Đại cương điều trị bệnh khớp và Lupus

Nội dung text: Đại cương điều trị bệnh khớp và Lupus

1. ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP VÀ LUPUS
2. ĐẠI CƯƠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP VÀ LUPUS I. ĐẠI CƯƠNG Mục tiêu của điều trị bệnh lý cơ xương khớp bao gồm: Giáo dục bệnh nhân Kiểm soát đau Bảo toàn tối ưu chức năng vận động của khớp Để đạt được mục tiêu, cần sử dụng cả 2 biện pháp:can thiệp không dùng thuốc và can thiệp dùng thuốc II. CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC Bao gồm: Giáo dục: cho bệnh nhân và gia đình hiểu rõ về bệnh mắc phải, giải quyết đươc các vấn đề tâm lý. Vận động, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng. Giảm cân cho bệnh nhân béo phì.
3. III. CAN THIỆP DÙNG THUỐC IV. Các nhóm thuốc thường đựơc sử dụng trong bệnh lý cơ xương khớp: I. NSAIDs: Cơ chế : NSAIDs có tác dụng kháng viêm thông qua cơ chế giảm nồng độ prostaglandin bằng cách ức chế men cyclooxygenase bao gồm COX1 và COX2. COX1 có vai trò bảo vệ niêm mạc dạ dày, bảo vệ thận và kết dính tiểu cầu. Trong khi COX2 có vai trò gây viêm .Vì vậy trong thực hành lâm sàng, nên chọn loại ưu tiên ức chế COX2
4. NSAIDs được chuyển hóa ở gan và thải ra ở thận Các loại NASIDs củ có bán hủy dài nên phải sử dụng nhiều lần trong một ngày, trong khi các NSAIDs mới thì do có bán hủy dài nên cần sử dụng 1 lần /ngày mà thôi. Các loại NSAIDs thường được hay sử dụng là: Bảng1 NSAIDs thông dụng và Coxibs Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) Salicylic Acids Acetylsalicylic Aspirin Viên nén: 3000 0.5 4-6 Giảm liều 50% ở BN acid 81,165, 325, suy thận, suy gan 500, 650 Toạ dược: 120, 200,
5. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) 300, 600 Salsalate Disalcid Viên nhộng: 3000 1.4 1 500 Amigesic Viên nén: 500, 750 Salflex Diflunisal Dolobid Viên nén: 1500 2-3 7-15 Giảm liều 50% ở BN 250, 500 suy thận Acetic Acids Diclofenac Voltaren Viên nén: 25, 225 1-2 2 Tần suất tăng men gan 50, 75 cao hon các NSAIDs
6. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) khác Voltaren Phóng thícch XR chậm: 100 Cataflam Diclofenac + Arthrotec Viên nén: 50 200 1-2 2 Tần suất tăng men gan misoprostol or 75 plus cao hon các NSAIDs misoprostol khác 200 µg Indomethacin Indocin Viên nhộng: 200 1-4 2-13 Dùng trong điều trị 25, 50 còn ống động mạch Indocin Phóng thích SR chậm: 75
7. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) Huyền dịch 125mg/5 mL Toạ dươc: 50 Sulindac Clinoril Viên nén: 400 2-4 16 Giảm liều ở BN bệnh 150, 200 thận, bệnh gan, người già Ketorolac Toradol IM/IV: 15 or 120 0.3-1 4-6 Giảm liều 50% ở BN 30 mg/mL IV/IM suy thận, người già Viên nén: 10 40 mg PO Không sử dụng >5 ngày Tolmetin Tolectin Viên nén: 1800 0.5-1 1-1.5 200, 600
8. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) Viên nhộng: 400 Etodolac Lodine Viên nhộng: 1200 1-2 6-7 200, 300 Lodine Viên nén: XL 400 Phóng thích chậm: 400, 500, 600 Propionic Acids Ibuprofen Motrin Viên nén: 3200 1-2 2 Tránh dùng trong bệnh 200 (OTC),
9. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) 300, 400, gan nặng 600, 800 Advil Nupren Rufen Naproxen Naprosyn Viên nén: 1500 2-4 12- Giảm liều ở BN bệnh 125 (OTC), 15 thận, bệnh gan, người 250, 375, 500 già Aleve Phóng thích chậm: 375, 500
10. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) Anaprox Huyền dịch: 125 mg/5 mL Fenoprofen Nalfon Viên nhộng: 3200 1-2 2-3 Bệnh thận thường hơn 200, 300, 600 các NSAIDs khác Ketoprofen Orudis Viên nén: 300 0.5-2 2-4 Giảm liều ở BN bệnh 12.5 (OTC) thận, bệnh gan nặng, người già Oruvail Viên nhộng: 25, 50, 75 Phóng thích chậm: 100, 150, 200
11. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) Flurbiprofen Ansaid Viên nén: 50, 300 1.5-2 3-4 100 Oxaprozin Daypro Viên nén: 1800 or 3-6 49- Giảm liều ở BN bệnh 600 26 60 thận, bệnh nhân <50 mg/kg/day kg Fenamic Acids Meclofenamate Meclomen Viên nhộng: 400 0.5 2-3 50, 100 Oxicams Piroxicam Feldene Viên nhộng: 20 2-5 3-86 Giảm liều ở BN bệnh 10, 20 gan, người già
12. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) Meloxicam Mobic Viên nén: 15 5-6 20 7.5, 15 COX-2 Selective Inhibitors (Coxibs) Celecoxib Celebrex Viên nhộng: 400 (800 3 11 Chống chỉ định ở BN 100, 200, 400 mg in dị ứng sulfonamide FAP) Etoricoxib[] Arcoxia Viên nén : 120 1-1.5 22 Chống chỉ định ở BN 60, 90, 120 bệnh thận, gan năng. Thận trọng khi bệnh nhẹ / trung bình
13. Thuốc Brand Available Liều Tmax Half- Chỉnh liều trong các Name Formulations Maximal (hr) life bệnh lý đặc biệt (mg) (mg)/ngày (hr) Lumiracoxib[] Prexige Viên nén: 400 2-3 3-6 Thận trọng ở BN suy 200, 400 thận, suy gan Valdecoxib[†] Bextra Viên nén: 10, 20 1-3 8-11 Chống chỉ định ở BN 20 dị ứng sulfonamide Thận trọng ở BN suy thận, suy gan. Parecoxib[] IM/IV <1- 8 Chống chỉ định ở BN 2.5 dị ứng sulfonamide Data from MICROMEDEX Healthcare Series 2008. Greenwood Village, Colo. www.micromedex.com . Accessed February 2008. IM/IV, intramuscular/intravenous; OTC, over-the-counter; PO, oral.
14. Tác dụng phụ : rất hay gặp , nặng nhất là trên đường tiêu hóa, kế đến là trên thận .  Nhóm nguy cơ trên đường tiêu hóa :cần thận trọng khi chỉ định o Tuổi >60t. o Có tiền sử loét , xuất huyết tiêu hóa. o Đang điều trị corticoides. o Có sử dụng thuốc chống đông. o Phải sử dụng NSAIDs kéo dài . o Có 1 số bệnh lý đi kèm như : tim mạch , suy thận, xơ gan, đái tháo đường, cao huyết áp.  Nhóm nguy cơ trên thận o Có bệnh lý thận trước đó :suy thận mãn. o Có tình trạng giảm thể tích huyết tương : tiêu chảy mất nước, phỏng. o Đang sử dụng thuốc lợi tiểu. o Đang sự thuốc ức chế miễn dịch . o Xơ gan.
15. o Suy tim . o Trên 60 tuổi. Trên những bệnh nhân này , nếu sử dụng NSAIDs thì sẽ gây ra suy thận cấp. Do đó , trước khi quyết định sử dụng NSAIDs kéo dài thì nên thử creatinine/ máu và men gan, và nên kiểm tra lại mỗi vài tuần .  Tác dụng phụ: o Thường gặp nhất là trên đường tiêu hóa: o Khó tiêu. o Viêm loét dạ dày – tá tràng. Ngăn ngừa : sử dụng thuốc băng dạ dày hoàn toàn không hiệu quả, mà phải sử dụng thuốc ức chế bơm proton(PPI), trước đây có sử dụng Misoprostone(cytotec): có tác dụng bạo vệ nhưng lại gãy đau bụng tiêu chảy nên hiện nay không sử dụng nữa. o Tác dụng trên thận: giữa muối, giữa nước . o Nặng tay, chân. o Phù . o Suy thận cấp.
