›
›

Đề cương thi B15

pdf 49 trang phuongnguyen 8110
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề cương thi B15", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfde_cuong_thi_b15.pdf

Nội dung text: Đề cương thi B15

  1. Đề cương thi B15
  2. Đề cương thi B15 Câu 1:Cơ chế và các vùng tổn thương giải phẩu của VT do đạn và mảnh phá: 1.Cơ chế của VT do đạn và mảnh phá: Hiệu lực sát thương do đạn và mảnh phá do nhiều yếu tố quyết định,nhưng chủ yếu là do động năng (KE) của viên đạn và mảnh phá. Động năng (KE) của viên đạn và mảnh phá được tính theo công thức: KE= m.v2 /2g KE: Động năng được tính bằng kgm hoặc Joule. m: Khối lượng của viên đạn hoặc mảnh phá tính kg. V: Vận tốc chuyển động của viên đạn hoặc mảnh phá tính bằng m/gy. G: Gia tốc trọng lực = 9,81m/g Theo công thức trên,KE tỷ lệ thuận KL (m) của viên đạn,mảnh phá và bình phương với vận tốc (V) của nó.Trong quá trình chuyển động,KL không thay đổi,nhưng vận tốc (V) lại giảm dần.Cho nên hiệu lực sát thương do động năng (KE) của viên đạn hoặc mảnh phá phụ thuộc vào vận tốc của chúng khi tác động trên cơ thể,gọi là vận tốc khi đột phá (Vdt). - Vận tốc khi đột phá (Vdt) phụ thuộc vào 3 yếu tố: + Sơ tốc khởi đầu (Vo-Tốc độ phóng). + Khoảng cách giữa hỏa khí nổ và mục tiêu( Khoảng cách mà đạn hoặc mảnh phá đã đi được). + Sức cản của không khí( lực ma sát của không khí với đạn hoặc mảnh phá). -Tác động gây thương tổn của viên đạn hoặc mảnh phá lên mô tạng do 3 y/t: +Năng lượng chuyển động phá(KE1)khi tiếp xúc với mục tiêu. +Diện tiếp xúc của đạn và mảnh phá. +Đặc điểm cấu trúc về mô và giải phẫu của mô tạng. -Động năng đột phá (KE1)gây 2 loại thương tổn: +Tổn thương do tác động thẳng(trực tiếp):gây thủng da(lỗ vào của vết thương)khi lực nay đạt trên 8-19kgm.Khi chúng tiếp tuc chuyển động trên đường đi gây bầm dập,rách nát mô tế bào tạo ống vết thương ổn định;nếu còn năng lượng chúng sẽ xuyên ra khỏi cơ thể(lỗ ra);nếu hết năng lượng chuyển động hoặc gặp sức cản lớn,chúng sẽ ở lại trong cơ thể(vết thương 1
  3. chột).Đường ống vết thương không phải là đường thẳng hoàn toàn,vì đạn hoặc mảnh khi gặp mô có lực cản khác nhau,chúng sẽ chuyển biến theo hướng có lực cản nhỏ nhất.Sự co kéo của các thớ gân cơ,màng bao bị rách,bị đứt sẽ làm biến dạng thứ phát hình ống vết thương. +Tổn thương do tác động phía bên:năng lượng chuyển động của đạn,mảnh phá còn được phân bố sang phía bên của đường ống vết thương gây ra một vùng rung chuyền chấn động trong tổ chức mô tế bào trong khoảng thời gian rất ngắn(1700 micro giây)và sau vài mili giây trở thành khoang thươgn tổn mô tế bào chính thức(bị chấn động phần tử tế bào ở chung quanh ống vết thương rỉ huyết,phù,trạng thái cận sinh).Tác động phía bên do các làn sóng kích động chuyển động theo pha về phía áp suất (dương và âm nối tiếp)có tính chất nhịp độ và khoang thương tổn có kích thước vài milimet hay hơn nưa thì lực đột phá của các làn sóng kích động và tỉ trọng độ rắn,kiến trúc,giải phẫu của các mô tạng tại vùng này sẽ xuất hiện các điểm hoặc ổ hoại tử thứ phát. -Hình thù,khối lượng,vận tốc của viên đạn hoặc mảnh phá là yếu tố quyết định gây ra 2 loại thương tổn kể trên: +Các loại đạn và mảnh phá có vận tốc chậm chỉ gây thương tổn do tác động trực tiếp (thẳng). +Đạn và mảnh phá có vận tốc nhanh:gây thương tổn bằng tác động thẳng và tác động phía bên. +Các loại đạn và mảnh phá nhọn đầu sức xuyên sẽ mạnh,vì động năng tập trung vào đầu nhọn và thương tổn hình thành chủ yều theo hình ống VT +Nếu chung hình tròn hoặc tù thi tắc động phía bên sẽ lớn khi chuyển động trong cơ thể.Khi vận tốc này nhanh(từ 761 đến 1500m/s) ống vết thương có đường kính lớn hơn(gấp 4 lần)đường kính đạn hoặc mảnh.Sóng kích động phía bên có lực truyền mạnh và thời gian tác động kéo dài gây ra một vùng rung chuyển tạm thời,có thể tích gấp 30 lần thể tích đạn hoặc mảnh phá.Vùng tổ chức tại thành bên của ông vết thương có chiều dài tới 0,5-1cm. +Tính chất gây thương tổn của đạn hoặc mảnh phá còn phụ thuộc vào sức đề kháng của các tổ chức của cơ thể,như tỉ trọng cấu trúc,hình thể học của mô tạng bị thương. Khi đạn hoặc mảnh phá có động năng đột phá lớn gặp các mô có kiến trúc chắc,rắn(xương,khớp,sụn )sẽ gây ra rạn ,vỡ thành mảnh,các mảnh này tiếp nhận được động năng sẽ chuyển động(có thể vận tốc tới 70m/s)trở thành mảnh phá thứ phát gây thêm thương tổn các mô lân cận. 2.Thương tổn giải phẫu của các vùng vết thương do hỏa khí: 2
  4. Tác động thẳng và tác động phía bên của viên đạn hay mảnh phá khi qua tổ chức cơ thể,sẽ tạo thành một vết thương xuyên, có 3 vùng rõ rệt: -Ống VT : Có nhiều tổ chức bị dập nát,hoại tử,máu cục,dị vật,vi khuẩn Hình thể vết thương thường không đồng đều,tạo thành hình ống có lỗ vào lỗ ra.Đ.kính ống vết thương thường lớn hơn đường kính viên đạn hoặc mảnh phá. Lỗ vào của viên đạn thường nhỏ,còn lỗ ra thường bị xé rách to hơn lỗ vào. -Vùng hoại tử bị chấn thương trực tiếp: Nằm sát ngay thành ống vết thương gồm có các tổ chức bị hoại tử,vùng này rộng hay hẹp là do tác động phía bên của viên đạn hoặc mảnh phá lớn hay nhỏ. -Vùng chấn động phân tử: Chính là khoang rung chuyển tạm thời,được tạo thành khi năng lượng đột phá của đạn hay mảnh phá tác động sang phía bên ,dưới dạng các lực sóng dẫn truyền tới các mô lân cận. Nhìn đại thể không thấy có biến động gì,nhưng về vi thể thấu có hiện tượng phù do chấn thương ,rỉ máu.tắc mao mạnh ,dẫn đến thiếu máu tổ chức,thiếu oxy tổ chứ và cuối cùng là bị hoại tử thứ phát. C©u 2 : Qu¸ tr×nh tiÕn triÓn vµ h×nh th¸I liÒn vÕt th-¬ng? Qu¸ tr×nh tiÕn triÓn cña vÕt th-¬ng : a. Thêi kú viªm vµ ho¹i tö: xuÊt hiÖn 3 hiÖn t-îng: -Viªm phï do chÊn th-¬ng -Tiªu huû tæ chøc do thiÕu O2 ë tæ chøc , do men proteaza cña tÕ bµo tiÕt ra , ph©n gi¶I thµnh c¸c ph©n tö cã cÊu tróc ®¬n gi¶n (nh- pepton, polypeptit) -B¹ch cÇu t¹o thµnh hµng rµo quanh vÕt th-¬ng (viÒn ranh giíi gi÷a phÇn lµnh vµ phÇn bÞ ho¹i tö ).KÕt qu¶ cña thêi kú nµy lµ sù tho¸i ho¸ vµ tan r÷a tæ chøc ho¹i tö vµ lµm mñ .Thêi gian xuÊt hiÖn ho¹i tö tuú tõng lo¹i tæ chøc : t/c c¬ sau 6h, t/c d-íi da 12h, t/c x-¬ng 2-3 ngµy VÒ l/s: thêi kú nµy cã c¸c tr/ch s-ng , nãng , ®á ®au, phï nÒ , xuÊt tiÕt .VÕt th-¬ng toan ho¸ (pH =5,4 -7), ion K+ vµ ion H+ t¨ng nhiÒu t¹i vÕt th-¬ng b. Thêi kú phôc håi (t¸i t¹o tæ chøc ) cã 2 hiÖn t-îng vµ kÕt qu¶ cña thêi kú nµy lµ t¹o ra sÑo , 2 hiÖn t-îng lµ : -XuÊt hiÖn tæ chøc h¹t -BiÓu m« ho¸ tõ mÐp vÕt th-¬ng lan vµo phñ kÝn bÒ mÆt tæ chøc h¹t 3
  5. C¸c h×nh th¸i liÒn vÕt th-¬ng : a.LiÒn kú ®Çu : lµ nh÷ng vÕt th-¬ng gän s¹ch, ®-îc xö trÝ sím vµ ®óng nguyªn t¾c , ®óng kü thuËt , ®-îc kh©u kÝn kú ®Çu , 2 bê miÖng vÕt th-¬ng ¸p s¸t vµo nhau , ko bÞ viªm nhiÔm , ko cã ho¹i tö tæ chøc , chÊt t¬ huyÕt ®äng ë 2 mÐp vÕt th-¬ng cã t/d nh- keo kÕt dÝnh .C¸c m« bµo , c¸c nguyªn bµo sîi , b¹ch cÇu tËp trung lÊp ®Çy khe gi÷a 2 mÐp vÕt th-¬ng vµ m« h¹t ®c h×nh thµnh .Qu¸ tr×nh tæng hîp chÊt collµgen do nguyªn bµo sîi ®c tiÕn hµnh tõ ngµy thø 2 sau khi bÞ th-¬ng , ®¹t cao ®iÓm ë ngµy thø 5 , thø 7 sau khi bÞ th-¬ng Qu¸ tr×nh m« ho¸ ë líp biÓu b× hoÆc ë líp niªm m¹c hoµn thµnh trong 6-8ngµy , nh- vËy VT liÒn ngay ë kú ®Çu , h×nh th¸I nµy chØ gÆp ë nh÷ng VT n«ng , gän, s¹ch, Ýt t/c giËp n¸t vµ ho¹i tö b.LiÒn kú 2: Khi VT tæn thg nhiÒu t/c , 2 bê miÖng VT c¸ch xa nhau, bÞ NK th× qu¸ tr×nh liÒn VT sÏ diÔn biÕn dµI h¬n, nÕu thg tæn lín th× c¬ thÓ ph¶I huy ®éng c¸c nguån dù tr÷ ®Õn ®Ó b¶o vÖ vµ t¸I t¹o VT .Qu¸ tr×nh nµy tr¶I qua 3 g/® -G§ viªm (g® tù tiªu, g® dÞ ho¸):diÔn ra trong 5 ngµy ®Çu sau khi bÞ th-¬ng -G® t¨ng sinh (g® ®ång ho¸ , g® collagen): b¾t ®Çu tõ ngµy thø 6 ®Õn khi VT liÒn khái hoµn toµn -G® t¸I t¹o t/c(g® t¸I lËp m« collagen): lµ qu¸ tr×nh t¸I t¹o t/c sÑo míi h×nh thµnh trong ®ã cã sù t¸I lËp vµ sù gi¶m bít m« t¹o sÑo, sù t¹o thµnh m« x¬ thµnh líp ®Öm mì Qu¸ tr×nh phôc håi c¶m gi¸c theo tg : tõ 3 th¸ng trë ®I cã xu h-íng phôc håi xóc gi¸c , trong n¨m ®Çu cã thÓ phôc håi 95% c¶m gi¸c ®au , cuèi n¨m thø 2phôc håi c¶m gi¸c nhiÖt Sau 6 th ®Õn 1 n¨m sÑo sÏ tiÕn triÓn theo 2 h-íng : sÑo æn ®Þnh, sÑo bÖnh lý : sÑo ph× ®¹i , sÑo låi ,sÑo bÞ loÐt l©u liÒn , sÑo bÞ ung th- ho¸ ,sÑo bÞ co kÐo, sÑo dÝnh Câu 3 nguyên tắc xử trí vthg do hỏa khí theo quan niệm Bergmann VTDHK phải coi là vô khuẩn,do dó bảo tồn là chính,chi phau thuật khi nguy hiểm dến tinh mạng. _theo petrov,VTCT phải coi là VT nhiễm khuẩn,phỉ xư trì sớm và tích cực ngay từ dầu. _theo friendrich,"trong 6 giờ đầu vi khuẩn còn nung bệnh ở vết thương ,nếu vết thương được cắt lọc như mọt cái u va khâu lại thì nó có thể khỏi theo ý định đầu tiên". _kinh nghiệm Liên Xô trong CTTGT2:xử trí sớm bằng PT cũng chưa phải là tiêt khuẩn vthg,mà mới chỉ là 1 phương pháp dụ phòng biến chứng tạo cho cơ thể chống đỡ tốt nhưng 4
  6. không được khâu kín kỳ đầu. @ Những nt xử trí:7 nt 1.tranh thủ xử trí PT kỳ đầu sớm,càng sớm càng tốt.Dây là nt cơ bản nhất,kháng sinh không thể thay thế PT ma chỉ có tác dụng cho phép kéo dài thời gian chơ mổ.nó có thể trì hoãn dược PT kỳ đầu 6_12 giờ sau khi bị thương. có 80% số vết thương hỏa khí được PT,còn 20% không cần phải PT vì VT nhỏ,nhẹ,nông hoặc thương binh trong tình trạng hấp hối. 2.chấp hành đúng điều lệ xử trí VT chiến tranh: +cắt lọc tổ chức hoại tử lấy dị vật.rạch rộng các ngõ ngách.cầm máu kỹ,rửa sạch vthg dẫn lưu tốt. +không khâu kín kỳ dầu trừ vthg không bị ô nhiễm ở:da đầu,mặt,bàn tay,da bìu,dương vật.vthg ngực hở thì khâu cân cơ để hở da.vthg xương khớp thì khâu bao khớp để hở da. 3.những vthg PT kỳ đầu không tốt gây các biến chứng thì PT kỳ 2. 4.dùng KS liều cao liên tục tại chỗ và toàn thân.dùng huyết thanh chóng uốn ván và giảm đọc tố uốn ván vơi các vthg nghi ngờ có nhiễm khuẩn uốn ván. 5.tích cực khép miệng vthg bằng các biện pháp: +khâu da kỳ đầu muộn,kỳ hai sớm và muộn +ghép da đối vết thương rộng,mất da nhiều. 6.tăng cường sdk cho người bị thương,nuôi dưỡng tốt,điều trị nội khoa,tăng cường miễn dịch bằng các thuốc kích thích miễn dịch. 7.thể dục liệu pháp để phục hồi chức năng,hạn chế biến chứng và di chứng. Câu 4:dặc điểm và biến chứng của nkvt? Vt thường là những thương tổn gây rách da đứt da hoặc niêm mạc và phần khác củacơ thể.vk gây nk xâm nhập vào cơ thể qua vt,vt có những đk thuận lợi để vk ss và pt.quá trình nk trải qua 3 giai đoạn: 5
