Giáo trình Sinh lý bệnh

Nội dung text: Giáo trình Sinh lý bệnh

1. 1 Chương 1 KHÁI NIỆM VỀ BỆNH Trong phân công xã hội, người thầy thuốc đảm trách nhiệm vụ đấu tranh chống bệnh tật. Vậy người đó phải có một quan niệm đúng đắn về đối thủ ấy, tức là bệnh, phải cố nắm được bản chất của nó thì mới làm tốt được trách nhiệm của mình. Vậy bệnh là gì ? Câu hỏi này đã được đặt ra ngay khi có con người trên trái đất, nhưng câu trả lời luôn luôn thay đổi qua các thời đại với những tiến bộ của khoa học nói chung và y học nói riêng. Nó phản ánh cuộc đấu tranh giữa quan điểm duy tâm và quan điểm duy vật, trong đó quan điểm duy tâm lùi dần để cuối cùng đi đến sự toàn thắng của quan điểm duy vật. I. Sơ lược về quá trình hình thành những khái niệm về bệnh Khi chưa có khoa học thì mọi hiện tượng tự nhiên đập vào các giác quan con người đều mang tính chất thần bí. Do đó có quan niệm về bệnh như là tác dụng của những sức mạnh tối tăm lên cơ thể con người như ma làm, quỷ ốp Trong những giai đoạn tôn giáo phát triển thì đó sẽ là trời đánh, thánh vật, là sự trừng phạt của đức chúa trời Coi bệnh như vậy thì tất nhiên muốn tránh hoặc khỏi bệnh là phải cầu trời, khấn Phật, trấn áp ma tà, quỷ dữ. 1. Thời kỳ cổ đại
2. 2 Trong những thời kỳ cổ đại, mỗi nền văn minh đều có những triết lý khác nhau về vũ trụ, về con người, về sự sống Chúng là cơ sở cho những khái niệm về bệnh cho từng thời kỳ. Ví dụ như trong thời kỳ cổ Trung Hoa, quan niệm về vũ trụ là vạn vật đều do hai lực là “âm, dương” và năm nguyên tố là ngũ hành hình thành. Con người, một thứ tiểu vũ trụ nên mọi trạng thái đều phụ thuộc vào tình trạng cân bằng giữa hai lực và ngũ hành ấy. Vậy bệnh xuất hiện khi có rối loạn âm dương, có thay đổi quy luật tương sinh tương khắc của ngũ hành. Về mặt triết lý mà nói thì sức khỏe là một tình trạng cân bằng, hòa hợp giữa một số những nhân tố khác nhau và bệnh là khi mất cân bằng hòa hợp đó. Khái niệm mất cân bằng này còn thấy ở nhiều nền văn minh cổ đại khác như trong nền văn minh Hy Lạp - La Mã thì đó là sự cân bằng của những nguyên tố “đất, khí, lửa và nước” hay của bốn dịch “máu đỏ, máu đen, mật vàng và niêm dịch”. Khái niệm bệnh là mất cân bằng nội môi vẫn còn được phát triển trong thời kỳ cận đại (với khái niệm cân bằng nội môi của Claude Bernard) và hiện nay. Khoa học phát triển thì người ta luôn tìm cách giải thích hiện tượng bệnh lý bằng các thành tựu của khoa học đặc biệt của ngành vật lý và hóa học, rồi gần đây là ngành sinh học phân tử. 2. Khái niệm cơ học Descartes xem cơ thể con người như một bộ máy và cho rằng bệnh xảy ra khi bộ máy sinh vật ấy bị hỏng hóc không khác gì như khi máy móc bị thiếu nhiên liệu, dầu mỡ hoặc bánh xe răng bị mòn gẫy Quan niệm này đơn giản quá mức hoạt động của cơ thể. Nhưng như ngày nay khoa học đã tiến bộ nhiều, nhiều nhà bác học lại phát triển khái niệm này dưới ánh sáng của những thành tựu mới. Họ cho rằng cả lý lẫn hóa học cho đến
3. 3 bây giờ vẫn chưa đủ khả năng để giải thích nhiều hiện tượng sống thì đó cũng không phải lý do để rời bỏ khỏi khái niệm cơ học về bệnh. Nhà lý học nổi tiếng Schroedinger cho rằng sự khác biệt giữa những sinh vật và những vật không phải là sinh vật chỉ là sự khác biệt giữa một quá trình cực kỳ phức tạp với một quá trình tương đối đơn giản. Theo ông ta không có một sự khác biệt cơ bản giữa các hiện tượng của môn phỏng sinh học, môn điều khiển học nữa. 3. Khái niệm hóa học Ngay từ thời Trung cổ, môn hóa học thần bí đã phát triển để tìm “thuốc trường sinh” hay “hòn đá hóa vàng”. Nhưng cũng từ đó mà khái niệm hóa học về bệnh đã bắt nguồn, cho rằng bệnh là hậu quả rối loạn cân bằng các hóa chất trong cơ thể. Dù sao cũng phải chờ những thành tựu về hóa học của những thế kỷ sau khái niệm ấy mới rõ nét. Jean Baptiste van Helmon (1577 - 1644) tại Bỉ rồi Sylvius (1614 - 1672) tại Hà Lan cho rằng mọi quá trình sinh lý trong cơ thể đều do hoạt động của các enzyme đặc hiệu khác nhau. Sylvius đặc biệt nghiên cứu các dịch như dịch dạ dày, mật, tụy và đi đến kết luận là việc theo dõi các acid và base trong cơ thể không những giúp soi sáng bản chất của sự sống mà còn cho hướng chữa bệnh nữa. Đến thế kỷ thứ XIX khái niệm này thể hiện rõ ràng nhất trong khái niệm về sự “hằng định nội môi” của Claude Bernard. Theo ông thì giữa nội môi và ngoại cảnh có một mối quan hệ khăng khít; nhưng ngoại cảnh luôn luôn thay đổi, để giữ nội môi không thay đổi, cơ thể sống có cả hàng loạt chức năng bảo vệ, điều hòa. “Bệnh và chết chỉ là rối loạn hoặc tan vỡ cơ chế đó”. Khái niệm ấy cho đến ngày nay vẫn còn được nhiều người chứng minh và phát triển. Như Hans Selye đưa ra ý kiến bệnh là rối loạn của khả năng thích nghi sau khi nhận thấy rằng đứng trước các kích
4. 4 động (stress), cơ thể phản ứng lại tùy theo mức độ của kích động qua 3 thời kỳ: báo động, đề kháng và kiệt quệ. Trong các thời kỳ đó, trục tuyến yên - thượng thận hoạt động mạnh và luôn có một cân bằng giữa những nội tiết tố được bài tiết ra (theo Selye là giữa corticoid đường và corticoid khoáng) có những đặc tính đối kháng nhau về tác dụng trên quá trình bệnh lý. Trong những thập niên cuối của thế kỷ XX này sự phát triển của sinh học phân tử đã giúp làm sáng tỏ nhiều cơ chế sinh bệnh ở mức độ phân tử và lý thuyết phân tử đã được Linus Pauling đưa ra để chỉ những bệnh do có sai sót trong cấu trúc phân tử của các chất sinh học. 4. Các khái niệm về hoạt động tâm- thần kinh Một vấn đề mà từ khi có con người cho đến tận cuối thế kỷ XX này vẫn còn là một đề tài tranh luận gay go, đó là hoạt động của thần kinh, là sự sống. Theo cổ Ai Cập thì cơ thể sống khác cơ thể chết là còn có “sinh khí”, mà theo Ấn Độ thì đó là “linh hồn”. Khi chết thì “sinh khí” hoặc “linh hồn” bay biến ra khỏi thể xác. Những quan niệm huyền bí như vậy tồn tại qua nhiều thế kỷ. Ngay như Descartes người sáng lập trường phái cơ học về cấu trúc và chức năng của cơ thể, về bệnh tật cũng vẫn còn phân biệt thể xác vô trí với linh hồn chạy bên trong các cơ, mạch máu và não. Thế kỷ thứ XVII có phái linh hồn mới (neovitalisme) với Geerges Ernerst Stahl. Theo ông thì linh hồn được gọi là “anima” là sức mạnh bảo vệ, ngăn cản cơ thể sống khỏi bị thối rữa như khi đã chết. Theo Hoffmann linh hồn duy trì cơ thể trong một thế cân bằng là sức khỏe và bệnh có thể hoặc là một sự thiếu hụt, hoặc là tình trạng thừa chất liệu sống đó. Đến thế kỷ thứ XVIII có Anton Mesmer đã làm sống lại một học thuyết đã có tại phương Đông từ cổ xưa; đó là học thuyết chiêm tinh cho rằng các vì sao có ảnh
5. 5 hưởng đến hoạt động của mọi sinh vật thông qua “một hoạt chất từ tính”. Theo ông ta thì mặt trời, mặt trăng và các vì sao cố định ảnh hưởng lẫn nhau trong vũ trụ, tạo ra và điều hòa triều lên xuống tại quả đất, không những tại hải dương mà cả trong không gian nữa; cũng như vậy chúng ảnh hưởng đến vạn vật sống, qua một chất chuyển động làm vận động mọi vật trong những mối tương quan hài hòa. Mesmer đã nổi danh vì đã chữa được nhiều bệnh khác nhau chỉ bằng cái gọi là “hoạt chất từ tính đó”, nhưng thực sự như kết luận của Hội đồng khoa học của vua Louis XVI lúc bấy giờ chỉ là bằng ám thị, nghĩa là bằng tâm lý liệu pháp. Điều này nói lên rằng trong y học, ngoài những yếu tố vật chất cần chú ý thì yếu tố tâm thần cũng rất quan trọng mà chưa được chú ý đến mức độ thích đáng. Ngay cho đến thế kỷ thứ XX này vai trò của thần kinh, tâm thần trong cơ chế bệnh sinh vẫn còn là vấn đề tranh cãi rất quyết liệt giữa các trường phái. Freud cho rằng bệnh chỉ là sản phẩm của sự chèn ép ý thức trên tiềm thức của một xung đột tâm lý. Dựa trên triết lý của Fichte và Hegel cho rằng ý thức của con người luôn luôn được tổng hợp không ngừng qua những kinh nghiệm sống. Freud cho rằng trong cuộc sống bình thường có ý thức của chúng ta có nhiều ý kiến và động lực nảy nở từ tiềm thức mà ra. Điều quan trọng là nhiều ý kiến và sự ham muốn về ý thức đó lại bị dồn ép xuống tiềm thức nghĩa là bị vứt bỏ không được trở thành ý thức. Cái lực ức chế dồn ép ấy, mà Freud gọi là “kẻ thanh tra nội tâm” chỉ cho chuyển từ tiềm thức thành ý thức những ý kiến mà nó đồng tình. Những ý kiến bị dồn ép về tiềm thức vẫn tồn tại, vẫn có khả năng sống dồi dào của chúng; sức sống ấy Freud gọi là “libido” đặc biệt rất mạnh đối với những bản năng cơ bản của con người, ví dụ như bản năng sinh dục. Vì không có lối
6. 6 thoát nên những ý kiến bị dồn ép sẽ tìm những cách biểu hiện khác như mộng mị, lãng trí thậm chí bằng những hiện tượng bệnh lý như suy nhược tâm thần, isteri, hay theo học trò của Freud thì ngay cả những bệnh thực thể khác nữa. Trường phái Nga, tiếp thu các công trình của các nhà bác học Nga như Setchenov, Botkin và đặc biệt của Pavlov, đã đề ra học thuyết thần kinh của bệnh. Theo thuyết này, nội môi và ngoại cảnh là một khối thống nhất mà trong đó hoạt động của thần kinh đặc biệt của thần kinh cao cấp đóng vai trò quyết định về khả năng thích ứng của cơ thể (tức nội môi đối với những thay đổi ở bên ngoài). Sự kết hợp chặt chẽ của vỏ não và những đoạn dưới của hệ thần kinh, giữa các hệ thống tín hiệu thứ nhất và thứ hai, giữa thần kinh và nội tiết, có tác dụng điều hòa chính xác và kịp thời mọi hoạt động con người, bảo đảm mối tương quan thống nhất giữa nội môi và ngoại cảnh. Vậy “bệnh là do rối loạn hoạt động phản xạ của hệ thần kinh, rối loạn mối tương quan giữa các khu vực khác nhau của hệ thần kinh là cơ chế phát triển của bệnh”. Học thuyết đó xác nhận vai trò tổ chức của hệ thần kinh trong sự phát triển của bệnh nghĩa là từ thần kinh có thể sinh ra mọi thứ bệnh. Các người theo học thuyết ấy đã “suy diễn ra rằng phản xạ bệnh lý là cơ sở duy nhất của sự phát triển bệnh”. Về nửa cuối của thế kỷ thứ XX này với sự phát triển và kết hợp của nhiều môn học có liên quan đến thần kinh như điện sinh lý, sinh học thần kinh, hóa học tế bào, người ta đã thấy vai trò quan trọng của các receptor khác nhau trên bề mặt các tế bào thần kinh. Những receptor này không những giữ vai trò dẫn truyền các xung động có tính chất điện hoặc chuyển hoạt động hóa học thành hoạt động điện học ở mức độ tế bào, mà còn làm nổi lên vai trò cực kỳ phức tạp và lý thú của rất nhiều chất protid đơn giản
7. 7 trong dẫn truyền xung động, trong thay đổi chức năng của tế bào từ những chức năng dẫn truyền đến chức năng ký ức, đến tăng cường hay ức chế một cảm giác Người ta đã thấy rõ hơn những hoạt động thần kinh ở mức độ phân tử và một số bệnh thần kinh đã được hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh. II. Khái niệm khoa học về bệnh Có lẽ cho đến bây giờ cũng vẫn chưa đủ dữ kiện cho một khái niệm khoa học về bệnh. Cho nên cần có một thái độ thực tiễn hơn tức là khi nói đến bệnh cần chú ý đến một số điểm chắc sẽ giúp cho thầy thuốc luôn luôn có thái độ xử lý đúng đắn hơn là có một khái niệm mang nhiều tính chất triết lý nhưng không đầy đủ, hạn chế về mặt áp dụng thực tế. Theo tiến hóa luận khoa học thì mọi sinh vật là từ những chất hữu cơ tổ chức lại thành đơn bào, sau những tế bào lại được tổ chức lại càng ngày ngày càng phức tạp thành những cơ thể sinh vật có các cơ quan chức phận khác nhau, có những hoạt động biệt hóa nhưng đều nhằm một mục đích chung là duy trì sự tồn tại và phát triển giống nòi. Do đó nếu đi từ thế giới vi mô sang thế giới vĩ mô, tất cả những màng ngăn cách các khu vực (trong tế bào, giữa các tế bào với nhau, giữa các cơ quan trong cơ thể và giữa cơ thể với ngoại môi ) chỉ có tính chất tương đối mà sự thực giữa các khu vực đó trao đổi rất mật thiết, có tác động qua lại ảnh hưởng lẫn nhau mặc dù mỗi khu vực vẫn giữ tính chất riêng của mình. Như vậy sinh vật nói chung và con người nói riêng có tính chất thống nhất bên trong,
8. 8 giữa trong (nội môi) và ngoài (ngoại môi), song lại vẫn có mâu thuẫn vì đối với mỗi khu vực thì cái bên ngoài vẫn có tính hay thay đổi hơn, do đó mỗi khu vực luôn luôn giữ được tính chất riêng của nó nhờ vào khả năng bảo vệ, thích nghi bù trừ mà cơ thể duy trì được sự hằng định tương đối của nội môi, duy trì được sự hoạt động bình thường. Quan niệm như vậy sẽ dẫn đến một số đặc điểm cần chú ý để hiểu bệnh là gì. 1. Bệnh có tính chất một cân bằng mới kém vững bền Sự hằng định nội môi mà Claude Bernard đã từng nói đến là kết quả của một cân bằng sinh lý giữa hai quá trình, quá trình tân tạo và quá trình tiêu hủy. Ví dụ như glucose huyết là kết quả của sự cân bằng giữa tiêu và tạo glucose; nhiều tình trạng sinh học khác cũng như vậy. Khi có một yếu tố về bệnh xâm nhập vào trong cơ thể thì lập tức cơ thể đó phản ứng bảo vệ, sẽ có những hoạt động nhằm duy trì tình trạng cân bằng bị nhiễu loạn bởi yếu tố ấy. Cho nên trong mỗi quá trình bệnh lý luôn luôn xảy ra hai hiện tượng gắn liền với nhau và ảnh hưởng lẫn nhau: hiện tượng hủy hoại bệnh lý và hiện tượng phòng ngự sinh lý. Đứng trước mọi tác nhân có khả năng làm thay đổi tình trạng hằng định của cơ thể thì cơ thể sẽ tích cực chống đỡ lại nhờ khả năng bảo vệ. Chính cuộc đấu tranh này tạo ra một cân bằng mới (vì có thêm yếu tố bệnh lý, phản ứng bảo vệ với những sản phẩm của chúng); nhưng cân bằng này không kéo dài, thường có xu hướng thay đổi hoặc theo hướng phục hồi về cân bằng cũ tức là lành bệnh, hoặc cân bằng tiến triển càng ngày càng bất lợi cho cơ thể, không thích hợp với sự sống, vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thể thì dẫn đến tử vong. Đó cũng là tính chất kém bền vững của cân bằng mới. Đó cũng là quan niệm biện chứng về sự sống và chết, lành và bệnh là hai mặt của hiện tượng sinh học.
