›
›

Đề cương sản khoa (Phần 2)

pdf 196 trang phuongnguyen 390
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề cương sản khoa (Phần 2)", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfde_cuong_san_khoa_phan_2.pdf

Nội dung text: Đề cương sản khoa (Phần 2)

  1. o0o Đề cương sản khoa (phần 2)
  2. Đề cương sản khoa (Phần 2) Câu 91 : Khái niệm, phân loại , nguyên nhân , chẩn đoán và xử trí đờ tử cung sau đẻ: Khái niệm: đờ tử cung là dấu hiệu cơ tử cung không co chặt lạI thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu Phân loại: Đờ tử cung có hai mức độ : -Đờ tử cung còn hồi phục : cơ tử cung giảm trương lực sau đẻ nhưng còn khả năng đáp ứng vớI các kích thích lý học ,hoá học và cơ học -Đờ tử cung không hồi phục : do hệ thống thần kinh cơ không còn khả năng đáp ứng vớI bất kì kích thích nào Nguyên nhân : -do chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần , tử cung có sẹo mổ , u xơ tử cung , tử cung dị dạng -Do cơ tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối , thai to -Do chuyển dạ kéo dài -Do nhiễm khuẩn ối -Còn sót rau trong buồng tử cung (đờ tử cung thứ phát ) -Do sản phụ suy nhược thiếu máu , cao HA , nhiễm độc thai nghén Triệu chứng và chẩn đoán -Chảy máu ngay sau khi đẻ thai và sổ rau là triệu chứng phố biển nhất . Máu từ chỗ bám của rau chảy ra , ứ đọng lạI trong buồng tử cung rồi mỗI khi có cơn co TC lạI đẩy ra ngoài một khối lượng máu , nếu tử cung đờ hoàn toàn thì không hồi phục thì máu chảy ra liên tục và khi ta ấn tay vào đáy tử cung thì máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài -Tử cung giãn to , mềm cao trên rốn , không thành lập cầu an toàn mặc dù rau đã sổ
  3. -Mật độ tử cung chắc, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấy tay mà mềm nhẽo như trong cái túi , trong tử cung toàn máu cục và máu loãng -Nếu máu chảy ra nhiều, sản phụ xanh nhợt , mạch nhanh, huyết áp hạ , khát nước chân tay lạnh vã mồ hôi Xử trí : cần xử trí khẩn trương và tiến hành song song hai khâu cầm máu và phuc hồi chức năng co bóp của tử cung -Cầm máu: + ấn động mạch chủ bụng nếu chảy máu quá nhiều +Kiểm soát tử cung, lấy máu cục và rau sót ( nếu có ) sau khi đã chống choáng + Gây phản xạ co bóp tử cung : Xoa bóp tử cung qua thành bụng , kết hợp vớI tay kia trong buồng tử cung và chèn ép tử cung bằng hai tay + Tiêm thẳng vào cơ tử cung ở vùng đáy qua thành bụng : 5- 10 đơn vị oxitocin + Truyền nhỏ giọt TM 5- 10 đơn vị oxytocin hoà vào 500ml huyết thanh ngọt 5% + Tiêm ergometin 0,2mg và methergin 0.05mg vài bắp thịt + ampyciclin 500mg x 4viên ngày trong 5 ngày -nếu sau khi đã xoa bóp liên tục tử cung , đã tiêm thuốc co bóp tử cung , nhưng máu vẫn tiếp tục chảy và mỗI khi ngừng xoa bóp, tử cung lạI nhão ra thì phảI nghĩ tớI đờ tử cung không hồi phục ngay lập tức phảI tiến hành mổ cắt tử cung bán phần hoặc buộc động mạch tử cung ở những người trẻÆ phảI có thái độ xử trí kịp thờI để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn đến biến chứng rối loạn đông máu - để đề phòng đờ tử cung trong các trường hợp chuyển dạ kéo dài, nhiều thai, đa ối,thai to , đẻ nhiều lần nên tiến hành truyền tĩnh mạch châm oxyTCin ngay sau khi thai sổ để giúp cho thờI kì sổ rau được nhanh chóng tránh bớt chảy máu .Ngay sau khi sổ rau phảI kiểm tra kĩ banhs rau đề để phong sót rau sau đó tiêm trực tiếp từ 5- 10 đơn vị oxytocin vào lớp cơ tử cung qua thành bụng Câu 92 : Nguyên nhân , triệu chứng và xử trí sót rau sau đẻ: Sót rau là một trong những nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ
  4. Nguyên nhân : -do tiền sử xảy thai, nạo hút thai nhiều lần -do đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau viêm niêm mạc tử cung -sau đẻ non đẻ thai lưu do sẹo mổ cũ - Đẩy, ấn đáy tử cung sau đẻ Triệu chứng : -có thể phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu . Chú ý đến những múi rau phụ , khi thấy các mạch máu trên màng rau -Chảy máu là dấu hiệu sớm nhất của sót rau , thường xuyên ngay sau khi sổ rau . Ra máu rỉ rả hay đọng lạI trong buồng tử cung làm tử cung căng to không co lạI được . Có thể có dấu hiệu đờ tử cung thứ phát -Có khi ra máu ít và chảy ngay ra ngoài, tử cung vẫn co nhỏ dưới rốn -Nếu phát hiện muộn, mất máu nhiều sẽ có những triệu chứng toàn than như : mạch nhanh, HA tụt , khát nước Xử trí: -PhảI kiếm soát tử cung ngay khi kiểm tra rau thấy sót hoặc khi máu ra rỉ rả sau sổ rau hay tử cung không có khối an toàn .Khi kiểm soát tử cung phảI lấy hết rau và màng rau sót , toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử cung -Tiêm oxytocin 5- 10 đơn vị vào cơ tử cung và ergometin 0,2mg vào bắp thịt -Hồi sức, truyền máu nếu có dấu hiệu thiếu máu cấp Câu 93 : trùng với câu 91 Câu 94: khái niệm , phân loại , chẩn đoán và xử trí suy tim khi có thai
  5. Khái niệm : suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cơ tim giảm hay mất khả năng cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức và sau đó là ngay cả lúc nghỉ ngơi. Sản phụ mắc bệnh tim có thể ảnh hưởng lớn đến quá trình mang thai và khi chuyển dạ. * Ảnh hưởng của bệnh tim lên thai nghén - sản phụ bị bệnh tim thường đẻ non - Thậm chí thai chết lưu nếu bệnh tim nặng (do thiếu oxy) - Khi chuyển dạ thường làm chuyển dạ kéo dài dễ gây băng huyết - Hậu sản dễ bị tắc mạch. * Ảnh hưởng của thai nghén lên bệnh tim - Sản phụ mệt mỏi trong cuộc đẻ làm suy tim nặng lên, dễ gây suy tim cấp tính - Phù phổi cấp - Tắc ĐM phổi - Loạn nhịp tim Phân loại suy tim + Tim sản độ I : bệnh tim đột ngột, gây rối loạn hoạt động, nhưng chưa có triệu chứng của suy tim + Tim sản độ II : bệnh tim ảnh hưởng đến hoạt động bình thường, nhất là khi lao động nặng. + Tim sản độ III : bệnh tim gây rối loạn nhiều hoạt động kể cả khi lao động nhẹ và nghỉ ngơi. + Tim sản độ IV : bệnh tim gây rối loạn nhiều hoạt động kết hợp với các triêu chứng suy tim Chẩn đoán nguyên nhân và những yếu tố thuận lợI gây suy tim thai nghén : •nhiễm khuẩn : đường hô hấp, viêm nộI tâm mạc do vi khuẩn •ứ huyết : dịch đưa và quá nhiều theo đường uống và đường tiêm •quá gắng sức: hoạt động thể lực và tinh thần
  6. •rối loạn nhịp tim •thiếu máu •béo bệu •cường giáp trạng •biến chứng tắc huyết khối Chẩn đoán suy tim cho sản phụ - khó thở từ tháng thứ 5 trở đi - phù 2 chi dưới - TTTTrương hoặc liên tục, TTTThu lớn kèm theo rùng tâm trương hoặc rung mưu tâm trương. - Loạn nhịp tim nặng - Siêu âm, X quang : hình ảnh tim to, giãn các buồng tim. Xử trí : -Trong lúc mang thai cần nghỉ ngơi nhiều hơn. + Độ I và II : ngủ đủ 10h/đêm, nghỉ ngơi 30’ sau ăn + Độ III và IV : nghỉ ngơi tuyệt đối - Phòng ngừa nhiễm khuẩn - Dinh dưỡng : ít muối, ăn thức ăn ít năng lượng để tránh tăng cân quá mức - Theo dõi tim mạch định kỳ ít nhất 1 tháng/lần - Phải vào viện sớm trước khi chuyển dạ (trước 1-2 tuần). - Trong lúc chuyển dạ cần chú ý : + Nằm ở tư thế Fowler
  7. + Thở oxy + Dùng thuốc chống suy tim + Garo luân phiên gốc chi + Giảm đau tốt cho sản phụ + Forcep khi cổ tử cung đã mở hết, thai đa lọt + Không nên mổ nếu không có chỉ định, nếu cần mổ phải đảm bảo nguyên tắc : hạn chế mất máu, hạn chế truyền dịch tối đa. - Sau khi sổ thai, dùng vật nặng đè vào ĐM chủ bụng - Hậu sản cần dự phòng Osler (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp) - Cho sản phụ vận động sớm để hạn chế tắc mạch - Tim sản độ I và II có thể cho con bú, còn độ III và IV thì nên hạn chế. - Chỉ định triệt sản cho người mắc bệnh tim khi đã đẻ đủcon hoặc khi bệnh tim quá nặng. Câu 95: chẩn đoán và điều trị phù phổI cấp khi có thai : trả lờI : phù phổI cấp có thể xuất hiện trong suy tim hoặc đơn thuần , khởI đầu bằng ứ máu nhĩ phảI và ứ máu phổI . Phù phổI rồi phù phổI cấp gây thiếu oxi dẫn đến khó thở theo lâm sang có hai thể : + nhẹ: khó thở ít, khạc ra máu sau gắng sức + tối cấp : đầy đủ triệu chứng và tiến triển nhanh * Chẩn đoán: - Khó thở: thở nhanh nông, khạc bọt màu hồng
  8. - Tím tái, hốt hoảng, co rút cơ hô hấp - Nghe phổi: nhiều ran nổ, ran rít, ran ngáy(do phản ứng co thắt phế quản) Nghe tim khó nghe do phổi ồn ào, nếu có thì là tiếng tim bệnh lý trước đó, loạn nhip, tiếng ngựa phi * Xử trí: - Nằm ở tư thế Fowler - Garo luân phiên gốc chi - hút đờm rãi , Thở oxy qua cồn - Giảm đau tốt cho sản phụ. Morphin 10mg *1ống tiêm bắp (khi thở nhanh nông > 25l/phút, nhịp tim > 100ck/phút) - Digoxin 1/2mg +10ml HTN30% tiêm t/m (khi có nhịp nhanh >100l/p) - Nitroglycerin 0,5mg * 1 viên ngậm dưới lưỡi - Diaphyllin 4,8%*ống+10mlHTN30% tm chậm - Depersolon 20mg*1ống t/m - LợI tiểu mạnh để hạ V máu, dung liều cao lasix để làm sao sau 1h có 1-2 lít nước tiểu , bắt đầu băng 2 ống tiêm tĩnh mạch Đánh giá : - nếu điều trị có kết quả thì tiếp tục điều trị nộI khoa vài ngày nữa 3-5 ngày cho phổI ổn định rồi mổ lấy thai để cứu mẹ - nếu đang chuyển dạ : rất nguy hiểm kể cả forcep hay mổ lấy thai, tốt nhất là điều trị phổI tích cực , trì hoãn cuộc đẻ để tránh rối loạn huyết động trong cuộc đẻ và khó khăn trong gây mê
  9. Câu 96: Dự phòng và điều trị bệnh tim trong thai nghén - Dự phòng bệnh tim trong thai nghén : + phát hiện xử trí ngoại khoa ( mổ tim ) + chăm sóc quản lý thai nghén tốt + vấn đề sinh đẻ có kế hoạch : bao cao su,thắt ống dẫn tinh , ống dẫn tinh , xuất tinh ngoài âm đạo. tính chu kì rụng trứng + không đặt dụng cụ tử cung cho người bệnh tim Điều trị : + NộI khoa : - theo dõi phát hiện các tai biến - Nghỉ ngơi , ăn nhạt theo hướng dẫn của thầy thuốc - Chế độ thuốc : * trợ tim * lợi tiểu * an thần * phòng nhiễm khuẩn : kháng sinh bắt buộc trong nhóm B lactamin trong 1 tuần. *phòng huyết khối : sintrom hoặc heparrin Sản khoa : bảo vệ mẹ là chính ,có chiếu cố tớI con
  10. + chưa suy tim : • con rạ : phá thai ở bất kì tuổi thai nào . nếu đủ tháng có thể giữ thai và đẻ bằng forcep • con so : có thể giữ thai nhưng cần theo dõi và chăm sóc dưới hướng dẫn và giám sát của bác sĩ sản khoa và chuyên gia tim mạch , Nằm viện theo dõi một tháng trước khi đẻ + đã suy tim : • con rạ : đình chỉ thai nghén ở bất kì tuổi thai nào và bằng biện pháp an toàn nhất. có thể cẳt tử cung cả khối hoặc mổ lấy thai rồi cắt tử cung bán phần • Con so :cân nhắc kĩ - vớI suy tim độ I , II + thai nhỏ : nên phá thai + thai trên 6 tháng : nếu đáp ứng tốt vớI thuốc thì có thể giữ thai được đến đủ tháng , nếu không đáp ứng điều trị thì đình chỉ để cứu mẹ - suy tim độ III, IV : đình chỉ thai nghén ở bất kì tuổi thai nào nhưng cần chọn thờI điểm thích hợp , điều trị suy tim cho thể trạng tốt hơn + Các biện pháp đình chỉ thai nghén : hút thai,. nạo thai, cắ tử cung cả khối, mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần xử trí trong chuyển dạ : - phòng chống suy tim và phù phổI : thuốc trợ tim và giảm đau - Khi cổ tử cung mở khoảng 4cm: bấm ối, rút ngắn chuyển dạ - Sổ thai : đẻ bằng forcep - chống rối loạn huyết động : chèn bao cát lên bụng bệnh nhân cho máu trở về tim từ từ, hạ thấp hai chân - tôn trọng sinh lý sổ rau , hạn chế kiểm soát tử cung, không để sót rau
  11. hậu sản: kháng sinh bắt buộc một tuần ( nhóm B lactamin) chỉ nên cho con bú trong 3 tháng đầu nếu không có suy tim . theo dõi tai biến: viêm nộI tâm mặc, huyết khối Câu 97: Nguyên nhân, triệu chứng và xử trí viêm tử cung sau đẻ Viêm tử cung sau đẻ là nhiễm khuẩn ở tử cung sau đẻ. Viêm tử cung gồm có các loại sau: 1. Viêm nội tâm mạc tử cung: ( thể nhẹ nhất của viêm tử cung) * Nguyên nhân: + Vỡ ối sớm,nhiễm khuẩn ối + Chuyển dạ kéo dài + Mổ lấy thai + Bế sản dịch + Bóc rau nhân tạo,kiểm soát tử cung không vô khuẩn + Các thủ thuật đường dưới * Triệu chứng - Cơ năng + sau đẻ 3-4 ngày + sốt nóng có khi có gai rét + mệt mỏi khó chịu + nhức đầu + mạch nhanh huyết áp có thể thay đổi + sản dịch hôi có thể lẫn máu đỏ, mùi có khi thối (nhiễm khuẩn yếm khí,coli)
  12. - Thực thể + tử cung to co hồi chậm + Mật độ mềm + Cổ tử cung hé mở có thể cho ngón tay vào và lấy ra sản dịch bẩn,rau,màng rau có khi sản dịch không hôi nếu do lậu cầu và sản dịch đặc như mủ + Giải phẫu bệnh thấy tử cung mềm,nhão,màu nâu vàng,vùng rau bám gồ ghề,có những cục máu hay múirau hoại tử đen,rau,màng rau mủn nát,bề mặt của nội mạc tử cung có thể có lớp sản dịch bẩn, hôi * Điều trị + làm kháng sinh đồ,cho kháng sinh toàn thân + dùng thuốc co bóp tử cung để tống dịch mủ trong tử cung ra + vệ sinh sạch ở bộ phận sinh dục ngoài + nếu sót rau sau đẻ dùng kháng sinh trước 24h mới nạo sạch tử cung, tốt nhất là khi bệnh nhân đỡ hoặc hết sốt 2. Viêm tử cung toàn bộ(nặng hơn nhưng ít gặp hơn viêm nội mạc tử cung) * Nguyên nhân:cũng như viêm nội mạc tử cung nhưng do không được fát hiện và điều trị kịp thời làm cho vi khuẩn xâm nhập vào cổ tử cung taọ ra các ổ mủ, hoại tử * Triệu chứng:như viêm nội mạc tử cung nhưng nặng nề hơn ở chỗ + tử cung to mềm nhẽo + khí hư đen,hôi thối ,có khi bị chảy máu nhiều từ sau đẻ 8-10 ngày + đau bụng quặn từng cơn + nắn tử cung đau nhất là 2 sừng tử cung và eo tử cung(các góc) + toàn trạng suy sụp
