Giáo trình Bệnh truyền nhiễm - Ths. Phan Quận

Nội dung text: Giáo trình Bệnh truyền nhiễm - Ths. Phan Quận

1. ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỆNH TRUYỀN NHIỄM BỘ MƠN TRUYỀN NHIỄM 2008
2. Chƣơng 1. ĐẠI CƢƠNG Bài 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH NHIỄM TRÙNG -TRUYỀN NHIỄM BsCK2, Ths Phan Quận Mục tiêu .1. Mơ tả được khuynh hướng tồn tại bệnh nhiễm. .2. Mơ tả được nhiễm khuẩn, sống ký sinh, các tính chất cơ bản của các tác nhân gây bệnh. .3. Mơ tả được các hình thái dịch, nguồn truyền bệnh, cách thức truyền bệnh. .4. Mơ tả được cơ chế gây bệnh, cơ chế bảo vệ cơ thể đối với sự xâm nhập tác nhân gây bệnh. .5. Mơ tả phạm vi - mức độ nhiễm trùng, đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng bệnh truyền nhiễm. Nội dung I. DẪN NHẬP Mặc dầu, trong nhiều thập kỷ qua, y học đã đi một bước khá dài về những tiến bộ trong điều trị và phịng ngừa, nhưng đến nay bệnh nhiễm cịn là nguyên nhân tử vong chính và đã ảnh hưởng đến điều kiện sống của hằng triệu người trên thế giới. - Sau thế chiến thứ II đã cĩ hằng trăm loại hố trị liệu, kháng sinh chống vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng rất hiệu lực, an tồn. Song lại xuất hiện các loại vi sinh vật kháng thuốc, thậm chí ở mức báo động. - Một số bệnh gần như bị tiêu diệt tại các nước phát triển, nay bùng phát lại nhiều và nghiêm trọng, như : lao, thấp khớp. - Một số tác nhân gây bệnh trước đây đã cĩ mặt và gây bệnh nhẹ, nay cĩ những biến đổi về mặt di truyền để gây ra bệnh nặng hơn, như coronavirus hiện gây ra SARS-CoV. - Một số tác nhân trước đây gây bệnh cho động vật nay xuất hiện ở người và cĩ khả năng gây bệnh nặng như Liên cầu lợn, A(H5N1). - Khám phá thêm một số tác nhân gây bệnh mới: xoắn khuẩn bệnh Lyme, HIV/AIDS, viêm gan do virus C, HGV Dần dần chứng minh vai trị gây các bệnh mãn tính do các tác nhân vi sinh vật; hiện nay, chúng ta biết cơ chế gây bệnh một số tác nhân đến mức phân tử. - Một số bệnh trước đây khơng nghĩ do căn nguyên nhiễm khuẩn nay chứng minh là vi khuẩn như: Helicobacter pylori gây nhiễm loét dạ dày tá tràng và cĩ thể gây ung thư. - Một lượng lớn bệnh nhân đang được điều trị các bệnh nhiễm khuẩn cĩ một tình trạng suy giảm miễn dịch. - Tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn do kỹ thuật điều trị, tăng tiếp xúc với tác nhân gây bệnh trong bệnh viện, vết rách ở da (vết mổ, chọc tĩnh mạch v.v ) hoặc trên niêm mạc (đặt nội khí quản, thơng bàng quang), đưa vật thay thế vào cơ thể qua phẩu thuật, thay đổi vi khuẩn chí đường ruột do dùng kháng sinh kéo dài. II. NHIỄM TRÙNG - TRUYỀN NHIỄM 1. Nhiễm Trùng & nhiễm khuẩn Nĩi đến nhiễm trùng khi tác nhân gây bệnh cĩ thể là virus, chlamydia, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm. Khi nĩi nhiễm khuẩn tức đề cập nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn. 1.1.Nhiễm trùng là gì ? Nhiễm trùng là hậu quả gây ra giữa tác nhân gây bệnh với phản ứng cơ thể người bệnh khi tác nhân gây bệnh xâm nhập cơ thể, hậu quả này nặng - nhẹ tuỳ vào phản ứng mạnh - yếu của cơ thể, bản chất của tác nhân gây bệnh, phản ánh qua triệu chứng lâm sàng và sinh học. 1.2. Sống ký sinh
3. 2 Tồn tại sống chung hồ bình giữa vi sinh vật và cơ thể người, phần lớn vi sinh vật tồn tại ở da, niêm mạc cơ thể khơng vượt qua hàng rào bảo vệ này, nên khơng gây bệnh (tụ cầu ở da, corynebacteries ở họng). Sống ký sinh cĩ lợi cho cơ thể nhờ sinh tổng hợp (commenalism: sống cộng sinh) như: E.coli trong ruột người gĩp phần vào sự tiêu hố thức ăn và tổng hợp vitamin K, hoặc giúp cho cơ thể người cĩ miễn dịch tự nhiên với một số vi khuẩn gram âm khác. Khi cân bằng sinh thái bị phá vỡ (nhiễm trùng nội sinh), các vi sinh vật mới biểu hiện vai trị sinh bệnh, bằng cách vượt qua hàng rào bảo vệ để xâm nhập các tạng phủ và gây bệnh. 1.3.Tác nhân gây bệnh - Vi khuẩn: Là một tế bào độc nhất cĩ khả năng tái sinh một tế bào khác. - Chlamydia: Lớp trung gian giữa virus và vi khuẩn, sống nhờ vào tế bào ký chủ. - Virus: Tác nhân tồn tại và phát triển bằng cách hồ nhập vào gene của tế bào ký chủ, khơng thể phát triển và nhân lên ngồi tế bào sống của ký chủ. - Nấm bậc thấp: Vi sinh vật ký sinh ở người và động vật, tự tái tạo nấm mới bằng chồi. - Ký sinh trùng: Sống lệ thuộc vào cá thể của một lồi khác. - Prion: (giới thiệu để biết) Tác nhân gây bệnh khơng qui ước (khơng cĩ acid nucleique), cấu tạo các acid amin tạo ra chuổi peptide. Phương tây người ta nghi prion gây bệnh xốp não bán cấp ở người cĩ tên Creutzfeldt Jacob, và bệnh mất ngủ gây tử vong cĩ tính chất gia đình. Bệnh thuộc loại hiếm, hằng năm 1/106 cư dân mắc bệnh. Nước ta, đến nay chưa tác giả nào đề cập đến trường hợp mắc bệnh do tác nhân này gây nên. 2. Truyền nhiễm Bệnh truyền nhiễm là bệnh cĩ tác nhân gây bệnh tồn tại trong một số vật chủ (nguồn truyền bệnh) nhất định lây cho các người nhạy cảm (cảm thụ) qua đường xâm nhập (đường vào), bệnh lây trực tiếp hoặc gián tiếp nhờ một số yếu tố khác (vật trung gian). Bệnh nhiễm trùng là do vi sinh vật gây nên trên một cá thể, trong khi bệnh truyền nhiễm cũng do vi sinh vật gây nên nhưng lây lan làm nhiều người mắc bệnh. 2.1.Các hình thái dịch tễ học - Bệnh lẻ tẻ rải rác (sporadic disease): tại một địa phương, một thời gian dài cĩ vài trường hợp bệnh, nhưng chúng khơng cĩ mối liên hệ dịch tễ học. - Bệnh dịch nhỏ: (endemic disease): cịn gọi là bệnh lưu hành địa phương. Tại một địa phương, cĩ vài trường hợp bệnh lây lan dễ dàng, cĩ mối liên hệ dịch tễ học. - Bệnh truyền nhiễm gây dịch lớn: (epidemic disease): đây là loại rất dễ dàng lây lan,một thời gian nhất định cĩ nhiều trường hợp bệnh, trên một địa bàn giới hạn. - Bệnh truyền nhiễm gây đại dịch: (pandemic disease): bệnh lây lan nhanh chĩng, nhiều người mắc trên phạm vi một quốc gia, một lục địa. Đa số bệnh truyền nhiêm xuất hiện dưới dạng dịch nhỏ - lớn (endemo - epidemics). 2.2. Nguồn truyền bệnh: là nơi tồn tại tự nhiên của tác nhân gây bệnh. - Người là nơi chứa tác nhân gây bệnh: người bệnh, người lành mang mầm bệnh. - Nguồn truyền bệnh động vật: động vật bị bệnh, động vật lành mang mầm bệnh; động vật cịn là vật chủ trung gian lây truyền bệnh cho người. - Vật thể ở mơi trường: đất, nước, khơng khí cũng chứa tác nhân gây bệnh cho người. Cách ly nguồn truyền bệnh là nền tảng phịng ngừa bệnh truyền nhiễm. 2.3.Cách lây truyền bệnh - Trực tiếp Người lây qua người: bệnh hoa liễu, cúm, lao. Động vật qua người: gặp trong quá trình chăm sĩc động vật hoặc bị động vật cắn. Hoặc tiếp xúc các sản phẩm bệnh lý: phân, nước tiểu, máu, nước bọt hoặc các vết thương. Đĩ là loại lây bệnh khơng qua một khâu trung gian nào cả. - Gián tiếp
4. 3 Tác nhân gây bệnh cho người qua trung gian một cơn trùng, động vật (ruồi, chuột) hoặc một yếu tố vật thể: nước, thực phẩm, khơng khí, đồ vải (formite). 2.4. Đường xâm nhập: rất đa dạng như đường hơ hấp, tiêu hố, sinh dục, da, đường máu III. CƠ CHẾ GÂY BỆNH Nhiễm trùng là hậu quả một tác động hai mặt, một bên là tác nhân gây bệnh xâm nhập cơ thể và bên kia là phản ứng cơ thể người bệnh đối với sự xâm nhập đĩ. Tác nhân gây bệnh cĩ khả năng sinh bệnh tuỳ vào bản chất của chúng. Cơ chế bảo vệ của cơ thể người nhờ đến các phương tiện cơ thể học, phản ứng đặc hiệu hoặc khơng đặc hiệu. 1. Khả năng sinh bệnh của tác nhân 1.1.Vi khuẩn Cĩ 3 tính chất gồm: độc tính, tạo độc tố, tạo các enzyme. 1.1.1. Độc tính - Sự kết dính, - Khả năng phát triển và nhân lên, - Kháng lại sự thực bào. + Kết dính: Muốn xâm nhập để gây bệnh trước hết vi khuẩn phải dính vào bề mặt của tế bào đích, theo một cơ chế đặc biệt, sau đĩ sau đĩ chúng mới xâm nhập được. + Nhân lên & phát triển: Loại vi khuẩn phát triển và nhân lên trong tế bào là ký sinh nội bào tuỳ ý, là vi khuẩn lao, Brucella, Salmonella, Listeria, chúng ký sinh một thời gian dài hoặc ngắn trong tế bào liên võng nội mơ hoặc đại thực bào, sau đĩ chúng phát triển và nhân lên. Ngồi khả năng gây bệnh, chúng cịn gây hiện tượng dị ứng hoặc quá mẫn chậm, khả năng sinh mủ kém. Loại vi khuẩn ký sinh ngoại bào bắt buộc là các vi khuẩn như tụ cầu, liên cầu , chúng cĩ độc lực mạnh , cĩ khả năng sinh mủ mạnh, gây bệnh nặng. Những Riskettsia, Chlamydia nhân lên bên trong tế bào ký chủ, là loại ký sinh nội bào bắt buộc, khả năng sinh mủ kém, nhưng độc tính của chúng gây bệnh chủ yếu là viêm nội mạc mạch máu tại nơi động mạch chia nhánh . + Kháng lại sự thực bào: Kháng thực bào để gây bệnh khác nhau tuỳ loại vi khuẩn. Ví dụ các Salmonella typhi cĩ kháng nguyên Vi mới đề kháng được sự thực bào, nhờ cĩ Vi mà nĩ diệt các tiêu thể thực bào (phagolysosome) của đại thực bào, cịn vi khuẩn Salmonella typhi khơng cĩ Vi thì khơng gây bệnh được. 1.1.2. Tạo ra độc tố Đĩ là chất gây độc đối cho cơ thể với lượng rất nhỏ. - Nội độc tố (Lipopolysaccharide (LPS) ): ở vi khuẩn gram âm, nằm trên thành vi khuẩn, kháng nguyên O, được giải phĩng thích khi thân vi khuẩn bị tan, đĩng vai quan trọng trong sốc nội độc tố, đơng máu rải rác nội mạch. - Ngoại độc tố (protein): do vài loại vi khuẩn tiết ra, khuyết tán, gây hậu quả khác nhau tuỳ loại vi khuẩn, ái tính thần kinh như: độc tố uốn ván, bạch hầu và lạp trường độc (Botulism). - Một số độc tố khác: + Toxin erythrogene: ở liên cầu, ái tính mao mạch da, gây dãn mạch-bong biểu mơ da. + Exfoliatine: ở vài loại tụ cầu, gây bong da. + Độc tố tác dụng tế bào biểu mơ ruột gây ỉa chảy (Enterotoxin như độc tố tả,vài loại E. coli và tụ cầu v.v ) 1.1.3. Tạo ra những enzyme: Vi khuẩn cĩ khả năng tạo một số enzyme, ví dụ như - Hemolysine: làm tan tế bào - Strepotokinase: làm tan fibrin - Hyaluronidase: gây tan mơ liên kết, làm cho tác nhân gây bệnh lan toả trong mơ cơ thể. - Streptolysin O,S: làm vỡ màng bạch cầu, để chống lại sự phịng vệ của cơ thể người bệnh. - Ngồi ra, chúng cĩ thể tạo ra enzyme đề kháng kháng sinh như Beta-lactamase, Acetylase, tuỳ loại vi khuẩn, cĩ được hoặc mất đi do chịu ảnh hưởng của Plasmide, Transposons. 1.2.Virus
5. 4 Virus gây bệnh bằng sinh bệnh cho tế bào ký chủ, bằng phản ứng tạo nên do cơ thể ký chủ. Sau khi thâm nhập cơ thể virus vào máu và luân lưu một thời gian ngắn, dài tuỳ loại virus (gọi là virus huyết: viremia), tiếp đến virus tấn cơng các tế bào đích, các tế bào ấy cĩ receptor (tiếp thụ quan) đặc hiệu với chúng để virus gắn lên bề mặt tế bào, rồi virus xâm nhập vào bên trong tế bào để thực hiện tiến trình sinh học, nhờ vào các Acid nhân của tế bào ký chủ để sinh tổng hợp những tiêu thể virus mới hơn. Kết quả làm biến dạng và tiêu huỷ tế bào ký chủ rồi giải phĩng những tiêu thể virus mới, để sau đĩ xâm nhập các tế bào đích khác. Một số virus thì hợp tác với bộ máy di truyền của tế bào ký chủ, nĩ tồn tại một thời gian dài, ít gây nguy hại đến khi hệ miễn dịch của ký chủ bị biến đổi, hoặc bị rối loạn thì nĩ mới gây bệnh với triệu chứng nặng, mà ví dụ điển hình nhất là virus herpes. Mặt khác, một số virus gây nguy hại đến hệ miễn dịch của cơ thể, cho nên cơ thể khơng đủ khả năng chống đở các loại tác nhân vốn khơng gây bệnh ở người bình thường, đĩ là các nhiễm khuẩn cơ hội trong nhiễm HIV/AIDS. 1.3. Nấm: Nấm gây bệnh nhờ 2 tính chất cơ bản: - Xâm nhập, nhân lên và phát triển trong mơ dưới dạng sợi nấm, làm ảnh hưởng đến hoạt động cơ quan bị xâm nhập. - Mặt khác, trong quá trình xâm nhập cĩ thể gây ra phản ứng quá mẫn qua miễn dịch cơ thể. 1.4. Ký sinh trùng Khả năng gây bệnh rất phức tạp, đa dạng, chu kỳ sinh học của chúng cĩ một số giai đoạn xâm nhập cơ quan, tạng phủ vật chủ, qua đĩ biến đổi hoạt động cơ quan đĩ. Sống nội bào (ký sinh trùng sốt rét, Pneumocystis carinii). Sống ngoại bào (giun đũa, giun mĩc ). 2. Phương tiện bảo vệ của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh. 2.1. Rào chắn cơ thể học 2.1.1.Lớp da Vi khuẩn chỉ xâm nhập khi da rách, vết thương, bỏng, tiêm chích, hoặc cơn trùng đốt, động vật cắn. Vi khuẩn chí, độ pH acid của da, các acid béo được các tuyến mồ hơi tiết ra, đĩ là các yếu tố hạn chế sự xâm nhập và phát triển tác nhân gây bệnh (đặc biệt, tụ cầu chủ yếu ở da). 2.1.2.Niêm mạc - Niêm mạc hơ hấp: nhờ cĩ biểu mơ lơng rung động và chất nhầy nhằm thải ra các chất lạ được hít vào (kể cả vi khuẩn). Những kháng thể IgA cĩ chức năng chống lại sự kết dính và xâm nhập của vi khuẩn và virus trên tế bào biểu mơ, chúng cĩ thể trung hồ kháng nguyên tại chỗ và diệt khuẩn. Lysozyme cũng tham gia tiêu diệt vi khuẩn, virus . - Ống tiêu hố : nhờ cĩ vi khuẩn chí, IgA, nhu động của ống tiêu hố, các chất tiết như acid dạ dày, mật cĩ tác dụng ngăn cản sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh. Ngồi ra hạch hạnh nhân (A) ở họng, các mảng peyer ở ruột và ruột thừa là tổ chức bạch huyết cĩ tác dụng ngăn cản sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh . - Niêm mạc mắt, sinh dục, tiết niệu: Khả năng bảo vệ thường kém hơn, các lysozyme, pH acid của ống thốt tiểu, âm đạo, cĩ khả năng chống lại sự phát triển của tác nhân gây bệnh. - Giảm sức đề kháng tự nhiên khi cĩ thay đổi về cơ cấu cơ thể học: + Cắt 2 phần dạ dày, vết thương, vết bỏng, sự xuất hiện ứ trệ các ống thải trong cơ thể ( sỏi mật, sỏi tiết niệu ). + Đưa phương tiện điều trị vào cơ thể (sonde tiểu, catether TM, van tim nhân tạo). 2.2.Phản ứng của cơ thể: Cơ thể đáp ứng tình trạng nhiễm khuẩn với phản ứng khơng đặc hiệu - phản ứng đặc hiệu. 2.2.1. Phản ứng khơng đặc hiệu: xuất hiện sớm - Phản ứng viêm: Đáp ứng viêm của cơ thể là quan trọng trong việc chống lại tình trạng nhiễm khuẩn và thường biểu hiện thành những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh. Nhiễm khuẩn đã hình thành một loạt đáp ứng phức tạp của ký chủ, liên quan đến các bố thể (C3a, C5a), các kinin và ảnh hưởng đến tiến trình đơng máu tại chỗ. Kết quả những
