Giáo trình Dịch tễ học

167 trang phuongnguyen 5442

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Dịch tễ học", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_dich_te_hoc.pdf

Nội dung text: Giáo trình Dịch tễ học

BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC - KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ    GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC (DÙNG CHO BS. ĐA KHOA HỆ 6 NĂM) HUẾ - 2006
ĐỊNH NGHĨA, MỤC ĐÍCH CỦA DỊCH TỄ HỌC DỊCH TỄ HỌC VÀ VẤN ĐỀ DỰ PHÒNG Mục tiêu học tập 1. Trình bày được những khái niệm cơ bản và các chiến lược của Dịch tễ học (DTH); 2. Trình bày được sự phát triển của DTH thông qua các định nghĩa của các tác giả khác nhau và các lĩnh vực hoạt động của DTH; 3. Nêu ra được mục đích thực tiễn của DTH và các cấp độ dự phòng. I. NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VÀ CHIẾN LƢỢC CỦA DỊCH TỄ HỌC 1. Những khái niệm cơ bản Dịch tễ học (DTH) đang dần dần trở thành khoa học lý luận cơ bản của y học và của các ngành khoa học khác về sức khỏe, được ứng dụng rộng rãi trong các nghiên cứu cũng như trong các công tác thực tiễn hằng ngày. Một môn học, đầu tiên được coi như môn học của các vụ đại dịch, nghĩa là khoa học về các bệnh truyền nhiễm quan trọng, đã có một sự biến đổi sâu sắc trong khoảng thời gian gần đây. Có thể coi DTH là một bộ phận của sinh thái học ở người, bởi vì nó quan tâm tới sự tương tác giữa cơ thể con người và môi trường. Sự tương tác giữa các yếu tố bên trong (cơ thể) và các yếu tố bên ngoài (môi trường). Sức khỏe là sản phẩm của mối tương tác đó. Sự tương tác mà kết quả có thể thành công (khỏe mạnh) và có thể là thất bại (bệnh, chết). DTH có nhiệm vụ khảo sát, trình bày các hiện tượng đó, cho nên có thể nhấn mạnh rằng: - DTH không phải chỉ có liên quan tới truyền nhiễm; - Không phải chỉ là khoa học của các vụ đại dịch; - Không phải chỉ là vi sinh học hay thống kê ứng dụng; - Và không phải chỉ là chính sách y tế hay chỉ có quan tâm tới vấn đề tìm nguyên nhân. DTH có một tầm nhìn tổng quát, quan tâm tới tất cả các yếu tố sinh học, xã hội học liên quan tới con người; cố gắng hiểu rõ nó để nhằm tìm ra sự can thiệp tốt nhất có lợi cho cộng đồng, vấn đề này được thể hiện qua các chiến lược DTH. 2. Các chiến lược DTH (1) Phải phân biệt trường hợp một cá nhân bị bệnh và trường hợp một tập hợp người mắc bệnh trong cộng đồng (còn gọi là hiện tượng bệnh hàng lọat). Trường hợp sau, riêng tiếp cận lâm sàng sẽ không đủ sức giải quyết. Có thể phân biệt sự tiếp cận lâm sàng và tiếp cận DTH như sau: cả hai đều có các bước tiến hành như nhau, gồm chẩn đoán, giải thích nguyên nhân, chọn phương pháp can thiệp hợp lý nhất và theo dõi sự diễn biến tiếp tục. Nhưng nội dung của từng bước tiến hành thì có sự khác nhau, vì đối tượng tiếp cận khác nhau. Đối tượng của lâm sàng là trường hợp một cá nhân bị bệnh, của DTH là một tập hợp người mắc bệnh, có những tính chất riêng về con người, thời gian, địa điểm (xem bảng 1). Cho nên có thể coi người làm công tác lâm sàng là người nghiên cứu chi tiết (microscopiste) và người làm công tác dịch tễ học là người nghiên cứu tổng quát (Téléscopiste). (2) Không chỉ riêng các bệnh truyền nhiễm mới gây nên hiện tượng bệnh xảy ra hàng loạt. Gần như tất cả các loại bệnh, các hiện tượng sinh lý, sự tăng trưởng, sự lão hóa đều xuất 1
hiện bằng các diễn biến hàng loạt . Các thói quen trong cuộc sống, những trạng thái trước khi bị bệnh, các can thiệp trị liệu, các chăm sóc y tế, các chương trình dinh dưỡng, các hoạt động thể dục, giáo dục sức khỏe, cũng là những diễn biến hàng loạt trong quần thể. Bảng 1.1. So sánh sự tiếp cận của lâm sàng và dịch tễ học Các bƣớc Của lâm sàng Của DTH - Đối tượng: + Một người bệnh + Một hiện tượng sức khỏe/cộng đồng - Chẩn đoán: + Xác định một cas bệnh + Xác định một hiện tượng sức khỏe/cộng đồng (hiện tượng xảy ra hàng loạt). - Tìm + Nguyên nhân gây bệnh cho một + Nguyên nhân làm xuất hiện và lan tràn nguyên nhân: cá thể bệnh / cộng đồng. - Điều trị: + Điều trị cho một người bệnh + Một chương trình y tế can thiệp, giám bằng phác đồ sát, thanh toán hiện tượng bệnh hàng loạt/ cộng đồng - Đánh giá + Chẩn đoán sự cải thiện sức khỏe + Phân tích sự thành công (kết quả) của kết quả: của một người bệnh. Theo dõi tiếp chương trình can thiệp. Giám sát DTH tiếp tục sau điều trị. tục. (3) Khái niệm về mạng lưới DTH: Các nghiên cứu về bệnh truyền nhiễm đã cho thấy: mối quan hệ giữa tác nhân gây bệnh và vật chủ (quần thể) có một sự biến đổi tùy thuộc vào các tính chất của môi trường chung quanh. Phức hợp của các mối tương tác giữa các yếu tố bên ngoài và các yếu tố bên trong hình thành tập hợp căn nguyên gây bệnh. Các phức hợp đó có thể được hiểu như là các mạng lưới. Tồn tại một số mạng lưới như sau: Mạng lưới về nguyên nhân, mạng lưới về hậu quả, và mạng lưới về tương tác giữa các yếu tố căn nguyên (sơ đồ 1.1.) Tác động của các yếu tố có thể là gây bệnh tức thời, mà cũng có thể là gây bệnh sau một khoảng thời gian khá dài. Ví dụ : Chế độ ăn uống ở độ tuổi trước 15 sẽ là yếu tố góp phần của bệnh tim mạch ở tuổi trưởng thành. Các yếu tố tác động không đơn lẽ, mà là tác động đồng thời dẫn tới kết quả hợp lực, có thể là hợp lực tổng cộng (bằng tổng các tác động riêng lẻ); có thể là hợp lực tiềm tàng (hậu quả lớn hơn tổng các tác động riêng lẻ). Hiện tượng tác động hợp lực tiềm tàng xảy ra ngày càng nhiều trong mối quan hệ giữa con người và môi trường. (4) Tránh việc chỉ sử dụng toán thống kê đơn thuần để xác lập mối quan hệ nhân quả. Phải có đầy đủ lý luận chặt chẽ và khoa học để giải thích mối quan hệ từ nguyên nhân dẫn đến hậu quả (mối quan hệ nhân quả) các nghiên cứu thực nghiệm thường khó thực hiện được trong quần thể (ví dụ gây ung thư thực nghiệm). Các căn cứ của mối quan hệ nhân quả phải được rút ra từ các nghiên cứu phân tích. (5) Phải giải thích được mối quan hệ nhân quả bằng các hiểu biết sinh học và xã hội học. Chỉ mới biết được sự phân bố các hiện tượng sức khỏe trong quần thể là chưa đủ. Mà phải giải thích được tại sao lại có sự phân bố đó. Đây là yếu tố quan trọng để phân biệt DTH, một môn học của y học với việc sử dụng toán thống kê đơn thuần trong các nghiên cứu mô tả và phân tích. Nhưng không có toán thống kê thì không có mối tương quan nào cả. (6) Nghiên cứu thực nghiệm trong điều kiện tự nhiên sẵn có là tốt nhất. Chỉ trong điều kiện tự nhiên mới có đầy đủ các yếu tố, các mối tương tác, như vậy mới có thể hiểu biết được quá trình xuất hiện, diễn biến, tồn tại và tàn lụi của một bệnh trong một sinh cảnh. Các nghiên cứu về bệnh sốt rét, bệnh xơ gan do rượu, đã được giải thích trên cơ sở này. 2
+ Mạng lƣới về nguyên nhân: Hút nhiều thuốc lá Ô nhiễm không khí Ung thư khí phế quản Phơi nhiễm với các chất gây ung thư Các yếu tố khác (bên trong, bên ngoài) + Mạng lƣới về hậu quả: Viêm phế quản mãn Ung thư phổi Hút nhiều thuốc lá Thiếu máu cục bộ tim Viêm nghẽn mạch Những bệnh khác “ về sau “ + Mạng lƣới về tƣơng tác giữa các căn nguyên: Người mẹ sử dụng các hóa chất Sức khỏe thể chất, Sức khỏe của tinh thần / người mẹ thai nhi Thiếu dinh dưỡng / người mẹ Sơ đồ 1.1. Các mạng lƣới DTH (7) Vấn đề can thiệp: Biết quá trình phát triển tự nhiên của bệnh trong cộng đồng là chưa đủ, chưa phải là mục đích, mà chỉ mới là một phần của DTH. Quan trọng là vấn đề can thiệp. Các biện pháp kiểm tra, giám sát và lọai trừ các hiện tượng bệnh xảy ra hàng loạt phải được đặt ra để chống lại nhiều bệnh. (8) Các tiếp cận DTH sẽ cho những nhận xét, đánh giá chính xác đối với các phương pháp chẩn đoán: Có một sự chuyển đổi giữa phương pháp chẩn đoán được coi là xác định và phương pháp định hướng, phát hiện. Các tiếp cận DTH sẽ làm cho khoa học về các phương pháp đó phát triển nhanh chóng. 3
(9) Không được đánh giá một hiện tượng sức khỏe ngoài bối cảnh tự nhiên của nó, mà phải xét nó trong mối quan hệ với các vấn đề sức khỏe khác. Ví dụ: Một loại thuốc làm sút cân (chống béo phì) có thể gây ung thư, cần phải chứng minh để loại bỏ nó. Nhưng tỷ lệ mới mắc ung thư do thuốc đó gây nên là rất thấp so với tỷ lệ mới mắc các bệnh khác liên quan tới bệnh béo phì do không dùng lọai thuốc này, thì vẫn phải duy trì thuốc đó, nếu như tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ chết của bệnh này là cao. Như vậy DTH không phân tích một yếu tố căn nguyên riêng lẽ, mà phải tiến hành phân tích đồng thời các bệnh quan trọng và tất cả các yếu tố liên quan tới nó. (10) Phải gắn liền một hiện tượng sức khỏe với phức hợp các điều kiện kinh tế xã hội. Mỗi quần thể đều có những tính chất kinh tế xã hội đăc trưng, những tính chất đó là những yếu tố quan trọng góp phần quyết định đặc điểm của các hiện tượng sức khỏe trong cộng đồng. Việc can thiệp đối với cộng đồng: như dự phòng, trị liệu, các chương trình can thiệp y tế, vv cũng xuất phát từ khả năng của cộng đồng, gắn liền với các điều kiện khoa học, kinh tế, chính trị, xã hội cộng đồng, gắn liền với trình độ tổ chức quản lý của cộng đồng. (11) Quần thể đích: Phải quan tâm tới các đối tượng có khả năng (nguy cơ) mắc bệnh cao hơn các đối tượng khác. Các kết quả nghiên cứu của DTH áp dụng trước tiên nhằm bảo vệ sức khỏe cho các đối tượng đó. DTH giúp nhận ra đối tượng có nguy cơ bị bệnh cao, vì họ phơi nhiễm với các yếu tố căn nguyên, hoặc có những dấu hiệu báo trước - nhóm người này là quần thể đích của chương trình can thiệp. Nhìn một cách tổng quát các chiến lược nêu trên có thể thấy rằng, DTH. được sử dụng trong nghiên cứu y học cũng như trong công tác thực tiễn hàng ngày, mỗi loại nghiên cứu sẽ liên quan tới các giai đoạn khác nhau của quá trình phát triển tự nhiên của bệnh, có thể được minh họa bằng hình dưới đây (sơ đồ1.2.). Nghiên cứu hằng số Nhận biết quần thể có nguy cơ Nghiên cứu các phƣơng pháp phát hiện và chẩn đoán sớm Nghiên cứu căn nguyên DTH lâm sàng (giúp chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị) Nghiên cứu mô tả và giám sát Dịch tễ học KHỎE MẠNH PHƠI NHIỄM TIỀN LÂM SÀNG LÂM SÀNG HẬU QUẢ VỀ SAU Sơ đồ 1.2. Các hoạt động Dịch tễ học trong quá trình phát triển tự nhiên của bệnh II. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA DTH Bệnh tật đã ảnh hưởng tới một số lượng lớn các cá thể trong cộng đồng, đó là mục tiêu khảo sát từ lâu của DTH. DTH hiện đại là một quá trình phát triển dần, có thể thấy được tiến 4
trình phát triển đó thông qua một số định nghĩa về DTH kế tiếp nhau của một số tác giả như sau: Các định nghĩa Dịch tễ học: + W.H. Frost (1927): “ Là khoa học của bệnh nhiễm trùng xét ở góc độ hiện tượng xảy ra hàng loạt, nghiên cứu quá trình phát triển tự nhiên của bệnh, quá trình lan truyền của bệnh, trong bối cảnh một triết lý.” + M. Greenwood (1934) :” Nghiên cứu hiện tượng bệnh xảy ra hàng loạt.” + K.F. Maxcy (1951): “ Là một ngành của y học, nghiên cứu mối tương quan giữa các yếu tố - các yếu tố qui định qui mô và sự lan truyền của bệnh trong cộng đồng người, có thể là bệnh nhiễm trùng hoặc một hiện tượng sinh lí nhất định.” + B.Mac. Mahon và T.F. Pugh (1970) “ Nghiên cứu sự phân bố của bệnh trong quần thể loài người và những yếu tố qui định sự phân bố đó.” + J.N. Morris (1975):” Là khoa học cơ bản của y học dự phòng và y tế công cộng.” + R.R. Neutra (1978) “ Là một khoa học khảo sát hoặc một phương pháp luận.” + P.E. Enterline (1979) ” Để hiểu biết đầy đủ trong các nghiên cứu về các vấn đề sức khỏe ở người phải dựa vào các kĩ thuật đặc biệt, nhất là DTH.” + M. Jénicek (1984) : ” DTH là một khoa học lí luận, một phương pháp khách quan trong y học và các khoa học khác về sức khỏe, dùng để mô tả các hiện tượng sức khỏe, giải thích nguyên nhân qui định các hiện tượng sức khỏe đó, và nghiên cứu, tìm các biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất.” III. CÁC LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG CỦA DỊCH TỄ HỌC 1. Phương pháp DTH học phân tích một vấn đề sức khỏe Sinh lý Trưởng thành Các yếu tố liên quan Yếu tố và lão hóa tới sinh học ở ngƣời di truyền Xã hội Phục hồi PHƢƠNG PHÁP DTH. Môi Các dịch Tinh thần PHÂN TÍCH MỘT Điều trị trƣờng VẤN ĐỀ SỨC KHỎE vụ y tế Vật chất Dự phòng Nguy cơ từ Nguy cơ từ Hành vi nghề nghiệp giải trí Kiểu tiêu thụ Sơ đồ 1.3. Phƣơng pháp DTH phân tích một vấn đề sức khỏe. 5
2. Một số áp dụng Dịch tễ học Nghiên cứu căn nguyên Yếu tố di truyền Khỏe mạnh Bị bệnh Yếu tố môi trường Nghiên cứu quá trình phát triển tự nhiên của bệnh Chết Khỏe mạnh Rối loạn Bị bệnh tiền lâm sàng (lâm sàng) Hồi phục Mô tả tình trạng sức khỏe của quần thể Tỷ lệ mắc bệnh diễn biến theo tính chất về con người, thời gian, không gian Tỷ lệ Khỏe Bị bệnh Thời gian Đánh giá sự can thiệp Điều trị Chăm sóc y tế Khỏe mạnh Bị bệnh Các yếu tố bảo vệ Các biện pháp dự phòng Các dịch vụ y tế công cộng 6
