Giáo trình Gây mê-Hồi sức cơ sở - Ts. Hồ Khả Cảnh

Nội dung text: Giáo trình Gây mê-Hồi sức cơ sở - Ts. Hồ Khả Cảnh

1. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC CƠ SỞ HUẾ 2008
2. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ-HỒI SỨC CƠ SỞ Chủ biên: TS. HỒ KHẢ CẢNH Tham gia biên soạn: THẠC SĨ. NGUYỄN VĂN MINH THẠC SĨ. TRẦN XUÂN THỊNH BS. BÙI THỊ THƯƠNG HUẾ 2008
3. Mở đầu Trường Đại học Y Khoa Huế là một trong những cơ sở đào tạo cán bộ Y Dược của cả nước, là một Trường đào tạo đa ngành, đa lĩnh vực về đại học và sau đại học trong hệ thống y học Nước nhà. Nhiệm vụ trung tâm của Nhà trường là giảng dạy, nghiên cứu khoa học, điều trị, chăm sóc và phục vụ bệnh nhân. Trong chương trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, Hội đồng Khoa học Giáo dục của Nhà trường đã chọn học phần Gây mê hồi sức cơ sở là một phần chương trình đào tạo cho khối lớp Y4 đa khoa chính qui với mục tiêu trang bị những kiến thức cơ bản trong việc chẩn đoán, đánh giá, cấp cứu cũng như theo dõi, chăm sóc bệnh nhân trong lĩnh vực ngoại khoa, đặc biệt những bệnh nhân có điều trị can thiệp phẫu thuật. Ngoài ra trang bị một số kiến thức khái quát về các kỹ thuật vô cảm trong lĩnh vực Gây mê hồi sức nhằm góp phần bổ sung kiến thức trong các nội dung chương trình giảng dạy thuộc các lĩnh vực có điều trị can thiệp ngoại khoa. Tập giáo trình Gây mê hồi sức cơ sở của Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Huế ra đời nhằm đáp ứng các mục tiêu trên, đồng thời nhằm đáp ứng nhu cầu học tập của sinh viên cũng như xây dựng bộ tài liệu cơ bản làm cơ sở giảng dạy cho đội ngũ giáo viên chuyên ngành gây mê hồi sức của Nhà trường. Trong khuôn khổ thời lượng của chương trình đào tạo và lần đầu thực hiện, còn nhiều nội dung chưa thể đề cập đến, ngoài ra trong từng bài, từng chương còn có mặt này, mặt khác chưa hoàn thiện. Chúng tôi mong độc giả lượng thứ và xin tiếp thu để bổ sung, sửa chữa lần sau. Thay mặt nhóm biên soạn TS.BS. Hồ Khả Cảnh
4. Chương 1 1 Các phương pháp gây mê Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được khái quát các kỹ thuật gây mê. 2. Phân biệt được kỹ thuật gây mê nội khí quản và gây mê tĩnh mạch. 3. Nêu ra được các tai biến thường gặp khi gây mê nội khí quản. I. Đại cương Ngôn ngữ triết học Hy lạp dùng chữ gây mê (Anesthesia) để mô tả tác dụng gây ngủ của cây thực vật có tên Mandragora (cây khoai ma thuộc họ cà). Trong cuốn từ điển "Bailey's An Universal Etymological English Dictionary" (1721) định nghĩa chữ Anesthesia là giảm cảm giác. Trong cuốn "Encyclopedia Britannica" (1771) của Anh lại định nghĩa là "mất tri giác" (privation of the senses). Hiện nay chữ gây mê (Anesthesia) dùng để biểu thị một tình trạng gây ngủ mà nó có thể làm mất cảm giác đau do phẫu thuật được Oliver Wendell Homlmes đưa ra từ năm 1946. Ở Mỹ chữ "Anesthesiology" là biểu thị sự thực hành gây mê, được đề nghị sử dụng đầu tiên vào thập niên thứ hai của thế kỷ XX để nhấn mạnh sự phát triển và tính khoa học cơ bản của một chuyên khoa. Mặc dù hiện nay chuyên ngành gây mê hồi sức mang tính khoa học căn bản, nhưng gây mê vẫn còn mang tính chất pha trộn giữa "khoa học và nghệ thuật". Hoạt động và thực hành của chuyên ngành gây mê-hồi sức phát triển sâu hơn, đặc biệt nó là một chuyên khoa đòi hỏi sự làm việc "có tính chất tập thể", gắn kết với nhiều chuyên khoa khác như: Ngoại khoa, Nội khoa, Nhi khoa, Sản khoa cũng như các chuyên khoa y học cơ sơ như: Sinh lý học, Dược lý lâm sàng và Kỹ thuật y sinh học. Ứng dụng những tiến bộ của chuyên ngành Kỹ thuật y sinh học đã mang lại và thúc đẩy chuyên ngành gây mê-hồi sức phát triển nhanh chóng. Trong bài này chỉ giới thiệu những nét khái quát về các phương tiện gây mê (hệ thống gây mê), một số kỹ thuật gây mê cơ bản trong đó có một số kỹ thuật mang tính lịch sử (vì hiện nay ít áp dụng), nhưng đó là các kỹ thuật căn bản là cơ sở cho sự phát triển các kỹ thuật hiện đại sau này. II. Hệ thống gây mê 1. Hệ thống không thở lại (hệ thống hở hoàn toàn) Hệ thống không thở lại là hệ thống mê có lưu lượng khí thở vào cao, khi bệnh nhân thở ra, khí thở ra đều bị đưa hoàn toàn ra ngoài hệ thống và khi bệnh nhân thở vào lại chu kỳ sau khí thở vào là hoàn toàn mới. Điển hình của hệ thống này là ống thở hay mặt nạ hở ”Mask bà hoàng”. Hệ thống này hiện nay ít sử dụng, nó còn giữ lại có tính chất lịch sử về sự phát triển của ngành gây mê. Hình 1.1. Kiểu thở theo kỹ thuật hở hoàn toàn bằng ống thở 2. Hệ thống thở lại một phần (hệ thống nửa hở, nửa kín) Về lý thuyết hệ thống thở lại một phần là hệ thống có lưu lượng khí mới đi vào trong hệ thống thở để cung cấp cho bệnh nhân ít hơn thông khí phút của bệnh nhân nhưng lớn hơn tỷ lệ các khí được hấp thu (oxy, khí mê) bởi bệnh nhân. Như vậy sự chênh lệch (hay khí thừa) giữa lưu lượng khí mới và tỷ lệ khí (oxy, khí mê) được hấp thu bởi bệnh nhân là tương đương với thể tích khí được đào thải ra ngoài hệ thống. Do đó khí bị mất đi có thể bằng một phần ba thể tích
5. Chương 1 2 của quá trình thông khí, thể tích khí mất đi này có thể do: đào thải qua van giảm áp (hệ thống nửa hở), hấp thu CO2 qua bình vôi soda hoặc bệnh nhân tái hấp thu lại một phần (hệ thống nửa kín). 2.1. Hệ thống nửa hở Mặc dù về lý thuyết hệ thống nửa hở được xem như hệ thống thở lại một phần, nhưng trong thực hành khi sử dụng hệ thống nửa hở để tránh bệnh nhân thở lại khí CO2 nên đòi hỏi lưu lượng khí mới thở vào cao (thường gấp 2,5-3lần thông khí phút của bệnh nhân (lưu lượng oxy cần 200-250ml/kg/phút), để khi bệnh nhân thở ra, một phần khí thở ra được đào thải ra ngoài hệ thống qua van giảm áp. Một số loại hệ thống có dùng các van không thở lại (non- rebreathing valve). Điển hình như Van Ruben, bóng Ambu, máy thở. Ngoài ra hệ thống Arye 's T-piece (chữ T), hệ thống Mapleson, Bain, mặt nạ (mask) thở, cũng được xem như hệ thống nửa hở. Đối với hệ thống Mapleson, hệ thống Mapleson A (còn gọi là hệ thống Magill) được sử dụng cho thông khí tự nhiên (bệnh nhân tự thở). Hệ thống Mapleson D được sử dụng cho thông khí có kiểm soát. Ưu điểm của hệ thống nửa hở: + Ít cản trở sự thông khí. + Khoảng chết của hệ thống thấp hơn hệ thống thở lại (hệ thống kín) + Hệ thống đơn giản, dễ chế tạo và rẻ tiền. + Làm sạch khí mê nhanh hơn sau gây mê. + Không gây tăng CO2 cho bệnh nhân. Hình 1.2. Bóng Ambu Hình 1.3. Mặt nạ thở Nhược điểm: + Mất năng lượng do mang theo hơi nước và nhiệt độ nên dễ gây hạ thân nhiệt. + Thải thuốc mê nhiều trong phòng mổ gây ô nhiễm môi trường. + Bệnh nhân lâu ngủ hơn so với gây mê kín và thuốc mê sử dụng nhiều hơn. + Có thể gây nhược thán cho bệnh nhân. Hình 1.4. Hệ thống Mapleson A Hình 1.5. Hệ thống Mapleson B Hình 1.6. Hệ thống Mapleson C Hình 1.7. Hệ thống Mapleson D (Bain)
6. Chương 1 3 Hình 1.8. Hệ thống Mapleson E Hình 1.9. Hệ thống Mapleson F 2.2. Hệ thống nửa kín Là hệ thống có lưu lượng khí mới cung cấp cho hệ thống thấp hơn thông khí phút của bệnh nhân nhưng cần có khí mới thở vào có nồng độ oxy, khí mê vượt quá nồng độ tiêu thụ của bệnh nhân. Một phần khí thừa (oxy, khí mê) được thoát ra ngoài hệ thống mê thông qua một van giảm áp phần còn lại vẫn ở trong hệ thống và được tái hấp thu bởi bệnh nhân hoặc được hấp thu qua bầu vôi sô đa (hấp thu CO2), vì thế khi gây mê với hệ thống mê, máy mê theo kiểu này nên có bình vôi sô đa để hấp thu khí CO2. Hệ thống nửa kín có thể áp dụng lưu lượng khí thở như sau: - Lưu lượng thấp: 10-20ml/kg/phút (oxy hoặc oxy + khí nén). - Lưu lượng trung bình: 20-40ml/kg/phút (oxy hoặc oxy + khí nén). - Lưu lượng cao: > 60ml/kg/phút (oxy hoặc oxy + khí nén). Ưu điểm: An toàn hơn hệ thống kín (tránh ngộ độc CO2). Có thể điều chỉnh nhanh nồng độ các thuốc mê. Nhược điểm: Ít tiết kiệm được khí mê so với hệ thống kín. Vẫn có thể gây ô nhiễm môi trường vì thuốc mê có thể thải ra ngoài. 3. Hệ thống thở lại hoàn toàn (hệ thống kín, vòng) Khi gây mê với hệ thống thở lại hoàn toàn (vòng kín) toàn bộ lưu lượng khí mới đưa vào hệ thống tương đương lưu lượng (oxy, khí mê) mà bệnh nhân đã hấp thu. Hay nói cách khác lưu lượng khí mới đưa vào hệ thống đủ để duy trì áp lực riêng phần của các khí mê và oxy trong phế nang. Lưu lượng khí mới này tuỳ thuộc vào tỷ lệ các khí được hấp thu và tiêu thụ oxy của bệnh nhân. Thông khí với hệ thống thở lại hoàn toàn thì không có bất kỳ khí thở ra nào được đào thải qua van giảm áp. Với hệ thống này khi bệnh nhân thở ra tất cả khí thở ra đều nằm trong hệ thống mê. Hệ thống này có các van định hướng (van thở ra và van thở vào). Trên đường thở ra có gắn một bình vôi sô đa để hấp thu khí CO2, còn khí mê được giữ lại trong hệ thống và bệnh nhân sẽ thở lại chu kỳ sau. - Ưu điểm của hệ thống kín: Không làm ô nhiễm môi trường. Tiết kiệm được khí mê. Ít gây nhược thán. Ổn định huyết động trong quá trình gây mê nếu áp dụng mê dòng thấp. Không gây mất thân nhiệt. Không gây cháy nỗ do hỗn hợp khí mê và oxy. - Nhược điểm: Có thể gây ưu thán nếu bình vôi sô đa hoạt động kém. Tăng thân nhiệt nếu gây mê ở nhiệt độ phòng cao. Hình 1.10. Hệ thống vòng kín
7. Chương 1 4 4. Chỉ định sử dụng các hệ thống - Mặt nạ (mask) hở: Dùng cho trẻ em, phẫu thuật nhỏ thời gian ngắn (ngày nay ít dùng). - Hệ thống nửa hở: Khi muốn bảo đảm không có ứ đọng CO2, - Hệ thống nửa kín: Dùng về mùa đông và khi sử dụng thuốc mê quý hiếm. - Hệ thống kín: Dùng cho thuốc mê dễ cháy nổ và thuốc mê quý hiếm. III. Các phương pháp gây mê 1. Định nghĩa gây mê Gây mê toàn thân là phương pháp làm cho bệnh mất tri giác và mất cảm giác đau tạm thời có hồi phục bằng dược chất. Trong gây mê có nhiều hình thái vô cảm khác nhau tùy thuộc vào từng loại thuốc sử dụng. Ví dụ: Mất tri giác rồi dẫn đến mất cảm giác đau như khí nitric oxide (N2O). Mất cảm giác đau sau đó mới mê như ether. Ngược lại mê sâu mới mất cảm giác đau như thiopental (vì thiopental không có tác dụng giảm đau). 2. Gây mê nội khí quản Gây mê nội khí quản (NKQ) là phương pháp được thực hiện bằng cách đặt một ống thông làm bằng cao su hay chất dẽo đi từ miệng hoặc mũi vào tới trong khí quản của bệnh nhân. Qua đó đưa hỗn hợp khí mê, khí nén và oxy từ hệ thống mê hoặc máy mê đến phổi bệnh nhân rồi trao đổi qua màng phế nang-mao mạch phổi để vào máu. Kỹ thuật này ngày nay được thực hiện không chỉ sử dụng thuốc mê hô hấp mà ngay cả sử dụng thuốc mê tĩnh mạch, đặc biệt có dùng thuốc giãn cơ trong các trường hợp phẫu thuật lớn và thời gian dài. 2.1. Dụng cụ để gây mê nội khí quản - Ống nội khí quản: Có hai loại ống nội khí quản loại có bóng chèn (cuff) và loại không có bóng chèn (Hình 1.11). Về nguyên liệu làm bằng cao su hoặc chất dẽo. Mỗi loại có cỡ số khác nhau thích hợp cho từng bệnh nhân về đường kính cũng như chiều dài của ống. - Đèn soi thanh quản: Có hai phần: Phần cán: Tròn, rộng dài từ 15-16cm. Phần lưỡi đèn: Có nhiều loại khác nhau (tham khảo thêm ở chương kỹ thuật đặt nội khí quản) - Một số dụng cụ khác: + Một que kim loại làm nòng (mandrin): Một sợi dây kim loại đường kính 1-1,5mm, khi cần luồn trong ống nội khí quản để hướng chiều cong hay thẳng theo ý muốn của người gây mê. + Ống nối (nối giữa hệ thống mê và ống NKQ). + Ambu hoặc bóng mềm. + Kềm Magill để đặt nội khí quản qua mũi. - Máy hút: Chuẩn bị để phòng khi có trào ngược và hút đàm dãi. + Ống hút các cỡ để hút dịch trong ống nội khí quản và dịch ở họng, miệng. Ống thông dạ dày. + Bơm tiêm để bơm bóng chèn hoặc mèche để chèn khi dùng ống nội khí quản không có cuff. + Hệ thống cung cấp oxy. + Máy theo dõi (monitoring): Điện tim, mạch, huyết áp, SpO2 + Dụng cụ đè lưỡi (airway). + Ống nghe tim phổi. 2.2. Chỉ định mê nội khí quản Trong các trường hợp phẫu thuật kéo dài có dùng thuốc giãn cơ, phẫu thuật ở vùng bụng, ngực, sọ não và các tư thế cản trở hô hấp.
