Giáo trình Mô phôi răng (Dành cho sinh viên răng hàm mặt)

Nội dung text: Giáo trình Mô phôi răng (Dành cho sinh viên răng hàm mặt)

1. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC BỘ MÔN MÔ PHÔI GIÁO TRÌNH MÔ PHÔI RĂNG DÀNH CHO SINH VIÊN RĂNG HÀM MẶT (NHA KHOA HÌNH THÁI 2) HUẾ, 2007
2. MỤC LỤC Bài Trang Giai đoạn đầu của sự phát triển mầm 1-4 Mầm răng ở giai đoạn chuông răng 5-9 Sự tạo men răng 10-17 Sự sinh ngà răng 18-23 Sự kiến tạo chân răng 24-30 Men răng 31-39 Ngà răng 40-52 Cement răng 53-60 Xương ổ răng 61-68 Tủy răng 69-73 Dây chằng nha chu 74-82 Nứu 83-88 Biểu mô bám dính 89-95
3. GIAI ĐOẠN ĐẦU CỦA SỰ PHÁT TRIỂN NHỮNG MẦM RĂNG Giống như tất cả các cơ quan khác, răng được hình thành từ những nhú của phôi. Sự tạo răng được gọi là sự sinh răng, hiện tượng này gồm những nhóm thay đổi của tế bào và mô, là một chuỗi các giai đoạn. Khởi đầu tạo mầm răng gồm: 1. Sự di cư của những tế bào đến vị trí sẽ là tương lai của cung răng. 2. Các giai đoạn nhân lên của các tế bào. 3. Sự sắp xếp lại ngoại trung bì - biểu mô khởi đầu do một quá trình biệt hoá tạo mầm răng. A. CẤU TẠO TỔNG QUÁT Ở người, vào khoảng tuần thứ 5 của thời kỳ phôi, xoang miệng đã biệt hoá và hình thành. Xoang miệng được phủ bởi một lớp tế bào biểu mô có nguồn gốc từ ngoại bì da. Biểu mô nằm bên trên màng đáy, bên dưới màng đáy là lớp trung mô hay thường gọi là mô liên kết, có nguồn gốc từ ngoại bì. 1. Biểu mô: Gồm 2 lớp tế bào: - Lớp căn bản hay lớp mầm: Gồm một hàng tế bào biểu mô vuông đơn nằm trên màng đáy, có nhiệm vụ phân chia tạo thành những tế bào bên trên. - Lớp trên: Là một biểu mô gồm 2 - 3 hàng tế bào có hình khối vuông, về sau hàng trên cùng dẹt. 1.1. Lớp căn bản: Tế bào hình khối vuông, nhân nằm ở giữa, bào tương chứa nhiều hạt Glycogene, các bào quan rất phát triển, thường phân bố quanh nhân. Lưới nội sinh chất có hạt phong phú và thường tạo thành những túi lớn. Ngoài ra, bào tương còn có chứa nhiều Ribosome tự do. Ty thể nhỏ nhưng màng trong gấp thành nhiều nhú. Bộ Golgi phát triển và thường nằm cạnh nhân. 1.2. Lớp trên: Hàng tế bào trên cùng theo thời gian thường biến thành tế bào lát (dẹt) tạo thành biểu mô lát tầng không sừng hoá. Những tế bào của lớp này có cơ quan nội bào kém phát triển hơn tế bào ở lớp căn bản, chúng thường được gắn với nhau bởi các thể liên kết hoặc liên kết khe. 2. Lớp trung mô: Là một lớp mô liên kết, các tế bào thường đứng tách nhau bởi chất căn bản liên kết. 1
4. 2.1. Tế bào trung mô (tế bào liên kết): Là những tế bào kém biệt hoá, thường có hình thoi hoặc hình sao. Nhân hình cầu hay hình trứng nằm giữa tế bào. Các bào quan khá phát triển và thường nằm quanh nhân. 2.2. Chất căn bản: Nằm quanh tế bào mô liên kết, thường ở dạng nhờn (gel) do thành phần Glycoprotein và các sợi Collagene mảnh. Cùng với sự phát triển của phôi, lớp trung mô bắt đầu xuất hiện các mạch máu. Quanh các mạch máu, tế bào trung mô bắt đầu biệt hoá để tạo thành sụn, xương, tiền nguyên ngà bào, cơ 3. Màng đáy: Ngăn cách lớp biểu mô bên trên và lớp trung mô ở bên dưới, giữ nhiệm vụ chính là kiểm soát sự trao đổi chất giữa biểu mô và trung mô. Màng đáy tồn tại trong suốt quá trình tạo mô răng. Những tế bào biểu mô ở lớp căn bản gắn với màng đáy bằng thể bán liên kết và gắn với trung mô bằng các sợi keo. Màng đáy gồm 2 lớp: - Bản sáng sát biểu mô dày chừng 20 - 40 nm. - Bản đặc dày chừng 30 - 50 nm. Sợi keo xuất phát từ bản đặc và gắn vào chất gian bào của trung mô. Sợi keo là 1 sợi mảnh bản chất là Collagene type IV. Thành phần của màng đáy gồm: - Collagene type IV. - Glycoprotein cấu trúc: Laminine, Fibronectine. - Glycosaminoglycans: Chondroitine sulfate, Chondroitine 6 sulfate, Heparan sulfate. Biểu mô tạo ra Collagene type IV, Laminine, Fibronectine; trung mô tạo ra Collagene, Fibronectine và các Glycosaminoglycans hoà tan. B. SỰ TẠO THÀNH CÁC NGOẠI TRUNG MÔ SINH RĂNG Vào tuần thứ 5 - 6 của thời kỳ phôi, khi lớp tế bào ngoại trung bì (L'étomésenchyme) của mào hạch thần kinh bọc quanh dây thần kinh tam thoa (Letrijumeau, dây thần kinh sọ số V) đã di cư, lúc đó những tế bào trung mô nơi mà sau này sẽ sinh cung răng tụ tập lại thành một đám, về mặt hình thái không có gì khác biệt với những tế bào trung mô chưa biệt hoá. Tuy nhiên, hoạt động chuyển hoá của những tế bào này sẽ gia tăng một cách mạnh mẽ và chỉ số phân bào cũng tăng nhiều so với lớp tế bào đáy. Sự gia tăng phân bào này tạo thành một đám tế bào dày đặc được gọi là vùng trung mô sinh răng (hay ngoại trung mô). Diễn biến tạo vùng trung mô sinh răng bắt đầu xảy ra ở vùng sau này sẽ sinh răng cửa, tiếp 2
5. theo là ở vùng sau này sẽ sinh răng cối. Diễn biến này xảy ra sớm hơn ở xương hàm dưới so với xương hàm trên trong chốc lát. Trong giai đoạn khởi đầu sinh mầm răng, vùng ngoại trung mô sinh răng sẽ đóng vai trò cảm ứng, sự cảm ứng này sẽ kích thích lớp biểu mô bên trên màng đáy để biểu mô này dày lên và lõm sâu xuống. Sự dày lên là do sự gia tăng số lượng của tế bào biểu mô, tạo thành một tấm biểu mô hơi lõm xuống tạo thành nụ răng, về sau tấm này lõm xuống kéo theo màng đáy đi xuống tạo thành lá biểu mô kéo dài (lá răng). Lá răng biểu mô hình thành lá răng nguyên thuỷ, lá răng nguyên thuỷ là nguồn gốc của cơ quan tạo men răng. Biểu mô miệng Lá răng Cơ quan men Nhú ngoại trung Bao răng Sơ đồ mầm răng ổ giai đoạn chuông răng 3
6. Biểu mô men ngoài Lớp lưới Lớp trung gian Biểu mô men trong Vùng ngoại vi nhú ngoại trung mô Vùng trung tâm Bao răng Vùng tương phản Giai đoạn chuông răng C. SỰ BIỆT HOÁ CÁC MẦM RĂNG Cùng với sự phát triển của phôi, dần dần lớp trung mô hình thành những trục mạch máu, các mạch máu này bao quanh vùng trung mô đang biệt hoá. Ở vùng tạo răng xuất hiện các mao mạch có nguồn gốc từ động mạch hàm trên và hàm dưới. Quanh các mao mạch vừa được tân tạo, vùng trung mô tạo răng bị phân tán thành những đám tế bào độc lập, những đám tế bào này sẽ hình thành nhú trung mô (nhú răng tương lai), một số tế bào này về sau sẽ biệt hoá để trở thành tiền nguyên ngà bào, nguyên ngà bào, ngà bào. Các nhú trung bì này sẽ phát triển theo hướng từ vùng trước ra vùng sau. Sự tạo ngà răng đều giống nhau về quá trình biệt hoá của tất cả các loại răng (răng cửa, răng vĩnh viễn), chỉ khác nhau về thời gian. Trong khi nhú trung mô (nhú răng) được biệt hoá thì lá răng, có nguồn gốc từ ngoại bì da sẽ phân theo 2 hướng: - Hướng lan ra mặt ngoài tạo lá tiền đình. - Hướng lan vào mặt trong đối diện với nhú trung mô của răng để hình thành lá răng. Tiền đình cùng lớp trung mô bên dưới về sau sẽ phát triển thành nướu răng (lợi). Nụ răng sẽ phát triển và biệt hoá thành lá răng, chỏm răng (mủ răng) và chuông răng. Ở giai đoạn mủ răng, những tế bào bắt đầu biệt hoá để tạo thành mô răng và mô quanh răng. 4
7. MẦM RĂNG Ở GIAI ĐOẠN CHUÔNG RĂNG Đặc trưng của những giai đoạn đầu của quá trình tạo mầm răng là gia tăng sự phân chia tế bào ở biểu mô và ngoại trung mô, ở vùng cung răng tương lai. Sự nhân lên của tế bào là sự khởi đầu cho sự hình thành mỗi răng tương lai. Sự phân chia này xảy ra chủ yếu ở hai nơi: - Nụ biểu mô. - Nhú ngoại trung mô. Ở giai đoạn tạo mủ được khơi mào bằng sự sắp xếp lại, sự phân bố các tế bào trong giai đoạn này mầm răng chuẩn bị đi vào giai đoạn tạo chuông răng. Giai đoạn này gồm: a. Sự tạo cơ quan sinh men răng, xuất phát từ nụ tận cùng của lá biểu mô (ngoại bì da miệng). b. Sự tạo ngoại nhú trung mô: khởi đầu bằng sự biệt hoá các tế bào đã di cư từ mào hạch thần kinh của dây thần kinh tam thoa để hình thành tiền nguyên bào ngà, rồi nguyên bào ngà, tạo tiền đề cho sự tạo ngà răng và nhú răng. c. Sự tạo thành bao răng: là một mô liên kết giàu sợi Collagene bao quanh cơ quan sinh men và nhú ngoại trung mô. Các tế bào của bao này sẽ biệt hoá để tạo thành tế bào sinh Cément, ổ xương xốp và dây chằng nha chu. A. CƠ QUAN MEN RĂNG Cơ quan men răng có nguồn gốc từ lá răng. Trong quá trình phát triển, lá răng đi xuống hoặc đi lên (hàm trên) lún sâu vào lớp trung biểu mô, sự đi xuống này kéo theo màng đáy và phần tận cùng của lá răng tế bào biệt hoá, nhân lên tạo thành nhú răng rồi chuông răng, dần dần phát triển và phân thành 4 lớp tế bào: - Lớp biểu mô men ngoài. - Lớp tế bào lưới. - Lớp trung gian. - Lớp biểu mô men trong. Tất cả những tế bào của cơ quan sinh men được gắn với nhau bằng thể liên kết. Toàn bộ cơ quan sinh men bị ngăn cách với cấu trúc chung quanh (nhú ngoại trung mô, bao răng) bằng màng đáy. Những tế bào lớp căn bản (lớp đáy, lớp sinh sản) của biểu mô men trong và men ngoài gắn với màng đáy bằng thể bán liên kết. Màng đáy đóng vai trò kiểm soát sự trao đổi chuyển hoá và tương tác giữa biểu mô và trung mô, ngoại trung mô. Sự tăng trưởng của các cơ quan sinh men ban đầu xảy ra ở phần rìa chuông răng, nơi biểu mô men ngoài và biểu mô men trong tiếp xúc trực tiếp với nhau tạo vùng tương phản. Bản chất của vùng này chỉ có 2 lớp tế bào: một biểu mô men trong và một biểu mô men ngoài. 5
8. Cơ quan tạo men còn giữ sự liên hệ với biểu mô miệng bằng lá răng trong suốt quá trình hình thành chuông răng, sau đó lá răng bắt đầu thoái hoá, bị phân cắt thành từng mảnh, và cuối cùng biến mất. Cũng cần nhắc lại rằng trong quá trình hình thành chuông răng ở những mầm răng sữa, trước đó không lâu một tế bào lá răng đã tách thêm một lá phụ đi vào sau trong ở phần trung mô bên dưới, để tạo thành mầm răng vĩnh viễn. Riêng với ba răng cối vĩnh viễn chỉ có một mầm tạo chuông răng duy nhất. Đôi khi trong quá trình tiêu biến lá răng, các lá răng không bị tiêu hết, tạo thành các tiểu đảo biểu bì và được gọi là hạt trai Serres. * BIỂU MÔ MEN RĂNG NGOÀI: Biểu mô men ngoài ban đầu tiếp xúc với các lá răng ở phần đỉnh của các cơ quan sinh men. Biểu mô men ngoài là một biểu mô vuông đơn hoặc lát đơn, nhân lớn, tròn nằm giữa tế bào. Bào quan thường phân bố quanh nhân, bào tương chứa nhiều hạt Glycogene. Hình ảnh phân chia tế bào chỉ quan sát được ở vùng tương phản ở đáy của chuông. Ở những vùng khác tế bào không phát triển thì tế bào không phân chia. Lớp biểu mô men ngoài được cung cấp máu bởi những mao mạch xuất phát từ bao răng, những mao mạch này nằm sát màng đáy của biểu mô men ngoài, chúng có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng, vitamine, hormone rất cần thiết cho sự phát triển cơ quan men. Dĩ nhiên sự cung ứng các chất này được kiểm soát chặt chẽ bởi màng đáy biểu mô men ngoài. * LỚP TẾ BÀO LƯỚI: Lớp tế bào lưới chiếm phần trung tâm cơ quan tạo men. Các tế bào này hình sao, các nhánh bào tương của chúng liên kết với nhau bằng thể liên kết, nhân nằm giữa tế bào, bào quan khá phát triển quanh nhân, bộ Golgi rất phát triển, ở đây tụ đặc các Glycosaminoglycans, các chất này sẽ chứa trong các túi nhỏ và sau đó được đưa vào khoảng gian bào theo cơ chế xuất bào. Glycosaminoglycans là thành phần cơ bản của chất nền ở lớp này, đồng thời chúng là một cơ chất ưa nước làm gia tăng sự thấm các thành phần dinh dưỡng cần thiết từ các mao mạch bên ngoài vào trong chất tạo men. * LỚP TRUNG GIAN: Lớp trung gian nằm giữa lớp tế bào lưới và lớp biểu mô men trong, gồm 3 - 5 hàng tế bào hình trụ, những tế bào này thường được gắn với nhau ở mặt bên trên và mặt bên dưới bởi các thể liên kết. Về sau những tế bào này bắt đầu dẹp lại, bào tương của tế bào trong giai đoạn hoạt động chứa rất nhiều hạt có enzyme hoạt hoá. * LỚP BIỂU MÔ MEN TRONG: Là một hàng biểu mô đứng trên màng đáy, gắn chặt với màng đáy bằng thể bán liên kết, ngăn cách với nhú ngoại trung mô ở bên dưới. Trong giai đoạn chuông, hàng biểu mô men trong hơi cao hơn biểu mô men ngoài, tuy nhiên hàng biểu mô 6
9. trong về sau rất phát triển, nhất là những tế bào ở trung tâm của chuông răng, từ đó chúng biệt hoá thành biểu mô trụ và có khuynh hướng lan ra ngoài - đây là dấu hiệu đầu tiên của quá trình tạo men răng. Lá răng Mầm răng cối III Mầm răng cối I Mầm răng cối II Sơ đồ răng cối vĩnh viễn Mầm răng ở giai đoạn chuông răng 7