IV. MỤC ĐÍCH THỰC TIỄN CỦA DTH HIỆN ĐẠI Hiện nay, DTH phải đối mặt với các vấn đề khác nhau của sức khỏe, trên những khu vực khác nhau của thế giới. Ở những nước đang phát triển, các bệnh truyền nhiễm, bệnh của trẻ em, bệnh thiếu dinh dưỡng, các vấn đề cấp tính, vẫn là những vấn đề rất quan trọng. Ở những nước này đang diễn ra một sự biến đổi mau chóng các điều kiện xã hội, kinh tế, văn hóa ,v.v. cho nên, ngoài những bệnh quen thuộc nêu trên , còn bị chồng chất lên những vấn đề rối loạn thích ứng do sự biến đổi đó gây nên. Ở những nước phát triển, có một sự biến đổi nhanh chóng các điều kiện sinh hoạt, các tiện nghi thời đại, vấn đề đô thị hóa, v.v đã gây nên nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng: các bệnh ung thư, tim mạch, các tiến trình mãn tính và thoái hóa, vấn đề tai nạn, các vấn đề sức khỏe mang tính xã hội, v.v Quan tâm tới tình trạng sức khỏe hiện nay ở từng khu vực, cùng với sự phát triển của các ngành khoa học khác về sức khỏe, các mục đích của Dịch tễ học có thể được tóm tắt như sau: 1. Mục đích lý thuyết (1). Sự đúng đắn: DTH phải quan tâm tới việc làm giảm bớt và loại trừ các sai số mắc phải, và các sai số hệ thống trong các điều tra, nghiên cứu. (2). Sự phân loại: DTH phải cung cấp thêm các thông tin cơ bản nhằm hoàn chỉnh hệ thống phân loại. (3). Về lý luận: DTH phải góp phần xây dựng hoàn chỉnh hơn nữa các tiêu chuẩn trong việc phán xét một vấn đề sức khỏe trong lâm sàng cũng như một vấn đề sức khỏe cộng đồng. (4). Tiêu chuẩn hóa: DTH phải góp phần vào sự phát triển và xây dựng hoàn chỉnh những khái niệm, những kỹ thuật “chuẩn” về các hiện tượng sức khỏe. (5). Tính đại diện: DTH phải xác lập nên sự đại diện cho các quan sát: (Các số liệu, dữ kiện điều tra thu được đại diện cho quần thể nào ). 2. Mục đích thực hành (6). Góp phần lựa chọn phương pháp tốt nhất sẽ xác định rõ bệnh, góp phần phân loại chính xác. (7). Nhận biết được tầm quan trọng của một hiện tượng sức khỏe trong một cộng đồng nhất định, nhận biết được nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao, xác định vị trí của các chương trình can thiệp. (8). Phát hiện nguyên nhân của bệnh, sự xuất hiện, tồn tại và biến mất trong cộng đồng của bệnh - là cơ sở vững chắc cho mọi dự phòng. (9). Đánh giá hiệu quả của chương trình can thiệp làm cơ sở cho sự can thiệp tiếp tục. (10). Giám sát DTH: Nghiên cứu tình hình sức khỏe của cộng đồng trong một thời gian dài ngay trong điều kiện tự nhiên luôn biến động có thể hình thành các dự báo DTH. V. CÁC CẤP ĐỘ DỰ PHÒNG Có các cấp độ dự phòng khác nhau tương ứng với mỗi giai đoạn trong quá trình phát triển tự nhiên của bệnh (sơ đồ 1.4.). 1. Dự phòng cấp I 7
Dự phòng cấp I là tác động vào thời kì khoẻ mạnh, nhằm làm giảm khả năng xuất hiện của bệnh, hay chính là làm giảm tỷ lệ mới mắc; muốn đạt được điều đó thì phải tăng cường các yếu tố bảo vệ, loại bỏ các yếu tố nguy cơ. Tăng cường sức khoẻ nói chung bằng tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độ hợp vệ sinh chính là tăng cường các yếu tố bảo vệ không đặc hiệu; tiêm chủng vaccin phòng bệnh là tạo ra các yếu tố bảo vệ đặc hiệu. Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc lá chính là loại bỏ yếu tố nguy cơ của ung thư phổi, của các bệnh tim mạch 2. Dự phòng cấp II Dự phòng cấp II là phát hiện bệnh sớm, khi bệnh mới chỉ có các dấu hiệu sinh học, chưa có biểu hiện lâm sàng; khi phát hiện được bệnh thì tiến hành can thiệp kịp thời sẽ ngăn chặn sự diễn biến tiếp tục của bệnh; tuỳ theo mỗi bệnh, và điều kiện y tế cho phép có thể thực hiện các chương trình phát hiện bệnh khác nhau ở những quần thể khác nhau sẽ làm giảm tỷ lệ hiện mắc, giảm tỷ lệ tử vong 3. Dự phòng cấp III Dự phòng cấp III : là điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn những diễn biến xấu hay các biến chứng của bệnh, hồi phục sức khoẻ cho người bệnh. Với những bệnh truyền nhiễm, điều trị triệt để cho người bệnh là loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu DTH về bệnh mạch vành đã cho thấy, nếu như giữ cho nồng độ cholestérol/máu không cao như ở Trung quốc, Nhật bản, thì ít khả năng xuất hiện bệnh mạch vành mặc dù vẫn tồn tại các yếu tố nguy cơ quan trọng khác như hút thuốc lá, cao huyết áp v.v nguyên nhân của nồng độ cao cholestérol/máu chính là tập quán ăn các thực phẩm giàu mỡ động vật (nhiều acid béo no) ở các nước Âu Mỹ. Có thể chia dự phòng cấp I thành 2 cấp độ: dự phòng ban đầu & dự phòng cấp I. Dự phòng ban đầu chính là tác động vào các yếu tố thuộc về lối sống, kinh tế, văn hoá của quần thể, các yếu tố đó được qui kết là góp phần làm tăng nguy cơ bị bệnh. Phòng chống ô nhiễm không khí ở mức độ toàn cầu (hiệu ứng nhà kính, mưa acid, thủng tầng ôzôn ) cũng chính là các hoạt động của dự phòng ban đầu. Cho nên có thể chia thành 4 cấp độ dự phòng như sau (bảng 1.2): Bảng 1.2. các cấp độ dự phòng Cấp độ Thời kì của bệnh Quần thể đích - Ban đầu Các biểu hiện thuận lợi cho sự tác động Quần thể toàn bộ, của các yếu tố căn nguyên nhóm đặc biệt Yếu tố căn nguyên đặc hiệu - Cấp I Quần thể toàn bộ, nhóm đặc biệt, người khoẻ mạnh - Cấp II Giai đoạn sớm của bệnh Người bệnh - Cấp III Giai đoạn muộn của bệnh Người bệnh (điều trị, hồi phục) 8
Dự phòng cấp I Tình trạng không bị bệnh Yếu tố bảo vệ Di chứng Yếu tố bất lợi nguy cơ Mãn tính Chết Diễn biến Dấu hiệu Dự phòng cấp II Hồi phục tiếp tục sinh học (Phát hiện bệnh) của bệnh của bệnh Dấu hiệu lâm sàng của bệnh Điều trị (Dự phòng cấp III) Sơ đồ 1.4. Quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh và các cấp độ dự phòng  9
CÁC TỶ LỆ THƯỜNG DÙNG TRONG DỊCH TỄ HỌC Mục tiêu học tập 1. Trình bày được các khái niệm về tỷ lệ, tỷ suất và giá trị của nó trong DTH 2. Định nghĩa được các tỷ lệ, chỉ số thường dùng trong DTH và giá trị sử dụng của nó trong DTH; 3. Phân loại được các hiện tượng xảy ra hàng loạt. Một tính chất quan trọng của diễn biến hàng loạt là số các cá thể có một tính chất nào đó trong một quần thể xác định (số người mắc một bệnh nhất định tại một địa phương xác định chẳng hạn). Phải đánh giá tầm quan trọng của vấn đề trong quần thể. Nhưng phải xét con số tuyệt đối đó trong mối tương quan với quần thể chứa nó; mà quần thể thì luôn luôn có sự biến động, tăng, giảm giữa các cuộc điều tra; như vậy, mới có thể thấy được tầm quan trọng của một vấn đề diễn biến hàng loạt mà ta đang xét đến. Cho nên, để đo lường một vấn đề dịch tễ, một hiện tượng bị bệnh hàng loạt nào đó trong cộng đồng, phải dùng tới các tỷ lệ, các chỉ số. Sau đây là một số tỷ lệ, chỉ số hay được sử dụng trong dịch tễ học. I. TỶ LỆ (Taux) Tỷ lệ là tỷ số giữa các cá thể có một tính chất nào đó (tính chất mà ta đang quan tâm) trong một quần thể nhất định với tổng số các cá thể có trong quần thể đó. a Tỷ lệ = a + b Lưu ý: - Tỷ lệ là một phân số, trong đó mẫu số có chứa luôn cả tử số; - Trong tính toán, tử số và mẫu số đều xuất phát từ cùng một quần thể nhất định; - Để tiện cho việc so sánh, nhân tỷ lệ với một con số dễ hiểu (100, 1000, 10000, 10n ) ta sẽ có được các tỷ lệ %, phần nghìn, phần mười nghìn, Ví dụ: Tỷ lệ chết do viêm phế quản mãn ở đàn ông tuổi từ 45 - 54, tại một địa phương năm 2000: Số đàn ông tuổi 45 - 54 chết do viêm phế quản mãn năm 2000 Tổng số đàn ông tuổi 45 - 54 trong địa phương đó năm 2000 II. TỶ SUẤT (Ratio) Tỷ suất là một tỷ số dùng để so sánh: - Có thể so sánh một hiện tượng ở hai nhóm người khác nhau. Ví dụ: Tỷ suất về tỷ lệ chết theo giới: Tỷ lệ chết ở đàn ông a = Tỷ lệ chết ở đàn bà b 10
- Có thể so sánh 2 hiện tượng trong cùng một quần thể. Ví dụ: Tỷ suất giữa cao huyết áp và huyết áp bình thường: Số người cao huyết áp a = Số người có huyết áp bình thường b - Có thể so sánh một hiện tượng trong một quần thể nhưng ở hai thời điểm khác nhau: Ví dụ: Tỷ suất về tỷ lệ chết chung năm 2000 so với tỷ lệ chết chung năm 1990: Tỷ lệ chết chung năm 2000 a = Tỷ lệ chết chung năm 1990 b III. SỐ HIỆN MẮC, TỶ LỆ HIỆN MẮC 1. Số hiện mắc (prévalence) Là tổng số các trường hợp đang mắc một hiện tượng nào đó (bị bệnh, nhiễm trùng, nhiễm độc, ) trong một quần thể nhất định, không phân biệt là mới mắc hay mắc cũ. 2. Tỷ lệ hiện mắc Số hiện mắc Tỷ lệ hiện mắc = 10n Tổng số quần thể có nguy cơ Kéo dài thời gian bị bệnh Rút ngắn thời gian bị bệnh Kéo dài sự sống Tỷ lệ tử vong cao Tăng số mới mắc Giảm số mới mắc Sự tới của các cas Sự tới của người khỏe Sự ra đi của người khỏe Sự ra đi của các cas Sự tới của người nhạy cảm Sự tiến bộ của các phương Tăng tỷ lệ điều trị khỏi tiện chẩn đoán (tăng ghi nhận). Hình 2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ hiện mắc quan sát. Lưu ý: Mẫu số là quần thể có nguy cơ, là số người có khả năng bị bệnh trong quần thể. Những ai không thể bị bệnh được thì không nằm trong mẫu số. Nhưng thường khó xác định quần thể có nguy cơ, cho nên khi không xác định được thì phải dùng tổng số quần thể nghiên cứu. Tỷ lệ hiện mắc rất hay được sử dụng trong dịch tễ học, trong sức khỏe cộng đồng, nhất là các bệnh mãn tính, liên quan tới sự chăm sóc của y tế, của xã hội. Để có được số hiện mắc, tỷ lệ hiện mắc thì phải tiến hành điều tra ngang (Eïtude tranversale). Nếu điều tra trong một thời điểm thì có được tỷ lệ hiện mắc điểm (hay sử dụng), nếu điều tra trong một thời khoảng thì có được tỷ lệ hiện mắc kỳ (ít dùng hơn). 11
Trong thực tiễn, tỷ lệ hiện mắc một bệnh nào đó trong cộng đồng có thể thay đổi do bị tác động của nhiều yếu tố; các yếu tố này có thể làm tăng, có thể làm giảm tỷ lệ hiện mắc (hình 2.1). IV. SỐ MỚI MẮC, TỶ LỆ MỚI MẮC 1. Số mới mắc (Incidence) Là tổng số các trường hợp mắc một hiện tượng nào đó, xuất hiện trong một khoảng thời gian nhất định, ở một quần thể xác định (không kể các trường hợp xuất hiện ngoài khoảng thời gian nghiên cứu). Khoảng thời gian này có thể là vài ngày, vài tuần, có thể là vài tháng, một năm, Tùy vào tầm quan trọng của mỗi bệnh. 2. Tỷ lệ mới mắc Số mới mắc Tỷ lệ mới mắc = 10n Tổng số quần thể có nguy cơ giữa thời kỳ nghiên cứu Lưu ý: Nếu có đầy đủ thông tin thì mẫu số chỉ là tổng số người có nguy cơ. Với những người không nhạy cảm, không thể bị bệnh được trong quần thể thì không tính vào. Khi không thể biết được tổng số người có nguy cơ thì mẫu số sẽ là tổng số quần thể. Để có được số mới mắc, tỷ lệ mới mắc thì phải tiến hành điều tra dọc (Etude longitudinale). Để dễ hiểu cách tính các tỷ lệ nêu trên, xem hình 2.2. Cas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tháng Hình 2.2. Diễn biến của một bệnh mãn tính: Có 10 người bị bệnh trong quần thể 1000 người: - Vạch liên tục: Chỉ thời kỳ bị bệnh, có thể phát hiện được qua điều tra. - Vạch chấm chấm: chỉ giai đoạn bị bệnh nhưng không thể phát hiện được qua điều tra. - Chỉ khảo sát trong khung. Những vạch xuất phát và kết thúc vượt khung là những trường hợp mắc bệnh trước lúc khảo sát và vẫn tiếp tục bị bệnh sau khảo sát. - Vạch liên tục không tiếp theo vạch chấm chấm nữa: biểu thị các trường hợp đã điều trị khỏi. Từ bảng trên, có thể thấy được các tỷ lệ sau đây: - Tỷ lệ hiện mắc điểm, ngày 1/1: 4/1 000 (các cas: 1,7,8,10.) - Tỷ lệ hiện mắc khoảng năm: 10/1 000 (các cas: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). - Tỷ lệ hiện mắc tiên phát điểm ngày 1/4: 5/1 000 (các cas 1,3,4,7,10). - Tỷ lệ hiện mắc tái phát điểm ngày 1/10: 4/1 000 (các cas: 3,5,6,8). - Tỷ lệ mới mắc năm: 4/1 000 (các cas 2,3,4,9). - Tỷ lệ mới mắc tái phát năm: 7/1 000 (các cas: 3,3,5,6,8,8,10). 12
Có thể hiểu sự liên quan giữa số mới mắc và số hiện mắc như hình 2.3. Khỏi Số mới mắc Chết Số hiện mắc Hình 2.3. Nồi hiện mắc V. MẬT ĐỘ MỚI MẮC (Densité de l’incidence : DI ) Danh từ “Tỷ lệ” (Taux, Rate) đã nói lên tốc độ, nghĩa là số người mắc (một hiện tượng nào đó mà ta đang khảo sát) trong một đơn vị thời gian (tỷ lệ mới mắc). Như đã nói ở trên, mẫu số của tỷ lệ mới mắc là quần thể có nguy cơ (có phơi nhiễm, có khả năng bị bệnh). Nhưng trong các cuộc điều tra, đôi khi không thể quan sát, theo dõi hết được toàn bộ các cá thể có nguy cơ trong một khoảng thời gian dài, cho nên có thể đưa ra một quy ước chung: Khái niện về “ Người - Năm quan sát ” (phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ). Một người phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu trong 3 năm tương đương với 3 người - năm phơi nhiễm, hay là 3 người phơi nhiễn với yếu tố đó trong một năm. Ví dụ: Một quần thể phụ nữ khỏe mạnh 250 000 người tuổi từ 35 - 54 được theo dõi liên tục 3 năm. Tất cả các cas mới mắc ung thư vú đều được ghi nhận; với mỗi nhóm tuổi, mật độ mới mắc và tỷ lệ mới mắc được tính và trình bày ở bảng 2.1. Bảng 2.1. Bảng tính mật độ mới mắc: Tuổi Kích thước Số mới mắc Người - Năm Mật độ mới mắc Tỷ lệ mới mắc a b c d e c a 3 d b c e b a 35 39 60000 90 180000 0,0005 0,0015 40 44 70000 168 210000 0,0008 0,0024 45 49 65000 215 195000 0,0011 0,0033 50 54 55000 227 165000 0,0014 0,0042 35 54 250000 700 750000 0,0009 0,0027 Để có được mật độ mới mắc ở lớp tuổi 35 - 39, trước tiên phải tính số người - năm phơi nhiễm (mẫu số): 60 000 x 3 = 180 000. Mật độ mới mắc là: Số mới mắc trong 3 năm (90 cas) chia cho mẫu số trên (180 000) bằng 0,0005. 13
