Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2

Nội dung text: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2

1. BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: 3280/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2011 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 BỘ TRƢỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Tài liệu chuyên môn hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2. Điều 2. Tài liệu chuyên môn hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2 đƣợc tham khảo và áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nƣớc. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng cục trƣởng, Cục trƣởng và Vụ trƣởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trƣởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. KT. BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG Nơi nhận: - Nhƣ Điều 4; - Bộ trƣởng (để báo cáo); - Các Thứ trƣởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lƣu: VT, KCB, PC. Nguyễn Thị Xuyên HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. KHÁI NIỆM Đái tháo đƣờng là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: 1. Tăng glucose máu; 2. Kết hợp với những bất thƣờng về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; 3. Bệnh luôn gắn liền với xu hƣớng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác. II. NGUYÊN NHÂN - CƠ CHẾ SINH BỆNH VÀ BIẾN CHỨNG
2. 1. Nguyên nhân Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đƣờng týp 2 là có sự tƣơng tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trƣờng. a) Yếu tố di truyền. b) Yếu tố môi trƣờng: đây là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là: - Sự thay đổi lối sống: nhƣ giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hƣớng tăng tinh, giảm chất xơ gây dƣ thừa năng lƣợng. - Chất lƣợng thực phẩm. - Các stress. c) Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: Đây là yếu tố không thể can thiệp đƣợc. 2. Cơ chế bệnh sinh Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin a) Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thƣờng thấy ở ngƣời đái tháo đƣờng týp 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng, tăng huyết áp vô căn, ngƣời mắc hội chứng chuyển hóa. b) Ngƣời đái tháo đƣờng týp 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin - đặc biệt khi lƣợng glucose huyết tƣơng khi đói trên 10,0 mmol/L. 3. Biến chứng của bệnh Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng týp 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh. Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng ngƣời thày thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh. Về phân loại biến chứng, có thể phân ra các biến chứng cấp tính, mạn tính. Trong các biến chứng mạn tính lại chia ra các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ. III. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. 1. Chẩn đoán a) Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đƣờng týp 2: Đối tƣợng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đƣờng týp 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây: - BMI ≥ 23 (xem phụ lục 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho ngƣời trƣởng thành khu vực Châu Á (theo IDF, 2005) - Huyết áp trên 130/85 mmHg - Trong gia đình có ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đƣờng týp 2). - Tiền sử đƣợc chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đƣờng (suy giảm dung nạp đƣờng huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose). - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đƣờng thai kỳ, sinh con to - nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lƣu). - Ngƣời có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dƣới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l. b) Chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng (Prediabetes). - Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl).
3. - Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lƣợng glucose huyết tƣơng lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lƣợng glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dƣới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). c) Chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng (WHO- 1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí: - Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). - Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống. - Có các triệu chứng của đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Những điểm cần lƣu ý: - Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đƣờng uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau. - Có những trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán là đái tháo đƣờng nhƣng lại có glucose huyết tƣơng lúc đói bình thƣờng. Trong những trƣờng hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phƣơng pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đƣờng týp 2 - Phƣơng pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống”. 2. Phân loại đái tháo đƣờng (Phân loại đơn giản). a) Đái tháo đƣờng týp 1: Là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. b) Đái tháo đƣờng týp 2. c) Các thể đặc biệt khác. - Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen. - Bệnh lý của tụy ngoại tiết. - Do các bệnh Nội tiết khác. - Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác. - Nguyên nhân do nhiễm trùng. - Các thể ít gặp, các hội chứng về gen. d) Đái tháo đƣờng thai kỳ. Trình tự tiến hành xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đƣờng týp 2 (WHO-2011)
4. Ghi chú: ĐHLĐ- Đƣờng huyết lúc đói, ĐHBK- Đƣờng huyết bất kỳ, ĐH2H- Đƣờng huyết 2 giờ sau uống 75g glucose, OGTT- Nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống, SGĐHLĐ- Suy giảm đƣờng huyết lúc đói, RLDNG- Rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ- Đái tháo đƣờng. * Xác định lại chẩn đoán nếu đƣờng máu lúc đói ban đầu 5,5-6,9 mmol/l hoặc đƣờng máu bất kỳ 5,5-11,0 mmol/l. Nếu glucose huyết tƣơng lúc đói dƣới 7,0 mmol/l thì làm Nghiệm pháp tăng đƣờng huyết. Nếu đƣờng huyết từ 7,0 mmol/l chẩn đoán là đái tháo đƣờng. # Ngƣời có đƣờng huyết ban đầu phù hợp với chẩn đoán ĐTĐ hoặc RLĐHLĐ/ RLDNG mà không đƣợc xác định lại sẽ phải xét nghiệm lại sau 1 năm và căn cứ vào kết quả xét nghiệm sau 1 năm để xác định lần xét nghiệm tiếp theo. IV. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 Hƣớng dẫn điều trị này chỉ áp dụng cho những ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng týp 2 ở giai đoạn không có những bệnh cấp tính, nhƣ nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu thuật, hoặc ung thƣ. Hƣớng dẫn điều trị này không áp dụng cho ngƣời dƣới 18 tuổi mắc bệnh đái tháo đƣờng týp 2. 1. Nguyên tắc chung: a) Mục đích:
