Giáo trình Dinh dưỡng (Phần 2)

Nội dung text: Giáo trình Dinh dưỡng (Phần 2)

1. Ch ng 2 CÁC PH ƯƠ NG PHÁP ĐÁNH GIÁ VÀ THEO DÕI TÌNH TR ẠNG DINH D ƯỠNG ĐÁNH GIÁ TÌNH TR ẠNG DINH D ƯỠNG MỤC TIÊU Sau khi h c xong bài này, sinh viên có kh n ng: 1. Nêu c khái ni m v ánh giá tình tr ng dinh d ng và m t s ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng th ng s d ng. 2. Nêu c ph ng pháp nhân tr c h c: k thu t thu th p s li u, các ch s th ng dùng, cách nh n nh k t qu . 3. Áp d ng c ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng c a tr em, l a tu i v thành niên và ng i tr ng thành. NỘI DUNG 1. KHÁI NI M V TÌNH TR NG DINH D NG T lâu ng i ta ã bi t có mi liên quan ch t ch gi a dinh d ng và tình tr ng sc kho . Tình tr ng dinh d ng có th c nh ngh a là t p h p các c im c u trúc, các ch tiêu hoá sinh và c im các ch c ph n c a c th ph n ánh m c áp ng nhu c u dinh d ng. Khi m i hình thành khoa h c dinh d ng, ánh giá tình tr ng dinh d ng, ng i ta ch d a vào các nh n xét n gi n nh g y, béo; ti p ó là m t s ch tiêu nhân tr c nh Brock, Quetelet, Pignet. Nh phát hi n v vai trò các ch t dinh dng và các ti n b k thu t, ph ng pháp ánh giá tình tr ng dinh d ng ngày càng hoàn thi n và ngày nay tr thành m t chuyên khoa c a dinh d ng h c. Tình tr ng dinh d ng c a các cá th là kt qu c a n u ng và s d ng các ch t dinh d ng c a c th . S l ng và ch ng lo i th c ph m c n áp ng nhu c u dinh dng c a con ng i khác nhau tùy theo tu i, gi i, tình tr ng sinh lý (ví d : th i k có thai, cho con bú ) và m c ho t ng th l c và trí l c. C th s d ng các ch t dinh d ng có trong th c ph m không nh ng ph i tr i qua quá trình tiêu hoá, h p thu, ph thu c vào các y u t khác nh sinh hoá và sinh lý trong quá trình chuy n hoá. Vi c s d ng th c ph m ch y u ph thu c vào tình tr ng s c kho c a cá th . Ví d : tiêu ch y nh h ng t c thì n tiêu hoá h p thu th c n. Tình tr ng dinh d ng t t ph n nh s cân b ng gi a th c n n vào và tình tr ng s c kho , khi c th có tình tr ng 98
2. dinh d ng không t t, (thi u ho c th a dinh d ng) là th hi n có v n v s c kho ho c dinh d ng ho c c hai. Tình tr ng dinh d ng c a m t qu n th dân c c th hi n b ng t l c a các cá th b tác ng b i các v n dinh d ng. Tình tr ng dinh d ng c a tr em t 0 n 5 tu i th ng c coi là i di n cho tình hình dinh d ng và th c ph m c a toàn b c ng ng. ôi khi ng i ta c ng l y tình tr ng dinh d ng c a ph n tu i sinh làm i di n. Các t l trên ph n ánh tình tr ng dinh d ng c a toàn b qu n th dân c c ng ng ó, ta có th s d ng so sánh v i s li u qu c gia ho c c ng ng khác. 2. CÁC GIAI ON ÁNH GIÁ TÌNH TR NG DINH D NG: Thôøi kyø tieàn beänh lyù Thôøi kyø beänh lyù Ri lo n Döï Bi u Bnh C T chuy n tröõ hi n rõ r t tt vong hoá caïn bnh ch a kieät rõ r t Gi m d tr saøng saøng saøng saøng laâm laâm laâm laâm Thôøi kyø tieàn Thôøi kyø tieàn Thôøi kyø laâm saøng Thôøi kyø laâm saøng Thôøi kyø tieàn Thôøi kyø tieàn Thôøi kyø laâm saøng Thôøi kyø laâm saøng Cân b ng l ng th c T l t th c ph m vong Nghiên c u kh u ph n Nghiên c u lâm sàng và t l b nh t t Nghiên c u các y u t Nghiên c u nhân tr c kinh t xã h i Nghiên c u hoá sinh 99
3. 3. CÁC PH Ơ NG PHÁP ÁNH GIÁ TÌNH TR NG DINH D NG ánh giá tình tr ng dinh d ng là quá trình thu th p và phân tích thông tin, s li u v tình tr ng dinh d ng và nh n nh tình hình trên c s các thông tin s li u ó. Tình hình dinh d ng c a m t c ng ng, m t a ph ng c ng nh trên ph m vi c nc là m t trong các ngu n d n li u r t quan tr ng xây d ng và ánh giá các d án v s c kho và phát tri n kinh t xã h i. có các ngu n s li u tin c y, ánh giá tình hình dinh d ng c n c ti n hành úng ph ng pháp và theo m t quy trình h p lý. Mt s ph ươ ng pháp định l ượng chính th ng c s d ng trong ánh giá tình tr ng dinh d ng nh : - Nhân tr c h c - iu tra kh u ph n và t p quán n u ng. - Các th m khám th c th / d u hi u lâm sàng, c bi t chú ý t i các tri u ch ng thi u dinh d ng kín áo và rõ ràng. - Các xét nghi m c n lâm sàng ch y u là hoá sinh d ch th và các ch t bài ti t (máu, n c ti u ) phát hi n m c bão hoà ch t dinh d ng. - Các ki m nghi m ch c ph n xác nh các r i lo n ch c ph n do thi u h t dinh dng. - iu tra t l b nh t t và t vong. S d ng các th ng kê y t tìm hi u m i liên quan gi a tình hình b nh t t và tình tr ng dinh d ng. - ánh giá các y u t sinh thái liên quan n tình tr ng dinh d ng và s c kho . Gn ây, m t s ph ươ ng pháp định tính cng ã c s d ng trong ánh giá tình tr ng dinh d ng. 3.1. Các b ước ti ến hành đánh giá tình hình dinh d ưỡng Ti n hành ánh giá tình hình dinh d ng nên theo các b c chính sau: 1. Tìm hi u s b ban u d a trên các tài li u, báo cáo s n có trong và ngoài n c xác nh nh ng v n th i s c n tri n khai nghiên c u. 2. Xác nh m c tiêu ánh giá m t cách rõ ràng: m c tiêu chung và m c tiêu c thù c a t ng cu c iu tra. 3. T ch c nhóm ánh giá, phân công theo nhi m v c th . 4. Phân tích nguyên nhân suy dinh d ng / v n dinh d ng t i c ng ng d ki n s iu tra. Xác nh "v n " dinh d ng n i c m ho c quan tr ng nh t (Core problem) và ti p theo xây d ng mô hình nguyên nhân d a trên tình hình c th c a a ph ng ó. 5. Xây d ng ma tr n "Bi n s - Ch tiêu - ph ng pháp" d a trên các bi n trong mô hình nguyên nhân, v i m c ích xác nh rõ các ch tiêu c n nghiên c u và 100
4. la ch n các ph ng pháp ánh giá h p lý. ây là b c r t quan tr ng và là c s xây d ng b câu h i/m u phi u iu tra. 6. Thu th p s li u trên c ng ng. 7. Phân tích và gi i trình s li u. 8. Trình bày k t qu , k t lu n và a ra các khuy n ngh c n thi t c i thi n tình tr ng dinh d ng. 3.2. Đánh giá tình tr ạng dinh d ưỡng b ằng ph ươ ng pháp nhân tr ắc h ọc Nhân tr c h c dinh d ng có m c ích o các bi n i v kích th c và c u trúc c th theo tu i và tình tr ng dinh d ng. Ph ng pháp nhân tr c h c có nh ng u im là n gi n, an toàn và có th iu tra trên m t m u l n. Trang thi t b không t, d v n chuy n. Có th khai thác ánh giá c các d u hi u v tình tr ng dinh d ng trong quá kh và xác nh c m c suy dinh d ng. Tuy nhiên ph ng pháp nhân tr c h c c ng có m t vài nh c im nh : không ánh giá c s thay i v tình tr ng dinh d ng trong giai on ng n ho c không nh y xác nh các thi u h t dinh dng c hi u. Quá trình l n là k t qu t ng h p c a các y u t di truy n và ngo i c m, trong ó các y u t dinh d ng có vai trò r t quan tr ng. Nhi u nghiên c u g n ây cho th y yu t dinh d ng h u nh gi vai trò chi ph i chính trong s phát tri n c a tr em, ít nh t n 5 tu i. Vì v y, thu th p các kích th c nhân tr c là b ph n quan tr ng trong các cu c iu tra dinh d ng. Có th chia ra nhóm kích th c nhân tr c sau ây: - Kh i l ng c th , bi u hi n b ng cân n ng - Các kích th c v dài, c hi u là chi u cao. - Cu trúc c th và các d tr v n ng l ng và protein, thông qua các mô m m b mt: L p m d i da và c Mt s kích th c sau ây th ng c dùng trong các cu c iu tra dinh dng t i th c a. 101
5. Bảng 1. Một s ố kích th ước th ường s ử d ụng Tu ổi Kích th ước Tr s sinh - Cân n ng s sinh - Chi u dài n m s sinh - Vòng u s sinh 1 n 60 tháng tu i - Cân n ng - Chi u dài ( 24 tháng) - N p g p da c tam u và nh u - Vòng cánh tay 5 n 11 tu i - Cân n ng - Chi u cao - Vòng cánh tay - Vòng u - Vòng ng c - N p g p da c tam u 11 n 20 tu i - Cân n ng - Chi u cao - N p g p da c tam u, d i x ng b vai - Ph n tr m m c a c th 20 n 60 tu i - Cân n ng - Chi u cao - Vòng cánh tay và vòng c - N p g p da c tam u - Ph n tr m m c a c th > 60 tu i - Cân n ng - Chi u cao/s i tay - Vòng cánh tay - N p g p da c tam u, d i x ng b vai - Chi u cao u g i - Vòng b ng chân Tóm l i, nh ng kích th c c b n i v i m i nhóm tu i là chi u cao, cân n ng, np g p da c tam u và vòng cánh tay. i v i tr em tr c tu i i h c, có th o thêm vòng u và vòng ng c. Mu n ánh giá tình tr ng dinh d ng ph i bi t c tu i, cân n ng, chi u cao c ng nh các kích th c nhân tr c khác. 3.2.1. K ỹ thu ật * Cách tính tu i: Mu n tính tu i c n ph i bi t: - Ngày tháng n m sinh - Ngày tháng n m iu tra 102
6. - Qui c tính tu i Cách tính tu i này hi n nay ang c dùng trong các tài li u c a T ch c Y t Th gi i và n c ta. Ví d: m t cháu bé sinh ngày 13/7/1990 s coi là 6 tu i trong kho ng th i gian t 17/7/1996 n 13/7/1997 (k c hai ngày trên); m t cháu bé sinh ngày13/7/1997 s coi là 6 tháng tu i trong kho ng th i gian t 13/12/1997 n 12/1/1998 (k c hai ngày trên). Hay nói m t cách khác khi tính tu i theo tháng: - Tr t 1-29 ngày (tháng th nh t): 1 tháng tu i - Tr t 30-59 ngày (tháng th 2): 2 tháng tu i - Tr trong 11 tháng - 11 tháng 29 ngày: 12 tháng tu i Còn tính tu i theo n m theo qui c c a T ch c Y t th gi i c tính nh sau: - T s sinh - 11 tháng 29 ngày (n m th nh t): 0 tu i - T trong 1 n m - 1 n m 11 tháng 29 ngày (n m th 2): 1 tu i Do v y khi nói tr d i 5 tu i t c là tr 0-4 tu i hay tr 1-60 tháng tu i. m t s a ph ng, tr em ch a có t khai sinh ho c tu i trong t khai sinh không úng v i tu i th t. Vì v y, nên ti p xúc v i các bà m xác nh ngày sinh. Trong tr ng h p này, nhi u khi ph i i chi u t âm l ch sang d ng l ch ho c d a vào m t s ki n mà a ph ng nhi u ng i bi t c tính tu i. * Cách thu th p các th c nhân tr c Hu h t các ph ng pháp nhân tr c c s d ng ánh giá c u trúc c th u d a trên s phân bi t thành 2 kh i: kh i m và kh i n c. K thu t nhân tr c có th ánh giá gián ti p nh ng thành ph n này c a c th và s thay i s l ng c ng nh t l c a chúng có th dùng nh nh ng ch s v tình tr ng dinh d ng. Ví d : M là dng d tr n ng l ng chính trong c th và r t nh y ánh giá tình tr ng suy dinh dng c p. S thay i l ng m c a c th gián ti p cho bi t có s thay i trong cân b ng n ng l ng. Kh i c c a c th ph n l n protein và c ng là thành ph n chính c a kh i không m, nó c coi là m t ch s v d tr protein c a c th . S d tr này tr nên gi m sút trong tr ng h p b suy dinh d ng tr ng di n d n t i kh i c b teo i. Nh ng kích th c nhân tr c th ng c s d ng là: cân n ng, chi u cao/chi u dài, b dày l p m d i da, vòng cánh tay, vòng eo, vòng b ng, vòng mông * Cân n ng: ó là s o th ng dùng nh t, cân n ng c a m t ng i trong ngày bu i sáng nh h n bu i chi u. Sau m t bu i lao ng n ng nh c, cân n ng gi m i rõ r t do m t m hôi. Vì th nên cân vào bu i sáng khi ng d y, sau khi ã i i bi u ti n và ch a 103