8. Chương 1 5 2.3. Các bước đặt NKQ (giới thiệu chi tiết ở bài kỹ thuật đặt nội khí quản) Hình 1.11. Các loại ống nội khí quản Ghi chú. A: ống NKQ có lò xo bên trong. B: NKQ đặt qua mũi. C: NKQ bơm cuff theo thể tích & NKQ không có cuff. D: NKQ bơm cuff theo áp lực Hình 1.12. Các dụng cụ đè lưỡi (Airway) 2.4. Điều kiện để rút ống nội khí quản + Bệnh nhân phải hoàn toàn tự thở tốt, thở êm sâu đều và tần số bình thường. Da và niêm mạc hồng hào. Mạch, huyết áp ổn định . + Bệnh nhân phải thoát mê, thoát hết tác dụng của thuốc giãn cơ. Có nghĩa là gọi bệnh nhân biết, bảo bệnh nhân mở mắt, lè lưỡi, há mồm và ho được. 2.5. Tai biến do gây mê nội khí quản Gãy răng. Đặt vào thực quản gây hội chứng trào ngược có thể đưa đến ngừng tim. Vỡ phế nang do thở vào áp lực cao. Co thắt thanh quản do mê nông. Đặt nội khí quản chọn lọc. 3. Gây mê tĩnh mạch 3.1. Định nghĩa Gây mê tĩnh mạch là một kỹ thuật gây mê toàn thân bằng cách dùng thuốc mê (thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc giảm đau) tiêm qua đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp và để bệnh nhân tự thở với khí trời hoặc với oxy nhưng không pha trộn với khí mê hô hấp. 3.2. Chỉ định - Phẫu thuật nông, thời gian ngắn trung bình khoảng 1giờ. Khởi mê ở trẻ em khi dùng với ketamine. 3.3. Chống chỉ định Phẫu thuật lớn, thời gian dài. Bệnh nhân có dạ dày đầy. Không có phương tiện hô hấp nhân tạo. Bệnh nhân ở trong tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn 3.4. Ứng dụng trong lâm sàng Trong lâm sàng thường ứng dụng gây mê tĩnh mạch cho các trường hợp phẫu thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn (trung bình khoảng 1 giờ). Kỹ thuật này trước đây được thực hiện rộng rãi ngay cả trong các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên do có nhiều biến chứng về tuần
9. Chương 1 6 hoàn và hô hấp nên ngày nay hạn chế sử dụng và chống chỉ định ở các trường hợp bệnh nhân có dạ dày đầy. Tuỳ theo mức độ và thời gian phẫu thuật và thuốc mê sử dụng, kỹ thuật mê tĩnh mạch được giới thiệu tóm tắt như sau: - Gây mê tĩnh mạch với thiopental + Chuẩn bị phương tiện: Gồm các phương tiện gây mê giống như gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. + Tiền mê: Thường tiền mê với thuốc giảm đau trung ương và atropine. + Khởi mê: Liều dùng từ 3-5mg/kg tiêm chậm vào tĩnh mạch (chú ý không tiêm vào động mạch vì sẽ gây co mạch làm thiếu máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử vùng chi dưới chỗ tiêm), sau 30-60 giây bệnh nhân sẽ hôn mê và kéo dài trung bình khoảng 10 phút. Nếu muốn duy trì mê thì phải tiêm nhắc lại 20-25% so với liều đầu khi bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh (theo dõi mạch, huyết áp động mạch, tần số hô hấp), bằng cách tiêm ngắt quảng hoặc nhỏ giọt liên tục. Tuy nhiên thiopental không phải là thuốc để chọn lựa duy trì mê vì nó không có tác dụng giảm đau và có thời gian đào thải chậm sẽ có nguy cơ tích luỹ thuốc. Tổng liều sử dụng không quá 1g cho một cuộc gây mê. Trong quá trình gây mê phải theo dõi chặt chẽ mạch, huyết áp động mạch, nhịp tim và tần số hô hấp, đánh giá tri giác bằng cách xem đồng tử và tình trạng kích thích do đau để duy trì mê thích hợp. Nếu phẫu thuật chỉ trong một thời gian ngắn (15phút) có thể để bệnh nhân tự thở khí trời, tuy nhiên tốt nhất là cho thở với oxy. Ngày nay mê tĩnh mạch đơn thuần với thiopental không còn áp dụng do thiopental không có tác dụng giảm đau nên người gây mê thường kết hợp cho thêm thuốc giảm đau họ morphine, vì thế phải theo dõi hô hấp thật chặt chẽ, cũng chính vì thế mà kỹ thuật này ngày càng ít áp dụng do tính chất an toàn trong gây mê. Gây mê tĩnh mạch còn áp dụng được cho tất cả các thuốc mê tĩnh mạch mới có khác như ketamine, propofol, midazolam, kỹ thuật ứng dụng cũng tương tự như trên, chỉ khác nhau về liều lượng sử dụng và chống chỉ định đặc thù của mỗi loại thuốc sử dụng. 3.5. Tai biến và biến chứng do gây mê tĩnh mạch - Tai biến: Tiêm thuốc ra ngoài mạch máu gây hoại tử da khi dùng với thiopental. Tiêm thuốc vào động mạch gây co mạch, thiếu máu nuôi dưỡng vùng chi dưới chỗ tiêm, nguy cơ cắt cụt chi trong gây mê với thiopental. Gây hội chứng trào ngược. - Biến chứng: Suy hô hấp cấp do ức chế hô hấp và truỵ tim mạch do ức chế cơ tim (thiopental). Tăng huyết áp, tăng áp lực nội sọ (ketamine). Dị ứng thuốc, sốc dạng phản vệ (thiopental). Tóm lại kỹ thuật gây mê ngày càng phát triển, vì thế trong gây mê hiện đại có khuynh hướng phối hợp các loại thuốc mê tĩnh mạch. Người ta thường phối hợp các loại thuốc mê như: Thiopental, propofol, etomidate, ketamine hoặc thuốc an thần như midazolam (Hypnovel) với nhóm morphine như fentanyl, alfentanil, sufentanil để gây mê tĩnh mạch. 4. Gây mê nhỏ giọt Còn được gọi là mê mặt nạ hở (mask), kỹ thuật này ngày nay chỉ còn mang tính chất lịch sử vì ít được sử dụng. Đặc điểm của kỹ thuật này là phải dùng với các thuốc mê hơi có độ bốc hơi cao (ether, halothan) và chỉ ứng dụng mê trong một thời gian ngắn. Kỹ thuật được thực hiện như sau: - Mặt nạ mê được làm bằng khung kim loại, qua đó lót chừng 8 lớp gạc. Trước khi khởi mê cần nhỏ giọt thuốc mê cho ướt gạc, đưa mặt nạ (mask) sát mũi bệnh nhân, cho ngửi 3-4 nhịp thở để cho bệnh nhân làm quen và khỏi sợ, sau đó úp mặt nạ che kín mồm, mũi bệnh nhân và tiếp tục nhỏ giọt thuốc mê lên trên các lớp gạc. Sự bốc hơi của thuốc mê sẽ làm giảm nhiệt độ của mặt nạ tạo nên ngưng tụ hơi nước làm tăng áp lực bốc hơi của thuốc mê.
10. Chương 1 7 - Độ sâu của gây mê phụ thuộc vào sự thông khí của bệnh nhân, khi thông khí phút giảm, áp lực bốc hơi tăng và nếu khí CO2 thoát ra hết, trong thì thở vào lần sau thuốc mê sẽ pha loãng khí trời tạo ra một hỗn hợp khí thở vào thiếu oxy, vì vậy để dự phòng thiếu oxy người ta thường cho thêm một vòi oxy xuống dưới mặt nạ khi gây mê. Trong quá trình gây mê cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân cũng như tình trạng tri giác để tăng thêm hay giảm số lần nhỏ giọt thuốc mê. Thuốc mê sử dụng thường dùng như ether, halothan, kélène. 5. Gây mê phối hợp Ngày nay có khuynh hướng gây mê phối hợp nhiều hơn, kết hợp nhiều cách gây mê khác nhau. Có ưu điểm là mê ổn định, tránh được quá liều thuốc mê. - Phối hợp khởi mê bằng thuốc mê đường tĩnh mạch, duy trì mê với thuốc mê hơi, khí mê qua đường nội khí quản cùng với thuốc giảm đau họ morphine và thuốc giãn cơ qua đường tĩnh mạch. - Hoặc khởi mê bằng khí mê, thuốc mê hơi qua đường hô hấp, sau đó đặt nội khí quản rồi duy trì mê với thuốc mê hơi, khí mê qua đường nội khí quản cùng với thuốc giảm đau họ morphine và thuốc giãn cơ qua đường tĩnh mạch. Phương pháp này còn được phát triển cao hơn bằng kỹ thuật sử dụng các thuốc mê hơi, khí mê để gây mê với hệ thống mê kín qua đó người ta áp dụng kỹ thuật gây mê với lưu lượng cao, lưu lượng trung bình, lưu lượng thấp hoặc lưu lượng tối thiểu. Với phương pháp gây mê phối hợp ít làm biến loạn tuần hoàn, hô hấp, an toàn, giảm tai biến quá liều thuốc mê, ít biến chứng gây mê, tiết kiệm thuốc mê, tránh được ô nhiễm môi trường và tạo điều kiện tốt cho phẫu thuật. 6. Gây mê bằng phương pháp an thần, giảm đau (neuroleptanalgesia: NLA) Kỹ thuật gây mê này được phát triển vào thập niên 70-80 của thế kỷ XX. Bằng cách phối hợp một thuốc ức chế thần kinh nhóm butyrophenol (Droperidol) với một thuốc giảm đau trung ương mạnh là fentanyl (biệt dược Thalamonal gồm 0,5mg fentanyl và 10mg droperidol trong một lọ 10ml). Có nhiều kỹ thuật gây mê được áp dụng . Cách tiến hành như sau: 6.1. Khởi mê và duy trì mê bằng phương pháp NLA. - Tiền mê: 2,5-5mg Droperidol + 0,1mg Fentanyl và 1/4-1/2mg Atropin. Tiêm bắp 1giờ trước khi gây mê. - Khởi mê: Liều Droperidol tùy theo huyết áp động mạch: 10mg với huyết áp tâm thu 160- 120mmHg, 5mg với huyết áp tâm thu 120-100mmHg và 2,5mg với huyết áp tâm thu 100- 80mmHg, sau đó tiêm tiếp fentany với liều 10mcg/kg. Tiêm thuốc giãn cơ, đặt nội khí quản và hô hấp điều khiển. - Duy trì mê: Fentanyl liều 0,1mg cách 30 phút tiêm tĩnh mạch một lầìn, 30 phút trước khi kết thúc cuộc mổ không tiêm fentanyl nữa. Trong quá trình mổ nếu huyết áp tăng mà không phải do thiếu oxy hay thừa CO2 thì có thể cho thêm droperidol mỗi lần cho 2,5 mg. Sau khi mổ xong cho hô hấïp điều khiển tiếp tục hoặc dùng Nalorphin 1,5-5 mcg/kg để trung hòa fentanyl. Một cách khác cũng áp dụng như kỹ thuật trên nhưng sau khi khởi mê (có thể không dùng giãn cơ hoặc chỉ dùng giãn cơ khử cực (có thời gian tác dụng ngắn và đào thải nhanh) để đặt nội khí quản, sau đó cho bệnh nhân tự thở và không dùng thuốc giãn cơ. Phương pháp này chỉ dùng cho bệnh nhân khỏe mạnh và mổ không cần giãn cơ. 6.2. Dùng fentanyl liều cao trong phương pháp NLA - Sau khi tiền mê 0,5mg atropin dùng một liều cao fentanyl ngay từ đầu (25-50mcg/kg tiêm tĩnh mạch), sau đó tiêm thuốc giãn cơ đặt nội khí quản và hô hấp nhân tạo. Với phương pháp này cho phép đủ thời gian để phẫu thuật từ 3-4 giờ mà không cần tiêm thuốc lặp lại. Sau mổ tiếp tục thở máy hoặc trung hòa bằng nalorphine. Phương pháp này được gọi là kỹ thuật gây mê không gây kích ứng (Stress).
11. Chương 1 8 Câu hỏi đánh giá 1. Khoanh tròn chử cái biểu thị ưu điểm của hệ thống mê hở: A.Tiết kiệm được thuốc mê B. Không gây thiếu oxy C. Không gây thiếu CO2 D. Không gây thừa CO2 E. Dễ sử dụng 2. Khoanh tròn chử cái biểu thị nhược điểm của hệ thống mê nữa hở: A. Gây thừa CO2 B. Gây thiếu O2 C. Bệnh nhân dể bị ngộ độc khí mê nếu không kiểm soát nồng độ chặt chẽ D. Dễ gây thiếu CO2 E. Dễ gây mê nông 3. Ưu điểm của hệ thống mê nữa kín: A. Không gây thiếu O2 B. Không gây thừa CO2 C. Không gây thiếu CO2 D. Có thể tiết kiệm được khí mê E. Không gây cháy nổ khi dùng khí mê 4. Ưu điểm của hệ thống mê kín: A. Không gây thiếu oxy B. Không gây thừa CO2 C. Không gây cháy nổ khi dùng khí mê D. Không gây thiếu CO2 E. Không gây ngộ độc khí mê 5. Chỉ định đúng nhất gây mê nội khí quản: A. Mổ bụng dưới rốn thời gian ngắn B. Mổ lấy thai vì khung chậu hẹp C. Mổ do chấn thương chi dưới không sốc D. Mổ do chấn thương bụng E. Mổ do viêm ruột thứ cấp 6. Gây mê phối hợp là kỹ thuật: A. Gây mê và gây tê B. Tiền mê và gây tê C. Dùng khí mê hơi và thuốc mê tĩnh mạch D. Tê vùng và gây mê E. Dùng thuốc mê và giảm đau 7. Chỉ định rút nội khí quản khi: A. Khi bệnh nhân tỉnh mê B. Khi bệnh nhân tự thở được C. Khi bệnh nhân mở mắt được D. Khi huyết áp ổn định E. Tất cả các dấu hiệu trên 8. Biến chứng nguy hiểm nhất của gây mê nội khí quản: A. Gập ống nội khí quản B. Tắt ống nội khí quản C. Gây chấn thương miệng D. Hội chứng trào ngược E. Suy hô hấp 9. Gây mê nhỏ giọt ngày nay ít sử dụng vì:
12. Chương 1 9 A. Không có thuốc mê thích hợp B. Không có hệ thống mê thích hợp C. Độ an toàn thấp D. Độ an toàn thấp và chỉ áp dụng được cho các loại phẩu thuật nhỏ E. Thầy thuốc gây mê không thích chọn lựa kỹ thuật này 10. Nhược điểm lớn của gây mê nhỏ giọt là: A. Độ an toàn thấp B. Không cho phép gây mê nhanh C. Gây ô nhiểm môi trường D. Chọn a và b E. Chọn a và c 11. Chọn phương pháp gây mê phải dựa vào: A. Tình trạng bệnh nhân. B. tính chất cược phẫu thuật C. Các trang thiết bị hiện có D. Kinh nghiệm của người gây mê. E. Tất cả các yếu tố trên. 12. Tác dụng chính của các thuốc gây mê là: A. Gây mất tri giác. B. Gây mất cảm giác đau. C. Tăng trương lực cơ. D. A, B đúng E. A, B, C đúng 13. Trong phương pháp gây mê phối hợp thì: A. Chỉ dùng thuốc mê qua đường hô hấp. B. Chỉ dùng thuốc mê qua đường tĩnh mạch. C. Dùng thuốc mê qua đuờng hô hấp hoặc tĩnh mạch. D. Bắt buộc phải có máy thở. E. Tất cả các câu trên đều đúng. 14. Các kỹ thuật gây mê sau đây có thể chỉ định trong mổ ruột thừa cấp A. Gây mê tĩnh mạch B. Gây mê nội khí quản C. Gây mê D. Gây mê phối hợp E. Câu B &D đúng Danh mục sách tham khảo 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 2. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 2, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 3. Bộ môn Gây mê Hồi sức (1997). Bài giảng Gây mê Hồi sức, Trường đại học Y Dược TPHCM. 4. Alan R. Aitken., David J. Rowbotham (2001). Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK. 5. Dalens B. (2001). Traité d'anesthésie générale, Arnette. 6. Edward Morgan G. (2002). Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill, USA 7. Fancis Bonnet (1998). Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion Médecine- Sciences, France. 8. La collection de SFAR (2003). Elsevier.