5. - Duy trì đƣợc lƣợng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh lý, đạt đƣợc mức HbA1c lý tƣởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đƣờng. - Giảm cân nặng (với ngƣời thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. b) Nguyên tắc: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (nhƣ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thƣ, phẫu thuật). 2. Mục tiêu điều trị Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu mmol/l - Lúc đói 4,4 – 6,1 6,2 – 7,0 > 7,0 - Sau ăn 4,4 – 7,8 7,8 ≤ 10,0 > 10,0 HbA1c % ≤ 6,5 > 6,5 đến ≤ 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg ≤ 130/80* 130/80 - 140/90 > 140/90 BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l 1,1 ≥ 0,9 2,2 LDL-c mmol/l 4,1 * Ngƣời có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75. Ngƣời có tổn thƣơng tim mạch LDL-c nên dƣới 1,7 mmol/l (dƣới 70 mg/dl). 3. Lựa chọn thuốc và phƣơng pháp điều trị Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đƣa lƣợng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đƣa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. Không áp dụng phƣơng pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể - Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tƣơng lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. - Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin. - Bên cạnh việc điều chỉnh lƣợng glucose máu phải đồng thời lƣu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp - Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c – đƣợc đo từ 3 đến 6 tháng/lần. - Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đƣờng uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lƣu ý đặc biệt về tình trạng ngƣời bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đƣờng.
6. - Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh giá theo mức glucose huyết tƣơng trung bình (Xem phụ lục 3: Mối liên quan giữa glucose huyết tƣơng trung bình và HbA1c). a) Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc - Tham khảo hƣớng dẫn lựa chọn thuốc, phối hợp thuốc của Hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ. - Xem thêm phần Phụ lục 2: Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2. Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc - Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2, mục 2 (Lựa chọn thuốc và phƣơng pháp điều trị); - Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng ngƣời bệnh mà quyết định phƣơng pháp điều trị. Trƣờng hợp bệnh mới đƣợc chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chƣa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc. - Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dƣới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm metformin. - Ở các bƣớc 1, 2, 3 đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế alphaglucosidase. b) Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng đƣờng uống. Khoảng một phần ba số ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lƣợng glucose máu ổn định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng đƣợc kéo dài. Duy trì mức glucose máu gần nhƣ mức độ sinh lý, đã đƣợc chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời đái tháo đƣờng. - Cần giải thích cho ngƣời bệnh hiểu và yên tâm với phƣơng pháp điều trị phối hợp với insulin, hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin. - Chọn bút tiêm hoặc bơm tiêm phải phù hợp với loại insulin (1ml = 100 đơn vị hay 1ml = 40 đơn vị; 1ml = 50 đơn vị insulin). Chỉ định sử dụng insulin:
7. - Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l. - Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng nhƣng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ - Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; ngƣời bệnh có tổn thƣơng gan - Ngƣời đái tháo đƣờng mang thai hoặc đái tháo đƣờng thai kỳ. - Ngƣời điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; ngƣời bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu Bắt đầu dùng insuline: Thƣờng liều sulfonylurea đƣợc giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng. - Liều insulin thƣờng bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trƣớc lúc đi ngủ hoặc - Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin mixt), tùy thuộc vào mức glucose huyết tƣơng và/hoặc HbA1c. Điều chỉnh liều insulin: - Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạt tới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ đƣợc lƣợng đƣờng trong máu. - Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần. 4. Điều trị đái tháo đƣờng tại các tuyến Nguyên tắc chung: Hƣớng dẫn phân tuyến điều trị đƣợc áp dụng chung trong toàn quốc. Tùy điều kiện của cơ sở điều trị (về nhân lực và phƣơng tiện), ngƣời đứng đầu cơ sở y tế có thể quyết định mức độ can thiệp và chuyển tuyến. a) Tuyến xã - phƣờng Nếu có bác sỹ nội khoa có thể điều trị cho ngƣời bệnh đái tháo đƣờng, nhất là các thể nhẹ và trung bình. Cụ thể mức glucose huyết tƣơng máu lúc đói dƣới 10,0 mmol/l và/hoặc HbA1C dƣới 8,0%. Khi mức glucose huyết tƣơng máu lúc đói trên 10,0 mmol/l phải chuyển ngay lên tuyến huyện. Không có bác sỹ phải chuyển ngay lên tuyến trên. b) Tại tuyến huyện: Nếu mức glucose huyết tƣơng máu lúc đói từ 10,0 mmol/l trở lên đến dƣới 13,0 mmol/l; HbA1c dƣới 9,0% mà ngƣời bệnh không có biến chứng gì nặng (ví dụ biến chứng bàn chân, tim mạch) có thể điều trị cho bệnh nhân tại tuyến huyện. Chuyển tuyến trên nếu có một trong các tình trạng sau: - Glucose huyết tƣơng máu lúc đói trên 13,0 mmol/l và/hoặc HbA1C trên 9,0%. - Ngƣời bệnh kèm theo các biến chứng nặng về tim mạch (thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim), bàn chân đái tháo đƣờng, biến chứng thận. - Có những dấu hiệu của biến chứng cấp tính, phải tiến hành sơ cứu và chuyển lên tuyến trên nhanh nhất. - Đã điều trị tích cực nhƣng sau 3 tháng vẫn không đạt đƣợc những chỉ tiêu về quản lý glucose máu. c) Tuyến tỉnh: Là tuyến cuối của các địa phƣơng nên phải phấn đấu điều trị bệnh một cách toàn diện. Chuyển tuyến khi có một trong các tình trạng sau: - Bệnh có những biến chứng nặng vƣợt quá khả năng can thiệp.
