Giáo trình Tâm thần học - Các rối loạn tư duy

Nội dung text: Giáo trình Tâm thần học - Các rối loạn tư duy

1. Các rối loạn tư duy
2. 1 CÁC R ỐI LO ẠN T Ư DUY Mục tiêu h ọc t ập 1. Trình bày c các tri u ch ng và h i ch ng r i lo n t duy ch y u. 2. Khám, phát hi n c các tri u ch ng, h i ch ng t duy thông th ng áp d ng cho vi c ch n oán và iu tr . I. KHÁI NI ỆM TÂM LÝ H ỌC T duy là m t quá trình ho t ng tâm th n ph c t p, là hình th c cao nh t c a quá trình nh n th c, có c tính ph n nh th c t i khách quan m t cách gián ti p và khái quát, t ó ta có th n m c b n ch t và quy lu t phát tri n c a s v t và hi n t ng . Quá trình t duy c xây d ng trên c ơ s c a c m giác, tri giác, ki n th c, trí nh , s tng t ng, phân tích, t ng h p, phán oán suy lu n . Mt t duy c g i là bình th ng khi nó phù h p v i th c t khách quan và phù h p vi nh ng chu n m c c i a s m i ng i trong c ng ng th a nh n . T duy c bi u l ra ngoài b ng l i nói và ch vi t . II. CÁC R ỐI LO ẠN T Ư DUY 1. R i lo n ngôn ng Ngôn ng là bi u hi n c a t duy, v c n i dung l n hình th c. Hình th c t duy là cách th c b nh nhân liên k t các ý t ng v i nhau, cách liên t ng c a các ý t ng, t t c t o ra hình th c t duy c a con ng i. N i dung t duy là ch mà b nh nhân suy ngh , nh n i dung c a các ý t ng, ni m tin, m i b n tâm tuy nhiên s phân bi t gi a hình th c và n i dung c a t duy th c ra ch có tính quy c vì hai m t này luôn có m t mi quan h ch t ch vi nhau. N i dung t duy quy t nh ngôn ng , ngoài ra nó còn liên quan n các ho t ng tâm th n khác nh trí nh , trí tu , ý th c, c m xúc 1.1. R i lo n nh p ngôn ng 1.1.1. Nói nhanh Nh p t duy nhanh, các ý t ng xu t hi n k ti p nhau không ng ng vì th làm b nh nhân nói nhanh và có khi h n n. Có nh ng hình th c r i lo n ngôn ng nh p nhanh nh sau: - T duy phi tán: b nh nhân liên t ng mau l t vi c này sang vi c khác, ch luôn thay i, làm dòng t duy m t m ch l c, g p trong h i ch ng hng c m . - T duy d n d p: bao g m nh ng ý t ng xu t hi n d n d p trong u làm bnh nhân không cng l i c, các ý t ng ho c các hình nh này l t nhanh trong óc làm b nh nhân không th t p trung chú ý n m t ý t ng ho c m t hình nh riêng l c, do ó b nh nhân rt lo s vì th y mình m t t ch , hi n t ng này th ng th y nh ng ng i m t m i, làm vi c quá s c, lo âu, có khi do cà phê ho c thu c lá gây ra - Nói h l n: là nói liên t c, nhanh và không cng l i c, có th v m t ho c nhi u ch khác nhau, tu theo c u trúc, n i dung và s liên t c mà ta phân bi t nói h l n do hng c m, do tâm th n phân li t, do sa sút trí tu ho c do t n th ơng th c th .
3. 2 1.1.2. Nói ch m Nh p t duy b ch m l i, quá trình liên t ng khó kh n, ý t ng ơ n iu, th ng g p trong các tr ng thái c ch nh do tr m c m, ngoài ra còn g p trong tâm th n phân li t, lú l n, do các b nh th c th . B nh nhân tr l i câu h i m t cách khó kh n, do d , t o ra m t n tng nghèo nàn v tri th c, trái ng c v i kh n ng bình th ng c a b nh nhân. Ng i b nh ý th c c iu này và au kh v s ch m ch p ó, vì v y b nh nhân bi quan m c c m. 1.2 R i lo n s liên tc c a dòng t duy Là m t bi u hi n c a r i lo n hình thái t duy trong tâm th n phân li t, nó bi u hi n m t s không liên quan gi a các n i dung trong dòng t duy. - Liên t ng r i r c: quá trình liên t ng các ý t ng không còn g n k t v i nhau, không có m i liên h lôgic v i nhau. - T duy ti p tuy n: b nh nhân khi c p m t vi c gì thì không nói rõ v v n ó mà ti p c n b ng nh ng ý t ng xa g n, không tr c ti p liên quan n v n mình mu n cp. - T duy ng t quãng: khi ang nói chuy n, dòng t duy nh b c t t, d ng l i, b nh nhân không nói ti p c, lát sau l i nói ti p nh ng v i ch khác, có khi có nh ng ý t ng ký sinh, nh hình . - T duy l m d n: c tr ng b i m t s gi m nhanh v c l ng t l n s súc tích trong li nói, b nh nhân nói ch m, th a và nh d n r i gián on hoàn toàn, sau ó l i d n d n nói li, b nh nhân không hi u t i sao l i nh v y . - áp l p l i: m c dù c h i b ng câu h i sau nh ng b nh nhân v n tr l i cho câu hi trc . - Ngôn ng nh hình: b nh nhân c nói l p i l p l i m t ý t ng nào ó có tính ch t máy móc . - Xung ng l i nói: t nhiên b nh nhân nói m t tràng dài r i im b t, b nh nhân không cng c và không do m t kích thích thích h p, th ng có n i dung thô l , t c t u. Các tri u ch ng c a nhóm này bi u hi n cho tính phân ly c a tâm th n phân li t 1.3. R i lo n hình th c ngôn ng - Nói m t mình: hay còn g i là c tho i, b nh nhân nói l m b m m t mình, không có ni dung rõ ràng, g p trong tâm th n phân li t . - i tho i t ng t ng: b nh nhân nói chuy n v i o thanh, hay nh ang nói chuy n vi m t ng i t ng t ng v m t n i dung nào ó, g p trong tâm th n phân li t . - Tr l i bên c nh: ta h i m t ng b nh nhân tr l i m t n o, g p trong tâm th n phân li t . - Không nói: bnh nhân không nói hoàn toàn mà không có nguyên nhân th c th , ph i phân bi t v i tri u ch ng không nói ch ng là b nh nhân không mu n nói do lâm vào nh ng tình hu ng khó kh n, ho c trong nh ng tr ng h p gi v câm và th ng k t h p v i ic gi v . Tri u ch ng này th ng g p trong tâm th n phân li t, tr m c m, lú l n, r i lo n phân ly, trong r i lo n phân ly thì b nh nhân c g ng nói nh ng không phát âm c ch ng t s m t kh n ng c a mình t o ra tri u ch ng m t ti ng. Không nói có c n nguyên th c th th ng là do m t trí, không nói vô ng do t n th ơ ng thùy trán, th vi n và c u trúc li.
4. 3 - Nói l p l i: b nh nhân c l p i l p l i m t t ho c m t âm có tính ch t máy móc, không có ch ý, g p trong các t n th ơ ng th c th nh h i ch ng Parkinson, m t trí Pick . - áp l p l i: ch tr l i câu h i tr c m c dù c h i thêm nhi u câu h i k ti p - Nh i l i: là s l p l i m t cách t ng t cu i cùng ho c câu cu i cùng c a ng i hi chuy n, th ng g p trong các b nh tâm th n do t n th ơ ng th c th , ch m phát tri n trí tu , ho c m t trí . 1.4. Nh ng bi n i ng ngh a Bnh nhân dùng nh ng t thông th ng nh ng hoàn toàn theo m t ngh a riêng c a mình, khác v i quy c c a m i ng i và không theo ý ngh a thông th ng, th ng có ý ngh a t ng trng . - B a t m i: ng i b nh t o ra nh ng t m i v i nh ng ý ngh a riêng mà ch có b nh nhân m i bi t, không liên quan n ng ngh a thông th ng, g p trong tâm th n phân li t. - Ngôn ng h n n: b nh nhân dùng nh ng t , nh ng câu t i ngh a, không k t c nhau, h n n, không di n t c m t n i dung nào c . Tri u ch ng này th ng g p trong tâm th n phân li t, ho c trong các tr ng h p m t trí th c t n. - Lo n ng pháp: b nh nhân nói không theo ng pháp thông th ng mà t o ra nh ng cú pháp riêng, hình thành m t lo i ngôn ng riêng làm ng i khác không hi u c. Thng g p trong tâm th n phân li t. - Ngôn ng phân li t: bao g m t t c các r i lo n v t ng , bi n i v ng ngh a và các r i lo n k trên. Các r i lo n này th ng g p trong tâm th n phân li t, cho nên c g i là ngôn ng phân li t, t này do E. Kraepelin t ra. 2. Các r i lo n n i dung t ư duy 2.1. Các ý t ng n i b t Là nh ng ý t ng quá m c, chi m u th trong ý th c và chi ph i nhân cách b nh nhân. Ng òi bnh không th phê phán và c duy trì b ng m t c m xúc mãnh li t, làm h luôn t p trung vào ý t ng này. Trong tr ng h p tr m c m thì g i là ơ n ý tr m c m, trong h i ch ng paranoia thì g i là ý t ng u th , trong nh ng tr ng h p bình th ng nh các nhà nghiên cu luôn t p trung vào nh ng ý t ng mà mình quan tâm thì g i là ý t ng c nh . 2.2. Ám nh Là m t ý t ng, m t suy ngh hay là m t khuynh h ng chi m l nh l y tâm trí c a ng i b nh m t cách dai d ng, th ng là không phù h p v i th c t . Bnh nhân bi t ó là sai và c g ng xua ui i song không th c, iu này làm cho h lo s . ch ng l i s lo s này th ng thì ng i b nh th ng có nh ng l i nói, ng tác ho c m t hành ng t tr n an mình, ta g i ó là nh ng nghi th c. Ám nh có 3 bi u hi n khác nhau : - Ý t ng ám nh: là nh ng ý t ng d i d ng nh ng câu h i, ch th ng có tính ch t siêu nhiên, tôn giáo nh luôn ám nh v i ý t ng có th ng hay không ? v s s ng và cái ch t ? và c ng có th có nh ng ch khác v o c và cu c s ng th ng nh t, nh s gây h i cho ng i khác, mình là nguyên nhân s b t h nh c a ng i khác, ra kh i nhà không khóa c a, quên t t èn, b p gaz các câu h i này ôi khi có d ng nh là s nghi n ng m b t t n mà ng i ta còn g i là cu ng nghi v n. - S ám nh: bnh nhân luôn b c ng b c nh l i nh ng tình hu ng ho c các v t làm cho b nh nhân s , dù r ng trong th c t không có các tình hu ng ho c v t gây s ó
5. 4 (phân bi t v i s c hi u hay s th t s ), nh b nh nhân s b nhi m trùng, s lây b nh truy n nhi m, s b ung th s b m t ch ông ng i. Trong a s các tr ng h p này b nh nhân th ng có hành vi tránh né . - Xung ng ám nh hay xung ng lo s : b nh nhân s mình có nh ng hành vi kích ng, l b ch, vô luân, ho c b o ng, s nói t c tr c ch ông ng i, s xúc ph m n th n thánh ho c có nh ng hành vi s sàng, s c m dao âm ng i, s nh y qua c a s làm b nh nhân ph i u tranh r t au kh . 2.3. Hoang t ng Hoang t ng là nh ng ý t ng, nh ng phán oán sai l m không phù h p v i th c t do bnh tâm th n sinh ra, b nh nhân tin là hoàn toàn chính xác, ta không th nào gi i thích, thông c. Hoang t ng ch m t i khi b nh tâm th n thuyên gi m. Hoang t ng là tri u ch ng ch y u c a tr ng thái lo n th n . 2.3.1. C ơ ch hình thành hoang t ng Cng nh s hình thành các ni m tin, tín ng ng hay s hi u bi t bình th ng c a con ng i là i t các quá trình tâm lý nh : tri giác, tr c giác, suy di n các tác gi c in cho rng n u các quá trình tâm lý này b r i lo n thì hoang t ng s hình thành, ng ì ta g i ó là các “c ơ ch ” hình thành hoang t ng, có 4 c ơ ch chính - Do suy oán: ng i b nh gán cho s vi c khách quan m t ý ngh a nào ó, ý ngh a này xu t phát t s suy oán ch quan và b nh lý c a b nh nhân. Khác v i s suy oán bình th ng là có h th ng và có nhi u gi thi t g n vào nh ng tình hu ng nh t nh, không c ng nh c và có th thay i thích h p v i hoàn c nh. Trái l i suy oán b nh lý thì ch óng khung vào m t ý ngh a duy nh t vì b nh nhân không th nào ti p thu s phê phán c . - Do tr c giác: hoang t ng c hình thành l p t c, nó chi m ng ngay trong ý th c ca ng i b nh mà không qua m t quá trình suy di n nào c , và c ng ch ng d a trên m t c ơ s khách quan nào c mà b nh nhân ch gán cho s v t, hi n t ng chung quanh m t ý ngh a mi theo hoang t ng . - Do t ng t ng: ng i b nh tin vào nh ng iu t ng t ng c a mình là có th c trong th c t . C ơ ch này th ng g p trong các hoang t ng k quái, hoang t ng b a chuy n - Do o giác: hoang t ng hình thành trên c ơ s c a o giác nh do o thính, o th , o v, o kh u, o giác xúc giác . 2.3.2. Các ch th ng g p Hoang t ng có r t nhi u ch khác nhau, sau ây là m t s ch th ng g p Hoang t ng b h i: b nh nhân tin t ng r ng có ng i ang theo dõi, h i mình nh b u c, b t gi t mình Hoang t ng ghen tuông : b nh nhân cho r ng v /ch ng mình có quan h b t chính v i ng i khác. Ng i b nh l y nh ng s ki n bình th ng trong sinh ho t h ng ngày nh là nh ng b ng ch ng hi n nhiên cho m i quan h b t chính này. B nh nhân duy trì hoang t ng vi m t c m xúc thù h n, gi n d theo dõi v /ch ng mình m t cách bí m t, có th có nh ng hành vi nguy hi m cho ng i khác. Hoang t ng này th ng g p trong r i lo n hoang t ng dai d ng. Hoang t ng ki n cáo: ng i b nh su t ngày làm ơ n ki n cáo v nh ng v vi c không có th c trong th c t ho c c b nh nhân gán cho m t ý ngh a quá m c. H g i ơ n ki n ca mình h t c ơ quan này n c ơ quan khác trong nhi u tháng nhi u n m, gây ra nhi u r c r i
6. 5 cho các c ơ quan có th m quy n. Hoang t ng này th ng g p trong r i lo n hoang t ng dai dng. Hoang t ng nghi b nh : không có c ơ s th c t nh ng b nh nhân luôn nghi ng mình b b nh nguy hi m. Ng i b nh i khám h t phòng khám này sang phòng khám khác yêu cu tìm cho ra b nh. Hoang t ng liên h : v i nh ng s ki n sinh ho t bình th ng ng i bnh u cho là có mi liên quan c bi t i v i mình. Th y b n bè nói chuy n v i nhau thì b nh nhân cho là h ang nói x u mình, m t ng i nhìn mình m t cách vô tình thì cho là h nhìn mình m t cách kinh b Hoang t ng t cao : ng i b nh cho r ng mình có nhi u tài n ng, tài gi i, lãnh o c m i ng i, có ch c v cao, giàu có c a c i nhi u vô k Hoang t ng t ti : là ng c l i v i hoang tng t cao. Ng i b nh luôn cho mình là hèn kém, không có kh n ng, hèn kém, không x ng áng c n i ng òi quan tâm ch m sóc Hoang t ng yêu ơ ng : ng i b nh cho r ng có nhi u ng i yêu mình, th ng là c p trên ho c nh ng ng i n i ti ng. Do không c áp tr b nh nhân tr nên thù h n, gi n d . Hoang t ng b t i: ng i b nh tin r ng mình có nhi u t i l i không th tha th c. Hoang t ng này th ng g p trong h i ch ng tr m c m và làm cho b nh nhân t sát. Hoang t ng b iu khi n, b chi ph i: ng i bnh cho r ng mình b m t th l c nào ó iu khi n, chi ph i hành vi, c m giác ho c suy ngh c a mình. Các ph ơ ng ti n chi ph i có th là các tác nhân v t lý nh tia X, làn sóng in, chip in t ho c các hình th c iu khi n mang tính ch t th n bí nh ng i linh h n ng i ã ch t nh p vào. Th ng g p trong tâm th n phân li t. Hoang t ng k quái : là lo i hoang t ng có n i dung k quái không phù h p v i b i cnh v n hóa xã h i ca ng i b nh, nh cho mình là siêu t ng th ng. Hoc có tính ch t siêu nhiên nh iu khi n c th i ti t, nói chuy n v i thú v t ây là hoang t ng th ng g p trong tâm th n phân li t 2.3.3. Phân lo i hoang t ng theo c u trúc - Hoang t ng có h th ng (hoang t ng paranoia): là các hoang t ng có m i liên k t ch t ch bên trong v i nhau. T p trung vào m t ch và t o ra m t ni m tin v ng ch c, hình thành m t ý t ng u th , chi ph i c m xúc, hành vi c a b nh nhân. Lo i hoang t ng này th ng ti n tri n m n tính . - Hoang t ng không h th ng (hoang t ng paranoid): ây là hoang t ng th ng g p trong tâm th n phân li t, ch hoang t ng thi u h th ng, không có m t ý t ng ch o xuyên su t nào, n i dung các hoang t ng không liên quan v i nhau. Lo i hoang t ng này th ng hình thành theo c ơ ch o giác, th ng là o thính. 3. Các r i lo n t ư duy toàn b Ngh a là v a r i l an c n i dung l n hình th c t duy, r i lo n lo i này có nh ng tri u ch ng sau : - T duy phi th c t : là lo i t duy thoát ra kh i nh ng ràng bu c c a th c t , hoàn toàn tuân theo c m xúc và b n n ng, ây là lo i t duy m ơ m ng, mang tính tr u t ng th ng g p trong tâm th n phân li t. - T duy t k : g p trong tâm th n phân li t, là lo i t duy xa r i th c t bên ngoài và quay vào v i cu c s ng n i tâm.
