Cơ bản về tổn thương

Nội dung text: Cơ bản về tổn thương

1. CƠ BẢN VỀ TỔN THƯƠNG
2. CƠ BẢN VỀ TỔN THƯƠNG 1. Định nghĩa: + Tổn thương cơ bản là tổn thương đơn giản nhất, phản ánh những biến đổi bệnh lý cơ bản nhất của da. Người ta thường quen phân biệt tổn thương cơ bản nguyên phát thường tương ứng với quá trình thương tổn đầu tiên và tổn thương cơ bản thứ phát diễn tả tiến triển của quá trình ban đầu ( ví dụ sự cô dặc chất huyết thanh, máu hoặc mủ của một bọng nước, một mụn nước hoặc một mụn mủ dẫn đến sự hình thành một vẩy tiết). + Muốn chẩn đoán bệnh ngoài da phải biết phân biệt, phân tích tổn thương cơ bản. + Có nhiều cách phân loại tổn thương cơ bản. 2. Phân loại: thường chia thành 2 loại : tổn thương cơ bản nguyên phát và tổn thương cơ bản thứ phát 2.1.Dát(macule),dát là tổn thương thay đổi màu sắc da: + Nhìn thấy được do thay đổi màu sắc
3. + Không sờ thấy được vì không gờ cao trên mức da. 2.1. 1. Dát viêm: do giãn mạch, xung huyết nhất thời ở trung bì, ấn kính làm dồn máu sẽ mất dát , bỏ ra máu trở lại , lại xuất hiện dát , thường có màu hồng , đỏ tươi, đỏ tím, sau khi khỏi, lặn không để lại di tích gì hoặc hơi róc vẩy da mỏng, sẫm màu. Nguyên nhân gây ra dát viêm, ban đỏ (erythema) rất khác nhau, ví dụ ban đỏ trong dị ứng thuốc, đào ban (roseole) trong giang mai II cũng là một loại dát viêm. 2.1.2. Dát không viêm: Không do quá trình viêm, có thay đổi màu sắc da, ấn kính không mất dát. Dát sẫm màu:như trong bệnh xạm da, tàn nhang. Dát bạc màu:như trong bạch tạng (albinos) và bạch biến (vitiligo). Dát xuất huyết (purpura) ấn kính không mất dát. Giãn mao mạch dưới da (telangiectasie). Dát do xăm trổ vào da (tattoo). 2.2- Tổn thương lỏng: + Gồ cao trên mức da, chứa thanh dịch, có khi cả mủ hoặc máu. + Hình tròn hoặc bán cầu. + Nông hoặc sâu, dễ vỡ hoặc khó vỡ, khi vỡ để lại vết trợt, đóng vẩy tiết, lành thường không để lại sẹo.
4. 2.2.1. Mụn nước (vesicule): kích thước bằng đầu ghim, hạt kê,1-2mm đường kính, bên trong chứa dịch. Mụn nước trong bệnh eczema nhỏ bằng đầu ghim, nông, tự vỡ, san sát bên nhau kín khắp bề mặt thương tổn, đùn từ dưới lên hết lớp này đến lớp khác. Mụn nước trong bệnh tổ đỉa (dyshidrosis) là mụn nước sâu kích thước1-2mm như khảm vào da. 2.2.2. Bọng nước (bulla): kích thước vài mm đến 1-2 cm như trong bệnh zôna, bệnh duhring-brocq 2.2.3. Phỏng nước (phlyctena): kích thước vài cm đường kính, bằng quả cau, quả trứng gà như trong bệnh pemphigus, dị ứng thuốc thể phỏng nước. 2.2.4. Mụn mủ (pustule): tổn thương lỏng, gồ cao, bên trong chứa mủ như trong bệnh chốc lây (impetigo), thuỷ đậu (varicella), vẩy nến mụn mủ. 2.3- Tổn thương chắc: Gồ cao trên mức da. Nắn chắc, chọc ra không có dịch. 2.3.1- Sẩn (papule): là tổn thương chắc, gồ cao trên mặt da. Chia thành: + Sẩn viêm: do thâm nhiễm tế bào ở chân bì, như sẩn giang mai II, sẩn trứng cá. + Sẩn không viêm: do tăng sinh thượng bì (tăng gai như trong sẩn hạt cơm) hoặc do trong trung bì có ứ đọng sản phẩm bệnh lý (bệnh u vàng).
