Giáo trình Dịch tễ học (Phần 1)

53 trang phuongnguyen 11450

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Dịch tễ học (Phần 1)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_dich_te_hoc_phan_1.pdf

Nội dung text: Giáo trình Dịch tễ học (Phần 1)

TRƯỜNG TRUNG CẤP Y TẾÁ TÂY NINH GIÁO TRÌNH CHƯƠNG TRÌNH TRUNG CẤP
TRƯỜNG TRUNG CẤP Y TẾÁ TÂY NINH BỘ MÔN Y HỌC CỘNG ĐỒNG        GIÁO TRÌNH CHƯƠNG TRÌNH TRUNG CẤP BIÊN SOẠN VÀ TRÌNH BÀY: BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh
Mục lục. MỤC LỤC Trang 1. Chương trình Dịch tễ học 1 2. Đại cương Dịch tễ học - Quá trình dịch 3 3. Các bệnh truyền nhiễm mới nổi 18 4. Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin 30 5. Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học 50 6. Đo lường tần suất bệnh trạng: số đo mắc bệnh, số đo tử vong 64 7. Phương tiện và hĩa chất và nguyên lý phịng chống dịch 76 8. Thu thập và bảo quản bệnh phẩm 85 9. Giám sát dịch tễ học 94 10. Các bước điều tra xử lý một vụ dịch 106 11. Viết báo cáo và trình bày kết quả 117 12. Tài liệu tham khảo 125 Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 1 Chương trình Dịch tễ học. CHƯƠNG TRÌNH DỊCH TỄ HỌC Mã số mơn học: C’.00.02 Số học phần: 01 Số đơn vị học trình: 03 (2/1) Số tiết: 60 (30/30) Thời điểm thực hiện: Học kỳ 4 Phân bố thời gian: 8 tiết/tuần – tổng số 8 tuần ĐIỀU KIỆN: Học sinh đã học xong chương trình chuyên mơn. MỤC TIÊU: 1. Trình bày được các khái niệm và nguyên lý của dịch tễ học. 2. Tính tốn được các chỉ số sức khoẻ chủ yếu của cộng đồng. 3. Mơ tả được tình hình sức khoẻ và bệnh tật của cộng đồng. 4. Trình bày được chu trình dịch và cách phịng chống, quản lý, xử lý dịch. NỘI DUNG: Số tiết Tt Nội dung bài học Tổng LT TH 1. Đại cương Dịch tễ học - Quá trình dịch 4 4 0 2. Các bệnh truyền nhiễm mới nổi 4 4 0 3. Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin 8 4 4 4. Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học 8 4 4 5. Đo lường tần suất bệnh trạng: số đo mắc bệnh, số đo tử vong 10 4 6 6. Phương tiện và hĩa chất và nguyên lý phịng chống dịch 4 3 1 7. Thu thập và bảo quản bệnh phẩm 6 2 4 8. Giám sát dịch tễ học 2 2 0 9. Các bước điều tra xử lý một vụ dịch 8 2 6 10. Viết báo cáo và trình bày kết quả 6 1 5 Cộng 60 30 30 Giáo trình Dịch tễ học.
Chương trình Dịch tễ học. Trang 2 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN: . Yêu cầu giáo viên: - Giáo viên là Bác sỹ chuyên ngành Y tế cơng cộng hoặc đã được huấn luyện chương trình Dịch tễ học. . Phương pháp giảng dạy: - Lý thuyết: thuyết trình, áp dụng các phương pháp giảng dạy tích cực. - Thực hành: thực hành tại lớp. Tổ chức nhĩm, thảo luận, làm bài tập tình huống. Cĩ thể xem tranh, Video, Slide. Lớp học chia thành các tổ, mỗi tổ khoảng 10 – 12 học sinh. . Trang thiết bị dạy học: - Thực hành: đảm bảo đủ dụng cụ theo cơ số quy định. . Đánh giá: - Kiểm tra thường xuyên: 02 cột điểm, bài viết dạng câu hỏi nhỏ. - Kiểm tra định kỳ: 01 cột điểm, bài tập xử lý tình huống hoặc trắc nghiệm. - Thi kết thúc mơn học: bài thi trắc nghiệm 60 câu trong 45 phút Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 3 Đại cương về dịch tễ học. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC - QUÁ TRÌNH SINH DỊCH BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày lịch sử, khái niệm về dịch tễ 2. Trình bày mục tiêu, đối tượng nghiên cứu của dịch tễ học. 3. Mơ tả chu trình nghiên cứu dịch tễ học. 4. Mơ tả quá trình sinh dịch, các đặc điểm của dịch. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN DỊCH TỄ HỌC Dịch tễ học là một khoa học y học rất cổ. Từ thời xưa, Hipocrate, là người đầu tiên đặt nền mĩng cho khoa học này, ơng đã đưa ra quan niệm rằng, sự phát triển bệnh tật ở người cĩ thể liên quan đến những yếu tố của mơi trường bên ngồi của một cá thể, nhưng vào thời đĩ và một thời gian dài tiếp theo dịch tễ học đã phát triển rất chậm. Dịch tễ học, được dịch từ một từ tiếng Anh là epidemiology. Theo từ nguyên, epidemiology bắt nguồn từ 3 từ La tinh, epi cĩ nghĩa là về, demos cĩ nghĩa là dân, và logos là mơn học. Như vậy, dịch tễ học là một mơn học khảo sát về những hiện tượng xảy ra ở người dân. Vào lúc khởi thủy trong lịch sử phát triển của dịch tễ học, những hiện tượng đĩ là những hiện tượng xảy ra hàng loạt, và lây lan từ người này sang người khác trong một tập thể vào một thời điểm nào đĩ, thí dụ như một trận dịch hạch, dịch tả Nĩi một cách khác, lúc ban đầu, dịch tễ học chỉ nghiên cứu những bệnh lây thành dịch. Chính vì thế, cho đến nay, cịn khơng ít người vẫn hiểu lầm rằng dịch tễ học chỉ quan tâm đến những bệnh truyền nhiễm. Tuy nhiên, trong quá trình phát triển của y khoa, những nhà khoa học đã nhận ra rằng cĩ những bệnh vẫn xảy ra hàng loạt ở con người, nhưng khơng lây từ người này sang người khác, thí dụ, ung thư phổi, xơ vữa động mạch, tai nạn giao thơng, bướu cổ Bằng cách áp dụng những phương pháp nghiên cứu của dịch tễ học, các chuyên gia trong ngành y đã xác định được những nguyên nhân, hay những yếu tố đã tạo điều kiện khiến cho con người mắc những bệnh khơng lây nĩi trên, và từ đĩ, đề ra những biện pháp phịng chống rất hiệu quả. Khi mơ tả về bệnh, hoặc nĩi chung là những hiện tượng sức khỏe, nhà dịch tễ học khơng chỉ diễn tả một cách chung chung rằng bệnh đã xảy ra nhiều hay ít trong một tập thể người, mà cụ thể hơn, họ sẽ cho thấy những tần số và tỷ lệ bệnh ở những nhĩm người cĩ những thuộc tính đặc biệt, cư ngụ tại một khu vực riêng biệt, và vào một thời điểm nào đĩ trong năm. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 4 Bệnh là một quá trình biến đổi từ trạng thái sinh lý bình thường đến một mức độ làm thay đổi chức năng của một bộ phận hoặc một cơ quan trong cơ thể con người. Tuy nhiên, y khoa khơng chỉ nghiên cứu bệnh tật mà cịn quan tâm đến những hiện tượng liên quan đến bệnh tật. Ung thư phổi là một bệnh cĩ tử vong rất cao, thường xảy ra ở những người hút thuốc lá. HIV/AIDS thường gặp ở gái mại dâm, những người mua dâm, những người nghiện ma túy sử dụng chung bơm kim tiêm. Tiêu chảy thường gặp ở những trẻ em khơng cĩ thĩi quen rửa tay trước khi ăn, và sau khi đi cầu. Hút thuốc lá khơng phải là bệnh tật mà là một hiện tượng cĩ liên quan đến bệnh ung thư phổi, cũng như mại dâm, ma túy đối với HIV/AIDS, và hành vi khơng rửa tay đối với bệnh tiêu chảy. Hút thuốc lá, mại dâm, ma túy, và những hành vi kém vệ sinh là những hiện tượng liên quan đến sức khỏe. Cũng cĩ những nguyên nhân để những hiện tượng này xảy ra hàng loạt ở một tập thể người vào một thời điểm nào đĩ, và dịch tễ học cũng nghiên cứu những nguyên nhân gây những ra hiện tượng này. Để đi tới được quan niệm dịch tễ học hiện đại như hiện nay, lịch sử phát triển của dịch tễ học trải qua nhiều thời kỳ, nổi bật nhất là ba cột mốc đánh dấu những giai đoạn phát triển đặc biệt gĩp phần hình thành cơ sở phát triển của dịch tễ học hiện đại. - John Graunt là người đầu tiên đã định lượng các hiện tượng sức khỏe và bắt đầu chú ý rằng tần số mắc bệnh khác nhau ở các lứa tuổi khác nhau, giới tính khác nhau. - Năm 1893 William Farr đã thiết lập một hệ thống đếm số chết và nguyên nhân chết. Ơng đã đĩng gĩp rất nhiều cho việc hình thành về phương pháp nghiên cứu dịch tễ học hiện đại như định nghĩa quần thể cĩ nguy cơ, phương pháp so sánh giữa các đối tượng khác nhau, chọn nhĩm so sánh thích hợp và rất coi trọng đến các yếu tố cĩ thể liên quan đến tình trạng sức khoẻ như tuổi, thời gian phơi nhiễm. - W. Farr, cĩ John Snow là người đầu tiên đưa ra giả thuyết về một yếu tố bên ngồi cĩ liên quan chặt chẽ với một bệnh. J. Snow là người đầu tiên đã nêu đầy đủ các thành phần của định nghĩa dịch tễ học, và đã quan niệm đúng đắn về một đề cập dịch tễ học, mà dịch tễ học hiện đại đang sử dụng ngày nay để khơng những hình thành một giả thuyết mà cịn kiểm định giả thuyết đĩ nữa. Từ đĩ đến nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các khoa học cơ bản và y học cơ sở, dịch tễ học đã cĩ thể cung cấp những phương pháp tin cậy trong việc nghiên cứu của tất cả các lĩnh vực y học. Thành tựu đáng chú ý nhất là các phương pháp thiết kế nghiên cứu dịch tễ học, và các kỹ thuật thu thập và phân tích các dữ kiện dịch tễ, đã tạo điều kiện dễ dàng cho việc đánh giá vai trị của các yếu tố nguy cơ đối với các bệnh mạn tính và hiệu quả của các biện pháp can thiệp điều trị và dự phịng. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 5 Đại cương về dịch tễ học. Với sự phát triển của máy vi tính, các kỹ thuật và phương pháp dịch tễ học ngày nay cĩ thể triển khai trên những quy mơ rộng lớn đối vơí nhiều vấn đề sức khoẻ khác nhau đã làm tăng độ chính xác và độ tin cậy của các cơng trình nghiên cứu dịch tễ học trong mọi lĩnh vực y tế tiến hành trên quần thể người, gĩp phần bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng ngay cả trước khi những cơ chế xuất hiện và lan truyền một vấn đề sức khoẻ nào đĩ chưa được biết rõ. KHÁI NIỆM DỊCH TỄ HỌC Từ trước đến nay, cùng với sự phát triển của dịch tễ học, đã cĩ nhiều định nghĩa về mơn học này, mỗi định nghĩa đánh dấu một bước phát triển ở thời kỳ đĩ. Tháng 10/1980, tại Manila, Tổ chức y tế thế giới đưa ra định nghĩa: Dịch tễ học là một khoa học nghiên cứu sự phân bố sức khỏe và bệnh tật của con người, lý giải sự phân bố đĩ nhằm làm cho các dịch vụ y tế hoạch định cĩ cơ sở, việc giám sát bệnh tật được thực hiện và các chương trình phịng chống, khống chế bệnh tật được triển khai và cĩ thể đánh giá được. Định nghĩa này cho thấy dịch tễ học cĩ 3 thành phần liên quan mật thiết với nhau: tần suất bệnh, sự phân bố bệnh tật và các yếu tố quy định sự phân bố bệnh tật. 1. Tần suất bệnh: Tần suất bệnh cho phép nhà dịch tễ định lượng về bệnh tật cĩ tồn tại hoặc đang xảy ra thế nào trong cộng đồng. Những số liệu về tần suất bệnh là điều kiện tiên quyết cho bất kỳ một cuộc điều tra nào về mơ hình bệnh tật của cộng đồng. Phải định lượng các hiện tượng sức khỏe đĩ dưới dạng số tuyệt đối, đo đếm chính xác và dưới dạng tỷ số để cĩ thể đem so sánh được. 2. Sự phân bố bệnh tật: Sự phân bố tần số mắc và tần số chết đối với một bệnh trạng nhất định được nhìn từ ba gĩc độ của dịch tễ học: Con người-Khơng gian-Thời gian, để cĩ thể trả lời được câu hỏi là một bệnh trạng nào đĩ được phân bố như thế nào, ở những ai (tuổi nào, giới tính nào, nghề nghiệp nào, dân tộc nào) ở đâu (vùng địa lý nào, nước nào) vào thời gian nào (trước kia, hiện nay, năm, tháng nào). 3. Các yếu tố quy định sự phân bố bệnh tật: Các yếu tố quy định sự phân bố các bệnh trạng bao gồm mọi yếu tố nội và ngoại sinh thuộc nhiều lĩnh vực, bản chất khác nhau cĩ ảnh hưởng đến sự mất cân bằng sinh học đối với một cơ thể khiến cơ thể đĩ khơng duy trì được tình trạng sức khỏe bình thường nữa. Nghiên cứu các yếu tố quy định sự phân bố tần số tình trạng đĩ, xem tại sao lại cĩ sự phân bố như vậy, mới lý giải được các yếu tố nguyên nhân hoặc các yếu tố phịng ngừa đối với từng bệnh trạng nhất định. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 6 Sự hiểu biết và nắm vững ba thành phần liên quan chặt chẽ với nhau đĩ trong định nghĩa dịch tễ học là rất cần thiết trong quá trình lập luận dịch tễ học. Quá trình lập luận dịch tễ học thường được bắt đầu bằng sự nghi ngờ về những ảnh hưởng cĩ thể cĩ của một phơi nhiễm đặc thù nào đĩ đến sự xuất hiện, duy trì, thối trào của một bệnh trạng nhất định. Sự nghi ngờ này cĩ thể nảy sinh từ những thực hành lâm sàng, xét nghiệm, những báo cáo thu thập tình hình các bệnh trạng, những nghiên cứu mơ tả dịch tễ học các bệnh trạng để phác thảo nên những giả thuyết về sự liên quan giữa một phơi nhiễm đối với một bệnh trạng: giả thuyết về một quan hệ nhân - quả. Giả thuyết nhân quả này sẽ được kiểm định bằng các nghiên cứu dịch tễ trên thơng qua việc so sánh nhĩm bệnh và nhĩm đối chứng để xác định xem cĩ một kết hợp thống kê hay khơng, bao hàm cả việc loại trừ các sai số hệ thống, loại trừ các may rủi và nhiễu và rồi sau cùng là tiến hành một suy luận xem kết hợp thống kê đĩ cĩ phản ánh một kết hợp nhân quả giữa một phơi nhiễm và bệnh hay khơng. MỤC TIÊU CỦA DỊCH TỄ HỌC Với những quan niệm và định nghĩa của dịch tễ học như đã nêu ở trên, dịch tễ học cĩ mục tiêu chung và mục tiêu chuyên biệt như sau: 1. Mục tiêu chung: Đề xuất được những biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất để phịng ngừa, khống chế và thanh tốn những vấn đề sức khỏe của con người. 2. Các mục tiêu chuyên biệt: 2.1. Xác định căn nguyên hay các yếu tố nguy cơ của bệnh: Mục đích cĩ ý nghiã nhất của dịch tễ học là tiến hành những can thiệp nhằm làm giảm thiểu tỷ lệ mắc và /tỷ lệ chết đối với một bệnh. Để làm được như vậy, chúng ta cần biết bệnh đã lan truyền từ cơ thể này sang cơ thể kia như thế nào. Nếu biết rõ các yếu tố căn nguyên hoặc những yếu tố nguy cơ của bệnh và cĩ thể làm giảm thiểu việc loại trừ phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ đĩ, thì chương trình phịng chống với bệnh mới cĩ hiệu quả. 2.2. Xác định tỷ lệ, phân bố và chiều hướng bệnh trong cộng đồng: Xác định tỷ lệ mắc bệnh đĩ trong cộng đồng, phân bố của nĩ như thế nào, mức độ phổ biến hay lan tràn trong cộng đồng ra sao. Nĩi một cách khác là gánh nặng bệnh tật đĩ trong cộng đồng là như thế nào. Điều này rất quan trọng trong việc hoạch định kế hoạch cung cấp các dịch vụ đối với sức khỏe cộng đồng cũng như cho các kế hoạch đào tạo cán bộ cho tương lai cho các hoạt động chăm sĩc sức khỏe cộng đồng. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 7 Đại cương về dịch tễ học. 2.3. Nghiên cứu quá trình diễn biến tự nhiên và tiên lượng của bệnh: Cĩ những bệnh diễn biến nghiêm trọng hơn các bệnh khác, một số bệnh gây tử vong nhanh chĩng, một số bệnh khác lại cĩ thời kỳ sống sĩt hoặc dài hoặc ngắn Tất cả những điều đĩ địi hỏi chúng ta phải xác định được quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh, từ đĩ mới cĩ thể xây dựng những chương trình can thiệp hoặc điều trị hoặc trong việc phịng ngừa những biến. 2.4. Đánh giá các hiệu quả của các biện pháp phịng bệnh và chữa bệnh: Dịch tễ học cĩ nhiệm vụ quan trọng là cung cấp những thiết kế nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của những biện pháp phịng bệnh và chữa bệnh một cách khách quan và đáng tin cậy. 2.5. Cung cấp cơ sở phát triển các chính sách liên quan đến vấn đề sức khỏe: Mọi quyết định về đường lối và chính sách đều phải dựa trên những thơng tin hay bằng chứng khoa học và đáng tin cậy. Dịch tễ học sẽ cung cấp những phương pháp nhằm đưa ra những thơng tin về tình hình, phân bố, các yếu tố nguy cơ và hiệu quả của các biện pháp can thiệp và dự phịng, làm cơ sở cho việc đề xuất những chính sách phù hợp, đặc biệt là việc cung cấp các dịch vụ y tế nhằm cải thiện sức khỏe cộng đồng. 2.6. Cung cấp thơng tin cho việc lập các mơ hình dự báo bệnh: Dựa trên những hiểu biết về căn nguyên hay các yếu tố nguy cơ của bệnh, tỷ lệ, phân bố và chiều hướng bệnh trong cộng đồng, quá trình diễn biến tự nhiên và tiên lượng, hiệu quả của các biện pháp phịng và điều trị, người ta cĩ thể xây dựng các mơ hình phát triển bệnh và từ đĩ cĩ thể dự báo được diễn biến bệnh trong tương lai thơng qua các thiết kế phần mềm trên máy vi tính. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Dịch tễ học nghiên cứu các quy luật của sự phát sinh (xuất hiện, tái diễn) và diễn biến (gia tăng, giảm đi, kết thúc) của các hiện tượng sức khỏe xảy ra trong quần thể người trên những quy mơ nhất định làm ảnh hưởng khơng tốt đến sức khỏe cộng đồng và sức sản xuất của xã hội. Các bệnh trạng được kể ở đây bao gồm các bệnh trạng đã hình thành định nghĩa rõ ràng như các bệnh truyền nhiễm, các bệnh mạn tính và mọi trạng thái khơng bình thường về thể chất, tâm thần, xã hội của dân chúng. Trong mối liên hệ của chúng, các bệnh trạng chịu ảnh hưởng tác động qua lại chặt chẽ của nhiều yếu tố bên trong và bên ngồi khác nhau. Ngồi ra, đối tượng nghiên cứu của dịch tễ học là các quy luật phân bố của các bệnh trạng xảy ra trong những quần thể dân chúng nhất định, với các yếu tố nguyên nhân chi phối tình trạng phân bố đĩ. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 8 Đối với chủ thể con người, bên cạnh những đặc điểm về tuổi, giới, phong tục, tập quán, chủng tộc, dân tộc người ta cịn quan tâm đến cả những đặc thù sinh học, tâm sinh lý trong mối tương tác tồn diện với các đặc điểm tự nhiên, xã hội trong đĩ các cá thể sinh sống. Dịch tễ học cĩ khả năng xác định căn nguyên hay yếu tố nguy cơ của các hiện tượng sức khỏe cộng đồng, tìm ra những yếu tố nguy cơ chi phối sự phát sinh và diễn biến của bệnh trạng, để rồi từ đĩ đề xuất ra những biện pháp đúng đắn, hữu hiệu nhằm hạn chế và thu hẹp dần phân bố tần số các bệnh trạng tiến tới thanh tốn các bệnh trạng đĩ trong quần thể. 1. Mơ tả bệnh trạng và sự phân bố: Mơ tả bệnh trạng với sự phân bố tần số của chúng dưới các gĩc độ: Chủ thể con người - khơng gian - thời gian, trong mối quan hệ tương tác thường xuyên của cơ thể cùng các yếu tố nội ngoại sinh, nhằm hình thành nên giả thuyết về quan hệ nhân quả giữa yếu tố nguy cơ và bệnh trạng (Dịch tễ học mơ tả). 2. Phân tích dữ kiện: Phân tích các dữ kiện thu thập từ dịch tễ học mơ tả, tìm cách giải thích những yếu tố căn nguyên cĩ thể chịu trách nhiệm cho sự xuất hiện và phân bố với bệnh trạng. Tiến hành những nghiên cứu phân tích, áp dụng các kiến thức về cả thống kê học và y sinh học để xác định căn nguyên và các tác động của chúng đến các hiện tượng sức khỏe nghiên cứu. Nĩi một cách khác là tiến hành kiểm định những giả thuyết được hình thành từ dịch tễ học mơ tả, trên cơ sở đĩ, đề xuất các biện pháp can thiệp thích hợp (Dịch tễ học phân tích). 3. Kiểm tra, đánh giá biện pháp can thiệp: Dịch tễ học tìm cách thử nghiệm, so sánh hiệu quả của các biện pháp can thiệp khác nhau hay so sánh với nhĩm đối chứng, bằng những phương pháp kỹ thuật ít sai số nhất, nhằm mang lại nhũng thơng tin cĩ giá trị nhất về hiệu quả của các biện pháp can thiệp (Dịch tễ học can thiệp). 4. Xây dựng mơ hình bệnh tật: Xây dựng các mơ hình lý thuyết về bệnh trạng trên cơ sở khái quát hố sự phân bố cùng với những mối tương tác với các yếu tố căn nguyên, giúp cho việc ngăn ngừa khả năng xuất hiện, gia tăng và phân bố rộng rãi của bệnh trạng trên thực tế trong những quần thể tương tự (Dịch tễ học lý thuyết). CHU TRÌNH NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ 1. Chu trình nghiên cứu dịch tễ học: Các nghiên cứu dịch tễ học được bắt đầu trước hết bằng những nghiên cứu mơ tả sự phân bố của bệnh trong những nhĩm quần thể theo con người - khơng gian - thời gian. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 9 Đại cương về dịch tễ học. Dịch tễ học mơ tả cũng cịn là bước đầu trong việc làm sáng tỏ các nguyên nhân của bệnh vì đã nêu rõ ra các nhĩm người cĩ tỷ lệ mắc cao hoặc thấp đối với một bệnh nhất định, và hình thành nên những giả thuyết về nguyên nhân, về tại sao lại cĩ sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh đĩ. Bước tiếp theo của chu trình nghiên cứu dịch tễ học là kiểm định những giả thuyết hình thành từ các nghiên cứu mơ tả bằng các nghiên cứu dịch tễ học phân tích. Các nghiên cứu dịch tễ học phân tích khơng chỉ cĩ nhiệm vụ xác định hoặc loại bỏ giả thuyết đã nêu của nghiên cứu mơ tả, mà cịn mang lại những kết quả là tiền đề cho những nghiên cứu mơ tả khác để dẫn tới những giả thuyết mới thích hợp hơn. Sau khi giả thuyết đề xuất từ các nghiên cứu mơ tả đã được kiểm định là đúng bởi các nghiên cứu phân tích tiến hành trên quần thể thì người ta tiến hành các nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả của các biện pháp tác động vào yếu tố nguy cơ nhằm làm giảm khả năng mắc hoặc chết do bệnh đĩ, thường là các can thiệp tiêm phịng vaccin, thay đổi hành vi, lối sống, hay các phương pháp điều trị mới. Nếu các nghiên cứu dịch tễ học nêu trên mang lại những kết quả tin cậy và cĩ giá trị, cuối cùng người ta cĩ thể xây dựng được các mơ hình dịch tễ học về sự xuất hiện, lan tràn và dự phịng bệnh trạng mà ta nghiên cứu. HÌNH THÀNH GIẢ THUYẾT NHÂN QUẢ Nghiên cứu mơ tả Nghiên cứu phân tích KIỂM ĐỊNH GIẢ THUYẾT NHÂN QUẢ Nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu thực nghiệm ĐÁNH GIÁ GIẢ THUYẾT XÂY DỰNG MƠ HÌNH DỊCH TỄ Sơ đồ 1.1: Chu trình nghiên cứu dịch tễ học Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 10 2. Sự khác biệt giữa dịch tễ học và lâm sàng: Nếu những người làm lâm sàng quan tâm đến từng người bệnh từ chẩn đốn, điều trị và chăm sĩc sức khỏe sau khi điều trị, thì những người làm cơng tác dịch tễ học lại quan tâm đến các bệnh xảy ra trong cộng đồng, theo dõi sự diễn biến của nĩ, và các biện pháp ngăn ngừa việc lan truyền bệnh. Đề cập dịch tễ học là một quá trình lập luận qua nhiều bước nối tiếp nhau về xác suất xuất hiện một sự kiện sức khoẻ, dựa trên những quan sát sự kiện khơng phải trên một cá thể nhất định nào mà trên cả một quần thể. Trong các đề cập dịch tễ học, một khái niệm cần được hiểu rõ đối với một hiện tượng sức khỏe của quần thể khơng phải chỉ đơn giản là tổng các hiện tượng sức khoẻ của cá thể mà cịn cĩ nhiều yếu tố khác chi phối vào nữa. Các nghiên cứu quan sát là rất quan trọng trong dịch tễ học, cho nên cần coi trọng quá trình lập luận này để cĩ thể làm sáng tỏ các yếu tố nguyên nhân của bệnh, từ đĩ xác định mối quan hệ nhân quả giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. Lâm sàng Dịch tễ học Đối tượng Người bệnh Bệnh hay một hiện tượng sức khỏe Nội dung Chẩn đốn từng cá thể Xác định bệnh trong quần thể Căn nguyên Làm người bệnh mắc Xuất hiện, lan truyền bệnh trong quần thể Mục đích Người bệnh khỏi Khống chế thanh tốn bệnh trong quần thể Giám sát dịch tễ học, phân tích hiệu quả của Theo dõi Sức khỏe người bệnh các biện pháp can thiệp ngăn ngừa bệnh xuất hiện trong quần thể Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa lâm sàng và dịch tễ học Chuỗi lập luận dịch tễ học gồm các giai đoạn liên quan mật thiết nhau: - Thu thập những thơng tin dịch tễ học: cĩ thể bổ sung với những thơng tin từ các mơn học khác như di truyền học, vi sinh vật học, hố sinh học, mơi sinh học, xã hội học để làm sáng tỏ nguyên nhân của bệnh và hình thành giả thuyết về mối liên quan giữa yếu tố căn nguyên/yếu tố nguy cơ và bệnh. - Xác định một kết hợp thống kê giữa phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và bệnh. Các phương pháp này thường xuất phát trước hết từ những kết hợp giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh dựa trên các nghiên cứu ở các nhĩm quần thể. Từ đĩ người ta cĩ thể quy cho những khác biệt về một số đặc đặc tính hay yếu tố nào đĩ, thường là những yếu tố về mơi trường, thĩi quen sống của con người, đặc điểm di truyền, nghĩa là cĩ thể nghĩ đến bất kỳ yếu tố nội sinh hoặc ngoại sinh nào, nếu yếu tố này là khác biệt giữa các nhĩm đem so sánh đĩ. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 11 Đại cương về dịch tễ học. - Suy luận sinh học từ kết hợp thống kê đĩ. Sau khi đã khẳng định sự kết hợp giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh từ nghiên cứu, thì bước tiếp theo bao giờ cũng đi tới việc xác định xem liệu kết hợp đĩ cĩ phù hợp với các dữ kiện thu thập được, từ các cá thể ở trong nhĩm đĩ hay khơng, bằng cách tìm cách trả lời những câu hỏi như: ở những người bệnh cĩ gặp những đặc tính đĩ nhiều hơn những người khơng cĩ bệnh hay khơng? Hoặc ở những người cĩ đặc tính đĩ, bệnh phát triển bệnh nhiều hơn những người khơng cĩ đặc tính đĩ hay khơng? Sự xác định từ những dữ kiện của cá thể là rất cần thiết, vì nĩ sát với ý nghĩa sinh học hơn là những nghiên cứu từ những dữ kiện theo nhĩm. QUÁ TRÌNH SINH DỊCH Các bệnh nhiễm khuẩn nối tiếp nhau liên tục với sự cĩ mặt của các vi sinh vật là tác nhân gây bệnh, xảy ra trong những điều kiện tự nhiên và xã hội nhất định. Thực tế quá trình dịch là một dãy những ổ dịch cĩ liên quan với nhau, ổ dịch này phát sinh ra từ ổ dịch khác với mối liên quan bên trong của chúng được quyết định bởi các điều kiện sống của xã hội lồi người. 1. Ba mắt xích trực tiếp: - Nguồn truyền nhiễm: Là những cơ thể sống của người (hoặc súc vật) trong đĩ vi sinh vật gây bệnh ký sinh tồn tại được và phát triển được. - Đường truyền nhiễm: Để bảo tồn nịi giống, các vi sinh vật gây bệnh, sau khi được đào thải ra ngồi cơ thể của nguồn truyền nhiễm chúng phải nhờ các yếu tố của mơi trường xung quanh làm phương tiện vận chuyển đến một cơ thể lành khác. Các yếu tố của mơi trường xung quanh như khơng khí, nước, thực phẩm, bụi, ruồi, muỗi, bọ chét Sự vận động của các yếu tố này đưa vi sinh vật gây bệnh từ một nguồn truyền nhiễm sang một cơ thể lành gọi là đường truyền nhiễm. Cĩ 4 loại đường truyền nhiễm gồm: hơ hấp, tiêu hố, máu và da niêm. - Khối cảm nhiễm: Tất cả những người khoẻ mạnh, nếu chưa cĩ miễn dịch, đều cĩ thể cảm nhiễm với các bệnh nhiễm khuẩn. Nếu đã cĩ khả năng miễn dịch thì sẽ khơng mắc hoặc mắc bệnh nhẹ. Khi các cá thể trong khối cảm nhiễm bị mắc bệnh thì đến lượt họ lại trở thành nguồn truyền nhiễm và quá trình dịch lại tiếp diễn. 2. Hai yếu tố tác nhân gián tiếp: - Yếu tố thiên nhiên: Thời tiết, khí hậu, điều kiện vật lý, thảm thực vật, hồn cảnh sinh thái đều cĩ ảnh hưởng đến sự tồn tại, phát triển, hoặc lụi tàn một bệnh truyền nhiễm nhất định. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 12 - Yếu tố xã hội: Tổ chức xã hội, tổ chức chăm sĩc y tế, trình độ văn hố của một xã hội đều cĩ ảnh hưởng, nhiều khi quyết định đến sự xuất hiện, duy trì hoặc thanh tốn một bệnh truyền nhiễm. 3. Các hình thái và mức độ dịch: 3.1. Dịch: Một bệnh truyền nhiễm sẽ trở thành một vụ dịch khi trong một thời gian ngắn, cĩ tỷ lệ mắc hoặc chết vượt quá tỷ lệ mắc hoặc chết trung bình trong nhiều năm liền tại khu vực khơng gian đĩ. Để xác định dịch người ta tính hệ số năm dịch (HSND): Chỉ số mắc bệnh trung bình tháng trong năm (A) Hệ số năm dịch = Chỉ số mắc bệnh trung bình tháng trong nhiều năm (B) Số mắc bệnh trong năm đĩ Trong đĩ: A = 12 tháng Số mắc bệnh trong nhiều năm đĩ B = Số tháng trong nhiều năm đĩ Nếu hệ số năm dịch cĩ giá trị > 1 là đang xảy ra dịch. 3.2. Dịch địa phương: Là bệnh dịch chỉ xảy ra trong một khu vực khơng gian nhất định, trong địa phương đĩ,khơng lan tràn ra các địa phương khác. Dịch địa phương tồn tại và diễn biến theo những yếu tố căn nguyên quy định của dịch. Những yếu tố này chỉ cĩ và diễn biến trong địa phương đĩ, khi những yếu tố căn nguyên này bị thay đổi hoặc triệt tiêu thì dịch địa phương cũng thay đổi hoặc bị đình chỉ. Ví dụ: dịch sốt rét ở một số xã giáp biên giới của Châu Thành, Tân Biên, Bến cầu cĩ tỷ lệ mắc cao hơn những nơi khác trong tỉnh. 3.3. Đại dịch và dịch tối nguy hiểm: - Đại dịch là bệnh dịch xảy ra ở ít nhất 2 quốc gia hoặc gây nên số mới mắc rất lớn khác thường, cho dù mới chỉ là lưu hành trong một nước. - Dịch tối nguy hiểm là những bệnh khơng những cĩ khả năng làm mắc nhiều người mà cịn gây ra tử vong cao. 3.4. Các trường hợp tản phát: Là những trường hợp mắc lẻ tẻ khơng cĩ quan hệ gì với nhau về khơng gian, thời gian. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 13 Đại cương về dịch tễ học. 3.5. Dịch theo mùa: Cĩ những dịch cĩ những diễn biến khá đều đặn theo các tháng trong năm, rõ rệt nhất là đối với đa số các bệnh truyền nhiễm. Tính theo mùa chịu ảnh hưởng nhiều của các yếu tố thiên nhiên, nhưng cũng cĩ can thiệp của các yếu tố xã hội. Để xác định tính chất theo mùa của dịch, người ta tính hệ số mùa dịch (HSMD) theo tháng: Chỉ số mắc bệnh trung bình ngày trong tháng (A) Hệ số mùa dịch = Chỉ số mắc bệnh trung bình ngày trong năm (B) Số mắc bệnh trong tháng A = Trong đĩ: Số ngày trong tháng đĩ Số mắc bệnh trong năm B = 365 ngày Nếu hệ số mùa dịch cĩ giá trị > 1 là tháng dịch và nhiều tháng dịch liền nhau trong một năm được coi là mùa dịch. 3.6. Khái niệm dịch vận dụng với các bệnh khơng truyền nhiễm, mạn tính: Trước đây khơng cĩ khái niệm dịch với các bệnh này. Khái niệm này được thay thế bằng khái niệm tăng hoặc giảm trong một thời gian dài nhiều năm, bằng cách theo dõi về tỷ lệ mới mắc của một bệnh trạng nhất định. 4. Quá trình tự nhiên của bệnh: 4.1. Phân loại theo dịch tễ: - Giai đoạn cảm nhiễm: là giai đoạn bệnh chưa phát triển nhưng cơ thể đã bắt đầu phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ cĩ thể xuất hiện bệnh tương ứng. - Giai đoạn tiềm tàng: số lượng mầm bệnh bắt đầu tăng lên nhưng chưa đến mức để truyền bệnh. - Giai đoạn lây nhiễm: số lượng mầm bệnh đạt mức cĩ khả năng lây truyền bệnh. 4.1. Phân loại theo lâm sàng: - Giai đoạn ủ bệnh: cơ thể chưa cĩ triệu chứng nào của bệnh nhưng đã bắt đầu cĩ những thay đổi bệnh lý do sự tác động qua lại giữa cơ thể và yếu tố nguy cơ. Cĩ thể chẩn đốn bệnh dựa vào chỉ số sinh học. - Giai đoạn lâm sàng: cơ thể xuất hiện các triệu chứng cĩ thể chẩn đốn được về phương diện lâm sàng. - Giai đoạn hậu lâm sàng: giai đoạn khỏi hồn tồn. Cĩ thể để lại các khuyết tật nhất thời hoặc vĩnh viễn ở nhiều mức độ tàn phế khác nhau. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 14 - a: Cảm nhiễm - b: Tiềm tàng - c: Lây nhiễm - 1: Ủ bệnh c - 2: Lâm sàng - 3: Hậu lâm sàng 1 Nồng độ mầm bệnh mầm độ Nồng 3 a b 2 Thời gian Sơ đồ 1.2: Quá trình tự nhiên của bệnh 5. Phân loại bệnh truyền nhiễm: Căn cứ vào vị trí cảm nhiễm thứ nhất người ta chia các bệnh truyền nhiễm làm 4 loại khác nhau: - Bệnh truyền nhiễm theo tiêu hố: lan truyền theo đường phân-miệng. - Bệnh truyền nhiễm theo hơ hấp: lan truyền theo giọt nước bọt, bụi - hít thở. - Bệnh truyền nhiễm theo tuần hồn: lan truyền theo đường máu- tuần hồn. - Bệnh truyền nhiễm theo da, niêm mạc: lan truyền ngồi da, niêm mạc. - Một số bệnh cĩ nhiều cơ chế lan tràn. 6. Các cấp độ dự phịng: - Dự phịng cấp 0: Dự phịng yếu tố nguy cơ, khơng để yếu tố nguy cơ xảy ra. Ví dụ khơng trồng cây anh túc sẽ khơng cĩ thuốc phiện, vì vậy khơng cĩ người nghiện ma túy - Dự phịng cấp 1: Dự phịng sự xuất hiện của các bệnh. Các biện pháp nâng cao sức khoẻ bao gồm điều kiện ăn, ở, làm việc, tập luyện và các biện pháp bảo vệ đặc hiệu bao gồm gây miễn dịch, thanh khiết mơi trường, chống các tai nạn xã hội, tai nạn nghề nghiệp Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 15 Đại cương về dịch tễ học. - Dự phịng cấp 2: Phát hiện sớm và điều trị kịp thời để cĩ thể chữa khỏi hẳn ngay từ đầu, hoặc làm chậm lại quá trình tiến triển của bệnh, phịng ngừa các biến chứng, hạn chế được khuyết tật, khả năng lây lan rộng của bệnh truyền nhiễm. - Dự phịng cấp 3: Điều trị với hiệu quả tối đa cho những người đã mắc bệnh nhằm hạn chế các tật nguyền do các bệnh trạng để lại và phục hồi các chức năng để khắc phục các tật nguyền, hạn chế tử vong cho người đã mắc bệnh. 7. Miễn dịch quần thể: Sự lan tràn của vụ dịch cĩ thể liên quan đến hai yếu tố: khả năng lây nhiễm của tác nhân và khả năng mắc bệnh của một người trong dân số được mơ tả là số lượng cảm nhiễm (dân số nguy cơ). ĐÁP ỨNG TẾ BÀO ĐÁP ỨNG VẬT CHỦ Chết BIẾN CĨ ĐỔI Hủy tế bào Bệnh nặng, TRIỆU THẤY điển hình CHỨNG ĐƯỢC Rối loạn chức Bệnh trung năng tế bào bình Mầm bệnh Nhiễm trùng phát triển khơng triệu chưa hồn chứng BIẾN tất ĐỔI THỂ KHƠNG ẨN THẤY Tiếp xúc ĐƯỢC Tiếp xúc khơng khơng nhiễm thâm nhập trùng tế bào Sơ đồ 1.3: Hiện tượng tảng băng trong bệnh nhiễm Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 16 Sức đề kháng của cả dân số chống lại một bệnh nhiễm trùng sẽ mạnh khi phần lớn cá thể trong dân số đĩ được miễn dịch (do được chủng ngừa hoặc đã mắc bệnh trước đĩ). Trong quần thể được miễn dịch, bệnh khơng thể lan truyền trong cộng đồng do tỷ lệ người được miễn dịch lớn hơn nhiều so với số cảm nhiễm. Tỷ lệ miễn dịch trong dân số càng cao thì số người mắc càng ít. Nĩi cách khác, dân số cĩ miễn dịch quần thể là dân số đã được bảo vệ. Như vậy, để bảo vệ quần thể khơng nhất thiết phải chủng ngừa 100% dân số mà chỉ cần đạt một tỷ lệ cĩ dân số miễn dịch đủ hiệu quả để ngăn chặn dịch xảy ra. Tỷ lệ này khác nhau tùy thuộc vào tác nhân. Ví dụ với bệnh sởi cần tỷ lệ miễn dịch quần thể đạt 85-94%, với bệnh bạch hầu chỉ cần đạt 75% Để cĩ miễn dịch quần thể cần một số điều kiện sau: - Tác nhân gây bệnh chỉ giới hạn trong một loại vật chủ. - Cách lây truyền tương đối trực tiếp trong những cá thể của dân số. - Miễn dịch phải bền vững. - Dịch chỉ xảy ra trong dân số trộn lẫn ngẫu nhiên, trong đĩ xác suất mắc bệnh của các cá thể như nhau. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 17 Đại cương về dịch tễ học. TỰ LƯỢNG GIÁ C©u 1 : Người đầu tiên nêu đầy đủ các thành phần của dịch tễ học: A. W. Farr B. J. Snow C. J. Graunt D. Lambeth C©u 2 : Mục tiêu chung của dịch tễ học bao gồm những yếu tố sau, NGOẠI TRỪ: A. Đề xuất giải pháp phịng ngừa B. Đề xuất giải pháp điều trị C. Đề xuất giải pháp khống chế D. Một câu trả lời khác C©u 3 : Người đầu tiên thiết lập hệ thống đếm số chết và nguyên nhân chết: A. J. Graunt B. W. Farr C. J. Snow D. Lambeth C©u 4 : Tần suất bệnh cho phép nhà dịch tễ học định lượng điều gì: A. Bệnh cĩ đang xảy ra B. Bệnh xảy ra thế nào C. Bệnh đã chấm dứt chưa D. Tất cả đều đúng C©u 5 : Tam giác dịch tễ học: A. Con người-mơi trường-vật nuơi B. Tác nhân-túc chủ-mơi trường C. Con người-tác nhân-vật nuơi D. Vật nuơi-tác nhân-mơi trường C©u 6 : Người đặt nền mĩng đầu tiên cho ngành dịch tễ học: A. Aschimet B. Hipocrate C. J. Graunt D. J. Snow C©u 7 : Người đầu tiên đưa ra giả thuyết yếu tố bên ngồi liên quan chặc chẽ đến bệnh: A. W. Farr B. J. Snow C. J. Graunt D. Lambeth C©u 8 : Dịch tễ học nhìn nhận vấn đề dưới gĩc độ: A. Con người B. Khơng gian C. Thời gian D. Tất cả đúng C©u 9: Đây là những đối tượng nghiên cứu của dịch tễ học, NGOẠI TRỪ: A. Quy luật của các hiện tượng sức khỏe B. Các bệnh trạng C. Quy luật phân bố bệnh trạng D. Một câu trả lời khác C©u 10: Đây là những mục đích chuyên biệt của dịch tễ học, NGOẠI TRỪ: A. Nghiên cứu diễn tiến tự nhiên và tiên B. Cung cấp giải pháp kinh phí dự lượng bệnh phịng bệnh C. Cung cấp thơng tin dự báo bệnh D. Một câu trả lời khác C©u 11: Người đầu tiên định lượng các hiện tượng sức khỏe: A. W. Farr B. J. Graunt C. J. Snow D. Lambeth C©u 12: Đây là những thành phần chính của dịch tễ học, NGOẠI TRỪ: A. Sự phân bố bệnh tật B. Các yếu tố bệnh tật C. Các yếu tố ảnh hưởng bệnh tật D. A và C đúng Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 18 CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM MỚI NỔI BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình đặc điểm một số vụ dịch điển hình. 2. Xác định được tầm quan trọng và nguyên nhân xuất hiện các bệnh truyền nhiễm mới nổi. 3. Trình bày phân loại các bệnh truyền nhiễm mới nổi. 4. Mơ tả đặc điểm dịch tễ một số bệnh truyền nhiễm. ĐẠI CƯƠNG Bệnh truyền nhiễm mới nổi (emerging infectious disease - EID) là bệnh truyển nhiễm mới xuất hiện trong một quần thể hoặc đã từng tồn tại nhưng cĩ tỷ lệ mắc tăng nhanh hoặc lan rộng sang các vùng địa dư mới và đe dọa tăng lên nhanh chĩng trong thời gian tới. Các bệnh truyền nhiễm mới nổi này gây ra bởi sự đột biến hoặc biến đổi các tác nhân hiện tại (như cúm A/H5N1), hoặc chính là một bệnh đang lưu hành địa phương lại lan rộng ra khu vực mới hoặc cộng đồng khác (như Virus Tây sơng Nin) hay là một bệnh đã lưu hành trước đây nhưng nổi lên trở lại vì hiện tượng kháng thuốc (lao kháng trị). Một vụ dịch ở bất cứ nơi nào trên thế giới chỉ cần vài giờ đã cĩ thể trở thành mối đe dọa hiển nhiên cho một khu vực khác, và thậm chí trên tồn thế giới. Trong vịng 5 năm trở lại đây, tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) đã phải giải quyết hơn 1.100 vụ dịch bệnh lớn nhỏ trên tồn cầu. Hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, đáp ứng miễn dịch, biện pháp điều trị, phịng ngừa các bệnh mới nổi cịn nhiều hạn chế, gây nhiều khĩ khăn cho việc kiểm sốt, can thiệp của ngành y tế do đĩ địi hỏi nhiều cơng trình nghiên cứu quy mơ về các lĩnh vực này. Các khám phá gần đây cho thấy một chủng Virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) đã nhiễm ở người ít nhất từ năm 1959 cho thấy các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm cĩ thể lưu hành âm thầm hàng năm trước khi nổi lên như một vấn đề y tế nổi trội trong xã hội. MỘT SỐ VỤ DỊCH ĐIỂN HÌNH 1. Khu vực đơng Âu: Vào đầu những năm 1990, một vụ dịch Bạch hầu lớn tràn qua vùng đơng Âu. Do số lượng các ca mắc bệnh tăng cao kỷ lục trong 3 năm liền nên vụ dịch này được coi là một tình trạng khẩn cấp mang tính tồn cầu. Giáo trình Dịch tễ học.
Các bệnh truyền nhiễm mới nổi. Vào năm 1994, gần 90% các trường hợp bệnh được ghi nhận đã xuất hiện tại đây. Trong thập kỷ qua khu vực này cũng cĩ sự gia tăng đáng kể bệnh Giang mai và các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục khác. Tại Cộng hồ Liên bang Nga những năm từ 1989 - 1995 tỷ lệ bệnh Giang mai tăng lên 40 lần, các quốc gia độc lập trong Cộng hồ Liên bang Nga tăng từ 15 đến 30 lần. 2. Khu vực Bắc Mỹ: Năm 1993, một vụ bùng phát dịch bệnh mới ở Mỹ - Hội chứng viêm phổi do Hanta Virus. Bệnh xuất hiện do hạn hán đã đẩy lồi gặm nhấm mang bệnh tiếp xúc với con người. Cĩ hơn 50 trường hợp mắc bệnh tại vài bang của Mỹ. Hơn 2/3 trong số đĩ đã tử vong. Một đại dịch tả diễn ra tại các nước châu Mỹ với hàng triệu ca mắc bệnh và khoảng 11.000 ca tử vong. 3. Khu vực châu Phi: Tại châu Phi trong những năm từ 1996 - 1998, đã cĩ 300.000 trường hợp mắc và 35.000 ca tử vong trong các vụ dịch viêm màng não. Những vụ dịch tả lớn đã tấn cơng khu vực đơng Phi với hàng vạn người nhiễm ở hơn 10 quốc gia. Năm 1996, 7 nước châu Phi đã ghi nhận các trường hợp tử vong do sốt vàng, một loại bệnh sốt xuất huyết khác do Virus, hiện đang lây lan tới nhiều khu vực mới. 4. Khu vực châu Á: Năm 1994 dịch hạch ở người đã tái xuất hiện ở Malawi, Mozambique và Ấn Độ sau 15 - 30 năm vắng bĩng. Số ca nhiễm trong dịch Rickettsia tại Burundi trong khoảng thời gian từ 1996-1998 lên tới 100.000 ca. Trong quá khứ bệnh truyền nhiễm do chấy rận này xuất hiện trong thời kỳ chiến tranh hoặc nạn đĩi. Vào năm 1997, một chủng Virus cúm gia cầm vốn chưa từng tấn cơng con người đã gây tử vong cho một số người bệnh tại Hồng Kơng. Cũng trong năm 1997, một chủng tụ cầu trùng vàng cĩ tên là Staphylococcus aureus kháng lại với vancomycin đã được ghi nhận tại Nhật Bản và Hoa Kỳ. Trong trường hợp khơng cĩ thuốc thay thế vancomycin đã bị mất hiệu quả điều trị hoặc bệnh này tiếp tục nổi lên và khơng thể khống chế thì một số bệnh tật trở nên vơ phương cứu chữa như các kỷ nguyên trước khi cĩ kháng sinh. 5. Các vụ dịch tồn cầu: Cuối năm 2002, hội chứng hơ hấp cấp tính nặng (hay cịn gọi là SARS) đã xuất hiện, gây dịch trên phạm vi tồn cầu. Chỉ trong một thời gian rất ngắn, 30 quốc gia và 6 vùng lãnh thổ trên thế giới đã bùng nổ dịch SARS làm 249 ca mắc trong đĩ cĩ 219 nhân viên y tế. Dịch SARS lây lan nhanh và cĩ số mắc và tử vong cao, ảnh hưởng nghiêm trọng đến tình hình kinh tế xã hội của nhiều quốc gia, trong đĩ cĩ Việt Nam. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 20 Tại những vùng khác sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue cũng tăng lên do sự phát triển tràn lan của muỗi, tạo ra những khu vực cư trú mới của muỗi ở các nước châu Mỹ, một phần châu Phi và châu Á. Trong 40 năm qua số lượng các ca mắc bệnh đã tăng lên ít nhất 20 lần và số ca sốt xuất huyết Dengue lần thứ 2 hoặc lần thứ 3 cũng tăng lên so với các giai đoạn trước. Lao kháng thuốc đang cĩ chiều hướng gia tăng. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ nhiễm lao kháng nhiều thuốc hiện nay ở mức cao chưa từng cĩ. Mỗi năm cĩ khoảng nửa triệu ca lao kháng nhiều thuốc (MDR-TB), khoảng 5% trong số 9 triệu ca nhiễm lao hàng năm. Cũng trong báo cáo này, lần đầu tiên lao kháng thuốc cực mạnh (EDR-TB) được đề cập, đây là dạng gần như khơng chữa được. Hiện nay số liệu về lao kháng thuốc tại Việt Nam chưa cĩ con số chính xác. Nhưng với mức sống thấp và quá chật chội hiện nay tại các thành phố lớn, tỷ lệ nhiễm lao kháng nhiều thuốc ở Việt Nam khơng phải thấp. NGUYÊN NHÂN XUẤT HIỆN DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM MỚI NỔI Các bệnh truyền nhiễm mới nổi được đặc biệt chú ý kể từ hai thập kỷ trở lại đây do sự gia tăng các trường hợp kháng kháng sinh và phát hiện ra các tác nhân vi sinh gây bệnh mới, đồng thời cũng ghi nhận thấy gia tăng sự phát tán bệnh tật vốn dĩ trước đây chỉ xảy ra lẻ tẻ mang tính địa phương. Tại Hoa Kỳ vào năm 2001, việc sử dụng hĩa chất và kháng sinh quen thuộc đã tỏ ra khơng hữu hiệu trong việc khống chế tác hại của việc phát tán vi khuẩn than qua thư tín như một loại vũ khí sinh học. Các nguyên nhân làm xuất hiện hoặc tái xuất hiện các bệnh mới nổi là rất phức tạp. Mặc dầu các đặc tính của các vi sinh vật gây bệnh như sự biến đổi gen là vơ cùng quan trọng nhưng con người cũng cĩ vai trị to lớn trong các bệnh mới nổi. Tồn cầu hĩa, hành vi và tập quán sinh hoạt và sản xuất của con người cũng cần được đặc biệt chú ý trong cuộc chiến chống lại các bệnh mới nổi. Các yếu tố cĩ nguy cơ cao làm xuất hiện các bênh mới nổi cĩ thể kể đến như sau: - Sự thích nghi của các vi sinh vật gây bệnh như các hiện tượng biến đổi gen ở Virus cúm A độc lực cao. - Thay đổi khả năng đề kháng của cơ thể như các nhiễm trùng cơ hội xuất hiện do suy giảm miễn dịch ở người bệnh nhiễm HIV/AIDS. - Biến đổi khí hậu và thời tiết: Các bệnh do véc tơ truyền như bệnh sốt Tây sơng Nin do muỗi truyền đang phát triển mạnh vì hiện tượng trái đất đang nĩng lên. - Thay đổi trong sự phân bố cư dân và thương mại, ví dụ như đi lại, giao lưu buơn bán làm cho bệnh SARS nhanh chĩng lan tràn khắp thế giới. Giáo trình Dịch tễ học.