7. 6 - T duy th n bí: là lo i t duy không b ràng bu c vào lôgic bình th ng có nh ng c im t duy tr con, mê tín t o ra r t nhi u nghi th c xã h i, g p trong h i ch ng ám nh . - T duy phi lôgic: là lo i logic mà b nh nhân dùng c ng c nh ng k t lu n ho c nh ng ý t ng u th c a mình, lý lu n này m i nghe qua thì t ng là chính xác nh ng các ti n l i gi t o. K t lu n m ơ h và s phán oán t ng th thì sai l c. - Lý lu n b nh lý: là lo i t duy luôn theo nh ng cách lý lu n không có i t ng, không liên quan và xa r i th c t c th . - T duy nghèo nàn: n i dung thông tin ít i, m ơ h , v n t gi m sút. - Tâm th n t ng: là m t tr ng thái nh n th c r t c bi t c a t duy v ho t ng tâm th n ca mình, trong tr ng thái này b nh nhân không còn ki m soát c ho t ng tâm th n ca mình và gi i h n c a b n thân c ng b m t i . + B nh nhân có c m t ng t duy mình b ng i khác oán c, b l y c p ho c t duy b vang thành ti ng trong u c a mình, có khi ti ng v ng trong u này nghe r t xa l ho c luôn b ký sinh b i m t dòng t duy nào ó . + B nh nhân có c m giác b bên ngoài chi ph i, th l c này b t b nh nhân suy ngh theo cách không ph i c a mình, b t b nh nhân nói ho c th c hi n m t s ng tác nào ó, có khi kích ng hay nh ng xung ng khó hi u do bên ngoài chi ph i . + T duy vang thành ti ng, b nh nhân nghe c t duy c a mình nh là m t th c th khách quan t bên ngoài. CÂU H ỎI ÔN T ẬP 1. T duy là gì? 2. Các r i lo n hình th c c a t duy? 3. Hoang t ng là gì ? Các ch th ng g p? 4. Phân bi t ám nh và hoang t ng.
8. 7 CÁC R ỐI LO ẠN C ẢM XÚC Mục tiêu h ọc t ập 1. Trình bày được các tri ệu ch ứng và h ội ch ứng r ối lo ạn c ảm xúc th ường g ặp. 2. Khám, phát hi ện được các tri ệu ch ứng, h ội ch ứng c ảm xúc th ường gặp để áp d ụng cho vi ệc ch ẩn đoán v ầ điều tr ị. I. KHÁI NI ỆM TÂM LÝ H ỌC Cm xúc là m t quá trình ho t ng tâm th n. C m xúc bi u hi n thái c a con ng i i v i nh ng kích thích t bên ngoài c ng nh t bên trong c ơ th , i v i nh ng ý t ng thu c ph m vi xã h i c ng nh thu c ph m vi th gi i v t lý. Nói tóm l i, c m xúc bi u hi n thái con ng òi i v i th c t chung quanh và i v i b n thân. Cm xúc không th tách ra kh i các quá trình ho t ng tâm th n khác nh : t duy, trí nh , trí tu ta không th hoàn ch nh các quá trình nh n th c th c t i n u thi u c m xúc, cm xúc c hình thành t th c t i. Cơ s gi i ph u c a c m xúc ph n l n vùng d i v não, vùng n y chi ph i c m xúc th p nh b n n ng, ph n nh h ơn v não chi ph i c m xúc cao nh tình c m Cơ ch c a c m xúc là c ơ ch th n kinh, qua trung gian c ơ ch th n kinh, các bi n i cm xúc th ng gây ra nhi u bi n i n i ti t và ây là c ơ s sinh lý c a nhi u b nh c ơ th tâm sinh. II. CÁC CÁCH PHÂN LO ẠI C ẢM XÚC 1. Cách th nh t: phân bi t c m xúc cao và c m xúc th p . - C m xúc th p: là c m xúc s ơ ng, xu t hi n t nh ng nhu c u c a c ơ th , b n n ng, nh thích ng t ghét ng, s hãi khi g p nguy hi m - C m xúc cao: còn g i là tình c m, xu t hi n trong m i quan h xã h i, ph thu c vào vi c th a mãn các nhu c u có tính ch t xã h i, th m m , luân lý c m xúc cao phát tri n trên cơ s ý th c. C m xúc cao chi ph i, kìm hãm c m xúc th p. Lòng yêu n c, yêu cái t t, ghét cái x u là nh ng c m xúc cao. 2. Cách th hai: chia theo c m xúc âm tính và d ơ ng tính. - C m xúc d ơ ng tính: bi u hi n s th a mãn, làm t ng ngh l c, thúc y ho t ng nh : c m xúc vui s ng, thân ái thi n c m - C m xúc âm tính: bi u hi n s không th a mãn, làm m t h ng thú, gi m ngh l c nh cm xúc bu n r u, x u h , t c gi n 3. Cách th ba: chia theo c ng . - Khí s c: là tr ơ ng l c c a c m xúc J. Delay ã nh ngh a: “khí s c là tr ng thái c m xúc c ơ b n, phong phú trong cách bi u l c m xúc và b n n ng, nó t o ra trong tâm h n m i ng i m t s c iu d ch u ho c khó ch u, dao ng gi a hai c c thích thú và au kh “. Khí sc th hi n c ng c m xúc con ng i trong m t th i im nh t nh. Trong h i ch ng tr m c m thì khí s c gi m và ng c l i trong h i ch ng h ng c m thì khí s c t ng.
9. 8 - Ham thích: là c m xúc m nh, sâu s c, b n v ng trong m t th i gian dài, ham thích thúc y ho t ng có ý chí, nh ham thích âm nh c, th ơ v n, h c t p - Xung c m: là m t c m xúc có c ng mãnh li t, quá m c, xu t hi n t ng t trong mt th i gian ng n, th ng kèm theo xung ng ngôn ng và v n ng, do tác d ng c a nh ng kích thích m nh gây s hãi ho c b t to i, xung c m g i là b nh lý khi nó xu t hi n không t ơ ng ng v i kích thích th c t bên ngoài mà d ng nh do nh ng kích thích bên trong. tr con, nh ng c ơn xung c m th ng c th hi n b ng các c ơn ng t, x u. Xung cm th ng g p trong h i ch ng h ng c m, sa sút trí tu , ng kinh, ng c r u, tâm th n phân li t . III. CÁC TRI ỆU CH ỨNG R ỐI LO ẠN C ẢM XÚC 1. Các tri u ch ng thu c v gi m và m t c m xúc - Gi m khí s c: b nh nhân bu n r u r , g p trong h i ch ng tr m c m . - C m xúc bàng quan: b nh nhân m t ph n ng c m xúc, không bi u l c m xúc ra v mt, trong tr ng h p n ng h ơn, g p trong giai on cu i c a b nh tâm th n phân li t thì b nh nhân m t c kh n ng bi u l c m xúc, b nh nhân hoàn toàn th ng, l , tr ng thái n y gi là c m xúc tàn l i. 2. Các tri u ch ng thu c v t ng c m xúc - T ng khí s c: b nh nhân vui v , luôn c m th y khoan khoái, g p trong h i ch ng h ng cm . - Khoái c m: b nh nhân vui v m t cách vô ngh a, không thích ng v i hoàn c nh, th ng g p trong các tr ng thái sa sút trí tu , h i ch ng h ng c m ho c trong b nh tâm th n phân li t, ngoài ra còn g p trong các b nh lý th n kinh nh b nh li t toàn th ti n tri n do giang mai th n kinh. 3. Các tri u ch ng c m xúc khác - C m xúc hai chi u: i v i m t i t ng ng th i xu t hi n hai c m xúc hoàn toàn trái ng c nhau nh v a yêu l i v a ghét, v a thích v a không thích - C m xúc trái ng c: là c m xúc không thích h p v i s ki n ho c có khi l i trái ng c vi hoàn c nh, nh c th vui l i khóc, nghe tin bu n l i c i vui v - C m xúc t ng: b nh nhân vui, bu n, c i khóc, gi n d vô c không do m t kích thích thích h p bên ngoài gây ra . Các tri u ch ng trên th hi n tính phân ly hay còn g i là tính thi u hòa h p c a b nh tâm th n phân li t . - Lo âu: là tr ng thái c m xúc ch quan, thoáng qua ho c dai d ng (lo âu dai d ng th ng do c im nhân cách) khi con ng i ph i i u m t s e d a, m t công vi c khó hoàn thành, th ng thì các nguyên nhân n y không có tính tr c ti p và c th , m ơ h khó xác nh. Lo âu tr nên b nh lý khi ta không ki m soát c nó, lúc n y lo âu gây r i lo n toàn b hành vi con ng i và c g i là r i lo n lo âu. - Lo s : là tr ng thái c m xúc v a ch quan v a khách quan nh khi con ng i ph i i u v i m i nguy hi m c th , b nh nhân có nhi u r i lo n c ơ th ch c n ng, ng i bnh v a cm th y có m t s c ng th ng n i tâm mà luôn ph i c nh giác, lo s , ng th i v a có các tri u ch ng c ơ th nh tim p nhanh, h i h p, khó th , toát m hôi, rét run, nôn m a, tiêu ch y, bí ti u n u c ơn lo s có tính ch t c p tính, t n nh im trong m t th i gian ng n làm b nh nhân t ng nh mình s p ch t n n ơi thì g i là c ơn ho ng s .
10. 9 IV. CÁC H ỘI CH ỨNG R ỐI LO ẠN C ẢM XÚC 1. H i ch ng tr m c m ây là m t h i ch ng th ng g p, n c ta giai on tr m c m chi m t l cao khi iu tra t i c ng ng (Theo k t qu iu tra d ch t c a Vi n S c Kh e Tâm Thn n m 2000): 3,34% (Hà Tây); 5,27% (V nh Phúc); 2,46% ( à N ng); 3,41% (Hà Tây); 2,61% (Thái Nguyên). Mt h i ch ng tr m c m in hình có nh ng thành ph n sau - C m xúc c ch : tr ơ ng l c c m xúc gi m, b nh nhân bu n r u r , mau m i m t, không mu n làm vi c, không th y h ng thú trong lao ng, chán n, ho t ng tình d c gi m, mi vi c d ng nh vô ngh a, m t các thích thú c , cu c s ng gia ình, xã h i tr nên nhàm chán, t ơ ng lai en t i . - T duy c ch : suy ngh ch m ch p, quá trình liên t ng khó kh n, ý t ng nghèo nàn, b nh nhân khó phát tri n các ý t c a mình, khó t p trung t t ng, có nhi u ý t ng t ty, t bu c t i, b nh nhân tr nên vô v ng, có th có nh ng ý t ng en t i nh ý t ng t sát. - V n ng c ch : v n ng ch m ch p, mau m i m t, gi m sinh l c, v m t và dáng iu nghèo nàn, gi ng nói tr m và ơ n iu, b nh nhân trông già tr c tu i, gi m ng tác trong tr ng h p n ng có th d n n b t ng. - Các tri u ch ng k t h p: các tri u ch ng th ng g p nh lo âu, b nh nhân c m th y cng th ng m t m i v i nhi u r i lo n th n kinh th c v t nh h i h p, nhp tim t ng, au vùng tr c tim, chóng m t, au u, khô mi ng, táo bón, chán n, g y m m t ng , th ng là mt ng cu i gi c, b nh nhân th c d y v i nhi u tri u ch ng lo âu . 2. H i ch ng h ưng c m Là m t h i ch ng hoàn toàn i l p v i h i ch ng tr m c m, bi u hi n b ng m t s hng ph n tâm th n v n ng . - C m xúc h ng ph n: khí s c t ng, vui v , có th i t tr ng thái khoái c m n hung d hay ùa c t. Khoái c m: ng i b nh vui v , không th y m t m i, t cao, hay khuyên b o ng i khác, su ng s , khiêu dâm, n u b ng n c n thì b nh nhân tr nên hung d , b nh nhân thích châm ch c, gây b t hòa. ùa c t: ho t ng không u không uôi, ng i bnh ch ph n ng v i nh ng tình hu ng t c thì mà không ngh n h u qu v sau. - T duy h ng ph n: nói nhanh, t duy phi tán, chú ý luôn thay i, nhi u sáng ki n, hoang t ng t cao, hay ca hát, trí nh t ng, quá trình liên t ng mau l , có th có hoang tng dòng dõi, hoang t ng phát minh, b nh nhân hay ch ơi ch , nói theo v n theo iu. - V n ng h ng ph n: v m t r t bi u c m, ng ng i không yên, hay li c m t v i ng i khác, ít ng , n u ng ít, d ti p xúc, thân m t v i m i ng i thái quá, chi tiêu không tính toán, không bi t e th n nên hay có nh nh hành vi l mãng, khiêu dâm, dáng i thì iu b, i ng nh là ang i di u binh . Các h i ch ng h ng c m và tr m c m th ng g p trong các tr ng thái b nh lý c m xúc nh trong r i lo n l ng c c, r i lo n phân li t c m xúc. Hi ch ng tr m c m còn g p trong tr m c m tái di n, các tr ng thái ph n ng
11. 10 CÂU H ỎI ÔN T ẬP 1. Cm xúc là gì? 2. Các cách phân lo i c m xúc 3. Khí s c là gì? Các tri u ch ng r i lo n c m xúc th ng g p? 4. Mô t các h i ch ng c m xúc h ng c m và tr m c m.
