›
›

Giáo trình Triệu chứng học nội khoa

pdf 521 trang phuongnguyen 1941
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Triệu chứng học nội khoa", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfgiao_trinh_trieu_chung_hoc_noi_khoa.pdf

Nội dung text: Giáo trình Triệu chứng học nội khoa

  1. GIÁO TRÌNH TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA
  2. MỤC LỤC CHƢƠNG I ĐẠI CƢƠNG 24 BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH 24 NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH 26 I- NỘI DUNG BỆNH ÁN 27 II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH 29 III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH 31 IV- LƢU TRỮ HỒ SƠ 31 CƠNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐỐN. 32 I- CÁCH TIẾN HÀNH CƠNG TÁC KHÁM BỆNH 32 II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH 34 III- CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 43 IV – TỪ KHÁM BỆNH SANG CHẨN ĐỐN 45 KẾT LUẬN 45 CHƢƠNG II 46 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HỒN 46 ĐẠI CƢƠNG 46 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM 46 I. ĐẠI CƢƠNG 46 II- CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN TRONG BỆNH TIM 47 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH MẠCH MÁU 56 I- TRONG CÁC BỆNH CỦA ĐỘNG MẠCH 56 II- TRONG CÁC BỆNH CỦA TIM MẠCH. 57 KHÁM TIM: CÁC PHƢƠNG PHÁP LÂM SÀNG 58 I. HỎI BỆNH 58 II- KHÁM THỰC THỂ 59 KHÁM TIM: CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG 73 I- X QUANG TIM MẠCH 73 II - ĐIỆN TÂM ĐỒ 79 III- TÂM THANH ĐỒ 79 IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ 79 V - SIÊU ÂM CHẨN ĐỐN 81 VI – THƠNG TIM 82 VII – CÁC PHƢƠNG PHÁP SINH HỐ 84 THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIM 85 CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM MẠCH MÁU 87 PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 90 B – KHÁM ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ 93 II – KHÁM TĨNH MẠCH 93 A- KHÁM LÂM SÀNG 93 B- KHÁM TĨNH MẠCH BẰNG DỤNG CỤ 94 VÀI ĐIỀU CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ 95 I – NHẮC QUA GIẢI PHẪU SINH LÝ 95
  3. II – NGUYÊN LÝ ĐIỆN TÂM ĐỒ 95 III – KỶ THUẬT MẮC CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐỂ GHI ĐIỆN TIM 95 A- CHUYỂN ĐẠO NGOẠI VI HAY CHUYỂN ĐẠO MÁU 96 B- CHUYỂN ĐẠO MỘT CỰC CÁC CHI 96 C- CÁC CHUYỂN ĐẠO TRƢỚC TIM 96 IV- KẾT QUẢ ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƢỜNG Ở CÁC CHUYỂN ĐẠO MẪU (1). 97 A- CÁC ĐƠN VỊ ĐO THỜI GIAN VÀ LIÊN ĐỘ SĨNG 97 V- THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH LÝ 98 A- CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM 98 B- CÁC BIỂU HIỆN PHÌ ĐẠI TÂM NHĨ, TÂM THẤT. 98 C- CÁC RỐI LOẠN DAN TRUYỀN TRONG TIM 98 D- CÁC TRƢỜNG HỢP THIẾU MÁU CƠ TIM, NHỒI MÁU DO TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH. 99 VI – TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ 99 CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƢỜI BỆNH TIM MẠCH 100 I – PHÁT HIỆN TRIỆU CHỨNG Ứ MÁU CÁC NƠI 100 A- Ứ MÁU Ở PHỔI 100 B – Ứ MÁU Ở GAN 100 C- Ứ MÁU NGOẠI VI 101 II- PHÁT HIỆN CÁC TAI BIẾN VỀ LƢU THƠNG MÁU Ở NGƢỜI BỆNHTIM. 102 III- KHÁM TỒN THỂ 102 HỘI CHỨNG VAN TIM 103 I- HẸP VAN HAI LÁ 103 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 103 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 104 II- HỞ VAN HAI LÁ 104 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 104 III – HỞ LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 105 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 105 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 106 IV –HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 106 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 106 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 106 V – HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 106 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 106 B – TRIỆU CHỨNG X QUANG 107 VI – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI 107 A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 107 B- TRIỆU CHỨNG X QUANG 107 VII – HỞ VAN BA LÁ 107 VIII – HẸP VAN BA LÁ 107 SUY TIM 107 I – ĐỊNH NGHĨA 107 II – BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 108 A- SUY TIM TRÁI 108
  4. 1. Bệnh căn và bệnh sinh. 108 2. Triệu chứng: 108 B - SUY TIM PHẢI 109 1. Bệnh căn, bệnh sinh. 109 2. Triệu chứng: 109 C – SUY TIM TỒN THỂ 111 1. Bệnh căn: 111 3. Triệu chứng: 111 III- KẾT LUẬN 112 RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 112 I- NHỮNG YẾU TỐ ĐIỀU HÕA HUYẾT ÁP 112 II – SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP 112 A- NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA HUYẾT ÁP 112 B – TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 113 C. HẠ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH 115 Chƣơng III 117 Triệu chứng học bộ máy hơ hấp 117 HO VÀ ĐỜM 117 A - ĐẠI CƢƠNG 117 I. HO 117 1. Định nghĩa 117 2. Sinh bệnh học. 117 3. Lâm sàng. 118 4. Nguyên nhân 118 II. ĐỜM 119 1. Định nghĩa. 119 2. Cấu tạo của đờm. 119 3. CÁC LOẠI ĐỜM 120 4. CÁCH LẤY ĐỜM 121 HO RA MÁU 121 I. ĐỊNH NGHĨA. 121 II. LÂM SÀNG 121 III. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT 122 IV. SINH BỆNH HỌC. 122 V- NGUYÊN NHÂN 123 ỘC MỦ 124 I. Định nghĩa. 124 II. Lâm sàng 124 1. Tiền triệu: 124 2. Bắt đầu đột ngột: 124 3. Sau khi ộc mủ. 124 III. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT 124 VI. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN 125 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY HƠ HẤP 125 I. KHÁM TỒN THÂN 125 II- KHÁM ĐƢỜNG HƠ HẤP TRÊN 126
  5. III- KHÁM LỒNG NGỰC 128 Kết quả: 137 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG VỀ HƠ HẤP 137 I. CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ VỀ HÌNH THÁI 138 A- X QUANG 138 1. Soi Xquang. 138 2. Chụp Xquang. 138 B- PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI 139 C- THĂM DÕ TRỰC TIẾP MÀNG PHỔI 140 II – XÉT NGHIỆM CÁC BỆNH PHẨM CỦA BỘ MÁY HƠ HẤP 141 A. XÉT NGHIỆM TRỰC TIẾP. 141 B- CÁC PHẢN ỨNG TỒN THÂN 142 III – CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂMG HƠ HẤP 142 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG HƠ HẤP 142 I – ĐÁNH GIÁ THƠNG KHÍ 143 A- ĐO THỂ TÍCH HƠ HẤP 143 B- NGHIỆM PHÁP TIFFENEAU 144 C- LƢU LƢỢNG THỞ TỐI ĐA. 144 D – TÌM THỂ TÍCH KHƠNG KHÍ CẶN. 145 E – PHÂN PHỐI KHƠNG KHÍ 145 GIÁ TRỊ CỦA CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÕ THƠNG KHÍ 145 I – THĂM DÕ VỀ TRAO ĐỔI KHÍ 145 II – NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CỦA HUYẾT ĐỘNG 147 KẾT LUẬN 147 CÁC BIỂU HIỆN BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI: TIẾNG THỔI, TIẾNG RÊN, TIẾNG CỌ. 147 I- ĐẠI CƢƠNG 147 II – TIẾNG THỔI. 148 1. Định nghĩa. 148 2. Các điều kiện phát sinh và lan truyền tiếng phổi. 148 3. Các loại tiếng thổi. 148 III – TIẾNG RÊN 150 IV – TIẾNG CỌ 152 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 153 I- ĐỊNH NGHĨA 153 II- TRIỆU CHỨNG 154 1. Triệu chức năng và tồn thể. 154 2. Triệu chứng thực thể. Triệu chứng thực thể là chủ yếu 154 3. Xquang 155 III – NGUYÊN NHÂN 156 IV – KẾT LUẬN 157 HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 157 I – ĐẠI CƢƠNG 157 II. TRIỆU CHỨNG 158 III – NGUYÊN NHÂN 160 HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PHỐI HỢP 160
  6. I. TRIỆU CHỨNG 160 II. NGUYÊN NHÂN. 160 III. KẾT LUẬN 161 HỘI CHỨNG ĐƠNG ĐẶC. 161 I- ĐỊNH NGHĨA. 161 II- HỘI CHỨNG ĐƠNG ĐẶC TRÊN LÂM SÀNG 162 A- TRƢỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH 162 B- TRƢỜNG HỢP KHƠNG ĐIỂN HÌNH. 162 III- TRIỆU CHỨNG XQUANG 163 IV- NGUYÊN NHÂN 164 V- KẾT LUẬN. 165 HỘI CHỨNG HANG 165 I- ĐỊNH NGHĨA. 165 II- CƠ CHẾ HỘI CHỨNG. 165 III- HỘI CHỨNG HANG LÂM SÀNG 166 A- TRƢỜNG HỢP ĐIỂN HÌNH 166 B- TRƢỜNG HỢP KHƠNG ĐIỂN HÌNH 166 C- HỘI CHỨNG GIẢ NANG. 166 IV- TRIỆU CHỨNG XQUANG 167 A- BIỂU HIỆN CHUNG CỦA HANG. 167 B- CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT 167 V- NGUYÊN NHÂN 168 CÁC HỘI CHỨNG PHẾ QUẢN: VIÊM, HEN, GIÃN, TẮC PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH 168 I- VIÊM PHẾ QUẢN 168 A- ĐỊNH NGHĨA 168 B- VIÊM PHẾ QUẢN CẤP. 169 C- VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH. 169 II – HEN PHẾ QUẢN. 170 A- ĐỊNH NGHĨA: 170 B- SINH BỆNH HỌC. 170 C- NGUYÊN NHÂN. 170 D- LÂM SÀNG: 170 E- CẬN LÂM SÀNG 171 F- TIẾN TRIỂN 171 IV. GIÃN PHẾ QUẢN THỂ ĐIỂN HÌNH. 171 A. ĐỊNH NGHĨA. 171 B. NGUYÊN NHÂN. 171 C. GIẢI PHẪU BỆNH. 171 D. TRIỆU CHỨNG. 172 E. TIẾN TRIỂN. 172 V. HỘI CHỨNG TẮC PHẾ QUÃN. 172 A. NGUYÊN NHÂN. 172 B. TRIỆU CHỨNG. 172 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 173 I. ĐẠI CƢƠNG. 173
  7. 1. Định nghĩa 173 2. Nhắc lại về giải phẫu (Hình 55). 173 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. 174 1. Triệu chứng chèn ép khí phế quản. 174 2. Triệu chứng chèn ép các mạch máu 175 3. TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THỰC QUẢN. 176 4. TRIỆU CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH 176 III. X-QUANG. 176 IV. PHÂN LOẠI: 176 V. NGUYÊN NHÂN. 177 CHƢƠNG IV 178 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HỐ. 178 I. ĐẠI CƢƠNG. 178 CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HỐ. 178 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HỐ. 180 1. Khám phần tiêu hố trên và dƣới. 180 2. KHÁM PHẦN TIÊU HỐ GIỮA (Khám bụng) 185 3. Cách Khám Bụng 187 CÁC PHẦN KHÁM KHÁC VỀ BỘ MÁY TIÊU HỐ 191 1. KHÁM PHÂN 191 2. THƠNG DẠ DÀY VÀ TÁ TRÀNG. 192 CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM CẬN LÂM SÀNG ỐNG TIÊU HỐ 194 1. Các phƣơng pháp thăm dị hình thái. 195 2. CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ NGUYÊN NHÂN. 199 3. CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CHỨC NĂNG. 200 CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG GAN MẬT 204 1. Thăm dị hình thái. 204 2. THĂM DÕ GIẢI PHẪU BỆNH HỌC. 207 3. THĂM DÕ CHỨC NĂNG. 207 ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH 213 I. ĐẠI CƢƠNG. 213 II. THĂM KHÁM MỘT NGƢỜI BỆNH ĐAU BỤNG. 213 1. Hỏi bệnh. 213 2. Khám 214 3. XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG. 215 III. PHÂN BIỆT BA LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU BỤNG. 215 1. Đau bụng cĩ tính chât cấp cứu ngooại khoa. 215 2. Đau bụng cấp nội khoa. 215 3. Đau bụng mạn tính. 215 IV. CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA HIỆN TỰƠNG ĐAU Ở BỤNG. 216 V. NGUYÊN NHÂN. 216 1. Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp. 216 2. Những nguyên nhân gây nên đau bụng mạn tính. 221 ỈA CHÁY CẤP MẠN TÍNH 222 I. NHỮNG CƠ SỞ SINH LÝ CỦA QUÁ TRÌNH TIÊU HỐ 222 1. Tiêu hố bình thƣờng. 222
  8. 2. Những rối loạn tiêu hố gây ỉa chảy. 223 II. KHÁM XÉT MỘT NGƢỜI BỆNH ỈA CHẢY. 224 1. Hỏi bệnh. 224 2. Khám lâm sàng 224 3. CÁC XÉT NGHIỆM. 225 III. NGUYÊN NHÂN CỦA ỈA CHẢY. 226 1. Các nguyên nhân gây ỉa chảy cấp tính. 226 2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ỈA CHẢY MẠN TÍNH. 226 TÁO BĨN VÀ KIẾT LỲ 227 I. TÁO BĨN. 228 1. Qúa trình thải tiết phân bình thƣờng. 228 2. Triệu chứng. 228 3. Nguyên nhân 228 II. HỘI CHỨNG KIẾT LỲ. 230 1. Triệu chứng 230 2. Nguyên nhân. 231 CHẢY MÁU ĐƢỜNG TIÊU HỐ. 232 I. TRIỆU CHỨNG. 232 II. NGUYÊN NHÂN. 235 1. Những nguyên nhân gây nơn ra máu. 235 2. Những nguyên nhân gây ỉa ra máu. 237 HỒNG ĐẢM 238 I. CHẨN ĐỐN HỒNG ĐẢM. 238 1. Chẩn đốn dƣơng tính 238 2. Chẩn đốn phân biệt. 238 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH. 239 1. Sự sản xuất và chuyển biến sắc tố mật. 239 2. Hệ thống dan mật. 239 3. Sinh lý bệnh, phân loại hồng đảm và nguyên nhân. 240 III. CÁCH KHÁM LÂM SÀNG MỘT NGƢỜI BỆNH HỒNG ĐẢM. 241 1. Tính chất của hồng đảm 241 2. Biểu hiện tồn thân kèm theo. 241 3. Triệu chứng thực thể kèm theo. 243 4. Các phƣơng pháp cận lâm sàng cần làm ở một ngƣời bệnh hồng đảm. 244 5. Các phƣơng pháp khác cần tiến hành ở một ngƣời bệnh hồng đảm. 245 6. Chẩn đốn nguyên nhân. 245 CHẨN ĐỐN GAN TO 247 I. CÁCH KHÁM GAN. 247 1. Cách xác định bờ trên gan: 247 2. Xác định bờ dƣới gan: 247 3. Một số vị trí đặc biệt của gan. 248 4. Một số nghiệm pháp đặc biệt kho khám gan 248 5. Những đặc điểm của gan: 249 II. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT. 249 1. Gan sa: 249 2. Khối u dạ dày. Rất dễ nhầm với gan to nhất là thuỳ trái. 249
  9. 3. Khối u gĩc đại tràng phải: ít gặp, khĩ lầm với gan to vì: 250 4. Hạch mạc treo ruột 250 5. U thận hoặc u thận phải to ( ứ nƣớc, ứ mủ, đa nang). 250 6. U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sƣờn phải: 250 II. THĂM KHÁM MỘT NGƢỜI BỆNH GAN TO. 250 1. Kiểm tra một số hội chứng của bệnh gan. 250 2. Kiểm tra những bộ phân liên quan đến gan 251 3. Kiểm tra tồn thân 251 4. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng. 251 III. NGUYÊN NHÂN. 252 1. Gan to đơn thuần. 252 2. Gan to phối hợp với lạch to. 252 3. Gan to trong phối hợp với lách to và hạch to. 253 CHẨN ĐỐN TƯI MẬT TO 254 I. CHẨN ĐỐN XÁC NHẬN TƯI MẬT TO. 254 II. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT. 255 III. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN. 256 CHẨN ĐỐN CỔ TRƢỚNG. 257 I. XÁC ĐỊNH CỔ TRƢỚNG. 258 1. Cổ trƣớng tồn thể, loại nhiều nƣớc và trung bình. 258 2. Cổ trƣớng tồn thể loại ít nƣớc. 259 II. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT. 259 III. CHỌC DÕ VÀ XÉT NGHIỆM NƢỚC TRONG CỔ TRƢỚNG. 260 1. Mục đích. 260 2. Nhận định nƣớc cổ trƣớng. 260 3. Các xét nghiệm nƣớc cổ trƣớng. 261 IV. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN. 261 1. Cổ trƣớng dịch thấm. (Phản ứng Rivalta âm tính). 261 2. Cổ trƣớng dịch tiết. 262 3. Các nguyên nhân đặc biệt khác. 263 CHƢƠNG I 264 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ MÁU 264 PHƢƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT NGƢỜI BỆNH MẮC BỆNH MÁU. 265 PHƢƠNG PHÁP LÂM SÀNG 265 I. BỆNH SỬ VÀ TIỀN SỬ 265 1. Nghề nghiệp: 265 2. Các loại thuốc đã dùng. 265 3. Tiền sử: 266 II. KHÁM THỰC THỂ 266 1. Màu sắc do và niêm mạc. 266 2. Phát hiện các nốt chảy máu dƣới da dƣới mọi hình thái: 266 3. Tìm các biểu hiện khác ngồi da: 266 4. Thăm khám kỷ các cơ quan cĩ tổ chức gần giống nhƣ máu: 266 CÁC XÉT NGHIỆM MÁU 267 I. Hồng cầu 267 1. Tế bào học. 267