  7. -Gđ ô nhiễm vk: ô nhiễm vk kì đầu do vk có sẵn ở da,quần áo bn,các vật ở vt (đạn,mảnh fá,mảnh gỗ ). Ô nhiễm vk kì hai do bị nhiễm vk thứ phát trong quá trình thay băng,phẫu thuật,quá trình chăm sóc,từ chất thải của bn.Các loại vk thường gặp la: tạp khuẩn,vk ái khí hoặc kị khí Sự có mặt của vk tại vt là nguyên nhân gây nk nhưng chưa fải là trạng thái nk - Gđ vk sinh sản và pt: Các vk nếu thích nghi với đk sinh học của vt sẽ ss và pt.cấy vk tại vt thấy rằng:kể từ giờ thứ 3 sau khi bị thưng vk bắt đầu ss trong những ngày đầu thường thấy vk Gr+ như tụ cầu,liên cầu khuẩn và các vk kị khí như septicum,perfringens ở những ngày tiếp sau co thể thấy những vk Gr- như enterobacter,proteus,klebsiella pt. Có sự ss của vk cũng chưa fải là trạng thái nk,vì có một số loại sẽ không tồn tại nếu hoàn cảnh tại vt thay dổi,mà chỉ có loại vk thích nghi với đk sinh học của vt mới pt.giữa các loại vk cũng có sự phối hợp và cạnh tranh với nhau để tồn tại và pt. -Gđ nhiễm khuẩn vt: Theo sự hiểu biết hiên nay muốn nk VT fải có sự lan tràn của vk vào sâu trong tổ chức,sự sinh sản và pt of vk dã vượt qua danh giới đầu tiên của vt,xâm nhập vào sâu,gây các pư tại chỗ và toàn thân.với biểu hiên là hội chứng viêm cùng các biến đổi sinh hoá và miễn dịch sinh học,lúc này trạng thái nk vt mới hình thành. Như vậy từ trạng thái ô nhiễm(gđ1 và 2)chuyển qua trạng nk fải có thêm đk.fảicó một sự chọn lọc sinh học dối với vk,một trạng thái đặc biệt tại vt cũng như của mt cơ thể bn.do đó nk tại vt khôngthể nào coi như một quá trình không thể tránh khỏi.rõ ràng có nhiều vt thương bị ô nhiễm nặng nhưng lại liền kì đầu tốt khi xử trí kịp thời và dúng nguyên tăc,đúng kĩ thuật. Quá trình nk mủ tại chỗ nếu lan ra khỏi vùng bị tổn thương sẽ gây nên các biến chứngnk cục bộ.nếu vk xâm nhập vào trong máu sẽ gây ra nhiễm khuẩn huyết,nếu vk xâm nhập và pt ở nhiều bộ phân trong cơ thể sẽ gây trạng thái nk toàn thân. Sự xâm nhập của vk vào vt nếu không dược xử trí kịp thời,dúng nguyên tắc đúng kĩ thuật sẽ gây ra những biến chứng sau: +Biến chứng tại chỗ:viêm lan tràn tới tổ chức xung quanh,viêm bạch mạch,viêm hach bạch huyết,viêm xương tuỷ xương,viêm dây thần kinh 6
  8. Biến chứng tại vt bụng;thủng tạng rỗng,chảy máu trong ổ bụng,VPM mạc Bc tại vt ngực:TKMP,tràn máu mp,dút rách các mạch máu lớn,áp xe phổi Tuỳ các loại vt mà có bc riêng biệt. +Bc toàn thân:nhiễm khuẩn toàn thân (nk huyết);nk mủ toà thân,viêm đương hô hấp,viêm đường tiêt niệu,suy mòn suy dinh dưỡng Câu 5 DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN VẾT THƯƠNG? -VT là các tổn thương gây rách, đứt da hoặc niêm mạc và các phần khác của cơ thể -NkVT là các trạng thái bệnh lý cục bộ hoặc toàn than do VK gây ra khi có các điều kiện thuận lợi cho VK phát triển:tại chỗ mô bị thiểu dưỡng,thiếu máu,hoại tử sức đề kháng miễn dịch đặ hiệu hoặc ko đặc hiệu của cơ thể bị giảm sút -Nếu cấp cứu kịp thời,xử trí đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật thì có khả năng hạn chế được quá trìn NK.Ngược lại,nếu điều trị ko tốt có thể làm quá trình NK ptriển mạnh,dẫn đến những biến chứng xấu tại chỗ và toàn thân 1-Dự phòng -Chống ô nhiễm:khi bị thương,ngay ở tuyến cơ sở phải thự hiện tốt 3 kỹ thuật:băng VT,cầm máu,cố định.Sau đó vận chuyển nhanh về tuyến điều trị -Dùng kháng sinh sớm:SD KS ngay sau khi bị thương tại các tuyến cơ sở,dung KS tại chỗ và toàn than -Xử trí ngoại khoa sớm, đúng NTac, đúng kỹ thuật là biện pháp DP cơ bản và chủ yếu nhất -Tăng sức đề kháng,sức miễn dịch của bn 2-Điều trị a,Nguyên tắc - Chủ động,tích cực,khẩn trương - Đtrị toàn diện,tập trung - Đtrị kiên quyết,triệt để b,Các biện pháp đtrị: -PT kỳ đầu:Mổ sớm và triệt để là biện pháp DP và ĐT tích cực nhất,cơ bản nhất.Thời gian tốt nhất là trước 6h kể từ khi bị thương hoặc tai nạn.Yêu cầu của PT là cắt lọc hết tổ chức bị hoai tử,mở rộng các ngõ nghách,hang hốc,lấy hết các máu cục,dị vật,dẫn lưu tốt và để hở VT -PT kỳ 2: áp dụng đối với những VT đã PT kỳ đầu nhưng do xử trí ko tốt nên nhiễm khuẩn vẫn tiến triển. Được chỉ định trong các trường hợp:VT còn nhiều tổ chức hoại tử,dị vật và máu 7
  9. cục;VT có triệu chứng nhiễm khuẩn nặng.Yêu cầu khi xử trí là mở rộng,cắt lọc lại,lấy hết dị vật, để hở VT và dẫn lưu thật tốt -Dùng các dung dịch tiệt khuẩn:dung dịch thuốc tím 1/4000,dung dịch Chloramin 1%,Rivanol 1%,nước ôxy già,HTM ưu trương.Các loại dung dịch này dung để rủă VT,ngâm mỏm cụt,thấm vào gạc đắp lên VT hoặc nhỏ giọt liên tục -Dùng KS:nguyên tắc là dùng sớm và liên tục ngay sau khi bị thương,dung tập trung và liều cao,kết hợp nhiều loại KS,dung theo KS đồ Kết hợp KS tại chỗ đưa vào tận ổ NK với KS toàn than.Dùng với nồng độ đủ trong thời gian nhất định.Khi dungf liều cao kéo dài phải dung Nistatin kèm theo.Cần chú ý tác dụng phụ, độc tính của KS và tính kháng khuẩn của VK KS chỉ có tác dụng làm chậm sự phát triển của VK do đó khi dùng KS thì có thể xử trí kỳ đầu muộn hơn,nhưng ko thể thay thế được PTVT.Kết hợp sử dụng các thuốc có nguồn gốc thực vật có tác dụng kháng khuẩn,làm sạch VT như lân toe uyn,cao cỏ lào,lá bấn,trầu ko,berberin -Tăng cường SĐK của cơ thể: Tăng cường miễn dịch chủ động hoặc các loại vacin đặc hiệu.Sử dụng Globulin miễn dịch (gamma globulin,Pentoxyl,Metaxyl),dung các loại thuốc ức chế men Protease (TRasilol,Contrical,Xalol) Chống thiếu máu,thiếu vitamin,chống giảm protein máu,chống rối loạn nươc điện giải. Đtrị các bệnh nội khoa nếu có:Sốt rét,viêm gan,viêm thận,viêm khớp, ỉa lỏng Nuôi dương đầy đủ bằng chế độ cao đạm,dễ tiêu hoá, đủ sinh tố nhất là nhóm B,C,A,các thuốc chống dị hoá(Nerobol,Netabolil) Câu 6: Lâm sàng và phân loại mức độ sốc chấn thương 8
  10. Sốc chấn thương là tình trạng suy sụp đột ngột toàn thân sau chấn thương, thể hiện trên lâm sàng bằng hội chứng suy chức năng tuần hoàn và các chức năng khác dẫn đến ko cung cấp đủ O2 cho các cơ quan và tổ chức 1. Lâm sàng Sốc chấn thương a. Sốc còn bù( sốc cương, sốc nguyên phát) Hay còn gọi giai đoạn tự bù đắp: bù đắp quá mức, tạm thời; và bù đắp kín đáo, tạm thời Thường xảy ra ngay sau chấn thưưong trong khaỏng thời gian ngắn và kéo dài khoảng 15- 20p, biểu hiện bằng 1 loạt phản ứng thích ứng: -tỉnh, nhưng kích thích vật vã kêu la nhiều -da, niêm mạc nhợt nhạt (có trường hợp môi hơi hồng đỏ), vã mồ hôi -mạch nhanh, HAđm bt hoặc hơi tăng( cả HAmin và HAmax) -thở nhanh 20-30l/p, nhiệt độ nói chung ko thay đổi -tăng cảm giác đau, tăng các phản xạ Sốc cương là 1 quá trình tiêu hao năng lượng dự trữ và kéo dài sẽ có hại, dẫn tới giai đoạn thứ 2 là gđ mất bù b. Sốc mất bù( sốc nhược, sốc thứ phát) Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ sốc -bn nằm yên, lờ đờ, thờ ơ xung quanh, nặg thì lơ mơ, ý thức u ám, thậm chí hôn mê -da niêm mạc nhợt nhạt, chân tay và sống mũi lạnh, vã mồ hôi lạnh Mất dấu hiệu lập loè móng tay -mạch nhanh, thg trên 100l/p, nếu sốc nặng M nhanh nhỏ khó bắt HAđm thấp, nếu nặg ko đo đc: 90-100mmHg( sốc nhẹ); 60-90mmHg(sốc vừa); <60mmHg(sốc nặng) Áp lực TMTW thấp( bthg 6-9mmHg), nhưng nếu bn TKMPAL hoặc chèn ép tim cấp do TMMTim thì Áp lực TMTW tăng -Tần số thở tăng 30-40l/p, thở nhanh nông Nặng thở chậm < 10l/p, thở kiểu Cheyne-Stock hạơc thở ngáp cá -Giảm hoặc mất cảm giác -Lượng nước tiểu giảm ( bình thường 1,5ml/kg/h): thiểu niệu hoặc vô niệu -Xét nghiệm 9
  11. +máu: HC, HST, HCT đều giảm Glucose, ure có thể tăng; Kmáu tăng +khí máu: pH giảm, kiềm dư giảm; lactat máu tăng -Ngoài ra, có triệu chứng nguyên nhân gây sốc: +Bn CTN gây tràn khí KMP áp lực, tràn máu KMP nặng: biểu hiện rõ trên ls tình trạng sốc và suy hh nặng: cg nghẹt thở; vật vã kích thích; tím tái đặc biệt vùng đầu mặt cổ; tĩnh mạch cổ nổi; mạch nhanh; HA tụt; thở nhanh nông; RRFN giảm nặng hoặc mất; gõ vang bên phổi tổn thg +bn có chèn ép tim cấp do tràn máu màng ngoài tim biểu hiện Ls là tình trạng sốc chèn ép tim cấp kết hợp với mất máuỉmtiệu chúng sốc + tam chứng Beck( tụt và kẹt HAđm, tm cổ nổi và tiếng tim mờ xa xăm); SA phát hiện dịch trong màng tim +bn có sốc tuỷ biểu hiện ls là tụt HA phối hợp với mạch chậm( có thể <50l/p) và nảy mạnh,thậm chí ngừng tim, có thể có chảy máu kết mạc, cường dương 2. Phân loại mức độ sốc chấn thương Phân lạo sốc chấn thương theo mức độ có ý nghĩa rất lớn trong điều trị và tiên lượng bệnh, Trên ls có thể dựa vào nhiều chỉ tiêu để đánh giá sốc: Chỉ tiêu Nhẹ vừa nặng 10
  12. Ý thức Tỉnh táo, phản ứng tỉnh táo, nằm im thờ ơ, hôn mê đúng nhưng chậm, lơ mơ or kích Da, niêm mạc TG bt động nhợt, tím tái Nhợt, tuần hoàn nhợt , lạnh tuần Mạch mao mạch bình hoàn mao mạch không bắt được HA thường(lập loè giảm mất 120 40 or chậm, HATMTW 90-100 35-36 ngừng thở Nước tiểu 36 - 36,2 30-40 0-2 KL máu mất 20-30 0-4 vô niệu HST 8-12 thiểu niệu >40% pCO2 bình thường 20-40% 33-53 =40% thể tích máu, biểu hiện giảm tưới máu nặng cả ở tim và não Gần đây các tác giả thống nhất chia các mức độ của sốc từ nhẹ đến nặng thành 4 độ( theo American College of Surgeons) Triệu chứng Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Lg máu mất(ml) = =2000 Lg máu mất(%) = =40% Mạch = 100 >120 >/=140 HAđm bthg bthg giảm giảm LL móng tay bthg - - - tần số thở 14-20 20-30 30-40 >35 11
  13. Nước tiểu(ml/h) >=30 20-30 5-15 vô niệu Tri giác lơ mơ lơ mơ u ám hôn mê Câu 7 : Điều trị sốc chấn thương Sốc chấn thương là tình trạng suy sụp toàn thân đột ngột do chấn thương gây nên, là tình trạng bệnh lý phức tạp do đó công tác ccấp cứu điều trị phải tiến hành khẩn trương, tích cực, đồng bộ, phải đồng thời giải quyết đc những việc sau: 1. Đảm bảo chức năng hô hấp -đảm bảo đường thở lưu thông, thông thoáng + đánh giá nếu thấy bn nói được > đg thở lưu thông + đảm bảo lưu thông đg thở bằng bp đơn giản: • Tư thế bn:nằm ngửa, ưỡn cổ tối đa, nâng hàm >đg thở thẳng và cố định lưỡi • Cố định cổ trong tổn thương cột sống cổ • lấy dị vật đg thở bằng nghiệm pháp Hemlich, lau hút đờm dãi, máu trong miệng và khí quản -đảm bảo thông khí và cung cấp đủ oxy • HHNT, ép tim ngoài lồng ngực (1/5) trong trường hợp khẩn cấp 12