10. * VÙNG TƯƠNG PHẢN: Vùng tương phản là nơi tiếp giáp giữa biểu mô trong và biểu mô ngoài. Ở đây không có lớp tế bào lưới cũng như lớp trung gian. Đối diện với vùng tương phản là nơi tụ đặc các đám tế bào ngoại trung mô, những đám tế bào này kích thích quá trình gián phân của các tế bào vùng tương phản. Sự phát triển của cơ quan tạo men sẽ được khởi đầu bằng sự nhân lên của các tế bào vùng tương phản. Ở giai đoạn này các tế bào còn non không biệt hoá, đối lập với hiện tượng biệt hoá của các tế bào lớp men trong ở trung tâm chuông, sau đó các tế bào lớp trong của vùng tương phản mới biệt hoá để sinh men răng. Sau cùng chúng tham gia vào quá trình biệt hoá để tạo thành một lớp gồm 2 hàng tế bào, hai hàng tế bào này sẽ đi xuống để nằm giữa lớp trung biểu mô và bao răng, về sau chúng sẽ biệt hoá để tạo chân răng. B. NHÚ NGOẠI TRUNG MÔ: Đó là một đám tế bào hình cầu, tập trung dày đặc, nằm sát phần trung tâm của chuông răng, chúng có hình thái khác với tế bào trung mô nằm chung quanh nhú ngoại trung mô được bao bọc bởi bao răng. Những tế bào của sợi là những nguyên bào sợi, cấu trúc giống như những nguyên bào sợi khác của mô liên kết: có dạng hình thoi hoặc hình sao, nhân nằm ở giữa, các nhánh bào tương trải rộng, bào quan phát triển mạnh cho thấy tế bào rất hoạt động, những tế bào này chế tiết chất căn bản và các sợi Collagene. Nhú ngoại trung mô sớm được xâm nhập bởi các mao mạch, các mao mạch này đi từ dưới lên. Ở giai đoạn mủ răng các mao mạch đã xâm nhập mạnh mẽ, đến giai đoạn chuông răng chúng càng phát triển. Trong quá trình phát triển, nhú ngoại trung mô dần dần hình thành 2 vùng phân biệt: - Vùng trung tâm: nằm ngay dưới chuông răng. - Vùng ngoại vi: nằm ở vùng rìa, sát với lớp biểu mô tạo men trong. Đặc trưng của vùng ngoại vi là tập trung nhiều tế bào; sự hiện diện của các cung mao mạch tận cùng. Sự hiện diện của các cấu trúc sợi mảnh đó là các sợi Retterer, và những sợi Von Korff - những sợi này đề kháng với Pronase, Collagene và chúng được xem là cơ bản chất Glycoprotein. Cuối cùng thì những tế bào bên trong của nhú ngoại trung mô sẽ biệt hoá để thành tiền nguyên bào ngà rồi nguyên bào ngà để sinh ngà, sự sinh ngà xảy ra sát với lớp men răng ở trên. 8
11. Nhú ngoại trung mô Sơ đồ cấu tạo chuông răng C. BAO RĂNG: Bao răng này là túi nang bao quanh cơ quan tạo men và nhú ngoại trung mô. Bao này không liên tục ở giai đoạn đang còn lá răng. Ở phần nhú ngoại trung mô bao bị xuyên thủng bởi các trục của mạch máu. Ở giai đoạn mủ răng, nhiều tế bào trung mô quanh răng chủ yếu là nguyên bào sợi, chiếm phần lớn bao răng. Ở giai đoạn chuông răng, những nguyên bào sợi tổng hợp cho bao quanh răng các bó sợi Collagene, các sợi này ban đầu mảnh, về sau dày đặc bao quanh răng tương lai, với nhiều mạch máu tân tạo. Trong giai đoạn đầu bao răng đóng vai trò: 1. Bảo vệ mầm răng trong các giai đoạn phát triển của nó. 2. Bảo đảm cung cấp thành phần dinh dưỡng cần thiết cho sự tạo men răng bằng các mạch máu của nó. Cuối cùng, trong quá trình tạo chân răng, bao răng là môi trường cung cấp tế bào, các sợi Collagene, và đây là nơi xảy ra quá trình tạo mô quanh răng hay còn gọi là mô nâng đỡ răng: xương ổ răng, tế bào sinh Cément, dây chằng ổ răng. 9
12. SỰ TẠO MEN RĂNG (AMÉLOGENÈSE) Quá trình tạo men răng bao gồm một loạt các hiện tượng xảy ra tuần tự: 1. Sự biệt hoá những tế bào chế tiết những chất tiền men và gian bào. 2. Sự khoáng hoá men răng ở gian bào sinh men răng. 3. Sự trưởng thành của mô men răng. Ở người, sự chế tiết và tổng hợp men răng bị giới hạn trong một khoảng thời gian nhất định, điều này khác với một số loài gặm nhấm có quá trình chế tiết và tổng hợp men răng xảy ra liên tục. Men răng được tổng hợp và chế tiết trước khi răng mọc. Giai đoạn khởi đầu men răng xảy ra ở vùng trung tâm của lớp biểu mô men trong, sau đó lan ra hai bên rìa, nơi sẽ tạo cổ răng tương lai. Trong quá trình này, biểu mô men trong trải qua một loạt các tiến trình và điều chỉnh để biến thành tế bào sinh men biệt hoá. Người ta phân biệt các giai đoạn sau: - Giai đoạn tiền chế tiết (tổng hợp chất sinh men trong tế bào sinh men). - Giai đoạn chế tiết hay giai đoạn tạo men răng. - Giai đoạn sau chế tiết hay giai đoạn trưởng thành. Có thể mô hình hoá các quá trình này bằng bảng sau: Giai đoạn tiền chế tiết Giai đoạn chế tiết Giai đoạn trưởng thành Tiền nguyên bào Nguyên bào men răng Nguyên bào men răng men răng chế tiết sau chế tiết * GIAI ĐOẠN TIỀN CHẾ TIẾT: Sự biệt hoá nguyên bào men. Sự biệt hoá nguyên bào men xảy ra ở lớp biểu mô sinh men răng trong, đó là quá trình biệt hoá tế bào để tổng hợp men răng. Quá trình này xảy ra do kết quả tương tác giữa tế bào biểu mô men trong và những nguyên bào sợi nằm ở bên dưới (nhú ngoại trung mô). - Giai đoạn khởi đầu: 10
13. Sự cảm ứng của lớp tế bào ngoại trung mô sẽ kích thích lớp tế bào biểu mô men trong biệt hoá. Khởi đầu từ lớp sinh men răng nguyên thuỷ, quá trình này xảy ra muộn hơn một chút so với quá trình tạo ngà răng vào giai đoạn chuông răng. Tế bào biểu mô trong gồm một hàng tế bào hình khối vuông (5-7), nhân nằm ở giữa. Những tế bào này bắt đầu nhân lên và hoạt hoá, hình thái tế bào dần dần thay đổi. Sự thay đổi bắt đầu ở phần trung tâm của lá sinh men trong, lan ra ngoại vi trong khi các tế bào ở vùng tương phản vẫn chưa biệt hoá. Những tế bào ở phần trung tâm là men biểu bì trong bắt đầu dài ra, đạt đến độ cao từ 25-30. Sự lớn lên của tế bào đồng thời kéo theo sự phân cực tế bào: nhân ban đầu nằm ở phần trung tâm bắt đầu đi về một cực của tế bào, cực của lớp trung gian, người ta gọi đây là quá trình phân cực của nhân. Bộ Golgi nằm trên nhân trong lúc các bào quan khác tái phối trí nằm ở vùng giữa nhân, và màng đáy đối diện với nhú ngoại trung mô ở lớp bên dưới, cực này về sau biến thành cực chế tiết. Bào tương chứa nhiều Riboxome tự do, hệ thống lưới nội bào phát triển, tuy nhiên chúng vẫn chưa ở dạng túi, ty thể phân bố đều khắp bào tương. Bào tương chứa nhiều túi, trong túi chứa nhiều tơ trương lực, các túi này tập trung vào cực ngọn sát màng đáy. Các tế bào này liên kết với lớp trung gian bằng các thể liên kết, với màng đáy bằng các thể bán liên kết. Trong giai đoạn biệt hoá tế bào người ta còn quan sát được ở lớp này những tế bào gián phân. Biểu mô niêm mạc miệng Lá răng Chuông răng Bao răng Nhú ngoại trung mô Sự hình thành chuông răng 11
14. Chuông răng + Tiền nguyên bào men: Các tế bào lớp sinh men trong bắt đầu biệt hoá để biến thành tiền nguyên bào men. Về phía cực đáy của biểu mô và ngoại trung mô người ta thấy: - Màng đáy bắt đầu gãy từng đoạn và dần dần tiêu biến. - Những tế bào ngoại trung mô xếp đối diện với tế bào biểu mô (biểu mô men trong). Hiện tượng này khơi mào do sự sinh ngà răng, ở chất căn bản, gian bào xuất hiện nhiều sợi tơ nằm giữa lớp biểu mô và trung mô (ngoại trung mô). - Cực ngọn của những tế bào tiền nguyên bào men và tế bào ngoại trung mô bắt đầu xuất hiện nhiều vi nhung mao và sự trải rộng màng tế bào. Hai tế bào này tiếp xúc với nhau bằng những vi nhung mao đó. Sự khởi phát các biến cố này được khơi mào và kiểm soát bởi lớp biểu mô men trong cho đến giai đoạn cuối của quá trình biệt hoá tạo tiền nguyên bào men. Sau đó là quá trình phân ly giữa cơ quan sinh men và trung mô, quá trình này xảy ra ngay sau quá trình biệt hoá tạo nguyên bào ngà của tế bào sinh ngà. - Sự biệt hoá của tế bào sinh men: Khi có sự xuất hiện chất gian bào của tiền nguyên bào men, tiền nguyên bào men bắt đầu quá trình biệt hoá để tạo thành nguyên bào men. Sự biệt hoá này xảy ra do sự cảm ứng của lớp ngà răng được sinh ra từ nguyên bào ngà, nguyên bào men răng tiếp tục phát triển và tiết ra men răng, sau đó tế bào chậm phát triển dần. 12
15. + Cấu trúc của nguyên bào men: Hoạt động của quá trình biệt hoá tiền nguyên bào men sang nguyên bào men được đánh dấu bằng các hiện tượng: - Ngừng sự phân bào. - Kéo dài tế bào (70). - Phát triển cực chế tiết. Nguyên bào men là một tế bào hình lăng trụ, nhân nằm ở cực trên, là thành phần lớn nhất của tế bào. Bộ máy bào quan phát triển thành những lá của bộ Golgi, lưới nội bào có hạt, các hạt chế tiết. Song song với quá trình thoái hoá học của Amélogénine được kiểm soát bởi nguyên bào men. Sự khoáng hoá cần có Énaméline, acide amine chính là Leucine, Glutamique, Glycine và Serine, một phần các acide này được Phosphor hoá và Calci hoá tạo thành một thể vô định hình. Nhưng với sự hiện diện của Calci và Phosphor, các tinh thể Hydroxy Apatic bắt đầu được hình thành, tạo nên thành phần khoáng cơ bản của men răng. Sự khoáng hoá thực sự đã xảy ra trong thời kỳ hình thành nhú Tomes. Sơ đồ phát triển và thoái hóa biểu mô men trong 13
16. Giai đoạn thoái triển Giai đoạn sau chế tiết Giai đoạn chế tiết Sơ đồ tiến triển cơ quan men Sự tương tác giữa nguyên bào men và nguyên bào ngà 1. Biểu mô men trong 2. Màng đáy 3. Tế bào ngoại trung mô 14
17. Tiêu bản chuông răng ở giai đoạn nguyên bào men chế tiết Biểu mô men ngoài Lớp lưới Lớp trung gian Biểu mô men trong Vùng ngoại vi nhú ngoại trung mô Vùng trung tâm Bao răng Vùng tương phản Giai đoạn chuông răng 15
18. Bảng tóm tắt quá trình hoạt động của tế bào Tomes Giai đoạn biệt hóa tế bào Giai đoạn chế tiết nguyên bào Giai đoạn trưởng thành men chế tiết Tiền nguyên Nguyên bào Nguyên bào men bào men men chế tiết sau chế tiết Khởi đầu chế tiết Ngừng tạo men Lớp men không trụ Tái hấp thụ Men của đường nối men -ngà Trụ men gian trụ Quá trình tiến triển của tế bào Tomes * GIAI ĐOẠN NGỪNG CHẾ TIẾT: Sự trưởng thành của men răng. Men răng dần dần được bù đắp, sát bên dưới là ngà răng tạo nên bề mặt của răng và thân răng. Nguyên bào men thấp dần, tế bào nằm hơi nghiêng so với men răng, bào quan giảm dần và thoái hoá. Nhú Tomes bắt đầu thoái hoá, phần đầu xếp nếp và bắt đầu lõm vào, trong bào tương chứa nhiều túi hấp thu, màng bào tương chứa nhiều hình ảnh thực bào. Tuy nhiên hình ảnh vẫn còn ngay khi nhú Tomes đi vào quá trình thoái triển, quá trình này tạo những men không trụ nằm ở mặt ngoài men răng. Trong quá trình ngừng chế tiết của nguyên bào men, nồng độ chất căn bản men răng bị tái hấp thụ 17% so với 2% được tái hấp thụ trong giai đoạn men trưởng thành. Tiếp theo biểu mô trong tiếp tục thoái hoá, quá trình này kéo theo sự thoái hoá tổ chức men răng. Đến khi răng mọc vào xoang miệng, vòng quanh mủ răng còn bao bọc bởi một lớp biểu mô dẹt, biểu mô này không còn hoạt động nữa. 16
19. Tái hấp thụ Chế tiết Phá trùng hợp Khuôn men bị ép bởi tinh thể Sự hình thành tinh thể dọc theo khuôn men Gia tăng mức độ khoáng hóa Men Sơ đồ chế tiết tái hấp thụ của tế bào Tomes 17
20. SỰ SINH NGÀ RĂNG 1. Đại cương: Sự sinh ngà là một loạt các hiện tượng bắt đầu bằng quá trình khoáng hoá ở vùng bên trên nhú trung mô, khi ngà được hình thành phần trung tâm của nhú trung mô vẫn không bị khoáng hoá và được gọi là tuỷ răng. Khác với quá trình sinh men, sự sinh ngà hầu như xảy ra trong suốt quá trình răng phát triển và tồn tại. Tế bào ngà là những tế bào sống trong suốt quá trình tồn tại và phát triển của răng. Sự phát triển của ngà làm tuỷ răng dần dần bị hẹp lại. Tiền nguyên bào ngà có nguồn gốc từ ngoại trung mô. 2. Sự khởi đầu tạo ngà răng: Sự biệt hoá những nguyên bào ngà: Những nguyên bào sợi ở nhú trung mô nằm sát vùng tiếp giáp men ngà bắt đầu biệt hoá. Nguyên bào ngà biệt hoá đầu tiên ở vùng ngoại vi nhú trung mô. Khi lớp tế bào biểu mô men trong biệt hoá đến giai đoạn tiền nguyên bào men, những nguyên bào sợi ở vùng dưới bắt đầu xếp sát nhau thành một lớp nằm sát màng đáy, màng đáy ngày càng mỏng và biến mất. Sự biệt hoá nguyên bào sợi thành nguyên bào ngà là do sự cảm ứng của tiền nguyên bào men, cơ chế cảm ứng hiện nay còn chưa rõ. Người ta cho rằng vai trò của thành phần ngoại bào đóng vai trò quan trọng trong quá trình cảm ứng màng (màng đáy, chất gian bào). Mặt khác màng tế bào ở lớp này có tiềm năng nhận biết những thông tin cảm ứng. Sự biệt hoá nguyên bào sợi thành nguyên bào ngà bắt đầu bằng những hiện tượng: + Ngừng sự phân bào. + Tế bào dài ra, gia tăng thể tích tế bào. + Tế bào phân cực, phát triển các bào quan nội bào. Sự ngừng nhân lên tế bào chỉ là một chỉ điểm khởi đầu của quá trình biệt hoá, tuy nhiên tế bào phải trải qua những quá trình thay đổi để đạt đến mức độ trưởng thành. Sự ngừng nhân lên của tế bào được xem là rất cần thiết cho sự biệt hoá. Nguyên bào sợi ban đầu dài ra, sau đó biến thành hình trứng, khoảng gian bào xung quanh chúng xuất hiện ít sợi collagene và các hạt. Cực ngọn gấp thành nhiều nếp, bào tương giãn rộng, cực ngọn bắt đầu có những nhánh bào tương tiếp xúc với tiền nguyên bào men. Nhân di chuyển về cực đáy, các bào quan tái phối trí quanh nhân và cực ngọn (cực chế tiết tương lai). Nhiều enzyme hoạt hoá xuất hiện trong bào tương: alkaline phosphotase, ATPase, lactate deshydrogenase. Đến giai đoạn chế tiết, các nguyên bào ngà chế xuất vào chất gian bào nhiều sợi collagene. Quá trình này xảy ra bắt đầu ở vùng cổ răng, sau đó là chân răng. Ở vùng chân răng, quá trình này được cảm ứng bởi bao Hertwig. 18
21. Nguyên bào ngà Men Đường nối men - ngà Đuôi ngà Ngà Tiền ngà Tế bào ngà Tủy răng Sơ đồ tạo ngà 19