12. 11 CÁC R ỐI LO ẠN HO ẠT ĐỘNG CÓ Ý CHÍ Mục tiêu h ọc t ập 1. Trình bày được các tri ệu ch ứng và h ội ch ứng r ối lo ạn ho ạt động có ý chí ch ủ y ếu 2. Khám và phát hi ện được các tri ệu ch ứng, các h ội ch ứng r ối lo ạn ho ạt động có ý chí th ường g ặp trong các b ệnh tâm th ần thông th ường để áp d ụng cho vi ệc ch ẩn đoán và điều tr ị. I. KHÁI NI ỆM TÂM LÝ H ỌC Ho t ng có ý chí là m t quá trình ho t ng tâm th n có m c ích. Trái v i b n n ng là nh ng ph n x không iu ki n, b m sinh, nh m duy trì i s ng sinh v t. ng ưi bình th ưng, các ho t ng b n n ng b kìm ch , ch trong nh ng tr ng thái b nh lý ho t ng b n nng m i b c l ra. Ho t ng hình thành t nh ng m c gi n ơ n nh ư: ng tác (co du i, s p ng a ) cho n m c ph c t p h ơn là các v n ng ( i, ng, ch y nh y ) khi các ho t ng này có m t m c ích xã h i nh t nh thì ta g i ó là nh ng ho t ng có ý chí (ho t ng th d c th thao, v n ngh ) II. CÁC R ỐI LO ẠN V ẬN ĐỘNG VÀ HO ẠT ĐỘNG CÓ Ý CHÍ 1. Các r ối lo ạn v ận động - V n ng ch m: b nh nhân v n ng ch m ch p, các ng tác ưc th c hi n m t cách t t n ch m rãi, b ưc i ch m nh , b nh nhân ít nói ho c nói ch m, v m t ít bi u c m. Th ưng g p trong h i ch ng tr m c m. Trong tr ưng h p b nh nhân tâm th n phân li t b sa sút trí tu , c bi t do tính hoài nghi, do d làm các v n ng b gián on. - Gi m v n ng: ng ưi b nh gi m th c hi n các ng tác, hay ng i ho c n m yên, ít i li. B nh nhân ít tham gia các công vi c th ưng ngày. - Vô ng: hay còn g i là b t ng, b nh nhân hoàn toàn b t ng, không có các ng tác, không v n ng. G p trong h i ch ng tr m c m, h i ch ng c ng tr ươ ng l c, trong các tr ng thái ph n ng. - T ng v n ng: các ng tác ưc th c hi n nhanh và có nhi u ng tác th a, ta quan sát th y b nh nhân luôn v n ng. G p trong h i ch ng hưng c m . - B n ch n: b nh nhân ng ng i không yên, hay i l i, hai chân luôn c ng, th ưng do thu c an th n kinh gây ra - ng tác nh hình: b nh nhân c l p i l p l i m t lo i ng tác nào ó, th ưng g p trong h i ch ng c ng tr ươ ng l c. - Nh i ng tác: b nh nhân b t ch ưc và làm theo các ng tác c a ng ưi i di n - M t tr ươ ng l c (cataplexy) s c c ơ b y u ho c m t tr ươ ng l c c ơ t ng t và t m th i, xu t hi n sau m t tác ng c m xúc nh ư ng c nhiên, sau m t c ơn c ưi . B nh nhân t ng t ngã l n ra, không có bi u hi n báo tr ưc và c ng không b m t ý th c. C ơn có th không hoàn
13. 12 toàn, ch m t tr ươ ng l c vùng u c , ho c u g i làm b nh nhân khu xu ng. ng th i có th k t h p v i ch ng ng r và o giác lúc n a th c n a ng t o thành h i ch ng Gélineau. - Lo n ng c p: th ưng th y nh ng b nh nhân ang iu tr b ng thu c an th n kinh, bi u hi n v i nh ng tri u ch ng ngo i tháp nh ư là tng tr ươ ng l c c ơ, run, gi m ng tác. Trong tr ưng h p lo n ng c p, b nh nhân có nh ng c ơn tng tr ươ ng l c c ơ, ng ưi ưn ra, u ng a ra sau ho c quay sang m t bên, m t nhìn lên tr n nhà, b nh nhân có c m giác b n ch n, ng ng i không yên. - Lo n ng mu n: trong tr ưng h p do dùng m t s thu c an th n kinh dài ngày, ng ưi bnh có th có m t s bi u hi n lo n ng vùng m t c làm u ng ưi b nh quay sang m t bên, mi ng nhô ra, môi luôn rung nh ư mi ng th . Lo n ng mu n khó iu tr . 2. Các r ối lo ạn ho ạt động có ý chí - Gi m ho t ng: b nh nhân ít tham gia các sinh ho t xã h i, oàn th , n ng su t h c tp, công tác gi m sút g p trong các tr ng thái tr m c m, suy nh ưc. - T ng ho t ng: ng ưc l i v i gi m ho t ng, ng ưi b nh t ng ho t ng luôn tham gia tích c c vào nhi u lo i hình ho t ng mà bình th ưng h không tham gia, ví d tr ưng hc m i phòng trào t lao ng, báo chí, v n ngh , th thao b nh nhân u tham gia tích cc m c dù không có n ng khi u và thành tích óng góp ch ng là bao. G p trong tr ng thái hưng c m . - M t ho t ng: th ưng k t h p v i mt c m xúc, ng ưi b nh hoàn toàn không tham gia b t k m t ho t ng nào. G p trong tâm th n phân li t, lo n th n ph n ng, tr m c m nng. 3. Các h ội ch ứng r ối lo ạn ho ạt động có ý chí Trên c ơ s các r i lo n ho t ng có ý chí trên ta phân bi t các h i ch ng r i lo n ho t ng có ý chí sau 3.1. H i ch ng t ng ng Các v n ng và hành vi ph c t p c a b nh nhân u h ưng ph n, các hành vi này có th vn còn hoà h p v i nhau và v n có hi u qu nh t nh. H i ch ng này có th quan sát ưc ng ưi bình th ưng, nh ưng hay g p nh t là trong giai on u c a h ưng c m ho c trong h i ch ng h ưng c m nh ho c v a. H i ch ng này th ưng g p tr em b h i ch ng t ng ng gi m chú ý, nh ng tr này không th ng i yên m t ch , luôn v n ng, gây ra nhi u r i lo n trong l p h c do hành vi t ng ng và không th t p trung chú ý vào vi c h c, làm nh h ưng n vi c h c c a b n bè trong l p. Ti các tr ưng h c, nhi u h c sinh cá bi t m c ph i h i ch ng này v i nhi u m c khác nhau. 3.2. H i ch ng kích ng Là tr ng thái h ưng ph n tâm th n v n ng quá m c, các ch c n ng tâm th n vn ng u gia t ng. Tuy nhiên các ho t ng này không ưc ph i h p vi nhau t o ra nh ng hi u qu nh t nh. Kích ng th ưng là không có m c ích và có tính ch t phá ho i, gây ra nh ng hành vi b o l c nguy hi m. Kích ng do nhi u b nh lý khác nhau gây ra. Ng ưi ta chia kích ng ra làm hai lo i 3.2.1. Tr ng thái kích ng Bnh nhân kích ng t ươ ng i kéo dài, do bnh lý tâm th n gây ra, th ưng g p trong các b nh lo n th n n i phát nh ư :
14. 13 - Kích ng h ưng c m: t ư duy c m xúc u h ưng ph n, v n ng thì kích ng . - Kích ng do các tr ng thái hoang t ưng o giác: kích ng do hoang t ưng o giác chi ph i, c ưng kích ng dao ng theo m c trm tr ng và n i dung ca hoang t ưng và o giác. - Kích ng do tâm th n phân li t: kích ng có tính ch t xung ng không lưng tr ưc ưc, th ưng do hoang t ưng, o giác chi ph i. - Kích ng c ng tr ươ ng l c: kích ng t ng t, vô ngh a và có tính cht nh hình, các ng tác c l p i l p l i không nh m m t m c ích nào c , không b tác ng b i nh ng kích thích bên ngoài. Ngoài ra kích ng còn g p trong các b nh lo n th n th c th ho c do nhi m c (r ưu), b nh nhân kích ng trong tr ng thái lú l n. 3.2.2. C ơn kích ng Cơn ng n h ơn, có th xu t hi n trên b t k m t n n t ng b nh lý nào, nó ít liên quan n các quá trình n i phát mà ch y u do ph n ng tâm lý, ta có th hi u ưc nguyên nhân c a lo i kích ng này. C ơn kích ng th ưng xu t hi n nh ng ng ưi d b kích thích, không làm ch ưc b n thân nh ư do sa sút trí tu , ch m phát tri n trí tu , do ng kinh. C ơn kích ng th ưng xu t hi n d ưi d ng kích ng gi n d , kích ng lo âu, c ơn hystérie, c ơn t ng th 3.3. B t ng Là tr ng thái c ch tâm th n v n ng n ng n , do nhi u nguyên nhân khác nhau gây ra 3.3.1. B t ng c ng tr ươ ng l c Có th i t tr ng thái bán b t ng n b t ng hoàn toàn, ta có th quan sát ưc tri u ch ng gi nguyên dáng, t c là ta t tay chân b nh nhân t ư th nào thì ng ưi bnh gi nguyên t ư th ó, ho c có tri u ch ng Páp l p: ta h i to thì b nh nhân không tr l i nh ưng h i th m thì l i tr l i, ư a th c n l i không chu c m nh ưng ta l y i thì b nh nhân gi t l i. Trong b nh c nh b t ng c ng tr ươ ng l c ta có th th y: - Tr ng thái ph nh: ng ưi b nh ch ng l i m i yêu c u c a th y thu c, không ch u n, không nói ho c ch ng i ch ng các yêu c u c a th y thu c, bo m m t ra thì nh m kín m t l i, b o há mi ng ra thì l i ng m ch t l i. - Tính th ng: b nh nhân không có nh ng hành vi t ý, k t h p v i vâng l i t ng theo yêu c u c a nh ng ng ưi chung quanh, t m c l p l i ngay l p t c các ng tác c a ng ưi khác ta g i là nh i ng tác, nh i v m t, nh i l i, ho c gi nguyên dáng v i các tri u ch ng u n sáp, ví d : ta t tay chân b nh nhân t ư th nào thì c gi nguyên t ư th ó, b nh nhân v n n m ngóc u lên m c dù ta ã rút g i i g i là tri u ch ng g i không khí. Trong tr ng thái b t ng c ng tr ươ ng l c có khi ng ưi b nh có nh ng c ơn xung ng tâm th n v n ng, nh ư t nhiên l i c ưi l n m t tràng dài, ch i b i ng ưi khác vô c có khi có nh ng c ơn xung ng nguy hi m . Hi ch ng c ng tr ươ ng l c th ưng g p trong tâm th n phân li t, trong nh ng tr ưng h p lú l n do nhi m trùng, nhi m c, trong các b nh não th c th nh ư do viêm não. Nh vi c dùng thu c an th n kinh s m trong tâm th n phân li t nên h i ch ng c ng tr ươ ng l c ngày càng ít d n. 3.3.2. S ng s
15. 14 Là m t s d ng l i t t c các ho t ng tâm th n v n ng m c t i a, b nh nhân nm ng i b t ng, không nói, v m t n không còn ph n ng v i nh ng kích thích, không ch u n u ng, có khi a ái ra qu n. Sau b m t s ng s ng ưi b nh còn có th suy ngh , dòng t ư duy v n còn ho t ng. Th ưng có nh ng lo i s ng s sau - S ng s s u u t: là bi u hi n n ng n nh t c a tr m c m, s ng s có th xu t hi n t t, b nh nhân không nói nên khó phát hi n các hoang t ưng nh ư hoang t ưng b h i, b t i nh ưng s au kh n i tâm c a b nh nhân có th phát hi n ưc qua v m t nh n nhó, cau mày to ra d u tr m c m . - S ng s c ng tr ươ ng l c: v m t vô c m ho c khó hi u, b t ng k t h p v i ch ng i ho c gi nguyên dáng. S ng s có th ch m d t t ng t ho c có th kéo dài trong nhi u tháng. Sau khi ra kh i c ơn, ôi khi b nh nhân có th k l i ưc ni dung các hoang t ưng ã chi ph i b nh nhân, nh ư là lúc ó b nh nhân ang nh p thi n, ho c ang th y c nh t n th - S ng s do xúc c m: th ưng xy ra trong th i chi n ho c trong các th m ho do thiên tai ho c sau m t sang ch n tâm lý m nh, b nh nhân có th b ch t ng t ho c nét m t có v nh ư xa l v i th c t chung quanh, tr ng thái này th ưng qua nhanh. - S ng s lú l n: ng ưi b nh tr nên vô c m, tr ơ ra, th ơ, th ưng k t h p v i kích ng hơn là v i mê m ng. 4.Tic Là nh ng ng tác không t ý, xu t hi n t ng t, nhanh và l p i l p l i, nh h ưng n m t nhóm ho c nhi u nhóm c ơ có liên quan n m t ch c n ng v n ng. Bnh nhân có ý th c v các ng tác này và có th cưng l i ưc trong m t th i gian ng n t vài phút n vài gi . Có r t nhi u lo i tic khác nhau, ng ưi ta th ưng phân thành các lo i sau: - Tic v n ng ơ n: nh ư nháy m t, nhíu mày, nhún vai - Tic v n ng ph c h p: nh ư gõ nh p trên m t bàn - Tic phát âm: nh ư ng h ng, kh t m i - Tic nh tóc: xung ng nh tóc Các tic này th ưng xu t hi n tr nh d ưi 14 tu i, theo t l 3 nam 1 n , các tri u ch ng gia t ng khi b stress và gi m i khi chú tâm làm m t vi c gì ó. Khi tic k t h p v i nh ng tri u ch ng nh ư nói t c, nh i l i thì ó là bi u hi n c a h i ch ng Gilles de la Tourrette, ây là m t r i lo n mang tính ch t thoái hoá, giai on cu i cùng có th gây ra m t trí. III. CÁC R ỐI LO ẠN B ẢN N ĂNG 1. Các hành vi xung động Trong tình tr ng xung ng, b nh nhân có m t nhu c u không c ưng l i ưc, ph i th c hi n m t hành vi t ng t, t c th i th ưng mang tính ch t ph m pháp, t n công ho c vô ngh a mà b nh nhân không th kìm ch ưc, có khi do xung ng b nh nhân th c hi n hành vi t sát. Các hành vi xung ng này th ưng xu t hi n trên nh ng ng ưi b nh b nhân cách b nh, hưng c m, tâm th n phân li t, ng kinh, m t trí th c tn. 2. Các xung động b ản n ăng 2.1. R i lo n b n n ng n u ng: n u ng là m t nhu c u v a có tính ch t sinh lý, tâm lý, v n hoá xã h i. Do ó các r i lo n b n n ng n u ng th ưng có nhi u nguyên nhân gây ra. Các lo i r i lo n b n n ng n u ng th ưng g p là
16. 15 - Không n: b nh nhân hoàn toàn không ch u n u ng, g p trong h i ch ng tr m c m, tâm th n phân li t có th do hoang t ưng chi ph i nh ư do hoang t ưng t bu c t i (không xng áng ưc n) hoang t ưng b u c (s trong th c n có thu c c) hoang t ưng h ư vô (cho r ng mình không còn ru t gan), ho c o giác chi ph i ( o thanh ra l nh không ưc n). Không n có th là m t hành vi có ý th c, có ch ích nh ư là tuy t th c yêu sách, ho c có lý do tôn giáo trong tr ưng h p này thì không ưc xem là b nh lý. - Chán n: b nh nhân n u ng ít ho c không ch u n m t s th c n nào ó, có th là t ý ho c không. Trong m t s tr ưng h p b nh nhân t gây nôn sút cân. Chán n, g y sút có th g p trong m i tr ưng h p b b nh th c t n. Trong b nh lý tâm th n th ưng g p trong Tr m c m: chán n k t h p v i khí s c tr m và m i ho t ng tâm th n v n ng u b c ch Chán n tâm th n: g p thi u n , ngoài tri u ch ng chán n g y sút còn có r i lo n kinh nguy t, các ho t ng trí n ng và xã h i v n còn duy trì. Chán n tâm th n có tính ch t tâm cn. Chán n ng ưi già: do nhi u nguyên nhân nh ư s c kho gi m sút, ít v n ng làm nhu cu n ng l ưng th p, c bi t do tr m c m làm b nh nhân chán n. - C ơn thèm n: b nh nhân n ng u nghi n do b nh nhân c m th y ói c n cào, th ưng gp n gi i t 20 - 30 tu i, b nh nhân có nh ng c ơn thèm n không c ưng l i ưc, n m i lo i th c n nh t là nh ng lo i th c n d nu t, t n su t c a các c ơn t 2 c ơn / tu n n 10 c ơn / ngày làm b nh nhân béo phì. Th ưng g p b nh nhân h ưng c m, tâm th n phân li t, ch m phát tri n trí tu ho c b m t trí. n nhi u còn g p b nh nhân lo âu, tr m c m. - n v t b n: b nh nhân n v t b n nh ư phân, n súc v t s ng nh ư th n l n, gián s ng gp b nh nhân tâm th n phân li t, m t trí - n g: n nh ng th không ph i là th c ph m nh ư xà phòng, t cát, tóc - Thèm u ng: hay còn g i là “cu ng m“ trong c ơn b nh nhân u ng r t nhi u n ưc làm bnh nhân ti u nhi u mà không ph i do ái tháo nh t, g p trong tâm th n phân li t, hysteria, nhân cách b nh. - C ơn thèm r ưu: b nh nhân u ng nhi u r ưu có tính chu k và không c ưng l i ưc, làm b nh nhân tr thành ng ưi nghi n r ưu nh ưng theo t ng th ưòi k . Th ưng g p liên quan n r i lo n tr m c m 2.2. C ơn i lang thang Xu t hi n thành chu k , b nh nhân không c ưng l i ưc, b c công vi c ang làm i lang thang không m c ích. 2.3. C ơn tr m c p Là m t hành vi tr m c p mang tính xung ng, không c ưng l i ưc, l p i l p l i, l y cp nh ng v t không dùng n ho c ch ng có giá tr gì, không vì m c ích kinh t . 2.4. C ơn t nhà Th ưng g p nam gi i, b nh nhân r t thích thú khi nhìn ng n l a, có khi b nh nhân ch bt que diêm xem ng n l a cháy . 2.5. C ơn gi t ng ưi Cơn xu t hi n theo ki u xung ng vô c nên r t nguy hi m vì không l ưng tr ưc ưc, gp trong tâm th n phân li t .