13. Chương 1 10 9. Mark C. Rogers, Jone H. Tinker (1993). Principles and Practice of Anesthesiology, USA. 10. Miller R. D (2005). Miller 's Anesthesia, Vol 2, Esevier Churchill Livingstone, USA 11. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (1989). Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone. 12. Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992). Principles and Practice of Anesthesiology. Volume I, II 13. Viars. P (1994). Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III. Universite Paris VI - Medecins du Monde. 14. Zetlaoui P (1999). Protocoles d'Anesthésie-Rénimation, Arnette. Website: ykhoa.net
14. Chương 2 11 Các phương pháp gây tê Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được khái quát các kỹ thuật gây tê. 2. Mô tả và thực hiện được kỹ thuật gây tê tại chỗ (tê từng lớp và tê bề mặt để có thể thực hiện ở tuyến cơ sở). 3. Trình bày được các biến chứng thường gặp của gây tê thân thần kinh và gây tê vùng. I. Đại cương 1. Sơ lược về cảm giác đau - Các kích thích gây đau: Cơ học, nhiệt độ, chất gây đau nội sinh, bệnh lý. - Cơ quan nhận cảm: Do các ngọn tận cùng của dây thần kinh cảm giác thu nhận. Cơ quan nhận cảm giác đau ở lớp thượng bì, ở các tạng. - Dẫn truyền cảm giác đau: + Các sợi thần kinh A: Có myeline, có ngưỡng kích thích thấp gồm 3 loại sợi nhỏ A , A , A có khẩu kính và tốc độ dẫn truyền giảm dần. Sợi A có khẩu kính 1-5mm, tốc độ dẫn truyên 4- 30m/giây nằm ở da, cơ, các ổ khớp + Sợi C: Không có myeline, ngưỡng kích thích thấp, khẩu kính rất nhỏ 0,35-1,5mm, tốc độ dẫn truyền chậm 0,5-2 m/s. - Các sợi dẫn truyền cảm giác đau: Sợi A dẫn truyền cảm giác đau cấp, ngắn, kiểu châm chọc, phân định được. Sợi C dẫn truyền cảm giác đau kinh niên, lan toả, kiểu rát bỏng kèm theo phản ứng tâm lý. - Trên thực nghiệm kích thích các sợi thần kinh bằng điện người ta nhận được các kết quả sau: + Nếu kích thích cường độ thấp sẽ hoạt hoá sợi A gây cảm giác sờ mó. Nếu tăng cường độ thì sợi A bị kích thích gây cảm giác đau kiểu châm chọc, ngắn, định vị, xuất hiện nhanh sau 0,2giây. Tiếp tục tăng cường độ sợi C bị kích thích gây cảm giác đau dữ dội, rát bỏng lan toả và xuất hiện chậm sau 2-3giây. + Các xung động đau được dẫn đi theo các sợi thần kinh đến các tế bào thần kinh thứ nhất nằm trong các hạch thần kinh. Các sợi hướng tâm đi tiếp vào rễ sau tuỷ sống tiếp nối với tế bào trung gian dẫn truyền lên trung ương. - Phản ứng đau: Ngưỡng đau khác nhau tùy theo từng người, ngoài ra còn tùy thuộc vào tâm sinh lý, tinh thần, tuổi và giới tính. Trẻ em ngưỡng đau thấp, nam giới ngưỡng đau cao hơn nữ giới. - Các phương pháp làm mất cảm giác đau + Loại bỏ nguyên nhân đau. + Phong bế đường dẫn truyền xung động thần kinh. + Tăng ngưỡng đau. Gây tê là phương pháp phong bế đường dẫn truyền xung động thần kinh. 2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê - Các loại thuốc tê thường do một chất kiềm kết hợp với một acid (thông thường là HCl) để tạo ra một muối. Các muối này vững bền và hoà tan được trong nước, lan toả qua được dịch gian bào để tới sợi thần kinh.
15. Chương 2 12 B + HCl = BHCl - Khi thuốc tê qua khu vực gian bào bị pha loãng, đậm độ giảm xuống, thuốc được phân ly ở pH = 7,0 và tạo ra một chất kiềm yếu. Dưới dạng kiềm, thuốc tê dễ tan trong mỡ, thuốc khuếch tán dễ dàng qua các cấu trúc xung quanh thần kinh, có thể đi xuyên qua lớp tế bào thần kinh và khi vào bên trong màng thần kinh bị ion hoá trở lại, chỉ phần thuốc ion hoá này có tác dụng ngăn chặn ion Na+ đi vào trong tế bào làm cho điện thế hoạt động bị ức chế và mất sự dẫn truyền xung động thần kinh. Chỉ đến khi đậm độ thuốc tê giảm xuống dưới một mức nhất định thì sợi thần kinh mới có thể bị kích thích trở lại. - Ngưỡng của đậm độ thuốc tê có tác dụng ức chế điện thế hoạt động của sợi thần kinh gọi là đậm độ ức chế tối thiểu (viết tắc Cm) và nó thay đổi tuỳ theo loại thuốc tê khác nhau, điều đó cho phép phân biệt được độ mạnh của mỗi loại thuốc tê. Không phải tất cả các tế bào thần kinh đều có độ nhạy cảm giống nhau với các thuốc tê. Các tế bào thần kinh của sợi C (không có myelin) có nhạy cảm cao hơn tế bào thần kinh có myelin. - Tốc độ ức chế thần kinh của một thuốc tê không hoàn toàn phụ thuộc vào nồng độ của thuốc mà phụ thuộc vào tính tan trong mỡ và pKa của nó, tức là phụ thuộc vào pH của môi trường mà ở mức pH này có 50% phân tử thuốc tê ở dạng không ion hoá (ở dạng này thuốc tê mới dễ dàng đi qua được màng tế bào thần kinh) và 50% phân tử thuốc tê ở dạng ion hoá. Cũng tương tự như vậy thời gian tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào tính tan trong mỡ và mức độ gắn với protein. Thuốc gắn với protein càng mạnh thời gian tác dụng càng dài. - Có một hiện tượng hay gặp mà người ta gọi là “tính quen thuốc, nhờn thuốc”, tức là tác dụng của thuốc kém đi sau khi tiêm lặp lại vài lần. Có nhiều cách giải thích hiện tượng này nhưng cách được đề cập nhiều nhất là do acid hoá dần ở vị trí tiêm thuốc và hiện tượng nhờn thuốc được ghi nhận xảy ra nhanh hơn đối với thuốc tê có pKa thấp hoặc ở môi trường có độ pH thấp. Vì ở môi trường pH thấp thuốc tê bị phân ly càng nhiều, tác dụng của thuốc tê càng kém, như trong trường hợp gây tê ở vị trí đang bị nhiễm trùng. 3. Chuyển hóa của thuốc tê Sau một thời gian tác dụng nhất định (tuỳ loại thuốc tê), thuốc tê đi vào mao mạch và trở lại hệ thống tuần hoàn, nồng độ của thuốc thấp hơn nồng độ trong sợi thần kinh. Thuốc tê chuyển hoá và đào thải cho phép phục hồi điện thế hoạt động và chức năng hoạt động thần kinh trở lại. - Nhóm ester bị thủy phân bởi enzyme pseudocholinesterase ở huyết tương và ở gan. Thuốc thuộc nhóm này gồm: cocaine, procaine, dibucain, tetracain. Thuốc tê thuộc nhóm này có nguy cơ gây dị ứng cao. - Nhóm amide được gan chuyển hóa bởi enzyme microsoma. Thuốc tê thuộc nhóm này có: lidocain, bupivacain, mepivacain, etidocain, prilocain, ropivacain. 4. Các loại thuốc tê thường dùng Các loại thuốc tê được sử dụng trên lâm sàng bao gồm: procaine, dibucain, tetracain lidocain, bupivacain, mepivacain, etidocain, prilocain, ropivacain. Tên gốc, biệt dược, cách dùng chính, dạng sản xuất, nhóm thuốc và năm sử dụng được tóm tắt ở bảng 2.1. II. Các loại gây tê Tùy theo vị trí tiêm thuốc và mục đích vô cảm từng vùng để phẫu thuật mà có thể áp dụng các loại gây tê như sau: 1. Tê bề mặt Áp dụng cho niêm mạc và da mỏng. Đối với niêm mạc có hai cách áp dụng: - Bơm bụi (spray) vào vùng định mổ.
16. Chương 2 13 - Hoặc tẩm bông thuốc tê lên vùng định mổ, thường hay áp dụng với cắt polype mũi Thuốc tê hay dùng lidocain nồng độ 5%, 10%. Thuốc tê chỉ thấm đến độ sâu dưới 5mm. Ngoài ra có thể dùng Kélène (thuốc này vừa là thuốc mê qua đường hô hấp vừa có tác dụng gây tê bề mặt) để tê bề mặt đối với các áp-xe nhỏ và nhọt. 2. Tê từng lớp - Khi định mổ ở vùng nào thì gây tê ở vùng đó, tê từng lớp đi từ nông đến sâu, vừa mổ vừa gây tê. - Kỹ thuật: + Gây tê từng lớp đi từ nông đến sâu, bao gồm bơm thuốc tê trong da, dưới da, dưới cân cơ và màng xương. + Triệt để lợi dụng cân mạc để tiêm một lượng lớn thuốc tê dưới cân, cân phồng lên do tính đàn hồi rồi ép thuốc tê xuống sâu và lan tỏa ra xa làm cho vùng tê rộng ra. Cần chú ý: - Mũi kim bao giờ cũng đi trước lưỡi dao. - Nên tôn trọng thời gian để thuốc ngấm và phát huy tác dụng. Bảng 2.1. Các loại thuốc tê Năm sử Dạng Tên gốc và biệt dược Cách dùng chính Nhóm thuốc dụng sản xuất Cocain 1884 Tại chỗ, niêm mạc Bột khô Ester Procain (Novocain) Tại chỗ, tuỷ sống Dung 1905 Ester dịch Dibucain (Nupercain) Tuỷ sống Dung 1929 Ester dịch Tetracain (Pontocain) Tuỷ sống Dung 1930 Ester dịch Lidocain (Xylocain) Tại chỗ, tuỷ sống, niêm mạc, Dung 1944 ngoài màng cứng, thân thần dịch, Amide kinh dạng mỡ. Mepivacain Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân Dung 1957 Amide (Carbocain) thần kinh dịch Prilocain (Citanest) Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân Dung 1960 Amide thần kinh dịch Bupivacain (Marcain) Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân Dung 1963 Amide thần kinh, tuỷ sống dịch Etidocain (Duranest) Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân Dung 1972 Amide thần kinh dịch Ropivacain Tại chỗ, ngoài màng cứng, thân Dung 1990 Amide thần kinh dịch 3. Gây tê thân thần kinh Gây tê thân thần kinh là đưa thuốc tê vào vùng có thân thần kinh làm ức chế xung động thần kinh của đoạn thần kinh đó và làm cho cả vùng nó chi phối bị mất cảm giác. Các loại gây tê như gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê dây thần kinh toạ, cũng đều thuộc loại gây tê thân thần kinh.
17. Chương 2 14 Hình 2.1. Mốc gây tê ĐRTKCT đường qua nách Vị trí kim gây tê KT quanh mạch máu 1. Xương đòn 2. ĐM dưới đòn sờ được 1. Đỉnh phổi 3. Tĩnh mạch cảnh ngoài Hình 2.2. Mốc để gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn 4. Gây tê ngoài màng cứng 4.1. Định nghĩa Gây tê ngoài màng cứng là đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chế dẫn truyền các rễ thần kinh xuất phát từ tuỷ sống đi qua khoang ngoài màng cứng, qua lỗ liên đốt sống và ra ngoài, làm cho các vùng do các rễ thần kinh này chi phối bị mất cảm giác cũng như vận động. Còn được gọi gây tê gốc thần kinh hoặc gây tê vùng. 4.2. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan gây tê ngoài màng cứng và tuỷ sống - Cột sống: Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến hỏm cùng. Gồm 33 đốt sống hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau. Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim khi gây tê. Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: Thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên, dưới. Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống. Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên khó chọc. - Các dây chằng và màng. Từ ngoài vào trong gồm có: + Da, tổ chức dưới da. + Dây chằng trên gai (thường hẹp và xơ hoá ở người già). + Dây chằng liên gai. + Dây chằng vàng, dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng. + Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng. + Màng nuôi áp sát tuỷ sống. - Các khoang + Khoang ngoài màng cứng: Là khoang ảo, giới hạn phía trước lá màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu. + Khoang dưới nhện: Bao quanh tuỷ sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi. Thông với phía trên qua các não thất. Trong khoang này chứa tuỷ sống, rễ thần kinh, dịch não tuỷ. - Dịch não tuỷ:
18. Chương 2 15 + Số lượng khoảng 120-140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh là 4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25ml. + Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010, pH khoảng 7,39-7,50. + Thành phần: Glucose từ 40-80mg/dl, proteine từ 15-45mg/dl, Na+ 140-150mEq/l, K+ 2.8mEq/l. Áp lực trung bình 148mmH2O. Hình 2.3. Cột sống thẳng, nghiêng Hình 2.4. Sơ đồ mặt cắt dọc cột sống - Tuỷ sống: Tuỷ sống chứa dịch não tuỷ và các rễ thần kinh (rễ vận động ở trước, rễ cảm giác ở sau), tuỷ sống thường dừng lại ở đốt sống L1-L2. Mỗi đốt tuỷ có rễ thần kinh tương ứng chi phối vận động và cảm giác theo khu vực, qua đó có thể áp dụng để tê tuỷ sống cao hay thấp tuỳ theo vị trí phẫu thuật. Dịch não tuỷ được tạo ra từ đám rối màng mạch của não thất IV. Dịch não tuỷ theo lỗ Luchka ra bề mặt não và qua lỗ Magendic xuống tuỷ sống. Dịch não tuỷ được hấp thu bởi các nhung mao của màng nhện. 4.3. Chỉ định Các loại phẫu thuật vùng bụng dưới rốn, phẫu thuật hệ tiết niệu, sinh dục, phẫu thuật chi dưới với thể trạng bệnh nhân thuộc nhóm ASA1 hoặc ASA2. Đặc biệt ở bệnh nhân có cơ địa: Dị ứng thuốc mê, bệnh nhân hen. Khí phế thủng, suy hô hấp. Bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh nhân dạ dày đầy 4.4. Chống chỉ định Bệnh nhân từ chối nếu đã giải thích rõ ràng và đầy đủ về ưu điểm của kỹ thuật này. Rối loạn đông chảy máu. Nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng toàn thân. Giảm thể tích tuần hoàn chưa điều chỉnh. Suy hô hấp nếu như mức độ phong bế trên đốt ngực XII. Hẹp van động mạch chủ hay hẹp van hai lá khít. Suy tim nặng mất bù. 4.5. Biến chứng và tai biến - Tai biến: Tê tủy sống toàn bộ. Co giật do nhiễm độc thuốc tê. Liệt thần kinh do làm thương tổn rễ thần kinh. - Biến chứng: Hạ huyết áp. Mạch chậm. Thở yếu hay ngừng thở. Buồn nôn hoặc nôn. Rét run thường hay gặp ở bệnh nhân lo sợ. Nhức đầu do kích thích màng não. Đau lưng. Bí đái trong giai đoạn sau mổ. 5. Gây tê tủy sống 5.1. Định nghĩa