Cùng lớp tuổi trên, tỷ lệ mới mắc ung thư vú được tính: Số mới mắc/Tổng số được theo dõi ở lớp tuổi đó: 90/60 000 = 0,0015. Có thể chia tỷ lệ mới mắc đó cho khoảng thời gian theo dõi (3 năm) cũng sẽ được mật độ mới mắc, cũng chính là tỷ lệ mới mắc năm. Một ví dụ khác: theo dõi 7 đối tượng để tính mật độ mới mắc như sau: xem hình 2.4. Từ đó có thể tính được: 33 người - năm theo dõi; Và mật độ mới mắc sẽ là: DI = 3/33 = 9,1% người - năm Một số tác giả đề nghị dùng DI (mật độ mới mắc) thay cho I (Tỷ lệ mới mắc) trong các nghiên cứu vì nó chính xác hơn. Đối tượng nghiên cứu 1 7 2 7 3 † 2 4 7 5 3 6 2 7 5 1 2 3 4 5 6 7 33 Nàm theo doîi Ghi chuï: Khỏe Bị bệnh Mất theo dõi † Chết Hình 2.4. Theo dõi 07 đối tượng để tính mật độ mới mắc VI. TỶ LỆ TẤN CÔNG Là một dạng đặc biệt của tỷ lệ mới mắc, được sử dụng trong trường hợp một quần thể phơi nhiễm với chỉ một yếu tố nguy cơ trong một khỏang thời gian nhất định. (Ví dụ: ngộ độc thức ăn từ cùng một nguồn, một tai nạn phóng xạ, một vụ nổ bom hạt nhân, vv ) ngoài thời gian đó, số mới mắc là không đáng kể. Cũng có thể dùng tỷ lệ tấn công để ghi nhận số mới mắc toàn bộ của một bệnh nghề ngiệp của các đối tượng từ 20 - 65 tuổi - là thời kỳ tối đa có thể phơi nhiễm với yếu tố căn nguyên do nghề nghiệp. Trong trường hợp không biết được căn nguyên, tỷ lệ tấn công ghi nhận tỷ lệ bị bệnh trong suốt toàn bộ cuộc đời của họ. Tỷ lệ mới mắc rất hay được dùng trong dịch tễ học, trong cả trường hợp bệnh cấp tính và bệnh mãn tính, dùng nó để đánh giá các biện pháp kiểm soát, dự phòng đối với các hiện tượng bệnh xảy ra hàng lọat. Nếu như các biện pháp dự phòng là hữu hiệu cho cá thể và tập thể thì tỷ lệ mới mắc sẽ giảm. 14
Với hiện tượng bệnh diễn biến hàng loạt trong cộng đồng, nếu như khoảng thời gian bị bệnh của bệnh đó là tương đối dài, có thể biểu diễn tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc trên cùng một đồ thị như sau: hình 2.5. Số cas/ 140 Số hiện mắc 1000 120 (tỷ lệ) 100 80 Số mới mắc Sự can thiệp của 60 tác nhân gây bệnh 40 20 Thời gian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 tháng Khoảng thời gian phơi nhiễm Và thời kỷ ủ bệnh Hình 2.5. Số hiện mắc và số mới mắc trong thời kỳ bùng nổ của một vụ dịch (Dữ kiện giả định) VII. TƯƠNG QUAN GIỮA TỶ LỆ MỚI MẮC, TỶ LỆ HIỆN MẮC, VÀ THỜI GIAN PHÁT TRIỂN TRUNG BÌNH CỦA BỆNH Với những bệnh có thời gian phát triển tương đối ổn định (diễn biến của bệnh ung thư chẳng hạn) thì: Số hiện mắc của một bệnh sẽ tùy thuộc vào số mới mắc và thời gian phát triển trung bình của bệnh đó: P P I D; hay D I Trong đó : - P : Tỷ lệ hiện mắc điểm. - I : Tỷ lệ mới mắc. - D : Thời gian phát triển trung bình của bệnh. Như vậy: Trong 3 biến số trên, nếu biết được 2 biến số thì sẽ suy được biến số thứ 3. 60 Ví dụ : là tỷ lệ mới mắc ung thư trong một năm, thời gian trung bình của bệnh 1000 120 ung thư này là 2 năm (2,0), thì tỷ lệ hiện mắc bệnh ung thư đó sẽ là . 100.000 15
Hoặc một bệnh bắt buộc phải điều trị tại bệnh viện, hàng tháng có 50 trường hợp vào viện (I) ; số người thường xuyên được điều trị là 10 (p), thì thời gian trung bình của bệnh sẽ 10 là: 0,2 tháng = 6 ngày. 50 Trong công tác y tế, phải làm sao giảm được tỷ lệ hiện mắc P, thì : - Hoặc giảm I: là tăng cường hiệu quả của dự phòng, giảm số mới mắc. - Họăc rút ngắn thời gian phát triển của bệnh là tăng hiệu quả của việc điều trị. Hoặc giảm cả hai I và D . Có những bệnh, chỉ có thể tác động được vào một yếu tố mà thôi. Ví dụ: bệnh Dại: Bằng cách dự phòng (vaccin), giám sát (chó) để giảm số mới mắc I, còn D thì không thể giảm được (điều trị chưa có hiệu quả khi đã lên cơn). VIII. TỶ LỆ BỊ BỆNH, TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ TỬ VONG - Tỷ lệ bị bệnh (Morbidité ): Là tỷ lệ giữa số người bị bệnh trong quần thể so với tổng số quần thể đó. - Tỷ lệ chết (Mortalité): Là tỷ lệ giữa số chết của quần thể so với tổng số quần thể đó. - Tỷ lệ tử vong (Létalité): Là tỷ lệ giữa số chết và tổng số người bị bệnh. Ví dụ: một quần thể 1000 khỏe mạnh, được theo dõi, bị ngộ độc cấp, giả sử có 100 người bị bệnh, và 30 người chết sau một thời kỳ nhất định; Hay: + s: Quần thể có nguy cơ được nghiên cứu (1 000 người khỏe mạnh); + m: Số người bị bệnh trong số những người khỏe; + d : Số người bị chết trong số những người bị bệnh; m 100 Thì: - Tỷ lệ bị bệnh 10% s 1000 d 30 - Tỷ lệ chết 3% s 1.000 d 30 - Tỷ lệ tử vong 30% m 100 IX. TƯƠNG QUAN GIỮA TỶ LỆ CHẾT, TỶ LỆ MỚI MẮC, VÀ TỶ LỆ TỬ VONG: Với một bệnh có sự phát triển tương đối ổn định, có thể dẫn đến một tỷ lệ nhất định về số điều trị khỏi, số mãn tính, số chết Thì có một sự tương quan giữa tỷ lệ chết, tỷ lệ mới mắc, và tỷ lệ tử vong: M M I L hay L ; Trong đó : - M : Tỷ lệ chết I - I : Tỷ lệ mới mắc; - L : Tỷ lệ tử vong. Ví dụ :Tỷ lệ mới mắc hàng năm của một bệnh ung thư là 80/100 000; tỷ lệ chết do bệnh đó là 40/100 000; thì tỷ lệ tử vong của bệnh đó là: 40 /100000 0,5 80 /100000 16
Hay: Bệnh ung thư này gây chết 50% số người bị bệnh. Trong các chăm sóc y tế, cần phải làm giảm tỷ lệ chết (M) của một bệnh thì: - Hoặc dự phòng tốt để làm giảm số mới mắc I; - Hoặc điều trị tốt hơn để giảm tỷ lệ tử vong L; - Hoặc đồng thời giảm cả hai, I và L. X. CÁC LOẠI TỶ LỆ CHẾT Số chết do mọi nguyên nhân trong năm + Tỷ lệ chết chung(thô) : 100.000 Tổng số quần thể vào giữa năm Số người ở độ tuổi nhất định chết trong năm + Tỷ lệ chết theo tuổi: Tổng số người ở độ tuổi đó vào giữa năm Tỷ lệ chết của trẻ em dưới 1 tuổi là thước đo quan trọng về mức sống, kinh tế - xã hội của một quốc gia (bảng 2.2) Bảng 2.2. Tỷ lệ chết của trẻ em dưới 1 tuổi của một số nước(WHO 1989) Nước Tỷ lệ chết của trẻ em dưới 1 tuổi (/1000 trẻ sinh sống) Nhật 4,8 Thụy điển 6,1 Thụy sỹ 6,8 Canađa 7,3 Pháp 7,8 Úc 8,7 Anh và xứ Galle 9,0 Hoa kì 10,1 Portugal 13,1 Cu ba 13,3 Hungarie 15,8 Balan 16,2 Chilé 18,5 Fiji 19,8 Yougoslavie 25,1 Equateur 47,7 Maroc 90 Bangladesh 124 Ethiopie 152 Afghanistan 189 Số chết do một nguyên nhân nhất định + Tỷ lệ chết theo nguyên nhân: Tổng số quần thể và giữa năm Số chết do một nguyên nhân nhất định + Tỷ lệ chết riêng phần : 100 Số chết do mọi nguyên nhân 17
XI. CÁC TỶ LỆ VÀ CHỈ SỐ KHÁC Để có thể đánh giá được tình trạng sức khỏe của một quần thể, cần phải sử dụng tới một số tỷ lệ và chỉ số khác nữa, được cung cấp từ các nguồn khác nhau; có thể từ ngành y tế (của các chuyên khoa khác), và các ngành khác. Có thể kể vài tỷ lệ, chỉ số sau đây: - Tỷ lệ sinh, tỷ lệ khả năng sinh đẻ, tuổi thọ của một lớp tuổi, tháp tuổi được cung cấp bởi ngành Dân số học. - Chỉ số nghỉ việc (vắng mặt), được cung cấp của các ngành kinh tế. - Tỷ lệ chết liên quan tới mang thai và sinh đẻ, tỷ lệ sinh thiếu tháng, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng, cân nặng trung bình lúc sinh cung cấp bởi Nhi khoa, Sản khoa - Chỉ số C.A.O. của Nha khoa. - Hy vọng sống: là số năm trung bình có thể sống tiếp của một người đã sống tới một tuổi nào đó; với điều kiện là chấp nhận tỷ lệ chết ổn định. Đây là chỉ số tổng hợp dùng đo lường tình trạng sức khỏe chung của một quần thể. xem ví dụ ở bảng 2. 3. Bảng 2.3. Hy vọng sống ở vài độ tuổi của một số nước (WHO 1989) Tuổi Maurice Bulgarie Hoa kỳ Nhật Khi sinh 65,0 68,3 71,6 75,8 45 tuổi 25,3 27,3 30,4 32,9 65 tuổi 11,7 12,6 15,0 16,2 XII. PHÂN LỌAI CÁC HIỆN TƯỢNG XẢY RA HÀNG LỌAT Sự tập trung các trường hợp mắc bệnh trong một khoảng thời gian nhất định, ở một không gian nhất định được biểu hiện dưới ba hình thức : 1. Dịch (Épidémie) Gọi là dịch khi xuất hiện nhiều trường hợp bị bệnh có cùng tính chất và nguyên nhân, trong một khoảng thời gian tương đối ngắn, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn bình thường ở địa phương đó. Như vậy, cần phải biết tỷ lệ bị bệnh lúc bình thường, nghĩa là phải có số liệu về tỷ lệ bị bệnh ở địa phương đó trong một khoảng thời gian đủ dài. Bằng phương pháp thống kê chính xác, hoặc bằng phương pháp lý luận chặt chẽ để nêu lên sự bất thường của một vấn đề dịch tễ. Ví dụ: Một trường hợp sốt rét xuất hiện trong một địa phương mà từ trước bệnh này không có ở địa phương đó, thì đây là một sự bất thường, một tình trạng khẩn cấp của dịch tễ. Trái lại, có một sự gia tăng (không nhiều lắm) tỷ lệ bị bệnh trong một vùng mà bệnh đó đang trong thời kỳ dịch địa phương, thì sự gia tăng này không mang tính khẩn cấp của dịch tễ. Với những bệnh không truyền nhiễm và mãn tính, việc phân tích thống kê là điều kiện cần thiết để xác định nên tính chất dịch của bệnh. Cũng có thể nói: Dịch là một hiện tượng xảy ra hàng loạt, được giới hạn trong thời gian và trong không gian, nhiều trường hợp bị bệnh xuất hiện ở một địa phương và biến mất sau một khoảng thời gian nhất định. Khảo sát diễn biến của một vụ dịch, thường thấy một sự tăng nhanh các trường hợp mới mắc lúc đầu, và sau đó có sự giảm dần, chậm hơn. Đây là kiểu đáp ứng sinh học của cơ thể và của quần thể (đáp ứng “nguyên thủy” khi chưa có sự can thiệp trước các tác nhân gây bệnh trong điều kiện nhất định của môi trường) - hình 2.6. 18
Sự đáp ứng Thời gian Hình 2.6. Kiểu “nguyên thủy” của đáp ứng sinh học 2. Đại dịch: (Pandémie) Là hiện tượng xảy ra hàng loạt (tập trung các trường hợp bị bệnh) được giới hạn bởi thời gian nhưng không được giới hạn bởi không gian. Ví dụ: Đại dịch cúm: Bùng nổ nhanh chóng và lan tràn rộng khắp tới nhiều quốc gia, châu lục vv và biến mất sau vài tháng. Thường thì: Đại dịch của những bệnh lây theo đường hô hấp (như cúm) thì bùng nổ và kéo dài trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Đại dịch của những bệnh lây theo đường tiêu hóa (như tả) thì thời gian kéo dài hơn. 3. Dịch địa phương (Endémie) Là hiện tượng xảy ra hàng loạt được giới hạn bởi không gian, nhưng không được giới hạn bởi thời gian.Thời gian không giới hạn ở đây nói lên, tại một địa phương nhất định, thường xuyên có nhiều trường hợp mắc bệnh, tình trạng này kéo dài nhiều năm, nhiều chục năm, vv ảnh hưởng tới nhiều thế hệ kế tiếp nhau. Ví dụ : - Các bệnh thiếu dinh dưỡng, sốt rét, mắt hột là dịch địa phương ở các nước chậm phát triển . - Các bệnh tim mạch, béo phì, sâu răng xuất hiện dưới dạng dịch địa phương ở các nước phát triển. Tùy theo điều kiện lây truyền của bệnh, cùng một bệnh nhưng có thể biểu hiện bằng các hình thức khác nhau: bệnh tả là dịch địa phương ở Đông Nam Á, nhưng có thể là đại dịch ở nơi khác; bệnh cúm có khi là dịch, có khi là đại dịch. Có thể tóm tắt 3 hình thức của diễn biến hàng loạt bằng bảng dưới đây: Thời gian Không gian Dịch Giới hạn Giới hạn Đại dịch Giới hạn Không giới hạn Dịch địa phương Không giới hạn Giới hạn  19
PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH TRONG CỘNG ĐỒNG Mục tiêu học tập 1. Trình bày được mục đích của phát hiện bệnh trong cộng đồng, tiêu chuẩn về bệnh để có thể thực hiện phát hiện bệnh; 2. Trình bày được giá trị của một test phát hiện bệnh; 3. Nêu ra được các tiêu chuẩn cần thiết để tiến hành một chương trình phát hiện bệnh. I. ĐẠI CƢƠNG 1. Mục đích của phát hiện bệnh trong cộng đồng Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Bằng cách sử dụng các test, các thử nghiệm hoặc các phương pháp phát hiện nhanh, vv để có thể biết được những người bị một bệnh nào đó, hoặc một sự bất thường mà cho tới lúc đó (lúc tiến hành phát hiện, lúc làm test) vẫn chưa có ai biết. Các kỹ thuật phát hiện bệnh trong cộng đồng phải phân chia quần thể thành 2 nhóm: Nhóm những người hình như là khỏe mạnh nhưng có thể bị bệnh, và nhóm người không bị bệnh đó. Mục đích của phát hiện bệnh không đặt ra cơ sở cho chẩn đoán, mà những người có kết quả dương tính sẽ được gửi tới thầy thuốc của họ để chẩn đoán xác định và nếu cần thiết thì điều trị. Để tiến hành một chương trình phát hiện bệnh trong cộng đồng thì phải xác định được: - Bệnh nào cần phát hiện. - Bệnh hay xảy ra ở nhóm người nào. - Dùng kỹ thuật nào để tiến hành phát hiện bệnh. Phương pháp phát hiện bệnh thường được sử dụng trong các cuộc điều tra DTH, tìm tỷ lệ hiện mắc (Taux de prévalence) một bệnh nào đó trong quần thể, trong các cuộc khảo sát có hệ thống để đánh giá tình trạng sức khỏe và bệnh tật của toàn bộ cộng đồng, là cơ sở cho một chương trình can thiệp. Người ta có thể tiến hành phát hiện bệnh trong cộng đồng bằng các cách khác nhau: - Đơn giản: Chỉ dùng một test để phát hiện một bệnh. - Đa dạng: dùng một test phát hiện hơn một bệnh. - Nhiều giai đoạn: Dùng hơn một test để phát hiện một bệnh, hoặc tiến hành nhiều giai đoạn. - Bất kỳ (cơ hội): Thực hiện ở các cơ sở y tế mỗi khi có người tới khám. (Ví dụ: Phát hiện bệnh ung thư cổ tử cung ở khoa phụ sản). - Có hệ thống: thực hiện trên toàn bộ quần thể. - Chọn lọc: Tiến hành trên nhóm có nguy cơ cao. - Phát hiện sớm: Ở giai đoạn bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng. - Phát hiện muộn: Những trường hợp bị bỏ quên trong cộng đồng. - Nhiều lần và liên tục: Nằm trong công tác giám sát dịch tễ từng bệnh. 2. Tiêu chuẩn về bệnh để tiến hành phát hiện bệnh WHO quy định: 20