5. + Sẩn có nhiều loại hình thái khác nhau, như sẩn tròn, dẹt hơi bóng trong bệnh viêm da thần kinh; sẩn hình chóp nón, khu trú ở chân lông trong bệnh dày sừng nang lông; sẩn hình đa giác,màu tím hoa cà (bệnh liken phẳng), có loại sẩn to dẹt thành đám mảng như trong bệnh vẩy nến. 2.3.2- Sẩn mày đay (urticaria, wheal): Sẩn phù nề, gồ cao,do thoát dịch, giãn mạch tạo nên sẩn mày đay, có tính chất nhất thời.giới hạn rõ,lỗ chân lông dãn rộng. + Xuất hiện đột ngột, biến đi nhanh chóng (một vài giờ, một vài ngày) không để lại vết tích gì trên da. + Màu hồng hoặc màu da, trung tâm có khi nhạt màu hơn. + Kích thước vài mm, 1- 2 cm có khi liên kết thành mảng lớn vằn vèo như hình bản đồ. + Thường kèm theo ngứa dữ dội. + Có khi kèm ỉa lỏng, khó thở . 2.3.3 - Củ (tubercule): Là tổn thương chắc, gồ cao hơn mặt da, thâm nhiễm ở toàn bộ chân bì ,hạ bì.kích thước gần như sẩn. Củ viêm màu đỏ hồng, hoặc vàng, màu đồng, gờ cao trên mức da, tiến triển thường thành loét, để lại sẹo hay vết teo da, ví dụ: củ viêm trong luput, lao, củ giang mai III. 2.3.4- Cục (nodule):
6. Tổn thương chắc, ban đầu chìm ,sau gồ cao, kích thước bằng hạt ngô, quả cau, tổn thương ở tổ chức dưới da. Cục viêm như gôm giang mai III, thường loét để lại sẹo. 2.3.5- Gôm (gomme): Là cục nhưng tiến triển qua 4 giai đoạn: cứng, mềm ra, vỡ mủ loét và lành sẹo. Ví dụ: gôm giang mai III. 2.3.6- U (tumor): Tổn thương ở da và tổ chức dưới da, chắc, gồ cao, kích thước thường lớn hơn 1cm, phát triển giống như cục.chia thành 2 lọai u lành và u ác tính. 2.4- Tổn thương mất da: do mất sự toàn vẹn của da, nông hoặc sâu. 2.4.1- Vết trợt (erosion): là tổn thương mất da của biểu bì nhưng không vượt quá màng đáy, thành từng điểm hay đám, mảng trợt, đỏ, rớm dịch, rớm máu do xây xát, ngã, hay do tổn thương lỏng vỡ ra tạo thành trợt, do bóc vẩy tiết, chỉ nông ở biểu bì, khỏi không để lại sẹo . 2.4.2- Vết loét (ulcer): do mất da đến chân bì hoặc hạ bì, do tiến triển của củ, cục hoặc do nhiễm khuẩn da mà thành, khỏi để lại sẹo, cần mô tả nền vết loét, có mủ hay nụ thịt,bờ vết loét có ngóc ngách hàm ếch không ?, xung quanh mềm hay cứng,có tím tái không.
7. 2.4.3- Vết nứt nẻ (rhagades), vết rạn da (vergeture): do da bị căng dãn đột ngột hình thành đường ,vệt nứt nông hoặc sâu, rớm máu. Ví dụ: nứt nẻ ở gót chân, rạn da bụng ở phụ nữ chửa đẻ. 2.4.4- Vết xước (excoriation): sâu đến chân bì nhưng thường gọn, thành đường, vệt, rớm máu. 2.5- Tổn thương dễ rụng: 2.5.1- Vẩy da (squame,scale): bình thường lớp ngoài cùng của biểu bì là lớp vẩy da, bong khi kỳ cọ, khi tắm,nhưng số lượng ít; khi bị bệnh lý(viêm, á sừng) thì róc vẩy da nhiều. Có nhiều loại vẩy da như trong bệnh nấm lang ben vẩy mỏng, mảnh dẻ, vẩy da trong bệnh vẩy nến trắng vụn, nhiều tầng nhiều lớp, số lượng vẩy nhiều và tái tạo nhanh. 2.5.2- Vẩy tiết (crust): do dịch, máu, mủ ở mụn nước, mụn mủ, vết loét khô đọng lại mà thành vẩy tiết, màu vàng, đỏ sẫm hay nâu đen, có khi đùn cao gọi là vẩy ốc ( rupia) trong bệnh chốc loét (ecthyma). 2.6. Tổn thương thứ phát: Các tổn thương thứ phát đã nói ở phần trên như vẩy da, vẩy tiết, vết trợt, vết loét, vết xước, vết nứt, vết rạn da. Còn một số tổn thương thứ phát sau: 2.6.1- Sẹo (scar, cicatrix): Các tổn thương mất da đến chân bì và hạ bì khi lành để lại sẹo, có loại sẹo phẳng, có loại sẹo teo, lõm như trong bệnh lu pút đỏ, có loại sẹo lồi, sẹo phì đại như trong bệnh sẹo lồi (keloids), sẹo có cầu da ngóc ngách như trong bệnh lao da.
8. 2.6.2-Teo da (atrophy): thượng bì mỏng đi, lớp đáy có xu hướng thành đường thẳng, da mỏng, bóng. Ví dụ: teo da trong bệnh phong, luput đỏ mạn. 2.6.3- Sùi (vegetations): tăng gai thành sẩn, thành tia, thành búi,thành đám phát triển trên các sẩn, củ, cục hoặc trên một vết loét có sẵn. Ví dụ: Sùi trong viêm da mủ sùi, lao da sùi, ung thư da, do virut như trong sùi mào gà. 2.6.4- Liken hoá (lichenification). Da dày lên, thẫm màu, nhiễm cộm, hằn da nổi rõ, sờ cứng cộm, bề mặt thô ráp,là hậu quả của bệnh da ngứa mãn tính, chà xát, cào gãi lâu ngày. Ví dụ: eczema mãn liken hoá, viêm da thần kinh. 2.6.5- Vết sẫm màu, vết bạc màu: vết sẫm màu hình thành do tăng sắc tố melanin,vết bạc màu do mất sắc tố melanin. 2.7. Một số điểm cần chú ý. + Cần phân biệt tổn thương cơ bản nguyên phát (primary lesions) như dát, sẩn, cục, u, mụn nước xuất hiện đầu tiên, sớm nhất, do quá trình bệnh lý gây ++nên với tổn thương cơ bản thứ phát (secondary lesions), xuất hiện về sau do ngứa gãi, haydo hậu quả của điều trị. +Trên một bệnh nhân tổn thương có thể đơn dạng hay đa dạng + Cần khám xét tỉ mỉ, toàn diện, phân tích vị trí, kích thước, màu sắc, hình dáng, cách sắp xếp, phân bố, mật độ để giúp cho chẩn đoán chính xác.
