Giáo trình Bệnh học ngoại khoa bụng (Phần 1)

114 trang phuongnguyen 6600

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Giáo trình Bệnh học ngoại khoa bụng (Phần 1)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

giao_trinh_benh_hoc_ngoai_khoa_bung_phan_1.pdf

Nội dung text: Giáo trình Bệnh học ngoại khoa bụng (Phần 1)

Học Viện quân Y Bệnh học Ngoại khoa bụng Nhμ xuất bản quân đội nhân dân Hμ Nội - 2008 1
Lời giới thiệu Giáo trình lμ tμi liệu không thể thiếu đ−ợc trong việc giảng dạy vμ học tập, không những mang lại tính thống nhất, chính quy trong giảng dạy mμ còn giúp sinh viên học tập chủ động, phát huy khả năng tự tìm tòi, nghiên cứu. Để phục vụ cho việc dạy vμ học các bệnh ngoại khoa bụng ngμy cμng tốt hơn, năm 1997 bộ môn Ngoại bụng đã biên soạn cuốn “Bệnh học ngoại khoa bụng”. Hiện nay sự phát triển nhanh chóng của khoa học kỹ thuật đã mang lại nhiều tiến bộ mới trong y học. Chúng tôi biên soạn giáo trình nμy không nằm ngoμi mục đích cập nhật cho bạn đọc những kiến thức mới, đảm bảo tính kinh điển, tính hiện đại, tính thực tế của giáo trình. Biên soạn lần nμy trên cơ sở cuốn ”Bệnh học ngoại khoa bụng” Học viện Quân Y- NXB QĐND 1997, có tham khảo các tμi liệu trong vμ ngoμi n−ớc gần đây. Các tác giả đã chọn lọc những kiến thức kinh điển vμ có bổ xung những kiến thức mới, viết thống nhất theo kiểu bμi giảng ngoại khoa. Giáo trình viết cho đối t−ợng lμ sinh viên y khoa, các bác sĩ trẻ mới ra tr−ờng, do vậy kiến thức đ−ợc trang bị lμ cơ bản, ch−a chuyên sâu, mục đích lμ trang bị cho sinh viên nền tảng tốt nhất để hμnh nghề vμ tiếp tục học lên các mức cao hơn. Đây lμ một cố gắng của tập thể giáo viên Bộ môn Ngoại bụng, nh−ng chắc chắn vẫn không tránh khỏi những thiếu sót nhất định, mong đ−ợc sự góp ý của bạn đọc. Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu cuốn sách với học sinh đại học, các bác sĩ trẻ mới ra tr−ờng vμ xin cảm ơn Nhμ xuất bản Quân đội nhân dân, Ban biên tập vμ x−ởng in Học viện Quân y đã giúp đỡ Bộ môn hoμn thμnh cuốn sách nμy. Giám đốc học viện quân y PGS.TS Nguyễn Tiến Bình 2
Chủ biên : GS.TS. Phạm Gia Khánh TS. Nguyễn Văn Xuyên Th− ký biên soạn: TS. Đỗ Sơn Hμ Biên tập : Các tác giả TS. Hoμng Mạnh An Giám đốc bệnh viện 103 - Học viện Quân y. TS. Đặng Việt Dũng Chủ nhiệm khoa phẫu thuật bụng – Bệnh viện 103 - Học viện Quân y. TS. Triệu Triều D−ơng Chủ nhiệm khoa ngoại nhân dân Bệnh viện Trung −ơng quân đội 108 PGS.TS. TRần Minh Đạo Phó giám đốc Bệnh viện 198 Bộ Công An. TS. Đỗ Sơn Hμ Phó chủ nhiệm bộ môn ngoại bụng- Học viện Quân y PGS.TS. Lê Trung Hải Phó giám đốc Bệnh viện 103- Học viện Quân y. GS.TS. Phạm Gia khánh Nguyên giám đốc Học viện quân y, Nguyên chủ nhiệm bộ môn ngoại bụng- Học viện Quân y. Tr−ởng phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh PGS.TS. Nguyễn Văn Khoa viện 103 - Học viện Quân y. Tr−ởng phòng Đμo Tạo Học Viện Quân y. PGS.TS. Vũ Huy Nùng Chủ nhiệm khoa Phẫu Thuật Bụng Bệnh viện PGS.TS. Nguyễn C−ờng Thịnh Trung −ơng quân đội 108 TS. Nguyễn Văn Xuyên: Chủ nhiệm bộ môn Ngoại bụng- Học viện Quân y. Phó chủ tịch hội Hậu môn- đại trực trμng học Việt Nam. 3
Mục lục * Lời giới thiệu 1. Đại c−ơng thoát vị bụng. 2. Thoát vị bẹn. 3. Thoát vị đùi. 4. Thoát vị nghẹt. 5. Thoát vị sau mổ 6. Các thoát vị hiếm gặp. 7. Viêm phúc mạc 8. Thủng ổ loét dạ dμy – tá trμng. 9. Hẹp môn vị. 10. Các khối u lμnh tính của dạ dμy. 11. Chảy máu do loét dạ dμy - tá trμng 12. Điều trị ngoại khoa bệnh loét dạ dμy – tá trμng. 13. Ung th− dạ dμy. 14. Viêm ruột thừa cấp. 15. Tắc ruột 16. Lồng ruột. 17. Xoắn đại trμng Sigma. 18. U ruột non 19. U lμnh tính đại trμng 20. Ung th− đại trμng 21. Ung th− trực trμng 22. Sa trực trμng 23. Nứt kẽ hậu môn 24. Bệnh trĩ 25. áp xe quanh hậu môn- Rò hậu môn 26. Sỏi ống mật chủ 27. Viêm túi mật 28. Chảy máu đ−ờng mật 29. áp xe gan 30. K gan 31. Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tĩnh mạch cửa 32. Viêm tụy cấp 33. Ung th− tụy 34. Chấn th−ơng bụng kín 35. Một số bệnh cấp cứu ngoại khoa ở trẻ em 36. Phẫu thuật nội soi 4
Đại c−ơng thoát vị bụng Phạm Gia Khánh 1. Định nghĩa vμ phân loại: 1.1. Định nghĩa: Thoát vị bụng lμ sự ra khỏi vị trí bình th−ờng của các tạng trong ổ bụng đồng thời kéo theo lá thμnh của phúc mạc qua 1 lỗ thoát vị. Những lỗ nμy th−ờng lμ những lỗ tự nhiên của cơ thể đ−ợc lấp đầy bằng tổ chức mỡ hoặc có thần kinh mạch máu đi qua nh−ng cũng có thể lμ những lỗ mắc phải do một quá trình bệnh lý hay chấn th−ơng gây nên. Cần phân biệt thoát vị bụng với sa nội tạng, với sổ bụng vμ lộ tạng. Sa nội tạng lμ sự lộn ra ngoμi của một cơ quan mμ không có phúc mạc thμnh bao phủ (ví dụ: Sa trực trμng, sa tử cung .v.v ). Sổ bụng lμ sự sa lồi của các cơ quan đi qua tất cả các lớp cơ của thμnh bụng, nằm ngay d−ới da, trong tr−ờng hợp nμy không có bao thoát vị. Lộ tạng lμ các cơ quan trong ổ bụng qua tất cả các lớp của thμnh bụng tiếp xúc với môi tr−ờng bên ngoμi. 1.2. Phân loại: Có nhiều cách phân loại thoát vị bụng: 1.2.1. Thoát vị trong vμ thoát vị ngoμi: - Thoát vị trong lμ sự sa lồi của các tạng (th−ờng lμ ruột non) qua một lỗ tự nhiên hay mắc phải ở trong ổ bụng. Ví dụ thoát vị qua khe Winslow, qua lỗ cơ hoμnh các thoát vị nμy th−ờng gây nghẹt vμ th−ờng phát hiện đ−ợc trong khi mổ. - Thoát vị ngoμi lμ sự sa lồi của các tạng qua 1 lỗ của thμnh bụng. 1.2.2. Theo nguyên nhân: Có thể chia 2 loại: - Thoát vị bẩm sinh: xảy ra do tồn tại một lỗ tự nhiên của cơ thể, th−ờng xuất hiện ngay sau khi đẻ hay lúc nhỏ tuổi. - Thoát vị mắc phải: xảy ra do 1 điểm yếu của thμnh bụng do một quá trình bệnh lý hay chấn th−ơng. 1.2.3. Theo vị trí giải phẫu: Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu của cơ thể có một số điểm yếu của thμnh bụng, ở đó th−ờng xảy ra thoát vị. Các thoát vị th−ờng gặp lμ: Thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn. Các thoát vị ở vị trí ít gặp lμ: thoát vị đ−ờng trắng giữa, thoát vị bụng bên, thoát vị thắt l−ng, thoát vị ngồi, thoát vị lỗ bịt vμ thoát vị đáy chậu. 1.2.4. Theo mức độ: Có thoát vị hoμn toμn vμ không hoμn toμn, các mức độ nμy tùy thuộc vμo thời gian vμ quá trình hình thμnh của bao thoát vị. 5
1.2.5. Thoát vị hồi phục vμ không hồi phục: Thoát vị hồi phục (hay còn gọi lμ thoát vị phục vị) lμ thoát vị mμ các tạng trong bao thoát vị có thể trở về vị trí bình th−ờng trong ổ bụng; còn thoát vị không hồi phục (thoát vị không phục vị) thoát vị mμ các tạng không thể trở về vị trí bình th−ờng đ−ợc do quá trình dính gây nên. Cần phân biệt thoát vị không hồi phục với thoát vị nghẹt. Trong thoát vị nghẹt các tạng không trở về vị trí bình th−ờng đ−ợc do bị thắt nghẹt ở lỗ hay cổ túi thoát vị. 1.2.6. Thoát vị có biến chứng vμ không biến chứng: Thoát vị có thể xảy ra đơn thuần hoặc kèm theo một số biến chứng. Các biến chứng th−ờng gặp nhất lμ thoát vị nghẹt, nhiều khi thoát vị nghẹt lại lμ triệu chứng đầu tiên của bệnh. 2. Bệnh nguyên vμ bệnh sinh: Nguyên nhân gây thoát vị bao gồm những nguyên nhân toμn thân vμ tại chỗ: - Nguyên nhân toμn thân: Các yếu tố thuận lợi nh−: tuổi, giới, thể trạng vμ đặc biệt lμ những nguyên nhân lμm tăng áp lực trong ổ bụng. - Nguyên nhân tại chỗ lμ những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu ở những vùng th−ờng xảy ra thoát vị. Đó lμ những điểm yếu của thμnh bụng. Những điểm yếu của thμnh bụng th−ờng xảy ra thoát vị bụng lμ: vùng ống bẹn, vùng nền của tam giác Scarpa, đ−ờng trắng giữa bụng, đ−ờng bán nguyệt của Spigel, vùng tam giác Jean-Louis Petit, vùng tứ giác Grynfelt vμ vùng lỗ bịt Bệnh sinh của thoát vị lμ một quá trình phức tạp, song có thể nói điều kiện chủ yếu phát sinh thoát vị lμ một quá trình không phù hợp lâu dμi giữa sự tăng áp lực trong ổ bụng với sự chống đỡ của thμnh bụng. Học thuyết về sự phát sinh của thoát vị lμ do sự thiếu khuyết về cân cơ của thμnh bụng do bẩm sinh vμ mắc phải không giải thích đ−ợc một cách đầy đủ về bệnh sinh vμ bệnh nguyên của thoát vị. Nhiều tr−ờng hợp có sự thiếu khuyết của cấu tạo thμnh bụng song không có thoát vị. ở đây vai trò quan trọng trong cơ chế phát sinh bệnh lμ các yếu tố lμm tăng áp lực trong ổ bụng. 3. Cấu tạo của một thoát vị: 3.1. Lỗ thoát vị: Lỗ thoát vị xảy ra ở chỗ yếu của thμnh bụng. Chỗ yếu nμy lμ do thần kinh, mạch máu hay một cơ quan nμo đó đi qua thμnh bụng hoặc có một khe hở ở giữa các lớp cơ vμ cân mμ các tạng trong ổ bụng qua lỗ nμy ra ngoμi. Hình dáng của lỗ thoát vị có thể lμ hình tròn hay tam giác hoặc lμ một khe. Kích th−ớc của lỗ có thể đút lọt một ngón tay, có khi đ−ờng kính trên 10cm. 3.2. Bao thoát vị: Bao thoát vị lμ lá thμnh của phúc mạc lồi ra ngoμi qua lỗ thoát vị, chứa nội dung của thoát vị. Nó có thể lμ bẩm sinh do quá trình không liền của phúc 6
mạc (ví dụ: thoát vị bẹn bẩm sinh do tồn tại của ống phúc tinh mạc) hoặc cũng có thể lμ mắc phải do sự hình thμnh dần dần trong quá trình bị bệnh. Hình dáng của bao thoát vị thì khác nhau, có thể lμ hình tròn, hình trụ hoặc hình quả lê. Bao thoát vị có 3 phần: cổ, thân vμ đáy. Cổ bao thoát vị lμ chỗ hẹp nhất nối tiếp giữa lỗ vμ thân của bao, có chiều dμi khác nhau thuỳ theo kích th−ớc của bao thoát vị. Nội dung của bao thoát vị có thể lμ bất kỳ một tạng nμo trong ổ bụng. Nh−ng th−ờng gặp nhất lμ ruột non vì ruột non lμ cơ quan di động nhất, sau đó lμ mạc nối lớn vμ đại trμng Khi các tạng trong ổ bụng xuống bao thoát vị không có phúc mạc bao phủ hay chỉ đ−ợc phủ một phần (ví dụ bμng quang, manh trμng, niệu quản ) gọi lμ thoát vị tr−ợt. Tỷ lệ thoát vị tr−ợt gặp khoảng 2,5 đến 4,5% trong tất cả các loại. 4. Triệu chứng vμ chẩn đoán: Trong thời kỳ đầu, các triệu chứng th−ờng không điển hình, dần dần các triệu chứng xuất hiện có liên quan đến khi lμm việc nặng. Khi đó xuất hiện một khối phồng ở vùng thoát vị. Bệnh nhân cảm thấy đau tức, khó chịu ở vùng thoát vị. Đôi khi có rối loạn tiêu hoá nh− buồn nôn vμ nôn, ch−ớng bụng vμ táo bón. Quan trọng nhất lμ khám thực thể: thấy một khối phồng ở vùng thoát vị, có thể chỉ thấy khi gắng sức (ho, rặn, chạy, nhảy). Hình dáng của nó có thể khác nhau: hình tròn hay bầu dục hoặc hình quả lê kích th−ớc có thể nhỏ nhìn kỹ mới thấy, có khi rất to. Một đặc điểm khi khám lμ nếu nắn bóp, khối phồng có thể nhỏ lại vμ nhiều khi mất hoμn toμn. Khi đó có thể cho ngón tay vμo tận cổ vμ lỗ của bao thoát vị. Chẩn đoán thoát vị th−ờng không khó. Chủ yếu dựa vμo triệu chứng: khối phồng xuất hiện ở một vùng điểm yếu của thμnh bụng, khối nμy có thể nhỏ lại hoặc mất đi khi nằm nghỉ hay nắn bóp. 5. Biến chứng của thoát vị: 5.1. Thoát vị nghẹt: Đó lμ sự chèn ép đột ngột các tạng trong bao thoát vị ở lỗ hoặc cổ túi thoát vị Thoát vị nghẹt th−ờng xảy ra sau khi tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng (vác vật nặng, ho hay rặn mạnh ). Triệu chứng của thoát vị nghẹt th−ờng điển hình. Bệnh nhân thấy một khối phồng ở vùng thoát vị khác với lần tr−ớc', lần nμy khối phồng không thể nắn bé lại đ−ợc, kèm theo đau dữ dội, có thể buồn nôn hay nôn, nếu đến muộn thì xuất hiện các triệu chứng của tắc ruột cơ học. Thoát vị nghẹt lμ biến chứng nặng nhất vì có hai nguy hiểm: hoại tử ruột do thiếu máu nuôi d−ỡng vμ tắc ruột do bị thắt. Vì vậy trong thoát vị nghẹt cần đ−ợc điều trị ngoại khoa sớm. 7
Mục đích của điều trị ngoại khoa lμ tìm chỗ thắt vμ giải phóng nó, xử trí các th−ơng tổn của tạng bị thắt vμ cuối vùng lμ hồi phục lại thμnh bụng (nơi xảy ra thoát vị) cho vững chắc. 5.2. ứ đọng phân: ứ đọng phân lμ hiện t−ợng các quai ruột trong bao thoát vị căng to, chứa đầy phân, thức ăn vμ hơi. ứ đọng phân lμ biến chứng hay gặp trong thoát vị không hồi phục. Nó th−ờng tiến triển dần dần. Triệu chứng dầu tiên lμ táo bón rồi bao thoát vị to dần. Tiếp theo lμ các triệu chứng rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, bụng căng ch−ớng. Khác với thoát vị nghẹt, ứ đọng phân trong bao thoát vị không có hiện t−ợng chèn ép các mạch máu mạc treo vμ thμnh ruột. Điều trị cần đ−ợc thụt tháo, nếu điều trị bảo tồn không đ−ợc thì mổ. 5.3. Viêm bao thoát vị: Th−ờng xuất phát từ viêm các cơ quan trong bao thoát vị, nh− viêm ruột thừa, viêm phần phụ, viêm ruột non quá trình viêm có thể tiến triển cấp tính hoặc mạn tính. 5.4. Chấn th−ơng bao thoát vị: Các tạng trong bao thoát vị có thể bị vỡ do chấn th−ơng, đôi khi tự phát (rất hiếm). Chấn th−ơng các tạng trong bao thoát vị có thể do tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng, có thể do chấn th−ơng ở thμnh bụng hay chấn th−ơng trực tiếp ở bao thoát vị. 5.5. Dị vật trong bao thoát vị: Các dị vật nằm ở trong nội dung của bao thoát vị nh− các dị vật trong ruột, trong bμng quang. Các dị vật trong ruột th−ờng lμ các thứ mμ bệnh nhân nuốt phải nh− kim băng, nhẫn, x−ơng hoặc sỏi mật hay giun Các dị vật trong bμng quang th−ờng lμ sỏi. Chẩn đoán dị vật trong bao thoát vị th−ờng lμ tình cờ trong khi mổ, nh−ng đôi khi biết tr−ớc do sự chú ý, khai thác bệnh nhân của thầy thuốc. Về điều trị: Có nhiều tr−ờng hợp cần phải mổ để lấy bỏ dị vật. 5.6. Ung th− bao thoát vị: Rất hiếm gặp. Có thể ung th− xuất phát từ bao thoát vị hoặc nội dung của bao thoát vị. Cũng có thể ung th− bắt nguồn từ tổ chức vμ cơ quan xung quanh cổ vμ bao thoát vị hoặc nội dung của nó. 6. Tiến triển vμ tiên l−ợng: Thoát vị bụng th−ờng tiến triển từ từ. Nh−ng do quá trình thúc đẩy dần dần của các tạng trong bao thoát vị, lμm bao thoát vị ngμy một to ra. Thoát vị bụng lμ bệnh không nguy hiểm, trừ khi có biến chứng nghẹt. Tuy vậy thoát vị bụng lμm hạn chế khả năng lao động vì bệnh nhân không thể lμm đ−ợc việc nặng, chạy nhảy hay đi xa. Do đó phần lớn thoát vị bụng cần đ−ợc điều trị ngoại khoa. 8
