Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thận hư kháng thuốc steroid tại khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung Ương

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thận hư kháng thuốc steroid tại khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung Ương

1. Tp chí Khoa h c HQGHN: Khoa h c Y D c, T p 32, S 1 (2016) 41-46 c im lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu iu tr h i ch ng th n h kháng thu c steroid t i khoa Th n - L c máu, Bnh vi n Nhi Trung ơ ng Ph m V n m1, Nguy n Thu H ơ ng 2, Nguy n Th Qu nh H ơ ng 3, Thái Thiên Nam 2, inh oàn Long 1, V Vân Nga 1, Tr n Huy Th nh 3, V Th Th ơm1,* 1Khoa Y D c - i h c Qu c Gia Hà N i, Nhà Y1, 144 Xuân Th y, C u Gi y, Hà N i, Vi t Nam 2Khoa Th n-Lc máu, B nh vi n Nhi Trung ơ ng, 18/879 La Thành, ng a, Hà N i, Vi t Nam 3Tr ng i h c Y Hà N i, 1 Tôn Th t Tùng, Q. ng a, Hà N i, Vi t Nam Tóm t t Mc tiêu nghiên c u: Mô t các c im lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu iu tr c a h i ch ng th n h tiên phát kháng thu c steroid. i t ng nghiên c u: 54 tr m c HCTHTP kháng thu c steroid nh p vi n iu tr ti Khoa Th n-Lc máu, b nh vi n Nhi Trung ơ ng t tháng 1 n m 2015 n tháng 3 n m 2015. Ph ơ ng pháp nghiên c u: Mô t ti n c u. Kt qu : 31 b nh nhân (57,4%) kháng thu c s m, 42,6% kháng thu c mu n. Tri u ch ng lâm sàng ph bi n nh t khi n vi n là phù 100%, ái máu 14,8%, cao huy t áp 7,4%. Sinh thi t th n 24 bnh nhân cho th y: 70,8% t n th ơ ng th x ơ hóa c c b t ng ph n, 25% t n th ơ ng t i thi u, 4,2% x ơ hóa lan ta. K t qu iu tr 46,3% thuyên gi m hoàn toàn. Kt lu n: HCTHTP kháng thu c steroid có bi u hi n các tri u ch ng lâm sàng n ng n , iu tr khó kh n v i trên 50% thuyên gi m m t ph n và không thuyên gi m. Nh n ngày 26 tháng 9 n m 2015, Ch nh s a ngày 07 tháng 11 n m 2015, Ch p nh n ng ngày 25 tháng 3 n m 2016 T khóa: Hi ch ng th n h kháng thu c steroid, mô b nh h c. * 1. t v n c im lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu iu tr v HCTHTP kháng steroid t i b nh vi n Hi ch ng th n h tiên phát (HCTHTP) là Nhi Trung ơ ng còn ít [4]. Vì v y, nghiên c u bnh c u th n ph bi n nh t trong các b nh v này nh m: mô t c im lâm sàng, c n lâm th n tr em. Theo P.Niaudet, 20% b nh nhân sàng và k t qu iu tr c a b nh nhân m c HCTHTP b kháng v i thu c steroid và các HCTHTP kháng steriod thu c c ch mi n d ch khác; iu này có th dn t i vi c ti n tri n thành suy th n ho c b nh th n giai on cu i gây nh h ng r t l n n 2. i t ng và ph ơ ng pháp nghiên c u sc kh e và cu c s ng c a tr c ng nh gia ình b nh nhi [1]. iu tr HCTHTP kháng 2.1. i t ng nghiên c u thu c hi n v n g p nhi u khó kh n, th i gian iu tr kéo dài, t n kém [3]. Các nghiên c u v - G m 54 b nh nhân c ch n oán xác nh m c HCTHTP kháng thu c steroid t i ___ khoa Th n - L c máu, b nh vi n Nhi Trung * Tác gi liên h . T.: 84-1677968818 Email: thomtbk5@gmail.com ơ ng, nh p vi n t 01/01/2015 n 30/03/2015. 41