- Là căn bệnh có mối đe dọa thực sự cho sức khỏe cộng đồng (tỷ lệ bị bệnh cao chưa chắc là đe dọa lắm - vấn đề ưu tiên). - Bệnh có khả năng điều trị được, điều trị theo phác đồ, có hiệu quả rõ rệt. - Phải có đầy đủ các điều kiện cần thiết để xác lập các phương tiện chẩn đóan và điều trị hữu hiệu (nhất là các nước chậm phát triển). - Phương pháp phát hiện bệnh có hiệu quả không? thuận lợi không, nhanh không ?, rẻ không Nhằm chọn phương pháp có hiệu quả cao, đỡ tốn kém. II. GIÁ TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH - Giá trị cúa một phương pháp chẩn đoán luôn luôn liên quan tới phương pháp đối chiếu (thường là phương pháp tốt nhất hiện có dùng để chẩn đoán xác định). - Chất lượng của phương pháp phát hiện bệnh không hoàn toàn cố định mà có sự thay đổi, tùy thuộc vào tỷ lệ hiện mắc bệnh của quần thể; nó còn thay đổi, tùy thuộc vào sự phối hợp của các test khác nhau. - Các nhà nghiên cứu ngày càng tìm ra các phương pháp mới có giá trị chẩn đoán tốt hơn. Chúng ta phải biết rõ giá trị của mỗi phương pháp chẩn đoán, giá thành của nó và khả năng áp dụng của nó trong chẩn đoán cộng đồng. 1. Giá trị của phương pháp chẩn đoán tùy thuộc vào phương pháp đối chiếu - Trong lâm sàng cũng như trong sức khỏe cộng đồng, cần phải hài lòng chấp nhận những phương pháp chẩn đoán được thực hiện bằng các phương tiện đang có. Các phương pháp này có thể là kém hiệu quả hơn so với các test đối chiếu, ví dụ như các chẩn đoán tổ chức học, tế bào học, sinh thiết, mổ thăm dò,vv - Trong một quần thể, ở những người khỏe mạnh cũng như ở những người bị bệnh, một phương pháp chẩn đoán có thể đưa lại kết quả thật, kết quả giả, các kết quả này được kiểm tra lại bằng các phương pháp đối chiếu. + Khái niệm về độ nhạy, độ đặc hiệu, và các giá trị tiên đoán: Dùng một thử nghiệm định tính để phát hiện một bệnh trong quần thể, khi đối chiếu với kết quả của một test tốt nhất hiện có, sẽ cho kết quả như sau: TEST ĐỐI CHIẾU Có bệnh Không bệnh Tổng TEST (+) a (thật) b (giả) a + b NGHIÊN CỨU (-) c (giả) d (thật) c + d Tổng a + c b+ d a + b + c + d 1.1. Độ nhạy (Sensibilité) Độ nhạy của một thử nghiệm là tỷ lệ giữa các kết quả dương tính thật so với tổng số người bị bệnh thật sự, hay chính là khả năng phát hiện bệnh của thử nghiệm đó. 1.2. Độ đặc hiệu (Spécifilité) Độ đặc hiệu của một thử nghiệm là tỷ lệ giữa các kết quả âm tính thật so với tổng số người lành thật sự hay chính là khả năng nói lên sự không có bệnh của thử nghiệm đó. 1.3. Giá trị tiên đoán của kết quả dƣơng tính (Valeur prédictive du résultat positif) 21
Giá trị tiên đoán của kết quả dương tính là tỷ lệ giữa các kết quả dương tính thật so với tổng số các kết quả dương tính, hay chính là xác suất bị bệnh của một cá thể có kết quả dương tính qua thử nghiệm. 1.4. Giá trị tiên đóan của kết quả âm tính (Valeur prédictive du résultat négatif) Giá trị tiên đoán của kết quả âm tính là tỷ lệ giữa các kết quả âm tính thật so với tổng số các kết quả âm tính, hay chính là xác suất không bị bệnh của một cá thể có kết quả âm tính qua thử nghiệm. 1.5. Giá trị tổng quát (Valeur globale) Giá trị tổng quát của một thử nghiệm là tỷ lệ giữa các kết quả thật so với toàn bộ các kết quả của thử nghiệm đã được thực hiện. Tất cả các chỉ số nói trên đều được biểu thị dưới dạng %. Dựa vào các định nghĩa trên ta có các công thức: a - Độ nhạy: Se 100 a c d - Độ đặc hiệu: Sp 100; d b a - Giá trị tiên đoán của kết quả dương tính: Vp 100; a b d - Giá trị tiên đoán của kết quả âm tính: Vn 100; d c a d - Giá trị tổng quát: Vg 100; a b c d Ví dụ A Ví dụ B Thiếu Bình Tổng Thiếu Bình Tổng máu thường máu thường Test ( + ) 19 10 29 Test ( + ) 15 5 20 Hb 12g% ( ) 1 70 71 Hb 10g% ( ) 2 78 80 20 80 100 17 83 100 Se = (19/20) 100 = 95% = (15/17) 100 = 88% Sp = (70/80) 100 = 88% = (78/83) 100 = 94% Vp = (19/29) 100 = 66% = (15/20) 100 = 75% Vn = (70/71) 100 = 99% = (78/80) 100 = 98% Vg = [(19+70)/ (19+10+1+70)] 100 = 89% = [(15+78)/(15+5+2+78)] 100 = 93% Phương pháp lý tưởng thì phải có độ nhạy, độ đặc hiệu, và các giá trị tiên đoán cao gần 100%; nhưng đó chỉ là một sự chấp nhận về nguyên tắc, còn trên thực tế thì khó được như vậy. Cho nên, khi áp dụng trong thực tiễn cần phải lựa chọn và phải phối hợp các thử nghiệm trong các chương trình phát hiện bệnh. 2. Biến số liên tục - cơ sở của việc chẩn đoán Vấn đề quan trọng nhất trong việc chẩn đoán của một thử nghiệm là chọn lựa ngưỡng ranh giới giữa người bình thường và người bị bệnh. Nếu như các biến số liên tục phân phối 22
PHÂN PHỐI “HAI ĐỈNH” Bình thường A Ranh giới Mắc bệnh B E PHÂN PHỐI “MỘT ĐỈNH” Bình thường Ranh giới Mắc bệnh C D Biểu đồ 3.1. Phân phối của một biến số trong quần thể Kiểu một đỉnh thì người bị bệnh sẽ nằm phía này hoặc phía kia của đường biểu diễn bình thường. Ví dụ: huyết áp động mạch, cholestérol máu, đường máu, áp lực nhãn cầu,vv Nếu như các biến số liên tục phân phối kiểu 2 đỉnh thì nhóm các trường hợp nghi ngờ bị bệnh hoặc không bị bệnh (nhóm ranh giới) sẽ cùng nằm trong một khoảng: xem biểu đồ 3.1. - Vạch ranh giới A và C chỉ ra một thử nghiệm có độ nhạy cao hơn độ đặc hiệu. - Vạch ranh giới B và D chỉ ra một thử nghệm có độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy. - Vạch E đồng thời đưa tới những kết quả dương tính giả và âm tính giả. Ví dụ: Huyết áp động mạch tâm trương (trong phát hiện cao huyết áp): vạch ranh giới càng thấp thì test đó càng nhạy nhưng kém đặc hiệu, vạch ranh giới càng cao thì test càng đặc 23
hiệu nhưng kém nhạy; hay Hb máu (trong thiếu máu): vạch ranh giới càng cao thì càng nhạy nhưng vạch ranh giới càng thấp thì càng đặc hiệu. 3. Giá trị của phương pháp chẩn đoán tùy thuộc tỷ lệ hiện mắc của bệnh nghiên cứu Giá trị tiên đoán của một test không hoàn toàn hằng định, mà có sự thay đổi, bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ hiện mắc của bệnh. Nếu như một bệnh có tỷ lệ hiện mắc (p) nhỏ, thì ngay cả một test rất đặc hiệu cũng sẽ đem lại nhiều kết quả dương tính sai. Hay: p càng nhỏ thì Vp càng thấp và Vn càng cao, và ngược lại: p càng lớn thì Vp càng cao và Vn càng thấp. 4. Giá trị của phương pháp tùy thuộc vào sự phối hợp của các nghiệm pháp khác nhau Đôi khi phải sử dụng cùng một lúc 2 nghiệm pháp để phát hiện một bệnh để làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của viêc phát hiện bệnh. Ví dụ: Để phát hiện bệnh giang mai: Tổng số người được kiểm tra qua thử nghiệm: Giai đoạn 1: Test có độ nhạy cao ___ RPR (-) (+) Giai đoạn II: Test có độ đặc hiệu cao ___ FTA - ABS Các cas (+) sai ở giai đoạn I (-) (+) III. LỰA CHỌN THỬ NGHIỆM TRONG PHÁT HIỆN BỆNH Về nguyên tắc thì vạch ranh giới không cố định . Một test có độ nhạy, độ đặc hiệu <80% là không tốt. Nếu để phát hiện một bệnh nặng có thể chết, phải được điều trị bằng mọi giá, người ta phải nghiên cứu một test có độ nhạy thật cao (nhằm tránh bỏ sót). Các quyết định liên quan tới việc áp dụng các test trong chẩn đoán tùy thuộc vào bệnh nghiên cứu và các điều kiện thực tiễn trong cộng đồng. Theo Galem và Gambino: Sự lựa chọn một test trong thực tiễn như sau: 1. Một test có độ nhạy cao phải được ưu tiên - Một bệnh nặng, không thể không biết - Bệnh có thể điều trị được. - Khi kết quả dương tính sai không gây nên thương tổn về tâm lý hoặc kinh tế cho người được khám nghiệm. Ví dụ: Bệnh Phéocromocytome chết nếu không biết, kiểm soát được 100% (nếu được can thiệp), bệnh Phénylcétonurie, bệnh hoa liễu, các bệnh nhiễm trùng khác có thể điều trị được . 2. Phải sử dụng test có độ đặc hiệu cao - Một bệnh nặng nhưng khó điều trị hay nan y . - Khi cho họ biết họ không có bệnh thì có ý nghĩa quan trọng về tâm lý và sức khỏe. 24
- Kết quả dương tính sai gây thương tổn tâm lý và kinh tế cho người được khám nghiệm. Ví dụ: bệnh xơ cứng rải rác (Sclérose en Plaques). 3. Phải dùng tới test có giá trị tiên đoán của kết quả (+) cao Khi điều trị cho người dương tính sai sẽ gây ảnh hưởng nặng nề. Ví dụ: phóng xạ liệu pháp hoặc cắt phần phổi là xấu cho những người được chẩn đoán sai là ung thư phổi. 4. Giá trị tổng quát cao của test dùng cho - Bệng nặng nhưng có thể chăm sóc tốt. - Khi kết quả dương tính sai, âm tính sai đều gây các thương tổn nặng nề. Ví dụ: Nhồi máu cơ tim, có thể chết nếu không được điều trị, nhưng cũng gây thương tổn nặng nề khi kết quả dương tính sai; hay vài dạng Leucémie, Lymphome, Đái đường. IV. LỰA CHỌN CHƢƠNG TRÌNH PHÁT HIỆN BỆNH Để tiến hành thực hiện một chương trình phát hiện bệnh trong một quần thể nào đó, cần phải dựa vào 3 tiêu chuẩn sau: 1. Bệnh - Một hiện tượng bệnh lý liên quan tới nhiều người, ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe cộng đồng. - Người bị bệnh được phân biệt rõ ràng với người bình thường; quá trình phát triển tự nhiên của bệnh đã được hiểu biết đầy đủ và đã được mô tả một cách tường tận, giai đoạn tiền lâm sàng phải được phân biệt rõ ràng với giai đoạn lâm sàng. - Điều trị ở thời kỳ tiền lâm sàng có tác dụng làm giảm tính nặng của bệnh, làm giảm tỷ lệ chết của bệnh so với điều trị ở giai đoạn lâm sàng. - Dĩ nhiên, bệnh phải điều trị được và giám sát được trên mức độ cộng đồng. - Với các trường hợp đã được chẩn đoán là bị bệnh thì phải đủ điều kiện, phương tiện để điều trị. - Chương trình phát hiện bệnh chỉ được tiến hành sau khi đã có sự kiểm tra các chương trình y tế ưu tiên khác (nhằm cân nhắc vấn đề tài chính). Ngoài các tiêu chuẩn trên, vấn đề chọn lựa bệnh còn tùy thuộc vào các điều kiện kinh tế địa phương và tính chất bệnh tật của xã hội. 2. Test: Trước khi đưa một test phát hiện bệnh vào sử dụng trong cộng đồng, sự hiểu biết của chúng ta về giá trị của test đó vẫn chưa hoàn toàn đầy đủ. Hơn nữa, test này sử dụng tốt cho quần thể này nhưng chưa chắc đã tốt cho quần thể khác. Trong thực tế, sử dụng nghiệm pháp phát hiện bệnh, là một sự hướng dẫn cần thiết cho chẩn đoán sau đó. Thử nghiệm phát hiện bệnh và thử nghiệm chẩn đoán khác nhau cơ bản như sau: Test chẩn đoán Test phát hiện bệnh - Áp dụng cho người có một sự rối loạn nhất định; - Áp dụng cho người có vẻ ngoài khỏe mạnh; -Thực hiện trên từng cá nhân; - Thực hiện trên từng nhóm ; -Tốn kém hơn.- Chính xác hơn; - Ít chính xác, ít tốn kém; -Là cơ sở của điều trị; - Chưa phải là cơ sở cho điều trị; 25
Ví dụ: + Đối với bệnh Lao: - Xét nghiệm VSV. trong đờm - Chụp hình phổi (X quang) + Đối với bệnh Ung thƣ cổ tử cung: - Sinh thiết vùng tổn thương - Phiến đồ âm đạo Trên thực tế, người ta dựa vào độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp để sử dụng khi tiến hành phát hiện bệnh trong cộng đồng. + Test có độ nhạy cao nhưng kém đặc hiệu sẽ đem lại nhiều kết quả dương tính sai, các trường hợp này sẽ được chẩn đóan xác định lại sau đó. Người ta dùng phương pháp có độ nhạy cao để phát hiện bệnh. + Test có độ đặc hiệu cao nhưng kém nhạy sẽ đem lại nhiều kết quả âm tính giả, và sẽ bỏ sót nhiều trường hợp bị bệnh. Nhưng những trường hợp dương tính là bị bệnh thực sự, nên sẽ sử dụng tốt trong các nghiên cứu thực nghiệm, có thể thử một lọai thuốc mới hay một phương pháp chẩn đoán mới. 3. Quần thể đích - Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn những quần thể khác. - Nguy cơ bị bệnh cao hơn nhóm người khác (có thể do tiếp xúc, do một đặc tính nào đó mà dễ bị bệnh hơn ) - Mối liên hệ, tương quan trong cộng đồng và sự hợp tác ở mọi mức độ phải tốt. - Có đầy đủ các dữ kiện về dân số học cần thiết. - Cộng đồng phải cảm thấy họ có nhu cầu thực sự cần thiết đối với chương trình y tế này. Những người chịu sự phát hiện bệnh có thể là toàn bộ một quần thể, có thể chỉ là một nhóm có nguy cơ cao, có thể chỉ là một mẫu được lựa chọn trong quần thể Dựa trên cơ sở của việc phát hiện bệnh đó mà thiết lập nên một chương trình y tế. V. ĐỊNH LÝ BAYES Bayes (thế kỷ XVIII) đã nêu lên cơ sở toán học để xác định giá trị tiên đoán của một test trong y học. 1. Cơ sở toán học Ta dùng kí hiệu B để nói lên sự có mặt của một bệnh nào đó, và B là sự không có mặt của bệnh đó, và đưa vào các khái niệm sau đây: (1) P (B) là xác suất có bệnh trong quần thể (chính là tỷ lệ hiện mắc p). (2) P ( B ) là xác suất vắng bệnh đó trong quần thể, chính là p không bệnh trong quần thể, và P ( ) = 1 - P (B); (3) - dt là kết quả dương tính của test. - at là kết quả âm tính của test. (4) P(dt/B): Xác suất của kết quả dương tính từ người bị bệnh, hay là độ nhạy của test, a được ước lượng bằng: , và được tính bằng %. a c (5) P(at/B) : Xác suất của kết quả âm tính từ người bị bệnh, hay là xác suất của kết quả âm tính sai, và P at B 1 P dt B . 26
(6) P(at/ B ): Xác suất của kết quả âm tính từ người không bị bệnh, hay là độ đặc hiệu d của test, được ước lượng bằng: và được tính bằng %. d b (7) P(dt/ ): Xác suất của kết quả dương tính từ người không bị bệnh, hay là xác suất của kết quả dương tính sai, và P dt B 1 P at B . Từ các xác xuất trên ta có thể lập bảng dưới đây: B B Tổng P B .P dt B P B .P dt B P B .P dt B + P B .P dt B P B .P at B P B .P at B P B .P at B + P B .P at B Täøng P B P B 1 Ta cũng có: (8) P(B/dt) : Xác suất bị bệnh trước kết quả dương tính, hay là giá trị tiên đoán của kết a quả dương tính: , được tính bằng %. a b (9) P( /at) : Xác suất không bị bệnh trước kết quả âm tính, hay là giá trị tiên đoán của d kết qủa âm tính: , được tính bằng %. d c Công thức của Bayes chính là sự tương quan giữa các xác suất nêu trên: P B .P dt B (10) P B dt P B .P dt B P B .P dt B P B .P at B (11) P B at P B .P at B P B .P at B Se.P Hay: (12) Vp P.Se (1 P)(1 Sp) 1 P .Sp (13) Vn 1 P .Sp p. 1 Se Như vậy: Giá trị tiên đoán của một test chẩn đóan phụ thuộc vào độ nhạy, độ đặc hiệu của nó và phụ thuộc vào tỷ lệ hiện mắc của bệnh đó trong quần thể. 2. Ứng dụng định lý Bayes Một test phát hiện bệnh có độ nhạy Se = 100%, độ đặc hiệu Sp 85% . Muốn dùng test đó để phát hiện bệnh trong quần thể mà tỷ lệ hiện mắc p là chưa biết Hãy phân tích các giá trị tiên đoán của test tùy vào p; p = P(B). Sau một vài biến đổi đơn giản, ta có: 0,90 .p - Giá trị tiên đoán của kết quả dương tính: Vp ; 0,75 .p 0,15 1 p - Giá trị tiên đoán của kết quả âm tính: Vn ; 0,75 1 p 0,85 Lấy p ở các giá trị khác nhau, ta có: 27