9. KHÁM BỆNH DA LIỄU
10. Bs Bùi Khánh Duy 1. Nguyên tắc khám bệnh da liễu. Khám bệnh da liễu cần tuân thủ một số nguyên tắc sau: 1.1. Đặt bệnh nhân trong điều kiện thuận lợi để quan sát. + Ánh sáng tự nhiên đầy đủ để quan sát, nhận định chính xác tổn thương về màu sắc, hình dáng + Thuận lợi về tâm lý: bệnh nhân tin tưởng, hợp tác thuận lợi cho việc khám bệnh. +Bộc lộ các vùng da cần khám :giải thích cho bệnh nhân rõ khi cần cởi quần áo, bộc lộ vùng da cần khám (nhất là đối với phụ nữ). + Trang thiết bị phù hợp, vệ sinh sạch sẽ tạo ấn tượng tin tưởng. + Có thể có một bục cao khoảng 30 cm cho bệnh nhân khi cần đứng lên đó cho dễ quan sát khi khám bệnh. 1.2. Theo một trình tự nhất định: Khám từ ngọn chi đến gốc chi, từ vùng hở đến vùng kín hoặc khám lần lượt từ đầu đến chân để tránh bỏ sót thương tổn, sau đó khám kỹ các vùng tổn thương chính, để nhận định tổn thương sơ đẳng, tính chất 1.3. Tỉ mỉ, thận trọng: Cần khám kỹ, tỉ mỉ, quan sát kỹ màu sắc,hình thể, tổn thương cơ bản, cách sắp xếp, phân bố của tổn thương, nếu cần phải sờ nắn, đánh giá mật độ, khám cả
11. lông, tóc, móng, niêm mạc, tránh khám qua loa, sơ sài dẫn đến nhận định sai tổn thương, chẩn đoán sai. 1.4. Toàn diện: Đánh giá toàn bộ da cơ thể và cả lông tóc móng, đánh giá sơ bộ hoạt động chức năng của toàn bộ cơ thể, của các cơ quan nội tạng như tim mạch, tiêu hoá, gan, thận, nội tiết có ảnh hưởng đến quá trình bệnh lý da. 2. Các bước tiến hành. 2.1. Quan sát vị trí: + Quan sát theo trình tự: đầu, mặt, cổ, chi trên, bàn tay, ngón tay, kẽ ngón tay, lòng bàn tay, móng tay, ngực, vai, nách, bụng, lưng, mông, vùng sinh dục - hậu môn, hai chân, bàn chân, móng chân. Tính chất, đặc điểm của vị trí: có vị trí đặc biệt không (bệnh ghẻ thường gặp tổn thương ở vùng kẽ ngón tay, ngấn cổ tay, bờ trước nách, quanh rốn,bộ phận sinh dục ). Nhiều bệnh thường hay xuất hiện ở một số vị trí (vị trí hay gặp, vị trí ưa thích) ví dụ như bệnh nấm hắc lào thường ở 2 nếp bẹn, kẽ mông, quanh thắt lưng ; bệnh lý da dầu thường ở mặt, da vùng ức, vùng liên bả, vẩy nến thường xuất hiện ởvùng da đầu, 2cùi tay, da vùng xương cùng Bệnh nhân nhiều khi không thấy, không biết hết các tổn thương mình có,mặt khác tổn thương ở các vị trí khác nhau nhưng lại bổ sung chẩn đoán cho nhau (tổn thương nấm móng, nấm bàn chân thường kèm nấm ở mông bẹn).
12. Sau khi quan sát về vị trí nên rút ra một nhận xét, từ đó kết hợp với nhận định về tổn thương cơ bản và các yếu tố khác để giúp cho chẩn đoán. 2.2. Phân tích tổn thương cơ bản: + Về kích thước, hình dáng: tổn thương có kích thước một vài mm, một vài cm, hình tròn, bầu dục, hình đa cung, hình nhẫn + Màu sắc: hồng, đỏ, đỏ sẫm, tím + Mật độ: sờ nắn để biết mật độ mềm, căng, cứng, chắc. + Cách sắp xếp, bố trí: rải rác, lẻ tẻ, riêng rẽ, thánh đám, cụm, mảng, thành vệt, thành hình vòng,hình vằn vèo, rắn lượn. + Tổn thương sơ đẳng là loại gì: sẩn, củ, cục, mụn nước, bọng nước đây là điểm rất quan trọng, nhận định chính xác tổn thương sơ đẳng giúp ích nhiều cho chẩn đoán. + Đơn dạng hay đa dạng: trên các vùng da chỉ thấy một loại tổn thương như nhau (đơn dạng) hay có nhiều loại tổn thương khác nhau (đa dạng) . Ví dụ:trong bệnh vẩy nến tổn thương có tính chất đơn dạng,dù to hay nhỏ là các sẩn,đám mảng đỏ,cộm,phủ vẩy trắng,còn trong bệnh viêm da dạng ec-pét Duhring- Brocq, tổn thương có tính chất đa dạng: mụn nước, bọng nước, ban sẩn mề đay, ban đỏ. Cần phân biệt tổn thương sơ đẳng nguyên phát và thứ phát, ví dụ: trong bệnh ghẻ, tổn thương nguyên phát là mụn nước và đường hang, tổn thương thứ phát là vết trợt, vết xước gãi, vảy tiết, sẹo thâm mầu, bạc mầu.