  13. + TT giải phẫu bệnh:bề mặt tử cung xung huyết có cảm giác như xốp và có những hốc chứa mủ to nhỏ khác nhau.Cơ tử cung màu nâu bẩn.Nếu có chỗ thủng do thủ thuật thì chỗ đó hoại tử ,sẽ là hoại thư sinh hơi nếu có vi trùng yếm khí,khi nắn vào tử cung có cảm giác lạo xạo. +điều trị không kịp thời và đúng cách sẽ gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn máu * Điều trị + kháng sinh liều cao(tĩnh mạch,bắp theo kháng sinh đồ) + sau đó 1 vài hôm phải cẳt tử cung bán phần thấp Câu 98:nguyên nhân, triệu chứng, xử trí viêm phúc mạc sau đẻ Viêm phúc mạc sau đẻ là nhiễm khuẩn phúc mạc sau đẻ -Điều kiện thuận lợi là:có thai,tử cung to,sức đề kháng sản phụ giảm khi nhiễm khuẩn -Tử cung không co hồi được,tử cung càng nhiều cơn co càng làm cho nhiễm khuẩn lan tỏa rộng hơn. * Nguyên nhân + Sau mổ lấy thai:vô khuẩn không tốt,nhiễm khuẩn ối, chảy vào ổ bụng khi mổ,sót rau,sót màng rau.Khâu đóng vết mổ không tốt,không liền được tử cung,sót gạc,dị vật trong khi mổ + Vỡ tử cung + Thủng tử cung do nạo,phá,hút thai nhẩt là thai to + Kiểm soát tử cung sau đẻ không vô khuẩn + Từ nhiễm trùng tử cung và phần phụ lan tỏa vào ổ phúc mạc + Đôi khi do nhiễm khuẩn tiên phát ở sâu khi có thai,sau đẻ bị suy nhược,vi khuẩn xâm nhập toàn than và tụ tập lại ở phúc mạc(khi đó TT tử cung phần phụ không rõ ràng) + Thời gian xuất hiện viêm phúc mạc thứ phát có thể xuất hiện sớm 3-4 ngày sau mổ lấy thai,nạo tử cung,cũng có thể muộn hơn(7-10 ngày sau đẻ)thường thủ thuật sản khoa không vô khuẩn tốt
  14. * Triệu trứng - Cơ năng: + Sốt 39-40 độ + mạch nhanh + thở nhanh ,nông,có khi hôi do nhiễm cetonic + thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc + bụng trướng toàn bộ nắn đau + có ỉa chảy nhiều,phân khắm - Thực thể + TC to đau + cùng đồ Douglas phồng đau + chụp XQ:ruột đầy hơi giãn to,có dịch tự do trong khoang bụng,nhiều khe ,kẽ giữa các quai ruột,tiểu khung mờ đục + Xét nghiệm máu:BC tăng cao từ 10.000 va N>80-85% + đái ít,vang sẫm + có thể bị nôn ra dịch bẩn, xanh mật. -Tiên lượng :sẽ tốt hơn nếu chẩn đoán sớm,điều trị và chuyển tuyến đúng lúc,đúng cách.Để chậm có nhiều biến chứng khó lường như apces dưới cơ hoành,tắc ruột,viêm fúc mạc,nhiễm độc nặng), tiên lượng rất xấu vì sản phụ sẽ suy sụp nhanh,nếu mổ di chứng cũng nhiều. * Điều trị + cho kháng sinh liều cao + hồi phục tích cực + đánh giá chức năng gan thận
  15. + mổ sớm :cắt tử cung bán phần,rửa sạch ổ bụng,dẫn lưu tốt. Câu 99 : nguyên nhân , triệu chứng và xử trí nhiễm khuần huyết sau đẻ ? Nhiễm khuẩn huyết hậu sản là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậụ sản , tiên lượng xấu và tử vong cao . * Nguyên nhân - Do nhiều loại vi khuẩn có độc tố cao: + liên cầu tán huyết + tụ cầu vàng + trực khuẩn coli + các loại vi khuẩn yếm khí ( perfringen ) - Các yếu tố dẫn đến nhiềm khuẩn huyết: đỡ đẻ không vô khuẩn, Kiểm soát tử cung, Mổ lấy thai do ối bẩn , do dụng cụ và môi trường không tốt, Cắt tử cung, Sau đó lại không được điều trị tốt, không kịp thời vì đã không chẩn đoán ra để tiên lượng giải quyết * Triệu chứng: - Triệu chứng chung : + sốt cao + nhiệt độ dao động ở miền cao + Suy sụp toàn trạng + choáng do độc tố ( nhiễm độc) và đưa đến hôn mê, vô niệu. vì vậy phải cấy máu để xác định vi khuẩn và kháng sinh đồ để điều trị đúng a) đối với liên cầu tan huyết có thêm các triệu chứng sau: - thiếu máu do tan huyết - có ban đỏ ở da, mụn nước - vàng nhẹ
  16. - có ổ nhiễm khuẩn ở phối sau đó b) với tụ cầu vàng có thêm dấu hiệu: - Vi khuẩn mủ huyết - sớm có các ổ abces ở mô ,tạng - có vết bầm tím ở da, ở giữa là mủ - có thể có viêm tắc tĩnh mạch thứ phát c) với trực khuẩn coli có thêm dấu hiệu - Xuất hiện bệnh cảnh sớm - sốt dao động, dể nhầm với liên cầu d) với vi khuẩn yếm khí có thêm các dấu hiệu - có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết cấp tính tan máu - tiến triển rất nhanh - sốt rất cao 40độ hoặc hơn, rét run - thở nhanh, chi lạnh, vật vã có thể ỉa máu - đái huyết sắc tố, đái ít - vàng da , tím tái, ngày càng thiếu máu - gây hoại tử tử cung và các tạng bị vi khuẩn lan toả tới - tử vong cao * tiên lượng: - nếu chỉ có một ổ nhiểm khuẩn đầu tiên là tử cung : cho kháng sinh và cắt bỏ tử cung có thể khỏi bệnh
  17. -Là xấu nếu đã có những ổ nhiềm khuẩn thứ phát ở các tạng: gan , phổi, thận kèm các dấu hiệu phụ : thiếu máu, gan to, vàng da, xuất huyết dưới da, có dấu hiệu thần kinh (đau đầu) có abces phổi , viêm cơ tim, abces não thì rất xấu. * điều trị: - cấy máu một vài lần để rõ vi khuẩn - kháng sinh liều cao phù hợp tĩnh mạch - hồi sức tích cực , bồi phụ nước và điện giải - nếu thiếu máu nặng phải truyền máu - khi đỡ sốt : mổ cắt tử cung và phần phụ với những ổ nhiềm khuẩn đã có ổ abces thứ phát thì chưa có một phương pháp nào thực sự hiệu quả cao Câu 100 : Nguyên nhân, triệu chứng và xử trí viêm phần phụ sau đẻ? Viêm phần phụ sau đẻ hiếm gặp , nhưng khi đã bị thì thường là viêm quanh tử cung và quanh hai phần phụ, nhiều hơn là viêm trong vòi trứng * Nguyên nhân: - do thủ thuật , kĩ thuật đỡ đẻ không vô khuẩn tốt > nhiễm khuẩn, hoặc do gây sang chấn tại chỗ > nhiễm khuẩn - do ối vỡ sớm , do bế sản dịch > nhiềm khuẫn qua niêm mạc tử cung - qua vùng rau bám: sót rau, sót màng rau - do người đỡ đẻ: ( tay, dụng cụ đỡ đẻ không vô khuẩn) - do thể trạng sản phụ yếu , suy nhược , có bệnh lý , nhiễm độc thai nghén ,thiếu máu, do chuyển dạ kéo dài * Triệu chứng: - Cơ năng:
  18. + ngày thứ 8- 10 sau đẻ đột ngột đau bụng , có khi đau dữ dội , sốt cao, mạch nhanh nhỏ, sản phụ hốt hoảng , người gầy đi + nhiệt độ nhanh dần đến 39 -40 độ và dao động + đau hai bên hố chậu với mức độ tăng dần + khí hư bẩn, có mùi hôi , có mùi máu, có khi khí hư ào ra từng đợt - thực thể : + hai hố chậu có khối nề, không rõ ranh giới như kiểu u nang . Tuy nhiên có thể thấy được khoảng cách rõ rệt với bờ bên tử cung , nắn vào đó đau. * Điều trị: + kháng sinh liều cao, chườm đá , sau 1-2 tuần lễ, khối viêm giảm dần , khí hư ra nhiều,bệnh nhân đỡ đau, hết sốt + nếu điều trị không tốt , không kết quả , có thể xuất hiện hai khối mủ ở hai bên hố chậu (ở hai vòi trứng) , viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm phúc mạc toàn thể . Có thể trở thành viêm phần phụ mãn tính
  19. Câu 101 : Nguyên nhân , triệu chứng và xử lý viêm phúc mạc tiểu khung sau đẻ : * Nguyên nhân: -có thể bị sau viêm tử cung và vòi trứng , các dây chằng và cũng có thể là nguyên phát qua đường bạch huyết phúc mạc (nguyên nhân như câu 97,98,99,100) - Vì bị viêm nên phúc mạc bị tiết dịch tạo nên giả mạc , mủ từng loại vi khuẩn mà dịch mủ đó có màu ( xanh hoặc trắng đục là liên cầu, coli, tụ cầu, não mô cầu thì cho mủ màu vàng ) - thời gian xuất hiện thường muộn (1- 2 tuần sau đẻ), diễn biến từ từ * Triệu chứng : - Cơ năng: + sốt 39- 40 độ, đau bụng + chườm đá không đỡ đau + mạch nhanh đều, thở nhanh + hốc hác , nhiễm độc, nhiễm toan + khi đại tiểu tiện có cảm giác khó chịu hay bị đau do bị kích thích nên đại tiểu tiện nhiều lần trong ngày - Thực thể: + sờ nắn bụng trên rốn mềm, không đau , không phản ứng + hạ vị từ giữa rốn trở xuống chướng hơi, co cứng thành bụng và đau khi sờ nắn khám trong : + tử cung mềm , co hơi chậm , đổ trước và cổ tử cung mở nhỏ( hé mở) + cùng đồ căng , căng phồng , nắn đau( không lan toả ra tiểu khung hai bên) + thăm qua trực tràng sờ rõ khối u hơn
  20. + chọc dò ra mủ Phải chẩn đoán phân biệt với : u nang mắc kẹt trong tiểu khung , nhiễm trùng viêm phần phụ cấp sau đẻ , viêm nề dây chằng rộng nếu lâu chưa điều trị kịp thời khối u vỡ vào âm đạo ,trực tràng gây ra sự rò mủ Tiên lượng phụ thuộc vào : - loại vi khuẩn gây bệnh( liên cầu, tụ cầu, yếm khí thì thường nặng hơn) - phụ thuộc vào nhiều túi mủ - phụ thuộc toàn trạng người bệnh * Điều trị: kháng sinh toàn thân, nghỉ ngơi ,chườm đá nếu khối mủ ở túi cùng đồ sau chọc dò và dịch dẫn lưu qua đường âm đạo được để đặt một ống dẫn lưu cho hết mủ rồi hút Câu 102: Nguyên lý, kĩ thuật và cách đọc kết quả của thăm dò độ sạch âm đạo? 1. Nguyên lý: Bình thường dịch âm đạo là một chất dịch sệt như bột . Trong dịch âm đạo có các tế bào biểu mô âm đạo đã bong, có trực khuẩn Doderlein giúp cho sự chuyển glycogen thành acid lactic có tác dụng bảo vệ âm đạo. Trong dịch âm đạo còn có một số tạp khuẩn và bạch cầu . Việc xét nghiệm dịch
  21. âm đạo góp phần tìm nguyên nhân của viêm âm đạo và góp phần điều trị viêm âm đạo do phát hiện các tác nhân gây bệnh. Đây cũng là xét nghiệm bắt buộc khi tiến hành thủ thuật khâu vòng cổ tử cung cho các sản phụ bị xảy thai liên tiếp khi có chỉ định thủ thuật này . Như vậy, xét nghiệm nhằm mục đích tìm: - trực khuẩn doderlein - tế bào biểu mô âm đạo - các vi khuẩn khác - bạch cầu 2. Kĩ thuật và cách đọc kết quả: * Kĩ thuật: không thụt rửa âm đạo , không khám phụ khoa trước khi lấy phiến đồ âm đạo ,lấy dịch ở túi cùng sau âm đạo phết lên phiến kính ,cố định vào dung dịch cồn 90 và ê te( tỉ lệ cồn và ê te ngang nhau * Kết quả: người ta chia độ sạch âm đạo ra làm 4 độ như sau Độ 1: - trực khuẩn dodelein : nhiều - tế bào biểu mô âm đạo: nhiều - các vi khuẩn khác: không có nấm và trichomonas - bạch cầu: không có Độ 2 : - trực khuẩn dodelein : nhiều - tế bào biểu mô âm đạo: nhiều - các vi khuẩn khác : có ít, không có nấm và trichomonas - bạch cầu : có ít ( +)
  22. Độ 3 : - trực khuẩn dodelein : giảm - tế bảo biểu mô âm đạo rất ít - các vi khuẩn khác: rất nhiều , có nấm hoặc trichomonas - bạch cầu có rất nhiều hay ( +++) Độ 4: - trực khuẩn dodelein không còn - tế bào biểu mô âm đạo rất ít - các vi khuẩn khác : rất nhiều, có nấm hoặc trichomonas - bạch cầu: rất nhiều hay (+++) Như vậy, độ 3 và 4 cho biết âm đạo có viêm và thiểu năng estrogen vừa hay nặng tuỳ thuộc vào trực khuẩn dodelein mất nhiều hay ít . Trong thực hành khâu vòng cổ tử cung , nếu xét nghiệm cho kết quả là độ 3 hoặc 4 thì phải điểu trị trước khi tiến hành tiểu thủ thuật Câu 103: Nguyên lý, kĩ thuật và cách đọc kết quả của phiến đồ âm đạo nội tiết? Nguyên lý : Buồng trứng tiết ra estrogen và dưới tác động của nó ,lớp biểu mô âm đạo bị bong ra ,thay đổi theo chu kì kinh nguyệt.Nghiên cứu các tế bào bong của biểu mô âm đạo ta có thể gián tiếp biết được hoạt động của buồng trứng. Như vậy xét nghiệm đánh giá lượng estrogen là chính và đánh giá lượng progesteron chỉ là gián tiếp. Đương nhiên bệnh nhân phải được dùng thuốc nội tiết một tuần trước khi xét nghiệm Kĩ thuật tiến hành:
  23. -bệnh nhân được lấy ở 1/ 3 trên âm đạo hoặc ở túi cùng sau và cố định như làm độ sạch âm đạo. Sau đó nhuộm và đọc kết quả -bình thường biểu mô lát âm đạo gồm 4 lớp tế bào: +lớp đáy sâu: tế bào nhỏ, bầu dục hay tròn, nguyên sinh chất bắt màu kiềm , nhân to. Hay gặp tế bào này ở người đã mãn kinh + lớp đáy nông: tế bào to hơn lớp đáy sâu , hình tròn hay bầu dục , nhân to, nguyên sinh chất bắt màu kiềm. Hay gặp tế bào đáy nông ở các em bé chưa dậy thì , người vô kinh hoặc ở người đã mãn kinh + lớp giữa : gồm các tế bào hình thoi , bán nguyệt hoặc hình dài , to gấp 2-3 lần tế bào đáy, nhân to. Khi có thai , các tế bào này có hình thoi, bờ gấp + lớp tế bào bề mặt: các tế bào đa giác khá to . Nó thay đổi theo chu kì kinh, có các loại: loại ái kiềm nhân to và loại ái toan nhân nhỏ, ái toan và ái kiềm nhân đông( nhân nhỏ, đường kinh dưới 6mm) Khi nhận định một phần phiến đồ âm đạo, người ta chú ý các điểm sau đây -phân biệt các loại tế bào bong trên phiến đồ : Chỉ số ái toan (AT%) = (số tế bào lớp bề mặt ái toan x 100) / 200 tế bào âm đạo dọc Chỉ số nhân đông (NĐ%) = (số tế bào lớp bề mặt ái toan x 100) / 200 tế bào âm đạo dọc cả hai chỉ số này đều tính theo phần trăm(%) và vào ngày phóng noãn , hai chỉ số này là cao nhất (ái toan khoảng 50- 60%, nhân đông khoảng 60-80%) cả hai chỉ số này đều biểu hiện nồng độ estrogen của cơ thể . Theo pundel nếu chỉ số này đảo ngược thì có viêm âm đạo . Cũng theo pundel thì có thể chắc chắn có tác dụng của progesteron nếu trên phiến đồ có các tế bào rụng thành từng đám và gấp cạnh Để đánh giá sự phóng noãn : ta tiến hành làm phiến đồ âm đạo như trên nhưng cứ 3 ngày làm một lần và 6-7 lần trong một vòng kinh .Nếu trên phiến đồ thấy chỉ số ái toan tăng vọt cùng với chỉ số nhân đông trong 2- 3 ngày , rất ít bạch cầu trên phiến đồ thì đó là hiện tượng phóng noãn Đánh giá sự phát triển của thai nghén: khi có thai,dưới tác dụng của estrogen và progesteron , phiến đồ âm đạo thay đổi khi có thai được 4 tuần . Chỉ số ái toan giảm dần xuống dưới 10 % , xuất hiện nhiều tế bào lớp giữa ,các tế bào