7. n u ng gì. N u không, cân vào nh ng gi th ng nh t trong iu ki n t ng t (tr c ba n, tr c gi lao ng). Cân tr em: nên c i h t qu n áo. Tr ng h p cháu qu y khóc, không d c, có th cân m cháu r i cân m b cháu. C n chú ý tr ngay l y s cân n ng th c t ca cháu. Cân ng i l n: nam gi i ch m c qu n ùi, c i tr n, không i giày dép; n gi i mc qu n áo g n nh t và ph i tr b t cân n ng trung bình c a qu n áo khi tính k t qu . Ng i c cân ng gi a bàn cân, không c ng, m t nhìn th ng, tr ng l ng b u c hai chân.Cân t v trí n nh và b ng ph ng, ch nh cân v v trí cân b ng s 0. Hàng ngày ph i ki m tra cân hai l n b ng cách dùng qu cân chu n (ho c v t t ng ng, ví d m t can n c) ki m soát chính xác, nh y c a cân. Cân nng c ghi v i 1 ho c 2 s l , thí d 11,2kg tùy theo lo i cân có nh y 100 ho c 10g. * Chi u cao: o chi u cao ng: - B gu c dép, i chân không, ng quay l ng vào th c o. L u ý th c o theo chi u th ng ng, vuông góc v i m t t n m ngang. - Gót chân, mông, vai và u theo m t ng th ng áp sát vào th c o ng, m t nhìn th ng ra phía tr c theo ng th ng n m ngang, hai tay b thõng theo hai bên mình. - Dùng th c vuông ho c g áp sát nh u th ng góc v i th c o. - c k t qu và ghi s cm v i 1 s l . o chi u dài n m: - th c trên m t ph ng n m ngang - t cháu n m ng a, m t ng i gi u m t nhìn th ng lên tr n nhà, m nh g ch s 0 c a th c áp sát nh u. M t ng i n th ng u g i và a m nh g ngang th hai áp sát gót bàn chân, l u ý gót chân sát m t ph ng n m ngang và bàn chân th ng ng. - c k t qu và ghi s cm v i 1 s l , ví d : 53,2cm ( nh y 1mm). C n l u ý so sánh v i b ng phù h p, vì cách o chi u dài n m và chi u cao ng có sai s khác nhau 1-2cm. 104
8. * o b dày l p m d i da B dày l p m d i da (BDLMDD) c dùng nh m t s o tr c ti p s béo tr (ch s kh i c th BMI s c nói ph n sau, không th dùng phân bi t gi a s th a cân n ng b i béo tr , s n nang c b t v i phù) BDLMDD c l ng kích th c kho d tr m d i da và t ó cho phép c l ng t ng s l ng m c a c th . T t nhiên s thay i trong phân b l ng m d i da còn ph thu c vào nòi gi ng, dân t c và tu i. B dày l p m d i da c o b ng compa chuyên dùng: Harpenden, Holtain, Lange, Mc Gaw. Hi n nay ng i ta th ng dùng lo i compa Harpenden, hai u compa là 2 m t ph ng, ti t di n 1 cm 2, có m t áp l c k g n vào compa m b o khi compa k p vào da bao gi c ng m t áp l c không i kho ng 10 - 20 g/mm 2. Bảng 2. Các v ị trí và cách đo b ề dày l ớp m ỡ d ưới da Vị trí Cách xác định Cách đo Np im gi a cánh tay trên, tay iu tra viên: Dùng ngón cái và ngón tr gp da bên trái (gi a m m cùng vai ca tay véo da và t ch c d i da im c tam và im trên l i c u) trong t gi a m t sau cánh tay, ngang m c ã ánh u th tay buông thõng t du. nhiên. Nâng n p da kh i m t c th kho ng 1 cm (tr c c a n p da trùng v i tr c c a cánh tay). t m m compa vào o. c và ghi l i k t qu v i n v là mm Np im o ngang m c nh v i Np g p da c nâng kh i m t c gp da c tam u kho ng 1 cm t i im ã xác nh, c nh o m t tr c cánh tay trái o nh v i c tam u u ngay tr c ti p trên m t c . c và ghi l i k t qu Np im o ngay trên ng b Np g p da c nâng lên v i tr c c a nó gp da chéo c a x ng b vai trái. to thành m t góc 45 0 so v i m t ph ng di Ngay phía d i góc d i ngang. x ng x ng b vai (Ngang m c o nh v i c tam u b vai vi im o c tam u c và ghi l i k t qu gióng vào t th tay trái buông thõng t nhiên). Np im o ngay phía trên mào Np da c nâng lên v i tr c song song gp da ch u trái và ngay phía sau vi ng lõm da theo chi u ch ch vào mng ng nách gi a trong, xu ng d i vùng ó. sn 105
9. 3.2.2. Nh ận định k ết qu ả. * Nh ận định tình tr ạng dinh d ưỡng ở tr ẻ em Hi n nay, ng i ta nh n nh tình tr ng dinh d ng tr em ch y u d a vào 3 ch tiêu sau: - Cân n ng theo tu i - Chi u cao theo tu i - Cân n ng theo chi u cao Hi n nay, T ch c Y t th gi i (WHO) ngh l y im ng ng d i 2 lch chu n (-2SD) so v i qu n th tham chi u NCHS (National Center for Health Statistics) ( ph l c 5) coi là nh cân. T ó có th chia thêm các m c sau ây: T di -2SD n -3SD : suy dinh d ng I T di -3SD n -4SD : suy dinh d ng II D i -4SD : suy dinh d ng III - Cân n ng theo tu i: Cân n ng theo tu i ph n ánh tình tr ng thi u dinh d ng nói chung, ch tiêu cân n ng theo tu i ph n ánh t c phát tri n c a a tr . ây là mt ch tiêu nh y, d thu th p và x lý, th ng c áp dung trong các nghiên c u c tri n khai t i c ng ng - Chi u cao theo tu i: Chi u cao theo tu i th p ph n ánh tình tr ng thi u dinh d ng kéo dài ho c thu c v quá kh , làm cho a tr b còi (stunting). Th ng l y im ng ng -2SD và -3SD so v i qu n th tham chi u NCHS. - Cân nng theo chi u cao: Cân n ng theo chi u cao th p ph n ánh tình tr ng thi u dinh d ng th i k hi n t i, g n ây, làm cho a tr ng ng lên cân ho c t t cân nên b còm (wasting). Các im ng ng gi ng nh hai ch tiêu trên. Khi c hai ch tiêu chi u cao theo tu i và cân n ng theo chi u cao u th p h n ng ng ngh , ó là thi u dinh d ng th ph i h p, a tr v a còi v a còm. Gn ây, tình tr ng th a cân tr em ang là v n c quan tâm nhi u nc. Trong các iu tra sàng l c, "ng ng" coi là th a cân khi s cân n ng theo chi u cao trên +2SD. xác nh là "béo", c n o thêm b dày l p m d i da. Tuy vy, trong các iu tra c ng ng, ch tiêu cân n ng theo chi u cao là ánh giá, vì a s cá th có cân n ng cao so v i chi u cao u béo. Cách nh n nh k t qu : Mu n nh n nh các k t qu v nhân tr c, c n ph i ch n m t qu n th tham chi u (reference population) so sánh. Không nên coi qu n th tham chi u là chu n (standard), ngh a là m c tiêu mong mu n, mà ch là c s a ra các nh n nh thu n ti n cho các so sánh trong n c và qu c t . Do nh n th y tr em d i 5 tu i, n u c nuôi d ng h p lý và iu ki n s ng h p v sinh thì kh 106
10. nng l n không khác nhau theo ch ng t c, T ch c Y t th gi i ã ngh l y qu n th NCHS c a Hoa K làm qu n th tham chi u và ngh này hi n nay ã c ng dng r ng rãi, m c dù c ng còn m t s n c áp d ng các qu n th tham chi u a ph ng. Ng i ta s d ng các gi i h n "ng ng" (cut-off-point) các cách nh sau: - Theo % so v i qu n th tham chi u nh các thang phân lo i c a Gomez và Jelliffe. - Theo phân b th ng kê, th ng l y -2SD c a s trung bình làm gi i h n ng ng. T ó ng i ta tính c t l d i ho c trên các ng ng ó. - Theo l ch chu n (Z score hay SD score): Kích th c o c - S trung bình c a qu n th tham chi u Zscore hay SD score = l ch chu n c a qu n th tham chi u Ví d : M t cháu trai 29 tháng, chi u dài 83,3 cm; s trung bình qu n th tham chi u t ng ng là 89,7cm, l ch chu n là 3,5. 83,3 − 89,7 Z-score = = -1,83 3,5 Cách bi u hi n theo t l % d i gi i h n ng ng cho m t k t lu n t ng quát, nh ng so sánh hi u qu các can thi p thì cách so sánh s trung bình (+SD) ho c s trung bình c a Z score t ra thích h p h n. Gi a s trung bình Z score và t l % d i -2SD có m i t ng quan v i nhau. - Theo Xentin (Percentile): Nhi u khi ng i ta s p x p các kích th c nhân tr c theo xentin so v i qu n th tham chi u. m c 3 xentin (ngh a là có 3% s tr d i mc này) g n t ng ng v i -2SD (chính xác là -1,881SD), nên d i m c này có th x p vào lo i thi u dinh d ng. Th ng các b ng xentin l y m c 3 và 97 xentin phân lo i tình tr ng dinh d ng. Khi áp d ng các ch tiêu nhân tr c nh n nh tình tr ng dinh d ng, c n chú ý r ng ch tiêu thích h p nh t ánh giá tình tr ng dinh d ng c p tính là cân n ng theo chi u cao , do ó nên s d ng trong các ánh giá nhanh sau thiên tai, các can thi p ng n h n. Chi u cao theo tu i li là ch tiêu thích h p nh t ánh giá tác ng dài hn, ngh a là theo dõi nh h ng c a các thay i v iu ki n kinh t xã h i. Ch tiêu cân n ng theo tu i là m t ch tiêu chung, không mang giá tr c hi u nh hai ch tiêu trên. Ng i ta không ph nh n giá tr t ng i c a nó, nh ng trong các cu c iu tra dinh d ng, vi c thu th p c cân n ng, chi u cao và tu i là c n thi t tính ra các ch tiêu trên. ng th i, bên c nh vi c tính các t l d i m t "Ng ng" 107
11. nào ó, nên tính s trung bình (ho c trung bình Z score) cùng v i l ch chu n các nh n nh c toàn di n h n, nh t là khi có ý nh so sánh. * Nh ận định tình tr ạng dinh d ưỡng ở tr ẻ v ị thành niên Da vào các ch tiêu nhân tr c nh n nh tình tr ng dinh d ng tr v thành niên t 11 n 19 tu i (WHO, 1995) có th s d ng chi u cao riêng r ánh giá ch m phát tri n chi u cao (stunting) nh tr em và có th ph i h p gi a cân n ng v i chi u cao (BMI) nh ng i tr ng thành và các kích th c khác. - ánh giá v phát tri n chi u cao (Height-for-age) c a tr em tu i v thành niên c ng s d ng ngng 85 xentin: Th a cân
    > 85 xentin, b dày LMDD c tam u và d i x ng b vai >90 xentin: là béo tr . * Nh ận định tình tr ạng dinh d ưỡng ở ng ười l ớn Da vào các ch tiêu nhân tr c nh n nh tình tr ng dinh d ng ng i tr ng thành khó kh n h n tr em. Cân n ng và chi u cao riêng r không ánh giá c tình tr ng dinh d ng, mà c n ph i h p gi a cân n ng v i chi u cao và các kích th c khác. ng i tr ng thành dinh d ng h p lý, cân n ng nói chung n nh và duy trì trong m t gi i h n nh t nh, ta g i là cân n ng" nên có" hay " thích h p". Có nhi u công th c tính cân n ng " nên có " nh m t s công th c sau ây: - Công th c Broca: Cân n ng " nên có " (kg) = Cao (cm) - 100. - Công th c Lorentz: (Cao − 150) Cân n ng "nên có" (kg) = Cao (cm) - 100 - 4 108
12. - Công th c Bongard: Cao (cm) x Vòng ng c (cm) Cân n ng "nên có" (kg) = 240 - Công th c c a c quan b o hi m M : Cân n ng "nên có" (kg) = 50 + 0,75 (Cao - 150) Các công th c này u có giá tr riêng c a chúng, nh ng có nh c im là mt ng i nh t nh, chúng cho nh ng tr s khác nhau v cân n ng " nên có ", do ó khi dùng c n nh t quán. Gn ây, T ch c Y t th gi i khuyên dùng " ch s kh i c ơ th " (Body Mass Index, BMI), tr c ây g i là ch s Quetelet, nh n nh v tình tr ng dinh d ng. Cân n ng (kg) BMI = (Chi u cao) 2 (m) Ng i ta nh n th y c tình tr ng quá nh cân và quá th a cân u liên quan n s gia t ng t l m c b nh và t vong. Ch s BMI có liên quan ch t ch v i t l kh i m trong c th , do ó là m t ch s c T ch c Y t th gi i khuy n ngh ánh giá m c g y béo. Béo: ã có các b ng ch ng nêu lên m i liên quan gi a th a cân v i các b nh tim mch, t ng huy t áp, ái tháo ng không ph thu c insulin, s i bàng quang, au kh p và m t s lo i ung th . Các "ng ng" sau ây c s d ng phân lo i d a vào ch s BMI: Bình th ng : 18,5 - 24,99 Th a cân 1 : 25,0 - 29,99 Th a cân 2 : 30,0 - 39,99 Th a cân 3 : > 40 nhanh h n khi công tác th c a, có th s d ng b ng tính s n BMI t ng ng khi bi t cân n ng và chi u cao. b sung nh n nh v các y u t nguy c c ng ng, ng i ta có th ti n hành thêm ch s vòng th t l ng / vòng mông, huy t áp, lipid máu, kh n ng dung n p glucose, ti n s gia ình v ái tháo ng và b nh m ch vành tim a ra các l i khuyên thích h p. Gầy: Tình tr ng g y hay thi u n ng l ng tr ng di n (chronic energy deficiency, CED) c ánh giá vào BMI nh sau: 1 : 17,0 - 18,49 (g y nh ) 109
13. 2 : 16,0 - 16,99 (g y v a) 3 : 40% qu n th có BMI 30 mà không có b nh m n tính ang ti n tri n thì l i khuyên thích h p là duy trì cân n ng ó; i v i ng i ang có b nh thì c n giám sát cân n ng cùng v i iu tr . i v i c hai nhóm, ho t ng th l c phù h p cùng v i duy trì m các ch t dinh d ng trong ch n là c n thi t b o v kh i n c c a c th . 4. M T S BI U HI N LÂM SÀNG C HI U VÀ R I LO N V DINH D NG. Khám th c th là m t ph ng pháp quan tr ng i v i c b nh nhân trong bnh vi n c ng nh ánh giá tình tr ng dinh d ng c ng ng. S d ng ph ng pháp nhân tr c h c và khám th c th ánh giá tình tr ng dinh d ng c a b nh nhân, phát hi n nh ng tri u ch ng c hi u liên quan n dinh d ng không h p lý là r t c n thit nh h ng cho iu tr m t cách hi u qu . Ngoài ra, khi phát hi n nh ng tri u ch ng c hi u (nh v t Bitot) c ng ng thì ý ngh a ch n oán r t l n. Tuy nhiên, tu thu c vào m c ích iu tra mà t ra yêu c u cho khám th c th . D i ây ch cp n m t s tri u ch ng c hi u liên quan n r i lo n v dinh d ng ho c dinh dng không h p lý. Theo ti u ban dinh d ng c a T ch c Y t th gi i, m t s tri u ch ng/bi u hi n lâm sàng c a m t s b nh liên quan n dinh d ng không h p lý c s p xp nh sau: 4.1. Béo phì do nguyên nhân dinh d ưỡng: Cân n ng quá cao so v i chi u cao hay các ch s khác nh l p m d i da t ng quá m c, vòng b ng quá to so v i l ng ng c 4.2. Suy dinh d ưỡng do thi ếu ăn: Khi c th b SDD do thi u n s có cân n ng th p, l p m d i da gi m, các u x ng quá l i to ra so v i bình th ng, da m t chun giãn và tinh th n th ch t m t mi, u o i. 110
