Giáo trình Tâm thần học

Nội dung text: Giáo trình Tâm thần học

1. Tâm thần học
2. 1 CÁC RỐI LOẠN TƯ DUY Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các triệu chứng và hội chứng rối loạn tư duy chủ yếu. 2. Khám, phát hiện được các triệu chứng, hội chứng tư duy thông thường để áp dụng cho việc chẩn đoán vầ điều trị. I. KHÁI NIỆM TÂM LÝ HỌC Tư duy là một quá trình hoạt động tâm thần phức tạp, là hình thức cao nhất của quá trình nhận thức, có đặc tính phản ảnh thực tại khách quan một cách gián tiếp và khái quát, từ đó ta có thể nắm được bản chất và quy luật phát triển của sự vật và hiện tượng . Quá trình tư duy được xây dựng trên cơ sở của cảm giác, tri giác, kiến thức, trí nhớ, sự tưởng tượng, phân tích, tổng hợp, phán đoán suy luận . Một tư duy được gọi là bình thường khi nó phù hợp với thực tế khách quan và phù hợp với những chuẩn mực được đại đa số mọi người trong cộng đồng thừa nhận . Tư duy được biểu lộ ra ngoài bằng lời nói và chữ viết . II. CÁC RỐI LOẠN TƯ DUY 1. Rối loạn ngôn ngữ Ngôn ngữ là biểu hiện của tư duy, về cả nội dung lẫn hình thức. Hình thức tư duy là cách thức bệnh nhân liên kết các ý tưởng với nhau, cách liên tưởng của các ý tưởng, tất cả tạo ra hình thức tư duy của con người. Nội dung tư duy là chủ đề bệnh nhân suy nghĩ như nội dung của các ý tưởng, niềm tin, mối bận tâm tuy nhiên sự phân biệt giữa hình thức và nội dung của tư duy thực ra chỉ có tính quy ước vì hai mặt nầy luôn có một mối quan hệ chặt chẽ với nhau, nội dung tư duy quyết định ngôn ngữ và ngoài ra nó còn liên quan đến các hoạt động tâm thần khác như trí nhớ, trí tuệ, ý thức, cảm xúc 1.1. Rối loạn nhịp độ ngôn ngữ 1.1.1. Nói nhanh Nhịp tư duy nhanh, các ý tưởng xuất hiện kế tiếp nhau không ngừng vì thế làm bệnh nhân nói nhanh và có khi hỗn độn. Có những hình thức rối loạn ngôn ngữ nhịp nhanh như sau: - Tư duy phi tán: bệnh nhân liên tưởng mau lẹ từ việc nầy sang việc khác, chủ đề luôn thay đổi, làm dòng tư duy mất mạch lạc, gặp trong hội chứng hưng cảm . - Tư duy dồn dập: bao gồm những ý tưởng xuất hiện dồn dập trong đầu làm bệnh nhân không cưỡng lại được, các ý tưởng hoặc các hình ảnh nầy lướt nhanh trong óc làm bệnh nhân không thể tập trung chú ý đến một ý tưởng hoặc một hình ảnh riêng lẻ được, do đó bệnh nhân rất lo sợ vì thấy mình mất tự chủ, hiện tượng nầy thường thấy ở những người mệt mỏi, làm việc quá sức, lo âu, có khi do cà phê hoặc thuốc lá gây ra - Nói hổ lốn: là nói liên tục, nhanh và không cưỡng lại được, có thể về một hoặc nhiều chủ đề khác nhau, tùy theo cấu trúc, nội dung và sự liên tục mà ta phân biệt nói hổ lốn do hưng cảm, do tâm thần phân liệt, do sa sút trí tuệ hoặc do tổn thương thực thể.
3. 2 1.1.2. Nói chậm Nhịp tư duy bị chậm lại, quá trình liên tưởng khó khăn, ý tưởng đơn điệu, thường gặp trong các trạng thái ức chế như do trầm cảm, ngoài ra còn gặp trong tâm thần phân liệt, lú lẫn, do các bệnh thực thể. Bệnh nhân trả lời câu hỏi một cách khó khăn, do dự, tạo ra một ấn tượng nghèo nàn về tri thức, trái ngược với khả năng bình thường của bệnh nhân. Người bệnh ý thức được điều này và đau khổ về sự chậm chạp đó, vì vậy bệnh nhân bi quan mặc cảm. 1.2 Rối loạn sự liên tục của dòng tư duy Là một biểu hiện của rối loạn hình thái tư duy trong tâm thần phân liệt, nó biểu hiện một sự không liên quan giữa các nội dung trong dòng tư duy. - Liên tưởng rời rạc: quá trình liên tưởng các ý tưởng không còn gắn kết với nhau, không có mối liên hệ lôgic với nhau. - Tư duy tiếp tuyến: bệnh nhân khi đề cập một việc đề gì thì không nói rõ về vấn đề đó mà tiếp cận bằng những ý tưởng xa gần, không trực tiếp liên quan đến vấn đề mình muốn đề cập. - Tư duy ngắt quãng: khi đang nói chuyện, dòng tư duy như bị cắt đứt, dừng lại, bệnh nhân không nói tiếp được, lát sau lại nói tiếp nhưng với chủ đề khác, có khi có những ý tưởng ký sinh, định hình . - Tư duy lịm dần: đặc trưng bởi một sự giảm nhanh về cả lượng từ lẫn sự súc tích trong lời nói, bệnh nhân nói chậm, thưa và nhỏ dần rồi gián đoạn hoàn toàn, sau đó lại dần d ần nói lại, bệnh nhân không hiểu tại sao lại như vậy . - Đáp lập lại: mặc dù được hỏi bằng câu hỏi sau nhưng bệnh nhân vẫn trả lời cho câu hỏi trước . - Ngôn ngữ định hình: bệnh nhân cứ nói lập đi lập lại một ý tưởng nào đó có tính chất máy móc . - Xung động lời nói: đột nhiên bệnh nhân nói một tràng dài rồi im bặt, bệnh nhân không cưỡng được và không do một kích thích thích hợp, thường có nội dung thô lỗ, tục tỉu. Các triệu chứng của nhóm nầy biểu hiện cho tính phân ly của tâm thần phân liệt 1.3. Rối loạn hình thức ngôn ngữ - Nói một mình: hay còn gọi là độc thoại, bệnh nhân nói lẩm bẩm một mình, không có nội dung rõ ràng, gặp trong tâm thần phân liệt . - Đối thoại tưởng tượng: bệnh nhân nói chuyện với ảo thanh, hay như đang nói chuyện với một người tưởng tượng về một nội dung nào đó, gặp trong tâm thần phân liệt . - Trả lời bên cạnh: ta hỏi một đằng bệnh nhân trả lời một nẻo, gặp trong tâm thần phân liệt . - Không nói: bệnh nhân không nói hoàn toàn mà không có nguyên nhân thực thể, phải phân biệt với triệu chứng không nói chủ động là bệnh nhân không muốn nói do lâm vào những tình huống khó khăn, hoặc trong những trường hợp giả vờ câm và thường kết hợp với điếc giả vờ. Triệu chứng nầy thường gặp trong tâm thần phân liệt, trầm cảm, lú lẫn, rối loạn phân ly, trong rối loạn phân ly thì bệnh nhân cố gắng nói nhưng không phát âm được để chứng tỏ sự mất khả năng của mình tạo ra triệu chứng mất tiếng . Không nói có căn nguyên thực thể thường là do mất trí, không nói vô động do tổn thương thùy trán, thể viền và câu trúc lưới .
4. 3 - Nói lập lại: bệnh nhân cứ lập đi lập lại một từ hoặc một âm có tính chất máy móc, không có chủ ý, gặp trong các tổn thương thực thể như hội chứng Parkinson, mất trí Pick . - Đáp lập lại: chỉ trả lời câu hỏi trước mặc dù được hỏi thêm nhiều câu hỏi kế tiếp - Nhại lời: là sự lập lại một cách tự động từ cuối cùng hoặc câu cuối cùng của người hỏi chuyện, thường gặp trong các bệnh tâm thần do tổn thương thực thể, thiểu năng trí tuệ, hoặc mất trí . 1.4. Những biến đổi ngữ nghĩa Bệnh nhân dùng những từ thông thường nhưng hoàn toàn theo một nghĩa riêng của mình, khác với quy ước của mọi người và không theo ý nghĩa thông thường, thường có ý nghĩa tượng trưng . - Bịa từ mới: bệnh nhân tạo ra những từ mới với những ý nghĩa riêng mà chỉ có bệnh nhân mới biết , không liên quan đến ngữ nghĩa thông thường, gặp trong tâm thần phân liệt. - Ngôn ngữ hỗn độn: bệnh nhân dùng những từ, những câu tối nghĩa, không kế tục nhau, hỗn độn, không diễn đạt được một nội dung nào cả, triệu chứng nầy thường gặp trong tâm thần phân liệt, hoặc trong các trạng thái mất trí do tổn thương thực thể . - Loạn ngữ pháp: bệnh nhân nói không theo ngữ pháp thông thường mà tạo ra những cú pháp riêng, hình thành một loại ngôn ngữ riêng làm người khác không hiểu được, thường gặp trong tâm thần phân liệt. - Ngôn ngữ phân liệt: bao gồm tất cả các rối loạn về từ ngữ, biến đổi về ngữ nghĩa và các rối loạn kể trên, các rối loạn nầy thường gặp trong tâm thần phân liệt, cho nên được gọi là ngôn ngữ phân liệt, từ nầy do E. Kraepelin đặt ra. 2. Các rối loạn nội dung tư duy 2.1. Các ý tưởng nổi bật Là những ý tưởng quá mức, chiếm ưu thế trong ý thức và chi phối nhân cách bệnh nhân, bệnh nhân không thể phê phán và được duy trì bằng một cảm xúc mãnh liệt, bệnh nhân luôn tập trung vào ý tưởng nầy. Ở bệnh nhân trầm cảm thì gọi là đơn ý trầm cảm, trong hội chứng paranoia thì gọi là ý tưởng ưu thế, trong những trường hợp bình thường như các nhà nghiên cứu luôn tập trung vào những ý tưởng mà mình quan tâm thì gọi là ý tưởng cố định . 2.2. Ám ảnh Là một ý tưởng, một suy nghĩ hay là một khuynh hướng chiếm lĩnh lấy tâm trí của bệnh nhân một cách dai dẳng, thường là không phù hợp với thực tế, bệnh nhân biết đó là sai và cố gắng xua đuổi đi song không thể được, điều này làm cho bệnh nhân lo sợ. Để chống lại sự lo sợ nầy thường thì bệnh nhân có những lời nói, động tác hoặc một hành động để tự trấn an mình, ta gọi đó là những nghi thức. Ám ảnh có 3 biểu hiện khác nhau : - Ý tưởng ám ảnh: là những ý tưởng dưới dạng những câu hỏi, chủ đề thường có tính chất siêu nhiên, tôn giáo như luôn ám ảnh với ý tưởng có thượng đế hay không ? về sự sống và cái chết ? và cũng có thể có những chủ đề khác về đạo đức và cuộc sống thường nhật, như sợ gây hại cho người khác, mình là nguyên nhân sự bất hạnh của người khác, ra khỏi nhà không khóa cửa, quên tắt đèn, bếp gaz các câu hỏi nầy đôi khi có dạng như là sự nghiền ngẫm bất tận mà người ta còn gọi là cuồng nghi vấn. - Sợ ám ảnh: bệnh nhân luôn bị cưỡng bức nhớ lại những tình huống hoặc các đồ vật làm cho bệnh nhân sợ, dù rằng trong thực tế không có các tình huống hoặc đồ vật đó (phân
5. 4 biệt với sợ đơn giản hay sợ thật sự ), như bệnh nhân sợ bị nhiễm trùng, sợ lây bệnh truyền nhiễm, sợ bị ung thư sợ bị đỏ mặt ở chổ đông người. Trong đa số các trường hợp nầy bệnh nhân thường có hành vi tránh né . - Xung động ám ảnh hay xung động lo sợ: bệnh nhân sợ mình có những hành vi kích động, lố bịch, vô luân, hoặc bạo động, sợ nói tục trước chổ đông người, sợ xúc phạm đến thần thánh hoặc có những hành vi sỗ sàng, sợ cầm dao đâm người, sợ nhảy qua cửa sổ làm bệnh nhân phải đấu tranh rất đau khổ . 2.3. Hoang tưởng Hoang tưởng là những ý tưởng, những phán đoán sai lầm không phù hợp với thực tế do bệnh tâm thần sinh ra, bệnh nhân tin là hoàn toàn chính xác, ta không thể nào giải thích, đả thông được. Hoang tưởng chỉ mất đi khi bệnh tâm thần thuyên giảm. Hoang tưởng là triệu chứng chủ yếu của trạng thái loạn thần . 2.3.1. Cơ chế hình thành hoang tưởng Cũng như sự hình thành các niềm tin, tín ngưỡng hay sự hiểu biết bình thường của con người là đi từ các quá trình tâm lý như: tri giác, trực giác, suy diễn các tác giả cổ điển cho rằng nếu các quá trình tâm lý nầy bị rối loạn thì hoang tưởng sẽ hình thành, ngườì ta gọi đó là các “cơ chế” hình thành hoang tưởng, có 4 cơ chế chính - Do suy đoán: bệnh nhân gán cho sự việc khách quan một ý nghĩa nào đó, ý nghĩa nầy xuất phát từ sự suy đoán chủ quan và bệnh lý của bệnh nhân, khác với sự suy đoán bình thường là có hệ thống và có nhiều giả thiết gắn vào những tình huống nhất định, không cứng nhắc và có thể thay đổi để thích hợp với hoàn cảnh, trái lại suy đoán bệnh lý thì chỉ đóng khung vào một ý nghĩa duy nhất vì bệnh nhân không thể nào tiếp thu sự phê phán được . - Do trực giác: hoang tưởng được hình thành lập tức, nó chiếm ngự ngay trong ý thức của bệnh nhân và không qua một quá trình suy diễn nào cả, không dựa trên một cơ sở khách quan nào cả mà bệnh nhân chỉ gán cho sự vật, hiện tượng chung quanh một ý nghĩa mới theo hoang tưởng . - Do tưởng tượng: bệnh nhân tin vào những điều tưởng tượng của mình là có thực trong thực tế. Cơ chế nầy thường gặp trong các hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng bịa chuyện . - Do ảo giác: hoang tưởng hình thành trên cơ sở của ảo giác như do ảo thính, ảo thị, ảo vị, ảo khứu, ảo giác xúc giác . 2.3.2. Các chủ đề thường gặp Hoang tưởng có rất nhiều chủ đề khác nhau, sau đây là một số chủ đề thường gặp Hoang tưởng bị hại: bệnh nhân tin tưởng rằng có người đang theo dõi, hại mình như bị đầu độc, bắt giết mình Hoang tưởng ghen tuông: bệnh nhân cho rằng vợ/chồng mình có quan hệ bất chính với người khác, bệnh nhân lấy những sự kiện bình thường trong sinh hoạt hằng ngày như là những bằng chứng hiển nhiên cho mối quan hệ bất chính này. Bệnh nhân duy trì hoang tưởng với một cảm xúc thù hằn, giận dữ theo dõi vợ/chồng mình một cách bí mật, có thể có những hành vi nguy hiểm cho người khác. Hoang tưởng này thường gặp trong rối loạn hoang tưởng dai dẵng. Hoang tưởng kiện cáo: bệnh nhân suốt ngày làm đơn kiện cáo về những vụ việc không có thực trong thực tế hoặc được bệnh nhân gán cho một ý nghĩa quá mức. Bệnh nhân gửi đơn kiện của mình hết cơ quan này dến cơ quan khác trong nhiều tháng nhiều năm, gây ra nhiều
6. 5 rắc rối cho các cơ quan có thẩm quyền. Hoang tưởng này thường gặp trong rối loạn hoang tưởng dai dẵng. Hoang tưởng nghi bệnh: không có cơ sở thực tế nhưng bệnh nhân luôn nghi ngờ mình bị bệnh nguy hiểm. Bệnh nhân đi khám hết phòng khám này sang phòng khám khác để yêu cầu tìm cho ra bệnh. Hoang tưởng liên hệ: với những sự kiện sinh hoạt bình thường bệnh nhân đều cho rằng có mối liên quan đặc biệt đối với mình. Thấy bạn bè nói chuyện với nhau thì bệnh nhân cho là họ đang nói xấu mình, một người nhìn mình một cách vô tình thì cho là họ nhìn kinh bỉ mình Hoang tưởng tự cao: bệnh nhân cho rằng mình có nhiều tài năng, tài giỏi, lãnh đạo được mọi người, có chức vị cao, giàu có của cải nhiều vô kể Hoang tưởng tự ti: là ngược lại với hoang tưởng tự cao. Bệnh nhân luôn cho mình là hèn kém, không có khả năng, hèn kém, không xứng đáng được nọi ngưòi quan tâm chăm sóc Hoang tưởng yêu đương: bệnh nhân cho rằng có nhiều người yêu mình, thường là cấp trên hoặc những người nổi tiếng. Do không được đáp trả bệnh nhân trở nên thù hằn, giận dữ. Hoang tưởng bị tội: bệnh nhân tin rằng mình có nhiều tội lỗi không thể tha thứ được. Hoang tưởng này thường gặp trong hội chứng trầm cảm và làm cho bệnh nhân tự sát. Hoang tưởng bị điều khiển, bị chi phối: bệnh nhân cho rằng mình bị một thế lực nào đó điều khiển, chi phối hành vi, cảm giác hoặc suy nghĩ của mình. Các phương tiện chi phối có thể là vật lý, như tia X, làn sóng điện, chip điện tử hoặc các hình thức điều khiển mang tính chất thần bí như người linh hồn người đã chết nhập vào. Thường gặp trong tâm thần phân liệt. Hoang tưởng kỳ quái: là loại hoang tưởng khi bệnh nhân tin vào những điều kỳ quái không phù hợp với bối cảnh văn hóa của bệnh nhân như cho mình là siêu tổng thống hoặc có tính chất siêu nhiên như điều khiển được thời tiết, nói chuyện với thú vật đây là hoang tưởng thường gặp trong tâm thần phân liệt 2.3.3. Phân loại hoang tưởng theo cấu trúc - Hoang tưởng có hệ thống (hoang tưởng paranoia): là các hoang tưởng có mối liên kết chặt chẽ bên trong với nhau, tập trung vào một chủ đề và tạo ra một niềm tin vững chắc, hình thành một ý tưởng ưu thế, chi phối cảm xúc, hành vi của bệnh nhân. Loại hoang tưởng nầy thường tiến triển mạn tính . - Hoang tưởng không hệ thống (hoang tưởng paranoide): đây là hoang tưởng thường gặp trong tâm thần phân liệt, chủ đề hoang tưởng thiếu hệ thống, không có một ý tưởng chỉ đạo xuyên suốt nào, nội dung các hoang tưởng không liên quan với nhau. Loại hoang tưởng nầy thường hình thành theo cơ chế ảo giác, thường là ảo thính . 3. Các rối loạn tư duy toàn bộ Nghĩa là vừa rối lọan cả nội dung lẫn hình thức tư duy, rối loạn loại nầy có những triệu chứng sau : - Tư duy phi thực tế : là loại tư duy thoát ra khỏi những ràng buộc của thực tế, hoàn toàn tuân theo cảm xúc và bản năng, đây là loại tư duy mơ mộng, mang tính trừu tượng thường gặp trong tâm thần phân liệt. - Tư duy tự kỷ : gặp trong tâm thần phân liệt, là loại tư duy xa rời thực tế bên ngoài và quay vào với cuộc sống nội tâm.
