›
›

Chuyên đề Thuốc điều trị RL Lipid máu & tư vấn bệnh nhân ngoại trú - ThS. Phạm Phương Phi

pdf 54 trang phuongnguyen 3300
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Chuyên đề Thuốc điều trị RL Lipid máu & tư vấn bệnh nhân ngoại trú - ThS. Phạm Phương Phi", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfthuoc_dieu_tri_rl_lipid_mau_tu_van_benh_nhan_ngoai_tru_ths_p.pdf

Nội dung text: Chuyên đề Thuốc điều trị RL Lipid máu & tư vấn bệnh nhân ngoại trú - ThS. Phạm Phương Phi

  1. Chuyên đề THUỐC ĐIỀU TRỊ RL LIPID MÁU & TƯ VẤN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ Đối tượng: Bác Sĩ Gia Đình ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi Bộ Môn Dược Lý – Khoa Y – ĐHYD Tp.HCM
  2. Mục tiêu 1. Cơ sở chung của các nhóm thuốc điều trị 2. Chống chỉ định và thận trọng 3. Các tác dụng ngoại ý quan trọng 4. Tương tác thuốc quan trọng 5. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị 6. Hướng dẫn dùng thuốc cho BN & GĐ 2 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  3. 1. Cơ sở chung của các nhóm thuốc điều trị 1. Mục đích điều trị rối loạn lipid máu 2. Tổng quan về số phận của thuốc trong cơ thể 3. Tổng quan về cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi 3 BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  4. Gợi ý thảo luận 1. Mỡ (lipid) trong máu là gì? Loại mỡ nào trực tiếp gây ra các nguy cơ về tim mạch? 2. Rối loạn mỡ (lipid) máu là gì? Tại sao phải điều trị? 3. Cơ sở của các thuốc điều trị hiện hành? 4. Có nguy cơ gì từ các thuốc điều trị đó? 4 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  5. Cấu trúc lipoproteins 6 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  6. Cấu trúc lipoproteins 7 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  7. 8 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  8. Thành phần (%) Loại ĐK Tỷ trọng Chức năng LP (nm) (g/mL) Lõi Vỏ TG CE FC PL Pro Apo - Loại LP lớn nhất, do đường ruột tổng hợp sau bữa ăn. B-48, E, - Bình thường, lúc đói 80- CM <0,93 86 3 2 7 2 A-I, A-II, không hiện diện trong 500 A-IV, C huyết tương. - Đơn vị vận chuyển chính của TG ngoại sinh (từ chế độ ăn uống) B-100, C- - Do gan tổng hợp. VLDL 30-80 0,95-1,006 55 12 7 18 8 I, C-II, C- - Đơn vị vận chuyển III, E chính của TG nội sinh IDL 25-35 1,006-1,019 23 29 9 19 19 B-100, E - Được tạo ra từ VLDL lưu hành. LDL 21,6 1,019-1,063 6 42 8 22 22 B-100 - Đơn vị vận chuyển chính của cholesterol HDL - Loại LP nhỏ nhất 2 10 1,063-1,125 5 17 5 33 40 A-I, A-II - Vai trò bảo vệ - Lấy cholesterol từ các mô ngoài gan vận HDL 7,5 1,125-1,210 3 13 4 25 55 A-I, A-II 3 chuyển về để gan bài xuất CM=chylomicron; TG=Triglycerides; CE=Cholesteryl ester; FC=Free cholesterol; 9 PL=Phospholipid; Pro=protein; Apo=Apoprotein
  9. Sự chuyển hóa & vận chuyển lipid máu (Clinical Lipidology A Campanion Braunwalds Heart Disease 2nd 2015 Expert) 10 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  10. Sự chuyển hóa & vận chuyển lipid máu 11 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi (Clinical Biochemistry An Illustrated ColourText 2013 Elsevier) BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  11. ĐƠN VỊ ĐO LOẠI LIPOPROTEIN GIÁ TRỊ LIPOPROTEIN mg/dL mmol/l TRONG HUYẾT TƯƠNG Cholesterol toàn phần Yêu cầu 6,2 th 1. Diagnostic and Laboratory Test Reference 11 2013 Mosby LDL cholesterol 2. Manual Harrison 18th 2013 MG Tối ưu 5,65
  12. 13 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  13. Huyết tương bị đục khi triglyceride > 4,5 mmol/L (400 mg/dL) 14 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  14. 