Đột quỵ - Lâm sàng, chuẩn đoán và điều trị - ThS. Nguyễn Bá Thắng

86 trang phuongnguyen 5302

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đột quỵ - Lâm sàng, chuẩn đoán và điều trị - ThS. Nguyễn Bá Thắng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

dot_quy_lam_sang_chuan_doan_va_dieu_tri_ths_nguyen_ba_thang.pdf

Nội dung text: Đột quỵ - Lâm sàng, chuẩn đoán và điều trị - ThS. Nguyễn Bá Thắng

ThS BS Nguyễn Bá Thắng Bài giảng cho SV Y ĐK và YHCT 13:42
Mụctiêuhc tiêu họcct tập  Nhậnbin biếtvàcht và chẩn đoán lâm sàng độtqut quỵ  Phân biệt nhồi máu não, xuất huyết não vớixuất huyết dưới nhện  Chỉ định cận lâm sàng chẩn đoán và diễn giải kết quả căn bản  Phân tíc h được các yếu tố nguy cơ vàêhâà nguyên nhân của đột quỵ  Nắm phương pháp tiếppc cậnnc cấppc cứuum mộtttr trường hợp đột quỵ  Nắm các vấn đề điều trị chung cho đột quỵ  Nắm chỉ định và nơi thực hiện các điều trị chuyên biệt 13:42
Tiếpcp cận độtqut quỵ  Có phảiilà là độtqut quỵ hay không?  Chú ý các tình huống giống đột quỵ.  Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não, xuất huyết trong,yg não, hay xuất huyết dưới nhện?  Cầnxn xử trí kh ẩncn cấpgì?p gì?  Điều trị tiếp theo là gì, điều trị tại đâu 13:42
Định Nghĩa ĐộttQu Quỵ  Độtqut quỵ (stroke) hay Tai biếnnm mạch máu não (Cerebrovascular Accident):  Khởi p hát đột ngộttáthi các thiếu sót thần kin h  Tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ, hoặc tử vong trước 24 giờ  Phản ánh tổn thương cục bộ của hệ thần kinh trung ương (hơnnlàt là tổnnth thương toàn thể)  Hậu quả của các rối loạn hệ thống tuần hoàn não một cách tự p(phát (khôn gpg phải do chấn thương). (Theo tổ chức y tế thế giới) 13:42
Khiếm khuyết thần kinh đột ngột (Biểu hiện lâm sàng) Triệuchu chứng độtngt ngột xảyratrênngy ra trên người đang sinh hoạt, làm việc bình thường Đau đầu đột ngột Lơ mơ, lú lẫn đột ngột Nói khó/không nói được Đột ngột mờ mắt một hoặc cả hai bên Độtngt ngột tê hoặc Đột ngột xây yếu liệt một bên xẩm, choáng váng 13:42
ĐộttQu Quỵ: TổTên, mtấht ươnggãob não bộ Yếu/liệt cảm nửa giác người Bán manh, mù Thất Mất Mất điều ngôn ngôn Hôn mê ngữ ngữ 13:42
ĐQ: t ổnthn thương mạch máu não Lấp mạch não Huyết khối XVĐM Chảy máu trong nhu mô não Chảy máu khoang dưới nhện 13:42
Hai loại ĐộttQu Quỵ  Cơn thoáng thiếu máu não: chưa phải là ĐQ thực sự  Thiếu máu não cục bộ (70-80%)  Thiếu máu não thực sự -Nhồi máu não  Xuất huyết trong sọ (20-30%):  Xuất huy ết trong não (15-25%)  Xuất huyết khoang dưới nhện (5-10%) 13:42
Cơn thoáng thiếu máu não  Cơn tho áng thiếu mááãu não  Đột ngột khiếm khuyết thần kinh  Hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ không để lại di chứng  Định nghĩa mới đề xuất  Đột ngột khiếm khuyết thần kinh  Hồi phục hoàn toàn trong vòng 60 phút  Không tổn thương phù hợp trên MRI  Cần thiết phân biệt triệt để không? (cơ chế, NN, xử trí) 13:42