14. 4.3. Suy dinh d ưỡng do thi ếu protein-năng l ượng Mt s tri u ch ng khi tr b SDD do thi u protein-nng l ng nh : phù, các c b teo, cân n ng th p, r i lo n tinh th n v n ng, tóc bi n màu d nh ho c m ng và th a. Ngoài ra m t s tri u ch ng có th g p nh m t hình m t tr ng, viêm da kèm theo bong da và da m t màu r i rác. 4.4. Thi ếu vitamin: 4.4.1. Thi ếu vitamin tan trong d ầu: * Thi u vitamin A: Khi thi u vitamin A da d b khô, t ng s ng hóa nang lông lo i 1. Trong tr ng hp thi u n ng có th b khô k t m c-mm giác m c ho c có v t Bitot. * Thi u vitamin D - Còi x ơ ng ang ti n tri n: Khi tr nh b thi u vitamin D, còi x ng ang ti n tri n có m t s bi u hi n sau: các u x ng to nh ng không au, chu i h t s n và nhuy n s (d i 1 tu i); ng th i gi m c ng tính c a c . - Còi x ơ ng ã kh i ( tr em và ng i l n): Li trán và thái d ng, chân vòng ki ng hay cong và có bi u hi n bi n d ng l ng ng c. - Mm x ơ ng ( ng i tr ng thành): Các bi n d ng x ng t i ch hay lan r ng, các niêm m c nh t màu, móng tay hình thìa và teo gai l i. 4.4.2. Thi ếu vitamin tan trong n ước: * Thi u vitamin B 2 (riboflavin) Mt s bi u hi n lâm sàng khi thi u vitamin B2 nh viêm mép, s o mép, viêm môi, l i s m, teo các gai ph n gi a l i, r i lo n ti t bã rãnh m i mép, viêm uôi mi m t, viêm da bìu và âm h . * Thi u vitamin B 1 (hay thiamin) Mt s tri u ch ng khi thi u vitamin B 1 nh m t ph n x gân gót, m t ph n x gân bánh chè, m t c m giác và v n ng y u t, t ng c m giác c b p chân, r i lo n ch c ph n tim m ch và phù. * Thi u niacin Khi b thi u niacin, da b viêm “pelagr ”, l i , thô và có rãnh, gai li b m t và có v t s m da má và trên h m t. * Thi u vitamin C: 111
15. Tri u ch ng c hi u c a thi u vitamin C là l i b s ng và ch y máu, tng s ng hóa nang lông lo i 2, m xu t huy t ho c b m máu. Khi b thi u n ng có th xu t hi n b c máu trong c và quanh x ng, ho c u x ng s ng to và au. 4.5. Thi ếu iod : có bi u hi n to tuy n giáp tr ng. 4.6. Th ừa fluor (fluorosis): Có các v t m men r ng, các giai an s m khó phân bi t v i men r ng gi m sn. 4.7. Thi ếu máu do thi ếu s ắt (Fe) Niêm m c nh t nh t (l t mí m t, h c mi ng, môi), da xanh xao và móng tay hình thìa. 112
16. TÀI LI U THAM KH O 1. B môn Dinh d ng và An toàn th c ph m - i h c Y Hà N i (1996). Bài gi ng Dinh d ng và An toàn th c ph m. Nhà xu t b n Y h c, Hà N i. 2. B môn Nhi - i h c Y Hà N i (2000) Bài gi ng Nhi khoa t p I, Nhà xu t b n Y hc, Hà N i 3. Hà Huy Khôi (2001). ng l i dinh d ng Vi t Nam. Nhà xu t b n Y h c, Hà Ni. 4. Hà Huy Khôi (2001). Dinh d ng trong th i k chuy n ti p. Nhà xu t b n Y h c, Hà N i. 5. Hà Huy Khôi, T Gi y (1994) Các b nh thi u dinh d ng và s c kh e c ng ng Vi t Nam, Nhà xu t b n y h c, Hà N i. 6. Hà Huy Khôi, T Gi y. Dinh d ng h p lý và s c kho . Nhà xu t b n Y h c, Hà Ni 1998. 7. Hoàng Tích M nh, Hà Huy Khôi (1977). V sinh dinh d ng và v sinh th c ph m, Nhà xu t b n Y h c, Hà N i. 8. Barbara A. Bowman, Robert M.Russel (2001). Present Knowledge in Nutrition (eight edition) ILSI Press, Washington, DC. 9. Benghin, I., Cap, M. and Dujardin, B. (1988). A guide to nutritional assessment, WHO, Geneva. 10. Eleanor Noss Whitney, Sharon Rady Rolfes (1995). Understanding Nutrition, Seventh Edition, West Publishing. 11. FAO (1990). Conducting small-scale nutrition survey. A field manual. Nutrition in Agriculture No5. 12. Felicity Savage King, Ann Burgess (1993). Nutrition for Developing countries. Oxford University Press. 13. Garrow J.S., James W.P.T. (1993). Human nutrition and dietetics, 9 th edition, Churchill Livingstone, London. 14. Gibson, R.S. (1990). Principles of nutritional assessment. Oxford University Press. 15. WHO (2000). Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of WHO Consultation, Geneva. 113
17. TÀI LI U C THÊM 1- B Y t , Vi n Dinh d ng, (2000), Ci thi n tình tr ng dinh d ng ng i Vi t Nam - Nhà xu t b n Y h c, Hà N i. 2- Tr ng H Y Hà n i, (2000), Hng d n th c hành dinh d ng c ng ng , NXB Y h c Hà N i, tr. 15. 3- Vi n dinh d ng Qu c gia, (1998), Hng d n ánh giá tình hình dinh d ng và th c ph m m t c ng ng , Nhà xu t b n Y h c, Hà N i. 4- Rosalind S. Gibson, (1990), Priciples of Nutritional Assessment , OXFORD university press, p 117. 5- Wilett, (1990), Nutritional Epidemiology , OXFORD university press, p 52-127. 6- WHO , Manual for social survey on food habits and consumption in developing countries . 114
18. §iÒu tra khÈu phÇn Môc tiªu Sau khi hc xong bài này, sinh viên có kh nng: 1. Trình bày c các ph ơ ng pháp cơ bn ca iu tra kh u ph n: ng dng, u im và nh c im. 2. Có kh n ng áp d ng iu tra kh u ph n b ng ph ơ ng pháp nh li 24 gi qua và ph ơ ng pháp h i ghi t n xu t tiêu th l ơ ng th c, th c ph m. Néi dung Caùc keát quaû veà tieâu thuï löông thöïc thöïc phaåm, giaù trò dinh döôõng cuûa khaåu phaàn ñöôïc söû duïng tuøy thuoäc vaøo caùc ñoái töôïng vaø muïc ñích söû duïng khaùc nhau. Chính phuû, caùc nhaø taøi trôï caàn caùc thoâng tin soá lieäu ñeå ñöa ra caùc quyeát ñònh xaây döïng keá hoaïch vaø chính saùch. Chính quyeàn caùc caáp, caùc toå chöùc phi chính phuû vaø caùc nhaø chöùc traùch cuûa coäng ñoàng laïi caàn thoâng tin soá lieäu ñeå xaùc ñònh nhoùm nguy cô vaø caùc can thieäp thích hôïp. Noùi chung, vieäc ñieàu tra möùc tieâu thuï löông thöïc thöïc phaåm ñaõ ñöôïc caùc taùc giaû thoáng nhaát laø nhaèm caùc muïc ñích sau: - Nhaän bieát ñöôïc caùc loaïi löông thöïc thöïc phaåm ñang ñöôïc söû duïng vaø xaùc ñònh soá löôïng löông thöïc thöïc phaåm tieâu thuï. - Xaùc ñònh giaù trò dinh döôõng, tính caân ñoái cuûa khaåu phaàn vaø moái lieân quan vôùi tình traïng kinh teá, vaên hoaù vaø xaõ hoäi. - Xem xeùt moái lieân quan giöõa chaát dinh döôõng aên vaøo vôùi söùc khoûe vaø beänh taät. Söï khaùc nhau veà nhu caàu soá lieäu seõ yeâu caàu caùc phöông phaùp thu thaäp soá lieäu khaùc nhau. Coù nhieàu phöông phaùp ñeå ñieàu tra tieâu thuï löông thöïc thöïc phaåm. Vieäc löïa choïn phöông phaùp thích hôïp naøo laø tuyø thuoäc vaøo muïc tieâu nghieân cöùu vaø caùc ñieàu kieän ñeå thöïc hieän nghieân cöùu. 1. Ph−¬ng ph¸p ®iÒu tra träng l−îng l−¬ng thùc thùc phÈm 1.1. Phöông phaùp ñieàu tra toång quaùt veà tieâu thuï thöïc phaåm Vieäc theo doõi söï caân baèng giöõa khaû naêng ñaùp öùng vaø nhu caàu veà tieâu thuï löông thöïc thöïc phaåm laø coâng cuï chính ñeå tính toaùn an ninh löông thöïc thöïc phaåm cho moãi quoác gia. Ñeå ñaùnh giaù ñöôïc nhu caàu vaø möùc tieâu thuï löông thöïc thöïc phaåm cho moät ngöôøi trong moät khoaûng thôøi gian (coù theå laø moät naêm hay moät ngaøy) caàn caên cöù vaøo: - Löôïng löông thöïc thöïc phaåm coù theå coù töø caùc nguoàn cung caáp: döï tröõ, toàn, thöïc phaåm saûn xuaát ra, thöïc phaåm nhaäp khaåu; 115
19. - Löôïng löông thöïc thöïc phaåm duøng cho muïc ñích khaùc khoâng phaûi cho aên uoáng nhö: chaên nuoâi, laøm gioáng, coâng nghieäp noäi ñòa, xuaát khaåu; - Daân soá vaø cô caáu daân soá; - Nhu caàu dinh döôõng khuyeán nghò cho caùc loaïi ñoái töôïng. Phöông phaùp naøy coù theå söû duïng ñeå theo doõi treân moät maãu lôùn trong thôøi gian daøi. Neáu theo doõi tieán haønh vaøo nhöõng thôøi ñieåm khaùc nhau trong naêm coù theå cho bieát dao ñoäng theo muøa cuûa tieâu thuï thöïc phaåm. Tuy nhieân, phöông phaùp naøy khoâng theå hieän ñöôïc söï khaùc nhau ôû nhöõng phaïm vi chi tieát hôn, ví duï nhö theo vuøng, theo caùc quaàn theå daân cö khaùc nhau trong xaõ hoäi; do ñoù khoâng cho thaáy soá ngöôøi bò thieáu vaø thieáu ôû ñaâu, caàn loaïi giuùp ñôõ gì, khoâng cho bieát nguy cô ban ñaàu cuûa töøng vuøng, khoâng phaûn aùnh ñöôïc khaû naêng tieáp caän vaø thöôøng öôùc tính thaáp caùc thöïc phaåm khoâng coù giaù trò thöông maïi. Ñeå coù ñöôïc caùc soá lieäu thöôøng xuyeân ñaùng tin caäy, ñoøi hoûi boä maùy thoáng keâ coù chaát löôïng cao, caùc caùn boä coäng taùc coù trình ñoä chuyeân moân. 1.2. Phöông phaùp xaùc ñònh löông thöïc thöïc phaåm theo troïng löôïng (caân ñong): Phöông phaùp naøy chính xaùc, chaát löôïng cao, cho pheùp ñaùnh giaù löôïng thöùc aên vaø chaát dinh döôõng aên vaøo thöôøng ngaøy cuûa ñoái töôïng. Coù theå aùp duïng cho caû nhaø aên taäp theå, gia ñình vaø caù nhaân. Phöông phaùp naøy ñoøi hoûi ngöôøi ñieàu tra caân ñong taát caû caùc loaïi thöïc phaåm vaø ñoà uoáng ñöôïc tieâu thuï cho moät ngöôøi hay moät nhoùm ñoái töôïng trong moät thôøi gian nhaát ñònh. Coâng vieäc naøy ñöôïc coi laø khoù khaên, tieâu toán nhieàu thôøi gian vaø kinh phí. Ngöôøi ñieàu tra caân caùc loaïi thöùc aên maø gia ñình söû duïng moät caùch chính xaùc ôû 4 giai ñoaïn: tröôùc khi laøm saïch, sau khi laøm saïch, sau khi naáu chín vaø löôïng thöùc aên coøn laïi sau khi aên ñeå tính ñöôïc löôïng löông thöïc thöïc phaåm thöïc teá ñaõ aên. Thôøi gian ñieàu tra daøi hay ngaén tuyø thuoäc vaøo chu kyø cuûa thöïc ñôn, voøng quay cuûa thöïc phaåm, thoâng thöôøng laø moät tuaàn leã vaø khoâng ít hôn 3 ngaøy. 2. Ph−¬ng ph¸p hái ghi : 2.1. Ph ươ ng ổàààà ể - ng dng: Ph ơ ng pháp này có th ti n hành c bp n tp th và gia ình, òi hi ng i nghiên cu ph i hp ch t ch vi ng i qu n lí hay ng i ni tr trong gia ình. - Caàn ghi cheùp ñöôïc soá ngöôøi aên moãi böõa cuøng vôùi caùc löông thöïc thöïc phaåm ñaõ söû duïng vaøo muïc ñích aên uoáng trong ngaøy ñeå tính ñöôïc löôïng löông thöïc thöïc phaåm tieâu thuï cho moät ngöôøi/ngaøy. 116