22. 3. Vùng dưới nguyên bào ngà: Sự biệt hoá nguyên bào ngà dẫn đến sự phát triển những cấu trúc mạch máu, những sợi nằm ở vùng dưới nguyên bào ngà. 3.1. Sự tăng sinh mạch máu: Trong giai đoạn đầu của quá trình sinh ngà răng, những chùm mạch máu xuất phát từ động mạch hàm trên và hàm dưới đã hình thành. Những chùm mạch máu này toả ra và bao quanh nhú trung mô. Ở giai đoạn chuông răng, những mao mạch đã xuất hiện ở vùng ngoại vi sát với lớp sinh men. Đến giai đoạn biệt hoá nguyên bào ngà, các bó mao mạch càng phát triển. Các mao mạch nằm giữa các nguyên bào ngà rất cần thiết trong suốt quá trình tạo ngà răng. 3.2. Sợi Von Korff: Trong quá trình biệt hoá nguyên bào ngà, người ta thấy giữa các nguyên bào ngà xuất hiện các phần tử sợi, những sợi này bao quanh nguyên bào ngà và được gọi là sợi Von Korff. Có rất nhiều ý kiến khác nhau về cấu tạo của sợi Von Korff, một số tác giả cho rằng chúng được cấu tạo từ sợi collagene, nhưng dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy chúng không xuất hiện dưới dạng băng sáng và băng tối có chu kỳ như sợi collagene; một số ý kiến khác cho rằng bản chất của sợi là collagene nhưng được bọc quanh bởi glycoprotein làm cho sợi có tính chất của một sợi ưa bạc (phương pháp nhuộm ngấm bạc). Về nguồn gốc người ta cũng có nhiều ý kiến khác nhau, một số tác giả cho rằng chúng có nguồn gốc từ nguyên bào ngà, một số khác lại cho rằng chúng có nguồn gốc từ tế bào nhú trung mô. 4. Cấu tạo nguyên bào ngà chế tiết: 4.1. Thân tế bào: Nguyên bào ngà là một tế bào chế tiết gồm thân tế bào lớn, chứa nhân. Từ thân tế bào toả ra những nhánh bào tương chạy lên trên vùng men răng hoặc vùng ximăng răng khi chân răng được hình thành. Thân các nguyên bào ngà xếp sát nhau tạo thành một hàng tế bào, chúng liên kết với nhau bằng các thể nối và liên kết khe. Nhân hình trứng và thường nằm ở đáy tế bào, nhân chứa nhiều hạt nhiễm sắc, quanh màng nhân là một vùng sẫm màu. Bào tương của thân nguyên bào ngà chứa một hệ thống bào quan rất phát triển, chúng thường phân bố ở cực trên của tế bào. Bộ Golgi rất phát triển vào giai đoạn chế tiết của tế bào, chúng được hình thành từ 4 - 5 túi dạng đĩa xếp chồng lên nhau. Trong giai đoạn này lưới nội bào có hạt và ty thể cũng rất phát triển - điều này chứng tỏ nguyên bào ngà là một tế bào rất hoạt động để tổng hợp và chế tiết chất căn bản ngà. 4.2. Các đuôi nguyên bào ngà: 20
23. Các đuôi nguyên bào ngà có thể dài 30-50m, đó là các nhánh bào tương dài, bên trong chứa các hạt, vi ống, vi sợi, các túi da hình thái. Người ta cho rằng các đuôi nguyên bào ngà sẽ chế tiết chất căn bản ngà vào môi trường gian bào. Trước đây người ta thường gọi chúng là sợi Tomes, do sự trải rộng bào tương của nguyên bào ngà, các nhánh bào tương càng ở xa càng ít chứa các bào quan, bào tương của các nhánh này bị bao bọc bởi chất căn bản ngà do tự nó tiết ra nên được gọi là chất tiền ngà. Ở phần tiền ngà, bào tương đuôi nguyên bào ngà ngày càng ít bào quan trong khi các vi ống và vi sợi nhiều hơn các cấu trúc dạng túi. Phần kéo dài của đuôi nguyên bào ngà cũng được liên kết bằng các thể nối và các liên kết khe. 5. Sự sinh tổng hợp và tiết các tiền chất của chất căn bản ngà: Nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết chất căn bản ngà, thành phần gồm protein (collagene, protein không phải là collagene) và proteoglycan. 5.1. Collagene: Sợi collagene chiếm 80-85% chất căn bản ngà, tiền sợi được tổng hợp từ lưới nội bào có hạt của nguyên bào ngà, ba tiền sợi sẽ xoắn với nhau tạo thành phân tử tropocollagene ba sợi ( Triple Helice). Sau đó phân tử tropocollagene sẽ được đưa vào bộ Golgi và theo các túi để vào các khoảng gian bào theo cơ chế xuất bào, ở khoảng gian bào các tiền sợi của tropocollagene bị cắt bớt ở đoạn peptid xa ở hai đầu, ở đây chúng đã trùng hợp để biến thành sợi collagene. Để dễ hiểu có thể mô tả quá trình đa trùng hợp này như sau: các phân tử tropocollagene trên cùng một hàng xếp thẳng hàng và các phân tử này cách nhau một khoảng d = 0,6D (D = 67nm), hai hàng phân tử cách nhau một khoảng 0,4D, chiều dài của mỗi phân tử chừng 4,4D. Chính sự sắp xếp này làm sợi collagene có hình ảnh băng sáng băng tối xen kẻ với chu kỳ 64nm. Collagene của chất căn bản ngà là collagene type I ( 1(I)2 2(I)). 5.2. Protein không collagene: Gồm phosphoprotein,  glutamate protein. Những protein này đóng vai trò chính trong quá trình khoáng hoá chất căn bản ngà một lượng protein nhỏ là sialo-protein, phospho-lipoprotein. 5.3. Proteoglycan: Tổng hợp và chế tiết từ bộ Golgi, những proteoglycan thường kết hợp với glycosaminoglycan. Glycosaminoglycan chiếm 50-90% trọng lượng của proteoglycan. Thành phần cơ bản của glycosaminoglycan là chondroitin 4 và 6 sulfate. Proteoglycan đóng vai trò chính trong quá trình trùng hợp sợi collagene trong chất căn bản, quá trình hình thành tiền chất căn bản ngà đồng thời với quá trình kéo dài 21
24. các tua nguyên bào ngà. Tuy nhiên quá trình này đi liền với quá trình tái hấp thu, 2 quá trình này điều hoà quá trình tạo ngà. 6. Quá trình trưởng thành chất căn bản tiền ngà: Tiền ngà là một sản phẩm được chế tiết từ nguyên bào ngà, bao quanh các nhánh bào tương của nguyên bào ngà. Trong lúc tiền chất gian bào ngà được chế tiết, sự khoáng hoá tiền ngà bị chậm đi một thời gian, quá trình chậm đi này cần cho sự tái cấu trúc thành phần sinh hoá của tiền ngà. Sự chậm trễ này cho phép quan sát được vùng tiền ngà dày chừng 20m, nằm giữa thân nguyên bào ngà và vùng ranh giới ngà đã khoáng hoá. Sự chậm trưởng thành ngà răng cần cho tái cấu trúc sợi collagene và những proteoglycan. Khi phosphoprotein được tiết trực tiếp vào vùng ngà khoáng, nó không ngăn cản quá trình trưởng thành của tiền ngà. Ở vùng tiền ngà vừa mới được chế tiết cho phản ứng nhuộm dị sắc với bleu de toluidine và cho phản ứng dương tính với bleu alcian. Phản ứng này cho phép kết luận có sự hiện diện của proteoglycan nằm giữa các sợi. Vùng này được gọi là vùng ưa màu, ở vùng này sợi collagene mảnh và chạy theo nhiều hướng. Ở vùng tiền ngà được tạo từ trước phản ứng nhuộm glycosaminoglycan (GAG) biến mất, ngược lại phản ứng PAS (Periodic Acid Shiff) dương tính - đây là đặc tính của mô giàu glycoprotein. Do quá trình phá trùng hợp proteoglycan với diễn biến tiêu huỷ đặc tính của GAG làm cho chúng có thể kết hợp với các gốc cation đặc biệt là với Ca++, Ca++ sẽ khởi đầu quá trình khoáng hoá. Trong diễn biến trưởng thành tiền ngà đồng thời có sự tụ đặc các sợi collagene bằng cách gia tăng các nối giữa và bên trong phân tử sợi collagene, tạo thành các sợi bao quanh đuôi nguyên bào ngà. 7. Sự khoáng hoá ngà răng: Sự khoáng hoá ngà răng là kết quả của sự tẩm nhuận muối calci và phosphate dưới dạng tinh thể Hydroxyapatite vào chất căn bản ngà. Calci được huy động từ các mạch máu nằm dưới nguyên bào ngà, một phần khác được huy động từ ti thể của nguyên bào ngà. Phosphore được lấy từ phosphoprotein. Nhiều thuyết khác nhau giải thích sự khởi phát quá trình khoáng hoá, tức là quá trình biến từ pha ion qua pha tinh thể, có nhiều yếu tố tham gia quá trình này. +Sự phá trùng hợp GAG và sự phóng thích ion calcium. +Sự tham gia của các men ATPase, AMPase, Alcaline phosphatase, đem lại năng lượng và cung cấp phosphore. +Pyrophosphatase phá trùng hợp pyrophosphate, pyrophosphate ức chế sự khoáng hoá. +Vai trò của phospholipid của màng các túi chế tiết, chúng cung cấp phosphore cho quá trình tạo tinh thể. 22
25. +Những túi tiết hay, túi tiền ngà có đường kính 30-200nm được bao quanh bởi một màng gồm 3 lớp. Các chất tiền ngà này là điểm khởi đầu cho sự khoáng hoá. Dần dần các tinh thể hình kim dài 30-60nm được hình thành quanh túi chứa tiền ngà, tinh thể lớn dần dọc theo các sợi collagene, tiếp theo sự khoáng hoá tẩm nhuận lên sợi collagene. Những tinh thể khoáng tập hợp thành dạng hình cầu, sự gia tăng mật độ khoáng hoá khởi mào cho sự tạo các cầu calci, đó là những khối hình cầu đường kính 1- 7m. Mỗi cầu calci bao quanh từ 5-12 đuôi ngà, có thể đo kích thước của các cầu calci khi phân huỷ chất hữu cơ bằng ure. Cầu calci có dạng cầu hoặc nhiều khối cầu. 23
26. SỰ KIẾN TẠO CHÂN RĂNG 1. ĐẠI CƯƠNG Sự kiến tạo chân răng bao gồm: - Kiến tạo ngà chân răng. - Khởi đầu biệt hoá từ bao răng, tạo mô quanh chân răng, tạo ximăng, dây chằng nha chu, xương ổ răng. Sự kiến tạo chân răng tiếp liền quá trình sinh men và thành lập ngà cổ răng. Kết quả của quá trình biệt hoá tế bào tiếp theo là sự biệt hoá mô tạo điều kiện cho sự lan rộng cơ quan men: hình thành bao biểu mô Hertwig-Von Brunn. 2. BAO RĂNG Bao răng được hình thành sớm: chỉ sau một chút của giai đoạn mủ răng ở giai đoạn chuông răng. Bao răng bọc toàn bộ cơ quan men và nhú trung mô, tuy nhiên ở phần đáy của nhú trung mô bao bị đứt đoạn bởi các trục mạch máu xâm nhập vào nhú trung mô. Bao răng là một mô liên kết giàu sợi collagene, những sợi này dày đặc ở trung mô quanh răng và nhú răng, chúng có những xoang đệm, những tế bào trung mô kém biệt hoá, những nguyên bào sợi chạy dọc theo các bó sợi collagene, mạch máu rất phát triển, đặt biệt ở biểu mô men ngoài. Trong quá trình kiến tạo chân răng, những tế bào biểu mô men sát với ngà răng tiêu biến, lớp nguyên bào sợi ở phía trong bao răng sẽ biệt hoá thành nguyên bào cement, tạo khuôn hữu cơ bị khoáng hoá: cement răng. Tế bào lớp ngoài của bao răng biệt hoá thành tạo cốt bào, những tế bào này tổng hợp và tiết chất căn bản tạo xương ổ răng. Lớp trung gian tạo dây chằng nha chu. Dây chằng nha chu sẽ gắn một đầu vào lớp ximăng, đầu kia gắn vào xương ổ răng. Những sợi này sẽ đạt được đến sự định hướng sinh lý phù hợp cho quá trình mọc răng. Trên một răng đang hoạt động, những tế bào dự trữ từ trung mô của bao răng (tạo cốt bào, nguyên bào ximăng, nguyên bào sợi) được bảo tồn những tiềm năng chế tiết theo một phương cách để phần nha chu tự đáp ứng được thường xuyên với những lực kéo, nén sinh lý hoặc phản ứng mà một răng phải chịu sự tác động đó. Đặc tính tự đáp ứng cho phép bảo tồn sự toàn vẹn nha chu một cách sinh lý hoặc bù trừ trong trường hợp có sự thay đổi cân bằng giữa ổ răng - răng hoặc trong răng. 3. SỰ HÌNH THÀNH VÀ CẤU TRÚC BAO BIỂU MÔ HERTWIG - VON BRUNN Trong giai đoạn đầu của quá trình phát triển mầm răng, tiếp theo là sự tạo men răng, sự tăng trưởng của cơ quan men tiến đến sự hình thành vùng tương phản, nơi 24
27. mà biểu mô men trong tiếp xúc gần như trực tiếp với biểu mô men ngoài, ngăn cách bởi hai màng đáy tiếp xúc trực tiếp với nhau. Ở vùng này tế bào phân chia rất mạnh mẽ. Men Ngà Cơ quan men Bao răng Nguyên bào ngà Tiền nguyên bào ngà Bao biểu mô Hertwig von Brinn Sự hình thành chân răng 25
28. Vào cuối kỳ sinh men răng, sự phân bào tiếp tục xảy ra ở vùng tương phản, theo cách này sẽ phủ quanh nhú trung mô, tạo thành hai lớp tế bào: lớp ở ngoài sẽ tạo thành biểu mô ngà răng ngoài, lớp bên trong tạo thành biểu mô ngà răng trong. Tất cả gọi là bao biểu mô Hertwig-Von Brunn. - Lớp tế bào biểu mô ngoài hơi dẹt trong khi lớp tế bào bên trong có hình vuông. - Ở vùng đáy nhú trung mô, bao Hertwig gấp ngang tạo hoành biểu mô. - Bao biểu mô Hertwig phân thành hai vùng: vùng ngà tuỷ ở trong và vùng nha chu ở ngoài. Bao biểu mô Hertwig tiếp tục phát triển cho đến khi vùng tương phản chấm dứt sự tạo men, ở đây về sau sẽ là vùng cổ răng. Bao biểu mô phát triển về phía chỏm răng để tạo chân răng. Ngược với quá trình xảy ra ở vùng quanh cổ răng, lớp tế bào biểu mô trong không biệt hoá để tạo nguyên bào men, mà chúng cảm ứng những nguyên bào sợi quanh nhú trung mô biệt hoá thành nguyên bào ngà, tổng hợp và chế tiết ngà, điều này tạo nên ngà chân răng. Men Ngà Men Cement Ngà Xương ổ Nguyên bào ngà Bao răng Biểu mô Hertwig Bao răng Bao răng Nguyên bào ngà Nguyên bào ngà Hoành biểu mô Biểu mô Hertwig Nguyên bào ngà Xương nền hàm đang biệt hóa Hoành biểu mô Sự hình thành cement răng Tủy phụ 26