9. 9 Hiểu bệnh là một cân bằng mới kém vững bền sẽ quyết định thái độ của người thầy thuốc không những tìm mọi cách hạn chế những hiện tượng hủy hoại bệnh mà còn phải tăng cường những hiện tượng phòng ngự sinh lý, hướng sự tiến triển của bệnh về cân bằng sinh lý. Trong y học hiện đại vào những năm cuối của thế kỷ thứ XIX và đầu thế kỷ thứ XX, người ta chú trọng quá nhiều vào nguyên nhân gây bệnh, những tổn thương do các nguyên nhân đó gây ra mà chú ý chưa đúng mức đến sức đề kháng của cơ thể đứng trước sự tấn công của yếu tố bệnh lý. Trái lại trong y học cổ đại, nhất là trong y học phương Đông, vì chưa biết rõ nguyên nhân cho nên người ta đã chú ý rất nhiều đến sức đề kháng của cơ thể bị bệnh, tìm mọi cách để làm “vượng” cái thể trạng hơn là chú ý đến nguyên nhân. Đó là hai hướng cực đoan mà người thầy thuốc hiện nay cần dung hòa khi hiểu rõ rằng trong cơ thể bị bệnh tồn tại cả hai quá trình, hủy hoại bệnh lý và phòng ngự sinh lý. 2. Bệnh hạn chế khả năng thích nghi của cơ thể Trong khi ngoại môi luôn luôn thay đổi mà nội môi lại đòi hỏi một tình trạng hằng định tương đối thì như vậy cơ thể phải luôn luôn tìm cách thích ứng với biến đổi của ngoại cảnh. Đứng trước những thay đổi mạnh mẽ của môi trường bên ngoài, cơ thể cũng phải vận dụng những cơ chế thích ứng mạnh mẽ thậm chí có thể dẫn tới một tình trạng bệnh lý mà Selye đã coi như “bệnh thích nghi”. Thực ra khi ngoại môi thay đổi mạnh mẽ đến mức thay đổi cả mức cân bằng của nội môi thì cũng như khi yếu tố gây bệnh tạo nên tình trạng bệnh lý, khả năng thích nghi của cơ thể sống vẫn còn, song rõ ràng bị hạn chế. Ví dụ như khi cơ thể bị sốt, khả năng điều hòa nhiệt vẫn còn, người sốt ra
10. 10 lạnh vẫn có thể phản ứng tăng tạo nhiệt, vào nóng vẫn có tăng thải nhiệt nhưng những phản ứng đó không mạnh mẽ như là khi khỏe. Hay như khả năng điều hòa glucose huyết của người bị xơ gan rõ ràng bị hạn chế và càng hạn chế nếu quá trình xơ càng rộng. Nhận rõ khả năng thích nghi của cơ thể bị hạn chế khi mắc bệnh sẽ giúp cho người thầy thuốc đánh giá đúng tính quan trọng của công tác phòng bệnh ngay khi cơ thể chưa mắc bệnh. Trong công tác điều trị những người làm công tác thú y cũng phải tìm cách bảo vệ khả năng thích ứng của cơ thể đến mức tối đa; ví dụ như trong điều trị bằng hormone không được ngừng đột ngột để tránh tuyến bị thiểu năng vì không thích ứng kịp. Ngược lại cũng cần hạn chế những kích thích đòi hỏi cơ thể phải đáp ứng thích nghi quá mạnh. 3. Bệnh hạn chế tính năng sản xuất Khi gia súc bị bệnh, tính năng sản xuất giảm, giảm sức cày kéo, giảm tăng trọng, giảm sản lượng trứng, sữa.vv
11. 11 Chương 2 BỆNH NGUYÊN HỌC
12. 12 Bệnh nguyên học hay nguyên nhân bệnh học là môn khoa học nghiên cứu những nguyên nhân gây bệnh và điều kiện phát sinh ra bệnh. Việc nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh có ý nghĩa rất lớn trong công tác phòng trị bệnh cho gia súc gia cầm. Có nắm được nguyên nhân thì mới định ra được phương pháp điều trị chính xác và có biện pháp hữu hiệu ngăn ngừa sự xâm nhập của chúng vào cơ thể. I. Một số quan niệm sai lầm về bệnh nguyên 1. Thuyết nguyên nhân đơn thuần Thuyết này cho rằng vi khuẩn là nguyên nhân của mọi bệnh, hễ có vi khuẩn là có bệnh. Với thái độ cực đoan, quá nhấn mạnh đến vai trò của một nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn, thuyết này đã bỏ qua vai trò và ảnh hưởng của những điều kiện khác thuận lợi cho sự phát sinh của bệnh, cũng không chú ý đến cơ chế bảo vệ của cơ thể chống lại sự đột nhập của các yếu tố gây bệnh và nó cũng không xét đến các ảnh hưởng khác trong bệnh nguyên học. Thực tế cho thấy rằng trong nhiều bệnh không phát hiện thấy vi khuẩn và ngược lại trong nhiều trường hợp có vi khuẩn nhưng lại không thấy bệnh xuất hiện. Một quan niệm sai lầm, phiến diện về bệnh nguyên học như trên, chỉ chú ý đến một nguyên nhân gây bệnh, tất nhiên cũng sẽ dẫn đến sai lầm trong công tác phòng bệnh và điều trị bệnh. Việc chống lại các yếu tố gây bệnh, nhất là vi khuẩn một cách tích cực cũng mới chỉ là một mặt trong công tác phòng bệnh và điều trị. Còn có những mặt khác cùng không kém phần quan trọng là tạo ra những điều kiện, những hoàn cảnh để yếu tố gây bệnh không phát huy được tác dụng như tăng cường sức đề kháng của cơ thể. 2. Thuyết điều kiện đơn thuần
13. 13 Thuyết này cho rằng bệnh tật là do kết quả tác động tổng hợp của một số điều kiện và những điều kiện đó có thể gây bệnh mà không cần có những nguyên nhân đặc hiệu. Quan niệm này là hoàn toàn sai lầm bởi vì từng điều kiện tách riêng ra cũng như nhiều điều kiện kết hợp lại không thể quyết định được sự phát sinh ra bệnh và tính đặc hiệu của bệnh. Các điều kiện chỉ có tác dụng tạo nên cơ sở dễ dàng cho bệnh phát sinh khi có nguyên nhân tác động. Học thuyết này còn mang tính chất tiêu cực là cùng một lúc đưa ra nhiều điều kiện đòi hỏi phải thỏa mãn thì mới có thể giải quyết được vấn đề bệnh tật. Vì vậy, nó gây trở ngại cho công tác phòng bệnh và điều trị. Nó đã không phân biệt nguyên nhân và điều kiện và cũng không chỉ rõ được vai trò của mỗi yếu tố trong quá trình gây bệnh. 3- Thuyết thể tạng đơn thuần Nguyên nhân gây bệnh không phải từ ngoài tới mà chính là do đặc điểm của cơ thể, do thể tạng của con vật mà ra. Đây là quan niệm của thuyết di truyền máy móc, nó không kể đến các yếu tố ngoại cảnh tác động lên quá trình phát triển và di truyền của sinh vật. Như vậy là nó chống lại việc vệ sinh phòng dịch, bảo vệ sức khỏe cho gia súc để ngăn ngừa bệnh tật. II. Quan niệm khoa học về bệnh nguyên Một quan niệm đúng đắn về bệnh nguyên học phải nêu lên mối quan hệ đúng đắn giữa nguyên nhân và điều kiện gây bệnh.
14. 14 1. Nguyên nhân có vai trò quyết định và điều kiện thì phát huy tác dụng của nguyên nhân. Nguyên nhân gây bệnh là yếu tố có hại, khi tác động lên cơ thể sẽ quyết định bệnh phát sinh và các đặc điểm của bệnh. Những yếu tố gây bệnh đó phải đạt tới một cường độ nhất định (độc lực, liều lượng cao ). Đặc điểm của bệnh cũng chính là do nguyên nhân quyết định và chính dựa vào những đặc điểm của bệnh mà ta có thể khám phá ra nguyên nhân để từ đó mà xác định phương pháp cần thiết để điều trị. Song nguyên nhân gây bệnh chỉ có thể phát huy tác dụng trong những điều kiện nhất định. Ví dụ: Bệnh tụ huyết trùng gà phát triển dưới tác dụng của Pasteurella nhưng phải ở cơ thể yếu, dinh dưỡng kém và đặc biệt là khi thời tiết thay đổi đột ngột. Cường độ của yếu tố gây bệnh cũng là một điều kiện. Như vậy, những yếu tố cụ thể là những điều kiện gây bệnh thuận lợi mà khi thiếu nó thì bệnh chưa phát sinh. Nhưng ngược lại, nếu có đầy đủ các điều kiện mà không có nguyên nhân thì bệnh cũng không phát sinh được. Nguyên nhân và những điều kiện nhất định gây nên một bệnh được gọi chung là những yếu tố bệnh nguyên. 2. Trong những điều kiện nhất định, nguyên nhân có thể trở thành điều kiện, nghĩa là trong những hoàn cảnh nào đó, một số yếu tố có thể là nguyên nhân nhưng trong hoàn cảnh khác nó có thể trở thành điều kiện. Ví dụ nuôi dưỡng kém là nguyên nhân của suy dinh dưỡng, thiếu vitamin trong khẩu phần là một trong những nguyên nhân của bệnh thiếu vitamin song có thể là điều kiện cho các bệnh nhiễm khuẩn phát triển. 3. Quy luật nhân quả trong bệnh nguyên học - Mỗi bệnh (tức hậu quả) đều có nguyên nhân nhất định gây ra và nguyên nhân có trước hậu quả. Nguyên nhân gây bệnh, dù từ ngoài vào hay từ trong ra, đều tác dụng lên cơ thể mà sinh ra hậu quả là bệnh. Bất cứ bệnh nào cũng đều do nguyên nhân nhất định gây nên. - Có nguyên nhân nhưng không nhất thiết phát sinh ra hậu quả (bệnh) khi không có điều kiện.
15. 15 Trên đây đã nói về mối liên quan giữa nguyên nhân và điều kiện. Song cũng cần phải chú ý rằng phản ứng của sinh vật còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Đáp ứng của sinh vật đối với yếu tố gây bệnh có thể thay đổi tùy theo điều kiện bên ngoài cũng như bên trong. Vì vậy, cùng một nguyên nhân trong những điều kiện nhất định thì tác động gây nên bệnh nhưng ở những điều kiện khác thì không gây ra bệnh, và phản ứng tính thay đổi tùy theo từng cá thể. Cùng nguyên nhân có thể có những hậu quả khác nhau tùy theo điều kiện. Cùng một nguyên nhân nhưng tùy nơi tác động và tùy theo đáp ứng của cơ thể mà bệnh cảnh có thể khác nhau. Ví dụ, tụ cầu khuẩn có thể gây nên áp xe khi vào trong da, gây nên ỉa lỏng khi vào ruột và gây nhiễm khuẩn huyết khi vào máu. Một hậu quả có thể do nhiều nguyên nhân gây ra. Ví dụ : Viêm, sốt là những quá trình bệnh lý điển hình trong đó các triệu chứng rất dễ dàng được xác định song lại do rất nhiều nguyên nhân gây nên. Như vậy: Một quan niệm khoa học về bệnh nguyên học phải có tính chất toàn diện, nhìn nhận cả vai trò của nguyên nhân, điều kiện cũng như thể tạng, xác định đúng đắn tầm quan trọng và vị trí nhất định của mỗi yếu tố trong quá trình gây bệnh. Ngăn ngừa nguyên nhân, hạn chế tác dụng của điều kiện gây bệnh, tăng cường hoạt động tốt của thể tạng, đó là những mặt hoạt động tích cực và rất quan trọng trong công tác điều trị và phòng bệnh. Trong điều trị, yêu cầu đặt ra là không chỉ tìm ra được nguyên nhân mà còn phải thấy được cả những điều kiện trong đó có bệnh cảnh diễn ra. III. Phân loại các yếu tố bệnh nguyên Người ta thường phân các yếu tố bệnh nguyên ra làm 2 loại: Yếu tố bên ngoài và yếu tố bên trong. Trong thực tế, hai loại yếu tố này thường tương tác lẫn nhau và tạo nên những hoàn cảnh cụ thể của từng căn bệnh. 1. Yếu tố bên ngoài 1.1. Yếu tố cơ học
16. 16 Chấn thương gây tổn thương các cơ quan, làm hư hại các tổ chức của cơ thể. Nó có thể dẫn đến sốc chấn thương do cơ chế phát sinh qua đường thần kinh và thể dịch. 1.2. Yếu tố lý học - Nhiệt độ Nhiệt độ cao quá 50°C tác động cục bộ có thể gây thoái hóa protid tế bào, đặc biệt là phá hủy các enzym. Tùy theo nhiệt độ cao thấp và thời gian tác động có thể gây nên những mức độ khác nhau từ ban đỏ đến bỏng. Nhiệt độ khi tác động lên toàn thân có thể gây nên các hiện tượng cảm nóng, cảm nắng. Cảm nóng có thể xảy ra với tất cả các loại gia súc làm việc nặng nhọc trong điều kiện mùa hè, nhất là vào những ngày oi bức, nắng gay gắt hoặc trong hoàn cảnh nhiệt độ và độ ẩm cao, không thoáng gió và ngột ngạt, bí thở, không đảm bảo điều kiện cho việc trao đổi nhiệt của cơ thể dẫn tới tích nhiệt trong cơ thể, gây rối loạn toàn thân. Trường hợp này thường gặp khi vận chuyển gia súc trong các toa xe chật vào mùa hè nhất là đối với các gia súc báo, lông dày. Cảm nắng (say nắng) thường gặp khi gia súc chăn thả ở cánh đồng không có bóng mát về mùa hè, do tác động trực tiếp của ánh nắng mặt trời lên đầu và toàn thân, kích thích hệ thần kinh trung ương, gây hưng phấn các trung khu, về sau thì ức chế và cuối cùng là liệt các trung khu quan trọng đối với sự sống. Nhiệt độ thấp dưới 0 cũng gây tổn thương các enzim tế bào, tác động cục bộ gây hiện tượng giá thương, có thể gây hoại tử. Tác động lên toàn thân gây cảm lạnh. Cơ chế chủ yếu của cảm lạnh là cơ thể bị mất nhiệt gây nên sự rối loạn. Cảm lạnh thường dẫn tới các bệnh đường hô hấp, bệnh khớp, bệnh thận và giảm sức đề kháng chung của cơ thể tạo điều kiện cho các mầm bệnh xâm nhập và phát huy tác động. - Tia phóng xạ Tia phóng xạ do những chất phóng xạ sử dụng trong công nghiệp hoặc trong chiến tranh phát ra gây tổn thương theo 2 cơ chế chính:
17. 17 + Phá hủy các enzim của tế bào như enzim phosphorylase, ATPase, các enzim oxy hóa có nhiều trong nhân tế bào. (Các tế bào đang phát triển càng dễ bị phá hủy). + Các tia phóng xạ khi gặp nước trong tế bào sẽ gây ra một loạt phản ứng như: + H2O 2H + O H2O + O H2O2 Các chất này có tính oxy hóa mạnh dễ dàng gây tổn thương cho các tế bào sống. Các loài động vật khác nhau có độ mẫn cảm khác nhau đối với các tia phóng xạ. Ví dụ, với tia phóng xạ ion hóa thì gia cầm có thể chịu được liều lượng gấp 2, 3 lần so với cừu và dê. - Dòng điện Tác dụng của dòng điện phụ thuộc vào điện thế và tính chất của dòng điện. Dòng điện một chiều tác dụng nhanh hơn dòng điện xoay chiều. Điện thế càng cao càng nguy hiểm. Dòng điện xoay chiều tần số thấp từ 25 đến 50 chu kỳ/giây là nguy hiểm nhất, còn dòng điện tần số cao trên 100.000 ck/giây lại không nguy hiểm. Cơ chế tác dụng của dòng điện: + Gây co cứng các cơ, nhất là cơ tim làm tim ngừng đập. + Gây bỏng nếu cường độ cao. Vết bỏng do điện rất lâu lành vì tổ chức phía dưới bị thoái hóa. + Gây nên hiện tượng điện ly vì cơ thể là môi trường điện giải. 1.3. Yếu tố hóa học. Tác động của các chất hóa học phụ thuộc vào liều lượng và thành phần của các chất ấy. Thường nó gây ngộ độc cho các gia súc nhất là các acid, kiềm, muối của các kim loại như chì, thủy ngân, đồng. Các loại chất này thường gây tổn thương các enzym tế bào như enzym có nhóm SH chẳng hạn. Các chất hữu cơ như alcaloid, glucosid chiết xuất từ thực vật hay các
18. 18 chất do động vật tiết ra như nọc rắn nọc ong tùy theo từng thứ mà có các tác động khác nhau. 1.4. Yếu tố sinh học. Những sinh vật từ nhỏ đến lớn, rất nhiều loại có thể gây bệnh cho người và gia súc, gia cầm. Có thể kể từ các loại nấm đến các loại virus, vi khuẩn và các ký sinh trùng. Người ta phân các bệnh do các yếu tố sinh vật gây nên ra làm 2 loại: - Bệnh truyền nhiễm - Bệnh ký sinh trùng 2. Yếu tố bên trong 2.1. Yếu tố di truyền Đó là những biến đổi bệnh lý thông qua cơ chế di truyền từ thế hệ trước sang thế hệ sau qua tế bào sinh dục mang gen bệnh. Qua nghiên cứu người ta đã thấy một số bệnh phát sinh là do thiếu một số gen chỉ huy tổng hợp nên các loại enzym mà thiếu các enzym ấy sẽ phát sinh ra bệnh. Ví dụ: Bệnh phenylxeton niệu là do thiếu phenylalanine hydroxylase nên phenylalanin không chuyển thành tyrozin được mà phân hủy thành phenylxeton và được đào thải ra ngoài theo nước tiểu. 2.2.Yếu tố thể tạng Tổng hợp các đặc điểm chức năng và hình thái của cá thể được gọi là thể tạng. Những đặc điểm này được hình thành trên cơ sở tính di truyền và quyết định những phản ứng của cơ thể đối với tác nhân bên ngoài trong quá trình sống. Như vậy thể trạng có tính chất rất phức tạp trong đó yếu tố di truyền đóng vai trò chủ chốt, quyết định. Trước một yếu tố gây bệnh, những cơ thể có thể tạng khác nhau sẽ có đáp ứng khác nhau. Hay nói cách khác thể tạng là cơ sở vật chất của tính phản ứng và chịu ảnh hưởng của một số yếu tố nhất định như chủng loại, giới tính, tuổi tác, hoạt động của hệ thần kinh nội tiết và môi trường mà trong đó con vật sinh sống. Thay đổi môi trường sống có thể làm thay đổi phản ứng tính của cơ thể và do đó làm thay đổi phần nào thể tạng.