Các bệnh truyền nhiễm mới nổi. - Sự suy sụp của Hệ thống y tế dự phịng, ví dụ như tình trạng hiện tại ở Zimbabue. - Sự phát triển kinh tế, ví dụ như sử dụng kháng sinh bừa bãi trong chăn nuơi cĩ thể dẫn đến hiện tượng kháng kháng sinh nhanh chĩng - Nghèo đĩi và bất bình đẳng xã hội, ví dụ như bệnh lao là một vấn nạn tại các khu vực thu nhập thấp. - Chiến tranh và nội chiến. - Khủng bố sinh học, ví dụ như vụ tấn cơng bằng vi khuẩn than năm 2001 tại Hoa Kỳ. - Xây đập thủy lợi và các cơng trình xây dựng lớn: gây ra các biến đổi lớn về sinh thái và là điều kiện thuận lợi gây gia tăng bệnh sốt rét và các bệnh do muỗi truyền. MỘT SỐ BỆNH TRUYỀN NHIỄM MỚI NỔI 1. Bệnh truyền nhiễm mới nổi nhĩm A: Bệnh truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm cĩ khả năng lây truyền rất nhanh, phát tán rộng và tỷ lệ tử vong cao hoặc chưa rõ tác nhân gây bệnh. - Bệnh cúm độc lực cao (HPAI) - Bệnh tả - Bệnh dịch hạch - Hội chứng hơ hấp cấp tính nặng (SARS) - Bệnh sốt Tây sơng Nin 2. Bệnh truyền nhiễm mới nổi nhĩm B: Các bệnh nguy hiểm cĩ khả năng lây truyền nhanh và cĩ thể gây tử vong. - HIV và AIDS - Sốt Dengue - Bệnh viêm gan siêu vi trùng (Viêm gan A,B,C,D,E) - Bệnh lao - Bệnh bạch hầu - Bệnh viêm màng não tuỷ gây dịch - Bệnh do liên cầu lợn ở người (Streptococcus suis) 3. Bệnh truyền nhiễm mới nổi nhĩm C: Các bệnh truyền nhiễm ít nguy hiểm, khả năng lây truyền khơng nhanh. - Bệnh giang mai. - Bệnh sốt xuất huyết do Virus Han-ta. - Kháng kháng sinh. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 22 ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TẬT 1. Gánh nặng bệnh tật: Do chưa hiểu biết hết về tác nhân gây bệnh, đường lây, phương pháp phịng và điều trị đặc hiệu, các cá thể trong quần thể khơng cĩ sẵn miễn dịch với các bệnh mới nổi nên khi xuất hiện dịch bệnh, nếu khơng được can thiệp kịp thời, chúng sẽ lây lan với tốc độ khủng khiếp, để lại hậu quả nặng nề và trở thành hiểm họa của nhân loại. Các bệnh truyền nhiễm mới nổi đã đe dọa đến sự ổn định bền vững của một quốc gia cũng như tồn thế giới. Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo nếu xảy ra đại dịch cúm trên tồn cầu thì trong vịng một năm sẽ ảnh hưởng tới một phần tư tổng dân số trên thế giới, dẫn đến hệ thống y tế bị quá tải, mọi hoạt động như sinh hoạt, kinh doanh, giao lưu buơn bán, du lịch sẽ bị ngưng trệ trên tồn cầu, tác động mạnh đến nền kinh tế cũng như các hoạt động kinh tế xã hội và sức khoẻ nhân dân. Theo dự báo dân số của Việt Nam là 82 triệu người, đại dịch cúm sẽ gây bệnh cho khoảng 16 triệu người bệnh(20%), số tử vong khoảng 819.000 - 1.638.000 người (1 - 2%). 2. Chuẩn bị đối phĩ: Mặc dù chúng ta khơng biết trước được bệnh mới nổi cụ thể nào sẽ xảy ra ở đâu và và thời điểm nào nhưng chúng ta vẫn đốn chắc rằng sớm muộn gì thì cũng xảy ra. Các yếu tố mơi trường, kỹ thuật và xã hội vẫn tiếp tục ảnh hưởng lên các bệnh truyền nhiễm tồn cầu, làm nổi lên các bệnh mới hoặc xuất hiện các thể mới của các bệnh đã cĩ như các dạng kháng trị. Các điều kiện sinh thái thuận lợi cho việc phán tán nhanh các mầm bệnh bao gồm sự gia tăng đĩi nghèo và di dân vào các đơ thị; việc mở rộng giao lưu, qua lại biên giới như đi du lịch, làm việc, nhập cư ; các tập quán chăn nuơi gia cầm gia súc thiếu an tồn sinh học; gia tăng số người tiếp xúc với mầm bệnh; chế biến thức ăn khơng hợp vệ sinh đều cần được thay đổi. Một số sự kiện y tế xảy ra gần đây cho thấy cần phải duy trì và nâng cao năng lực của Hệ thống y tế nhằm đối phĩ cĩ hiệu quả với tình hình dịch bệnh với các biện pháp cụ thể như sau: - Duy trì hệ thống tổ chức, điều hành và phối hợp các Bộ, ngành và cĩ kế hoạch hành động để sẵn sàng phát hiện và ứng phĩ với dịch bệnh. - Nâng cao năng lực của hệ thống giám sát thơng qua việc thường xuyên nâng cao kiến thức chuyên mơn, kỹ thuật cho cán bộ y tế dự phịng; trang bị, nâng cấp cơ sở vật chất trang thiết bị, áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật và duy trì mạng lưới y tế dự phịng sẵn cĩ nhằm sớm phát hiện và nhanh chĩng khống chế ổ dịch. - Kiểm dịch chặt chẽ, phát hiện sớm, ngăn chặn kịp thời khơng để dịch bệnh ngoại lai. Giáo trình Dịch tễ học.
Các bệnh truyền nhiễm mới nổi. - Chuẩn bị vật tư, hậu cần cho cơng tác cách ly người lành mang mầm bệnh và điều trị người bệnh như xây dựng khu cách ly, chuẩn bị các bệnh viện điều trị được trang bị đủ phương tiện và thuốc điều trị hỗ trợ. - Tăng cường cơng tác nghiên cứu khoa học, dự báo dịch bệnh, tạo cơ sở khoa học để xây dựng các biện pháp phịng ngừa, các phác đồ điều trị và khống chế ổ dịch hiệu quả. - Tăng cường hợp tác, tranh thủ sự hỗ trợ quốc tế nhằm trao đổi thơng tin cũng như các biện pháp phịng ngừa dịch bệnh. - Tuyên truyền, phổ biến, giáo dục sức khỏe để hướng dẫn nhân dân phịng ngừa dịch bệnh và ổn định tâm lý một khi xảy ra dịch bệnh mới, tạo sự đồng thuận áp dụng các biện pháp y tế để phịng chống dịch bệnh cĩ hiệu quả. - Phối hợp cùng các Bộ, ngành liên quan xây dựng kế hoạch hành động nhằm hạn chế các hoạt động sinh hoạt, sản xuất cĩ nguy cơ cao trong việc phát sinh các bệnh truyền nhiễm mới nổi. DỊCH TỄ HỌC MỘT SỐ BỆNH TRUYỀN NHIỄM 1. Bệnh tả: 1.1.Nguồn truyễn nhiễm: Người bệnh là nguồn nhiễm nguy hiểm vì nĩ đào thải một lượng rất lớn phẩy khuẩn tả. Người bệnh ở thể nhẹ rất nguy hiểm vì những người này ở ngồi vùng kiểm sốt y tế và tha hồ gieo rắc vi khuẩn sang những người xung quanh (30% trường hợp những người mắc bệnh tả). Người khỏi mang mầm bệnh cũng là nguồn nhiễm đáng lưu ý vì vẫn cịn khả năng giải phĩng phẩy khuẩn tả trong thời gian từ 10 ngày đến 1 tháng. Người lành mang khuẩn thường là trong số những người tiếp xúc với người bệnh thời gian mang vi khuẩn là 7 ngày, một số ít trường hợp cĩ thể đến 2 -3 tuần. Trong ổ dịch cĩ 10 - 12% người lành mang khuẩn. 1.2. Đường truyền nhiễm: Bệnh lây nhiễm qua đường tiêu hố. Phân cĩ thể làm nhiễm khuẩn nước, thực phẩm, các vật dụng hàng ngày, gián tiếp qua ruồi hay tay bẩn của người mang vi khuẩn làm việc ở nhà máy nước và cơ sở thực phẩm, người chăm sĩc giặt giũ quần áo bệnh nhân, khâm niệm tử thi Các điều kiện nhà ở, sinh hoạt khơng đảm bảo vệ sinh cũng giúp cho bệnh tả phát triển. 1.3. Tính cảm thụ (khối cảm nhiễm): Tả là bệnh của lồi người, người khỏi bệnh cĩ miễn dịch vững bền và ít khi bị tái nhiễm. Uống Vacxin phịng bệnh 6 tháng Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 24 1.4. Dịch tễ: Bệnh tả khơng phổ biến ở khắp mọi nơi. Nước là yếu tố truyền bệnh nguy hiểm nhất (nước máy). Thời kỳ ủ bệnh ngắn, bệnh bắt đầu cấp tính cĩ tiêu chảy nhiều giúp cho việc lan truyền bệnh nhanh chĩng. Vai trị của người bệnh thể nhẹ và ruồi làm nhiễm khuẩn thực phẩm. 2. Bệnh lỵ trực khuẩn: Sự nguy hiểm của người bệnh phụ thuộc vào tính chất diễn biến lâm sàng của bệnh và điều kiện sống của người đĩ, nguy hiểm nhất là ở giai đoạn cấp tính, giai đoạn mạn tính thì đợt kịch phát mới đào thải mầm bệnh, nhưng người bệnh mạn tính tự coi là người khỏe mạnh và sự quan hệ chặt chẽ của họ với những người xung quanh làm cho họ trở thành rất nguy hiểm. Vai trị truyền nhiễm của những người mang vi khuẩn mạn tính đặc biệt lớn trong giữa mùa dịch. Người lành mang vi khuẩn rất hiếm, vai trị truyền bệnh khơng đáng kể. 2.2. Đường truyền nhiễm: Nước uống là yếu tố làm lan tràn bệnh lỵ. Các thức ăn, uống, nguội giữ một vai trị quan trọng trong việc truyền bệnh lỵ. Ruồi đĩng vai trị quan trọng trong việc làm nhiễm khuẩn thực phẩm bán ở cửa hàng và nhà ăn. Chân ruồi vi khuẩn lỵ sống 2 ngày, bụng ruồi 3 ngày. Đồ chơi và những vật dụng hàng ngày cũng cĩ thể là những yếu tố truyền của lỵ. 2.3. Tính cảm thụ: Bệnh lỵ là bệnh lồi người. Thời gian miễn dịch kéo dài 3 - 4 năm tuỳ lồi Shigella. 2.4. Dịch tễ: - Tính bùng nổ: dịch do lỵ trực khuẩn lan nhanh, đường lây là nước hoặc thực phẩm. - Tính theo mùa: phát triển mạnh về mùa hè vì nhiệt độ thích hợp cho cho vi khuẩn phát triển, ruồi sinh sơi phát triển mạnh. - Theo lứa tuổi: bệnh mắc ở mọi địa lứa tuổi, hay gặp nhiều nhất là ở trẻ nhỏ 1 - 2 tuổi. - Mức độ mắc bệnh lỵ giữa thành phố và nơng thơn: thành phố mắc nhiều hơn nơng thơn:đơng dân, sử dụng chung nguồn nước 3. Bệnh lỵ amib: 3.1. Nguồn bệnh: Bệnh lây qua đường tiêu hố. Nguồn nhiễm chủ yếu là người bệnh. Người bệnh thể cấp tính đào thải thể hoạt động, thể mạn tính đào thải thể bào nang. Người khỏi bệnh vẫn mang mầm bệnh. 3.2. Khối cảm nhiễm: Tất cả đều cảm nhiễm. Sau khi khỏi tạo được miễn dịch nhưng khơng bền. Giáo trình Dịch tễ học.