20. Ñoái vôùi beáp aên taäp theå, neáu soå saùch xuaát nhaäp haøng ngaøy khoâng ñaày ñuû maø chæ coù soå nhaäp xuaát töøng ñôït thì caàn tieán haønh kieåm keâ soá löôïng toàn kho ñeå tính ra löôïng löông thöïc thöïc phaåm ñaõ tieâu thuï. Nên l y s li u hàng tháng, hàng quí ÔÛ ñieàu kieän gia ñình, khi baét ñaàu vaø khi keát thuùc ñieàu tra caàn xem xeùt ñeán caùc thöïc phaåm coøn toàn chöa söû duïng hoaëc moät soá thöïc phaåm söû duïng cho muïc ñích khaùc nhö chaên nuoâi, ñeå gioáng, baùn ñi hoaëc laøm quaø taëng. 2.2. Ph ươ ng pháp ghi chép Ph ươ ng pháp ghi chép theo ngày (còn gọi là nh ật ký) yêu cầu đối tượng ghi lại các đồ ăn, th ức uống đã dùng trong một th ời gian nh ất định (th ường từ 1- 7 ngày). Ghi số lượng th ực ph ẩm đã sử dụng càng chính xác càng tốt bằng cách cân hay ước lượng. Ph ươ ng pháp na ứy đòi hỏi sự hợp tác cao của đối tượng và có sự hướng dẫn tỷ mỉ của điều tra viên. 2.3. Điều tra tần xu ất tiêu th ụ của LTTP Phöông phaùp ñieàu tra taàn xuaát tieâu thuï löông thöïc thöïc phaåm ñöôïc söû duïng ñeå thu thaäp caùc thoâng tin veà chaát löôïng khaåu phaàn, tìm hi u Taàn xuaát tieâu thuï moät thöïc phaåm naøo ñoù tröôùc heát phaûn aùnh söï coù maët cuûa moät chaát hay moät nhoùm chaát dinh döôõng töông öùng coù maët trong khaåu phaàn (söï tieâu thuï rau laù xanh vaø caø roát vôùi taàn xuaát cao laø bieåu hieän söï coù maët cuûa caroten ) Keát quaû cuûa phöông phaùp naøy cho bieát : nhöõng thöùc aên phoå bieán nhaát (nhieàu gia ñình hoaëc nhieàu ngöôøi duøng nhaát), nhöõng thöùc aên coù soá laàn söû duïng cao nhaát vaø caû nhöõng dao ñoäng theo muøa. Coù theå löôïng hoùa moät phaàn khaåu phaàn cuûa ñoái töôïng qua ñoù coù theå döï baùo thieáu nhöõng chaát dinh döôõng quan troïng nhö protid, vitamin A, saét Öu ñieåm : nhanh, ít toán keùm veà thôøi gian, kinh phí, nhaân löïc vaø ít gaây phieàn toaùi cho ñoái töôïng. Thöôøng ñöôïc söû duïng ñeå nghieân cöùu moái lieân quan giöõa taäp quaùn aên uoáng hoaëc khaû naêng tieâu thuï nhöõng loaïi thöïc phaåm ñaëc hieäu naøo ñoù theo ñieàu kieän kinh teá cuûa hoä gia ñình hoaëc coäng ñoàng vôùi nhöõng beänh do thieáu hoaëc thöøa moät chaát hay nhoùm chaát dinh döôõng coù lieân quan. Haïn cheá: thöôøng chæ cho bieát taàn xuaát söû duïng, mang yù nghóa ñònh tính hôn laø ñònh löôïng. Ng i ta còn có th iu tra tn xu t bán nh lng (semiquantative food frequency). Vi cách này, mc tiêu th th c ph m và ch t dinh dng cn quan tâm 117
21. c c lng da vào kích c qui c (nh , trung bình, ln) và tn xu t xu t hi n ca th c ph m. 2.3. Ph ươ ng pháp hỏi ti ền sử dinh dưỡng thöôøng aùp duïng khi nghieân cöùu tình traïng dinh döôõng treû em hay ôû caùc tình traïng beänh lyù. Coù theå saép xeáp caùc caâu hoûi veà tieàn söû dinh döôõng theo 3 noäi dung laø taàn xuaát löông thöïc thöïc phaåm, thöùc aên thích vaø khoâng thích, töôøng thuaät caùch aên 3 ngaøy gaàn nhaát. ÔÛ treû em, phöông phaùp naøy thu thaäp caùc taøi lieäu veà nuoâi döôõng treû em qua thôøi gian daøi ñeå ñoái chieáu vôùi taøi lieäu phaùt trieån veà theå chaát. Phaàn chính cuûa phöông phaùp naøy hoûi veà caùc böõa aên chính, caùc löông thöïc thöïc phaåm quan troïng nhaát cuûa töøng thôøi kyø. Một số câu hỏi chéo được sử dụng để ki ểm tra tính chân th ực của câu tr ả lời. Theo kinh nghi ệm thì nên để ng ười mẹ tự kể lại một cách tho ải mái cách nuôi con của mình và ng ười nghiên cứu ch ỉ chi ti ết hoá câu hỏi khi cần thi ết. Trong phöông phaùp naøy, ñoái töôïng keå laïi tyû mæ nhöõng gì ñaõ aên ngaøy hoâm tröôùc hoaëc 24 giôø tröôùc khi phoûng vaán. Ngöôøi phoûng vaán caàn ñöôïc huaán luyeän kyõ ñeå coù theå thu ñöôïc caùc thoâng tin chính xaùc veà soá löôïng caùc thöïc phaåm (keå caû ñoà uoáng) ñöôïc ñoái töôïng ñaõ tieâu thuï. Ngöôøi phoûng vaán caàn söû duïng nhöõng duïng cuï hoã trôï ( , album aûnh moùn aên, caân thöïc phaåm ) ñeå giuùp ñoái töôïng coù theå deã nhôù, deã moâ taû caùc kích côõ thöïc phaåm ñaõ ñöôïc tieâu thuï vaø giuùp cho qui ñoåi ñôn vò ño löôøng cuûa hoä gia ñình ra gam. Öu ñieåm - Laø moät phöông phaùp raát thoâng duïng, coù giaù trò khi aùp duïng cho soá ñoâng ñoái töôïng. - Ñôn giaûn, nheï nhaøng ñoái vôùi ñoái töôïng nghieân cöùu neân thöôøng coù söï hôïp taùc raát cao. - Nhanh, chi phí ít vaø coù theå aùp duïng roäng raõi ngay caû vôùi nhöõng ñoái töôïng trình ñoä vaên hoùa thaáp hoaëc muø chöõ. Nhöôïc ñieåm - Phuï thuoäc nhieàu vaøo trí nhôù, thaùi ñoä coäng taùc cuûa ñoái töôïng vaø caùch gôïi vaán ñeà cuûa ñieàu tra vieân. Hieän töôïng trung bình hoùa khaåu phaàn coù theå xaûy ra. - Khoâng theå aùp duïng cho ngöôøi coù trí nhôù keùm. - Khoù öôùc tính chính xaùc troïng löôïng moät soá thöïc phaåm. Caùch thu thaäp soá lieäu: 118
22. - Ñoái vôùi ñieàu tra vieân (ÑTV): tröôùc khi tieán haønh thu thaäp soá lieäu, caàn ñöôïc taäp huaán kyõ veà muïc ñích, yù nghóa, taàm quan troïng cuûa cuoäc ñieàu tra, ñaëc bieät veà kyõ thuaät vaø kyõ naêng ñieàu tra. Sau ñoù phaûi ñöôïc ñieàu tra thöû (pretest) roài môùi tham gia ñieàu tra chính thöùc. - Ñoái töôïng ñöôïc hoûi: + Neáu laø ngöôøi lôùn: Hoûi tröïc tieáp ñoái töôïng. + Neáu laø treû em: Hoûi ngöôøi tröïc tieáp cho treû aên trong thôøi gian caàn nghieân cöùu. - Thôøi gian: coù 2 caùch aán ñònh thôøi gian caàn thu thaäp thoâng tin: + Caùch 1: Hoûi ghi taát caû caùc thöïc phaåm (keå caû ñoà uoáng) ñöôïc ñoái töôïng tieâu thuï trong 24 giôø keå töø luùc ÑTV baét ñaàu phoûng vaán trôû veà tröôùc. Ví du ï: Cuoäc phoûng vaán baét ñaàu vaøo luùc 10 giôø ngaøy 20/9/2000 thì giai ñoaïn 24 giôø ñöôïc tính töø 10 giôø ngaøy 19/9/2000. + Caùch 2: Hoûi ghi taát caû caùc thöïc phaåm (keå caû ñoà uoáng) ñöôïc ñoái töôïng tieâu thuï trong 1 ngaøy hoâm tröôùc (keå töø luùc nguû daäy buoåi saùng hoâm qua cho ñeán tröôùc luùc thöùc daäy cuûa saùng hoâm sau). Chuù yù: trong moãi cuoäc ñieàu tra caàn thoáng nhaát caùch aán ñònh thôøi gian tröôùc khi tieán haønh vaø khoâng ñieàu tra nhöõng ngaøy coù söï kieän ñaëc bieät nhö gioã, teát, lieân hoan . - Caùc thoâng tin caàn thu thaäp: + Moät soá thoâng tin veà ñoái töôïng: hoï vaø teân, tuoåi, giôùi, tình traïng sinh lyù. + Soá böõa aên/ngaøy, chuù yù phaân bieät böõa chính, böõa phuï vaø söï phaân boá böõa aên. + Cô caáu böõa aên bao goàm: thu thaäp soá löôïng caùc löông thöïc thöïc phaåm (keå caû ñoà uoáng) ñöôïc ñoái töôïng tieâu thuï trong khoaûng thôøi gian 24 giôø qua vaø coù ghi chuù roõ laø aên taïi hoä gia ñình hay ngoaøi hoä gia ñình. - Caùc duïng cuï hoã trôï: moãi ÑTV caàn coù duïng cuï hoã trôï nhö caùc 1 chieác caân nhoû giuùp cho qui ñoåi caùc ñôn vò ño löôøng cuûa ñoái töôïng ra ñôn vò ño löôøng chung laø gam. - Kyõ thuaät : + Tröôùc khi ñi vaøo phoûng vaán, ÑTV phaûi giaûi thích roõ muïc ñích, yù nghóa vaø taàm quan troïng cuûa cuoäc ñieàu tra vôùi ñoái töôïng ñöôïc ñieàu tra ñeå hoï hieåu vaø cuøng coäng taùc nhaèm ñaûm baûo tính chaân thöïc cuûa soá lieäu. 119
23. + Neáu aùp duïng phöông phaùp naøy trong ñieàu tra khaåu phaàn aên cuûa hoä gia ñình thì ÑTV seõ phoûng vaán ngöôøi noäi trôï cuûa hoä gia ñình veà nhöõng LTTP maø hoä gia ñình ñaõ söû duïng ngaøy hoâm qua taïi hoä gia ñình . ÑTV cuõng caàn hoûi töøng thaønh vieân trong hoä gia ñình veà nhöõng thöïc phaåm maø hoï ñaõ söû duïng ngaøy hoâm qua ngoaøi hoä gia ñình vaø ghi chuù roõ raøng ñeå coù theå taùch rieâng ra khi söû lyù soá lieäu. Moät ngaøy aên cuûa hoä gia ñình caàn ñöôïc chia laøm 6 khoaûng thôøi gian khaùc nhau ñeå giuùp gôïi laïi trí nhôù cuûa ñoái töôïng, traùnh boû soùt caùc böõa aên theâm nhaát laø ñoái vôùi caùc chaùu nhoû: 1. Böõa saùng. 2. Böõa giöõa böõa saùng vaø böõa tröa. 3. Böõa tröa. 4. Böõa giöõa böõa tröa vaø böõa toái. 5. Böõa toái. 6. Böõa giöõa böõa toái cho ñeán tröôùc khi thöùc daäy cuûa ngaøy hoâm sau. Qui ñònh phaân chia khoaûng thôøi gian thaønh 6 böõa nhö vaäy ñöôïc toân troïng toái ña ñeå traùnh boû soùt (hoûi rieâng töøng böõa) . Neân baét ñaàu thu thaäp thoâng tin töø böõa 1 roài hoûi tieáp tuïc dieãn bieán theo thôøi gian cho ñeán böõa cuoái cuøng cuûa ngaøy ñieàu tra. Caàn chaám côm töøng böõa trong ngaøy ñieàu tra moät caùch caån thaän, chính xaùc cho ñoái töôïng nghieân cöùu hoaëc cho töøng ngöôøi trong hoä gia ñình (keå caû khaùch môøi): neáu coù aên thì ñaùnh daáu “x”, neáu vaéng maët thì vieát soá “0” (töông öùng vôùi tuoåi, giôùi, tình traïng sinh lyù ñaëc bieät cuûa töøng ngöôøi) vaø ghi roõ laø aên taïi hoä gia ñình hay aên ôû ngoaøi. Teân thöïc phaåm maø ñoái töôïng ñaõ tieâu thuï caàn ñöôïc moâ taû thaät cuï theå, chính xaùc (ví duï: rau muoáng, caù cheùp, thòt lôïn nöûa naïc nöûa môõ ). Ñoái vôùi caùc thöùc aên chín, cheá bieán saün, saûn phaåm truyeàn thoáng cuûa ñòa phöông ñöôïc nhieàu ñoái töôïng söû duïng maø khoâng coù trong “Baûng thaønh phaàn hoùa hoïc thöùc aên Vieät Nam” caàn ñöôïc qui veà thöùc aên soáng rieâng bieät cuûa töøng loaïi thöïc phaåm duøng ñeå cheá bieán neân thöùc aên ñoù. Soá löôïng thöïc phaåm ñaõ tieâu thuï caàn ñöôïc ñaùnh giaù moät caùch chính xaùc baèng caùch söû duïng caùc duïng cuï hoã trôï hoûi ghi thích hôïp keát hôïp vôùi quan saùt, caân kieåm tra ñoái vôùi caùc duïng cuï ño löôøng ñòa phöông (bô, baùt, thìa ) ñeå qui ñoåi ra gam. Caùc löông thöïc thöïc phaåm saün coù cuûa hoä gia ñình (tröôùc heát laø gaïo) neân ñeà nghò hoä gia ñình bieåu dieãn ñong ño laïi ñeå caân tröïc tieáp. Ngoaøi ra, thu thaäp giaù tieàn cuûa moät ñôn vò ño löôøng ñöôïc söû duïng trong trao ñoåi haøng hoùa taïi ñòa phöông laø 120
24. raát caàn thieát ( mô ù rau, bìa ñaäu, caùi baùnh raùn giaù bao nhieâu tieàn?). Treân cô sôû ñoù, caùn boä phuï traùch ñieàu tra seõ tieán haønh quan saùt giaù caû taïi chôï cuûa ñòa phöông, mua vaø caân kieåm tra ñeå qui ñoåi ra ñôn vò ño löôøng chung (gam). Trong quaù trình phoûng vaán nhöõng caâu hoûi chi tieát luoân ñöôïc ñaët ra ñeå kieåm tra ñoä chính xaùc cuûa thoâng tin. Muïc ñích cuoái cuøng laø ñeå öôùc löôïng chính xaùc nhaát teân vaø troïng löôïng thöïc phaåm ñaõ ñöôïc ñoái töôïng söû duïng trong thôøi gian nghieân cöùu. Ví duï: ñoái vôùi côm : côm gì? (côm neáp hay côm teû, côm rang hay côm naáu?), aên bao nhieâu baùt?, loaïi baùt gì? (baùt Haûi Döông, baùt Trung Quoác, baùt to ), ñôm (xôùi) nhö theá naøo (nöûa baùt, löng baùt, mieäng baùt hay ñaày baùt). Trong moät soá tröôøng hôïp caàn thieát, vieäc bieåu dieãn laïi caùch vaø möùc ñoä ñôm (xôùi) nhö ñoái töôïng moâ taû cuõng caàn ñöôïc thöïc hieän. Quaù trình phoûng vaán neân tieán haønh taïi nhaø ñoái töôïng vôùi moät khoâng khí thaân maät, côûi môû, thaùi ñoä thoâng caûm, aân caàn ñeå laøm cho ñoái töôïng caûm thaáy yeân taâm, gaàn guõi giuùp hoï traû lôøi moät caùch thoaûi maùi, chính xaùc, ñaày ñuû caùc caâu hoûi veà söï aên uoáng cuûa baûn thaân, gia ñình ñaëc bieät laø cuûa treû em. Haïn cheá toái ña caùc caâu hoûi gôïi yù hoaëc ñieàu chænh caâu traû lôøi cuûa ñoái töôïng. Caùc thoâng tin caàn thieát treân phieáu ñieàu tra ñeàu ñöôïc kieåm tra vaø hoaøn chænh ngay taïi thöïc ñòa. Hoûi ghi khaåu phaàn 24 giôø coù theå ñöôïc tieán haønh trong nhieàu ngaøy lieân tuïc (3-7 ngaøy) hoaëc ñöôïc nhaéc laïi vaøo caùc muøa khaùc nhau trong naêm ñeå ñaùnh giaù khaåu phaàn trung bình cuûa ñoái töôïng hoaëc theo doõi dieãn bieán aên uoáng theo muøa. Soá ngaøy ñieàu tra ñoøi hoûi ñeå ñaùnh giaù khaåu phaàn trung bình cuûa ñoái töôïng phuï thuoäc vaøo möùc ñoä chính xaùc caàn ñaït ñöôïc, chaát dinh döôõng caàn quan taâm nghieân cöùu, chu kyø thöïc phaåm vaø loaïi quaàn theå nghieân cöùu. Moät soá taùc giaû khuyeân raèng coù theå ñieàu tra trong thôøi gian 3 ngaøy lieân tuïc. Neáu phöông phaùp choïn maãu ñaûm baûo tính ngaãu nhieân vaø ñaïi dieän, khoaûng thôøi gian nghieân cöùu coù chuù yù tôùi aûnh höôûng cuûa caùc ngaøy maø böõa aên coù theå ñöôïc caûi thieän hôn ngaøy thöôøng (ngaøy nghæ, chuû nhaät ), aûnh höôûng cuûa muøa vuï thì keát quaû coù theå cho ta ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä tieâu thuï löông thöïc thöïc phaåm khaù chính xaùc. Kyõ thuaät tieán haønh töông töï phöông phaùp hoûi ghi 24 giôø. Caùc chuyeân gia ñaõ khuyeán caùo raèng 4 laàn hoûi ghi 24 giôø treân cuøng moät ñoái töôïng trong voøng moät naêm neân ñöôïc duøng ñeå ñaùnh giaù khaåu phaàn aên thöôøng ngaøy cuûa ñoái töôïng . 121