16. o Trên gan : tăng men gan, viêm gan do thuốc o Ù tai , giảm thính lực o Hiếm hơn:  Hội chứng thận hư.  Viêm thận mô kẽ.  Hoại tử gai thân.  Suy gan cấp .  Loét ruột non.  Hẹp ruột non, đại tràng.  Giảm bạch cầu. o Trên hệ TKTW : nhức đầu , bứt rứt , rối loạn nhận thức, viêm màng não vô trùng o Nhạy cảm với thuốc : phát ban do thuốc , shock phản vệ. II. Corticoides: Cơ chế Corticoides có tác dụng kháng viêm qua nhiều cơ chế:  Ức chế phospholipase.
17.  Ức chế tổng hợp cytokine.  Giảm sự di chuyển của neutrophils tới vị trí viêm  Gây rối loạn chức năng của T-cells.  Giảm thành phần eosinophils. Những chính yếu là sự ức chế phospholipase, do đó corticoides có tác dụng kháng viêm, giảm đau mạnh hơn so với NSAIDs . Ngoài ra, corticoides còn gây ra rối loạn sao chép genes nên có tác dụng điều hòa miễn dịch (tức làm giảm tổng hợp các tác nhân gây viêm và tăng tổng hợp các tác nhân kháng viêm) Corticoides được chỉ định hàng đầu trong 1 số bệnh : viêm khớp dạng thấp , lupus, viêm mạch máu , viêm da cơ , nhưng với Gout thì corticoides không phải là lựa chọn tối ưu. Trên lâm sàng , corticoides được phân làm 3 nhóm: Tác dụng ngắn 8-12h. Hydrocortisone.  Tác dụng trung bình :12-16h. Prednisone Prednisolone
18. Methylprednisolone : tác dụng tương đối mạnh.  Tác dụng dài : 36-72h. Dexamethasone Betamethasone Về tác dụng kháng viêm: Hydrocortisone 20mg = Prednisone 5mg. = Prednisolone 5mg. = Methylprednisolone 4mg. = Dexamethasone 0,7mg. Do thời gian tác dụng của Dexamethasone kéo dài, nên sẽ gây ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận sẽ gây ra nhiều tác dụng phụ. Methylprednisolone uống tác dụng mạnh hơn Prednisone và Prednisolone. Điều trị bệnh mãn tính thì nên sử dụng corticoides nhóm có tác dụng trung bình ( bệnh khớp). Liều sử dụng:  Corticoides liều cao: 1 – 2 mg/kg/ngày.  Corticoides liều thấp: 20mg/ngày.
19.  Viêm khớp dạng thấp: sử dụng kéo dài, đồng thời sử dụng liều cao ( nếu dạng nặng ).  Lupus: thuốc duy nhất là Methylprednisolone. o Không có đợt bùng phát của bệnh: 1 – 2 mg/ngày. o Có đợt cấp của bệnh ( pulse): sử dụng liều rất cao: 500mg/ngày ( nước ngoài ) 200 – 500 mg/ngày x 3 ngày liên tục ( Việt Nam ) và truyền tĩnh mạch 1 – 2h. Tác dụng phụ: Ức chế trục hạ đồi - tuyến yên: chỉ cần sử dụng 7,5 mg/ngày trong 3 tuần là đã ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận. Nếu sử dụng trên 7,5mg/ngày trên 3 tuần thì mức độ ức chế càng tăng dần.  Dễ bị nhiễm trùng cơ hội: khó phát hiện ra bệnh nhân có nhiễm trùng, và thường là nặng.  Nứt da, teo da, dễ xuất huyết dưới da, nổi mụn nhọt, rậm lông.  Loét dạ dày – tá tràng.  Cao huyết áp, rối loạn dẫn truyền, xơ vữa mạch máu  Loãng xương.