8. - Sau 6 tháng điều trị vẫn không đạt đƣợc các mục tiêu điều trị. V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 1. Tiến triển: Đái tháo đƣờng týp 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến. Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh. 2. Biến chứng: a) Biến chứng cấp tính: - Hôn mê nhiễm toan ceton - Hạ glucose máu - Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton - Hôn mê nhiễm toan Lactic - Các bệnh nhiễm trùng cấp. * Hôn mê nhiễm toan-ceton: Là một biến chứng nguy hiểm tức thời đến tính mạng ngƣời bệnh, nguyên nhân là do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa protein; lipid và carbonhydrate. Đây là một cấp cứu nội khoa cần phải đƣợc theo dõi tại các khoa điều trị tích cực. Yếu tố thuận lợi: Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhƣng sẽ dễ dàng xảy ra nếu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng týp 1 có thêm: - Các bệnh nhiễm trùng nhƣ viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm.v.v. - Chấn thƣơng: Kể cả các stress về tinh thần. - Nhồi máu cơ tim, đột quỵ. - Sử dụng các thuốc có cocain. - Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lƣợng. - Sử dụng corticoid. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng Các triệu chứng: - Buồn nôn và nôn - Khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều - Mệt mỏi và/hoặc chán ăn. - Đau bụng - Nhìn mờ - Các triệu chứng về ý thức nhƣ ngủ gà, mơ màng Dấu hiệu: - Nhịp tim nhanh - Hạ huyết áp - Mất nƣớc - Da khô nóng
9. - Thở kiểu Kusmaul - Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê - Hơi thở có mùi ceton - Sụt cân Cận lâm sàng: - pH máu động mạch 13,9 mmol/l. - Ceton máu tăng, ceton niệu dƣơng tính Theo dõi và điều trị Mục đích: - Loại bỏ những yếu tố nguy hiểm đến mạng sống ngƣời bệnh. - Chống mất nƣớc, bù đủ lƣợng insulin, thăng bằng điện giải, toan kiềm. Những chỉ số cần theo dõi Theo dõi lâm sàng: - Tình trạng tinh thần 1 giờ/lần - Các chỉ số sinh tồn (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thở) 1 giờ/1 lần - Cân nặng (nếu có thể). Theo dõi cận lâm sàng: - Điện tâm đồ - Glucose máu (tại giƣờng) 1 giờ/1 lần - Kali máu, pH 1 ÷ 2 giờ/1 lần - Na+, Cl-, Bicarbonat 2 ÷ 4 giờ/1 lần - Phosphat, magnesium 4 - 6 giờ/1 lần - Ure hoặc creatinin 4 - 6 giờ/1 lần - Thể ceton niệu 2 - 4 giờ - Calci máu: theo chỉ định - Hematocrid: theo chỉ định Các xét nghiệm khác (nếu cần): cấy máu; cấy nƣớc tiểu, soi tìm tế bào, công thức máu, đặc biệt quan tâm đến số lƣợng bạch cầu; amylaza máu; các rối loạn về chuyển hóa lipid máu, hút dịch dạ dày xét nghiệm; ceton máu. Theo dõi điều trị - Lƣợng dịch vào - ra 1 đến 4 giờ/1 lần - Lƣợng insulin tiêm truyền (đơn vị/h) 1 đến 4 giờ/1 lần - Kali (mmol/l/h) 1 đến 4 giờ/1 lần - Glucose huyết tƣơng (mmol/l) 1 đến 4 giờ/1 lần - Bicarbonate và phosphate 1 đến 4 giờ/1 lần. Điều trị - sơ cứu: Thƣờng dùng insulin đƣờng tĩnh mạch
10. - Liều ban đầu từ 0,1 - 0,15 IU/kg/h (tiêm tĩnh mạch) hoặc - Truyền tĩnh mạch với liều và tốc độ 0,1 IU/kg/h - Chuyển lên tuyến trên. Phân tuyến: Điều trị nhiễm toan ceton cần đƣợc tiến hành ở các trung tâm cấp cứu. - Cấp phƣờng xã sơ cứu chuyển ngay lên tuyến huyện. - Cấp huyện chỉ định truyền dịch, tiêm truyền insulin và chuyển lên tuyến trên. Phòng ngừa: Nhiễm toan ceton ở ngƣời đái tháo đƣờng có thể ngăn ngừa bằng cách giáo dục cho ngƣời bệnh những kiến thức cần thiết và sự chăm sóc của thày thuốc. Với ngƣời bệnh: - Biết cách tự theo dõi lƣợng glucose máu và ceton nƣớc tiểu. - Liên hệ ngay với thầy thuốc khi có mắc thêm một bệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thƣờng nhƣ buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy hoặc nồng độ glucose máu cao, ceton trong