Giáo trình Dịch tễ học - PGS. TS. Đinh Thanh Huề

Nội dung text: Giáo trình Dịch tễ học - PGS. TS. Đinh Thanh Huề

1. BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC- KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ Y X Y Z W Z GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC (DÙNG BS. ĐA KHOA HỆ 6 NĂM) Chủ biên: PGS. TS. Đinh Thanh Huề Tham gia biên soạn: Ths. Nguyễn Văn Hòa Ths. Trần Thị Anh Đào Ths. Hồ Hiếu HUẾ - 2006
2. MỤC LỤC TT Nội dung Người biên soạn Trang 1. Định nghĩa, mục đích của DTH, DTH và vấn đề dự phòng TS. Đinh Thanh Huề 1 2. Các tỷ lệ thường dùng trong Dịch tễ học TS. Đinh Thanh Huề 10 3. Phương pháp phát hiện bệnh trong cộng đồng TS. Đinh Thanh Huề 20 4. Dịch tễ học mô tả TS. Đinh Thanh Huề 30 5. Sai số và yếu tố nhiễu trong nghiên cứu DTH TS. Đinh Thanh Huề 39 6. Phương pháp điều tra trên mẫu TS. Đinh Thanh Huề 47 7. Nghiên cứu thuần tập TS. Đinh Thanh Huề 63 8. Nghiên cứu bệnh chứng TS. Đinh Thanh Huề 72 9. Nghiên cứu thực nghiệm TS. Đinh Thanh Huề 82 10. Các khái niệm về Dịch tễ học nhiễm trùng Ths. Hồ Hiếu 87 11. Quá trình dịch Ths. Hồ Hiếu 92 12. Giám sát Dịch tễ học Ths. Nguyễn Văn Hòa 100 13. Điều tra xử lý dịch Ths. Hồ Hiếu 106 14. Dịch tễ học các bệnh lây theo đường tiêu hóa BS. Trần Thị Anh Đào 114 15. Dịch tễ học các bệnh lây theo đường hô hấp BS. Trần Thị Anh Đào 122 16. Dịch tễ học các bệnh lây theo đường máu BS. Trần Thị Anh Đào 129 17. Dịch tễ học các bệnh lây theo đường da, niêm mạc BS. Trần Thị Anh Đào 138 18. Dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS BS. Trần Thị Anh Đào 145 19. Tiêm chủng Ths. Nguyễn Văn Hòa 153
3. ĐỊNH NGHĨA, MỤC ĐÍCH CỦA DỊCH TỄ HỌC DỊCH TỄ HỌC VÀ VẤN ĐỀ DỰ PHÒNG Mục tiêu học tập 1. Trình bày được những khái niệm cơ bản và các chiến lược của Dịch tễ học (DTH); 2. Trình bày được sự phát triển của DTH thông qua các định nghĩa của các tác giả khác nhau và các lĩnh vực hoạt động của DTH; 3. Nêu ra được mục đích thực tiễn của DTH và các cấp độ dự phòng. I. NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VÀ CHIẾN LƯỢC CỦA DỊCH TỄ HỌC 1. Những khái niệm cơ bản Dịch tễ học (DTH) đang dần dần trở thành khoa học lý luận cơ bản của y học và của các ngành khoa học khác về sức khỏe, được ứng dụng rộng rãi trong các nghiên cứu cũng như trong các công tác thực tiễn hằng ngày. Một môn học, đầu tiên được coi như môn học của các vụ đại dịch, nghĩa là khoa học về các bệnh truyền nhiễm quan trọng, đã có một sự biến đổi sâu sắc trong khoảng thời gian gần đây. Có thể coi DTH là một bộ phận của sinh thái học ở người, bởi vì nó quan tâm tới sự tương tác giữa cơ thể con người và môi trường. Sự tương tác giữa các yếu tố bên trong (cơ thể) và các yếu tố bên ngoài (môi trường). Sức khỏe là sản phẩm của mối tương tác đó. Sự tương tác mà kết quả có thể thành công (khỏe mạnh) và có thể là thất bại (bệnh, chết). DTH có nhiệm vụ khảo sát, trình bày các hiện tượng đó, cho nên có thể nhấn mạnh rằng: - DTH không phải chỉ có liên quan tới truyền nhiễm; - Không phải chỉ là khoa học của các vụ đại dịch; - Không phải chỉ là vi sinh học hay thống kê ứng dụng; - Và không phải chỉ là chính sách y tế hay chỉ có quan tâm tới vấn đề tìm nguyên nhân. DTH có một tầm nhìn tổng quát, quan tâm tới tất cả các yếu tố sinh học, xã hội học liên quan tới con người; cố gắng hiểu rõ nó để nhằm tìm ra sự can thiệp tốt nhất có lợi cho cộng đồng, vấn đề này được thể hiện qua các chiến lược DTH. 2. Các chiến lược DTH (1) Phải phân biệt trường hợp một cá nhân bị bệnh và trường hợp một tập hợp người mắc bệnh trong cộng đồng (còn gọi là hiện tượng bệnh hàng lọat). Trường hợp sau, riêng tiếp cận lâm sàng sẽ không đủ sức giải quyết. Có thể phân biệt sự tiếp cận lâm sàng và tiếp cận DTH như sau: cả hai đều có các bước tiến hành như nhau, gồm chẩn đoán, giải thích nguyên nhân, chọn phương pháp can thiệp hợp lý nhất và theo dõi sự diễn biến tiếp tục. Nhưng nội dung của từng bước tiến hành thì có sự khác nhau, vì đối tượng tiếp cận khác nhau. Đối tượng của lâm sàng là trường hợp một cá nhân bị bệnh, của DTH là một tập hợp người mắc bệnh, có những tính chất riêng về con người, thời gian, địa điểm (xem bảng 1). Cho nên có thể coi người làm công tác lâm sàng là người nghiên cứu chi tiết (microscopiste) và người làm công tác dịch tễ học là người nghiên cứu tổng quát (Téléscopiste). (2) Không chỉ riêng các bệnh truyền nhiễm mới gây nên hiện tượng bệnh xảy ra hàng loạt. Gần như tất cả các loại bệnh, các hiện tượng sinh lý, sự tăng trưởng, sự lão hóa đều xuất 1
4. hiện bằng các diễn biến hàng loạt . Các thói quen trong cuộc sống, những trạng thái trước khi bị bệnh, các can thiệp trị liệu, các chăm sóc y tế, các chương trình dinh dưỡng, các hoạt động thể dục, giáo dục sức khỏe, cũng là những diễn biến hàng loạt trong quần thể. Bảng 1: So sánh sự tiếp cận của lâm sàng và dịch tễ học Các bước Của lâm sàng Của DTH - Đối tượng: + Một người bệnh + Một hiện tượng sức khỏe/cộng đồng - Chẩn đoán: + Xác định một cas bệnh + Xác định một hiện tượng sức khỏe/cộng đồng (hiện tượng xảy ra hàng loạt). - Tìm + Nguyên nhân gây bệnh cho một + Nguyên nhân làm xuất hiện và lan tràn nguyên nhân: cá thể bệnh / cộng đồng. - Điều trị: + Điều trị cho một người bệnh + Một chương trình y tế can thiệp, giám bằng phác đồ sát, thanh toán hiện tượng bệnh hàng loạt/ cộng đồng - Đánh giá + Chẩn đoán sự cải thiện sức khỏe + Phân tích sự thành công (kết quả) của kết quả: của một người bệnh. Theo dõi tiếp chương trình can thiệp. Giám sát DTH tiếp tục sau điều trị. tục. (3) Khái niệm về mạng lưới DTH: Các nghiên cứu về bệnh truyền nhiễm đã cho thấy: mối quan hệ giữa tác nhân gây bệnh và vật chủ (quần thể) có một sự biến đổi tùy thuộc vào các tính chất của môi trường chung quanh. Phức hợp của các mối tương tác giữa các yếu tố bên ngoài và các yếu tố bên trong hình thành tập hợp căn nguyên gây bệnh. Các phức hợp đó có thể được hiểu như là các mạng lưới. Tồn tại một số mạng lưới như sau: Mạng lưới về nguyên nhân, mạng lưới về hậu quả, và mạng lưới về tương tác giữa các yếu tố căn nguyên (sơ đồ 1.1.) Tác động của các yếu tố có thể là gây bệnh tức thời, mà cũng có thể là gây bệnh sau một khoảng thời gian khá dài. Ví dụ : Chế độ ăn uống ở độ tuổi trước 15 sẽ là yếu tố góp phần của bệnh tim mạch ở tuổi trưởng thành. Các yếu tố tác động không đơn lẽ, mà là tác động đồng thời dẫn tới kết quả hợp lực, có thể là hợp lực tổng cộng (bằng tổng các tác động riêng lẻ); có thể là hợp lực tiềm tàng (hậu quả lớn hơn tổng các tác động riêng lẻ). Hiện tượng tác động hợp lực tiềm tàng xảy ra ngày càng nhiều trong mối quan hệ giữa con người và môi trường. (4) Tránh việc chỉ sử dụng toán thống kê đơn thuần để xác lập mối quan hệ nhân quả. Phải có đầy đủ lý luận chặt chẽ và khoa học để giải thích mối quan hệ từ nguyên nhân dẫn đến hậu quả (mối quan hệ nhân quả) các nghiên cứu thực nghiệm thường khó thực hiện được trong quần thể (ví dụ gây ung thư thực nghiệm). Các căn cứ của mối quan hệ nhân quả phải được rút ra từ các nghiên cứu phân tích. (5) Phải giải thích được mối quan hệ nhân quả bằng các hiểu biết sinh học và xã hội học. Chỉ mới biết được sự phân bố các hiện tượng sức khỏe trong quần thể là chưa đủ. Mà phải giải thích được tại sao lại có sự phân bố đó. Đây là yếu tố quan trọng để phân biệt DTH, một môn học của y học với việc sử dụng toán thống kê đơn thuần trong các nghiên cứu mô tả và phân tích. Nhưng không có toán thống kê thì không có mối tương quan nào cả. (6) Nghiên cứu thực nghiệm trong điều kiện tự nhiên sẵn có là tốt nhất. Chỉ trong điều kiện tự nhiên mới có đầy đủ các yếu tố, các mối tương tác, như vậy mới có thể hiểu biết được quá trình xuất hiện, diễn biến, tồn tại và tàn lụi của một bệnh trong một sinh cảnh. Các nghiên cứu về bệnh sốt rét, bệnh xơ gan do rượu, đã được giải thích trên cơ sở này. 2
5. + Mạng lưới về nguyên nhân: Hút nhiều thuốc lá Ô nhiễm không khí Ung thư khí phế quản Phơi nhiễm với các chất gây ung thư Các yếu tố khác (bên trong, bên ngoài) + Mạng lưới về hậu quả: Viêm phế quản mãn Ung thư phổi Hút nhiều thuốc lá Thiếu máu cục bộ tim Viêm nghẽn mạch Những bệnh khác “ về sau “ + Mạng lưới về tương tác giữa các căn nguyên: Người mẹ sử dụng các hóa chất Sức khỏe thể chất, Sức khỏe của tinh thần / người mẹ thai nhi Thiếu dinh dưỡng / người mẹ Sơ đồ 1.1. Các mạng lưới DTH (7) Vấn đề can thiệp: Biết quá trình phát triển tự nhiên của bệnh trong cộng đồng là chưa đủ, chưa phải là mục đích, mà chỉ mới là một phần của DTH. Quan trọng là vấn đề can thiệp. Các biện pháp kiểm tra, giám sát và lọai trừ các hiện tượng bệnh xảy ra hàng loạt phải được đặt ra để chống lại nhiều bệnh. (8) Các tiếp cận DTH sẽ cho những nhận xét, đánh giá chính xác đối với các phương pháp chẩn đoán: Có một sự chuyển đổi giữa phương pháp chẩn đoán được coi là xác định và phương pháp định hướng, phát hiện. Các tiếp cận DTH sẽ làm cho khoa học về các phương pháp đó phát triển nhanh chóng. 3
6. (9) Không được đánh giá một hiện tượng sức khỏe ngoài bối cảnh tự nhiên của nó, mà phải xét nó trong mối quan hệ với các vấn đề sức khỏe khác. Ví dụ: Một loại thuốc làm sút cân (chống béo phì) có thể gây ung thư, cần phải chứng minh để loại bỏ nó. Nhưng tỷ lệ mới mắc ung thư do thuốc đó gây nên là rất thấp so với tỷ lệ mới mắc các bệnh khác liên quan tới bệnh béo phì do không dùng lọai thuốc này, thì vẫn phải duy trì thuốc đó, nếu như tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ chết của bệnh này là cao. Như vậy DTH không phân tích một yếu tố căn nguyên riêng lẽ, mà phải tiến hành phân tích đồng thời các bệnh quan trọng và tất cả các yếu tố liên quan tới nó. (10) Phải gắn liền một hiện tượng sức khỏe với phức hợp các điều kiện kinh tế xã hội. Mỗi quần thể đều có những tính chất kinh tế xã hội đăc trưng, những tính chất đó là những yếu tố quan trọng góp phần quyết định đặc điểm của các hiện tượng sức khỏe trong cộng đồng. Việc can thiệp đối với cộng đồng: như dự phòng, trị liệu, các chương trình can thiệp y tế, vv cũng xuất phát từ khả năng của cộng đồng, gắn liền với các điều kiện khoa học, kinh tế, chính trị, xã hội cộng đồng, gắn liền với trình độ tổ chức quản lý của cộng đồng. (11) Quần thể đích: Phải quan tâm tới các đối tượng có khả năng (nguy cơ) mắc bệnh cao hơn các đối tượng khác. Các kết quả nghiên cứu của DTH áp dụng trước tiên nhằm bảo vệ sức khỏe cho các đối tượng đó. DTH giúp nhận ra đối tượng có nguy cơ bị bệnh cao, vì họ phơi nhiễm với các yếu tố căn nguyên, hoặc có những dấu hiệu báo trước - nhóm người này là quần thể đích của chương trình can thiệp. Nhìn một cách tổng quát các chiến lược nêu trên có thể thấy rằng, DTH. được sử dụng trong nghiên cứu y học cũng như trong công tác thực tiễn hàng ngày, mỗi loại nghiên cứu sẽ liên quan tới các giai đoạn khác nhau của quá trình phát triển tự nhiên của bệnh, có thể được minh họa bằng hình dưới đây (sơ đồ1.2.). Nghiên cứu hằng số Nhận biết quần thể có nguy cơ Nghiên cứu các phương pháp phát hiện và chẩn đoán sớm Nghiên cứu căn nguyên DTH lâm sàng (giúp chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị) Nghiên cứu mô tả và giám sát Dịch tễ học KHỎE MẠNH PHƠI NHIỄM TIỀN LÂM SÀNG LÂM SÀNG HẬU QUẢ VỀ SAU Sơ đồ 1.2. Các hoạt động Dịch tễ học trong quá trình phát triển tự nhiên của bệnh II. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA DTH Bệnh tật đã ảnh hưởng tới một số lượng lớn các cá thể trong cộng đồng, đó là mục tiêu khảo sát từ lâu của DTH. DTH hiện đại là một quá trình phát triển dần, có thể thấy được tiến 4
7. trình phát triển đó thông qua một số định nghĩa về DTH kế tiếp nhau của một số tác giả như sau: Các định nghĩa Dịch tễ học: + W.H. Frost (1927): “ Là khoa học của bệnh nhiễm trùng xét ở góc độ hiện tượng xảy ra hàng loạt, nghiên cứu quá trình phát triển tự nhiên của bệnh, quá trình lan truyền của bệnh, trong bối cảnh một triết lý.” + M. Greenwood (1934) :” Nghiên cứu hiện tượng bệnh xảy ra hàng loạt.” + K.F. Maxcy (1951): “ Là một ngành của y học, nghiên cứu mối tương quan giữa các yếu tố - các yếu tố qui định qui mô và sự lan truyền của bệnh trong cộng đồng người, có thể là bệnh nhiễm trùng hoặc một hiện tượng sinh lí nhất định.” + B.Mac. Mahon và T.F. Pugh (1970) “ Nghiên cứu sự phân bố của bệnh trong quần thể loài người và những yếu tố qui định sự phân bố đó.” + J.N. Morris (1975):” Là khoa học cơ bản của y học dự phòng và y tế công cộng.” + R.R. Neutra (1978) “ Là một khoa học khảo sát hoặc một phương pháp luận.” + P.E. Enterline (1979) ” Để hiểu biết đầy đủ trong các nghiên cứu về các vấn đề sức khỏe ở người phải dựa vào các kĩ thuật đặc biệt, nhất là DTH.” + M. Jénicek (1984) : ” DTH là một khoa học lí luận, một phương pháp khách quan trong y học và các khoa học khác về sức khỏe, dùng để mô tả các hiện tượng sức khỏe, giải thích nguyên nhân qui định các hiện tượng sức khỏe đó, và nghiên cứu, tìm các biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất.” III. CÁC LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG CỦA DỊCH TỄ HỌC 1. Phương pháp DTH học phân tích một vấn đề sức khỏe Sinh lý Trưởng thành Các yếu tố liên quan Yếu tố và lão hóa tới sinh học ở người di truyền Xã hội Phục hồi PHƯƠNG PHÁP DTH. Môi Các dịch Tinh thần PHÂN TÍCH MỘT Điều trị trường VẤN ĐỀ SỨC KHỎE vụ y tế Vật chất Dự phòng Nguy cơ từ Hành vi Nguy cơ từ nghề nghiệp giải trí Kiểu tiêu thụ Sơ đồ 1.3. Phương pháp DTH phân tích một vấn đề sức khỏe. 5