  14. • cho thở oxy (2-4l/p), thông khí nhân tạo nếu cần có thể đặt canuyn Mayo, cắm kim to vào màng giáp nhẫn, đặt ống NKQ, mở màng sụn giáp nhẫn hoặc mở khí quản 2. Đảm bảo chức năng tuần hoàn - nhanh chóng bồi phụ lại dịch thể để khôi phục KHTH: nếu bn uống đc thì dùng đg uống là tốt nhất nếu không dùng đg truyền và bắt buộc phải truyền khi HA qua đó nhanh chóng xđ chỉ số huyết động( fmạch, HAđm, ALTMTW),độ bão hoà oxy và lấy máu xét nghiệm đặt sonde tiểu theo dõi NT theo giờ - Khôi phục KLTH bằng truyền dịch và máu, các chế phẩm của máu( số lg máu và dịch cần truyền phụ thuộc vào lg máu mất đc đánh giá qua tổn thg và các chỉ số huyết động của bn mà qt là HAđm, ALTMTW, HCT và tỷ trọng máu) @ Bù máu: Nguyên tắc bù máu đã mất là đảm bảo chỉ số HCT 30% Tốc độ truyền phụ thuộc vào ALTMTW,HAđm tránh PPC Nên truyền máu tươi là tốt nhất vì bsung cả HC, TC, Yếu tố đông máu và protein; có thể dùng máu dự trữ, HC khối hoặc huyết tg tươi đông lạnh @ Dịch điện giải -RL là tốt nhất tuy nhiên không truyền khi CTSN nặng -sau đó truyền NaCl 0,9%o, Glu 5%, 10% Lượng dịch truyền có thể= 5% Pcơ thể( 2-2,5l) Khi HAmax truyền 2 dây HAmax=0 > truyền thành dòng @ Dịch cao phân tử( thay thế máu) Có td tăng thể tích tuần hoàn kéo dài 3-6h; chống đông vón TC và HC nhưng ko đc truyền quá 2l/24h vì có thể gây RLĐM +Dextran trọng lg phân tử thấp(40000): Plasmacair,Rheomacrodex 13
  15. +Dextran trọng lg phân tử cao(70000): Hemodex +Hydroxyl Ethyl Starch(HES): Hesteril, Hespan +Gelatin: Gelafundin, Plasmagel +Albumin - Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà HA vẫn thấp thì xem có chảy máu ở đâu nữa ko - Nếu không thấy chảy máu có thể sử dụng thuốc vận mạch: +Dopamin liều 5mcg/kg/p( trg hợp sốc: HA thấp, mạch nhanh) Dopamin 50mg pha 500ml Glu5% > truyền nhỏ giọt( số giọt/p=số cân nặng của bn) or dùng bơm tiêm điện Dopamin 200mg pha 500ml G5% > truyền tốc độ =1/4 số giọt/p liều trên +Isuprel liều 0,1mcg/kg/p( AD: sốc mà HAthấp, Mchậm) Isuprel 1mg pha 500ml G5% truyền +bn sốc mà có suy tim or >60t thì dùng Uabain, Digoxin 3. Chống đau và chống các rối loạn hệ thần kinh Giảm đau dựa vào nguyên nhân gây sốc và tránh làm tổn thg thêm -băng bó cố định chắc chi thể bị gãy xg, bị tổn thg phần mềm rộng sớm và đúng kĩ thuật -phong bế gốc chi, phong bế tk liên sừơn, gốc tk, gây tê ổ gãy -thuốc giảm đau an thần toàn thân đúng chỉ định:Morphin, dolargan, perffangan, dd corktail liticque không dùng khi bn theo dõi tổn thg bụng -chẩn đoán sớm 4. Đảm bảo chức năng thận -sonde tiểu theo dõi NT/h( bthg 1,5ml/kg/h), Xn theo dõi ure, cre, kali và pHmáu, -dùng lợi tiểu nếu bù đủ dịch, HAđm và ALTMTW về bthg mà NT<1ml/kg/h -Loại bỏ tổ chức hoại tử, vết thg rạch rộng, gp chèn ép, chống sốc tốt, chống nhiễm khuẩn -dùng thuốc không độc với thận 5. Chống rối loạn kiềm toan, rối loạn nội tiết, đề phòng rối loạn đông chảy máu -chống nhiễm toan: cần tính toán cẩn thận khi dùng: dd Bicarbonat Na8,4%, hoặc dd THAM0,3M 14
  16. -chống RL hệ tk nội tiết: dùng Corticoid có td tăng cg sức chống đỡ cơ thể, chống phù nề và điều chỉnh thăng bằng Kali, liều Cortisol100mg x2-3ngày -chống RL đông máu( đông máu rải rác lòng mạch, tiêu sợi huyết ):sd thuốc RL đông máu theo chỉ định 6. Phòng và chống nhiễm khuẩn Đảm bảo các kĩ thuật thực hiện trên bn phải vô trùng tuyệt đối Rủa sach các vết thg, băng bó đúng kĩ thuật càng sớm càng tốt, phâuc thuật phải rạch rộng, cắt lọc triệt để, bơm rửa thật tốt, dẫn lưu triệt để, để hở da Thuốc kháng sinh sớm, đg TM ngay từ đầu,phổ rộng. Tiêm SAT 7. Xử lý giải quyết nguyên nhân gây sốc -Xử lý ngay các tt đe doạ tính mạng khẩn cấp: +dẫn lưu MP trong TKMPAL, TMTKKMP nặng +cố định MSDD +băng ép hoặc garo đm ngaọi vi đang chảy máu +bịt kín VT ngực hở -Chi thể dập nát hoàn toàn có thể cắt cụt ngay tại giường bệnh -VTCT vỡ gan vỡ lách > vừa hồi sức vừa mổ 8. Khám xét tỉ mỉ toàn diện, lập kế hoạch điều trị ko bỏ sót tổn thương Bn đc xđ là thoát sốc khi đạt đc các chỉ tiêu sau và ổn định trong vòng 2h trở lên: 1. M, HAđm, ALTMTW về bthg 2. Tần số thở bthg, thở đều, nhịp thở sâu 3. bn tỉnh táo, da ấm, đầu chi và sống mũi ấm, lập loè móng tay bthg 4. số lg NT bthg 5. Xn toan kiềm và điện giải về bthg 15
  17. C©u 8: kh¸I niÖm, ®Æc ®iÓm tæn th-¬ng trong ®a chÊn th-¬ng - Kh¸I niÖm: §a chÊn th-¬ng lµ nh÷ng bÖnh nh©n cã tõ 2 tæn th-¬ng nÆng trë lªn ë c¸c vïng hoÆc hÖ thèng c¬ quan kh¸c nhau, trong ®ã cã Ýt nh©t 1 tæn th-¬ng hoÆc kÕt häp c¸c tæn th-¬ng ®e däa tÝnh m¹ng( lµm rèi lo¹n c¸c chøc n¨ng sèng nh- h« hÊp, tuÇn hoµn ). Theo ®Þnh nghÜa nµy, ®Ó chÈn ®o¸n ®a chÊn th-¬ng ph¶I cã 2 ®iÒu kiÖn lµ: bÖnh nh©n cã tõ 2 tæn th-¬ng nÆng trë lªn ë c¸c c¬ quan kh¸c nhau, vµ c¸c tæn th-¬ng ®ã g©y ra rèi lo¹n c¸c chøc n¨ng sèng quan träng. Bn ®a chÊn th-¬ng kh«ng chØ cã rèi lo¹n chøc n¨ng c¸c c¬ quan bÞ t«n th-¬ng mµ cßn cã thÓ rèi lo¹n chøc n¨ng c¸c c¬ quan kh«ng tæn th-¬ng. MÆt kh¸c, cã thÓ trùc tiÕp c¸c tæn th-¬ng hoÆc còng cã thÓ sù kÕt hîp c¸c tæn th-¬ng lµ nguyen nh©n g©y ra c¸c rèi lo¹n ®ã. Nh- v¹y, ®a chÊn th-¬ng kh«ng ph¶I ®¬n thuÇn chØ la nhiÒu tæn th-¬ng, mét sè bn tuy cã nhiÒu tæn th-¬ng nh-ng kh«ng ph¶I ®a chÊn th-¬ng. HÇu hÕt c¸c t¸c gi¶ ®· sö dông c¸c b¶ng ®iÓm ®¸nh gi¸ ®é nÆng tæn th-¬ng nh- nh÷ng tiªu chuÈn chÈn ®o¸n ®a chÊn th-¬ng + §é nÆng tæn th-¬ng mçi vïng ®-îc ®¸nh gi¸ b»ng thang ®iÓm tæn th-¬ng rót gän AIS hoÆc thang ®iÓm tæn th-¬ng t¹ng OIS + §é nÆng cña bÖnh nh©n ®-îc ®¸nh gi¸ b»ng b¶ng ®iÓm ®é nÆng tæn th-¬ng ISS . ISS ®-îc tÝnh trªn c¬ së ®iÓm AIS ë mçi vïng tæn th-¬ng, theo ®ã tæn th-¬ng ®-îc chia thµnh 6 vïng: 1.sä n·o vµ cæ, 2. hµm mÆt, 3. ngùc, 4.bông, 5. chi thÓ vµ x-¬ng chËu, 6. da. - §Æc ®iÓm tæn th-¬ng trong ®a chÊn th-¬ng Bn ®a chÊn th-¬ng th-êng cã c¸c tæn th-¬ng sau + CTSN: th-êng cã tû lÖ cao vµ lµ nguyªn nh©n chÝnh dÉn ®Õn t×nh tr¹ng nÆng nÒ vµ tö vong. Trong CTSN cã 2 lo¹i tæn th-¬ng: nguyªn ph¸t vµ thø ph¸t TT nguyªn ph¸t lµ tæn th-¬ng gi¶I phÉu vµ sinh lý do lùc chÊn th-¬ng: vì x-¬ng sä, lón sä,dËp n·o, m¸u tu néi sä 16
  18. TT thø ph¸t lµ tæn th-¬ng ph¸t triÓn tõ tæn th-¬ng nguyªn ph¸t, do phï nÒ, t¨ng ¸p lùc néi sä, gi¶m t-íi m¸u, thiÕu oxy vµ c¸c yÕu tè kh¸c + tæn th-¬ng ngùc: chñ yÕu lµ g·y nhiÒu s-ên, trµn khÝ m¸u mµng phæi, dËp nhu m« vµ tæn th-¬ng c¬ hoµnh + tæn th-¬ng bông: TT l¸ch, gan, m¹ch m¸u æ bông gÆp víi tû lÖ cao vµ lµ 1 trong nh÷ng nguyªn nh©n dÉn ®Õn t×nh tr¹ng sèc nÆng vµ tö vong + TT hµm mÆt: th-êng ®I kÌm víi chÊn th-¬ng sä n·o, TT hµm mÆt lµ nguyªn nh©n g©y rèi lo¹n h« hÊp vµ mÊt m¸u +TT chi thÓ: lµ tæn th-¬ng cã tû lÖ cao nhÊt trong ®a chÊn th-¬ng, TT hay gÆp lµ g·y c¸c x-¬ng lín, dËp n¸t chi Câu 9 Các rối loạn chức năng hô hấp, Tuần hoàn, tri giác trong đa chấn thương? 1. Rối loạn hô hấp: Rối loạn hô hấp có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc nằm trong bệnh cảnh shock chấn thương cùng với rối loạn tuần hoàn và rối loạn tri giác, có 2 nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn hô hấp ở bệnh nhân đa chấn thương đó là: các tổn thương ở cơ quan hô hấp và do tổn thương hệ thần kinh trung ương, rối loạn hô hấp có thể là hậu quả của tình trạng suy tuần hoàn, đau đầu hoặc tăng nhu cầu chuyển hoá do chấn thương. Một số tổn thương là nguyên nhân gây rối loạn hô hấp bao gồm: - gaỹ xương sườn - mảng sườn di động - tràn khí màng phổi - tràn máu màng phổi - CT sọ não - chấn thườg tuỷ cổ cao - Chèn ép tim cấp - tổn thương phổi phế quản 2. Rối loạn tuần hoàn: Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tuần hoàn ở bệnh nhân đa chấn thương, các nguyên nhân này có thể đơn độc hoặc phối hợp dẫn đến một tình trạng điển hình là shock chấn thương, giảm 17
  19. lượng máu TM trở về là nguyên nhân cơ bản, đây là hậu quả chủ yếu của tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn do mất máu, ngoài ra còn có do các nguyên nhân chèn ép tim hoặc chấn thương tuỷ sống. Trên lâm sàng có thể chia shock chấn thương ra làm 3 nhóm: Soc mất máu, soc do chèn ép tim, soc tuỷ + Các nguyên nhân gây mất máu: - Chảy máu ngoài: VT mạch máu, gãy hở xương lớn, VT phần mềm rộng, dập nát chi - Chảy máu trong khoang màng phổi: VT thấu ngưc , VT Thấu ngực c tràn máu KMP - Chảy máu sau phúc mạc: gãy xương chậu, CT –VT thận - chảy máu giữa các vách cơ và dưới da: gãy kín xương lớn có tổn thương mạch máu + các nguyên nhan gây chèn ép tim: - TKMP áp lực do CT hoặc VT thấu ngực có tổn thương nhu mô phổi, khí phế quản - tràn máu tràn khí màng phổi nặng trong CT, VT ngực - tràn máu màng ngoài tim do CT hoặc VT ngực - Mảng sườn di động 3- Rối loạn chi giác: Rối loạn tri giác ở bệnh nhận đa chấn thương có thể do chấn thương sọ não hoặc do tổn thương não mà nguyên nhân là sốc hoặc suy hô hấp và cũng có thể do kết hợp các nguyên nhân trên + do chấn thương sọ não đuợc giải thích do các cơ chế sau: - Do tổn thương sợi trục lan toả làm cắt đường dẫn truyển giữa vỏ não và gian não , than não trong bán cầu não,, chấn thương có thể phá huỷ noron, nhưng cũng có thể chỉ làm rối loạn chức năng và có thể phục hoòi - Do tăng áp lực nội sọ: là hậu quả của máu tụ nội sọ, dập não, phù não sau chấn thwong, tăng áp lực nội sọ gây ra tổn thương lan toả ở bán cầu do giảm áp lực tưới mãu não và lưu lượng máu não, gây thiếu máu thậm chí hoại tử. + do tính trạng thiếu oxy não thứ phát: Sau các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn , thường gặp bệnh nhân trong cảnh sốc đa chấn thương có hợac không có chân thướng sọ não kết hợp Mức độ rối loạn chi giác phản ánh độ nặng của các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn ở bệnh nhân đa chấn thương có chấn thương sọ não, thì chính tụt HA, thiếu oxy và ưu than do rối loạn tuần hoàn và hô hấp là nhứng nguyên nhân gây tổn thương não thứ phát. 18
