›
›

Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên - ThS Bs Lê Tự Phương Thúy

pptx 99 trang phuongnguyen 4240
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên - ThS Bs Lê Tự Phương Thúy", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pptxdieu_tri_nhoi_mau_co_tim_cap_st_chenh_len_ths_bs_le_tu_phuon.pptx

Nội dung text: Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên - ThS Bs Lê Tự Phương Thúy

  1. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN ThS Bs Lê Tự Phương Thúy
  2. ⚫Đại cương ⚫Mục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lên ⚫Điều trị ban đầu NMCT cấp ⚫Điều trị NMCT cấp sau tái tưới máu ⚫Điều trị lâu dài (sau xuất viện)
  3. Đại cương ⚫ CÁC ĐỊNH NGHĨA NMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ khơng phải do chấn thương hay viêm cơ tim).
  4. Đại cương ⚫NMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan trọng trong Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) ⚫HCMVC: cấp cứu nội khoa. ⚫nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và tử suất ở các nước phương Tây.
  5. Đại cương ⚫Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên: huyết khối gây tắc hồn tồn lịng ĐMV (90%)
  6. Đại cương
  7. Đại cương Mảng xơ vữa đứt phơi bày thành phần bên vỡ trong lõi mảng xơ vữa với dịng máu Hoạt hố và kết tập tiểu Yếu tố mơ và hoạt hố cầu đường đơng máu ngoại sinh Hình thành huyết khối Tắc nghẽn cơ học Co mạch (serotonine) Giảm đột ngột đường kính lịng ĐMV
  8. Định nghĩa NMCT cấp 2012 ⚫ NMCT được dùng để chỉ tình trạng hoại tử cơ tim xảy ra trong bối cảnh TMCT cấp ⚫ Bảng bên: NMCT cấp xảy ra tự nhiên
  9. Đại cương ⚫Chẩn đốn NMCT cấp ST chênh lên: ➢Đau ngực>20 phút ➢Khám thực thể: biến chứng, cđ phân biệt ➢Điện tâm đồ: giúp chẩn đốn trong giai đoạn sớm (+++) – 10 phút ➢Men tim: khẳng định chẩn đốn nhưng trễ
  10. ⚫ ECG: ST≥ 0,1mV /ít nhất 2 cđ liên tiếp ⚫ V2,V3: ST ≥ 0,25mV (nam<40t) ST ≥ 0,2mV (nam ≥ 40t) ST ≥ 0,15mV (nữ ) ⚫ V7-V9: ST ≥ 0,05mV ST ≥ 0,1mV (nam <40t) ⚫ V3R-V4R: ST ≥ 0,05mV ST ≥ 0,1mV (nam < 30t)
  11. Những biểu hiện khơng điển hình trên ECG ở bn cĩ TC điển hình TMCT mà cần can thiệp khẩn ⚫ Bloc nhánh trái: nếu khơng cĩ ECG cũ→>xem như mới→tái tưới máu CTMVCC>TSH ⚫ Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ khi cĩ thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự nhiên của bn /bn khơng lệ thuộc máy ⚫ ECG: khơng biến đổi nhưng TC TMCT điển hình: do tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu. ⚫ NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV V1- V3 ⚫ ST>0,1mV trên ≥ 8 cđ kèm STở avR và/hoặc V1: tắc thân chung hay nhiều nhánh
  12. Đại cương ⚫Siêu âm tim tại giường: Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?) Giúp chẩn đốn: đau ngực khơng rõ ràng Khơng RLVĐ vùng → loại trừ TMCT cấp quan trọng trên bn đang đau ngực cấp
  13. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ⚫ Trong vài giờ đầu: ➢ Giảm đau ➢ Chẩn đốn và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN nhịp) . ➢ Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những bn cĩ chỉ định (quan trọng nhất)
  14. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ⚫Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài giờ đầu (tiếp theo) ➢Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đơng và kháng kết tập tiều cầu) để phịng ngừa huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối mạch vành. ➢Ức chế bêta đề phịng ngừa tái phát thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm
  15. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ⚫ Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài ➢ Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết khối mạch vành hay huyết khối trong stent ➢ Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim ➢ Statin ➢ Kháng đơng: khi cĩ huyết khối trong buồng thất trái hay rung nhĩ mãn.