25. 3. IU TRA TP QUÁN N UNG ó là các ph ơ ng pháp nh m thu th p các thông tin nh các quan ni m, ni m tin s thích i vi th c n cng nh cách ch bi n, phân b các th c n trong ngày, cách n ung trong các dp l hi Tìm hi u tp quán n ung và xác nh nguyên nhân ca chúng là cn thi t, va ti n hành giáo dc dinh dng có hi u qu , va ra ph ơ ng hng sn xu t thích hp. S hình thành và phát tri n tp quán n ung ch u nh hng ca các yu t tâm lí, kinh t, xã hi, tôn giáo, lch s và a lí. t c các yêu cu trên, ng i ta th ng s dng các ph ơ ng pháp nh tính, bao gm: 3.1 Ph ươ ng pháp ph ỏng vấn và trò chuy ện Ph ơ ng pháp dùng tìm hi u nh ng ý ngh , quan ni m và thái ca i tng. Có th ph ng vn tr c ti p ng i m ho c nh ng ng i khác trong gia ình hay hàng xóm. Nguyên tc làm vi c: - Tôn tr ng i tng ph ng vn, không bình lu n v h và con h vi nh ng ng i khác. - Không nên t thái ng tình, ph n i hay ng c nhiên tr c câu tr li ca i tng. - Luôn t ra quan tâm ch m chú trong khi trò chuy n. - Thái chân tình, ci m và không áp t. 3.2. Ph ươ ng pháp quan sát Ph ơ ng pháp này dùng mô t hành vi ca i tng (có th là cá th hay cng ng). Khi quan sát nên chú ý nh ng im sau: - Cách chu n b ba n ca tr nh th nào ? Cách ch bi n ? Th c ph m dùng nu ba n ? Có m bo v sinh không ? - Thái ca ng i m khi tr b m, b suy dinh dng ? - Ai là ng i cho tr n ? Tr n c bao nhiêu ? - i tng c u tiên là ai ? Có s phân bi t gi a con trai và con gái không ? - Ai là ng i quy t nh cách cho tr n? - Dng c ch bi n th c n là gì ? Khi quan sát chú ý ánh giá tình tr ng dinh dng ca a tr qua các bi u hi n th c th (da, bp cơ, tóc ) 3.3. Ph ươ ng pháp th ảo lu ận nhóm có tr ọng tâm Th o lu n nhóm c t ch c cho kho ng 8 - 12 ng i. Có mt ng i dn chuy n, a ra ch c th liên quan n cu c iu tra và mt ng i quan sát, ghi chép, nu có iu ki n có th dùng máy ghi âm. Kt qu th o lu n th ng a ra 122
26. c mt bc tranh v hành vi dinh dng ca cng ng, giúp xây dng các câu hi iu tra sát tr ng tâm hơn và lí gi i cho các thông tin nh lng. 3.4. Tìm hi ểu th ực hành nuôi con bằng sữa mẹ và th ức ăn bổ sung Nuôi con bng sa m vn là mt thói quen ph bi n nhi u cng ng. Cho n sam (hay n b sung) sm tr c 4 tháng tu i làm tng nguy cơ mc các bnh nhi m khu n và kém phát tri n tr em, ng c li nu cho n sam quá mu n (sau 6 tháng) tr s b thi u dinh dng vì s lng và ch t lng ca sa m lúc này không áp ng nhu cu ca tr . 123
27. GIÁM SÁT DINH DNG MC TIÊU Sau khi hc xong bài này, sinh viên có th : 1. Trình bày c mc tiêu, ni dung và các ng dng ca giám sát dinh dng. 2. Trình bày và ng dng c các ch tiêu th ng dùng trong giám sát dinh dng NI DUNG 1. MC TIÊU CA GIÁM SÁT DINH DNG: Giám sát dinh dng là mt quá trình theo dõi liên tc nh m mc ích cung cp nh ng dn li u hi n có v tình hình dinh dng ca nhân dân và các yu t nh hng n tình hình ó nh m giúp các cơ quan có trách nhi m v chính sách, k ho ch, sn xu t, có các quy t nh thích hp ci thi n tình tr ng n ung và dinh dng ca nhân dân. Nh ng mc tiêu c th ca giám sát dinh dng là: 1. Mô t tình hình dinh dng ca nhân dân, c bi t nh n mnh các nhóm “có nguy cơ nh t”. iu ó cho phép xác nh bn ch t và mc ca vn v dinh dng và ti n tri n ca nó. 2. Cung cp các dn li u cn thi t phân tích các nguyên nhân và các yu t ph i hp t ó la ch n các bi n pháp d phòng thích hp. 3. Theo dõi th ng k các ch ơ ng trình can thi p dinh dng và ánh giá hi u qu ca chúng. 4. Trên cơ s các tài li u thu th p c, d báo ti n tri n các vn dinh dng xu t vi chính quy n các cp có ng li dinh dng thích hp trong iu ki n bình th ng cng nh các tình hu ng kh n cp. Ho t ng giám sát dinh dng cho phép ti n hành các can thi p úng lúc nh m ci thi n tình tr ng dinh dng mt qu n th nh t nh hay gi cho tình tr ng dinh dng không xu i. Do ph m vi rng, nên giám sát dinh dng bao ph c giám sát sc kho và dch t và có liên quan ch t ch vi các nghiên cu kinh t, xã hi, và nông nghi p. Quá trình giám sát òi hi ph i có s thu th p s li u th ng xuyên t các qu n th c giám sát hay t các ngu n sn có, thông th ng ng i ta ly c hai ngu n. Nh ng s li u này ph i c trình bày, gi i thích rõ ràng ng i ta da vào ó a ra các quy t nh úng. Th c t, ng i ta th y không có mt ph ơ ng pháp giám sát chu n nào có th c áp dng cho mi nơi. Cn có các ph ơ ng pháp ti p cn linh ho t xác nh xem mt ph ơ ng pháp theo dõi và ánh giá nào ó có thích hp nh t, nh ng iu ki n tiên quy t là ph ơ ng pháp ó không quá ph c tp hay quá tn kém. 124
28. Nh vy, giám sát dinh dng là mt h th ng tp hp các dn li u th ng k bao gm c các cu c iu tra c hi u. Vi c phân tích các dn li u ó cho phép ánh giá tình tr ng dinh dng hi n nay ho c trong tơ ng lai. Có th sp xp các dn li u có ích ó theo dây chuy n t nguyên nhân n hu qu nh sau: A: iu ki n sinh thái: Khí tng, t, nc, cây tr ng, dân s hc. B: Cơ s h tng: Giao thông, công trình phúc li tp th . C: Tài nguyên và sn xu t: Sn xu t nông nghi p, ch n nuôi, xu t nh p kh u, d tr lơ ng th c, th c ph m. D: Thu nh p và s dng: Th tr ng, thu nh p, tiêu th th c ph m. E: Tình tr ng sc kho : Tình tr ng dinh dng, c im bnh tt. 2. NI DUNG CA GIÁM SÁT DINH DNG 2.1. Chu trình giám sát dinh dng Chu trình theo dõi và ánh giá tình tr ng dinh dng nh m ph c v cho vi c hành ng bao gm: - Xác nh các vn liên quan da trên s li u thích hp (mc dù là b s li u th ng không hoàn ch nh). - Phân tích và gi i thích s li u - T ó, v mt lý thuy t, chu trình này s a ra các quy t nh chính xác và hành ng có nh hng da vào ngu n thông tin ã ch ra (Hình 1). Giám sát dinh dng lp li chu trình này mt cách th ng xuyên; hành ng th ng c iu ch nh theo thông tin giám sát th ng k. Có th có nh ng thông tin thay i theo th i gian có th d oán c (ví d, do nh hng theo mùa) nh ng cng có th không d oán c. Các th c và kh nng hành ng n mc nào ph thu c vào các ngu n lc sn có. C¸c vÊn ®Ò dinh d−ìng Hµnh ®éng Thu thËp sè liÖu Ph©n tÝch Gi¶i thÝch Hình 1. Chu trình giám sát dinh d ng 125
29. 2.2. La ch n các ch tiêu Do ngu n lc cho ho t ng giám sát các nc ang phát tri n gn nh luôn luôn hn ch , nên c thông tin tng hp và thông tin c th v các ch tiêu sc kho , nông nghi p và kinh t xã hi u cn n. Nhóm ch tiêu nông nghi p nên gm: s li u sn lng lơ ng th c-th c ph m, thông tin dân s, thông tin giá c t các cu c iu tra ơ n và a mc tiêu. Các ch tiêu nên gi mc ti thi u, chú ý kh nng d ly, tính phù hp vi tình hình hi n ti và cn ph i gi i thích cho dù là i vi nh ng ng i làm công tác nghiên cu và làm k thu t, nh ng ng i lp chính sách và u t, cng ng cn quan tâm. Các ch tiêu ph i nh y, c hi u có th phát hi n ra s thay i. Nhìn chung, các lo i thông tin có th liên quan n nguyên nhân hay kt qu . Thông tin nhân qu s gi ý vì sao các thay i li di n ra cho dù là do bi n ng xã hi, hn hán, th t nghi p, hay các yu t kinh t v.v. Kt qu hay các ch tiêu kt qu ph n ánh nh ng thay i di n ra; nh ng thay i này bao gm tình tr ng sc kho và dinh dng, tính sn có ca lơ ng th c th c ph m, chi phí, và cơ cu tiêu dùng. Cng cn ph i có thông tin v dch v sc kho và các dch v khác, cng nh s nh n th c ca các qu n th cn quan tâm v nh ng dch v này. 2.3. Ngu n s li u 2.3.1. Ngu n sn có S li u có th c thu th p t các ngu n sn có (ví d, các bn ghi qu n lý, sc kho ca bnh vi n, th ng kê v sinh t). Mc dù th ng có rt nhi u s li u c thu th p, nh ng s thi u tính phù hp và t ch c kém có th gây khó kh n cho vi c phân tích. Các lý do thu th p s li u có th không nh t quán vi các lý do giám sát. Do ó, nên tp trung vào gi i hn mt s các ch tiêu phù hp vi ch ơ ng trình và vi c ci thi n ch t lng s li u có th cung cp thông tin thích hp cho các mc ích giám sát. Hơn th na, mu ng u nhiên ca s li u s làm gi m lng công vi c phân tích và không làm gi m tính hi u lc ca kt qu . Vi c s dng các im ti n tiêu (sentinel sytem) c la ch n riêng bi t cung cp thông tin cho các mc ích ca ch ơ ng trình là áng quan tâm, vi iu ki n là chúng ph n ánh các lnh vc cung cp dch v khác. Mt ví d in hình ca giám sát là s dng các bn ghi theo dõi tng tr ng, th ng có sn t bi u cân nng trên các tm th ca tr do bà m theo dõi. Ng i ta ã nêu lên cách áp dng s li u giám sát tng tr ng các mc phát tri n ch m sóc sc kho cơ bn (Bng 2). ây là giá tr c th mà thông tin nhân tr c ph n ánh tình tr ng dinh dng có th c ánh giá cho cá th tr em và cho bi t nh ng thay i tng hay không tng cân. Sau ó, các kt qu tóm tt cho cng ng hay qu n th cng s ph n ánh ti n tri n ca i tng tr em (ví d, t l tr tng cân trong mt giai on nh t nh), ch không ph n ánh tng th ca các t l thi u dinh dng nhóm i tng ó. Cách ti p cn này tơ ng t vi cách ti p cn ca các cu c iu tra theo chi u dc. Khi th c hi n giám sát phát tri n cp cng ng, thông tin s có xu hng mô t các i tng mc tiêu nhi u hơn là mô t i tng 126
30. n khám bnh các bnh vi n. Thông tin v bi u tng tr ng (các yu t nguy cơ c ghi chép, cân nng sơ sinh; tiêm ch ng) nu c theo dõi và phân tích mt cách có h th ng có th cung cp thông tin hu ích v tình tr ng sc kho và kho n thu dch v. Hi n nay, nhi u nc do ch a hi u rõ mc ích ca thông tin t bi u tng tr ng nên ng i ta s dng sai mc ích, nh dùng ánh giá t l tng th suy dinh dng. Nu c s dng úng, thông tin này rt có ích vì nó ph c v ngay cho h gia ình. Bng 1. Minh ho s li u theo dõi tng tr ng có th cung cp cơ s cho giám sát dinh dng và các lo i quy t nh có th c thông tin mi cp h tr (Yee 1985) Tóm tt cp qu c gia Các quy t nh chính sách; phân b ngu n lc Tóm tt cp tnh, huy n, hay Khuy n ngh chính sách; phân b ngu n lc khu vc Tóm tt ca trung tâm sc kho Qu n lý, giám sát và ánh giá ch ơ ng trình Tóm tt cp làng hay cng Phát tri n và qu n lý ch ơ ng trình ng Bi u tng tr ng cá th Các ho t ng can thi p sc kho ; các quy t nh và hành ng cp gia ình 2.3.2. Ngu n dành cho giám sát S li u có th c thu th p t các cu c iu tra theo chu k. Nu các cu c iu tra ang ti n hành v các lnh vc có liên quan n dinh dng (ví d nh iu tra y t, nông nghi p, thu nh p/chi tiêu h gia ình) c th c hi n cho vi c lp k ho ch, thì nên khuy n khích s ph i hp gi a thu th p và phân tích s li u (liên kt). Thông th ng, s liên kt này c áp dng cho các cu c iu tra v các h gia ình khác nhau các th i im khác nhau, nh ng s dng các mu mô t cùng các qu n th hay các qu n th tơ ng t. Cn ph i có s hi u bi t v thi t k, nh ngh a, ni dung, và mc ích ca các cu c iu tra nu mu n th c hi n c s liên kt. Ví d, các cu c iu tra thu nh p/chi tiêu h gia ình có th quan tâm nhi u hơn n các khu vc thành th , các cu c iu tra nông nghi p có th quan tâm nhi u hơn n các khu vc sn xu t lơ ng th c th c ph m, các cu c iu tra k ho ch hoá gia ình có th quan tâm nhi u hơn n ph n la tu i sinh . bt k cp nào, liên kt u ph i quan tâm n s nh t quán trong ơ n v phân tích chung, th ng là h gia ình. V lý do này, các cu c iu tra dinh dng nên s dng h gia ình hay ly gia ình làm ơ n v phân tích cơ bn (ít nh t là cho các mc ích ch n mu) và không hoàn toàn gi i hn các cá th , nh tr và bà m mang thai/cho con bú. Các cu c iu tra tơ ng i tn kém và ít khi c th c hi n. Tuy nhiên, chúng li có hi u qu trong vi c ch ng minh và b sung thông tin t các ngu n s li u khác. Do có s ào to và giám sát chuyên sâu hơn nên ki m tra ch t lng các cu c iu tra th ng tt hơn so vi s li u thu th p th ng xuyên. 127
