Giáo trình Dịch tễ học (Phần 2)

76 trang phuongnguyen 8500

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Dịch tễ học (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_cac_phuong_phap_nghien_cuu_dich_te_hoc_nguyen_van.pdf

Nội dung text: Giáo trình Dịch tễ học (Phần 2)

BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 50 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC BS. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày khái niệm và nội dung chính của các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. 2. So sánh các đặc trưng giữa các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. 3. Trình bày bảng 2x2 và các ứng dụng trong dịch tễ học. ĐẠI CƯƠNG Phương pháp nghiên cứu khoa học (NCKH) là cách thức, công cụ, kỹ thuật hay phương tiện được áp dụng vào các cuộc điều tra hoặc thực nghiệm nhằm thu hoạch các kiến thức mới. Phương pháp NCKH là do mục tiêu, do đối tượng, phương tiện kỹ thuật, điều kiện hoàn cảnh và do người sử dụng quyết định nó. Trong y học có 2 loại phương pháp nghiên cứu cơ bản là phương pháp nghiên cứu mô tả và phương pháp nghiên cứu phân tích. NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC Nghiên cứu mô tả Nghiên cứu phân tích Từng ca Loạt ca Cắt ngang Sinh thái Quan sát Can thiệp Đoàn hệ Bệnh chứng Tiền cứu Hồi cứu Thử nghiệm cứu Sơ đồ 4.1: Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 51 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ Là loại nghiên cứu mà nhà nghiên cứu không hề tác động gì vào hiện tượng mà mình quan tâm, chỉ đơn thuần quan sát và mô tả hiện tượng đó. Các thiết kế nghiên cứu mô tả thường chỉ quan tâm đến việc mô tả bệnh cùng với một hay nhiều yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ để tìm ra các mối liên quan có thể là kết hợp nhân quả tại một thời điểm nên chỉ có giá trị để hình thành giả thuyết. Mục đích của các loại thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả để xây dựng nên một giả thuyết nhân - quả (chứ không chứng minh được tính nhân-quả), mô tả được cả bệnh và một hay nhiều yếu tố nguy cơ bệnh. 1. Nghiên cứu từng ca: Nghiên cứu từng ca (báo cáo một ca) là một nghiên cứu mô tả những đặc tính bệnh trạng của một bệnh xảy ra trên một đối tượng nghiên cứu duy nhất. Trong một mùa dịch, chúng ta gặp một trường hợp sốt xuất huyết dengue tử vong vì suy hô hấp. Báo cáo “Nhân một trường hợp bệnh lý sốt xuất huyết dengue tử vong vì suy hô hấp cấp” mô tả một trường hợp đặc biệt và hiếm gặp. Những đặc điểm của bệnh trạng cùng những yếu tố có liên quan đến sự xuất hiện của bệnh có thể gợi ý về một mối liên hệ giữa những yếu tố nguy cơ và bệnh. 1.1. Mô tả dựa trên dữ kiện thu thập từng cá thể: Các thiết kế này thu thập dữ kiện từ từng cá thể rồi mới tập hợp lại thành kết quả chung cho nghiên cứu ( trừ nghiên cứu một trường hợp). Các nghiên cứu mô tả lâm sàng chủ yếu sử dụng thiết kế này. Mô tả dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể bao gồm: 1. 2. Mô tả một trường hợp lạ, hiếm gặp: Đây là thiết kế nghiên cứu cơ bản của phương pháp mô tả dịch tễ học dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể. Là bệnh án chi tiết, tỷ mỉ, đầy đủ, do một hoặc nhiều thầy thuốc. Đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỷ mỷ, đặc biệt về căn nguyên nghi ngờ của bệnh và kết quả là phải có một hay nhiều giả thuyết nhân quả được hình thành 2. Nghiên cứu loạt ca: Tương tự như mô tả một trường hợp nhưng áp dụng để mô tả một vài hoặc nhiều trường hợp cùng mắc một bệnh hay cùng một hiện tượng sức khoẻ lạ, hiếm gặp. Nghiên cứu loạt ca có thể giúp chúng ta phát hiện dịch, hoặc sự xuất hiện của một bệnh mới. Mô tả chùm bệnh có giá trị hình thành giả thuyết cao hơn so với mô tả một trường hợp đơn độc. Nghiên cứu từng ca và nghiên cứu loạt ca là loại nghiên cứu thường được sử dụng trong lâm sàng, trong các mô tả bệnh viện đặc biệt là trong các trường hợp không thể tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 52 Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả về bệnh đang quan tâm. Sản phẩm thường là tỷ lệ mắc từng triệu chứng; độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán của các triệu chững hoặc các bộ triệu chứng. Hạn chế của nghiên cứu này là phần suy lý thống kê bị hạn chế, kết quả nghiên cứu khó có thể ngoại suy cho quần thể, trừ trường hợp tiêu chuẩn chọn bệnh hết sức chặt chẽ để bệnh nhân đang nghiên cứu có thể đại diện cho một quần thể nhất định. 3. Nghiên cứu cắt ngang: Áp dụng để mô tả hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố được cho là có liên quan đến hiện tượng sức khoẻ đó của quần thể tại một thời điểm nhất định. Khác với nghiên cứu một loạt trường hợp, đối tượng nghiên cứu ở đây không nhất thiết phải mắc bệnh hoặc có yếu tố nguy cơ đang quan tâm mà chỉ nằm trong quần thể đang nghiên cứu là được. Loại thiết kế nghiên cứu này sử dụng những dữ kiện được thu thập trên từng cá nhân. Bệnh trạng (có hoặc không có bệnh) và sự hiện diện của yếu tố có liên quan đến bệnh (có hoặc không có phơi nhiễm) được ghi nhận vào cùng thời điểm khảo sát. Đặc trưng mô tả gồm: con người - không gian - thời gian. - Con người: trả lời câu hỏi ai? tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, chủng tộc, di truyền, nhóm máu, tầng lớp xã hội. - Không gian: trả lời câu hỏi ở đâu? biên giới tự nhiên, ranh giới hành chính, thành phố, nông thôn, người di cư, nhập cư - Thời gian: trả lời câu hỏi khi nào, thường xuyên hay ít, tính chu kỳ? xu thế?. Trong thiết kế này cần phải tính toán cỡ mẫu theo quy định để đảm bảo kết quả có thể ngoại suy cho quần thể tổng quát. Sản phẩm của nghiên cứu cắt ngang thường là tỷ lệ hiện mắc và các giả thuyết nhân quả. Tỷ lệ mắc bệnh thường được biểu diễn ở dạng p (tỷ lệ có được từ mẫu nghiên cứu) và một giới hạn khoảng tin cậy 95% hoặc 99% (95%-99% CI-Confidence Interval) tuỳ sai số do người nghiên cứu ước định. Để ước lượng khoảng tin cậy này người ta thường dựa vào sai số chuẩn (SE-Standard Error). Nghiên cứu cắt ngang được sử dụng như một nghiên cứu mô tả để ước lượng tỉ lệ hiện mắc của một bệnh trong dân số, hoặc so sánh tỉ lệ hiện mắc của bệnh trong những nhóm khác nhau của dân số. Tuy nhiên, nghiên cứu cắt ngang vẫn có thể được sử dụng như một nghiên cứu phân tích để xác định nguyên nhân của một hiện tượng sức khỏe. Một sự kết hợp có ý nghĩa thống kê giữa hai biến số nếu thỏa những tiêu chí để suy diễn nhân quả (ví dụ, có đủ bằng chứng để xác định rằng biến số được coi là nguyên nhân xuất hiện trước biến số được coi là hậu quả) thì người nghiên cứu có thể khẳng định được mối quan hệ nhân quả. Trong trường hợp đó, nghiên cứu cắt ngang được gọi là cắt ngang phân tích. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 53 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. Hiện nay, nghiên cứu cắt ngang được sử dụng rộng rãi như một nghiên cứu phân tích để kiểm định những giả thuyết nhân-quả giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh, dựa trên kết quả tìm thấy của chính nghiên cứu cắt ngang cùng sự ủng hộ của những bằng chứng sẵn có khác. Đặc điểm để nhận ra một nghiên cứu là cắt ngang là: - Không có điểm xuất phát cụ thể (không bằng nguyên nhân cũng không hậu quả) - Không có chiều nghiên cứu rõ ràng so với chiều thời gian. Ưu điểm của nghiên cứu cắt ngang là có thể thực hiện nhanh, ít tốn kém, nhưng có khuyết điểm là không xác định được trình tự thời gian giữa nguyên nhân (yếu tố phơi nhiễm) và hậu quả (bệnh), vì cả hai yếu tố này được ghi nhận cùng một thời điểm. 4. Nghiên cứu tương quan: Còn được gọi là nghiên cứu sinh thái. Áp dụng để mô tả một loạt các trường hợp cùng mắc bệnh hoặc có cùng một hiện tượng sức khoẻ, thường trong một giới hạn thời gian và không gian cộng đồng nhất định. Thiết kế nghiên cứu này sử dụng những dữ kiện trên toàn bộ những dân số để so sánh tần số bệnh của những dân số đó trong cùng thời gian, hoặc tần số bệnh của một dân số vào những thời điểm khác nhau để tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. Nghiên cứu tương quan thường được sử dụng để hình thành giả thuyết về mối liên quan giữa hai biến số, một biến số độc lập(nguyên nhân hay yếu tố phơi nhiễm), và một biến số phụ thuộc (hậu quả hay bệnh) Thiết kế tương quan đơn giản, dễ tiến hành nhưng thiết kế này cũng chỉ cho phép hình thành giả thuyết. Đây thường là những nghiên cứu dựa trên các số liệu thống kê và tính toán. Kết quả tính toán sẽ cho hệ số tương quan (r), hoặc phương trình hồi quy (ví dụ y = a + bx). Ví dụ: nghiên cứu tương quan giữa lứa tuổi và chiều cao; giữa tuổi và cao huyết áp; giữa các yếu tố thời tiết và mắc sốt rét Kết quả có thể biểu diễn như sau: Chiều cao Tuổi Biểu đồ 4.1: Tương quan giữa tuổi và chiều cao Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 54 Ghi chú: - Trục hoành là biến số 1- biến độc lập (x): ví dụ là biến tuổi. - Trục tung là biến số 2 - biến độc lập (y): ví dụ là biến chiều cao. - Các chấm tròn là các giá trị quan sát. - Đường thẳng là phương trình hồi quy. Hệ số tương quan r: Hệ số r thể hiện mức độ liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm (tiếp xúc) với xác suất xảy ra bệnh: - Nếu r > 0 thì tương quan thuận, nghĩa là càng tăng yếu tố tiếp xúc thì bệnh càng dễ xảy ra. - Nếu r 0,7: tương quan mạnh. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH Gồm 2 loại thiết kế: Nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu đoàn hệ. Mục đích của cả 2 loại thiết kế này là để kiểm định giả thuyết. 1. Nghiên cứu bệnh chứng (Case - Control Study): Là nghiên cứu dọc hồi cứu. Căn cứ trên một giả thuyết nhân quả, nghiên cứu bệnh chứng tìm sự khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm không bệnh (nhóm chứng) trong mối liên hệ với yếu tố nguy cơ, từ đó xác định tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) để đánh giá mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh. Điểm xuất phát của nghiên cứu bệnh chứng là bệnh. Đây cũng là đặc trưng nổi bật của loại nghiên cứu này. Xuất phát từ hiện tượng có hay không có bệnh đang được quan tâm, người ta hồi cứu về việc phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh đó. Loại nghiên cứu này được sử dụng nhiều để kiểm định giả thuyết vì tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi thời gian theo dõi dài nhưng khi thiết kế phải thận trọng để tránh sai lầm do không xác định được nhóm bệnh hoặc nhóm chứng và chú ý hạn chế sai số nhớ lại. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 55 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu bệnh chứng: Thời gian Hướng điều tra Phơi nhiễm Nhóm bệnh: Những người Không phơi nhiễm có bệnh Quần thể Phơi nhiễm Nhóm chứng: Những người Không- phơi nhiễm không bệnh Sơ đồ 4.2: Mô hình nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu bệnh chứng có ưu điểm là tương đối ít tốn kém về thời gian và chi phí, nhưng vì khi bắt đầu nghiên cứu, hai biến cố phơi nhiễm và bệnh đều đã xảy ra nên người nghiên cứu dễ phạm vào những sai lệch chọn lựa đối tượng, sai lệch hồi tưởng (vì đối tượng nghiên cứu phải nhớ lại những thông tin trong quá khứ), và tương tự như trong nghiên cứu cắt ngang, trình tự thời gian của nguyên nhân và hậu quả khó xác định. Nghiên cứu bệnh chứng không xác định được nguy cơ quy trách nhưng có thể định hướng được nguyên nhân gây bệnh qua tỷ số chênh (OR). Phân tích nghiên cứu bệnh chứng là so sánh tần số phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. 2. Nghiên cứu đoàn hệ (Cohort Study): Nghiên cứu đoàn hệ còn gọi là nghiên cứu mắc mới. Là nghiên cứu dọc mang tính theo dõi. Thiết kế nghiên cứu đoàn hệ là một trong những nghiên cứu chủ yếu để kiểm định giả thuyết. Đặc trưng nổi bật của loại nghiên cứu này là xuất phát từ việc có hay không có phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ là nguy cơ của bệnh rồi theo dõi trong tương lai để ghi nhận sự xuất hiện của bệnh. Căn cứ vào mức độ xuất hiện bệnh trong 2 nhóm có và không phơi nhiễm để kết luận về mối kết hợp giữa các yếu tố phơi nhiễm đó và bệnh. Hạn chế lớn nhất của nghiên cứu này là cần thời gian dài theo dõi và kinh phí lớn; số bệnh nhân bỏ cuộc và vấn đề y đức trong nghiên cứu. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 56 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu đoàn hệ: Thời gian Hướng điều tra Bệnh Phơi nhiễm Không bệnh Những người không mắc Quần thể bệnh Bệnh Không phơi nhiễm Không bệnh Sơ đồ 4.3: Mô hình nghiên cứu đoàn hệ Nghiên cứu đoàn hệ gồm 2 dạng: tiền cứu và hồi cứu. Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và tiền cứu khác nhau ở đặc điểm mốc thời gian tiến hành nghiên cứu: đoàn hệ hồi cứu bắt đầu từ quá khứ, đoàn hệ tiền cứu bắt đầu từ hiện tại. Hồi cứu Tiền cứu X X X Quá khứ Hiện tại Tương lai Sơ đồ 4.4: Phân biệt đoàn hệ tiền cứu và hồi cứu Phân tích kết quả nghiên cứu đoàn hệ liên quan đến việc tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm theo dõi mà ta nghiên cứu, ở nhóm có phơi nhiễm so sánh với nhóm không có phơi nhiễm. 