Chẩn đoán độtqut quỵ thế nào?  Chẩn đoán lâm sàng  Bám sát định nghĩa, lưu ý tính đột ngột  Phân biệt với các trạng thái giống đột quỵ  Chẩn đoán cận lâm sàng  CT não, MRI não  Chẩn đoán thể bệnh:  Lâm sàng gợi ý - hình ảnh xác định 13:42
Các trạng thái giống đột quỵ cấp (chẩn đoán phân biệt)  Bệnh lý quan trọng  Động kinh với thiếu hụt thần kinh sau cơn (liệt Todd)  Hạ đường huyết  Migraine (thể liệt nửa người, có tiền triệu)  Bệnh não do tăng huyếttáp áp  Tình huống khác  Tái hoạt hóa các khiếm khuyết đã có trước  Sang thương choán chỗ  Bệnh lý tiền đình ngoại biên  Rối loạn chuyển dạng (cũ: hysteria) 13:42
Tiếpcp cận độtqut quỵ  Có phảiilà là độtqut quỵ hay không?  Chú ý các tình huống giống đột quỵ.  Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não, xuất huyết trong,yg não, hay xuất huyết dưới nhện?  Cầnxn xử trí kh ẩncn cấpgì?p gì?  Điều trị tiếp theo là gì, điều trị tại đâu 13:42
Phân biệt XHN/NMN với XHDN Nhồimáu/Xui máu / Xuất huyếtnãot não Xuất huy ếtdt dướiinh nhện  Đều khởi phát triệu chứng đột  Đều khởi phát triệu chứng đột ngột: ngột  Có dấu định vị  Thường không có dấu định vị,  Liệt/yếu nửa người, méo miệng ngoại trừ  Mất cảm giác nửa người  Yếu nửa người từ đầu do  Mất nửa thị trường hai mắt (bán  Giảm tưới máu sau chỗ vỡ manh)  Huyết khối tại phình mạch  Bất thường các dây sọ  Kèm XH trong nhu mô  Yếu nửa người muộn  Mất ngôn ngữ, mấtnht nhậnnth thức nửa người  Do biến chứng co mạch  Có thể hôn mê  Có thể lơ mơ, mê  Có th ể kèm:nh: nhức đầu, ói, co  Nhức đầu, ói là triệu chứng giật, té nổibi bật  Đôi khi có dấu màng não  Dấu màng não luôn có và nổi bật 13:42
CLS chẩn đoán xác định Cắt lớp điện toán Cộng hưởng từ CT SCAN MRI  Xác định chẩn đoán  Xác định chẩn đoán  Phân biệt XHN và NMN s ớm  Pbiệt dễ và sớm XHN với nhưng cần người đọc kinh NMN nghiệm. Thấy được vi XH, XH cũ  Phát hiện tốt tổn thương  Không thấy tổn thương MNM rất sớm, NMN nhỏ và thiếu máu não sớm hoặc NM thân não; phân biệt rõ nhỏ, hoặc ở thân n ão hơn tuổiti tổn thương  Khảo sát mạch máu tốt  Khảo sát được MM não – có hoặc không tiêm thuốc không nhưng cần cản qqguang iode iode  Phổ biến, chi phí vừa phải,  Đắt tiền, khảo sát lâu, đọc kết khảo sát nhanh quả khó hơn 13:42
CT scan não Vùng nhồi máu (()NMN) Máu chảy trong khoang dưới nhện (XHDN) 13:42
NMN trên CT  Dấutu tăng quang ĐMNG Dot sign (mũitêni tên đen) 13:42
Dấuhiu hiệuNMNsu NMN sớm  Mờ nhân đậu, nhân đuôi (m ũitênmi tên mở) Đầu nhân đuôi Nhân đậu Đồi thị Bao trong 13:42
Dấuhiu hiệuNMNsu NMN sớm  Dấu ruban thùy Mờ khe sylvius đảo (mũi tên) Khe Sylvius Không thấy 13:42
Dấuhiu hiệusu sớmNMNm NMN  Mờ rãnh vỏ não, mất ranh giới trắng xám 13:42
Tiến triển hình ảnh 105 phút sau KP ĐQ 13:42 Ba ngày sau KP ĐQ
MRI não  MRI kh uếchtáh tán thấy NMN sớm 13:42
MRI T2W GRE th ấyviXHy vi XH 13:42
Nguy cơ - Nguyên nhân – Cơ chế sinh bệnh 13:42
