Giáo trình Phương pháp nghiên cứu khoa học

Nội dung text: Giáo trình Phương pháp nghiên cứu khoa học

1. BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC - KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ YXYXY ZWZWZ GIÁO TRÌNH PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (DÙNG CHO BS. ĐA KHOA HỆ 6 NĂM) HUẾ - 2006
2. GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC CÁC LOẠI THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Mục tiêu học tập 1. Phân loại được các loại thiết kế nghiên cứu; 2. Diễn giải được các loại thiết kế nghiên cứu; 3. Trình bày được giá trị của mỗi loại nghiên cứu. Để nghiên cứu đầy đủ một vấn đề sức khỏe (một bệnh chẳng hạn) thường phải qua các giai đoạn sau đây: - Giai đoạn mô tả: Š Nhận thấy vấn đề (một sự khởi đầu rất quan trọng); Š Xác nhận sự đồng nhất của các sự kiện (các cas giống nhau); Š Thu thập tất cả các sự kiện (nhận ra tất cả các cas hiện có); Š Xác định các đặc điểm của các sự kiện (mô tả các cas); Š Tìm cách mô tả quá trình xuất hiện và chiều hướng phát triển của hiện tượng. - Giai đoạn phân tích: Hình thành giả thuyết về mối quan hệ nhân quả (căn nguyên ?) và tìm cách phân tích các dữ kiện tùy theo các gỉa thuyết đã đề ra. - Giai đoạn thực nghiệm (nếu có thể): Kiểm tra giả thuyết: (bằng quan sát, hoặc bằng thực nghiệm). - Trình bày kết quả: Soạn thảo báo cáo, trình bày kết quả. Trong thực tế, cùng một lúc không thể thực hiện được tất cả các giai đọan nói trên; mà thường, trong mỗi nghiên cứu chỉ thực hiện được một giai đọan mà thôi. I. PHÂN LOẠI NGHIÊN CỨU Có các cách phân loại như sau: • Theo thời gian: - Nghiên cứu ngang - Nghiên cứu dọc - Nghiên cứu nửa dọc • Theo sự biến động của đối tượng trong các nhóm: - Nghiên cứu thuần nhất - Nghiên cứu hỗn hợp • Theo mục tiêu nghiên cứu: Š Tùy thái độ - Quan sát - Nghiên cứu mô tả người nghiên cứu - Thực nghiệm - Nghiên cứu phân tích - Quy nạp Š Theo bước logic - Suy luận - Hồi cứu Š Theo cách so sánh - Tương lai Cũng có thể chỉ dựa vào thái độ của người nghiên cứu, chia các nghiên cứu thành hai loại như sau: 1
3. Loại nghiên cứu Đồng nghĩa Đối tượng nghiên cứu • Nghiên cứu quan sát: - Nghiên cứu mô tả: ŠNghiên cứu trường hợp Š Nghiên cứu sinh thái Nghiên cứu tương quan Quần thể Š Nghiên cứu ngang Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc Cá thể - Nghiên cứu phân tích: Š Nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu hồi cứu Cá thể Š Nghiên cứu thuần tập Nghiên cứu theo dõi Cá thể • Nghiên cứu thực nghiệm: Nghiên cứu can thiệp - Thử nghiệm ngẫu nhiên Thử nghiệm lâm sàng Bệnh nhân - Thử nghiệm trên thực địa Người khỏe - Thử nghiệm trên cộng đồng Nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng Cộng đồng 1. Khái niệm về Cohorte Cohorte là một nhóm đối tượng được xác định bằng các đặc trưng cá nhân (tuổi, giới ); ở nhóm đó, người ta quan sát sự xuất hiện một bệnh nào đó bằng các khảo sát lập lại. Các đối tượng này, tại một thời điểm, vào đồng thời dưới sự quan sát của người nghiên cứu trong một thời kỳ dài. Các nghiên cứu về các cohorte chỉ có thể giải thích được khi ta xác định rõ ràng ngay từ đầu: Đặc trưng cá thể nào quy định nên cohorte; ở thời điểm nào của nghiên cứu cohorte được xác định (ngày tháng năm sinh của đối tượng, lúc bắt đầu phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu, lúc bắt đầu quan sát ); tình trạng nào của đối tượng trong cấu trúc nghiên cứu (mọi đối tượng hay chỉ những người phơi nhiễm). Các nghiên cứu về những diễn biến lâu dài thường dựa trên các nghiên cứu cohorte. Bằng các nghiên cứu cohorte, ta có thể theo dõi sự diễn biến về tỷ lệ chết ở các nhóm cá thể từ 55-64 tuổi vào các năm 1900, 1940, 1980. Nghiên cứu này có 3 cohorte; Diễn biến lâu dài về chiều cao của trẻ em ở độ tuổi nhất định vào các năm 1920, 1940, 1960, 1980 sẽ được theo dõi trên 4 cohorte. 2. Nghiên cứu ngang, nghiên cứu dọc, nghiên cứu nửa dọc Theo thời gian, theo số cohorte, và theo số lần khảo sát kế tiếp nhau, các nghiên cứu được phân chia như sau: 2.1. Nghiên cứu ngang Người ta đo lường trên một hoặc nhiều cohorte tại cùng một thời điểm - Chính là đánh giá tức thời một hiện tượng sức khỏe. Ví dụ, để đánh giá sự tăng trưởng của trẻ em từ 0 -18 tuổi, 19 nhóm trẻ ở các độ tuổi khác nhau (có khoảng cách 1 tuổi) được điều tra tại một thời điểm. Kiểu điều tra này cũng được áp dụng trong nghiên cứu hồi cứu. 2.2. Nghiên cứu dọc: Dựa trên sự khảo sát định kỳ, lập lại trên cùng một cohorte. Ví dụ, để đánh giá sự tăng trưởng của trẻ em từ 0 -18 tuổi, trên nhóm trẻ mới sinh, kiểm tra hằng năm cho đến khi nhóm đó đến 18 tuổi. Các nghiên cứu tương lai dựa vào nghiên cứu dọc hoặc nghiên cứu nửa dọc. 2.3. Nghiên cứu nửa dọc 2
4. Khảo sát định kỳ nhiều cohorte trong một khỏang thời gian nhất định. Ví dụ: Muốn có đươc hình ảnh tăng trưởng của trẻ em từ 0 -18 tuổi, phải điều tra trên các cohorte: mới sinh, 5 tuổi, 10 tuổi, 15 tuổi. Mỗi cohorte được khảo sát mỗi năm một lần trong 5 năm liên tục. Từ 4 cohorte đó ta sẽ có được sự tăng trưởng từ 0 - 19 tuổi trong 5 năm nghiên cứu. 2.4. Nghiên cứu dọc hoặc nửa dọc hỗn hợp Là khi, trong quá trình nghiên cứu, một số cá thể rời khỏi cohorte, một số gia nhập thêm vào cohorte. Nghiên cứu này theo dõi các cá thể tham gia từ đầu đến cuối cuộc nghiên cứu, và theo dõi cả những người chỉ tham gia một phần cuộc nghiên cứu. Nếu như các đối tượng trong cohorte vào và ra đồng thời của cuộc nghiên cứu thì gọi là nghiên cứu đồng nhất. Các nghiên cứu nửa dọc và hổn hợp là một sự dung hòa. Một nghiên cứu ngang, thường tổ chức dễ, cho kết quả nhanh, rẻ nhưng giá trị không nhiều lắm. Một nghiên cứu dọc, thường đắt hơn, nhưng kết quả chính xác hơn; nó đòi hỏi sự tổ chức phức tạp, và một sự hợp tác lâu dài của đối tượng. Sự lựa chọn lọai nghiên cứu phụ thuộc vào quần thể, đối tượng nghiên cứu, phụ thuộc vào chất lượng mong muốn của nguồn thông tin, tính khẩn cấp nhiều hay ít của kết quả nghiên cứu và phụ thuộc vào phương tiện có sẵn cho cuộc điều tra. Loại nghiên cứu Số cohorte ban đầu Số lần khảo sát trên mỗi cohorte trong quá trình nghiên cứu Ngang Nhiều hoặc một Một lần Dọc Một Nhiều lần Nửa dọc Nhiều Nhiều lần II. CÁC LOẠI THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC Có hai loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học cơ bản: nghiên cứu quan sát (observational study) và nghiên cứu can thiệp (interventional study) - Nghiên cứu quan sát: là loại nghiên cứu mà nhà nghiên cứu không hề tác động gì vào hiện tượng mình quan tâm mà chỉ đơn thuần quan sát hiện tượng đó mà không can thiệp gì. Nghiên cứu quan sát được chia làm hai loại dựa trên tính chất của sự quan sát: quan sát mô tả (descriptive study) và quan sát phân tích (analytic study). Các thiết kế mô tả thường chỉ quan tâm đến việc mô tả bệnh cùng với một (hay một số) yếu tố được cho là nguy cơ để tìm ra các mối liên quan có thể là kết hợp nhân quả tại một thời điểm nên chỉ có giá trị để hình thành giả thuyết. Các thiết kế phân tích quan tâm đến cả quá trình diễn biến của mối liên hệ giữa nhân và quả, và thường tập trung đi sâu vào quan sát và phân tích một kết hợp nhân - quả. Vì thế các nghiên cứu phân tích thường được tiến hành sau các nghiên cứu mô tả để kiểm định giả thuyết nhân quả mà nghiên cứu mô tả đã hình thành. Và trong các loại thiết kế quan sát dịch tễ học thì chỉ có nghiên cứu phân tích mới được phép kết luận về giả thuyết nhân quả. - Nghiên cứu can thiệp: Nghiên cứu can thiệp hay nghiên cứu thực nghiệm là loại nghiên cứu mà để kiểm định giả thuyết nhân quả, nhà nghiên cứu can thiệp vào hoặc tạo ra yếu tố được coi là nguyên nhân rồi theo dõi, ghi nhận kết quả của can thiệp đó và phân tích mối quan hệ giữa nhân và quả đó. Š Bảng 2 × 2: là một bảng gồm có 2 hàng và 2 cột; hàng trình bày tình trạng phơi nhiễm và cột trình bày tình trạng mắc bệnh (hình 1). Số liệu thu được qua các nghiên cứu thường được trình bày bằng bảng 2 x 2, từ đó dễ dàng tính được các số đo cần thiết tùy vào mỗi thiết kế. 3
5. Tình trạng bị bệnh Có Không Tổng Tình trạng Có A B A + B phơi nhiễm Không C D C + D A + C B + D N Hình 1: Bảng 2× 2 1. Nghiên cứu quan sát 1.1. Các loại thiết kế quan sát mô tả: Mục đích của một nghiên cứu mô tả là mô tả cả bệnh và các yếu tố liên quan; các yếu tố này có thể là các yếu tố nguy cơ của bệnh; từ việc mô tả đó xây dựng nên một giả thuyết nhân quả; nghiên cứu mô tả chưa đủ sức chứng minh mối quan hệ nhân quả đó. Có các loại thiết kế quan sát mô tả như sau: (1) Nghiên cứu trường hợp (Case study): Là các nghiên cứu quan sát mô tả, thu thập các dữ kiện của từng cá thể nhằm: z Mô tả một hiện tượng lạ, hiếm gặp (mô tả một trường hợp): - Đây là thiết kế nghiên cứu cơ bản của phương pháp mô tả dịch tễ học dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể. - Là bệnh án chi tiết, tỉ mỉ, đầy đủ, do một hoặc nhiều thầy thuốc lâm sàng thực hiện trên một bệnh nhân; - Đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỉ mỉ, đặc biệt là về căn nguyên nghi ngờ của bệnh và kết quả là phải có một hay nhiều giả thuyết nhân quả được hình thành. z Mô tả một chùm bệnh: Cũng tương tự như mô tả một trường hợp nhưng áp dụng mô tả cho một vài trường hợp cùng mắc một bệnh hay cùng có một hiện tượng sức khoẻ lạ, hiếm gặp. Mô tả một chùm bệnh có giá trị hình thành giả thuyết cao hơn so với mô tả một trường hợp đơn độc. z Mô tả các bệnh hoặc hiện tượng sức khỏe nhiều người mắc (mô tả một loạt các trường hợp): Áp dụng để mô tả một loạt các trường hợp cùng mắc một bệnh hoặc có cùng một hiện tượng sức khoẻ, thường trong một giới hạn thời gian và không gian nhất định. Đây là loại nghiên cứu thường được sử dụng trong lâm sàng, trong các mô tả tại bệnh viện, đặc biệt là trong những trường hợp không thể tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên. Mục tiêu của nghiên cứu một loạt các trường hợp thường là để mô tả về bệnh đang quan tâm. Sản phẩm thường là tỷ lệ mắc từng triệu chứng, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán của các triệu chứng hoặc các bộ triệu chứng. Hạn chế của loại nghiên cứu này là phần suy lý thống kê bị hạn chế, kết quả nghiên cứu khó có thể ngoại suy ra cho quần thể, chỉ trừ trường hợp tiêu chuẩn chọn bệnh nhân hết sức chặt chẽ để bệnh nhân trong nghiên cứu có thể đại diện cho một quần thể nhất định. (2) Nghiên cứu tương quan (nghiên cứu sinh thái): Là nghiên cứu mô tả dựa trên dữ kiện chung của quần thể (hình 2). Người nghiên cứu dựa trên những số liệu chung của quần thể để tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nghi ngờ và bệnh. Số liệu trong loại nghiên cứu này thường được thu thập từ các nguồn có sẵn khác nhau. 4
6. Chẳng hạn như người ta tính tổng lượng thịt tiêu thu hàng năm của một số nước, chia cho số dân để có lượng thịt tiêu thụ bình quân đầu người. Bên cạnh đó, lấy tổng số ung thư đại tràng để tính tỷ lệ ung thư đại tràng trên 100.000 dân. Và người ta nhận thấy, nước nào có mức tiêu thu thịt bình quân càng cao thì tỷ lệ ung thư đại tràng càng cao. Thiết kế tương quan đơn giản, dễ tiến hành và người ta khuyên nên sử dụng nhiều thiết kế tương quan để có thể gợi ý hình thành giả thuyết vì tương quan mạnh là bước đầu nhận xét về một kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh nhưng cần phải lưu ý đến một vài hạn chế cố hữu bên trong của thiết kế này. Tình trạng bị bệnh Có Không Tổng Tình trạng Có A B A+B phơi nhiễm Không C D C+D A+C B+D Hình 2: Chọn mẫu trong nghiên cứu tương quan Số đo quan trọng trong nghiên cứu này là tìm hệ số tương quan r (sẽ nêu cụ thể cách tính r và giá trị của nó trong bài "Lựa chọn test thống kê thích hợp trong phân tích số liệu"). (3) Nghiên cứu ngang (nghiên cứu tỷ lệ hiên mắc): Thu thập dữ kiện trên từng cá thể về cả bệnh, về cả phơi nhiễm. Áp dụng để mô tả hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố được cho là có liên quan đến hiện tượng sức khoẻ đó của quần thể tại một thời điểm nhất định. Khác với nghiên cứu một loạt các trường hợp, đối tượng nghiên cứu không phải chỉ là những người mắc bệnh hoặc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ đang được quan tâm mà là những người nằm trong quần thể được quan tâm; người đó có thể bị bệnh, có thể không; có thể phơi nhiễm, có thể không phơi nhiễm với yếu tố nghi ngờ (Hình 3). Thường nghiên cứu này cũng chỉ thực hiện trên mẫu. Khi trình bày kết quả, nghiên cứu này sẽ mô tả sự phân bố tỷ lệ hiện mắc bệnh theo các mức độ khác nhau của yếu tố nghi ngờ là yếu tố nguy cơ; qua đó thấy được mối liên quan giữa các biến số (bệnh và yếu tố) và nêu lên các giả thuyết nhân quả. Tình trạng bị bệnh Có Không Tổng Có A B A + B Tình trạng phơi nhiễm Không C D C + D N Hình 3: Lựa chọn đối tượng trong nghiên cứu ngang 5
