Giáo trình thực tập sinh lý học (Dành cho sinh viên Y-Răng hàm mặt

Nội dung text: Giáo trình thực tập sinh lý học (Dành cho sinh viên Y-Răng hàm mặt

1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN SINH LÝ GIÁO TRÌNH THỰC TẬP SINH LÝ HỌC HỌC PHẦN 2 (Dành cho sinh viên Y-Răng hàm mặt -Y học dự phòng) LƯU HÀNH NỘI BỘ 2011 1
2. MỤC LỤC Trang 1. Mở đầu 3 2. Hoạt động tim 5 3. Huyết áp trực tiếp 8 4. Điện tâm đồ 12 5. Tác dụng của insulin trên đường huyết 22 6. Xét nghiệm thử thai 24 7. Hô hấp ký 27 8. Phản xạ tủy sống 32 9. Duỗi cứng mất não 35 10. Chức năng tiểu não 37 2
3. MỞ ĐẦU 1. NỘI DUNG VÀ YÊU CẦU THỰC TẬP Thực tập sinh lý học có hai phần chính với yêu cầu thực tập khác nhau, sinh viên cần nắm được để có thể học tốt. Sinh viên cũng cần đọc trước bài thực tập, ôn tập để nắm vững các kiến thức lý thuyết có liên quan trước khi thực tập và tuân thủ đúng nội qui thực tập khi đi thực tập. 1.1. Phần thăm dò chức năng Đây là các xét nghiệm được dùng để đánh giá hoạt động chức năng của một bộ máy cơ quan trong cơ thể góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Những thăm dò này được gọi là các cận lâm sàng làm trên đối tượng người bệnh, sinh viên cần nắm rõ nguyên tắc/nguyên lý của từng xét nghiệm. Trong học phần này có các thăm dò chức năng: điện tâm đồ, hô hấp ký và xét nghiệm thử thai. Khi thực tập phần này sinh viên cần đảm bảo thực hiện 3 yêu cầu: Nắm được chỉ định và chống chỉ định: biết cách cho y lệnh đúng Làm được thuần thục các thao tác kỹ thuật: chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, chuẩn bị bệnh nhân, tiến hành các thao tác theo đúng trình tự và chính xác. Đọc, nhận định và biện luận được kết quả: xác định đúng kết quả xét nghiệm, đánh giá bình thường hay bất thường bằng cách so sánh với hằng số, biện luận các sai số có thể xảy ra và bước đầu suy luận các cơ chế hoặc nguyên nhân gây ra các bất thường. 1.2. Phần thực nghiệm Đây là các thí nghiệm được tiến hành để chứng minh cơ chế hoạt động chức năng của một bộ máy cơ quan trong cơ thể góp phần làm sáng tỏ hơn các bài học lý thuyết. Những thực nghiệm này được làm trên động vật thí nghiệm nên sinh viên cũng cần chú ý đến đặc điểm sinh học của từng động vật. Trong học phần này có các thực nghiệm: hoạt động của tim ếch, huyết áp trực tiếp trên chó, tác dụng của insulin trên đường huyết thỏ, cung phản xạ tủy ở cóc, duỗi cứng mất não trên thỏ, chức năng tiểu não của cóc. Khi thực tập phần này sinh viên cần đảm bảo thực hiện 3 yêu cầu: Quan sát và mô tả các hiện tượng đã xảy ra trên động vật thực nghiệm: cần quan sát kỹ và ghi nhận đầy đủ các dấu hiệu theo các chỉ tiêu được nêu ra. Rút ra nhận xét về các hiện tượng đã xảy ra trên động vật thực nghiệm: nhận xét cần ngắn gọn, chính xác và đây cũng chính là yêu cầu hay câu hỏi “tại sao?” đặt ra mà sinh viên cần giải quyết. Giải thích các hiện tượng đã xảy ra trên động vật thực nghiệm: suy luận và vận dụng các kiến thức đã được học để trả lời câu hỏi “tại sao?” đã đặt ra ở trên. 2. PHÂN BỐ CÁC BÀI THỰC TẬP Học phần 2 có 30 tiết, 1 đơn vị học trình, được phân bố như sau: Bài 1: - Hoạt động tim 3
4. - Huyết áp trực tiếp Bài 2: Điện tâm đồ Bài 3: - Tác dụng của insulin trên đường huyết - Xét nghiệm thử thai Bài 4: Hô hấp ký Bài 5: Cung phản xạ tủy Bài 6: - Duỗi cứng mất não - Chức năng tiểu não - Thi thực tập 4
5. HOẠT ĐỘNG TIM * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được 4 tính chất sinh lý của cơ tim và chu kỳ hoạt động của cơ tim. 2. Vẽ và mô tả được đường ghi tâm động ký trên ếch. 3. Trình bày được thí nghiệm nút thắt Stanius trên tim ếch. 4. Trình bày được định luật Starling và các yếu tố ảnh hưởng lên đường cong Starling. 5. Mô tả và giải thích được ảnh hưởng của nhiệt, một số ion, hóa chất và điện trên hoạt động của tim ếch. 1. ĐẠI CƯƠNG Tâm động ký trên sinh vật là phép ghi bằng những dụng cụ thích hợp các chuyển động của tim. Phép ghi này cho ta biết được tần số, lực co và trương lực của của tim trong điều kiện bình thường cũng như dưới ảnh hưởng của một số yếu tố. Bình thường cơ tim có 4 tính chất sinh lý: tính hưng phấn, tính trơ có chu kỳ, tính dẫn truyền và tính nhịp điệu. Tim hoạt động theo chu kỳ được gọi là chu kỳ hoạt động của tim hay chu chuyển tim. Một chu chuyển tim bao gồm: tâm nhĩ thu, tâm thất thu, tâm trương toàn bộ. 2. NGUYÊN TẮC Bộc lộ tim ếch, quan sát trực tiếp và nối với hệ thống bút ghi hoạt động theo nguyên tắc đòn bẩy để ghi lại đồ thị hoạt động của tim ếch từ đó thử ảnh hưởng của một số tác nhân lên hoạt động của tim. 3. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ VÀ ĐỘNG VẬT THÍ NGHIỆM 3.1. Các phương tiện - Cơ động ký với hệ thống bút hoạt động theo nguyên tắc đòn bẩy. (c) (d) (a) (b) Hình 1. Sơ đồ hoạt động của bút ghi - Máy ký ba (Kymograph) với giấy ghi ám khói. - Máy kích thích điện cảm ứng: xung đơn và xung liên tục. - Hệ thống Mariot hoạt động theo nguyên tắc bình thông nhau. - Bộ dụng cụ phẫu tích, mâm mổ cao su, kim cố định, dùi. - Chỉ. - Cốc thủy tinh, ống nghiệm, hộp petri. 5
6. - Đồng hồ bấm giây. 3.2. Các hóa chất - Dung dịch Ringer để nuôi dưỡng, dung dịch Ringer lạnh và nóng. - Thuốc adrenalin, acetylcholin, atropin. - Dung dịch NaCl, CaCl2. 3.3. Động vật thí nghiệm Động vật thí nghiệm là ếch. Tim ếch có một số đặc điểm khác tim người Hình 1. Cấu trúc giải phẫu của tim ếch - Các buồng tim: tim ếch có 1 xoang tĩnh mạch, 2 tâm nhĩ và 1 tâm thất. - Hệ thống dẫn truyền: + Nút Remark: nằm trên xoang tĩnh mạch tương ứng nút xoang ở người. + Nút Bidder: nằm ở vách liên nhĩ tương ứng nút nhĩ thất ở người. + Nút Ludwig: nằm sát ngay trên nút Bidder có vai trò ức chế nút Bidder. + Lưới Gaskell: dẫn truyền trong cơ thất tương ứng mạng Purkinje ở người. 4. THỰC NGHIỆM 4.1. Chuẩn bị động vật thí nghiệm - Phá bỏ hệ thần kinh trung ương: hủy não và hủy tủy sống. - Bộ lộ tim qua 2 thì: qua da, qua xương ức. - Cắt màng ngoài tim, cắt màng ngoài tim và các tổ chức dính xung quanh. - Kẹp mỏm tim để nối vào hệ thống bút ghi. 4.2. Thí nghiệm 1: tính tự động của tim * Thực nghiệm: - Hủy thần kinh trung ương. - Phẫu thuật lồng ngực. - Tách rời tim ra khỏi lồng ngực. - Ghi đồ thị hoạt động tim ếch - Cắt rời tim thành 2 phần: tâm thất và xoang-tâm nhĩ * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - Tim có đập hay không, trình tự co bóp, so sánh tần số nếu tách hai phần. - Vẽ đồ thị ghi hoạt động tim ếch. 4.3. Thí nghiệm 2: nút thắt Stanius * Thực nghiệm: - Trường hợp 1-Nút thắt thứ nhất: thắt giữa xoang tĩnh mạch và tâm nhĩ. 6