17. 16 2.6. Lo n dc Bnh nhân s d ng nhi u hình th c khác t ưc khoái d c nh ư - Th dâm: là r i lo n hành vi tình d c th ưng g p và lành tính, th ưng g p ng ưi tr tu i, n u hành vi này ưc th c hi n không th ưng xuyên thì không ưc xem là b nh lý. - Lo n d c ng gi i ( ng tính luy n ái): quan h tình d c v i ng ưi cùng gi i tính. Hi n nay nhiêu n ơi trên th gi i, lo i r i lo n này ưc xã h i ch p nh n . - Lo n d c v i tr em ( u dâm): hi n nay có khuynh h ưng lan tràn nhi u n ơi trên th gi i. Nh t là t i các n ưc ang phát tri n, tr em b l m d ng tình d c b i du khách n ưc ngoài. - Kh dâm: ch t ưc khoái d c khi t gây au n cho b n thân. - Ác dâm: ch t ưc khoái d c khi gây au n th xác cho b n tình. Ngoài ra còn có các ch ng lo n dâm phô bày, ch ng nhìn tr m, ch ng kê giao, cu ng dâm n (nymphomania), cu ng dâm nam (satyriasis) CÂU H ỎI ÔN T ẬP 1. Phân bi t ng tác, vân ng và ho t ng có ý chí 2. Mô t các h i ch ng r i lo n ho t ng 3. Mô t các lo i xung ng b n n ng
18. 17 CÁC R ỐI LO ẠN TRÍ TU Ệ Mục tiêu h ọc t ập 1. Trình bày được các tri ệu ch ứng và h ội ch ứng r ối lo ạn trí tu ệ ch ủ y ếu. 2. Khám, phát hi ện được các tri ệu ch ứng, h ội ch ứng r ối lo ạn trí tu ệ thông th ường để áp dụng cho vi ệc ch ẩn đoán và điều tr ị. I. KHÁI NI ỆM TÂM LÝ H ỌC Trí tu c xem nh là t ng h p nhi u m t khác nhau c a quá trình ho t ng nh n th c c a con ng i. Trí tu có liên quan n t t c các ho t ng tâm th n c bi t là liên quan ch t ch v i t duy trong quá trình suy lu n, phán oán, l nh h i. Nói n trí tu t c là nói n n ng l c s d ng n m c t i a v n tri th c và kinh nghi m th c ti n ã tích lu c hình thành nh n th c m i, phán oán m i, giúp con ng i ho t ng có hi u qu nh t trong th c t cu c s ng. Cơ s hình thành trí tu ó là - C u trúc c a não b . - Quá trình rèn luy n có h th ng trong lao ng trí óc và chân tay, trong s ti p xúc th c ti n v i xã h i loài ng i. Khi v n tri th c càng r ng, càng sâu thì trí tu c a con ng i ó càng cao. II. CÁC H ỘI CH ỨNG R ỐI LO ẠN TRÍ TU Ệ Có hai lo i r i lo n trí tu : - Trí tu ch m phát tri n. - Trí tu sa sút. 1.Trí tu ệ ch ậm phát tri ển - Trong trí tu ch m phát tri n phân thành ba m c t n ng n nh , bao g m: + H i ch ng ch m phát tri n trí tu n ng. + H i ch ng phát tri n trí tu v a. + H i ch ng ch m phát tri n trí tu nh . - c im chung c a trí tu ch m phát tri n: + Trí tu ch m phát tri n th ng có tính b m sinh ho c xu t hi n vài n m u sau khi sinh, khi trí tu ch a phát tri n. + Kh n ng ho t ng nh n th c r t y u hay không có, ch l nh h i c nh ng cái gi n ơ n c th . + nh ng ng i trí tu ch m phát tri n th ng kèm theo nhi u d d ng v m t cơ th . Các b nh lý trí tu ch m phát tri n không ch a c, nh ng tr ng h p nh thông qua hu n luy n có th c i thi n c ph n nào v nh n th c. n c ta theo con s th ng kê vào n m 2000 do Vi n S c kho Tâm th n Vi t Nam cho th y t l b ch m phát tri n trí tu các m c t nh n tr m tr ng là 0,92% (Hà Tây); 1,38% (V nh Phúc); 0,39% ( à N ng); 0,61% (Hà Tây); 0,49% (Thái Nguyên) 1.1. H i ch ng ch m phát tri n trí tu n ng Là m c n ng nh t c a trí tu ch m phát tri n. c im chung: - Không có nh n th c, ch có i s ng sinh v t vi b n n ng sinh t n.
19. 18 - Có c m giác và có ph n ng thô s ơ v i kích thích c a môi tr ng c ng nh kích thích ca c ơ th . - Ho t ng ơ n iu, ng tác r i r c. - Ph n ng c m xúc th hi n nhu c u b n n ng.Ví d : ói thì khóc ho c òi n - Không bi t nói ho c có th có m t s t nh ng kh n ng phát âm không rõ, r i r c. - B nh nhân không t ph c v c b n thân, i s ng c a b nh nhân hoàn toàn ph thu c vào ng i thân. 1.2. H i ch ng ch m phát tri n trí tu v a Là m c trung bình c a trí tu ch m phát tri n . c im chung: - Ph n ng v i kích thích môi tr ng xung quanh linh ho t h ơn h i ch ng ch m phát tri n tâm th n n ng. - Có ít v n thông d ng s d ng hàng ngày nh ng phát âm sai, gi ng tr con. - Có t duy c th , không ti p thu c nh ng ý ni m tr u t ng khái quát. - Bi u hi n c m xúc s ơ ng, song r t thô b o có th là khoái c m, gi n d , d b ám th , d b sai khi n, b li d ng. - M t s có th thông qua hu n luy n làm c m t s vi c lao ng b ng chân tay. Tuy nhiên, ph i th ng xuyên nh c nh h ng d n, m t s có th t p c t p vi t và m c. - Th ng th ng x y ra nh ng hành vi mang tính ch t thô b o, thi u s ki m ch và d n n nguy hi m cho tính m ng b n thân c ng nh m i ng i xung quanh. 1.3. H i ch ng ch m phát tri n trí tu nhe: Là m c nh c a trí tu ch m phát tri n. c im chung: - V n d tr có khá h ơn h i ch ng ch m phát tri n trí tu v a song v n nghèo nàn, nói nng không l u loát, khó kh n trong vi c x lý nh ng tình hu ng thông th ng. - Có th tích lu c m t s v n v ki n th c. Trí nh máy móc khá phát tri n. - Có th h c c m t s n m u c a ch ơ ng trình ph thông nh ng ti p thu ch m. - Có th hu n luy n và làm c m t s ngh th công ơ n gi n. - Tính tình th ng nhút nhát, d b ám th , d b sai khi n, hay t ti m c c m ho c thô bo, bùng n nh ng có ng i l i s ng hoà thu n, ít mâu thu n v i m i ng i. H i ch ng ch m phát tri n trí tu th ng g p trong b nh th c th não, th i k bào thai ho c nh ng n m u sau khi sinh m c ph i nh ng b nh nhi m trùng nhi m c, ch n th ơ ng s não hay r i lo n chuy n hoá 2. H ội ch ứng trí tu ệ sa sút Th ng là h u qu cu i cùng c a m t b nh tâm th n ho c c ơ th n ng mn tính nh hng n m t ho t ng trí tu ã phát tri n hoàn ch nh. c im chung: - M t m t ph n hay toàn b n ng l c phán oán. - R i lo n trí nh m t ph n hay toàn b nh ng ki n th c, thói quen ã thu nh n c. - Bi n i nhân cách n ng không ph c h i. - M t kh n ng thích nghi v i cu c s ng, không ti p thu c nh ng ki n th c m i, không gi i quy t c nh ng yêu c u m i c a cu c s ng. Có hai lo i trí tu sa sút:
20. 19 2.1. Trí tu sa sút toàn b - Bao g m s sa sút toàn b các ho t ng tâm th n, r i lo n nhân cách tr m tr ng, r i lo n trí nh , kh n ng phán oán cùn mòn, r i lo n n ng v c m xúc và các ho t ng tâm th n khác. - R i lo n trí tu toàn ph n th ng g p trong nh ng b nh li t toàn th ti n tri n và các b nh th c th n ng c a não b . 2.2. Trí tu sa sút t ng ph n - Th ng bi u hi n b ng s r i lo n trí nh tr m tr ng còn các ho t ng tâm th n khác nh nhàng h ơn. - Th ng g p d ng r i lo n này trong các b nh x ơ c ng m ch não, các b nh v ni ti t, nhi m c, ch n th ơ ng s não - Các lo i trí tu sa sút th ng g p là: + Trí tu sa sút trong b nh ng kinh. + Trí tu sa sút trong b nh tâm th n phân li t. + Trí tu sa sút tu i già. CÂU H ỎI ÔN T ẬP 1. Phân bi t các m c c a ch m phát triên rtrí tu 2. Sa sút trí tu : c im và phân lo i
21. 20 CÁC R ỐI LO ẠN C ẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC Mục tiêu h ọc t ập 1. Trình bày được các tri ệu ch ứng r ối lo ạn c ảm giác và tri giác 2. Khám, phát hi ện được các tri ệu ch ứng r ối lo ạn c ảm giác và tri giác th ường g ặp để áp dụng cho vi ệc ch ẩn đoán và điều tr ị. I. KHÁI NI ỆM TÂM LÝ H ỌC Tri giác là m t quá trình tâm lý, có kh n ng t p h p các c tính riêng l c a s v t hi n t ưng, do các giác quan ph n ánh, t ó chúng ta nh n th c ưc s v t và hi n t ưng mt cách toàn b . Tri giác là m c nh n th c cao h ơn c m giác, nó có tính ch t t ng h p ph c t p ch không ph i là m t t ng s ơ n gi n c a các c m giác. Tri giác còn t n t i trong óc ta d ưi dng bi u t ưng, cho nên ta có th tri giác ưc s v t và hi n t ưng khi chúng không còn tr ưc m t ta n a . II. CÁC R ỐI LO ẠN C ẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC 1.T ăng c ảm giác Do ng ưng kích thích gi m cho nên m t kích thích nh b nh nhân c ng cho là quá mnh. ây là tri u ch ng u tiên c a tr ng thái lo n th n, ngoài ra còn g p trong các tr ng thái suy nh ưc, nhi m trùng, nhi m c. 2. Gi ảm c ảm giác Do ng ưng kích thích t ng cao nên m i kích thích thông th ưng b nh nhân u c m th y m ơ h , không rõ ràng. Th ưng g p trong h i ch ng tr m c m, trong giai on sa sút c a bnh tâm th n phân li t, trong r i lo n phân ly tr ưng tri giác th ưng b thu h p . 3. Lo ạn c ảm giác b ản th ể Do Dupré và Camus mô t 1907, là m t tr ng thái mà b nh nhân th ưng xuyên có nh ng c m giác au nh c, khó ch u, l lùng trong c ơ th , nh t là trong các n i t ng, tính ch t và khu trú không rõ ràng nh ư các n i t ng b xo n l i, xé rách ho c ph ng to g p trong h i ch ng tr m c m, nghi b nh . 4. Ảo t ưởng Là tri giác sai l ch toàn b m t s v t hay m t hi n t ưng có th t bên ngoài, ví d : th y dây th ng thành con r n; o t ưng ưc phân lo i theo giác quan nh ư o t ưng th giác, thính giác o t ưng có th xu t hi n ng ưi bình th ưng trong m t s tr ưng h p nh ư quá trình tri giác b tr ng i, ánh sáng không , do m t m i, c ng th ng, lo âu o t ưng th ưng xu t hi n cùng v i o giác, ho c hay g p trong tri u ch ng lú l n, mê m ng, trong giai on hoang tưng c p, r i lo n phân ly 5. Ảo giác Là c m giác, tri giác nh ư là có th t v m t s v t, m t hi n t ưng không hi n h u trong th c t i khách quan lúc b nh nhân tri giác, hay còn gi là tri giác không có i t ưng. o giác
22. 21 xu t hi n và m t i không ph thu c vào ý mu n c a b nh nhân. o giác là m t tri u ch ng lo n th n. Ảo giác được phân lo ại nh ư sau: - Theo hình t ưng, k t c u: + o giác thô s ơ: o giác ch ưa thành hình, ch ưa có k t c u rõ ràng. Ví d : Th y m t ánh hào quang, nghe m t ti ng r m rì + o giác ph c t p: là o giác có hình t ưng, k t c u rõ ràng, sinh ng. Ví d : Th y ng ưi ang n b t mình, nghe ti ng ng ưi nói trong u ra l nh cho mình - Theo giác quan: o giác thính giác ( o thính hay còn g i là o thanh), o th , o kh u, o giác xúc giác, o v và o giác n i t ng. - Theo thái c a b nh nhân i vi o giác: + o giác th t: n i dung c a o giác th ưng ưc ti p nh n qua giác quan nên còn g i là o giác tâm th n - giác quan. B nh nhân c m th y o giác là có th t, t n t i trong m t không gian nh t nh, tin t ưng vào tính có th t c a o giác, không phân bi t ưc v i th c t khách quan. + o giác gi : khác v i o giác th t, o giác gi không ưc b nh nhân ti p nh n nh ư là mt kích thích có th t t th c t bên ngoài, không ti p nh n qua giác quan, không có tính khách quan mà chúng nh ư là do m t ng ưi nào ó gây ra ho c nghe t ư duy c a mình vang thành ti ng nói trong u cho nên còn g i là o giác tâm th n. o giác gi th ưng chi ph i ho t ng tâm th n b nh nhân. o giác gi là m t thành ph n quan tr ng c a h i ch ng tâm th n t ng, th ưng g p trong tâm th n phân li t . 5.1. Các lo i o giác th t: 5.1.1. Ảo thính Còn g i là o thanh, r t th ưng g p, n i dung a d ng. Th ưng g p là ti ng ng ưi nói, gi là o thính l i nói. B nh nhân nghe rõ ràng bên tai, xu t phát t m t v trí nh t nh trong không gian v i n i dung khen, chê, do n t, bình ph m b nh nhân, gi ng nói có th quen ho c l , nam ho c n , o giác chi ph i b nh nhân, b nh nhân ph n ng l i b ng cách b t tai, lng nghe, tr l i o thính. o thính th ưng g p trong tâm th n phân li t, lo n th n tri u ch ng, lo n th n ph n ng . 5.1.2. Ảo th ị Rt a d ng, ng ưi b nh có th th y t nh ng hình nh thô s ơ nh ư là nh ng v t sáng cho n hình th ph c t p nh ư th y hình nh ng ưi. Các hình nh sinh ng v i kích th ưc bình th ưng ho c l n ra ho c nh l i. Th ưng g p nh t là trong tr ng thái mê m ng lú l n, bnh nhân th y ma qu , Ph t thánh. B nh nhân ph n ng l i o th b ng nhi u thái khác nhau nh ư say mê nhìn ng m n u o th p ho c s hãi ng ơ ngác n u o th có n i dung ghê r n. o th th ưng g p trong các tr ng thái lo n th n c p, lo n th n do nhi m khu n, trong các tr ng thái r i lo n ý th c do nhi m c r ưu . 5.1.3. Ảo v ị và ảo kh ứu Ít g p h ơn hai lo i o giác trên, o v và o kh u th ưng k t h p v i nhau. B nh nhân ng i th y mùi th ơm ho c mùi khó ch u, o v th ưng i kèm v i hoang t ưng, b nh nhân c m th y có nh ng v khó ch u trong mi ng. Hai lo i o giác này th ưng g p trong ng kinh thu thái d ươ ng.