7. 1.2. Các thiết kế quan sát phân tích (4) Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study): Là nghiên cứu dọc hồi cứu; Căn cứ trên một giả thuyết nhân quả, nghiên cứu bệnh chứng được thiết kế nhằm so sánh và tìm sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh và không bệnh (nhóm chứng) trong mối quan hệ với yếu tố được coi là “nhân”. Điểm xuất phát của nghiên cứu bệnh chứng là bệnh. Đây cũng là đặc trưng nổi bật của loại nghiên cứu này. Xuất phát từ hiện tượng có hay không có bệnh đang được quan tâm, người ta hồi cứu về việc phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh đó (hình 4). Loại nghiên cứu này được sử dụng nhiều để kiểm định giả thuyết vì tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi thời gian theo dõi dài nhưng khi thiết kế phải thận trọng để tránh sai lầm do việc không xác định được nhóm bệnh hoăc nhóm chứng, đặc biệt là nhóm chứng và chú ý hạn chế sai số nhớ lại. Tình trạng bị bệnh Có Không Có A B Tình trạng phơi nhiễm Không C D A + C B + D Hình 4: Lựa chọn đối tượng trong nghiên cứu bệnh chứng Số đo quan trọng nhất trong nghiên cứu này là OR (odds ratio: tỷ suất chênh); Khi số liệu nghiên cứu được trình bày bằng bảng 2× 2 thì OR được tính: AD OR = ; BC Giá trị của số đo này tương tự như Nguy cơ tương đối (RR) trong nghiên cứu thuần tập. (5) Thiết kế nghiên cứu thuần tập (cohort study): Là nghiên cứu dọc mang tính theo dõi. Thiết kế nghiên cứu thuần tập là một trong những nghiên cứu chủ yếu để kiểm định giả thuyết. Nghiên cứu thuần tập xuất phát từ hiện tượng có hoặc không phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ là nguy cơ của bệnh, theo dõi để ghi nhận sự xuất hiện của bệnh. Và căn cứ vào mức độ xuất hiện bệnh trong 2 nhóm có và không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu để kết luận về mối kết hợp giữa yếu tố và bệnh. Có thể chọn một mẫu ngẫu nhiên trong một quần thể nhất định các đối tượng cần thiết; trong mẫu đó sẽ có nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu (hình 5); nhưng cách này thường có mức độ phơi nhiễm không đồng nhất ngay trong nhóm phơi nhiễm. Cũng có thể chọn riêng hai mẫu khác nhau, mẫu phơi nhiễm và mẫu không phơi nhiễm (Hình 6); với cách này, khi chọn mẫu đã đưa ra các tiêu chuẩn nhất định về phơi nhiễm nên sẽ có sự đồng nhất về mức độ phơi nhiễm trong các nhóm. 6
8. Tình trạng bị bệnh Có Không Tổng Có A B A + B Tình trạng phơi nhiễm Không C D C + D N Hình 5: Nghiên cứu thuần tập (một mẫu) Tình trạng bị bệnh Có Không Tổng Tình trạng Có A B A + B phơi nhiễm Không C D C + D Hình 6: Nghiên cứu thuần tập (2 mẫu) Số đo quan trọng nhất trong nghiên cứu thuần tập là RR (relative risk: nguy cơ tương đối). Khi số liệu của nghiên cứu được trình bày theo bảng 2× 2 thì RR được tính: AAB/(+ ) RR = CCD/(+ ) Đặc trưng nổi bật của loại nghiên cứu thuần tập là xuất phát từ việc có hay không phơi nhiễm rồi theo dõi trong tương lai để ghi nhận sự xuất hiện của bệnh. Hiện nay, tôn trọng đặc trưng này và vận dụng cho phù hợp với điều kiện thực tế, người ta đã đưa ra nhiều biến thể của nghiên cứu thuần tập. Các loại hình nghiên cứu thuần tập đã được đưa vào nghiên cứu hiện nay gồm có (hình 7): - Nghiên cứu thuần tập tương lai (prospective cohort study), có thể là: Š Nghiên cứu thuần tập tương lai hoàn toàn (concurrent prospective cohort study) Š Nghiên cứu thuần tập tương lai không hòan toàn (non - concurrent prospective cohort study) - Nghiên cứu thuần tập hồi cứu (retrospective cohort study) Thiết kế Quá khứ Hiện tại Tương lai Tương lai P B Hồi cứu P B Phối hợp P P B (tương lai và hồi cứu) Ghi chú: P : phơi nhiễm; B : Bệnh Hình 7: Các loại thiết kế nghiên cứu thuần tập 7
9. 1.3. Ưu nhược điểm của các nghiên cứu quan sát: được trình bày ở bảng 1. Bảng 1: Ưu nhược điểm của các nghiên cứu quan sát Nghiên cứu Nghiên cứu Nghiên cứu Nghiên cứu tương quan ngang bệnh chứng thuần tập Sai số chọn KĐ Trung bình Cao Thấp Sai số nhớ lại KĐ Cao Cao Thấp Mất theo dõi KĐ KĐ Thấp Cao Yếu tố nhiễu Cao Trung bình Trung bình Thấp Thời gian cần thiết thấp Trung bình Trung bình Cao Giá thành thấp Trung bình Trung bình Cao (Ghi chú: KĐ: không có đối tượng) 1.4. Khả năng áp dụng các loại nghiên cứu quan sát: được trình bày ở bảng 2. Bảng 2: Khả năng áp dụng các loại nghiên cứu quan sát Nc. Nc. Nc. Nc. tương quan ngang bệnh chứng thuần tập Š Nghiên cứu bệnh hiếm ++++ - +++++ - Š Nghiên cứu nguyên nhân hiếm ++ - - +++++ Š Nghiên cứu nhiều hậu quả của cùng một nguyên nhân + ++ - +++++ Š Xác lập mối liên quan về thời gian ++ - +b +++++ Š Đo trực tiếp số mới mắc - - +c +++++ Š Khảo sát bệnh có thời kì tiềm ẩn dài - - +++ - Chú giải: +, +++++: Mức thích hợp - : không thích hợp b : nếu nghiên cứu tương lai c : nếu nghiên cứu toàn bộ quần thể 2. Nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu can thiệp là loại nghiên cứu có giá trị nhất trong số các nghiên cứu y học nhưng là loại nghiên cứu đòi hỏi thiết kế đúng đắn, tiến hành nghiên cứu kiên trì và nghiêm túc theo đề cương, thời gian thường dài và tốn kém. Tùy theo đối tượng nghiên cứu và nơi thử nghiệm, có các loại nghiên cứu thực nghiệm như sau: - Nghiên cứu can thiệp trên cộng đồng: Là loại nghiên cứu thực nghiệm tiến hành trên cộng đồng. Đối tượng nghiên cứu là tất cả cư dân sinh sống trong cộng đồng được quan tâm không kể là có bệnh hay không. Có nhiều cách tiến hành thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng, có giá trị và phổ biến nhất là can thiệp cộng đồng có đối chứng nhưng đơn giản và dễ thực hiện nhất là can thiệp (so sánh) trước - sau. - Thử nghiệm trên thực địa: Là nghiên cứu thực nghiệm tiến hành trên cộng đồng nhưng đối tượng nghiên cứu là những người không có bệnh nhằm phòng bệnh cho họ. - Thử nghiệm lâm sàng: 8
10. Là nghiên cứu tiến hành trong bệnh viện (có thể một hay nhiều bệnh viện) nhằm so sánh hiệu quả điều trị của 2 hay nhiều phương án điều trị. Đây cũng là nghiên cứu về mối quan hệ nhân quả mà nhân ở đây là phương án điều trị và quả là hiện tượng khỏi hoặc không khỏi bệnh. Có nhiều cách thiết kế thử nghiệm lâm sàng: ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên, có đối chứng hoặc không đối chứng Loại thử nghiệm lâm sàng có giá trị hơn cả là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (essai contrôlé radomisé); qui trình tóm tắt như ở hình 8. Quần thể nghiên cứu Chọn theo tiêu chuẩn chặt chẽ Đủ tiêu chuẩn Không đủ tiêu nghiên cứu chuẩn nghiên cứu Mời tham gia nghiên cứu Từ chối không tham gia Đồng ý tham gia Chọn ngẫu nhiên Nhóm chứng Nhóm can thiệp Hình 8: Qui trình thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 3. Giá trị của các loại thiết kế nghiên cứu Các nghiên cứu y học nói chung đều nhằm mục tiêu chủ yếu là tìm mối quan hệ nhân quả. Mỗi loại thiết kế nghiên cứu có giá trị suy luận căn nguyên nhất định. Có thể thấy thứ bậc giá trị của chúng như sau: sơ đồ1. 9
11. GIÁ TRỊ LOẠI THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Cao Š Nghiên cứu thực nghiệm - Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên - Thử nghiệm trên cộng đồng Š Nghiên cứu thuần tập tương lai Š Nghiên cứu thuần tập hồi cứu Š Nghiên cứu bệnh chứng Š Nghiên cứu ngang Š Nghiên cứu tương quan Š Nghiên cứu trường hợp Thấp Š Giai thoại Sơ đồ 1: Giá trị suy luận căn nguyên tùy vào thiết kế nghiên cứu ZW XY 10
12. PHƯƠNG PHÁP CHUẨN BỊ ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Mục tiêu học tập 1. Xác định được các bước phát triển một đề cương nghiên cứu khoa học 2. Viết được một đề cương nghiên cứu khoa học 3. Đánh giá được chất lượng của một đề cương nghiên cứu khoa học I. MỞ ĐẦU Để xây dựng được một đề cương nghiên cứu khoa học (NCKH), người nghiên cứu cần nhận dạng được NCKH là gì?, mục đích của NCKH và các bước của NCKH?. Sau đây sẽ trình bày một số nét khái quát về NCKH 1. Định nghĩa về khoa học và nghiên cứu khoa học - Khoa học là hệ thống các hiểu biết về thế giới khách quan và về các qui luật vận động và phát triển của thế giới khách quan. - Nghiên cứu khoa học là sự tìm tòi nhằm phát hiện qui luật của sự vật và hiện tượng hoặc vận dụng qui luật để tạo dựng nguyên lý công nghệ. 2. Mục đích của nghiên cứu khoa học - Nhận thức thế giới, phát triển kho tàng trí thức của nhân loại, mở mang kiến thức xã hội. - Tạo ra công nghệ, nâng cao năng suất và trình độ văn minh của xã hội trong tất cả các lĩnh vực xã hội. - Mở mang dân trí, nâng cao văn hóa xã hội, hoàn thiện con người. 3. Các bước của nghiên cứu khoa học - Xác định tính cấp thiết của đề tài - Nhận dạng các vấn đề nghiên cứu - Nêu giả thuyết khoa học - Đặt ra mục tiêu nghiên cứu - Xác định đối tượng, phạm vi nghiên cứu - Lựa chọn phương pháp, thiết kế quá trình nghiên cứu - Thu thấp dữ liệu nghiên cứu - Xử lý, phân tích số liệu - Thẩm tra lại hiện trường - Viết báo cáo tổng kết, nghiệm thu. 4. Các đặc điểm của nghiên cứu khoa học - Luôn luôn hướng tới cái mới - Có tính tin cậy cao: lặp lại được những kết quả đúng như đã công bố - Có tính thông tin - Có tính mạo hiểm vì có thể gặp rủi ro, thất bại cũng phải tổng kết, và được coi là kết quả nghiên cứu - Có tính kế thừa - Có tính cá nhân 11
13. - Có tính phi kinh tế, khó khấu hao trang thiết bị - Rất khó tìm ra các định mức - Rất khó tìm ra tiêu chuẩn để định giá sản phẩm. Sau khi người nghiên cứu đã lựa chọn được một công trình (1 đề tài) NCKH cho mình, muốn tiến hành nó thì trước hết phải xây dựng được bản đề cương NCKH. Muốn làm được bản đề cương phải qua quá trình lao động trí tuệ nghiêm túc, tỉ mỉ, cụ thể. Bản đề cương NCKH hoàn thành cũng được coi là một dạng sản phẩm ban đầu của quá trình NCKH. II. CÁC BƯỚC VIẾT MỘT ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 1. Định nghĩa của một đề cương nghiên cứu Đề cương NCKH là một bản văn khoa học để mô tả: - Mục đích của nghiên cứu - Tầm quan trọng của vấn đề nghiên cứu - Đối tượng, phương pháp và quá trình nghiên cứu sẽ triển khai - Dự kiến việc phân tích và trình bày số liệu - Dự kiến các nguồn lực cần thiết. 2. Cấu trúc của một đề cương nghiên cứu khoa học Tùy theo yêu cầu của tổ chức, cơ quan mà đề cương sẽ được đệ trình. Nhưng nói chung, đề cương NCKH thường có một số phần như sau: - Phần hành chính: tên đề tài, tên và địa chỉ cơ quan quản lý, tên và địa chỉ cơ quan chủ trì, họ và tên chủ nhiệm đề tài, thời gian thực hiện, các cơ quan và các cán bộ tham gia chính. - Đặt vấn đề - Các giả thuyết của đề tài - Mục tiêu nghiên cứu - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu - Nhu cầu thị trường, địa chỉ ứng dụng - Triển vọng ứng dụng kết quả nghiên cứu - Nhu cầu hợp tác quốc tế - Các dạng của sản phẩm, kết quả tạo ra - Kế hoạch nghiên cứu - Những điều kiện khả thi của đề tài. Sau đây sẽ phân tích các giai đoạn chính trong quá trình chọn đề tài và viết đề cương NCKH III. PHƯƠNG PHÁP CHỌN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Muốn lựa chọn được một đề tài nghiên cứu để có thể bắt tay vào viết đề cương nghiên cứu, thường phải trải qua các bước: - Tham khảo tài liệu khoa học liên quan - Phân tích vấn đề nghiên cứu - Lựa chọn ưu tiên cho một chủ đề nghiên cứu. 1. Tra cứu các tư liệu khoa học có liên quan - Đây là một việc rất quan trọng, góp phần cho sự thành công của công trình NCKH. 12
14. Việc tra cứu các tài liệu tham khảo phải trở thành công việc thường xuyên đối với cán bộ khoa học. Nó diễn ra trước khi nghiên cứu, trong khi làm đề cương nghiên cứu, trong khi tổ chức triển khai đề tài và ngay cả khi ngồi viết báo cáo tổng kết đề tài. Trước hết phải tìm hiểu tất cả các tư liệu có liên quan bao gồm cả tài liệu trong và ngoài nước và ngay cả thông tin riêng chưa công bố của các nhà khoa học đang nghiên cứu những vấn đề có liên quan đến đề tài của mình. Cần phải có ý thức tiếp thu hết sức nghiêm túc và khách quan, không nên có định kiến trước với bất kỳ thông tin nào. Chắc chắn không một nhà khao học nào có thể thành đạt được, nếu không biết kế thừa trí tuệ của những người làm trước mình về những vấn đề có liên quan đến việc mình sắp làm. - Khi tham khảo tài liệu cần tổng hợp và xử lý thông tin để trả lời 10 câu hỏi dưới đây: + Những ai đã quan tâm đến vấn đề này? + Họ đã làm những gì? + Họ nghiên cứu bao giờ? + Họ nghiên cứu ở đâu? + Họ nghiên cứu trong điều kiện như thế nào? + Phương pháp nghiên cứu của họ như thế nào? + Họ thành công đến đâu? + Trong những mục đích nghiên cứu có mục đích nào chưa đạt được? + Tại sao mục đích đó chưa đạt được? + Những gì họ chưa quan tâm giải quyết? - Một số khả năng có thể xảy ra khi tham khảo tài liệu Trong quá trình tổng hợp và xử lý thông tin nhà khoa học phải vận dụng tối đa trí tuệ, tầm nhìn, sự phán đoán của mình để đề ra những giả thuyết làm việc thích hợp và sáng tạo. Từ đó chúng ta có thể sẽ gặp một số khả năng dưới đây: - Nhiều khi sẽ tìm ra những điều lý thú, mở đường cho sự thành công của chúng ta. Trong thực tế, không ít những tư liệu khoa học của những tác giả đã chứa đựng những nhân tố, những tiên đề khám phá, xác minh những sự việc và bản chất sự việc, nhưng những tác giả ấy vì những lý do nào đó đã không quan tâm vô tình bỏ qua. - Cũng có thể phải kiểm định lại một vài kết quả nghiên cứu trước đó của mình hoặc tác giả khác với những phương pháp mới, kỹ thuật mới, môi trường (xã hội, tự nhiên) - Cũng có thể phải từ bỏ việc đề xuất nội dung nghiên cứu của mình vì vấn đề nêu ra để nghiên cứu thì đã được các tác giả giải quyết một cách thỏa đáng. - Cần lưu ý rằng không được coi nhẹ khâu thu thập tư liệu khoa học hoặc chỉ xem qua một vài tài liệu và làm việc theo một định hướng chủ quan của mình. Những công trình như vậy thường không đủ tính thuyết phục hoặc lặp lại những nghiên cứu trước đây, tính hiệu quả ít. 2. Phân tích vấn đề nghiên cứu 2.1 Tại sao phải phân tích vấn đề Trước khi quyết định chọn lựa đề tài nghiên cứu cần thiết phải phân tích vấn đề nghiên cứu, bởi vì công việc này sẽ giúp chúng ta: - Định rõ hướng cần tập trung trong vấn đề nghiên cứu - Làm rõ các yếu tố liên quan đến vấn đề nghiên cứu - Giúp quyết định trọng tâm và phạm vi nghiên cứu. 2.2. Các bước phân tích vấn đề 13