  10. 2. Huyết cầu tố (Hb) 268 3. Sức bền hồng cầu. 270 II. BẠCH CẦU. 270 1. Số lƣợng bạch cầu. 270 2. Cơng thức bạch cầu 270 3. Tiểu cầu. 271 XÉT NGHIỆM TUỴ 272 I. HÌNH THÁI HỌC TẾ BÀO. 272 1. Dịng hồng cầu. 272 2. Dịng bạch cầu cĩ hạt. 272 3. Dịng tiểu cầu. 272 II. TUỴ ĐỒ. 273 1. Kết quả bình thƣờng. 273 2. Bệnh lý: 274 CÁC XÉT NGHIỆM VỀ ĐƠNG MÁU, CẦM MÁU. 274 I. NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN THÀNH MẠCH 275 1. Đo sức bền của thành mạch. 275 2. Đo thời gian máu chảy: 275 II. NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN TIỂU CẦU. 275 1. Xét nghiệm tiểu cầu: 275 2. Đo thời gian đo cục huyết: 275 III. NGHIÊN CỨU GIAI ĐOẠN HUYẾT TƢƠNG. 275 1. Nghiên cứu sự đơng máu tồn bộ: 275 2. Nghiên cứu từng yếu tố huyết tƣơng trong đơng máu. 276 XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH HUYẾT HỌC 277 1. Ngƣng kết tố hồn tồn. 277 2. Ngƣng kết tố hồn tồn: 277 2.1. Nghiệm pháp Coombs trực tiếp: 278 2.2. Nghiệm pháp Coombs gián tiếp: 278 KẾT LUẬN 278 CHẨN ĐỐN THIẾU MÁU 278 I. ĐỊNH NGHĨA. 279 II. NHẮC LẠI SINH LÝ VÀ SINH HỐ. 279 1. Hồng cầu 279 2. Huyết cầu tố. 279 3. Yếu tố cần thiết cho sự sinh sản hồng cầu. 279 4. Sự sinh sản và tiêu huỵ hồng cầu. 280 III. SINH LÝ BỆNH . 281 1. Tăng cung lƣợng tim 281 2. Tuỵ xƣơng phản ứng tăng cƣờng tạo hồng cầu: 281 IV. TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU. 281 V. CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM 282 1. Làm cơng thức máu: 282 2. Đo số lƣợng huyết cần tố: 282 3. Giá trị hồng cầu: 282 4. Hematocrit. 282
  11. 5. Với các con số kết quả trên, ta cĩ thể tính thêm đƣợc những chỉ số sau đây: 282 6. Tuỵ đồ: 283 7. Xét nghiệm phân: 283 VI. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU. 283 1. Dựa vào hình thái, màu sắc hồng cầu. 283 2. Theo nguyên nhân. 284 VII. KẾT LUẬN 284 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU 285 I. ĐẠI CƢƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA. 285 II. CƠ CHẾ CẦM MÁU. 285 1. Giai đoạn 1: 285 2. Giai đoạn 2: 285 3. Giai đoạn 3: 285 III. CHẨN ĐỐN CHẢY MÁU. 285 1. Các hình thái chảy máu. 285 IV. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CẦN LÀM. 287 1. Cơng thức máu: 287 2. Các xét nghiệm về thành mạch. 287 3. Các xét nghiệm về tính chất của máu (xem phần trên). 287 V. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU. 287 1. Bệnh do tổn thƣơng tiểu cầu: 287 2. Bệnh do tổn thƣơng thành mạch. 290 3. Bệnh do huyết tƣơng 291 4. KẾT LUẬN 292 CHẨN ĐỐN HẠCH TO 292 I. ĐẠI CƢƠNG. 292 II. CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI CĨ HẠCH TO. 292 1. Khám hạch. 292 2. Chẩn đốn phân biệt 293 III. KHÁM XÉT CÁC BỘ PHẬN KHÁC 294 1. Chẩn đốn nguyên nhân hạch to. 294 IV. ÁP DỤNG THỰC TẾ 296 CHẨN ĐỐN LÁCH TO 297 I. CHẨN ĐỐN 297 1. Chẩn đốn xác định 297 2. Chẩn đốn phân biệt. 298 II. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN LÁCH TO. 300 1. Lách to mạn tính. 300 III. LÁCH TO TRONG CÁC BỆNH GAN TĨNH MẠCH CỬA 302 IV. LÁCH TO TRONG CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC. 302 Lách to cấp tính. 303 V. KẾT LUẬN 303 Chƣơng VI 304 Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu 304 NHỮNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 304 I. NHIỆM VỤ CỦA THẬN 304
  12. 1. Nhiệm vụ thải tiết một số chất trong cơ thể. 304 2. Nhiệm vụ nội tiết. 305 II. CÁC RỐI LOẠN HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU BIỂU HIỆN TRÊN LÂM SÀNG. 305 III. KẾT LUẬN. 307 KHÁM LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU 308 I. KHÁM HỆ THỐNG THẬN TIẾT NIỆU. 308 1. Nhắc lại giải phẫu của hệ thống thận – tiết niệu. 308 2. Cách khám thận 308 3. Tìm điểm đau của thận và niệu quản. 309 4. Khám bàng quang. 310 5. Khám niệu đạo. 311 6. Khám tiền liệt tuyến 311 II. THĂM KHÁM TỒN THÂN MỘT NGỪƠI CĨ BỆNH THẬN – TIẾT NIỆU. 311 1. Phù. 311 2. Tim mạch 312 3. Thiếu máu. 312 4. Soi đáy mắt. 312 NHỮNG PHƢƠNG PHÁP KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG HỆ THỐNG THẬN – TIẾT NIỆU. 312 NHỮNG KHÁM XÉT CẬN LÂM SÀNG ĐỂ PHÁT HIỆN NHỮNG TỔN THƢƠNG CƠ THỂ BỆNH HỌC 313 I. KHÁM NƢỚC TIỂU. 314 1. Tính chât lý học 314 2. Phân tích về sinh hố. 315 3. Tìm tế bào và các thành phần hữu hình qua kính hiễn vi. 315 II. SINH THIẾT THẬN. 316 1. Kỷ thuật. 316 2. Chỉ định. 317 3. Chống chỉ định. 317 4. Tai biến. 317 XÉT NGHIỆM TÌM NGUYÊN NHÂN: VI KHUẨN VÀ KÝ SINH VẬT. 317 I. TÌM VI KHUẨN 317 II. TÌM KÝ SINH VẬT. 317 THĂM DÕ HÌNH THÁI QUANG HỌC 318 I. X QUANG THẬN. 318 1. Chụp thận khơng cĩ thuốc cản quang. 318 2. Chụp thận cĩ thuốc cản quang qua đƣờng tĩnh mạch. 319 3. Chụp thận ngƣợc dịng cĩ thuốc cản quang. 321 4. Chụp thân bơm hơi sau màng bụng. 322 5. Chụp thận qua đƣờng động mạch. 324 II. CHỤP THẬN BẰNG PHĨNG XẠ. 324 III. SOI NỘI TẠNG: SOI BÀNG QUANG. 324 1. Phƣơng pháp 324 2. Kết quả: 325 NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THĂM DÕ CHỨC NĂNG THẬN. 325
  13. I. SINH LÝ HỌC CỦA QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH NỨƠC TIỂU. 326 1. Hiện tƣợng lọc ở cầu thận. 326 2. Tái hấp thu ở ống thận. 327 3. Hiện tƣợng ngoại tiết của ống thận. 327 II. THĂM DÕ CHỨC NĂNG TỒN BỘ 327 1. Định lƣợng một số chất trong máu. 328 2. Nghiên cứu khả năng bài tiết urê của thận. 329 3. Nghiên cứu khả năng bài tiết chất màu và tỵ trọng nƣớc tiểu. 330 III. THĂM DÕ CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN. 331 1. Độ lọc inulin Manitol Na hyposunfit 331 2. Độ lọc Creatinin. 331 IV. THĂM DÕ CHỨC NĂNG ỐNG THẬN. 332 1. Thăm dị chức năng chuyển hố nƣớc. 332 2. Thăm dị chức năng bài tiết chất màu PSP và xanh Metylen. 334 3. Độ lọc PAH. 335 V. NHỮNG PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ TỪNG THẬN RIÊNG RẺ. 335 1. Bài tiết chất màu: 335 2. Lấy nƣớc tiểu riêng từng thận: 335 3. Chụp thân cĩ chất cản quang qua đƣờng tĩnh mạch. 336 4. Dùng iot phĩng xạ (I 123). 336 KẾT LUẬN. 336 CHẨN ĐỐN THẬN TO 338 I. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH THẬN TO. 338 1. Vị trí. 338 2. Tính chất di động. 338 3. Trục thận 338 4. Gõ 338 II. KHÁM CẬN LÂM SÀNG TRỨƠC MỘT NGỪƠI BỆNHT HẬN TO. 339 1. Chụp Xquang. 339 2. Xét nghiệm để tìm nguyên nhân. 339 III. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT THẬN TO. 339 1. Thận phải to. 339 2. Thận trái to. 340 3. Chung cho cả hai thận to. 341 IV. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA THẬN TO. 342 1. Ứ nƣớc, ứ mủ bể thận. 342 2. Ung thƣ thận. 343 3. Thận nhiều nang. 343 4. Thận to bũ 344 ĐÁI RA PROTEIN 344 I. ĐẠI CƢƠNG 344 II. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH ĐÁI RA PROTEIN. 344 1. Cách lấy nƣớc tiểu. 344 2. Cách thử protein. 345 III. NGUYÊN NHÂN. 345 1. Protein thống qua. 345
  14. 2. Protein thƣờng xuyên 346 HỘI CHỨNG TĂNG NITƠ MÁU 347 I. ĐẠI CƢƠNG. 347 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. 347 1. Hội chứng thần kinh. 347 2. Hội chứng tiêu hố. 348 3. Hội chứng hơ hấp. 348 4. Hội chứng tim mạch. 348 5. Hội chứng chảy máu. 348 6. Nhiệt độ, 348 III. TRIỆU CHỨNG SINH HỐ. 349 1. Urê, creatinin và N phi protein trong máu đều tăng. 349 2. Dự trữ kiềm giảm. 349 3. Rối loạn các chất điện giải: 349 IV. HƠN MÊ DO NITƠ MÁU CAO 349 1. Triệu chứng. 349 2. Chẩn đốn xác định hơn mê do nitơ máu cao. 350 V. NGUYÊN NHÂN NITƠ MÁU CAO. 350 1. Nguyên nhân tại thận. 350 2. Nguyên nhân ngồi thận. 351 VI. KẾT LUẬN. 351 1. Nitơ cao: 351 2. Trong các nguyên nhân gây nitơ máu cao, cần đặc biệt chú ý đến các nguyên nhân tại thận, nhất là: 351 ĐÁI NHIỀU, ĐÁI ÍT, VƠ NIỆU. 352 I. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH LÝ HỌC. 352 1. Yếu tố trƣớc thận. 352 2. Yếu tố tại thận. 352 3. Yếu tố sau thận. 353 II. ĐÁI NHIỀU. 353 1. Định nghĩa. 353 2. Chẩn đốn xác định 353 3. Nguyên nhân. 353 III. ĐÁI ÍT VÀ VƠ NIỆU. 354 1. Định nghĩa. 354 2. Chẩn đốn xác định 354 3. Nguyên nhân của đái ít, vơ niệu. 354 IV. KẾT LUẬN. 355 RỐI LOẠN ĐI TIỂU 355 I. ĐÁI BUỐT, ĐÁI RẮT. 355 1. Định nghĩa. 355 2. Nguyên nhân. 356 II. BÍ ĐÁI. 357 1. Định nghĩa. 357 2. Chẩn đốn xác định 357 3. Nguyên nhân. 357
  15. ĐÁI RA MÁU 358 I. ĐỊNH NGHĨA. 358 II. CHẨN ĐỐN. 359 1. Chẩn đốn xác định 359 2. Chẩn đốn phân biệt. 359 3. Chẩn đốn vị trí. 359 III. KHÁM XÉT NGỪƠI BỆNH ĐÁI RA MÁU. 360 1. Hỏi bệnh: 360 2. Xét nghiệm cận lâm sàng. 360 IV. NGUYÊN NHÂN. 360 1. Đái ra máu đại thể. 360 2. Đái ra máu vi thể. 361 V. TĨM LẠI. 362 1. Muốn chẩn đốn đái ra máu chính xác phải làm cặn Addis. 362 2. Việc chẩn đốn nguyên nhân đái ra máu: 362 ĐÁI RA MỦ 363 I. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH 363 1. Đại thể: 363 2. Vi thể. 363 II. CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT. 363 1. Dƣỡng chấp. 363 2. Đái ra Photphat urat. 363 3. Đái ra tinh dịch: 364 4. Nƣớc tiểu cĩ lẫn khí hƣ: 364 5. Nƣớc tiểu cĩ nhiều vi khuẩn: 364 III. NGUYÊN NHÂN. 364 1. Mủ ở niệu đạo 364 2. Mủ ở bàng quang 364 3. Mủ ở thận. 364 IV. KẾT LUẬN. 365 1. Nếu cĩ đái buốt, đái rắt: 365 2. Nếu khơng cĩ đái buốt, đái rắt: 365 ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ 365 I. ĐỊNH NGHĨA. 365 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. 366 1. Giai đoạn đái ra huyết cầu: 366 2. Giai đoạn nitơ máu cao: urê máu mỗi ngày một cao vì viêm ống thận cấp. 366 3. Giai đoạn hồi phục: 366 III. CHẨN ĐỐN. 366 1. Chẩn đốn xác định 366 2. Chẩn đốn phân biệt. 366 IV. KHÁM XÉT NGỪƠI BỊ ĐÁI RA HUYẾT CẦU TỐ. 367 1. Hỏi. 367 2. Khám lâm sàng 367 3. Khám xét cận lâm sàng. 367 V. NGUYÊN NHÂN. 368
  16. 1. Tan máu do rối loạn tiên phát ngay hồng cầu. 368 2. Tan máu do yếu tố ngồi hồng cầu. 368 CHƢƠNG III. 370 TRIỆU CHỨNG HỌC VỀ NỘI TIẾT. 370 CÁCH KHÁM MỘT NGƢỜI BỆNH NỘI TIẾT. 370 I. ĐẠI CƢƠNG. 370 I. KHÁM LÂM SÀNG. 371 1. Quan sát hình dạng ngƣời bệnh. 371 2. Khám các bộ phận 372 II. CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ TUYẾN. 374 1. Thăm dị về hình thái. 374 2. THĂM DÕ CHỨC NĂNG. 375 III. CÁC HỘI CHỨNG CHỦ YẾU. 375 1. Hội chứng cƣờng hay suy một tuyến. 375 2. Hội chứng phối hợp các rối loạn của nhiều tuyến. 376 3. Các hội chứng phối hợp rối loạn thần kinh và rối loạn nội tiết. 376 IV. KẾT LUẬN. 376 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN GIÁP TRẠNG. 376 I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP TRẠNG. 377 1. Giải phẫu. 377 2. Sinh lý. 377 II. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG TUYẾN. 377 1. Nhìn: 377 2. Sờ và đo tuyến giáp 377 3. Nghe: 378 III. HỘI CHƯNG LÂM SÀNG SUY VÀ CƢỜNG TUYẾN GIÁP TRẠNG. 378 1. Hội chứng suy giáp trạng – bệnh phù niêm 378 2. Hội chứng cƣờng giáp: bệnh BASEDOW. 380 IV. CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG TUYẾN GIÁP TRẠNG. 380 1. Thăm dị hình thái. 380 2. Thăm dị chức năng 381 V. CHẨN ĐỐN. 382 1. Chẩn đốn bƣớu giáp trạng. 382 2. Chẩn đốn nguyên nhân. 383 TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG 384 I. SINH LÝ TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG. 384 1. Chuyển hố canxi. 384 2. Chuyển hố photpho. 385 II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG. 386 1. Suy cận giáp trạng chứng TETANI. 386 2. Bệnh cƣờng giáp trạng: bệnh phơn rếchlinhaoden. 387 III. THĂM DÕ TUYẾN CẬN GIÁP TRẠNG. 387 1. Dấu hiệu về Xquang. 387 2. Thăm dị chức năng 388 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN THƢỢNG THẬN 389
  17. RỐI LOẠN GLUCOZA MÁU 395 I. ĐẠI CƢƠNG. 396 1. Hệ thống làm tăng glucoza bao gồm: 396 2. Hệ thống hạ glucoza máu: 396 II. HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOZA MÁU. 396 1. Biểu hiện lâm sàng. 396 2. CẬN LÂM SÀNG. 398 3. Chẩn đốn. 399 III. HỘI CHỨNG HẠ GLUCOZA MÁU. 400 1. Lâm sàng. 400 2. Cận lâm sàng. 401 3. Chẩn đốn. 402 TRIỆU CHỨNG HỌC TUYẾN YÊN 402 I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINHLÝ. 403 1. Giải phẫu. 403 2. Sinh lý. 403 II. HỘI CHỨNG TUYẾN YÊN. 404 HỘI CHỨNG CƢỜNG THUỲ TRƢỚC 404 BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC 404 I. SINH LÝ BỆNH. 404 II. TRIỆU CHỨNG HỌC. 405 1. Triệu chứng về hình dáng. 405 2. Triệu chứng về nội tiết 406 3. Triệu chứng khối u não. 406 III. CHẨN ĐỐN. 407 Bệnh khổng lồ. 407 Bệnh CUSHING 408 (Xem trong triệu chứng học tuyến thƣợng thận). 408 HỘI CHỨNG SUY THUỲ TRƢỚC 408 BỆNH NHI TÍNH. 408 HỘI CHỨNG PHÌ SINH DỤC. 408 BỆNH SIMMONDS 409 HỘI CHỨNG SUY THUỲ SAU 409 BỆNH ĐÁI NHẠT 409 I. ĐỊNH NGHĨA 409 II. TRIỆU CHỨNG. 409 1. Lâm sàng. 409 2. Cận lâm sàng. 410 III. CHẨN ĐỐN. 411 1. Chẩn đốn xác định 411 2. Chẩn đốn nguyên nhân: 411 HỘI CHỨNG SUY THUỲ SAU 411 BỆNH ĐÁI NHẠT 411 I. ĐỊNH NGHĨA 411 II. TRIỆU CHỨNG. 412 1. Lâm sàng. 412