7. 6 - Tư duy thần bí: là loại tư duy không bị ràng buộc vào lôgic bình thường có những đặc điểm tư duy trẻ con, mê tín tạo ra rất nhiều nghi thức xã hội, gặp trong hội chứng ám ảnh . - Tư duy phi lôgic: là loại logic mà bệnh nhân dùng để củng cố những kết luận hoặc những ý tưởng ưu thế của mình, lý luận này mới nghe qua thì tưởng là chính xác nhưng các tiền đề lại giả tạo. Kết luận mơ hồ và sự phán đoán tổng thể thì sai lạc. - Lý luận bệnh lý: là loại tư duy luôn theo những cách lý luận không có đối tượng, không liên quan và xa rời thực tế cụ thể . - Tư duy nghèo nàn: nội dung thông tin ít ỏi, mơ hồ, vốn từ giảm sút. - Tâm thần tự động: là một trạng thái nhận thức rất đặc biệt của tư duy về hoạt động tâm thần của mình, trong trạng thái nầy bệnh nhân không còn kiểm soát được hoạt động tâm thần của mình và giới hạn của bản thân cũng bị mất đi . + Bệnh nhân có cảm tưởng tư duy mình bị người khác đoán được, bị lấy cắp hoặc tư duy bị vang thành tiếng trong đầu của mình, có khi tiếng vọng trong đầu nầy nghe rất xa lạ hoặc luôn bị ký sinh bởi một dòng tư duy nào đó . trong đầu nầy nghe rất xa lạ hoặc luôn bị ký sinh bởi một dòng tư duy nào đó . + Bệnh nhân có cảm giác bị bên ngoài chi phối, thế lực nầy bắt bệnh nhân suy nghĩ theo cách không phải của mình, bắt bệnh nhân nói hoặc thực hiện một số động tác nào đó, có khi kích động hay những xung động khó hiểu do bên ngoài chi phối . + Tư duy vang thành tiếng, bệnh nhân nghe được tư duy của mình như là một thực thể khách quan từ bên ngoài.
8. 7 CÁC RỐI LOẠN CẢM XÚC Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các triệu chứng và hội chứng rối loạn cảm xúc chủ yếu. 2. Khám, phát hiện được các triệu chứng, hội chứng cảm xúc thông thường để áp dụng cho việc chẩn đoán vầ điều trị. I. KHÁI NIỆM TÂM LÝ HỌC Cảm xúc là một quá trình hoạt động tâm thần, biểu hiện thái độ của con người đối với những kích thích từ bên ngoài cũng như từ bên trong cơ thể, đối với những ý tưởüng và ý niệm thuộc phạm vi xã hội cũng như thuộc phạm vi thế giới vật lý. Nói tóm lại, cảm xúc biểu hiện thái độ con ngưòi đối với thực tế chung quanh và đối với bản thân. Cảm xúc không thể tách ra khỏi các quá trình hoạt động tâm thần khác như : tư duy, trí nhớ, trí tuệ ta không thể hoàn chỉnh các quá trình nhận thức thực tại nếu thiếu cảm xúc, cảm xúc được hoàn thành từ thực tại. Cơ sở giải phẫu của cảm xúc phần lớn ở vùng dưới vỏ não, vùng nầy chi phối cảm xúc thấp như bản năng, phần nhỏ hơn ở vỏ não chi phối cảm xúc cao như tình cảm Cơ chế của cảm xúc là cơ chế thần kinh, qua trung gian cơ chế thần kinh, các biến đổi cảm xúc thường gây ra nhiều biến đổi nội tiết và đây là cơ sở sinh lý của nhiều bệnh cơ thể tâm sinh . II. CÁC CÁCH PHÂN LOẠI CẢM XÚC 1. Cách thứ nhất: phân biệt cảm xúc cao và cảm xúc thấp . - Cảm xúc thấp: là cảm xúc sơ đẳng, xuất hiện từ những nhu cầu của cơ thể, bản năng, như thích ngọt ghét đắng, sợ hãi khi gặp nguy hiểm - Cảm xúc cao: còn gọi là tình cảm, xuất hiện trong mối quan hệ xã hội, phụ thuộc vào việc thỏa mãn các nhu cầu có tính chất xã hội, thẩm mỹ, luân lý cảm xúc cao phát triễn trên cơ sở ý thức. Cảm xúc cao chi phối, kìm hãm cảm xúc thấp. Lòng yêu nước, yêu cái tốt, ghét cái xấu là những cảm xúc cao . 2. Cách thứ hai: chia theo cảm xúc âm tính và dương tính. - Cảm xúc dương tính: biểu hiện sự thỏa mãn, làm tăng nghị lực, thúc đẩy hoạt động như : cảm xúc vui sướng, thân ái thiện cảm - Cảm xúc âm tính: biểu hiện sự không thỏa mãn, làm mất hứng thú, giảm nghị lực như cảm xúc buồn rầu, xấu hổ, tức giận 3. Cách thứ ba: chia theo cường độ. - Khí sắc: là trương lực của cảm xúc J. Delay đã định nghĩa: “khí sắc là trạng thái cảm xúc cơ bản, phong phú trong cách biểu lộ cảm xúc và bản năng, nó tạo ra trong tâm hồn mỗi người một sắc điệu dễ chịu hoặc khó chịu, dao động giữa hai cực thích thú và đau khổ“. Khí sắc thể hiện cường độ cảm xúc con người trong một thời điểm nhất định. Trong hội chứng trầm cảm thì khí sắc giảm và ngược lại trong hội chứng hưng cảm thì khí sắc tăng
9. 8 - Ham thích: là cảm xúc mạnh, sâu sắc, bền vững trong một thời gian dài, ham thích thúc đẩy hoạt động có ý chí, như ham thích âm nhạc, thơ văn, học tập - Xung cảm: là một cảm xúc có cường độ mãnh liệt, quá mức, xuất hiện đột ngột trong một thời gian ngắn, thường kèm theo xung động ngôn ngữ và vận động, do tác dụng của những kích thích mạnh gây sợ hãi hoặc bất toại, xung cảm gọi là bệnh lý khi nó xuất hiện không tương ứng với kích thích thực tế bên ngoài mà dường như do những kích thích bên trong. Ở trẻ con, những cơn xung cảm thường được thể hiện bằng các cơn ngất, xỉu. Xung cảm thường gặp trong hội chứng hưng cảm, sa sút trí tuệ, động kinh, ngộ độc rượu, tâm thần phân liệt . III. CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN CẢM XÚC 1. Các triệu chứng thuộc về giảm và mất cảm xúc - Giảm khí sắc: bệnh nhân buồn rầu ủ rủ, gặp trong hội chứng trầm cảm . - Cảm xúc bàng quan: bệnh nhân mất phản ứng cảm xúc, không biểu lộ cảm xúc ra vẻ mặt, trong trường hợp nặng hơn, gặp trong giai đoạn cuối của bệnh tâm thần phân liệt thì bệnh nhân mất cả khả năng biểu lộ cảm xúc, bệnh nhân hoàn toàn thụ động, lờ đờ, trạng thái nầy gọi là cảm xúc tàn lụi . 2. Các triệu chứng thuộc về tăng cảm xúc - Tăng khí sắc: bệnh nhân vui vẻ, luôn cảm thấy khoan khoái, gặp trong hội chứng hưng cảm . - Khoái cảm: bệnh nhân vui vẻ một cách vô nghĩa, không thích ứng với hoàn cảnh, thường gặp trong các trạng thái sa sút trí tuệ, hội chứng hưng cảm hoặc trong bệnh tâm thần phân liệt, ngoài ra còn gặp trong các bệnh lý thần kinh như bệnh liệt toàn thể tiến triển do giang mai thần kinh . 3. Các triệu chứng cảm xúc khác - Cảm xúc hai chiều: đối với một đối tượng đồng thời xuất hiện hai cảm xúc hoàn toàn trái ngược nhau như vừa yêu lại vừa ghét, vừa thích vừa không thích - Cảm xúc trái ngược: là cảm xúc không thích hợp với sự kiện hoặc có khi lại trái ngược với hoàn cảnh, như được thư vui lại khóc, nghe tin buồn lại cười vui vẻ - Cảm xúc tự động: bệnh nhân vui, buồn, cười khóc, giận dữ vô cớ không do một kích thích thích hợp bên ngoài gây ra . Các triệu chứng trên thể hiện tính phân ly hay còn gọi là tính thiếu hòa hợp của bệnh tâm thần phân liệt . - Lo âu: là trạng thái cảm xúc chủ quan, thoáng qua hoặc dai dẳng (lo âu dai dẳng thường do đặc điểm nhân cách) khi con người phải đối đầu một sự đe dọa, một công việc khó hoàn thành, thường thì các nguyên nhân nầy không có tính trực tiếp và cụ thể, mơ hồ khó xác định. Lo âu trở nên bệnh lý khi ta không kiểm soát được nó, lúc nầy lo âu gây rối loạn toàn bộ hành vi con người . - Lo sợ: là trạng thái cảm xúc vừa chủ quan vừa khách quan như khi con người phải đối đầu với mối nguy hiểm cụ thể, bệnh nhân có nhiều rối loạn cơ thể chức năng, bệnh nhân vừa cảm thấy có một sự căng thẳng nội tâm mà luôn phải cảnh giác, lo sợ, đồng thời vừa có các triệu chứng cơ thể như tim đập nhanh, hồi hộp, khó thở, toát mồ hôi, rét run, nôn mửa, ỉa chảy, bí tiểu nếu cơn lo sợ có tính chất cấp tính, đạt đến đỉnh điểm trong một thời gian ngắn làm bệnh nhân tưởng như mình sắp chết đến nơi thì gọi là cơn hoảng sợ .
10. 9 IV. CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CẢM XÚC 1. Hội chứng trầm cảm Đây là một hội chứng thường gặp, ở nước ta giai đoạn trầm cảm chiếm tỷ lệ cao khi điều tra tại cộng đồng (Theo kết quả điều tra dịch tể của viện sức khỏe tâm thần năm 2000): 3,34% (Hà Tây); 5,27% (Vĩnh Phúc); 2,46% (Đà Nẵng); 3,41% (Hà Tây); 2,61% (Thái Nguyên). Một hội chứng trầm cảm điển hình có những thành phần sau - Cảm xúc ức chế: trương lực cảm xúc giảm, bệnh nhân buồn rầu ủ rũí, mau mỏi mệt, không muốn làm việc, không thấy hứng thú trong lao động, chán ăn, hoạt động tình dục giảm, mọi việc dường như vô nghĩa, mất các thích thú cũ, cuộc sống gia đình, xã hội trở nên nhàm chán, tương lai đen tối . - Tư duy ức chế: suy nghĩ chậm chạp, quá trình liên tưởng khó khăn, ý tưỡng nghèo nàn, bệnh nhân khó phát triễn các ý tứ của mình, khó tập trung tư tưởng, có nhiều ý tưỡng tự ty, tự buộc tội, bệnh nhân trở nên vô vọng, có thể có những ý tưởng đen tối như ý tưởng tự sát . - Vận động ức chế: vẻ mặt bệnh nhân trầm buồn, lờ đờ chậm chạp, vẻ mặt và dáng điệu nghèo nàn, giọng nói trầm và đơn điệu, bệnh nhân trông già trước tuổi, giảm động tác trong trường hợp nặng có thể dẫn đến bất động. - Các triệu chứng kết hợp: các triệu chứng thường gặp như lo âu, bệnh nhân cảm thấy căng thẳng mệt mỏi với nhiều rối loạn thần kinh thực vật như hồi hộp, nhịp tim tăng, đau vùng trước tim, chóng mặt, đau đầu, khô miệng, táo bón, chán ăn, gầy ốm mất ngủ, thường là mất ngủ cuối giấc, bệnh nhân thức dậy với nhiều triệu chứng lo âu . 2. Hội chứng hưng cảm Là một hội chứng hoàn toàn đối lập với hội chứng trầm cảm, biểu hiện bằng một sự hưng phấn tâm thần vận động . - Cảm xúc hưng phấn: khí sắc tăng, vui vẻ, có thể đi từ trạng thái khoái cảm đến hung dữ hay đùa cợt. Khoái cảm: bệnh nhân vui vẻ, không thấy mệt mỏi, tự cao, hay khuyên bảo người khác, suồng sả, khiêu dâm, nếu bị ngăn cản thì bệnh nhân trở nên hung dữ, bệnh nhân thích châm chọc, gây bất hòa. Đùa cợt: hoạt động không đầu không đuôi, bệnh nhân chỉ phản ứng với những tình huống tức thì mà không nghĩ đến hậu quả về sau . - Tư duy hưng phấn: nói nhanh, tư duy phi tán, chú ý luôn thay đổi, nhiều sáng kiến, hoang tưởng tự cao, hay ca hát, trí nhớ tăng, quá trình liên tưởng mau lẹ, có thể có hoang tưởng dòng dõi, hoang tưởng phát minh, bệnh nhân hay chơi chữ, nói theo vần theo điệu. - Vận động hưng phấn: vẻ mặt rất biểu cảm, đứng ngồi không yên, hay liếc mắt với người khác, ít ngủ, ăn uống ít, dễ tiếp xúc, thân mật với mọi người thái quá, chi tiêu không tính toán, không biết e thẹn nên hay có nhữnh hành vi lỗ mãng, khiêu dâm, dáng đi thì điệu bộ, đi đứng như là đang đi diễu binh . Các hội chứng hưng cảm và trầm cảm thường gặp trong các trạng thái bệnh lý cảm xúc như trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm, rối loạn phân liệt cảm xúc, hội chứng trầm cảm còn gặp trong trạng thái phản ứng
11. 10 CÁC RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG CÓ Ý CHÍ Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các triệu chứng và hội chứng rối loạn hoạt động có ý chí chủ yếu 2. Khám và phát hiện được các triệu chứng, các hội chứng rối loạn hoạt động có ý chí thường gặp trong các bệnh tâm thần thông thường để áp dụng cho việc chẩn đoán và điều trị. I. KHÁI NIỆM TÂM LÝ HỌC Hoạt động có ý chí là một quá trình hoạt động tâm thần có mục đích, trái với bản năng là những phản xạ không điều kiện, bẩm sinh, nhằm duy trì đời sống sinh vật. Ở người bình thường, các hoạt động bản năng bị kìm chế, chỉ trong những trạng thái bệnh lý hoạt động bản năng mới bộc lộ ra. Hoạt động hình thành từ những mức độ giản đơn như: động tác (co duỗi, sấp ngửa ) cho đến mức độ phức tạp hơn là các vận động (đi, đứng, chạy nhảy ) khi các hoạt động nầy có một mục đích xã hội nhất định thì ta gọi đó là những hoạt động có ý chí . II. CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG VÀ HOẠT ĐỘNG CÓ Ý CHÍ 1. Các rối loạn vận động - Vận động chậm: bệnh nhân vận động chậm chạp, các động tác được thực hiện một cách từ tốn chậm rãi, bước đi chậm nhỏ, bệnh nhân ít nói hoặc nói chậm, vẻ mặt ít biểu cảm. Thường gặp trong hội chứng trầm cảm. Trong trường hợp bệnh nhân tâm thần phân liệt bị sa sút trí tuệ, đặc biệt do tính hoài nghi, do dự làm các vận động bị gián đoạn - Giảm vận động: bệnh nhân giảm thực hiện các động tác, hay ngồi hoặc nằm yên, ít cử động. Bệnh nhân ít tham gia các công việc thường ngày - Nhại động tác: bệnh nhân bắt chước và làm theo các động tác của người đối diện - Vô động: hay còn gọi là bất động, bệnh nhân hoàn toàn bất động, không có các động tác, không vận động. Gặp trong hội chứng trầm cảm, hội chứng căng trương lực, trong các trạng thái phản ứng. - Tăng vận động: các động tác được thực hiện nhanh và có nhiều động tác thừa, ta quan sát thấy bệnh nhân luôn vận động. Gặp trong hội chứng hưng cảm . - Bồn chồn: bệnh nhân đứng ngồi không yên, hay đi lại, hai chân luôn cử động, thường do thuốc an thần kinh gây ra - Động tác định hình: bệnh nhân cứ lập đi lập lại một loại động tác nào đó, thường gặp trong hội chứng căng trương lực. - Mất trương lực (cataplexy) sức cơ bị yếu hoặc mất trương lực cơ đột ngột và tạm thời xuất hiện sau một tác động cảm xúc như ngạc nhiên, sau một cơn cười . Bệnh nhân đột ngột ngã lăn ra, không có biểu hiện báo trước và cũng không bị mất ý thức. Cơn có thể không hoàn toàn, chỉ mất trương lực vùng đầu cổ, hoặc đầu gối làm bệnh nhân khụy xuống. Đồng thời có thể kết hợp với chứng ngủ rũ và ảo giác lúc nữa thức nữa ngủ tạo thành hội chứng Gélineau.