  24. này có hình thoi ,rụng thành từng mảng và gấp cạnh. Chỉ số ái toan và nhân đông giảm xuống có khi còn 0 % . Thông thường khi có thai ba tháng chỉ số ái toan là dưới 10 % và chỉ số nhân đông dưới 15 % và được coi là thai phát triển bình thường . Nếu chỉ số ái toan và chỉ số nhân đông tăng dần lên , tế bào hình thoi giảm , mất hiện tượng tiêu bào, nếu trước vẫn có tiêu bào thì đó là dấu hiệu doạ xảy thai do rối loạn nội tiết cần được điều trị Câu 104: Nguyên nhân và triệu chứng lâm sàng của viêm thận bể thận thai nghén ? - là tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu có ở người phụ nữ có thai, thường TT khu trú ở đường bài tiết của thận, cũng có khi lan sang nhu mô thận Nguyên nhân : - Tỉ lệ bệnh hay gặp: 2-3 % . Hơn 90% nguyên nhân viêm thận bể thận là do vi khuẩn coli . ngoài ra có thể gặp do klebsiela, ercheria, còn có thể do liên cầu, tụ cầu. Cơ chế thường thấy do nhiễm trùng ngược dòng theo đường tiết niệu , cũng có thể xâm nhập theo đường máu. Triệu chứng : * giai đoạn đầu: + triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh tiến triển lặng lẽ , sản phụ có thể có đau đầu , mệt mỏi, khó ngủ , đau nhẹ vùng thắt lưng hai bên ,sốt 37- 38 độ , có hiện tượng rối loạn tiểu tiện : đi đái khó, đái rắt + thăm khám: ấn khung đại tràng đau, bụng chướng nhẹ, sờ nắn thận (P) hơi đau lan dọc theo ống dẫn niệu. + Công thức máu, máu lắng chưa thay đổi nhiều, hoặc bình thường. * Giai đoạn mưng mủ : lúc này triệu chứng lâm sàng phong phú :
  25. + bệnh nhân sốt cao 39-40 , sốt cao dao động , rét run, đau vùng thận ngày càng tăng, hướng lan xuống bàng quang , đái ít, đái ra mủ , nước tiểu trắng và đục, để nước tiểu lắng có mủ phía dưới , + Xét nghiệm nước tiểu có nhiều protein cấy nứơc tiểu có vi khuẩn. Cấy máu có thể có (+)hoặc(-) Các hình thái lâm sàng: + nhẹ : hầu như không có triệu chứng lâm sàng xét nghiệm nước tiểu : thấy tế bào bạch cầu tăng và có vi khuẩn trong nước tiểu + không sốt : bệnh nhân không sốt, thường có triệu chứng đái ra máu, cấy nước tiểu thấy có trực khuẩn coli cần chẩn đoán phân biệt với sỏi thận, lao thận, K thận + ứ đọng : là tình trạng bị ứ niệu , sốt cao, đau nhiều vùng thắt lưng , hố thận to + Viêm thận bể thận hậu sản : thường xuất hiện sau đẻ 7 ngày, bệnh nhân có tiền sử viêm thận bể thận lúc có thai, tiên lượng tốt. Cơn đau và sốt giảm đi nhanh nếu được điều trị kịp thời. + hình thái với dấu hiệu thận : bệnh cảnh nhiễm khuẩn thường không rõ ràng triệu chứng cơ bản nhất là xuất hiện protein niệu, có thể kèm theo phù chân, sốt cao. Cần làm thêm xét nghiệm ure máu, PSP, đếm HC, BC /phút, Van – Slyke để chẩn đoán. + hình thái nhiễm độc thai nghén ít gặp thường xuất hiện trước tháng thứ 5 của thai kì thường có TT gan kết hợp tiến triển nhanh, tiên lượng nặng có thể gây tử vong cho cả sản phụ và thai nhi Câu 105 Tiến triển ,biến chứng và điều trị viêm thận bể thận thai nghén tiến triển và biến chứng: - viêm thận bể thận tiên lượng tốt nếu phát hiện và điều trị kịp thời, nếu không được điều trị có thể gây ra tình trạng suy thận ở mẹ , đẻ non, hoặc thai chết lưu ở con Điều trị:
  26. - cần hồi sức tốt - dùng thuốc ( kháng sinh) toàn thân liều cao đường tĩnh mạch phối hợp với các thuốc ít gây ảnh hưởng đến thai nhi nhất, tốt nhất là dùng theo kháng sinh đồ. Thực tế thưnờg dùgn các kháng sinh mà khi đào thải qua đường tiết niệu còn hiệu lực. + Coly Mycin M tiêm bắp hoặc TM 50000 – 1000000 đơn vị/kg + Penicillin phối hợp + Tifomycin 1g x 1,5g/ngày. Không nên dùng kéo dài vì ảnh hưởng đến huyết áp + Streptomycin 1g/ngày, tiêm bắp, nếu các KS trên không có tác dụng. - Điều chỉnh các rối loạn điện giải kèm theo, vitamin nhóm B, corticoid nếu không có chống chỉ định. - Sản khoa: + nếu thai nhi chưa đủ tháng thì áp dụng phác đồ điều trị doạ xảy thai. + Thai nhi đủ tháng thì tiếp tục điều trị nhiễm khuẩn, nếu kết quả tốt thì cho BN chuyển dạ tự nhiên + nếu kết quả không ổn định thì gây chuyển dạ chủ động để đình chỉ thai nghén. - Phòng bệnh : + Tránh táo bón đối với phụ nữ có thai + Phát hiện và điều trị sớm, triệt để các loại nhiễm khuẩn + Làm toan hoá nước tiểu. Câu 106:Phân loại vô kinh.nguyên nhân của vô kinh nguyên phát Vô kinh là hiện tượng không hành kinh ở người phụ nữ trong độ tuổi có hoạt động sinh dục *Phân loại: có 2 loai +Vô kinh nguyên fát : quá 18 tuổi mà không có kinh
  27. +Vô kinh thứ fát : mất kinh trong 3 vòng kinh liên tục ở người trước đó đã có kinh bình thường. - ngoài ra còn có + vô kinh sinh lý : khi có thai cho con bú (60% phụ nữ có hiện tượng này do hormon prolactin ức chế hoạt động của buồng trứng), hoặc ở độ tuổi dây thì hoặc mãn kinh + vô kinh giả : những người có cổ tử cung chit hẹp hoặc màng trinh không có lỗ thủng +vô kinh bệnh lý : TT thực thể ở hệ thần kinh,nộI tiết, giải phẫu, dinh dưỡng *Nguyên nhân của vô kinh nguyên phát -rối loạn nộI tiết của trục vỏ não - dưới đồI - tuyến yên - buồng trứng +tinh hoàn nữ tính hóa:mang NST XY nhưng hình dáng và tính cách là nữ.tinh hoàn tiết estrogen nhưng vô kinh vì không có tử cung +HộI chứng thượng thận sinh dục:vỏ thượng thận tăng tiết androgen,ở nồng độ cao androgen ức chế tuyến yên sản sinh hormon hướng sinh dục.bệnh nhân sớm mọc lông mu, lông nách, râu.Người lùn thấp,âm vật to,vô kinh +HộI chứng turner: NST 45XO,do thiếu 1 NST X nên rối loạn nặng nề tuyến sinh dục đặc biệt là buồng trưng teo,không phát triển.vú không phat triển,các cơ quan sinh dục như: môi lớn, môi bé,âm vật, âm đạo, tử cung, vòi trứng đều nhỏ. kém phát triển trí tuệ,không TD,vô kinh -Vô kinh do bất thường đường sinh dục +HộI chứng Mayrer-Rokitansky-Kuster:teo âm đạo,teo tử cung,buồng trứng bình thường nhưng vẫn vô kinh +dính buồng trứng,tử cung do lao,mắc từ hồI nhỏ tuổi +không có âm đạo,màng trinh không thủng gây bế kinh Chẩn đoán dựa vào hỏi bênh tỉ mỷ, khám lâm sàng kỹ, làm các thăm dò nội tiết, siêu âm, một số cần làm thêm xết nghiệm gen, NST. Câu 107:Nguyên nhân và điều trị vô kinh thứ fát *vô kinh thứ fát là mất kinh trên 3 tháng ở người phụ nữ trước đó đã có kinh bình thường.
  28. *Nguyên nhân : Tất cả những nguyên nhân gây vô kinh nguyên fát đều có thể là những nguyên nhân gây vô kinh thứ fát,trừ những bất thường về giảI phẫu ở bộ phận sinh dục và những bất thường bẩm sinh khác. -Vô kinh thứ fát nguyên nhân vùng dưới đồI:có 2 nhóm:do các yếu tố tâm lý và do các TT thực thể .Thật ra cả 2 đều fần lớn là do vỏ não tác đông xuống vùng dưới đồI chứ không phảI xuất phát từ vùng dưới đồi +Những yếu tố tâm lý,tâm thần có thể là sang chấn tinh thần trong gia đình như li dị,tang tóc, thay đổI hoàn cảnh sống,hành trình đường dài,lo sợ hoặc tượng có thai cũng gây vô kinh +Những TT thực thể :như viêm não,sang chấn sọ não làm ảnh hưởng đến chức năng vùng dưới đồI hay các nhóm nhân ở trên vùng dưới đồI như hệ thống viền,cấu tạo lưới -Vô kinh nguyên nhân tuyến yên + suy tuyến yên .hộI chứng Sheehan:do trong khi có thai thể tích tuyến yên tang 1,5 lần.Sau đẻ tuyến yên giảm nhanh thể tích.Mặt khác khi đẻ mất máu nhiều nên làm giảm lượng máu cung cấp cho tuyến yên làm thùy trước tuyến yên bị hoạI tử.bệnh nhân bị mất sữa,teo vú,teo bộ fận sinh dục,âm đạo khô,mất dục tình,mất kinh. +Bệnh Simmond:Do teo hay hoạI tử tuyến yên không lien quan đến chửa đẻ.triệu chứng giống vớI hộI chứng Sheehan +HộI chứng vô kinh tiết sữa : HộI chứng Chiari-Frommel (xảy ra sau đẻ), HộI chứng Argonz del Castillo (trường hợp chưa đẻ lần nào), HộI chứng Forbes-Albright (có khối u tuyến yên) -Vô kinh thứ phát nguyên nhân buồng trứng +Buồng trứng suy tàn sớm:do teo sớm các nang noãn nguyên thủy.có thể do khi còn là bào thai hệ thống vùng dưới đồi tuyến yen đã kích thích quá mạnh làm teo nhanh các nang noãn nguyên thủy hoặc do người bệnh bị chạy tia xạ,bị quai bị,lao,nhiễm virus,tự miễn dịch ở buồng trứng +Buồng trứng có khối u nam tính hóa:chế tiết nhiều androgen đối kháng vớI estrogen và ức chế sự chế tiết các hormon giảI phóng vùng dưới đồI làm buồng trứng bên kia cũng ngưng hoạt đông dẫn đến vô kinh
  29. +HộI chứng Stein-Leventhal:buồng trứng đa nang ,vỏ dầy,trắng như sứ,ánh như xà cừ,phía dưới ẩn nhiều nang noãn đang phát triển.ngừoi bệnh bị vô kinh và có những dấu hiệu sinh dục phụ kiểu nam giớI nhưng không nặng bằng u nam tính hóa +Buồng trứng giảm tiết estrogen ,tăng tiết androgen -Vô kinh thứ fát nguyên nhân tử cung +dính buồng tử cung,mất niêm mạc tử cung do nạo tử cung quá sâu +do lao niêm mạc tử cung dẫn đến dính toàn bộ tử cung -Vô kinh thứ fát do những rối loạn hoạt động nộI tiết khác:những bệnh nộI tiết nặng có thể gây vô kinh như:HộI chứng thượng thận sinh dục,hộI chứng thượng thận sinh dục,hộI chứng Cushing,bệnh Addison,bệnh Basedow,bệnh đái tháo đường nặng -Vô kinh thứ phát do các thuốc hormon tránh thai:dùng kéo dài có thể bị vô kinh vì vùng dưới đồI và tuyến yên bị ức chế lâu ngày,prolactin tăng tiết,niêm mạc tử cung teo *điều trị -Trước hết fảI loại trừ vô kinh sinh lí như thai nghén,cho bú -Tạo vòng kinh nhân tạo bằng hormon sinh dục nữ giai đoạn đầu chỉ có estrogen,giai đoạn sau có cả estrogen và progesterone giống như vòng kinh tự nhiên.sau ngừng thuốc kinh nguyệt sẽ xảy ra.mục đích của dùng vòng kinh nhân tạo nhằm thay thế hormon sinh dục nữ đang bị thiếu hụt,giúp cho niêm mạc tử cung phát triển giống như sinh lý bình thường,có thể chuẩn bị cho trứng làm tổ trong những vòng kinh sau +cách 1:1/2 đầu vòng kinh:Mikrofollin 0,05mg x 1v/d x14 ngày ½ sau vòng kinh :dùng thuốc tránh thai ovidon hoạc eugynon x 1v/d x 12-14 d +cách 2;1/2 đầu vòng kinh:Mikrofollin 0,05mg x 1v/d x 14d ½ sau vòng kinh:duphaston 10 mg x 1v/d x 12-14d 108. Phân loại khối u buồng trứng U buồng trứng là 1 bệnh lý fụ khoa hay gặp ở những fụ nữ trẻ đến những người đã mãn kinh.chiếm tỉ lệ từ 3%-6%.lứa tuổi hay gặp là lứa tuổi sinh đẻ
  30. *U nang buồng trứng - U nang cơ năng : sinh ra do rối loạn chức phận buồng trứng,không có TT giảI phẫu. Là những nang nhỏ vỏ mỏng căng nước,chỉ gặp ở những phụ nữ còn hành kinh xuất hiện đột ngột ,tiến triển nhanh, mất đi sau vài vòng kinh. + nang bọc noãn : do nang Degaff không vỡ vào ngày qui định, lien tục lớn lên có thể lên đến 10 cm, tiết nhiều estrogen làm bệnh nhân bị chậm kinh + Nang hoàn tuyến:Kích thước lớn hơn nang bọc noãn.Có thể ở 1 ỏ 2 bên buồng trứng.trong nang có dịch vàng chứa lutein.hay gặp ở bệnh nhân chửa trứng hoặc vô sinh dùng thuốc fóng noãn liều cao.có thể mất đi sau q vài chu kì + Nang hoàng thể :gặp ở những người có thai đặc biệt là nhiễm độc thai nghén hay chửa đa thai.Xuất hiên do thể vàng hoạt động mạnh ,chế tiết nhiều progesterone - U nang thực thể : thường là u lành tính.có ở 1 ỏ 2 bên buồng trứng.có thể trở thành K +U nang nước:là những nang thành mỏng,vỏ nang là 1 lớp tế bào lát đơn.Trong nang chứa dịch trong.Thường có ở 1 bên buồng trứng.Cuống dài di động dễ dàng nên dễ xoắn cuống nang.Co thể tiến triển nhanh tạo thành u nang buồng trứng có kích thước lớn.Nang thường không dính vào xung quanh.Đôi khi có nhú ở mặt trong hoặc mặt ngoài vỏ nang,nếu có nhú thường là ác tính +U nang nhầy:Gặp ở 1 bên buồng trứng,fát triển chậm.Vỏ dày có 2 lớp,lớp ngoài là tổ chức xơ,lớp trong là lớp thượng bì trụ đơn.Trong nang chứa dịch đặc,nhầy màu vàng nhạt.Khi nang vở hoặc nứt có thể lan vào ổ bụng,dính vào phúc mạc và các tạng trong ổ bụng thành nhầy ổ bụng +U hay gặp nhất là u quái và u tế bào mầm,có thể gặp ở mọI độ tuổi. Có thể gặp ở tuổi sinh đẻ ,tuổi mãn kinh or ở trẻ em.60%có ở 2 bên buồng trứng.Thành nang giống tổ chức da gồm 1 lớp thượng bì kép,dẹt,có lớp sừng,lớp mỡ,tuyến mồ hôi,lông.Dịch trong nang đặc như bã đậu.Trong nang có tóc,răng,xương,sụn.thườn có nguồn gôcs từ bào thai *Các khối u khác của buồng trứng -U lành tính không chế tiết: + U xơ buồng trứng:hiếm gặp,chỉ chiếm tỉ lên 2%.U tròn ,nhẵn,rắn,xuất hiện đơn thuần hoặc kèm theo hộI chứng tràn dịch đa màng.