13. +Cần hình dung được quá trình phát sinh, phát triển, diễn biến của tổn thương. Khi khám nhiều khi cần phải dùng một số thao tác thủ thuật (nói ở phần sau) để giúp bộc lộ đặc điểm của tổn thương một cách đầy đủ hơn. 2.3. Hỏi về tiền sử: + Nổi tổn thương từ ngày, tháng, năm nào? Lúc đó bệnh nhân đang làm gì, ở đâu. + Bắt đầu bằng triệu chứng gì (cần khêu gợi, hướng dẫn cho bệnh nhân), cảm giác tại chỗ và tình trạng toàn thân lúc đó ra sao?. Sau đó diễn biến ra sao. + Đã xử trí gì, kết quả ra sao (thuốc gì tốt, thuốc gì không tốt ). Các yếu tố làm tăng giảm bệnh như thời tiết, ăn uống, thuốc men. + Gia đình, tập thể có ai bị bệnh này không? + Trong tiền sử bản thân có bệnh gì liên quan không? Bị bệnh lần đầu hay tái phát nhiều lần. + Hiện nay cảm giác tại chỗ, tình trạng toàn thân ra sao. + Nếu là bệnh lây truyền qua đường tình dục thì cần hỏi kỹ: giao hợp với ai, tổn thương nổi bao nhiêu ngày sau giao hợp. Tổn thương bắt đầu như thế nào, diễn biến ra sao. Sau đó có giao hợp với vợ (chồng) không, đã điều trị gì chưa 2.4. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. + Căn cứ vào đặc điểm về vị trí và các tính chất của tổn thương sơ đẳng, kết hợp với bệnh sử, tiền sử để đề ra chẩn đoán phù hợp.
14. + Chẩn đoán quyết định khi có xét nghiệm vi khuẩn học, miễn dịch học, mô bệnh học da. Dựa vào vị trí, tổn thương sơ đẳng và các yếu tố khác cần biện luận chẩn đoán một cách rõ ràng, có lập luận vững chắc,logic. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có vị trí hay tổn thương sơ đẳng và các tính chất, diễn biến gần giống với bệnh đã được chẩn đoán. 2.5. Làm các xét nghiệm cần thiết về vi khuẩn học, xét nghiệm nấm, huyết thanh học, miễn dịch học, mô bệnh học da hoặc nếu cần khám thêm các chuyên khoa khác để bổ sung cho chẩn đoán và chẩn đoán quyết định. 3. Một số xét nghiệm ,khám nghiệm đặc biệt giúp cho chẩn đoán. 3.1. Một số thao tác thủ thuật giúp cho chẩn đoán, làm trực tiếp trên tổn thương. + ấn kính: để phân biệt ban đỏ và ban xuất huyết dưới da, để phát hiện lupome, phân biệt u giãn mạch và đốm xuất huyết (petechies). + Chọc dịch bằng kim vô trùng để phân biệt sẩn và mụn nước, áp giấy thuốc lá để phát hiện mụn nước vỡ hoặc giọt mỡ trong da dầu. + Cạo theo phương pháp Brocq để phát hiện dấu hiệu vết nến,dấu hiệu vỏ hành,dấu hiệu giọt sương máu (dấu hiệu Auspitz) trong chẩn đoán vẩy nến. + Miết mạnh lên da cạnh phỏng nước bằng ngón tay để tìm dấu hiệu Nikolsky trong chẩn đoán bệnh pemphigut. + Xiết lên da bằng đầu tù bút chì tìm chứng da vẽ nổi (dermographism)
15. + Soi đèn wood: lọc tia tử ngoại qua một kính oxyd nikel, sẽ có luồng ánh sáng với bước sóng 3650 A. ánh sáng này giúp cho chẩn đoán một số tổn thương ngoài da, bằng cách làm cho chất hữu cơ bắt mầu huỳnh quang khác nhau (giúp cho chẩn đoán nấm tóc, lang ben, ). + Thử ứng Tzanck (còn gọi là chẩn đoán tế bào học của Tzanck): chọn một bọng nước mới, dịch còn trong, dùng dao vô trùng chọc cho vỡ ra hết dịch, nạo nhẹ nền tổn thương, phết chất nạo lên lam kính, cố định bằng cồn và nhuộm giemsa. Trong bệnh pemphigut sẽ thấy các tế bào gai chương to đứt các cầu nối liên gai. Trong bệnh vi rut sẽ thấy các thể bao hàm và tế bào khổng lồ. + Làm sinh thiết da (biopsie): Cắt đủ to, đủ sâu, cả vùng lành và tổn thương để so sánh. Chú ý đảm bảo thẩm mỹ da (thường là hình bầu dục nếu cần khâu 1, 2 mũi). Không làm dập nát bệnh phẩm, cắt gọn. Cho ngay vào dung dịch bảo quản (bouin), không để khô. Có giấy tờ, nhãn ngoài lọ, có tên rõ ràng tránh nhầm lẫn. Đưa càng sớm càng tốt đến khoa bệnh lý giải phẫu. 3.2. Một số xét nghiệm vi sinh vật:.soi cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ.lấy bệnh phẩm ở mụn ,bọng nước,mụn mủ,vết lóet,dịch mủ niệu đạo + Cạo vẩy, lấy mủ, lông, tóc, móng, chất nhầy làm xét nghiệm nấm candida,soi trực tiếp và nuôi cấy.
16. + Lấy dịch trên săng giang mai, trong hạch, tìm xoắn khuẩn giang mai trên kính hiển vi nền đen. 3.3. Gây bệnh thực nghiệm trên súc vật. Tiêm truyền chuột lang trong chẩn đoán lao- gây bệnh thực nghiệm đối với phong - 3.4. Các xét nghiệm sinh hoá chẩn đoán chức phận (nội tiết, men, sinh tố, vi chất). Xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm tế bào LE (lupus erythemathosus), yếu tố kháng thể kháng nhân ANF (antinuclear factor) 3.5. Các thử ứng da: rạch da, áp da,tiêm trong da (đối với chất gây dị ứng, tubeculin, KN nấm, lepromine ). 3.6 Thử ứng đối với cảm ứng tia ngoại tử (liều sinh vật - biodose) 3.7. Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai:như BW, VDRL, TPI, FTA.,TPHA RPR card test ,lấy máu hoặc dịch tuỷ sống.