15. - Bước 1- Làm rõ vấn đề nghiên cứu Vấn đề nghiên cứu thường được các nhà quản lý, chủ nhiệm đề tài đưa ra lúc đầu thường ở dạng chung chung, ví dụ như: Ví dụ 1: Tình hình chấn thương nông nghiệp ở tỉnh B trong mấy năm gần đây. Ví dụ 2: Điều trị bệnh X Khi vấn đề được nêu dưới dạng chung chung như trên, không thể tiến hành nghiên cứu ngay được vì không có phương hướng cụ thể. Cần liệt kê tất cả các khía cạnh có liên quan đến vấn đề theo kinh nghiệm và hiểu biết của bản thân cũng như của những người cùng tham gia nghiên cứu hoặc những người quan tâm và hiểu biết vấn đề này. Chẳng hạn từ vấn đề nêu ra một cách chung chung như ví dụ 1, người nghiên cứu có thể liệt kê ra một số vấn đề cụ thể như sau: Số lượng bệnh nhân tăng nhanh Số bệnh nhân tử vong cao hơn hẳn năm trước Mức độ chấn thương nặng hơn Các loại nguyên nhân ngày càng phong phú hơn. - Bước 2 - Cụ thể hóa và mô tả rõ hơn vấn đề, xác định mấu chốt, lựa chọn trọng tâm và lượng hóa vấn đề Sau khi xác định vấn đề nghiên cứu, cần phải mô tả vấn đề theo ba khía cạnh dưới đây: + Bản chất của vấn đề là gì? + Sự phân bố của vấn đề: Ai (hoặc cái gì) ảnh hưởng đến ai (hoặc cái gì)? Khi nào? Bao giờ? + Tầm cỡ của vấn đề: có rộng lớn không? Có quan trọng không? Hậu quả (hay hiệu quả) ra sao? Trong ví dụ 1 ở trên, người nghiên cứu có thể xác định trọng tâm nghiên cứu là: số tử vong cao hơn hẳn năm trước. - Bước 3 - Phân tích vấn đề Để có được một cái nhìn tổng thể về toàn bộ vấn đề thì cần phân tích để xác định được các yếu tố đóng góp vào vấn đề, làm rõ mối quan hệ giữa vấn đề nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng. Trên cơ sở đó chúng ta có thể vẽ ra được một sơ đồ phân tích vấn đề. Các bước để lập ra một sơ đồ có thể gồm có: + Xác định trọng tâm + Biểu diễn mối quan hệ giữa vấn đề nghiên cứu với các yếu tố liên quan cũng như mối quan hệ giữa các yếu tố liên quan với nhau. Với các nghiên cứu mô tả thì người ta thường chỉ dừng việc phân tích vấn đề ở mức độ này. + Phát hiện thêm những yếu tố liên quan gián tiếp, tìm ra những nguyên nhân sâu xa của vấn đề, từ đó lựa chọn biện pháp can thiệp cho thích hợp để giải quyết vấn đề 2.3. Một số tiêu chuẩn để ưu tiên chọn đề tài Đôi khi người nghiên cứu thường đứng trước một số ý tưởng khoa học cần được làm sáng tỏ, vì vậy họ phải ưu tiên lựa chọn lấy một đề tài nghiên cứu. Mặt khác, ngay khi người nghiên cứu chỉ ra một chủ đề nghiên cứu thì vẫn cần phải xét để lựa chọn ưu tiên giữa nghiên cứu của người này với nghiên cứu của người kia. Thậm chí ngay cả khi chỉ đứng trước một vấn đề người đưa ra cũng phải xem xét có cần ưu tiên cho nghiên cứu đó hay không. Vì vậy việc lựa chọn này cần được cân nhắc kĩ lưỡng. Thường có nhiều tiêu 14
16. chuẩn khác nhau để lựa chọn, đồng thời người ta cũng đưa ra thang điểm để lượng giá ưu tiên lựa chọn một chủ đề nghiên cứu: 2.3.1. Tính xác đáng (relevance) Chủ đề nghiên cứu thực sự cần được ưu tiên với một số câu hỏi được nêu ra để giải đáp dưới đây: - Phạm vi của vấn đề có lớn không? - Ai là người mắc bệnh? - Tính trầm trọng của vấn đề đó là chỗ nào? - Vấn đề đó có cần thiết đến mức phải can thiệp không? Sau khi giải đáp thỏa đáng 4 câu hỏi trên, người ta tiến hành cho điểm để đánh giá tính xác đáng của vấn đề nghiên cứu, với thang điểm cho tiêu chuẩn này được tính như sau: 0 = không xác đáng 1 = xác đáng 2 = rất xác đáng 2.3.2. Tránh lập lại (avoidance of duplication) Trước khi quyết định thực hiện một nghiên cứu, điều quan trọng là phải biết vấn đề nghiên cứu đó đã ai nghiên cứu chưa, nghiên cứu ở khu vực nào, trong điều kiện nào, kết quả đạt được tới đâu, Thang điểm cho tiêu chuẩn này được tính như sau: 0 = đã có sẳn những thông tin một cách đầy đủ 1 = đã có một số thông tin nhưng phần lớn còn mù mờ 2 = không có sẵn những thông tin làm cơ sở giải quyết vấn đề 2.3.3. Tính khả thi (feasibity) Khi tiến hành nghiên cứu phải đặc biệt chú ý đến cơ sở vật chất kỹ thuật và nguồn tài chính có thể có và được sử dụng và lực lượng cán bộ khoa học có thể tổ chức lại để thực hiện đề tài. Trong đó người ta thường quan tâm đến những cơ sở vật chất, kỹ thuật, cán bộ đã có từ trước. Như vậy có thể hạ thấp được giá thành của nghiên cứu. Những điều kiện này sẽ đảm bảo tính khả thi của đề tài nghiên cứu. Thang điểm cho tiêu chuẩn này được tính như sau: 0 = nghiên cứu không thể khả thi dựa vào nguồn vốn (nhân lực, vật lực, trang thiết bị kỹ thuật) sẵn có 1 = nghiên cứu khả thi dựa vào các nguồn vốn sẵn có 2 = nghiên cứu rất khả thi dựa vào các nguồn vốn sẵn có 2.3.4. Sự chấp nhận của chính quyền và cơ quan quản lý đề tài (political acceptability) Mọi nghiên cứu đều phải căn cứ vào chiến lược phát triển khoa học công nghệ của cả nước, của ngành trong từng giai đoạn phát triển của nền kinh tế xã hội để lựa chọn đề tài nghiên cứu, có thể góp phần giải quyết một vấn đề nào đó theo nhu cầu của ngành, của khu vực, Có như vậy đề tài mới có thể dễ được các cơ quan Nhà nước xem xét hỗ trợ kinh phí, các cấp chính quyền sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho phép triển khai nghiên cứu Thang điểm cho tiêu chuẩn này được tính như sau: 0 = chủ đề không được sự chấp nhận của các nhà lãnh đạo 1 = chủ đề được chấp nhận có mức độ của các nhà lãnh đạo 2 = chủ đề được chấp nhận hoàn toàn. 2.3.5. Tính ứng dụng của các kết quả có thể đạt được (Applicability) 15
17. Khi xem xét giá trị của nghiên cứu ta không thể không quan tâm đến ý nghĩa thực tiễn của đề tài. Nhất là trong điều kiện của nước ta hiện nay thì những đề tài nghiên cứu ứng dụng, nghiên cứu triển khai luôn luôn thu hút được sự quan tâm của các nhà đầu tư. Ngay cả với những nghiên cứu cơ bản cũng cần xem xét đến tính ứng dụng của các kết quả có thể đạt được. Chúng ta cần trtả lời một số câu hỏi khi lựa chọn nghiên cứu: - Liệu những thông tin thu thập được từ nghiên cứu này có giúp ích gì cho việc cải thiện sức khỏe nhân dân không? - Ai sẽ sử dụng những kết quả của nghiên cứu này? - Những kết quả nghiên cứu này sẽ được sử dụng như thế nào? Thang điểm cho tiêu chuẩn này được tính như sau: 0 = chủ đề không có cơ hội ứng dụng 1 = chủ đề có một vài cơ hội ứng dụng 2 = chủ đề có cơ hội tốt để ứng dụng. 2.3.6. Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu (urgency) Khi các nhà quản lý làm kế hoạch hoạt động khoa học công nghệ, thường phải gắn liền với kế hoạch của các ngành, cơ quan, các cấp chính quyền. Có những kế hoạch KHCN mang tính chiến lược cho một giai đoạn, trên cơ sở đó có thể hoạch định ra những kế hoạch cụ thể cho từng giai đoạn, 2 năm, 2-5 năm, Vậy nghiên cứu này có cấp thiết cho các kế hoạch trên không? Có cấp thiết trước nhu cầu hay trước một vấn đề nào đó của thực tiễn khách quan hay không? Khi xác định tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu cũng cần lưu ý đến khả năng hoàn thành đề tài trong khoảng thời gian bao lâu? Thang điểm cho tiêu chuẩn này được tính như sau: 0 = thông tin không đòi hỏi tính cấp thiết 1 = các thông tin cần được sử dụng ngay nhưng không loại trừ sau đó một vài tháng 2 = các số liệu rất cần thiết cho việc quyết định những giải pháp. 2.3.7. Sự chấp nhận đạo đức (ethical acceptability) Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu khoa học phải luôn được coi trọng. Trong mỗi một nghiên cứu, nhất là những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, những nghiên cứu can thiệp, những nghiên cứu về một loại thuốc mới, về một phác đồ điều trị mới, cần phải xem xét đến vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. Trong những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, người nghiên cứu cần cân nhắc xem có gì nguy hại, có gì thiệt hại cho những bệnh nhân được xếp vào lô đối chứng hay không và do vậy mà phải lựa chọn hướng nghiên cứu để có thể trả lời là: không! Ngược lại cũng cần phải đặt vấn đề an toàn cao nhất cho những đối tượng được áp dụng một phác đồ điều trị mới hay một thuốc mới, Thang điểm cho tiêu chuẩn này được tính như sau: 0 = ở đây vấn đề đạo đức lớn, không được cộng đồng chấp nhận, cần được quan tâm xem xét lại 1 = có một vấn đề nhỏ về đạo đức 2 = không có vấn đề gì về đạo đức IV. PHƯƠNG PHÁP ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Phần đầu tiên của đề cương nghiên cứu Phần đầu tiên của bản đề cương nghiên cứu là phần mở đầu hay "đặt vấn đề". Đây là phần rất quan trọng, vì: - Là cơ sở để phát triển các phần khác của bản đề cương nghiên cứu 16
18. - Tạo điều kiện để cán bộ nghiên cứu tìm kiếm thông tin về nghiên cứu khác có thể có ích cho nghiên cứu của mình - Cán bộ nghiên cứu có thể trình bày một cách hệ thống, rõ ràng về lý do nghiên cứu và những hy vọng kết quả sẽ đạt được qua nghiên cứu. 2. Những thông tin nào cần nêu trong phần đặt vấn đề Trong phần này tác giả cần trả lời câu hỏi "lý do tại sao tiến hành nghiên cứu". Phần này phải chuyển tải được các ý sau: - Những công trình nào đã được làm liên quan đến nghiên cứu này - Tóm lược lại những kết quả trong y văn - kết luận ủng hộ hoặc không ủng hộ - vấn đề sẽ nghiên cứu, và: - Tác giả muốn chứng minh điều gì qua nghiên cứu này - Mô tả sự cần thiết, tầm quan trọng của nghiên cứu. Như thế, phần này, nên bắt đầu bằng cách sơ lược lại những thông tin tổng quan để người đọc có thể hiểu được mục tiêu của nghiên cứu. Chỉ nên trích dẫn những thông tin liên quan trực tiếp đến đề tài nhăm chuẩn bị "tư tưởng" và giải thích cho người đọc lý do nghiên cứu. Phải nêu rõ được mục tiêu của nghiên cứu trong phần này. V. PHƯƠNG PHÁP NÊU GIẢ THUYẾT Trong mỗi nghiên cứu thường phải nêu ra một hoặc một số giả thuyết của nghiên cứu đó (hypotheses of the study). Việc nêu giả thuyết thường dự vào kinh nghiệm của bản thân nhà nghiên cứu cùng với những kết quả thu được trong quá trình chọn đề tài ở trên và rồi nhà khoa học lại tìm cách để kiểm định nó. Khi nêu giả thuyết của đề tài bao giờ cũng cần chú ý tới mục đích của nghiên cứu. Giả thuyết cũng luôn luôn có liên quan đến mục tiêu nghiên cứu bởi vì các giả thuyết này cần được nêu ra để định hướng cho nghiên cứu. Để cho đề tài có tính khả thi, có thể nghiệm thu đúng kế hoạch thì số lượng giả thuyết cần kiểm định trong mỗi đề tài có thể chỉ có 1 hoặc có nhiều hơn, nhưng không nên quá nhiều. Số lượng giả thuyết cần kiểm định trong mỗi đề tài cũng còn phụ thuộc vào qui mô tổ chức nghiên cứu, khả năng của cơ quan chủ trì, khả năng của chủ nhiệm đề tài và các cộng sự. Vì chỉ nêu giả thuyết nên khi viết nó thì thường phải dùng các từ, cụm từ hoặc câu có tính chất giả định trong mỗi giả thuyết. Người ta thường nêu các giả thuyết dưới 2 loại là: giả thuyết nhân quả và giả thuyết thống kê. Trong đó loại giả thuyết nhân quả luôn luôn được chú trọng. Trong mỗi giả thuyết loại này cần nêu rõ cả nghuyên nhân và phần hậu quả. Dưới đây là một số ví dụ mô phỏng về giả thuyết: - Có thể tình hình bệnh A ở Thừa Thiên đã giảm so với 10 năm trước đây. - Có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh A nhờ biện pháp can thiệp B. - Tình hình bệnh A tăng có lẽ do yếu tố Y - Nếu có Z thì có thể dẫn tới tăng D một cách rõ rệt VI. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI 1. Mục tiêu nghiên cứu là gì? Mục tiêu của một nghiên cứu chính là phần tóm tắt nhất những gì mà nghiên cứu mong muốn đạt được. Mục tiêu nghiên cứu cần liên quan chặt chẽ với phần đặt vấn đề. Mục tiêu phải phù hợp với tên của đề tài, với nhiệm vụ của công trình. Tuy nhiên, chúng ta đều biết, công tác nghiên cứu khoa học là một quá trình khó khăn phức tạp, không phải muốn sao được vậy, cho nên có khi ta cũng phải điều chỉnh mục tiêu cho thích hợp khi có vấn đề nảy sinh trong qúa trình nghiên cứu. Mục tiêu phải xác định sao phù hợp với nội dung và khả năng giải quyết của đề tài, không thể nêu ra mục tiêu theo ý muốn chủ quan mà 17
