Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị HCC - Cao Thiên Tượng

Nội dung text: Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều trị HCC - Cao Thiên Tượng

1. Cao Thiên Tượng Khoa CĐHA-BVCR
2. HCC là u gan ác tính thường gặp nhất Điều trị triệt để là phẫu thuật cắt bỏ u và ghép gan. Điều trị tại chỗ và toàn thân khi u không cắt được, bệnh tiến triển hoặc u đa ổ. Đánh giá hình ảnh học đối với đáp ứng điều trị HCC được thực hiện chủ yếu bằng CT và MRI. Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào: kích thước, bờ u và hoại tử u, phát hiện u còn lại/tái phát.
3. Phẫu thuật cắt u Điều trị triệt để Ghép gan Điều trị tại chỗ Đánh giá đáp ứng Điều trị nội khoa điều trị
4. Chỉ 5-10% HCC có thể cắt được hoặc ghép gan lúc chẩn đoán. Điều trị tại chỗ có ưu điểm là bảo tồn nhu mô gan và tỉ lệ biến chứng, tử vong thấp hơn so với cắt gan. Các phương pháp điều trị tại chỗ thường dùng nhất là: ▪ Đốt qua da dưới hướng dẫn hình ảnh học: cồn, RFA, MWA ▪ TACE, TACE-DEB, thuyên tắc phóng xạ qua đường động mạch, điện thẩm thấu không phục hồi (irreversible electroporation).
5. Điều trị nội khoa có tiến bộ đáng kể trong những năm qua do hiểu biết tốt hơn về sinh học và bệnh sinh của qua trình sinh u HCC. Điều trị nội khoa được chỉ định trong trường hợp không cắt bỏ được u hoặc không điều trị tại chỗ được. Hóa trị bằng thuốc độc tế bào thông thường phần lớn thất bại vì sự đề kháng tế bào u và dược lực học trong xơ gan Trị liệu đích phân tử theo hướng chống lại các biến đổi phân tử đặc hiệu trong sinh lý bệnh HCC
6. Sorafenib, chất ức chế multikinase đường uống nhắm đến tính sống còn tế bào u và tính sinh mạch của u. HCC do viêm gan C đáp ứng tốt hơn các HCC khác. Có thể kết hợp sorafenib với các thuốc hóa trị thông thường làm giảm tiến triển u và kéo dài thời gian sống. Bevacizumab là kháng thể đơn dòng hướng đích phân tử, chống lại tính sinh mạch của u, có thể điều trị đơn độc hoặc kết hợp với TACE.
7. Siêu âm và siêu âm có tiêm thuốc tương phản MDCT MRI PET
8. Siêu âm thường dùng để tầm soát, không dùng để theo dõi điều trị. Siêu âm có tiêm thuốc đánh giá tương tự như CT dynamic. Siêu âm có tiêm thuốc dễ sử dụng trong và ngay sau điều trị tại chỗ. Lipiodol trong TACE không làm hạn chế lý giải kết quả như CT. Một số nghiên cứu đã báo cáo siêu âm tiêm thuốc nhạy hơn CT trong phát hiện các ổ nhỏ u còn lại sau TACE Thuốc tương phản siêu âm chưa được FDA chấp thuận.
9. Khuyên dùng CT 4 thì: trước tiêm, động mạch trễ, thì tĩnh mạch cửa (60-70s), thì muộn (≥ 12os), tốc độ tiêm 4-5mL/s CT hai đầu bóng (dual-energy CT), cung cấp thêm thông tin các mô đậm độ khác nhau ổ điện thế khác nhau
10. Protocol cho máy 1.5 và 3T ▪ Axial GRE in-out phase T1W ▪ Axial T2W TSE FS ▪ Axial, Coronal T2W HASTE ▪ DWI ▪ T1W 3D precontrast, dynamic + Gd MRI ưu thế hơn CT trong đánh giá sau TOCE Khi điều trị RFA/TACE, có hình thành hoại tử đông có tín hiệu cao trênT1W, cần dùng hình ảnh subtraction thì động mạch.