19. 20 Chương 3 SINH BỆNH HỌC Sinh bệnh học là môn học nghiên cứu những quy luật cơ bản của sự phát sinh, phát triển, diễn biến và kết thúc của một quá trình bệnh lý hay nói tóm lại là cơ chế sinh bệnh. Nắm được cơ chế sinh bệnh là yêu cầu cơ bản trong công tác phòng trị bệnh, trên cơ sở đó có thể ngăn chặn sớm được những diễn biến xấu của bệnh, hạn chế được tác hại, đồng thời xác định những biện pháp tích cực để bảo vệ sức khoẻ cho gia súc, gia cầm. I. Vai trò của yếu tố bệnh nguyên Yếu tố bệnh nguyên đóng vai trò quan trọng trong diễn biến của bệnh. Tuỳ theo cường độ, vị trí và thời gian tác động mà diễn biến của bệnh có thể khác nhau. 1. Về cường độ tác dụng của yếu tố gây bệnh Khi cường độ lớn (Yếu tố lý học, hóa học riêng yếu tố sinh học phải có số lượng nhiều hoặc độc lực cao) bệnh thường cấp tính, diễn biến nhanh và nguy hiểm. Nếu cường độ các yếu tố gây bệnh nhỏ thì bệnh có thể rất nhẹ hoặc không xảy ra. 2. Thời gian tác dụng của yếu tố gây bệnh Thời gian tác dụng cũng còn phụ thuộc vào cường độ. Nếu cường độ lớn thì dù thời gian ngắn, yếu tố gây bệnh cũng đã có thể gây ra bệnh. Song đối với sinh vật phải chú ý đến hiện tượng cộng kích thích gặp trong nhiễm khuẩn. Berling đã thí nghiệm và thấy rằng có thể làm chết con vật
20. 21 thí nghiệm bằng liều lượng ít hơn liều gây chết, nếu tiêm thành nhiều lần mặc dù tổng các liều nhỏ đó chưa bằng liều gây chết. 3. Vị trí tác dụng Tuỳ theo nơi tác dụng của yếu tố gây bệnh mà quá trình gây bệnh có thể khác nhau. Ví dụ: Vi trùng lao khi vào phổi, vào hạch lâm ba, vào khớp gối hay vào màng não thì quá trình gây bệnh hoàn toàn khác nhau. Ta có thể làm thí nghiệm dùng nước muối 20% (NaCl) tiêm vào động mạch và tĩnh mạch của thỏ ta thấy có những phản ứng khác nhau. Ngược lại, có thể có trường hợp các yếu tố gây bệnh khác nhau tác động vào những vị trí khác nhau nhưng lại gây ra qúa trình bệnh lý giống nhau. Ví dụ hiện tượng viêm, sốt là những triệu chứng chung của nhiều bệnh. 4. Đường lây lan của nguyên nhân gây bệnh trong cơ thể Đường lây lan thường phụ thuộc vào tính chất của nguyên nhân gây bệnh và vị trí phát sinh bệnh. Thông thường bệnh nguyên lan theo 3 đường chính: 4.1. Lan theo tổ chức: Từ nơi phát bệnh lan rộng ra các vùng lân cận tiếp giáp. 4.2. Lan theo thể dịch: Các yếu tố bệnh nguyên là độc tố, vi khuẩn, virus thường lan theo dịch lâm ba, máu đến toàn thân. 4.3.Lan theo thần kinh: Các yếu tố bệnh nguyên là những xung động đau, các loai virus như virus bệnh dại, độc tố uốn ván. Trong thực tế khi bệnh phát sinh thì các yếu tố bệnh nguyên thường lan theo nhiều đường đồng thời, chứ không chỉ theo riêng một đường nào, song tùy thuộc vào loại yếu tố bệnh nguyên và vị trí tác động có thể có đường lan truyền chủ yếu mà chúng ta nắm được để kịp thời ngăn chặn.
21. 22 II. Ảnh hưởng của cơ thể tới quá trình sinh bệnh Theo thuyết thần kinh của Pavlop thì cơ thể là một khối thống nhất, các cơ quan, mô bào đều có sự liên hệ chặt chẽ với nhau và chịu sự điều tiết chung của hệ thần kinh. Bất cứ một cơ quan nào, hoạt động nào cũng đều chịu sự điều tiết chung của vỏ não. Vì vậy, các quá trình bệnh lý dù xảy ra ở bộ phận cục bộ nào cũng phụ thuộc vào trạng thái chung của cơ thể, và ngược lại thông qua cung phản xạ nó ảnh hưởng tới toàn thân. Mối liên quan giữa toàn thân và cục bộ: Toàn thân khoẻ mạnh thì sức đề kháng tại chỗ tốt, yếu tố gây bệnh khó xâm nhập, hoặc khi đã xâm nhập rồi thì dễ bị tiêu diệt nhanh chóng hoặc đào thải ra ngoài. ở cơ thể khoẻ vết thương mau lành. Chế độ dinh dưỡng tốt sẽ đảm bảo sức khoẻ cho cơ thể. Ảnh hưởng của cục bộ tới toàn thân: Bất kỳ một tổn thương nào ở cục bộ cũng ảnh hưởng tới toàn thân, gây đau đớn kích thích tới thần kinh, các chất độc tại ổ viêm vào cơ thể gây nên trạng thái nhiễm độc. Nếu nhiễm khuẩn đã có đáp ứng miễn dịch của cơ thể thì vẫn có ảnh hưởng nhất định đến toàn bộ chức năng của các cơ quan khác, gây mệt mỏi kém tiêu hoá, bỏ ăn, ít tiết sữav.v Vì vậy có thể nói bất kỳ một quá trình bệnh lý nào cũng là biểu hiện tại chỗ của tình trạng bệnh lý toàn thân. III. Quá trình bệnh lý Trong một cơ thể bị bệnh ta có thể nhận thấy được nhiều hiện tượng bệnh lý khác nhau. Các hiện tượng đó bao gồm: 1. Phản ứng bệnh lý Đó là phản ứng của tế bào, của tổ chức hay cơ quan đối với tác nhân gây bệnh với cường độ và chất lượng vượt ra ngoài giói hạn bình thường. Ví dụ: Khi bị lạnh, cơ thể phản ứng lại bằng cách giảm thải nhiệt, tăng sản nhiệt trong cơ thể. Đó là phản ứng sinh lý, nhưng nếu trung tâm điều hoà nhiệt bị rối loạn dẫn đến sự hoạt động quá mức của cơ quan sinh nhiệt thì sinh ra sốt, còn trong một số bệnh khác thì biểu hiện phản ứng ho, nôn Về thực chất đó là phản ứng bảo vệ sinh lý nhưng nếu quá mức thì sẽ gây bệnh.
22. 23 2. Quá trình bệnh lý Đó là một phức hợp gồm nhiều phản ứng bệnh lý. Ví dụ trong quá trình viêm ta thấy có phản ứng vận mạch (co, giãn mạch), phản ứng tăng sinh tế bào, phản ứng của thần kinh. Trong quá trình sốt, ngoài phản ứng tăng sản nhiệt còn có nhiều phản ứng nhằm giảm thải nhiệt. Quan niệm về quá trình bệnh lý bao gồm cả quá trình diễn biến của bệnh. 3. Trạng thái bệnh lý Đó là quá trình bệnh lý biến chuyển chậm, kéo dài thành cố tật. Ví dụ: Liệt, cắt đoạn chi là những trạng thái bệnh lý. Trong quá trình phát triển, bệnh thường diễn biến qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn như vậy gọi là một khâu. Các khâu này thường kế tiếp nhau theo một trình tự nhất định gọi và có liên quan mật thiết với nhau. Điều quan trọng là trong nhiều quá trình bệnh lý, những khâu sau lại có tác động ngược trở lại khâu trước làm cho tình trạng bệnh lý nặng thêm. Ví dụ: Bệnh lợn đóng dấu mãn tính. Vi khuẩn lợn đóng dấu gây viêm nội tâm mạc, loét sùi van tim do đó ảnh hưởng đến tuần hoàn chung gây thiếu oxy, dẫn đến gây rối loạn chuyển hoá rồi tác động trở lại gây phì đại tim dẫn đến suy tim, thiếu oxy và lặp lại thành vòng kín. Kiểu tác động như vậy giữa các khâu tạo thành vòng xoắn ốc gọi là vòng xoắn bệnh lý. Nắm được sự tiến triển của bệnh, ta có thể phát hiện được khâu chính trong quá trình sinh bệnh và có tác động cần thiết ngăn cản diễn biến xấu của vòng xoắn. IV. Các giai đoạn phát triển của bệnh 1. Thời kỳ ủ bệnh (nung bệnh) Thời kỳ này bắt đầu từ khi tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể và bắt đầu phát huy tác dụng đến khi cơ thể có những phản ứng đầu tiên. ở thời kỳ này khả năng thích ứng của cơ thể còn mạnh, nên những rối loạn
23. 24 còn chưa thể hiện. Thời kỳ này dài hay ngắn là phụ thuộc vào điều kiện bên ngoài, trạng thái cơ thể và đặc tính của từng tác nhân gây bệnh, vào vị trí tác động của tác nhân gây bệnh. Vì vậy, các bệnh truyền nhiễm có thời gian nung bệnh khác nhau như: Bệnh nhiệt thán từ 1-5 ngày, bệnh uốn ván từ 7-15 ngày, bệnh dại từ 1-3 tháng. 2. Thời kỳ tiền phát Thời kỳ này bắt đầu từ khi cơ thể có những phản ứng đầu tiên đến khi bắt đầu xuất hiện những triêụ chứng chủ yếu. Ở giai đoạn này nguyên nhân gây bệnh tác động mạnh, khả năng thích ứng của cơ thể giảm, con vật có một số biểu hiện dấu hiệu của bệnh gọi là tiền chứng. Ví dụ như trạng thái con vật thay đổi, ủ rũ, bỏ ăn, tim mạch và hô hấp thay đổi, thân nhiệt tăng, xung huyết ở niêm mạc 3. Thời kỳ toàn phát Thời kỳ này bắt đầu từ khi cơ thể có những triệu chứng rõ rệt cho đến khi có những chuyển biến đặc biệt, các rối loạn cơ năng biểu hiện rõ ràng, các triệu chứng điển hình cho từng loại bệnh được thể hiện, sự rối loạn trao đổi chất và tổn thương bệnh lý ở thời kỳ này là nặng nề nhất. 4. Thời kỳ kết thúc Thời kỳ này dài hay ngắn chủ yếu phụ thuộc vào từng loại bệnh. Có thể bệnh dần dần thuyên giảm, cường độ các triệu chứng giảm dần rồi mất hẳn, cũng có thể các triệu chứng tăng lên, rối loạn cơ năng càng nghiêm trọng, không thể khôi phục được. Thời kỳ kết thúc tuy phức tạp nhưng thường diễn biến dưới 3 hình thức khác nhau. 4.1. Khỏi hoàn toàn: Các nguyên nhân gây bệnh hết tác dụng, các triệu chứng bệnh biến mất, các tổn thương được phục hồi hoàn toàn, các chức năng của các cơ quan trở lại bình thường, khả năng lao động và tính năng sản xuất được phục hồi hoàn toàn. Đối với một số bệnh truyền nhiễm thì khả năng phản ứng của cơ thể thay đổi, phát sinh trạng thái miễn dịch đối với bệnh vừa mắc ( bệnh đậu, bệnh tỵ thư).
