Chiến lược phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp - PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn

Nội dung text: Chiến lược phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp - PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn

1. CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC Giám đốc Bệnh Viện Tim Hà Nội Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội
2. Cơ chế gây THA ở người trẻ = người lớn tuổi? Trẻ hơn Già hơn Tiền THA THA + Tổn thương THA + cơ quan đích Bệnh lí trên lâm sàng • Co mạch • Giảm GFR • tăng kháng lực ngoại vi • Giữ muối • tái cấu trúc mạch máu • Tăng cung lượng tim • hoạt hĩa hệ RAAS & SNS •Cứng động mạch– THA tâm thu Số thuốc renin huyết tương A: ƯCMC/ƯCTT C: chẹn canxi B: chẹn beta D: lợi tiểu (loại thiazide) B. Williams. Lancet 2006
3. Cơ chế gây THA Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3  hoạt động RAS  tổng lượng muối  Hệ TK giao cảm Hệ thần kinh giao cảm Hệ Renin-angiotensin Tổng lượng muối của cơ thể
4. Lợi tiểu Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 1  tổng lượng muối  hoạt động RAS
5. Đơn trị liệu khơng đủ kiểm sốt HA 30 27 23 20 18 17 % 12 10 0 Placebo ACEI Beta- CCB Diuretics blockers Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241-247.
6. Phối hợp hay tăng liều ? Thêm thuốc nhĩm khác 1.16 Tăng gấp đơi liều (0.93-1.39) 1.40 1.04 1.00 P<0.05 (0.76-1.24) (0.88-1.20) 0.89 1.01 1.20 (0.69-1.09) (0.90-1.12) 1.00 HATTh 0.80 hạ độ 0.60 0.37 mức (0.29-0.45) 0.19 0.23 0.40 (0.12-0.34) Tăng (0.08-0.30) 0.20 0.22 (0.14-0.26) (0.19-0.25) 0.20 0.00 Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor CCB All classes Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300.
7. Các thuốc trong nhĩm ƯCMC khơng giống nhau Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc. Ther 2005;3:15-29 Ceconi C et al. Eur J Pharmacol. 2007;577:1-6
8. Perindopril làm giảm chết và cải thiện đời sống của các tế bào nội mạc Ngăn ngừa ACS
9. Khuyến cáo Nếu lợi tiểu được lựa chọn là đầu tay hoặc thêm vào điều trị, khuyến cáo chọn lợi tiểu Thiazid-like, như là Chlortalidone (12,5 – 25mg mỗi ngày) hoặc Indapamide (1,5mg dạng phĩng thích kéo dài hoặc 2,5mg mỗi ngày) thay vì sử dụng lợi tiểu Thiazid như là Bendroflumenthiazid hoặc hydrocholorothiazide
10. Các nghiên cứu lớn perindopril + indapamide
11. Bệnh nhân tăng huyết áp độ 3 Khởi trị với phối hợp thuốc Losartan/HCTZ Đánh giá lúc tuần 6 Baseline SBP <180 mmHg Baseline SBP ≥180 mmHg 0 SBP DBP SBP DBP –5 –16.2 –10 –18.5 ±10.3 –22.1 ±8.6 –15 (mmHg) ±14.5 a –20 n=262, P<0.001 –32.6 –25 ±17.5 ban đầu đầu ban –30 n=106, P=0.001 Thay đổi trung bình so với với so bình trung đổi Thay –35 aMean at baseline was 171/113 mmHg in the losartan/HCTZ group. Adapted from Salerno CM, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6(11):614–620.
12. Bệnh nhân THATT đơn độc vừa – nặng Losartan/HCTZ giảm huyết áp mạnh mẽ Stage 1 Stage 2 Stage 3 (140–159 mmHg)a (160–179 mmHg)a (180–200 mmHg)a 0 bình –4.6 (mmHg) –5 n=31 –8.3 –8.2 –10.6 –10 n=95 n=25 trung đầu n=32 –15 P=NS –19.2 ban ban –20 n=98 với HATThu P<0.001 vs placebo –25 –28.4 đồi b –30 Losartan/Losartan/HCTZ n=27 12 so12 Placebo P<0.001 vs placebo –35 Thay tuần aStages defined by baseline severity of ISH. ISH defined as mean SBP of 140 to 200 mmHg with DBP of 70 to 89 mmHg. b50 mg titrated to 50 mg/HCTZ 12.5 mg or to losartan/HCTZ 100/25 mg as needed. Adapted from Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101–107.