15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  15. Tổng quan sinh lý bệnh RL lipid máu  [Choles]/ huyết thanh tương quan trực tiếp NC bệnh xơ vữa ĐM  Chole -TP, LDL-C, HDL-C NC phát sinh BMV  LDLs: Yếu tố liên quan trực tiếp nhất với NC BMV Có một tương quan thuận giữa [LDL]/ huyết tương & tần suất xơ vữa ĐM 16 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  16. Tổng quan sinh lý bệnh RL lipid máu (Clinical Lipidology A Campanion Braunwalds Heart Disease 2nd 2015 Expert) 17 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  17. Mục đích điều trị RL lipid máu 1. Giảm mức cholesterol TP và LDL-cholesterol 2. Từ đó giảm nguy cơ của các biến cố lần đầu hoặc tái phát:  MI, đau thắt ngực, suy tim, đột quỵ do TMCB  Hoặc các dạng khác của bệnh động mạch ngoại biên (hẹp ĐM cảnh, phình ĐM chủ bụng) 18 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  18. Mục tiêu điều trị Mức LDL cần điều Mức LDL cần xem Mục tiêu LDL Phân loại nguy cơ chỉnh lối sống xét dùng thuốc (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) NC cao: BMV hoặc các 20%) NC cao vừa: ≥ 2 YTNC ≥ 130 (100-129: xem <130 ≥ 130 (NC 10-năm 10-20%) xét các thuốc) NC trung bình: ≥ 2 YTNC (NC 10-năm < <130 ≥ 130 ≥ 160 10%) ≥ 190 (160-189: NC thấp: 0-1 YTNC <160 ≥ 160 chọn thuốc giảm LDL) (Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 MG) 19
  19. Phương tiện điều trị I. Phương pháp không dùng thuốc: Điều chỉnh lối sống II. Phương pháp dùng thuốc: 1. Statins 2. Fibrates 3. Nhựa gắn kết a-xít mật (trao đổi anion) 4. Các dẫn xuất từ dầu cá 5. Niacin (Vitamin PP) 20 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  20. Số phận của thuốc trong cơ thể 21 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi (Kaplan USMLE 2010) BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  21. Nhóm Thành viên Dược động học Statins Atorvastatin, Hầu hết đều ở dạng có hoạt tính. F% đường uống: 30% - Rosuvastatin, 85%. Chuyển hóa/ gan, với chất chuyển hóa có hoạt tính. Simvastatin, Bài xuất chủ yếu qua mật & phân, nhưng một số qua Fluvastatin đường tiết niệu. T1/2 thay đổi Fibrates Fenofibrate, Hấp thu hoàn toàn sau khi uống và phân bố rộng khắp nhờ Gemfibrozil albumin. Fenofibrate là tiền chất dạng bán hoạt động là axit fenofibric. Bài xuất qua nước tiểu. T1/2 20 giờ/ Fenofibrate, 1,3–1,5/ Gemfibrozil Nhựa gắn kết a-xít Colestyramine, Không hấp thu, không chuyển hóa, được bài xuất hoàn mật (nhựa trao đổi Colesevelam, toàn qua phân anion) Colestipol Fish oil Các dẫn Omega-3-acid Hấp thu tốt/ đường TH; Tích hợp vào phospholipid màng xuất từ dầu cá ethyl esters tế bào Niacin (Vitamin PP) Hấp thu qua đường TH, chuyển hóa bước đầu cao/ gan thành nhiều chất CH không hoạt tính, có hiện tượng bão hòa CH ở liều cao. Bài xuất: nước tiểu, với liều cao sẽ xuất hiện dạng chưa biến đổi của Niacin. T1/2 45 phút
  22. Nhóm Thành viên Cơ chế tác dụng Hiệu quả Statins Atorvastatin, Ức chế men khử HMG-CoA tổng hợp Nhóm thuốc quan trọng nhất Rosuvastatin, cholesterol + hiện diện thụ thể LDL trên TB trong điều trị RLLM, có chỉ định Simvastatin, gan khả năng hấp thu LDL tại gan trong hầu hết các ca Fluvastatin Fibrates Fenofibrate, Hoạt hóa thụ thể PPARα hoạt tính men Dùng trong điều trị TG máu, Gemfibrozil lipoprotein lipase gan sản xuất VLDL, đặc biệt trong lipid máu loại khả năng thanh thải LDL III (IDL); phối hợp với các nhóm khác Nhựa gắn kết Colestyramin, Gắn kết với A. mật & muối mật tích điện âm/ Hữu ích trong điều trị loại a-xít mật Colesevelam, ruột non Phức hợp nhựa-axit mật được bài RLLM loại IIA và IIB, thường kết (nhựa trao Colestipol xuất qua phân tái hấp thu acid mật & hợp với chế độ ăn uống hoặc đổi anion) muối mật/ chu trình gan ruột Tế bào gan niacin) chuyển dạng cholesterol thành axit mật Cholestyramine được CĐ [cholesterol]/ tế bào kích hoạt TB gan hấp ngứa do lắng tụ axit mật trên thu LDL, thông qua sự mật độ thụ thể LDL/ da/ BN ứ mật. Colesevelam có bề mặt tế bào LDL-C/ huyết tương CĐ/ ĐTĐ2 nhời hiệu quả hạ đường huyết Các dẫn xuất Omega-3-acid Ức chế sản xuất và phóng thích VLDL, hoặc kích Chỉ định trong tăng TG máu từ dầu cá ethyl esters thích sự thanh thải VLDL (hoặc cả 2). Niacin Ở liều thích hợp, niacin ức chế mạnh sự ly giải Rất hữu ích/ điều trị thể RLLM (Vitamin PP) mô mỡ sản xuất của axit béo tự do có tính gia đình. Nguồn TG từ gan Dùng điều trị cholesterol Sản xuất VLDL & LDL/ gan máu nghiêm trọng khác [LDL-C]/ huyết tương Thường được phối hợp với các thuốc khác.