24. 25 4.2. Khỏi không hoàn toàn: Các nguyên nhân gây bệnh đã ngừng hoạt động, các triệu chứng chủ yếu đã hết song về cấu tạo và chức năng thì chưa được khôi phục hoàn toàn (như cứng khớp sau khi bị tổn thương ở khớp, mất khả năng tiết sữa sau khi viêm vú) hoặc còn để lại những dấu vết của bệnh (hẹp, hở van tim sau khi viêm nội tâm mạc). Trong nhiều trường hợp, sự lành bệnh chỉ là biểu hiện bên ngoài, qua một thời gian bệnh có thể trở lại (hiện tượng tái phát). Hiện tượng tái phát có thể được giải thích bởi lý do là khi sức đề kháng của cơ thể yếu mà yếu tố gây bệnh chưa bị tiêu diệt hoàn toàn nên có cơ hội phát triển hoặc tái nhiễm. Trong một số trường hợp, bệnh tái phát trở lại mà không có nhân tố gây bệnh như trường hợp sốt nhớ cơn (bệnh sốt rét ở người). Theo thuyết thần kinh thì trường hợp này được giải thích là quá trình bệnh lý trước đây đã để laị một vết hằn trên hệ thống thần kinh trung ương, và khi có tác dụng của kích thích mới, bệnh lại theo vết cũ tái phát. 4.3. Chết Chết là giai đoạn cuối cùng của sự sống, cơ thể không thể thích nghi với những biến đổi của điều kiện tồn tại. Những nguyên nhân chính dẫn đến cái chết : - Ngừng hoạt động của tim như liệt tim, vỡ tim, tắc mạch. - Ngừng hô hấp, liệt trung khu hô hấp do xuất huyết não, thiếu máu hành tuỷ, bị ngộ độc. Chết có thể nhanh-đột tử, nhưng thường thì xảy ra từ từ, qua một giai đoạn (giai đoạn hấp hối). Người ta phân giai đoạn hấp hối ra làm 3 thời kỳ: - Thời kỳ ngưng cuối cùng: Tim và hô hấp ngừng tạm thời (trong vòng 0,5-1,5 phút), mất phản xạ mắt, đồng tử mở rộng, vỏ não bị ức chế, các hoạt động sống đều bị rối loạn. - Thời kỳ hấp hối: Xuất hiện hô hấp trở lại-thở ngáp cá, tim đập yếu, phản xạ có thể xuất hiện trong thời kỳ này, hoạt động của tuỷ sống ở mức tối đa
25. 26 để duy trì các chức năng sinh lý, thời kỳ này có thể kéo dài từ vài phút đến nửa giờ. - Chết lâm sàng: Hoạt động của tim, phổi ngừng, thần kinh trung ương hoàn toàn bị ức chế. Thời gian chết lâm sàng có thể kéo dài 5-6 phút. Trong thời gian đó sự sống có thể hồi phục được. Còn nếu không hồi phục được thì gọi là chết sinh vật (Mọi khả năng hồi phục không còn nữa, rối loạn chủ yếu ở hệ thần kinh trung ương). Trong chết sinh vật, các cơ quan tổ chức trong cơ thể không chết cùng một lúc, mà trước tiên là hệ thần kinh cao cấp rồi đến tuần hoàn, hô hấp vv. V. Cơ chế phục hồi sức khỏe Sau một quá trình bệnh lý thì cơ thể có thể phục hồi sức khỏe. Sức khỏe chỉ được phục hồi khi nguyên nhân gây bệnh ngừng tác động, trạng thái cơ thể khi đó được trở lại bình thường, tính hoàn chỉnh và giá trị kinh tế của nó được phục hồi. Khi yếu tố gây bệnh tác động thì cơ thể luôn luôn có phản ứng bảo vệ hay thích ứng. Cơ chế này có vai trò quan trọng trong sự phục hồi sức khỏe. Ví dụ: Khi yếu tố bệnh nguyên kích thích lên niêm mạc miệng- khi đó cơ thể có phản ứng tăng tiết nước bọt và dịch nhày. Nếu yếu tố bệnh nguyên tác động vào niêm mạc mắt thì phản ứng tiết lệ được tăng cường, tác động vào đường hô hấp thì có phản ứng gây ho, hắt hơi, tác động vào đường tiêu hóa thì sẽ gây nôn. Trong cơ thể xuất hiện phản ứng miễn dịch khi bị nhiễm khuẩn, phản ứng lành vết thương, đông máu khi tổ chức bị tổn thương, rách nát. Cơ thể còn có phản ứng bù đắp ở những cơ quan có từng cặp như thận, phổi, mắt. Khi chức năng của một trong cặp cơ quan đó bị tổn thương thì chức năng của cơ quan kia sẽ tăng hoạt động nhằm bù đắp lại. Riêng trong hệ thống tuần hoàn, khi bị mất máu huyết áp được khôi phục một cách nhanh chóng do phản ứng co huyết quản, tăng hút nước vào lòng mạch, tăng nhịp tim và hô hấp, tăng hoạt động của cơ quan tạo máu. Khi hàm lượng oxy trong máu giảm gây rối loạn trao đổi chất
26. 27 dẫn tới sự ứ đọng các sản phẩm trao đổi trung gian, các sản phẩm này toan tính nên làm giảm lượng kiềm dự trữ trong cơ thể, dẫn tới hiện tượng nhiễm acid, gây rối loạn hoạt động của hệ thần kinh trung ương, rối loạn chức năng của các cơ quan khác như tăng hô hấp để nhanh chóng đào thải acid hơi, tăng giữ muối kiềm tại thận để điều hoà acid-bazơ. Cơ chế bảo vệ khi bị nhiễm khuẩn là tăng hoạt động của hệ thống lưới nội mạc, tăng cường việc tạo ra kháng thể, tăng hiện tượng thực bào của các bạch cầu. Qua các giai đoạn của bệnh, cường độ phản ứng bảo vệ cơ thể có thể khác nhau, có khi ở mức độ cao, không đồng bộ, có hại cho cơ thể . Ví dụ: Hiện tượng sốt là phản ứng bảo vệ của cơ thể, nó làm tăng sản sinh kháng thể, tăng khả năng thực bào của bạch cầu, nhưng nếu sốt quá cao có thể gây nguy hiểm đến chức năng của hệ thần kinh và hệ tuần hoàn. Trong khi viêm thì hiện tượng tăng sinh cũng là để bảo vệ cơ thể nhưng nếu tăng sinh quá mạnh thì lại gây cản trở cho việc khôi phục các mô bị tổn thương. Hệ thần kinh trung ương có ý nghĩa rất lớn trong việc bảo vệ cơ thể và trong quá trình khôi phục sức khỏe. Điều đó được chứng minh trong các thí nghiệm là khi gây mê gây ức chế vỏ não, các quá trình tăng sinh và tái sinh đều giảm, huyết áp phục hồi chậm sau khi mất máu, giảm phản ứng miễn dịch vv. Chú ý rằng, để phục hồi chức năng của chính hệ thần kinh thì đôi khi lại cần ức chế hoạt động của chính nó. Ví dụ, khi có tác động của các yếu tố gây bệnh như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu máu não thì phản ứng bảo vệ vỏ não là ức chế- Có như vậy thì mới khôi phục được hoạt động của nó. Vậy, hệ thần kinh trung ương đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình thích nghi bù của cơ thể.
27. 28 Chương 4 MIỄN DỊCH BỆNH LÝ I. Khái niệm về miễn dịch bệnh lý Hệ thống miễn dịch có chức năng chuyên biệt và loại trừ các kháng nguyên lạ ra khỏi cơ thể, nhằm giữ vững tính hằng định nội môi. Như mọi hệ thống khác, trong những điều kiện nhất định, hệ thống miễn dịch có thể đáp ứng bất thường, bệnh lý-như đáp ứng quá mức (quá mẫn) hay ngược lại, chưa đủ mức yêu cầu hay hoàn toàn không đáp ứng được (suy giảm miễn dịch). Ngoài ra đáp ứng miễn dịch bất thường không phải chỉ có tăng quá mức hay suy giảm mà còn có thể bị sai lệch, ví dụ như cơ thể sinh ra các tự kháng thể để chống lại chính kháng nguyên của mình (bệnh tự miễn) hay sản xuất ra các kháng thể không có chức năng miễn dịch. Các trạng thái như dị ứng, bệnh các phức hợp miễn dịch, bệnh lý miễn dịch huyết học, miễn dịch ung thư, miễn dịch chức năng sinh sản, các quá trình bệnh lý tự miễn, suy giảm miễn dịch đều được xếp vào trạng thái của miễn dịch bệnh lý. II. Phân loại miễn dịch bệnh lý Có thể miễn dịch bệnh lý thành các nhóm sau: 1. Quá mẫn
28. 29 Là sự tăng mẫn cảm đặc hiệu của cơ thể đối với các kháng nguyên khác nhau, còn được gọi là dị ứng để chỉ một trạng thái phản ứng khác thường đối với một kháng nguyên lạ, hiện nay thường dùng để chỉ quá mẫn typ IgE (typ1). Sự tương tác giữa kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu đã hình thành trong cơ thể (Kháng thể dịch thể hay tế bào hay cả 2 loại) gây bệnh lý quá mẫn, có thể nhẹ (như phản ứng viêm tại chỗ) hay nặng, nguy hiểm đến tính mạng, có thể xảy ra nhanh hay chậm. Kháng nguyên gây dị ứng (dị nguyên) có thể là những chất có nguồn gốc động thực vật, thuốc và nhiều chất khác, thường là những chất gây miễn dịch yếu. Năm 1963 Gell và Coombs chia các phản ứng quá mẫn thành 4 tip chính, trong đó kiểu tức khắc hay cổ điển có 3 tip 1, 2, 3. Quá mẫn muộn thuộc tip 4. 1.1. Quá mẫn tip 1 Là quá mẫn tức khắc, chủ yếu do IgE và 1 phần do IgG1. Gồm 2 hình thái chính: Phản vệ (có tính nhân tạo hay thực nghiệm) và các bệnh thuộc nhóm atopi ở người (bệnh dị ứng có cơ địa di truyền). Phản vệ có thể xảy ra toàn thân hay khu trú tại chỗ. 1.1.1. Phản vệ toàn thân thực nghiệm Thí nghiệm của Richet và Portier (1902): Sau các thực nghiệm thăm dò, các tác giả đã tiến hành tiêm 0,1ml tinh chất xúc tu của Actinaria (hải quì) trong nước và glyxerin cho chó với liều không gây chết. Sau khi tiêm lần thứ nhất chó vẫn trong trạng thái khỏe mạnh. Nhưng khoảng 22 ngày sau, nếu tiêm cho chó lần thứ 2 với liều lượng bằng lần 1 vào tĩnh mạch thì chỉ sau vài giây chó trở nên mệt mỏi, thở hổn hển và khó thở, không lê đi được, nằm yên một phía, ỉa vãi, nôn ra máu (do co thắt cơ trơn ống tiêu hóa), đái vãi (co thắt bàng quang) và chết sau 25 phút vì sốc do hạ huyết áp (co thắt tĩnh mạch trên gan làm ứ máu ở gan, lách, ruột). Các tác giả gọi những hiện tượng diễn ra ở chó khi được tiêm lần 2 như trên là sốc phản
29. 30 vệ bởi vì các hiện tượng đó ngược với dự kiện về khả năng bảo vệ miễn dịch thông thường đáng nhẽ được tạo ra sau khi tiêm lần 1. Về sau nhiều tác giả khác tiến hành thí nghiệm kiểm tra ở nhiều lòai khác, đã khẳng định sốc phản vệ và sơ đồ gây thực nghiệm (mẫn cảm, thời gian chờ sản xuất kháng thể dịch thể tip IgE- tiêm liều quyết định vào máu với kháng nguyên đặc hiệu để gây sốc). Đó là sốc phản vệ chủ động. Có thể giải mẫn cảm đặc hiệu để loại bỏ sốc phản vệ bằng cách tiêm nhiều lần các liều kháng nguyên nhỏ để làm giảm kháng thể ở bề mặt tế bào mast (dưỡng bào) và bạch cầu ái kiềm. Sốc phản vệ biểu hiện khác nhau giữa các loài: ví dụ ở chuột lang cơ quan đích là cơ trơn phế quản nên chuột lang chết là do ngạt, thỏ là cơ trơn động mạch phổi nên thỏ chết do suy tim phải cấp tính và rối loạn huyết động học, chó là cơ trơn tĩnh mạch trên gan nên có ứ máu ở hệ tĩnh mạch cửa, làm giảm đáng kể lượng máu về tim phải gây trụy tim mạch mà chết. ở người cơ quan đích thay đổi tùy theo cá thể. Cơ chế bệnh sinh của sốc phản vệ Trong giai đoạn mẫn cảm, cơ thể sản xuất rất nhiều IgE. Loại kháng thể này bám vào bề mặt các tế bào mast và bạch cầu ái kiềm vì ở đó có những thụ thể (receptor) đặc hiệu. Khi kháng nguyên vào lần sau sẽ có kết hợp kháng nguyên-IgE ngay trên mặt tế bào mast, bạch cầu ái kiềm, và làm giảm AMP vòng bên trong tế bào, hoạt hóa các tế bào này làm cho các hạt bên trong tế bào phóng thích các hóa chất trung gian như histamin, serotonin (tùy loài), heparin Các phospholipid ở màng các tế bào đại thực bào ở phổi còn giáng hóa thành các chất gây phản vệ chậm hơn như SRS- A (slow reactive substances of Anaphylaxis) tức là các chất leucotrien. Do đó các chất trung gian này tăng cao trong máu. Ngoài tác dụng gây co thắt cơ trơn các tổ chức đích, các hóa chất trung gian còn gây tăng tính thấm thành mạch, làm thoát huyết tương, tăng hematocrit lúc đầu, sau có thể giảm do vỡ hồng cầu. Trong sốc phản vệ còn thấy giảm nghiêm trọng bạch cầu, tiểu cầu và các yếu tố đông máu do ứ trệ và đông máu ở vi tuần hoàn,
30. 31 biểu hiện ngoài bằng máu khó đông (do tiêu thụ). Phản vệ toàn thân: Thường gặp trong các trường hợp dị ứng thuốc Phản vệ bộ phận: Hen phế quản dị ứng là một ví dụ điển hình 1.2. Quá mẫn tip 2 Do hoạt hóa bổ thể, gây dung giải tế bào Cơ chế bệnh sinh: Kháng nguyên là cấu tạo thành tế bào hay bám trên bề mặt tế bào, khi kết hợp với các kháng thể IgG và IgM sẽ lôi kéo phản ứng hoạt hóa bổ thể, làm tế bào bị tan ra, kể cả các tế bào không liên quan nằm trong phạm vi phản ứng xảy ra. Các sản phẩm do hoạt hóa bổ thể như C3a, C5a gây thêm nhiều biến đổi bệnh lý. Chúng có tác dụng gây phản vệ bằng cách gây hoạt hóa dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm làm giải phóng các amin hoạt mạch ra khỏi các hạt trong bào tương, tuy tác dụng yếu hơn, chỉ gây phản vệ tại chỗ một số cơ quan. C3a và C5a còn có tác dụng hóa hướng động bạch cầu, gây giải phóng các enzim từ bạch cầu hạt trung tính và gây ngưng kết tế bào. Các mảnh C3a và C5a còn hoạt hóa thêm hệ đông máu, hệ kinin huyết tương làm thoát huyết tương do tính thấm mạch, máu cô và đông máu lan tỏa trong mạch. Các mảnh C3b và C3d làm tăng phản ứng kết dính miễn dịch đối với các tế bào có thụ thể với C3b (tức CR1) như bạch cầu múi trung tính, toan tính, đại thực bào, tế bào mono, lympho B, tiểu cầu và phần lớn các tế bào có receptor với C3d (CR2) như các lympho B ác tính trong bệnh leukoze thể mạn tính. Phản ứng kết dính miễn dịch có tác dụng đẩy mạnh hiện tượng thực bào làm chúng bắt dễ dàng các phức hợp miễn dịch, hoạt hóa tiểu cầu, gây thêm phản ứng phản vệ tip 1, ngay trong tip quá mẫn này. b-Thực nghiệm điển hình là thí nghiệm truyền máu khác loài (thỏ, lợn, người) cho chó. Huyết tương đỏ sẫm, hematocrit giảm do tan hồng cầu, có thoát huyết tương, giảm bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu trung tính và ái toan, máu trở nên khó đông, hoạt tính bổ thể giảm rõ rệt.
31. 32 Sự kết hợp kháng thể với hồng cầu khác loại (lạ) đã gây hoạt hóa bổ thể mạnh mẽ trong toàn cơ thể với các hậu quả bệnh lý của tip 2(sốc), thêm vào đó sự ngưng kết hồng cầu gây tắc nghẽn vi tuần hoàn, giải phóng Hb gây tắc nghẽn ống thận, giải phóng K+ gây ngộ độc cơ tim. 1.3. Quá mẫn tip 3: Các bệnh do phức hợp miễn dịch Loại này do các phức hợp miễn dịch hình thành trong quá trình tương tác giữa kháng nguyên và kháng thể. Kháng nguyên có thể là kháng nguyên bất kỳ (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) không có liên quan về kháng nguyên với tổ chức nơi có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các kháng nguyên này hòa tan trong máu, dịch gian bào. Khi được tạo thành phức hợp miễn dịch sẽ lưu hành trong máu, nếu không bị hệ võng mô loại trừ thì phức hợp miễn dịch sẽ lắng đọng ở vách mao mạch (thận, phổi, da) là nơi có máu chảy chậm hơn. Sau khi lắng đọng phức hợp miễn dịch có khả năng hoạt hóa bổ thể với hậu quả là hư hại các tế bào nội mạc. Các mảnh C3a và C5a hình thành nên gây giãn mạch, thoát huyết tương, máu cô đặc lại cùng với sự vón tụ các tiểu cầu gây đông máu và ứ trệ tuần hoàn, càng làm các phức hợp miễn dịch dễ lắng đọng hơn. Bạch cầu múi trung tính sẽ tập trung lại nơi có lắng đọng phức hợp miễn dịch làm phản ứng viêm càng tăng lên. Ví dụ điển hình là bệnh viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn. Bệnh lý phức hợp miễn dịch có thể là toàn thân hay tại chỗ. 1.4. Quá mẫn tip 4: Quá mẫn muộn (Triệu chứng xuất hiện sau khi đưa kháng nguyên vào cơ thể mẫn cảm 6-8h, đạt cường độ tối đa sau 24-28h hay hơn. Tổn thương trong quá mẫn muộn xẩy ra do tương tác giữa lympho Tc, TDTH với kháng nguyên đặc hiệu cùng sự tiết ra các lymphokin hấp dẫn, hoạt hóa bạch cầu đơn nhân (Lympho bào, đại thực bào), gián tiếp gây độc với tế bào mang kháng nguyên hay gây độc trực tiếp do lympho Tc (h.3.8) 1.4.1. Quá mẫn muộn thực nghiệm.