19. Chương 2 16 Gây tê tủy sống nghĩa là tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện hay khoang trong màng cứng để gây ức chế dẫn truyền các rễ thần kinh tủy sống, kết quả làm mất cảm giác và vận động các vùng do các rễ thần kinh đó chi phối. 5.2. Chỉ định - Phẫu thuật bụng dưới: Ngang rốn trở xuống ví dụ như cắt ruột thừa, thoát vị bẹn - Các phẫu thuật sản phụ khoa: Cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, thông vòi trứng, mổ lấy thai - Các phẫu thuật chi dưới: Chỉnh hình, mạch máu, cắt cụt, ghép da - Các phẫu thuật tiết niệu: Cắt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, sỏi bàng quang, sỏi niệu quản, sỏi thận. - Các phẫu thuật tầng sinh môn trực tràng: Nang tuyến Bartholin, nứt hậu môn, trĩ 5.3. Chống chỉ định - Chống chỉ định tuyệt đối: Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc. Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông. Nhiễm trùng tại chỗ chọc gây tê, nhiễm khuẩn huyết. Bất thường giải phẫu mà không thể chọc tuỷ sống được. Bệnh tim nặng. Tăng áp lực nội sọ. Dị ứng thuốc tê. Cao huyết áp nặng hoặc huyết áp quá thấp. - Chống chỉ định tương đối: Bệnh nhân từ chối nếu đã giải thích rõ ràng và đầy đủ về ưu điểm của kỹ thuật này. Đau đầu và đau cột sống. Viêm xương khớp.Ung thư di căn vào xương. Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim. Xơ mạch não. Trẻ em quá nhỏ dưới 5 tuổi. 5.4. Kỹ thuật tiến hành - Chuẩn bị bệnh nhân + Tinh thần: Gây tê tuỷ sống là kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt giữa bệnh nhân với người gây mê. Do đó việc giải thích rõ chi tiết kỹ thuật cũng như các vấn đề có thể xảy ra trong cuộc mổ sẽ làm bệnh nhân yên tâm. + Truyền dịch trước gây tê: Cần phải đặt đường tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây tê. Thông thường lượng dịch này từ 10-15ml/kg dung dịch tinh thể đẳng trương. Truyền dịch trước có 2 mục đích: + Bù lại dịch mà bệnh nhân còn thiếu trước mổ do nhịn ăn, uống hoặc mất nước. + Chuẩn bị bù khối lượng tuần hoàn do ức chế giao cảm gây giãn mạch sau khi gây tê. - Chuẩn bị phương tiện, thuốc + Các phương tiện cấp cứu: bóng mmbu, mask thở oxy, đèn nội khí quản, ống nội khí quản các số, canuyn Guedel, máy theo dõi. Máy thở (nếu có điều kiện) + Các thuốc cấp cứu: Atropine, ephédrine, dimedron, adrenalin, dopamine. + Các thuốc gây mê: thuốc mê, giãn cơ, giảm đau + Các thuốc gây tê: lidocaine 1%, 5%, péthidine, bupivacaine 0.5%, fentanyl phối hợp với thuốc tê để tăng tác dụng giảm đau sau mổ + Các dịch truyền: dung dịch tinh thể, dung dịch keo. - Dụng cụ tê tuỷ sống: + Khay vô trùng gồm: Khăn lỗ, bơm tiêm các cỡ, kẹp sát trùng, cồn iode 0.5%-1%, cồn trắng hoặc betadine, povidine + Kim chọc tuỷ sống gồm các loại 25G, 27G, 29G, hiện nay đã có kim 32G. Kim càng nhỏ thì càng hạn chế được tổn thương tổ chức và mất dịch não tuỷ. Các kim từ 27 - 32G phải có kim dẫn đường. - Tư thế bệnh nhân
20. Chương 2 17 + Tư thế ngồi: Để bệnh nhân ngồi cong lưng, hai chân để trên ghế đẩu, hay tay thả lỏng. Tư thế này có thể dễ xác định các khe đốt sống hơn nhưng thường gây tụt huyết áp hoặc cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, thường dành cho những người mập. + Tư thế nằm nghiêng cong lưng tôm: Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực. Thường dành cho các bệnh nhân già yếu để tránh tụt huyết áp, ngất, xỉu, khó chịu Hình 2.5. Tư thế nằm gây tê tuỷ sống. Hình 2.6. Cách bơm thuốc - Cách xác định vị trí chọc: Thường chọc vào khe giữa 2 đốt sống do vậy vị trí chọc sẽ phụ thuộc vào phẫu thuật cao hay thấp. Thông thường chọc từ khoảng liên đốt L2-L3 đến khoảng L4-L5 đường nối hai mào chậu của xương chậu thường đi qua L4-L5, sau đó dùng ngón tay chuyển dịch lên trên sẽ thấy khe L2-L3 và L3-L4. Ngược lại có thể xác định từ trên xuống bằng lấy mốc gốc sườn lưng kẻ xuống sẽ tương đương với L1-L2 rồi xác định trở xuống. - Sát trùng: Dùng cồn sát trùng tại vùng chọc kim 3 đến 4 lần, sau đó lau khô và phủ khăn lỗ lên trên. - Chọc tuỷ sống: Đảm bảo tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi tiến hành kỹ thuật này + Người chọc tủy sống: đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. + Có hai đường chọc: đường chọc giữa và đường chọc bên, với đường chọc bên vị trí chọc cách đường giữa 1,5-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước. + Gây tê tại chỗ vùng chọc bằng lidocaine 0,5-1%. + Dùng kim 18G dẫn đường, chọc sâu từ 1-2cm. + Dùng kim tuỷ sống luồn qua kim dẫn đường 3-5cm (vát kim hướng lên trên khi bệnh nhân nằm, vát kim nằm nghiêng khi bệnh nhân ngồi) rút nòng kim nếu thấy dịch não tuỷ chảy ra tức là kim đã ở trong khoang tuỷ sống (kim càng bé thì dịch não tuỷ chảy ra càng chậm). Khi dùng kim 22-24G chọc tuỷ sống thì không cần gây tê tại chỗ và không dùng kim dẫn đường (hiện nay không dùng cỡ kim loại này). 5.5. Tai biến Suy thở do liệt các cơ liên sườn. Ngừng thở do thuốc tê lên cao gây liệt cả cơ hoành. Hạ huyết áp hay trụy mạch. Nôn, buồn. Mạch chậm. Rối loạn nhịp tim. Co giật. Bí đái. Nhức đầu. Liệt thần kinh hồi phục chậm hay không phục hồi. 6. Gây tê qua khe xương cùng - Gây tê qua khe xương cùng cũng là loại gây tê ngoài màng cứng, kỹ thuật này được thực hiện bằng cách chọc kim qua khe xương cùng vào nón cùng của khoang ngoài màng cứng Thuốc tê sẽ làm ức chế dẫn truyền các rễ thần kinh tủy sống nằm trong khoang này và từ đó làm mất cảm giác và vận động các vùng mà nó chi phối. - Chỉ định: Gây tê ống cùng đơn thuần (20ml lidocaine 2%) để mổ vùng hậu môn, phẫu thuật đáy chậu, bộ phận sinh dục ngoài. - Tai biến: Kim chọc thủng màng cứng làm tê tủy sống toàn bộ. Kim chọc vào mạch máu gây nhiễm độc thuốc tê. Hạ huyết áp (do tác dụng giãn mạch quá nhanh). Mạch chậm (do tác dụng
21. Chương 2 18 ức chế dẫn truyền trong tim). Chọc vào trực tràng. Máu tụ trong ống cùng chèn ép thần kinh gây co giật. 7. Tê trong xương Bắt đầu áp dụng năm 1974 do Fraiman đề xuất và tiến hành. - Định nghĩa: Tê trong xương là bơm thuốc tê vào đầu xương xốp. Thuốc tê sẽ theo đường tĩnh mạch đi từ trong xương xốp ra các phần mềm từ sâu đến nông (tận da) và làm ức chế toàn bộ các thần kinh nằm trong phần mềm đó. Như vậy, muốn thuốc tê ngấm được tại vùng muốn mổ thì ở phía trên vùng đó phải được đặt một garrot để giữ thuốc lại hoặc làm thuốc chậm trở về hệ thống tuần hoàn chung. - Phương tiện dụng cụ: Kim gây tê trong xương dài 5cm. Kim gây tê trong da và dưới da. Bơm tiêm 20ml, 2ml. Dung dịch sát khuẩn và phương tiện sát khuẩn. Khăn vô khuẩn. Hai băng cao su rộng 6-7cm, dài 1,5-2cm hoặc một loại garrot làm bằng áp lực hai tầng. - Nơi chọc kim và đặt garô phải: Xương sát da. Xa mạch máu và thần kinh. - Vị trí chọn để chọc kim gây tê: + Chi trên: Lồi cầu xương cánh tay, mỏm khuỷu, mỏm trâm trụ, đầu các xương đốt bàn tay. + Chi dưới: Lồi cầu xương đùi, mâm chày, mắt cá ngoài và trong, đầu xương đốt bàn chân. Ba nơi hay dùng mỏm khuỷu, mâm chày, mặt ngoài xương gót. - Nơi đặt garô: Đặt phía trên vị trí chọc kim, nơi có nhiều cơ. - Chỉ định: Phẫu thuật cách dưới gốc chi 10cm. Thời gian mổ dưới một giờ - Biến chứng: Nhiễm độc thuốc tê. Biến chứng do đặt garô: đau, biến loạn thần kinh 8. Gây tê tĩnh mạch Được Abus nêu lên năm 1886 đến 1908, Bier (người Đức) đã áp dụng. - Định nghĩa: Gây tê tĩnh mạch là bơm thuốc tê vào tĩnh mạch ở một chi mà trên đó đã được đặt một garô. Thuốc tê sẽ theo đường tĩnh mạch đi khắp phần mềm dưới garô làm ức chế các thần kinh chi phối vùng đó. - Chỉ định: Phẫu thuật bàn tay, cẳng tay mà thời gian dự tính dưới 90phút. Bệnh nhân dạ dày đầy, dị ứng, bệnh nhân ASA3, ASA4. Phẫu thuật ngoại trú. - Chống chỉ định tuyệt đối: Nguy cơ garô động mạch không hiệu quả: béo phì. Viêm động mạch, thiếu máu cấp ở chi phẫu thuật. Dò động tĩnh mạch. - Chống chỉ định tương đối: Viêm tế bào. Bloc nhĩ-thất cấp II, cấp III không có đặt máy tạo nhịp. Bệnh hồng cầu hình liềm. - Cách tiến hành: - Sát khuẩn da. - Luồn kim vào tĩnh mạch. - Đặt garô tạm thời (garô thứ nhất) trên đặt garô thứ hai (nếu mổ dưới 45 phút thì chỉ cần một garô). - Dùng băng Esmarch dồn máu từ ngọn chi về gốc chi. - Bơm garô thứ nhất. - Bơm thuốc tê và thử cảm giác. - Bơm garô thứ hai, kiểm tra, xả garô thứ nhất. Tiến hành mổ. - Cuối cuộc mổ tháo garô thứ hai. Khi tháo bỏ garô phải tháo bỏ từ từ. 8.6. Tai biến Nguy cơ lớn nhất là tụt garô đột ngột làm cho một lượng lớn thuốc tê vào tuần hoàn hệ thống gây nhiễm độc thuốc tê. Mức độ nặng nhẹ tuỳ thuộc vào lượng thuốc tê vào tuần hoàn hệ
22. Chương 2 19 thống và thời điểm tụt garô. Biểu hiện nhẹ là ù tai, nặng thì co giật có thể hôn mê, trụy tim mạch. Cần chuẩn bị sẵn các thuốc và phương tiện hồi sức trước khi tiến hành kỹ thuật gây tê này. Hình 2.7. Sơ đồ các bước thực hiện gây tê tĩnh mạch 1. Đặt 1 catheter tĩnh mạch 2. Dồn ép máu bằng băng Esmarch 3. Bơm hơi garô tầng trên 4. Tiêm thuốc tê. 5. Bơm garô tầng dưới 6. Xả garô tầng trên Câu hỏi đánh giá 1. Thuốc tê được chọn thích hợp nhất cho gây tê bề mặt là: A. Xylocain 2% B. Bupivacain 0,25% C. Xylocạin 5% D. Procain 1% E. Bupivacain 0,375% 2. Gây tê bề mặt và tê từng lớp có thể giống nhau về: A. Kỹ thuật gây tê B. Về chỉ định C. Loại thuốc tê có thể sử dụng D. Chống chỉ định E. Biến chứng do gây tê 3. Gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng giống nhau về: A. Kỹ thuật gây tê B. Vị trí tác dụng của thuốc tê C. Liều lượng thuốc tê D. Cơ chế tác dụng E. Nồng độ thuốc tê 4. Gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng khác nhau về: A. Cơ chế tác dụng
23. Chương 2 20 B. Chỉ định và chống chỉ định C. Thuốc tê chọn lựa D. Liều lượng và nồng độ thuốc E. Tê rể thần kinh, tê thân thần kinh 5. Chỉ định đúng nhất gây tê tĩnh mạch là: A. Mổ chi trên B. Mổ chi dưới C. Mổ cánh cẳng tay phức tạp D. Mổ cánh cẳng tay E. Mổ ở chi trên thời gian ngắn. 6. Thuốc tê được chọn cho gây tê tĩnh mạh là: A. Xylocain 1% B. Bupivacain 0,25% C. Xylocain 2% D. Bupivacain 0,25% E. Xylocain 0,5% 7. Chỉ định đúng nhất khi dùng thuốc tê phối hợp với adrenalin: A. Gây tê từng lớp B. Gây tê bề mặt C. Gây tê tĩnh mạch D. Gây tê ở ngón tay, chân E. Gây tê ở ngón tay, chân, dương vật 8. Chống chỉ định phối hợp thuốc tê với adrenalin khi: A. Gây tê ngoài màng cứng B. Gây tê tuỷ sống C. Gây tê tĩnh mạch D. Gây tê từng lớp E. Gây tê phong bế thân thàn kinh 9. Biến chứng tụt huyết áp hay gặp trong gây tê: A. Gây tê bề mặt B. Gây tê từng lớp C. Gây tê tuỷ sống D. Gây tê tĩnh mạch E. Phong bế thân thần kinh 10. Biến chứng nhức đầu hay gặp trong gây tê: A. Bề mặt B. Từng lớp C. Tuỷ sống D. Ngoài màng cứng E. Tĩnh mạch 11. Chỉ định gây tê tĩnh mạch khi: A. Phẩu thuật chi trên B. Phẩu thuật chi dưới C. Phẩu thuật Cánh tay D. Phẩu thuật cẳng tay E. Phẩu thuật cẳng,bàn tay, và 1/3 dưới cẳng chân trở xuống 12. Gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng được gọi gây tê vùng vì: A. Gây tê thân thần kinh B. Gây tê rể thần kinh C. Cùng vị trí gây tê
24. Chương 2 21 D. Cùng loại thuốc tê sử dụng E. Giống nhau về biến chứng 13. Gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng được chống chỉ định khi: A. Phẩu thuật vùng chi dưới B. Phẩu thuật ở vùng bụng C. Phẩu thuật sản khoa D. Phẩu thuật thời gian lâu E. Bệnh nhân không đồng ý kỹ thuật này 14. Gây tê tĩnh mạch chỉ định khi: A. Chần thương chi B. Chấn thương hở chi trên C. Chấn thương kín chi trên D. Chấn thương kín cẳng, bàn tay E. Chân thương cẳng bàn chân 15. Gây tê tĩnh mạch chỉ định khi thời gian phẩu thuật là: A. Dưới 2 giờ B. Dưới một giờ C. Dưới nữa giờ D. Khoảng dưới 90 phút E. Không hạn chế thời gian 16. Gây tê qua khe xương cùng chỉ định thích hợp nhất cho phẩu thuật: A. Phẫu thuật bụng B. Phẫu thuật chi dưới C. Phẫu thuật bụng cao D. Phẫu thuật vùng bụng dưới E. Phẫu thuật hệ tiết niệu 17. Tầng suất xảy ra nhiểm độc thuốc tê có thể gặp theo các loại gây tê sau: A. Tuỷ sống-Ngoài màng cứng- Tĩnh mạch- đuôi ngựa B. Ngoài màng cứng-Tĩnh mạch - Đuôi ngựa-Tuỷ sống C. Tĩnh mạch-Đuôi ngựa-Ngoài máng cứng- Tuỷ sống D. Tĩnh mạch- Đuôi ngựa- Tuỷ sồng-Ngoài màng cứng E. Đuôi ngựa-tĩnh mạch-Ngoài màng cứng-Tuỷ sống 18. Gây tê đám rối thần kinh có thể gây biến chứng hay gặp: A. Tụt huyết áp B. Đau đầu C. Tràn khí phế mạc D. Liệt chi trên E. Phù mặt 19. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay có thể gặp biến chứng: A. Tụt huyết áp B. Liệt chi trên C. Khối máu tụ vùng cổ gây suy hô hấp D. Phù chi trên E. Phù mặt 20. Gây tê bề mặt được xếp trong nhóm: A. Gây tê vùng B. Gây tê thân thần kinh C. Gây tê tại chổ D. Gây tê từng lớp E. Không xếp vào các loại trên