20.  Mắt: đục thủy tinh thể, glaucoma.  Tăng đường huyết, hội chứng Cushing, rối loạn chuyển hoá lipid, rối loạn điện giải, ức chế trục HPA, ức chế hormon sinh dục.  Mất ngủ, rối loạn nhân cách.  Rối loạn tri giác: khó phân biệt với triệu chúng thần kinh của lupus. Điều trị: quan trọng nhất là giảm liều và ngưng thuốc.  Nếu > 30mg/ngày giảm 5- 10mg/tuần trong 6 – 10 tuần, lưu ý là phải đánh giá tình trạng bệnh nhân, nếu ổn định mới giảm liều ). Càng về sau thời gian giảm liều càng chậm: từ 50mg 30mg phải trong 6 – 10 tuần.  Tới mức 30mg/ngày: giảm liều càng chậm hơn nữa giảm 2,5 – 5mg/ngày trong 2 – 4 tuần.  Tới 10mg/ngày: giảm 1mg/ngày trong 1 - 2 tháng.  Nếu ngưng đột ngột và giảm liều nhanh, sẽ gây ra: o Flare ( đợt bùng phát của bệnh ): làm bệnh nặng hơn. o Withdrawn syndrome ( hội chứng ngưng thuốc ): thường gặp các triệu chứng sốt, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn , nôn ói, tiêu chảy, rối loạn nước – điện giải, tụt huyết áp. Bảng 2 Theo dõi các tác dụng phụ khi điều trị corticosteroid
21. Tầm soát trước khi dùng thuốc Huyết áp, suy tim, phù ngoại biên Nguy cơ loãng xương Thuốc đang dùng, đặc biệt NSAIDs Tiền sử viêm loét dạ dày Tiền sử gia đình bị glaucoma Lipids máu Đường huyết Tầm soát trong quá trình dùng thuốc Huyết áp, suy tim, phù ngoại biên
22. Lipids máu Đường huyết Đo nhãn áp (ở BN dùng corticosteroid liều cao hoặc có tiền sử gia đình bị glaucoma) Biện pháp phòng ngừa Luôn bổ sung calcium và vitamin D Trong trường hợp dùng kèm NSAIDs, nên chọn nhóm ức chế chọn loc COX2 hoặc dùng thêm PPI III. Methotrexate ( MTX): Cơ chế tác dụng:  Ức chế dihydrofolate reductase: điều này góp phần giải thích cơ chế chống K.  Tăng phóng thích Adenosine: có tác dụng kháng viêm và điều hòa miễn dịch.
23. Là thuốc hàng đầu trong điều trị thấp khớp.  Được xếp vào nhóm DMARD ( disease modifying antirheumatic drugs ).  Được chuyển hóa ở gan, và thải qua thận. Chỉ định:  Viêm khớp dạng thấp ( RA ): Kháng viêm, giảm đau NSAIDs, Corticoides. Điều hòa miễn dịch: MTX.  Viêm cột sống dính khớp.  Viêm khớp thiếu niên.  Lupus.  Viêm da cơ.  Viêm mạch máu. Cách sử dụng: 1 viên 2,5mg.  Dùng liều khởi đầu là 7,5mg/tuần – (u) 1 lần duy nhất. Sau đó tăng lên 2,5mg – 5mg mỗi 4 – 8 tuần.  Tăng liều dựa vào: đáp ứng với điều trị, do hiệu quả của MTX rất chậm, chỉ có tác dụng sau 3 – 6 tuần sử dụng. nếu sau 3 -6 tuần mà không đáp ứng thì
24. nâng liều lên, 4 viên/tuần, rồi 5 viên/tuần nếu bệnh hợp lý khớp ổn định thì không nâng liều nữa.  Liều tối đa là 15mg/tuần (6 viên), nếu quá 15mg sẽ xuất hiện triệu chứng ngộ độc của MTX. Giảm bớt tác dụng phụ của MTX:  Sử dụng kèm với acid folic: 1mg/ngày. Điều trị MTX tăng liều chậm do có tác dụng phụ khá nhiều phải có bilan theo dõi quá trình điều trị. Trước khi điều trị: phải thử huyết đồ, men gan, creatinine máu. Sau đó, mỗi tháng thử lại 1 lần trong 6 tháng, thử lại mỗi 2 tháng. Trong khi thử, nếu có: Tăng men gan 2 lần nhưng 3 lần hoặc tăng kéo dài ngưng thuốc. Tác dụng phụ:  Thông thường là rối loạn tiêu hóa, bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, nôn ói, chán ăn, tiêu chảy.  Giảm bạch cầu hạt.