31. Nên chú ý là các cu c iu tra chính th c không ph i là ph ơ ng pháp duy nh t thu th p thông tin dành cho giám sát. 2.3.3. Các cu c iu tra ct ngang lp li Tính i di n ca mi cng ng s cn c vào c im ca chúng ( c bi t là nh ng c im liên quan n suy dinh dng) so vi c im ca qu n th còn li c mô t cu c iu tra ban u hay so vi c im t các giá tr trung bình khác. 2.3.4. Giám sát dinh dng cho qu n lý ch ơ ng trình Giám sát dinh dng cho qu n lý ch ơ ng trình liên quan tr c ti p n ánh giá cng ng. Di ây là trình t các ho t ng 1. Nhu cu thành lp cơ s h tng, bao gm nhân s và ngu n lc (vt ch t, hành chính, và k thu t); 2. Khung th i gian cho chu trình, tn xu t, và th i hn; 3. Cơ ch xem xét li các ho t ng giám sát. Các câu hi cơ bn bao gm: mc ích ca các ho t ng giám sát có c tho mãn không? Ngu n lc cho giám sát có y không? Ch ơ ng trình có th chi tr cho hành ng c giám sát không? V lý thuy t, chi phí giám sát nên c tách riêng vi các chi phí ch ơ ng trình khác, mc dù ôi khi s phân bi t này có th là khó kh n (ví d, s dng các bn ghi hi n ti c thu th p cho các mc ích khác). Các li ích ca giám sát bao gm ci thi n tính hi u qu ca ch ơ ng trình, ví d tp trung tt hơn vào nh ng ng i hng li trong và gi a các nhóm qu n th . Các câu hi quan tr ng nên a ra trong giai on lp k ho ch bao gm lo i vn dinh dng, nơi các vn này di n ra, mc và tính nghiêm tr ng ca chúng và chúng liên quan n ai (ví d, theo tu i, tình tr ng kinh t xã hi), t ó có th a ra các gi i pháp thích hp cho các qu n th có nguy cơ. Các ch ơ ng trình cn có th i gian bt u và tri n khai toàn b. Chúng có th m rng v ni dung hay các qu n th mc tiêu. Nu ch giám sát nh ng khu vc c ch ơ ng trình can thi p bao ph mt ph n hay ch a ti p cn, thì các kt qu có th c s dng cho vi c lp k ho ch trong tơ ng lai. Ngoài ra, nh ng khu vc ch a c ch ơ ng trình ti p cn có th c s dng nh là i ch ng cho mc ích ánh giá. Cách gi i thích các kt qu s ph thu c vào lý do vì sao li la ch n các khu vc này tr c các khu vc khác (tc là im i ch ng) và s so sánh các c im ca chúng. Qu n lý ch ơ ng trình nên quan tâm n mt s nhóm qu n th trong ph m vi trách nhi m: 1. Toàn b qu n th ; 2. Nhóm mc tiêu ca ch ơ ng trình (ví d, da trên v trí a lý, tu i, và tình tr ng sinh hc, ngh nghi p hay các ch tiêu kinh t xã hi khác); 3. Nhóm cn can thi p ( c xác nh bng các tiêu chí c th hơn liên quan n tình tr ng dinh dng, ch ng hn nh cân nng theo tu i th p hay không tng cân); 128
32. 4. Nh ng ng i hng li các dch v ch ơ ng trình. Nh ng ng i hng li ch ơ ng trình s gm có mt ph n ca nhóm mc tiêu (tc là mc bao ph ) và/ho c ca nhóm cn can thi p và nh ng ng i không thu c 2 nhóm trên. S li u t các bn ghi ca ch ơ ng trình gi i hn vi nh ng ng i hng li. S li u tng cng các nhóm khác ph i c bt ngu n t giá tr trung bình khác, th ng là t các cu c iu tra. i vi các ch ơ ng trình có các qu n th tơ ng i nh , thì có th ti n hành cu c iu tra dân s ban u xác nh các h gia ình mc tiêu và các cá th trong nh ng h gia ình này. Cu c iu tra dân s này có th c cp nh t khi cn thi t (v sinh, t và di c) theo dõi, ánh giá và nghiên cu toàn b kt qu ca ch ơ ng trình. 2.4. Các ng dng ca giám sát dinh dng và trình t t ch c 2.4.1. Các ng dng : - Nh m theo dõi, ánh giá trong các ch ơ ng trình có mc tiêu dinh dng - Nh m ph c v vi c lp chính sách và k ho ch - Nh m d báo sm 2.4.2. Trình t t ch c: Giám sát òi hi có các ánh giá ban u nh m xác nh nhu cu cn can thi p, thuy t ph c các cp chính quy n v tính cn thi t ca ho t ng giám sát và can thi p ci thi n dinh dng ca qu n th . Sau ó, cn ánh giá ti m nng các ngu n lc sn có s c s dng. Th ng cn ph i ti n hành các iu tra ct ngang. Ví d nh nu th y tình tr ng dinh dng bi n ng theo mùa, thì các ánh giá ban u nên ti n hành trong c nm bi t rõ chu k bi n ng ca nó, ph i hp vi vi c ghi chép thông tin dch v thích hp khác, ví d nh bn ghi th ng quy ca y t xã, huy n. Vi c thành lp mt h th ng giám sát bao gm tu n t các ho t ng kh o sát tr c khi lp k ho ch, ti n hành lp k ho ch, ho t ng ào to cán b giám sát, ti n hành thu th p, phân tích s li u, gi i thích và vi t báo cáo. Tuy nhiên cn ph i chú ý n mt vài câu hi quan tr ng. - Câu hi th nh t là h th ng giám sát có cn thi t không. Các vn dinh dng (hi n ti ã xy ra hay ti m tàng e da công ng) ã c xác nh ch a và chúng có nghiêm tr ng ti n hành can thi p sau này không? - Thông tin thu c t h th ng giám sát (k c ã trình bày mt cách phù hp và chi ti t) có giúp vi c a ra hành ng úng hay không? - Có các ngu n lc (sn có hay ti m nng) h tr cho các ch ơ ng trình hay các ho t ng can thi p không? - Nu giám sát là th c s cn thi t, thì ph i tính n hi u qu giám sát vi chi phí có ch p nh n c không? 129
33. 3. NHI M V C TH C A H TH NG GIÁM SÁT DINH D NG VÀ SC KHO H th ng giám sát dinh dng ph i tr li c các câu hi sau ây: - Bn ch t, mc và th i gian bi u các vn dinh dng - Phân lp và mô t các nhóm nguy cơ nh t - Lý do tn ti ca suy dinh dng - Di n bi n theo th i gian ca các vn dinh dng 3.1. Bn ch t các vn dinh dng : Cn ph i xác nh các vn dinh dng ph bi n nh t và tr m tr ng nh t. các nc ang phát tri n, vn thi u nhi t lng, thi u protein, thi u máu do thi u st, thi u vitamin A và thi u it (bu c) là nh ng vn ph bi n. Tuy vy, mc ph bi n không gi ng nhau, thay i theo iu ki n sinh thái, sn xu t, tp quán n ung và nhi u yu t khác. Mc và th i gian bi u các v n dinh d ng c ng c n c chú ý. nhi u vùng nông thôn, các v n dinh d ng xu t hi n theo chu k giáp h t (tháng ba, ngày tám) ho c theo mùa (sau l l t ). Bên c nh các v n thi u dinh d ng có ý ngh a s c kho c ng ng l n nói trên, c n chú ý n các b nh mãn tính không lây có liên quan n dinh d ng ngày càng ph bi n h ơn các n c trong iu ki n chuy n ti p v kinh t nh cao huy t áp, x ơ v a ng m ch, ái ng, béo tr 3.2. Phân l p và mô t các nhóm có nguy c ơ nh t Mi ng i u bi t, trong cùng hoàn c nh kinh t và cung c p th c ph m thi u th n không ph i m i ng i u có nguy c ơ thi u dinh d ng gi ng nhau. Thông th ng, do các c im sinh lý và nhu c u dinh d ng, tr em tr c tu i i h c, các bà m có thai và cho con bú là các nhóm có nguy c ơ nh t. Tình tr ng dinh dng và iu ki n làm vi c c a ng i m , th i gian cho con bú có nh h ng n tình tr ng dinh d ng c a tr em d i 1 tu i. Không nh ng th , nh ng a tr ra có cân n ng th p (d i 2,5 kg) d b suy dinh d ng h ơn tr bình th ng. Có th phân l p các nhóm nguy c ơ nh t theo cách phân lo i sau ây: 3.2.1. iu ki n sinh thái - Nhóm tu i - Gi i - Tình tr ng sinh lý (có thai, cho bú) - Tình tr ng ti p xúc v i các b nh nhi m khu n và các y u t s c kho khác. 3.2.2. iu ki n v t ch t - Môi tr ng nông thôn hay thành ph - Vùng sinh thái: Ven bi n, vùng núi - H th ng cung c p th c ph m: S n xu t t cung t c p, s n xu t bán ra th tr ng - Môi tr ng v sinh, b nh a ph ơ ng. 130
34. 3.2.3. iu ki n kinh t xã h i và v n hoá - Nhóm nhân ch ng ho c v n hoá - Tình tr ng kinh t , xã h i: M c thu nh p, bình quân di n tích canh tác, s ng i trong gia ình - H th ng phúc l i xã h i và y t . 3.3. Phân l p các y u t nguyên nhân Câu h i th 3 ph i tr l i là t i sao ó là nh ng nhóm có nguy c ơ nh t? Th c n t khi b t u s n xu t (khai phá, tr ng tr t) n mi ng ng i tiêu th (a tr , ng i m có thai) ã i qua nhi u giai on khác nhau (b o qu n, ch bi n, lu thông phân ph i, t p quán n u ng ). B t k m t tr ng i nào trên dây chuy n ó c ng có th nh h ng n tình tr ng dinh d ng. Nói m t cách khác, tình tr ng dinh d ng c a m t cá th ph thu c vào s lng và ch t l ng các ch t dinh d ng n vào, các ch t này l i ph thu c và m c tiêu th th c ph m c a gia ình, m c tiêu th này l i là hàm s c a m c thu nh p, giá c l ơ ng th c th c ph m. Mi quan h y có th nhìn th y s ơ sau ây: Các y u t nh h ng Chu i hi n t ng DiÖn tÝch canh t¸c Lo¹i c©y trång Ph©n bãn S¶n xuÊt thùc phÈm L−îng m−a Ch¨n nu«i gia sóc MÊt m¸t do b¶o qu¶n Nu«i, ®¸nh b¾t c¸ Thùc phÈm chuyÓn ®Õn Nhu cÇu Thùc phÈm ë thÞ tr−êng L−u th«ng ph©n phèi Trong gia ®×nh Gi¸ c¶ Thu nhËp TËp qu¸n ¨n uèng Thùc phÈm ë gia ®×nh S¶n xuÊt ë gia ®×nh C¸ch chÕ biÕn T×nh tr¹ng bó mÑ C¸ch ph©n phèi trong gia ®×nh Thùc phÈm sö dông cho mçi ng−êi C¸ch chÕ biÕn tr−êng T×nh tr¹ng bó mÑ NhiÔm khuÈn T×n h tr¹ng dinh d−ìng 131
35. - Sơ trên sp xp theo dây chuy n t nguyên nhân n hu qu . Chu i hi n tng có th thay i tu theo c im sn xu t t cung t cp hay bán ra th tr ng. Mi mt khâu trong chu i hi n tng ch u nh hng ca nhi u yu t. Vi c 4. CÁC CH TIÊU TH NG DÙNG TRONG H TH NG GIÁM SÁT DINH DÈNG VÀ SC KHO 4.1. c tính chung : Mt h th ng giám sát dinh dng tt luôn luôn da trên các ch tiêu nh y và c hi u, ng th i d ly s li u. Cn nh rng ch tiêu có th hình thành t mt chu i các s o ho c có khi ch mt s o: Ví d: Cân nng ca tr em là mt s o. Nu cân nng c so vi “chu n” s là mt ch tiêu ca tình tr ng dinh dng. Ng i ta th ng th hi n các s o ó theo bng phân ph i tn su t xác nh rõ c t l các s o nm di nh ng gi i hn nh t nh. Ng i ta gi ó là các “gi i hn ng ng” hay “ im ng ng”. Ví d: Khi cân nng ca mt a tr xu ng th p quá mc nào ó, có th xy ra suy dinh dng th lâm sàng ho c khi thu nh p gia ình xu ng th p quá mc nào ó thì nguy cơ suy dinh dng ca nh ng ng i trong gia ình ó s xy ra. “Gi i hn ng ng” giúp ta phân lo i d dàng các s o và ánh giá c tình hình tơ ng i nhanh và d hi u. Mt thu t ng hay dùng khác trong giám sát dinh dng là “mc ph i can thi p”. ó là khi các s o nm di “gi i hn ng ng” lên ti mt t l nào ó òi hi ph i có hành ng x trí. Vi c ch n các im “ng ng gi i hn” và mc ph i can thi p ph i da trên các tài li u tham kh o và tình hình th c t. iu quan tr ng là nó cn c th ng nh t trong h th ng giám sát dinh dng vi c ánh giá c nh t quán. Giám sát dinh dng òi hi ph i thu th p c mt chu i các s o ph n ánh tình tr ng ca cng ng, ch không thu th p s li u nh m ph n ánh tình tr ng ca các cá th . Hi n nay t ch c Y t th gi i th ng dùng im “ng ng” -2SD so vi tr s qu n th tham kh o NCHS (National Center for Health Statistics) ca Hoa Kì coi là có thi u dinh dng. “Mc ph i can thi p” c ánh giá nh sau: - Vùng nguy cơ thi u dinh dng cao ho c rt cao: T l tr có cân nng di - 2SD cao hơn 30%. - Vùng nguy cơ thi u dinh dng trung bình: T l tr có cân nng di -2SD trong kho ng 15-30%. - Vùng nguy cơ thi u dinh dng th p: T l tr có cân nng di -2SD di 15%. 4. 2. Các ch tiêu sc kho và n ung v tình tr ng dinh dng Mt s ch tiêu sau ây hay dùng nh t trong các h th ng giám sát dinh dng: 4.2.1. Cân nng tr sơ sinh: 132