2. 42 P.V. m và nnk. / Tp Khoa h c HQGHN: Khoa h c Y D c, T p 32, S 1 (2016) 41-46 - Ch n oán HCTHTP theo tiêu chu n c a 2.2. Ph ơ ng pháp nghiên c u KDIGO (Kidney Disease Improving Global Nghiên c u c thi t k theo ph ơ ng pháp Outcomes) n m 2012 [2]: Protein ni u mô t . K t qu iu tr c ánh giá sau 06 50mg/kg/24 gi ho c Protein ni u/Creatinin tháng iu tr b ng các thu c c ch mi n d ch ni u 200mg/mmol, Albumin máu 25g/lít, cho b nh nhân kháng thu c steroid. M i b nh Protid máu 56g/lít. nhân c làm m t b nh án nghiên c u theo mu th ng nh t. - Chn oán HCTHTP kháng steroid theo C m u nghiên c u: ch n m u thu n ti n, mt trong ba tiêu chu n sau: ly t t c b nh nhân phù h p v i tiêu chu n + Không thuyên gi m sau 6 tu n iu tr ch n oán. o c nghiên c u: Sinh thi t th n c bng prednisolon li u t n công 2mg/kg/ngày th c hi n khi có s ng ý c a ng i i di n mi ngày liên t c. ca tr . Nghiên c u ã c thông qua h i + Không thuyên gi m sau 4 tu n iu tr b ng ng o c l n 1 t i H i ng ch m c ơ ng prednisolon li u t n công 2mg/kg/ngày m i ngày Nghiên c u sinh Tr ng i h c Y Hà N i và liên t c và 4 tu n iu tr b ng prednisolon li u Bnh vi n Nhi Trung ơ ng. a) Các ch s nghiên c u lâm sàng. 2mg/kg/ngày m i ngày cách ngày. - Các c im chung : Tu i, gi i, ti n s + Không thuyên gi m sau 4 tu n iu tr th n h , b nh kèm theo. bng prednisolon li u t n công 2mg/kg/ngày - Các tri u ch ng lâm sàng: + Phù khi vào vi n (n ng, v a, nh ); o mi ngày liên t c và 3 li u truy n huy t áp; ánh giá ái máu Methylprednisolon bolus 1000 mg/1,73 m2 c ơ + ánh giá m t s bi n ch ng c a HCTH th /48. và tác d ng ph c a thu c iu tr . b) Các ch s nghiên c u c n lâm sàng. - Phác iu tr HCTHTP kháng thu c: * ánh giá v i áp ng iu tr steroid và Prednisone li u 1 mg/kg/cách nh t, k t h p các thu c c ch mi n d ch: thu c c ch mi n d ch khác: - ánh giá ch c n ng th n d a vào m c l c + Cyclosporin là thu c c u tiên nh t, cu th n tính (MLCT) theo công th c Swcharzt ci ti n: li u 5 mg/kg/ngày. Luôn gi n ng thu c t 70-140ng/dl. h(cm)*k Mc l c c u th n = + Sau 3 tháng không thuyên gi m, chuy n Cre máu(µmol/l) thu c c ch mi n d ch khác cellcept. - c t nghi m sinh a, n c ti u, sinh thi t th n. + N u 3 tháng iu tr b ng cellcept v n Theo KDIGO [2], d a vào lâm sàng và không thuyên gi m thì dùng ph i h p cellcept protein ni u 24 gi ho c ch s protein và cyclosporin. ni u/creatinin ni u, protein máu, albumin máu lúc nh p vi n và sau 6 tháng ánh giá k t - Kháng thu c s m: Kháng steroid ngay qu iu tr . trong li u trình iu tr u tiên. + Thuyên gi m hoàn toàn: B nh nhân h t phù, protein ni u âm tính ho c protein - Kháng thu c mu n: Có áp ng steroid + trong t u tiên ho c nhi u t sau ó, nh ng ni u/creatinin ni u 20 mg/mmol và gi m c 50% protein ni u so v i ban u.