7. Điều trị: Điều trị thoát vị bụng chủ yếu bằng ngoại khoa. Chống chỉ định mổ gặp rất ít trong các tr−ờng hợp: - Chống chỉ định tuyệt đối: trong các tr−ờng hợp nhiễm trùng cấp tính, có các bệnh nặng kèm theo (lao phổi, u ác tính, các bệnh tim mất bù ). - Chống chỉ định t−ơng đối: không nên mổ những trẻ yếu, d−ới 6 tháng, những ng−ời giμ có bệnh mãn tính vμ phụ nữ có thai trong những tháng cuối. Điều trị bảo tồn rất hiếm đ−ợc áp dụng chỉ trong cáctr−ờng hợp chống chỉ định của mổ xẻ. Ph−ơng pháp th−ờng dùng nhất lμ băng giữ. Nh−ợc điểm lớn nhất của ph−ơng pháp nμy lμ tổn th−ơng các cơ quan vμ tổ chức ở chỗ bị đè ép, gây teo cơ vμ tổ chức do đè ép th−ờng xuyên. Vì vậy có thoát vị có thể từ đó to thêm. Băng giữ gây xơ dính tổ chức xung quanh vμ lμm thoát vị hồi phục trở thμnh thoát vị không hồi phục, ngoμi ra còn lμm rối loạn dinh d−ỡng da. Nh−ợc điểm chủ yếu của băng giữ lμ không đề phòng đ−ợc thoát vị nghẹt. Mục đích của điều trị ngoại khoa lμ cắt bỏ bao thoát vị sau khi buộc cổ túi thoát vị vμ lμm vững chắc thμnh bụng bằng cách khâu các cân cơ ở vùng đó, đôi khi đ−ợc tăng c−ờng bằng các vật liệu nhân tạo. Điều trị ngoại khoa th−ờng mang lại kết quả rất tốt. 9
THOáT Vị bẹn Đỗ Sơn Hμ Thoát vị bẹn lμ tình trạng một tạng trong ổ bụng rời khỏi vị trí, chui qua ống bẹn xuống bìu vμ lμ loại hay gặp nhất trong tất cả các loại thoát vị thμnh bụng nói chung. Chủ yếu gặp ở nam giới, hiếm thắy ở nữ giới. 1. Sơ l−ợc về phôi thai, giải phẫu vùng bẹn: 1.1. Sự hình thμnh ống phúc tinh mạc: (xem hình 1). ở nam giới khi còn lμ bμo thai, từ tháng thứ t−, mầm tinh hoμn ở cực d−ới thận bμo thai nằm ở 2 bên cột sống bắt đầu di chuyển xuống bìu. Đến tháng thứ 9 của thai nhi, tinh hoμn đã nằm trong bìu. Những tr−ờng hợp quá trình tinh hoμn di chuyển xuống bìu không diễn ra, tinh hoμn nằm trong ổ bụng gọi lμ tinh hoμn lạc chỗ, còn tinh hoμn nằm trong ống bẹn đ−ợc gọi lμ tinh hoμn ẩn. Khi tinh hoμn chui qua ống bẹn, nó kéo theo cả lá phúc mạc thμnh xuống, tạo nên ống phúc tinh mạc. ở trẻ sơ sinh chỉ có 20-25% cháu trai, ống phúc tinh mạc đã đ−ợc bít lại, còn lại đa số sau khi đẻ, ống phúc tinh mạc mới đ−ợc bít kín vμ đến tuổi tr−ởng thμnh chỉ còn lại một dải xơ trắng. Nếu ống phúc tinh mạc còn tồn tại khi trẻ lớn sẽ tạo lên một đ−ờng hầm, qua đó các tạng chui xuống bìu gọi lμ thoát vị bẩm sinh. Không phải các tr−ờng hợp còn ống phúc tinh mạc cũng đều bị thoát vị bẩm sinh mμ ng−ời ta thấy rằng: ở trẻ mới đẻ ít bị thoát vị, mặc dù tỷ lệ còn ống phúc tinh mạc cao, ở trẻ 1-2 tháng tuổi cũng ít gặp th−ờng thì đến khi trẻ một vμi tuổi mới bị thoát vị, có ng−ời tới tuổi tr−ởng thμnh mới xảy ra thoát vị bẩm sinh. Ng−ợc lại có ng−ời ống phúc tinh mạc tuy không đ−ợc xơ bít lại, nh−ng đến cuối đời vẫn không có thoát vị. 1.2. Giải phẫu ống bẹn ống bẹn lμ một đ−ờng hầm tạo nên bởi cân cơ của thμnh bụng tr−ớc. ống bẹn dμi khoảng 6 cm t−ơng ứng với 1/2 trong của đ−ờng nối từ gai mu đến một điểm cách gai chậu tr−ớc trên 1 cm về phía trong. Có 2 lỗ bẹn: - Lỗ bẹn nông (còn gọi lμ lỗ bẹn trong). - Lỗ bẹn sâu (còn gọi lμ lỗ bẹn ngoμi). Mặt trong của vùng bẹn có động mạch th−ơng vị, thừng động mạch rốn vμ dây treo bμng quang đội lá phúc mạc thμnh ở mặt trong của ống bẹn nhô lên vμ tạo thμnh 3 hố bẹn (xem hình 2). Hố bẹn ngoμi nằm ở ngoμi động mạch th−ợng vị vμ lμ nơi th−ờng xảy ra thoát vị chéo ngoμi mμ tuyệt đại đa số lμ thoát vị bẩm sinh. Hố bẹn giữa nằm giữa động mạch th−ợng vị với thừng động mạch rốn vμ lμ nơi xảy ra thoát vị trực tiếp. 10
Hố bẹn trong nằm giữa thừng động mặch rốn vμ dây treo bμng quang, nơi có cơ thẳng to rất chắc đỡ phía ngoμi nên ít khi xảy ra thoát vị vμ lμ nơi có thể xảy ra thoát vị chéo trong nh−ng rất hiếm. ống bẹn lμ một khoang ở vùng bẹn đ−ợc tạo nên bởi nhiều lớp cân cơ, phúc mạc. Từ ngoμi vμo trong gồm các lớp: da, tổ chức d−ới da, cân kết hợp gồm 2 lá nông vμ sâu, cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cơ ngang, mạc ngang, lớp mỡ tr−ớc phúc mạc vμ phúc mạc. 2. Phân loại thoát vị bẹn 2.1. Theo vị trí giải phẫu 2.1.1. Thoát vị chéo ngoμi - Tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn ngoμi, vμo lỗ bẹn sâu, theo ống phúc tinh mạc xuống bìu. Tuyệt đại đa số thoát vị chéo ngoμi lμ bẩm sinh. Cổ bao thoát vị nằm phía ngoμi động mạch th−ợng vị. Túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh. ở giai đoạn muộn bao thoát vị xuống tận bìu. 2.1.2. Thoát vị trực tiếp - Tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn giữa vμ nằm phía trong động mạch th−ợng vị. - Đây lμ thoát vị mắc phải (không bao giờ có thoát vị bẩm sinh ở vị trí nμy). Cổ bao thoát vị nằm phía trong động mạch th−ợng vị. Bao thoát vị rất hiếm khi sa xuống bìu. - Túi thoát vị nằm ngoμi bao thớ của thừng tinh. 2.1.3. Thoát vị chéo trong - Tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn trong. Loại nμy rất hiếm gặp (không đề cập đến trong bμi nμy). 2. 2. Theo nguyên nhân 2.2.1. Thoát vị bẩm sinh: - Do còn tồn tại ống phúc tinh mạc (hoμn toμn hay một phần ) - Bao giờ cũng lμ thoát vị chéo ngoμi vμ th−ờng gặp nhất trong tất cả các loại thoát vị thμnh bụng. - Hay gặp ở trẻ em vμ vị thμnh niên. - Sau phẫu thuật ít tái phát. Th−ờng gặp ở 1 bên. - Túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh. - Hay gặp biến chứng thoát vị nghẹt. 2.2.2. Thoát vị mắc phải - Do cân cơ thμnh bụng yếu, nhẽo, trong khi đó áp lực trong ổ bụng lại tăng cao(ví dụ: ng−ời th−ờng phải mang vác vật nặng, hoặc có bệnh mãn tính nh− viêm phổi, viêm phế quản mãn tính, khí phế thũng hoặc táo bón, bí đái. - Th−ờng gặp ở ng−ời giμ vμ th−ờng ở cả 2 bên. - Tạng thoát vị chui ra ở hố bẹn giữa vμ hầu hết lμ thoát vị trực tiếp. - Túi thoát vị nằm ngoμi bao thớ thừng tinh. 11
- Rất ít bị nghẹt do túi thoát vị hình nón cụt, cổ bao thoát vị th−ờng rất rộng. Tuy nhiên sau mổ hay tái phát. 2.2.3. Theo mức độ tiến triển của thoát vị bẹn Đối với thoát vị chéo ngoμi tùy theo vị trí của túi thoát vị mμ đ−ợc chia thμnh: - Thoát vị thể chỏm: tạng thoát vị mới chui ra ở lỗ bẹn ngoμi. - Thoát vị kẽ: tạng thoát vị nằm trong ống bẹn. - Thoát vị bẹn - mu: tạng thoát vị chui ra khỏi lỗ bẹn nông đến gốc bìu. - Thoát vị bẹn - bìu: tạng thoát vị xuống tận bìu vμ tiếp giáp với tinh hoμn. Các thoát vị bẹn hiếm gặp: - Tạng thoát vị nằm giữa mạc ngang vμ phúc mạc thμnh. - Tạng thoát vị nằm giữa cơ ngang bụng vμ cơ chéo bé. - Tạng thoát vị nằm giữa cơ chéo bé vμ cơ chéo lớn. 3. Giải phẫu bệnh Giống với các loại thoát vị khác ở thμnh bụng, thoát vị bẹn có 2 phần chính: - Túi thoát vị: gồm có thân, cổ vμ đáy túi thoát vị. - Các tạng trong bao thoát vị: tất cả các tạng trong ổ bụng ( loại trừ gan ) còn lại đều có thể chui vμo bao thoát vị vμ th−ờng gặp lμ: ruột non vμ mạc nối lớn, hiếm gặp hơn lμ: manh trμng, ruột thừa, đại trμng sigma, đại trμng ngang, bμng quang. - Các lớp giải phẫu của thoát vị trực tiếp bao gồm: + Da vμ tổ chức d−ới da, cân nông, cân cơ chéo ngoμi, cân ngang, bao thoát vị. Bao thoát vị của thoát vị trực tiếp gồm 2 lớp: phúc mạc vμ cân ngang ở ngoμi. - Các lớp giải phẫu của thoát vị chéo ngoμi bao gồm: + Da vμ tổ chức d−ới da, cân nông, cân cơ chéo lớn thuộc cung đùi, cân kết hợp phần tiếp theo của mạc ngang, bao thoát vị cùng với tổ chức liên kết của thừng tinh. Bao thoát vị có độ dμy, mỏng khác nhau có thể phẫu tích ra khỏi đám rối tĩnh mạch thừng tinh. Tuy nhiên những tr−ờng hợp thoát vị lâu ngμy, phẫu tích bao thoát vị tách khỏi các thμnh phần của thừng tinh rất khó khăn. 4. Triệu chứng Mỗi loại thoát vị bẹn có đặc điểm lâm sμng riêng, d−ới đây lμ triệu chứng của thoát vị bẹn chéo ngoμi. 4.1. Triệu chứng cơ năng: Ng−ời bệnh th−ờng đến khám vì có khối phồng vùng bẹn, khối phồng to ra khi đi lại, lao động nặng nh−ng nằm nghỉ thì mất đi hoặc tự tay đẩy lên đ−ợc, tình trạng toμn thân vẫn bình th−ờng. 4.2. Triệu chứng thực thể: Có khối phồng vùng bẹn với đặc điểm: - Khối phồng ở trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn (nếu lμ thể thoát vị bẹn- mu, bẹn - bìu khối phồng sẽ xuống thấp hơn lμm bìu to lên một bên nh−ng vị trí xuất phát điểm vẫn trên nếp lằn bẹn). - Khối phồng mềm, không đau, căng to hơn khi bệnh nhân rặn mạnh. 12
- Nếu tạng thoát vị lμ ruột thì gõ vang, sờ nắn nghe thấy tiếng óc ách của n−ớc vμ hơi, còn nếu lμ mạc nối thì gõ đục. - Dùng tay nắn đẩy lên khối phồng mất đi. Nh−ng khi bệnh nhân rặn hoặc ho thì khối phồng lại xuất hiện theo h−ớng chếch từ trên xuống d−ới vμ từ ngoμi vμo trong - Lỗ bẹn nông rộng, có thể đút lọt đầu ngón tay hoặc rộng hơn. Sờ nắn có cảm giác khối ruột chạm vμo đầu ngón tay khi luồn ngón tay vμo lỗ bẹn nông vμ bảo bệnh nhân ho hoặc rặn mạnh. Ngoμi ra cần khám để phát hiện: Tình trạng tr−ơng lực cơ, các dị tật bẩm sinh kèm theo nh−: tinh hoμn ẩn, trμn dịch mμng tinh hoμn. Chú ý cần khám kỹ cả hai bên để so sánh vì có tr−ờng hợp thoát vị xảy ra cả bên trái vμ bên phải. 5. Chẩn đoán: 5.1. Chẩn đoán xác định: Nhìn chung chẩn đoán thoát vị bẹn không khó lắm. Khi tạng thoát vị lên xuống dễ dμng thì các triệu chứng kể trên đều rõ, dễ chuẩn đoán. Tuy vậy cũng có tr−ờng hợp chẩn đoán khó khăn vμ dễ nhầm với một số bệnh lý khác. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: 5.2.1. Khi thoát vị còn ở cao: * Nang n−ớc thừng tinh: Khi nang n−ớc thông th−ơng với ổ bụng, sờ nắn khối phồng nhỏ lại hoặc mất đi nên dễ nhầm. Tuy nhiên với nang n−ớc thừng tinh, khi sờ nắn khối phồng nhỏ lại một cách khó khăn hoặc không rõ rμng, có tính chất của một khối dịch th−ờng căng nh−ng mềm mại vμ nằm dọc theo thừng tinh * Tinh hoμn ẩn: - Khối phồng nằm ở ống bẹn, không sờ thấy tinh hoμn cùng bên. - Khối phồng có ranh giới rõ, mật độ chắc, nắn không bé lại hoặc mất đi vμ đặc biệt khi bóp có cảm giác rất đau nh− bóp vμo tinh hoμn bên kia. * Viêm hạch bẹn: - Khối phồng vùng bẹn s−ng, nóng, đỏ đau. - Có hội chứng nhiễm khuẩn toμn thân, sốt, bạch cầu tăng cao. * Thoát vị đùi: - Khối phồng nằm d−ới nếp lằn bẹn. - Nắn, bóp có thể nhỏ lại. - Chủ yếu gặp ở phụ nữ. 5.2.2. Khi thoát vị xuống tới bìu: * Trμn dịch mμng tinh hoμn: - Da bìu căng bóng, có dấu hiệu 3 động (dấu hiệu sóng vỗ). - Không sờ đ−ợc mμo tinh hoμn vμ không bấu đ−ợc mμng tinh hoμn. - Soi đèn pin: ánh sáng xuyên qua khối dịch mμu hồng nhạt vμ có khối mờ đục của tinh hoμn. 13
* Giãn tĩnh mạch thừng tinh: - Sờ bìu to vμ sa thấp hơn bên đối diện, có cảm giác nh− búi giun d−ới tay. Th−ờng gặp ở bên trái. Dấu hiệu Curling (d−ơng tính). * U tinh hoμn: - Tinh hoμn lμ một khối chắc. - Có nhiều hạch vùng bẹn * Lao tinh hoμn: - Tinh hoμn th−ờng mềm, nhẽo. - Khi sờ nắn tinh hoμn, bệnh nhân có cảm giác rất đau. - Có các triệu chứng của nhiễm độc lao. 5.2.3. Chẩn đoán phân biệt thoát vị chéo ngoμi với thoát vị trực tiếp: * Đặc điểm của thoát vị trực tiếp: - Hay gặp ở ng−ời giμ thμnh bụng yếu vμ th−ờng gặp ở cả hai bên. - Lỗ thoát vị rộng, tạng thoát vị ngoμi ruột vμ mạc nối lớn có thể lμ manh trμng, bμng quang thậm chí cả niệu quản cũng chui vμo bao thoát vị. - Tạng thoát vị chui ra theo h−ớng từ trong ra ngoμi từ sau ra tr−ớc: cân cơ, mạc ngang mỏng vμ bị đẩy lồi ra phía tr−ớc, do đó dùng một ngón tay đặt vuông góc với da đẩy khối phồng vμo dễ dμng. - Dùng ngón tay luồn vμo khối thoát vị vμ sờ đ−ợc động mạch th−ợng vị đập ở phía ngoμi khối phồng vμ cảm giác sờ đ−ợc mặt trong của x−ơng chậu. - Thoát vị trực tiếp ít bị nghẹt vì khối thoát vị hình nón cụt mμ đáy rộng – cổ bao thoát vị rộng lμ nơi các tạng chui ra. Tuy nhiên sau mổ dễ tái phát. - Khi mổ túi thoát vị nằm ngoμi bao thớ thừng tinh. * Đặc điểm của thoát vị chéo ngoμi: - Hay gặp ở trẻ em vμ vị thμnh niên.Th−ờng gặp ở một bên, th−ờng lμ bên phải. - Túi thoát vị chui dọc theo ống bẹn, theo chiều từ ngoμi vμo trong, từ trên ngoμi xuống d−ới. Khi chui qua lỗ bẹn nông thoát vị có hình giống quả lê. - Khi mổ túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh hay bị nghẹt. Tuy nhiên sau mổ ít tái phát. 6. Tiến triển vμ biến chứng: Thoát vị bẹn nếu không mổ thì ngμy cμng to, ảnh h−ởng ít nhiều tới đi lại, sinh hoạt, lao động của bệnh nhân vμ có thể gặp những biến chứng nguy hiểm nh−: - Bị nghẹt (xem bμi thoát vị nghẹt). - Viêm dính tạng thoát vị với bao thoát vị, do đó các tạng thoát vị khó đẩy lên vμ dễ nhầm trong chẩn đoán. - Chấn th−ơng khối thoát vị lμm tổn th−ơng tạng ở trong bao thoát vị. 7. Điều trị: Hai ph−ơng pháp điều trị: Không mổ (đeo băng) vμ phẫu thuật. 7.1. Đeo băng 14