19. nội dung và khả năng của đề tài không thể giải quyết được. Mỗi đề tài nghiên cứu bao giờ cũng cần đưa ra được: - Mục tiêu chung: còn được gọi là mục tiêu tổng quát của đề tài, nên nêu khái quát điều mà nghiên cứu mong muốn đạt được. Có thể tách mục tiêu tổng quát thành các phần nhỏ hơn, liên quan với nhau một cách logic. Các phần này có thể coi là các mục tiêu cụ thể. - Các mục tiêu cụ thể: cần đề cập một cách có hệ thống, đầy đủ những khía cạnh khác nhau của vấn đề và các yếu tố chủ yếu được cho là ảnh hưởng đến hoặc gây ra vấn đề đó như đã xác định trong phần đặt vấn đề. Các mục tiêu của nghiên cứu có thể chia thành ba nhóm chính: + Nhóm 1: các mục tiêu nghiên cứu để lượng hóa vấn đề + Nhóm 2: các mục tiêu nghiên cứu để cụ thể hóa vấn đề + Nhóm 3: các mục tiêu nghiên cứu để khuyến nghị và giải pháp. 2. Cách nêu mục tiêu nghiên cứu Cần chú ý đảm bảo cho mục tiêu nghiên cứu có thể: - Đề cập đến tất cả các khía cạnh của vấn đề và các yếu tố liên quan một cách ngắn gọn, mạch lạc và logic. - Dùng các thuật ngữ rõ ràng, cụ thể, chỉ rõ ta sắp làm gì, ở đâu, và để làm gì - Căn cứ vào tình hình thực tế của cơ sở nghiên cứu và áp dụng kết quả nghiên cứu - Bao giờ cũng sử dụng các động từ hành động trong câu (ví dụ: xác định, so sánh, tính toán, mô tả, thiết lập, đánh giá, ), tránh các từ chung chung, trừu tượng như tìm hiểu, nghiên cứu, VI. ĐẶT TÊN CHO ĐỀ TÀI Sau khi đã xây dựng xong mục tiêu nghiên cứu ta mới có thể đặt tên cho đề tài nghiên cứu của mình. Tên đề tài nên gắn với các mục tiêu tổng quát. Tên đề tài phải được nêu ra một cách cụ thể, ngắn gọn, chính xác và khái quát bao hàm được nội dung nghiên cứu, không nêu ra những đầu đề trống rỗng, hoa mỹ, không phù hợp với nội dung nghiên cứu. Tuy nhiên, trên thực tế, nhiều khi tên đề tài nêu ra lúc đầu chỉ có định hướng, trong quá trình tiến hành nghiên cứu lại nảy sinh ra vấn đề mới, do đó phải điều chỉnh lại tên đề tài ở mức độ nhất định để phù hợp với nội dung nghiên cứu. VII. PHƯƠNG PHÁP TRÌNH BÀY NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 1. Yêu cầu chung Muốn thực hiện đề tài nghiên cứu, cần phải xác định rõ những nội dung nghiên cứu cần thiết phải làm. Trước mỗi nội dung nghiên cứu lại phải xác định được phương pháp nghiên cứu của nó, phải xác định những căn cứ khoa học, những chỉ số và thông số, số liệu có liên quan trực tiếp và gián tiếp cần phải thu thập và tìm hiểu. Mỗi nội dung có thể có nhiều phương pháp nghiên cứu, vì vậy cần phải xác định những phương pháp nghiên cứu chính và những phương pháp kèm theo. Việc này là cực kỳ quan trọng, nếu xác định được phương pháp nghiên cứu thích hợp thì công trình nghiên cứu sẽ thành công, nếu phương pháp nghiên cứu không thích hợp thì kinh phí và công sức đầu tư cho công trình sẽ là vô ích, hoặc sẽ dẫn đến những kết quả giả tạo, hoặc chỉ là những hiện tượng bề ngoài. Một điều cần lưu ý, không nên nhầm lẫn phương pháp nghiên cứu với biện pháp kỹ thuật. Mỗi phương pháp nghiên cứu cần phải thực hiện hàng loạt biện pháp kỹ thuật. Khi đã xác định được phương pháp nghiên cứu rồi thì việc thực hiện nghiêm túc các biện pháp kỹ thuật để thu thập tìm hiểu những căn cứ khoa học, những chỉ tiêu, những thông số có liên quan một cách chính xác là điều rất quan trọng. Những chỉ tiêu, thông số, số liệu thu được 18
20. là những căn cứ khoa học; qua quá trình xử lý, tổng hợp, tác giả có thể miêu tả được bản chất của sự vật hoặc hiện tượng cần nghiên cứu, hoặc cũng có thể từ những kết quả nghiên cứu đã thu được mà suy luận ra những vấn đề tìm hiểu, hoặc xa hơn nữa có thể đưa ra những giả thuyết làm tiền đề cho những công trình nghiên cứu tiếp theo. 2. Các phần cần trình bày trong nội dung nghiên cứu 2.1. Mô tả rõ địa bàn nghiên cứu Mỗi nghiên cứu cần nói rõ nghiên cứu ở đâu, những nét đặc trưng nhất của địa bàn nghiên cứu (điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội, tự nhiên, đặc điểm dân số ). Cũng cần nói rõ thời gian và không gian nghiên cứu. Sự mô tả này càng trở nên cần thiết cho những đề tài được thực hiện trong khoảng thời gian dài, hoặc ở nhiều vùng sinh thái khác nhau. 2.2. Đối tượng nghiên cứu Cần mô tả rõ về đối tượng nghiên cứu, trong đó có những điểm chính cần mô tả: - Đối tượng nghiên cứu là ai? giới, tuổi (nếu cần có thể phải mô tả: đặc điểm sinh lý như phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, trẻ em tuổi dậy thì, sức khỏe, nghề nghiệp, địa chỉ, )? - Đối tượng nghiên cứu là cái gì? Thời gian, không gian lấy mẫu (đặc điểm thời tiết, đặc điểm môi trường tự nhiên, xã hội? - Đối tượng nghiên cứu được chia thành mấy nhóm (hoặc mấy lô) - Các tham số quần thể (P, ) 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Mô tả thiết kế nghiên cứu: mỗi đề tài cần có một thiết kế nghiên cứu rõ ràng và phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Nếu có được một thiết kế đúng dắn và rõ ràng sẽ giúp ích cho quá trình tổ chức nghiên cứu đạt được mục tiêu nghiên cứu. 2.3.2. Nêu rõ phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu: - Mô tả rõ về phương pháp chọn mẫu, nếu quá trình chọn mẫu được tiến hành qua nhiều giai đoạn thì nên vẽ sơ đồ chọn mẫu để người đọc dễ hiểu. - Nếu trong nghiên cứu có nhiều nhóm đối tượng thì cần mô tả rõ phương pháp chọn mẫu cho từng nhóm đối tượng đó. - Nêu công thức chọn mẫu Trong một nghiên cứu có thể phải áp dụng 1 hay 1 số công thức tính cỡ mẫu cho phù hợp với thiết kế nghiên cứu. Cũng cần lưu ý rằng ngay khi chỉ dùng 1 công thức tính cỡ mẫu nhưng để chọn mẫu cho phù hợp với mỗi chỉ tiêu, kỹ thuật hoặc mỗi bước nghiên cứu thì cũng cần phải tính toán cỡ mẫu dựa theo các thông số của từng chỉ tiêu, từng kỹ thuật nghiên cứu, 2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu: - Lựa chọn và mô tả các phương pháp nghiên cứu - Mô tả các biện pháp kỹ thuật áp dụng trong từng phương pháp nghiên cứu 2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu: cần mô tả rõ phương tiện kỹ thuật để xử lý số liệu nghiên cứu. Ngày nay, phần lớn các nghiên cứu đều đã xử lý số liệu trên máy tính, nhưng cần nói rõ những ngôn ngữ nào được sử dụng để lập trình xử lý số liệu trên máy tính (EPI INFO, FOXPRO, ) Nêu ra những công thức và những thông số áp dụng trong các công thức đó trong quá trình tính toán, xử lý số liệu nghiên cứu: - Tính các tham số mẫu (X, S2, S, p, ) - Các tính toán về yếu tố liên quan: OR, RR, r - Các phép so sánh thống kê? 19
21. VIII. PHƯƠNG PHÁP XÂY DỰNG KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Nhằm cụ thể thể hóa nội dung nghiên cứu thành các công việc cụ thể theo lịch trình nghiên cứu, có sự phân công nhiệm vụ nghiên cứu một cách rõ ràng cho các thành viên tham gia nghiên cứu, trong đó mỗi công việc cụ thể đều có dự kiến kết quả cụ thể phải đạt được trong một khoảng thời gian đã được ấn định theo lịch trình nghiên cứu. 1. Xác định chủ nhiệm, cố vấn, cán bộ tham gia chính Người chủ trì là linh hồn của quá trình nghiên cứu, có trách nhiệm đối với thành công hay thất bại của công trình nghiên cứu. Người chủ nhiệm đề tài phải khởi thảo ra bản đề cương nghiên cứu, phải trực tiếp chỉ đạo các cộng tác viên hoặc trợ lý của mình trong từng phần việc cụ thể và phải điều hòa phối hợp một cách nhịp nhàng ăn khớp với nhau. Cố vấn khoa học có thể đưa ra những gợi ý hoặc những lời khuyên và không có hoặc có rất ít trách nhiệm về đề tài nghiên cứu. Các cán bộ tham gia chính trong mỗi đề tài cần lựa chọn kỹ và thường phải ổn định nhân sự trong quá trình nghiên cứu. Khi lựa chọn kỹ để có một đội ngũ cán bộ có chất lượng trong quá trình nghiên cứu sẽ làm tăng độ tin cậy của các kết quả nghiên cứu thu được. 2. Dự kiến các cơ quan phối hợp chính Công trình nghiên cứu có thể do các nhà khoa học của nhiều đơn vị tham gia, do đó phải phân công cụ thể cho từng đơn vị đó 3. Dự kiến tiến độ đề tài Để xây dựng tiến độ đề tài cần phải chia quá trình tiến hành đề tài thành các phần việc nhỏ, từ đó dự kiến khung thời gian bắt đầu và lúc kết thúc, phân công trách nhiệm chính cho các cán bộ và cơ quan thực hiện, đồng thời dự kiến kết quả đạt được của phần việc đó là gì. IX. DỰ TOÁN KINH PHÍ ĐỀ TÀI 1. Những điểm chú ý khi khi dự toán kinh phí đề tài Phải xem xét, tính toán đầy đủ các khoản chi phí, hóa chất, súc vật thí nghiệm, đối tượng nghiên cứu, máy móc chuyên dùng, kể cả cơ sở điện nước, phòng thí nghiệm Việc dự toán kinh phí đề tài cần phải diễn giải một cách cụ thể cho từng nội dung công việc, cho từng giai đoạn nghiên cứu và phải tuân thủ các nguyên tắc quản lý tài chính của Nhà nước hiện hành 2. Dự toán kinh phí như thế nào - Dựa vào các hoạt động được liệt kê trong bản kế hoạch triển khai nghiên cứu. - Tính giá thành cho mỗi hoạt động theo ngày công đã dự trù - Cân nhắc các giải pháp khác nhau để triển khai nghiên cứu sao cho có hiệu quả cao nhất - Cần có phần giải thích cho việc dự trù trên để người đọc hiểu rõ hơn. 3. Những nội dung chi cần diễn giải Hiện nay, việc dự toán kinh phí trong bản mẫu đề cương cho các đề tài trong nước thường được giải trình theo 5 khoản chi dưới đây. 3.1. Chi thù lao và thuê khoán chuyên môn 3.2. Chi mua nguyên vật liệu, dụng cụ, phụ tùng, năng lượng, mua sách, tài liệu 3.3. Dự trù thiết bị, máy móc chuyên dụng 3.4. Xây dựng, sửa chữa nhỏ 3.5. Chi khác. ZW XY 20
22. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU MỘT ĐỀ TÀI Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các bước tiến hành nghiên cứu một đề tài 2. Phát triển được một lịch công việc cho một nghiên cứu 3. Dự trù được kinh phí cho một nghiên cứu I. KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI NGHIÊN CỨU 1. Định nghĩa Một thời gian biểu làm việc là một bảng tóm tắt những công việc phải làm trong một nghiên cứu, thời hạn của mối hoạt động (kể cả tổng thời gian cần thiết và ngày tháng định trước khi nào hoạt động được tiến hành) và ai là người chịu trách nhiệm về việc đó. 2. Ý nghĩa của việc xây dựng kế hoạch nghiên cứu − Giúp cho việc dự kiến các hoạt động cần thiết, các nguồn lực cần thiết cho nghiên cứu, bao gồm cả nguồn nhân lực, tiền, phương tiện, trang thiết bị và thời gian. − Tạo cơ sở cho việc dự trù kinh phí; − Lường trước được các khó khăn, thuận lợi khi triển khai nghiên cứu, tạo thế chủ động trong nghiên cứu; − Thống nhất hoạt động giữa từng người, từng nhóm, tiết kiệm nguồn lực. 3. Một số cách trình bày kế hoạch triển khai nghiên cứu 3.1. Lịch trình công việc 3.1.1. Định nghĩa: Là một bảng trình bày tóm tắt các hoạt động dự kiến của một nghiên cứu. Nó bao gồm khoảng thời gian dự kiến cho mối hoạt động, ai sẽ thực thi các hoạt động này. Nếu có một kế hoạch được viết ra bao gồm ai sẽ làm gì, khi nào, ở đâu chúng ta sẽ kiểm soát được tất cả các bước có được tuân theo kế hoạch hay không. Các hoạt động sẽ được liệt kê trong thời gian biểu làm việc sẽ bao gồm việc chuẩn bị cho nghiên cứu cũng như triển khai nghiên cứu và công việc cuối cùng là sau khi đã thu thập số liệu xong là xử lý và phân tích báo cáo. 3.1.2. Cách phát triển một lịch trình công việc − Dựa vào sơ đồ các bước triển khai một đề cương nghiên cứu; − Dựa vào loại thiết kế, cách chọn mẫu, cỡ mẫu, công cụ thu thập số liệu, kế hoạch thu thập số liệu; − Dựa vào kinh nghiệm của nghiên cứu, kết quả thử nghiệm trước. − Thảo luận, tham khảo ý kiến của các chuyên gia có kinh nghiệm. 3.2. Biểu đồ Gantt (Gantt chart) Là một công cụ của việc lập kế hoạch mà được biểu thị dưới dạng biểu đồ của các hoạt động theo một thứ tự nhất định và trong một khoảng thời gian tương ứng với mỗi hoạt động. Biểu đồ Gantt có thể còn bao gồm việc phân công ai làm việc gì. Một biểu đồ cho một cái nhìn tổng quát nhanh về các hoạt động và thời gian thục hiện. Biểu đồ sẽ có ích khi thảo luận với chính quyền địa phương cho thấy người nghiên cứu sẽ làm cái gì khi nào và ở đâu trong cộng đồng. 21
23. Ví dụ: Nghiên cứu tình hình bệnh tật của nhân dân huyện Nam Đông, tỉnh Thừa Thiên Huế, năm 2004 - 2005 Người thực Thời gian (2004 - 2005) Nội dung công việc hiện 8 9 10 11 12 1 2 3 4 Đọc tài liệu, viết và báo cáo đề Nhóm NC cương nghiên cứu N Chuẩn bị công cụ thu thập số Nhóm NC G liệu H Thu thập số liệu Nhóm NC Ỉ CTV T Nhập số liệu, phân tích, xử lý Nhóm NC Ế Viết báo cáo Nhóm NC T Đọc tài liệu tham khảo Nhóm NC Biểu đồ 1. Biểu đồ Gantt về kế hoạch nghiên cứu tình hình bệnh tật của nhân dân huyện Nam Đông, tỉnh Thừa Thiên - Huế Khi chuẩn bị một kế hoạch nghiên cứu, luôn phải ghi nhớ các yếu tố sau đây: − Kế hoạch phải đơn giản, hiện thực, dễ hiểu đối với người trực tiếp tham gia. − Phải bao gồm các giai đoạn chuẩn bị và tiến hành nghiên cứu cũng như giai đoạn phân tích số liệu, báo cáo và sử dụng kết quả. − Các hoạt động bao gồm không chỉ các nhiệm vụ kỹ thuật mà còn cả nhiệm vụ hành chính, thư ký và các nhiệm vụ hỗ trợ khác. − Tình hình thực tế của địa phương (các ngày như lễ, Tết, bóng đá, mùa gặt, ) phải được ghi nhớ khi làm kế hoạch. − Những thay đổi theo mùa có thể ảnh hưởng không những đến kế hoạch là việc mà còn đến chủ đề nghiên cứu (như tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ bệnh mới mắc, ). 3. Tiến hành nghiên cứu Khi tổ chức và tiến hành công tác nghiên cứu, cần chú ý các điểm sau: - Tham khảo ý kiến và chỉ dẫn của: + Chính những đồng nghiệp, trưởng khoa về những gì chúng ta cần làm; + Chính quyền địa phương, cán bộ y tế, cộng đồng thông qua các tổ chức khác; + Những người chủ chốt khác sẽ tham gia vào nghiên cứu; + Xác định và tiếp nhận được các nguồn lực cho nghiên cứu bao gồm con người và các nguồn lực khác; + Xem xét lại tính sẵn có của các đối tượng nghiên cứu và các thông tin cần thu thập (nên có một chuyến đi tiền trạm trước là rất cần thiết); + Tổ chức hậu cần cho việc thu thập số liệu; + Chuẩn bị các tài liệu hướng dẫn, bảng kê, cần thiết cho công tác nghiên cứu; + Huấn luyện cho người phỏng vấn hoặc những người thu thập số liệu khác nếu cần thiết; 22