36. Cân nng tr sơ sinh ph n ánh tình tr ng dinh dng ca thai nhi, iu ó ph thu c vào tình tr ng n ung và sc kho ca ng i m. ây cng là mt ch tiêu d báo tình tr ng sc kho ca a tr trong tơ ng lai. T l tr em b suy dinh dng lô tr có cân nng khi th p cao gp 3 ln so vi lô bình th ng. Kh nng mc bnh lô tr này cng cao hơn. 4.2.2. Cân nng tr em theo tu i: Mt a tr c nuôi dng hp lý thì cân nng tng lên u. Tr ng ng tng cân là du hi u báo ng ch n không hp lý ho c tr mc mt bnh gì khác. Do ó vi c theo dõi th ng k, ánh du cân nng lên mt bi u phát tri n là vi c làm cn thi t. Ngoài ra có th ánh giá tình tr ng dinh dng ca tr nh so sánh vi cân nng tơ ng ng qu n th tham kh o (NCHS) tính ra “ch s dinh dng” và ánh giá c a tr có b suy dinh dng hay không. 4.2.3. Vòng cánh tay: nh ng a tr c nuôi dng tt, vòng cánh tay tng lên nhanh nm u tiên (t 10 cm khi n 15 cm cu i nm u), sau ó tng ch m nm th 2 (ti 16,5 cm) và hu nh ng yên cho n 5 tu i. Theo hng s sinh hc ca ng i Vi t Nam, tr em ta lúc 1 tu i có vòng cánh tay là 13,7 cm, 2 tu i là 14,0 cm và 5 tu i là 14,2 cm (trai). Do ó nhi u tác gi ã dùng vòng o cánh tay trái bình th ng nh mt ch s ánh giá tình tr ng dinh dng cho tr em t 1 n 5 tu i. Vòng o này yêu cu ph ơ ng ti n ơ n gi n, không cn bi t tu i chính xác nên có giá tr ln th c a. Nh c im là nh y không cao, khó o mt cách chính xác. Thông th ng ng i ta ánh giá nh sau: Trên 13,5 cm: Bình th ng 12,5 - 13,4 cm: Báo ng suy dinh dng Di 12,5 cm: Suy dinh dng 4.2.4. Chi u cao theo tu i: Nu ch o mt ln, cân nng theo tu i không phân bi t c nh ng a tr b suy dinh dng ã lâu ngày hay tình tr ng thi u dinh dng mi gn ây. iu này quan tr ng xác nh hành ng cn ph i x trí. Thi u dinh dng kéo dài và bnh tt ã nh hng ti phát tri n b xơ ng, a tr tr nên th p hơn (còi). Do ó chi u cao theo tu i cng là mt ch s có giá tr . c bi t chi u cao tr em tu i bt u i hc có nhi u thu n li, d thu th p và ph n ánh c mt s yu t nh hng ti sc ln và phát tri n tr c ây. Kt qu nghiên cu ca t ch c Y t th gi i cho th y chi u cao tr 7 tu i có tơ ng quan thu n chi u vi tình hình kinh t và mc sng nhi u nc trên th gi i. 4.2.5. T vong c hi u theo tu i: 133
37. T l t vong ca tr t 0-1 tu i/1000 sơ sinh sng và t vong ca tr t 1-4 tu i/1000 tr nhóm tu i ó ã c dùng nh là ch tiêu ca tình tr ng thi u dinh dng các nc ang phát tri n. Có tác gi th y s so sánh gi a 2 t s này (A/B) li nêu hình nh khêu gi hơn: C 2 nhóm u b nh ng nh hng ngo i lai gi ng nhau, nh ng nhóm A ph n nh th i k còn bú m, còn nhóm B là th i k chuy n ti p ch n. 4.3. Các ch tiêu kinh t xã hi v tình tr ng dinh dng Nh ng mô hình v chu i nguyên nhân ca tình tr ng dinh dng trên ã ch rõ các bi n i v iu ki n sinh thái có nh hng tr c ti p n sn xu t, lu thông phân ph i và qua ó n tình tr ng dinh dng ca qu n th . Nhi u khi các nh hng ó tr m tr ng, cn có x trí ngay nh : Bão to, lt ln, hn ln do ó mt s ch tiêu v kinh t xã hi và sn xu t nông nghi p ã c s dng cùng vi các ch tiêu khác v sc kho nh là mt b ph n gn bó ca h th ng giám sát dinh dng. Mt s ch tiêu kinh t - xã hi và nông nghi p th ng dùng nh sau: Vùng nông thôn (nông nghi p, ch n nuôi, ánh bt thu sn): - Lng ma - Di n tích canh tác (cây th c n chính) - Sn lng (cây th c n chính) - Kho th c ph m gia ình (d tr ) - Sâu hi cây tr ng và ng c - Bnh gia súc và cây tr ng - S lng và lo i gia súc - Sc sinh sn ca gia súc - Thuy n ánh cá. Vùng thành ph và ngo i thành: - Có công vi c làm chính thc: Giá mt kh u ph n ho c mt lng th c n cơ bn va so vi mc lơ ng chính th p nh t - Lo i ch a có công vi c làm: Giá mt kh u ph n ho c mt lng th c n cơ bn va so vi s ti n ki m c - T l ng i ch a có vi c làm T nm 1991, vi s h tr ca UNICEF, Vi t Nam ã tri n khai mt d án giám sát lơ ng th c dinh dng do U ban K ho ch nhà nc ch trì cùng vi Vi n Dinh dng qu c gia và Tng cc Th ng kê (cơ quan th ng tr c). H th ng giám sát lơ ng th c và dinh dng Vi t Nam s dng các ch tiêu sau ây: 1. Sn xu t các lo i lơ ng th c chính 134
38. - c tính - Th c t 2. Các h gia ình và nhân kh u b thi u ói lơ ng th c 3. Giá bán l bình quân các lo i lơ ng th c chính 4. Cân nng tr sơ sinh 5. T l suy dinh dng ca tr em di 36 tháng 6. Chiu cao tr em lp mt. 5. GIÁM SÁT DINH DNG TRONG TH I K KINH T CHUY N TI P Lch s ti n hoá ca loài ng i, k c ti n hoá v n ung là liên tc không ng ng. T mt xã hi kém phát tri n n mt xã hi vn minh có mt th i k ng i ta gi là th i k chuy n ti p. Trong th i k ó có nh ng c im áng chú ý sau ây: - V dân s hc: Cơ cu tháp tu i thay i dn, t l tr em gi m i, t l ng i cao tu i tng lên - V dch t hc: Mô hình bnh tt thay i, các bnh nhi m trùng dn c thanh toán nh ng các bnh mãn tính không truy n nhi m có xu hng tng lên - V n ung dinh dng: Nn ói dn dn c y lùi cùng vi các bnh thi u dinh dng c hi u nh ng các bnh mãn tính có liên quan n dinh dng ngày càng tng lên và dn dn tr thành vn có ý ngh a sc kho cng ng. Có mt s bng ch ng nói nc ta ang th i k chuy n ti p. Ví d bnh tng huy t áp vào th p k 60 ch kho ng 1% hi n nay trên 10%, các bnh béo tr , tim mch ang có khuynh hng tng lên. Ng i ta ã nh n th y mt s thành ph n dinh dng là nhân t nguy cơ i vi mt s bnh mãn tính không lây (non- communicable chronic diseases - NCCDs) nh các bnh tim mch, ái ng, xơ gan và mt s th ung th . Do ó, cn ph i theo dõi s thay i tp quán n ung, t l mc bnh và t l ch t sm các bnh này. Bn ngu n thông tin liên quan n ch ơ ng trình phòng ch ng các bnh mãn tính không lây thông qua ch n là: - Kh u ph n th c t - Các ch tiêu sc kho trung gian (mc béo, các ch tiêu hoá sinh) - T l mc bnh - T l t vong T ch c Y t th gi i ã khuy n ngh mt ni dung giám sát bao gm: Các ch tiêu nhân tr c, các nhân t nguy cơ ca bnh tim mch (mc cholesterol và cao huy t áp), cung cp và tiêu th th c ph m. 135
39. Bng 2. Các nhân t nguy cơ v n ung và bnh tt Nhân t nguy cơ Tng s nng lng (kcal) v n ung Tng s ch t béo (% tng s nng lng) Lng ch t béo ng vt (% tng s nng lng) Glucid ph c hp (% tng s nhi t lng) ng Các ch t ch ng ôxy hoá (Vitamin A, C, E, Bêta caroten) Mu i Các ch tiêu sc Béo tr kho trung gian Cholesterol huy t thanh, lipid Huy t áp Glucoza máu Bnh tt Các bnh tim mch (CVD), c bi t bnh mch vành (CHD) Cao huy t áp t qu Ung th ( c bi t ung th vú và ng tiêu hoá) ái ng Sâu rng T ch c Y t th gi i gi ý rng theo dõi cân nng và chi u cao ng i tr ng thành, cholesterol huy t thanh và o huy t áp có th ti n hành trên mt mu ng u nhiên t 100 n 200 ng i mi gi i vùng nông thôn và thành ph . Các thông tin này báo cáo B Y t v tình hình và nên lp li hàng nm theo dõi di n bi n. Có th da vào có i tng này ánh giá tình hình thi u máu. Gn ây ng i ta nói nhi u ti mt s ch tiêu nh hàm lng vitamin A và bêta caroten trong huy t thanh vì vai trò bo v ca các ch t dinh dng này i vói mt s bnh mãn tính ã c nhi u công trình nghiên cu kh ng nh. Trong các yu t nguy cơ chính i vi các bnh tim mch: hút thu c, béo tr và cao huy t áp thì 2 nhân t sau có liên quan nhi u hay ít ti ch n. Mt iu d nh n thy là lng ch t béo, nh t là ch t béo th ng tng lên theo thu nh p. Vì vy, các nc ang th i k “chuy n ti p” vi c theo dõi mt s ch tiêu sau ây là cn thi t: - Kh u ph n: Tng s nng lng, t l ph n tr m nng lng do lipit, t l ph n tr m do lipit ng vt (ho c t l ch t béo no/ch a no nu có th ), lng cholesterol trong kh u ph n. - T l và khuynh hng bnh béo tr theo tu i, gi i và iu ki n kinh t xã hi. 136
40. - Cholesterol huy t thanh và các lipit khác. - T l mc bnh và t vong. 6. KT LU N: Xu t phát t mt khái ni m dch t hc, giám sát là ho t ng theo dõi mt cách ch m chú ng n ch n dch lây lan t th k 18 Châu Âu, nh ng giám sát dinh dng th c s bt u chính th c vào nm 1974 sau Hi Ngh Lơ ng th c th gi i. Ngày nay giám sát dinh dng c áp dng nhi u nc theo các cách khác nhau ph c v cho các mc ích khác nhau. Giám sát dinh dng òi hi ph i có s ánh giá liên tc cung cp thông tin c hi u và cn thi t cho nh ng ng i ra quy t nh. iu quan tr ng là u tiên cn ph i xác nh xem có cn giám sát không, nu cn thì cn ph i có lo i thông tin nào. Cn tránh các hn ch ch yu hay xy ra trong quá trình này gm có s thi u s rõ ràng v các mc tiêu và mc ích ca dinh dng, không xác nh nơi và ngi ra quy t nh, không th y ht cái gì nh hng n nh ng quy t nh này. 137
41. Ch ươ ng 3 DINH DƯỠNG & SỨC KHO Ẻ CỘNG ĐỒNG SUY DINH DƯỠNG PROTEIN - NĂNG LƯỢNG MỤC TIÊU Sau khi hc bài này, sinh viên có kh nng: 1. Trình bày c các cách phân lo i suy dinh dng protein – nng lng. 2. Trình bày c c im dch t hc và bi n pháp phòng ch ng suy dinh dng protein- nng lng NỘI DUNG 1. I C NG V SUY DINH DNG PROTEIN - NNG LNG TR EM Suy dinh dng protein-nng lng (Protein-Energy Malnutrition: PEM) là lo i thi u dinh dng quan tr ng, khó có bnh nào có th so sánh c v ý ngh a sc kho cng ng. Thu t t Suy dinh dưỡng protein- năng lượng ở tr ẻ em do Jelliffe nêu lên ln u vào nm 1959. Theo ông, các th bnh suy dinh dng protein-nng lng u có liên quan ti kh u ph n n thi u protein và thi u nng lng các mc khác nhau. Mc dù gi là suy dinh dng protein-nng lng nh ng ây không ch là tình tr ng thi u ht protein và năng lượng mà th ng thi u kt hp nhi u ch t dinh dng khác, c bi t là các vi ch t dinh dng. Bnh ph bi n tr nh , nh ng cng có th th y tr ln hơn nh tu i v thành niên và c ng i ln, nh t là ph n tu i sinh . nc ta, t th p k 80 v tr c, các th suy dinh dng nh Kwashiorkor, Marasmus gp khá nhi u trong bnh vi n cng nh cng ng. My nm gn ây, các th này ã tr lên hi m gp, hi n nay ch yu là th nh và th va, bi u hi n là tr ch m ln, nh cân, th p còi. Nm 2002, t l suy dinh dng tr em toàn qu c là 30,1%, ã gi m i 21% so vi th p k 80 (51,2%) song vn còn xp mc rt cao theo phân lo i ca T ch c Y t Th gi i. Do ó, ây còn là vn sc kh e cng ng quan tr ng nc ta. 2. PHÂN LO I 2.1. Phân lo ại theo lâm sàng: là phân lo ại khá kinh điển, gồm các th ể thi ếu dinh dưỡng nặng sau: - Suy dinh dưỡng th ể teo đét (Marasmus): hay gp trên lâm sàng. 138
42. ó là th thi u dinh dng rt nng, do ch n thi u c nng lng ln protein. Suy dinh dng th teo ét (maras) có th xy ra ngay trong nm u tiên, iu này khác vi suy dinh dng nng th phù (kwashiorkor)-ch yu xy ra nhóm 1-3 tu i. Cai sa quá sm ho c th c n b sung không hp lý là nguyên nhân ph bi n dn ti th suy này. Khi ó, a tr rơi vào tình tr ng kém n, các bnh nhi m khu n th ng gn li n vi vòng lu n qu n ó là tiêu ch y và viêm ng hô hp. Hình 1. Tr ẻ suy dinh d ưỡng th ể marasmus - Suy dinh dưỡng th ể phù (Kwashiorkor): ít gp hơn so vi th marasmus. Bnh th ng gp tr trên 1 tu i, nhi u nh t là giai on t 1-3 tu i. Hi m gp ng i ln, nh ng vn có th gp khi xy ra nn ói nng n, nh t là i vi ph n. Th ng do ch n quá nghèo v protein và gluxit tm ho c thi u nh (nh t là i vi ch n sam ch yu da vào khoai sn). Suy dinh dng th Kwashiorkor th ng kèm theo tình tr ng nhim khu n t va n nng. Tình tr ng thi u các vi ch t dinh dng nh thi u vitamin A, thi u máu thi u st nng th ng bi u hi n khá rõ rt nh ng a tr b Kwashiorkor. Hình 2. Tr ẻ suy dinh dưỡng nặng th ể Kwashiorkor c im lâm sàng hai th suy dinh d ng n ng có th tóm t t trong b ng sau: Th ể lo ại lâm sàng Marasmus Kwashiorkor Các bi ểu hi ện th ường g ặp Cơ teo ét Rõ ràng Có th không rõ do phù Phù Không có Có các chi d i, m t Cân n ng/chi u cao Rt th p Th p, có th không rõ do phù Bi n i tâm lý ôi khi l ng l , m t Hay qu y khóc, m t m i mi 139