Đây lμ ph−ơng pháp tạm thời không cho khối ruột sa xuống vμ chờ đợi phẫu thuật. Tuy vậy đối với trẻ nhỏ, nhờ đeo băng lμm cho khối thoát vị không sa xuống tạo điều kiện cho ống phúc tinh mạc đ−ợc bịt lại, cân cơ phát triển vμ có thể khỏi. Nếu không khỏi đến độ tuổi 7- 8 trở lên sẽ mổ. Với ng−ời giμ yếu hoặc bị bệnh mãn tính nặng nh− suy tim mất bù, khí phế thũng, hencó chống chỉ định mổ thì đeo băng liên tục, đề phòng thoát vị nghẹt. * Nh−ợc điểm: - Không giải quyết đ−ợc nguyên nhân gây thoát vị mμ còn có thể đè ép các tạng vμ tổ chức tại chỗ gây viêm dính tại chỗ, lμm cho thoát vị hồi phục thμnh không hồi phục. 7.2. Phẫu thuật: Lμ ph−ơng pháp chính điều trị thoát vị bẹn nhằm 2 mục đích: 7.2.1. Tìm khâu cổ túi vμ cắt túi thoát vị: - Khâu cổ túi ở lỗ bẹn cμng cao cμng tốt nh−ng đề phòng khâu, buộc vμo ống dẫn tinh. - Cắt túi thoát vị, tr−ờng hợp dính nhiều, túi thoát vị dính vμo thừng tinh, tinh hoμn không bóc đ−ợc thì phải lộn mặt trong ra vμ khâu ôm lấy thừng tinh (lộn bao thoát vị). 7.2.2. Tái tạo thμnh bụng: Đây lμ thì mổ quan trọng nhằm tránh tái phát. Có nhiều ph−ơng pháp mổ khác nhau. nh−ng dù ph−ơng pháp nμo thì thμnh bụng cũng đựơc tái tạo trên 2 bình diện (sâu vμ nông). Xác định một ph−ơng pháp phải căn cứ vμo cách khâu 2 bình diện nh− thế nμo? Thừng tinh ở đâu so với 2 bình diện đã đ−ợc tái tạo? Bình diện sâu lμ khâu cân kết hợp với cung đùi, bình diện nông lμ khâu 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau. Trên cơ sở đó ta có thể chia ra 3 nhóm ph−ơng pháp: * Nhóm để thừng tinh nằm tr−ớc 2 bình diện đã đ−ợc tái tạo. Đại diện lμ ph−ơng pháp Halstedt. * Nhóm thừng tinh đặt giữa 2 bình diện mμ điển hình lμ ph−ơng pháp Bassini vμ ph−ơng pháp Shouldice (xem hình 3a,b,c). * Nhóm đặt thừng tinh ở sau 2 bình diện nh− ph−ơng pháp Forgue, Kimbarovski vμ Spaxôkukovski. Hiện nay 4 ph−ơng pháp đ−ợc áp dụng rộng rãi lμ: Forgue, Kimbarovski Bassini vμ Shouldice. Ph−ơng pháp Shouldice phục hồi theo 3 lớp: mạc ngang, lớp nông vμ sâu bằng đ−ờng khâu vắt đi về, tỷ lệ tái phát thấp đ−ợc nhiều phẫu thuật viên −a dùng. 7.3. Sử dụng vật liệu tổng hợp: Đây lμ một h−ớng kỹ thuật mới. Ng−ời ta có thể tiến hμnh mổ mở hoặc mổ nội soi để đặt tấm vật liệu tổng hợp (vicryl, methylen) lμ mảnh ghép nhân tạo d−ới phúc mạc lμm bền vững thμnh bụng vùng thoát vị. Đặt mảnh ghép nhân tạo có thể mổ mở hoặc bằng phẫu thuật nội soi. 8. Các tai biến, biến chứng sau mổ: 15
8.1. Các tai biến trong mổ: - Cắt phải ống dẫn tinh có thể dẫn tới vô sinh, nếu cắt hai bên teo tinh hoμn.Tổn th−ơng các tạng trong bao thoát vị - Chảy máu do cắt phải động mạch th−ợng vị, động mạch đùi. 8.2. Biến chứng sau mổ: - Chảy máu: Do cầm máu không tốt máu chảy xuống bìu lμm cho bìu căng to, phù nề vμ thâm tím. - Phù nề vùng bìu th−ờng do tái tạo lỗ bẹn nông hẹp, l−u thông máu bị hạn chế. - Vô sinh do khi tái tạo lại thμnh bụng thắt phải ống dẫn tinh, hoặc lμm tổn th−ơng động mạch hai bên dẫn tới teo tinh hoμn. - Nhiễm trùng vết mổ: Toác vết mổ dẫn đến tái phát. 16
thoát vị đùi Đỗ Sơn Hμ Thoát vị đùi lμ tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua chỗ yếu ở đáy tam giác Scarpa xuống mặt tr−ớc đùi. ống đùi không có sẵn, nó chỉ hình thμnh khi xẩy ra thoát vị đùi. Thoát vị đùi lμ thoát vị mắc phải, chủ yếu gặp ở nữ vμ tỷ lệ nghẹt rất cao (53-65%). 1. Giải phẫu bệnh lý: ống đùi đ−ợc hình thμnh bởi vùng yếu của thμnh bụng. Đây lμ một khoang của vòng đùi (khoang mạch: động, tĩnh mạch đùi vμ mạch bạch huyết). Phần trong yếu, các tạng có thể chui qua. Khoang nμy đ−ợc giới hạn bởi: - Phía tr−ớc lμ cung đùi. - Phía sau lμ mμo l−ợc vμ dây chằng Cooper. - Phía ngoμi lμ tĩnh mạch đùi. - Phía trong lμ dây chằng Gimbernat. Khi mổ thoát vị đùi ở vị trí nμy phải chú ý: phía ngoμi cổ túi có tĩnh mạch đùi vμ phía trên cổ túi có động mạch th−ợng vị vμ nhánh nối động mạch th−ợng vị với động mạch bịt. 1.1. Các vị trí khác rất hiếm gặp (xem hình 4): 1.2. Phân loại thoát vị: Tùy theo mức độ thoát vị ng−ời ta chia lμm 2 loại: - Thoát vị không hoμn toμn: Tạng chui xuống tam giác Scarpa ra tr−ớc đùi nh−ng đang nằm d−ới cân sμng. - Thoát vị hoμn toμn: Tạng đã chui qua lỗ bầu dục vμ nằm tr−ớc cân sμng. 2. Nguyên nhân bệnh sinh: Thoát vị đùi chủ yếu gặp ở phụ nữ , nhất lμ ng−ời chửa đẻ nhiều lần. Ng−ời ta cho rằng cơ thμnh bụng bị yếu do mang thai nhiều lần, mặt khác khi đẻ khung chậu co giãn chút ít. Đó lμ hai yếu tố chính lμm cho các cân, dây chằng vùng tam giác Scarpa bị yếu dễ gây thoát vị. Vì vậy thoát vị đùi lμ do mắc phải chứ không phải do bẩm sinh, rất ít gặp ở trẻ em. 3. Triệu chứng lâm sμng: 3.1. Triệu chứng cơ năng: - Bệnh nhân thấy khối phồng ở đùi, khối nμy lúc có lúc không vμ th−ờng xuất hiện khi đi lại nhiều. Đau tăng khi duỗi chân. - Đôi khi thấy phù 1 chân về chiều. - Các biểu hiện khác nh− tức nhẹ, khó chịu vùng bẹn, đùi ít đ−ợc chú ý hơn. 3.2. Triệu chứng thực thể: Nhìn thấykhối phồng nhỏ ở góc trên trong của tam giác Scarpa với đặc điểm: 17
- Có hình tròn hoặc bầu dục không to lắm vμ nằm ở d−ới nếp lằn bẹn. - Khối phồng mềm, không đau. - Có thể nắn nhỏ lại đ−ợc hoặc lμm khối mất đi, nh−ng không dễ dμng nh− thoát vị bẹn. - Gõ vang hoặc nghe tiếng óc ách nếu lμ ruột chui xuống. - Bắt mạch: động mạch bẹn ở phía ngoμi khối phồng. Chú ý: Triệu chứng cơ năng ít thể hiện rõ, thoát vị đùi lại hay bị nghẹt, nên nhiều bệnh nhân đến trong tình trạng cấp cứu mμ không biết mình có thoát vị. Do đó khi gặp bệnh nhân nữ bị tắc ruột cơ học mμ không rõ nguyên nhân phải nghĩ đến có thể do thoát vị đùi. 4. Chẩn đoán phân biệt: 4.1. Thoát vị bẹn: - Thoát vị đùi chủ yếu ở phụ nữ. Khối phồng th−ờng có kích th−ớc nhỏ. - Khối phồng của thoát vị đùi ở d−ới nếp lằn bẹn ( d−ới cung đùi ). Khối phồng của thoát vị bẹn ở trên nếp lằn bẹn. ở những bệnh nhân béo việc xác định cung đùi gặp nhiều khó khăn. Khi đó phải kẻ một đ−ờng từ gai mu đến gai chậu tr−ớc trên gọi lμ đ−ờng Malgaigne. Thoát vị đùi: khối phồng ở d−ới đ−ờng Malgaigne, thoát vị bẹn thì khối phồng ở trên đ−ờng nμy. 4.2. Viêm hạch bẹn: - Sốt, s−ng, nóng, đỏ, đau tại chỗ. - Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, Neutro tăng. 4.3. áp xe lạnh: - Khối phồng lμ chất dịch tụ lại. - Khối phồng ở phía ngoμi động mạch đùi vì dịch lao từ cột sống theo cơ thắt l−ng chậu xuống đùi. 4.4. Khối phồng tĩnh mạch: - Khối phồng cũng to lên khi rặn, khi ho hoặc khi đi lại, ấn cũng mất đi tuy nhiên có đặc điểm: - Kèm theo giãn tĩnh mạch chi d−ới. - Khối phồng mềm ấn nhỏ lại nh−ng khi bỏ tay khối phồng lại xuất hiện nhanh. - Dùng một ngón tay đè phía d−ới chỗ phồng thì khối phồng nhỏ lại nh−ng nếu đè ngón tay ở phía trên thì khối phồng lại to dần ra. Nếu khối phồng không xẹp đ−ợc còn phân biệt với: - U mỡ: Không đau, không đẩy vμo ổ bụng đ−ợc. - Giãn tĩnh mạch chi d−ới: bao giờ cũng kèm giãn tĩnh mạch ở dọc suốt chi d−ới từ trên xuống d−ới, dễ bị xẹp hẳn khi nằm. - Túi phồng động mạch vùng bẹn hoặc nang vùng bẹn. 5. Điều trị: Phẫu thuật lμ ph−ơng pháp điều trị triệt để, còn đeo băng chỉ lμ biện pháp 18
tạm thời đề phòng biến chứng, áp dụng cho những bệnh nhân giμ yếu không có khả năng mổ đ−ợc. - Đ−ờng mổ có thể ở tam giác Scarpa dọc theo mặt tr−ớc khối phồng vμ lên trên cung đùi. - Có thể mổ theo đ−ờng thoát vị bẹn, từ phía trên cung đùi. Tìm túi thoát vị, khâu cổ túi vμ cắt túi thoát vị rồi tái tạo thμnh bụng. 5.1. Kỹ thuật: Rạch da: Rạch ở đùi hay ở bẹn? Nếu ở đùi, rạch thẳng qua cung đùi đến ngay trên khối thoát vị sẽ thấy cung đùi ở d−ới vμ cân cơ chéo to ở trên. - Bóc tách túi thoát vị: Tách lớp xơ mỡ đến cổ túi thoát vị. - Cắt cung đùi : Cổ thoát vị sẽ lộ ra. - Mở túi thoát vị kiểm tra tạng thoát vị vμ đẩy lên ổ bụng. - Khâu xuyên cổ túi thoát vị. - Cắt túi thoát vị d−ới chỗ buộc vμ đính vμo thμnh bụng. 5.2. Khâu phục hồi thμnh bụng: - Khâu dây chằng Cooper ở mμo l−ợc với các cơ chéo bé, cơ ngang vμ cân cơ chéo lớn. 5.3. Trong tr−ờng hợp thoát vị đùi nghẹt: - Muốn cắt bỏ túi thoát vị phải cắt cung đùi. Có thể đi từ phía trên ổ bụng xuống hoặc đ−ờng rạch thấp ở đùi. - Mở túi thoát vị - Giữ quai ruột nghẹt ở ngoμi. - Phẫu tích cẩn thận cổ thoát vị ở trên cao. - Bộc lộ để nhìn rõ rãnh nghẹt. Kiểm tra đoạn ruột phía trên vμ phía d−ới nghẹt, nếu ruột còn tốt thì đẩy trở lại vμo ổ bụng. Cắt bỏ khi ruột hoại tử. - Phục hồi thμnh bụng: Khâu dây chằng Cooper với cơ ngang, cơ chéo bé vμ cân cơ chéo lớn để bịt kín vòng đùi lại. Cần chú ý khi khâu không khâu vμo các mạch máu ở bên cạnh nh− tĩnh mạch đùi, động mạch th−ợng vị, động mạch bịt 19
Thoát vị nghẹt 1. Đại c−ơng Thoát vị nghẹt lμ tình trạng cơ quan ở trong túi thoát vị bị đè ép, thắt nghẽn lại ở cổ túi, dẫn tới rối loạn tuần hoμn vμ cuối cùng lμ hoại tử tổ chức. Đây lμ một biến chứng nguy hiểm nhất của tất cả các loại thoát vị thμnh bụng, đòi hỏi phải chẩn đoán vμ xử trí cấp cứu kịp thời. Thoát vị nghẹt hay gặp trong thoát vị bẹn nghẹt 1. Nguyên nhân vμ cơ chế bệnh sinh. Cho tới nay nhiều tác giả giải thích nguyên nhân của thoát vị nghẹt d−ới nhiều khía cạnh khác nhau: 1. Do áp lực trong ổ bụng tăng đột ngột (ví dụ: nâng vật nặng, ho mạnh.), lμm cho tạng chui qua lỗ thoát vị nhanh, đột ngột nên dẫn tới nghẹt. 2. Do lỗ thoát vị hẹp, cân cơ ở lỗ thoát vị chắc, ít đμn hồi nên dễ bị nghẹt hơn lμ lỗ thoát vị to,tạng lên xuống dễ dμng. 3. Do có một quai ruột mới chui qua lỗ thoát vị trong lúc đã có một quai ruột khác chui xuống. 4. Do quai ruột trong túi thoát vị bị gấp khúc nhiều vμ bị quay theo trục của nó. 5. Một số tác giả đã chứng minh rằng: nhu động ruột của quai đến bao giờ cũng tăng, đồng thời lại có sự gấp khúc của quai ruột nên lμm cho dịch vμ hơi ứ đọng lại.Vì ứ đọng nhiều lμm cho áp lực trong lòng quai đến tăng cao, dãn to vμ đè ép cả quai đi. 6. Nhiều tác giả cũng thừa nhận các yếu tố kể trên vμ giải thích nh− sau: áp lực trong quai đến tăng khá mạnh hoặc rất mạnh lμm căng cả lỗ thoát vị vốn đã ít đμn hồi. Hiện t−ợng trên sẽ gây một kích thích đau đớn, do đau mμ lμm tăng phản xạ co cơ thμnh bụng, chính co cơ lại lμm cho lỗ thoát vị hẹp thêm vμ dẫn tới tình trạng không phù hợp giữa cổ túi thì bé mμ khối l−ợng ruột nằm trong bao thoát vị lại lớn nên dẫn tới nghẹt. II. Giải phẫu bệnh lý Đièu nguy hiểm vμ th−ờng gặp nhất lμ ruột bị nghẹt. Quai ruột bị nghẹt tổn th−ờng nhiều hay ít lμ phụ thuộc vμo: Sự thắt hẹp ở ngay lỗ thoát vị (mức độ thắt hẹp). Thời gian bị nghẹt lâu hay mới. Quan sát một quai ruột bị nghẹt ta thấy: 20
1. Phần ruột t−ơng ứng với vòng thắt của lỗ thoát vị bị tổn th−ơng sớm nhất vμ nặng nhất, vòng lỗ thoát vị cμng bé thì tổn th−ơng cμng nặng vμ cμng sớm. Tổn th−ơng ở quai đến bao giờ cũng nặng. 2. Phần ruột nằm trong bao thoát vị hoại tử nhanh hay chậm phụ thuộc vμo 2 yếu tố: a. Nếu tĩnh mạch mạc treo bị đè ép tr−ớc, trong khi động mạch còn cung cấp máu phần nμo cho tổ chức ruột thì: - Ruột hoại tử muộn hơn. - Quai ruột giãn to. - Lúc đầu quai ruột mμu đỏ thẫm, sau chuyển dần sang mμu tím. - Thμnh dầy do phù nề. - Lòng ruột tích nhiều dịch vμ cả bao thoát vị cũng có dịch mμu hồng. - Đến lúc cả động mạch cũng bị tắc lμm cho ruột hoại tử từng điểm, từng đám rồi hoại tử hoμn toμn. Hoại tử bao giờ cũng từ niêm mạc tr−ớc, sau đó đến cơ vμ thanh mạc. b. Tr−ờng hợp cả động mạch vμ tĩnh mạch bị tắc ngay từ đầu thì: - Đoạn ruột bị nghẹt có mμu trằng nhợt, chóng hoại tử. - Dịch ít thấm ra ở lòng ruột vμ bao thoát vị. - Đối với các đoạn ruột nằm trong ổ bụng thì tổ th−ơng giống nh− trong tắc ruột cơ học. 3. Mạc treo của quai ruột nghẹt bị phù nề, dầy vμ điều nguy hiểm hơn lμ tĩnh mạch bị tắc, không những ở phần bị nghẹt mμ có lúc lên cao hơn thậm chí lên tới gốc mạc treo. Khi mổ cấp cứu, việc đánh giá tổ th−ơng của quai ruột có ý nghĩa rất quan trọng. Ng−ời phẫu thuật viên phải trả lời cho đ−ợc câu hỏi Đoạn ruột còn có khả năng hồi phục đ−ợc nữa không? để quyết định thái độ xử trí. Muốn vậy trong nhiều tr−ờng hợp phải có thời gian chờ đợi, tr−ớc hết phải đắp huyết thanh ấm, phong bế novocain 0.25% ở gốc mạc ttreo, đợi 15-20 phút nếu thấy: Ruột không có nhu động. Vẫn mềm nhẽo, mμu sắc không hồng trở lại. Động mạch mạc treo không đập. Quai ruột nh− vậy không còn khả năng hồi phục nữa, phải cắt đoạn. Ngoμi ra cũng cần l−u ý: Có tr−ờng hợp ruột tuy hồng trở lạị, vẫn nhu động nh−ng có những ổ hoại tử nhỏ. Tr−ờng hợp trên nếu vẫn bảo tồn thì các ổ hoải tử nhỏ sẽ thủng, gây viêm phúc mạc, rất nguy hiểm cho bênh nhân. 4. Nghẹt ng−ợc chiều. Lμ do hai quai ruột chi vμo bao thoát vị kiểu W. Khi bị nghẹt, quai ruột hoại tử lại nằm trong ổ bụng, việc chẩn đoán khó khăn, ngay lúc mổ cũng dễ bỏ sót nguy hiểm. 21