p Vp Vn 1 1.000.000 0.000,006 1 1 100.000 0,000.060 1 1 10.000 0,000.600 0,999.988 1 1.000 0,005.970 0,999.882 1 500 0,011.881 0,999.764 1 300 0,019.672 0,999.607 1 200 0,029.268 0,999.409 1 100 0,057.143 0,998.813 Như vậy, độ nhạy và độ đặc hiệu <100% thì giá trị tính đoán của kết quả dương tính sẽ giảm cùng với sự giảm của tỷ lệ hiện mắc của bệnh; và khi độ nhạy của test gần 100% thì công thức (10) có thể được viết: P B (14) P B dt ; P B P B .P dt B Chia tử số và mẫu số của (14) cho P(B) ta có: 1 (15) P B dt 1 1 P dt B 1 P B Hay: khi độ nhạy cao thì giá trị tiên đoán của kết quả dương tính chỉ phụ thuộc vào p và xác suất của kết quả dương tính sai. Nếu như cho xác suất của kết quả dương tính sai là cố định thì có thể vẽ được một đồ thị của Vp tùy thuộc vào P B (biểu đồ 3.2.) Ví dụ1: Nếu: Ước chừng một người có xác suất bị bệnh là 10%, nếu một test chẩn đoán có độ nhạy cao gây nên khoảng 10% dương tính sai; người ta sử dụng test đó như thế nào trong thực tiễn. Từ điểm 0,1 trên trục hoành vạch một đường thẳng góc với trục hoành, gặp đường cong tương ứng 0,01; tại giao điểm đó vạch một đường song song với trục hoành, gặp trục tung tại một điểm; điểm đó tương ứng với giá trị tiên đoán của kết quả dương tính là 0,53. Ví dụ 2: Xác suất bị bệnh của một người trong một quần thể là 0,20, một test có 3% dương tính sai, tiến hành tương tự như ở ví dụ 1, ta sẽ có Vp 0,90 . Một ứng dụng khác: Trong một lần xuống cộng đồng, một người thầy thuốc gặp một triệu chứng trên một bệnh nhân, người thầy thuốc đó có thể nhận biết được bệnh nhân đó bị bệnh X ? Nếu như biết được : - Tỷ lệ hiện mắc p của bệnh X trong quần thể; - Tỷ lệ của triệu chứng đó ở các bệnh nhân bị bệnh X; 28
- Tỷ lệ của triệu chứng đó trong quần thể; Thì người thầy thuốc đó có thể biết được xác suất bị bệnh X của bệnh nhân nêu trên: Se.p Xác xuất bị bệnh M = Tỷ lệ của triệu chứng/ quần thể 04 08 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 Tỷ lệ hiện mắc (%) Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa Vp và Sp khi Se của test cao Ví dụ: khi gặp một trường hợp co giật ở một đứa trẻ, người thầy thuốc có thể biết xác suất bị u não ở đứa trẻ đó không? Biết rằng: - Xác suất bị co giật ở trẻ bị u não là 30% 16 - Tỷ lệ hiện mắc u não trong vùng đó là ; 100.000 4 - Tỷ lệ co giật trong quần thể đó là ; 1.000 Thì xác suất bị u não ở đứa trẻ co giật là: 0,30 0,000 .16 0,012 0,004 Theo ước lượng này thì, trong 100 đứa trẻ bị co giật sẽ có một đứa trẻ bị u não.  29
DỊCH TỄ HỌC MÔ TẢ Mục tiêu học tập 1. Trình bày được mục tiêu, những nội dung chính của nghiên cứu mô tả; 2. Trình bày được phương pháp mô tả các hiện tượng sức khỏe và các yếu tố nguy cơ; 3. Diễn giải được các loại nghiên cứu mô tả; 4. Nêu ra được các thành phần cơ bản của một giả thuyết Dịch tễ học về mối quan hệ nhân quả. Phương pháp nghiên cứu mô tả là một phương pháp nghiên cứu quan trọng của dịch tễ học. Mô tả các hiện tượng sức khỏe đầy đủ, chính xác mới có thể hình thành được giả thuyết dịch tễ học về mối quan hệ nhân quả, mới có thể đề xuất được các biện pháp can thiệp hữu hiệu. I. MỤC TIÊU CỦA CÁC NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC MÔ TẢ Các nghiên cứu mô tả là dựa trên phương pháp quan sát dịch tễ học các hiện tượng sức khỏe và các yếu tố liên quan quy định các hiện tượng sức khỏe đó, để có thể hình thành nên giả thuyết nhân quả. Nếu như các yếu tố này đã được biết, thì công việc mô tả không nhằm tìm ra những yếu tố mới lạ, mà chính là để làm sáng tỏ tình trạng ảnh hưởng của yếu tố đó lên hiện tượng sức khỏe đang nghiên cứu. Nếu như các yếu tố quy định hiện tượng sức khỏe đang nghiên cứu chưa được biết, và lúc bắt đầu nghiên cứu còn chưa đủ điều kiện để hình thành giả thuyết nhân quả, thì việc mô tả đầy đủ và chính xác sẽ có thể gợi ý nên mối tương quan nào đó giữa các yếu tố và hiện tượng sức khỏe nghiên cứu, để có thể hình thành giả thuyết nhân quả. Như vậy, các nghiên cứu mô tả có hai mục tiêu : (1).Xác định tỷ lệ mắc một bệnh nào đó trong một quần thể nhất định và tỷ lệ những cá thể phơi nhiễm với các yếu tố liên quan, để có thể gợi ý nên những vấn đề nghiên cứu khác. (2). Phác thảo ra được một giả thuyết nhân quả về mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ nghi ngờ với bệnh, làm tiền đề cho những nghiên cứu phân tích tiếp theo. II. NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU MÔ TẢ Để tiến hành một nghiên cứu mô tả, người ta phải xác định trước mục tiêu: Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra trong quần thể nào; bệnh nghiên cứu phải được định nghĩa chính xác, cụ thể; chọn các biến nghiên cứu cụ thể, sau đó mới tiến hành quan sát và mô tả. 1. Xác định quần thể nghiên cứu Tùy theo mỗi bệnh và các yếu tố quy định, mà chọn quần thể nghiên cứu, gọi chung là quần thể có nguy cơ nhưng được biểu hiện dưới nhiều mức độ khác nhau. Chọn quần thể nào để tiến hành nghiên cứu là tùy thuộc vào mục đích và khả năng nghiên cứu, nhưng ở tất cả các trường hợp, việc xác định quần thể là tiền đề rất quan trọng, nó là mẫu số quyết định các tỷ lệ quan sát. Người ta thường chọn quần thể dựa trên các nghiên cứu cơ bản có sẵn về tỷ lệ chết, tỷ lệ mắc chung hoặc riêng cho từng bệnh, và dựa trên mức độ phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ, vào tỷ lệ bị đe dọa và các yếu tố liên quan khác. 2. Định nghĩa bệnh nghiên cứu 30
Một bệnh, hay nói chung, một hiện tượng sức khỏe nào đó sẽ mô tả, đều phải được định nghĩa rõ ràng, chính xác, cụ thể. Tốt nhất là, định nghĩa đó phải sát hợp để có thể so sánh được với những định nghĩa chuẩn quốc gia, quốc tế. 3. Mô tả yếu tố nguy cơ Nếu chỉ mô tả về bệnh hoặc một hiện tượng sức khỏe nhất định nào đó, có thể có tác dụng nhiều cho y học, nhưng ít giúp ích cho cộng đồng. Cho nên, muốn giúp ích nhiều cho cộng đồng, và nhất là trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe ban đầu, những người làm công tác dịch tễ bao giờ cũng mô tả một hiện tượng sức khỏe nhất định với một (hoặc nhiều) yếu tố nguy cơ (hoặc yếu tố dự phòng) của hiện tượng sức khỏe đó, mới có thể đạt được mục tiêu của dịch tễ học mô tả là hình thành được giả thuyết nhân quả. III. PHƯƠNG PHÁP MÔ TẢ CÁC HIỆN TƯỢNG SỨC KHỎE VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Trong dịch tễ học mô tả, chỉ đếm các trường hợp mắc, trường hợp chết là chưa đủ, điều quan trọng là phải mô tả theo mức độ nặng nhẹ của bệnh, các giai đoạn phát triển tự nhiên của bệnh, ngoài việc xác định số người mắc, không mắc, còn phải chia số đó ra theo những đặc trưng liên quan tới con người, thời gian, không gian. Việc mô tả nhằm trả lời 3 câu hỏi sau đây: (1) Hiện tượng sức khỏe hàng lọat đó xảy ra ở những ai? (2) Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra ở đâu? (3) Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra khi nào? 1. Hiện tượng sức khỏe xảy ra ở những ai Để trả lời câu hỏi này, phải mô tả theo các đặc trưng về chủ thể con người. Các đặc trưng về chủ thể con người bao gồm một tập hợp đa dạng về các tính chất giải phẩu, sinh lý, xã hội, văn hóa dựa trên những yếu tố nội sinh và ngoại sinh khác nhau. Nhiệm vụ của người làm công tác dịch tễ không chỉ là sắp xếp các cá thể vào trong những lọat đặc tính khác nhau đó một cách chính xác, mà còn phải giải thích các cơ chế tương ứng về sinh học, về xã hội học có liên quan tới bệnh nghiên cứu một cách logic. 1.1. Các đặc trưng về dân số học 1.1.1. Tuổi đời Tuổi đời là đặc trưng quan trọng của một cá thể. Có rất nhiều chỉ số sinh học liên quan chặt chẽ với tuổi, biến thiên theo tuổi như chiều cao, cân nặng, huyết áp Tuổi cũng biểu hiện các giai đọan khác nhau của sự phơi nhiễm đương nhiên của các cá thể với những yếu tố nguy cơ mang tính xã hội (như tuổi mẫu giáo, tuổi đi học, tuổi đi làm, tuổi nghĩa vụ quân sự ) hoặc với những nguy cơ sinh học. Ví dụ: Higgiuson và Muir đã nêu lên 6 mô hình mới mắc ung thư như sau: (Hình 4.1): (1) Do một yếu tố căn nguyên tác động dần dần trong quá trình sống: K phổi, K thực quản. (2) Các yếu tố căn nguyên tác động ngay từ lúc ban đầu của cuộc đời: K cổ tử cung. (3) Hai nhóm khác nhau, một nhóm bắt đầu từ tuổi nhỏ, một nhóm ở tuổi lớn hơn: K vú. (4) Tác động của yếu tố ở tuổi nhỏ: K gan tiên phát. (5) Yếu tố tác động lên trẻ suy giảm miễn dịch, và cả ở người lớn suy giảm miễn dịch: một số Leucémie. (6) Một số K không thấy liên quan với tuổi: Các Leucémie Lymphoides. 31
1 2 3 TỶ LỆ MỚI MẮC 4 5 6 20 40 60 80 20 40 60 80 20 40 60 80 TUỔI Hình 4.1: Các đường cong biểu diễn tỷ lệ mới mắc K tùy thuộc vào tuổi do các nguyên nhân khác nhau 1.1.2. Giới tính Với nhiều bệnh, tỷ lệ mắc không khác nhau nhiều lắm giữa nam và nữ, nhưng các tỷ lệ đó không luôn luôn bằng nhau trong một quần thể, nhất là ở lứa tuổi thấp và lứa tuổi cao, vì số nam sinh ra nhiều nhưng số nữ lại có tuổi thọ cao hơn. Một số bệnh, tỷ lệ mắc có khác nhau giữa nam và nữ, nói chung là có liên quan đến: + Di truyền (Hémophilie). + Do tính chất sinh học của giới tính ( K vú, K cổ tử cung). + Do hoạt động nghề nghiệp (Tai nạn, ngộ độc, nghiện). + Do cấu trúc hình thái, sinh lý và sự điều chỉnh của cơ thể khác nhau trước các tác động của các yếu tố bên ngoài. 1.1.3. Chủng tộc Chủng tộc biểu thị cho một tập hợp các tính chất di truyền sinh học chung về hình thái, tâm thần, bệnh lý Nhưng rất khó khai thác một bệnh nào đó là có liên quan chặt chẽ với chủng tộc (da trắng, da đen, da đỏ, da vàng) khi các điều kiện ngoại cảnh còn rất khác nhau (trình độ văn hóa giáo dục, mức kinh tế xã hội, vệ sinh cá nhân ). 1.1.4. Dân tộc 32
Một nhóm dân tộc là một nhóm cá thể cùng chung những liên hệ về tiếng nói, phong tục tập quán, văn hóa, chính trị cũng khó có thể gán ghép một bệnh nào đó cho một dân tộc nhất định khi các điều kiện môi trường bên ngoài rất khác nhau. 1.1.5. Nơi sinh Nơi sinh là một chỉ điểm quan trọng trong các nghiên cứu đối với các quần thể di cư, họ thường bảo tồn trong một thời gian nhất định về lối sống, phong tục tập quán của nơi sinh ra họ ở nước mà họ đến sinh sống. 1.1.6. Tôn giáo Tôn giáo có thể ảnh hưởng lớn do những quy định cho tín đồ của mình những quy tắc sống nhất định như vệ sinh cá nhân, loại thực phẩm, hôn nhân, gia đình Ở đây cũng rất khó chỉ ra đâu là ảnh hưởng của tôn giáo, đâu là những quy định của tình trạng di truyền, dân tộc, chủng tộc 1.1.7. Mức kinh tế xã hội Tình trạng kinh tế xã hội có liên quan mật thiết với tình trạng sức khỏe và bệnh tật, vì nó liên quan đến các yếu tố nguy cơ trong lao động, các tác nhân nhiễm trùng, các yếu tố kích chấn, sự tiếp xúc mật thiết giữa người và người. Tình trạng kinh tế xã hội được xác định bằng nhiều chỉ số của một tầng lớp xã hội nhất định, các tầng lớp đó liên quan tới nghề nghiệp, thu nhập, nhà ở, trình độ văn hóa giáo dục, những hiểu biết về y tế, vệ sinh, kiến thức giáo dục của người mẹ, thu nhập của người cha trong gia đình, sự cung cấp của xã hội về thực phẩm, rượu, thuốc lá Và một vấn đề có tầm quan trọng không nhỏ là các sinh hoạt tinh thần của xã hội, có hoặc không đem lại kích chấn tâm thần đối với từng nhóm tuổi, nhóm nghề nghiệp, nhóm tầng lớp người nhất định. Trong các nghiên cứu dịch tễ học, các chỉ số tổng hợp đó phải được mô tả và phân tích riêng rẽ từng yếu tố một mới có thể đánh giá đúng vai trò của mỗi yếu tố đối với tình trạng sức khỏe nghiên cứu. 1.2. Các đặc trưng về gia đình Gia đình là một tập hợp các cá thể có một di sản di truyền chung, cùng sinh sống trong một môi trường, một hoàn cảnh, tiếp xúc mật thiết với nhau. Các thói quen về văn hóa, các truyền thống, các thói quen ăn uống, vệ sinh, giải trí, nghề nghiệp phần lớn đều chịu ảnh hưởng của gia đình. 1.2.1. Tình trạng hôn nhân Sức khỏe của một cá thể, một quần thể có liên quan đến tình trạng hôn nhân. Theo tình trạng hôn nhân, quần thể có thể chia ra thành nhiều nhóm: Không vợ không chồng, có vợ có chồng, ly thân, ly dị, đa phu đa thê, góa bụa, ở vậy Tỷ lệ chết chung ở đàn ông và đàn bà đều cao ở những người ly dị, rồi đến những người góa bụa, những người không vợ không chồng, và thấp nhất ở những người có vợ có chồng. Người ta cũng nhận thấy có một số bệnh thường gặp nhiều ở những người không vợ không chồng như giang mai, các khối u, bệnh tim mạch, xơ gan vv 1.2.2. Số người trong gia đình Số người trong một gia đình càng đông càng dễ lây truyền các bệnh truyền nhiễm, và ảnh hưởng đến mức kinh tế xã hội, sự tăng trưỏng và phát triển của con cái, ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của cả gia đình cũng như tỷ lệ bị bệnh. Người mẹ đẻ nhiều sẽ có nguy cơ với các bệnh sản khoa. 1.2.3.Thứ hạng sinh trong gia đình 33