3. Nghiên cứu can thiệp: Là loại nghiên cứu có giá trị thực tiễn lớn trong các nghiên cứu y học. Thiết kế nghiên cứu phải chặt chẻ, tỷ mỉ, thực hiện nghiên cứu nghiêm ngặt theo đề cương, vấn đề y đức phải được cân nhắc xem xét. Lựa chọn nhóm chứng phải xem xét về môi trường hoàn cảnh sống, thể trạng của đối tượng nghiên cứu. Cân nhắc các biện pháp đo lường được thực hiện, việc tuân thủ các đối tượng nghiên cứu đối với biện pháp hoặc thuốc nghiên cứu. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 57 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. 3.1. Thử nghiệm lâm sàng: Thử nghiệm lâm sàng hay thử nghiệm điều trị được áp dụng trên những bệnh nhân mắc một bệnh nào đó, nhằm xác định khả năng của một loại thuốc, của một phương án điều trị có thể làm giảm triệu chứng, giảm nguy cơ chết, khỏi triệt để đối với bệnh đó. Thử nghiệm lâm sàng thuộc loại nghiên cứu can thiệp, yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu phân tích dịch tễ học (nghiên cứu đoàn hệ, nghiên cứu bệnh chứng) được hiểu bằng một loại thuốc điều trị khác, hoặc một phương pháp điều trị khác mong muốn có hiệu lực hơn. Vì là một nghiên cứu tương lai nên nhà nghiên cứu phải theo dõi, giám sát xác nhận sự xuất hiện của hiệu quả điều trị mong đợi trong tương lai. Thử nghiệm lâm sàng là một trong những nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết nên bao giờ cũng phải thiết lập một nhóm đối chứng, ngoài ra yếu tố ngẫu nhiên phải được tuân thủ để giảm các sai số, đồng thời phải tiến hành kỹ thuật “làm mù đôi”. Ngoài ra cỡ mẫu cần phải được tính toán cẩn thận để đạt lực của mẫu cần thiết (1-). 3.1.1. Các loại thử nghiệm lâm sàng : - Phòng bệnh: Gây miễn dịch, thuốc tránh thai. - Điều trị: Thuốc, phẫu thuật - An toàn: Tác dụng phụ. - Hiệu lực điều trị. - Chế độ điều trị, dinh dưỡng, tập luyện 3.1.2. Các giai đoạn của thử nghiệmTiền lâm sàng: - Lâm sàng: Thuốc, phẫu thuật Trong thử nghiệm lâm sàng có nhiều thiết kế khác nhau: Có chứng, không chứng, ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên nhưng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng là một phương pháp dịch tễ học lâm sàng tối ưu để so sánh các phương pháp điều trị. Đây là một phương pháp nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết. Trong thiết kế này có thể tiến hành với các kỹ thuật: - Không mù. - Mù đơn: người điều trị biết, đối tượng nghiên cứu không biết. - Mù đôi: cả người điều trị và đối tượng nghiên cứu không biết. - Mù 3: cả người điều trị, đối tượng nghiên cứu và người xử lý số liệu không biết. 3.2. Can thiệp phòng bệnh: Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 58 Là nghiên cứu thực nghiệm toàn cộng đồng nhằm phòng ngừa bệnh xuất hiện trên cộng đồng. Đối tượng nghiên cứu là cư dân trong cộng đồng, không kể có hoặc không có bệnh đang nghiên cứu. 3.3. Can thiệp thực địa: Là nghiên cứu y học tiến hành tại thực địa nhằm can thiệp vào 1 nguy cơ nhất định để phòng bệnh cấp I (giáo dục đinh dưỡng nhằm giảm cholesterol trong máu phòng nhồi máu cơ tim) hoặc phòng bệnh cấp II sau sàn tuyển (như chăm sóc y tế, dùng thuốc giữ huyết áp để huyết áp không tăng cao quá, hạn chế tai biến mạch máu não hoặc dự phòng cấp III (Giảm tối thiểu các biến chứng, hậu quả tạo nên một cuộc sống thích hợp như các biện pháp phục hồi chức năng, chăm sóc hộ lý cho các bệnh nằm kéo dài). Thử nghiệm thực địa không phải áp dụng cho tất cả cộng đồng, không cần nhóm đối chứng. NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN KHI NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC 1. Dân số và mẫu: - Dân số mục tiêu: là dân số cần khảo sát. Giá trị của những đặc tính của dân số mục tiêu gọi là tham số. - Dân số chọn mẫu: là một phần của dân số mục tiêu. Đây là tập hợp dân số để từ đó ta chọn ra mẫu nghiên cứu. - Mẫu: là một phần của dân số chọn mẫu, được chọn bằng các kỹ thuật thích hợp. Các kỹ thuật chọn mẫu thường dùng là: ngẫu nhiên đơn, phân tầng, cụm Ví dụ: để khảo sát hiệu quả của thuốc hạ áp. Dân số mục tiêu là toàn bộ người bệnh tăng huyết áp. Chọn mẫu từ dân số này là điều không tưởng. Vì vậy, người ta sẽ chọn số người bệnh tăng huyết áp đủ cho nghiên cứu từ những bệnh nhân tăng huyết áp của một số bệnh viện. Như vậy, bệnh nhân tăng huyết áp từ một số bệnh viện là dân số chọn mẫu và những bệnh nhân được chọn để nghiên cứu là mẫu. Dân số chọn mẫu MẪU Dân số mục tiêu Hình 4.1: Mối liên quan giữa dân số mục tiêu-Dân số chọn mẫu-Mẫu Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 59 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. 2. Cơ hội: Kết quả nghiên cứu từ mẫu được dùng để suy diễn cho những tham số của dân số mục tiêu. Vì vậy, có khả năng sự suy diễn sẽ không đúng do vai trò của cơ hội hay biến thiên chọn mẫu. Mẫu chọn càng lớn, khả năng sai lệch do suy diễn càng nhỏ. Nói cách khác, để khắc phụ vai trò của cơ hội ta có thể tăng cỡ mẫu quan sát. B E A C D Hình 4.2: Mô hình chọn mẫu Theo sơ đồ 3.2 thì mẫu B, C, D là những mẫu không đại diện cho dân số. Mẫu A đại diện cho dân số vì chọn đúng vị trí. Mẫu E đại diện cho dân số vì lớn nên khả năng đúng cao hơn. 3. Sai lệch: Sai lệch là những sai lầm trong nghiên cứu dẫn đến kết quả không phản ánh đúng đặc tính của dân số mục tiêu. - Sai lệch chọn lựa: còn gọi là sai lệch Berkson. Sai lệch xảy ra do xác suất chọn mẫu không giống nhau trên từng đối tượng nghiên cứu. - Sai lệch đo lường: còn gọi là sai lệch quan sát hay sai lệch thông tin. Sai lệch do định nghĩa biến số không chính xác hoặc quá trình thu thập dữ kiện không đúng. 4. Yếu tố gây nhiễu: Là yếu tố có liên quan với yếu tố phơi nhiễm và độc lập với yếu tố phơi nhiễm. Yếu tố gây nhiểu tồn tại sẵn trong mối quan hệ giữa phơi nhiễm và bệnh. Do đó có thể làm thay đổi mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh. Ví dụ người hoạt động thể lực thường ít bị nhồi máu cơ tim. Người trẻ tuổi thường hoạt động thể lực tốt hơn người cao tuổi. Người trẻ tuổi cũng thường ít có nguy cơ bị bệnh nhồi máu hơn so với người cao tuổi. Do đó, nhóm hoạt động thể lực có nguy cơ nhồi máu cơ tim thấp không hẳn do tác dụng của hoạt động thể lực mà có thể do nhóm có nhiều người trẻ tuổi. Hoạt động thể lực là yếu tố phơi nhiễm, nhồi máu cơ tim là bệnh, tuổi là yếu tố gây nhiễu. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 60 BẢNG 2*2 VÀ ỨNG DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC 1. Giới thiệu bảng 2*2: Bảng 2*2 là một bảng gồm 2 dòng và 2 cột được trình bày như sau: Đặc điểm x Tình trạng y Cộng Có đặc điểm x Không có x Có tình trạng y a b a + b Không có y c d c + d Cộng a + c b + d N = a + b + c + d Bảng 2*2 ứng dụng để tính xác suất xảy ra các tình huống kết hợp giữa tình trạng y và đặc điểm x của đối tượng hay quần thể nghiên cứu. Ví dụ: - Xác suất xảy ra tình trạng y có đặc điểm x trong toàn bộ quần thể là: a/N (mẫu số là toàn bộ quần thể nghiên cứu) - Xác suất xảy ra tình trạng y có đặc điểm x trong số có tình trạng y là: a/(a+b) (mẫu số là tổng số trường hợp của tình trạng y) - Xác suất xảy ra trường hợp không có tình trạng y nhưng lại có đặc điểm x trong toàn bộ quần thể là: c/N (mẫu số là toàn bộ quần thể) - Xác suất xảy ra đặc điểm x là: (a+c)/N (tổng số yếu tố x là (a+c), mẫu số là toàn bộ quần thể) 2. Ứng dụng trong nghiên cứu bệnh chứng: Để tính toán sự kết hợp trong nghiên cứu bệnh chứng, số liệu thu thập được trình bày thành bảng tiếp liên (2 x 2) như sau: Tình trạng bệnh Tình trạng phơi nhiễm Cộng Có bệnh Không bệnh Có phơi nhiễm a b a + b Không phơi nhiễm c d c + d Cộng a + c b + d N = a + b + c + d - Số chênh (Odds-O): là tỷ số giữa nguy cơ mắc bệnh và nguy cơ không mắc bệnh. Số chênh có giá trị từ 0 đến 1. Rish Odds = 1 - Rish Để phân tích và đo lường độ lớn sự kết hợp nhân quả người ta dựa vào tỷ số chênh lệch giữa 2 nhóm có và không có phơi nhiễm (O1 và O1) gọi là tỷ số chênh (OR- Odds Ratio). Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 61 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. - Số chênh ở nhóm có phơi nhiễm là: O1 = a/b - Số chênh ở nhóm không phơi nhiễm là: O0 = c/d - Tỷ số chênh của nhóm có phơi nhiễm so với không phơi nhiễm: OR = O1/O0= ad/bc Để xem xét sự kết hợp này có ý nghĩa hay không có ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy của OR (95%CI hoặc 99%CI) và kiểm định bằng test Chi-square (2). 3. Ứng dụng trong nghiên cứu đoàn hệ: Để tính toán sự kết hợp trong nghiên cứu đoàn hệ, số liệu thu thập được trình bày thành bảng tiếp liên (2 * 2) như sau: Tình trạng bệnh Tình trạng phơi nhiễm Cộng Có bệnh Không bệnh Có phơi nhiễm a b a + b Không phơi nhiễm c d c + d Cộng a + c b + d a + b + c + d - Nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm là: R1 = a/(a+b) - Nguy cơ mắc bệnh ở nhóm không phơi nhiễm là: R0 = c/(c+d) Dựa vào kết quả được trình bày ở bảng này người ta tính được nguy cơ tương đối (Relative Risk - RR). Chỉ số nguy cơ tương đối xác định mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh. a c a c + d Cách tính: RR = R /R = : = * 1 2 a + b c + d a + b c Lưu ý: đối với bệnh hiếm thì a rất nhỏ nên (a+b) b, (c+d) d. Do đó RR OR. Để xem xét sự kết hợp này có ý nghĩa hay không có ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy của RR (95%CI hoặc 99%CI) và kiểm định bằng test Chi-square (2). 4. Ứng dụng để tính độ nhạy, độ chuyên biệt: Để tính toán, so sánh độ nhạy, độ chuyên; dự đoán kết quả, sai số của một xét nghiệm, phương pháp điều trị Số liệu thu thập được trình bày thành bảng tiếp liên (2 * 2) như sau: Tình trạng bệnh Kết quả xét nghiệm Cộng Có bệnh Không bệnh Test (+) a b a + b Test (-) c d c + d Cộng a + c b + d a + b + c + d Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 62 4.1. Độ nhạy: xác suất cho kết quả test (+) trong số người bị bệnh. a Độ nhạy = a + c 4.2. Độ đặc hiệu: xác suất cho kết quả test (-) trong số người không bị bệnh. d Độ đặc hiệu = b + d Lưu ý: đối với thầy thuốc lâm sàng, ưu tiên cho việc chẩn đoán bệnh chính xác nên sẽ chọn cận lâm sàng có độ đặc hiệu cao. Ngược lại, cán bộ y tế dự phòng ưu tiên cho việc phát hiện sớm và tránh bỏ sót nên sẽ chọn xét nghiệm có độ nhạy cao. 4.3. Dương sai: kết quả test (+) ở người bình thường. b Tỷ lệ dương sai = a + b 4.4. Âm sai: kết quả test (-) ở người bị bệnh. c Tỷ lệ âm sai = c + d 4.5. Tỷ lệ xét nghiệm chẩn đoán chính xác: a + d Xác suất cho kết quả đúng = a + b + c + d 4.5. Tỷ lệ xét nghiệm chẩn đoán không chính xác: b + c Xác suất cho kết quả sai = a + b + c + d 4.5. Giá trị tiên đoán dương: xác suất bị bệnh ở người có kết quả test (+). a PV + = a + b 4.6. Giá trị tiên đoán âm: xác suất không bị bệnh ở người có kết quả test (-). - d PV = c + d Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 63 Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học. TỰ LƯỢNG GIÁ C©u 1 : Nghiên cứu nào kiểm định giả thuyết: A. Thử nghiệm lâm sàng B. Đoàn hệ C. Bệnh chứng D. Tất cả đúng C©u 2: Khảo sát 98 người. Trong số 55 người dùng kháng sinh có 48 người nổi ban, trong số không dùng cũng có 2 người nổi ban. Tỷ lệ không nổi ban ở người dùng thuốc X là: A. 48/50 B. 7/48 C. 48/98 D. 7/55 C©u 3: Cho một nhóm dùng thuốc, nhóm khác dùng placebo (giả dược), sau đó đánh giá sự khác biệt giữa 2 nhóm. Đây là loại nghiên cứu: A. Đoàn hệ B. Bệnh chứng C. Thử nghiệm D. Tương quan C©u 4: Khảo sát tình trạng thức khuya của học sinh trường TCYT Tây Ninh bằng cách chọn ngẫu nhiên 30 học sinh của lớp X trong trường. Mẫu nghiên cứu là: A. Học sinh toàn trường B. 30 học sinh được chọn C. Toàn bộ học sinh lớp X D. Một câu trả lời khác C©u 5: Phương pháp nghiên cứu dịch tễ nào cho biết gánh nặng bệnh tật: A. Nghiên cứu đoàn hệ B. Nghiên cứu bệnh chứng C. Nghiên cứu cắt ngang D. Nghiên cứu loạt ca C©u 6: Nghiên cứu nào kiểm định giả thuyết: A. Thử nghiệm lâm sàng B. Đoàn hệ C. Bệnh chứng D. Tất cả đúng C©u 7: Khảo sát 98 người bệnh. Trong số 55 người dùng kháng sinh X có 48 người nổi ban ở da, trong số không dùng cũng có 2 người nổi ban. Tỷ lệ nổi ban là: A. 48/98 B. 50/55 C. 48/55 D. 50/98 C©u 8: Giả thuyết giữa phơi nhiễm và bệnh trạng là loại giả thuyết: A. Liên quan nhân quả B. Phủ định của phủ định C. Suy diễn đối lập D. Một câu trả lời khác C©u 9 : Phương pháp nghiên cứu dịch tễ xác định được tỷ lệ mới mắc: A. Nghiên cứu cắt ngang B. Nghiên cứu bệnh chứng C. Nghiên cứu đoàn hệ D. Nghiên cứu tương quan C©u 10: Phương pháp nghiên cứu dịch tễ nào có tên gọi khác là nghiên cứu sinh thái: A. Nghiên cứu loạt ca B. Nghiên cứu cắt ngang C. Nghiên cứu tương quan D. Nghiên cứu đoàn hệ C©u 11: Điều nào đúng với nghiên cứu đoàn hệ: A. Không tìm được nguy cơ quy trách B. Bắt đầu từ người bệnh C. Thời gian theo dõi dài D. Không thể kiểm định giả thuyết C©u 12: Chỉ số RR tính được trong nghiên cứu dịch tễ nào: A. Bệnh chứng B. Tương quan C. Đoàn hệ D. B và C đúng Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 64 ĐO LƯỜNG TẦN SUẤT BỆNH TRẠNG – TỬ VONG BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Mô tả các loại chỉ số cơ bản trong dịch tễ học. 2. Trình bày các chỉ số đo lường bệnh trạng thường dùng trong dịch tễ học. 3. Trình bày các chỉ số chết thường dùng trong dịch tễ học. 4. Liệt kê được các điều kiện cần có để đảm bảo tính chính xác của số đo. ĐẠI CƯƠNG Để biết được tính phổ biến của một bệnh trong một cộng đồng, thường chúng ta hay đếm xem trong tất cả những cá nhân của cộng đồng đó có bao nhiêu người mắc bệnh. Đó là những số liệu rất thô và thường rất khó được sử dụng để so sánh tình hình bệnh tật của những cộng đồng khác nhau. Vì mỗi cộng đồng có một dân số khác nhau, và hơn nữa thời gian mà chúng ta theo dõi để đếm sự xuất hiện của những trường hợp bệnh tại mỗi cộng đồng cũng là khác nhau. Do đó, trong việc đo lường tính phổ biến của bệnh tật, khi đếm sự xuất hiện của bệnh, hai yếu tố mà chúng ta cần để ý đến là dân số mà chúng ta đang quan tâm là bao nhiêu, và thời gian mà chúng ta theo dõi nó là bao lâu. Trong dịch tễ học, người ta quan tấm đến 3 loại số đo sau: - Những số đo lường về tần số bệnh: dùng để đo lường sự xuất hiện của bệnh, tật, hoặc chết trong một dân số người. Đây là những số đo lường cơ bản dùng trong những điều tra mô tả hoặc tìm nguyên nhân. Những số đo thường dùng là số hiện mắc và số mới mắc. - Những số đo lường về sự kết hợp: dùng để lượng giá độ mạnh của một sự kết hợp thống kê giữa một yếu tố nguyên nhân và một bệnh nào đó. Bệnh là kết cuộc hoặc điểm cuối cùng của một điều mà chúng ta quan tâm. - Những số đo lường về tác động: phản ánh sự góp phần của những yếu tố nguyên nhân vào tần số bệnh trong một dân số cụ thể. Những số đo này hữu dụng trong lĩnh vực y tế công cộng để tiên đoán hiệu quả và hiệu năng của một biện pháp điều trị hoặc can thiệp trong một dân số cụ thể. CÁC LOẠI CHỈ SỐ CƠ BẢN 1. Tần số: Tần số là số lần xuất hiện của một hiện tượng. Tần số phản ánh mức độ phản ánh mức độ phổ biến của hiện tượng. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 65 Đo lường tần suất bệnh trạng. Thí dụ, số bệnh nhân đến khám tại phòng khám bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa Tây Ninh trong ngày 22/10/2012 là 150 người, trong đó có 50 người bị viêm loét dạ dày-tá tràng, 35 người bị tăng huyết áp, 40 người bệnh mắt, 25 người bệnh da. Tần số viêm loét dạ dày-tá tràng trong số những bệnh nhân đến khám tại phòng khám bảo hiểm y tế Bệnh viện đa khoa Tây Ninh trong ngày 22/10/2012 là 50. 2. Tỷ số: Tỷ sốlà một phân số mà trong đó tử số có thể không bao gồm trong mẫu số.Tỷ số là một số đo để so sánh dữ kiện của 2 hiện tượng khác nhau. Ký hiệu của tỷ số: a/b Thí dụ, trong 50 bệnh nhân đến khám tại phòng khám vào ngày 22/10/2012 vì viêm loét dạ dày-tá tràng có 20 bệnh nhân nam, và 30 bệnh nhân nữ. Tỷ số nam/nữ ở những bệnh nhân viêm loét dạ dày-tá tràng đến phòng khám trong ngày 22/10/2012 là 20/30 hay 2/3. Tỷ số ít được dùng trong dịch tễ học mà thường sử dụng các biến thể của nó là tỷ lệ và tỷ suất. Trong đó thường dùng nhất là tỷ lệ phần trăm. Có hai loại tỷ số: - Tỷ số có đơn vị: thí dụ số giường bệnh trên 100.000 dân tại huyện X là 20 giường bệnh/100.000 dân. - Tỷ số không có đơn vị: là thương số của hai tỷ lệ, hoặc hai tỷ số. Ví dụ, tỷ số nam-nữ là 2/3. 3. Tỷ lệ: Tỷ lệ là một số đo tần số xuất hiện một hiện tượng sức khỏe. Tỉ lệlà một phân số mà trong đó tử số được bao gồm trong mẫu số và một hệ số là bội số của 10 (thường diễn tả ở dạng phần trăm). Tỉ lệ không có đơn vị và có giá trị từ 0 đến 1. Thí dụ: Trong 50 bệnh nhân bị viêm loét dạ dày-tá tràng đến khám tại phòng khám vào ngày 22/10/2012 có 20 bệnh nhân là nam, và 30 bệnh nhân là nữ. Tỉ lệ bệnh nhân nam bị viêm loét dạ dày-tá tràng đến khám tại phòng khám trong ngày 22/10/2012 là 20/50 = 0,40 hay là 40%. a k Tỷ lệ có dạng đơn giản là: 10 a + b * Trong đó: - a là tần số xuất hiện sự kiện. - b là tần số không xuất hiện sự kiện trong quần thể đó, trong thời gian đó. - k là một số nguyên. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 66 Trong dịch tễ học, dân số học tỷ lệ là một biểu thị tần số sự kiện xảy ra trong một quần thể nhất định và trong một thời gian nhất định. Tỷ lệ được sử dụng nhiều trong việc so sánh sự kiện giữa các quần thể khác nhau ở thời gian khác nhau, ở địa phương khác nhau, lớp người khác nhau Số sự kiện xuất hiện trong thời gian Tỷ lệ = * 10k Dân số trung bình quần thể trong thời gian đó Trong dịch tễ học thì ở mẫu số người ta thường sử dụng đơn vị thời gian - người là phổ biến nhất, chính xác nhất. 4. Tỷ suất: Tỉ suất là một sự thay đổi tức thời của một lượng trên một đơn vị thay đổi của thời gian. Thí dụ: tốc độ của một chiếc xe vào một thời điểm là một tỉ suất, được diễn tả bằng khoảng cách trên một đơn vị thời gían. Như vậy tỷ suất thực sự hàm chứa một khả năng thay đổi. Tỷ suất là một trị số có được khi ta đem chia một đại lượng này cho một đại lượng khác và có liên quan đến yếu tố thời gian. Tỉ suất dùng trong dịch tễ học là “tỉ suất trung bình”, vì thực sự rất khó để đo lường được sự thay đổi tức thời của bệnh trong dân số. Một thí dụ về tỉ suất trung bình là vận tốc trong một khoảng thời gian di chuyển, được tính bằng cách chia tổng chiều dài đi được cho tổng thời gian đã đi. Như vậy tỷ suất là một số để diễn tả sự liên quan giữa tử số và mẫu số theo thời gian, trong khi cả tử số và mẫu số là những đại lượng riêng biệt khác nhau, không có hiện tượng số nọ nằm trong số kia. Tỉ suất có đơn vị và không có giới hạn. Đó là một dạng tổng quát của tỷ lệ, tỷ số, tỷ lệ phần trăm. Đôi khi tỷ suất cũng có thể biến đổi để diễn tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm, nhưng trị số của nó có thể vượt quá 100. Sự khác biệt quan trọng giữa một tỷ lệ và tỷ suất là ở chỗ tử số của một tỷ lệ là một phần của mẫu số, còn tỷ suất thì không cần thiết phải có đặc trưng này. Khi tính toán, mẫu số của tỷ suất được tính tại mốc bắt đầu thời gian khảo sát. MỘT SỐ SỐ ĐO BỆNH TRẠNG THƯỜNG DÙNG 1. Nguy cơ và phơi nhiễm: Nguy cơ diễn tả khả năng của những người không có bệnh nhưng do tiếp xúc với một số yếu tố nên có khả năng sẽ mắc bệnh.Yếu tố nguy cơ có thể thuộc môi trường vật lý như độc chất, thuốc, mầm bệnh ; môi trường xã hội như văn hóa, giao tiếp, tập quán ; hành vi như hút thuốc, ít vận động ; di truyền như halotype HLA Nguy cơ chưa phải là nguyên nhân vì còn phụ thuộc vào mức độ liên quan giữa bệnh và yếu tố nguy cơ. Trong thực tế không phải trường hợp nào tiếp xúc yếu tố nguy cơ cũng dẫn đến bệnh. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 67 Đo lường tần suất bệnh trạng. Phơi nhiễm là tình trạng cá thể tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nói cách khác, cá thể phơi nhiễm là cá thể có nguy cơ mắc bệnh nhưng hiện tại vẫn chưa là người bệnh. Để đo lường nguy cơ tiếp xúc, người ta dùng một chỉ số gọi là tỷ lệ tiếp xúc. Tỷ lệ tiếp xúc là tỷ số giữa số người có tiếp xúc với tác nhân gây bệnh (phơi nhiễm) và số người trong dân số. Số phơi nhiễm Tỷ lệ tiếp xúc = Tổng số cá thể trong dân số 2. Số hiện mắc và tỷ lệ hiện mắc: Số hiện mắc của một bệnh bao gồm tất cả số cá thể hiện đang có bệnh đó mà ta có thể đếm được trong một quần thể ở một thời điểm nhất định (nghiên cứu ngang) hoặc một khoảng thời gian nhất định (các nghiên cứu dọc). Tỷ lệ hiện mắc có được bằng cách đem số hiện mắc chia cho tổng số cá thể của quần thể có nguy cơ, hoặc quần thể định danh tùy mục tiêu của nghiên cứu. Có hai số đo của tỷ lệ hiện mắc: 2.1. Tỷ lệ hiện mắc điểm (P điểm – Point Prevalence Rate): Tỷ lệ hiện mắc điểm thu thập được khi tiến hành một nghiên cứu ngang, nó cho biết chính xác tỷ lệ bệnh trong quần thể ở vào một thời điểm nhất định. Vì là một tỷ lệ, nên dấu hiệu thời điểm phải nêu kèm theo: Ví dụ người ta nói tỷ lệ hiện mắc bạch hầu trong số trẻ 5 tuổi của một huyện vào ngày 31/12 là x/1.000 chẳng hạn. Số hiện mắc vào thời điểm nghiên cứu P điểm = Tổng số cá thể vào thời điểm đó Gọi là thời điểm để cho dễ hình dung nhưng trên thực tế thời điểm ở đây được hiểu là một thời gian ngắn: một ngày, một tuần, 2 tuần 2.2. Tỷ lệ hiện mắc kỳ (P kỳ - Period Prevalence Rate): Tỷ lệ hiện mắc kỳ được thiết lập khi tiến hành một cuộc nghiên cứu dọc trong đó tử số là tất cả mọi trường hợp bệnh bắt gặp trong thời gian nghiên cứu (mà không cần xác định thời điểm phát bệnh của họ) còn mẫu số, như trên đã nói, là số trung bình của tổng số các cá thể có trong quần thể nghiên cứu đại diện cho tổng số cá thể của quần thể trong suốt thời kỳ nghiên cứu. Số hiện mắc trong thời điểm nghiên cứu P kỳ = Tổng số cá thể trung bình thời kỳ đó Tỷ lệ hiện mắc kỳ là một tỷ lệ được dùng khá phổ biến, vẫn cần nhớ là khi nói tỷ lệ hiện mắc bao giờ cũng phải xác định thời gian kèm theo, nếu không sẽ không có nghĩa là gì cả. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 68 3. Số mới mắc và tỷ suất mới mắc: Số mới mắc (Incidence) là con số những trường hợp bệnh mới trong một khoảng thời gian. Số mới mắc mô tả một sự chuyển đổi từ tình trạng không có bệnh sang tình trạng có bệnh. Số hiện mắc mô tả tỉ lệ bệnh hiện đang có vào một thời điểm. Một cách đơn giản, số mới mắc nói lên sự xuất hiện bệnh. 3.1. Số mới mắc: Số mới mắc là số người bệnh có thời điểm phát bệnh nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu (chứ không bao gồm số có mắc bệnh nhưng thời điểm phát bệnh xảy ra trước thời điểm bắt đầu của thời gian nghiên cứu). Số mới mắc = Số hiện mắc - Số đã mắc trước đó 3.2. Tỷ suất mới mắc: Đem số mới mắc chia cho tổng số cá thể của quần thể nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu, sẽ được tỷ suất mới mắc. Số mới mắc bệnh Tỷ suất mới mắc (IR) = Tổng số cá thể trong dân số 3.3. Tỷ suất tấn công (AR-Attack rate): Tỷ suất tấn công là một biểu hiện riêng của tỷ suất mới mắc trong một số trường hợp đặc biệt: - Sự kiện xảy ra trong một thời gian ngắn (thí dụ như đợt nhiễm độc thức ăn, một vụ nổ nguyên tử) mà ngoài thời gian đó có số mắc rất ít trong quần thể, về việc theo dõi nhận biết các trường hợp bệnh đó là không chính xác. - Sự kiện xảy ra trong một nhóm đối tượng đặc biệt. Như vậy, Tỷ suất tấn công là tỷ suất mới mắc dùng trong một vụ dịch bùng phát, dùng để đánh giátình trạng xuất hiện dịch và điều tra nguyên nhân dịch bệnh. Tỷ suất tấn công được tính như sau: Số mắc trong vụ dịch AR = Tổng số cá thể nguy cơ 3.4. Tỷ suất tấn công thứ phát (SAR-Secondary attack rate): Chỉ số dùng trong dịch bùng phát, đánh giá khả năng lan tràn của dịch. Tỷ suất tấn công thứ phát được tính bằng tỷ số giữa số ca mới mắc trong vụ dịch so với số phơi nhiễm còn lại trong quần thể trong thời gian nhất định: Số mới mắc trong vụ dịch SAR = Tổng số cá thể nguy cơ còn lại Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 69 Đo lường tần suất bệnh trạng. 4. Liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc P và tỷ lệ mới mắc I: 4.1. Khái niệm về bệnh kỳ và bệnh có tình hình dừng: Người ta gọi là bệnh kỳ thời gian kéo dài từ thời điểm phát bệnh đến thời điểm kết thúc bệnh bằng khỏi hoặc chết. Những bệnh có bệnh kỳ tương đối ổn định, không thay đổi mấy (do chưa có những can thiệp hữu hiệu của ngành y tế chẳng hạn) là những bệnh có tình hình dừng. 4.2. Liên quan giữa P và I: Đối với những bệnh có tình hình dừng như vậy thì có thể thiết lập mối liên quan giữa tỷ lệ hiện mắc P và tỷ lệ mới mắc I như sau: - Nếu P thấp dưới 10%, thì: P = I * D (trong đó D là bệnh kỳ của bệnh) - Nếu P cao đến 10% trở lên, thì: I * D P = 1 + (I * D) Ví dụ 1: Một bệnh ung thư có tỷ lệ mới mắc I = 60/105 được chẩn đoán mỗi năm, biết rằng D của bệnh là 2 năm, thì tỷ lệ hiện mắc P sẽ là 60 * 2/105 mỗi năm, nghĩa là mỗi 100.000 người có số trường hợp cần điều trị mọi lúc trong năm sẽ là 120. Ví dụ 2: I = 50 trường hợp/tháng. P = lúc nào cũng có 10 người bệnh nằm điều trị ở bệnh viện.Thì D = 10/50 =0,2 tháng = 6 ngày. Sự liên quan này nhắc chúng ta một điều quan trọng là, nếu muốn giảm tỷ lệ hiện mắc thì có thể thực hiện biện pháp: - Hoặc làm giảm số mới mắc: chống dịch hữu hiệu, như bảo vệ khối cảm nhiễm, cắt đứt đường truyền nhiễm, không để xuất hiện những trường hợp bệnh mới, có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu. - Hoặc giảm bệnh kỳ: có biện pháp điều trị tốt, rút ngắn thời gian điều trị, tăng cường sức khỏe nhân dân. - Hoặc tiến hành cả hai biện pháp này. 4. Số ca lây nhiễm trung bình (R0): Số ca lây nhiễm trung bình là thông số quan trọng trong đánh giá động học về bệnh nhiễm trùng. R0 là trung bình số ca bệnh mới mắc trong suốt thời kỳ lây nhiễm của một ca bệnh. R0 phụ thuộc nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, thời gian lây - R0 1: dịch tăng dần. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 70 MỘT SỐ CHỈ SỐ THƯỜNG DÙNG 1. Một số chỉ số sinh thường dùng: 1.1. Tỷ suất sinh thô (CBR - Crude birth rate): Là số trẻ sinh sống trong năm tính trên 1.000 dân: Số trẻ sinh sống trong năm CDR = * 1.000 Số dân trung bình trong năm Nếu thời gian là một năm, thì thường người ta tính số dân trung bình bằng cách lấy số dân vào giữa năm (ngày 01/7 hàng năm). 