nƣớc tiểu dai dẳng v.v. Đây là những dấu hiệu báo trƣớc khả năng nhiễm toan ceton. - Không bao giờ đƣợc tự ý giảm liều tiêm insulin, hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả khi mắc một bệnh khác. Với thầy thuốc. - Thông báo cho ngƣời bệnh biết tình hình bệnh tật, cách phát hiện những triệu chứng hoặc dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám bệnh. - Khi thăm khám phải tỷ mỷ để phát hiện những diễn biến bất thƣờng của bệnh. Phân loại ngƣời bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc cho phù hợp. * Hạ glucose máu Các nguyên nhân thƣờng gặp: - Tăng bài tiết insulin (chất có tác dụng ức chế sản xuất glucose tại gan, kích thích tiêu thụ glucose ở cơ vân và mô mỡ) - Giảm tiếp nhận thức ăn (do chế độ ăn uống khắt khe hoặc có vấn đề về rối loạn hấp thu). - Tăng mức độ luyện tập (làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân) Triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng: Hạ glucose máu lâm sàng thƣờng xảy ra khi: - Sinh hóa: Nồng độ glucose huyết tƣơng lúc đói < 2,8 mmol/l (50 mg/dl) là hạ glucose máu nặng, còn khi lƣợng glucose máu < 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl) đã bắt đầu đƣợc xem là có hạ glucose máu. Cũng cần lƣu ý rằng ở ngƣời bệnh trẻ tuổi có xu hƣớng biểu hiện lâm sàng ở mức glucose huyết tƣơng cao hơn (3,8 mmol/l = 68 mg/dl) so với ngƣời trƣởng thành (3,1 mmol/l = 56 mg/dl). - Lâm sàng: Chia ra 3 mức độ: + Mức độ nhẹ: Thƣờng là các triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói. Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động. Các triệu chứng này sẽ mất đi sau khi uống 10 – 15 gram carbonhydrate, từ 10 – 15 phút. Mức độ này ngƣời bệnh có khả năng tự điều trị đƣợc. + Mức độ trung bình: Ở mức độ này các phản ứng biểu hiện lâm sàng có cả 2 mức của hệ thống thần kinh tự động và dấu hiệu thần kinh của giảm lƣợng glucose ở mô nhƣ: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà. Nếu không can thiệp kịp thời, ngƣời bệnh cũng mau chóng chuyển sang mức nặng. + Mức độ nặng: Lúc này lƣợng glucose máu hạ rất thấp. Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc những cơn co giật. Cấp cứu lúc này cần truyền glucose tĩnh mạch và/hoặc glucagon.
11. Điều trị cơn hạ glucose máu - Với thể nhẹ: Chỉ cần 10-15g Carbonhydrate uống là glucose máu nhanh chóng trở lại bình thƣờng. Không dùng Sôcôla và kem để điều trị hạ glucose máu cấp, vì lƣợng mỡ có trong thức ăn này sẽ hạn chế hấp thu đƣờng, đồng thời sẽ là yếu tố làm tăng cân. - Trƣờng hợp ngƣời bệnh đang đi trên đƣờng, hoặc đang điều khiển phƣơng tiện giao thông, có dấu hiệu hạ glucose máu, phải dừng lại 10-15 phút đợi khi glucose máu trở lại bình thƣờng hãy tiếp tục công việc. - Thể trung bình: Có thể dùng đƣờng uống để can thiệp, nhƣng cần thời gian dài hơn và liều dùng cao hơn để glucose máu trở lại bình thƣờng. Có thể dùng glucagon tiêm bắp hoặc dƣới da kết hợp với đƣờng uống. - Hạ glucose máu nặng: Do ngƣời bệnh mất ý thức nên không có khả năng nuốt, cho uống có thể sẽ bị sặc vào đƣờng thở. Những ngƣời bệnh này buộc phải dùng glucagon tĩnh mạch và truyền glucose ƣu trƣơng: Glucagon - Liều Glucagon cần cho điều trị hạ glucose máu thể trung bình hoặc nặng: Liều thƣờng dùng là 1 mg. - Đƣờng dùng: Có thể tiêm dƣới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. - Cách sử dụng glucagon phải đƣợc hƣớng dẫn cho ngƣời thân của ngƣời bệnh, thậm chí cho cả những chủ nhà trọ hoặc nhân viên khách sạn để họ có thể sử dụng đƣợc trong những trƣờng hợp cần thiết phải cấp cứu. Glucose tĩnh mạch: Là phƣơng pháp điều trị cơ bản nhất nếu có sẵn nhân viên y tế phục vụ. Trƣờng hợp hạ glucose máu nặng, glucose tĩnh mạch phối hợp với glucagon đƣợc xem là phƣơng pháp cấp