Mỗi đứa con sinh ra trong cùng một gia đình, nhưng ở các thời điểm khác nhau nên có một hoàn cảnh gia đình khác nhau, còn khác nhau về tuổi của bố mẹ, sự chăm sóc của bố mẹ vv trừ bệnh di truyền không phụ thuộc vào thứ lần sinh (Hémophilie) còn lại các bệnh khác đều bị ảnh hưởng (Kwashiorkor được gọi là bệnh của đứa con thứ ba). 1.2.4. Tuổi của cha mẹ Tuổi của cha mẹ càng tăng thì tình trạng sức khỏe và thể lực càng giảm và như vậy sẽ ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của đứa con. Cũng cần phải nghiên cứu riêng rẽ thứ hạng sinh của con cái và tuổi của cha mẹ, vì phần lớn những đứa con đầu đều được sinh ra khi cha mẹ còn trẻ, cũng như đẻ nhiều lần thì ở các bà mẹ trẻ sẽ có sức khỏe và các vấn đề y tế vệ sinh khác với các bà mẹ nhiều tuổi hơn. 1.2.5. Các điều kiện khi còn là bào thai Người ta thấy rằng trọng lượng lúc sinh ra, sự hoàn thiện của cơ thể, sự phát triển của thể chất, khả năng mắc bệnh hoặc chết lúc sinh ở những trẻ sinh đôi hoặc sinh ba đều khác hẳn những trẻ sinh một do các điều kiện chuyển hóa khi còn trong bụng mẹ và cả sau khi đẻ ra; người ta thấy rằng càng đẻ liên tiếp thì trọng lượng của thai nhi lúc đẻ càng thấp. 1.3. Các đặc tính nội sinh, di truyền 1.3.1. Cấu trúc cơ thể Cơ thể con người hoàn thiện về cấu trúc vào tuổi 20 -25. Cho nên, các nghiên cứu dịch tễ học về hiện tượng sức khỏe có liên quan đến cấu trúc thể chất ổn định của cơ thể thì phải tiến hành trên các đối tượng sau tuổi 25. 1.3.2. Sức chịu đựng của cá thể Ngoài sức đề kháng đặc hiệu đối với các bệnh gia truyền hoặc mắc phải mà mỗi cá thể thu được khác nhau, sức đề kháng không đặc hiệu tự nhiên có một vai trò quan trọng trong việc đề kháng đối với một số bệnh; Những cố gắng về thể lực và tâm thần có thể làm giảm nguy cơ mắc các tai biến mạch máu, tai nạn lao động 1.3.3. Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng liên quan mật thiết đến tình trạng sức khỏe, tình trạng bệnh tật, cả những bệnh nhiễm và không nhiễm trùng, ảnh hưởng đến sự phát triển vận động và tâm thần, cả trong hiện tại và tương lai 1.3.4. Các bệnh tương hỗ Có nhiều bệnh bị nặng thêm vì có kèm bệnh tương hỗ, như sởi có thể làm dễ nhiễm lao, trẻ bị leucémie có tỷ lệ viêm phổi rất cao, người bị silicose có tỷ lệ mắc lao cao hơn hẳn. 1.4. Các thói quen trong đời sống Có những thói quen không có lợi cho sức khỏe như uống rượu , hút thuốc, thói quen ăn uống không hợp lý; cũng có những thói quen có lợi cho sức khỏe như tập thể dục, nghỉ ngơi giải trí. Dịch tễ hocü cũng phải tiếp cận đến các thói quen đó trong các nghiên cứu đối với các bệnh liên quan. 1.5. Nhóm máu Người ta thấy một số bệnh có liên quan đến nhóm máu: nhóm A có nguy cơ cao với K dạ dày, trong khi đó, nhóm O với loét tá tràng 1.6. Các chỉ số khác 34
Người ta còn quan tâm đến những đặc trưng cá thể khác, cũng có ảnh hưởng nhất định đối với một số bệnh. Các kiểu ứng xử, các kinh nghiệm trong cuộc sống, cách phản ứng và thích ứng, điều chỉnh của cơ thể trước những kích chấn của cuộc sống cũng đều có những tác động nhất định đối với sức khỏe. 2. Hiện tượng sức khỏe đó xảy ra khi nào Những nghiên cứu về các hiện tượng sức khỏe theo thời gian đã có rất nhiều đóng góp cho y học. Có nhiều hiện tượng sức khỏe liên quan tới thời gian mà các nghiên cứu dịch tễ học cần phải chú ý. 2.1. Thay đổi theo năm 2.1.1. Các thay đổi không có tính chu kỳ Sự gia tăng không có chu kỳ các trường hợp mắc, thường xuất hiện hiện thành một đợt dịch. Quá trình gia tăng của hiện tượng sức khỏe hàng loạt đó, cả với bệnh truyền nhiễm và không truyền nhiễm, đều có những tính chất ứng với mô hình ban đầu của sự điều chỉnh sinh lý của cá thể và của quần thể. 2.1.2. Các thay đổi có tính chu kỳ Có nhiều bệnh tăng giảm theo những chu kỳ nhất định, rõ rệt nhất là các bệnh truyền nhiễm khi chưa có sự can thiệp cộng đồng. Sự thay đổi theo chu kỳ cũng có thể nhận thấy đối với nhiều hiện tượng sức khỏe, hiện tượng sinh lý. Cho nên phải chú ý đến tính chu kỳ của các hiện tượng đó trong các nghiên cứu dịch tễ học nói chung. 2.2. Sự thay đổi theo mùa Rất rõ rệt đối với bệnh truyền nhiễm; ở một số bệnh khác cũng có thể gặp như các tai nạn, bệnh tâm thần, các nguyên nhân chết Các yếu tố khí tượng, thủy văn biến thiên theo mùa có tính chu kỳ kém theo sự biến thiên của các yếu tố môi trường khác (như nồng độ các chất gây ô nhiễm không khí) sẽ tác động khác nhau lên cơ thể và dẫn tới những biến thiên sinh lý và bệnh lý ở các cá thể và quần thể. 2. 3. Xu thế tăng giảm của bệnh Xu thế tăng giảm của bệnh thường chỉ có thể thấy được sau hàng chục năm. Nguyên nhân của xu thế này có thể: - Sự xuất hiện hoặc biến mất của các yếu tố căn nguyên của bệnh; - Có phương pháp chẩn đoán chính xác hơn; - Số người được chẩn đóan tăng lên vì chăm sóc sức khoẻ tốt hơn; - Sự cải thiện các điều kiện y tế vệ sinh; - Cải thiện điều kiện sống nói chung nhất là dinh dưỡng và nhà ở; - Thanh toán một số bệnh truyền nhiễm chủ yếu; - Cải thiện chăm sóc sản khoa; - Sự gia tăng số người ở tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao; - Sự ô nhiễm và xuống cấp của môi trường sống; - Có hoặc không điều chỉnh được trước những điều kiện sống thay đổi ngày càng nhanh. 35
Tiếc rằng cho đến nay, việc phân tích xu thế tăng giảm này chỉ bằng hồi cứu cho nên các kết luận thường hạn chế, kém chính xác, nhất là các yếu tố căn nguyên của xu thế. Các nghiên cứu tương lai sẽ cho các kết quả chính xác hơn. 3. Hiện tượng sức khỏe xảy ra hàng loạt ở đâu Vấn đề đặt ra ở đây là, trong một không gian nhất định, các yếu tố lý, hóa, sinh học và xã hội học tất yếu có sự liên quan đến sự phát sinh, phát triển và tàn lụi của bệnh, cho nên người ta đã hình thành nên môn địa lý y học. Có thể kể một số đặc trưng không gian chung nhất: (1) Sinh cảnh của bệnh: Bao gồm một vùng địa lý với các điều kiện khí tượng, chất đất, thảm thực vật, động vật và cư dân sống trong vùng đó, cùng các tính chất của môi trường nói chung, cần thiết cho sự xuất hiện và tồn tại của bệnh tại nơi đó. (2) Ổ bệnh thiên nhiên: Ví dụ: Vùng nhiệt đới và ôn đới luôn có tỷ lệ mắc bệnh ký sinh trùng đáng kể vv (3) Các vùng công nghiệp hóa, ô nhiễm không khí: Gặp tỷ lệ ung thư phổi cao như ở Mỹ, Anh. (4) Vùng có tình trạng dinh dưỡng , thói quen ăn uống, hoặc chất đất đặc biệt: ở Nhật, có tỷ lệ mắc bệnh mạch vành thấp, nhưng lại có tỷ lệ cao huyết áp và rối loạn tuần hoàn não cao nhất; ở Đức, Nhật, Aixlen lại có tỷ lệ ung thư dạ dày rất cao. (5) Các vùng nông thôn, thành thi cũng hay được đề cập đến trong các nghiên cứu dịch tễ học. Sự khác nhau của từng vùng thường là do sự khác nhau của các yếu tố: - Sự phân bố thực phẩm. - Thiết bị y tế. - Mật độ dân cư và nhà ở; - Sự tập trung trong các tập thể ít hoặc nhiều (trường học, cư xá, nhà máy, ); - Nhiễm bẩn môi trường; - Xử lý các chất thải bỏ; - Các chất độc và dị nguyên; - Cấu trúc dân cư, tốc độ thay đổi của cấu trúc xã hội; - Vấn đề di cư và nhập cư: Đây là vấn đề cần được quan tâm trong các nghiên cứu dịch tễ học, nó có thể làm sáng tỏ những điểm mà khó có những chỉ số khác có thể cung cấp được, vì quần thể di cư là một chỉ điểm tổng hợp nên của 3 góc độ dịch tễ học: Con người, không gian, thời gian. Nó có thể cho phép: Kiểm tra tỷ lệ mắc một bệnh nào đó cao có liên quan tới một vùng địa lý nhất định hoặc liên quan tới những nhóm người có kiểu di truyền nhất định. 4. Mô tả về nguy cơ của tình trạng sức khỏe nghiên cứu Cùng với việc mô tả hiện tượng sức khỏe theo 3 góc độ: Con người, không gian, thời gian, dịch tễ học mô tả cũng phải mô tả các yếu tố nguy cơ có liên quan tới hiện tượng sức khỏe đó. Các yếu tố nguy cơ này phải được mô tả một cách kỹ lưỡng, cụ thể, chính xác ở mọi mức độ để làm nổi bật lên tình huống cụ thể của hiện tượng sức khỏe đó. IV. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ 1. Mô tả trường hợp bệnh và chùm bệnh 36
Là loại thiết kế nghiên cứu đơn giản nhất, thường nhằm vào những trường hợp bệnh hiếm gặp hoặc những trường hợp bệnh bất thường, thường được tiến hành trước bởi các thầy thuốc lâm sàng; Ví dụ: Năm 1961, ở Mỹ, có một báo cáo về một phụ nữ tiền mãn kinh, 40 tuổi, khỏe mạnh, đã dùng viên tránh thai (Oral contraceptive) để điều trị viêm nội mạc tử cung và nay vào viện vì nhồi máu phổi (Embolie pulmonaire). Vì nhồi máu phổi rất ít gặp ở lứa tuổi này, đây là một trường hợp bất thường, và sau nhiều tìm tòi, những người thầy thuốc đã nghĩ đến: Có thể viên tránh thai liên quan đến nhồi máu phổi, và đưa ra giả thuyết: Viên tránh thai có thể làm tăng nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch. Thu thập các mô tả từng trường hợp bệnh đơn lẽ nhưng có những điểm giống nhau xảy ra trong một thời gian tương đối ngắn, trong một không gian không lớn lắm, hình thành nên việc mô tả chùm bệnh, nó có tầm quan trọng lịch sử trong nghiên cứu dịch tễ học và thường dùng nó như một phương tiện chẩn đoán ban đầu của sự xuất hiện hoặc có mặt của một vụ dịch; và thường từ việc mô tả chùm bệnh hình thành nên giả thuyết dịch tễ học. Ví dụ: Bệnh SIDA được mô tả ban đầu bằng chùm bệnh Pneumocysits carinii trong số 5 nam thanh niên khỏe mạnh, xảy ra vào cuối năm 1980 đầu 1981 ở 3 bệnh viện ở Los Angeles, có cùng một tiền sử giống nhau về đồng tính luyến ái Giả thuyết này sau đó đã được kiểm định. 2. Mô tả tương quan Các mô tả trường hợp bệnh đơn lẽ và chùm bệnh dựa trên các sự kiện cá thể, còn mô tả tương quan thì dựa trên các sự kiện chung của một quần thể, về cả bệnh và các yếu tố, đặc tính chung của quần thể, có liên quan tới bệnh. Mặc dầu các đặc tính chung này được tính theo đầu người, nhưng các số đo các đặc tính đó vẫn có nguồn gốc từ một quần thể trong những khỏang thời gian khác nhau, ở những thời điểm khác nhau, hoặc của các quần thể khác nhau trong cùng một khỏang thời gian, ở cùng một thời điểm. Ví dụ: Lượng thịt tiêu thụ đầu người/ ngày có tương quan thuận chiều với tỷ lệ K đại tràng ở nhiều nước trên thế giới: ở những nước tiêu thụ nhiều thịt thì K đại tràng có tỷ lệ cao (Canada, New Dilan, Mỹ ) và ngược (Nigiéria, Chilé ). Một ví dụ khác: người ta thấy: Có mối tương quan giữa lượng thuốc lá bán ra và tỷ lệ chết vì bệnh mạch vành ở 44 bang của Mỹ: Tỷ lệ chết cao nhất ở bang bán nhiều nhất, thấp nhất ở bang bán ít nhất, và trung gian ở các bang còn lại. Mô tả tương quan là một trong những thiết kế được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu dịch tễ học; thường được sử dụng như là bước đầu trong việc khai thác một quan hệ có thể có kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, tiến hành một cách nhanh chóng, ít tốn kém, vì thường sử dụng những nguồn thông tin sẵn có trong các lĩnh vực liên quan. Hạn chế của mô tả tương quan: là không có khả năng gán tương quan kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh của quần thể cho bất kỳ một cá thể nào trong quần thể, đặc biệt là sự tương quan đó có thật sự xảy ra ở những cá thể có phơi nhiễm trong quần thể nghiên cứu hay không. Ví dụ: Người ta thấy có một sự tương quan rất mạnh giữa test phát hiện bệnh Papanicolau với tỷ lệ chết do ung thư cổ tử cung ở nhiều bang khác nhau của Mỹ, nhưng liệu chính những phụ nữ được sàng tuyển bằng test này có tỷ lệ chết vì ung thư cổ tử cung có thật sự giảm thấp không, thì lại là vấn đề hoàn toàn khác Cho nên, các mô tả tương quan cũng chỉ đạt tới mức cao nhất là hình thành giả thuyết, mà hòan tòan không có khả năng kiểm định giả thuyết. Một hạn chế nữa của mô tả tương quan là không có khả năng lọai trừ được nhiều tiềm ẩn ở trong kết hợp tương quan. Ví dụ: Có một kết hợp chặt chẽ giữa số lượng ti vi màu/ đầu người và tỷ lệ chết do mạch vành ở nhiều nước trên thế giới. Nhưng rõ ràng là số ti vi màu / 37