5. Nghẹt một phần của thμnh ruột: Chỉ một phần của thμnh ruột bị nghẹt, còn lòng ruột vẫn l−u thông đ−ợc. III. Triệu chứng Lấy điển hình ruột non bị nghẹt trong thoát vị bẹn: 1. Triệu chứng cơ năng. Đau dữ dội, đột ngột vùng thoát vị, đau toát mồ hôi khiến bênh nhân phải đến viện, có khi bị choáng vì đau. Nhiều bênh nhân có thể cho ta biết: Tr−ớc đó ở vùng đau vẫn có khối phồng, lúc xuất hiện, lúc mất đi hoặc tự tay ấn lên đ−ợc. Nay khối phồng đau vμ không tự đẩy lên đ−ợc nữa. Nôn, bí trung đại tiện, biểu hiện của tắc ruột cơ học. 2. Triệu chứng thực thể - Tại vùng thoát vị thấy có khối phồng: Căng chắc. Không đẩy lên đ−ợc. Rất đau khi ta sờ nắn Gõ đục. - Các triệu chững của tắc ruột cơ học: Ch−ớng bụng,. Dấu hiện rắn bò. Toμn thân: Mất n−ớc vμ điện giải do nôn nhiều. - X-quang: Có mức n−ớc vμ mức hơi trong ổ bụng. Bệnh nhân đến sớm, triệu chứng đau lμ chủ yếu, nh−ng nếu đến muộn sau 6- 12 giờ thì các triệu chững tắc ruột cμng rõ. IV. Các thể lâm sμng Có nhiều cách phân chia. 1. Theo diễn biến của bệnh a) Thể tối cấp: Hay gặp ở ng−ời có khối thoát vị nhỏ, quai ruột bị thắt nghẽn hoμn toμn ngay từ đầu, triệu chứng toμn thân nặng nề nhanh chóng. Nôn nhiều Truỵ mạch. Nếu không đ−ợc cấp cứu sớm sẽ tử vong trong 36-40 giờ. B) Thể bán cấp: Khối thoát vị thỉnh thoảng lại đau, căng to dần, lúc đầu không đẩy lên đ−ợc nh−ng nếu nằm nghỉ, bệnh nhân có gắng cũng tự đẩy lên đ−ợc. ít lâu sau, hiện t−ợng trên lại tái diễn. Cần mổ để tránh bị nghẹt cấp tính. 22
c) Thể tiềm tμng: Th−ờng ở ng−ời giμ vμ do mạc nối lớ chui xuống, triệu chứng cơ năng không rõ lắm, bệnh nhân có lúc đau tức nh−ng chịu đựng đ−ợc, có nôn hoặc buồn nôn. Nh−ng rồi sẽ qua đi khá dễ dμng, bệnh nhân lại sinh hoạt bình th−ờng. 2. Theo các tạng thoát vị bị nghẹt. Ruột non - ruột giμ - manh trμng - ruột thừa - đại trμng ngang - đại trμng xích ma - bμng quang - các phần phụ của nữ. 3. Theo vị trí của thoát vị. - Thoát vị bẹn nghẹt: Chiếm tỷ lệ cao 50-75% so với tổng số thoát vị nghẹt vì thoát vị bẹn gặp nhiều hơn các loại khác. - Thoát vị đùi nghẹt: Trong tất cả các loại thoát vị thì thoát vị đùi dễ bị nghẹt nhất, có tỷ lệ rất cao 50-60%. ( So với cùng loại) - Thoát vị rốn. - Thoát vị vùng thắt l−ng. - Thoát vị cơ hoμnh. - Thoát vị đ−ờng trắng giữa. - Thoát vị ở lỗ khuyết hổng của mạc treo. - Thoát vị bịt. - Thoát vị ngồi. - Thoát vị đáy chậu. V. Diễn biến của bệnh 1. Nếu không đ−ợc điều trị sớm, bênh nhân sẽ tử vong trong bệnh cảnh: - Tắc ruột cơ học với mọi diễn biến của nó. - Viêm phúc mạc toμn thể do ruột hoại tử, thủng vμo ổ bụng. Có tr−ờng hợp ruột ch−a bị thủng, mới chỉ hoại tử niêm mạc vμ một phần của cơ nh−ng vẫn bị viêm phúc mạc vì vi khuẩn theo dịch tiết, xuyên qua thμnh ruột vμo ổ bụng. 2. Khối thoát vị tự lên đ−ợc nh−ng đây chỉ lμ may mắn vμ không chắc chắn. VI. Chẩn đoán 1. Chẩn đoán xác định. Dựa vμo: - Đau đột ngột dữ dội vùng thoát vị. - Khối thoát vị phông to đau vμ khong đẩy lên đ−ợc. - Có triệu chứng của tắc ruột cơ học. Tuy vậy ở một số tr−ờng hợp việc chẩn đoán thoát vị nghẹt rất khó khăn, nhất lμ thoát vị trong ổ bụng hoặc các vùng khác rất hiếm gặp. Những tr−ờng hợp trên, bệnh nhân th−ờng đ−ợc mổ với chẩn đoán tắc ruột cơ học, còn nguyên nhân thì sau khi mổ mới đ−ợc sáng tỏ hoμn toμn 2. Chẩn đoán phân biệt. 23
Tùy theo vị trí của thoát vị nghẹt mμ chẩn đoán phân biệt cho phù hợp. Thoát vị bẹn vμ thoát vị đùi nghẹt lμ 2 loại hay gặp, ta phải chẩn đoán phân biệt với: a. Viêm tinh hoμn cấp. - Tinh hoμn rất đau. - Khối đau nμy có danh giới rõ vμ cách biệt với thμnh bụng. - Có hội chứng nhiễm khuẩncả tại chỗ vμ toμn thân. - Không có hội chững tắc ruột vμ không có bệnh cảnh cua thoát vị bẹn tr−ớc đó. b. Viêm hạch bẹn: - Có hội chứng nhiễm khuẩn, có s−ng, nóng, đỏ, đau tại vùng bẹn. c. Các tắc ruột cơ học khác không do thoát vị nghẹt. d. Trμn dịch mμng tinh hoμn ở nhũ nhi, phải có ph−ơng pháp khám thích hợp để phân biệt trẻ đau thực sự hay khóc vì sợ hãi. VII. Điều trị Thoát vị nghẹt lμ loại cấp cứu ngoại khoa, có thể áp dụng các ph−ơng pháp điều trị sau: 1. Bảo tồn. Nếu bệnh nhân đến rất sớm, ta có thể đấy khối thoát vị nghẹt lên vμ theo dõi. Với trẻ nhỏ, điều kiện đến sớm, toμn thân ch−a có nhiễm độc, cách tiến hμnh lμ: - Tiêm thuốc an thần, giảm đau theo liều thích hợp. - Ngâm nửa ng−ời cháu bé vμo chậu n−ớc ấm, chờ 15-20 phút, khối thoát vị có thể tự lên đ−ợc. - Có thể dùng tay xoa nhẹ ở khối thoát vị nh−ng không đ−ợc nắn thô bạo đề phòng vỡ tạng bên trong. - Khi tạng đã lên đ−ợc thì vẫn phải theo dõi sát đề phòng ruột hoại tử thứ phát gây viêm phúc mạc. 2. Phẫu thuật. Lμ ph−ơng pháp điều trị chính nhằm mục đích: - Giải phóng nhanh tạng thoát vị bị nghẹt, thiếu máu. - Khâu cổ túi vμ cắt túi thoát vị. - Phục hồi thμnh bụng. Cần l−u ý: - Không đ−ợc đẻ tụt quai ruột vμo ổ bụng khi ch−a có quan sát kết luận chính xác tình trạng quai ruột bị nghẹt. - Phải đánh giá đúng khả năng đoạn ruột còn hội phục đ−ợc không. - Chú ý toμn thân vμ có hồi sức bù đắp n−ớc vμ điện giải. 24
Thoát vị sau mổ I - Định nghĩa. Thoát vị sau mổ lμ tạng chui ra ngoμi qua vết mổ cũ, nó khác với các thoát vị thμnh bụng khác ở chỗ: Khối khoát vị không đ−ợc phúc nạc thμnh bao phủ mμ trực tiếp ngay với tổ chức xơ của vùng mổ. II. Nguyên nhân Có thoát vị sau mổ lμ do đ−ờng khâu cân cơ của thμnh bụng không liền đ−ợc, hai mép vết mổ bị toác rộng ra, chỉ có lớp tổ chức xơ sẹo mỏng hoặc da che phủ vết mô. Các yếu tố lμm vết mổ không liền tốt lμ: 1. Nhiễm khuẩn lμm toác vết mổ Th−ờng gặp những vết mổ nhiễm khuẩn trong các tr−ờng hợp: - Mổ các vết th−ơng thấu bụng - Đ−ờng mổ của các loại viêm phúc mạc - Đ−ờng mổ của viêm ruột thừa cấp đã có mủ - Mổ các tạng dễ nhiễm khuẩn nh− đại trμng, tiểu trμng.v.v. v 25
2. Đối với các đ−ờng mổ vμo ổ bụng: Mổ đ−ờng trắng giữa ít bị nhiễm khuẩn nhất các đ−ờng mổ ngang cắt cơ nhiều, vết mổ kém liền hơn, dễ nhiễm khuẩn vμ hay gây thoát vị sau mổ. Ng−ời ta cũng thấy rằng những vết mổ khâu ít lớp thì tỷ lệ thoát vị sau mổ ít hơn so với những vết mổ đ−ợc khâu nhiều lớp. 3. Cơ thể bệnh nhân suy nh−ợc giμ yếu vết mổ khó lμnh 4. Do cân cơ thμnh bụng bị căng nên vết mô lμnh kém, chậm ví dụ: Sau mổ bụng, ruột bao giờ bụng cũng ch−ớng do liệt, hoặc sau mổ bị ho nhiều. 5. Do kỹ thuật : Khâu không lấy đ−ợc các lớp cân, buộc không chặt, mép cân còn dãn cách sau khi buộc. III. Giải phẫu bệnh lí. 1. Vòng thoát vị (lỗ thoát vị). - ở ngay vùng sẹo cũ - Hình bầu dục hoặc tròn - Bờ của lỗ thoát vị do cân cơ bị xơ hoá tạo nên, lớp phúc mạc thμnh bị dính vμ xơ hoá dọc theo chu vi của lỗ thoát vị, còn bề mặt của lỗ thoát vị thì không có phúc mạc chỉ có tạng dính vμo vùng sẹo xơ. 26
2. Túi thoát vị: Có kích th−ớc vμ hình dáng khác nhau, tùy theo từng tr−ờng hợp, th−ờng có nhiều ngõ ngách cũng có khi không hình thμnh túi thoát vị. 3. Lớp học ngoμi khối thoát vị. Chỉ lμ lớp sẹo xơ mỏng vμ chính đó cũng lμ túi thoát vị, lớp nμy có lúc chỉ có da, tổ chức d−ới da cùng với vết sẹo ở giữa nh−ng sẹo cũng bị giãn rộng vμ mỏng. 4. Tại thoát vị: Chủ yếu lμ ruột. IV. triệu chứng. Chẩn đoán thoát vị sau mổ th−ờng dễ dμng. Thấy khối phồng ở ngay đ−ờng mổ cũ, khối phòng to rõ khi bệnh nhân rặn, nh−ng ấn thì xẹp lại ngay, sờ có cảm giác tạng thoát vị ở ngay d−ới tay vì lớp sẹo xơ mỏng nh−ng khi thả tay thì khối phồnglại xuất hiện hoặc chỉ rặn nhẹ đã lồi ra. Vì ruột dính vμo lớp sẹo, vμo hở lỗ thoát vị nên không đẩy hoμn toμn vμo trong bụng đ−ợc. - Sờ đ−ợc bờ của vòng thoát vị dễ dμng bờ xơ vμ chắc 27
V. Điều trị: Mổ lμ chủ yếu. 1. Bóc tách tạng dính vμo vùng sẹo cũ vμ bóc dọc theo bờ của vòng thoát vị. 2. Tái tạo thμnh bụng những sợi chỉ không tiêu, để đảm bảo kết quả nhất thiết phải khâu, kéo hai lớp cân cơ vμo vòng thoát vị sát với nhau. Để đạt yêu cầu nμy nhiều lúc phải lμm thủ thuật chuyển vạt cân, hiện nay tr−ờng hợp vòng thoát vị quá lớn không thể lμm thủ thuật chuyển vạt cân đ−ợc thì một số tác giả đã dùng các mμng l−ới chất dẻo để bịt chỗ khuyết hồng thμnh bụng. Mổ tái tạo lại thμnh bụng cho những bệnh nhân thoát vị sau mổ không phải lúc nμo cũng dễ dμng, kết quả cũng còn hạn chế có bệnh nhân phải mổ nhiều lần vì vậy cần chú ý: ở ng−ời có giμ yếu không nên mổ chỉ đeo băng giữ không cho khối thoát vị lồi ra. - Vì vết mổ tr−ớc đã bị nhiễm khuẩn lâu ngμy, do đó mổ lại cũng rất dễ bị nhiễm khuẩn lμ lμm thất bại cuộc mổ. Vì vậy phải xem xét kỹ ở vết mổ còn nhiều khuẩn tiềm tμng nữa không, th−ờng phải dựa vμo: - Kết quả xét nghiệm máu: BC, CTBC, máu lắng. 28
- Từ lúc lμnh vết mổ cũ đến lúc mổ lại phải từ 6 tháng đến 1 năm. Nếu bệnh nhân có nhiều vết mổ (th−ờng do vết th−ơng chiến tranh thì nên chờ sau 2 - 3 năm mới mổ lại). 3. Nên mổ d−ới gây mê nội khí quản vμ phải tránh lμm tổn th−ơng các quai ruột dính vμo vùng mổ cũ. 29
Các thoát vị hiếm gặp Phạm Gia Khánh Thoát vị bụng bên. Thoát vị bụng bên xẩy ra ở vùng bao cơ thẳng to, nh−ng vị trí hay gặp nhất lμ ở đ−ờng bán nguyệt của Spigel Thoát vị bụng bên rất hiếm gặp. Theo Réné, năm 1949 mới thu thập 120 ca đã đ−ợc thông báo trên toμn thế giớí, trong đó 2/3 lμ thoát vị nghẹt. 1. Bệnh nguyên vμ bệnh sinh: Những yếu tố phát sinh ra thoát vị bụng bên lμ: bệnh béo, quá trình viêm nhiễm của thμnh bụng, sự rối loạn thần kinh phân bố ở cơ vμ đặc điểm cấu tạo giải phẫu ở vùng nμy. 2. Giải phẫu bệnh lý: Ng−ời ta phân biệt 3 loại thoát vị bụng bên: 2.1. Thoát vị bẩm sinh: Do cơ của thμnh bụng không phát triển. 2.2. Thoát vị bao cơ thẳng to: Do không có lá sau của bao vμ khi bị chấn th−ơng dễ bị đứt cơ thẳng to gây thoát vị. 2.3. Thoát vị đ−ờng Spigel: Thoát vị xảy ra ở góc ngoμi của cung Douglas (còn đ−ợc gọi lμ "thoát vị đ−ờng bán nguyệt của Spigel") ở giữa đ−ờng nối giữa rốn vμ gai chậu tr−ớc trên, ở bờ ngoμi cơ thẳng to, trong vùng mμ các sợi cơ của thμnh bụng chuyển thμnh cân, nh−ng đôi khi nó có thể thấp hơn hay cao hơn. Đây lμ thoát vị th−ờng gặp nhất vμ điển hình nhất (xem hình 5). Thoát vị Spigel th−ờng nằm trong chiều dμy của thμnh bụng. Nó có thể đi qua lớp cơ ngang, cơ chéo bé vμ dừng lại ở cân cơ chéo lớn (thoát vị kẽ). Hiếm hơn nó có thể tạo thμnh một lỗ vμ đi qua tất cả các lớp cơ của thμnh bụng rồi nằm ngay d−ới da (thoát vị d−ới da). Nội dung bao thoát vị th−ờng lμ mạc nối, ruột non, đại trμng, hiếm hơn lμ manh trμng, bμng quang, dạ dμy, vòi trứng, tinh hoμn Vị trí chính xác của cổ túi thoát vị th−ờng khó xác định, vì nó hay thay đổi. Lỗ của cổ túi th−ờng lμ lỗ của thần kinh, mạch máu, ở bờ ngoμi cơ thẳng to, ở điểm mμ một nhánh của động mạch th−ợng vị chui qua cân ngang. 3. Triệu chứng vμ chẩn đoán: Triệu chứng cơ bản của thoát vị bụng bên lμ cảm giác đau tức ở vùng thoát vị. Khi túi thoát vị to thì thấy rõ một khối phồng ở giữa đ−ờng nối từ gai chậu tr−ớc trên với rốn (ở bờ ngoμi cơ thẳng to) với tính chất của một túi thoát 30
vị nói chung (Khối phồng xuất hiện khi gắng sức, nhỏ hoặc mất đi khi nằm nghỉ). Chẩn đoán trong nhiều tr−ờng hợp không khó khăn. Nh−ng với tr−ờng hợp thoát vị bé vμ thoát vị kẽ thì chẩn đoán khó. Không hiếm tr−ờng hợp chẩn đoán nhầm lμ viêm ruột thừa, những bệnh lý về thận vμ gan. Nhiều khi chỉ chẩn đoán đ−ợc trong khi mổ. 4. Điều trị: Thoát vị bụng bên chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật: Rạch da trên khối thoát vị theo h−ớng chéo xuống d−ới, vμo trong. Sau khi phẫu tích vμ cắt bao thoát vị thì phục hồi thμnh bụng theo từng lớp: khâu phúc mạc vμ cân ngang, khâu cơ chéo bé, khâu cân cơ chéo lớn vμ khâu da. Thoát vị thắt l−ng. Thoát vị thắt l−ng lμ sự đi ra của bao thoát vị ở thμnh bụng sau bên, qua các khe khác nhau ở giữa các lớp cơ vμ x−ơng ở vùng thắt l−ng. 1. Nguyên nhân - bệnh sinh: Các khe hở của thμnh bụng sau th−ờng đ−ợc hình thμnh ở chỗ đi ra của thần kinh vμ mạch máu. Nh−ng đôi khi có thể lμ kết quả của một chấn th−ơng hoặc một quá trình phát triển không đúng của cân cơ vùng nμy. Những nguyên nhân phát sinh của thoát vị thắt l−ng thì có nhiều, Borch−ardt chia thoát vị thắt l−ng ra: thoát vị bẩm sinh, thoát vị do chấn th−ơng, do bệnh lý vμ thoát vị tự phát. Thoát vị ở bên trái gặp nhiều hơn ở bên phải. 2. Giải phẫu bệnh: Thoát vị thắt l−ng có thể xảy ra ở hai nơi: vùng tam giác Jean-Louis petit hoặc tứ giác Grynfelt. (xem hình 6 vμ hình 7). Thoát vị th−ờng xảy ra ở tam giác Jean-Louis petit nhiều hơn. Bao thoát vị đi qua khe hở của cân ngang để vμo trong tam giác Jean-Louis petit. Tam giác nμy đ−ợc giới hạn bởi cơ l−ng to, cơ chéo lớn vμ phía d−ới lμ mμo chậu. Tứ giác Grynfelt đ−ợc giới hạn bởi phía trên lμ cơ răng sau d−ới vμ x−ơng s−ờn 12, ở phía d−ới lμ cơ vuông thắt l−ng vμ cơ chéo bé. Hình dáng kích th−ớc của tứ giác Grynfelt thay đổi theo chiều dμi của x−ơng s−ờn 12. Khi x−ơng s−ờn 12 dμi thì tứ giác Grynfelt đôi khi không có hoặc chỉ lμ một khe, nh−ng khi x−ơng s−ờn 12 ngắn thì kích th−ớc của tứ giác nμy sẽ to lên. Thoát vị thắt l−ng có thể có túi mμ nội dung của nó th−ờng lμ ruột non, mạc nối. Nh−ng nó có thể không có túi khi nội dung của thoát vị lμ một u mỡ, đại trμng lên, đại trμng xuống vμ thận. 3. Triệu chứng vμ chẩn đoán: Triệu chứng cơ bản của thoát vị thắt l−ng lμ có một khối phồng ở một bên thắt l−ng, khối phồng nμy có kích th−ớc thay đổi tùy theo t− thế vμ mức gắng sức của bệnh nhân. 31