cứu hoàn hảo nhất. Thƣờng khi bắt đầu cấp cứu ngƣời ta thƣờng dùng: + 10 - 25g (trong dung dịch Dextrose 50%) tiêm tĩnh mạch + 50 - 100ml dung dịch glucose 30% + Thời gian để tiến hành cấp cứu ban đầu từ 1 - 3 phút. + Liều cấp cứu tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng của ngƣời bệnh. Thông thƣờng glucose đƣờng tĩnh mạch với liều 5 – 10 g/giờ. Glucose sẽ đƣợc tiếp tục truyền cho đến khi ngƣời bệnh hồi phục hoàn toàn và có khả năng tự ăn, uống đƣợc. Phòng cơn hạ glucose máu. Là phòng các nguyên nhân: - Những nguyên nhân có liên quan đến sử dụng insulin + Do quá liều + Thời gian sử dụng không phù hợp với bữa ăn hoặc loại dùng không thích hợp, tiêm insulin nhƣng bỏ bữa ăn. + Liệu pháp điều trị tăng cƣờng bằng insulin + Thất thƣờng hấp thu của insulin tại nơi tiêm: Hấp thu nhanh hơn nếu tiêm ở vùng hay vận động, vị trí tiêm có vấn đề: teo lớp mỡ dƣới da hoặc loạn dƣỡng vùng tiêm. + Sử dụng nhiều insulin tinh khiết hoặc đổi từ dạng tổng hợp sang các dạng insulin trộn hoặc insulin ngƣời làm thay đổi tốc độ hấp thu. + Chế độ dinh dƣỡng khắc khổ: Ăn ít, thời gian giữa các bữa ăn chƣa phù hợp + Luyện tập sai: Không có kế hoạch, mức độ và thời gian luyện tập không phù hợp. + Uống rƣợu và sử dụng phối hợp với một số thuốc
12. Phân tuyến: Cấp cứu hôn mê hạ glucose máu phải đƣợc tuyên truyền, giáo dục, phổ biến rộng rãi không chỉ cho nhân viên y tế mà cả những ngƣời có nhiều điều kiện giao tiếp với ngƣời bệnh. - Tuyến phƣờng, xã và tƣơng đƣơng: + Cấp cứu đƣợc ngƣời hôn mê hạ glucose máu mức nhẹ và trung bình. + Sơ cứu ngƣời hôn mê hạ glucose máu mức nặng. - Tuyến huyện, quận: Phải cấp cứu đƣợc ngƣời hôn mê hạ glucose máu mức độ nặng. * Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - HMTALTT) Đặc điểm: Thƣờng gặp ở ngƣời mắc đái tháo đƣờng týp 2 trên 60 tuổi, nữ thƣờng gặp hơn nam. - Bệnh có tiên lƣợng xấu, tỷ lệ tỷ vong cao ngay cả khi đƣợc cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phƣơng tiện và có những chuyên gia giỏi, nếu có qua khỏi cũng thƣờng để lại di chứng. - Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có thể gặp ở ngƣời chƣa bao giờ đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng týp 2. - Có nhiều điểm giống với hôn mê nhiễm toan ceton. Khác biệt chính là tăng glucose máu, mất nƣớc và rối loạn điện giải. - Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton là không có thể ceton hoặc có rất nhẹ trong nƣớc tiểu. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: Các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton. Các thuốc sử dụng Quá trình điều trị Bệnh mạn tính Bệnh cấp tính Các Glucocorticoid Lọc màng bụng Bệnh thận Nhiễm trùng Lợi niệu Thẩm phân máu Bệnh tim Nhiễm khuẩn tiết niệu Diphenylhydantoin Các stress ngoại khoa. Tăng huyết áp Loét ổ gà Thuốc chẹn Alpha- Truyền nhiều glucose. Đột quỵ Nhiễm trùng máu Andrenergic Sau phẫu thuật Uống rƣợu Chảy máu đƣờng tiêu Diazoxide hóa Bệnh tâm thần L-asparaginase Tai biến mạch não Mất cảm giác khát Các thuốc ức chế miễn Nhồi máu cơ tim dịch. Viêm tụy cấp. Lâm sàng và cận lâm sàng: Có 4 đặc điểm chính - Lƣợng glucose máu tăng cao (≥ 33,3 mmol/l) thƣờng từ 55,5 - 111,1 mmol/l - Không có thể ceton trong nƣớc tiểu hoặc có rất nhẹ - Áp lực thẩm thấu huyết tƣơng hoặc huyết thanh trên 340 mosM - Dấu hiệu mất nƣớc nặng. Phân biệt lâm sàng giữa hai loại hôn mê. Các yếu tố Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu Tuổi Bất kỳ lứa tuổi nào Thƣờng trên 60 tuổi Diễn biến Vài giờ hoặc vài ngày Vài ngày hoặc vài tuần Tỷ lệ tử vong (%) > 5 50