1.2. Tỷ suất sinh chung (GFR - General fertility rate): GFR cho biết năng lực sinh đẻ trong năm. GFR phản ánh mức sinh chính xác hơn CDR. Số trẻ sinh sống trong năm GFR = * 1.000 Số phụ nữ trung bình trong độ tuổi 15-49 1.3. Tỷ suất sinh đặc trưng theo tuổi (ASFR–Age specific fertility rate): Tỷ suất sinh theo đặc trưng theo tuổi biểu thị mối quan hệ giữa số trẻ em sinh ra (còn sống) của phụ nữ trong độ tuổi X hoặc nhóm tuổi A trong một năm nào đó với số phụ nữ thuộc độ tuổi X hoặc nhóm tuổi A trong cùng năm.Trong nhóm tuổi này mức sinh ở các nhóm tuổi rất khác nhau. Tỷ suất sinh đặc trưng theo tuổi được xác định như sau: Số trẻ do các bà mẹ ở tuổi X sinh trong năm GSFR = * 1.000 Số phụ nữ trong độ tuổi X 1.4. Tỷ số giới tính (SR-Sex ratio): Tỷ số giới tính là số nam so với 100 nữ. - Mới sinh: 105-106. - Trưởng thành: 100 - ≥ 60 tuổi: < 100 2. Một số tỷ lệ chết thường dùng: Đối với bất kỳ một bệnh trạng nào, ngoài việc xác định các tỷ lệ mắc, còn phải nghiên cứu tỷ lệ chết nữa, để bổ sung cho việc nhận định sức khỏe của cộng đồng được sát hợp hơn. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 71 Đo lường tần suất bệnh trạng. 2.1. Tỷ lệ chết thô (CDR-Crude Death Rate): Số chết vì mọi nguyên nhân trong thời gian CDR = Số dân trung bình quần thể trong thời gian đó Nếu thời gian là một năm, thì thường người ta tính số dân trung bình bằng cách lấy số dân vào giữa năm (ngày 01/7 hàng năm). Tỷ lệ chết thô dễ tính, nó phản ánh nguy cơ chết cho cả một quần thể, nên thường được dùng để so sánh nguy cơ chết của các quần thể khác nhau trong cùng một giai đoạn khác nhau của một quần thể. 2.2. Tỷ lệ chết vì một bệnh (MR-Mortality Rate): Số chết vì bệnh đó trong quần thể MR = * 100.000 Tổng số cá thể trong quần thể 2.3. Tỷ lệ chết/bệnh (CFR-Case Fatality Rate) Số chết vì bệnh trong quần thể CFR = * 100 Tổng số mắc bệnh đó trong quần thể 2.4. Tỷ lệ chết chu sinh (PMR- Perinatal Mortality Rate) Số chết chu sinh trong quần thể PMR = Tổng số trẻ đẻ sống của quần thể trong thời gian đó Số chết chu sinh được tính là số trẻ chết khi còn trong bụng mẹ được 28 tuần lễ đến khi sinh ra được dưới 1 tuần lễ. 2.5. Tỷ lệ chết sơ sinh (NMR-Neonatal Mortality Rate): Số trẻ chết dưới 1 tháng tuổi trong quần thể NMR = Tổng số trẻ đẻ sống của quần thể trong thời gian đó 2. Sử dụng các tỷ lệ chết: Có thể sử dụng các tỷ lệ chết để: - So sánh đánh giá sức khỏe cộng đồng - Đánh giá nhu cầu sức khỏe cộng đồng - Xác định ưu tiên các chương trình hành động Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 72 - Xây dựng và củng cố tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng - Xếp loại tầm quan trọng các bệnh; Ngoài ra người ta còn sử dụng tỷ lệ chết để ước lượng tuổi thọ trung bình hoặc đánh giá hiệu quả của một phương pháp can thiệp, đặc biệt với các bệnh có tỷ lệ chết cao. Tuy nhiên, nếu chỉ căn cứ vào các tỷ lệ tử vong sẽ không thể khai được sức khỏe của cộng đồng, mà việc phân tích bao giờ cũng phải tổng hợp nhiều dữ kiện khác, bao gồm các khía cạnh dân số, xã hội, kinh tế, địa dư. CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN CHO CÁC SỐ ĐO BỆNH TRẠNG CHÍNH XÁC 1. Quần thể: Là con số dùng làm mẫu số cho các số đo. Về ý nghĩa chặt chẽ của nó thì quần thể bao gồm những cá thể có nguy cơ cao mắc bệnh nghiên cứu, như người ta có thể quy định nguy cơ mắc tiêu chảy là quần thể trẻ em dưới 5 tuổi, nguy cơ mắc ung thư phổi là quần thể những người nghiện thuốc lá. Còn đối với các bệnh mà nguy cơ mắc không tập trung vào một nhóm cá thể rõ rệt nào, và đây cũng là trường hợp thường hay được sử dụng phổ biến để tính các tỷ lệ chung, thì quần thể có thể bao gồm tất cả mọi cá thể đang sinh sống trong quần thể đó, vào thời gian đó. Như vậy, để tính tỷ lệ hiện mắc điểm thì mẫu số sẽ là số cá thể có trong quần thể vào thời điểm nghiên cứu, còn đối với tỷ lệ hiện mắc kỳ, thường tính trong một năm, thì có thể lấy quần thể là số cá thể có mặt vào ngày 01/7, hoặc lấy số trung bình các cá thể có mặt vào ngày 01/01 năm trước và vào ngày 01/01 năm tiếp theo. 2. Bệnh: Việc chẩn đoán bệnh phải rất chính xác, phải có những tiêu chuẩn rõ ràng, cụ thể: những dấu hiệu, triệu chứng nào bắt buộc phải có, những triệu chứng nào bổ sung cho chẩn đoán; kết quả cận lâm sàng nào bắt buộc phải có. Mỗi dấu hiệu, triệu chứng, kết quả xét nghiệm đều phải có xác định mốc cụ thể (sốt bao nhiêu độ thân nhiệt, huyết áp bao nhiêu mmHg, đo vào lúc nào, đo bao nhiêu lần, phải cùng một người đo). Phải thật chắc chắn để xếp loại các cá thể vào “có bệnh” và “không bệnh” dù là các thông tin về hiện tượng sức khỏe này thu được trong những cuộc thăm khám trực tiếp, hoặc từ các sổ sách y tế. 3. Thời điểm phát bệnh: Xác định thời điểm phát bệnh là rất cần thiết trong việc tính các tỷ lệ mắc, đặc biệt là tỷ lệ mới mắc. Một số bệnh có thể xác định được thời điểm phát bệnh một cách dễ dàng như cúm, ngộ độc thực phẩm do tụ cầu, nhồi máu cơ tim cấp. Còn lại với nhiều bệnh khác khó xác định hơn, đôi khi không xác định được chính xác, thì có thể coi thời điểm biết được sớm nhất những triệu chứng khách quan là thời điểm phát bệnh. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 73 Đo lường tần suất bệnh trạng. Thí dụ như là đối với các bệnh ung thư thì thời điểm phát bệnh được tính là lúc có chẩn đoán chính xác, chứ không lấy thời điểm sớm nhất ghi nhận được các triệu chứng chủ quan hoặc thời điểm đến khám một thầy thuốc đa khoa với chẩn đoán “nghi ung thư”; còn đối với bệnh tâm thần lại lấy thời điểm phát bệnh là lần đầu tiên đến khám ở bệnh viện tâm thần và được chẩn đoán chính thức, chứ không lấy thời điểm bắt đầu của lịch sử bệnh hoặc thời điểm bắt đầu quá trình điều trị; như đối với chứng nghiện ma túy thì người ta lấy thời điểm chích heroin lần đầu tiên làm thời điểm phát bệnh. 4. Đặc điểm của tử số của tỷ lệ: Số người hoặc số sự kiện Cần chú ý là trong một số trường hợp có quá một lần (hai lần trở lên) sự kiện xảy ra trên cùng một người trong thời kỳ theo dõi nghiên cứu, điều này sẽ dẫn đến hai thứ tỷ lệ mới đối với cùng một loại dữ kiện. Thí dụ: một người có thể bị cảm lạnh nhiều lần trong một năm, nếu thời gian nghiên cứu kéo dài trong một năm thì sẽ có hai tỷ lệ được tính: Số người cảm lạnh a = trong một năm theo dõi Tổng số người có nguy cơ Số lần cảm lạnh b = trong một năm theo dõi Tổng số người có nguy cơ Mỗi tỷ lệ kể trên cho ta một khái niệm: Tỷ lệ a cho ta xác suất của bất kỳ người nào trong quần thể có nguy cơ sẽ có thể bị cảm lạnh trong một năm; Còn tỷ lệ b cho ta ước tính số lần có thể bị cảm lạnh cho quần thể có nguy cơ trong một năm. Khi số người và số sự kiện khác nhau thì tử số phải được xác định rõ ràng như trên. Còn khi không có đặc thù đó, thì thường tử số được tính là số người bị mắc, và một tỷ lệ mắc như thế sẽ biểu thị xác suất mắc đối với một người. 5. Đặc điểm của mẫu số của tỷ lệ: Như đã nêu, mẫu số của tỷ lệ mới mắc là tổng số cá thể trong quần thể được đếm một cách chính xác. Cần phải nhấn mạnh ở đây hai điểm chủ yếu có thể liên quan đến mẫu số này khi tính tỷ lệ mới mắc: - Vì số mới mắc phủ kín thời gian nghiên cứu, nên tổng số người trong quần thể dễ dàng có những sự thay đổi. Cách đơn giản nhất là đếm số người trong quần thể vào thời điểm giữa của thời kỳ nghiên cứu. Đối với thời gian nghiên cứu là một năm thì là số dân trong quần thể có vào ngày 01/7, hoặc lấy trung bình cộng của số dân vào ngày 1/1 năm đó với số dân của quần thể đó vào ngày 1 tháng 1 năm tiếp theo. - Cũng vì số mới mắc bao gồm những trường hợp bệnh mới xuất hiện trong suốt khoảng thời gian nghiên cứu đó, nên chỉ nên tính làm mẫu số những người có nguy cơ phát triển bệnh, nghĩa là lấy số người trong quần thể có nguy cơ làm mẫu số. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 74 Như vậy, mẫu số sẽ không bao gồm những cá thể đã có bệnh nghiên cứu, không bao gồm những người không cảm nhiễm với bệnh (vì đã được miễn dịch). Thông thường thì sự điều chỉnh đó đối với mẫu số không nên làm đối với các bệnh có tần số thấp, đặc biệt là các bệnh hiếm, và nghiên cứu được tiến hành trên một quẩn thể lớn, vì sự điều chỉnh ở mẫu số này sẽ làm sai lệch kết quả về phương diện thống kê. Tuy nhiên, nếu sự kiện đó là chung, hoặc nếu muốn một sự chính xác nhất định nào đó, hoặc nếu có cả hai vấn đề đó, thì mẫu số có thể được điều chỉnh đến số người có nguy cơ mà thôi. 6. Thời gian quan sát: Chúng ta đã xác định là tỷ lệ luôn luôn phải bao phủ một khoảng thời gian nhất định, thường là một năm, nhưng cũng có thể một khoảng thời gian dài ngắn bất kỳ nào. Nói chung khoảng thời gian đó phải đủ dài để có thể đảm bảo sự ổn định của tử số khi tính tỷ lệ mắc. Đối với quần thể lớn như một tỉnh hoặc một thành phố, thì tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm được tính như sau: Số mới mắc bệnh trong thời kỳ 1 * Dân số nguy cơ ở giữa thời kỳ đó Số năm trong thời kỳ đó Ở một quần thể lớn như vậy, thì không nên điều chỉnh mẫu số bằng cách chỉ tính số người có nguy cơ. Còn đối với một quần thể nhỏ, mà quan sát lại tiến hành trong một khoảng thời gian ngắn thì tử số của tỷ lệ mới mắc cần phải là số chính xác của các trường hợp mới mắc, và mẫu số của nó phải bao gồm chỉ những người không mắc ở lúc ban đầu của khoảng thời gian đó. Việc sử dụng mẫu số là thời gian- người, chỉ có giá trị khi có ba điều kiện: - Nguy cơ mắc (hoặc chết) là ổn định trong suốt thời gian nghiên cứu. - Tỷ lệ mắc (hoặc chết) trong số những người không theo dõi được cũng tương tự như tỷ lệ mắc (hoặc chết) trong số những người theo dõi được. - Nếu bệnh nghiên cứu gây chết nhanh chóng, đến nỗi một vài người được quan sát không đủ một đơn vị thời gian-người, đã chết, thì tỷ lệ ước lượng sẽ bị cao vọt lên một cách giả tạo, vì mỗi trường hợp đó được tính là một trường hợp mới, nghĩa là một đơn vị ở tử số, trong khi lại không đủ một đơn vị thời gian-người ở mẫu số. Trường hợp như thế, thì hoặc phải điều chỉnh đơn vị thời gian-người theo dõi thích hợp, hoặc sử dụng phép nội suy thích hợp cho phép. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 75 Đo lường tần suất bệnh trạng. TỰ LƯỢNG GIÁ C©u 1 : Tỷ lệ chết thô ký hiệu là: A. CFR B. CDR C. MR D. NMR C©u 2: Tỷ lệ chết/bệnh ký hiệu là: A. MR B. CFR C. CDR D. NMR C©u 3: Tỷ lệ tấn công là một dạng của: A. Tỷ lệ hiện mắc B. Tỷ lệ mới mắc C. Tỷ lệ mới mắc dồn D. Một câu trả lời khác C©u 4: Năm 2010 xã A có 50 ca sinh, trong đó có 1 trẻ chết vì uốn ván rốn ngày thứ 5, 2 trẻ chết vì sanh khó, 2 trẻ chết sau 7 ngày vì nguyên nhân khác. Tỷ lệ chết thô là: A. 4% B. 6% C. 10% D. 40% C©u 5: P là ký hiệu của: A. Tỷ lệ tấn công B. Tỷ lệ hiện mắc C. Tỷ lệ mới mắc D. Tỷ lệ mới mắc dồn C©u 6: Khảo sát mô tả cắt ngang thôn X vào tháng 6/2011 kết quả có 10% nhiễm HIV. Đây là: A. Tỷ lệ mới mắc B. Tỷ lệ hiện mắc C. Tỷ lệ mới mắc dồn D. Một câu trả lời khác C©u 7: Năm 2010 xã A có 50 ca sinh, trong đó có 1 trẻ chết vì uốn ván rốn ngày thứ 5, 2 trẻ chết vì sanh khó, 2 trẻ chết sau 7 ngày vì nguyên nhân khác. Tỷ lệ chết chu sinh: A. 4% B. 6% C. 10% D. Một câu trả lời khác C©u 8: Năm 2010 xã A có 50 ca sinh, trong đó có 1 trẻ chết vì uốn ván rốn ngày thứ 5, 2 trẻ chết vì sanh khó, 2 trẻ chết trong sau 7 ngày vì nguyên nhân khác. Tỷ lệ chết do uốn ván rốn: A. 10% B. 40% C. 20% D. 6% C©u 9: Năm 2010 xã A có 50 ca sinh, trong đó có 1 trẻ chết vì uốn ván rốn ngày thứ 5, 2 trẻ chết vì sanh khó, 2 trẻ chết trong tháng đầu (sau 7 ngày) vì nguyên nhân khác. Tỷ lệ chết sơ sinh là: A. 2% B. 4% C. 10% D. 6% C©u 10: Khảo sát 100 trẻ xã X từ ngày 12-19/6/2013 phát hiện có 3 trẻ bị bạch hầu. 3% là: A. Tỷ lệ mới mắc B. Tỷ lệ hiện mắc C. Số mới mắc D. Số hiện mắc C©u 11: Xã A có 9 trường hợp tiêu chảy do ngộ độc, xã B có 11 trường hợp tiêu chảy do ngộ độc. 9/11 là: A. Tỷ suất bị tiêu chảy của xã A so với xã B B. Tỷ lệ bị tiêu chảy của xã A so với xã B C. Tỷ suất số người tiêu chảy xã A so xã B D. Tỷ số người tiêu chảy xã A so với xã B Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 76 PHƯƠNG TIỆN, HOÁ CHẤT VÀ NGUYÊN TẮC PHÒNG CHỐNG DỊCH BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được 6 phương pháp và kỹ thuật phòng chống dịch áp dụng cho vụ dịch bệnh truyền nhiễm. 2. Mô tả được đặc điểm, cách sử dụng của một số loại hóa chất khử trùng, diệt côn trùng và trang bị bảo vệ cơ thể thiết yếu nhất hiện nay. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VỤ DỊCH Đáp ứng xử lý vụ dịch là một hoạt động rất quan trọng nhằm ngăn chặn sự tiến triển của vụ dịch, tiến tới dập tắt dịch và duy trì không để bệnh dịch tái phát. Xử lý dịch được tiến hành ngay sau khi có kết quả điều tra vụ dịch, và trong nhiều trường hợp nó được tiến hành song song với công tác điều tra vụ dịch. Dưới đây là một số biện pháp xử lý vụ dịch thường được sử dụng. 1. Cách ly đối với người: Cách ly là biện pháp cần được chú ý đầu tiên khi xử lý vụ dịch. Đối tượng cần cách ly là người bệnh, người mang mầm bệnh không triệu chứng, người tiếp xúc với người bệnh. Phương pháp cách ly có thể ở các mức độ và hình thức khác nhau, phụ thuộc phương thức lây truyền của bệnh, mức độ nguy hiểm của đối tượng cho cộng đồng cũng như vào mức độ nặng, nhẹ của bệnh và việc thải mầm bệnh ra môi trường. Theo đó có thể tổ chức cách ly theo các phương thức sau: 1.1. Cách ly tại nhà: Áp dụng cho các trường hợp bệnh ít nguy hiểm đối với cộng đồng, bệnh có đường lây truyền dễ cắt đứt hoặc kiểm soát, người bệnh có diễn biến nhẹ. Phương thức này cũng áp dụng cho những người khỏe song có tiền sử phơi nhiễm với mầm bệnh (người tiếp xúc), hoặc những người mang mầm bệnh không triệu chứng cần được theo dõi và quản lý sức khỏe tại cộng đồng. 1.2. Cách ly tại cơ sở điều trị: Cơ sở điều trị bao gồm trạm y tế, bệnh viện đa khoa hoặc chuyên khoa. Đây là biện pháp cách ly không đòi hỏi chế độ nghiêm ngặt. Áp dụng cho những bệnh có khả năng lây truyền cao, đường lây khó kiểm soát và các ca bệnh nặng hơn, cần được theo dõi trực tiếp của thầy thuốc. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 77 Phương tiện, hoá chất và nguyên tắc 1.3. Cách ly tại bệnh viện chuyên khoa truyền nhiễm: Đây là khu cách ly nghiêm ngặt. Áp dụng với các bệnh truyền nhiễm thực sự nguy hiểm đối với cộng đồng, bệnh mới chưa biết rõ cơ chế và mức độ lây truyền, bệnh nhiễm mà đường lây rất phức tạp, hiện chưa dễ kiểm soát được. 1.4. Cách ly tại cơ sở cách ly chuyên biệt: Thường tổ chức cho đám đông người. Đó là những người có tiền sử phơi nhiễm dịch tễ với người bệnh mắc bệnh nguy hiểm (một số bệnh nhóm A), cần được cách ly và theo dõi sức khỏe chặt chẽ để tránh gây nguy hiểm cho cộng đồng (ví dụ: Khu cách ly cho người đi về từ vùng có dịch bệnh SARS, năm 2003 ở Hà Nội). Cần chú ý là việc tổ chức cách ly thường đi cùng với việc điều trị đặc hiệu (kháng sinh, thuốc kháng Virus, thuốc diệt ký sinh trùng sốt rét) một cách triệt để nhằm làm sạch mầm bệnh từ đối tượng cần cách ly. Ngoài ra cũng kết hợp với biện pháp khử trùng tẩy uế chất thải và môi trường ô nhiễm do nguồn bệnh gây ra. 2. Cách ly và diệt động vật là ổ chứa và nguồn bệnh: Một số bệnh truyền nhiễm có ổ chứa mầm bệnh và nguồn truyền nhiễm chính là động vật. Mầm bệnh có thể lây nhiễm trực tiếp hoặc qua véc tơ một số loài côn trùng để lây nhiễm cho người. Trong trường hợp có vụ dịch của các loại bệnh này cần tiến hành cắt đứt mắt xích nguồn truyền nhiễm của quá trình dịch bằng những biện pháp sau: - Tiêu diệt ngay, trong một số trường hợp cần tiêu diệt triệt để, các loài động vật không hoặc ít có giá trị kinh tế (chuột, các loài gặm nhấm, chim hoang dại), hoặc gia súc tuy giá trị kinh tế cao nhưng đang tạo ra mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe cộng đồng (ví dụ: Chó dại, gia cầm ốm do Virus cúm A(H5N1), trâu bò nhiễm vi khuẩn than). - Bên cạnh việc tiêu diệt hoặc tổ chức cách ly động vật ốm là nguồn bệnh, cũng cần kết hợp với biện pháp khử trùng tẩy uế chất thải và môi trường ô nhiễm do chúng gây ra. - Trong trường hợp không thật cần thiết hoặc không thể tiêu diệt triệt để các động vật là nguồn bệnh thì cần tổ chức cách ly các cá thể hoặc bày đàn động vật bị ốm hoặc nghi mang mầm bệnh, hạn chế tối đa sự tiếp xúc của con người đối với chúng, bao gồm cả việc săn bắt, chăm sóc, giết mổ, sử dụng sản phẩm của động vật. Việc tiêu diệt hoặc cách ly đối với động vật ốm hay mang mầm bệnh cần có sự phối hợp chặt chẽ của cơ quan thú y. 3. Khử trùng tẩy uế: Khử trùng tẩy uế là biện pháp rất quan trọng trong xử lý vụ dịch, nhằm làm sạch hoặc giảm đáng kể số lượng tác nhân vi sinh gây bệnh tại môi trường (nước, đất, không khí), hoặc có trên bề mặt, trong các phương tiện, dụng cụ sinh hoạt, dụng cụ y tế, bàn tay, phần da hở của cơ thể. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 78 Đối tượng cần diệt là các vi sinh gây bệnh, trong đó có loài tác nhân chính gây bệnh. Trong thực hành phòng chống dịch có thể áp dụng một số phương pháp khử trùng tẩy uế sau đây: 3.1. Khử trùng bằng nhiệt: - Sấy khô: Với nhiệt độ 1600C tới 1800C, đạt mức tiệt trùng trong vài chục phút - Hấp hơi nước với áp xuất cao: Với nhiệt độ 1150C tới 1300C, đạt mức tiệt trùng trong khoảng 10 phút - Luộc sôi: Với nhiệt độ 1000C, đạt mức tiệt trùng trong vòng 10 phút. - Khử trùng theo phương pháp Tyndall: Khử trùng một số đối tượng không chịu được nhiệt độ cao, với nhiệt độ < 800C, trong 3 lần có thể đạt mức tiệt trùng. 3.2. Khử trùng bằng tia tử ngoại: Tia tử ngoại có bước sóng từ 2100 đến 3200 Anstron có tác dụng khử trùng mức độ trung bình, thường được dùng khử trùng không khí và các bề mặt có khoảng cách tới nguồn tia không quá 4m. Ánh sáng mặt trời có nhiều tia tử ngoại và hồng ngoại có tác dụng khử trùng tự nhiên rất tốt. 3.3. Khử trùng bằng hóa chất: Có rất nhiều loại hóa chất khử trùng. Trong xử lý dịch thường dùng hóa chất cloramin (B hoặc T), formalin, một số hóa chất khác chứa hoạt chất clo, chất ô xy hóa- khử, muối kim loại nặng, cồn, chất tẩy. Các hóa chất khử trùng thường được sử dụng bằng các phương thức kỹ thuật sau đây: - Lau tồn lưu trên bề mặt: Dùng khăn thấm hóa chất lau bề mặt, để tự khô. Áp dụng cho những bề mặt có diện tích nhỏ, dụng cụ trong gia đình, phần da hở bị ô nhiễm. - Ngâm, tẩm, rửa trong dung dịch: Quần áo, đồ vải, dụng cụ cao su, những dụng cụ nhỏ khác, bàn tay. có thể được ngâm trong dịch hóa chất với nồng độ và thời gian thích hợp, ở nhiệt độ có hiệu lực cao - Pha hóa chất trực tiếp vào đối tượng chất lỏng (khử trùng nước, thực phẩm dạng lỏng, phân, chất nôn, các dịch loại dịch bệnh phẩm khác) nhằm diệt vi sinh mầm bệnh. Cần có số liệu chính xác hoặc ước lượng tương đối chính xác thể tích của chất lỏng đối tượng, trên cơ sở đó tính lượng hóa chất cần dùng đạt liều hiệu quả. Cũng cần chú ý đặc tính vật lý, hóa học của đối tượng. - Phun tồn lưu hoặc phun không gian với hạt thể tích cực nhỏ (ULV): Nhiều hóa chất dạng dung dịch hay nhũ dịch, dịch treo được phun dạng giọt nhỏ, phun sương hay phun thể tích cực nhỏ (ULV) để khử trùng bề mặt và khử trùng không khí. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 79 Phương tiện, hoá chất và nguyên tắc - Để phun hóa chất có thể sử dụng các loại bình phun bơm tay; bình phun có động cơ đeo vai hay đặt trên xe cơ động; bình xịt nhỏ cầm tay áp lực đặt sẵn; - Kỹ thuật xông hơi: một số hóa chất có thể bay hơi khi gặp nhiệt độ cao, do đó phát huy tác dụng khử trùng. Để đạt nhiệt độ cao có thể sử dụng các cách thức như đun nóng trực tiếp (không dùng cho các hóa chất hay cháy nổ); đun dung dịch tạo luồng hơi nước nóng có hóa chất (thường dùng trong xe khử trùng tắm, giặt). Thường thực hiện trong những không gian kín. 4. Xua diệt côn trùng: Diệt hoặc xua đuổi côn trùng để chống đốt cho người là biện pháp rất quan trọng trong xử lý vụ dịch do côn trùng trung gian truyền bệnh. Trong một số bệnh được coi là biện pháp can thiệp chống dịch hiệu quả nhất (dịch sốt xuất huyết). 4.1. Phun dịch lỏng các loại hóa chất diệt thể trưởng thành: 4.1.1. Phun tồn lưu: Sử dụng trang bị để phun giọt nhỏ và phun sương, khi hầu hết giọt phun có đường kính lớn hơn 30 micron. Thường phun lên các bề mặt có thể lưu giữ và bảo tồn hoạt lực của hóa chất trong thời gian khá dài (tường vữa, xi măng, đất, tre, gỗ). Tác dụng diệt côn trùng trú đậu trực tiếp vào bề mặt có hóa chất. Phun tồn lưu áp dụng cho các hóa chất có tác dụng bền trong môi trường, thường không dưới 3 tháng ở bề mặt có mái che. Nồng độ và liều phun tùy loại hóa chất. Thường dùng hóa chất dưới dạng bột tan trong nước, nhũ dịch hay dịch treo để phun tồn lưu, sử dụng bơm phun đeo vai hoặc đặt trên xe cơ động. 4.1.2. Phun không gian: Còn gọi là phun khí dung, khi hạt phun hầu hết có kích thước từ 5 đến dưới 30 micron, có thể nhỏ hơn từ 0,5 tới 5 micron, có thể bay lơ lửng trong không gian kín hàng chục phút tới vài giờ, qua đó bám dính và gây tác dụng trực tiếp lên côn trùng đang hoạt động. Phun không gian có thể thực hiện theo 2 kỹ thuật: - Phun thể tích cực nhỏ (ULV) khí dung lạnh, dùng cho nhiều loại hóa chất dạng lỏng (dung dịch, nhũ dịch, dịch treo), kích thước hạt từ 10 – 25 micron. - Phun khói nóng, sử dụng nguồn nhiệt từ xung cộng hưởng trong máy phun, có thể lên tới 2000C, để xé nhỏ các dịch lỏng hóa chất tạo các giọt có thể tích cực nhỏ dưới 15 micron. Do hiệu lực diệt thể trưởng thành rất cao và thời gian hiệu lực thường ngắn (vài chục giờ tới vài ngày) nên phun không gian thường được sử dụng để chống dịch do côn trùng (muỗi) truyền bệnh. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 80 Hầu hết các loại hóa chất diệt côn trùng dạng dung dịch, nhũ dịch hoặc dịch treo có thể dùng phun ULV, sử dụng bình bơm áp lực đeo vai hoặc đặt trên xe cơ động, yêu cầu có đầu vòi phun có khả năng tạo hạt thể tích cực nhỏ. Loại hóa chất thường dùng và kỹ thuật phun tồn lưu và phun không gian sẽ được trình bày cụ thể tại các phụ lục cuối bài. 4.2. Phun hoặc rắc bột hóa chất diệt côn trùng: Một số loại hóa chất dạng bột khô hoặc bột thấm nước (ví dụ: bột diazinon, bột malathion) có thể dùng dưới dạng rắc hoặc dùng máy phun trực tiếp lên các bề mặt hoặc vật chứa hấp dẫn côn trùng (đất, thảm cỏ, hố rác thải). 4.3. Tẩm màn ngủ, tấm trùm khoác ngoài với hóa chất diệt côn trùng: Màn ngủ, tấm trùm, khoác ngoài hoặc rèm (vải bông, nylon, hay một số chất liệu khác) tẩm hóa chất nhóm pyrethroid ở liều thích hợp có thể xua hoặc diệt muỗi trong thời gian từ 1 tới 3 tháng, có thể lâu hơn, tùy loại hóa chất và điều kiện bảo quản. 4.4. Dùng bình xịt hóa chất thương phẩm loại nhỏ cầm tay: Thường dùng hỗ trợ chống dịch trong phạm vi hộ gia đình, với những không gian nhỏ hẹp và dễ kiểm soát. 4.5. Dùng kem hóa chất bôi da xua chống đốt: Một số loại hóa chất nhóm pyrethroid có thể được pha chế dưới dạng kem bôi, xoa trên da lành với liều độ thích hợp. Tác dụng bảo vệ cá nhân phòng chống đốt trong vòng vài giờ, dùng như biện pháp hỗ trợ trong chống vụ dịch bệnh do côn trùng truyền. 4.6. Dùng hương hoặc các sản phẩm xông khói dạng hương: Có hóa chất xua diệt côn trùng như pyrethrum, pynamin có hiệu quả xua hoặc hạ gục muỗi trưởng thành trong những không gian nửa kín như căn hộ, buồng bệnh, nơi làm việc. 4.7. Các biện pháp, kỹ thuật diệt ấu trùng muỗi - Vệ sinh môi trường loại bỏ ổ bọ gậy ở vật phế thải. - Nuôi thả các loài thiên địch của ấu trùng muỗi (cá, giáp xác loài mesocyclope, vi khuẩn diệt muỗi). - Sử dụng một số hóa chất diệt ấu trùng muỗi nhưng cơ bản không độc cho người như temephos (abate), tuy nhiên hóa chất này hiện không được dùng ở nước ta. 5. Sử dụng thuốc điều trị dự phòng: Hầu hết các loài vi khuẩn gây bệnh hiện nay đều chịu tác động của kháng sinh, tuy đã có nhiều chủng xuất hiện tính trạng kháng kháng sinh. Khi tiến hành xử lý vụ dịch do vi khuẩn, trong một số trường hợp cần thiết, ta có thể sử dụng kháng sinh như một biện pháp dự phòng tập thể và khẩn cấp bảo vệ cho người cảm nhiễm. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 81 Phương tiện, hoá chất và nguyên tắc Tuy nhiên việc chỉ định dùng kháng sinh hàng loạt trong vụ dịch cũng cần được cân nhắc thận trọng do hiệu quả hạn chế và khả năng tăng tính kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn gây dịch. Đối tượng dùng là nhóm người có nguy cơ cao nhiễm mầm bệnh và phát bệnh sống trong ổ dịch. Việc xác định cụ thể nhóm đối tượng này (số lượng, tuổi, giới, nghề nghiệp) phụ thuộc vào mức độ nguy hiểm của bệnh, đặc điểm lây truyền, mức độ cảm nhiễm của cộng đồng, mật độ và cấu trúc của cộng đồng dân cư trong ổ dịch. Nhìn chung là nên hạn chế diện và số lượng đối tượng, càng hẹp và càng chính xác càng tốt. Chỉ sử dụng biện pháp này khi đã xác định được căn nguyên vi khuẩn gây dịch, và cả kết quả kháng sinh đồ, trên cơ sở đó lựa chọn loại kháng sinh. Thường chọn loại kháng sinh có giải phổ tương đối rộng và còn nhạy cảm cao, những kháng sinh có tác dụng chậm có thể dùng ít liều, loại kháng sinh dùng đường uống. Tất nhiên cũng cần chú ý cả tính dễ kiếm, có thể cung cấp hàng loạt, và không quá đắt. Nếu đã có chỉ định kháng sinh dự phòng hàng loạt thì nên tiến hành sử dụng càng sớm càng tốt, ngay sau khi biết rõ căn nguyên và kháng sinh đồ. Không nên dùng nhiều đợt dự phòng. Kết hợp chặt chẽ với những biện pháp chống dịch khác. Cần theo dõi, đánh giá hiệu quả của việc dự phòng tập thể bằng kháng sinh, tiến hành càng sớm càng tốt, nhằm kịp thời chuyển đổi chủng loại thuốc (nếu xét thấy kém hiệu quả) hoặc cho dừng, thay thế bằng một biện pháp khác, nếu xét thấy không có hiệu quả. Một số bệnh do Virus hiện đã có thuốc điều trị đánh vào cơ chế phát triển của hạt Virus, ví dụ thuốc Tamiflu (oseltamivir) đối với Virus cúm A. Trong những trường hợp đó có thể sử dụng thuốc đặc hiệu để dự phòng khẩn cấp tập thể cho những đối tượng thực sự có nguy cơ cao nhiễm bệnh trong ổ dịch, như nhân viên y tế và những người trực tiếp chăm sóc người bệnh nghi nhiễm cúm A(H5N1) không dùng các phương tiện bảo hộ uống Tamiflu 75 mg, 1 viênx7 ngày. 6. Sử dụng vaccin dự phòng: Vaccin cần có khoảng thời gian nhất định sau khi dung, thường sớm nhất sau 2 tuần lễ thì cơ thể mới sinh kháng thể kháng mầm bệnh. Chính vì vậy về cơ bản rất ít khi sử dụng vaccin như một biện pháp xử lý dịch. Tuy nhiên trong một số tình huống nhất định cũng có thể sử dụng liệu pháp này. Thường áp dụng với những vụ dịch có thời gian kéo dài (nhiều tháng, hàng năm), kiểu phân bố ca bệnh tản phát trên nhiều điểm, khó xác định nguồn truyền nhiễm cụ thể hoặc nguồn bệnh đã lan tràn rộng, trong tình trạng khó kiểm soát bằng các biện pháp không đặc hiệu. Cũng có thể dùng cho trường hợp có ca bệnh ngoại lai, đe dọa làm nổ ra vụ dịch tại địa phương (có yếu tố truyền nhiễm ở địa phương); Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 82 MỘT SỐ VẬT LIỆU THƯỜNG SỬ DỤNG TRONG PHÒNG CHỐNG DỊCH 1. Một số hóa chất khử trùng: 1.1. Chloramin: Cloramin nguyên chất là tinh thể bột, màu trắng có mùi chlo nhẹ, chứa chlo hoạt tính có khả năng ô xy hóa cao do đó diệt khuẩn và làm sạch đối tượng khử trùng. 