  16. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP ⚫ điều trị cấp cứu chung ⚫ điều trị tái tưới máu
  17. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP ⚫ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG: Các nguyên tắc chung: ⚫ tiến hành ngay tại phịng cấp cứu (hoặc ngay trên xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).→ICU hay CCU, đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18), ⚫ theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục. ⚫ Nếu đã chẩn đốn NMCT cấp ST chênh lên trước NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phịng thơng tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC)
  18. CCU ⚫Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu ⚫Theo dõi xâm lấn: HA ĐM ⚫Đầy đủ các lọai thuốc: chống RLNT, suy bơm ⚫Máy sốc điện ⚫Máy thở ⚫Bĩng dội ngược ĐMC
  19. Ngưng tim Theo ESC 2012: Nên dùng liệu pháp hạ thân nhiệt cho bn hơn mê ngay sau hồi sức ngưng tim Nên chụp MV khẩn những bn sau hồi sức tim mà ECG nghi NMCT ST hay LS nghi TMCT
  20. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP ⚫Điều trị cấp cứu chung bao gồm: Oxy Giảm đau, giảm lo âu Các thuốc chống huyết khối: ⚫Kháng kết tâp tiểu cầu ⚫Kháng đơng Nitrate Ức chế bêta
  21. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Thở oxy: khi độ bão hồ oxy máu <90%
  22. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Giảm đau - giảm lo âu: Morphine ⚫ Morphine 2-4mg tiêm mạch (cĩ thể tăng tới 2- 8mg)/ mỗi 5-15 phút →kiểm sốt được cơn đau hay xuất hiện tác dụng phụ của thuốc. ⚫ Tác dụng phụ: • Buồn nơn, nơn: → thuốc chống nơn. • Cường đối giao cảm (tụt huyết áp và mạch chậm): - atropine tiêm mạch An thần: Nếu bn quá kích động. Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)
  23. Điều trị ban đầu ⚫ Nitrate: ⚫ Cơ chế: dãn tĩnh mạch → giảm tiền tải, dãn động mạch vành→ tăng tưới máu cho vùng cơ tim đang thiếu máu cục bộ. khơng cĩ vai trị→khơng khuyến cáo dùng thường quy CĐ: đường TM ⚫Kiểm sốt đau ngực ⚫Điều trị THA, suy tim
  24. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Nitrate Chống chỉ định: ⚫ HA tâm thu 30mmHg so với ban đầu, ⚫ nhịp tim 110l/phút), ⚫ NMCT thất phải, ⚫ mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil < 24 giờ, tadanafil < 48 giờ)
  25. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Nitrate Liều dùng: ⚫ ngậm dưới lưỡi nitroglycerine 0, 4mg x 3 lần cách nhau 5 phút. Sau 3 lần khơng đỡ đau → morphine. ⚫ Nếu đáp ứng với nitroglycerine NDL→ truyền TM khởi đầu 5-10 µg/ph, tăng dần 5-20µg/ph cho đến khi hết đau ngực hay khi HA trung bình giảm (so với mức ban đầu) 10% (bn cĩ HA bình thường) hay 30% (bn bị THA) nhưng HA tâm thu khơng được <90mmHg hay giảm hơn 30mmHg so vơi ban đầu.