  18. 2. Cận lâm sàng. 412 III. CHẨN ĐỐN. 413 1. Chẩn đốn xác định 413 2. Chẩn đốn nguyên nhân: 413 CHƢƠNG IV. 414 TRIỆU CHỨNG HỌC THẦN KINH. 414 KHÁM VẬN ĐỘNG. 414 I. KHÁM VẬN ĐỘNG TỰ CHỦ. 414 1. Một số nghiệm pháp khác: 414 2. Đánh giá kết quả: 415 II. KHÁM TRƢƠNG LỰC. 416 1. Một số nghiệm pháp khám. 416 2. Đánh giá kết quả. 416 III. KHÁM PHỐI HỢP ĐỘNG TÁC VÀ THĂNG BẰNG. 417 1. Ngĩn tay chỉ mũi: 417 2. Gĩt chân đầu gối. 417 3. Lật úp liên tiếp bàn tay: 417 4. Dấu hiệu Romberg: 417 IV. VẬN ĐỘNG BẤT THƢỜNG 418 1. Nguyên nhân khám. 418 2. Các loại động tác bất thƣờng chủ yếu 418 V. NGHIÊN CỨU MỘT VÀI DÁNG ĐI. 419 1. Trong liệt nửa thân. 419 2. Trong liệt cứng hai chi dƣới: 419 3. trong bệnh Parkinson. 419 KHÁM PHẢN XẠ 419 I. Ý NGHĨA MỤC ĐÍCH CỦA KHÁM PHẢN XẠ. 419 II. CÁC LOẠI PHẢN XẠ THƠNG THƢỜNG. 420 1. Phản xạ gân xƣơng 420 2. Phản xạ, da niêm mạc. 423 3. Các phản xạ chống đỡ: 424 KHÁM CẢM GIÁC 425 I. PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN RỐI LOẠN CẢM GIÁC. 425 1. Nguyên tắc khám. 425 2. Kỷ thuật khám. 426 II. GIÁ TRỊ TRIỆU CHỨNG. 427 1. Cảm giác nơng: 427 2. Cảm giác sâu. 427 KHÁM RỐI LOẠN DINH DƢỠNG VÀ RỐI LOẠN CƠ TRÕN. 427 I. RỐI LOẠN DINH DƢỠNG. 427 1. Rối loạn dinh dƣỡng ở cơ: teo cơ. 427 2. Rối loạn dinh dƣỡng ở da: 429 II. RỐI LOẠN CƠ TRÕN. 430 1. Rối loạn cơ trịn bàng quang 430 2. Rối loạn đại tiện. 430 3. Giá trị triệu chứng. 431
  19. III. RỐI LOẠN SINH DỤC 432 KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ NÃO. 432 I. THẦN KINH KHƢỚU GIÁC (Dây 1). 432 1. Giải phẫu chức năng. 432 2. Cách khám. 432 3. Nguyên nhân. 433 II. THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây 2). 433 1. Giải phẫu chức năng. 433 2. Cách khám. 433 III. DÂY VẬN NHỠN CHUNG (Dây III). 434 1. Giải phẫu và chức năng. 434 2. Cách khám: 434 3. Nguyên nhân: 434 IV. DÂY CẢM ĐỘNG (Dây 4). 434 1. Giải phẫu và chức năng: 434 2. Cách khám. 435 3. Nguyên nhân. 435 V. DÂY VẬN NHỠN NGỒI. 435 1. Giải phẫu và chức năng. 435 2. Cách khám: 435 3. Nguyên nhân: 435 VI. DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V). 436 1. Giải phẫu và chức năng. 436 2. Cách khám: 437 3. Nguyên nhân: 437 VII. DÂY THẦN KINH MẮT. (Dây VII). Sẽ cĩ một bài riêng. 437 VIII. DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC. (Dây VIII) 438 1. Giải phẫu và chức năng. 438 2. Cách khám: 438 3. Nguyên nhân. 438 IX. DÂY THẦN KINH LƢỠI CẦU. (Dây IX). 438 1. Giải phẫu và chức năng: 438 2. Cách khám: 438 3. Nguyên nhân. 438 X. DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (Dây X). 439 1. Giải phẫu và chức năng. 439 2. Cách khám. 439 3. Nguyên nhân: 439 XI. DÂY THẦN KINH GAI (Dây XI). 439 1. Giải phẫu và chức năng. 439 2. Cách khám. 439 3. Nguyên nhân. 439 XII. DÂY THẦN KINH HẠ NHIỆT (Dây XII). 440 1. Giải phẫu và chức năng. 440 2. Cách khám. 440 3. Nguyên nhân: 440
  20. THĂM KHÁM CHUYÊN KHOA. 440 1. Soi đáy mắt: 440 2. Thăm khám tai mũi họng 440 3. Chụp sọ não cột sống: 440 4. Chụp não thất và chụp não sau khi bơm hơi: 441 5. Chụp động mạch não sau khi bơm thuốc cản quang để phát hiện: 441 6. Điện não đồ: 441 7. Phản ứng điện cơ và thần kinh: 441 LIỆT NỬA THÂN 441 I. PHÁT HIỆN CHỨNG LIỆT NỬA THÂN. 441 1. Trƣờng hợp ngƣời bệnh hơn mê. 441 2. Trƣờng hợp ngƣời bệnh tỉnh. 442 II. CHẨN ĐỐN ĐỊA ĐIỂM TỔN THƢƠNG. 444 1. Tháp hay bĩ võ não gai: 444 2. Bĩ gối hay bĩ vỏ não nhân: 444 3. Tổn thƣơng bên nào? 445 4. Tổn thƣơng chỗ nào? 445 III. CHẨN ĐỐN NGUYÊN DO. 446 1. Ở ngƣời già. 446 2. Ở ngƣời trẻ 446 3. Ở trẻ con. 447 4. Chung cho cả ba loại 447 LIỆT NỬA MẶT. 447 I. GIẢI PHẪU HỌC. 447 II. TRIỆU CHỨNG HỌC. 447 1. Trƣờng hơp liệt hồn tồn. 447 2. Trƣờng hợp liệt mặt nhẹ. 448 III. CÁC THỂ LIỆT MẶT. 448 1. Liệt mặt trung ƣơng. 448 2. Liệt mặt ngoại biên. 449 3. Liệt mặt cả hai bên. 449 IV. NGUYÊN NHÂN CỦA LIỆT MẶT. 449 1. Liệt trung ƣơng. 449 2. Liệt ngoại biên. 450 V. KẾT LUẬN. 450 LIỆT HAI CHI DƢỚI. 451 I. PHÁT HIỆN CHỨNG LIỆT HAI CHI DƢỚI. 451 II. CHẨN ĐỐN VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG. 453 III. CHẨN ĐỐN NGUYÊN DO. 454 HỘI CHỨNG MÀNG NÃO. 459 I. ĐẠI CƢƠNG. 459 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG. 459 1. Tam chứng màng não. 459 2. Những triệu chứng kích thích chung. 460 III. NHỮNG TRIỆU CHỨNG KÍCH THÍCH NÃO VÀ TỔN THƢƠNG NÃO. 461 1. Rối loạn tinh thần. 461
  21. 2. Tổn thƣơng các dây thần kinh sọ não: 461 IV. CHỌC DÕ MÀNG NÃO. 461 1. Nƣớc tuỵ cĩ máu: 462 2. Nƣớc não tuỵ đục hoặc cĩ mủ rõ rệt: 462 3. Nƣớc não tuỵ trong: 462 V. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN. 463 1. Nƣớc màng não cĩ máu: 463 2. Nƣớc màng não cĩ mủ: 463 3. Nƣớc não tuỵ trong. 464 HỘI CHỨNG TIỂU NÃO 465 I. GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG 465 II. LÂM SÀNG. 466 1. Loạng choạng tiểu não: 466 2. Run khi làm việc: 466 3. Giảm trƣơng lực cơ: 467 4. Giật nhãn cầu: 467 5. Rối loạn tiếng nĩi: 467 6. Nếu nguyên nhân gây hội chứng tiểu não 467 III. CHẨN ĐỐN. 467 HỘI CHỨNG VIÊM NHIỀU DÂY THẦN KINH. 468 I. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC. 468 II. LÂM SÀNG. 468 1. Rối loạn cảm giác 468 2. Rối loạn vận động. 468 3. Rối loạn phản xạ. 469 III. NGUYÊN DO. 469 1. Viêm nhiễm dây thần kinh do thiếu Vitamin B1. 469 2. Do chuyển hố: 469 3. Do nhiễm khuẩn: 469 4. Do ngộ độc: 470 IV. CHẨN ĐỐN. 470 1. Viêm nhiều rễ dây thần kinh. 470 2. Hội chứng đuơi ngựa: 470 3. Bệnh bại liệt trẻ em: 470 4. Các bệnh ở tuỵ sống, nhƣ xơ rải rác cấp, viêm tuỵ cấp: 470 HỘI CHỨNG PARINSON 471 I. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ. 471 II. LÂM SÀNG. 471 1. Run: 471 2. Cứng cơ: 471 3. Tăng phản xạ tƣ thế. 472 4. Động tác chậm chạp: 472 5. Mất các động tác tự động: 472 III. CHẨN ĐỐN. 472 1. Chẩn đốn xác định: Dựa trên hai loại triệu chứng: 472 2. Chẩn đốn phân biệt. 472
  22. 3. Chẩn đốn nguyên nhân. 473 CHƢƠNG V 474 TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG (CƠ, XƢƠNG, KHỚP) 474 THĂM KHÁM BỘ MÁY VẬN ĐỘNG (CƠ, XƢƠNG, KHỚP) 474 KHÁM CƠ. 474 THĂM KHÁM LÂM SÀNG. 474 I. TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG. 474 II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ. 475 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG. 476 I. SINH HỐ 476 II. SINH THIẾT. 477 III. THĂM DÕ VỀ ĐIỆN. 477 THĂM KHÁM XƢƠNG 478 THĂM KHÁM LÂM SÀNG 478 I. TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG 478 II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ. 479 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG 479 I. TRIỆU CHỨNG XQUANG 479 1. Bình thƣờng. 479 2. Những thay đổi bệnh lý. 480 II. SINH THIẾT XƢƠNG. 480 III. SINH HỐ. 480 1. Thăm dị chuyển hố Ca và P. 480 2. Một số thăm dị đặc biệt về chuyển hố Ca, P. 481 3. Các xét nghiệm pháp khác: 481 THĂM KHÁM KHỚP 482 THĂM KHÁM LÂM SÀNG 482 I. TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG 482 II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: 482 CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM DÕ CÂN LÂM SÀNG 484 I. XQUANG 484 1. Những thay đổi về xƣơng. 484 2. Thay đổi của khoang khớp và điện khớp. 484 3. Những thay đổi của phần mềm quanh khớp: 485 II. CHỌC DÕ DỊCH KHỚP. 485 III. SINH THIẾT KHỚP. 485 IV. NHỮNG XÉT NGHIỆM VỀ MÁU VÀ SINH HỐ. 485 1. Những xét nghiệm đánh giá hiện tƣợng viêm nhiễm: 485 2. Những xét nghiệm đặc hiệu 486 PHƢƠNG PHÁP KHÁM RIÊNG MỘT SỐ KHỚP. 486 I. KHÁM KHỚP HÁNG. 486 1. Triệu chứng chức năng. 486 2. Triệu chứng thực thể: 486 II. KHÁM KHỚP GỐI. 487 1. Triệu chứng chức năng: 487 2. Triệu chứng thực thể. 487
  23. III. KHÁM CỘT SỐNG. 488 1. Triệu chứng chức năng. 488 2. Triệu chứng thực thể. 488 GIỚI HẠN HOẠT ĐỘNG TỐI ĐA CỦA KHỚP. 489 Chƣơng X 490 Các hội chứng tồn thân 490 KHÁM VÀ CHẨN ĐỐN SỐT 490 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH BỊ SỐT. 490 I. Nhận định sốt. 490 II. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG 491 III. PHÁT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG CHỈ ĐIỂM. 492 IV. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG. 493 CHẨN ĐỐN SỐT 494 I. NGƢỜI BỆNH MỚI BỊ SỐT VÀI NGÀY. 494 1. Sốt cĩ triệu chứng chỉ điểm 494 2. Sốt khơng cĩ triệu chứng chỉ điểm. 495 II. SỐT ĐÃ LÂU NGỪƠI BỆNH MỚI ĐẾN. 496 1. Sốt liên tục cĩ nhiệt độ cao nguyên. 497 2. Sốt cĩ nhiệt độ dao động. 498 3. Sốt cĩ chu kỳ. 498 KẾT LUẬN 499 KHÁM VÀ CHẨN ĐỐN PHÙ. 499 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH PHÙ. 499 I. NHẬN ĐỊNH TÍNH CHẤT PHÙ. 500 II. PHÁT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG KÈM THEO. 500 CHẨN ĐỐN PHÙ 501 I. CHẨN ĐỐN PHÙ. 501 II. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN. 502 1. Phù tồn thân. 502 2. Phù khu trú 503 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH KHĨ THỞ. 505 I. TÍNH CHẤT CỦA KHĨ THỞ. 505 II. MỨC ĐỘ KHĨ THỞ. 505 III. CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO. 506 CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN. 507 I. CƠN KHĨ THỞ XUẤT HIỆN ĐỘT NGỘT, 508 II. KHĨ THỞ XUẤT HIỆN DẦN DẦN. 509 1. Nguyên nhân ở thanh quản. (khĩ thở thanh quản). 509 2. Nguyên nhân ở phổi và màng phổi. 509 3. Nguyên nhân ở tim 510 4. Nguyên nhân khác. 510 KẾT LUẬN. 511 KHÁM VÀ CHẨN ĐỐN HƠN MÊ. 511 CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH HƠN MÊ. 512 I. CÁC TÍNH CHẤT CỦA HƠN MÊ 512 II. HỒN CẢNH XUẤT HIỆN HƠN MÊ. 513
  24. III. CÁC BIỂU HIỆN KÈM THEO. 513 CHẨN ĐỐN. 514 NGUYÊN NHÂN 515 I. HƠN MÊ CĨ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM. 515 II. HƠN MÊ CĨ SỐT NHƢNG KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM 518 III. HƠN MÊ KHƠNG CĨ SỐT, KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CHỈ ĐIỂM 519 KẾT LUẬN. 520
  25. CHƢƠNG I ĐẠI CƢƠNG BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của ngƣời gồm: - Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi ngƣời bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề cĩ liên quan đến ngƣời bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng nhƣ tình hình tử tƣởng hồn cảnh sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của ngƣời thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện bình thƣờng và khơng bình thƣờng mà thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho ngƣời bệnh của mình. - Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi chép lại các diễn biến của ngƣời bệnh kết quả các xét nghiệm và các phƣơng pháp điều trị đã đƣợc áp dụng. Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đốn bệnh đƣợc đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt và do đĩ áp dụng đƣợc kịp thời các phƣơng thức điều trị đúng đắn, ngăn chặn đƣợc các biến chứng chĩng trả ngƣời bệnh về sản xuất. Và cũng nhờ các tài liệu đĩ mà sau khi ngƣời bệnh khỏi và ra viện, thầy thuốc cĩ thể tiếp tục theo dõi ngƣời bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phƣơng pháp dự phịng để bệnh cĩ thể khỏi hẳn khơng tái phát, khơng cĩ biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang ngƣời khác, cũng phải nhờ vào các tài liệu đĩ mà trong các trƣờng hợp ngƣời bệnh từ trần và cĩ giải phẫu kiểm tra thi thể, ngƣời thầy thuốc mới rút đƣợc kinh nghiệm chẩn đốn, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến cơng tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các ngƣời bệnh khác sau này. Ngồi tác dụng về chuyên mơn nĩi trên, cĩ ích lợi phục vụ trực tiếp cho ngƣời bệnh, bệnh án và bệnh lịch cĩ giúp ích cho cơng tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đốn các phƣơng pháp thăm dị mới cũng nhƣ tác dụng của các phƣơng pháp trị liệu mới chỉ cĩ thể làm đƣợc dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch. Khơng những thế, bệnh án và bệnh lịch cịn là những tài liệu hành chính và pháp lý nữa. Về phƣơng diện hành chính các tài liệu đĩ sẽ giúp ta nắm đƣợc số liệu ngƣời bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của ngƣời bệnh, tình hình khỏi bệnh, khơng khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lƣơng thực và nhân viên cho đúng, cũng nhƣ đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lƣợng điều trị cho sát. Về phƣơng diện pháp lý bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi cĩ vấn đề khúc mắc trong cái chết của ngƣời bệnh.
  26. Với các tính chất quan trọng nĩi trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đĩ bệnh án và bệnh lịch cần phải: 1. Làm kịp thời: - Bệnh án phải đƣợc làm ngay khi ngƣời bệnh vào viện. - Bệnh lịch cần phải đƣợc ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh. 2. Chính xác và trung thực: Cĩ nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đƣa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ thể. 3. Đầy đủ và chi tiết: Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều cĩ tác dụng riêng của nĩ. Đầy đủ về phƣơng diện ghi chép các triệu chứng cịn cĩ nghĩa là khơng nhƣng ghi chép các triệu chứng “cĩ” mà cả các triệu chứng “ khơng” vì sự khơng cĩ của một vài triệu chứng nào đĩ rất cần thiết cho sự chẩn đốn xác định (∆ +) và nhất là chẩn đốn phân biệt (∆ ≠ ) cũng nhƣ để đánh giá tiên lƣợng (p) của bệnh. Chi tiết cĩ nghĩa là mỗi triệu chứng cần đƣợc nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và tiến triển của nĩ. Đối với bệnh lịch đầy đủ cịn cĩ nghĩa là: - Ghi chép đƣợc những nhận xét thu đƣợc khi làm các thủ thuật cho ngƣời bệnh (chọc dị màng phổi, chọc dị cổ trƣớng, chọc dị nƣớc não tuỵ, sinh thiết hạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch ). - Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần làm trƣớc cĩ kết quả khơng bình thƣờng. 4. Đƣợc lƣu trữ lại: Để sau này nếu bệnh tái phát hoặc vì một bệnh nhân nào khác ngƣời bệnh phải vào nhập viện lại, chúng ta cĩ đầy đủ những tài liệu của những lần bệnh trƣớc, nhiều khi giúp ích rất nhiều cho việc chẩn đốn và điều trị lần này. Ngồi ra, việc lƣu trữ hồ sơ bệnh cĩ làm đƣợc tốt thì về phƣơng diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ mới đƣợc đầy đủ và trung thực. Cơng tác bệnh án, bệnh lịch cĩ làm tốt hay khơng chủ yếu do trình độ chuyên mơn nhƣng cũng cịn do tinh thần trách nhiệm của ngƣời thầy thuốc đối với bệnh nhân, cĩ thật quan tâm đến tình trạng bệnh của bệnh nhân nhƣ đối với gia đình ruột thịt của mình hay khơng. Cĩ quan điểm phục vụ ngƣời bệnh tốt, nắm đƣợc yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ nhất định về chuyên mơn, cơng tác hồ sơ bệnh của chúng ta chắc chắn sẽ làm đƣợc tốt.
