Đánh giá khẩu phần ăn

Nội dung text: Đánh giá khẩu phần ăn

1. ĐÁNH GIÁ KHẨU PHẦN ĂN MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Sử dụng được bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam. 2. Đánh giá được giá trị dinh dưỡng của một khẩu phần ăn cụ thể. 3. Phát hiện được các đối tượng có nguy cơ dinh dưỡng không hợp lý. 1. Yêu cầu chuẩn bị - Giấy, bút - Máy tính - Bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam năm 2000 - Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam - Album các món ăn thông đụng 2. Cách sử dụng bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam để tính toán khẩu phần ăn - Bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam bao gồm 501 thực phẩm được xếp theo 14 nhóm thực phẩm I. Ngũ cốc và sản phẩm chế biến. II. Khoai củ và sản phẩm chế biến. III. Hạt, quả giàu protein, lipid và sản phẩm chế biến IV. Rau, quả, củ dùng làm rau V. Quả chín VI. Dầu, mỡ, bơ VII. Thịt và sản phẩm chế biến VIII. Thủy sản và sản phẩm chế biến IX. Trứng và sản phẩm chế biến X. Sữa và sản phẩm chế biến XI. Đồ hộp XII. Đồ ngọt (đường, bánh, mứt, kẹo) XIII. Gia vị, nước chấm XIV. Nước giải khát - Bảng thành phần các chất dinh dưỡng chính trong thực phẩm cho biết 15 giá trị dinh dưỡng của từng loại thực phẩm riêng biệt: năng lượng, hàm lượng nước, protein, lipid, glucid, cellulose, Ca, P, Fe, vitamin A/ caroten, vitamin B1, vitamin B2, vitamin PP, vitamin C. 111
2. - Cách sử dụng các bảng để tính toán: từ lượng lương thực, thực phẩm đã tiêu thụ, dựa vào bảng để tính ra các chất dinh dưỡng của khẩu phần. Các số liệu trong bảng thể hiện trên long thực phẩm ăn được (sau khi đã thải bỏ làm sạch: rau đã nhặt sạch là úa, cọng già; gạo đã nhặt sạch sạn, sạch thóc; chuối đã bóc vỏ; cá đã đánh vảy, bỏ ruột ). Nếu trọng lượng tiêu thụ là thực phẩm kể cả thải bỏ thì sử dụng cột tỷ lệ thải bỏ để tính ra trọng lượng ăn được trước khi tính toán giá trị các chất dinh dưỡng của thực phẩm. 3. Kỹ năng đánh giá khẩu phần 3.1. Lý thuyết cần đọc trước - Vai trò, nguồn gốc, nhu cầu các chất dinh dưỡng. - Giá trị dinh dưỡng và đặc điểm vệ sinh thực phẩm. - Khẩu phần dinh dưỡng cân đối - hợp lý. 3.2. Các bước đánh giá khẩu phần 3.2.1. Bước 1: Xác định nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng cho đối tượng (Phương pháp tính từng phần). E = CHCB + SDA + e + hoạt động chung (Năng lượng cả ngày = Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản + Năng lượng cho tiêu hoá thức ăn + Năng lượng cho lao động + Năng lượng cho hoạt động chung). * Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản (CHCB). - Năng lượng cho CHCB là năng lượng cơ thể tiêu hao để duy trì các chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp, bài tiết, nội tiết trong điều kiện nghỉ ngơi hoàn toàn (không vận cơ, không tiêu hóa) và ở nhiệt độ môi trường để chịu (16 -180C). - Cách xác định: CHCB = lkcal/ 1Kg/1 giờ * Năng lượng để tiêu hóa thức ăn (SDA). - Thức ăn cung cấp năng lượng cho cơ thể nhưng bản thân việc tiêu hóa thức ăn lại làm cho mức tiêu hao năng lượng của cơ thể tăng lên. Đây là phần tiêu hao không thể tránh khỏi, còn gọi là tác dụng động lực đặc hiệu của thức ăn (SDA: Specific- Dynamic-Action). - Trong khẩu phần hỗn hợp của người Việt Nam: SDA = 10% - 15% CHCB * Năng lượng cho lao động (e): - Lao động rất nhẹ: ngồi đứng bán hàng, lao động phòng thí nghiệm, đánh máy, là quần áo, nấu ăn, chơi cờ, chơi nhạc cụ Mức năng lượng tiêu hao là: 60 – 80Kcal/ nhờ lao động/ cả cơ thể - Lao động nhẹ: Đi bộ trên đường bằng phẳng, công việc của công nhân thợ điện, lau nhà, nấu ăn, chăm sóc trẻ, cán bộ hành chính, lao động trí óc, giáo viên Mức năng lượng tiêu hao là: 90 - 100 Kcal/ 1 giờ 112
3. - Lao động trung bình: đi bộ nhanh, mang vác nặng, công nhân xây dựng, nông dân thời vụ, sinh viên, bộ đội tại ngũ Mức năng lượng tiêu hao là: 100 - 150 Kcal/ 1 giờ - Lao động nặng: công nhân công nghiệp nặng, vận động viên thể thao (bóng chuyền, bóng đá), bộ đội thời kỳ luyện tập, nghề mỏ Mức năng lượng tiêu hao là: 180 -250 Kcal/ 1 giờ - Lao động rất nặng: nghề rừng, nghề rèn Mức năng lượng tiêu hao là: 260 - 360 Kcal/ giờ Thời gian lao động được quy định trung bình là 8 giờ/ ngày. * Năng lượng cho các hoạt động chung: mặc quần áo, đi làm, vệ sinh cá nhân Nam: 360 Kcal/ ngày Nữ: 250 Kcal/ ngày Kết quả tính toán nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng của đối tượng được ghi vào bảng sau: Bảng nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng Năng Chất khoáng Loại lao Protid Lipid( Glucid Vitamin (mg) lượng (mg) động (g) g) (g) (Kcal) Ca P Fe A B1 B2 PP C 3.2.2. Bước 2: Tính thành phần các chất dinh dưỡng và tỷ lệ cân đối giữa các chất dinh dưỡng trong phẩu phần. a. Tính thành phần các chất dinh dưỡng trong khẩu phần: Dựa vào "Bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam" để tính: - Thành phần các chất dinh dưỡng trong mỗi loại thực phẩm được tính theo công thức: Ví dụ: Tính giá trị dinh dưỡng trong 500 g gạo: - Tương tự tính được số gam lipid, glucid, vitamin, chất khoáng trong gạo và các loại thực phẩm khác rồi đưa kết quả tính được vào bảng sau. 113
4. Bảng thành phần các chất dinh dưỡng trong khẩu phần Các ch Ch ất sinh ất khoáng Vitamin (mg) Tên Số năng lượng (g) Năng (mg) TT thựcp lượng lượng( Protid Lipid hẩm (g) Glucid Kcal) Ca P Fe A B1 B2 PP C ĐV TV ĐV TV Tổng cộng b. Tính tỷ lệ cân đối các chất dinh dưỡng * Cân đối giữa các chất sinh năng lượng. * Cân đối trong bản thân các chất sinh năng lượng. * Cân đối giữa vitamin nhóm B với năng lượng * Cân đối giữa các chất khoáng. 114
5. 3.2.3. Bước 3: Đánh giá khẩu phần a. Đánh giá đặc điểm cân đối của khẩu phần STT Các chỉ số dinh dưỡng Kết quả Đánh giá 1 Tỷ lệ % năng lượng do: - Protid - Lipid - Glucid 2 Tỷ lệ PĐV/ P chung 3 Tỷ lệ LTV/ L chung 4 Tỷ lệ Ca/ P 5 Tỷ lệ vitamin B1 / 1000 Kcal 6 Tỷ lệ vitamin B2 / 1 000 Kcal 7 Tỷ lệ vitamin pp / 1000 Kcal b. Đánh giá mức đáp ứng nhu cầu của khẩu phần: Đánh giá dựa vào nhu cầu đề nghị (RDA: Recommended Dietary Allowance). Tương tự tính mức đáp ứng nhu cầu của protid, lipid, glucid, vitamin, chất khoáng rồi đưa các kết quả tính được vào bảng sau: Bảng mức đáp ứng nhu cầu đề nghị các chất dinh dưỡng Năng Chất khoáng Vitamin Chất dinh dưỡng Protid lượng Ca Fe A B1 B2 PP C Kết quả tính toán Nhu cầu đề nghị Mức đáp ứng nhu cầu Ghi chú: - Lượng protein khẩu phần được tính với NPU = 60. - Lượng vitamin C của khẩu phần được tính mất mát qua quá trình chế biến là 50%. c. Nhận xét và đánh giá: Nhằm phát hiện các đối tượng có nguy cơ dinh dưỡng không hợp lý. - Năng lượng khẩu phần có đáp ứng nhu cầu hay không? - Các chất dinh dưỡng thừa, thiếu như thế nào? - Sự cân đối giữa các chất dinh dưỡng ra sao? 115
6. 4. Đánh giá một khẩu phần mẫu Đánh giá khẩu phần điều tra được trên một nhóm đối tượng lao động nhẹ, tuổi từ 25 - 46, nữ giới, cân nặng trung bình 45 kg. Gạo tẻ máy: 450 g Thịt lợn sấn: 30 g Đậu phụ: 25 g Cá chép: 20 g Rau muống: 100 g Rau bắp cải: 100 g Nước mắn loại l: 10 g Táo ta: 50 g 5. Thái độ cần học trong bài Đánh giá khẩu phần là một việc làm hết sức quan trọng đối với cán bộ y tế, nhất là các cán bộ làm công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Thông qua việc đánh giá khẩu phần chúng ta có thể biết được khẩu phần ăn của đối tượng có đủ, thiếu hay thừa năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết so với nhu cầu đề nghị. Từ đó có thể dự báo được các bệnh có thể gây ra cho cộng đồng trong tương lai và tìm ra các biện pháp nhằm phòng chống bệnh đó. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ tự lượng giá 1. Liệt kê các bước đánh giá khẩu phần: - Bước 1: - Bước 2: - Bước 3: Hãy khoanh tròn chữ cái đúng nhất trong các câu sau: 2. Đánh giá mức đáp ứng nhu cầu chất dinh dưỡng của khẩu phần phải căn cứ vào: A. Bảng nhu cầu dinh dưỡng kiến nghị cho người Việt Nam. B. Bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam. C. Các tiêu chuẩn của 1 khẩu phần dinh dưỡng cân đối - hợp lý. D. Kết quả điều tra khẩu phần. 3. Bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam năm 2000 cho biết: A. Thành phần dinh dưỡng trong 100 g thực phẩm ăn được. B. Thành phần dinh dưỡng trong 100 g thực phẩm ăn được kể cả thải bỏ. C. Thành phần dinh dưỡng trong 100 g thực phẩm ăn được và 100 g thực phẩm kể cả thải bỏ. 116