25.  Viêm gan ( gặp nhiều )  Hiếm gặp: xơ gan.  Một số ít trường hợp: viêm phổi mô kẽ do MTX ( lâm sàng: khó thở, ho, sốt, XQ có thâm nhiễm mô kẽ phổi ) cần phân biệt xem bệnh nhân có nhiễm trùng kèm theo hay không, nếu không do nhiễm trùng thì ngưng MTX.  Rụng tóc.  Dị ứng da.  Nhức đầu .  Bứt rứt.  Nhiễm trùng.  Lymphoma. Thận trọng khi sữ dụng MTX với:  Bệnh nhân đang có thai : sẽ gây quái thai.  Đang có con bú : ngưng MTX hoặc ngưng cho con bú rồi sử dụng MTX.  Bệnh nhân có cơ địa giảm bạch cầu hạt.  Bệnh nhân viêm gan , nghiện rượu .
26.  Bệnh nhân đang bị nhiễm trùng : phải điều trị dứt nhiễm trùng rồi mới sử dụng MTX.  Giảm chức năng thận .  Bệnh nhân có dị ứng MTX.  Đang điều trị MTX thì không chích ngừa viêm gan siêu vi IV. Sulfasalazine: Là thuốc hàng đầu trong điều trị viêm cột sống dính khớp , viêm khớp phản ứng . Không được xếp vào nhóm DMARD. V. Nhóm ức chế miễn dịch : cyclophosphamide (endoxan, cytoxan), cyclosporine Chỉ định:  Hàng đầu trong điều trị lupus  Liều 1-2mg/ngày-(u) Tác dụng phụ :  Gây nhiễm trùng.  Viêm bàng quang xuất huyết (tiểu ra máu).
27.  Rối loạn tiêu hóa.  Rụng tóc .  Viêm phổi mô kẽ. Để sử dụng an toàn:  Cố gắng giảm thời gian sử dụng thuốc : chỉ nên từ 6-12 tháng.  Uống thuốc 1 lần vào buổi sáng.  Uống nước nhiều.  Chỉ sử dụng thuốc khi bạch cầu trên 3500.  Giảm liều trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thận.  Kiểm tra bạch cầu và creatinine máu mỗi 2-4 tuần. VI. Nhóm chế phẩm DMARDs sinh học Cơ chế tác dụng Giảm sản xuất những hoá chất gây viêm: - Cytokines (e.g., IL-1, IL-6, GM-CSF) - Chemokines (e.g., IL-8) - Enzyme thoái hoá (e.g., MMPs)
28. - C-reactive protein Điều hoà chức năng tế bào miễn dịch - Tế bào T - Đơn nhân và đại thực bào Các DMARDs sinh học đang lưu hành Bảng 3 Thuốc Liều Maximal (mg)/ngày Tác dụng phụ Ức chế TNF Etanercept 250mg s.c.x 2lần /tuần - Phản ứng tại chỗ chích hoăc 500mg s.c./ tuần - Nhiễm trùng (sepsis, TB) Infliximab 3mg/kg i.v.mỗi 4-8 tuần - Mất myeline của thần kinh - Bệnh ác tính (lymphoma) Adalimumab 40mg s.c. mỗi tuần - Lupus - Bất thường về huyết học
29. Thuốc Liều Maximal (mg)/ngày Tác dụng phụ - Suy tim sung huyết Ức chế IL Anakinra 100mg s.c. mỗi ngày - Phản ứng tại chỗ chích - Nhiễm trùng Tocilizumab 8mg/kg i.v. infusion - Nhiễm trùng, giảm BC hạt - tăng cholesterol Ức chế tế bào Rituximab 500-1000mg i.v. infusion - Tăng hoặc giảm huyết áp (CD20 của tế mỗi năm - Phát ban ở da, ngứa bào B) - Buồn nôn, nôn ói Abatacept 500-1000mg i.v. infusion - Buồn nôn, nôn ói (CTLA4 của tế mỗi 4 tuần
30. Thuốc Liều Maximal (mg)/ngày Tác dụng phụ bào T) - Nhiễm trùng - Cơn kich phát trên BN COPD Chỉ dịnh của chế phẩm sinh học 1. Trong viêm khớp dạng thấp o Ức chế TNF - Giai đoạn sớm của bệnh - Không đáp ứng với DMARDs o Ức chế tế bào - Thất bại với ưc chế TNF 2. Trong lupus Chỉ có Rituximab được dùng trong trường hợp lupus thất bại với các thuốc điều tri thông thường khác
31. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition. 2008. 2. Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007. 3. Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition. 2009. 4. Kelly’s Textbook of Rheumatology- 8th Edition. 2008. 5. The Washington Manual of medical Therapeutics – 33rd Edition 2010.