1.2 Formalin: Là hóa chất dạng dung dịch của formaldehyd, có khả năng ô xy hóa cao do đó có tác dụng khử trùng mạnh, kể cả thể bào tử vi khuẩn. 1.3 Một số loại hóa chất khử trùng khác: Nguồn gốc lý, hóa khác nhau hiện đang được sử dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị hoặc với mục đích dự phòng lây nhiễm trong xử lý ổ dịch, vụ dịch. 2. Một số hóa chất diệt côn trùng: 2.1. Hóa chất nhóm lân hữu cơ: Là nhóm hóa chất diệt côn trùng đã được sử dụng từ lâu, góp phần giảm đáng kể nguy cơ của quần thể muỗi sốt rét và sốt xuất huyết trong hàng chục năm vừa qua. Tuy nhiên vì nhóm hóa chất này có độc tính khá cao, tồn lưu khá dài ở môi trường nên hiện nay không được khuyên dùng rộng rãi. Hai loại hóa chất thuộc nhóm này là Malathion (cythion, OMS 1) và Sumithion (feruthothion, folithion) có tính đại diện. 2.2. Hóa chất nhóm Pyrethroid: Là nhóm hóa chất ít độc nhất hiện nay cho động vật và có thời gian tồn lưu tương đối dài đủ phát huy tác dụng diệt hoặc xua đuổi côn trùng. Sử dụng rộng rãi cho các tuyến y tế trên toàn quốc với mục đích diệt muỗi sốt rét, muỗi truyền sốt xuất huyết và một số loại côn trùng gây hại khác (mò, bọ chét, ruồi, nhặng, gián, kiến, mối). 3. Thuốc kháng Virus Tamiflu (oseltamivir): Là thuốc kháng Virus theo cơ chế ức chế hoạt động của men neuraminidase, do đó hiện đang được sử dụng chủ yếu cho mục đích dự phòng và điều trị nhiễm Virus cúm, bao gồm cả cúm A(H5N1). NGUYÊN LÝ CHUNG CỦA PHÒNG DỊCH Phòng dịch bao gồm các biện pháp tiến hành thường xuyên khi chưa có hoặc đã có bệnh truyền nhiễm nhưng chưa xảy ra thành dịch. 1. Các biện pháp Nhà nước: Các kế hoạch kinh tế quốc dân nhằm cải thiện không ngừng các điều kiện sinh hoạt và lao động của nhân dân, các điều kiện lao động hợp vệ sinh nhằm hạn chế thanh toán các bệnh truyền nhiễm. Các kế hoạch trong lĩnh vực vệ sinh công cộng, quy hoạch xây dựng nhà ở; Cung cấp nước sạch, xử lý tốt phân, rác, nước thải Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 83 Phương tiện, hoá chất và nguyên tắc 2. Các biện pháp tuyên truyền giáo dục sức khoẻ: Cho nhân dân hiểu về bệnh truyền nhiễm, các tập quán vệ sinh và các biện pháp chống dịch đơn giản. Các cơ quan y tế đặt chương trình giáo dục vệ sinh cho nhân dân địa phương mình, từng thời gian nhằm vào các bệnh phổ biến ở đó. Tổ chức vệ sinh quần chúng nhằm dựa vào quần chúng phát hiện và bồi dưỡng những nhân tố tích cực làm hạt nhân để tuyên truyền giáo dục vệ sinh quần chúng như các vệ sinh viên trong các xí nghiệp, công nông trường, hợp tác xã, các ban bảo vệ sức khoẻ, các chi hội chữ thập đỏ. 3. Các biện pháp y tế: - Chương trình gây miễn dịch đặc hiệu bảo vệ khối cảm nhiễm. - Các chương trình về môi trường, đấu tranh, hạ thấp và loại bỏ tác hại của các yếu tố lan truyền bệnh. - Các chương trình chống nhiễm khuẩn: phòng chống tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, sốt rét 4. Những nguyên lý chung chống dịch: Các biện pháp chống dịch được tiến hành theo 2 bước: điều tra và xử lý. Cả 2 biện pháp đều tiến hành nhanh chóng ngay khi dịch bắt đầu chúng gối đầu nhau và đều được tiến hành ngay trong trường hợp chưa được xác định rõ ràng. Trong quá trình đó phải có những bước sơ kết, rút kinh nghiệm, cuối cùng tổng kết, đánh giá từng biện pháp trong toàn bộ các biện pháp đã tiến hành. Các biện pháp củng cố để chắc chắn sau này không còn trở lại thành dịch và không gây ổ dịch mới xung quanh. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 84 TỰ LƯỢNG GIÁ C©u 1: Đối với dịch SARS, khi lấy bệnh phẩm cần trang bị khẩu trang loại: A. N95 B. Có màng lọc carbon C. Vải ba lớp D. Tất cả đúng C©u 2: Những vật dụng bề mặt nhỏ, dụng cụ gia đình nên áp dụng biện pháp khử trùng: A. Lau tồn lưu trên bề mặt B. Ngâm rửa trong dung dịch C. Phun hóa chất D. Xông hơi C©u 3: Biện pháp phòng dịch y tế: A. Tạo miễn dịch đặc hiệu B. Vệ sinh môi trường C. Giáo dục vệ sinh D. Quy hoạch xây dựng C©u 4: Phun tồn lưu: A. Phun sương B. Phun giọt nhỏ C. A và B đúng D. A và B sai C©u 5: Dạng phun nào sử dụng nguồn nhiệt từ xung cộng hưởng trong máy phun: A. Phun khói nóng B. Phun tồn lưu C. Phun thể tích cực nhỏ D. Phun sương C©u 6: Trường hợp nào giọt phun có đường kính lớn hơn 30 micron: A. Phun tồn lưu B. Phun khói nóng C. Phun khí dung lạnh D. Phun không gian C©u 7: Đối với những không gian kín nên áp dụng phương pháp khử trùng: A. Xông hơi B. Phun tồn lưu C. Phun hóa chất D. Phun không gian C©u 8: Phương pháp lau tồn lưu trên bề mặt áp dụng cho trường hợp: A. Bề mặt diện tích nhỏ B. Tác nhân là côn trùng C. Độc lực mầm bệnh yếu D. Nguy cơ phát tán thấp C©u 9: Biện pháp làm sạch hoặc giảm tác nhân gây bệnh: A. Khử trùng tẩy uế B. Điều trị dự phòng C. Cách ly D. Một câu trả lời khác C©u 10: Hóa chất dạng tinh thể bột trắng, có khả năng oxy hóa cao: A. Chloramin B. Pyrethroid C. Formalin D. Lân hữu cơ C©u 11: Phun tồn lưu áp dụng cho trường hợp: A. Hóa chất tác dụng bền B. Thường trên 3 tháng C. Bề mặt không có mái che D. Tất cả đúng C©u 12 : Phương pháp khử trùng có mức nhiệt cao nhất: A. Sấy khô B. Luộc sôi C. Tyndall D. Hấp hơi nước C©u 13: Hóa chất khử trùng: A. Formalin B. Pyrethroid C. Malathion D. Sumithion Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 85 Thu thập và bảo quản bệnh phẩm. THU THẬP VÀ BẢO QUẢN BỆNH PHẨM BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Xác định loại bệnh phẩm cần thu thập phù hợp với tác nhân gây bệnh. 2. Mô tả được kỹ thuật thu thập của từng loại bệnh phẩm. 3. Mô tả được cách bảo quản vận chuyển bệnh phẩm. ĐẠI CƯƠNG Rất nhiều các căn nguyên vi sinh gây bệnh được phân lập và xác định từ các mẫu bệnh phẩm lâm sàng bằng các phương pháp phòng thí nghiệm. Các kết quả này giúp khẳng định lại chẩn đoán lâm sàng, định hướng điều trị, phản ảnh kết quả điều tra, giám sát bệnh dịch và phòng chống sự lây lan của bệnh truyền nhiễm trong cộng đồng và môi trường. Kết quả phòng thí nghiệm phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của bệnh phẩm lâm sàng, vì vậy công tác thu thập và bảo quản mẫu bệnh phẩm phải đảm bảo đúng chủng loại, đúng thời điểm và bảo quản, vận chuyển bệnh phẩm đúng quy cách. Dựa vào các triệu chứng, hội chứng lâm sàng ví dụ như hội chứng viêm não màng não cấp tính, hội chứng viêm đường hô hấp cấp tính, hội chứng da liễu cấp tính, hội chứng sốt xuất huyết cấp tính, hội chứng ỉa chảy cấp tính, hội chứng vàng da cấp tính mà các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ mắc các bệnh nhiễm trùng do các căn nguyên nào đó, chỉ định thời điểm lấy mẫu và loại mẫu bệnh phẩm phù hợp cho chẩn đoán các căn nguyên gây bệnh. Chất lượng mẫu bệnh phẩm, bảo quản và vận chuyển mẫu đóng vai trò quan trọng trong kết quả chẩn đoán phòng thí nghiệm các bệnh nhiễm trùng. Tùy từng loại bệnh phẩm và mức độ nguy hiểm, mức độ lây của bệnh mà có các quy định bảo hộ cá nhân như khẩu trang (khẩu trang phẫu thuật, N95, N/P/R – 100), găng tay, quần, áo choàng, kính, tạp dề, mũ, ủng hoặc bao giày 1. Quy định về mẫu bệnh phẩm: Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều phải được mã hoá, ghi thông tin đầy đủ trên phiếu điều tra lấy mẫu, tối thiểu bao gồm các thông tin: - Thông tin về hành chính: họ tên, tuổi, địa chỉ. - Thông tin về bệnh, dịch tễ: ngày khởi bệnh, ngày vào viện, một số thông tin về tiền sử phơi nhiễm, một số triệu chứng hội chứng nếu cần thiết. - Thông tin về mẫu bệnh phẩm: ngày thu thập mẫu, loại bệnh phẩm. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 86 2. Phân loại bệnh phẩm: Xác định loại bệnh phẩm cần xem xét các triệu chứng lâm sàng do bệnh biểu hiện và các yếu tố dịch tễ liên quan. Biểu hiện bệnh/Bệnh Bệnh phẩm cần thu thập Nhiễm trùng đường hô hấp. Dịch mũi, dịch họng, dịch mũi họng, dịch rửa mũi họng, dịch phế quản, dịch phế nang, huyết thanh thời kỳ cấp, huyết thanh thời kỳ hồi phục, các mô và tổ chức phổi. Nhiễm trùng đường tiêu hóa. Phân, dịch nôn, dịch dạ dày, huyết thanh. Nhiễm trùng ngoài da (mụn nước, Dịch nốt phỏng, dịch họng, phân, huyết nốt phỏng). thanh. Nhiễm trùng thần kinh trung ương. Dịch họng, phân, huyết thanh, dịch não tủy. Bảng 7.1: Loại bệnh phẩm cần thu thập cho từng nhóm bệnh Ngoài ra một số loại bệnh phẩm khác được thu thập khi có chỉ định và hỗ trợ của bác sỹ lâm sàng như tạng, mô, dịch nội mô, dịch não tủy. CHUẨN BỊ THU THẬP BỆNH PHẨM Trước khi thu thập mẫu bệnh phẩm phải có phiếu điều tra các thông tin của bệnh nhân: tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày khởi phát bệnh, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán ban đầu và một số thông tin khác theo yêu cầu của điều tra viên như loại bệnh phẩm cần thu thập. 1. Các trang bị bảo hộ cá nhân (PPE): Tuỳ mức độ nguy hiểm của bệnh truyền nhiễm mà sử dụng các trang bị bảo hộ cá nhân cần thiết. Một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, dễ lây truyền (SARS, cúm A/H5N1, Ebola ) việc sử dụng các trang bị bảo hộ cá nhân trong quá trình thu thập bệnh phẩm là rất cần thiết. Các trang bị bảo hộ cá nhân cơ bản bao gồm: - Bộ quần áo chống dịch mặc 1 lần. - Khẩu trang có khả năng lọc cao (N95). - Găng tay. - Kính bảo hộ (khi cần thiết). - Các dụng cụ bảo hộ khác: Cồn sát trùng, xà phòng, hộp đựng vật nhọn, kim tiêm, túi sấy tiệt trùng. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 87 Thu thập và bảo quản bệnh phẩm. 2. Các loại dịch thấm (Swabs: dịch họng, dịch mũi, dịch nốt phỏng): - Tăm bông (cotton swabs). - Môi trường vận chuyển: các môi trường bảo quản mẫu phù hợp với căn nguyên vi rút hoặc vi khuẩn. - Một số dụng cụ chuyên dùng: đè lưỡi, đèn soi tai mũi họng. 3. Các loại dịch tiêu hóa: Gồm dịch dạ dày, dịch nôn, phân. - Lọ sạch, ống môi trường bảo quản vận chuyển có tăm bông. - Môi trường vận chuyển: các môi trường bảo quản mẫu phù hợp với căn nguyên vi rút hoặc vi khuẩn. - Một số dụng cụ chuyên dụng: ống sonde, pipet, bơm kim tiêm. 4. Huyết thanh: - Dây garo. - Bơm kim tiêm. - Tube lấy máu: chân không, có chất chống đông (heparin) hoặc EDTA, tube ly tâm. - Bông, cồn sát trùng. - Hộp khử trùng chứa các dụng cụ sắc nhọn. QUY TRÌNH LẤY MẪU BỆNH PHẨM 1. Mẫu dịch não tủy: Mẫu dịch não tủy do các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm lấy mẫu, dịch não tủy được hứng trực tiếp vào các ống nghiệm có nắp xoáy. Lấy ít nhất 0,5 ml dịch não tủy trong một ống nghiệm và thu thập 3 ống nghiệm riêng biệt. Dịch não tủy được bảo quản 40C, vận chuyển ngay đến phòng thí nghiệm càng sớm càng tốt. Nếu trong vòng 24 giờ không thể vận chuyển đến phòng thí nghiệm, phải bảo quản dịch não tủy ở nhiệt độ âm sâu, tối thiểu là – 20oC, dịch não tủy dùng cho phân lập virus bảo quản tốt nhất – 800C, đá khô hoặc nitơ lỏng. 2. Mẫu bệnh phẩm đường hô hấp: Tùy vào vị trí tổn thương, mẫu bệnh phẩm được lấy ở vị trí đường hô hấp trên hoặc đường hô hấp dưới. - Bệnh phẩm đường hô hấp trên: dịch mũi, dịch hầu họng, dịch súc họng, dịch rửa mũi, dịch tỵ hầu, dịch mũi họng. - Bệnh phẩm đường hô hấp dưới: dịch phế quản, dịch phế nang. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 88 Mẫu bệnh phẩm đường hô hấp được bảo quản 40C chuyển về phòng thí nghiệm càng sớm càng tốt. Trong trường hợp mẫu bệnh phẩm nghi ngờ do các tác nhân gây bệnh nguy hiểm như SARS, cúm A H5N1 phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình đóng gói, bảo quản và vận chuyển mẫu nghi ngờ chứa các tác nhân gây bệnh nguy hiểm (mô tả ở phần đóng gói, bảo quản vận chuyển mẫu bệnh phẩm do tác nhân nguy hiểm). 3. Mẫu bệnh phẩm ở tổn thương ngoài da: 3.1. Lấy dịch mụn nước: - Dùng kim vô trùng chích thủng nốt phỏng. - Dùng tăm bông vô trùng thấm dịch chảy ra từ nốt phỏng. Cố gắng lấy được càng nhiều dịch càng tốt. - Lấy lam kinh sạch đã đánh dấu mã số bệnh phẩm, phết tăm bông vào vùng giữa của lam kính tạo thành một đường tròn bằng đồng xu. Mỗi mẫu làm hai lam kính là tốt nhất. Để khô lam kính tự nhiên. - Cho tăm bông trực tiếp vào môi trường vận chuyển virus, bảo quản lạnh 4oC trong quá trình vận chuyển. - Dán nhãn vào chai hay ống nghiệm đựng mẫu. - Khi lam kính khô, đặt lam vào hộp đựng lam kính, vận chuyển ở nhiệt độ thường. 