7. - Trường hợp 2-Nút thắt thứ hai: thắt giữa tâm nhĩ và tâm thất trên cơ sở vẫn còn nút thắt thứ nhất. - Trường hợp 3-Nút thắt thứ hai không kèm nút thắt thứ nhất. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: so sánh giữa các lần tiến hành xem có mấy loại sóng trên đồ thị, mỗi loại sóng cần xác định: - Tần số. - Biên độ. 4.4. Thí nghiệm 3: định luật Starling * Thực nghiệm: - Luồn canule vào xoang tĩnh mạch. - Cắt rời tim đưa lên hệ thống trụ ghi và nối vào hệ thống Mariot. - Điều chỉnh lượng dịch vào canule theo từng mức từ thấp đến lớn dần (1cm, 2cm, 3cm, 4cm, 5cm). * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: so sánh giữa các lần tiến hành - Lượng dịch tim bơm ra sau 3 phút. - Tần số tim đập trong 3 phút. - Tính thể tích nhát bóp và vẽ sơ đồ đường cong Starling. 4.5. Thí nghiệm 4: ảnh hưởng của nhiệt, ion và hóa chất * Thực nghiệm: - Nhỏ dung dịch Ringer lạnh và nóng. - Nhỏ dung dịch NaCl và CaCl2. - Nhỏ các hóa chất adrenalin, acetylcholin, atropin. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - Lực co cơ tim. - Tần số tim. - Trương lực cơ tim. 4.6. Thí nghiệm 5: kích thích điện * Thực nghiệm: - Kích thích điện xung đơn. - Kích thích điện xung liên tục. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - Các thay đổi trên đường ghi: sự xuất hiện các sóng, tần số, biên độ. 7
8. HUYẾT ÁP TRỰC TIẾP * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được định luật Poiseuille và các yếu tố ảnh hưởng lên huyết áp. 2. Vẽ và mô tả được đường ghi huyết áp trực tiếp trên chó. 3. Mô tả và giải thích được ảnh hưởng của adrenalin, atropin và dây thành kinh X trên đường ghi huyết trực tiếp trên chó. 1. ĐẠI CƯƠNG Ghi huyết áp trực tiếp là phương pháp đo áp suất máu bằng cách cho một ống thông vào trong động mạch và ghi lại những dao động của huyết áp bằng huyết áp kế Ludwig. Huyết áp động mạch là lực của máu tác động lên một đơn vị diện tích thành động mạch. Huyết động lực học được xác định theo công thức Poiseuille-Hagen: P. .r 4 Q.8.l. Q P 8.l. .r 4 Trong đó: Q :là lưu lượng chất lỏng P : áp suất đầu vào – áp suất đầu ra l : chiều dài ống  : độ nhớt của chất lỏng r : bán kính ống 8.l. R : sức cản mạch .r 4 Như vậy huyết áp phụ thuộc vào: - Lưu lượng tim (Q): thể tích tâm thu (lực co cơ tim) và tần số tim. - Máu: độ nhớt () và thể tích máu. - Mạch máu: đương kính (r), trương lực. 2. NGUYÊN TẮC Dùng huyết áp kế Ludwig là một ống hình chữ U, có đường kính 5mm gắn trên một bảng có chia độ. Huyết áp kế này có một ống thông được đưa thẳng vào động mạch cảnh động vật thí nghiệm để đo huyết áp trong điều kiện bình thường và khảo sát ảnh hưởng của một số thuốc trên huyết áp. 3. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ VÀ ĐỘNG VẬT THÍ NGHIỆM 3.1 Phương tiện - Ông thông động mạch. - Kẹp động mạch - Bộ đồ mổ. - Huyết áp kế thủy ngân: hai nhánh của huyết áp kế chứa Hg đến mức 0, trên có bảng chia độ. Một nhánh thì nối với một nút hình T để cho dung dịch chống đông và cho ống thông vào động mạch. Nhánh bên kia trên mặt thủy ngân có một phao thật nhẹ gắn liền với kim ghi. - Máy ký ba. - Máy kích thích điện với móc kích thích. 3.2. Hóa chất 8
9. - Dung dịch chống đông: natri citrat và heparin. - Hóa chất: Thiopental, Novocaine, Adrenaline, Atropin. 3.3. Động vật thí nghiệm Chó 4. THỰC NGHIỆM 4.1. Chuẩn bị động vật thí nghiệm - Cố định chó trên bàn mổ. Gây mê bằng thiopental. - Bộc lộ tĩnh mạch hiển để đưa hóa chất vào. - Tìm động mạch cảnh và dây thần kinh X: cạo sạch lông vùng cổ trước khí quản. Dùng dao rạch một đường dọc giữa dài 6 – 8 cm dọc theo khí quản và ngay dưới thanh quản. Tách cơ, tìm động mạch cảnh và dây X: + Luồn hai sợi chỉ qua động mạch cảnh, buộc chặt lại một đầu, dùng kéo nhọn cắt một nhát hình chữ V. Sau đó đưa ống thông vào đầu ngoại biên của động mạch cảnh, dùng chỉ cột động mạch chặt vào ống thông. + Luồn chỉ qua dây thần kinh X để làm dấu. Hình 1. Sơ đồ ghi huyết áp trực tiếp trên chó 4.2. Thí nghiệm 1: ghi huyết áp động mạch trực tiếp bình thường * Thực nghiệm: - Cho máy ký ba chạy với vận tốc chậm 20m/phút, ghi lên trụ ghi có giấy đã ám khói đường nằm ngang tương ứng với mức 0 của mực Hg lúc ban đầu. - Mở van nối giữa động mạch cảnh và huyết áp kế Ludwig, ghi những dao động của huyết áp lên trụ ghi. Quan sát đường biểu diễn ghi được, ta thấy có những dao động không đều, mức cao nhất là huyết áp tâm thu và mức thấp nhất là huyết áp tâm trương. Có ba loại sóng tương ứng như sau: 9
10. + Sóng : do tim co bóp tạo nên. Đỉnh sóng ứng với huyết áp tối đa, đáy sóng ứng với huyết áp tối thiểu. + Sóng : khi nối các đỉnh sóng ta có sóng . Sóng này biểu hiện ảnh hưởng của hô hấp lên huyết áp, huyết áp tăng khi hít vào và giảm khi thở ra. + Sóng : khi nối các đỉnh sóng  ta có sóng . Sóng này do ảnh hưởng của trung khu hô hấp và trung tâm vận mạch. Hình 2. Đồ thị ghi huyết áp trực tiếp trên chó * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - Vẽ đồ thị ghi huyết áp trực tiếp và nhận diện các sóng. 4.3. Thí nghiệm 2: tiêm adrenalin vào tĩnh mạch lần I * Thực nghiệm: - Tiêm adrenalin vào tĩnh mạch hiển và ghi đồ thị * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - Sự thay đổi tần số và biên độ các sóng so với lúc bình thường - Thời gian tiềm phục, thời gian tác dụng và mức thay đổi huyết áp. 4.4. Thí nghiệm 3: tiêm atropin vào tĩnh mạch * Thực nghiệm: - Đợi huyết áp trở về bình thường. - Tiêm atropin vào tĩnh mạch hiển và ghi đồ thị * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - Sự thay đổi tần số và biên độ các sóng so với lúc bình thường 4.5. Thí nghiệm 4: tiêm adrenalin vào tĩnh mạch lần 2 * Thực nghiệm: - Tiêm adrenalin vào tĩnh mạch hiển với liều bằng ½ lần I và khi atropin còn tác dụng. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - So ánh với tiêm adrenalin lần I về: thời gian tiềm phục, thời gian tác dụng và mức thay đổi huyết áp 4.6. Thí nghiệm 5: kích thích điện dây thần kinh X * Thực nghiệm: - Đợi huyết áp trở về bình thường. 10
11. - Cắt đôi dây thần kinh X thành 2 đầu: trung ương và ngoại biên - Kích thích điện đầu ngoại biên dây thần kinh X và ghi đồ thị. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - Sự thay đổi tần số và biên độ các sóng so với lúc bình thường 11
12. ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG: ELECTROCARDIOGRAPHY) * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được các trạng thái điện học của tế bào cơ tim 2. Trình bày được các nguyên lý đo điện tâm đồ. 3. Thực hiện được kỹ thuật ghi điện tâm đồ thông thường. 4. Phân tích được một điện tâm đồ bình thường. 5. Trình bày được các ứng dụng đo điện tâm đồ. 1. ĐẠI CƯƠNG Điện tâm đồ là đồ thị ghi lại những dao động điện thế của cơ tim ở nhiều vị trí khác nhau. Cơ sở sinh lý học của điện tâm đồ là hoạt động điện học của màng tế bào cơ tim. Giống như các tế bào khác, cơ tim có 3 trạng thái điện học cơ bản: 1.1. Trạng thái nghỉ: quá trình phân cực Cơ tim khi nghỉ ngơi ở trạng thái phân cực: - Mặt ngoài tế bào cơ tim mang điện tích (+) - Mặt trong tế bào cơ tim mang điện tích (-) => Không có sự chệnh lệch điện thế ở mặt ngoài màng tế bào. => Không có dòng điện đi qua mặt ngoài màng tế bào. 1.2. Trạng thái kích thích: quá trình khử cực Khi có kích thích, sự phân bố điện sẽ thay đổi: - Mặt ngoài tế bào cơ tim mang điện tích (-) - Mặt trong tế bào cơ tim mang điện tích (+) => Có sự chênh lệch điện thế ở mặt ngoài màng tế bào. => Tạo nên dòng điện đi qua mặt ngoài màng tế bào. Chiều dòng điện đi từ cực (-) đến cực (+). 1.3. Trạng thái tái cực: quá trình hồi cực Cơ tim sau khi khử cực hoàn toàn sẽ hồi cực nghĩa là trở về trạng thái ban đầu (trạng thái nghỉ). Quá trình này gọi là quá trình hồi cực. 2. NGUYÊN LÝ ĐO ĐIỆN TÂM ĐỒ 2.1. Nguyên lý hoạt động của máy Khi cơ tim hoạt động sẽ sinh ra dòng điện. Dòng điện sinh ra ở tim có thể được dẫn truyền ra da bằng các dịch cơ thể. Mắc các điện cực ngoài da sẽ ghi lại được những dao động điện thế của các sợi cơ tim. 2.2. Các chuyển đạo Cách mắc các điện cực được gọi là chuyển đạo hay đạo trình. Mỗi chuyển đạo có hai cưc tạo thành hướng và chiều chuyển đạo. Có 12 chuyển đạo gián tiếp thông dụng 2.2.1. Chuyển đạo song cực (chuyển đạo chuẩn) DI: Cực (+) nối với cổ tay trái Cực (-) nối với cổ tay phải 12
13. DII: Cực (+) nối với cổ chân trái Cực (-) nối với cổ tay phải DIII: Cực (+) nối với cổ chân trái. Cực (-) nối với cổ tay trái 2.2.2. Chuyển đạo đơn cực - Một điện cực có điện thế gần bằng 0 gọi là điện cực trung tính. Điện cực này được tạo ra bằng cách nối qua một điện trở 5000. - Một điện cực còn lại gọi là cực thăm dò. Đây chính là cực dương của chuyển đạo. 2.2.2.1. Chuyển đạo đơn cực chi aVR: Cực thăm dò nối với cổ tay phải Cực trung tính nối với cổ tay trái và cổ chân trái qua điện trở 5000. aVL: Cực thăm dò nối với cổ tay trái Cực trung tính nối với cổ tay phải và cổ chân trái qua điện trở 5000. aVF: Cực thăm dò nối với cổ chân trái Cực trung tính nối với cổ tay trái và cổ tay phải qua điện trở 5000. 2.2.2.2. Chuyển đạo đơn cực trước tim - Điện cực trung tính nối với cổ tay phải, cổ tay trái, cổ chân trái + điện trở. - Điện cực thăm dò: V1: Liên sườn IV bờ phải xương ức. V2: Liên sườn IV bờ trái xương ức. V3: Điểm giữa V2 và V4. V4: Giao điểm liên sườn V và đường trung đòn trái. V5: Giao điểm liên sườn V và đường nách trước trái. V6: Giao điểm liên sườn V và đường nách giữa trái. Hình 1. Vị trí mắc các điện cực trước tim * Tóm lại: - Xét theo vị trí mắc điện cực: + Chuyển đạo ngoại vi: DI, DII, DIII aVR, aVL, aVF + Chuyển đạo trước tim: V1, V2, V3, V4, V5, V6 - Xét trong các mặt phẳng giải phẫu: + Mặt phẳng trán DI, DII, DIII 13
14. aVR, aVL, aVF + Mặt phẳng ngang: V1, V2, V3, V4, V5, V6. + Mặt phẳng đứng dọc: chuyển đạo thực quản. Hình 2. Các chuyển đạo gián tiếp thông dụng 2.3. Các nguyên lý ghi sóng điện tâm đồ Có 4 nguyên lý ghi sóng điện tâm đồ: 1. Chiều dòng điện tiến về cực (+) của chuyển đạo sẽ ghi được sóng (+), nếu chiều dòng điện càng song song với chiều chuyển đạo thì sóng dương ghi được sẽ càng lớn. 2. Chiều dòng điện rời xa cực (+) của chuyển đạo sẽ ghi được sóng (-), nếu chiều dòng điện càng song song với chiều chuyển đạo thì sóng âm ghi được sẽ càng sâu. 14
15. 3. Chiều dòng điện vuông góc chiều chuyển đạo sẽ không ghi được sóng. 4. Không có dòng điện, không ghi được sóng. Ngoài ra cũng cần lưu ý: khối cơ tim càng lớn thì biên độ sóng sẽ càng cao. Chiều chuyển Vector điện tim Nguyên lý 1 Nguyên lý 2 Nguyên lý 3 Nguyên lý 4 Hình 3. Các nguyên lý ghi điện tâm đồ 3. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ - Máy đo ECG: có nhiều thế hệ do các hãng khác nhau sản xuất với loại một cần, ba cần hay sáu cần. Các loại máy hiện nay đều có chương trình tự điều chỉnh biên độ và phân tích kết quả tự động. - Giấy ghi điện tim: là loại giấy nhiệt với khổ giấy phù hợp cho từng loại máy. Trên giấy có chia thành các ô vuông lớn, mỗi ô vuông lớn lại được chia thành 25 ô vuông nhỏ với cạnh 1mm. - Gel dẫn điện (nếu không có có thể sử dụng cồn hoặc nước muối sinh lý). - Bông, cồn. - Giấy hoặc khăn lau và khay hạt đậu 4. KỸ THUẬT GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 4.1. Chuẩn bị phương tiện và bệnh nhân - Máy đo ECG với đầy đủ các điện cực, nối với nguồn điện ổn định, có dây nối đất. Nhập các thông tin về bệnh nhân vào máy nếu máy có phần mềm xử lý. - Bệnh nhân được giải thích đầy đủ, an tâm hợp tác. Cho bệnh nhân nghỉ ngơi và không dùng các chất kích thích trước khi đo. 15
16. - Bỏ tất cả các vật dụng kim loại trên người. Nằm thoải mái, thả lỏng, không cử động, nhắm mắt như đang ngủ. Tốt nhất không dùng giường bằng kim loại và tránh xa các nguồn điện dân dụng. - Bộc lộ vùng ngực, cổ tay, cổ chân, làm sạch các vùng này bằng cồn và bôi gel lên trên da ở các vị trí mắc điện cực (tránh mắc điện cực lên những vùng da nằm trên nền xương). 4.2. Mắc các chuyển đạo Mắc các điện cực đảm bảo đúng vị trí và tiếp xúc tốt với da theo các qui ước về màu sắc: - Các điện cực ngoại biên: + Màu đỏ: cổ tay phải + Màu vàng: cổ tay trái + Màu xanh lá cây: cổ chân trái + Màu đen: cổ chân phải (dây nối đất để chống nhiễu) - Các điện cực trước tim: từ V1-V6 sẽ có màu sắc theo thứ tự đỏ, vàng, xanh, nâu, đen, tím. 4.3. Vận hành máy đo ECG Tùy theo loại máy sẽ có các bước vận hành khác nhau (tự động hoặc điều chỉnh bằng tay), tuy nhiên phải đảm bảo: - Có các thông số: + Vận tốc kéo giấy của máy thông thường là 25mm/s. + Test milivolt: cho dòng điện 1mV chạy qua máy sẽ ghi được test dưới dạng 1 dao động có các góc vuông. - Ghi đầy đủ 12 chuyển đạo (chú ý tránh đánh dấu và viết tên nhầm các chuyển đạo nếu máy không tự động ghi). 4.4. Phân tích ECG Test milivolt Hình 4. Hình ảnh ECG ghi được ở chuyển đạo V2 và V3 Phân tích ECG gồm nhiều bước: 4.4.1. Hành chánh - Tên, tuổi, giới tính, thể trạng. - Chẩn đoán lâm sàng. - Đã điều trị thuốc gì. - Đã làm xét nghiệm gì. 16