11. − = T1W 3D + Gd Arterial T1W 3D Precontrast T1W subtraction Arterial
12. FDG-PET có độ nhạy hạn chế trong phát hiện HCC (# 60%) 18F-fluorocholine có độ nhạy cao hơn trong phát hiện HCC, đặc biệt HCC biệt hóa tốt, so với FDG
13. Chưa có bằng chứng cho thấy tính ưu thế của MRI hoặc CT trong đánh giá đáp ứng điều trị HCC Việc lựa chọn CT hoặc MRI dựa vào kinh nghiệm chuyên môn và sự có sẵn. MRI có hình ảnh subtraction nên sử dụng trong để theo dõi bệnh nhân sau TOCE và ở các bệnh nhân có vùng nghi ngờ bắt quang trên CT sau điều trị
14. WHO RECIST mRECIST for HCC Handbook for Response Proposed modifications to reporting results of Evaluation Criteria In RECISTv1.1 for assessing cancer treatment1 Solid Tumors4 response in HCC6,7 1979 1992 2000 2001 2008 2009 2010 2012 mWHO EASL criteria RECIST v1.1 mRECIST Modified WHO Conclusions from the Revised RECIST EASL-EORTC criteria2,3 Barcelona 2000 EASL guidelines8 HCC guideline9 conference5 EASL, European Association for the Study of the Liver; HCC, hepatocellular carcinoma; RECIST, Response Evaluation Criteria In Solid Tumors; WHO, World Health Organisation. 1. WHO 1979. Available at: 2. Green S, et al. Invest New Drugs 1992;10:239-53; 3. P. Therasse Ann Oncol (2002) 13(suppl 4): 127-129 ; 4. Therasse P, et al. J Natl Cancer Inst 2000;92:205-16; 5. Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30; 6. Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:698-791; 7. Lencioni R, et al. Semin Liver Dis 2010;30:52-60; 8. Eisenhauer EA, et al. Eur J Cancer 2009;45:228-47; 9. EASL-EORTC Guidelines. J Hepatology 2012;56:908-43
15. Hướng dẫn của WHO, đo hai chiều vuông góc của hai đường kính lớn nhất. RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), đo một chiều để đánh giá kích thước u, không tính đến thay đổi mạch máu u và hoại tử
16. Được thiết kế chủ yếu để đánh giá hóa trị thuốc độc tế bào1 ▪ Hiệu quả điều trị hướng đích phân tử hoặc tại chỗ nhờ hoại tử u 2 Đo hoạt tính kháng u chỉ dựa vào sự co kéo u1 ▪ Không đánh giá được các thay đổi mạch máu u, chuyển hóa hoặc các đặc điểm khuếch tán3 Hoại tử u không phải luôn luôn dẫn đến giảm kích thước tổn thương1,2,4-6 Đánh giá hiệu quả điều trị đích phân tử hoặc tại chỗ chỉ dựa vào thay đổi kích thước u có thể bị sai lệch1 1. Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:698-791; 2. Lencioni R, et al. Semin Liver Dis 2010;30:52-60; 3. van Persijn van Meerten EL, et al. Eur Radiol 2010;20:1456-67; 4. Abou Alfa G, et al. J Clin Oncol 2006;24:4293-300; 5. Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753-9; 6. Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30
17. Vào năm 2000, Nhóm các chuyên gia HCC của Hội nghiên cứu gan Châu Âu ( European Association for the study of the Liver -EASL) đã sửa đổi tiêu chuẩn RECIST. Theo tiêu chuẩn sửa đổi, phương pháp đánh giá tối ưu đáp ứng điều trị là lượng giá việc giảm vùng u sống bằng hình ảnh học có tiêm thuốc tương phản Hướng dẫn thực hành của hiệp hội nghiên cứu gan Mỹ (AASLD) về xử trí HCC (2005): Đánh giá đáp ứng điều trị cần phải tính đến vùng hoại tử trong u để lượng giá giảm u mà không chỉ giảm toàn bộ kích thước u Lencioni R et al. Seminars in liver disease 2010; 30 (1): 52-60
18. Hiệp hội nghiên cứu gan Châu Âu-European Association for the Study of the Liver (EASL) đề xuất tiêu chuẩn dựa vào WHO sửa đổi bằng cách đo hai chiều để lượng giá đáp ứng u RECIST sửa đổi chỉ sử dụng một đường kính lớn nhất mô u sống (thành phần bắt thuốc ở thì động mạch) EASL và Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) tán thành việc sử dụng tiêu chuẩn RECIST sửa đổi để đánh giá đáp ứng HCC dựa vào CT hoặc MRI dynamic 1 tháng sau điều trị
19. TỔN THƯƠNG ĐÍCH TỔN THƯƠNG KHÔNG ĐÍCH Kích thước > 1cm HCC dạng thâm nhiễm: Tổn thương đo được (đo khối bờ kém rõ không thích chính xác ít nhất 1 chiều) hợp để đo chính xác hoặc Thích hợp với việc đo lại đo lại Tổn thương tăng quang thì Tổn thương HCC giới hạn động mạch, giới hạn rõ kém hoặc bắt quang Tổn thương đã điều trị không điển hình sau điều trị vùng u “sống” giới hạn rõ lần đầu. (bắt quang thì đm), # 1cm đường kính lớn nhất M. Cura, ECR, 2013
20. RECIST mRECIST Riccardo Lencioni and Josep M. Llovet, Semin Liver Dis 2010;30:52–60
21. 2001 EASL Nhóm chuyên gia HCC kết luận:1 ▪ Đo u bằng đường kính hai chiều đơn giản không đủ chính xác vì hoại tử u do điều trị không được tính đến. ▪ Hoại tử u lan rộng không song song với giảm đường kính tổn thương. ▪ Lượng giá giảm thể tích u sống (ghi nhận bằng vùng không bắt quang trên CT) có thể xem là phương pháp tối ưu để đánh giá đáp ứng điều trị tại chỗ Định nghĩa U sống: Ngấm thuốc tương phản ở thì động mạch trên CT hoặc MRI dynamic. 2 1. Bruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30; 2. Lencioni R, et al. Semin Liver Dis 2010;30:52-60
22. Nhóm đánh giá Tiêu chuẩn EASL RECIST sửa đổi CR Biến mất bệnh và không có tổn thương Biến mất bắt quang u thì động mới không dưới 4 tuần bởi hai người đọc mạch trong toàn bộ các tổn thương đích PR Giảm ít nhất 50% toàn bộ u của toàn bộ Giảm ít nhất 30% tổng đường các tổn thương đo được không dưới 4 kính của toàn bộ tổn thương tuần bởi hai người đọc đích sống SD Không có PR hoặc PD Không có PR hoặc PD PD Tăng ít nhất 25% kích thước của một Tăng ít nhất 20% tổn đường hoặc nhiều tổn thương đo được hoặc xuất kính của các tổn thương đích hiện tổn thương mới sống CR=Đáp ứng hoàn toàn, PR=Đáp ứng một phần, SD=Bệnh ổn định, PD=Bệnh tiến triển
23. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tiêu chuẩn EASL và RECIST sửa đổi ưu thế hơn trong đánh giá đáp ứng điều trị u bằng TACE và thuốc.