  26. ⚫Các thuốc chống huyết khối: Kháng kết tập tiểu cầu Kháng đơng
  27. 2 cơ chế chính hình thành huyết khối Yếu tố mô và sự hoạt hóa đường đông máu ngoại sinh Sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu
  28. Biological changes Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL oxidation, infection?, etc. Antiplatelets PLAQUE DISRUPTION Anticoagulant Platelet aggregation, thrombus formation Mechanical obstruction Ischemia InfarctionOpening with PCISuddenor Thrombolysis death
  29. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Kháng kết tập tiểu cầu: Aspirine: ức chế men cyclooxygenase ức chế thụ thể P2Y12 (ADP) ⚫ Thienopyridine: ⚫ Triazolopyrimidine Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa
  30. Liều của thuốc chống kết tập tiểu cầu
  31. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Aspirine: Chỉ định: Mọi bn nghi ngờ / đã xác định NMCT cấp với liều từ 150-300mg/uong hay 80-150mg/TM) trước lúc nhập viện(uống hay TM). Khơng nên dùng loại aspirin cĩ lớp phủ bảo vệ Liều duy trì: 75-100mg/ngày
  32. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Ức chế thụ thể P2 Y 12 Thienopyridine: ⚫ Vai trị chủ yếu: giảm biến chứng khi CTMVCC ⚫ Bao gồm: • Ticlopidine: tác dụng phụ nhiều • Clopidogrel: được nghiên cứu nhiều • Prasugrel: thuốc mới • Prasugrel > clopidogrel khi dùng trước CTMVCC trên những bn khơng cĩ nguy cơ xuất huyết cao (cân nặng ≤60kg, tuổi ≥75, tiến căn tai biến mạch máu não hay thống thiếu máu não) ⚫ Triazolopyrimidine: Ticagrelor
  33. Các loại thuốc ức chế thụ thể P2 Y12 Do tác thời gian tác dụng nhanh va ít bị bởi chuyển hĩa, Ticagrelor và prasugrel được ưa chuộng hơn clopidogrel trừ khi chống chỉ hay khơng sẵn cĩ
  34. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Thienopyridine: Liều dùng: ⚫ Clopidogrel: dùng kèm với aspirin hay thay thế khi aspirin khơng dùng được. • 600mg trước khi CTMVCC, sau đĩ duy trì 75mg/ngày trong 12 tháng • 300mg khi TSH hay khơng (nếu bn ≤75 tuổi), sau đĩ duy trì 75mg/ngày • >75 tuổi: 75mg/ngày
  35. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa: ⚫ Cơ chế: ức chế sự gắn kết của thụ thể GPIIb/IIIa với fibrinogen → ức chế sự kết tụ tiểu cầu. ⚫ Chỉ định: CTMVCC trên bn được điều trị với heparine hay bivalirudine cộng với liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu (aspirin-thienopyridine) khi cần: • huyết khối lớn • bn chưa được dùng đủ liều nạp của thienopyridine
  36. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Kháng đơng: Chỉ định: mọi bn bị NMCT cấp Mục đích: ⚫ CTMVCC: hỗ trơ quanh thủ thuật ⚫ Tiêu sợi huyết: hỗ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc TSH ⚫ Khơng điều trị tái tưới máu: giúp mở thơng chỗ tắc hay giúp duy trì mở thơng tự nhiên do quá trình tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể.
  37. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Kháng đơng: Phân loại: gồm 3 nhĩm kháng đơng ⚫ Heparine: • Heparine khơng phân đoạn • Heparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine, Reviparine, ⚫ Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudine ⚫ Heparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố Xa): fondaparinux
  38. Liều thuốc kháng đơng
  39. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Kháng đơng: Liều lượng: ⚫ Heparine khơng phân đoạn: • Nếu dùng trong CTMVCC cĩ kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 50-60U/kg. • Nếu dùng trong CTMVCC khơng dùng kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 70-100U/kg. • Nếu dùng kèm TSH: bolus TM 60u/kg (tối đa 4000u), sau đĩ truyền 12U/kg/h (tối đa 1000u/h)/24-48h.Mmục tiêu TCK từ 50-70s. (1,5-2 lần chứngở h3,6,12,24) • Khơng TSH: giống như TSH ⚫ Fondaparinux: 2,5mgTM bolus sau đĩ 2,5mgTDD1l/ng (TSH hay khơng tái tưới máu) CCĐ: suy thận nặng
  40. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ LiềuKháng đơng: Enoxaparine: ⚫ Nếu CTMVCC: 0,5mg/kg TM ⚫ Nếu điều trị bằng TSH: • Nếu bn <75 tuổi, creatinine<2, 5mg/dl (nam) hay <2mg/dl(nữ): bolus TM 30mg, sau đĩ 15ph TDD 1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu) • Nếu bn ≥ 75 tuổi: khơng dùng liều nạp, 0, 75mg/kg TDD mỗi 12 giờ (tối đa 75mg cho 2 liều đầu • Bn suy thận cĩ độ thanh thải creatinin <30ml/phút (tính theo cơng thức Crockoft): khơng dùng liều nạp, 1mg/kg TDD mỗi 24 giờ. Nếu bn khơng được điều trị tái tưới máu: giống TSH.