  27. NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Nhƣ trên chúng ta đã thấy, bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu ghi chép lại các triệu chứng của ngƣời bệnh. Các triệu chứng đĩ cĩ thể cha làm hai loại: 1. Triệu chứng chủ quan: Là những biểu hiện do bản thân ngƣời bệnh, do chủ quan ngƣời bệnh nhận thấy. Các triệu chứng chủ quan này chỉ do ngƣời bệnh phát hiện, và thầy thuốc rất khĩ đánh giá mức độ nhiều ít của nĩ một cách thật chính xác vì hồn tồn dựa vào lời khai của ngƣời bệnh, hoặc một vài biểu hiện đặc biệt do triệu chứng chủ quan đĩ gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều đến nỗi phải lấy tay bƣng đầu. Thuộc loại này là các triệu chứng nhƣ: đau bụng, nuốt khĩ, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt. 2. Triệu chứng khách quan: Là những biểu hiện do thầy thuốc phát hiện ra khi khám bệnh. Trong các triệu chứng khách quan này, cĩ các triệu chứng: - Chủ quan ngƣời bệnh cũng cĩ thể nhận thấy và phát hiện đƣợc nhƣ: sốt, sƣng khớp, cứng hàm, vàng da, u ở hạch bụng to Tuy vậy, ngƣời ta khơng xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà vẫn gọi là triệu chứng khách quan, vì thầy thuốc cĩ thể kiểm tra đƣợc cụ thể và nhận định đƣợc chính xác một cách khách quan. - Chủ quan ngƣời bệnh hồn tồn khơng biết chỉ cĩ thầy thuốc khám bệnh mới phát hiện đƣợc nhờ cĩ xét nghiệm mới biết: các thay đổi khơng bình thƣờng ở phổi, ở tim, khi nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, các biểu hiện khơng bình thƣờng ở bụng (bụng cứng, bụng cĩ nhu động, gan, lách, hoặc thận to ) các thay đổi khơng bình thƣờng về cảm giác, về phản xạ khi khám thần kinh, hoặc bạch cầu tăng trong cơng thức máu, cĩ nhiều protein ở nƣớc tiểu. Ngồi cách chia các triệu chứng ra làm triệu chứng chủ quan và triệu chứng khách quan ngƣời ta cịn chia ra làm triệu chứng chức năng, thực thể và tồn thể: a) Triệu chứng chức năng: Là những biểu hiện gây ra bởi những rối loạn về chức năng của các phủ tạng: ho, khĩ thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo, nơn, đái ít, vơ niệu b) Triệu chứng tồn thể: Là những biểu hiện tồn thân gây ra bởi tình trạng bệnh lý: gầy mịn, sút cân, sốt. c) Triệu chứng thực thể: Là những triệu chứng phát hiện đƣợc khi khám lâm sàng: các thay đổi bệnh lý ở phổi, tim, các thay đổi khơng bình thƣờng ở bụng. Ngƣời ta cũng chia ra làm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
  28. *) Triệu chứng lâm sàng: là những triệu chứng thu thập đƣợc ngay ở giƣờng bệnh bằng cách hỏi bệnh nhân và khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ). *) Triệu chứng cận lâm sàng: là các tài liệu thu thập đuợc bằng các phƣơng pháp: - X-quang - Xét nghiệm. - Thăm dị bằng dụng cụ hoặc máy mĩc khác: thơng tim, điện tâm đồ, đo chuyển hố cơ bản, đo chức năng phổi, soi dạ dày, soi ổ bụng, soi bàng quang Cĩ một số trƣờng hợp bệnh lý khi điển hình bình thƣờng biểu hiện bằng một số triệu chứng nhất định, những triệu chứng nhất định đĩ tập hợp lại gọi là hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đơng đặc (nhu mơ phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng kiệt nƣớc Nội dung chủ yếu của các bệnh án là việc ghi chép lại các triệu chứng nĩi trên cùng với các diễn biến của nĩ từ khi ngƣời bệnh bắt đầu mắc bệnh cho đến khi ngƣời bệnh đến bệnh viện để cĩ thể đƣợc một chẩn đốn sơ bộ về lâm sàng ngay khi ngƣời bệnh vào viện và từ đĩ cĩ một hƣớng điều trị thích đáng. I- NỘI DUNG BỆNH ÁN Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh và khám bệnh. A- HỎI BỆNH Cĩ 4 phần: 1) Phần hành chính: Ngồi tác dụng hành chính đơn thuần, phần này cũng cịn cĩ tác dụng chuyên mơn. - Họ và Tên: cần đƣợc ghi rõ ràng và đầy đủ cả tên lẫn họ và chữ đệm để tránh nhầm lẫn ngƣời bệnh. - Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cũng cần ghi rõ vì tùy theo mỗi giới, mỗi loại tuổi hoặc tuỳ theo mỗi nghề, mỗi địa phƣơng cƣ trú mà cĩ những bệnh thƣờng gặp. Nghề nghiệp và địa chỉ nên hỏi cả trƣớc đây và hiện nay vì cĩ những bệnh do nghề nghiệp cũ sinh ra nhƣng mãi đến nay mới thể hiện hoặc cĩ những bệnh mắc phải trong thời gian ở tại vùng nào đĩ trƣớc đây nhƣng đến nay mới thể hiện rõ rệt hoặc mới cĩ biến chứng. Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể khơng nên ghi chung chung nhƣ: “ cơng nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ cơng nhân mỏ sàng than” hoặc “ cán bộ hành chính” hay “ cán bộ kỷ thuật hố chất”.
  29. - Ngày giờ vào viện, thời gian điều trị: 2) Phần lý do vào viện: Là đầu mối của phần bệnh sử cần hỏi ngay sau khi làm xong phần hành chính. Mỗi ngƣời bệnh vào viện cĩ thể là vì một hoặc nhiều lý do cho nên cần ghi đủ cả và nếu cĩ thể đƣợc thì phân biệt lý do chính và lý do phụ. Từ các lý do đĩ chúng ta bƣớc vào hỏi bệnh sử. 3) Phần bệnh sử: Cần hỏi theo một thứ tự nhƣ dƣới đây: - Hỏi các chi tiết của lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất, tiến triển ra sao. Nếu cĩ nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đĩ: cái nào cĩ trƣớc, cái nào cĩ sau và trƣớc sau bao nhiêu lâu. - Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng nĩi trên, thƣờng là các triệu chứng thuộc bộ phận bị ốm. - Hỏi tình hình các bộ phận khác và các rối loạn cơ thể: rất cần thiết để cho ta nắm đƣợc các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng khác và cĩ giúp cho ta khỏi bỏ sĩt một bệnh khác cĩ thể song song tồn tại với bệnh chính (vì một ngƣời cĩ thể cĩ 2, 3 bệnh). - Hỏi các phƣơng pháp điều trị mà ngƣời bệnh đã đƣợc áp dụng cho ngày vào viện và tác dụng của các phƣơng pháp đĩ. - Kết thúc bằng tình trạng hiện tại: lúc thầy thuốc đang khám bệnh, các rối loạn nĩi trên cịn nhƣng gì. 4) Phần tiền sử: - Tiền sử bản thân: bản thân ngƣời bệnh trƣớc đây đã bị những bệnh gì năm nào và điều trị ra sao?. Nếu ngƣời bệnh là phụ nữ khơng nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ ra sao?. - Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, vợ (chồng), con cái, anh em, nhất là những ngƣời bệnh đĩ cĩ liên quan đến bệnh hiện nay của bản thân ngƣời bệnh). Nếu cĩ ai chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, vì bệnh gì. - Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật của bạn bè thƣờng hay tiếp xúc với ngƣời bệnh, hay nĩi cách khác với mơi trƣờng tiếp xúc của ngƣời bệnh.
  30. Trong các mục tiển sử nĩi trên, cần chú ý hỏi kỷ về các bệnh cĩ liên quan đến bệnh hiện nay của ngƣời bệnh. - Kết thúc bằng cách sinh hoạt vật chất, điều kiện cơng tác và tình trạng tinh thần: cần thiết vì cĩ những bệnh phát sinh ra do hồn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện cơng tác vất vả hoặc tình trạng tinh thần bị căng thẳng. Cần hỏi thêm một số tập quán của ngƣời bệnh nhƣ: nghiện rƣợu, nghiện cà phê. Mục “hỏi bệnh” làm đƣợc chu đáo và tỉ mỉ sẽ giúp cho ta rất nhiều trong hƣớng khám bệnh và chẩn đốn, thậm chí cĩ những trƣờng hợp "hỏi bệnh” đĩng một vai trị chủ yếu trong chẩn đốn lâm sàng (ví dụ trong loét dạ dày). Chúng ta cĩ thể nĩi rằng tiến hành đƣợc tốt việc hỏi bệnh là đi đƣợc nửa đoạn trên con đƣờng chẩn đốn bệnh. B- KHÁM BỆNH Mục này chủ yếu để ghi chép lại các triệu chứng thực thể phát hiện đƣợc bằng các phƣơng pháp lâm sàng nghĩa là bằng “ sờ, nhìn, gõ, nghe”. Chúng tơi sẽ cĩ một bài riêng nĩi về cơng tác “khám bệnh”. Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỷ lƣỡng trong phần lớn trƣờng hợp cĩ thể giúp cho thầy thuốc tập hợp đƣợc thành hội chứng và từ đĩ cĩ đƣợc một chẩn đốn sơ bộ về lâm sàng. Từ chẩn đốn sơ bộ đĩ, mới đề ra mới đề ra các phƣơng pháp cận lâm sàng để: - Xác định chẩn đốn (thƣờng viết là ∆ +). - Loại trừ một số bệnh khác cũng cĩ một bệnh cảnh lâm sàng tƣơng tự. Thƣờng gọi là chẩn đốn phân biệt (∆ ≠). - Xác định nguyên nhân. - Đánh giá tƣơng lai của bệnh, gọi là tiên lƣợng (p). II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ của bệnh án: nội dung chủ yếu của nĩ bao gồm 3 mục lớn: A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ Mệnh lệnh điều trị bao gồm các mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống. Cần phải ghi: 1. Rõ ràng và chính xác: - Khơng đƣợc viết tắt hoặc viết ký hiệu hố học.
  31. - Trong lƣợng của đơn vị và số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,05g x 3 viên; emetin clohydrat 0,04g x 2 ống. - Đƣờng dùng thuốc: uống; tiêm bắp, dƣới da hay tĩnh mạch - Cách dùng: chia làm bao nhiêu lần uống, uống lúc nào hoặc tiêm lúc nào. 2. Ghi hằng ngày: Mặc dù mệnh lệnh điều trị khơng thay đổi, hằng ngày vẫn ghi lại tồn bộ chứ khơng đƣợc viết “ nhƣ trên”. B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Cần phải ghi lại hằng ngày: - Diễn biến các triệu chứng cũ. - Các triệu chứng mới xuất hiện thêm. - Kết quả các thủ thuật thăm dị đã làm tại giƣờng bệnh, ví dụ: đã chọc màng phổi trái lúc 9 giờ ngày 23/3 lấy ra đƣợc 50ml nƣớc vàng chanh. - Nhiệt độ và mạch trên biểu đồ. Trên bảng biểu đồ này, thƣờng cĩ thêm các mục huyết áp, nƣớc tiểu, nhịp thở C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm này cần phải: - Làm lại từng thời kỳ. Nhất là các kết quả khơng bình thƣờng của những lần làm trƣớc. - Các xét nghiệm cùng một loại cần đƣợc xếp cùng với nhau theo thứ tự thời gian để tiện theo dõi diễn biến của bệnh về phƣơng diện cận lâm sàng, tốt hơn hết nên sao lại các kết quả các xét nghiệm đĩ trên một tờ giấy cĩ kẻ những cột giành riêng cho mỗi loại xét nghiệm. Nếu cĩ những trƣờng hợp dễ dàng mà ngay khi ngƣời bệnh vào viện, chẩn đốn lâm sàng sơ bộ đã cĩ thể đúng hẳng về mọi mặt (∆ +, ∆ nguyên nhân cũng nhƣ p), thì cũng cĩ rất nhiều trƣờng hợp mà chẩn đốn và tiên lƣợng chỉ cĩ thể làm đƣợc sau một thời gian vào viện, dựa trên: - Sự diễn biến của bệnh, nhất là sự xuất hiện thêm các triệu chứng lúc đầu chƣa cĩ hoặc khơng rõ. - Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.
  32. - Kết quả điều trị. Nĩi nhƣ thế làm cho ta càng thấy rõ tầm quan trọng của bệnh lịch. Khi ngƣời bệnh khỏi và ra viện hoặc chết, chúng ta phải tổng kết bệnh án bệnh lịch. III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH Trong phần này, cần ghi lại: - Các nét chính về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Các phƣơng pháp điều trị chủ yếu. - Các diễn biến chủ yếu của bệnh trong quá trình theo dõi theo dõi tại bệnh viện. Kết quả điều trị: tình trạng ngƣời bệnh khi ra viện (hoặc chết) về lâm sàng và cận lâm sàng. Nếu cĩ mổ tử thi, phải ghi cả chẩn đốn đại thể và vi thể. Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm đƣợc tốt sẽ đƣa đến một chẩn đốn chính thức (chẩn đốn khi ra viện) thật chính xác và đầy đủ để cĩ thể chỉ dẫn cho ngƣời bệnh các phƣơng pháp điều trị và theo dõi tại nhà, phịng bệnh tái phát, cĩ biến chứng hoặc lây truyền sang ngƣời khác. Hồ sơ đã tổng kết xong cần phải đƣợc lƣu trữ tại một phịng hồ sơ. IV- LƢU TRỮ HỒ SƠ Lƣu trữ hồ sơ là một cơn gtác quan trọng, đảm bảo tốt sẽ giúp rất nhiều cho việc chẩn đốn trong những lần vào viện sau này của ngƣời bệnh cũng nhƣ cho cơng tác nghiên cứu khoa học. Khơng nên quan niệm đếy là một cơng tác hành chính mà đây thực sự là một cơng tác chuyên mơn, cho nên khi phân cơng cán bộ phụ trách phịng hồ sơ, cần chọn ngƣời cĩ trình độ hiểu biết khá về chuyên mơn, tƣơng đƣơng với một cán bộ y tế trung cấp, tốt hơn hết là y sĩ, nếu hồn cảnh cán bộ cho phép. Trong cơng tác lƣu trữ hồ sơ ngồi yêu cầu đảm bảo lƣu trữ đƣợc đầy đủ và vẹn tồn hồ sơ, khơng để hƣ hỏng và mất mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến các kết quả của phịng xét nghiệm, biên bản phẫu thuật hoặc mổ tử thi ), phải coi hồ sơ nhƣ là một tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để ra hai yêu cầu chính: 1. Đảm bảo việc sƣu tầm hồ sơ đƣợc nhanh chĩng khi cần đến, khơng phải tìm tịi quá nhiều sổ sách. 2. Sắp xếp đƣợc theo từng loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật đƣợc dễ dàng.
  33. CƠNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐỐN. Khám bệnh là một khâu quan trọng, cĩ lẽ là khâu chủ yếu trong cơng tác của bác sĩ điều trị vì nĩ quyết định khá nhiều cho sự thành cơng hay thất bại của cơng tác điều trị: cơng tác khám bệnh cĩ làm đƣợc tốt mới phát hiện đƣợc đúng và đầy đủ các triệu chứng để cĩ thể làm đƣợc một chẩn đốn thật chính xác và đầy đủ, rồi từ đĩ mới định đƣợc tiên lƣợng, cách điều trị và phịng bệnh cho đúng đắn. Đây là một cơng tác: - Khoa học: ngồi kiến thức y học mà tất cả các thầy thuốc bắt buộc phải cĩ đầy đủ, cịn phải cĩ một quan niêm biện chứng con ngƣời là một khối thống nhất trong đĩ mỗi bộ phận đều cĩ liên quan hữu cơ với nhau, vì thế khơng chỉ khám đơn độc bộ phận cĩ bệnh mà luơn luơn phải khám tồn bộ cơ thể. - Kỷ thuật: phải theo đúng quy tắc khám và kỷ thuật khám mới phát hiện đƣợc đúng triệu chứng (ví dụ: khi nghe các tiếng khơng bình thƣờng ở tim, ở phổi, khi sờ lá lách hoặc gan mấp mé bờ sƣờn, hoặc khi gõ phản xạ gân ) Khơng những thấy, đấy cịn là một cơng tác: - Chính trị: cách khám bệnh kỷ lƣỡng tỉ mỉ của thầy thuốc ngồi việc giúp thầy thuốc phát hiện đúng bệnh cịn củng cố lịng tin cậy của ngƣời bệnh ổn định tƣ tƣởng bi quan lo sợ của họ, giúp họ tin tƣởng vào việc điều trị vào sự khỏi bệnh sau này: yếu tố rất cần thiết cho việc điều trị bệnh đƣợc tốt. Ngày nay mặc dù sự tiến bộ và phát triển của các phƣơng pháp cận lâm sàng, vai trị của khám bệnh lâm sàng vẫn quan trọng vì nĩ cho hƣớng chẩn đốn để từ đĩ các chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan hoặc ngƣợc lại khơng làm những xét nghiệm cần thiết. Vậy cơng tác khám bệnh nên tiến hành nhƣ thế nào? I- CÁCH TIẾN HÀNH CƠNG TÁC KHÁM BỆNH A- NƠI KHÁM Cần phải: - Sạch sẽ, thống khí nhƣng tránh giĩ lùa. - Ấm áp, nhất là về mùa rét. - Cĩ đủ ánh sáng. - Kín đáo, nhất là những nơi dùng để khám bệnh phụ nữ. B- PHƢƠNG TIỆN
  34. Ngồi các bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc và giƣờng thăm bệnh để ngƣời bệnh nằm khám, nơi khám cần đƣợc trang bị một số phƣơng tiện tối thiểu là: - Ống nghe bệnh. - Máy đo huyết áp. - Dụng cụ đè lƣỡi: để khám họng ngƣời bệnh. - Búa phản xạ và kim: để khám về thần kinh. - Găng tay hoặc bao ngĩn tay (doigtier) cao su: để khám trực tràng hoặc âm đạo khi cần thiết. Nếu cĩ thêm một đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử khi cần thiết thì càng tốt. C- THẦY THUỐC - Cần lƣu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, mĩng tay dài bẩn, đầu tĩc rĩi bù sẽ làm giảm sự tin tƣởng của ngƣời bệnh đối với thầy thuốc rất nhiều. - Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để ngƣời bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ những vấn đề kín đáo của mình. Cần tránh những thái độ làm ngƣời bệnh hiểu lầm là thầy thuốc “ ban ơn” cho họ. - Khi hỏi bệnh nhân cần dùng những tiếng dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y học mà ngƣời bệnh khĩ biết (hồng đảm, huyết niệu ) và nhất là cần nhẫn nại khai thác các triệu chứng chủ quan của ngƣời bệnh: nếu cần thì khơng ngần ngại hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi cách hỏi để nắm bắt hết ý của ngƣời bệnh. - Khi khám bệnh cần phải cĩ tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thơ bạo, tránh day trở ngƣời bệnh nhiều mà khơng cần thiết nhất là đối với các ngƣời bệnh nặng. Ngƣời thầy thuốc, nhất là thầy thuốc nam giới, cần chú ý đến bản chất e thẹn của ngừời phụ nữ để tránh những cách hỏi và nhất là cách khám bệnh quá sỗ sàng lộ liễu, làm tổn thƣơng đến sự tự trong của ngƣời bệnh phụ nữ, nhƣ vậy họ khơng nĩi ra những điều cần thiết cho chẩn đốn và điều trị. - Khi nhận định các triệu chứng cần khách quan và thận trọng: khơng nên cĩ thành kiến trƣớc, nhất là đối với ngƣời bệnh cũ, thầy thuốc thƣờng dễ cĩ tƣ tƣởng là bệnh cũ tái phát. Cần phải đánh giá đúng mức các triệu chứng, nhất là các triệu chứng chủ quan của ngƣời bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá các triệu chứng đĩ phải dựa trên một cơ sở khoa học. - Phải thận trong khi nĩi với ngƣời bệnh về tình trạng bệnh của họ; nĩi chung, phải suy nghĩ trƣớc khi nĩi để khơng nĩi những vấn đề gì cĩ thể làm cho họ lo sợ, hoang mang
  35. hoặc bi quan với bệnh của mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tƣ tƣởng cho họ yên tâm điều trị tin ở sự khỏi bệnh. Đối với gia đình ngƣời bệnh, chúng ta cĩ thể nĩi thật trong một phạm vi nhất định, nghĩa là tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ của ngƣời đĩ đối với ngƣời bệnh. D- NGƢỜI BỆNH - Cần đƣợc khám ở một tƣ thế thoải mái. Nếu tình trạng sức khoẻ cho phép, nên khám ngƣời bệnh cả cách đi. - Phải bộc lộ các vùng cần phải khám. Tốt hơn hết, ngƣời bệnh nam giới chỉ mặc một quần lĩt khi khám bệnh nếu nơi khám bệnh đảm bảo đƣợc ấm áp đầy đủ. Ngƣời bệnh phụ nữ nên bộc lộ từng phần: ngực, bụng, rồi các chi Về mùa rét, cần chú ý nhắc ngƣời bệnh tháo bỏ khăn quàng cổ vì khăn cĩ thể che giấu một số vấn đề rất quan trọng ở cổ: bƣớu giáp, các tĩnh mạch cổ nổi, các sẹo hạch cổ II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH Sau khi hỏi kỷ phần bệnh sử (xem bài trên), việc khám bệnh thƣờng tiến hành làm ba phần: - Khám tồn thân. - Khám từng bộ phận. - Kiểm tra chất thải tiết. A- KHÁM TỒN THÂN Cần nhận xét: 1. Dáng đi, cách nằm của ngƣời bệnh: Ngay phút đầu tiên tiếp xúc với ngƣời bệnh, chúng ta cĩ thể chú ý ngay đến một và vài cách nằm, cách đi, cách đứng của ngƣời bệnh gợi ý ngay cho chúng ta một hƣớng bệnh hoặc hội chứng nào đĩ: - Cách nằm “ cị súng”, quay mặt vào phía tối ở những ngƣời bệnh cĩ bệnh màng não. - Cách nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa ngồi (tƣ thế Fowler) của những ngƣời bệnh khĩ thở. - Cách đi cứng đờ, tồn thân nhƣ một khúc gỗ của ngƣời bệnh Parkison. - Cách di “ phát cỏ” một tay co quắp lên ngực của ngƣời bệnh liệt nửa thân, thể co cứng.