12. 11 - Loạn động: thường thấy ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc an thần kinh, biểu hiện với những triệu chứng ngoại tháp như là tăng trương lực cơ, run, giảm động tác. Trong trường hợp loạn động cấp, bệnh nhân có những cơn tăng trương lực cơ, người ưỡn ra, đầu ngửa ra sau hoặc quay sang một bên, mắt nhìn lên trần nhà, bệnh nhân có cảm giác bồn chồn, đứng ngồi không yên . 2. Các rối loạn hoạt động có ý chí - Giảm hoạt động: bệnh nhân ít tham gia các sinh hoạt xã hội, đoàn thể, năng suất học tập, công tác giảm sút gặp trong các trạng thái trầm cảm, suy nhược . - Tăng hoạt động: ngược lại với giảm hoạt động, bệnh nhân tăng hoạt động luôn tham gia tích cực vào nhiều loại hình hoạt động mà bình thường bệnh nhân không tham gia, ví dụ ở trường học mọi phòng trào từ lao động, báo chí, văn nghệ, thể thao bệnh nhân đều tham gia tích cực mặc dù không có năng khiếu và thành tích đóng góp chẳng là bao. Gặp trong trạng thái hưng cảm . - Mất hoạt động: thường kết hợp với mất cảm xúc, bệnh nhân hoàn toàn không tham gia bất kỳ một hoạt động nào. Gặp trong tâm thần phân liệt, loạn thần phản ứng, trầm cảm nặng . 3. Các hội chứng rối loạn hoạt động có ý chí Trên cơ sở các rối loạn hoạt động có ý chí trên ta phân biệt các hội chứng rối loạn hoạt động có ý chí sau 3.1. Hội chứng tăng động Các vận động và hành vi phức tạp của bệnh nhân đều hưng phấn, các hành vi này có thể vẫn còn hòa hợp với nhau và vẫn có hiệu quả nhất định. Hội chứng này có thể quan sát được ở ngưuơì bình thường nhưng hay gặp nhất là trong giai đoạn đầu của hưng cảm hoặc trong hội chứng hưng cảm nhẹ hoặc vừa. Hội chứng này cũng gặp ở trẻ em bị hội chứng tăng động giảm chú ý, những trẻ này không thể ngồi yên một chổ, luôn vận động, gây ra nhiều rối loan jtrong lớp học do hành vi tăng động và không thể tập trung chú ý vào việc học, làm ảnh hưởng đến việc học của bạn bè trong lớp. Rất nhiều học sinh cá biệt ở các trường mắc phải hội chứng này với nhiều mức độ khác nhau 3.2. Hội chứng kích động Là trạng thái hưng phấn tâm thần vận động quá mức, các chức năng vận động và tâm thần đều gia tăng, các hoạt động này không phối hợp được với nhau để tạo ra những hiệu quả nhất định. Kích động thường là không có mục đích và có tính chất phá hoại, gây ra những hành vi bạo lực nguy hiểm. Kích động do nhiều bệnh lý khác nhau gây ra. Người ta chia kích động ra làm hai loại 3.1.1. Trạng thái kích động Bệnh nhân kích động tương đối kéo dài, do bênh lý tâm thần gây ra, thường gặp trong các bệnh loạn thần nội phát như : - Kích động hưng cảm: tư duy cảm xúc đều hưng phấn, vận động thì kích động . - Kích động do các trạng thái hoang tưởng ảo giác: kích động do hoang tưởng ảo giác chi phối, cường độ kích động dao động theo mức độ trầm trọng của hoang tưởng và ảo giác. - Kích động do tâm thần phân liệt: kích động có tính chất xung động không lường trước được, thường do hoang tưởng chi phối.
13. 12 - Kích động căng trương lực: kích động đột ngột, vô nghĩa và định hình, các động tác cứ lập đi lập lại không nhằm một mục đích nào cả, không bị tác động bởi những kích thích bên ngoài Ngoài ra kích động còn gặp trong các bệnh loạn thần thực thể hoặc do nhiễm độc (rượu), bệnh nhân kích động trong trạng thái lú lẫn . 3.1.2. Cơn kích động Cơn ngắn hơn, có thể xuất hiện trên bất kỳ một nền tảng bệnh lý nào, nó ít liên quan đến các quá trình nội phát mà chủ yếu do phản ứng tâm lý, ta có thể hiểu được nguyên nhân của loại kích động nầy. Cơn kích động thường xuất hiện ở những người dễ bị kích thích, không làm chủ được bản thân như do sa sút trí tuệ, chậm phát triển trí tuệ, do động kinh. Cơn kích động thường xuất hiện dưới dạng kích động giận dữ, kích động lo âu, cơn hystérie, cơn tăng thở 3.3. Bất động Là trạng thái ức chế tâm thần vận động nặng nề, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra . 3.3.1. Bất động căng trương lực Có thể đi từ trạng thái bán bất động đến bất động hoàn toàn, ta có thể quan sát được triệu chứng giữ nguyên dáng, tức là ta đặt tay chân bệnh nhân ở tư thế nào thì bệnh nhân giữ nguyên tư thế đó, hoặc có triệu chứng Páp lốp: ta hỏi to thì bệnh nhân không trả lời nhưng hỏi thầm thì bệnh nhân trả lời, đưa thức ăn thì không cầm nhưng ta lấy đi thì bệnh nhân giật trong bệnh cảnh bất động căng trương lực ta có thể thấy : - Trạng thái phủ định: bệnh nhân chống lại mọi yêu cầu của thầy thuốc, không chịu ăn, không nói hoặc chống đối chủ động các yêu cầu của thầy thuốc, bảo mở mắt ra thì bệnh nhân nhắm kín mắt lại, bảo mở mắt ra thì bệnh nhân nhắm kín mắt lại. - Tính thụ động: bệnh nhân không có những hành vi tự ý, kết hợp với vâng lời tự động theo yêu cầu của những người chung quanh, từ mức độ lập lại ngay lập tức các động tác của người khác ta gọi là nhại động tác, nhại vẻ mặt, nhại lời, hoặc giữ nguyên dáng với các triệu chứng uốn sáp, ví dụ: ta đặt tay chân bệnh nhân ở tư thế nào thì cứ giữ nguyên tư thế đó, bệnh nhân vẫn nằm ngóc đầu lên mặc dù ta đã rút gối đi gọi là triệu chứng gối không khí. Trong trạng thái bất động căng trương lực có khi bệnh nhân lại có những cơn xung động tâm thần vận động, như đột nhiên lại cười lớn một tràng dài, chửi bới người khác vô cớ có khi có những cơn xung động nguy hiểm . Hội chứng căng trương lực thường gặp trong tâm thần phân liệt, trong những trường hợp lú lẫn do nhiễm trùng, nhiễm độc, trong các bệnh não thực thể như do viêm não. Nhờ việc dùng thuốc an thần kinh sớm trong tâm thần phân liệt nên hội chứng căng trương lực ngày càng ít dần . 3.3.2. Sững sờ Là một sự dừng lại tất cả các hoạt động tâm thần vận động ở mức độ tối đa, bệnh nhân nằm ngồi bất động, không nói, vẻ mặt đờ đẫn không còn phản ứng với những kích thích, không chịu ăn uống, có khi ỉa đái ra quần, sau bộ mặt sững sờ bệnh nhân còn có thể suy nghĩ, dòng tư duy vẫn còn hoạt động sững sờ bệnh nhân còn có thể suy nghĩ, dòng tư duy vẫn còn hoạt động - Sững sờ sầu uất: là biểu hiện nặng nề nhất của trầm cảm, sững sờ có thể xuất hiện từ từ, bệnh nhân không nói nên khó phát hiện các hoang tưởng như hoang tưởng bị hại, bị tội
14. 13 nhưng sự đau khổ nội tâm của bệnh nhân có thể phát hiện được qua vẻ mặt nhăn nhó , cau mày tạo ra dấu ( trầm cảm . - Sững sờ căng trương lực: vẻ mặt vô cảm hoặc khó hiểu, bất động kết hợp với chống đối hoặc giữ nguyên dáng. Sững sờ có thể chấm dứt đột ngột hoặc có thể kéo dài trong nhiều tháng. Sau khi ra khỏi cơn, đôi khi bệnh nhân có thể kể lại nội dung các hoang tưởng đã chi phối bệnh nhân, như là lúc đó bệnh nhân đang nhập thiền, hoặc đang thấy cảnh tận thế - Sững sờ do xúc cảm: thường xẩy ra trong thời chiến hoặc trong các thảm hoạ do thiên tai hoặc sau một sang chấn tâm lý mạnh, bệnh nhân có thể bị chết ngất hoặc nét mặt có vẻ như xa lạ với thực tế chung quanh, trạng thái nầy thường qua nhanh. - Sững sờ lú lẫn: bệnh nhân trở nên vô cảm, trơ ra, thờ ơ, thường kết hợp với kích động hơn là với mê mộng . 4.Tic Là những động tác không tự ý, xuất hiện đột ngột, nhanh và lập đi lập lại, ảnh hưởng đến một nhóm hoặc nhiều nhóm cơ có liên quan đến một chức năng vận động, bệnh nhân có ý thức về các động tác này và có thể cưỡng lại được trong một thời gian ngắn từ vài phút đến vài giờ. Có rất nhiều loại tic khác nhau, người ta thường phân thành các loại sau: - Tic vận động đơn: như nháy mắt, nhíu mày, nhún vai - Tic vận động phức hợp: như gõ nhịp trên mặt bàn - Tic phát âm: như đằng hắng, khịt mũi - Tic nhổ tóc: xung động nhổ tóc Các tic này thường xuất hiện ở trẻ nhỏ dưới 14 tuổi, theo tỷ lệ 3 nam 1 nữ, các triệu chứng gia tăng khi bị stress và giảm đi khi chú tâm làm một việc gì đó. Khi tic kết hợp với những triệu chứng như nói tục, nhại lời thì đó là biểu hiện của hội chứng Gilles de la Tourrette, đây là một rối loạn mang tính chất thoái hóa, giai đoạn cuối cùng có thể gây ra mất trí III. CÁC RỐI LOẠN BẢN NĂNG 1. Các hành vi xung động Trong tình trạng xung động, bệnh nhân có một nhu cầu không cưỡng lại được, phải thực hiện một hành vi đột ngột, tức thời mang tính chất phạm pháp, tấn công hoặc vô nghĩa mà bệnh nhân không thể kìm chế được, có khi do xung động bệnh nhân thực hiện hành vi tự sát. Các hành vi xung động này thường xuất hiện trên những bệnh nhân nhân cách bệnh, hưng cảm, tâm thần phân liệt, động kinh, mất trí thực tổn. 2. Các xung động bản năng 2.1. Rối loạn bản năng ăn uống: ăn uống là một nhu cầu vừa có tính chất sinh lý, tâm lý, văn hóa xã hội. Do đó các rối loạn bản năng ăn uống thường có nhiều nguyên nhân gây ra. Các loại rối loạnbản năg ăn uống thường gặp là - Không ăn: bệnh nhân hoàn toàn không chịu ăn uống, gặp trong hội chứng trầm cảm, tâm thần phân liệt có thể do hoang tưởng chi phối như do hoang tưởng tự buộc tội (không xứng đáng được ăn) hoang tưởng bị đầu độc (sợ trong thức ăn có thuốc độc) hoang tưởng hư vô (cho rằng mình không còn ruột gan), hoặc ảo giác chi phối (ảo thanh ra lện không được
15. 14 ăn). Không ăn có thể là một hành vi có ý thức, có chủ đích như là tuyệt thực để yêu sách, hoặc có lý do tôn giáo trong trường hợp này thì không được xem là bệnh lý. - Chán ăn: bệnh nhân ăn uống ít hoặc không chịu ăn một số thức ăn nào đó, có thể là tự ý hoặc không. Trong một số trường hợp bệnh nhân tự gây nôn để sút cân. Chán ăn, gầy sút có thể gặp trong mọi trường hợp bị bệnh thực tổn. Trong bệnh lý tâm thần thường gặp trong Trầm cảm: chán ăn kết hợp với khí sắc trầm và mọi hoạt động tâm thần vận động đều bị ức chế Chán ăn tâm thần: gặp ở thiếu nữ, ngoài triệu chứng chán ăn gầy sút còn có rối loạn kinh nguyệt, các hoạt động trí năng và xã hội vẫn còn duy trì. Chán ăn tâm thần có tính chất tâm căn . Chán ăn ở người già: do nhiều nguyên nhân như sức khỏe giảm sút, ít vận động làm nhu cầu năng lượng thấp, đặc biệt do trầm cảm làm bệnh nhân chán ăn. - Cơn thèm ăn: bệnh nhân ăn ngấu nghiến do bệnh nhân cảm thấy đói cồn cào, thường gặp ở nữ giới từ 20 - 30 tuổi, bệnh nhân có những cơn thèm ăn không cưỡng lại được, ăn mọi loại thức ăn nhất là những loại thức ăn dễ nuốt, tần suất của các cơn từ 2 cơn / tuần đến 10 cơn / ngày làm bệnh nhân béo phì. Thường gặp ở bệnh nhân hưng cảm, tâm thần phân liệt, chậm phát triển trí tuệ hoặc bị mất trí. Ăn nhiều còn gặp ở bệnh nhân lo âu, trầm cảm. - Ăn vật bẩn: bệnh nhân ăn vật bẩn như phân, ăn súc vật sống như thằn lằn, gián sống gặp ở bệnh nhân tâm thần phân liệt, mất trí - Ăn gở: ăn những thứ không phải là thực phẩm như xà phòng, đất cát, tóc - Thèm uống: hay còn gọi là “cuồng ẩm“ trong cơn bệnh nhân uống rất nhiều nước làm bệnh nhân tiểu nhiều mà không phải do đái tháo nhạt, gặp trong tâm thần phân liệt, hysteria, nhân cách bệnh. - Cơn thèm rượu: bệnh nhân uống nhiều rượu có tính chu kỳ và không cưỡng lại được, làm bệnh nhân trở thành người nghiện rượu nhưng theo từng thưòi kỳ. Thường gặp liên quan đến rối loạn trầm cảm 2.2. Cơn đi lang thang Xuất hiện thành chu kỳ, bệnh nhân không cưỡng lại được, bỏ cả công việc đang làm để đi lang thang không mục đích. 2.3. Cơn trộm cắp Là một hành vi trộm cắp mang tính xung động, không cưỡng lại được, lập đi lập lại, lấy cắp những đồ vật không dùng đến hoặc chẳng có giá trị gì . 2.4. Cơn đốt nhà Thường gặp ở nam giới, bệnh nhân rất thích thú khi nhìn ngọn lửa, có khi bệnh nhân chỉ bật que diêm để xem ngọn lửa cháy . 2.5. Cơn giết người Cơn xuất hiện theo kiểu xung động vô cớ nên rất nguy hiểm vì không lường trước được, gặp trong tâm thần phân liệt . 2.6. Loạn dục Bệnh nhân sử dụng nhiều hình thức khác để đạt được khoái dục như