3. P.V. m và nnk. / Tp Khoa h c HQGHN: Khoa h c Y D c, T p 32, S 1 (2016) 41-46 43 + Không thuyên gi m: protein 3. K t qu ni u/creatinin ni u 200mg/mmol; albumin máu < 25g/lít; protid máu < 56g/lít. 3.1. c im lâm sàng, c n lâm sàng + Suy th n m n: MLCT < 90ml/phút kéo dài trên 3 tháng; Bnh th n giai on cu i: Suy th n Tu i m c b nh trung bình là 5,16 ± 3,51 mn n ng ph i l c máu ngoài th n (MLCT nm, th p nh t là 6 tháng, l n nh t 14 tu i. Tr <15ml/phút. Sinh thi t th n c th c hi n 1 l n. trai g p nhi u h ơn v i 33/54 (61,1%), t l tr Nu k t qu ch a rõ ràng ho c iu tr thu c c trai/tr gái: 1,57/1. ch mi n d ch không thuyên gi m sinh thi t l n 2. Bng 1: Tri u ch ng lâm sàng c a HCTHTP kháng thu c khi nh p vi n Bnh nhân S b nh nhân T l Tri u ch ng (n=54) % Phù Nng 40 74,08 Va 10 18,51 Nh 4 7,4 Tri u ch ng Suy th n m n 13 24,07 k t h p ái máu 8 14,81 Tng huy t áp 4 7,4 Tái phát 40 72,2 Kh i phát 14 27,8 Nh ận xét : Phù là tri u ch ng lâm sàng hay g p nh t c a b nh nhân HCTHTP (100%). a s b nh nhân n vi n trong t tái phát (72,2%). Bi u 1. K t qu sinh thi t th n. Nh ận xét : K t qu sinh thi t th n cho th y trong t ng s 24 b nh nhân, t l b nh nhân có x ơ hóa cc b t ng ph n là 70,8%; b nh nhân t n th ơ ng t i thi u: 25% và b nh nhân x ơ hóa lan t a 4,2%. 3.2. Kt qu iu tr Bng 2: K t qu iu tr chung sau 6 tháng Kt qu iu tr (n=54) Thu c iu tr Thuyên gi m hoàn toàn Thuyên gi m m t ph n Không thuyên gi m Tng Pred* + Neoral 20 (50,0%) 13 (32,5 %) 7 (17,5 %) 40 Pred* + Cellcept 2 (40,0 %) 1 (20,0 %) 2 (40,0%) 5 Pred* + Neoral + Cellcept 3 (33,3 %) 2 (22,2 %) 4 (44,5 %) 9 Tng 25 16 13 54 Pred*: prednisolon
4. 44 P.V. m và nnk. / Tp Khoa h c HQGHN: Khoa h c Y D c, T p 32, S 1 (2016) 41-46 Nh ận xét : 50% b nh nhân v n áp ng hòan toàn v i Neoral. Theo dõi k t qu xét nghi m c n lâm sàng n c ti u sau iu tr 6 tháng cho th y 44,4% (24/54) bnh nhân không t c protein ni u âm tính; Có 61,1% (33/54) g p tác d ng không mong mu n, trong ó bi u hi n c a Cushing 69,7% x m da và 30,3% r m lông. Bng 3: K t qu iu tr theo mô b nh h c K t qu Kt qu iu tr ( n=24 ) Tng Mô b nh h c Thuyên gi m hoàn toàn Thuyên gi m m t ph n Không thuyên gi m Xơ hóa c c b t ng ph n 8 (47,1%) 4 (23,4%) 5 (29,5%) 17 Tn th ơ ng t i thi u 6 (100%) 0 0 6 Xơ hóa lan t a 0 0 1 (100%) 1 Tng 14 4 6 24 j Nh ận xét : Theo k t qu mô b nh h c, a s ca Tr n H u Minh Quân nh phù ch g p các b nh nhân m c h i ch ng th n h tiên phát 68,7%, không g p ái máu [3], oàn Th Th m có k t qu x ơ hóa c c b t ng ph n, m t s ít phù g p 95,3% [4]. Tri u ch ng cao huy t áp có t n th ơ ng t i thi u và r t ít b nh nhân có ca chúng tôi th p h ơn ca tác gi oàn Th gi i ph u mô b nh h c th x ơ hóa lan t a. 100% Th m (81,2%), Roy 40,63% [6], Zagury 15% bnh nhân t n th ơ ng t i thi u áp ng t t v i [5]. Có th do b nh vi n Nhi Trung ơ ng là iu tr , trong khi ó, b nh nhân th x ơ hóa c c b tuy n cao nh t nh n b nh nhân kháng thu c tng ph n có kho ng 29,5% không thuyên gi m chuy n t tuy n d i chuy n lên nên tr c ó bnh nhân ã c dùng thu c c ch men và b nh nhân th x ơ hóa lan t a hu nh không chuy n (thu c iu tr huy t áp có tác d ng làm thuyên gi m sau 6 tháng iu tr . gi m protein ni u) nên chúng tôi không ghi nh n c tr s huy t áp ngay t u. T l suy th n m n trong nghiên c a c a chúng tôi 4. Bàn lu n gp khá cao 24,07%, cao h ơn c a Roy 12,5%, Tr n H u Minh Quân (không g p suy th n). 