đầu người chắc chắn có liên quan với lối sống khác làm tăng bệnh mạch vành, cao huyết áp, mức cholestérol máu, thói quen hút thuốc, ít hoạt động thể lực 3. Mô tả bằng những đợt nghiên cứu ngang Còn được gọi là nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, trong đó cả phơi nhiễm và bệnh đều được xem xét cùng một lúc cho mỗi một cá thể trong một quần thể nhất định, được tiến hành ở mỗi thời điểm nhất định, cung cấp cho ta một bức ảnh chụp nhanh về một hiện tượng sức khỏe và các yếu tố liên quan của một quần thể. Thường thì, hiện nay loại nghiên cứu này được tiến hành trên một mẫu đại diện cho quần thể. Hạn chế của điều tra ngang là không thể nói được rằng yếu tố hay bệnh, cái nào xảy ra trước, cái nào xảy ra sau, ai là nhân, ai là quả. Ví dụ: Người ta đã xét nghiệm caroten/máu những người được xác định là có mắc ung thư trong một đợt nghiên cứu ngang, thì ngoài thông tin thu thập được về tỷ lệ ung thư đó, và ở họ có mức caroten/máu thấp hơn người bình thường, chúng ta không thể biết được là mức caroten thấp xảy ra trước, là yếu tố nguy cơ của bệnh, hay xảy ra sau, chỉ là hậu quả của bệnh. Nghiên cứu ngang chỉ phản ảnh hiện tượng sức khỏe tại thời điểm nghiên cứu, không nói lên được diễn biến của hiện tượng sức khỏe đó theo thời gian, cho nên không thể so sánh kết quả này với kết quả của một nghiên cứu ngang ở quần thể khác. Ví dụ: Trong một nghiên cứu ở Mỹ về tỷ lệ mắc bệnh mạch vành: Người da đen có tỷ lệ thấp hơn người da trắng, nhưng không thể nói được là sự phát triển bệnh mạch vành ở người da đen là thấp hơn, vì không phải ở thời điểm nào cũng xãy ra hiện tượng như vậy. V. HÌNH THÀNH GIẢ THUYẾT TỪ CÁC NGHIÊN CỨU MÔ TẢ Một mục tiêu quan trọng của dịch tễ học mô tả là hình thành một giả thuyết về mối quan hệ nhân quả, là tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo, và mới có thể đề xuất được các biện pháp ngăn ngừa hữu hiệu cho quần thể Giả thuyết dịch tễ học về mối quan hệ nhân quả, phải có đầy đủ các thành phần sau đây: (1) Yếu tố nguy cơ căn nguyên: Có thể là bất kỳ yếu tố nguy cơ nghi ngờ nào xét về mặt thống kê là có một kết hợp thống kê có ý nghiã giữa phơi nhiễm và bệnh, và xét về mặt sinh y học là có khả năng suy luận từ kết hợp thống kê đó. Cố nhiên, để xét về thống kê học, yếu tố nguy cơ căn nguyên đã phải được định mức thành các số đo có thể định lượng, đo đếm được một cách chính xác. (2) Hậu quả: Là bệnh mà ta quan tâm trong nghiên cứu: Có thể được đếm bằng tổng lượng, hoặc chia ra từng giai đọan, từng mức độ nặng nhẹ khác nhau, việc phân chia đó phải có những số đo tương ứng để khi tính tóan đáp ứng được về mặt thống kê. (3) Mối quan hệ nhân quả: Phải mô tả để thể hiện được mối tương quan nhân quả, thể hiện được mối quan hệ lượng chất, biểu thị bằng liều đáp ứng và thời gian đáp ứng. (4) Quần thể: Quần thể trong đó mối quan hệ nhân quả phát huy tác dụng: là tập hợp các cá thể đồng nhất nhau về các tính chất nội sinh và ngoại sinh, để cho tác dụng của các yếu tố nguy cơ, và khả năng xuất hiện bệnh là không chênh lệch nhau.  38
SAI SỐ VÀ YẾU TỐ NHIỄU TRONG NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC Mục tiêu học tập 1. Nêu ra được các loại sai số, các phương pháp kiếm soát sai số trong nghiên cứu Dịch tễ học; 2. Trình bày được khái niệm về yếu tố nhiễu và các phương pháp trung hòa chúng; Trong các nghiên cứu nói chung và trong nghiên cứu Dịch tễ học nói riêng luôn luôn ẩn chứa nhiều yếu tố, có thể là các sai số, có thể là các yếu tố nhiễu làm cho kết quả nghiên cứu bị sai lệch. Các yếu tố này có thể xuất hiện trong mọi giai đoạn của quá trình nghiên cứu. Người nghiên cứu phải nhận biết được các loại sai số và các yếu tố nhiễu trong mỗi giai đoạn của tiến trình nghiên cứu để loại bỏ nó, giảm thiểu nó tới mức thấp nhất, kiểm soát nó để kết quả nghiên cứu ít bị sai lệch nhất. Trong bài này, chúng tôi chỉ trình bày những sai số và các yếu tố nhiễu thường gặp nhất và các phương pháp kiểm soát chúng. I. SAI SỐ : Tất cả các yếu tố làm sai lệch kết quả điều tra gọi là các sai số. Có thể nêu ra một số lọai sai số như sau: 1. Sai số do chọn mẫu Khi không tuân thủ hoàn toàn phương pháp mẫu ngẫu nhiên sẽ dẫn tới sai số. Ví dụ: Trong quá trình nghiên cứu, có những người tình nguyện xin vào mẫu, vì một lý do nào đó mà không biết (có thể do phơi nhiễm với yếu tố nghiên cứu, có thể do bệnh ) như vậy mẫu sẽ không đại diện cho quần thể đích. 2. Sai số do đo lường các biến số Loại này có nhiều, muốn lọai bỏ hết không phải là dễ. Sai số có thể do con người, có thể do phương tiện. - Sai số từ cùng một điều tra viên: Có thể do đào tạo, mệt mỏi, stress, vv - Sai số giữa các điều tra viên: Các chẩn đoán, nhận xét, đánh giá không giống nhau giữa các điều tra viên về bệnh cũng như về phơi nhiễm. - Sai số do máy móc, dụng cụ, hóa chất, vv hoặc có sự thay đổi phương pháp phân tích trong các giai đoạn khác nhau của cuộc điều tra. Loại sai số này là, trên cùng một nhóm đối tượng nhưng ở những lần đo lường khác nhau của cùng một điều tra viên, hay các điều tra viên khác nhau, sử dụng một loại máy, hay các máy khác nhau, mà không đưa lại một kết quả như nhau. 3. Sai do ghi chép Quá trình ghi chép các kết quả điều tra sai, thiếu chính xác. 4. Sai số do lời khai của đối tượng nghiên cứu Vì một lí do nào đó (quên, sợ, nói dối ) các đối tượng được điều tra trả lời sai, không đúng sự thật đối với các câu hỏi của điều tra viên. 5. Sai số do thiết kế, tiến hành điều tra Thiết kế không đúng, tiến hành không theo thiết kế. 6. Sai số do liên quan tới tính chất về người ở các đối tượng điều tra 39
Một đối tượng ở nhóm chứng bị một bệnh liên quan tới bệnh nghiên cứu mà điều tra viên không biết II. KIỂM SOÁT SAI SỐ Các nghiên cứu DTH tiến hành chủ yếu là ở thực địa, trong cộng đồng, nên rất tốn kém, nếu như kết quả điều tra sai, không dùng được thì rất lãng phí. Chính vì vậy mà phải tìm mọi biện pháp loại bỏ sai số để mỗi lần điều tra đều đem lại kết quả tin cậy, đúng với thực tế, để có thể sử dụng được. Có hai cách kiểm soát sai số: 1. Kiểm soát bằng thực nghiệm - Với các điều tra viên: Phải được huấn luyện hoàn hảo để họ có cùng trình độ, cùng khả năng và cùng phương pháp trong toàn bộ cuộc điều tra. - Với các phương tiện, máy móc, dụng cụ hòa chất phải được điều chỉnh, chuẩn hóa chính xác để đo lường trong suốt cuộc điều tra. Có thể kiểm tra các vấn đề trên đây dựa trên tính trung thành của test (xem phần sau). 2. Kiểm soát bằng thống kê Nhằm loại trừ sai số khi chọn mẫu, mẫu được chọn phải đại diện cho quần thể đích. Tuyệt đối trung thành vào qui trình chọn mẫu ngẫu nhiên. Tất cả mọi bước tiến hành trong suốt quá trình điều tra đều phải được thiết kế trước một cách chính xác, khoa học. III. YẾU TỐ NHIỄU VÀ KIỂM SOÁT YẾU TỐ NHIỄU Các nghiên cứu DTH nói chung đều có sự so sánh, so sánh giữa các quần thể, giữa các mẫu.vv so sánh về bệnh, về phơi nhiễm.vv Việc so sánh trực tiếp giữa các tỷ lệ thô, có thể thiếu chính xác do ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có các yếu tố nhiễu như: tuổi, giới, dân tộc, mức kinh tế xã hội.vv Minh họa tổng quát: tuổi là một yếu tố nhiễu: Nhóm tuổi Quần thể Số chết (hoặc bệnh) Tỷ lệ C1 P1 N 1 T1 N1 P1 C P N T N P 2 2 2 2 2 2 Ci Pi N i Ti N i Pi Tất cả Các tuổi P N T N P N1 T1 N1 T1 N1 . P1 P P P N P1 T1 P2 T2 Pi Ti 1 2 i T T1 T2 Ti P p P P P Pi T Ti P Yếu tố nhiễu (facteur de confusion) là một biến số vừa liên quan tới biến số độc lập (yếu tố căn nguyên thật) vừa liên quan tới biến số phụ thuộc (bệnh) nó không phải là yếu tố căn nguyên. 40
Ví dụ: Ung thư phổi vừa liên quan tới hút thuốc lá, vừa liên quan tới tuổi. Phải hút thuốc lá trong một thời gian dài (và cũng bị già đi theo thời gian) thì mới bị ung thư phổi. Nó không phải là sai số, nó tồn tại một cách khách quan trong nghiên cứu. Phải trung hòa yếu tố nhiễu để kết quả nghiên cứu được chính xác. Có 3 phương pháp trung hòa yếu tố nhiễu: Kết đôi dữ kiện, Xếp lớp dữ kiện, và phương pháp chuẩn hóa; Chúng ta lần lượt đề cập tới các phương pháp đó. 1. Phương pháp kết đôi các dữ kiện Áp dụng khi thiết kế nghiên cứu: Ví dụ: Tuổi và giới là hai yếu tố nhiễu trong nghiên cứu về mối quan hệ giữa thuốc lá và ung thư phổi. Để nghiên cứu vấn đề này, cứ một trường hợp chứng (không ung thư phổi) phải có cùng tuổi, giới với một trường hợp bệnh (ung thư phổi), làm như vậy sẽ trung hòa được yếu tố nhiễu là tuổi và giới. Phương pháp kết đôi các dữ kiện sẽ trung hòa gần toàn bộ yếu tố nhiễu, là một phương pháp tốt, nhưng không phải dễ, vì tìm được một hoặc nhiều trường hợp chứng cùng tuổi (tốt nhất là cùng ngày, tháng, năm sinh), cùng giới với mỗi trường hợp bệnh là điều khó. 2. Xếp lớp các dữ kiện Áp dụng khi xử lý, phân tích số liệu; Như ví dụ trên, trong nghiên cứu mối quan hệ giữa hút thuốc lá và ung thư phổi, phải tiến hành như sau: Chọn một mẫu bệnh và một mẫu chứng, sau đó xếp lớp các đối tượng theo yếu tố nhiễu trong 2 mẫu: - Chọn một mẫu bệnh gồm các trường hợp ung thư phổi. - Chọn một mẫu chứng gồm những người không bị ung thư phổi. - Xếp lớp theo tuổi, giới trong 2 mẫu đó. - Nêu lên sự tiêu thụ thuốc lá ở mỗi lứa tuổi của cả 2 mẫu. Nên nhớ rằng: Các đối tượng trong cùng một lớp không hoàn toàn kết đôi với nhau; ví dụ: ta xếp lớp tuổi 20 - 29, 30 - 39, 40 - 49, 50 - 59 Hai đối tượng cùng một lớp tuổi nhưng tuổi không hoàn toàn như nhau. Cho nên, phương pháp này trung hòa yếu tố nhiễu không tốt bằng phương pháp kết đôi, nhưng đây là phương pháp đơn giản và kinh tế hơn. 3. Chuẩn hóa các tỷ lệ Nhằm mục đích trung hòa các yếu tố nhiễu khi xử lý và phân tích số liệu. Ta đã biết rằng, hiện tượng sức khỏe liên quan tới các tính chất DTH: Con người, không gian, thời gian Một bệnh có thể do nhiều yếu tố gây nên. Để xác lập được mối tương quan giữa một yếu tố nào đó với một bệnh thì phải tìm cách loại bỏ sự ảnh hưởng của các yếu tố khác. Trên thực địa đôi khi không thể lọai bỏ được, mà khi đã có kết quả của mỗi quần thể rồi thì phải tiến hành chuẩn hóa các tỷ lệ trước khi so sánh, làm như vậy là một phương pháp tốt để đạt được mục đích nêu trên. Có thể chuẩn hóa trực tiếp hoặc gián tiếp. 3.1. Chuẩn hóa trực tiếp Giả sử: Muốn so sánh tỷ lệ chết do cùng một bệnh ở 2 quần thể khác nhau; tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết của bệnh này có liên quan tới tuổi (ở các độ tuổi khác nhau thì tỷ lệ mắc 41
bệnh và tỷ lệ chết khác nhau). Cấu trúc tuổi của 2 quần thể này khác nhau. Ở đây tuổi là yếu tố nhiễu. Chuẩn hóa trực tiếp là: - Từ các quần thể liên quan, xây dựng nên quần thể tham chiếu (QTTC) cho mỗi lớp tuổi. - Dựa vào tỷ lệ chết trong mỗi lớp tuổi của các quần thể liên quan và số đối tượng trong mỗi lớp tuổi của QTTC, sẽ tính được số chết trong mỗi lớp tuổi và tổng số chết tương ứng. - Sau đó suy ra tỷ lệ chết của mỗi quần thể, gọi là tỷ lệ chuẩn hóa. QTTC này gần như là một quần thể trung gian được xây dựng nên từ các quần thể liên quan. Cũng có thể dùng một QTTC bất kỳ; hoặc sử dụng số liệu Dân số học của Quốc gia, của khu vực làm QTTC (khi so sánh trong nước) WHO đã xây dựng nên một QTTC chung, gọi là Quần thể chuẩn cho 100 000 đối tượng, dùng cho so sánh quốc tế (bảng 5.1). Có thể chuẩn hóa trực tiếp các tỷ lệ trước khi so sánh 2 quần thể bằng cách tự xây dựng một QTTC từ các quần thể liên quan , thông qua một ví dụ với các số liệu giả định sau đây: (xem bảng 5.2 và 5.3. ) Bảng 5.1: Quần thể do WHO đề nghị (dựa trên số liệu về dân số của 46 quốc gia) Tuổi (năm) Nam và nữ Tuổi (năm) Nam và nữ 0 4 11626 40 44 6309 5 9 9865 45 49 5678 10 14 9173 50 54 4957 15 19 8569 55 59 4016 20 24 8329 60 64 3484 25 29 7811 65 69 2763 30 34 6437 70 74 2040 35 39 6790 75 2183 TONG 100000 Bảng 5.2: Ví dụ về chuẩn hóa trực tiếp (dữ kiện giả định) Quần thể I Quần thể II Tuổi Số chết Số đối tượng Tỷ lệ Số chết Số đối tượng Tỷ lệ 1 2 3 4 5 6 20 29 5 100 0,05 20 500 0,04 30 39 5 100 0,05 24 400 0,06 40 49 20 200 0,10 20 200 0,10 50 59 75 500 0,15 30 300 0,10 60 69 160 400 0,40 32 100 0,32 Tất cả 265 1300 0,20 126 1500 0,08 các tuổi 42
265 Tỷ lệ chết thô (chưa chuẩn hóa) của quần thể I là 0,20 , và quần thể II là 1300 125 0,08 . Các tỷ lệ này rất khác với các tỷ lệ ở từng nhóm tuổi trong cả 2 quần thể. Tuổi 1500 là yếu tố nhiễu cần phải trung hòa. Bảng 5.2 và 5.3 diễn giải quá trình chuẩn hóa trực tiếp, và sẽ tính được tỷ lệ chuẩn hóa cho mỗi quần thể liên quan: 415 Tỷ lệ chuẩn hóa: Quần thể I : 0,15 2800 334 Quần thể II : 0,12 ; 2800 Các tỷ này gần với các tỷ lệ ở các lớp tuổi hơn trong cả hai quần thể. Sự so sánh giữa 2 quần thể có thể dễ dàng thực hiện bằng cách tính chỉ số so sánh với tỷ lệ chết ICM: Indice Comparatyf de Mortalité) 0,15 ICM 100 125 % . 0,12 Hay: Nếu như cấu trúc tuổi của 2 quần thể I và II là như nhau thì quần thể I có tỷ lệ chết cao hơn quần thể II là 25%. Bảng 5.3: Ví dụ về chuẩn hóa trực tiếp (dữ kiện giả định) Quần thể I Quần thể II Tuổi QTTC Tỷ lệ Số chết Tỷ lệ Số chết 7 3 8 6 9 20 29 600 0,05 30 0,04 24 30 39 500 0,05 25 0,06 30 40 49 400 0,10 40 0,10 40 50 59 800 0,15 120 0,10 80 60 69 500 0,40 200 0,32 160 Tất cả 2800 0,15 415 0,12 334 các tuổi Ghi chú: Cột (3) và (6) lấy từ bảng 2; Cột (8) và (9) đạt được như sau: (8)=(7)x(3); (9)=(7)x(6) 3.2. Chuẩn hóa gián tiếp Giả sử, phải so sánh các quần thể với nhau về tỷ lệ chết, ta tiến hành như sau: - Lấy một quần thể trong đó (quần thể liên quan) làm QTTC đối với từng nhóm tuổi; - Dựa vào QTTC, tính được số chết cho mỗi lớp tuổi ở các quần thể còn lại; và tính được tổng số chết của mỗi quần thể liên quan; - Tính ICM cho mỗi quần thể. Ví dụ: So sánh tỷ lệ chết do xơ gan giữa quần thể uống rượu và quần thể không uống rượu; tuổi cũng là yếu tố nhiễu trong nghiên cứu này, cần phải trung hòa trước khi so sánh. Ta có thể tiến hành như sau: (xem bảng 5.4). - Lấy quần thể không uống rượu làm QTTC; 43