  20. Câu 10: Các bước đánh giá và sử chí đa chấn thương Hệ thống cấp khí điều trị chấn thương nói chung và đa chân thương nói riêng bao gồm hai giai đoạn: Công tác phân loại cấp cưus trước bệnh viện và công tác cấp cứu điều trị, phục hồi chức năng tại bệnh viện 1. Công tác đanh giá phân loại trước bệnh viện Mục đích: phát hiện những bệnh nhân cần đựoc cấp cứu điều trị và thứ tự ưu tiên + Các biện pháp cấp cứu trước bệnh viện có hai caaps độ: -Cấp cứu ko xâm nhâp ( BLS): hô hấp nhân tạo, ép tim ngoài nồng ngưc, câm mãu tạm thời, băng vết thương thấu phổi, bụng, não, cố định xương gãy và vận chuyển -Cấp độ cấp cứu xâm nhập : đặt nội khí quản, catethther tĩnh mach, tiêm thuốc . 2.Các bước đánh giá điều trị tại bệnh viện: 2.1Đánh giá ban đầu và hôi sinh :Mục đích nhằm phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương đang trực tiếp đe doạ tính mạng, những thương tổn nếu ko xử lý kịp thời BN sẽ tủ vong.Hệ thống tiếp cận ABC là biện pháp được áp dụng phổ biến a.Kiểm soát đường thở(air way) đây là công việc đầu tiên trong chấn thương tắc nghẽn đưồng thở có thể do các tổn thương: • CTCSTS cổ • CT,VT hàm mặt có máu, dị vật trong đường thở • CT sọ não • Bỏng hô hấp, mặt , cổ • CTVT vùng cổ có hoặc ko tổn thương khí quản • CTVT ngực + Biện pháp : để đảm bảo lưu thong đường thở có thể bắt đầu bằng biện pháp đơn giản như đặt tư thế đầu bệnh nhân ưởn cổ, nâng hàm, cố định cổ trong tổn thương cột sống cổ, lấy dị vật đương thở bằng nghiệm pháp hemlich, lau hút đờm dãi trong miệng và khí quản. Có thể thực 19
  21. hiện các kĩ thuất kiểm soát đương fthở như: Cắm kim to qua màng giáp nhẫn, đặt ống nội khí quản, mở màng sụn giáp nhẫn hoặc mở khí quản nếu có chỉ định b. Đảm bảo thong khí ( breating) Các tổn thương ngực đe doạ tính mạng BN cần phải được chuẩn đoán kịp thời bằng các triệu chứng lâm sang và xử trí khẩn cấp đó là: • Tràn khí màng phổi áp lực và tràn khí màgn phổi nặng • Mảng sườn di động • Tràn máu màng phổi nặg • Vết thương ngực hở • Chèn ép tim cấp do tràn máu màng tim c. Đánh giá tình trạng tuần hoàn và cầm máu + Phải đánh giá được bn có sốc ko? mức độ sốc? thể loại của sốc và nguyên nhân + Tiến hành các biện pháp: • Lập hai đường truyền TM, TM ngoại vị và TM trung ương • Nhanh chóng xác định các chỉ số huyết động( mạch, HA.,ALTMTW) lấy máu làm XN • Đặt thong bang quang theo dõi nước tiểu 24 h, thiết lập hệ thống theo dõi mạch, HA, độ bão hoà oxy • Chống chảy máu ngoài: băng bó kẹp mạch garo • Nhanh chóng khôi phục máu lưu hành: lượng máu, dịch cần bù phụ thuộc vào lượng máu mất và các chỉ số huyết động d. Đánh giá chức năng hệ thần kinh Đánh giá chức năng thần kinh trưng ương trong giai đoạn cấp cứu bước đầu bằng thang điểm Glasgow và tình trạng đồng tử e. Bộc lộ và đánh giá toàn diên Bệnh nhân phải được cởi quần áo và bộc lộ hoàn toàn tấ cả các vị trí phải được kiểm soát đặc biết phía sau lưng, khi đó bệnh nhân phải được giữ ấm và nhiết độ phải đựơc kiểm soát càng sớm càng tốt 1.1 Đánh giá bước 2: Là công cấp cứu tại bệnh viện được thực hiện sau khi đánh giá bước đầu và hồi sinh tổng hợp hoàn thành: 20
  22. Mục đích: khám xét toàn diện để xác định tổn thương, đánh giá mức độ, xác định chiến thuật và phương pháp điểu trị Nội dung của đánh giá bước 2 bao gôm: - Khám xét lâm sàng toàn diện từ đầu tới chân: sọ não, cột sống cổ, ngực bụng, xương châu, chi thể - Chỉ định và thực hiện các kĩ thuật cận lâm sang để chuẩn đoán. 1.2 Theo dõi và đánh giá lại Đánh giá lại là việc làm thường xuyên trong quá trình cấp cứu và điều trị đa chấn thương, tiến hành đánh giá lại sau quá trình đánh giá làn 2 là để khẳng định không bỏ xót tổn thương nào trước khi điều tri 1.3 Điều trị đa chấn thương là giai đoạn xử trí các tổn thương theo các bước của chiến thuật điều trị. Chiến thuật điều trị đa chấn thương chính là việc xác định thứ tự ưu tiên và cách thức xử trí các tổn thương . Theo thứ tự ưu tiên tổn thương trong đa chân thương. + Uu tiên số 1: PT cấp cứu khản cấp: - tắc nghẽn đường thỏ - - tràn khí tràn máu khoang màng phổi nặng - - mảng sườn di đọng - Chèn ép tim - + ưu tiên số 2: Pt cấp cứu không trì hoãn - - chảy máu trong ổ bụng - - chấn thương ngực có thương tổn mạch máu lớn cần mở nhực - Máu tụ nội sọ, lún sọ - vết thương nhãn cầu - tổn thương tạng rỗng + ưu tiên số 3: PT trì hoãn - gãy không vừn cột sống - tổn thương vùng mặt không chảy máu nhiều - gãy kín xương chi - tổn thương phần mềm >>>>> thường được tổ chức 2 kíp mổ song song và dưới sự điều hành của bác sĩ gây hồi sức 21
  23. Câu 11 : Xử trí vết thương phần mền. * ng.tắc: - xử trí càng sớm càng tốt, tốt nhất là trg thời kì ô nhiễm ( trg 6h đầu sau bị thương) - ko đc khâu kín kì đầu( fải đế hở htoàn) VTPM do hỏa khí, do ĐV cắn, VTPM fức tạp, dập nát nhiều - tranh thủ khép kín VT khi đủ đk về ttr toàn thân và tại vết thương * chỉ định: hầu hết các VTPM có CĐ PT cấp cứu, trừ 1 số TH sau: - VT lấm tấm, sượt da nông, mài sát da, chỉ cần bơm rửa, bôi thuốc sát trùng và băng VT - VT xuyên có lỗ vào, lỗ ra nhỏ ở xa m.máu,TK và có đk theo dõi - bn có VTPM nhg ttr toàn thân ko cho fép PT * vô cảm: lựa chọn pp vô cảm fụ thuộc vào vị trí, mđộ inj, inj kết hợp, ttr toàn thân và đk trag thiết bị của cơ sở PT. Có thể lựa chọn 1 trg số các pp sau: - tê tại chỗ: sd novocain(0,25%, 0,5%), lidocain(0,5%, 1%) - tê TM: novocain(0,5%, 1%) - tê ĐRTK cánh tay( khi PT ở chi trên), tê TS(khi PT ở chi dưới) - mê TM, mê NKQ: đvới các VTPM rộng, VT lóc da rộng, VTPM có inj kết hợp 1. PT kì đầu VTPM chưa NK - rửa sạch và sát khuẩn VT: + rửa, bơm rửa VT bằg nc muối ấm, oxy già, nc xfòng nấu chín, nc xfòng rửa tay PT + sát trùg VT bằg Betadin, cồn Iod 22
  24. - rạch rộng VT: +why fải rạch rộng: rạch rộng để ksoát toàn bộ VT, đế chống fù nề, gph chèn ép + rạch ntn: rạch đến khi ksoát tận đáy VT, đến khi ko còn kn fù nề + rạch rộng ntn: rạch rộng theo trục của chi, theo hướng đi của m.máu, TK, ko rạch ngang, ko rạch cắt ngang m.máu,TK, rạch theo hình chữ S,Z, nếu VT có lỗ vào, lỗ ra gần nhau có thể rạch nối 2 lỗ để mở rộng VT - cắt lọc: + cắt lọc từ ngoài vào trg, triệt để nhg fải tiết kiệm #da: cắt lọc tiết kiệm, cẳt lọc cách mép VT<5mm #cân: rạch rộng bằg đg rạch da, sau đó cắt lọc fần cân dập nát,htử #cơ: cắt bỏ fần cơ dập nát, sẫm màu, ko co rút, nhũn, ko chảy máu, cắt đến fần cơ còn đỏ, còn chảy máu và co rút’ + đvới VT lóc da fải cắt lọc sạch các tchức mỡ dda và sau đó rạch da kiểu mắt sàng để tránh ứ đọng dịch + đvới VT lóc da, cân: cắt lọc fải hết sức chú ý tránh làm inj các m.máu - lấy bỏ dị vật: ko cố tình bới tìm dị vật, chỉ lấy dị vật trg khi cắt lọc, nhiều TH fải bơm rửa, xối trôi dị vật - che fủ xg, m.máu, TK: dùng cân cơ cận kề để che fủ xg, m.máu,TK. Trg TH ko đủ cân cơ để che fủ có thể rạch đối chiếu hoặc dùng gạc tẩm ks, màg SH để che fủ - DL tốt: là DL triệt để dịch từ đáy VT, để hở htoàn VT là cách DL tốt nhất, ngoài ra có thể DL bằg ống, mág, lam, có khi fải rạch đối chiếu để DL - để hở htoàn VT: + đvới VTPM do hoả khí để hở htoàn VT là ng.tắc trg PT kì đầu, các VTPM do ĐV cắn, do TNGT, dập nát nhiều, VT bẩn cũg fải để hở htoàn trg PT kì đầu. Ko khâu cơ, cân, ko đặt chỉ chờ, ko khâu định hg , ko thu hẹp miệng VT, các mạch còn chảy máu dùng mũi chỉ rời để cầm máu + đvới VTPM ở đầu, mặt, bàn tay, vùng bìu có thể khâu kín kì đầu nhg fải cẳt lọc thật tốt, DL tốt, theo dõi sát. Đvới VTPM ko do hoả khí đến sớm, sạch, ít dập nát, cắt lọc triệt để, DL tốt, tuyến đtrị có knghiệm, Eo sát có thể khâu kì đầu 2. PT VTPM đã NK 23
  25. - VTPM ở gđ viêm tấy: vẫn có CĐ PT nhg fải can thiệp nhẹ nhàg, rạch rộng, lấy bỏ htử, cắt lọc hạn chế, lấy dị vật, DL tốt, để hở htoàn, đắp thuốc kth rụng htử, kth ptr tchức hạt - VTPM đã có mủ: tiến hành rạch tháo mủ, lấy bỏ htử, lấy dị vật, bơm rửa VT, DL tốt, có thể nhỏ giọt ltục, xối rửa VT, ngâm VT vào ddịch thuốc tím, nc muối 3. đtrị kết hợp: - cố định bằg nẹp bột, nẹp cramer, bất động chi bằg cách treo tay, gác chân trên giá - ks, SAT - nuôi dưỡng, tăg cướg SĐK: nuôi dưỡng tốt nhất bắg đường ăn uống, bsung bằg đường TM như truyền đạm,các vitamin, albumin,tập vđ, lí liệu fáp fục hồi cn 4. khép kín VT: - khâu da kì đầu: + khâu kín VT khi PT kì đầu, sau khi cắt lọc + CĐ với VTPM đầu, mặt, bàn tay, bìu, VTPM thời bình đến sớm, sạch, inj đơn giản, cẳt lọc triệt để, DL tốt, theo dõi sát - khâu da kì đầu muộn: + khâu VT từ ngày 4-7 sau PT kì đầu + CĐ: VT sạch, ko nề, chưa có tchức hạt, ko cần cắt lọc lại VT - khâu da kì 2 sớm: + khâu VT từ ngày 7-14 sau PT kì đầu + gđ này VT đã có tchức hạt, da còn dđ, chỉ cần nạo bỏ tchức hạt, làm dđ mép da sau đó khâu VT - khâu da kì 2 muộn: + khâu VT từ ngày 15 trở đi sau PT kì đầu + lúc này VT có tchức hạt già, xơ hoá, fải cắt lọc lại VT, làm dđ da sau đó khâu VT - ghép da: đvới VT ko thể khâu kín da kì 2 có thể ghép da mảnh mỏng hoặc ghép da dày - chuyển vạt da: CĐ với các VT gây khuyết hổng PM lộ xg. Có thể sd các vạt da, vạt da cân tại chỗ hoặc các vạt da có cuống mạch hoặc các vạt vi phẫu. Câu 12 : Triệu chứng, chẩn đoán và biến chứng vết thương xương (VTX)? * Triệu chứng: - Toàn thân: 24
  26. + Người bị thương đến sớm có thể có sốc chấn thương khi VT sâu rộng, dập nát nhiều tổ chức, xương lớn bị gãy phức tạp.VTX do hoả khí có tổn thương kết hợp hoặc trong đa chấn thương thì sốc càng nặng thêm. + Không có tình trạng sốc khi VT nhỏ, thương tổn ít tổ chức, gãy xương nhỏ hoặc gãy đơn giản ở các xương lớn, được cấp cứu sớm, đúng kĩ thuật + Khi người bị thương đến muộn, VT đã nhiếm khuẩn thì toàn thân có sốt, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi - Tại VT:+ Đau tại VT, đau giảm đi sau khi được băng bó cố định tốt, đau tăng lên khi đến muộn có phù nề, chèn ép, ứ đọng dịch và hoại tử hoặc nhiễm trùng. + VT sưng nề,rỉ máu có khi lẫn những giọt mỡ tuỷ xương, qua VT có thể nhìn thấy xương gãy.Khi đến muộn, VT sưng, nóng, đỏ đau tăng.Có khi có dịch mủ chảy qua VT, thậm chí có mảnh xương vụn, dời. - Tr.c gãy xương: + Chi bị thương biến dạng tương ứng với vị trí bị VT( quai lồi, lệch trục ) + Có dấu hiệu di động bất thường, lạo xạo xương tương ứng vói vị trí VT + Chi bị thương ngắn hơn chi bên lành, sưng nề nhất là vùng có các VT tương ứng.Không có tr.c này đối với các trường hợp gãy xương không hoàn toàn, gãy không di lệch. + Đau chói cố định khi sờ ấn trực tiếp hoặc thúc dồn từ xa, sờ thấy vùng xương gãy gồ lên hoặc lõm xuống. - X-quang: Cần chụp 2 phim thẳng và nghiêng để phát hiện dị vật, xác định các đường gãy xương, vị trí gãy, mảnh rời, các loại di lệch và mức độ của chúng * Chấn đoán: Chẩn đoán VTX đến sớm dựa vào: + Có tác nhân sát thương, qua VT nhìn thấy xương gãy hoặc máu chảy có lẫn các hạt mỡ.Chi biến dạng nơi có VT + X-quang: hình ảnh gãy xương kèm theo có dị vật( kim khí, đá, sỏi ) + Các tr.c lạo xạo xưong và di động bất thường chỉ vô tình phát hiện, không cố tình đi tìm, gây đau đớn và tổn thương thứ phát, dẫn tới sốc chấn thương và nhiễm trùng thêm trầm trọng 25