  41. Lựa chọn thuốc chống huyết khối ⚫CTMVCC: kháng kết tập tiểu cầu: ⚫Aspirine uống hay TM +1 ức chế thụ thể P2Y12: Prasugrel, ticagrelor>clopidogrel (trừ khi cĩ CCĐ hay khơng sẵn cĩ) Ứu chế TTGPIIb/IIIa khi cĩ huyết khối lớn (+/-) Kháng đơng: ⚫Bivalirudine, Enoxaparine>heparine khơng phân đoạn ⚫Khơng nên dùng Fondaparinux
  42. Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC
  43. Lựa chọn thuốc chống huyết khối ⚫Thuốc chống huyết khối dùng khi TSH Chống kết tập tiểu cầu: ⚫Aspirine và Clopidogrel Kháng đơng: ⚫Enoxaparine hoặc ⚫Heparine khơng phân đoạn hoặc ⚫Fondaparinux ⚫Thuốc chống huyết khối dùng khi CTMV sau khi đã TSH: giống như khi CTMVCC
  44. Thuốc chống huyết khối cho bn khơng điều trị tái tưới máu ⚫Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine và clopidogrel ⚫Kháng đơng: 1 trong 3 loại Heparine khơng phân đoạn Enoxaparine Fondaparinux
  45. Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC
  46. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Kháng đơng: Thời gian dùng kháng đơng: ⚫ Đối với bn được điều trị bằng CTMVCC: ngưng ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc nếu khơng cĩ biến chứng hay nguy cơ tái phát thiếu máu cơ tim cục bộ. ⚫ Đối với bn được điều trị bằng TSH hay khơng điều trị tái tưới máu: tối thiểu 48 giờ, hay cho đến khi xuất viện, tối đa 8 ngày
  47. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Kháng đơng: Lưu ý: ⚫ Heparine khơng phân đoạn: khơng nên dùng cùng lúc với các thuốc TSH khơng đặc hiệu (streptokinase) trừ khi bn cĩ nguy cơ bị thuyên tắc do huyết khối cao như: NMCT cấp thành trước, rung nhĩ hay cĩ huyết khối trong buồng tim. Nếu muốn dùng, phải đợi sau truyền streptokinase 6 giờ và nên kiểm TCK trước khi dùng. ⚫ Heparine khơng phân đoạn: khơng nên dùng >48 h (nguy cơ giảm tiểu cầu)→ heparin trọng lượng phân tử thấp
  48. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Ức chế bêta: Cơ chế: ⚫ giảm nhu cầu oxy cơ tim (bằng cách giảm tần số tim, giảm huyết áp và giảm co bĩp cơ tim). ⚫ cĩ thể làm tăng tưới máu cơ tim. → vai trị giảm đau, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm kích thước vùng nhồi máu. Hiệu quả: những bn NMCT cấp được dùng ức chế bêta sớm cĩ tỷ lệ tử vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng ↓
  49. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Ức chế bêta: Chỉ định: đường uống dùng sớm (24 giờ đầu) trên bn bị NMCT cấp khơng cĩ: ⚫ Suy tim xung huyết ⚫ Tình trạng giảm cung lượng tim ⚫ Tăng nguy cơ bị chống tim: • tuổi >70 • huyết áp tâm thu 110/phút hay <60l/phút • thời gian kể từ lúc khởi phát triệu chứng kéo dài.
  50. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Ức chế bêta: Chống chỉ định tương đối ức chế bêta ⚫ PR>0, 24giây, ⚫ blốc nhĩ thất độ II, III ⚫ co thắt phế quản nặng, ⚫ tim <60l/phút. Liều dùng: ⚫ metoprolol 50mg mỗi 6-12giờ, sau đĩ chuyển sang 100mg/12giờ ⚫ atenolol 100mg/24giờ.