6. 5 biến đổi xảy ra tại các tế bào nội mạc mạch máu, trên các tế bào này hình thành các Receptor cho các tế bào viêm , làm cho các tế viêm (các bạch cầu) dính với các tế bào nội mạc mạch máu trước khi di chuyển qua thành mạch để tới vị trí nhiễm trùng. Phản ứng viêm sẽ tạo nên IL1, IL6, TNF (là các cytokine) gây ra sốt, tiêu protein của cơ và gây hiện tượng xuất tiết, phù nề, giãn mạch IL8 cĩ tác dụng huy động và hoạt hố bạch cầu đa nhân trung tính và tạo thành các ổ áp xe. Khi cơ thể mất khả năng diệt khuẩn, viêm thường nặng hơn . - Sự thực bào: Tại ổ viêm cĩ sự tụ tập bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, thành phần bổ thể. Bạch cầu đa nhân và đại thực bào sẽ thực bào vi khuẩn, đĩ là hiện tượng tiêu vi khuẩn một cách tự nhiên. Hoặc cĩ mặt các yếu tố cố định vi khuẩn (opsonisant) như bổ thể và globulin miễn dịch (phần Fc của IgG) sẽ cố định vi khuẩn, để sau đĩ, bạch cầu đa nhân trung tính sẽ diệt khuẩn và tiêu vi khuẩn (nhờ cĩ Lyzosome mà thuỷ phân và tiêu vi khuẩn). - Đại thực bào: Gồm những monocyte tồn tại dưới 2 dạng: Tuần hồn trong máu, trong các tổ chức ( trong phế nang, trong phúc mạc) hoặc cố định (ở gan,lách, hạch) chức năng diệt khuẩn và thực bào của chúng thì giống bạch cầu đa nhân trung tính, nhưng đại thực bào di chuyển chậm hơn bạch cầu đa nhân và sự thực bào của chúng lệ thuộc rất ít vào các yếu tố cố định vi khuẩn (opsonisant). Cuối cùng đại thực bào đĩng vai trị thơng tin kháng nguyên cho các tế bào thẩm quyền miển dịch. - Vài yếu tố thể dịch khơng đặc hiệu: + Như vai trị của lysozyme. + Hệ thống bổ thể: Là một loạt nhiều proteine (gần 30), tạo nên một miễn dịch đề kháng khơng đặc hiệu, nhưng các globuline miễn dịch đặc hiệu khởi phát sự hoạt hố của hệ thống bổ thể. Cĩ 3 con đường hoạt hố hệ thống bổ thể: * Đường đầu tiên là đường tắt do nội độc tố và các polysaccharide vi khuẩn khởi phát sự hoạt hố bổ thể. * Đường thứ hai là đường cổ điển do phức hợp kháng nguyên - kháng thể khởi phát. Hai con đường này, hoạt hố chuổi phản ứng của hệ thống bổ thể dẫn đến hình thành phức hợp tấn cơng màng vi khuẩn, tạo ra những lổ hổng trên màng bào tương của vi khuẩn nhạy cảm do đĩ làm vở vi khuẩn (các vi khuẩn neisseria). Vả lại, các C3a và C5a cĩ tác dụng tụ tập bạch cầu đa nhân trung tính. * Con đường 3 cĩ thể do sự cố định của "protein gắn với đường manose" lên các thành phần đường ở thành vi khuẩn gây hoạt hố hệ thống bổ thể. 2.2.2. Phản ứng đặc hiệu Cơ bản là đáp ứng của hệ thống miễn dịch của cơ thể người bệnh đối với tác nhân gây bệnh, là một trạng thái tự nhiên, từng đạt được một vài lần nhiễm khuẩn đầu tiên thơng qua cơ chế miễn dịch thể dịch và tế bào, miễn dịch này cĩ được là nhờ chủng ngừa. Trên lâm sàng, cĩ khi phản ứng miễn dịch gây nên hiện tượng bệnh lý (thấp khớp cấp). - Miễn dịch thể dịch: Đĩ là các kháng thể, bản chất là glycoprotein, là những glubulin miễn dịch, do các Lymphơ B trưởng thành tạo nên, lưu thơng trong các dịch thể, cĩ 5 loại (A,G, M, D,E), mỗi loại cĩ tính chất riêng. + IgA: hiện diện trên bề mặt niêm mạc, cĩ chức năng chống sự kết dính của tác nhân gây bệnh với tế bào niêm mạc và chống sự xâm nhập. + IgG & IgM: xuất hiện sớm vào cuối tuần thứ nhất của nhiễm trùng lần đầu và đạt nồng độ cao ở tuần thứ 3, cĩ thể tồn tại đến 3 tháng (IgM). Khi IgM bắt đầu giảm thì IgG mới bắt đầu tăng lên và tồn tại nhiều năm sau. Cả hai cĩ khả năng trung hồ tác nhân gây bệnh, độc tố và các enzyme. Tuỳ trường hợp mà các kháng thể này cĩ khả năng ngưng kết vi khuẩn, ngưng kết các kháng nguyên hồ tan, cố định các bổ thể lên bề mặt các tác nhân gây bệnh.
7. 6 Sự liên kết của chúng với các kháng nguyên tương ứng tạo thành phức hợp kháng nguyên- kháng thể khơng hồ tan và bị hệ thống đại thực bào tiêu hố hoặc phức hợp miễn dịch hồ tan (cịn gọi là phức hợp miễn dịch lưu hành), phức hợp này cĩ thể cố định trên nội mạc mạch máu hay màng hoạt dịch, để tạo nên những phản ứng viêm xuất hiện trong vài bệnh nhiễm trùng (ví dụ: thấp khớp cấp, thấp tim). + IgE: tham gia trong các bệnh dị ứng và ký sinh trùng. + IgD: tăng lên trong các nhiễm khuẩn mạn tính nhưng khơng đặc hiệu cho một loại nhiễm khuẩn nào, cĩ lẽ IgD cĩ vai trị như là thụ thể cho kháng nguyên. - Miễn dịch tế bào: Gồm vai trị của Lymphơ T, đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên (natural killer cell), miễn dịch tế bào thường nhằm chống lại các tác nhân gây bệnh sống nội bào. Cơ chế miễn dịch này là quan trọng đối với nhiều tác nhân gây bệnh bao gồm hầu hết các virus và nhiều vi khuẩn (Mycoplasma, Chlamydia, Listeria, Salmonella, HIV/AIDS), ký sinh trùng (Toxoplasma, Leishmania), nấm (Histoplasma, Cryptococcus neoformans ). Loại miễn dịch này xuất hiện chậm trong nhiễm trùng lần đầu. Thường, khi cĩ sự hiện diện của tác nhân gây bệnh, Lymphơ B và Macrophage sẽ hoạt hố Lymphơ T (lymphơ T đĩng vai trị chủ đạo của miễn dịch tế bào). Các tế bào T được hoạt hố, chúng cĩ thể tấn cơng trực tiếp tế bào vật chủ cĩ gắn kháng nguyên lạ; hoặc, như lymphơ T giúp đở (T helper) giúp kích thích tế bào B tạo ra glubolin miễn dịch, hoặc giúp Macrophage diệt vi khuẩn gây bệnh, hoặc kích thích các tế bào ADCC diệt các tế bào mang kháng thể (antibody depending cytotoxic cellular: tế bào độc tế bào lệ thuộc kháng thể) Lymphơ T tạo các cytokine nhằm ức chế sự phát triển tác nhân gây bệnh. Tĩm lại: - Sự can thiệp của miễn dịch thể dịch gặp trong đa số trường hợp, cịn trong trường hợp nhiễm vi khuẩn “ký sinh nội bào tuỳ ý hoặc bắt buộc” thì vai trị miễn dịch tế bào là chủ đạo. - Trường hợp nhiễm virrus: trong giai đoạn virus huyết thì miễn dịch thể dịch xuất hiện, nhưng khi virus vào nội bào, thì phản ứng quá mẫn và gây độc tế bào (miễn dịch tế bào) là chủ yếu. Ngồi ra, Interferon do tế bào nhiễm virus tiết ra để chống sự xâm nhập của virus vào tế bào mới, chống sự sao chép và nhân lên của virus (INF , , ). - Nhiễm nấm cũng xuất hiện miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào. - Nhiễm ký sinh trùng can thiệp bằng cơ chế quá mẫn chậm với miễn dịch thể dịch. IV. VỀ PHẠM VI VÀ MỨC ĐỘ NHIỄM TRÙNG 1. Nhiễm trùng tại chổ Hiện tượng viêm - nhiễm chỉ khu trú tại đường vào, các triệu chứng viêm tại chổ gồm nĩng, đỏ, sưng, đau, khơng kèm triệu chứng tồn thân nặng nề, trạng thái chung của người bệnh gần như bình thường - mọi sinh hoạt hàng ngày khơng bị ảnh hưởng nhiều. 2. Nhiễm trùng khu vực Từ vị trí nhiễm trùng khu trú lan ra một khu vực theo đường tĩnh mạch hoặc bạch huyết. Mức độ nhiễm trùng phát triển nhiều hơn so với nhiễm trùng tại chổ. Cĩ các triệu chứng nhiễm trùng tại chổ + các triệu chứng tồn thân do nhiễm trùng khu vực gây ra, bệnh nhân vẫn cịn cĩ thể cố gắng được trong một số cơng việc. Tuy nhiên, đã xuất hiện các triệu chứng mệt mỏi tồn thân, đau mỏi cơ khớp, nhất là khi cố gắng làm một việc nào đĩ một hồi thì người bệnh cảm thấy khơng thể làm tiếp nữa mà phải đi nghỉ. Bên cạnh đĩ, các triệu chứng như sốt, nhức đầu, ớn lạnh, rã rời chân tay, ớn lạnh, miệng đắng, bệnh nhân cĩ cảm giác khơng muốn làm bất cứ việc gì. 3. Nhiễm trùng tồn thân Ảnh hưởng tồn bộ cơ thể, tác nhân gây bệnh theo đường máu tạo nên các triệu chứng ở một số cơ quan và triệu chứng tồn thân nặng nề hơn nhiều, lúc này bệnh nhân cĩ thể khơng thể cố gắng làm việc.
8. 7 Tác nhân gây bệnh cĩ thể tạo nên những tổn thương trong khu vực chúng xâm nhập, nhưng chúng cũng ảnh hưởng tới các khu vực xa hơn của cơ thể bằng các sản phẩm của hiện tượng viêm hoặc phức hợp miễn dịch lưu hành. V. HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Dựa trên cơ sở lâm sàng và cận lâm sàng, cĩ thể cả dịch tễ học mà người ta chẩn đốn được bệnh nhiễm. Tuy nhiên,như đã nêu trước cĩ nhiều trường hợp bệnh khơng biểu hiện lâm sàng, biểu hiện khơng đầy đủ cho nên rất khĩ chẩn đốn lâm sàng, thậm chí rất khĩ để xác minh bằng xét nghiệm đặc hiệu. 1.Hình thái lâm sàng chung Đa số bệnh truyền nhiễm diễn biến theo chu kỳ, các giai đoạn như sau: 1.1.Ủ bệnh Từ lúc tác nhân gây bệnh xâm nhập cho đến khi triệu chúng lâm sàng khởi đầu, thời gian này tuỳ thuộc vào từng loại tác nhân gây bệnh và phản ứng của cơ thể. Đây là lượng thời gian cần thiết cho tác nhân gây bệnh nhân lên và phát triển. 1.2.Khởi phát Lúc cĩ triệu chứng ban đầu đến khi cĩ đủ triệu chứng, là thời kỳ phản ứng cơ thể đầy đủ với tác dụng gây hại của tác nhân gây bệnh, để rồi hình thành triệu chứng lâm sàng và các biến đổi sinh học. Thường khởi đầu với sốt, cĩ khi kèm rét run, vã mồ hơi, đơi khi kèm triệu chứng khu trú. Nếu sắp xếp triệu chứng theo tuần tự cho ta nhiều gợi ý chẩn đốn bệnh ở thời kỳ này. 1.3.Tồn phát Giai đoạn mà các triệu chứng đã bộc lộ tương đối đầy đủ. -Tổng quát: sốt, rét run, vã mồ hơi,đau khớp, nhức đầu, mất ngủ, mệt mỏi. - Cơ năng và thực thể: khi nhiễm trùng khu trú, khu vực hoặc lan toả, sẽ xuất hiện các dấu hiệu viêm hoặc ảnh hưởng tới cơ quan tạng phủ do hiện tượng viêm, do nhiễm độc hoặc do miễn dịch. 1.4.Thời kỳ lui bệnh - Khỏi bệnh về thực thể, cơ năng và sinh học; bệnh nhân cĩ thể hồi phục lại sức chậm, nhanh tuỳ loại tác nhân và thể bệnh lâm sàng và cĩ thể miễn dịch bền hoặc khơng bền. - Khỏi bệnh nhưng cĩ di chứng để lại. - Khỏi bệnh cĩ thể tạm thời, cĩ thể tái lại, do: + điều trị chưa được đầy đủ, tác nhân gây bệnh cịn tồn tại. + nhiễm một tác nhân tương tự khơng cĩ miễn dịch chéo. + bất thường của cơ thể chưa được khắc phục. + thiếu phương tiện đề kháng đặc hiệu và khơng đặc hiệu. + tồn tại vật lạ trong cơ thể. - Bệnh cĩ thể gây ra một số biến chứng. Trên đây là hướng diễn biến thuận lợi, hoặc cĩ sự can thiệp của trị liệu, bên cạnh đĩ, cĩ những trường hợp quá nặng, hoặc khơng thuận lợi cho điều trị mà bệnh nhân cĩ thể tử vong, mạn tính, điều này cịn tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh và bản thân sức đề kháng của cơ thể, sự can thiệp sớm,muộn thích hợp hay khơng . 2.Cận lâm sàng (đặc hiệu - khơng đặc hiệu) 2.1. Dấu đặc hiệu Nhờ cĩ dấu đặc hiệu mà ta xác định được căn nguyên gây bệnh. Cĩ thể soi cấy trực tiếp, phát hiện kháng nguyên hồ tan, phát hiện kháng thể hoặc các đoạn gene đặc hiệu nhờ phương pháp khuyết đại gene, hoặc bằng phương pháp miễn dịch - phát hiện kháng thể 2.2. Dấu hiệu khơng đặc hiệu Huyết học: bạch cầu tăng, bạch cầu giảm, tăng Lymphơ, tăng Eosinophile. Máu: VS tăng, Globulin tăng, hiện diện CRP tăng cao hoặc khơng (protein C phản ứng), thay đổi vài thơng số sinh học
9. 8 Ngồi ra người ta cịn cĩ các dấu hiệu về hình ảnh hoặc siêu âm Câu hỏi ơn tập 1. Hãy liệt kê các tác nhân gây bệnh nhiễm trùng, giải thích các khác biệt tính chất gây bệnh. 2. Hãy mơ tả tĩm tắt các cơ chế gây bệnh của vi khuẩn. 3. Trình bày cơ chế bảo vệ khơng đặc hiệu và đặc hiệu của cơ thể để chống bệnh nhiễm trùng. 4. Mơ tả phạm vi - mức độ nhiễm trùng và vận dụng vào tình huống lâm sàng cụ thể. 5. Mơ tả diễn tiến các giai đoạn lâm sàng của một bệnh truyền nhiễm điển hình.