13. Glucose máu Cao Rất cao Áp lực thẩm thấu Cao Rất cao Natri máu Bình thƣờng hoặc thấp Bình thƣờng hoặc cao Bicarbonat 340 mosM. Nguyên tắc theo dõi, điều trị. - Theo dõi: Nhƣ với ngƣời hôn mê nhiễm toan - ceton. - Điều trị: Ngƣời bệnh phải đƣợc điều trị ở các Trung tâm hồi sức tích cực. Sử dụng insulin, dịch truyền và kali cho phù hợp là điều kiện để đƣa ngƣời bệnh ra khỏi tình trạng hôn mê. + Bù phụ nƣớc, điện giải: Là yếu tố quan trọng nhất, dịch đƣợc chọn là các dung dịch đẳng trƣơng. Điều cần nhớ là khi nồng độ glucose máu giảm xuống, sự mất cân bằng thứ phát giữa áp lực trong và ngoài tế bào lại xảy ra. + Insulin: Sử dụng insulin với liều lƣợng nhỏ cần đƣợc chỉ định sớm. Ngƣời bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thƣờng nhạy cảm với insulin, do vậy dễ bị hạ glucose máu, nhất là khi truyền tĩnh mạch. Liều khởi đầu có thể giống với hôn mê nhiễm toan ceton; sau đó phải tiếp tục theo dõi để tăng liều cho tới khi mức glucose đạt đƣợc khoảng từ 14-17 mmol/l phải giảm liều insulin 1-2 đơn vị/giờ và chuyển dần sang chế độ tiêm dƣới da. + Chống đông máu: Khác với ngƣời bệnh hôn mê nhiễm toan ceton, ngƣời bệnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có nguy cơ tắc mạch cao hơn nhiều, vì thế nên xem xét việc dùng thuốc chống đông cho ngƣời bệnh. b) Biến chứng mạn tính. Thƣờng lại đƣợc chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơ quan bị tổn thƣơng; ví dụ - Bệnh lý mạch máu: Xơ vữa mạch vành, Xơ vữa mạch não, Bệnh mạch máu ngoại vi, Bệnh võng mạc, Bệnh lý cầu thận. - Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh giác quan-vận động, thần kinh tự động. - Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu: Loét ổ gà, loét chân. V. PHÒNG BỆNH
14. Nội dung phòng bệnh đái tháo đƣờng bao gồm: phòng để không bị bệnh; khi có nguy cơ mắc bệnh, phòng để không tiến triển thành bệnh và loại trừ các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc; khi đã mắc bệnh, phòng để bệnh không tiến triển nhanh và giảm thiểu tối đa các biến chứng của bệnh nhằm cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh. Ý nghĩa của việc phòng bệnh trong đái tháo đƣờng không kém phần quan trọng so với việc điều trị bệnh vì nó cũng là một phần của điều trị. 1. Phòng bệnh cấp 1: Sàng lọc để tìm ra nhóm ngƣời có nguy cơ mắc bệnh; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đƣờng trong cộng đồng. 2. Phòng bệnh cấp 2: với ngƣời đã bị mắc bệnh đái tháo đƣờng, nhằm làm chậm xảy ra các biến chứng, làm giảm mức độ nặng của biến chứng, nâng cao chất lƣợng sống cho ngƣời mắc bệnh. PHỤ LỤC 1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THỪA CÂN, BÉO PHÌ DỰA VÀO BMI VÀ SỐ ĐO VÒNG EO ÁP DỤNG CHO NGƢỜI TRƢỞNG THÀNH KHU VỰC CHÂU Á (THEO IDF, 2005) (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Yếu tố nguy cơ phối hợp Số đo vòng eo Phân loại BMI (kg/m2) <90cm (với nam) ≥ 90cm <80cm (với nữ) ≥ 80cm Gày < 18,5 Thấp (nhƣng là yếu tố nguy Bình thƣờng cơ với các bệnh khác) Bình thƣờng 18,5 - 22,9 Bình thƣờng Tăng Béo ≥ 23 + Có nguy cơ 23- 24,9 Tăng Tăng trung bình + Béo độ 1 25- 29,9 Tăng trung bình Nặng + Béo độ 2 ≥ 30 Nặng Rất nặng PHỤ LỤC 2 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Các thuốc hạ glucose máu bằng đƣờng uống a) Metformin (Dimethylbiguanide): là thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi ở tất cả các quốc gia. Trƣớc đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đƣờng týp 2. Các loại viên Glucophage 500 mg, 850 mg, 1000 mg - Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (viên/ngày) - Liều tối đa: 2500 mg một ngày Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose từ gan nhƣng cũng làm tăng tính nhạy của insulin ngoại vi. Tác dụng hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol/l và giảm HbA1c đến 2%. Vì nó không kích thích tụy chế tiết insulin nên không gây hạ đƣờng máu khi sử dụng đơn độc.