29. 4. SỰ HÌNH THÀNH NGÀ CHÂN RĂNG Chân răng được thành lập dần theo sự phát triển của bao Hertwig, bao này phát triển về đỉnh chỏm hàng tế bào mặt trong của biểu mô, kích thích nguyên bào sợi của nhú trung mô biệt hoá thành nguyên bào ngà và ngà chân răng được thành lập. Người ta nhận thấy: - Các nguyên bào ngà xếp thành lớp áp sát vào nhau. - Tế bào dài ra, có nhiều nhánh bào tương, nhân dồn về phía đáy, bào tương chứa nhiều bào quan mang tính chất chế tiết (bộ Golgi, lưới nội bào có hạt, ty thể). - Tế bào ngừng gián phân. - Có sự gia tăng thể tích tế bào. - Phát triển phân cực và gia tăng số lượng bào quan và nguyên bào ngà hoạt động tạo chất căn bản ngà. - Ngà răng dần dần đắp theo hướng hướng tâm, càng chế tiết nguyên thân nguyên bào ngà càng rút sâu vào phần tuỷ răng, chỉ để lại các nhánh bào tương nằm sâu trong các tiểu quản ngà ở bên ngoài. Trong quá trình phát triển có một vài vùng của chân răng biểu mô Hertwig bị khiếm khuyết, sự khiếm khuyết này dẫn đến việc không tạo được ngà chân răng, hậu quả là tạo các đường khuyết bên, gọi là tuỷ phụ. Trong quá trình điều trị sự bịt các đường khuyết bên này rất khó thực hiện, tuy nhiên trong phần lớn trường hợp sau khi bịt lỗ chân răng chính, tế bào trung mô của tuỷ phụ bị thoái hoá và tự khoáng hoá. Song song với quá trình phát triển ngà chân răng, theo hướng từ cổ đến đỉnh chỏm chân răng dài ra và sự dài ra được định hướng và cảm ứng của bao biểu mô Hertwig lúc này gọi là màng hoành biểu mô. Sự đóng chóp đỉnh xảy ra một năm sau khi răng mọc, do đó cần cẩn thận khi quyết định điều trị ngà răng khi răng chưa trưởng thành, tức là sự phát triển chân răng chưa chấm dứt. Trường hợp răng có nhiều chân thì ngà răng được phát triển dựa trên bao biểu mô Hertwig, kết quả là với sự cảm ứng tạo nguyên bào ngà sẽ tạo ra hai hay nhiều chân răng. 27
30. Sự kiến tạo chân răng Nguyên bào ngà Ngà tủy Sợi Sharpey Ngà Nguyên bào cement Tế bào cement Chất căn bản cement 28
31. Sợi Sharpey Cement Ngà Tế bào ngà Hoành biểu mô Sơ đồ kiến tạo chân răng 5. TIẾN TRIỂN CỦA BAO HERTWIG Bao biểu mô Hertwig phát triển và tạo màng hoành biểu mô về phía lỗ đỉnh. Ở vùng cổ răng thường xảy ra hiện tượng thoái hoá tế bào: những tế bào biểu mô Hertwig thoái triển, nhân tiêu, bào tương hình thành những hốc, bao biểu răng trưởng thành ở dây chằng nha chu.mô bị đứt quãng, những khối tế bào biểu mô còn bám vào ngà răng phân rã. Người ta thường thấy trên Ở một số nơi không có sự thoái triển của bao Hertwig, những vùng này không được ximăng hoá, làm lộ ngà răng, thường xảy ra ở vùng cổ răng. Hiện tượng này gây cảm giác đau buốt do kích thích thần kinh nằm trong tiểu quản ngà. 6. SỰ HÌNH THÀNH XIMĂNG Sự sinh ximăng được hình thành từ biểu mô ngoài của bao Hertwig, bắt đầu từ cổ răng đến chân răng. Cùng với sự tan rã của bao biểu mô Hertwig, các nguyên bào sợi của bao răng biệt hoá thành nguyên bào ximăng. Trong giai đoạn đầu nguyên bào sợi áp sát và dọc theo lớp ngà chân răng, gia tăng thể tích tế bào, nhân lệch tâm, bộ máy bào quan phát triển mang tính chất chế tiết, màng tế bào ở phần ngà chân răng gấp lại thành nhiều nếp. Nguyên bào ximăng có cấu trúc tương tự tạo cốt bào, chúng tổng hợp và chế tiết chất căn bản ximăng gồm: 29
32. - Collagene (80%), phosphoprotein, glycosaminoglycan, proteoglycan, glycoprotein. - Chất căn bản ximăng được khoáng hoá ngay khi được chế tiết, nguyên bào ximăng dần dần rút ra khỏi lớp ximăng mà chúng bồi đắp. - Lớp ximăng chạy song song với trục chân răng, vùi trong chất căn bản ximăng là các sợi ngoại sinh (sợi Sharpey) về sau biến thành dây chằng nha chu. 7. SỰ HÌNH THÀNH RĂNG Ổ Khi quá trình hình thành ximăng bắt đầu, ở vùng cổ răng, ở vùng trong của bao răng có sự hình thành răng ổ. Ở vùng ngoài bao các nguyên bào sợi biệt hoá để tạo thành các tạo cốt bào, tổng hợp và tiết chất căn bản xương. Những tạo cốt bào chế tiết có những đặc tính: -Tăng thể tích tế bào. -Nhân lệch tâm. -Bào quan phát triển và phân bố quanh nhân. -Phần chế tiết nằm ở cực đối diện nhân. Những tạo cốt bào xếp thành hàng để chất chế tiết chất gian bào tạo thành từng lớp. Sau khi tế bào trưởng thành, sự khoáng hoá chất căn bản xương bắt đầu kiến tạo xương có dạng phôi, tạo thành những phiến xương có dạng bè bọc quanh tổ chức liên kết mạnh (tuỷ xương). Xương cấu tạo dạng phôi được tái cấu trúc lại dưới các lực của môi trường quanh răng ảnh hưởng của sự tái tạo chân răng và quá trình mọc răng lên sự hình thành xương ổ là yếu tố quan trọng làm xương ổ hình thành các lá xương dạng Have, các lá xương này bao quanh đỉnh răng và cổ răng cuối cùng xương ổ sẽ kết nối với tấm của xương hàm. Ở mặt ngoài của xương ổ dày và đặc, sự phát triển của xương chịu ảnh hưởng của màng xương bao bọc ở phía ngoài tạo xương bằng cách đắp dần thành trong của xương, hình thành các bè xương, cuối cùng thì các mào xương được nối ximăng răng với mào xương ổ. 8. SỰ TẠO THÀNH NHA CHU Dây nha chu là những dây chằng nối răng với xương ổ bằng những sợi collagene. Những sợi này có vai trò neo răng vào ổ răng và luôn luôn được tái cấu trúc trong quá trình phát triển của răng và mào xương ổ. Nha chu thành lập cuối cùng là ở phần đỉnh chỏm chân răng, ở phần này trong quá trình tái cấu trúc răng chưa được hình thành, ở thời kỳ đầu chúng hình thành những sợi ngang gọi là dây chằng Hamac. Dây chằng này chỉ có tính chất tạm thời về sau chân răng nối với xương ổ răng bằng những sợi hình rẻ quạt. MEN RĂNG 30
33. 1. ĐẠI CƯƠNG Men răng bao quanh vùng cổ răng, là tổ chức cứng nhất cơ thể do sự khoáng hoá cao độ. Kết quả của sự khoáng hoá chất căn bản men được chế tiết từ nguyên bào men. 2. THÀNH PHẦN CỦA MEN RĂNG 2.1. Chất căn bản hữu cơ: Chất căn bản hữu cơ của men răng chiếm 2% trọng lượng men răng ở người lớn. - Thành phần protein chiếm 58%, lipid 40%, nước 2%. Thành phần protein gồm protein cấu tạo men răng chiếm một lượng lớn acide amine: glycine, glutamique, serine và aspartique; phosphoproteine. - Thành phần lipide: thành phần chính là phospholipide và phospholipoprotein, là thành phần chính của nhú Tomes kéo dài, bị vùi trong chất men trong. - Những phức hợp proteines-saccharides chiếm một lượng rất nhỏ 0,4-0,5%. Chất căn bản men do nguyên bào men chế tiết ở giai đoạn trưởng thành, sau đó phần lớn bị tái hấp thụ bởi tế bào này khi quá trình khoáng hoá chất căn bản xảy ra. 2.2. Pha khoáng hoá: Thành phần khoáng chiếm 96-98% khối lượng men, 2% nước. Pha khoáng hoá là quá trình hình thành tinh thể hydroxyapatite (Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂). Mỗi tinh thể hydroxyapatite là một thành phần cơ bản gồm 18 ion, hình lục giác dẹp cạnh 0,942nm tạo góc 120º và 60º, chiều cao (trục c) thẳng góc với cạnh a, b cao 0,688nm, các đơn vị này kết hợp tạo thành khối tinh thể. Ở men răng tinh thể hydroxyapatite kết hợp thành dải, chứa nhiều chất hữu cơ bị thoái hoá và các khối hình cầu của chất này. Một vài nơi sự khoáng hoá bị khiếm khuyết tạo thành những đường khuyết. Ở men răng tỷ lệ Ca/P chừng 2,08 (2,15 ở vùng men thuần nhất). Trong quá trình khoáng hoá, một số ion được tích hợp vào men răng, do đó có thể có các ion khác nằm trong men răng: - Carbonate chiếm 1,5-2% của tinh thể. Lượng carbonate giảm dần trong quá trình trưởng thành của men và thường được thay thế bởi magnésium. - Fluor có thể kết hợp vào tinh thể bằng cách thế gốc OH hoặc kết hợp với gốc OH tạo nối OH-F. - Những ion khác: K, Cl, Si, Fe, Zn, S chiếm một lượng nhỏ (1%). - Một số vi lượng: Ag, Sr, Br, Cr Ở bề mặt của men, sau khi răng mọc thì bề mặt men chịu ảnh hưởng của các chất trong môi trường xoang miệng, có sự trao đổi chất ở men, tuỳ theo thành phần thức ăn và nước bọt. Có một sự tập trung Ca, Zn, Si, Fe, Pb cao ở mặt men so với vùng trung gian, ngược lại ở vùng bên trong lớp men lượng carbonate, Mg, Zn, Na, nước thường cao hơn vùng bên ngoài. 31
34. Lượng PO₄ và K đồng nhất suốt lớp men. Sự trao đổi ion thường xảy ra ở lớp bề mặt men trong lúc lớp giữa các tinh thể men tương đối ổn định. * Mật độ men trung bình là 2,9. Ở vùng ngoài cao hơn 2,98 ứng với trong 2,86, điều này phản ánh sự tăng trưởng khác nhau của mỗi vùng và thành phần hữu cơ của vùng nối men ngà so với bề mặt của men. * Đường tăng trưởng: do quá trình tiết và tái hấp thụ của nhú Tomes của nguyên bào men tạo ra các đợt sóng tiết và tái hấp thụ, hình thành các tinh thể hydroxyapatite. Tâm của trụ men thường song song với nhau, trục c của trụ men song song với trục dài nhất. Ở vùng ngoại vi trụ men tinh thể thường chạy xiên. Đuôi của trụ men hướng một góc 40º so với trục thẳng đứng của tâm trụ men. Giữa các trụ men là chất hữu cơ gọi là bao trụ. 3. ĐẶC TÍNH VẬT LÝ CỦA MEN RĂNG Đặc tính vật lý của men răng có được là nhờ các thành phần khoáng. - Độ cứng: theo thang điểm của Moss: 7º. - Rất dễ vỡ. - Rất cản quang (tia X). - Đồng nhất. - Dễ bị acid làm thương tổn. - Ít bị bám bởi các chất hữu cơ ngoại sinh. - Bóng, sáng. 4. CẤU TRÚC MÔ HỌC 4.1. Cấu trúc trụ men: Men được hình thành bởi các trụ men xếp sát vào nhau. Những trụ là những dải bị khoáng hoá chạy khắp vùng men, bắt đầu từ vùng nối ngà đến bề mặt của men. Phần khoáng hoá dày đặc của trung tâm gọi là tâm trụ, phần kéo dài mỏng tạo thành đuôi trụ. Trụ men này xếp gối lên trụ men kia, ở người khoảng cách gian trụ rất hẹp. Đường kính tâm trụ chừng 7m, ở trung tâm trụ các tinh thể men xếp song song với nhau, trục c của tinh thể song song với trục của trụ, ở đuôi trụ tinh thể chạy theo hướng đuôi. Bao quanh tâm trụ và đuôi trụ là chất căn bản gian trụ: bao trụ. Khi men được khoáng hoá các trụ men chiếm phần kéo dài của nhú Tomes, giữa là chất gian trụ. Quá trình tinh thể hoá đẩy chất gian trụ ra vùng ngoại biên, phần lớn chất gian trụ được tái hấp thụ khi quá trình tạo men chấm dứt (bởi nguyên bào men giai đoạn sau chế tiết). Bao trụ chứa chất hữu cơ còn lại trong quá trình tái hấp thụ. Trên tiêu bản cắt dọc, trụ men có cấu tạo: + Có những vùng dãn ra và hẹp lại. 32
35. + Những đường chạy ngang đường kính 5-7m. Điều này phản ánh nhịp độ của sự phát triển của men gồm: + Sự biến dưỡng của tế bào. + Sự đắp thành từng lớp men trụ. + Sự rút lui từng đợt của nguyên bào men. Những hình ảnh lượn sóng bởi những xoang ở 2/3 lớp men trong, những xoang nằm giữa 5-7 trụ, giữa các bó trụ men các trụ xếp song song, kết quả là các bó trụ phát triển theo nhóm. Ở tiêu bản men phần trung tâm người ta thấy có sự thay đổi, có những bó trụ bị cắt ngang và những bó trụ bị cắt dọc, tạo băng Hunter Schreger. Ở tiêu bản mài dải Hunter Schreger cho hình ảnh những băng sáng và băng tối, điều này do quá trình khoáng hoá các trụ men, tuỳ thuộc vào trụ bị mài ngang hoặc dọc. Ở phía ngoài men răng, phần lớn các trụ men chạy thành từng lớp song song và thẳng góc với bề mặt của men ngoài. (Băng tối: mài dọc. Băng sáng: mài ngang) Tâm trụ Đuôi trụ Hình ảnh Trụ men cắt ngang 33
36. Hình ảnh trụ men cắt dọc (chú ý những vạch ngang) Hình ảnh trụ men qua kính hiển vi điện tử tia quét, bao trụ màu trắng 34
37. Búi men ở đường nối men ngà Đường nối men ngà (mũi tên) 35
38. 4.2. Những đường tăng trưởng: Ngoài những vạch có chu kỳ của trụ men phản ánh nhịp độ sinh men. Sự đắp thêm dần các lớp men phản ánh đường tăng trưởng: đường Retzius. Đường Retzius chạy quanh răng ngay khi men bắt đầu hình thành, chúng chạy đến bề mặt của răng, dày chừng 30m, các đường xếp song song tạo đường tăng trưởng. Ở bề mặt của men răng những đường này có hình ảnh tấm lợp gọi là perikymatie, những đường gồ ghề perikymatie thường bị bào mòn trong quá trình nhai. Đường tăng trưởng Retzius 4.3. Đường nối men ngà: Sự thành lập men răng đầu tiên được thực hiện trực tiếp lên lớp ngà đã được khoáng hoá sớm hơn một chút. Đường nối men ngà bao quanh ngà, trừ phần cổ răng. - Trong giai đoạn này nhú Tomes chưa hoàn toàn phát triển, do đó vùng này chưa có trụ men, có độ dày 30-50m, gọi là đường nối men ngà. - Ở trên lớp này trụ men bắt đầu hình thành, tuy nhiên ở người trưởng thành lớp men ở trong sát với đường nối men ngà vẫn còn tồn tại, chất căn bản không bị hấp thụ hết tạo nên hình ảnh những búi men. Búi men thường kéo dài thường được chiếm bởi các chất hữu cơ, lá búi men đôi lúc tiến tới bề mặt của men, lớp này thường nhiễm các protein có nguồn gốc từ nước bọt. Búi men không phải là một trạng thái bệnh lý, cũng không phải là nơi xảy ra sâu răng. 36
39. Ở đường nối men ngà có sự xâm nhập của các sợi ngà gọi là bó sợi men. 4.4. Men bề mặt: Vào giai đoạn cuối quá trình tạo men, nguyên bào men mất khả năng chế tiết và nhú Tomes thoái triển, nhưng sự ngừng chế tiết không xảy ra đồng thời. Một vài lớp tế bào nhú Tomes vẫn còn hoạt động, điều này dẫn đến sự tạo thành lớp men không trụ ở bề mặt, lớp men không trụ không đồng nhất, tạo thành hình ảnh lồi lõm trên bề mặt men. Những vết lõm phản ánh dấu ấn của những nguyên bào men trên bề mặt. Tế bào Tomes thoái triển Tinh thể men Trụ men hình lỗ khóa Mũi tên chỉ vùng dễ bị acid ăn mòn 37