Thoát vị ở tam giác Jean-Louis petit, túi thoát vị th−ờng nằm ngay d−ới da. Còn thoát vị ở tứ giác Grynfelt, vì trên nó th−ờng lμ cơ l−ng to hay cơ chéo to nên túi thoát vị th−ờng không nhìn thấy rõ rμng. Chẩn đoán thoát vị thắt l−ng th−ờng không khó, khi thấy một khối phồng ở vùng thắt l−ng, mất đi khi nằm nghiêng sang bên đối diện hay nằm sấp. Khối phồng lại xuất hiện khi bệnh nhân quay sang bên đối diện. Chẩn đoán X quang cũng góp phần quan trọng. Chẩn đoán khó khăn nhất lμ trong thoát vị không hồi phục, đặc biệt nội dung của thoát vị lại lμ mạc nối. Khi đó dễ chẩn đoán nhầm lμ u mỡ. 4. Điều trị: Điều trị thoát vị thắt l−ng chỉ có thể bằng phẫu thuật. - Rạch da thẳng đứng trên khối thoát vị đến mμo chậu. - Mở bao thoát vị vμ kiểm tra nội dung bμo thoát vị. Nếu túi thoát vị có cuống thì cắt bỏ túi sau khi thắt cổ túi, nếu không có cuống thì khâu kín cổ túi bằng mối túi. Khâu kĩn lỗ thoát vị: khâu theo giải phẫu của vùng. Thoát vị ngồi. Thoát vị ngồi đi ra mặt sau của khung chậu vμ đi qua khuyết hông lớn hoặc bé, đi từ chậu hông bé đến mông. Papon lμ ng−ời đầu tiên thông báo về thoát vị ngồi, vμo năm 1750. Thoát vị nμy th−ờng gặp ở nữ vì x−ơng chậu phụ nữ rộng hơn vμ kích th−ớc của lỗ ngồi rộng hơn. Bên phải gặp nhiều hơn bên trái. 1. Giải phẫu bệnh lý: (xem hình 8). 1.1. Thoát vị trên cơ tháp: Xảy ra ở đỉnh khuyết hông lớn, trên cơ tháp, mạch máu vμ thần kinh hông nằm ở phía trong, bao thoát vị nằm ở d−ới cơ mông to. 1.2. Thoát vị d−ới cơ tháp: Xảy ra ở đáy khuyết hông lớn. Cơ tháp lμ mép trên của lỗ thoát vị, phía d−ới lμ dây chằng hông cùng. Phía ngoμi lμ mạch máu vμ thần kinh thẹn trong, động mạch hông vμ thần kinh hông to (Sciatique). 1.3. Thoát vị d−ới gai: Xảy ra ở trong khuyết hông bé, giữa dây chằng hông cùng lớn vμ bé, phía trong của động mạch thẹn trong. Bao thoát vị trợt xuống theo thần kinh hông, trong tổ chức bao quanh dây thần kinh, vμ có thể chèn ép dây thần kinh gây cảm giác đau dữ dội, có khi gây liệt chi d−ới do chèn ép dây thần kinh bịt. Cả ba loại thoát vị trên, bao thoát vị có thể tụt xuống đến giữa đùi vμ có thể thấp hơn. 32
2. Triệu chứng vμ chẩn đoán: Th−ờng bệnh nhân có cảm giác đau ở vùng thoát vị. Theo M.A.Vaxiliev, nếu vạch một đ−ờng từ gai chậu sau trên đến đỉnh mẩu chuyển lớn, thì điểm đau của thoát vị trên cơ tháp ở điểm nối 1/3 trên vμ 2/3 d−ới của đ−ờng nμy. Trong thoát vị d−ới cơ tháp điểm đau ở thấp hơn 3- 4 cm. Khi thoát vị nhô ra ngoμi, cần chẩn đoán phân biệt với u mỡ, áp xe lạnh. 3. Điều trị: Điều trị thoát vị ngồi chỉ có thể bằng phẫu thuật, kỹ thuật mổ tùy thuộc vμo loại thoát vị. Rạch da theo một đ−ờng chéo, song song với cơ mông to, từ gai chậu sau d−ới đến bờ sau của mấu chuyển lớn. Trong thoát vị ngồi nghẹt, th−ờng đi đ−ờng bụng, hoặc phối hợp với đ−ờng mông. Khi cắt lỗ túi thoát vị đề phòng tổn th−ơng động mạch mông. Mở bao thoát vị, kiểm tra nội dung rồi đẩy vμo ổ bụng. Phẫu tích bao thoát vị đến lỗ thoát vị. Lỗ thoát vị đ−ợc khâu kín bằng cân cơ vùng xung quanh. Thoát vị lỗ bịt. Thoát vị lỗ bịt xảy ra ở ống bịt hay ống d−ới mu. Đó lμ một ống xơ cơ dμi 2-3 cm, đi chéo xuống d−ới ra tr−ớc vμ vμo trong, thông giữa khoang chậu hông bé với phần tr−ớc trong của đùi, đi qua phần trên của lỗ bịt (xem hình 9). Thoát vị lỗ bịt t−ơng đối hiếm gặp (1/15.000 các loại) th−ờng bị hai bên. Phần lớn phát hiện trong trạng thái nghẹt. Thoát vị bịt th−ờng gặp ở phụ nữ đứng tuổi, gầy, rất ít khi gặp ở nam giới. Điều nμy đ−ợc giải thích lμ kích th−ớc của lỗ bịt vμ ống bịt của phụ nữ lớn hơn, thêm vμo đó ở lỗ sau ống bịt của phụ nữ thì phúc mạc bị kéo căng vμ dμi hơn. 1. Giải phẫu bệnh: ống bịt có 2 lỗ: Lỗ sau ở trong chậu hông bé có hình bầu dục, bọc quanh nó ở phía d−ới lμ cung xơ của cân cơ bịt trong. Đó lμ nguyên nhân lμm thoát vị lỗ bịt hay bị nghẹt. Lỗ nμy ở d−ới hố bẹn trong, giữa bờ của bμng quang vμ động mạch rốn, nó đ−ợc phủ bởi phúc mạc thμnh vμ tổ chức tế bμo d−ới phúc mạc. Lỗ tr−ớc thì ở đùi, đ−ợc giới hạn ở d−ới bởi dải d−ới mu vμ đ−ợc che phủ bởi cơ l−ợc. Thần kinh bịt, động mạch bịt vμ tĩnh mạch bịt đi trong ống bịt vμ xếp theo thứ tự từ trên xuống d−ới. Pochard phân biệt 3 loại thoát vị lỗ bịt: 1.1. Thoát vị kẽ: Bao thoát vị mới nằm trong ống d−ới mu. 33
1.2. Thoát vị sau cơ l−ợc: Bao thoát vị đi ra khỏi ống, hoặc mới ra khỏi lỗ ngoμi hay xuống thấp hơn, ở giữa 2 bó cơ bịt ngoμi nằm ngay ở d−ới cơ l−ợc. 1.3. Thoát vị tr−ớc cơ l−ợc: Bao thoát vị đi vμo giữa cơ l−ợc vμ cơ khép nhỡ, có thể nằm ngay d−ới cân đùi hoặc trong tổ chức d−ới da. Cổ túi thoát vị thì ở lỗ trong của chậu hông bé, th−ờng hẹp vμ th−ờng ở sau vμ ngoμi bó mạch thần kinh, nh−ng cũng có thể ở trong. Túi thoát vị th−ờng mỏng vμ nhỏ, nội dung hay gặp lμ ruột non, đôi khi lμ mạc nối, manh trμng, hiếm hơn lμ bμng quang, phần phụ, buồng trứng. 2. Triệu chứng vμ chẩn đoán: Triệu chứng khác nhau tùy theo mức độ của thoát vị: - Khi thoát vị còn ở trong ống bịt thì không có túi phồng, triệu chứng quan trọng lμ dấu hiệu Howship-Romberg: đau theo đ−ờng đi của thần kinh bịt, đau mặt trong đùi lan theo khớp háng, khớp gối vμ đôi khi xuống ngón chân. C−ờng độ đau khác nhau, có khi đau dữ dội nh− đau dây thần kinh, đau tăng lên khi vận động. Chi d−ới ở t− thế gấp vμ quay ra ngoμi. - Khi bao thoát vị ra khỏi ống bịt thì có thể nhìn thấy khối phồng. Engliach khuyên nên phát hiện túi thoát vị bằng các biện pháp sau: . Chú ý quan sát thể tích vμ hình dáng của đùi, nó có thể dầy lên ở bên đau, hoặc hố d−ới mu vμ nếp bẹn thể hiện không rõ. . Khám trong t− thế đứng, chân gấp, túi phồng thể hiện rõ hơn vμ mất đi khi chân duỗi. . Đôi khi gõ trong, đó lμ quai ruột vμ chẩn đoán đ−ợc xác định. Khám tại chỗ bằng cách sờ nắn sâu ở d−ới cung đùi vμ thăm trực trμng, âm đạo có thể sờ thấy lỗ sau của ống bịt vμ trong nhiều tr−ờng hợp có thể chẩn đoán chính xác tr−ớc khi mổ vμ lựa chọn một ph−ơng pháp mổ thích hợp. 3. Điều trị: Điều trị thoát vị lỗ bịt chỉ có bằng phẫu thuật . Đ−ờng mổ có thể tiến hμnh ở đùi, bụng, hay phối hợp. - Đ−ờng đùi: rạch ra theo chiều dọc dμi 5-6 cm, song song với tĩnh mạch hiển. Qua cơ l−ợc vμ cơ khép thì tìm bao thoát vị theo thần kinh vμ mạch máu bịt. Cắt bỏ bao thoát vị. Đóng kín bao thoát vị bằng cách khâu cấc cân cơ ở vùng thoát vị. - Đ−ờng bụng: th−ờng áp dụng trong tr−ờng hợp thoát vị nghẹt, khi cắt vòng nghẹt thì cắt ở phía d−ới vμ trong để tránh tổn th−ơng mạch máu. - Đ−ờng phối hợp: giúp cho phẫu thuật tiến hμnh dễ hơn. Có thể bắt đầu bằng đ−ờng bụng hoặc ng−ợc lại từ đ−ờng bẹn. 34
thoát vị đáy chậu Thoát vị đáy chậu đi qua các điểm yếu của cơ hoμnh đáy chậu. Nó có thể xảy ra một trong 3 lỗ: hoặc ở giữa bờ trong của cơ nâng hậu môn, hoặc ở khe giữa cơ nâng hậu môn vμ cơ ngồi cụt, hoặc ở khe giữa cơ ngồi cụt với x−ơng cụt (hình 10). Những đặc điểm về cấu tạo giải phẫu của đáy chậu với sự hình thμnh những ngách của phúc mạc lμ yếu tố hình thμnh thoát vị nμy. Nguyên nhân th−ờng lμ do bẩm sinh, hiếm hơn lμ mắc phải. Thoát vị đáy chậu có thể phối hợp với sa sinh dục hoặc sa trực trμng, sự sa nμy có thể lμ tiên phát hay thứ phát. ở nữ gặp nhiều hơn nam. 1. Giải phẫu bệnh lý: 1.1. ở nữ: - Thoát vị giữa: bao thoát vị có thể: ra tr−ớc - thoát vị âm đạo (efytrocele). - Thoát vị sang bên: bao thoát vị có thể: ra tr−ớc- thoát vị ở sau môi lớn, ra sau: thoát vị ở đáy chậu sau (xem hình 11). 1.2. ở nam: - Thoát vị giữa: bao thoát vị chỉ ra phía sau (thoát vị hậu môn) thoát vị tr−ớc rất hiếm gặp. - Thoát vị bên: bao thoát vị có thể: . Ra tr−ớc: thoát vị đáy chậu tr−ớc. . Ra sau: thoát vị đáy chậu sau. Thoát vị giữa phát triển theo ngách trực trμng hay âm đạo, nó th−ờng không có cổ túi vμ ít khi bị nghẹt. Thoát vị bên đi đến d−ới da của đáy chậu, tr−ớc nó th−ờng lμ u mỡ, thoát vị th−ờng có túi, cổ vμ có thể gây nghẹt. Nội dung của bao thoát vị có thể lμ ruột non, đại trμng, mạc nối, vòi trứng, buồng trứng vμ bμng quang. 2. Triệu chứng vμ chẩn đoán: Triệu chứng của thoát vị đáy chậu rất khác nhau tùy theo vị trí của nó. Để chẩn đoán bệnh nμy, trong bất kỳ tr−ờng hợp nμo đau ở đáy chậu mμ không giải thích đ−ợc bằng những bệnh ở hậu môn, trực trμng vμ cơ quan sinh dục thì phải nghĩ đến thoát vị đáy chậu vμ phải khám xét đầy đủ để chẩn đoán. Muốn chẩn đoán chắc chắn cần khám âm đạo, trực trμng, bμng quang vμ chụp X quang ruột có thuốc cản quang. Thoát vị sang bên ra tr−ớc ở nữ đi đến môi lớn, cần phân biệt với thoát vị đùi. Trong thoát vị đáy chậu thì môi lớn dμy hơn vμ có thể xác định vị trí bao thoát vị ở giữa âm đạo vμ ụ ngồi bằng thăm khám âm đạo. Thoát vị đáy chậu sau có thể tìm thấy ở bờ d−ới cơ mông to vμ khi đó dễ nhầm với thoát vị ngồi. Để phân biệt cần khám lỗ thoát vị. Trong thoát vị đáy 35
chậu không hồi phục dễ nhầm với một khối u, ngay cả trong khi mổ. Đó lμ lý do lμm tổn th−ơng các nội tạng trong khi mổ. 3. Điều trị: 3.1. Đối với thoát vị bên: Rạch da song song với ngμnh ngồi mu trên khối thoát vị. Qua tổ chức mỡ, hố ngồi trực trμng (thoát vị sau) hoặc cơ vμ cân đáy chậu (thoát vị tr−ớc). Giải phóng bao thoát vị lên tận cổ túi, cắt bỏ vμ buộc cổ túi thoát vị. Khâu bịt lỗ thoát vị bằng nhiều lớp với mũi chỉ rời. 3.2. Thoát vị giữa: Phức tạp hơn nhiều, nhìn chung, bao thoát vị không có cổ th−ờng phối hợp với sa sinh dục hay sa trực trμng. 3.2.1. ở nữ: Đối với thoát vị âm đạo (thoát vị đáy túi cùng Douglas) đ−ờng rạch có thể: - Đ−ờng bụng: khi thoát vị to, có biến chứng dính. - Đ−ờng đáy chậu: khi lỗ thoát vị nhỏ, có cuống ở phụ nữ béo có tuổi vμ yếu. - Hoặc phối hợp: khi thoát vị rất to, không có cuống, thực sự lμ sổ đáy chậu tr−ớc. - Phẫu tích cắt bỏ bao thoát vị vμ khâu củng cố các cân cơ ở vùng thoát vị. 3.2.2. ở nam: Đối với thoát vị đáy chậu phối hợp với sa trực trμng. - Thì bụng: treo trực trμng. - Thì đáy chậu: mổ cắt bao thoát vị. Sau đó khâu gấp cơ mu của cơ nâng hậu môn. 36
Viêm phúc mạc Nguyễn Văn Xuyên 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phúc mạc liên quan đến bệnh lý vμ điều trị: 1.1. Giải phẫu: 1.1.1. Các lá phúc mạc: - Phúc mạc thμnh. - Phúc mạc tạng. - Các nếp phúc mạc: Mạc treo, mạc chằng, mạc nối. 1.1.2. Khoang phúc mạc: Lμ khoang lớn của cơ thể, có 75 - 100 ml dịch vμng, trong, trơn để các tạng tr−ợt lên nhau. Trong 1 ml dịch phúc mạc có 2000 - 2500 tế bμo gồm chủ yếu lμ tế bμo trung biểu mô vμ tế bμo limpho. Khoang phúc mạc ở nam giới hoμn toμn kín, còn ở nữ giới thông với bên ngoμi qua lỗ của loa vòi trứng. Khoang phúc mạc có 2 túi: - Túi nhỏ (hậu cung mạc nối) có tiền đình vμ khe Winslow, qua đây túi nhỏ thông với túi lớn. - Túi lớn: có tầng trên vμ tầng d−ới mạc treo đại trμng ngang. Tầng trên đ−ợc chia lμm hai khu (khu phải vμ khu trái) bởi mạc chằng liềm. Tầng d−ới cũng đ−ợc chia lμm hai khu bởi mạc treo tiểu trμng vμ có mạc treo đại trμng chậu hông đậy lên chậu hông bé. 1.2. Chức năng sinh lý: 1.2.1. Chức năng cơ học: - Treo, chằng, giữ các tạng trong ổ bụng. - Các tạng không dính vμ tr−ợt lên nhau đ−ợc lμ nhờ dịch phúc mạc. 1.2.2. Chức năng bảo vệ: - Mạc nối lớn tạo nên một hμng rμo cơ học vμ sinh học chống nhiễm khuẩn. - Dồn đọng dịch ổ bụng vμo nơi thấp (túi cùng Douglas). - Sức hút của cơ hoμnh trong mỗi nhịp thở lμm tích tụ dịch d−ới cơ hoμnh 1.2.3. Chức năng trao đổi chất: Phúc mạc có diện tích lớn t−ơng đ−ơng với diện tích da của cơ thể (1,5 - 2 m2) vμ có cấu trúc nh− một mμng thẩm phân. - Hấp thu các protein huyết t−ơng, các chất keo, n−ớc điện giải, tinh thể, độc tố vi khuẩn, các chất có đ−ờng kính d−ới 30 Angstron - Bμi xuất: các chất điện giải, n−ớc, protein huyết t−ơng vμo khoang phúc mạc. 1.2.4. Cảm giác phúc mạc: 37