8. 2. Một số áp dụng Dịch tễ học • Nghiên cứu căn nguyên Yếu tố di truyền Khỏe mạnh Bị bệnh Yếu tố môi trường • Nghiên cứu quá trình phát triển tự nhiên của bệnh Chết Khỏe mạnh Rối loạn Bị bệnh tiền lâm sàng (lâm sàng) Hồi phục • Mô tả tình trạng sức khỏe của quần thể Tỷ lệ mắc bệnh diễn biến theo tính chất về con người, thời gian, không gian Tỷ lệ Khỏe Bị bệnh Thời gian • Đánh giá sự can thiệp Điều trị Chăm sóc y tế Khỏe mạnh Bị bệnh Các yếu tố bảo vệ Các biện pháp dự phòng Các dịch vụ y tế công cộng 6
9. IV. MỤC ĐÍCH THỰC TIỄN CỦA DTH HIỆN ĐẠI Hiện nay, DTH phải đối mặt với các vấn đề khác nhau của sức khỏe, trên những khu vực khác nhau của thế giới. Ở những nước đang phát triển, các bệnh truyền nhiễm, bệnh của trẻ em, bệnh thiếu dinh dưỡng, các vấn đề cấp tính, vẫn là những vấn đề rất quan trọng. Ở những nước này đang diễn ra một sự biến đổi mau chóng các điều kiện xã hội, kinh tế, văn hóa ,v.v. cho nên, ngoài những bệnh quen thuộc nêu trên , còn bị chồng chất lên những vấn đề rối loạn thích ứng do sự biến đổi đó gây nên. Ở những nước phát triển, có một sự biến đổi nhanh chóng các điều kiện sinh hoạt, các tiện nghi thời đại, vấn đề đô thị hóa, v.v đã gây nên nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng: các bệnh ung thư, tim mạch, các tiến trình mãn tính và thoái hóa, vấn đề tai nạn, các vấn đề sức khỏe mang tính xã hội, v.v Quan tâm tới tình trạng sức khỏe hiện nay ở từng khu vực, cùng với sự phát triển của các ngành khoa học khác về sức khỏe, các mục đích của Dịch tễ học có thể được tóm tắt như sau: 1. Mục đích lý thuyết (1). Sự đúng đắn: DTH phải quan tâm tới việc làm giảm bớt và loại trừ các sai số mắc phải, và các sai số hệ thống trong các điều tra, nghiên cứu. (2). Sự phân loại: DTH phải cung cấp thêm các thông tin cơ bản nhằm hoàn chỉnh hệ thống phân loại. (3). Về lý luận: DTH phải góp phần xây dựng hoàn chỉnh hơn nữa các tiêu chuẩn trong việc phán xét một vấn đề sức khỏe trong lâm sàng cũng như một vấn đề sức khỏe cộng đồng. (4). Tiêu chuẩn hóa: DTH phải góp phần vào sự phát triển và xây dựng hoàn chỉnh những khái niệm, những kỹ thuật “chuẩn” về các hiện tượng sức khỏe. (5). Tính đại diện: DTH phải xác lập nên sự đại diện cho các quan sát: (Các số liệu, dữ kiện điều tra thu được đại diện cho quần thể nào ). 2. Mục đích thực hành (6). Góp phần lựa chọn phương pháp tốt nhất sẽ xác định rõ bệnh, góp phần phân loại chính xác. (7). Nhận biết được tầm quan trọng của một hiện tượng sức khỏe trong một cộng đồng nhất định, nhận biết được nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao, xác định vị trí của các chương trình can thiệp. (8). Phát hiện nguyên nhân của bệnh, sự xuất hiện, tồn tại và biến mất trong cộng đồng của bệnh - là cơ sở vững chắc cho mọi dự phòng. (9). Đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp làm cơ sở cho sự can thiệp tiếp tục. (10). Giám sát DTH: Nghiên cứu tình hình sức khỏe của cộng đồng trong một thời gian dài ngay trong điều kiện tự nhiên luôn biến động có thể hình thành các dự báo DTH. V. CÁC CẤP ĐỘ DỰ PHÒNG Có các cấp độ dự phòng khác nhau tương ứng với mỗi giai đoạn trong quá trình phát triển tự nhiên của bệnh (sơ đồ 1.4.). 1. Dự phòng cấp I 7
10. Dự phòng cấp I là tác động vào thời kì khoẻ mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện của bệnh, hay chính là làm giảm tỷ lệ mới mắc; muốn đạt được điều đó thì phải tăng cường các yếu tố bảo vệ, loại bỏ các yếu tố nguy cơ. Tăng cường sức khoẻ nói chung bằng tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độ hợp vệ sinh chính là tăng cường các yếu tố bảo vệ không đặc hiệu; tiêm chủng vaccin phòng bệnh là tạo ra các yếu tố bảo vệ đặc hiệu. Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc lá chính là loại bỏ yếu tố nguy cơ của ung thư phổi, của các bệnh tim mạch 2. Dự phòng cấp II Dự phòng cấp II là phát hiện bệnh sớm, khi bệnh mới chỉ có các dấu hiệu sinh học, chưa có biểu hiện lâm sàng; khi phát hiện được bệnh thì tiến hành can thiệp kịp thời sẽ ngăn chặn sự diễn biến tiếp tục của bệnh; tuỳ theo mỗi bệnh, và điều kiện y tế cho phép có thể thực hiện các chương trình phát hiện bệnh khác nhau ở những quần thể khác nhau sẽ làm giảm tỷ lệ hiện mắc, giảm tỷ lệ tử vong 3. Dự phòng cấp III Dự phòng cấp III : là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay các biến chứng của bệnh, hồi phục sức khoẻ cho người bệnh. Với những bệnh truyền nhiễm, điều trị triệt để cho người bệnh là loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu DTH về bệnh mạch vành đã cho thấy, nếu như giữ cho nồng độ cholestérol/máu không cao như ở Trung quốc, Nhật bản, thì ít khả năng xuất hiện bệnh mạch vành mặc dù vẫn tồn tại các yếu tố nguy cơ quan trọng khác như hút thuốc lá, cao huyết áp v.v nguyên nhân của nồng độ cao cholestérol/máu chính là tập quán ăn các thực phẩm giàu mỡ động vật (nhiều acid béo no) ở các nước Âu Mỹ. Có thể chia dự phòng cấp I thành 2 cấp độ: dự phòng ban đầu & dự phòng cấp I. Dự phòng ban đầu chính là tác động vào các yếu tố thuộc về lối sống, kinh tế, văn hoá của quần thể, các yếu tố đó được qui kết là góp phần làm tăng nguy cơ bị bệnh. Phòng chống ô nhiễm không khí ở mức độ toàn cầu (hiệu ứng nhà kính, mưa acid, thủng tầng ôzôn ) cũng chính là các hoạt động của dự phòng ban đầu. Cho nên có thể chia thành 4 cấp độ dự phòng như sau (bảng 1.2): Bảng 1.2: các cấp độ dự phòng Cấp độ Thời kì của bệnh Quần thể đích - Ban đầu • Các biểu hiện thuận lợi cho sự tác động • Quần thể toàn bộ, của các yếu tố căn nguyên nhóm đặc biệt • Yếu tố căn nguyên đặc hiệu - Cấp I • Quần thể toàn bộ, nhóm đặc biệt, người khoẻ mạnh - Cấp II • Giai đoạn sớm của bệnh • Người bệnh - Cấp III • Giai đoạn muộn của bệnh • Người bệnh (điều trị, hồi phục) 8
11. Dự phòng cấp I Tình trạng không bị bệnh Yếu tố bảo vệ Di chứng Yếu tố bất lợi nguy cơ Mãn tính Chết Diễn biến Dấu hiệu Dự phòng cấp II Hồi phục tiếp tục sinh học (Phát hiện bệnh) của bệnh của bệnh Dấu hiệu lâm sàng của bệnh Điều trị (Dự phòng cấp III) Sơ đồ 1.4. Quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh và các cấp độ dự phòng ZW XY 9
12. CÁC KHÁI NIỆM VỀ DỊCH TỄ HỌC NHIỄM TRÙNG Mục tiêu học tập 1. Xác định được các khái niệm về bệnh nhiễm trùng, cách phân loại dịch tễ học bệnh nhiễm trùng 2. Mô tả được các đặc trưng dịch tễ học của các yếu tố tác nhân môi trường và vật chủ trong dịch tễ học bệnh nhiễm trùng. I. MỘT VÀI KHÁI NIỆM Những tiến bộ to lớn của y học đã giúp chẩn đoán và điều trị cũng như đề phòng được nhiều bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên bệnh nhiễm trùng vẫn chiếm vị trí quan trọng ngay cả ở những nước công nghiệp phát triển. Đặc biệt ở các nước đang phát triển bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật, tử vong và cho đến nay, chỉ có bệnh đậu mùa là bệnh duy nhất bị tiêu diệt trên trái đất. Thêm vào đó, xuất hiện những bệnh nhiễm trùng mới, nguy hiểm, tính chất lây lan rộng rãi đưa loài người vào những tình huống khó khăn khác. Bệnh nhiễm trùng ở các nước đang phát triển thường gắn liền với tình trạng suy dinh dưỡng, văn hóa thấp kém và các hành vi khác có liên quan đến xã hội. 1. Nhiễm trùng và lây lan Nhiễm trùng là sự xâm nhập của một vi sinh vật gây bệnh vào bên trong một cơ thể ký chủ (người hay động vật), vi sinh vật có khả năng phát sinh phát triển trong cơ thể ký chủ đó. Nếu hoạt động chuyển hóa của vi sinh vật ảnh hưởng đến chuyển hóa của cơ thể của ký chủ thì sẽ xuật hiện bệnh. Truyền nhiễm là sự truyền một bệnh nhiễm trùng nào đó từ cơ thể này sang cơ thể khác do tiếp xúc trực tiếp hay tiếp xúc gián tiếp. Không phải bệnh nhiễm trùng nào cũng lây lan, các bệnh như uốn ván, histoplasmosis, blastomycosis, duới một góc độ nào đó, là những bệnh nhiễm trùng nhưng không lây. 2. Bệnh nhiễm trùng trong cộng đồng nói chung và bệnh nhiễm trùng trong bệnh viện. Theo cách nói chung, một tập thể chịu ảnh hưởng của nhiều bệnh nhiễm trùng, những ảnh hưởng này không phải luôn luôn hiện diện cùng khắp. Nhiễm trùng ở tập thể những bệnh nhân nhập viện có tầm quan trọng khác biệt, bệnh lan truyền theo phương thức khác, và để kiểm soát cần có một tiếp cận dịch tễ học đặc biệt. Ví dụ nhiễm trùng do tụ cầu và trực chuẩn coli có tầm quan trọng đặc biệt đối với với những bệnh nhân nằm trong bệnh viện so với nhóm dân sống trong cộng đồng nói chung không nhập viện. 3. Bệnh nhiễm trùng “nhanh” và nhiễm trùng “chậm” Các bệnh nhiễm trùng cổ điển trong nhiều trường hợp, xuất hiện sau một thời ký ủ bệnh tương đối ngắn, thường dưới hai tháng. Những phát hiện mới đây cho thấy có nhiều bệnh có thời kỳ ủ bệnh rất dài, người ta gọi là những bệnh nhiễm trùng chậm. 4. Nhiễm trùng ngoại sinh và nhiễm trùng nội sinh Thông thường, vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập vào cơ thể ký chủ sẽ dẫn đến tác động qua lại với đặc điểm là gây biến đổi của cơ thể ký chủ: đó là trường hợp nhiễm trùng ngoại sinh. Nhưng có khi sự xâm nhập nầy không dẫn đến hậu quả gây bệnh ngay cho ký chủ, mà chỉ xảy ra sau một thời gian dài với sự hiện diện vi sinh vật hiện diện một cách thụ động trong cơ thể ký chủ: người ta gọi đó là nhiễm trùng nội sinh và / hay là nhiễm trùng chậm. Bốn khía cạnh phân loại trên (được minh họa ở hình 1.) cho thấy việc khảo sát dịch tễ học một loại bệnh truyền nhiễm đòi hỏi sữ dụng các tiếp cận đa dạng khác nhau. 87
13. Một bệnh có thể ngoại sinh, tiến triển nhanh và nặng trong môi trường bệnh viện, trong lúc một bệnh truyền nhiễm khác có thể nội sinh, tiến triển trong cộng đồng chung. Lây lan Không lây lan Ngoại sinh Trong cộng đồng chung BỆNH NHIỄM TRÙNG Nội sinh Trong bệnh viện “Nhanh” “Chậm” Hinh 1. Caïc màût âa daûng cuía phán loaûi dëch tãù hoüc bãûnh nhiãùm truìng. II. ĐẶC TRƯNG DỊCH TỄ HỌC CỦA TÁC NHÂN, VẬT CHỦ VÀ MÔI TRƯỜNG 1. Tác nhân Trong trường hợp bệnh nhiễm trùng, tác nhân gây bệnh là tác nhân sinh học, đó là những vi sinh vật gây bệnh. Có 4 đặc trưng lớn: Tính chất lây lan, tính chất gây bệnh, độc lực, khả năng có thể xâm nhiễm của vi sinh vật. 1.1. Khả năng lây lan Khả năng lây lan là khả năng một tác nhân gây bệnh có thể lan truyền trong một tập thể. Tính chất nầy được diễn tả trong dịch tễ học bằng tỷ lệ tấn công (attack rate) và tỷ lệ tấn công thứ cấp (secondary attack rate). Tỷ lệ tấn công hay tỷ lệ bộc phát đầu tiên = A × 100 (hoặc × 1000) B Tỷ lệ tấn công thứ cấp hay tỷ lệ bộc phát thứ cấp = C × 100 (hoặc × 1000) D Trong đó A: là số bệnh nhân được phát hiện đầu tiên (số mới mắc), B: số người có thể tiếp thụ bệnh C: số trường hợp mới mắc thứ cấp D: số người tiếp thụ bệnh trừ đi số người mắc bệnh đầu tiên. 1.2. Khả năng gây bệnh Khả năng gây bệnh là khả năng của vi sinh vật có thể gây bệnh cho ký chủ. Trong dịch tễ học khả năng gây bệnh được diễn tả bằng tỷ lệ sau: E Khả năng gây bệnh = × 100 F Trong đó E là số người bị nhiễm và mắc bệnh F là tổng số người bị nhiễm. 1.3. Độc tính Độc tính là khả năng của tác nhân có thể gây rối loạn bệnh lý. Độc tính tùy thuộc vào đặc điểm sinh hóa của vi sinh vật (độc tố) và khả năng phát triển của vi sinh vật trong cơ thể ký chủ. Trong dịch tễ học, độc tính của vi sinh vật gây bệnh được đánh giá bằng tỷ lệ chết hay tỷ lệ bệnh trầm trọng (dựa trên một số tiêu chuẩn cho trước) so với tổng số người mắc bệnh, ví dụ bệnh cúm có hoặc không có biến chứng viêm phổi. 1.4. Khả năng xâm nhiễm 88