40. 4.5. Mô sinh lý học men răng: Sau sinh men, cơ quan sinh men thoái triển., cơ quan men thoái biến khi răng mọc. Theo cách đó men răng có một cấu trúc không có tế bào, không có sự tái cấu trúc mô. Tuy nhiên có một số thay đổi nhỏ trong sự tạo men sau khi răng mọc. - Tất cả những thay đổi này phản ánh những thương tổn: + Có thể bắt đầu bằng một sang chấn. + Độc chất ngoại sinh hoặc trị liệu. + Một nhiễm trùng tại chỗ (bệnh lý tuỷ răng trong quá trình tạo men răng sữa, kéo theo thương tổn vĩnh viễn) hay phổ thông hơn là nhiễm virus. Yếu tố bệnh lý di truyền (không hoàn thiện tạo men) thường rất khó phát hiện. Thật vậy nguyên nhân cảm ứng gây ra sự thay đổi cấu trúc men thường rất khó xác định và những thay đổi cấu trúc men hiếm khi đặc hiệu, thường phụ thuộc vào giai đoạn mà những cảm ứng đó kích thích lên men. Mặc dù không có cấu trúc tế bào, men cũng tồn tại một vài thay đổi mang tính trưởng thành sau khi răng mọc, sự trưởng thành làm thay đổi cấu trúc hữu cơ mà bản chất men răng sau khi mọc vẫn còn tồn tại. Bề mặt của men luôn luôn phản ứng tương hỗ với môi trường của xoang miệng. Sự phản ánh này làm thay đổi cấu trúc bề mặt của men: * Những tái cấu trúc sau sang chấn: sự bào mòn các vết tích do dấu ấn của nguyên bào men lên bề mặt men và đường lợp perikymatie, những vạch do đánh răng hoặc thức ăn quá dai làm mòn bề mặt men, dẫn đến dự thay đổi cấu tạo bên trong. * Sự thay đổi thành phần hoá học bề mặt do sự trao đổi với các chất trong xoang miệng: các nhóm glycoprotein của nước bọt thường hấp phụ vào tinh thể hydroxyapatite và thay đổi thành phần hữu cơ men răng; những ion khoáng có nguồn gốc ngoại sinh, pH của nước bọt, sự thay đổi pH trong quá trình điều trị. Sự hoà tan các trụ men do acid trước hết tiêu huỷ các trung tâm của các tinh thể hydroxyapatite, các tinh thể này thường thẳng góc với trục c của trụ men trong lúc chất gian trụ vẫn còn tồn tại. Quá trình này thường được dùng để áp dụng điều trị những thương tổn men, acid bào mòn và làm sạch các chất khoáng của sâu răng, tạo những lỗ nhỏ cho phép gắn Resin vào răng. Trong trường hợp sâu răng, sự tấn công của các tác nhân acid do sự lên men vi khuẩn, ở giai đoạn đầu thường bị ức chế bởi nước bọt (tạo môi trường đệm). Như vậy nước bọt là một môi trường bảo vệ tốt cho men răng. Các tinh thể Hydroxyapatite bị acid hoà tan sẽ được môi trường đệm của nước bọt tủa và trám thương tổn. Tuy nhiên sự hiện diện thường trực của các vi khuẩn và các thức ăn có đường là tác nhân chính gây thương tổn dọc theo đường Retzius, tạo thương tổn tiền lâm sàng, về lâu dài các thương tổn này làm sụp men răng bề mặt.chính danh tạo ra hốc sâu răng. 38
41. Bề mặt men phản ảnh dấu ấn của tế bào men thoái triển Sau khi răng mọc, bề mặt men mang những vết xước do san chấn và ảnh hưởng của môi trường nước bọt (trao đổi ion) 39
42. NGÀ RĂNG 1.ĐẠI CƯƠNG Ngà răng là một mô bị calci hoá, chiếm khối lượng lớn nhất của răng. Ngà răng bao phủ toàn bộ tuỷ răng trừ phần lỗ chân răng. Ngà răng hình thành đầu tiên ở ngoại vi nhú trung mô. Sự khoáng hoá xảy ra ở chất căn bản ngà do nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết. Sự đắp thêm ngà răng xảy ra suốt đời, khi răng còn tồn tại, sự đắp dần theo hướng hướng tâm và phụ thuộc thể tích của tuỷ răng. Ngà răng được bao bọc bởi men răng ở phần cổ răng và ở chân răng bằng ximăng răng, nơi bám của các dây chằng nha chu. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC Toàn bộ ngà răng phủ quanh tuỷ răng, tuy nhiên ở phần cổ răng ngà ngoại vi được gọi là ngà vỏ. 2.1. Ngà quanh cổ răng (ngà vỏ): Ngà vỏ nằm ngay dưới đường men-ngà là lớp ngà đầu tiên được thành lập, dày chừng 80-100m. Tuy nhiên ở người lớp này mỏng hơn. Có một vài khác biệt so với ngà quanh tuỷ: -Lớp ngà này không ống, vì là nơi được tạo ra đầu tiên nên các nhánh bào tương của nguyên bào ngà chưa phát triển nhiều. -Khung hữu cơ gồm những phức hợp protein: phần tan rã của màng đáy, những sợi Von korff, phần lớn tác giả cho rằng chúng có nguồn gốc từ nguyên bào ngà. Nhuộm hoá mô cho thấy vùng này giàu proteoglycan. -Những nghiên cứu về lâm sàng và mô bệnh học cho thấy ngà vỏ là nơi dễ bị sâu răng nhất. 2.2. Đường tiếp giáp men-ngà: Đường tiếp giáp men-ngà là đường bao bọc trên phần ngà vỏ. Là nơi mà phần men răng áp vào ở trên và phần ngà răng áp vào ở dưới. Ở tiêu bản mài, phần tiếp giáp men-ngà có những nhánh bào tương của nguyên bào ngà xâm nhập và được gọi là chùm men, xâm nhập sâu 3-7m. 2.3. Đường nối ximăng-ngà: Ở chân răng, đường nối ximăng-ngà là một cấu trúc khó xác định: bị khoáng hoá, không có cầu calci, ở phần này chất căn bản không đồng nhất, vùng này được gọi là lớp hạt Tomes. 2.4. Ngà quanh tuỷ(Dentine circum pulpaire): 40
43. Đặc tính của ngà tuỷ là có những vi quản ngà chạy từ vùng nối men ngà xuống tuỷ răng. Các vi quản ngà bao quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà. Vi quản ngà chứa chất căn bản quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà, tạo thành một đơn vị đóng vai trò nuôi dưỡng các nhánh bào tương này. Giữa hai vi quản ngà là ngà gian ống. 2.4.1. Tiểu quản ngà: Các tiểu quản ngà chạy song song, ở vùng cổ răng chúng tạo thành những đường hình chữ S. Ở chân răng là những ống chạy song song thẳng góc với chân răng, những tiểu quản ngà nối với nhau bằng các tiểu quản thứ cấp, số lượng các tiểu quản thứ cấp khoảng 20.000-65.000/mm2 , đường kính 0,5-2,5. Ở vùng tiếp giáp men ngà chúng tận cùng bằng 2 hoặc 3 nhánh. Thành của tiểu quản ngà càng xa vùng tuỷ thường bị khoáng hoá bên trong, tạo các tiểu quản bị xơ hoá, điều này làm tính thấm của vùng càng xa tuỷ càng giảm. 2.4.2. Sự kéo dài của nguyên bào ngà: Những nhánh bào tương của nguyên bào ngà chạy trong tiểu quản ngà. Ở phần tận cùng của nhánh bào tương thường chứa ít bào quan, chỉ một ít ty thể nhưng nhiều vi ống và vi sợi, túi xuất bào. Cùng với sự khoáng hoá của ngà răng, bộ máy bào quan và ty thể càng giảm, màng bào tương của những nhánh thường gấp nếp. 2.4.3. Khoảng quanh bào tương của nguyên bào ngà: Được lấp đầy bởi các nhóm polysaccharid và các protein không collagene, một vài sợi collagene mảnh bao quanh nhánh bào tương nguyên bào ngà. Chất căn bản quanh ống được xem như là con đường liên lạc bảo đảm quá trình biến dưỡng các nhánh bào tương và là nơi dự trữ chất căn bản cho quá trình khoáng hoá ngà gian ống. Ở 1/3 trong của chất căn bản quanh ống ngà chứa những sợi thần kinh cảm giác không myeline, những sợi này bao quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà. 2.4.4. Ngà quanh ống: Ngà quanh ống là vùng ngà bao quanh các ống ngà, thấy rõ cách vùng khoáng hoá chừng 100m, độ dày càng tăng khi chúng càng ở xa vùng tiếp giáp men ngà. Sự khoáng hoá ngà quanh ống diễn ra trên chất căn bản chất căn bản này gồm: -Protein không collagene (phosphoprotein, sialoprotein) và glycoprotein kết hợp với saccharid mà thành phần chính là chondroitin 4 và 6 sulfate. -Tinh thể hdroxyapatite nhỏ hơn nhiều so với tinh thể của ngà gian ống. Khảo sát bằng tia X cho thấy ngà quanh ống có một độ khoáng cao hơn ngà gian ống và rất nhạy cảm với acid. 41
44. Độ dày của ngà quanh ống gia tăng ở vùng sát với đường giáp men ngà, kết quả là giảm đường kính của ống ngà, sự đắp thêm ngà quanh ống dẫn đến bít hoàn toàn ống ngà (xơ trong ống ngà). Tiền ngà Sợi Von Korff Nguyên bào ngà Đám nối Retterer Sự tân tạo mạch máu dưới nguyên bào ngà Sơ đồ vùng tạo ngà trong giai đoạn đầu Nguyên bào ngà Nhánh bào tương của nguyên bào ngà 42
45. 2.4.5. Ngà gian ống: Ngà gian ống nằm giữa hai ống ngà là kết quả khoáng hoá chất căn bản ngà, khung hữu cơ của ngà gian ống gồm: -Collagene type I (90%) gồm những sợi chạy theo nhiều hướng. -Protein không collagene: phosphoprotein, sialoprotein. -Phức hợp protein-polysaccharid kết hợp với sợi hoặc nằm giữa các sợi. -Muối citrate, phospholipid. -Nước (9%). Ở pha khoáng hoá tinh thể hydroxyapatite, được thành lập là những trụ lục giác 100nm x 2 đến 3,5nm chiều dày. -Các thành phần vi lượng: Mg, Ca, Cl, Fe Tổng lượng khoáng của ngà gian ống chừng 70% (18% thành phần hữu cơ, 12% nước). Mật độ 2,14. Trong quá trình khoáng hoá các tinh thể hydroxyapatite hình thành dọc theo sợi collagene, tinh thể dần dần lấp đầy khoảng gian bào nằm giữa các sợi collagene. Các tinh thể hydroxyapatite hình cầu kết hợp với nhau thành khối lớn hơn gọi là cầu calci, cầu calci vùi các ống ngà, mỗi cầu calci vùi từ 5-12 ống ngà (hình 7,8). Ở vùng ngoài của ngà vỏ thường không có cầu calci, đó là do sự khiếm khuyết của quá trình khoáng hoá tạo vùng czermack, vùng này chứa nhiều proteoglycan không khoáng hoá. Ở sát vùng tiếp nối men ngà tốc độ khoáng hoá và đắp vào lớp ngà đạt 5m trong 24 giờ. Nhịp độ khoáng hoá tạo ra các đường tăng trưởng, đường Owen và Von Ebner chạy vòng quanh răng. Hình ảnh ngà cắt ngang 43
46. Đường nối men ngà Vi quản ngà Ngà quanh ống Ngà gian ống Ống ngà thứ cấp Gian bào quanh vi ống Bào tương kéo dài của tế bào Giớingà hạn vùng khoáng hóa Tiền ngà Thân tế bào ngà Sơ đồ 1 đơn vị ngà Cầu calci của ngà nhuộm Toluidine 44
47. Cầu calci của ngà dưới kính hiển vi điện tử tia quét Trụ men qua kính hiển vi điện tử tia quét (tâm trụ bị khử calci) 45
48. Men Ngà vỏ Tiểu quản ngà thứ cấp Ngà quanh tủy Tiểu quản ngà Tủy răng Lớp hạt Tomes Cement Sơ đồ ngà răng Phần ngà không khoáng hóa Czermack (mũi tên chỉ vào) 46
49. Ngà bị thương tổn do vi khuẩn Hình ảnh ngà vỏ 47
50. Ngà Lớp hạt Tomes Cement Hình ảnh ngà chân răng Gia tăng ion khoáng hóa Ca ++ lấy từ mạch máu từ ty thể phân hủy từ glycosamino glycans Giai đoạn ion Giai đoạn calcium- phosphate vô định hình Gia tăng ức chế Nhân tinh thể Túi gian bào Màng lipoprotein của túi gian bào Gia tăng Hình thành tinh thể tinh thể Tăng cầu calci Cầu calci 48
51. 3. MÔ SINH LÝ HỌC NGÀ RĂNG 3.1. Sự tái cấu trúc ngà răng: Ngược với men răng, ngà răng tái cấu trúc liên tục trong suốt quá trình tuỷ răng tồn tại. Sự tái cấu trúc gồm những hiện tượng: - Ở vùng quanh tuỷ, tế bào ngà luôn luôn tổng hợp, chế tiết chất căn bản ngà và khoáng hoá, điều này làm tuỷ răng càng ngày càng hẹp lại. - Ở vùng sát tuỷ răng luôn luôn có một lớp nguyên bào ngà dự trữ cho quá trình tái cấu trúc. - Ở ngà cũng có quá trình tái cấu trúc ngà quanh ống. - Sự tái cấu trúc ngà răng là kết quả của quá trình đắp vào hoặc tái hấp thụ ngà. Hiện tượng tái cấu trúc có thể là do điều kiện sinh lý hoặc “phản ứng” đáp ứng kích thích san chấn do bệnh lý hoặc điều trị. Ngoài ra cần phân biệt với quá trình tái tạo xương, tái cấu trúc ngà phụ thuộc vào độ dày của ngà hoặc vùng quanh ngà, độc lập với quá trình biến dưỡng Calciphosphate. Ngà bị tiêu biến do sâu răng 49
52. Sơ đồ các cơ chế kích thích ngà khác nhau A: Kích thích trực tiếp sợi thần kinh trong vi quản ngà B: Sự thay đổi thủy động học lên dịch quanh tiểu quản ngà, kích thích thứ cấp lên sợi thần kinh C: Kích thích tế bào ngà, truyền trực tiếp lên sợi thần kinh tận cùng quanh tế bào ngà 3.2. Sự đắp ngà quanh tuỷ sinh lý: Sự đắp ngà quanh tuỷ sinh lý là kết quả của quá trình khoáng hoá chất căn bản ngà do nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết. Quá trình này xảy ra trong suốt quá trình phát triển của răng sữa dẫn đến đóng lỗ chóp. Ở răng vĩnh viễn, quá trình này xảy ra liên tục tạo ngà quanh tuỷ. Quá trình này làm hẹp tuỷ răng, quá trình đắp vào giống như răng sữa, tuy nhiên do giảm thể tích không gian (hẹp tuỷ) đường ngà thường không đều. 3.3. Sự đắp ngà trong ống sinh lý: Do sự đắp ngà quanh ống tiến triển và phụ thuộc vào khoảng gian bào quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà mà đường kính của ống ngà bị giảm dần. -Theo đà phát triển của ngà, sự đắp vào ngà gian ống thường bắt đầu ở vùng cách đường men ngà khoảng 100m. -Với sự gia tăng tuổi vùng đắp vào trong ống tăng dần từ vùng cổ đến vùng chân răng. -Sự đắp thêm ngà quanh ống có thể khởi đầu cho sự khoáng hoá hoàn toàn hoặc không hoàn toàn- đó là quá trình xơ hoá ngà. Sự khoáng hoá ngà quanh ống khi quan sát trên tiêu bản xương mài sẽ không thấy ống ngà: vùng ngà đồng nhất, còn gọi là ngà trong suốt. 50