  51. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung ⚫ Ức chế bêta: Lưu ý: ⚫ CCĐ trong vịng 24 giờ đầu sẽ được đánh giá lại để sử dụng ức chế bế ta như liệu pháp phịng ngừa thứ phát. ⚫ Những bn bị suy tim nặng hay trung bình sẽ được dùng thuốc ức chế bêta như liệu pháp phịng ngừa thứ phát với liều thấp tăng dần. ⚫ dùng ức chế bêta đường tĩnh mạch: cĩ thể dùng (class II) trên những bn kèm THA và khơng cĩ CCĐ
  52. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ⚫ Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu: Phục hồi sớm tưới máu cơ tim ⚫ ↓ kích thước vùng nhồi máu ⚫ bảo tồn chức năng thất trái ⚫ ↓ tử suất ngắn hạn và dài hạn.
  53. Mục tiêu về thời gian
  54. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ⚫ Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu: TG khởi phát TC→ thời điểm TTM càng ↓ → lượng cơ tim được cứu vãn càng ↑ (90 ph #50%, 4-6h: rất ít) TG tối ưu cho tái tưới máu: ⚫ TSH (Thời gian cửa-kim): (tiếp xúc bn → bắt đầu TSH) ≤ 30 ph ⚫ CTMVCC: thời gian cửa-bĩng ( tiếp xúc bn→ bơm bĩng đầu tiên) ≤ 90 phút. , tối ưu ≤ 60 phút (bn đến sớm , nguy cơ cao)
  55. Hậu cần các chăm sĩc trước khi đến BV
  56. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ⚫ Chỉ định tái tưới máu: Cĩ cơn đau ngực kéo dài >20 phút trong vịng 12 giờ kèm với ST chênh lên >0,1mV (>1mm) ở ít nhất 2 chuyến đạo gần nhau. Đau ngực kéo dài trong vịng 12 giờ kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện.
  57. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ⚫ Các phương thức điều trị tái tưới máu: CTMVCC cấp cứu Tiêu sợi huyết Phẫu thuật bắc cầu mạch vành
  58. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU CTMVCC cấp cứu (CTMVCC) ⚫ Ưu điểm: Tái thơng mạch máu với dịng chảy bình thường trong hơn 95% các trường hợp NMCT cấp ST chênh lên. Xác định được các tổn thương ở những mạch vành khác nếu cĩ. Đánh giá chức năng co bĩp thất trái nhờ chụp buồng thất trái cản quang. Nguy cơ xuất huyết ít hơn.
  59. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU CTMVCC cấp cứu (CTMVCC) ⚫ Nhược điểm: ⚫ Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật >thời gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH) ⚫ Chỉ cĩ thể áp dụng được ở những trung tâm cĩ phịng thơng tim và nhân sư được huấn luyện tốt
  60. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU CTMVCC cấp cứu (CTMVCC) ⚫ Chỉ định: Mọi bn bị NMCT ST ↑ với điều kiện thời gian cửa-bĩng < 120 ph và tại phịng thơng tim cĩ kinh nghịêm. Bn nv từ 12-24 giờ kể từ lúc khởi phát TC: ⚫ vẫn cịn triệu chứng TMCT tiếp diễn ⚫ suy tim nặng ⚫ RL huyết động học hay điện học quan trọng
  61. Tiêu sợi huyết ⚫Khi CTMVCC khơng thực hiện được trong thời gian khuyến cáo. ⚫Lợi ích: giảm 30 ca tử vong sớm/1000 bn (giả dược) nếu TSH ≤ 6 h sau khởi phát TC Cĩ lợi ngay cả /bn >75 t cĩ TC ≤ kèm ST chênh lên hay Blốc nhánh trái mới xuất hiện ⚫Thời điểm TSH: trước NV, tốt nhất trong 2 giờ đầu sau khởi phát TC
  62. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết ⚫ Ưu điểm: cĩ thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bn. ⚫ Nhược điểm: Nguy cơ XH nặng khỏang 10%, trong đĩ xuất huyết não: 0,7-0,9% Chỉ phục hồi dịng chảy bình thường ở mạch máu thủ phạm trong 30-60% trường hợp trong vịng 90 phút tùy theo loại thuốc. 10-20% bn sẽ tắc lại sau tái tưới máu thành cơng trong vịng 24giờ
  63. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết ⚫ Chỉ định TSH: khơng cĩ CCĐ NMCT ST↑ nv 120ph hay khơng cĩ phịng thơng tim cĩ kinh nghiệm Đau ngực kéo dài+bloc nhánh trái mới xuất hiện nv 120ph hay khơng cĩ phịng thơng tim cĩ kinh nghiệm Bn nv sớm( đau ngực 90 ph