7. D. Thành phần dinh dưỡng trong 100 g thực phẩm. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá, sau khi hoàn thành phần trả lời, xem đáp án cuối tài liệu nếu có thắc mắc, đề nghị trình bày với giáo viên để được giải đáp. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nghiên cứu theo trình tự bài giảng. Lưu ý, cần nắm vững bài giảng: "Vai trò và nhu cầu chất dinh dưỡng" vì rất quan trọng trong việc đánh giá khẩu phần. Cần tham khảo thêm tài liệu "Bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam". Sinh viên cần đọc tài liệu trước, đánh dấu những điểm chưa rõ, trình bày những điểm chưa hiểu với giáo viên để được giải đáp. 2. Vận dụng thực tế Sinh viên có thể áp dụng kiến thức trong bài thực hành này để đánh giá khẩu phần cho bất kỳ đối tượng nào (đặc biệt cho người có bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng). Áp dụng các kiến thức đã học xây dựng cho bản thân một thực đơn phù hợp điều kiện kinh tế nhưng đầy đủ và cân đối hợp lý giữa các chất. 117
8. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BẰNG CÁC CHỈ TIÊU NHÂN TRẮC MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1 Thực hiện đúng các kỹ thuật đo nhân trắc dinh dưỡng. 2. Tính toán được chỉ số Z-score và BMI. 3. Phân loại được các mức độ khác nhau của tình trạng dinh dưỡng theo lứa tuổi. 1. Yêu cầu chuẩn bị - Cân người lớn và cân trẻ em đã được chuẩn hóa. - Thước đo chiều dài nằm. - Thước đo chiều cao đứng. - Thước dây. - Máy tính. - Đối tượng: sinh viên, học sinh mẫu giáo. 2. Lý thuyết cần đọc trước - Các bệnh thiếu dinh dưỡng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng - Dinh dưỡng trong một số bệnh mạn tính 3. Kỹ thuật đo nhân trắc dinh dưỡng Các chỉ tiêu nhân trắc là một trong các số liệu cơ bản sử dụng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Nhân trắc dinh dưỡng theo định nghĩa của Jelliffe (1966) là việc đo những biến đổi của các kích thước cơ thể và các mô cấu trúc lên cơ thể ở các lứa tuổi và mức độ dinh dưỡng khác nhau. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng các chỉ tiêu nhân trắc có ưu điểm là đơn giản. Các chỉ số nhân trắc có thể thu thập trực tiếp từ các số đo: cân nặng, chiều cao hoặc từ một sự kết hợp của các kích thước thô: cân nặng/ chiều cao, bề dày lớp mỡ dưới da ở các vị trí khác nhau và vòng cánh tay. Tất cả các kích thước nhân trắc đều được xem xét so với lứa tuổi và giới tương ứng. 3.1. Tính tuổi Muốn tính tuổi cần phải biết: - Ngày tháng năm sinh - Ngày tháng năm điều tra. - Quy ước tính tuổi Hiện nay người ta thường tính tuổi theo quy ước của Tổ chức Y tế thế giới năm 118
9. 1983 - quy tuổi về tháng hay năm gần nhất. * Tính tuổi theo tháng (đối với trẻ dưới 5 tuổi): - Kể từ khi mới sinh tới trước ngày tròn tháng (từ 1 - 29 ngày hay còn gọi là tháng thứ nhất) được coi là 1 tháng tuổi. - Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (tức 30 ngày đến 59 ngày tức là tháng thứ 2) được coi là 2 tháng tuổi. - Tương tự như vậy, kể từ ngày tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 tháng (tức là tháng thứ 12) được coi là 12 tháng tuổi. Tóm lại: Lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi. * Tính tuổi theo năm: - Từ sơ sinh đến trước ngày đầy năm (tức là năm thứ nhất) gọi là 0 tuổi hay dưới 1 tuổi. - Từ ngày tròn 1 năm đến trước ngày sinh nhật lần thứ hai (tức là năm thứ hai) gọi là 1 tuổi. Tóm lại, kể từ ngày sinh nhật thứ bao nhiêu thì trẻ bắt đầu bấy nhiêu tuổi (tính theo năm) Như vậy theo quy ước: - 0 tuổi tức là năm thứ nhất, gồm các tháng tuổi từ 1 đến 12. - 1 tuổi tức là năm thứ hai, gồm các tháng tuổi từ 13 - 24. - 2 tuổi tức là năm thứ ba, gồm các tháng tuổi từ 25 - 36. - 3 tuổi tức là năm thứ tư, gồm các tháng tuổi từ 37 - 48. - 4 tuổi tức là năm thứ năm, gồm các tháng tuổi từ 49 - 60. - Khi nói trẻ dưới 5 tuổi tức là trẻ từ 0 đến 4 tuổi hay trẻ từ 1 - 60 tháng tuổi. 3.2. Cân nặng Là số đo thường dùng nhất được áp dụng cho mọi lứa tuổi từ sơ sinh tới người trưởng thành. Cân nặng của 1 người trong ngày, buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều, sau một buổi lao động nặng, cân nặng giảm đi rõ rệt do mất mồ hôi. Vì thế nên cân vào buổi sáng khi ngủ dậy, sau khi đã đi đại tiểu tiện và chưa ăn uống gì. Nếu không thì cân vào những giờ thống nhất trong điều kiện tương tự (trước bữa ăn, trước giờ lao động). 3.2.1. Dụng cụ - Với trẻ sơ sinh hoặc trẻ dưới 2 tuổi có thể sử dụng cân lòng máng hoặc cân treo có nôi cho trẻ nằm. - Với trẻ trên 2 tuổi và người lớn có thể dùng cân bàn, cân đòn, cân điện tử 3.2.2. Vị trí đặt cân 119
10. - Nếu là cân treo: phải treo ở vị trí chắc chắn, dây treo bền chắc và phải có dây bảo vệ quả cân, đòn cân. Treo ngang tầm mắt của điều tra viên sao cho nôi đặt trẻ đủ cao không chạm đất. - Nếu là cân bàn: đặt cân ở vị trí ổn định và bằng phẳng, thuận tiện cho đối tượng bước lên, bước xuống khi cân. 3.2.3. Chuẩn bị cân Chỉnh cân về vị trí cân bằng ở số 0. Hàng ngày phải kiểm tra cân 2 lần bằng cách dùng quả cân chuẩn (hoặc vật tương đương, ví dụ 1 can nước) để kiểm soát độ chính xác và độ nhạy của cân. 3.2.4. Kiểm tra cân trước và trong khi sử dụng 3.2.5. Thực hành cân Đối tượng chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng + Người lớn: nam giới chỉ mặc quần đùi, cởi trần, không đi giầy dép. Nữ giới mặc quần áo gọn nhất và phải trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tính kết quả. + Trẻ em: nên cho cởi hết quần áo. Đặt trẻ vào chính giữa nôi hoặc máng cân hoặc mặc cho trẻ chiếc túi cân chắc chắn. Trường hợp cháu quấy, khóc, không cân được, có thể cân mẹ cháu rồi cân mẹ cháu bế cháu, xong trừ ngay để lấy số cân nặng của cháu. Với trẻ lớn hoặc người lớn cho đứng vào giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng dồn đều cả hai chân. Kết quả cân được ghi theo đơn vị kg với 1 số lẻ (0,0kg) hoặc 2 số lẻ (0,00kg) tuỳ loại cân có độ nhạy 100 g hoặc 10g. 3.3. Chiều cao Đối với trẻ dưới 2 tuổi đo chiều dài nằm, còn trẻ lớn và người trưởng thành đo chiều cao đứng. 3.3.1. Đo chiều dài nằm: Đối với trẻ dưới 2 tuổi * Dụng cụ: thước đo chiều dài nằm * Kỹ thuật đo: cần hai người hỗ trợ lẫn nhau. - Để thước lên mặt phẳng nằm ngang. - Bỏ mũ, tất chân, giầy dép của trẻ. - Đặt trẻ nằm ngửa trên thước, người phụ giữ đầu sao cho mắt trẻ nhìn thằng lên trần nhà, mảnh gỗ chỉ số 0 của thước áp sát đỉnh đầu. Người đo ấn thẳng đầu gối trẻ sao cho 2 gót chân chạm nhau và đưa eke di động áp sát vào lòng bàn chân trẻ với điều kiện gót chân trẻ phải áp sát vào mặt của thước và che phải vuông góc với trục thước đo. - Đọc và ghi kết quả theo đơn vị chỉ với 1 số lẻ (0,0 cm). Cần lưu ý so sánh với bảng chuẩn phù hợp, vì cách đo chiều dài nằm và chiều cao đứng có khác nhau 1-2cm. 3.3.2. Đo chiều cao đứng: Đối với trẻ 2 tuổi trở lên và người lớn. 120
11. * Dụng cụ: thước bảng bằng gỗ chuyên dùng đo cho trẻ em hoặc thước Microtoise dùng chung cho cả trẻ em và người lớn. * Kỹ thuật đo: - Đối tượng bỏ mũ, guốc dép, tất chân (phụ nữ bỏ khăn, búi tóc ) Đối tượng đứng quay lưng vào thước đo và giữa trục của thước, gót chân, mông, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường thẳng nằm ngang hai tay buông thõng hai bên mình. - Đối với trẻ con cần có thêm một người giữ cho hai đầu gối trẻ thẳng, hai gót chân sát nhau, gót chạm vào thước đo hoặc vào mặt phẳng đứng đóng thước. Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng đứng của thước: hai gót chân, hai mông, hai bả vai và đỉnh chẩm. - Người thứ hai, một tay giữ cầm trẻ sao cho tầm mắt trẻ nhìn thẳng ra phía trước, tay kia kẻo e ke của thước áp sát vào đỉnh đầu trẻ và vuông góc với thước đo. - Kết quả được ghi theo đơn vị chỉ với một số lẻ (0,0 cm). 3.4. Đo vòng cánh tay Ở lứa tuổi 1 - 5 tuổi vòng cánh tay của những đứa trẻ được nuôi dưỡng tốt có kích thước không khác nhau nhiều và đều trên 14 cm. Sự phát triển kém hoặc suy mòn các cơ là biểu hiện chính của suy dinh dưỡng thiếu protein - năng lượng, nhất là ở trẻ bé. * Dụng cụ: - Thước đo 3 màu Shakir: màu xanh từ điểm trên 13,5 cm trở lên, màu vàng giữa điểm 12,5- 13,5 cm và màu đỏ dưới 12,5 cm trở xuống. - Cũng có thể dùng thước dây mềm không chun giãn. * Kỹ thuật đo: - Kiểm tra tuổi của trẻ đúng từ 1 - 5 tuổi. - Vòng cánh tay được đo ở tay trái, đối tượng đứng thẳng trong tư thế thoải mái, mắt nhìn thẳng. Trong trường hợp đối tượng không thể đang được có thể đo ở tư thế nằm với một chiếc gối nhỏ đặt ở dưới khuỷu tay để hơi nâng cánh tay lên khỏi mặt giương. - Điểm đo: là điểm giữa của đường nối từ mỏm cùng vai tới điểm trên lồi cầu cánh tay. - Tay được đo ở tư thế thõng tự nhiên. Đặt thước đo quanh điểm đo đã được đánh dấu sao cho thước vừa chạm sát vào cánh tay, không lỏng quá, không chặt quá và vòng cánh tay được đo là một mặt cắt phẳng vuông góc với trục cánh tay. - Đọc kết quả tại điểm mũi tên chỉ trong khung chữ nhật ở góc thước với đơn vị là cm với 1 số lẻ. Cũng cần lưu ý tới màu của vùng kết quả để nhận đính sơ bộ ngay mức độ suy dinh dưỡng ra sao. Nếu dùng loại thước khác để đo, cần lưu ý tới điểm 0 của thước để đọc đúng kết quả. 121