  31. + Khối u Brenner : gặp ở người 50-60 tuổi, rắn, khi cắt ra giống 1 u xơ. TRiệu chứng giống 1 u nang thông hường. - U chế tiết ở buồng trứng;là những khối u ảnh hưởng đến nộI tiết +u nữ tính : thường là u bọc noãn hay u tế bào hạt,chiếm 1-3%.Xuất hiện ở mọI lứa tuổi nhưng hay gặp ở lứa tuổi tiền mãn kinh.tiến triẻn 80% lành tính,20% ác tính hóa + U nam tính : gây nên những thay đổi do cường nôi tiết tố nam. Thường gặp là Arrhenoblastoma, luteoma, u của tế bào leydig. Lâm sàng thấy các đặc tính SD nữ giảm, các đặc tính sinh dục nam xuất hiện rõ. - U ác tính ở buồng trứng +U ác tính nguyên fát : là K sinh dục thường gặp thứ 2 sau K cổ tử cung. Có các nhóm chính là: u biểu bì, u tế bào mầm, u đệm sinh dục. 90% k buồng trứng là K biểu bì. (Đặc điểm của các u này là : . Lâm sàng rất thay đổi và tiến triển âm thầm. . Tiên lượng khó biết. ) +U ác tính thứ fát: là di căn sau 1 tạng khác như K thân tử cung, Kcổ tử cung, K vòi trứng, K tuyến giáp, K vú, K fổI,đặc biệt là K tiêu hóa như K dạ dày, K đạI tràng gây ra hộI chứng Krukenberg : u chắc,mặt gồ ghề,các tế bào k hình nhẫn.trong tế bào có những giọt hình lưỡI liềm. Câu 109;triệu chứng lâm sang,cận lâm sang của u nang buồng trứng *U nang cơ năng -Nang bọc noãn +Ls:bệnh nhân bị chậm kinh khi nang vỡ thì bị đau bụng,rong kinh,thạm chí có hộI chứng chảy máu trong.dễ nhầm vớI chửa ngoài tử cung
  32. cổ tử cung có chất nhầy có thể sờ thấy 1 khốI u nhỏ Cls:làm phiến đồ âm đạo,sinh thiết niêm mạc tử cung,định lượng estrogen trong máu đều thấy tình trạng cường estrogen -Nang hoàng tuyến:đau vùng tiểu khung khám thấy khốI u to đk có thể trên 10cm *U nang thực thể LS: -Cơ năng: +lúc nhỏ:Triệu chứng rất nghèo nàn,tiến triển âm thầm.NgườI bệnh chỉ có cảm giác tức nặng ở hố chậu.Ít ảnh hưởng đến chức năng sinh lý các tạng xung quanh và ít gây rốI loạn kinh nguyệt +giai đoạn muộn:có thể tự sờ thấy u ở vùng hạ vị,u to lên dần triệu chứng chèn ép triệu chứng rõ nhất khi có bién chứng đặc biệt là xoắn cuống nang hay K hóa -Thực thể:thăm âm đạo va khám thành bụng thấy 1 trong 2 hố chậu hoặc cả 2 có khốI u kích thước từ vài cm đến vài chục cm, Ranh giớI rõ,mặt nhẵn,mật độ mềm, di động, tách biệt với tử cung,ấn đau tức. -CLS +siêu âm:hình ảnh nang buồng trứng:là 1 khốI giảm âm,thuần nhất,ranh giớI rõ,có vỏ và tách biệt hoàn toàn vớI tử cung. Riêng u quái có hình ảnh cản âm và hỗn hợp âm +XQ:XQ ổ bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh cản quang như xương, sụn, răng của u nang bì XQ tử cung vòi trúng có thuốc cản quang tháy buồng tử cung bình thương, vòi trứng bên có u bị bìến dạng và kéo dài +soi ổ bụng thấy khốI u
  33. +CT thấy khốI u +khi phẫu thuạt hoặc giảI phẫu bệnh lí Câu 110:Biến chứng và xử trí u nang buồng trứng *Biến chứng -xoắn u nang, u có cuống càng dài thì càng dễ xoắn -vỡ u nang xảy ra khi xoắn cấp không được xử trí -chảy máu trong nang -nhiễm khuẩn u nang -nang chèn ép tiểu khung, các tạng xug quanh -K hóa -có thai kèm u nang:gây đẻ non,rốI loạn cơn co tử cung.,u tiền đạo *Điều trị -u nang cơ năng:không cần điều trị ngay ma nên theo dõi trong vòng 3 vòng kinh lien tiếp.thường nó sẽ mất đi mà không cần điều trị gì -U nang thực thể:nên phẫu thuật sớm để đề phòng biến chứng
  34. +u nang buồng trứng ở phụ nữ trên 40 tuổi, đã có đủ con thì nên cắt cả 2 buồng trứng +U nang nhầy:phẫu thuật lấy toàn bộ khốI u và tuyệt đốI không để nhầy rơi vào ổ bụng +u nang bì:khi phẫu thuật phảI kiểm tra buồng trứng bên đốI diện, bóc hết nang bì,bảo tồn phần buồng trứng lành +u nang buồng trứng ở ngườI trẻ chưa có con thì bóc u bệnh lý,bảo tồn buồng trứng +u nang buồng trứng trên phụ nữ có thai thì nên phâuc thuật ở tháng thứ 4 +khi phẫu thuật thấy u có những dấu hiệu như nứt vỡ hoặc trong lòng u có các vách nhú cần phảI nghĩ đến K và phẫu thuật rộng. Câu 111:Triệu chứng và xử trí u nang buồng trứng soắn
  35. Khối u buồng trứng là loại khối u phổ biến nhất trong cơ thể ng phụ nữ.Có nhiều loại khối u buồng trứng,tiến triển từng loịa khác nhau,loại lành tính,loại ác tính. Trong đó U nang buồng trứng (UNBT)là u có vỏ bọcngoài ,trong chứa dịch.UNBT chia thành 2 loại lớn: +Nang cơ năng:nang nhỏ mọc ở 1 or 2 bên buồng trứng,do rối loạn chức phận cơ năng của btrứng sinh ra Không có TT giải phẫu +Nang thực thể:là những nang nhỏ hay lớn,mọc ở 1 ỏ 2 bên bTTrứng,có thể gây nhiều bc or thoái hoá ác tính U nang thực thể thường tiến triển chậm,âm thầm và lặng lễ trong nhiều năm,khi to lên or có biến chứng mới biết được. Các bc như:Xoắn nang.K hoá,vỡ nang,chảy máu trong nang,nhiễm khuẩnnang,chèn ép các tạng,sảy thai ,đẻ non Trướch của UNBT xoắn Xoăn nang là bc hay gặp nhất của UNBT Biến chững này thường xảy ra với những nang nước có cuống dài,or những nang bì có trọng lượng hơi nặng TRƯớCH: Xoắn cấp tính: +BN đau bụng đột ngột,dữ dội ,sốc,buồn nôn,nôn +Rối loạn nhu động ruột +Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn Khám : rất khó khăn,vì BN rất đau,nhưng có thể thấy khối u to nhanh so vưói trước,đụng vào rất đau Xử trí
  36. Mổ cấp cứu.Cặp cắt bỏ u nang không tháo xoắn. (Tranh bc nếu tháo xoắn,các độc tố sinh ra do qt hoại tử của u sẽ tràn vào máu,có thể gây sốc nhiếm khuẩn,truỵ tim mạch và tử vong Cũng như pt các loại nang khác sau khi cắt bỏ,phải đem u xn gpb lý để xđ loại u nang,lành tính hay ác.Nếu ác tính phải tiếp tục điều trị pt kết hợp với hoá chất Sau pt UNBT soán phải chú ý vấn đề hồiphục cho BN vì bc xoẵn u gây nên một bệnh cảnh rất nặng nề làm suy sụp toàn thân,rối loạn nc,điện giải,thần kinh Câu 112:UXTC :Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi UXTC là khối u lành tính ở TC ,thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục.UXTC còn được gọi là u xơ và cơ TC vì cấu tạo từ TC liên kết và cơ trơn của TC.Là một bệnh rất hay gặp ở phụ nữ. Nguyên nhân Có nhiều gt về ngnh phát sinh UXTC +Thuyết về virus :.VIRUS gây u nhú ở người(Human papiloma virus_HPV) +Thuyết về nội tiết:
  37. *Do cường estrogen tương đối.Esstrogen kích thích tổng hợp protêin trong TC.Trong khi có thai,es làm tăng actomyosin,gây quá sản tế bào,phát sinh khối u TC (tuy nhiên nghiên cứu nồng độ es ở nhg phụ nữ bị UXTC không cao) *Do sự sụt giảm của hormon Progesteron(1hormon coi như là đối kháng với es). *Vai trò của nội tiết tăng trưởng (Growth hormon).ở nhg phụ nữ bị UXTC xn có nồng độ GH tăng cao.Thực nghiệm cũng cho thấy GH là hormon đồng vận với estradiol Trong các gt trên thì thuyết cường es là được ủng hộ nhiều nhất. Yếu tố thuận lợi -Tuổi xuất hiện:thường gặp từ30-50tuổi,trong độ tuổi hđ sinhdục -Đẻ ít và vô sinh cũng là yếu tố thuận lợi -Yếu tố di truyền:trong gđ có mẹ,or chị em gái cũng bị UXTC -Nghiên cứu thấy phụ nữ da đen bị UXTC nhiều hơn các chủng tộc khác Nắm được nguyên nhân phát sinh UXTC giúp ta tìm được pp điều trị thích hợp :pt giải quyết khối u,hay dùng điều trị bằng nội tiết tố(uống các hormon đối kháng es nhưTestosterol,Progesterol.) Với những ng phụ nữ có nhiều ytố thuận lợi bị UXTC thì sớm được thăm khám phát hiện và đt u ở gđ đầu,nhờ đó có thể tăng khả năng đt bảo tồn và,giảm xuất hiện các biến chứng do phát hiện khối u ở gđ muộn
  38. Câu113:Triệu chứng ls và cận ls của UXTC UXTC là khối u lành tính ở TC ,thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục.UXTC còn được gọi là u xơ và cơ TC vì cấu tạo từ TC liên kết và cơ trơn của TC.Là một bệnh rất hay gặp ở phụ nữ. TRƯớCH Triệu chứng UXTC phụ thuộc vào vị trí của khối u,và kích thước của u to hay nhỏ Toàn thân:có thể có hc thiếu máu:da xanh,niêm mạc nhơt,xn HC giảm,HST giảm,HCT giảm Cơ năng - thường có bh RLKN,ra huyết TC bất thường(trướch chính 60%)dạng cường kinh or lq đến ckkn, số lg máu mỗi kỳ kinh nhiều hơn bt(>150ml),máu cục lẫn máu loãng.Ngày kinh kéo dài7-10 ngày or hơn, hay gặp trg UXTC dưới n.m -Đau hạ vị hoặc vùng hố chậu .Đau kiểu tức nặng bụng đau thành từng con,tăng khi đứng,giảm khi nằm nghỉ.Đau tăng lên trướcs khi có kinh or lúc hành kinh, ng.nh thường do u to chèn ép vào dch vàng or chèn vào fmạc -Khí hư nhiều,trong và loãng(không ngứa)-Trướch này ít gặp,mà thường kết hợp có viêm ÂĐ,viêm NMTC,khí hư đục mủ và hôi -GĐ muộn(khối u đã phát triển to) chèn ép vào các cq lân cận: chèn ép vào BQ kth làm đi tiểu nhiều lần or đái khó, chèn ép vào tr.tràng gây đi ngoài hay táo bón - thấy bụng to hoặc tự sờ thấy khối u to lên ở hố chậu Thực thể
  39. Nắn bụng:(phải thông tiểu trướcs khi nắn,hoặc bảo BN đi tiểu hết)vùng hạ vị phồng lên.Sờ thấy khối u,di động,mật độ chắc.Không xđ được cực dưới khối u -Đặt mỏ vịt:thăm ÂĐ kết hợp với nắn bụng,có thể thấy khối nổi trên mặt TC, TC to hơn bthg -Thăm trực tràng:để phát hiện có khối u TC phát triển về phía sau hay không, phân biệt khối u trực tràng CLS: *Siêu âm:là bfáp hay dùng có thể xđ được vị trí, kthc của TC và các nhân xơ, độ dày n.m *Chụp TC_vòi trứng cản quang(HSG):h/a:Biến dạng buồngTC .H/a khuyết thuốc,đều đồng nhất ,bờ rõ,choán buồng TC.Buồng TC giãn rộng. *Nạo sinh thiết niêm mạc TC:phát hiện TT teo niêm mạc TC,or loạn dưỡng,quá sản nmTC Làm gpb tế bào CTC để phát hiện sớm KCTC *Nội soi ổ bụng: có hả UXTC *Chụp ĐM TC có chọn lọc: là bfáp mới có gtrị CĐ và có thể gây tắc mạch khối u Tóm lại UXTC là bệnh rất hay gặp ở phụ nữ tuổi hđsd,bệnh hoàn toàn có thể điều trị khỏi hoàn toàn,khi có các trướch kể trên ng phụ nữ cần được thăm khám xđ chẩn đoán, và điều trị thích hợp,để tránh những biến chứng do khối u gây nên Câu114:H/a đại thể,vithể UXTC ?Vi thể các dạng thoái hoá của u xơ UXTC là khối u lành tính ở TC ,thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục.UXTC còn được gọi là u xơ và cơ TC vì cấu tạo từ TC liên kết và cơ trơn của TC.Là một bệnh rất hay gặp ở phụ nữ. Đại thể
  40. UXTC là một khối u tròn ,bầu dục đặc mật độ chắc,mặt cắt màu trắng,giới hạn rõ với lớp cơ TC bao quanh có màu hồng,không có vỏ.Khối u có cấu trúc là cơ trơn.Tuần hoàn nuôi dưỡng ở phía ngoài. Số lượng:một u thì kthước to.nếu nhiều nhân xơ thì kt vừa or nhỏ. Nhan xơ khu trú ở thân,cổ hay eo TC.Với thành TC có thể có nhân xơ ở dưới phúc mạc,ở trong thành TC(ukẽ),hay dưới niêm mạc. Vi thể Là sợi cơ trơn hợp thành bó,các sợi đan xen nhau như hình lốc.Nhân tb có hình bầu dục,tròn ,không có nhân chia,xen kẽ sợi cơ trơn là TC liên kết. Khi mãn kinh sợi cơ giảm,khối u nhỏ dần ,thay vào đó là sợi collagen xơ,kèm canxi hoá.Niêm mạc TC dầy lên kiểu quá sản.Buồng trứng có thể bị nang hoá. Vi thể các hiện tượng thoái hoá của UXTC Khối u có thể bị biến đổi thoái hoá do rối loạn vận mạch ĐM,TM,or do nhiễm khuẩn,do K hoá, -Phù do tắc TM từng phần,khối u mềm ,các sợi cơ bị tách ra -Thoái hoá kính.Tổ chức liên kết mấtđi,thay vào đó là chất kính(hyalin),Khi tắc mạch hoàn toàn khối u thoái hoá nhày -Thoái hoá nhiễm khuẩn:do khối u bị chèn ép hay do cuống bị soắn,từ đó vi khuẩn tràn ngập vào.Khối u có màu đen. -Thoái hoá mỡ:TC liên kết được thay thế bằng các tiểu thuỳ mỡ màu vàng.Sau đó là hoại tử ,or vôi hoá. -Hoại tử do rl mạch máu,do tắc mạch gây nhồi huyết .Nhồi huyết lan rộng ,u như miếng thịt chín,màu đẹnchảy ra chất màu hồng -Thoái hoá vôi.Kết thúc quá trình của hoại tử hay thoái hoá mỡ là sự lắng đọng cacbonat,phosphat canxi ở trung tâm và giữa sợi cơ.Nắn lúc đó thấy u rắn.Phát hiện =XQ or s/a -Thoái hoá sarcom.Tỷ lệ này không cao lắm.Khối u trở nên mềm ,TT lan toả,khó bóc tách .Vi thể có bất thường tb,có nhân chia.Nạo sinh thiết có thể phát hiện được khi khối u dưới niêm mạc.
  41. Câu115: Tiến triển và biến chứng của UXTC UXTC là khối u lành tính ở TC ,thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục (30-50tuổi ).UXTC còn được gọi là u xơ và cơ TC vì cấu tạo từ TC liên kết và cơ trơn của TC.Là một bệnh rất hay gặp ở phụ nữ. -UXTC nhỏ thường không có trướch.U thường được phát hiện ra do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh,chậm có thai,sảy thai nhiều lần.Hoặc ph/hiện ra khi siêu âm phụ khoa,khám thai. 1. Tiến triển: * 30% BN không có tr.ch *Với u nhỏ không gây b/c, sau 1-2 lần có thai u vẫn không ph.triển.Or đến thkỳ mãn kinh,khối u ngừng phát triển .Nói chung là u lành tính,không sợ biến thành ác tính. Tiến triển chậm. *Khi các trướch thông thường của u tăng lên,sẽ dẫn đến biến chứng: 2.biến chứng: -Bc chảy máu hay gặp trg UX dưới niêm mạc.Ra máu nhiều dẫn đến thiếu máu nhược sắc. Có khi thiếu máu mức độ nặng,phải được điều trị nội trú có hồi sức -Biến chứng cơ giới:do sự phát triển của khối u gây: +chèn ép vào niệu quản,khi khối u ở trong dây chằng rộng >ứ đọng bể thận,đái rắt ,đái khó +Chèn ép vào trực tràng :gây táo bón trường diễn +Chèn ép vào TM gây phù chi dưới +Xoắn khối u dưới phúc mạc,có cuống:trướch là đau hố chậu dữ dội,dấu hiệu kthích phúc mạc.Toàn trạng suy sụp nhanh,choáng váng. Bụng chướng đau. + Đ ôi khi (hiếm khi) do khối u phát triển, đoạn eo TC bị kéo dài,TC bị xoắn theo trục dọc, biến cố này gặp sau đẻ. +Khối u bị chẹt ở cùng đồ Douglas chèn ép bàng quang ,trực tràng.