25. Chương 2 22 Danh mục sách tham khảo 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 2. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 2, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 3. Bộ môn Gây mê Hồi sức (1997). Bài giảng Gây mê Hồi sức, Trường đại học Y Dược TPHCM. 4. Alan R. Aitken., David J. Rowbotham (2001). Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK. 5. Edward Morgan G. (2002). Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill, USA 6. Fancis Bonnet (1998). Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion Médecine- Sciences, France. 7. La collection de SFAR (2003). Elsevier. 8. Mark C. Rogers, Jone H. Tinker (1993). Principles and Practice of Anesthesiology, USA. 9. Miller R. D (2005). Miller 's Anesthesia, Vol 2, Esevier Churchill Livingstone, USA 10. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (1989). Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone. 11. Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992). Principles and Practice of Anesthesiology. Volume I, II 12. Viars. P (1994). Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III. Universite Paris VI - Medecins du Monde. Website: ykhoa.net
26. Chương 3 23 Truyền máu Mục tiêu học tập: 1. Mô tả và phân biệt được các nhóm máu của hệ ABO. 2. Trình bày được các nguyên tắc truyền máu. 3. Trình bày được các chỉ định và chống chỉ định khi truyền máu. 4. Nêu các tai biến và biến chứng thông thường khi truyền máu và hướng xử trí khi xảy ra tai biến do truyền máu. I. Đại cương 1. Hệ thống nhóm máu Trong cơ thể người, các nhóm máu thuộc hệ ABO là nhóm máu chính, quyết định cho sự tai biến trầm trọng và chết người do truyền máu. Vì trong máu luôn luôn có sẵn chất chống lại nhóm máu mà người đó không có nên tai biến đó xảy ra ngay tức khắc và ngay lần đầu truyền máu. Do đó, chỉ định truyền máu khi thật cần thiết và đúng qui tắc truyền máu. Tỉ lệ nhóm máu người Việt Nam: O (42,15%), B (30,12%), AB (6,57%), A (21,15%). 1.1. Kháng nguyên - Người có nhóm máu A: trên hồng cầu có kháng nguyên A. - Người có nhóm máu B: trên hồng cầu có kháng nguyên B. - Nhóm AB: có kháng nguyên AB. - Người có nhóm máu O: trên hồng cầu không có kháng nguyên A, B, nhưng có kháng nguyên H. Ngoài ra nhóm A còn có các nhóm phụ A1, A2 và nhóm AB có A1B và A2B. Người có nhóm A1 hay A1B sẽ không truyền được cho người có nhóm máu A2 và A2B vì trong huyết tương A2, A2B có kháng thể chống A1. 1.2. Kháng thể - Người có nhóm A trong huyết tương có kháng thể β. - Người có nhóm B trong huyết tương có kháng thể α. - Người có nhóm AB trong huyết tương không có kháng thể α, β . - Người có nhóm O trong huyết tương có kháng thể α, β . Cần chú ý: - Kháng nguyên hệ ABO tương đối bền vững nên định nhóm máu cho trẻ sơ sinh bằng huyết thanh mẫu có khó khăn. - Kháng thể hệ ABO thường hay thay đổi do đó định nhóm máu cho người già bằng hồng cầu mẫu có khó khăn . 2. Sự cần thiết phải truyền máu Cho đến nay máu vẫn được xem là dung dịch tốt nhất và không thể thiếu được trong điều trị khi bệnh nhân bị mất máu do bất kỳ nguyên nhân nào. Máu không những cung cấp huyết cầu tố để vận chuyển oxy mà còn mang theo các yếu tố đông máu (máu toàn phần) rất cần để hàn gắn các vết thương đang chảy máu. Vì vậy khi truyền máu phải có chỉ định chặt chẽ đúng nguyên tắc và kịp thời để tránh xảy ra tai biến do truyền máu gây nên. II. Chỉ định và chống chỉ định truyền máu 1. Chỉ định 1.1. Máu toàn phần
27. Chương 3 24 Được chỉ định rộng rãi, đặc biệt truyền trong những trường hợp mất máu nhiều trong thời gian ngắn như: - Xuất huyết cấp tính. - Thiếu máu kèm theo suy giảm lượng máu. Máu toàn phần tươi còn được chữa trị thiếu hoặc suy giảm yếu tố đông máu, để thay thế trong phẫu thuật tim mạch hoặc điều trị thiếu máu tiêu huyết ở trẻ sơ sinh. 1.2. Truyền hồng cầu khối Hồng cầu khối là máu toàn phần đã rút bớt huyết tương sao cho dung tích hồng cầu còn 70%. Truyền hồng cầu khối nhằm nâng cao huyết sắc tố (Hb) mà có mục đích phục hồi thể tích máu, áp dụng trong các trường hợp sau: - Về ngoại khoa: + Bệnh nhân chuẩn bị mổ nhưng thiếu máu. + Cần khôi phục lượng huyết cầu tố trong các trường hợp sốc mất máu đã được điều trị phục hồi bằng huyết tương hoặc các dung dịch khác như các dung dịch keo - Về nội khoa: + Bệnh tim: Hồng cầu khối làm tăng độ nhầy (Vicosité) của máu mà ít làm tăng thể tích huyết tương. + Bệnh khác: Thiếu máu mãn tính do thiếu sắt (ví dụ thiếu máu do giun móc), thiếu máu trong thời kỳ thai nghén. + Thiếu máu ở trẻ con: trẻ con cần ít lần truyền nhưng phải có tác dụng phục hồi hồng cầu và tránh gây ứ nghẽn tuần hoàn. 1.3. Hồng cầu rửa Tác dụng như hồng cầu khối và có những điểm tốt hơn: - Chứa ít bạch cầu, tiểu cầu nên truyền cho những người được truyền máu nhiều lần tốt hơn. - Chứa ít huyết tương nên tránh được phản ứng gây ra do chất đạm trong huyết tương (IgA). - Giảm được nguy cơ gây ra viêm gan do virus. 1.4. Hồng cầu nghèo bạch cầu Tác dụng như hồng cầu khối nhưng đặc biệt dùng truyền cho bệnh nhân truyền máu nhiều lần để tránh được gây ra hiện tượng phản ứng do kháng thể chống bạch cầu. Ngoài ra còn được truyền cho bệnh nhân chuẩn bị ghép thận, nhằm giảm bớt hiện tượng miễn nhiễm do bạch cầu tạo ra. 1.5. Huyết tương Truyền huyết tương nhằm mục đích tăng thể tích máu mà không cần tăng lượng huyết sắc tố. - Huyết tương tươi: + Chữa trị các tình trạng sốc do mất nhiều máu. + Chữa bỏng. + Mất nước do tiêu chảy. + Các trường hợp chảy máu do thiếu hụt hay suy giảm yếu tố đông máu. - Huyết tương khô: Chỉ định như trên. 1.6. Truyền tiểu cầu Khi bị giảm tiểu cầu. Truyền tiểu cầu phải thực hiện ngay, không được để quá 12 giờ kể từ khi pha chế đến khi sử dụng. 2. Chống chỉ định truyền máu 2.1. Chống chỉ định tuyệt đối
28. Chương 3 25 - Các chứng tắc mạch ở phổi, phù phổi cấp (OAP). - Suy tim cấp. 2.2. Chống chỉ định tương đối - Tình trạng viêm cuống phổi. - Tăng huyết áp, xơ cứng động mạch. Những trường hợp này nếu có chỉ định phải rất cẩn thận, phải truyền lượng nhỏ và thật chậm. - Đối với phụ nữ có thai và sau sinh hai tuần cũng phải thận trọng vì lúc này thể tích tuần hoàn còn tăng, dễ gây tình trạng quá tải tuần hoàn. 3. Nguyên tắc truyền máu 3.1. Nguyên tắc chung - Chỉ truyền máu khi nào thật cần thiết (sốc do mất máu, thiếu máu nặng). - Truyền máu cùng nhóm. - Nếu không có cùng nhóm và nếu không truyền máu thì nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân mới truyền nhóm máu O. - Lọ máu truyền phải đảm bảo kỹ thuật về lấy máu, giữ máu và các quy tắc truyền máu. 3.2. Định luật Landsteiner "Khi truyền máu nếu có phản ứng kháng nguyên và kháng thể thì chính do kháng nguyên của người cho (hồng cầu cho) bị ngưng kết với kháng thể người nhận (huyết tương người nhận)". Định luật đó là cơ bản nhưng ngày nay vấn đề truyền máu còn nhiều phức tạp nhất là khi truyền một số lượng lớn và truyền nhiều lần, người ta nhận thấy không phải an toàn 100%. Vì vậy truyền nhóm O, AB phải cẩn thận. A O AB B Hình 3.1. Sơ đồ truyền máu cổ điển III. Các nguồn máu 1. Loại máu toàn phần dự trữ Là máu lấy ra và bỏ vào chai có chất chống đông ACD (Acide- Citrate- Dextrose) hoặc CPD (Citrate- Phosphat- Dextrose). Dự trữ ở ngân hàng máu. - Các thành phần trong máu dự trữ được giữ nguyên vẹn tuy nhiên vẫn bị mất đi theo thời gian cất giữ. - Loại máu này phải cất giữ ở nhiệt độ 4-60 (ACD bao gồm 6,7mmol acid citrique: 13,4mmol citrate de natrie: 13,9mmol Dextrose, nước cất vừa đủ). - Dung dịch ACD đưa vào nhiều có thể dẫn đến rối loạn đông máu. - Máu dự trữ để lâu không những dễ bị vón (kết tủa) mà còn dễ làm tắc mạch và giải phóng nhiều chất độc. 1.1. Sự thay đổi tế bào trong máu dự trữ - Hồng cầu: Khả năng vận chuyển oxy trong máu dự trữ kém hơn máu tươi (110mml máu dự trữ bằng 100ml máu tươi). Nhiệt độ từ 2-80C hình dạng hồng cầu ít bị biến đổi, nếu 150C thì thay đổi không hồi phục.
29. Chương 3 26 - Bạch cầu: Chết mau, sau một tuần lễ chỉ còn 50%, bạch cầu hạt chết trước. Tác dụng thực bào của bạch cầu giảm hoặc mất sau 3-4 ngày. - Tiểu cầu: Sau 24 giờ đã giảm và sau 7-10 ngày chết hết, khả năng co cục máu chỉ còn trong vòng 72 giờ nhưng vai trò của thromboplastin còn tới ngày thứ 21. 1.2. Sự thay đổi chất điện giải K+ tăng dần trong máu dự trữ, ngày thứ ba K+ đã tách khỏi hồng cầu . Vì vậy nên chú ý khi truyền máu dự trữ cho người có bệnh tim. 2. Máu đông lạnh (Frozen blood , sang congelé) Lấy máu, sau đó tách hồng cầu ra khỏi huyết tương, cho hồng cầu vào dung dịch glycérol sau đó cất giữ ở nhiệt độ -700C đến -800C, khi nào dùng sưởi ấm lên ở nhiệt độ 370C, tách glycérol ra khỏi hồng cầu. Với phương pháp này người ta có thể cất giữ máu từ 6 tháng đến 3 năm, loại máu này có thể dự trữ với khối lượng lớn. Có thể truyền một thể tích lớn cho bất kỳ bệnh nhân có nhóm máu nào mà không sợ nguy hiểm do tai biến truyền nhầm nhóm máu vì các kháng thể α, β còn lại rất ít và bị phá hủy trong thời gian dự trữ. Tuy nhiên có nhược điểm: Phải có phương tiện ướp lạnh, khi dùng hâm nóng để nâng nhiệt độ lên 37oC, tách glycérol rửa hồng cầu pha lại máu mà ít cơ sở điều trị làm được. 3. Máu tử thi Lấy máu trong 6 giờ đầu khi bệnh nhân chết ở những người bị tai nạn giao thông, chết ngạt, nhồi máu cơ tim. Muốn dùng máu này phải cấy vi trùng, làm các xét nghiệm SGOT, SGPT, NH4, sinh hóa Loại máu này có ưu điểm: Truyền được một số lượng lớn của cùng một người cho. 4. Truyền máu tự thân và hoàn hồi - Máu của cùng một bệnh nhân được lấy trước đó dự trữ (áp dụng mổ phiên) sau đó truyền lại cho bệnh nhân đó. - Truyền máu hoàn hồi thường áp dụng lấy ngay trong lúc mổ ở những ca vỡ lách hoặc cắt lách có chuẩn bị hoặc trong cấp cứu như vỡ thai ngoài tử cung, vỡ tạng đặc trong chấn thương bụng kín. Khi lấy máu phải dùng 8 lớp gạc để lọc và cho vào chai có dung dịch ACD. Trước khi truyền phải kiểm tra có bị vỡ hồng cầu không bằng cách lấy một mẫu nghiệm để quay ly tâm, thử vi trùng và sinh hóa. IV. Chọn máu trước khi truyền 1. Đánh giá - Xem chai máu có quá hạn không. - Xem chai máu có bị vỡ hồng cầu, nhiễm khuẩn không. - Đối chiếu chai máu với phiếu xin máu có phù hợp không. 2. Thử nghiệm phù hợp qua 3 giai đoạn - Chéo từng phần: + Hồng cầu cho người cho + huyết tương người nhận. + Hồng cầu người nhận + huyết tương người cho. - Chéo toàn phần: máu người cho + máu người nhận. Xét nghiệm này cần soi dưới kính hiển vi mới có giá trị (xét nghiệm này thường do người truyền máu làm trước khi truyền.) 3. Chọn chai máu Nguyên tắc chung là hồng cầu người cho không ngưng kết bởi kháng thể trong huyết tương của người nhận, cụ thể là: - Bảo đảm hồng cầu sống bình thường của tế bào máu người cho.
30. Chương 3 27 - Bảo vệ hồng cầu sống của tế bào máu người nhận. - Ngăn chặn nguy cơ gây miễn dịch trong cơ thể người nhận do tác dụng của tế bào máu người cho thuộc về hệ: ABO. Hệ Rhésus - Người có nhóm máu Rh dương chọn chai máu Rh dương để truyền. - Người có nhóm Rh âm chọn chai máu Rh âm để truyền. V. Biến chứng và tai biến truyền máu Truyền máu là việc rất hữu ích cứu được nhiều người qua cơn hiểm nghèo. Nhưng cũng do truyền máu mà có người bị nhiễm bệnh hoặc làm bệnh nặng thêm, thậm chí dẫn đến tử vong. Vì vậy người truyền máu phải nắm vững những tai biến truyền máu để kịp thời xử lý hoặc hạn chế những mặt chưa tốt của truyền máu. 1. Tai biến truyền nhầm nhóm máu 1.1. Nguyên nhân - Do nhầm lẫn giấy tờ hồ sơ (gặp trong đa số trường hợp). - Do kỹ thuật định nhóm máu và làm xét nghiệm phù hợp không tốt. 1.2. Triệu chứng - Phản ứng trực tiếp: Là phản ứng giữa hồng cầu người cho bị vỡ bởi kháng thể có trong huyết tương người nhận trong hệ ABO hoặc Rhésus, xảy ra rất nhanh sau khi truyền được 20- 50ml đầu tiên. + Đối với bệnh nhân không mê: Thấy khó thơ,í tức ngực, mặt đỏ hồng, đau thắt lưng dữ dội là dấu hiệu đặc biệt nhất, mạch nhanh, huyết áp hạ. Sau nửa giờ bệnh nhân tiểu đỏ (có huyết sắc tố, có hồng cầu, trụ hạt), tiếp theo (sau 3 giờ) là triệu chứng viêm ống thận cấp tính, bệnh nhân tiểu ít rồi vô niệu. Urê máu tăng cao có thể lên đến 3-4g/l vào ngày thứ 7-8. Nếu điều trị tích cực qua được giai đoạn này thì đến giai đoạn hồi niệu, bệnh nhân đái nhiều, sẽ mất nhiều muối và nước. Sau đó bệnh nhân trở lại bình thường và không để lại di chứng gì. + Đối với bệnh nhân mê: ngoài các triệu chứng như trên thấy: Máu đen đùn ra ở vết mổ và không đông. Tất cả vị trí nào có chọc kim đều có hiện tượng xuất huyết. - Phản ứng gián tiếp: Là phản ứng giữa huyết thanh người cho và hồng cầu người nhận do truyền máu có kháng thể (, ( nhiều hoặc máu có kháng thể ở chuẩn độ cao (nhóm máu O nguy hiểm). Triệu chứng thường bị vàng da nhẹ, thiếu máu tiêu huyết nhẹ. 1.3. Cách phòng - Phân loại máu và làm chứng nghiệm phù hợp tỉ mỉ. - Đối chiếu chai máu và phiếu xin máu. - Thử phù hợp trên lam kính tại giường máu người nhận và chai máu. - Truyền 25-50ml máu đầu tiên cần theo dõi chặt chẽ, tỉ mỉ trạng thái của người được truyền máu. 1.4. Xử trí - Nếu có dấu hiệu phản ứng tiêu huyết thì ngưng truyền ngay. - Chống sốc tùy theo tình trạng bệnh nhân mà có xử trí thích đáng. 2. Biến chứng 2.1. Biến chứng sớm - Các phản ứng dị ứng + Nguyên nhân: chưa rõ ràng. + Triệu chứng: Nổi mề đay, phù cứng (phù Quinke), khó thở như hen suyễn, sốt, đau các khớp.