17. 4.2. Kỹ thuật ghi ECG - Chất lượng đường ghi: + Không mắc lộn dây khi sóng P ở DI >0. Nếu P ở DI <0 có khả năng mắc lộn dây hoặc đảo ngược phủ tạng. + Máy chính xác khi test milivolt tạo thành các góc vuông là máy chính xác. + Không bị nhiễu khi đường ghi không bị răng cưa. - Test milivolt: + Test N khi test cao 10mm. + Test N/2 khi test cao 5mm, khi đọc biên độ phải nhân 2. + Test 2N khi test cao 20mm khi đọc phải chia 2. - Vận tốc kéo giấy: 25mm/s 1mm (1 ô) = 0,04s. 4.3. Nhịp - Nhịp xoang: + Luôn có sóng P đi trước QRS. + PR không thay đổi trên cùng một chuyển đạo và có độ dài bình thường 0,11-0,20s. + P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, V5, V6 và luôn luôn âm ở aVR. - Nhịp không xoang: nếu không đạt các tiêu chuẩn trên, có nhiều kiểu rối loạn nhịp khác nhau. 4.4. Tần số - Tần số đều hay không đều: tần số đều khi các khoảng RR bằng nhau hoặc chênh lệch nhau không quá 0,16s do thở. - Tính tần số tim trong 1 phút: + Nếu tần số đều: 300 60 Tần số (lần/phút) = = RR (số ô lớn) RR (giây) + Nếu tần số không đều: . Nhĩ thất còn liên hệ: ghi một đoạn ECG. Đếm số sóng R/10s x 6 . Nhĩ thất không liên hệ (Ví dụ block A-V độ III): xác định tần số nhĩ, tần số thất riêng. 4.5. Trục điện tâm đồ Các lực điện học của tim là những vectơ có độ lớn, phương và hướng riêng. Người ta biểu diễn chúng bằng những mũi tên gọi là vectơ: độ dài biểu hiện sự khác biệt về điện thế, phương biểu hiện phương của đường thẳng mà trên đó hiện ra độ sai biệt điện thế lớn nhất, hướng là hướng lan truyền sóng kích thích. Trục điện trung bình của các lực điện tim khác nhau trong lúc khử cực và tái cực có thể được tính dựa trên các chuyển đạo ở chi và tam giác Einthoven. - Vẽ trục ECG: chọn 2 trong 3 chuyển đạo chuẩn (DI, DII, DIII), tính tổng đại số của phức bộ QRS. Vẽ các vectơ tương ứng lên tam giác Einthoven hoặc tam trục kép Bayley, kẻ các đường vuông góc từ đó có thể vẽ được vectơ trục điện tim. 17
18. Hình 5. Tam giác Einthoven và tam trục kép Bayley để vẽ trục ECG - Tính góc : góc là góc tạo bởi đường thẳng nằm ngang (DI) và trục điện tim trong mặt phẳng trán + Tính chính xác: dựa vào hình học phẳng và lượng giác để tính góc . + Tính nhanh: ước lượng góc dựa vào đường vuông góc hoặc phân giác. Hình 6. Sơ đồ vòng tròn ngoại tiếp tam giác Einthoven để xác định góc - Kết luận trục: + Trục điện tim bình thường: Trục trung gian : 00 +900 + Trục điện tim bất thường: + Trục lệch trái : 00 -900 + Trục lệch phải : +900 +1800 + Trục vô định : -900 -1800 4.6. Tư thế điện học của tim ECG có thể giúp xác định các tư thế điện học của tim như tư thế đứng hay nằm, quay phải hay quay trái, mỏm tim ra trước hay ra sau. 18
19. 4.7. Phân tích các sóng, đoạn, khoảng Sóng là một dao động trên ECG, đoạn là một đoạn thẳng không đi qua sóng, khoảng là một khoảng cách đi qua sóng. Phân tích 3 nội dung: hình dạng, thời gian và biên độ. Hình 7. Các sóng, đoạn, khoảng trên ECG 4.7.1. Sóng P Sóng P là sóng khử cực hai tâm nhĩ. Bình thường: - Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có móc hay hai pha. - Thời gian: ≤0,11s (phải đo trong chuyển đạo chuẩn có sóng P biên độ lớn nhất, thường là DII). - Biên độ: ≤ 2mm. Sóng P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF. (-) ở aVR (+) hoặc (-) ở DIII, aVL. 4.7.2. Khoảng PR (hay PQ) Khoảng PR là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Khoảng PR được tính từ đầu sóng P đến bắt đầu phức bộ QRS. Bình thường khoảng PR có thời gian 0,18s, thay đổi từ 0,11 - 0,20s tùy nhịp tim, nhịp tim nhanh PR ngắn lại, nhịp tim chậm PR dài ra. Ví dụ: Nhịp tim 150 lần/phút, PR = 0,20s bệnh lý. Nhịp tim 60 lần/phút, PR = 0,20s bình thường. 19
20. 4.7.3. Phức bộ QRS Phức bộ QRS là phức hợp sóng khử cực 2 tâm thất. Qui ước gọi tên: sóng Q là sóng (-) đầu tiên trước sóng (+) đầu tiên; sóng R là sóng (+) đầu tiên, các sóng dương sau đó: R’, R’’, R’’’ ; sóng S là sóng (-) sau sóng (+); sóng dạng QS khi không có sóng (+) chỉ có sóng (-). Nếu biên độ sóng 5mm: Q, R, S. Trục QRS chính là trục ECG. - Hình dạng: nhọn hẹp. - Thời gian: + Thời gian chung cho cả QRS: 0,06 - 0,1s (thường 0,07s). + Thời gian của riêng sóng Q nếu có 5mm. + Ở các chuyển đạo trước tim: đi từ V1 đến V6 sóng R cao dần, sóng S nông dần, sóng Q chỉ xuất hiện ở tim trái và rất nhỏ. Tỷ số R/S 1 là tim trái. Hình 8. Sự biến đổi QRS ở các chuyển đạo trước tim + Tính chỉ số Sokolov-Lyon: R(V5) hay R(V6) + S(V1) hay S(V2) 35mm. + Biên độ sóng Q: 1-2mm (<1/4R đi sau). 4.7.4. Điểm J Là điểm gặp giữa phần cuối của sóng QRS và đường đẳng điện. Bình thường điểm này nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh về cùng phía với sóng T, nhưng không được quá 1mm so với đoạn PR trước đó. Điểm J là điểm bắt đầu của đoạn ST. 4.7.5. Đoạn ST Đoạng ST được tính từ điểm J đến bắt đầu sóng T. - Hình dạng: mềm mại, dốc lên, tiếp xúc với sóng T không tạo góc. - Biên độ: nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh: 20
21. + Chênh lên: < 1mm ở chuyển đạo ngoại biên. < 2mm ở chuyển đạo trước tim. + Chênh xuống: <0,5mm ở tất cả các chuyển đạo. 4.7.6. Sóng T Sóng T là sóng tái cực hai tâm thất. Bình thường: - Hình dạng: sóng tù đầu, rộng, không cân xứng, chiều lên thoai thoải, chiều xuống dốc. - Thời gian: thường không xác định được vì không rõ điểm bắt đầu, được tính gián tiếp qua khoảng QT. - Biên độ: biên độ thấp và tỷ lệ với QRS, thay đổi từ 1 - 4mm và cùng hướng với QRS. Từ V1 V6, sóng T phải chuyển từ (-) sang (+). 4.7.7. Khoảng QT Khoảng QT là thời gian tâm thu điện học. Khoảng QT được tính từ đầu phức bộ QRS đến hết sóng T. Bình thường thời gian của khoảng QT thay đổi tỷ lệ nghịch với tần số tim. QT còn phụ thuộc vào giới tính. Ví dụ: ở tần số tim là 80lần/phút, QT= 0,34s ± 0,04s 4.7.8. Sóng U Sóng U chưa biết rõ cơ chế, thường xuất hiện ở V2 và V3. - Hình dạng: dẹp. - Thời gian: nhỏ. - Biên độ: 1 - 2mm, cùng chiều với sóng T. 5. ỨNG DỤNG Điện tâm đồ là một thăm dò chức năng thường được sử dụng trong chẩn đoán các bệnh về tim mạch, ngoài ra còn dùng để theo dõi ảnh hưởng của một số ion và thuốc trên tim. Qua điện tâm đồ có thể chẩn đoán được các hội chứng: - Hội chứng rối loạn về hình dạng sóng: + Tăng gánh: dày nhĩ, dày thất. + Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim. - Hội chứng rối loạn về dẫn truyền: + Dẫn truyền chậm: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block nhánh, block phân nhánh. + Dẫn truyền nhanh: hội chứng kích thích sớm như W.P.W, L.G.L. - Hội chứng rối loạn về tạo nhịp: + Rối loạn nhịp xoang + Ngoại tâm thu + Nhịp nhanh + Cuồng + Rung 21
22. TÁC DỤNG CỦA INSULIN ĐƯỜNG HUYẾT * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được các đặc điểm về đường huyết. 2. Mô tả và giải thích được các biểu hiện của thỏ khi bị hạ đường huyết. 1. ĐẠI CƯƠNG Insulin là một hormon do tuyến tụy bài tiết có tác dụng làm hạ đường huyết. Ngoài ra insulin còn có tác dụng trên tổng hơp và dự trữ lipid, protein của cơ thể. Thực nghiệm được tiến hành để gây hạ đường huyết trên thỏ bằng insulin. - Nồng độ glucose máu bình thường là 75-110mg/dL, khi glucose máu <70mg/dL được gọi là hạ đường huyết nhưng triệu chứng hạ đường huyết chỉ xuất hiện khi glucose máu <45-50mg/dL. Hạ đường huyết phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, nguyên nhân, cơ địa. - Điều hòa đường huyết: + Hệ thống làm tăng đường huyết: GH, T3-T4, glucagon, cortisol, catecholamin, thần kinh giao cảm. + Hệ thống làm giảm đường huyết: insulin, thần kinh phó giao cảm. - Diễn biến của đường trong cơ thể: (+) Ăn Glucose máu  Hệ thống làm tăng đường huyết: chuyển glucose thành glycogen ở gan  Glucose máu   Hệ thống làm giảm đường huyết: chuyển glycogen thành glucose và tân tạo đường ở gan - Đặc điểm sử dụng đường của cơ thể: cơ thể tiêu thụ đường với mục đích chính là để tạo năng lượng, tốc độ sử dụng là 2mg/kg/phút. Mô não là một mô tiêu thụ đường rất đặc biệt, có 4 đặc điểm sử dụng đường của mô não: + Hấp thu đường không cần insulin. + Hầu như chỉ sử dụng đường để tạo năng lượng mà không sử dụng các dạng sinh năng khác. + Chỉ chuyển hóa đường theo con đường hiếu khí. + Tiêu thụ 50% lượng đường có trong máu và mỗi ngày phải cung cấp cho mô não 100g glucose. 2. NGUYÊN TẮC Tiêm insulin vào tĩnh mạch rìa tai của thỏ, insulin sẽ gây hạ đường huyết làm thỏ xuất hiện những triệu chứng của hạ đường huyết. 22