23. 22 5.1.4. Ảo giác xúc giác Ni dung a d ng nh ư c m giác nóng b ng ngoài da, b châm chích, dây qu n kh p ng ưi có th xu t hi n t ng lúc hay th ưng xuyên, có khi k t h p v i o th . Th ưng g p trong các tr ưng h p lo n th n do nhi m c, trong hoang t ưng nghi b nh, tâm th n phân li t, lo n th n tri u ch ng. 5.1.5. Ảo giác b ản th ể Là nh ng r i lo n v c m giác bên trong, b nh nhân c m th y c ơ th b bi n i hoàn toàn ho c ch nh h ưng n m t s c ơ quan nh t nh, nh ư ru t gan b r ng ra, phình to, có súc v t trong ru t gan, ru t b t c l i, th i i, giãn ra, l ng ng c b ép l i th ưng bi u hi n nh t là c ơ quan sinh d c: có c m giác b hi p dâm, b s mó, có khi b nh nhân t ưc khoái d c. 5.2. Các lo i o giác gi Là lo i o giác mà ng ưi bnh ti p nh n không qua giác quan và không xu t phát t mt v trí nh t nh trong không gian, ch y u là o thính, th ưng b nh nhân tri giác ưc nh ư t trong t ư duy, trong trí óc c a mình hay g p là nh ng l i nói phát xu t t trong u nh ư ki u tư duy vang thành ti ng, th n giao cách c m, nh ng l i nói n y có n i dung xa l nh ư là c a ng ưi khác h ơn là c a b nh nhân. o thính gi là thành ph n quan tr ng c a h i ch ng tâm th n t ng . Trên c ơ s c a o giác ta có h i ch ng b chi ph i là k t qu c a nhi u hi n t ưng ký sinh và áp t, b nh nhân nh ư b chi ph i b i các tác ng bên ngoài, b nh nhân cho r ng t ư duy mình b gi i h n, m i ý t ưng, m i tình c m c a mình b b c l , ho c vang lên thành ti ng, ho c b ánh c p, còn hành vi thì b ch huy ho c b bình ph m, b nh nhân cho r ng nh ng hình nh mình ang th y là do ng ưi khác áp t, bnh nhân ph i nói nh ng t , nh ng câu c a ng ưi khác t ra ch không ph i c a riêng mình. 6. Gi ải th ể nhân cách và tri giác sai th ực t ại 6.1. Tri giác sai th c t i Là b nh nhân tri giác sai m t vài thu c tính c a s v t, hi n t ưng, b nh nhân v n còn nh n bi t b n ch t c a i t ưng tri giác. Các thu c tính b bi n i th ưng là v kích th ưc, màu s c, kho ng cách, c ưng ví d : b nh nhân còn nh n bi t ó là cái c a s nh ưng l i th y c a s b méo mó, kích th ưc l n h ơn bình thưng ho c b nh nhân tri giác th y môi tr ưng tr nên xa l , các kích thích ánh sáng, âm thanh tr nên m ơ h không rõ ràng. Tri giác sai th c t i th ưng i kèm v i gi i th nhân cách. 6.2. Gi i th nhân cách Theo b ng phân lo i b nh qu c t (ICD-10) thì tri giác sai th c t i và gi i th nhân cách ưc ghép chung vào m t ch n oán F 48.1 trong m c các r i lo n tâm c n. Các tri u ch ng gi i th nhân cách xu t hi n nhanh, kéo dài t vài phút n nhi u gi r i bi n m t d n, th ưng g p ng ưi tr ưng thành, hi m khi x y ra nh ng ng ưi trên 40 tu i, v i m t b nh cnh theo ICD-10 thì b nh nhân than phi n r ng có m t s bi n i v tính ch t ho t ng tâm th n c a b nh nhân v m t c ơ th c ng nh ư môi tr ưng chung quanh, b nh nhân th y chúng tr nên không th c, xa xôi nh ư “ng ưi máy”, ng ưi bnh không còn làm ch t ư duy cng nh ư không làm ch ưc kh n ng tái hi n ký c c a mình, b nh nhân th y r ng các c ng, tác phong không còn th c s là c a mình n a, th y mình nh ư là m t cái xác không h n, cơ th nh ư b tách r i ho c tr nên b t th ưng, b nh nhân th y cu c s ng chung quanh nh ư thi u màu s c, tr nên nhân t o ho c t t c nh ư là m t v k ch mà m i ng ưi s m mt vai.
24. 23 Trong m t s tr ưng h p ng ưi b nh có c m t ưng nh ư là t quan sát ưc mình t xa, mt s tr ưng h p khác thì có c m giác nh ư mình ã ch t, th ưng g p là tr ng thái m t c m xúc. Các r i lo n tri giác sai th c t i - gi i th nhân cách th ưng k t h p v i nhau, xu t hi n trong b i c nh b nh lý tâm c n, tr m c m, r i lo n s , r i lo n ám nh c ưng b c, ho c ng ưi bình th ưng khi b mt m i, b cách ly giác quan, do nhi m c các ch t gây o giác. CÂU H ỎI ÔN T ẬP 1. Phân bi t c m giác và tri giác 2. Phân bi t o t ưng và o giác 3. Phân lo i o giác theo giác quan 4. Phân lo i o giác theo thái c a ng ưi b nh
25. 24 TR ẦM C ẢM Mc tiêu bài gi ng: 1. Trình bày được t ầm quan tr ọng c ủa v ấn đề tr ầm c ảm. 2. Trình bày được các tri ệu ch ứng lâm sàng và phân lo ại tr ầm c ảm. 3. Trình bày được nguyên t ắc điều tr ị và cách s ử d ụng m ột s ố thu ốc ch ống tr ầm c ảm thông th ường. I. TM QUAN TR NG C A V N TR M C M Ri lo n tr m c m là m t trong nh ng r i lo n có t l r t cao trong nhân dân các nưc trên th gi i. Theo ưc tính c a T ch c y t th gi i, 5% dân s th gi i có r i lo n tr m c m. Các nghiên c u d ch t lâm sàng riêng c a nhi u n ưc còn cao h ơn . - Pháp: Trong m t n m Trong c i Nam: 3,4% 10,7% N : 6,0% 22,4% (Theo Levine và Sellouch 1993) - M 10,3% 17,1% (Theo Kesoler và c ng s 1994) - Qu t ng (Th ưng Tín Hà Tây) 8,35%. Kielhoz (1974) c n c vào k t qu iu tra c a trên 10.000 th y thu c hành ngh 5 nưc Châu Âu (Áo, c, Pháp, Ý, Thu S ) cho bi t có 10% nh ng b nh nhân n các phòng khám a khoa có r i lo n tr m c m và 5% là tr m c m c ơ th . Và 90% các b nh nhân này ang ưc các th y thu c không chuyên khoa tâm th n iu tr và theo dõi. Th c t này có th có nh ng h u qu nghiêm tr ng nh ng n ơi ang còn thi u nhi u th y thu c tâm th n ng th i các th y thu c a khoa l i ch ưa ưc ào t o y v lâm sàng tâm th n h c. ó nh ng b nh nhân tr m c m trong m t th i gian dài ph i nh n nhi u ch n oán không úng khác nhau tr ưc khi n v i chuyên khoa Tâm th n. Do ch n oán không úng nên iu tr không k t qu , b nh nhân tr nên mãn tính và ph i ch u nhi u phí tn, au kh kéo dài, m t lòng tin vào th y thu c và y h c, ch n oán và iu tr ti p theo g p nhi u khó kh n h ơn. M t khác, r i lo n tr m c m n u không ưc phát hi n kp th i và iu tr thích h p và tích c c s ngày càng n ng h ơn và nguy c ơ t sát ngày càng cao h ơn. Theo Rouillon nguy c ơ t sát b nh nhân tr m c m là 10-20%. Do ó Vi t Nam c n ph bi n ki n th c ch n oán và iu tr tr m c m n ông o th y thu c a khoa và các chuyên khoa khác nhau là c n thi t và có nhi u ý ngh a th c ti n. II. CÁC TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ PHÂN LO I TR M C M 1.Theo ICD-10 (B ng phân lo i qu c t 1992) 1.1. Các tri u ch ng c a m t giai on tr m c m - 3 Tri u ch ng c ơ b n: + Khí s c tr m . + M t m i quan tâm thích thú. + T ng m t m i, gi m ho t ng.