32. 33 Phản ứng bì với tuberculin hay PPD (Purified protein derivative): Tiêm canh trùng lao (tuberculin) hay PPD cho chuột lang đã mẫn cảm với vi khuẩn lao, sau 24h sẽ xuất hiện một ổ viêm: nốt sần đỏ, có thể có phù nề, nền da rắn lại, có thể trở thành loét. Xét nghiệm vi thể cho thấy có thâm nhiễm lymphô bào, đại thực bào, tắc mạch máu. Các tế bào thâm nhiễm phát triển thành u hạt (granuloma), tồn tại lâu ngày (khác biệt với hiện tương Arthus). Hiếm gặp phản ứng qúa mẫn muộn toàn thân, tuy có thể gây thực nghiệm được. Trên chuột lang đã có đáp ứng miễn dịch tế bào mạnh với vi khuẩn lao, nếu đưa kháng nguyên hòa tan tuberculin vào tĩnh mạch có thể xảy ra phản ứng muộn toàn thân: sốt, giảm tế bào đơn nhân trong máu, nổi mẩn ở da (chất gây sốt của đại thực bào hay do peptid của tổn thương tổ chức gây sốt, tế bào đơn nhân tập trung vào gian bào theo kháng nguyên nên giảm trong máu còn nổi mẩn ở da là do phản ứng giữa kháng nguyên và Tc, TDTH). 1.4.2. Phản ứng bong mảnh ghép: Khi tiến hành ghép các tổ chức dị gen hay bán dị gen cho một cá thể (tủy xương, thận, da ) sẽ xảy ra phản ứng thải ghép. Lúc đầu mảnh ghép có vẻ bắt được, hồng hào và hoạt động. Sau ít ngày hay một vài tuần lễ có sự thâm nhiễm limphô bào T, đại thực bào ở vùng nối với mảnh ghép (và cả trong mảnh ghép) gây đông máu, tắc mạch, phù làm mảnh ghép không được nuôi dưỡng sẽ tái nhợt, chết và bong ra. Phản ứng thải ghép là phản ứng đặc hiệu. 1.4.3. Phản ứng mảnh ghép chống túc chủ: Hiện tương suy mòn cơ thể (Wasting disease) được mô tả ở các súc vật thí nghiệm khi ghép tổ chức tạo máu (tủy xương). Đó là do các tế bào limpho trong tổ chức ghép còn
33. 34 sống, chủ yếu là các lympho T đã sản xuất ra các kháng thể tế bào chống túc chủ. Đây cũng là một trong các biến chứng ghép tủy xương ở người. 1.4.4. Phản ứng quá mẫn muộn do tiếp xúc Thường gặp là dị ứng da do một số hóa chất (hapten) xâm nhập chủ yếu bằng đường da khi gắn với protein ở da sẽ kích thích sự mẫn cảm lympho bào T gây một phản ứng viêm da muộn rất mạnh ở những lần tiếp xúc sau. Phản ứng xảy ra sau khi tiếp xúc với hóa chất 24-48 h: Vùng da đỏ lên, ngứa, dày bì, nền rắn, có thể có nhiễm trùng phụ. Xét nghiệm vi thể thấy có thâm nhiễm lympho, đại thực bào ở hạ bì, thoái hóa và tổn thương màng đáy, bong thượng bì Cơ chế phản ứng quá mẫn muộn ở da là do các tế bào Tc tấn công trực tiếp các tế bào có mang protein gắn với hóa chất ở màng, hoặc gián tiếp qua cơ chế tác động của các lymphokine. 2. Suy giảm miễn dịch Là trạng thái của hệ thống miễn dịch không hoàn chỉnh toàn bộ hay từng phần cho nên đáp ứng miễn dịch không đạt yêu cầu của cơ thể. Biểu hiện lâm sàng của suy giảm miễn dịch là dễ nhiễm khuẩn hay tái nhiễm khuẩn nhiều lần một thứ vi khuẩn, có thể dẫn đến tử vong. Có thể có các biểu hiện khác như bệnh tự miễn, bệnh ác tính hệ lympho-liên võng. 2.1. Suy giảm miễn dịch bẩm sinh
34. 35 2.1.1. Suy giảm miễn dịch toàn bộ do thiếu tế bào gốc. Tủy xương nghèo hoặc không có tế bào gốc. Trong cơ thể hầu như không có tổ chức dạng lympho. Chức năng lympho B và T đều giảm. 2.1.2. Suy giảm riêng hệ lympho bào T: Do thiếu sản hay không có tuyến ức. Các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào yếu hay không có: mảnh ghép dị gen chậm bong, không đáp ứng với BCG. Chức năng hệ lympho B cũng giảm sút theo, nhất là khi phản ứng với các kháng nguyên phụ thuộc tuyến ức. 2.1.3. Suy giảm riêng hệ lympho bào B: Gặp trong hội chứng Bruton với giảm gamma globulin trong máu, dễ bị nhiễm khuẩn, tiêm vaccine không có đáp ứng miễn dịch dịch thể 2.2. Suy giảm miễn dịch mắc phải: Do nhiều nguyên nhân gây nên. Có thể chia làm 2 nhóm nguyên nhân: 2.2.1. Do tổn thương hệ miễn dịch Ác tính hóa hệ lympho Ung thư di căn vào xương, hạch Các hóa chất diệt tế bào, chống phân bào, chống chuyển hóa, các thuốc ức chế hệ miễn dịch, chủ yếu dùng trong điều trị ung thư hay chuẩn bị ghép cơ quan. Nhiễm xạ, nhiễm tia X, tia gamma liều lớn.
35. 36 Nhiễm nặng một số vi khuẩn, virus. 2.2.2. Giảm nguyên liệu tổng hợp kháng thể. Chủ yếu là các tác nhân gây suy mòn cơ thể như đói, thiếu protein nặng, viêm thận-thận hư, bệnh đường ruột nặng Nếu chia theo tính chất đáp ứng miễn dịch ta có suy giảm miễn dịch đặc hiệu, suy giảm miễn dịch không đặc hiệu. 2.3. Suy giảm miễn dịch đặc hiệu. Dung nạp miễn dịch. Đó là hiện tượng không có đáp ứng miễn dịch với một loại kháng nguyên nhất định nào đó khi đưa vào cơ thể theo một cách nhất định. Dung nạp miễn dịch có thể là dung nạp miễn dịch tự nhiên hoặc dung nạp miễn dịch nhân tạo. Dung nạp miễn dịch tự nhiên là hiện tượng dung nạp với các kháng nguyên của bản thân do hệ tế bào lympho tiếp xúc với kháng nguyên từ thời kỳ bào thai. Dung nạp miễn dịch nhân tạo là hiện tượng dung nạp khi đưa vào cơ thể đã trưởng thành một liều lượng kháng nguyên lớn, không phụ thuộc tuyến ức hoặc đưa kháng nguyên vào cùng với các biện pháp ức chế miễn dịch hoặc đưa kháng nguyên vào liều quá thấp hơn liều mẫn cảm. 2.4. Suy giảm miễn dịch không đặc hiệu 2.4.1. Giảm bổ thể. Có thể do bẩm sinh, do hậu quả của hội chứng suy gan, bệnh thận. 2.4.2. Giảm chức năng thực bào của tiểu và đại thực bào
36. 37 3. Rối loạn sản xuất kháng thể: Có thể gặp trong bệnh tự miễn hay bệnh loạn globulin miễn dịch. 3.1. Bệnh tự miễn. Bệnh tự miễn đặc trưng bằng tăng sản xuất tự kháng thể hay tế bào T miễn dịch để phản ứng chống lại một hay nhiều tổ chức nào đó của chính mình. Cơ chế sinh bệnh tự miễn: - Kháng nguyên của cơ thể do bị thay đổi cấu trúc dưới tác dụng của tác nhân vật lý, hóa học, sinh học, trở thành lạ (tự kháng nguyên xuất hiện sau nhiễm xạ, bỏng, nhiễm độc, viêm gan virus). - Một số kháng nguyên tự nhiên của cơ thể bình thường ít hay chưa được tiếp xúc với hệ miễn dịch của máu, nay vì chấn thương lọt được vào máu, trở thành lạ, gây mẫn cảm sinh tự kháng thể. - Kháng nguyên lạ có cấu trúc tương tự với kháng nguyên bản thân nên tổ chức bản thân có phản ứng chéo chống kháng nguyên lạ. - Có sự giải ức chế các dòng lympho "bị cấm" (thường do nhiễm khuẩn mạn tính có tác dụng như tá chất kích thích dòng cấm sinh tự kháng thể), có thể coi như rối loạn dung nạp miễn dịch tự nhiên. - Gần đây, trong nhiều bệnh tự miễn các tác giả giải thích có sự rối loạn cân bằng giữa 2 typ tế bào T: Ts và Ti hay phối hợp với hoạt hóa tế bào lympho B.
37. 38 - Theo giả thuyết mạng lưới của Jernes thì sự hoạt hóa tế bào do thiếu tín hiệu tắt sự biệt hóa tế bào B. Tín hiệu tắt bị rối loạn do rối loạn phức hợp idiotyp-antiidiotyp. - Trong một số bệnh tự miễn, có kháng thể kháng các receptor. - Cuối cùng là các yếu tố di truyền. 3.2. Bệnh loạn globulin miễn dịch. Còn gọi là bệnh gamma đơn clon. Đây là một bệnh phát triển ác tính của một clon tương bào, sản xuất ra một loại globulin miễn dịch đặc biệt, có thể là IgA, IgG, IgM hoặc IgD, IgE. Các kháng thể này không có cấu trúc và chức năng đầy đủ của kháng thể nên dù có nồng độ cao trong máu mà sức đề kháng chống nhiễm khuẩn vẫn kém.
38. 39 Chương 5 RỐI LOẠN TUẦN HOÀN CỤC BỘ Tuần hoàn trong các cơ quan và tổ chức cũng có thể thay đổi trong những điêu kiện sinh lý khác nhau. Khi một cơ quan nào đó tăng hoạt động thì tuần hoàn nơi đó tăng cường. Ví dụ: Khi cơ bắp làm việc nhiều thì lượng máu tới các cơ tăng lên gấp bôi hoặc khi tiêu hóa ở dạ dày ruột tăng thì lượng máu tới dạ dày cũng tăng lên. Tuần hoàn cục bộ ở các cơ quan tổ chức liên quan chặt chẽ với tuần hoàn chung của toàn cơ thể. Tăng lưu lựợng máu ở một tổ chức hay một cơ quan thì lượng máu ở nơi khác sẽ giảm đi. Trong trường hợp sinh lý sự thay đổi chỉ nằm trong giới hạn sinh lý bình thường và nhanh chóng hồi phục trở lại. Trong các trường hợp bệnh lý có sự tác động của các yếu tố
39. 40 gây bệnh (chấn thương, nóng, lạnh, tia phóng xạ, kiềm , acid, chất độc, vi sinh vật). Rối loạn tuần hoàn cục bộ có thể biểu hiện qua rối loạn hoạt động hệ tim mạch và ngược lại rối loạn tuần hoàn chung cũng có thể dẫn tới những biến đổi của tuần hoàn của từng cơ quan hay bộ phận nào đó trong cơ thể. Sự điều khiển tuần hoàn, trương lực mạch quản, gián tiếp là hệ thần kinh thông qua thể dịch (các tuyến nội tiết như thượng thận, tuyến yên). Rối loạn tuần hoàn cục bộ còn xảy ra do rối loạn chức năng của bán cầu đại não, của các trung khu thực vật và các đầu mút thần kinh thực vật ngoại vi nằm trên các mạch quản. Rối loạn chức năng của hệ thống nội tiết cũng là nguyên nhân gây rối loạn tuần hoàn cục bộ. Các chất có hoạt tính sinh lý như choline, acetylcholine, histamine, typamine, acid adenosine triphotphat, acid lactic tác động lên thành mạch quản qua cung phản xạ hoặc gián tiếp kích thích lên thần kinh co cơ ở mạch quản ảnh hưởng đến trương lực mạch quản. Ví dụ: histamine gây co các tiểu động mạch, giãn các mao mạch, acetylcholine gây giãn tiểu động mạch, adrenalin gây co mạch ở da và giãn mạch vành. Rối loạn tuần hoàn cục bộ còn có thể xuất hiện do thay đổi thành phần các chất điện giải, nồng độ acid, đặc biệt là nồng độ các ion Hydro. Khi tăng độ acid, động mạch giãn, tĩnh mạch co, còn tăng độ kiềm thì động mạch co, tĩnh mạch giãn. Rối loạn tuần hoàn cục bộ bao gồm : Xung huyết cục bộ, ứ huyết, thiếu máu cục bộ, nhồi huyết, xuất huyết, huyết khối, lấp quản. I. Xung huyết cục bộ Là hiện tượng tăng cường máu ở một cơ quan tổ chức cục bộ trong cơ thể. Xung huyết có 2 loại: Xung huyết động mạch, xung huyết tĩnh mạch. 1. Xung huyết động mạch Là hiện tượng máu ở động mạch ứ đầy ở cơ quan bộ phận nào đó trong cơ thể, tức là các tiểu động mạch, mao mạch giãn ra, máu dồn đến nhiều, trong khi đó dòng máu chuyển đi (về tim) vẫn bình thường.
40. 41 1.1. Nguyên nhân Do các kích thích như: lý học, hóa học, sinh vật học Tăng độ mẫn cảm của mạch quản đối với các kích thích bình thường (mẫn cảm dị ứng, mẫn cảm với ánh sáng). Tác động trực tiếp lên thần kinh điều khiển mạch quản và trung khu mạch quản. 1.2. Biểu hiện bên ngoài của xung huyết động mạch: Nơi xung huyết có màu đỏ, xuất hiện do tăng hàm lượng máu ở động mạch. Giãn các động mạch, tiểu động mạch, mao mạch. Tăng số lượng mạch quản có thể nhìn thấy. Bắt được mạch từ các động mạch nhỏ là do máu chứa đầy trong mạch quản và huyết áp tăng. Tăng nhiệt độ nơi xung huyết do tăng dòng máu đến và tăng quá trình trao đổi chất. Vùng xung huyết hơi sưng do giãn mạch tăng tạo bạch huyết. 1.3. Cơ chế Hiện tượng xung huyết động mạch có thể giải thích theo nhiều cơ chế khác nhau: 1.3.1. Cơ chế phản xạ thần kinh 1.3.2. Cơ chế tổn thương thần kinh : do thần kinh co mạch bị tổn thương như liệt thần kinh cỏ mạch ở ngoại vi, hay tổn thương trung khu, trong thực nghiệm nếu cắt thần kinh giao cảm ở cổ hoặc cắt bỏ hạch giao cảm ở cổ gây xung huyết 1/2 đầu tương ứng biểu hiện ở tai thỏ.
41. 42 Tóm lại trong trường hợp xung huyết sinh lý sự tăng lượng máu cung cấp chủ yếu làm tăng khả năng dinh dưỡng cho tổ chức làm tăng chức năng của một cơ quan đó, còn trong trường hợp xung huyết bệnh lý (như viêm, ngộ độc, cắt dây thần kinh) thì nó không tương ứng với chức năng của cơ quan bị xung huyết mà gây nên một số rối loạn bệnh lý tăng huyết áp, thủy tĩnh, có thể từ xung huyết gây vỡ mạch nguy hiểm nhất là ở não. Tuy vậy xung huyết động mạch nói chung đều thúc đẩy quá trình trao đổi chất tăng trương lực của các thành phần trong tổ chức cho nên trong thực tế đã ứng dụng xung huyết động mạch trong điều trị một số bệnh. 2. Xung huyết tĩnh mạch Hiện tượng xung huyết tĩnh mạch có thể xảy ra ở bất cứ bộ phận nào trong cơ thể. Có thể biểu hiện cấp tính hay mãn tính. 2.1. Định nghĩa: Xung huyết tĩnh mạch là hiện tượng xảy ra khi các dòng máu chảy về tim bị trở ngại nhưng lượng máu động mạch tới vẫn không thay đổi. 2.2. Nguyên nhân gây xung huyết tĩnh mạch. - Cản trở dòng máu về tim do huyết khối trong lòng tĩnh mạch hoặc tắc mạch do lấp quản. - Tĩnh mạch bị chèn ép do u, sẹo, do thai nghén do buộc v.v - Do tăng tính thấm thành mạch nước trong lòng mạch ra ngoài nhiều (trong viêm, ngộ độc).
42. 43 - Bệnh tim trong trường hợp tổn thương tâm thất phải dòng máu chảy về tim chậm ứ máu trong các tĩnh mạch ở chi phần thấp của cơ thể. - Rối loạn chức năng của phổi kết hợp với sự thay đổi áp suất trong cản trở máu về các tĩnh mạch chủ yếu gây xung huyết tĩnh mạch ở các phần thấp của cơ thể. 2.3. Biểu hiện bên ngoài của xung huyết tĩnh mạch. - Khi xung huyết tĩnh mạch nơi xung huyết có màu xanh tím (Cyanose) điều đó có nghĩa máu chưa đầy trong mạch quản mà hàm lượng cacbohemoglobin tăng cao. - Nhiệt độ hạ ở các cơ quan bị xung huyết điều đó xuất hiện do tốc độ chuyển máu đến chậm, mạch quản giãn làm tăng thải nhiệt rối loạn trao đổi chất làm giảm tạo nhiệt. - Thể tích cơ quan bị xung huyết tăng lên mạch quản giãn hết mức lại chứa đầy máu trong tổ chức dịch thẩm xuất và các thành phần máu thấm ra gây phù nề. 2.4. Hậu quả Xung huyết tĩnh mạch có thể dẫn tới ứ máu ở tĩnh mạch từ đó dẫn tới rối loạn dinh dưỡng tổ chức, rối loạn các quá trình oxy hóa ứ trệ các sản phẩm độc gây ra nhiễm độc và dẫn tới quá trình hoại tử tổ chức, các tế bào nhu mô bị chèn ép gây rối loạn dinh dưỡng dẫn tới teo (atrophi) phát triển tổ chức xơ (stroma) làm cơ quan đó bị dầy và cứng (như ở gan, phổi, thận).