Các yếutu tố nguy cơ của ĐQ  Các YTNC không  Các YTNC điềuuch chỉnh điều chỉnh được được  Chủng tộc  Tănggy huyết áp  Tuổi  Đái tháo đường  Nam giới  Rối loạn lipid máu  Tiền căn TBMMN  Các bệnh tim mạch  Tiền căn gia đình  Bệnh lý mạch máu ngoại TBMMN biên  Thuốc lá  Rượu, thuốc ngừa thai , béo phì, lối sống ít vận động 13:42
Các động mạch nuôi não 13:42
Tướimáui máu não 13:42
Cấp máu bàng hệ cho não Đa giác Willis Các vòng bàng hệ khác Bàng hệ vỏ não (màng mềm) 13:42
Sinh lý tưới máu não  Lưu lượng máu não bình thườnggg 55mL/100g não/ phút.  Cơ chế tự điều hòa: lưulu lượng máu não không thay đổi dù HA dao động, với điều kiện HATB trong khoảng 60-150 mmHg. HATB = 2/3 HATTr + 1/3 HATT. 13:42
NMN và vùng tranh tối tranh sáng  Lưu lượng máu não bình thường 50 m l/100g nã o/ phút  Lưu lượng = 0: mô não chết trong vòng 4 – 10p  Lưulu lượng 0-8: ho ạiti tử tế bào (nhồi máu não)  Lưu lượng 8-12: tế bào não ngừng hoạt động điện  Lưulu lượng 12 – 20: rốiloi loạnchn chứccn năng tế bào # Tranh tối tranh sáng  <16-18 ml: gây nhồi máu não trong vòng một giờ  18 – <20ml: thiếu máu cục bộ mà không gây nhồi máu trừ khi kéo dài nhiều giờ tới vài ngày  Lưulu lượng 20-50: thiếuumáucònbù(t máu còn bù (tăng bắttgi giữ, tăng chuyển hóa oxy) 13:42
NMN và vùng tranh tối tranh sáng 13:42
Nggyuyên nhân Nhồi Máu Não Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim -Huyếtkht khốiiXM XMĐM Rung nhĩ -Bóc tách động mạch Nhồi máu cơ tim -Viêm mạch máu Bệnh cơ tim Tắcmc mạch Bệnhhti van tim van nhân tạo Bệnh mạch máu nhỏ Bệnh lý huyết học -Lỗ khuyết ( microatheroma / Tăng tiểu cầu lipo hya linos is ) Nhồi Đaha hồng cầu -Viêm động mạch Tăng bạch cầu -Do thuốc máu não Trạng thái tăng đông 13:42
Hình thành xơ vữa động mạch Tổn thương nội mạc Tác động của Monocytes và Lympho Các tế bào cơ trơn di chuy ển và tăng sinh Tiểu cầu kết dính 13:42
Tạo huyếtkht khốiXVi XVĐM 13:42
Các vị trí thườnggg gặp XVĐM (Chỗ xuất phát, chỗ chia đôi động mạch) 13:42
Nggyuyên nhân Nhồi Máu Não Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim -Huyếtkht khốiiXM XMĐM Rung nhĩ -Bóc tách động mạch Nhồi máu cơ tim -Viêm mạch máu Bệnh cơ tim Tắcmc mạch Bệnhhti van tim van nhân tạo Bệnh mạch máu nhỏ Bệnh lý huyết học -Lỗ khuyết ( microatheroma / Tăng tiểu cầu lipo hya linos is ) Nhồi Đaha hồng cầu -Viêm động mạch Tăng bạch cầu -Do thuốc máu não Trạng thái tăng đông 13:42
Lấpmp mạch từ tim 13:42
Các bệnh tim gây lấpmp mạch não Các bệnh nggyuy cơ cao Các bệnh nguy cơ thấp  Rung nhĩ hoặc không rõ  Cuồng nhĩ kéo dài  Thông lỗ bầu dục  Hộihi chứng suy nút xoang   Huyết khối nhĩ trái Phình mạch vách nhĩ  Huyết khối tiểu nhĩ trái  Cản quang tự phát nhĩ  U nhầy nhĩ trái  Sa van hai lá  Hẹp hai lá  Hẹp van ĐMChủ vôi hóa  Van cơ học  Fibroelastoma  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng  Mào Lambel khổng lồ  VNTM không nhiễm trùng  Bất động hoặc loạn động  U nhầy thất trái vùng thành thất  Nhồi máu cơ tim mới thành  Bệnh cơ tim phì đại dưới trước van ĐMC  Bệnh cơ tim giãn nở  Suy tim sung huyết 13:42