4.1. c im d ch t , lâm sàng và c n lâm sàng Nh v y các tri u ch ng lâm sàng c a b nh nhân m c HCTHTP kháng thu c r t thay i Tu i m c b nh trung bình là 5,16 ± 3,51 c bi t tri u ch ng phù và cao huy t áp. Bi n nm, l n nh t 14 tu i b nh nhân nh tu i nh t ch ng nhi m trùng 31,7% , a s g p viêm ph là 6 tháng, l n nh t 14 tu i. K t qu c a chúng qu n ph i 27,77% , viêm phúc m c 3,7% , viêm tôi c ng gi ng nghiên c u c a Tr n H u Minh mô t bào 3,7%, t l này cao h ơn c a Tr n Quân [3], oàn Th Th m [4], Zagury [5]. So Hu Minh Quân (14,9%). vi nghiên c u c a Roy trên 32 b nh nhân m c Chúng tôi ti n hành sinh thi t 24 b nh nhân HCTH TP kháng thu c steroid t i Banglades kháng thu c, bi u 1 k t qu cho th y tu i trung bình g p cao h ơn 9,2 [6]. 70,84% (17/24) g p th x ơ hóa c c b t ng Gi i: a s g p tr trai, t l tr trai/gái là ph n (focal and segmental glomerulosclerois: 1,57/1, t l này c ng g n v i k t qu nghiên FSGS), 25% (6/24) b nh nhân g p th t n cu c a Roy 1,4/1 [6] th p h ơn Tr n H u Minh th ơ ng t i thi u (minimal change disease: Quân 2/1 [4]. MCD), 4,16% (1/24) g p th x ơ hóa lan t a. Tri u ch ng lâm sàng trong b ng 1 cho th y Kt qu này c ng r t khác so v i nghiên c u tri u ch ng g p nh t c a b nh nhân HCTHTP ca nghiên c u c a Tr n H u Minh Quân kháng thu c v n là phù (100%) ngoài ra b nh FSGS 24,8%, MCD 64,2%, 7,4% là th khác nhân nh p vi n còn g p ái máu 14,81% (8/54), [3], Roy FSGS 12,5%, MCD 18,75% [6], cao huy t áp 7,4% (4/54). K t qu nghiên c u nh ng g n gi ng k t qu c a Zagury FSGS ca chúng tôi có s khác bi t v i nghiên c u 64%, MCD 30% [5]. Theo Niaudet [1], trên mô
5. P.V. m và nnk. / Tp Khoa h c HQGHN: Khoa h c Y D c, T p 32, S 1 (2016) 41-46 45 bnh h c b nh nhân m c HCTHTP th nh y iu tr chung trong nghiên c u c a chúng tôi cm steroid thì 90% t n th ơ ng th MCD, 7% - th p h ơn c a Tr n H u Minh Quân 89,6% áp 10% th FSGS còn l i các th khác, nh ng ng ( hoàn toàn 68,7%, m t ph n 20,9%), Roy bnh nhân kháng thu c steroid thì trên 70% g p áp ng 65,63%, Zagury 65%. iu này có th FSGS d i 10% MCD. Nh v y k t qu nghiên do trong nghiên c u c a Tr n Hu Minh Quân cu c a chúng tôi khá gi ng nh y v n ã mô th mô b nh h c h u h t là t n th ơ ng t i thi u t. H ơn n a trong nghiên c u c a tác gi Quân có t l cao h ơn nên k t qu iu tr có t l áp là k t qu sinh thi t l n u nên có th ó ch a ng cao h ơn. Trong các nghiên c u trên th gi i ph i là th t n th ơ ng cu i cùng vì chúng tôi u ch ra th x ơ hóa c u th n có t l áp ng sinh thi t l n 2 cho m t s b nh nhân th y có 3 iu tr v i thu c th p h ơn, tiên l ng n ng n bnh nhân k t qu sinh thi t l n 1 có t n th ơ ng dng MCD nh ng l n 2 chuy n d ng thành hơn, nhanh ti n tri