53. 3.4. Sự đắp ngà phản ứng quanh vùng tuỷ răng: Tất cả các tác nhân ảnh hưởng đến răng sẽ được lan truyền và ảnh hưởng đến sự biến dưỡng của tế bào tuỷ răng (nguyên bào ngà, tế bào dự trữ) tạo nên sự đắp ngà phản ứng. Tuỳ cường độ và thời gian mà các tác nhân “phản ứng” không vượt quá ngưỡng mà tế bào chịu đựng, bằng không sẽ xảy ra phản ứng đắp ngà. Những tác nhân gây ra có thể là: -San chấn và những san chấn đa vi thể: các vết đường trong thức ăn đọng lại (đồ ngọt). -Thói quen áp lên răng những lực: ngậm bút, tẩu thuốc -Nguyên nhân bệnh lý: sâu răng tiến triển chậm, tật nghiến răng. -Nguyên nhân điều trị: bịt răng, trám răng. Giới hạn của sự đắp ngà phản ứng và sinh lý được đánh giá bằng sự hiện diện của đường calci san chấn. -Đắp ngà phản ứng có thể chế tiết bởi các nguyên bào ngà, tạo những ống ngà không đều đặn, sắp xếp lộn xộn hoặc do các nguyên bào ngà dự trữ, trong trường hợp lớp nguyên bào ngà bị thương tổn. Trong trường hợp này, ngà phản ứng tạo một hàng rào calci, thường không có ngà ống nằm giữa ngà và tuỷ. Ngoài vùng ngà không ống có thể có dạng ngà tuỷ với những ống ngà ít nhiều đều đặn chạy song song ở vùng ngà sát dưới nối men ngà, có thể thấy những “xác” do sự thoái biến của đuôi ngà, với những ống rỗng. Trên tiêu bản răng mài xuất hiện những vết đen là những đường ngà chết. 3.5. Đắp ngà phản ứng trong ống ngà: Đắp ngà phản ứng trong ống ngà là quá trình khoáng hoá trong ống ngà hoặc xơ hoá trong ống, biểu hiện bằng: -Xảy ra ở vùng đa thương tổn vi thể. -Ở vùng sâu răng tiến triển chậm. -Dưới vùng trám răng. Xơ hoá ngà trong ống tạo nên sự kết tủa những tinh thể whitlockite. 3.6. Sự tái hấp thụ ngà sinh lý ngà quanh tuỷ: Sự tái hấp thụ ngà sinh lý ngà quanh tuỷ là quá trình cần thiết để tiêu chân răng sữa, cần cho quá trình phát triển răng vĩnh viễn. Quá trình này tương tự quá trình tái hấp thụ xương, kết quả là hình thành những rảnh khuyết giống như khoảng Howship của xương. 3.7. Sự tái hấp thụ ngà phản ứng quanh tuỷ: Sự tái hấp thụ ngà phản ứng quanh tuỷ là hậu quả của quá trình ly giải mô có nguồn gốc từ tế bào, gồm: -Do phản ứng viêm mãn tuỷ răng. -Sự ly giải do mô phản ứng tạo huỷ cốt bào thường xảy ra ở vùng chân răng (do san chấn). 51
54. -Nhiễm trùng tuỷ răng gây tái hấp thụ vùng quanh lỗ tuỷ chân răng. 3.8. Sự tái hấp thụ ngà quanh ống: Là quá trình tái hấp thụ ngà quanh ống làm khử khoáng vùng này, hậu quả là gia tăng đường kính ống ngà. Hiện tượng này xảy ra thường do nguyên nhân sâu răng bởi các vi khuẩn sinh acid hoặc do các men của vi khuẩn tạo nên. Ống ngà phì đại tạo nên các vi xoang. 4. SỰ NHẠY CẢM CỦA NGÀ Khi ngà răng không được men bảo vệ thường bị kích thích gây đau buốt. Nguyên nhân kích thích có thể là các nguyên nhân sau: -Nhiệt độ (nóng, lạnh). -Dung dịch acid, đường, nhược trương, ưu trương. -Áp lực lên răng hoặc áp lực do viêm tuỷ răng. -Kích thích điện (test đánh giá sự sống của tuỷ răng). Phản ứng đau của ngà là do những sợi thần kinh không có myelin bao quanh các khoảng quanh ống ngà ở 1/3 trong, cứ 200-2000 tiểu quản ngà tận cùng bằng một đầu thần kinh trần, điều này giải thích ngưỡng đau của mỗi người mỗi khác. Người ta nhận thấy các chất trung gian hoạt dịch gây đau như: acétylcholine, bradikinine, histamine, chlorure de pxotassium thường không gây đau, do đó người ta nghĩ rằng cơ chế kích thích thần kinh ngà răng gây đau khác với những nơi khác. Các tác nhân acid, vật lý (ép) sẽ bộc phát sự thay đổi thuỷ động học dịch gian bào ống ngà, hoặc kích thích đám rối quanh tế bào ngà tạo ra đau. Người ta cũng cho rằng kích thích từ đuôi nguyên bào ngà sẽ lan truyền đến thân nguyên bào ngà đóng vai trò của một cơ quan tiếp thụ dẫn truyền kích thích đau qua đám rối thần kinh nằm dưới thân nguyên bào ngà. 52
55. XIMĂNG RĂNG (CÉMENT) 1. ĐẠI CƯƠNG Ximăng là một mô bị khoáng hóa bao quanh mặt ngoài của ngà chân răng, mặt ngoài lớp ximăng được phân phối bởi các sợi tạo thành dây chằng nha chu – đó là những dây chằng nối xương ổ và lớp ximăng. Sự tạo ximăng bắt đầu ở vùng cổ răng, ở vùng ngà ngoại vi của chân răng. Người ta nhận thấy: - Khởi đầu là sự ngừng tiến triển của bao biểu mô Hertwig von Brunn. - Tiếp đến là sự biệt hoá các nguyên bào sợi của bao răng thành nguyên bào ximăng. Những nguyên bào ximăng tổng hợp và chế tiết những tiền chất hữu cơ tạo thành chất căn bản của lớp ximăng. Chất căn bản ngoại bào hay mô dạng ximăng trải qua quá trình khoáng hoá để tạo ximăng. Những sợi collagene của bao răng sẽ được gắn vào lớp ximăng trong quá trình khoáng hoá tạo thành những sợi neo đầu tiên của dây chằng nha chu. Trong quá trình tiến triển ximăng hoá, một vài nơi lớp ximăng có khuynh hướng dày lên (vùng lỗ chóp). Quá trình sinh ximăng đi liền với sự cốt hóa mào xương ổ; dây chằng nha chu hình thành và liên kết 2 tổ chức này lại. Khi răng mọc, có sự tái cấu trúc răng và dây chằng nha chu. Sự tái cấu trúc này xảy ra suốt đời của một răng để đáp ứng lại những thay đổi về sinh lý, điều trị hoặc bệnh lý. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC 2.1. Thành phấn cấu tạo của ximăng: Ximăng gồm một khuôn hữu cơ chiếm tỷ lệ 25%, 65% khoáng và nước 10%. 2.1.1. Khuôn hữu cơ: Gồm collagene type I kết hợp với phức hợp glycoprotein và mucopolysaccharid. Thành phần collagene gồm những sợi mảnh chạy theo nhiều hướng, được tổng hợp và chế tiết từ nguyên bào ximăng được gọi là những sợi nội sinh, những sợi này về sau sẽ bị vùi vào chất căn bản ximăng khi quá trình khoáng hoá xảy ra. Những bó sợi collagene được tổng hợp từ nguyên bào sợi của bao quanh răng trong quá trình tạo chân răng được gọi là những sợi ngoại sinh, những sợi này dần bị vùi trong lớp ximăng. Sự khoáng hoá những sợi này không hoàn toàn, chạy sâu vào ngay lớp ximăng và thẳng góc với trục của chân răng. Hướng của chúng phản ánh quá trình chuyển dịch của răng. 53
56. Quá trình tạo cement răng A: Sự tồn tại bao biểu mô Hertwig B: Sự tan rã bao biểu mô Hertwig C: Sự biệt hóa tế bào cement D: Sự lắng cement và hình thành dây chằng nha chu 54
57. Ngà Lớp hạt Tomes Cement không tế bào Nguyên bào cement Sợi nội sinh Mô Cement Sợi ngoại sinh Sơ đồ ximăng không tế bào Men Ngà Cement Sơ đồ mối quan hệ giữa cement và men: A: Gối đầu B: Không khớp C: Phủ 55
58. Sợi Sharpey Cement Biểu mô sót lại malasser Nguyên bào cement Biểu mô sót lại Malasser 2.1.2. Giai đoạn khoáng hoá: Giai đoạn khoáng hoá là sự kết tụ của muối calcium và phosphate để hình thành những tinh thể hydroxyapatite nhỏ chứa 1 lượng lớn fluor và một lượng magnésium tương đương với xương (0,70%). Sự khoáng hoá gia tăng theo tuổi, ngoài ra theo tuổi già cùng với sự long chân răng, mặt ngoài của lớp ximăng bị tiếp xúc với môi trường của xoang miệng, ximăng răng bị tẩm nhuận các ion ngoại sinh nhỏ: Ca, P, Mg, F thường do tính chất của nước bọt quyết định. 2.1.3. Những tế bào ximăng: * Nguyên bào ximăng: là những tế bào đáp ứng tạo ximăng. Người ta phân biệt: 56
59. - Trong quá trình tạo chân răng, những nguyên bào sợi của bao răng tiếp xúc và bị lớp ngà chân răng cảm ứng. - Ngay sau khi mọc răng, những nguyên bào sợi nằm sát với lớp ximăng dưới ảnh hưởng của ngà răng sẽ bị biệt hoá, ban đầu chúng có hình trứng, về sau chúng có cấu tạo như nguyên bào xương, nhân lệch tâm, bờ tự do hay bờ chế tiết màng tế bào gấp lại thành nhiều nếp, bào quan rất phát triển, nằm quanh nhân và cực chế tiết, chất tiền chế tiết được đổ vào gian bào ở cực ngọn theo cơ chế xuất bào. Cuối cùng nguyên bào ximăng bị vùi trong chất gian bào và biến thành tế bào ximăng. Sự khoáng hoá ximăng diễn ra như quá trình khoáng hoá tế bào xương. * Tế bào ximăng: có hình sao và bị vùi trong chất căn bản ximăng, liên lạc với nhau bởi các tiểu quản, bên trong tiểu quản là các nhánh bào tương của tế bào ximăng. Quanh các tiểu quản ximăng là chất căn bản chứa nhiều glycosaminoglycan, những sợi collagène. Bộ máy bào quan trong tế bào ximăng phản ánh hoạt động của tế bào, những tế bào ximăng lớp ngoài cùng thường có 1 hệ thống bào quan phát triển phong phú, trong lúc lớp tế bào trong cùng có bộ máy này kém phát triển, bộ golgi thoái triển, ty thể giảm số lượng chỉ còn lại 1 ít túi tiêu thể. Ở vùng sát ngà răng, tiểu quản ximăng và ngay cả tế bào ximăng dần dần biến mất và thường được lấp đầy bằng một chất vô định hình. Ở vùng ximăng bị tái hấp thu người ta thấy nhiều vi quản, những mảnh khoáng rỗng kết hợp với những tế bào đa nhân có cấu trúc như một huỷ cốt bào. 2.2. Cấu trúc của ximăng: 2.2.1. Ximăng không tế bào (ximăng sợi): Ximăng không tế bào hiện diện nhiều vùng ở sát ngà răng, được tạo nên ở vùng sát ngà ngoại vi của chân răng, vùi trong đó là các sợi collagene, các sợi này có thể là nội sinh hoặc ngoại sinh, sợi ngoại sinh tạo ra các bó sợi Sharpey nối với mào xương ổ. 2.2.2. Ximăng có tế bào: Ximăng có tế bào bao quanh ximăng không có tế bào tạo thành một tấm bọc quanh mặt ngà răng. Ximăng có tế bào có cấu trúc thay đổi theo thời gian và không gian, phản ánh những kích thích mang tính chức năng. Trước tiên ximăng có tế bào phát triển ở vùng chóp chân răng, chân răng và cổ răng dày dần theo tuổi. Ở vùng chóp, lớp này có thể dày từ 200-6000μm. Đặc tính của ximăng có tế bào là tế bào ximăng bị vùi trong chất căn bản ximăng. Các tế bào nối với nhau bằng các nhánh bào tương nằm trong tiểu quản ximăng. Do đặc tính về nguồn gốc ximăng có thể tự tái cấu trúc dọc theo đường mà chúng đắp vào, ớ lớp sâu của ximăng có tế bào, tế bào ximăng thường thoái triển theo thời gian, hoạt động chuyển hoá của tế bào chậm lại hoặc không còn nữa, ngược lại lớp tế bào ximăng ở ngoài rất hoạt động, sự hoạt động này phản ánh tình trạng gia tăng 57
60. mức độ tạo ximăng ở ngoài rất hoạt động và đồng thời là quá trình cấu trúc lại vùng ngoại vi. Lớp ximăng có tế bào thỉnh thoảng chứa các hạt vùi đặc biệt, đó là các hạt do sự thoái hoá của bao biểu mô Hertwig, sự thoái hoá này tạo ra những tấm tròn thường nằm gần vùng đã ngà hoá. Những sợi collagene nằm trong lớp ximăng không tế bào tiếp túc hiện diện trong lớp ximăng có tế bào. Chúng chí được khoáng hoá 1 phần và bị vùi trong các tiểu quản, những tiểu quản này chạy ngang qua lớp ximăng trong suốt quá trình đắp dày lớp ximăng. Đường chạy của chúng là đường thẳng góc với lớp ximăng so với trục của chân răng, phản ánh quá trình định hướng của dây chằng nha chu trong quá trình chuyển dịch chậm chạp của răng đang phát triển. Những sợi collagene có nguồn gốc từ những nguyên bào sợi của dây chằng nha chu khác những sợi có nguồn gốc từ nguyên bào ximăng, thường bị khoáng hoá và chạy song song với chân răng. Trên bề mặt của lớp ximăng đang hoạt động người ta nhận thấy: - Vùng sinh ximăng, sát cạnh bên những nguyên bào ximăng đang hoạt động, giữa những tế bào là vùng khoáng hoá, 1 lớp ximăng dày chừng 10μm. lớp ximăng này là vùng ban đầu do các nguyên bào ximăng tiết ra các thành phần hữu cơ của nó vào khoảng gian bào, sau đó bị khoáng hoá, nguyên bào ximăng bị nhốt trong các ổ ximăng và các tiểu quản ximăng, biến thành tế bào ximăng. Ở trong vùng này người ta cũng quan sát được những sợi collagene tạo thành từng bó có nguồn gốc từ nguyên bào sợi của dây chằng nha chu cắm sâu vào, những sợi này chạy ra ngoài và cắm vào mào xương ổ. - Vùng không hoạt động chứa nhiều tế bào sợi, vùng này có cấu trúc ximăng hầu như đồng nhất. - Vùng tái hấp thụ: chất căn bản ximăng bị tái hấp thụ bởi các tế bào có cấu tạo như huỷ cốt bào, chúng có nhiều nhân, tạo nên những rảnh gọi là khoang Howship. 2.2.3. Ximăng không sợi không tế bào: Cấu trúc này thường có ở vùng giáp men- ximăng, bao quanh một phần nhỏ vùng phủ men răng ở cổ răng. Ở người lớp này thường không có cấu tạo tế bào. 2.2.4. Vùng giáp men- ximăng: Ở cổ răng, vùng giáp men- ximăng có cấu trúc hơi khác nhau ngay trên 1 răng: - 30% trường hợp men răng và ximăng tiếp xúc “đầu gối đầu” giữa men và ximăng. - 5% trường hợp men răng và ximăng không tiếp xúc với nhau, ở vùng cổ không tạo được ximăng răng do hậu quả thiếu tiêu biến biểu mô Hertwig và không có sự biệt hoá tạo nguyên bào ximăng. Sự bộc lộ vùng ngà răng thường gây ra cảm giác đau và chính vùng này răng rất dễ bị thương tổn (sâu răng). - 65% trường hợp ximăng phủ lên một vùng nhỏ men răng, thường là ximăng không tế bào không sợi. Trong trường hợp này men răng thường mất tính chất đồng 58
61. nhất sáng bóng và sần sùi dưới dạng mảng. Ở vùng này lớp ximăng thường dày 0,5- 1mm. 3. MÔ SINH LÝ HỌC XIMĂNG RĂNG Khác với mô xương, ximăng không có mạch máu, không tham gia vào quá trình điều hoà hằng định calci máu. Sự tái cấu trúc của ximăng răng là quá trình đắp thêm hoặc tái hấp thulà một đáp ứng mang tính chất vận động tại chỗ, có nguồn gốc kích thích từ ngà răng hoặc nha chu. Sự tái cấu trúc ximăng răng bị cảm ứng bởi: - Lực tác động lên các dây chằng nha chu. - Quá trình viêm nha chu. 3.1. Sự đắp thêm ximăng răng: 3.1.1. Sự đắp thêm ximăng răng sinh lý: Cung răng tồn tại trong một thời gian rất dài, điều này làm cho tủy răng tồn tại và theo thời gian lớp ximăng này ngày càng dày hơn, nhưng sự đắp thêm ximăng răng không xảy ra trên toàn bộ bề mặt chân răng: sự đắp thêm rất ít ở vùng cổ, thường xảy ra sự đắp thêm ximăng răng theo thời gian ở lỗ chóp. Ở chóp răng, sự sinh ximăng răng bị kích thích do quá trình tiêu mòn của răng, sự tạo ximăng được hình thành bằng các đường tăng trưởng đồng tâm, phản ứng này là do cùng tuỷ răng kích thích nhưng đồng thời cũng do phản ứng của hệ thống nha chu và vùng khớp răng. Điều có lợi là tăng cường sự vững chắc của khớp răng ổ răng nhưng đồng thời là quá trình đóng chóp lỗ đỉnh- điều này có nghĩa là tuỷ răng sẽ không còn được cung cấp máu. 3.1.2. Sự đắp thêm ximăng phản ứng: Sự đắp thêm ximăng phản ứng xảy ra khi: - Có sự bịt lỗ chân răng, hậu quả là tạo sự khoáng hoá ở vùng lỗ chóp, làm thành một sẹo calci hoá đóng lỗ chóp chân răng. - Khi xảy ra tình trạng bệnh lý quanh chóp hoặc viêm nha chu mãn tính gây quá sản hoặc thiếu sản sinh ximăng, cũng có thể là một đáp ứng của quá trình tái hấp thụ xương ở vùng kế cận dưới chân răng- khi đó sự sinh ximăng răng quanh vùng nha chu làm thay đổi quanh vùng chóp. - Trong trường hợp thiểu năng và sự bắt đầu thoái hoá răng dẫn đến hậu quả là sự đắp thêm ximăng răng kém hiệu quả, làm sự tạo ximăng không bình thường hoặc vô tổ chức. Phản ứng tạo ximăng răng là phản ứng của tế bào sinh ximăng, những đường tăng trưởng chạy vòng cung được đắp thành từng lớp song song với nhau, nhưng trong trường hợp này chúng mất đi những tính chất đó, tạo thành những đường không thứ tự làm biến dạng chân răng. 59