10. 9 Bài 2. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH NHIỄM KHUẨN Ts,Bs Trần xuân Chương Mục tiêu 1. Phân tích được tầm quan trọng của việc sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc 2. Nhắc lại những điểm cần thiết trước khi sử dụng kháng sinh 3. Liệt kê được những nguyên tắc chính trong việc sử dụng kháng sinh Nội dung I. ĐẠI CƢƠNG 1.Định nghĩa Thuốc kháng sinh được dùng để chỉ tất cả những chất cĩ nguồn gốc tự nhiên, tổng hợp và bán tổng hợp cĩ thể ức chế hoặc phá hủy một vài thành phần cuả vi khuẩn. Năm 1928, Flemming phát hiện nấm Penicilium notatum diệt được Staphylococcus aureus. Năm 1940, nhĩm nghiên cứu ở Oxford (Anh) gồm Flory, Chain và Hartley tinh chế được penicilin và mở ra kỷ nguyên kháng sinh trị liệu bệnh nhiễm trùng. Đến nay cĩ > 2000 chất kháng sinh được xác định, song chỉ một số ít (khoảng 50) được dùng để trị bệnh ở người. 2.Tầm quan trọng của thuốc kháng sinh Hiện nay, bệnh do vi khuẩn cịn là nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong trên thế giới nhất là ở những nước đang phát triển. Theo WHO (2005) bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em tại các nước đang phát triển . Kháng sinh là loại thuốc được dùng phổ biến ở khắp mọi nơi nhất là ở những nước đang phát triển. Tuy nhiên vấn đề sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh và dự phịng nhiễm vi trùng trong cơng tác chăm sĩc sức khỏe ban đầu là hết sức quan trọng nhằm giảm hiện tượng đề kháng kháng sinh, diệt vi khuẩn và đạt được mục tiêu bảo vệ sức khỏe cho mọi người. Vấn đề hiện nay là đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng đối với các chủng vi khuẩn mà trước đây vốn nhậy, đặc biệt Staphylococcus aureus, Salmonella typhi, và ngày càng tăng với Enterobacteriaceae. Chúng ta biết, dùng kháng sinh bừa bãi dễ gây kháng thuốc. Sự đề kháng kháng sinh thường dùng của một số vi khuẩn thường gặp sau đây: (Nguồn: Bộ y tế, Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của một số vi khuẩn thường gặp, 2003) Vi khuẩn SXT Amp Gen Chl Nor Tet S. pneumoniae 45,0 8,7 18,0 20,9 45,9 H. influenzae 76,0 62,7 50,8 31,8 18,9 032,7 S. typhi 85,3 91,6 2,7 86,2 0,0 14,8 S.flexneri 90,1 59,8 59,8 0,0 92,9 S.aureus 21,0 28,8 50,4 46,3 55,2 E.coli 76,9 85,6 31,1 82,8 21,0 82,3 Bảng 1: Một số vi khuẩn kháng kháng sinh theo tỷ lệ phần trăm II. PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG SINH Nhiều cách phân loại kháng sinh. Như phân loại theo phổ tác dụng, phương thức tác dụng 1. Phân loại theo phổ tác dụng Cĩ hai nhĩm là kháng sinh cĩ hoạt phổ rộng và kháng sinh cĩ hoạt phổ chọn lọc.
11. 10 1.1 Kháng sinh cĩ hoạt phổ rộng: Một kháng sinh cĩ tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn, cả Gram dương và Gram âm. Nhĩm aminoglycosid : streptomycin, gentamycin, amikacin Nhĩm tetracyclin Nhĩm phenicol Nhĩm sulfamid và trimetoprim 1.2 Kháng sinh cĩ hoạt phổ chọn lọc Một kháng sinh chỉ cĩ tác dụng trên một hay một số loại vi khuẩn nhất định. Ví dụ : Nhĩm macrolid: cĩ tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) và một số trực khuẩn Gram(-) như erythromycin, roxythromycin, azithromycin Nhĩm polymycin hoặc acid nalidixic: chỉ cĩ tác dụng trên trực khuẩn gram(-). Nhĩm beta-lactam: gồm cĩ : Nhĩm penicilin: tác dụng đối với vi khuẩn Gram(+), bị penicilinase phân hủy. Nhĩm methicilin: tác dụng đối với vi khuẩn Gram(+), khơng bị penicilinase phân hủy. Ví dụ cloxacilin, nafcilin Nhĩm ampicilin: hoạt phổ rộng, bị penicilinase phân hủy. Ví dụ : ampicilin, amoxicilin, pivampicilin Nhĩm cephalosporin: phổ rộng, bị penicilinase phân hủy. Được chia thành 4 thế hệ. 2. Phân loại theo phương thức tác dụng Người ta chia kháng sinh thành 2 loại : kháng sinh cĩ tác dụng kìm khuẩn và kháng sinh cĩ tác dụng diệt khuẩn. Tuy nhiên thực tế khơng cĩ ranh giới rõ ràng cho sự phân biệt này vì một số kháng sinh kìm khuẩn nhưng ở nồng độ cao hơn lại cĩ tác dụng diệt khuẩn. Kháng sinh cĩ tác dụng kìm khuẩn: acid nalidixic, lincomycin, erythromycin, sulfamid, tetracyclin, trimethoprim Kháng sinh cĩ tác dụng diệt khuẩn: aminoglycosid, cephalosporin, 5-nitroimidazol, penicilin, vancomycin, rifampicin III. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA KHÁNG SINH Sau khi vào cơ thể, kháng sinh tới đích tác động sẽ phát huy tác dụng bằng cách: - Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn : Vi khuẩn sinh ra sẽ khơng cĩ vách do đĩ dễ bị tiêu diệt. Ví dụ kháng sinh nhĩm beta-lactam, vancomycin - Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương, đặc biệt là chức năng thẩm thấu chọn lọc, làm cho các thành phần (ion) bên trong té bào bị thốt ra ngồi. Ví dụ polymicin - Ức chế sinh tổng hợp protein : Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn. kết quả là các phân tử protein khơng được hình thành hoặc khơng cĩ hoạt tính sinh học. - Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic : Gồm cĩ : Ngăn cản sự sao chép của ADN tạo ADN con. Ví dụ nhĩm quinolon ức chế enzym gyrase làm cho phân tử ADN khơng mở được vịng xoắn. Cản trở sinh tổng hợp ARN như rifampicin, gắn với ARN-polymerase lệ thuộc ADN. - Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hĩa cần thiết cho tế bào. Ví dụ sulfamid và trimethoprim ức chế quá trình chuyển hĩa tạo acid folic-một co-enzym cần cho việc tổng hợp một số acid amin và các purin, pyrimidin. IV. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA KHÁNG SINH 1. Đặc tính sinh vật học 1.1.Hoạt tính chống vi khuẩn Kháng sinh tác dụng qua cơ chế diệt khuẩn (Bactericides): Beta - lactamines, aminosides, quinolones đánh giá bằng nồng độ diệt khuẩn tối thiểu và thuốc kháng sinh tác dụng qua cơ chế kìm khuẩn (Bacteriostatiques): Phenicoles, Cyclines, Macrolides và dẫn chất, đánh giá bằng nồng độ ức chế tối thiểu. 1.2. Sự đề kháng cuả vi khuẩn đối với kháng sinh
12. 11 Người ta phân biệt đề kháng tự nhiên và đề kháng mắc phải. Đề kháng tự nhiên cĩ ở tất cả các vi khuẩn cuả cùng một lồi và đề kháng mắc phải cĩ ở vài chủng của cùng một lồi. Cơ chế cuả đề kháng cĩ thể do việc tiết ra enzyme (Bêta lactamase), sự thay đổi vị trí tác động của thuốc chống nhiễm khuẩn, sự giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn với kháng sinh hoặc cơ chế plasmide hay sự đột biến. 2. Đặc tính dược học của kháng sinh. Hiệu quả về dược học của kháng sinh được đánh giá bởi nồng độ thuốc trong huyết thanh và tổ chức, so sánh theo thời gian sau khi dùng thuốc, quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hĩa và thải trừ. Từ đĩ rút ra những thơng tin về dược học cần thiết để ước lượng, đánh giá liều lượng thuốc và số lần dùng trong ngày, liều thích hợp ở bệnh nhân với khả năng bài tiết và để so sánh thuốc này với thuốc khác. 2.1.Sự hấp thu Cĩ thể bằng đường uống, đường tiêm bắp hoặc đường truyền tĩnh mạch. 2.2.Phân bố Sau khi hấp thu , để cĩ hiệu quả , nồng độ của thuốc trong huyết thanh phải đạt được nồng độ ức chế tối thiểu hoặc nồng độ diệt khuẩn tối thiểu . Bởi vì hầu hết nhiễm khuẩn là ngồi mạch máu , nên thuốc phải phân bố vào cơ quan bị nhiễm khuẩn. 3. Tác dụng phụ Việc hiểu rõ tác dụng phụ của kháng sinh là một phần trong việc lựa chọn kháng sinh để khơng gây những nguy cơ cho bệnh nhân và để kiểm tra kết quả điều trị: Tai biến do rối loạn vi khuẩn chí: viêm đại tràng màng giả, tác dụng phụ của thuốc, tác dụng phụ do đường vào. Cần phải biết rõ tai biến do đường dùng như: apxe do tiêm bắp, thuốc gây kích thích tĩnh mạch, tắc nghẽn mạch do truyền thuốc liều cao đường tĩnh mạch. V. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 1.Chỉ định Kháng sinh được chỉ định trong bệnh nhiễm khuẩn, khơng cĩ chỉ định trong nhiễm virus ở người khỏe mạnh hoặc tình trạng sốt đơn độc. Sử dụng kháng sinh được gọi là: - Điều trị trong nhiễm trùng do vi khuẩn cĩ chỉ điểm trên lâm sàng và vi khuẩn học. - Dự phịng như nhiễm trùng trong hậu phẫu, viêm màng trong tim do vi khuẩn, viêm màng não do Meningococcus, thấp khớp cấp. Dự phịng nhiễm trùng do vi khuẩn Dự phịng bằng kháng sinh chỉ dùng trong một số trường hợp cụ thể thực hiện đối với một nguy cơ nhiễm khuẩn cụ thể , cần một kháng sinh phổ hẹp. Kháng sinh dự phịng cĩ thể gây rối loạn mơi trường do gieo rắc những mầm bệnh kháng thuốc. Dự phịng tái phát của bệnh thấp khớp cấp: Penicillin. Dự phịng viêm nội tâm mạc vi khuẩn trên một bệnh nhân mắc bệnh tim , khi nhổ răng, phẫu thuật tai mũi họng ( penicillin chậm ), thăm dị nội soi, phẫu thuật bụng, tiết niệu sinh dục (penicillin G hoặc ampicillin + gentamycin). 2.Xác định sớm tác nhân gây bệnh Dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm bệnh phẩm để nhuộm gram sớm, là nguyên tắc cơ bản, đơn giản, rẻ tiền, nên dễ chấp nhận và đạt hiệu quả cao trong chọn lựa khang sinh. Sau đĩ, nuơi cấy - làm kháng sinh đồ trước khi dùng kháng sinh. Nhuộm gram (dịch não tủy hoặc đàm) hoặc phương pháp phát hiện kháng nguyên trực tiếp (như trong viêm màng não) cĩ thể cung cấp dữ kiện để dùng kháng sinh đặc hiệu, trước khi cĩ kết quả cấy tìm tác nhân gây bệnh. Sau khi lấy bệnh phẩm cần cho thuốc kháng sinh ngay trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết, viêm cầu thận, viêm màng não, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm khuẩn ở người suy giảm miễn dịch, lao, nhiễm khuẩn bệnh viện. 3.Chọn thuốc
13. 12 Việc lựa chọn ban đầu dựa trên phân tích một vài tiêu chuẩn như ổ nhiễm khuẩn khởi điểm, tác nhân gây nhiễm, tình trạng bệnh, cơ địa bệnh nhân, mục đích sử dụng: dự phịng, điều trị theo kinh nghiệm hoặc điều trị sau khi xác định tác nhân gây bệnh. Ngồi ra cần phải cân nhắc về cơ chế tác dụng, đặc tính dược học, khả năng gây độc và sự tương tác của thuốc, hiệu quả dự đĩan, sự an tồn, kinh nghiệm lâm sàng trước đĩ, giá thành nếu cĩ, sự đề kháng và những nguy cơ liên quan với bội nhiễm. Ở bệnh nhân cĩ một số yếu tố liên quan cần xem xét kỹ như cơ quan nhiễm khuẩn, tình trạng miễn dịch và khả năng đào thải thuốc 4.Phối hợp thuốc Sử dụng kháng sinh đơn độc nĩi chung cĩ hiệu quả trong hầu hết các trường hợp, việc sử dụng kháng sinh kết hợp áp dụng khi cĩ nguy cơ của sự đề kháng, đột biến, nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn nặng. Mục đích phối hợp kháng sinh: Tìm một tác dụng hợp đồng, phịng ngừa đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, mở rộng phạm vi tác dụng của kháng sinh, ví dụ: điều trị theo kinh nghiệm hoặc nhiễm khuẩn do nhiều lồi vi khuẩn, để cĩ tác dụng diệt khuẩn nhanh và đầy đủ như điều trị viêm nội tâm mạc do Enterococcus hoặc dự phịng vi khuẩn kháng thuốc như trong điều trị lao. Một số nhiễm khuẩn như Lao, Brucella, Pseudomonas, hoặc vi khuẩn gram (-) cĩ nhiều cơ chế đề kháng qua đột biến: Enterobacter, Serratia hoặc nhiễm khuẩn ở một số nơi như viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng não - màng não, nhiễm trùng sau phẫu thuật, viêm màng bụng, nhiễm Staphylococcus nặng, bệnh nhân giảm bạch cầu cĩ thể dùng 3 loại kháng sinh. 5.Liều lượng và thời gian dùng thuốc 5.1.Liều lượng - Liều cố định: Aminoside, Glycopeptide, Tetracycline , Macrolide, Fluoroquinolon. - Liều thay đổi: Bêta lactamines tùy mức độ nhiễm khuẩn, nhạy cảm của tác nhân và khả năng thấm vào tổ chức . 5.2.Thời gian điều trị Thay đổi tùy tác nhân, cơ quan bị nhiễm khuẩn và cơ địa bệnh nhân, nhưng thơng thường thời gian điều trị kéo dài 5-7 ngày . 5.3.Chọn thuốc kháng sinh Tùy thuộc cơ quan bị nhiễm khuẩn: Cơ quan bị nhiễm khiẩn cĩ thể giữ vai trị chính trong việc chọn lựa thuốc và liều lượng kháng sinh Bệnh nhân nghi bị viêm màng não phải dùng thuốc cĩ thể thấm qua hàng rào máu não - nước não tủy, thêm vào đĩ thuốc phải là diệt khuẩn như Chloramphenicol . Khả năng thấm của kháng sinh vào ổ áp xe là kém Ngược lại trong nhiễm trùng đường tiểu hầu hết thuốc cĩ nồng độ cao trong nước tiểu hơn trong máu , ngay cả khi vi khuẩn tìm thấy ở trong máu đề kháng với thuốc nhưng cĩ thể nhạy cảm với nồng độ đĩ ở trong nước tiểu , những thuốc này được dùng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu như nitrofurantoin và muối methenamine. Trong viêm nội tâm mạc do vi khuẩn , chọn kháng sinh qua cơ chế diệt khuẩn và đường tĩnh mạch dùng thời gian dài và liều cao để đảm bảo nồng độ trong huyết thanh cao hơn ít nhất 8 lần so với liều diệt khuẩn tối thiểu của vi khuẩn đĩ. 6. Tương tác thuốc Sự tương tác kháng sinh quan trọng về lâm sàng nhưng ít được lưu ý tới vì trước kia bêta-lactam là thuốc hầu như được sử dụng nhiều nhất, nĩ ít tương tác với thuốc khác ở người sử dụng. Tuy nhiên, hiện nay fluoroquinolone, macrolide, rifampin được dùng rộng rãi hơn cho nên tương tác thuốc cũng tăng. Sự kết hợp các thuốc khơng phải luơn luơn gây hậu quả lâm sàng quan trọng, nĩ phụ thuộc vào đường dùng, liều dùng và thời gian điều trị, nồng độ ở huyết thanh của thuốc (khơng phải kháng sinh), sự nhạy cảm bệnh nhân đối với đặc tính dược học của thuốc, hoặc các yếu tố khác như dùng thường xuyên một loại thuốc.