12. - Ghi lại kết quả và trao đổi ngay với bà mẹ về tình trạng dinh dưỡng, sức khỏe của trẻ. 4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho các đối tượng 4.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi 4.1.1. Phân loại dựa vào phần trăm so với trung vị Để tính toán theo cách này người ta coi giá trị trung vị là 100% rồi tính giá trị đo được trên đối tượng đạt bao nhiêu phần trăm so với trung vị. a. Phân loại theo Gomez Năm 1956, Gomez - một thầy thuốc Mexixo, đã dựa vào cân nặng theo tuổi để xếp loại mức độ suy dinh dưỡng trẻ em trong bệnh viện như sau: - Trên 90% so với quần thể đối chứng Harvard: Bình thường - Từ 90% - 75%: Suy dinh dưỡng độ I - Từ 75% - 60%: Suy dinh dưỡng độ II - Dưới 60%: Suy dinh dưỡng độ III Cách phân loại của Gomez không phân biệt giữa Marasmus và Kwashiorkor cũng như giữa suy dinh dưỡng cấp hay mạn bởi vì cách phân loại này không để ý đến chiều cao. b. Phân loại theo Wellcome (1970) Cách phân loại này cũng sử dụng chỉ số cân nặng theo tuổi so với trung vị của quần thể Harvard nhưng chú ý thêm trẻ có phù hay không. % cân nặng mong đợi theo tuổi Phù Có Không 80% - 60% Kwashiorkor Thiếu cân 80% < 80% ≥ 90% Bình thường Thiếu dinh dưỡng thể gầy còm (thiếu dinh dưỡng cấp) < 90% Thiếu dinh dưỡng thể còi cọc (thiếu Thiếu dinh dưỡng nặng kéo dài (thể dinh dưỡng trường diễn) phối hợp) Cách phân loại này giúp cho việc phân biệt đứa trẻ nào còm, đứa trẻ nào còi hoặc phối hợp cả hai thể vừa còm vừa còi. 4.1.2. Phân loại dựa vào độ lệch chuẩn hoặc Z- score - Độ lệch chuẩn: Đây là cách tính toán dựa theo luật phân phối chuẩn SD của chỉ số cân nặng/ tuổi tương đương khoảng 10% giá trị trung vị. 122
13. SD của chỉ số chiều cao/ tuổi tương đương khoảng 5% giá trị trung vị. SD của chỉ số cân nặng/ chiều cao tương đương khoảng 10% giá trị trung vị. Hiện nay Tổ chức Y tế thế giới đề nghị lấy điểm ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) so với quần thể tham khảo NCHS để coi là trẻ bị suy dinh dưỡng. Dưới 3 độ lệch chuẩn (-3SD) và dưới 4 độ lệch chẩn (-4SD) được coi là bị suy dinh dưỡng nặng và rất nặng. - Cách tính chỉ số Z-score. Kích thước đo được - Số trung bình của quần thể tham chiếu Z -score = Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu Trẻ có Z-score < -2 sẽ coi là bị suy dinh dưỡng. Ví dụ: Một cháu trai 29 tháng, chiều cao 83,3 cm; số trung bình ở quần thể tham chiếu tương ứng là 89,7 cm, độ lệch chuẩn là 3,5. 83,3 - 89,7 Z- score = = - l,83SD 3,5 Cách biểu hiện theo tỷ lệ % dưới giới hạn ngưỡng cho một kết luận tổng quát, nhưng để so sánh hiệu quả các can thiệp thì cách so sánh số trung bình ( SD) hoặc số trung bình của Z- score tỏ ra thích hợp. Ví dụ: Một đứa trẻ trai 7 tháng có cân nặng 6,2kg tra bảng cân nặng theo tuổi nằm trong khoảng từ -2SD đến - 3SD, đứa trẻ bị suy dinh dưỡng độ I. 6,2 – 8,3 Nếu dựa vào Zscore = = - 2,3 < -2 8,3 – 7,4 Một đứa trẻ trai khác 8 tháng cũng có cân nặng 6,2kg. 6,2 - 8,8 Z-score = = - 2,6 < -2 8,8 - 7,8 Như vậy hai đứa trẻ đều bị suy dinh dưỡng thể thiếu cân, nếu chỉ dựa vào độ lệch chuẩn thì hai đứa trẻ đều ở mức độ suy dinh dưỡng độ I. Nhưng nếu dựa vào Z-score ta có thể khẳng định đứa trẻ thứ hai bị suy dinh dưỡng ở mức độ nặng hơn đứa trẻ thứ nhất. 4.1.3. Phân loại dựa vào bách phân vị * Khái niệm bách phân vị. Một bách phân vị ứng với vị trí của một giá trị kích thước đo được trong mối tương quan với tất cả các giá trị đo được (100%) của quần thể tham khảo được phân ranh giới theo thứ tự và độ lớn. * Cách phân loại dựa vào bách phân vị. Người ta lấy điểm bách phân vị thứ ba của quần thể tham khảo NCHS làm điểm ngưỡng. Những đứa trẻ có số đo nhân trắc dưới điểm này đều bị coi là suy dinh dưỡng 123
14. (3% số trẻ dưới mốc này). 4.1.4. Phân loại dựa vào chỉ số vòng cánh tay Vòng cánh tay được sử dụng trong test sàng lọc đối với suy dinh dưỡng thiếu protein - năng lượng khi mà các kích thước cân nặng và chiều cao của trẻ không thể đo được và tuổi chính xác của trẻ không rõ. Một số điểm ngưỡng để phân loại mức độ suy dinh dưỡng của trẻ từ 1 - 5 tuổi. - Bình thường: > 13,5cm - Coi là báo động hoặc suy dinh dưỡng nhẹ: 12,5 - 13,5 cm - Suy dinh dưỡng: < 12,5 cm - Suy dinh dưỡng nặng: < 11,5 cm 4.2. Đánh giá tinh trạng dinh dưỡng của trẻ vị thành niên (11 - 19 tuổi) Từ năm 1995, theo quy ước của Tổ chức y tế thế giới, đối với trẻ vị thành niên, chỉ số khối cơ thể BMI được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên không thể dùng 1 ngưỡng BMI như người trưởng thành mà BMI được tính theo tuổi và giới của trẻ vì đặc điểm của lứa tuổi này là cơ thể đang phát triển, chiều cao chưa ổn định. * Cách tính chỉ số BMI: Cân nặng (kg) BMI = (Chiều cao)2(m) * Ngưỡng BMI theo tuổi: + Dưới < 5 xentin (< 5 percentile) được sử dụng để phân loại gầy hoặc thiếu dinh dưỡng. + ≥ 85 percentile: thừa cân +≥ 85 percentile, bề dày LMDD cơ tam đầu và dưới xương bả vai ≥ 90 percentile: béo phì 4.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành Dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành khó khăn hơn trẻ em. Cân nặng và chiều cao riêng rẽ không đánh giá được tình trạng dinh dưỡng mà cần phải phối hợp giữa cân nặng với chiều cao và các kích thước khác. Gần đây Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị nên dùng chỉ số khối cơ thể để nhận định tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành. Các ngưỡng sau đây được sử dụng để phân loại dựa vào chỉ số BMI: BMI < 16,0: Suy dinh dưỡng độ 3 BMI 16,00 - 16,99: Suy dinh dưỡng độ 2 124
15. BMI 17,00 - 18,49: Suy dinh dưỡng độ 1 BMI 18,50 - 24,99: Bình thường BMI 25,00 - 29,99: Thừa cân độ 1 BMI 30,00 - 39,99: Thừa cân độ 2 BMI > 40,00: Thừa cân độ 3 Để bổ sung nhận định về các yếu tố nguy cơ ở cộng đồng, người ta có thể tiến hành thêm chỉ số vòng thắt lưng/ vòng mông, huyết áp, lipid máu, khả năng dung nạp glucose, tiền sử gia đình về bệnh đái tháo đường và bệnh mạch vành tim để đưa ra các lời khuyên thích hợp Phân loại dựa vào chỉ số vòng thắt lưng (waist circumference) và chỉ số vòng thắt lưng / vòng mông (waist - hip ratio): - Ở nam:Tỷ số vòng thắt lưng/ vòng mông > 1,0 Vòng thắt lưng ≥ 94 cm - Ở nữ: Tỷ số vòng thắt lưng/ vòng mông > 0,85 Vòng thắt lưng ≥ 80 cm Để đánh giá mức độ phổ biến thiếu năng lượng trường diễn ở cộng đồng. Tổ chức y tế thế giới khuyến nghị dùng các ngưỡng sau đây (đối với người trưởng thành dưới 60 tuổi). - Tỷ lệ thấp: 5 - 9% quần thể có BM 40% quần thể có BM < 18,5 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ tự lượng giá Bảng kiểm kỹ thuật cân trọng lượng TT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị dụng cụ Phù hợp với từng đối tượng Đúng chủng loại 2 Vị trí đặt cân Đảm bảo độ an toàn và chính Vị trí bằng phẳng, chắc, thuận xác lợi cho đối tượng cân 3 Chỉnh cân Đảm bảo độ chính xác Về vạch số 0 4 Bỏ bớt áo khoác, giày dép Đảm bảo độ chính xác Chỉ mặc 1 bộ quần áo mỏng. hoặc trừ bì Trẻ em nên cho cởi hết quần áo. 5 Tư thế cân Đảm bảo độ chính xác Đứng vào giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thắng, trọng lượng dồn đều cả 2 chân 6 Ghi kết quả cân Tránh nhầm lẫn Chính xác 7 Tính toán và nhận ảnh kết Nhận định tình trạng dinh Chính xác quả dưỡng 125