62. Sự quá sản ximăng thường kèm theo những khối ximăng không tế bào bị khoáng hoá dán sát vào chân răng, đôi khi người ta thấy những khối ximăng không tế bào nằm tự do trong vùng nha chu. 3.2. Sự tái hấp thụ ximăng: 3.2.1. Sự tái hấp thụ ximăng sinh lý: Trong quá trình tự tiêu của chân răng sữa, những rãnh liên tục bị đào sâu bởi các huỷ cốt bào. Sự tái hấp thụ chân răng sữa làm bộc phát các phản ứng viêm ở mô dưới chân răng. Phản ứng tiêu mòn chân răng sữa làm thay đổi lớp cấu trúc lớp ximăng đắp ngoài chân răng, cuối cùng chân răng sữa bị mất đi. Sự tiêu mòn chân răng thường xảy ra ở ngoài vùng quanh chân răng. 3.2.2. Sự tái hấp thụ ximăng bệnh lý hay phản ứng: Sự tái hấp thu ximăng bệnh lý hay phản ứng thường xảy ra do: - Quá trình bệnh lý nha chu - Ở những nơi mà răng quá sản tạo những khối bịt gây nên những vi san chấn lặp đi lặp lại. - Những lực ép một cách thái quá và lâu dài: răng bị bịt, trồng răng hoặc trám răng. Sự tái hấp thụ khởi đầu bằng sự rối loạn sắp xếp các bó sợi dây chằng nha chu và sự dịch chuyển của răng khi nguyên nhân bệnh lý kéo dài hoặc gia tăng. Sự tạo ximăng bổ sung sẽ bị ức chế do môi trường xung quanh bị viêm hoặc nhiễm trùng trong quá trình chuyển dịch răng sinh lý hoặc gây ra trong quá trình chỉnh nha. Sự sửa chữa chức năng của hệ thống nha chu được bảo đảm nhờ vào một phần sự đáp ứng của mào ổ răng và một phần của ximăng. Khi trạng thái cân bằng giữa răng và ổ răng được thực hiện, khi áp lực đè nén được phân phối một cách hợp lí và tôn trọng thích hợp với biến dưỡng của tế bào thì sự bù đắp và tái hấp thụ xương răng và ximăng răng sẽ xảy ra theo một quá trình thuận lợi và các dây chằng nha chu sẽ được duy trì trong một tình trạng gần như bình thường. 60
63. XƯƠNG Ổ RĂNG Xương ổ răng là phần xương hàm bao quanh chân răng. Không có giới hạn về giải phẫu hoặc mô học giữa thân xương hàm (xương nền) và xương ổ răng. Chức năng đặc biệt của xương cho phép phân biệt xương ổ răng. Xương ổ răng là một phần tất yếu của hệ thống quanh răng, là phức hợp neo giữ chân răng, gồm xương - nha chu - cement. Sự hình thành, cấu trúc và sự sửa chữa xương ổ gắn liền với răng mà nó nâng đỡ. - Xương ổ hình thành song song với quá trình kiến tạo cement - ngà của chân răng. Sự đắp dần xương dẫn đến hình thành xương ổ, cùng với sự phát triển của xương ổ thì sẽ nối liền xương ổ với xương nền đã hình thành từ trước. - Cấu trúc mô học và quá trình sửa chữa xương của xương ổ phản ánh quá trình hoạt động sinh lý lâu dài hoặc quá trình bệnh lý của răng. - Sự mất một hoặc nhiều răng dẫn đến sự thoái triển và tái hấp thụ xương ổ có liên quan. 1. CẤU TRÚC ĐẠI THỂ Xương ổ gồm: + Xương vỏ hay thành ngoài: người ta phân biệt xương vỏ ngoài hay tiền đình và xương vỏ trong (ở phần lưỡi xương hàm dưới hoặc khẩu cái của xương hàm trên). + Xương ổ chính danh: là phần xương đối diện với chân răng. + Xương xốp: là phần xương nằm giữa hai xương ổ chính danh hoặc giữa xương ổ chính danh và xương vỏ. + Mào xương ổ. 1.1. Xương vỏ: Xương vỏ tạo nên vỏ ngoài của xương ổ răng, bao bọc bởi nướu dính, tiếp liền với xương vỏ của xương nền hàm. Mặt ngoài của xương vỏ ngoài có những đường dợn sóng phản ánh phần chân răng ở bên trong. Độ dày của xương vỏ thay đổi theo vùng giải phẫu, một cách tổng quát thì độ dày tăng dần từ trước ra sau, vùng sườn dốc xương vỏ ngoài mỏng hơn so với vùng sườn dốc xương vỏ trong. 1.2. Xương ổ chính danh: Xương ổ chính danh bao quanh chân răng, cho nên hình dáng của nó thay đổi tuỳ theo cấu trúc giải phẫu của răng và chân răng mà nó bao quanh. Nền (đáy) của xương ổ chính danh gần tương quan với: - Những hố mũi (những răng trước) và những xoang (răng phía sau) của xương hàm trên. - Rãnh răng dưới (những răng phía sau) xương hàm dưới. 61
64. Xương ổ chính danh là nơi bám dính của dây chằng nha chu. Xương ổ có những lỗ thủng là nơi các mạch máu thần kinh đi qua, vì có nhiều lỗ thủng nên xương ổ chính danh còn có tên là lá sàn. Danh từ "lá cứng" thường được các nhà X-quang sử dụng. Tuy cản quang nhưng lá cứng không phản ánh mật độ khoáng hoá của nó. Thực sự hình ảnh cản quang là do trên phim trước - sau tia X tiếp tuyến với toàn bộ bề dày của xương. 1.3. Xương xốp: Xương xốp lấp đầy khoảng trống giữa xương vỏ và xương ổ chính danh, thường có dạng tháp đỉnh cầu. Đỉnh hình cầu thường rất hẹp ở răng cửa - nanh, rộng dần theo hướng các răng hàm phía sau. Dây chằng Nứu tự do nha chu: sợi xương Xương ổ Sợi nha chu Dính nứu Sợi neo nứu dính Thành xương ổ Vỏ Nha chu 7 Tủy Sơ đồ xương ổ răng, sự liên hệ với các cấu trúc chung quanh 62
65. Sơ đồ xương ổ răng: 1. Vách xương ổ giữa 2 răng; 2. Thành xương ổ Sơ đồ xương vỏ của xương ổ chính danh 1. Nứu 2. Xương vỏ 3. Vách xương ổ răng 4. Thành xương ổ 63
66. Sợi Sharpey Tạo cốt bào Vùng đắp thêm Tế bào không hoạt động Vùng nghỉ Hủy cốt bào Vùng tái hấp thu Khuyết Howship Các vùng khác biệt của thành xương ổ răng 64
67. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC 2.1. Những tế bào: - Nguyên bào xương: nguyên bào xương có nguồn gốc từ trung mô. Nguyên bào xương tổng hợp và chế tiết những tiền chất của chất căn bản xương. Nguyên bào xương hiện diện ở những vùng sinh xương: + Ở mặt trong của màng xương phủ xương vỏ. + Ở bề mặt của bè xương xốp. + Dọc theo xương ổ chính danh ở vùng xảy ra sự đắp xương. Nguyên bào xương có hình tròn, nhân lệch. Hệ bào quan phát triển đáp ứng nhu cầu tổng hợp protein, các bào quan này phân bố đều giữa nhân và cực chế tiết. Ty thể nhiều nhú, bào tương chứa nhiều vi sợi, vi ống, nhiều túi. Bộ Golgi chứa các hạt, sợi và các enzym hoạt tính: phosphatase, phosphorylase, esterase. Ở cực chế tiết, màng bào tương trải rộng gắn liền với chất dạng xương đang khoáng hoá trong quá trình hoạt động. Cực chế tiết của nguyên bào xương có thể giảm dần, nguyên bào xương biến thành tế bào xương bị vùi trong chất căn bản mà nó chế tiết. - Tế bào xương: tế bào xương có nguồn gốc từ nguyên bào xương đầu tiên bị vùi trong chất căn bản dạng xương, dần dần chất căn bản dạng xương bị khoáng hoá, tế bào xương bị vùi trong chất căn bản xương. Tế bào xương phân bố theo phiến xương được đắp dần. Tế bào xương nằm trong hốc xương với các nhánh bào tương nối với nhau và nằm trong tiểu quản xương. - Huỷ cốt bào: huỷ cốt bào có nhiệm vụ tái hấp thụ xương, được hình thành từ tiền cốt bào có nguồn gốc từ tế bào mono. Huỷ cốt bào là những tế bào lớn, phân thuỳ, di động, nhiều nhân. Bào tương chứa nhiều bào quan phát triển, bộ Golgi tạo nhiều túi chứa các men phân giải protein vào gian bào (chất căn bản xương) theo cơ chế xuất bào. Ở mặt trong xương bị tái hấp thụ, huỷ cốt bào bám vào bằng các bờ bàn chải. Hoạt động của huỷ cốt bào để lại những khuyết xương gọi là khuyết Howship. 2.2. Mô xương: Thành phần của mô xương: chất căn bản xương gồm khung hữu cơ (21%), khoáng chất (70%) và nước (9%). * Khung hữu cơ: + Collagene type I chiếm 90% thành phần protein. Tiền sợi collagene được tổng hợp từ tạo cốt bào và đổ vào môi trường ngoại bào. Tiền sợi collagene với nhau để tạo thành sợi collagene. Sự sắp xếp của các sợi này sẽ định hướng cho các tinh thể khoáng hoá. + Osteocalcine: giàu acid  carboxyglutamique (1-2%), tham gia vào quá trình liên kết calcium - protein. + Phức hợp phosphoprotein và phospholipoprotein. + Osteonectine: có nhiều ở phôi. 65
68. + Những glycosaminoglycans: chondroitine sulphate và kerantane sulphate. + Glycoprotein, sialo-protein. * Khoáng chất: Khoáng chất là những tinh thể calci phosphate, phần lớn ở dạng hydroxy apatite, một lượng nhỏ calci phosphate ở dạng vô định hình hoặc ở dạng tinh thể khác, đăch biệt là tinh thể phosphate tricalcique, điều này phản ánh tình trạng thường xuyên huy động calci trong quá trình biến dưỡng calci - phosphate bảo đảm cho sự điều hoà calci máu. Ngoài calcium và phosphate, ở xương đã khoáng hoá còn chứa calcium carbonate, magnesium phosphate và các thành phần vi lượng: sắt, kẽm. 2.3. Cấu tạo mô học: Cấu tạo của xương ổ răng thay đổi tuỳ thuộc chức năng của những vùng có liên quan. * Ở xương vỏ: bề mặt của ổ xương vỏ bao phủ bởi màng xương liên tục với màng xương của thân xương hàm. Sự phát triển của xương vỏ được thực hiện bằng cách đắp dần do sự biệt hoá của màng xương ở bề mặt có những sợi collagene đến gắn với nướu dính. Xương vỏ là những phiến xương dày chừng 5-7, phản ánh quá trình tăng trưởng bằng cách đắp dần, các tế bào xương phân bố dọc theo phiến xương. Ở mặt ngoài xương vỏ, các phiến xương xếp song song với nhau. Ở mặt trong là xương Have đặc, phản ánh quá trình giữa sinh xương và huỷ xương (hệ thống Have hoàn toàn và không hoàn toàn). * Ở xương xốp: hình thành bởi các bè xương, ở giữa là các tuỷ tạo huyết. Bờ bè xương thường được đắp dần bởi các dãy tạo cốt bào. Các bè xương chịu sự tác động của hoạt động chuyển hoá calci-phosphate một phần và một phần khác của tác động chuyển dịch các mô quanh răng. Tuỷ tạo huyết là một khối mô giàu mao mạch bạch huyết và thần kinh. * Ở xương sàn: xương ổ chính danh là nơi neo bám các dây chằng nha chu. Được lập bởi những tế bào xương mà cấu trúc thay đổi tuỳ theo chức năng của từng vùng (vùng nghỉ, vùng hoạt động chức năng của các huỷ hoặc các tạo cốt bào). Xương ổ chính danh là nơi thường xuyên xảy ra sự sửa đổi mô xương, thay đổi cấu trúc mô học và kết quả là tạo ra những vùng không đồng nhất, đó là: + Ở những vùng đắp xương: thành xương ổ được phủ bởi mô dạng xương đang trong quá trình khoáng hoá, chất dạng xương được tổng hợp và chế tiết bởi những nguyên bào xương, những tế bào này thường được xếp thành một hàng trên bề mặt chất căn bản xương mà chúng đang chế tiết. Giữa những tạo cốt bào là những bó sợi collagene của dây chằng nha chu, những sợi này được gọi là sợi ngoại sinh, về sau hợp nhất trong quá trình khoáng hoá mô xương, tạo thành những bó sợi Sharpey. Sợi Sharpey dày hơn ở xương ổ chính danh so với các sợi Sharpey ở ximăng răng. 66
69. * Ở vùng nghỉ: phủ ngoài xương là lớp tế bào thuộc nhóm nguyên bào sợi, ở vùng này cấu trúc xương đồng nhất, thành xương đều đặn. Giai đoạn nghỉ là thời kỳ xen giữa chu kỳ đắp thêm và huỷ xương của quá trình sửa sang xương ổ. * Ở vùng tái hấp thụ: bề mặt không đều, hiện diện nhiều khuyết Howship, đó là những rãnh tạo nên do các huỷ cốt bào. Tuy nhiên bên cạnh vùng tái hấp thụ, luôn luôn có những vùng xương đang được đắp vào vùng nghỉ. Trên bề mặt của xương ổ chính danh tồn tại đồng thời các đặc điểm sau: + Những điểm tái hấp thụ hoạt động: với những khuyết Howship với bờ là các huỷ cốt bào. Chất căn bản xương bị phá huỷ, các sợi Sharpey bị phân tán lộn xộn. + Vùng những tế bào kém biệt hoá. + Vùng đắp xương tối thiểu, bờ được lợp bởi một ít các tạo cốt bào bù trừ một phần quá trình tái hấp thụ. + Vùng bề mặt không hoạt động: nơi chấm dứt quá trình: tái hấp thụ - đảo ngược - hình thành xương. 2.4. Mô sinh lý học: Xương ổ răng là nơi thường xuyên xảy ra sự thay đổi và tái cấu trúc cải biên cấu trúc mô học. Quá trình này gắn liền với: - Quá trình hằng định calci-phosphate máu. - Chức năng chịu đựng thường trực các lực tác động lên răng - nha chu. Ngà Tiền ngà Nguyên bào ngà Sợi tận cùng không Myelin nằm quanh và dưới nguyên bào ngà Bao Myelin Sợi Myelin hóa Lỗ đỉnh Hạch Gasser Sơ đồ phân bố thần kinh ở tủy răng 67
70. Có thể tóm tắt quá trình tái cấu trúc và sửa đổi xương ổ răng ở bảng dưới đây: Sự đắp thêm Tái hấp thụ Ca⁺⁺ máu tăng Ca⁺⁺ máu giảm ↓ ↓ Calcitocine tăng Parahormone tăng ↓ ↓ Tạo cốt bào Huỷ cốt bào ↓ ↓ Đắp xương Tái hấp thụ xương ↓ ↓ Thu calci Giải phóng Ca ↓ ↓ Calci máu giảm Calci máu tăng Bảng 1: Sự thay đổi mô xương theo sự biến động biến dưỡng calci-phosphate. Sự đắp thêm Tái hấp thụ Sự kéo Đè ép ↓ ↓ Tạo cốt bào Huỷ cốt bào ↓ ↓ Đắp xương Hấp thụ 1. Sinh lý: 1. Sinh lý: - Di lệch trục. - Di lệch trục. - Mọc răng thụ động. 2. Phản ứng: 2. Phản ứng: - Thiểu năng. - Cường năng. - Mất răng đối diện hoặc - Viêm, nhiễm trùng. nghiêng do thiếu cân bằng giữa các răng. 3. Trị liệu: 3. Trị liệu: - Chuyển răng. - Chuyển răng. Bảng 2: Sự thay đổi cấu trúc do tác động từ răng - nha chu. 68