  36. - Cách vừa đi vừa ơm hạ sƣờn phải của những ngƣời bệnh áp xe gan. 2. Tình trạng tinh thần của ngƣời bệnh: Cần chú ý xem ngƣời bệnh ở trong tình trạng: a. Tỉnh táo: Ngƣời bệnh cĩ thể tự khai đƣợc bệnh, nhận định và trả lời đƣợc rõ ràng các câu hỏi của thầy thuốc. b. Mê sảng: ngƣời bệnh nhân khơng nhận định đƣợc và khơng trả lời đƣợc đúng đắn các câu hỏi, khơng những thế ngƣời bệnh cịn ở trong tình trạng hốt hoảng, nĩi lảm nhảm, thậm chí cĩ khi chạy hoặc đập phá lung tung. Đĩ là tình trạng tâm thần của các ngƣời bệnh: - Sắp bƣớc vào hơn mê gan. - Sốt nặng bất cứ về nguyên do gì, nhƣng thơng thƣờng nhất ở nƣớc ta là sốt rét cơn ác liệt. - Bệnh tâm thần. c. Hơn mê: ngƣời bệnh cũng khơng nhận định đƣợc và cũng khơng trả lời đƣợc câu hỏi của ta. Nhƣng ở đây ngƣời bệnh khơng hốt hoảng, khơng nĩi lảm nhảm nhƣng trái lại mất liên hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trƣờng hợp hơn mê sâu: - Ngƣời bệnh khơng biết đau khi cấu véo. - Khơng nuốt đƣợc khi ta đổ nƣớc vào mồm. - Mất phản xạ giác mạc. Hơn mê là một biến cố rất nặng, hậu quả của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc và của rất nhiều bộ phận, cần khám và hỏi kỷ mới phát hiện nguyên do. 3. Hình dáng nĩi chung: Cần nhận định ngƣời bệnh: a. Gầy hay béo, gầy nghĩa là: - Mặt hốc hác, má hĩp lại, xƣơng mặt lồi, nhất là xƣơng gị má. - Xƣơng sƣờn, xƣơng bả vai nổi rõ. - Bụng lép, da bụng răn reo.
  37. - Số cân nặng dƣới số cân trung bình 20% ( số cân trung bình bằng số phân mét của bề cao trừ 100; ví dụ: một ngƣời cao 1m62 thì số cân trung bình là 62 kg). Gầy thƣờng gặp trong các trƣờng hợp: ) Thiếu dinh dƣỡng do: + Ăn uống thiếu về chất hoặc về lƣợng. + Ăn uống đủ nhƣng bộ phận tiêu hố khơng sử dụng và hấp thụ đƣợc, hẹp thực quản, hẹp mơn vị, bệnh ruột mạn tính, viêm tuỳ mãn tính ). + Ăn uống đủ tƣơng đối nhƣng khơng đáp ứng đƣợc nhu cầu của cơ thể tăng lên do lao động quá sức hoặc do bệnh tật.  Bệnh mạn tính: lao, xơ gan, ung thƣ  Một số bệnh nội tiết: đái tháo đƣờng, Basedow. Béo phì nghĩa là: - Mặt phình, má phính, cằm xệ. - Cổ thƣờng bị rụt khơng nhìn thấy. - Chân tay to trịn và cĩ ngấn. - Da bụng cĩ những lớp mỡ dày làm bụng to và xệ xuống. - Số cân cao hơn số cân trung bình trên 15%. - Béo bình thƣờng là do: *) Nguyên nhân dinh dƣỡng: thơng thƣờng nhất, nhất là khi ăn nhiều và hoạt động ít. *) Nguyên nhân nội tiết: - Phụ nữ đến tuổi hết kinh - Nam giới sau khi bị mất tinh hồn - Bệnh Cushing do tuyến yên hay do cƣờng tuyến thƣợng thận. *) Nguyên nhân tâm thần: một đơi khi xảy ra do chấn thƣơng mạnh về tâm thần. b. Cao hay thấp. Cần chú ý đến hai trƣờng hợp bệnh lý:
  38. - Ngƣời vừa cao quá khổ vừa to đơn thuần hoặc kết hợp thêm với hiện tƣợng to đầu và chi: đây là bệnh khổng lồ (gigantisme), một bệnh của tuyến yên. - Ngƣời vừa thấp vừa quá nhỏ:cũng là một trƣờng hợp bệnh lý tuyến yên, bệnh nhi tính (infantilisme). c. Sự cân đối giữa các bộ phận: thƣờng cĩ một sự cân đối nhất định giữa các bộ phận của thân, đầu và chi. Trong một số trƣờng hợp bệnh lý, ta thấy mât sự cân đối đĩ: - Bệnh to đầu (hydrocéphalie): đầu rất to khơng tƣơng xứng với tồn bộ cơ thể. - Bệnh to cực (acromégalie): đầu và nhất là hai bàn tay và hai bàn chân đều to quá khổ, khơng tƣơng xứng với phần chi và cơ thể cịn lại. - Teo một đoạn chi, cả một chi hay cả hai chi đối xứng: thƣờng gặp trong các bệnh thần kinh nhƣ xơ cột bên teo cơ (sclérose latérale). Bệnh ống sáo tuỵ (syringommylélie) và thơng thƣờng nhất là di chứng của bệnh bại liệt trẻ em (P.A.A). Nhƣng cĩ khi là bệnh của cơ: - Hai bên lồng ngực khơng cân đối do một bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi làm căng ra hoặc ngƣợc lại do viêm màng phổi dày và dính co kéo làm xẹp xuống. 4. Màu sắc da và niêm mạc: Một số tình trạng bệnh lý thể hiện trên màu sắc của da và niêm mạc nhƣ: a. Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tính trạng thiếu oxy thƣờng thấy trong: - Một số bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính và các trƣờng hợp suy tim nặng. - Các bệnh phổi gây khĩ thở cấp: viêm phế quản phổi ở trẻ em, tràn khí màng phổi nặng, cơn hen. - Các bệnh thanh khí quản gây ngạt thở: liệt thanh hầu do bạch hầu. Trong các bệnh trên, trƣờng hợp xanh tím chỉ xuất hiện ở mơi, ở mặt ngừời bệnh, nặng lắm mới xanh tím đến các nơi khác, thậm chí cĩ khi tồn thân. Trái lại trong một số bệnh khác, xanh tím chỉ khu trú ở một vùng, ví dụ trong: - Viêm tắc động mạch: xanh tím ở các ngĩn chân, ngĩn tay, cĩ khi cả bàn chân, bàn tay hoặc cả một đoạn chi do động mạch đĩ chi phối. - Rối loạn vận mạch mao quản: xanh tím tất cả các đầu chi nhất là các đầu ngĩn tay.
  39. b. Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt. Tình trạng xanh xao cĩ khi thể hiện rõ rệt trên sắc mặt của ngƣời bệnh, nhƣng cĩ khi kín đáo phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc mồm, lƣỡi hoặc lịng bàn tay bàn chân. Đĩ là thể hiện lâm sàng của bệnh thiếu máu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguyên nhân. c. Da và niêm mạc vàng: da của ngƣời bệnh cĩ nhiều hình thức vàng: - Vàng rơm: trong các bệnh ung thƣ. - Vàng bủng: trong các bệnh thiếu máu nặng. - Vàng tƣơi nhiều hay ít: do uống nhiều quinacrin hoặc santonon. Cũng cĩ khi cĩ những sắc tố vàng ở lịng bàn tay và bàn chân. Trong các tình trạng trên, tình trạng vàng chỉ thể hiện ở da hoặc lịng bàn tay, gan bàn chân. Trái lại trong bệnh vàng da. Tình trạng vàng cĩ thể hiện cả trong niêm mạc mắt, mồm, lƣỡi: đây là những triệu chứng rất cĩ giá trị gợi ý chẩn đốn, vì vàng da là một triệu chứng gần nhƣ đặc hiệu của hệ thống gan mật. d. Da và niêm mạc xạm đen (mélanodermie): đây khơng phải là trƣờng hợp sạm nắng bình thƣờng của ngƣời lao động ngồi trời mà cịn là một trƣờng hợp bệnh lý gặp trong bệnh: - Suy tuyến thƣợng thận (bệnh Addison). - Ứ đọng hắc tố (Mélannose de Richl). e. Một vùng da nhạt màu: nếu vùng đĩ lại cĩ thêm mát cảm giác đau khi ta châm chích thì phải nghĩ đến và tìm kỷ nguyên nhân phong. 5. Tình trạng da và các tổ chức dƣới da. Cần phát hiện: a. Các bệnh tích ngồi da: ngồi mục đích phát hiện các bệnh ngồi da việc nhận định này cần chú ý đến các sẹo di chứng của bệnh nào đĩ trong tiền sử và các bệnh phẫu thuật, vì các bệnh tích này cĩ khi giải quyết đƣợc cho ta nguyên do của các rối loạn hiện tại nhƣ: - Sẹo tràng nhạc làm nghĩ tới cơ địa lao. - Sẹo “dời leo” (zona) ở ngực, cĩ thể là nguyên nhân của chứng đau dây thần kinh gian sƣờn hiện tại. - Vết sẹo do đạn ở ngực hƣớng cho ta nghĩ đến nguyên nhân của chứng ho ra máu hiện nay.
  40. b. các nốt chảy máu: thƣờng là biểu hiện của các bệnh về máu và biểu hiện dƣới nhiều hình thái: - Mảng bầm máu (ecchymose). - Ban chảy máu (purpura). - Chấm chảy máu (pétéchre). c.Tình trạng kiệt nƣớc. Biểu hiện bằng: - Da khơ, răn reo thậm chí cĩ cả những mảng vẩy. - Sự tồn tại của các nếp nhăn ssau khi beo da. Thƣờng thấy trong các trƣờng hợp: Ỉa chảy cấp diễn nặng hoặc ỉa chảy kéo dài. - Nơn nhiều. - Sốt, nhiễm khuẩn kéo dài. d. Tình trạng ứ nƣớc: biểu hiện bằng: phù cĩ ấn lõm (phù mềm) hoặc khơng cĩ ấn lõm (phù cứng), cần phát hiện ở mặt (nhất là mi mắt), ở cẳng chân cổ chân (tìm dấu hiệu ấn lõm ở mặt trong xƣơng chầy và ở mắt cá). Thƣờng thấy trong các trƣờng hợp: - Viêm cầu thận cấp hoặc mạn, bệnh hƣ thận mỡ. - Suy tim - Xơ gan. - Thiếu dinh dƣỡng. - Tê phù thể ƣớt. - Viêm hạch mạch hoặc tĩnh mạch. 6. Tình trạng hệ thống lơng và tĩc. Cĩ thể cĩ những hiện tƣợng bệnh lý nhƣ sau:
  41. a. Qúa nhiều lơng ở nam giới hoặc mọc lơng ở những nơi phụ nữ bình thƣờng khơng cĩ (râu): một trong những trƣờng hợp của bệnh cƣờng tuyến thƣợng thận (Cushing). b. Khơng mọc lơng hoặc rụng lơng, rụng tĩc. Biểu hiện của: - Một tình trạng cơ thể suy nhƣợc do một bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm độc. - Một bệnh tại chỗ của da và da đầu. - Một rối loạn nội tiết: rối loạn buồng trứng, suy tuyến giáp trạng. B – KHÁM TỪNG BỘ PHẬN Thƣờng nên khám ngay bộ phận nghi cĩ bệnh, sự hỏi bện chu đáo lúc đầu kết hợp với sự nhận xét tồn thân sẽ giúp cho ta nghĩ đến bộ phận nào cĩ bệnh. Sau đĩ mới khám đến các bộ phận khác, đầu tiên là các bộ phận cĩ liên quan đến sinh lý hoặc giải phẫu với bộ phận ốm, rồi mới khám đến các bộ phận cịn lại và nên đi tuần tự từ trên xuống dƣới (đầu, cổ, ngực, bụng, các chi ) để khỏi bị sĩt. Về nội dung khám từng bộ phận, chúng tơi khơng nĩi kỷ ở đây, vì đã cĩ những bài riêng trong các trƣờng hợp sau này, chúng tơi chỉ nhấn mạnh đến những vấn đề cần chú ý ở mỗi bộ phận đĩ: 1. Ở đầu: Ngồi việc nhận xét da, niêm mạc và hộp sọ, tĩc đã nĩi ở trên, cần kiểm tra: - 12 dây thần kinh sọ não (sẽ nĩi trong chƣơng trình thần kinh) nhất là khi ngƣời bệnh lại cĩ một bệnh về tinh thần kinh. - Răng, lƣỡi, họng: sẽ nĩi trong chƣơng trình tiêu hố. 2. Ở cổ: Cần chú ý đến: - Tuyến giáp trạng. - Các sẹo ở cổ hoặc các sẹo tràng nhạc cổ. - Tĩnh mạch cổ: tĩnh mạch ổc nổi to là một biểu hiện của suy tim phải. 3. Ở ngực: Cần nhận xét:
  42. - Hình thái và sự hoạt động của lồng ngực theo nhịp thở. - Các xƣơng sƣờn và các khoảng liên sƣờn. - Khám tim và phổi. - Khơng nên quên hai vú và các hạch ở nách. 4. Ở bụng: - Hình thái và sự hoạt động của các thành bụng theo nhịp thở. - Kiểm tra bụng nĩi chung (sẽ nĩi trong chƣơng tiên hố) rồi các phủ tạng ổ bụng. - Cần chú ý đến việc thăm trực tràng và âm đạo làmột động tác bắt buộc làm cho tất cả các ngƣời bệnh cĩ biểu hiện bệnh lý ở bụng, nhất là ở bụng dƣới. - Ở nam giới, khơng nên quên khám dƣơng vật, bìu sinh dục, thừng tinh, và các lỗ thốt vị. 5. Ở các chi và cột sống: Cần chú ý đến: a. Dị dạng hoặc biến dạng của các chi và cột sống do: - Cột sống bị cong, gù hoặc veo: một điểm đau chĩi ở bên cột sống, nhất là ở đáy cột sống lại gồ lên, phải làm cho ta nghĩ đến một lao đốt sống. - Di chứng của gãy xƣơng và một bệnh cũ về xƣơng. b. Các khớp: một hoặc nhiều khớp bị sƣng to, phải làm cho ta nghĩ đến một bệnh về khớp nhƣ: - Thấp khớp cấp. - Viêm khớp mạn tính. - Lao khớp. - Viêm mủ khớp. c. Các đầu ngĩn tay và mĩng tay: mĩng tay “ mặt kính đồng hồ” nghĩa là mĩng tay khum trịn nhƣ mặt kính đồng hồ, là một biểu hiện cần chú ý. Hiện tƣợng đĩ lúc đầu chỉ đơn độc, về sau kết hợp thêm với đầu ngĩn tay to bè ra nhƣ dùi trống để thành một triệu chứng gọi là ngĩn tay Hippocrate thể hiện của:
  43. - Một số bệnh tim bẩm sinh (bệnh Fallot). - Bệnh tim - phổi mạn tính. - Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính ở nội tạng, thƣờng gặp trong viêm màng tim bán cấp Ơxle và áp xe phổi mạn tính hoặc giãn phế quản, nhiễm khuẩn mạn tính. - Một số trƣờng hợp u phổi: hội chứng Pierre Marie - Bệnh xơ gan ứ mật tiên phát: bệnh Hannot. Sau khi khám kỷ tồn thân và từng bộ phận kết hợp với sự hỏi bệnh chu đáo, bao giờ chúng ta cũng phải kết thúc việc khám lâm sàng bằng kiểm tra các chất thải tiết và một số thể dịch. C- KIỂM TRA CÁC CHẤT THẢI TIẾT VÀ MỘT SỐ CHẤT DỊCH. Đây chỉ là nhận xét sơ bộ trên lâm sàng, cần đƣợc bổ sung thêm bởi các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng các chất đĩ. Tuy vậy, sự nhận xét sơ bộ này rất cĩ ích vì nĩ cung cấp cho chúng ta ngay ở giƣờng bệnh những yếu tố cần thiết cho chẩn đốn. 1. Nƣớc tiểu: - Màu vàng khè: xác định cho chúng ta một hồng đảm. - Màu đỏ: xác định cho chúng ta ngƣời bệnh đái ra máu. - Đục: cĩ thể là một nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu. 2. Phân: - Đỏ lầy nhầy máu mũi: trong hội chứng kiết lỳ. - Đen nhƣ bã cà phê: gợi ý một chảy máu đƣờng tiêu hố. 3. Đờm: - Cĩ tia máu hoặc lẫn máu cục trong ho ra máu. - Cĩ mủ trong áp xe phổi. - Đờm cĩ mủ màu sơcơla trong áp xe phổi do amíp. 4. Chất nơn: Cần xem kỷ thành phần và màu sắc chất nơn.