  27. + Chẩn đoán LS khó khi VT nhỏ, thương tổn ít phần mềm, gãy xương không hoàn toàn, vị trí gãy xương ở xa lỗ vào của VT Chẩn đoán xác định vị trí, tính chất gãy xương phải dựa vào hình ảnh X-q. * Chấn đoán phân biệt: - VT phần mềm sâu, rộng ở chi: người bị thương có thể có sốc, chi bị thương sưng nề, bất lực vận động do đau và mất nhiều cơ, máu chảy có thể lẫn mỡ của tổ chức mỡ dưới da.Tuy nhiên chi không bị biến dạng nơi có VT, X-q không có hình ảnh gãy xương - VT phần mềm kèm theo gãy kín ở cùng một đoạn chi.Tuy nhiên việc điều trị phải như VTX, nếu không từ nhiễm trùng phần mềm sẽ lan vào ổ xương gãy. - Gãy xương hở từ trong ra do chấn thương gián tiếp: gãy xương chéo vát, tổn thưong phần mềm đơn giản và tương ứng với đầu xương nhọn chọc ra, VT ít ô nhiễm. * Biến chứng: - BC sớm: + Sốc chấn thương do đau, mất máu, nhiễm độc các chất độc từ tổ chức hoại tử + Suy thận cấp khi VT gãy xương lớn, nhiều tổ chức dập nát và hoại tử, sốc nặng và kéo dài. + Tắc mạch mỡ hiếm gặp, nguyên nhân do mỡ từ tuỷ xương được giải phóng bị tống ép vào mạch máu do áp lực trong lòng ống tuỷ tăng lên vì đầu ống tuỷ bị bít bằng cục máu đông và cơ nát, hoặc áp lực tổ chức phần mềm bị thương tăng cao, ngoài ra rồi loạn chuyển hoá lipid trong sốc hình thành các acid béo tự do lưu hành trong máu, kết lại với nhau gây tắc mạch. + Chèn ép khoang: hay gặp nhất là trong các VT gãy 2 xương cẳng chân do mảnh phá nhỏ có vận tốc lớn hoặc do bom bi + Nhiễm khuẩn VT ở giai đoạn đầu là VX-TX cấp tính, phần lớn do tụ cấu vàng và liên cầu tan máu, trực khuẩn mủ xanh cũng thường gặp.Đb nguy hiểm là nhiễm khuẩn kị khí như uốn ván, hoại thư sinh hơi. + Tổn thương thứ phát mạch máu, thần kinh và cơ do cố định, vận chuyển không tốt. + RL dinh dưỡng kiểu Volkmann hoặc Sudeck - BC muộn: + Loét điểm tì, suy đa tạng, suy mòn, bội nhiễm phổi và tiết niệu, NKH + VX-TX mạn tính bao gồm 2 hiện tượng đặc trưng: phá huỷ xưong và bồi đắp xương.Hiện tượng phá huỷ xương bao gồm hoại tử xương và hình thành xương chết, hiện tượng này làm trở 26
  28. ngại sự liền xương dẫn tới chậm liền xương, khớp giả hoặc mất đoạn xương.Hiện tượng bồi đắp xưong đi cùng với sự hình thành can xương.Khi hiện tượng bồi đắp mạnh hơn hiện tượng phá huỷ thì ổ gãy vẫn liền xương được.Do đó viêm xương tuỷ xương được chia làm ba giai đoạn.VX-TX trên ổ gãy chưa liền, VX-TX trên ổ gãy đang liền và VX-TX trên ổ gãy đã liền. + Chậm liền xương và khớp giả: nguyên nhân chủ yếu là: . chỉnh hình các đoạn xương gãy không tạo được diện tiếp xúc tốt giữa các đầu xương gãy, do xương bị chết hoặc mất đoạn . cố định ổ gãy xương không chắc chắn và không liên tục . nhiễm khuẩn VT + Can lệch, can xù, khuyết hổng phần mềm + Teo cơ, cứng khớp: chủ yếu do không chú ý đúng mức việc tập vận động các cơ, các khớp trong quá trình điều trị VTX Câu 13: Xử trí vt xg(VTX)? VTX là tổn thương(tt) gãy xg hở do tác nhân sát thương từ bên ngoài gây nên (làm cho mtr ngoài thông với ổ gãy). I. Cấp cứu ban đầu (sơ cứu): Bao gồm các nd:băng vt, cầm máu, cố định tạm thời, fòng chống sốc, fòng chống NK, vận chuyển (v/c) về tuyến sau đúng CĐ. 1/ Băng vt: càng sớm càng tốt, băng vô trùng tốt nhất là sd gạc và băng đã đc khử trùng, sát trùng quanh vt=cồn Iod or Betadin, ko rửa vt,lấy bỏ các dị vật lớn, ko để các đầu xg tụt vào tránh đưa VK vào sâu bên trg. Băng kin vt và băng ép đủ chặt. 2/ Cầm máu:chỉ cần băng ép là đủ,nếu vt mất fần mềm sâu và rộng có thể băng nút để cầm máu.Chỉ tiến hành garo khi có tt ĐM ở chi mà sd các bf cầm máu như băng ép,băng nút,băng chèn ko kết quả.Garo đặt ngay fía trên vt, quấn đủ chặt, có đánh dấu,ghi ngày giờ garo, ưu tiên v/c về sau, cứ 30' nới garo1 lần, tg dặt garo tối đa2-3h sau đó fải tháo bỏ ngay.Tháo garo đc tiền hành ở fòng mổ hay bộ fận chống sốc,tiến hành kẹp thắt mạch để cầm máu. 3/ Cố định tạm thời ổ gãy:bằng nẹp chuyên dụng như Cramer,Thomas hoặc nẹp tự tạo= tre gỗ.Nẹp fải đủ dài,rộng,cứng.Khi ko có nẹp, có thể cố định gãy xg chi trên=băng kiểu Desault, chi dưới cố định chi gãy vào chi lành, sd cán cuốc,cán xẻng, đòn gánh, đv thg binh dùng sùngCKC, AK làm nẹp.Nẹp ngắn fải để ổ gãy vào giữa nẹp và ít nhất cũng fải cố định đc khớp 27
  29. trên và dưới ổ gãy.Khi cố định fải có đệm lót ở các vtrí xg,khớp sát vào nẹp=bông,băng,vải gạc, có các vòng băng cố định ko để nẹp xô ra sau trên đg v/c. Nếu ko đủ băng gạc có thể dùng htắt lưng,quai nón, dây giầy ỏ xé ống tay áo, ống quần,vạt áo. Đv gãy xg đùi fải đủ 5 vòng băng(ngực,bụng,ổ gãy,gối,cổ chân). 4/V/c :càng nhanh càng tốt,từ trạm QY sư đoàn or nơi có BS cứu chữa bc đầu,nếu BN có sốc CT fải chống sốc đến tạm ổn định rồi mới chuyển về tuyến sau.V/c fải nhẹ nhàng,tư thế BN fải fù hợp và v/c= các phg tiện sãn có. 5/Fòng chống sốc CT: băng vt, cầm máu, cố định tạm thời,v/c tốt là bf qtrg vì nó góp fần loại bỏ ng.n gây sốc là đau và mất máu.Nếu có đk thì fong bế gốc chi=Novocain0,25%.Tiêm thuốc giảm đau(morphin,dolargan,promedol) nếu ko có CCĐ.Cho ng bị thg uống nc chè đg nóng,uống sữa ủ ấm khi trời lạnh, để nơi thoáng mát khi trời nóng trg lúc v/c.Tiến hành truyền dịch khi HAĐM ≤ 90 mmHg hoặc HA 100 lần/phút. 6/Fòng chống NK: sd KS sớm,fổ rộng liều cao = đg uống,chỉ khi ko uống đc mới fải tiêm.Nếu BN có sốc CT nhất là đa CT thì KS nhất thiết fải tiêm TM.Tiêm SAT fong chống uốn ván.Trg đó: băng bó,cầm máu,cố định tốt,v/cnhanh về tuyến sau để ng bị thg đc PT kì đầu trcs 6h kể từ khi bị thg là bf fòng chống NK hiệu quả nhất. II. Điều trị: 1/PT kì đầu VTX khi chưa NK: PT càng sớm càng tốt nhưng chỉ mổ khi đã thoát sốc, gồm:cắt lọc,rạch rộng,lấy dị vật,lấy bỏ các mảnh xg rời nhỏ,chỉnh lại xg gãy theo GP,che fủ xg, dẫn lưu tốt, để hở da. Sau khi đã tiến hành vô cảm, xử trí lần lượt: - Xử lý fần mềm theo 2 thi: + Thì bẩn:cắt mép vt 2-5mm, lấy bỏ dị vật và cắt bỏ cân cơ ở nông bị dập nát,làm sạch òâu xg gãy bị bẩn,rửa sạch vt = HTM0,9%,oxy già, dd Betadin. +Thì sạch:thay all dụng cụ,rạch rộng vt theo trục chi, rạch hình chữ S,Z, rạch rộng da thg=đkính đoạn chi bị thg,tốt nhất rạch đến khi nào chi hết chèn ép, ko đc cắt ngang qua nếp gấp của khớp, ở nơi có xg sát da(mặt trcs trg xg chày).Cân thg mở rộng= da, cân dày mở thêm đg chữ thập.Cát lọc t/chức dập nát fía trg sâu tới chỗ cơ lành(cơ có màu đỏ,co khi bị k.thich,cắt thấy chảy máu). 28
  30. Lấy bỏ các dị vật nhất là dị vật hữu cơ.Rửa vt = oxy già or Betadin. Cầm máu các mạch máu nhỏ nuôi cơ= thắt or đốt điện. - Xử lý xg gãy:Lấy bỏ các mảnh xg rời nhỏ,các mảnh xg còn dính với cân cơ dù to hay nhỏ cũng fải giữ lại.Các mảnh xg rời lớn sau khi đc làm sạch ngâm vào HTM0,9% có fa KS,sau đó đặt lại vào ổ gãy để tránh khuyết xg or mất đoạn xg.Chỉnh,xếp lại xg gãy theo GP. - Xử lý tt mạch máu,TK:nối TK bằng vi fẫu, nếu ko nối đc ngay thì tốt nhất khâu nối sau 3tuần-45 ngày.Khâu nối or ghép mạch tự thân sau đó cần rạch rộng các cân giải thoát các khoang cơ. -Tưới rửa vt và dẫn lưu:nên tưới rửa=HTM0,9%fa với Penicilline, kèm theo hthống d.lưu có hút áp lực âm.Tưới rửa vt làm cho máu,dị vật,htử,VK trôi đi làm giảm NK và giúp fb tổ chức fần mềm sống or chết để lấy bỏ. - Che fủ xg:xg lộ ko có màng xg che fủ sẽ bị chết sau 2 tuần,xg còn màng xg luôn đc giữ ẩm tốt thì xg sống.Các tổ chức cần fải che fủ ko đc để lộ ra khí trời là:xg lộ ko có màng xg,gân lộ bị mất bao gân,sụn khớp, mạch máu TK và 1 số dây chằng.Khi bị mất da và t/chức d.da nhiều có thể chuyển vạt cơ có cuống nuôi vi fẫu or vạt xoay lân cận) che fủ, rạch đối chiếu cho khỏi căng và d.lưu tốt hơn. Nên để hở vt khi chưa đủ đk toàn thân và tại chỗ đóng kin. - Cố định xg gãy vững chắc=1trg 4 bf cho fù hợp căn cứ vào toàn thân và tại chỗ(vtrí, đđ tổn thg, sớm or muộn ) vào knăng PTV,cơ sở ytế.Phương châm: TT càng fức tạp thì can thiệp càng tối thiểu nhằm cứu sống tính mạng,bảo toàn chi thể,fục hồi c.n rồi mới đến thẩm mỹ. +KX bên trg (=đinh or nẹp vít) CĐ: BN thể trạng tốt, đk toàn thân cho fép, đến sớm,gãy xg độ 1,2, PTV có k.nghiệm. +Cố định ngoài:bằng các khung Fessa, Hoffmann là phg tiện tốt nhất để cố định vt xg nặng độ 3, các vt đến muộn, NK. + Kéo ltục:chủ yếu CĐ cho chi dưới, tốt chỉ kém cố định ngoài, xg gãy trở lại vtrí GP khá, đc cố định, chi giảm nề nhanh,thf kéo 4-6 tuần ổ gãy can tg đối vững chuyển sang bó bột thêm or kết xg ki II. + Bó bột: sau khi PT xử trí vt,bó bột đc áp dụng rộng rãi cho mọi tuyến, đơn giản rẻ tiền. >Bột mở cửa sổ dể chăm sóc vt, rạch rộng để tránh chèn ép.Tuy nhiên bó bọt khó giữ vững đc tư thế GP nên đv xg gãy có mảnh rời lớn cần ghim đinh Kirschner cố định,chống xoay,sau đó bó bột bên ngoài. 29
  31. 2/Xử trí VTX đã NK:2 gđ: - Gđ vt mới viêm tấy, chữ thành mủ:Vẫn tiến hành cắt lọc,rạch rộng, lấy bỏ dị vật, lấy bỏ mảnh xg rời nhỏ, xếp lại xg gãy theo GP = các động tác nhẹ nhàng, đơn giản, ko gây thêm CT và ko fá vỡ hàng rào bảo vệ of vt, d.lưu tốt, cố định vưng chắc = khung cố định ngoài or KLT, bột cửa sổ rạch dọc, theo dõi sát, sd KS fổ rộng,liều cao cả trc,trg và sau mổ. - Gđ vt đã có mủ: + Nếu vt ko có nhiều htử,ko có dị vật, ổ mủ thông ko bị ứ đọng thì ko cần mổ,tiến hành thay băng và cố định xg gãy vững chác= bột cửa sổ, KLT, khung CĐN. + Vt có ổ mủ ko thoát ra ngoài đc thì nhất thiết fải rạch tháo mủ và d.lưu ở vùng thấp, các mảnh xg rời cần lấy bỏ,tưới rửa vt= HTM0,9% fa với Betadin, nếu có d.lưu hút áp lực âm càng tốt.Trc mắt là chống NK,còn ổ gãy xg sẽ đc đtrị tại tuyến chuyên khoa khi NK đã ổn định. 3/Điều trị sau mổ: -Sd KS toàn thân và tại chỗ:liều cao,fối hợp KS vừa diệt Gr(-)vừa Gr(+).Tốt nhất là sd theo KS đồ. - Gác chân trên gia Braunn hoặc treo cao tay sau mổ 5-7 ngày. - Nuôi dg tốt để nâng cao SĐK, ăn uống giàu dd nhiều hoa quả tươi,rau xanh Thiếu máu- >truyền máu,protid máu thấp->truyền đạm -Lý liệu tập luyện,phục hồi cn: Tập vđ chủ động sớm ngay sau khi xg gãy đc cố định vững chắc,nhằm thúc đẩy qtrình lưu thông máu,chống NK,giúp liền xg, hạn chế teo cơ cứng khớp va ko đc gây đau nếu ko sẽ gây ra các b/c hơn là liền xg. Chia ra 4 gđ: +Gđ1:tập vđ chủ động tại giường= co cơ luân fiên(lên gân,gồng cơ), gấp duỗi nhẹ nhàng các khớp ko bị cố định trg vong 3-4 tuần sau PT +Gđ2: đứng tỳ chống trên 2 nạng,dậm chân tại chỗ, tăng dần tg và trọng lượng tỳ đến khi hết đau mới chuyển sang gđ 3. +Gđ 3:tập đi có tỳ 30