17. THUỐC BÔI NGOÀI DA BS Bùi Khánh Duy 1. Đại cương : Thuốc bôi điều trị ngoài da rất phong phú, đa dạng và có các nguồn gốc sau: + Nguồn gốc hoá học: - Vô cơ: kim loại, muối kim loại, á kim và các dẫn xuất của chúng như các oxyt, axit. - Hữu cơ: các chất béo, chất thơm, aldehyt, axeton, phenol, axit + Các chất thảo mộc. + Các chất tổng hợp, bán tổng hợp. 2. Cơ chế tác dụng của thuốc bôi ngoài da: 2.1. Làm tăng cường hay hạn chế, thậm chí cản trở sự bốc hơi nước qua da. Có loại làm tăng diện tích tiếp xúc của da, giúp bốc hơi nước qua da dễ dàng hơn,
18. làm mát da, chống sự ngưng tụ máu, giảm viêm. Ngược lại có loại thuốc bôi làm bít da, hạn chế bốc hơi mồ hôi, làm tăng xung huyết da. 2. 2. Ảnh hưởng tới tuần hoàn da, gây giãn mạch hoặc co mạch. 2. 3. Tuỳ theo dạng thuốc và tá dược, thuốc sẽ ngấm vào da nhiều hay ít, nông hay sâu. Nhưng thường cả 3 loại tác dụng trên cùng phối hợp với nhau. Ví dụ: loại thuốc hồ ,đồng thời làm tăng cường bốc hơi nước ở da, làm mát da, làm tản huyết, nhưng lại không cho phép thuốc ngấm sâu vào da. Ngược lại, thuốc mỡ làm cản trở bốc hơi nước ở da, gây xung huyết, dãn mạch. 2.4. Cần chú ý đến tác dụng lý hoá học của thuốc: + Thuốc làm thay đổi pH của da. + Thuốc có thể ảnh hưởng đến quá trình oxy hoá khử trong tế bào, do sử dụng thuốc khử oxy hoặc nhượng oxy. + Thuốc bôi ngoài da còn có tác dụng toàn thân, gây nên những biến đổi sinh học nhất định, do thuốc ngấm vào dịch lâm ba, vào máu, tác động lên đầu dây thần kinh thụ cảm ngoại vi, hoặc tác động lên các trung tâm của thần kinh thực vật. Như vậy, thuốc bôi ngoài da có cả tác dụng tại chỗ và toàn thân, chỉ định và sử dụng thuốc bôi ngoài da cần hết sức cẩn thận. 3. Sự hấp thu của thuốc qua da.
19. 3.1. Lớp "phim mỡ" trên da có ái tính với nước , do đó các chất nước vẫn có thể ngấm qua da được, nhưng các chất hoà tan trong mỡ (các muối thuỷ ngân, muối chì) dễ ngấm hơn. 3.2. Lớp sừng đóng vai trò một màng hữu cơ là trở ngại chính đối với sự hấp thu chất nước, để đảm bảo một sự hấp thu tốt qua lớp sừng, cần chú ý độ pH của thuốc (pH của lớp sừng thì toan rõ rệt: pH = 4, pH của trung bì thì hơi kiềm). 3.3. Thuốc còn ngấm qua da theo đường nang lông, tuyến bã, người ta đã chứng minh rằng: một chất muối vào cơ thể để phát huy tác dụng phải thông qua vùng da có nhiều mạch máu. Xoa, miết thuốc lên da tạo thuận lợi cho sự hấp thu thuốc, nhất là dạng thuốc mỡ. 3.4. Các vùng da có tổn thương hấp thu thuốc khác vùng da lành, vẩy tiết dày, tổ chức xơ sẹo hay quá sản lớp sừng hạn chế thuốc ngấm qua da. 3.5. Sự hấp thu thuốc qua da còn phụ thuộc vào đặc tính của các chất hóa học được sử dụng, các chất dễ bay hơi như clorofoc, iốt, thuỷ ngân sẽ được hấp thụ mạnh, các chất hoà tan trong mỡ sẽ ngấm vào da chậm hơn, các chất muối hoà tan trong nước sẽ ngấm vào da, đi vào hệ tuần hoàn. Tóm lại: sự hấp thu của thuốc qua da phụ thuộc vào trạng thái lớp sừng, lớp mỡ bao phủ lên da, trạng thái các phần phụ của da, độ kiềm toan của da, đặc tính của các hoạt chất được sử dụng, dạng thuốc và dung môi được dùng, phản ứng của các thuốc đó trên da và hiện tượng phân ly ion của chúng. ảnh hưởng và tác
20. dụng phối hợp các yếu tố trên sẽ quyết định mức hấp thu của da và tác dụng của các loại thuốc bôi ngoài da. 4. Các dạng thuốc bôi: 4.1. Cấu tạo chung của một công thức thuốc bôi: thường gồm 2 thành phần chính: + Hoạt chất: có tác dụng điều trị, như iốt có tác dụng diệt nấm, axit salicylic làm bong vẩy + Tá dược: là phương tiện vận chuyển hoạt chất, đưa dẫn hoạt chất ngấm vào da, bản thân tá dược không có tác dụng điều trị, nhưng nó vẫn có một vai trò quan trọng, thuốc ngấm nông hay sâu phụ thuộc vào dạng thuốc, tá dược được dùng trong công thức thuốc bôi. Tá dược thường được dùng là: nước, cồn, vaselin, lanolin, bột Khi chọn tá dược cần chú ý tác dụng lý, hoá học của hoạt chất, tính hoà tan và tương kỵ. 4.2. Các dạng thuốc bôi thông dụng nhất gồm: + Dạng dung dịch (solutions). + Bột (poudres .powder). + Thuốc mỡ (pommades.ointment.). + Thuốc hồ (pates). + Kem (crème.cream).