Các bệnh truyền nhiễm mới nổi. 4. Bệnh viêm gan siêu vi: 4.1. Nguồn truyền nhiễm: Là bệnh của lồi người, con người là nguồn dự trữ virus duy nhất, bao gồm cả người bệnh, người khỏi mang virus và người lành mang virus. Đa số người bệnh thường lây ở giai đoạn đầu, ít lây ở giai đoạn sau. Bệnh lây qua đường máu đối với người khỏi, người lành mang virus, thời gian mang virus ít nhất vài tháng sau khi khỏi bệnh. 4.2. Đường truyền nhiễm: Viêm gan lây theo đường tiêu hố (A-E): thức ăn, nước, tay bẩn, ruồi.Viêm gan lây theo đường máu hoặc với bơm tiêm nhiễm virus (B-C-D).Viêm gan cĩ thể truyền theo hơ hấp nhưng chưa cĩ bằng chứng cụ thể. 4.3. Tính cảm thụ: Tỷ lệ cảm thụ trung bình là 40% trong đĩ trẻ em. Người khỏi bệnh thường cĩ miễn dịch ít khi bị mắc lại, miễn dịch cĩ thể kéo dài nhiều năm hoặc suốt đời. 4.4. Dịch tễ học: Bệnh gặp ở thành phố nhiều hơn nơng thơn, thường lẻ tẻ cách nhau 2 - 4 tuần. Bệnh mắc cao nhất ở lứa tuổi chưa đi học và lứa tuổi từ 20 – 40. Bệnh chủ yếu mắc vào mua hè và mùa thu đối với đường tiêu hố, rải rác quanh năm đối với đường máu. Bệnh xảy ra ở những người cĩ quan hệ tiếp xúc chặt chẽ với nhau: trong điều kiện vệ sinh kém, đặc biệt nhiều ruồi bệnh phát triển mạnh; ăn uống chung ở nhà ăn cơng cộng; nước cung cấp tập trung bị ơ nhiễm phân. 5. Bệnh sởi: Người bệnh là nguồn truyền nhiễm duy nhất: virus giải phĩng ra ngồi cùng với chất nhầy của phần trên đường hơ hấp ngay từ khi mới sốt và thời kỳ nổi ban. Khơng cĩ tình trạng người khỏi mang virus và người lành mang virus. 5.1. Đường truyền nhiễm: Bệnh sởi lây bằng những giọt nhỏ chất nhầy bắn từ mũi họng người bệnh vào khơng khí, trong khi ho, hắt hơi. Bệnh rất dễ lây, trẻ em cảm thụ chỉ qua buồng bệnh một chốc lát cũng mắc bệnh. Virus rất yếu ở mơi trường bên ngồi cho nên khơng lây bằng đồ dùng và thực phẩm. 5.2. Tính cảm thụ và miễn dịch: Bệnh để lại miễn dịch chắc chắn và lâu dài. Trẻ nhỏ dưới 6 tháng cĩ miễn dịch vững chắc nhờ miễn dịch của mẹ truyền cho. Trẻ em dưới 3 tuổi rất dễ mắc bệnh. Người lớn ít khi bị mắc bệnh do đã bị mắc bệnh trước nên cĩ miễn dịch. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 26 5.3. Dịch tễ học: Bệnh phát triển về mùa đơng xuân, giảm xuống vào mùa hè thu. Bệnh cĩ tính chất chu kỳ: cứ 3 - 4 năm mức độ mắc bệnh lại tăng lên 1 lần. 6. Bệnh viêm não Nhật Bản B: 6.1. Nguồn truyền nhiễm: Súc vật máu nĩng, nhất là súc vật gặm nhấm nhỏ và chim thuộc họ chim sẻ. Súc vật nuơi trong nhà: bị, lợn, chĩ, dê, cừu 6.2. Đường truyền nhiễm: Mơi giới truyền bệnh viêm não nhật bản là muỗi Culex tritaeniorynchus. Sự phát triển của virus trong cơ thể muỗi phụ thuộc vào nhiệt độ bên ngồi. Thích hợp 27 - 300C. Dưới 200C sự phát triển của virus trong cơ thể muỗi bị ức chế. 6.3. Tính cảm nhiễm và miễn dịch: Tất cả những người khơng cĩ miễn dịch đều cĩ thể mắc bệnh. Sau khi mắc bệnh cĩ miễn dịch rất lâu bền ít khi bị nhiễm lại. Trong ổ dịch người mắc bệnh thường ở lứa tuổi nhỏ. 7. Bệnh uốn ván: 7.1. Nguồn truyền nhiễm: Vi khuẩn phổ biến ở trong thiên nhiên, thường trú trong ruột các loại nhai lại, đơi khi cĩ trong ruột người. 7.2. Đường truyền nhiễm: Qua vết thương nhiễm đất bẩn,nạo phá thai, mổ đẻ, thủ thuật sản khoa, thủ thuật ngoại khoa hoặccắt rốn trẻ sơ sinh. 7.3. Khối cảm nhiễm: Tất cả những người chưa cĩ miễn dịch đều cĩ thể nhiễm. 7.4. Dịch tễ học: Hiện nay chỉ gặp những trường hợp đơn phát. Mức độ mắc bệnh này thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn của đất và những yếu tố khác như khơng tiến hành phịng uốn ván khi xử lý các vết thương và khi phẫu thuật, nạo phá thai chui 8. Bệnh bạch hầu: 8.1. Nguồn truyền nhiễm: Người bệnh đào thải vi khuẩn ra xung quanh theo các giọt nước bọt ngay từ thời kỳ phát bệnh và cĩ khi từ cuối thời kỳ ủ bệnh.Đa số người mắc bệnh cịn mang vi khuẩn đào thải vi khuẩn 2 tuần sau khi khỏi lâm sàng, một số thì cĩ thể 3 - 4 tháng cho đến vài năm. Giáo trình Dịch tễ học.
Các bệnh truyền nhiễm mới nổi. Người lành mang khuẩn chiếm khoảng 80% số người bị nhiễm khuẩn, những người này thường gặp ở xung quanh người bệnh và chỉ mang vi khuẩn trong một thời gian ngắn 3- 4 tuần lễ. Đơi khi súc vật cũng cĩ thể là nguồn truyền nhiễm: bị, ngựa, chĩ cĩ thể mang vi khuẩn và truyền bệnh sang người. 8.2. Đường truyền nhiễm: Đường hơ hấp, chủ yếu qua những giọt nhỏ chất nhầy mà người bệnh hoặc người mang vi khuẩn làm bắn khuẩn khi ho hoặc hắt hơi.Ngồi ra cịn lây qua bụi, đồ vật, đồ chơi, sách vở Bệnh cĩ thể lây qua mắt, da nhưng rất hiếm gặp. 8.3. Khối cảm nhiễm: Những người chưa cĩ miễn dịch đều cĩ thể cảm nhiễm. Miễn dịch sau khi bị bệnh bạch hầu là miễn dịch chung được hình thành chậm sau hàng tuần hoặc hàng tháng, sau khi khỏi bệnh khơng gây được miễn dịch chắc chắn và lâu bền. 8.4. Dịch tễ học: Khơng cĩ tính chất dịch bùng nổ, thường chỉ thấy vài trường hợp, sau một thời gian yên tĩnh ngắn lại thấy tái hiện. Bệnh cĩ tính chất theo mùa, tăng lên vào mùa hè và đạt điểm cao vào tháng 10. Chủ yếu gặp ở trẻ trước tuổi đi học và học sinh nhỏ tuổi. 9. Bệnh bại liệt: 9.1. Nguồn truyền nhiễm: Người là nguồn truyền nhiễm duy nhất của bệnh bại liệt. Ở người bệnh virus được giải phĩng theo các giọt nước bọt và cĩ thể lây lan xung quanh từ vài ngày cuối của thời kỳ ủ bệnh và những ngày đầu của thời kỳ phát bệnh. Ở ruột non chúng phát triển khơng ngừng và được giải phĩng theo phân ra ngồi trong suốt thời kỳ phát bệnh và sau khi lành bệnh một vài tháng. 9.2. Đường truyền nhiễm: - Đường hơ hấp: lây qua tiếp xúc hơ hấp từ cuối thời kỳ ủ bệnh và những ngày đầu. - Đường tiêu hố: là đường chính, qua thức ăn, nước uống, ruồi 9.3. Khối cảm nhiễm: Tất cả mọi người đều cảm thụ bệnh. Đa số người bị nhiễm virus khơng cĩ triệu chứng, một số ít hơn mắc thể nhẹ khơng cĩ bại liệt, chỉ một số nhỏ mắc bệnh cĩ triệu chứng bại liệt rõ rệt. Bệnh phát triển trên những người bị mệt, chấn thương nhỏ, cắt amidan. Sau khi khỏi bệnh thì cĩ miễn dịch bền vững suốt đời với typ virus đã mắc. 9.4. Dịch tễ học: Thường tăng về mùa hè. Bệnh biểu hiện cao nhất ở trẻ em dưới 3 tuổi giảm thấp ở lứa tuổi sắp đi học và rất thấp ở lứa tuổi lớn khác. Ở Việt nam hiện nay đã thanh tốn bệnh nhờ áp dụng rộng rãi vacxin. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 28 10. Bệnh ho gà: 10.1. Nguồn truyền nhiễm: Thời gian ủ bệnh 5-15 ngày, thời kỳ này khơng lây. Chỉ lây trong 2 tuần từ khi phát bệnh dù bệnh nhân cịn ho kéo dài. Khơng cĩ người lành mang mầm bệnh. 10.2. Đường truyền nhiễm: Trẻ mắc bệnh đào thải vi khuẩn qua đường hơ hấp nhiều nhất ở thời kỳ khởi phát. Chủ yếu lây qua tiếp xúc trực tiếp (do vi khuẩn cĩ sức đề kháng kém). 10.3. Khối cảm nhiễm: Hầu hết trẻ mắc bệnh từ 1 - 6 tuổi. 30% trẻ đã được tiêm chủng vẫn bị bệnh nhưng triệu chứng nhẹ hơn và thời gian bệnh ngắn hơn. Bệnh gặp ở rải rác quanh năm. Thành phố nơi đơng dân cư mắc nhiều hơn nơng thơn. 11. Bệnh thương hàn: 11.1. Nguồn truyền nhiễm: Quan trọng nhất là người bệnh thời kỳ phát bệnh. Sau khi khỏi bệnh người bệnh cĩ thể đào thải vi khuẩn 2 - 3 tuần, một số nhỏ hơn 2 - 3 tháng, 3 - 5% đào thải hàng chục năm hoặc suốt đời. Người lành thường mang vi khuẩn rất ngắn 1- 2 tuần lễ, vai trị truyền bệnh khơng đáng kể. 11.2. Đường truyền nhiễm: Vi khuẩn được đào thải ra khỏi cơ thể cùng với phân, nước tiểu và chất bài tiết. Các yếu tố truyền nhiễm gồm nước và thức ăn bị ơ nhiễm bởi phân của người bệnh, tay bẩn của người mang bệnh, ruồi Trong đĩ cĩ nước giữ vai trị quan trọng hơn trong việc truyền bệnh thương hàn. Ăn rau quả sống sẽ rất nguy hiểm nếu bĩn phân tươi và rửa bằng nước bẩn. Trai, ốc sống trong nước bẩn cũng chứa vi khuẩn. Sữa tươi là mơi trường thuận lợi cho vi khuẩn sinh sản. Kem nước đá làm bằng nước bẩn cũng cĩ thể truyền bệnh. 11.3. Tính cảm nhiễm: Tất cả mọi người đều cĩ thể bị bệnh. Sau khi khỏi bệnh cĩ miễn dịch lâu dài nhưng chỉ đối với loại vi khuẩn đã gây bệnh. 11.4. Dịch tễ học: Thường mắc bệnh cao vào tháng 7, 8, 9 do ruồi phát triển mạnh, vi khuẩn cĩ điều kiện tốt sống ngồi cơ thể. Bệnh tăng lên nếu cĩ nhiều ruồi. Tất cả các nhĩm tuổi đều mắc bệnh. Tỷ lệ cao ở tuổi 15-30. Trong những vụ dịch do sữa, trẻ em nhỏ tuổi thường mắc bệnh. Trong các vụ dịch do nước trẻ em lớn hơn thường hay mắc. Ở các thành phố cĩ vệ sinh cơng cộng tốt thì bệnh chỉ đơn phát, Tỷ lệ bệnh phụ thuộc vào vệ sinh nước, thực phẩm. Giáo trình Dịch tễ học.
Các bệnh truyền nhiễm mới nổi. TỰ LƯỢNG GIÁ C©u 1 : Đặc điểm dịch tễ học bệnh bại liệt: A. Thường vào mùa đơng B. Thường ở trẻ trên 3 tuổi C. Miễn dịch bền vững D. Một câu trả lời khác C©u 2 : Đặc điểm của bệnh truyền nhiễm mới nổi nhĩm A: A. Lây truyền chậm B. Quy mơ hẹp C. Chưa rõ tác nhân D. Tất cả đúng C©u 3 : Cuối năm 2002 vụ dịch nào lan rộng tồn cầu: A. SARS B. Sốt Dengue C. Sốt xuất huyết Dengue D. Tụ cầu trùng vàng C©u 4 : Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm gan siêu vi: A. Nơng thơn nhiều hơn thành thị B. Thường ở lứa tuổi 20-40 C. Điều kiện vệ sinh kém D. Tất cả đúng C©u 5 : Đây là những bệnh truyền nhiễm mới nổi nhĩm A, NGOẠI TRỪ: A. HIV/AIDS B. Tả C. H5N1 D. Một câu trả lời khác C©u 6 : Bệnh truyền nhiễm mới nổi nhĩm B: A. Cúm độc lực cao B. Hội chứng hơ hấp cấp tính nặng C. Viêm gan siêu vi D. Tất cả đúng C©u 7 : Đặc điểm của bệnh truyền nhiễm mới nổi: A. Mới xuất hiện B. Tỷ lệ mắc tăng cao C. Lan rộng D. Tất cả đúng C©u 8 : Vào đầu những năm 1990, vụ dịch lớn lan khắp vùng đơng Âu cĩ tác nhân là: A. Bạch hầu B. Viêm màng não C. Hanta virus D. Dịch hạch C©u 9 : Đặc điểm dịch tễ bệnh tả: A. Nước là yếu tố truyền bệnh B. Thời kỳ ủ bệnh dài C. Ruồi là tác nhân gây bệnh D. A và C đúng C©u 10 : Đặc điểm dịch tễ học bệnh bạch hầu: A. Cĩ tính bùng nổ B. Theo mùa C. Thường ở tuổi thiếu niên D. Một câu trả lời khác C©u 11 : Đặc điểm của bệnh truyền nhiễm mới nổi nhĩm C: A. Lây lan nhanh B. Ít nguy hiểm C. Phát tán rất rộng D. B và C đúng C©u 12 : Đặc điểm dịch tễ bệnh lỵ trực khuẩn: A. Lây truyền nhanh B. Nơng thơn mắc nhiều hơn thành thị C. Thường gặp ở trẻ lớn D. Khơng theo mùa C©u 13 : Đây là những yếu tố cĩ nguy cơ cao làm xuất hiện các bệnh mới nổi, NGOẠI TRỪ: A. Sự phát triển của cơng nghệ thơng tin B. Hiện tượng di dân C. Biến đổi gen tác nhân gây bệnh D. Biến đổi khí hậu, thời tiết Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 30 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ CƠNG CỤ THU THẬP THƠNG TIN BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được khái niệm, nội dung chính của các phương pháp thu thập thơng tin. 2. Xác định được nguyên tắc thiết kế và cách sử dụng các cơng cụ thu thập thơng tin. 3. Trình bày được các sai số và cách khống chế trong thu thập thơng tin MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN 1. Số liệu: Số liệu là kết quả của việc thu thập cĩ hệ thống về đặc tính hay đại lượng của đối tượng nghiên cứu. 2. Thơng tin: Số liệu đã được xử lý hoặc chẩn hĩa theo những tiêu chuẩn quy định. 3. Biến số: Biến số là những đại lượng hay những đặc tính cĩ thể thay đổi từ người này sang người khác hay từ thời điểm này sang thời điểm khác. Cần phân biệt hai khái niệm biến số và giá trị biến số (yếu tố). Ví dụ: giới tính là biến số, nam và nữ là những giá trị của biến số giới tính; học lực là biến số và các giá trị của nĩ là giỏi, khá, trung bình 3.1. Phân loại: 3.1.1. Biến định tính và biến định lượng: 3.1.1.1. Biến định tính: Là biến số mơ tả đặc tính của đối tượng. - Biến số danh định: là biến số mà giá trị của nĩ khơng thể biểu thị bằng số mà phải biểu diễn bằng một tên gọi. Ví dụ: học vấn, nghề nghiệp, dân tộc - Biến số nhị giá: biến cĩ hai giá trị. Ví dụ: giới tính (nam - nữ), chấp nhận (đồng ý - từ chối) - Biến số thứ tự: biến cĩ giá trị sắp xếp theo một trật tự từ thấp đến cao hoặc ngược lại. Ví dụ: chiều cao (cao-trung bình-thấp), học lực(giỏi-khá-trung bình) - Biến sống cịn: cĩ hai giá trị: sống – chết 3.1.1.2. Biến định lượng: Là biến số thể hiện mức độ của đối tượng bằng con số về số lượng, tỷ số. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 31 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. - Biến tỷ số: tỷ lệ phần trăm, tỷ số tương đối - Biến số khoảng: độ tuổi, mức điểm học lực 3.1.2. Biến độc lập và biến phụ thuộc: Khi chúng ta quan tâm đến việc lí giải nguyên nhân của sự việc chúng ta chia biến số thành biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Do đĩ, phân loại là độc lập hay phụ thuộc tùy vào vấn đề nghiên cứu. - Biến độc lập: là số dùng để mơ tả hay đo lường các yếu tố được cho là gây nên (hay gây ảnh hưởng đến) vấn đề nghiên cứu. Nĩi cách khác, đây là biến nguyên nhân (ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu). - Biến phụ thuộc: là biến số dùng để mơ tả hay đo lường vấn đề nghiên cứu. Nĩi cách khác, đây biến hậu quả (kết quả của nghiên cứu). - Biến gây nhiễu: là biến số cung cấp một giải thích khác của mối liên hệ giữa biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Một biến số được đánh giá là biến số gây nhiễu khi cĩ 3 đặc tính sau: Liên quan đến biến số phụ thuộc (là yếu tố nguy cơ của vấn đề nghiên cứu) Liên quan đến biến số độc lập (phân bố khơng đều giữa các giá trị biến độc lập) Khơng nằm trong cơ chế tác động của biến độc lập lên biến phụ thuộc. Số lần khám thai Cân nặng con lúc sinh (Biến số độc lập) (Biến số phụ thuộc) Thu nhập - Học vấn gia đình (biến số gây nhiễu) Sơ đồ 3.1: Quan hệ giữa biến gây nhiễu với biến độc lập và phụ thuộc 3.1.3. Biến trực tiếp và biến gián tiếp: - Biến trực tiếp: biến số cĩ thể đo lường trực tiếp như chiều cao, cân nặng, tuổi, tình trạng hơn nhân - Biến gián tiếp: biến số khơng thể đo lường trực tiếp như tình trạng dinh dưỡng, mức độ đắc khí, mức độ hài lịng của bệnh nhân, kiến thức của bà mẹ về thực hành chăm sĩc trẻ - Biến khơng đo lường được trong nghiên cứu hiện tại: trên nguyên tắc, mọi biến số đều cĩ thể đo lường được nhưng trong một nghiên cứu cụ thể cĩ thể cĩ một số biến số khơng đo lường được do hạn chế của điều kiện kĩ thuật hay khơng thống nhất về định nghĩa cụ thể (thí dụ nồng độ endorphine gia tăng sau khi châm cứu, mức độ hữu dụng của những bệnh nhân bị tàn tật, chất lượng dân số) Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 32 CÁC PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THƠNG TIN Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin cho phép người nghiên cứu thu thập một cách cĩ hệ thống những thơng tin cần thiết theo mục tiêu phục vụ cho điều tra giám sát bệnh dịch và các vấn đề sức khoẻ y tế cơng cộng. 1. Thu thập thơng tin cĩ sẵn: 1.1. Khái niệm: Là phương pháp sử dụng các thơng tin đã được thu thập, đã cơng bố hay chưa cơng bố song chưa được khai thác vào mục đích mà người nghiên cứu quan tâm. Nguồn thơng tin cĩ thể thu thập từ cộng đồng; y tế cơ sở nhà nước, tư nhân; bệnh viện, phịng khám đa khoa khu vực; số liệu điều tra dân số; thư viện và các cơ sở lưu trữ khác. Thơng tin sẵn cĩ phải đảm bảo các tiêu chuẩn: - Tính phù hợp của thơng tin cĩ sẵn với vấn đề nghiên cứu. - Yếu tố thời gian: mới, gần thời điểm điều tra. - Cĩ thể so sánh, đối chiếu với thơng tin từ phương pháp thu thập khác. - Độ tin cậy của thơng tin. 1.2.Tìm kiếm thơng tin cĩ sẵn: Khơng cĩ nguyên tắc nào hồn tồn đúng trong tìm kiếm thơng tin cĩ sẵn, vì vậy người ta đưa ra những chỉ dẫn chung dựa trên hai câu hỏi là: những thơng tin nào là cần thiết cho vấn đề nghiên cứu và ai quan tâm đến các thơng tin tương tự hoặc ai đang làm cơng việc liên quan đến thơng tin này. Ngồi ra, để cĩ nguồn thơng tin cĩ sẵn cĩ thể trao đổi với đồng nghiệp, bạn bè, nĩi chuyện với người bệnh, phỏng vấn nhân viên bộ phận quản lý, lưu trữ hồ sơ. Việc tìm kiếm và sử dụng một cách khơn ngoan các thơng tin sẵn cĩ giúp cho nhà nghiên cứu định hướng, khởi đầu cho việc thu thập thơng tin khác cũng như rút ngắn hoặc đơn giản đi một bước các thơng tin phải điều tra lại. Một số ưu điểm và hạn chế của phương pháp này: - Ưu điểm: thu thập nhanh, khơng tốn kém. - Hạn chế: Đơi khi các thơng tin, số liệu này bị lỗi thời, chẳng hạn như các số liệu của điều tra dân số học. Các định nghĩa, các phương pháp ghi chép số liệu cĩ thể khác nhau giữa các cơ sở y tế khác nhau và cĩ thể thay đổi theo thời gian. Vì vậy, nhà nghiên cứu nên kiểm tra những nguồn sai số hay lỗi cĩ thể cĩ này. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 33 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. 2. Quan sát: 2.1. Khái niệm: Quan sát là phương pháp đo lường, ghi chép, ghi âm, chụp ảnh, mơ tả những đặc điểm bình thường hay bất thường của sự vật, hiện tượng, hành vi thực tế của đối tượng trong hồn cảnh tự nhiên của nĩ. Tuỳ theo vai trị người quan sát, người ta chia làm 2 loại là: quan sát trực tiếp (khi người quan sát đứng ngồi cuộc) và quan sát tham gia (khi người quan sát tham gia như người trong cuộc). 2.2. Quan sát trực tiếp: Được áp dụng để phát hiện thơng tin về: - Sinh thái, mùa màng, sử dụng đất, thơng tin được trình bày trên bản đồ, sơ đồ, đánh dấu bản đồ - Cơ sở hạ tầng: đường giao thơng, nhà ở, cung cấp nước - Cách thức chăm sĩc trẻ em, người ốm, nuơi dưỡng - Khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế và dịch vụ cơng cộng - Quan sát các cơng trình vệ sinh, cảm quan các loại thực phẩm bán trong quầy hàng, quan sát tình trạng cơ sở vật chất, tủ thuốc của trạm y tế cơ sở, cũng là những trường hợp rất thường được áp dụng. Ngồi ra, quan sát trực tiếp cịn phối hợp với các phương pháp khác như phỏng vấn sâu trong đánh giá thái độ, phản ứng, thực hành qua thơng tin quan sát được với lời nĩi của đối tượng. 2.3. Quan sát tham gia: Người nghiên cứu nhập cuộc như những đối tượng mà họ quan sát, qua đĩ quan sát với mục đích hiểu và thích nghi sự hiểu biết, quan niệm, thái độ của cộng đồng bằng việc chia sẻ kinh nghiệm hàng ngày. Khi đĩ người nghiên cứu cố gắng trở thành người của cộng đồng. Ví dụ: Muốn biết phản ứng của người bệnh với tình hình phục vụ của trạm y tế xã, nghiên cứu viên đĩng giả như một người bệnh, hồ mình trong cộng đồng người bệnhtại đĩ và lắng nghe, quan sát xem ứng xử của người bệnhra sao. Phương pháp quan sát tham gia phù hợp trong việc thu thập thơng tin về: Xem xét mối quan hệ xã hội, các hồn cảnh xã hội, các mối quan hệ, các quá trình, các sự kiện xảy ra trong cộng đồng. Ưu và nhược điểm của phương pháp quan sát: - Ưu điểm: nhanh chĩng thu được kết quả, ít tốn kém về kinh phí. Cho thơng tin thật trong hồn cảnh tự nhiên để hỗ trợ đối chiếu với thu thập từ phương pháp khác. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 34 - Nhược điểm: dễ bị ngộ nhận, thiếu khách quan nếu đối tượng khơng đại diện, khi quan sát mơ tả mẫu để suy luận cộng đồng. Sự cĩ mặt người quan sát ảnh hưởng tới kết quả. Khi thu thập thơng tin từ quan sát cần chú ý: - Người quan sát cần biết quan sát cái gì, ai, ở đâu và khi nào tiến hành quan sát là thích hợp. - Phải cĩ hiểu biết về đối tượng quan sát và khả năng tiếp cận hồ nhập với cộng đồng. - Khi quan sát cần đến các cơng cụ như bảng kiểm, các phương tiện nghe nhìn (chụp ảnh, ghi hình, ghi âm). - Quan sát cần tuân thủ một quy trình, một lịch trình (kế hoạch) để khơng bị bỏ sĩt những thơng tin mà mình muốn biết, hay những thơng tin khác chưa đặt ra khi làm đề cương thực địa. Ví dụ: đánh giá kỹ năng của hộ sinh khi tiến hành khám thai, nghiên cứu viên quan sát hộ sinh trong khi họ khám thai, dựa vào bảng kiểm soạn sẵn để ghi chép những thao tác được thực hiện, khơng được thực hiện, những thao tác sai, mức độ sai sĩt và thao tác thừa. Quan sát cĩ thể chủ động (dựa theo bảng kiểm) và cũng cĩ thể vừa chủ động vừa bị động, hoặc hồn tồn thụ động. Các phương tiện ghi âm, ghi hình giúp cho việc quan sát khách quan hơn và dễ dàng hơn khi ghi nhận và phân tích kết quả. Tuy nhiên, quan sát cũng cĩ những nhược điểm. Ví dụ, khi quan sát người hộ sinh khám thai, đối tượng quan sát (hộ sinh) sẽ cố gắng thực hiện các thao tác “đúng sách” nhất, trong khi đĩ, thường ngày cĩ thể họ đã bỏ qua một số cơng đoạn cần thiết. 3. Phỏng vấn: Phỏng vấn là phương pháp thu thập thơng tin qua hỏi để nhận được câu trả lời của một cá nhân hay một nhĩm đối tượng. Cách đặt câu hỏi như thế nào là chưa đủ, phải biết lắng nghe, biết ghi nhận các câu trả lời và nhạy cảm với thái độ trả lời, các phản ứng của đối tượng. Thiết bị ghi âm cĩ thể là một cơng cụ tốt, bổ sung cho ghi chép, đặc biệt là trong phỏng vấn nhĩm. Phỏng vấn là phương pháp thu nhận thơng tin rất linh hoạt, song cũng dễ trở thành tuỳ tiện và khĩ kiểm sốt cả trong nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu sức khoẻ cộng đồng. Phỏng vấn cĩ thể thực hiện qua các hình thức sau: - Phỏng vấn trực tiếp với từng cá nhân, đối tượng bằng bộ câu hỏi soạn sẵn. - Phỏng vấn gián tiếp bằng bộ câu hỏi gửi qua thư, phiếu gửi tự điền, gián tiếp qua điện thoại hoặc qua thư. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 35 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. - Phỏng vấn qua thảo luận nhĩm trọng tâm. - Phỏng vấn sâu. 4. Phỏng vấn sâu: 4.1. Khái niệm: Phỏng vấn sâu là một hình thức thảo luận chi tiết, mặt đối mặt với một người được lựa chọn “đại diện cho một bộ phận của cộng đồng”. Phỏng vấn sâu thường khơng theo quy định và ít bị ràng buộc hơn so với phỏng vấn trong các cuộc điều tra phiếu in cĩ sẵn. Tuy nhiên cần cĩ những câu hỏi sơ bộ hay liệt kê nội dung phỏng vấn để đảm bảo khơng bỏ sĩt, khơng lạc đề khi phỏng vấn. 4.2. Chuẩn bị: Cần xác định phỏng vấn ai? Chủ đề gì? Đối tượng phỏng vấn và số lượng người được phỏng vấn dựa trên 3 yếu tố sau: - Tiêu chuẩn người được phỏng vấn. - Kinh phí. - Vấn đề cần nghiên cứu. Tất cả những đối tượng phỏng vấn cần phải cĩ khả năng và họ thực lịng mong muốn tham gia phỏng vấn cởi mở trong một thời gian tương đối dài, nhưng đồng thời phải bảo đảm người đĩ là đại diện cho một bộ phận nào đĩ. Ví dụ: Để khai thác các thơng tin liên quan đến nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy cấp tại một cộng đồng, người ta đã tiến hành phỏng vấn sâu một số người bệnhđại diện cho những người bệnhvừa trải qua vụ dịch trên. Khi chọn địa điểm can lưu ý các địa điểm phỏng vấn phải thoả mái, ở thời điểm thích hợp, yên tĩnh khơng bị ảnh hưởng xung quanh. Đơi khi phỏng vấn tại nhà là thích hợp nhưng nĩ cĩ thể bị ảnh hưởng, ví dụ: bởi trẻ em, vơ tuyến. Nếu khơng tiến hành phỏng vấn tại nhà cĩ thể tiến hành phỏng vấn tại một quán cà phê yên tĩnh nào đĩ. Các cuộc phỏng vấn sâu tốt nhất được ghi âm lại, nhưng nếu khơng cĩ điều kiện thì ghi vào giấy. 4.3. Những chỉ dẫn khi phỏng vấn sâu: - Tự giới thiệu và giải thích mục đích của cuộc phỏng vấn. - Tiến hành phỏng vấn, tìm hiểu thơng tin dựa vào bộ câu hỏi hướng dẫn phỏng vấn hay bảng kiểm. Những chỉ dẫn này cĩ thể là đơn giản, theo trình tự mà bạn muốn phỏng vấn theo các chủ đề. Việc liệt kê tốt các chủ đề thảo luận sẽ bảo đảm rằng các vấn đề cơ bản sẽ được thảo luận mà khơng bị bỏ sĩt. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 36 - Cám ơn người được phỏng vấn và thơng báo rằng bạn sẽ gửi cho người đĩ bản kết quả tĩm tắt sau này và sẵn sàng trả lời các câu hỏi của người đĩ. - Khơng bao giờ được áp đặt quan điểm riêng của mình. - Nên đồng cảm, khuyến khích và động viên đối tượng. Đồng thời cần linh hoạt, khai thác, kiểm tra thơng tin và ý nghĩa của nĩ. Ví dụ: “Anh/chị nghĩ là anh/chị cĩ chắc là , tơi chưa hiểu rõ điều anh/chị vừa nĩi xin nhắc lại, cám ơn ”. - Giữ bí mật. 4.4. Những hạn chế của phỏng vấn sâu: - Mất nhiều thời gian. Đối với mỗi cuộc phỏng vấn bạn phải cần 2-4 giờ để thảo luận tất cả các chủ đề đã được đặt ra. - Khĩ tìm được người phỏng vấn cĩ hiểu biết tốt về chủ đề cần khai thác thơng tin và sẵn sàng tham gia phỏng vấn. - Những người được phỏng vấn cĩ thể cung cấp rất nhiều thơng tin trong một thời gian ngắn. Nhưng việc xếp loại và phân tích các thơng tin đĩ khơng phải là dễ dàng, nhất là khi chủ đề rộng. - Tuy nhiên phỏng vấn sâu, đặc biệt khi kết hợp với quan sát thực địa sẽ mang lại thơng tin cĩ giá trị và tin cậy. 5. Các phương pháp thu thập thơng tin khác: 5.1. Vẽ bản đồ cĩ sự tham gia của cộng đồng: Phương pháp này nhằm lơi cuốn sự tham gia của cộng đồng, tạo cơ hội để người dân tham gia thảo luận, đưa ra những ý kiến và kinh nghiệm giải quyết các vấn đề của chính cộng đồng. Thường được áp dụng là điểm khởi đầu của các hoạt động khác trong quá trình nghiên cứu cĩ sự hợp tác của người dân. Tạo sức mạnh và niềm tin cho người dân khi bàn bạc, thảo luận về chính cộng đồng của mình Các chủ đề thường sử dụng trong vẽ bản đồ: phân bố địa lý, dân cư, phân bố xã hội (giàu nghèo, dân tộc, tơn giáo), các nguồn lực trong cộng đồng, phân bố hộ gia đình, nguồn bệnh tật, những yếu tố ảnh hưởng tới sức khỏe, nguồn nước, đất đai 5.2. Biểu đồ thời gian: Phương pháp này nhằm tìm hiểu những thay đổi của cộng đồng theo thời gian và nguyên nhân của thay đổi đĩ. Ngồi ra, đây là phương pháp gĩp phần tạo điều kiện, cơ hội để người dân bàn bạc thảo luận. Áp dụng phương pháp này vào các vấn đề: - Chủ đề sản xuất nơng nghiệp: canh tác, chăn nuơi. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 37 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. - Giá cả (hàng hĩa, thuốc, dịch vụ chữa bệnh). - Chủ đề liên quan đến sức khỏe: tỷ lệ chết, mắc, dịch bệnh, dịch vụ y tế. 5.3. Phân biệt phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin: Phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin Phương pháp Cơng cụ thu thập thơng tin 1. Quan sát Thị giác và các giác quan khác, sử dụng giấy, bút, cân, kính hiển vi, phương tiện chẩn đốn, ghi hình. 2. Phỏng vấn Bộ câu hỏi, bảng kiểm, máy ghi âm, ghi hình, các biểu mẫu để điền vào chỗ trống, các bảng hướng dẫn thảo luận. 3. Hồi cứu tư liệu Các biểu mẫu (bảng trống để điền số liệu, các bảng kiểm, bệnh án). Bảng 3.1: Tĩm tắt phương pháp thu thập thơng tin PHƯƠNG PHÁP THIẾT KẾ THANG ĐO Thang đo là cơng cụ dùng để mã hố các biểu hiện khác nhau của các đặc trưng nghiên cứu. Để thuận lợi cho việc xử lý dữ liệu trên máy vi tính người ta thường mã hố thang đo bằng các con số hoặc bằng các ký tự. Việc thiết kế thang đo giúp ta cĩ thể đo lường được các đặc tính của sự vật (chiều cao, cân nặng, mức độ hài lịng của người tiêu dùng đối với 1 sản phẩm, ), phục vụ cho việc phân tích định lượng các vấn đề nghiên cứu. Mặt khác, thiết kế thang đo tạo thuận lợi cho việc thiết kế bảng câu hỏi phục vụ cho việc điều tra và cho việc xử lý dữ liệu sau đĩ. 1. Các loại thang đo: 1.1. Thang đo định danh (nominal scale): Phản ánh sự khác nhau về tên gọi, màu sắc, tính chất, đặc điểm của các đơn vị. Những con số được gán cho mỗi biểu hiện của thang đo chỉ mang tính quy ước, nĩi lên sự khác biệt về thuộc tính giữa các đơn vị, chứ khơng nĩi lên sự khác biệt về lượng giữa các đơn vị đĩ, khơng thể dùng các con số này để tính tốn. Ví dụ: giới tính của người trả lời: nữ (0), nam (1); tình trạng hơn nhân của người trả lời: đã cĩ gia đình (1), chưa cĩ gia đình (0); các cửa hàng mà người tiêu dùng đã đến mua sắm: cửa hàng A, cửa hàng B, cửa hàng C, cửa hàng D Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 38 1.2. Thang đo thứ tự (ordinal scale): Thang đo thứ tự phản ánh sự khác biệt về thuộc tính và về thứ tự hơn kém giữa các đơn vị. Cĩ thể dùng các con số xếp theo thứ tự tăng dần hay giảm dần để biểu hiện thang đo này. Khơng thể tính tốn trên những con số này. Ví dụ: Mức độ ưa thích của bạn đối với các cửa hàng mà bạn đã đến mua sắm (xếp theo thứ tự 1,2,3, nghĩa là từ ưa thích nhất trở xuống): -cửa hàng A (4) -cửa hàng B (1) -cửa hàng C (2) -cửa hàng D (3) 1.3. Thang đo khoảng (interval scale): Thang đo khoảng là một dạng đặc biệt của thang đo thứ tự, trong đĩ khoảng cách giữa các thứ tự đều nhau. Thường dùng một dãy số đều nhau 1 đến 5, 1 đến 7, 1 đến 10, để biểu hiện thang đo này. Cĩ thể tính các tham số trong thống kê mơ tả trên thang đo này như số trung bình, số trung vị, phương sai, độ lệch chuẩn, ; tuy nhiên khơng thể làm phép chia tỷ lệ giữa các con số của thang đo, vì giá trị 0 của thang đo chỉ là con số quy ước, cĩ thể thay đổi tuỳ ý, nĩi cách khác là các giá trị số của thang đo khoảng khơng cĩ điểm gốc 0. 1.4. Thang đo tỷ lệ (ratio scale): Thang đo tỷ lệ là một dạng đặc biệt của thang đo khoảng, trong đĩ giá trị 0 của thang đo là điểm gốc cố định. Thang đo tỷ lệ cĩ tất cả các tính chất của thang đo định danh, thứ tự, khoảng. Cĩ thể làm phép chia tỷ lệ giữa các con số của thang đo, cĩ thể áp dụng tất cả các phương pháp thống kê cho thang đo này. Ví dụ: Người điều tra hỏi một khách hàng: nếu cho anh ta 100 điểm cố định để anh ta cho điểm 4 cửa hàng nghiên cứu theo mức độ ưa thích của anh ta đối với từng cửa hàng này, thì anh ta sẽ phân bố điểm như thế nào ? Giả sử câu trả lời là: -cửa hàng A (0 điểm) -cửa hàng B (60 điểm) -cửa hàng C (20 điểm) -cửa hàng D (20 điểm). Ta cĩ thể hiểu: anh ta khơng ưa thích một chút nào đối với cửa hàng Bắc; mức độ ưa thích cửa hàng Nam và Bắc là bằng nhau; mức độ ưa thích cửa hàng Tây nhiều gấp 3 lần mức độ ưa thích cửa hàng Tây và cửa hàng Nam. 2. Kỹ thuật thiết kế thang đo: 2.1. Kỹ thuật tạo thang đo so sánh: Mục đích: tạo ra những so sánh trực tiếp giữa các đối tượng nghiên cứu. Thường cĩ 4 dạng như sau: 2.1.1. Thang đo so sánh từng cặp: Ví dụ: So sánh mức độ ưa thích giữa 5 nhãn hiệu dầu gội đầu : A, B, C, D, E. Bằng cách tạo ra những so sánh từng cặp : A-B, A-C, A-D, A-E, B-C, B-D, B-E, C-D, C-E, D-E. So sánh mức độ quan trọng của các yếu tố nghiên cứu, khi khách hàng muốn mua một chiếc xe máy, bằng cách tạo ra những so sánh từng cặp giữa các yếu tố: giá - độ bền - kiểu dáng – màu sắc Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 39 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. Thang đo này đơn giản nhưng chỉ thích hợp trong trường hợp các yếu tố được đưa vào so sánh từng cặp cĩ số lượng khơng nhiều và cĩ thể đưa ra ngay sự lựa chọn chính xác. Tuy nhiên những đánh giá trong so sánh từng cặp này thường khơng là ý thích tuyệt đối. Đơi khi những giả thiết về các so sánh bắc cầu sẽ làm sai lệch kết quả. 2.1.2. Thang đo xếp hạng theo thứ tự: Đưa ra nhiều đối tượng cùng một lần và tạo ra sự xếp hạng thứ tự giữa chúng về một đặc điểm nào đĩ. Ví dụ: Hãy xếp hạng theo thứ tự từ 1 đến 5 cho 5 nhãn hiệu dầu gội sau đây về tác dụng đem lại sự bĩng mượt cho tĩc (số 1 là tốt nhất, số 5 là xấu nhất). Người trả lời phải phân biệt sự hơn kém giữa các đối tượng, tốn ít thời gian hơn, dễ trả lời hơn (ở ví dụ trên, nếu là so sánh cặp thì người trả lời phải cĩ 10 lần xếp hạng theo từng cặp). Tuy nhiên chỉ cĩ thể áp dụng kỹ thuật này đối với dữ liệu cĩ thể xếp theo thứ tự. Người trả lời thường chú ý đến những xếp hạng đầu và cuối, hơn là các xếp hạng ở giữa. Nếu người trả lời khơng cĩ sẵn ý thích so sánh giữa các đối tượng thì câu trả lời của họ sẽ khơng cĩ ý nghĩa. Khơng thể biết được lý do vì sao người trả lời xếp hạng như vậy. 2.1.3. Thang đo cĩ tổng số điểm cố định: Người nghiên cứu đưa ra một tổng điểm cố định phù hợp với đặc thù của đối tượng nghiên cứu, sau đĩ yêu cầu người trả lời chia tổng điểm này bằng số tuyệt đối hay tương đối cho các đối tượng được liệt kê sẵn Ví dụ: Hãy chia 100% cho sự đánh giá của bạn về tầm quan trọng của các yếu tố sau đây khi bạn quyết định mua quần áo thể thao cho chơi tenis. Yếu tố nào được bạn đánh giá càng quan trọng thì bạn cho điểm càng cao, nếu nĩ hồn tồn khơng quan trọng đối với bạn thì bạn hãy cho điểm 0. Tiện lợi khi mặc %, bền .%, nhãn hiệu nổi tiếng %, kiểu dáng %, giá cả hợp lý .%, hợp thời trang %/. Cộng 100% Cho phép phân biệt nhanh sự khác biệt giữa các nội dung được đánh giá. Tuy nhiên thang đo khơng liệt kê được hết các nội dung của vấn đề đang nghiên cứu (ví dụ ngồi 7 yếu tố trên cĩ thể cĩ những yếu tố cĩ tầm quan trọng đối với người tiêu dùng nhưng lại khơng được nêu trong bảng cho điểm này). Dễ gặp trường hợp người trả lời cho điểm nhiều hơn hay ít hơn tổng điểm cố định. Dễ gây sự nhầm lẫn và chán nản cho người trả lời khi phải tính tốn chia cho hết tổng điểm. Thơng thường chỉ nên liệt kê tối đa là 10 khoản mục. 2.1.4. Kỹ thuật thang đo Q-Sort: Người nghiên cứu dùng thang đo so sánh để sắp xếp các đối tượng theo thứ tự tăng dần hay giảm dần về cường độ để đo lường thái độ của người điều tra về một đối tượng nào đĩ. Để đảm bảo độ tin cậy khi đo lường, nên hỏi từ 60 đến 90 người (đạt tiêu chuẩn mẫu lớn). Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 40 Ví dụ: Cơng ty Đồng Tâm cĩ 80 slogan gợi ý từ các chuyên gia, muốn chọn ra 1 slogan, cách thức tiến hành cho các đối tượng được hỏi như sau: Bước 1: dùng thang điểm 5 ( rất hay : 5, hay: 4, khơng ý kiến: 3, khơng hay : 2, rất khơng hay: 1) chọn ra 10 slogan mà bạn cho là rất hay. Bước 2: từ 70 slogan cịn lại, chọn ra 10 slogan mà bạn cho là hay. Bước 3: từ 60 slogan cịn lại, chọn ra 15 slogan mà bạn cho là khơng hay Bước 4: từ 45 slogan cịn lại, chọn 15 slogan mà bạn cho là rất khơng hay Bước 5: 30 slogan cịn lại là số slogan mà bạn khơng cĩ ý kiến 2.2. Kỹ thuật tạo thang đo khơng so sánh: Mục đích: Các đối tượng được đo lường một cách độc lập với nhau. Bao gồm các dạng sau: 2.2.1. Thang đo tỷ lệ liên tục: Sử dụng thang đo khoảng để tạo ra các mục lựa chọn, người trả lời sẽ chọn một mục để đánh dấu vào đĩ. Số mục là chẵn hay lẻ khơng cĩ sự sai biệt gì đáng kể. Nếu dùng số lẻ thì người trả lời hay cĩ xu hướng “trung dung” bằng cách chọn mục ở giữa, cịn nếu dùng số chẵn thì người trả lời sẽ thể hiện nghiêng nhiều hơn về hướng nào. Ví dụ: - Cho biết ý kiến của bạn về vấn đề : 1. Đồng ý 2. Khơng đồng ý - Bạn ưa thích ngành học của mình ở mức độ nào: Rất thích - Khá thích - Bình thường - Khơng thích - Rất ghét 2.2.2. Thang điểm Likert: Đây là một dạng thang đo lường về mức độ đồng ý hay khơng đồng ý với các mục được đề nghị, được trình bày dưới dạng một bảng. Trong bảng thường bao gồm 2 phần: Phần nêu nội dung, và phần nêu những đánh giá theo từng nội dung đĩ; với thang đo này người trả lời phải biểu thị một lựa chọn theo những đề nghị được trình bày sẵn trong bảng. Ví dụ: Một mẫu thang điểm Likert nghiên cứu đánh giá của khách hàng đối với hoạt động của 1 cửa hàng: Rất Đồng Khơng Khơng Rất khơng Nội dung nhận định đồng ý ý ý kiến đồng ý đồng ý Đa dạng về chủng loại hàng 1 2 3 4 5 Đa dạng về mẫu mã cho mỗi chủng loại 1 2 3 4 5 Trưng bày hàng đẹp 1 2 3 4 5 Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 41 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. 2.2.3. Thang điểm cĩ hai cực đối lập: Đây là một thang điểm, được biểu hiện dưới dạng một dãy số liên tục từ 1 đến 5, hay từ 1 đến 7, hay từ -3 đến +3; trong đĩ hai cực của thang đo này luơn đối lập nhau về mặt ngữ nghĩa. Dữ liệu thu được trong thang đo này thường được phân tích dưới dạng điểm trung bình của tất cả mẫu nghiên cứu theo từng nội dung được hỏi, và kết quả được trình bày dưới dạng biểu đồ để cĩ thể so sánh trực quan những đánh giá riêng biệt của hai hay nhiều đối tượng nghiên cứu với nhau. Ví dụ: Hãy nêu các nhận định của bạn về các mặt sau đây của nhà hàng A. Hãy khoanh trịn số tương ứng với sự lựa chọn của bạn: Sạch 1 2 3 4 5 6 7 Bẩn Rẻ 1 2 3 4 5 6 7 Đắt Phục vụ nhanh 1 2 3 4 5 6 7 Phục vụ chậm Ngon 1 2 3 4 5 6 7 Dở 2.2.4. Thang điểm Stapel: Đây là một thang điểm, được biểu hiện dưới dạng một dãy số liên tục từ dương (+) đến âm (-), chẳng hạn từ +3 đến -3, +5 đến -5 để đo lường hướng và cường độ của thái độ của người trả lời. Trong thang đo này chỉ dùng một tính từ duy nhất, thường tương ứng với số 0 nằm ở giữa. Là một biến tướng của thang điểm cĩ hai cực đối lập. Ví dụ: Nếu dùng thang điểm Stapel cho nhận định về nhà hàng A thì thiết kế như sau: Sạch +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 Bẩn Rẻ +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 Đắt Phục vụ nhanh +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 Phục vụ chậm Ngon +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 Dở Thang đo này tránh khĩ khăn cho người hỏi khi phải tìm những cặp từ diễn tả các trạng thái đối nghịch nhau. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 42 3. Các tiêu chuẩn để đánh giá thang đo: 3.1. Tính tin cậy: Một thang đo cung cấp những kết quả nhất quán qua những lần đo khác nhau được coi là đảm bảo độ tin cậy vì nĩ đã loại trừ được những sai số ngẫu nhiên, đảm bảo chất lượng của dữ liệu thu thập. Để đánh giá độ tin cậy của thang đo thường dùng các cách sau: - Đo lường lặp lại (test – retest): dùng 1 cách đo lường cho người trả lời nhưng ở hai thời điểm khác nhau (thường cách khoảng từ 2 đến 4 tuần) để xem kết quả thu được cĩ tương tự nhau khơng. - Đo lường bằng dụng cụ tương đương: dùng dụng cụ đo lường tương đương đối với cùng một sự vật để xem kết quả thu được cĩ tương tự nhau khơng. 3.2. Tính giá trị: Là khả năng đo lường đúng những gì mà nhà nghiên cứu cần đo. Muốn đảm bảo gía trị của thang đo, cần xác định đúng các đặc tính cần đo và lựa chọn các cấp độ đo lường thích hợp. Giữa độ tin cậy và giá trị của thang đo cĩ mối liên hệ chặt chẽ với nhau: Một thang đo muốn cĩ giá trị thì phải đảm bảo độ tin cậy tức là loại trừ được sai số ngẫu nhiên. Một thang đo đảm bảo được độ tin cậy thì chưa hẳn đã cĩ giá trị nếu cịn tồn tại sai số hệ thống. GIÁ TRỊ CAO GIÁ TRỊ THẤP CAO TIN CẬY TIN CAO TIN CẬYTHẤP TIN CẬYTHẤP Sơ đồ 3.2: Quan hệ giữa tính giá trị và tính tin cậy Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 43 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. 3.3. Tính dễ trả lời: Khi thu thập dữ liệu bằng phương thức phỏng vấn, khơng được để xảy ra tình trạng người được hỏi từ chối trả lời vì khĩ trả lời, hay tình trạng đưa ra những nhận định sai lệch bản chất do cách đặt câu hỏi khơng phù hợp. 3.4. Tính đa dạng: Một thang đo phải đáp ứng được nhiều mục đích sử dụng: giải thích cho kết quả nghiên cứu, từ kết quả thu thập đưa ra những kết luận suy đốn khác. PHƯƠNG PHÁP THIẾT KẾ BẢNG CÂU HỎI Bảng câu hỏi là một cơng cụ dùng để thu thập dữ liệu. Bảng câu hỏi bao gồm một tập hợp các câu hỏi và các câu trả lời được sắp xếp theo logic nhất định. Bảng câu hỏi là phương tiện dùng để giao tiếp giữa người nghiên cứu và người trả lời trong tất cả các phương pháp phỏng vấn. Thơng thường cĩ 8 bước cơ bản sau đây để thiết kế một bảng câu hỏi: 1. Xác định các dữ liệu cần tìm: Dựa vào mục tiêu và nội dung nghiên cứu, để xác định cụ thể tổng thể nghiên cứu và nội dung các dữ liệu cần phải thu thập trên tổng thể đĩ. 2. Xác định phương pháp phỏng vấn: Tuỳ theo phương pháp phỏng vấn (gởi thư, gọi điện thoại, phỏng vấn trực tiếp, phỏng vấn bằng thư điện tử ) sẽ thiết kế bảng câu hỏi khác nhau. Các phương pháp phỏng vấn: - Phỏng vấn bằng thư: phải đặt câu hỏi hết sức đơn giản và cĩ những chỉ dẫn về cách trả lời thật rõ ràng chi tiết. - Phỏng vấn qua điện thoại: vấn viên phải giải thích cặn kẽ rõ ràng để người trả lời hiểu rõ câu hỏi và trả lời chính xác; bởi vì người trả lời khơng thấy được bảng câu hỏi và các hình ảnh minh hoạ - Phỏng vấn trực tiếp: cĩ thể dùng câu hỏi dài và phức tạp vì vấn viên cĩ điều kiện để giải thích rõ câu hỏi, kèm theo cĩ thể dùng hình ảnh minh hoạ. - Phỏng vấn bằng thư điện tử: cĩ thể dùng các câu hỏi phức tạp và cĩ thể gửi kèm hình ảnh minh hoạ. 3. Phác thảo nội dung bảng câu hỏi: Tương ứng với từng nội dung cần nghiên cứu, phác thảo các câu hỏi cần đặt ra. Cần sắp xếp các câu hỏi theo từng chủ điểm một cách hợp lý 4. Chọn dạng cho câu hỏi: Cĩ 2 dạng câu hỏi: câu hỏi đĩng và câu hỏi mở. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 44 4.1. Câu hỏi mở: Là dạng câu hỏi khơng cấu trúc sẵn phương án trả lời, do đĩ người trả lời cĩ thể trả lời hồn tồn theo ý họ, và nhân viên điều tra cĩ nhiệm vụ phải ghi chép lại đầy đủ các câu trả lời. Đây là dạng câu hỏi thu thập được nhiều thơng tin nhưng thường khĩ để kiểm sốt và đơi khi gây bất ngờ cho chính người khảo sát. 4.2. Câu hỏi đĩng: Là dạng câu hỏi mà ta đã cấu trúc sẵn phương án trả lời. Bao gồm 4 dạng: - Câu hỏi phản đối: Là dạng câu hỏi mà câu trả lời cĩ dạng: “ cĩ hoặc khơng”. - Câu hỏi xếp hạng thứ tự: là dạng câu hỏi mà ta đưa ra sẵn các phương án trả lời, và để cho người trả lời lựa chọn, so sánh và xếp hạng chúng theo thứ tự. Ví dụ: Nhân tố tác động đến quyết định chọn học ngành Y sỹ của bạn là gì ? (Xếp hạng từ 1 đến 5 theo thứ tự từ nhân tố cĩ tác động lớn nhất đến nhân tố cĩ tác động ít nhất: Do ý thích của bản thân - Do hướng dẫn, gợi ý của người thân - Do ảnh hưởng của bạn bè - Do ảnh hưởng của sinh viên các khố trước - Do uy tín của giảng viên). - Câu hỏi đánh dấu tình huống trong danh sách: là dạng câu hỏi mà ta đưa ra sẵn danh sách các phương án trả lời, và người trả lời sẽ đánh dấu vào những đề mục phù hợp với họ. Ví dụ: Bạn hãy đánh dấu vào ngành đào tạo mà bạn quan tâm nhiều nhất trong danh sách các ngành liệt kê dưới đây (chỉ chọn 1 phương án trả lời): Y sỹ - Điều dưỡng–Dược sỹ - Hộ sinh–Dân số - Kỹ thuật xét nghiệm–Y sỹ cổ truyền- ngành khác (ghi rõ tên). - Câu hỏi dạng bậc thang: là dạng câu hỏi dùng thang đo thứ tự hoặc thang đo khoảng để hỏi về mức độ đồng ý hay phản đối, mức độ thích hay ghét của người trả lời về một vấn đề nào đĩ. Ví dụ: Đối với cơng dụng tạo mùi thơm cho quần áo của sản phẩm bột giặt OMO, mức độ hài lịng của bạn về sản phẩm như thế nào (chỉ được chọn một trong những phương án trả lời sau): rất thích - thích vừa phải - khơng thích khơng ghét - ghét vừa phải - rất ghét. 5. Xác định từ ngữ thích hợp cho bảng câu hỏi: Nên tuân theo nguyên tắc chung sau đây khi xác định từ ngữ cho bảng câu hỏi: - Dùng từ ngữ quen thuộc, tránh dùng tiếng lĩng hoặc từ chuyên mơn - Dùng từ ngữ dễ hiểu, để mọi người ở bất cứ trình độ nào cũng hiểu được. - Tránh đưa ra câu hỏi dài quá - Tránh đặt câu hỏi đã gợi ý sẵn câu trả lời. Ví dụ: Bạn cĩ tán thành việc cấm học sinh sử dụng xe máy đến trường nhằm làm giảm bớt tai nạn giao thơng? - Tránh dùng ngơn từ đã cĩ sẵn sự đánh giá thiên kiến. Ví dụ: Khơng nên dùng những từ như: sản phẩm hàng đầu, sản phẩm đại hạ giá, Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 45 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. - Tránh đặt câu hỏi mơ hồ, khơng rõ ràng. Ví dụ: Khơng nên hỏi: Bạn cĩ thường xuyên đi mua sắm tại siêu thị khơng? (người trả lời sẽ khơng biết “thường xuyên” là bao nhiêu lần?) - Tránh đưa ra câu hỏi quá cụ thể. Ví dụ: Khơng nên hỏi: Khi đến một viện bảo tàng, bạn đã đọc bao nhiêu lần các bảng ghi hướng dẫn về hiện vật được trưng bày (người trả lời khĩ nhớ cụ thể số lần đọc của mình) - Tránh hỏi trực tiếp những vấn đề riêng tư cá nhân. Ví dụ: Khơng nên hỏi con số cụ thể về thu nhập của một người, mà chỉ nên hỏi theo từng nhĩm: chẳng hạn dưới 1 triệu đồng/tháng, từ 1 đến 3 triệu, từ 3 đến 5 triệu, - Tránh đưa ra câu hỏi quá cường điệu hay quá nhấn mạnh vào một khía cạnh nào đĩ. Ví dụ: Bạn cĩ ủng hộ việc tăng giá điện để đầu tư phát triển ngành điện trong điều kiện lạm phát giá cả hiện nay khơng ? - Tránh đặt câu hỏi dựa theo giá trị xã hội đã xác nhận. Ví dụ: ơng cĩ kiếm nhiều tiền hơn vợ khơng? (thơng thường sẽ nhận được câu trả lời là “cĩ” vì theo quan niệm xã hội thì chồng phải hơn vợ) 6. Xác định cấu trúc bảng câu hỏi: Nên sắp xếp các câu hỏi theo trình tự hợp lý. Câu hỏi này phải dẫn đến câu hỏi kế tiếp theo một trình tự hợp lý, theo một dịng tư tưởng liên tục. Một vấn đề lớn nên phân ra nhiều vấn đề nhỏ. Trong các câu trả lời lại tiếp tục đặt ra câu hỏi phân nhánh để tiếp tục sàng lọc thơng tin. Nên tuân theo trình tự về tâm lý: Sau khi đã thiết lập mối quan hệ thân thiện tốt đẹp thì mới hỏi các câu hỏi riêng tư. Nên theo trình tự là hỏi cái chung rồi mới đến cái riêng; những câu hỏi ít gây hứng thú nên hỏi cuối cùng, nên theo trình tự để khơi gợi trí nhớ về các sự việc đã qua. Cấu trúc bảng câu hỏi: thường bao gồm 5 phần: - Phần mở đầu: Cĩ tác dụng gây thiện cảm để tạo nên sự hợp tác của người trả lời lúc bắt đầu buổi phỏng vấn. - Câu hỏi định tính: Cĩ tác dụng xác định rõ đối tượng được phỏng vấn - Câu hỏi hâm nĩng: Cĩ tác dụng gợi nhớ để tập trung vào chủ đề mà bảng câu hỏi đang hướng tới. - Câu hỏi đặc thù: Cĩ tác dụng làm rõ nội dung cần nghiên cứu - Câu hỏi phụ: Cĩ tác dụng thu thập thêm thơng tin về đặc điểm nhân khẩu người trả lời (giới tính, tuổi tác, nghề nghiệp, ) 7. Thiết kế việc trình bày bảng câu hỏi: Cần quan tâm đến việc in ấn trình bày bảng câu hỏi để tạo thiện cảm và lơi cuốn người trả lời tham gia vào cuộc phỏng vấn. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 46 Dùng giấy màu cĩ tác dụng kích thích. In bảng câu hỏi thành tập cĩ tác dụng hấp dẫn hơn so với trang rời. 8. Điều tra thử để trắc nghiệm bảng câu hỏi: Về nguyên tắc, một bảng câu hỏi cần phải được điều tra thử để trắc nghiệm trước khi phỏng vấn chính thức. Việc điều tra được tiến hành trên một mẫu nhỏ được chọn ra từ tổng thể mẫu cần nghiên cứu, để xem người trả lời cĩ hiểu và trả lời đúng khơng, để xem người phỏng vấn cĩ làm tốt nhiệm vụ khơng, để xem thơng tin được thu thập như thế nào, và xác định thời gian cho thực hiện phỏng vấn một người. Sau khi điều tra thử sẽ xử lý và phân tích dữ liệu để qua đĩ chỉnh sửa, loại bỏ, bổ sung thêm câu hỏi BẢNG KIỂM Bảng kiểm là một cơng cụ nghiên cứu mà nghiên cứu viên sử dụng để quan sát và/hoặc làm theo với lịch trình cố định. Bảng kiểm được sử dụng để đánh giá các nội dung liên quan đến thao tác, thực hành. Bảng kiểm chỉ đánh giá kết quả Đạt-Khơng đạt mà khơng lượng giá được mức độ đạt thế nào. Để làm được điều này, người ta phát triển bảng kiểm thành một dạng mới là thang điểm. Như vậy, thang điểm cĩ đủ các đặc tính của bảng kiểm nhưng cho kết quả mang tính “định lượng” hơn. 1. Nguyên tắc và phương pháp xây dựng bảng kiểm: Bảng kiểm gồm 3 cột: cột đầu tiên là nội dung các thao tác kỹ thuật, thực hành, 2 cột kết tiếp là kết quả nhận định: Cĩ-Khơng. Nội dung Cĩ Khơng Thao tác 1 Thao tác 2 - Khi biên soạn bảng kiểm, người ta cũng đặt ra các câu hỏi tương tự như khi xây dựng bộ câu hỏi. - Chúng ta cần biết thơng tin gì? - Bảng kiểm cĩ phải là cơng cụ phù hợp khơng? - Bảng kiểm sẽ được áp dụng cho đối tượng nào? - Khi dùng bảng kiểm để quan sát cĩ làm cho đối tượng lúng túng, phản ứng? - Bảng kiểm để quan sát và ghi nhận “cĩ” hay “khơng” thực hiện những thao tác theo quy định hoặc “cĩ” triệu chứng A hay ”khơng cĩ” triệu chứng A. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 47 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. 2. Hướng dẫn dùng bảng kiểm: Học viên sử dụng bảng kiểm để học hoặc điều tra, quan sát về cách khám thai của nhân viên y tế xã cũng như đánh giá lẫn nhau trong nội dung chăm sĩc sức khoẻ cộng đồng. Học viên đánh dấu vào các ơ trong bảng kiểm qua sự quan sát của mình. Cũng cĩ thể cho điểm từng mức độ và tính điểm cộng cuối cùng, hoặc tính tỷ lệ (%) tổng số riêng rẽ từng mức độ của từng thao tác. SAI SỐ HỆ THỐNG VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ Sai số hệ thống trong thu thập thơng tin làm cho thơng tin ta thu thập được bị méo mĩ khơng đúng với thực tế, khơng đại diện cho tình huống thật sự. Những nguồn cĩ thể gây sai số hệ thống trong thu thập thơng tin: 1. Do cơng cụ thu thập thơng tin: - Các câu hỏi đĩng về những chủ đề ít được biết đến. - Các câu hỏi diễn đạt khơng rõ ràng. - Các câu hỏi được bố trí theo một trật tự khơng cĩ tính logic. - Do các dụng cụ đo lường khơng được chuẩn hố. Do các nguồn sai số này cĩ thể phịng ngừa bằng cách lập kế hoạch cẩn thận cho các quy trình thu thập số liệu và thử nghiệm các cơng cụ thu thập số liệu trước khi thực sự bắt đầu điều tra. 2. Do người thu thập thơng tin: Sai số này cĩ thể xảy ra trong lúc quan sát hay các cuộc phỏng vấn tập thể hay cá nhân. Cĩ mối nguy cơ là người thu thập số liệu chỉ nghe hay nhìn những gì mà họ quan tâm nên sẽ bỏ qua các thơng tin rất quan trọng trong nghiên cứu. Quy trình quan sát và các chỉ dẫn cách tiến hành cuộc phỏng vấn sâu, thảo luận nhĩm cần phải được chuẩn bị. Người thu thập số liệu phải được đào tạo và thực hành sử dụng cả hai cơng cụ này. Hơn thế nữa, những người thu thập số liệu nên làm việc với nhau theo cặp khi sử dụng các phương pháp thu thập số liệu này và nên bàn luận, phiên giải các số liệu này ngay lập tức sau khi thu thập. 3. Do người cung cấp thơng tin: Đối tượng cung cấp thơng tin cĩ thể khơng tin tưởng vào mục đích cuộc phỏng vấn và tìm cách lẩn tránh những câu hỏi nhất định hoặc trả lời khơng đúng sự thật. Loại sai số hệ thống này cĩ thể làm giảm bớt bằng cách giới thiệu một rõ ràng mục đích, nội dung, quy trình nghiên cứu. Giải thích rõ cho đối tượng về việc giữ bí mật các thơng tin. Giáo trình Dịch tễ học.
BS.CKI. Nguyễn Văn Thịnh. Trang 48 Vì vậy, việc lựa chọn điều tra viên thích hợp là một điều quan trọng. Ví dụ, trong một nghiên cứu tìm ra các nguyên nhân của việc người dân ít đến các cơ sở y tế địa phương khám bệnh thì khơng nên để cán bộ y tế của trung tâm y tế trong địa phương nghiên cứu, phỏng vấn nhân dân trong vùng. Vì nếu để họ phỏng vấn sẽ làm ảnh hưởng nhất định đến kết quả nghiên cứu. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG THU THẬP THƠNG TIN Khi xây dựng và phát triển các phương pháp thu thập thơng tin, cần phải cân nhắc xem các quy trình nghiên cứu cĩ gây tác hại gì khơng về thực thể cũng như tâm sinh lý. Tác hại cĩ thể gây nên bởi: - Làm tổn thương đến riêng tư thầm kín qua việc đặt ra các câu hỏi nhạy cảm hay cố gắng tiếp cận các nguồn thơng tin cĩ chứa các số liệu của cá nhân. - Quan sát hành vi của đối tượng nghiên cứu khi đối tượng khơng được thơng báo; - Thất bại trong việc quan sát do vi phạm sự tơn trọng các giá trị văn hố, truyền thống hay những điều kiêng kị. Để khắc phục, cần lưu ý: - Lấy sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu (dưới dạng bản thoả thuận) trước khi tiến hành nghiên cứu hay phỏng vấn. - Khơng khai thác các vấn đề nhạy cảm trước khi thiết lập được mối quan hệ tốt với người cung cấp thơng tin; và - Đảm bảo giữ bí mật các số liệu thu thập được. Nếu như phải hỏi các câu hỏi nhạy cảm, ví dụ như việc thực hành các biện pháp kế hoạch hố gia đình, thì cách làm là khơng nên ghi tên và địa chỉ của người được hỏi trong bộ câu hỏi. Giáo trình Dịch tễ học.
Trang 49 Các phương pháp và cơng cụ thu thập thơng tin. TỰ LƯỢNG GIÁ C©u 1: Điều nào đúng khi áp dụng phương pháp thảo luận nhĩm để thu thập thơng tin: A. Người hướng dẫn cĩ vai trị như giáo viên B. Số lượng tối thiểu 10 người C. Khơng tỏ thái độ D. Một câu trả lời khác C©u 2: Thang đo sử dụng yếu tố đồng ý-khơng đồng ý: A. Thang đo Q-sort B. Thang đo tỷ lệ liên tục C. Thang đo Likert D. B và C đúng C©u 3: Trong cấu trúc câu hỏi, sau phần mở đầu là phần câu hỏi: A. Phụ B. Đặc thù C. Hâm nĩng D. Định tính C©u 4: Đây là những tiêu chuẩn của thơng tin sẵn cĩ, NGOẠI TRỪ: A. Phù hợp B. Cĩ thể so sánh C. Hằng định D. Cập nhật C©u 5: Thang đo loại trừ dần: A. Thang đo so sánh B. Thang đo xếp hạng C. Thang đo Stapel D. Thang đo Q-sort C©u 6: Trường hợp nào là biến số thứ tự: A. Điểm tổng kết mơn X B. Hệ số mơn X C. Điểm trung bình mơn X D. Xếp loại mơn X C©u 7: Ưu điểm của thơng tin sẵn cĩ: A. Cập nhật B. Hằng định C. Nhanh D. Tin cậy C©u 8: Thang đo biểu diễn tỷ lệ phần trăm: A. Thang đo so sánh B. Thang đo thứ tự C. Thang đo tổng điểm cố định D. Thang đo tỷ lệ C©u 9: Câu hỏi nào dưới đây đạt yêu cầu: A. Bạn đã quan hệ tình dục với bạn cùng lớp? B. Bạn đã đến siêu thị bao nhiêu lần ? C. Bạn đã từng quay cĩp khi thi ? D. Bạn thích học mơn nào nhất ? C©u 10: Nhược điểm lớn nhất của phương pháp thu thập thơng tin phỏng vấn sâu: A. Lỗi thời B. Thiếu khách quan C. Mất thời gian D. Ít giá trị C©u 11: Thang đo định danh áp dụng để tính tốn: A. Mức độ ưa thích B. Xếp loại C. Tình trạng hơn nhân D. So sánh C©u 12: Dữ liệu thu thập và được xử lý gọi là: A. Số liệu B. Dữ kiện C. Thơng tin D. Tri thức C©u 13: Trường hợp nào là biến số thứ tự: A. Nghề nghiệp B. Dân tộc C. Học lực D. Mơi trường Giáo trình Dịch tễ học.