15. Metformin còn là thuốc đƣợc khuyến cáo lựa chọn dùng điều trị ngƣời đái tháo đƣờng có thừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác dụng có lợi đến giảm lipid máu. Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đƣờng tiêu hóa, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày). Ngƣỡng liều hiệu quả lâm sàng trong khoảng 1500 mg đến 2000 mg/ngày, và liều tối đa là 2500 mg/ngày. Chống chỉ định của metformin: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rƣợu), bệnh thận (creatinin máu > 160 μmol/l), ngƣời có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở những trƣờng hợp có thiếu oxy mô cấp nhƣ ngƣời đang có nhồi máu cơ tim, shock nhiễm trùng b) Sulphonylurea Sulphonylure kích thích tụy tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2%. Sulphonylure đƣợc dùng thận trọng với ngƣời già, ngƣời bị bệnh thận (creatinine máu > 200 μmol/L) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốc cần đƣợc giảm đi. Sulfonylure không đƣợc sử dụng để điều trị tăng glucose máu ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 1, nhiễm toan ceton, ngƣời bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác nhƣ nhiễm trùng, phẫu thuật Các loại sulphonylure: - Thế hệ 1: Những thuốc thuộc nhóm này gồm tolbutamide, chlorpropamide, diabetol, thƣờng đóng viên 500 mg. Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít đƣợc sử dụng do độc tính cao đối với thận (vì thuốc có trọng lƣợng phân tử lớn). - Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm glibenclamide, gliclazide, glipizide, glyburide Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc thuộc thế hệ 1. Nhóm gliclazide các tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn các thuốc sulfonylure khác. Nhóm glimepiride: Tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào bêta của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc có ít tác dụng phụ và không gây tăng cân ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng thừa cân. Chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho ngƣời sử dụng (riêng diamicron 30mg MR thuộc thế hệ 2 cũng dùng một lần trong ngày). Liều thông thƣờng với các nhóm thuốc là: - Glipizide từ 2,5 mg đến 20,0 mg/ngày. - Gliclazide từ 40 – 320 mg/ngày - Gliclazide MR từ 30 – 120 mg/ngày. - Glimepiride từ 1,0 – 6,0 mg/ngày - cá biệt tới 8,0 mg/ngày. - Glibenclamide từ 1,25 – 15,0 mg/ngày. Các thuốc sulfonylurea đƣợc sử dụng rộng rãi dƣới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc nhóm biguanide, glitazone, thuốc ức chế alfaglucosidase, ức chế DPP-4, insulin. c) Ức chế Alpha - glucosidase Thuốc có tác dụng ức chế enzym alpha-glucosidase-enzym có tác dụng phá vỡ carbohydrate thành đƣờng đơn (monosaccharide). Tác dụng này làm chậm hấp thu monosaccharide, do vậy hạ thấp lƣợng glucose máu sau bữa ăn. Những thuốc nhóm này gồm: - Thế hệ 1 (nhóm acarbose): Loại này thƣờng gây các tác dụng không mong muốn kèm theo nhƣ đầy bụng, ỉa chảy,
16. Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn. - Thế hệ 2 (nhóm voglibose): thuốc nhóm này chủ yếu ức chế quá trình phân hủy đƣờng đôi nên ít các tác dụng không mong muốn hơn. Liều thuốc có thể tăng từ 01 đến 02 viên/mỗi bữa ăn. - Chú ý khi sử dụng thuốc: + Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glucose máu khác. + Thuốc uống ngay trong khi ăn. c) Meglitinide/Repaglinide - thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn. Về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea; nhƣng nó có khả năng kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin - nhờ có chứa nhóm benzamido. Về cách sử dụng có thể dùng nhƣ một đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với insulin. Ngƣời ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp Repaglinid với NPH trƣớc khi đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở ngƣời đái tháo đƣờng týp 2. Liều dùng: Hiện có hai thuốc trong nhóm này - Repaglinide liều từ 0,5 đến 4 mg/bữa ăn. Liều tối đa 16 mg/ngày. - Netaglinide liều từ 60 đến 180 mg/bữa ăn. Liều tối đa 540,0 mg/ngày. d) Thiazolidinedione (glitazone) Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hóa PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor ) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan Thuốc chính sẵn có là Pioglitazone. Thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin. Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nƣớc và rối loạn chức năng gan. Khi dùng thuốc xét nghiệm chức năng gan phải đƣợc làm thƣờng quy 2 tháng một lần. Liều dùng: Pioglitazone liều từ 15 đến 45 mg/ngày. Chống chỉ định của nhóm thuốc này là ở những ngƣời có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim, tổn thƣơng gan, thận. Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin. đ) Gliptin Gliptin là những thuốc ức chế DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ incretin nội sinh, có tác dụng kích thích bài tiết insulin do tăng glucose sau ăn. Các thuốc ức chế DPP-4 cho đến nay đã có 2 thế hệ: - Các thuốc ức chế hoạt động của DPP-4 đã đƣợc kiểm chứng lần đầu vào cuối những năm 1990 của thế kỷ 20, nhƣng không đƣợc sử dụng vào lâm sàng. - Thế hệ 1 đã phát triển hoàn thiện và đƣợc áp dụng vào điều trị là các thuốc Sitagliptin (2007); - Thế hệ 2 là Saxagliptin (2009). Ngoài ra là các thuốc nhƣ Vidagliptin (2008) phổ biến ở châu Âu. Liều dùng: - Sitagliptin liều 100 mg/ngày - Vildagliptin liều 2x50 mg/ngày. - Saxagliptin liều 2,5 - 5 mg/ngày. 2. Phối hợp các thuốc viên hạ glucose máu.