23. 3. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ VÀ ĐỘNG VẬT THÍ NGHIỆM 3.1. Phương tiện - 1 chuồng nhốt thỏ rộng. - Bơm tiêm 10 ml, bông - Máy thử đương huyết cá nhân. 3.2. Hóa chất - Insulin thường (Insulin ordinaire, regular insulin): bảo quản lạnh. - Dung dịch Glucose ưu trương 30 - 40%. 3.3. Động vật thí nghiệm Thỏ nặng trên 2Kg 4. THỰC NGHIỆM 4.1. Bước 1: quan sát trước thí nghiệm. - Thả thỏ trong chuồng. - Sinh viên quan sát thỏ trước thí nghiệm, xét nghiệm đường huyết và ghi nhận lại các chỉ tiêu. 4.2.Bước 2: tiêm insulin. - Tiêm vào tĩnh mạch rìa tai thỏ 10 UI Insulin 4.3. Bước 3: quan sát thỏ sau tiêm insulin - Thả thỏ trong chuồng. - Sinh viên quan sát thỏ và ghi nhận lại các chỉ tiêu. Diễn biến của thỏ gồm 2 giai đoạn. 4.4. Bước 4: Tiêm glucose ưu trương Khi thấy thỏ có biểu hiện co giật toàn thân, tiến hành đo đường huyết lần 2 và tiêm glucose ưu trương 10 - 20 ml vào tĩnh mạch rìa tai. 4.5. Bước 5: quan sát thỏ sau tiêm glucose ưu trương Sinh viên quan sát, ghi nhận và giải thích hiện tượng sau khi tiêm. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: quan sát trước khi tiêm insulin, sau khi tiêm insulin (2 giai đoạn) và sau khi tiêm glucose 30% - Tri giác: tỉnh táo, lơ mơ, hay hôn mê. - Tai thỏ: vênh hay cụp, ấm hay lạnh. - Đồng tử: bao nhiêu mm. - Vận động: nhanh nhẹn, chậm chạp hay nằm yên. - Đáp ứng với kích thích: nhanh nhậy, chậm chạp hoặc không đáp ứng. - Tính háu ăn: ăn hay không ăn và nếu ăn thì ăn gì? - Nhịp tim: bao nhiêu lần/phút. - Hô hấp: bao nhiêu lần/phút. - Xét nghiệm đường huyết: bao nhiêu mg/dL. - Niêm mạc: hồng hào, nhợt nhạt hay tím tái. - Trương lực cơ: cứng, chắc hay mềm. - Định hướng với âm thanh: chính xác hay chậm chạp, không đáp ứng. 23
24. XÉT NGHIỆM THỬ THAI (Pregnancy test) * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được nguồn gốc, bản chất, tác dụng và sự thay đổi nồng độ HCG trong thai kỳ. 2. Trình bày được các nguyên lý làm xét nghiệm thử thai. 3. Thực hiện được kỹ thuật xét nghiệm thử thai. 4. Phân tích được kết quả xét nghiệm thử thai. 5. Trình bày được các ứng dụng của xét nghiệm thử thai. 1. ĐẠI CƯƠNG Xét nghiệm thử thai là xét nghiệm đánh giá sự tồn tại của HCG trong mẫu thử từ đó gián tiếp chẩn đoán có thai. Ở người phụ nữ khi trứng rụng, nếu gặp tinh trùng sẽ thụ thai và trở thành trứng thụ tinh. Trứng thụ tinh di chuyển vào buồng tử cung và sau đó đậu vào niêm mạc tử cung để làm tổ, các tế bào lá phôi (trophoblast cells) phát triển trên khắp bề mặt của phôi bào và xâm lấn vào nội mạc tử cung (uterine endometrium) tăng sinh nhanh chóng, làm nền tảng để thành lập nhau thai (placenta), cung cấp dinh dưỡng cho thai. Tế bào lá phôi hợp bào bài tiết một hormon là HCG (Human Chorionic Gonadotropin): - Bản chất, tác dụng: là một glycoprotein có cấu trúc và chức năng giống LH, ít tác dụng giống FSH của tuyến yên. Chức năng chính của HCG là ngăn ngừa sự thoái triển bình thường của hoàng thể (dinh dưỡng hoàng thể) khi mang thai trong 3-4 tháng đầu thai kỳ. - Nồng độ HCG trong thai kỳ: Hình 1. Sự thay đổi nồng độ HCG trong thai kỳ + HCG bắt đầu xuất hiện trong máu khoảng 8 - 9 ngày sau khi thụ thai và xuất hiện trong nước tiểu khoảng sau 14 ngày. + Nồng độ HCG sẽ tăng nhanh chóng và đạt mức tối đa khoảng 10 - 12 tuần sau khi thụ thai. 24
25. + Sau đó nồng độ HCG giảm xuống ở tuần 16 - 20 và duy trì ở mức này cho đến lúc sanh. Có nhiều phương pháp xét nghiệm thử thai, trong bài này trình bày 2 phương pháp là phương pháp xét nghiệm thử thai trên thỏ (Predman Brauha) và phương pháp miễn dịch bằng que thử thai. 2. NGUYÊN LÝ XÉT NGHIỆM Nguyên lý của xét nghiệm thử thai là đi tìm HCG trong mẫu thử. 2.1. Phương pháp xét nghiệm thử thai trên thỏ HCG có tác dụng giống LH, ít tác dụng giống FSH nên khi lấy nước tiểu hay huyết thanh của người phụ nữ nghi có thai tiêm vào máu của con thỏ cái có thể gây hiện tượng trứng chín và rụng từ đó có thể kết luận có hay không có HCG trong mẫu thử suy ra người phụ nữ có hay không có thai. 2.2. Phương pháp xét nghiệm thử thai miễn dịch HCG là một glycoprotein nên có tính kháng nguyên, lấy nước tiểu hay huyết thanh của người phụ nữ nghi có thai trộn với kháng huyết thanh thỏ (anti-HCG) có thể gây phản ứng ngưng kết từ đó có thể kết luận có hay không có HCG trong mẫu thử suy ra người phụ nữ có hay không có thai. 3. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ - Cốc đựng nước tiểu, khay hạt đậu - Phương pháp xét nghiệm thử thai trên thỏ: + Thỏ cái, nặng khoảng 1,5-2 kg đã nuôi cách ly tuyệt đối với thỏ đực 1 tháng. Thỏ cái có đặc điểm sinh học là trứng chỉ có thể chín và rụng khi khi có sự giao cấu hoặc khi nhìn và nghe thấy tiếng thỏ đực. Để đảm bảo không có hiện tượng trứng chín và rụng do đặc điểm sinh học tự nhiên có thể mổ để thám sát trước khi tiến hành xét nghiệm. + Bàn mổ và dụng cụ mổ. + Kim, ống tiêm. - Phương pháp xét nghiệm thử thai miễn dịch: bộ thử thai gồm: + Que thử thai nhanh (One step Quickstick): trên que có sẵn anti-HCG và chất chỉ thị màu. Tạo anti-HCG bằng cách tiêm HCG nhiều lần cho thỏ, huyết thanh của máu thỏ sẽ xuất hiện anti-HCG. Lấy huyết thanh tách anti-HCG và điều chế que thử. + Cốc nhựa. 4. KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM THỬ THAI 4.1. Lấy mẫu thử Lấy máu tách huyết thanh hoặc lấy nước tiểu của người phụ nữ cần thử, khi lấy cần lưu ý về thời gian xuất hiện của HCG theo từng loại mẫu bệnh phẩm. Khi lấy nước tiểu nên lấy vào buổi sáng sớm, lấy nước tiểu giữa dòng. Mẫu thử nếu chưa làm xét nghiệm ngay cần được bảo quản lạnh, khi làm xét nghiệm phải để trở về nhiệt độ thường và lắc đều. 4.2. Phương pháp xét nghiệm thử thai trên thỏ - Tiêm 5 - 10 ml nước tiểu (hay huyết thanh) của người phụ nữ cần thử vào tĩnh mạch vành tai thỏ. 25