43. Th ể lo ại lâm sàng Marasmus Kwashiorkor Các bi ểu hi ện có th ể g ặp Ngon mi ng Khá Kém Tiêu ch y Th ng g p Th ng g p Bi n i da ít g p Th ng có viêm da, bong da. Bi n i tóc ít g p Tóc m ng th a, d nh Gan to Không ôi khi có tích lu m Hoá sinh: albumin Bình th ng ho c h ơi Th p (d i 3g/100 ml) huy t thanh th p Ngoài ra, theo phân lo i lâm sàng còn có th trung gian (marasmic- kwashiorkor), th này th ng g p h ơn nhi u so v i hai th trên v i m c b nh nh h ơn. Hình 3. Đặc điểm lâm sàng tr ẻ suy dinh d ưỡng th ể Kwashiorkor và Marasmus Suy dinh d−ìng protein - n¨ng l−îng thÓ nÆng MÆt tr ßn kiÓu Tãc biÕn ®æi “mÆtTãc tr¨ng” b×nh th−êng Bé m Æt «ng giµ QuÊy khãc Líp c¬ máng, líp mì b×nh Teo c¬ - Gµy th−êng Phï Kh«ng phï i vi hai th nng Kwashiorkor và Marasmus trên, ng i ta hay dùng thang Welcome phân bi t. Bảng 1. Thang phân lo ại Welcome Cân nng (%) so Phù Vi chu n Có Không 60-80 Kwashiorkor Thi u dinh dng <60 Marasmus - Marasmus Kwashiorkor 140
44. 2.2. Phân lo ại trên cộng đồng Trên cng ng, suy dinh dng th va và nh th ng gp và có ý ngh a sc kho quan tr ng nh t vì ngay c suy dinh dng nh cng làm tng gp ôi nguy cơ bnh tt và t vong tr em. Ng i ta nh n th y, hu qu do b suy dinh dng lúc nh còn nh hng lâu dài n kh nng lao ng th lc, trí lc cng nh mt s bnh mn tính tu i tr ng thành. xác nh tình tr ng suy dinh dng ch yu ng i ta da vào các ch tiêu nhân tr c (cân nng theo tu i, chi u cao theo tu i, cân nng theo chi u cao 2.2.1. Một số cách phân lo ại tr ước đây: - Cách phân lo i ca Gomez: Nm 1956, Bác s ng i Mexico là Gomez ã ra cách phân lo i nh sau: quy cân nng ca i tng theo ph n tr m so vi cân nng c coi là chu n ca qu n th tham kh o Havard. Theo ó, suy dinh dng 1 tơ ng ng vi 75% -90% ca cân nng chu n. Suy dinh dng 2 tơ ng ng 60%-75% cân nng chu n. Suy dinh dng 3 khi di 60% cân nng chu n. Trong mt th i gian dài, cách phân lo i Gomez ã c s dng nh là cách phân lo i suy dinh dng duy nh t trên cng ng. - Nm 1966, Jelliffe ã a ra cách phân lo i suy dinh dng và cng da vào qu n th tham kh o Havard. 2.2.2. Cách phân lo ại của Tổ ch ức Y tế th ế gi ới. Các cách phân lo i ca Gomez và Jelliffe trên khá ơ n gi n và d hi u. Tuy nhiên, các ng ng ph n tr m ra ch a tính n các phân ph i bình th ng (ôi khi còn gi là phân b chu n hay phân ph i Gaussian) trong cng ng và cách phân loi này không phân bi t c suy dinh dng mi xy ra hay ã lâu. Hu ht các s o nhân tr c cơ th ng i ca tt c các nhóm dân tc khác nhau u tuân theo quy lu t phân ph i bình th ng. Gi i hn th ng c s dng nh t là kho ng gi i hn t + 2 n - 2 lch chu n (SD), tơ ng ơ ng vi percentile (centile) th 97 n centile th 3. Nm 1981, T ch c Y t th gi i chính th c khuy n ngh s dng kho ng gi i hn t -2 SD n + 2 SD phân lo i tình tr ng dinh dng tr em. Qu n th tham kh o c s dng là NCHS (National Center for Health Statistics). Cho ti nay, ây là thang phân lo i c ch p nh n rng rãi trên th gi i. Vi t nam, ngay t u nh ng nm 80, thang phân lo i này ã c tác gi Hà Huy Khôi áp dng. Thang phân lo i theo các ch s nh sau: Cân nặng/tu ổi. Nh ng tr có cân nng/tu i t - 2SD tr lên c coi là bình th ng. Suy dinh dng chia ra các mc sau: T di - 2 SD n - 3 SD: suy dinh dng 1 T di - 3 SD n - 4 SD : suy dinh dng 2 Di - 4 SD: suy dinh dng 3 141
45. Chi ều cao/tu ổi: T - 2SD tr lên: Coi là bình th ng T di - 2SD n - 3 SD: Suy dinh dng 1 Di - 3 SD: Suy dinh dng 2 Cân nặng/chi ều cao Cân nng theo chi u cao th p so vi im ng ng là di - 2 SD. phân bi t thi u dinh dng mi xy ra gn ây hay ã lâu, tác gi Waterlow ã ngh mt cách phân lo i nh sau: suy dinh dng th gy còm (wasting – tc là hi n nay ang thi u dinh dng) bi u hi n bng cân nng theo chi u cao th p so vi chu n; suy dinh dng th còi cc (stunting – tc là suy dinh dng tr ng di n) da vào chi u cao so vi tu i, th p so vi chu n. Trong các ph n mm tính t l suy dinh dng hi n nay, ng i ta s dng SD score hay Z score tơ ng ơ ng: Zscore hay Kích th c o c – S trung bình ca qu n th tham kh o SD score = lch chu n ca qu n th tham kh o 3. C IM DCH T VÀ SINH THÁI HC 3.1. Tỷ lệ mắc Suy dinh dng là gánh nng sc kh e nhi u nc ang phát tri n. T l tr em tr c tu i i hc b suy dinh dng chi m t 20 n 50%. Khu vc nam Á có t l mc khá cao 40-50%. Lu ý là t l suy dinh dng bi n ng tng lên vào th i gian xy ra nn ói ho c có các tình tr ng kh n cp khác nh chi n tranh, thiên tai bão lt, hn hán. nc ta, vào th p k 80, t l suy dinh dng trên 50% (s li u ca Vi n Dinh dng), nm 1995 là 44,9%, nm 2002 còn 30,1%. T 1995 tr v tr c, mc gi m suy dinh dng trung bình 0,6%/nm, t 1995 tr li ây, mc gi m 1,5-2%/nm, là mc gi m nhanh so vi mt s nc trong khu vc. Tuy nhiên, t l này còn rt cao so vi phân lo i ca T ch c Y t Th gi i. Phân b suy dinh dng Vi t nam không ng u, nhi u a ph ơ ng nh khu vc mi n Núi, Tây nguyên, mi n Trung t l cao hơn hn so vi các vùng khác, trong khi ó ti Hà ni và Thành ph H Chí Minh, t l suy dinh dng dao ng 15-18%, có ph ng ni thành, t l suy dinh dng ã xu ng di 10%. iu này cho th y, mc tiêu ph n u h suy dinh dng nc ta là có th t c và cách phân lo i suy dinh dng theo tiêu chu n qu c t áp dng cho ng i Vi t nam là hoàn toàn phù hp. 3.2. Hậu qu ả của suy dinh dưỡng Tr có cân nng theo tu i th p th ng hay b bnh nh tiêu ch y và viêm ph i. Suy dinh dng làm tng t l t vong. c tính riêng trong nm 1995, có 11,6 tri u ca tr em di 5 tu i các nc ang phát tri n b t vong vì tt c các nguyên nhân khác nhau thì có 6,3 tri u ca (chi m 54%) b suy dinh dng. Suy dinh dng nh hng rõ rt n phát tri n trí tu , hành vi kh nng hc hành ca tr , kh nng lao ng n tu i tr ng thành. Suy dinh dng tr em th ng 142
46. li nh ng hu qu nng n. Gn ây, nhi u bng ch ng cho th y suy dinh dng giai on sm, nh t là trong th i k bào thai có mi liên h vi mi th i k ca i ng i. Hu qu ca thi u dinh dng có th kéo dài qua nhi u th h. Ph n ã tng b suy dinh dng trong th i k còn là tr em nh ho c trong tu i v thành niên n khi ln lên tr thành bà m b suy dinh dng. Bà m b suy dinh dng th ng d con nh yu, cân nng sơ sinh (CNSS) th p. Hu ht nh ng tr có CNSS th p b suy dinh dng (nh cân ho c th p còi) ngay trong nm u sau sinh. Nh ng tr này có nguy cơ t vong cao hơn so vi tr bình th ng và khó có kh nng phát tri n bình th ng. Tác gi Baker nêu ra mt thuy t mi v ngu n gc bào thai ca mt s bnh mn tính. Theo ông, các bnh tim mch, ái tháo ng, ri lo n chuy n hóa ng i tr ng thành có th có ngu n gc t suy dinh dng bào thai. Chính vì th , phòng ch ng suy dinh dng bào thai ho c trong nh ng nm u tiên sau khi ra i có mt ý ngh a rt quan tr ng trong dinh dng theo chu k vòng i. T¨ng tö vong Ph¸t triÓn trÝ tuÖ kÐm T¨ng nguy c¬ bÖnh m¹n tÝnh ë tuæi Gi¶m kh¶ tr−ëng thµnh n¨ng ch¨m S¬ sinh nhÑ Ng−êi giµ thiÕu dinh sãc trÎ c©n Cho ¨n bæ sung kh«ng d−ìng ®óng lóc NhiÔm trïng ThiÕu dinh th−êng xuyªn d−ìng bµo thai ChËm t¨ng tr−ëng ThiÕu ¨n vµ ch¨m sãc søc kháe kÐm ThiÕu ¨n – DÞch vô ch¨m sãc kÐm TrÎ thÊp cßi Phô n÷ thiÕu dinh d−ìng Kh¶ n¨ng trÝ tuÖ gi¸m T¨ng c©n khi cã thai kÐm ThiÕu ¨n - DÞch vô ch¨m sãc kÐm ThiÕu niªn thÊp cßi Tû lÖ tö vong mÑ cao ThiÕu ¨n - DÞch vô Gi¶m n¨ng lùc trÝ ch¨m sãc kÐm tuÖ tuÖ Hình 5. Dinh dưỡng theo chu kỳ vòng đời. 143
47. 3.3. Nguyên nhân suy dinh dưỡng protein- năng lượng Mô hình hay c s d ng nh t là mô hình nguyên nhân suy dinh dng ca UNICEF c xây d ng vào n m 1990. Suy dinh d ưỡng tr ẻ Hậu qu ả em, t ử vong , t àn t ật NN tr ực ti ếp Thi ếu ăn Bệnh t ật Không ti ếp c ận được Thi ếu ch ăm sóc bà Thi ếu d ịch v ụ y t ế, NN cơ b ản với th ực ph ẩm mẹ v à tr ẻ em nước s ạch v à VSMT ở m ức độ hộ G Đ Thi u ki n th c S l ng và ch t l ng ho c thái ca các ngu n l c hi n phân bi t i x ti : con ng i, kinh t làm h n ch ti p và c ơ ch qu n lý cn v i ngu n NN cơ b ản lc t i gia ình ở m ức độ và c ng ng xã h ội Ngu n l c ti m n ng: môi Vn v n ho á, tr ng, c ông ngh , con ng i tôn giáo, kinh t và h th ng xã h i làm h n ch s d ng các ngu n l c ti m n ng 144
48. Mô hình trên cho th y nguyên nhân c a suy dinh d ng là a ngành, có m i liên quan ch t ch v i v n th c ph m, y t và th c hành ch m sóc t i h gia ình. Mô hình này c ng ch ra các nguyên nhân tr c ti p, nguyên nhân c ơ b n, nguyên nhân sâu xa và các y u t c p này nh h ng n c p khác. Mô hình nguyên nhân này có th s d ng c t t c các c p, c p qu c gia, c p t nh, cp huy n và c p xã giúp xây d ng k ho ch hành ng nh m c i thi n v n suy dinh d ng m t cách có hi u qu . 3.3.1. Nguyên nhân tr ực ti ếp ph i k n là thi u n v s lng ho c ch t lng và mc các bnh nhi m khu n. Tr em tr c tu i hc ng là i tng b suy dinh dng cao nh t bi vì cơ th giai on phát tri n nhanh, nhu cu dinh dng cao và vì nhi u lý do khác nhau chúng không c n y các ch t dinh dng. Ng i ta th ng quy rng nh ng vùng n ch yu các lo i ng cc, c th ng hay dn n thi u protein, nh ng nhi u nghiên cu sau ó li cho th y kh u ph n n ca tr thi u nng lng tr m tr ng, ngay c khi mc thi u protein mi mc e da. Sa m và th c n b sung óng vai trò quan tr ng i vi th i gian b suy dinh dng và th loi suy dinh dng. Khi cho n b sung mu n, nh mt s nc châu Phi, các tr ng hp suy dinh dng nng xy ra vào nm tu i th hai, th ba ho c th t và th ng là th kwashiorkor. Marasmus li hay xy ra vào tr c 6 tháng tu i, i vi nh ng tr không c bú sa m ho c cho n b sung quá sm. các vùng thành ph , marasmus li có liên quan n bú chai, nh t là khi s lng sa không , ôi khi do c các nguyên nhân s dng núm vú cao cao su, các u mút không hp v sinh. Cho tr n th c n c quá mu n và s lng không và nng lng và protein trong kh u ph n th p cng dn ti th suy dinh dng này. Nhi m khu n d a n suy dinh dng do ri lo n tiêu hóa, và ng c li suy dinh dng d dn ti nhi m khu n do kháng gi m. Do ó, t l suy dinh dng có th dao ng theo mùa và th ng cao trong các mùa các bnh nhi m khu n lu hành mc cao (tiêu ch y, viêm hô hp, st rét ). Trong nh ng nm tháng u tiên sau khi ra i, nh ng tr ã b kém phát tri n trong th i k bào thai (suy dinh dng bào thai) có nguy cơ cao b suy dinh dng sm. Tình tr ng kém phát tri n ca tr bi u hi n qua cân nng theo tu i và chi u cao theo tu i th p, xy ra trong kho ng th i gian tơ ng i ng n, t khi mi sinh n khi tr c 2 nm. 3.3.2. Nguyên nhân sâu sa của suy dinh dưỡng do s bt cp trong dch v ch m sóc bà m, tr em, các vn nc sch, v sinh môi tr ng và tình tr ng nhà không m bo, mt v sinh. Nguyên nhân gốc rễ của suy dinh dưỡng là tình tr ng ói nghèo, lc hu v các mt phát tri n nói chung bao gm s mt bình ng v kinh t. 3.3.3. Các bệnh th ường đi kèm : Thông th ng, thi u vitamin A rt hay i kèm. Bên cnh ó, tình tr ng thi u các vi ch t dinh dng khác, dù có hay không có bi u hi n lâm sàng nh thi u axit folic, iron vi các mc thay i theo tng 145