17. Thành phần Nồng độ (mg) Metformin + Glibenclamide 250:1,25; 500:2,5; 500:5,0 Metformin + Glipizide 250:2,5; 500:2,5; 500:5,0 Metformin + Pioglitazone 500:1,5; 850:1,5 Metformin + Vildagliptine 850:50; 1000:50 Metformin + Sitagliptin 500:50; 1000:50 Metformin + Repaglinide 500:1,0; 500:2,0 Pioglitazone + glimepirid 45:4 * Chú ý: Ngƣời ta thƣờng dựa vào tác dụng của thuốc để phân chia liều lƣợng và loại thuốc, sao cho đạt đƣợc tác dụng tối đa. Không dùng phối hợp hai loại biệt dƣợc của cùng một nhóm thuốc. 3. Insulin a) Cơ sở sử dụng insulin Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 1 phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại. Ngƣợc lại, ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 không phải phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại. Nhƣng sau một thời gian mắc bệnh nhiều ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 giảm sút, thậm chí mất khả năng sản xuất insulin, đòi hỏi phải bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu một cách đầy đủ. Sử dụng insulin để đạt đƣợc hiệu quả kiểm soát chuyển hóa glucose tốt nhất đòi hỏi sự hiểu biết về khoảng thời gian tác dụng của các loại insulin khác nhau. b) Các loại Insulin ngƣời theo thời gian tác dụng Chế phẩm insulin Bắt đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian thuốc có hiệu quả Insulin tác dụng nhanh: - Insulin lispro 5 - 15 phút 30 - 90 phút 3 - 5 giờ - Insulin aspart 5 - 15 phút 30 - 90 phút 3 - 5 giờ - Insulin gluisin 5 - 15 phút 30 - 90 phút 3 - 5 giờ Insulin tác dụng ngắn: - Regular 30 - 60 phút 2 - 3 giờ 5 - 8 giờ - Actrapid® 30 phút 1 - 3 giờ 8 giờ Insulin tác dụng trung bình: - NPH 2 - 4 giờ 4 - 10 giờ 10 - 16 giờ - Lente 3 - 4 giờ 4 - 12 giờ 12 - 18 giờ - Insulatard® HM 1 - 1,5 giờ 4 - 12 giờ 24 giờ - Insulatard® FlsxPen 1 - 1,5 giờ 4 - 12 giờ 24 giờ Insulin tác dụng chậm: - Ultralente 6 - 10 giờ 10 - 16 giờ 18 - 24 giờ - Glargine 2 - 4 giờ Không có đỉnh 20 - 24 giờ - Determir 2 - 4 giờ 6 - 14 giờ 16 - 20 giờ
18. Insulin hỗn hợp - 70/30 human mix 30 - 60 phút Theo 2 pha 10 - 16 giờ - 70/30 aspart analog mix. 5 - 15 phút Theo 2 pha 10 - 16 giờ - Mixtard® HM (70/30) 30 phút 2 - 8 giờ 24 giờ - Mixtard® 30 FlexPen 30 phút 2 - 8 giờ 24 giờ - NovoMix®30 FlexPen 10 - 20 phút 1 - 4 giờ 24 giờ c) Quy trình tiêm Insulin nên đƣợc tiêm vào tổ chức dƣới da. Ngƣời bệnh có thể tự tiêm bằng cách kéo nhẹ da gấp lên và tiêm ở góc 90o. Những ngƣời gầy hoặc trẻ em có thể dùng kim ngắn hoặc có thể véo da lên và tiêm góc 45o để tránh tiêm vào cơ, đặc biệt ở vùng đùi. Đặc biệt khi dùng bút tiêm insulin, kim nên lƣu lại trong da 5 giây sau khi đã ấn toàn bộ pít tông để đảm bảo cung cấp đủ toàn bộ liều insulin. Tiêm insulin vào tổ chức dƣới da bụng thƣờng đƣợc dùng, nhƣng cũng có thể tiêm mông, đùi hoặc cánh tay. Quay vòng vị trí tiêm là cần thiết để ngừa phì đại hoặc teo tổ chức mỡ dƣới da tại nơi tiêm. d) Bảo quản insulin Lọ insulin không đƣợc sử dụng nên để ở tủ lạnh, nhƣng tránh để trong ngăn đá, tránh để insulin tiếp xúc với ánh nắng. Nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp và lắc nhiều có thể làm hỏng insulin. Insulin đang sử dụng có thể giữ ở nhiệt độ phòng để hạn chế gây kích thích tại chỗ vị trí tiêm. PHỤ LỤC 3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA GLUCOSE HUYẾT TƢƠNG TRUNG BÌNH VÀ HBA1C (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09 tháng 9 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) HbA1c % Glucose HT (mg/dl) Glucose HT (mmol/l) 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5