16. Bảng kiểm kỹ thuật đo chiều cao TT các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Chuẩn bị dụng cụ Phù hợp với từng đối tượng Trẻ dưới 2 tuổi: Đo bằng thước 1 đo chiều dài nằm, Trẻ trên 2 tuổi và người lớn đo chiều cao đứng bằng thước gỗ 2 Vị trí đặt thước Đảm bảo độ an toàn và chính Vị trí bằng phẳng, chắc, thuận xác lợi cho đối tượng 3 Bỏ bớt mũ, giầy dép, tất Đảm bảo độ chính xác Được chấp nhận chân 4 Tư thế đo Đảm bảo độ chính xác Các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng đứng của thước: 2 gót chân, 2 mông, 2 bả vai và đỉnh chẩm. 5 Ghi kết quả đo Tránh nhầm lẫn Chính xác 6 Tính toán và nhận định Nhận định tình trạng dinh Chính xác kết quả dưỡng 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong bảng điểm lượng giá, sau khi hoàn thành thao tác, xem thang điểm cuối tài liệu, nếu có thắc mắc, đề nghị trình bày với giáo viên để được giải đáp. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nghiên cứu theo trình tự bài giảng. Cần tham khảo thêm tài liệu "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cộng đồng" "Bài giảng nhi khoa". Sinh viên cần đọc tài liệu trước, đánh dấu những điểm chưa rõ, trình bày những điểm chưa hiểu với giáo viên để được giải đáp. Học tập cách đánh giá nhanh tình trạng dinh dưỡng ở cộng đồng từ đó rút ra điểm chính xác và tìm cách giảm thiểu những điểm không chính xác. 2. Vận dụng thực tế Sinh viên cần vận dụng thành thạo các kiến thức kỹ năng của bài học để đánh giá tình trạng dinh dưỡng phải trở thành một kỹ năng cơ bản của sinh viên. Sinh viên cần nắm vững cách tính tuổi và thao tác chính xác để xác định các chỉ số nhân trắc, phân loại tình trạng dinh dưỡng cho từng trường hợp, thu thập số liệu về tình trạng dinh dưỡng của cộng đồng. Tùy theo tình hình thực tế ở địa phương mà giảng viên và học viên chọn vấn đề để đặt ra tình huống sau đó đưa ra thảo luận, trên cơ sở đó mở rộng bài giảng và giải quyết nhiệm vụ mà bài giảng đã đặt ra. Trong điều kiện kinh tế, xã hội của khu vực miền núi đang ở mức thiếu kém, chậm phát triển, an ninh lương thực nhìn chung chưa đảm bảo thì những thiếu hụt về dinh dưỡng, an toàn thực phẩm là rất nhiều, dẫn đến các chỉ tiêu nhân trắc kém do vậy cả giảng viên và sinh viên cần hết sức lưu ý để 126
17. không những xác định được vấn đề dinh dưỡng, an toàn và vệ sinh thực phẩm địa phương phù hợp với bài này mà còn phải tìm ra được hướng giải quyết vấn đề nếu có thể được. Do dân trí còn nhiều vấn đề nên trong cách đặt vấn đề cũng sẽ có những khó khăn nhất định do vậy phải làm sao kết hợp được hài hòa các vấn đề đã đặt ra để tạo ra sự hợp tác của cộng đồng trong công tác giảng dạy ở thực địa, đo đạc chính xác Bài này muốn đạt được hiệu quả học tập cao, người học viên nên kết hợp đọc thêm các bài: vai trò, nguồn gốc các chất dinh dưỡng, ngộ độc thực phẩm để giảng và học trên thực địa thì sẽ thuận lợi và có hiệu quả cao. 127
18. THỰC HÀNH CHẾ ĐỘ ĂN BỔ SUNG MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Thực hiện đúng nguyên tắc cho trẻ ăn bổ sung. 2. Nấu được một bữa ăn cho trẻ theo từng độ tuổi từ 5 - 24 tháng. 1. Nguyên tắc 1.1. Nguyên tắc cho trẻ ăn bổ sung - Mỗi lần chỉ cho trẻ ăn thêm 1 loại thức ăn mới. - Tập cho trẻ ăn từ ít đến nhiều, từ loãng tới đặc và cho trẻ ăn bằng thìa. - Thức ăn luôn luôn được nghiền nhỏ và đảm bảo vệ sinh tránh gây rối loạn tiêu hóa cho trẻ. 1.2. Nguyên tắc phối hợp thức ăn - Dựa trên ô vuông thức ăn, chọn thực phẩm từ các nhóm khác nhau và trộn với nhau để tạo bữa ăn giàu dinh dưỡng: - Phối hợp 4 loại thực phẩm: Thực phẩm giàu Glucid + Đậu đỗ + Rau xanh + Thực phẩm nguồn gốc động vật Ví dụ: Gạo + Đậu phụ + Rau dền + Thịt lợn - Phối hợp 3 loại thực phẩm: Thực phẩm giàu Glucid + Đậu đỗ + Rau xanh Hoặc thực phẩm giàu Glucid + Đậu đỗ + Thực phẩm nguồn gốc động vật Ví dụ: Gạo + Đậu phụ + Rau bí Gạo + Lạc + Tôm khô Sắn + Cá + Rau xanh - Phối hợp hai loại thực phẩm: 128
19. Thực phẩm giàu Glucid + Đậu đỗ Hoặc thực phẩm giàu Glucid + Thực phẩm nguồn gốc động vật Ví dụ: Gạo + Đậu xanh Ngô + Cá Lúa mạch + Sữa 1.3. Thời gian cho trẻ ăn bổ sung - Bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung từ tháng thứ 7, hàng ngày ngoài sữa mẹ cho trẻ ăn thêm 1 bát bột loãng. Ngoài ra có thể cho trẻ ăn thêm chuối, hồng, đu đủ, xoài dưới dạng nghiền nát hoặc uống nước hoa quả (l- 2 thìa cà phê). Cho trẻ bú càng nhiều càng tốt (có thể 5 -10 lần/ngày), trẻ khóc thì cho bú 12 - 15 lần/ngày. - Từ tháng thứ 8 cần cho trẻ ăn thêm mỗi ngày 1 bát bột đặc. - Khi nấu bột cần cho thêm 1 thìa dầu hoặc mỡ để tăng thêm năng lượng trong khẩu phần và cho trẻ bú theo nhu cầu. - Trẻ từ 9 tháng cần ăn thêm 2 bữa bột đặc và tăng dần 3 bữa khi trẻ 9 -12 tháng. - Khi trẻ tròn 1 tuổi cho trẻ ăn ngày 4 bữa bột hoặc cháo. 2. Một số chế độ ăn bổ sung theo lứa tuổi 2.1. Bột loãng cho trẻ 7 tháng tuổi Bột trứng 1 bữa Bột sữa 1 bữa Thành phần Thìa cà phê Thành phần Thìa cà phê Bột gạo 2 thìa gạt Bột gạo 2 thìa gạt Trứng gà (lòng đỏ) 1/2 quả Sữa đậu nành 1/2 bát con Dầu hoặc mỡ 1 thìa Dầu hoặc mỡ 1 thìa Nước mắm 1/2 thìa -1 thìa Đường 2 thìa gạt Nước rau 1 bát con Nước rau 1/2 bát con Các bước nấu: Các bước nấu: Rau luộc lấy nước hoặc giã nhỏ lọc lấy nước 1. Đun sôi nước rau. 1. Đun sôi sữa với nước rau. 2. Hoà bột với nước lã, đổ tiếp vào vừa đun 2. Hòa bột với nước lã, đổ tiếp vào vừa đun vừa vừa quấy, sôi khoảng 5 phút. quấy, sôi khoảng 5 phút. 3. Trứng đánh rồi cho vào bột để sôi thêm 4. Cho đường, dầu hoặc mỡ quấy đều đun sôi vài phút. lên là được. 4. Cho nước mắm, dầu hoặc mỡ quấy đều đun sôi lên là được. 2.2. Bột đặc cho trẻ 8-12 tháng tuổi Bột cá 1 bữa Bột đậu lạc 1 bữa Thành phần Thìa cà phê Thành phần Thìa cà phê Bột gạo 4 thìa gạt Bột gạo 4 thìa gạt Bột đậu xanh 2 thìa gạt Bột đậu xanh 2 thìa gạt Cá nghiền nhỏ 2 thìa gạt Lạc nghiệp 2 thìa gạt Dầu hoặc mỡ 1 thìa Dầu hoặc mỡ 1 thìa 129
20. Rau nghiền 4 thìa gạt Rau nghiền 4 thìa gạt Nước mắm 1/2 thìa - 1 thìa Nước mắm 1/ 2 thìa - 1 thìa Nước lã 1 bát con Nước lã 1 bát con Các bước nấu: Các bước nấu: 1. Hòa 2 loại bột vào nước lã vừa đun vừa 1. Hòa 2 loại bột vào được rã quấy, để sôi 5 phút. 2. Cho lạc nghiền và đun sôi với bột khoảng 2. Cho cá đã làm sạch và rau nghiền nhỏ vào vài phút 3. Cho nước mắm và dầu vào đun sôi vài phút 3. Cho rau, mỡ, nước mắm đun sôi vài phút là là được. được Bột cua 1 bữa Bột thịt 1 bữa Thành phần Thìa cà phê Thành phần Thìa cà phê Bột gạo 4 thìa gạt Bột gạo 4 thìa gạt Bột đậu xanh 2 thìa gạt Bột đậu xanh 2 thìa gạt Cua giã nhỏ lọc 1/2 bát con Thịt nghiền nhỏ 2 thìa gạt Dầu hoặc mỡ 1 thìa Dầu hoặc mỡ 1 thìa Nước mắm 1 thìa Nước mắm 1 thìa Rau nghiền 1 thìa Rau nghiền 1 thìa Nước lã 1/2 bát con Nước lã 1 bát con Các bước nấu: Các bước nấu: 1. Cua đồng rửa sạch, giã nhỏ lọc lấy khoảng 1. Thịt băm nhỏ, nấu kỹ. 1/2 bát. 2. Hòa 2 loại bột vào nước lã và nước cua, vừa 2. Hòa 2 loại bột vào được lã, cho thịt vào đun đun vừa quấy, để sôi 5 phút. sôi 5 phút. 3. Cho rau, mỡ, nước mắm quấy đều, để sôi 3. Cho rau, mỡ, nước mắm quấy đểu, đun sôi thêm vài phút. thêm vài phút. 2.3. Cháo và cơm nát Trẻ trên 12 tháng tuổi có thể cho ăn chung chế độ ăn với gia đình có 4 - 5 loại thức ăn, nhưng mỗi ngày ăn thêm 2 bữa phụ. Cho trẻ ăn trước vì nó ăn chậm. Cho trẻ gái ăn nhiều bằng trẻ trai và bằng 1/2 người lớn (đối với trẻ dưới 2 tuổi). Cách tốt nhất là cho trẻ nhỏ ăn có đĩa riêng và lấy riêng thức ăn. Nếu đứa trẻ ốm thì cũng cần chăm sóc và cho ăn đủ thức ăn và cho ăn nhiều lần nếu có thể. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 1. Liệt kê các nguyên tắc cho trẻ ăn bổ sung 2. Liệt kê nguyên tắc phối hợp thức ăn cho trẻ 3. Hãy điền vào chỗ trống trong ô vuông thức ăn 4. Thực hành nấu một bát bột cho trẻ 8 tháng tuổi 130
21. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá, sau khi hoàn thành phần trả lời, xem đáp án cuối tài liệu nếu có thắc mắc, đề nghị trình bày với giáo viên để được giải đáp. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nghiên cứu theo trình tự bài giảng. Cần tham khảo thêm tài liệu "Bài giảng nhi khoa". Sinh viên cần đọc tài liệu trước, đánh dấu những điểm chưa rõ, trình bày những điểm chưa hiểu với giáo viên để được giải đáp. Tìm hiểu, học hỏi kinh nghiệm của nhân dân địa phương trong vấn đề cho ăn bổ sung. Phân tích ưu nhược điểm của các biện pháp đang áp dụng tại địa phương từ đó rút ra các bài học kinh nghiệm. 2. Vận dụng thực tế Vận dụng các kiến thức về dinh dưỡng đã học để tận dụng nguồn thức ăn sẵn có tại địa phương. Từ đó hướng dẫn và làm mẫu cho các bà mẹ, tập huấn cho cán bộ y tế thôn bản cách lựa chọn và chế biến thức ăn bổ sung cho trẻ theo nhóm tuổi. Tùy theo tình hình thực tế ở địa phương mà giảng viên và học viên chọn vấn đề để đặt ra tình huống sau đó đưa ra thảo luận, trên cơ sở đó mở rộng bài giảng và giải quyết nhiệm vụ mà bài giảng đã đặt ra. Trong điều kiện kinh tế, xã hội của khu vực miền núi đang ở mức thiếu kém, chậm phát triển, an ninh lương thực nhìn chung chưa đảm bảo thì những thiếu hụt về dinh dưỡng, an toàn thực phẩm là rất nhiều, dẫn đến các chỉ tiêu nhân trắc kém do vậy cả giảng viên và sinh viên cần hết sức lưu ý để không những xác định được vấn đề dinh dưỡng, an toàn và vệ sinh thực phẩm địa phương phù hợp với bài này mà còn phải tìm ra được hướng giải quyết vấn đề nếu có thể được. Do dân trí còn nhiều vấn đề nên trong cách đặt vấn đề cũng sẽ có những khó khăn nhất định do vậy phải làm sao kết hợp được hài hòa các vấn đề đã đặt ra để tạo ra sự hợp tác của cộng đồng trong công tác giảng dạy ở thực địa, đo đạc chính xác Bài này muốn đạt được hiệu quả học tập cao, người học viên nên kết hợp đọc thêm các bài: vai trò, nguồn gốc các chất dinh dưỡng, ngộ độc thực phẩm để giảng và học trên thực địa thì sẽ thuận lợi và có hiệu quả cao. 131
22. THỰC HÀNH CHẾ ĐỘ ĂN CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Lựa chọn được thực phẩm dụng cho bệnh nhân đái tháo đường. 2. Xây dựng được thực đơn cho bệnh nhân đái tháo đường. 3. Nấu được các món ăn cho bệnh nhân đái tháo đường. 1. Vấn đề bệnh đái đường hiện nay - Tỷ lệ mắc: ở Hoa Kỳ có 2 - 4% người bị đái tháo đường, ở Pháp có khoảng 150.000 người bị đái tháo đường typ I. Ở các nước châu Âu tỉ lệ mắc chung 2 - 6% (1991), châu Á 3,58% (Thái Lan 4,27%, Philippin 3,0% (1991). Trong các thể bệnh đái đường typ II chiếm tới 80 - 90%. - Bệnh nguy hiểm do gây tử vong, nhất là các di chứng tàn tật, mù loà, ảnh hưởng đến tính mạng và cuộc sống sinh hoạt của người bệnh. Trước 1990 tỉ lệ tử vong 3%, sau 1990 là 0,91%. Con số này được thống kê ở bệnh viện thuộc 3 thành phố lớn (Hà Nội, Huế, TP Hồ Chí Minh). - Trong điều trị thì chế độ dinh dưỡng đặc biệt quan trọng, nhất là thể không phụ thuộc vào insulin và ở 3 giai đoạn đầu. Giai đoạn đái tháo đường lâm sàng thường nhiều biến chứng, biến chứng nhiễm khuẩn hay gặp hơn. 2. Định nghĩa bệnh đái tháo đường theo OMS Bệnh đái tháo đường được khẳng định ở bất kỳ thời điểm nào trong ngày bệnh nhân có: - Glucose trong máu tĩnh mạch ≥ 10mmol/1ít (180 mg/dl) - Glucose trong huyết tương ≥ 11,1 mmol/1ít (200 mg/dl) 3. Phân loại các thể bệnh đái tháo đường - Thể phụ thuộc insulin (typ I): gặp ở người trẻ tuổi, gầy. - Thể không phụ thuộc insulin (typ II): gặp tuổi > 40, người béo Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường thuộc thể đái tháo đường không phụ thuộc insulin, thường hay gặp ở người trung niên trở lên. Béo phì là nguy cơ chính của đái đường không phụ thuộc vào insulin, nguy cơ ngày càng tăng lên theo thời gian và theo mức độ béo. Có đến 80% bệnh nhân mắc bệnh này là những người béo. Tỷ lệ này tăng gấp đôi ở những người béo vừa phải và tăng gấp 3 ở những người quá béo. Chống béo phì là biện pháp dự phòng có triển trọng nhất để dự phòng bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin. Chế độ ăn thực vật nhiều rau có liên quan đến hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường. 132
23. Ở bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin thì chế độ ăn là khâu cơ bản để khống chế đường huyết và giảm nhẹ hoặc đề phòng các biến chứng đặc biệt và các biến chứng tổn thương vi mạch. 4. Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn cho bệnh nhân đái tháo đường Dùng cho thể không phụ thuộc vào insulin (typ II) và typ I nhẹ. 4.1. Đảm bảo đủ năng lượng để giữa cân nặng bình thường. Đối với người béo cần giảm bớt năng lượng - Người béo cần sụt cân: 20kcal/kg - Bệnh nhân nội trú: 25kcal/kg - Người lao động nhẹ: 30kcal/kg - Lao động trung bình: 35kcal/kg - Lao động nặng: 40kcal/kg 4.2. Đảm bảo tỷ lệ năng lượng giữa protein, glucid, lipid Protein: 15% Glucid: 50% Lipid: 35% * Protein: nên sử dụng nhiều hơn người bình thường để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ thể và cung cấp thêm năng lượng thay glucid. Không nên cho quá 20% tổng số năng lượng của khẩu phần. * Glucid: phải hạn chế xuống tới mức mà cơ thể bệnh nhân chịu đựng được. Nếu hạn chế tới mức đó mà bệnh nhân vẫn có đường huyết cao và đái tháo đường thì phải dùng insulin rất thận trọng để tránh glucid thay đổi. * Lipid: dùng để cung cấp năng lượng còn thiếu, khi dùng lipid chú ý tăng acid béo chưa no vì cần hạn chế cholesterol ở mức thấp nhất. 4.3. Dùng các thức ăn giàu chất xơ vì nó có tác dụng không chế việc tăng glucose, cholesterol, triglycerid sau bữa ăn ở bệnh nhân đái tháo đường typ II. 4.4. Đủ vitamin, đặc biệt vitamin B để ngăn ngừa tạo thành cetonic. 4.5. Cần chia khẩu phần thành nhiều bữa ăn để không gây tăng đường huyết sau khi insulin bữa ăn nên phù hợp với thời gian tác dụng tối đa của insulin để đề phòng hạ đường huyết. 4.6. Đường mút: Cấm dùng cho bệnh nhân đái tháo đường. 5. Cách sử dụng các thực phẩm sẵn có ở Việt Nam cho bệnh nhân đái tháo đường 5.1. Lương thực Khoai tây là thức ăn tốt nhất cho bệnh nhân đái tháo đường (trong 100g chỉ có 21h glucid), nên ăn luộc. Khoai lang có nhiều glucid hơn (28%). 5.2. Các loại rau 133
24. Rau tươi rất cần cho bệnh nhân vì nó chống toan, ăn nhiều rau bệnh nhân có cảm giác đỡ đói. Nên luộc rau cho bệnh nhân thì tốt hơn. Dùng các loại rau muống, diếp, cà chua, bắp cải, bầu, bí, cà rốt, súp lơ. 5 3. Đậu đỗ Nên dùng nhiều cho bệnh nhân vì một mặt cung cấp protein mặt khác glucid của đậu đỗ cũng dễ tiêu hoá và sử dụng tốt. Dùng các dạng: đậu phụ, tào phở, tương, cháo 5.4. Quả Là nguồn vitamin C và muối khoáng, nó cũng có tác dụng chống toan. Nên kiêng các loại quả có nhiều glucid như: mít mật, chuối tiêu, lựu, mía và nên sử dụng các loại quả có ít glucid như nho ta, dừa bơ, dưa hấu. 5.5. Sữa Là thức ăn dễ tiêu hóa, giàu chất dinh dưỡng, tốt cho bệnh nhân đái tháo đường nhưng khi dùng phải tính toán cẩn thận vì sữa có 5% lactose nên dùng sữa chua thì tốt hơn sữa thường vì 1 phần lactose đã biến thành acid lactic. 5.6. Thu cá, trúng Hàm lượng protein cao, dùng nhiều quá mức dễ gây toan. Nên dùng thịt mỡ, cá và gia cầm béo. Nước luộc thịt dùng tốt vì có ít glucid, có chất thơm, muối khoáng và vitamin. Trứng không nhiều glucid cho nên là thức ăn tốt cho người bệnh, trứng ít gây toan hơn thịt. 6. Bài tập xây dựng khẩu phần thực tế cho bệnh nhân đái tháo đường Cho các dữ kiện : bệnh nhân nam, 52 tuổi, nặng 54 kg, lao động nhẹ, chẩn đoán đái tháo đường typ II. Yêu cầu sinh viên : Xây dựng khẩu phần cho đối tượng trên Lựa chọn thực phẩm trong nhiều loại thực phẩm chuẩn bị sẵn tại phòng thí nghiệm. 7. Thực đơn mẫu Mẫu 1: 6 giờ 30: Sữa đậu nành : 200 ml (đậu 20 g, đường 5 g) Khoai tây luộc : 200 g 11 giờ: Cơm 200 g (gạo 100 g) Rau muống xào : (rau 300 g, dầu 10g) Đậu phụ rán : (đậu 200 g, dầu 10g) 14 giờ: Sữa đậu nành: 200 ml Đu đủ: 200 g 17 giờ: Cơm: 200g 134
25. Măng sào (măng 300 g, dầu 5 g) Gan lợn áp chảo (gan 50 g, dầu 5g) 20 giờ: Sữa đậu nành: 200ml. Mẫu 2: 6 giờ 30 : Sữa chua: 200 ml Khoai sọ: 200 g 11 giờ: Cơm 200 g (gạo 100 g) Giá đỗ xào: (giá 300 g, dầu 10g) 14 giờ: Sữa đậu nành: 200 ml Dưa hấu: 200 g 17 giờ: Cơm: 200g Nộm rau (rau muống 300 g, lạc vừng 30 g, dấm, rau thơm) Trứng rán 1 quả, dầu 5 g 20 giờ: Sữa đậu nành: 200ml. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Bài tập1: Trường hợp bệnh nhân nam, 50 tuổi, nặng 55 kg, lao động nhẹ, chẩn đoán đái tháo đường typ II, không sử dụng Insulin. Bác sĩ dinh dưỡng xây dựng thực đơn cho bệnh nhân như sau: Giờ ăn Thứ 2 + 5 Thứ 3+6+ CN Thứ 4 + 7 7 giờ Bánh mỹ: 1/2 cái Mì ăn liền: 50 gam Bánh cuốn; 150 gam Giò lụa 50 gam Thịt 40 gam Thịt lợn: 30 gam Cải cúc 100 gam Rau thơm, nước chấm, lạc Lạc rang 50 gam rang 20 gam 11 giờ Cơm: gạo tẻ 70 gam Cơm: gạo tẻ 70 gam Cơm gạo tẻ 70 gam Rau cần (rau muống) Bắp cải luộc 300 gam Măng tươi 200 gam 200 gam xào, dầu 10 Trứng vịt 1 quả Gan lợn 70 gam gam, trứng tráng 1 quả Thịt lợn 30 gam Dầu 10 gam đậu phụ luộc 200 gam Cà chua 100 gam Hành, tiêu Lá hành, dầu 10 gam 15 giờ 30 Bún: 150 gam Cơm: gạo tẻ 70 gam Cơm gạo tẻ 150 gam Thịt bò: 50 gam Thịt bò 60 gam Cải xong 300 gam Rau cải: 300 gam Khoai tây 200 gam Đậu phụ 200 gam Lạc rang: 50 gam Cà rốt 100 gam Cà chua 100 gam Rau thơm các loại Cần 100 gam Dầu 10 gam 21 giờ Sữa đậu nành không Sữa đậu nành không đường Sữa đậu nành không đường đường 200 ml 200 ml 200 ml Yêu cầu: Phân tích trường hợp trên, thay đổi thực đơn nếu thấy không hợp lý. 135
26. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá, sau khi hoàn thành phần trả lời, xem đáp cuối tài liệu, nếu có thắc mắc, đề nghị trình bày với giáo viên để được giải đáp. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nghiên cứu theo trình tự bài giảng. Cần tham khảo thêm tài liệu "Thực đơn chế độ ăn trong một số bệnh nội khoa". Sinh viên cần đọc tài liệu trước, đánh dấu những điểm chưa rõ, trình bày những điểm chưa hiểu với giáo viên để được giải đáp. Học hỏi thêm các kiến thức về lựa chọn thực phẩm phù hợp cho bệnh nhân đái tháo đường tại cộng đồng cho phù hợp thực tế địa phương. Tìm hiểu thêm các kinh nghiệm của cộng đồng trong việc lựa chọn thực phẩm ăn uống để phòng tránh bệnh do ăn uống gây ra. 2. Vận dụng thực tế Vận dụng các kiến thức đã học về cơ chế gây bênh đái tháo đường và mối liên quan với dinh dưỡng để lựa chọn thực phẩm phù hợp trong các điều kiện cụ thể. Hướng dẫn và làm mẫu cho các bệnh nhân đái tháo đường và người nhà bệnh nhân cách lựa chọn và chế biến thức ăn phù hợp với tình trạng bệnh lý. Tùy theo tình hình thực tế ở địa phương mà giảng viên và học viên chọn vấn đề để đặt ra tình huống sau đó đưa ra thảo luận, trên cơ sở đó mở rộng bài giảng và giải quyết nhiệm vụ mà bài giảng đã đặt ra. Trong điều kiện kinh tế, xã hội của khu vực miền núi đang ở mức thiếu kém, chậm phát triển, an ninh lương thực nhìn chung chưa đảm bảo thì những thiếu hụt về dinh dưỡng, an toàn thực phẩm là rất nhiều, dẫn đến việc phát hiện bệnh kém do vậy cả giảng viên và sinh viên cần hết sức lưu ý để không những xác định được vấn đề dinh dưỡng, an toàn và vệ sinh thực phẩm địa phương phù hợp với bài này mà còn phải tìm ra được hướng giải quyết vấn đề nếu có thể được. Do dân trí còn nhiều vấn đề nên trong cách đặt vấn đề cũng sẽ có những khó khăn nhất định do vậy phải làm sao kết hợp được hài hòa các vấn đề đã đặt ra để tạo ra sự hợp tác của cộng đồng trong công tác giảng dạy ở thực địa Bài này muốn đạt được hiệu quả học tập cao, người học viên nên kết hợp đọc thêm các bài: vai trò, nguồn gốc các chất dinh dưỡng, ngộ độc thực phẩm để giảng và học trên thực địa thì sẽ thuận lợi và có hiệu quả cao. 136
27. KIỂM TRA VỆ SINH THỰC PHẨM MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng : 1. Phát hiện được thực phẩm ôi, mốc bằng cảm quan. 2. Tiến hành được các xét nghiệm đánh giá chất lượng thực phẩm. 3. Đọc và nhận định được kết quả xét nghiệm. 1. Yêu cầu chuẩn bị - Mẫu thực phẩm: thịt, sữa, bột mì. - Đồ hộp: thịt, cá, sữa. - Dụng cụ: Pipet, Buret, đũa thủy tinh, bình nón, phễu, giấy lọc, bình Eber, dao, cân - Hóa chất: giấy quỳ, phenolftalein, thuốc thử Eber, NaOH N/10 2. Lý thuyết cần đọc trước - Giá trị dinh dưỡng và đặc điểm vệ sinh thực phẩm - Ngộ độc thực phẩm 3. Hướng dẫn thực hành kỹ năng 3.1. Cách lấy mẫu và bảo quản mẫu thực phẩm - Mẫu thực phẩm phải có đủ tính chất đại diện cho cả lô thực phẩm, mẫu phải đồng nhất, trộn đều, lấy ở nhiều vị trí khác nhau với số lượng khoảng 1% nhưng ít nhất phải đạt mức tối thiểu (ví dụ: thịt cá tươi 200gam, sữa bò tươi 250- 300 ml, gạo, bột mỹ, bột sắn 250 - 500 gam ) - Thực phẩm gửi đến phòng xét nghiệm phải được bảo quản trong bao bì hoặc đóng gói trong những dụng cụ như chai thủy tinh, hộp có nắp đậy. Dụng cụ bảo quản phải được vô trùng (tiệt trùng bằng nhiệt độ hoặc tia cực tím, không được tiệt trùng bằng hóa chất). - Trên bao bì phải gửi kèm theo biên bản kiểm nghiệm. 3.2. Kiểm tra vệ sinh thịt, cá 3.2.1. Trạng thái cảm quan - Thịt có màng ngoài khô. Mỡ có màu sắc sáng, độ rắn, mùi vị bình thường, gân trong, độ đàn hồi tốt (khi dùng ngón tay ấn vào miếng thịt, bỏ tay ra không để lại dấu ngón tay trên miếng thịt). Mặt khớp láng và trong, dịch hoạt trong, hồng nhạt. Tủy bám chắc vào thành ống tủy. Nước luộc thịt trong, có mùi vị thơm ngon, trên mặt nổi váng mỡ to. - Cá tươi có thân chắc, để trên tay không bị thõng xuống, nhẫn cầu lồi, trong suốt, giác mạc đàn hồi, miệng cá ngậm chặt, mang cá dính chặt xuống hoa khế, không 137
28. có nhớt và không có mùi hôi, hoa khế hồng nhạt hoặc đỏ tươi không mùi, không nhớt. Vẩy cá tươi óng ánh, dính chặt không có niêm dịch hoặc chỉ có ít. Bụng không phồng, hậu môn thụt sau và trắng nhạt, thịt cá rắn, đàn hồi, dính chặt vào xương. 3.2.2. Phản ứng hóa học a. Phản ứng với giấy quỳ - Nguyên lý: Giấy quỳ có màu xanh trong môi trường kiềm, có màu đỏ trong môi trường acid. - Tiến hành: dùng dao cắt vào miếng thịt kiểm nghiệm vết cắt có kích thước sâu 1 cm, dài 3 cm. Dùng panh gắp hai miếng giấy quỳ (l miếng màu xanh, 1 miếng màu đỏ) đặt vào vết cắt, dùng panh kẹp kín lại. Để trong 20 phút, mở ra quan sát. - Kết quả: + Cả hai miếng giấy quỳ đều đỏ thịt tươi + Cả hai miếng giấy quỳ đều xanh thịt ôi + Hai miếng giấy quỳ không thay đổi màu thịt kém tươi hoặc chớm ôi b. Phản ứng Eber (xác định NH3 trong thịt) - Nguyên lý: Khi thịt bị ôi, NH3 có trong thịt. Phản ứng tìm thấy sự có mặt của NH3 chứng tỏ thịt đã bị ôi. - Dụng cụ - hóa chất - Bình Eber, dao cắt thịt, ống hút. - Thuốc thử Eber gồm: HCI: 1 thể tích Cồn 96o: 3 thể tích Ete: 1 thể tích - Tiến hành: Cắt miếng thịt kiểm nghiệm thành những miếng nhỏ 1 x 3 cm, móc miếng thịt vào móc thủy tinh của nắp đậy bình nón Eber. Hút 3 ml dung dịch Eber cho vào bình nón. Đậy nhanh nắp đã móc miếng thịt lại và quan sát hiện tượng trên nền đen. - Kết quả: + Xung quanh miếng thịt có khói trắng dày đặc. Phản ứng Eber ( ) Thịt ôi (Bản chất của khói trắng : NH3 + HCl NH4Cl). + Xung quanh miếng thịt không có khói trắng dày đặc. Phản ứng Eber ( ) Thịt tươi. + Xung quanh miếng thịt có ít khói trắng. Phản ứng Eber ( ) Thịt kém tươi hoặc chớm ôi. 3.3. Kiểm nghiệm đồ hộp 3.3.1. Đọc các thông tin ngoài vỏ hộp 138
29. - Ngày sản xuất, hạn sử dụng, nơi sản suất, ca sản xuất, lô hàng. - Thành phần đồ hộp, cách sử dụng, cách bảo quản 3.3.2. Xác định đồ hộp kín, thủng, rò rỉ: quan sát bằng mắt hoặc cho đồ hộp vào chậu nước 80 - 100oC. Đồ hộp kín sẽ chìm, không có bóng khí. 3.3.3. Xác định đồ hộp phồng: quan sát đồ hộp, nếu thấy có hiện tượng phồng thì không nên sử dụng. 3.4. Kiểm nghiệm sữa Sữa tốt có màu vàng ngà. Màu sắc của sữa có thể cho biết sơ bộ về chất lượng sữa, ví dụ sữa càng có màu vàng thì hàm lượng bơ càng nhiều, sữa có ánh xanh lơ chứng tỏ sữa đã bị lấy bớt bơ và cho thêm nước vào. Sữa có màu xám hoặc màu đỏ nhạt có thể do vú bò cho sữa bị viêm hoặc có thể ảnh hưởng bởi thức ăn lạ. Sữa có màu thẫm có thể do vi sinh vật gây ô nhiễm sữa. 3.4.1. Sữa đặc có đường * Trạng thái cảm quan: - Quan sát bên ngoài hộp sữa: như kiểm nghiệm đồ hộp nói chung - Sữa đặc có đường tốt có màu vàng ngà, đồng đều, không loãng quá cũng không đặc quá. Không vón cục, không dính cục vào thành hộp, không có đường kết tinh thành hạt lớn. Khi nhúng que đũa thủy tinh vào sữa kéo lên, sữa chảy thành dòng nhỏ liên tục. Không có bơ nổi trên mặt. Sữa có mùi thơm, vị ngọt. - Nếu sữa bị sẫm màu có thể do bị chế biến ở nhiệt độ quá cao hoặc bảo quản lâu ở nhiệt độ cao, protein của sữa bị biến đổi. - Nếu sữa quá đặc do cô sữa quá lâu, sữa dễ bị vón cục, đóng hòn. - Nếu sữa quá loãng, do sữa bị cô chưa đúng mức, dễ bị chua * Xác định độ chua: - Dụng cụ: cân, que đũa thủy tinh, pipet, bình nón, buret. - Nguyên liệu, hóa chất: + Sữa đặc có đường, nước + Phenolftalein, NaOH N/10 - Tiến hành: + Pha loãng 25 g sữa đặc có đường vào nước cho vừa đủ 100 ml. + Dùng pipet hút 10 ml sữa đã pha loãng cho từ từ vào bình nón. Cho tiếp vào bình nón 3 giọt phenolftalein. + Chuẩn độ trên buret bằng NaOH N/10 đến khi xuất hiện màu hồng thì dừng ngay lại. Ghi số ml NaOH đã dùng (n). - Kết quả: Độ chua của 100 gam sữa đặc có đường được tính theo công thức: n x 100 x 100 X= = 40n (độ Thorner) 10 x 25 139