- Phúc mạc thμnh nhạy cảm với các kích thích trong ổ bụng. - Phúc mạc tạng chỉ nhận cảm đ−ợc cảm giác nội tạng. - Rễ mạc treo nhạy cảm với sự co kéo. 2. Phân loại viêm phúc mạc: 2.1. Theo nguyên nhân sinh bệnh: 2.1.1. Viêm phúc mạc nguyên phát: Khi trong ổ bụng có mủ, giả mạc mμ không có tổn th−ơng tạng. Các vi khuẩn xâm nhập vμo ổ bụng theo đ−ờng tự nhiên hoặc đ−ờng máu. Hay gặp viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân sơ gan cổ ch−ớng, viêm phúc mạc do phế cầu hoặc liên cầu khuẩn ở trẻ em. 2.1.2. Viêm phúc mạc thứ phát: Có các nguyên nhân lμ: * Từ đ−ờng tiêu hoá: - Biến chứng của viêm phúc mạc ruột thừa cấp lμ nguyên nhân hay gặp nhất, có thể viêm phúc mạc một thì, hai thì, ba thì. - Thủng dạ dμy tá trμng: do loét hoặc do K. - Thủng hồi trμng do bệnh th−ơng hμn, nơi thủng lμ các mμng payer, biến chứng thủng th−ờng xảy ra vμo tuần thứ 2 của bệnh. - Viêm túi thừa Meckel bị thủng hay gặp ở trẻ em nhiều hơn ng−ời lớn. - Hoại tử ruột non: lμ hậu quả của nhiều bệnh lý không đ−ợc chẩn đoán vμ xử trí kịp thời: nghẹt ruột, xoắn ruột, lồng ruột, nhồi máu mạc treo tiểu trμng, viêm ruột hoại tử - Thủng vμ hoại tử đại trμng: do các nguyên nhân nh− K đại trμng, lỵ amip, lỵ trực khuẩn, túi thừa, xoắn manh trμng hoặc đại trμng chậu hông * Bệnh lý gan, mật, tụy: - Viêm phúc mạc mật: th−ờng gặp sau tắc mật do sỏi vμ giun lμm cho túi mật, đ−ờng mật hoại tử vμ thủng, dịch mật chảy vμo ổ bụng gây viêm phúc mạc. - Thấm mật phúc mạc: khi tắc mật, ống mật chủ vμ túi mật bị dãn to, thμnh căng mỏng, dịch mật thấm ra ổ bụng. - Viêm túi mật hoại tử: túi mật bị viêm (do sỏi hoặc không do sỏi) lμm mủ vμ hoại tử lan ra xung quanh gây viêm phúc mạc. - áp xe gan vỡ mμ hay gặp lμ áp xe gan amip bị vỡ. - Viêm tụy cấp nhất lμ thể hoại tử. * Bệnh lý sản phụ khoa: - Viêm phần phụ, viêm mủ vòi trứng vμ áp xe loa vòi trứng vỡ. - Thủng tử cung do nạo thai, phá thai không đúng kỹ thuật. * Chấn th−ơng vμ vết th−ơng bụng gây thủng tạng rỗng: Dạ dμy, ruột non, đại trμng, túi mật, đ−ờng mật, bμng quang. * Sau mổ các cơ quan ổ bụng (viêm phúc mạc sau mổ). Có thể do: 38
- Nhiễm khuẩn ngay trong lúc mổ do không tuân thủ chế độ vô trùng tuyệt đối (ít gặp). - Không lấy hết vμ rửa kỹ các chất bẩn trong khi mổ viêm phúc mạc - Xì rò miệng nối, đ−ờng khâu (rất hay gặp). * Tai biến của một số thủ thuật: Chọc hút mủ áp xe gan, áp xe ruột thừa, chụp mật qua da, thụt tháo hoặc soi đại trμng gây thủng vỡ đại trực trμng . 2.2. Theo tác nhân gây bệnh: 2.2.1. Viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn: Vi khuẩn yếm khí, ái khí, hoặc vi khuẩn ái khí kết hợp với yếm khí xâm nhập vμo ổ bụng. - Theo đ−ờng máu. - Từ một ổ nhiễm trùng trong ổ bụng (ổ áp xe). - Thủng, vỡ các tạng rỗng. 2.2.2. Viêm phúc mạc hoá học: - Do dich vị axít trong giai đoạn đầu của thủng dạ dμy tá trμng. - Dich tụy trong viêm tụy cấp. - Phân su trong thủng ruột bμo thai. 2.3. Theo diễn biến: 2.3.1. Viêm phúc mạc cấp tính: Hay gặp trong ngoại khoa, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu. 2.3.2. Viêm phúc mạc mạn tính: Gặp các loại nh− lao phúc mạc, viêm phúc mạc dính, viêm phúc mạc hoá nang bọc ruột 2.4. Theo mức độ lan trμn của tổn th−ơng phúc mạc: 2.4.1. Viêm phúc mạc toμn thể: Khi toμn bộ ổ bụng (tầng trên vμ tầng d−ới mạc treo đại trμng ngang, mạc nối lớn) có dịch bẩn, mủ, giả mạc, 2.4.2. Viêm phúc mạc lan toả: Khi nhiều vùng trong một tầng của ổ bụng có mủ, giả mạc, dịch bẩn, quá trình viêm có xu h−ớng lan sang các vùng khác của ổ bụng, nếu không đ−ợc mổ sớm sẽ chuyển thμnh viêm phúc mạc toμn thể. 2.4.2. Viêm phúc mạc tại chỗ (vùng): Khi dịch bẩn, mủ, giả mạc chỉ ở một vùng của ổ bụng, quá trình viêm đ−ợc khu trú lại, nếu có vỏ bọc thì gọi lμ áp xe: áp xe d−ới cơ hoμnh, áp xe giữa bụng vμ áp xe chậu hông bé. 2.5. Theo đặc điểm của dịch tiết: Có các loại: thanh dịch, thanh tơ huyết, tơ huyết mủ, mủ, mật, tụy, máu. 3. Giải phẫu bệnh lý: 3.1. Tổn th−ơng các lá phúc mạc: - Lá tạng dμy lên, phù nề vμ tăng sinh các mạch máu, có giả mạc bám dính, quai ruột ch−ớng căng hơi. 39
- Mạc treo vμ mạc nối lớn viêm dμy. - Phúc mạc thμnh tổn th−ơng chậm hơn. 3.2. Dịch trong ổ bụng tùy theo nguyên nhân có thề lμ: - Dich đục không mùi. - Dịch mủ mùi thối. - Dich mật trong viêm phúc mạc mật - Dịch tụy trong viêm tụy cấp - Dịch tiêu hoá có lẫn mảnh thức ăn. 3.3. Tổn th−ơng của các cơ quan lμ nguyên nhân gây viêm phúc mạc: Có thể thủng, vỡ, rách, hoại tử, viêm mủ hoặc căng dãn quá mức 4. Triệu chứng: 4.1. Cơ năng: 4.1.1. Đau bụng: Liên tục, không thμnh cơn, đau tăng khi vận động, nôn, bệnh nhân nằm im ở t− thế tự chọn, còn trong Tắc ruột cơ học đau thμnh cơn vμ có lúc dịu đi. 4.1.2. Nôn vμ buồn nôn: Th−ờng gặp nôn khan, nếu giai đoạn muộn ruột liệt, ứ đọng nhiều thì nôn nhiều, khác với Tắc ruột cơ học gặp nôn thốc nôn tháo, nôn xong đỡ đau bụng. 4.1.3. Bí trung đại tiện: Th−ờng gặp bí trung tiện nhất lμ viêm phúc mạc muộn, nh−ng có khi bệnh nhân lại đại tiện phân lỏng. Bí trung đại tiện không rõ rμng nh− trong Tắc ruột cơ học. 4.2. Thực thể: 4.2.1. Ch−ớng bụng: Gặp rõ ở các bệnh nhân đến muộn, trẻ em vμ ng−ời giμ, bụng th−ờng ch−ớng đều vμ cân đối hai bên. 4.2.2. Co cứng thμnh bụng: - Nhìn thấy bụng không tham gia nhịp thở, các thớ cơ thẳng bụng nổi rõ. - Khi sờ nắn bụng, tay có cảm giác nh− sờ trên một vật cứng, rõ rệt vμ điển hình lμ co cứng nh− gỗ, có thể thấy phản ứng thμng bụng lμ mức độ thấp hơn. - Co cứng th−ờng xuyên liên tục. 4.2.3. Cảm ứng phúc mạc: Phát hiện bằng dấu hiệu Blumberg d−ơng tính. Co cứng thμnh bụng vμ cảm ứng phúc mạc lμ những triệu chứng lâm sμng quan trọng nhất vμ có ý nghĩa quyết định cho chẩn đoán viêm phúc mạc cấp. 4.2.4. Gõ đục vùng thấp: Chỉ xuất hiện rõ khi trong ổ bụng có nhiều dịch đủ để xen giữa thμnh bụng vμ các quai ruột. 4.2.5. Mất tiếng nhu động ruột: 40
Giai đoạn đầu nghe nhu động ruột th−a vμ yếu, giai đoạn muộn thì mất hẳn. 4.2.6. Thăm trực trμng: Thăm âm đạo: lμ dấu hiệu không thể bỏ qua đ−ợc trong viêm phúc mạc nhất lμ khi các triệu chứng trên thμnh bụng không rõ. Thăm trực trμng thấy túi cùng Douglas căng phồng vμ đau, điển hình lμ thấy ((tiếng kêu Douglas)). 4.2.7. Chọc dò: Do Solomon thực hiện năm 1906, vị trí chọc dò lμ điểm giữa của đ−ờng nối gai chậu tr−ớc trên đến rốn hoặc rốn đến đầu mút sụn s−ờn 10. Frink 1940 dùng 200 ml huyết thanh sinh lý bơm vμo ổ bụng khi chọc dò vμ gọi lμ ph−ơng pháp chọc dò ((−ớt)). Đây lμ biện pháp chẩn đoán lâm sμng sau cùng. Hiện nay có thể chọc dò ổ bụng d−ới h−ớng dẫn của siêu âm cho kết quả chính xác cao vμ hạn chế tai biến. Khi chọc dò có dịch bẩn, mủ lμ có viêm phúc mạc, nếu chọc không ra dịch cũng không loại trừ đ−ợc. 4.2.8. Chọc rửa ổ bụng: Ph−ơng pháp nμy do Root thực hiện năm 1964 áp dụng chọc rửa khi chọc rò cho kết quả âm tính. Đây lμ 1 ph−ơng pháp chẩn đoán bổ trợ cho kết quả tốt ở những bệnh nhân nặng, giμ, tâm thần, hôn mê mμ không có khả năng xác định đ−ợc những triệu chứng lâm sμng vμ các xét nghiệm cần thiết. Kết quả d−ơng tính nếu có trên 500 bạch cầu đ−a nhân trung tính /1ml dịch rửa lμ có viêm phúc mạc cấp, hoặc khi dịch rửa có lẫn dịch tiêu hoá, dịch mật, dịch tụy . 4.3. Toμn thân: 4.3.1. Tình trạng nhiễm khuẩn: - Bệnh nhân thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, môi khô, l−ỡi bẩn, bự trắng, thở hôi, nằm im, biểu hiện ((vẻ mặt viêm phúc mạc)) (facies peritoneal) - Sốt cao liên tục 39- 40 độ nh−ng vẫn có cảm giác gai lạnh. - Mạch nhanh 100-120lần/phút, huyết áp động mạch ít thay đổi. 4.3.2. Tình trạng nhiễm độc nếu bệnh nhân đến muộn: - Lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh, lúc mê, có khi lo âu, hốt hoảng, da xanh, tái nhợt, nhăn nheo, mặt hốc hác mắt thâm quầng. - Thân nhiệt thấp, tụt nhiệt độ. - Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt thấp, kẹt. - Thiểu niệu hoặc vô niệu. 4.4. Triệu chứng cận lâm sμng: 4.4.1. X quang: Chụp ổ bụng không chuẩn bị ở t− thế dứng hoặc nửa nằm nửa ngồi cho thấy: - Bình th−ờng: thấy rõ bờ ngoμi cơ thắt l−ng chậu hai bên vμ thấy rõ bờ d−ới gan vμ bóng gan. - Các hình ảnh chung của viêm phúc mạc: 41
+ Bụng mờ toμn bộ. + Quai ruột dãn chứa đầy hơi do liệt ruột. + Thμnh ruột dμy vì dịch xen vμo giữa hai quai ruột cạnh nhau. + Đ−ờng sáng hai bên bụng mất đi hoặc bị ngắt quãng. - Các hình ảnh tổn th−ơng riêng biệt. + Liềm hơi d−ới cơ hoμnh trong thủng tạng rỗng. + Bóng gan to trong áp xe gan. + Mức n−ớc, mức hơi trong tắc ruột. 4.4.2. Siêu âm: Cho biết hình ảnh có dịch trong ổ bụng, hơi trong lòng ruột dãn vμ hình ảnh bệnh lý của một số nguyên nhân viêm phúc mạc. 4.4.3. Xét nghiệm máu: - Bạch cầu tăng cao có thể tới 15 -20.000/mm3, công thức BC chuyển trái - Rối loạn điện giải: thiếu ion natri, kali, canxi - Đo các thông số pH, pHC02, các kiềm thấy máu nhiễm toan chuyển hoá. - Xét nghiệm urê vμ creatinin trong máu vμ n−ớc tiểu cùng với số l−ợng n−ớc tiểu 24 giờ để đánh giá tình trạng suy thận cấp vμ tiên l−ợng kết quả điều trị. 5. Chẩn đoán: 5.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vμo các triệu chứng lâm sμng lμ chính. 5.1.1. Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt viêm phúc mạc, bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái. 5.1.2. Hội chứng viêm phúc mạc: Đau bụng liên tục, co cứng thμnh bụng có cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Bl−umberg (+), gõ đục vùng thấp, thăm trực trμng thấy túi cùng Douglas căng phồng vμ đau (tiếng kêu Douglas), chọc dò hoặc chọc rửa ổ bụng thấy dịch đục hình ảnh X quang của viêm phúc mạc. 5.2. Chẩn đoán nguyên nhân: Cần dựa vμo: - Triệu chứng đau đầu tiên nhất lμ vị trí đau. - Nơi đau nhiều nhất. - Nơi thμnh bụng co cứng nhiều nhất. - Bệnh sử vμ diễn biến của bệnh. 5.3. Một số tr−ờng hợp chẩn đoán khó: - Trẻ nhỏ: khó khai thác bệnh sử vμ khó khám bụng. - Ng−ời giμ: thμnh bụng nhẽo nhất lμ phụ nữ chửa đẻ nhiều lần, hoặc có bệnh thần kinh tâm thần lú lẫn. - Phụ nữ có thai hoặc mới sinh. - Bệnh nhân đang đ−ợc điều trị kháng sinh. 42
- Bệnh nhân sau mổ, th−ờng sốt, liệt ruột, đ−ợc dùng kháng sinh vμ thuốc giảm đau. - Bệnh nhân đã đ−ợc dùng thuốc giảm đau ở tuyến tr−ớc hoặc nghiện hút. - Cần phân biệt viêm phúc mạc cấp với gãy x−ơng chậu, máu tụ sau phúc mạc, chấn th−ơng cột sống tuỷ sống v v 6. Điều trị: 6.1. Nguyên tắc điều trị: Viêm phúc mạc cấp tính thứ phát chỉ định mổ lμ tuyệt đối, mổ cấp cứu cμng sớm cμng tốt, điều trị phẫu thuật phải kết hợp với hồi sức ngoại khoa tr−ớc, trong, sau mổ. 6.2. Hồi sức ngoại khoa tích cực tr−ớc, trong , sau mổ: 6.2.1. Hồi sức: - Bồi phụ n−ớc vμ điện giải. - Hồi sức tim mạch nhất lμ nguời giμ vμ có bệnh lý tim mạch. - Hồi sức thận: Đặt Sonde bμng quang để theo dõi n−ớc tiểu, để đánh giá tình trạng thiểu vμ vô niệu. - Thở oxy. 6.2.2. Chống nhiễm khuẩn: Nên dùng kháng sinh phổ rộng liều cao vμ kết hợp kháng sinh, dùng thêm metronizadon, truyền tĩnh mạch với liều 2,5 mg/kg thể trọng. Việc sử dụng kháng sinh tốt nhất lμ theo kháng sinh đồ. 6.2.3. Hạ sốt: - Bằng các biện pháp cơ học: Ch−ờm lạnh, ch−ờm đá. - Bằng thuốc hạ sốt. 6.2.4. Đặt sonde dạ dμy vμ hút dịch dạ dμy chống ch−ớng: 6.2.5. Nuôi d−ỡng bằng đ−ờng tĩnh mạch, để cho đ−ờng tiêu hoá nghỉ hoμn toμn: 6.3. Điều trị phẫu thuật: 6.3.1. Mục đích: - Loại bỏ nguyên nhân viêm phúc mạc. - Thanh toán tình trạng nhiễm trùng của ổ bụng. 6.3.2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản có giãn cơ. 6.3.3. Đ−ờng mổ: Phải rộng rãi đạt đ−ợc các yêu cầu: Dễ kiểm tra xử trí th−ơng tổn, lau rửa ổ bụng thuận lợi, sau mổ vết mổ ít nhiễm trùng. Nên chọn đ−ờng trắng giữa trên d−ới rốn. 6.3.4. Đánh giá th−ơng tổn: - Mức độ lan trμn của viêm phúc mạc, mủ, giả mạc. - Xác định nguyên nhân của viêm phúc mạc căn cứ vμo dịch ổ bụng, cơ quan bị tổn th−ơng. 43
6.3.5. Xử lý nguyên nhân gây viêm phúc mạc: Tùy theo nguyên nhân mμ có chiến thuật xử trí thích hợp, chủ yếu nhằm mục đích cứu sống tính mạng bệnh nhân: cắt ruột thừa trong viêm phúc mạc ruột thừa, khâu lỗ thủng dạ dμy trong viêm phúc mạc do thủng dạ dμy 6.3.6. Lau rửa ổ bụng: Tùy theo mức độ lan trμn của viêm phúc mạc mμ có thể lau hoặc lau vμ rửa ổ bụng. Rửa ổ bụng bằng thanh huyết mặn đẳng tr−ơng ấm, có thể pha thêm betadine (dung dịch iốt hữu cơ). ở các bệnh nhân giμ yếu vμ nặng cần thực hiện lau rửa ổ bụng khẩn tr−ơng, nhanh chóng. 6.3.7. Dẫn l−u vùng thấp của ổ bụng: - Nhằm mục đích để cho dịch bẩn tiếp tục chảy ra ngoμi sau mổ, vμ có thể theo dõi biến chứng sau mổ. - Dẫn l−u th−ờng đ−ợc đặt ở vùng thấp của ổ bụng: túi cùng Douglas, d−ới gan 6.3.8. Đóng bụng: Đóng bụng một lớp cân cơ phúc mạc, da để hở, sau 1- 2 tuần có thể khâu da kỳ II 6.4. Lμm sạch ổ bụng sau mổ: Đối với các tr−ờng hợp viêm phúc mạc toμn thể muộn nặng nhất lμ viêm phúc mạc phân mμ việc lau rửa ổ bụng thực hiện trong mổ không triệt để đ−ợc thì ng−ời ta có thể áp dụng các ph−ơng pháp lμm sạch ổ bụng sau mổ nh−: t−ới rửa ổ phúc mạc, bụng mở, oxy cao áp hoặc áp dụng kết hợp các ph−ơng pháp với nhau. 6.5. Biến chứng sau mổ: - Nhiễm khuẩn vết mổ: có thể viêm tấy, m−ng mủ, áp xe hoặc toác vết mổ. - Viêm phúc mạc lại do dịch mủ còn tồn tại vì lau rửa không sạch, dẫn l−u không hết, nguyên nhân của viêm phúc mạc ch−a giải quyết đ−ợc triệt để, xì rò đ−ờng khâu, miệng nối. - áp xe tồn d− trong ổ bụng: có thể áp xe d−ới cơ hoμnh, túi cùng Douglas hoặc giữa các quai ruột. - Tắc ruột sớm sau mổ xảy ra trong thời kỳ hậu phẫu - Tắc ruột muộn sau mổ. 44