26. 25 - 8 Tri u ch ng ph bi n khác: + Gi m t p trung chú ý + Gi m t tr ng t tin + Ý t ưng b t i + Bi quan v t ươ ng lai + Ý t ưng và hành vi t sát + R i lo n gi c ng + n m t ngon, sút cân + Gim sút tình d c 1.2 Phân lo i theo m c và s l ưng các tri u ch ng k trên + Giai on tr m c m nh + Giai on tr m c m v a + Giai on tr m c m n ng và theo ph ươ ng th c ti n tri n c a tr m c m. + R i lo n tr m c m l ưng c c (hi n t i giai on tr m c m). + R i lo n tr m c m tái di n. + R i lo n khí s c dai d ng. Trong ICD-10 không c p n các th không in hình nh ư tr m c m c ơ th và c ng không phân lo i theo nguyên nhân. 2. Phân lo i truy n th ng theo nguyên nhân (Kielholz 1982) 2.1. Tr m c m c n nguyên c ơ th - Tr m c m th c t n (do các b nh có t n th ươ ng não) - Tr m c m tri u ch ng (do các b nh c ơ th ngoài não). 2.2. Tr m c m n i sinh - Tr m c m phân li t- c m xúc - Tr m c m l ưng c c - Tr m c m ơ n c c - Tr m c m thoái tri n. 2.3. Tr m c m tâm sinh - Tr m c m tâm c n - Tr m c m suy ki t - Tr m c m ph n ng. 3. Phân lo i theo các tri u ch ng in hình và không in hình Theo các tác gi pháp Pichot, EMC 1980 3.1. Các th tr m c m in hình Tr m c m là m t tình tr ng b nh gây nên g m 5 nhóm tri u ch ng: - 2 Nhóm tri u ch ng c ơ b n: + Khí s c tr m (bu n b nh lý) + Tr ng thái c ch tâm lý - v n ng. - 3 Nhóm tri u ch ng k t h p: + Lo âu + Bi n i tính cách + Các tri u ch ng c ơ th . 4 Nhóm tri u ch ng trên ch y u là mh ng tri u ch ng tâm th n th ưng n i lên hàng u, còn nhóm th 5 các tri u ch ng c ơ th th ưng n m phía sau. 3.1.1. Khí s c tr m (bu n b nh lý) bao g m
27. 26 - au kh v tâm th n - M t m i quan tâm thích thú - Ý t ưng b t i, không x ng áng. - Ý t ưng mu n ch t. c im là tê li t tình cm (s m t tình c m, m t kh n ng xúc ng) trong ng ưi b nh mt cách th t au xót (“Tôi không có nh ng ng ưi thân thu c n a, th t áng s ”). 3.1.2. S c ch tâm lý- v n ng Th hi n b i m t s m i m t ghê g m và m t s ch m ch p v v n ng và tâm th n. - S m t m i và tình tr ng d m t: + C m t ưng ki t s c hoàn toàn ho c c m giác chóng m t m i h ơn th ưng ngày, th ưng có thêm s (thi u kh n ng b t u m t ho t ng); ng ưi ta nói ây là s thi u ngh lc ( c ch v ý chí), nh ng d u hi u này d n n ng ưi b nh không th hành ng. + Thi u quy t nh: kém kh n ng th c hi n m t s l a ch n là m t d u hi u s m nh t. - S ng ng tr v n ng: ó là s gi m b t, s ch m ch p v ho t ng v n ng: + Bradyphémie: ch m ch p khi kh i s nói (kéo dài th i gian ngh gi a các on c a li nói). + Bradykinésie: ch m ch p trong các c ng, v n ng ch, gi m tr ươ ng l c, th ưng c ng thêm tâm th n ch m. + m c ph i dùng iu b : các r i lo n v iu b i t nh ng c ng (gi m iu b, nghèo iu b ) n hoàn toàn b t ng V âm iu: âm iu th p, rn rn d chán, và không có s uy n chuy n m m m i c a ti ng. Tt c nh ng m c u có th ưc nh n th y t m t s ch m ch p u u (nh t là thân hình). - S ch m ch p tâm th n. Nh ng tác ng trong i s ng tâm th n không ph i b r i lo n nh ưng b trì tr . + Khó kh n chuy n t m t tài này qua m t tài khá: s nghi n ng m tâm th n t o nên m t ý t ưng tr m c m c nh t. + Nh ng r i lo n ch quan v t p trung (không có th t s chú ý vào m t vi c gì) và v trí hh (không có kh n ng nh l i iu gì: th ưng là i i v i nh ng vi c m i x y ra). + S c m th y th i gian i ch m l i (c m t ưng r ng các ngày không bao gi trôi qua). 3.1.3. Lo âu - Th ưng nh và b khí s c tr m che l p - Có th chuy n sang kích ng v i nhi u tri u ch ng c ơ th , t ng nguy c ơ phát sinh xung ng t sát. 3.1.4. Bi n i tính cách, r i lo n n i dung t ư duy - Có th tr nên cáu g t, h n h c, xâm ph m có th thúc y t sát. - Ph nh cái tôi:
28. 27 + S làm gi m giá tr (c m giác t ti, yu kém ch ng t s không tin t ưng vào mình) + T bu c t i mình d a trên nh ng l i l m c , mà ôi khi ng ưi b nh làm t ng lên ho c ch ưa bao gi m c ph i. - Ph nh th gi i bên ngoài: + T th ươ ng h i có th thay th tính t nh n t i ho c xu t hi n c hai. + Ng ưi b nh than phi n và cho r ng không ai hi u bi t ho c không có ai giúp anh ta. + Ng ưi b nh trách nhi m v các r i lo n c a h cho ng ưi khác. S trách nhi m này có th ưc hình thành b ng m t hình th c hoang t ưng. (hoang t ưng b truy h i ho c v m t m i h i, có khi hoang t ưng v liên h ho c ghen tuông) - Ph nh t ươ ng lai: Bi quan, có lúc có c m t ưng không th ch a lành b nh (tin ch c mình không bao gi lành b nh ưc) 3.1.5. Các tri u ch ng c ơ th - R i lo n gi c ng : + Ch ng m t ng vào lúc g n sáng là c im c a bnh tr m c m. + Ch ng m t ng vào lúc thiu thiu ng th ưng liên quan n s lo âu. + Ch ng m t ng nhi u: m t n ng l c, và thích n m mãi t i gi ưng th ưng ưc hi u lm là ch ng ng nhi u. - R i lo n trong hành vi n u ng. + Th ưng th ưng là ch ng chán n v i s g y m h ơn là t ng cân - R i lo n tình d c: + S ham thích tình d c h th p (có th n không còn n a), nam gi i b t l c, n gi i lãnh m tình d c (frigidité) - Các hi n t ưng th n kinh th c v t kèm theo: + H ng khô, táo bón, cưng phó giao c m nh ư huy t áp th p m ch ch m + Nên chú ý nh ng d u hi u th c v t này c ng có th do m t s thu c ch ng tr m c m (tác d ng không mong mu n). - R i lo n th n kinh c ơ: au nhi u lo i, nhi u khu trú nh ư au ng c, au c ơ kh p, c bi t au u dai d ng. Ba y u t r t quan tr ng: - Các tri u ch ng xu t hi n gián on so v i tình tr ng tr ưc kia c a b nh nhân. - Các tri u ch ng tr m c m có nhi u bi n chuyn trong vòng 24 gi , c bi t là s ti n tri n vào bu i chi u c a toàn b b nh c nh lâm sàng. ôi khi, ng ưc l i, ng ưi ta nh n th y mt s gi m th p d n các tri u ch ng trong su t m t ngày (không c hi u). - S hi u bi t m t tình tr ng tr m c m c n ph i nh n th y s nguy hi m v t sát (suicide). 3.2. Tr m c m c ơ th hay tr m c m n
29. 28 Thu t ng tr m c m n ưc Lange ư a ra t 1928. N m 1973 trong m t h i th o qu c t tr m c m n ưc nh ngh a là m t th r i lo n tr m c m trong ó các tri u ch ng c ơ th chi m v trí hàng u và các tri u ch ng tâm th n rút lui v phía sau (Kielholz). ây là m t b nh tr m c m ó các d u hi u c bi t u lui hàng th hai, b che y bi nh ng tri u ch ng hàng u khác th ưng là v c ơ th (th ch t). ch m t n i dung t ươ ng t nh ư trong nh ngh a tr m c m n, nhi u tác gi s d ng mt s thu t ng khác nh ư: tr m c m c ơ th , tr m c m c ơ th hoá, tr m c m không tr m c m, tươ ng ươ ng tr m c m vv Thu t ng tr m c m c ơ th và tr m c m n ưc s d ng nhi u nh t. Tr m cm c ơ th không ph i là m t ch n oán phân lo i nh ư tr m c m n i sinh hay tr m c m tâm sinh. Nó ch là m t gi thuy t, m t g i ý nên th h ưng v tr m c m. Ch sau khi t p h p b ng ch ng có th ch n oán là tr m c m thì m i ch n oán h i c u là tr m cm c ơ th . Ti p theo c n làm thêm ch n oán nguyên nhân vì tr m c m c ơ th có th xu t hi n trong các th lâm sàng có nguyên nhân khác nhau. i v i thu t ng t ươ ng ươ ng tr m c m c n s d ng th n tr ng h ơn và nên s d ng hn ch . Theo Pichot trong t ươ ng ương tr m c m không có các tri u ch ng tâm th n c a tr m c m mà ch có các tri u ch ng c ơ th b các tri u ch ng au nh c l n át (ho c các tri u ch ng tâm th n không c tr ưng cho tr m c m nh ư ám nh, chán n tâm th n, r i lo n tình dc v.v ). Còn tr m c m n ng ưc l i ng sau các tri u ch ng c ơ th v n th p thoáng các tri u ch ng tâm th n c tr ưng c a tr m c m có th phát hi n ưc qua th m khám t m và phân tích ch t ch . Rt th ưng g p là nh ng d u hi u không in hình, c nh và kéo dài: nh c u, au xung quanh m t ( au l ưi, au r ng), au l ưng. Ta có th ch n oán b nh do: - Không có nguyên nhân th c th . - Th y rõ các d u hi u tr m c m c bi t (s r u r , d b kích thích, m t h ng thú, trì tr ): các d u hi u này th ưng ít ưc l ưu ý t i và c ng th ưng hay b b qua ho c có th ưc xem nh ư thu c m t b nh v thân th , ch có v i s khám xét k l ưng m i có th th y rõ ưc. - S m t cân b ng gi a các ch ng au nh c ưc l ưu ý và quan tr ng v kém kh n ng ho t ng. - S ti n tri n t ng th i k nh ng r i lo n qua ó nh ng c ơn này xen l n vào nh ng c ơn in hình. - S hi n h u v ti n s gia ình. - S vô hi u c a iu tr theo tri u ch ng và hi u qu c a các thu c ch ng tr m c m. III. CH N OÁN PHÂN LO I THEO NGUYÊN NHÂN Sau khi ã hi u v tình tr ng tr m c m, chúng ta ph i tìm cách x p nó vào “nh ng lo i bnh” mà ó th ưng có tr m c m. có th ch n oán, ph i bi t r ng m t tr ng thái tr m c m có th k t h p v i m t bnh tâm th n khác rõ nét ho c có th làm cho ti n tri n c a nó ph c t p h ơn; trong tr ưng hp này c n: - S ch n oán chính (“v b nh”) t ưc s là ch n oán c a b nh tâm th n mà ó có tr m c m.
30. 29 - ôi khi, tr m c m xu t hi n cùng m t lúc v i nh ng d u hi u u tiên c a b nh tâm th n khác mà ó tr m c m k t h p thêm, tri u ch ng h c c a b nh c nh s c bi t h ơn, nh ng d u hi u c a tr m c m t ng c ưng v i d u hi u c bi t c a b nh ta ang chú ý (ví d : tr m c m không in hình m t b nh nhân tâm th n phân li t), v m t ti n tri n, s ch n oán gi a m t r i lo n v khí ch t và m t b nh tr m c m c ng v i m t b nh khác có th s rt khó kh n. Cng nh ư v y, m t tr ng thái tr m c m có th c ng thêm v i m t b nh khác không ph i tâm th n, ho c làm cho s ti n tri n c a nó nghiêm tr ng h ơn (b nh th c th , b nh do th y thu c). Trong hai tr ưng h p này, ng ưi ta th ưng nói v “s m t bù tr tr m c m c a m t bnh tâm th n nào ó” ho c c a m t tr ng thái tr m c m i v i m t b nh tâm th n ho c m t bnh th c th nh ư tr ng thái tr m c m m t b nh nhân Parkinson. Quan ni m v tr m c m th phát xác nh n v s k t h p này. Nh ng tr m c m th phát là nh ng tr m c m k ti p nhau ho c k t h p v i m t t n th ươ ng th c th ho c v i m t tri u ch ng tâm th n khác. S k t h p này không xác nh v m t s liên h nguyên nhân gi a hai lo i b nh. cho s ch n oán v tr m c m nguyên phát ( i l p v i s ch n oán v tr m c m th phát) có th xác nh n ưc, c n ph i có s hi n h u c a m t h i ch ng tr m c m: - Không có ti n s c a m i r i lo n tâm th n, ngoài các giai on khí ch t (tr m c m ho c h ưng cm). - Không có m t b nh n i khoa t tr ưc ho c cùng lúc v i h i ch ng tr m c m. 1.Tr m c m th c t n và tri u ch ng có th ch n oán chúng ta c n d a vào: - K t qu th m khám v th n kinh, n i khoa và các xét nghi m c hi u. - K t qu ch n oán xác nh c a các chuyên khoa liên quan - Chú ý tr m c m do các ch t ma tuý và các ch t h ưng th n 2. Tr m c m n i sinh ch n oán c ơn tr m c m c n c n c nh ng tiêu chu n sau ây: - Nhân t di truy n trong gia ình (tr m c m ho c h ưng c m). - Tính ch t l ưng c c các tri u ch ng - Tính ch t chu k các tri u ch ng - Lo i tr b nh th c th và ph n ng tr c ti p v i stress. - Tính ch t n ng lên v bu i sáng. Cn chú ý tính ch t r t “sinh h c” c a c ơn: + S au kh tâm th n th ưng r t m nh. + S tê li t c m xúc là c bi t c a lo i tr m c m này. + Trì tr tâm th n v n ng, ôi lúc b che y b i s kích ng lo âu, nh ng bi u hi n này th ưng xuyên và v i m c thay i, ôi khi có tr ng thái s ng s .
31. 30 + Trong lo i tr m c m này, s nguy hi m do ti n n hành ng t sát là r t l n; lúc nào c ng ph i phòng s ti n tri n c a c ơn tr m c m, m c dù ch có 3 th i im là lúc thu n li nh t ti n n hành ng: T sát m màn c a c ơn; có khi t sát t p th (s gi t ng ưi v tha kèm theo s t t trong các tr m c m hoang t ưng). T sát trong th i gian iu tr (do gi i c ch tâm lý v n ng, vi c này x y ra tr ưc khi h t s au kh tâm th n). T sát vào th i k ang l i s c. - Các thay i trong vòng 24 gi : m t tiêu chu n khá ch c ch n v n i sinh là s xu t hi n nh ng thay i v tri u ch ng v i m c t i a r i lo n bu i sáng và t t d n lên bu i chi u. S suy nh ưc bu i sáng. S m t ng lúc sáng s m. ưc s p x p vào nh ng tr m c m n i sinh: - Các tr m c m tr m mu n (Dépression mélancolique). - Các tr m c m hoang t ưng. - Các tr m c m lo âu khi chúng kèm theo các d u hi u tr m mu n. - Các tr m c m s ng s . - Tr m mu n thoái tri n: có c im v i tu i xu t hi n ch m (sau 50 tu i) và v ph ươ ng di n tri u ch ng h c (ngoài khí s c tr m c m) v i m t nhóm tri u ch ng hàng u ca chúng ng ưi ta th y: + S lo âu. + S kích ng. + Các ý t ưng nghi b nh: h i ch ng ph nh các c ơ quan (Cortard) là th ưng có hơn l a tu i này. 3. Tr m c m tâm c n và ph n ng - Tr m c m “tâm c n” n i b t b i s ph n ng trong m t hoàn c nh hi n t i, b i nh ng cm giác b ru ng b liên quan v i nh ng thi u th n c a th i niên thi u c ng nh ư nh ng xung t vô ý th c c a tu i u th ơ; ph i phân bi t tr m c m này v i tr m c m x y ra do m t b nh tâm c n: - Tr m c m ki t s c c ng v i các stress tâm lý. - Tr m c m ph n ng: tr m c m xu t hi n k t h p v i m t ch n th ươ ng c m xúc (tang tóc, ly bi t, th t b i ngh nghi p): + R i lo n th n kinh th c v t. + c im nhân cách + Hoàn c nh xung t và stress + Tác d ng c a li u pháp tâm lý Mt s i t ưng d ưng nh ư c bi t m ưng cho b nh tr m c m, nhân cách ái k , ch ưa thành th c, có m t tâm lý tr m c m th ưng xuyên k t h p nh ng m c c m t ti và c m giác không ưc ai th ươ ng. Chú ý các tri u ch ng c bi t c a c ơn: - Bu n th ưng có m c và dao ng.