21. + Thuốc dầu (huiles). + Một số dạng khác: - Vecni (vernis). - Cồn dán (colles). - Gạc, ngâm, tắm. 4.2.1. Dung dịch (solutions): Hoạt chất được pha trong tá dược (thường là các dung môi lỏng) thành một chất lỏng đồng đều, không vón, không tủa. Tá dược thường là nước, cồn, các chất hoà tan dễ bốc hơi (ête, axêton, clorofoc, đôi khi dùng glycerin), các chất này ngấm mạnh. + Dung dịch trong nước: tá dược thường dùng là nước cất, nên dùng loại nước cất mới chế,có độ pH trung tính, trong nhiều trường hợp còn dùng dung dịch đẳng trương so với huyết thanh người bệnh, muốn vậy cho thêm vào dung dịch một lượng natri clorua hoặc một muối trung tính khác, hoặc một chất đường (glucô, saccarô). Với một số chất nước, không tạo thành dung dịch thực sự mà tạo thành dung dịch giả, còn gọi dung dịch keo (solutions colloidales) trong đó có những hạt vô cùng bé, treo lơ lửng trong dung dịch. Các chất dạng albumin và dẫn xuất các loại xà phòng, các chất màu hoà vào nước sẽ cho những dung dịch keo. + Dung dịch trong cồn: thường dùng loại cồn 30- 70.
22. - Dung dịch trong cồn lợi hơn dung dịch trong nước là ngấm sâu hơn và dễ bốc hơi hơn, nhưng nếu dùng loại cồn mạnh có thể gây kích thích da và khô da do tẩy mỡ quá nhiều. - Cồn được dùng để hoà tan một số muối khoáng, nhiều chất hữu cơ, thảo mộc, cồn làm cô đặc albumin có tác dụng sát trùng. + Một số dung dịch: - Dung dịch jarish gồm có: axit boric 20 gam, glyxêrin 40 gam, nước cất vừa đủ 1000 gam. - Dung dịch Milian gồm: xanh mêtilen, tím gentian, rivanol, àà (như nhau) 1 g, cồn 70 10 gam, nước cất vừa đủ 1000 gam. - Dung dịch Castellani: fuschin, axit boric àà 0,60 gam, axit phenic, axêton, àà 1,0 gam, resocxin, cồn 70 àà 3,0 gam, nước cất 50 gam. Nhìn chung dung dịch có tác dụng nông, nhất thời thường dùng trong giai đoạn cấp tính hoặc bán cấp. + Một số cách sử dụng dung dịch như sau: - Đắp gạc: phủ lên vùng tổn thương 8- 12 lớp gạc, liên tục tưới, giỏ dung dịch thuốc vào đó tạo môi trường ẩm ướt dung dịch thuốc trong vòng 24h- 72h. Đắp gạc có tác dụng làm giảm viêm nề, chống xung huyết, chống chảy nước, sát khuẩn, chống ngứa, sạch mủ, bở vẩy tiết.
23. - Gạc lạnh: Cho chất thuốc vào nước đun sôi để nguội, dùng gạc thấm nước đó đắp lên độ 5 - 10 phút, 3-4 lần mỗi ngày, có tác dụng giảm viêm trong trường hợp viêm cấp tính, chảy nước nhiều như chàm cấp tính. - Gạc nóng: tẩm gạc bằng nước nóng đắp lên da, làm giãn mao mạch, tăng cường thực bào, dịu viêm nhiễm. - Dung dịch dùng để bôi lên da có tác dụng sát khuẩn như dung dịch milian, dung dịch tím mêtin 1%. - Ngâm, tắm: Ngâm và tắm dung dịch thuốc tím pha loãng 1/10.000 để điều trị các bệnh da nhiễm khuẩn. Tắm bằng hơi lưu huỳnh tân sinh với tỉ lệ thích hợp điều trị ghẻ. 4. 2.2. Thuốc bột (poudres,powder): Có tác dụng làm mát da, chống xung huyết, giảm viêm, hút nước làm khô da, làm giảm cảm giác chủ quan (ngứa, nóng ). Tá dược thường dùng là hai loại bột: bột thảo mộc và bột khoáng chất. + Bột thảo mộc thường dùng là bột gạo, bột mỳ, bột vỏ canh ki na, bột than . Bột gạo mịn hơn bột mỳ, có tác dụng hút nước rất mạnh. Bột cây canh ki na có tác dụng se da, sát trùng, hút nước mạnh. Bột than có khả năng hút nước, chống thối ruỗng khá tốt. + Bột khoáng chất: thường hay được dùng hơn. Những loại bột khoáng chất chính là:
24. - Bột tan (talc) tức magiê silicat tự nhiên, hay dùng lẫn với kẽm oxyt, tác dụng hút nước và cách nhiệt. - Bột kaolin, tức alumin silicat tự nhiên có tính hút nước. - Bột magiê cacbonat có tính hút nước rất mạnh. - Bột dermatol tức bismuth sous gallat là loại bột màu vàng. Các hoạt chất đặc hoặc lỏng được trộn lẫn dễ dàng với các bột nói trên, tạo thành một thuốc bột đồng đều, mịn màng. Thường dùng thuốc bột rắc lên trên tổn thương đang viêm nhiều, cấp tính hoặc đang chảy nước. Thuốc bột còn dùng để rắc vào vết loét lâu lành.Ví dụ : bột talc menthol 1% chống ngứa (menthol 1 gam, bột talc, oxyt kẽm àà vừa đủ 100 gam. 4.2.3. Thuốc mỡ ( pommade,oitment): + Là dạng thuốc bôi ngoài da quan trọng và phổ biến nhất. + Tá dược là các chất béo (vaseline, lanonine ),tỉ lệ bột hoạt chất<30%. + Thuốc mỡ làm tăng khả năng hấp thu của da, ngấm sâu hơn các dạng thuốc khác nhiều, mềm da, nhưng , làm trở ngại sự bài tiết của da ,gây bít da, hạn chế bốc mồ hôi, gây xung huyết. Không dùng dạng thuốc mỡ trên các tổn thương đang ở giai đoạn cấp tính hoặc chảy nước.Thường dùng dạng thuốc mỡ cho tổn thương giai đoạn mãn tính. Các tá dược thường dùng là:
25. - Mỡ lợn (axonge) : dễ dàn mỏng, dễ ngấm, ít gây kích thích da,để lâu trở thành toan có mùi khó chịu, bảo quản bằng cách cho thêm axit benzoic. - Mỡ len cừu(lanoline) : màu trắng ngà vàng, có mùi đặc biệt, chảy ở 40oC, có ái tính với nước, hấp thụ một khối lượng nước lớn, rất dễ ngấm qua da, thường trộn với vaselin để thuốc mềm và dễ dàn lên da hơn - Vaselin: là chất thông dụng nhất, chiết xuất từ cặn cất dầu hoả, màu trắng, trong suốt, mềm, chảy ở 35oC, không có mùi vị, trung tính, không bị axit và kiềm phá huỷ, không bị ảnh hưởng của không khí, độ ẩm, không tan trong nước, vaselin không hút nước,vì vậy khi pha chế loại thuốc mỡ có hoạt chất hoà tan trong nước, phải trộn lẫn vaselin với lanoline. -Tỉ lệ bột hoạt chất trong công thức mỡ < 30 %. + Ví dụ về thuốc mỡ: - Mỡ whitfield (còn gọi mỡ benzosali): axit benzoic 6 gam. axit salicylic 3 gam. Vaselin vừa đủ 100 gam. Có tác dụng bong sừng, diệt nấm. - Mỡ arievitch: axit salicylic 6 gam. axit lactic 12 gam.
26. Vaselin vừa đủ 100 gam. Có tác dụng tiêu sừng, diệt nấm, băng vào móng bị nấm. 4.2.4. Thuốc hồ (pâtes). + Thành phần gồm hoạt chất và mỡ (vaselin và lanolin) nhưng có nhiều bột hơn, thường tỉ lệ bột trong công thức hồ là 30%- 50%, các loại bột thường dùng để pha chế thuốc hồ là: oxyt kẽm, amidon, kaolin, canxi cácbonat, magiê cácbonat. + Tác dụng thoáng da hơn thuốc mỡ, không ngấm sâu bằng thuốc mỡ, làm giảm viêm, giảm xung huyết, chống ngưng tụ huyết, làm khô da, không hạn chế sự bài tiết và bốc hơi ở da, thường dùng cho tổn thương da ở giai đoạn bán cấp. + Ví dụ: - Hồ Brocq: Kẽm oxyt 30 g. Lanoline 30 g. Vaseline 40 g. -Hồ saloxil 3% dùng trong eczema bán cấp. Ichtyol 3 gam. axit salicylic 3 gam. oxyt kẽm 15 gam. Bột tacl 15 gam. Vaseline vừa đủ 100 gam.
27. 4.2.5. Thuốc kem (cremes,cream): + Có thể coi kem là một loại thuốc mỡ có thêm glycerin và nước. Thành phần gồm vaselin, lanolin, glycerin, stearat. Có tác dụng mát da, bảo vệ da, độ ngấm vừa phải.Thường dùng dạng thuốc kem cho tổn thương da giai đoạn bán cấp. + Ví dụ: kem dalibour sát khuẩn da. Kẽm Sunfat 0,03 g. Đồng Sunfat 0,0 6 g. Kẽm oxyt 5 gam. Lanolin 5 gam. Nước vôi 10 gam. Vaselin 10 gam. 4.2.6. Thuốc dầu (huiles,oil). + Chất pha trong tá dược là dầu olivơ, dầu lạc trung tính, dầu đu đủ tía, dầu vừng, có thể thêm bột 30- 40%. + Tác dụng nông, dịu da. Dùng trong tổn thương cấp tính hoặc tổn thương nông. + Ví dụ: dầu kẽm. Oxyt kẽm 40 gam. Dầu lạc 60 gam.
28. Có thể cho thêm rivanol 1%, hoàng đằng 3% để tăng tác dụng sát khuẩn. 4.2.7. Ngâm tắm (bain): Sử dụng các dung dịch nói ở phần trên. Ngâm: thường dùng cho các tổn thương ở đầu chi, mỗi ngày ngâm 1-2 lần. Tắm cho trường hợp tổn thương toàn thân. 5. Một số biệt dược thuốc bôi ngoài da thường dùng: 5.1. Thuốc sát khuẩn - Dung dịch thuốc sát khuẩn dùng để ngâm rửa, đắp gạc các thương tổn da trợt loét, nhiễm khuẩn, chảy dịch, có mủ vẩy tiết như chốc lây, Eczema cấpnhiễm khuẩn . o Dung dịch Rivanol 1 /oo , dung dịch (dd) yarish( có Axit boric3g, glycerin o 40ml, nước cất 1000ml) dd becberin ,dd NaCl 9 /oo , dd KMnO4 1/4000, nước lá bàng, nước lá chè tươi. - Dung dịch thuốc màu dùng để bôi vào các tổn thương da trợt loét , nhiễm khuẩn: dung dịch tím metyl 1% , dd xanh metylen 1% , dd Cestellani, dd Milian - Kem mỡ kháng sinh bôi vào các tổn thương bệnh lý căn nguyên do vi khuẩn , hoặc nhiễm khuẩn khi tổn thương đã se khô : mỡ Chlorocid 1% , mỡ Tetracylin 1%, kem Silverin, kem Fucidin, kem Bactroban 5.2. Thuốc trị ghẻ: dầu DEP ( diethylphtalat ), kem Eurax, dd pemethrin 1% dầu Benzyl benzoat 33% dd kem Kwell , mỡ diêm sinh 10%( cho trẻ em) 30% (cho người lớn).