Nggyuyên nhân Nhồi Máu Não Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim -Huyếtkht khốiiXM XMĐM Rung nhĩ -Bóc tách động mạch Nhồi máu cơ tim -Viêm mạch máu Bệnh cơ tim Tắcmc mạch Bệnhhti van tim van nhân tạo Bệnh mạch máu nhỏ Bệnh lý huyết học -Lỗ khuyết ( microatheroma / Tăng tiểu cầu lipo hya linos is ) Nhồi Đaha hồng cầu -Viêm động mạch Tăng bạch cầu -Do thuốc máu não Trạng thái tăng đông 13:42
Nhồimáuli máu lỗ khuyết 13:42
Nhồi máu não lỗ khuyết  Xảy ra ở các động mạch xuyên, sâu  Vị trí thường ở nhân nền, bao trong, đồi thị, cầu não  Đặcbic biệt liên quan đếnnt tăng huyếttáp áp  Lipohyalinosis: thành mạch bt bị thay bằng fibrin và collagen  Microatheroma: mảng xơ ở các ĐM nhỏ, có thể xảy ra ở chỗ xuất phát các ĐM xuyên  Fibrinoid necrosis: HA tăng quá cao, hoạiti tử các tế bào cơ trơn thành mạch, thoát mạch protein huyết tương  Charcot-Bouchard aneurysms: thành mạch giãn khu trú, có thể tạo huyết khối làm tắc mạch 13:42
Nggyuyên nhân Nhồi Máu Não Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim -Huyếtkht khốiiXM XMĐM Rung nhĩ -Bóc tách động mạch Nhồi máu cơ tim -Viêm mạch máu Bệnh cơ tim Tắcmc mạch Bệnhhti van tim van nhân tạo Bệnh mạch máu nhỏ Bệnh lý huyết học -Lỗ khuyết ( microatheroma / Tăng tiểu cầu lipo hya linos is ) Nhồi Đaha hồng cầu -Viêm động mạch Tăng bạch cầu -Do thuốc máu não Trạng thái tăng đông 13:42
Nguyên nhân xuất huy ết não  Tăng huyếtápt áp  Huyết áp cao = áp lực máu chảy trong mạch máu cao lâu ngày làm rạn nứt, tổn thương thành mạch tạo các túi phình nhỏ vỡ.  Dị dạng mạch máu não  Thoái hóa mạch máu não  U não  Rối loạn đông máu  Thuốc
XHN do tăng huyếtápt áp  Bốn vị trí điển hình:  Nhân bèo  Đồi thị  Cầu não  Tiểu não  Không điển hình: xuất huy ết não thùy  Không cần tìm thêm nguyên nhân nếu XHN ở vị trí điển hình, tuổi trung niên – già, có tănggy huyết áp 13:42
Xuất huy ết khoang dướiinh nhện  Vỡ mạchhát máu trong hộp sọ nhưng ở đoạn chưa vào não  Máu c hảy tkhdtrong khoang dịchhb bao quan h n ão  80% các trường hợp là do phình mạch (ót(có từ nhỏ sau đóól lớn dần và vỡ)  Mạch máu vỡ là đoạn lớn nên áp lực máu rấtcaomáucht cao, máu chảy ồ ạtrt, rất nguy hiểm
Xuất huyết dưới nhện  Nguyên nhân:  Vỡ phình mạch vùng nền não, chiếm 75- 80%  Vỡ dị dạng động tĩnh mạch (10%)  Rối loạn đông máu, chấn thương  Tỉ lệ chết35tt 35 tới 40%  12% chết trước khi được chăm sóc thuốc men  25% khác chết sau 3 tháng 13:42
Hình ảnh xuất huy ếtdt dướinhi nhện 13:42
Các vị trí th ường gặp phình mạch  Chỗ chia đôi các động mạch ở nền não 13:42
Tiếpcp cận độtqut quỵ  Có phảiilà là độtqut quỵ hay không?  Chú ý các tình huống giống đột quỵ.  Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não, xuất huyết trong,yg não, hay xuất huyết dưới nhện?  Cầnxn xử trí kh ẩncn cấpgì?p gì?  Điều trị tiếp theo là gì, điều trị tại đâu 13:42