  32. Câu 14: chẩn đoán và xử trí vết thương khớp? 1.Định nghĩa: Vết thương khớp là những vết thương phần mềm ở vùng khớp,thấu vào ổ khớp,làm cho ổ khớp thông với môi trường bên ngoài. 2.Chẩn đoán: 2.1.Lâm sàng: + những dấu hiệu lâm sàng chắc chắn: - vết thương lộ mặt khớp nhìn thấy rõ. - dịch khớp chảy ra từ ổ khớp: dịch khớp nhày, sánh và hơi vàng ánh. - chẩn đoán chắc chắn nhất là tiến hành cắt lọc vết thương phần mềm,cắt lọc tuần tự từ từng lớp từ nông vào sâu để quan sát xem vết thương có thấu vào khớp hay không. + khi có nhiễm khuẩn khớp cấp tính : - sốt, cảm giác đau tức vùng khớp mặc dù đã nới lỏng băng. - vùng khớp có sưng , nóng , đỏ ,đau, tăng cảm da vùng khớp. - tình trạng tràn dịch trong ổ khớp:khớp gối có DH bập bềnh xương bánh chè (+),các khe khớp,nhất là vùng túi bịt cơ tứ đầu đùi đầy. - chọc hút dịch sẽ thấy dịch vẩn đục,có thể lẫn màu đỏ của sợi tơ huyết,thậm chí thấy rõ là dịch mủ. + một số dấu hiệu không đăc trưng nhưng cũng cần phải chú ý: - vị trí vết thương ở khớp hay gần khớp. - đau khi cử động, tràn dịch nhiều trong ổ khớp và chảy máu trong khớp,trường hợp đến muộn có thể thấy dịch khớp đục hoặc lẫn mủ.vùng khớp sưng nề ,nóng đỏ,cảm giác đau tăng khi sờ nắn. 2.2. cận lâm sàng: - XQ: hình ảnh tăng độ cản quang,mờ khe khớp,các đường viền của đầu xương sụn mờ hơn.mất đi độ nét thông thường thậm trí là nham nhở một khi viêm mủ khớp đã rõ và lớp sụn đã bị phá huỷ.có thể thấy thương tổn gãy xương,dị vật ở bên trong khớp.nhìn trong khoảng trống của khe khớp có thể thấy hình ảnh bong hơi nhỏ. - nội soi ổ khớp: xác định tổn thương dây chằng và mặt khớp. 3. xử trí vết thương khớp: 31
  33. 3.1. sơ cứu vết thương khớp: - nếu không có điều kiện để xử trí triệt để thì sát khuẩn rộng vùng khớp,băng vô khuẩn.không được chọc thăm dò ổ khớp.bất đông như đối với gãy xương.tiêm huyết thanh phong uốn ván,thuốc ks,bù nước điện giải nếu cần , rồi chuyển bn về tuyến sau. - nếu còn ở gđ viêm cấp thì bắt đầu bằng điều trị bảo tồn tích cực.cố định khớp gối trên một nẹp bột và bn nằm tại giường.kê cao chi và chườm tại chỗ bằng túi nước đá từ 2-3 lần trong ngày,mỗi lần 20-30p.dung ks dương toàn thân liều cao,phổ rộng.nếu chọc được dịch khớp gối và làm ks đồ thì ks theo ks đồ. - khi ổ khớp có tràn dịch rõ thì phải tiến hành chọc hút dịch. 3.2.xử trí vết thương khớp đến sớm trong vòng 24h đầu. - chỉ định mổ cấp cứu càng nhanh càng tốt.xư trí sớm sẽ rất tốt cho tiên lượng về chức phân khớp sau này và đặc biệt là khớp lớn thì còn ngăn chặn tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, ảnh hưởng đến toàn thân. - kỹ thuật:tiến hành cắt lọc phần mềm tuần tự từ ngoài vào trong.cắt lọc đến đâu sạch đến đó.thay găng và dụng cụ mỗi khi qua một lớp để tiếp tục vào trong lớp sâu,nhất là khi vào hẳn trong khớp.lấy hết dị vật có ở trong khớp,máu cục,bơm rửa sạch nhiều lần. Khi ổ khớp đã rửa sạch thì quan sát kĩ,tìm từng thành phần xem có bị tổn thương không để xử trí. Bơm rửa sạch ổ khớp nhiều lần bằng nước muối sinh lý va dd betadin pha loãng. đặt dẫn lưu khớp ra bên ngoài.khâu kín bao hoạt dịch bằng chỉ tiêu,chú ý không để chỉ nằm phía trong khớp.khâu bao khớp bên ngoài bằng chỉ nilon. để hở ra.sau khi khâu xong có thể bơm 1g ks vào ổ khớp. bất động khớp ở tư thế chức phận bằng nẹp bột. 3.3.xử trí vết thương khớp đến muộn. - những vết thương khớp đến muộn thường có tiên lượng nặng.khi tình trạng viêm xương viêm khớp đã lan rộng thì nguy cơ hoại tử đầu xương là rất lớn và ảnh hưởng đến tình trạng toàn than.chính vì vậy,xử tríc các vết thương khớp nhiễm khuẩn phải triệt để. - khi phẫu thuật phải tìm hết mọi ngóc ngách để cắt sạch tổ chức viêm,lấy bỏ triệt để các tổ chức viêm.thạm chí phải cắt đoạn khớp để ngăn chặn nhiễm khuẩn lan rộng. 32
  34. Sau khi cắt đoạn khớp ,thong thường nên làm 2 việc: xuyên đinh klt và đặt nhỏ giọt ks lien tục trong 5-7 ngày tiêp theo. Pha dung dịch thuốc tím loãng,dung dịch betadin or nước muôi sinh lý có ks để nhỏ giọt lien tục trong 3-5 ngày. Bn nằm bất động,kê cao chi và đảm bảo cho dịch tưới rửa không bị tắc,tiến hành lien tục. đối với vêt thương khớp có tổn thương phần mềm rộng thì để ngỏ vết thương da or khâu thưa. 3.4. điều trị sau phẫu thuật: Sau khi tién hành thủ thuật,ngoài các thuốc dung đường toàn than,cần có kế hoạch điều trị phuc hồi sớm.quan trọng nhất là vừa bất động , đồng thời cho khớp gối vận động thụ động để tránh di chứng viêm dính khớp. nếu theo dõi thấy diễn biến thuận lợi, tình trạng viêm tấy lui dần thì tiếp tục điều trị theo hướng bảo tồn.ngươc lại ,một viêm mủ khớp tiến triển dầm rộ thì nên theo dõi sát và sớm có chỉ định can thiệp triệt để bằng mở khớp. Câu 15: Δ và nguyên tắc chung trong điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi? * Kn tổn thương mạch máu ngoại vi: là những tổn thương mạch máu lớn có ảnh hưởng tới chức năng chi thể hoặc 1 vùng nào đó trên cơ thể. * Chẩn đoán: - Lâm sàng: * Toàn thân: -HC mất máu cấp tính, nặng có thể dẫn đến tình trạng shock mất máu: + cơ năng: hoa mắt, chóng mặt, khát + thực thể: - ý thức kích thích, vật vã, la hét, sau đó thờ ơ với ngoại cảnh, li bì, hôn mê. -da niêm mạc nhợt, vã mồ hôi lạnh, da lạnh - mạch nhanh(>100 lần/phút), có thể nhỏ, khó bắt. HA tụt, kẹt, có thể bằng 0. - thở nhanh nông, khó thở - thiểu niệu hoặc vô niệu *Tại chỗ: - Cơ năng: + đau nhưc, thắt bóp, đau khi căng duỗi cơ 33
  35. + cảm giác tê bì, kiến bò ở dưới đoạn tổn thương -Thực thể: + chi thể tái nhợt hoặc tím, lạnh. + có vết thương hoặc chấn thương trực tiếp trên đưòng đi của mạch máu, máu chảy thành tia tại vết thương. + khối máu tụ nhanh ngày càng lan rộng, đập theo nhịp tim, có thể nghe có tiếng thổi, sờ có rung mưu. + có thể có gãy xương, sai khớp ở các vùng nguy hiểm: gãy trên lồi cầu xương cánh tay, xương đùi, gãy 1/3D xương đùi, 1/3T hai xương cẳng chân, sai khớp gối. + giảm hoặc mất mạch ngoại vi ở bên dưới tổn thương so với bên lành. + Dấu hiệu hồi lưu tuần hoàn đầu chi kém hoặc mất. * CLS: + SÂ Doppler: cho biết vị trí tổn thương và tình trạng tuần hoàn bên, tuần hoàn ngoại vi. + Chụp động mạch: các hình ảnh thấy được khi chụp ĐM - thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch - hình cắt cụt trong đứt đôi hoặc tắc mạch - lòng mạch nham nhở không đều do huyết khối bám thành, tổn thương bong lóc nội mạc - động mạch nhỏ lại trong co thắt mạch - thuốc sang TM do thông Đ-TM - túi phồng ĐM + Đo áp lực động mạch API: API <0.9 * Nguyên tắc chung điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi Điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi nhằm cầm máu, phục hồi lưu thông tuần hoàn và xử trí tổn thương kết hợp. Nguyên tắc chung điều trị : - khi có chỉ định mổ càng sớm càng tốt - chuẩn bị trường mổ đủ rộng, để có thể lấy TM hiển bên không tổn thương, có thể kiểm tra mạch ngoại vi khi khâu nối xong. - khống chế mạch phía ngoại vi, trung tâm và vùng tổn thương 34
  36. - mọi tổn thương mạch nên phẫu thuật sửa chữa không nên thắt. - kháng đông toàn thân dự phòng khi có chỉ định, bơm rửa tại chỗ bằng xylocain và heparin, kháng sinh mạnh đề phòng nhiễm khuẩn. Câu 16: chẩn đoán và xử trí vết thương phối-màng phổi? trả lời: Vết thương phổi-màng phổi (vết thương thấu phổi) được xác định khi tác nhân sát thương làm thủng lá thành của màng phổi. Vết thương phổi-màng phổi là vết thương thường gặp nhất trong các vết thương ngực. 1. Chẩn đoán: vết thương phổi-màng phổi là 1 cấp cứu ngoại khoa,chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng va xq lồng ngực. a. lâm sàng: -tình trạng toàn thân tuỳ thuộc vào mức đọ tràn máu, tràn khí màng phổi: + nếu tràn máu, tràn khí mđộ nhẹ, bn hầu như k có rối lọan toàn thân. Đây là những trường hợp chẩn đoán khó, dễ bỏ sót. + tràn máu, tràn khí mức độ vừa hoặc nặng: bn sẽ trong tình trạng sốc và rối loạn hô hấp: da n/mạc nhợt, khó thở, vã mò hôi, mạch nhanh, HA hạ. + khi có tràn khí màng phổi áp lực hoặc vết thương ngực hở, tình trang toàn thân thương rất nặng: bn hốt hoảng, rẫy rụa, kthở, da nhợt, vã mồ hôi, môi tím, cánh mũi phập phồng, thở nhanh nông, mạch nhanh, HA tụt. - đau tức ngực: thường đi kèm kthở, do đau bn không dám thở sâu, k ho khạc gây ứ đọng và ùn tắc. -ho ra máu: những trường hợp nhẹ thường ho ra máu sau vài ngày, bn khạc ra máu cũ có lẫn đờm. trường hợp nặng xhiện sớm, ho ra máu tươi, có trường hợp máu gây tắc mạch fế quản. 35
  37. -tràn khí dưới da: có thể tràn khí dưới da xquanh vết thương, nếu nặng tràn khí dưới da lên cổ hoạc xuống bụng. - khám phổi thấy các triẹu chứng của tràn máu, tràn khí màng phổi: +tràn khí màng phổi: lồng ngực căng vồng, ít di động theo nhịp thở, gõ vang, RRPN giảm, đặc biệt phía trước và đỉnh phổi. +tràn máu màng phổi: gõ đục phía sau v đáy phổi, RRPN giảm hoặc mất. b. CLS: -XQ: hả tổn thương các xương lồng ngực, tràn máu, tràn khí màng phổi, máu tụ nhu mô phổi. - SA: có thể f/hiện các trường hợp tràn máu mức độ ít, nhưng k có giá trị chẩn đoán tràn khí màng phổi và tụ máu nhu mô phổi. -CT lồng ngực: rất có giá trị trong chẩn đoán tràn máu, tràn khí màng phổi v các tổn thương khác nhưng ít dùng trong cấp cứu. 2. xứ trí: *Làm sạch khí máu trong khoang màng phối giúp cjo phổi nở là vấn đề cơ bản trong điều trị vết thương phổi màng phổi có tràn máu,tràn khí màng phổi. Khi phổi nở sát thành ngực lá thành và lá tạng sẽ dính vào nhau, các tổn thương sẽ tự liền. Làm sạch khí máu trong khoang màng phổi cũng la 1 động tác hồi sức hô hấp cơ bản trong vết thương phổi màng phổi. *hầu hết vết thương phổi màng phổi chỉ cần điều trị bằng dlưu khí máu màng phổi. Chỉ một số trường hợp phải mở ngực cấp cứu đẻ gquyết tổn thương. *Đánh giá và xtrí ngay các tổn thương đe doạ tính mạng bgồm: -tràn khí màng phổi áp lực và tràn khí màng phội nặng: chọc 1 kim to ( hoặc kim petro) qua lsườn 2 đường giữa đòn, sđó dlưu màng phổi. -vết thương ngực hở: bịt kín vết thương bằng gạc rồi băng ép chặt, nếu vthương rộng thì ngoài gạc cần đắp thêm 1 miếng nilon hoặc gạc tẩm vaselin. *Dlưu khoang màng phổi: -Dlưu khoang màng phổi tối thiểu là bfáp cơ bản đtrị vết thương thấu phổi. Sử dụng ống dlưu đủ lớn (>=32Fr) qua lsườn 5-6 đường nách giữa. Rạch 1 đường khoảng 2-3cm ở KGS theo bờ trên xs phía dưới( tránh bó mạch lsườn). Dùng ngón tay khám sát KMP ktra KMP có bị dính k,có tổn thương cơ hoành gây tvệ tạng trong ổ bụng lên KMP k, nếu có thì k co chỉ định dlưu MP, thay vào đó là mở ngực gquyết tổn thương. Sđó đưa ống dlưu vào KMP hướng lên trên v 36