29. 5.3. Thuốc trị nấm hắc lào, nấm lang ben, nấm kẽ chân - Cồn BSI 1,2,3% - Cồn ASA, mỡ Benzosali ( Whitefield). Mỡ Clotrimazol 1%, kem Nizoral, kem Lamisil, kem Daktarin. 5.4. Thuốc trị Eczema, viêm da. - Các dung dịch ngâm rửa, đắp gạc ( đã nói ở trên) dùng cho Eczema cấp trợt loét, chảy dịch, nhiễm khuẩn 3-5 ngày đầu. - Các dung dịch thuốc màu( đã nói ở trên) bôi các tổn thương chợt loét, nhiễm khuẩn 7-10 ngày đầu. - Hồ nước ( thành phần oxyt kẽm, bột talc, glycerin, nước cất ) mát da, giảm viêm, sát khuẩn làm khô tổn thương , che chắn bảo vệ vùng tổn thương, bôi ngày 2 - 3 lần dùng cho viêm da, Eczema cấp. - Kem mỡ Corticoid: biệt dược kem Eumovat, kem Tempovate, Temproson, mỡ Flucinar, kem Benovate, mỡ Dermovate, mỡ Diproson, mỡ Celestoderm, Aristocort .bôi Eczema, viêm da giai đoạn bán cấp và mạn tính Kem mỡ Corticoid + kháng sinh: mỡ Diprogenta, mỡ Celestoderm- neomycin, mỡ Flucort-N Kem mỡ Corticoid + kháng sinh + chống nấm Mỡ Gentrison, Triderm, mỡ Endix, mỡ Ecodax 5.5. Thuốc trị trứng cá
30. Eryfluid, Erythrogel, Dalacin T Metrogylgel, mỡ Panoxyl 2,5 - 5- 10 Kem Eclaran, Kem RetinA, mỡ Locacid, kem Erylik, kem Differin, kem Isotrex 5.6. Thuốc trị vẩy nến - Mỡ Salicylic 2%, 3%, 5% - Gudron, Coaltar - Mỡ Corticoid chỉ nên dùng 1 đợt 20 - 30 ngày bôi ngày 1 lần không bôi kéo dài quá. Không bôi loại mạnh, không bôi diện tích quá rộng để tránh tác dụng phụ - Mỡ Daivonex, Daivobet. -Tazaroten 5.7.Thuốc bôi trị mụn cóc Dung dịch Duofilm, dd Collomark, dd Podophylin ( chú ý bảo vệ vùng da quanh tổn thương bằng mỡ kẽm oxyde chẳng hạn, bôi thuốc đúng vào vùng tổn thương ngày 1 lần, tránh dây ra vùng da xung quanh gây trợt loét ) . 5.8. Thuốc bôi chống virus dùng cho écpét, zona. Kem mỡ Acyclovir, mỡ Varrax 5.9. Thuốc bôi điều trị rụng tóc liên quan Androgen Dung dịch Minoxidil Cồn Chloralhydrat Salicylic 3%
31. 5.10. Thuốc bôi chống xạm da , nám má Mỡ Leucodinin B 10% Kem Renova( bôi tối ngày 2 lần). 6. Một số điểm chú ý khi dùng thuốc bôi. 6.1. Thuốc bôi không những có tác dụng tại chỗ mà còn có tác dụng toàn thân, thuốc bôi ngấm vào da, ngấm vào mạch máu, tác động vào thần kinh, qua đó tác động lên toàn bộ cơ thể (ví dụ: bôi mỡ salicylic diện rộng nên bệnh nhân thấy chóng mặt, nhức đầu ). 6.2. Sử dụng thuốc bôi ngoài da phải phù hợp với tính chất bệnh lý, giai đoạn bệnh, mức độ bệnh, vùng da, có khi cả tuổi, giới, thời tiết, nghề nghiệp. Ví dụ: eczema cấp đang trợt, chảy dịch, mủ, vảy tiết cần chỉ định dạng dung dịch đắp gạc, ngâm, rửa, thuốc màu Eczema mãn dùng dạng mỡ giảm viêm, giảm cộm, bạt sừng, vùng nếp kẽ nên hạn chế bôi dạng mỡ gây lép nhép, bí da. Một số thuốc không bôi được ở vùng mặt, vùng sinh dục. 6. 3. Với các bệnh căn nguyên bệnh sinh còn chưa rõ, nếu nhận định chính xác tổn thương, chỉ định thuốc bôi phù hợp có thể làm bệnh đỡ hoặc khỏi. 6.4. Với các tổn thương đang có nhiều dịch mủ, vẩy tiết nên cho ngâm rửa, đắp gạc các dung dịch sát khuẩn 1-3-5 ngày cho giảm viêm, sạch mủ, bở vảy tiết, sau đó chỉ định tiếp các thuốc bôi phù hợp với giai đoạn sau.
32. 6.5. Không nên bôi một thuốc thời gian quá dài, cũng không nên liên tục thay thuốc làm khó đánh giá kết quả điều trị, cũng như nhận định chẩn đoán đúng sai Thường một đợt bôi thuốc khoảng 10- 15 ngày. 6.6. Cần lưu ý một số thuốc bôi cổ điển (goudron ) vẫn có tác dụng tốt, một số biệt dược mới có thể có tai biến tác dụng phụ chưa được nghiên cứu đầy đủ, chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng trên lâm sàng. 6.7. Theo dõi kỹ bệnh nhân trong thời gian dùng thuốc để có thể điều chỉnh kịp thời. 6.8 Theo dõi phản ứng da của từng bệnh nhân vì thuốc bôi có thể gây dị ứng.