31. Chương 3 28 + Phòng và xử trí: Không lấy máu ở người hen suyễn, người đang dị ứng. Xử trí bằng các kháng histamin tổng hợp hoặc các corticoide. - Phản ứng sốt + Nguyên nhân: có chất gây sốt trong dụng cụ, trong dung dịch pha truyền hoặc nhiệt độ chai máu còn lạnh đem truyền. Ngoài ra còn có các nhóm phụ loại A của hệ ABO hoặc là các kháng thể chống bạch cầu ở người truyền máu nhiều lần. + Triệu chứng : Sốt, sau đó có cơn rét run dữ dội nhức đầu, nôn mửa nhiệt độ sẽ giảm dần sau 30 phút đến 1 giờ. + Phòng và xử trí: Đảm bảo vô trùng chai máu và dụng cụ truyền. Xử trí: Dùng các loại hạ sốt và kháng Histamin tổng hợp. - Quá tải tuần hoàn Hay gặp ở người bệnh tim, người già, trẻ sơ sinh, bệnh phổi cấp tính. - Tắc mạch khí phế quản phổi Do không khí tràn vào gây tắc mạch phổi, phế quản do khí. - Truyền máu quá nhiều acide, potassium (K’), Ammonium (NH4). - Máu khó đông Vì thiếu calcium và yếu tố đông máu. Cần tiêm Calcium 10% cứ 2ml cho 250ml máu. - Truyền máu quá lạnh Thường xảy ra ở trẻ em do truyền nhanh và số lượng nhiều, máu mới lấy ra ở tủ lạnh, có thể gây lạnh màng tim, có thể dẫn đến ngừng tim hoặc loạn nhịp. 2.2. Biến chứng muộn - Những bệnh truyền nhiễm như: Bệnh giang mai, viêm gan do virus, sốt rét. Sida. - Nhiễm sắt do truyền máu quá nhiều: Những người truyền máu nhiều lần nhất là trường hợp thiếu máu mãn tính do đưa một lượng lớn chất sắt vào cơ thể, sau nhiều năm sẽ gây một chứng nhiễm sắc: da sạm, gan bị tổn thương, gan cứng. Câu hỏi đánh giá 1. Khi có tai biến truyền máu do: A. Máu người cho bị ngưng kết bởi máu người nhận B. Hồng cầu cho bị ngưng kết bởi huyết tương người nhận C. Máu cho bị ngưng kết bởi huyết tương người nhận D. Huyết tương cho ngưng kết bởi huyết tương nhận E. Hồng cầu cho ngưng kết hồng cầu nhận 2. Dấu hiệu truyền nhầm nhóm máu khi đang mổ: A. Tụt huyết áp B. Tím tái C. Chảy máu nhiều D. Máu đen đùn ra ở vùng mổ không đông E. Máu chảy ra đông lại 3. Dấu hiệu sớm gợi ý truyền nhầm nhóm máu khi không mê: A. Khó thở B. Run lạnh C. Toát mồ hôi D. Kêu đau bụng E. Chóng mặt 4. Chỉ định truyền máu khi:
32. Chương 3 29 A. Có mất máu B. Mất thể tích huyết tương C. Cần thiết D. Mất máu có sốc E. Tụt huyết áp 5. Trường hợp nào sau đây có thể nhận được máu O khi không có máu đồng nhóm: A. Mất nhiều máu B. Mất máu < 20% thể tích máu C. Mất ( 30% thể tích máu D. Bỏng lữa nặng E. Mất máu gây sốc 6. Loại máu nào sau đây được xem là máu tươi: A. Máu dự trử B. Máu đông lạnh C. Máu dự trử < 48 giờ D. Hồng cầu khối E. Máu tử thi 7. Hồng cầu khối được chỉ định truyền khi: A. Mất máu nặng B. Khi giảm tế bào máu C. Bù ban đầu khi bị mất máu D. Khi bị thiếu máu E. Khi không có máu toàn phần 8. Máu toàn phần được chỉ định truyền đúng nhất khi: A. Mất máu ( 50% thể tích máu B. Mất máu ( 30% thể tích máu C. Mất máu ( 20% thê tích máu D. Khi mất máu nhiều E. Khi bị sốc 9. Máu tử thi có ưu điểm: A. Được cho số lượng nhiều B. Khi truyền số lượng nhiều cùng một người cho C. Không sợ truyền nhầm nhóm máu D. Không cần thử nhóm chéo E. Dự trử lâu hơn 10. Nhóm máu O được gọi là nhóm máu phổ thông (nhóm máu chung) khi: A. Cho được khác nhóm B. Nhóm máu O không có kháng nguyên trên bề mặt C. Không có kháng thể trong huyết tương D. Không có kháng nguyên và kháng thể E. Các câu trên đều đúng. 11. Máu dự trử cất giữ ở nhiệt độ: A. 4-10oC B. 4-8oC C. 4oC D. 6oC E. 0oC 12. Máu đông lạnh có ưu điểm: A. Cất giữ trong thời gian dài B. Cất giữ được từ 6 tháng đến 3 năm
33. Chương 3 30 C. Cất giữ được 3 năm D. Cất giữ được 6 tháng E. Cất giứ được 1 năm 13. Máu đông lạnh cất giữ ở nhiệt độ: A. 0oC B. 4oC C. -70oC D. 70oC E. 8oC 14. Truyền máu hoàn hồi được chỉ định khi: A. Lấy máu lại trong mổ các trường hợp vở tạng trong ổ bụng B. Lấy máu lại trong mổ các trường hợp vở tạng đặt trong ổ phúc mạc C. Lấy máu trong mổ truyền lại khi có phương tiện lọc máu D. Câu A, B, C, đúng E. Câu A, B, C, sai 15. Truyền máu toàn phần tươi khi: A. Mất máu nhiều B. Có rối loạn đông máu C. Khi mất máu có gây rối loạn đông máu D. Khi có sốc E. Khi giảm thể tích tuần hoàn 16. Máu dự trử cất giữ trong thời gian khoảng: A. 30 ngày B. 28 ngày C. 21-28 ngày D. 21 ngày E. 120 ngày Danh mục sách tham khảo 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 2. Alan R. Aitken., David J. Rowbotham (2001). Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK. 3. Edward Morgan G. (2002). Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill, USA 4. Fancis Bonnet (1998). Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion Médecine- Sciences, France. 5. La collection de SFAR (2003). Elsevier. 6. Mark C. Rogers, Jone H. Tinker (1993). Principles and Practice of Anesthesiology, Vol 1, USA. 7. Miller R. D (2005). Miller 's Anesthesia, Vol 1, Esevier Churchill Livingstone, USA 8. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (1989). Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone. 9. Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992). Principles and Practice of Anesthesiology. Volume I, II 10. Viars. P (1994). Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III. Universite Paris VI - Medecins du Monde. Website:
34. Chương 4 31 Các dung dịch thay thế huyết tương Mục tiêu học tập: 1. Trình bày và phân biệt được các loại dung dịch thay thế huyết tương. 2. Vận dụng sử dụng được các dung dịch thay thế huyết tương cho các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn. I. Đại cương Chỉ định cơ bản các dung dịch truyền tĩnh mạch là nhằm mục đích hồi phục thể tích tuần hoàn để điều trị các trường hợp giảm thể tích máu hoặc do giảm tương đối tuần hoàn trở về tim. Có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc giải thích sự chọn lựa các loại dung dịch khác nhau để hồi phục thể tích tuần hoàn: Trước hết là sự hiểu biết rõ sinh lý và sinh lý bệnh về hệ tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn vùng của những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn, thứ hai là ngưỡng chịu đựng được trong bối cảnh hoà loãng máu ở những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn có nguyên nhân khác nhau, thứ ba là nguy cơ liên quan tới các dung dịch có nguồn gốc từ sản phẩm của máu. Hiện nay hai nhóm dung dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng phổ biến là: Dung dịch tinh thể và dung dịch keo. Chọn lựa để sử dụng các dung dịch này cần phải dựa vào tính chất sinh hoá, tính chất dược động học, dược lực học và những tác dụng phụ của dung dịch cũng như hoàn cảnh khi sử dụng. II. Những nét chủ yếu về sinh lý chuyển hoá nước và điện giải của cơ thể 1. Các khu vực chứa nước trong cơ thể Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành, được phân bố ở ba khu vực: khu vực trong tế bào, khu vực ở khoang gian bào và khu vực trong khoang mạch máu. Nước ở trong tế bào chiếm 70% tổng số nước của cơ thể và chiếm 40% trọng lượng cơ thể. Nước ở khu vực ngoài tế bào chiếm 28% tổng số nước của cơ thể (20% trọng lượng cơ thể), được phân bố ở khoang gian bào 21% và trong lòng mạch là 7%. Phần còn lại 2% thuộc về thể tích các chất bài tiết, dịch đường tiêu hoá và dịch não tuỷ. Khu vực trong và ngoài tế bào được ngăn cách bởi một màng sinh học bán thấm, màng này chỉ thấm nước, còn các chất phân tử lớn và các ion không thấm qua được mà chỉ được đi qua bởi các kênh ion đặc thù của nó, chính vì thế tạo nên một sự khác nhau các thành phần ion của hai khu vực. Màng tế bào ngăn cách giữa khoang gian bào và khoang mạch máu cũng dễ thấm nước và các ion, nhưng các phân tử lớn (>35 A0) thì không thấm qua được. Như vậy ở hai khoang này giống nhau về các thành phần ion, nhưng protein thì chỉ có ở khoang mạch máu và cũng chính là thành phần chủ yếu tạo nên áp lực keo để giữ và duy trì nước trong lòng mạch. Ở người bình thường áp lực keo được bảo đảm bằng 70% bởi các albumin của huyết tương. 2. Lưu chuyển nước giữa các khu vực 2.1. Trao đổi nước giữa khu vực trong và ngoài tế bào Sự trao đổi nước trong và ngoài tế bào phụ thuộc vào nồng độ các ion Na+ và K+, ion Na+ là ion chủ yếu của dịch ngoài bào, ngược lại ion K+ là ion chủ yếu ở dịch nội bào và cũng là những ion chủ yếu thiết lập áp lực thẩm thấu của cả hai khu vực. Khi có sự thay đổi áp lực thẩm thấu của một khoang thì sẽ tạo ra sự vận chuyển nước để cân bằng áp lực thẩm thấu. 2.2. Trao đổi nước giữa khoang mạch máu và khoang gian bào
35. Chương 4 32 Theo luật Starling các yếu tố chủ yếu trong vận chuyển nước giữa các khu vực lòng mạch và khoảng kẽ là áp lực thuỷ tĩnh (có hướng đẩy nước vào khoảng kẽ) và áp lực keo (có hướng rút nước vào trong lòng mạch). Albumin giữ vai trò chính tạo áp lực keo của huyết tương ngoài ra cũng còn do fibrinogen và globulin. Áp lực keo bình thường vào khoảng 21-25 mmHg, và thường giảm khi có tình trạng hoà loãng máu. Tóm lại chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh hướng đẩy nước vào khoảng kẽ, ngược lại với chênh lệch áp lự keo sẽ giữ nước trong lòng mạch máu. Kết quả dòng sinh lý từ khoang mạch máu tới khoang gian bào chính nó được cân bằng bởi sự đáp ứng thích hợp của lưu lượng bạch huyết. III. Dược lý một số dung dịch truyền tĩnh mạch 1. Các dung dịch tinh thể 1.1. Dung dịch tinh thể đẳng trương Đó là các dung dịch muối sinh lý (0,9%), dung dịch Ringer lactate. 1.1.1. Dung dịch Ringer lactate - Thành phần cấu tạo: + Na+ 130mmol/l + K+ 4mmol/l + Ca++ 1-3mmol/l + Cl- 108mmol/l + Lactate 28mmol/l. + Có áp lực thẩm thấu 273-278mOsml/l 1.1.2. Dung dịch NaCl 0,9% - Thành phần cấu tạo: + Na+: 154mmol + Cl- 154mmol. + Có áp lực thẩm thấu 308mOsml/l. - Ion Na+ là một cation chủ yếu của dịch ngoại bào, nó chịu trách nhiệm 90% áp lực thẩm thấu của khoang này. Cung cấp muối trong quá trình mất máu là cần thiết vì giảm muối dẫn đến một tình trạng giảm thể tích ngoại bào. - Dung dịch tinh thể đẳng trương khi truyền vào máu phân phối cả trong lòng mạch và khoang ngoại bào, chính vì vậy dung dịch này làm gia tăng thể tích huyết tương kém và ngắn. - Truyền 1000ml dung dịch Ringer lactate chỉ gia tăng thể tích huyết tương từ 200 - 250ml trong vòng 1 giờ. - Trong thực hành người ta thích dùng dung dịch Ringer lactate hơn so với dung dịch NaCl 0,9%, vì dung dịch NaCl 0,9% sẽ làm tăng Cl- mà không có thành phần đệm. - Dùng dung dịch Ringer lactate trong hồi sức chống sốc sẽ làm gia tăng lactate trong máu nhưng sự gia tăng này chỉ thoáng qua và lactate sẽ được chuyển đổi bởi gan. Tuy nhiên dung dịch Ringer lactate có áp lực thẩm thấu thấp hơn áp lực thẩm thấu của huyết tương ở người bình thường, nên hiện nay ít sử dụng trong một số trường hợp như sốc chấn thương nặng kèm chấn thương sọ não. Tóm lại: Dung dịch tinh thể có ưu điểm: - Thích hợp cho tất cả mọi hoàn cảnh. - Có thể sử dụng số lượng không giới hạn.
36. Chương 4 33 - Không có tác dụng trên sự đông máu. - Không có nguy cơ dị ứng. - Dễ pha chế. - Giá rẻ. Nhưng cũng có nhược điểm: - Gia tăng thể tích huyết tương thấp. - Truyền nhiều dễ gây gây phù (phù kẽ, phù não, phù phổi). 1.2. Dung dịch tinh thể ưu trương Hiện nay ở các nước Âu, Mỹ đã cho phép sử dụng dung dịch muối ưu trương để hồi sức giảm thể tích tuần hoàn trong một số trường hợp. Các loại muối ưu trương có nồng độ NaCl 1%, 3%, 5%, 7,5%, 10%. Dung dịch NaCl 7,5% là dung dịch được chọn để hồi sức ban đầu các trường hợp sốc mất máu có kiểm soát sự cầm máu, dùng để hồi sức bỏng, đặc biệt dung dịch này làm giảm áp lực nội sọ, giảm phù não. Hiện nay người ta còn kết hợp dung dịch này với dung dịch keo tổng hợp để điều trị và có tên biệt dược là Recueflow. Ngoài ra cũng còn có dung dịch NaCl 20%. Tuy nhiên sử dụng các dung dịch muối ưu trương phải đúng chỉ định, tránh gây tăng Na+ máu nguy hiểm (Na+ > 160mmol/lít. 2. Dung dịch keo 2.1. Dung dịch keo tổng hợp 2.1.1. Gelatine - Gelatine là một thành phần được chế biến từ collagen động vật, thủy phân collagen để tạo thành các polypeptide rồi được polyme hóa để tạo thành các gelatine. Trọng lượng phân tử trung bình 20-26.000 daltons. - Gelatine có thể pha chế trong các dung môi khác nhau: Trong Ringer lactate (plasmion), trong Glucose 5% (Plasmagel désodé), trong Glucose 5%, muối Na+ và calcium (Plasmagel, Haemacel). - Trong các dung dịch này nồng độ gelatine có từ 25-40g/l. - Về dược động học chuyển hóa của gelatine hiện nay vẫn chưa biết rõ, một số gelatine được thủy phân ở huyết tương và một số đi ra ngoài mạch máu vào tổ chức kẽ, ở đó một phần bị thoái hóa và một phần khác đi vào lại trong tuần hoàn nhờ hệ mao mạch bạch huyết (hệ bạch mạch). - Tuy vậy gelatine không tích lũy ở tổ chức, nó được đào thải dưới dạng không thay đổi trong nước tiểu. - Gelatine làm tăng thể tích huyết tương từ 80-100% thể tích được truyền và thời gian tác dụng trung bình trong 3 giờ. - Về tác dụng phụ: + Có phản ứng dị ứng. + Làm thay đổi bề mặt của hồng cầu và làm giảm sự ổn định của nó trong dung dịch keo, điều này giải thích một số trường hợp làm tăng tốc độ lắng máu và làm sai lầm khi định nhóm máu. Tóm lại gelatin có những đặc tính chính sau: - Tăng thể tích huyết tương trung bình và ngắn. - Thường có phản ứng dị ứng. - Có thể sử dụng số lượng lớn. - Giá vừa phải. - Có thể làm rối loạn đông máu.