Time is brain!!! 13:42
Nhồi máu não và vùng tranh tối tranh sáng 13:42
Sinh lý tưới máu não  Lưulu lượng máu não bình thường 50 ml/100g não/phút  Lưulu lượng = 0: mô não chết trong vòng 4 – 10p  Lưu lượng 0-8: hoại tử tế bào (nhồi máu não  Lưulu lượng 8-12: tế bào não ngừng hoạt động điện  Lưu lượng 12 – 20: rối loạn chức năng tế bào # Tranh tối tranh sáng  <16-18 ml: gây nhồi máu não trong vòng một giờ  18 – <20ml: thiếu máu cục bộ mà không gây nhồi máu trừ khi kéo dài nhiềugiu giờ tới vài ngày  Lưu lượng 20-50: thiếu máu còn bù (tăng bắt giữ, tăng chuyển hóa oxy)
Điều trị đột quỵ cấp 13:42
Phương pháp xử trí độtqut quỵ cấp  Điều trị đột quỵ cấpgồm  Đảm bảo chức năng sinh tồn ()(ABC)  Điều trị đặc hiệu: ○ Tái thông mạch máu cho TMN ○ Phẫu thuật cho NMN / XHN ○ Can thiệp túi phình XHDN (mổ /n/ nộimi mạch  Điều trị chung  Phục hồi chức năng, tái hòa nhập cộng đồng  Tìm nggyuyên nhân và dự phòng tái phát 13:42
Xử trí độtqut quỵ cấp ngoài BV  Người thân:  Nhận biết các triệu chứng của đột quỵ: FAST = méo miệng, yếu tay chân, nói/nghe khó, xảy ra đột ngột  Đặt nằm, giữ thông thoáng đường thở, không tự dùng thuốc dù HA cao  Không cạogióco gió, cắttl lễ, cúng vái, chờ  Chuyển đến cơ sở y tế gần nhất  Độici cấppc cứu ngoạiivi viện  Nhận biết đột quỵ (FAST)  Đảm bảo ABC (Airway, Breathing, Circulation)  Vận chuyển nhanh đến cơ sở điều trị: ○ Cơ sở gần nhất, hoặc ○ Cơ sở đãbiã biếtcótht có thể điềutru trị đặcchi hiệu độttqu quỵ - tốtnht nhất báo điện thoại trước 13:42
Xử trí t ại Khoa CấppC Cứu  Khám n hận bệnhkhiBNth ngay khi BN tớiCCi CC  Nhận biết đột quỵ  Phân loại bệnh  Đảm bảo các chức năng sinh tồn  Nhận biết nhóm BN có thể can thiệp tái thông  ĐQ tới trong vòng 3 giờ, 4,5 giờ, 6 giờ, 9 giờ  Cho chụp CT scan khẩn  Báo ngay cho ĐV đột quỵ để phối hợp điều trị cấp 13:42
Điềutru trị đặchic hiệu • Tái t hông: Thuốc tiêu huyết Nhồi máu khối TM, ĐM, dụng cụ cơ học não • Phẫuthuu thuậtgit giảiépi ép Xuất huyết •Phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép não Xuất huyết • CthiCan thiệp nội mạchhúttúi nút túi phình dướinhi nhện • Phẫuthuu thuậtkt kẹp túi phình 13:42
Tái thông mạch cho NMN  Nhồi máu não:  Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA: tái lập tuần hoàn, chỉ dùng trong vòng 3h từ khi khởiib bệnh. (mở rộng: tới 4,5h)  CthiCan thiệp nội động mạchhkhith: khi thấy được một động mạch tắc ở vị trí can thiệp được ○ Dùng t huốc tiêu huyết khối đờđường động mạch: cửa sổ điều trị từ 3 – 6 giờ sau khởi phát ○ Dùng dụng cụ cơ học làm thông mạcháh máu: cửa sổ điều trị 3 – 9 giờ sau khởi phát 13:42