13. Phân tích gộp từ 43 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược Losartan 50 Valsartan 80 Irbesartan 150 mg mg + HCTZ mg + HCTZ 12.5 mg 12.5mg + HCTZ 12.5 mg (n = 1,605) (n = 190) (n = 181) 0 SBP DBP SBP DBP SBP DBP -5 -12.0 -12.4 -10 -13.6 -16-1 -16.5 -15 -19.7 -20 Change From Baseline (mmHg) Baseline From Change Adapted from Conlin et al. Am J Hypertens. 2000;13:418–426.
14. Hiệu quả hạ HA của Irbesartan + HCTZ: thay đổi HA tâm thu ở tuần 8 Giả dược H12.5 H25 I300 I300/H12.5 I300/H25 0 -2 -4 -2,3 -6 -8 -8,9 -10 -12 -11,5 -14 -14,9 -16 -15,9 I: Irbesartan H: HCTZ, hydrochlorothiazide Mức thay đổi HA Hg) thu (mm tâm đổithay HA Mức N » 40 bệnh nhân mỗi nhĩm -23,1 Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805
15. Kết quả hạ áp cộng lực của phối hợp irbesartan/HCTZ 140-159 mmHg 160-179mm Hg >180 mmHg (n=80) (n=406) (n=120) 0 -5 Mức độ huyết áp ban đầu càng cao, phối hợp này càng giảm huyết áp mạnh Mức độ huyết-10 áp ban đầu tăng vừa phải, phối hợp này khơng làm tụt huyết áp -15 -20 -25 - 22 -30 -35 - 30 -40 Mức thay đổi HA Hg) thu (mm tâm đổithay HA Mức Irbesartan/HCTZ 300/25 - 43 Franklin S et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12 suppl 5):15–22
16. Ảnh hưởng của irbesartan/HCTZ trên kali máu Phối hợp irbesartan 300 mg & HCTZ 25 mg làm trung hịa tình trạng giảm kali huyết thanh do lợi tiểu HCTZ 8 8 0.2 tuần thanh 0.1 vào /L) 0 huyết đầu -0.1 mEq kali kali ( 300 -0.2 ban ban 100 đổi -0.3 37.5 Liều Irbesartan với -0.4 (mg/ngày) Thay 0 so 0 6.25 12.5 25 Liều HCTZ (mg/ngày) Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805
17. Ảnh hưởng của irbesartan/HCTZ trên acid uric máu Phối hợp irbesartan 300 mg & HCTZ 25 mg làm giảm tình trạng tăng acid uric huyết thanh do lợi tiểu HCTZ vào 1 huyết ) ) đầu 0.8 dL 0.6 Uric ban ban 0.4 8 (mg/ 8 0.2 Acid với 0 0 so 37.5 đổi tuần -0.2 -0.4 100 Thay -0.6 Liều Irbesartan thanh 300 25 12.5 6.25 0 (mg/ngày) Liều HCTZ (mg/ngày) Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805
18. Chẹn kênh Calci + Ức chế RAS Hiệp đồng tác dụng Chẹn Calci ƯCMC Giãn tiểu động mạch Ưc chế hệ renin- Gây phù chân angiotensin Hiệu quả trên BN cĩ renin thấp Chống suy tim, hiệu Giảm thiếu máu cơ tim BP quả trên BN suy thận ƯCMC Giãn tĩnh mạch Chẹn Calci Giảm phù chân Hoạt hĩa RAS Hiệu quả trên BN cĩ renin cao Khơng cĩ lợi ích Khơng cĩ hiệu quả chống thiếu Tác dụng trên BN suy tim, máu cơ tim hiệp đồng suy thận Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462; Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103 113.