14. 13 7.Sử dụng kháng sinh ở một số cơ địa đặc biệt 7.1.Trẻ em Thuốc được thải qua thận chậm hơn người lớn, trong điều kiện thích hợp nên sử dụng các thuốc nhĩm Bêta-lactam: như penicillin, ampicillin, đây là những thuốc sẵn cĩ, dễ chi trả vì rẻ tiền nên dễ được cộng đồng chấp nhận. Khơng nên sử dụng các kháng sinh sau: Phenicol, cycline (< 8 tuổi) quinolone (<15 tuổi). Ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ thiếu tháng, sử dụng kháng sinh cĩ thể gây một số tai biến do chuyển hố thuốc một cách bất thường: sulfamide và sulfamide chậm, novobiocine. 7.2. Phụ nữ cĩ thai Các thuốc nhĩm Bêta lactam: như Penicillin, Ampicillin ít gây độc cho thai lại là những thuốc sẵn cĩ, dễ chi trả vì rẻ tiền, dễ được cộng đồng chấp nhận, các thuốc khác cĩ thể gây quái thai trong 12 tuần đầu hoặc gây độc cho trẻ trong quá trình phát triển của thai. Tuyệt đối khơng dùng Tetracycline, Aminoside, Phenicol, Rifampicin, sulfamide nitrofurantoin và dẫn chất cho phụ nữ cĩ thai nhất là trong 3 tháng cuối cuả thai kỳ. Số liệu về sự an tồn của nhiều loại kháng sinh khác ở phụ nữ cĩ thai cịn giới hạn. Những thuốc cĩ thể dùng khi bắt buộc vì nguy cơ bệnh là aminoglycoside, azithromycin, imipenem, metronidazole, vancomycin. 7.3.Bệnh nhân suy thận Trong nhiều trường hợp cần giảm liều đối với một số kháng sinh. - Kháng sinh khơng cần thay đổi liều: Erythromycin, Clindamycin, Chloramphenicol, Doxycyclin, Cefoperazon, Rifampicin, Metronidazol - Kháng sinh cần giảm liều khi suy thận nặng: Penicilin G, Amoxicilin, Cefalexin, Cefotaxim, Bactrim, Acid nalidixic, Ciprofloxacin - Kháng sinh cần giảm liều khi cĩ suy thận nhẹ: Streptomycin, Kanamycin, Gentamycin, Vancomycin, Imipenem - Kháng sinh khơng được chỉ định dùng khi suy thận: Tetracyclin, Nitrofurantoin, Sulfamid chậm, Cephaloridin 7.4. Bệnh nhân suy gan Tránh dùng các thuốc kháng sinh như Chloramphenicol, Lincocin, Clindamycin vì chúng được thải trừ và khử độc đầu tiên ở gan. Chloramphenicol dễ gây suy tủy ở người suy gan. Tetracyclin cĩ thể làm tăng transaminase ở bệnh nhân viêm gan siêu vi. INH, Rifampicin cĩ thời gian bán hủy dài ở bệnh nhân xơ gan 8. Theo dõi bệnh nhân khi sử dụng kháng sinh Theo dõi tai biến: Tai biến do đường vào, tai biến do liều lượng, cách sử dụng thuốc Theo dõi đáp ứng thuốc 9.Những điều cần tránh khi sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh khơng đúng chỉ đinh, sử dụng tràn lan, cho rằng kháng sinh cĩ thể chữa được mọi chứng bệnh thơng thường. Câu hỏi ơn tập 1. Kể tên các phân nhĩm của nhĩm Beta-lactam. Mỗi phân nhĩm nêu tên một kháng sinh tiêu biểu ? 2. Nêu những cơ chế đề kháng kháng sinh chính ? 3. Nêu đặc tính dược học của các thuốc kháng sinh ? 4. Cơ sở của sự lựa chọn kháng sinh để điều trị một bệnh nhiễm trùng ? 5. Những điều cần lưu ý khi dùng kháng sinh ở trẻ em ?
15. 14 Bài 3. NHIỄM KHUẨN VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Ts, Bs CK1 Nguyễn Lơ Mục tiêu 1. Phát biểu và phân biệt được các khái niệm liên quan đến nhiễm trùng 2. Biết cách chẩn đốn, điều trị nhiễm trùng nặng, và sốc nhiễm trùng. Nội dung I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNH NGHĨA VỀ NHIỄM TRÙNG Dù chưa hồn tồn chính xác, nhưng để thuận lợi về mặt thuật ngữ, Hội Nghị 8 Bộ mơn Truyền nhiễm của 8 trường Đại học Y ở Việt Nam tại Hạ long (Quảng ninh) năm 2004 đã chấp nhận thuật ngữ “Nhiễm trùng” bao gồm nhiễm bất cứ vi sinh vật (VSV) nào từ virus cho đến các ký sinh trùng. Từ vi trùng được thay bằng từ vi khuẩn để tránh nhầm lẫn. Trong bài giảng nầy, chúng tơi tuân theo quy ước nầy. Về mặt lý luận, chúng ta vẫn cịn một số chồng chéo lẫn nhau trong nhiều khái niệm liên quan đến nhiễm trùng. Để tránh nhầm lẫn, chúng tơi đề nghị một số thuật ngữ sau : 1. Mang trùng Chỉ tình trạng cĩ sự hiện diện của VSV ở người (hay vật chủ), nhưng chỉ ở mức độ dính vào bề mặt của da hay niêm mạc, chưa xâm nhập được qua lớp biểu bì của da và niêm mạc để vào bên trong và khơng gây phản ứng bất lợi cho cơ thể. Tình trạng tụ cầu ở da, niêm mạc mũi, E. coli trong ống tiêu hĩa là những ví dụ. Trong trường hợp vi sinh vật tuy cũng chỉ bám và da và niêm mạc, nhưng cĩ thể gây các phản ứng bất lợi, thậm chí nguy hiểm cho cơ thể thì vẫn xem như là nhiễm trùng. Nhiễm vi khuẩn tả ở đường tiêu hĩa là một ví dụ. Để cĩ thể tồn tại, VSV phải cĩ khả năng bám dính vào mặt da và niêm mạc và đề kháng lại các tác nhân sát trùng tại chỗ cĩ ngay trên bề mặt da và niêm mạc. Ví dụ : để tồn tại được trên da, tụ cầu phải cĩ khả năng bám dính vào lợp thượng bì ( nhiều loại tụ cầu cĩ khả năng bám dính rất mạnh khơng chỉ trên da mà trên nền các chất vơ cơ như nhựa, kim loại tạo nên nhiễm trùng ở các thiết bị y tế như catherter, ống sonde ), vừa phải cĩ khả năng chống lại nhiều yếu tố sát trùng trên da như tính axit của mồ hơi, các chất lipid, các kháng thể IgA tiết ra theo các tuyến nhầy Khi điều kiện tại chỗ, hoặc hàng rào da và niêm mạc thay đổi, các VSV nầy cĩ thể xâm nhập dưới lớp biểu bì, và nếu tồn tại được, chúng sẽ trở thành tác nhân gây nhiễm trùng. Trong một số trường hợp, tình trạng mang trùng nầy dẫn đến hiện tượng cộng sinh với vật chủ. Khuẩn chí ở đường tiêu hĩa, ở âm đạo ngăn khơng cho các vi khuẩn gây bệnh phát triển. Một số vi khuẩn ở đại tràng tạo vitamin K cho cơ thể 2. Nhiễm trùng Nhiễm trùng xẩy ra khi VSV vượt qua được hàng rào da và niêm mạc, vào bên trong nội mơi. Ngồi ra, những trường hợp tuy chỉ mới bám dính vào bề mặt của da và niêm mạc, nhưng cĩ thể phản ứng bất lợi cho cơ thể cũng gọi là nhiễm trùng (như đã đề cập ở phần mang trùng)
16. 15 Hiện tượng nầy xẩy ra khi: - Hoặc VSV cĩ khả năng xâm nhập đặc hiệu qua da hay niêm mạc. Ví dụ : virus HIV cĩ thể xuyên qua niêm mạc mắt, âm đạo, niêm mạc trực tràng nguyên vẹn để vào bên trong cơ thể. Tổng hợp tất cả các khả năng xâm nhập vào nội mơi và gây rối loạn cho cơ thể được gọi là độc lực của VSV. - Hoặc do chính hàng rào da và niêm mạc bị thay đổi do nhiều yếu tố khác nhau ( xây xát, tổn thương do cơ học (rách da, niêm mạc do chấn thương, do kim tiêm), hố học (bị ăn mịn như bỏng hĩa chất), nhiệt học (bỏng), sinh học (thay đổi hoạt động các tế bào biểu mơ hơ hấp khi nhiễm lạnh làm các VSV vốn đang ở bề mặt cĩ thể xâm nhập bên dưới lớp biểu mơ ) 2.1. Nhiễm trùng khơng (hay chưa cĩ) triệu chứng Khi VSV xâm nhập vào bên trong nội mơi, nhưng khơng tạo nên một phản ứng nào của vật chủ (tại chỗ hay tồn thân, trước mắt hay lâu dài) ta gọi là nhiễm trùng khơng (hay chưa cĩ) triệu chứng. Khái niệm nhiễm trùng khơng cĩ triệu chứng ít hữu ích trên lâm sàng (nhưng hữu dụng cho dịch tễ học), chỉ để giải thích những trường hợp tìm được kháng thể đặc hiệu cho một VSV nào đĩ (khơng chủng ngừa trước đĩ) chứng tỏ cơ thể đã tiếp xúc và cĩ miễn dịch với VSV nầy, nhưng khơng hề cĩ một biểu hiện nào trong tiền sử. Khái niệm nầy thường dùng khi nhiễm trùng tiềm ẩn các VSV gây bệnh cấp tính. Nhiễm vi khuẩn thương hàn khơng cĩ triệu chứng là một ví dụ. Vãng trùng huyết (cĩ VSV trong máu, nhưng khơng gây một phản ứng nào cho cơ thể, dù rằng sau đĩ VSV cĩ thể đến một nơi cư trú mới và gây bệnh tại cơ quan khác) là một ví dụ khác về khái niệm nầy. Khái niệm nhiễm trùng chưa cĩ triệu chứng được dùng cho những VSV cĩ khả năng gây bệnh mạn tính, quá trình gây bệnh cĩ thể kéo rất dài. Hiện tại người ta khơng phát hiện được một rối loạn nào về lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng trong tương lai, cĩ thể cĩ. Ví dụ : nhiễm virus viêm gan B chưa cĩ triệu chứng. 2.2. Nhiễm trùng cĩ triệu chứng (mắc bệnh) Khi VSV xâm nhập vào nội mơi, tạo nên một loạt các phản ứng của cơ thể, tương tác các phản ứng giữa vật chủ và VSV, nếu gây rối loạn nội mơi cho vật chủ (dù tại chỗ hay tồn thân, cấp hay mạn tính) ta cĩ tình trạng mắc bệnh do nhiễm trùng cĩ triệu chứng. Hậu quả của các tương tác phản ứng nĩi trên cĩ thể cĩ lợi cho cơ thể ( tiêu diệt được VSV, tạo miễn dịch lâu dài cho cơ thể), nhưng cũng cĩ thể cĩ hại cho cơ thể ( tiêu diệt ngay các tế bào của chính cơ thể cĩ dính dáng đến VSV, tổn thương các cơ quan khác do các phản ứng viêm hay miễn dịch gây ra). Dù cĩ lợi hay cĩ hại, trước mắt, kết quả là làm rối loạn các hoạt động bình thường của cơ thể vật chủ tạo nên các triệu chứng cơ năng và thực thể. Trong bài nầy, khơng đề cập đến các cơ chế kết dính, đường vào của các VSV (các bạn cĩ thể tìm đọc trong chương Đại cương về nhiễm trùng) mà chủ yếu nĩi đến các nhiễm trùng cĩ triệu chứng, nhất là nhiễm trùng cĩ biểu hiện tồn thân, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. II. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA QUY ƢỚC Tuy các định nghĩa trên rất quan trọng về mặt lý luận vì giúp ta hiểu được bệnh nguyên, bệnh sinh của quá trình nhiễm trùng (từ khả năng kết dính, xâm nhập, độc lực, phản ứng viêm, các đề kháng khơng đặc hiệu và đặc hiệu của cơ thể cho đến các bệnh tự miễn khởi phát bởi nhiễm trùng ), nhưng trên thực tế lâm sàng khơng áp dụng được. Hội nghị về các chuyên gia nhiễm trùng tồn thế giới năm 1992 đã đưa ra một số định nghĩa mang tính quy ước, nhưng cĩ khả năng áp dụng thực hành cao như sau : 1. Vãng trùng huyết : Cĩ mặt VSV trong máu (cấy máu hay kéo lam máu dương tính) nhưng khơng cĩ biểu hiện triệu chứng gì trên lâm sàng.
17. 16 2. Nhiễm trùng huyết : Cĩ VSV hay độc tố của nĩ kèm theo rối loạn nội mơi, biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng. 3. Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (systemic inflammatory response syndrome: SIRS): Khi cĩ ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau : - Sốt (nhiệt độ lấy ở miệng > 380 C) hay hạ nhiệt ( 24 lần/phút. - Bạch cầu tăng ( > 12.000 BC/mm3 máu ngoại vi) hay giảm ( 10%. SIRS cĩ thể do nhiễm trùng hay do một nguyên nhân khơng phải do nguyên nào khác tạo nên. (Do tên hội chứng nầy khá dài, chúng tơi đề nghị dùng trực tiếp từ viết tắt SIRS như ta vẫn quen dùng AIDS trong nhiễm HIV) 4. Nhiễm trùng cĩ đáp ứng tồn thân (sepsis) Sepsis (chúng tơi đề nghị dùng trực tiếp từ nầy như trường hợp của SIRS) là SIRS cĩ nguyên nhân do nhiễm VSV (chứng minh được hay chỉ đang nghi ngờ). 5. Sepsis nặng (hay cịn gọi là hội chứng sepsis) Gồm sepsis + các triệu chứng biểu hiện rối loạn chức năng một hay nhiều cơ quan Gọi là rối loạn chức năng cơ quan khi cĩ một hay nhiều triệu chứng sau : 5.1. Về tim mạch : Huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg hay Huyết áp trung bình ≤ 70 mm Hg và đáp ứng với truyền dịch. 5.2. Về Thận : lưu lượng nước tiểu 40 mm Hg so với huyết áp tâm thu bình thường của bệnh nhân) 7. Sốc nhiễm trùng khơng hồi phục Khi sốc nhiễm trùng cĩ hạ huyết áp kéo dài trên 1 giờ, khơng đáp ứng với bù dịch hay các thuốc vận mạch. 8. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple-organ dysfunction syndrome: MODS) Khi cĩ rối loạn chức năng từ hai cơ quan trở lên. Cần phải can thiệp mới giữ được cân bằng nội mơi. III. NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân của nhiễm trùng tồn thân cĩ thể là bất kỳ một tác nhân VSV ở bất cứ lớp nào (vi khuẫn, nấm, ký sinh trùng ). Hiện tượng VSV cĩ mặt trong máu khơng nhất thiết, cũng khơng đủ để gây nhiễm trùng tồn thân. Ngược lại, khơng cần đến tồn bộ bản thân VSV, chỉ