n thành b nh suy th n và FSGS, iu này khá t ơ ng ng v i nghiên c u bnh th n giai on cu i. K t trong nghiên c u ca Zagury g p 5/6 b nh nhân có chuy n d ng ca chúng tôi ghi nh n th y có 24,07% (13/54) tn th ơ ng trên gi i ph u b nh t MCD sang bnh nhân không áp ng v i iu tr u là FSGS sau 2 l n sinh thi t. Có nhi u gi thuy t suy th n m n ho c b nh th n gia on cu i. c a ra trong tr ng h p này nh ng a s Nghiên c u c a Roy c ng cho th y t l suy u ng h gi thuy t là nh ng b nh nhân th n là 12,5% [6]. Zagury theo dõi 87 b nh kháng thu c thì t n th ơ ng th n s ti n tri n nhân sau 25 n m t l b nh th n giai on cu i nng d n theo th i gian, iu ó lý gi i 50% là 58,6% [5], theo Niaudet 50% b nh nhân m c bnh nhân m c HCTHTP kháng thu c steroid HCTHTP kháng thu c steroid có th ti n tri n s tri n tri n thành b nh th n giai on cu i sau thành b nh th n giai on cu i sau 10 n m [1]. 10 n m. ây là s nh h ng r t l n n cu c s ng và s c 4.2. Kt qu iu tr kh e c a bênh nhân m c HCTHTP kháng thu c steroid. Có 61,1% (33/54) g p các d ng không Theo phác b nh vi n Nhi Trung ơ ng, mong mu n c a thu c, trong ó bi u hi n c a bnh nhân HCTHTP kháng thu c steroid c Cushing 69,7% x m da và 30,3% r m lông. iu tr u tiên v i thu c cyclosporin (Neoral) nh l ng n ng nh k m b o n ng thu c trong máu xung quanh ng ng 100 5. K t lu n ng/ml, li u cellcept là 1200 mg/1.73m 2 da. Trong 54 b nh nhân kháng thu c có 74% Qua nghiên c u 54 b nh nhân m c (40/54) c iu tr b ng steroid HCTHTP kháng thu c steroid c theo dõi (prednisolone) + cyclosprin (neoral); 9% (5/54) dc trong 6 tháng chúng tôi nh n th y: steroid + mycofenolat mofetin (cellcept); 1. c im lâm sàng và mô b nh h c c a 15,75% (9/54) iu tr ph i h p c 3 thu c bnh nhân kháng thu c steroid n ng n : phù (prednisolon + Neoral + Cellcept). Theo dõi mc n ng 74,07%, suy th n m n 24,07%, protein ni u trong 6 tháng th y: 55,6% b nh ái máu 18,54%, cao huy t áp 8,14%, mô b nh nhân t c protein ni u âm tính, 44,4% hc 70,84% th x ơ hóa c c b t ng ph n. không t c protein ni u âm tính. K t qu 2. iu tr HCTHTP kháng thu c steroid trong b ng 2 cho th y b nh nhân áp ng hoàn khó kh n 24,07% b nh nhân ti n ti n thành suy toàn 46,3% (25/54), áp ng m t ph n 29,62 th n m n, 61,1% g p các tác d ng không mong %(16/54), không áp ng 24,07% (13/54). mu n, nh h ng l n n s c kh e b nh nhân. Trong b ng 3 ánh giá k t qu iu tr theo mô bnh h c cho th y g n 1/3 b nh nhân th x ơ hóa c c b t ng ph n không áp ng v i iu Li c m ơn tr , trong khi ó 100% b nh nhân t n th ơ ng t i thi u t c thuyên gi m hoàn toàn, b nh Nhóm tác gi xin chân thành c m ơn tài nhân x ơ lan t a không áp ng iu tr . Kt qu khoa h c công ngh c p HQGHN n m 2016,