  64. Khuyến cáo ESC 2012 về TSH
  65. Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối Tiền sử xuất huyết nội sọ Nhồi máu não trong vịng Cơn thống thiếu máu não 180/110mmHg) so nguyên phát hay di Bệnh gan tiến triển căn Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Chấn thương sọ não hay Chứng mất trí phẫu thuật đầu<3 tuần Bất kỳ bệnh lý nội sọ nào mà khơng phải là chống chỉ XHTH < 1tháng định tuyệt đối Rối loạn đơng máu Xuất huyết nội trong vịng 2-4 tuần Nghi bĩc tách động mạch Loét dạ dày tá tràng đang hoạt động chủ Đối với Streptokinase/anistreplase: cĩ tiếp xúc trước Mới chích mà khơng đè đĩ (đặc biệt là trong vịng 5 ngày-2 năm) hoặc cĩ ép được <24 giờ (sinh phản ứng dị ứng trước đĩ thiết gan, chọc dị tủy sống)
  66. Chống chỉ định TSH
  67. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết ⚫ Lựa chọn thuốc TSH: Tùy thuộc: ⚫ hiệu quả, ⚫ tỷ lệ biến chứng ⚫ sự sẵn cĩ ⚫ và giá thành. Việt nam ; chỉ cĩ Streptokinase và Alteplase. ⚫ Alteplase đắt gấp 8-10l > streptokinase, ⚫ Alteplase hiệu quả > streptokinase 1% ⚫ Alteplase tai biến XH não >streptokinase 0,3%.
  68. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết ⚫ Đánh giá hiệu quả của thuốc TSH: triệu chứng đau ngực giảm chênh ST >50% sau khi bắt đầu dùng TSH 60-90 phút. rối loạn nhịp sau dùng TSH khơng là dấu hiệu đáng tin cậy cho sự tái thơng. → Những bn TSH thất bại (cịn đau ngực và ST vẫn cịn chênh cao sau 90 phút) → chụp mạch vành khẩn và CTMVCC cứu vãn.
  69. Liều TSH
  70. Lựa chọn giữa CTMVCC và TSH
  71. Phẫu thuật bắc cầu ĐMV ⚫ Ít dùng trong cấp cứu ⚫ Chỉ định: Kháng trị hay chống tim mà giải phẫu học của mạch vành khơng thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hay can thiệp thất bại. Cĩ biến chứng cơ học: hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất ⚫ Nên ngưng kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu (clopidigrel: 5 ngày, prasugrel: 7ngày, ticagrelor: 3-5 ngày)
  72. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU ⚫KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ⚫ỨC CHẾ BÊTA ⚫NITRATE ⚫UCMC-ĐỐI KHÁNG TT ANGIOTENSIN II ⚫THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE ⚫STATIN ⚫PHỊNG NGỪA HKTM CHI DƯỚI ⚫KiỂM SỐT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT ⚫NHỮNG CHĂM SĨC KHÁC
  73. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU ⚫KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ⚫ỨC CHẾ BÊTA ⚫NITRATE tiếp tục truyền TM trong 24-48 giờ đầu ⚫đau ngực tái phát ⚫tăng huyết áp ⚫hay suy tim.
  74. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU Ức chế men chuyển ⚫ Nên sử dụng trong 24 giờ đầu khi khơng tụt HA (HA tâm thu<100mHg hay <30mmHg so với ban đầu) hay những CCĐ khác và sử dụng suốt đời ⚫ Ích lợi lớn nhất: nguy cơ cao: NMCT cấp thành trước, suy tim, EF≤ 40%. THA. ĐTĐ, bệnh thận mãn. ⚫ khởi đầu liều thấp (tránh tụt HA) và tăng dần. ⚫ Khơng nên dùng đường TM (nguy cơ tụt HA)
  75. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II: ⚫ chỉ định: khơng dung nạp UCMC kèm suy tim trên lâm sàng hay Xquang, EF thất trái ≤ 40% hay THA. ⚫ Valsartan
  76. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE: (EPLERENONE, ALDOSTERONE) Chỉ định: NMCT cấp khơng bị suy thận (creatinine 5mmol/) đã điều trị với UCMC và ức chế bêta với phân suất tống máu thất trái ≤40% kèm ĐTĐ hay triệu chứng suy tim.