3.2. Mụn vảy: - Nhẹ nhàng bóc lớp vảy bằng kim tiệt trùng hoặc mũi kéo hoặc panh kẹp. - Cho khoảng 5- 10 vảy vào lọ nhựa có nắp xoáy. - Dán nhãn lọ đựng mẫu. - Bỏ kim chích, kéo vào hộp chứa có vỏ cứng. Không sử dụng kẹp đã sử dụng cho bệnh nhân khác. 4. Mẫu máu/huyết thanh: Bệnh phẩm máu có thể sử dụng cho phân lập tác nhân gây bệnh, huyết thanh có thể sử dụng làm các phản ứng phát hiện vật liệu di truyền (ví dụ: phản ứng PCR), phát hiện kháng thể, kháng nguyên. Đối với các phản ứng huyết thanh học thì tốt nhất lên lấy mẫu máu kép, mẫu máu trong giai đoạn cấp tính (máu 1) được thu thập trong những ngày đầu của bệnh, mẫu máu 2 thu thập trong giai đoạn hồi phục, thường sau bốn tuần. 4.1.Lấy máu toàn phần: Bắt buộc phải lấy máu tĩnh mạch. Sử dụng bơm tiêm thông thường: garo tĩnh mạch cần lấy, sát trùng cồn, dùng bơm kim 5 – 10 ml để lấy máu, người lớn lấy từ 2 đến 10 ml máu, trẻ em lấy từ 2 đến 5 ml máu, còn trẻ sơ sinh lấy từ 0,5 đến 2 ml máu. Cho máu vào ống nghiệm đã có sẵn chất chống đông. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 89 Thu thập và bảo quản bệnh phẩm. Trong trường hợp máu dùng cho phân lập virus, bảo quản 40C chuyển mẫu bệnh phẩm càng nhanh càng tốt về phòng thí nghiệm (trong vòng 24 giờ, nếu không thì phải bảo quản nhiệt độ âm tốt nhất là - 800C. 4.2.Lấy huyết thanh: - Lấy máu tĩnh mạch: Sau khi lấy máu tĩnh mạch, cho máu vào tuýp không có chất chống đông, để máu đông tự nhiên ở nhiệt độ thường khoảng 30 phút. Sau đó, chuyển mẫu vào tủ lạnh 4 – 8oC trong ít nhất 1 – 2 giờ để cục máu đông co lại (có thể giữ mẫu ở nhiệt độ này từ 48 – 72 giờ). Nếu không có máy ly tâm, nên để mẫu ở nhiệt độ này từ 4- 6 tiếng cho cục máu đông co lại hoàn toàn. Nếu có máy ly tâm, ly tâm mẫu máu ở tốc độ thấp 2.500 vòng/ phút/ 10 phút chắt huyết thanh. - Lấy máu bằng giấy thấm: Sát trùng cồn 700 vào đầu ngón tay, bóp nhẹ đầu ngón tay để cho máu dồn xuống. Dùng kim chích đầu ngón tay. Dùng giấy thấm đã đánh dấu sẵn mã hoá bệnh nhân thấm máu sao cho máu thấm đều 2 mặt của giấy thấm. Xếp giấy thấm theo phương thẳng đứng, để khô ở nhiệt độ thường, tránh để sát các giấy thấm với nhau. Sau khi giấy thấm khô, cho giấy vào tuýp hoặc 1 túi nilon riêng biệt, bảo quản 4oC chuyển về phòng thí nghiệm. 5. Mẫu phân: Trong xét nghiệm vi sinh vật, mẫu phân rất có giá trị trong chẩn đoán. Cố gắng thu thập mẫu phân càng sớm càng tốt ngay sau khi xuất hiện tiêu chảy (trong vòng 48 giờ đối với virus và 4 ngày đối với vi khuẩn), và chú ý thu thập mẫu phân trước khi dùng kháng sinh. Nếu có thể, thu thập mẫu phân 2 đến 3 lần trong các ngày khác nhau. Đối với trẻ sơ sinh, có thể dùng tăm bông vô khuẩn đưa vào trực tràng để lấy phân. Nhưng nhìn chung, trong chẩn đoán virus người ta không dùng bệnh phẩm từ tăm bông trực tràng. Lấy khoảng 5 ml chất lỏng (khoảng 1 thìa cà phê) hoặc 5 gam chất rắn (bằng hạt lạc) cho vào tuýp đựng mẫu. Dán nhãn lọ hoặc tuýp đựng bệnh phẩm cốc có đầy đủ tên, tuổi, địa chỉ bệnh nhân hoặc mã hoá của bệnh nhân. Mẫu phân bảo quản ở 4- 8oC trong quá trình vận chuyển tới phòng thí nghiệm. Nên chuyển càng sớm càng tốt tới phòng thí nghiêm. Khi mẫu phân tới phòng thí nghiệm thì phải được xử lý ngay theo thường quy xét nghiệm của mỗi loại tác nhân gây bệnh. 6. Mẫu nước tiểu: Để tránh nhiễm trùng, nên rửa bộ phận sinh dục ngoài trước bằng xà phòng và nước sạch. Nếu không có xà phòng và nước sạch, có thể dùng nước muối thường. Lau khô bộ phận sinh dục bằng giấy thấm trước khi lấy nước tiểu. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 90 Hướng dẫn bệnh nhân rõ ràng cách lấy nước tiểu giữa dòng bằng cách bỏ một ít nước tiểu ban đầu, hứng bãi nước tiểu ở giữa. Chú ý dặn bệnh nhân không được chạm tay, chân và bộ phận sinh dục ngoài vào mặt trong cốc. Sau khi lấy được nước tiểu đậy chặt nắp, bệnh phẩm thu thập được phải dùng pipet để chuyển mẫu nước tiểu sang cốc đựng xét nghiệm càng sớm càng tốt, tránh nhiễm trùng. Dãn nhãn mẫu xét nghiệm đầy đủ thông tin về tên, tuổi, địa chỉ bệnh nhân. Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nam có thể dùng túi đựng nước tiểu để thu thập mẫu, sử dụng pipet chuyển mẫu nước tiểu thu thập được vào tuýp đựng mẫu. Vận chuyển mẫu nước tiểu đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt. Không được làm đông băng mẫu nước tiểu, chỉ cần bảo quản ở 4- 8oC. Chú ý: phải đảm bảo chắc chắn tuýp đựng mẫu bệnh phẩm không thấm nước và đậy chặt. ĐÓNG GÓI, BẢO QUẢN VÀ VẬN CHUYỂN MẪU BỆNH 1. Nguyên tắc: - Mẫu bệnh phẩm phải đựng trong tuýp có nắp xoáy, không dễ vỡ và không thấm nước. - Mẫu bệnh phẩm phải được đóng gói ba lớp. - Lớp thứ nhất phải là lớp không thấm nước. - Sử dụng các chất liệu thấm nước để bao bọc bên ngoài ở tất cả các lớp. - Mỗi hộp đựng mẫu để vận chuyển không quá 500ml. 2. Cách sắp xếp bệnh phẩm: 2.1. Lớp trong cùng: - Tuýp chứa bệnh phẩm phải được xoáy chặt nắp, dùng giấy parafin hoặc băng dính được làm bằng oxyd kẽm quấn quanh nắp. - Bọc ra ngoài tuýp bệnh phẩm bằng một lớp giấy thấm. - Một vài tuýp bệnh phẩm có thể để chung vào lớp hộp thứ hai. 2.2. Lớp giữa: Lớp thứ hai là một hộp chứa không thấm nước, lót bên trong là lớp giấy thấm có khả năng thấm hút dung dịch từ mẫu bệnh phẩm trong trường hợp tuýp đựng bệnh phẩm bị rò. - Hộp này cũng phải được đậy nắp chặt và quấn kín nắp như lớp trong cùng. - Hộp thứ hai này cũng được bao ngoài bằng lớp giấy thấm. - Có thể để một vài hộp lớp thứ hai chung vào hộp thứ ba. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 91 Thu thập và bảo quản bệnh phẩm. 2.3. Lớp ngoài cùng: Lớp ngoài cùng có tác dụng bảo vệ lớp thứ hai khỏi các tác nhân từ bên ngoài như va chạm cơ học, nước trong quá trình vận chuyển. Lót bên trong hộp bằng giấy thấm ngăn cách lớp thứ hai và lớp ngoài cùng. Vặn chặt nắp hộp, dán kín. 3. Đóng gói bệnh phẩm: Bệnh phẩm sau khi thu thập phải được đóng gói theo quy định và vận chuyển về phòng thí nghiệm trong thời gian ngắn nhất tránh những sự cố dẫn tới lây nhiễm các tác nhân gây bệnh và phát tán dịch. Các phương pháp đóng gói yêu cầu hết sức nghiêm ngặt đối với bệnh phẩm có nguy cơ lây nhiễm cao (SARS, cúm A/H5N1). Bệnh phẩm trước khi đóng gói phải được kiểm tra: - Tube bệnh phẩm: tên bệnh nhân, giới, tuổi, ngày lấy mẫu, loại bệnh phẩm. - Phiếu thu thập bệnh phẩm (phiếu điều tra). Bệnh phẩm khi vận chuyển phải được đóng gói kỹ trong 3 lớp bảo vệ theo quy định của TCYTTG. - Siết chặt nắp tube bệnh phẩm, bọc ngoài từng tube bệnh phẩm bằng giấy thấm. - Đưa tube vào túi nilon vận chuyển (túi nilon thứ nhất) hoặc lọ nắp kín. - Bọc ra ngoài các túi bệnh phẩm bằng giấy hoặc bông thấm nước có chứa chất tẩy trùng (chloramine B,T) đặt gói bệnh phẩm vào túi nilon thứ 2, buộc chặt. - Chuyển túi nilon thứ 2 vào túi lớn cùng với các phiếu thu thập bệnh phẩm (phiếu điều tra), chuyển vào phích lạnh hoặc hộp vận chuyển chuyên dụng (có biểu tượng bệnh phẩm sinh học – TCYTTG). 4. Bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm: - Thông báo cho phòng thí nghiệm ngày gửi bệnh phẩm, phương tiện vận chuyển và thời gian dự kiến sẽ tới phòng thí nghiệm. - Lựa chọn phương tiện vận chuyển (đường bộ, đường hàng không) để đảm bảo thời gian vận chuyển ngắn nhất. - Các chất bảo quản bệnh phẩm trong quá trình vận chuyển (đá ướt, đá khô, nitơ lỏng) cần được cân nhắc cho phù hợp với yêu cầu về an toàn khi vận chuyển cũng như đảm bảo chất lượng bệnh phẩm khi vận chuyển. 5. Một số điểm cần lưu ý: - Đối với bệnh phẩm phát hiện căn nguyên vi khuẩn: có thể bảo quản tăm bông ngoáy họng và mũi trong canh thang (Trypto casein soya) hoặc nước muối sinh lý 0,9%, nên cấy trong vòng 2 giờ. Nếu không được cấy ngay phải cắm tăm bông vào môi trường bảo quản Amise, giữ ở nhiệt độ 18-300C (không được để quá 24 giờ) hoặc giữ ở 4-80C/6-8 giờ. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 92 - Môi trường Cary Blair là môi trường vận chuyển tốt nhất cho các vi khuẩn gây bệnh đường ruột như: Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, E.coli. Có thể dùng một số môi trường vận chuyển khác như: Stuart, glycerol, canh thang, nước muối 0,9%. Những nội dung cần ghi nhớ: - Công tác thu thập và bảo quản mẫu bệnh phẩm phải đảm bảo: Đúng chủng loại. Đúng thời điểm. Bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm đúng cách. - Mẫu bệnh phẩm thu thập phải luôn có phiếu điều tra thông tin phù hợp. - Các bệnh phẩm có thể tiến hành thu thập tại thực địa: Dịch họng, dịch mũi, chất nôn, phân, huyết thanh. - Vận chuyển bệnh phẩm về phòng thí nghiệm phải duy trì được điều kiện bảo quản và đảm bảo an toàn sinh học. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 93 Thu thập và bảo quản bệnh phẩm. TỰ LƯỢNG GIÁ C©u 1 : Điều nào đúng khi lấy mẫu dịch não tủy: A. Chuẩn bị 3 ống nghiệm B. Bảo quản > 40C C. Chuyển ngay trong vòng 24 giờ D. Tất cả đúng C©u 2: Quy định thời gian lấy mẫu phân (tính từ lúc bị tiêu chảy): A. Virus: 48 giờ B. Vi khuẩn: 72 giờ C. Ký sinh trùng: 24 giờ D. Một câu trả lời khác C©u 3: Điều nào KHÔNG ĐÚNG khi lấy mẫu dịch mụn nước: A. Đặt ngay lam kính vào hộp B. Dán nhãn chai hay ống đựng lam C. Phết tăm bông vào lam kính D. Dùng kim chích nốt phỏng C©u 4: Điều nào đúng khi lấy mẫu huyết thanh từ máu tĩnh mạch: A. Cho ngay máu vào ống có chất chống B. Để máu đông tự nhiên khoảng 30 phút đông C. Chuyển vào tủ lạnh nhiều nhất 1-2 giờ D. Tất cả đúng C©u 5 : Điều nào đúng khi lấy mẫu máu toàn phần: A. Lấy máu động mạch B. Lấy máu mao mạch C. Trẻ sơ sinh lấy 0,5-2ml D. Tất cả đúng C©u 6: Quy định lấy mẫu nước tiểu: A. Lấy nước tiểu đầu dòng B. Rửa toàn bộ bộ phận sinh dục bằng nước sạch và xà phòng C. Không chạm tay vào mặt trong cốc D. Tất cả đúng C©u 7: Nguyên tắc đóng gói mẫu bệnh phẩm: A. Đóng gói 3 lớp B. Lớp ngoài cùng không thấm nước C. Sử dụng chất liệu không thấm nước D. Tất cả đúng bọc ngoài C©u 8: Đối với nhiễm trùng hệ thần kinh, mẫu bệnh phẩm nào cần lấy: A. Dịch họng B. Dịch não tủy C. Phân D. Tất cả đúng C©u 9: Cách sắp xếp bệnh phẩm: A. Lớp thứ hai là lớp thấm nước B. Dùng parafin cho lớp ngoài cùng C. Dùng vật liệu chắc chắn cho lớp ngoài D. Tất cả đúng cùng C©u 10: Đây là những quy định tối thiểu về mẫu bệnh phẩm giám sát, NGOẠI TRỪ: A. Người lấy bệnh phẩm B. Phải được mã hóa C. Ngày lập mẫu D. Ngày khởi bệnh Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 94 GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Mô tả được định nghĩa và các phương pháp giám sát dịch tễ học. 2. Trình bày được mục đích và những ứng dụng của giám sát dịch tễ học. 3. Trình bày được các nguồn dữ liệu của giám sát dịch tễ học. ĐẠI CƯƠNG Giám sát dịch tễ học là việc thu thập một cách có hệ thống liên tục, phân tích, giải thích, và phân phát những dữ liệu sức khoẻ. Các tổ chức y tế công cộng (YTCC) sử dụng dữ liệu giám sát để mô tả và theo dõi những sự kiện sức khoẻ, xác định ưu tiên, và giúp cho việc lập kế hoạch, thực hiện, đánh giá những chương trình can thiệp. Cộng đồng Tóm tắt, phiên Báo cáo giải, khuyến cáo Người Cung cấp dịch vụ CSSK Các tổ chức Y tế Phân tích Hình 8.1: Chu trình thông tin về các vấn đề sức khoẻ YTCC Một hệ thống giám sát thường được coi là những vòng tròn thông tin bao gồm cả những người cung cấp dịch vụ, những đơn vị y tế và người dân, như được mô tả trong hình 1 trên đây. Vòng tròn này bắt đầu khi bệnh xảy ra và người cung cấp dịch vụ thông báo với các đơn vị y tế. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 95 Giám sát dịch tễ học. Vòng tròn này còn chưa khép kín cho tới khi những thông tin về những trường hợp bệnh này được thông báo cho những người chịu trách nhiệm phòng và khống chế bệnh và những "người cần biết" khác. Bởi vì những người cung cấp dịch vụ, những tổ chức y tế và tổ chức cộng đồng đều có trách nhiệm trong việc phòng và khống chế bệnh. Họ sẽ là những người nhận thông tin phản hồi từ hệ thống giám sát. Tuỳ thuộc vào từng tình huống, những người cần biết thông tin còn bao gồm cả những ban ngành khác, những cá thể phơi nhiễm tiềm tàng, những người chịu trách nhiệm quản lý, những người sản xuất vac xin, những tổ chức tình nguyện tư nhân, những người làm luật sức khoẻ CÁC LOẠI HÌNH VÀ PHƯƠNG PHÁP GIÁM SÁT 1. Giám sát y tế và giám sát dịch tễ học: Khái niệm giám sát đã tồn tại nhiều năm. Trước đây giám sát có nghĩa là quan sát chặt chẽ những người đã phơi nhiễm với bệnh truyền nhiễm để phát hiện những triệu chứng sớm và để hình thành nhanh chóng những biện pháp cách ly và khống chế. Người ta chia ra giám sát thành các loại sau: - Giám sát y tế là việc theo dõi những cá nhân phơi nhiễm tiềm tàng để phát hiện những triệu chứng sớm. - Giám sát dịch tễ là việc theo dõi những hiện tượng sức khoẻ trong những quần thể. Quan niệm hiện tại của giám sát là theo dõi sự xuất hiện bệnh trên một quần thể. 2. Các phương pháp giám sát: Mặc dầu thông thường giám sát là một hoạt động của một tổ chức sức khoẻ công cộng, nó được tiến hành trong nhiều bối cảnh khác. Ví dụ, giám sát bệnh nhiễm trùng là một hoạt động quan trọng trong nhiều bệnh viện, giám sát cũng thường xuyên được tiến hành trong những tình huống khẩn cấp như trong những trại tỵ nạn, ở những vùng có những thảm hoạ thiên nhiên như lũ lụt hoặc bão. Hiện nay có nhiều phương pháp giám sát khác nhau. - Giám sát thụ động hay báo cáo bắt buộc: Loại kinh điển nhất là giám sát sự xuất hiện bệnh truyền nhiễm là thông qua báo cáo bắt buộc của các cán bộ y tế ở các cơ sở y tế như phòng khám, bệnh viện, phòng xét nghiệm. - Giám sát chủ động: Hệ thống giám sát theo dõi một cách chủ động những vấn đề sức khoẻ, bao gồm chấn thương, dị dạng bẩm sinh, bệnh mạn tính, nhiễm trùng, và những hành vi sức khoẻ. Giám sát chủ động có thể được chia thành các loại sau: Điều tra ngang lặp lại nhiều lần: Những số liệu về giám sát có thể thu thập được bằng những nghiên cứu cắt ngang (cũng còn gọi là những nghiên cứu về tỷ lệ hiện mắc), được nhắc lại theo từng đợt theo thời gian. Điều tra cắt ngang là nghiên cứu sự về tình hình bệnh tật hay những sự kiện liên quan đến sức khoẻ xảy ra ở một quần thể một dân cư nhất định ở một thời gian đặc biệt. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 96 Giám sát trọng điểm: là điều tra cắt ngang được lặp lại nhiều lần ở một số nhóm người chọn lọc (trọng điểm) và ở một số vị trí chọn lọc (trọng điểm). - Giám sát dựa trên số liệu thứ cấp: Hệ thống mới này dựa trên việc phân tích những số liệu thứ cấp đó là những số liệu đã được thu thập vì những mục đích khác. Ví dụ, một hệ thống giám sát sử dụng nhiều nguồn số liệu như số liệu điều tra dân số, số liệu sử dụng dịch vụ y tế, số liệu ra viện, và nhiều cuộc điều tra khu vực cũng như quốc gia đã được tiến hành vì nhiều mục đích khác. - Nghiên cứu tỷ lệ mới mắc (Incidence): Là nghiên cứu theo dõi những cá thể có nguy cơ mắc bệnh mà tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, người đó chưa từng bị bệnh. Những cá thể này được theo dõi nhiều tháng hay nhiều năm về tình trạng bệnh và các hành vi nguy cơ của họ. Nghiên cứu này đòi hỏi có sự đồng ý tham gia của người nghiên cứu. Nghiên cứu này là nghiên cứu tốt nhất cung cấp các thông tin về tỷ lệ mới mắc và xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh. Tuy nhiên loại nghiên cứu này ít được thực hiên vì rất tốn kém và phức tạp. MỤC ĐÍCH VÀ ỨNG DỤNG CỦA GIÁM SÁT Mục đích của giám sát không chỉ là thu thập số liệu để phân tích, mà là để hướng dẫn chính sách và hành động sức khoẻ công cộng. Thực tế giám sát được định nghĩa ngắn gọn là "cung cấp thông tin để hành động". Mục đích của việc tiến hành giám sát là hiểu được mô hình hiện tại và tiềm tàng của việc xuất hiện bệnh trong một quần thể để chúng ta có thể phát hiện, kiểm soát, và phòng ngừa bệnh trong quần thể đó một cách có hiệu quả. Các đơn vị Y tế đã đáp ứng với sự xuất hiện các trường hợp bệnh truyền nhiễm đầu tiên bằng việc áp dụng các biện pháp cách ly kiểm dịch và sử dụng những dữ liệu giám sát làm cơ sở cho việc lập kế hoạch hoạt động kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật có hiệu quả hơn. Tuy nhiên, giám sát dịch tễ học không chỉ giới hạn vào những bệnh mà chúng ta đã có những biện pháp kiểm soát có hiệu quả. Giám sát còn vì hai mục đích khác: Thứ nhất, thông qua giám sát chúng ta có thể biết thêm về lịch sử tự nhiên, các phổ lâm sàng, và dịch tễ học của bệnh (ai có nguy cơ, bệnh xảy ra khi nào và ở đâu, phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nào). Những hiểu biết này có thể giúp cho việc phát triển những biện pháp phòng và kiểm soát bệnh. Thứ hai, giám sát sẽ cung cấp cho chúng ta những dữ liệu cơ bản để đánh giá hiệu quả của những biện pháp dự phòng và kiểm soát bệnh tật. 1. Theo dõi những vấn đề sức khoẻ: Chúng ta theo dõi những vấn đề sức khoẻ nhằm những mục đích như sau: - Phát hiện những biến đổi bất thường về sự xuất hiện và phân bố bệnh tật. - Theo dõi chiều hướng lâu dài và mô hình bệnh tật. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 97 Giám sát dịch tễ học. - Xác định những thay đổi về yếu tố vật chủ và khối cảm nhiễm. - Phát hiện những thay đổi về thực hành chăm sóc sức khoẻ. Các cơ sở y tế địa phương thường sử dụng những dữ liệu giám sát để phát hiện sự tăng lên bất thường các trường hợp bệnh, ví dụ như xảy ra một vụ dịch. Từ đó họ có thể tiến hành kịp thời các hoạt động phòng chống dịch. Thông qua việc theo dõi chiều hướng bệnh, các cán bộ giám sát phải giải thích được các thay đổi của chiều hướng đó. Ví dụ, số liệu giám sát ở Mỹ cho thấy những thay đổi về sự xuất hiện sốt rét có thể liên quan tới những trường hợp mang bệnh từ nơi khác tới, những người nhập cư, và những người đi du lịch ở nước ngoài về. Bằng việc theo dõi chiều hướng bệnh tật chúng ta có thể dự báo những mô hình xuất hiện bệnh trong tương lai, giúp ích cho việc lập kế hoạch những nguồn lực cần thiết cho phòng chống dịch. Để xác định dịch và nhu cầu ưu tiên, những nhà lập chính sách YTCC phải hiểu được mô hình bệnh xảy ra trong nhóm có nguy cơ. Ví dụ, việc giám sát hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bao gồm việc xác định những phương thức hay hành vi nguy cơ nhiễm với HIV. Từ những thông tin này, chúng ta có khả năng lần theo sự lây truyền của dịch từ nhóm có nguy cơ như những người nam giới đồng tính luyến ái tới những người tiêm chích ma tuý và bạn tình của họ. Theo dõi những thay đổi về tác nhân và những yếu tố vật chủ sẽ giúp cho việc đánh giá khả năng tiềm tàng xảy ra bệnh trong tương lai. Ví dụ, những nhà khoa học trong phòng thí nghiệm theo dõi những thay đổi tính kháng nguyên hoặc kháng kháng sinh của tác nhân gây bệnh. Qua giám sát sự thay đổi kháng nguyên của Virus Cúm, chúng ta có thể sản xuất ra những vác xin Cúm phù hợp và dự báo tác động của bệnh cúm trong cộng đồng. Giám sát hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, và sử dụng dây an toàn khi lái xe, tình dục, tiêm chích ma tuý, là những ví dụ rất rõ về hệ thống giám sát hành vi nguy cơ. 2. Gắn giám sát với can thiệp y tế công cộng: 2.1. Điều tra và khống chế: Khi có báo cáo về sự gia tăng những trường hợp bệnh phải thông báo thì cơ quan y tế các cấp phải có những hành động kịp thời. Điều quan trọng là phải tìm ra nguồn gốc hay nguyên nhân để nhanh chóng tiến hành những hoạt động cụ thể hơn như đóng cửa một cửa hàng ăn, tư vấn và điều trị những người bệnh nhiễm trùng không có triệu chứng, loại bỏ một sản phẩm thương mại nào đó, hoặc thông báo rộng rãi trong công chúng. Ngoài ra, các cơ quan y tế phải tăng cường giám sát bệnh và xác định những người phơi nhiễm tiềm tàng và những người có nguy cơ mắc bệnh. Khi những người này được xác định, họ có thể được xét nghiệm, tư vấn, điều trị, tiêm phòng tuỳ theo tình trạng sức khoẻ của họ. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 98 2.2. Lập kế hoạch: Như đã trình bày ở trên, mục đích của giám sát là để cung cấp thông tin cho việc đưa ra các quyết định phù hợp. Dựa trên các thông tin về sự thay đổi tần suất bệnh trong một thời gian dài trên một địa bàn, các cơ quan y tế có thể dự đoán khi nào và ở đâu sẽ cần thiết các nguồn lực, và vì vậy sẽ giúp cho việc lập kế hoạch phân bổ các nguồn lực một cách hợp lý. 2.3. Đánh giá những biện pháp phòng chống: Những dữ liệu giám sát được sử dụng thường xuyên để lượng giá tác động của những chương trình dự phòng. Các cơ quan y tế có thể sử dụng những dữ liệu giám sát để theo dõi và cải tiến những chương trình làm giảm nguy cơ và các chương trình giáo dục sức khoẻ khác. 2.4. Hình thành giả thuyết và khuyến khích nghiên cứu YTCC Vì giám sát thu thập và phân tích những dữ liệu một cách liên tục, nó có thể đưa ra những câu hỏi và những giả thuyết cung cấp hướng cho những nghiên cứu sâu. Ví dụ, năm 1980 ở Mỹ, hệ thống giám sát đã ghi nhận việc xảy ra một bệnh mới bao gồm các triệu chứng choáng do độc tố. Sau khi xem xét lại những dữ liệu giám sát, những nhà Dịch tễ học đã nhận ra rằng đa số các trường hợp bệnh xảy ra ở những người phụ nữ đang hành kinh. Họ đã tiến hành hàng loạt những nghiên cứu bệnh- chứng và trong vòng chưa tới một năm họ đã phát hiện ra rằng có một sự kết hợp giữa hội chứng này và một loại bông gạc mà phụ nữ sử dụng khi hành kinh. Sau đó loại bông gạc này đã bị cấm sử dụng và nhanh chóng bị loại khỏi thị trường. 3. Các ứng dụng khác của giám sát: 3.1. Thử nghiệm các giả thuyết: Những dữ liệu giám sát đôi khi có thể được sử dụng để thử nghiệm những giả thuyết liên quan tới tác động của phơi nhiễm lên sự xuất hiện bệnh. 3.2. Lưu trữ dữ liệu bệnh tật: Giám sát còn cung cấp các thông tin về bệnh tật và những thông tin này được bảo quản và lưu trữ theo thời gian. Những dữ liệu lưu trữ có thể được sử dụng để phát triển những mô hình toán học dự báo tình hình bệnh tật, đánh giá ảnh hưởng của các chiến lược và chính sách can thiệp khác nhau. NGUỒN DỮ LIỆU GIÁM SÁT Nhiều nguồn dữ liệu sẵn có có thể sử dụng cho giám sát. Tổ chức Y tế Thế giới đã liệt kê những nguồn dữ liệu cơ bản dưới đây cho việc giám sát: - Báo cáo tử vong. - Báo cáo mắc bệnh. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 99 Giám sát dịch tễ học. - Báo cáo dịch. - Báo cáo dịch vụ xét nghiệm. - Báo cáo phát hiện những trường hợp bệnh. - Báo cáo phát hiện dịch. - Các điều tra đặc biệt (như số người bệnhnhập viện, đăng ký khám bệnh, điều tra huyết thanh học). - Thông tin về ổ chứa và những véc tơ truyền bệnh. - Những dữ liệu dân số. - Những dữ liệu môi trường. Trong các nguồn dữ liệu trên, một số được thu thập bởi hệ thống giám sát, một số khác được thu thập vì những lý do khác. Những nguồn dữ liệu cơ bản nhất được mô tả dưới đây: 1. Dữ liệu tử vong: - Thống kê sinh đẻ: Thống kê sinh đẻ bao gồm những dữ liệu về sinh, tử, xây dựng gia đình, và ly dị. - Những dữ liệu từ các cơ sở y tế: Những người chịu trách nhiệm kiểm thảo tử vong bất thường và các thầy thuốc có thể cung cấp những thông tin về đột tử hoặc tử vong bất thường. Những báo cáo tử vong bao gồm những thông tin chi tiết về nguyên nhân tử vong không có trong giấy chứng tử. Những báo cáo này rất có giá trị trong giám sát những tổn thương cố ý hay không cố ý và đột tử do những nguyên nhân không rõ ràng. 2. Dữ liệu mắc bệnh: Mỗi nước thường thiết lập danh sách những vấn đề sức khỏe mà các cán bộ y tế bắt buộc phải thông báo. Những bệnh phải khai báo chủ yếu là những bệnh nhiễm trùng cấp tính. Tuy nhiên cũng có nước đòi hỏi phải khai báo một số bệnh mạn tính hoặc bệnh không nhiễm trùng. 3. Những dữ liệu phòng thí nghiệm: Những báo cáo phòng thí nghiệm cung cấp dữ liệu giám sát một số bệnh chọn lọc, bao gồm các bệnh do Virus, và những bệnh do vi khuẩn đường ruột gây ra như thương hàn, tả, lỵ. 4. Những dữ liệu bệnh viện: Hầu hết các bệnh viện được trang bị máy vi tính, trước hết nhằm mục đích quản lý tài chính. Những dữ liệu này cũng có thể được sử dụng cho mục đích giám sát. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 100 Những dữ liệu này thông thường bao gồm những dữ liệu về nhân khẩu học, chẩn đoán, quy trình điều trị, thời gian nằm viện, giá phải chi trả, nhưng không có tên, địa chỉ, và những thông tin khác có liên quan tới việc xác định cá nhân. 5. Những dữ liệu môi trường: Những đơn vị y tế tiến hành giám sát môi trường thường xuyên ở cộng đồng để phát hiện ô nhiễm nước, sữa và thực phẩm. Những tổ chức này cũng có thể tập trung giám sát những điều kiện trong tự nhiên hỗ trợ cho việc lưu hành các ổ chứa bệnh ở động vật hoặc véc tơ truyền bệnh. Ví dụ, như theo dõi vật thải bỏ có chứa nước là nơi sinh sản của muỗi truyền bệnh sốt xuất huyết như lốp xe hỏng, ống bơ, mảnh chum vại vỡ. Gần đây giám sát môi trường như đối với những chất phóng xạ, theo dõi những chất hóa học, sinh học, những tác nhân lý học gây nguy hiểm tiềm tàng ngày càng trở nên quan trọng và cần thiết. 6. Dữ liệu về bệnh dịch ở động vật: Theo dõi quần thể động vật là một phần quan trọng của hệ thống giám sát đối với một số bệnh, nó bao gồm việc phát hiện và đo lường: - Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở động vật do những bệnh có thể truyền từ động vật sang người. - Sự xuất hiện một tác nhân bệnh ở động vật nuôi và hoang dã (ví dụ như điều tra loài gậm nhấm trong bệnh dịch hạch, điều tra gà/vịt trong bệnh cúm gia cầm A/ H5N1). - Những thay đổi về số lượng và phân bố của những ổ chứa động vật và véc tơ truyền bệnh (như theo dõi chỉ số muỗi trong bệnh sốt xuất huyết, bọ chét trong bệnh dịch hạch ). 7. Sử dụng thuốc/chế phẩm sinh học: Ở Mỹ, Trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) giám sát việc sử dụng những chế phẩm sinh học và thuốc (như kháng độc tố botulist, kháng độc tố bạch hầu, thuốc pentamidine điều trị bệnh viêm phổi do pneumocystis carinii). Ví dụ, thông qua theo dõi những chế phẩm sinh học này, họ đã phát hiện có sự tăng đột biến nhu cầu thuốc pentamidine vào năm 1981. Qua đó họ đã nhanh chóng đưa ra kết luận về sự xuất hiện một bệnh dịch mới mà sau này được gọi là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). 8. Những dữ liệu về nghỉ học của học sinh và công nhân: Các đơn vị y tế thường định kỳ sử dụng sổ theo dõi vắng mặt của học sinh để đánh giá sự tấn công của bệnh cúm trong một cộng đồng. Những ghi chép về nghỉ việc do ốm đau bệnh tật, và những dữ liệu nghề nghiệp khác đang được sử dụng ngày một tăng lên trong giám sát tai nạn và chấn thương nghề nghiệp. Giáo trình Dịch tễ học.