6. 46 P.V. m và nnk. / Tp Khoa h c HQGHN: Khoa h c Y D c, T p 32, S 1 (2016) 41-46 mã s QG.16.23 ã h tr m t ph n kinh phí [4] oàn Th Th m, Nh n xét k t qu iu tr th c hi n nghiên c u này. hi ch ng th n h tiên phát kháng corticosteroid t i khoa Th n - Ti t ni u bnh vi n Nhi trung ơ ng, Lu n v n c s Y c, Tr ng i c Y Hà N i, (2011). Tài li u tham kh o [5] A. Zagury, A.L. de Oliveira, J.A. Montalvão, R.H. Novaes I; V.Martins de Sá I; C.A.P. [1] P. Niaudet, Steroid-resistant idiopathic Moraes, M. Sousa Tavares, Steroid-resistant nephrotic syndrome in children, idiopathic nephrotic syndrome in children: www.uptodate.com, (2014) 1. long-term follow-up and risk factors for end- [2] R. M. Lombel, E. M. Hodson, D. S. Gipson, stage renal disease, J. Bras. Nefrol, (2013) 35 Treatment of steroid-resistant nephrotic (3) 191. syndrome in children: new guidelaines from [6] R. R. Roy, S.M.S. Haque, A. A. Mamun, G. KDIGO, Pediatr Nephrol, (2012) 2304 (8), 1. Muinuddin, M. H. Rahman, Steroid resistant [3] Tr n H u Minh Quân, Hu nh i Loan, nephrotic syndrome in children: Clinical Nguy n Ðc Quang, c im h i ch ng th n presentation, renal histology, complications, h kháng steroid t i b nh vi n Nhi ng I. treatment and outcome in Bangabandhu Sheikh Hi ngh Nhi Khoa n m 2014 t i b nh vi n Mujib Medical University, Dhaka, Bangladesh. Nhi ng I", (2014) 2. IOSR Journal Of Pharmacy, (2014) 4 (11), 1. Clinical, Preclinical Characteristics and Efficacy of Treatment of Children Suffering from Steroid Resistant Primary Nephrotic Syndrome at the Vietnam National Pediatrics Hospital Pham Van Dem 1, Nguyen Thu Huong 2, Nguyen Thi Quynh Huong 3, Thai Thien Nam 2, Dinh Doan Long 1, Vu Van Nga 1, Tran Huy Thinh 3, Vu Thi Thom 1 1VNU School of Medicine and Pharmacy, 144 Xuan Thuy Str., Cau Giay Dist., Hanoi, Vietnam 2Faculty of Kidney diseases, National Hospital of Pediatrics, 18/879 La Thanh Str., Dong Da Dist., Hanoi, Vietnam 3Hanoi Medical University, 1 Ton That Tung Str., Dong Da Dist., Hanoi, Vietnam Abstract: Primary nephrotic syndrome (SSNS) is the most common nephropathy found in children and accounts for 10-20% of patients diganosed with steroid resistance. This study was aimed at describing clinical and preclinical characteristics and evaluating treatment outcomes of children diagnosed with steroid resistant primary nephrotic syndrome. 54 children showing typical steroid resistant primary nephrotic syndrome and hospitalized at the Department of Nephrology-Dialysis (the Vietnam National Paediatrics Hospital) from January 2015 to March 2015 were subjected for the study . The data revealed that out of steroid resistant patients, 57.4% exhibited early resistance, while 42.6% others represented late resistance. The most common clinical symptoms were found to be edema (100%), the followed by hematuria (14.8%) and hypertension (7.4%). Renal biopsy showed 70.8% of locally partial fibrosis, a mínimum of 25% of lesions and diffuse fibrosis of 4.2%. Treatment efficacy was 46.3% of complete remission. The study indicated that steroid resistant nephrotic syndrome in children is really one of very severely clinical syndromes. It is extremely difficult to be treated with more than 50% of patients categorized to be only eased up in part or not eased up at all. Keywords: Nephrotic syndrome, steroid resistance, histopathology.