  77. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU Thuốc Liều khởi đầu Liều đích captopril 6,25mg, tăng dần 25mg x 3l/ngày 50mg x 3lần/ngày lisinopril 5mg/ngày 10mg/ngày ramipril 2, 5mg x 2l/ngày 5mg x 2l/ngày trandolapril Test thử 0, 5mg 4mg/ngày valsartan 20mg tăng dần 4 mức 160mg x 2l/ngày eplerenone 25mg 50mg/ngày
  78. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU STATIN: ⚫ giảm tái phát các biến cố tim mạch mới và giảm tử vong sau NMCT cấp. ⚫ khởi đầu càng sớm càng tốt cho mọi bn NMCT cấp. ⚫ Atorvastatine với liều 80mg/ngày. ⚫ Cholesterol nên được kiểm tra lại sau ít nhất4- 6 tuần sau NMCT cấp điều chỉnh liều với mục tiêu LDLc< 70mg/dl
  79. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU ĐIỀU TRỊ PHỊNG NGỪA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHI DƯỚI: ⚫ NMCT cấp khơng biến chứng: khơng cần ⚫ NMCT cấp cĩ biến chứng, phải nằm tại giường sau 24 giờ đầu: enoxaparine 40mg TDD/ ngày cho đến khi bn đi lại được.
  80. Điều trị tăng đường huyết trong gđ cấp NMCT ⚫Tăng ĐH khi NV →tiên lượng xấu (ĐTĐ và khơng ĐTĐ) ⚫Cĩ thể là dấu hiệu của RLDN glucose trong tg dài hay ĐTĐ chưa được chẩn đốn→ cần đo HbA1C và đường huyết đĩi ⚫Nghiệm pháp dung nạp glucose: khi kết quả 2 XN trên khơng thống nhất Sau 4 ngày
  81. Điều trị tăng đường huyết trong gđ cấp NMCT ⚫Mục tiêu ĐH trong NMCT cấp ST chênh lên: chưa rõ ⚫Nguyên tắc: khơng quá chặt chẽ ≤11mml/l nhưng cần tránh hạ ĐH (<5mm/l) ⚫Truyền glucose-Insuline-Kali thường quy khơng cĩ lợi mà cịn cĩ thể cĩ hại
  82. Điều trị tăng đường huyết trong gđ cấp NMCT
  83. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU NHỮNG CHĂM SĨC KHÁC: ⚫ Nằm nghỉ tại giường: NMCT cấp khơng biến chứng sau 12 giờ đầu,→ ngồi dậy, chân thỏng xuống giường sau 24 giờ→bắt đầu đi lại với mức độ tăng dần.
  84. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU NHỮNG CHĂM SĨC KHÁC: ⚫ Ăn uống và chống táo bĩn: khơng nên cho ăn trong 4-12 giờ đầu (buồn nơn và hít sặc) khẩu phần ăn giảm béo (<30% năng lượng), nhiều kai li, magné, giảm muối và nhiếu chất xơ. Do bn nằm lâu, cộng thêm tác dụng phụ của morphine → cĩ thể táo bĩn → cần cho thêm thuốc làm mềm phân hay thuốc xố nếu cần.
  85. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU NHỮNG CHĂM SĨC KHÁC: ⚫ An thần: Trấn an bn, giúp bn dễ ngủ Thuốc: diazepam hay lorazepam 0,5-2mg, 3- 4lần/ngày.
