng dưới thượng tâm mạc. – T dương, cao, nhọn, đối xứng nếu là thiếu máu dưới nội tâm mạc. 2. Tổn thương (Injury) – ST chênh lên và cong như cái vòm, gộp cả sóng T vào nó, gọi là sóng một pha: đây là tổn thương dưới thượng tâm mạc thường xảy ra ở giai đoạn cấp của nhồi máu dưới thượng tâm mạc. – ST chênh xuống, thẳng đuỗn: đây là tổn thương dưới nội tâm mạc, thường có trong chứng nhồi máu dưới nội tâm mạc hay chứng đau thắt ngực. 3. Hoại tử (necrosis) Xuất hiện một sóng Q sâu, rộng, có móc, trát đậm nếu là nhồi máu dưới thượng tâm mạc. Nhưng các dấu hiệu nói trên cần có những tiêu chuẩn nói lên mức độ đến đâu thì là bệnh lý. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH Có thể dựa chủ yếu vào “Quy tắc Minnesota” là bản tiêu chuẩn đã được WHO áp dụng. Dưới đây là tóm tắc mấy điểm chính của quy tắc đó: Sóng Q D1, D2, aVL, V1 đến V6 (nhồi máu trước và bên): Q rộng ≥ 0,04s : Bệnh lý rõ ràng Q sâu = R : Bệnh lý rõ ràng Dạng QS từ V1 đến V4 (V5, V6) : Bệnh lý rõ ràng Q rộng 0,03 – 0,04s : Nghi bệnh lý Dạng QS từ V1 đến V3 : Nghi bệnh lý Q sâu ≥ 1/5 R : Có thể bệnh lý Dạng QS từ V1 đến V2 : Có thể bệnh lý 80 BỆNH MẠCH VÀNH | typewriter: Trần Văn Hải - DH 35B - HVQY