  42. +Khối u dưới pm bị dính vào pm(phúc mạc) -Biến chứng nhiễm khuẩn: (Nk ở ngay khối u, nmTC,ống dẫn trứng ) +NK ở ngay khối u tương đối hiếm gặp.U dưới niêm mạc,hay polyp thò ra ngoài CTC bị nhiễm khuẩn or hoại tử.Trướch:đau bụng,sốt,BC tăng,toàn thânn suy sụp.Khám =mỏ vịt thấy khối nâu sẫm mềm và hoại tử Htử NK trg lớp cơ TC, or u dưới pm, NK nối tiếp sau1 tg diễn biến của htử vô khuẩn sau đẻ. CCĐ chụp buồng TC khi khối u bị htử NK. +Viêm nmTC :trướch kín đáo:khí hư nhiều đục hôi,có thể có mủ nếu u làm tắc ống CTC or eo TC +Viêm ống dẫn trứng cấp or mạn:ra huyết ,đau hố chậu,sốt ,BC tăng. -Biến đổi thoái hoá của khối UXTC +Khối u thoái hoá mỡ,phù,kính,vôi hoá,hoại tử Tỷ lệ K hoá không cao,chẩn đoán thg khó, LS khối u trở lên mềm, ra máu thất thường,kéo dài,toàn thân suy sụp. -Biến chứng sản khoa +Chậm có thai or vô sinh.27%BN sau mổ UXTC bị vô sinh(có thể do:chu kỳ không phóng noãn,rối loạn co bóp TC làm a/h đến sự di chuyển of tinh trùng,nmTC bất thường,đoạn eo kẽ ống dẫn trứng bị chít hẹp. cơ địa cường estrogen không thuận lợi cho thai nghén. +Khi có thai: • 3th đầu:có thể gây sảy thai or doạ sảy thai. • 3th giữa: thai kém ptr or ngôi bất thường. • 3th cuối : ối vỡ non, ối vỡ sớm • Khi chuyển dạ: UXTC có thể chuyển thành U tiền đạo. • Khi đẻ: chảy máu, băng huyết, rau chặm bong, sót rau, đờ TC sau đẻ. +Hậu sản: bế sản dịch, gia tăng nguy cơ viêm nmTC, viêm tác TM
  43. Tóm lại UXTC là bệnh rất hay gặp ở phụ nữ tuổi hđsd,bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn,khi phát hiện ra ng phụ nữ cần được điều trị sớm và thích hợp,để tránh những biến chứng do khối u gây nên. Câu116:Các pp điều trị UXTC UXTC là khối u lành tính ở TC ,thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục(30-50 tuổi).UXTC còn được gọi là u xơ và cơ TC vì cấu tạo từ TC liên kết và cơ trơn của TC.Là một bệnh rất hay gặp ở phụ nữ. Tiến triển : 30% BN không tr.ch *Với u nhỏ k gây b/c j -> thg không điều trị j *Khi xuất hiện các trướch thông thường của u tăng lên,sẽ dẫn đến biến chứng: Chảy máu,chèn ép nhiễm khuẩn,thoái hoá,K hoá,chậm có thai,vô sinh,sảy thai, Do đó khi phát hiện ra phải sớm điều trị triệt để bằng các pp thích hợp cho tưng đối tượng,từng thể loại của u Có các pp đTTrị :Nội khoa.Ngoại khoa(pt bảo tồn ,or pTTriệt để) 1/Nội khoa: * Chỉ định : - u nhỏ giảm ptriển u,giảm xung huyết,xuất huyết. + Progesteron: có thể dùng ngay khi đang chảy máu hoặc dùng vào ngày thứ 15-25 của CK KN khi không chảy máu (fa 2 của CK KN) Orgametrin 5mg x 2v/ngày x 3-6th
  44. Ở ng lớn tuổi có thể sd Testosteron 25mg x 2v/ngày x 10 ngày + Đông y: dùng Nga phụ khang + Điều trị tr.ch chảy máu:Thuốc td co TC (Oxytoxinx 2ô/TB),thuốc cầm máu = Transamine, 2/ Điều trị = phẫu thuật : khi có b/c Fụ thuộc: tuổi BN, t/chất u, nguyện vọng sinh con,tổn thg kèm theo 2.1. Điều trị bảo tồn:Chỉ bóc tách nhân xơ,bảo tồn cn của TC trg vô sinh.A/d cho UXTC dưới phúc mạc,BN trẻ còn muốn sinh con 2.2. PT triệt để: +Cắt TC bán phần la cắt TC để lại CTC:CĐ trg u to ở eo,khối u gần Bquang,niệu quản trực tràng,BN còn nguyện vọng sinh con,CTC không có TT,và sau mổ phải thường xuyên theo dõi bằng TB học +Cắt TC hoàn toàn qua đg bụng or mổ nội soi:cắt cả CTC tránh bc K,or K ở CTC còn lại.Cắt cả 2 phần phụ hay bảo tồn tuỳ tuổi BN,nếu BN còn trẻ,phần phụ không thấy viêm nhiếm or bất thường gì thì đẻ lại.Có thể cắt 1bên,để lại 1 bên để đảm bảo nội tiêt vừa đủ(đó là do kinh nghiệm của PTV trong khi mổ). + Tắc mạch khối u: gây tắc ĐM TC để giảm lượng máu vào TC Câu 117:Triệu chứng chẩn đoán ung thư CTC KCTC là một khối u ác tình khá phổ biến,chiếm tỷ lệ cao so với tất cả các loại K và đứng thứ 2 trg K fụ khoa. Bệnh nguy hiểm vì TC lan tràn và di căn.Điều trị bệnh ở gĐ muộn gặp nhiều khó khăn và kq thấp .KCTC hay gặp ở lứa tuổi từ 30-60tuổi (đỉnh cao :45-55 tuổi).
  45. Nghuyên nhân sinh bệnh hnay chưa rõ Có ý kiến cho là do Estrogen, ý kiến cho là do hoá chất gây ung thư như: methylcholantren, benspiren Vai trò di truyền Tuy nhiên đk thuận lợi xuất hiện bệnh là: ng đẻ nhiều lần, giao hợp sớm <17tuổi, giao hợp với nhiều ng. viêm nhiễm đg SD đb là xùi mào gà , HIV -KCTC hay phát triển từ nhg TT tiền K không được điều trị cơ bản và triệt để 1.Trướch chẩn đoán : Áp dụng cho K đã xâm nhiễm Cơ năng: Có 3 trướch cổ điển: Ra huyết ÂĐ bất thường ,ra khí hư,đau hạ vị +Ra huyết ÂĐ bất thg :máu ra ít một.máu tươi,tự nhiên và liên tục, or chảy máu khi sang chấn nhẹ khi GH,đại tiện,thăm khám (do các mạch máu nông của khối u dễ vỡ do viêm và hoại tử từng chỗ), gđ sau có thể chảy máu ồ ạt. +Ra khí hư: KH như nước,lẫn máu,mủ,mùi hôi do t/chức K htử NK +Đau ở vùng thắt lưng ,xương cụt,hạ vị or hố chậu do chèn ép dây rễ TK. Khi U đã di căn vào các bộ phận khác xuất hiện trướch đái rắt đái buốt Ngoài ra BN có b.hiện thiếu máu do rỉ máu kéo dài. 2.Thực thể: Khám mỏ vịt thấy CTC TT(TT) dạng u sùi,loét hay thâm nhiễm,đụng vào chảy máu Thể tích TC to hơn bt, mật đọ cứng. Thăm ÂĐ ,và trực tràng giúp ta biết sự di động nhiều hay ít của TC , đánh giá sự xâm nhiễm của K vào dây chằng rộng,dây chằng TC 3. CLS: + Khối u không bắt màu Lugol,bờ rất rõ,nền u rắn +Sinh thiết CTC Làm GPB: Là pp quyết định chẩn đoán Thấy hình ảnh các tb ác tính,nhân quái nhân chia. -Nói chung KCTC với những hình thái đã xâm nhiễm chẩn đoán khá dễ.Nhưg ở GĐ tiền LS cần áp dụng các xét nghiệm để phát hiện sớm
  46. +Soi CTC :h/a bề mặt liên bào CTC được phóng đại lên 8-20 lần .Giúp nhận ra các bất thường.Hoặc soi CTC có chuẩn bị bằng bôi dd a.Acêtic3% và Lugol hình ảnh quan sát được rõ hơn và giúp sinh thiết cho chính xác +Phiền đồ ÂĐ: từ cấc tb bong ra ở TT CTC ,đem soi tb ,dựa vào các thay đổi về nhân ,NSC của tb đó đẻ chẩn đoán TT có ác tính hay không. + Khoét TT làm sinh thiết hoặc sinh thiết có hướng dẫn của soi CTC->làm GPB ngoài giúp chẩn đoán xđ còn cho biết hình thái tổ chúc học để giứp lựa chọn cách điều trị và tiên lượng bệnh KCTC có mức độ di căn nhanh và rộng . Áp dụng cả kỹ thuật chẩn đoán LS và CLS để chẩn đoán,phát hiện sớm K,và xđ GĐ của K . Phòng bệnh: Tránh gây TT ở CTC.Tổ chức khám phụ khoa định kỳ hàng loạt áp dụng các pp soi CTC 1năm/lần đến 65 tuổi,và làm fiến đồ ÂĐ phát hiện sớm TT ở CTC đv FN > 18tuổi. Điều trị sớm các TT lành tính ở CTC . Phát hiện sớm các TT nghi ngờ ở CTC và đt cơ bản các TT đó. Tiêm vaccin HPV fòng 70% bệnh này Câu118 : Cấc pp điều tri KCTC KCTC là một khối u ác tình khá phổ biến,chiếm tỷ lệ cao so với tất cả các loại K và đứng thứ 2 trg K fụ khoa. Bệnh nguy hiểm vì TC lan tràn và di căn.Điều trị bệnh ở g đ muộn gặp nhiều khó khăn và kq thấp.Nếu không được chẩn đoán sớm và đt ngay K từ GĐ 1 sẽ nặng dần sang GĐ 2,3,4 ng bệnh sẽ chết trg vòng từ 18-36 tháng vì suy nhược toàn thân ,vì biến chứng of K và di căn đến các tạng . Tuỳ từng giai đoạn của K,tình trạng toàn thân,tuổi của BN mà ng thầy thuốc kết hợp các pp đt sau:Phẫu thuật,xạ trị,đt triêu chứng +GĐ K trong liên bào(gđ 0) : điều trị = đốt điện, áp lạnh, khoét chóp CTC = dao điện hình vòng. + GĐ 1a: thường xử trí bảo tồn hay triệt để tuỷ theo tuổi và nguyện vọng của ng bệnh:
  47. *Từ 20-35 tuổi,BN còn muốn đẻ : khoét chóp hay cắt cụt CTC lấy TT .Sau đó 3tháng 1 lần được theo dõi ktra bằng soi CTC or làm tế bào ÂĐ *Từ 35-45 tuổi không còn nguyện vọng sinh con :cắt TC hoàn toàn ,để lại 2 buồng trứng để đảm bảo về nội tiết * Từ >45 tuổi :cắt TC hoàn toàn và cả 2 phần phụ +GĐ 1b: Xạ trị áp sát -> cắt TC toàn bộ, vét hạch chậu. Có thể xạ trị sau PT nếu như diện cắt còn TB K hoặc có di căn ở hạch chạu Xạ trị(tia X,Co 60) vào hạ vị,hoặc đặt Rdium vào CTC ,ÂĐ +GĐ2a: tia xạ làm nhỏ khối u -> cắt TC toàn bộ,vét hạch chậu, xạ trị sau PT. +GĐ 2b trở lên: tia xạ đơn thuần,giảm đau,chống chảy máu. Nếu thể trạng tốt, ĐỨ trị xạ tốt thì có thể PT rộng rãi+ điều trị hoá chất. Tiên lượng nếu được đt ,và đt hiệu quả: +Với K trong liên bào:có thể khỏi hoàn toàn +GĐ1 + 2 a: Tỷ lệ khỏi sau 5 năm là 70-80% +GĐ 2b: Tỷ lệ khỏi sau 5 năm là 50% +GĐ3: Và 4.Chỉ đt triệu chứng.Cải thiện được trướch đau cho BN GĐ 3: 35%, GĐ 4: 10 - < 20%
  48. Câu 119 : Phân chia GĐ và các yếu tố tiên lượng trong KCTC KCTC là một khối u ác tình khá phổ biến,chiếm tỷ lệ cao so với tất cả các loại K và đứng thứ 2 trg K fụ khoa. Bệnh nguy hiểm vì TC lan tràn và di căn.Điều trị bệnh ở gĐ muộn gặp nhiều khó khăn và kq thấp .KCTC hay gặp ở lứa tuổi từ 30-60tuổi (đỉnh cao :45-55 tuổi). Nghuyên nhân sinh bệnh hnay chưa rõ Có ý kiến cho là do Estrogen,ý kiến cho là do hoá chất gây ung thư như: methylcholantren, benspiren Vai trò di truyền Tuy nhiên đk thuận lợi xuất hiện bệnh là:-KCTC hay gặp ở ng đã đẻ và đẻ nhiều lần -KCTC hay phát triển từ nhg TT tiền K không được điều trị cơ bản và triệt để Để đánh giá kết quả điều trị và thống nhất thống kê KCTC được chia thành các GĐ lâm sàng và giải phẫu như sau : 1.GĐ 0: K tại chỗ, tổ chức(t/c) K chỉ ở b.mô TC chưa qua màng đáy. 2.K xâm lấn: *GĐ1: t/c K khu trú ở CTC, chia ra +gđ 1a : ĐK tổn thg ∆+ : vi thể: TT vượt quá màng đáy nhưng không quá 2mm. + gđ1b khối u to ở CTC ĐK >2cm có thể fát hiện = mắt thg. *GĐ2:K lan tới ÂĐ, chia ra + gđ2a: khối u to ở TC chưa lan quá 1/3 trên ÂĐ or 1 bên của dây chằng rộng gần sát TC. + gđ2b:K lan sát 2/3 trên ÂĐ,có thể vào nền 2 dây chằng rộng , trong gđ này TC còn di động
  49. *GĐ3:K lan tới 1/3 dưới ÂĐ,xâm nhiễm toàn bộ 1 hoặc 2 bên dây chằng rộng sát đến thành khung chậu ,TC không di động. Chia làm: +gđ3a: lan tới 1/3dưới ÂĐ nhưng vách chậu chưa bị thâm nhiễm. +gđ 3b: t/c K xâm nhiễm tới vách chậu. *GĐ4:t/c K đã di căn tới cq quanh vùng chậu hông và xa hơn +gđ 4a: di căn cq quanh vùng chậu. + gđ 4b: đã di căn xa. Tiên lượng Yếu tố TL bệnh căn cứ : -trước hết vào giai đoạn của TT - có di căn hay chưa. -Ngoài ra căn cứ vào tuổi BN: càng trẻ bệnh càng ác tính,càng nặng +Với K trong liên bào:có thể khỏi hoàn toàn +GĐ1 + 2a: Tỷ lệ khỏi sau 5 năm là 70-80% +GĐ 2b: Tỷ lệ khỏi sau 5 năm là 50% +GĐ3: Và 4.Chỉ đt triệu chứng.Cải thiện được trướch đau cho BN GĐ 3: 35%, GĐ 4: 10 - < 20% TL giúp chọn pp điều trị nào cho phù hhợp BN.Nếu không được chẩn đoán sớm và đt ngay K từ GĐ 1 sẽ nặng dần sang GĐ 2 3 4 ng bệnh sẽ chết in vòng từ 18-36 tháng vì suy nhược toàn thân ,vì biến chứng of K , và di căn đến các tạng Câu 120:Các ytố thuận lợi gây KCTC và biện pháp dự phòng
  50. KCTC là một khối u ác tình khá phổ biến,chiếm tỷ lệ cao so với tất cả các loại K và đứng thứ 2 trg K fụ khoa. Bệnh nguy hiểm vì TC lan tràn và di căn.Điều trị bệnh ở gĐ muộn gặp nhiều khó khăn và kq thấp .KCTC hay gặp ở lứa tuổi từ 30-60tuổi (đỉnh cao :45-55 tuổi). Nghuyên nhân sinh bệnh hnay chưa rõ Có ý kiến cho là do Estrogen,ý kiến cho là do hoá chất gây ung thư như: methylcholantren, benspiren Vai trò di truyền Tuy nhiên đk thuận lợi xuất hiện bệnh được nêu ra là:- -Ở người đẻ nhiều lần - Giao hợp (GH)quá sớm 18tuổi, áp dụng các pp : * soi CTC tiến hành 1lần/năm hoặc ít nhất 3năm/lần cho đến khi 65 tuổi * Fiến đồ ÂĐ: 6th/lần để phát hiện sớm TT ở CTC + Phát hiện sớm các TT nghi ngờ ở CTC và đt cơ bản các TT đó + Điều trị sớm các TT lành tính ở CTC . + Tiêm vaccin HPV fòng được 70% bệnh này.