Tiêu huyếtkht khối TM (IV tPA)  Tiêu c huẩn lựa chọn  Bệnh nhân 18-80 tuổi  Độtqut quỵ thiếu máu não cụccb bộ trên lều  Thời điểm khởi phát phải được xác định rõ  Từ lúc khởi phát đến lúc dùng thuốc không quá 3 giờ  Không có tri ệuchu chứng nặng: không liệttv vận nhãn kéo dài, không hôn mê.  Triệu chứng thần kinh phải tồn tại tới thời điểm dùng thuốc  Huyết áp ≤ 185/110 cho tới lúc dùng thuốc THK  Đường huyết >50mg%, 100000  Hct >25%  CT não không có xuất huyết, vùng giảm đậm độ không quá 1/3 vùng tướimáui máu động mạch não giữa. 13:42
Tiêu huyếtkht khối TM (IV tPA)  Tiêu chuẩnlon loạiitr trừ  Nếutừng có: xuất huyếtdướinhện, xuất huyết não, dị dạng mạch máu não, u não, xuất huyết võng mạc.  Nếu trong vòng 3 tháng: đột quỵ thiếumáucục bộ,chấn thương sọ não, phẫuthuậtnộisọ và nộitủy  Nếu trong vòng 1 tháng: đạiphẫu khác, chấnthương, sinh thiết, chảy máu sau khi chích tĩnh mạch khó kiểm soát, xuất huyết tiêu hóa hoặcniệudục.  Nếu trong vòng 1 tuần: chọc dò DNT, chích ĐMnơi không ép được  Nếu đang có hoặcgần đây có: suy tim mấtbù,loạnnhịp ác tính, hen PQ nặng, thai kỳ,dễ chảy máu, nhồimáucơ tim mới, đang dùng kháng đông với INR >1.7, đang dùng heparin đủ liều  Triệuchứng lâm sàng thầnkinhcảithiện nhanh. 13:42
Khuyến cáo AHA/ASA 2009 Cho rtPA mở rộng 3-4,5 giờ  Với bệnh nhân có thể điều trị trong 3- 4,5h sau khởi phát: nên dùng rtPA (Nhóm I, chứng cớ B)  Tiêu chuẩntn tương tự đtrị trong 3 giờ, trừ  Lớn hơn 80 tuổi, hoặc  Đã dùng kháng đông, dù INR 25  Vừa có tiền căn đột quỵ và tiền căn ĐTĐ
Hiệuquu quả và độ an toàn  Giảm tử vong và sống lệ thuộc: 57,7% so với nhóm giả dược là 71,6%; OR 0,55  Xuất huy ết não có tri ệuuch chứng tăng 10% so với 3% trong nhóm giả dược  Không tăng tử vong có ý nghĩaaOR095: OR 0,95  Xuất huyết nội sọ có triệu chứng: OR 2,62
Làm thông mạch bằng thuốc chích (rtPA) Trước Sau đtrị rtPA 13:42
Tái thông bằng dụng cụ cơ học  Merci retriever  Penumbra  Solitaire 13:42
Tắc ĐM thân nền dùng Merci Trước điều trị Tiến hành Cụcmáutc máu tắc Sau điều trị 13:42
Phẫuthuu thuậttNMN NMN  Với NMN ác tính ĐM não giữa  Xem xét phẫu thuật mở sọ giải áp sớm (gồm mổ lấnbn bảnsn sọ và rạch màng cứng): ○ Khởi phát 50% vùng tưới máu động mạch não giữa ○ Khởi phát 7,5mm ○ Lệch đường giữa >4mm với ý thức ngủ gà, lơ mơ  Với đột quỵ tiểu não  Điềutru trị thích h ợpplàgi là giảiiáph áp hố sau và cắttb bỏ TN 13:42
NNM ác tính – PT gi ảiápi áp 13:42
Phẫuthuu thuậttgi giảiápchoNMNi áp cho NMN 13:42
Phẫuthuu thuậttXHN XHN  Xuất huyết đại não (AHA 2010)  Hiệu quả còòhn chưa rõõà ràng thận trọng, không mổ đại trà  Chỉ định mổ 1 ○ XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn, và ○ Bề mặt khối máu tụ cách vỏ não <1cm, và ○ Bệnh nhân trẻ, diễn tiến lâm sàng đang xấu đi  Chỉ định mổ 2 ○ Có một sang thương cấu trúc như phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch, hoặc u mạch dạnggg hang, và ○ Sang thương cấu trúc mạch máu nằm ở vị trí có thể phẫu thuật được, và ○ Đánh giá có cơ may sống tốt sau mổ ○ Không mổ ○ Xuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm khuyết thần kinh tối thiểu ○ Bệnhhâêóh nhân mê có điểm GCS < 4 , trừ xuấtth huyếttti tiểu não 13:42