37. Chương 4 34 2.1.2. Dextran - Dextran là một chất đường đa (polysaccharides) có nguồn gốc từ dung môi nuôi cấy vi khuẩn, có trọng lượng phân tử vài ngàn đến 2 triệu. - Dextran dùng trong lâm sàng có trọng lượng phân tử 40.000 - 70.000 được pha chế trong các dung dịch NaCl 0,9% hoặc glucose 5%. + Dextran 70.000 được truyền thay thế huyết tương khi sốc chưa xuất hiện. + Dextran 40.000 được truyền khi có sốc vì giúp cho vi tuần hoàn được cải thiện lưu thông tốt hơn. - Chuyển hóa của dextran rất phức tạp, một mặt vì có nhiều đường đào thải, mặt khác liên quan đến vai trò của trọng lượng phân tử. Một phần dextran xuyên mạch máu ra khoảng kẽ rồi được chuyển hóa nhờ hệ thống tế bào lưới võng nội mô và một phần đi vào hệ thống tuần hoàn nhờ hệ bạch mạch và đào thải qua đường tiêu hóa. - Dextran 40.000 tác dụng gia tăng thể tích tuần hoàn cao hơn dextran 70.000 nhưng thời gian tác dụng thì dextran 70.000 kéo dài hơn. - Tác dụng phụ: + Phản ứng dị ứng. + Ảnh hưởng tới sự cầm máu gây rối loạn đông máu + Có thể suy thận nếu dùng loại dextran 40.000 lặp lại nhiều lần. 2.1.3. Dung dịch HEA, HES (HydroxyEthylAmidon, Starche) HEA dẫn xuất từ ngô, thành phần cơ bản là một polysaccharides, amylopectine, được thủy phân hóa và ổn định trong dung dịch. Các dung dịch HEA có trọng lượng phân tử trung bình từ 200.000 và 450.000 daltons. Hiện nay có dung dịch mới với biệt dược VOLUVEN có trọng lượng phân tử 130.000 daltons và tỉ lệ thay thế phân tử là 0,45. Người ta cho rằng với trọng lượng phân tử và tỷ lệ thay thế phân tử thấp dung dịch này ít gây biến chứng rối loạn đông máu hơn. Dược động học: Sau khi truyền HEA xảy ra 2 pha: - Pha đầu đào thải nhanh đối với những phân tử < 50.000 daltons được lọc qua cầu thận. - Pha sau đào thải chậm đối với phân tử lớn hơn và được cắt ngắn bởi amylaza huyết tương. - HEA có trọng lượng phân tử thấp, thời gian bán đào thải từ 3-8 giờ và từ 2-5 ngày đối với loại có phân tử lớn. - HEA làm giãn nở thể tích máu tùy thuộc nhiều yếu tố. Những yếu tố chính là thể tích máu, protein máu, tính thấm mao mạch, tốc độ truyền và cuối cùng là phương pháp đo thể tích. Khi truyền 500ml HEA thì làm gia tăng thể tích huyết tương từ 500-750ml (gia tăng khoảng 100-150% thể tích truyền). - Tác dụng phụ của dung dịch HEA. Tác dụng phụ bao gồm: Phản ứng dị ứng. Làm thay đổi đường máu, gây rối loạn đông máu khi truyền số lượng lớn đặc biệt với dung dịch HEA có trọng lượng phân tử cao và độ thay thế phân tử trên 0,5. Vì vậy người ta khuyến cáo chỉ sử dụng dung dịch HEA với số lượng 33ml/kg trong 24 giờ 2.2. Dung dịch keo tự nhiên Các dung dịch này có nguồn gốc từ máu, hiện nay dung dịch Albumin được xem như dung dịch thay thế huyết tương. Có hai loại Albumin: Loại 4% và loại 20%. Dung dịch 4% là dung dịch albumin đẳng trương, dung dịch 20% là dung dịch albumin ưu trương. Các dung dịch này thường được chỉ định trong các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn nhưng hạn chế số lượng truyền như ở phụ nữ mang thai, các trường hợp bỏng hoặc sốc nhiễm khuẩn
38. Chương 4 35 có chỉ định truyền nhưng vẫn còn nhiều tranh luận do có thương tổn tính thấm mao mạch nên có thể gây ra bất lợi vì albumin có thể thoát nhanh ra dịch kẽ và có thể giữ nước ở khoang này nhiều hơn, dẫn đến gây phù kẽ hơn là gia tăng thể tích tuần hoàn. Bảng 4.1. Hiệu giá gia tăng thể tích huyết tương của các dung dịch truyền tĩnh mạch Các loại dung dịch Gia tăng thể tích ban đầu Thời gian gia tăng (% thể tích truyền) thể tích (giờ) Dung dịch tinh thể Ringer lactate 19 0,5 NaCl 0,9% 25 0,5 NaCl 7,5% 400-700 0,5 Dung dịch keo tự nhiên Albumin 4% 80 6-8 Albumin 20% 400 6-8 Dung dịch keo tổng hợp Dextran (Rheomacrodex) 4-6 140-180 Dextran (Hemodex) 12-24 Gelatin Plasmion 80-100 3-4 Gelofusine 80-100 3-4 Hemaeccel 80-100 3-4 HEA (HES) Lomol (1) 150-170 6-8 Elohes 100-140 10-18 Hesteril 100-140 4-8 (1): Hiện nay không dùng 3. Dạng kết hợp Dạng kết hợp NaCl 7,5 %- HEA có biệt dược Hypher. Ở Bắc Mỹ và Châu Âu có dạng kết hợp dung dịch NaCl 7,5 %-Dextrans 6%/70 gọi tên là Rescueflow. Sự kết hợp này có nhiều hiệu quả đối với huyết động học, chỉ truyền một thể tích nhỏ nhưng gia tăng thể tích huyết tương kéo dài, dẫn đến sự quan tâm trong một số chỉ định như trong trường hợp sốc mất máu, bối cảnh hồi sức ban đầu tiền bệnh viện, tuy nhiên các chỉ định này vẫn đang còn nghiên cứu. 4. Chỉ định các dung dịch truyền tĩnh mạch Theo nguyên tắc chung khi giảm thể tích tuần hoàn nhẹ chỉ định tốt với dung dịch tinh thể. Ngược lại sử dụng rộng rãi dung dịch tinh thể đặc biệt dung dịch tinh thể đẳng trương với mục đích duy trì hay gia tăng thể tích huyết tương sẽ có nguy cơ gây phù kẽ. Dung dịch keo cần được sử dụng phối hợp khi bị giảm thể tích tuần hoàn nặng, hay kèm theo thay đổi tính thấm thành mạch như trong các trường hợp nhiễm khuẩn, phù não, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Chọn lựa dịch truyền tĩnh mạch được tóm tắt ở bảng 4.3. Tóm lại cho đến nay chưa có một loại dung dịch nào có thể chỉ định tốt cho tất cả các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn. Vì vậy tùy theo bối cảnh lâm sàng và nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn cũng như điều kiện thực tế của từng trường hợp mà có thể áp dụng các loại dung dịch khác nhau cho thích hợp. Chọn lựa ban đầu vẫn ưu tiên dung dịch tinh thể (đẳng trương hoặc ưu trương) và tiếp đến dung dịch keo tổng hợp (kết hợp hoặc đơn thuần). Các dung dịch có nguồn gốc từ máu và các sản phẩm máu chỉ sử dụng khi bị mất máu nặng.
39. Chương 4 36 Bảng 4.2. Những đặc tính sinh hoá chủ yếu của dung dịch keo tổng hợp Dung dịch NĐ DM PMp PMn KNRN VI TSM C2/C6 % kDa KDa ml/Kg Dextran Rheomacrodex 10 NaCl 40 25 30 3,5 5,4 - - Hemodex 6 RA 60 39 20 2,0 3,5 - - Gelatin Plasmion 3 RL 35 14 40 1,1 2,2 Gelofusine 4 NaCl 25 15 7 Haemaccel 3,5 NaCl 35 15 0,9- 1,8 1,2 HEA (HES) Lomol (1) 10 NaCl 250 63 30 2,3 5,5 13,4 Elohes 6 NaCl 200 60 30 1,2 3 0,62 5,7 Hesteril 6 NaCl 240 63 30 1 2,2 0,5 >8 6-10 NaCl 130 1,2 0,4 5-6 Heafusine 6-10 NaCl 200- 1 0,5 250 Ghi chú: NĐ: nồng độ; DM: dung môi; PMp: Trọng lượng phân tử theo cân nặng; PMn: trọng lượng phân tử theo số phân tử có hoạt tính thẩm thấu; KHRN: khả năng rút nước; : áp lực keo của dung dịch / áp lực keo huyết tương; VI: độ quánh tự có; TSM: tỉ lệ thay thế phân tử; RA: ringer acetate. Bảng 4.3. Chỉ định sử dụng của một số dung dịch truyền tĩnh mạch Nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn Các dung dịch tham khảo để chỉ định Chảy máu Dung dịch tinh thể nếu mất 20% thể tích máu hay huyết áp động mạch trung bình 40% và giảm thể tích tuần hoàn kéo dài. Chấn thương sọ não Dung dịch tinh thể ưu và đẳng trương phối hợp dung dịch keo Bối cảnh giảm thể tích tuần hoàn do mất máu cấp Dung dịch tinh thể ưu trương thời gian tiền bệnh viện Dung dịch keo Giảm thể tích tuần hoàn ở phụ nữ mang thai Dung dịch tinh thể. Albumin
40. Chương 4 37 Câu hỏi đánh giá 1. Chọn nội dung đúng nhất sau đây: A. Dung dịch tinh thể có nhiều ưu điểm B. Dung dịch tinh thể có thể gây dị ứng C. Dung dịch tinh thể thay thế huyết tương tót nhất D. Dung dịch tinh thể không gây dị ứng E. Dung dịch tinh thể ổn định huyết áp tốt 2. Chọn nội dung đúng nhất: A. Dung dịch gelatin có thời gian bán huỷ dài B. Dung dịch gelatin có thời gian bán huỷ ngắn C. Dung dịch gelatin có thời gian bán huỷ trung bình D. Dung dịch gelatin gây dị ứng cao hơn dung dịch tinh thể E. Dung dịch gelatin không gây dị ứng 3. Dung dịch Dextran 40.000 có ưu điểm: A. Sử dụng không giới hạn B. Không gây dị ứng C. Có thể truyền lập lại dài ngày D. Tránh kết dính tế bào, cải thiện vi tuần hoàn E. Là dung dịch có nhiều ưu điểm nhất trong các loại dung dịch 4. Nhược điểm của dextran là: A. Truyền nhiều gây phù B. Truyền nhiều gây dị ứng C. Truyền nhiều gây rối loạn đông máu D. Truyền nhiều gây lợi tiểu E. Truyền nhiều gây phù não, phù phổi 5. Dung dịch HEA, HES có ưu điểm: A. Không gây dị ứng B. Ít gây dị ứng C. Truyền nhiều không giới hạn D. Không gây tai biến do truyền nhiều E. Thay thế được máu 6. Ưu điểm của dung dịch HEA, HES nổi bật: A. Ít tác dụng phụ B. Thay thế được máu C. Gia tăng thể tích huyết tương cao D. Gây lợi tiểu E. Không giới hạn số lượng truyền. 7. Dung dịch truyền tĩnh mạch có thời gian bán huỷ dài nhất A. Dung dịch tinh thể B. Dung dịch keo tự nhiên C. Dung dịch HEA,HES D. Dung dịch NaCl 0,9% E. Dung dịch Ringer lactate 8. Nhược điểm lớn nhất của dung dịch HEA là: A. Gây dị ứng B. Gây suy thận C. Truyền nhiều gây rối loạn đông máu D. Gây suy gan E. Gây rối loạn áp lực thẩm thấu 9. Dung dịch NaCl 0,9% có áp lực thẩm thấu:
41. Chương 4 38 A 290 mOsm/l B. 308 mOsm/l C. 295 mOsm/l D. 270 mOsm/l E. 278 mOsm/l 10. Dung dịch Ringer lactate có áp lực thẩm thấu: A. 300 mOsm/l B. 308 mOsm/l C. 273-278 mOsm/l D. 295-308 mOsm/l E. 270 mOsm/l 11. Chọn dung dịch truyền tĩnh mạch thích hợp trong điều trị cấp cứu sốc phản vệ: A. Dung dịch ringer lactate B. Dextran C. HEA (HES) D. Dung dịch NaCl 0,9% E. Câu A & D 12. Dung dịch nào sau đây có thành phần các ion gần giống dịch ngoại bào: A. Dung dịch Ringer B. Dung dịch Hartmann C. Dung dịch NaCl 0,9% D. Dung dịch Dextrose E. Dung dịch keo tổng hợp 13. Ưu điểm của dung dịch tinh thể là: A. Sử dụng thích hợp cho mọi hoàn cảnh. B. Giai tăng thể tích huyết tương tốt. C. Duy trì huyết áp ổn định. D. A, B đúng. E. A, B, C đúng. 14. Nhược điểm của dung dịch tinh thể: A. Giá thành đắt. B. Gia tăng thể tích huyết tương ít. C. Khó pha chế. D. Gây dị ứng. E. Gây rối loạn đông máu. Danh mục sách tham khảo 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002). Bài giảng Gây mê Hồi sức tập 1, Trường đại học Y Hà nội, NXB Y học. 2. Alan R. Aitken., David J. Rowbotham (2001). Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, UK. 3. Edward Morgan G. (2002). Clinical Anesthesioloy, McGraw-Hill, USA 4. Fancis Bonnet (1998). Le livre de l’interne, Anesthésiologie, Flammarion Médecine- Sciences, France. 5. La collection de SFAR (2003). Elsevier. 6. Mark C. Rogers, Jone H. Tinker (1993). Principles and Practice of Anesthesiology, Vol 1, USA. 7. Miller R. D (2005). Miller 's Anesthesia, Vol 1, Esevier Churchill Livingstone, USA 8. Robert K. Stoelting, Ronald D. Miller (1989). Basics of Anesthesia, Churchill Livingstone.