Thủng ổ loét dạ dμy - tá trμng Đỗ Sơn Hμ 1. Đại c−ơng: Thủng ổ loét dạ dμy - tá trμng ( DD - TT ) xếp thứ 4 trong các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa bụng sau viêm ruột thừa cấp, tắc ruột vμ viêm tụy cấp. Thủng ổ loét lμ biến chứng nặng nề vμ trầm trọng của bệnh loét. Nếu chẩn đoán muộn vμ không xử trí kịp thời, biến chứng nμy sẽ đe doạ tính mạng bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tới 2,5 - 10%, ở bệnh nhân giμ yếu có thể đến 30%. 1.1. Về lứa tuổi: Thủng ổ loét DD - TT có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nμo từ trẻ sơ sinh đến ng−ời cao tuổi nh−ng hay gặp ở lứa tuổi lao động từ 30 - 50 tuổi. 1.2. Về mùa: Thủng ổ loét DD - TT hay gặp mùa đông xuân, đây lμ khoảng thời gian giao thời, chuyển mùa vμ lμ thời kỳ bột phát của bệnh loét DD - TT. 1.3. Về giới: Đa số thủng ổ loét DD - TT gặp ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ : 9/1. 2. Nguyên nhân: 2.1. Loét dạ dμy- tá trμng mạn tính. Đây lμ nguyên nhân hay gặp nhất, chiếm 90%- 95%. Loét tá trμng thủng lμ chủ yếu, loét dạ dμy thủng ít gặp hơn 2.2. Loét miệng nối: Thủng do loét miệng nối sau cắt dạ dμy hoặc nối vị trμng, hiếm gặp. 3. Giải phẫu bệnh lý: 3.1. Lỗ thủng: Th−ờng chỉ có một lỗ thủng, rất ít khi có hai hay nhiều lỗ thủng. Lỗ thủng trên nền một ổ loét xơ chai hoặc trên ổ loét non còn mềm mại. 3.1.1. Thủng ổ loét tá trμng: Vị trí : Đa số ở mặt tr−ớc tá trμng. Lỗ thủng có hình ô van hoặc hình tròn. Kích th−ớc lỗ thủng to nhỏ khác nhau. Bờ ổ loét thủng th−ờng nhẵn, mềm mại xung quanh phù nề nhẹ. Tuy nhiên bờ ổ loét có thể xơ chai cứng nh−ng mủn lμm tá trμng co rúm, sau khi khâu dễ gây hẹp lòng tá trμng. Mặt trong lỗ thủng th−ờng rộng hơn mặt ngoμi, do đáy của ổ loét bị bμo mòn nên gây thủng hoặc do thủng từ tr−ớc đ−ợc giả mạc, mạc nối lớn hay túi mật bịt vμo. 3.1.2. Thủng ổ loét dạ dμy: Vị trí: Đa sổ ở bờ cong nhỏ, ít gặp ở mặt sau dạ dμy. Kích th−ớc lỗ thủng dạ dμy th−ờng to hơn ở tá trμng vμ có đ−ờng kính cũng rất khác nhau. Lỗ thủng ở trên nền ổ loét có thể mềm mại (loét non) hoặc xơ chai. 3.2. Tình trạng ổ bụng: 45
ổ bụng sạch hay bẩn phụ thuộc vμo bệnh nhân đến sớm hay muộn, có hẹp môn vị hay không, thủng gần hay xa bữa ăn. Trong ổ bụng th−ờng có hơi vμ dịch dạ dμy. Dịch trong ổ bụng khi mới thủng còn sạch, có mμu lờ đục hoặc mμu vμng nhạt, khi có lẫn dịch mật.Tr−ờng hợp thủng ở bệnh nhân hẹp môn vị, dịch trong ổ bụng có mμu đen, bẩn, có khi lẫn baryte do bệnh nhân mới đ−ợc chụp cản quang dạ dμy. Khi bệnh nhân đến muộn dịch dạ dμy nhiễm khuẩn, ở các quai ruột vμ xung quanh lỗ thủng có giả mạc. 4. Triệu chứng lâm sμng: 4.1. Triệu chứng cơ năng: 4.1.1. Đau: Đau đột ngột, dữ dội nh− dao đâm vùng thựơng vị, đau lμm bệnh nhân phải gập ng−ời lại, không dám thở mạnh. Sau đó đau lan nhanh khắp bụng, kèm theo có cảm giác nóng rát. Đau lan lên vai phải, lên ngực hoặc ra sau l−ng. Đau liên tục, không có lúc nμo cảm thấy dễ chịu. Thông th−ờng ở giai đoạn sớm bệnh nhân không nôn, chỉ nôn khi thủng có kèm theo chảy máu hoặc ở giai đoạn muộn. 4.1.2. Bí trung đại tiện: Triệu chứng nμy bao giờ cũng có, nh−ng khi phát hiện đ−ợc thì đã muộn , có viêm phúc mạc. 4.2. Triệu chứng thực thể: 4.2.1. Nhìn: Bụng không tham gia nhịp thở, các múi cơ thẳng bụng nổi rõ. 4.2.2. Sờ nắn: - Sờ nắn vùng th−ợng vị thấy co cứng thμnh bụng, có cảm giác nh− sờ vμo một tấm gỗ, gọi lμ “co cứng nh− gỗ”. Co cứng thμnh bụng lμ triệu chứng khách quan ngoμi ý muốn của thầy thuốc vμ bệnh nhân. Đây lμ triệu chứng bao giờ cũng có khi mới thủng vμ lμ triệu chứng lâm sμng quan trọng nhất trong chẩn đoán thủng ổ loét dạ dμy tá trμng. - Sờ nắn đau khắp bụng tuy nhiên đau nhất vẫn ở vùng th−ợng vị, có cảm ứng phúc mạc phát hiện bằng dấu hiệu Blumberg (+). 4.2.3. Gõ: - Gõ vang vùng tr−ớc gan do khí len vμo khoang giữa gan vμ thμnh bụng tr−ớc. - Gõ vùng thấp đục, nhất lμ vùng hạ vị vμ hai hố chậu do dịch ổ bụng đọng ở vùng thấp trong t− thế nằm. 4.2.4. Nghe: - Giai đoạn đầu nhu động ruột giảm, giai đoạn muộn có viêm phúc mạc thì nhu động ruột mất . 4.2.5.Thăm trực trμng hoặc âm đạo túi cùng Douglas căng phồng, ấn đau chói, điển hình có “tiếng kêu Douglas”. 4.2.6.Chọc dò ổ bụng: 46
Trong tr−ờng hợp các triệu chứng lâm sμng không rõ nh−ng bệnh nhân quá yếu, đã đ−ợc dùng thuốc giảm đau hay đang trong tình trạng sốc, hôn mê mμ X quang không có liềm hơi thì có thể chọc dò hoặc chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán. 4.3. Toμn thân: - Lúc mới thủng có biểu hiện sốc do đau, th−ờng xảy ra trong 5 -10 phút đầu. Bệnh nhân có biểu hiện hốt hoảng, mặt tái nhợt, vã mồ hôi, tay chân lạnh. - Bệnh nhân lúc đầu không sốt, nh−ng ở giai đoạn muộn thì sốt do nhiễm khuẩn phúc mạc. Nếu đến muộn ngoμi biểu hiện nhiễm trùng còn có nhiễm độc rõ, sốt cao 39- 40 độ, mạch nhanh trên 100L/phút, có vẻ mặt viêm phúc mạc: môi khô l−ỡi bẩn, mặt hốc hác, hơi thở hôi. 4.4. Tiền sử dạ dμy tá trμng: Bệnh nhân thủng dạ dμy có tiền sử viêm loét dạ dμy tá trμng chiếm tỷ lệ 70- 80% các tr−ờng hợp. Tuy nhiên có khoảng 20%- 30% tr−ờng hợp thủng không có tiền sử vμ thủng lμ dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét dạ dμy tá trμng, gọi lμ " thủng ổ loét câm". 4.5. Trệu chứng cận lâm sμng: 4.5.1. X quang: Chiếu hoặc chụp ổ bụng không chuẩn bị ở t− thế đứng có thể thấy liềm hơi ở d−ới vòm hoμnh hai bên hoặc một bên. Thông th−ờng thấy liềm hơi ở bên phải vì vòm hoμnh phải cao hơn vòm hoμnh trái. Thủng ổ loét dạ dμy- tá trμng chỉ có khoảng 80% có liềm hơi, đa số do thủng mặt tr−ớc. Tuy nhiên nếu chụp X quang không có liềm hơi nh−ng lâm sμng rõ cũng có chỉ định mổ để giải quyết nguyên nhân. Để tăng tỷ lệ có liềm hơi, có thể chụp bơm hơI dạ dμy bằng cách bơm 800 - 1200 ml không khí qua sonde dạ dμy, sau đó soi d−ới mμn hình tăng sáng hoặc chụp ổ bụng để tìm liềm hơi. 4.5.2. Siêu âm ổ bụng: Trong những năm gân đây siêu âm bụng đã đ−ợc áp dụng rộng rãi trong cấp cứu. Hình ảnh siêu âm trong thủng loét DD-TT có thể thấy hơi hoặc dịch tự do hoặc có cả hơi vμ dịch tự do trong ổ bụng. 4.5.3. Soi ổ bụng cấp cứu ở các cơ sở đ−ợc trang bị máy nội soi có thể tiến hμnh soi ổ bụng cấp cứu để vừa chẩn đóan vừa ứng dụng phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dμy tá trμng. 4.5.4. Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính có thể thấy những hình ảnh hơi vμ dịch tự do trong ổ bụng. 4.5.5. Xét nghiệm: Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng nhiễm trùng khi bạch cầu tăng vμ công thức bạch cầu chuyển trái. Định l−ợng urê vμ creatinin để đánh giá tình trạng suy thận trong những tr−ờng hợp viêm phúc mạc nặng. Lμm điện giải đồ cần thiết cho việc hồi sức tr−ớc, trong vμ sau mổ. 47
5. Diễn biến: Thủng dạ dμy tá trμng có thể diễn biến theo hai khả năng sau: 5.1. Viêm phúc mạc cấp tính toμn thể: Dịch dạ dμy qua lỗ thủng chảy vμo ổ bụng. Trong những giờ đầu lμ dịch vô trùng có tính chất axít. Sau 12 - 24 giờ vi khuẩn phát triển (sẽ chuyển sang giai đoạn viêm phúc mạc hữu trùng). Nếu muộn nữa bệnh nhân sẽ có trạng thái nhiễm trùng nhiễm độc nặng, urê huyết tăng cao, suy thận dẫn đến hôn mê, suy đa tạng. 5.2. Viêm phúc mạc khu trú (apxe): Dịch dạ dμy chảy ra đ−ợc mạc nối lớn, túi mật, các tạng lân cận vây bọc, khu trú lại thμnh một ổ áp xe d−ới hoμnh bên phải. Bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi, sốt cao dao động, khám có các triệu chứng điển hình của áp xe d−ới hoμnh phải, xét nghiệm bạch cầu tăng, chụp XQ có hình ảnh của ổ áp xe, siêu âm có ổ loãng âm ranh giới rõ. 6. Chẩn đoán: 6.1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dμy tá trμng dựa vμo các triệu chứng sau: - Đau đột ngột dữ dội nh− dao đâm ở vùng th−ợng vị. - Co cứng thμnh bụng mμ điển hình lμ bụng cứng nh− gỗ, có cảm ứng phúc mạc phát hiện bằng dấu hiệu Blumberg (+). - X quang có hình ảnh liềm hơi d−ới hoμnh lμ dấu hiệu đặc hiệu của thủng tạng rỗng. - Nếu bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dμy tá trμng thì chắc chắn lμ thủng ổ loét DD-TT. 6.2. Chẩn đoán phân biệt: 6.2.1. Viêm ruột thừa cấp vμ viêm phúc mạc ruột thừa: + Đau bụng khu trú ở hố chậu phải, sau đó lan ra khắp ổ bụng nếu viêm phúc mạc. + XQ không có liềm hơi. + Siêu âm có hình ảnh của viêm ruột thừa cấp. 6.2.2. Viêm tụy cấp: + Điểm s−ờn thắt l−ng bên trái đau (điểm Mayo- Robson). + Amylaza máu hoặc n−ớc tiểu tăng. + Amylaza trong dịch rửa ổ bụng tăng. + XQ không có liềm hơi. 6.2.3. Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ: + Đau ở hạ s−ờn phải, sốt cao, gan to đau, + Dịch chọc dò ổ bụng lμ mủ mμu socola không thối. + Siêu âm có ổ áp xe. + XQ có góc s−ờn hoμnh mờ tù nh−ng không có liềm hơi. 48
6.2.4. Viêm phúc mạc mật: + Đau dữ dội liên tục nhất lμ ở nửa bụng bên phải + Có tiền sử sỏi mật, xét nghiệm máu Bilirubin tăng 6.2.5. Thủng tạng rỗng khác: +Thủng ruột non do th−ơng hμn +Thủng túi thừa Meckel +Thủng đại trμng do lỵ, túi thừa, ung th−, 7. Điều trị: 7.1. Ph−ơng pháp bảo tồn bằng hút liên tục: Còn gọi lμ ph−ơng pháp Taylor, đ−ợc tác giả áp dụng từ năm 1946. Hiện nay chỉ áp dụng ở những nơi không có điều kiện phẫu thuật để chờ đợi chuyển về tuyến sau, còn ở những nơi có điều kiện phẫu thuật thì đặt sonde dạ dμy hút dịch có ý nghĩa hồi sức tích cực để chuẩn bị mổ cấp cứu. 7.2. Điều trị ngoại khoa: 7.2.1. Nguyên tắc: - Mổ cấp cứu sớm để xử trí nguyên nhân, lau rửa vμ dẫn l−u vùng thấp của ổ bụng, kết hợp hồi sức ngoại khoa tr−ớc, trong, sau mổ. 7.2.2. Khâu lỗ thủng đơn thuần: Đ−ợc Mikulicz áp dụng đầu tiên năm 1880. Chỉ định: áp dụng cho những tr−ờng hợp loét thủng tá trμng không có biến chứng,hoặc thủng dạ dμy mμ không có khả năng cắt đoạn, ng−ời cao tuổi, giμ yếu không chịu đ−ợc phẫu thuật lớn, khi ổ bụng bẩn, viêm phúc mạc không thể áp dụng phẫu thuật triệt căn, với mục đích nhằm cứu sống tính mạng bệnh nhân. Lỗ thủng đ−ợc khâu kín lớp trong toμn thể bằng chỉ tiêu, lớp ngoμi bằng một đ−ờng khâu dọc song song với trục của dạ dμy bằng các mối khâu thanh mạc- cơ. Ưu điểm của khâu lỗ thủng lμ nhanh, kỹ thuật đơn giản, không mất máu, ít có biến chứng sau mổ. Hiện nay khâu lỗ thủng tá trμng kết hợp điều trị nội khoa sau mổ đ−ợc áp dụng t−ơng đối phổ biến. Nh−ợc điểm lμ không điều trị đ−ợc nguyên nhân gây loét mμ chỉ giải quyết đ−ợc biến chứng thủng. Hiện nay có thể tiến hμnh phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng, lau rửa ổ bụng, nên chỉ định cho các tr−ờng hợp thủng ổ loét ở tá trμng, bệnh nhân đến sớm, thể trạng cho phép. 7.2.3 Khâu lỗ thủng kết hợp nối vị trμng: - Chỉ định: sau khi khâu lỗ thủng có nguy cơ hẹp môn vị. Thủng ổ loét, kèm theo hẹp môn vị mμ không thể cắt đoạn dạ dμy cấp cứu hoặc tạo hình môn vị. - Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, giải quyết đ−ợc l−u thông dạ dμy- ruột, tránh đ−ợc sự ứ đọng dạ dμy. - Nh−ợc điểm:Tỷ lệ loét miệng nối cao, vì cơ chế tiết a xít gây loét vẫn còn tồn tại. Khi mổ cắt lại dạ dμy, phẫu tích khó khăn hơn (Degastro gastrectomie) 49
7.2.4.Dẫn l−u lỗ thủng - Ph−ơng pháp Newmann thực hiện năm 1912. - Chỉ định: Bệnh nhân đến viện quá muộn, viêm phúc mạc nặng, ổ bụng quá bẩn hoặc lỗ thủng lớn xơ chai, mủn nát, không có chỉ định cắt đoạn dạ dμy cấp cứu, khâu sẽ có nguy cơ xì bục. Ph−ơng pháp nμy khi áp dụng cần hết sức cân nhắc, lμ ph−ơng pháp đ−ợc lựa chọn sau cùng. - Kỹ thuật: Qua lỗ thủng đặt một ống thông nh− sonde Malecot hoặc sonde Petzer vμo dạ dμy h−ớng xuôi xuống phía môn vị, khâu vùi kín chân sonde, quấn mạc nối vμo quanh chân sonde, khâu cố định dạ dμy bằng 3 mũi chỉ để áp lỗ thủng vμo thμnh bụng. 7.2.5. Cắt đoạn dạ dμy cấp cứu: - Cắt đoạn dạ dμy cấp cứu do thủng đ−ợc Ketly thực hiện lần đầu tiên năm 1902. Đây lμ phẫu thuật vừa điều trị triệt căn vừa giải quyết đ−ợc biến chứng thủng. - Chỉ định: Thủng ổ loét tá trμng có biến chứng hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá. Còn thủng ổ loét dạ dμy hiện nay đa số các tác giả chủ tr−ơng cắt đoạn dạ dμy cấp cứu trong điều kiện có thể thực hiện đ−ợc. - Các điều kiện để cắt đoạn dạ dμy cấp cứu: + Thời gian : Đến sớm tr−ớc 6 giờ kể từ khi thủng. + ổ bụng sạch, thủng xa bữa ăn: không có mủ, giả mạc, viêm phúc mạc + Thể trạng bệnh nhân cho phép gây mê, không có bệnh nặng kèm theo, tuổi không quá cao vμ cũng không quá trẻ. + Phẫu thuật viên có kinh nghiệm cắt đoạn dạ dμy. + Điều kiện kỹ thuật vμ trang thiết bị: Gây mê đảm bảo tốt trong mổ vμ có điều kiện hồi sức sau mổ, có máu truyền vμ đảm bảo cơ sở vật chất cho cuộc mổ. 7.2.6. Khâu lỗ thủng vμ cắt dây X: - Chỉ định: Loét tá trμng thủng, không áp dụng cho loét dạ dμy. - Điều kiện : Bệnh nhân đến sớm, khi ổ bụng t−ơng đối sạch. - Kỹ thuật: Khâu kín lỗ thủng, lau rửa ổ bụng sạch tr−ớc khi cắt khi cắt dây X. Có thể áp dụng các kỹ thuật nh− cắt thân dây X kết hợp với phẫu thuật dẫn l−u nh− nối vị trμng, tao hình môn vị hoặc cắt dây X siêu chọn lọc không kèm theo phẫu thuật dẫn l−u dạ dμy. Có thể áp dụng ph−ơng pháp Taylor - Hill: khâu lỗ thủng kết hợp cắt thân dây X phải vμ cắt dây X trái siêu chọn lọc. 50