Phẫuthuu thuật XHN (tt)  Phẫuthuu thuậtxut xuất huy ếttti tiểu não (AHA 2010)  Phẫuthuu thuậthit hiệuquu quả cao, phụchc hồichi chứccn năng tốt ○ XHTN chèn épp, thân não, tắc DNT tử vong cao ○ Phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép, +/- dẫn lưu não thất cứu sống ○ CN tiểu não được bù trừ tốt phục hồiti tốt  Chỉ định: ○ Triệuchu chứng thầnkinhxn kinh xấu đi, và/hoặc ○ Có dấu chèn ép thân não, và/hoặc ○ Giãn não thất 13:42
Minh họaach chỉ định PT XHN sát vỏ não Xuất huyết tiểu não 13:42
Điềutru trị chuyên biệt XHDN  Xuất huy ếttd dướinhi nhện:  Phải chụp mạch máu não tìm túi phình mạch máu  Lưu ý đặc biệt phải nghỉ tĩnh hoàn toàn, an thần, giảm đau mạnh  Can thi ệp ○ Phẫu thuật kẹp túi phình ○ Can thiệpnp nộiim mạch thả coil làm thuyên tắcctúi túi phình 13:42
XH dướiinh nhện: điềutru trị túi phình ĐM  Phẫu thuật kẹp túi phình  Can thiệpnp nội mạch làm tắc túi phình 13:42
Can thi ệpnp nộimi mạch bít túi phình 13:42
Can thiệpnp nộimi mạch 13:42
Tiếpcp cận độtqut quỵ  Có phảiilà là độtqut quỵ hay không?  Chú ý các tình huống giống đột quỵ.  Nếu là đột quỵ, nó là thiếu máu não, xuất huyết trong,yg não, hay xuất huyết dưới nhện?  Cầnxn xử trí kh ẩncn cấpgì?p gì?  Điều trị tiếp theo là gì, điều trị tại đâu 13:42
Điều trị chung  Đảm bảo thôngg, khí, thở Oxy nếu cần  Nghỉ ngơi yên tĩnh  Nằmtuym tuyệt đốivi vớixui xuất huyếtdt dướinhi nhện  Xuất huyết não: nằm đầu cao 300 nếu huyết động ổn, không có chống chỉ định nào khác  Nhồi máu não:  Nằm đầu ngang trong 12-24 giờ đầusauu, sau đó - Nằm đầu ngang tiếp nếu huyết áp thấp, hoặc có hẹp động mạch không đảm bảo tưới máu não - Nằm đầu cao 15-30 độ nếu tướiái máu đủ  Cho ngồi khi đã đảm bảo tưới máu não tốt (huyết áp ổn, thần kinh ổn, không có hẹp động mạch lớn ) 13:42
Điềutru trị chung  Chống tăng đườnggy huyết:  Giữ đường huyết không quá 150 mg/dL: insulin nếucu cần  Insulin truyền tĩnh mạch ○ Chỉ định khi đường huyết >250mg/dL ○ Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu cần ○ Tốc độ truyền: (ĐH-60)x0,03 = __đơn vị/giờ ○ Mục tiêu đạt ĐH <150 mg/dL (lý tưởng 80-110) ○ Thử ĐH mỗi giờ, điều chỉnh tốc độ truyền theo công thức trên với trị số ĐH mới ○ Khi ĐH <200, thử ĐH mỗi 2 giờ 13:42
Điều trị chung  Điều trị huyết áp:  Không hạ HA nhanh, vì làm xấutu tưới máu não  Không dùng nifedipine ngậm dưới lưỡi.  Giai đoạncn cấp ○ Không hạ áp, trừ khi  HA ≥ 180/100 mmHg với XHN (mới: 160/100), hoặc  HA ≥ 220/120 mmHg v ớiNMNhoi NMN, hoặc  Bệnh nhân được điều trị bằng tPA, hoặc  Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp cứu (suy tim sung huyếtnht, nhồiimáuc máu cơ tim, bệnh não do tăng huyếtápt áp, phình động mạch chủ bóc tách ) ○ Thuốc lựa chọn: hạ áp tĩnh mạch: nicardipine, labetalol, nitroprusside  Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút tới khi đạt HA mục tiêu, tối đa 15mg/giờ ○ Mụctiêuhc tiêu hạ 15% trị số HA trong 12-24h đầu 13:42