  23. Nhóm Statins  Tổng hợp cholesterol  Khả năng hấp thu LDL/ gan  Tác dụng điều trị:  [Cholesterol TP & LDL ]  Ổn định mảng xơ vữa  Cải thiện chức năng nội mạc MV  Ngăn hình thành huyết khối TC  Kháng viêm 24 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  24. Nhóm Statins: chỉ định  Dự phòng NP & TP các bệnh tim mạch  Các RLLPM nguyên phát ( chol máu nguyên phát, RLLPM hỗn hợp, chol máu có tính chất gia đình) 25 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  25. Nhóm Fibrates  Sản xuất VLDL/ Gan  Thanh thải LDL  Tác dụng điều trị:  TG  HDL 26 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015)
  26. Nhóm Fibrates: chỉ định  TG máu nguyên phát  Chol máu có tính gia đình  Rối loạn LP máu hỗn hợp 27 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015)
  27. Nhựa gắn kết a-xít mật (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) 28 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  28. Nhựa gắn kết a-xít mật  Gắn kết với a-xít mật & muối mật tích điện âm/ ruột non phức hợp không tan bài xuất/ phân  Tác dụng điều trị:  Tái hấp thu acid mật & muối mật  Choles nội bào LDL máu  TG máu (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) 29 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  29. Nhựa gắn kết a-xít mật: chỉ định  Phối hợp với chế độ ăn hoặc với Niacin/ điều trị chole máu NP loại IIA 30 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  30. Niacin (a-xít nicotinic)  Ức chế mạnh sự ly giải mô mỡ sản xuất axit béo tự do  hấp thu LDL/ gan  Tác dụng điều trị:  LDL-C/ huyết tương  TG máu 31 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  31. Niacin: chỉ định  RLLPM hỗn hợp  Chol máu có tính gia đình  TG máu nguyên phát 32 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  32. A-xít béo Omega-3  sản xuất, phóng thích VLDL, TG/ gan; thanh thải VLDL  Tác dụng điều trị:  TG máu 33 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  33. A-xít béo Omega-3: chỉ định  Đơn thuần hoặc phối hợp với các thuốc điều trị khác/ BN TG máu  Dự phòng các biến cố tim mạch (!) 34 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  34. 35 Nhận định chung về các nhóm thuốc điều trị ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  35. 2. Thận trọng & Chống CĐ ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi 36 BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  36. Thận trọng  Thai kỳ, đang cho con bú, trẻ em  Tra cứu chi tiết từng thuốc cụ thể  Chú ý vấn đề điều chỉnh lối sống (chế độ ăn uống, vận động) song song với điều trị bằng thuốc HẠN CHẾ DÙNG THUỐC ĐƠN THUẦN 37 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  37. Chống CĐ  Tiền sử dị ứng với thuốc hoặc bất kỳ thành phần nào  Bệnh gan tiến triển, RL chức năng gan & ↑ men gan kéo dài không lý giải được  Fibrates: Xơ gan mật tiên phát, suy thận nặng, có bệnh túi mật  Nhựa gắn kết a-xít mật: TG ≥ 400 mg/dl,  Phụ nữ có/có thể mang thai, cho con bú 38 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  38. 3. Tác dụng ngoại ý quan trọng ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi 39 BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  39. Nhóm Thành viên TD ngoại ý Statins Atorvastatin, Bệnh cơ Rosuvastatin, RL chức năng gan Simvastatin, Gây quái thai Fluvastatin Fibrates Fenofibrate, Bệnh cơ Gemfibrozil RL chức năng gan Ứ mật Nhựa gắn kết a-xít mật Colestyramine, Táo bón, đầy hơi (nhựa trao đổi anion) Colesevelam, Tăng TG máu Colestipol Các dẫn xuất từ dầu cá Omega-3-acid Đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, vị tanh ethyl esters Niacin (Vitamin PP) Kích thích đường tiêu hóa, đỏ phừng/ da cổ & mặt, ngứa Độc gan; A-xít uric máu, dung nạp glucose