Hẹp môn vị Nguyễn C−ờng Thịnh Nguyễn Văn Xuyên 1. Đại c−ơng: - Hẹp môn vị lμ hội chứng do nhiều nguyên nhân với biểu hiện chung lμ tình trạng l−u thông thức ăn, dịch dạ dμy xuống tá trμng gặp khó khăn hoặc đình trệ hoμn toμn. Hậu quả dẫn đến dạ dμy bị dãn to, dịch vμ thức ăn ứ đọng ở dạ dμy sau 6 giờ vẫn ch−a l−u thông hết. Trong các nguyên nhân thì hay gặp nhất lμ ung th− hang môn vị dạ dμy, thứ hai lμ loét xơ chai biến dạng hμnh tá trμng, các nguyên nhân khác th−ờng ít gặp. - Hội chứng hẹp môn vị nếu không đ−ợc điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng dẫn đến rối loạn chuyển hóa n−ớc, điện giải, toμn thân suy kiệt do l−u thông dạ dμy- ruột bị đình trệ. Việc điều trị chủ yếu bằng ngoại khoa vμ phải coi đây lμ một phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn nh−ng tr−ớc khi mổ phải bồi phụ n−ớc, điện giải, nâng cao thể trạng bằng truyền máu, đạm cho bệnh nhân, nhất lμ những tr−ờng hợp hẹp nặng. 2. Nguyên nhân: 2.1. Bệnh dạ dμy tá trμng : 2.1.1.Loét tá trμng: Tr−ớc đây lμ nguyên nhân hay gặp (5-15%), do ổ loét to, xơ chai gây biến dạng vμ chít hẹp. Hiện nay, do những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh vμ quan điểm điều trị bệnh loét nên hẹp môn vị do loét giảm đáng kể (2-5%). 2.1.2.Ung th− hang- môn vị dạ dμy: Tỷ lệ ung th− vùng hang môn vị rất hay gặp trong ung th− dạ dμy, từ 20- 60%. Khối u sùi cùng thμnh dạ dμy bị thâm nhiễm lμm hẹp lòng hang- môn vị, tình trạng hẹp diễn ra tăng dần theo sự phát triển của khối ung th−. 2.2. Các nguyên nhân khác 2.2.1. ở dạ dμy: - U lμnh tính vùng môn vị, th−ờng lμ polip môn vị, hang vị tụt xuống gây bịt môn vị. - Sa tụt niêm mạc dạ dμy qua lỗ môn vị - Teo cơ hang vị - Hẹp phì đại môn vị - Hạch trong bệnh Hodgkin - Sẹo bỏng dạ dμy do uống axit, kiềm. 2.2.2.Ngoμi dạ dμy: - Tổ chức tụy vòng lạc chỗ vùng môn vị. - U tụy xâm lấn môn vị, tá trμng. - Viêm dính quanh tá trμng do viêm túi mật, sau mổ cắt túi mật 3. Sinh lý bệnh: 51
Hẹp môn vị có thể do hẹp cơ năng vì viêm nhiễm, phù nề, co thắt, khả năng đáp ứng với điều trị nội khoa tốt. Trong tr−ờng hợp hẹp thực thể nh− ổ loét tá trμng to, xơ chai hoặc ung th− th−ờng phải điều trị ngoại khoa. Điển hình, hẹp môn vị diễn biến theo hai giai đoạn: 3.1. Giai đoạn tăng tr−ơng lực: Dạ dμy tăng tr−ơng lực, tăng co bóp khi bị cản trở l−u thông. Trên lâm sμng bệnh nhân xuất hiện khó tiêu, nôn sớm sau ăn. Khi bệnh nhân đ−ợc nhịn ăn, dùng kháng sinh, bù dịch, điện giải các hiện t−ợng viêm nhiễm, phù nề giảm dần. 3.2. Giai đoạn mất tr−ơng lực: Khi hẹp môn vị lâu, không đ−ợc điều trị sẽ dẫn đến hậu quả dạ dμy bị dãn to chứa nhiều dịch vμ thức ăn ứ đọng, nôn xuất hiện sau ăn nhiều giờ, dẫn tới tình trạng mất n−ớc, điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan do giảm Cl- nhiều hơn K+ trong máu, tăng dự trữ kiềm trong máu vμ tăng bμi tiết K+ trong n−ớc tiểu. Khi hẹp môn vị, bệnh nhân không ăn uống đ−ợc kết hợp với nôn nhiều dẫn tới mất n−ớc, lμm giảm khối l−ợng l−u thông tuần hoμn trong máu dẫn tới tình trạng suy thận, tăng urê máu. Nôn vμ không ăn uống đ−ợc kéo dμi dẫn tới thể trạng gầy sút, rối loạn dinh d−ỡng, thiếu máu vμ giảm Albumin trong máu. 4.Triệu chứng: 4.1. Giai đoạn đầu: 4.1.1. Lâm sμng: - Đau bụng: Th−ờng đau sau bữa ăn, đau vùng th−ợng vị, tính chất đau không có gì đặc biệt, đau giảm đi sau khi nôn. - Nôn: Xuất hiện sớm sau khi ăn, có khi nôn ra thức ăn của bữa ăn tr−ớc cùng dịch dạ dμy mμu xanh đen. - Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng, ậm ạch, khó tiêu - Toμn thân ch−a biến đổi, ch−a có tình trạng mất n−ớc vμ rối loạn điện giải. - Hút dịch dạ dμy vμo buổi sáng sớm khi ch−a ăn thấy: hiện t−ợng tăng tiết > 100ml/2h (bình th−ờng 40- 60ml/2h), có thể thấy cặn thức ăn bữa tr−ớc cùng dịch dạ dμy ứ đọng. 4.1.2. X quang: Chụp dạ dμy có uống barit : dịch đọng lẫn barit trong dạ daỳ nhiều. Dạ dμy co bóp nhiều vμ mạnh nhất lμ vùng hang vị, ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn qua môn vị đ−ợc vμ môn vị vẫn mở do những co bóp cố gắng của dạ dμy. Hiện t−ợng tăng sóng nhu động xuất hiện từng đợt, xen kẽ lμ hình ảnh dạ dμy giãn . 4.1.3. Nội soi: Giai đoạn nμy th−ờng thấy dạ dμy ứ đọng nhẹ, môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt, đ−a ống soi hơi khó nh−ng vẫn qua đ−ợc. Hình ảnh ổ loét tiến triển với bờ 52
gồ cao, đáy ổ loét khoét sâu, các lớp niêm mạc nề đỏ. Nếu ung th− thì thấy khối u sùi nhỏ cản trở l−u thông dạ dμy. 4.2. Giai đoạn tiến triển: 4.2.1. Lâm sμng: * Dấu hiệu cơ năng: - Đau: Đau xuất hiện muộn hơn, 2- 3 giờ sau ăn, ăn vμo đau tăng. Đau từng cơn liên tiếp nhau. Bệnh nhân không dám ăn, mặc dù rất đói. - Nôn: cμng ngμy nôn cμng nhiều. Nôn ra dịch ứ đọng trong dạ dμy mμu xanh đen, có thức ăn của bữa mới lẫn với thức ăn của bữa tr−ớc ch−a tiêu. Sau nôn bệnh nhân hết đau, cho nên có khi vì đau mμ bệnh nhân phải móc họng nôn. * Toμn thân: Ng−ời gầy, da khô, mất n−ớc, mệt mỏi. Do nôn nhiều, ăn uống ít nên thể trạng bệnh nhân gầy sút nhanh, đái ít vμ táo bón. * Thực thể: - Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói (+): lắc bụng sẽ nghe đ−ợc tiếng óc ách nh− lắc một chai n−ớc, do dịch vị vμ thức ăn ứ đọng ở dạ dμy. - Dấu hiệu Bouveret (+): Trong mỗi cơn đau hoặc khi kích thích vùng th−ợng vị sau đó áp lòng bμn tay lên sẽ thấy cảm giác từng đợt sóng nhu động dạ dμy tăng co bóp từ trái sang phải. - Bụng lõm lòng thuyền: vùng th−ợng vị căng tr−ớng, vùng bụng d−ới lép kẹp, gõ không vang, hai gai chậu vμ mμo chậu nhô cao. 4.2.2. X quang: - Hình ảnh tuyết rơi: Cho bênh nhân uống barit, khi chiếu theo dõi d−ới mμn huỳnh quang thấy thuốc rơi từ từ qua lớp dịch ít đọng trong dạ dμy giống nh− tuyết rơi. - Dạ dμy hình đáy chậu: giãn to, đáy sa thấp d−ới mμo chậu. - Dạ dμy hình 3 mức: d−ới lμ baryt vμ thức ăn cũ, giữa lμ dịch ứ đọng vμ trên lμ hơi dạ dμy. - Sóng nhu động nhiều vμ mạnh trong giai đoạn tăng tr−ơng lực, chứng tỏ các lớp cơ dạ dμy còn tốt. ở giai đoạn mất tr−ơng lực, dạ dμy co bóp ít hoặc không co bóp. - ứ đọng ở dạ dμy: Sau 6-12 giờ, nếu chiếu hoặc chụp lại, sẽ thấy thuốc cản quang nằm đọng lại khá nhiều ở dạ dμy, hình dạ dμy giãn to, thuốc cản quang không qua môn vị. Hμnh tá trμng vμ tá trμng không hiện lên trên các phim hμng loạt. Nếu ở giai đoạn nμy không đ−ợc điều trị, bệnh sẽ diễn biến nhanh vμ dẫn tới giai đoạn cuối. 4.2.3. Nội soi: Nội soi thực hiện sau khi rửa sạch dạ dμy. Trên hình ảnh nội soi thấy: Dạ dμy ứ đọng, nhiều dịch nâu có cặn thức ăn. Dạ dμy giãn, vùng hang, môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ. 53
Tr−ờng hợp hẹp môn vị do loét tá trμng, ống soi khó qua đ−ợc chỗ hẹp xuống phía d−ới. Nếu hẹp môn vị do ung th− hang vị có thể thấy hình ảnh u sùi, nham nhở, dễ chảy máu 4.3. Giai đoạn cuối: 4.3.1. Lâm sμng: * Cơ năng: - Đầy bụng, ch−ớng bụng, ăn uống ậm ạch khó tiêu. - Đau : Đau liên tục nh−ng nhẹ hơn giai đoạn tr−ớc. - Nôn : ít nôn hơn, nh−ng mỗi lần nôn ra rất nhiều dịch ứ đọng vμ thức ăn bữa tr−ớc, có khi 2-3 ngμy tr−ớc. Chất nôn có mùi thối. Bệnh nhân th−ờng phải móc họng cho nôn. * Toμn thân: Tình trạng toμn thân suy sụp rõ rệt. Bệnh nhân biểu hiện mất n−ớc: thể trạng gầy, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét nhăn nheo, có khi lơ mơ vì urê huyết cao, có tr−ờng hợp co giật vì canxi trong máu thấp. Trong giai đoạn nμy cần phải xác định sự thiếu hụt của n−ớc vμ điện giải để bồi phụ thích hợp. * Dấu hiệu thực thể: - Dạ dμy giãn to, xuống quá mμo chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng, bụng ch−ớng không chỉ riêng ở th−ợng vị mμ toμn bụng. - Lắc óc ách lúc đói (+) rõ. - Dạ dμy mất hết tr−ơng lực, không còn co bóp, mặc dù kích thích cũng không có một dấu hiệu phản ứng nμo nữa, Bouveret (-). 4.3.2. X quang: - Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dμy hình chậu lại cμng rõ rệt. Dạ dμy không còn sóng nhu động, họăc nếu có thì chỉ rất yếu. Sau 12 - 24 giờ hay hơn nữa baryt vẫn còn đọng ở dạ dμy khá nhiều, có khi vẫn còn nguyên. - Khi chụp: Dạ dμy hình đáy chậu, sa xuống mμo chậu, có ba mức rõ. 4.3.3. Nội soi: Nội soi DD - TT ở giai đoạn nμy dễ dμng xác định hẹp môn vị với các dấu hiệu: Dạ dμy giãn to, ứ đọng nhiều dịch, niêm mạc viêm đỏ, môn vị chít hẹp hoμn toμn, chỉ thấy một lỗ nhỏ, không thể đ−a ống soi qua đ−ợc, ống soi phải đẩy sâu gần hết để vμo hang - môn vị. 5. Những rối loạn về thể dịch: Những năm gần đây, các nhμ lâm sμng quan tâm nhiều tới những rối loạn về thể dịch vμ coi đây lμ một vấn đề quan trọng để đánh giá tiên l−ợng bệnh. Kết quả phẫu thuật xấu hay tốt, một phần lớn lμ do những rối loạn nμy nhiều hay ít, nặng hay nhẹ vμ ph−ơng pháp điều trị tr−ớc khi mổ có thích hợp vμ khẩn tr−ơng không. 5.1. Máu: 54
Bệnh nhân hẹp môn vị ăn uống kém, không hấp thu đ−ợc nên th−ờng bị giảm protein máu, thiếu máu nh−ng có thể hồng cầu vẫn cao do máu cô, Hematocrit th−ờng tăng. 5.2. Điện giải: Bệnh nhân hẹp môn vị nôn nhiều gây ra những rối loạn điện giải: - Clo giảm nhiều - Natri giảm nh−ng ít hơn. - Kali giảm ít. Kali chủ yếu ở trong tế bμo, cho nên xét nghiệm máu không chính xác. - Dự trữ kiềm máu tăng . - Nitơ trong máu tăng nhiều do: tỷ lệ clo trong máu hạ thấp; đói; thận bị tổn th−ơng vì kiềm máu. 5.3. N−ớc: N−ớc mất do nôn, phần lớn đ−ợc thay thế bằng n−ớc trong khu vực nội bμo, cho nên khối l−ợng n−ớc ngoμi tế bμo hầu nh− bình th−ờng. Một phần clo vμ kali cũng từ khu vực nội tế bμo chuyển qua. Nếu tế bμo mất n−ớc nhiều hơn điện giải dẫn đến tình trạng −u tr−ơng trong tế bμo. 5.4. N−ớc tiểu: Thiểu niệu vμ trong n−ớc tiểu tỉ lệ clo, natri hạ thấp. 6. Chẩn đoán: 6.1. Chẩn đoán xác định: - Triệu chứng cơ năng: đau bụng vùng th−ợng vị, nôn ra thức ăn cũ phải móc họng để nôn, nôn xong dễ chịu, ậm ạch đầy bụng khó tiêu. - Triệu chứng thực thể: dấu hiệu lắc óc ách khi đói (+); dấu hiệu Bouveret (+). - Triệu chứng X quang: hình ảnh tuyết rơi, dạ dμy hình chậu, ba mức, sau 6 giờ dạ dμy vẫn còn barit ứ đọng. 6.2. Chẩn đoán phân biệt: 6.2.1. Bệnh co thắt tâm vị: Nghẹn đặc sặc lỏng X quang: thực quản phía trên giãn to, d−ới chít hẹp giống hình củ cải, hình bít tất, không có túi hơi dạ dμy. Nội soi thấy ứ đọng thức ăn trong thực quản. Thực quản giãn to, tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục nh−ng niêm mạc mềm mại. Khi soi phải chờ cơ tâm vị mở ra mới đ−a ống soi xuống dạ dμy đ−ợc. 6.2.2. Hẹp tá trμng: Nguyên nhân do loét, u hay do túi thừa tá trμng. Tùy theo vị trí của tổn th−ơng gây hẹp mμ có các biểu hiện khác nhau. - Trên bóng Vater: giống nh− hẹp môn vị. - D−ới bóng Vater: 55
+ Nôn nhiều, nôn ra dịch mật vμng. + Toμn thân suy sụp nhanh. + X quang xác định đ−ợc chỗ hẹp, trên đó lμ tá trμng giãn rộng. + Nội soi xác định rõ vị trí hẹp vμ tổn th−ơng gây hẹp. Sinh thiết có thể xác định loại th−ơng tổn. 6.2.3. Viêm teo vùng hang vị: Th−ờng kèm theo ổ loét bờ cong nhỏ, khó điều trị nội khoa. Chẩn đoán phải dựa vμo nội soi: vùng hang vị xơ teo, co nhỏ. X quang: hang vị co nhỏ, gấp khúc. 6.2.4. Hẹp phì đại cơ môn vị: Xuất hiện ở trẻ sơ sinh, sau vμi tuần bình th−ờng sẽ xuất hiện nôn nhiều dẫn đến rối loạn toμn thân. X quang: môn vị kéo dμi nh− sợi chỉ, trên lμ dạ dμy giãn to. 6.2.5. Tắc ruột cao: Tắc ruột cơ học cao: chủ yếu đau, nôn nhiều. X quang: mức hơi, mức n−ớc vùng trên rốn. 6.2.6. Nguyên nhân thần kinh: - Liệt dạ dμy do thần kinh: dạ dμy không co bóp, mất nhu động. - Tăng áp lực nội sọ: nôn nhiều, nôn liên tục, đau đầu, mắt mờ, rối loạn ý thức, phù gai thị. 6.2.7. Viêm túi mật: Khi túi mật viêm do sỏi, túi mật căng to do tắc mật. Các cơn đau tăng lên đồng thời nôn nhiều, nôn tăng dần. Cơ chế nôn có thể do co thắt cơ môn vị, Sỏi túi mật đè lên môn vị, viêm xung quanh vùng túi mật, môn vị tá trμng lμm cản trở l−u thông. 6.2.8. Bệnh lý tụy: - Viêm tụy mạn tính. - U đầu tụy, u bóng Vater. Biểu hiện lâm sμng với triệu chứng hẹp môn vị có tắc mật, tắc ống Wirsung. 7. Điều trị: Tr−ớc hết phải phân biệt đó lμ hẹp cơ năng hay thực thể. Hẹp môn vị cơ năng chỉ cần điều trị nội khoa bằng kháng sinh, truyền dịch, các thuốc chống co thắt, còn hẹp môn vị thực thể phải điều trị ngoại khoa. Tr−ớc khi mổ phải bồi phụ n−ớc, điện giải vμ cung cấp năng l−ợng cho bệnh nhân. 7.1. Chuẩn bị bệnh nhân tr−ớc mổ: có ý nghĩa quan trọng Bồi phụ n−ớc, điện giải dựa vμo điện giải đồ. Nuôi d−ỡng đ−ờng tĩnh mạch bằng truyền đạm, máu, mỡ, vμ trợ lực căn cứ vμo lâm sμng vμ các xét nghiệm, tiến hμnh cả tr−ớc vμ sau mổ. Phải rửa dạ dμy thật sạch bằng sonde Faucher, nhất lμ tr−ớc mổ. 7.2. Điều trị ngoại khoa: 56