16. 15 - Thủ dâm: là rối loạn hành vi tình dục thường gặp và lành tính, thường gặp ở người trẻ tuổi, nếu hành vi này được thực hiện không thường xuyên thì không được xem là bệnh lý. - Loạn dục đồng giới (đồng tính luyến ái): quan hệ tình dục với người cùng giới tính. Hiện nay trên thế giới, loại rối loạn này được xã hội chấp nhận . - Loạn dục với trẻ em (ấu dâm): hiện nay có khuynh hướng lan tràn ở nhiều nơi trên thế giới, trẻ em bị lạm dụng tình dục bởi du khách nước ngoài. - Khổ dâm: chỉ đạt được khoái dục khi tự gây đau đớn cho bản thân. - Ác dâm: chỉ đạt được khoái dục khi gây đau đớn thể xác cho bạn tình. Ngoài ra còn có các chứng loạn dâm phô bày, chứng nhìn trộm, chứng kê giao, cuồng dâm nữ (nymphomania), cuồng dâm nam (satyriasis)
17. 101 CHĂM SÓC SỨC KHỎE TÂM THẦN TẠI CỘNG ĐỒNG Mục tiêu học tập 1 Hiểu được tầm quan trọng của chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng. 2. Biết được những bệnh lý tâm thần tại cộng đồng thường gặp. 3. Đaúnh giá được mức độ hồi phục bệnh nhân tâm thần tại cộng đồng. 4. Tổ chừc điều tri, phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần tại cộng đồng. I. TẦM QUAN TRỌNG - Điều trị bệnh tâm thần, đặc biệt là những bệnh tâm thần tiến triển mạn tính tại các cơ sở điều trị nội trú chỉ là một giải pháp điều trị nhất thời của thời kỳ bệnh tiến triển cấp tính, nó chỉ chiếm một thời gian không đáng kể trong quá trình điều trị người bệnh. - Người bệnh được điều trị và phục hồi chức năng tâm lý, xã hội chủ yếu là tại cộng đồng. - Nếu tại cộng đồng chỉ biết sử dụng thuốc cho bệnh nhân uống đều đặn hàng ngày, vẫn chưa đủ bởi vì mục tiêu của chúng ta là điều trị bệnh và giúp cho người bệnh hòa nhập cộng đồng. - Để đạt được mục tiêu trên, chúng ta cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị, phối hợp nhiều tổ chức trong xã hội, phối hợp cùng với gia đình và đặc biệt là sự hợp tác của người bệnh trong suốt quá trình điều trị, mới có thể đạt được mục tiêu đề ra. II. DỊCH TỂ HỌC BỆNH TÂM THẦN Với tốc độ phát triển nhanh chóng của nền khoa học và công nghệ trên thế giới. Với tình trạng đô thị hóa ngày càng cao, với nhịp độ làm việc ngày một khẩn trương, con người sử dụng công cụ lao động ngày một tinh vi. Cùng với tốc độ phát triển của xã hội thì bệnh tâm thần cũng phát triểön và đa dạng hơn, phức tạp hơn. Với con số điêìu tra gần đây cho ta thấy bệnh tâm thần ở các nước phát triển và đang phát triển có tỷ lệ cao: Ở Mỹ có 30% dân số có rối loạn tâm thần (Kessler 1995) 20% dân số Úïc có ít nhất 1 lần rối loạn tâm thần trong đời (Rob Moodie 1998) vv. Ở nước ta trong hơn 300 rối loạn tâm thần và hành vi theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD10). Có 10 rối loạn tâm thần thường gặp chiếm tỷ lệ14,19% (Thái nguyên), theo điều tra dịch tể tiến hành vào tháng 4/2002 tỷ lệ này ở Thừa Thiên Huế là 11,84% III. MỘT SỐ BỆNH TÂM THẦN THƯỜNG GẶP TẠI CỘNG ĐỒNG - Bệnh tâm thần phân liệt, với tỷ lệ trong khoảngû 0.3-0.8% - Động kinh tâm thần, tỷ lệ trong khoảng 0.3-0.5% - Chậm phát triển trí tuệ, tỷ lệ trong khoảng.0.4-0.5% - Loạn thần tuổi già, tỷ lệ trong khoảng 0.6%
18. 102 - Rối loạn lo âu và RL tâm căn có liên quan đến stress, tỷ lệ 3.15-5.48% - Rối loạn hành vi trẻ em và thanh thiếu niên, tỷ lệ 0.15-0.2% - Trầm cảm, tỷ lệ 2.5% - Nghiện rượu, lạm dụng rượu, tỷ lệ 4-4.5% - Rối loạn tâm thần sau chấn thương, tỷ lệ 0.89% - Nghiện ma túy, tỷ lệ 0.22-1.28%û IV. NHIỆM VỤ CỦA CÁC THÀNH VIÊN TRONG CỘNG ĐỒNG 1. Đối với các bộ y tế cơ sở 1.1. Thái độ tiếp xúc 1.1.1.Những điều nên làm - Đối xử với bệnh nhân tâm thần như những người bình thường. - Khi tiếp xúc nên tạo không khí thân mật. - Nên lắng nghe ý kiến trình bày của bệnh nhân. - Bạn nên nhớ rằng bệnh nhân tâm thần họ còn nhận thức được thái độ của họ và có tình cảm, sở thích riêng, chúng ta nên tôn trọng họ. 1.1.2. Những điều không nên làm - Sợ, ghê tởm, khinh bỉ bệnh nhân nên không muốn tiếp xúc. - Tức giận, ruồng bỏ họ vì sợ bệnh nhân làm phiền bạn. - Lấy bệnh nhân làm trò đùa, diễu cợt bệnh nhân. - Không tin vào những điều bệnh nhân nói. 1.2. Nhiệm vụ của cán bộ y tế tại cộng đồng Xác định được số người mắc bệnh tâm thần trong địa bàn mà bạn quản lý .Thông qua điều tra, thăm khám hoặc tiếp nhận từ tuyến trên chuyển về, lập hồ sơ quản lý điều trị ngoại trú . 1.2.1. Sơ cứu ban đầu người mắc bệnh tâm thần Trường hợp kích động, có ý tưởng hay hành vi toan tự sát, căng trương lực không chịu ăn ưống Bạn cần yêu cầu sự giúp đỡ của người thân bệnh nhân, khống chế xử trí ban đầu và chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa điều trị. 1.2.2. Chuyển bệnh nhân đến cơ sở điều trị Sau khi đã xác định bệnh nhân tâm thần, sơ cứu cần thiết, bạn nên chuyển bệnh nhân đến phòng khám càng sớm càng tốt, Nếu bạn có điều kiện thì nên cùng gia đình bệnh nhân và bệnh nhân đến phòng khám chuyên khoa. Những trường hợp sau nên khuyên gia đình bệnh nhân đến khám chuyên khoa:kích động dữ dội, rối loạn hành vi nặng, trầm cảm có hành vi tự sát, căng trương lực 1.2.3.Theo dõi kiểm tra điều trị ngoại trú - Kiểm tra việc uống thuốc theo y lệnh, uống hết thuốc hay tự ý giảm hoặc tăng liều . - Theo dõi tiến triển bệnh như thế nào . - Kiểm tra bệnh nhân có biểu hiện tác dụng phụ của thuốc an thần kinh hay không ?
19. 103 - Bệnh nhân bắt đầu làm việc, tiếp xúc, sinh hoạt trong gia đình, xã hội từ lúc nào ? - Bệnh có thường xuyên đến bác sỹ khám bệnh hay không ? 1.2.4. Giáo dục sức khỏe tâm thần - Tư vấn cho tất cả các thành viên trong gia đình về nguyên nhân, cách điều trị, dự phòng và tái thích ứng xã hội đối với bệnh nhân tâm thần là rất cần thiết . - Nói cho họ biết về các thông tin bệnh tâm thần, những vấn đề vượt quá sự hiểu biết của bạn thì bạn cần hỏi thêm bác sỹ chuyên khoa. - Bạn có thể gợi ý cho gia đình biết những tác dụng không mong muốn của thuốc an thần kinh để khi có thể xảy ra gia đình không hốt hoảng . - Giáo dục bệnh nhân và gia đình tuân thủ điều trị. - Đối với những bệnh nhân điều trị có kết quả, nó là cơ sở cho bạn tuyên truyền giáo dục cộng đồng tốt nhất . 2. Đối với cộng đồng xã hội và gia đình Đặc điểm bệnh nhân tâm thần có khuynh hướng xa lánh dần xã hội, mất dần thói quen nghề nghiệp, tự ti mặc cảm, bởi vậy cộng đồng xã hội và gia đình cần phải giúp đỡ họ thoát khỏi tình trạng trên . 2.1. Đối với cộng đồng xã hội Cần hiểu biết về bệnh tâm thần và tích cực tham gia vào việc chữa bệnh và phục hồi chức năng cho bệnh nhân . Tạo điều kiện xây dựng cơ sở y tế, trang thiết bị, thuốc chữa bệnh, chế độ chăm sóc cả vật chất lẫn tinh thần cho bệnh nhân . Phục hồi chức năng giao tiếp, tạo điều kiện cho bệnh nhân vui chơi giải trí như mọi người. Tôn trọng và lắng nghe ý kiến của bệnh nhân không nên tranh luận. Giúp đỡ họ khi họ gặp khó khăn . Phục hồi chức năng lao động, tạo cho bệnh nhân có việc làm phù hợp với khả năng của họ. Mục tiêu là làm sao người bệnh cảm thấy mình vẫn là người có ích, không đặt cao chất lượng và năng suất lao động đối với bệnh nhân . 2.2. Đối với gia đình Cần làm những việc giúp bệnh nhân : - Gia đình cần có thái độ xem bệnh nhân như những thành viên khác, không phân biệt đối xử. - Gia đình cần chấp nhận những hành vi kỳ dị của người bệnh, cần tỏ rõ tình thương đối với bệnh nhân, làm như vậy người bệnh mới có cảm giác mình được đảm bảo yêu thương. Khuyến khích bệnh nhân làm một số công việc trong gia đình, hoặc tạo cho họ có việc làm mới phù hợp với khả năng của bệnh nhân. Không để cho bệnh nhân ngồi không. Cần kiên trì giúp đỡ bệnh nhân, không bi quan chán nản. Không nên cưỡng ép, giận dữ, nên dịu dàng hướng dẫn bệnh nhân trong xử sự giao tiếp . Không nên phê bình ngay khi bệnh nhân sai trái, tránh tranh cải, lý lẻ, trừng phạt mà nên dịu dàng khuyên bảo từ từ .
20. 104 Nếu bệnh nhân sa sút không tự phục vụ bản thân được thì gia đình nên đôn đốc, giúp đỡ bệnh nhân trong những công việc :ăn uống, vệ sinh cá nhân, mặc quần áo đi lại trong làng, ngoài phố, uống thuốc theo y lệnh Định kỳ đến bác sỹ khám bệnh, điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp tình trạng bệnh lý . V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Để giúp bạn và gia đình đánh giá việc làm của mình trong công tác phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần tại cộng đồng. Bạn hãy trả lời những câu hỏi sau đây: - Người bệnh có sống tại nhà với bạn hay không ? - Bệnh nhân có uống thuốc đều hay không? - Bệnh nhân có định kì đến gặp bác sỹ khám bệnh hay không ? - Bệnh nhân có chuyện trò với gia đình hay không ? - Bệnh nhân có ăn cơm cùng gia đình không ? - Bệnh nhân có giữ vệ sinh sạch sẽ gọn gàng hay không? - Bệnh nhân có tham gia làm việc cùng gia đình hay cùng xã hội không? - Bệnh nhân có chuyện trò giao tiếp với mọi người ? Nếu những câu hỏi trên đều được trả lời có thì bạn đã làm tốt công việc của mình tại cộng đồng. Nếu nhiều câu hỏi trên được trả lời không thì coi như công việc của bạn cần phải cố gắng hơn hoặc bạn cần có sự giúp đỡ của các bác sỹ chuyên khoa.