  51. Câu 121:Trình bày kn,nguyên nhân,và gpb lý trong KTTC? KTTC là khối u ác tính phát triển từ niêm mạc TC.Cần phân biệt với u tế bào nuôi :cũng là ung thư pt từ niêm mạc TC nhưng có nguồn gốc từ trung sản mạc.Và pbiệt với Sarcoma TC có nguồn gốc từ tổ chức liên kết của TC KTTC khác KCTC ở mấy điểm căn bản sau:Hiếm hơn KCTC .Thường gặp ở những ng đã mãn kinh,không lan nhanh ra 2 bên dây chằng rộng,vì vậy tiên lượng tốt hơn KCTC NGHUYÊN NHÂN +Yếu tố nội tiết:Estrogen liên quan đến sự phát sinh KTTC (Các phenol Steroit buồng trứng tiết ra thkỳ mãn kinh ảnh hưởng đến sự phát sinh K nội mạc TC ) +Bệnh lý ở vùng dưới đồi ,gây tiết nhiều hormon Folliculin,dẫn đến sự tồn tại các bọc noãn,làm nội mạc TC luôn bị kthích >quá sản +Các polyp ở niêm mạc TC +Viêm niêm mạc TC mạn tính cũng là ngnh thuận lợi cho sự pt of bệnh Giải phẫu bệnh lý *Đại thể Có 2 hình thái_Hay gặp là khối u sần sùi có những nụ nhỏ dễ chảy máu_ít gặp hơn là h/a loét sâu K pt từ đáy hay 1 sừng của TC ,từ đó lan dần ra bề mặt nội mạc buồng TC .K xâm nhập chậm vào lớp cơ TC ,sau đó chọc thủng phúc mạc và lan tràn vào 2 phần phụ ,rồi theo hạch bạch huyết di căn đến các cơ quan khác * Vi thể: Về hình thái tổ chức học ,đại bộ phận là K biểu mô tuyến (có thể từ biểu mô trụ của nội mạc or từ tuyến ).Một vài trường hợp là biểu mô kép dẹp gai loại không biệt hoá Tóm lại
  52. KTTC so với KCTC mức độ ác tính ít hơn,tiến triển chậm hơn.Làm xn GPB là tiêu chuẩn để chẩn đoán xđ. Câu 122:Triệu chứng LS,CLS của KTTC KTTC là khối u ác tính phát triển từ niêm mạc T.C Hiếm hơn KCTC .Thường gặp ở những ng đã mãn kinh,không lan nhanh ra 2 bên dây chằng rộng,vì vậy tiên lượng tốt hơn KCTC Trướch l/s: Cơ năng:-Ra máu: đã mãn kinh,ng bệnh tự nhiên lại ra máu đỏ tươi ,ra ít một,từng thời kỳ hay liên tục -Ra khí hư:rấtđặc biệt:lẫn mủ,mùi hôi thối,có khi ra khí hư như nc trong,ra rất nhiều mỗi khi co bóp -Đau:chỉ đau khi K đã lan rộng,chèn ép vào các tạng,dây thần kinh * Thực thể: CTC bình thường ở người đã mãn kinh nhưng TC lại có khối lượng và kthước bình thường , chứ k teo nhỏ Khi TC to,mềm,nắn thấy đau,BN sốt là ứ mủ trong TC *CLS:: + Làm phiến đồ ÂĐ-CTC,và phiến đồ niêm mạc TC:nếu lấy tb ở cùng đồ sau ÂĐ tỷ lệ (+) là60% tuy nhiên tiêu bản lẫn máu mủ,or in K tuyến biệt hoá nên rất khó nhận định nhữnng thay đổi về tb +Chụp buồng TC với thuốc cản quang:có gt chẩn đoán:h/a khuyết,bờ TC nham nhở,hình ruột bánh mỳ +Nạo sinh thiết BTC: Để chẩn đoán xđ.XN tổ chức học có thể thấy tb K.(Cẩn thận biến chứng thủng TC,or nk ngược dòng làm K lan rộng
  53. Nói chung:Trướch lâm sàng của K TTC rất nghèo nàn và không điển hình,không giúp cho chđoán xđ.Khi BN đến với các trướch LS trên ta cần phân biệt với:KCTC,UXCTC,khối u buồng trứng,viêm CTC ở người già, Với những ng chưa mãn kinh cần phân biệt với:Sót rau,quá sản niêm mạc TC, Nên áp dụng làm các xn CLS để giúp chđoán xđ sớm để có biện pháp đt sớm và hquả:vd như nạo sinh thiết buồng TC Câu 123:Chẩn đoán các gđ lâm sàng của KTTC KTTC là khối u ác tính phát triển từ niêm mạc T.C Hiếm hơn KCTC .Thường gặp ở những ng đã mãn kinh,không lan nhanh ra 2 bên dây chằng rộng,vì vậy tiên lượng tốt hơn KCTC Sự phân chia các gđ LS trong KTTC có nhiều khó khăn,vì các pp thăm dò không phải lúc nào cũng đánh giá được đúng sự lan tràn của K Theo Javert các gđ được chia như sau: +GĐ0:tập trung ở nội mạc TC +GĐ1:K lan vào lớp cơ TC +GĐ2:K lan vào ống dẫn trứng ,buồng trứng,2 phần phụ,CTC +GĐ3:Di căn hạch +GĐ4:K lan vào 1số bộ phận khác của cơ thể Thực tế:GĐLS được đánh giá đúng nhất sau khi mổ BN.Trg hợp đã điều trị bằng tia xạ khi khám có thể nhầm giữa gđ 1và2 ,còn gđ3 và 4 thì chđoán dễ hơn Câu124:Nêu cách chđoán và các pp điều trị KTTC KTTC là khối u ác tính phát triển từ niêm mạc T.C
  54. Hiếm hơn KCTC .Thường gặp ở những ng đã mãn kinh,không lan nhanh ra 2 bên dây chằng rộng,vì vậy tiên lượng tốt hơn KCTC Nói chung:Trướch lâm sàng của K TTC rất nghèo nàn và không điển hình,không giúp cho chđoán xđ. Khi BN đến với các trướch LS trên ta cần phân biệt với:KCTC,UXCTC,khối u buồng trứng,viêm CTC ở người già, Với những ng chưa mãn kinh cần phân biệt với:Sót rau,quá sản niêm mạc TC, Nên áp dụng làm các xn CLS để giúp chđoán xđ sớm để có biện pháp đt sớm và hquả: PPđiều trị: Tuỳ từng gđ của KTTC,và tình trạng toàn thân of BN mà lựa chọn cách điều trị phù hợp:có các pp:PT,xạ trị,điều trị trướch 1.Trong gđ đầu khi K còn khu trú in niêm mạc TC pp tốt nhất là CTC hoàn toàn kèm cắt bỏ 2 phần phụ.Sau mổ can điều trị quang tuyến rọi vào vùng hạvị đề phòng k tái phát 2.Nhg gđ sau khi K đã lan tràn ra lớp TC or ra ổ bụng tuỳ TC di đọng của TC mà qđịnh mổ hay không: -Nếu TC còn d động ,nên mổ cắt TC và 2 phphụ.Sau mổ phải điều trị tiếp =Radium đặt mỏm ÂĐ,coban rọi vào vùng tiểu khung -Nếu TC k di động được thì không có cđịnh pt.Chỉ đt=Radium+coban60.Nếu sau đó còn knăng pt thì mổ,nếu không tiếp tục điều trị =tia X sâu 3.Gần đâycòn điều trị K tuyến niêm mạc TC bằng các Progestatif tổng hợp:Norluten,Progesterol retard liều caokéo dàivới BN già yếu,or BN trẻ tuổi để giữ TC 4.KQ đtri tới nay pt vẫn là pp điều trị tốt .Nếu mổ in gđ đầu,tỷ lệ sống sau 5 năm là 70-80% Trong tglai,Progestif sẽ được sdụng rộng rãi hơn có thể làm thay đổi tiên lượng bệnh
  55. Câu125:Trình bày khái niệm,TT gpb lý và các trướch ls của khối u nguyên bào nuôi Khái niệm Khối u nguyên bào nuôi(KUNBN),bao gồm K tế bào nuôi,là khối u ác tính phát triển từ tb nuôi của TC nhau thai,rồi xâm lấn vào TC của người mẹ. KUNBN bao gồm ung thư tế bào nuôi(UTTBN) là một ung thư thực sự,và chửa trứng xâm lấn.(CTXL). +Khối u này có đặc điểm là chế tiết HCG -được coi là một dấu hiệu chính để chẩn đoán ,theo dõi sự tiến triển của bệnh,và đánh giá kết quả điều trị +Bệnh hay gặp ở độ tuổi sinh đẻ.Tỷ lệ này ở nước ta là 1/500 phụ nữ có thai,Châu Âu 1/5000 TT GPB Đại thể Tử cung(TC) thường to,mềm nhân KUNBN thường to = đầu ngón tay ,sùi lên không đều,mầu tím sẫm,khu trú ở lớp niêm mạc TC vùng rau bám,có khi ăn sâu vào lớp cơ TC ,or lồi vào buồng TC ,phá thủng TC.Trong lòng khối u có nhiều cục máu,đôi khi còn thấy túi trứng Buồng trứng:Có thể có nang hoàng tuyến ,to bằng quả cam,chanh(đường kính=6-10cm),vỏ mỏng,trong chứa dịch vàng chanh Vithể:
  56. UTNBN:không còn cấu trúc lông rau,tế bào nuôi loạn sản,lớp hội bào bị phá vỡ,tế bào Langhans và hội bào nuôi ác tính lan tràn vào lớp cơ TC gây hoại tử xuất huyết rộng,phá huỷ tổ chức.Các tb này lan tràn tại chỗ or di căn xa CTXL:còn thấy cấu trúc lông rau. Lớp hội bào bị phá vỡ từng mảng,tế bào nuôi quá sản,thâm nhập vào lớp cơ TC tổ chức liên kết bị loạn dưỡng .Trong CTXL tb nuôi thường xâm lấn lan tràn tại chỗ gây chảy máu Ta phải nắm được là: ở Việt Nam,KUNBN chủ yếu là sau chửa trứng(93%),sau sảy thai,đẻ chết lưu là 7%. Càng có thai nhiều lần càng dễ bị chửa trứng,chửa trứng ở người càng nhiều tuổi càng dễ ptriển thành UNBN Khác với các ung thư ở các tổ chức khác thì KUNBN là dị ghép trên cơ thể ngưòi mẹ,vì bộ gien của rau thai khác hoàn toàn với bộ gien của mẹ Thời gian xuất hiện KUNBN có thể ngay khi đang chửa trứng ,thông thưòng là 3 tháng đầu sau khi xảy trứng,có thể xuất hiện muốn sau vài năm sau.Thời gian xuất hiện càng sớm thì mức độ ác tính càng cao. Câu 126 : Nêu triệu chứng chẩn đoán và chẩn đoán phânbiệTCủa khối u nguyên bào nuôi(KUNBN)
  57. Khối u nguyên bào nuôi(KUNBN),bao gồm K tế bào nuôi,là khối u ác tính phát triển từ tb nuôi của TC nhau thai,rồi xâm lấn vào TC của người mẹ. KUNBN bao gồm ung thư tế bào nuôi(UTTBN) là một ung thư thực sự,và chửa trứng xâm lấn.(CTXL). Thời gian xuất hiện KUNBN có thể ngay khi đang chửa trứng ,thông thưòng là 3 tháng đầu sau khi xảy trứng,có thể xuất hiện muốn sau vài năm sau.Thời gian xuất hiện càng sớm thì mức độ ác tính càng cao. Trước cơ năng -Ra máu :là trướch sớm nhất và trung thành nhất .Ra máu tươi or màu đen,ít một,tự nhiên và liên tục,nên thường dẫn đến trướch thiếu máu -Đau:chỉ đau khi khối u đa lan tràn vào các tang xung quanh or khối u bị nhiễm khuẩn Toàn thân:Thiếu máu,BN gày xanh Ngoài ra nếu có di căn thì kèm theo biểu hiện của các di căn đó như: +Di căn ÂĐ :u màu tím xẫm trong ÂĐ ,khối u có thể gây vỡ chảy máu phải cấp cứu +Di căn phổi:khó thở ,tức ngực,ho máu +Di căn não:nôn nhức đầu,mờ mắt,liệt hôn mê Thực thể: Thăm ÂĐ :ÂĐ mềm,có thể thấy nhân di căn,có khi rất nhỏ như một nốt màu tím,or to bằng đầu ngón tay cái,ở thành trước ÂĐ -CTC mềm,có khi hé mở -TC mềm,to hơn bình thường,di động nhiều hay ít tuỳ mức độ lan tràn của khối u -Có thể có năng hoàng tuyến ở 1 or hay 2bên,di động Chẩn đoán:
  58. +Có tiền sử chửa trứng(chủ yếu),or ít nhất là trong tiền sử đã có xảy thai +Ra huyết ÂĐ +TC to hơn bình thường,mềm kèm or không có nang hoàng tuyến +Nếu thấy nhân di căn ÂĐ,di căn phổi thì càng chắc chắn +Xét nghiệm HCG có tính chất quyết định Bình thường,nạo trứng đúng pp sau 3 tuần 85% trường hợp âm tính với 12ml nước tiểu(88 đv ếch).Sau 4 tuần dưới 5đv ếch. Nếu sau tgian trên hCG không âm tính ,hoặc xuống rồi lại dương tính lại cần nghĩ đến ngay bc KUNBN Có thẻ dùng pp miễn dịch phóng xạ ,miễn dịch men định lượng bêta-HCG .Tuần thứ 6 bêta – HCG khoảng 5-10 mU/ml là bình thường.Nếu không giảm or tăng lên theo dõi KUNBN +Một số pp khác hỗ trợ chẩn đoán:Nạo sinh thiết nmTC,XQ buồng TC,Siêu âm,Chụp chọn lọc động mạch chậu để xem nhân khối u Chẩn đoán phân biệt: -Sót trứng:(nếu sau nạo trứng <2 tuần) BN ra huyết kéo dài sau nạo ,TC to mềm,dấu hiệu nhiếm khuẩn, Nhưng siêu âm thì có khối u trong buồng TC.Khi đó nạo lại buồng TC(sau điều trị KS),rồi gửi bệnh phẩm đi làm gpb _Có thai:(sau nạo trứng BN ổn định,kinh nguyệt trở lại,sau đó tắt kinh,ra huyết bất thường) Phải làm test hCG ,siêu âm để xđịnh là thai hay là nhân của KUNBN -Ung thư nội mạc TC :khi các trướch giống của KUNBN xuất hiện muộn vào độ tuổi tiền mãn kinh(ít gặp) ở Việt Nam,KUNBN chủ yếu là sau chửa trứng(93%),sau sảy thai,đẻ chết lưu là 7%.
  59. Càng có thai nhiều lần càng dễ bị chửa trứng,chửa trứng ở người càng nhiều tuổi càng dễ ptriển thành UNBN Vì vậy phải quản lý và theo dõi sát sao những bệnh nhân sau nạo trứng có tầm quan trọng rất lớn phát hiện sớm KUNBN Câu 127:Trình bày khái niệm ,phân chia GĐ lâm sàng và các cach tiến triển của U nguyên bào nuôi Khái niệm Khối u nguyên bào nuôi (KUNBN), bao gồm K tế bào nuôi, là khối u ác tính phát triển từ tế bào nuôi của TC nhau thai,rồi xâm lấn vào TC của người mẹ. KUNBN bao gồm ung thư tế bào nuôi (UTTBN) là một ung thư thực sự, và chưả trứng xâm lấn.(CTXL). +Khối u này có đặc điểm là chế tiết HCG -được coi là một dấu hiệu chính đẻ chăn đoán ,theo dõi sự tiến triển của bện,và đánh giá kết quả điều trị +Bệnh hay gặp ở độ tuổi sinh đẻ.Tỷ lệ này ở nước ta là 1/500 phụ nữ có thai,Châu Âu 1/5000. + Thời gian xuất hiện : sớm la trong 3 tháng đầu, muộn thì sau nạo thai 6 tháng đến 1 năm. + U xuất hiện ở người càng trẻ thì mức độ ác tính càng cao. Các GĐ lâm sàng LS của KUNBN được chia như sau: +GĐ1:khối u phát triển ở TC (chưa di căn) +GĐ2:di căn ở ÂĐ ,hố chậu +GĐ 3:di căn phổi +GĐ4:di căn các bộ phận khác Tiến triển
  60. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bệnh lan nhanh với những ổ di căn ở các tạng, hoặc chảy máu do vỡ nhân di căn,hay thủng TC Nếu khối u chỉ khu trú ở cổ TC, mổ cắt TC có thể khỏi hoàn toàn. Trường hợp đặc biết đã có di căn nơi khác, sau khi mổ cắt TC nhiều di căn có thể tự khỏi. Đây là những hướng tiên triển tốt của bệnh. Các biến chưng hay gặp 1. Di căn: KUNBN di căn theo đường máu (TM là chủ yếu).Di căn đến đâu lan tràn và phá huỷ đến đó .Thường di căn ở phổi ,ÂĐ,não,gan,thận, (ở phổi 39%,ÂĐ 15%,não13%,các cq khác 12% ) -Di căn phổi :gây khó thở ,sốt cao,ho ra máu ,suy hô hấp,.XQ:thấy ổ dican như chùm bóng ,hoặc có nhân bờ rõ,hoặc đám thâm nhiễm mờ -Di căn ÂĐ:dễ phát hiệnhơn:nhân di căn màu tímmềm,không đau,dễ chảy máu tự nhiên khi va chạm.Hay gặp ở thành trước ÂĐ -Di căn não : gây chèn ép não,tăng áp lực nội sọ,chảy máu não,liệt ,hôn mê,chết 2. Chảy máu Nhân của UTNBN, hay trong chửa trứng xâm lấn:Nhân bị vỡ,nhân gây hoại tử,xuất huyết,or thủng các tạng gây chảy máu rất nặng 3. Nhiễm khuẩn: Khối u ptriển ở TC gây nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân.BN sốt đau ,khối u sẽ to ra rất nhanh Nếu KUNBN không được phát hiện và điều trị thì nó sẽ lan rất nhanh và bc trong vòng 6-12 tháng. Với KUNBN khu trú ở TC ,chưa di căn nếu được mổ, hoặc hoá trị liệu có thể khỏi hàn toàn .KUNBN di căn ở phổi ,ÂĐ thì nguy cơ trung bình,tiên lượng còn tôt, Nếu đã di căn vào não,,gan tiên lượng rất xấu Vì vậy phải quản lý và theo dõi sát sao những bệnh nhân sau nạo trứng có tầm quan trọng rất lớn phát hiện sớm KUNBN Câu128:Trình bày pp điều trị chính trong khối U nguyên bào nuôi (KUNBN)