42. Chương 4 39 9. Rogers, Tinker, Covino, Longnecker (1992). Principles and Practice of Anesthesiology. Volume I, II 10. Viars. P (1994). Anesthesie-Reanimation-Urgences, Tome I, II, III. Universite Paris VI - Medecins du Monde. Website:
43. Chương 5 40 Rối loạn thăng bằng nước và điện giải Mục tiêu học tập: 1. Trình bày được nguyên nhân của rối loạn nước và điện giải 2. Chẩn đoán được các loại rối loạn nước và điện giải 3. Trình bày được các biện pháp cơ bản xử trí các trường hợp rối loạn nước, điện giải I. Đại cương 1. Vài nét sinh lý về chuyển hoá nước 1.1. Phân bố nước trong cơ thể Tuỳ theo lứa tuổi, số lượng nước trong cơ thể có khác nhau. Ở trẻ sơ sinh nước chiếm xấp xỉ 80% trọng lượng cơ thể (TLCT). Người lớn: 55-60%. Ởí nam: 60%, ở nữ: 55%. Ở người già, tỉ lệ nước thấp hơn người trẻ. Nước trong cơ thể được phân bố thành hai khoang: - Khoang trong tế bào (TTB) chiếm 40%. - Khoang ngoài tế bào (NTB) chiếm 20% trong đó:15% dịch gian bào (GB), 5% dịch trong lòng mạch (TLM) tức là thể tích tuần hoàn. Ví dụ: Ở nam giới 70kg: Thể tích nội bào P X 0,4 = 28lít Nước toàn thể P X 0,6 = 42 lít Thể tích gian bào P X 0,15 = 11lít Thể tích ngoại bào P X 0,2 = 14lít Thể tích trong mạch máu P X 0,05 = 3 lít Hình 5.1. Sơ đồ biểu diễn sự phân bố nước trong cơ thể ở người nặng 70kg 1.2. Nước nhập Trung bình mỗi ngày lượng nước nhập ở người lớn khoảng 2500ml từ nguồn ăn uống và nước oxy hoá các chất (khoảng 300 ml). Cứ 100g mỡ oxy hoá cho 107g nước, 100g đường oxy hoá cho 37g nước, 100g protein oxy hoá cho 45g nước. 1.3. Nước xuất Bình thường nước thoát ra ngoài cơ thể qua các đường như da, hô hấp, thận, ruột trung bình khoảng 2500ml mỗi ngày. Ngoài ra, còn có thể do mất nước bất thường, xảy ra khi: - Khi chức năng cô đặc nước tiểu kém, số lượng nước đào thải tăng. - Nước mất qua đường không thấy được như mổ bụng, mổ ngực, sốt. - Vận động, lao động nặng nhất là ở môi trường nóng. - Nôn, ỉa chảy. - Tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng 1.4. Những yếu tố quyết định sự phân bố và điều hoà nước trong cơ thể Mặc dù có sự thay đổi lớn về lượng nước vào ra nhưng thể tích và thành phần khác nhau của các khoang dịch trong cơ thể luôn được duy trì ổn định nhờ vào cơ chế điều hoà như sau: - Áp lực thẩm thấu huyết tương quyết định sự điều hoà nước giữa khu vực trong và ngoài tế bào. - Các kênh ion chi phối sự vận chuyển các chất điện giải qua màng tế bào. Vai trò của bơm K+-Na+ trong cơ chế vận chuyển tích cực qua màng tế bào. Các chất điện giải:
44. Chương 5 41 + Khoang NTB thành phần chủ yếu là Na+ (145 mEq/l) + Khoang TTB thành phần chủ yếu là K+ (140 mEq/l) Những ion này là thành phần chủ yếu tạo nên áp lực thẩm thấu cũng như có vai trò quan trọng trong điều hoà và vận chuyển nước giữa khoang trong tế bào và khoang ngoài tế bào. - Chất hữu cơ phân tử nhỏ: Urê, amino acide, glucose, những chất này có thể khuếch tán qua lại màng tế bào dễ dàng nên ít có vai trò trong điều hoà và vận chuyển nước. Áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo. Chất hữu cơ có trọng lượng phân tử lớn chủ yếu là protein (albumin) đóng vai trò chính trong sự vận chuyển nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ. 70% albumin AL thuỷ tĩnh mao mạch AL keo huyết tương 30% globulin 17mmHg 28 mmHg 1 9mmHg bởi protein 9mmHg bởi các cation AL thuỷ tĩnh khoảng kẽ AL keo khoảng kẽ 6mmHg 5mmHg 90% Hệ thống bạch huyết (đường trở lại tuần hoàn 10% của protein) Hình 5.2. Sơ đồ trao đổi nước giữa lòng mạch và khoảng kẽ - Thận và tuần hoàn là trung tâm của việc điều hoà sự vận chuyển nước của khoang mạch máu. Tất cả những thay đổi về huyết động (giảm huyết áp động mạch, giãn mạch, giảm thể tích tuần hoàn làm thay đổi cung lượng tim và dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. Ngược lại suy thận có thể gây nên những thay đổi lớn về thể tích dịch, thể tích tuần hoàn của cơ thể. Những thay đổi đó được tác động bởi: + Các catecholamin và hệ giao cảm đóng vai trò chính để kiểm soát sức cản của động mạch đến và động mạch đi ở cầu thận cũng như sức cản mạch máu hệ thống. + Hệ renine-angiotensine-aldosterone, hormon chống bài niệu (ADH), yếu tố thải natri niệu của tâm nhĩ (FAN) kiểm soát mức lọc cầu thận và trao đổi nước ở ống thận. Hình 5.3. Sơ đồ về cơ chế điều hoà vận chuyển nước trong cơ thể
45. Chương 5 42 II. Rối loạn thăng bằng nước Bình thường có 4 đường xuất nước ra khỏi cơ thể: thận, da, ruột, hô hấp. Khi lượng nước bị mất qua các đường này tăng do bất thường như: nôn, ỉa chảy, toát mồ hôi nhiều, tăng lợi tiểu hoặc trong một số hoàn cảnh đặc biệt như bệnh nhân thở máy, các bệnh lý gây đa niệu (đái tháo nhạt ) dẫn đến rối loạn thăng bằng nước trong cơ thể. Vì vậy, chẩn đoán mất nước phải dựa vào: - Nguyên nhân. - Triệu chứng lâm sàng. - Cận lâm sàng. 1. Mất nước trong tế bào (mất nước nhiều hơn mất Na+) 1.1. Bệnh sinh Ở một người bình thường nếu không nhập nước, nước vẫn được tạo ra qua đường chuyển hoá các chất. Lượng nước cung cấp cho cơ thể theo đường này khoảng 300ml/ngày. Nếu vẫn không nhập nước thì hậu quả là cơ thể bị thiếu nước. Ảnh hưởng đầu tiên đến khoang ngoài tế bào tạo ra hiện tượng cô đặc (ưu trương về phương diện thẩm thấu) và nước trong tế bào vận chuyển ra ngoài tế bào, hậu quả lúc đầu mất nước ngoài tế bào về sau dẫn đến mất nước cả hai khoang. Theo Mariotte: Nếu không nhập nước trong 24giờ sẽ giảm 2% trọng lượng cơ thể. Trường hợp nặng (không nhập kèm mất bất thường) có thể mất đến 15%. Không nhập nước trong 36- 48giờ, Na+ và Cl- vẫn bình thường nhưng sau 48giờ ống thận tăng tái hấp thu Na+, Cl- do đó 2 loại ion này ở ngoài tế bào tăng. Khi mất nước, thể tích nước tiểu giảm, Na+ và Cl- trong nước tiểu không tăng, về sau giảm do tăng tái hấp thu. Nguyên nhân do áp lực thẩm thấu ngoài tế bào tăng, kích thích thuỳ sau tuyến yên tiết ra ADH làm tăng tái hấp thu muối và nước ở ống thận. Mặt khác, lượng máu qua thận giảm nên urê lọc qua thận giảm, do vậy urê máu tăng. 1.2. Nguyên nhân - Mất qua thận: Bệnh đái tháo nhạt, lợi niệu thẩm thấu (đái đường, dùng manitol) - Mất ngoài thận: Qua da (sốt), hô hấp (thở nhanh). 1.3. Triệu chứng lâm sàng Khát, khô lưỡi và môi lợi, lú lẫn, yếu cơ, đái ít, có khi co giật, hôn mê, không có da nhăn. 1.4. Cận lâm sàng Tăng Na+ và Cl- máu, tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) huyết tương. Protid máu và Hct bình thường. 1.5. Điều trị Cung cấp nước: Uống nước nguyên chất hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch nhược trương (glucose 2,5%) không cho NaCl lúc đầu. Đôi khi cần rất nhiều dịch, nếu thiếu nước nặng cần cho ít nhất một nửa lượng dịch thiếu trong 12giờ đầu. - Ước tính mức độ thiếu nước trên lâm sàng: + Thiếu dưới 1,5lít: khát vừa. + Thiếu 1,5- 4lít: khát nhiều, khô miệng và vùng nách bẹn. Na+ máu tăng, tỉ trọng và áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng. Hct , độ căng da, huyết áp bình thường. + Thiếu trên 4 lít: khát không chịu nỗi, tăng Na+ máu rõ, Hct tăng nhẹ, đái ít, thờ ơ, nếu không điều trị sẽ hôn mê và chết. 2. Mất nước ngoài tế bào (mất nước bằng mất Na+) 2.1. Nguyên nhân - Mất qua đường tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, hút dịch dạ dày tá tràng, dò đường tiêu hoá. - Mất qua thận: suy thận mãn, tiểu nhiều do thẩm thấu, dùng thuốc lợi tiểu, suy tuyến thượng thận, bệnh thận gây mất NaCl - Mất qua da: bỏng, tiết mồ hôi nhiều, say nắng 2.2. Triệu chứng lâm sàng
46. Chương 5 43 Da nhăn, tụt huyết áp, mạch nhanh, áp lực tĩnh mạch trung ương thấp, đái ít. Không khát, không khô niêm mạc. 2.3. Cận lâm sàng Cô đặc máu: Hct tăng, protit máu tăng. Na+ và Cl- máu và nước tiểu bình thường hoặc giảm nhẹ. Tăng urê và creatinin máu. 2.4. Điều trị Cung cấp nước và NaCl, không bao giờ bù nước không chứa NaCl. Dùng bằng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch khi có nôn nhiều. 3. Ứ nước ngoài tế bào 3.1. Nguyên nhân + Thận: viêm cầu thận cấp, viêm thận cấp và mãn. + Tim: suy tim ứ máu + Gan: xơ gan cổ trướng + Nội tiết: cường Aldosteron, cường Cortison 3.2. Lâm sàng Tăng cân, phù da và niêm mạc, nặng gây phù phổi, tăng huyết áp. 3.3. Cận lâm sàng Biểu hiện tình trạng pha loãng máu (giảm Hct, giảm protid máu), Na+ và Cl- máu bình thường. 3.4. Điều trị Hạn chế dùng muối, hạn chế nước nếu kèm ứ nước trong tế bào, thuốc lợi tiểu, điều trị căn nguyên 4. Ứ nước trong tế bào 4.1. Nguyên nhân - Quá tải nước hoặc giảm Na+ huyết tương: + Do sai sót trong điều trị: truyền quá nhiều dịch nhược trương không chứa NaCl, bệnh nhân suy thận, suy gan, suy tim nhập nhiều nước. + Hội chứng tăng tiết ADH + Hội chứng tổn thương màng tế bào. 4.2. Lâm sàng - Sợ nước. - Rối loạn thần kinh, chuột rút, nhức đầu, co giật, mỏi mệt. - Tăng cân nhẹ. - Co giật do ngộ độc nước chỉ xuất hiện khi áp lực thẩm thấu huyết tương giảm nặng và Na+ máu nhỏ hơn 120 mEq/l. 4.3. Điều trị - Hạn chế nước, lợi niệu thẩm thấu bằng Manitol, nếu suy thận thì cần thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu. - Cung cấp NaCl ưu trương khi bệnh nhân trong tình trạng nặng nhưng phải thận trọng. III. Rối loạn thăng bằng điện giải 1. Rối loạn Na+ Rối loạn Na+ máu luôn đi kèm rối loạn nước và áp lực thẩm thấu (ALTT) của các khoang dịch (trong tế bào lẫn ngoài tế bào). Vì vậy cần phải điều chỉnh hợp lý, chặt chẽ để duy trì lượng nước bình thường ở các tổ chức của cơ thể. Thay đổi lượng nước và Na+ gây tổn hại các chức năng các cơ quan, nhất là não. Thay đổi Na+ máu là hậu quả của sự thay đổi về xuất-nhập cũng như thay đổi sự vận chuyển ion Na+, K+ và nước toàn cơ thể. 1.1. Giảm Natri máu Khi Na+ < 125 mEq/l 1.1.1. Nguyên nhân
47. Chương 5 44 - Truyền nhiều dung dịch không có Na+, bệnh nhân bị ngộ độc nước. Trường hợp này đậm độ Na+ toàn cơ thể không giảm, chỉ có Na+ huyết tương giảm. - Nôn, ỉa chảy, dò ruột gây Na+ ngoài tế bào và toàn cơ thể đều giảm. - Mất qua đường tiểu thường gặp do: + Đái đường: Vì giảm tái hấp thu Na+ và số lượng nước tiểu tăng. + + + + Toan chuyển hoá nặng: vì thận phải tăng bài tiết H nên không trao đổi Na và NH4 + Dùng nhiều thuốc lợi tiểu. + Không nhập Na+ kéo dài: nếu không nhập Na+ kéo dài, Na+ máu mới giảm. 1.1.2. Triệu chứng - Mất dưới 240- 250 mEq/ ngày không có triệu chứng. - Nếu mất nhiều hơn, triệu chứng sớm nhất là khát nước vì thông thường có kèm theo mất nước. - Chán ăn, mệt mỏi, thờ ơ, ít hoạt động. - Mạch nhanh, huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch trung ương giảm. - Lượng nước tiểu bình thường trong 24giờ đầu nhưng Na+ và K+ giảm, về sau lượng nước tiểu giảm. - Nhức đầu, mờ mắt, chuột rút ở chi nhất là khi vận động. - Hct bình thường hoặc tăng. 1.1.3. Điều trị - Dùng dung dịch NaCl ưu trương - Hạn chế nước nếu giảm Na+ máu do pha loãng. - Cần nhớ rằng nếu điều chỉnh Na+ máu quá nhanh sẽ gây tiêu hủy myeline cầu não, tổn thương hệ thần kinh nặng không hồi phục. 1.2. Tăng natri máu Khi Na+ >150 mEq/l. Tăng natri máu luôn gây tăng áp lực thẩm thấu huyết tương. - Tăng Na+ máu do mất nước đơn thuần. - Tăng Na+ máu do thừa Na+. 1.2.1. Nguyên nhân - Tăng Na+ máu do mất nước: + Mất nước không thấy được: sốt, bỏng + Mất qua thận: Đái tháo nhạt, lợi niệu thẩm thấu: glucose, manitol + Mất qua đường tiêu hoá: Tiêu chảy, - Tăng Na+ máu do giữ Na+: + Ăn nhiều muối + Dùng nhiều dung dịch NaCl hoặc NaHCO3 ưu trương 1.2.2. Triệu chứng + Tăng Na+ máu do mất nước đơn thuần: biểu hiện hội chứng mất nước nội bào. + Tăng Na+ máu do thừa Na+: mất nước trong TB và ứ nước ngoài tế bào (phù), Na+ máu tăng, áp lực thẩm thấu nước tiểu bình thường hoặc tăng. 1.2.3. Điều trị - Bù thể tích tuần hoàn nếu thiếu, điều chỉnh thiếu nước trong tế bào, điều trị căn nguyên. - Hạn chế nghiêm ngặt Na+ và truyền dung dịch nhược trương nếu thừa Na+. 1.3. Cách điều chỉnh rối loạn Na+ máu 1.3.1. Giảm Na+ máu Khi giảm [Na+] máu, cần điều chỉnh [Na+] lên mức > 125mmol/l. Đây là mức thường đủ để giảm đi triệu chứng của giảm [Na+] máu. Áp dụng công thức sau: Na+ thiếu hụt = Tổng lượng nước cơ thể x ([Na+] mong muốn - [Na+] máu hiện có) Ví dụ: Bệnh nhân nam 50kg, mất nước, xét nghiệm [Na+] máu có 118mmol/l. Cần cho bao nhiêu NaCl để làm gia tăng [Na+] máu lên được 130mmol/l ?. Áp dụng công thức trên ta được:
48. Chương 5 45 Na+ thiếu = 0,6 x 50 x (130 - 118) = 360mmol. Nếu bù bằng dung dịch NaCl 0,9%, với dung dịch này 1lít chứa154mmol/l Na+. Do đó bệnh nhân cần truyền với số lượng dịch truyền là: 360mmol/l /154mmol/l = 2,4. Hoặc tương đương 2400ml dung dịch NaCl 0,9%. 1.3.2. Tăng Na+ máu Do mất nước nhưng tổng lượng Natri của cơ thể bình thường. Bình thường ở nam giới nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể (TLCT) và [Na+] máu bình thường là 140mmol/l. Nếu dựa theo [Na+] máu để tính. Áp dụng công thức sau: Số lượng nước thiếu = Tổng lượng nước của cơ thể bình thường trừ đi tổng lượng nước của cơ thể bệnh nhân. Mà ta biết: Tổng lượng nước của cơ thể (TLNCT) bình thường x 140 = tổng lượng nước cơ thể bệnh nhân hiện có x [Na+] máu bệnh nhân. Từ đây ta có thể tính được số lượng nước thiếu cần bù để đưa nồng độ Na+ về giá trị chấp nhận. Ví dụ: Bệnh nhân nam 60kg, có [Na+] máu là 160mmol/l. Cần bù bao nhiêu thể tích nước để đưa nồng độ Na+ về giá trị chấp nhận được. Áp dụng công thức trên ta có: (60 x 0,6) x 140 = (TLNCT bệnh nhân hiện có) x 160 (TLNCT bệnh nhân hiện có = (60 x 0,6) x 140 / 160 = 31,5. Do đó số lượng nước cần bù để điều chỉnh Na+ trở về giá trị chấp nhận là: (60 x 0,6) - 31,5 = 4,5 lít. Để thay thế lượng nước thiếu hụt này, dung dịch cần bù là dung dịch Dextrose 5% và bù trong vòng 48 giờ. Hoặc truyền 95 ml/giờ. 2. Rối loạn K+ Kali là ion chủ yếu trong tế bào nên K+ máu không phản ánh được tổng lượng K+ toàn cơ thể. Điều hòa cân bằng Kali: - Cân bằng K+ bên trong: + Toan làm cho K+ ra, kiềm làm K+ vào trong tế bào. + Insulin làm cho tế bào gan và tế bào cơ tăng bắt K+ nên gây giảm K+ máu, (tùy theo liều insulin sử dụng). + Catecholamin làm tăng hoạt tính ATPase và làm K+ tăng vào trong tế bào. Thuốc ức chế ổ cảm thụ α, β ngăn K+ không vào trong tế bào được. - Cân bằng K+ bên ngoài: bài tiết qua thận là yếu tố chủ yếu cân bằng K+ bên ngoài . 2.1. Giảm Kali máu Giảm K+ nhưng không giảm tổng lượng K+ toàn cơ thể. 2.1.1. Nguyên nhân Kiềm hô hấp hay chuyển hoá, dùng insulin, corticoid, thuốc kích thích giao cảm. Mất K+ nhiều qua nước tiểu: thuốc lợi tiểu, cường aldosteron, toan máu do đái đường, lợi tiểu thẩm thấu. Mất K+ qua tiêu hoá: ỉa chảy, hội chứng kém hấp thu, dò tiêu hoá. Mất K+ qua da: bỏng, mồ hôi nhiều 2.1.2. Triệu chứng Phản ánh tăng phân cực màng tế bào gây tăng điện tích âm trong tế bào triệu chứng rõ khi K+ máu < 2,5 mEq/l. + Tim mạch: Loạn nhịp, trên điện tim có thể thấy: ST chênh xuống, T dẹt, sóng U, nhịp nhanh trên thất, rung thất, xoắn đỉnh. Điện tim là xét nghiệm không thể thiếu và đây là xét nghiệm tin cậy để theo dõi giảm K+ máu. + Hạ huyết áp tư thế. + Yếu cơ, mệt mỏi, táo bón, dị cảm, chuột rút. + Tiểu nhiều 2.1.3. Điều trị Giảm hoặc ngăn chặn mất K+, sửa chữa kiềm máu, cung cấp K+.