  44. 5. Trên tinh thần nhƣ đối với các chất thải tiết, chúng ta cĩ thể lấy một số thể tích bằng các thủ thuật thăm dị tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng. - Cĩ tràn dịch màng phổi hoặc màng ngồi tim: phải chọc dị màng phổi hoặc màng tim. - Cĩ cổ trƣớng, phải chọc dị cổ trƣớng. - Cĩ hội chứng màng não: phải chọc dị nƣớc não tuỵ. Cũng nhƣ các chất thải tiết, những thể dịch này ngay bằng nhận xét sơ bộ ở giƣờng bệnh, đã cĩ thể giúp cho ta chẩn đốn đúng: - Chọc dị màng phổi cĩ mủ, làm cho ta chẩn đốn ngay là một viêm màng phổi mủ; nếu mủ cĩ màu sơcơla sẽ làm cho ta nghĩ đến nguyên nhân do amíp. - Chọc dị nƣớc não tuỵ thấy đục, làm cho ta chẩn đốn ngay là một viêm màng não mủ. Bằng cách khám nĩi trên, cĩ những trƣờng hợp: - Cĩ thể chẩn đốn đƣợc ngay nhƣng khơng đầy đủ chi tiết. - Nhƣng cĩ khi chƣa thể cĩ chẩn đốn ngay đƣợc mà chỉ mới cĩ một hƣớng nào đĩ. Do đĩ cần phải sử dụng thêm các phƣơng pháp cận lâm sàng. III- CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Sự tiến bộ của khoa học trong mọi lĩnh vực đã gĩp phần vào việc phát triển các phƣơng pháp cận lâm sàng để giúp cho sự chẩn đốn của y học thêm chắc chắn. Các phƣoơng tiện đĩ ngày càng nhiều, càng chính xác và tinh vi. Các thăm dị cận lâm sàng cĩ thể nhằm vào 4 loại mục đích: 1. Để nhận định hình thái: Thƣờng là các phƣơng pháp: - X quang; chiếu và chụp, chụp thƣờng hoặc cĩ thuốc cản quang. - Soi nội tạng. - Đồng vị phĩng xạ. 2. Để nhận định tổn thƣơng, giải phẫu bệnh học: Đây là các phƣơng pháp sinh thiết phủ tạng (sinh thiết mù hoặc tốt hơn hết sinh thiết dƣới sự kiểm tra của mắt) để lấy ra một mẫu tổ chức đem xét nghiệm.
  45. - Vi mơ: tìm các tổn thƣơng giải phẫu bệnh học, thƣờng cĩ giá trị chẩn đốn chắc chắn nhất. - Sinh hố mơ đã áp dụng ở các nƣớc cĩ khoa học tiến bộ. 3. Để tìm tác nhân gây bệnh: Xét nghiệm giải phẫu bệnh học nĩi trên cũng là một phƣơng pháp tìm tác nhân gây bệnh (sinh thiết một hạch to để biết tác nhấn gây bệnh là ung thƣ hay lao tuỳ theo hình thái giải phẫu bệnh học cĩ tế bào ung thƣ hay tế bào khổng lồ của lao). Ngồi ra cịn phƣơng pháp khác để tìm một cách trực tiếp hay gián tiếp: - Vi khuẩn, virus. - Ký sinh vật. - Nấm Ở các thể dịch và các chất thải tiết. 4. Để thăm dị chức năng: Một phần lớn các phƣơng pháp này là các xét nghiệm sinh hố học. Ngồi ra cịn các phƣơng pháp dùng máy mĩc (do chuyển hố cơ bản để thăm dị chức năng giáp trạng điện tâm đồ để thăm dị chức năng tim ) và gần đây đã dùng thêm các phƣơng pháp đồng vị phĩng xạ. A- LỢI ÍCH CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Đến nay, chƣa cĩ ai dám phủ nhận sự cần thiết của các phƣơng pháp cận lâm sàng vì thực tế các phƣơng pháp này đã giúp cho thấy thuộc chẩn đốn: - Thật chính xác. - Thật đầy đủ. - Và nhất là thật sớm, cĩ khi chẩn đốn đƣợc bệnh ngay khi cịn ở thời kỳ tiền lâm sàng. Nhƣng nĩ khơng tránh khỏi cĩ nhƣợc điểm. B. NHƢỢC ĐIỂM CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG Sự đúng sai trong các phƣơng pháp cận lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Phẩm chất của máy mĩc hay hố chất dùng trong đĩ.
  46. - Cách lấy và bảo đảm bệnh phẩm từ bệnh phịng đến nơi làm xét nghiệm. - Tinh thần trách nhệim và khả năng chuyên mơn của ngƣời làm xét nghiệm. Cho nên đối với các phƣơng pháp cận lâm sàng chúng ta: a. Khơng những cần phải dựa trên sự khám lâm sàng để cĩ chỉ định đúng tránh tình trạng làm tràn lan khơng cần thiết vừa lãng phí hố chất, máy mĩc và sức lao động của ngƣời làm xét nghiệm, vừa lãng phí bệnh phẩm nhất là máu và huyết thnah của ngƣời bệnh, cĩ khi lại làm mệt ngƣời bệnh mà khơng cần thiết. b. Cần dựa trên lâm sàng để nhận định các kết quả đĩ, nghĩa là phải đối chiếu các kết quả cận lâm sàng với bệnh cảnh lâm sàng: nếu khơng phù hợp thì cần kiểm tra lại, cả lâm sàng và cận lâm sàng nếu cần thiết thì cho làm lại xét nghiệm cận lâm sàng. Cĩ nhƣ thế chúng ta mới cĩ đƣợc những tài liệu chính xác về lâm sàng cũng nhƣ cận lâm sàng, những yếu tố cần thiết để chúng ta đi sang phần chẩn đốn. IV – TỪ KHÁM BỆNH SANG CHẨN ĐỐN Các tài liệu lâm sàng và cận lâm sàng nĩi trên cần đƣợc tập hợp lại thành hội chứng: một ngƣời bệnh cĩ thể cĩ một hoặc nhiều hội chứng. Căn cứ vào các hội chứng đĩ mà chúng ta sẽ làm những chẩn đốn xác định, chẩn đốn phân biệt, chẩn đốn nguyên nhân và đánh giá tiên lƣợng bệnh. Trong việc chẩn đốn bệnh, cần tơn trọng một số nguyên tắc: 1. Phải dựa vào những triệu chứng của ngƣời bệnh thật cụ thể, thật rõ ràng khơng ai cĩ thể chối cãi đƣợc, lâm sàng cũng nhƣ cận lâm sàng. 2. Nên nghĩ trƣớc hết đến những bệnh thƣờng cĩ nhất và phải căn cứ vào những triệu chứng đặc hiệu cĩ giá trị chẩn đốn của bệnh đĩ. 3. Nên cố gắng tìm một chẩn đốn bệnh cĩ thể bao gồm đƣợc tất cả các hội chứng và triệu chứng chính của ngƣời bệnh. Nếu khơng thể đƣợc thì mới đƣợc coi nhƣ ngƣời bệnh bị 2 hay 3 bệnh cùng một lúc. KẾT LUẬN Chẩn đốn bệnh là một cơng tác rất khĩ. Muốn chẩn đốn đúng bệnh để cĩ đƣợc một thái độ điều trị và phịng bệnh thích đáng, ngƣời thầy thuốc cần phải cĩ: - Kiến thức y học đầy đủ tồn diện. - Tác phong khám bệnh kỷ lƣỡng, tỉ mỉ.
  47. - Phƣơng pháp suy luận khoa học và biện chứng. - Tinh thần yêu thƣơng ngƣời bệnh nhƣ ruột thịt của mình. Đây cũng là 4 yêu cầu chính mà mỗi sinh viên phải tự rèn luyện cho mình trong quá trình thực tập ở lâm sàng CHƢƠNG II TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TUẦN HỒN ĐẠI CƢƠNG Hệ tuần hồn gồm tim và các mạch máu (động mạch, tĩnh mạch, mao mạch và tân mạch). Nĩ cĩ nhiệm vụ quan trọng là vận chuyển máu đi khắp cơ thể để nuơi các bộ phận, nếu hệ tim mạch bị tổn thƣơng thì hay dẫn tới các hậu quả nặng nề thậm chí ảnh hƣởng nhanh đến tính mạng của ngƣời bệnh. Chỉ cần tim ngừng đập trong 10 phút là các tế bào não khơng thể hồi phục chức năng đƣợc nữa và ngƣời bệnh cũng khĩ sống lại đƣợc, dù kỹ thuật hồi sinh ngày nay đã tiến bộ rất nhiều. Ngàynay trên thế giới cũng nhƣ ở trong nƣớc, tỉ lệ ngƣời bệnh chết vì các bệnh tim mạch vẫn chiếm cao nhất. Trong mấy năm gần đây, theo một thống kê hồi tháng 3 năm 1975 của tổ chức y tế thế giới khảo sát ở 27 nƣớc, cho thấy trung bình cứ 100.000 ngƣời dân thì cĩ 327 ngƣời chết vì bệnh tim mạch. Ở những ngƣời trên 65 tuổi thì tỷ lệ chết vì bệnh tim là 35%. Ở Việt Nam, theo thống kê của khoa nội bệnh viện Bạch Mai, bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ gần 27%, so với các bệnh nội khoa khác, hàng trăm số ngƣời chết vì bệnh tim mạch, hàng năm, so với tổng số ngƣời chết vì các bệnh khác là trên dƣới 10%. Nhìn chung bệnh tim mạch đứng vào hàng thứ hai, thứ ba, cho nên việc chẩn đốn đúng để điều trị và phịng bệnh cho số lớn ngƣời bệnh đĩ cĩ tầm quan trọng đặc biệt. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG BỆNH TIM I. ĐẠI CƢƠNG Ngƣời mắc bệnh tim thƣờng tìm đến thầy thuốc vì một số triệu chứng do rối loạn chức năng của tim khi suy. Trong các rối loạn đĩ cĩ những triệu chứng cĩ giá trị chỉ điểm nhƣng cũng cĩ vài triệu chứng khơng đặc hiệu cho bệnh tim. Một số ngƣời cĩ những triệu chứng này cứ tƣởng là mình thực sự bị bệnh tim nên lo lắng và cứ đi khám bệnh luơn. Vì thế ta cần phân biệt: - Các triệu chứng đặc hiệu.
  48. - Các triệu chứng khơng đặc hiệu. Để đánh giá đúng mức giá trị từng loại triệu chứng, giúp ích cho chẩn đốn và điều trị, ta cần nhắc lại những nét chính về sinh lý của tim: 1. Bình thƣờng tim cĩ nhiệm vụ: a. Lƣu thơng máu trong cơ thể: máu từ tim trái ra ngoại vi và từ ngoại vi về tim phải để lên phổi rồi trở về tim trái, sự lƣu thơng đĩ đảm bảo nhu cầu của cơ thể về cung cấp oxy từ oxyhemoglobin và thải trừ khí cacbonic từ cacboxyhemoglobin. b. Tim cĩ liên quan chặt chẽ với phổi qua hệ thống tiểu tuần hồn để thực hiện viêc cung cấp oxy và thải tiết CO2. c. Sự dinh dƣỡng của cơ tim đƣợc bảo đảm nhờ hệ thống động mạch vành. d. Sự điều hồ nhịp tim do hai hệ thống thần kinh: trung ƣơng và nội tâm. 2. Trong trƣờng hợp bệnh lý: Tim bị suy khơng đảm bảo đƣợc nhiệm vụ nữa, nên: a. Sự lƣu thơng máu bị rối loạn: máu ứ lại ở hệ thống tiểu tuần hồn, cụ thể là ở phổi nên ngƣời bệnh khĩ thở và ho ra máu. Đồng thời máu ứ ở gan, làm gan to ra, ứ ở ngoại biên làm thốt dịch ra khoảng gian bào, gây nên phù. b. Sự thải tiết CO2 khơng đƣợc đảm bảo, lƣợng hemoglobin khử tăng lên gây ra xanh tím. c. Tim phải làm việc nhiều hơn, đập nhanh hơn để cố gắng đảm bảo nhu cầu, cho nên ngƣời bệnh hồi hộp đánh trống ngực, cũng cĩ thể do thần kinh tim bị rối loạn gây ra triệu chứng này. d. Cơ tim khơng đƣợc nuơi dƣỡng tốt, do bệnh tim mạch hoặc bệnh tồn thân, ví dụ bệnh xơ vữa động mạch vành bị tắc hoặc bị co thắt gây ra cơn đau tim. e. Màng ngồi tim cũng nhƣ màng trong tim bị viêm cĩ thể gây ra những triệu chứng đau nhĩi vùng tim. II- CÁC TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN TRONG BỆNH TIM A- TRIỆU CHỨNG ĐẶC HIỆU 1. Khĩ thở: Khĩ thở trong bệnh tim là một triệu chứng phổ biến cĩ giá trị chẩn đốn và tiên lƣợng bệnh. Ta cĩ thể chia khĩ thở ra làm ba loại:
  49. - Khĩ thở khi gắng sức. - Khĩ thở thƣờng xuyên. - Khĩ thở xuất hiện từng cơn. a. Khĩ thở khi gắng sức, ngƣời bệnh thấy: - Khĩ thở khi lên dốc, lên cầu thang, kh đi nhanh hoặc làm việc nặng. - Khi nghỉ ngơi thì khơng khĩ thở nữa. - Nhƣng dần dần sẽ dẫn tới giai đoạn khĩ thở thƣờng xuyên. b. Khĩ thở thƣờng xuyên. Xảy ra sau một thời gian bị khĩ thở khi gắng sức. Ở giai đoạn này, ngƣời bệnh khơng làm việc gì nặng, nằm cũng khĩ thở (khĩ thở do tƣ thế) cho nên ngƣời bệnh thƣờng mất ngủ hoặc phải ngồi ngả lƣng mà ngủ. Khĩ thở thƣờng xuyên chứng tỏ tim đã bị suy nặng. c. Khĩ thở xuất hiện từng cơn. Gặp trong các trƣờng hợp. Phù phổi cấp. Loại thở này cĩ thể xuất hiện ở một ngƣời cĩ bệnh tim rồi bây giờ bị suy tim đột ngột, cũng cĩ thể là một tai biến xảy ra tức thời ở một ngƣời trƣớc đĩ bị bệnh tim nhƣng khơng thể hiện ra các rối loạn chức năng gì, hoặc cũng cĩ thể xảy ra ở một ngƣời hồn tồn khơng cĩ bệnh tim. Ví dụ: ngộ độc bởi hơi độc, tai biến khi dùng adrenalin tiêm mạch máu, tai biến trong bệnh viêm thận, bệnh thần kinh, v.v + Hồn cảnh xuất hiện: cơn phù phổi cấp thƣờng xảy ra ban đêm hoặc xảy ra khi cĩ một điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh nhƣ: gắng sức, bị thêm một bệnh nhiễm khuẩn khác, khi bị lạnh, v.v + Triệu chứng: ngƣời bệnh thấy ngứa cổ họng, ho khan từng cơn và sau đĩ chừng 15 thấy: - Tức ngực, khĩ thở dữ dội, ngƣời bệnh phải ngồi mà thở, sau đĩ bị xanh tím và: + Khạc ra rất nhiều đờm bọt hồng. + Thần kinh bị kích động, hốt hoảng. Nếu khám sẽ thấy: + Tim đập rất nhanh. + Hai phổi cĩ nhiều rên nhỏ hạt, lúc đầu là rên nổ ở hai đáy phổi, các rên cứ tăng nhiều nhƣ nƣớc triều dâng dần lên đến mức cả hai phế trƣờng tồn rên ẩm.
  50. + Xét nghiệm đờm cĩ nhiều protein và xét nghiệm nƣớc tiểu cũng cĩ protein thống qua. Đây là một trƣờng hợp cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí ngay, nếu chậm ngƣời bệnh sẽ chết.  Cơn hen tim: cũng là một loại khĩ thở cấp gặp ở các ngƣời bị bệnh tim. Hồn cảnh xuất hiện cũng giống nhƣ trong phù phổi cấp. Triệu chứng: - Ngƣời bệnh thở hổn hển, cĩ cảm giác nhƣ thiếu khí phải ngồi dậy để thở. - Mặt, mơi xanh tím. - Tim đập rất nhanh. - Khám phổi thấy nhiều rên khơ (rên rít và rên ngáy) giống nhƣ trong cơn hen phế quản. Từ trạng thái này ngƣời bệnh cĩ thể qua khỏi do điều trị, nhƣng cũng cĩ thể nặng hơn và dẫn tới cơn phù phổi cấp.  Khĩ thở cấp trong nhồi máu phổi: - Hồn cảnh xuất hiện: đây là một biến chứng tắc động mạch phổi xảy ra do cục máu đơng tại chỗ hoặc cục máu ở nơi khác do dịng máu chạy tới làm tắc động mạch phổi. Biến chứng này thƣờng gặp: + Ở những ngƣời bị bệnh tim, đặc biệt là bệnh van hai lá cĩ suy tim. + Những ngƣời bị viêm tĩnh mạch. + Những ngƣời vừa mới bị sẩy, đẻ hoặc sau khi mổ tuần đầu. - Triệu chứng: + Đau dữ dội ở ngực nhƣ xé ngực, cĩ ngƣời bệnh ngã xuống chết ngay. + Khĩ thở, thở nhanh. + Sau 24 đến 48 giờ, ngƣời bệnh sốt, khạc đờm ra lẫn máu. - Khám thấy ở vùng ngực đau: + Một ổ rên nổ khu trú, cĩ thể thấy hội chứng đơng đặc. Cũng cĩ thể: Phản ứng tiết dịch màng phổi nhiều (thanh dịch hay cĩ máu) làm cho ta khơng nghe đƣợc rên nổ nữa, mà chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi.