43. 44 Đặc biệt rối loạn hoạt động của hệ thống tim mạch dẫn tới tắc các tĩnh mạch lớn, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch của cơ thể giãn, khối lượng lớn máu dồn vào xuất hiện xung huyết tĩnh mạch ở xoang bụng làm giảm huyết áp động mạch gây rối loạn hoạt động của tim phổi và các cơ quan khác do thiếu máu. Đặc biệt thiếu máu ở vỏ nảo có thể dẫn tới liệt hô hấp gây tử vong.Tuy vậy trong một chừng mực nào đó xung huyết tĩnh mạch cũng ảnh hưởng tốt. Ví dụ: làm chậm quá trình nhiễm khuẩn bằng cách tạo nên một xung huyết tĩnh mạch ở một bộ phận nào đó gây bất lợi cho sự phát triển của vi sinh vật. Xung huyết tĩnh mạch mạn tính phát triển tổ chức liên kết trong cơ quan ảnh hưởng tới tốc độ lành vết thương hàn gắn gãy xương. II. Ứ huyết 1. Định nghĩa Ứ huyết là hiện tượng dòng máu ngừng chảy ứ lại trong các mao quản, tiểu động mạch và tĩnh mạch nhỏ cùng với hiện tượng giãn mạch quá mức chứa đầy các tế bào máu đặc biệt là hồng cầu kết dính lại với nhau thành từng chuỗi. 2. Phân loại - Ứ huyết, tĩnh mạch chủ yếu do xung huyết tĩnh mạch dẫn đến ứ huyết. - Ứ huyết mao mạch chủ yếu là những kích thích bệnh (các yếu tốt vật lý, hóa học, vi sinh vật học tác động vào thành mạch và mô bào).
44. 45 - Ứ huyết do thiếu máu, dòng máu đến các mao quản hoàn toàn bị đình chỉ. 3. Cơ chế Tổ chức nơi bị tác động rối loạn trao đổi chất các sản phẩm trung gian và các chất có hoạt tính sinh lý (như histamin acid adenylic có hàng loạt các chất chứa ôxi hóa đến cùng) làm giảm trương lực của tổ chức và mạch quản gây giãn mạch tăng tính thấm thành mạch dẫn tới máu cô đặc các tế bào nội mạc huyết quản trương to cản trở lưu thông máu dẫn tới ứ máu. Ứ huyết có các hậu quả khác nhau : nếu tổn thương thành mạch và sự biến đổi của máu chưa tới mức nghiêm trọng mà tuần hòan hồi phục lại thì ứ huyết có thể hồi phục lại được. Còn trường hợp khác rối loạn dinh dưỡng tổ chức nghiêm trọng biểu hiện rối loạn chức năng của các cơ quan xuất hiện hoại tử. Đặc biệt quan trọng là ứ huyết ở các cơ quan chủ yếu (như não, tim). III. Thiếu máu cục bộ 1. Định nghĩa Thiếu máu cục bộ là hiện tượng giảm hay hoàn toàn đình chỉ lượng máu động mạch tới một cơ quan hay một bộ phận nào đó trong cơ thể. Cũng có trường hợp là thiếu máu toàn thân. 2. Nguyên nhân
45. 46 Thiếu máu cục bộ có thể xuất hiện do các động mạch bị chèn ép hoặc bị tắc do huyết khối lấp quản do co thắt động mạch, do sơ cứng dây động mạch hoặc những phản xạ do kích thích bệnh lý làm hưng phấn thần kinh co mạch phát sinh làm co giật lòng mạch quản hẹp máu ít dồn vào hoặc do tăng kích tố như vasopressin, adrenalin cũng gây co mạch dẫn tới thiếu máu. 3. Biểu hiện - Thường các cơ quan, tổ chức thiếu máu nhợt nhạt do các mạch quản và các mao mạch nhỏ co lại (gia súc biểu hiện rõ nhất ở mắt, mũi, mồm (niêm mạc)). - Nhiệt độ hạ do giảm trao đổi chất. - Giảm thể tích của các cơ quan vì thiếu lượng máu và lượng lympho. - Cảm giác đau tê, các đầu mút thần kinh bị kích thích do rối loạn dinh dưỡng tích sản phẩm trao đổi trung gian. - Giảm hoạt động của các cơ quan do thiếu máu, thiếu dinh dưỡng, Từ thiếu máu dẫn tới rối loạn dinh dưỡng tế bào và có thể dẫn tới liệt, đặc biệt cơ tim và các cơ quan ở xoang bụng. IV. Nhồi huyết Nhồi huyết là hiện tượng hoại tử tổ chức ở một vùng nào đó do mạch quản bị tắc nghẽn mà tuần hoàn nhánh bên không khôi phục lại được (do huyết khối, lấp quản, co mạch trong thời gian dài). Có 2 dạng nhồi huyết: Nhồi huyết trắng (do thiếu máu) và nhồi huyết đỏ (do xuất huyết). Nhồi huyết trắng thường xuất hiện ở thận, lách, tim
46. 47 não, ở những nơi mà tuần hoàn nhánh bên ít phát triển, nơi hoại tử màu trắng xám, nhợt nhạt do thiếu máu, các mạch quản co thắt, máu bị đẩy ra khỏi vùng hoại tử ra các tổ chức xung quanh. Nhồi huyết đỏ thường gặp ở phổi, ruột, đôi khi cũng thấy ở não được tạo ra do sự xâm nhập của máu vào vùng hoại tử theo tuần hoàn nhánh bên, hoặc do tăng huyết áp ở tĩnh mạch, máu theo đường mao tĩnh mạch dồn tới nhưng tuần hoàn nhánh bên không đủ để khôi phục được mà trái lại bị tác động lên thành mạch do rối loạn dinh dưỡng làm cho tính thấm thành mạch tăng, hồng cầu và các thành phần của máu từ lòng mạch thóat ra vùng hoại tử, nhuộm đỏ vùng hoại tử. Nhồi huyết dẫn tới rối loạn chức năng của cơ quan hay tổ chức. Dưới sự tác động của các enzym vùng nhồi huyết có thể tan đi và tạo thành sẹo, hoặc có thể bị nhiễm khuẩn tạo thành ổ mủ. V. Xuất huyết 1. Định nghĩa Là hiện tượng máu thoát ra khỏi huyết quản hay tim và chảy vào tổ chức xung quanh. 2. Nguyên nhân gây xuất huyết - Tác động cơ học làm tổn thương thành mạch quản. - Viêm loét thành mạch quản (gặp trong các bệnh như lao, tỵ thư, ung thư). - Độc tố (Phospho, asen) làm tan vỡ cấu trúc lý hóa của mạch quản. - Biến đổi bệnh lý ở thành mạch quản (xơ cứng, thoái hóa) làm tổn thương thành mạch. - Rối loạn quá trình cung cấp máu cho mạch quản dẫn tới rối loạn dinh dưỡng, tăng tính thấm thành mạch. - Xuất huyết còn có thể do rối loạn thần kinh và nội tiết như tăng huyết áp, từ đó gây tăng tính thấm thành mạch, có thể dẫn tới xuất huyết. 3. Hậu quả của xuất huyết
47. 48 Phụ thuộc vào vị trí xuất huyết, vào số lượng máu và tốc độ máu bị mất. Lượng máu mất càng nhiều và càng nhanh thì càng nguy hiểm đến tính mạng. Đặc biệt nguy hiểm là xuất huyết nội. Xuất huyết não có thể gây những rối loạn thần kinh, đặc biệt là rối loạn các trung khu quan trọng cho cuộc sống dẫn tới rối loạn nghiêm trọng và dễ dẫn đến tử vong. VI. Huyết khối 1. Định nghĩa Huyết khối là quá trình xảy ra trong lòng huyết quản của cơ thể sống, trong đó các thành phần hữu hình của máu ( hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và protein của máu kết hợp với nhau thành một khối đặc (cục nghẽn, cục huyết khối) làm cản trở quá trình lưu thông của máu. 2. Nguyên nhân Huyết khối được hình thành khi có những điều kiện sau: 2.1. Tổn thương thành mạch và tế bào nội mạc huyết quản làm cho mặt trong của thành mạch trở nên thô nhám, tạo điều kiện sa lắng và dính các tiểu cầu, bạch cầu. Thành mạch có thể bị tổn thương do nhiều nguyên nhân như yếu tố , lý học, nhiễm trùng, nhiễm độc, sơ cứng mạch do ứ huyết, do viêm, do dị ứng. Mặt trong của mạch quản chứa một lớp fibrin. Màng fibrin này có tác dụng làm giảm độ nhớt của máu, làm ướt các tế bào nội mạc huyết quản bằng huyết tương và chống sự đông máu. Lớp fibrin tăng lên trong lòng mạch quản có tính chất chống đông máu nhưng đồng thời tăng độ ướt thành mạch và kết quả là tăng áp lực bề mặt kéo giữa các tế bào nội mạc với các thành phần của máu. Tổn thương thành mạch đặc biệt là tổn thương lớp nội mạc huyết quản làm cho mặt trong của huyết quản trở nên thô nhám, tạo điều kiện cho các tiểu cầu, bạch cầu sa lắng và kết dính trên thành mạch. 2.2. Có sự thay đổi về huyết động học và tính chất dòng chảy của máu. Thay đổi tốc độ dòng máu như khi mạch quản bị chèn ép làm cho máu ứ lại, tốc độ chảy chậm lại hoặc chảy cuộn làm các bạch cầu, tiểu cầu đội
48. 49 vào thành mạch, có thể gây tổn thương ở thành mạch và phá vỡ bạch cầu, tiểu cầu. 2.3. Thay đổi tính chất của máu. Thay đổi thành phần của máu, tăng lên về số lượng tiểu cầu, tăng tổng số các tế bào máu, tăng độ nhớt các nội tiết tố trong máu như catecholamin và adrenalin làm tăng tính đông máu dẫn tới hình thành huyết khối. VII. Lấp quản 1. Định nghĩa Khi huyết quản hoặc bạch mạch bị bít lại bởi một vật mà bình thường không có trong mạch quản thì goi là hiện tượng lấp quản. 2. Nguyên nhân gây lấp quản Nguyên nhân bên ngoài như bọt khí, bóng hơi (khi tĩnh mạch bị tổn thương), do kí sinh trùng, vi khuẩn, dị vật .Nguyên nhân bên trong: Lấp quản do huyết khối, do mỡ (khi bị gãy xương tủy, mỡ có thể lọt vào những mạch quản rách), do tế bào ung thư.
49. 50 Chương 6 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA I. Rối loạn chuyển hoá glucid 1. Giảm glucoza huyết 1.1. Nguyên nhân - Tăng tiêu thụ. Lượng đường sử dụng cho các hoạt động tiêu tốn năng lượng tăng hơn nhiều so với lượng đường ăn vào và lượng đường được phân hủy từ glycogen tại gan. - Tăng tiết insulin làm tăng quá trình tổng hợp glycogen và sau là mỡ từ glucose. - Rối loạn hoạt động của hệ thần kinh-nội tiết + U não làm rối loạn hoạt động của trung tâm vùng dưới đồi thị (vùng điều khiển quá trình trao đổi chất) làm tăng hoạt động của tuyến tụy. + U tuyến tụy làm tăng sinh các tế bào đảo tụy. + Thiểu năng vỏ thượng thận, thùy trước tuyến yên. Giảm tiết adrenalin. Suy mòn do tuyến yên: Trong trường hợp này giảm tổng hợp glucose từ
50. 51 acid amin và lipid từ glyxerin và acid béo dẫn đến giảm glucose trong máu. - Gia súc làm việc nặng trong thời gian dài - ở gia súc nhai lại còn do không tổng hợp kịp đường từ acid béo bay hơi. - Do các bệnh ở gan làm cho gia súc không tổng hợp được glycogen để dự trữ. - Rối loạn khả năng hấp thu glucid + Thiếu enzym tiêu glucid của tuỵ và ruột + Giảm diện tích hấp thu của ruột: cắt đoạn ruột, tắc ruột, viêm ruột, + Giảm quá trình phosphoryl hoá ở tế bào thành ruột: ngộ độc, viêm ruột mạn tính. + ở gia súc nhai lại còn do không tổng hợp kịp đường từ acid béo bay hơi. + Thiếu bẩm sinh enzym nên galactose không chuyển được thành glucose. - Rối loạn khả năng dự trữ + Gan giảm khả năng dự trữ glucid: gan là kho dự trữ đường của cơ thể. Trong các bệnh lý của gan: viêm gan, xơ gan, suy gan thì glucid máu giảm. + Thiếu bẩm sinh một số enzym ở gan như: phosphorylase, amylo- 1-6- glucosidase làm ứ đọng glucogen hoặc sản phẩm thoái hoá dở dang (dextrin giới hạn), gây hạ glucose huyết khi đói. + Gan giảm khả năng tân tạo glucid từ các sản phẩm khác cũng làm giảm lượng glucose trong máu. 1.2. Hậu quả - Thiếu G6P trong tế bào, kích thích gây cảm giác đói. - Ruột tăng co bóp (cồn cào), dạ dày tăng tiết dịch, mắt hoa, rã rời chân tay, có thể bị xỉu - Rối loạn hoạt động của hệ thần kinh.
51. 52 Khi glucose máu giảm nặng, các tế bào thiếu năng lượng, các chức phận bị rối loạn nhất là tế bào não, tim , bị sây sẩm hoặc bị hôn mê. trường hợp giảm glucose máu nặng và đột ngột có thể bị co giật, hôn mê, chết. Ở loài nhai lại xuất hiện hội chứng giảm đường huyết: suy nhược cơ thể, chuyển động khó khăn, sau đó khó chịu không yên, vã mồ hôi, run rẩy, co giật, tiết nhiều nước bọt, tiểu đại tiện bừa bãi, hô hấp và mạch đều tăng, giãn đồng tử và sau đó gia súc bị hôn mê. Bò sữa hay bị giảm đường huyết trong thời gian tiết sữa mạnh (gia súc cần nhiều glucose để tạo ra mỡ sữa). Mặt khác, khi sản lượng sữa càng cao thì gia súc cần nhiều năng lượng và sử dụng glucose như nguồn năng lượng chính nên càng dễ xuất hiện bệnh. Giảm đường huyết thường làm giảm glycogen trong gan, tăng xâm nhập mỡ vào gan để sử dụng làm nguồn năng lượng. Do vậy, hàm lượng axeto-axetic acid, beta-oxi acid, axeton tăng cao trong máu, xuất hiện xeton-niệu, nhiễm độc cơ thể. 2. Tăng glucoza huyết 2.1. Nguyên nhân Tăng glucose huyết có thể do những nguyên nhân sau: - Dinh dưỡng: Ăn quá nhiều thức ăn chứa nhiều đường dễ tiêu hóa. Thiếu vidamin B1: B1 là coenzym của nhiều enzym khử cacboxyl oxy hoá acid piruvic và acid alpha-xetoglutaric. Thiếu B1 gây ứ trệ acid piruvic. - Giảm tiêu thụ: trường hợp thiếu oxy (ngạt, gây mê). - Thần kinh-nội tiết: + Hưng phấn thần kinh, nhất là hệ giao cảm (tức giận, hồi hộp). + Tăng tiết adrenalin (Vỏ thượng thận), Thyroxin (tuyến giáp, ở mức độ nhẹ) + Tăng hoạt động của tuyến yên (thùy trước) + Do rối loạn tiết insulin của tuyến tụy, hoặc insulin bị phân hủy bởi enzym insulinase, kháng thể chống insulin vv. - U não, trung tâm B kém nhạy cảm với insulin.