26. - Sau 18 - 24 giờ, mổ bụng xem kết quả: + Kết quả (-): buồng trứng bình thường, quan sát thấy kích thước nhỏ, dài khoảng 7 mm, dày khoảng 2 - 3 mm, màu sắc hồng nhạt, bề mặt trơn nhẵn. + Kết quả (+): buồng trứng to gấp 2 - 3 lần so với bình thường, xung huyết đỏ, có các nang trứng chín và rụng màu đỏ sẫm, to nổi lên trên bề mặt. * Độ chính xác của phương pháp này từ 95 - 100%. 4.3. Phương pháp xét nghiệm thử thai miễn dịch - Rót mẫu nước tiểu vào cốc nhựa (< 1 cm). - Xé bao đựng que đúng vị trí (có đánh dấu trên bao). Không cầm vao đầu thử của que. - Nhúng que vào cốc đựng nước tiểu (theo hình 1) sao cho mực nước tiểu không vượt quá vạch qui định trên que, thời gian 5 phút. Hình 1. Cách nhúng que thử thai và kết quả - Quan sát sự xuất hiện của vạch màu trên que: + Kết quả (-) khi chỉ xuất hiện một vạch màu. + Kết quả (+) khi xuất hiện hai vạch màu. * Độ chính xác của phương pháp này từ 99 - 100%. 4.4. Đọc và biện luận kết quả - Đọc kết quả: + Kết quả (-) có nghĩa là trong mẫu thử không có HCG, suy ra người phụ nữ này không có thai. + Kết quả (+) có nghĩa là là trong mẫu thử có sự hiện diện của HCG, suy ra người phụ nữ này có thai. - Biện luận kết quả cần lưu ý đến các trường hợp (+) giả do sự xuất hiện một số chất giống HCG trong mẫu thử (khối u nhất là khối u đường tiêu hóa, ăn hoặc dùng một số thuốc có các chất giống HCG). 5. ỨNG DỤNG Xét nghiệm thử thai là một thăm dò chức năng thường được sử dụng để: - Chẩn đoán có thai sớm, nhanh. Kết quả này sẽ giúp người phụ nữ có hướng xử lý phù hợp (dinh dưỡng chăm sóc cho bào thai ngay từ đầu hoặc ngược lại dùng các biện pháp để loại bỏ thai sớm). - Chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng điều trị bệnh thai trứng: trong bệnh thai trứng lượng HCG trong máu tăng rất cao. 26
27. HÔ HẤP KÝ (Spirometry) * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Vẽ được hô hấp đồ và trình bày được các thông số hô hấp. 2. Trình bày được nguyên lý hoạt động của máy phế lưu tích phân. 3. Thực hiện được kỹ thuật đo hô hấp ký thông thường. 4. Phân tích được kết quả hô hấp ký. 5. Trình bày được các ứng dụng đo hô hấp ký. 1. ĐẠI CƯƠNG Hô hấp ký là phương pháp ghi lại sự thay đổi các thể tích, dung tích, lưu lượng phổi trong các thì hô hấp bình thường và gắng sức. Đây là kỹ thuật thăm dò chức năng nhằm đánh giá giai đoạn thông khí phổi trong hoạt động hô hấp. Thông khí phổi là quá trình trao đổi khí giữa phế nang và khí trời. Hoạt động thông khí phổi được thực hiện nhờ vai trò của lồng ngực, cơ hô hấp, màng phổi, phổi và đường dẫn khí. Có nhiều phương pháp thăm dò chức năng thông khí phổi như hô hấp ký, phế động ký, thăm dò tính đàn hồi của phổi ngực, đo sức cản đường hô hấp nhưng thông dụng nhất vẫn là hô hấp ký. Có nhiều kỹ thuật đo hô hấp ký từ cổ điển là phép đo thể tích, phép đo X- quang đến các kỹ thuật đo hiện đại như phép đo phế lưu tích phân, phép đo pha loãng khí, phép đo thể tích ký toàn thân. Phổ biến nhất hiện nay là phép đo phế lưu tích phân. Hình 1. Hô hấp đồ của phép đo thể tích Các thông số hấp hấp bao gồm: 1.1. Các thông số đánh giá khả năng chứa đựng của phổi Các thông số đánh giá khả năng chứa đựng của phổi là những thông số về thể tích và dung tích (theo qui ước của hô hấp khi có từ 2 thể tích trở lên cộng lại với nhau thì gọi là dung tích). Nhóm thông số này có đơn vị là lít. 1.1.1. Nhóm thông số thể tích (V: volume) 27
28. - Vt (thể tích khí lưu thông): thể tích khí hít vào và thở ra bình thường - IRV (thể tích khí dự trữ hít vào): thể tích khí hít vào hết sức sau khi hít vào bình thường. - ERV (thể tích khí dự trữ thở ra): thể tích khí thở ra hết sức sau khi thở ra bình thường - RV (thể tích khí cặn): thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra hết sức. 1.1.2. Nhóm thông số dung tích (C: capacity) - IC (dung tích hít vào): thể tích khí hít vào hết sức. - FRC (dung tích cặn chức năng): thể tích khí còn lại trong phổi sau khi thở ra bình thường. - VC (dung tích sống): thể tích khí hít vào hết sức và thở ra hết sức. VC tăng nhờ luyện tập, giảm nhiều ở một số bệnh phổi hoặc bệnh của lồng ngực như: tràn dịch màng phổi, u phổi, gù vẹo cột sống Trong thăm dò chức năng thông khí phổi, VC giảm 20% so với chỉ số lý thuyết trở nên được coi là giảm VC bệnh lý. Có 3 dạng: + SVC=VC: dung tích sống thở chậm. + FVC (dung tích sống thở mạnh): hít vào và thở ra nhanh, mạnh và hết sức. + IVC (dung tích sống hít vào): thở ra hết sức rồi hít vào hết sức. - TLC (dung tích toàn phổi): khả năng chứa đựng tối đa của phổi. 1.2. Các thông số đánh giá sự thông thoáng của đường dẫn khí Các thông số đánh giá sự thông thoáng của đường dẫn khí là những thông số về lưu lượng (F: flow) với đơn vị là lít/s và một số thông số khác. Các thông số này có tính đến kháng lực của đường dẫn khí. - FEV1 (VEMS): thể tích khí thở ra tối đa trong 1 giây đầu tiên sau khi hít vào hết sức. FEV1 đánh giá mức độ thông thoáng của đường dẫn khí và khả năng giãn nở của phổi, FEV1 giảm trong một số bệnh gây thắt hẹp đường dẫn khí đặc biệt trong bệnh hen phế quản. - Chỉ số Tiffeneau: là tỷ lệ phần trăm của FEV1 so với VC. Bình thường khoảng 70%. Chỉ số Tiffeneau đánh giá mức độ chun giãn của phổi, lồng ngực, cơ hoành, mức độ thông thoáng của đường dẫn khí. Chỉ số Tiffeneau = FEV1/VC x 100. (Chỉ số Gaensler = FEV1/FVC x 100) Ở người bình thường, FVC xấp xỉ bằng VC nên chỉ số Gaensler cũng xấp xỉ bằng chỉ số Tiffeneau. - MMEF (FEF25-75%) - PEF (lưu lượng đỉnh) - MEF75, MEF50, MEF25 (hay FEF25, FEF50, FEF75) - MVV (thông khí phút tối đa) 2. NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA MÁY PHẾ LƯU TÍCH PHÂN Máy phế lưu ghi lưu lượng: dòng khí thở ra tạo nên áp suất P sẽ được bộ phận sensor (cảm biến) chuyển thành đại lượng điện ghi đồ thị biểu diễn lưu lượng F theo thời gian. 28