14. Khả năng xâm nhiễm là khả năng của vi sinh vật sau khi vào cơ thể ký chủ, có thể đi vào các cơ quan tổ chức và các hệ thống của cơ thể. Cần phân biệt độc tính và khả năng xâm nhiễm là 2 thuật ngữ mô tả 2 hiện tượng khác nhau, ví dụ Chlostridium tetani là một tác nhân rất độc nhưng ít xâm nhiễm / lan tràn, trong khi đó Salmonella là tác nhân ít độc hơn nhưng xâm nhiễm rất mạnh. Một số bệnh nhiễm trùng thường thấy và những đặc trưng về tác nhân gây bệnh có liên quan đến ký chủ được mô tả trong bảng sau đây (bảng 1): Bảng 1: Tóm tắt các đặc trưng của tác nhân Phân loại Khả năng lây lan Khả năng gây bệnh Độc tính Tương đối Đậu mùa Đậu mùa Dại Sởi Dại Đậu mùa Cao Thủy đậu Sởi AIDS Bại liệt Thủy đậu Cảm lạnh Ban đỏ Ban đỏ Bại liệt Trung bình Quai bị Quai bị Cảm lạnh Thấp Lao Bại liệt Sởi Lao Phong (?) Phong (?) Ban đỏ* Rất thấp Thủy đậu Cảm lạnh *Ban đỏ (Rubella) có độc tính rất cao đối với bào thai. 2. Môi trường Hai yếu tố quan trọng của dịch tễ học bệnh truyền nhiễm có liên quan đến môi trường là: 1) Thời gian tồn tại và sinh sản của vi sinh vật trong môi trường, 2) Phương thức và phạm vi lan truyền trong môi trường. Thời gian tồn tại và khả năng sinh sản của tác nhân tùy thuộc vào đặc tính vật lý, hóa học và sinh học của môi truờng. Ví dụ nhiệt độ, độ ẩm, sự có mặt của chất dinh dưỡng tạo thuận lợi cho vi trùng thương hàn. Điều kiện thiếu Oxy là yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn hiếm khí như Clostridium botulinum. Môi trường không khí khô và có bức xạ sẽ không thuận lơi cho trực trùng lao. 3. Vật chủ Tính chất của cơ thể người xác định những điều kiện lây truyền bệnh. Mức độ đề kháng không đặc hiệu (tình trạng dinh dưỡng, khả năng đáp ứng và thích nghi với biến đổi của môi trường), và đề kháng đặc hiệu của các cá thể xác định sự lan truyền của tác nhân gây bệnh, hình thái lâm sàng và mức độ trầm trọng của dịch bệnh. Một cá nhân chứa một tác nhân gây bệnh có khả năng lây bệnh cho người khác được gọi là “người mang mầm bệnh” hay “người mang trùng”, trên thực tế từ này để chỉ người mang vi trùng mà không có triệu chứng lâm sàng. Về phương diện dịch tễ, người ta phân biệt: - Người mang mầm bệnh hoạt động: gồm những người đang mắc bệnh từ thời kỳ ủ bệnh đến thời kỳ dưỡng bệnh. - Người mang mầm bệnh tiềm ẩn: về mặt dịch tễ là những người mang mầm bệnh nhưng không đào thải tác nhân gây bệnh ra môi trường chung quanh. Người mang mầm bệnh có thể thay đổi từ thể hoạt động sang thể tiềm ẩn hoặc ngược lại. 89
15. - Người mang mầm bệnh mãn tính: mang tác nhân gây bệnh sau khi khỏi bệnh về lâm sàng trong một thời gian rất dài, có khi cho đến lúc chết. - Người lành mang mầm bệnh: một người tiếp xúc với người mang mầm bệnh và có sự xâm nhập của vi sinh vật nhưng hoàn toàn khỏe mạnh cũng có thể là người mang mầm bệnh. Có thể phân loại người mang mầm bệnh theo các thời kỳ của bệnh nhiễm trùng (Bảng 2): Bảng 2: Phân loại người mang mầm bệnh theo các thời kỳ của bệnh Loại người mang trùng Ví dụ - Không rõ ràng trong đa số trường hợp - Virus bại liệt, Não mô cầu, Virus viêm gan - Người mang trùng thời kỳ ủ bệnh - Virus thủy đậu, sởi, viêm gan - Người khỏi bệnh mang trùng - Vi trùng bạch hầu, virus viêm gan B, các chủng Salmonella - Người mang trùng mãn tính - Vi trùng thương hàn, virus viêm gan B Người ta còn dựa vào các đặc điểm có liên quan đến vật chủ để thiết lập các chỉ số mô tả một vụ dịch Số người tiếp xúc với tác nhân gây bệnh Tỷ lệ tiếp xúc = Toàn bộ quần thể Số người miễn dịch Tỷ lệ miễn dịch = Toàn bộ quần thể Quần thể như vậy được chia ra những người tiếp thụ bệnh (không có miễn dịch) và những người có miễn dịch. Trong nghiên cứu dịch tễ học cần xác định rõ quần thể tiếp xúc (toàn bộ người tiếp xúc với tác nhân gây bệnh), và quần thể có nguy cơ tức là toàn bộ người tiếp xúc với tác nhân gây bệnh loại trừ những người có miễn dịch. III. NHIỄM TRÙNG NGOẠI SINH 1. Các thời kỳ của bệnh truyền nhiễm Các bệnh tryuền nhiễm tiến triển qua các giai đoạn khác nhau, các giai đoạn này thay đổi tùy theo mỗi bệnh. Thông thường bệnh truyền nhiễm trải qua các giai đoạn sau đây: 1.1. Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh được xác định từ lúc vi trùng xâm nhập vào cơ thể cho đến khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên. Việc xâm nhập vi trùng từ một đường xâm nhập thích hợp vào một cơ thể tiếp thụ sẽ gây ra các hiện tượng chính sau: - Sự can thiệp của tác nhân (kích thích gây bệnh), định nơi cư trú, thích ứng với cơ thể ký chủ và sản xuất độc tố. - Phản ứng của ký chủ: Viêm, thực bào, sản xuất kháng thể và kháng độc tố, thay đổi về thể dịch và tổ chức, sốt rối loạn tuần hoàn Thời kỳ ủ bệnh có đặc điểm tùy theo loại bệnh, dài ngắn khác nhau, ví dụ bệnh lậu có thời kỳ ủ bệnh ngắn, bệnh thương hàn hay viêm gan virus có thời kỳ ủ bệnh dài. Nó tùy thuộc vào số lượng vi trùng xâm nhập, tốc độ sinh sản, đường xâm nhập, vị trí cư trú và gây bệnh. 90
16. 1.2. Thời kỳ tiền triệu Thời kỳ tiền triệu là thời kỳ chuyển tiếp, biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, mệt mỏi. 1.3. Thời kỳ triệu chứng cổ điển của bệnh Thời kỳ này còn gọi là thời kỳ lâm sàng, là thời kỳ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh. Thông thường qua biểu hiện lâm sàng của những trường hợp đầu tiên mà một vụ dịch được phát hiện và xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm. 1.4. Thời kỳ hạ sốt Các biểu hiện lâm sàng giảm dần cường độ và dần dần mất hẳn. 1.5. Thời kỳ hồi phục Có sự tái lập dần các chức năng và hình thái, khả năng đáp ứng và thích ứng với các yếu tố của môi trường. 1.6. Thời kỳ đạt được sự bình phục, khỏe mạnh hoàn toàn 3. Thời kỳ lâm sàng 4. Thời kỳ hạ sốt 2. Tiền triệu chứng 5. Thời kỳ hồi phục 1. Ủ bệnh 6. Khỏe mạnh Hinh 2. Sơ đồ minh họa các thời kỳ của một bệnh nhiễm trùng 2. Các thể của một bệnh truyền nhiễm 2.1. Sự xuất hiện của một bệnh truyền nhiễm − Thể bệnh không triệu chứng lâm sàng: xảy ra khi bị lây bệnh nhưng không có biểu hiện lâm sàng. Đôi khi người ta gọi là thể gần lâm sàng (subclinic). − Thể bệnh có tất cả các triệu chứng lâm sàng đặc biệt. − Thể bệnh có triệu chứng lâm sàng không điển hình. − Thể bệnh tiềm tàng: có một sự cân bằng giữa tác nhân và vật chủ. Không có biểu hiện lâm sàng và không có sự giải phóng tác nhân gây bệnh ra môi trường bên ngoài. Ví dụ ở một giai đoạn nào đó của bệnh lao hay bệnh giang mai, không có sự lây bệnh. 2.2. Tính đa dạng của bệnh truyền nhiễm Một bệnh truyền nhiễm thường mang tính đa dạng, với những trường hợp lâm sàng điển hình, không điển hình, với các biểu hiện lâm sàng khác nhau. 2.3. Thời gian lây nhiễm: đó là thời kỳ một người trở nên lây nhiễm Trong dịch tễ học khoảng thời gian từ khi vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể cho đến khi trở nên lây nhiễm tối đa quan trọng hơn khái niệm thời kỳ ủ bệnh, giúp phân tích lý giải một vụ dịch. 2.4. Thời kỳ giải phóng tác nhân gây bệnh Thời kỳ ký chủ đào thải tác nhân gây bệnh ra môi trường bên ngoài, thường bắt đầu từ thời kỳ tiền triệu và chấm dứt vào trước thời kỳ dưỡng bệnh. Thời kỳ nầy còn thay đổi theo bệnh, có khi cả một thời gian dài. ZW XY 91
17. QUÁ TRÌNH DỊCH Mục tiêu học tập 1. Mô tả được các mắt xích trong sự lây lan của bệnh nhiễm trùng và phân loại bệnh nhiễm trùng theo đường lây truyền. 2. Thảo luận được khái niệm về quá trình dịch trong các bệnh nhiễm trùng 3. Mô tả được các mắt xích cơ bản của quá trình dịch 4. Phân tích được vai trò của yếu tố tự nhiên và xã hội đối với quá trình dịch. 5. Thảo luận được về việc áp dụng luận thuyết về quá trình dịch trong phòng chống và kiểm soát các bệnh nhiễm trùng I. KHÁI NIỆM VỀ QUÁ TRÌNH DỊCH 1. Định nghĩa Quá trình dịch là một chuổi các tình trạng nhiễm trùng (bệnh nhân và người mang trùng) nối liền với nhau, quá trình dịch biểu hiện dưới dạng các tiêu điểm nhiểm trùng (foyers infectieux) bao gồm một hay nhiều bệnh nhân và những người mang trùng. Như vậy có thể nói quá trình dịch là một chuổi những ổ dịch có liên quan với nhau, mối dây liên hệ giữa các ổ dịch này tùy thuộc vào các điều kiện quyết định bởi môi trường xã hội, nơi quá trình dịch phát triển. Quá trình dịch của các bệnh khác nhau thì mang những nét đặc trưng khác nhau, đối với một bệnh nhiễm trùng, quá trình dịch cũng thay đổi theo từng giai đoạn lịch sử khác nhau, đặc biệt quá trình dịch chịu tác động rất lớn của yếu tố tự nhiên và yếu tố xã hội, điều kiện sống của một quần thể. 2. Các mắt xích của quá trình dịch Để tồn tại một quá trình dịch phải có 3 yếu tố bắt buộc: Một nguồn tác nhân gây bệnh, một cơ chế truyền bệnh nhiễm trùng và một tập thể tiếp thụ bệnh. Chúng ta có thể gọi vắn tắt 3 yếu tố nầy là: − Nguồn truyền nhiễm − Cơ chế truyền nhiễm − Khối cảm thụ. Cơ chế truyền nhiễm làm cho quá trình dịch được duy trì với các thành phần của chuổi dây xích minh họa cho 3 giai đoạn: - Giai đoạn 1: Vi sinh vật ra khỏi cơ thể ký chủ, cửa ra có thể là đường hô hấp, tiêu hóa, đường da niêm mạc, hoặc đường máu. Cửa ra của tác nhân gây bệnh phụ thuộc: + Vị trí gây bệnh + Vi sinh vật lưu thông tự do trong cơ thể ký chủ, hay hạn chế ở một cơ quan, hệ thống + Đường lây truyền Tác nhân gây bệnh có thể có một (bệnh cúm) hay nhiều cửa ra (liên cầu khuẩn, trực khuẩn than) - Giai đoạn 2: Tác nhân gây bệnh tồn tại ở môi trường bên ngoài. Môi trường nầy cũng tùy thuộc vào đường ra của tác nhân gây bệnh. Sự truyền nhiễm có thể xảy ra trực tiếp hay gián tiếp, có thể nói trong trường hợp truyền nhiễm theo cơ chế trực tiếp giai đoạn 2 nầy chỉ diễn ra trong một khoảnh khắc ngắn ngủi. Các yếu tố của môi trường góp phần vào cơ chế truyền nhiễm là không khí, đất, nước, 92
18. thực phẩm, đồ dùng cá nhân, đồ dùng công cộng và dụng cụ y tế, chúng ta gọi đó là những yếu tố truyền nhiễm. Các vectors trung gian truyền bệnh cũng có thể được xem là yếu tố truyền nhiễm. - Giai đoạn 3: Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào một ký chủ mới. Cửa vào của các tác nhân gây bệnh, cũng gồm các cửa như cửa ra. ĐƯỜNG NGU ỒN KÝ CHỦ TRUYỀN CỬA CỬ A TIẾP THỤ NHIỄM RA VÀO - Người bệnh - Tiếp xúc trực tiếp Người lành - Người mang trùng - Giọt nước bọt - Tình trạng SK chung - Ổ chứa động vật - Đồ dùng cá nhân - Dinh dưỡng - Ổ chứa không phải - Nước, thực phẩm - Di truyền động vật - Tiết túc - Miễn dịch - Hệ hô hấp - Hệ hô hấp - Hệ tiêu hóa - Hệ tiêu hóa - Da niêm mạc (tiết niệu, - Da niêm mạc (tiết niệu, sinh dục) sinh dục) - Đường máu, vết đốt tiết - Đường máu, vết đốt tiết túc hút máu túc hút máu Hình 1: Chuỗi lan truyền của một bệnh truyền nhiễm II. NGUỒN TRUYỀN NHIỄM Nguồn truyền nhiễm có thể là người bệnh, người mang trùng, hay động vật. Một tiêu điểm dịch hay ổ dịch trong cộng đồng hay một ổ dịch trong thiên nhiên có thể là điểm khởi phát của nhiễm trùng. Nhiều tác giả xem các ổ chứa vi trùng không phải là động vật như sữa, thịt, phân như là nguồn nhiễm trùng. 1. Người 1.1. Người ốm Người ốm là nguồn truyền nhiễm quan trọng nhất, vì có thể giải phóng ra môi trường bên ngoài một lượng lớn các vi sinh vật gây bệnh đang có độc lực cao, có một số biểu hiện lâm sàng của bệnh thúc đẩy vi sinh vật gây bệnh lan truyền mạnh mẽ triệu chứng đi tiêu nhiều lần trong bệnh tả, lỵ. Nhưng người ốm lại là nguồn truyền nhiễm rõ rệt nên dễ phát hiện cách ly. Ở các thời kỳ khác nhau của bệnh nhiễm trùng, tính chất lây lan cũng thay đổi: − Trong thời kỳ ủ bệnh, tính chất truyền nhiễm ít quan trọng. Càng về cuối thời kỳ ủ bệnh, khả năng lây nhiễm càng lớn. − Trong thời kỳ toàn phát, trong hầu hết các bệnh nhiễm trùng, mức độ lây lan cao nhất thường trùng với thời kỳ ủ bệnh. − Ở thời kỳ hồi phục: khả năng lây lan giảm dần nhưng trong đa số các bệh truyền nhiễm cơ thể còn tiếp tục đào thải tác nhân gây bệnh cho đến cuối thời kỳ hồi phục như đối với bạch hầu, thương hàn, tả Có bệnh như thương hàn có khi thời gian mang vi trùng rất dài và trở thành người khỏi bệnh mang vi trùng. 93
19. − Người mắc bệnh nhiễm trùng mãn tính như lao, mắt hột, về mặt dịch tễ học là nguồn truyền nhiễm lâu dài nếu không chú ý phát hiện và có biện pháp đề phòng thì khó tránh được lây lan − Người bệnh không điển hình : khả năng lây lan tuỳ thuộc từng loại bệnh, từng thể lâm sàng khác nhau. 1.2. Vai trò truyền nhiễm của người mang vi trùng − Người khỏi bệnh mang vi trùng Trong một số bệnh truyền nhiễm người bệnh đã khỏi lâm sàng, vẫn còn tác nhân gây bệnh trong cơ thể, trong một thời gian có khi các xét nghiệm không tìm thấy. Người bệnh vẫn có khả năng lây lan, nên trạng thái mang trùng này có ý nghĩa lớn về mặt DTH, nhất là khi người mang trùng làm việc trong các cơ sở công cộng như nhà ăn, cung cấp nước, nhà trẻ. − Người lành mang trùng Người lành mang trùng thường chỉ là nguồn truyền nhiễm trong một thời gian tương đối ngắn, ít quan trọng về mặt dịch tễ học. 1.3. So sánh tính chất truyền nhiễm của người ốm và người mang trùng Người mang trùng tuy chỉ bài tiết ra môi trường số lượng ít, ít lây hơn so với người ốm, nhưng nhiều khi khó phát hiện, do đó là nguồn truyền nhiễm lâu dài. trong khi đó, người bệnh tuy lây lan nhiều hơn nhưng khi đã phát hiện và đươc cách ly điều trị lại trở nên ít nguy hiểm và giảm khả năng lây lan. 2. Động vật Các bệnh truyền từ động vật sang người chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong các bệnh nhiễm trùng ở người. Các bệnh như bệnh than, bệnh dại, bệnh xoắn khuẩn, bệnh dịch hạch là những bệnh truyền từ động vật sang người, quá trình dịch tự nhiên là ở động vật, tuy nhiên khi quá trình dịch có cơ chế lây lan giữa động vật và người, người cũng có thể có khả năng tiếp thụ bệnh cao, thì có nhiều người bị lây bệnh từ động vật là chủ yếu, chứ không phải từ người. Người ta gọi người trong trường hợp này là ký chủ cơ hội (occasional host). Những động vật trở thành nguồn truyền nhiễm cho người cần có điều kiện: − Về đặc điểm sinh vật học : động vật là loài tiếp cận với loài người ví dụ động vật có vú là nguồn truyền nhiễm nhiều bệnh hơn loài chim. − Trong hoạt động hằng ngày người có tiếp xúc với động vật. Như nghề nghiệp chăn nuôi, săn bắn, thú y hoặc sử dụng thịt, da, lông của động vật bị ốm. III. CÁC YẾU TỐ TRUYỀN NHIỄM VÀ CƠ CHẾ TRUYỀN NHIỄM Cơ chế truyền nhiễm của một bệnh nhiễm trùng đặc trưng bằng đường truyền nhiễm với lối ra của tác nhân gây bệnh khỏi ký chủ và lối vào của tác nhân đó ở ký chủ mới, cùng với phương thức tồn tại của tác nhân ở bên ngoài cơ thể ký chủ. Các yếu tố truyền nhiễm như : không khí, đất, nước, thực phẩm, tiết túc có vai trò trung gian trong một khoảng thời gian nào đó giúp vi sinh vật gây bệnh sống sót khi ra khỏi cơ thể ký chủ và đưa vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể ký chủ mới. 1. Vai trò truyền nhiễm của không khí Không khí là yếu tố truyền nhiễm các bệnh đường hô hấp theo phương thức: giọt nước bọt và bụi. Các giọt nước bọt thoát ra từ người ốm hoặc người mang mầm bệnh có chứa tác nhân gây bệnh, người lành hít thở không khí có giọt nước bọt chứa tác nhân gây bệnh có thể bị lây. Môi trường không khí không thuận lợi cho vi sinh vật, cơ chế truyền qua giọt nước bọt 94