24. + Làm thử trước các phương pháp, bảng liệt kê, bộ câu hỏi ở địa điểm nghiên cứu, rà xét lại các công cụ thu thập thông tin khi cần thiết; + Thu thập số liệu; + Nếu công tác thu thập số liệu mất hơn một ngày: rà soát lại số liệu đã thu thập được vào mỗi buổi tối để có thể vẫn thu thập được những số liệu bị thiếu hoặc nhận được nhiều thông tin hơn về số liệu không chắc chắn; + Xử lý số liệu để làm báo cáo sơ bộ cho cộng đồng. - Sẽ có ích nếu người nghiên cứu suy nghĩ trước tất cả các bước này để công việc được tiến hành trôi chảy một khi nó bắt đầu. - Khi nghiên cứu được tiến hành và số liệu đã được thu thập, nó phải được phân tích để đưa ra những kết luận. II. DỰ TRÙ KINH PHÍ 1. Ý nghĩa Ước tính chi phí cho nghiên cứu để lo liệu (dự trù, xin kinh phí, ); Phát hiện những công việc chưa được ghi trong kế hoạch triển khai công việc (dựa vào tính logic của việc chi tiêu); Tìm các cách chi phí cho nghiên cứu thấp nhất. 2. Cách dự trù kinh phí − Dựa vào các hoạt động được liệt kê trong bản kế hoạch triển khai nghiên cứu. − Tính giá thành cho mỗi hoạt động theo số ngày công đã dự trù. − Tính giá thành cho các hoạt động, chi phí hỗ trợ để thực hiện được được các nhiệm vụ đề ra (đi lại, trang thiết bị cần thiết, thuốc men, hoá chất, giấy bút, ). − Dự kiến nguồn kinh phí cho nghiên cứu (tại chỗ, do cấp trên, xin các tổ chức, ). − Nên có một khoản dự kiến phát sinh (khoảng 5% tổng kinh phí dự trù). − Cân nhắc các giải pháp khác nhau để triển khai nghiên cứu với hiệu quả cao nhất. − Cần phải có phần giải thích cho việc dự trù trên để người đọc hiểu rõ hơn. Ví dụ: Dự trù kinh phí cho nghiên cứu tình hình bệnh tật của nhân dân huyện Nam Đông, tỉnh Thừa Thiên Huế, năm 2004 - 2005 Bảng 1. Dự trù kinh phí cho nghiên cứu tình hình bệnh tật của nhân dân huyện Nam Đông, tỉnh Thừa Thiên Huế, năm 2004 - 2005 Người thực Thành tiền STT Tên hoạt động Người × ngày hiện VNĐ Khảo sát ban đầu để thu thập số Nhóm NC 3 người × 4 ngày 1. 600 000 liệu cơ bản CTV = 12 2. Chi phí đi lại Huế - Nam Đông 1 chuyến 200 000 1 phòng × 4 ngày 3. Tiền ở tại huyện 400 000 = 4 3 người × 2 ngày 4. Làm thử và điều chỉnh bộ câu hỏi Nhóm NC 300 000 = 6 5. Thuê sao chụp biểu mẫu 7700 × 100 770 000 23
25. Nhóm NC 20 người ×12 ngày 6. Thu thập số liệu 12 000 000 = 240 Thu thập số liệu ở trạm y tế xã, 3 người ×12 ngày 7. Nhóm NC 3 600 000 thảo luận nhóm, giám sát = 36 1 phòng × 12 ngày 8. Tiền ở tại huyện Nhóm NC 120 0000 = 12 30 người × 1/2 ngày 9. Thảo luận nhóm 300 000 = 15 10. Cặp đựng hồ sơ + bút xoá 25 cặp + 1 bút 150 000 HĐ, nhóm 10 người ×1/2 ngày 11. Duyệt đề cương nghiên cứu 200 000 NC = 5 12. Xe đi lại Huế - Nam Đông 1 chuyến 400 000 Tổng 20 120 000 3. Một số giải pháp để có thể hạ giá thành − Chọn đối tượng hợp tác trong nghiên cứu: điều tra viên, giám sát viên, trợ lý nghiên cứu, thuê phương tiện, − Tăng cường sử dụng các nguồn lực sẵn có từ địa phương; − Kiểm tra chặt chẽ các chi phí. ZW XY 24
26. NGHIÊN CỨU TRÊN MẪU Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được các cách chọn mẫu ngẫu nhiên và công thức tính cỡ mẫu; 2. Thiết kế được một mẫu cho một nghiên cứu cụ thể; 3. Sử dụng được các công thức tính cỡ mẫu. I. MẪU Về lý luận, khi muốn tìm hiểu một hiện tượng sức khỏe hoặc một mối quan hệ nhân quả nào đó trong một quần thể nhất định, thì lý tưởng nhất là phải tiến hành nghiên cứu trên tất cả các cá thể có trong quần thể đó, tức là phải làm một nghiên cứu toàn bộ (ví dụ điều tra dân số). Tuy nhiên, trong thực tiễn thường không thể hoặc không cần thiết phải tiến hành các nghiên cứu toàn bộ, nhất là các quần thể lớn, vì : - Không đủ nhân lực, vật lực, kinh phí và thời gian để triển khai một nghiên cứu trên toàn bộ quần thể. - Chất lượng nghiên cứu trên toàn bộ quần thể sẽ không tốt bằng nghiên cứu trên mẫu (do sai số đo lường: chênh lệch về trình độ, kỹ năng của các điều tra viên, giám sát viên; dụng cụ, phương tiện đo lường không hoàn toàn như nhau ). - Nếu nghiên cứu được thực hiện trên một mẫu đại diện cho quần thể thì có thể dùng kết quả của mẫu để suy luận cho toàn bộ quần thể. Nhóm các cá thể được rút ra từ quần thể nhằm phục vụ trực tiếp cho nghiên cứu được gọi là mẫu. II. KHUNG MẪU Để thuận tiện cho việc chọn một mẫu từ quần thể, cần thiết phải có một danh sách các đơn vị mẫu hoặc bản đồ phân bố các đơn vị mẫu. Danh sách hoặc bản đồ như vậy được gọi là khung mẫu; đây là một điều kiện quan trọng trong việc lựa chọn loại mẫu thích hợp cho nghiên cứu. III. MỘT SỐ KỸ THUẬT CHỌN MẪU 1. Mẫu ngẫu nhiên đơn Khi tất cả các cá thể có trong quần thể đều có cơ hội như nhau, hay có xác suất bằng nhau được chọn vào mẫu. Ví dụ: chọn 500 hồ sơ trong số 5000 sản phụ đã đẻ tại bệnh viện A trong năm 2005 để nghiên cứu. Theo cách chọn ngẫu nhiên đơn thì mỗi sản phụ đều có xác suất như nhau là: 500/5000= 0,10 được chọn vào mẫu. Các bước tiến hành: - Xây dựng 1 khung mẫu chứa đựng tất cả các đơn vị mẫu; - Sử dụng Bảng số ngẫu nhiên để chọn các cá thể vào mẫu; QUẦN THỂ - Bảng số ngẫu nhiên - Máy tính N n MẪU Sơ đồ 1. Mẫu ngẫu nhiên đơn 25
27. 2. Mẫu hệ thống Việc chọn ngẫu nhiên các cá thể từ quần thể vào mẫu tuân theo một trình tự nhất định thông qua khoảng cách mẫu. Các bước tiến hành: - Xây dựng khung mẫu: đánh số thứ tự từ 1 đến N vào danh sách toàn bộ các đơn vị mẫu; - Xác định khoảng cách mẫu: k = N/n (N là kích thước quần thể, n là kích thước mẫu); - Chọn một số ngẫu nhiên R nằm trong khoảng (1, k); - Chọn các đơn vị vào mẫu: các đơn vị có số thứ tự R + ik (i đi từ zéro đến n - 1) là các đơn vị được chọn vào mẫu QUẦN THỂ k = N/n R R + k R + 2k R + (n -1)k N MẪU Sơ đồ 2 Mẫu hệ thống 3. Mẫu tầng Quần thể được phân chia thành các tầng khác nhau theo một số tính chất nào đó, trong mỗi tầng chọn một số đơn vị nhất định bằng phương pháp ngẫu nhiên đơn, tập hợp các đơn vị đó tạo thành mẫu nghiên cứu. Có 2 loại mẫu tầng, mẫu tầng tỷ lệ và mẫu tầng không tỷ lệ. khi số đơn vị của mỗi tầng được chọn vào mẫu tỷ lệ với kích thước của tầng tạo ra mẫu tầng tỷ lệ; khi số đơn vị của mỗi tầng được chọn vào mẫu là bằng nhau tạo ra mẫu tầng không tỷ lệ. mẫu tầng tỷ lệ đại diện tốt cho quần thể hơn so với các loại mẫu khác. Các bước tiến hành: - Phân chia quần thể nghiên cứu thành các tầng khác nhau dựa vào một hoặc vài đặc điểm nào đó như nhóm tuổi, giới, tầng lớp xã hội, dân tộc - Thực hiện việc chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trong mỗi tầng. QUẦN THỂ MẪU Sơ đồ mẫu tầng 26
28. QUẦN THỂ MẪU Sơ đồ mẫu tầng tỷ lệ MẪU QUẦN THỂ Sơ đồ mẫu tầng không tỷ lệ 4. Mẫu chùm Là mẫu đạt được từ sự chọn ngẫu nhiên các nhóm cá thể được gọi là chùm từ nhiều chùm trong một quần thể nghiên cứu; trong trường hợp này đơn vị mẫu là các chùm chứ không phải là các cá thể. Các bước tiến hành: - Xác định các chùm thích hợp: quần thể được hình thành một cách tự nhiên bởi các chùm (cụm), mỗi chùm là tập hợp các cá thể gần nhau (làng, xã, trường học, khoa, phòng, bệnh viện ), tùy theo mỗi nghiên cứu mà xác định các chùm cụ thể; - Xây dựng khung mẫu: bằng cách lập danh sách toàn thể các chùm trong quần thể và đánh số thứ tự vào các chùm đó; Từ đây sẽ có hai cách chọn: 4Mẫu chùm một giai đoạn: dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn chọn một số chùm từ khung mẫu, tất cả các cá thể trong các chùm được chọn đó sẽ hình thành mẫu nghiên cứu; 27
29. 4 Mẫu chùm hai giai đoạn: giai đoạn một, dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn chọn một số chùm như cách chọn mẫu chùm một giai đoạn; giai đoạn hai, dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn hoặc phương pháp khác (phương pháp quay bút chì ) chọn một số cá thể nhất định từ mỗi chùm được chọn trong giai đoạn1, tập hợp tất cả các cá thể này tạo thành mẫu nghiên cứu. QUẦN THỂ MẪU Sơ đồ mẫu chùm (1 giai đoạn) QUẦN THỂ CHÙM MẪU Chọn ngẫu nhiên chùm Chọn ngẫu nhiên cá thể Sơ đồ mẫu chùm 2 giai đoạn IV. KÍCH THƯỚC MẪU 1. Để ước lượng một tỷ lệ p , Nên sử dụng công thức: Z 2 p(1− p) n = c 2 Trong đó: - n : là cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý; - Z : là trị số tùy thuộc vào mức tin cậy mong muốn của ước lượng; mức tin cậy mong muốn là 95% ()90% thì z = 1,96 (1,65); - p : là ước đoán tham số p chưa biết của quần thể; 28
30. - c : là mức chính xác của nghiên cứu, chính là sự khác biệt giữa tỷ lệ pˆ thu được trên mẫu và tỷ lệ p thật trong quần thể; sự khác biệt này do người nghiên cứu lựa chọn; 2. Để ước lượng một số trung bình μ Nên sử dụng công thức: Z 2δ 2 n = c 2 Trong đó: - n : là cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý; - Z : là trị số tùy thuộc vào mức tin cậy mong muốn của ước lượng; mức tin cậy mong muốn là 95% ()90% thì z = 1,96 (1,65); - δ : là ước đoán độ lệch chuẩn của quần thể, nhưng thường là không biết; cho nên phải sử dụng độ lệch chuẩn S của mẫu thăm dò hay từ một nghiên cứu tương tự có trước để tính cỡ mẫu; - c : là mức chính xác của nghiên cứu, chính là sự khác biệt giữa trung bình X thu được trên mẫu và trung bình μ thật trong quần thể; sự khác biệt này do người nghiên cứu lựa chọn; Trên đây là cỡ mẫu cho các nghiên cứu quan sát mô tả; dưới đây sẽ trình bày một số công thức cho các nghiên cứu quan sát phân tích và nghiên cứu thực nghiệm. 3. Cỡ mẫu cho nghiên cứu thuần tập Câu hỏi luôn đặt ra cho mọi nghiên cứu là “cần phải nghiên cứu bao nhiêu đối tượng để có thể đạt được kết quả mong đợi ”. Khi thiết kế nghiên cứu thuần tập cũng phải trả lời câu hỏi đó. Với nghiên cứu thuần tập, n luôn tuỳ thuộc vào: - α : sai số loại I: xác suất bác bỏ Ho (RR=1) trong khi Ho đúng; - β : sai số loại II: xác suất chấp nhận Ho trong khi Ho sai; - Tỷ lệ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm; - Nguy cơ tương đối RR dự đoán. Cho nên mọi công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu thuần tập đều luôn chứa đựng các giá trị nêu trên; và muốn tính được cỡ mẫu thì phải định trước các giá trị đó. Có thể dùng công thức của Schlesselman: 2 2 (Zα 2 pq + Z β p1 [1 + RR − p1 (1 + RR )]) n = 2 2 p1 ()1 − RR Trong đó : - n: số đối tượng cần thiết trong mỗi nhóm; - Zα và Z β : tra từ bảng phân phối Z ; Zα = 1,96 nếu α = 0,05 ; Z β = 1,65 nếu β = 0,10 ; - p1 : tỷ lệ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm; 1 - p = p ()1+ RR ; và q = 1− p . 2 1 29
31. Ví dụ: Nếu chấp nhận α = 0,05 , β = 0,10 , và giả sử p1 = 0,008, và sau đó p1 = 0,002, có thể tính được cỡ mẫu n tuỳ thuộc vào RR như sau: RR dự đoán p1 = 0,008, p1 = 0,002, 2 3887 15697 3 1289 5226 4 712 2899 5 487 1954 7 280 1155 10 168 703 Như vậy : p1 càng nhỏ thì n phải càng lớn; RR có thể bộc lộ càng nhỏ thì n phải càng lớn. 4. Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng Công thức của Schlesselman: 2 ()Zα 2u()1 − u + Z β f ()1 − f + p3q3 n = 2 ()f − p3 Trong đó: - n : số đối tượng cần thiết trong mỗi nhóm; - Zα và Z β : tra từ bảng phân phối Z: - f : tỷ lệ phơi nhiễm; 1 ⎡ RR ⎤ - u = f ⎢1 + ⎥ ; 2 ⎣ 1 + f ()RR − 1 ⎦ fRR - p = ; 3 []1 + f ()RR − 1 - q3 = 1 − p3 ; Ví dụ: Chấp nhận : α = 0,05 ; β = 0,10 ; f = 0,3; có thể tính n tuỳ thuộc RR: RR dự đoán f = 0,3 2 188 3 73 4 45 5 34 7 24 10 18 RR có thể bộc lộ càng nhỏ thì n phải càng lớn. 30
32. 5. Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp Macrae trình bày bảng tính sẵn cỡ mẫu n cho mỗi nhóm trong nghiên cứu can thiệp; n tuỳ thuộc vào sai số loại I, loại II và sự khác nhau về kết quả của 2 can thiệp: - Can thiệp A : can thiệp đã biết kết quả; - Can thiệp B : can thiệp mới, dự đoán kết quả tốt hơn can thiệp A; - α : sai lầm loại I : xác suất bác bỏ Ho trong khi Ho đúng; - β : sai lầm loại II : xác suất chấp nhận Ho trong khi Ho sai; (Ho : không có sự khác nhau về kết quả của 2 can thiệp A và B); thường chọn α = β = 0,05 . - D : sự khác nhau về kết quả của 2 can thiệp: có thể là tỷ lệ phần trăm, có thể là phân số của độ lệch chuẩn, tuỳ vào biến nghiên cứu. 5.1. Giá trị D dưới dạng phần trăm Bảng : Cỡ mẫu cho mỗi nhóm trong nghiên cứu can thiệp với α = β = 0,05 (giá trị D dưới dạng phần trăm) Tỷ lệ thành công Giá trị D của can thiệp A 5% 10% 15% 25% 50% 5% 701 220 115 52 19 10% 1128 324 160 67 21 25% 2075 542 251 95 24 50% 2589 641 280 95 - 75% 1806 410 160 - - 90% 701 - - - - Ví dụ : Nếu tỷ lệ thành công của can thiệp A là 75% và D = 5% thì cần phải nghiên cứu 1806 đối tượng trong mỗi nhóm nếu α = β = 0,05 . 5.2. Giá trị D dưới dạng độ lệch chuẩn Bảng : Cỡ mẫu cho mỗi nhóm trong nghiên cứu can thiệp với α = β = 0,05 ( giá trị D dưới dạng độ lệch chuẩn) D n D n 0,16 1000 0,95 30 0,23 500 1,02 26 0,36 200 1,11 22 0,52 100 1,32 16 0,60 60 1,71 10 0,82 40 2,10 7 Ví dụ (của Kastelbaum) : Giả sử thời gian sống trung bình của một loài chuột là 125 tuần với độ lệch chuẩn 20 tuần; một can thiệp bằng tia X có thể làm giảm thời gian sống của chuột; nếu muốn phát hiện 5 được sự giảm 5 tuần thì D = = 0,25 độ lệch chuẩn; với D = 0,25 thì phải nghiên cứu 20 500 đối tượng trong mỗi nhóm. 31