- Ở QTTC, trong mỗi lớp tuổi, tổng số đối tượng được nghiên cứu và số chết đã biết; ta tính được tỷ lệ chết của từng lớp tuổi; - Sau đó sẽ tính số chết ở các lớp tuổi cho quần thể uống rượu với việc áp dụng các tỷ lệ chết trong từng nhóm tuổi của quần thể không uống rượu; - Và sẽ tính được tổng số chết của quần thể uống rượu (theo như tỷ lệ chết ở mỗi lớp tuổi của quần thể không uống rượu); Tính tỷ lệ chết chuẩn hóa, và tính ICM 26 ,573 ICM 100 409 ,445 % ; 6,490 Hay chính là: Tỷ lệ chết do xơ gan ở quần thể uống rượu gấp 4 lần (hơn) so với quần thể không uống rượu. Trên đây là hai phương pháp chuẩn hóa trực tiếp và gián tiếp nhằm trung hòa chỉ cho một yếu tố nhiễu. Cũng có thể dùng phương pháp chuẩn hóa trực tiếp, gián tiếp để trung hòa đồng thời cho 2 yếu tố nhiễu; Bảng 5.4: Ví dụ về chuẩn hóa gián tiếp (số liệu giả định) QTTC Quần thể Số chết của QT uống (Không uống rượu) uống rượu rượu được suy ra từ Tuổi Số người Số chết Tỷ lệ Số người Số chết QTTC 1 2 3 4 5 6 30 39 6500 15 2,308 150 6 0,346 40 49 5000 20 4,000 300 10 1,200 50 59 4500 30 6,667 500 12 3,334 60 69 2000 18 9,000 400 8 3,600 70 1000 10 10.000 80 2 0,800 Tất cả 1900 93 4,895 1430 38 9,280 các tuổi 8 9 11 Tỷ lệ Tỷ lệ chuẩn hóa chết thô p.1000 26,573 7 6,490 10 Ghi chú: 3 2 1 1000 ; 6 3 4 1000 ; 7 9 8 1000 ; 10 11 8 1000 4. Một áp dụng khác của chỉ số so sánh (tỷ suất chuẩn hóa) Các tỷ suất chuẩn hóa về tỷ lệ chết, tỷ lệ bị bệnh được tính toán trong các nghiên cứu diễn biến nhiều năm, hoặc trong các nghiên cứu tức thời, thường được trình bày theo dạng sau đây: Tỷ lệ quan sát Chỉ số so sánh (về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết) = 100 Tỷ lệ chuẩn hóa Chỉ số so sánh về tỷ lệ chết, tỷ lệ bị bệnh là tỷ số giữa các tỷ lệ đó của quần thể nghiên cứu và quần thể tham khảo. 44
Ví dụ: Tỷ lệ chết Chỉ số so sánh về tỷ lệ chết Quần thể tham chiếu 25 1000 100 Quần thể A 50 1000 200 Quần thể B 10 1000 40 Người ta cũng có thể dùng tỷ suất chuẩn hóa đã so sánh diễn biến nhiều bệnh có tỷ lệ hiện mắc, hoặc tỷ lệ mới mắc khác nhau trong cùng một quần thể. Sau đây là một ví dụ về tỷ lệ thô và tỷ lệ chuẩn hóa (WHO): xem bảng 5.5. Bảng 5.5: Tỷ lệ chết thô và tỷ lệ chết chuẩn hóa theo tuổi (p.100 000) liên quan tới các bệnh tim mạch của một số nước: Tên nước Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ đặc hiệu theo tuổi thô chuẩn hóa 45 - 54 tuổi 55 - 64 tuổi Finlande 491 277 204 631 Nouvelle - Zélande 369 254 184 559 France 368 164 97 266 Japon 247 154 95 227 Egypte 192 299 301 790 Venezuela 115 219 177 497 Mexique 95 163 132 327 IV. SỰ LẶP LẠI CỦA TEST Sự lặp lại của một test còn gọi là tính trung thành của test đó, có thể được hiểu như là một giá trị bên ngoài của test . Sự lặp lại (từ điều tra viên này tới điều tra viên khác, từ tình huống này tới tình huống khác trên cùng một đối tượng nghiên cứu) của test phải được biết trước khi sử dụng test đó vào trong nghiên cứu. Ví dụ: người ta muốn biết sự lặp lại của một test hóa sinh nhằm xác định theo cách bán định lượng máu tiềm ẩn trong phân, người ta ghi nhận các kết quả như sau : 0 : âm tính; + : dương tính nhẹ; ++ : dương tính. Test này được thực hiện 2 lần (do2 bác sĩ khác nhau) trên cùng một nhóm đối tượng, cho kết quả như sau: Máu trong phân 0 + ++ Tổng Bs.A (Số các đối tượng): 60 28 12 100 Bs.B (Số các đối tượng): 60 28 12 100 Nhìn vào kết quả đó, tưởng rằng 2 lần xét nghiệm có kết qủa hoàn toàn trùng lặp nhau. Nhưng, nếu như ghi thành một bảng chi tiết kết quả xét nghiệm của từng đối tượng của 2 bác sĩ thì: 45
Bs.A 0 + ++ Tổng 0 40 20 0 60 Bs.B + 14 6 8 28 ++ 6 2 4 12 Tổng 60 28 12 100 40 6 4 Sự trùng lặp của test là: 50%; sự trùng lặp này là không tốt, có thể đạt 1!00 được kết quả tương tự như trò chơi gieo sấp ngữa một đồng tiền. Nguyên tắc phân tích như trình bày trên đây có thể được áp dụng trong các trường hợp thực hành khác, như: một chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm khác nhau, hoặc đọc kết quả của một test được thực hiện nhiều lần bởi cùng một xét nghiệm viên Để kiểm tra mức độ lặp lại của của chẩn đoán, của test, cách tốt nhất là tính hệ số Kappa, là tỷ suất giữa tỷ lệ phù hợp quan sát và tỷ lệ phù hợp lý thuyết. Một ví dụ tương tự như sau: Bs.A 1 2 3 Tổng 1 n11 n12 n13 n1. Bs.B 2 n21 n22 n23 n2 . 3 n31 n32 n33 n3. Tổng n.1 n.2 n.3 n n n n p 11 22 33 (Phù hợp quan sát); 0 n n .n . n .n . n .n . p 1 1 2 2 3 3 ( Phù hợp lý thuyết) c n po pc (kappa) 1 pc Hệ số Kappa biến thiên từ -1 (hoàn toàn không trùng lặp); qua 0,0 (trùng lặp ngẫu nhiên); đến +1 (trùng lặp hoàn toàn giữa các chẩn đoán, các test, hoặc giữa các điều tra viên )  46
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TRÊN MẪU Mục tiêu học tập 1. Diễn giải được qui trình thiết kế các loại mẫu thường dùng trong Dịch tễ học; 2. Nêu ra được các công thức ước lượng các tham số của quần thể từ các số đo của mẫu, các công thức tính cỡ mẫu nhỏ nhất hợp lý; 3. Trình bày được các giai đoạn chính của thiết kế mẫu. Không nhất thiết phải điều tra trên toàn bộ quần thể mà chỉ cần tiến hành điều tra trên mẫu; từ các kết quả của mẫu sẽ ước lượng được các tham số của quần thể. Làm như vậy sẽ tiết kiệm được tiền, thời gian, tập trung vào chất lượng hơn là số lượng. Nhưng, các kết quả của mẫu sẽ không giống hòan tòan với các kết quả có thật trong quần thể. Chúng ta phải chấp nhận những sai số. Nếu quá trình thiết kế mẫu được tiến hành một cách cẩn thận, đúng phương pháp thì những sai số đó sẽ được loại trừ hoặc giảm. I. THIẾT KẾ MẪU Là quy trình chọn các đơn vị mẫu từ quần thể đích (Target Poputatio: TP.: là quần thể mà ta quan tâm, ta sẽ nghiên cứu). Có một số quy trình mẫu như sau: 1. Mẫu ngẫu nhiên đơn (Simple Random Sampling : SRS) Tất cả các cá thể có trong quần thể đích (TP) đều có xác suất bằng nhau hay có cơ hội như nhau xuất hiện trong mẫu. Việc lựa chọn các cá thể vào mẫu nhờ vào bảng số ngẫu nhiên, hoặc bốc thăm. Mẫu SRS là mẫu đại diện tốt nhất cho quần thể, nhưng đòi hỏi phải có khung mẫu (Sampling Frame) - là danh sách toàn bộ các cá thể của quần thể đích. Mẫu này áp dụng tốt cho quần thể nhỏ, khu trú; khó áp dụng cho quần thể lớn, phân tán. Bảng số ngẫu nhiên: Là một bảng tạo bởi 10 ký tự (0, 1, 2, 3, , 9) mà sự xuất hiện của mỗi ký tự trong bảng có tỷ lệ như nhau và không theo một trật tự nào, hoàn toàn ngẫu nhiên. Cho nên, nếu chọn một số từ một điểm ngẫu nhiên nào đó trên bảng thì bất kỳ một ký tự nào cũng có cơ hội như nhau được xuất hiện. Chẳng hạn: Muốn chọn ngẫu nhiên một mẫu 200 trẻ trong một trường học có 625 trẻ để điều tra một vấn đề sức khỏe nào đó. 625 trẻ sẽ được đánh số thứ tự từ 1 đến 625 (khung mẫu). Như vậy, ta chỉ dùng 3 ký tự kế tiếp nhau trong bảng. Vào bảng: một cách ngẫu nhiên (ví dụ: dùng đầu bút chì, không nhìn vào bảng, chấm vào một điểm nào đó trong bảng) bắt đầu từ điểm đó bằng một số có 3 ký tự, ví dụ điểm đó nằm vào hàng thứ 5 cột thứ 3 của bảng ta đọc lần lượt theo chiều từ trên xuống dưới và từ trái qua phải, được các số 330, 369, 743, 273, 943 , 002, 871, 918 , 702, 318, Chọn ra 200 số có 3 ký tự (không lấy các ký tự 000 , các ký tự lớn hơn 625, chỉ lấy ra một lần, không lấy các ký tự lập lại); Như vậy ta đã có một mẫu 200 trẻ. Một quần thể có kích thước N, mẫu chọn ra có kích thước n, tổng số T các mẫu có kích thước n là : N! T n! N n ! 47
BẢNG SỐ NGẪU NHIÊN 10347 81242 54237 47830 14309 03811 02339 15824 62345 80164 13387 63042 04736 81875 09086 84918 57668 07422 79716 92342 39648 54201 12307 20120 67015 68827 98912 83977 29847 93797 34722 28708 36283 79784 33025 81697 33254 33383 50361 75978 55866 32817 36969 38994 42853 32317 92865 33540 69534 38515 74323 62723 42768 45728 25454 24516 97409 87760 27354 52549 61977 17976 87474 77875 00905 91777 94373 48733 79688 05266 30331 96540 10731 38217 00252 84837 86644 60575 08220 30842 83219 96115 87128 88134 56039 04789 77119 45069 85563 08858 91872 82309 44923 53422 54141 46367 04928 68671 70215 16585 87309 60063 24182 56908 43105 80571 31869 56940 34376 31135 83453 19234 52262 35954 60560 84199 05865 81436 62723 73125 44163 39334 24705 34712 70991 83012 31553 22885 01762 36247 15408 20976 44133 76487 67438 36070 10622 72571 92283 51674 58183 82486 27401 50038 21687 48047 68835 61150 68582 86993 71551 64538 72005 96260 96382 98559 34991 42317 96840 46302 48977 51839 25511 19005 28907 68216 48859 87504 06636 42542 01208 26486 34318 22036 17945 07995 48393 80704 25749 32934 30569 18154 71595 01489 11011 07502 63076 70490 63323 85238 03724 70326 00441 29608 10669 83143 12853 33939 43893 34830 22539 33440 05274 58865 04486 05836 10857 42014 69428 79218 69384 08697 50724 27186 66327 54830 76833 41926 41642 30052 22811 48325 63545 56267 93092 96685 15674 28554 75784 93604 40430 71889 15306 29811 21251 31591 94832 25038 32750 65690 20173 91869 12150 36616 36247 31636 58724 07206 98383 08409 04051 55470 38757 89765 41036 09538 89346 90068 17162 56999 61095 83147 40757 58153 56017 37731 08626 08157 19292 32275 93574 32589 91202 58841 59745 98489 59264 44396 68511 07135 48
Ví dụ: N = 5, n = 2, Tổng số mẫu có cỡ n = 2 lấy ra từ quần thể N = 5 là: 5! T 10 2! 5 2 ! Trong mẫu ngẫu nhiên đơn, xác xuất để một đơn vị (phần tử) bất kỳ trong quần thể được chọn vào mẫu sẽ là n/N. 2. Mẫu hệ thống (Systematic Sampling) Đạt được mẫu này một cách dễ dàng khi có khung mẫu. Ví dụ: Quần thể đích có N = 5000 cá thể, cần chọn một mẫu n = 500 thì: đánh số thứ tự từ 1 đến 5000 vào khung mẫu, chọn một số ngẫu nhiên (dựa vào bảng số ngẫu nhiên) từ 1 đến 10 (N n 5000 500 10 ) . Giả sử chọn được số 5, thì tất cả các cá thể có số thứ tự 5, 15, 25, 4995 được chọn vào mẫu. T1 : Vùng T2 : Vùng T3 : Vùng T4 : Vùng Thủ phủ Thành phố Thị trấn Nông thôn 0,34 0,13 0,15 0,38 Mẫu không tầng Mẫu tầng Các cá thể được chọn ngẫu Mẫu tỷ lệ: Số cá thể Mẫu không tỷ lệ: Số cá thể nhiên từ danh sách toàn bộ được chọn vào mẫu tỷ lệ ở mỗi tầng được chọn vào của quần thể đích: Không với kích thước của tầng; mẫu như nhau: Các tầng có thực tiễn đối với quần thể Mẫu này rất tốt kích thước nhỏ thì quá đại lớn, phân tán diện trong mẫu T1 0,34 2000 680 T1 500 T2 500 T2 0,13 2000 260 Ví dụ: phải chọn một mẫu T3 500 T 0.15 2000 300 n = 2000 3 T4 500 T4 0,38 2000 760 Tổng: 2000 Ước lượng tốt cho các vùng Tổng : 2000 nhỏ, nhưng không tốt cho các vùng lớn (tỉnh, nước) Sơ đồ 6.1: Các loại mẫu tầng 3. Mẫu chùm (Cluster Sampling) Quần thể đích được tạo nên bởi các chùm (cụm) tự nhiên (như các thành phố, các bệnh viện, các làng, xã, ). Một mẫu ngẫu nhiên đơn được chọn từ các cụm đó (đơn vị mẫu trong khung mẫu là các cụm của quần thể đích), tất cả các cá thể nằm trong các cụm được chọn đó, tạo nên mẫu cần thiết. Mẫu này dễ thực hiện, rẻ, nhưng tính đại diện cho quần thể đích không được tốt lắm. 4. Mẫu tầng (Stratified Sampling) 49
Quần thể đích được phân chia một cách tự nhiên thành các bộ phận nhỏ hơn, gọi là các tầng. Trong mỗi tầng, chọn một mẫu ngẫu nhiên đơn: Tập hợp các mẫu ngẫu nhiên đơn này tạo nên mẫu cần thiết. Có 2 loại mẫu tầng: Mẫu tầng tỷ lệ và mẫu tầng không tỷ lệ: (Xem sơ đồ 6.1). 5. Mẫu nhiều giai đoạn (Multi Stage Sampling) Quần thể đích, ví dụ: Một nước có nhiều tỉnh, mỗi tỉnh có nhiều huyện, mỗi huyện có nhiều xã - Giai đọan 1: Chọn ngẫu nhiên một số tỉnh; - Giai đọan 2: Chọn ngẫu nhiên một số huyện từ các tỉnh đã được chọn ở giai đoạn 1; - Giai đọan 3: Chọn ngẫu nhiên một số xã từ các huyện đã được chọn ở giai đoạn 2, Quá trình chọn ngẫu nhiên ở mỗi giai đọan nói trên có thể dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn hoặc phương pháp PPS. 6. Mẫu xác suất tỷ lệ với kích thước (Probability Proportional to Size: PPS) Quần thể đích có nhiều cụm, (ví dụ: một huyện có nhiều xã), các cụm này có kích thước không như nhau. Nếu dùng phương pháp ngẫu nhiên đơn để chọn một số cụm, rồi chọn một số nhất định các hộ gia đình ở mỗi cụm vào mẫu thì những hộ ở các cụm có kích thước (dân số) nhỏ hơn sẽ có cơ hội nhiều hơn được chọn vào mẫu so với những hộ ở các cụm có kích lớn. Một phương pháp tốt hơn là chọn các cụm theo phương pháp: xác suất được chọn tỷ lệ với kích thước của cụm . Quy trình mẫu này như sau: - Đánh số thứ tự vào các cụm ; - Lập bảng tần số dồn, sẽ có được tổng số dân toàn quần thể: m; - Ân định số cụm cần chọn vào mẫu: Nên chọn nhiều cụm để mỗi cụm có ít hộ vào mẫu hơn là chọn ít cụm mà mỗi cụm có nhiều hộ. Giả sử ta chọn N cụm ; m Tìm khoảng cách mẫu k: k ; N - Chọn một số ngẫu nhiên R từ 1 đến k (dùng bảng số ngẫu nhiên); - Tìm các cụm vào mẫu: dựa vào tần số dồn: theo tần số dồn, cụm nào có chứa các số R+ik (i từ 0 đến N-1) là những cụm được chọn vào mẫu. Ví dụ: Một quần thể (một huyện chẳng hạn) có 17 cụm (xã), đã biết dân số của mỗi cụm (xã) và tổng dân số toàn quần thể (huyện) m = 90000. Cần chọn vào mẫu n = 100 hộ (xem bảng 6.1). 90000 Giả sử chọn N = 10 cụm (xã), thì k 9000 . 10 Chọn một số ngẫu nhiên R từ 1 đến 9000, ví dụ: chọn được số 5500, thì các cụm (xã) được chọn vào mẫu là các cụm (xã) tương ứng với tần số dồn có chứa các số: 5500, 5500 (1 9000), 5500 (2 9000), , 5500 (9 9000), - các cụm (xã) có đánh dấu . n 100 Chọn được 10 cụm (xã), mỗi cụm (xã) chọn 10 hộ vào mẫu. N 10 50