18. 17 cần những phân tử, những độc tố cĩ nguồn gốc từ VSV, tại chỗ hay lan toả trong máu cũng cĩ thể gây đáp ứng nhiễm trùng tồn thân. Người ta chỉ phát hiện được vi khuẫn hay nấm trong 24-40% trường hợp cĩ biểu hiện hội chứng nhiễm trùng (nhiễm trùng tồn thân nặng) và 40-70% cĩ sốc nhiễm trùng. Đa số là vi khuẫn (gram âm hay gram dương) chiếm 75-80% ; cịn lại là nhiễm nẫm huyết hay hỗn hợp nhiều vi khuẫn. Ở những bệnh nhân cấy máu âm tính, thường tìm thấy tác nhân gây bệnh tại chỗ. Tuy nhiên, một số trường hợp, dù biểu hiện lâm sàng của hội chứng nhiễm trùng, thậm chí sốc nhiễm trùng rất rõ, vẫn khơng tìm ra vi khuẫn gây bệnh. IV. DỊCH TỄ Ở Hoa kỳ, ghi nhận nhiễm trùng nặng gây tử vong > 100.000 người hàng năm. Tần số mới mắc của hội chứng nhiễm trùng hàng năm từ 300-500.000 ca hằng năm. Hơn 2/3 trường hợp nhập viện vì những nguyên nhân khơng nhiễm trùng. Những yếu tố làm dễ quá trình nhiễm trùng gồm: đái tháo đường, xơ gan, bỏng, cĩ làm thủ thuật xâm nhập hay đặt thiết bị trong cơ thể, điều trị các thuốc gây giảm bạch cầu. Những yếu tố chủ yếu gây nhiễm trùng huyết gram dương : đặt catheter tĩnh mạch, đặt thiết bị cơ học trong người, bỏng, nghiện chích ma tuý. Nhiễm nấm huyết thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch, dùng thuốc gây giảm bạch cầu, thường xẩy ra sau khi dùng kháng sinh phổ rộng. Tần số gia tăng nhiễm trùng huyết cịn do tăng tuổi thọ của một số bệnh mạn tính, tăng số bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. Xử dụng corticoide, kháng sinh, đặt thiết bị nhân tạo trong người, thở máy cũng là những yếu tố nguy cơ cao. Ở Việt nam, chưa cĩ thống kê cĩ hệ thống. Tuy nhiên, ở bất cứ khoa nào, nhiễm trùng huyết đều xẩy ra, nhất là khi cĩ nhiễm trùng ở một cơ quan (thận, gan, phổi.) khơng được điều trị đúng và kịp thời. Nhiễm tụ cầu từ những nhiễm trùng da khơng được xử lý đúng cũng là một nguyên nhân gây nhiễm trùng chủ yếu vi khuẫn gram dương ở nước ta. V. SINH LÝ BỆNH Phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng thường bắt đầu khi VSV lan từ đường tiêu hố hay da vào các mơ lân cận. Các nhiễm trùng tại chỗ cĩ thể đưa đến vãng trùng máu hay nhiễm trùng máu. Ngồi ra VSV cĩ thể trực tiếp vào máu qua đường tiêm chích. Trong nhiều trường hợp khơng tìm thấy ổ nhiễm trùng tiên phát. Thơng thường nhiễm trùng chỉ xẩy ra khi VSV gây bệnh vượt qua được đề kháng tự nhiên hay miễn dịch của cơ thể. Những yếu tố nội tại của cơ thể giúp cho vi sinh vật phát triển như các suy giảm hay thiếu kháng thể, bổ thể, miễn dịch trung gian tế bào. 1. Các tín hiệu của vi sinh vật Một số phân tử của VSV được cơ thể nhận diện như là tín hiệu xâm nhập của VSV. Mạnh nhất và được nghiên cứu nhiều nhất là nội độc tố cĩ bản chất là lipopolysaccharide (LPS). Nội độc tố khi xâm nhập vào máu sẽ được một protein của cơ thể gắn vào và chuyển đến cho phân tử CD14 trên bề mặt các tế bào đơn nhân, các đại thực bào, các bạch cầu đa nhân trung tính. Tương tác nầy dẫn đến sản xuất và phĩng thích nhiều chất trung gian như yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α : TNF α), chất nầy sẽ khuyếch đại các tín hiệu của LPS đến các mơ và tế bào khác. Các phân tử CD14 hịa tan trong huyết tương cũng sẽ kết hợp với LPS và chuyển đến cho các tế bào nội mơ của mạch máu, vốn khơng cĩ sẵn phân tử CD14 trên màng tế bào. Một số polysaccharide khác, một số enzyme ngồi tế bào, peptidoglycan và acide lipotechoic của vi khuẫn gram dương, một số độc tố cũng cĩ khả năng kích thích các phản ứng cơ thể tương tự. Phân tử CD14 vì vậy cĩ thể xem như là thụ thể nhận được nhiều tín hiệu khác nhau của vi khuẫn, khởi động quá trình phản ứng cơ thể khi cĩ vi khuẫn xâm nhập. Các cơ chế tự cĩ khác của cơ thể cĩ khả năng nhận biết các phân tử của vi sinh vật xâm nhập gồm: hệ thống bổ thể (thường hoạt hố qua đường proverdin), protein kết hợp với mannose, protein C hoạt hĩa (C reactive protein : CRP). 2. Phản ứng của cơ thể
19. 18 Đáp ứng với nhiễm trùng của cơ thể là một chuỗi tương tác phức tạp giữa các phân tử phát tín hiệu của vi khuẫn, các bạch cầu, các chất trung gian thể dịch và các tế bào nội mơ. 2.1.Các cytokine Các cytokin gây viêm khuyếch đại và làm biến đổi đáp ứng. TNF α kích thích bạch cầu và các tế bào nội mơ giải phĩng các cytokine khác và ngay cả chính nĩ, trình diện các phân tử kết dính trên bề mặt các tế bào và tăng cường chuyển hố acide arachidonic. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng nặng, nồng độ TNFα rất cao. Hơn nữa, trên thực nghiệm, khi truyền TNFα cĩ thể tạo nên được nhiều triệu chứng đặc trưng cho hội chứng nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết như sốt, tim đập nhanh, thở nhanh, tăng bạch cầu, đau cơ, ngủ gà. Ở động vật, liều cao TNFα cĩ thể gây sốc, đơng máu rải rác lịng mạch và chết. Chất đối kháng đặc hiệu với TNF α cĩ thể làm giảm các phản ứng của nhiễm trùng và ngăn ngừa được tử vong ở động vật bị tiêm nội độc tố LPS. Tuy nhiên, dầu đĩng vai trị quan trọng nhất, TNF α cũng chỉ là một trong nhiều cytokine gĩp phần vào quá trình nhiễm trùng. Interleukin 1β chẳng hạn là một cytokin khác cĩ nhiều phản ứng tương tự như TNF α, và càng đĩng vai trị quan trọng hơn khi tiến trình nhiễm trùng càng nặng. TNFα, IL-1β, interferon-γ và các cytokine khác cĩ lẽ tương tác hợp đồng với nhau và với các chất trung gian khác. Một số cytokine như TNFα và IL-1β cịn cĩ khả năng kích thích sản xuất ra chính nĩ theo cơ chế feed back dương. Khi quá trình nhiễm trùng nặng hơn, hỗn hợp các cytokine và các chất trung gian khác trở nên rất phức tạp. Người ta tìm thấy hơn 30 phân tử và tiền phân tử gây viêm ở trường hợp sốc nhiễm trùng. Trên thực nghiệm, người ta cĩ thể ngăn chận phản ứng nhiễm trùng bằng cách trung hồ một trong số những cytokine nĩi trên. Tuy nhiên khi tiến trình đã tiến triển, người ta khơng cứu thốt được động vật bị nhiễm trùng nặng hay bị sốc nhiễm trùng . 2.2. Những chất trung gian dẫn xuất từ Phospholipide Arachidonic acid, giải phĩng từ phospholipide của màng tế bào do men phospholipase A2, sẽ chuyển hố theo đường của men cyclooxygenase tạo thành prostaglandin và thromboxanes. Prostaglandin E2 và prostacyclin là những chất gây dãn mạch ngoại biên trong khi thromboxane gây co mạch và kích thích ngưng tập tiểu cầu. Một chất trung gian cĩ nguồn gốc từ phospholipide cũng quan trọng trong nhiễm trùng là yếu tố hoạt hố tiểu cầu (platele-activating factor : PAF). PAF kích thích mạnh tập trung bạch cầu đa nhân và phĩng thích các chất chứa trong hạt của các tế bào nầy, kích thích ngưng tập tiểu cầu, và cĩ thể làm tổn thương các mơ. 2.3. Những yếu tố đơng máu Lắng đọng fibrin nội mạch, tạo huyết khối và đơng máu rải rác trong lịng mạch (DIC) là những đặc điểm quan trọng của đáp ứng nhiễm trùng. TNF α gây đơng máu rải rác trong lịng mạch theo cơ chế : Khởi đầu, chất nầy làm các bạch cầu đơn nhân biểu hiện các yếu tố mơ (tissue factors) lên bề mặt tế bào. Các yếu tố nầy khi lộ ra sẽ kết hợp với yếu tố đơng máu VIIa thành lập một phức thể hoạt động cĩ khả năng chuyến các yếu tố X và XI thành dạng hoạt động. Kết quả đưa đến khởi động quá trình đơng máu nội sinh lẫn ngoại sinh, sau đĩ hình thành các fibrin. Quá trình đơng máu cũng được khởi động do hệ thống ức chế đơng máu của protein C và protein S bị tổn thương. Hiện tượng tiêu sợi huyết thường bị ức chế bởi chất ức chế hoạt hố plasminogen vốn cĩ nồng độ cao trong quá trình nhiễm trùng.Vì vậy cĩ xu hướng lắng đọng fibrin trong lịng mạch, tạo huyết khối và chảy máu. Hoạt hố hệ thống tiếp xúc lịng mạch (contact system) thường gây hạ huyết áp hơn là gây đơng máu rái rác. 2.4. Hệ thống bổ thể Hoạt hố bổ thể tạo nên các sản phẩm cùng với C5a kích thích các phản ứng với bạch cầu đa nhân như hố ứng động, tập trung, vỡ các hạt trong lịng bạch cầu, sản xuất các gốc Oxy tự do. Khi đưa vào động vật thực nghiệm, C5a gây hạ huyết áp, co mạch phổi, giảm bạch cầu, tăng tính thấm mao mạch (một phần do tổn thương các tế bào nội mơ) 2.5. Hoạt hố tế bào nội mơ
20. 19 Nhiều mơ bị tổn thương trong quá trình nhiễm trùng. Các nội mơ mạch máu cũng bị tổn thương, gây thấm dịch ra ngồi và tạo các vi huyết khối trong lịng mạch, từ đĩ cản trở quá trình đưa oxy và cơ chất đến các tế bào của vùng bị ảnh hưởng. Các chất trung gian nguồn gốc từ bạch cầu, và các huyết khối tạo bởi sợi huyết, bạch cầu và tiểu cầu, cũng cĩ gĩp phần gây tổn thương các mơ, nhưng vai trị chủ yếu trong quá trình nầy vẫn là tế bào nội mơ mao mạch. Các chất kích thích như TNFα sản xuất và phĩng thích các cytokines, các yếu tố tiền đơng máu, PAF, các yếu tố dãn mạch (nitrite oxide) và các chất trung gian khác. Ngồi ra, các phân tử điều hồ kết dính cũng làm tăng khả năng kết dính của bạch cầu vào nội mơ thành mạch. Trong khi các phản ứng nầy làm tăng khả năng thực bào tại vùng viêm nhiễm, hoạt hố các khả năng kháng khuẫn của cơ thể, thì sự hoạt hố các tế bào nội mơ cũng làm tăng thấm thành mạch, tạo huyết khối vi mạch, đơng máu rải rác và hạ huyết áp. Hơn nữa, thành mạch cịn bị tổn thương bởi các enzyme của bạch cầu đa nhân (như elastase) và các chất chuyển hố trung gian cĩ oxy gây độc tế bào, gây nên xuất huyết cục bộ. Ngăn cản quá trình kết dính bạch cầu vào bề mặt tế bào nội mơ bằng cách dùng kháng thể đơn dịng chống lại yếu tố kết dính 1 (intercellular adhesion molecule 1), cĩ thể phịng được hoại tử mơ khi tiêm nội độc tố vào động vật thực nghiệm. VI. LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Quá trình nhiễm trùng huyết thường khởi đầu với ổ nhiễm tiên phát, cĩ khi rõ ràng (nhọt da, viêm đường mật cấp, viêm thận bể thận ), cĩ khi rất kín đáo khơng thấy ngay được. 1. Xử trí ban đầu 1.1.Những triệu chứng gợi ý Sốt, lạnh run, mệt mỏi tồn thân. Hiếm gặp hơn là những triệu chứng hạ nhiệt, suy tuần hồn cấp, biểu hiện thần kinh trung ương (lú lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần), vàng da khơng giải thích được. Những triệu chứng nầy thường gặp ở người lớn tuổi. 1.2. Cơng thức máu Thường cho thấy tăng bạch cầu, trong đĩ chủ yếu là đa nhân trung tính. 1.3. Cấy máu Nên thực hiện khi bệnh nhân đang ở cao điểm cơn sốt hay khi đang lạnh run. Cấy máu lập lại ít nhất 3 lần trước khi cho kháng sinh theo kinh nghiệm. Kết quả cấy máu dương tính sẽ khẳng định chẩn đốn nhiễm trùng huyết sau nầy. 1.5. Khám tồn diện - Tìm đường vào của vi khuẫn : da, đường tiểu, đường mật, tiêu hố, phổi hay tai mũi họng. Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện cần tìm đường vào từ các đường tiêm truyền tĩnh mạch, đặt các thiết bị ống thơng ở đường tiểu, hơ hấp hay ngồi da. - Tìm những ổ nhiễm trùng thứ phát - Khám lâm sàng bổ sung với các xét nghiệm hình ảnh học (siêu âm, X quang, CT ) - Xét nghiệm vi khuẫn tại ổ nhiễm tiên - thứ phát nếu (+) dùng kháng sinh trị liệu. 1.6. Đánh giá độ trầm trọng - Lưu ý đến cơ địa (tuổi già, bệnh cĩ sẵn trước đĩ, tình trạng suy giảm miễn dịch) - Bản chất của đường vào và những ổ khu trú thứ phát. - Tình trạng huyết động. - Tình trạng ý thức. 1.7.Chọn phương thức điều trị ban đầu Chủ yếu điều trị triệu chứng, bắt buộc nhập viện. Điều trị bệnh tiềm tàng hay cĩ trước, phịng và điều chỉnh giảm thể tích. Cho kháng sinh theo kinh nghiệm, dựa trên bối cảnh khởi đầu của nhiễm trùng và phổ kháng sinh, sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẫn theo từng địa phương. Xử lý đường vào (rút sonde, thay catheter, dẫn lưu ổ mũ ). 2. Xử trí khi cĩ kết quả xét nghiệm 2.1. Đánh giá lại kháng sinh đã dùng Tuỳ theo kết quả vi khuẫn và kháng sinh đồ.
21. 20 2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị Dựa vào tình trạng tồn thân, nhiệt độ, bạch cầu máu và các ổ nhiễm trùng thứ phát. - Nếu sốt vẫn tiếp tục sau 3 ngày điều trị, cần phải cấy máu lại. Các khả năng cĩ thể: * Kết quả cấy máu vẫn như lần trước: Sai lầm trong dùng thuốc (liều thấp, thuốc khơng thấm được vào ổ nhiễm khuẫn, tương tác thuốc ), hoặc ổ nhiễm trùng chưa thể diệt ngay được sau 3 ngày: viêm nội tâm mạc. * Kết quả vi khuẫn giống như cấy lần đầu, nhưng kháng sinh đồ khác: Vi khuẫn đột biến, trở nên kháng thuốc. Thường gặp khi chỉ dùng một kháng sinh (với fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique, cephalosporin thế hệ 3) và hay gặp đối với một số vi khuẫn như tụ cầu, P. aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Citrobacter) * Cấy máu cĩ kết quả vi khuẫn khác lần đầu : bội nhiễm. * Cấy máu âm tính: Ổ nhiễm trùng sâu chưa dẫn lưu, viêm tĩnh mạch ở vùng tiêm truyền, nhiễm trùng bệnh viện kèm thêm, dị ứng thuốc, huyết khối tĩnh mạch sâu SỐC NHIỄM KHUẨN Là biến chứng cấp tính, nặng (cĩ thể tử vong) của nhiễm trùng, cĩ thể cứu được nếu phát hiện sớm và điều trị đúng nên chúng tơi tách hẳn ra thành một phần riêng trong bài nầy. I. NHẮC LẠI ĐỊNH NGHĨA Như đã nĩi ở trên, sốc nhiễm trùng gồm : - Nhiễm trùng cĩ biểu hiện tồn thân (sepsis ) - Hạ huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mm Hg hay giảm hơn 40mm Hg so với huyết áp tâm thu lúc bình thường. Hoặc huyết áp động mạch (đo trực tiếp bằng thiết bị xâm nhập vào động mạch nối với một monitoring). Khơng tìm thấy lý do nào khác gây hạ huyết áp. - Hạ huyết áp kéo dài ít nhất 1 giờ bù đủ lượng dịch. Hay: Phải dùng thuốc vận mạch mới duy trì được huyết áp tâm thu ≥ 90 mm Hg hay huyết áp động mạch trung bình ≥ 70 mm Hg Ranh giới giữa nhiễm trùng tồn thân nặng và sốc nhiễm trùng rất mong manh, vì thế điều trị tích cực nhiễm trùng tồn thân nặng là một hình thức để phịng sốc nhiễm trùng. Bản chất ban đầu của sốc nhiễm trùng là sốc giảm thể tích, khơng bù dịch kịp thời cùng với điều trị nhiễm trùng thích đáng, sẽ tiến sang giai đoạn sốc lạnh hay sốc giảm phân bố máu (hypokinetic shock), giảm tưới máu cho mơ dẫn đến toan máu, thiểu niệu, rối loạn ý thức ). II BỆNH NGUYÊN 1.Các yếu tố khởi đầu Giải phĩng các thành phần của tác nhân gây bệnh như các mảnh của vách tế bào vi khuẩn (peptidoglycan, axit techoic ), ngoại và nội độc tố (vi khuẩn Gram âm), trong đĩ thành phần lipopolysaccharide (LPS) với lõi trung tâm lipide A được nghiên cứu nhiều nhất. 2. Đích tác động 2.1. Về thể dịch Hiện tượng họat hĩa bổ thể, giải phĩng C3a và C5a và yếu tố đơng máu XII. 2.2. Về tế bào Hoạt hĩa đại thực bào, tế bào đơn nhân, giải phĩng các cytokin (TNF,IL1,IL6,IL8 ). 3. Hậu quả Hoạt hĩa quá trình đơng máu, liên quan đến độ nặng của tình trang nhiễm trùng. Hoạt hĩa các bạch cầu trung tính, dính vào nhau và dính vào tế bào nội mạc. Quá trình nầy đưa đến hội chứng ARDS ở phổi.