71. TUỶ RĂNG 1. ĐẠI CƯƠNG Tuỷ răng chiếm phần trung tâm của phức hợp tuỷ-ngà. Là một mô liên kết với thành phần cơ bản là các tế bào liên kết, mạch máu, thần kinh bảo đảm cho quá trình phát triển và tồn tại của răng. Tuỷ răng được bao bọc ở cổ răng, chân răng bằng ngà đã khoáng hoá, liên hệ với cấu trúc quanh răng ở lỗ chân răng. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC Những thành phần hữu hình của tuỷ răng phân bố trong chất căn bản liên kết. 2.1. Chất căn bản liên kết: Chất căn bản liên kết tuỷ răng là môi trường chính đóng vai trò trao đổi chất của ngà răng và máu. Đối với một răng trưởng thành đây là môi trường duy nhất qua đó quá trình biến dưỡng, đào thải những sản phẩm của các tế bào sống của răng được thực hiện. Chất căn bản là một môi trường ở dạng keo do các phức hợp protein- polysaccharid tạo thành. Những nhóm proteoglycan hình thành mạng lưới, qua đó chất điện giải, các phân tử có trọng lượng nhỏ có thể lưu thông. Các nhóm glycosaminoglycan chiếm 50-90% cấu tạo của proteoglycan, phần lớn là chondroitine 4 sulfat và chondroitine 6 sulfat. Chất căn bản có thể từ dạng keo biến thành dạng lỏng, tuỳ thuộc vào quá trình đa trùng hợp của các proteoglycan, quá trình này làm trọng lượng phân tử của proteoglycan có thể biến thiên từ 50.000 đến vài triệu Daltons. Trong chất căn bản ngoài các sợi collagene xếp bó còn có sự phân bố của các protein không collagene: các sợi fibronectine, protein của huyết tương, phosphoprotein, carboxy-glutamic protein, glycoprotein. Glycoprotein của chất căn bản là những chuỗi polypeptid kết hợp với các nhóm đa đường, sự kết hợp này phụ thuộc vào quá trình trùng hợp của proteoglycan. 2.2. Những thành phần hữu hình: 2.2.1. Những thành phần hữu hình: Theo hình thái và sự biến dưỡng tế bào mà người ta chia làm 3 nhóm tế bào liên kết: -Những tế bào căn bản của tuỷ răng. -Những tế bào sinh ngà răng. -Những tế bào có chức năng miễn dịch. 2.2.2. Những tế bào căn bản: * Nguyên bào sợi: là những tế bào đa hình, có thể dạng sợi, hình sao với các nhánh bào tương kéo dài, có thể dài tới 20m. Nhân nằm giữa tế bào, bào quan rất 69
72. phát triển và thường phân bố đều quanh nhân (lưới nội bào có hạt, bộ Golgi, ty thể, vi ống, vi sợi, vi túi). Nguyên bào sợi là tế bào chính tạo sợi collagene cho chất căn bản. Khi tế bào thoái triển và kém hoạt động, chúng biến thành những tế bào sợi. Về hình thái khó phân biệt được nguyên bào sợi của tuỷ răng với những nguyên bào sợi của những mô liên kết khác, nhưng cần nhớ rằng những nguyên bào sợi của tuỷ răng có nguồn gốc từ ngoại trung mô, do đó hoạt động của chúng cũng khác, chúng mang tiềm năng tổng hợp và chế tiết chất căn bản, mà chất căn bản này có thể bị khoáng hoá tuỳ điều kiện sinh lý (calci hoá tuỷ) hoặc do phản ứng (tạo chất giả ngà-pseudodentin). * Nguyên bào ngà: là những tế bào xếp sát nhau có nhiệm vụ tạo ngà vỏ và ngà chân răng (xem bài ngà răng). * Những tế bào ngà dự trữ: nằm dưới lớp nguyên bào ngà, có tên là tế bào Hohl, tế bào Weil, được phân biệt với nguyên bào sợi do hình của chúng tròn hay bầu dục. Hoạt động của chúng phụ thuộc vào điều kiện phản ứng (san chấn hoặc do điều trị). Trong trường hợp lớp nguyên bào ngà bị thương tổn, những nguyên bào ngà dự trữ, tổng hợp và chế tiết chất căn bản có thể bị khoáng hoá. Trong trường hợp này sẽ tạo ngà phản ứng: ngà không ống (ngà xơ) hoặc tạo những đám tế bào tân sinh mạch (xương-ngà). Trong trường hợp này sẽ tạo ngà ống với những vi ống chạy lộn xộn. Sự tạo ngà phản ứng là một quá trình ngà hoá thứ cấp quanh các nhánh bào tương của tế bào ngà dự trữ. 2.2.3. Những tế bào có chức năng miễn dịch: Được xem là những tế bào bảo vệ tuỷ răng trong phản ứng viêm, chống nhiễm trùng. -Tương bào: là những tế bào tròn, nhân lệch, chất nhiễm sắc phân bố đều làm nhân có hình ảnh mặt đồng hồ. Tương bào do tế bào lympho B biệt hoá để tạo kháng thể thể dịch. -Dưỡng bào: là những tế bào hình tròn hoặc hình trứng. Bào tương chứa nhiều hạt cho phản ứng nhuộm dị sắc, những hạt này phân bố đều trong bào tương, chứa serotonine, histamine, heparine. -Đại thực bào: là những tế bào lớn, đa hình, bào tương trải rộng dạng amibe. Chức năng của nó là thực bào các sản phẩm thoái hoá do quá trình viêm. -Mô bào: là những đại thực bào cố định, chức năng thực bào. -Những tế bào lympho, bạch cầu hạt (xem bài cơ quan tạo máu-miễn dịch). -Chu bào: thực sự đây không phải là tế bào của mô liên kết. Tuy nhiên 1 số tác giả xếp nó trong thành phần tế bào của mô liên kết tuỷ răng, còn gọi là tế bào Rouget, là những tế bào có khả năng co rút, bao quanh các mao mạch. Nhiệm vụ của chu bào là điều hoà huyết lưu mao mạch. 2.3. Những phần tử sợi: Sợi collagene: phần lớn là collagene type I và III (xem bài mô liên kết-sợi tạo keo). Sợi võng (xem bài mô liên kết). 70
73. Sợi Oxytalan: được xem như sợi có cấu trúc từ tropocollagene. Sự sắp xếp của những đại phân tử làm cho chúng không mang những băng sáng tối có chu kỳ, sợi này bắt màu nâu đen khi nhuộm ngấm bạc sau khi oxyt hoá bằng acid perfomic. 3. MẠCH MÁU Hệ thống mạch máu của tuỷ răng rất phong phú. Tiểu động mạch chính xâm nhập vào tuỷ răng qua lỗ chóp, quanh vùng lỗ chóp hệ thống mạch máu của tuỷ răng nối với hệ mạch quanh chân răng. Động mạch sau khi qua lỗ chóp sẽ phân nhánh tạo thành những mao mạch nằm sát lớp nguyên bào ngà. Tiểu động mạch thường có đường kính dưới 100m gồm 3 lớp áo: -Áo trong: lợp bởi một hàng tế bào nội mô nằm trên màng đáy. -Áo giữa: gồm 2-3 hàng tế bào cơ trơn. -Áo ngoài; là mô liên kết mỏng, khó xác định. Tiểu động mạch sẽ đi vào các tiểu động mạch cận mao mạch, là một đoạn ngắn, chứa các lớp tế bào cơ trơn mỏng chạy vòng hình thành cơ vòng tiền mao mạch, nhiệm vụ của chúng là kiểm soát tuần hoàn mao mạch. Mao mạch tuỷ răng là mao mạch có lỗ thủng (mao mạch không liên tục), đường kính 5-30m. Tĩnh mạch là những tiểu tĩnh mạch, gồm 3 lớp áo. Tiểu động mạch và tĩnh mạch thường nối tắt, có thể hình dung tuần hoàn tuỷ răng bằng sơ đồ 1. * Hệ thống bạch mạch: là những ống cụt, kiểu xoang, có nhiệm vụ dẫn bạch dịch về các hạch bạch huyết dưới hàm trên và hàm dưới, từ đó đến các hạch bạch huyết vùng cổ. * Sự phân bố thần kinh: Tuỷ răng nhận những sợi thần kinh cảm giác và sợi vận mạch. -Những sợi cảm giác vào lỗ chóp, dưới dạng những sợi thần kinh có myeline, chạy song song với chân răng theo các bó mạch, tạo những nhánh hình rẻ quạt ở vùng dưới ngà vỏ. Ở vùng ngà vỏ chúng tạo thành đám rối Rashkow, từ đó phân nhánh chạy quanh nguyên bào ngà, chạy vào các tiểu quản ngà bằng các sợi không myeline. Phần lớn sợi thần kinh của tuỷ răng là những sợi delta A (80%) có đường kính 2- 20m, trụ trục của chúng cho những sợi mảnh với đường kính chừng 15nm, bao myeline dày chừng 0,5-1m, bao này bị đứt đoạn bởi nút Ranvier. 1 tế bào schawnn thường tạo bao myeline cho 1-10 trụ trục delta A, những phần tận cùng của trụ trục không có bao myeline gọi là sợi C. Sự xâm nhập các sợi C vào tiểu quản ngà xảy ra chậm chạp sau khi răng mọc (nhiều năm). Cùng với tuổi già, các đám rối thần kinh giảm dần. -Sợi thần kinh vận mạch thuộc hệ trực giao cảm tận cùng ở lớp cơ động và tiểu tĩnh mạch, được bao quanh bởi tế bào schawnn nhưng không có bao myeline. Sợi Adrenaline đáp ứng co mạch và sợi Acétylcholine đáp ứng giãn mạch. * Sự calci hoá tuỷ răng: 71
74. Ở tuỷ răng xảy ra quá trình calci hóa không điển hình, sự calci hoá có thể gắn với thành của ngà tuỷ hoặc cô lập trong trung mô tuỷ răng tạo thành calci hoá lan toả hoặc những khối calci hoá, kích thước rất thay đổi gọi là sỏi tuỷ. Sự khoáng hoá tuỷ răng có thể xảy ra không do quá trình bệnh lý, người ta có thể thấy sự khoáng hoá xảy ra ở răng chưa mọc hoặc răng vừa mới mọc, thường không tạo một triệu chứng lâm sàng nào, phát hiện tình cờ khi chụp X quang. Số lượng sỏi tuỷ gia tăng theo tuổi, có thể do quá trình vi san chấn hoặc do viêm mãn. Sỏi phân tán thường do sự kết tủa vô tổ chức của những tinh thể octophosphate calci dọc theo thành các mạch máu, hoặc các tinh thể hydroxyapatite dọc theo các bó sợi collagene, những tinh thể này thường kết hợp thành những vi nốt tròn, thường phát hiện tình cờ khi xem phim chụp X quang. Sự hiện diện của sỏi lan toả là một dấu hiệu của quá trình thoái hoá tuỷ (thoái hoá sợi, hội chứng viêm tuỷ mãn). Kích thước của sỏi tuỷ rất thay đổi, có thể đạt tới vài mm. Sỏi tuỷ có thể đính vào ngà tuỷ nằm trong buồng tuỷ hoặc lỗ chỏm. Quá trình calci hoá tuỷ không đồng nhất, người ta thấy có các dạng calci hoá sau: + Calci hoá hướng tâm hay lá đồng tâm. + Calci hoá dạng tia. + Calci hoá giả ngà răng, với các vi ống chạy vô hướng. 4. MÔ SINH LÝ HỌC TUỶ RĂNG Mô sinh lý học tuỷ răng gồm những hoạt động của tế bào sinh ngà, huyết động học và sự nhạy cảm của ngà-tuỷ. Những yếu tố này tạo điều kiện cho răng thích ứng và tồn tại. 4.1. Hoạt động của tế bào sinh ngà: Hoạt động này gồm tổng hợp và chế tiết ngà chính danh và sửa sang ngà tuỷ, tức là khả năng tạo mô sẹo hoặc mô phản ứng của những tế bào tuỷ. Tất cả những tế bào này có nguồn gốc từ mào hạch thần kinh của dây thần kinh tam thoa, nói một cách khác những tế bào sinh ngà mang tiềm năng thông tin di truyền cho phép sinh tổng hợp chất căn bản, một mô có khả năng khoáng hoá. Tiềm năng thông tin này có thể diễn tả bằng: -Sự tương tác giữa trung mô với nguyên bào sợi, giữa trung biểu mô với lớp men trong ở cổ răng, bao biểu mô Hertwig ở chân răng, kết quả là sự biệt hoá nguyên bào sợi thành nguyên bào ngà chế tiết ngà sơ cấp hoặc thứ cấp. -Trong trường hợp có hiện tượng viêm, có thể kích thích nguyên bào ngà, kết quả là đắp thêm ngà phản ứng. Hiện tượng viêm cũng kích thích những tế bào nằm dưới lớp nguyên bào ngà tạo ngà xơ. Những tế bào này cũng có thể tự biệt hoá thứ phát bằng cách tân sinh nguyên bào ngà, sự biệt hoá thứ phát này hình như bị cảm ứng bởi chất tiết của tế bào dự trữ. Ngược lại, quá trình viêm mãn có thể làm bộc phát quá trình tái hấp thụ dưới ảnh hưởng của các huỷ cốt bào. Hơn nữa các yếu tố san chấn đều dẫn đến sự xâm nhập 72
75. tế bào viêm vào tuỷ răng, những sản phẩm của quá trình viêm sẽ làm thay đổi sự biến dưỡng của tế bào tuỷ răng. 4.2. Mô sinh lý mạch: Mạch máu của tuỷ răng được xem như một đơn vị vi tuần hoàn tự trị. Tạo điều kiện cho sự tồn tại và phát triển của phức hợp ngà-tuỷ bằng cách đem lại những chất cần thiết cho quá trình biến dưỡng. Sự điều tiết huyết lưu được bảo đảm bằng cơ chế tự điều hoà và phản xạ co dãn cơ thành mạch. Tất cả sự thay đổi huyết lưu bằng cách gia tăng áp suất động mạch hoặc co thắt tĩnh mạch đều làm dãn hệ mao mạch (bảng 4). Tế bào nội mô của mao mạch tuỷ răng rất dễ vỡ, do áp suất cao trong lòng mạch, tạo những vùng vi xuất huyết, làm phù chất căn bản. Do tính chất cứng của mô ngà, sự phù sẽ ép lòng mao mạch, làm ngừng chảy máu, mặt khác hệ nối tắt động tĩnh mạch cũng góp phần ngừng chảy máu trong tuỷ răng. Ngược lại khi sự chảy máu gia tăng, kéo dài và trầm trọng sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của tuỷ răng. 4.3. Sự nhạy cảm của ngà tuỷ: Tất cả những kích thích ngà tuỷ có thể gây đau. Sự kích thích có thể do tác nhân vật lý (đè ép, nhiệt độ, sự quá tải), hoá học (acid), điện (test đánh giá sự sống của tuỷ răng). Sự kích thích và dẫn truyền cảm giác đau có thể tiếp nhận trực tiếp từ những đầu thần kinh cảm giác tận cùng ở tuỷ răng hoặc bao quanh ống ngà hoặc gián tiếp bởi sự thay đổi môi trường xung quanh. Kích thích gián tiếp thường xảy ra trên vùng ngà ngoại vi tạo nên sự thay đổi áp suất thẩm thấu lên ống ngà, làm biến dạng cấu trúc nguyên bào ngà truyền đến đám rối thần kinh ở lớp dưới. Những hiện tượng thuỷ động học làm chuyển dịch gian bào ngà là những kích thích gián tiếp. Những chuyển dịch gian bào do sản phẩm của các phản ứng viêm cũng bộc phát phản ứng đau. 4.4. Lão hoá tuỷ răng: Cùng với quá trình lão hoá, mô tuỷ răng trải qua nhiều thay đổi dẫn đến làm giảm quá trình tiến triển hoặc biến dạng những cấu trúc của nó (bảng 5). Thể tích tuỷ răng giảm dần khi ngà răng dày lên theo tuổi. Tế bào sợi dần dần thay thế nguyên bào sợi. Nguyên bào ngà ngừng phát triển và thoái hoá. Mật độ sợi collagene tăng. Sự tưới máu của tuỷ răng giảm do dày thành mạch hoặc do co hẹp. Cấu trúc thần kinh giảm có lẽ là do thoái hoá vì khoáng hoá. 73