  86. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) ⚫THUỐC ⚫NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC
  87. Điều trị thơng thường lâu dài ⚫ Thuốc chống huyết khối: (ESC 2012) Aspirine 75-100mg/ngày, suốt đời ⚫Khơng dùng nạp Aspirine: Clopidogrel 75mg/ng Ức chế thụ thể P2 Y12 Dùng kèm với Aspirine CTMVCC: prasugrel, ticagrelor, clopidogrel stent phủ thuốc: tối thiểu 6 tháng→12 tháng Stent thường: tối thiểu 1 tháng→12 tháng Tiêu sợi huyết: chỉ dùng clopidogrel, cĩ thể 12 tháng (dữ liệu chắc chắn 1 tháng) Khơng tái tưới máu: chỉ dùng clopidogrel, tối thiểu 1 tháng→12 tháng Tiền sử XHTH: cĩ thể dùng kèm ức chế bơm proton
  88. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) Thuốc ⚫ Ức chế bêta: mọi bn nếu dung nạp được và khơng cĩ CCĐ bất kể mức huyết áp và chức năng thất trái ⚫ Rối loạn lipid máu: Statin: ⚫ Mọi bn trừ khi cĩ CCĐ, bất kể mức cholesterol với mục tiêu LDLc 150mg/dL (>1,7mmol/L) và/hoặc HDLc<40mg/dL. Nếu bn khơng dung nạp statin, cĩ thể dùng ezetimibe
  89. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) Thuốc ⚫ Ức chế men chuyển: mọi bn khơng cĩ CCĐ, ⚫ Đối kháng TT angiotensin II: khi khơng dung nạp UCMC mà khơng cĩ CCĐ ⚫ Chủng ngừa cúm: cho mọi bn
  90. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC ⚫ Ngưng hút thuốc lá ⚫ Vận động thể lực: ⚫ Theo mức gắng sức trung bình của nghiệm pháp gắng sức kiểm tra sau NMCT cấp, 5lần/tuần. ⚫ Theo những chương trình phục hồi chức năng trên những bn nguy cơ cao. ⚫ Tăng huyết áp: kiểm sốt tốt HA với mục tiêu Ha tâm thu 110mmHg bằng những biện pháp khơng dùng thuốc và thuốc
  91. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC ⚫ Đái thái đường: kiểm sốt tốt đường huyết với mục tiêu tối ưu HbA1C 102(nam) và >88 (nữ) ⚫ Chế độ ăn: giảm muối, giảm mỡ bảo hồ, nên thường xuyên ăn rau, trái cây và cá. ⚫ Giảm uống rượu
  92. Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học ⚫ Mục tiêu: xác định những bn cĩ nguy cơ cao bị NMCT tái phát hay tử vong ⚫ Siêu âm tim trước xuất viện: kích thước vùng NM, chức năng thất trái khi nghỉ ⚫ Các yếu tố tiên lượng nặng khác: lớn tuổi, nhịp tim nhanh, độ Killip>I, NMCT cấp thành trước,tiền sử đã bị NMCT, suy tim trước đĩ, tăng creatinine /máu, loạn nhịp thất ác tính, đau ngực kéo dài hay xuất hiện lại khi gắng sức nhẹ
  93. Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học ⚫Nếu nghi ngờ cịn TMCT: làm sau 4-6 tuần Nghiệm pháp gắng sức: rẻ tiền nhưng độ chính xác kém Xét nghiệm gắng sức bằng hình ảnh học: ⚫ chính xác hơn và định vị vùng TMCT ⚫Xạ hình hay siêu âm tim gắng sức ⚫Nếu lo ngại về BC loạn nhịp: cĩ thể thăm dị điện sinh lý và lặp lại SAT sau xuất viện để xét khả năng cấy máy phá rung
  94. Đánh giá tính sống cịn của cơ tim ⚫ RL chức năng thất trái sau NMCT cấp cĩ thể do: 1,2 hay cả 3: Hoại tử cơ tim Cơ tim bị chống: phục hồi ≤ 2tuần nếu khơng cịn TMCT Cơ tim bị ngủ đơng: do TMCT lâu ngày ⚫ Đánh giá sống cịn cơ tim sẽ giúp quyết định CTMV thêm sau NMCT ⚫ Phương tiện: PET, SPECT, (độ nhạy cao nhưng tốn kém),siêu âm tim với dobutamine (dễ làm ở VN do giá thành rẻ)
  95. Tĩm tắt chỉ định về hình ảnh học và trắc nghiệm gắng sức
  96. Kết luận • NMCT cấp ST là c/c nội khoa quan trọng • Thời gian tái tưới máu là quan trọng nhất • Tùy điều kiện mà lựa chọn pp tái tưới máu tốt nhất • Các biện pháp điều trị chung căn bản là nền tảng cho điều trị tái tưới máu và điều trị NMCT cấp thành cơng