22. 21 Giải phĩng các chất của màng tế bào như acid arachidonic, các gốc tự do và các men thuộc tiêu thể gây độc tế bào, làm tổn thương tế bào nội mơ mao mạch, gây tăng tính thấm mao mạch và dãn mạch, trên lâm sàng biểu hiện bởi sốc giảm thể tích. Dưới tác động của nội độc tố và tế bào nội mơ bị tổn thương, nhiều chất trung gian hoạt hĩa. Cường độ và vị trí tác động của các chất trung gian nầy lên các tế bào (rồi cơ quan), giải thích giai đoạn lâm sàng, tiến triển, khả năng hồi phục hay khơng của sốc nhiễm trùng. Suy tuần hồn cấp: Là hậu quả của giảm thể tích tuyệt đối (dịch thấm ra ngồi lịng mạch) và tương đối (liệt mạch do giảm trương lực mạch máu) và do tim khơng bù trừ nổi do tác dụng inotrope (-) của nhiều chất trong máu chưa xác định được. III. LÂM SÀNG Cổ điển người ta chia thành 2 giai đoạn: sốc nĩng và sốc lạnh Triệu chứng Sốc nĩng (hyperkinetic) Sốc lạnh (hypokinetic) Nhịp tim ↑ mạch nhảy mạnh ↑ mạch yếu Huyết áp Bình thường, hiệu áp rộng ↓ hiệu áp kẹp Dấu vằn hổ (Marbrure) ở đầu gối - + Suy tim trên lâm sàng - + Đầu chi Nĩng, khơ, tưới máu tốt Lạnh, vân cẩm thạch Nước tiểu (đặt sonde để theo dõi là tốt) Bình thường hay giảm < 20ml/giờ Bảng 2: Phân biệt sốc nĩng và sốc lạnh trong sốc nhiễm trùng IV. XỬ TRÍ 1. Chẩn đốn sốc nhiễm trùng Ở giai đoạn sớm thường rất khĩ chẩn đốn, tương ứng với giai đoạn trước đây gọi là sốc nĩng. Cần lưu ý đến các triệu chứng nhẹ khơng đặc hiệu như : cảm giác mệt đột ngột, kiệt sức, lo lắng , thay đổi hành vi buồn nơn, thở nhanh. Huyết áp sẽ báo động hay xác định sốc. Tuy nhiên cĩ trường hợp sốc xẩy ra đột ngột với triệu chứng nhiễm độc nặng ngay từ đầu (tử ban ác tính do não mơ cầu) với co mạch mạnh (sốc lạnh) Nếu bù kịp và đủ dịch, thường hồi phục nhanh và khơng qua giai đoạn suy tim Hiện nay, lactate máu là một xét nghiệm thường được xử dụng để nghi ngờ cĩ thiếu Oxy của các cơ quan và được dùng như một chỉ số để chẩn đốn nhiễm trùng biểu hiện tồn thân nặng và sốc nhiễm trùng. Cĩ thể theo sơ đồ sau đây ( của GS Bruyant Nguyễn, Đại học Loma Linda, Hoa kỳ) 2. Xác định bản chất sốc và loại trừ nguyên nhân khơng phải nhiễm trùng
23. 22 Cần tìm các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng (hội chứng nhiễm trùng tồn thân nặng, ảnh hưởng phủ tạng, đường vào ). Tăng hay hạ nhiệt, tăng hay giảm bạch cầu hay đáp ứng viêm tồn thân, nếu là dấu hiệu duy nhất thì khơng đặc hiệu để chẩn đốn nhiễm trùng. 3. Đánh giá hậu quả của sốc 3.1. Lâm sàng Đánh giá mức hạ huyết áp, tuần hồn ngoại vi, chức năng thận (vơ niệu, cần thẩm phân - chạy thận nhân tạo), tình trạng phổi (khĩ thở, hội chứng ARDS, cần thở máy), thần kinh (mở khí quản, đặt sonde dạ dày, hơ hấp hổ trợ), tiêu hĩa (chảy máu, tắc ruột, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ). 3.2. Cận lâm sàng Đánh giá các rối loạn chuyển hĩa (Tăng lactate máu > 2mmol/L, điện giải đồ, creatinin máu), chức năng gan (ứ mật, tiêu tế bào gan, suy gan), chức năng cầm - đơng máu tồn bộ (DIC, tiêu sợi huyết). 4. Xác định nguyên nhân nhiễm trùng Cấy máu. Tìm vi khuẩn ở đường vào, các ổ nhiễm di trú (nhuộm soi, cấy bệnh phẩm). 5. Xét nghiệm khác tùy theo gợi ý lâm sàng. Cơ chế Nguyên nhân Lâm sàng Cận lâm sàng Nghẽn mạch Thuyên tắc phổi Đau ngực, suy tim phải, ECG, Phim phổi, khí máu, máu về tim viêm TM phĩng xạ đồ phổi, chụp mạch máu phổi Suy tim Chèn ép do tràn Mạch nghịch lý, suy tim ECG, siêu âm dịch phải hay tồn bộ Nhồi máu cơ tim Đau ngực, suy tim tồn ECG, trophonin, siêu âm Loạn nhịp bộ ECG Giảm thể tích Chảy máu Xanh, chảy máu ra ngồi Cơng thức máu thật sự hay Phản vệ Đỏ da, phù Quincke tương đối Viêm tuỵ cấp Đau bụng Amylase máu ↑ Bảng 3: Một số xét nghiệm tùy theo bệnh cảnh lâm sàng V. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ Sau khi khám và cân nhắc chẩn đốn một cách nhanh chĩng, cần tiến hành điều trị ngay lập tức, khơng chờ đợi các kết quả. 1. Điều chỉnh huyết áp Trước tiên, phải bù dịch trong vịng 20 phút, dưới hướng dẫn của áp lực tĩnh mạch trung tâm. Cĩ thể dùng dung dịch keo 500ml cho người lớn hay 20ml/kg cho trẻ. Nếu huyết áp vẫn tiếp tục thấp hay kẹp, hoặc cải thiện ít, tiếp tục bù dịch lần 2. Nếu vẫn thất bại, cĩ thể dùng thuốc vận mạch như Dopamin 10-20 μg/kg/phút tăng dần 2-5μg/kg mỗi phút trong vịng 10 phút. Nếu khơng cĩ hiệu quả, cần xem lại tất cả các xét nghiệm liên quan để định hướng điều trị. Ở người lớn, đặt sonde Swan-Gans để theo dõi áp lực động mạch phổi và động mạch phổi bít. Nếu các thơng số chứng tỏ bù dịch chưa đủ, tiếp tục bù dịch. Nếu cĩ chứng cơ suy tim, dùng Dopamin 20μg/kg/phút kèm Dobutamin 5-15 μg/kg/phút. Nếu khơng cải thiện cĩ thể dùng Adrenaline 0,5-5μg/kg/phút. Ở trẻ em, quá trình cũng tương tự, tuy nhiên cần cân nhắc khi các thơng số cho biết cĩ thể do liệt mạch. Trong trường hợp liệt mạch, cĩ thể dùng Noradrenalin (0,5-5μg/kg/phút) kèm theo Dobutamin hay khơng (5-15 μg/kg/phút) hay chỉ dùng một mình Adrenaline 0,5- 5μg/kg/phút. 2. Điều trị nhiễm trùng Nếu thành cơng, xử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm và tiếp tục theo dõi, khi cĩ kết quả kháng sinh đồ sẽ điều chỉnh và tiếp tục theo dõi.
24. 23 Câu hỏi ơn tập 1. Trình bày các khái niệm về mang trùng, nhiễm trùng cĩ triệu chứng và nhiễm trùng khơng cĩ triệu chứng. 2. Trình bày các định nghĩa theo quy ước về hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS), sepsis sepsis nặng, hạ huyết áp (trong nhiễm trùng), sốc nhiễm trùng và hội chứng suy đa phủ tạng. 3. Phân biệt vãng trùng huyết và nhiễm trùng huyết. 4. Để đánh gía tế bào khơng được cung cấp đủ oxy, trong sốc hiện nay người ta thường xét nghiệm thơng số nào? (giả sử bạn đủ điều kiện của một trung tâm ICU hiện đại). 5. Trình bày lại sơ đồ chẩn đốn sepsis nặng/sốc nhiễm trùng.
25. 24 Bài 4. SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Ts, BsCK1 Nguyễn Lơ Mục tiêu 1. Sinh viên biết và nắm vững định nghĩa quy ước thế nào là sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân. 2. Trong khả năng và phương tiện sẵn cĩ tùy theo mơi trường, cĩ thể xử trí hợp lý trước một trường hợp sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân. Nội dung I. ĐỊNH NGHĨA Năm 1961, Petersdorf và Beeson định nghĩa sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân như sau: - Nhiệt độ bệnh nhân luơn luơn trên 38,2 độ C dù đo bất kỳ lúc nào. - Sốt kéo dài trong suốt ít nhất 3 tuần. - Tiến hành đủ mọi khám xét lâm sàng và cận lâm sàng trong phạm vi cĩ thể cĩ ở một bệnh viện, trong vịng 1 tuần vẫn khơng tìm ra được nguyên nhân. Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân (SKDCRNN) vì vậy cĩ thể phân biệt được với những trường hợp tự tạo, thường cĩ thể chẩn đĩan nhanh trong vịng 24 giờ. Định nghĩa nầy được cơng nhận và xử dụng rộng rãi trên tồn thế giới trong 30 năm và được xem như là định nghĩa cổ điển. Đến nay, với sự tiến bộ của Y học, Durack và Street đề nghị cách phân loại mới về sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân như sau: Phân loại sốt kéo dài chƣa rõ nguyên nhân Đặc điểm Tại bệnh viện Giảm bạch cầu Nhiễm HIV Cổ điển Tình trạng bệnh Đang nằm viện. BC trung tính < Khẳng định với Tất cả những nhân Khi vào khơng sốt. 500/mm3 hay là sẽ Western Blot (+) người khác sốt Đang cần săn sĩc giảm xuống mức kéo dài trên 3 đặc biệt nầy trong vài ngày tuần Thời gian từ khi 3 ngày 3 ngày 3 ngày. Nếu 3 ngày hay đến mắc đến khi ngoại trú là 3 khám 3 lần tiếp khám bệnh tuần nhau (ngoại trú) Một số nguyên Viêm tắc TM Nhiễm trùng Lao, lymphoma, Nhiễm trùng. nhân minh họa nhiễm trùng, viêm quanh hậu mơn. do thuốc ARV, Bệnh ác tính, xoang, viêm đại Nhiễm nấm nhiễm phức hợp các bệnh gây tràng giả mạc, sốt Candida, Mycobacteria viêm, do thuốc. do thuốc Aspergillus khơng điển hình Bảng 4: Phân loại sốt kéo dài chƣa rõ nguyên nhân Tuy nhiên trong bối cảnh kính tế -xã hội và nền y học của nước ta, áp dụng định nghĩa cổ điển của Petersdorf phù hợp và thực tế hơn. Vì thế trong bài nầy, chỉ đề cập đến sốt kéo dài chủa rõ nguyên nhân cổ điển.
26. 25 Hội chứng viêm: Gọi là hội chứng viêm cận lâm sàng khi cĩ : VSS tăng ( >16mm ở đàn ơng, >25mm ở phụ nữ theo phương pháp Westergreen, hoặc >7mm ở nam giới, >16mm ở nữ giới theo phương pháp Wintrobe. Ngịai ra, người ta cịn lưu ý rằng một số protein cũng gia tăng, phổ biến nhất là protein C phản ứng (CRP). II.CÁC BƢỚC CHẨN ĐĨAN SKDCRNN 1. Tiền sử Hỏi bệnh sử và tiền sử cẩn thận là một khâu cơ bản trong chẩn đĩan. Cần xác định 7 điểm sau : - Các thuốc đã xử dụng - Cĩ đi du lịch ở đâu khơng ? - Cĩ tiếp xúc với động vật. - Nghề nghiệp - Lối sống - Tiền sử bệnh - Triệu chứng hiện cĩ. Một số thuốc cĩ thể gây sốt,nhất là một số kháng sinh. Trong trường hợp nầy sốt biến mất trong vịng 24 giờ sau khi ngưng thuốc, và xuất hiện lại khi thuốc được tiếp tục dùng. Du lịch đến những vùng dịch tễ của sốt rét, sốt vàng cĩ thể gợi ý đến các bệnh nầy. Tiếp xúc với một số động vật cĩ thể là nguồn gốc của một số bệnh cĩ thể gây sốt (bệnh do Ricketsia, bệnh Sodoku ) Một số nghề nghiệp cĩ thể tạo điều kiện mắc một số bệnh cĩ sốt như chăn nuơi chim cĩ thể mắc bệnh sốt vẹt do Chlamydia Lối sống cũng ảnh hưởng đến một số bệnh như nghiện hút cĩ thể dẫn đến AIDS. Tiền sử cĩ thể gợi ý cho một nguyên nhân sốt. Ví dụ : tiền sử sỏi mật gợi ý đến một nhiễm trùng đường mật. Những triệu chứng hiện tại rất quan trọng đểí định hướng chẩn đĩan. Tuy nhiên theo định nghĩa, các triệu chứng khám được trong trường hợp SKDCRNN thường rất nghèo nàn và khơng cho phép hướng đến một cách rõ rệt một bệnh nào. 2. Phân tích diễn tiến cơn sốt Phân tích diễn tiến cơn sốt thường rất hữu ích cho chẩn đĩan. Ví dụ sốt thành từng cơn kèm theo run lạnh thường xẩy ra trong những ca nhiễm trùng huyết, sốt cĩ chu kỳ thường gặp trong sốt rét 3. Khám lâm sàng tỷ mỉ và tịan diện Rất cĩ ích cho chẩn đĩan nguyên nhân sốt. Cần chú ý cĩ sụt cân khơng ? cĩ tiếng thổi ở tim khơng ? (cảnh giác viêm nội tâm mạc), gan,lách, hạch cĩ lớn khơng ? Khám tuyến giáp để lọai trừ hoặc cảnh gíac các bệnh về tuyến giáp (cơn bão giáp ?) Khám kỹ xoang miệng, răng, tai mũi họng để tìm các bệnh cĩ thể gây sốt ở vùng nầy, nếu cần tham khảo thêm ý kiến của các đồng nghiệp về các chuyên khoa nầy. 4. Xét nghiệm cận lâm sàng : Tùy theo trang bị và phương tiện của cơ sở. Tuy nhiên, một cách tổng quát, trong tuần đầu tiên, tối thiểu, chúng ta phải khảo sát huyết đồ, tế bào vi trùng nước tiểu, cấy máu. Chú ý cấy máu phải được tiến hành trước khi cho kháng sinh. Huyết thanh chẩn đĩan thương hàn, giang mai, Yersinia, cả Brucellose nếu cĩ yếu tố dịch tễ gợi ý, và virus CMV, Điện di protein và calci máu. Định lượng các men transaminase, Phosphatase kiềm, phosphatase acid ở nam
27. 26 giới. Chụp X quang một số cơ quan nghi ngờ cĩ thể bị bệnh như phổi, răng, xoang Siêu âm nội tạng như siêu âm gan, lách, tim cũng cho phép phát hiện một số bệnh gây sốt (Viêm nội tâm mạc bán cấp chẳng hạn). Kết quả của một số xét nghiệm cần phải lý giải một cách thận trọng vì khơng thiếu trường hợp dương tính giả. Cũng nên lưu ý rằng ở những người già, cơng thức bạch cầu thường đảo ngược, phosphatase kiềm thường tăng, yếu tố thấp dương tính mặc dầu khơng cĩ bệnh lý gì. Ngược lại cần cảnh giác nhiều trường hợp âm tính giả. Ví dụ : Phim phổi cĩ thể bình thường trong nhiều tuần trong một ca lao nội tạng tiến triển. Trong những trường hợp khĩ khăn, đơi khi ta phải tiến hành một số xét nghiệm gây phiền phức, đau đớn cho bệnh nhân như sinh thiết, tủy đồ, nội soi, hoặc những xét nghiệm tốn kém như chụp điện tĩan cắt lớp 5. Điều trị thử Nhiều trường hợp ta tiến hành điều trị thử theo hướng được nghi ngờ nhiều nhất. Chiến lược điều trị thử thay đổi tùy theo từng nước, tùy theo từng địa phương. Ví dụ ở nước ta, cĩ thể điều trị thử sốt rét, thương hàn, Trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhưng cấy máu âm tính, cũng nên điều trị thử với kháng sinh thích hợp. 6. Mỗ thăm dị Nhiều trường hợp cĩ những triệu chứng nghi ngờ nhưng khơng xác định được bản chất của bệnh ta cĩ thể mỗ thăm dị. Tuy nhiên cần phải cân nhắc kỹ lưỡng, đứng trên quan điểm vì quyền lợi của bệnh nhân mà quyết định. III. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CĨ THỂ DẪN ĐẾN SKDKRNN 1. Nhiễm trùng 1.1. Nhiễm trùng tịan thể 1.1.1. Do vi khuẩn - Nhiễm trùng huyết do các cầu khuẩn Gram dương : Tụ cầu, liên cầu, phế cầu. - Nhiễm trùng huyết do các vi khuẩn Gram âm như Thương hàn, E.coli,Listeria - Lậu, giang mai - Leptospirose, bệnh Lyme - Légionellose - Dịch hạch và các bệnh do các chủng Yersinia khác - Lao - Nhiễm vi khuẩn Whitmore - Bệnh Hansen. - Ricketsia - Nhiễm Mycoplasma 11.1.2. Ký sinh trùng - Sốt rét - Toxoplasmose - Leishmaniose - Trypanosomiase - Các bệnh do giun sán (sán máng,amip nội tạng ) 1.1.3. Nấm - Nhiễm Candida - Nhiễm Cryptococcus
28. 27 - Histoplasmose 1.1.4. Virus - Epstein Barr - Cytomegalovirus - HIV 1.2.Nhiễm trùng tại chỗ 1.2.1. Ở hệ tim mạch - Viêm nội tâm mạc - Viêm màng ngịai tim - Viêm tắc tĩnh mạch (não, tĩnh mạch cửa ) - Phình động mạch nhiễm trùng 1.2.2. Ở hệ hơ hấp - Các bệnh viêm phổi, đặc biệt lưu ý đến các bệnh phổi co Chlamydiae, do Legionelle, do Pneusmocystis carinii - Viêm màng phổi cĩ mủ. 1.2.3. Ở bụng - Áp xe gan - Viêm quanh gan (do Chlamydiae) - Áp xe dưới cơ hịanh - Viêm túi mật, viêm ruột hừa, viêm túi thừa Meckel, viêm đại tràng sigma. - Áp xe lách - Áp xe thận, viêm đài bể thận,Viêm tấy quanh thận. - Áp xe vùng chậu, viêm vịi trứng, - Viêm tuyến tiền liệt. 1.2.4. Thần kinh - Áp xe não - Viêm màng não - Viêm ngồi màng cứng 1.2.5. Xương - Viêm xương, viêm xương-khớp - Viêm đĩa cột sống 1.2.6. Viêm xoang, viêm lợi, răng. 2. Do u - Các u lympho dạng Hodgkin hay khơng phải Hodgkin. - Ung thư máu (leukemia) - Bệnh Histiocytose - Các khối ung thư khác : tiên phát như K thận, K đại tràng, K phổi, hoặc từ nơi khác di căn đến như K gan - Các u lành tính (U cơ trơn đường tiêu hĩa) 3. Các bệnh cĩ bản chất viêm. - Bệnh Horton, bệnh Takayasu - Viêm mạch máu họai tử, bệnh Wegener.