52. 53 2.2. Hậu quả Tăng glucose máu, nói chung không có gì độc cho tế bào nhưng nó làm tăng áp lực thấm thấu gây đa niệu, đồng thời mất kali, natri, đặc biệt khi lượng glucose máu quá cao, vượt quá ngưỡng hấp thu của thận sẽ gây ra glucose niệu. Tăng glucose máu do rối loạn nội tiết nhất là rối loạn bài tiết insulin của tế bào Beta đảo tuỵ thì rối loạn chuyển hóa glucid rất trầm trọng, gặp trong bệnh tiểu đường. 3. Một số bệnh khác 3.1. Bệnh ứ đọng glycogen: Chủ yếu do giảm hoặc thiếu enzym G6- phosphatase nên tích glycogen ở gan, thận. 3.2. Bệnh tăng galactose huyết: Do gan và hồng cầu thiếu enzim P.galacto- transferase cho nên galactose 1-P không đổi thành galacto-uridin phosphat và gây tăng galactose trong máu. 3.3. Đái đường thận: Do thiếu phosphatase cần thiết để tái hấp thu glucose được lọc qua cầu thận gây ngưỡng thận thấp, glucose tăng trong máu. II. Rối loạn chuyển hóa protein 1. Rối loạn tổng hợp về lượng 1.1. Tăng tổng hợp chung: Biểu hiện tăng sự đồng hóa acid amin vượt quá quá trình dị hóa, cân bằng nidơ dương tính, cơ thể phát triển. Gặp trong thời kỳ sinh trưởng, đang tập luyện, đang bình phục hoặc trong trường hợp bệnh lý (cường tuyến yên) 1.2. Tăng tổng hợp tại chỗ: Gặp trong phì đại cơ quan, ung thư, tái tạo, liền vết thương, phục hồi thiếu máu. Sự đồng hóa của acid amin tại cơ quan đó tăng rõ rệt nhưng sự đồng hóa của acid amin toàn thân thì có thể tăng ít hoặc giảm (như trong bệnh u ác tính), cân bằng nitơ âm tính. 1.3. Giảm tổng hợp chung Gặp khi bị đói lâu ngày, cơ thể bị suy dinh dưỡng, hoặc gặp trong các bệnh ở đường tiêu hóa mạn tính, bệnh đái đường, ung thư, giá, bỏng, sốt
53. 54 kéo dài, lỗ dò chảy mủ lâu. Biểu hiện cân bằng nidơ âm tính, thể hiện rõ ở protid huyết tương. 1.4. Giảm tổng hợp tại chỗ. Cơ quan không phát triển, xơ, teo, suy tuỷ, tắc mạch. 2. Rối loạn Protid huyết tương Protid huyết tương là sản phẩm tổng hợp của gan, của hệ võng mạc nội mô và của nhiều tổ chức khác cho nên thành phần rất phức tạp (gồm khoảng 30 thành phần khác nhau). 2.1. Nhiệm vụ của protid huyết tương: - Tạo ra áp lực keo thẩm thấu, giữ nước trong lòng mạch, điều hoà chuyển hóa nước và điện giải. - Bảo vệ cơ thể, chống nhiễm độc và nhiễm khuẩn. - Chứa một số enzyme tham gia vào chuyển hóa các chất, các enzyme đông máu và các chất vận chuyển. - Là nguồn cung cấp acid amin cho cơ thể, khi cơ thể thiếu protein - Protid huyết tương luôn luôn đổi mới, thời gian bán thoái hóa của albumin là 20 ngày, globulin là 10 ngày. 2.2. Giảm lượng protid huyết tương Protid huyết tương giảm biểu thị sự giảm protid trong toàn cơ thể, có nghĩa tăng phân huỷ sử dụng, kém tổng hợp. Có thể do các nguyên nhân sau: - Thiếu protein và năng lượng đưa vào cơ thể, do các bệnh đường tiêu hóa, do thức ăn kém phẩm chất làm giảm sự hấp thu. - Giảm tổng hợp chung do các bệnh ở gan: xơ gan, suy gan - Tăng sử dụng protein (gặp trong các bệnh tiêu hao nhiều năng lượng như sốt nhiễm trùng, u ác tính, hàn gắn vết thương, phục hồi mất máu) - Thoát ra ngoài nhiều (Trong bệnh thận nhiễm mỡ, bỏng ở diện rộng, ổ mủ lớn, dò rỉ kéo dài ở vết thương).
54. 55 Tóm lại giảm protid huyết tương thường biểu hiện sút cân, teo cơ, lâu lành vết thương, thiếu máu, giảm sức đề kháng chung của cơ thể. Ngoài ra, thấy tỷ lệ A/G bị đảo ngược vì albumin mất nhanh hơn, nên giảm sút nhanh. 2.3. Tăng protid huyết tương Trường hợp này ít gặp, thường tăng do phản ứng sau khi mất máu, cơ thể bị mất nước, ỉa chảy, máu bị cô đặc (tăng giả). 2.4. Thay đổi thành phần protid huyết tưong. 2.4.1. Tăng globulin: - Alpha-globulin tăng trong viêm cấp, viêm mạn tính, hoại tử tổ chức, rối loạn chuyển hóa (thận nhiễm mỡ). Khi tăng alpha-globulin tốc độ lắng máu tăng. - Beta-globulin tăng, khi tăng mỡ huyết trong bệnh đái đường, xơ cứng mạch, tắc mạch, thận nhiễm mỡ. - Gamma-globulin tăng trong các trường hợp có tăng kháng thể, nhiễm khuẩn, u tương bào, mẫn cảm. 2.4.2. Giảm albumin: gặp trong các trường hợp giảm protid huyết tương và protid chung toàn bộ cơ thể. 3. Rối loạn chuyển hóa trung gian Rối loạn chuyển hóa trung gian thể hiện ở tốc độ phân hủy protid cho acid amin bị chậm lại, xảy ra ở cơ thể có trạng thái bệnh lý như tổ chức thiếu o xy, viêm lan tràn mạn tính, kèm theo hoại tử tổ chức. III. Rối loạn chuyển hóa lipid 1. Rối loạn cân bằng lipid 1.1. Béo Sự tích lũy quá nhiều mỡ so với mức bình thường trong tổ chức mỡ có thể phát sinh do một trong 3 yếu tố bệnh lý sau đây: ăn quá nhiều, kém huy động, tăng tổng hợp mỡ từ glucid. Trong chăn nuôi do ý muốn của con người, người ta có thể tác động lên gia súc để gây tình trạng béo. Người ta có thể thiến hoạn, giảm vận động, tăng khẩu phần để vỗ béo cho gia súc. Đối với người, sau một số trạng thái bệnh lý có liên quan đến não
55. 56 (viêm não, chấn thương vùng hạ khâu não) trở nên ăn uống nhiều, tăng cân nhanh, tích mỡ khắp nơi trong cơ thể nhưng các hoạt động tinh thần lại kém đi. 1.2. Gầy Ngược lại với hiện tượng béo, mỡ không tích lại được trong cơ thể do một số nguyên nhân sau: - Do rối loạn hoạt động thần kinh-nội tiết Thần kinh: Thần kinh căng thẳng luôn luôn bị kích thích gây cảm giác sợ sệt lo lắng, bồn chồn, mất ngủ, chán ăn, dẫn đến cơ thể tiêu hao quá mức, gầy (tiêu cả protein). Nội tiết: ưu năng tuyến giáp, thiểu năng tiền yên. - Do nhiễm trùng nặng (trong một số bệnh truyền nhiễm), ỉa chảy, u ác tính, bệnh ký sinh trùng. Hậu quả của gầy dẫn tới giảm năng lượng dự trữ, suy kiệt, giảm sức đề kháng, giảm khả năng lao động và giảm sản lượng. 1.3.Tăng lipid huyết Là hiện tượng tăng quá mức bình thường hàm lượng mỡ trung tính trong máu. Gặp trong các trường hợp sau đây: - Tăng lipid huyết do ăn uống: Sau khi ăn uống 2giờ lipid huyết bắt đầu tăng và sau 4-5 giờ đạt mức tối đa, sau 6-9 giờ trở lại bình thường, trong đó glycerid tăng cao nhất, tiếp theo là phospholipid và cuối cùng là cholesterol. Lipid huyết tăng phụ thuộc vào loài động vật (ở động vật ăn cỏ lipid huyết tăng chậm nhưng kéo dài), vào loại mỡ trong thành phần thức ăn đưa vào (mỡ có nguồn gốc thực vật làm lipid huyết tăng nhanh nhưng lại giảm nhanh vì mau được sử dụng) - Tăng lipid huyết do huy động mỡ từ nơi dự trữ: Mỡ từ các kho dự trữ được huy động nhiều ra máu, hoặc được tăng tổng hợp từ glucid vượt quá khả năng tiêu thụ của tổ chức nên ứ lại trong máu. - Tăng lipid huyết do rối loạn trao đổi glucid:
56. 57 - Tăng lipid huyết do giảm vận chuyển hoặc giảm tiêu thụ: Khi lipase bị ức chế, viêm gan cấp, vàng da do tắc mật, ngộ độc rượu, phospho, thuốc mê, tetraclorua cacbon. 1.4. Mỡ hóa gan. Gan giữ vai trò vô cùng quan trọng trong quá trình chuyển hóa lipid. Lipid mới được tổng hợp từ thức ăn đều qua gan hoặc được oxy hóa để sử dụng, hoặc được vận chuyển tới kho dự trữ. Vì vậy, lượng mỡ tích trong gan là kết quả của sự cân bằng giữa lượng mỡ đưa đến và lượng mỡ từ gan điều đi. Khi mỡ tồn tại lâu trong tế bào nhưng chưa ảnh hưởng đến chức năng của gan thì gan có tình trạng thâm nhiễm mỡ. Khi tích quá nhiều mỡ trong tế bào gan làm ảnh hưởng đến chức năng của gan và làm cho tế bào gan thoái hóa mỡ, dần dần dẫn đến xơ gan. Thoái hóa mỡ ở gan hay mỡ hóa gan do 2 nguyên nhân chính: Do rối loạn chuyển hóa glucid làm tăng cường trao đổi lipid, mỡ được huy động đến gan quá nhiều sẽ đọng lại trong tế bào gan. Do thiếu các chất hướng mỡ (methionin, choline, betain) làm trở ngại tổng hợp lipoprotein để vận chuyển mỡ ra khỏi tế bào gan. Ngoài ra khi bị ngộ độc tetracloruacacbon, cholorofoc, chì, phospho, asen cũng gây thoái hóa mỡ ở gan vì các chất độc gây ức chế tổng hợp protein để hình thành apoliprotein chuyên chở các lipid. Rượu cũng làm tăng tổng hợp tryglycerid, giảm oxy hóa acid béo cũng gây nhiễm mỡ ở gan. 1.5. Rối loạn chuyển hóa cholesterol. Trong cơ thể có 2 loại cholesterol, cholesterol tự do và cholesterol este hóa, tỷ lệ giữa chúng là 1/3. Gan là nơi thực hiện phản ứng este hóa, vì vậy sự có mặt của cholesterol este hóa phản ánh sự rối loạn chức năng gan. Ở động vật ăn cỏ cholesterol được tổng hợp trong cơ thể. Còn ở động vật ăn thịt, thì ngoài cholesterol do cơ thể tự tổng hợp còn có cholesterol
57. 58 được hấp thu từ thức ăn. Cholesterol tham gia vào quá trình hình thành các steroid và acid mật. Tăng cholesterol trong máu có thể gặp sau khi ăn thức ăn giàu cholesterol như trứng, dầu cá, gan hoặc trong các trường hợp bị ứ trệ mật, lipid huyết tăng. Ở động vật ăn cỏ tăng rõ rệt hơn và lâu hơn. Cholesterol tăng lâu trong máu dễ dẫn tới xơ gan, xơ cứng mạch. Giảm cholesterol gặp trong các trường hợp cholesterol bị đào thải ra ngoài quá nhiều, gảm hấp thu (Lỵ amip, viêm ruột già, thiếu máu, bệnh Basedow). IV. Rối loạn chuyển hóa nước, điện giải 1. Mất nước 1.1 Phân loại a. Theo mức độ mất nước: b. Căn cứ lượng điện giải mất kèm theo nước người ta chia thành: - Mất nước ưu trương khi mất nước nhiều hơn mất điện giải, gây tình trạng ưu trương cho cơ thể (Mất nước do đái nhạt, hơi thở, mồ hôi, sốt, tiếp nước không đủ ). - Mất nước đẳng trương như trong nôn mửa, ỉa lỏng. - Mất nước nhược trương khi mất muối nhiều hơn mất nước (Suy nhược thận, bệnh Addison, rửa dạ dày kéo dài bằng dịch nhược trương, tiếp nước không kèm muối) mà hậu quả sẽ là giảm natri ngoại bào, nước gian bào vào tế bào, màng tế bào để cho kali thoát ra. c. Căn cứ vào vị trí bị mất nước người ta chia thành - Mất nước ngoại bào khi có dấu hiệu giảm khối lượng tuần hoàn, huyết áp giảm có thể dẫn đến trụy mạch, thận giảm hoặc ngừng bài tiết, có tổn thương thực thể (hoại tử ống thận), rối loạn chuyển hóa sâu sắc, dẫn đến nhiễm toan, nhiễm độc, thiếu ôxy cho tế bào thần kinh. - Mất nước nội bào: nước từ tế bào bị kéo ra ngoài do tình trạng ưu trương ngoại bào (khi ứ muối, hoặc khi mất nước ưu trương ở ngoại bào), ví dụ khi bù không đủ nước trong sốt, trong mổ ống tiêu hóa; giảm chức năng
58. 59 thận làm giữ lại Natri; ưu năng thượng thận gây tăng aldosteron;đái nhạt Tuỳ mức độ, biểu hiện bằng các dấu hiệu: Khát (khi mất 2,5 % dịch nội bào), mỏi mật, khô miệng, thiểu niệu (khi mất 4-7%); buồn ngủ, chuột rút, ảo giác, sốt, mê man (khi mất 4-7%). 1.2. Một số trường hợp mất nước 1.2.1. Mất nước do mồ hôi: Lượng mồ hôi thay đổi rất lớn (200-500ml) tuỳ theo thời tiết, điều kiện và cường độ lao động. Nói chung mồ hôi có tính chất nhược trương, nhưng nồng độ điện giải cũng rất dao động (Natri: 10-80mEq; Clo 5-65mEq) tuỳ theo sự thích nghi, rèn luyện. Trong điều kiện kỷ lục, cơ thể có thể mát 4l/h. Sự bù đắp nước trong mất mồ hôi thường dễ dàng (uống) nhưng khi mất 5l mồ hôi trở lên, thì dù cơ thể đã thích nghi (tiết ít muối) ngoài nước vẫn phải bù đắp thêm muối. Nếu chỉ uống nước không, dịch ngoại bào sẽ trở nên nhược trương, tế bào tích nước, rối loạn chuyển hóa, mau mệt mỏi, vã mồ hôi nhiều (thứ phát), uể oải, nhức đầu, buồn nôn, tim nhanh, lú lẫn giống như khi ngộ độc nước. 1.2.2. Mất nước trong sốt chủ yếu theo đường hô hấp. Trong sốt, do tăng thông khí và tăng nhiệt độ, nên lượng nước mất theo hơi thở có thể gấp 10 lần bình thường (tới 5lít). Cuối cơn sốt, người bệnh có thể vã 1-3 lít mồ hôi (nhược trương). Như vậy, sẽ đưa lại tình trạng mất nước ưu trương. 1.2.3. Mất nước do nôn: Kèm theo mất acid clohydric, vì vậy dễ gây nhiễm kiềm. Số lượng mỗi ngày mất không nhiều, nhưng với đặc điểm khó bù đắp và thường kéo dài nên lượng nước bị mất có thể rất đáng kể. Khi đó chuyển hóa glucid sẽ rối loạn nặng, tích lại nhiều sản phẩm acid làm che lấp sự nhiễm kiềm và chuyển thành nhiễm toan. 1.2.4. Mất nước do thận: Gặp trong bệnh đái nhạt, việc bù khối lượng nước và điện giải tương đối dễ dàng, ít gây rối loạn về chuyển hóa, điện giải và thăng bằng acid bazơ. 1.2.5. Mất nước do ỉa lỏng: Dịch tiêu hóa tiết ra 8 lid /ngày kèm theo nhiều chất điện giải, phần lớn là đẳng trương (trừ nước bọt).