  51. + Tim đập nhanh + Soi Xquang cĩ thể thấy hình mờ tam giác, trong trƣờng hợp điển hình, nhƣng thƣờng thì hình mờ này bờ khơng rõ rệt, hình này tồn tại từ 3 đến 6 tuần dù đƣợc điều trị. d. Bệnh sinh của khĩ thở trong bệnh tim: Bệnh sinh của các cơn khĩ thở cấp và cơn hen tim: chủ yếu là do vai trị của hiện tƣợng xung huyết phổi, xung huyết phổi cản trở hơ hấp vì: - Ngăn cản sự khuếch tán oxy nên máu kém bão hồ oxy. - Tổ chức phổi xung huyết kém đàn hồi, căng ra khĩ, thu lại cũng hạn chế, do thở nĩng nhƣ vậy nên ngƣời bệnh bị suy hơ hấp, thiếu oxy và ứ lại khí cacbonic gây khĩ thở. - Ngƣời ta đã chứng minh vao trị của xung huyết phổi trong cơn khĩ thở cấp, vì hâu nhƣ loại khĩ thở này chỉ gặp ở những ngƣời bị bệnh tăng huyết áp, bệnh lỏ động mạch chủ, bệnh van hai lá, động mạch vành và các trƣờng hợp suy thất trái. Nhiều tác giả đã khảo sát về huyết động trong các trƣờng hợp đĩ thấy khối lƣợng máu qua phổi tăng lên, đồng thời dung tích sống giảm xuống. Trong lâm sàng cũng thấy rõ biểu hiện xung huyết phổi trong cơn khĩ thở: các rên ở phổi xuất hiện nhiều dần, tiếng thứ hai của tim ở ổ động mạch phổi mạnh lên, cĩ khi mạnh hơn cả tiếng thứ hai ở ổ động mạch chủ ngay trong những ngƣời bệnh cao huyết áp. Trong giấc ngủ, cĩ sự tăng cƣờng của hoạt động thần kinh phế vị, gây xung huyết phổi, co thắt cơ trơn nên dễ làm cho cơn hen tim xuất hiện. ) Trong cơn phù phổi cấp: Cũng do yếu tố xung huyết tiểu tuần hồn, áp lực mao mạch phổi tăng vƣợt áp lực keo của huyết tƣơng, cho nên phù phổi cấp hay xuất hiện ở các ngƣời bệnh suy thất trái hay nhĩ trái, vì các trƣờng hợp này cĩ xung huyết phổi và cao áp mao mạch phổi, máu ứ trệ lâu, gây tổn hại thành mao mạch, dễ để huyết tƣơng thăm qua rồi vì một nguyên do thuận lợi, đột nhiêm giảm lƣu lƣợng tim trái mà tim phải cịn khoẻ thì phù phổi cấp xuất hiện vì tim phải tống một lƣợng máu khá nhiều mà tim trái, vì yếu khơng tiêu lƣợng máu ấy đi kịp. Ví dụ khi truyền một lƣợng lớn huyết thanh, khi gắng sức, khi cĩ thai giai đoạn sắp đẻ, khi sản phụ mới đẻ hoặc khi ăn nhiều muối. Chính vì thế nên trong phù phổi cấp, ngƣời ta chích máu hoặc buộc garo để làm giảm lƣu lƣợng máu tĩnh mạch trở về tim. ) Trong suy tim phải: do ứ máu ở ngoại vi, làm giảm áp lực riêng phần suy và tăng áp lực CO2 trong tĩnh mạch, thiếu oxy ở xoang cảnh và trung tâm thở, sẽ gây khĩ thở. Cũng do ứ máu, dẫn tới tràn dịch màng phổi, màng bụng làm cản trở hoạt động của phổi, của cơ hồnh và gây khĩ thở.  Các yếu tố thể dịch và huyết động trong khĩ thở.
  52. - Vai trị lƣu lƣợng máu: cĩ kiến thức cho rằng do lƣu lƣợng máu trong suy tim giảm nên trung tâm hơ hấp bị thiếu nuơi dƣỡng gây khĩ thở. - Vai trị Oxy và CO2: ở ngƣời suy tim cĩ hiện tƣợng thiếu oxy trong mơ vì áp lực riêng phần oxy trong tĩnh mạch hạ xuống trong khi áp lực CO2 trong tĩnh mạch tăng lên, buộc cơ thể thích nghi bằng thơng khí nhanh nên khĩ thở. - Trong tƣ thế nằm ngƣời bị bệnh tim thƣờng khĩ thở vì ở trong tƣ thế này khối lƣợng máu ở phần dƣới cơ thể dồn lên làm xung huyết phổi, máu lại khĩ lƣu thơng do ứ trệ ngoại vi nên khĩ thở. 2. Ho ra máu: Trong các bệnh tim, ho ra máu thƣờng xảy ra trong ba trƣờng hợp: - Hẹp van hai lá, trƣờng hợp này thƣờng gặp nhất. - Tác động mạch phổi gây nhồi máu phổi. - Trƣờng hợp suy tim trái (phù phổi cấp). a. Cơ chế: Trong bệnh hẹp van hai lá, do sự cản trở của dịng máu từ nhĩ trái về thất trái, máu ứ lại ở phổi làm áp lực mao mạch phổi tăng lên, cĩ thể làm vỡ các mao mạch và ngƣời bệnh bị ho ra máu.  Trong trƣờng hợp tắc động mạch phổi, vì các mạch tắc gây hƣ hại nội mạc của mạch, đồng thời cĩ những hiện tƣợng phản ứng xung quanh gây giãn mạch, thốt huyết quản và dễ bị viêm nhiễm làm hƣ hại các mơ nên ngƣời bệnh khạc ra máu lẫn những mảnh mơ bị huỵ hoại.  Trong các trƣờng hợp phù phổi cấp, cơ chế ho ra máu cũng tƣơng tự nhƣ trong hẹp van hai lá, ở đây cũng cĩ yếu tố xung huyết phổi và tăng thâm tính mao mạch phổi, nhƣng thƣờng xảy ra khi lƣu lƣợng tuần hồn phía tim phải vẫn nhiều nhƣ lúc bình thƣờng, hoặc tăng hơn do yếu tố bên ngồi (ví dụ truyền nhiều dịch vào chẳng hạn) nên huyết tƣơng tràn ngập phế nang, ngƣời bệnh khạc ra rất nhiều bọt hồng. b. Đặc tính của ho ra máu trong bệnh tim: Trong trƣờng hợp phù phổi cấp, ngƣời bệnh sùi ra bọt hồng là chính nên dễ phân biệt và cũng khĩ lầm. Cịn các trƣờng hợp hẹp van lá nhồi máu phổi thì máu ra thƣờng ít, lẫn với đờm; muốn phân định xem ho ra máu thuộc nguyên nhân bệnh tim hay bệnh phổi ta cần kết hợp thêm khám tim phổi ngƣời bệnh, cần lƣu ý xem cĩ tổn thƣơng van hai lá khơng, dựa vào bệnh
  53. cảnh cấp tính, đau ngực dữ dội và khĩ thở là những triệu chứng của nhồi máu phổi, đồng thời cần xem hình ảnh Xquang phổi, vì trong đa số trƣờn hợp nếu cĩ tổn thƣơng ở các đỉnh phổi và phế trƣờng thể hiện bởi hình mờ khơng đồng đều hoặc hình hang thì nghĩ nhiều đến lao phổi và phải thử đờm nhiều lần tìm vi khuẩn lao, một số ít trƣờng hợp khác bị ho ra máu là ung thƣ phổi và giãn phế quản thì phải cĩ diễn biến từ trƣớc và cĩ thể chẩn đốn và sinh thiết hạch thấy tế bào ung thƣ (trƣờng hợp ung thƣ), thấy hình giãn phế quản khi chụp phế quản cĩ chất cản quang (trƣờng hợp giãn phế quản). 3. Xanh tím. Màu sắc da và niêm mạc ngƣời bệnh bị tím cĩ thể ở mức độ: - Tím ít: chỉ tím mơi, mĩng tay, mĩng chân, cĩ khi chỉ xuất hiện khi ngƣời bệnh làm việc nặng kèm với khĩ thở hoặc khi em bé khĩc. - Tím nhiều: Dễ phát hiện: thầy thuốc, ngƣời nhà ngƣời bệnh và bản thân ngƣời bệnh cũng thấy. Thƣờng là tím ở mơi, lƣỡi, đầu ngĩn tay, ngĩn chân. Xanh tím xuất hiện khi lƣợng Hemoglobin khử trong máu mao mạch cĩ trên 5g trong 100ml máu (hậu quả của sự rối loạn thải tiết khí cacbonic từ cacboxyhemoglobin). Xanh tím trong bệnh tim mạch xảy ra trong các trƣờng hợp sau: - Các bệnh tim bẩm sinh cĩ luồng máu thơng từ tim phải sang tim trái nên máu tĩnh mạch qua trộn vào máu động mạch. - Khi suy tim do tuần hồn bị cản trở. - Một số trƣờng hợp tím khu trú do các bệnh của mạch máu. 4. Phù: a. Cơ chế: Trong giai đoạn suy tim cĩ nhiều yếu tố phối hợp gây nên phù. - Do máu ứ đọng ở ngoại vi nên huyết áp tĩnh mạch cao lên (thƣờng là trên 17cm nƣớc). - Áp lực keo của máu giảm xuống. - Đồng thời cĩ rối loạn thẩm tính của mao mạch. - Và sự thải tiết muối khơng thực hiện đƣợc đầy đủ, muối ứ lại trong cơ thể. b. Tính chất phù trong bệnh tim: - Phù lúc đầu khu trú ở chi dƣới, dần dần về sau xuất hiện ở bụng, ngực, và tồn thân hoặc ứ trong các ổ màng bụng, màng phổi. - Da và niêm mạc cĩ thể hơi tím vì tỵ lệ bão hồ oxy giảm trong máu. - Cĩ kèm theo các triệu chứng của suy tim nhƣ khĩ thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,v.v
  54. - Nếu phù mới hình thành thì cĩ thể điều trị cho hết phù nhƣng nếu diễn biến lâu hoặc khơng đƣợc điều trị cho đầy đủ, bệnh cảnh suy tim sẽ dẫn theo hiện tƣợng tăng chất andosteron trong máu, vì thế Na+ lại bị giữ trong cơ thể, ngƣời bệnh càng phù và suy tim khơng hồi phục đƣợc. 5. Đau vùng trƣớc tim: Đau vùng trƣớc tim là một triệu chứng làm cho ngƣời bệnh và cả thầy thuốc chú trọng đến hệ tuần hồn, nhƣng khơng phải cứ cĩ đau vùng tim là nhất thiết phải cĩ bệnh tim. Trƣớc một trƣờng hợp đau vùng trƣớc tim ta cần nĩi thêm: - Tuổi: cần biết tuổi ngƣời bệnh vì cĩ những trƣờng hợp đau trƣớc tim chủ yếu xuất hiện ở ngƣời đứng tuổi. - Hồn cảnh xuất hiện đau: Ví dụ: đau đột ngột hoặc sau khi gắng sức khi bị lạnh,v.v - Vị trí, cƣờng độ và hƣớng lan của đau: Ví dụ: đau ở mỏm tim hay sau xƣơng ức, đau dữ dội hay chỉ lâm râm, đau đĩng khung ở một chỗ trƣớc tim, hay cịn lan lên vai, ra cánh tay,v.v - Thời gian đau: Đau vài chục giây, vài phút hay kéo dài?. Những tính chất đĩ đều giúp ích để chẩn đốn và phân loại đau: a. Phân loại đau vùng trƣớc tim: Ta chia làm hai loại: - Đau từng cơn. - Đau thƣờng xuyên. Đau từng cơn. Điển hình nhất là cơn đau tim: - Cơn đau tim hay xuất hiện ở ngƣời cĩ tuổi (ngồi 40 tuổi). - Hồn cảnh xuất hiện: ngƣời bệnh hay bị đau lúc gắng sức (nhƣ đi lên cầu thang, lên dốc, chạy nhanh), khi bị luồng giĩ lạnh, khi xúc cảm, đơi khi xuất hiện đau sau khi ăn một bữa thịnh soạn, cĩ khi xuất hiện cơn đau tim sau khi cơ tim đập nhanh. - Vị trí đau và hƣớng lan: Đau sau xƣơng ức lan lên vai trái, xuống phía trong cánh tay và cẳng tay rồi lan sang hai ngĩn tay thứ tƣ và thứ năm. - Cƣờng độ đau: ngƣời bệnh đau dữ dội nhƣ dao đâm, cĩ cảm gíc nhƣ cĩ một vật rất nặng đè ép lên lồng ngực, bĩp nghẹt trái tim lại, đồng thời ngƣời bệnh hốt hoảng, lo lắng cĩ cảm tƣởng là sắp chết.
  55. - Thời gian đau: thƣờng rất ngắn, từ vài giây đến vài phút. Nếu cơn đau xuất hiện và kéo dài quá nửa giờ là phải nghĩ đến khả năng tắc động mạch vành. - Giá trị chẩn đốn: cơn đau tim xuất hiện là một triệu chứng đặc hiệu chứng tỏ ngƣời bệnh bị thiểu năng động mạch vành, cơ tim bị kém dinh dƣỡng. Nguyên nhân gây thiểu năng động mạch vành cĩ thể là: + Xơ hố động mạch vành do vữa xơ động mạch vành. + Viêm động mạch do giang mai. + Hẹp lỗ động mạch chủ. + Bệnh thấp + Bệnh thiếu máu. + Ở nƣớc ta, ít gặp cơn đau tim, ngay ở những ngƣời bị bệnh về động mạch vành cũng ít cĩ cơn đau. Cũng ở Việt Nam, trong số bệnh nhân tim mạch thì loại bệnh về động mạch vành chỉ chiếm 3%, cịn lại là bệnh tim do thấp chiếm 81% ( theo số liệu báo cáo của giáo sƣ Đặng Văn Chung ở hội nghị tim mạch tồn Liên Xơ lần thứ II (26-30 tháng 06 năm 1973). + Đồng thời với đau, ngƣời bệnh cịn bị khĩ thở, ho, sốt. + Khám thực thể lấy các triệu chứng của viêm màng tim nhƣ: điện tim to ra, tiếng tim mờ, tiếng cọ màng tim, dấu hiệu ST chênh lên ở các chuyển đạo trƣớc tim, hoặc dấu hiệu giảm điện thế trên Điện Tâm Đồ.  Nhồi máu cơ tim: do một vùng của cơ tim khơng đƣợc dinh dƣỡng (thƣờng ở những ngƣời nhiều tuổi). Trƣớc khi bị nhồi máu cơ tim, ngƣời bệnh cũng cĩ một giai đoạn bị cơn đau tim rồi đến một lúc thấy đau nhiều, đau lan rộng kéo dài, ngƣời bệnh rất lo lắng, khĩ thở, cĩ cảm giác sắp chết: dùng thuốc giảm đau mạnh nhƣ mocphin cũng khơng đỡ, ngửi thuốc giãn động mạch vành nhƣ trinitrin cũng khơng đỡ (trong cơn đau tim dùng thuốc này thì đỡ rõ rệt). Sau 2 đến 36 giờ cĩ biến chuyển: ngƣời bệnh sốt, nghe tim thấy cĩ tiếng cọ màng tim, tiếng ngựa phi, đồng thời huyết áp tối đa tụt xuống. Trong cơn đau ngƣời bệnh cĩ thể chết cũng cĩ thể qua khỏi những chƣa chắc đã thốt chết vì dễ tái phát. Cĩ thể chẩn đốn sớm bệnh này nhờ đo men transaminaza, men lactatdehydrogenaza và ghi điện tim. Lệnh này ở ta cũng hiếm, theo tài liệu của giáo sƣ Vũ Cơng Hoè tổng kết 11.657 trƣờng hợp mổ tử thi trong 18 năm, từ 1955 đến 1972 thì nhồi máu cơ tim chỉ chiếm 0,069% tổng số ngừoi chết từ năm 1955 – 1964 và 0,18% tổng số ngƣời chết từ năm 1965 đến 1972.
  56. b. Đau vùng trƣớc tim cũng cịn gặp trong một số bệnh ngồi tim nhƣ: - Đau dây thần kinh liên sƣờn: + Đau dây thần kinh liên sƣờn từ trƣớc ra sau. + Nếu ta ấn ngĩn tay theo khoảng liên sƣờn, ta sẽ phát hiện các điểm đau là chỗ cĩ nhánh dây thần kinh liên sƣờn xuyên ra. - Đau do viêm màng phổi trái, viêm phổi trái. Khám ngƣời bệnh sẽ thấy các triệu chứng tràn dịch hoặc hội chứng đơng đặc phổi trái. 6. Ngất: Đĩ là một trạng thái bệnh xảy ra đột ngột làm ngƣời bệnh bất tỉnh, da tái nhợt, mất trí giác. Khám ngƣời bệnh lúc đĩ sẽ thấy tim khơng đập hoặc đập rất chậm, rất khẽ, ngƣời bệnh khơng thở hoặc nhƣ ngƣời ngạt thở. Ngất xảy ra vì máu khơng đủ trong hành não do nhiều nguyên nhân: bệnh tim mạch, bệnh hơ hấp, thần kinh, nội tiết a. Ngất trong các bệnh tim mạch (ngất tim). Do tim ngừng đập, ngƣời bệnh ở trong tình trạng chết lâm sàng. Ngất cĩ thể gặp trong tất cả các bệnh tim mạch, nhƣng thƣờng gặp trong các bệnh. - Blốc nhĩ thất hồn tồn (hội chứng Stokes – Adams) vì tim đập chậm quá, dƣới 40 lần mỗi phút nên não thiếu máu. - Bệnh động mạch vành và cơ tim. Vì kém dinh dƣỡng, cơ tim khơng đủ sức đẩy nhiều máu đến cung cấp đủ cho hành não. - Bệnh hẹp van động mạch chủ. Vì máu từ thất trái ra đại tuần hồn bị cản trở, giảm lƣu lƣợng xuống nên não thiếu máu. - Bệnh hạ huyết áp. b. Ngất trong các bệnh khơng do tim mạch. Ngất trong các bệnh hơ hấp: do ngừng hơ hấp nhƣ trƣờng hợp gây mê, trƣờng hợp bị điện giật, chết đuối, viêm tuỵ xám, nhồi máu phổi, ngộ độc hơi độc (oxyt cacbon chẳng hạn).  Ngất trong rối loạn thần kinh: Cơ chế do phản xạ, gặp ở những ngƣời dễ cảm xúc, trong trƣờng hợp chấn thƣơng vùng cảm thụ thần kinh nhƣ: chấn thƣơng thanh quản, dây phế vị, đám rối dƣơng (đánh quyền anh), chấn thƣơng sọ não, v.v .  Ngất trong các bệnh đƣờng tiêu hố: đầy hơi, viêm ruột, đặc biệt chảy máu đƣờng tiêu hố dễ gây ngất.