29. 28 - Lupus ban đỏ rải rác. - Bệnh viêm cơ-bì nhiều nơi (Polydermatomyosite) - Thấp khớp cấp - Viêm đa khớp thấp - Viêm cứng cột sống - Bệnh Still - Bệnh Crohn - Bệnh Whipple - Sarcoidose - Bệnh Bercet 4. Những nguyên nhân khác - Do thuốc - Bệnh huyết khối-thuyên tắc - Viêm gan do rượu - Cường giáp - U nhầy - Các bệnh phổi do lắng đọng miễn dịch - Phình động mạch chủ - Xơ hĩa sau phúc mạc - U xơ tử cung (họai tử vơ trùng) - Tái hấp thụ một u máu - Sốt giả vờ. Câu hỏi ơn tập 1. Phân biệt sốt với táng thân nhiệt ác tính (do say nĩng, say nắng ). 2. Các bệnh nhiễm trùng cấp nguy hiểm cĩ biểu hiện đầu tiên là sốt hay gặp ở Việt Nam 3. Khi nào thì dùng thuốc hạ nhiệt trong một trường hợp sốt câp tính? 4. Trình bày định nghĩa cổ điển về sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân. 5. Trình bày các nguyên nhân gây sốt thường gặp trên một số cơ địa đặc biệt: nhiễm HIV, giảm bạch cầu hạt.
30. 29 Bài 5. HỘI CHỨNG VÀNG DA TRONG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG BsCK2,Ths Hồ thị Thuỳ Vương Mục tiêu 1.Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hồng đảm nhiễm khuẩn. 2 .Chẩn đốn sớm nguyên nhân gây hồng đảm nhiễm khuẩn. 3. Chỉ định kịp thời điều trị hổ trợ và nguyên nhân. 4. Xác định được các biện pháp phịng bệnh Nội dung I. ĐẠI CƢƠNG Hồng đảm là biểu hiện lâm sàng của tình trạng tăng nồng độ bilirubin trong máu trên mức bình thường, tạo ra triệu chứng vàng mắt và da .Hồng đảm nhiễm khuẩn thường cần thiết cĩ một chẩn đốn nguyên nhân khẩn trương nhầm cĩ biện pháp điều trị kịp thời. II. CƠ CHẾ HỒNG ĐẢM 1. Tăng sản xuất bilirubin Do tán huyết nhiều hơn bình thường cĩ thể gặp trong sốt rét, nhiễm trùng huyết, 2. Rối lọan quá trình thu nhận bilirubin vào tế bào gan Gặp trong viêm gan nhiễm độc do thuốc (Rifamycin, novobiocin ). 3. Rối lọan quá trình liên hợp do thiếu enzyme glycoronyl Gặp trong viêm gan, xơ gan, vàng da trẻ sơ sinh. 4. Rối lọan quá trình vận chuyển bilirubin vào đường mật Gặp trong xơ gan, viêm gan nhiễm độc thuốc (INH, oestrogen, halothane ). 5. Tăng sinh đường mật - Viêm gan quản mật - Tắt nghẽn đường mật - Chèn ép đường mật: gặp trong xơ gan, sỏi mật, u đường mật, viêm cơ vịng odi, u đầu tụy, III. PHÂN LỌAI NGUYÊN NHÂN HỒNG ĐẢM 1. Theo bilirubin máu 1.1.Tăng bilirubin trực tiếp Nguyên nhân chủ yếu là các bệnh lý từ đường mật trong gan trở xuống 2.2. Tăng bilirubin gián tiếp Nguyên nhân cĩ thể là các bệnh lý từ tế bào gan trở lên, nhưng thường là trước gan 1.3. Tăng bilirubin hỗn hợp Thường gặp trong viêm gan cấp hoặc mạn 2. Theo vị trí 2.1. Hồng đảm trước gan
31. 30 Do hồng cầu vỡ nhiều, giải phĩng nhiều huyết sắc tố. Nguyên nhân cĩ thể do :sốt rét, nhiễm trùng huyết 2.2. Hồng đảm tại gan Do tổn thương tế bào gan, làm cho mật ở các vi ti mật quản dễ thấm vào các vi ti huyết quản, mặt khác song song với các tổn thương tế bào gan, các vi ti mật quản cũng cĩ thể bị tổn thương, tiết nhiều chất nhầy, làm thành nút nhầy, gây tắc các vi ti mật quản đĩ. Nguyên nhân cĩ thể do: viêm gan do virus, nhiễm xoắn khuẩn, nhiêỵm trùng máu 2.3. Hồng đảm sau gan Do cản trở cơ giới trong hoặc sau gan làm cho mật khơng xuống được ống tiêu hĩa, ứ lại trong gan và thấm vào máu. Nguyên nhân thường gặp là tắc mật do sỏi IV. LÂM SÀNG 1. Hỏi bệnh 1.1. Tiền sử cá nhân - Bệnh lý gan mật ( sỏi mật ), tiền sử hịang đảm từng thời kỳ, cơn đau quặn gan. - Nghề nghiệp: tiếp xúc với hĩa chất, súc vật, lội vùng đầm lầy, sơng suối. - Những thuốc sử dụng gần đây, rượu - Tiền sử mới đây: phẩu thuật, sẩy thai, nạo phá thai, sinh đẻ, truyền máu hoặc sản phẩm của máu, mới đến vùng dịch tễ sốt rét 1.2. Tính chất của vàng da 1.3. Tiền triệu: Nhức đầu, đau khớp, ban 1.4. Dấu hiệu đi kèm: ngứa nhiều (ứ mật), đau bụng (sỏi mật), đau cơ (leptospirose) 1.5. Tiến triển của sốt: Sốt cơn cĩ rét run kiểu sốt rét, sốt giảm khi xuất hiện vàng da 2. Khám thực thể: Nhằm tìm kiếm: 2.1. Các dấu hiệu nặng của bệnh - Sự rối lọan huyết động: mạch, huyết áp, màu sắc da, lượng nước tiểu. - Sự suy thối tế bào gan: hội chứng xuất huyết, bệnh lý não gan, diện đục của gan giảm, hơi thở hơi mùi gan tươi. - Hội chứng màng não kết hợp thiểu niệu, vơ niệu (leptospirose). - Những dấu hiệu huyết tán cấp ( da xanh, da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, lách lớn ). 2.2. Các dấu hiệu khác -Tình trạng gan (độ lớn, mật độ, tính chất, bề mặt gan, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, túi mật lớn). - Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Dấu hiệu ứ mật: da mắt vàng, ngứa, phân bạc màu, nước tiểu đậm màu, mạch chậm 3. Cần thăm khám một cách tịan thể cho phép người thầy thuốc cĩ cái nhìn tổng quát V. CẬN LÂM SÀNG 1. Bilan nhiễm trùng Cấy máu, cấy nước tiểu, chọc dị nước não tủy nếu cĩ hội chứng màng não. Tìm ký sinh trùng sốt rét nhất là khi cĩ yếu tố dịch tể sốt rét Các phản ứng huyết thanh tùy theo tình huống 2. Chức năng gan, tình trạng ứ mật - Hủy họai tế bào gan: SGOT, SGPT - Ứ mật: Tăng bilirubin kết hợp, phosphatase kiềm
32. 31 - Suy tế bào gan: tỷ prothrombin giảm, yếu tố V, fibrinogen, đường máu, albumin máu giảm. 3. Huyết tán Tăng bilirubin tự do, tế bào lưới, sắt huyết thanh, haptoglolin. Hemoglobin nước tiểu (+). 4. Thăm dị về gan - Siêu âm gan: Cĩ ích lợi khi cĩ hiện diện của hội chứng ứ mật. - Chụp cắt lớp:cĩ thể đánh giá tình trạng chủ mơ gan, đường mật, tụy tạng, lách, túi mật - Chụp đường mật: + Chụp thường + Cĩ uống hoặc tiêm thuốc cản quang + Chụp đường mật ngược dịng + Chụp đường mật trong khi soi ở bụng - Ghi hình gan bằng đồng vi phĩng - Soi ở bụng - Sinh thiết gan 5. Xét nghiệm miễn dịch học - Các phản ứng huyết thanh chẩn đốn viêm gan siêu vi như :Tìm HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe, anti-HCV. - Các kháng thể tự miễm như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn. - Điện di Globulin miễn dịch. VI. CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN + Chẩn đốn sớm để tiên lượng và điều trị kịp thời và chuyển bệnh nhân đúng tuyến. + Cần phân loại các nguyên nhân của hội chứng hồng đảm: - Hội chứng hồng đảm do huyết tán: Sốt rét, nhiễm trùng huyết do vi khuẩn kỵ khí - Hội chứng hồng đảm do tắc mật: Sỏi đường mật. - Hội chứng hồng đảm do viêm gan: viêm gan siêu vi. + Chẩn đốn được một số nguyên nhân gây hồng đảm nhiễm khuẩn thường gặp: 1. Viêm đường mật trong gan - Lâm sàng: tam chứng: đau, sốt, vàng da mắt. + Đau hạ sườn phải hoặc thượng vi, đau tụ nhiên hoặc khi ấn hay thở sâu, đau lan lên vai, thường kèm theo buồn nơn hoặc nơn mửa + Sốt cao đột ngột, giao động hay kèm rét run. + Vàng da và niêm mạc kiểu ứ mật. Cũng cĩ những trường hợp khơng điển hình: khơng vàng da, khơng đau, chỉ sốt đơn thuần. - Xét nghiệm: Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng, cấy máu cĩ thể (+) (đa số E.coli). Siêu âm: sỏi túi mật, dãn ống mật chủ. Vị trí chỗ tắc cĩ thể xác định bằng chụp đường mật ngược dịng. Đa số nguyên nhân là sỏi, cĩ khi là khối u bên ngồi hay trong đường mật, cĩ khi do sán lá gan, giun đũa 2. Nhiễm trùng máu Vàng da gặp khoảng15%, chủ yếu trong nhiễm trùng máu do vi khuẩn gr (-) bắt nguồn từ đường tiểu hoặc từ đường ruột. Bên cạnh bối cảnh nhiễm trùng huyết cĩ thể kèm theo hịang đảm ở những mức độ khác nhau, gan to 30-50%, xảy ra cùng lúc bắt đầu của nhiễm
33. 32 trùng huyết diển biến trong 10-20 ngày song song với tiến trình nhiễm trùng, tiên lượng thường nặng. Xét nghiệm: bilirubin kết hợp tăng kèm dấu họai tử tế bào gan hơn là suy gan. 3. Sốt rét Trong sốt rét thường cĩ thể cĩ hịang đảm nhẹ, hồng đảm rõ thường gặp ở thể sốt rét đái Hemoglobin và sốt rét thể gan mật 3.1. Sơt rét đái Hemoglobin + Lâm sàng: khởi đột ngột buồn nơn, nơn ra dịch như mật, đau vùng hơng, nhức đầu. Ở thịi kỳ tịan phát bệnh nhân sốt liên tục hay từng cơn, cơn sốt đi đơi với đợt tán huyết. Nước tiểu đột ngột đổi thành màu nâu đỏ hoặc nâu đen. Vàng da là triệu chứng trung thành của bệnh, xuất hiện từ 6-12 giờ sau khi đi tiểu đen, lúc đầu cĩ thể nhẹ sau đĩ vàng đậm tăng dần, gan lách thường lớn. Bệnh cĩ thể đưa đến thiếu máu và suy thận, ở thể nặng tỷ lệ tử vong lên đến 20-30% + Xét nghiệm: Hb niệu (+),Hồng cầu niệu (-), ký sinh trùng sốt rét (+) hoặc (-) 3.2. Sốt rét thể gan mật Ngồi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của sốt rét, bệnh nhân cĩ vàng da và mắt, tiểu vàng đậm, gan lớn và đau tức. Rối lọan chức năng gan cĩ thể khơng nghiêm trọng lắm, biểu hiện lâm sàng của suy gan hiếm gặp. Trường hợp nặng bilirubin, SGPT, SGOT tăng cao, thời gian Prothrombin kéo dài. 4. Nhiễm Leptospira Là bệnh của súc vật hoang dại và gia súc lan truyền cho người, cĩ đặc điểm lâm sàng đa dạng, biểu hiện tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan, chủ yếu là gan, thận, màng não. Bệnh thường gặp ở vùng nhiệt đới, đặc biệt ở vùng nơng thơn, ruộng rẫy, khu chăn nuơi. Lâm sàng bao gồm 5 hội chứng chính, trong đĩ hội chúng nhiễm trùng là cơ bản + Hội chứng nhễm trùng: Sốt cao 39-40 độ đột ngột, cĩ thể kèm rét run, mệt nhiều, chán ăn, li bì, đau nhức lan tỏa, đặc biệt đau cơ dữ dội tự nhiên và tăng khi sờ nắn nhất là cơ bắp chân, cơ đùi. Kết mạc mắt xung huyết, da cĩ thể đỏ ửng do xung huyết. + Hội chứng gan mật: vàng da thường là màu cam giống màu lựu chín, gan lớn và đau, đơi khi lách lớn. + Hội chứng thận: Ure, creatinin máu tăng, nước tiểu cĩ albumin, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. + Hội chứng màng não: Là biểu hiện quan trọng trong giai đọan miễn nhiễm, dịch não tủy: bạch cầu tăng đa số lympho (50-100 mm3) + Hội chứng xuất huyết: Chảy máu cam, ban xuất huyết 5. Viêm gan siêu vi Bệnh thường gặp tại gan do HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV gây ra. 5.1. Lâm sàng Lâm sàng của viêm gan siêu vi thay đổi, cĩ thể khơng cĩ triệu chứng hoặc cĩ thể vàng da và mắt rõ, cĩ khi diễn biến thành thể tối cấp hay thể mạn tính. Viêm gan siêu vi thể cấp điển hình diễn qua 4 giai đọan: + Thời kỳ ủ bệnh: Thay đổi tùy theo lọai virus gây bệnh + Thời kỳ khởi phát: Sốt là dấu hiệu thay đổi, thường bệnh nhân sốt nhẹ, mệt mỏi, uể oải, chán ăn,nhức đầu, đau cơ, đau khớp ( thường gặp trong viêm gan siêu vi B, C ) phát ban gặp trong 5 - 15%, nơn mửa, đau hạ sườn phải, tiểu ít và đậm màu.