33. BẢNG SỐ NGẪU NHIÊN 10347 81242 54237 47830 14309 03811 02339 15824 62345 80164 13387 63042 04736 81875 09086 84918 57668 07422 79716 92342 39648 54201 12307 20120 67015 68827 98912 83977 29847 93797 34722 28708 36283 79784 33025 81697 33254 33383 50361 75978 55866 32817 36969 38994 42853 32317 92865 33540 69534 38515 74323 62723 42768 45728 25454 24516 97409 87760 27354 52549 61977 17976 87474 77875 00905 91777 94373 48733 79688 05266 30331 96540 10731 38217 00252 84837 86644 60575 08220 30842 83219 96115 87128 88134 56039 04789 77119 45069 85563 08858 91872 82309 44923 53422 54141 46367 04928 68671 70215 16585 87309 60063 24182 56908 43105 80571 31869 56940 34376 31135 83453 19234 52262 35954 60560 84199 05865 81436 62723 73125 44163 39334 24705 34712 70991 83012 31553 22885 01762 36247 15408 20976 44133 76487 67438 36070 10622 72571 92283 51674 58183 82486 27401 50038 21687 48047 68835 61150 68582 86993 71551 64538 72005 96260 96382 98559 34991 42317 96840 46302 48977 51839 25511 19005 28907 68216 48859 87504 06636 42542 01208 26486 34318 22036 17945 07995 48393 80704 25749 32934 30569 18154 71595 01489 11011 07502 63076 70490 63323 85238 03724 70326 00441 29608 10669 83143 12853 33939 43893 34830 22539 33440 05274 58865 04486 05836 10857 42014 69428 79218 69384 08697 50724 27186 66327 54830 76833 41926 41642 30052 22811 48325 63545 56267 93092 96685 15674 28554 75784 93604 40430 71889 15306 29811 21251 31591 94832 25038 32750 65690 20173 91869 12150 36616 36247 31636 58724 07206 98383 08409 04051 55470 38757 89765 41036 09538 89346 90068 17162 56999 61095 83147 40757 58153 56017 37731 08626 08157 19292 32275 93574 32589 91202 58841 59745 98489 59264 44396 68511 07135 ZW XY 32
34. XÁC ĐỊNH BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU Mục tiêu học tập 1. Trình bày được định nghĩa và phân loại được biến số; 2. Trình bày được ý nghĩa của việc phân loại biến số; 3. Liệt kê được những biến số trong một nghiên cứu cụ thể. I. ĐẠI CƯƠNG Biến số là một tiêu thức mà người nghiên cứu lựa chọn để quan sát, đo lường trong quá trình nghiên cứu. Nó có thể là tiêu thức của đối tượng nghiên cứu. Có thể là các yếu tố bên ngoài (như môi trường tự nhiên, xã hội) ảnh hưởng đến đối tượng nghiên cứu. Giá trị của các biến số thường là khác nhau giữa các cá thể trong một quần thể, giữa các lần quan sát. Thông qua việc quan sát đo lường các biến số này, người nghiên cứu mới có được các biến số để phân tích, báo cáo. Định nghĩa: Biến số là những đặc trưng của người, đối tượng hoặc hiện tượng mà có thể đo lường được theo một cách thức nào đó và có thể mang những giá trị khác nhau hoặc có những đặc tính khác nhau. Quy trình phân tích số liệu và khả năng rút ra những kết luận từ nghiên cứu phụ thuộc vào việc lựa chọn các biến số đúng cho nghiên cứu. Các biến số cần thiết sẽ được chọn trên cơ sở những mục tiêu. II. PHÂN LOẠI BIẾN SỐ Trong trình bày và tóm tắt số liệu trước tiên yêu cầu phải hiểu được các loại biến số thường gặp trong nghiên cứu dịch tễ học. Biến số có thể được phân loại tùy theo các yếu sau: 1. Bản chất của biến số Được phân theo 2 nhóm chính: 1.1. Biến định lượng Được đo bằng số như: Tuổi, huyết áp, số tế bào, các số liệu có thể mang số thập phân, phân số và được sắp xếp trong một khoảng nào đó. Loại này còn được gọi là biến liên tục. Tùy theo bản chất của giá trị zero người ta chia làm 2 loại: 1.1.1 Biến khoảng chia: Khi giá trị zero được quy ước một cách tùy ý. Nó không bao hàm rằng khi biến số đó bằng 0, giá trị của biến số đó là không có. Các số đo của biến số này không thể nhân hoặc chia cho nhau được. Ví dụ: Nhiệt độ nó có thể mang giá trị âm, dương, thập phân nhưng khi nhiệt độ = 00C, không có nghĩa là không có nhiệt độ. 1.1.2. Biến tỷ suất: Khi giá trị zero là thực và các số đo có thể được biểu thị dưới dạng tỷ số. Hầu hết các biến liên tục trong thực tế thuộc nhóm này. Ví dụ: Cân nặng, chiều cao, huyết áp, Khi các biến số này mang giá trị = 0, tức số đo = 0. Trong thực tế, tùy theo ý tưởng của người nghiên cứu, các số liệu định lượng có thể được chuyển thành số liệu định tính để phân tích. Ví dụ như nhóm số liệu liên tục thành các nhóm. 1.2. Biến định tính Các số liệu được sắp xếp theo các nhóm hoặc loại. Chúng luôn mang các giá trị chẵn, rời rạc. Tùy theo mối liên quan giữa các loại, người ta phân ra: 33
35. 1.2.1. Biến danh mục: Là biến được sắp xếp theo tên gọi hoặc phân loại theo một tiêu chuẩn nào đó nhưng không biểu thị thứ hạng giữa các nhóm. Ví dụ: Biến về giới, về địa dư. Người ta không thể sắp xếp các loại theo một thứ tự cao thấp ở những biến này. 1.2.2. Biến thứ hạng: Các loại, nhóm cùng giống nhau như biến danh mục nhưng có thể xếp theo một thứ tự nào đó tùy theo quy ước của người nghiên cứu. Ví dụ: Biến mức học vấn có thể xếp theo thứ tự: trình độ cấp 1, cấp 2, cấp 3, trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học, hoặc ngược lại. Trong số các biến phân loại, có một loại rất hay gặp trong y học đó là biến nhị phân. Nó luôn được biểu thị trong 2 loại như có bệnh và không có bệnh; có phơi nhiễm và không phơi nhiễm, Việc đo lường các biến số này được thể hiện thông qua khái niệm xác suất xuất hiện của hiện tượng nào đó trong quần thể nghiên cứu. 2. Mối tương quan giữa các biến số Trong thực tế, các biến số có quan hệ qua lại với nhau theo các cách khác nhau. Mối liên quan giữa các biến trong y học hay gặp nhất là quan hệ nhân quả. Dựa vào quan hệ này, người ta chia ra: 2.1. Biến độc lập (independent variable) Thường là yếu tố nguy cơ, trong mối quan hệ nhân quả với hiện tượng sức khỏe cần nghiên cứu. Nó được xác định bởi người nghiên cứu. Nó tồn tại một cách độc lập, không chịu sự chi phối của yếu tố “quả”. Ví dụ: Hút thuốc lá là biến độc lập so với ung thư phổi (hút thuốc có thể gây ra ung thư phổi chứ ung thư phổi không gây ra hút thuốc lá). 2.2. Biến phụ thuộc (dependent variable) Thường là yếu tố sức khỏe mà người nghiên cứu muốn khảo sát. Nó có thể là hậu quả trong mối quan hệ với nhiều yếu tố khác, cho nên giá trị của nó thường phụ thuộc vào giá trị của các biến ảnh hưởng đến nó. Biến phụ thuộc lột tả bản chất của vấn đề nghiên cứu. Ví dụ: Bướu cổ đơn thuần do thiếu iốt. Khái niệm về biến độc lập và phụ thuộc chỉ có giá trị trong khuôn khổ của nghiên cứu. Trên thực tế, nhiều biến độc lập của nghiên cứu này có thể trở thành biến phụ thuộc của nghiên cứu khác và ngược lại. Hay nói cách khác khi biến độc lập thay đổi, biến phụ thuộc cũng thay đổi theo. (Hình 1) Gây ra hoặc BIẾN ĐỘC LẬP BIẾN PHỤ THUỘC gây ảnh hưởng đến Hình 1. Mối quan hệ trực tiếp giữa 2 biến số Trong thực tế, đa số các hiện tượng sức khỏe thường bị tác động bởi nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố được biết rõ là nguyên nhân chính gây ra bệnh (nguyên nhân cần), tuy nhiên có nhiều yếu tố góp phần làm cho bệnh dễ phát sinh hoặc làm thay đổi mô hình bệnh. Nếu yếu tố này ảnh hưởng đồng thời lên cả yếu tố “nhân” và “quả”, thì nó được coi là yếu tố nhiễu trong mối tương quan nhân quả đang được khảo sát. 34
36. 3. Ý nghĩa của việc phân loại biến số Việc xác định và phân loại biến số có ý nghĩa rất quan trọng trong nghiên cứu. Lợi ích của việc xác định biến số có thể khái quát như sau: - Biến số sẽ giúp cho việc xác định các chỉ số nghiên cứu. Thu thập và phân tích số liệu chính là làm việc với các chỉ số này. Ví dụ: Khi nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi, biến nghiên cứu có thể được chọn là tình trạng dinh dưỡng, khi đó chỉ số sẽ là chiều cao, cân nặng, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, cân nặng lúc sinh, - Biến sẽ giúp cho việc chọn cách thu thập số liệu Ví dụ: Dùng cân, thước để đo các chỉ số về nhân trắc, trong khi đó dùng bộ câu hỏi để thu thập sự hiểu biết và thực hành dinh dưỡng của các bà mẹ. - Biến giúp cho việc chọn các test thống kê thích hợp khi phân tích số liệu Ví dụ: Nếu so sánh giữa các biến định tính, dùng test χ2 là thích hợp, trong khi so sánh 2 biến định lượng, thì test t phải được dùng. - Biến giúp cho việc chọn cách trình bày số liệu nghiên cứu Ví dụ: Biến định tính có thể được biểu thị dưới dạng bảng tần số, trong khi biến định lượng phải được biểu thị dưới dạng các giá trị trung bình, trung vị, mode, độ lệch chuẩn, TĐVH mẹ Tình trạng nuôi dưỡng − Lớp − Tình trạng bú mẹ Cân nặng lúc sinh - Theo gram − Cấp − Tình trạng ăn sam − Tập huấn ? − Kiêng kem, thói quen − Khẩu phần ăn (cân đo) Tình trạng thai nghén − Tăng cân ? Nghề nghiệp − Bệnh tật ? − Bố − Mẹ Tình trạng DD - Cân nặng Tình trạng học Thu nhập hành của trẻ - Chiều cao − Thóc, gạo ? - Tuổi - Nhà trẻ ? − Tiền ? - Ở nhà ? với ai ? - Môi trường Tiếp cận DVYT − Hố xí - Tính sẵn có ? − Nguồn nước - Tính dễ tiếp cận ? − Thói quen xấu Yếu tố khác: Cỡ gia đình Bệnh tật phối hợp: − DVYT − Số con − Ỉa chảy, Giun sán ? − Mùa màng, thiên tai − Con thứ mấy − ARI ? Lao ? − Xã hội − Giới (nam, nữ) Sơ đồ 1: “Cây vấn đề” các yếu tố có thể liên quan tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ em 35
37. 4. Cách lựa chọn các biến số Làm thế nào để chọn các biến số cho nghiên cứu - Dựa vào mục tiêu nghiên cứu: Nên tránh thu thập những số liệu không cần thiết, nhưng vẫn đảm bảo thu thập số liệu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Một nhược điểm thông thường trong nghiên cứu là thu thập quá nhiều thông tin về những biến số không quan trọng và không thu thập đủ thông tin về những biến số quan trọng. Nên đặt câu hỏi: mỗi thông tin định thu thập sẽ góp phần cho việc đạt được những mục tiêu như thế nào. Như vậy, phải luôn luôn ghi nhớ mục tiêu. - Số lượng các biến số phải đủ mức cần thiết để bao phủ các mục tiêu: Số các biến số này có thể xác định nếu sử dụng một sơ đồ cây vấn đề để minh họa những tác động qua lại của các yếu tố ảnh hưởng đến vấn đề nghiên cứu. Như vậy chúng ta có thể dễ dàng kiểm tra xem thông tin về các biến số mà chúng ta đã chọn có cung cấp những thông tin cần hay không để có thể rút ra những kết luận về những tình huống hay những nguyên nhân. Sơ đồ trên chỉ ra rằng có rất nhiều các nhóm biến số khác nhau có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Mỗi nhóm lại có nhiều biến số. Việc chọn biến vào nghiên cứu dựa trên kinh nghiệm của người nghiên cứu, câu hỏi nghiên cứu và ngoài ra còn tùy thuộc vào thời gian, kinh phí hiện có. Tuy nhiên, việc lựa chọn các biến số cũng phải thỏa mãn những mục tiêu nghiên cứu. Việc liệt kê các biến số theo các vấn đề giúp người nghiên cứu đỡ bỏ sót biến số và chọn cách thích hợp để thu thập số liệu theo từng biến số. Một số nguyên tắc và các phương pháp thích hợp trong thu thập số liệu có thể được trình bày dưới đây: * Nguyên tắc lựa chọn phương pháp thu thập số liệu: Đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng tại cộng đồng Có giá trị khoa học cao Sử dụng các nguồn lực sẵn có tại địa phương Dễ dàng xử lý, phân tích số liệu * Dự kiến phương pháp thu thập số liệu, công cụ và các nguồn lực cần thiết NHÓM PHƯƠNG BIẾN CÁC BIẾN SỐ PHÁP THU CÔNG CỤ NGUỒN LỰC SỐ THẬP - Cân nặng - Cân bàn, treo - Chiều cao - Thước dây Y tế địa phương Tình Thăm khám được tập huấn trạng - Vòng cánh tay - Thước dây dinh - Lớp mỡ dưới da - Thước đo dưỡng - Thiếu máu Xét nghiệm CTM KTV xét nghiệm - Tuổi Hỏi Phiếu hỏi Y tế địa phương - Phiếu hỏi y tế CB nghiên cứu Các DVYT có tại - Phiếu hỏi dân Hỏi người cung - Phỏng vấn, địa phương - Vẽ bản đồ cấp & sử dụng Tiếp cận - Quan sát, DVYT Y tế - Thảo luận - Bộ câu hỏi CB nghiên cứu Khả năng tiếp cận nhóm - Phiếu hỏi Khả năng tiếp cận, của người dân - Bảng kiểm lý do, 36
38. Sự cần thiết phải xây dựng cây vấn đề: 1. Tìm hiểu các mối quan hệ nhân quả giữa một hiện tượng sức khỏe với các yếu tố liên quan khác (các yếu tố nguy cơ, nhiễu). 2. Tìm hiểu các tác động tương hỗ có thể có giữa các yếu tố nguy cơ với nhau. 3. Xác định các biến số cần và có thể thu thập được cho nghiên cứu tránh bỏ sót. 4. Lựa chọn và thiết kế các công cụ thu thập thông tin thích hợp. 5. Lựa chọn các test thống kê thích hợp khi phân tích số liệu. 6. Lựa chọn các cách trình bày, biểu thị các số liệu nghiên cứu thích hợp. ZW XY 37