Điềutru trị chung  Chống TALNS - Biện pháp chung:  Nằm đầu cao 30 độ (nếu không chống CĐ)  Hạnchn chế dịch truyền: bù dịch theo nhu c ầu  Đảm bảo thông thoáng đường thở và thở tốt  Chống tăng thân nhiệt: thuốc, vật lý, đtrị căn nguyên  Chống táo bón, ho rặn, gắng sức, xúc động: đặc biệt quan trọng trong xuất huyết dưới nhện 13:42
Điềutru trị chung  Chống TALNS - Biện pháp tích cực  Dùng thuốc: Mannitol 20%  Liều đầu 0,5g/kg TTM C g/p, sau đó 0,25g/kg mỗi 6 giờ, 3- 5à5 ngày  Ít hiệu quả trong NMN, do đó hạn chế sử dụng  XHN: ghi nhậnnhi hiệuuqu quả, nhưng ngắnnh hạn và có rebound  XHDN: không có bằng chứng, có thể xem xét ngắn hạn khi có RLYT  Tăng thông khí chủ động (pCO2 30-35 mmHg)  Hạ thân nhiệt chủ động: dịch lạnh, mền lạnh nhiều bchứng, hiệu quả chưa được chứng minh  Phẫu thuật 13:42
Điềutru trị chung  Thuốcchc chống huyếtkht khối  Heparin và thuốc kháng đông uống: ○ Ngăn chặn lan rộng huyết khối và ngăn tái phát ○ Chỉ dùng trong một số trường hợp (thuyên tắc từ tim, bóc tách động mạch ), thường trì hoãn  Thuốc chống kết tập tiểu cầu: ○ AiiClidlDiidlAspirin, Clopidogrel, Dipyridamol + asp iiirin, Cilostazol  Statin: ○ Giảm cholesterol máu, ổn định mảng xơ vữa, chống viêm 13:42
Điềutru trị chung  Dinh dưỡng:  Nhịn ăn trong 12-24 giờ đầu  Test nuốt nếu cần, sau đó  Cho ănmin miệng nếu không sặc/nguy cơ sặc  Đặt sonde mũi-dạ dày cho ăn  Mở dạyyy dày ra da q ua nội soi (()PEG) nếu ăn ống lâu dài  Chế độ ăn theo bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, su y thận ) 13:42
Điềutru trị chung  Xoay trở chống loét, chống ứ đàm viêm phổi, chống nhiễm trùng tiểu  Tập vật lý trị liệu sớm ngay khi tình trạng cho phép.  Ngồi và rời giường càng sớm càng tốt  Tìm nggyuyên nhân , tầm soát yếu tố nggyuy cơ và điều chỉnh  Về lâu dài: điềuuch chỉnh lốiis sống, điềuuch chỉnh các yếu tố nguy cơ. 13:42
Tìm nguyên nhân và YTNC  NMN  KS mạch máu: SA Doppler, CTA, MRA, DSA  KS tim: ECG , XQ ph ổi, SA tim, SA tim qua thực quản  XN máu: bilan lipid  XHN  Tìm NN nếu: không có THA, hoặcvc vị trí không điển hình của THA, hoặc tuổi trẻ  Chụpmp mạch máu não, chụp MRI não, làm các XN tự miễn, viêm  XHDN  Chụp mạch máu não: DSA / CTA / MRA 13:42
Ghi nhớ  Đột quỵ: khởi bệnh đột ngột, dấu thần kinh định vị  Chẩn đoán lâm sàng, xác định bằng hình ảnh  Phân biệt XHN và NMN bằng CT, MRI  Điều trị cấp cứu  IV tPA, IA tPA, lấy huyết khối cơ học  Phẫu thuật giải ép NMN, PT lấy máu tụ  Can thiệp túi phình: Clip, Coil  Điềutru trị khác: HA, ĐH, oxy, chống TALNS, VLTL, thuốc chống huyết khối, statin 13:42
Hết!  TLTK  Thần kinh học, BM Thần Kinh ĐHYD TPHCM, 2006  Sổ tayyg lâm sàng thần kinh, Bộ Môn Thần Kinh, 2009  Sổ tay Đột Quỵ, Bộ Môn Thần Kinh ĐHYD TPHCM 2005  Tai biến mạch máu não, Bộ môn Thần Kinh, 2007 13:42