34. 33 + Thời kỳ tịan phát: Bệnh nhân hết sốt, đỡ mệt mỏi và chán ăn hơn. - Vàng da - vàng mắt là dấu quan trọng xuất hiện 4 - 10 ngày sau khi triệu chứng khởi phát và kéo dài 2 - 8 tuần sau đĩ giảm dần, nước tiểu đậm màu, phân bạc màu, cĩ thể ngứa. - Gan lớn vừa và đau nhẹ lúc khám, lách cĩ thể lớn trong 5 - 25% trường hợp + Thời kỳ hồi phục: Bệnh nhân cảm giác khỏe, các dấu hiệu lâm sàng hầu như khơng cịn nữa, tuy nhiên xét nghịêm chức năng gan chưa trở về bình thường, cần khỏang vài tuần nữa mới cĩ tình trạng hồi phục về xét nghiệm. 5.2 Cận lâm sàng - Hội chứng hủy họai tế bào gan: SGPT, SGOT tăng 5-10 lần trở lên so với trị số bình thường, tỷ lệ SGOT / SGPT < 1 - Hội chứng ứ mật: Bilirubin tăng, chủ yếu bilirubin trực tiếp, sắc tố mật, muối mật nước tiểu dương tính. - Tỷ prothrombin bình thường thể thơng thường, nếu tỷ lệ giảm < 30% tiên lượng nặng. VII. ĐIỀU TRỊ Cần điều trị hổ trợ và điều trị nguyên nhân kịp thời: 1. Điều trị hổ trợ Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng: - Hạ nhiệt: Khơng nên xử dụng một cách hệ thống nhất là khi chưa tìm ra nguyên nhân. - Chống chống nếu cĩ - Chuyền máu khi cĩ thiếu máu cấp - Phịng chống suy thận cấp. 2. Điều tri nguyên nhân - Nhiễm trùng huyết, viêm đường mật : Dùng kháng sinh. - Sốt rét: Dùng thuốc kháng sổt rét như: Artesunate. Mefloqiune - Nhiễm Leptospira :Kháng sinh Penicillin 100.000 đv/kg/ngày x 5 - 7ngày, Tetracyclin, doxycyclin 100mg x 2 viên/ngày X7ngày VIII. PHỊNG BỆNH Tùy theo nguyên nhân Câu hỏi ơn tập 1. Trình bày cơ chế và phân loại vàng da theo vị trị 2. Trình bày các dấu hiệu nặng của hội chứng vàng da trong các bệnh nhiễm trùng. Nêu vài nguyên nhân của các dấu hiệu nặng này 3. Nêu một số xét nghiệm để chẩn đốn nguyên nhân thường gặp của hội chứng vàng da nhiễm khuẩn 4. Trước một bệnh nhân cĩ vàng da cần hỏi gì để chẩn đốn nguyên nhân 5. Điều trị hổ trọ hội chứng vàng da nhiễm khuẩn
35. 34 6. Bài 6. HỘI CHỨNG SỐT PHÁT BAN NHIỄM TRÙNG Ts, BsCK1 Nguyễn Lơ Mục tiêu 1. Khám và ghi nhận đầy đủ các dữ kiện liên quan đến một trường hợp sốt phát ban. 2. Cĩ định hướng chẩn đĩan và cho các xét nghiệm cần thiết để xác định nguyên nhân sốt phát ban. Nội dung Cĩ rất nhiều bệnh cĩ biểu hiện sốt và phát ban. Bản thân từ “ban” cũng đã bao hàm nhiều hình ảnh và mức độ thương tổn khác nhau ( hầu hết là tổn thương mao mạch hay phản ứng của da) biểu hiện ở da và niêm mạc. Do đĩ, sốt phát ban thường là một câu đố khĩ khăn cho người thầy thuốc lâm sàng. Tuy nhiên đa số nguyên nhân gây sốt phát ban là vi sinh vật, trong đĩ định bệnh sớm sẽ giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân, chí ít cũng giảm lây lan cho cộng đồng, và cao hơn nữa , cĩ thể giúp người bệnh thĩat chết trong một số trường hợp được chẩn đĩan sớm và điều trị đúng như ban xuất huyết do não mơ cầu. Các hình thức biểu hiện khác nhau của các lọai ban sẽ giúp người thầy thuốc giới hạn lại cẳc nguyên nhân gây bệnh, cùng với bối cảnh lâm sàng và dịch tễ, trong nhiều trường hợp, cĩ thể cho chẩn đĩan khá chính xâc trong những trường hợp điển hình hay tìm ra dấu đặc hiệu. I. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC KHÁM MỘT BỆNH NHÂN SỐT PHÁT BAN 1. Một số vấn đề cần lưu ý - Tình trạng miễn dịch hiện tại của bệnh nhân. Tiền sử về chủng ngừa. - Các thuốc đã xử dụng trong vịng một tháng trước ngày cĩ ban. - Cĩ tiếp xúc với động vật gì ? ( vật nuơi hay ở ngịai nhà). Cĩ bị động vật hay cơn trùng đốt ? - Du lịch : cĩ đến vùng nào cĩ các bệnh địa phương đặc biệt đang lưu hành ? - Cĩ tiếp xúc với người nào cĩ bệnh tương tự ? - Cĩ nguy cơ mắc bệnh lây qua đường tình dục ? - Bệnh nhân cĩ chích ma túy và dùng chung kim tiêm với người khác khơng ? - Bệnh nhân cĩ bất thường hay bệnh tim mạch ? Bệnh nhân đang dùng thiết bị trợ giúp nhân tạo nào trong người ? ( van tim nhân tạo, catheter ) 2. Khám biểu hiện ban 2.1. Phân lọai ban - Ban khơng xuất huyết (thường gọi là ban đỏ, hồng ban) - Ban xuất huyết ( tử ban : purpura) - Ban dạng bọng nước hay mụn mũ. 2.2. Ban nổi lên thế nào so với bề mặt da ? (hình thái nổi dậy: eruption) - Dát (macule): nằm phẳng so với mặt da, vùng thay đổi sắc tố giới hạn tương đối rõ.
36. 35 - Sẩn (papule) : nổi lên khỏi mặt da, đường kính ban 5mm. Cĩ dạng cao nguyên, bề mặt phẳng sau khi nhơ lên khỏi mặt da. - Nốt (nodule) : nổi khỏi mặt da, đường kính > 5mm, nhưng bề mặt cong, khơng phẳng như màng. - Mày đay (wheals hay urticaria, hives) : ở dạng sẩn hay dạng mảng. Cĩ thể tập hợp lại thành dạng vịng hình nhẫn. Mày đay cổ điển ( khơng do mao mạch) thường chỉ xuất hiện 24-48 giờ rồi lặn. - Mụn nước : vesicule ( 5mm) : những túi cĩ chứa dịch nổi lên khỏi mặt da. - Mụn mũ (Pustule) : là mụn hay bọng mà dịch chứa là mũ. - Tử ban chìm : khơng sờ thấy gờ lên mặt da, do xuất huyết. Gồm: ban xuất huyết lấm tấm (Petechiae) khi đường kính 3mm. - Tử ban nổi: gồ lên mặt da, do viêm thành mạch máu (vasculitis), sau đĩ xuất huyết. 2.3. Một số vấn đề khác Cũng cần xác định thời điểm xuất hiện ban so với sốt và một số triệu chứng khác. Xác định vị trí xuất hiện đầu tiên, cĩ tính khu trú hay lan tịan thân. Cĩ đối xứng ? Quá trình lan từ thân ra tứ chi hay ngược lại. Tốc độ lan của ban (nhanh hay chậm). Trên cùng một vùng, ban mọc cùng lần hay lần lượt ? cĩ các ban ở các độ tuổi khác nhau khơng ? Cĩ nội ban trong niêm mạc các xoang tự nhiên ? Cĩ để lại sẹo hây dấu vết gì trên da khi ban mất đi khơng ? 2.4. Khám tịan diện Khám tất cả các cơ quan và hệ thống khác để phát hiện các triệu chứng khác. Đơi khi rất quyết định để chẩn đĩan nguyên nhân ( Dấu Koplik trong sởi ) II. PHÂN LỌAI VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM THEO NGUYÊN NHÂN Ở phạm vi bài nầy, chỉ đề cập đến một số bệnh tịan thân cĩ sốt và phát ban. Những biểu hiện ban cục bộ cĩ thể cĩ kèm sốt như viêm mơ dưới da (cellulitis) hay chốc (impertigo) được dành cho giáo trình da liễu. Chúng tơi cũng chỉ trình bày một số bệnh phổ biến hay đặc biệt. Những trường hợp khác, người đọc cĩ thể tham khảo thêm tài liệu liên quan. Cĩ nhiều cách để phân lọai sốt phát ban. Cĩ thể phân lọai theo nguyên nhân: virus, vi trùng, nấm, dị ứng, do các nguyên nhân khơng nhiễm trùng Ở đây, chúng tơi phân lọai theo tính chất và phân bố của ban. Thiết nghĩ như thế thuận tiện hơn cho chẩn đĩan. 1. Ban dát sẩn, chủ yếu mọc ở thân : là lọai sốt phát ban phổ biến nhất. - Sởi: thường mọc đầu tiên ở chân tĩc, sau đĩ lan dần xuống thân và tứ chi. Nhưng khơng cĩ ở lịng bàn tay và lịng bàn chân. Đầu tiên là những ban đỏ riêng rẽ, nhưng về sau tập hợp lại ngày càng nhiều, khiến ta cĩ cảm giác như sờ vào vải nhung. Dấu đặc hiệu của sởi là dấu Koplik, mặt trong má. Chú ý đừng lầm với dấu Fordyce (tuyến bã lạc chỗ,khơng cĩ mảng đỏ chung quanh và cĩ thể thấy ở người bình thường) - Sởi Đức (rubella) : Cũng khởi phát từ chân tĩc như sởi. Nhưng khi lan xuống thân thì ban ở mặt thường mất đi. Những chấm xuất huyết ở vịm miệng khẩu cái ( dấu Forchheimer) gợi ý, nhưng khơng đặc hiệu vì cĩ thể gặp ở bệnh tinh hồng nhiệt hay nhiễm trùng đơn nhân do EB. Hạch sau tai, sau cơ ưc địn chủm, viêm khớp hay gặp ở người lớn. Cần tránh lây cho phụ nữ cĩ thai vì cĩ thể gây dị tật cho thai nhi. - Một số enterovirus như Echovirus hay Cosxackie, sơ nhiễm HIV, nhiễm trùng đơn nhân do EBV cũng cĩ thể cĩ ban tương tự như sởi, kèm theo nổi hạch và viêm họng.
37. 36 - Hồng ban nhiễm trùng (erythema infectiosum) : do parvovirus B19 gây ra. Thường gặp ở trẻ từ 3-12 tuổi. Hồng ban cĩ ánh trắng, màu sáng xuất hiện ở mẳ sau khi hạ sốt kèm với vùng da quanh miệng xanh tái, cho hình ảnh một má phản ứng sau một cái tát. Hơm sau, ở thân xuất hiện ban lan tỏa, thường cĩ ngứa. Ban nầy phát triển nhanh chĩng thành một mạng lưới, cĩ thể thay đổi sắc độ khi thay đổi nhiệt độ, kéo dài chừng 3 tuần. Ở người lớn, thường kèm thêm viêm khớp. Thai nhi cĩ thể bị phù khi mẹ bị nhiễm virus nầy. - Ngọai ban xuất hiện đột ngột (exanthem subitum), cịn gọi là đào ban (roseola), chủ yếu gặp ở trẻ < 3 tuổi. Ban thường cĩ mầu hồng sáng, kích thước 2-3mm, dạng dát hay dạng sẩn xuất hiện ban đầu ở thân, cĩ khi ở chi, nhung khơng cĩ ở mặt. Ban biến mất sau 2 ngày. - Ban do phản ứng thuốc cũng rất hay gặp và khơng thể phân biệt được với ban do một số virus. Ban dị ứng thường ngứa và cĩ mày đay, nhưng khơng phải lúc nào cũng phân biệt được. Dựa vào tiền sử cĩ dùng thuốc, tịan trạng khơng cĩ vẻ nhiễm trùng để phân biệt. Ban cĩ thể kéo dài đến 2 tuần sau khi đã ngưng thuốc. Ban do dị ứng thuốc thường gặp ở một số cơ địa. Những người nhiễm HIV thường nổi ban khi xử dụng sulfamide, những bệnh nhân nhiễm virus Epstein - Barr thường nổi ban khi dùng Ampicilline. - Ban do sốt mị: phân bố chủ yếu ở thân. Cĩ tiền sử vào vùng dịch tế địa phương và thường tìm thấy vết đen do mị cắn. Kèm theo cĩ nhức đầu, đau cơ, hạch ở vùng bị mị cắn. Tử vong lên đến 30% nếu khơng được điều trị kịp thời. Ở nước ta, gây bệnh do Ricketsia tsutsumaguchi. - Ban do Leptospirose :Ban thường cĩ dạng dát sẩn, kèm theo xung huyết kết mạc, chảy máu kết mạc. Đau cơ, viêm màng não nước trong. Trường hợp nặng (bệnh Weil) ban xuất huyết, kèm theo hội chứng gan thận. Cĩ khi chỉ xuất hiện đối xứng và khu trú ở xương chày. - Bệnh Lyme : Ban di chuyển mạn tính (erythema chronicum migrans) là một bệnh mới phát hiện . Chưa được phát hiện ở nước ta. - Ban thương hàn : xuất hiện ở thân rồi lan ra các chi. Là những chấm hồng, 2-4 mm. - Ban vịng (Erythema marginatum) trong thấp tim: thường khá lớn, xuất hiện rồi mất đi theo từng đợt cấp của thấp tim. Thường xuất hiện ở thân hay ở gốc chi. Cĩ thể xuất hiện rồi mất trong vài giờ. - Ban của một số bệnh tạo keo : ban lupus ban đỏ thường cĩ hình cánh bướm ở mặt, nhưng cũng cĩ ở những nơi khác. Ban trong bệnh Still : thường cĩ màu như cá hồi. 2. Ban chủ yếu mọc ở chi Loại nầy thường xuất hiện ở các chi. Sau đĩ, cĩ thể lan vào thân hay khơng. - Sốt do Ricketsia ricketsi ở vùng núi đá Hoa kỳ : (Rocky moutain spotted fever) : Mặc dầu các Ricketsia khác thường cĩ ban mọc chủ yếu ở thân. Lọai nầy thường xuất hiện ban ở các chi trước. Là một bệnh nặng, nhưng cĩ thể điều trị dễ dàng khi phát hiện sớm. Tuy nhiên ở nước ta ít gặp, trừ du khách hay Việt kiều về nước. - Sốt và phát ban trước xương chày : một dạng nhiễm xoắn khuẫn Leptospira. Bệnh cảnh thường thĩang qua trong một vài ngày rồi tự hồi phục. - Giang mai thời kỳ 2: ban thường xuất hiện tịan thân, nhưng chủ yếu ở lịng bàn tay, lịng bàn chân, gặp ở người quan hệ tình dục rộng rãi. Tiền sử cĩ thể cĩ săng giang mai. - Sởi khơng điển hình: Thường gặp ở người cĩ chủng ngừa sởi, nhưng với lọai vaccine virus chết, hiệu lực bảo vệ kém. Ban thường xuất hiện đầu tiên ở các đầu chi rồi lan vào thân, cĩ thể chuyển thành dạng bọng nước hay xuất huyết. Khơng cĩ dấu Koplik. - Bệnh lở mồm long mĩng ở người do virus Coxsackie A16: Ở mồm, xuất hiện những bọng nước, ấn vào đau. Bàn tay và bàn chân ban đầu xuất hiện những vịng ban
38. 37 dạng sẩn, 0,25cm. Về sau cũng biến thành các bọng nước. - Hồng ban đa dạng: nhiều nguyên nhân: thuốc (sulfa, họ peni, họ phenyltoin), nhiễm trùng (herpes, Mycoplasma pneumoniae). Ban đối xứng đầu gối, khủyu tay, lịng bàn tay, bàn chân, cĩ thể lan tịan thân - ảnh hưởng niêm mạc. Ban thường là một vùng đỏ, bao quanh bởi một vịng sáng và bên ngịai cĩ thể cĩ một vịng ban nữa. Đường kính cĩ thể đến 2 cm. - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Thường do liên cầu, tụ cầu Thể bán cấp :xuất hiện các nốt Osler: là những nốt hồng, ấn đau ở ngĩn tay hay ngĩn chân. Ban xuất huyết ở da và niêm mạc. Hoặc cĩ từng mảng xuất huyết nhỏ. Thể cấp ( do tụ cầu): tổn thương Janeway là những ban dát đỏ hay xuất huyết, khơng đau ở lịng bàn tay hay lịng bàn chân. 3. Hồng ban bong vảy Các ban về sau thường cĩ hiện tượng bong vảy. - Tinh hồng nhiệt (Scarlatine fever) : Nguyên nhân ban đầu thường do ngọai độc tố gây sốt A,B,C của liên cầu nhĩm A. Các ban thường là hậu quả thứ phát. Đặc điểm ban : ban đỏ, ấn mất. Xuất hiện đầu tiên ở mặt, lan xuống thân và tứ chi, chung quanh ban da nhạt màu. Da ráp như khi sờ vào giấy nhám. Ở những nếp lằn da, cĩ các đừơng ban đỏ ( đường Pastia). Lưỡi ban đầu trắng, sau đỏ và cĩ dạng như dâu tây (strawberry tongue). Ban thường bong vảy vào tuần thứ 2. Hầu hết gặp ở trẻ 2-10 tuổi sau một viêm họng do liên cầu nhĩm A. - Ban trong bệnh Kawasaki : ban dĩ dạng như tinh hồng nhiệt hay hồng ban đa dạng. Cũng cĩ lưỡi dạng dâu tây. Nứt mơi,viêm kết mạc, phù bàn tay, bàn chân. Về sau bong vảy. Gặp ở trẻ 50 tuổi, cĩ một bệnh da mạn tính như vảy nến, chàm, dị ứng thuốc, nấm da. Ban đỏ tịan thân, thường bong vảy, xen kẽ tổn thương với bệnh da cĩ sẵn. - Họai tử da nhiễm độc: ban lan tỏa, cĩ khuynh hướng hình thành các bọng nước. Dấu Nikolsky (+). Khác với hội chứng bỏng da tụ cầu chỉ ảnh hưởng đến lớp nơng, ở đây tổn thương tịan bộ lớp thượng bì. Nguyên nhân thường do thuốc, nhiễm trùng, ung thư 4. Các ban dạng bọng nước - Thủy đậu : Ban đầu ở dạng dát, rồi sẩn rồi thành bọng nước. Đường kính 2-3mm trên một nền đỏ. Về sau cĩ mũ rồi bong vảy. Hay gặp ở trẻ em, nhưng cũng gặp ở người lớn. Bệnh thường lành tính. Nhưng ở người lớn hay trẻ suy giảm miễn dịch thường cĩ nhiều biến chứng nặng. - Ban do Rickettsialpox : Do Ricketsia akari như thủy đậu. Nhưng thường tìm thấy vết đen do mị cắn. - Ban do nhiễm Vibrio vulnificus và P. aeruginosa: gặp ở những người suy giảm miễn dịch. Ban bọng nước xuất huyết trong bối cảnh nhiễm trùng nặng. 5. Ban dạng mày đay Mày đay cổ điển thường khơng kèm theo sốt. Nếu cĩ sốt, mày đay thường cĩ nguồn gốc do viêm các mạch máu nhỏ (vasculitis). Khơng giống như mày đay cổ điển, thường biến