20. chỉ có tác dụng nếu ở gần nguồn truyền nhiễm (khoảng cách 1,5-2 m). Các bệnh lây truyền theo cơ chế này như cúm, sởi, ho gà chỉ xảy ra khi có sự tiếp xúc rất gần giữa người ốm với người khỏe. Một số bệnh có thể lây truyền qua bụi có chứa tác nhân gây bệnh trong không khí, bụi chứa tác nhân gây bệnh có thể có nguồn gốc từ giọt nước bọt khô đi và tác nhân có sức đề kháng cao đối với ngoại cảnh như vi trùng lao có thể tồn tại được trong bụi. Một số tác nhân gây bệnh cho động vật cũng có thể truyền sang người qua bụi, như trực khuẩn bệnh than từ da lông súc vật, sốt thỏ rừng từ phân. Bệnh truyền nhiễm qua không khí lây lan nhanh vì chỉ cần hít thở không khí có tác nhân gây bệnh là có thể bị lây bệnh. Bệnh lan truyền qua không khí rất khó cách ly, bệnh càng lây lan nhanh chóng trong khu vức dân cư đông đúc. 2. Vai trò truyền nhiễm của nước Nước là yếu tố truyền nhiễm quan trọng của nhiều bệnh đường ruột. Nước bị nhiễm bẩn với các chất bài tiết của người và động vật, sông hồ có thể bị nhiễm phân người và động vật, do nước cống rảnh đổ vào, do người bệnh và người mang trùng đến tắm giặt, do nước thải của bệnh viện hoặc nhà máy. Vi sinh vật gây bệnh đường ruột có thể sống trong nước một thời gian. -Phẩy khuẩn tả có thể sống trong nước đến 20 ngày -Trực khuẩn thương hàn cũng sống được vài ngày đến vài tuần -Lỵ Amíp, đặc biệt thể kén có thể tồn tại lâu đến 8 tháng. Nhiều vụ dịch tả lan rộng vì lây lan qua đường nước. Một số bệnh da niêm mạc có thể lây qua đường nước, ví dụ viêm kết mạc mắt do virus, bệnh đau mắt hột. Một vài bệnh từ súc vật truyền qua người thông qua nước, ví dụ bệnh xoắn khuẩn Leptospira, nước tiểu của loài gậm nhấm, trâu bò làm nhiễm bẩn nguồn nước, người bị nhiễm trùng khi uống, tắm giặt, làm việc đồng áng, nhân viên công trình đô thị nạo vét cống rãnh có thể lây bệnh vì Leptospira có thể xâm nhập qua da và niêm mạc bị tổn thương. Trong một số bệnh sán, nước không những là đường truyền nhiễm mà còn là nơi ký sinh vật trải qua một chu trình phát triển trong cơ thể vật chủ trung gian. 3. Vai trò truyền nhiễm của đất Cũng như nước, đất bị nhiễm bẩn bởi chất bài tiết của người và súc vật, mức độ nhiễm bẩn của đất cao hơn vì đa số động vật sống trên đất, nhưng đất ít tiếp xúc với người nên vai trò truyền nhiễm của đất thấp hơn nước. Nước uống có thể truyền vi trùng bệnh đường ruột cho người một cách trực tiếp trong khi đất chỉ có thể truyền gián tiếp thông qua nước hoặc rau quả mới vào ruột, đường truyền nhiễm trong trường hợp này phải qua một thời gian dài nên phần lớn mất tác dụng. Đất là yếu tố truyền nhiễm độc lập trong một số bệnh như bệnh lao, bệnh than. Nó cũng có tác dụng bảo vệ nha bào của vi trùng uốn ván, hoại thư sinh hơi. Đất có vai trò lớn trong sự truyền bệnh giun sán, trứng giun được bảo tồn lâu vài tháng trong đất, khi trứng giun đũa, giun móc vào đất cùng với phân, chúng qua một giai đoạn phát triển trong đất, sau đó xâm nhập vào cơ thể người qua miệng, hoặc ấu trùng chui qua da (giun móc) 4. Vai trò truyền nhiễm của thực phẩm Thực phẩm là yếu tố truyền nhiễm quan trọng trong bệnh đường ruột. Nhiều loại vi sinh vật gây bệnh có thể tồn tại trong thức ăn trong một thời gian dài, một số còn có thể sinh 95
21. sản được trong thức ăn. Thức ăn nhiều chất đạm thường là môi trường tố cho vi trùng. Thức ăn có thể bị nhiểm bẩn gián tiếp qua đất, nước, ruồi nhặng, hoặc trực tiếp qua tay người ốm hay người mang mầm bệnh. Các bệnh truyền qua nước như tả, lỵ, thương hàn đều có thể truyền qua thức ăn. Các bệnh giun sán do đất đều truyền qua thức ăn nhiễm bẩn. Các bệnh súc vật có thể truyền qua người do ăn thịt, trứng, sữa của súc vật ốm. Vi khuẩn sốt làn sóng có thể tồn tại 1 - 2 tháng trong sữa dê cừu và phó mát làm từ sữa của dê cừu bị ốm. Thức ăn là yếu tố truyền nhiễm độc nhất trong nhóm bệnh nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do các vi trùng gây bệnh là Salmonella, Staphylococci và Clostridium botulinum. 5. Vai trò truyền nhiễm của các vật dụng Các bệnh da, tóc có thể truyền qua quần áo lót, mũ, gối. Bệnh đau mắt hột lây do dùng chung khăn, chậu rửa mặt. Đồ dùng ăn uống cũng như đồ chơi của trẻ em, là có thể làm lây các bệnh đường hô hấp và tiêu hóa. Đồ chơi trẻ em có thể bảo tồn vi trùng bạch hầu trong vài tháng. Các dụng cụ ở nơi công cộng như tay vịn cầu thang, quả đấm cửa, nút giật nước trong cầu tiêu đều có thể bị nhiễm các chất thải của người mang mầm bệnh. Vai trò truyền nhiễm của các dụng cụ y tế có tầm quan trọng đặc biệt, có thể truyền nhiều bệnh trong bệnh viện giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác. 6. Vai trò truyền nhiễm của côn trùng tiết túc Các động vật tiết túc nên được xếp vào các yếu tố truyền nhiễm hơn là nguồn truyền nhiễm vì chúng chỉ làì môi giới trung gian truyền bệnh. Các động vật tiết túc gồm côn trùng (insect) và ve (tick). Quá trình truyền nhiễm phụ thuộc nhiều vào các đặc điểm giải phẩu và sinh lý của tiết túc như cấu tạo bộ máy tiêu hóa, cách thức ăn uống của chúng. Khả năng sinh sản nhanh hay chậm, thời kỳ biến thái dài hay ngắn quyết định mức độ nguy hiểm của tiết túc. Phương pháp di động như bay, nhảy hay bò sẽ quyết định cự ly di động và tốc độ di động của tiết túc và do đó quyết định mức độ nguy hiểm của môi giới. Về cơ chế truyền nhiễm, người ta chia động vật tiết túc làm 2 nhóm: − Nhóm tiết túc hút máu, là loại vector truyền bệnh đường máu, như muỗi, bọ chét, rận Đây là nhóm môi giới sinh học vì tác nhân gây bệnh qua một thời gian ở trong cơ thể của chúng, có nhiều khi sinh sản ở trong cơ thể tiết túc, và thậm chí trải qua một chu kỳ sinh sản cần thiết trong cơ thể tiết túc nữa. − Nhóm thứ hai là nhóm môi giới truyền bệnh cơ học, chủ yếu là ruồi nhặng, vi sinh vật gây bệnh chỉ tồn tại ở bên ngoài cơ thể của tiết túc hoặc trong ống tiêu hóa của chúng trong một thời gian ngắn (2-3 ngày). Các bệnh truyền nhiễm do tiết túc liên quan đến sự phát triển của chúng, khi nào có điều kiện thuận lợi cho sự biến động, phát triển của tiết túc thì những bệnh này có khả năng lan truyền mạnh. Do đó các điều kiện địa lý tự nhiên như khí hậu, thời tiết, đầm lầy, các yếu tố xã hội như đô thị hóa, trình độ y tế vệ sinh, ô nhiễm môi trường có ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển các bệnh dịch lây truyền do tiết túc. 96
22. IV. TÍNH CẢM THỤ VÀ TÍNH MIỄN DỊCH 1 .Tính cảm thụ Tính cảm thụ bệnh của một cá thể là khả năng của một người (hay động vật tiếp thụ một bệnh truyền nhiễm nếu tác nhân xâm nhập vào cơ thể. tính cảm nhiễm này có tính chất theo loài và di truyền qua các thế hệ. − Nhóm các bệnh nhiễm trùng riêng cho loài người: chỉ có loài người mới cảm thụ bệnh như sởi, scalatin, lậu , ngay cả truyền nhân tạo cũng không gây bệnh cho loài vật được. − Nhóm các bệnh nhiễm trùng riêng cho loài vật: bệnh sổ mũi ngựa, bệnh dịch tả gà (chỉ lây cho loài chim) − Nhóm các bệnh nhiễm trùng chung cho động vật và loài người: Bệnh từ động vật truyền sang người, như bệnh than, bệnh dịch hạch. Tính cảm nhiễm của người đối với bệnh nhiễm trùng cũng thay đổi. sự thay đổi này tùy thuộc loại bệnh nhiễm trùng: có những bệnh mà tất cả những người khoẻ mạnh nếu chưa có miễn dịch, đều có thể cảm nhiễm như sởi, cúm, bệnh dại Có bệnh có tính cảm nhiễm không hoàn toàn như scalatin, bại liệt Đối với một bệnh nhiễm trùng thì mức độ cảm nhiễm khác nhau từng cơ thể do di truyền, do tình trạng sức khỏe chung, do miễn dịch không đặc hiệu. 2. Tính miễn dịch Ngược lại với tính cảm thụ bệnh, tính miễn dịch là khả năng của một cá thể có thể đề kháng lại với tác nhân gây bệnh. Nếu đã có miễn dịch thì sẽ không mắc hoặc mắc bệnh nhẹ. Miễn dịch có thể đặc hiệu hoặc không đặc hiệu. 3. Miễn dịch tập thể Miễn dịch tập thể hay miễn dịch bầy đàn (herd immunity) là sự đề kháng của một tập thể đối với một bệnh (Last, 1990). Miễn dịch tập thể gia tăng ở một cộng đồng làm giảm khả năng phát sinh một vụ dịch ở cộng đồng đó, ngay cả khi có một số người trong cộng đồng đó có thể tiếp thụ bệnh và khi có nguồn truyền nhiễm xuất hiện. Khái niệm miễn dịch tập thể giúp chúng ta hiểu được tại sao một vụ dịch không xảy ra cho một nhóm người hay một cộng đồng nào đó và giải thích sự thay đổi có tính chu kỳ của một số bệnh nhiễm trùng. Lý thuyết về miễn dịch tập thể được áp dụng để hình thành các chính sách tiêm chủng của quốc gia và quốc tế. Người ta đo tính miễn dịch tập thể căn cứ vào tỷ lệ những người được miễn dịch so với những người tiếp thụ bệnh trong một nhóm người. Điều rõ ràng là trong một cộng đồng, nếu những cá thể có miễn dịch chiếm tỷ lệ cao thì giảm khả năng tiếp xúc giữa người bệnh và người tiếp thụ bệnh. Tác dụng như một rào chắn, miễn dịch tập thể làm giảm sự lây lan của tác nhân gây bệnh. Mức độ cần thiết của miễn dịch tập thể để đề phòng sự phát triển của một vụ dịch thay đổi tùy theo các bệnh truyền nhiễm đặc thù, ngoài ra còn tùy thuộc vào một số yếu tố như mức độ làm lây lan bệnh, thời gian mắc bệnh, cộng đồng lớn hay nhỏ, mật độ dân cư, đặc biệt hành vi xã hội của cộng đồng đó (chẳng hạn thói quen về vệ sinh môi trường, thói quen ăn uống). Sự liên quan giữa tỷ lệ những cá thể cảm thụ bệnh trong một cộng đồng và tính chu kỳ của bệnh được phân tích và diễn tả rõ trong bệnh sởi, tỷ lệ mắc bệnh sởi càng cao khi số người cảm thụ bệnh cao và miễn dịch tập thể thấp nhất. Các phân tích toán học cũng chỉ ra rằng, một cộng đồng càng nhỏ, khoảng cách giữa hai vụ dịch càng lớn. 97
23. Một khía cạnh rất thực tiễn của khái niệm miễn dịch tập thể là, không nhất thiết phải gây miễn dịch toàn bộ quần thể, ví dụ đối với bệnh sởi, Schlenker (1992) cho rằng chỉ cần 70% các cháu có miễn dịch cũng đủ chặn đứng sự lây lan của vius sởi. Tuy nhiên trong các vùng đô thị đông dân cư, chúng ta cần phải nhận thấy rằng, sự tiếp xúc giữa cá nhân với cá nhân có thể làm lan truyền tác nhân gây bệnh trong một nhóm nhỏ lân cận không phải toàn bộ dân trong thành phố. V. CÁC ĐẶC TRƯNG VỀ QUÁ TRÌNH DỊCH 1. Các hình thức của quá trình dịch Do biểu hiện bề mặt của tất cả các trường hợp bệnh. − Trong một vụ dịch sởi, quá trình nhiễm trùng bao giờ cũng có các biểu hiện lâm sàng rõ rệt − Trong một vụ dịch bại liệt, đâị đa số các trường hợp nhiễm trùng đều không có triệu chứng hoặc có triệu chứng không điển hình. − Trường hợp vi sinh vật gây bệnh ở trong môi trường bên ngoài một thời gian lâu dài, sự liên quan giữa các trường hợp bệnh rất khó nhận biết, đôi khi không xác định được, ví dụ bệnh than. 2. Tính chất chu kỳ của quá trình dịch 2.1. Tính theo mùa Tính theo màu là tính tăng mức độ mắc bệnh trong những tháng nhất định của một năm . Tính theo mùa chịu ảnh hưởng của các yếu tố thiên nhiên như khí hậu thời tiết, ví dụ sốt xuất huyết Dengue, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong khoảng từ tháng 7 đến tháng 10, đỉnh cao là tháng 8 là thời kỳ có lượng mưa nhiều. 2.2. Tính chu kỳ Đối với một số bệnh truyền nhiễm đặc biệt là bệnh truyền nhiễm đường hô hấp như sởi, bạch hầu, ho gà các vụ dịch có thể xảy ra theo chu kỳ. Ví dụ khoảng cách 2- 3 năm đối với bệnh sởi, 3-4 năm đối với bệnh ho gà Hiện tượng này đã được giải thích là do có sự thay đổi tính cảm thụ bệnh trong nhân dân, khi xuất hiện nguồn truyền nhiễm thì xảy ra dịch, điều nay làm tăng số người miễn dịch làm cho dịch lắng xuống; dần dần số người dễ tiếp thụ bệnh tăng lên do mất miễn dịch hoặc chưa có miễn dịch vì mới sinh ra; nếu lúc nầy xuất hiện nguồn truyền nhiêm thì dịch bùng lên. Ở khu vục mật độ dân chúng cao thì dịch không hoàn toàn lắng xuống, vì trong nhân dân bao giờ cũng có người tiếp thụ bệnh. Tính chất chu kỳ thể hiện rõ trong trường hợp quá trình dịch phát triển một cách tự phát, không có sự can thiệp của con người. Hiện nay tính chu kỳ đã thay đổi do tiến bộ của y học, đặc biệt đối với những bệnh đã có thuốc chủng ngừa hiệu quả. 3. Tính chất về cường độ của quá trình dịch Về mặt cường độ một vụ dịch người ta phân biệt: 3.1. Bệnh lưu hành (endemic) và dịch (epidemic) “Bệnh lưu hành” là sự có mặt thường xuyên của một bệnh trong một cộng đồng. Từ này được dùng tương phản với từ “dịch”, là sự xuất hiện bệnh trong một cộng đồng hay trong một vùng mà số trường hợp bệnh vượt quá mức bình thường được mong đợi ở trong cộng đồng đó. 3.2 Đại dịch (pandemic) Số người mắc bệnh rất nhiều, lan tràn trong một vùng rộng lớn. 98