21. 57 KÍCH ĐỘNG Mục tiêu học tập 1. Định nghĩa được kích động. 2. Biết được nguyên nhân kích động. 3. Xử trí được bệnh nhân kích động. I. ĐỊNH NGHĨA Kích động tâm thần vận động là những hoạt động quá mức, lộn xộn, vượt quá mức chịu đựng của người chung quanh, thường có tính chất phá hoại, nguy hiểm, do bệnh lý tâm thần gây ra. Ta phải phân biệt những hoạt động quá mức trong một số lễ hội, xét trong một bối cảnh văn hoá nhất định thì không được xem là kích động. II. NGUYÊN NHÂN KÍCH ĐỘNG Kích động có thể do những nguyên nhân sau: 1. Lú lẫn Kích động lộn xộn do bệnh nhân bị rối loạn năng lực định hướng. 2. Lo âu Có thể gây ra những cơn kích động dữ dội do bệnh nhân bị căng thẳng quá mức, nhưng không gây nguy hiểm, đánh người. 3. Sa sút trí tuệ Do bị sa sút trí tuệ làm bệnh nhân mất tự chủ, bệnh nhân hay bỏ đi lang thang, có những cơn kích động có thể đánh người nhưng không gây nguy hiểm lắm. 4. Rối loạn cảm xúc Cả hai hội chứng hưng cảm lẫn trầm cảm đều có thể gây kích động. - Trầm cảm thường ít gây ra kích động, cường độ không mạnh, kích động có liên quan đến mức độ lo âu, có khi do tác dụng giải ức chế của thuốc chống trầm cảm. - Hưng cảm: rất hay gây kích động, bệnh nhân hoa tay múa chân, nói hổ lốn, la hét, ít ngủ, không cảm thấy mệt mỏi, khoái cảm, nhưng ít khi đánh người, kích động không đáp ứng với các thuốc giải lo âu mà chỉ đáp ứng với các thuốc an thần kinh. 5. Do căn nguyên tâm lý Kích động do bệnh nhân phản ứng lại các sang chấn tâm lý, trong những trường hợp nầy bệnh nhân không mất tự chủ, còn thích nghi tốt với thực tế, đáp ứng tốt với các thuốc giải lo âu. Trong kích động hysterie thường mang màu sắc cảm xúc, điệu bộ và kèm theo nhiều triệu chứng cơ năng đa dạng. 6. Hoang tưởng Thường gặp trong các trường hợp loạn thần cấp, kích động liên quan đến nội dung hoang tưởng, tùy vào nội dung mà kích động có tính chất nguy hiểm hay không. Trong tâm
22. 58 thần phân liệt, kích động xuất hiện đột ngột, khó lường trước, kích động không liên quan đến ngôn ngữ hoặc cảm xúc, nó thể hiện tính thiếu hoà hợp trong các hoạt động tâm thần của tâm thần phân liệt. Trong rối loạn hoang tưởng dai dẵng, bệnh nhân ít kích động, nếu có thì do nội dung của hoang tưởng chi phối. 7. Do rối loạn tính cách Tính cách là một bộ phận của nhân cách, do rối loạn tính cách, chẳng hạn như trong trường hợp nhân cách bệnh bùng nổ thì bệnh nhân thường có xu hướng nổ ra những cơn bạo động khi yêu cầu của bệnh nhân không được thoả mãn. 8. Bệnh thực thể Thường gặp trong các bệnh u não, xơ mạch não, kích động thường kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê sảng, lú lẫn, căng trương lực. Ngoài ra kích động còn do các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc như do viêm não - màng não, thương hàn, sốt rét, nhiễm độc rượu, ma tuý III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tên lâm sàng kích động thường xuất hiện dưới hai hình thức, đó là cơn kích động và trạng thái kích động, mỗi nguyên nhân kích động cũng có những đặc thù riêng. 1. Cơn kích động Cơn kích động có thời gian kéo dài ngắn, có thể xuất hiện trên nền tảng của bất kỳ một bệnh lý nào, nó ít liên quan đến các quá trình nội phát mà chủ yếu do các phản ứng tâm lý, ta có thể hiểu được nguyên nhân của cơn kích động. Cơn kích động thường xuất hiện ở những người dễ bị kích thích, không làm chủ được bản thân như do sa sút trí tuệ, chậm phát triển trí tuệ, biến đổi nhân cách do động kinh. Cơn kích động có thể xuất hiện dưới dạng kích động giận dữ, kích động lo âu, cơn rối loạn vận động phân ly, cơn tăng thở 2. Trạng thái kích động Là tình trạng kích động tương đối dài, do bệnh lý tâm thần gây ra, thường gặp trong các bệnh loạn thần nội phát, gồm các loại sau: - Kích động hưng cảm: ngoài trạng thái kích động, tư duy và cảm xúc của bệnh nhân đều hưng phấn. - Kích động do hoang tưởng ảo giác chi phối: cường độ kích động tùy thuộc thay đổi theo nội dung và mức độ trầm trọng của hoang tưởng, ảo giác. - Kích động do tâm thần phân liệt: kích động có tính chất xung động, không lường trước được, thuờng do hoang tưởng, ảo giác chi phối. - Kích động căng trương lực: kích động đột ngột, vô nghĩa và định hình, các động tác cứ lập đi lập lại không nhằm một mục đích nào cả. Ngoài ra trạng thái kích động còn gặp trong các bệnh loạn thần thực thể hoặc do nhiễm độc (hay gặp là do rượu), bệnh nhân kích động trong trạng thái lú lẫn. IV. XỬ TRÍ Xử trí kích động phải tuỳ theo từng nguyên nhân một, cho nên trước hết ta phải khám kỹ, hỏi bệnh sử một cách chi tiết để xác định nguyên nhân, sau đó mới có thái độ xử trí thích hợp. 1. Tâm lý liệu pháp Là phương pháp điều trị thích hợp cho kích động có căn nguyên tâm lý, trước hết phải cho bệnh nhân vào viện, nếu ta thấy bệnh nhân không nguy hiểm thì cởi trói, tiếp xúc một
23. 59 cách từ tốn, trấn an bệnh nhân, giải thích và giúp cho bệnh nhân thoát ra khỏi hoàn cảnh sang chấn, thông thường khi được vào viện và với sự hiện diện của thầy thuốc cũng đã góp phần giúp cho bệnh nhân cảm thấy yên tâm và bình tĩnh hơn. Nếu bệnh nhân quá kích động ta phải sử dụng hoá liệu pháp ngay để cắt cơn kích động, cho bệnh nhân vào phòng cách ly nếu xét thầy bệnh nhân có khả năng gây nguy hiểm cho ngườì khác. 2. Hóa liệu pháp - Nếu có thể được, trước khi xử trí bằng thuốc ta phải khám kỹ nội khoa và thần kinh để loại trừ chống chỉ định. Thuốc được sử dụng là các thuốc an thần kinh, thuốc bình thần, sự chọn lựa loại thuốc cũng như liều lượng là tuỳ vào từng trường hợp một. Nguyên tắc chung là dùng thuốc đi từ liều thấp đến cao. Bao giờ cắt được cơn kích động thi dùng liều duy trì, khi bệnh nhân hết kích động, hợp tác điều trị thì ta chuyển sang thuốc uống với liều thích hợp. Sau đây là những bước xử trí cơ bản: - Đối với những trường hợp kích động có căn nguyên tâm lý, cường độ vừa phải, ta dùng thuốc bình thần với liều lượng sau: Diazepam 5mg x 2-6 viên/ngày Nếu bệnh nhân không chịu uống, hoặc liều uống không cắt được cơn ngay ta dùng thuốc tiêm. Diazepam 10mgx 1 ống TB. - Đối với kích động mạnh do loạn thần: ta dùng thuốc an thần kinh kết hợp với thuốc bình thần. Giờ 1: Aminazin 25mg x 2-3 ống TB Diazepam 10mg x 1 ống TB Giờ 2-3: nếu bệnh nhân không hết kích động thì tiêm bắp cho bệnh nhân một liều như trên đến khi bệnh nhân ngủ yên. Nếu bệnh nhân quá kích động ta có thể sử dụng Haloperidol 5mg x 2-4 ống/ngày. Khi bệnh nhân hết kích động ta chuyển sang đường uống với liều lượng thích hợp. Trong quá trình điều trị ta phải lưu ý đến các tác dụng phụ do thuốc an thần kinh gây ra. 3. Choáng điện Choáng điện là một liệu pháp điều trị bệnh tâm thần bằng cách cho một dòng điện chạy qua não bệnh nhân với một cường độ nhỏ nhất và trong một thời gian ngắn nhất đủ để gây ra một cơn co giật kiểu động kinh cơn lớn, sau cơn bệnh hồi phục dần, choáng điện có nhiều chỉ định khác nhau, trong đó kích động là một chỉ định hay được sử dụng. Choáng điện là một liệu pháp chỉ được thực hiện ở môi trường chuyên khoa, cụ thể được chỉ định cho những trường hợp kích động sau: - Kích động trầm cảm có ý tưởng hoặc hành vi toan tự sát. - Kích động căng trương lực. - Kích động mạnh không đáp ứng với các thuốc an thần kinh. - Bệnh nhân kích động có chống chỉ định đối với thuốc an thần kinh.
24. 60 4. Cách quản lý bệnh nhân kích động tại bệnh phòng Tốt nhất trong cơn kích động ta phải quản lý bệnh nhân ở phòng cách ly, phòng cách ly phải được thiết kế làm sao khỏi bị khuất tầm nhìn của nhân viên, nghĩa là nhân viên luôn quan sát được bệnh nhân để kịp thời can thiệp khi bệnh nhân có những hành vi nguy hiểm. Phòng cách ly phải ở khu vực yên tĩnh, tránh hiện tượng kích động dây chuyền, bệnh nhân phòng nầy kích động làm bệnh nhân ở những phòng khác kích động theo. Khu vực nầy hạn chế người nhà ra vào, không cho bệnh nhân cũng như những ngườì tò mò vào xem. Phòng cách ly phải thoáng mát, bảo đảm ánh sáng, không bít bùng để tránh cho bệnh nhân có cảm giác bị giam giữ, có phòng vệ sinh riêng, thời gian quản lý bệnh nhân ở phòng cách ly càng ngắn càng tốt, trong trường hợp bệnh nhân quá kích động ta có thể cố định bệnh nhân tại giường bằng dây to bản nhưng không được cố định không quá 24 giờ, có nhiều trường hợp bệnh nhân càng kích động do phản ứng lại chuyện bị đưa vào phòng cách ly, khi cho bệnh nhân ra ngoài thì lại hết kích động. 5. Cách vận chuyển bệnh nhân kích động Vận chuyển bệnh nhân tâm thần phải được thực hiện bằng xe chuyên dùng có cán bộ chuyên khoa hộ tống để kịp xử trí mọi diễn tiến trên đường vận chuyển. Trong điều kiện hiện nay ta không thể yêu cầu đầy đủ phương tiện mà người thầy thuốc tại tuyến trước phải biết xử trí sơ bộ, giải quyết các vấn đề cơ thể cho bệnh nhân vì cần phải chú ý rằng bệnh nhân kích động thường không ngủ, không ăn uống nhiều ngày làm cơ thể suy kiệt, do kích động nên thường có nhiều vết xây xát ngoài da, về mặt tâm thần bệnh nhân phải đựoc xử trí bằng các thuốc an thần kinh như trong phác đồ đã nói ở trên, khi bệnh nhân ngủ yên ta cho bệnh nhân lên xe cứu thương thông thường hoặc một phương tiện chuyên chở cơ giới nào đó để chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa, khi chuyển bệnh nhân đi cần có y tá và bác sĩ đi kèm với đầy đủ hồ sơ bệnh án và một cơ số thuốc an thần kinh cũng như các thuốc cấp cứu cần thiết khác để sử dụng khi cần thiết trên đường vận chuyển bệnh nhân, nếu bệnh nhân quá kích động ta có thể cố định bệnh nhân vào cáng V. PHÒNG TÁI PHÁT. Phòng tái phát những cơn kích động chủ yếu là phòng tái phát những bệnh lý gây kích động.
25. 81 RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN Mục tiêu học tập 1. Định nghĩa được loạn thần thực tổn. 2. Kể các bệnh lý thực thể thường gây loạn thần và mô tả được các đặc điểm lâm sàng. 3. Biết được nguyên tắc điều trị. I. ĐỊNH NGHĨA Theo ngôn ngữ hiện nay thuật ngữ loạn thần thực tổn bao gồm tổn thương thực thể tại não (nguyên phát) và tổn thương thực thể ngoài não (thứ phát). Để dễ dàng phân biệt về mặt lâm sàng thì những tổn thương ngoài não có ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của não người ta gọi là loạn thần triệu chứng, còn những tổn thương trong não gây ra rối loạn tâm thần thì gọi là loạn thần thực tổn Vấn đề loạn thần thực tổn là một vấn đề hết sức quan trọng và phổ biến trong lâm sàng, bởi vậy đòi hỏi mỗi một người thầy thuốc cần phải có một kiến thức cơ bản về bệnh lý loạn thần thực tổn để : - Thấy được mối liên quan giữa bệnh cơ thể và rối loạn tâm thần. - Hiểu được bệnh tâm thần cũng bắt nguồn từ những biến đổi bên trong của cơ thể. - Cho chúng ta biết được những rối loạn tâm thần nào thường gặp trong loạn thần thực thể để có hướng chẩn đoán và điều trị kịp thời. Loạn thần thực tổn là một vấn đề hết sức rộng lớn, được bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10( ICD 10) phân thành những chẩn đoán sau : - Các tổn thương não gây mất trí từ từ. - Các hội chứng quên thực tổn do rượu và các chất gây nghiện. - Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác. - Các rối loạn tâm thần do tổn thương não và rối loạn chức năng não do bệnh cơ thể . - Rối loạn hành vi, nhân cách do tổn thương não, và các rối loạn tâm thần không biệt định . Trong phạm vi trong bài giảng này chúng tôi mô tả những rối loạn tâm thần do tổn thương não và ngoài não mang những đặc tính chung thường gặp mà không đi sâu mô tả từng tổn thương có tính đặc thù riêng của từng nguyên nhân từng vị trí tổn thương cụ thể của não. Ở nước ta theo kết quả thống kê tại một số địa phương, hội chứng sau chấn động não được ghi nhận như sau: 0,64% (Hà Tây), 1% (Vĩnh Phúc), 0,32% (Đà Nẵng), 0,9% (Thái Nguyên)
26. 82 II. NGUYÊN NHÂN 1. Các bệnh nguyên phát tại não - U não, viêm não, áp xe não, tai biến mạch máu não. - Teo não, xơ não, chấn thương sọ não 2. Các bệnh không nhiễm khuẩn - Loét dạ dày tá tràng. - Teo gan cấp, thoái hóa gan não (bệnh Wilson). - Tăng urê huyết. - Suy tim, nhồi máu cơ tim. - Loạn dưỡng do thiếu ăn. - Thiếu vitamine PP, thiếu iốt 3. Các bệnh nhiễm khuẩn - Viêm nội tâm mạc bán cấp (bệnh Osler). - Bệnh cúm, thương hàn, viêm phổi, lao phổi. - Viêm gan, sốt rét ác tính nhiễm trùng hậu sản 4. Các bệnh nội tiết - Basedow (cường giáp). - Phù niêm (suy giáp). - Bướu cổ (do thiếu iốt). - Têtani (suy cận giáp). - Cushing, Addison - Đái đường. 5. Các bệnh nhiễm độc - Nhiễm độc rượu, ma túy, thuốc ngủ, các độc chất - Phốtpho hữu cơ, ACTH, Cortison, Quinin, ôxyt cacbon, hợp chất chì trong công nghiệp III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1. Loạn thần thực thể cấp 1.1.Đặc điểm chung - Là rối loạn tâm thần cấp diễn, xuất hiện đồng thời với những tổn thương não hoặc các rối loạn chuyển hóa, thể dịch do nhiễm trùng, nhiễm độc cấp. (trừ nhiễm độc cấp do rượu, ma túy). 1.2. Lâm sàng
27. 83 Được thể hiện bằng những dấu hiệu đặc trưng. - Rối loạn ý thức nặng cấp, thường là mê sảng, lú lẫn hoàng hôn - Kích động đột ngột giống động kinh. - Các rối loạn tâm thần khác cũng cấp diễn như ảo giác cấp, hoang tưởng cấp với nội dung đa dạng. - Tình trạng rối loạn ý thức và rối loạn các hoạt động tâm thần khác giao động trong ngày, thường nặng lên về chiều và đêm. - Thời gian thì phần lớn mất đi nhanh, đa số trong vòng 1 đến 4 tuần. 2. Loạn thần thực tổn kéo dài 2.1. Đặc điểm chung - Các triệu chứng rối loạn tâm thần thường liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể. - Tiến triển của những rối loạn tâm thần liên quan đến sự tiến triển của bệnh cơ thể. - Trên lâm sàng cũng như trong tiền sử không có các rối loạn tâm thần nội sinh hoặc stress cấp. - Thời gian tiến triển thường vài tuần đến vài tháng, tùy thuộc vào tiến triển bệnh cơ thể. 2.2. Các thể lâm sàng thường gặp 2.2.1. Thể ảo giác thực tổn - Có đầy đủ tiêu chuẩn trong phần đặc điểm chung của LT thực tổn kéo dài. - Trên lâm sàng bệnh nhân không có rối loạn ý thức. - Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là ảo giác kéo dài, dai dẳng với nội dung đa dạng. - Có thể xuất hiện hoang tưởng nhưng không chiếm ưu thế và hoang tưởng cũng chỉ được hình thành trên nền tảng của ảo giác. - Các rối loạn tâm thần khác như cảm xúc, tư duy, hành vi tác phong không bị rối loạn nặng nề và chiếm ưu thế trong bệnh cảnh. 2.2.2. Rối loạn căng trương lực thực tổn - Có bằng chứng rõ ràng về thương tổn thực thể ở não hoặc bệnh cơ thể đủ khả năng gây loạn thần. - Lâm sàng nổi bật tình trạng sững sờ bán bất động hoặc bất động. Có thể có dấu hiệu định hình như dấu uốn sáp, gối không khí, giữ nguyên tư thế, trương lực cơ tăng. Có thể xen kẻ kích động với những động tác định hình đơn điệu. - Trên lâm sàng có thể xen kẻ tình trạng kích động và bất động căng trương lực. - Bệnh nhân phủ định khó tiếp xúc, khó hợp tác. - Ý thức có thể rối loạn với nhiều mức độ khác nhau, như u ám ngủ gà, lú lẫn, mê sảng - Trong thể căng trương lực thực thể này cần phải được phân biệt để loại trừ các bệnh lý căng trương lực trong bệnh tâm thần phân liệt và sững sờ phân ly. 2.2.3. Rối loạn hoang tưởng thực tổn
28. 84 - Phải đáp ứng đầy đủ đặc điểm chung của loạn thần thực tổn kéo dài. - Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là hoang tưởng các loại, kéo dài dai dẳng. - Có thể xen kẻ xuất hiện ảo giác, căng trương lực - Không rối loạn ý thức. Đối với thể hoang tưởng thực tổn cần phân biệt với : - Rối loạn loạn thần cấp giống phân liệt. - Rối loạn hoang tưởng dai dẳng. - Tâm thần phân liệt. - Loạn thần do rượu và các chất ma túy. 2.2.4. Rối loạn cảm xúc thực tổn - Có bằng chứng về bệnh thực thể và đáp ứng đủ tiêu chuẩn tiêu chuẩn của loạn thần thực tổn kéo dài. - Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là rối loạn khí sắc với các hội chứng hưng cảm, trầm cảm, loạn cảm. - Những rối loạn khí sắc có thể riêng biệt, có thể hỗn hợp và thường không điển hình với các mức độ nặng nhẹ khác nhau. 2.2.5. Rối loạn lo âu thực tổn - Bệnh cảnh có nhiều triệu chứng lo âu lan toả, hoảng sợ. 2.2.6. Rối loạn phân ly thực tổn - Trên lâm sàng đáp ứng đầy đủ 2 tiêu chuẩn của một rối loạn tâm thần thực tổn và tiêu chuẩn của một rối loạn phân ly. Nghĩa là trên cơ sở của một tổn thương thực thể được xác định, bệnh cảnh có thể là cấp tính, có thể là mãn tính, xuất hiện kèm theo yếu tố tâm lý (stress cấp hoặc mãn). Đột ngột xuất hiện những rối loạn đơn độc, những rối loạn này có phần giống nhau, nhưng có phần khác các triệu chứng tổn thương thực thể. - Các triệu chứng đơn độc cấp diễn này nếu sử dụng liệu pháp điều trị bằng tâm lý thì sự đáp ứng điều trị đáng kể. Nhưng các triệu chứng thuộc về tổn thương thực thể không có kết quả. - Trong quá trình theo dõi và điều trị khi phát hiện thêm trên bệnh nhân có những triệu chứng nghi ngờ khác với những tổn thương thực thể gây ra thì điều cần thiết phải áp dụng liệu pháp tâm lý nhằm loại bỏ đi những triệu chứng cơ năng để có thể làm giảm bớt tính phức tạp của tình trạng bệnh lý. 2.2.7. Rối loạn cảm xúc không ổn định (suy nhược) thực tổn - Bệnh cảnh lâm sàng được biễu hiện bằng một bệnh cơ thể rõ ràng. Kèm theo là những rối loạn đặc trưng của một hội chứng suy nhược. - Biểu hiện bằng tình trạng biến đổi cảm xúc, cảm xúc không ổn định, lo âu, suy nhược mệt mỏi, đau đầu rối loạn giấc ngủ, rối loạn cảm giác bản thể, rối loạn thần kinh thực vật, giảm nhớ, khó tập trung, hay lãng quên Tóm lại là kèm theo với bệnh thực thể là hội chứng suy nhược thần kinh. 2.2.8. Rối loạn nhận thức nhẹ
29. 85 - Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sự giảm sút dần các hoạt động nhận thức, tư duy giảm sút, khó khăn trong học tập, khó tập trung, trí nhớ giảm, Ngoài các thể lâm sàng thường gặp như mô tả ở trên các rối loạn tâm thần khác không đặc thù cho các thể thì được xếp vào mục không biệt định. IV. CHẨN ĐOÁN Do các rối loạn tâm thần thực tổn đa dạng nên mỗi bệnh lý đều có những tiêu chuẩn chẩn đoán riêng theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần 10 (ICD 10). Nói chung trước một bệnh cảnh rối loạn tâm thần, các triệu chứng xuất hiện sau một bệnh não hay của một bộ phận cơ thể nào đó, không phát hiện sang chấn tâm lý đủ để gây loạn thần, các triệu chứng không đặc trưng cho tâm thần phân liệt hoặc một bệnh lý loạn thần nội sinh nào khác thì ta chẩn đoán là rối loạn tâm thần thực tổn với những nguyên tắc sau: - Bằng chứng có bệnh não gây tổn thương hoặc loạn chức năng của não. Hoặc có một bệnh cơ thể kết hợp. - Có mối quan hệ về thời gian (trong vòng vài tháng) giữa sự phát triển của các rối loạn tâm thần và bệnh cơ thể - Khi bệnh lý thực thể thuyên giảm thì các rối loạn tâm thần cũng thuyên giảm theo - Không có bằng chứng của một bệnh lý tâm thần do stress hoặc trong tiền sử gia đình có bệnh lý tâm thần nội phát. V. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - Chủ yếu là điều trị bệnh cơ thể và điều trị tại các chuyên khoa thuộc phạm vi bệnh của mình. - Khoa tâm thần nhận điều trị những trường hợp : + Kích động dữ dội. + Rối loạn ý thức nặng (mê sảng, lú lẫn). + Có ý tưởng hoặc hành vi tự sát. + Rối loạn hành vi tác phong nặng. Song phải có sự kết hợp chặt chẽ với chuyên khoa bạn. - Đồng thời một lúc vừa điều trị các rối loạn tâm thần vừa điều trị các bệnh cơ thể. - Thuốc an thần có khi phải dùng liều cao bởi vậy cần thiết phải tuân thủ các chống chỉ định trong những trường hợp dùng an thần kinh. Phải thường xuyên theo dõi và kiểm tra chức năng gan, thận, máu trước lúc sử dụng an thần kinh. V. PHÒNG BỆNH Phòng bệnh loạn thần thực tổn chủ yếu là phòng các bệnh cơ thể vì vậy chủ yếu là phải sinh hoạt điều độ, tuân thủ phép vệ sinh trong lao động, dinh dưỡng, luyện tập thể dục thể thao, cải thiện môi trường sống, loại trừ các sang chấn tâm lý, rèn luyện nhân cách, tăng cường sức đề kháng tâm thần. Nếu bị bệnh cơ thể phải đi khám và điều trị ngay, nếu có các rối loạn tâm thần thì cần được khám chuyên khoa để điều trị kịp thời.