19. Perindopril/ Amlodopine: kiểm sốt hiệu quả HA động mạch chủ trung tâm CAFE Study. Circulation. 2006;113, 1213-25
20. Perindopril/ Amlodopine: giảm biến thiên HA tại phịng khám All patients visit visit CV SBP - Mean within Rothwell et al. Lancet. 2010;375:469-80
21. AMLODIPINE/LOSARTAN 5/100 MG GIẢM HA TỐT HƠN AMLODIPINE 5 MG HOẶC LOSARTAN 100 MG1,A COZAAR XQ 5/100 mg (n=41) Amlodipine 5 mg (n=40) Losartan 100 mg (n=40) Week 4 Week 8b Week 4 Week 8 0 0 -5 -5 -10 -10 -9.66 -15 -10.45 -15.63 -15.48 -16.00 -11.69 -18.18 -12.81 -20 ∆sitSBP, mmHg ∆sitSBP, ∆sitDBP, mmHg ∆sitDBP, -15 -16.19 -16.06 -25 -24.5 -23.99 -20 -30 At week 8: At week 8: P=0.0143 COZAAR XQ 5/100 mg vs amlodipine 5 mg P=0.0092 COZAAR XQ 5/100 mg vs amlodipine 5 mg P=0.0027 COZAAR XQ 5/100 mg vs losartan 100 mg P=0.0229 COZAAR XQ 5/100 mg vs losartan 100 mg < 1% bệnh nhân dùng COZAAR XQ báo cáo cĩ phù ngoại biên aPatients on previous antihypertensives were stopped 4 weeks prior to study. bThe primary end point was the mean change from baseline in DBP between combination therapies with the corresponding monotherapies after 8 weeks of treatment. Baseline BP: COZAAR XQ 5/100 mg = 154/101 mmHg; amlodipine 5 mg = 151/101 mmHg; losartan 100 mg = 158/102 mmHg. BP = blood pressure; sitDBP = sitting diastolic BP; sitSBP = sitting systolic BP. 1. Park C-G et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2012;12:35–47.
22. PERINDOPRIL+AMLODIPINE+INDAPAMIDE BẢO VỆ MỌI DẠNG BỆNH NHÂN Bệnh nhân MV Bệnh nhân đột quị Bệnh nhân THA Perindopril Perindopril+Indapamide Perindopril+Amlodipine CV death, MI, cardiac arrest Recurrent stroke Total CV events and procedures RRR 0 RRR 0 RRR 0 (%) (%) (%) -5 -10 -5 -10 -20 -10 -13% -28% -28% -15 -30 -15 -16% -19% -19% -18% -20% -38% -20 -40 -20 Overall study population Berthet K. Blood Pressure 2004; Subpopulation with diabetes EUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-88. Dahlof B. Lancet 2005;366:895-906. Subpopulation without diabetes
23. Kết hợp nhiều thuốc trong 1 viên duy nhất • Nhanh chĩng đạt được HA mục tiêu hơn so với đơn trị liệu1-4 • Hạ áp mạnh hơn 1,2 Tỉ lệ kiểm sốt HA cao hơn 3,4 so với đơn trị liệu • Giảm tác dụng phụ thơng quan tác dụng hiệp đồng giữa các Lợi ích thuốc 3,4 • Kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất giúp giảm số viên thuốc uống hàng ngày,1,2 cải thiện tuân thủ điều trị,3,4 và cĩ thể giảm được chi phí điều trị. Bệnh nhân • Phần lớn BN đều cần hai hoặc hơn thuốc hạ HA1,2 • Phát huy được tác dụng hiệp đồng của nhiều cơ chế 2 Kết hợp thuốc • Hiệu quả hạ áp tốt hơn khi kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất 2 Hạn chế • Liều cố định, khĩ hiệu chỉnh trên một số BN cụ thể 2 1. Chobanian et al. Hypertension. 2003;42:1206–1252; 2. Mancia et al. Eur Heart J. 2007:28:1462–1536; 3. Tedesco et al. J Clin Hypertens. 2006;8:634–641; 4. Wald et al. Am J Med. 2009;122:290–300.
24. Kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất giúp giảm chi phí điều trị p < 0.0001 Single-pill combinations (n = 2,336) 6000 Component therapy (n = 3,368) 5,236 5000 4000 3,179 3000 p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.0001 1,952 2000 1,646 1,322 NS 1,229 1,120 Chi phí điều trị (US$) trị điềuphí Chi 1000 334 410 402 0 Hospital Other Ambulatory Drug Total NS = not significant Dickson, Plauschinat. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8:45–50.
25. Kết luận 1. Chiến lược phối hợp thuốc điều trị THA hiện nay là:  Ức chế hệ RAS + Lợi tiểu  Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci  Ức chế hệ RAS + Chẹn kênh calci + Lợi tiểu 2. Kết hợp thuốc trong 1 viên duy nhất giúp cải thiện tuân trị và giảm chi phí điều trị
26. HCTZ CCB ARB ACEi
27. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! RAS + CCB + HCTZ