24. 4. Bệnh địa phương và bệnh ngoại nhập Bệnh địa phương là bệnh chỉ có trong nhân dân của một địa phương hay một nước, một bệnh địa phương có thể phát triển với các cường độ từ dịch cho đến dịch lớn. Bệnh ngoại nhập là bệnh nhiễm trùng có trong một vùng hay một nước, bệnh phát sinh phát triển do đưa từ vùng khác hay nước khác vào. Có nhiều nguyên nhân duy trì dịch địa phương: − Bệnh có liên quan đến ổ dịch thiên nhiên − Các điều kiện sinh hoạt, y tế xã hội của một cộng đồng. VI. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ TỰ NHIÊN, XÃ HỘI LÊN QUÁ TRÌNH DỊCH 1. Ảnh hưởng của các yếu tố tự nhiên Các yếu tố tự nhiên ảnh hưởng đến quá trình dịch thông qua: − Ảnh hưởng đến khối cảm thụ: các yếu tố khí tượng làm thay đổi tính đề kháng không đặc hiệu − Ảnh hưởng đến nguồn truyền nhiễm: chủ yếu đến nguồn truyền nhiễm là động vật. Yếu tố tự nhiên ảnh hưởng đến sự sinh sản, sự di trú của động vật nhất là động vật hoang dại. − Ảnh hưởng đến các yếu tố truyền nhiễm: tác động rõ nhất là đối với tiết túc, ví dụ mùa hè làm tăng số lượng và hoạt động của ruồi, mùa mưa làm cho muỗi dễ sinh sản, mùa đông thuận lợi cho chấy rận − Ảnh hưởng đến tác nhân gây bệnh: điều kiện môi trường có ảnh hưởng đến khả năng và thời gian tồn tại của tác nhân gây bệnh ở ngoại cảnh. 2. Ảnh hưởng của yếu tố xã hội Như tổ chức xã hội, các tổ chức chăm sóc y tế, trình độ văn hoá của một xã hội đều có ảnh hưởng nhiều khi quyết định đến sự xuất hiện, duy trì, khả năng thanh toán một bệnh truyền nhiễm. Yếu tố xã hội liên quan nhiều đến các mắt xích của quá trình dịch, nhưng yếu tố xã hội có liên quan chặt chẻ với cơ chế truyền nhiễm, ví dụ vi khuẩn bệnh đường ruột theo phân ra ngoài có truyền nhiễm được hay không là do phương pháp xử lý phân rác, phương thức cung cấp nước, sinh hoạt hàng ngày. Động lực của dịch thú là các yếu tố tự nhiên và tập tính của chúng, động lực của dịch người là các yếu tố xã hội, vì đời sống của người bị chi phối bởi các quy luật xã hội. Các yếu tố xã hội có thể ảnh hưởng tới quá trình dịch như: Điều kiện nhà ở, mật độ dân cư, vấn đề cung cấp nước sạch, vệ sinh đô thị, vệ sinh ăn uống, tính chất nghề nghiệp, lối sống, hành vi. Các hoạt động giao thông, sự di dân từ nơi nầy qua nơi khác, là những động lực thúc đẩy quá trình dịch phát triển. ZW XY 99
25. GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC Mục tiêu học tập 1. Trình bày được định nghĩa, nhiệm vụ và mục tiêu giám sát dịch tễ học 2. Trình bày được các nguồn gốc thu thập thông tin trong công tác giám sát DTH 3. Trình bày được nhiệm vụ cơ bản và nội dung hoạt động của hệ thống giám sát 4. Phân tích được mức độ và chiều hướng bệnh dựa vào thông tin thu thập được Mở đầu Gíám sát dịch tễ học đã được bắt đầu thực hiện từ nhiều thế kỷ nay khi người ta sử dụng các hiện tương mắc/chết là cơ sở của các hoạt động y tế công cộng. Ví dụ dịch hạch ở châu Âu 1348 với những trường hợp “chết đen”, người ta đã biết cấm các tàu có người nhiễm cập bến, cũng như tiến hành cách ly những người đến từ các vùng có dịch đến 40 ngày. − ‘Giám sát’ thời đó dùng theo nghĩa là theo dõi những người đã tiếp xúc với những người mắc bệnh, xem có phát triển bệnh hay không trong thời gian ủ bệnh. − William Farr nêu ra những nguyên tắc giám sát đầu tiên 1839 -1870. Đến năm 1955, giám sát trở thành quan niệm hoàn chỉnh và ứng dụng trong y tế công cộng. − 1957: Chương trình giám sát cúm châu Á đã bắt đầu cùng với CDC của Mỹ và Tổ chức y tế thế giới giám sát bệnh cúm và cung cấp các thông tin về khả năng xảy ra các vụ bùng nổ cúm trên thế giới. − 1961: Giám sát viêm gan cũng được bắt đầu sau một vụ dịch và người ta đã xác định được nguồn nước bị nhiễm bẩn là hậu quả của bùng nổ vụ dịch. − 1962 Salmonella được giám sát, 20 bệnh truyền nhiễm khác − Ngày nay, người ta còn tiến hành giám sát các bệnh khác: HIV/AIDS, xơ gan, ung thư, tim mạch, đái đường, cùng với bệnh khác: tự miễn, tai nạn, ô nhiễm, I. ĐỊNH NGHĨA Như vậy, dịch tễ học được định nghĩa là một khoa học nghiên cứu sự phân bố các bệnh trạng cùng với những căn nguyên quy định sự phân bố đó, nhằm đề xuất ra được những biện pháp hữu hiệu để can thiệp, thì giám sát dịch tễ học là một nội dung hoạt động thường xuyên bám sát mục tiêu của Dịch tễ học. Định nghĩa chung nhất “Một quá trình theo dõi, khảo sát tỉ mỉ, liên tục để đánh giá được bản chất của bệnh cùng với những nguyên nhân xuất hiện, lưu hành và lan tràn của bệnh đó, nhằm tìm ra được những biện pháp khống chế, ngăn chặn có hiệu quả đối với bệnh đó”. Hay nói cách khác: Giám sát là công việc thu thập các thông tin dịch tễ để hành động - Tìm ra các biện pháp ngăn chặn hoặc đình chỉ sự lan tràn. - Mỗi trường hợp mắc phải xác định: Chẩn đoán, ngày xuất hiện triệu chứng. Các thông tin về con người. - Dựa vào hệ thống giám sát sẽ phân tích: Các quy luật theo mùa, xu hướng theo năm. Các địa điểm tăng giảm bệnh Các nhóm quần thể có nguy cơ: Tuổi, giới, dân tộc, - Có 3 loại hệ thống giám sát (theo Eylenbosch & Noah, Thacker & Berkelman, 1988) + Giám sát chủ động: Tiến hành thu thập dữ kiện về bệnh quy ước khai báo định cả khi không có dịch. + Giám sát điểm: Dựa vào báo cáo các trường hợp bệnh xảy ra, làm cơ sở việc cải thiện chất lượng phòng và điều trị (Rutstein và cs, 1983). 100
26. + Giám sát thụ động: Nằm giữa 2 loai giám sát chủ động và giám sát điểm : Được tiến hành với các dữ kiện ngoài kế hoạch quy ước, có thể do nhân viên giám sát hoặc địa phương xảy ra dịch khởi xướng. Nguời ta có thể thấy những ưu và nhược điểm của các hệ thống giám sát này như sau: Bảng 1. Ưu và nhược điểm của các hệ thống giám sát dịch tễ học Loại Đặc trưng Ưu điểm Nhược điểm Chủ Quy ước thu thập thường xuyên các Số liệu chính xác hơn so Tốn kém động báo cáo từ các cơ sở y tế. với các loại khác Thụ Báo cáo trường hợp bệnh do NVYT Rẻ Số liệu có thể không động (tùy ý) đại diện Điểm Báo cáo các trường hợp, chỉ ra sai sót Rất rẻ Có thể chỉ áp dụng của hệ thống y tế hoặc chỉ ra các vấn cho nhóm bệnh chọn đề đặc biệt lọc II. MỤC TIÊU VÀ CHỨC NĂNG 1. Mục tiêu Có 2 mục tiêu 1.1. Xác định quy mô của bệnh Theo dõi liên tục thường xuyên về bệnh với các tỷ lệ cần thiết và những yếu tố môi trường xung quanh với những diễn biến tương ứng của chúng là nhằm xác định được quy mô lan tràn của bệnh đang khảo sát dưới 3 góc nhìn của dịch tễ học. − Ai: Quần thể nào, tuổi, giới, nghề nghiệp, như thế nào ? − Không gian: Ở đâu, theo thời gian như thế nào ? − Khi nào: Bệnh xảy ra bao giờ, trước đây, hiện nay? với con người và không gian tương ứng 1.2. Đánh giá hiệu quả của các can thiệp tại khu vực giám sát − Theo dõi tỷ lệ tăng giảm của bệnh song song với các biện pháp đã áp dụng nhằm đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp đó. Nếu các biện pháp can thiệp có hiệu quả thì tỷ lệ mắc bệnh sẽ giảm và ngược lại. − Chú ý đến thời gian tác dụng của các biện pháp. 2. Chức năng Giám sát có 4 chức năng chủ yếu. − Thu thập một cách có hệ thống các dữ kiện dịch tễ học đối với quần thể theo khu vực hành chính. − Tập hợp, diễn giải: Xếp đặt, trình bày các dữ kiện thu thập được thành các bảng phân phối, biểu đồ, bản đồ có ý nghĩa. − Xử lý, phân tích: Theo phương pháp thống kê + Trả lời được hàng loạt các câu hỏi đã được đặt ra theo góc nhìn của dịch tễ học. + Xem xét với các giả thuyết đã đưa ra trước đó. − Thông báo kết quả: Sau khi đã thu thập, diễn giải, phân tích xử lý nhận định các kết quả đó cần viết báo cáo gửi đến người và nơi có trách nhiệm. Ta có thể mô hình hóa như sau: 101
27. LẬP KẾ HOẠCH GIÁM SÁT GIẢI PHÁP THU THẬP HÀNH ĐỘNG BIÊN SOẠN PHÂN TÍCH DIỄN GIẢI Theo Tổ chức y tế thế giới, chức năng của giám sát dịch tễ học là: (a) Ghi chép và báo cáo tỷ lệ chết. (b) Ghi chép và báo cáo tỷ lệ bệnh tật. (c) Điều tra các trường hợp bệnh. (d) Điều tra dịch. (e) Báo cáo dịch. (f) Xét nghiệm (g) Nghiên cứu. (h) Số liệu về dân số học. (i) Số liệu về môi trường bao gồm cả các vector (j) Phân phối thuốc men, vaccine. Qua đó có thể thấy được những ứng dụng chính của công tác giám sát: − Để xác định những vụ dịch và để đảm bảo rằng những hành động có hiệu quả để kiểm soát bệnh đã được tiến hành. − Để theo sát việc tiến hành và hiệu quả của một chương trình kiểm soát bằng cách so sánh sự lan tràn của bệnh trước và sau khi tiến hành chương trình. − Để hỗ trợ trong việc lập kế hoạch cho những chương trình sức khỏe bằng cách chỉ ra những vấn đề bệnh tật và sức khỏe nào là quan trọng và những can thiệp đặc biệt, có giá trị. Điều này cũng giúp cho chọn vấn đề ưu tiên. − Để xác định nhóm nguy cơ cao như phụ nữ, trẻ em, nghề nghiệp, , những khu vực địa lý có những bệnh tật chung, và các thay đổi theo thời gian như theo mùa, hàng năm, hàng chục năm, Điều này cũng giúp cho việc lập kế hoạch cho các chương trình. − Để làm tăng những hiểu biết về các vector trung gian truyền bệnh. III. NGUỒN GỐC DỮ LIỆU PHỤC VỤ GIÁM SÁT 1. Tỷ lệ chết Thường được ghi chép chính xác tuy nhiên về nguyên nhân thường ít chính xác. Nếu được chẩn đoán rõ thì ghi chép rất chính xác, nhưng với các bệnh khó chẩn đoán nhất là 102
28. những trường hợp chết đột ngột, việc ghi chép thường là những triệu chứng sau cùng ít cho công tác giám sát. Với các bệnh thường không gây chết, nhưng các dữ kiện về tỷ lệ chết có thể là một chỉ số đáng được đánh giá về sự phát sinh của bệnh. Tuy nhiên, khi có hiện tượng chết trội hơn mức lý thuyết có thể đánh giá là một chỉ số nhạy của bệnh đó. 2. Tỷ lệ mắc Báo cáo mắc bệnh đã được thực hiện ở nhiều nước và ở nước ta cũng áp dụng các quy định báo cáo bệnh - Lợi điểm: + Các báo cáo thường chính xác do được các bác sĩ chẩn đoán. + Có xét nghiệm + Có tổ chức tập hợp báo cáo. - Nhược điểm: + Một số bệnh không có trong danh mục báo cáo. + Tỷ lệ thấp hơn so với thực của quần thể. + Ít chính xác đặc biệt với các bệnh do virus do không có các xét nghiệm. + Báo cáo không kịp thời, nên làm tăng thời gian lưu hành của bệnh. 3. Báo cáo dịch Ngày càng được chính xác nhờ hoạt động của các Trung Tâm Y Tế với các phòng xét nghiệm. Tuy nhiên với những bệnh khó cần thiết phải có các chuyên gia hoặc các kỹ thuật cao cấp thì lại là điểm hạn chế ở các trung tâm này. 4. Chẩn đoán xét nghiệm Bao giờ cũng là đòi hỏi của chẩn đoán chính xác một người bệnh và một bệnh trong quần thể. Tốt nhất là phân lập được tác nhân gây bệnh, trong nhiều trường hợp có thể sử dụng các kết quả huyết thanh. 5. Điều tra các trường hợp bệnh Chú ý các bệnh nguy hiểm, nhất là những nơi chưa có bệnh đó bao giờ. Cần chú ý đến các khách du lịch vào trong nước hoặc ở những nơi có dịch nhập cư vào nước ta. Hoặc những người từ vùng đang có dịch di chuyển qua những vùng khác. 6. Điều tra dịch tại thực địa Khi có sự gia tăng tỷ lệ mới mắc, chết cần thiết phải lập đội điều tra. Thông thường đội điều tra bao gồm nhà dịch tễ học, các chuyên gia về xét nghiệm, Trong trường hợp này, nên dùng các kỹ thuật chẩn đoán nhanh: Elisa, test da, để có thể xác định được tác nhân gây bệnh và có kết quả ngay. 7. Điều tra thường xuyên Để có thể xác định được những trường hợp bất thường hoặc dịch xảy ra trong quần thể. Có nghĩa là có thể phát hiện sớm những trường hợp bất thường đó. 8. Nghiên cứu các ổ chứa Giám sát các bệnh từ súc vật truyền sang người, và các vector trung gian truyền bệnh. Phải thu thập các dữ kiện về bệnh cũng như về các vector đó. 9. Sử dụng các sinh vật phẩm và thuốc Điều này không chỉ giúp ích cho vấn đề miễn dịch mà nó còn có thể nói lên được tình trạng bệnh trong cộng đồng hoặc những bệnh mới xuất hiện. 10. Các dữ kiện về quần thể và môi trường Các dữ kiện về quần thể và môi trường cũng giúp ích rất nhiều như về: 103