24. Chưa có xác nhận đánh giá HCC sau thuyên tắc xạ trị đường động mạch và RFA Khó đo chính xác các tổn thương hoại tử lan tỏa xen kẽ với thành phần u sống. HCC đa ổ ở nhiều giai đoạn
25. RECIST sửa đổi tính toán kích thước và tình trạng mạch máu của u bắt quang còn lại (trên CT hoặc MRI thì động mạch) thích hợp cho đánh giá HCC điều trị tại chỗ Tuy nhiên, các trường hợp u thâm nhiễm, hoại tử không đồng nhất và sau đốt, tiêu chuẩn RECIST sửa đổi gặp khó khăn hoặc không áp dụng được.
26. Mục đích cuối cùng của điều trị HCC tại chỗ là làm chết tế bào u và hoại tử Đọc chính xác các thay đổi trong u sau điều trị bằng cách đánh giá bờ tổn thương và tính sống còn để đánh giá đáp ứng điều trị và quyết đính hướng điều trị cần thiết. Hướng dẫn EASL-EORTC khuyên chụp CT hoặc MRI dynamic 4 tuần sau điều trị. Hình ảnh theo dõi để phát hiện tái phát và tổn thương mới mỗi 3 tháng, trong vòng ít nhất 2 năm. Sau đó siêu âm mỗi 6 tháng
27. Trước điều trị Ngay sau điều trị-PL Ngay sau điều trị-CE Đốt thành công khi vùng đốt không bắt quang bao phủ toàn bộ u và bờ đốt an toàn ít nhất 5mm của nhu mô gan không u Các bọt khí có thể thấy ngay sau đốt và thuyên giảm trong vòng 1 tháng
28. Vùng đốt lớn hơn mô u, không bắt quang
29. Trước điều trị Sau điều trị 1 tháng
30. 2 tháng sau RFA lần 3 8 tháng sau RFA 2 tháng sau RFA lần 2
31. CT 1 tháng sau TOCE MRI 1 tuần sau CT
32. Trước điều trị 3 tháng sau TACE-DEB
33. Tăng kích thước
34. Trước điều trị 7 tháng sau điều trị So sánh T1W trước tiêm và T1W subtraction thì đm
35. T1W FS T1W FS + Gd, đm 8 tháng sau điều trị T1W subtraction + Gd, đm T2W FS
36. 2 tháng sau chu kỳ đầu 2 tháng sau chu kỳ hai
37. Trước điều trị 24 giờ sau điều trị 1 tháng sau điều trị
38. 6 tháng sau, co kéo, giảm thể tích
39. Giảm tăng quang hoặc hiện diện hoại tử u là một dấu chỉ điểm của đáp ứng sau điều trị nội khoa T N Tỉ lệ hoại tử u = N/Tx 100
40. Hiểu biết các chiến lược điều trị khác nhau và hình ảnh học sau điều trị là cần thiết để đánh giá chính xác đáp ứng điều trị Đánh giá đáp ứng u không chỉ bao gồm hình ảnh giải phẫu như giảm kích thước u mà còn đánh giá tăng quang u và hoại tử Cần sử dụng tiêu chuẩn RECIST trong thực hành lâm sàng.
41. Agnello F et al . Imaging in treated hepatocellular carcinoma, World J Hepatol 2013 August 27; 5(8): 417-424 Yaghmai et al. Imaging Assessment of Hepatocellular Carcinoma Response to Locoregional and Systemic Therapy. July 2013, Volume 201, Number 1 Riccardo Lencioni and Josep M. Llovet, Modified RECIST (mRECIST) Assessment for Hepatocellular CarcinomaSemin Liver Dis 2010;30:52–60 M. Cura, Imaging Biomarkers as a Surrogate of Treatment Response in hepatocellular carcinoma (HCC) and metastatic liver cancer (MLC) of Locoregional Therapies, ECR 2013, 10.1594/ecr2013/C-0709