39. SAI SỐ VÀ YẾU TỐ NHIỄU TRONG NGHIÊN CỨU Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các loại sai số và yếu tố nhiễu có thể tồn tại trong các nghiên cứu; 2. Diễn giải được các phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu trong các nghiên cứu. Mục tiêu quan trọng của các nghiên cứu y học là đo lường chính xác sự xuất hiện một bệnh (hoặc một hiện tượng sức khoẻ) và các yếu tố liên quan. Nhưng việc đo lường các biến số đó đôi khi phải tinh tế, chi tiết, và thường ẩn chứa nhiều sai số. Các sai số đó sẽ làm sai lệch kết quả nghiên cứu. Phải luôn luôn quan tâm tới sai số, thấy được tầm quan trọng của mỗi loại sai số, và tìm cách làm giảm bớt nó tới mức tối thiểu trong khả năng có thể. Nhưng cũng phải biết rằng không bao giờ có thể loại bỏ được hoàn toàn sai số ra khỏi các nghiên cứu. Có hai loại sai số: sai số ngẫu nhiên và sai số hệ thống. I. SAI SỐ NGẪU NHIÊN Sai số ngẫu nhiên là khoảng cách giữa kết quả thu được trên mẫu nghiên cứu và giá trị thật của quần thể, do ngẫu nhiên gây nên, dẫn tới thiếu chính xác trong đo lường các kết hợp. Các nguồn sai số ngẫu nhiên gồm: những biến thiên sinh học giữa các cá thể, sai số do chọn mẫu và sai số do đo lường. Không bao giờ có thể loại bỏ được hoàn toàn sai số ngẫu nhiên vì nghiên cứu chỉ thực hiện trên một mẫu của quần thể, và luôn luôn tồn tại các biến thiên giữa các cá thể, và không một sự đo lường nào có thể chính xác hoàn toàn. Nhưng, có thể làm giảm bớt chúng bằng cách đo lường một cách cẩn thận để đạt được mức chính xác trong khả năng có thể các biến số ở mỗi đối tượng nghiên cứu về phơi nhiễm cũng như về hiện tượng sức khoẻ. Các sai số do chọn mẫu luôn tồn tại trong tiến trình tuyển lựa các đối tượng vào nghiên cứu; mà các đối tượng này luôn luôn chỉ là một mẫu trong một quần thể lớn hơn. Cách tốt nhất làm giảm bớt sai số mẫu là tăng kích thước mẫu. • Xác định cỡ mẫu Cỡ mẫu mong muốn cho một nghiên cứu thường được xác định bằng các công thức toán học. Khi sử dụng các công thức đó phải dựa vào các thông số dưới đây: - Mức ý nghĩa thống kê cần thiết để đạt được một kết quả dự đoán; - Xác suất chấp nhận để kết quả thật chưa biết xảy ra; - Tầm quan trọng của kết quả nghiên cứu; - Tần số mắc bệnh trong quần thể; - Cỡ mẫu liên quan của các nhóm so sánh. Trong thực tế nghiên cứu, cỡ mẫu thường bị chi phối bởi tính chặt chẽ mà nghiên cứu phải có và vấn đề tài chính; Một sự phối hợp giữa giá thành của nghiên cứu và cỡ mẫu là rất cần thiết. Tổ chức Y tế thế giới đã có các hướng dẫn chung về cỡ mẫu cho các nghiên cứu; có thể sử dụng nó vào thực tiễn. Có thể làm tăng mức chính xác của nghiên cứu bằng cách chọn cỡ mẫu tương đối lớn cho các nhóm so sánh. Trong các nghiên cứu bệnh chứng, cần phải chọn bao nhiêu đối tượng vào nhóm chứng cho một trường hợp bị bệnh là một vấn đề phải xem xét. Không có một công thức tối ưu nào cho vấn đề này, vì tỷ số (chứng/bệnh) này tuỳ thuộc vào giá thành thu thập số liệu nghiên cứu. Khi các đối tượng bị bệnh ít (bệnh hiếm gặp) mà các đối tượng có đủ tiêu chuẩn để chọn vào nhóm chứng nhiều thì khá thuận lợi trong việc tăng số lượng của nhóm chứng. Ví dụ, trong nghiên cứu bệnh chứng của Mellin & Katzenstein về mối quan hệ giữa việc sử dụng thalidomide trong khi có thai (từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 9/thai kì) và dị dạng 38
40. chi của thai nhi, nhóm bệnh chỉ có 46 trẻ nhưng đã chọn nhóm chứng tới 300 trẻ. Tuy nhiên, tỷ số chứng/bệnh tối đa cũng chỉ nên là 4/1; lớn hơn tỷ số đó cũng tăng không đáng kể giá trị của nghiên cứu. II. SAI SỐ HỆ THỐNG Tồn tại sai số hệ thống trong nghiên cứu khi kết quả nghiên cứu có xu hướng khác với giá trị thật một cách có hệ thống. Khi sai số hệ thống nhỏ thì nghiên cứu sẽ chính xác; mức chính xác này không lệ thuộc cỡ mẫu. Khả năng có sai số hệ thống trong các nghiên cứu là rất nhiều, nhất là các nghiên cứu trên cộng đồng vì người nghiên cứu khó có thể kiểm soát hoàn toàn được các đối tượng nghiên cứu như trong phòng thí nghiệm. Thêm vào đó là khó đạt được một mẫu đại diện thực sự cho quần thể; và việc đo lường các biến số thường phải tinh tế, nhất là các biến số về nhân cách, kiểu sống, thói quen (như uống rượu, hút thuốc lá, ăn mặn ), những phơi nhiễm trước đó với các điều kiện môi trường ; những vấn đề đó càng làm tăng thêm khả năng tồn tại của các sai số hệ thống trong các nghiên cứu. Nguồn gốc của sai số hệ thống trong các nghiên cứu thì có nhiều và thay đổi tuỳ theo mỗi nghiên cứu cụ thể; có trên 30 loại sai số hệ thống khác nhau, nhưng có thể xếp trong 2 nguồn chính là: sai số chọn (các đối tượng vào nghiên cứu) và sai số đo lường (các biến số nghiên cứu). 1. Sai số chọn Sai số chọn (hay sai số tuyển chọn) xuất hiện khi có một sự khác biệt có hệ thống về các đặc tính của các đối tượng được chọn và các đối tượng không được chọn vào nghiên cứu. Một loại sai số hệ thống rất hay xảy ra khi các đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu; vì những người này thường có một lý do nào đó có thể liên quan tới tình trạng sức khoẻ, hoặc có thể có một mối lo lắng đặc biệt với một phơi nhiễm trước đây. Ví dụ, những người chấp nhận tham gia vào nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc lá đối với sức khoẻ thường có thói quen hút thuốc không giống như những người không trả lời, những người này thường có thói quen hút nhiều hơn. Khi nghiên cứu một vấn đề nào đó dựa trên sức khoẻ của những trẻ nhỏ thường phải có sự hợp tác chặt chẽ của bố mẹ chúng, nếu sự hợp tác đó không tốt thì sẽ có sai số. Ví dụ, một nghiên cứu thuần tập phải theo dõi một tập hợp những đứa trẻ từ sơ sinh đến 12 tháng tuổi, tỷ lệ những đứa trẻ theo dõi được khác nhau tuỳ thuộc vào mức thu nhập của bố mẹ chúng. Sai số chọn rất quan trọng khi bệnh và yếu tố nghiên cứu “không có sẵn”. Ví dụ, những công nhân trong một xí nghiệp phơi nhiễm với formaldéhyde; những người bị rát mắt nhiều hơn thường đã rời khỏi nơi làm việc của họ do tự ý hoặc ý kiến của y tế, những người còn lại thường ít bị rát mắt hơn; từ đó nếu tiến hành một nghiên cứu về vấn đề kết hợp giữa phơi nhiễm với formaldéhyde và rát mắt trong môi trường lao động có thể đưa ra kết quả hoàn toàn sai. Các nghiên cứu dịch tễ học được tiến hành trong môi trường nghề nghiệp thường có sai số chọn rất quan trọng, được ghi nhận bằng tên “ kết quả từ những người khoẻ” . Có sai số này vì thường những người công nhân phải có đầy đủ sức khoẻ để thực hiện công việc của mình; những người bị bệnh hoặc thiếu sức khoẻ thường đã rời khỏi nơi làm việc. Tương tự, kết quả có thể bị sai khi một nghiên cứu chỉ dựa trên các khảo sát tại các cơ sở y tế, chắc chắn những người này sẽ không giống với những người khác về những điều cần khảo sát. Cần phải kiểm soát sai số chọn trong mọi nghiên cứu cho dù các nghiên cứu đó được thiết kế theo loại nào. 2. Sai số đo lường Sai số đo lường (sai số xếp lớp) xuất hiện khi đo lường thiếu chính xác các biến số về bệnh cũng như về phơi nhiễm trên các đối tượng nghiên cứu. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới 39
41. sai số đo lường, có thể do phương tiện đo lường (máy móc, dụng cụ, hoá chất ) có thể do con người tiến hành đo lường (trình độ, đào tạo, ý thức trách nhiệm, sức khoẻ ). Ví dụ, đo lường một biến số hoá sinh hoặc lý sinh, không khi nào có thể chính xác tuyệt đối được, các labo khác nhau thường đạt được các kết quả không như nhau từ cùng một mẫu. Các mẫu nghiệm của nhóm bệnh và nhóm chứng được chia ra một cách ngẫu nhiên vào các labo khác nhau để xét nghiệm thì sai số sẽ ít trầm trọng hơn khi phân tích sự kết hợp nhân quả so với tất cả mẫu nghiệm của nhóm bệnh được xét nghiệm trong cùng một la bo và tất cả mẫu nghiệm của nhóm chứng được xét nghiệm trong một labo khác. Nếu như 2 labo này đưa ra các kết quả khác nhau một cách có hệ thống khi xét nghiệm cùng một mẫu nghiệm thì việc đánh giá sau đó của kết quả nghiên cứu sẽ bị sai chệch. Một sai số đo lường quan trọng trong các nghiên cứu bệnh chứng hồi cứu là sai số nhớ lại. Nó tồn tại khi nhóm chứng và nhóm bệnh nhớ lại không như nhau về phơi nhiễm. Ví dụ, những người bị bệnh thường nhớ tốt hơn về việc phơi nhiễm của mình nhất là khi ai cũng biết rằng sự phơi nhiễm đó có liên quan tới bệnh nghiên cứu (ví dụ, ít hoạt động thể lực và các bệnh tim). Loại sai số này có thể làm tăng quá mức hậu quả liên quan tới phơi nhiễm (những người bị bệnh tim có xu hướng nhớ rằng trước đây họ đã thiếu hoạt động thể lực), hoặc là ước lượng non (khi những người bị bệnh có sự phủ nhận phơi nhiễm trước đây nhiều hơn so với những người làm chứng). Khi sai số đo lường có cùng mức như nhau trong các nhóm so sánh (sai số không khác biệt) thì thường dẫn tới một ước lượng non về độ mạnh thật của sự kết hợp. Chính loại sai số này làm cho một số nghiên cứu dịch tễ học (về cùng một vấn đề) đem lại các kết quả không như nhau. III. YẾU TỐ NHIỄU Khi nghiên cứu sự kết hợp giữa phơi nhiễm với một nguyên nhân (hay với một yếu tố nguy cơ) và sự xuất hiện một bệnh, có thể có một sự “nhiễu” nếu như các nhóm nghiên cứu chịu một sự phơi nhiễm khác mà sự phơi nhiễm này vừa liên quan tới bệnh và vừa liên quan tới phơi nhiễm nghiên cứu. Yếu tố thứ 3 này, có một sự phân bố không như nhau trong các nhóm so sánh, là yếu tố quyết định hay yếu tố nghiên cứu là yếu tố quyết định sự xuất hiện bệnh nghiên cứu. Khi hậu quả của đồng thời 2 sự phơi nhiễm này không phân biệt được rõ thì sẽ bị nhiễu và sẽ đưa ra kết luận sai, hậu quả đó có thể do yếu tố này, có thể do yếu tố kia gây nên. Ví dụ, khi nghiên cứu sự kết hợp giữa thói quen hút thuốc lá và ung thư phổi trong một quần thể thì tuổi là yếu tố nhiễu nếu như tuổi trung bình của những người hút thuốc lá khác biệt với tuổi trung bình của những người không hút, vì tỷ lệ mới mắc ung thư phổi tăng theo tuổi. Ảnh hưởng của yếu tố nhiễu rất mạnh, có thể làm thay đổi kết quả của một sự kết hợp. Trong một nghiên cứu, một biến số có vẻ như là một yếu tố bảo vệ, nhưng khi các yếu tố nhiễu được loại bỏ hoàn toàn thì sự thực có thể được bộc lộ, biến số đó trở thành yếu tố có hại. Vấn đề quan trọng hay xảy ra là, yếu tố nhiễu có nguy cơ làm cho người nghiên cứu nhầm tưởng có một sự kết hợp nhân quả nhưng thực chất là không tồn tại sự kết hợp đó. Để một biến số trở thành yếu tố nhiễu khi nó vừa có liên quan tới sự xuất hiện bệnh và vừa liên quan tới sự phơi nhiễm xem xét. Ví dụ, nếu như nghiên cứu sự kết hợp giữa ung thư phổi và việc phơi nhiễm với radon, việc hút thuốc lá sẽ không phải là yếu tố nhiễu nếu như thói quen hút thuốc lá hoàn toàn như nhau trong nhóm chứng và nhóm phơi nhiễm với radon. Tuổi và tầng lớp xã hội là 2 yếu tố nhiễu thường gặp nhất trong các nghiên cứu. Một sự kết hợp giữa cao huyết áp động mạch và các bệnh mạch vành có thể có trong thực tế mà hai biến số này đều có diễn biến song song với tuổi; cần phải kiểm soát yếu tố nhiễu là tuổi mới thấy được cao huyết áp động mạch thật sự làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch vành. 40
42. Một ví dụ khác (hình 1) nêu lên ảnh hưởng của yếu tố nhiễu như sau: mối liên quan được nhận thấy giữa việc uống cà phê và nguy cơ mắc bệnh mạch vành có thể được giải thích bởi hiện tượng nhiễu vì thói quen uống cà phê thường có liên quan tới thói quen hút thuốc lá, những người hay uống cà phê thường là những người hút thuốc lá nhiều hơn so với những người khác. Thuốc lá đã được biết là nguyên nhân của các bệnh mạch vành; mối liên quan nhận thấy giữa việc uống cà phê và bệnh mạch vành đó chỉ đơn giản là kết quả của sự kết hợp nhân quả đã được biết giữa thuốc lá và bệnh vừa nêu. Trong tình huống này, thói quen hút thuốc lá là yếu tố nhiễu trong mối quan hệ được nhận thấy giữa uống cà phê và bệnh mạch vành; chính vì vậy, khi kiểm soát thuốc lá thì mối liên quan cà phê - bệnh mạch vành biến mất. PHƠI NHIỄM BỆNH (Uống cà phê) (Bệnh tim) YẾU TỐ NHIỄU (Hút thuốc lá) Hình 1: Hiện tượng nhiễu: uống cà phê, hút thuốc lá và bệnh mạch vành IV. KIỂM SOÁT YẾU TỐ NHIỄU Có nhiều phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu, có thể khi thiết kế nghiên cứu, có thể khi xử lý, phân tích số liệu. Trong giai đoạn thiết kế nghiên cứu có 3 phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu: - Ngẫu nhiên; - Thu hẹp quần thể nghiên cứu; - Kết đôi. Trong giai đoạn xử lý phân tích số liệu có 2 phương pháp: - Phân tầng; - Chuẩn hoá.  Phương pháp ngẫu nhiên chỉ áp dụng trong các nghiên cứu thực nghiệm, là phương pháp tối ưu nhằm làm cho yếu tố nhiễu tiềm ẩn trong nghiên cứu phân phối coi như là như nhau trong các nhóm so sánh; nhưng cần phải có cỡ mẫu đủ lớn để tránh nguy cơ do may rủi gây nên một sự phân phối không như nhau những yếu tố này trong các nhóm so sánh. Chính ngẫu nhiên đã loại bỏ nguy cơ một sự kết hợp giữa các yếu tố nhiễu tiềm ẩn và sự phơi nhiễm nghiên cứu.  Thu hẹp quần thể nghiên cứu là giới hạn nghiên cứu chỉ ở những đối tượng có những đặc tính nhất định. Ví dụ, nếu như muốn nghiên cứu ảnh hưởng của uống cà phê đối với bệnh mạch vành thì chỉ nghiên cứu trên những người không hút thuốc lá; làm như vậy là đã loại bỏ yếu tố nhiễu tiềm ẩn do hút thuốc lá gây nên.  Kết đôi là phương pháp rất hay được sử dụng để kiểm soát yếu tố nhiễu tiềm ẩn trong nghiên cứu. Khi thiết kế, chọn các đối tượng vào nghiên cứu sao cho các yếu tố nhiễu tiềm ẩn phân bố như nhau trong các nhóm so sánh. Ví dụ, trong một nghiên cứu bệnh chứng nhằm tìm mối liên quan giữa hoạt động thể lực và bệnh mạch vành, người ta ghép cặp cho mỗi một trường hợp bị bệnh một người làm chứng có cùng tuổi và cùng giới để tuổi và giới không còn là yếu tố nhiễu nữa. Phương pháp kết đôi này được sử dụng nhiều nhất trong các 41