29. - Con người.: Tuổi, giới, dân tộc, để có thể lý giải xu thế của bệnh - Môi trường: Vệ sinh, thực phẩm, nhà ở, Các thông tin bổ sung: + Cơ sở y tế: Về số bệnh, số ngày nằm viện, là những chỉ số có ích cho công tác giám sát đặc biệt những vụ dịch. + Các phòng xét nghiệm cũng có ích trong những trường hợp có thể phát hiện sớm nhưng ca bệnh sớm, + Nghỉ học và làm việc: Đây cũng là chỉ số khá nhạy, trong những trườg hợp học sinh nghỉ học nhiều, cán bộ công nhân viên nghỉ làm việc. Điều này có thể giúp cho những người làm công tác giám sát nghĩ đến một vụ dịch đang xảy ra. IV. 10 NHIỆM VỤ THƯỜNG XUYÊN CỦA HỆ THỐNG GIÁM SÁT (1) Xác định mục tiêu cụ thể của mỗi cuộc giám sát, các thông tin cần có và kế hoạch cho giám sát (2) Tập hợp các dữ kiện − Sắp xếp theo các đặc trưng: Con người, không gian, thời gian. − Tính các tỷ lệ, tỷ suất. − Trình bày: Bảng biểu, đồ thị, bản đồ, (3) Xử lý số liệu Theo quy luật và có ý nghĩa thống kê. (4) Phân tích phiên giải theo mục tiêu − Xác định quần thể có nguy cơ. − Xác định mức trầm trọng của bệnh. (5) Hình thành giả thuyết nhân - quả. (6) Kiểm định giả thuyết. (7) Đề xuất biện pháp can thiệp. (8) Đánh giá hiệu quả của các biện pháp đó. (9) Làm báo cáo về một giám sát. (10) Đánh giá hệ thống giám sát . − Về dữ kiện giám sát: Chính xác ?, đầy đủ ?, thời gian ? − Hiệu quả thực tế của các dữ kiện giám sát ? − Mục tiêu giám sát ? − Những yêu cầu mới sau khi giám sát. V. NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG CỦA GIÁM SÁT 1. Dữ kiện về dân cư, môi trường - Cơ cấu dân cư ở khu vực giám sát.: Tháp tuổi, nghề nghiệp, − Tình hình kinh tế xã hội: Thu nhập chủ yếu của cộng đồng, nguồn nước, thực phẩm sẵn có, những yếu tố về công nghiệp, tình trạng vệ sinh môi trường. Những thói quen tốt và không tốt. − Điều kiện địa lý, khí hậu, thời tiết cũng có ảnh hưởng đến tình hình phân bố bệnh tật như bệnh bướu cổ, sốt rét hay gặp ở vùng núi cao, − Các ổ chưa tự nhiên 104
30. − Giám sát các bệnh do động vật truyền sang người. − Các thông tin về cơ cấu tổ chức mạng lưới y tế. Cơ sở vật chất 2. Thu thập số liệu thích hợp để giám sát bệnh Ở nước ta hiện nay đang chỉ giới hạn về thông báo các bệnh truyền nhiễm, tuy nhiên những thông báo về tai nạn giao thông, và các vấn đề khác cũng đang được triển khai. − Phát hiện báo cáo dịch: Cán bộ cơ sở. − Thông báo giám sát theo dõi đặc biệt: Tả, sốt xuất huyết, viêm não Nhật bản, − Báo cáo tỷ lệ mắc vào viện. − Các thông báo khác. 3. Giám sát theo dõi trên thực địa − Phối hợp các chuyên khoa khác nhau để quan sát, phát hiện đầy đủ tình hình phát triển của bệnh dịch tại hoặc tiên lượng trong tương lai. − Kiểm tra nguồn, đường, và tình trạng cảm thụ trong dân cư. 4. Giám sát trong phòng xét nghiệm − Phân lập, định loại tính chất sinh thái học tác nhân gây bệnh. − Tìm đường lây: xét nghiệm mẫu nước, thực phẩm, − Phát hiện sự biến đổi kháng nguyên, sự xuất hiện kháng thể mới, − Nghiên cứu sự thay đổi tính chất sinh thái học của tác nhân. − Sự đáp ứng với phương pháp điều trị mới. − Xác định mức lưu hành và lan rộng của tác nhân: xét nghiệm huyết thanh, xem xét tình trạng miễn dịch tự nhiên và nhân tạo Æ phương pháp điều trị: Vaccine. 5. Nghiên cứu Sinh thái học Nghiên cứu giữa cơ thể sống với môi truờng. 6. Giám sát trong công trình nghiên cứu. Có thể sử dụng các kết quả nghiên cứu để thu thập thêm thông tin cho công tác giám sát. 7. Giám sát dự báo Dựa vào các số liệu dịch tễ học, huyết thanh học có thể dự báo đươc dịch có khả năng xảy ra ở đâu, khi nào để có thể can thiệp kịp thời. 8. Giám sát phòng bệnh Khả năng phòng ngừa sự xuất hiện của một bệnh có thể thực hiện được nếu người ta có những số liệu dịch tễ về bệnh đó. Điều này đặc biệt quan trọng đối với quốc phòng hay việc di dân. Nếu người ta biết được những bệnh hoặc các dữ kiện khác có thể xuất hiện khi đưa người từ vùng khác đến hoặc những người mới đến có nguy có mang những bệnh gì cho cộng đồng để từ đó có biện pháp dự phòng cho cả hai phía. 9. Sử dụng kết quả giám sát: để phòng và chống các bệnh nhiễm khuẩn. 10. Trình bày dự án khống chế và phòng bệnh Khi có kết quả giám sát, người ta có thể đưa ra các biện pháp dự phòng và kế hoạch đánh giá cho dự án can thiệp đó. ZW XY 105
31. ĐIỀU TRA XỬ LÝ DỊCH Mục tiêu học tập 1. Mô tả được khái niệm về một vụ dịch và cách xác định một vụ dịch 2. Trình bày được các nội dung và chi tiết mô tả một vụ dịch 3. Trình bày được những nội dung của công tác điều tra xử lý dịch I. ĐẠI CƯƠNG Khi có một vụ dịch xảy ra thì kết quả của cuộc điều tra dịch sẽ là cơ sở khoa học cho công tác phòng chống dịch kịp thời và hữu hiệu.Trong quá trình giám sát một bệnh, có thể gặp tình huống bệnh đó tăng lên dần hoặc đột ngột, có số mắc hoặc số chết không bình thường, thì lúc đó phải tiến hành một cuộc điều tra dịch tễ, coi như một bước giám sát đặc biệt đối với bệnh đóï. Ở Việt Nam thỉnh thoảng vẫn có những vụ dịch tả, dịch hạch, sốt xuất huyết, viêm não Nhật bản v.v, xảy ra, đòi hỏi người bác sĩ ở tất cả các tuyến phải biết đầy đủ kiến thức, kỹ năng, để khi có một vụ dịch xảy ra có thể tiến hành có phương pháp một cuộc điều tra dịch, đề xuất các biện pháp kiểm soát phoöng chống dịch hữu hiệu, có cở sở khoa học. Khái niệm về dịch ngày nay không chỉ giới hạn trong các bệnh truyền nhiễm nữa. Các bệnh ung thư phổi, tai nạn giao thông, tác dụng có hại của thuốc như thalidomide ma túy cũng có thể là những bệnh dịch, mà tác nhân gây bệnh không phải là vi sinh vật. Hiện nay chúng ta phải đối mặt với các bệnh truyền nhiễm, nhưng trong tương lai không xa chúng ta lại phải đương đầu với những vụ dịch của các bệnh không nhiễm trùng đang xảy ra ởì các nước phát triển. Trong phạm vi bài này, chúng ta đề cập đến công tác điều tra xử lý dịch trong bệnh nhiễm trùng. Quan niệm một cách đơn giản thì ổ dịch là một khu vực đang có nguồn bệnh, bệnh nhân, người hoặc động vật mang trùng, vectơ hoạt động và nguồn bệnh này đang có khả năng và điều kiện lan truyền bệnh cho nhiều người khác. Công tác xử lý ổ dịch cần linh hoạt, hoàn cảnh thực tế địa phương, trình độ và khả năng của cán bộ y tế. Ba khâu cơ bản trong việc xử lý ổ dịch là: nguồn bệnh, đường lây, khối cảm thụ để cắt đứt các mắt xích của quá trình dịch. Một vụ dịch thường được định nghĩa là sự xảy ra những trường hợp bệnh rõ ràng vượt quá mức trước đó vẫn thường gặp trong một cộng đồng hoặc một khu vực. Những vụ dịch quan trọng nhất là những vụ dịch của các bệnh truyền nhiễm có thời kỳ ủ bệnh ngắn dễ dàng lây lan, ví dụ điễn hình là các bệnh truyền qua thức ăn, tả, lỵ. Từ "dịch" là có ý nghĩa tương đối, so với số mới mắc trước đây trong cùng một vùng, trong những nhóm quần thể đặc hiệu và ở những mùa khác nhau trong năm, ví dụ sự xuất hiện của một trường hợp tả trong một vùng có thể tạo thành một vụ dịch, ngược lại tỷ lệ mắc cao của ỉa chảy trong mùa cao điểm choa ỉa chảy lại có thể coi là bình thường. Thông thường những vụ dịch có thể do: − Dịch lan truyền qua thức ăn như viêm ruột do E. coli, nhiễm trùng nhiễm độc thứ ăn do tụ cầu, trực chuẩn thương hàn. − Những bệnh truyền nhiễm có thời kỳ ủ bệnh ngắn như sốt xuất huyết dengue, tả, cúm, sốt rét, sởi, dịch hạch. − Những bệnh có thời kỳ ủ bệnh dài như viêm gan virut Những vụ dịch có thể được phát hiện bởi: − Người lãnh đạo cộng đồng, giáo viên các trường học cơ sở 106
32. − Nhân viên y tế cơ sở, làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu − Hệ thống giám sát và thông tin sức khỏe − Các bệnh viện Nhận biết được một vụ dịch tiềm tàng là điều quan trọng đồng thời xác định sự tồn tại và mức độ của vụ dịch, xác định nguyên nhân và phương thức lan truyền và đề xuất phương pháp kiểm soát tốt nhất là các nội dung nhiệm vụ của công tác điều tra xử lý dịch. Sơ đồ những bước chính trong việc điều tra và kiểm soát một vụ dịch được tóm tắt ở hình 1. Hình1. Sơ đồ những bước chính trong việc điều tra và kiểm soát một vụ dịch Xem lại thông tin hàng ngày, giám sát, trường Những thông tin liên quan tới hợp lâm sàng, những vụ dịch báo cáo thông tin cộng đồng È Những tiêu chuẩn quy định Kiểm tra những ghi sự xuất hiện một vụ dịch chép và số mới mắc theo mùa È PHẦN Có một vụ dịch PHẦN ĐIỀU TRA hay không ? KIỂM SOÁT BỆNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN các trường hợp nghi ngờ, có khả năng và chắc chắn là gì ? Xác định chẩn đoán Phân lập và điều trị các trường hợp È È Tiến hành phát hiện Tấn công nguồn truyền các trường hợp và cách thức truyền È È Xác định chẩn đoán Phân lập và điều trị các trường hợp Tiến hành đánh Tổng hợp thông tin liên quan Tiếp tục theo dõi giá môi trường tới vụ dịch È Xử lý và phân tích số liệu È Thông tin những phát hiện È Tiến hành những kế hoạch ngăn chặn dịch xẩy ra 107
33. II. XÁC ĐỊNH MỘT VỤ DỊCH Để xác định một vụ dịch, bước khởi đầu là xem lại những trường hợp đã báo cáo để chấn đoán những bệnh bằng cách phân tích bệnh sử lâm sàng các trường hợp bệnh và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các bệnh phẩm như máu hoặc phân có thể được thu thập và gởi đến các phòng xét nghiệm. Trường hợp cơ sở phòng thí nghiệm không có có thể dựa vào chẩn đoán lâm sàng thực hiện bởi các thầy thuốc có kinh nghiệm. Tiêu chuẩn chẩn đoán là quan trọng, để phân biệt các trường hợp bệnh và không phải trường hợp bệnh, và để phân loại các trường hợp bệnh thành các trường hợp nghi ngờ, có khả năng và chắc chắn. Điều này đặc biệt quan trọng khi những trường hợp bệnh không dễ chẩn đoán trên lâm sàng, và thể bệnh lâm sàng không điễn hình. Những thông tin tốt nhất về nguyên nhân của vụ dịch có thể có được khi phân tích các trường hợp bệnh nghi ngờ và các trường hợp chắc chắn. Cần phải xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng trước khi phát hiện các trường hợp bệnh khác, thậm chí những tiêu chuẩn này có thể bị thay đổi sau này khi đã có kinh nghiệm hơn. Phỏng vấn các trường hợp bệnh cũng giúp cho việc xác định những người tiếp xúc hoặc những trường hợp mới mắc thêm và nhận ra được các trường hợp đặc biệt có thể giúp ích cho việc giải thích vụ dịch. Phỏng vấn là những kỹ thuật đòi hỏi phải thành thạo, nhân viên y tế cần phải tạo thoải mái cho người được phỏng vấn để họ có thể nói ra chi tiết bệnh tình của họ. Để tiêu chuẩn hóa quy trình phỏng vấn, có thể tiến hành thiết kế những phiếu khai thác bệnh sử đặc biệt sau khi khám và phỏng vấn những trường hợp đầu tiên. III. MÔ TẢ MỘT VỤ DỊCH Phải thu thập những thông tin về tuổi, giới, nơi cư trú và nghề nghiệp của những trường hợp đã phát hiện, cũng như ngày giờ khởi phát bệnh và địa điểm của những trường hợp trong thời gian ủ bệnh. Ví dụ: đối với bệnh sốt rét thường được truyền do muỗi đốt ban đêm (Aopheles), thì địa điểm cư trú là quan trọng, trong khi sốt xuất huyết do muỗi đốt ban ngày (Aedes) thì có thể nơi làm việc lại quan trọng. Những câu hỏi cơ bản về vụ dịch cần phải trả lời là: − Bệnh gì gây ra dịch ? − Nguồn bệnh là gì ? − Cách thức lây truyền là gì ? − Có thể giải thích vụ dịch như thế nào ? Để tìm ra những câu trả lời này, cần phải phân tích những thông tin về "Ai?", "Ở đâu" và "Khi nào?" chứa đụng trong các trường hợp bệnh có được trong giai đoạn sớm. Sau đó có thể cần thiết phải phân tích tỷ lệ tấn công đặc hiệu theo tuổi, giới 1. Mô tả vụ dịch theo thời gian Ghi phân bố thời gian bắt đầu của các trường hợp bệnh (theo giờ, ngày tuần lễ tháng) - Đánh dấu các trường hợp bệnh theo thời gian khởi phát để trình bày đường biểu diễn của vụ dịch. - Xác định đặc điểm đường biểu diễn của vụ dịch để xác minh là đường này cho thấy có một nhóm người bị nhiểm trùng (hay bị mắc bệnh vào cùng một lúc hay cùng một khoảng thời gian. Căn cứ vào thời kỳ ủ bệnh của bệnh đang điều tra mà suy ra thời điểm có thể bị nhiễm trùng. Một đồ thị ghi nhận những trường hợp bệnh theo thời gian khởi đầu được gọi là đồ thị biểu diễn số mới mắc và đó là phần cơ bản của sự phân tích. Đồ thị này có thể chỉ ra bản chất của vụ dịch và nguồn có thể có của vụ dịch Một vụ dịch bùng nổ trong một khoảng thời gian ngắn thì nói chung là: - Có chung một nguồn truyền nhiễm - Sự phơi nhiễm (tiếp xúc) xảy ra trong một thời gian ngắn - Có nhiều người tiếp xúc thụ cảm với bệnh 108
34. - Có sự nhiễm trùng nặng (tác nhân gây bệnh với số lượng lớn) - Thời kỳ ủ bệnh ít biến thiên. Một vụ dịch có một nguồn hoặc có nguồn chung là một vụ dịch có sự tiếp xúc đồng thời của nhiều người cảm nhiễm với một tác nhân gây bệnh dẫn tới trường hợp mới mắc tăng lên trong một thời gian ngắn, ước lượng bằng khoảng thời gian ủ bệnh của bệnh đó. Đây là đầu mối quan trọng, loại dịch này đặc trưng cho những bệnh truyền qua nước và thức ăn như tả, lỵ, thương hàn. Hình dáng của đồ thị điển hình như trong hình 2. Trường hợp một vụ dịch lan tràn, hình dáng của đồ thị (như hình 3.), phụ thuộc thời kỳ ủ bệnh và điều kiện thuận lợi của môi trường, nói chung thời kỳ ủ bệnh càng kéo dài càng có khuynh hướng xảy ra các trường hợp bệnh rải rác. 45 40 35 30 25 20 ườ ng h ợ p tr 15 ố S 10 5 0 1234567 Ngày khởi đầu các bệnh sau khi tiếp xúc Hình 3. Đồ thị của vụ dịch có một nguồn - điểm 45 40 35 30 25 ườ ng h ợ p 20 tr 15 ố S 10 5 0 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ngày khởi đầu các bệnh sau khi tiếp xúc Hình 3. Đồ thị của vụ dịch lan tràn 2. Về không gian Nói lên sự phân bố về địa dư, hoặc khu vực được phân chia theo hệ thống cung cấp nước, cung cấp thực phẩm, hay khu vực có trình độ vệ sinh môi trường khác nhau. - Đánh dấu các trường hợp bệnh theo từng khu vực trên bản đồ, dùng một cái kim để thay cho một trường hợp bệnh (hay một nhóm người bệnh) với các màu khác nhau để chỉ ngày khởi phát khác nhau (hay tuần lễ) của các trường hợp bệnh. Việc làm này sẽ cho thấy sự vận động và hướng đi của vụ dịch, và rất quan trọng đối với công tác kiểm soát vụ dịch. 109