  61. Khối u nguyên bào nuôi (KUNBN),bao gồm K tế bào nuôi, là khối u ác tính phát triển từ TB nuôi của TC nhau thai, rồi xâm lấn vào TC của người mẹ. KUNBN bô gồm ung thư tế bào nuôi(UTTBN) là một ung thư thực sự,và chưả trứng xâm lấn.(CTXL). *Các pp điều trị chính Mục đích loại trừ TC KUNBN tại chỗ và tiêu diệt những nguyên bào nuôi ung thư đã di căn. Hiện nay áp dụng 3 pp chính : Phẫu thuật, hoá chất liệu pháp, điều trị quang tuyến (xạ trị) 1Phẫu thuật: Mổ cắt TC hoàn toàn để loại bỏ gốc của khối KUNBN (thường cắt bỏ cả 2 phần phụ) 2Hoá chất liệu pháp: Hay dùng 2 loại hc sau +Metotrexat(MTX):thuộc nhóm chống chuyển hoá a.Nuclêic.MTX ngăn cản tổng hợp ADN ,nên ức chế phân bào của u MTX dạng tiêm:5mg,25mg,50mg(hay được sử dụng). Liều:0,3mg-0,4mg/kg/ngày x 5 ngày(1 đợt).Thời gian nghỉ 7 ngày.Điều trị nhiều đợt -Actinomycin D (500mcg): thuộc nhóm kháng sinh,liều12mcg/kg.Trung bình 500 mcg mỗi ngày x5ngày(1 đợt),nghỉ 7 ngày.(tiêm TM) Ngoài ra còn nhiều loại hoá chấtkhác: Cyclophosphamid,Ciplastin,vv cũng được dùng Khi điều trị bằng hoá chất phải chú y tác dụng độc của hc đến tuỷ xương, gan thận, tiêu hoá, Trước khi đtri hoá chất phải xét nghiệm CTM, theo dõi khả năng chịu đựng thuốc của BN ,tính kháng thuốc của khối u Nếu bc do MTX quá nặng fải ngừngvà điều trị =F olinat canxi(đối kháng của MTX) Tuỳ mức độ bệnh mà dùng một or kết hợp nhiều hc 3 . Điều trị quang tuyến:
  62. Tia xạ là Cobalt,sử dụng trong điều trị di căn AĐ ,mà nhân di căn ro không bóc tách lấy được. Chiếu xạ để hạn chế phát triển của tb ung thư,hoặc chửa trứng xâm lấn sang phần phụ Nếu KUNBN không được phát hiện và điều trị thì nó sẽ lan rất nhanh và biến chứng trong vòng 6-12 tháng. Với KUNBN khu trú ở TC ,chưa di căn nếu được pt,or hoá trị liệu có thể khỏi hoàn toàn .KUNBN di căn ở phổi ,ÂĐ thì nguy cơ trung bình,tiên lượng còn tôt, Nếu đã di căn vào não,,gan tiên lượng rất xấu Vì vậy phải quản lý và theo dõi sát sao những bệnh nhân sau nạo trứng có tầm quan trọng rất lớn phát hiện sớm KUNBN. Và tuỳ từng giai đoạn bệnh,mà lựa chọn pp điều trị thích hợp,có thể một hoặc kết hợp nhiều pp.,Để đạt được hq điều trị cho BN * Dự phòng quản lý sau nạo thai trứng Nếu HCG (+) 4 tuần sau nạo, và BN đã đẻ đủ con thì dự phòng cắt TC toàn bộ. Nếu còn nguyện vọng đẻ thì hoá trị liệu bằng Methotrexat, kết ợp Actinomycin D Nếu có nhan di căn ÂĐ thì chỉ định tia xạ. Theo dõi HCG nước tiểu đến khi âm tính. Câu 129: Ngnhân, Triệu chứng chẩn đoán và điều trị viêm âm đạo(ÂĐ) Viêm âm đạo là bệnh lý nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ khá phổ biến,chiếm 80% những bệnh phụ khoa.Bệnh gây nhiều rối loạn ảnh hưổng đến đời sống sức khoẻ ,hoạt động sinh dục của người phụ nữ . Nguyên nhân -Những mầm bệnh phổ biến gây viêm ÂĐ đó là: +Vi khuẩn:G(-),G(+) đều có thể gây viêm ÂĐ : lậu cầu,Chlamidia ,Gardenelle vaginalis
  63. +Nấm : Candida +KST : Trichomonas vaginalis (trùng roi ÂĐ) +Virus : Herpes -Viêm ÂĐ có thể do các nguyên nhân sau: +Lây qua đường tình dục +Vệ sinh kém sau khi hành kinh ,sau khi QHTD +Nhiễm khuẩn sau đẻ,sau xảy +Thầy thuốc thăm khám k đảm bảo vô khuẩn ,nhiễm khuẩn sau các thủ thuật như đình chỉ thai nghén ,đặt DCTC, +Nguyên nhân nội sinh Các triệu chứng chẩn đoán viêmÂĐ và điều trị 1Viêm ÂĐ do VI KHUẩN: T/c: Thường gặp ở người mãn kinh,hoặc đã bị cắt 2 bưồng trứng. Hay gặp nguyên nhân do tụ cầu, liên cầu, E. coli +Ra khí hư hôi, loãng, nhiều, màu trắng hoặc vàng như mủ +Ngứa đường sinh dục +Xuất hiện nốt đỏ ở ÂĐ X/N: cấy dịch âm đạo để xác định chủng vi khuẩn và làm KS đồ. Điều trị: Thụt rửa ÂĐ bằng acid Acetic 1%. Dùng kháng sinh phối hợp estrogen đặt ÂĐ như Colposeptine trong 20 ngày liền. 2)Viêm ÂĐ do Trùng roi thường lây qua giao hợp. + Ngứa rát ÂĐ,ÂH .Khí hư mùi hôi loãng đục ,màu vàng xanh có bọt .Thăm khám bằng mỏ vịt BN rất đau , thấy hình ảnh TT tròn hoạc hình bầu dục trên nền niêm mạc viêm đỏ
  64. + X/n Khí Hư : soi tươi có KST đơn bào di động (trùng roi) Điều trị : Kết hợp cho cả vợ và chồng. Cho người phụ nữ : dùng Arsenic và Nitro_5imidazol (biệt dược Gynoplix). + Đặt ÂĐ :Gynoplix X10-20 ngày . + Uống: Klion hoặc Flagyl 0,25g x 2-3 v/ngay x 10 ngày Nghỉ 10 ngày, sau đó điều trị tiếp đợt 2 Điều trị cho cả chồng : uống Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày. 3) Do Nấm Candida abican -TC:hay gặp ở phụ nữ bị tiểu đường đang mang thai + ngứa ÂH ÂĐ .ÂH ó vết ban đỏ. ÂĐ đỏ rực . Khí hư ÂĐ màu trắng đặc như bột, nằm ở thành âm đạo. + XN : soi tươi hoặc cấy dịch ÂD thấy hính sợi nấm Điều trị : thụt rửa ÂĐ bằng đ NaHC03 1%. Đặt các thuốc kháng nấm ÂĐ : - Nystatin (100000 đv trong 20ngày. đặt vào buổi tối) - hoặc Gynoveparyl150mg đặt ÂĐ . Vệ sinh bộ phận SD hàng ngày và vệ sinh quần lót. 4)Viêm ÂĐ do cầu khuẩn lậu:Neisserria gonorrhoea T/C : ủ bệnh sau 2-6 ngày sau khi QHTD với người bị lậu +Khí hư nhiều, màu vàng xanh hay trắng đục.Rối loạn tiểu tiện:đáu dắt đái buốt ,đái ra mủ +Xn:khí hư soi tươi thấy song cầu lậu. + Lậu cấp tính có thể lan rộng vùng tiểu khung gây viêm phần phụ cấp hoặc viêm phúc mạc tiểu khung
  65. Điều trị:kết hợp cả nam và nữ KS toàn thân liều cao.Kháng sinh đặc hiệu với bệnh lậu : Trobicin, Thiamphenicol, Kanamycin 5) Sùi mào gà – CONDYLOMA : Do Papiloma virus ủ bênh 3-6 tháng sau QHTD với người bệnh T/C: TT dạng sùi để lâu sừng hoá. Khối sùi ở môi lớn, môi bé, tiền đình ÂĐ, CTC. Điều trị:cho cả 2 vợ chồng : áp lạnh bằng nitơ lỏng đốt lọai bỏ TT. Bôi Posaphylin 6)Viêm ÂĐ do thiểu năng estrogen Bệnh ở Phụ nữ mãn kinh,hoặc cát bỏ 2 buồng trứng TC:ÂH , ÂĐ khô, teo, đau.Thành ÂĐ mỏng dễ chảy máu. CTC teo nhỏ Điều trị: Thuốc chứa Estrogen Microfollin đặt hoặc bôi ở ÂĐ . Mỗi đợt 15-20 ngày 7) GIANG MAI (do xoắn khuẩn: Treponema plallidum) lây theo đường TD và có thể gây bênh toàn thân. LS: có 3 gđ +GĐ 1: sau quan hệ với người bệnh 3 tuần, với TT là săng GIANG MAIai (thường ở ÂĐ,CTC) Dạng vết loét, nổi cao hơn trên mặt da, không đau, không ngứa. Có hạch bẹn. Các dấu hiệu tự mất sau 2-6 tuần +GĐ2: 6 tuần-9 tháng sau nhiễm bệnh (lúc này soắn khuẩn GIANG MAI đã vào máu) TT nhiều nơi dạng : Ban đỏ, trợt, cứng, sùi dính lại thành đám . Bờ cứng ,xuất tiết và hoại tử. TT xuất hiện khắp nơi trên cơ thể :lòng bàn chân tay, NM miệng, hạch bẹn +GĐ3: Gôm GIANG MAI : là nốt loét và tiết dịch ,đau phù nề do bội nhiễm , có hạch viêm đi kèm XN: Phản ứng huyết thanh:VDRL(+)các RPR(+). Hoặc soi tươi thấyẵcoắn khuẩn GIANG MAI trong bệnh phẩm lấy từ săng ,gôm GIANG MAI. Điều trị:ks liều cao kéo dài
  66. Mọi Phụ Nữ cần được phổ biến các kiến thức về bệnh viêm AĐ nói riêng, bệnh phụ khoa nói chung để có cách phòng, và sớm phát hiện ra các TC. Khi mắc cần được điều trị triệt để ,đưa người Phụ Nữ về cuộc sống thoải mái, đảm bảo cho họ về sức khỏe sinh sản, Và TD. Hơn nữa phát hiện và điều trị sớm không chỉ tránh được các biến chứng gây đến viêm nhiễm nặng >vô sinh, nhiễm khuẩn nặng toàn thân, Mà còn tránh lây nhiễm cho bạn đời. Câu130:Nguyên nhân triệu chứng chẩn đoán và điều trị viêm CTC VCTC là bệnh lý hay gặp trong viêm nhiễm SD. Là một trong nhiều nguyên nhân gây vô sinh nguyên phát Nguyên nhân: Mầm bệnh gây viêm CTC cũng giống như viêm ÂĐ (do Trùng roi ÂĐ,nấm: Candida ,Vikhuẩn thường:Gardenerella,Chlamydia,Lậu cầu ) Riêng viêm CTC cấc mầm bệnh chủ yếu là vi khuẩn Lậu,Chlamydia. Do vi khuẩn thường và virus Herpes thì it hơn -Viêm CTC có thể do các con đường sau: +Lây qua đường tình dục +Vệ sinh kém sau khi hành kinh ,sau khi QHTD +Nhiễm khuẩn sau đẻ,sau xảy + Thầy thuốc thăm khám k đảm bảo vô khuẩn ,nhiễm khuẩn sau các thủ thuật như đình chỉ thai nghén ,đặt DCTC, + Nguyên nhân nội sinh
  67. +Viêm ÂĐ,ÂH sau đó lan lên CTC TRiệu chứng Trên LS chia ra 2 loại -VCTC cấp tính -VCTC mạn tính 1)VCTC cấp tính:do trùng roi hay lậu cầu.Thường xuất hiện sau khi đẻ,hoặc sau thủ thuật đường ÂĐ LS: sốt . Đau bụng vùng hạ vị. Ra khí hư mủ và máu nhiều. Đặt mỏ vịt ÂĐ thấy : CTC viêm đỏ khắp, phù nề, thường kết hợp với viêm ÂĐ.Chạm vào dễ chảy máu. Điều trị: Lấy bệnh phẩm xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây bệnh và làm KS đồ. -KS toàn thân,chọn loại ks đặc hiệu với loại mầm bệnh đó. - Thuốc điều trị tại chỗ: Do vi khuẩn : thụt rửa ÂĐ hàng ngày bằng đ thuốc tím 1/4000,hoặc a.Acetic1-3% Đặt thuốc Sunfamid 0,5g trong ÂĐ hoặc Cloroxid (viên không bọc đường) Do Nấm : Điều trị: như với viêm ÂĐ: thụt rửa ÂĐ bằng NaHC03 1%. Đặt các thuốc kháng nấm ÂĐ + Nystatin (100000đv trong 20ng.đặt vào buổi tối + hoặc Gynoveparyl 150mg đặt ÂĐ Vệ sinh ngoài bộ phận SD hàng ngày và vệ sinh quần lót Do KST (Điều trị như với viêm ÂĐ) Điều trị:Kết hợp cho cả vợ và chồng. Cho phụ nữ : + Arsenic và Nitro_5imidazol (biệt dược Gynoplix). Đặt ÂĐ Gynoplix x 10-20 ngày + Uống:Klion hoặc Flagyl 0,25g x 2-3 v/ngay x 10 ngày.
  68. Nghỉ 10 ngày ,sau đó điều trị tiếp đợt 2. Điều trị cho cả chồng : uống Mêtronidazol1g/ngày x 7 ng 2)VCTC mạn Triệu chứng : + đau lưng,tức nặng vùng đưới. Đau sau giao hợp. + Rối loạn KN. Ra khí hư ÂĐ loãng trong suốt kỳ kinh. + Đặt mỏ vịt thấy :TT khu trú quanh lỗ ngoài TC và thấy cả lộ tuyến (lớp tế bào trụ trong CTC tràn ra phía ngoài,phủ phần nào CTC). It khi có loét. + Nghiệm pháp acid acetic 3% thấy những hạt nhỏ lởm chởm toả từ CTC ra + CLS:Test schiller(+),Hínellman(+) Trên LS cần phân biệt VCTC mãn tính với Lộ tuyến CTC : đó là TT trong đó biểu mô trụ của ống cổ TC bị huỷ hoại. Khi đặt mỏ vịt nhìn lộ tuyến như một TT loét . Nghiệm pháp a.Acêtic 3% thấy TT màu trắng những hạt như chùm nho. Điều trị: chủ yếu đốt các TT bằng nhiêt ,đốt điện ,áp lạnh nitơ lỏng, Trước khi đốt cần chuẩn bị thụt thuốc ÂĐ và đặt Sulfamid hay viên KS khác độ 5-7 ng KL:VCTC là 1 trong nhiều nguyên nh gây vsinh nguyên phát .Do viêm nên chất nhày in CTC có thể đặc lẫn mủ làm cản trở tinh trùng thâm nhập.Điều trị khỏi VCTC thì lại có thai. VCTC cũng là một in nhg ytố thuận lợi cho phát sinh ung thư TC.Do viêm lộ tuyến ,đã biến đổi các tb biểu mô,gây rối loạn về trưởng thành và biệt hoá của tb trong giai đoạn tái tạo của lộ tuyến .Do đó khi bị vcTC phải tích cực điều trị khỏi triệt để
  69. 131. Nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm NMTC: - Viêm NMTC ít gặp, mầm bệnh do vi khuẩn lậu, Chlamydia. 1. Viêm NMTC do vi khuẩn lậu: Vi khuẩn từ âm hộ → âm đạo → cổ TC → NM tử cung - Triệu chứng: +Sau giao hợp vài ngày khí hư ra nhiều, như mủ, đặc, xanh, + TC to, nắn vào TC BN thấy rất đau. + XN: cấy khú hư thấy VI KHUẩN lậu. - Điều trị: +Metronidazol 0.15 4-6 v/ngày *7 ngày. +Thụt rửa ÂĐ + Vệ sinh bộ phận ngoài SD, quần áo. + Điều trị kết hợp người có QHTD cùng. 2. Viêm NMTC do Chlamydia - Thường chỉ gây khí hư nhầy đục hay không có triệu chứng - Chẩn đoán dựa vào XN khí hư từ buông TC. Điều trị: KS, thụt rửa ÂĐ, VS bộ phận SD, kiêng GH
  70. 132. Nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và điều trị VPP cấp: Nguyên nhân: + Nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, thủ thuật sản, phụ khoa (thường do liên cầu khuẩn). + Do các bệnh lây truyền qua đường tình dục: lậu, Chlamydia, Triệu chứng - Triệu chứng cơ năng: + Đau: đau vùng hạ vị, thường đau cả hai bên hố chậu nhưng bao giờ một bên cũng đau trội hơn bên kia. Đau liên tục, có lúc dữ dội thành cơn. + Ra khí hư: đục, có thể loãng hay đặc, mùi hôi, tanh. + Sốt: nhiệt độ tăng lên ở mức trung bình, ít thấy sốt cao, có khi hâm hấp sốt về chiều, mạch nhanh vừa phải. - Triệu chứng thực thể + Nắn bụng: bệnh nhân thấy đau khi nắn vùng hạ vị, vùng trên xương mu. + Thăm âm đạo phối hợp với nắn bụng sẽ thấy: Khi nắn ở hai bên túi cùng, bệnh nhân đau chói không chịu được, có thể một bên đau nhiều hơn bên kia. Khối nền cạnh tử cung: Nếu viêm nhiễm chưa lan toả rộng, có thể nắn thấy vòi trứng căng thành một khối có ranh giới ấn vào rất đau. Nếu viêm nhiễm lan toả, thì các bộ phận chung quanh dính với vòi trứng làm thành một khối nề to, không có ranh giới, rất đau, có phản ứng thành bụng. + Tử cung di động kém và rất đau Chẩn đoán xác định: + Tiền sử bị lây truyền do lậu, hoặc nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ,
  71. + Các triệu chứng đau hạ vị, sốt, + Khám thấy khối nề cạnh tử cung, ấn đau. Điều tri: - Điều trị nội khoa là chủ yếu, tôt nhất là làm KSĐ, có thể phối hợp các loại kháng sinh, dùng liều cao, kết hợp với nằm nghỉ, nâng cao sức đề kháng của cơ thể, chườm đá ở bụng. Điều trị liên tục trong 7-10 ngày. - Điều trị ngoại khoa chỉ đặt ra khi có túi mủ rõ rệt, nhưng phải là túi mủ khu trú và sau khi đã điều trị tích cực bằng kháng sinh. 133. Nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm phần phụ mạn tính Viêm phần phụ mạn tính thường là hậu quả của sự nhiễm khuẩn cấp tính ở đường sinh dục. Sau khi điều trị tích cực, những triệu chứng cấp tính ban đầu dịu dần, bệnh thường khỏi, nhưng thực tế vẫn còn những Ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng và bệnh trở thành mạn tính. - Nguyên nhân: + Vi khuẩn có thể lan trực tiếp từ đường sinh dục dưới qua buồng tử cung lên vòi trứng và phần phụ.