43. nghiên cứu bệnh chứng để kiểm soát yếu tố nhiễu. Nhưng khi chọn nhóm chứng mà đưa ra đồng thời quá nhiều yếu tố và mỗi yếu tố với nhiều tiêu chuẩn nghiêm ngặt, khi đó gọi là quá kết đôi.  Phân tầng là phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu khi xử lý, phân tích số liệu, thường được sử dụng trong các nghiên cứu có qui mô rộng. Phương pháp này là đo lường sự kết hợp chỉ trong một nhóm đối tượng đồng nhất về yếu tố nhiễu tiềm ẩn. Nếu tuổi là một yếu tố nhiễu thì đo lường sự kết hợp chỉ trong một lớp tuổi nhất định, ví dụ một lớp 10 tuổi chẳng hạn. Nếu giới hoặc dân tộc là yếu tố nhiễu thì đo lường sự kết hợp được chia ra riêng ở đàn ông, ở đàn bà và ở mỗi nhóm dân tộc khác nhau; sau đó, dùng toán để tập hợp sự kết hợp từng phần đó thành sự kết hợp toàn thể. Phân tầng là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, nhưng bị hạn chế bởi qui mô nghiên cứu (có thể cỡ mẫu không đủ lớn để phân tầng), và không cho phép kiểm soát đồng thời nhiều yếu tố nhiễu, trong khi điều này lại hay xảy ra.  Chuẩn hoá là phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu rất tốt, hay được sử dụng, tiến hành khi xử lý, phân tích số liệu, nhất là chuẩn hoá các tỷ lệ trước khi so sánh. Dùng phương pháp này có thể kiểm soát cùng một lúc nhiều yếu tố nhiễu, sau đó tính được độ mạnh của sự kết hợp. V. HIỆU LỰC Hiệu lực của một test tương ứng với khả năng đo lường sự thật vấn đề mà nó phải đo lường. Một nghiên cứu có giá trị nếu như kết quả của nó phản ánh đúng sự thật; ở đó không có sai số hệ thống và sai số ngẫu nhiên phải ở mức thấp nhất. Hình 2 nêu ra mối quan hệ giữa các giá trị thật và các giá trị đo lường theo các mức cao thấp khác nhau của hiệu lực và sự lặp lại của test. Khi mức lặp lại của test thấp nhưng hiệu lực của nó cao thì các giá trị đo lường phân tán nhưng trung bình của nó gần với giá trị thật. Ngược lại, khi mức lặp lại của test cao nhưng hiệu lực của nó thấp thì các giá trị đo lường cách xa giá trị thật. Có thể phân biệt 2 loại hiệu lực: hiệu lực bên trong (nội tại) và hiệu lực bên ngoài (ngoại suy). 1. Hiệu lực bên trong Hiệu lực bên trong phản ánh việc đo lường các biến số trong quá trình nghiên cứu; các kết quả thu được từ những đo lường này là đúng cho các đối tượng được nghiên cứu. Ví dụ, việc định lượng hémoglobine/máu cho phép nhận ra một cách dễ dàng những đối tượng thiếu máu; xét nghiệm máu ở một labo khác, do sai số hệ thống, có thể đem lại các kết quả khác với kết quả vừa nêu; nhưng điều đó không ngăn cản việc đánh giá sự kết hợp được tìm thấy với thiếu máu dựa theo nồng độ hémoglobine/máu của từ cùng một labo, như vậy vẫn giữ được giá trị nội tại của nghiên cứu. Hiệu lực bên trong là điều kiện cần nhưng chưa phải là điều kiện đủ để cho một nghiên cứu có giá trị. Một nghiên cứu hoàn hảo về mặt này có thể không được giá trị ngoại suy nếu như các kết quả của nó không thể so sánh được với kết quả của các nghiên cứu khác. Hiệu lực bên trong bị giảm xuống do các sai số hệ thống tồn tại trong nghiên cứu, nhưng nó lại được tăng lên khi thiết kế nghiên cứu tốt. 2. Hiệu lực bên ngoài Hiệu lực bên ngoài là khả năng tổng quát hoá, khả năng ngoại suy của các kết quả nghiên cứu. Hiệu lực bên trong là điều cần nhưng chưa đủ cho ngoại suy. Hiệu lực bên trong thường dễ đạt được hơn so với hiệu lực bên ngoài. Hiệu lực bên ngoài đòi hỏi một sự kiểm tra, đánh giá khả năng ngoại suy các kết quả của nghiên cứu. Không cần thiết làm điều này khi mẫu được chọn cho nghiên cứu thực sự đã đại diện cho quần thể tham chiếu. Ví dụ, khi khẳng định rằng kết quả của việc làm hạ thấp nồng độ cholestérol/máu được thấy ở đàn ông 42
44. cũng sẽ tương tự như ở đàn bà, không đòi hỏi phải kiểm ra hiệu lực bên ngoài từ các nghiên cứu chỉ được thực hiện ở đàn ông. Hiệu lực bên ngoài được tăng lên khi nghiên cứu được thiết kế nhằm kiểm định một giả thuyết, mà giả thuyết đó được trình bày một cách rõ ràng trong một quần thể hoàn toàn xác định. Hiệu lực Cao Thấp Giá trị đo lường Giá trị đo lường Cao Sự lặp lại Giá trị thật Giá trị thật Giá trị đo lường Giá trị đo lường Thấp Giá trị thật Giá trị thật Hình 2: Hiệu lực và sự lặp lại ZW XY 43
45. THIẾT KẾ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các kỹ thuật thu thập thông tin thường được sử dụng để điều tra nghiên cứu sức khỏe cộng đồng. 2. Xác định được các công cụ thu thập thông tin tương ứng với các kỹ thuật thu thập thông tin. 3. Thiết kế được một số công cụ thu thập thông tin để điều tra về sức khỏe bệnh tật ở cộng đồng. I. ĐẠI CƯƠNG Những kỹ thuật thu thập dữ liệu cho phép chúng ta thu được thông tin một cách có hệ thống về đối tượng chúng ta nghiên cứu (con người, sự vật, hiện tượng). Các thông tin liên quan đến môi trường, sức khỏe bệnh tật, sự phát sinh phát triển của các vụ dịch là rất cần thiết, đặc biệt đối với người thầy thuốc công tác ở tuyến y tế cơ sở, giúp hiểu được các nhu cầu về chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, vạch kế hoạch y tế và quản lý sức khỏe cộng đồng. Khi tiến hành thu thập thông tin, cần phải xác định là mục đích của việc thu thập thông tin là gì, nguồn thông tin ở đâu, điều tra ở đối tượng nào, cần áp dụng những kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin gì ? Việc thu thập và sử dụng các thông tin có liên quan đến sức khỏe phải nhằm mục đích phục vụ sức khỏe cộng đồng, phải đảm bảo tôn trọng đời tư cá nhân, quyền lợi của cộng đồng và quốc gia. II. NHỮNG KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN THƯỜNG DÙNG 1. Sử dụng thông tin có sẵn Là việc sử dụng các thông tin đã được thu thập trước đây, những thông tin nầy có thể đã được công bố hoặc chưa công bố. Những thông tin này thường được sử dụng để tham khảo, hoặc có thể dùng để phân tích đánh giá các hiện tượng sức khỏe. Nguồn thông tin này thường là các hồ sơ bệnh án ở bệnh viện, hồ sơ ghi chép ở các phòng khám, trạm y tế, các báo cáo của ngành y tế các cấp. Vì các hồ sơ, tài liệu thường tản mạn, khi tiến hành thu thập thông tin có sẵn, cần phải chuẩn bị phiếu ghi chép, bảng kiểm, để có thể thu được những thông tin cần thiết cho mục đích người sử dụng, tránh thu thập những thông tin thừa, mất thời gian. 2. Kỹ thuật quan sát Quan sát là một kỹ thuật bao gồm chọn lựa, nhìn, ghi chép nhằm mô tả tính chất hành vi của người, các đặc điểm của sự vật, hiện tượng. Ví dụ quan sát bà mẹ cho con bú, cháu nhỏ có được rửa tay hay không sau khi đi ngoài. Người quan sát sử dụng mắt và các giác quan khác để quan sát, có thể sử dụng dụng cụ hỗ trợ như kính hiển vi, đồng hồ và cần phải có giấy bút, bảng kiểm để ghi chép. 3. Kỹ thuật phỏng vấn sử dụng bộ câu hỏi Phỏng vấn là một kỹ thuật thu thập thông tin liên quan đến việc hỏi đối tượng được phỏng vấn. 44
46. Trước khi phỏng vấn cần xác định là hỏi ai sẽ thu được nhiều thông tin hữu ích nhất. Ví dụ: về chăm sóc sức khỏe trẻ em, cần hỏi người đã tốn nhiều thời gian chăm sóc trẻ, có thể là mẹ, bà hay anh, chị. Cuộc phỏng vấn thường được hẹn trước và sắp xếp thời gian thích hợp không ảnh hưởng tới công việc của người được phỏng vấn, trên nguyên tắc, người phỏng vấn phải có một lịch phỏng vấn ghi rõ phỏng vấn ai và vào lúc nào. Người phỏng vấn thường dùng một bộ câu hỏi để phỏng vấn và ghi chép câu trả lời. Người phỏng vấn cũng có thể sử dụng bộ câu hỏi này nhưng giao cho người được phỏng vấn tự điền câu trả lời vào bộ câu hỏi. Người phỏng vấn đợi và thu lại ngay, hoặc phát bộ câu hỏi cho người được phỏng vấn và thu lại sau đó vài ngày, Trong trường hợp này người được phỏng vấn phải có trình độ văn hóa nhất định, và phải được hướng dẫn kỹ cách ghi câu trả lời trong bộ câu hỏi. Người phỏng vấn cũng có thể gửi bộ câu hỏi qua bưu điện yêu cầu người được phỏng vấn trả lời và gởi trả lại bộ câu hỏi qua bưu điện. Phỏng vấn sử dụng bộ câu hỏi là một kỹ thuật thu thập thông tin thuộc nghiên cứu định lượng, thường được dùng trong điều tra nghiên cứu ở cộng đồng. Bộ câu hỏi được xây dựng tốt thì việc xử lý số liệu sau nầy sẽ dễ dàng hơn. 4. Phỏng vấn sâu Phỏng vấn sâu (indepth interview) là một kỹ thuật phỏng vấn đặc biệt, dùng để phỏng vấn những người có vai trò, chức vụ đặc biệt trong cộng đồng và được xem như đại diện cho ý kiến cộng đồng. Những người nầy có thể cung cấp các thông tin quan trọng về phong tục tập quán, các hành vi tốt hay xấu của cộng đồng, tình hình sức khỏe bệnh tật cũng như nhu cầu về sức khỏe của cộng đồng. Người cung cấp thông tin chủ yếu có thể là đại diện chính quyền, đoàn thể ở cộng đồng hay người dân được xem là có uy tín của cộng đồng ví dụ như già làng, trưởng thôn, chủ tịch ủy ban nhân dân các cấp, chủ tịch hội phụ nữ, trạm trưởng trạm y tế, lãnh đạo y tế huyện v.v Người phỏng vấn có thể dùng câu hỏi mở, câu hỏi đóng hay bảng kiểm khi phỏng vấn. Phỏng vấn sâu là một kỹ thuật thu thập thông tin định tính. 5. Thảo luận nhóm có trọng tâm (focus group discussion = FGD) Thảo luận nhóm có trọng tâm là một kỹ thuật thảo luận nhóm đặc biệt, gồm từ 6 đến 12 người, được một người hướng dẫn (và một người ghi chép). Thành viên của nhóm thường là đồng nhất ví dụ nhóm bà mẹ có con dưới 5 tuổi, nhóm phụ nữ mãn kinh, nhóm nữ sinh lứa tuổi dậy thì Các thành viên thảo luận về một chủ đề nào đó một cách tự do và tự phát. Người hướng dẫn lắng nghe, khi cần thiết mới cố gắng hướng thảo luận đúng trọng tâm. Thảo luận nhóm có thể cung cấp đủ loại thông tin nhưng chủ yếu là về các thông tin về nhận thức, thái độ, hành vi của nhóm. Thảo luận cần được chuẩn bị chu đáo và hướng dẫn tốt, người hướng dẫn phải có kinh nghiệm. Nơi thảo luận phải thuận lợi, không làm ảnh hưởng đến kết quả thảo luận. Ví dụ khi thảo luận về chất lượng dịch vụ y tế thì không thảo luận ở trạm y tế, không có nhân viên y tế bên cạnh, thảo luận về bạo lực chống phụ nữ thì không tiến hành ở nơi có nam giới. Chuẩn bị 5-10 câu hỏi mở, hướng dần thảo luận vào đúng trọng tâm để có thể thu được thông tin cần thiết. Thảo luận nhóm có trọng tâm cũng là một kỹ thuật thu thập thông tin định tính. 6. Các kỹ thuật lâm sàng, xét nghiệm Đây là những kỹ thuật đòi hỏi các kỹ năng thăm khám lâm sàng, các phương tiện máy móc kỹ thuật, việc ghi chép bệnh án và các phiếu ghi kết quả xét nghiệm cận lâm sàng. 45
47. Tóm tắt các kỹ thuật thu thập thông tin và công cụ tương ứng Các kỹ thuật thu thập thông tin Công cụ tương ứng „ Sữ dụng thông tin có sẵn ÎBảng kiểm, phiếu ghi chép „ Quan sát, đo lường, thăm khám, ÎXử dụng mắt và các giác quan khác, giấy bút, xét nghiệm cân, kính hiển vi, các phương tiện khám lâm sàng, cận lâm sàng, phiếu khám bệnh „ Phỏng vấn ÎBộ câu hỏi, lịch phỏng vấn „ Phỏng vấn sâu ÎBảng kiểm „ Thảo luận nhóm ÎBản hướng dẫn, sổ ghi chép, máy ghi âm III. XÂY DỰNG BỘ CÂU HỎI I. Đại cương Bộ câu hỏi thường được sử dụng để phỏng vấn khi tiến hành một cuộc khảo sát (survey) về một vấn đề sức khỏe nào đó ở cộng đồng. Bộ câu hỏi là một công cụ để đo lường, nói đúng hơn đó là một thước đo, đòi hỏi phải chính xác và tin cậy. Để đạt được điều này, người thiết kế phải tuân theo nhiều giai đoạn khác nhau, từ việc xem xét các mục tiêu, biến số của nghiên cứu cho đến việc thử độ chính xác và độ tin cậy. 2. Cấu trúc bộ câu hỏi Một bộ câu hỏi được cấu thành từ các câu hỏi, cấu trúc bộ câu hỏi có thể gồm câu hỏi mở hoặc câu hỏi đóng hoặc cả 2 loại câu hỏi mở và đóng 2.1. Câu hỏi đóng Câu hỏi đóng là loại câu hỏi gồm có nhiều câu trả lời sẵn để người được hỏi lựa chọn. Người trả lời phải chọn tối thiểu là một câu. Không được trả lời những câu không có trong danh sách những câu trả lời cho trước. Sau đây là một ví dụ về câu hỏi đóng mà người trả lời được hỏi về 5 loại thức ăn có thể người được phỏng vấn đã ăn ngày hôm trước. Câu hỏi : Đề nghị anh (chị) cho biết đã ăn gì trong ngày hôm qua ? 1. Thịt Có Không 2. Trứng Có Không 3. Sữa hoặc pho mát Có Không 4. Đậu Có Không 2.2. Câu hỏi mở Câu hỏi mở là loại câu hỏi cho phép trả lời tự do, người phỏng vấn ghi lại câu trả lời của người được hỏi, không cung cấp câu trả lời nào trước để người được hỏi chọn lựa. Khi thiết kế câu hỏi đóng không nên có quá nhiều câu trả lời, bình thường chỉ nên có khoảng 2-6 câu trả lời, nếu danh sách nầy qua dài, người trả lời thường quên một số câu, đặc biệt là những câu ở giữa. Câu hỏi đóng vừa niêu trên có thể hỏi dưới dạng câu hỏi mở như sau: 46