35. - Kiểm tra điều kiện vệ sinh môi trường, chẳng hạn việc cung cấp nước, cung cấp sữa, tình trạng vệ sinh nhà hàng, kho chứa thực phẩm v.v. - Vẽ bản đồ sự tiến triển của vụ dịch thường có thể chỉ ra được ổ chứa vi trùng hoặc nguồn truyền nhiễm. 3. Về con người Xác định những người bị mắc bệnh và những đặc trưng của họ. Thực hiện bước phân tích nhanh ban đầu dựa trên những thông tin thu được về quần thể cùng với những trường hợp mắc bệnh / tử vong đã được báo cáo và xác định, theo tuổi, giới, nghề, nghiệp, nơi cư trú, sự di trú gần đây. Việc làm nầy sẽ cho biết nhóm hay những nhóm đặc biệt nào bị vụ dịch chọn lọc tấn công. Câu hỏi ai, ở đâu và khi nào được kết hợp để phân tích và cho ta biết đặc trưng của vụ dịch. Ví dụ nếu những trường hợp đầu tiên xẩy ra chủ yếu ở trẻ em, nguồn có thể là trường của chúng, ngược lại nếu người lớn bị nhiễm thì nguồn có thể ở tại địa điểm làm việc; nếu các trường hợp bệnh tập trung tại một khu vực và trong cùng một thời gian hoặc con gọi là cụm thời gian - địa điểm , cho thấy sự khu trú của vụ dịch. IV. PHÂN TÍCH BỆNH ĐỐI CHỨNG Phân tích mô tả theo Ai? Ở đâu ? Khi nào? có thể cung cấp đủ thông tin về nguồn gốc và đặc trưng của một vụ dịch để có thể có biện pháp kiểm soát dịch trong đa số trường hợp. Trong một số vụ dịch có khi phải sử dụng phương pháp phân tích bệnh đối chứng. Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng đã được học trong phần các thiết kế nghiên cứu. Có thể tóm tắt như sau: hỏi bệnh nhân để xác định họ đã có những tiếp xúc gì với những người bệnh nghi ngờ mà dựa vào thời kỳ ủ bệnh mà ta có thể suy ra nguồn đó. Dùng cũng chính những câu hỏi đó để hỏi một nhóm đối chứng cùng sống trong vùng đó nhưng không mắc bệnh. Tối thiểu một trường hợp bệnh có một trường hợp đối chứng. Cách thông thường để chọn một người trong nhóm đối chứng cùng giới và cùng độ tuổi (khoảng tuổi 5 năm) là chọn những người hàng xóm mà ở đó không có trường hợp mắc bệnh được ghi nhận. Tránh hỏi những câu hỏi gợi ý trong cuộc phỏng vấn. Nếu có thể được thì chính những người đi phỏng vấn cũng không biết cách giải thích về các nguyên nhân của vụ dịch để tránh sự ghi chép những câu trả lời thiên lệch. Những kỹ thuật nghiên cứu bệnh - đối chứng gồm có: − Phỏng vấn cả trường hợp bệnh và đối chứng bằng cách sử dụng cùng một bảng câu hỏi để xác định nguồn truyền nhiễm. − Phân tích số liệu từ những trường hợp và đối chứng để tìm ra phần trăm của mỗi nhóm đã có tiếp xúc với nguồn nghi ngờ. − Tìm xem sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hay không. Ví dụ: Có 3 nguồn nước uống bị nghi ngờ là nguồn lan truyền bệnh tả. Bằng cách hỏi những trường hợp bệnh và một số lượng tương tự những người đối chứng về việc có uống nước này 2-3 ngày trước khi vụ dịch xảy ra hay không. Những người phát hiện cố gắng xác định nguồn nhiễm trùng thực sự. Kết quả phỏng vấn được sắp xếp trong bảng sau (Bảng 1.): 110
36. Bảng 1. Nghiên cứu bệnh - chứng của 18 trường hợp tả theo nguồn nước đã được sử dụng: Nguồn nước sử dụng Tổng A B C Bệnh 18 17 16 6 Chứng 18 14 3 17 Từ bảng này có thể thấy rằng nếu chỉ 18 trường hợp bệnh dược hỏi thì nguồn nghi ngờ lan truyền bệnh có thể là nguồn A hoặc nguồn B. Hỏi thêm nhóm chứng cho thấy rằng rất ít người lấy nước từ nguồn B và như vậy nguồn này có lên quan đến việc truyền bệnh tả. Nếu cần thiết có thể thực hiện test thống kê để kết luận sự khác nhau có ý nghĩa hay không. Một phương pháp khác thường được dùng, đặc biệt trong các vụ dịch ngộ độc thức ăn, là so sánh tỷ lệ tấn công của bệnh trong số những người ăn phải thức ăn đặc biệt được nghi ngờ. Trong trường hợp này, tỷ lệ tấn công sẽ cao hơn trong quần thể tiếp xúc và thấp hơn trong quần thể không tiếp xúc. V. ĐÁNH GIÁ MÔI TRƯỜNG Phân tích hệ thống những số liệu có thể chỉ ra nguồn gốc môi trường của vụ dịch. Điều này có thể được khẳng định bằng cách thu được những mẫu nước hoặc thức ăn nghi ngờ để kiểm tra trong phòng thí nghiệm. Cần phát hiện những vị trí sinh đẻ của vectơ truyền bệnh. Đánh giá tình hình vệ sinh môi trường như xử lý phân, cung cấp nước sạch, hoặc vệ sinh quang cảnh quanh nhà. VI. KIỂM SOÁT MỘT VỤ DỊCH Những biện pháp kiểm soát dịch phụ thuộc từng trường hợp bệnh cụ thể. Nói chung để kiểm soát dịch phải dựa trên nguyên tắc : - Can thiệp vào các khâu của quá trình dịch, chọn lựa biện pháp, chọn lựa khâu thích hợp, tuy nhiên trong nhiều trường hợp phải áp dụng một biện pháp toàn diện nghĩa là can thiệp vào tất cả các khâu và với nhiều biện pháp khác nhau. - Phòng chống dịch phải dựa vào giám sát DTH và điều tra DTH. Có thể tóm tắt những chiến lược chính trong công tác phòng chống dịch như trong bảng 2: Bảng 2: Những chiến lược chính kiểm soát dịch bệnh truyền nhiễm Tấn công nguồn Ngăn chặn đường truyền Bảo vệ người cảm nhiễm -Phát hiện sớm, điều trị người bệnh và -Vệ sinh môi trường. -Gây miễn dịch. người mang mầm bệnh. -Vệ sinh cá nhân. -Dự phòng bằng hóa chất. -Cách ly nguồn bệnh . -Tiệt trùng, tẩy uế. -Tăng cường sức đề kháng. -Giám sát người nghi ngờ. -Kiểm soát vec tơ. -Giáo dục sức khỏe -Kiểm soát ổ chứa động vật. -Hạn chế di chuyển dân. -Thông báo các trường hợp bệnh. 1. Biện pháp đối với nguồn truyền nhiễm 111
37. 1.1. Đối với người bệnh - Chẩn đoán phát hiện sớm: Phát hiện sớm và chính xác mọi nguồn truyền nhiễm, trước hết là các bệnh nhân có triệu chứng điển hình. Phải làm công tác giáo dục vệ sinh cho nhân dân để họ có thể báo sớm sự xuất hiện các người mắc bệnh nhiễm khuẩn. Trong công tác này vai trò thuộc về các Bác sĩ và Y tá của khu vực, vệ sinh viên có nhiệm vụ tuyên truyền vệ sinh và cung cấp thông tin về các trường hợp bệnh. - Cách ly và quản lý nguồn truyền nhiễm: Là biện pháp hạn chế sự tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp của nguồn truyền nhiễm với khối cảm thụ, ngăn chặn sự phát tán rộng của mầm bệnh góp phần phòng chống dịch bệnh trong cộng đồng. Những hình thức cách ly và quản lý bệnh truyền nhiễm: +Cách ly tại gia đình, ký túc xá, doanh trại là hình thức cách ly áp dụng cho các bệnh truyền nhiễm thông thường: cúm, thủy đậu, mắt hột, lỵ, sốt xuất huyết +Cách ly tại khoa truyền nhiễm bệnh viện hoặc cơ sở điều trị; áp dụng cho các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với cộng đồng như lao tiến triển, nhiễm não mô cầu, tả, thương hàn, bại liệt, bệnh than, dịch hạch Sự cách ly ở trên chỉ là tương đối, tùy thể bệnh, giai đoạn, mức độ bệnh và hoàn cảnh cụ thể. + Điều trị sớm và triệt để. 1.2. Đối với người mang trùng Chỉ có thể phát hiện người mang trùng bằng phương pháp xét nghiệm, cần qui định việc khám xét thường kỳ các người đã khỏi bệnh (thương hàn, bạch hầu ) để xem họ có thể trở thành người mang trùng không. Những người vào làm việc ở các xí nghiệp thực phẩm, nhà ăn công cộng, nhà máy nước, nhà trẻ phải qua xét nghiệm xem có mang vi sinh vật gây bệnh đường ruột không. Những người đang làm việc ở các cơ quan trên cũng phải định kỳ khám xét về tình trạng mang mầm bệnh. - Hạn chế sự tiếp xúc của người với động vật ốm, phối hợp với cơ quan thú y giải quyết phòng chống một số bệnh truyền nhiễm có thể gây sang người. - Thông báo các trường hợp bệnh: Thông báo dịch bệnh là đưa các thông tin về tình trạng của các bệnh truyền nhiễm xảy ra trong cộng đồng tới cơ quan có trách nhiệm và các thành viên trong cộng đồng, nhằm giúp cho giám sát dịch tễ, xác định các biện pháp phòng chống dịch kịp thời. - Báo cáo định kỳ: Hằng tháng, quý, năm tới cơ quan y tế cấp trên và cơ quan hành chính cùng cấp. - Báo cáo đột xuất khi có dịch xảy ra hoặc khi xuất hiện các trường hợp bệnh của một số bệnh đặc biệt nguy hiểm như tả, dịch hạch Nội dung chủ yếu của thông báo dịch bệnh truyền nhiễm là: + Đối với báo cáo định kỳ: Báo cáo về tỷ lệ mắc, số tử vong, số di chứng theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp + Đối với báo cáo đột xuất: Ngoài các thông tin như trên cần thêm đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật, huyết thanh học, chẩn đoán sơ bộ trường hợp đầu tiên, những đặc điểm dich tễ học có liên quan tới loại bệnh gây dịch được báo cáo trong cộng đồng. 2. Biện pháp đối với đường truyền nhiễm Phải xử lý các phương tiện truyền nhiễm bằng cách: - Khử trùng tẩy uế chất thải bệnh nhân, đồ dùng sinh hoạt và dụng cụ y tế. - Xử lý nước, phân, đất, không khí ô nhiễm 112
38. - Tiêu diệt côn trùng trung gian truyền bệnh: Ruồi, muỗi, bọ chét - Giáo dục vệ sinh, thực hiện tốt các khâu vệ sinh ăn uống, vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường. 3. Biện pháp đối với khối cảm thụ - Nâng cao sức khỏe chung của cơ thể, tăng cường sức đề kháng. - Tiêm vaccin để chủ động phòng chống một số bệnh phòng ngừa được bằng vaccin. - Huyết thanh phòng bệnh. - Dùng thuốc điều trị dự phòng cho một số người có nguy cơ cao trong cộng đồng đối với một số bệnh nhiễm trùng. - Giáo dục sức khỏe nhằm nâng cao sự hiểu biết về bệnh tật cho cộng đồng. 4 . Khái niệm về 3 cấp dự phòng Dự phòng cấp 1 đạt được bằng toàn bộ các biện pháp được liệt kê dưới đầu đề: Ngăn chặn đường truyền và bảo vệ người cảm nhiễm cùng với kiểm soát những ổ chứa động vật. Nếu toàn bộ những biện pháp này được tiến hành thích hợp thì những trường hợp mới mắc sẽ giảm đi rất nhiều. Như vậy cung cấp nước sạch và quản lý đúng quy cách sẽ ngăn chặn sự lan tràn của bệnh tả, kiểm soát muỗi Anophelles có thể làm giảm sự lan tràn bệnh sốt rét, gây miễn dịch có thể bảo vệ trẻ nhỏ chống lại bệnh sởi. Dự phòng cấp 2 có thể đạt được bằng cách phát hiện những trường hợp chưa thể hiện triệu chứng lâm sàng và nhữngngười lành mang trùng bằng cách theo dõi người tiếp xúc và giám sát họ. Dự phòng cấp 3 bằng cách điều trị những trường hợp bệnh, những người lành mang trùng để họ không truyền tác nhân gây bệnh đi xa nữa. VII. CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG DỊCH ĐẶC THÙ CHO TỪNG LOẠI BỆNH: 1. Các bệnh đường hô hấp - Dùng vaccin đối với một số bệnh đã có vaccin. - Các biện pháp đối với nguồn truyền nhiễm và nhất là đối với đường truyền nhiễm rất hạn chế. 2. Các bệnh đường tiêu hóa - Chỉ có một vài bệnh có vaccin hữu hiệu: Bại liệt. - Biện pháp tác động vào các phương tiện truyền nhiễm đóng vai trò chủ yếu để cắt đứt đường truyền nhiễm mới có tác dụng triệt để. - Các biện pháp khác điều phải tiến hành với ý nghĩa góp phần vào các biện pháp chung cần làm. 3. Các bệnh truyền nhiễm theo đường máu - Diệt côn trùng tiết túc hút máu. - Tiệt khuẩn dụng cụ tiêm truyền, quy chế ngân hàng máu phải được thực hiện nghiêm ngặt. - Các biện pháp phát hiện cách ly, điều trị có tác dụng góp phần phòng chống bệnh truyền nhiễm. 4. Các bệnh truyền nhiễm theo đường da, niêm mạc Có thể cắt đứt cơ chế truyền nhiễm bằng cách nâng cao trình độ hiểu biết vệ sinh chung của dân chúng bằng các biện pháp như giáo dục sức khỏe, vệ sinh cá nhân và các biện pháp xã hội. 113
39. ZW XY 114
40. DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƯỜNG TIÊU HÓA Mục tiêu học tập: 1. Mô tả được quá trình truyền nhiễm của các bệnh lây theo đường tiêu hoá. 2. Phát hiện được một số bệnh phổ biến: tả, lỵ, thương hàn. 3. Trình bày được biện pháp phòng chống đối với các bệnh lây theo đường tiêu hoá. I. MỞ ĐẦU Trong 10 năm qua (1991-2000), ở Việt Nam nhờ hoạt động tích cực của các chương trình y tế như tiêm chủng phòng bệnh, cải thiện môi trường sống, chủ động giám sát theo hệ thống từ Trung ương đến địa phương, phát hiện sớm, xử lý kịp thời các vụ dịch nên đã làm thay đổi cơ bản mô hình các bệnh nhiễm khuẩn gây dịch. Các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và bệnh lây qua đường tiêu hoá nói riêng có xu hướng giảm trong cả nước. Các bệnh lây qua đường tiêu hoá phổ biến như tả, lỵ, thương hàn đều có xu hướng giảm. - Bệnh tả: tỷ lệ mắc tả 0,23/100.000 dân năm 2000 giảm 3,7 lần so với năm 1996 (0,84/100.000 dân) - Bệnh thương hàn: tỷ lệ mắc năm 2000 là 13,8/100.000 dân, giảm 2,6 lần so với năm 1996 (36,55/100.000 dân). Tuy nhiên tiêu chảy, thương hàn, lỵ vẫn nằm trong số 10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết cao nhất ở Việt Nam giai đoạn 1996 -2000: - Tỷ lệ mắc/100.000 dân: Tiêu chảy 1288; thương hàn 25; hội chứng lỵ 171,6 - Tỷ lệ chết/100.000 dân: Tiêu chảy 0,05; thương hàn 0,02; lỵ trực trùng 0,01. Và cùng với sự đe dọa thường xuyên của thiên tai, lụt lội, ô nhiễm môi trường, đặc biệt là ô nhiễm nguồn nước, thực phẩm, dịch tả bùng phát luôn có thể xảy ra. II. TÁC NHÂN GÂY BÊNH Có nhiều loại vi sinh vật gây bệnh lây qua đường tiêu hóa: - Vi khuẩn: Các vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn ở đường tiêu hóa thường gặp như: Vibrio cholerae O1 và O 139; Salmonella; Shigella; Escherichia Coli; Campylobacter Jejuni; - Virus: Virus bại liệt, virus viêm gan A, virus gây bệnh đường ruột như Rotavirus; - Đơn bào: Entamoeba histolytica; - Ký sinh trùng: Cryptosporidium; III. PHÂN NHÓM CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƯỜNG TIÊU HÓA 1. Căn cứ vào nguồn truyền nhiễm Căn cứ vào nguồn truyền nhiễm là người hay súc vật có thể chia các bệnh lây qua đường tiêu hóa thành hai phân nhóm: - Bệnh truyền từ người sang người: Các bệnh thường gặp như thương hàn, phó thương hàn; lỵ trực khuẩn ; lỵ amibe; dịch tả; bại liệt do virus Polio; viêm gan A - Các bệnh truyền từ súc vật sang người: Sốt làn sóng (bệnh do Brucella); giun sán (có những vật chủ khác ngoài con người). 2. Căn cứ vào vị trí cảm nhiễm Căn cứ vào vị trí cảm nhiễm, có thể chia các bệnh lây qua đường tiêu hóa làm 4 phân nhóm: - Phân nhóm 1: gồm bệnh tả, lỵ trực khuẩn. Tác nhân gây bệnh khu trú ở ruột. - Phân nhóm 2: bệnh lỵ amibe. Tác nhân gây bệnh có thể lan tràn ra ngoài ruột. 114