29. Máy phế lưu sẽ được ghép với máy tính tính tích phân lưu lượng cho các kết quả về thể tích. 3. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ - Máy phế lưu tích phân (Spiroanalyser ST- 95). - Giấy ghi hô hấp đồ: giấy nhiệt với khổ giấy phù hợp cho tưng loại máy. - Ống thở: có thể sử dụng một lần hoặc tái sử dụng. - Nose clips: kẹp mũi. - Nhiệt kế phòng. - Cân và thước đo chiều cao. 4. KỸ THUẬT ĐO HÔ HẤP KÝ 4.1. Chuẩn bị phương tiện và bệnh nhân - Bệnh nhân được giải thích đầy đủ, an tâm hợp tác. Không mặc quần áo quá chật. Cho bệnh nhân đo chiều cao, cân nặng sau đó nghỉ ngơi và không dùng các chất kích thích trước khi đo. - Máy đo hô hấp ký nối với nguồn điện ổn định, tiến hành đo sau khi khởi động máy 30 phút Nhập các thông tin vào máy: ấn nút ID (Identification) để làm xuất hiện màn hình nhập thông tin, sau mỗi một thông tin nhập vào ấn ENT (Enter) để lưu + Kiểm tra lại ngày đo (thông thường máy được cài tự động). + TEMP (room temperature): nhiệt độ phòng, được chấp nhận từ 0 - 50oC. + ID number (mã số): tối đa 10 chữ số. + Age (tuổi): từ 1 - 99. + Height (chiều cao): từ 90 - 220 cm. + Weight (cân nặng): từ 10 - 220 kg. + Sex (giới tính): chọn MALE (nam) hoặc FEMALE (nữ). + Race (chủng tộc): chọn OTHERS. - Hướng dẫn bệnh bệnh nhân cách đo, làm mẫu cho bệnh nhân và nếu cần cho bệnh nhân làm thử. Tư thế bệnh nhân ngồi thoải mái, thảo lỏng. Trước khi đo phải kẹp mũi, ngậm kín ống thở để đảm bảo nguyên tắc máy và phổi là một hệ thống ống kín. 4.2. Đo lần lượt các thông số VC, FVC, MVV Lưu ý mỗi khi ấn nút VC, FVC hay MVV để đo, máy tính sẽ trở về mức khởi điểm zero (tại điểm không có dòng lưu chuyển khí) lúc này không được thở hay không được di chuyển Flow sensor, nếu không sẽ gây rối loạn các sóng. 4.2.1. Đo VC - Thở bình thường: ấn nút START những sóng hố hấp bình thường xuất hiện, tiếp tục thở bình thường khoảng 3 nhịp. - Thở gắng sức: khi nghe máy sẽ kêu 1 tiếng “beep”, cho bệnh nhân hít vào tối đa và thở ra tối đa. Lưu ý chỉ cần thở mạnh và hết sức không cần nhanh. - Kết thúc: khi bệnh nhân không thể thở ra tối đa được nữa, ấn nút STOP để kết thúc và cho bệnh nhân thở lại bình thường. 4.2.2. Đo FVC 29
30. - Thở bình thường: ấn nút START những sóng hố hấp bình thường xuất hiện, tiếp tục thở bình thường khoảng 3 nhịp. - Thở gắng sức: cho bệnh nhân hít vào tối đa và thở ra tối đa nhanh, mạnh và hết sức. - Kết thúc: khi bệnh nhân không thể thở ra tối đa được nữa, ấn nút STOP để kết thúc và cho bệnh nhân thở lại bình thường. 4.2.3. Đo MVV Yêu cầu bệnh nhân thở vừa sâu vừa nhanh hết sức trong 12 giây. 4.3. In và phân tích kết quả - Ấn nút PRINT để in kết quả đo ra giấy. - Nhìn hô hấp đồ và thông số ghi được để phân tích kết quả Hình 2. Đường cong lưu lượng - thể tích đo bằng phép đo phế lưu tich phân - Cần lưu ý: + Kết quả đo phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ quan của đối tượng. + Không có hằng số chung cho mỗi giới, do đó kết quả đo của mỗi bệnh nhân sẽ được máy tính tự động đối chiếu với một số tham chiếu (Pre: predict) phù hợp về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chủng tộc và tính ra tỷ lệ %. + Có rất nhiều thông số để đánh giá tình trạng thông khí phế nang nhưng vấn đề không phải là thông số nào giá trị hơn mà là thông số nào phù hợp với hoàn cảnh nào. 5. ỨNG DỤNG * Hô hấp ký được chỉ định trên lâm sàng nhằm: - Đánh giá các thể và các mức độ rối loạn thông khí phổi kể cả rối loạn thông khí đường thở nhỏ. - Phát hiện sớm các rối loạn chức năng hố hấp. - Điều tra và đánh giá mức độ giảm chức năng phổi do các bệnh nghề nghiệp (bệnh bụi phổi silic, bụi phổi bông ). - Theo dõi diễn tiến vá đánh giá hiệu quả điều trị hen phế quản. - Đánh giá chức năng của phổi của bệnh nhân trước khi mổ lồng ngực. - Đánh giá mức độ di chứng tàn phế do bệnh phổi mạn tính gây nên. 30
31. * Các hội chứng hô hấp: đo hô hấp ký thu được các trị số thể tích và lưu lượng của phổi thường không giúp xác định bệnh căn mà góp phần đánh giá hiệu lực bộ máy thông khí qua xác định 2 hội chứng chính là hạn chế và tắc nghẽn. Có các trường hợp sau: 5.1. Không có rối loạn thông khí VC 80% FEV1%T 70-75% (tùy theo tuổi) (Các trị số khác trong giới hạn bình thường) 5.2. Hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn - Gọi là hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn khi và chỉ khi tắc nghẽn cả 3 phế quản nhỏ, vừa và lớn. Do đó hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn bao gồm: VC 80% FEV1%T < 70-75% (tùy theo tuổi) (Là trở ngại đường thở làm giảm tốc độ thở tối đa, thể hiện bằng FEV1 và các lưu lượng tối đa ở mức giới hạn dưới) - Đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa vào FEV1:  60% FEV1< 80%: Tắc nghẽn mức độ nhẹ  40% FEV1< 60%: Tắc nghẽn mức độ trung bình  FEV1< 40%: Tắc nghẽn mức độ nặng - Nguyên nhân: thường gặp khi có trở ngại đường dẫn khi do cơ trơn PQ hoặc do nguyên nhân khác (có vật cản trong lòng ống thở, rối loạn tính đàn hồi của phổi ). Các bệnh thường gặp là hen phế quản, viêm phế quản, u phế quản, tăng tiết đường dẫn khí 5.3. Hội chứng rối loạn thông khí hạn chế - Tiêu chuẩn: VC < 80% FEV1%T 70-75% (tùy theo tuổi) (Giảm sức chứa của phổi thể hiện bằng VC và TLC ≤ giới hạn dưới) - Đánh giá mức độ hạn chế dựa vào VC:  60% VC< 80%: Hạn chế mức độ nhẹ  40% VC< 60%: Hạn chế mức độ trung bình  VC< 40%: Hạn chế mức độ nặng - Nguyên nhân: gặp trong giảm sức chứa của phổi như tràn dịch, tràn khí màng phổi,u phổi, lao phổi (xơ hang), gù vẹo cột sống, suy tim ứ máu phổi 5.4. Hội chứng rối loạn thông khí hỗn hợp Bệnh nhân có cả hội chứng rối loạn thông khí hạn chế và hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn. 5.5. Tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ VC 80% FEV1%T 70-75% (tùy theo tuổi) MMEF (FEF25-75) < 80% 31
32. PHẢN XẠ TỦY * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được 5 thành phần của cung phản xạ, 4 qui luật của phản xạ tủy sống và thời gian phản xạ. 2. Chứng minh được một phản xạ chỉ có thể xảy ra khi 5 thành phần của cung phản xạ còn nguyên vẹn về mặt giải phẫu và sinh lý. 3. Mô tả và giải thích được các biểu hiện của cóc khi bị kích thích bằng H2SO4 ở các nồng độ khác nhau. 1. ĐẠI CƯƠNG: - Tủy sống là một bộ phận của hệ thần kinh trung ương nằm trong ống xương sống, chi phối nhiều phản xạ gọi là phản xạ tủy và đồng thời cũng là một bộ phận dẫn truyền xung động thần kinh. Hình 1. Đơn vị cung phản xạ tủy - Phản xạ là đáp ứng của cơ thể đối với kích thích, thực hiện được với sự tham gia của hệ thần kinh. Phản xạ được tạo ra qua một cung phản xạ gồm 5 thành phần: 1) Bộ phận nhận cảm: da, niêm mạc, cân cơ 2) Đường thần kinh hướng tâm: sợi cảm giác theo rễ sau tủy sống. 3) Trung khu thần kinh: thần kinh trung ương (não và tủy sống) 4) Đường thần kinh ly tâm: sợi vận động theo rễ trước tủy sống. 5) Cơ quan đáp ứng: cơ, tuyến Một phản xạ bất kỳ nào của cơ thể chỉ có thể thực hiện khi có sự tham gia của đầy đủ 5 thành phần của một cung phản xạ và cung phản xạ này phải còn nguyên vẹn về mặt giải phẫu và sinh lý. - Các qui luật phản xạ tủy: những phản xạ tủy tuân theo những quy luật chung của phản xạ. Ngoài ra do cách sắp xếp giải phẫu của những tế bào thần kinh 32