30. 86 NGHIỆN MA TÚY Mục tiêu học tập 1. Hiểu được thế nào là nghiện ma túy. 2. Nêu được các triệu chứng lâm sàng của hội chứng cai theo ICD10. 3. Biết cách điều trị cắt cơn nghiện. 4. Áp dụng được các biện pháp phòng ngừa tái nghiện. I. ĐẠI CƯƠNG Nghiện ma túy là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ngày càng trở nên quan trọng do ngày càng có nhiều chất ma túy tổng hợp, số lượng người nghiện ngày càng tăng, đặc biệt ở độ tuổi thanh thiếu niên. Nghiện ma túy ảnh hưởng xấu đến tương lai của một thế hệ, gây ra nhiều thiệt hai kinh tế xã hội to lớn do tốn tiền mua ma túy, mất sức lao động, người nghiện mắc phải nhiều bệnh lý nguy hiểm, đặc biệt là nhiễm HIV/AIDS. Mặc dù chính quyền của tất cả các nước trên thế giới có những biện pháp rất cứng rắn nhưng việc buôn ma túy là những thương vụ mang lại siêu lợi nhuận vì thế việc ngăn chặn gặp rất nhiều khó khăn. Ma túy là một thuật ngữ chỉ chung các độc chất gây nghiện, trong các tài liệu gần đây thuật ngữ lạm dụng độc chất hoặc lệ thuộc độc chất thường được sử dụng hơn. II. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CÁC CHẤT MA TÚY Cách đây 3.500 năm ngườiTrung Quốc đã sử dụng thuốc phiện như là một duợc phẩm Trong kinh thánh cũng đã nhắc đến rượu và say rượu. Thổ dân Nam Mỹ đã biết hút thuốc lá và nhai lá côca trước khi người Tây Ban Nha phát hiện ra châu Mỹ 1806 sản xuất được Morphin Đầu thế kỷ XX sản xuất được Heroin, trong thế kỷ nầy thuốc lá cũng được sản xuất đại trà và cũng đã trở thành một nền công nghiệp quan trọng ở nhiều nước. 1810 Benjamin Rush là người thầy thuốc đầu tiên cho rằng nghiện rượu là một loại bệnh lý 1860 phân lập được cocain từ lá côca và đến 1885 cocain được bán phổ biến ở Hồng Công và châu Âu 1887 tổng hợp được Amphetamin 1893 ở Mỹ và châu Âu các phong trào chống ma túy, rượu xuất hiện. 1900 côcain trong nước ngọt Coca Cola được thay thế bằng cafein 1920 ở Mỹ, tu chính hiến pháp lần thứ 18 bắt đầu quy định cấm rượu 1921 ở Mỹ đã có 14 tiểu bang cấm thuốc lá. 1923 thầy thuốc không được kê đơn các chất ma túy sai chỉ định 1935 người ta mới phát hiện tính chất kích thích của Amphetamin và được dùng để điều trị chứng ngủ rũ 1960 tổng hợp được LSD (Lysergic Acid Diethylamide)
31. 87 III. ĐỊNH NGHĨA LỆ THUỘC ĐỘC CHẤT Lệ thuộc độc chất hay lạm dụng độc chất là những hiện tượng về hành vi, nhận thức, sinh lý xuất hiện sau khi bệnh nhân sử dụng độc chất nhiều lần, đặc biệt làm người nghiện thèm muốn sử dụng lại chất đó, rất khó tự kìm chế mặc dù biết rõ hậu quả độc hại, ngày càng phải tăng liều. Khi ngưng thuốc thì xuất hiện hội chứng cai. Ngưòi nghiện ngày không thể lao động bình thường đuợc IV. PHÂN LOẠI CÁC CHẤT MA TÚY Loại ma túy Các chất thường dùng Rượu Bia, rượng vang, rượu anh đào, whisky, vodka, gin Amphetamin và Amphetamin, dextroamphetamin, metamphetamin, các chất liên quan methylphenidate, thuốc gây chán ăn Cafein Cà phê, trà, nước giải khát, thuốc giảm đau, thuốc cảm, chất kích thích, thuốc gây chán ăn Cannabis Marijuana, Hashish, delta-9- tetrehydrocannabinol (THC) Cocain Lá côca, cocain hydrochloride, cocain alkaloid (crack) Chất gây ảo giác LSD, psylocybin, dimethyltryptamine, mescaline Các chất để hít Aliphatic, chất thơm, các dẫn xuất halogen của hydrocacbon (xăng dầu, keo dán, chất tẩy sơn, các hợp chất bay hơi) Nicotin Thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá khác Opiod Heroin, morphin, methadone, codein, hydromorphone, oxycodone, meperidine, fentanyl, pentazocine, buprenorphine Phencyclidine và Phencyclidine, ketamine các chất tương tự Thuốc an thần, BZDs, barbiturat, và các thuốc ngủ không barbiturrat gây ngủ, giải lo âu Các chất khác Các steroid đồng hóa, nitrit, nitơ oxit, digitalis .V. DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA CÁC CHẤT MA TÚY 1. Các hình thức đưa ma túy vào cơ thể - Hút, ngửi, hít. - Tiêm: tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. - Ăn, ngậm dưới lưỡi 2. Hấp thu - Các opiat khuếch tán nhanh qua niêm mạc ống tiêu hóa, niêm mạc mũi, niêm mạc phổi, hấp thu nhanh khi tiêm dưới da, tiêm bắp. Có tác dụng ngay khi tiêm tĩnh mạch. - Khi sử dụng các opiat bằng đường tiêm thường có tác dụng nhanh hơn khi ngửi hoặc hút. Nếu uống, liều phải gấp 2 - 3 lần liều tiêm mới có tác dụng dược lý.
32. 88 3. Sự phân phối các opiat trong cơ thể - Gắn với protein huyết tương nhưng mức độ gắn với protein khác nhau phụ thuộc vào các chất opiat khác nhau. Các opiat thường tập trung với nồng độ cao tại não, gan, phổi, lách, tim. - Mức độ hòa tan trong lipid: mức độ hòa tan của các opiat khác nhau. Ví dụ : Morphine ít tan trong lipid nên khuếch tán chậm. Heroin hòa tan mạnh trong lipid nên khuếch tán nhanh và có tác dụng lên thần kinh trung ương nhanh hơn Morphine. Nồng độ của các opiat trong dịch não tủy và trong huyết tương cũng khác nhau, thường nồng độ trong dịch não tủy bao giờ cũng cao hơn trong máu. - Liên kết với tế bào thần kinh trung ương: các opiat khác nhau thì sự liên kết với tế bào thần kinh trung ương cũng khác nhau. Ví dụ : Morphine liên kết với tế bào thần kinh não kém hơn Fentanyl. Methadon liên kết đồng hóa trị bền vững với thần kinh trung ương bởi vậy nó có tác dụng dai dẳng và có nguy cơ tích lũy, nó có khả năng gắn 90-95% với tế bào thần kinh và thời gian bán hủy dài tư ì 24-36 giờ . - Các opiat, đặc biệt morphine thấm qua được hàng rào rau thai tuy nhiên nồng độ của nó giữa mẹ và con có sự khác biệt. Ví dụ: Nồng độ morphine trong máu mẹ lớn hơn 2 lần trong thai nhi. Ngược lại, nồng độ morphine trong não thai nhi lại lớn hơn 3 lần trong não mẹ. Bởi vậy đối với mẹ nghiện các opiat thường có những tai biến cho thai nhi như đẻ non, thai suy dinh dưỡng hoặc là sau khi sinh ra xuất hiện hội chứng cai trên đứa trẻ. 4. Chuyển hóa và thải trừ 3.1. Chuyển hóa - Các opiat đều được chuyển hóa ở gan và giải độc ở đó ngoại trừ Methadon. Ví dụ: Morphine bị glucose liên hợp với chức phenol để cho Morphine-6 glucuronid. Chất này có tác dụng giảm đau 4 45 lần hơn chất mẹ. Nhiều opiat bị thủy phân hoặc bị oxy hóa ở gan xảy ra tại microsom gan qua phản ứng khử. 3.2. Thải trừ Các chất chuyển hóa được thải trừ ra khỏi cơ thể bằng các đường sau. - Qua nước tiểu: trong 24 giờ đầu thải trừ 80-90%. - Các chất được chuyển hóa ở gan thành Glucuro-hợp được đào thải qua mật, thủy phân ở ruột non, một phần được hấp thu trở lại theo chu kỳ gan-ruột, nên thường gây nên hiện tượng tích lũy thuốc dài ngày hơn trong cơ thể. - Thải qua đường mồ hôi, qua sữa mẹ, nước bọt. - Một phần khác thải trừ theo phân ra ngoài. VI. NGUYÊN NHÂN NGHIỆN MA TÚY Nghiện ma túy thường là kết quả hội tụ của 3 yếu tố: 1. Sản phẩm ma túy Do lợi nhuận cao việc buôn bán chất ma túy phi pháp khó kiểm soát được do đó người nghiện dễ dàng tìm được chất ma túy, nhất là ở các thành phố lớn. 2. Môi trường gia đình xã hội - Nghiện các chất ma túy thường gặp ở người trẻ tuổi.