  38. ra sau, với tràn khí đơn thuần hướng ra trước và lên trên. Để lỗ tận cùng cách da 4cm v cố định bằng mũi chỉ khâu da buộc xquanh ống dlưu, sđó nối với hthống van nước v hút liên tục. -Hthống dlưu fải đbảo ngtắc: kín, 1 chiều v vô trùng tuyệt đối. Duy trì áp lực hút 20cm. Hút hết khí v máu là tiêu chuẩn vàng đgiá thành công của điều trị vết thương thấu phổi. Đ/với vthương ngực hở trước ứuc dlưu phải bịt kín ngay vết thương. *CĐ mở ngực cấp cứu: - những t/hợp chảy máu tiếp diễn nặng trong lồng ngực, thường do tổn thương các mạch máu lớn của tuần hoàn hệ thống (ĐM vú trong, ĐM liên sườn, ĐM mạch ở cuống phổi). Thông thường nếu tràn máu mđộ nặng( dlưu lần đầu >1000ml) và theo dõi máu vẫn tiếp tục chảy qua dlưu với SL 200-300 ml/h trong 4h đầu kèm triệu chứng mất máu toàn thân thì nên đặt vấn đề mở ngực cầm máu. -Ngoài ra còn 1số trường hợp cần mở ngực là: tổn thương nhu mô lớn gây tràn khí màng phổi nặng mà dlưu k kq, tổn thương khí phế quản lớn. * xtrí vết thương thành ngực: cắt lọc và khâu vthương, chú ý k căt sâu vào màng phổi, k biến vthương ngực kín thành ngực hở, cầm máu tốt tại vết thương. * bù dịch, bù máu, thở oxy *giảm đau tốt: giảm đau toàn thân, phong bế TK lsườn. Phong bế các lsườn có vthương, lsườn trên v dưới bằng lidocain hoặc novocain. * KS mạnh, fòng uốn ván. *thông thoáng đường thở: hút đờm dãi, dùng long đờm, loãng đờm, vỗ đập, khí dung. * tập thở tích cực. 37
  39. Câu 17: chuẩn đoán v nguyên tắc chung trong điều trị vêt thương thương bụng? trả lời: VTTB là vthương gây thủng fúc mạc thành, có tổn thương tạng hoặc không tổn thương tạng. 1. Chẩn đoán VTTB: * T/hợp chẩn đoán dễ: có vthương trên bụng mà: - Xuyên qua ổ bụng - Lòi tạng, có dịch bất thường( dịch dạ dày, ruột, mật,fân, nước tiểu ), có ký sinh trùng từ OB chui qua lỗ vết thương hoặc qua lỗ vthương nhìn thấy các tạng trong OB. * T/hợp chẩn đoán khó: những vthương chột nhỏ lấm tấm trên thành bụng hoặc các vết thương xa bụng thường khó chẩn đoán, nhất là khi bn đén sớm. Để chẩn đoán ngoài ytố vthương, cần dựa vào các tr/chứng cơ năng của bn, khám xét lâm sàng v CLS: -cơ năng: + đau bụng: đau lan toả khăp bụng, đau thường xuyên v tăng lên. + bí trung đại tiện + buồn nôn v nôn: thường xh ở gđ muộn. -khám thực thể: +toàn thân: . bn có thể có bhiện của sốc( do đau, mất máu ): nét mặt fở fạc, da n/mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ, HA hạ . có thể có bhiện của VPM( nếu đến muộn): vẻ mặt hốc hác, thở nhanh nông, hơi thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn, sốt cao +tại chỗ: .nhìn: thành bụng tgia nhip thở kém, có thể thấy nổi các múi cơ thẳng. Có các vết sây sát, máu tụ, vết thương. .sờ: bụng cứng, có cảm ứng phúc mạc, fản ứng thành bụng. .gõ: vang trước gan do hơi ở tạng rỗng bị thủng thoát ra hoặc không khí từ môi trường ngoài vào qua ống vết thương làm mất diện đục trước gan, đục vùng thấp do máu v dịch tiêu hoá ứ đọng gây nên. .nghe: nhu đoọng ruột giảm hoặc mất do màng phúc mạc bị tổn thương gây pxạ liệt ruột. -các thủ thuật: 38
  40. + thăm túi cùng Dougla căng phồng v đau +chọc dò OB co máu không đông, có thể hút được dịch tiêu hoá +đặt sonde dạ dày có thể có máu khi tổn thương dạ dày +đặt sonde bàng quang có thể có máu khi có tổn thương kết hợp cả thận, niệu quản hoặc bàng quang +nội soi OB: có giá trị chẩn đoán cao, giúp chẩn đoán được tổn thương, xđịnh được vtrí, mđộ tổn thương, đường vỡ của các tạng như gan, lách, dạ dày, ruột - CLS: +xn máu: HC, HST thường giảm. đặc biệt vthương thấu bụng có mất máu; BC tăng, CTBC chuyển trái, đbiệt ở giai đoạn muộn. +SA: có thể thấy dịch máu ở quanh các tạng bị tổn thương hoặc ở vùng thấp +XQ: có thể gặp các hả: liềm hơi dưới cơ hoành, dày các quai ruột( dhiệu Laurel) +CLVT: có độ cxác cao, ghi lại được hình thể, vtrí, kthước tổn thương. +chụp mạch máu: giúp f/hiện tổn thương các mạch máu lớn. 2. Nguyên tắc chung trong điều trị vết thương thấu bụng: - mổ càng sớm càng tốt - hồi sức tích cực trước, trong, v sau mổ. - điều kiện cần có để mổ: + có trang bị v thuốc để mổ + có gây mê hồi sức tốt + có PTV biết mổ bụng - trong PT: + gây mê tốt: tốt nhất là gây mê NKQ + đường mổ rộng + ktra kỹ, lựa chọn ppháp xử trí tổn thương thích hợp, hạn chế đến mức thấp nhất các sai sót về kthuật hoặc bỏ sót tổn thương. - sau mổ để bn tại chỗ một tgian, có trung tiện rồi mới chuyến( thường sau 7 ngày), trừ khi co phương tiện vận chuyển tốt mới chuyển - vết thương thấu bụng k/hợp vết thương thấu ngực fải xtrí vthương thấu ngực trước. 39
  41. Câu 18:Chỉ định,các phương pháp cắt cụt chi cấp cứu Cắt cụt chi cấp cứu là phẫu thuật nhằm cắt bỏ 1phần hoặc toàn bộ chi thể,bao gồm:cắt cụt thực thụ khi đường cắt qua xương của chivaf tháo khớp khi đường cắt đi qua khớp. I/Chỉ định cắt cụt chi cấp cứu được căn cứ vào tình trạng tổn thương chi thể,tình trạng toàn than và điều kiện cứu chữa.Đối với tổn thương chi thê tình trạng tưới máu chi và khả năng hồi phục là những căn cứ chính để đưa ra chỉ định,gồm: 1.Chỉ định tuyệt đối: -Các mỏn cụt tự nhiên hoặc chi thể bị dập nát đứt gần lìa chỉ còn dính vào cơ thể bởi 1 vạt da,cơ lắt lẻo. -Garo chi thể trên 3h không nới,đoạn chi dưới garo đã có dấu hiệu hoại tử rõ. -Hoại thư sinh hơi thể cơ,xương khớp. -Chèn ép khoang đến muộn [thời kỳ toàn phát],đoạn chi nề căng ,da có nốt phỏng hoặc trắng bệch,ấn vào chắc cứng,lạnh,mất mạch ngoại vi,không còn cảm giác,mất vận động chủ động. -Vết thương xương khớp phức tạp,dập nát phần mềm rộng lớn,đứt bó mạch thần kinh. -Chi thể bị dập nát lớn,sốc chấn thương nặng,chống sốc không có kết quả do đau,mất máu,mất dịch qua tổn thương.Cắt cụt chi cấp cứu nhằm loại bỏ nguyên nhân gây sốc. Bóng chi độ V:hoại tử toàn bộ da cân cơ xương thần kinh mạch máu. 2.Chỉ định tương đối -vết thương xương khớp,bỏng sâu chi thể có nhiễm trùng,nhiễm độc nặng đe dọa nhiễm khuẩn huyết. -Garo chi thể trên 3h có nới giữa chừng. -Hoại thư sinh hơi thể dưới da,cân cơ ,tổ chức liên kết. -Chèn ép khoang,hội chứng đè ép chi thể kéo dài đã được rạch rộng điều trị bảo tồn 2-3 ngày kết quả kém,đe dọa nhiễm trùng nhiễm độc. -Vết thương mạch máu đã thắt hoặc khâu nối nhưng tuần hoàn ngoại vi kém hoặc mất,để lâu có thể nhiễm trùng nhiễm độc hoặc gây suy thận cấp. -Dập nát phần mềm rộng lớn,lộ xương khớp,lộ mạch máu thần kinh,nhiễm trùng nhiễm độc,tốn kém trong điều trị bảo tồn để lại nhiều biến chưng va di chứng xấu. II/Các phương pháp cắt cụt chi cấp cứu 40
  42. 1.Cắt tròn phẳng Cắt tất cả da cân cơ nông,cơ sâu,xương cùng mức.Sau khi cắt mỏm cụt có hình lõi bút chì,lộ xương. CĐ:hoại thư sinh hơi,garo chi thể trên 3h ko nới. Ưu:nhanh nhưng phải cắt cụt lại. 2.Cắt ngang wa ổ gãy:chỉ phải cắt phần mềm,ít gây thêm sang chấn. CĐ:loại bỏ nguyên nhân gây sốc. Ưu : nhanh 3.Tháo khớp:điển hình là có vạt ,phần mềm che phủ.Ko điển hình sẽ lộ khớp sau cắt cụt lại . CĐ: ở trẻ em,loại bỏ nguyên nhân gây sốc. 4.Cắt vạt không điển hình:tùy phần mềm giữ lại được mà tạo vạt cho có lợi,có thể co 1-2-3 vạt.Vạt có thể đều hoặc dài ngắn ,to nhỏ.Đường xé rãnh giữa 2 vạt phải cao hơn chỗ định cưa xương đẻ vén vạt dễ dàng và ko gây dập nát cơ khi cưa xương. 5.Cắt tròn kiểu bậc thang Ưu:nhanh,mỏm cụt ko lộ xương,ko phải cắt cụt lại. Tiến hành: -garo phía trên chỗ cắt cụt. -Cắt da vòng quanh chi,da vùng nào co nhiều thì cắt bỏ da ở đó thấp hơn. -Cắt cân cùng cơ nông ngang mức da co. -Cắt cơ nông ngang mức cơ sâu co. -Cưa xương ngang mức cơ sâu co.dũa nhẵn xương,để nguyên tủy mỡ,ko dung sáp ong hoặc cơ dã nát dắp vào ống tủy. -Mạch máu:bóc tách riêng động tĩnh mạch tránh biến chứng thông động tĩnh mạch,khâu thắt cắt mạch máu càng thấp càng tốt để có nhiều nhánh nuôi mỏm cụt. -Thần kinh:tách riêng thần kinh khỏi mô mềm xung quanh,kéo căng,cắt ở mức cao hơn để mỏm cụt thần kinh được vùi kín sâu trng mô mềm lành,tránh biến chứng u thần kinh gây đau. -tháo garo cầm máu bổ xung bằng chỉ tự tiêu hoặc dao đốt điện. -rửa mỏm cụt bằng oxy già,HTM 0,9%,Betadin -Băng mỏm cụt. 41
  43. Câu 19: các nhóm thuốc nam điều trị vết thương vết bỏng A. Các thuốc làm se khô và tạo màng thuốc che phủ vết thương bỏng mới: Cao đặc xoan trà: thuốc bỏng chế từ vỏ cây xoan trà (chrospondias axillaris Hill Roxd họ anacardiacea) (ký hiệuB76); cao đặc xoan trà có tỷ trọng d: 1,22-1,24; độ nhớt n = 5,36 poises; pH: 7,0; cặn khô: 50%; chúa các thành phần : Tanin 32,1%; gồm nhụa: 14%; Flavon: 5,4%; dầu béo;1,37%; quinon; 0,5%.cao đặc được chuyển sang dưới dạng bột thuốc khô màu nâu mịn, tan nhanh trongnước nóng. Tác dụng: Sau khi rắc, phun thuốc, lớp thuốc này kết hợp với các loại huyết tương và thành phần mô liên kết trung bì, gắn chặt vvà bám vào vết thương bỏng mới tạo thành một màng thuốc che phủ vết thương bỏng. Màng khô nhưng khô nứt nẻ và không cản trở các động tác của người bị bỏng. – Thuốc có tác dụng làm giảm thoát huyết tương ra ngoài vết bỏng và giảm bội nhiễm trên vết bỏng. – Đây là phương pháp hở không cần băng, tiết kiệm thuốc và bông băng, băng, gạc, giảm đau đớn cho bệnh nhân, không còn mùi hôi. – Thời gian khỏi của bỏng nông giảm ngắn được từ 2 – 5 ngày. màng thuốc sẽ tự rụng hoặc được cắt bỏ khi bỏng nông đã khỏi Chỉ định : cao đặc xoan trà(thuốc bỏng B76)được dùng bôi, rắc phun,trên các vết thương bỏng nóng sau khi đã được sử lý vô khuẩn kỳ đầu theo các quy tắc đã nêu chung (rửa sạch cắt bỏ vòm các nốt phồng rửa vô khuẩn thấm khô): Chống chỉ định: Vết bỏng sâu ,vết bỏng đã nhiễm trùng. Vết bỏng ở vùng mặt, tầng sinh môn,bỏng vùng khớp vận động, bỏng ở bàn ngón tay,bàn ngón chân,bỏng ởđầu mặt cổ. Không bôi kín chu vi chi thể để tránh hiện tượng chèn ép hiểu garo Thuốc bỏng chế từ các cây khác có tác dụng tương tự như: Lá sim (Rhodomyrius,tometasa,Wight), Kháo nhậm (Machilusodoretissmanees laurace), kháo vàng (Machlus bonii H.Lee – laurace),Hu đay (Trema augustifola B.I,Ulmaceae), Săng lẻ(Lagerstroemia,tomentosa.lythraceae),Sú(Aegireras cornin culatum Gacrin.Myrsinnaceae),Nâu(Dioscoreae eirrhosa eirrhsalour,Dioscorreaceae),Sòi(Sapium sibyferum L.Euphobiaceae),Sến(Madhucapasqiuert – Dubard – H Sapoteceae) 42