33. tủy có những đặt điểm riêng nên những phản xạ tủy có những tính chất đặc biệt: + Qui luật một bên. + Qui luật đối xứng. + Qui luật khuếch tán. + Qui luật toàn thể. - Thời gian phản xạ là thời gian tính từ lúc một bộ phận bị kích thích đến khi có đáp ứng xảy ra. Phản xạ càng đơn giản tức là càng ít tế bào thần kinh tham gia thì thời gian phản xạ càng ngắn. 2. NGUYÊN TẮC Tạo cóc tủy và gây phản xạ co gấp chân do kích thích bằng H2SO4. Phá hủy từng phần của cung phản xạ để chứng minh vai trò của từng thành phần và thí nghiệm với nồng độ H2SO4 tăng dần để đánh giá các qui luật phản xạ tủy và thời gian phản xạ tủy. 3. PHƯƠNG TIỆN, DỤNG CỤ VÀ ĐỘNG THÍ NGHIỆM - Cóc (ếch). - Bộ tiểu phẫu: dao, kéo, kẹp và sonde lòng máng. - Giá treo cóc, chậu đựng nước, bông, giấy thấm. - Dung dịch H2SO4 hoặc HCl pha loãng có các nồng độ tăng dần. - Ether hoặc novocain, nước. - Kim nhọn, chỉ. 4. THỰC NGHIỆM 4.1. Chuẩn bị động vật thí nghiệm - Tạo cóc tủy: cắt bỏ hàm trên ngang phía sau hai mắt. - Treo cóc lên giá ở tư thế thẳng đứng. Rửa sạch lớp nhờn hai chân cóc. Chờ cho hết choáng tủy. - Xác định ngưỡng kích thích bằng cách nhúng chân cóc vào dung dịch H2SO4 nồng độ tăng dần cho đến khi xuất hiện phản xạ co gấp chân. 4.2. Thí nghiệm 1: chứng minh vai trò của các thành phần trong cung phản xạ * Thực nghiệm: - Loại bỏ bộ phận nhận cảm bằng cách lột da chân cóc, thử lại phản xạ co gấp chân bằng cách nhúng chân vào dung dịch H2SO4 ở nồng độ ngưỡng. - Loại bỏ đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm: + Bộc lộ dây thần kinh đùi. Dùng bông tẩm novocain đặt vào dây thần kinh đùi. + Thử lại phản xạ co gấp chân bằng cách nhúng chân vào dung dịch H2SO4 ở nồng độ ngưỡng. + Khi thấy phản xạ không xảy ra, dùng bông tẩm novocain đặt lên da lưng cóc, quan sát thấy chân cóc lại co. + Một lát sau, tiếp tục dùng bông tẩm novocain đặt lên da lưng cóc, quan sát thấy chân cóc không co nữa. - Loại bỏ trung tâm phản xạ bằng cách dùng kim hủy tủy, thử lại phản xạ co gấp chân bằng H2SO4 ở nồng độ ngưỡng. 33
34. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: Quan sát sự xuất hiện của phản xạ co gấp chân cóc khi phá hủy từng phần của cung phản xạ. 4.3. Thí nghiệm 2: các qui luật phản xạ tủy * Thực nghiệm: - Kích thích chân sau của cóc bằng dung dịch H2SO4 hay HCl pha loãng bắt đầu từ nồng độ ngưỡng tăng dần. - Sau mỗi lần nhúng, rửa lại chân cóc bằng nước sạch và lau khô. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: Quan sát và so sánh các đáp ứng của cóc ở những nồng độ H2SO4 khác nhau từ đó nhận biết các qui luật phả xạ tủy. 4.4. Thí nghiệm 3: thời gian phản xạ tủy * Thực nghiệm: - Kích thích chân sau của cóc bằng dung dịch H2SO4 hay HCl pha loãng bắt đầu từ nồng độ ngưỡng tăng dần. Ở mỗi nồng độ kích thích làm 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 phút. Sau mỗi lần nhúng, rửa lại chân cóc bằng nước sạch và lau khô. - Dùng đồng hồ bấm giây để xác định thời gian từ lúc kích thích đến lúc có đáp ứng * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: Quan sát và so sánh thời gian đáp ứng của cóc ở những nồng độ H2SO4 khác nhau từ đó nhận biết thời gian phả xạ tủy. 34
35. DUỖI CỨNG MẤT NÃO * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 4. Trình bày được hoạt động điều hòa trương lực cơ. 5. Mô tả và giải thích được các biểu hiện của thỏ bị cắt duỗi cứng mất não. 1. ĐẠI CƯƠNG Trương lực cơ bản chất là một phản xạ tủy, nhưng phản xạ này chịu ảnh hưởng điều hòa của các phần khác của hệ thần kinh trung ương như tiểu não, vỏ não, cấu trúc lưới Riêng hành não có nhân tiền đình có tác dụng làm tăng trương lực cơ. Ở não giữa có nhân đỏ, các xung thần kinh phát ra từ nhân đỏ ức chế trương lực cơ, làm cho cơ thể hoạt động mềm mại. Vì vậy, khi làm đứt con đường dẫn truyền từ nhân đỏ ở não giữa với tủy sống tức là làm cho nhân tiền đình thoát khỏi ảnh hưởng của nhân đỏ thì tác dụng làm tăng trương lực cơ của nó được phát huy, ta sẽ quan sát được một tư thế đặc biệt của con vật gọi là hiện tượng duỗi cứng mất não. 2. NGUYÊN TẮC Cắt ngang qua não thỏ giữa nhân đỏ và nhân tiền đình làm mất tác dụng của nhân đỏ gây hiện tượng duỗi cứng mất não. 3. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ VÀ ĐỘNG VẬT THÍ NGHIỆM - Thỏ (hoặc mèo) khỏe mạnh, có trọng lượng từ 2 - 3 Kg. - Dụng cụ: Bàn mổ thỏ, bộ đồ mổ thỏ (dao mổ, kìm gậm xương, kéo lớn, kéo nhỏ, đồ nạo xương, kẹp). - Bông, gạc, Novocain 2 ống. 4. THỰC NGHIỆM 1. Buộc thỏ nằm sấp trên bàn mổ. 2. Cắt sạch lông da đầu, chích novocain dưới da chờ 5 - 10 phút. Cắt da đầu bằng dao to theo đường giữa từ hốc mũi đến gáy. Tách da và cơ để bộc lộ xương sọ. Cạo sạch lớp cơ dính vào xương sọ. Dùng kìm gặm xương từng ít một xương sọ ở cả hai phía bán cầu. Chú ý đừng làm vỡ xoang tĩnh mạch dọc giữa. Mổ hộp sọ rộng để nhìn thấy được mặt trên của hai bán cầu não và một phần tiểu não. Dùng cặp con nhấc màng cứng lên và lấy kéo con cắt bỏ màng cứng. Lấy bông thấm dung dịch sinh lý đắp lên não. 3. Dùng lưỡi dao mổ rộng, sắc, đặt ở giữa ranh giới tiểu não và hai bán cầu não hướng về phía đáy sọ cắt gọn não ra làm đôi. Hình 1. Sơ đồ cắt duỗi cứng mất não trên mèo 35
36. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: mở hết dây buộc thỏ, quan sát: - Tư thế của thỏ: đầu, lưng, đuôi và tứ chi. - Nắn vào cơ đùi và cơ cạnh sống để đánh giá trương lực. 36
37. CHỨC NĂNG TIỂU NÃO * Mục tiêu: sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Trình bày được chức năng của tiểu não. 2. Mô tả và giải thích được các biểu hiện của cóc khi bị phá một bên tiêu não. 1. ĐẠI CƯƠNG Tiểu não xét về mặt tiến hóa có 3 phần là tiểu não cổ, tiểu não cũ và tiểu não mới. Động vật bậc cao mới có tiểu não mới. Tiểu não chi phối cùng bên và có ba chức năng: kiểm soát và điều chỉnh các vận động không có ý thức (phản xạ tư thế và chỉnh thế) do tiểu não cổ và cũ đảm nhiệm, kiểm soát và điều chỉnh các vận động có ý thức do tiểu não mới đảm nhiệm và kiểm soát và điều chỉnh các phản xạ thực vật. Tiểu não của cóc (ếch) rất ít phát triển, không có tiểu não mới. Nó chỉ là một đường nhỏ ở bờ trước hành não, làm nhiệm vụ giữ tư thế và thăng bằng cho cơ thể con vật. Mất tiểu não, xuất hiện những rối loạn về tư thế và thăng bằng ở con vật rất rõ ràng. 2. NGUYÊN TẮC Phá một bên tiểu não cóc làm mất tác dụng của tiểu não gây nhưng biểu hiện bất thường trên con vật. 3. PHƯƠNG TIỆN DỤNG CỤ VÀ ĐỘNG THỰC NGHIỆM - Cóc hoặc ếch. - Bộ đồ mổ: dao, kéo, kẹp. - Giá mổ cóc. - Bông thấm nước. - Kim nhọn. - Chậu thau nhỏ đựng nước. 4. THỰC NGHIỆM - Bộc lộ tiểu não cóc. - Rạch da một đường thẳng góc với cột sống (giữa hai mắt cóc). Rồi rạch sang hai bên độ 2 cm, cắt bỏ da. Rạch một đường (vị trí giống lúc rạch da) để cắt xương. - Dùng mũi kéo nhọn luồn vào hốc sọ cắt hết mảng xương sọ (tránh làm tổn thương với não). Dùng bông thấm nhẹ hết máu để thấy rõ tiểu não. Chú ý tránh thấm nhiều hai bên hốc mắt phía sau vì sẽ gây chảy máu nhiều. - Dùng kim nhọn chọc vào đường chính giữa tiểu não ghì sát kim vào xương ở đáy sọ và gạt sang một bên. Một bên tiểu não bị hủy đi, bỏ cóc vào thau nước. * Các chỉ tiêu yêu cầu quan sát: - Tư thế của cóc: đầu, mình và chân. - Hướng đi và khả năng giữ thăng bằng khi nhảy và bơi. 37