59. 60 Bình thường dịch tiêu hóa sẽ được hấp thu toàn bộ, cùng với lượng nước của thức ăn. Khi cần ống tiêu hóa có thể hấp thu tới 30l mỗi ngày (trong bệnh đái nhạt). Ngược lại, khi bị viêm hoặc ngộ độc, ống tiêu hoá có thể tiết phản ứng tới 30-40 lít. Bởi vậy, mất nước do ống tiêu hóa có thể: Rất cấp diễn, với lượng nước rất lớn, có thể 40 lít /ngày Mất dịch ruột, mật, tuỵ, làm hao hụt nhanh chóng lượng kiềm của cơ thể, gây nhiễm toan rất nặng. Hội chứng suy sụp tuần hoàn nặng nề, huyết áp tụt, thận không bài tiết. Rối loạn chuyển hóa nặng, càng làm cơ thể nhiễm toan và nhiễm độc. 2.1.3. Tích nước- phù 2.1.3.1. Các cơ chế gây phù. - Tăng áp lực thuỷ tĩnh: làm cho nước bị đẩy ra khỏi lòng mạch nhiều hơn lượng nước trở về do áp lực thẩm thấu keo của protein. Cơ chế này có vai trò quan trọng: phù do tim phải (phù toàn thân, vùng thấp), suy tim trái (phù phổi), chèn ép tĩnh mạch (viêm tắc, có thai), báng nước (cản trở hệ tĩnh mạch cửa, xơ gan), phù đáy mắt (trong cao huyết áp), đứng lâu (ứ trệ dưới chi dưới), thắt garô. - Giảm áp lực thẩm thấu keo huyết tương (80% do anbumin chi phối), cơ chế ngược với trên. Gặp trong các loại: phù do suy dinh dưỡng, suy gan, xơ gan, nhiễm mỡ thận (mất nhiều protein) và mọi trường hợp giảm protein huyết tương khác. - Tăng tính thấm thành mạch (với protein): Protein thoát qua vách mao mạch ra gian bào, làm áp lực thẩm thấu keo hai bên tự triệt tiêu lẫn nhau, do đó áp lực thuỷ tĩnh tự do đảy nước ra, cơ chế này tham gia trong các loại phù: do dị ứng (xuất hiện các chất gây tăng thấm thành mạch), do côn trùng đốt, trong viêm, trong phù phổi ( do hít phải hơi độc), trong các trường hợp thiếu oxy hoặc ngộ độc. - Phù do ứ tắc bạch huyết: Viêm bạch mạch, tắc ống bạch huyết, bệnh do giun chỉ
60. 61 - Tích muối và điện giải: Cơ quan chủ yếu đào thải điện giải là thận, với sự điều hòa của aldosteron. Cơ chế này có vai trò trong: phù do việm thận, hội chứng Cohn. V. Rối loạn cân bằng acid – bazơ Sự rối loạn đưa đến nhiễm acid hoặc nhiễm kiềm. 1. Nhiễm acid Đó là tình trạng các acid từ tế bào hoặc ngoại môi thâm nhập vào huyết tương, làm pH ở đây có xu thế hạ xuống, các hệ thống đệm sẽ tham gia điều hòa. 1.1. Phân loại: 1.1.1.Theo mức độ: Ta có nhiễm acid còn bù khi các hệ thống đệm trung hòa được acid, làm cho pH không giảm, cụ thể tỷ lệ của hệ thống đệm bicacbonat vẫn giữ được 1/20; và nhiễm acid mất bù khi pH bắt đầu giảm, tỷ lệ 1/20 nói trên bắt đầu tăng lên. 1.1.2. Theo nguồn gốc, ta có * Nhiễm acid hơi hay nhiễm acid hô hấp: Acid cacbonic ứ đọng, lúc đầu cơ thể điều chỉnh bằng tăng dự trữ kiềm (NaOH) để giữ nguyên tỷ số 1/20 (còn bù), về sau nếu có H2CO3 tích lũy nhiều thì tỷ số 1/20 có thể bị phá vỡ (mất bù). * Nhiễm acid cố định hay chuyển hóa khi các acid cố định tăng trong máu, phản ứng dự trữ kiềm làm nó giảm đi; cơ chế tăng cường đào thải CO2 để lập lại tỷ số 1/20 (còn bù), nếu nặng hơn có thể mất bù. 1.1.3. Nhiễm acid sinh lý và nhiễm acid bệnh lý. 1.2. Nhiễm acid hơi - Acid cacbonic ứ đọng, làm tỷ số 1/20 của hệ bicacbonat có xu hướng tăng. - Nhiễm acid hơi sinh lý: Khi dùng các thuốc ức chế hô hấp (thuốc mê, thuốc ngủ, mocphin ) với cơ thể giống khi ngủ; khi có các bệnh đường hô hấp làm cản trở thông khí (hen, xơ phổi, chướng phế nang, viêm phổi, hẹp
61. 62 phế quản , liệt cơ hô hấp, phù phổi ), khi ngạt , khi thở trong môi trường kín. Hậu quả là thận tăng hấp thu dự trữ kiềm, đào thải clo; hồng cầu thu nhận clo (phồng lên). 1.3. Nhiễm acid cố định: Do nhiễm acid chuyển hóa (nội sinh) hoặc acid từ ngoại môi (thuốc truyền dịch) và do không đào thải được acid hoặc mất nhiều kiềm. Gặp trong: - Làm việc nặng, chuyển hóa yếm khí (sinh acid lactic) đái đường ( sinh thể xetonic), đói, sốt nhiễm khuẩn (rối loạn chuyển hóa glucid và lypid). - Suy thận (kém đào thải acid và hấp thu dự trữ kiềm), ỉa lỏng nặng (mất kiềm) rối loạn chuyển hóa, mất nước (kém đào thải và rối loạn chuyển hóa) - Hậu quả là dự trữ kiềm giảm, tăng đào thải CO2. Nói chung, khi nhiễm acid nặng gây tăng thông khí, khó thở. Nặng hơn có thể buồn nôn và nôn mửa, dịch vị tăng độ acid; tiến tới rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc thần kinh, hôn mê. 2. Nhiễm kiềm (bazơ) Hiếm xảy ra, và cơ thể chịu đựng tương đối dễ dàng hơn so với nhiễm acid cùng mức độ. 2.1. Nhiễm kiềm hơi Xảy ra khi có tăng thông khí làm mất nhiều H2CO3 (khi lên cao trong nghiệm pháp thở nhanh, sốt, viêm nảo, u nảo, ngộ độc salicilat giai đoạn đầu, cũng có khi gặp ở hôn mê gan). Cơ thể bù trừ bằng cách giảm dự trữ kiềm (tăng đào thải thận, giảm Ca++ huyết tương), tăng anion CL- (hấp thu ở thận từ hồng cầu ra). 2.2. Nhiễm kiềm cố định
62. 63 Gặp trong: sau khi ăn (tiết Cl ở dạ dày), uống nhiều thuốc kiềm, truyền nhiều dịch kiềm, khi nôn (mất Cl), mất Cl theo nước tiểu (khi dùng thuốc lợi niệu, teo thận) Hậu quả là tăng dự trữ kiềm trong máu, kéo theo giảm thông khí và giữ lại H2CO3, nước tiểu đào thải nhiều dự trữ kiềm. Chương 7 VIÊM I-Đại cương Viêm là một phản ứng toàn thân chống lại những tác nhân gây bệnh, thể hiện chủ yếu ở cục bộ mô bào. Bản chất của viêm là một quá trình bệnh lý lấy phòng vệ là chủ yếu nhằm duy trì sự hằng định nội môi. Phản ứng này được hình thành trong quá trình tiến hóa của sinh vật và được thể hiện ở phản ứng tổng hợp toàn thân bao gồm những biến đổi về mạch quản-máu,
63. 64 mô và dịch thể, qua ba hiện tượng cơ bản đồng thời tồn tại và liên quan chặt chẽ với nhau là: rối loạn tuần hoàn, rối loạn chuyển hóa và tổn thương ở tổ chức, tăng sinh tế bào. II. Nguyên nhân Nguyên nhân gây viêm thường được phân chia ra thành 2 nhóm chính: Nguyên nhân bên ngoài và nguyên nhân bên trong. 1. Nguyên nhân bên ngoài Nhiễm khuẩn. Yếu tố hóa học. Yếu tố vật lý (Chấn thương, nóng, lạnh, phóng xạ, quang tuyến) Yếu tố sinh học (Kháng nguyên). 2. Nguyên nhân bên trong Hoại tử tổ chức Nghẽn mạch Xuất huyết Rối loạn thần kinh dinh dưỡng. Do kết hợp kháng nguyên và kháng thể (viêm dị ứng). III. Những biến đổi chính trong ổ viêm Trong bất kỳ loại viêm nào cũng phát sinh ra những biến đổi chủ yếu sau: - Rối loạn tuần hoàn. - Rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức. - Tăng sinh tế bào. Các biến đổi này thường cùng xuất hiện, có liên quan chặt chẽ với nhau, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau. Tùy theo từng giai đoạn của quá trình viêm, tính chất của yếu tố gây viêm mà biến đổi loại này chiếm địa vị chủ yếu, còn các biến đổi khác đóng vai trò thứ yếu hoặc được coi là hậu quả do yếu tố chính gây ra. 1. Rối loạn tuần hoàn
64. 65 Rối loạn tuần hoàn xảy ra ngay sau khi yếu tố gây viêm tác động. Thường có các hiện tượng chính là rối loạn vận mạch, chế tiết dịch rỉ viêm, bạch cầu xuyên mạch và hiện tượng thực bào. 1.1. Rối loạn vận mạch Ngay sau khi yếu tố gây viêm tác động lên cơ thể, sẽ có những rối loạn chính sau: sự co mạch, xung huyết động mạch, xung huyết tĩnh mạch và ứ trệ tuần hoàn. 1.1.1.Sự co mạch: xảy ra rất nhanh và chỉ thấy được nếu ta theo dõi ngay từ đầu khi yếu tố gây viêm vừa tác động (Trong thực nghiệm). Cơ chế của sự co mạch là do hưng phấn thần kinh làm huyết quản co lại, gây thiếu máu cục bộ. 1.1.2. Giãn mạch. Tiếp ngay sau hiện tượng co mạch. Lúc đầu là giãn các mao động mạch gây xung huyết động mạch tại chỗ. Máu động mạch dồn đến nhiều gây tăng huyết áp và ổ viêm bị nóng, đỏ. Giãn mao động mạch là do thần kinh giãn mạch bị hưng phấn và sau đó là tác động lý hóa của các sản phẩm sinh ra tại ổ viêm như các ion H+, K+, các chất có hoạt năng gây giãn mạch như histamin, serotonin, polypeptid, các loại kinin vv. 1.1.3. Xung huyết tĩnh mạch. Phản ứng viêm tiếp tục tiếp diễn thì các mao tĩnh mạch giãn ra gây xung huyết tĩnh mạch. Lúc này thần kinh vận mạch bị tê liệt, các yếu tố gây giãn mạch ở ổ viêm tăng lên và tiếp tục kích thích thành mạch. Sự giãn mạch kéo dài, nhất là các mao tĩnh mạch làm cho dòng máu chậm lại, tính thấm thành mao mạch tăng, nước thoát khỏi mạch quản nhiều làm tăng độ nhớt của máu; Nội mạc huyết quản trương phồng, thô nhám tạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu và tiểu cầu bám vào thành mạch tụ lại với nhau, cản trở dòng máu chảy và dễ hình thành huyết khối. Dòng máu chảy theo nhịp của nhịp tim sau đó chậm dần rồi cuối cùng dừng lại, dẫn đến ứ máu. 1.1.4. Ứ máu. Theo đà tiến triển của quá trình viêm, xung huyết tĩnh mạch dẫn tới tình trạng ứ máu. Tình trạng này do những yếu tố sau gây nên: - Thần kinh cơ của huyết quản bị tê liệt.
65. 66 - Độ nhớt của máu tăng do tính thấm thành mạch tăng nên nước thoát ra ngoài nhiều. - Bạch cầu bám vào thành mạch nhiều hơn (thay đổi sức tải điện do tăng tính dính) làm độ ma sát với thành mạch tăng lên, làm cản trở lưu thông máu. - Tế bào nội mô trương to làm máu vận chuyển khó khăn. - Nước tràn vào tổ chức kẽ gây phù và ép vào thành mạch. - Huyết khối hình thành gây tắc mạch. Hiện tượng ứ máu này có ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình chuyển hóa dinh dưỡng của tổ chức và tế bào tại ổ viêm và từ đó cũng gây ra nhiều biến loạn khác trong ổ viêm. Giai đoạn này đau và nhức nhiều do phù chèn ép thần kinh tại chỗ và do tác dụng của các yếu tố dịch thể, đặc biệt là các hóa chất trung gian. 1.2. Chế tiết dịch rỉ viêm Đó là hiện tượng một lượng lớn chất dịch giàu protein thấm qua thành mạch đi vào khoảng gian bào trong ổ viêm. 1.2.1. Cơ chế hình thành dịch rỉ viêm. Dịch rỉ viêm được hình thành do 3 yếu tố chính: biến đổi của huyết động học gây tăng áp lực thủy tĩnh dòng máu nơi viêm, tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo mô bào, tăng tính thấm thành mạch. - Tăng áp lực thủy tĩnh nơi viêm là do hậu quả của hàng loạt những biến đổi về huyết quản mà phần trên đã đề cập tới. Sự giãn mạch gây xung huyết, rồi ứ máu làm tăng tỷ lệ dòng chảy và huyết áp tăng có tác dụng đẩy các thành phần máu, nhất là nước từ lòng mạch quản ra ngoài ổ viêm. Cần lưu ý rằng chỉ riêng cơ chế này chỉ cho thoát mạch loại dịch nghèo protein và các chất điện giải gọi là dịch thẩm thấu. - Tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo: hậu quả của rối loạn tuần hoàn, rối loạn chuyển hoá và tổn thương tổ chức. - Tăng tính thấm thành mạch. Đây là yếu tố quan trọng nhất. Các chất có hoạt tính sinh lý (histamin, globulin hoạt, leukotaxin, acid hyaluronic) tác
66. 67 động vào thành mạch làm giãn các khe hở giữa các tế bào biểu mô của thành mạch, làm thoát protein ra ngoài kéo theo nước. 1.2.2. Thành phần của dịch rỉ viêm Tuỳ theo nguyên nhân gây viêm mà tính chất, màu sắc và thành phần dịch rỉ có khác nhau. Thành phần của dịch rỉ viêm bao gồm: Các thành phần bình thường từ máu thoát ra và các chất mới được hình thành do rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức. 1.2.2.1.Các thành phần bình thường từ máu thoát ra như nước, muối, protein (gồm albumin, globulin, fibrinogen), các tế bào (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu). 1.2.2.2. Các chất mới được hình thành do rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức. - Các chất hóa học trung gian như histamin, serotonin, axetylcholin. Các chất này có tác dụng giãn mạch, tăng thấm mạch, gây đau. - Các kinin huyết tương, là các protein có trọng lượng phân tử nhỏ từ 8-12 acid amin có tác dụng giãn mạch và gây đau. Chất điển hình thường gặp là các bradikinin và kalidin. - Các acid nhân: Trong viêm các acid nhân và các dẫn xuất của chúng tăng rõ rệt. Các chất này làm tăng tính thấm thành mạch, gây hóa ứng động bạch cầu, kích thích hiện tượng xuyên mạch của bạch cầu, tái tạo tổ chức và tăng sinh kháng thể. - Các enzym: Do hủy hoại tế bào nên tại ổ viêm có nhiều enzim thuộc nhóm hydrolase. Ngoài ra còn cần chú ý đến enzym hyaluronidase có tác dụng phân hủy acid hyaluronic là thành phần cơ bản của thành mạch làm tăng tính thấm thành mạch. - Enzimkin người Nga đã chiết được từ dịch rỉ một số chất có hoạt tính sinh lý như leukotaxin làm tăng thấm mạch và gây hóa ứng động bạch cầu, pyrexin gây sốt, necrosin làm huỷ hoại tổ chức, hủy hoại thành mạch gây tăng tính thấm thành mạch. 1.3. Bạch cầu xuyên mạch và hiện tượng thực bào
67. 68 Bạch cầu xuyên mạch và hiện tượng thực bào là phản ứng quan trọng, nó phản ánh chức năng đề kháng của cơ thể chống lại yếu tố gây viêm. Theo trình tự của quá trình xâm nhiễm của bạch cầu vào ổ viêm người ta chú ý đến các giai đoạn sau: Hiện tượng vách tụ của bạch cầu, bạch cầu xuyên mạch, sự di động của bạch cầu đến ổ viêm và hóa ứng động, quá trình thực bào. 1.3.1. Hiên tượng vách tụ của bạch cầu Đó là hiện tượng bạch cầu tách khỏi dòng trục của mao mạch, rẽ sang hai bên rồi tụ lại trên bề mặt nội mạc huyết quản vùng viêm. Những yếu tố có thể gây nên hiện tượng này là: - Tế bào nội mạc trở nên dính quánh đặc biệt, ở đây có thể có vai trò của những mucopolysaccharid-những chất có một chức năng quan trọng trong quá trình dính tế bào-gắn vào màng tế bào, trong đó có các tế bào nội mạc. - Do sự biến đổi của cấu trúc màng tế bào nội mạc, chúng có thể hình thành các nhú dài vào phía lòng mạch quản, khiến cho các bạch cầu dễ dàng tiến đến và bám vào. - Do lực điện hóa học trong sự dính của bạch cầu với nội mạc huyết quản với sự có mặt của các ion can xi. Trên đây là những yếu tố chủ yếu làm cho bạch cầu dễ tập trung và bám vào thành mạch bị tổn thương song cần lưu ý đến phản ứng có tính chất chủ động của bạch cầu trong viêm. Khi giãn mạch chúng nhanh chóng bám vào nội mạc huyết quản, luồn lách mau lẹ và di động nhanh đến ổ viêm và làm nhiệm vụ chống lại các vật kích thích. 1.3.2. Bạch cầu xuyên mạch Đó là sự chui qua thành mạch của bạch cầu đi vào ổ viêm. Thường thì bạch cầu hình thành một giả túc, khởi đầu chỉ là một nhú lồi nhỏ nguyên sinh chất cắm vào lớp nội mạc, sau đó nhô ra ngoài thành mạch rồi phình to, choãi ra nhiều phía để cuối cùng thoát toàn bộ ra khỏi mạch quản, tiến vào ổ viêm. Bạch cầu chui qua thành mạch có thể bằng nhiều cách. Hoặc luồn qua các kẽ hở giữa các tế bào nội mạc bị tách ra khi