32. 31 - N i dung c a t ư duy: + Các ý ngh v t i l i r t ít có, th ưng th ưng ng ưi b nh t xem là n n nhân. + C m giác thi u s giúp và s thông c m c a nh ng ng ưi chung quanh r t rõ rt, k t h p v i m t s òi h i tình th ươ ng. + S bi quan bi n thành th ưng là m t kh i lo s cho t ươ ng lai và ng ưi b nh còn nuôi hy v ng, ng ưi ta không bao gi tìm th y s tin ch c v kh n ng không th lành b nh ca ng ưi b nh tr m mu n. + Sau cùng, ng ưi ta không tìm th y các hoang t ưng: s hi n h u c a chúng xác nh n b nh tr m c m n i sinh. - S c ch v n ng tâm lý: ng ưi ta không tìm th y s trì tr v n ng tâm lý c ng nh ư s tê li t c m xúc. - S lo âu n i lên hàng u. - Ng ưi ta không tìm th y nh ng thay i trong 24 gi trong các tri u ch ng: s suy nh ưc có th n ng h ơn và xu t hi n t sáng s m, nh ưng ng ưi ta không bao gi tìm th y s thuyên gi m vào bu i chi u nh ư trong tr m c m n i sinh. - Nh ng r i lo n v gi c ng là th ưng xuyên: gi c ng không u, không ph c h i, ít có m t ng vào bu i sáng. - Nh ng ý t ưng t sát th ưng xuyên; s mu n ch t r t ít ưc xác nh ng ưi b nh tr m mu n. - Tri u ch ng là s ph n ng v i nh h ưng c a môi tr ưng bên ngoài.Ti n tri n n tr m c m m n tính. IV. CH N OÁN PHÂN BI T - C n chú ý phân bi t r i lo n tr m c m c ơ th v i nhi u r i lo n tâm th n khác cng có nhi u bi u hi n c ơ th nh ư r i lo n phân ly (F41), r i lo n ch c n ng th n kinh t tr (G45.3), r i lo n nghi b nh (F45.2), r i lo n lo âu (F41.1), suy nh ưc th n kinh (F48.0) vv Nh ư v y mu n có ch n oán chính xác c n có s h i ch n và h pû tác ch t ch gi a chuyên khoa tâm th n và chuyên khoa các b nh c ơ th . - Trong ph m vi bài này ch gi i h n phân bi t gi a r i lo n tr m c m c ơ th v i các r i lo n lo âu và suy nh ưc th n kinh là nh ng r i lo n th ưng gây nh m l n trong ch n oán các phòng khám a khoa và tâm th n. Bu n bình th ưng th ưng xu t hi n sau m t y u t nguyên nhân,nó không k t h p v i nh ưng d u hi u khác c a b nh tr m c m và không d n n m t kh n ng ch c n ng c a tr m cm m t n i bu n riêng bi t không ch n oán v tr m c m. 1. Tr m c m c th v i r i lo n lo âu lan to (F41.1, ICD-10) S ch n oán có lúc r t khó trong các d ng tr m c m m c nh và û lo âu có lúc là mt tri u ch ng chính (tr m c m th ưng do tâm th n) Theo kinh in mà nói, c m xúc lo âu (s m t vi c gì s n) khác v i c m xúc tr m cm ( au n tr ưc m t vi c gì ã x y ra r i), tuy vy, lo âu có th cùng k t h p nhi u c m xúc tr m c m, che y chúng. - Các tri ệu ch ứng c ủa r ối lo ạn lo âu theo ICD-10: + Lo s s b t h nh s xy n (kèm theo khó t p trung, cáu g t)
33. 32 + C ng th ng v n ng (b n ch n, c ng th ng, run, không th ư giãn ưc). + Ho t ng th n kinh th c v t quá m c (toát m hôi, m ch nhanh, th g p, khó ch u vùng th ưng v , chóng m t ) - Các tri u ch ng tr m c m xu t hi n nh t th i (vài ngày m t l n) không lo i tr ri lo n lo âu lan to . - C m xúc n n t ng c a lo âu là lo s còn c m xúc n n t ng c a tr m c m là bu n. - Trong lo âu không có các tri u ch ng m t m i quan tâm, thích thú và m t sáng ki n là nh ng nét c tr ưng c a tr m c m. - Các tri u ch ng c ơ th trong lo âu, c bi t các r i lo n th c v t - n i t ng có tính ch t c ưng giao c m (ho t ng in c ơ t ng, huy t áp t ng, m ch nhanh v. V ). Còn trong tr m c m l i có tính ch t c ưng phó giao c m (ho t ng in c ơ gi m, huy t áp gi m, m ch ch m v. V ). - Tuy nhiên trong th c t lâm sàng nhi u khi ch n oán phân bi t g p khó kh n do: + Trong tr m c m có lo âu nh và trong lo âu c ng có tr m c m nh nh t th i. + Trong tr m c m, ôi khi lo âu t ng cao d ưi tác d ng c a các stress m i, ho t hoá các ho t ng th n kinh th c v t mang tính ch t c ưng giao c m, và t c ch tâm lý- v n ng chuy n sang h ưng oh n tâm lý v n ng. + Trong th c t lo âu và tr m c m có th k t h p v i nhau và c hai u m c nh hay v a ngang nhau, không r i lo n nào chi m ưu th ành ph i dùng m c F41.2: r i lo n lo âu và tr m c m h n h p. 2. Phân bi t tr m c m c th v i suy nh ưc th n kinh - Trong suy nh ưc th n kinh c ng có các tri u ch ng c ơ th c a tr m c m và lo âu nh ư: nh c u, r i lo n gi c ng , au các lo i và nhi u r i lo n th c v t - n i t ng. ng th i trong suy nh ưc th n kinh l i có tr ng thái tr m c m và lo âu m c nh hay v a. Do v y tr ưc kia ch n oán suy nh ưc th n kinh b l i d ng nhi u n ưc trên th gi i và c n ưc ta. R t nhi u tr ưng h p tr m c m và lo âu ch n oán là suy nh ưc th n kinh, iu tr không k t qu , bnh tr nên m n tính, gây ra nhi u h u qu tai h i. Theo ICD-10 tiêu chu n ch n oán SNTK: + M t m i t ng lên sau m t s c g ng ho c c ơ th suy y u h ơn hay ki t s c sau mt c g ng th l c ti thi u ( theo c m giác t i thi u c a b nh nhân). + Ít nh t có hai trong các tri u ch ng sau ây: c m giác au nh c c ơ, chóng m t , au c ng u, r i lo n gi c ng , không th ư giãn ưc, cáu g t, n khó tiêu. + Các r i lo n th n kinh th c v t và tr m c m có th có nh ưng không n ng và kéo dài có th làm ch n oán theo các r i lo n c hi u khác trong ICD-10 ( tr m c m, lo âu, v. V ). D u hi u thu n l i cho ch n oán b nh tr m c m: - S trì tr ch m ch p và m t ng lúc g n sáng, ó là nh ng y u t phân bi t t t có giá tr c ng nh ư khí s c tr m c m. - S ti n tri n t t h ơn vào bu i chi u c a tri u ch ng tr m c m và lo âu. - M t t t c các h ng thú (ng ưi b nh lo âu m c dù luôn h ưng v s lo âu, v n có th ham thích trong m i ho t ng)
34. 33 - M t s tin t ưng chính mình ( ng ưi lo âu, s m t tin t ưng chính mình không bao gi g n ch t nh ư i v i ng ưi b nh tr m c m, khi ng ưi lo âu t ra có c m t ưng m t kh nng, ng ưi b nh tr m c m th ưng có m t s t ng thêm các khó kh n bên ngoài). - V m t tri u ch ng h c th ch t: s táo bón th ưng có b nh tr m c m h ơn trong các ri lo n v lo âu: ng ưc l i, các r i lo n v tim - hô h p (h i h p, au nh c tr ưc tim, ng t ng t ) au b ng, nôn m a, khô và ng mi ng (hai tri u ch ng này th ưng b xét l m là do bnh tr m c m h ơn là do b nh lo âu) th ưng luôn luôn ưc th y trong các r i lo n lo âu. V. CÁC NGUYÊN T C H ƯNG D N IU TR 1. Chuy n b nh nhân Nhi u tác gi ngh các chuyên khoa khác g i n chuyên khoa tâm th n nh ng bnh nhân có các c im sau: - M c tr m tr ng các tri u ch ng c ơ th do b nh nhân nêu ra không phù h p v i th m khám lâm sàng và xét nghi m khách quan. - iu tr n i khoa dai d ng nh ưng không k t qu . - Ch ưa khám chuyên khoa tâm th n l n nào. - B nh nhân cho mình không có r i lo n tâm th n. 2. N u ã có h ưng ch n oán theo nguyên nhân 2.1. i v i tr m c m th c t n và tri u ch ng Ch y u iu tr các b nh th n kinh và n i khoa ã gây ra tr m c m, k t h p iu tr các tri u ch ng tr m c m b ng các thu c ch ng tr m c m, gi i lo âu v. V 2.2. Tr m c m n i sinh Ch y u iu tr b ng các thu c ch ng tr m c m phù h p v i tri u ch ng c ơ b n, li u lưng t ươ ng x ng v i m c tr m tr ng, th i gian lâu dài . 2.3. Tr m c m tâm sinh Ch y u iu tr b ng li u pháp tâm lý thích h p k t h p các thu c ch ng tr m c m. 3. Tr ưng h p ch ưa có h ưng ch n oán nguyên nhân 3.1. iu tr theo các bi u hi n lâm sàng, ch y u b ng các thu c c ng tr m c m (CTC) 3.1.1. Ch n lo i CTC C n c vào 2 tác d ng ch y u t ươ ng ph n nhau. Ch n CTC có tác d ng an d u nh ư : Amitriptyline, Laroxyl dùng cho các tr ưng h p tr m c m có bi u hi n lo âu, b n ch n, m t ng Ch n CTC có tác d ng kích thích hay c ưng th n nh ư: Desipramine, Tofranil, dùng cho nh ng tr ưng h p có bi u hi n c ch ho t ng tâm lý v n ng ch m ch p. a s các tr ưng h p tr m c m c ơ th th ưng có các tri u ch ng m t ng lo âu,b n ch n có th dùng th Amitrityline n u có tác d ng ph có th dùng các lo i thu c th h m i nh ư Stablon, Fluoxetine (Prozac) v. V 3.1.2. Li u dùng Li u l ưng r t khác nhau tu thu c vào kh n ng dung n p c a m i b nh nhân và hi u qu c a thu c trên m i cá nhân nh t nh. Sau ây là li u trung bình m t s thu c th ưng dùng i v i ng ưi l n: + Amitrityline 25mg, t 100mg n 200mg/ ngày.
35. 34 + Anafranil 25mg, t 100mg n 200mg + Tianeptine (Stablon) 12,5mg, t 25mg n 35,5mg/ngày. + Fluoxetine (Prozac) 20mg, t 40-60mg/ ngày. 3.1.3.Theo dõi iu tr + Các thu c ch ng tr m c m th ưng tác d ng ch m, sau 2-4 tu n. Trong th i gian này n u có bi u hi n lo âu, m t ng xu t hi n có th iu tr k t h p t m th i b ng các thuoc gi i lo âu h Benzodiazepine nh ư Diazepam, Tranxènevv + C n theo dõi các tác d ng không mong mu n c a các thu c ch ng tr m c m 3 vòng c bi t tác d ng kháng Acetylcholine làm cho b nh nhân r t khó chiûu nh ư khô mi ng, táo bón, m ch nhanh, ái khó vv có th thay thu c ho c cho thu c iu ch nh. + C ng c n theo dõi hi n tưng chuy n i b nh lý t phát hay do thu c t c ch sang h ưng ph n kip th i tha i thu c tránh nguy c ơ thúc y hành vi t sát. + N u xu t hi n ý t ưng b t i không x ng áng hay ý t ưng mu n ch t c n ư a ngay n chuyên khoa tâm th n k p th i x lý. 3.1.4. Th i gian iu tr Sau khi iu tr , có th có m t s tri u ch ng l t thuyên gi m s m nh ư lo âu, m t ng , ho t ng ch m ch p vv Nh ưng i v i khí s c tr m và toàn b h i ch ng tr m c m mu n ư a v tr ng thái bình th ưng ph i i m t th i gian t 4 n 6 tu n, ôi khi còn lâu hơn n a. Sau ó ph i iu tr c ng c và t ng s th i gian iu tr i v i tri u ch ng tr m cm là 3 n 6 tháng. N u b nh tr m c m có th ph i kéo dài n 2 n m. C t thu c s m b nh d tái phát. i v i tr m c m n i sinh ph i có k ho ch iu tr lâu dài d phòng tái phát b ng các thu c ch nh khí s c nh ư Lithium, Carbamazépine, Dépamide 4. iu tr tâm lý 4.1. Li u pháp tâm lý nâng Bnh nhân tr m c m ph n l n ã qua nhi u th y thu c các chuyên khoa khác nhau v i nhi u ch n oán khác nhau và dùng nhi u lo i thu c khác nhau. Nh ưng b nh nhân v n không thuyên gi m. Do ó b nh nhân v n ã bi quan l i càng bi quan, v n ã lo âu l i càng lo âu. T ó m t lòng tin vào th y thu c và vào y h c. B i v y, khi ã có h ưng ch n oán RLTC, th y thu c c n thi t l p ngay m i quan h th y thu c- b nh nhân t t và trên c ơ s ó gi i thích cho bnh nhân nh ng iu có liên quan n ti n tri n thu n l i c a b nh, nâng tinh th n và cng c lòng tin c a b nh nhân, làm cho b nh nhân yên tâm iu tr và tuân th m i h ưng dn ca th y thu c. 4.2. Li u pháp tâm lý c hi u i v i các th tr m c m c ơ th ngu n g c tâm sinh, các thu c ch ng tr m c m có th làm gi m các tri u ch ng lâm sàng ch không gi i quy t ưc tác d ng c a các stress tr ưng di n ho c các xung t n i tâm n m bên d ưi các tri u ch ng. Do ó li u pháp tâm lý c hi u tr nên quan tr ng và c n thi t. Li u pháp th ư giãn- luy n t p có th có nhi u tác d ng. Th ư giãn và khí công có hi u qu i v i các tri u ch ng lo âu, b n ch n, m t ng VI. K T LU N Ri lo n tr m c m nh t là tr m c m c ơ th là r i lo n tâm th n ph bi n nh ưng l i g p nhi u nh t các phòng khám a khoa và các c ơ s không ph i chuyên khoa tâm th n vì các ri lo n bi u hi n b ng tri u ch ng c ơ th . Th y thu c b t c chuyên khoa nào c ng c n
36. 35 nm v ng các c im lâm sàng c a r i lo n tr m c m c ơ th ngay t l n ti p xúc u tiên vi b nh nhân ã có th t gi thuy t h ưng v tr m c m c ơ th . Mu n ch n oán ch c ch n, cn ph i khám th n kinh, n i khoa y , làm xét nghi m c n thi t và các tr c nghi m tâm lý, c bi t c n h i ch n v i chuyên khoa tâm th n. Trong ch n oán phân bi t c n chú ý n các r i lo n tâm th n khác c ng có nhi u bi u hi n c ơ th nh ư r i lo n phân ly, c bi t c n phân bit v i lo âu và suy nh ưc th n kinh là hai r i lo n th ưng gây nhi u nh m l n nh t. Mu n gi i quy t t t các r i lo n tr m c m c n có s ph i h p ch t ch gi a chuyên khoa tâm th n v i các chuyên khoa khác trong ch n oán c ng nh ư iu tr . Do v y thành l p khoa tâm th n trong b nh vi n a khoa các c p (t 5-10% s gi ưng c a b nh vi n) là m t nhu c u c p thi t không nh ng i v i r i lo n tr m c m mà còn i v i các tr ng thái b nh lý tâm th n khác c ng có nhi u bi u hi n c ơ th hi n gi ang s p hàng ưc khám và ch a các phòng khám a khoa và các c ơ s không chuyên khoa tâm th n. CÂU H I ÔN T P 1. Ch n oán tr m c m theo tiêu chu n c a ICD-10 2. Phân lo i tr m c m 3. Tr m c m c ơ th là gì? 4. Phân bi t tr m c m c ơ th v i r i lo n lo âu lan to 5. Các nguyên t c h ưng d n iu tr tr m c m
37. 36 CÁC B ỆNH TÂM C ĂN, CÁC R ỐI LO ẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS VÀ CÁC R ỐI LO ẠN D ẠNG CƠ TH Ể (F40-F49) Mc tiêu bài gi ng: 1. Trình bày c khái ni m các r i lo n lo âu. 2. Mô t c các bi u hi n lâm sáng c a các r i lo n. 3. Khám phát hi n c các tri u ch ng lâm sàng và áp d ng c các ph ơ ng pháp iu tr i v i các r i lo n. I. KHÁI NI M Các r ối lo ạn b ệnh tâm c ăn có liên quan đến stress và d ạng c ơ thể được x ếp chung vào một nhóm l ớn vì lý do l ịch s ử đã k ết h ợp chúng vào quan ni ệm b ệnh tâm c ăn (neurosis) và có sự k ết h ợp v ới m ột t ỷ l ệ quan tr ọng (tuy ch ưa rõ ràng) các r ối lo ạn này v ới c ăn nguyên tâm lý. Sự h ỗn h ợp các tri ệu ch ứng là ph ổ bi ến (tr ầm c ảm cùng t ồn t ại v ới lo âu là th ường g ặp nh ất), đặc bi ệt các th ể nh ẹ h ơn c ủa các r ối lo ạn này hay g ặp trong ch ăm sóc s ức kho ẻ ban đầu. Tuy nhiên c ần ph ải c ố g ắng để xác định h ội ch ứng nào là h ội ch ứng ưu th ế. - Do bao g ồm nhi ều b ệnh và có nhi ều k ết qu ả điều tra khác nhau nên chúng tôi đư a ra một s ố t ỷ l ệ b ệnh này (trên dân sốú để tham kh ảo: Đà N ẵng là 3%, H ải Phòng 4,3%, TPHCM 3%, trung bình t ừ 4-5%. Các n ước phát tri ển có t ỷ l ệ cao h ơn, theo Hagnell là 7,9% nam và 16,5% đối v ới n ữ. Theo Petorac ốp, t ỷ l ệ là 5,82%. M ỹ riêng Rl lo âu chi ếm 7,5% dân s ố, 10- 15% b ệnh nhân ngo ại trú và 10% c ủa b ệnh nhân n ội trú. Trong s ức kho ẻ c ộng đồng 25% cá th ể có m ột th ời điểm nào đó b ị r ối lo ạn lo âu. Trong nhóm r ối lo ạn này, lo âu xu ất hi ện ho ặc duy nh ất, ho ặc ch ủ y ếu do nh ững hoàn cảnh hay nh ững đối t ượng nào đó (bên ngoài ch ủ th ể) và th ực t ế không nguy hi ểm. K ết qu ả đặc tr ưng là b ệnh nhân né tránh các hoàn c ảnh và đối t ượng đó ho ặc là ch ịu đựng v ới s ự khi ếp sợ. Lo âu ám ảnh s ợ không phân bi ệt được v ới các lo ại lo âu khác v ề m ặt ch ủ quan, sinh lý hay tác phong, và m ức độ tr ầm tr ọng c ủa nó có th ể thay đổi đi t ừ s ự khó ở nh ẹ đến s ự khi ếp sợ. S ự lo l ắng c ủa ch ủ th ể có th ể t ập trung vào các tri ệu ch ứng cá nhân nh ư đánh tr ống ng ực ho ặc c ảm giác ng ất x ỉu và th ường hay k ết h ợp v ới các hi ện t ượng th ứ phát nh ư s ợ ch ết, s ợ mất t ự ch ủ hay s ợ điên. Lo âu không nh ẹ đi khi bi ết r ằng ng ười khác không coi hoàn c ảnh đó là nguy hi ểm ho ặc đe do ạ. - Lo âu ám ảnh s ợ th ường k ết h ợp v ới tr ầm c ảm. Lo âu ám ảnh s ợ có tr ước h ầu nh ư nặng lên khi có m ột giai đoạn tr ầm c ảm xen vào. M ột giai đoạn tr ầm c ảm kèm theo lo âu ám ảnh s ợ nh ất th ời và m ột s ố ám ảnh s ợ đặc bi ệt ám ảnh s ợ kho ảng tr ống th ường có khí s ắc tr ầm - H ầu h ết các ám ảnh s ợ (ngoài ám ảnh s ợ xã h ội) th ường g ặp ở n ữ nhi ều h ơn ở nam. - Lo âu là m ột c ảm giác lo s ợ lan to ả h ết s ức khó ch ịu nh ưng th ường m ơ h ồ, kèm theo một hay nhi ều tri ệu ch ứng c ơ th ể nh ư c ảm giác tr ống r ỗng ở th ượng v ị, si ết ch ặt ở ng ực, h ồi hộp, vã m ồ hôi, đau đầu, bu ồn ti ểu ti ện và b ực t ức b ất an. - Lo âu là m ột tín hi ệu báo động, nó báo tr ước m ột s ự nguy hi ểm s ắp x ảy ra, cho phép con ng ười s ử d ụng m ọi bi ện pháp để đươ ng đầu v ới s ự đe do ạ.