30. - Tiêu chuẩn: độ chua của sữa đặc có đường < 50 độ thorner 3.4.2. Sữa bột * Trạng thái cảm quan: - Hộp sữa: như kiểm nghiệm đồ hộp nói chung - Quan sát bột sữa: sữa tốt có màu vàng ngà, không vón cục, tan trong nước thành một nhũ tương đồng đều, không lắng cặn. Sữa có mùi thơm, vị ngọt. - Nếu sữa vón cục chứng tỏ độ ẩm trong sữa đã ở mức quá quy định. Nếu sữa có màu nâu nhạt đến sẫm có thể do sữa bị chế biến ở nhiệt độ quá cao hoặc bị bảo quản ở nhiệt độ cao làm protein của sữa bị biến chất. * Xác định độ chua: - Dụng cụ: cân, que đũa thủy tinh, pipet, bình nón, buret. - Nguyên liệu, hóa chất: - Sữa bột, nước - Phenolftalein, NaOH N/10. - Tiến hành: + Pha loãng 140 g sữa bột trong 900 ml nước để được 1000 ml sữa đã pha loãng. + Dùng pipet hút 10 ml sữa đã pha loãng cho từ từ vào bình nón. Cho tiếp vào bình nón 3 giọt phenolftalein. + Chuẩn độ trên buret bằng NaOH N/10 đến khi xuất hiện màu hồng thì dừng ngay lại. Ghi số ml NaOH đã dùng (n). - Kết quả: độ chua của 100 ml sữa bột được tính theo công thức: n x 100 X = = 10 n (độ Thorner) 10 - Tiêu chuẩn: độ chua của sữa bột < 20 độ thorner 3.5. Kiểm nghiệm bột mỳ * Trạng thái cảm quan - Bột mỹ tốt có màu trắng, trắng ngà, không vón cục, không mốc, không có sâu mọt. Khi sờ vào thấy mịn tay, mềm, khô, mùi thơm nhẹ. - Bột mỳ hỏng có màu tối hoặc có mốc, có vị đắng, chua. * Xác định độ chua: - Dụng cụ: cân, que đũa thủy tinh, pipet, bình nón, buret, phễu, giấy lọc. - Nguyên liệu, hóa chất: - Bột mỹ, nước - Phenolftalein, NaOH N/100. - Tiến hành: + Cân 5 g bột mỳ pha cùng 50ml nước trong bình nón + Ngâm và để lắng trong 30 phút, lọc qua phễu lọc và giấy lọc 140
31. + Dùng pipet hút 25ml dịch lọc cho vào bình nón. Cho tiếp vào bình nón 3 giọt phenolftalein. + Chuẩn độ trên buret bằng NaOH N/100 đến khi xuất hiện màu hồng thì dừng ngay lại. Ghi số ml NaOH đã dùng (n). - Kết quả: độ chua của 100 gam bột mỳ được tính theo công thức: 2n X = 5 - Tiêu chuẩn: độ chua của bột mỳ từ 2 - 3 độ, tối đa là 4 độ Thái độ cần học trong bài: Kiểm tra vệ sinh thực phẩm cần được tiến hành thường xuyên nhằm xác định tiêu chuẩn chất lượng thực phẩm (xem thực phẩm có bị giả mạo không) và xác định tiêu chuẩn vệ sinh của thực phẩm (xem thực phẩm có bị ôi hỏng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc không). Nhờ đó đảm bảo quyền lợi và sức khỏe cho người tiêu dùng. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Bảng kiểm xác định chất lượng vệ sinh của thịt bằng phản ứng với giấy quỳ. STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Chu Ki à có tính 1 ẩn bị mẫu thực phẩm ểm nghiệm khách quan, Đủ số lượng v chính xác đại diện 2 Chuẩn bị dụng cụ, hóa chất Đúng chủng loại 3 Cắt miếng thịt Đưa giấy quỳ vào sâu trong Đủ dài, sâu để đặt giấy miếng thịt quỳ (1 x 3 cm) 4 Chọn giấy quỳ Xác định độ pH 1 miếng màu đỏ, 1 miếng màu xanh 5 Kẹp chặt giấy quỳ trong Phản ứng xảy ra Đủ 20 phút miếng thịt 6 Đọc, nhận định kết quả Xác định thịt tươi hay ôi Chính xác thiu Bảng kiểm xác định chất lượng vệ sinh của thịt bằng phản ứng Eber STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị mẫu thực phẩm Kiểm nghiệm khách Đủ số lượng và có tính đại quan, chính xác diện 2 Chuẩn bị dụng cụ, hóa chất Đúng chủng loại 3 Lấy thuốc thử vào bình Eber Xác định sơ bộ lượng Đúng, đủ 3ml NH3 trong thịt 4 Treo miếng thịt kiểm nghiệm Phản ứng xảy ra giữa Không được chạm vào thành trong bình Eber NH3 và HCl bình và thuốc thử ở đáy bình 5 Đọc nhận định kết quả Xác định thịt tươi hay Chính xác ôi thiu Bảng kiểm xác định độ chua của sữa (sữa đặc có đường và sữa bột) 141
32. STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị mẫu thực phẩm Kiểm nghiệm khách Đủ số lượng và có tính đại quan, chính xác diện 2 Chuẩn bị dụng cụ, hóa chất Đúng chủng loại 3 Pha loãng sữa Để chuẩn độ 100 ml với sữa đặc 1000 ml với sữa bột 4 Hút sữa pha loãng vào bình nón Kỹ thuật tiến hành Cho từ từ 10 ml 5 Dùng chỉ thị màu phenolphtalein Xác định lượng NaOH 3 giọt dung dịch 1 % vừa đủ 6 Chuẩn độ bằng NaOH N/10 Kiềm tác động với acid Vừa đủ, đến khi xuất hiện trong sữa màu hồng bền vững sau 1 phút 7 Ghi số lượng NaOH đã chuẩn độ Để tính toán Chính xác 8 Tính toán, nhận định kết quả Xác định sữa còn tốt Chính xác hay đã hư hỏng Bảng kiểm xác định độ chua của bột mì STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chuẩn bị mẫu thực phẩm Kiểm nghiệm khách quan, Đủ số lượng và có tính đại chính xác diện 2 Chuẩn bị dụng cụ, hoá chất Đúng chủng loại 3 Pha bột mì và nước cất Để chuẩn độ 100 ml với sữa đặc 1000 ml với sữa bột 4 Để lắng, lọc Lấy dịch lọc kiểm nghiệm 30 - 60 phút, lọc qua phễu và giấy lọc 5 Lấy dịch lọc vào bình nón Kỹ thuật tiến hành Đủ 25 ml 6 Dùng chỉ thị màu Xác định lượng NaOH 5 giọt dung dịch 1% phenolphtalein vừa đủ 7 Chuẩn độ bằng NaOH N/10 Kiềm tác động với acid Vừa đủ, đến khi xuất hiện trong sữa mầu hồng nhạt 8 Ghi số lượng NaOH đã Để tính toán Chính xác chuẩn độ 9 Tính toán, nhận định kết Xác định sữa còn tốt hay Chính xác quả đã hư hỏng 142
33. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong bảng kiểm lượng giá, sau khi học HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nghiên cứu theo trình tự bài giảng. Sinh viên cần đọc tài liệu trước, đánh dấu những điểm chưa rõ, trình bày những điểm chưa hiểu với giáo viên để được giải đáp. Chú ý thao tác của giáo viên khi hướng dẫn, khi tiến hành đảm bảo chính xác, an toàn. Học tập các kinh nghiệm của cộng đồng để lụa chọn thực phẩm đảm bảo vệ sinh. 2. Vận dụng thực tế Tại cơ sở có trang thiết bị đủ đáp ứng, sinh viên có thể tự thao tác để xác định chất lượng và vệ sinh an toàn thực phẩm. 143
34. KIỂM TRA VỆ SINH NHÀ ĂN CÔNG CỘNG MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng: 1. Thực hiện được các test đánh giá nhanh tình trạng vệ sinh dụng cụ nhà ăn công cộng 2. Nhận định được kết quả của các test đánh giá nhanh tình trạng vệ sinh dụng cụ nhà ăn công cộng. Bát đĩa đựng thức ăn nếu rửa không sạch còn dính các chất hữu cơ (đạm, đường, mỡ ), khi dùng một số hóa chất gây phản ứng lên màu với các chất hữu cơ đó sẽ giúp cho việc đánh giá mức độ nhiễm bẩn của bát đĩa. Mỗi lần kiểm tra nên chọn đủ loại có tính chất tượng trưng, mỗi loại nên 10 cái: 5 để kiểm tra tinh bột, 5 để kiểm tra chất béo. 1. Yêu cầu chuẩn bị - Bát đĩa cần kiểm tra - Dung dịch lugol hoặc Iod N/10 - Chất màu Sudan III - Xanh metylen - Cồn etylic 900 - Amoniac 20 - 25%. 2. Lý thuyết cần đọc trước - Vệ sinh cơ sở ăn uống công cộng - Ngộ độc thực phẩm 3 Hướng dẫn thực hành kỹ năng 3.1. Test phát hiện tinh bột 3.1.1. Nguyên tắc Tinh bột khi gặp Iod sẽ cho phản ứng màu xanh tím. Nếu tinh bột đem nấu chín (cơm, bún, phở ) sẽ biến thành amino dextrin, tinh bột đem nướng ở nhiệt độ 100 – 1800C (bánh mì) sẽ biến thành erytrodextrin và piridoxin. Những chất này khi gặp Iod sẽ cho màu đỏ. 3.1.2. Hóa chất Dung dịch lugol hoặc Iod N/10 3.1.3. Tiến hành Nhỏ vào bát đĩa cần kiểm nghiệm 10 - 15 giọt luôm hoặc Iod N/10. Láng đều khắp bề mặt bát đĩa. 3.4. Đọc và nhận định kết quả 144
35. Bát đĩa còn dính tinh bột sẽ bắt màu xanh tím. 3.2. Test phát hiện chất béo (phương pháp Balasop) 3.2.1. Nguyên tắc Chất béo còn sót lại trên bát đĩa sẽ bị oxy hóa thành những cetoacid và aldehyd. Các chất này sẽ bắt màu với các thuốc nhuộm kiềm như: fuchsin kiềm, lục malachit, xanh metylen, tím gentian 3.2.2. Hoá chất Hòa tan 0,2g chất màu Sudan III và 0,05 g xanh metylen vào 70 ml cồn etylic 900 đã đun nóng ở nhiệt độ 600C. sau đó cho thêm 10 ml dung dịch amoniac 20 - 25%. Thuốc thử này bền vững khi bảo quản. 3.2.3. Tiến hành Rót 5 ml thuốc thử vào bát hay đĩa cần kiểm nghiệm. Láng đều khắp bề mặt. Sau 10 giây đọc kết quả. 3.2.4. Đọc và nhận định kết quả Bát đĩa sạch: không có mầu vàng gạch cua. Bát đĩa bẩn vừa: xuất hiện các vết hoặc sợi màu gạch cua. Bát đĩa bẩn nhiều: có từng đám gạch cua rõ rệt. 4. Thái độ cần học trong bài Cơ sở ăn uống công cộng là nơi tập trung nhiều người đến ăn uống hàng ngày. Nếu như vấn đề vệ sinh ăn uống không được thực hiện nghiêm ngặt sẽ gây nên những vụ ngộ độc thực phẩm làm cho hàng loạt người có thể bị mắc cùng một lúc gây ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của nhân dân thậm chí có trường hợp gây tử vong. Bởi vậy công tác kiểm tra vệ sinh thường xuyên là một việc làm rất cần thiết. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Bảng kiểm phát hiện tinh bột còn sót lại trên dụng cụ nhà ăn công cộng TT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giải thích cho chủ cơ sở ăn Chuẩn bị về tâm lý và cơ Được sự đồng ý cộng tác của uống sở làm việc chủ cơ sở 2 chuẩn bị bát đĩa cần kiểm Giúp cho kiểm nghiệm Đủ chủng loại bát đĩa, mỗi nghiệm khách quan, chính xác. loại chọn ngẫu nhiên 5 cái. 3 Chuẩn bị hóa chất Xác định hóa chất Đúng hóa chất 4 Nhỏ hóa chất vào bát đĩa cần Kỹ thuật tiến hành Hóa chất đủ để láng đều khắp kiểm nghiệm, láng đều. bể mặt bát đã kiểm nghiệm 5 Đọc và nhận định kết quả Phát hiện tinh bột còn sót Chính xác lại trên bát đã 6 Thu dọn dụng cụ, thông báo Giúp điều chỉnh quy trình Đưa ra những khuyến cáo hợp kết quả với chủ cơ sở ăn uống rửa bát đã. lý. 145