  44. B. Nhóm thuốc làm rụng nhanh các loại tử ở vết bỏng: 1,Mã đề:(plantago majorr var, astica Decaisne họ Plataginaceae). -Tác dụng: loải trừ tổ chức hoại tử, có tác dụng ức chế sự phát triển của Staphylcoccus aureus, ít tác dụng với Psrudomonas acruginosa, kíck thích tái tạo tổ chức. -Cách dùng: cao mã đề bôI hoặc nước ép để rửa, giã lá để đắp trên vết thương, thuốc mỡ mã để dùng để đắp vết thương bỏng. 2.Nghệ: (Curcuma longo Lin, họ Zingiberaceae) là một cây thuốc dân gian. Đối với vết thưong .vết bỏng dùng nước ép nghệ, kem nghệ5% trên vết thương, vết bỏng. -Tác dụng hoại tử, có tác dụng kháng khuẩn,kem nghệ ảnh hưởng rõ đến sự phát triển của Staphylococcus aereus và nấm Cadida albican,kích thích táI tạo mô. 3.Dung dịch mủ đu đủ: 2-10% dùng băng gạc có thấm ướt liên tục trên vết thương. vết bỏng hoặc dùng nhỏ giọt liên tục trên vết hoạ tử bỏng,có tác dụng làm dụng hoại tử do tác dụng men Papain. 4.Bấn: còn gọi là bạch đồng nữ ( Clerodeadroa paniculatumlin),hoặc xích đồngnam(Cerodondron infortunatum họ Verbenaceae). -Dùng 1kg cành lá hoa tưởiưả sạch+10 lít nước lã Đun sôi 30 phút lọc lấy nước,giỏ giọt liên tục hoặc ngâm vết thương ngày 2 lần mỗi lần 1 giờ. 5.Dứa xanh:( Ananas Satrivanlin.Họ dứa Bromeliaceae). Dùng quả dứa xanh băm nhỏ giã lấy nước rửa và đắp trên vết thương,vết bỏng có hoại tử.Trong nước dứa xanhh có men Bromelain. 6.Ráy dại: (Colocasia macrohira Schott họ ráy Araceae) dùng củ ráy giã lấy bột rắc lên vết thương vết bỏng có hoại tử. C.Nhóm thuốc có tác dụng ức chế vi khuẩn, kháng khuẩn: 1.Vàng đăng:(Cxinium musitatum Pierre.Họ tiết dê Mení pẻmacêa) Dùng dăm cây phơi khô sắc lấy nước ở nồng độ 2/1000. Có tác dụng kháng khuẩn tạo vòng vô khuẩn với các loại tụ cầu,Proteurs, Enterobacter, Klebsiella. Sử dụng:nhỏ giọt liên tục hoặc đắp gạc thuốc trên vết thương, vết bỏng. 2– Cỏ lào 43
  45. - Tác dụng:làm giảm hoặc mất mùi hôi,làm rụng hoại tử nhanh,ức chế sự phát triển của nhiều loại VK: Stapphylococus aureus,pseudomonas aeruginnosa giảm viêm nề tại chỗ, kích thích sự phát triển của mô hạt, tăng nhanh quá trình liên sẹo. 3.Lân tơ uyn (Raphydophora decursiva schott họ ráy Araceae) 1kg dây vải và cô lại còn 700 ml dung dịch. Co tác dụng ức chế một số vi khuẩn mủ xanh. 4.Lá sắn thuyền :(Eugenia resinos Hook – họ thầu dầu Euphopzbiacceae) vỏ cây cạo lấy bột rắc lên vết bỏng đã rủa sạch 5.Sài đất (Wedelia Calendulacea less. Họ Cúc Compisitea) dùng cây tươi 100gam giã với một ít muỗi ăn, cho thêm 100ml nước đun sôI để nguội trộn lẫn vắt lấy nước chia 2 lần uống trong 24 giờ, bẫ dùng đắp trên vết bỏng. 6.Lá móng tay: (Lansonia inermislin – họ Lythraceae), nước sắc tác dụng với trực khuẩn mủ xanh. 7. Lá sòi: (Sapuium sebijerum Roxd – họ euphorbiceae) nước sắc có tác dụng chế trực khuẩn mủ xanh. 8.Lá dụng sạn: (Symphocos cochinchinseslin – họ iridaceae), nước sắc tác dụng với mủ màu xanh 9Sâm đại hành:( Eleuthrine subaphylla gapner – ierceae), nước sắc tác dụng với trực khuẩn mủ xanh. 10.Xuyên tâm liên:(Andrographis paniculatanees – họ Acanthceae), nước sắc ức chế một số vi khuẩn, có tác dụng cầm máu tại chỗ. 11.Lá diếp cá: ( Houhynia cordata – họ saururaceae), dùng giã ép nước, nước sắc tác dụng với trục khuẩn mủ xanh. 12.Sển: ( Madhuca pasquieri – Dubad H. họ Sapotaceae) dưới dạng thuốc Manduxin. Maduxin oi có tác dụng ức chế khá vơi trực khuẩn mủ xanh.tụ cầu vàng.E. coli. Preus.Là một thuốc dùng tẩm gạcthay băng có tác dụng tốt. D.Nhóm thuốc ảnh hưởng đến tái tạo mô hạt và biểu mô hoá ở vết bỏng: I. Nghệ: (Curouma longolin– họ gừng zingiberaceae). Dùng nước ép crốme nghệ có tác dụng giảm mùi hôi ảnh hưởng tôt đến quá trình sẹo hoá .Dúng để băng ác loét điểm tỳ. 2. Mỏ quạ: (Cudranis tricuspidata bureau họ dâu tầm Moracead), nước sắc, vừa có tác dụng ức chế vi khuẩn, vừa kích thích mọc mô hạt. 44
  46. 3. Rau má: ( Centella asiatca uro – họ Umbelliferae)dùng dưới hình thức thuốc mỡ,viên. có tác dụng tốt đến quá trìng tổng hợp collagen. Hoạt chất Madecassol có tác dụng tốt đến mô liên kết.dùng để dự phòng và chữ sẹo sơ,sẹo phì dại,sẹo lồi. 4. Cao mỡ vàng: (thừa kế của sư cụ Đàm Lương) gồm mật đà tăng, hồng đơn, sáp ong, dàu thực vật. Dùng để chữa các vết bỏng loét lâu liền. 5. Dầu mù u – nghệ: có tác dụng kích thích biểu mô hoá vết bỏng, được một số bệnh viện phía nam dùng có kết quả. 6. Mật ong và cao trứng gà: cũng có tác dụng tốt đến quá trình tái tạo vết bỏng E– Thuốc có tác dụng cầm máu: 1– ôrô còn gọi là cây đại kế: – Thuốc dùng tại chỗ: bột đại kế rắc vào vết thương, vết bỏng gây co mạch nhỏ và thúc đẩy quá trình đông máu. 2– Cây hạc thiên thảo; Bào chế dưới dạng cao lỏng, cao khô đắp vào vết thương, vết bỏng có tác dụng cầm máu tại chỗ 3– Các thuốc thường dùng khác: + Cây cỏ lào:dùng cao lỏng Eupolin, gạc Eupolin đắp vào vết thương, vết bỏng có tác dụngco mạch cầm máu tại chỗ. + Cây hoa hoè, sâm đại hành: nấu nước uống + Cây chút chít: dùng dịch chiết để cầm máu: Selaphin 7 cây Heapermin: SSD + Cytorin EGF Epidermal 45
  47. Câu 20:thảm hoạ kế hoạch phòng chống và cứu chữa? A– Khái niệm: Thảm hoạ là những hiện tượng có biến cố bất ngờ gây tổn thất lớnvề người và của cải vật chất, môi trường vượt lên khả năng tự bù đắp của địa phương nơi sảy ra thảm hoạ. Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới :thảm hoạ là các hiện tượng gây thiệt hại, các đảo lộn về kinh tế, các tổn thất về sinh mạng, các hư hại đến sức khoẻ , đến cơ sở y tế với một mức độ lớn đòi hỏi sự huy động cứu trợ đặc biệt từ ngoài đến vùng bị thảm hoạ B– Kế hoạch phòng chống và cứu chữa: 1. Mục tiêu chính về phòng chống thiên tai và thản hoạ kỹ thuật. 1. Chuẩn bị sẵn sàng cho toàn quốc gia,toàn cộng đồng và thực hiện các biện pháp tổ chức phòng chống hữu hiệu phù hợp với từng địa phường để đáp ứng với các địa hình thiên tai và thảm hoạ kỹ thuật co thể xảy ra.Có lực lượng dự trữ đáp ứng khẩn cấp để chi viện cho các địa phương. 2. Trong quy hoạch phát triển, xây dựng kiến trúc cơ sở hạ tầng thể hiện được các quy hoặch toàn lâu dài trong cộng đồng cho con ngưòi, cho tài sản và môi sinh trong phòg chống thiên tai và các thảm hoạ kỹ thuật. 3. Thường xuyên giáo dục cộng đồng, thông tin rộng rãi trong đại chúng và các yếu tố tiềm ẩn và các nguy cơ có thể xẩy ra về thiên tai. Thảm hoạ, về các biện pháp phòng chống và đáp ứng tại cộng đồng trong cả 5 giai đoạn . chuẩn bị sãn sàng , cảnh báo , đáp ứng khẩn cấp , phục vụ đời sống – sản xuất , phát triển trở lại , để từng ngươi dân . từng gia đình , tưng cộng đồng và toàn xã hội tự giác và tự mình sống chung với thiên tai , giảm nhẹ thiệt hại đến mức thấp nhất . 4. Tổ chức ban phòng chống thảm học , giảm nhẹ thiệt hại do thiên tai tại các cấp : Trung ương , tỉnh thành , huyện quận thị , trên nguyên tắc thống nhất : dưới sự lãnh đạo của Đảng và sự điều hành – chỉ huy của chính quyền các cấp , hoạt động liên nghành , huy động các lực lượng thuộc nhà nước , các đoàn thể nhân dân và toàn thể cộng đồng . 5. Điều hành công tác phòng chống thảm hoạ , giảm nhẹ thiên tai theo các nguyên tắc : “Nhanh chóng theo thời gian , hiệu quảt thiết thực nhất cho người bị nạn và địa phương bị nạn , triển khai các biện pháp thực thi đươc tại nơi bị nạn và tìm cách giảm bớt tốn kémcác khoản để nghành phần giúp đỡ cứu trợ cho người bị nạn”. 46
  48. 6. ỹ nghỉa nhân đạo : Trong giúa đỡ người bị nạn , vùn bị nạn với mục đích làm giảm nhẹ thiệt haị , làm đau khổ không được làm việc gì gây thêm khó khăn thậm chí gây thêm “thảm hoạ mới” cho các hoạt động cứu chợ đáp ứng thảm hoạ ( như gửi thực phẩm kém chất lượng , thuốc đã hết hạn , phương tiện không thể dùng được ), cứu giúp phải đến tận tay người nhận , không để một ai , một tổ chức nào lợi dụng việc “hiện chung” dành cho lợi ịch riêng của họ . 2 - Tổ chức cứu chữa và chăm sóc : 2.1 = Theo nguyên nhân : - Nếu thảm hoạ gây ra tổn thất về người ngay tức khắc : phải có ngay lực lượng để kịp thời cứu và vận chuyển người bị nạn về các cơ sở điều trị . - Nếu thảm hoạ gây ranhững hậu quả về sau phải khôi phục lại vệ sinh môi trường phòng chống dịch bệnh , chăm sóc sức khoẻ để nhanh chóng ổn định cuộc sống cho nhân dân . 2.2 Theo chức năng của mình . - Tổ chức tìm kiếm , cấp cứu vận chuyển người bị nạn các bệnh viện gần nhất cứu chữa . - Hướng dẫn nhân dân thực hiện vệ sinh phòng chống dịch bệnh sử lý khi có dịch bệnh sảy ra . - Huy động kịp thời các lực lượng khác tại chỗ kết hợp với lực lượng quân dân y chống thảm hoạ - Bảo đảm thuốc và trang bị dụng cụ y tế . 2.3 – xây dựng các tổ cơ động : -Tổ cấp cứu vận chuyển đội phòng chống dịch bệnh , đội phẫu thuật . Khi cần , tổ chức các tổ chuyên khoa tăng cường : - Tổ phẫu thuật bụng ngực , tổ phẫu thuật thần kinh , tổ chuyên khoa , tổ gây mê – hồi sức , tổ cấp cứu nhiễm độc tổ chuyên khoa truyền nhiễm , tổ truyền máu . 2.4 Những nhiệm vụ cần làm khi sảy ra thảm hoạ : Khi thảm hoạ từ mức 2 trở lên cần phải . a) Đánh giá tình hình nhằm : - Tìm hiểu tình hình khu vực bị thảm hoạ và xung quang , đường giao thông , địa điểm có thể đặt các trạm y tế cơ động . - Dự đoán mức độ thảm hoạ , giới hạn và phạm vi ảnh hưởng . - Dự báo khả năng phát triển của thảm hoạ . b) Xây dựng kế hoạch xử tríchống thảm hoạ : 47
  49. - Các lực lương y tế cần huy động . - Các trang bị và thuốc men , các phương tiện cần thiết cơ động lực lượng y tế đến khu vực có thảm hoạ . - Bảo đảm ăn, ở , đi lại cho các lực lượng y tế. - Thời gian hoạt động của các lực lượng . - Tài chính cho hoạt động . c) Điều động lực lượng : Khi có thưong vong lớn tại một khu vực , cần điều ngay các tổ cấp cứu vận chuyển tới nơi đó và các bệnh viên gần nhất sẵn sàng thu dụng nạn nhân . Trường hợp cần thiết có thể điều các đội phẫu thuật tới gần khu vực thảm hoạ làm nhiệm vụ tập trung người bị nạn phân loại và sử trí những trường hợp khẩn cấp. 48