  40. Tác dụng ngoại ý: Statins (Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015) 41 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  41. 4. Tương tác thuốc quan trọng ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi 42 BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  42. Tương tác thuốc: Statins  Với nhựa bắt giữ a-xít mật: tác dụng hạ cholesterol, nhưng có thể F%  Với cyclosporine, gemfibrozil, erythromycin, clarithromycin, ritonavir/saquinavir, lopinavir/ritonavir, niacin liều cao, kháng nấm nhóm azole: NC bệnh cơ  Có thể [digoxin]/ huyết thanh, [thuốc ngừa thai uống], hiệu quả warfarin 43 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  43. Tương tác thuốc: Statins  Nước ép bưởi: nguy cơ tiêu cơ vân/ atorvastatin, lovastatin, simvastatin  Antacids: có thể hấp thu rosuvastatin nên dùng 2 giờ sau uống rosuvastatin 44 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  44. Tương tác thuốc: Fibrates  Với warfarin: Tác dụng chống đông  Với statin: có nguy cơ hủy cơ vân  Với nhựa bắt giữ a-xít mật: hấp thu nên dùng fenofibrate 1 giờ trước hoặc 4-6 giờ sau thuốc này.  Với cyclosporine: NC độc thận 45 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  45. Tương tác thuốc: khác  Nhựa gắn kết a-xít mật: Uống cùng lúc các vitamin tan trong mỡ (A, D, E, K) và thuốc khác bắt giữ & gây F%  Các dẫn xuất từ dầu cá (Omega-3): Có thể NC chảy máu/ BN đang dùng thuốc chống đông hoặc kháng TC. 46 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  46. 5. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị 1. Hiểu được lợi ích của việc dùng thuốc hạ lipid máu 2. Biết giá trị của PP không thuốc trong việc cải thiện lipid 3. Được hướng dẫn đầy đủ về cách dùng thuốc 4. Biết những tác dụng phụ có thể xảy ra và cách nhận biết 5. Theo dõi cân nặng tại nhà 6. Thiết lập được mối quan hệ tốt giữa NVYT & BN, gia đình ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM 47 Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  47. 6. Hướng dẫn cách dùng thuốc cho bệnh nhân & thân nhân ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM 48 Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  48. Giải thích và hướng dẫn  Các thuốc này giúp kiểm soát lượng mỡ/ máu, nhưng không chữa lành bệnh  Khuyên tích cực điều chỉnh lối sống cùng với việc dùng thuốc thích hợp 49 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  49. Giải thích và hướng dẫn  Hướng dẫn: Cách dùng thuốc đúng: giờ giấc, tương quan bữa ăn Uống thuốc đều đặn Không tự ý tăng liều Tránh uống > 1 lít nước ép bưởi/ ngày trong lúc điều trị 50 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  50. Giải thích và hướng dẫn  Dặn dò thông báo cho BS: Nếu có bất thường của cơ: đau, nhạy cảm, yếu không rõ nguyên nhân, đặc biệt kèm theo sốt Mọi loại thuốc đang dùng Nếu BN nữ: dự định có thai/nghi ngờ có thai, đang cho con bú  Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám đúng hẹn, xét nghiệm kiểm tra HQ điều trị & tác dụng phụ 51 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  51. 7. Hướng dẫn tra cứu thông tin thuốc ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi 52 BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  52. Tài liệu tham khảo chính 1. Clinical Biochemistry An Illustrated ColourText 2013 Elsevier 2. Clinical Lipidology A Campanion Braunwalds Heart Disease 2nd 2015 Expert 3. Davis's Drug Guide for Nurses 13th 2013 FAD 4. Essentials of Pathophysiology Concepts of Altered Health States 3rd 2011 Lippincott Williams & Wilkins 5. Handbook of Applied Therapeutics 9th 2016 Lippincott Williams & Wilkins 6. Harpers Illustrated Biochemistry 30th 2015 McGraw-Hill 7. Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015 8. Rang & Dales Pharmacology, 8th 2016 Student Cosult 9. Roach's Introductory Clinical Pharmacology 9th 2010 Lippincott Williams & Wilkins 10. Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 McGraw-Hill 53 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 15-Jun-15
  53. Cảm ơn sự quan tâm theo dõi!