38. 37 - S ợ c ũng là m ột tín hi ệu báo động t ươ ng t ự nh ưng khác v ới lo âu: s ợ là s ự đáp ứng v ới một đe do ạ đã được bi ết rõ ràng t ừ bên ngoài hay không có ngu ồn g ốc xung đột, còn lo âu là sự đáp ứng v ới m ột đe do ạ không được bi ết rõ, t ừ bên trong, m ơ h ồ hay có ngu ồn g ốc xung đột. - C ần phân bi ệt gi ữa lo âu bình th ường và lo âu b ệnh lý. Ng ười b ị lo âu bình th ường có th ể được điều tr ị b ằng cách tr ấn an ho ặc li ệu pháp tâm lý đơ n gi ản n ếu c ần. Lo âu b ệnh lý là lo âu quá m ức ho ặc dai d ẳng không t ươ ng đươ ng v ới s ự đe do ạ được c ảm th ấy, ảnh h ưởng đến ho ạt động c ủa ng ười b ệnh, không m ất đi v ới s ự tr ấn an và có th ể kèm theo nh ững ý ngh ĩ hay hành động có v ẻ quá m ức hay vô lý. Do đó, khi đánh giá m ột b ệnh nhân có các bi ểu hi ện lo âu c ần ph ải xác định Đấy là lo âu bình th ường hay lo âu b ệnh lý, n ếu là lo âu b ệnh lý thi đây là lo âu nguyên phát ho ặc lo âu th ứ phát (do m ột b ệnh tâm th ần ho ặc b ệnh c ơ th ể khác). Hi ện nay, d ựa vào các bi ểu hi ện lâm sàng khách quan, các nghiên c ứu v ề hi ện t ượng học, di truy ền h ọc, các y ếu t ố sinh h ọc l ẫn s ự đáp ứng chuyên bi ệt v ới các ph ươ ng pháp điều tr ị khác nhau, ng ười ta chia các r ối lo ạn lo âu ám ảnh s ợ thành các lo ại chính nh ư sau: Các r ối lo ạn lo âu ám ảnh s ợ: - Ám ảnh s ợ kho ảng r ộng có ho ặc không có r ối lo ạn ho ảng s ợ. - Ám ảnh s ợ xã h ội. - Ám ảnh s ợ chuyên bi ệt. Các r ối lo ạn lo âu khác: - Rối lo ạn ho ảng s ợ. - Rối lo ạn lo âu toàn th ể. Rối lo ạn ám ảnh c ưỡng b ức II. NH NG R I LO N ÁM NH S (F.40) Trong nhóm các r ối lo ạn này, lo âu xu ất hi ện ho ặc duy nh ất, ho ặc ch ủ y ếu do nh ững hoàn c ảnh hay nh ững đối t ượng nào đó (bên ngoài ch ủ th ể) và th ực t ế không nguy hi ểm. K ết qu ả đặc tr ưng là b ệnh nhân né tránh các hoàn c ảnh ho ặc đối t ượng đó ho ặc ch ịu đựng v ới s ự khi ếp s ợ. Lo âu ám ảnh s ợ không phân bi ệt được v ới các lo ại lo âu khác v ề m ặt ch ủ quan, sinh lý hay tác phong, và m ức độ tr ầm tr ọng c ủa nó có th ể thay đổi đi t ừ s ự khó ở đến s ự khi ếp s ợ. Sự lo l ắng c ủa ch ủ th ể có th ể t ập trung vào các tri ệu ch ứng cá nhân nh ư đánh tr ống ng ực hay ng ất x ỉu và th ường k ết h ợp v ới các hi ện tượng th ứ phát nh ư s ợ ch ết, s ợ m ất t ự ch ủ hay s ợ điên. Lo âu không nh ẹ đi khi bi ết r ằng ng ười khác không coi hoàn c ảnh đó là nguy hi ểm ho ặc bị đe do ạ. Ch ỉ suy ngh ĩ v ề m ột hoàn c ảnh gây ám ảnh s ợ th ường c ũng đủ gây ra m ột tr ạng thái lo âu đi tr ước. Lo âu ám ảnh s ợ th ường k ết h ợp v ới tr ầm c ảm. Lo âu ám ảnh s ợ có tr ước h ầu nh ư luôn bị n ặng lên khi có m ột giai đoạn tr ầm c ảm xen vào. M ột s ố giai đoạn tr ầm c ảm kèm theo lo âu ám ảnh s ợ nh ất th ời và m ột s ố ám ảnh s ợ, đặc bi ệt ám ảnh s ợ kho ảng tr ống th ường có khí s ắc tr ầm. Ho ặc có hai ch ẩn đoán lo âu ám ảnh s ợ và giai đoạn tr ầm c ảm là c ần thi ết ho ặc ch ỉ m ột ch ẩn đoán được xác định n ếu m ột r ối lo ạn phát tri ển rõ r ệt trước m ột r ối lo ạn khác ho ặc là một r ối lo ạn phát tri ển rõ r ệt ở th ời điểm làm ch ẩn đoán. N ếu tiêu chu ẩn cho rr ối lo ạn tr ầm cảm được tho ả mãn tr ước khi các tri ệu ch ứng ám ảnh s ợ l ần đầu tiên xu ất hi ện thì r ối lo ạn tr ầm c ảm được ưu tiên ch ẩn đoán tr ước. Ám ảnh s ợ (phobias) là s ự s ợ m ột cách vô lý đư a đến s ự tránh né có ý th ức nh ững đồ vật, ho ạt động ho ặc tình hu ống th ường không có tính ch ất nguy hi ểm đối v ới h ầu h ết m ọi
39. 38 ng ười. S ự s ợ này th ường gây đau kh ổ cho ng ười b ệnh m ặc dù h ọ v ẫn nh ận th ức được r ằng s ự sợ đó là không có c ơ s ở và vô lý. Các ám ảnh s ợ hay g ặp là: 1. Ám nh s kho ng tr ng 1.1.Lâm sàng - Thu ật ng ữ “ám ảnh s ợ kho ảng tr ống” thu ật ng ữ này đã được dùng l ần đầu tiên n ăm 1871 để ch ỉ nh ững b ệnh nhân s ợ đi đến nh ững n ơi công c ộng mà không có b ạn bè ho ặc ng ười thân đi kèm. Hi ện nay theo b ảng phân lo ại b ệnh qu ốc t ế l ần th ứ 10 (ICD-10) c ủa t ổ ch ức y t ế th ế gi ới thì ám ảnh s ợ kho ảng tr ống không ch ỉ s ợ kho ảng tr ống mà s ợ c ả nh ững khía c ạnh liên quan nh ư s ự có m ặt m ột đám đông và vi ệc khó rút lui ngay đến m ột n ơi an toàn (th ường về nhà). B ổi v ậy thu ật ng ữ này k ể đến m ột c ụm nh ững ám ảnh s ợ liên h ệ qua l ại và th ường gối lên nhau bao g ồm các m ối s ợ đi ra kh ỏi nhà: s ợ đi vào c ửa hàng, s ợ đám đông và các n ơi công c ộng ho ặc s ợ đi m ột mình trong tàu ho ả, xe ô tô, đi qua đường h ầm ho ặc máy bay. Tuy mức độ tr ầm tr ọng c ủa lo âu và ph ạm vi c ủa tác phong né tránh có khác nhau, đây là nh ững ám ảnh s ợ làm m ất n ăng l ực h ơn c ả và m ột s ố ng ười hoàn toàn ở trong nhà; nhi ều b ệnh nhân ho ảng s ợ b ởi ý ngh ĩ b ị x ỉu đi và b ị b ỏ rơi ở ch ỗ công c ộng. Không d ễ dàng tìm ra m ột l ối thoát là nét ch ủ y ếu c ủa nhi ều hoàn c ảnh s ợ kho ảng tr ống. - Hi ện nay theo b ảng phân lo ại qu ốc t ế các b ệnh l ần th ứ 10 (ICD -10) c ủa T ổ ch ức y t ế th ế gi ới thì ám ảnh s ợ kho ảng tr ống còn được dùng để ch ỉ t ất c ả nh ững ám ảnh s ợ có liên quan nh ư s ợ đám đông, s ợ ở nhà m ột mình, s ợ vào các c ửa hàng, r ạp hát ho ặc các ti ệm ăn, s ợ đi một mình trên nh ững ph ươ ng ti ện giao thông công c ộng nh ư tàu l ửa, xe buýt, máy bay, đi qua cầu ho ặc đường h ầm - Ám ảnh s ợ kho ảng tr ống là ám ảnh gây nhi ều tr ở ng ại nh ất cho ng ười b ệnh. Ám ảnh sợ kho ảng tr ống th ường b ắt đầu t ừ 15-30 tu ổi, ít g ặp sau 40 tu ổi, n ữ nhi ều h ơn nam (3n ữ /1nam). Các tri ệu ch ứng tr ầm c ảm, ám ảnh s ợ xã h ội c ũng có th ể có nh ưng không tr ội lên trong b ệnh c ảnh lâm sàng và n ếu không được điều tr ị s ẽ tr ở thành mãn tính. 1.2. Nguyên t ắc ch ỉ đạo ch ẩn đoán Theo ICD -10 ch ẩn đoán ám ảnh s ợ kho ảng tr ống c ần d ựa trên t ất c ả các tiêu chu ẩn sau: - Các tri ệu ch ứng tâm lý ho ặc th ần kinh th ực v ật ph ải là nh ững bi ểu hi ện tiên phát c ủa lo âu chú không ph ải là th ứ ph ất sau các tri ệu ch ứng khác nh ư hoang t ưởng ho ặc ý ngh ĩ ám ảnh - Lo âu ph ải gi ới h ạn vào (ho ặc chi ếm ưu th ế) trong ít nh ất hai trong các tình th ế sau đây: các đám đông, qu ảng tr ường công c ộng, đi ra kh ỏi nhà, đi m ột mình. Và - S ự tránh né các tình th ế gây ra ám ảnh s ợ đã và đang là tri ệu ch ứng n ổi b ật nh ất. Cần ghi rõ là ám ảnh s ợ kho ảng tr ống có ho ặc không có kèm theo c ơn ho ảng s ợ. 1.3. Điều tr ị - Điều tr ị tâm lý: Ch ủ y ếu là li ệu pháp tâm lý nâng đỡ, các bi ện pháp tâm lý khác hi ệu qu ả ch ưa rõ. - Điều tr ị b ằng thu ốc: N ếu ám ảnh s ợ kho ảng tr ống có kèm theo c ơn ho ảng s ợ thì có th ể dùng các thu ốc ch ống tr ầm c ảm nh ư Imipramine (Tofranil). Các thu ốc ch ống lo âu nhóm Benzodiazepines nh ư Alprazolam (Xanax) c ũng làm gi ảm t ần s ố và độ n ặng c ủa c ơn ho ảng s ợ và có tác d ụng nhanh h ơn các thu ốc ch ống tr ầm c ảm. 2. Ám nh s xã h i 2.1. Lâm sàng