  72. + Trong một số ít trường hợp sau nhiễm khuẩn toàn thân hay nhiễm khuẩn tại một nơi khác ở xa, vi khuẩn lan theo đường máu đến phần phụ. Triệu chứng - Triệu chứng cơ năng + Đau: là triệu chứng phổ biến nhất. Đau vùng hạ vị hoặc hai bên hố chậu. Đau rất thay đổi về cường độ và thời gian, từng cơn hay liên tục, đau khi làm việc nặng, đi lại nhiều , nằm nghỉ lại đỡ. + Khí hư: có thể loãng hoặc đặc, đục lẫn mủ, mùi hôi, tanh. + Rồi loạn kinh nguyệt: ít khi gặp, nếu có thì thường thể hiện kinh mau, kinh kéo dài, hoặc ra huyết thất thường trước và sau khi thấy kinh. + Sốt: có khi khí không. Sốt thường nhẹ, có khi sốt về chiều dễ nhầm với sốt do lao. - Triệu chứng thực thể: Thăm âm đạo phối hợp với nắn bụng sẽ thấy: Tử cung ít di động, ấn đau, có thể nắn thấy khối viêm ở phần phụ, do vòi trứng và buồng trứng bị viêm dính vào nhau làm thành một khối to bằng quả cam hay quả cau ở cạnh tử cung. - Cận lâm sàng: Chụp buồng tử cung - vòi trứng có thể thấy hình dáng vòi trứng ứ nước hoặc ứ mủ. Chẩn đoán: + Tiền sử có viêm phần phụ cấp tính + Đau vùng hạ vị, ra khí hư + Khám thấy có khối cạnh tử cung ấn đau, tử cung kém di động Điều trị - Điều trị nội khoa là chính: + Nghỉ ngơi: nằm nghỉ, tránh đi lại nhiều, chỉ nên làm việc nhẹ, sinh hoạt điều độ,
  73. + Dùng kháng sinh toàn thân ít tác dụng, chỉ nên dùng khi có đợt kịch phát hoặc bán cấp tính. + Điều trị tại chỗ: ` Lý liệu pháp: Chườm đá ở bụng trong đợt cấp, có thể dùng sóng ngắn hoặc điện nhiệt, nhưng không làm trong những ngày có kinh và tránh thời kỳ cấp tính. ` Tiêm thuốc vào hai bên túi cùng: dùng penicillin 500.000 đơn vị, hoặc streptomycin lo phối hợp với cortison 50mg tiêm vào hai bên túi cùng. - Điều trị ngoại khoa: chỉ đặt ra khi chữa nhiều lần bằng phương pháp nội khoa không có kết quả, bệnh nhân đã ngoài 30 tuổi. Tuỳ mức độ TT mà cắt bỏ một hoặc hai bên phần phụ. Viêm nhiễm bộ phận sinh dục do vi khuẩn lậu không đáng ngại nữa nhưng nhiễm khuẩn do sẩy, đẻ đưa đến viêm phần phụ hoặc viêm bộ phận sinh dục, do thiếu vệ sinh lan đến phần phụ vẫn còn là vấn đề quan trọng. Bởi vậy, cần đảm bảo vô khuẩn trong sản khoa, giảm bớt thủ thuật sản khoa, không để sót rau, bế sản dịch v.v đồng thời phải điều trị sớm và tích cực những loại nhiễm khuẩn hậu sản, những ổ viêm mạn tính ở âm đạo, cổ tử cung 134. Khái niệm, nguyên nhân CCBS và các biện pháp dự phòng SSD: Khái niệm : Sa sinh dục là bệnh lý trong đó TC, có khi cả BQ, Trực Tràng sa khỏi vị trí GP bình thường qua lỗ ÂĐ. Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, đặc biệt hay gặp ở phụ nữ nông thôn vào lứa tuổi từ 40-50 tuổi. Nguyên nhân của SSD bao gồm: - Chửa đẻ nhiều : ở các phụ nữ đẻ nhiều, đẻ mau, đẻ không được đỡ an toàn, đúng kỹ thuật, đặc biệt các dây chằng bị giãn mỏng, trở nên mềm yếu, nhất là tầng sinh môn bị rách, cơ thắt hậu môn bị rách, càng dễ gây sa sinh dục. - Lao động nặng hay lao động quá sớm sau đẻ làm cho áp lực trong Ổ bụng tăng lên, đè vào đáy chậu, lúc này các tổ chức chưa trở lại bình thường, dễ gây ra sa sinh dục. - Rối loạn dinh dưỡng: Có thể do một cơ địa bẩm sinh gây nên, hay cơ thể ốm yếu vì bệnh kinh niên. Đây là nguyên nhân thường gặp ở phụ nữ trẻ chưa đẻ lần nào, hoặc ở phụ nữ đã mãn kinh Cơ chế bệnh sinh của SSD:
  74. Bình thường thế tử cung ở trong hố chậu là gập trước và đổ trước, do đó than tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120, tử cung hợp với trục âm đạo thành một góc 90. Tử cung được giữ ở tư thế và vị trí bình thường bởi các tổ chức sau. 1 . Tổ chức cơ: hoành chậu hông và cơ nâng hậu môn là quan trọng nhất. 2. Tổ chức dây chằng: dây chằng tử cung - cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng. 3. Tổ chức liên kết dưới phúc mạc và trên cơ nâng hậu môn: các tổ chức này kết lại thành những vách ràng buộc các tạng với nhau và với thành chậu và đáy chậu. Do đó, trong vấn đề sinh bệnh cần phải có những thay đổi sau đây: - Sự thay đổi tư thế tử cung: là một điều kiện thuận lợi để gây nên sa sinh dục. Ví dụ: tử cung đổ sau hay ở tư thế trung gian, làm cho thân, cổ trên cùng một trục với âm đạo, thì dưới áp lực trong Ổ bụng, tử cung và âm đạo dễ bị sa ra ngoài. - Sự thay đổi các tổ chức của đáy chậu: là nguyên nhân chính gây ra sa sinh dục. Ví dụ: cơ nâng hậu môn bị rách, các màng cơ bị giãn mỏng và yếu, nhân trung tâm bị phá huỷ. Những thay đổi này làm sa thành âm đạo, thành âm đạo sẽ kẻo tử cung sa theo. Các biện pháp phòng tránh SSD: - Không nên đẻ sớm quá, đẻ nhiều quá, đẻ mau quá. Phải đẻ ở nơi có điều kiện đỡ đẻ an toàn, đỡ đẻ đúng kỹ thuật. - Không nên để cuộc đẻ kéo dài, không nên để người phụ nữ rặn đẻ lâu. Đối với các thủ thuật sản khoa phải làm đúng điều kiện, đúng chỉ định, đúng kỹ thuật. Tránh những sang chấn ở tầng sinh môn và âm đạo. - Nếu rách tầng sinh môn, dù nhỏ cũng phải khâu lại. Sau đẻ không nên lao động nặng quá sớm.
  75. 135. Triệu chứng chẩn đoán và phân độ sa sinh dục: Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, đặc biệt hay gặp ở phụ nữ nông thôn vào lứa tuổi từ 40-50 tuổi, thường gặp ở những người đã đẻ nhiều lần, đẻ sớm quá, đẻ mau quá, và những lần đẻ trước không được đỡ đẻ an toàn, đúng kỹ thuật. Người trẻ chưa đẻ lần nào cũng có thể bị sa sinh dục, nhưng rất hiếm. Lâm sàng: 1. Cơ năng +Triệu chứng cơ năng thường tuỳ theo từng người, tuỳ sa nhiều hay sa ít, mới sa hay sa từ lâu, sa đơn thuần hay còn có thương tổn phối hợp. Những triệu chứng cơ năng hay gặp là khó chịu, cảm giác nặng ở bụng dưới, đi đái khó, đi ỉa khó, đái rắt, đái không tự chủ, khi cười hoặc ho thì bị són đái. Nhiều người sa sinh dục nhưng kinh nguyệt vẫn bình thường và vẫn có khả năng có thai. Những phụ nữ này dễ bị sẩy thai và đẻ non. 2. Về thực thể: + Sa thành trước (kèm theo sa bàng quang), hay gặp + Sa thành sau (kèm theo sa trực tràng) Phân độ sa sinh dục: + Sa sinh dục độ I: sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) + sa thành sau âm đạo (thường kèm theo sa trực tràng). Cổ tử cung ở thấp nhưng còn nằm trong âm đạo, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ. + Sa sinh dục độ II: sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) + sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực.tràng). Cổ tử cung thập thò ngoài âm hộ. + Sa sinh dục độ III: sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang) + sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng). Tử cung bị sa hẳn ra ngoài âm hộ. Đặc điểm của bệnh này là tiến triển rất chậm, có thể kéo dài 5-20 năm. Đặc biệt sau mỗi lần đẻ, sa sinh dục lại tiến triển nhanh và nặng hơn.
  76. Sa sinh dục là một bệnh không nguy hiểm đến tính mạng người phụ nữ, nhưng là một bệnh ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, công tác, lao động, tâm lý của người phụ nữ, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Câu 136: Trình bày khái niệm, cách phân độ và các phương pháp điều trị cơ bản trong SSD? Trả lời: 1/ Khái niệm: - SSD là bệnh lý trong đó TC, có khi cả thành trước, thành sau âm đạo, bàng quang, trực tràng sa khỏi vị trí GP bình thường qua lỗ ÂĐ. - Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, đặc biệt hay gặp ở phụ nữ nông thôn vào lứa tuổi từ 40-50 tuổi, là bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và lao động. - Bệnh thường gặp ở những người đã đẻ nhiều lần, đẻ sớm quá, đẻ mau quá, và những lần đẻ trước không được đỡ đẻ an toàn, đúng kỹ thuật. Ở những người chưa đẻ bao giờ cũn có thể bị sa TC đơn thuần tuy nhiên tỷ lệ này rất hiếm. 2/ Phân độ sa sinh dục: chia làm 3 độ:
  77. + Sa sinh dục độ I: sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (thường kèm theo sa trực tràng). Cổ tử cung tụt xuống thấp nhưng còn nằm trong âm đạo, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ. + Sa sinh dục độ II: sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực.tràng). Cổ tử cung thập thò ngoài âm hộ. + Sa sinh dục độ III: sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang), sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng). Tử cung bị sa hẳn ra ngoài âm hộ. 3/ Các phương pháp cơ bản điều trị SSD: a/ Nguyên tắc điều trị SSD: - Trước khi mổ SSD cần đánh giá xem: + Rối loạn cơ năng (đường tiết niệu) nhiều hay ít + Người phụ nữ còn muốn đẻ nữa hay không + Còn quan hệ tình dục nữa hay không + Sa độ mấy, các TT kèm theo - Không mổ bn qúa trẻ hay quá già, trừ khi SSD quá nhiều và thể trạng cho phép. - Khi chưa mổ có thể dùng estrogen tác dụng đơn thuần ở âm đạo và tập thể dục nhằm làm giảm rối loạn cơ năng về tiểu tiện - Với bn già k có CĐ mổ, có thể đặt dụng cụ nâng TC (pessaire) b/ Phẫu thuật: *Loại bít cả âm đạo: các PT này làm đường dưới nên ít ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân, song cần được sự đồng ý của cả hai vợ chồng vì không còn quan hệ tình dục nữa. Các PT: - Phương pháp LeFort: là khâu kín ÂĐ lại, phương pháp này rất tốt mà lại đơn giản - Phương pháp Labharth: cắt 1 fần ÂĐ và khâu kín tầng sinh môn sau để bịt âm hộ
  78. - Phương pháp Rouhier: cắt TC hoàn toàn và đóng kin AĐ. * Loại bảo tồn AĐ: - Phương pháp Manchester: là cắt CTC, làm lại thành trước, thành sau AĐ, khâu treo lại BQ và khâu ngắn dây chằng Mackenroth. PP này CĐ chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ và SSD ĐII - Phương pháp Crossen: cắt TC theo đường ÂĐ, sau đó dùng các mỏn dây chằng đẻ treo TC, khâu vào với nhau thành 1 cái võng chắc, còn co td đỡ cho sa ruột nữa. - Phương pháp Ameline – Huguier: treo TC vào mỏm nhô bằng 1 vạt da hay chất liệu tổng hợp - Phương pháp Shirodkar: áp dụng cho phụ nữ trẻ chưa sinh đẻ, bằng cách làm ngắn dây chằng TC cùng và đính nó vào eo trước TC. Câu 137: Các phương pháp điều trị và dự phòng SSD? Trả lời: - SSD là bệnh lý trong đó TC, có khi cả thành trước, thành sau âm đạo, bàng quang, trực tràng sa khỏi vị trí GP bình thường qua lỗ ÂĐ. - Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, đặc biệt hay gặp ở phụ nữ nông thôn vào lứa tuổi từ 40-50 tuổi, là bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và lao động. - Bệnh thường gặp ở những người đã đẻ nhiều lần, đẻ sớm quá, đẻ mau quá, và những lần đẻ trước không được đỡ đẻ an toàn, đúng kỹ thuật. Ở những người chưa đẻ bao giờ cũn có thể bị sa TC đơn thuần tuy nhiên tỷ lệ này rất hiếm. 1/ Các phương pháp cơ bản điều trị SSD: a/ Nguyên tắc điều trị SSD: - Trước khi mổ SSD cần đánh giá xem: + Rối loạn cơ năng (đường tiết niệu) nhiều hay ít + Người phụ nữ còn muốn đẻ nữa hay không + Còn quan hệ tình dục nữa hay không
  79. + Sa độ mấy, các TT kèm theo - Không mổ bn qúa trẻ hay quá già, trừ khi SSD quá nhiều và thể trạng cho phép. - Khi chưa mổ có thể dùng estrogen tác dụng đơn thuần ở âm đạo và tập thể dục nhằm làm giảm rối loạn cơ năng về tiểu tiện - Với bn già k có CĐ mổ, có thể đặt dụng cụ nâng TC (pessaire) b/ Phẫu thuật: *Loại bít cả âm đạo: các PT này làm đường dưới nên ít ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân, song cần được sự đồng ý của cả hai vợ chồng vì không còn quan hệ tình dục nữa. Các PT: - Phương pháp LeFort: là khâu kín ÂĐ lại, phương pháp này rất tốt mà lại đơn giản - Phương pháp Labharth: cắt 1 fần ÂĐ và khâu kín tầng sinh môn sau để bịt âm hộ - Phương pháp Rouhier: cắt TC hoàn toàn và đóng kin AĐ. * Loại bảo tồn AĐ: - Phương pháp Manchester: là cắt CTC, làm lại thành trước, thành sau AĐ, khâu treo lại BQ và khâu ngắn dây chằng Mackenroth. PP này CĐ chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ và SSD ĐII - Phương pháp Crossen: cắt TC theo đường ÂĐ, sau đó dùng các mỏn dây chằng đẻ treo TC, khâu vào với nhau thành 1 cái võng chắc, còn co td đỡ cho sa ruột nữa. - Phương pháp Ameline – Huguier: treo TC vào mỏm nhô bằng 1 vạt da hay chất liệu tổng hợp - Phương pháp Shirodkar: áp dụng cho phụ nữ trẻ chưa sinh đẻ, bằng cách làm ngắn dây chằng TC cùng và đính nó vào eo trước TC. 2/ Dự phòng SSD: - Không nên đẻ quá sớm, đẻ quá nhiều, đẻ mau quá. Phải đẻ ở nơi có điều kiện đỡ đẻ an toàn, đỡ đẻ đúng kỹ thuật - Không nên đẻ cuộc đẻ kéo dài, không nên để phụ nữ rặn đẻ lâu. Đối với các thủ thuật sán khoa phải làm đúng điều kiện, đúng CĐ, đúng kỹ thuật, tránh những sang chấn ở tầng sinh môn và ânm đạo
  80. - Rách tầng sinh môn dù cho nhỏ cũng phải khâu lại - Sau đẻ k nên lao động nặng sớm. Câu 138: Trình bày nguyên nhân, triệu chứng chẩn đoán các bệnh lý lành tính thường gặp ở tuyến vú? 1. Những dị tật bẩm sinh và rối loạn sự phát triển tuyến vú: - Dị tật bẩm sinh: hay gặp tật nhiều núm vú do các tuyến vú thừa không bị thoái hóa. Triệu chứng: có thể gặp 1 hay nhiều núm vú hay tuyến vú nằm trên đường đi từ hõm nách dọc mặt trước trên của ngực, bụng tới nếp bẹn cùng bên. Các tuyến vú thừa này cũng hoạt động theo kỳ kinh, phát triển khi có thai và cho con bú. - Rối loạn phát triển tuyến vú: Phì đại tuyến vú. + Phì đại tuyến vú có thể gặp ở thời kỳ thiếu niên, dậy thì và thời kỳ sinh đẻ. + Nguyên nhân: do rối loạn nội tiết(tăng oestrogen trong máu) có thể do u tuyến yên, u thượng thận hay u buồng trứng + Triệu chứng: hai vú to đều, tuyến vú to, chắc và đau, ở trẻ < 10 tuổi có thể thấy biểu hiện dạy thì sớm( có KN, cơ quan SD ngoài phát triển, mọc lông mu, ) 2. Viêm vú, áp xe vú: - Viêm vú: có thể do tình trạng nhiễm trùng ngược dòng từ các ống tuyến ở vùng quầng và núm vú rồilan dần vào tổ chức tuyến vú. Trong thời kỳ cho con bú sữa có thể bị đông đặc lại làm tắc nghẽn các ống dẫn sữa chính tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Ngoài ra vi khuẩn có thể từ một ổ nhiễm khuẩn khác của cơ thể lan tới vú theo đường máu, bạch huyết. Viêm vú nếu không điều trị kịp thời và đầy đủ sẽ dẫn tới áp xe vú. + Triệu chứng: Toàn thân có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao, mệt mỏi, đau đầu. Tại chỗ: đau nhức khu trú hoặc lan tỏa tăng khi khám, khi cử động tay, có thể khám thấy vùng da bề mặt sưng, nóng, đỏ, khi đã ápxe hóa sẽ khám thấy dấu hiệu ba động. Xét nghiệm: bạch cầu tăng cao, CTBC chuyển trái.