33. 89 - Trong số những người nghiện ma túy thường bị trầm cảm hoặc có những sang chấn tâm lý trường diễn hay cấp diễn Ví dụ như: Bất hòa với mọi người trong gia đình và xã hội, sống xa sự kiểm soát của cha mẹ, bố mẹ nghiện ngập, vợ chồng bất hòa, li dị, mồ côi cha hoặc mẹ, hoặc gia đình có người phạm pháp tù đày, bị phá sản - Tò mò bắt chước, bị lôi cuốn, muốn tìm cảm giác lạ ở thanh thiếu niên, khuynh hướng tụ tập thành băng nhóm. Thiếu sự giáo dục của gia đình và xã hội. - Tìm kiếm một giá trị tinh thần mới, phủ định những giá trị đạo đức sẳn có - Do không dám đương đầu với thực tế, người nghiện tìm đến thế giới của ma túy. - Môi trường y tế thiếu sự kiểm soát, lạm dụng các thuốc gây nghiện trong y học. 3. Nhân cách người nghiện ma túy Không có một loại nhân cách đặc hiệu của người nghiện. Tuy nhiên người nghiện là những người thường có những nét tính cách đặc biệt. - Nhân cách dạng chống đối xã hội, phạm pháp. - Nhân cách dạng phân liệt. - Nhân cách bệnh suy nhược, không ổn định - Biến đổi nhân cách do các bệnh cơ thể nặng kéo dài, các bệnh loạn thần mạn tính, động kinh tâm thần, di chứng chấn thương sọ não, tâm thần phân liệt, trầm cảm Đó là những loại nhân cách khi có yếu tố thuận lợi người bệnh dễ sử dụng các chất ma túy do thiếu sự kiềm chế của bản thân. VII. TÁC DỤNG CỦA MỘT SỐ CHẤT MA TÚY 1. Canabis (Cần sa) Phương thức sử dụng : hút, ăn, uống. Bộ phận sử dụng : - Nhựa nguyên chất hút với bàn đèn. - Lá, hoa, phơi khô hút như thuốc lá. - Nhựa trộn mật ong làm bánh ăn. Biểu hiện lâm sàng khi sử dụng - Sảng khoái, giảm căng thẳng. - Giảm kích thích giác quan. - Gây ảo giác cao. - Nếu dùng kéo dài gây giảm vận động, giảm hoạt động có ý chí, bỏ bê công việc. - Lượng sử dụng tăng liều dần mới đáp ứng nhu cầu cơ thể. Nếu dùng kéo dài, khi ngưng thuốc sẽ xuất hiện hội chứng “cai”. 2. LSD Phương thức dùng - Uống dưới dạng thuốc đóng viên. - Tiêm tĩnh Biểu hiện lâm sàng: Sau khi sử dụng LSD tiêm tỉnh mạch sau15 phút các biểu hiện sau sẽ xuất hiện: rối loạn thần kinh thực vật, tăng HA, nhịp tim nhanh, tăng trương lực cơ, tăng
34. 90 tiết nước bọt, vã mồ hôi, dãn đồng tử, đỏ mặt (rối loạn vận mạch), đau đầu, chóng mặt, buồn nôn Sau 30 phút xuất hiện tình trạng: - Rối loạn năng lực định hướng thời gian không gian. - Tăng cảm giác, loạn cảm giác bản thể, ảo tưởng, ảo giác thị giác, giải thể nhân cách. - Rối loạn khí sắc thường là khoái cảm hoặc lo âu. - Rối lọan hành vi thường hành vi xung động tấn công. - Rối loạn tư duy: xuất hiện hoang tưởng với nội dung đa dạng khủng khiếp có thể dẫn đến tự sát. Tình trạng rối loạn này kéo dài từ 2-5 giờ thậm chí kéo dài hơn. Triệu chứng nhẹ nhàng hơn và thường gặp là trầm cảm. 3. Nghiện thuốc phiện và các dẫn chất thuốc phiện (Opiat) Phương thức sử dụng - Đối với thuốc phiện: uống, hút, ngửi, tiêm tĩnh mạch. - Heroin tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da. - Các chế phẩm Morphine: uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch. Tác dụng: ngay sau khi tiêm tĩnh mạch. - Sảng khoái, mất cảm giác đau, vô cảm, buồn ngủ, nhịp tim chậm, HA giảm, co đồng tử hạ thân nhiệt, nếu quá liều lo âu, bồn chồn, chóng mặt, hôn mê, suy hô hấp. - Các triệu chứng tại chổ: nhiễm trùng chỗ tiêm, abces chỗ tiêm. - Triệu chứng toàn thân: Nhiễm trùng huyết, viêm màng trong tim, viêm gan, suy dinh dưỡng, mất kinh, giảm tình dục. Tác dụng lâu dài: bệnh nhân có xu hướng muốn sử dụng lặp lại các opiat và với liều cao hơn, mới nhằm đáp ứng được đòi hỏi tâm sinh lý. Nếu ngưng thuốc sẽ xuất hiện hội chứng cai sau 8-10 giờ. VIII. BIỂU HIỆN CỦA HỘI CHỨNG CAI Theo ICD-10 hội chứng cai được gọi là Trạng thái cai với mê sảng (F05) Hội chứng cai thường xuất hiện sau khi ngưng thuốc kỳ cuối cùng từ 8-16h. Hội chứng bao gồm 12 triệu chứng trình tự xuất hiện như sau : - Thèm chất ma túy. - Chảy nước mũi, hắt hơi - Chảy nước mắt - Đau cơ, chuột rút - Đau quặn bụng - Nôn, mửa - Tiêu chảy - Dãn đồng tử - Nổi da gà, rét run. - Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp - Ngáp. - Ngủ không yên
35. 91 Triệu chứng cai thường xuất hiện trong ngày đầu nhập viện và giảm dần vào ngày thứ 3-4. - Tần số những ngày đầu 4-10 cơn/ngày, nhiều nhất ngày 1 và thứ 2 giảm dần vào ngày 3-4. - Thời gian kéo dài của một cơn từ 15-20 phút. - Sút cân nhiều nhất vào ngày đầu trung bình 2,5kg/ngày, bắt đầu tăng cân vào ngày thứ 7. - Các triệu chứng mất ngủ gặp đa số trường hợp và thường kéo dài 7-8 ngày IX. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CAI MA TÚY Quan điểm: chúng ta cần có quan điểm coi người nghiện ma túy là bệnh nhân vừa là nạn nhân, không nên coi họ là phạm nhân. 1. Dùng Methadon Methadon thực chất nó là một opiat song vì Methadon có cấu trúc đặc biệt là nhóm cetone và nhóm amine nên nó tạo một sự liên kết đồng hóa trị với protein bền vững. Bởi vậy tác dụng của Methadon dai dẳng có nguy cơ tích lũy kéo dài. Uống một liều Methadon thì nó có tác dụng trong 74 - 96 giờ (thời gian bán hủy 24 - 36 giờ). Thực chất cai được Heroine nhưng người bệnh lại phụ thuộc vào Methadon. Tuy vậy cơn nghiện Methadon, thường đến chậm và dịu dàng hơn Heroine. 2. Dùng chất đối kháng với opiat Chất có tác dụng đối kháng với các opiat thường dùng là Naloxon, Naltrexon, chất này có tác dụng cạnh tranh với Receptor có ái lực với opiat. Naltrexon uống có tác dụng bán hủy 4 giờ. Khi vào gan Naltrexon được chuyển hóa thành 6 α Naltrexon và vẫn còn hoạt tính và có tác dụng như Naltroxon, song thời gian bán hủy lại dài hơn 12 giờ. Bởi vậy khi uống 50mg Naltrexon nó sẽ có tác dụng trong vòng 24 giờ. Tác dụng không mong muốn của Naltrexon nhẹ nhàng và chỉ thoáng qua, mất hoàn toàn 30 phút đến 1 giờ bằng các triệu chứng thường gặp là hạ thân nhiệt nhe, giảm tần số hô hấp, buồn nôn. - Khi không sử dụng Naltrexon thì không xuất hiện hội chứng cai. - Cách sử dụng : Uống Naltrexon 25mg liều khởi đầu. Nếu sau 1 giờ mà hội chứng cai không xuất hiện thì uống tiếp 25mg Liều duy trì hằng ngày là 50mg/24giờ. Cũng có thể sử dụng 3 lần/tuần (thứ 2 uống 100mg, thứ 4 uống 100mg, thứ 6 uống 150mg) Liều sử dụng từ 3 tháng đến < 1 năm. Khi uống Naltrexon nó làm mất sự sảng khoái do nghiện Heroine và một opiat khác. Naltrexon có thể độc cho gan bởi vậy cần thường xuyên kiểm tra chức năng gan.
36. 92 3. Điều trị cắt cơn nghiện bằng thuốc hướng thần 3.1. Các thuốc hướng thần thường dùng - Các thuốc an thần kinh (Neuroleptiques). - Thuốc bình thần (Tranquilisants). - Thuốc chống trầm cảm (Antidepesseurs). - Các thuốc có tác dụng tăng chuyển hóa não. 3.2. Chuẩn bị bệnh nhân và cơ sở điều trị - Bệnh nhân vào được thay quần áo, kiểm tra toàn thân nhằm phát hiện và thu hồi các chất ma túy mà bệnh nhân cất giấu trong người hoặc trong tư trang. - Thăm khám nội khoa, thần kinh, làm xét nhgiệm HIV xét nghiệm nước tiểu tìm chất ma túy. - Xác định chất gây nghiện và mức độ nghiện. - Chuẩn bị bệnh phòng, thuốc men, trang thiết bị cấp cứu. 3.3. Phương pháp điều trị cụ thể - Thường các thuốc hướng thần dùng liều cao 3-4 ngày đầu. - Dùng thuốc phải căn cứ vào các triệu chứng, hội chứng nổi bật đểí chọn loại thuốc cho phù hợp. Trường hợp bệnh nhân vật vã, bứt rứt khó chịu, không ngủ được, bồn chồn : Ta dùng : + Tisercin (Nozinan) 25mg 4 - 6 viên/ngày, hoặc + Neuleptil 25mg với liều từ 4 viên đến 8 viên/ngày, hoặc + Aminazin 25mg 4 - 6 viên/24 giờ. Trường hợp hưng phấn kích động dữ dội. Dùng : Haloperidol 1,5mg 4 - 6 viên/ngày. Aminazin 25mg 4 - 10 viên/ngày. Seduxen 5mg 2 - 4 viên/ngày. Trường hợp trầm cảm nặng Dùng các thuốc chống trầm cảm nhóm an dịu: Amitriptylin 100 - 200mg/ngày. Trường hợp lo âu kèm theo Cho thêm Seduxen 5mg 4 - 6viên/ngày. Đau nhức mỏi cơ bắp Cho thêm các thuốc giảm đau Các triệu chứng khác của hội chứng cai nếu không nặng lắm thì không cần phải dùng thuốc tự nó sẽ mất trong vòng 4-5 ngày. Thuốc trợ lực - Dùng sinh tố B, C liều cao uống hoặc tiêm. - Truyền dịch hồi phục nưóc điện giải. Chế độ ăn uống - Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, giàu chất đạm thường những ngày đầu nên dùng cháo thịt, xúp thịt, hoa quả và ăn nhiều lần trong ngày. - Động viên, nâng đỡ người bệnh.
37. 93 - Chuẩn bị tinh thần cho bệnh nhân ra viện sau 10-15 ngày. Trước khi ra viện cần thiết 1 lần nữa xét nghiệm lần cuối tìm chất ma túy trong nước tiểu nếu (-) thì cho xuất viện. 4. Liệu pháp tâm lý trong điều trị nghiện ma túy 4.1. Nguyên tắc và mục đích của liệu pháp tâm lý (LPTL) - Nguyên tắc + Động viên thuyết phục người nghiện ma túy tự nguyên cai không cưởng bức vì cưởng bức kết quả sẽ không cao. + Liệu pháp tâm lý cần được sự dụng thưòng xuyên trong suốt quá trình điều trị tại cơ sở điều trị và tại gia đình cũng như ở cộng đồng. + Phối hợp nhiều liệu pháp khác nhau trên một cá thể và trong cùng một nhóm điều trị. + Huy động gia đình tham gia tích cực vào quá trình điều trị cho thành viên trong gia đình mình. + Người tiến hành làm LPTL cần phải có đức tính tốt, trung thực, có hiểu biết về LPTL, tôn trọng và thông cảm với người nghiện. - Mục đích của liệu pháp trong điều trị nghiện ma túy + Xây dựng mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và người nghiện ma túy. + Thiết lập một chương trình điều trị tích cực và kiểm tra chặt chẽ. + Xây dựng nhóm điều trị trong đó các thành viên tự nguyện giúp đỡ nhau cùng cai nghiện. + Lôi cuốn gia đình vào công tác điều trị để gia đình thấy được trách nhiệm của mình trong công tác điều trị người nghiện. + Củng cố sự phục hồi thông qua những kích thích động viên bằng tâm lý. + Duy trì mối quan hệ thường xuyên trong suốt quá trình điều trị. 4.2. Các LPTL sử dụng trong điều trị nghiện ma túy Để LPTL được có kết quả, điều đầu tiên liệu pháp tâm lý gián tiếp phải được chuẩn bị chu đáo như cơ sở điều trị, môi trường tâm lý, gia đình xã hội tạo cho họ cảm giác thoải mái, yên tâm cai nghiện. - LPTL giải thích hợp lý + Thuyết phục người nghiện để họ hiểu rằng họ là người bị bệnh cần được điều trị. + Thuyết phục họ và gia đình về việc cần thiết phải tiến hành điều trị có hệ thống và có sự hợp tác từ phía gia đình + Giải thích người nghiện để họ xác định được con đường tốt nhất để phục hồi sức khỏe là phải cai nghiện. Liệu pháp này có thể tiến hành cho từng cá nhân và cũng có thể tiến hành cho cả nhóm nó được duy trì lặp lại trong suốt quá trình điều trị. Mỗi tuần được tiến hành 2-3 lần, mỗi lần từ 30 phút đến 1 giờ. - Liệu pháp ám thị + Liệu pháp ám thị khi thức cũng như ám thị trong giấc ngủ, thôi miên chỉ áp dụng cho những người hoàn toàn tự nguyện cai. + Để có kết quả cần phối hợp thêm các liệu pháp khác: thuốc an thần, châm cứu, bấm huyệt
38. 94 + Liệu pháp có thể tiến hành trước lúc lên cơn, đón cơn hoặc sau khi lên cơn, thời gian tiến hành 30 phút đến 1 giờ. - LPTL thư giãn luyện tập: Thông qua cơ chế tự ám thị và cơ chế Feed back giữa trương lực cơ và cảm xúc bao gồm các bài tập cơ bản: + Các bài tập thư giãn. + Các tư thế luyện tập Yoga, thở kiểu khí công. Liệu pháp này luôn giúp cho người bệnh một trạng thái hoàn toàn thoải mái về tâm lý, tự điều khiển được ý nghĩ, hoạt động của cơ thể mình. Kiềm chế được tình trạng căng thẳng về tâm lý. Phương pháp này được áp dụng dưới hình thức nhóm 6 - 12 người, cũng có thể cho từng cá nhân. Được áp dụng vào cuối của từng đợt cai cũng như suốt trong quá trình điều trị tại cộng đồng. Mỗi lẫn luyện tập thư giãn thời gian từ 30 - 45 phút tại nhóm hoặc tại nhà trong thời gian rảnh rỗi. - Liệu pháp gia đình: Mục đích là thiết lập lại trạng thái cân bằng trong gia đình, lôi cuốn gia đình vào công tác cai ma túy. Cần giáo dục và huấn luyện họ: + Hiểu biết về tác hại của ma túy, quan tâm phục hồi chức năng cho người nghiện. + Có thái độ bao dung, thông cảm, thương yêu người nghiện. + Giải quyết tốt những xung đột nội bộ trong gia đình, từ đó nâng cao vai trò trách nhiệm của mỗi thành viên trong gia đình. + Cần chăm sóc giúp đỡ người nghiện không thô bạo, hất hủi, xa lánh người nghiện. + Tạo điều kiện có công ăn việc làm. 5. Phục hồi chức năng tâm lý xã hội dựa vào cộng đồng - Đối với điều trị cắt cơn nghiện ở các trung tâm cai nghiện chỉ là một phần rất nhỏ bé và ngắn ngủi so với cả một quá trình người nghiện. Việc từ bỏ sự khao khát thèm muốn của mình là một nỗ lực phải duy trì lâu dài. - Nếu chúng ta không biết dựa vào gia đình, xã hội, cộng đồng thì việc phục hồi chức năng cho người nghiện sẽ bị thất bại. - Tỷ lệ người tái nghiện trở lại cũng xấp xỉ con số ban đầu bởi vậy vai trò của gia đình, xã hội, cộng đồng là hết sức quan trọng. 5.1. Đối với cộng đồng - Cần phải tuyên truyền phổ biến kiến thức về tác hại của ma túy đối với sức khỏe, kinh tế, xã hội và nhân phẩm con người. Từ đó họ có thái độ đúng trong việc tự giác cai nghiện. - Cần phải tôn trọng nhân phẩm người nghiện, không khinh bỉ, xa lánh, thành kiến, cần thương yêu dung nạp họ vào trong cộng đồng. - Tạo điều kiện cho người nghiện được tiếp tục học tập, làm việc bình thường. - Sắp xếp tạo điều kiện cho người nghiện có việc làm, cho họ vay vốn để sản xuất, kinh doanh chăn nuôi - Cần phải phát hiện sớm người nghiện hoặc người tái nghiện để kịp thời giúp đỡ họ. - Tiến hành điều trị bắt buộc đối với những đối tượng nghiện ma túy có hành vi phạm pháp. - Triệt phá các ổ tiêm chích ma túy, nghiêm trị bọn buôn bán tàng trử chất ma túy.
39. 95 5.2. Đối với cán bộ y tế - Nâng cao kiến thức chuyên môn về điều trị cắt cơn nghiện và công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cộng đồng đối với người nghiện ma túy. - Phát hiện sớm người nghiện ma túy tiến hành điều trị cắt cơn tại cơ sở, trường hợp nặng gửi đến trung tâm cai nghiện. - Gặp gỡ giải thích cho đối tượng nghiện ma túy và gia đình họ. - Vận động cộng đồng có thái độ thông cảm, coi người nghiện là bệnh nhân cũng như nạn nhân của xã hội. - Kịp thời báo cáo lên cấp trên để cần sự giúp đỡ tạo điều kiện để người nghiện được cai nghiện thuận lợi.