  57.  Hạ Glucoza huyết tự phát do ụ tuỳ cũng hay ngất. ) Các trƣờng hợp thiếu máu nặng cũng gây ngất. Trên đây vừa kể triệu chứng của các bệnh tim, trong đĩ các triệu chứng: Khĩ thở, ho ra máu, xanh tím,phù, cơn đau tim, ngất tim, là đặc hiệu cho bệnh tim, cịn các triệu chứng hồi hộp và đánh trống ngực khơng thật đặc hiệu cho bệnh tim. B- TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN KHƠNG ĐẶC HIỆU Hồi hộp và đánh trống ngực: đĩ là một cảm giác làm cho ngƣời bệnh chú ý và nghĩ tới bệnh tim rồi nĩi với thầy thuốc. Ngƣời bệnh cĩ cảm giác tim đập nhanh và mạnh trong lồng ngực, cĩ khi cĩ cảm giác tim ngừng lại một lúc nhƣ ngƣời bƣớc hụt chân, sau đĩ tim lại đập nhanh, đồng thời ngƣời bệnh cĩ cảm giác tức ngực, khĩ thở. Cảm giác này thƣờng xuất hiện khi ngƣời bệnh gắng sức hoặc bị cảm giac mạnh. Hiện tƣợng này cĩ thể cĩ trong bệnh tim: tất cả các trƣờng hợp suy tim, các rối loạn nhịp tim nhƣ: nhịp tim nhanh, nhịp ngoại tâm thu, loạn nhịp hồn tồn. Tuy vậy số ngƣời khơng bị bệnh tim mà cĩ triệu chứng hồi hộp lại rất nhiều, phổ biến gặp trong các trƣờng hợp sau: - Cơ địa dễ xúc động, thần kinh giao cảm hoạt động mạch. - Dùng nhiều chè, thuốc lá. - Thiếu máu. - Bệnh cƣờng tuyến giáp - Các bệnh về tiêu hố (chậm tiêu, viêm ruột). - Các trƣờng hợp nhiễm khuẩn cấp và mạn tính. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TRONG CÁC BỆNH MẠCH MÁU I- TRONG CÁC BỆNH CỦA ĐỘNG MẠCH 1. Rối loạn chức năng. Tuỳ theo các nhân tố từ trong lịng động mạch hoặc từ bên ngồi tác động đến. Ví dụ nhân tố cơ giới (chấn thƣơng thành mạch, tắc mạch), nhân tố tinh thần, lạnh, nĩng, hố
  58. chất,v.v làm tổn thƣơng động mạch hay làm rối loạn thần kinh vận mạch, ta gặp các triệu chứng sau: a. Tê các ngịn tay: cảm giác này thỉnh thoảng xảy ra nhất là về mùa lạnh, ngĩn tay, ngĩn chân đột nhiên trắng nhợt, lạnh đi và tê, mất cảm giác. Hiện tƣợng này do co thắt mạch máu ở các ngĩn. Tuỳ thoe vị trí động mạch bị co thắt sẽ thể hiện ra các triệu chứng sau: - Ngƣời bệnh bị mù thống qua nếu động mạch đá mắt co thắt. - Ngƣời bệnh bị bại một chi. Nửa thân, nĩi khĩ, tri giác mất thống qua nếu động mạch não co thắt. b. Dấu hiệu đau cách hồi: ngƣời bệnh khi đi hơi xa cĩ cảm giác chuột rút bắp chân, đau bắp chân, phải đứng lại nghỉ, xoa bĩp chân thấy các triệu chứng đở dần; khi tiếp tục đi lại thấy các triệu chứng đĩ xuất hiện, về sau khi bệnh tiến triển, ngƣời bệnh đau ngay cả khi nghỉ ngơi. Ngƣời ta đã chứng minh cơ chế của hiện tƣợng này là do thiếu máu cục bộ kho cố gắng, vì vậy khi nghỉ ngơi thì hết đau. 2. Chảy máu: Do vỡ mạch. Ngƣời bệnh cĩ thể chảy máu mũi, chảy máu võng mạc (gây giảm thị lực trầm trọng), chảy máu não (gây liệt nửa thân, hơn mê, cĩ thể dẫn tới tử vong). 3. Hội chứng Raynaud: Đây làm một cơn đau khi gặp lạnh. Cơn đau đĩ cĩ đặc điểm là: - Hay gặp ở các ngĩn tay (ít khi ở chân). - Ngĩn tay tê buồn rồi tim nhợt, mất cảm giác. - Cĩ thể khỏi hoặc tiến tới cơn đau dữ dội hơn, lúc ấy cĩ cảm giác ngĩn tay bị rắn cắn hay bị gàmổ. - Nhúng tay vào nƣớc nĩng, ngƣời bệnh thấy đỡ đau. - Cơn đau cĩ thể từ vài phút tới vài giờ. - Nếu bị nhiều lần thì về sau tiến tới hoại thƣ đầu chi. Ngƣời ta cho rằng cơn đau xuất hiện do cơ thắt động mạch nhỏ, chính vì vậy khi nhúng tay vào nƣớc nĩng II- TRONG CÁC BỆNH CỦA TIM MẠCH.
  59. Rối loạn chức năng: khi tĩnh mạch bị giãn, bị viêm, bị tắc, thì tuỳ theo tổn thƣơng sẽ làm trở ngại chức năng tuần hồn tĩnh mạch thể hiện ra các triệu chứng: a. Đau dọc tĩnh mạch: trong trƣờng hợp viêm tắc tĩnh mạch chi dƣới (hay xảy ra sau phẫu thuật vùng đáy chậu, sau đẻ, sau chấn thƣơng), ngƣời bệnh bị sốt, mạch nhanh, mệt mỏi. Nhƣng chủ yếu là đan với những tính chất sau: - Đau cĩ thể tự phát. Mức độ cĩ thể từ cảm giác kiến bị, cảm giác năng chi cho đến mức đau dữ dội ở bắp chân. Cĩ khi đau kịch phát; ấn vào gĩt chân cẳng chân hoặc đập mạnh vào các ngĩn chân làm ngƣời bệnh rất đau. - Đau lan thơng thƣờng theo hƣớng tĩnh mạch (tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo), cũng cĩ khi chỉ khu trú ở một đoạn chi. b. Phù chi: Trong trƣờng hợp viêm tắc tĩnh mạch chi, chính vì rối loạn thần kinh vận mạch và tắc tĩnh mạch (thƣờng phối hợp với tắc tân mạch) nên sinh ra phù. Trong các trƣờng hợp tân dịch khơng lƣu thơng, áp lực keo của dịch khe tăng lên làm ngƣời bệnh phù. Phù trong viêm tắc tĩnh mạch là loại phù trắng và đau, cĩ thể thấy hình tĩnh mạch nổi lên da, nom nhƣ một đƣờng xanh nhạt, phù này thƣờng khơng để lại dấu lõm lọ mực khi ấn vào. c. Cảm giác nặng chi dƣới: trong trƣờng hợp giãn tĩnh mạch. Cĩ khi biến chứng loét chỗ tĩnh mạch giãn hoặc viêm tĩnh mạch ở đĩ. KHÁM TIM: CÁC PHƢƠNG PHÁP LÂM SÀNG I. HỎI BỆNH Ngƣời bệnh tim thƣờng biểu hiện một số triệu chứng do rối loạn chức năng tim, các triệu chứng đĩ là: khĩ thở, ho ra máu, tím tái, phù, đau trƣớc tim, hồi hộp, ngất (xem bài rối loạn chức năng trong bệnh tim mạch). Trong khi hỏi bệnh, ta cần khai thác các triệu chứng trên và lƣu ý thêm một số vấn đề sau: - Lúc nhỏ, ngƣời bệnh cĩ tật bẩm sinh gì khơng? - Trƣớc kia ngƣời bệnh cĩ bị thấp khớp khơng? - Nghề nghiệp và điều kiện làm việc của ngƣời bệnh cĩ căng thẳng quá khơng? Cĩ phải tiếp xúc với chất độc gì khơng?
  60. - Tình trạng thần kinh nhƣ thế nào? Mục đích là để xác định một số triệu chứng tim mạch mà nguyên do thuộc về thần kinh tâm thần nhƣ rối loạn thần kinh tim, tim kích động. - Ngƣời bệnh cĩ hay dùng nhiều chè, rƣợu, cà phê, thuốc lá khơng? (vì những thứ này đều ảnh hƣởng đến hoạt động của tim mạch). - Cĩ rối loạn gì về hệ nội tiết tố khơng ? đặc biệt ở phụ nữ nhƣ trong giai đoạn mãn kinh chẳng hạn. II- KHÁM THỰC THỂ A- NHÌN Tƣ thế ngƣời bệnh: ngƣời bệnh nằm đầu và lƣng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy áo để bộc lộ cả ngực trƣớc. Y sinh ngồi bên trái ngƣời bệnh (trong cả quá trình khám tim) hoặc bên phải cũng đƣợc. Quan sát: trƣớc hết xem ngƣời bệnh cĩ khĩ thở khơng? Cĩ phù khơng? Tình trạng tinh thần nhƣ thế nào? Cĩ lo lắng hoảng hốt khơng? Sau đĩ: - Nhận xét màu sắc da và niêm mạc ngƣời bệnh: mơi tím, trong các bệnh tim bẩm sinh, trong suy tim. Ngĩn tay và ngĩn châm dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và một số bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi. - Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dơ ra trƣớc ở những ngƣời cĩ bệnh tim từ bé vì lúc đĩ sự cốt hố chƣa hồn tồn nên lồng ngực dễ biến dạng. Ở trẻ em bị tràn dịch màng ngồi tim, lồng ngực cũng hơi phồng. - Nhịp đập của tim: ở những ngƣời bình thƣờng ta cĩ thể thấy mỏm tim đập dƣới vú trên đƣờng giữa xƣơng địn vào khoảng liên sƣờn 4-5. mỏm tim đập mạnh trong trƣờng hợp thất trái to hoặc tim to tồn bộ, mỏm tim đập yếu trong trƣờng hợp tràn dịch màng ngồi tim hoặc ở những ngƣời béo cĩ thành ngực dày. - Ở những ngƣời bị túi phình động mạch chủ: ta cĩ nhìn thấy một khối u đập ở khoảng gian sƣờn 2 sát hai bên xƣơng ức, khối u đập theo nhịp tim. - Vùng cổ: * Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van động mạch chủ. * Cần khám xem tuyến giáp trạng cĩ to khơng? Vì cĩ một số ngƣời bị cƣờng tuyến giáp cĩ biến chứng tim.
  61. - Vùng thƣợng vị và vùng hạ sƣờn phải: cĩ thể thấy vùng thƣợng vị đập theo nhịp tim khi tim phải to, khi suy tim phải hoặc suy tim tồn bộ: gan thƣờng to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sƣờn phải dày hơn bên kia. Phƣơng pháp nhìn chỉ cho thấy sơ bộ một số biểu hiện của bệnh tim cho nên cần phải bổ sung bằng các phƣơng pháp khác. B- PHƢƠNG PHÁP Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim ở hai tƣ thế: nằm ngửa và nghiêng sang trái. Bình thƣờng mỏm tim đập ở khoảng liên sƣờn 4,5 trên đƣờng giữa xƣơng địn bên trái. Muốn sờ mỏm tim, ta dùng lịng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim. Mỏm tim cĩ thể thay đổi về: a. Vị trí: - Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng hai khốt ngĩn tay, ở tƣ thế này sờ thấy mỏm tim rõ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang phải rất ít. - Thay đổi bệnh lý: trong trƣờn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống dƣới hoặc ra ngồi đƣờng giữa địn trái. Trong các trƣờng hợp tràn dịch và tràn khí nhiều ở màng phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia. Trƣờn ghợp dày dính màng phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía viêm dày dính, nếu chỉ cĩ các màng tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim khơng đổi vị trí dù ngƣời bệnh thay đổi tƣ thế. Trƣờng hợp cĩ tràn dịch màng bụng nhiều hoặc cĩ khối u to trong bụng cơ hồnh bị đẩy cao lên và mỏ tim cũng thay đổi vị trí: tim ở tƣ thế nằm ngang. b. Cƣờng độ: - Mỏm tim đập khơng rõ ở ngƣời béo quá, trong bệnh viêm màng ngồi tim cĩ tràn dịch hoặc dày dính màng tim. - Mỏm tim đập mạnh trong trƣờng hợp tim trái to, trong bệnh hở van động mạch chủ hoặc trƣờng hợp cảm động. c. Sờ các tiếng rung miu: trong các bệnh tim, cĩ thể gặp các trƣờng hợp dịng máu phải xốy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá ) do tốc độ máu đi nhanh, xốy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống nhƣ khi đặt tay lên lƣng mèo lúc nĩ rên. Cảm giác đĩ gọi là rung miu, tuỳ theo rung miu, ở thì tim bĩp hay tim giãn mà ta gọi là rung miu tâm thu hoặc rung miu tâm trƣơng (trong phần nghe tim sẽ giới thiệu thêm các tiếng này).
  62. C- PHƢƠNG PHÁP GÕ TIM Mục đích để xác định ví trí, kích thƣớc tim và động mạch chủ, cĩ trƣờng hợp gõ đĩng vai trị rất quan trọng trong chẩn đốn bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngồi tim, ta gần gõ xem điện tim to ra đến đâu. Diện đục của tim bình thƣờng chiếu lên thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang. TIẾN HÀNH GÕ TIM 1. Tìm mỏm tim: Dùng phƣơng pháp nhìn và sờ đã trình bày trên để tìm mỏm tim, nếu trƣờng hợp nhìn và sờ vẫn chƣa xác định đƣợc thì gõ chéo từ dƣới lên trên, từ trái sang phải đến chỗ bắt đầu đục, đĩ là vị trí mỏm tim. 2. Tìm bờ trên gan: Đặt ngĩn tay giữa dọc theo kẽ liên sƣờn bắt đầu từ dƣới xƣơng địn, gõ từ trên xuống dƣới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đĩ là bờ trên gan, bình thƣờng giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sƣờn 5. 3. Tìm bờ phải tim: Tay trái đặt ngĩn giữa song song với xƣơng ức, đầu ngĩn để trong rãnh liên sƣờn, dùng tay phải gõ vào ngĩn giữa trái, gõ từ đƣờng nách trƣớc trở vào theo khoảng liên sƣờn cho đến khi thất vùng đục của bờ phải tim, cứ nhƣ thế gõ từ trên xuống ghi lấy điểm gặ nhau của bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thƣờng vùng đục của bờ phải tim khơng vƣợt quá bờ phải xƣơng ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì đục ra bên phải xƣơng ức từ 1cm đến 1,5cm. Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ nhĩ phải, chiều cao của bờ này thƣờng khơng quá 9cm. 4. Tìm bờ dƣới tim: Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta đƣợc bờ dứới tim, bờ này ứng với tâm thất phải, thơng thƣờng bờ này khơng dài quá 12cm. 5. Tìm bờ trái tim: Ta gõ chếch từ hõm dƣới nách trái về phía mũi ức, gõ từ ngồi vào trong, từ trên xuống dƣới, song song theo hƣớng thơng thƣờng của bờ trái tim cho đến khi đƣợc một đƣờng giới hạn điện đục của bờ trái tim. Bình thƣờng giới hạn này đi từ sát bờ trái xƣơng ức chỗ xƣơng sƣờn 2 đi xuống cắt ngang đƣờng cạnh ức rồi phình ra thành một đừờng cong cho đến liên sƣờn 4-5 ở phía trong đƣờng giữa xƣơng địn từ 1cm đến 2cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái. 6. Tìm bờ trên tim:
  63. Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ trên tim, thƣờng bờ trên này ít cĩ giá trị chẩn đốn trong thực tế, giới hạn đục của bờ trên thƣờng từ xƣơng sƣờn 2. Các giới hạn nĩi trên là giới hạn vùng đục tƣơng đối của tim, tức là khoảng chiếu của tim lên lồng ngực ở nơi cĩ phổi xen giữa tim và thành ngực (Hình 1). Cịn một vùng đục tƣơng đối của tim nhỏ hơn vùng đục tƣơng đối, vùng đục tuyệt đối là giới hạn đục của điện tim trực tiếp tiếp xúc với thành ngực. Giới hạn bình thƣờng của vùng đục tuyệt đối nhƣ sau: Bên phải đi từ sụn sƣờn thứ tƣ chỗ bờ trái xƣơng ức tạo thành một đƣờng hơi cong sang phải và đi xuống tới đƣờng giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất phát từ sụn sƣờn thứ 4 đi xuống dƣới và ra ngồi theo một đƣờng cong tới liên sƣờn thứ 4-5 gần đƣờng cạnh ức hoặc giữa đƣờng này với đƣờng giữa xƣơng địn, giới hạn dƣới đƣợc xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái của hai giới hạn kể trên. Các vùng đục tƣơng đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các trƣờng hợp tim thay đổi vị trí và tim to ra. D- NGHE TIM Trong các phƣơng pháp khám vùng trƣớc tim, nghe tim là phƣơng pháp quan trọng nhất sẽ giúp ngƣời thầy thuốc trong chẩn đốn. A' NHẮC LẠI SINH LÝ Chu chuyển tim trong 1 phút tim co bĩp khoảng 70 đến 80 lần. Trong thời kỳ tiền tâm thu,hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩ vừa co bĩp xong thì hai tâm thất co bĩp tiếp ngay và tạo nên thời kỳ tâm thu của tâm thất. Trong thời kỳ này van nhĩ đĩng lại, những van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ và động mạch phổi. Đến thời kỳ tâm trƣơng, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đĩng lại, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào tâm thất do trọng lƣợng máu và sức hít của tâm thất. Tiếng tim: tiếng thứ nhất chủ yếu do tâm thất co bĩp kết hợp với tiếng đĩng của van nhĩ thất.Tiếng thứ hai chủ yếu do tiếng đĩng của van sigma của động mạch chủ và động mạch phổi. B' PHƢƠNG PHÁP NGHE TIM