41. - Phân nhóm 3: gồm các bệnh thương hàn, phó thương hàn, sốt làn sóng. Vi sinh vật có thể vào máu gây nhiễm khuẩn máu. - Phân nhóm 4: gồm các bệnh nhiễm độc vi khuẩn do thức ăn. Ở đây thức ăn là yếu tố truyền nhiễm duy nhất. Vi khuẩn sinh sản trong thức ăn và sinh ra độc tố (Salmonella, Staphylococcus, Clostridium botulinum). IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN Phần lớn các bệnh lây truyền qua đường tiêu hoá có biểu hiện lâm sàng chung bằng hội chứng tiêu chảy, bệnh diễn tiến qua 4 thời kỳ: ủ bệnh, khởi phát, toàn phát, lui bệnh. Tình trạng mất nước nhiều hay ít tuỳ theo từng loại bệnh và mức độ nặng nhẹ của bệnh, ngoài ra tuỳ theo từng bệnh mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Các bệnh lây qua đường tiêu hoá thường gặp là: tả, lỵ, thương hàn. 1. Bệnh tả 1.1. Biểu hiện lâm sàng 1.1.1. Thể điển hình: qua 3 thời kỳ - Thời kỳ ủ bệnh: từ vài giờ đến 5 ngày, trung bình 36-48 giờ. - Thời kỳ khởi phát: khó xác định, vì phần lớn bắt đầu ngay bằng ỉa chảy và nôn; một số ít trường hợp có sốt nhẹ, gai rét. - Thời kỳ toàn phát: có 3 dấu hiệu: + Ỉa chảy: xối xả, phân nước lờ lờ đục như nước vo gạo, lợn cợn những vẩy trắng. Số lần đi tiêu, số lượng nước mất thay đổi tùy trường hợp nặng nhẹ. + Ói mửa: thường xuất hiện sau khi bệnh nhân đi tiêu lỏng vài lần, thường là ói vọt, lúc đầu ra thức ăn, sau chỉ toàn nước trong hoặc vàng nhạt. + Mất nước và điện giải: do tiêu chảy và nôn mửa. Do mất nước và điện giải thể trạng bệnh nhân suy sụp rõ trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi bệnh phát. Nặng hơn biểu hiện tình trạng choáng: mạch khó bắt, chân tay lạnh, tím tái, huyết áp giảm, thiểu niệu, vô niệu. 1.1.2. Thể không điển hình - Thể nhẹ: tiêu chảy vài lần như ỉa chảy bình thường, đây cũng là nguồn lây không kiểm soát được nếu không cấy phân. - Thể tối cấp: tiêu chảy ồ ạt, trụy mạch trong vòng một giờ và tử vong sau 2-3 giờ nếu không được điều trị thích hợp. 1.2. Chẩn đoán Dựa vào các yếu tố sau: - Yếu tố dịch tễ: có tiếp xúc nguồn lây trong thời kỳ đang có dịch. - Lâm sàng: ỉa chảy, nôn, mất nước và điện giải. - Xét nghiệm: tìm thấy vi khuẩn tả trong phân. + Soi phân tươi: soi dưới kính hiển vi nền đen có thể giúp chẩn đoán nhanh, thấy vi khuẩn tả di động dạng ruồi bay. + Cấy phân: có kết quả sau 24 giờ. 2. Lỵ trực khuẩn 2.1. Biểu hiện lâm sàng thể lỵ trực khuẩn cấp, điển hình - Thời kỳ ủ bệnh: 1-3 ngày. - Khởi phát: thường khởi phát đột ngột và nhanh chóng vào giai đoạn toàn phát. - Toàn phát: + Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Biểu hiện sốt 38 - 390C kèm nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn. 115
42. + Hội chứng lỵ: Đau bụng, luôn luôn buồn đi ngoài, phải rặn nhiều và đau, phân lỏng có lẫn chất nhầy và máu. + Hội chứng mất nước và điện giải: khát nước, môi khô, tiểu ít, nhưng mạch, huyết áp vẫn bình thường. 2.2. Chẩn đoán xác định Tỷ lệ phân lập vi trùng từ phân tươi rất thấp nên cần phải cấy phân. 3. Thương hàn 3.1. Biểu hiện lâm sàng thể điển hình - Thời kỳ ủ bệnh: trung bình 7 - 15 ngày - Thời kỳ khởi phát: thường diễn biến trong 1 tuần với các triệu chứng: + Sốt từ từ tăng dần + Nhức đầu, mệt mỏi, ăn ngủ kém + Rối loạn tiêu hóa: táo bón rồi sau đó đi lỏng. - Thời kỳ toàn phát: kéo dài 2 tuần + Sốt cao 39 - 400C liên tục dạng cao nguyên, kèm theo môi khô, lưỡi bẩn. + Nhiễm độc thần kinh: biểu hiện nhức đầu, mất ngủ, ù tai, dấu hiệu typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt thờ ơ, mắt nhìn đờ đẩn) + Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng, bụng chướng, đau nhẹ lan tỏa, sờ óc ách hố chậu phải. + Các biểu hiện khác: gan, lách hơi to, nốt hồng ban - Thời kỳ lui bệnh: Thường 1 tuần nếu bệnh nhân được điều trị kháng sinh, nhiệt độ hạ dần, bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ được. Bệnh phục hồi dần. 3.2. Chẩn đoán xác định - Có bệnh cảnh lâm sàng thương hàn. - Cấy máu hoặc cấy phân hoặc cấy tủy xương có trực khuẩn thương hàn; hoặc lâm sàng kèm phản ứng Widal (+). V. ĐIỀU TRỊ 1. Bù nước và điện giải - Bù nước và điện giải sớm, nhanh và đủ - Bù nước bằng đường uống ở những bệnh nhân mất nước nhẹ hoặc vừa ngay khi bắt đầu tiêu chảy và tại mọi nơi: tại nhà, tại nơi bệnh nhân khởi phát tiêu chảy cũng như tại bệnh viện, dùng dung dịch ORS, nước gạo rang, nước cháo, thích hợp cho sự hấp thu nước, điện giải. - Bù nước bằng đường tĩnh mạch: Trường hợp nôn quá nhiều hoặc mất nước nặng. 2. Sử dụng kháng sinh Tả, lỵ, thương hàn là những bệnh có thể chẩn đoán sớm và điều trị được ở tuyến y tế cơ sở, dùng những kháng sinh đặc hiệu, sẵn có. Phải xem xét kỷ khi sử dụng kháng sinh trong những trường hợp nhiễm Shigella và Salmonella để đảm bảo tốt cho việc điều trị đặc hiệu. - Hiện nay một số thuốc mới thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolon được sử dụng điều trị thương hàn, nhất là ở những nơi có tỷ lệ kháng cao với Chloramphenicol và một số thuốc cổ điển khác. + Ceftriaxon: 2-3g/ngày x 5-7 ngày + Ofloxacin: 200mg x 2 viên/ngày x 5-7 ngày + Ciprofloxacin: 500-1000mg/ngày x 5-7 ngày - Đối với bệnh tả việc dùng kháng sinh có thể rút ngắn thời gian tiêu chảy, giảm khối lượng nước mất theo phân và rút ngắn thời gian đào thải vi khuẩn tả. Chỉ bắt đầu cho uống 116
43. kháng sinh khi bệnh nhân đã được bù dịch điện giải và hết nôn, thường là 3-4 giờ sau khi bắt đầu bù nước. Các kháng sinh thường dùng: + Tetracycline: Trẻ em 12,5mg/kg/lần, 4lần/ngày, trong 3 ngày. Người lớn: 500mg/lần, 4lần/ngày, trong 3 ngày. + Doxycyclin: người lớn uống một liều duy nhất 300mg. + Có thể dùng Bactrim, Erythromycin, Furazolidone. - Đối với lỵ trực khuẩn: Bactrim, Negram 3. Nuôi dưỡng - Tiếp tục cho trẻ bú mẹ - Ăn lỏng nhẹ, đầy đủ chất dinh dưỡng. VI. DICH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƯỜNG TIÊU HÓA Các bệnh lây qua đường tiêu hóa như tả, lỵ, thương hàn là những bệnh phổ biến ở các nước nhiệt đới đang phát triển như Việt Nam, có thể gây ra các vụ dịch lớn, tỷ lệ tử vong cao. Các bệnh tiêu chảy, thương hàn, lỵ là 3 trong số 10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết cao nhất ở nước ta giai đoạn 1996 -2000. 1. Quá trình truyền nhiễm (Hình 1) 1.1. Nguồn truyền nhiễm 1.1.1. Bệnh truyền từ người sang người - Người bệnh: Đối với các bệnh lây qua đường tiêu hoá thì nguồn truyền nhiễm nguy hiểm là người bệnh ở thời kỳ phát bệnh, lúc các biểu hiện lâm sàng của người bệnh đang phát triển cao độ. Người bệnh giải phóng vi sinh vật gây bệnh ra cùng với phân và chất nôn với một số lượng rất lớn. + Bệnh thương hàn: Người bệnh giải phóng vi khuẩn gây bệnh theo phân là chủ yếu, ngoài ra còn theo nước tiểu, chất nôn. Thải qua phân ở tất cả các giai đoạn của bệnh, kể cả giai đoạn nung bệnh, thải nhiều nhất vào tuần 2 - 3 của bệnh. + Đối với bệnh tả, nguy hiểm là người mắc bệnh thể nhẹ, thường khó phân biệt với ỉa chảy thông thường nên không được sự kiểm soát của y tế và sẽ gieo rắc mầm bệnh cho những người xung quanh. Đây là nguồn lây nguy hiểm. Hơn 90% trường hợp bệnh nhân tả là thể nhẹ, vì vậy việc phân biệt với những thể khác của những bệnh nhân ỉa chảy cấp tính là một vấn đề khó khăn. + Lỵ trực khuẩn: Sự nguy hiểm của người bệnh tùy thuộc vào tính chất diễn biến lâm sàng của bệnh và điều kiện sống của người bệnh. Người bệnh là nguồn truyền nhiễm nguy hiểm nhất ở giai đoạn cấp tính. - Người khỏi bệnh mang trùng: Ở một số bệnh thuộc nhóm này người ta còn quan sát thấy có người khỏi bệnh mang trùng, hoặc ngắn hạn (dịch tả) hoặc dài hạn (thương hàn). Người mắc bệnh mạn tính hoặc người khỏi mang trùng giải phóng ra các tác nhân gây bệnh không phải thường xuyên mà từng đợt đơn phát, đôi khi cách nhau một khoảng thời gian dài. + Đối với thương hàn sau khi hết triệu chứng lâm sàng, đa số người khỏi bệnh vẫn tiếp tục giải phóng tác nhân gây bệnh trong 2 - 3 tuần, một số nhỏ hơn (2 - 20%) trong 2- 3 tháng. Khoảng 3-5% những người đã mắc thương hàn vẫn còn thải tác nhân gây bệnh trong phân và nước tiểu trong một thời gian dài hàng chục năm, đôi khi suốt đời. Người mang trùng mạn tính đóng vai trò quan trọng như là ổ chứa và ổ lan truyền vi khuẩn thương hàn trong việc duy trì sự lan truyền dịch sốt thương hàn tản phát. Những nghiên cứu ở Mỹ trong những năm của thập niên 90 cho thấy người mang trùng tham gia chế biến thực phẩm là nguyên nhân gây ra các vụ dịch thương hàn tản phát ở vùng này. 117
44. + Đối với bệnh tả: người khỏi bệnh còn giải phóng phẩy khuẩn tả trong một thời gian ngắn thường là từ 10 ngày đến 1 tháng. Trong những trường hợp cá biệt, tình trạng mang vi khuẩn có thể kéo dài 2 - 5 tháng và thậm chí 1 năm. Tình trạng mang Vibrio Eltor thường lâu hơn Vibrio cổ điển. + Đối với bệnh lỵ: nếu bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính, tác nhân gây bệnh chỉ được giải phóng ở những đợt kịch phát. - Người lành mang trùng: Ở một số bệnh lây qua đường tiêu hoá như tả, thương hàn có tình trạng người lành mang vi khuẩn là những người có thải vi khuẩn trong phân mà chưa bao giờ mắc bệnh. Trong thời gian có dịch tả, tại những ổ dịch người ta đã thấy những người lành mang khuẩn trong số những người tiếp xúc với người bệnh. Thời gian mang vi khuẩn là 7 ngày, chỉ một số ít người tiếp xúc giải phóng ra vi khuẩn đến 2 - 3 tuần lễ sau. Khi điều tra ổ dịch, người ta đã phát hiện 10 - 12% người lành mang vi khuẩn tả. 1.1.2. Bệnh truyền từ súc vật sang người: Nguồn truyền nhiễm là những gia súc ốm. 1.2. Đường truyền nhiễm - Cơ chế truyền nhiễm Cơ chế truyền nhiễm là vi sinh vật gây bệnh chỉ có một lối ra là theo phân ra ngoài và chỉ có một lối vào là qua mồm vào cơ thể. Cơ chế giải phóng tác nhân gây bệnh ở người mắc bệnh lây truyền qua đường tiêu hoá là ỉa chảy. Vi khuẩn gây bệnh còn được giải phóng ra môi trường bên ngoài cùng với chất nôn (bệnh tả), cùng với nước tiểu (bệnh thương hàn). Các động vật ốm giải phóng tác nhân gây bệnh cùng với phân, nước tiểu, cùng với sữa. Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể qua mồm, cùng với nước uống hoặc thức ăn. Phân có thể trực tiếp nhiễm bẩn nguồn nước hoặc gián tiếp nhiễm bẩn thức ăn, qua ruồi hoặc tay bẩn. Như vậy vi sinh vật gây bệnh phải ngừng lại ở môi trường bên ngoài tương đối dài, nên có sức chịu đựng tương đối mạnh. Sau đó, vi sinh vật gây bệnh qua ống thực quản và dạ dày trước khi theo máu vào những chỗ nhất định trong ruột để sinh sản. Trên con đường đi này ở một mức độ nhất định, dạ dày là hàng rào ngăn chặn vì độ chua của nó có tác dụng diệt khuẩn. Cơ chế phân - miệng của sự truyền bệnh được thực hiện với sự tham gia của những yếu tố khác nhau: nước uống, thức ăn, tay bẩn, vật dụng, ruồi nhặng. Trong các yếu tố truyền nhiễm thì nước giữ một vai trò quan trọng trong việc truyền bệnh tả, lỵ, thương hàn. Trong các vụ dịch do nước, mức độ mắc bệnh tăng lên mạnh ngay tức khắc. Thường thức ăn tham gia nhiều hơn nước trong việc làm lan truyền các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột. Phạm vi của đợt bệnh bôc phát tuỳ thuộc vào loại thức ăn bị nhiễm khuẩn, nếu là thức ăn rắn (như bánh ngọt, thịt) thì có thể hạn chế ở những trường hợp mắc bệnh riêng biệt, nhưng nếu là sữa thì có thể phát triển thành một đợt bộc phát lớn nhiễm độc thức ăn, thương hàn, lỵ. Thức ăn nguội có thể bị nhiễm bẩn bởi tay của những người mang vi khuẩn mạn tính làm ở nhà ăn, người bán hàng và những người chuyên chở sản phẩm. Các loại hải sản như trai, sò, ốc, hến bị nhiễm vi khuẩn từ nguồn nước bị nhiễm bẩn mà chưa được nấu chín. Ăn sống rau quả được bón bằng phân tươi. Ruồi đóng vai trò quan trọng trong việc làm nhiễm khuẩn thức ăn. Một số bệnh đường ruột tăng lên theo mùa là do ruồi tham gia vào việc làm lan truyền bệnh. Đồ chơi và những vật dụng hằng ngày cũng có thể là những yếu tố truyền bệnh. 1.3. Khối cảm thụ 118