36. Bảng kiểm phát hiện chất béo còn sót lại trên dụng cụ nhà ăn công cộng bằng phương pháp Balasop TT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giải thích cho chủ cơ sở ăn uống Chuẩn bị về tâm lý Được sự đồng ý cộng tác của và cơ sở làm việc chủ cơ sở 2 Chuẩn bị bát đĩa cần kiểm nghiệm Giúp cho kiểm Đủ chủng loại bát đĩa, mỗi nghiệm khách quan, loại chọn ngẫu nhiên 5 cái. chính xác 3 Chuẩn bị hóa chất Xác định hóa chất Đúng hóa chất 4 Nhỏ hóa chất vào bát đĩa cần kiểm Kỹ thuật tiến hành Hóa chất đủ để láng đều khắp nghiệm, láng đều. bề mặt bát đĩa kiểm nghiệm 5 Đọc và nhận định kết quả Phát hiện chất béo Chính xác còn sót lại trên bát đã 6 Thu dọn dụng cụ, thông báo kết Giúp điều chỉnh quy Đưa ra nhũng khuyến cáo quả với chủ cơ sở ăn uống trình rửa bát đã. hợp lý. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong bảng kiểm lượng giá, sau khi hoàn thành phần thao tác, xem thang điểm cuối tài liệu, nếu có thắc mắc, đề nghị trình bày với giáo viên để được giải đáp. HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nghiên cứu theo trình tự bài giảng. Sinh viên cần đọc tài liệu trước, đánh dấu những điểm chưa rõ, trình bày những điểm chưa hiểu với giáo viên để được giải đáp. Chú ý thao tác của giáo viên khi hướng dẫn, khi tiến hành đảm bảo chính xác, an toàn. 2. Vận dụng thực tế Sử dụng kiến thức trong bài giảng, sinh viên có thể đánh giá tình trạng vệ sinh của cơ sở ăn uống công cộng theo cách so sánh các tiêu chuẩn quy định. 146
37. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU VÀ VẬN DỤNG THỰC TẾ MÔN HỌC Phần 1 : Trong quá trình học môn học Để có thể áp dụng phương pháp dạy/học tích cực, lấy sinh viên làm trung tâm, giảng viên chỉ đóng vai trò là người hướng dẫn. Sinh viên cần chủ động đọc và tìm hiểu các vấn đề của mỗi bài học hoặc toàn bộ chủ đề trước khi đến lớp. Trong quá trình học môn học sinh viên cần liên hệ các bài học với nhau, đặc biệt là các bài lý thuyết và bài thực hành trong mỗi chủ đề. Dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý là nhu cầu của tất cả mọi người, tùy vào từng mùa, từng giai đoạn học tập nhu cầu dinh dưỡng và các yếu tố nguy cơ về dinh dưỡng đến sức khỏe của mỗi người sinh viên cũng có sự thay đổi, chính vì vậy sinh viên cần áp dụng các kiến thức của môn học Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm để đảm bảo sức khỏe để học tập. Khi học tập tại cộng đồng cũng như trong cuộc sống hàng ngày sinh viên cần vận dụng các kiến thức đã học để giải thích các hiện tượng và hậu quả về dinh dưỡng đang diễn ra. Rút ra các bài học từ thực tế từ đó minh chứng cho các kiến thức đã được học. Phần 2: Sau khi kết thúc môn học Dinh dưỡng không những giúp con người khỏe mạnh mà còn có vai trò điều trị một số bệnh liên quan đến dinh dưỡng chính vì vậy trong quá trình điều trị bệnh nhân tại bệnh viện người thầy thuốc cần tư vấn cho người bệnh chế độ ăn hợp lý cho từng tình trạng bệnh để quá trình điều trị có hiệu quả. Dinh dưỡng luôn quan hệ mật thiết với sức khỏe nên sinh viên cần áp dụng các kiến thức của môn học này để phòng chống các bệnh do thiếu, thừa dinh dưỡng, tuyên truyền giáo dục mọi người sử dụng thực phẩm một cách hiệu quả nhất. 147
38. HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ MÔN HỌC 1. Công cụ đánh giá kết thúc môn học Bộ câu hỏi trắc nghiệm khách quan 2. Phương pháp đánh giá kết thúc môn học Thi hết môn học bằng hình thức thi viết trên máy tính hoặc trên giấy. 3. Thời gian đánh giá kết thúc môn học Thi thực hành trước khi thi lý thuyết và là tiêu chuẩn để được thi lý thuyết. Sau khi học xong môn học sinh viên tự ôn tập và thi hết môn trong thời gian 60 phút. 4. Điểm tổng kết môn học Điểm tổng kết môn học được tính một điểm là điểm lý thuyết, tương đương 2 ĐVHT. 148
39. ĐÁP ÁN CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Bài: Dinh dưỡng - an toàn thực phẩm đối với sức khỏe 1Đ, 2Đ, 3S, 4S, 5Đ, 6E, 7D Bài: Vai trò, nguồn gốc, nhu cầu các chất dinh dưỡng 1Đ, 2S, 3S, 4Đ, 5S, 6Đ, 7S, 8Đ, 9S, 10S, 15D, 16C, 17C, 18B, 19D, 20C, 21B, 22D Bài: Giá trị dinh dường và đặc điểm vệ sinh của thực phẩm 1S, 2Đ, 3Đ, 4Đ, 5S, 6Đ, 7Đ, 8S, 9S, 10Đ, 11S, 12D, 13E, 14B, 15D, 16E, 17A. Bài: Các vấn đề dinh dưỡng có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng 1S, 2S, 3S, 4Đ, 5S, 6S, 7Đ, 8S, 9Đ, 10S, 11Đ, 12Đ, 13B, l4D, 15D, 16C, 17A, 18D, 19A. Bài: Chăm sóc dinh dưỡng ở cộng đồng 1Đ, 2S, 3Đ, 4S, 5S, 6Đ, 7S, 8S, 9S, 10Đ, 11Đ, 12Đ Bài: Giáo dục truyền thông dinh dưỡng 1Đ, 2S, 3S, 4Đ, 5S, 6S, 7Đ Bài : Các nguyên tắc trong dinh dưỡng điều trị 1Đ, 2Đ, 3S, 4Đ, 5S, 6S, 7S, 8S, 9Đ, 10Đ, 11Đ, 12S, 15B, 16A, 17C, 18C. Bài: Ngộ độc thực phẩm 1Đ, 2Đ, 3S, 4S, 5S, 6S, 7Đ, 8Đ, 9Đ, IOS, 11Đ, 12Đ, 13D, 14A, 15C, 16A, 17A, 18D, 19B, 20C. Bài: Vệ sinh ăn uống công cộng 1Đ, 2S, 3S, 4Đ, 5Đ, 6S, 7S, 8Đ, 9Đ, 10Đ, 12C, 13A, 14C, 15C, 16C, 17D, 18A. Bài: Đánh giá khẩu phần ăn: 2C Bài: Thực hành chế độ ăn bổ sung 1. Liệt kê các nguyên tắc cho trẻ ăn bổ sung: - Mỗi lần chỉ cho trẻ ăn thêm một loại thức ăn mới. - Tập cho trẻ ăn từ ít đến nhiều, từ loãng tới đặc và cho trẻ ăn bằng thìa. - Thức ăn luôn luôn được nghiền nhỏ và đảm bảo vệ sinh tránh gây rối loạn tiêu 149
40. hoá cho trẻ. 2. Nguyên tắc phối hợp thức ăn: - Dựa trên ô vuông thức ăn, chọn thực phẩm từ các nhóm khác nhau và trộn với nhau để tạo bữa ăn giàu dinh dưỡng. - Phối hợp 4 loại thực phẩm: - Thực phẩm giàu Glucid + Đậu đỗ + Rau xanh + Thực phẩm nguồn gốc động vật - Phối hợp 3 loại thực phẩm: Thực phẩm giàu Glucid + Đậu đỗ + Rau xanh Hoặc thực phẩm giàu Glucid + Đậu đỗ + Thực phẩm nguồn gốc động vật - Phối hợp 2 loại thực phẩm: Thực phẩm giàu Glucid + Đậu đỗ Hoặc thực phẩm giàu Glucid + Thực phẩm nguồn gốc động vật 3. A: Glucid, B: Protein, C: Vitamin, D: Năng lượng 150
41. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm - Trường Đại học Y Hà Nội (1996). Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm, NXB Y học, Hà Nội. 2. Bộ môn Vệ sinh - Môi trường - Dịch tễ - Trường Đại học Y Hà Nội (1998), Vệ sinh - Môi trường - Dịch tễ tập 1. NXB Y học, Hà Nội. 3. Bộ môn Vệ sinh - Môi trường- Dịch tễ, Trường Đại học Y Thái Nguyên (1994), Bài giảng thực hành vệ sinh. 4. Bộ Y tế - Viện dinh dưỡng (2000). Bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 5. Bộ Y tế - Viện dinh dưỡng (1997, Tài liệu tập huấn kỹ thuật kiểm nghiệm vi sinh vật thực phẩm. 6. Bộ Y tế - Viện Dinh Dưỡng quốc gia (1997). Thực đơn chế độ ăn trong một số bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học. 7. Hà Huy Khôi (1998). Góp phần xây dựng đường lối dinh dưỡng ở Việt Nam, NXB 8. Hà Huy Khôi (2001). Dinh dưỡng trong thời kỳ chuyển tiếp. NXB Y học, Hà Nội 9. Dự án FAO. Viện Dinh dưỡng quốc gia (1998). Hướng dẫn đánh giá tình trạng dinh dưỡng và an toàn thực phẩm tại cộng đồng. NXB Y học. 10. Trường Đại học Y Hà Nội - Dự án Việt Nam Hà Lan (1999), Tài liệu phát tay bộ môn Dinh dưỡng và an toàn thực phẩm, Hà Nội. 151
42. NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC DINH DƯỠNG VÀ AN TOÀN THỰC PHẨM Chịu trách nhiệm xuất bản HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: BS. NGUYÊN LAN Sửa bản in: NGUYÊN LAN Trình bày bìa: CHU HÙNG Kt vi tính: TRẦN THANH TÚ BÙI THỊ THƯƠNG In 500 cuốn, khổ 19 x 27cm tại Xưởng in Nhà xuất bản Y học. Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 22 - 2007/CXB/700 - 151/YH In xong và nộp lưu chiểu quý I năm 2007. 152