40. Mục lục STT Tên bài giảng Trang 1 Các rối loạn tư duy 1 2 Các rối loạn cảm xúc 7 3 Các rối loạn hoạt động có ý chí 10 4 Các rối loạn trí tuệ 16 5 Các rối loạn cảm giác và tri giác 19 6 Trầm cảm 23 7 Các rối loạn liên quan đến stress và dạng cơ thể 35 8 Tự sát 53 9 Kích động 57 10 Tâm thần phân liệt 61 11 Rối loạn tâm thần thực tổn 81 12 Nghiện ma tuý 86 13 Nghiện rượu 96 14 Chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng 101
41. 96 LẠM DỤNG RƯỢU VÀ NGHIỆN RƯỢU Mục tiêu học tập 1. Phân biệt được lạm dụng rượu và nghiện rượu 2. Biết được các tác hại do rượu gây ra 3. Chẩn đoán và điều trị được nghiện rượu I. ĐỊNH NGHĨA 1. Lạm dụng rượu - Theo ICD-10 thi gọi là sử dụng rượu có hại, theo DSM IV thi gọi là lạm dụng rượu. Lạm dụng rượu được quy định theo tiêu chuẩn chung về lạm dụng các độc chất. Lạm dụng độc chất là việc sử dụng thái quá một chất tác động đến tâm thần nào đó có hại cho sức khoẻ về mặt cơ thể cũng như tâm thần. Lạm dụng độc chất gây ra nhiều hậu quả xấu về mặt xã hội, không được người chung quanh chấp nhận và không phù hợp với môi trường văn hoá, các hậu quả xấu về mặt xã hội như bị bắt giữ, mất việc làm, mâu thuẫn vợ chồng không nặng đến nỗi để được chẩn đoán là rối loạn tâm thần. 2. Nghiện rượu - Hay còn gọi là lệ thuộc rượu là toàn bộ những hành vi, nhận thức, và đáp ứng sinh lý của người sử dụng một hoặc nhiều chất tác động đến tâm thần nào đó làm cho bản thân người nghiện dần dần không làm được những công việc khác nữa. Đặc điểm cơ bản của nghiện là sự thèm muốn mãnh liệt có khi mang tính chất cưỡng bức phải uống rượu cho được. Sau khi cai nghiện nếu tái nghiện thì hội chứng nghiện lại xuất hiện rất nhanh hơn cả lần nghiện đầu tiên II. NGUYÊN NHÂN. Rượu là một thức uống có từ lâu đời và được sử dụng trong nhiều nền văn hoá, trong các lễ hội, dùng trong y khoa, uống rượu để “lấy sức” nhưng uống lạm dụng rượu và nghiện rượu là những trạng thái bệnh lý có nhiều nguyên nhân khác nhau. Do nguyên nhân nghiện rượu vẫn chưa xác định rõ, nhưng người ta nhận thấy có nhiều yếu tố gây nghiện rượu như do di truyền (nam giới nhiều hơn nữ giới, trên điện não của con những người nghiện có sóng alpha biên độ thấp), do tập tính (do bắt chước hoặc bạn bè lôi kéo), do yếu tố sinh học, tâm lý ngưòi ta nhận thấy bố mẹ nghiện rượu thì con cái có tỷ lệ uống rượu cao ( khoảng 25%). Nghiện rượu thường kết hợp với trầm cảm (ngay cả đối với vợ của ngườì nghiện), hành vi phạm pháp, nhân cách chống xã hội của bản thân người nghiện cũng như ở người thân là nam giới Nghiên cứu ở những cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy chúng có tỷ lệ cùng uống rượu cao hơn những cặp sinh đôi khác trứng. Con nuôi ít uống rượu hơn là con đẻ của những người nghiện. Yếu tố văn hoá xã hội cũng rất quan trọng, trong những xã hội Hồi giáo thi việc uống rượu hoàn toàn bị cấm do lý do tín ngưỡng chứ không phải do lý do sức khoẻ. Các tác động tâm lý mạnh lên những người có yếu tố di truyền làm phát sinh nghiện rượu, yếu tố này thường tác động lêm nam giới nhiều hơn “nam vô tửu như kỳ vô phong”, “ vô tửu bất thành
42. 97 lễ”. Theo số liệu điều tra tại Phường Đúc TP Huế tỷ lệ nghiện rượu và lạm dụng rượu trong cộng đồng là 3,21%, ở Hà Tây là 3,60%, ở Đà Nẵng là 5,59%. III. TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA RƯỢU TRONG CƠ THỂ Sau khi uống, ta thấy rượu xuất hiện trong máu và tuỳ theo nồng độ của rượu mà người uống có nhiều cảm giác khác nhau. - 1-100mg/dl Cảm thấy thoải mái, êm dịu. - 100-150mg/dl Mất phối hợp động tác và dễ bị kích thích. - 150-200mg/dl Nói không rõ và thất điều. - >250mg/dl Ngất hoặc hôn mê. Ngoài ra ta còn nhận thấy ở những bệnh nhân nghiện rươụ có - MCV (Means corpuscule volume) cao đến 95% - Cholesterrol máu tăng cao - Lactate dehydrogenase tăng. - Thể tích hồng cầu giảm - Tăng Acid uric. - 75% bệnh nhân nghiện rượu có men Gamma-glutamyltransferase tăng, đây là chỉ điểm cận lâm sàng để phát hiện bệnh nhân nghiện rượu sớm nhất - SGOT và SGPT đều tăng. IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Thật ra không có một hình ảnh điển hình của một bệnh nhân nghiện rượu về mặt lâm sàng, các hình thức uống rượu cũng như các triệu chứng đều khác nhau tuỳ từng trường hợp một. Trong giai đoạn đầu chúng ta khó phát hiện được bệnh nhân uống rượu vì người nào cũng phủ nhận việc uống nhiều rượu của mình hơn nữa các triệu chứng còn nghèo nàn, ta chỉ phát hiện được nhờ vào những thông tin của gia đình hoặc bạn bè, cơ quan. Đầu tiên là sự thay đổi về thói quen sinh hoạt hằng ngày, năng suất lao động giảm sút, lười biếng, chậm chạp hay vắng mặt tại cơ quan không có lý do, nhân cách thay đổi nhe,û từ từ như dễ bị kích thích, nhiều cảm xúc Khi nghiện rượu tiến triển, một vài thay đổi về mặt cơ thể bắt đầu xuất hiện như nổi trứng cá đỏ ở mặt, mũi to và đỏ ở một vài bệnh nhân, hồng ban ở lòng bàn tay, gan lớn và thâm nhiễm mỡ đây là biểu hiện tổn thương ở gan đầu tiên của người nghiện rượu, hay bị nhiễm trùng đường hô hấp, ngất xỉu, hay bị tai nạn do điều khiển xe cộ không chính xác. Trong giai đoạn sau thi xuất hiện xơ gan, vàng da, bụng báng, teo tinh hoàn, vú to, mất việc, gia đình tan vỡ. V. TÁC HẠI CỦA RƯỢU 1. Về mặt cơ thể Rượu gây rất nhiều tác hại, tùy theo số lượng uống hằng ngày và thời gian uống mà rượu gây ra nhiều tác hại khác nhau, hầu hết các cơ quan trong cơ thể đều bị tác hại của rượu, rượu làm cho đường tiêu hóa bị ảnh hưởng trước tiên, gây viêm dạ dày, ỉa chảy, gây loét hoặc làm cho tổn thương loét có sẳn trở nên trầm trọng hơn do tác động của rượu lên niêm mạc dạ dày ruột, hầu hết người nghiện có gan bị thâm nhiễm mỡ, 10% người nghiện nặng bị xơ gan. Viêm tụy, đái tháo đường, bệnh cơ tim, giảm tiểu cầu, thiếu máu, bệnh cơ vân là những tổn thương thường gặp, rượu còn gây bất thường bào thai gọi là hội chứng thai rượu, trẻ có vòng
43. 98 đầu nhỏ, mặt bẹt, chỉ số thông minh thấp, rối loạn hành vi, hội chứng nầy gặp 1-2 /100.000 cuộc sinh vì vậy các bà mẹ mang thai được khuyên là không nên uống rượu. Đối với hệ thần kinh trung ương thì rượu tác động trực tiếp hoặc gián tiếp, viêm thần kinh ngoại vi do thiếu vitamin nhóm B (nhất là B1), làm tổn thương tiểu não gây loạn vận ngôn (khó phát âm) và thất điều (loạng choạng). Gây hội chứng Wernick với tam chứng: rung giật nhãn cầu - thất điều - lú lẫn, hội chứng nầy có thể điều trị khỏi bằng cách tiêm vitamin B1 liều cao, nếu không điều trị sau hội chứng Wernick thì sẽ xuất hiện hội chứng Kócxacốp. Rượu còn gây teo não, các não thất dãn rộng, các rãnh võ não rộng ra. Uống càng nhiều rượu càng dễ bị ung thư miệng, lưỡi, yết hầu, thực quản, dạ dày, gan, tụy. Đối với đàn ông rượu gây bất lực, vô sinh do teo dịch hoàn. Nồng độ estrogen trong máu tăng cao làm xuất hiên nhiều triệu chứng nữ hóa như vú to, hình dạng hệ lông mu thay đổi. Người nghiện rượu thường hay bị chấn thương do bị ngã, bị tai nạn giao thông. 1.1.Về mặt tâm thần Hội chứng Kócxacốp do thiếu B1 với các triệu chứng viêm nhiều dây thần kinh, quên ngược chiều, bịa chuyện, hội chứng nầy do những tổn thương hoại tử ở thể vú, đồi thị, và một số vùng ở thân não, khoảng 1/3 bệnh nhân có thể hồi phục được. Mất trí nhẹ do thiếu vitamin hoặc cũng có thể do tác động trực tiếp của rượu. Hoạt động trí năng giảm sút. Bị trầm cảm thứ phát ( 60%), do trầm cảm làm cho nguy cơ tự sát tăng cao, 2-4% bệnh nhân nghiện rượu tự sát, tự sát còn là hậu quả của những tác động về mặt tâm lý xã hội do rượu gây ra. 1.2.Về mặt gia đình và cộng đồng Người nghiện rượu thường gây ra những hành vi có tính bạo lực trong gia đình, tạo không khí căng thẳng cho các thành viên làm cho nhiều người bị lo âu trầm cảm theo, tỷ lệ ly hôn do rượu cao, đối với xã hội thì người nghiện có năng suất lao động thấp, gây tai nạn cho người khác như tai nạn giao thông chẳng hạn, có những hành vi bạo hành ở các quán rượu, mất việc làm cho gia đình bị thiệt hại về mặt kinh tế, ngoài nghiện rượu ra bệnh nhân thường nghiện nhiều độc chất khác nữa. Nhiều bệnh nhân bị xử lý do phạm pháp, người nghiện rượu phải chịu trách nhiệm hành vi về những việc mình làm trong cơn say. VI. CHẨN ĐOÁN THEO BẢNG PHÂN LOẠI BỆNH QUỐC TÊú (ICD-10) 1. Lạm dụng rượu Là người sử dụng nhiều rượu đủ để gây hại cho cơ thể, bị người khác phê phán. Không có biểu hiện nghiện. 2. Nghiện rượu Là toàn bộ những hiện tượng về tập tính, sinh lý, nhận thức của người sử dụng độc chất hướng tâm thần làm cho bệnh nhân dần dần không thể thực hiện được những công việc thường ngày của mình. Nét đặc trưng của nghiện là sự thèm muốn mãnh liệt làm bệnh nhân không cưỡng lại được. Bệnh nhân thường tái nghiện sau khi đã cai làm cho hội chứng lệ thuộc lại xuất hiện nhanh hơn so với lần nghiện đầu tiên. Nguyên tắc chẩn đoán: - Thèm muốn mãnh liệt. Cảm thấy bắt buộc phải uống rượu. - Không tự làm chủ được mình. - Khi ngưng sử dụng có hội chứng cai xuất hiện. - Phải tăng liều dần mới đạt được khoái cảm. - Bỏ bê công việc hàng ngày và dùng nhiều thời gian để tìm kiếm và sử dụng
44. 99 chất gây nghiện. - Tiếp tục sử dụng độc chất mặc dù đã có những hậu quả về mặt cơ thể. VII. ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN VÀ TÁI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TẠI CỘNG ĐỒNG Điều trị phải tùy theo những tổn thương do rượu gây ra cho bệnh nhân về cả các mặt cơ thể, tâm thần cũng như tái phục hồi chức năng. Động thái đầu tiên trong việc điều trị là cai rượu cho bệnh nhân, đều trị hội chứng cai. Nếu các triệu chứng ngộ độc rượu năng nề, bệnh nhân bị suy hô hấp, hôn mê thì phải được được điều trị ở môi trường hồi sức tích cực. 1.Hội chứng cai Khi ngưng uống, bệnh nhân có cơn thèm rượu, run rẩy, toát mồ hôi, nôn, mửa, lo âu, trầm cảm, dễ bị kích thích, đau đầu mất ngủ, rối loạn thần kinh thực vật, mạch, huyết áp đều tăng đó là những biểu hiện lành tính nhất, thường xuất hiện sau khi ngưng uống từ 12-18 giờ và đạt đến đỉnh điểm từ 24-48 giờ, nêu không điều trị các biểu hiện cũng tự hết sau 5-7 ngày. Trường hợp nghiện rượu nặng lâu ngày mà ngưng uống đột ngột có thể lên cơn co giật do rượu xẩy ra sau 7-38 giờ kể từ khi ngưng uống, co giật kiểu cơn lớn, có thể thưa hoặc dày nhưng hiếm khi xuất hiện trạng thái động kinh, 30% trường hợp dẫn đến sảng rượu. Aío giác do rượu bao gồm những ảo giác sinh động, ảo giác thính giác khó chịu xuất hiện 48 giờ sau khi ngưng uống rượu, kéo dài hơn 1 tuần, hiếm khi kéo dài thành mạn tính. Trong hội chứng cai biểu hiện quan trọng nhất là sảng do cai rượu hay còn gọi là sảng rượu là một trạng thái cấp cứu nhưng cũng ít gặp, tỷ lệ 5% bệnh nhân nghiện rượu nằm viện, 1/3 số nầy có lên cơn co giật, bệnh cảnh với những triệu chứng lú lẫn, mất định hướng, rối loạn tri giác, kích động, rối loạn nhịp thức ngủ, sốt nhẹ, rối loạn thần kinh thực vật, sảng rượu xuất hiện vào ngày thứ 2-3 sau khi ngừng uống và đạt đến đỉnh điểm vào ngày thứ 4-5. Trung bình các triệu chứng kéo dài khoảng 3 ngày nhưng cũng có khi hằng tuần, trước đây tỷ lệ tử vong của sảng rượu là 15% nhưng ngày nay nhờ điều trị tích cực tử vong ít khi xẩy ra, để điều trị sảng rượu ta chủ yếu điều trị triệu chứng, bảo đảm dinh dưỡng cho bệnh nhân, dùng các thuốc bình thần nhóm Benzodiazepines, thuốc trấn kinh, vitamin B1 theo phác đồ sau: 2. Phác đồ điều trị sảng rượu: - Librium (chlodiazepoxide) + 50mg/4giờ trong ngày 1 + 50mg/6giờ trong ngày 2 + 25mg/4giờ trong ngày 3 + 25mg/6giờ trong ngày 4 sau đó ta có thể ngưng thuốc (nếu bệnh nhân có tổn thương gan ta có thể dùng các thuốc nhóm benzodiazepines có thời gian bán hủy ngắn như lorazepam hoặc oxazepam). - Vitamin B1: 50-100mg uống hoặc TB/ngày - Axit folic 1mg /ngày (uống). - Nếu có co giật ta dùng thuốc trấn kinh Phenytoin 100mg x 3 lần/ngày trong 5 ngày. - Nếu có ảo giác: Haloperidol 2-5mg ngày 2 lần. 3.Tái phục hồi chức năng tại cộng đồng Khi nào tái phục hồi chức năng cho bệnh nhân thành công thì mới coi việc cai rượu mới có kết quả. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân có hai mục đích: (1) duy trì tình trạng cai rượu
45. 100 cho bệnh nhân. (2) điều trị và phục hồi cho các bệnh lý kết hợp để trả bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường. Thông thường 2/3 người nghiện rượu có những rối loạn tâm thần kèm theo như trầm cảm và lo âu cần được điều trị. Nếu có thể được ta tổ chức cho bệnh nhân sinh hoạt tập thể gồm những người cai rượu để họ giúp đỡ nhau như kiểu hội những người nghiện rượu vô danh ở nhiều nơi trên thế giới. Liệu pháp nhóm và liệu pháp gia đình rất cần thiết để giúp cho bệnh nhân, gia đình không nên chìu theo bệnh nhân. VIII. PHÒNG NGỪA TÁI NGHIỆN Để ngừa tái nghiện ngoài việc tiếp tục các biện pháp đã sử dụng ở phần tái phục hồi về mặt hóa dược ta có thể sử dụng disulfiram (Antabuse) để ngừa uống rượu trở lai, disulfiram là một chất ức chế aldehyde dehydrogenase là một men cần để chuyển hóa rượu, khi men nầy bị ức chế thì khi uống vào aldehyde sẽ tích lũy lại đây là một chất độc gây ra nhiều triệu chứng khó chịu như nôn mữa, hồi hộp, hạ huyết áp điều nguy hiêím là có khi gây tử vong, liều disulfirram là 250mg/ngày, uống 1 lần. Ngoài ra ngườì ta còn dùng lithium carbonate để làm tăng tác dụng khó chịu của rượu, liệu pháp tập tính để tạo ra những phản xạ điều kiện khó chịu khi cho bệnh nhân uống rượu cũng góp phần điều trị. Thông thường những bệnh nhân có cuộc sống gia đình ổn định, có công ăn việc làm vững chắc, có nhân cách vững mạnh, ít bị những sang chấn tâm lý, tiền sử gia đình không có người nghiện rượu thì có tiên lượng tốt. Mặc dù nhiều phương pháp điều trị được áp dụng nhưng có đến gần 1/2 bệnh nhân tái nghiện trong vòng 6 tháng sau khi ra viện mặc dù có nằm viện dài ngày đi nữa. IX. CÔNG TÁC TUYÊN TRUYỀN GIÁO DỤC Để đối phó với nạn nghiện rượu một mình ngành y tế không thể mang lại hiệu quả nếu không có sự tham gia của toàn xã hội, nghiện rượu còn chịu ảnh hưởng của yếu tố văn hóa xã hội, vì vầy việc hợp tác với các ban ngành đoàn thể có liên quan như ngành thông tin văn hóa, Đoàn thanh niên, phụ nữ, trường học là rất cần thiết, không được quảng cáo những thức uống có rượu, không bán rượu cho trẻ em, nơi bán rượu bia phải có giấy phép như ở nhiều nước văn minh trên thế giới, hạn chế giờ bán, nghiêm trị những người lái xe uống rượu, tuyên truyền giáo dục người dân biết rõ tác hại của rượu về các mặt cơ thể tâm thần, đạo đức, kinh tế những kinh nghiệm ở nhiều nước dù ngành y tế có rất nhiều tiến bộ về mặt lâm sàng trong việc điều trị nghiện rượu nhưng kết quả cũng không mấy khả quan vì thế chỉ có một biện pháp tổng lực với sự tham gia của toàn xã hội qua công tác tuyên truyền giáo dục cộng đồng mới hy vọng chặn đứng được nạn nghiện rượu.